Гастритический и энтеритический синдромы Оценка 4,00 из 5,00 (80%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса 1. Пациент, 52 лет, заболел остро, когда появилось урчание в животе и жидкий, водянистый стул. До момента госпитализации у больного был 20 раз жидкий стул и трижды – рвота. Доставлен в отделение через 5 часов от начала болезни в крайне тяжелом состоянии. Отмечалась общая синюшность кожи, резкая сухость слизистых, афония, западение глазных яблок и заострившиеся черты лица. Тургор тканей был резко снижен, выражен симптом “рук прачки”. Кожа холодная, покрыта липким потом. Температура тела 35,5оС. Периодически наблюдались судорожные подергивания икроножных мышц. Дыхание везикулярное, поверхностное, ЧД 26 в мин., и периодически учащалось до 40 в минуту. Тоны сердца глухие, едва прослушиваются. Пульс нитевидный, определить частоту пульса не удавается. АД – 30/0 мм рт ст. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот несколько вздут, безболезненный. Мочеотделение прекратилось. В периферической крови: лейкоциты 9,7∙109/л, эритроциты - 5,2 ∙1012/л, СОЭ - 18 мм\час. Относительная плотность плазмы - 1038. 1. Обоснуйте наиболее вероятный диагноз. 2. Степень тяжести заболевания. Обоснуйте 3. Укажите специфическую терапию и ее продолжительность. 4. Укажите патогенез диареи. 5. В какое отделение должен быть госпитализирован больной 2. В населённом пункте Н. в течение 3-х дней заболело 10% населения. У 1/3 больных заболевание сопровождалось острым началом, схваткообразной болью в животе, тошнотой, рвотой, жидким водянистым стулом до 8-12 раз в сутки без патологических примесей. У 2/3 больных заболевание сопровождалось повышением температуры тела до 37,2 -37,7ºС, болью в животе, частым жидким стулом до 5-7 раз в сутки с примесью слизи, а у некоторых больных и крови. В процессе эпидемиологического расследования было установлено, что накануне заболевания произошло массивное загрязнение водопроводной воды вследствие прорыва канализационной сети. 1. Выделите основные клинические синдромы 2. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием. 3. Объясните, чем обусловлена тяжесть состояния. 4. Назначьте план обследования 5. Укажите тактику лечения. 6. Проведите дифференциальный диагноз Задача №1 1.Холера.Гиповолемический шок IV ст. За холеру говорят следующие симптомы: рвота,обильный жидкий стул 20 раз,температура тела 35,5оС. 2.VI ст. можно поставить вследствие следующих симптомов: заострившиеся черты лица,симптом “рук прачки”,тахипноэ,нитевидный пульс,артериальная гипотензия,анурия. 3.Первичная регидратация солевыми р-рами (Трисоль) в/в (в 2 вены) до возобновления диуреза и повышения АД. Вторичная регидратация - солевые р-ры в кол-ве потерянной жидкости за предыдущие 6 часов. Антибиотикотерапия: Доксициклин 200 мг в первый день (2 приема - по 100 мг 2 раза в сутки), потом по 100 мг/сут. 4.Воздействие экзотоксина,нарушение всасывания воды. 5.Реанимационное инфекционное отделение. Задача №2 1.Гастроэнтероколитический синдром,интоксикационный синдром. 2.Эшерихиоз,гастроэнтероколитическая форма,средней степени тяжести. Обоснование: субфебрильная температура,боль в животе,тошнота,рвота,частый жидкий стул с примесями слизи и крови.Также данные анамнеза,а именно прорыв канализационной сети. 3.Интоксикация и обезвоживание. 4.Бактериальное исследование кала,рвотных масс.ПЦР 5.Этиотропная терапия: Ципрофлоксацин по 500 мг два раза в сутки внутрь 5-7 дней Цефтриаксон 1,0 г один раз в сутки внутривенно При дегидратации - солевые р-ры. Симптоматическая терапия: спазмолитики (Но-шпа в/м 2 мл 2%) 6.Диф. диагностика: - с холерой: субфебрильная температура,боль в животе(отсутствуют при холере) - с дизентерией: субфебрильная температура (при дизентерии фебрильная и гиперпиретическая),характер стула(жидкий,частый,а не в виде "ректального плевка";тенезмы отсутствуют) - с сальмонеллезом: отсутствие выраженной интоксикации,при сальмонеллезе стул зеленоватого цвета. - с ПТИ: данные анамнеза,при ПТИ более выражен синдром интоксикации. Комментарии Комментарий: Задача 1 корректнее обосновать диагноз так: острое начало заболевания с расстройства стула, с последующим присоединением обильной рвоты, без тошноты. Отсутствие интоксикационного синдрома (субнормальная температура тела). Отсутствие боли в животе, ложных позывов. Быстрое прогрессирование обезвоживания. первичная регидратация - проводят восполнение имеющегося дефицита воды и солей (на момент госпитализации, первые 2 часа), вторичная регидратация - компенсация продолжающихся потерь жидкости и электролитов (оценка объема выделяемых испражнений и рвотных масс, измеряемых каждые 2 часа). Задача 2 К обоснованию: + групповая вспышка заболеваемости План обследования также должен включать общеклинические методы обследования и инструментальные, при необходимости. Колитический синдром Оценка 4,00 из 5,00 (80%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса 1. Больная М., 21 года, воспитательница детского сада, поступила в первые сутки заболевания. Заболевание началось ознобом и повышением температуры до 38,4°С, вскоре присоединились схваткообразные боли в нижней части живота, головная боль, слабость. Спустя 3-4 часа от начала заболевания появился жидкий, скудный стул. Позывы на дефекацию сопровождались болями, чувством давления и напряжения в анусе, которые не уменьшались после дефекации. В кале появилась примесь комочков слизи и прожилок крови. При осмотре: состояние тяжелое. Температура 39,5°С. Больная резко вялая, выражена бледность кожи, умеренный цианоз губ, акроцианоз. Со стороны органов дыхания патологии не выявляется. Определяется приглушенность тонов сердца, АД – 80/55 мм рт ст, пульс 128 в минуту. Язык обложен густым белым налетом, суховат. Живот несколько втянут, мягкий, при пальпации болезненный по ходу толстого кишечника, сигмовидная кишка спазмирована и болезненна. При осмотре стула: состоит из небольшого количества слизи, в которой видны прожилки крови. При опросе выяснено, что в детском саду в течение последних дней зарегистрировано 3 случая заболевания детей кишечной инфекцией. 1.Выделите основные клинические синдромы 2.Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием 3. Объясните, чем обусловлена тяжесть состояния 4. Назначьте план обследования 5. Укажите тактику лечения 6.Проведите дифференциальный диагноз 2. В гастроэнткрологическом отделении находится на лечении больной по поводу неспецифического язвенного колита. В течение 2-х недель больной получал ферменты, спазмолитики, салазопиридазин, цефалоспорины, глюкокортикостероиды. Состояние его улучшилось: нормализовалась температура, стул стал оформленным 1-2 раза в день. Однако еще через неделю вновь появились боли в животе, стул участился до 4 раз в день, стал жидким. При повторном бактериологическом исследовании кала выделили Pseudomonas aeruginosa 103 и Citrobacter freundii 104. Заподозрена «пищевая токсикоинфекция» в связи с чем на консультацию приглашен инфекционист. 1. Выделите основные клинические синдромы 2. Оцените данные лабораторного обследования 3. Обоснуйте наиболее вероятный диагноз 4. Назначьте план обследования и лечения больного 5. Проведите дифференциальный диагноз Задача №1 1.Колитический синдром,интоксикационный синдром. 2.Острый шигеллез,колитический вариант,тяжелая форма.Септический шок. Обоснование: гипертермия,схваткообразная боль внизу живота,тенезмы, болезненная и спазмированная сигмовидная кишка. За септический шок говорят следующие симптомы: артериальная гипотензия,тахикардия,бледность кожных покровов. 3.Тяжесть состояния обусловлена синдромом интоксикации. 4.ОАК, ОАМ, Б/х анализ крови. Бактериологическое исследование кала.ИФА, РПГА. Ректороманоскопия. 5.Этиотропная терапия: Фторхинолоны ( Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки 3 дня перорально ) Цефалоспорины 3 поколения ( Цефтриаксон 1-2 г в сутки парентерально в течение 2-5 дней) Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная терапия (NaCl, декстроза) Симптоматическая терапия: спазмолитики( но-шпа 2% 2 мл в/м) жаропонижающие (анальгин 50% 2 мл в/м) 6.Диф. диагностика: - с сальмонеллезом:отсутствие обильной рвоты, характер стула ( при сальмонеллезе водянистый обильный стул зеленоватого цвета с резким зловонным запахом без примеси крови) - с иерсиниозом: отсутствие катаральных явлений,артралгий,сыпи,"малинового языка",гепатомегалии. - с холерой: при холере отсутствие лихорадки,боли в животе - с амебиазом: при амебиазе боль в животе больше справа,стул в виде "малинового желе",гепатомегалия Задача №2 1.Диарейный синдром,болевой синдром. 2.Pseudomonas aeruginosa - условнопатогенная, но при лечении антибиотиками нарушается микрофлора кишечника и выделяется токсин, вызывающий воспаление в кишечнике. Citrobacter freundii - условнопатогенная,обнаруживается во всех отделах толстого кишечника.По данным анализов в норме. 3.Дисбактериоз кишечника,типичная форма(колитическая),острое течение. Обоснование: анамнез(лечение антибиотиками,жидкий стул 4 раза в день,результаты анализов) 4.ОАК, б/х крови, ОАМ. Бактериологический метод - угнетение бифидобактерий и лактобактерий. Колоноскопия. Лечение: Отменить антибиотик, вызвавшего заболевание (в данном случае цефалоспорин). Этиотропная терапия: Метронидазол 250 мг 4 раза в день, 10-14 дней. Дезинтоксикационная терапия: Солевые р-ры ( Трисоль,Дисоль ). Энтеросорбенты - Активированный уголь,Смекта. Пробиотики - Линекс-форте по 2 капсулы 3 раза в день в течение 3 недель. 5.Диф. диагностика: - с холерой:боль в животе(отсутствует при холере) - с сальмонеллезом: лихорадка(имеется при сальмонеллезе) Диф. диагностика дисбактериоза в данном случае не представляет трудностей,учитывая данные анамнеза (лечение антибиотиками),жалоб(боль в животе,частый жидкий стул,отсутствие лихорадки) и результатов анализа кала ( выделение Pseudomonas aeruginosa 103 и Citrobacter freundii 104 ). Комментарии Комментарий: Задача 1 Тяжесть состояния обусловлена развитием ИТШ. Лечение ИТШ? Респираторный синдром Оценка 5,00 из 5,00 (100%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса 1. У больного К., 21 года, заболевание началось остро и сопровождалось повышением температуры до 39,8о С, головной болью в лобно-височных областях, ломотой во всем теле. Беспокоил сухой кашель, боль за грудиной. Участковый врач на 3-й день болезни обнаружил конъюнктивит, склерит, гиперемию, цианоз, отек, зернистость слизистой ротоглотки, жесткое дыхание и рассеянные сухий хрипы в легких. 1.Предварительный диагноз 2.Обоснование диагноза 3.Патогенетическая терапия 2.На 4 день болезни в отделение доставлена больная 19 лет , студентка, с жалобами на повышение температуры, головную боль, кашель, боль в грудной клетке справа. При поступлении температура 39оС. ЧД 28 в минуту, укорочение перкуторного звука справа ниже угла лопатки, там же выслушивается крепитация и мелкопузырчатые хрипы. Больная систематически ходит в бассейн, после плавания принимает душ. 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2.Этиотропная терапия. 3.Лабораторная диагностика 3. У больного, 20 лет, находящегося в стационаре по поводу тяжелого гриппа, неожиданно наступило резкое ухудшение состояния, наросла одышка до 60 в минуту, тахикардия, снижено АД до 40\0 мм рт.ст., в мокроте появились прожилки крови, в легких разнокалиберные влажные хрипы. 1. Причина ухудшения состояния. 2.Неотложная терапия. Задача №1 1.Грипп,тяжелое течение. 2.Обоснование: диагноз грипп выставлен на основании следующих симптомов: острое начало,лихорадка 39,8 С,головная боль в лобно-височных областях,ломота в теле,кашель,катаральный синдром. 3.Дезинтоксикационная терапия: в/в инфузии кристаллоидов (NaCl, р-р глюкозы) - “Флюколд” или “Колдрекс” Задача №2 1. Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая атипичная пневмония (легионеллез),средней степени тяжести.ДН 1 ст. Обоснование: анамнез (купание в бассейне наталкивает на мысль о легионеллах), интоксикационный синдром,кашель, тахипноэ, также данные перкуссии и аускультации. 2.Макролиды (Эритромицин внутрь в дозе 2-4 г в сутки 2-3 недели) Также применяют фторхинолоны ( Цефтриаксон ) 3.Бактериологическое исследование мокроты,РПГА,ИФА,РИФ,ПЦР. Кроме того,ОАК,ОАМ,Б/х анализ крови. Задача №3 1.Геморрагический токсический отек легких. 2. - Придать больному сидячее или полусидячее положение. - Оксигенотерапия - Вазопрессоры (допамин 200 мг на 500 мл NaCl) - Петлевые диуретики (Фуросемид 1% 4-6 мл в/в) - Наркотические анальгетики (Морфин 1% 1 мл в/в) - При бронхоспазме - глюкокортикоиды (Дексаметазон 0,4% 1 мл в/в) При повышении САД до 90 мм рт.ст. и отсутствии эффекта возможно введение нитратов (под контролем АД). Комментарии Комментарий: Задача 2 Тяжелое течение Менингеальный синдром Оценка 3,00 из 5,00 (60%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 3,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Задача № 1 Бригадой СМП доставлена больная 23-х лет. Заболела вчера с появления кашля, насморка, головной боли, повышения температуры до 39° С. В тот же день появилась мелкопятнистая сыпь, сначала на лице, затем – по всему телу. На следующий день появилась сильная головная боль, судороги. Объективно: температура 39,1° С, зев гиперемирован, на коже лица, туловища и конечностей – макуло-папулезная розовая сыпь, увеличение и болезненность при пальпации заднешейных и затылочных лимфоузлов, положительные менингеальные симптомы. 1. 2. 3. 4. 5. Обосновать клинический диагноз. Выделите ведущие клинические синдромы. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику, перечислите. Укажите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза Принципы лечения Задача № 2 Больной Л., 34 лет, поступил в больницу 26.07. в тяжёлом состоянии. Заболел 24.07. В первые дни болезни больного знобило, была высокая температура. Жаловался на головную боль, разбитость, боли в груди. В ночь с 24.07 на 25.07 температура повысилась до 39,1°С, а на коже головы справа в области виска, уха и скулы появилась краснота, а затем множество пузырьков с желтым содержимым. В указанном месте развился отёк. Принимал парацитомол, но состояние не улучшилось, была однократная рвота. При осмотре: лицо больного цианотичное. Цианоз кистей и стоп. Справа на волосистой части головы в височной области, на ушной раковине, в том числе в слуховом проходе, на веках и на коже скуловой области гиперемия, отёк и множество пузырьков с желтовато-геморрагическим содержимым, желтоватые корочки и мокнутие. Дыхание не нарушено. Аускультативно – везикулярное дыхание. Тахикардия. АД 100/60 мм рт ст. Печень и селезенка не увеличены. Определяется ригидность мышц шеи. 1. Оценить имеющиеся данные. 2. Поставить предварительный диагноз. 3. Указать необходимые дополнительные клинические и эпидемиологические данные. 4. Обосновать полный клинический диагноз. 5. Как подтвердить диагноз? 6. Прогноз. 7. Лечение. Задание 3 Определите по анализу ликвора наличие менингита, его характер и, если возможно, этиологию АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ ЦВЕТ ЗЕЛЕНОВАТЫЙ ПРОЗРАЧНОСТЬ МУТНАЯ ЦИТОЗ 1783 в 1 мм3 БЕЛОК 1231 мг/л САХАР 2,6 ммоль/л ХЛОРИДЫ 120 ммоль/л Реакция Панди ++++ Реакция Нонне-Апельта +++ Нейтрофилы 100% Ликворное давление - 320 мм водного столба Задача №1 1.Энтеровирусная инфекция.Вторичный гнойный менингит. Обоснование:за энтеровирусную инфекцию говорят следующие симптомы: кашель,насморк,гипертермия,макуло-папулезная розовая сыпь,лимфоаденопатия. За менингит: судороги,положительные менингеальные симптомы,сильная головная боль. 2.Экзантемный,интоксикационный,менингеальный. 3.Краснуха,корь. 4.ОАК,ОАМ,Б/х анализ крови. Исследование ликвора. РПГА. ПЦР. 5.Этиотропная терапия - антибиотикотерапия (Цефтриаксон) Патогенетическая терапия - дезинтоксикационная (р-ры глюкозы,реополиглюкина) Симптоматическая терапия: антипиретики (Анальгин),противосудорожные (Сибазон) Задача №2 1.Лихорадка,экзантема по ходу тройничного нерва,менингеальные симптомы(ригидность мышц шеи) 2.Герпес Zoster. Вторичный менингит. 3.Наличие болезненности по ходу тройничного нерва( в месте экзантемы); перенесенная в прошлом ветряная оспа и случаи возникновения подобной сыпи. 4.Герпетическая инфекция.Герпес Zoster,геморрагическая форма.Вторичный менингоэнцефалит. Обоснование: за герпетическую инфекцию: наличие характерной сыпи,ее локализация (по ходу нерва) за менингоэнцефалит: менингеальный синдром(ригидность мышц шеи),интоксикационный синдром(лихорадка,головная боль,разбитость) 5.ОАК,ОАМ,Б/х анализ крови. Исследование ликвора.ПЦР. 6.В случае своевременного и адекватного лечения прогноз благоприятный. 7.Этиотропная терапия: противовирусная (Ацикловир в дозе 200 мг 5 раз в сутки 5 дней,при неэффективности продлить) Антибиотикотерапия (Цефтриаксон 250 мг в/м) Патогенетическая терапия - дезинтоксикационная (р-ры глюкозы,реополиглюкина) Симптоматическая терапия: антипиретики (Анальгин) Задача №3 Бактериальный гнойный менингит,предположительно стрептококковой этиологии. По цитозу(более 1000),цвету(мутная),кол-во нейтрофилов(100%),кол-во белка(более 300 мг),положительная реакция Панди, гипогликархия (менее 2,8) Комментарии Комментарий: Задача 1 Диагноз неверный. Задача 2 АБТ -нет Экзантемы Оценка 4,00 из 5,00 (80%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Задача 1. Заболевание у пациента началось с повышения температуры до 40ºС, головной боли, ломоты в теле, резкой слабости. Принимал жаропонижающие препараты без эффекта. Внезапно состояние ухудшилось, присоединились головокружение, одышка, однократноя рвота, сыпь. Сознание сохранено, адинамичен. Цианоз слизистых, акроцианоз. На коже туловища, лица, а также преимущественно конечностей обильная полиморфная геморрагическая сыпь, на ягодицах и стопах крупные элементы с некрозом. ЧД 22/мин. В легких жесткое дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 100/80 мм рт. ст. Пульс 110/мин. Менингеальные знаки не определяются. 1. 2. 3. Диагноз и его обоснование. Лабораторное подтверждение диагноза. Лечение Задача 2. Больной И., 28 лет, с лихорадкой в течение 5 дней обратился к врачу с жалобами на слабость, сниженный аппетит и желтуху. Температура 37,8°С. Бледные кожные покровы с иктеричным оттенком. Увеличены и болезненны шейные лимфоузлы. Миндалины гипертрофированы, в лакунах гной.Пульс 120 ударов в минуту, АД — 110/60 мм рт ст. Селезенка увеличена на 1 см, а печень - на 2 см. Назначен ампициллин. На следующий день у больного появилась обильная пятнисто-папулезная сыпь на лице и груди. В крови – лейкоцитоз, лимфомоноцитоз, вироциты и плазматические клетки. 1. Предварительный диагноз, обоснование. 2. План обследования, ожидаемые результаты. 3. Тактика ведения больного Задача 3. Беременная, 25 лет, родила в срок ребенка весом 2750 граммов. После родов ребенок был сонливым, вяло сосал грудь. При динамическом наблюдении плохо прибавлял в весе, отставал от сверстников в психическом развитии, диагностировано ретинопатию, микрофтальмию и глухоту. Беременность у женщины первая, протекала без осложнений, наблюдался токсикоз 1-й половины беременности. В 1-ом триместре отмечала кратковременные обильные высыпания на лице, туловище, ягодицах и конечностях, недомогание и однократное повышение температуры до 37,3° С. Эти симптомы исчезли после двухдневного приема диазолина. 1. Какое заболевание переносила беременная; результатом какого заболевания являются врожденные дефекты ребенка 2. Ваша тактика в отношении женщины и ребенка Задача №1 1.Менингококковая инфекция.Менингококцемия. Обоснование: интоксикационный (лихорадка, головная боль, ломота в теле, резкая слабость), диспептический (рвота), экзантематозный (обильная полиморфная геморрагическая сыпь с некрозом) синдромы.Тахипноэ,тахикардия. 2.ОАК,ОАМ,Б/х крови. Бактериологическое исследование крови на менингококк.Исследование ликвора.РЛА.ПЦР. 3.Этиотропная терапия: Бензилпенициллин 200 000-400 000 ЕД/кг 6 раз в сутки Патогенетическая терапия: Дезинтоксикационная (р-ры коллоидов (Реамберин) и кристаллоидов (Реополиглюкин) в расчете 1:3) Глюкокортикоиды(Дексаметазон,Преднизолон) Дезагреганты(Трентал) Симптоматическая терапия: Антипиретики(Анальгин) Витаминотерапия,плазмаферез. Задача №2 1.Инфекционный мононуклеоз,острое течение,средней тяжести. Обоснование: иктеричный синдром,интоксикационный синдром средней выраженности, регионарная лимфоаденопатия(шейные лимфоузлы),явления тонзиллита,гепатоспленомегалия,экзантематозный синдром(пятнисто-папулезная сыпь на лице и груди),изменения крови(лимфомоноцитоз,плазматические клетки ). За острое течение говорит время появления заболевания(5 дней),за среднюю степень тяжести гепатомегалия до 2 см,спленомегалия до 1 см,лакуны с гноем на миндалинах. 2.ОАК,ОАМ,Б/х крови. Учитывая,что данные ОАК даны в задаче,мы имеем подтверждение диагноза:лейкоцитоз, лимфомоноцитоз, вироциты и плазматические клетки. В Б/х анализе крови возможна гипербилирубинемия. ИФА: обнаружение специфических антител ВЭБ специфичности. ПЦР: обнаружение в крови ДНК вируса Эпштейна-Барр. Инструментальные исследования: ЭКГ,УЗИ ОБП,Ro-графия ОГК. 3.Этиотропная терапия - Ацикловир внутрь 10-15 мг/кг веса в течение 10-14 дней Цефалоспорины (из-за наличия гноя в лакунах) Цефотаксим – в/м, в/в по 1 г 2 раза в день в течение 7-10 дней Патогенетическая терапия - полоскание ротоглотки раствором антисептиков, НПВС - Ибупрофен по 0,2г 2-3 раза в сутки внутрь в течение 5-7 дней Витаминотерапия. Задача №3 1.Беременная перенесла краснуху,которая в I триместре имеет выраженное тератогенное действие,что проявилось у новорожденного(малая масса тела,задержка психического развития,глухота,микрофтальм,ретинопатия) 2.Серелогический анализ крови матери и ребенка на антитела. При подтверждении диагноза - симптоматическое лечение. Комментарии Комментарий: Задача 1 Ликвор - нет, форма иная При данной форме назначают бактериостатические АБП для предотвращения развития ИТШ Задача 2 Этиотропная терапия - нет полоскание ротоглотки и НПВС - являются симптоматическим лечением Раневые инфекции Оценка 4,50 из 5,00 (90%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 4,50 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Задача 1 В инфекционную больницу госпитализирован пациент с жалобами на жажду, невозможность пить воду. При попытке напиться возникают судороги мышц глотки, дыхание становится шумным, больной отталкивает от себя стакан с водой. 1,5 мес. назад больного укусила собака в правую голень. В области рани чувствует жжение, зуд и тянущие боли. 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Лечение 3. Профилактика данного заболевания Задача 2 У пациента появился озноб, повысилась температура до 39,1о С, возникла головная боль, однократная рвота. На следующий день в области правой голени появился отек, чувство жжения , гиперемия кожи. Объективно: стопа и голень отечны, гиперемированы. Гиперемия с четкими контурами. В правой паховой области пальпируется плотный, болезненный лимфоузел. 1. 2. 3. Предварительный диагноз и его обоснование Какую форму заболевания переносит пациент Лечение Задача 3 В инфекционное отделение доставлена женщина, доярка. Заболела 3 дня тому назад. На шее появилось пятно, которое сопровождалось зудом. Со временем состояние ухудшилось. Температура тела повысилась до 38,7 C. Шея и верхняя часть грудной клетки синюшна, выраженный отек. В центре очага язва с серозно-геморрагическим содержимым, безболезненная. 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Лечение Задача 4 Пациента укусила бродячая собака. Укус спровоцирован, собака убежала 1. Профилактику каких заболеваний необходимо провести? 2. Укажите все профилактические мероприятия, которые необходимо провести. Задача №1 1.Бешенство. Обоснование: по данным анамнеза(укус собаки),жалоб(гидрофобия,ларингоспазм) 2.Симптоматическое лечение: НПВС(диклофенак),противосудорожные(сибазон) 3.Антирабическая вакцина, антирабический иммуноглобулин Задача №2 1.Рожа. Обоснование: выраженный интоксикационный синдром, характерные местные проявления(отек,гиперемия с четкими контурами), лимфоаденопатия. 