Роль медицинской сестры в оказании помощи пациенту при анафилактическом шоке
advertisement
ДЕПОРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ КУРГАНСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ Выпускная квалификационная работа Специальность 34.02.01 «Сестринское дело» РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТУ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ ФИО автора: Саздыкова Айслу Оразовна Научный руководитель: Бурмистрова Оксана Юрьевна г. Курган 2020 ОГЛАВЛЕНИЕ Стр. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 3 ВВЕДЕНИЕ 4 ГЛАВА I ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА 7 1.1 Понятия, стадии и формы анафилактического шока 7 1.2 Этиология и патогенез 8 1.3 Клиника 14 1.4 Профилактика анафилактического шока 18 ГЛАВА II. РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТУ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ 21 2.1 Сестринский процесс при анафилактическом шоке 21 2.2 Роль медсестры в оказании неотложной помощи пациенту при анафилактическом шоке 29 ГЛАВА III АНАЛИЗ СТАТИСТИЧЕСКИХ ДАННЫХ И АНКЕТИРОВАНИЯ 35 3.1 Анализ статистических данных 35 3.2 Анализ интервьюирования 38 3.3 Рекомендации по профилактике 40 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 42 СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 44 Приложение 1. Состав противошокового набора 47 Приложение 2. Ведение пищевого дневника 48 Приложение 3. Техника промывания желудка 49 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД - артериальное давление АШ - анафилактический шок БАВ - биологически активные вещества ИВЛ - искусственная вентиляция легких ЖЕЛ - жизненная емкость легких ЖКТ - желудочно-кишечный тракт НПВС – нестероидные противовоспалительные средства ОЦК - объем циркулирующей крови ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов ССС - сердечно-сосудистая система ЦНС - центральная нервная система ЧСС - частота сердечных сокращений ЧДД - частота дыхательных движений ЭКГ- электрокардиография 3 ВВЕДЕНИЕ Аллергические заболевания получили очень широкое распространение и представляют медицинскую собой серьезную проблему. От социальную, быстроты, экономическую четкости и и правильности медицинской помощи нередко зависит жизнь пациента, так как некоторые аллергические реакции характеризуются непредсказуемым течением и риском развития жизнеугрожающих состояний. По прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения XXI век станет эпохой аллергии, потому что распространенность аллергических заболеваний стала увеличиваться в 2-3 раза каждые 10 лет и достигла масштаба эпидемии. В настоящее время аллергическая патология входит в шестерку наиболее частых заболеваний человека. По статистике, аллергией страдает каждый пятый житель нашей планеты: каждый шестой американец, каждый четвертый немец, от 15 до 35% россиян. Причины этого явления связаны с рядом факторов, способствующих аллергизации населения: ухудшением экологической обстановки; увеличением контактов населения с химическими веществами - как на производстве, так и в быту; нерациональным питанием, применением продуктов с консервантами, красителями, пищевыми потребления Одним добавками, лекарственных из наиболее увеличением препаратов опасных проявлений производства и и самолечением. аллергии, нередко заканчивающихся летально, является анафилактический шок. За последние 10 лет частота развития анафилактического шока неуклонно растет, показывая собой общую тенденцию аллергическими болезнями. 4 увеличения заболеваемости Цель работы: изучить роль медицинской сестры в оказании сестринской помощи пациенту при анафилактическом шоке. Задачи: 1) Изучить определения, стадии и формы, этиологию, факторы развития, клиническую картину, анафилактического шока. 2) Определить проблемы пациента при анафилактическом шоке. 3) Определить действия медицинской сестры в случае возникновения анафилактического шока с последующим сестринским уходом. 4) Проанализировать статистические данные по анафилактическому шоку на базе ГБУ «Курганская больница скорой медицинской помощи». 5) Сформировать методические рекомендации по профилактике анафилактического шока. Объект исследования: сестринская помощь при развитии реакции немедленного типа Предмет исследования: деятельность медицинской сестры за пациентом с анафилактическим шоком. Гипотеза исследования: роль медицинской сестры значительна при своевременном и правильном оказании помощи пациентам с состоянием анафилактического шока, способствующая сохранению их жизни. Методы исследования: - Анализ и обобщение информационных данных - Сравнительный анализ - Причинно-следственный метод - Синтез - Статистические и аналитические данные 5 База исследования: ГБУ «Курганская больница скорой медицинской помощи, ГБУ «Лебяжьевская ЦРБ» 6 ГЛАВА I ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА 1.1. Понятия, стадии и формы анафилактического шока Анафилактический шок (АШ) – наиболее тяжелая форма аллергической реакции немедленного типа, развивающейся в результате повторного контакта с аллергеном и характеризующейся острым расстройством центрального и периферического кровообращения с резким снижением кровоснабжением органов и тканей и выраженными метаболическими сдвигами, приводящими в итоге к гибели клеток.[2] Сенсибилизированный организм – это организм, ранее контактировавший с провокатором и имеющий к нему повышенную чувствительность. Другими словами, анафилактический шок, как и любая другая аллергическая реакция, развивается не на первое воздействие аллергена, а на второе или последующее. В 2013 г. исполнилось 100 лет с момента присуждения Нобелевской премии по физиологии и медицине Шарлю Рише в знак признания его работ по анафилаксии. Вместе с Полом Портье он обнаружил феномен, получивший название анафилаксии. Суть открытого ими в 1902 г. явления заключалась в том, что повторное введение антисыворотки к токсину морского анемона подопытной собаке, ранее хорошо переносившей введение больших ее доз, привело вместо защиты к смерти животного “на кончике иглы”. Вначале анафилаксия считалась экспериментальным феноменом; затем аналогичные реакции были обнаружены у людей, их стали обозначать как АШ. Термин “анафилаксия” (от греческого ana — обратный и philaxis — защита) быстро распространился в мире среди ученых разных стран. 