2.Эритематозная форма. 3.Этиотропная терапия: Бензилпенициллин 6-12 млн ЕД 10 дней в/м Цефазолин 3-6 г 10 дней в/м Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная(р-ры кристаллоидов) Симптоматическая терапия: антипиретики(анальгин) НПВС(кеторолак) Задача №3 1.Сибирская язва,кожная форма. Обоснование: эпид. анамнез(доярка),интоксикационный синдром,характерная этапность местных изменений (пятно,переходящее в язву с серозно-геморрагическим содержимым),выраженный отек,цианоз,безболезненность. 2.Этиотропная терапия: пенициллин 2-4 млн ЕД в сутки, иммуноглобулин противосибиреязвенный; Патогенетическая терапия - дезинтоксикация (коллоидные и кристаллоидные растворы) Симптоматическая терапия: антипиретики(анальгин) десенсибилизирующие(супрастин,лоратадин) Витаминотерапия. Задача №4 1.Бешенство,столбняк. 2.Профилактика столбняка 1)выяснить,была ли плановая вакцинация АКДС 2)ввести подкожно АС-анатоксин 0.5 мл(в случае,если с момента вакцинации не прошло 5 лет) ввести АС-анатоксин 0.5 мл подкожно и ПСЧИ 250 МЕ/ЧСС 3000 МЕ 3)выполнить ПХО раны(при подозрении на бешенство ПХО не выполнять) Профилактика бешенства: 1)промыть рану мыльным раствором, края обработать 5% раствором йода. ПХО проводить не рекомендуется. 2)ввести антирабическую вакцину. Комментарии Комментарий: Задача 2,3 тяжесть? Геморрагические лихорадки Оценка 5,00 из 5,00 (100%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Житель Западной Украины, 32 лет, лесоруб, заболел остро с озноба, повышения температуры до 39,8о С. Госпитализирован на 3 день болезни. При осмотре: температура 40 о С, на коже туловища, конечностей обильная петехиальная сыпь, в области подмышек, боковых поверхностях грудной клетки в виде полос, мелкая геморрагическая сыпь на твердом небе, кровоизлияния в склеры, рвота в виде кофейной гущи, брадикардия, гипотония, резко положительный с-м Пастернацкого, болезненность при пальпации живота, олигурия. В крови умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ – 40 мм\час, в моче белок 30г/л, мочевина 50ммоль/л. В дальнейшем развилась анурия. . 1. Предварительный диагноз 2.Обоснование диагноза 3.Лабораторная диагностика 4.Механизм инфицирования 1.Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом,тяжелое течение,олигурический период. 2.Обоснование: данные эпид. анамнеза(лесоруб,место жительства),острое начало болезни,выраженная интоксикация,экзантематозный синдром(петехиальная сыпь в виде полос),геморрагический синдром(кровоизлияния в склеры, желудочное кровотечение),болевой синдром(боль в животе,положительный симптом поколачивания),нарушения сос стороны ССС(брадикардия,гипотензия),данных ОАМ и ОАК(протеинурия,повышение мочевины;увеличение СОЭ,лейкоцитоз).Тяжелое течение выставлено на основании анурии. 3.Б/х анализ крови.Коагулограмма.РИФ.Радиоиммунный анализ.Иммуносвязанная пассивная гемагглютинация.ИФА. 4.Воздушно-пылевой,контактный,алиментарный пути инфицирования. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Егерь поступил в отделение с жалобами на интенсивную головную боль, общую слабость, сухость во рту, снижение остроты зрения, расплывчатость изображения, светобоязнь. Заболел остро. Первые симптомы – быстрое повышение температуры, озноб При осмотре выявлена гиперемия лица, шеи, верхних отделов грудной клетки, положительный симптом Пастенацкого, тахикардия, снижение АД. На 5-й день на высоте лихорадки начал уменьшаться диурез, усилились боли в пояснице, появились геморрагические симптомы: петехиальная сыпь на боковых поверхностях гудной клетки, макрогематурия, гематомы в местах инъекций, носовые кровотечения. С конца 2-й недели состояние больного начало улучшаться, увеличилось количество мочи, исчезла боль в пояснице и животе, нормализовался сон и аппетит. 1. Предварительный диагноз 2. Обоснование диагноза 3. Лабораторная диагностика 4. Специфическая терапия 1.Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом,средней тяжести,полиурический период. 2.Обоснование: эпид. анамнез(егерь),острое начало заболевания,геморрагический,интоксикационный,болевой синдромы.Характерная стадийность заболевания(лихорадочный,олигурический,полиурический периоды). 3.ОАК,ОАМ,Б/х анализ крови.Коагулограмма.РИФ.Радиоиммунный анализ.Иммуносвязанная пассивная гемагглютинация.ИФА. 4.Специфической противовирусной терапии нет. В ранние сроки болезни при среднетяжёлых и тяжёлых формах возможно применение рибаверина 16 мг/кг 4 раза в сутки 3 дня в/в. Комментарии Комментарий: Лимфаденопатии Оценка 4,00 из 5,00 (80%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса 1.Больная 18 лет в течение 4-х дней лечилась самостоятельно по поводу субфебрильной температуры, незначительной головной боли, першения в горле, заложенности носа. Обильные слизистые выделения из носа. В связи с отсутствием эффекта обратилась к врачу и была направлена на госпитализацию в инфекционное отделение. При поступлении температура 37,3ᵒС, состояние удовлетворительное, носовое дыхание затруднено, слизистая ротоглотки гиперемирована, несколько отечна, слизистая задней стенки глотки покрыта слизисто-гнойным содержимым. Конъюнктива правого глаза резко гиперемирована, зерниста. Подчелюстные, шейные лимфоузлы увеличены, плотные, чувствительные при пальпации. Печень увеличена до 1,5 см, селезенка не пальпируется. 1. Выделите ведущий синдром при данном заболевании 2. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его 3. Назначьте обследование больного 4. Назначьте лечение 2.Больной М., 46 лет, поступил в стационар на 13 - й день болезни. За 10 дней до заболевания укушен крысой. Заболел остро с повышения температуры с ознобом до 40º С, появления интенсивной головной боли, боли в мышцах и суставах. Вышеперечисленные жалобы сохранялись в течение 5 дней, после чего температура резко снизилась до 37,3º С, с обильным потоотделением. В месте укуса крысы образовалась язвочка. В последующие дни температура оставалась субфебрильной, беспокоила умеренная общая слабость. Через 6 дней температура вновь с ознобом повысилась до 39º С и появилась обильная сыпь. При поступлении: температура 39º С, выражена интоксикация. Вял, адинамичен. На теле и конечностях обильная пятнисто-папулёзная сыпь. В месте укуса зажившая ранка. Лимфоаденопатия. Дыхание везикулярное. Живот мягкий безболезненный. Печень, селезёнка не пальпируются. Физ. отправления в норме 1.Поставьте предварительный диагноз 2.Укажите, чем обусловлен рецидив заболевания 3.Перечислите заболевание для дифференциальной диагностики 4.Перечислите возможные осложнения Задача №1 1.Катаральный синдром. 2.Аденовирусная инфекция.Фарингоконъюнктивальная лихорадка. Обоснование:умеренно выраженный интоксикационный(субфебрильная температура, незначительная головная боль),катаральный(слизистая ротоглотки гиперемирована, отечна) синдромы,лимфаденопатия(подчелюстные, шейные лимфоузлы увеличены),гепатомегалия.Конъюнктивит. 3.ОАК,ОАМ,Б/х анализ крови.Обнаружение вирусного антигена с помощью ИФА, ПЦР, иммунофлюоресцентного метода.РСК, ИФА, РТГА. 4.Этиологическая терапия: рибаверин по 0,2 г 3—4 раза в день 3-5 дней. Патогенетическая терапия: десенсибилизирующие,витамины,дезинтоксикационная терапия. Симптоматическая терапия Задача №2 1.Содоку. 2.Типичное течение содоку(лихорадка,артралгия и миалгия продолжаются 4-5 дней,потом температура снижается с профузным потоотделением,а потом опять повышается и появляется сыпь) 3.Стрептобациллез,лептоспироз. 4.Чаще всего развиваются полиартриты, миозиты, конъюнктивиты. Реже возможны анемия, эндокардит,миокардит,бронхопневмония,гломерулонефрит,снижение зрения. Комментарии Комментарий: Задача 1 Тяжесть течения? Этиотропная терапия - нет! Что именно из патогенетической и симптоматической терапии? Задача 2 Поражение ротоглотки Оценка 4,00 из 5,00 (80%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса 1. Пациент поступил в инфекционное отделение на 5-й день болезни с жалобами на выраженную общую слабость, умеренная головная боль и боль в горле при глотании, затрудненное носовое дыхание, повышение температуры тела - 38,0 - 38,0оС, неприятные ощущения в области сердца, ломоту в мышцах и суставах. Объективно: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные, цианоз губ и носогубного треугольника. Широко открыть рот не может. Слизистая ротоглотки, которую удается осмотреть, незначительно гиперемирована, цианотична, выраженный ее отек. Миндалины выступают из-за небных дужек ,на миндалинах имеются фибринозные наслоения, распространяющиеся на заднюю стенку глотки и язычок. При риноскопии - на фоне незначительного отека и цианоза слизистой обнаружено серые пленки. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы (0,5-1см) и определяется отек подчелюстной и шейной клетчатки. Дыхание везикулярное, тоны сердца глухие, пульс 120 в мин, АД 70/50 мм рт ст. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье, печень выступает на 2 см, селезенка не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Периферических отеков нет. 1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его 2. Какую форму заболевания переносит пациент, обоснуйте 3. Какое осложнение Вы ожидаете, профилактика его 4. Лечение 2. Пациент поступил в инфекционное отделение на второй день болезни. Заболел остро, когда появились интенсивные боли в мышцах верхних и нижних конечностей, ломота во всем теле, боли в горле при глотании, головная боль, температура повысилась до 40,0°С. На второй день при осмотре состояние при средней тяжести, t - 39,4оС, в сознании, адекватен, стонет от интенсивных болей в мышцах, пальпация всех групп мышц болезненная. Выраженный склерит, конъюнктивит. Лицо гиперемировано, бледный носо-губный треугольник. Слизистая ротоглотки гиперемирована, зерниста. На задней стенке глотки, передних дужках пузырьки величиной с булавочную головку, наполненные серозным содержимым. Дыхание над легкими везикулярное. Тоны сердца ритмичные, пульс 98 в мин, удовлетворительных свойств. АД 100/70 мм рт ст. Живот мягкий, пальпация безболезненная, печень у реберной дуги, плотно-эластичной консистенции, пальпация чувствительная, селезенка не определяется. Менингеальных знаков нет. Очаговая неврологическая симптоматика не определяется. 1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его 2. Какую форму заболевания переносит пациент, обоснуйте 3. Назначьте обследование больного для подтверждения диагноза 4. Лечение 5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз Задача №1 1.Комбинированная дифтерия зева и дифтерия носа. Обоснование:умеренный интоксикационный синдром(фебрильная температура,головная боль,миалгия,артралгия),регионарная лимфаденопатия,гепатомегалия,фибринозный налет на миндалинах.Наличие пленки на слизистой носа. 2.Токсическая форма I ст. Обоснование:на данную форму указывает наличие отека подчелюстной и шейной клетчатки, 3.Чаще всего при токсической дифтерии в первую неделю возникает ИТШ (в данной задаче мы это и наблюдаем,на что указывают следующие симптомы:тяжелое состояние больного,тахикардия,гипотензия,бледность кожных покровов). 4.Этиотропная терапия: противодифтерийная сыворотка. Патогенетическая терапия:дезинтоксикационная(р-ры коллоидов и кристаллоидов) Симптоматическая терапия:анальгетики(Анальгин),противоотечные(Lлизин),ГКС(Дексаметазон),витаминотерапия. Задача №2 1.Энтеровирусная инфекция. Обоснование:острое начало заболевания,выраженная миалгия,интоксикационный синдром 2.Герпангина. Обоснование:на данную форму ЭИ указывают пузырьки малого размера с серозным содержимым на передних дужках и задней стенке глотки.Также миалгия,симптом Филатова,выраженный склерит, конъюнктивит. 3.ОАК,ОАМ,Б/х анализ крови.Вирусологическое исследование смыва с глотки.ИФА.РТГА.ПЦР. 4.Проводят симптоматическое лечение:интерфероны,антипиретики(Парацетамол),десенсибилизирующие(Супрастин),витаминотерапия. Местное лечение: аэрозоли(Гексорал),полоскание глотки(р-р Хлоргексидина) 5.Различные ОРЗ,скарлатина,дифтерия зева,инфекционный мононуклеоз,ангины,ангина СимановскогоПлаута-Венсана. Комментарии Комментарий: Задача 2 Смешанная форма (эпидемическая миалгия +герпетическая ангина) интерфероны - нет Желтушный синдром Оценка 5,00 из 5,00 (100%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Задача 1. На консультативный прием в клинику инфекционных болезней обратилась семейная пара. Заболела первой жена, с интервалом в 3 дня заболел муж. Заболевание у обоих проявилось выраженной слабостью, мышечными и суставными болями, которые на протяжении последующих 5–6 дней трансформировались в артриты. У жены (37 лет) наблюдалось умеренное поражение голеностопных, лучезапястных суставов и кистевых фаланг. Более выраженным был полиартрит у мужа (39 лет): отечные, гиперемированные коленные и голеностопные суставы, суставы кистей рук отечные, активные движения затруднены. Заболевшие исключали наличие в анамнезе повышенной температуры тела, сыпи, диспептических явлений. Однако при осмотре выявлены субфебрилитет (37,4–37,2 ºС), генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени, урчание слепой кишки при пальпации. У мужа отмечено желтушное окрашивание кожи и склер (билирубин – 93,8 мкмоль/л, АЛТ – 1,7 ммоль/(ч×л), пальпировалась селезенка, на фоне лечения в отделении дважды температура тела повышалась до 38,0– 38,5 ºС. Со слов супругов, первой в семье заболела дочка 17 лет, у которой за неделю до заболевания родителей наблюдалось кратковременное (в течение 3 дней) повышение температуры до 38,3–39,0°С, понос, першение в горле, незначительная сыпь на лице и конечностях. Врачом не осматривалась, лечилась самостоятельно. Семья накануне заболевания употребляла колбасу и другие мясные продукты, приготовленные в домашних условиях в селе. Продукты перед употреблением термически не обрабатывались. У больного полиартрит в дальнейшем приобрел рецидивирующее течение, сохранялись симптомы гепатита, а также палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, ускорение СОЭ. Заболевание длилось около полугода. Выздоровление полное. 1. Наиболее вероятный диагноз и его обоснование 2. Охарактеризуйте эпидемиологию заболевания (источник инфекции, механизм вероятный путь и факторы инфицирования) заражения, наиболее 3. Каков патогенез желтухи 4. Лабораторные методы подтверждения диагноза 5. Принципы лечение, диспансерного наблюдения Задача 2. Пациент предъявляет жалобы на повышение температуры, головные боли, боли в поясничной области, икроножных мышцах, желтушность кожи, задержку мочи. Болеет 6-й день. Объективно: Т- 40,3*С, лежит на спине, из-за болей в мышцах движения ограничены, стонет. На коже туловища и конечностях петехиальная сыпь, на склерах и конъюнктивах - мелкие геморрагии. Кожа и слизистые желтушны. Над поверхностью легких везикулярное дыхание. ЧДД - 24 в мин. Сердечные тоны глухие, пульс 120 в мин. Язык сухой, покрыт бурым налетом. Живот чувствительный при пальпации в правом подреберье. Печень увеличена на 2 см, эластичная. Положительный симптом поколачивания с обеих сторон. Моча цвета пива, кал обычной окраски. 1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. 2. Ваша тактика. 3. Составьте план лечебных мероприятий. Задача 3. Оцените результаты иммунологического исследования крови пациента, находящегося на лечении в инфекционном отделении. При каком заболевании возможны такие изменения? Ф.И.О. Петров В.И. Возраст 47 лет Дата обследования 12.09.2015 Анализы HAV HBV 1 Антитела класса IgM к HAV не обнаружены 2 Антитела класса IgG к HAV не обнаружены 1 HBsAg обнаружен 2 Антитела к HBsAg 3 HBеAg 4 Антитела класса IgM к HBcorAg обнаружены 5 Антитела класса IgG к HBcorAg не обнаружены 6 ДНК вируса гепатита В 1 Антитела класса IgM к HCV 2 Антитела класса IgG к HCV 3 РНК вируса гепатита С HDV 1 Антитела класса IgM к HDV HEV 1 Антитела класса IgM к HЕV HCV не обнаружены не обнаружены Задача №1 1.Иерсиниоз,генерализированная форма,средней степени тяжести. Обоснование:полиартрит,илеит,генерализованная лимфаденопатия,желтушный синдром(иктеричность кожи и слизистых,увеличение печени).Употребление в пищу домашней колбасы,которая недостаточно была обработана при приготовлении. 2.Источник инфекции - домашний скот,свиньи;механизмы заражения - фекальнооральный,водный,редко контактный.В данном случае наиболее вероятный механизм инфицирования фекально-оральный(употребление в пищу недостаточно обработанного мяса) 3.Паренхиматозная диссеминация возбудителя,поражение гепатоцитов,вследствие чего повышается уровень прямого билирубина и возникает желтуха. 4.ОАК,ОАМ,Б/х анализ крови.Бактериологический посев крови,кала.РПГА,ИФА.ПЦР. 5.Этиотропная терапия - Цефтриаксон 1-2 г 1-2 раза/сутки, в/м, в/в Ципрофлоксацин 200,0 2 раза в\в Патогенетическая терапия - Антипиретики (при лихорадке выше 38,0 С) - Анальгин. Десенсибилизирующие - Лоратадин. Гепатопротекторы - Урсодезоксихолевая кислота, капсулы 250 мг однократно Витаминотерапия,полупостельный режим,обильное питье. Диспансеризация за переболевшими проводится в течение одного года с обязательным проведением специфических лабораторных исследований раз в квартал. Задача №2 1.Лептоспироз,желтушная форма,тяжелой степени тяжести. Обоснование:выраженный интоксикационный синдром,желтушный синдром,выраженная миалгия(икроножные мышцы,мышцы поясницы),геморрагический синдром(геморрагии на склерах и конъюнктивах),экзантематозный синдром(петехиальная сыпь).Осложнения со стороны почек(задержка мочи,положит. с-м Пастернацкого) свидетельствуют о тяжелом течении болезни. 2.Срочная госпитализация в инфекционный стационар. 3.Этиотропная терапия - Пенициллины(Бензилпенициллина натриевая соль 1,5 млн-2,0 млн ЕД 6-8 раз в сутки в/м, в/в) Патогенетическая терапия - Дезинтоксикационная терапия(0,9% р-р NaCl в/в инф) Десенсибилизирующие(Лоратадин) Симптоматическая терапия:Антипиретики(Парацетамол внутрь по 0,2 и 0,5 г) Анальгетики,НПВС(Анальгин,Диклофенак) Витаминотерапия. Задача №3 Острый вирусный гепатит В. Комментарии Комментарий: Лихорадки Оценка Еще не оценено Вопрос 1 Выполнен Балл: 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Задача 1 Больной поступил в клинику инфекционных болезней на 12-й день болезни с жалобами на умеренную головную боль, отсутствие аппетита, общую слабость повышение температуры тела до 40°С. Заболел с постепенно усиливающейся слабости, недомогания, снижения аппетита, повышения температуры тела. При поступлении температура 40,2°С, больной вял, адинамичен, бледен. На коже живота имеются единичные высыпания бледно-розового цвета, диаметром 3-4 мм. Со стороны органов грудной клетки существенных изменений нет. Пульс 90 в мин., АД 115/70 мм рт. ст. Язык сухой, отёчен, по центру обложен коричневым налётом, кончик и края от налёта свободны. Живот вздут, пальпируется край печени и селезёнки. Положительный симптом Падалки и Филипповича. 1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием. 2.Объясните патогенез сыпи при данном заболевании. 3. Определите, какой фазе патогенеза соответствует этот период болезни. 4. План обследования больного с учетом длительной лихорадки 5. Лечение Задача 2 У пациента, 27 лет, заболевание развивалось постепенно, с умеренной головной боли, слабости, повышенной потливости, ухудшения сна. Температуру измерил только на 6-й день болезни - 37,6 С. На 8-й день болезни температура достигла 38,4 С, была однократная рвота. Участковым врачом направлен в инфекционное отделение с предположительным диагнозом “брюшной тиф”. При поступлении: состояние больного средней тяжести, температура 38,3 С. Выражена адинамия. Кожа влажная, без сыпи. Дермографизм стойкий, широкий, красный. Акроцианоз. Число дыханий - 26 в минуту. Над легкими перкуторный звук не изменен. Аускультативно - дыхание везикулярное, хрипы не о о о выслушиваются. Тоны сердца приглушены. АД – 105/60 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных симптомов нет. Анализ крови: Э-4,0 10 /л, Л -8,5 10 /л, э-0, п-6, с-63, л-18, м-12, СОЭ - 40 мм/час. На 5-й день лечения выявлен слабо положительный симптом Кернига, повторилась рвота. Присоединились анизокария и стробизм. Произведена спинномозговая пункция, жидкость прозрачная, вытекала под давлением 390 мм вод. столба. Цитоз - 212 в 1 мкл, лимфоцитов - 67%, нейтрофилов - 33%. Реакция Панди - ++++. Реакция Нонне-Апельта - ++++. Белок 960 мг/л, сахар - 1,5 ммоль/л, хлориды - 92 ммоль/л. . 12 . 9 1. Укажите ведущие клинические синдромы. 2. Предварительный диагноз и его обоснование. 3. Проведите дифференциальный диагноз 4. План обследования больного с учетом длительной лихорадки 5. Лечение Задача №1 1.Брюшной тиф,период разгара,типичное течение,тяжелой степени тяжести. Обоснование:постепенное развитие интоксикационного синдрома.Выраженный интоксикационный синдром на момент поступления(температура 40 ,2 С),вялость,адинамичность.Экзантематозный синдром(единичная розеолезная сыпь на животе).Отечный язык,с налетом по центру.Гепатоспленомегалия.Положительный симптом Падалки.Желтушный синдром(симптом Филипповича). 2.Бактериемия - обсеменение внутренних органов,в основном печени, селезёнки, почек формирование специфических воспалительных гранулём - стимуляция фагоцитоза специфическая сенсибилизация организма - появление сыпи. 3.Стадия некроза пейеровых бляшек. 4.ОАК,ОАМ,Б/х анализ крови.Микроскопия толстой капли(для исключения малярии).Бактериологический посев крови и мочи.РПГА с сальмонеллезными антигенами.Реакция Видаля. Реакция на ВИЧ.Rо-графия ОГК. 5.Этиотропная терапия: фторхинолоны(Ципрофлоксацин по 0,5-0,75 г 2 в день после еды) В качестве альтернативы можно использовать цефалоспорины(Цефтриаксон по 1,0-2,0 г в/в 1 раз в сутки) Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная( р-ры NaCl 0,9%, глюкозы 5%,реополиглюкин в/в инф) Симптоматическая терапия: антипиретики(Анальгин,Парацетамол) Витаминотерапия. Задача №2 1.Интоксикационный,менингеальный. 2.Туберкулез легких.Вторичный туберкулезный менингит. Обоснование:постепенное развитие заболевания,умеренный интоксикационный синдром(умеренная головная боль, слабости),повышенная потливость,ухудшение сна.Тахипноэ на момент поступления.На пятый день госпитализации менингеальный синдром(слабо положительный симптом Кернига),рвота,анизокория,стробизм.Также данные исследования СМЖ: цитоз - 212,лимфоциты 67%,снижение глюкозы 1,5 ммоль/л,снижение хлоридов - 92 ммоль/л,Реакция Панди - ++++, реакция Нонне-Апельта ++++.Повышение уровня белка 960 мг/л. 3.Дифференциальный диагноз следует проводить с гнойными менингитами,серозными менингитами. При гнойных менингитах острое начало,ликвор мутный,в нем высокий цитоз,содержание нейтрофилов. При серозных менингитах острое начало,цитоз до 1000,содержание сахара и хлоридов в норме,реакция Панди 0. 4.ОАК,ОАМ,Б/х анализ крови.Микроскопическое исследование ликвора на МБТ.Rография ОГК. 5.Этиотропная терапия:Антибиотикотерапия( рифампицин 600, изониазид 300, пиразинамид 2000, этамбутол 1200 - 4 месяца; стрептомицин 1,0 - 2 месяца) Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная( кристаллоиды - р-ры NaCl 0,9%, глюкозы 5%, коллоиды - Рефортан) дегидратационная (гидрохлоротиазид, фуросемид, маннитол) антигистаминные(Супрастин,Тавегил) гепатопротекторы(Эссенциале) Симптоматическая терапия:антипиретики(Анальгин,Парацетамол),витаминотерапия( В1, В6, С) Судорожный синдром Оценка 5,00 из 5,00 (100%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Задача №1 На консультацию в отделение интенсивной терапии приглашен инфекционист к больному 27 лет. При осмотре: состоянии тяжелое, t-39,20С, в сознании, на вопросы отвечает правильно, но односложно, не сразу. На коже конечностей масса ссадин разной давности, на передней поверхности правого бедра гиперемия до 20 см в диаметре с нечеткими контурами, в центре определяется флюктуация. На лице страдальческое выражение, зев осмотрет не удается из-за тризма. Дыхание везикулярное, жесткое, маса разноколиберных хрипов, ЧД 22 в мин., тоны сердца глухие, грубый систолический шум, пульс 120 в мин, АД 90/60 мм рт ст. Органы брюшной полости пропальпировать не удается из-за напряжения мышц живота, перкуторно печень ниже ребра на 4 см, физиологические отправления не нарушены. Во время проверки регидности мышц затылка у больного приступ генерализованных тонических судорог, во время судорожного приступа оставались интактными кисти, предплечья и плечи больного. Из анамнеза известно, что в течение последних лет регулярно вводит себе наркотики. 