7 Условно выделяют формы АШ: гемодинамическую, асфиктическую, абдоминальную и церебральную формы (варианты течения) АШ. [26] При гемодинамической форме шока у больных в клинической картине наряду с гипотонией доминируют боли в области сердца, аритмии. Возможно развитие острого инфаркта миокарда (в 25%) и острой левожелудочковой недостаточности. Наиболее суправентрикулярная часто тахикардия, реже у больных отмечаются – синусовая брадикардия, фибрилляция желудочков и асистолия. Эта форма чаще встречается при лекарственном анафилактическом шоке [7] Асфиктическая форма характеризуется появлением одышки (бронхоспазм, отек легких) или осиплости голоса и стридорозного дыхания (отек гортани). Эти симптомы чаще встречаются у больных бронхиальной астмой. Тяжесть состояния пациентов и прогноз обусловлены степенью острой дыхательной недостаточности. При абдоминальной форме у больных в результате спазма гладких мышц кишечника и образования эрозий в клинической картине доминируют боли в эпигастрии, симптомы раздражения брюшины, непроизвольная дефекация, мелена. Эта форма чаще встречается при пищевой аллергии. Церебральная форма характеризуется возникновением психомоторного возбуждения, оглушенности, судорог и менингеальных симптомов, которые обусловлены отеком головного мозга и мозговых оболочек. [11] 1.2 Этиология и патогенез Механизм развития аллергии. Различают три агента аллергической реакции: собственно аллерген, антитела, вырабатываемые в ответ, и клетки, связывающие их. 8 Антитела – основные факторы иммунитета, направленные против чужеродных субстанций, попадающие в организм. Продуцируются антитела в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах. Большую роль играет вилочковая железа. Главное место в реакциях иммунитета занимают лимфоциты. Из лимфоцитарных стволовых клеток часть становится клетками, продуцирующими иммуноглобулины – защитные белковые образования, циркулирующие в сыворотке крови. Такие лимфоциты называются В – лимфоцитами, а циркулирующие в крови иммуноглобулины – гуморальными антителами. Различают 5 классов иммуноглобулинов: IgA, IgG, IgM, IgE и IgD. В сыворотке крови здоровых людей больше всего содержится IgG и IgA – они защищают организм при инфекциях, таким же образом действует IgM. Содержание IgE в крови здоровых людей низкое. Концентрация в крови иммуноглобулинов этого класса значительно повышается при аллергических заболеваниях. Её повышение может помогать в диагностике аллергии. IgE играет важную роль в осуществлении аллергических реакций немедленного типа. Часть лимфоидных стволовых клеток поступает в вилочковую железу (тимус), в ней эти клетки созревают и, выходя из нее, называются тимус – зависимыми, или Т-лимфоцитами. Эти Т-лимфоциты являются клеточными антителами. Различают несколько субпопуляций Т-лимфоцитов: Т-хелперы (помощники), Т-супрессоры (подавляющие), Т-киллеры (убийцы). Субпопуляции Т-клеток взаимодействуют друг с другом и регулируют продукцию В-лимфоцитами всех классов иммуноглобулинов.[27] Аллергены - это антигены, способные вызывать сенсибилизацию организма и участвовать в развитии реакций гиперчувствительности I типа. Аллергенами могут быть: Белковые аллергены: 1) пищевые аллергены — ракообразные, бобовые; 9 яйца, орехи, коровье молоко, 2) вакцины — гриппозная, коревая, столбнячная; 3) антисыворотки — противоядия, лошадиная, антилимфоцитарный глобулин, антитимоцитарная; 4) яды пчел, ос; 5) гормоны — инсулин, тиреотропин, кортикотропин; 6) хирургические перчатки, эндотрахеальные трубки, сделанные из латекса; 7) ферменты — стрептокиназа, хемопапаины; 8) экстракты аллергенов — пыль, перхоть животных, пыльца. Гаптены: 1) антибиотики — цефалоспорины, пенициллин, миорелаксанты; 2) цитостатики — циклофосфамид, цисплатин, цитозинарабинозид; 3) витамины — тиамин; 4) опиаты. Полисахариды: 1) полигемин, 2) декстран, 3) железосодержащий декстран. Патогенез. В его течении АШ условно выделяют три стадии: иммунологическую, патохимическую и патофизиологическую. Иммунологическая стадия в ответ на введение аллергена в организм больного характеризуется образованием реагинов (IgE, реже IgG), которые фиксируются на тучных клетках и базофилах. Это лежит в основе сенсибилизации, т.е. формирования повышенной чувствительности к антигену. При повторном поступлении он связывается с двумя молекулами реагинов, что приводит к выделению первичных (гистамин, хемоаттрактанты, химаза, триптаза, гепарин и др.) и вторичных (цистеиновые лейкотриены, простагландины, тромбоксан, фактор активации тромбоцитов и др.) медиаторов из тучных клеток и базофилов (патохимическая стадия). Медиаторы вызывают падение сосудистого тонуса, 10 сокращение гладких мышц бронхов, кишечника, матки, повышение проницаемости сосудов, перераспределение крови и нарушение ее свертывания (патофизиологическая стадия). Гистамин, действующий через H1 и H2-рецепторы, уменьшает коронарный кровоток и повышает частоту сердечных сокращений (Таб. 1). Таблица 1 Основные медиаторы анафилактической реакции Медиаторы Гистамин Действие Расширение сосудов, повышение проницаемости капилляров, отек тканей (H1, H2), сокращение мышц бронхов, кишечника, матки (H1), уменьшение коронарного кровооттока, тахикадрия (H1,H2) Хемотаксические факторы Привлечение эозинофилов и нейтрофилов Гепарин Уменьшение свертывания крови, торможение активации комплемента Химаза Повышение сосудистой проницаемости Триптаза Генерация анафилотоксина (C3a), деградация кининогена, активация протеолиза Лейкотриены (C4,D4,E4) Расширение сосудов, повышение проницаемости капилляров, отек тканей, сужение коронарных артерий, бронхоспазм, легочная гипертония Простагландины Расширение сосудов, повышение проницаемости капилляров, отек тканей, бронхоспазм, легочная гипертензия Тромбоксан А2 Сокращение гладких мышц, стимуляция агрегации тромбоцитов Фактор активации тромбоцитов Агрегация тромбоцитов и лейкоцитов, бронхоспазм, повышение сосудистой проницаемости, отек Кинины Расширение сосудов, повышение проницаемости капилляров Наиболее частыми этиологическими факторами возникновения АШ являются лекарственные препараты, ужаления перепончатокрылыми насекомыми (осами, пчелами, шершнями и др.) и пищевые продукты. [4] Возбудителями АШ могут быть любые лекарства при различных путях введения (парентеральном, ингаляционном, пероральном, накожном и др.). Чаще всего его причиной являются 11 антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, левомицетин, ванкомицин и др.), НПВС (преимущественно производные пиразолона), общие рентгеноконтрастные средства, миорелаксанты, анестетики, плазмозаменители (полиглюкин, реополиглюкин и др.). Известны случаи развития анафилаксии при введении гормонов (инсулина, прогестерона и др.), ферментов (стрептокиназы, пенициллиназы, химотрипсина, трипсина, аспарагиназы), сывороток (противостолбнячной, противодифтерийной, антилимфоцитарного g-глобулина и др.), вакцин (противостолбнячной, противогриппозной, противокоревой, противококлюшной и др.), химиотерапевтических средств (винкристина, циклоспорина, метотрексата и др.), местных анестетиков, тиосульфата натрия. [9] Развитие АШ в результате ужаления перепончатокрылыми (пчелами, шмелями, шершнями, осами) определяется тем, что аллергенная активность их яда обусловлена входящими в его состав ферментами (фосфолипазой А1, А2, гиалуронидазой, кислой фосфатазой и др.). Кроме них, в состав яда входят пептиды (мелиттин, апамин, пептид, вызывающий дегрануляцию тучных клеток) и биогенные амины (гистамин, брадикинин и др.), которые, вероятно, обуславливают его токсическое действие и псевдоаллергические реакции. Причинами возникновения пищевого АШ могут являться разнообразные продукты питания. Описаны случаи анафилактического шока, возникающего при физической нагрузке (беге, быстрой ходьбе, катании на велосипеде, на лыжах и др.). [5] АШ является наиболее тяжелым вариантом аллергической реакции немедленного типа. Развитие анафилактического шока обусловлено иммунным ответом предварительно сенсибилизированного организма на повторное введение антигена. В его основе лежит развитие острой сосудистой и надпочечниковой недостаточности. В результате быстро наступающей гиперергической реакции в сенсибилизированном организме происходит дегрануляция тучных клеток и высвобождение БАВ — 12 гистамина, серотонина, ацетилхолина, кининов, гепарина, простагландинов и др., что ведет к генерализованному параличу мелких сосудов. Это сопровождается резким падением ОПСС и АД, увеличением проницаемости эндотелия. Следствием этого становятся: интерстициальные отеки; относительная (за счет вазодилятации) и абсолютная (за счет экстравазации жидкости) гиповолемия; снижение венозного возврата; снижение АД. Нарастающий коллапс и депонирование большой доли ОЦК в периферическом русле приводит к запустению и спазму крупных сосудов. Нарушение перфузии жизненно важных органов, ишемия и гипоксия мозга становятся причиной нарушения регуляции органов и систем.