1.Выделите основные клинические синдромы заболевания. 1.Сформулируйте диагноз. 2.Определите степень тяжести заболевания и обоснуйте ее. 3.Как купировать судороги у больного? 4.Изложите принципы лечения больного. Задача №2 5.Пациентка, 26 лет, заболела очень остро, когда появился выраженный озноб с последующим быстрым повышением температуры до 39о С, разлитая головная боль. Через несколько часов присоединилась многократная рвота. К концу суток потеряла сознание. Доставлена в стационар бригадой “СП” в крайне тяжелом состоянии. Сознание полностью утрачено. Выражено психомоторное возбуждение. Лицо и шея гиперемированы с цианотичным оттенком. Дыхание шумное, неравномерное, учащено. Тахикардия. АД 130\90 мм рт.ст.. Периодически возникают судороги отдельных групп мышц. Резко выражены менингеальные знаки. До заболевания больная была совершенно здорова. 1. Наиболее вероятный диагноз и его обоснование. 2. Чем обусловлено появление судорог у больного? Объясните с точки зрения патогенеза. Как купировать судороги у больного? 3. Терапия Задача №1. 1.Интоксикационный,судорожный. 2.Флегмона правого бедра.Столбняк,генерализованная форма,период разгара,тяжелая степень тяжести.Аспирационная двусторонняя пневмония.Вич-инфекция? Обоснование: диагноз флегмоны выставлен на основании следующих данных объективного осмотра:гиперемия до 20 см в диаметре с нечеткими контурами на передней поверхности правого бедра, в центре флюктуация. Столбняк:лихорадка,сознание не нарушено, страдальческое выражение лица,тризм.Напряжение мышц живота.Приступ генерализованных тонических судорог после прикосновения,интактные кисти, предплечья и плечи во время приступа.Тяжесть течения выставлена на данных температуры,выраженностью тризма,присоединением пневмонии. Пневмония:тахипноэ,везикулярное, жесткое дыхание,разнокалиберные хрипы,гипотензия,тахикардия. Возможно наличие ВИЧ-инфекции,исходя из данных анамнеза(употребление наркотиков). 3.Тяжелая степень. Обоснование:температура 39,2 С,общее тяжелое состояние,выраженный тризм(невозможно открыть рот),присоединение пневмонии. 4.Транквилизаторы: диазепам – по 5-10 мг в/м, в/в. В качестве альтернативы возможно использование миорелаксантов - пипекурония бромид в/в 20-85 мкг/кг. 5.Специфическая терапия: сыворотка противостолбнячная 100 000 - 200 000 ЕД в/в Этиотропная терапия: цефтриаксон по 1 - 2 г 1-2 раза в сутки, в/м, в/в, 10 дней метронидазол - в/в 0,5 г каждые 6 часов в течение 10 дней Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная (р-ры полиглюкина,5% глюкозы) Симптоматическая терапия: Антипиретики(Парацетамол 500 мг),витаминотерапия. Оксигенотерапия(при сатурации менее 90%) Хирургическое лечение(вскрытие,санация и дренирование флегмоны) Задача №2 1.Менингококковая инфекция.Гнойный менингоэнцефалит,тяжелая степень тяжести,молниеносное течение. Обоснование:очень острое начало заболевания на фоне полного здоровья,фебрильная температура,многократная рвота.Состояние на момент осмотра:отсутствие сознания,психомоторное возбуждение,судорожный синдром,выраженные менингеальные знаки. 2.Судороги возникают вследствие токсического поражения коры и отека ГМ. Купирование судорог: транквилизаторы: диазепам – по 5-10 мг в/м, в/в. 3.Этиоторопная терапия: Цефтриаксон 2-3 г 2 раза в сутки в/м или в/в 10 дней Патогенетическая терапия: дегидратация - Маннитол 15% в/в кап дезинтоксикация - р-ры кристаллоидов(глюкоза,NaCl) ГКС (Дексаметазон 0,4% 1мл в/в) Симптоматическая терапия:Антипиретики(Парацетамол 500 мг),витаминотерапия,противосудорожные(Диазепам),анальгетики(при выраженной головной боли после выведения из комы)(Анальгин) Оксигенотерапия. Комментарии Комментарий: Неотложные состояния Задача 9 Больной М., 18 лет, заболел остро, когда с ознобом повысилась температура до 39,8 С, возникла головная боль в области лба и висков, ломота во всем теле, сухой кашель, першение в горле и боль за грудиной, особенно при кашле. В первый же день осмотрен участковым врачом, назначено лечение. На 2-й день болезни температура 40,0о С, двухкратная рвота, носовое кровотечение. К вечеру 2-го дня состояние больного резко ухудшилось: начал испытывать затруднение при дыхании, в мокроте появились прожилки крови. Доставлен в стационар БСМП в тяжелом состоянии. Объективно: беспокоен, бледен, выражен акроцианоз. ЧД - 50 в минуту, дыхание стонущее, поверхностное. В легких на всем протяжении масса разнокалиберных, влажных хрипов. Мокрота розового цвета. тоны сердца глухие. Пульс 132 в минуту, ритмичный. АД 165\90 мм рт.ст.. Менингеальных знаков нет. о 1. С чем связано ухудшение состояния 4. Рекомендовать неотложные терапевтические мероприятия. Задача 10 Больная П., 26 лет, заболела очень остро, когда появился выраженный озноб с последующим быстрым повышением температуры до 39о С, разлитая головная боль. Через несколько часов присоединилась многократная рвота. К концу суток потеряла сознание. Доставлена в стационар бригадой "СП” в крайне тяжелом состоянии. Сознание полностью утрачено. Выражено психомоторное возбуждение. Лицо и шея гиперемированы с цианотичным оттенком. Дыхание шумное, неравномерное, учащено. Тахикардия. АД - 130\90 мм рт.ст.. Периодически возникают судороги отдельных групп мышц. Резко выражены менингеальные знаки. До заболевания больная была совершенно здорова. 1. Чем обусловлено крайне тяжелое состояние больной 2. Лечение больной. Принципы ( с перечислением используемых препаратов). Задача №1 1.Ухудшение состояния связано с развитием геморрагического отека легких. 2.Полусидячее положение пациента с опущенными ногами; Оксигенотерапия; "Нитроспрей" 1-2 дозы под язык; Фуросемид 1%4-6 мл в/в; Морфина гидрохлорид 1% 1 мл в/в Задача №2 1.Тяжелое состояние больной обусловлено отеком ГМ. 2.Этиоторопная терапия: Цефтриаксон 2-3 г 2 раза в сутки в/м или в/в 10 дней Патогенетическая терапия: дегидратация - Маннитол 15% в/в кап дезинтоксикация - р-ры кристаллоидов(глюкоза 5%,NaCl 0,9%) ГКС (Дексаметазон 0,4% 1мл в/в) Симптоматическая терапия:Антипиретики(Анальгин 50%),витаминотерапия,противосудорожные(Сибазон 0,5%) Оксигенотерапия(при сатурации менее 90%) Судорожный синдром На консультацию в отделение интенсивной терапии приглашен инфекционист к больному 27 лет. При осмотре: состоянии тяжелое, t-39,20С, в сознании, на вопросы отвечает правильно, но односложно, не сразу. На коже конечностей масса ссадин разной давности, на передней поверхности правого бедра гиперемия до 20 см в диаметре с нечеткими контурами, в центре определяется флюктуация. На лице страдальческое выражение, зев осмотрет не удается из-за тризма. Дыхание везикулярное, жесткое, маса разноколиберных хрипов, ЧД 22 в мин., тоны сердца глухие, грубый систолический шум, пульс 120 в мин, АД 90/60 мм рт ст. Органы брюшной полости пропальпировать не удается из-за напряжения мышц живота, перкуторно печень ниже ребра на 4 см, физиологические отправления не нарушены. Во время проверки регидности мышц затылка у больного приступ генерализованных тонических судорог, во время судорожного приступа оставались интактными кисти, предплечья и плечи больного. Из анамнеза известно, что в течение последних лет регулярно вводит себе наркотики. 1.Выделите основные клинические синдромы заболевания. 1.Сформулируйте диагноз. 2.Определите степень тяжести заболевания и обоснуйте ее. 3.Изложите принципы лечения больного. Задача №2 Пациентка, 57 лет, находится в отделении реанимации с судорожным синдромом. У больной выражен тризм, глотание затруднено, мышцы шеи, брюшного пресса напряжены, потливость, температура 38,20С, Рs - 100 в минуту, удовлетворительных свойств, дыхание не нарушено, общие судороги кратковременные, несколько раз в течение суток. В плановом порядке осмотрена окулистом. После осмотра у больной развился приступ тонических судорог. 1.Предварительный диагноз 2.Объясните причину последнего судорожного приступа 3.Укажите этиотропную и патогенетическую терапию Задача 1 1. Интоксикационный, судорожный синдром 2. Столбняк, генерализованная форма 3. Состояние тяжелое ввиду наличия генерализованных судорог 4. Противостолбнячная сыворотка и анатоксин, противосудорожная терапия Задача 2 1. Ботулизм 2. Реакция на световой раздражитель при осмотре окулиста 3. Ботулинистическая сыворотка - этиотропное лечение. Патогенетическое: противосудорожная терапия, дезинтоксикационная терапия Гастритический и энтеритический Задача 9 Больной, 52 лет, заболел остро, когда появилось урчание в животе и жидкий, водянистый стул. До момента госпитализации стул был 20 раз. Трижды была рвота водянистым содержимым. Усилилась общая слабость, присоединилось головокружение. Доставлен в отделение в крайне тяжелом состоянии. Отмечалась общая синюшность кожи, резкая сухость слизистых, афония, западение глазных яблок и заострившиеся черты лица. Тургор тканей был резко снижен, выражен симптом "рук прачки”. Кожа холодная, покрыта липким потом. Температура тела 35,5о С. Периодически наблюдались судороги нижних конечностей. Отмечалась одышка - 24 дыханий в минуту. Дыхание было поверхностным и периодически учащалось до 40 в минуту. Пульс нитевидный, определить частоту пульса не удавалось. Тоны сердца глухие, едва прослушиваются. АД 30\0 мм рт.ст.. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот несколько вздут, безболезненный. Мочеотделение прекратилось. В периферической крови: лейкоцитоз (9,7.109\л), эритроцитов - 5,2.1012\л, замедленное СОЭ - 18 мм\час. Относительная плотность плазмы - 1038. 1. Наиболее вероятный диагноз. Обоснование. 2. Обоснуйте тяжесть заболевания. Степень. 3. Укажите специфическую терапию и ее продолжительность. 4. Укажите патогенез диареи. Задача 10 Больная 26 лет, врач, заболела остро с повышения температуры тела до 39,0°С с ознобом, появления кашицеобразного стула. Принимала жаропонижающие препараты. На 9-й день болезни госпитализирована в клинику инфекционных болезней с жалобами на повышенную температуру тела, слабость, головную боль, боль в суставах. За 3 дня до заболевания прибыла самолетом из Ташкента с полуторамесячным ребенком. В Узбекистане проживала в частном доме со всеми удобствами, родственники и новорожденный - здоровы. Объективно: кожа туловища бледная, лицо гиперемировано, одутловатое. На боковых отделах грудной клетки - обильная мелкопапулезная зудящая сыпь, начиная с 12-го дня болезни - крупнопятнистая сыпь. Умеренная тахикардия. Приглушены тоны сердца. При исследовании легких изменений не выявлено. Язык обложен серым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень выступает на 2 см ниже реберной дуги, пальпируется край селезенки. Паховые, подмышечные, шейные лимфоузлы до 1,0-1,5 см, подвижные, безболезненные. При исследовании мочи изменений не выявлено. Анализ крови: эр. - 3,6×1012/ л, Нв - 115 г/л, Л - 4,7×109/л, э - 1 %, п - 8 %, с - 44 %, л - 36 %, м- 11 %, СОЭ- 20 мм / час. Дважды наблюдался рецидив лихорадки с ознобами, потливостью, сыпью, выраженой гепатоспленомегалией, лимфаденопатией, полиартритом. В анализе крови нарос лейкоцитоз, лимфопения, СОЭ. 1.Выделите основные клинические синдромы 2. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием. 3. Объясните, чем обусловлена тяжесть состояния. 4. Назначьте план обследования 5. Укажите тактику лечения. 6.Проведите дифференциальный диагноз 7. Укажите механизм заражения 8. Перечислите методы лабораторного подтверждения диагноза Задача 9 1. Холера. Диагноз на основании клинической картины (энтеритический синдром: обильный водянистый стул, резкое обезвоживание, руки прачки, падение АД) 2. Крайне тяжёлая степень (из-за сильной дегидратации АД 30/0, судорог, "рук прачки") 3. Доксициклин 7 дней. Регидратационная терапия (реополиглюкин, физ.раствор, 5% глюкоза) 4. Повреждение эпителия ворсинок кишечника экзотоксином, отсутствие всасывания воды Задача 10 1. Энтеритический, интоксикационный, энантематозный синдромы 2. Брюшной тиф 3. Интоксикационным синдромом и высокой лихорадкой 4. Посев кала на питательную среду, ИФА на антитела 5. Ципрофлоксацин, Преднизолон, Реополиглюкин 6. Диф диагноз Амебиаз Кишечная форма сибирской язвы Лептоспироз (протекает с желтушным синдромом или без него, с выраженной болезненностью мышц, особенно икроножных, с мелкими кровоизлияниями в конъюнктиву глаз) Грипп (быстро нарастает t, ознобом, интенсивной головной болью, светобоязнь, миалгия, повышенная потливость, катаральные явления слизистых оболочек верхних дыхательных путей) 7. Фекально-оральный 8. Нарастание титра антител при ИФА, посев кала, крови и мочи на питательные среды Задача 11 Больной 25 лет направлен в клинику инфекцонных болезней на консультацию на 8-й день болезни. Заболевание началось с повышения температуры до 37,5-38,0°С, нерезкого озноба, ощущения общей слабости, ломоты в суставах. На второй день болезни заметил мелкопятнистые высыпания на коже туловища. В это же время выявлен нерезко выраженный генерализованный лимфаденит. Участковым терапевтом диагностирована краснуха. Начиная с третьих суток болезни, - рези при мочеиспускании, с 4-5-го дня интенсивные боли в голеностопных, лучезапястных суставах, светобоязнь, резь в глазах при высокой лихорадке. Живет с семьей в городской квартире. Члены семьи здоровы. Часто питается случайными продуктами - хот-дог, шаурма, чебуреки. По месту работы замечал грызунов. В момент госпитализации состояние тяжелое: адинамичный, температура 39,5°С, инъекция сосудов склер и конъюнктив, блефароспазм. На шее - мелко- и крупнопятнистые, розового цвета, местами сливные высыпания. На туловище сыпи нет. Лучезапястные, голеностопные суставы отечные, малоподвижные, резко болезненные, кожа над ними гиперемирована. Язык обложенный серым налетом. Тахикардия. Несколько приглушены тоны сердца. Изменений в легких не выявлено. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см. Стул кашицеобразный 3-5 раз в день. Мочеиспускание болезненное. В крови - незначительный лейкоцитоз (9,8×109/л), сдвиг влево лейкоцитарной формулы, эозинофилия (8%). В моче до 20-30 лейкоцитов в поле зрения микроскопа и до 5-7 эритроцитов. Лихорадка сохранялась до 17-го дня болезни. Боль в суставах беспокоила на протяжении следующих двух недель. В периоде реконвалесценции - обильное пластинчатое шелушение кожи кистей рук и стоп. 1.Выделите основные клинические синдромы 2. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием. 3. Объясните, чем обусловлена тяжесть состояния. 4. Назначьте план обследования 5. Укажите тактику лечения. 6. Проведите дифференциальный диагноз Задача 12 Больной И., 20 лет, поступил в инфекционное отделение в первый день заболевания с жалобами на резкую слабость, профузный понос и неукротимую рвоту, судороги нижних конечностей, мучительную икоту. Состояние при поступлении крайне тяжелое. Температура 35,2о С. Больной безучастен к окружающему. Выражена афония. Кожные покровы бледно-серого цвета, покрыты липким потом, холодные на ощупь. Кончики пальцев кистей и стоп, мочки ушей, кончик носа, губы - синюшны. Кожа, собранная в складку, не расправляется. Пальцы рук морщинисты. Черты лица заострены. Глаза запавшие, под глазами темные круги. Над легкими перкуторно легочной хвук, при аускультации прослушивается ослабленное везикулярное дыхание, сзади справа книзу от угла лопатки - шум трения плевры. Частота дыхания - 36 в минуту. Тоны сердца глухие. Пульс и артериальное давление не определяются. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот запавший, при пальпации безболезненный. В мезогастральной области определяется шум плеска. Отрезки толстого кишечника не спазмированы. Стул обильный, бесцветный, дефекация непроизвольная. Во время осмотра у больного была рвота "фонтаном”. Мочеотделение в течение 6 часов отсутствует. Остаточный азот крови - 126 мг%, мочевина - 88 мг%, удельный вес плазмы - 1036. Содержание К+ в плазме крови - 2,9 мэкв\л, Nа - 124 мэкв\л. 1. Сформулировать и обосновать диагноз. Степень дегидратации. Обосновать. 2. Степень тяжести заболевания с обоснованием. 3. Указать необходимую интенсивную терапию, последовательность и метод введения лекарственных препаратов, их дозы. Задача 13 Больная, 30 лет, заболела остро, когда появился озноб, температура 39,6о С, головная боль, повторная рвота. На следующий день головная боль усилилась, появилась боль в животе, двукратный жидкий стул (без патологических примесей). Доставлена в инфекционное отделение с подозрением на острую дизентерию. Состояние больной средней тяжести. Сознание сохранено. Лицо гиперемировано, слизистая зева гиперемирована, пальпируются мелкие подчелюстные и заднешейные лимфоузлы, выражен конъюнктивит. На коже груди, живота, на лице, конечностях имеется обильная пятнистая сыпь, не зудящая. Пульс 96 в минуту, ритмичный. АД - 110\65 мм рт.ст.. Умеренно выражена ригидность затылочных мышц, слабо положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Патологических рефлексов нет. Произведена спинномозговая пункция. Жидкость опалесцирующая. Ликворное давление 280 мм вод. столба. Цитоз - 320 в 1 мкл, нейтрофилов - 44%, белок - 180 мг\л, сахар - 2,4 ммоль\л, реакция Панди - +++, реакция Нонне-Апельта - +++, хлориды - 118 ммоль\л. Анализ крови: Э - 3,7.1012\л, Нв 140 г\л, Л-4,5.109\л, э-0, п-6, с-45, л-42, м-7. 1. Клинический диагноз и его обоснование. 2. Лечение больной (в первые сутки пребывания в стационаре). 8. Перечислите методы лабораторного подтверждения диагноза Задача 11 1 Синдромы: Интоксикуационный ,гастроэнтеритический ,артралгический, лимфоаденопатия,гепатолиенальный 2 Иерсиниоз. 3 Тяжесть состояния обусловлена синдромом интоксикации 4 РНГА(1:160) ,РА (1 : 80), бакпосев крови 5 Гентамицин 80 мг 3 раза в сутки. или Левомицетин по 0,5 4 раза в сутки 6 Брюшной тиф-мономорфная розеолезная сыпь на нижней трети груди и верхней трети живота.,при надавливании исчезает, что говорит о сосудистом характере сыпи. Краснуха - сыпь мелкоточечная, не сливная.,преобладают задне-шейные лимф.узлы. Задача 12 1 Холера. 4 степень дегидратации( гиповолемический шок) . Остаточный азот крови 126 мг%, мочевина - 88 мг%, удельный вес плазмы - 1036. Содержание К+ в плазме крови - 2,9 мэкв\л, Nа - 124 мэкв\л. Анурия. 2 Удельный вес плазмы 1036,Анурия,Тахипноэ,внешний вид больного( запавшие глаза, " лицо Гиппократа". Пульс и артериальное давление не определяются. Стул обильный, бесцветный, дефекация непроизвольная.Рвота "фонтаном". Температура 35,2о С. 3 В первый час необходимо вводить КРИСТАЛЛОИДЫ внутривенно 7-8 литров.Ацесоль,Дисоль. Этиотропное-тетрациклин, левомицетин. Задача 13 1 Энтеровирусная инфекция. Менингит. 2 Премедикация Лазикс-Маннит-Лазикс для купирования отека мозга.Маннитол 15%0.5-1.5 гр / кг. Фуросемид-20-80 мг 3 ОАК,ОАМ, биохимия крови.( биллирубин общий, прямой, АЛТ, АСТ ) Вирусологический, ИФА( определение антиэнтеровирусных антител IG G/IG M Иммунохроматографический тест фекалий на энтеровирус. ПЦР фекалий детекция РНК энтеровирус. Рентгенография ОГК,ЭКГ, УЗИ ОБП, Колитический синдром Задача 9 Больной И., 30 лет, механик китобойной флотилии, заболел за год до поступления в клинику: появились боли в животе и жидкий стул слизисто-кровянистого характера. Через 2 месяца явления со стороны кишечника стихли, но временами поносы и боли в животе возобновлялись, хотя и в более легкой форме. После кратковременного улучшения, наступившего в результате лечения левомицетином и энтеросептолом (лечился самостоятельно, к врачу не обращался) состояние вновь ухудшилось. Дефекация 2-5 раз в сутки, стул скудный с примесью большого количества слизи. За неделю до госпитализации почувствовал боли в правом боку, повысилась температура до 38,5 о С. В последующие 4 дня появился жидкий скудный стул со слизью и кровью. Больной потерял в весе. Боли в правом боку усилились. Температура 39о С. Кожа бледная, питание понижено. Пульс 96 в минуту, слабого наполнения, ритмичен. Тоны сердца приглушены, границы не изменены. В легких изменений не выявлено. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации по ходу толстого кишечника, особенно в области слепой и сигмовидной кишки. Селезенка не пальпируется. Печень увеличена на 5 см, плотная, ровная, болезненная при пальпации. Правая половина грудной клетки выпячена, межреберные пространства расширены. Анализ крови: Э-4,9.1012\л, Нв-120г\л, ЦП-0,9, Л-9,6.109\л, э-0, п-6, с-72, м-3, л-24, СОЭ - 60 мм\час. 1. Выделите ведущий клинический синдром заболевания. Обоснуйте его. 2. Укажите заболевания, при которых имеет место указанный синдром. 3. Наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте. 4. Составьте план обследования, подтверждающий Ваш диагноз. Задача 10 Больной, 42 лет, болен около 5 месяцев. Вначале появился кашицеобразный стул 34 раза в день, который без лечения нормализовался. Однако спустя 7-10 дней вновь появился жидкий стул 3-4 раза в сутки с небольшой примесью слизи и боль в животе. Улучшение вновь наступило без лечения. С каждым обострением заболевание протекало тяжелее. В последние 2 недели стул стал 5-6 раз в сутки, увеличилось количество слизи и появилась примесь крови, присоединилась слабость, пониженный аппетит, повысилась температура до 38о С. В течение двух лет работал в Индии, возвратился на Родину месяц назад. При осмотре: состояние средней тяжести. Температура 38,2о С. Вял, адинамичен. Кожа бледная. Выявлено незначительное приглушение сердечных тонов. АД - 105\70 мм рт.ст.. Пульс 90 в минуту, ритмичный. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот обычной формы, мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника, больше в области слепой и сигмовидной кишки. Сигмовидная кишка плотная, утолщена, болезненная. Печень и селезенка не прощупываются. 1. Диагноз и его обоснование. 2. Наметить план обследования для подтверждения диагноза. 3. Какие изменения можно обнаружить при ректороманоскопии. задача 9 1 Колитический синдром.Боли в правом боку,жидкий скудный стул со слизью и кровью.Живот мягкий, болезненный при пальпации по ходу толстого кишечника, особенно в области слепой и сигмовидной кишки.Печень увеличена на 5 см, плотная, ровная, болезненная при пальпации. Правая половина грудной клетки выпячена, межреберные пространства расширены.Кожа бледная,астения. Интоксикационный синдром. 2.Диф диагностика с дизентерией ( дистальный колит, тенезмы. при ректороманоскопии геморрагии на фоне воспаленной слизистой оболочки толстой кишки. Балантидиаз ( боли в животе, тенезмы, метеоризм, диарея. некротические участки небольших размеров , окруженные мелкими геморрагиями. Язвы не с приподнятыми краями( в отличие от амебиаза). Стул до 20 раз в сутки с гнилостным запахом. Эшерихиоз. Стул крайне редко бывает с кровью. Сальмонеллез. Поражены все отделы толстой кишки. НЯК. Слизистая гиперемирована, отечна, кровоточит язвы могут сливаться между собой и иметь неправильные контуры. 3 Хронический кишечный амебиаз. Амебный абсцесс печени.Печень увеличена на 5 см, плотная, ровная, болезненная при пальпации. Правая половина грудной клетки выпячена, межреберные пространства расширены,жидкий скудный стул со слизью и кровью.Живот мягкий, болезненный при пальпации по ходу толстого кишечника, особенно в области слепой и сигмовидной кишки.Астения. 4 Кал на яйца гельминтов и простейших.Микроскопическое исследование фекалий методом обогащения (эфирно- формалиновое осаждение).Ректороманоскопия, УЗИ ОБП.Рентген ОГК Задача 10 1 Амебная дизентерия.Хроническое течение.В течение двух лет работал в Индии.стул стал 5-6 раз в сутки, увеличилось количество слизи и появилась примесь крови, присоединилась слабость, пониженный аппетит,температура до 38. жидкий стул 3-4 раза в сутки,с примесью слизи, боли в животе. 2 РНГА с дизентерийным диагностикумом, УЗИ ОБП, ректороманоскопия 3. Язвы в виде перевернуто воронки или колбы с подрытым краями, гнойным наложением на дне, белесоватый венчик по периметру язвы. Слизистая между язвами интактна. Задача 3 Больной 48 лет, житель Ирана, заболел постепенно, когда появилась незначительная боль в животе, понос калового характера до 4 - 5 раз в сутки. Общее состояние заметно не нарушилось. В течение 10 месяцев понос то самопроизвольно прекращался или становился реже, то вновь через 1-2 недели наступало ухудшение. С каждым ухудшением боли в животе становились сильнее, частота испражнений увеличивалась, появились примеси слизи и крови. В последние 2 месяца наблюдается субфебрильная лихорадка, развилась слабость, похудел, ремиссии отсутствуют. Не лечился. Объективно: больной пониженного питания, кожа с желтушным оттенком, тургор снижен. Температура - 37,7°С. Тоны сердца приглушены. Пульс 64 удара в минуту, ритмичен. АД-90/60 мм рт. ст. Язык обложен серым налетом. Живот мягкий, болезненный в правой и левой подвздошных областях. Слепая кишка утолщена, болезненна. Сигмовидная кишка плотная, болезненна. Печень на 2 см ниже края реберной дуги, чувствительная при пальпации, селезенка не прощупывается. Стул до 10 раз в сутки, жидкий с примесью крови и слизи. Ректороманоскопия: тубус ректороманоскопа введен на глубину 25 см. Слизистая бледная, местами на слизистой поперечно расположенные рубцы. На глубине 22 см глубокая язва с подрытыми краями, на дне язвы - гной. Слизистая вокруг язвы не изменена. Общий билирубин крови - 65 мкмоль/л, АЛТ- 3, 5 мммоль /л. 1.Выделите основные клинические синдромы 2.Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием. 3. Объясните, чем обусловлена тяжесть состояния. 4. Назначьте план обследования 5. Укажите тактику лечения. 6.Проведите дифференциальный диагноз Задача 4 Больной И., 68 лет, житель Таджикистана, заболел за 9 месяцев до поступления в клинику: появились боли в животе и жидкий стул слизистокровянистого характера 5 - 7 раза в сутки. Через 1,5 месяца явления со стороны кишечника стихли, но временами поносы и боли в животе возобновлялись, хотя и в более легкой форме. Лечился самостоятельно, к врачу не обращался. В промежутках между обострениями чувствовал себя удовлетворительно. 2 недели назад состояние вновь ухудшилось: дефекация 7 - 9 раз в сутки, стул скудный с примесью большого количества слизи и крови. При осмотре больной сниженного питания, состояние средней тяжести, температура 37,9ºС, интоксикация выражена умеренно. АД 110/75 мм рт. ст., пульс 98 в минуту. Живот при пальпации мягкий, болезненный по ходу слепой и восходящей кишки. В перианальной области и на наружных половых органах язвенно-некротическме изменения. Язвы глубокие, отделяемое имеет неприятный запах. 1.Выделите основные клинические синдромы 2. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием. 3. Объясните, чем обусловлена тяжесть состояния. 4. Назначьте план обследования 5. Укажите тактику лечения. 6. Проведите дифференциальный диагноз Задача 3 1. Колитический, желтушный, интоксикационный 2. Амебиаз кишечная форма с поражением печени (на основании анамнеза, клиники и данных ректороманоскопии) 3. Отсутствием ремиссии, хронической интоксикацией 4. бак.посев кала, ОАК 5. Метронидазол по 750 мг 3р/д 10 дней, дезинтоксикационная терапия. После йодохинол. При выраженном кишечном амебиазе - тинидазол по 600 мл 2 р/д + тетрациклин. 6. Дифференциальный диагноз Сальмонеллёз: характеризуется высокой и более длительной лихорадкой (до 4 - 5 дней), примесь крови в стуле отмечается редко. Поражаются все отделы толстой кишки и с выраженной болезненностью при ее пальпации. При ректороманоскопии обнаруживаются диффузные катарально-геморрагические изменения, сходные с шигеллезом. Балантидиаз: отмечается увеличение печени, возможно развитие абсцессов печени, контакт со свиньями в анамнезе, при ректороманоскопии характерные язвенно-некротических изменения в толстой кишке, балантидии в кале Дизентерия: дистальный колит, при ректороманоскопиии - гемморагии на фоне воспаленной слизистой толской кишки. НЯК: слизистая поражена вся, отечная, язвы неправильной формы, сливающиеся между собой Задача 4 1. колитический, интоксикационный. 2. хронический амебиаз (кишечная форма) - на основании анамнеза и клиники 3. интоксикацией 4. посев кала на питательную среду, микроскопическое исследование фекалий 5. Метронидазол по 750 мг 3р/д 10 дней, дезинтоксикационная терапия. После йодохинол. При выраженном кишечном амебиазе - тинидазол по 600 мл 2 р/д + тетрациклин. 6. Дифференциальный диагноз Сальмонеллёз: характеризуется высокой и более длительной лихорадкой (до 4 - 5 дней), примесь крови в стуле отмечается редко. Поражаются все отделы толстой кишки и с выраженной болезненностью при ее пальпации. При ректороманоскопии обнаруживаются диффузные катарально-геморрагические изменения, сходные с шигеллезом. Сибирская язва кишечная форма: в рвотных массах и испражнения могут быть примеси крови. Живот вздут, резко болезненный. При пальпации признаки раздражения брюшины. Состояние больного прогрессивно ухудшается. Респираторный синдром 1. Больной К. заболел очень остро: озноб, повышение температуры до 40,1о С, интенсивная головная боль в лобно-височных областях в сочетании с болью в глазных яблоках, заложенность носа, першение в горле, сухой кашель, боль за грудиной. Спустя 4 часа присоединилось носовое кровотечение, тошнота, двукратная рвота. Объективно: склерит, конъюнктивит, гиперемия, отек, точечные кровоизлияния в слизистую ротоглотки. Тахикардия, гипотония. Жесткое дыхание в легких. 1.Предварительный диагноз 2.Обоснование диагноза 3.Этиотропная терапия 2.Больной, 26 лет, поступил в инфекционное отделение на 5 день болезни с жалобами на общую слабость, мучительный сухой кашель и повышение температуры до 38,8°С. В предшествующие дни отмечалась субфебрильная температура, незначительная головная боль и кашель. Со 2 дня болезни - сильные боли в мышцах и суставах нижних конечностей. При осмотре: носовое дыхание затруднено, при аускультации при перкуссии легких изменений не выявлено. Пульс 104 в минуту, АД 125/70мм рт.ст. Анализ крови: Нв -114 г/л, Л - 10,8х10.9/л. п - 8, с - 74, л - 6, м- 12%, СОЭ -15мм/час. При рентгеноскопии ОГК на 6 день болезни справ в прикорневой зоне обнаружен инфильтрат. Правый корень расширен и уплотнен. Больному назначено лечение тетрациклином по 1,2 г в сутки. К 9 дню температура нормализовалась. Кашель больного беспокоил 2 недели после нормализации температуры. 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2.Этиотропная терапия. 3.Лабораторная диагностика 3.У больного, 22 лет, в течение 4-х дней наблюдалось повышение температуры до 3838,5о С, головная боль в лобной области, ломота в теле, боль в глазах, сухой кашель. На 5-й день все симптомы заболевания исчезли. На 6-й день температура вновь достигла 39оС, появилась боль в грудной клетке, кашель усилился, мокрота желтого цвета. 1. Причина ухудшения состояния. 2.Неотложная терапия. Задача 1 1.Грипп . Средне тяжелая форма. 2. Обоснование-острое начало,фебрильная температура до 40,1 . Интоксикационный синдром: озноб, повышение температуры до 40,1о С, интенсивная головная боль в лобно-височных областях в сочетании с болью в глазных яблоках, заложенность носа, першение в горле, сухой кашель, боль за грудиной. 3.Этиотропная терапия-Тамифлю( Озелтамевир) Задача 2 1. Диф диагностика по Ющуку НД .Мучительный сухой кашель, длительно не проходящий, говорит в пользу микоплазмоза. Орнитоз высокочувствителен к тетрациклину ,чаще односторонняя крупноочаговая пневмония. При РС инфекции будут выражены шумы в легких при аускультации,экспираторная одышка. Перкуторно-коробочный оттенок. У нашего больного их нет. Легионеллез- на ранних этапах обнаруживается крупноочаговая односторонняя пневмония,но учитывая, что улучшения произошли от тетрациклина, этот диагноз маловероятен. Легионелла чувствительна к макролидам и фторхинолонам. Микоплазменная инфекция, пневмония. 2. При тяжелом течении РС- инфекции- ингаляция Рибаверином. при микоплазмозе- антибиотики тетрациклинового ряда-Доксициклин, Тетрациклин. 3 При микоплазмозе - РСК, РПГА Задача 2 1. Респираторно-синтициальная инфекция Обоснование: общая слабость, мучительный сухой кашель и повышение температуры до 38,8°С. 2. Этиотропной терапии нет. В тяжелых случаях - ингаляция Рибаверином 3. ИФА на антитела Задача 3 Грипп средне тяжелая форма. Острая внебольничная пневмония ,среднетяжелое течение 1. Состояние больного ухудшилось по причине присоединения бактериальной инфекции и развившейся пневмонии 2. Антибиотикотерапия: цефалоспорины( цефтриаксон) фторхинолоны( левофлоксацин) Менингеальный синдром Задача № 1 Больной 19 лет, госпитализирован в клинику с жалобами на сильную головную боль, повторную рвоту не связанную с приемом пищи. Заболевание началось остро с появления озноба и быстрого повышения температуры до 38,9° С. Одновременно появилась сильная головная боль разлитого характера. Спустя очень короткий период времени присоединилась рвота, которая повторялась в течение дня., Объективно: температура 38,7° С, состояние тяжелое. Сознание сохранено, но отмечается загруженность. Лежит на боку с несколько запрокинутой головой и приведенными к животу ногами. Лицо и шея гиперемированы. Склерит. На коже нижних конечностей, ягодицах, в меньшей степени, на туловище - разной величины от 2 до 5 мм геморрагии, некоторые с участками некроза. Выражена ригидность мышц затылка, симптом Кернига, и Брудзинского резко положительные. При люмбальной пункции получена мутная, белесоватая жидкость, которая вытекала под давлением 350 мм вод. столба. При исследовании ликвора: цитоз - 9870 в 1 мм3, сахар - 2,1 ммоль/л, белок 1200 мг/л, реакция Панди -++++, реакция Нонне-Апельта -++++. В окрашенном препарате - 98% нейтрофилов, 2% -лимфоцитов. 1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 2. Какие изменения в периферической крови можно ожидать. 3. Какой патогенез геморрагической сыпи. 4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику. 5. Принципы лечения данного больного. Задача № 2 Больной 34 лет, поступил в отделение на 8 день болезни. Заболел остро, когда появилось познабливание, повышение температуры до 38.20 С, беспокоила головная боль в лобно-височных областях, боль в глазных яблоках, ломота во всем теле, першение в горле, к концу суток - сухой кашель. На 2 - й день болезни обратился к врачу, назначено амбулаторное лечение. К 5 - му дню болезни температура нормализовалась, общее состояние больного улучшилось. К 7 - му дню состояние больного вновь ухудшилось, температура тела повысилась до до 39,10 С, беспокоила интенсивная головная боль, многократная рвота. При осмотре выявлены положительные менингеальные знаки. 1. 2. 3. 4. Предварительный диагноз, его обоснование. Правильно ли поступил врач, назначив амбулаторное лечение? С чем связано ухудшение состояния больного. План дополнительного обследования. 5. Лечение. АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ ЦВЕТ БЕСЦВЕТНАЯ ПРОЗРАЧНОСТЬ ЯСНАЯ ЦИТОЗ 84 в 1 мм3 БЕЛОК 528 мг/л САХАР 2,74 ммоль/л ХЛОРИДЫ 128 ммоль/л Реакция Панди + Реакция Нонне-Апельта + Лимфоциты 77% Нейтрофилы 23% Ликворкое давление - 230 мм водного столба Задача 1 1) Менингококковый менингит Обоснование: интоксикационный миндром, менингизм (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, и Брудзинского резко положительные), гемморагии с участками некроза, анализ СМЖ говорит о менингите. 2) Нейтрофильный лейкоцитоз, повышенное СОЭ 3) Разрушение стенок капилляров 4) Диф дифгностика Менингит на фоне гриппа (резкое начало, t39, симптомы гриппа, менингеальные знаки присоединяются на 4-5 день) пневмококковый менингит (менингеальные симптомы становятся выраженными со 2-3-х суток) Туберкулезные менингит (туберкулез или ВИЧ в анамнезе, заболевание развивается постепенно, не характерна экзантема, возможен туберкулез лимфоузлов при гематогенной диссеминации) 5) Лечение Этиотропное - антибиотикотерапия (цефалоспорины) Дегидратационная терапия для предотвращения ОГМ - маннит Задача 2 1) Гриппозный менингит Обоснование: интоксикационный синдром, заболевание началось с гриппа (познабливание, повышение температуры до 38.20 С, боль в лобно-височных областях, боль в глазных яблоках, ломота во всем теле, першение в горле, сухой кашель) 2) нет, необходимо было назначить госпитализацию 3) Ухудшение состояния связано с развитием генерализации процесса (менингитом) 4) Люмбальная пункция для анализа СМЖ и подтверждения диагноза менингита 5) Лечение Противовирусная терапия - тамифлю Антибиотикотерапия - цефтриаксон Дегидратационная терапия - маннит Задача 3. Анализ спинномозговой жидкости Менингит вирусной этиологии Обоснование - серозная (бесцветная ясная) жидкость, преобладают лимфоциты Задача № 1 Бригадой СМП доставлена больная 23-х лет. Заболела вчера с появления кашля, насморка, головной боли, повышения температуры до 39° С. В тот же день появилась мелкопятнистая сыпь, сначала на лице, затем – по всему телу. На следующий день появилась сильная головная боль, судороги. Объективно: температура 39,1° С, зев гиперемирован, на коже лица, туловища и конечностей – макуло-папулезная розовая сыпь, увеличение и болезненность при пальпации заднешейных и затылочных лимфоузлов, положительные менингеальные симптомы. 1. Обосновать клинический диагноз. 2. Выделите ведущие клинические синдромы. 3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику, перечислите. 4. Укажите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза 5. Принципы лечения Задача № 2 Больной Л., 34 лет, поступил в больницу 26.07. в тяжёлом состоянии. Заболел 24.07. В первые дни болезни больного знобило, была высокая температура. Жаловался на головную боль, разбитость, боли в груди. В ночь с 24.07 на 25.07 температура повысилась до 39,1°С, а на коже головы справа в области виска, уха и скулы появилась краснота, а затем множество пузырьков с желтым содержимым. В указанном месте развился отёк. Принимал парацитомол, но состояние не улучшилось, была однократная рвота. При осмотре: лицо больного цианотичное. Цианоз кистей и стоп. Справа на волосистой части головы в височной области, на ушной раковине, в том числе в слуховом проходе, на веках и на коже скуловой области гиперемия, отёк и множество пузырьков с желтовато-геморрагическим содержимым, желтоватые корочки и мокнутие. Дыхание не нарушено. Аускультативно – везикулярное дыхание. Тахикардия. АД 100\60 мм рт. ст.. Печень и селезенка не увеличены. Определяется ригидность мышц шеи. 1. Оценить имеющиеся данные. 2. Поставить предварительный диагноз. 3. Указать необходимые дополнительные клинические и эпидемиологические данные. 4. Обосновать полный клинический диагноз. 5. Как подтвердить диагноз? 6. Прогноз. 7. Лечение. АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ ЦВЕТ ЗЕЛЕНОВАТЫЙ ПРОЗРАЧНОСТЬ МУТНАЯ ЦИТОЗ в 783 в 1 мм3 БЕЛОК 1231 мг/л САХАР 2,6 ммоль/л ХЛОРИДЫ 120 ммоль/л Реакция Панди ++++ Реакция Нонне-Апельта +++ Нейтрофилы 100% Ликворное давление - 320 мм водного столба Задача 1 1. Энтеровирусная инфекция. Менингит. 2. Синдромы: Интоксикационный, экзантемный, 3. Диф.диагностика.: Корь ( характерно этапное течение высыпаний , лающий кашель, пятна Бельского-Филатова-Коплика на 2-3 день.). краснуха ( лихорадка отсутствует, Затылочный лимфаденит, сыпь на разгибателях, бледно-розового цвета с нежно-сиреневым оттенком) 4.Исследование СМЖ( цитоз, белок, глюкоза), ПЦР,РЛА,РПГА с менингококковыми эритроцитарными диагностикумами А, В, С,в ранний период могут преобладать нейтрофилы, через 8-48 часов цитоз лимфоцитарный. 5. Противовирусная терапия, антибиотикотерапия( пенициллин или ампициллин, альтернатива- цефтриаксон) Дезоксарил( действует на репликацию вируса) Задача 2 1.температура повысилась до 39,1°С, а на коже головы справа в области виска, уха и скулы появилась краснота, а затем множество пузырьков с желтым содержимым, по ходу тройничного нерва очаговая пузырьковая экзантема. 2.Герпетическая инфекция, Герпес Зостер.Менингоэнцефалит. 3. ПЦР СМЖ, РНИФ, соскоб везикул.РСК. 4. Ригидность мышц шеи. Лицо цианотичное. Справа на волосистой части головы в височной области, на ушной раковине, в том числе в слуховом проходе, на веках и на коже скуловой области гиперемия, отёк и множество пузырьков с желтоватогеморрагическим содержимым, желтоватые корочки и мокнутие. 5.ПЦР СМЖ.Определение РНК вируса 6. Благоприятный если вовремя начать лечение. 7.Противовирусная ( Ацикловир) Зовиракс 1500 мг сут в теч 14 дней. Антибиотикотерапия( цефтриаксон 4 гр сут ) при температуре выше 38,5 жаропонижающие ( Парацетамол) Противоотечная и нейропротекторная терапия. Задача 3 Гнойный менингит обоснование- зеленая, мутная, Нейтрофилы 100% Экзантемы Задача 1. Больная, 62 лет, поступила в инфекционное отделение на 6 день болезни с жалобами на мучительную головную боль, боли в пояснице и суставах, бессонницу. При обследовании в санпропускнике обратили внимание на гиперемию лица, склерит, конъюнктивит, тахикардию и обильную розеолёзно- петехиальную сыпь на коже туловища. 1. Наиболее вероятный диагноз 2. Назначьте дополнительные исследования 3. Определите основные профилактические мероприятия в санпропускнике и при госпитализации 4. Назначьте лечение Задача 2. Больная, 28 лет, жалуется на боль и высыпания на верхней губе и на носу, головную боль, слабость. Больна второй день. Заболевание началось с боли в области верхней губы и носа, а через один - два часа в месте боли появились умеренная припухлость и мелкие пузырьки с прозрачным содержимым. К вечеру начала болеть голова, повысилась температура до 37,5°С. В течение последнего года подобные высыпания появляются почти каждый месяц. Безуспешно лечилась ацикловиром. При осмотре: состояние относительно удовлетворительное, активна. На крыльях носа и на слизистой носовых ходов, на верхней губе обширные очаги сливающихся везикул, мокнутие, серозное отделяемое из вскрывшихся пузырьков, небольшое количество желтоватых корочек. В подмышковых впадинах, в сгибе локтей и на стопах в проекции вен множественные рубцы. Язык густо обложен белым крошковатым налётом. Определяется полилимфоаденопатия. Со стороны внутренних органов при объективном исследовании патология не определяется. В анамнезе – рецидивирующий афтозный стоматит, кандидоз наружных половых органов. 1.Предварительный диагноз, обоснование. 2.Назовите возможные причины рецидивов болезни. 3.Определите объём дифференциального диагноза. 4.Необходимые дополнительные клинические и эпидемиологические данные Задача 3. Пациентка поступила в клинику инфекционных болезней с жалобами на общую слабость, сниженный аппетит, боль и тугоподвижность в лучезапястных, голеностопных, кленных суставах, зуд кожи, повышение температуры тела, сопровождающееся ознобом. Около трех недель до поступления в стационар на коже нижних конечностей заметила единичные пятнистопапулезные высыпания, которые в последующие дни стали более обильными. Температуру тела не измеряла, общее состояние не ухудшалось. Через 3 дня почувствовала почувствовала боль в горле, впервые отетила озноб и повышение температуры до 38,5 ºС, а на следующий день – интенсивная боль и тугоподвижность в голеностопных, лучезапястных суставах, припухание лучезапястных суставов. Сыпь на коже конечностей и грудной клетки приобрела обильный пятнистопапулезный характер. Температура ремиттирующая 38,5-39,2 °С. Объективно: умеренно выражена интоксикация. На коже туловища, сгибательной поверхности конечностей – обильная, местами сливная, пятнистопапулезная розового цвета сыпь. Подчелюстные, затылочные, подмышечные, паховые лимфоузлы размером от 0,5 до 2,0 см в диаметре, несколько болезненные. Инъекция сосудов конъюнктив. Гиперемия слизистой мягкого неба. При исследовании легких патология не выявлена. Тахикардия. Яык сухой, на корне коричневый налет, кончик и боковые поверхности без налета, сосочки – гипертрофированы. Печенка выступает на 2 см из-под реберной дуги, пальпируется селезенка. За неделю до заболевания прибыла из Стамбула. 1. Определите ведующие синдромы заболевания 2. Выскажите предположение о диагнозе 3. Назначьте этиотропную терапию, укажите ее принципы Задача 1 1) Сыпной тиф (болезнь Брилла) 2) РНГА или РСК для выявления антител к риккетсиям Провачека (в парных сыворотках взятых с интервалом 6-10 дней) 3) Санитарная обработка больного 4) Лечение Госпитализация и обязательный постельный режим в течение 7 дней Антибактериальная терапия - тетрациклин, доксициклин 200 мг сразу и затем по 100 мг в течение 7 дней. Или хлорамфениколы (левомицетин по 0,5г 4 раза в сутки) Лечение длится до нормализации температуры + 2 дня включительно. Задача 2 1) ВИЧ 4 стадия. Обоснование: опортунистические инфекции (рецидивирующий афтозный стоматит, кандидоз наружных половых органов), длительное и безуспешное лечение. 2) Рецидивы возникают на фоне иммунодефицита 3) Первичные иммунодефициты 4) Эпидемиологические Операции Переливание крови Незащищенные половые контакты в анамнезе Наркомания (что вероятнее всего, судя по рубцам в подмышечных впадинах, локтевых сгибах и венах стоп) Клинические анализ крови на ВИЧ Задача 3 1) Ведущие синдромы Синдром экзантемы (пятнистопапулезные высыпания, которые в последующие дни стали более обильными) Интоксикационный (озноб и повышение температуры до 38,5 ºС, увеличенные лимфоузлы, гепатоспленомегалия) Артралгический (боль и тугоподвижность в лучезапястных, голеностопных, кленных суставах, опухание суставов) 2) Лихорадка Денге На основании вышеперечисленных синдромов + анамнеза (прибыла из тропической страны) 3) Лечение Этиотропная терапия отсутствует. Патогенетическое лечение: Глюкокортикоиды (Преднизолон) Анальгин Дезинтоксикационная терапия (ацесоль, дисоль) Задача 1. Больная, 65 лет, проживающая в благоприятных условиях заболела остро 16.04. За пределы города не выезжала. Общение с окружающими ограничено членами семьи и соседями по дому. С первого дня температура 38,7- 39,0о С. Основная жалоба головная боль. Беспокоят артралгии и миалгии. При поступлении в инфекционное отделение на 4 день болезни выявлены гиперемия лица , инъекция сосудов склер, тахикардия. Тоны сердца ритмичны, приглушены, систолический шум на верхушке сердца. Определяются единичные экстрасистолы. Изменений со стороны органов дыхания нет. Печень и селезенка не увеличены. Предполагался грипп. На пятый день болезни на коже туловища и конечностей появилась обильная полиморфная мелкая (1,0 - 1,5 мм в диаметре) розеолезная сыпь. В прошлом больная перенесла грипп, несколько раз другие ОРЗ. В возрасте 12 лет в селе, где имела место вспышка сыпного тифа, пациентка перенесла относительно нетяжелое заболевание, сопровождающееся лихорадкой в течение 6 -7 дней. 1. Предположительный диагноз 2. Необходимые дополнительные исследования 3. Лечение Задача 2. У больного, 26 лет, после переохлаждения появилась боль в области лопатки справа, повысилась температура. Боль усиливается при движении и глубоком вдохе. При осмотре на третий день болезни: общее состояние удовлетворительное. В правой лопаточной области по ходу межреберий определяется умеренная гиперемия кожи с отёчностью, на фоне которой множество сливающихся мелких везикул. Пальпация межреберья резко болезненна. Со стороны внутренних органов патологии не определяется. 1. Предварительный диагноз, обоснование. 2. Укажите препараты для этиотропного лечения. Обоснуйте необходимость лечения. Задача 3. У пациента 17 лет заболевание началось с тошноты, боли в животе, повышения температуры до 37,2 ºС, слабости. С 3-го дня болезни боль в животе носила приступообразный характер, в тот же день осмотрен хирургом, который отметил мелкую необильную сыпь на кистях и животе, увеличенную печень, отсутствие перитонеальных знаков. Кишечник не спазмирован, урчит в области слепой кишки. Стул не нарушен. Лейкоцити -7,8×10 9 / л, СОЭ 15 мм/час. АЛТ - 1,26 ммоль/ч×л, амилаза крови – 32 ммоль/г×ч/л. 1. Ваш предварительный диагноз 2. Назовите клиническую форму 3. Как можно подтвердить диагноз? 