[14] В патогенезе анафилактического шока выделяют три фазы: 1) В иммунологическую фазу формируется сенсибилизация организма. Она начинается с первичного поступления аллергена в организм, выработки на него IgE и продолжается до прикрепления его к рецепторам базофилов и тучных клеток. Средняя продолжительность этой фазы — 5–7 суток, но на введение готовых антител (сыворотки) сокращается до 18–24 часов. 2) В патохимическую фазу (начинается в момент повторного поступления антигена в сенсибелизированный организм) аллерген взаимодействует с двумя молекулами IgE, фиксированными на рецепторах базофилов и тучных клеток. Это приводит к тому, что в присутствии ионов кальция происходит их дегрануляция и высвобождение БАВ. 3) 3.В патофизиологическую фазу происходят описанные выше изменения кровообращения, индуцированные высвободившимися БАВ. [12] 1.3 Клиника Условно клинику АШ делят на периоды: 13 Период предвестников: развивается в течение 3– 30 мин после действия аллергена (иногда в течение 2 часов) Внутренний дискомфорт, тревога, озноб, слабость, головокружение, шум в ушах, ухудшение зрения, онемение пальцев рук, языка, губ, боли в пояснице и животе. Часто кожный зуд, затруднение дыхания, крапивница и отек Квинке. При высокой степени сенсибилизации больных этот период может отсутствовать (молниеносный шок). [8] Период разгара: потеря сознания, падение АД (менее 90/60 мм рт. ст. ), тахикардия, одышка, бледность кожных покровов, непроизвольное мочеиспускание цианоз губ, холодный пот, и дефекация, уменьшение выделения мочи. Период выхода из шока: 2– 3 недели. Слабость, головная боль, ухудшение памяти. В этот период могут развиваться острый инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, аллергический миокардит, гломерулонефрит, гепатит, поражение нервной системы (менингоэнцефалит, арахноидит, полиневриты), сывороточная болезнь, крапивница и отек Квинке, гемолитическая анемия и тромбоцитопения. В этот период не исключено наступление рецидивов. Именно поэтому больные после исчезновения клинических проявлений анафилактического шока еще в течение 10-14 дней должны оставаться под наблюдением врача в условиях стационара. [6] По тяжести течения различают 4 степени анафилактического шока: 1) 1 степень (легкая): продолжительность развития — от нескольких минут до 2 ч, характеризуется зудом кожи, гиперемией кожных покровов и сыпи, появлением головной боли, головокружения, чувством прилива к голове, чиханием, першением, ринореей, гипотензией, тахикардией, чувством жара, нарастающей слабостью, неприятными ощущениями в различных областях тела; 14 2) 2 степень развернутой (средней клинической конъюнктивитом, тяжести): характеризуется наиболее картиной: токсидермией, отёком циркуляторными нарушениями — Квинке, учащением сердцебиения, болями в сердце, аритмией, понижением АД, резкой слабостью, головокружением, нарушением зрения, беспокойством, возбуждением, чувством страха смерти, дрожанием, бледностью, холодным липким потом, снижением слуха, звоном и шумом в голове, обморочным состоянием. На этом фоне возможно развитие обструктивного синдрома по типу приступа бронхиальной астмы с проявлением цианоза, наличием желудочно-кишечного (тошнота и рвота, вздутие живота, отёк языка, боли внизу живота, понос с примесью крови в кале, резкие боли в животе) и почечного (позывы к мочеиспусканию, полиурия) синдромов. 3) 3 степень (тяжёлая): проявляется потерей сознания, острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью (одышка, цианоз, стридорозное дыхание, малый частый пульс, резкое снижение артериального давления, высокий индекс Альговера); 4) 4 степень (крайне тяжёлая): молниеносно развивается коллапс (бледность, цианоз, нитевидный пульс, резкое снижение АД), коматозное состояние (с потерей сознания, непроизвольными дефекацией и мочеиспусканием), зрачки расширены, реакция их на свет отсутствует. При последующем падении артериального давления пульс и АД не определяются, останавливается сердце, прекращается дыхание. (Таб. 2) [15] 15 Таблица 2 Степень тяжести АШ Степень Первая Критерий Артериальное давление Сознание Эффект от противошоковой терапии Ниже нормы на 30–40 мм рт. ст. (норма 110– 120/70–90 мм рт. В сознании, беспокойство, возбуждение, страх смерти Хороший Вторая 90–60/40 мм рт. ст. и ниже Оглушенность, возможна потеря сознания Хороший Третья Четвертая Систолическое 60–40 мм. рт. ст., диастолическое может не опр. Возможна потеря сознания Не определяе тся Малоэффективно Немедлен ная потеря сознания Практичес ки отсутству ет Типы течения: 1) Острое злокачественное течение АШ чаще наблюдается при типичном варианте. Характерно острое начало, быстрое падение АД (диастолическое АД часто падает до 0), нарушение сознания, нарастание симптомов дыхательной недостаточности с бронхоспазмом. Симптоматика АШ прогрессирует, несмотря на интенсивную противошоковую терапию, вплоть до развития тяжелого отека легких, стойкого снижения АД и глубокого коматозного состояния. Высока вероятность летального исхода. 2) Для острого доброкачественного течения АШ характерен благоприятный исход при правильной своевременной диагностике АШ и экстренном, полноценном лечении. Несмотря на выраженность всех основных клинических проявлений АШ, возникающая симптоматика не характеризуется проградиентностью и хорошо поддается развитию под влиянием противошоковых мероприятий.[24] 3) Затяжное и рецидивирующее течение АШ. 16 обратному Начальные признаки развиваются стремительно с типичными клиническими синдромами, а затяжное течение проявляется только после активной противошоковой терапии, которая дает временный и частичный эффект. При рецидивирующем течении после нормализации АД и выведения больного из шока вновь отмечается падение АД. В последующем клиническая симптоматика не столь острая, как при (1) и (2) вариантах, но отличается определенной резистентностью к терапии. Чаще наблюдается при приеме пролонгированных препаратов (бициллина, например). 4) Абортивное течение. АШ быстро купируется, часто без лекарств. Этот вариант АШ встречается у больных, получающих противошоковые препараты. Так, у одной из наблюдаемых нами пациенток второй АШ на ужаление осы развился на фоне приема преднизолона для поддерживающей терапии бронхиальной астмы. Клиника АШ при этом была невыраженной, в отличие от первого эпизода АШ, когда больная не получала преднизолон.[19] 5) Молниеносный шок. Стремительное развитие АШ в течение первых секунд, чаще всего при внутривенных инфузиях. Также в клинике АШ различают фазы шока: Эректильная фаза шока, которая длится 20-30 минут, проявляется в виде двух синдромов - церебрального и кардиоваскулярного. Церебральный синдром проявляется в виде возбуждения, эйфории, повышения рефлексов, гиперчувствительностью, расширением зрачков. Пострадавший в сознании, возбужден, беспокоен, реагирует на любые прикосновения, «страх смерти».[17] Кардиоваскулярный синдром характеризуется нормальным или повышенным 17 АД, тахикардией или замедленным пульсом; бледностью, реже гиперемией кожных покровов. Торпидная фаза знаменует присоединение всех основных патогенетических механизмов шока (истинный шок), длится несколько часов и заканчивается летально при отсутствии помощи извне. [10] 1.4 Профилактика анафилактического шока Первичная: перед введением препарата выяснить аллергологический анамнез, провести опрос на его переносимость. В случае, если пациент не знает о переносимости препарата, провести провокационные пробы: 1) Скарификационный тест. На предплечье, обработанное 70% спиртом, наносят по капле 0,01% гистамина, контрольной жидкости и аллергенов (одновременно 6-10 аллергенов) на расстоянии 4-5 см друг от друга. Скарификатором через каждые капли наносят две параллельные царапины длиной 4-5 мм и расстоянием между ними 2 мм. Царапины делают поверхностными, не повреждая сосудов кожи. Через 10 минут после скарификации кожи капли промокают ватными тампонами. Пробы учитывают через 10-20 минут.[16] 2) Внутрикожные пробы выполняют, как правило, с микробными аллергенами. С неинфекционными аллергенами проводят только в случаях, когда аппликационные и скарификационные тесты дают отрицательный результат, а анамнез ясно свидетельствует об аллергии. Техника выполнения пробы заключается в следующем: после обработки кожи предплечья или спины 70% спиртом инсулиновым шприцом внутрикожно вводят 0,02-0,1 мл препарата. Вводимый внутрикожно препарат должен быть в 10 раз меньшей концентрации, чем при скарификационном тестировании. В качестве 18 контроля вводят внутрикожно контрольную жидкость и скарификационно раствор гистамина. Результаты пробы учитывают через 20 мин, 6ч, 12ч, 24ч, 48ч в соответствии со шкалой оценки, так как реакции на инфекционные аллергены могут протекать как по немедленному, так и замедленному типу. Следует помнить, что внутрикожные пробы менее специфичны, чем накожные тесты и ложноотрицательные довольно результаты. часто При дают ложноположительные внутрикожном и тестировании одновременное количество исследуемых аллергенов не должно превышать 5. 3) Игольный тест выполняется специальным прик-ланцетом. Используемое устройство позволяет стандартизовать глубину укола. Укол выполняется через каплю аллергена и контрольную жидкость. В этих пробах используют аллергены в различных разведениях. Результат прик-теста учитывают через 15-20 минут. 4) Капельная проба. На предварительно обезжиренную 70% спиртом кожу наносят каплю стандартного аллергена. Реакцию оценивают через 20 минут. 5) Аппликационная проба. На предварительно обработанную 70% спиртом кожу накладывают кусок марли (1 см3), смоченный раствором аллергена, и фиксируют лейкопластырем. Реакцию учитывают через 30, 60 мин, 6 ч, 12 ч, 24 ч, 48 ч, 72 ч. Иметь в готовности противошоковый набор и программу противошоковой терапии в процедурном кабинете (Приложение 1) Вторичная: все больные, страдающие аллергическими заболеваниями или перенесшими отек Квинке, анафилактический шок, должны иметь паспорт больного аллергическими заболеваниями, в котором зафиксированы непереносимые препараты с запретом на их применение и рекомендации по неотложной помощи в случаи возникновении аллергической реакции. [13] 19 Медицинская сестра должна подробно и тщательно собирать индивидуальный и семейный аллергологический анамнез (с обязательной записью в амбулаторной или стационарной истории болезни), относя пациента к группе «А» (без отягощенного анамнеза) или группе «Б» (с отягощенным анамнезом); Пациентам группы «А» и лицам, относящимся к группам риска (в анамнезе бронхиальная астма, крапивница, экзема, васкулит, грибковые заболевания кожи, заболевания нервной и эндокринной систем и т.д.), терапию можно проводить в амбулаторных и стационарных условиях после предварительной постановки провокационной подъязычной пробы (для водорастворимых, неводорастворимых и комбинированных препаратов); [18] 20 ГЛАВА 2. РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТУ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ 2.1 Сестринский процесс при анафилактическом шоке Осуществление сестринского процесса состоит из 5 этапов: I) Сестринское обследование. Обязательные вопросы при сборе анамнеза: 1) Были ли раньше аллергические реакции? 2) Что их вызвало? 3) Чем проявлялись? 4) Какие лекарства применялись? (антигистаминные, глюкокортикоиды, норэпинефрин)? 5) Что предшествовало развитию данной реакции (необычный продукт питания, прием лекарств, укус насекомого и др.)? 6) Какие меры предпринимались больным самостоятельно, их эффективность? Физикальное обследование Ведущими симптомами являются гемодинамические нарушения (резкое падение АД, развитие нарушений ритма, сердечной недостаточности), которые часто сочетаются с возникновением крапивницы, ангиоотёка, кожного зуда. - Жалобы пациента (при сохраненном сознании) на беспокойство, чувство страха, тревогу, озноб, слабость, головокружение, онемение языка, пальцев, шум в ушах, ухудшение зрения, тошноту, схваткообразные боли в животе. 21 - Нарушения сердечно-сосудистой системы: резкое снижение АД, развитие острой сердечной недостаточности, нарушения ритма. - Состояние кожных покровов и слизистых: уртикарные высыпания, ангиоотеки, гиперемия, кожный зуд, на более поздних стадиях. - Бледность, холодный пот, цианоз губ. - Нарушения дыхательной системы: одышка, бронхоспазм, гиперсекреция слизи, отек дыхательных путей (возможно развитие асфиксии при отеке гортани), ринит. - Нарушение мозгового кровообращения, судороги. - Нарушения в других органах и системах: рвота, непроизвольная дефекация, мочеиспускание; Проводится контроль АД, ЧСС, ЭКГ-мониторинг определение центрального венозного давления и (или) давления заклинивания в легочной артерии и др. (по показаниям). Лабораторная диагностика Рекомендовано проводить лабораторные тесты для подтверждения анафилаксии только в определенное время после развития реакции: - двукратное определение уровня сывороточной триптазы через 15 минут - 3 часа после возникновения первых симптомов и после выздоровления; - определение уровня сывороточного гистамина в течение через 15-60 минут после возникновения первых симптомов (менее информативный метод) 22 II) Постановка сестринских диагнозов и формулировка проблем пациента. В состоянии АШ в зависимости от периода течения заболевания у пациента возникают нарушение потребностей, из которых вытекают проблемы, которые в дальнейшем медицинская сестра должна устранить. Проблемы пациента в период предвестников АШ: 1)Физиологические: - удушье - кожный зуд - шум в ушах - озноб - слабость - онемение пальцев рук, языка, губ - сухость, гиперемия кожных покровов - отёки 2)Психологические: - чувство тревоги - страх смерти - беспокойство за исход заболевание -психомоторное возбуждение -раздражительность 3) Социальные: - утрата трудоспособности 23 - изоляция во время госпитализации Возможные проблемы пациента в период разгара: 1)Физиологические: - потеря сознания - бледность кожных покровов - одышка - слабость 2) Психологические: - чувство тревоги - страх смерти - беспокойство за исход заболевание -психомоторное возбуждение -заторможенность 3)Социальные: - утрата трудоспособности - изоляция во время госпитализации В период выхода из АШ пациент может испытывать данные жалобы: 1)Физиологические: - прием пищи (соблюдение гипоаллергенной диеты) - кожный зуд -головокружение - шум в ушах 24 - озноб - слабость - гиперемия кожных покровов, крапивница - отёки 2)Психологические: - депрессия (в связи с изменением образа жизни) - плохой сон (из-за кожного зуда) - чувство тревоги - страх развития рецидивов - беспокойство за исход заболевание -психомоторное возбуждение -раздражительность, пассивность 3) Социальные: - изоляция во время госпитализации - неспособность общения Осложнения. 