4. Лечебная тактика Задача 1. 1 Болезнь Брилла. Рецидив сыпного тифа. Обоснование- перенесла сыпной тиф, имеется поражение сердечно-сосудистой системы(систолический шум на верхушке сердца. Определяются единичные экстрасистолы). На пятый день болезни на коже туловища и конечностей появилась обильная полиморфная мелкая (1,0 - 1,5 мм в диаметре) розеолезная сыпь,гиперемия лица , инъекция сосудов склер, тахикардия. Диф диагнос с гриппом, геморрагической лихорадкой, лептоспирозом. 2 РСК. РНГА в парных сыворотках, взятых с интервалом 6-10 дней. 3 Госпитализация, постельный режим 7 дней. Тетрациклины или хлорамфениколы. Доксициклин по 0.1 гр 2 раза в первые сутки, затем по 0.1 гр однократно. Левомицетин по 0.5 гр 4 раза в сутки. Лечение проводят до второго дня нормализации температуры включительно. Задача 2 1 Опоясывающий герпес. Обоснование: Из анамнеза известно, что после переохлаждения появилась боль в области лопатки справа. По ходу нерва, в правой лопаточной области по ходу межреберий определяется умеренная гиперемия кожи с отёчностью, на фоне которой множество сливающихся мелких везикул. Повысилась температура. Методы исследования РСК,РПГА,РНИФ,ИФА. 2 .Вопрос о госпитализации решается по клиническим показаниям. Ацикловир в/в капельно суточная доза 15-30 мг/кг на три вливания с промежутком 8 часов. Дезинтоксикационная терапия- Ацесоль, Дисоль. На протяжении 7-10 дней. Индукторы интерферона- Амиксин. Иммуномодуляторы - Полиоксидоний. Местное лечение- мазь Ацикловир или Зовиракс или зеленка на везикулы. Если не лечить вовремя, может развиться вторичная бактериальная инфекция или возможно энцефалит. Задача 3 1. Иерсиниоз. Гастроинтестинальная форма. Обоснование:С 3-го дня болезни боль в животе носила приступообразный характер, в тот же день осмотрен хирургом, который отметил мелкую необильную сыпь на кистях и животе, увеличенную печень, отсутствие перитонеальных знаков, урчание в области слепой кишки. 2. Гастроинтестинальная форма. Диф диагностика-с псевдотуберкулезом, сальмонеллезом,дизентерией. 3 Данные эпиданамнеза(групповые),Бак исследование крови, кала, рвотных масс . С 67-го дня серологическое исследование. РА( 1:80),РНГА ( 1:160).Для подтверждения диагноза необходимо повышение титра АТ не менее, чем в 4 раза. при исследовании парных сывороток, которые берутся с интервалом 7-10 дней. 4 Лечение Фторхинолоны:Пефлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки. Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки. В течение 7-12 дней. Или в первые сутки Доксициклинпо 0.1 гр 2 раза в сутки. В последующие 9 дней по 0.1 гр 1 раз в сутки. Дезинтоксикация( полиионные и коллоидные растворы) - Раствор Рингера, Ацесоль, Дисоль. Десенсибилизирующие- Супрастин, Тавегил. Раневые инфекции Задача 1 У пациента появились общая слабость, потливость, чувство жжения в правой стопе, которая была травмирована 3 дня назад во время прогулки в лесу. При поступлении в стационар температура тела 37,1 °C, углы рта оттянуты кверху, глазные щели сужены. Правая стопа отечна, гиперемирована, на подошве – колотая рана. Тонус мышц рук и ног, за исключением кистей и стоп, и туловища значительно повышенный. Во время введения лечебной сыворотки возникли генерализованные судороги. 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Лечение 3. Профилактика данного заболевания Задача 2 У ветфельдшера на предплечье появилась зудящая папула размером с рисовое зерно, в центре которой был “пузырек” с сукровичным содержимым. После расчеса на месте пузырька образовалась корочка. В течение последующих 2-х дней развился отек кисти и предплечья за счет вновь появившихся пузырьков, образовалась плотная корка до 2 см в диаметре, повысилась температура и появилась боль в подмышечной области, где пальпируется болезненный лимфоузел. 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Лечение Задача 3 У пациентки в течение на 6 дней высокая температура, головная боль, плохой сон. Заболела остро. Температура к 3-му дню достигла 40,0°С. На 5-й день болезни на туловище, конечностях, лице, ладонях появилась необильная розеолезно-папулезная сыпь, которая на следующий день трансформировалась в везикулы, а затем в корочки. На правой голени язвочка до 1,0 см под корочкой с гиперемированным венчиком. Правосторонний паховый лимфаденит. Лицо одутловатое, гиперемированное. Склерит. Пальпируется увеличенная печень. В подвале дома имеются грызуны. 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. План обследования 3. Лечение Задача 4 Пациента укусила крыса. 1. Профилактику каких заболеваний необходимо провести? 2. Укажите все профилактические мероприятия, которые необходимо провести. Задача 1 1. Столбняк, генерализованная форма Обоснование: колотая рана подошвы в анамнезе, сардоническая улыбка, генерализованные судороги 2. Лечение Обкалывание раны противостолбнячной сывороткой в количестве 1000--3000 МЕ Хирургическая обработка раны с удалением инородных тел и некротизированных тканей, широким вскрытием слепых карманов, обеспечением хорошего оттока раневого отделяемого Ведение в/в антитоксической противостолбнячной лошадиной сыворотки в дозе 100 000-200 000 ME и антистолбнячного анатоксина Противосудорожная терапия: фенобарбитал 15-20 мг\кг в течение 30-45 мин. затем через 12 часов по 2.5-5.0 мг\кг 3. Профилактика делится на профилактику травм и специфическую профилактику. Специфическая профилактика: Плановая: активная иммунизация АКДС детей в возрасте от 5-6 мес до 17 лет, а также учащимся средних и высших учебных заведений, строительным рабочим, рабочим оборонной промышленности, спортсменам, землекопам, рабочим железнодорожного транспорта, а в зонах с повышенной заболеваемостью столбняком обязательны прививки для всего населения) Экстренная: при получении травм, ПХО раны и введение противостолбнячной сыворотки и анатоксина Задача 2 1. Сибирская язва кожная форма Обоснование: зудящая папула размером с рисовое зерно, в центре которой был “пузырек” с сукровичным содержимым, плотная корка до 2 см в диаметре, увеличенный подмышечный лимфоузел. 2. Лечение Этиотропное: пенициллин в дозе 12 млн ЕД в сутки до купирования симптомов болезни (но не менее 7-8 дней), противосибиреязвенный иммуноглобулин в дозе 20 мл Патогенетическая терапия: коллоидные и кристаллоидные растворы( Ацесоль, Дисоль, Рингера), плазму, альбумин, глюкокортикоиды Задача 3 1. Чума, бубонная форма Обоснование: наличие бубона, данные анамнеза (крысы в подвале), интоксикационный синдром, розеолезно-папулезная сыпь, которая трансформировалась в везикулы; на правой голени язвочка до 1,0 см под корочкой с гиперемированным венчиком. 2. Бактериологическое исследование пунктата бубона, серологическая диагностика (РСК, РНГА, РТПГА, ИФА) 3. Лечение Этиотропное: тетрациклин 4г/сут в течение 10 дней Патогенетическое: дезинтоксикационная терапия (ацесоль, дисоль) Задача 4 1. Бешенство, стодбняк, содоку 2. Профилактические мероприятия Бешенство: ПХО раны, антирабическая вакцина, антирабический иммуноглобулин Столбняк: ПХО раны, противостолбнячная сыворотка и противостолбнячный анатоксин Содоку: ПХО раны, тетрациклин по 0,2--0,3 г в сутки в течение 5 дней Задача 1 Пациента укусила бродячая собака. Начата вакцинация против бешенства. Через 6 дней у пострадавшего появилась тянущая боль в области раны, затрудненное глотание твердой пищи. На 6-й день болезни t - 38,2°С, тянущие боли в области шеи, рот не открывает, мышцы спины, живота, конечностей напряжены, периодически возникают генерализованные судороги. 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Лечение 3. Профилактика данного заболевания Задача 2 У пациента повысилась температура до 37,4º С, появилась умеренная боль в левой голени. При осмотре выявлены: лимфостаз левой голени, окружность левой голени в 1,5 раза больше правой, кожа коричневатой окраски, в нижней трети – неяркая гиперемия. Имеются варикозно расширенные узлы, эпидермофития стоп. Страдает рецидивирующей рожей левой голени около 8 лет. Последние 3 года регистрируется 3 – 4 рецидива за год. 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Какую форму заболевания переносит пациент 3. Лечение Задача 3 У пациента возникла головная боль, ломота во всем теле, t – 37,7оС, мигрирующие боли в крупных суставах. На 5-й день болезни появились менингеальные знаки, при исследовании ликвора выявлен повышенный лимфоцитарный плеоцитоз. За месяц до настоящего заболевания на правом плече определялась зона эритемы в виде кольца, слабость, субфебрилитет. В течение недели симптомы угасли без лечения. 1. 2. 3. 4. Предварительный диагноз и его обоснование Какую форму заболевания переносит пациент План обследования Лечение Задача 4 Пациент обратился в травмпункт в связи с ранением левой стопы во время работы на даче. Прививочный анамнез против столбняка не установлен. 1. Профилактику каких заболеваний необходимо провести? 2. Укажите все профилактические мероприятия, которые необходимо провести. Задача 1 1. Столбняк. Тяжелая форма. Обоснование- тризм, тянущая боль в области раны, затрудненное глотание твердой пищи. На 6-й день болезни t - 38,2°С, тянущие боли в области шеи, рот не открывает, мышцы спины, живота, конечностей напряжены, периодически возникают генерализованные судороги. Для бешенства характерен более долгий инкубационный период(10-90 дней). 2. Госпитализация в отделение Интенсивной Терапии. Первоначально нужно обколоть место раны п\к противостолбнячной сывороткой 1000-3000 МЕ, с целью ограничения поступления токсина .Обезболить рану или производить ПХО под наркозом чтобы избежать приступов судорог. Проводят ПХО раны с целью удаления некротизированных тканей и извлечения инородных тел. Для нейтрализации циркулирующего токсина вводят 50-100000 МЕ противостолбнячной сыворотки.или 900МЕ противостолбнячного иммуноглобулина. Поддержание КОР и водно-электролитного баланса. Противосудорожные- Фенобарбитал 15-20 мг\кг в течение 30-45 мин.затем через 12 часов по 2.5-5.0 мг\кг. Или Реланиум 0.2-0.5 мг\кг в\в В тяжелых случаяхмиорелаксанты, перевод на ИВЛ. 3. С целью профилактики вторичных бактериальных осложнений применяют антибиотики широкого спектра( пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны) Иммунизация АКДС. Задача 2 1. Рожа. Хроническое течение. Рецидив. Обоснование: Обычно рецидивирующая рожа наблюдается на нижних конечностях.При осмотре выявлены: лимфостаз левой голени, окружность левой голени в 1,5 раза больше правой, кожа коричневатой окраски, в нижней трети – неяркая гиперемия. Умеренная боль в левой голени и субфебрильная температура тела. Из анамнеза известно: Страдает рецидивирующей рожей левой голени около 8 лет. Последние 3 года регистрируется 3 – 4 рецидива за год. При рецидивах интоксикационный синдром выражен слабее, местные изменения также нерезко выражены. Нарастает лимфостаз, сохраняющийся в межрецидивном периоде. Осложнения: варикозно расширенные узлы, эпидермофития стоп. 2. Рецидивирующая рожа. 3. Лечение: Госпитализация. Антибиотикотерапия: Пенициллин, Цефалоспорины, Линкомицин. При частых рецидивах нужно провести два курса антимикробной терапии антибиотиками разных фармакологических групп. НПВС, витамины группы В, препараты Кальция, Аскорбиновая кислота. Иммуномодуляторы: Продигиозан. В остром периоде УФО пораженного участка субэритемными дозами. Борьба с лимфостазом в период реконвалесценции аппликации озокерита, родоновые ванны. Задача 3 1.Болезнь Лайма. Обоснование: Из анамнеза известно-За месяц до настоящего заболевания на правом плече определялась зона эритемы в виде кольца, слабость, субфебрилитет. Объективно-На 5-й день болезни появились менингеальные знаки. Из лабораторных данных- при исследовании ликвора выявлен повышенный лимфоцитарный плеоцитоз. Также у больного наблюдается боль в крупных суставах, ломота во всем теле и температура 37,7 2. Менингеальная форма.В пользу этой формы говорит исследование СМЖлимфоцитарный плеоцитоз. 3. РНИФ.ИФА.ОАК( будет повышено СОЭ и лейкоцитоз) 4. Госпитализация. Строгий постельный режим. Антибиотикотерапия: Ампициллин, Амоксициллин. Цефтриаксон в\в по 2 гр 1 раз в сутки., НПВС, детоксикация ( Ацесоль, Дисоль),десенсибилизация( Супрастин, Тавегил), Задача 4 1. Профилактику столбняка и инфицирование раны. 2.Первоначально нужно обколоть место раны п\к противостолбнячной сывороткой 1000-3000 МЕ, с целью ограничения поступления токсина .Обезболить рану или производить ПХО под наркозом. ПХО раны( удаление инородных предметов из раны и некротизированной ткани, дренаж раны, который обеспечит отток раневого содержимого.) Введение антитоксической противостолбнячной лошадиной сыворотки для нейтрализации токсина. В дозе 100000-200000 МЕ. Перед ее введением сделать пробу 1:100 в/к в сгибательную поверхность предплечья в объеме 0,1 мл . На выявление чувствительности к чужеродному белку. Реакция учитывается через 20 минут. Гемморагические лихорадки Пациент заболел остро: температура с ознобом повысилась до 38,7 º С, головная боль, ломота в суставах и мышцах. На 2-й день присоединилась боль в поясничной области, вздутие живота. С 4-го дня температура тела снизилась до нормальных цифр, однако боль в поясничной области стала интенсивной, жалуется на снижение остроты зрения, носовое кровотечение, уменьшение количества суточной мочи, сухость во рту, жажду, однократную рвоту. Объективно: кожа бледная. Склеры инъецированы, кровоизлияние в склеру обоих глаз, конъюнктиву. Геморрагические корочки в носовых ходах. Слизистая зева гиперемирована, геморрагии на мягком небе. Тоны сердца глухие, ритмичные, пульс - 130/мин. АД 140/90 мм рт ст. Живот вздут, болезненный при пальпации во всех отделах. Печень увеличена на 2,0 см. Перитонеальные знаки не выявляются. Симптом Пастернацкого резко положительный с двух сторон. Диурез- 200 мл / сутки. До заболевания отдыхал в Самарской области, ловил рыбу, купался в реке. 1.Предварительный диагноз 2.Обоснование диагноза 3.Лабораторная диагностика 4.Специфическая терапия 1. Крымская лихорадка 2. Обоснование: клиническая картина: острое начало, температура 38,7, головная боль, мышечные и суставные боли, инъекция сосудов склер, нарушение функции почек, слизистая зева гиперемирована, геморрагии на мягком небе, нарастают симптомы интоксикации. Анамнез: отдыхал в Самарской области, ловил рыбу, купался в реке. 3. Лабораторная диагностика: Вирусологическая (выделение вируса из крови) Серологическая (РСК, РНГА, диффузионная преципитация в агаре, ИФА, ПЦР) 4. Лечение Экстренная госпитализация В/в введение сыворотки или плазмы реконвалесцентов в дозе 200 мл Специфический лошадиный иммуноглобулин 5,0 мл Этиотропная терапия: рибавирин Дезинтоксикационная терапия (полиионные растворы, 10% р-р глюкозы, р-р Рингера, Ацесоль) Патогенетическая терапия (гемостатические средства, дезагреганты) Егерь поступил в отделение с жалобами на интенсивную головную боль, общую слабость, сухость во рту, снижение остроты зрения, расплывчатость изображения, светобоязнь. Заболел остро. Первые симптомы – быстрое повышение температуры, озноб При осмотре выявлена гиперемия лица, шеи, верхних отделов грудной клетки, положительный симптом Пастенацкого, тахикардия, снижение АД. На 5-й день на высоте лихорадки начал уменьшаться диурез, усилились боли в пояснице, появились геморрагические симптомы: петехиальная сыпь на боковых поверхностях гудной клетки, макрогематурия, гематомы в местах инъекций, носовые кровотечения. С конца 2-й недели состояние больного начало улучшаться, увеличилось количество мочи, исчезла боль в пояснице и животе, нормализовался сон и аппетит. 1. Предварительный диагноз 2. Обоснование диагноза 3. Лабораторная диагностика 4. Специфическая терапия 1. Гемморагическая лихорадка с почечным синдромом 2. Обоснование: наблюдается четкая смена стадий (лихорадочная, олигурическая, полиурическая и реконвелесценция), почечный синдром, гемморагический и интоксикационный синдромы. 3. Лабораторная диагностика Реакция иммунофлюоресценции, РИА, иммуносвязанная пассивная гемагглютинация, ИФА с рекомбинантными антигенами. 4. Госпитализация. Щадящая транспортировка больного. Стол #7. Этиотропная терапия: противовирусные препараты Рибамидил, Виразол Дезинтоксикационная терапия: 0,9% NaCl, полиионные и коллоидные растворы (Ацесоль, Дисоль, р-р Рингера), глюкоза 10% Глюкокортикостероиды: преднизолон по 0.5-3.0 мг\кг в сутки. Антикоагулянты: гепарин Гемодиализ - при развитии олигоанурии Егерь поступил в отделение с жалобами на интенсивную головную боль, общую слабость, сухость во рту, снижение остроты зрения, расплывчатость изображения, светобоязнь. Заболел остро. Первые симптомы – быстрое повышение температуры, озноб При осмотре выявлена гиперемия лица, шеи, верхних отделов грудной клетки, положительный симптом Пастенацкого, тахикардия, снижение АД. На 5-й день на высоте лихорадки начал уменьшаться диурез, усилились боли в пояснице, появились геморрагические симптомы: петехиальная сыпь на боковых поверхностях гудной клетки, макрогематурия, гематомы в местах инъекций, носовые кровотечения. С конца 2-й недели состояние больного начало улучшаться, увеличилось количество мочи, исчезла боль в пояснице и животе, нормализовался сон и аппетит. 1. Предварительный диагноз 2. Обоснование диагноза 3. Лабораторная диагностика 4. Специфическая терапия Задача 1 1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.( Форму не могу точно определить, т.к. нет данных общего количества диуреза и лабораторных показателей креатинина и мочевины) Исходя из перечисленного в задаче, похоже на тяжелую форму( наличие носовых кровотечений и боли в животе и в пояснице). 2. Обоснование: Начало лихорадочной стадии: Выраженный интоксикационный синдром( жалобы на интенсивную головную боль, общую слабость) Резкий подъем температуры до 39-40С. Снижение остроты зрения, расплывчатость изображения, светобоязнь. Объективно: При осмотре выявлена гиперемия лица, шеи, верхних отделов грудной клетки, положительный симптом Пастенацкого, тахикардия, снижение АД. У больного появились геморрагические симптомы: петехиальная сыпь на боковых поверхностях грудной клетки, макрогематурия, гематомы в местах инъекций, носовые кровотечения. Олигурическая стадия : На 5-й день на высоте лихорадки начал уменьшаться диурез, усилились боли в пояснице. Полиурическая стадия: С конца 2-й недели состояние больного начало улучшаться, увеличилось количество мочи, исчезла боль в пояснице и животе, нормализовался сон и аппетит. 3. Лабораторная диагностика: РИА, ИФА с рекомбинантным антигеном, реакция иммунофлюоресценции, иммуносвязанная пассивная гемагглютинация. УЗИ почек( найдем увеличение почек, усиление кортикальной эхогенности, отек паренхимы почек ("Синдром выделенных пирамидок").ОАК, ОАМ, коагулограмма, креатинин, мочевина. 4. Госпитализация. Щадящая транспортировка больного( чтобы не было разрыва почек). Диета, стол-7. Этиотропная терапия: Противовирусные препараты для подавления репликации вируса ГЛПС: Рибамидил, Виразол) эффективны в первые 3-4 суток болезни. Или ступенчатая методика двумя препаратами Рибавирина-рибавирин В\в 16 мг\кг 4 раза в сутки 3 дня. Последующий прием внутрь рибавирина по 1000 мг в сутки до 5 дней. Патогенетическая дезинтоксикационная терапия: Глюкоза 10%, полиионные и коллоидные растворы( Ацесоль, Дисоль, р-р Рингера) В тяжелых случаях: кортикостероиды: Преднизолон 0.5-3.0 мг\кг в сутки. Антикоагулянты: профилактика тромбоза -низкомоллекулярные гепарины( Фроксипарин).Под контролем показателей гемостаза. При развитии олигоанурии: гемодиализ. Пациент, 32 лет, заболел через 12 дней после покоса травы. Начало заболевания острое с озноба, повышения температуры до 39,8о С. Госпитализирован на 3 день болезни. При осмотре: температура 40о С, на коже туловища, конечностей обильная петехиальная сыпь, в области подмышек, боковых поверхностях грудной клетки в виде полос, мелкая геморрагическая сыпь на твердом небе, кровоизлияния в склеры, рвота в виде кофейной гущи, брадикардия, гипотония, резко положительный с-м Пастернацкого, болезненность при пальпации живота, олигурия. В крови умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ–40 мм\час, в моче белок 30г/л, мочевина 50ммоль/л. В дальнейшем развилась анурия. На 6 день болезни больной умер. 1.Предварительный диагноз 2.Обоснование диагноза 3.Лабораторная диагностика 4.Причинасмерти Задача 2 1.Крымская лихорадка 2. Обоснование: острое начало, озноб , повышения температуры до 39,8о С. На 3-й день болезни: коже туловища, конечностей обильная петехиальная сыпь, в области подмышек, боковых поверхностях грудной клетки в виде полос, мелкая геморрагическая сыпь на твердом небе, кровоизлияния в склеры. Наличие внутренних кровотечений(желудочного): рвота "кофейной гущи". Брадикардия, гипотония, резко положительный с-м Пастернацкого, болезненность при пальпации живота, олигурия. 3. Вирусологический: выделение вируса из крови. Серологический РПГА, РСК, диффузионная преципитация в агаре. 4. Внутреннее кровотечение в ЖКТ. Лимфаденопатии 1. Пациент обратился к врачу с жалобами на фебрильную температура в течение последних 4-х месяцев, умеренную головную боль, сухой кашель, диарею, снижение массы тела на 7 кг за последние 3 месяца. При объективном обследовании выявлена генерализованная лимфовденопатия, на слизистой полости рта налет в виде островков беловато-серого цвета. В течение 10 лет страдает наркоманией. Наркотики вводит внутривенно. 1. Предварительный диагноз с указанием основных симптомов этого заболевания 2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику 3. Пути подтверждения диагноза на недомогание 2.Больной Н., 37 лет, заболел остро с повышения температуры с ознобом до 39,4º С, появления интенсивной головной боли, боли в мышцах, суставах, тошноты, однократной рвоты. На 2 - й день болезни на коже тела и конечностей появилась обильная полиморфная сыпь (пятна, папулы, геморрагии). Период лихорадки продолжался 5 дней. Затем температура критически снизилась до субфебрильных цифр. Период апирексии продолжался в течение 13 дней, затем наступил очередной пароксизм лихорадки. За медицинской помощью не обращался. Подобных пароксизмов было 3, после чего температура полностью нормализовалась и наступило выздоровление. За 3 дня до заболевания укушен крысой. За пределы Донецкой области не выезжал. Работает дератизатором. 1. Поставьте предварительный диагноз 2. Укажите отличия содоку и стрептобациллёза 3. Укажите методы специфической диагностики 4. Назначьте этиотропную терапии Задача 1 1. ВИЧ Основные симптомы: генерализованная лимфаденопатия, длительный субфебрилитет говорят об ослабленном иммунитете. Анамнез: наркомания 10 лет и в/в введение наркотиков также говорят в пользу ВИЧ. 2. Диф диагноз нужно поводить с: Инфекционным мононуклеозом Лимфогранулематозом 3. ПЦР и ИФА Задача 2 1. Содоку (болезнь укуса крыс) 2. Отличия содоку от средобациллеза: Инкубационный период: у содоку 2 нед - 2 мес, у стрептобациллеза до 10 дней При содоку первичный аффект - постоянный признак При содоку всегда есть регионарный лимфаденит Сыпь при содоку появляется после 2 пароксизма, а у стрептобациллеза с первых дней болезни Локализация сыпи: при содоку по всему телу, стрептобациллезе более выражена на конечностях Количество пароксизмов: при содоку может достигать 20, а при стрептобациллезе не более 5-6 Длительность течения нелеченного заболевания: содоку - месяцы и даже годы, стрептобациллез - не более 6 нед. 3. Методы специфической диагностики бактериоскопия (метод толстой капли и мазок из отделяемого первичного аффекта) РА, РНГА 4. Этиотропная терапия пенициллин 300 000 - 500 000 ЕД в/м 6 р/су тетрациклин оп 0,3г в/м 4 р/сут доксициклин по 0,1г 2 р/сут 5-7 дней 1. Больная 16 лет поступила в стационар на 6-й день болезни. Заболела остро: умеренная головная боль, боль в глазных яблоках, светобоязнь, слезотечение, сильный насморк с первого дня болезни, боль в горле при глотании. При осмотре больной - состояние средней тяжести. Вялая, адинамичная, небольшая одутловатость лица, веки отечные, конъюнктивы обоих глаз резко отечны, гиперемированы. Гиперемия язычка и дужек. Носовое дыхание затруднено. Обильные слизисто-серозные выделения из носа. Пальпируются лимфоузлы подчелюстные, передне- и заднешеные, подмышечные размером до 1,5 см в диаметре. 