1)Осложнения собственно анафилактического шока: - брадикардия с последующей остановкой сердца; - остановка дыхания; - почечная недостаточность; - респираторный дистресс-синдром и отек легких; - церебральная ишемия; - общая гипоксия и гипоксемия. 25 2) Осложнения терапии (встречаются приблизительно в 14% случаев и связаны, прежде всего, с введением адреналина и/или вазопрессоров и инфузионной нагрузкой): - тахикардии различного вида; - ишемия миокарда с развитием инфаркта; - аритмия. После оказания неотложной помощи, пациент находится в стационаре для дальнейшей нормализации состояния здоровья в течении 2-3 недель. Медицинская сестра должна оказать полный уход во время пребывания пациента в стационаре для скорейшего его выздоровления. Настоящие: крах потребностей Приоритетные: удушье Потенциальные: отек легких, мозга Краткосрочная цель: В течении 3х дней состояние пациента удовлетворительно, аллергических реакции не наблюдается. Долгосрочная цель: К моменту выписки пациент не предоставляет жалоб на свое состояние, аллергические проявления отсутствуют. III - IV) Планирование и реализация сестринского ухода Таблица 3 Планирование и реализация сестринских вмешательств ПЛАН МОТИВАЦИЯ 1) Выполнение назначений врача. (зависимые) 1)Для Постановка инъекции и выдача лекарственных эффективности лечения 2)Для профилактики средств; Подготовка пациента к диагностическим повторной аллергии 3) Для активного методам исследования; участия пациента в Выполнение манипуляции (интубация, 26 Продолжение таблицы 3 промывание желудка, катетеризация) 2)Соблюдение гипоаллергенной диеты. Дробное питание 6 раз в сутки. С низким содержанием белка и ограничением соли до 7 гр/сут.. В ограниченных количествах жареное, острое и кислое. Блюда в отваренном виде. (независимые) 3)Разъяснить правила приема лекарственных препаратов. (независимые) 4)Установка постельного режима. (независимые) 5) Обеспечить пациенту удобное положение в постели (приподнятый головной конец днем 60-70, на ночь 40-60 градусов) или в кресле. Обеспечить одеждой, не стесняющей дыхание. (независимые) 6)Проветривание палаты (2 раза/день по 15-20 мин зимой; 3 раза/день по 20-30 мин зимой), предварительно закрыв дверь во избежание скозняка и тепло укрыть пациента, если нет возможности выйти в коридор. Периодически узнавать самочувствие пациента. (независимые) 7)Рекомендовать принимать прохладную, едва теплую ванну по 30-60 минут с добавлением 2 ст. сырых овсяных хлопьев или овсяной муки или 1 ст. пищевой соды. (независимые) 8) Применение мазей, по назначению врача. Адвантан, Фторокол. Наносить набольшим количеством на предварительно очищенную поверхность 2 раза в день(зависимые) 9) Расчёсы на коже обрабатывать слабым раствором перманганата калия по назначению врача, перекисью водорода (1:5000). (зависимые) 10) При выраженном зуде слизистых оболочек, по назначению врача проводить закапывание капель Дексаметазона. (зависимые) 11) Обеспечить пациента лотком или тазом при случаях появления рвоты. (независимые) 12)По назначению врача проводит ингаляции с помощью небулайзера. Беродуал 0,4% 2 мл с физиологическим раствором. 13)Производить смену постельного и нательного белья по мере загрязнения. (независимые) 14) Обильное щелочное питье. Минеральная вода Боржоми и Ессентуки. 15)Проводится текущая уборка в помещениях 2 раза в день, а при необходимости и чаще. Протираются подоконники, кровати, тумбочки, дверные ручки 1% раствором хлорамина или 0,5% раствором хлорамина с моющим средством или мыльно содовым раствором промаркированной ветошью. В последнюю 27 процессе лечения 4) Для физического и психического покоя пациента. 5)Для уменьшения приступов удушья. 6)Для оксигенации пациента и профилактики ВБИ. 7) Для уменьшения и устранения кожного зуда. 8) Для эффективности лечения и уменьшения кожного зуда. 9)Для уменьшения кожного зуда и профилактики попадания в расчесы инфекции. 10)Для эффективного лечения. 11)Для профилактики асфиксии рвотными массами. 12) Уменьшение бронхоспазма. 13) С целью профилактики ВБИ. 14)Для уменьшения отеков 15) С целью профилактики ВБИ и соблюдение санэпид режима. 16)Профилактика повторной реакции 17)Контроль переносимости продуктов и профилактика повторной аллергической реакции 18) Соблюдение санэпид режима. 19) Для эффективности лечения. 20) Для профилактики образования скрытых отеков. Продолжение таблицы 3 очередь протираются полы. (независимые) 16)Провести с пациентом беседу о важности соблюдения диеты. (независимые) 17)Рекомендовать ведение пищевого дневника. (незав.) (Приложение 2) 18)Кварцевание палат 2 раза в день по 15-20 минут. (независимые) 19)Беседа с родственниками о предметах личной гигиены пациента, о важности соблюдения диеты. (взаимозависимые) 20) Проводить взвешивание пациента 1 раз в 3 дня. (независимые) При выраженной слабости: 21) Обучить пациента (родственников) элементам ухода (самоухода). (независимые) 22) Ежедневно проводить гигиенический уход: - утренний туалет (обработку глаз, носа, ротовой полости, ушей, умывание). Теплой водой с использованием индивидуальных гипоалергенных средств личной гигиены (детское мыло без отдушек). - расчесывать волосы, мытье головы. обтирать естественные складки кожи антисептическим раствором. - осуществлять мытье ног теплой водой - подмывать пациента не реже 1 раза в день теплой водой без использования мыла и средств с отдушками. (независимые) 23) После подмывания смазывать наружные половые органы стерильным растительным маслом или стерильным вазелиновым маслом. (независимые) 24) Следить, чтобы постель пациента была сухой, чистой, без крошек. Под костные выступы подкладывать валики. По возможности использовать противопролежневый матрас. (независимые) 25) Обеспечить пациента уткой, биотуалетом, памперсами. 21) Для эффективн ости лечения 22) Для достаточно й гигиены пациента. 23)Профилактика опрелостей. 24)Профилактика пролежней. 25)Для создания комфортного состояния Предварительно огородив пациента ширмой V) Оценка сестринского ухода Данные вмешательства должны способствовать быстрому выздоровлению пациента и к моменту выписки пациент не будет 28 предоставлять жалоб на свое здоровье. Состояние пациента удовлетворительно. 2.2 Роль медсестры в оказании неотложной помощи пациенту при анафилактическом шоке. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 сентября 2006 г. № 626 (условия оказания скорая медицинская помощь). [3] На основании выявленных проблем пациента медицинская сестра осуществляет оказание неотложной помощи в соответствии с периодами течения АШ. Неотложная помощь в период предвестников: На фоне или сразу после введения лекарственного препарата (сыворотки, укуса насекомых и др.) появляется резкая слабость, головокружение, затруднение дыхания, чувство нехватки воздуха, жар во всем теле, беспокойство, рвота. 1)При появлении у пациента жалоб, немедленно вызвать врача через третье лицо, в целях оказания квалифицированной помощи. 2)Обеспечить пациенту удобное положение – профилактика асфиксии рвотными массами. 3)Снять стесняющую одежду, обеспечить достаточное поступление кислорода (проветривание помещения). 29 4) Следить за состоянием пациента – контроль АД, ЧДД, пульс. 5)До прихода врача приготовить противошоковую укладку. Нормативным документом, определяющим порядок оказания медицинской помощи больным с анафилактическим шоком, является Стандарт медицинской помощи больным с анафилактическим шоком неуточненным. Укладка для неотложной помощи при анафилактическом шоке: (на основании приказа Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2012 г. № 1079н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при анафилактическом шоке» и приложения к письму Росздравнадзора от 02.11.2015 г. № 01И-1872/15 «Федеральные клинические рекомендации по анафилактическому шоку»).[1] 1) Раствор адреналина (0,1%, 1 мг/мл) 2) Раствор атропина сульфат 0,1% - 1 мл 3) Раствор димедрола 1% - 1 мл 4) Раствор преднизолона 3% - 1 мл (30 мг) 5) Раствор эуфиллина 2,4% - 10 мл (24 мг/мл) 6) Раствор глюкозы 5% - 250 мл 7) Раствор натрия хлорида 0,9% 500 мл 8) Шприцы одноразового пользования 1 мл, 2 мл, 5 мл, 10 мл 9) Перчатки медицинские одноразовые 10) Салфетка спиртовая для инъекций 65х56 мм 11) Лейкопластырь гипоаллергенный 3 см х 500 см 12) Марлевые салфетки стерильные (16х14 см) №20 13) Одноразовый пинцет для захвата стерильного материала 14) Жгут венозный 30 15) Канюля периферическая (G18, 20) 16) Роторасширитель 17) Языкодержатель 18) Система для внутривенных капель-ных инфузий 19) Воздуховод для искусственного дыхания «рот в рот» 20) Аппарат дыхательный ручной (тип Амбу) 21) Пузырь со льдом: - пузырь для льда резиновый; - одноразовый пакет с кубиками льда Неотложная помощь пациенту в период разгара. Тактика медицинской сестры: Для оказания квалифицированной медицинской помощи вызвать врача. При введении лекарственного препарата в вену: 1) Для уменьшения контакта с аллергеном - прекратить введение лекарственного средства 2) Сохранение венозного доступа (вводить 1 - 2 л 0,9% раствора хлорида натрия 5 - 10 мл/кг в первые, 5 - 10 мин). 3) В целях профилактики асфиксии – уложить пациента на бок, придать устойчивое положение, подложить под рот лоток или салфетку, вынуть съемные зубные протезы, фиксировать язык, выдвинуть вперед нижнюю челюсть. 4) Для улучшения кровообращения мозга – приподнять ножной конец кровати. 5) Для уменьшения гипоксии – дать 100% увлажненный кислород. 6) В целях контроля состояния пациента – измерять АД, ЧДД, подсчитывать пульс. При введении препарата в мышцу: 31 1) Прекратить введение препарата, для уменьшения контакта с аллергеном. 2) Положить на место инъекции пузырь со льдом, для замедления всасывания препарата. 3) Для эффективного лечения, обеспечить доступ к вене. 4) В целях профилактики асфиксии – уложить пациента на бок, придать устойчивое положение, подложить под рот лоток или салфетку, вынуть съемные зубные протезы, фиксировать язык, выдвинуть вперед нижнюю челюсть. 5) Для улучшения кровообращения мозга – приподнять ножной конец кровати. 6) Для уменьшения гипоксии – дать 100% увлажненный кислород. 7) В целях контроля состояния пациента – измерять АД, ЧДД, подсчитывать пульс. При попадании аллергена перорально: 1) В целях профилактики асфиксии – уложить пациента на бок, придать устойчивое положение, подложить под рот лоток или салфетку, вынуть съемные зубные протезы, фиксировать язык, выдвинуть вперед нижнюю челюсть. 2) Для улучшения кровообращения мозга – приподнять нижние конечности. 3) Провести промывание желудка. (Приложение 3) 4) Указать время реакции организма на аллерген. 5) Для уменьшения гипоксии – дать 100% увлажненный кислород по назначению врача. При попадании аллергена слизистую глаз, носа: 1) Прекратить введение препарата, для уменьшения контакта с аллергеном 2) В целях профилактики асфиксии – уложить пациента на бок, придать устойчивое положение, подложить под рот лоток или салфетку, 32 вынуть съемные зубные протезы, фиксировать язык, выдвинуть вперед нижнюю челюсть. 3) Для улучшения кровообращения мозга – приподнять нижние конечности. 4) Промыть обильным количеством воды. 5) По назначению врача закапать сосудосуживающие капли. 6) Указать время реакции организма на аллерген. 7) В целях контроля состояния пациента – измерять АД, ЧДД, подсчитывать пульс. 8) Для уменьшения гипоксии – дать 100% увлажненный кислород по назначению врача. При укусе насекомым (осы, пчелы): 1) В целях профилактики асфиксии – уложить пациента на бок, придать устойчивое положение, подложить под рот лоток или салфетку, вынуть съемные зубные протезы, фиксировать язык, выдвинуть вперед нижнюю челюсть. 2) Скальпелем скребущими движениями аккуратно извлечь жало с целью уменьшения контакта с аллергеном. 3) Приложить холод на место укуса для уменьшения всасывания аллергена. 4) Указать время реакции организма на аллерген. 5) По назначению врача промыть место укуса 90% этиловым спиртом. 6) Для улучшения кровообращения мозга – приподнять нижние конечности. 7) Для уменьшения гипоксии – дать 100% увлажненный кислород. 8) В целях контроля состояния пациента – измерять АД, ЧДД, подсчитывать пульс. Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты: 33 1) одноразовую систему для внутривенного вливания, одноразовые шприцы с набором игл, аппарат для искусственного дыхания, отсасыватель электрический или ножной, жгут, роторасширитель, скальпель, пульсоксиметр, контикотом, трахеотомический набор или набор для интубации трахни, дефибриллятр, воздуховод, мешок Амбу, кислород; 2) адреналин 1 мл 0,1% раствора, норадреналин 1 мл 0,2% раствора, мезатон 1 мл 1% раствора, гидрокортизон- 5 мл, дексаметазон 4 мг, преднизолон 30 мг, кордиамин 2 мл, кофеин 2 мл 20% раствора, реланиум 5 мл 0,5% раствора, фуросемид 2 мл 1% раствора, эуфиллин 10 мл 2,4% раствора, тиосульфат натрия 10 мл 30 % раствора (амп.), пенициллиназа 1 000 000 ЕД, беротек ( саламол, вентолин) (фл.), 0,9% раствор натрия хлорида, полиглюкин. 34 ГЛАВА III АНАЛИЗ СТАТИСТИЧЕСКИХ ДАННЫХ И АНКЕТИРОВАНИЯ 3.1 Анализ статистических данных В ходе исследования были проанализированы статические данные за 2016-2019 гг. на базе ГБУ «Курганская больница скорой медицинской помощи 1.На основе данных диаграммы можно сделать вывод: не смотря на то, что анафилактический шок по встречаемости стоит на 4 месте, тем не менее, представляет опасность, так как составляет 5% выше указанных аллергических реакций и является наиболее угрожающим состоянием для жизни. (Рис.1) 4% 18% 38% анафилактический шок отек Квинке бронхиальная астма крапивница 40% Рис 1. Количество вызовов по поводу наиболее часто встречающихся аллергических реакций 35 2.