1. Выделите ведущий синдром при данном заболевании 2. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его 3. Назначьте обследование больного 4. Назначьте лечение 2. В клинику инфекционных болезней доставлен больной 16 лет. Из анамнеза следует: заболел остро, когда появился озноб, температура повысилась до 39ᵒС, боли в горле при глотании. К 3-му дню болезни присоединилось увеличение лимфатических узлов шеи, подмышечных. При поступление состояние больного средней тяжести, температура 38ᵒС., бледен, кожные покровы обычной окраски. Слизистая ротоглотки гиперемирована, несколько отечна с мелкой зернистостью, миндалины гипертрофированы. Со стороны внутренних органов без существенных отклонений от нормы, печень у края реберной дуги. Увеличены лимфоузлы подчелюстные, шейные, подмышечные до 1,5 – 2 см в диаметре. В крови умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз. 1. Предположительный диагноз и его обоснование 2. Какое исследование наиболее быстро подтвердит диагноз 3. Показана ли больному антибактериальная терапия Задача 1. 1. Ведущие синдромы: катаральный и лимфоаденопатия. 2. Аденовирусная инфекция. ОРВИ. Обоснование: Острое начало. Поражение глотки, миндалин, конъюнктив, лимфаденопатия и лихорадка, конъюнктивит ( боль в глазных яблоках, светобоязнь, слезотечение, сильный насморк с первого дня болезни, боль в горле при глотании.) . На фоне ярко выраженного катарального синдрома и лимфоаденопатии (Пальпируются лимфоузлы подчелюстные, передне- и заднешеные, подмышечные размером до 1,5 см в диаметре)., интоксикационный синдром выражен умеренно.С первогодня болезни ринорея, заложенность носа. Носовое дыхание затруднено. Обильные слизисто-серозные выделения из носа. Гиперемия язычка и дужек. 3. Обследование: Определение антигена вируса в мазках-отпечатках из носа методом иммунофлюоресценции. РСК, РПГА для выявления антител. Рентген ОГК. 4. Лечение: Лечение амбулаторное. Обильное питье. Противовирусные( Ингаверин, Арбидол) по 1 капсуле один раз в сутки. При температуре выше 38.5 - Парацетамол. Чаи Терафлю, Колдрекс. Сосудосуживающие, противовоспалительные капли, назальные спреи для носа( Нок спрей, Беконазе).Антигистаминные-Супрастин, Уркепляющие сосудистую стенку Аскорутин. Задача 2 1. Инфекционный мононуклеоз. Эпштейн-Барр-вирусный мононуклеоз. Обоснование: заболел остро, когда появился озноб, температура повысилась до 39ᵒС, боли в горле при глотании. К 3-му дню болезни присоединилось увеличение лимфатических узлов шеи, подмышечных, подчелюстных до 1,5 – 2 см в диаметре. Картина катарального тонзилита. Для этой болезни характерна следующая картина крови: умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз. 2. Обнаружение в крови специфических антител( атипичных мононуклеаров) методами ИФА, РНИФ. Обнаруживается IG M к капсидному антигену. 3. Госпитализация по клиническим показаниям.Постельный режим. Стол 5. Ацикловир 10-15 мг\кг 10-14 дней. или интерферончеловеческий рекомбинантный альфа2b 50001000000 МЕ по 1 свече 2 раза в день ректально 5-10 дней. по схеме. Дезинтоксикационная терапия. Антигистаминные препараты(Супрастин, Тавегил по 25 мг 3 раза в сутки во время еды. Или Лоратадин 10 мг внутрь)Витамины группы В. Фолиевая кислота. Антибактериальная терапия показана при присоединении вторичной инфекции( Макролиды: Азитромицин, Эритромицин, Сумамед), тетрациклины.Или Фторхинолоны: Ципрофлоксацин по 0.5 гр 1-2 раза в день 7-10 дней. Полоскания ротоглотки растворами антисептиков( с добавлением раствора лидокаина 2% при выраженном дискомфорте в горле. НПВС Ибупрофен по 0.2 гр 3 раза в сутки внутрь 5-7 дней. Поражение ротоглотки 1. Пациентка, служащая банка, вызвала участкового врача на дом. Жалуется на повышение температуры тела до 38,1оС и боль в горле, больше слева. Больна 3 дня. При осмотре пациентки врачом обнаружена гиперемия ротоглотки, отечность миндалин, левая миндалина значительно больше правой, покрыта гнойным налетом, который легко снимается шпателем. За пределы левой миндалины налет не распространяется. Подчелюстной лимфатический узел слева увеличены до 3,5 см, умеренно чувствительный при пальпации, не спаян с окружающей клетчаткой, подвижен, кожа над ним не изменена. Правый подчелюстной лимфоузел 0,7 см, остальные группы лимфатических узлов без особенностей, не увеличены. Дыхание над легкими везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, чистые, пульс 90 в мин, удовлетворительных свойств. АД 90/70 мм рт ст. Печень выступает из подреберья на 2 см, плотно-эластичной консистенции, пальпация безболезненная, селезенка не определяется. Врач с подозрением на сифилис направил пациентку в кожно-венерический диспансер. 1. Оцените тактику участкового врача 2. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его 3. Какую форму заболевания переносит пациентка, обоснуйте 4. Где должна лечиться больная 5. Тактика врача 6. Какие дополнительные данные эпидемиологического анамнеза вам необходимы 7. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз 2. Пациент во время охоты на зайцев часто пил воду из мелких водоемов. Через 2 дня после охоты заболел: озноб, высокая температура, одновременно боль в горле при глотании и болезненность шеи справа. Объективно: состояние средней тяжести. Зев нерезко гиперемирован, на правой увеличенной миндалине плотный сероватожелтый налет, снимается с трудом. Справа увеличены два заднешейных лимфатических узла до размеров куриного яйца, безболезненные, подвижные. Температура тела 38 - 39,1о С держалась в течение двух недель с небольшими периодами апирексии. К 15-й дню правая миндалина уменьшилась, исчез налет, на миндалине остался значительный дефект ткани (глубокая язва), лимфоузлы оставались еще увеличенными до месяца. 1. Выделите ведущий синдром при данном заболевании 2. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его 3. Какую форму заболевания переносит пациент, обоснуйте 4. Этиотропная и патогенетическая терапия 5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз Задача 1 1. Тактика неверная 2. Ангина Обоснование: интоксикационный синдром, лимфаденопатия, гиперемия зева, гнойный налет не выходит за пределвы миндалины и легко снимается шпателем. При сифилисе был бы шанкр. 3. Лакунарная форма (налет состоит из гноя, рыхлый, легко снимается и растирается) 4. Больная должна лечиться амбулаторно 5. Тактика лечения Назначение антибактериальной терапии: бензилпеницилин в дозе 50 000 ЕД на кг в сут в течение 5-7 дней или полусинтетические пенициллины, макролиды (эритромицин, суммамед) Полоскание отваром лечебных трав (ромашка, зверобой, эвкалипт) Дезинфицирующие растворы (фурацилин, перманганат калия) 6. Как часто болеет ангиной, проводилась ли бициллинопрофилактика 7. Диф диагноз следует проводить с: дифтерия ротоглотки скарлатина инфекционный мононуклеоз ОРВИ ангинозно-бубонная форма туляремии кандидоз ротоглотки аденовирусная инфекция герпангина ангиной Симановского-Венсана люэтической ангиной Задача 2 1. Ведущий синдром - интоксикационный, поражение ротоглотки 2. Дифтерия ротоглотки средней степени тяжести Обоснование: плотный серовато-желтый налет, который снимается с трудом. Лимфаденопатия. После исчезновения налета на миндалине остался значительный дефект ткани (глубокая язва). 3. Локализованная форма. Обоснование поражение только одной миндалины. 4. Этиотропная терапия Противодифтерийная сыворотка в ранние сроки болезни. 30-50 тыс МЕ в\м или п\к. Анибиотикотерапия: Ампициллин, Ампиокс, Макролиды( Эритромицин по 0.2 гр), Цефалоспорины. в средних терапевтических дозах 7-10 дней. Патогенетическая терапия НПВС: Диклофенак( 75-150 мг в сутки), Ибупрофен по 1 таб. 2-3 раза в день. Жаропонижающие( Парацетамол, Ацетаминофен 500 мг) Дезинтоксикационная терапия:коллоидные и кристаллоидные растворы: Ацесоль, Дисоль, Декстроза 10%, Na Cl 0,9% Глюкокортикоиды: Преднизолон. 5. Диф диагноз следует проводить с: ангина Симановского-Венсана дифтерийный круп лакунарная ангина фолликулярная ангина скарлатина 1. Военнослужащий обратился в санчасть в связи с повышением температуры, ознобом, болью в горле. Госпитализирован через 10 часов от начала болезни в ЛОР-отделение госпиталя с диагнозом «паратонзиллярный абсцесс». При вскрытии предполагаемого абсцесса гной не получен. Через сутки от начала болезни появилось шумное дыхание с затрудненным вдохом. Состояние оценено как тяжелое. Бледен, цианоз губ, температура 37,8°С, положение в постели вынужденное - сидит с запрокинутой головой. Голос сиплый, кашля нет. Рот полностью открыть не может. Слизистая переднего отдела ротоглотки резко отечна, умеренно гиперемирована. Миндалины отечные, гипертрофированные, смыкаются по средней линии. Вся поверхность миндалин, небных дужек, мягкого неба и язычка покрыта сплошным, блестящим, плотным налетом грязно-серого цвета. Начет шпателем снять не удается. Плотный отек шеи, распространяющийся до яремной ямки. Дышит самостоятельно. Дыхание над легкими везикулярное, хрипы не выслушиваются.. ЧД –22 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, выслушивается короткий систолический шум на верхушке, пульс 110 в мин, удовлетворительных свойств. АД 90/60 мм рт ст. Живот мягкий, пальпация безболезненная, печень перкуторно у края реберной дуги, селезенка не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. 1. Выделите ведущий синдром при данном заболевании 2. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его 3. Какую форму заболевания переносит пациент, обоснуйте 4. Назначьте обследование больного (в том числе для подтверждения диагноза) 5. Определите тактику врачебной деятельности 6. Какой прогноз заболевания у пациента и почему 2. Пациентка поступила в клинику на 5-й день болезни. Заболевание началось небольшими ознобами и повышением температуры до 37,7-38,4оС. Все последующие дни отмечалась такая же лихорадка, жаловалась на общую слабость, головную боль. Со второго дня болезни беспокоили боли в горле при глотании. При поступлении состояние средней тяжести. Бледность кожи. Углочелюстные лимфоузлы 0,7 - 1,0 см в диаметре, подвижны, безболезненны. По заднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы с обеих сторон определяется цепочка плотноватых лимфоузлов размером 0,5 0,7 см, слегка болезненных, подвижных. Слизистая зева гиперемирована. Миндалины отечны, рыхлые, выступает из-за дужек примерно на 0,3 см. На поверхности миндалин серого цвета налет, сухой, крошащийся, который легко снимается без контактной кровоточивости. При исследовании легких изменения не выявлены. Тоны сердца ритмичны, слегка приглушены. Пульс 110 в 1 мин., ритмичен. АД - 110/70 мм рт ст. Печень на 2 - 3 см ниже реберной дуги, край эластичный, безболезненный. Селезенку пальпировать не удается. 1. Выделите ведущий синдром при данном заболевании 2. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его 3. Что Вы ожидаете в общем анализе крови 4. Назначьте обследование больного (в том числе для подтверждения диагноза) 5. Назначьте лечение Задача 1 1. Интоксикационный, поражение ротоглотки. 2. Дифтерия. Дифтерийный круп. Обоснование: Вся поверхность миндалин, небных дужек, мягкого неба и язычка покрыта сплошным, блестящим, плотным налетом грязно-серого цвета. Налёт шпателем снять не удается. Через сутки от начала болезни появилось шумное дыхание с затрудненным вдохом. Состояние оценено как тяжелое. Бледен, цианоз губ, температура 37,8°С, положение в постели вынужденное - сидит с запрокинутой головой. Голос сиплый, кашля нет. Рот полностью открыть не может. Слизистая переднего отдела ротоглотки резко отечна, умеренно гиперемирована. Миндалины отечные, гипертрофированные, смыкаются по средней линии. 3. Тяжелая форма. Токсическая 2 степени тяжести.Обоснование тяжелой формы дифтерии: Развитие специфических поражений сердца,быстрое развитие общей интоксикации, этому могло поспособствовать хирургическое вмешательство и токсин пошел гематогенным путем в организм больного. Бледен, цианоз губ. Обоснование степени тяжести:Плотный отек шеи, распространяющийся до яремной ямки. Это говорит о 2 степени. Отек распространяется до ключиц. 4. Бакскопия. Мазок из зева на бациллу Лефлера. 5. Лечение. Госпитализация и изоляция больного. Постельный режим. Жаропонижающие( Парацетамол, Ацетаминофен 500 мг) Противодифтерийная сыворотка в ранние сроки болезни. 50-60 тыс МЕ в\м или п\к. Анибиотикотерапия: Ампициллин, Ампиокс, Макролиды( Эритромицин по 0.2 гр), Цефалоспорины. в средних терапевтических дозах 7-10 дней. Дезинтоксикационная терапия:коллоидные и кристаллоидные растворы: Ацесоль, Дисоль, Декстроза 10%, 0,9% Na Cl Глюкокортикоиды: Преднизолон. Лучше ингаляционно, для снятия затруднений дыхания. НПВС: Диклофенак( 75-150 мг в сутки), Ибупрофен по 1 таб. 2-3 раза в день. Плазмоферез при 2 стадии. 6. При раннем введении противодифтерийной сыворотки прогноз благоприятный. Но хирургическое вмешательство на ранних этапах послужило гематогенному проникновению токсинов. У больного ярко выраженные явления начавшегося миокардита. Задача 2 1. Лихорадка, полиаденопатия, лимфоцитоз, гепатомегалия, интоксикационный. 2.Инфекционный мононуклеоз. Обоснование: Углочелюстные лимфоузлы 0,7 - 1,0 см в диаметре, подвижны, безболезненны. По заднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы с обеих сторон определяется цепочка плотноватых лимфоузлов размером 0,5 - 0,7 см, слегка болезненных, подвижных. Слизистая зева гиперемирована. Миндалины отечны, рыхлые, выступает из-за дужек примерно на 0,3 см. На поверхности миндалин серого цвета налет, сухой, крошащийся, который легко снимается без контактной кровоточивости. Лимфоцитоз, Печень на 2 - 3 см ниже реберной дуги, край эластичный, безболезненный. 3. Обнаружение в крови специфических антител( атипичных мононуклеаров). Лимфоцитоз. 4. Обнаружение в крови специфических антител методами ИФА, НРИФ.Обнаруживается IG M к капсидному антигену.ПЦР. 5. Госпитализация по клиническим показаниям.Постельный режим. Стол 5. Ацикловир 10-15 мг\кг 10-14 дней. или интерферончеловеческий рекомбинантный альфа2b 5000-1000000 МЕ по 1 свече 2 раза в день ректально 5-10 дней. по схеме. Дезинтоксикационная терапия. Антигистаминные препараты(Супрастин, Тавегил по 25 мг 3 раза в сутки во время еды. Или Лоратадин 10 мг внутрь)Витамины группы В. Фолиевая кислота. Антибактериальная терапия показана при присоединении вторичной инфекции( Макролиды: Азитромицин, Сумамед), тетрациклины. Или Фторхинолоны: Ципрофлоксацин по 0.5 гр 1-2 раза в день 7-10 дней.Или цефалоспорины( Цефтриаксон по 1 гр 2 раза в день 7-10 дней) Полоскания ротоглотки растворами антисептиков( с добавлением раствора лидокаина 2% при выраженном дискомфорте в горле. НПВС Ибупрофен по 0.2 гр 3 раза в сутки внутрь 5-7 д Желтушный синдром Задача 1 У сельского жителя Мали внезапно повысилась температура, появились сильные боли в мышцах и суставах, боли в пояснице, головная боль. На 3 день произошло некоторое снижение температуры, но уже на следующий день она достигла вновь высоких цифр, а на животе, в паховых и подмышечных областях появилась обильная петехиальная сыпь, было носовое кровотечение. При осмотре у больного выраженная адинамия, одышка и цианоз, кровоточивость десен, тахикардия, гипотония. Обнаружена также иктеричность склер и кожи, увеличенная печень, положительный симптом Пастернацкого, олигурия, микрогематурия. 1.Выделите ведущий синдром при данном заболевании 2.Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его 3.Назначьте обследование больного для подтверждения диагноза 4.Тактика врача Задание 2 В стационар доставлен больной, который в течение 3 дней находился в джунглях. Заболевание возникло очень остро, характеризовалось симптомами выраженного токсикоза, геморрагическим синдромом, двухволновой лихорадкой. На второй волне лихорадки усилился геморрагический синдром, петехии на коже, присоединилась рвота с примесью крови, стали пальпироваться печень и селезенка, появилось желтушное окрашивание кожи, наростала почечная недостаточность. Спустя 8 дней после первого заболевания в поселке начали регистрироваться новые случаи заболевания, заболеваемость приобрела характер вспышки. 1.Выделите ведущий синдром при данном заболевании 2.Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его 3.Назначьте обследование больного для подтверждения диагноза 4.Тактика врача 5.Какие дополнительные данные эпидемиологического анамнеза вам необходимы Задача 1 1. Геморрагический синдром 2. Геморагическая лихорадка с почечным синдромом, тяжелая форма Обоснование: Клиника: резкий подъем температуры, сопровождающийся головной болью и болью в мышцах, геморрагический синдром (обильная петехиальная сыпь, носовое кровотечение), почечный синдром (положительный симптом Пастернацкого, олигурия, микрогематурия), переход на олигурический период на высоте лихорадки. Тяжелая форма, т.к. было носовое кровотечение. Анамнез: житель тропической страны 3. Обследования для подтверждения диагноза РНИФ обнаружение IgM-антител при помощи ИФА 4. Тактика врача Госпитализация, щадящая транспортировка больного (дабы избежать разрыва почки), постельный режим, стол №7 Противовирусные препараты (виразол, рибамидил) Дезинтоксикационная терапия (10% раствор глюкозы, реополиглюкин, 0,9% NaCl) Кортикостероиды (преднизолон в дозе 0,5 -3 мг/кг в сутки) Гемодиализ - при развитии олигоанурии Задача 2 1. Геморрагический синдром 2. Крымская геморрагическая лихорадка (геморрагическая лихорадка Конго-Крым) Обоснование: острое начало, интоксикационный синдром + двухволновая лихорадка, гемморагический синдром (который появился на второй волне лихорадки), желудочно-кишечное кровотечение (рвота с примесью крови), иктеричность кожи анамнез и эпидемиология: находился в джунглях 3. Обследование для подтверждения диагноза Вирусологический метод (выделение вируса из крови) Серологические методы (РСК, РПГА, ИФА) 4. Лечение Экстренная госпитализация В ранние сроки: сыворотка или плазма реконвалесцентов в дозе 100—300 мл в/в или специфический лошадиный иммуноглобулин в дозе 5,0—7,5 мл Противовирусная терапия: рибавирин Патогенетическая терапия: 0,9% NaCl, 10% глюкоза, дезагреганты (клопидогрель), гемостатические средства При значительной кровопотере: переливание крови, эритроцитной и тромбоцитной массы и кровезаменителей 5. Необходимо узнать были ли укусы насекомых (клещей), а также наличие симптомов у контактных лиц. Задача 5 У больного Н., 18 лет, заболевание началось с повышения температуры до 38,5 о С, умеренной головной боли разлитого характера. Температура к 3-му дню заболевания нормализовалась, но появилась тошнота, слабость, снизился аппетит. На 5-й день болезни появилась желтушность склер. При лабораторном исследовании обнаружено: общий билирубин в крови - 89 мкмоль\л, связанный - 66 мкмоль\л, свободный - 23 мкмоль\л, АЛТ - 4,2 мкмоль\л. HBsAg не обнаружен. IgM Анти-HBcor - отр., IgM Анти-HAV полож. ++. После проведенного лечения исчезли клинические проявления болезни, общий билирубин в крови при выписке - 19,6 мкмоль\л, связанного нет. АЛТ - 1,12 мкмоль\л. Спустя 2 месяца после выписки из больницы у больного появилась слабость, боли в суставах рук и ног, исчез аппетит, появилась тяжесть в правом подреберье, моча цвета пива. При обследовании обнаружено: общий билирубин - 31,7 мкмоль\л, связанный - 10,4 мкмоль\л, АЛТ - 4,7 мкмоль\л,, Анти-HAV - полож. +++, IgG Анти-cor - полож. ++, АнтиHBе-отр. 1. Поставьте диагноз и обоснуйте его. 2. Каков наиболее вероятный путь инфицирования. 3. Дайте характеристику возбудителю болезни. Задача 6 Больной Н., 23 лет, болен 10 дней. Беспокоила слабость, плохой аппетит, постоянно тошнило, была рвота, последние 3 дня - отвращение к пище, дважды необильное носовое кровотечение. Объективно: температура 36,2о С. Сознание сохранено. Адинамичен. Отмечает головокружение. Желтуха интенсивная. Геморрагии на коже. Положительный симптом "щипка”. АД - 90\50 мм рт.ст.. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень увеличена на 3 см, мягко-эластичной консистенции, край закруглен. Пальпируется край плотной селезенки. Моча насыщенного цвета. Кал ахоличен. Лабораторные данные: Э - 4,2.1012\л, Нв-132 г\л, Л- 3,6.109\л, э - 4, п3, с-44, л-42, м-7, СОЭ - 12 мм\час. Реакция мочи на уробилин, желчные пигменты резко положительная, кала на стеркобилин - отрицательная. Билирубин - 520 мкмоль\л, связанный - 340 мкмоль\л, свободный - 180 мкмоль\л. АЛТ - 4,6 мкмоль\л. ПИ - 48 %. Сулемовая проба - 1,3 мл, тимоловая проба - 12 ед.. В крови обнаружен НВsAg. 1. Обоснуйте диагноз. 2. Определите тяжесть заболевания с указанием клинико-лабораторных критериев. 3. Принципы лечения. Задача1. 1. Хронический вирусный гепатит А. Острый вирусный гепатит В. Обоснование: Синдромы: диспептический, астеновегетативный, желтушный, артралгический. Через 2 месяца после выписки из больницы у больного появилась слабость, боли в суставах рук и ног, исчез аппетит, появилась тяжесть в правом подреберье, моча цвета пива. Больной лечился по поводу Острого гепатита А. В больнице был инфицирован гепатитом В. Инкуб. период 50-180 дней.При обследовании обнаружено: общий билирубн - 31,7 мкмоль\л, связанный - 10,4 мкмоль\л, АЛТ - 4,7 мкмоль\л,, Анти-HAV полож. +++, IgG Анти-cor - полож. ++, Анти-HBе-отр. 2. Путь инфицирования гепатитом В перкутанный, половой, перинатальный. У нашего больного перкутанный (через инъекции) 3. Вирус гепатита В (HBV) обладает высокой устойчивостью в окружающей среде.ДНК содержащий гепатортопный вирус. При температуре 100 градусов погибает через 30 мин. При автоклавировании при темпер. 120 градусов гибнет через 5 минут.Источник болезни-человек. Иммунитет после болезни пожизненный. Задача 2 1. Печеночная недостаточность 1 степени, обусловленная вирусным гепатитом В Желтуха интенсивная. Геморрагии на коже. Положительный симптом "щипка”. АД 90\50 мм рт.ст.. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень увеличена на 3 см, мягко-эластичной консистенции, край закруглен. Пальпируется край плотной селезенки. Моча насыщенного цвета. Кал ахоличен. 2. Тяжелая форма. Протромбиновый индекс 48% при норме 95-100%, тимоловая проба - 12 ед, при норме 1.6-2.2 ЕД. Билирубин - 520 мкмоль\л, связанный - 340 мкмоль\л, свободный - 180 мкмоль\л. при норме от 8 до 20 мкмоль\л.( общий) 3. Госпитализация. Диета и медикаментозная терапия. Ограничение белка с пищей. Рибавирин по схеме. дезинтоксикац. терапия: Ацесоль, Дисоль.Реополиглюкин. Поддержка водно-электролитного баланса:5, 10% глюкоза, альбумин. Поддержание глюкозы крови на уровне выше 3,5 ммоль\л Длительные лихорадки Задача № 7 Заболевание началось остро с повышения температуры до 37,5оС общей слабости, тошноты, жидкого стула до 5 раз в сутки. На 3-й день температура 38,0оС, появилась сыпь, вначале на нижних конечностях, а затем по всему телу. При поступлении поступила в стационар на 7-й день болезни состояние средней тяжести. Температура 38,8оС. Лицо гиперемировано, сосуды склер инъецированы, склеры иктеричны. На коже туловища, конечностей угасающая пятнисто-папулезная сыпь. В зеве - разлитая гиперемия слизистой, миндалины увеличены, рыхлые. Все периферические лимфоузлы увеличены до размеров фасоли. Язык обложен серым налетом. Живот мягкий, умеренная разлитая болезненность при пальпации, слепая кишка урчит. Печень увеличена на 1,5 см. Стул жидкий со слизью, 3-4 раза в сутки. Печень увеличена на 2,5 см. Селезенка пальпируется у края реберной дуги. Моча темного цвета. Анализ крови: Л-8,3*109 /л, б-1, э -4, п-4, с-51, л-35, м-5, СОЭ - 7 мм/час. 1. Укажите ведущие клинические синдромы. 2. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его 3. Какую форму заболевания переносит пациент, обоснуйте 4. Назначьте обследование больного 5. Какие дополнительные данные эпидемиологического анамнеза вам необходимы Задача № 8 Пациент Р., 29 лет, сантехник, поступил в клинику инфекционных болезней на 7-й день болезни. Заболел остро, когда после выраженного озноба повысилась температура до 39оС, появилась интенсивная головная боль, боли в икроножных мышцах и пояснице. На 3-й день болезни на фоне высокой температуры возникла желтуха склер и кожи. На 5-й день болезни отмечалось обильное носовое кровотечение, массивные кровоизлияния в склеры обоих глаз, уменьшился диурез, усилились боли в мышцах нижних конечностей. При поступлении состояние тяжелое. Температура 38,6оС. Очень вял, заторможен, с трудом отвечает на вопросы. Лицо гиперемировано. Склерит, коньюнктивит. Кожа и склеры интенсивно желтого цвета. На коже туловища единичные геморрагии, в склерах обоих глаз массивные кровоизлияния. В легких дыхание везикулярное. Пульс 104 в минуту. АД – 110/60 мм рт ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, чувствительный при пальпации. Печень увеличена на 5 см, селезенка - на 2 см. Стул не нарушен. В течение суток не мочился. 1. Укажите ведущие клинические синдромы. 2. Предварительный диагноз и его обоснование. 3. Назначьте обследование больного (в том числе для подтверждения диагноза) 4. Лечение. Задача 7 1.Желтушный, лимфаденопатия, лихорадочно-интоксикационный, диспептический, экзантема 2.Сальмонеллез Обоснование: жидкий стул со слизью, 3-4 раза в сутки, температура 38,8оС, умеренная разлитая болезненность живота при пальпации, гепатомегалия 3. Генерализованная форма, желтушная Обоснование: выражена общая интоксикация, увеличение печени и желтушный синдром, диарея длится более 7 сут. 4. Диагностика Бактериологический метод (посев кала на питательную среду) серологические методы (ИФА, РЛА, РА, РНГА) 5. Купание в водоемах, употребление сырой воды, плохо прожаренных мясных продуктов Задача 8 1. Желтушный, геморрагический, лихорадочно-интоксикационный, острая почечная и печеночная недостаточность, нейротоксикоз 2. Лептоспироз, желтушная форма Обоснование: внезапное начало болезни, выраженная интоксикация и высокая t с первого дня, гиперемия лица, сочетание признаков поражения почек и печени, наличие геморрагического синдрома. Также характерный вид больного лептоспирозом (выраженная инъекция сосудов склер и конъюнктив, резкая болезненность икроножных мышц, обусловленная миозитом), желтуха и нейротоксикоз (вял, заторможен, с трудом отвечает на вопросы) 3. Диагностика Бактериоскопия мазка крови и посев на специальные питательные среды для выделения культуры возбудителя Реакция микроагглютинации и лизиса лептоспир (РМА) Реакция агглютинанации и лизиса лептоспир (PAЛ) 4. Лечение Госпитализация и постельный режим Антибактериальная терапия: бензилпенициллин по 500 000 ЕД 6 раз в сутки в/м в течение 7-10 дней, ампициллин С целью предупреждения олигоанурии применяют маннитол, в более поздние сроки — лазикс Дезинтоксикационная терапия: реополиглюкин, 5% глюкоза, раствор Рингера При развитии инфекционно-токсического шока: норадреналин, допамин, кортикостероиды, оксигенотерапия Задача № 17 Больной К., 27 лет, прибыл из Кении на обучение. 26.08. у больного развился приступ лихорадочного пароксизма, который повторился 28.08 и 30.08. При поступлении в отделение на 7 день болезни состояние тяжелое. Сознание сохранено, бледен. Пульс 120 в минуту. АД - 90/50 мм рт.ст. Печень плотная, на 2 см ниже реберной дуги, пальпируется край селезенки. Умеренно выражена ригидность мышц затылка. В «толстой капле крови» обнаружены юные трофозоиты. Паразитемия 8%. Начато введение 5% раствора делагила в вену, а через 8 часов делагил введен повторно. Несмотря на проводимое лечение, у больного через сутки снова повторился приступ лихорадки с ознобом. Лечение делагилом отменено, начато введение хинина в вену. Через 5 часов после введения хинина состояние больного резко ухудшилось, развился озноб, температура повысилась до 40,4° С, возникли сильные мышечные боли, боли в пояснице и в крестце, многократно повторилась рвота, появилось желтушное окрашивание склер. Моча очень тёмного цвета. За сутки выделил 200 мл мочи. В крови: Эр - 2,2 х 1012; Нв - 80 г/л, Л - 2,5 х 109, СОЭ - 45 мм/час. 1. Обоснуйте предположительный диагноз 2. Назовите осложнение, ухудшившее состояние больного, перечислите основные симптомы этого заболевания 3. Назначьте неотложную терапию 4. Какие лабораторные данные могут свидетельствовать о тяжести заболевания Задача № 18 Больной, 23 лет, пастух овец. Поступил в инфекционное отделение с подозрением на брюшной тиф. Со слов матери, сын болен 16 дней. Заболевание началось потрясающим ознобом и повышением температуры до 39,7о С. Температура сохраняется повышенной все дни болезни, снижаясь к утру с потливостью и повышаясь к вечеру. На высоте лихорадки отмечались головная боль, ломота в теле, слабость. Живет постоянно в селе Ставропольского края. За 4 недели до настоящего заболевания во время работы острым предметом проколол правую стопу. К врачу не обращался, не лечился. При поступлении в отделение состояние больного неудовлетворительное. Вял, очень бледен. На склере правого глаза кровоизлияние. Пальпируется болезненный увеличенный до размеров бубона паховобедренный лимфоузел справа. Язык обложен коричневатым налётом. Тоны сердца чистые, тахикардия. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий. Селезенка увеличена на 4 см, печень – у рёберного края. В крови: Э - 3,4 . 1012\л, Нв - 90 г\л, ЦП - 0,9, Л – 28 . 109\л. СОЭ – 54 мм\ час. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Проведите диф ференциальный диагноз с чумой и столбняком. 3. Составьте план лабораторного обследования. 4. Определитесь с тактикой ведения больного. Задача1 1. Малярия. Ovale тяжелая форма. Обоснование. приступ лихорадочного пароксизма, который повторился 28.08 и 30.08. В «толстой капле крови» обнаружены юные трофозоиты. 2. Осложнение: гемоглобинурийная лихорадка. Сильные мышечные боли, боли в пояснице и в крестце, многократно повторилась рвота, появилось желтушное окрашивание склер. Моча очень тёмного цвета. За сутки выделил 200 мл мочи. 3. Прекратить введение Хинина. Глюкокортикоиды. Преднизолон. Коррекция водно- электролитных нарушений : Глюкоза 5, 10%. Альбумин.Криоплазма. Дезинтоксикационная терапия: Ацесоль, Дисоль, Рингера. Эритроцитарная масса. Гемодиализ. 4. Паразитемия 8%.Эр - 2,2 х 1012; Нв - 80 г/л, Л - 2,5 х 109, СОЭ - 45 мм/час. Также необходимо сделать биохимию крови, на креатинин, мочевину. Задача 2. 1. Сепсис. Флегмона мягких тканей стопы. 2. У столбняка инкубационный период 5-14 дней, характерен тризм и судороги. Сардоническая улыбка. Для чумы характерны изменения кожного рисунка над бубоном и покраснение кожи над ним. Язык покрыт белым налетом. 3. Посев крови на стерильность, выявление возбудителя, и МИК. 4. Назначить антибиотикотерапию после посева. внутривенное введение антибиотика. Продолжительность 7-10 дней. Санация источника инфекции ( ПХО стопы), с введением антибиотиков и иссечением омертвевших тканей, дренажи. Кристаллоиды. Альбумин. Дезинтоксикационная терапия. Неотложные состояния Задача 3 Больной К., 42 лет, осмотрен врачом "СП” на дому на 14-й день болезни в связи с тем, что неожиданно появилась слабость, головокружение с последующей кратковременной потерей сознания. При осмотре: вял, очень бледен. Тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс слабого наполнения, 120 в минуту. АД - 70\50 мм рт.ст.. Язык сухой, обложен коричневым налетом, живот вздут, мягкий, безболезненный при пальпации, пальпируется увеличенная печень и селезенка. Был однократный жидкий стул черного цвета. По словам жены - лихорадил в течение 2-х недель в пределах 38,0 - 38,8о С, принимал жаропонижающие и феноксиметилпенициллин без эффекта. 1.Чем объяснить ухудшение состояния больного на 14-й день болезни 2. Неотложные мероприятия 3. В какое отделение следует госпитализировать больного. 4. Какими лабораторными данными можно подтвердить диагноз. Задача 4 У больной А. через 4 часа после употребления в пищу студня домашнего приготовления появился озноб, повысилась температура до 39,5о С, отмечались боли в суставах, мышцах, головная боль без четкой локализации, боль в животе, в эпигастральной области, тошнота. Спустя 1,5 часа от начала заболевания появилась многократная рвота съеденной пищей, а затем желчью. Почти одновременно с этим появился частый, жидкий стул. Во время осмотра больная возбуждена, мечется в постели. Температура 40о С. Лицо гиперемировано. Акроцианоз. Тахипноэ. Тахикардия. Пульс нитевидный, не сосчитывается. АД - 70\40 мм рт.ст.. Тургор кожи сохранен, голос звучный. В легких везикулярное дыхание. Язык сухой. Живот умеренно вздут, мягкий. При пальпации появляется болезненность в эпигастральной области, справа от пупка и правой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Клонические судороги мышц ног. Стул жидкий, обильный, зловонный, с "зеленью”, без слизи и крови. С начала болезни не мочилась. 1. Поставьте и обоснуйте диагноз. 2. Укажите степень тяжести болезни и обоснуйте. 3. Необходимая терапия с указанием дозы и очередности введения препаратов. Задача 3 1. Кровотечением из язвы в кишечнике (у больного брюшной тиф) Обоснование: однократный жидкий стул черного цвета, вял, бледен, АД - 70\50 мм рт.ст. 2. Неотложные мероприятия Викасол 1 % раствор 1—2 раза в сутки внутримышечно, глюконат кальция 10 % раствор 10—20 мл внутривенно, эпсилон-аминокапроновую кислоту 5 % раствор 100 мл 2 раза в сутки, а также дицинон, раствор фибриногена, этамзилат Переливание 100—150 мл одногруппной крови или эритромассы. Остальной объем кровопотери возместить кровезаменителями Полный покой, холод на живот, голод в течение 12 ч, затем стол № 1 с постеленным переходом на стол 4а 3. В инфекционное отделение 4. Лабораторная диагностика Наиболее эффективный метод - выделение гемокультуры возбудителя. Также можно использовать: посев кала на питательную среду, РНГА с Н-, О- и Vi-антигенами Задача 4 1. Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, тяжелая степень Обоснование Анамнез: употребления в пищу студня домашнего приготовления Клиника: инкубационный период 4ч., острое начало, диспептический синдром (стул жидкий, обильный, зловонный, с "зеленью”, без слизи и крови), интоксикационный синдром, обезвоживание (пульс нитевидный, акроцианоз, тахкардия, АД <90 мм рт. ст.) 2. Тяжелая степень Обоснование: Обезвоживание (пульс нитевидный, акроцианоз, тахкардия, АД <90 мм рт. ст.) Выражена общая интоксикация (гипертермия) Многократная рвота 3. Терапия 1. Промывание желудка 2. Регидратационная терапия: р-р Рингера 250 мл 2 р/д, Трисоль 500 мл, Реосорбилакт 200 мл, Регидрон 100 мл/кг массы тела в течение 10ч 3. Дезинтоксикационная терапия: Реополиглюкин 400 мл 4. Антибактериальная терапия: Нифуроксазид 0,1 г каждые 8 часов или доксициклин 200 мг однократно и затем по 100 мг/сут Задача 7 Больная С., 19 лет, студентка. За 4 месяца до заболевания оперирована по поводу гангренозного аппендицита и перитонита. Во время операции проводилось переливание крови. Заболела остро. Повысилась температура до 38о С, появились головная боль, тошнота, исчез аппетит, потемнела моча. Через 3 дня замечена желтуха. При поступлении в клинику состояние тяжелое. Вялая, сонливая. На коже туловища, конечностей - петехиальная сыпь. Желтушность кожи умеренная. Пульс 106 в минуту. АД - 95\60 мм рт.ст.. Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень пальпируется у реберной дуги. Селезенка не увеличена. Билирубин в крови 115,6 мкмоль\л, прямой - 85 мкмоль\л, сулемовая проба - 1,1 мл, ПИ - 48 %, АЛТ - 5,4 мкмоль\л. HBsAg не обнаружен. На следующий день состояние ухудшилось, появилась рвота - рвотные массы цвета кофейной гущи, двигательное беспокойство, сознание спутанное. К вечеру этого же дня - резкое психимоторное возбуждение, судороги. Сознание отсутствует, обильное потоотделение, множественные геморрагии на коже. Печеночный запах изо рта, олигоанурия. АД - 50\20 мл рт.ст.. На 3-й день пребывания в стационаре больная умерла. 1.Причины летального исхода 2.Какая терапия должна быть проведена с момента госпитализации больной. Задача 8 Больной Р., 29 лет, сантехник, поступил в клинику инфекционных болезней на 7-й день болезни. Заболел остро, когда после выраженного озноба повысилась температура до 39о С, появилась интенсивная головная боль, боли в икроножных мышцах и пояснице. На 3-й день болезни на фоне высокой температуры возникла желтуха склер и кожи. На 5-й день болезни отмечалось обильное носовое кровотечение, массивные кровоизлияния в склеры обоих глаз, уменьшился диурез, усилились боли в мышцах нижних конечностей. Доставлен в стационар. При поступлении состояние тяжелое. Температура 38,6о С. Очень вял, заторможен, с трудом отвечает на вопросы. Кожа и склеры интенсивно желтого цвета. На коже туловища единичные геморрагии, в склерах обоих глаз массивные кровоизлияния. В легких дыхание везикулярное. Пульс 104 в минуту. АД - 110\60 мм рт.ст.. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, чувствительный при пальпации. Печень увеличена на 5 см, селезенка - на 2 см. Стул не нарушен. В течение суток не мочился. 1. Чем обусловлена тяжесть состояния больного 2. Неотложные мероприятия 3. Какие дополнительные исследования Вам необходимы для оказания экстренной помощи Задача 1 1. Причина летального исхода - внутреннее кровотечение. Диагноз: острый вирусный гепатит В, фульминантная форма. 2. Терапия Перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии Дезинтоксикационная терапия путем внутривенных капельных инфузий 0,5—1,5 л растворов глюкозы, глюкозоэлектролитных растворов, полийонных растворов, гемодеза, реополиглюкина. Форсирование диуреза путем введения салуретиков Этиотропная терапия: интерферон альфа (реаферон), интерферон альфа-2а (роферон А) и интерферон альфа-2в (интрон) С целью остановки кровотечений + для повышения ПТИ: викасол по 1—2 мл в/м или в/в, инфузия витамина К Рибоксин по 0,4—0,6 г 3 раза в день, кавертин по 0,04 г 3 раза в день Очищение пищеварительного тракта (промывание желудка, очистительные клизмы) Задача 2 1. Острой почечной (анурия) и печеночной недостаточностью (вял, заторможен, с трудом отвечает на вопросы, геморрагии, выраженная желтушность) Диагноз: Лептоспироз, генерализованная форма 2. Неотложные мероприятия Гемодиализ Промывание желудка и кишечника 4 % раствором бикарбоната натрия Ультрафильтрация плазмы С целью предупреждения олигоанурии применяют в ранние сроки - маннитол, в более поздние сроки — лазикс 3. Доп исследования РМА (реакция микроагглютинации и лизиса лептоспир) РАЛ (реакция агглютинации и лизиса лептоспир) ПЦР СКФ после восстановления мочеотделения В Хирургическое отделение на 14 день болезни доставлен больно с диагнозом «внутреннее кровотечение». Из анамнеза установлено, что заболевание развивалось постепенно и сопровождалось умеренной головной болью, слабостью, снижением аппетита, сухим кашлем и нарастающим повышением температуры от 37,8ᵒС в первый день болезни до 39,1ᵒС к 7 дню. Лечился амбулаторно по поводу острого бронхита. Непосредственно перед поступлением состояние ухудшилось: появилась резкая общая слабость, головокружение, дважды был кашицеобразный стул , состоящий из сгустков темно-вишневого цвета. Объективно при поступлении: Температура 37ᵒС, очень бледен, пульс нитевидный 140 в минуту, АД - 80/40ммрт.ст. Живот умеренно вздут, безболезненный, перетонеальных знаков нет, печень увеличена до 2,5см. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз Укажите осложнение и его причину Какие морфологические изменения имеют место в кишечнике в этот период болезни План обследования больного Лечение данного больного 1.Брюшной тиф, типичная форма, тяжелая степень тяжести, острое течение. Основываясь на данных анамнеза заболевания: постепенное развитие заболевания, которое сопровождалось умеренной головной болью, слабостью, снижением аппетита, сухим кашлем и нарастающим повышением температуры от 37,8ᵒС в первый день болезни до 39,1ᵒС к 7 дню, перед поступлением состояние ухудшилось: появилась резкая общая слабость, головокружение, дважды был кашицеобразный стул , состоящий из сгустков темно-вишневого цвета объективных данных: температура 37ᵒС, очень бледен, пульс нитевидный 140 в минуту, АД 80/40ммрт.ст. Живот умеренно вздут, безболезненный, перитонеальных знаков нет, печень увеличена до 2,5см., можно предположить диагноз "брюшной тиф, типичная форма, острое течение". Тяжелая форма, так как есть осложнение в виде внутреннего кровотечения, выраженность интоксикационного синдрома более 14 дней, выражена гепатомегалия. 2. Осложнение: внутреннее кровотечение. В кишечнике происходит отторжение некротических масс и образуются язвы, что в ряде случаев может приводит к кровотечению. 3. Для третьей недели характерна стадия грязных язв: отторжение некротических участков, образование язв, покрытых некрозом. 4. План обследования: а) общий анализ крови; б) общий анализ мочи; в) бактериологический метод диагностики для обнаружения бактерий в крови, моче, кале; исследование желчи после 15 дня нормальной температуры. г) серологический метод диагностики реакция Видаля, РНГА с использованием эритроцитарных диагностикумов О-, Н- и Vi-антигенов. 5. Госпитализация в инфекционных стационар. Соблюдение охранительного режима. Обеспечить холод на живот, ограничить прием жидкости до 500 мл, не кормить 10-12 часов (после купирования кровотечения диета №2,4) Введение 0.9% NaCl, желатиноль, плазма Гемостатическая терапия: аминокапроновая кислота Этиотропная терапия: левомицетин в период температуры и 10 дней без температуры Комментарии Комментарий: При выборе этиотропной терапии предпочтение отдается ципрофлоксацину. Больной 26 лет военнослужащий, спустя две недели после возвращения из района боевых действий на 3 день от начала болезни, обратился к врачу с жалобами на высокую лихорадку (с первого дня 38,8- 40,0оС), сильную головную боль, ломоту в суставах и пояснице. При осмотре выявлено: склерит, конъюнктивит, обложенный коричневым налетом язык, который дрожит при высовывании. Пульс 120 в мин. Ритмичен. АД 105/80 мм. рт. ст., тоны сердца несколько приглушены. При исследовании органов дыхания патологических изменений не выявлено. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены. 1. Диагнозы возможных заболеваний 2. Перечислить необходимые методы лабораторного обследования в соответствии с наиболее вероятным диагнозом 3. Назначить патогенетическую терапию 4. Определить показания и выбор к назначению антибиотиков Шахтер поступил в клинику инфекционных болезней на 7 день болезни. Заболел остро, когда после потрясающего озноба температура тела повысилась до 39ᵒС, проявилась головная боль, боль в икроножных мышцах, пояснице. На 4 день присоединилась желтуха склер и кожи, на 5 день отмечалось обильное носовое кровотечени, кровоизлияния в склеры. Продолжительность лихорадки 6 дней. При поступлении состояние больного тяжелое. Вял, адинамичен, заторможен, с трудом отвечает на вопросы. Кожа и склеры интенсивного желтого цвета. На коже туловища единичные кровоизлияния, в склеры обоих глаз массивные кровоизлияния. Тахикардия, АД-160/90мм рт.ст. Печень увеличена до 5 см, пальпируется селезенка, последние два дня не мочился. Билирубин на 8 день болезни общий 425мкмоль/л, свободный 175мкмоль/л, АЛ1,68мкмоль/л, в крови высокий нейтрофильный лейкоцитоз, повышена СОЭ, мочевина 60мг/%, креатинин 600мг/+%. Со слов больного в шахте, где он работает очень много крыс. Предварительный диагноз. Обосновать диагноз Укажите специфические методы лабораторного исследования подтверждающие диагноз Принципы лечения 1) 1. Сыпной тиф, средняя степень тяжести. Дифференцировать можно с гриппом, ОРЗ, лептоспирозом 2. Общий анализ крови Серологическое исследование: РНГА,РСК,РНИФ с моноклональными антителами,ИФА, ПЦР 3. Патогенетическая терапия: дезинтаксикационная терапия с форсированным диурезом Дезагреганты для профилактики тромбообразования Анальгетики Седативные препараты Антикоагулянты 4. Антибиотики: тетрациклины: Доксициклин Левомицетин 2) 1. Лептоспироз, желтушная форма, тяжелая степень. Осл: почечно-печеночная недостаточность На основании эпидем. анамнеза: работает шахтером, в шахте много крыс; анамнеза заболевания: заболевание началось остро, после потрясающего озноба температура тела повысилась до 39ᵒС, проявилась головная боль, боль в икроножных мышцах, пояснице. На 4 день присоединилась желтуха склер и кожи, на 5 день отмечалось обильное носовое кровотечение, кровоизлияния в склеры. Продолжительность лихорадки 6 дней; объективного осмотра: вял, адинамичен, заторможен, с трудом отвечает на вопросы. Кожа и склеры интенсивного желтого цвета. На коже туловища единичные кровоизлияния, в склеры обоих глаз массивные кровоизлияния. Тахикардия, АД-160/90 мм рт.ст. Печень увеличена до 5 см, пальпируется селезенка, последние два дня не мочился; лабораторных исследований: Билирубин на 8 день болезни общий 425 мкмоль/л, свободный 175 мкмоль/л, АЛТ,68 мкмоль/л, в крови высокий нейтрофильный лейкоцитоз, повышена СОЭ, мочевина 60 мг/%, креатинин 600мг/+%, можно предположить диагноз: Лептоспироз, желтушная форма, тяжелая степень тяжести. 2. Общий анализ крови, мочи Биохимический анализ крови Бактериоскопическое исследование Бактериологическое исследование Серологическое: РМАЛ, РСК, РНГА, ИФА, ПЦР Биологический метод Материал для исследований: кровь, моча, ликвор 3. Этиотропная терапия: Антибиотики: пенициллины (Бензилпенициллин, Ампициллин), Цефалоспорины. Патогенетическая терапия: дезинтаксикационная терапия с форсированным диурезом Дезагреганты для профилактики тромбообразования Комментарии Комментарий: Задание 1-пункт 4 нет ответа каковы показания ? 1. На консультативный прием в клинику инфекционных болезней обратилась семейная пара. Заболевание возникло с интервалом в 3 дня и проявилось выраженной слабостью, мышечными и суставными болями, которые на протяжении последующих 5–6 дней трансформировались в артриты. У жены (37 лет) наблюдалось умеренное поражение голеностопных, лучезапястных суставов и кистевых фаланг. Более выраженным был полиартрит у мужа (39 лет): отечные, гиперемированные коленные и голеностопные суставы, суставы кистей рук отечные, активные движения затруднены. Заболевшие исключали наличие в анамнезе повышенной температуры тела, сыпи, диспептических явлений. Однако при осмотре выявлены субфебрилитет (37,4–37,2 ºС), генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени, урчание слепой кишки при пальпации. У мужа отмечено легкое желтушное окрашивание кожи и склер (билирубин – 43,8 мкмоль/л, АЛТ – 1,7 ммоль / (год×л), пальпировалась селезенка, на фоне лечения в отделении дважды температура тела повышалась до 38,0–38,5 ºС. Со слов супругов, первой в семье заболела дочка 17 лет, у которой за неделю до заболевания родителей наблюдалось кратковременное (в течение 3 дней) повышение температуры до 38,3–39,0 °С, понос, першение в горле, незначительная сыпь на лице и конечностях. Врачом не осматривалась, лечилась самостоятельно. Семья накануне заболевания употребляла колбасу и другие мясные продукты, приготовленные в домашних условиях в селе. Продукты перед употреблением термически не обрабатывались. У больного полиартрит в дальнейшем приобрел рецидивирующее течение, сохранялись симптомы гепатита, а также палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, ускорение СОЭ. Заболевание длилось около полугода. Выздоровление полное. 