На представленной диаграмме отмечается рост численности пациентов с анафилактическим шоком. В 2017 году, однако, произошел небольшой спад в 6 человек, по сравнению с 2016 годом, после чего снова произошло увеличение количества пациентов. Пик встречаемости пришелся на 2016 год. (Рис.2) 30 25 20 15 10 5 0 2016 2017 2016 Рис 2. Динамика 2018 2017 2018 статистических 2019 2019 данных по диагнозу анафилактический шок 3.Самой распространенной причиной развития анафилактической реакции в период с 2016 по 2019 год являются различные лекарственные средства, что составляет 56%, на втором месте - укусы насекомых (38%), и лишь на третьем – продукты питания (21%), что представлено на указанной диаграмме. (Рис. 3) 36 56% 60% 50% 23% 40% 21% 30% 20% 10% 0% лекарства укусы насекомых пищевые продукты Рис 3. Количество вызовов по поводу АШ в зависимости от наиболее распространенных причин 4.На представленной таблице видно, что чаще анафилактическим шоком страдает женское население любого возраста, но особенно встречаемость возрастает в период 20-55 лет, что особенно видно в 2012 и 2014 году. (Таб. 4) Таблица 4 Динамика обращений за 2016-2019 год среди женского и мужского населения по поводу анафилактического шока в зависимости от возраста 8 – 19 лет 20 – 55 лет Старше 55 лет Жен Муж Жен Муж Жен Муж 2016 г. 4 2 6 4 5 3 2017 г. 2 3 5 3 2 1 2018 г. 3 2 7 3 4 1 2019 г. 3 1 4 3 1 2 Как видно на диаграмме, с каждым годом растет численность пациентов всех возрастов со смертельным исходом при анафилактическом шоке. Это связано с тем, что увеличилось количество людей, страдающих аллергией. Зачастую бывает практически невозможно оказать необходимую медицинскую помощь быстро и качественно даже с учетом достаточного 37 набора знаний, из-за трудности мгновенно распознать в клинической картине анафилактическую реакцию, а также из-за стремительного развития симптоматики. (Рис.4) Выздоровление 96% 93% 90% 88% 12% 10% 7% 4% 2016 Смерть 2017 2018 2019 Рис 4. Средняя частота летальности при анафилактическом шоке в период за 2016-2019 год 3.2 Анализ интервьюирование Интервьюирование проводилось с процедурной медицинской сестрой, работающей в поликлинике на базе ГБУ «Лебяжьевская ЦРБ» 1.Знаете ли вы что такое анафилактический шок? Медицинская сестра ответила, что это быстро развивающаяся аллергическая реакция немедленного типа. 2.Встречались ли в вашей практике случаи анафилактического шока? Медицинская сестра ответила, что за годы работы в процедурном кабинете не встречалась с подобными случаями. 38 3.Какие действия вы будете предпринимать в случае возникновения анафилактического шока? В первую очередь прекращу введение лекарственного средства при этом оставляя венозный доступ. Вызову врача через третье лицо. Обеспечу доступ кислорода, наложу жгут. Буду выполнять назначение врача. 4. Проводите ли вы профилактику перед введением лекарственного вещества? Да, перед постановкой инъекции узнаем у пациента наличие аллергий на вводимый препарат. Если пациент не знает, какая у него реакция на препарат проводим внутрикожную пробу. 5.Имеется ли в вашем кабинете противошоковая укладка? Укладка для оказания помощи при анафилактическом шоке укомплектована в соответствии с Приказом Минздрава РФ № 1079н от 20.12.2012 г. «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при анафилактическом шоке» 6.Какая документация заполняется в случае возникновения анафилактического шока? В карте пациента делается отметка. На карте отмечается непереносимость к определенному препарату. 7.Каким приказом вы руководствуетесь при оказании помощи при анафилактическом шоке? Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1079н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при анафилактическом шоке" На основании интервьюирования выявлено, что не все медицинские сестры встречались в своей практике с анафилактическим шоком. Случаи анафилактического шока хоть и редкие, но профилактика данного процесса очень важна, что и видно со слов медицинской сестры. В 39 кабинетах обязательным является наличие противошоковой укладки и медицинская сестра должна знать, где она находиться. Также перед постановкой инъекции медицинская сестра проводит профилактику возникновения АШ и узнает аллергический анамнез пациента, при риске возникновения АШ проводиться постановка проб. При возможном возникновении АШ медицинская сестра будет руководствоваться «Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1079н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при анафилактическом шоке"». 3.3 Рекомендации по профилактике 1) Диспансерный учет в аллергологическом кабинете 2) Выдача аллергологического паспорта с отметкой о препаратах, укусах насекомых и др. аллергенов, вызвавших АШ 3) Специфическая гипосенсибилизация 4) Тщательный сбор аллергологического анамнеза, сведений о непереносимости медикаментов, фармакологическом анамнезе с занесением в медицинскую документацию. 5) Больным с отягощенным аллергологическим анамнезом-введение лекарственных средств после постановки проб. 6) Оценка фармакотерапии, получаемый пациентом в настоящий момент по поводу сопутствующих заболеваний. 7) При возможности предпочтение пероральных форм лекарственных средств парентеральному введению. 8) Обязательное наблюдение за пациентом в течение 30 мин после введения любого, прежде всего, потенциально аллергенного инъекционного препарата. 40 9) Наличие при больных информации, которая позволит даже при нахождении в бессознательном состоянии получить сведения об их аллергическом заболевании (в форме браслета, ожерелья, карточки). 10) Обязательное наличие у больного с высокой степенью риска случайного воздействия известного аллергена, а также пациента с идиопатической анафилаксией набора неотложной помощи, включающего в себя: Раствор адреналина для неотложного введения; Пероральные антигистаминные препараты первого поколения; Жгут. Мероприятия по снижению риска ужалений перепончатокрылыми насекомыми В летние месяцы выходить на улицу в одежде, максимально закрывающей тело. Подбирать светлые тона одежды, избегать ярких тканей, так как они привлекают насекомых. При появление по близости насекомых не делать резких движений, не размахивать руками. Не ходить босиком по траве. При пребывании на улице носить головной убор, так как насекомые могут запутаться в волосах. Не использовать при выезде на природу сильно пахнущие косметические средства: духи, дезодоранты, лаки для волос и др. 41 ЗАКЛЮЧЕНИЕ В ходе исследования была рассмотрена проблема «Роль медицинской сестры в оказании помощи пациенту при анафилактическом шоке» Медицинская сестра должна быть готова к такому состоянию, как АШ и должна четко и быстро выполнять алгоритмы действии при оказании первой медицинской помощи. 1)В результате данного исследования была использована научнопопулярная литература, медицинские энциклопедии, различные протоколы и рефераты. На основании изученной литературы мы делаем вывод что, анафилактический шок имеет множество вариантов, форм и может отличаться течением, при знании этого медицинская сестра может своевременно предпринять меры по оказанию помощи. 2)В процессе работы были выявлены проблемы пациента. 3) На основании выявленных проблем пациента были определены действия медицинской сестры в случае возникновения анафилактического шока с последующим уходом. 4) Был проведен анализ статистических данных по анафилактическому шоку на базе ГБУ «Курганская больница скорой медицинской помощи при котором выяснилось, что хоть случаи анафилактического шока не такие частые, но не менее опасные и могут привести к летальному исходу. 5) Были разработаны рекомендации по снижению риска возникновения анафилактического шока. Роль медицинской сестры значительна и может кардинально отразиться на дальнейших последствия в жизни пациента. Полученные в ходе исследования знания я буду использовать в дальнейшей работе с пациентами для предупреждения возникновения данного процесса. 42 На основании вышеизложенного могу констатировать, поставленные цель и задачи в результате работы были достигнуты. 43 что СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. МЗ РФ «Анафилактический от 20 шок», декабря 2012 утвержденный г. № 1079н протокол на заседании правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. 2. Российская иммунологов. ассоциация Федеральные аллергологов клинические и клинических рекомендации по анафилактическому шоку. 3. МЗ РФ от 4 сентября 2006 года № 626 об утверждении стандарта медицинской помощи больным с анафилактическим шоком неуточненным. 4. Аллергические болезни. Диагностика и лечение Под редакцией А.Г. Чучалина. - М.:ГЭОТАР медицина, 2011 5. Булач Т.П., Марусанов В.Е., Семкичев В.А. Анафилактический шок старое и новое в тактике лечения/ Скорая медицинская помощь/ 2017. Т. 18. № 2. С. 45-49. 6. Горячкина Л. А. Анафилактический шок (пособие для врачей). — М.: РМАПО, 2000. – 34 С. 7. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. — Одесса: Астро-Принт, 1999.-С.416-423. 8. Емельянов А.В Анафилактический шок.. 2001 9. Емельянов А. В. Анафилактический шок Российский аллергологический журнал (Приложение). 2005; 28. 10. Ивашкова И.Д., и др. Анафилактический шок в реальной клинической практике. Смоленский медицинский альманах. 2017. № 1. С. 146-148. 11. Клиническая иммунология и аллергология. / Под ред. Г. Лолор, Т. Фишера, Д. Адельмана. М., Практика, 2010 г. 12. Лопатин-Бремзен А.С. Лекарственный шок. М.: Медпрактика, 2000. с. 196. 44 13. Лопатин А. С, Пермяков Н. К. Лекарственный шок (клиника, патморфология, лечение, профилактика). 14. Мунблит Д.Б., Тренева М.С.Анафилаксия в практике педиатра Практика педиатра. 2013. № 3. С. 16-21. 15. Петрова Т.И., Кожевникова С.Л.Анафилактический шок. Практическая медицина. 2008. № 7 (31). С. 26-31 16. Паттерсон Рой, Грэммер Лесли К., Гринбергер Пол А. Аллергические болезни. Диагностика и лечение. М.: ГЭОТАР Медицина, 2000.- С.313-485 17. Руководство по скорой медицинской помощи под редакцией С.Ф. Багненко, А.Л. Верткина, А.Г. Мирошниченко, М.Ш. Хубутии Мю: ГЭОТАРМедиа, 2010 – 816 с. 18. Савченко А.А., Борисов А.Г. Основы клинической Предупреждение, диагностика, иммунометаболомики: Новосибирск «Наука» 2012. 19. Сорокина О.И. Аллергия. лечение: Москва «Медицина» 2007. 20. Смолева Э.В Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи.; 2012 21. С. А. Сумин, Т. В. Окунская. Основы реаниматологии : учебник для студентов медицинских училищ и колледжей - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 688 22. Фассахов Р.С. и др.Анафилактический шок: причины, клинические проявления, неотложная терапия, профилактика. Практическая медицина. 2009. № 3 (35). С. 25-31. 23. Хаитов Р. М., Игнатьева Г. А., Сидорович И. Г. Иммунология. – М.: Москва "Медицина", 2000. – 345-348 С. Хаитов Р. М., Ильина Н. И. Аллергология и иммунология. – 24. Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 482-492 С. 25. Хацкель С.Б. Аллергология в схемах и таблицах. СПб.: СпецЛит, 2000. -715 с. 45 26. Шаробаро В.Е. Анафилактический шок у детей (лекция) Смоленский медицинский альманах. 2016. № 3. С. 221-224. 27. [Электронный ресурс]: Анафилактический шок. Этиология анафилактического шока. Патогенез анафилактического шока. доступа: https://meduniver.com/Medical/Neotlogka/91.html 46 Режим Приложение 1 Состав противошокового набора Препараты: аминофиллин (эуфиллин) 2,4% 10 мл – 1 ампула, эпинефрин (адреналин) 0,1% 1 мл – 4 ампулы; атропин 0,1% 1 мл – 1 ампула; дифенгидрамин (димедрол) 1% 1 мл – 1 ампула; глюкокортикостероиды: преднизолон 3% 1 мл – 4 ампулы, дексаметазон 0,4% 1 мл – 4 ампулы, бетаметазон (целестон) 0,5% 4 мл – 1 ампула, гидрокортизон для в/м и в/в введения 125 мг – 1 флакон; раствор натрия хлорида 0,9% 400 мл – 1 флакон или 10 ампул по 10 мл; раствор декстрозы (глюкозы) 5% 400 мл – 1 флакон; раствор гидроксиэтилкрахмала 500 мл – 1 флакон. Изделия медицинского назначения, входящие в комплект аптечки: салфетка асептическая спиртовая – 10 штук; катетер для периферических вен разного диаметра – 3 шт.; перчатки хирургические стерильные – 5 пар; шприцы инъекционные однократного применения 2,0 мл, 5,0 мл, 10 мл – по 5 штук; лейкопластырь рулонный – 1 шт.; система для внутривенных вливаний инфузионных растворов – 3 жгут резиновый; шт.; 47 Приложение 2 Ведение пищевого дневника Цель дневника — выявить пищевые продукты, являющиеся причиной аллергического заболевания. Обязательными разделами пищевого дневника являются дата и время кормления, вид продуктов, примерное количество съеденной пищи, все необычные реакции и изменения в самочувствии ребенка (кожные проявления, изменение характера стула или эмоционального состояния ребёнка), время их возникновения. Образец заполнения пищевого дневника можно увидеть в таблице 5. Таблица 5 Образец заполнения пищевого дневника Каша овсяная 200 Молоко 250 Слив. масло 10 Чай 200 48 Примечание 12.10 – жидкий стул Общее состояние 9.20покраснение на щеках и вокруг губ Количество, г. Вид продукта Пищеварение 9.00 Кожа и дыхание 24.01 Время приема пищи Дата Изменения Приложение 3 Техника промывание желудка Цель — удаление содержимого желудка при остром гастрите, отравлениях. Оснащение: толстый желудочный зонд, воронка, полотенце, салфетки, емкость с водой комнатной температуры, ковш, емкость для слива промывных вод, перчатки, два фартука, емкость с дезраствором и физраствором. Алгоритм действий. - Информировать пациента о цели и порядке проведения - процедуры. - Собрать систему (зонд — воронка). - Измерить вводимую часть зонда от резцов до пупка, добавив - длину ладони пациента. - Усадить пациента на стул (голова слегка вперед). - Ввести зонд, смоченный водой, в желудок до установленной - метки. Опустить воронку до уровня желудка и, слегка наклонив - ее, влить в нее 1 л воды. Медленно поднять воронку вверх, чтобы вода опустилась - до уровня устья воронки. - Опустить воронку до уровня колен пациента и вновь налить - воду в воронку, поднять ее и так повторить 2—4 - раза, после чего (при отравлениях) повторно каждые 20— - 30 минут промывать однократно физраствором (окончание - — решает врач), используя шприц Жанэ. - Извлечь зонд с воронкой и поместить в емкость для дезинфекции - с 3% раствором хлорамина на 1 час. - Провести дезинфекцию промывных вод в емкости (засыпать 49 - хлорную известь из расчета 1:5) . - Поместить в дез. раствор все предметы, бывшие в употреблении. Примечание. 1. Противопоказания для промывания желудка: пищеводное и желудочное кровотечение, тяжелые химические ожоги пищевода, желудка, инфаркт миокарда, инсульты. 2. Промывать желудок пациентам в бессознательном состоянии только после предварительной интубации трахеи. 3. При необходимости исследовать промывные воды (из первой порции содержимого взять 100 мл в отдельную стеклянную емкость и отправить в лабораторию). 50