1. Наиболее вероятный диагноз и его обоснование 2. Охарактеризуйте эпидемиологию заболевания (источник инфекции, механизм наиболее вероятный путь и факторы инфицирования) заражения, 3. Каков патогенез желтухи 4. Лабораторные методы подтверждения диагноза 5. Принципы лечение, диспансерного наблюдения 2. Больной 25 лет, заболел остро: озноб, температура 39 °С, интенсивные мышечные боли в области грудной клетки, ограничивающие и затрудняющие дыхание. Через несколько часов присоединилась диарея. Испражнения водянистые. В дальнейшем появились ложные позывы, слизь, кровь в кале. Заболевание связывал с употреблением сметаны, купленной на рынке. Лечился в инфекционном отделении местной больницы. После выписки из стационара температура оставалась субфебрильной. Через неделю возникли боль, отечность и гиперемия левой стопы. Повторно госпитализирован с подозрением на рожу стопы. Возникли дизурия, пленчатый конъюнктивит, склерит, озноби, температура 38,5–39,6 °С, на половом члене – везикулезные элементы, наросла интоксикация, присоединились боль в коленных, голеностопных, локтевых, фаланговых суставах, хрящах носа, пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Тахикардия, АД 130/100 мм рт. ст. Увеличена печень и селезенка, сигмовидная кишка инфильтрирована. При обсследовании: СОЭ 44 мм/час, в анализе мочи – следы белка, лейкоцити 5-8 в поле зрения, эритроциты – 5-6 в поле зрения, СРБ (+++), ревмофактор отрицательный. При ректороманоскопии выявлен эрозивный проктит. Течение заболевания имело рецидивирующий характер, с повторными волнами субфебрильной температуры и обострением артритов, конъюнктивита. Заболевание в целом длилось около 9 месяцев. Диспансерное наблюдение в течение 2 лет не выявило отклонений в состоянии больного. 1. Установите предварительный диагноз 2. Укажите клиническую форму заболевания 3. Перечислите основные патогенетические факторы данной формы болезни 4. Лабораторная диагностика 5. Рекомендуйте патогенетическую терапию 1)1. Псевдотуберкулёз, артралгическая форма, средняя степень тяжести, острое течение На основании эпидем анамнеза, Семья накануне заболевания употребляла колбасу и другие мясные продукты, приготовленные в домашних условиях в селе. Продукты перед употреблением термически не обрабатывались; анамнеза заболевания: Заболевание возникло с интервалом в 3 дня и проявилось выраженной слабостью, мышечными и суставными болями, которые на протяжении последующих 5–6 дней трансформировались в артриты. У жены (37 лет) наблюдалось умеренное поражение голеностопных, лучезапястных суставов и кистевых фаланг. Более выраженным был полиартрит у мужа (39 лет): отечные, гиперемированные коленные и голеностопные суставы, суставы кистей рук отечные, активные движения затруднены. Заболевшие исключали наличие в анамнезе повышенной температуры тела, сыпи, диспептических явлений. Однако при осмотре выявлены субфебрилитет (37,4–37,2 ºС), генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени, урчание слепой кишки при пальпации. У мужа отмечено легкое желтушное окрашивание кожи и склер (билирубин – 43,8 мкмоль/л, АЛТ – 1,7 ммоль / (год×л), пальпировалась селезенка, на фоне лечения в отделении дважды температура тела повышалась до 38,0–38,5 ºС., можно предположить диагноз: Псевдотуберкулёз, артралгическая форма, средняя степень тяжести, острое течение 2. источник инфекции:свиньи, крупный рогатый скот, грызуны, человек больной или носитель механизм заражения: фекально-оральный, путь передачи: пищевой, может быть бытовой, водный 3. В печени формируются псевдотуберкулезные очаги - "гранулемы", происходят дистрофические изменения в результате чего возникает желтуха. 4.Серологические методы исследования крови: РА, РИГА Бактериологическое исследование кала 5. Фторхинолоны: Ципрофлоксацин, Пефлоксацин ( курс лечения заканчивать не ранее 10-12 дней после нормализации температуры); Дезинтоксикационная терапия( Реополиглюкин, Гемодез) НПВС: Диклофенак, Индометацин Десенсибилизирующая терапия( Супрастин, Тавегил) Витаминтерапия Эубиотики (Лактобактериум, Бифидумбактериум) Больных выписывают из стационара после полного клинического выздоровления и двукратного отрицательного бактериологического исследования кала. 2) 1.Псевдотуберкулёз, вторично-очаговая форма: синдром Рейтера, тяжелая степень, хроническое течение. На основании анамнеза заболевания: заболел остро: озноб, температура 39 °С, интенсивные мышечные боли в области грудной клетки, ограничивающие и затрудняющие дыхание. Через несколько часов присоединилась диарея. Испражнения водянистые. В дальнейшем появились ложные позывы, слизь, кровь в кале.Лечился в инфекционном отделении местной больницы. После выписки из стационара температура оставалась субфебрильной. Через неделю возникли боль, отечность и гиперемия левой стопы. Повторно госпитализирован с подозрением на рожу стопы. Возникли дизурия, пленчатый конъюнктивит, склерит, озноби, температура 38,5–39,6 °С, на половом члене – везикулезные элементы, наросла интоксикация, присоединились боль в коленных, голеностопных, локтевых, фаланговых суставах, хрящах носа, пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Тахикардия, АД 130/100 мм рт. ст. Увеличена печень и селезенка, сигмовидная кишка инфильтрирована. При обсследовании: СОЭ 44 мм/час, в анализе мочи – следы белка, лейкоцити 5-8 в поле зрения, эритроциты – 5-6 в поле зрения, СРБ (+++), ревмофактор отрицательный. При ректороманоскопии выявлен эрозивный проктит. Течение заболевания имело рецидивирующий характер, с повторными волнами субфебрильной температуры и обострением артритов, конъюнктивита. Заболевание в целом длилось около 9 месяцев. Диспансерное наблюдение в течение 2 лет не выявило отклонений в состоянии больного; можно предположить диагноз: Псевдотуберкулёз, вторично-очаговая форма: синдром Рейтера, тяжелая степень, хроническое течение. 2. Вторично-очаговая форма: синдром Рейтера ( уретрит, конънктивит, артрит) 3. Бактерии проникают в кровь (бактериемия, токсинемия), далее могут попать в паренхиматозные органы с формированием некротических очагов, микроабсцессов, дистрофических изменений. 4. Серологические методы исследования крови: РА, РИГА Бактериологическое исследование кала 5. Патогенетическая терапия: Дезинтоксикационная терапия( Реополиглюкин, Гемодез) НПВС: Диклофенак, Индометацин Десенсибилизирующая терапия( Супрастин, Тавегил) Витаминтерапия Эубиотики (Лактобактериум, Бифидумбактериум) Консультация хирурга по поводу эрозивного проктита, офтальмолога, уролога Комментарии Комментарий: Задание1- Иерсиниоз, генерализованная форма(илеит, гепатит, лимфаденопатия, полиартрит), средней тяжести. При обосновании диагноза указывать опорные признаки, не стоит копировать все условие задачи. К лечению:гепатопротекторы, т.к. фторхинолоны обладают гепатотоксическим действием(явления гепатита уже имеются) Обследование: ИФА, РА, РНГА, РСК с иерсиниозным и псевдотуберкулезным диагностикумами. Посев мочи на иерсинии Нет ответа в отношении диспансерного наблюдения В задании 2- замечания аналогичные. Наиболее вероятен дз иерсиниоз У больного Т., 40 лет, ветфельдшера, заболевание началось с появления на кисти плотного, красного, зудящего пятнышка. В течение суток уплотнение увеличилось, присоединилось жжение, нерезкая боль. Далее на месте пятнышка образовался пузырек, наполненный темной жидкостью. При расчесывании больной сорвал пузырек, на месте которого образовалась язва с серозно-геморрагическим отделяемым. Вокруг язвы начали появляться "дочерние” везикулы, язва покрылась корочкой черного цвета. Кисть и предплечье значительно отечны. Карбункул безболезненный. 1. Наиболее вероятный диагноз и его обоснование. 2. Какие дополнительные сведения необходимо выяснить. 3. С помощью каких методов исследования можно подтвердить диагноз. 4. План лечения. Рабочий совхоза поступил в отделение с жалобами на слабость, боли в животе, головную боль, небольшой кашель, жидкий стул без слизи и крови. Заболел внезапно, когда с ознобом повысилась температура до высоких цифр. За 2 дня до заболевани пил воду из колодца, из которого вытащил дохлую крысу. Объективно при поступлении: кожа и слизистые бледные, в зеве изменений нет, сердце и легкие без патологии, тахикардия, язык сухой, вздут, болезненный. Температура во время пребывания в стационаре доходила до 40ᵒС. На 16-й день болезни развилась картина перитонита, больной умер. На вскрытии выявлена гиперплазия лимфатических узлов брыжейки с гнойным расплавлением в центре одного из них. Свежий фибринозно-гнойный перитонит. 1. Предварительный диагноз. Обоснование 2 .Клиническая форма болезни 3. Механизм заражения 4. Лечение 1) 1. Сибирская язва, локализованная кожная форма (карбункулёзная), лёгкая степень тяжести. На основании эпид. анамнеза: работает фельдшером, анамнеза заболевания:заболевание началось с появления на кисти плотного, красного, зудящего пятнышка. В течение суток уплотнение увеличилось, присоединилось жжение, нерезкая боль. Далее на месте пятнышка образовался пузырек, наполненный темной жидкостью. При расчесывании больной сорвал пузырек, на месте которого образовалась язва с серозно-геморрагическим отделяемым. Вокруг язвы начали появляться "дочерние” везикулы, язва покрылась корочкой черного цвета. Кисть и предплечье значительно отечны. Карбункул безболезненный; можно предположить диагноз: Сибирская язва, локализованная кожная форма (карбункулёзная), лёгкая степень тяжести. 2. Нужно узнать у больного про контакты с больными животными, если да, больных животных нужно изолировать, их трупы и зараженные объекты - сжигать. Так же необходимо выяснить о предварительной вакцинации. 3. Бактериоскопический, бактериологический методы, иммунофлюоресцентный метод, аллергологическая диагностика - внутрикожная проба с антраксином (положительная после 5 дня) Материал: содержимое везикул и карбункула. 4. Антибиотикотерапия (Пенициллины) совместно с противосибиреязвенным иммуноглобулином. 2) 1. Абдоминальная форма туляремии, тяжелая степень, острое течение. На основании анамнеза заболевания: поступил в отделение с жалобами на слабость, боли в животе, головную боль, небольшой кашель, жидкий стул без слизи и крови. Заболел внезапно, когда с ознобом повысилась температура до высоких цифр. За 2 дня до заболевания пил воду из колодца, из которого вытащил дохлую крысу( эпид. анамнез). Объективно при поступлении: кожа и слизистые бледные, в зеве изменений нет, сердце и легкие без патологии, тахикардия, язык сухой, вздут, болезненный. Температура во время пребывания в стационаре доходила до 40ᵒС. На 16-й день болезни развилась картина перитонита; можно предположить абдоминальную форму туляремии, тяжелой степени, острое течение. 2. Абдоминальная (желудочно-кишечная форма). 3. Алиментарный: через употребление воды, инфицированной выделениями грызуна. 4. Так как у больного развился перитонит, следовало перевести больного в отделение интенсивной терапии и реанимации; консультация хирурга; Антибиотикотерапия: Стрептомицин, (Гентамицин, Тетрацикин, Цефтриаксон); Дезинтоксикационная терапия: Реополиглюкин, Гемодез Больного, 60 лет, в течение 8 дней беспокоила умеренная головная боль и выделения из носа слизисто-гнойного характера, за мед. помощью не обращался. На 9 день болезни появилась интенсивная головная боль, повысилась температура до 39,8° С, возникла многократная рвота. При поступлении состояние тяжелое. Температура 39,2° С. Тоны сердца глухие. Пульс 120 в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД -130/80 мм рт.ст.. Выражена общая гиперестезия. Резко выражена ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. В течение последующих 2-х дней состояние больного оставалось крайне тяжелым, сознание отсутствовало, при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности наступила смерть. Спинномозговая жидкость: цитоз - 1900 в 1 мкл, белок - 1750 мг\л, реакция Панди - ++++, реакция Нонне-Апельта -++++. При бактериологическом исследовании спинномозговой жидкости обнаружены стрептококки. Данные патологоанатомического вскрытия: полость черепа твердая, мозговая оболочка синюшная, наружная ее поверхность блестящая, внутренняя - в области правой черепной ямки покрыта гноем, мягкие оболочки - непрозрачные желто-зеленого цвета. На разрезе вещество мозга без очаговых изменений, рисунок коры и ядер четкий. Вскрыты полости среднего уха, гайморовы пазухи, решетчатый лабиринт. В гайморовых полостях обнаружена вязкая желтоватая жидкость. 1.Диагноз и его обоснование. 2.Укажите наиболее вероятный путь проникновения возбудителя в полость черепа 1. Гайморит. Осл: гнойный (пневмококковый?) менингит На основании жалоб на умеренную головную боль и выделения из носа слизисто-гнойного характера можно предположить гайморит. Так как за мед.помощью не обращался и, беря во внимание анамнез заболевания: на 9 день болезни появилась интенсивная головная боль, повысилась температура до 39,8° С, возникла многократная рвота. При поступлении состояние тяжелое. Температура 39,2° С. Тоны сердца глухие. Пульс 120 в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД -130/80 мм рт.ст.. Выражена общая гиперестезия. Резко выражена ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. В течение последующих 2-х дней состояние больного оставалось крайне тяжелым, сознание отсутствовало, при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности наступила смерть. На основании лабораторных исследований: Спинномозговая жидкость: цитоз - 1900 в 1 мкл, белок - 1750 мг\л, реакция Панди - ++++, реакция Нонне-Апельта -++++. При бактериологическом исследовании спинномозговой жидкости обнаружены стрептококки, а также подтверждением патологоанатомического вскрытия: полость черепа твердая, мозговая оболочка синюшная, наружная ее поверхность блестящая, внутренняя - в области правой черепной ямки покрыта гноем, мягкие оболочки - непрозрачные желто-зеленого цвета. На разрезе вещество мозга без очаговых изменений, рисунок коры и ядер четкий. Вскрыты полости среднего уха, гайморовы пазухи, решетчатый лабиринт. В гайморовых полостях обнаружена вязкая желтоватая жидкость, можно предположить диагноз: Гайморит. Осл: гнойный (пневмококковый?) менингит. 2. Пути проникновения в полость черепа может быть гематогенный, лимфогенный, по продолжению, периневральный так как у больного гайморит наиболее возможный путь проникновения гематогенный и лимфогенный. Комментарии Комментарий: Дз верный, только менингит вторичный, этиология согласно бак посеву ликвора. Вопрос 2 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ ЦВЕТ БЕСЦВЕТНАЯ ЦИТОЗ 236 в 1 мм3 БЕЛОК 2723 мг/л САХАР 1,02 ммоль/л ХЛОРИДЫ 78 ммоль/л Реакция Панди ++ Реакция Нонне-Апельта ++ Лимфоциты 88% Нейтрофилы 12% Ликворное давление - 430 мм водного столба Анализ СМЖ: цвет в норме, цитоз увеличен, белок увеличен, сахар снижен, хлориды снижены, давление увеличено, реакции Панди и Нонне-Апельта "++" - заметная опалесценция, преобладает белково-клеточная диссоциация По данным исследования ликвора можно предположить серозный (туберкулезный) менингит. У больного, 19 лет, в течение 3-х дней наблюдался насморк, небольшие боли в горле при глотании. На 4-й день состояние резко ухудшилось: появился озноб, температура повысилась до 39,8° С. сильная головная боль. Через несколько часов от начала заболевания возникла повторная рвота. На следующий день рвота повторялась каждые 20-30 минут, усилилась головная боль. Доставлен в стационар. При поступлении состояние больного тяжелое, температура 38,7° С, сознание сохранено, на вопросы отвечает с трудом, периодически стонет, лицо бледное. Слизистая зева гиперемирована. Выражен конъюнктивит. На коже груди, живота, конечностей обильная геморрагическая сыпь с цианотичным оттенком. В центре многих элементов участки некроза. Сыпь наиболее обильна в области голеностопных суставов. Пульс 92 в минуту, мягкий, ритмичный. АД – 90/60 мм рт.ст.. Тоны сердца приглушены. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные. Произведена люмбальная пункция, жидкость прозрачная, ликворное давление 150 мм вод. столба. Состав ликвора нормальный. 1. Диагноз и его обоснование. 2. Перечислить дополнительные лабораторные исследования. 3. Лечение. 1. Менингопокковая инфекция, менингококкцемия, тяжелая степень. На основании анамнеза заболевания и объективного обследования: на 4-й день состояние резко ухудшилось: появился озноб, температура повысилась до 39,8° С. сильная головная боль. Через несколько часов от начала заболевания возникла повторная рвота. На следующий день рвота повторялась каждые 20-30 минут, усилилась головная боль. Доставлен в стационар. При поступлении состояние больного тяжелое, температура 38,7° С, сознание сохранено, на вопросы отвечает с трудом, периодически стонет, лицо бледное. Слизистая зева гиперемирована. Выражен конъюнктивит. На коже груди, живота, конечностей обильная геморрагическая сыпь с цианотичным оттенком. В центре многих элементов участки некроза. Сыпь наиболее обильна в области голеностопных суставов. Пульс 92 в минуту, мягкий, ритмичный. АД – 90/60 мм рт.ст.. Тоны сердца приглушены. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные, а также лабораторных исследований: люмбальная пункция: жидкость прозрачная, ликворное давление 150 мм вод. столба. Состав ликвора нормальный, можно предположить диагноз: Менингопокковая инфекция, менингококкцемия. 2. Бактериологический метод ( материал - слизь проксимальных отделов верхних дыхательных путей) Серологический метод: РНГА, ИФА, ПЦР 3. В первый день - Левомицетин, последующая терапия - пенициллины с Дексаметазоном Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная терапия с форсированным диурозом витаминотерапия: С,В1,В2,В6, АТФ,глутаминовая кислота, кокарбоксилаза Комментарии Комментарий: Посев крови на менингококк. Не понятно, что за последующая терапия пенициллинами с дексаметазоном? Задача 1 Пациент обратился с жалобами на резкие схваткообразные боли в животе, частые болезненные позывы на дефекацию (в первые 6 часов заболевания стул невозможно сосчитать, скудный), головную боль, головокружение, озноб, повышение температуры до 39° С. Заболел остро. При осмотре: состояние больного тяжелое, вял, бледен, кожные покровы сухие, чистые. Тахикардия. Тоны сердца приглушены. АД - 90\60 мм рт. ст.. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот несколько втянут по ходу толстого кишечника, отмечается инфильтрация и болезненность сигмовидной кишки, выражены тенезмы, ложные позывы 1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием. 2. Укажите методы лабораторной диагностики. 3. Перечислите стадии патогенеза. 4. Назначьте этиотропную терапию. Задача 2 Пациент, житель Ирана, заболел постепенно, когда появилась незначительная боль в животе, понос калового характера до 4 - 5 раз в сутки. Общее состояние заметно не нарушилось. В течение 10 месяцев понос то самопроизвольно прекращался или становился реже, то вновь через 1-2 недели наступало ухудшение. С каждым ухудшением боли в животе становились сильнее, частота испражнений увеличивалась, появились примеси слизи и крови. В последние 2 месяца наблюдается субфебрильная лихорадка, развилась слабость, худеет, ремиссии отсутствуют. Не лечился. Объективно: больной со сниженным питанием, Кожа с желтушным оттенком, тургор снижен. Температура - 37,7°С. Тоны сердца приглушены. Пульс 64 удара в минуту, ритмичен. АД—90/60 мм рт. ст. Язык обложен серым налетом. Живот мягкий, болезненный в правой и левой подвздошных областях. Слепая кишка утолщена, болезненна. Сигмовидная кишка плотная, болезненна. Печень на 2 см ниже края реберной дуги, чувствительная при пальпации, селезенка не прощупывается. Стул до 10 раз в сутки, жидкий с примесью крови и слизи. Ректороманоскопия: тубус ректороманоскопа введен на глубину 25 см. Слизистая бледная, местами на слизистой поперечно расположенные рубцы. На глубине 22 см глубокая язва с подрытыми краями, на дне язвы - гной. Слизистая вокруг язвы не изменена. Общий билирубин крови - 65 мкмоль/л, АЛТ- 3, 5 мммоль /л. 1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием. 2. Объясните, чем обусловлена тяжесть состояния. 3. Оцените данные лабораторных исследований. 4. Назначьте этиотропную терапию. I. 1) Шигеллёз, типичная форма, колитический вариант, тяжелая степень тяжести. На основании жалоб: резкие схваткообразные боли в животе, частые болезненные позывы на дефекацию (в первые 6 часов заболевания стул невозможно сосчитать, скудный), головную боль, головокружение, озноб, повышение температуры до 39° С; данных объективного обследования: состояние больного тяжелое, вял, бледен, кожные покровы сухие, чистые. Тахикардия. Тоны сердца приглушены. АД - 90\60 мм рт. ст.. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот несколько втянут по ходу толстого кишечника, отмечается инфильтрация и болезненность сигмовидной кишки, выражены тенезмы, ложные позывы, можно предположить диагноз: Шигеллёз, типичная форма, колитический вариант, тяжелая степень тяжести. 2) Лабораторная диагностика: бактериологическое исследование (материал для исследования - калловые и рвотные массы) серологический метод: ИФА, РПГА, РНГА, РАЛ, РИФ, РСК, ПЦР копрологическое исследование 3) Патогенез: 1. Проникновение бактерий в энтероциты тонкой кишки, где выделяют энтеро- и цитотоксины, а при разрушении - эндотоксины 2. Энтеротоксины активируют аденилатциклазу, что способствует накоплению жидкости и электролитов в кишечнике. 3. При повреждении бактериями фагоцитов выделяются БАВ, нарушаюется микроциркуляция в кишечной стенке, происходит нарушение функций кишечника и усиливается интенсивность воспаления. 4. Воспалительные изменения слизистой, нарушения иннервации проявляется спастическими болями в животе, приводит к задержке содержимого в верхних отделах кишечника. 5.Судорожные сокращения мышц сигмовидной и прямой кишки привозит к тенезмам и ложным позывам к дефекации. 4) Этиотропная терапия: фторхинолоны: Ципрофлоксацин Препараты резерва: цефалоспорины 3 поколения: Цефтриаксон II. 1) Кишечный амебиаз, хроническое тяжелое рецидивирующее течение, осложнившееся амебным абсцессом печени? Кахексия? На основании жалоб: незначительная боль в животе, понос калового характера до 4 - 5 раз в сутки, анамнеза заболевания: в течение 10 месяцев понос то самопроизвольно прекращался или становился реже, то вновь через 1-2 недели наступало ухудшение. С каждым ухудшением боли в животе становились сильнее, частота испражнений увеличивалась, появились примеси слизи и крови. В последние 2 месяца наблюдается субфебрильная лихорадка, развилась слабость, худеет, ремиссии отсутствуют. Не лечился; объективного обследования: больной со сниженным питанием, Кожа с желтушным оттенком, тургор снижен. Температура - 37,7°С. Тоны сердца приглушены. Пульс 64 удара в минуту, ритмичен. АД— 90/60 мм рт. ст. Язык обложен серым налетом. Живот мягкий, болезненный в правой и левой подвздошных областях. Слепая кишка утолщена, болезненна. Сигмовидная кишка плотная, болезненна. Печень на 2 см ниже края реберной дуги, чувствительная при пальпации, селезенка не прощупывается. Стул до 10 раз в сутки, жидкий с примесью крови и слизи; данных ректороманоскопии: тубус ректороманоскопа введен на глубину 25 см. Слизистая бледная, местами на слизистой поперечно расположенные рубцы. На глубине 22 см глубокая язва с подрытыми краями, на дне язвы - гной. Слизистая вокруг язвы не изменена, можно предположить диагноз: Кишечный амебиаз, хроническое тяжелое рецидивирующее течение. Данные лабораторных исследований: Общий билирубин крови - 65 мкмоль/л, АЛТ- 3, 5 мммоль /л. и объективного обследования: Печень на 2 см ниже края реберной дуги, чувствительная при пальпации, позволяют предположить амебный абсцесс печени. 2) Тяжесть состояния обусловлена наличием осложнений со стороны печени (абсцесс?) в результате запущенного процесса, связанного с отсутствием своевременного лечения. 3) Данные лабораторных исследований: общий БР и АЛТ увеличены, что свидетельствует о поражении гепатоцитов. 4) Этиотропная терапия: Метронидазол 20-дневный курс Йодохинола, затем 5-10 дней Дилоксанида Фуроата Комментарии Комментарий: Задание 2- Диагноз верный.Осл:амебный гепатит. Да, нельзя достоверно исключить абсцесс без УЗИ или КТ Задача 1. Пациент заболел остро после употребления в пищу длительно хранившихся яиц. Появилась тошнота, рвота, боли в животе, частый, обильный, жидкий, зловонный стул с "зеленью", головная боль, головокружение, потеря сознания, температура 38,8°С. Жидкий стул был в течение 3-х дней. В последующие дни состояние оставалось тяжелым: высокая температура, интоксикация, в крови: лейкоцитоз(12,5 х 109), нейтрофилез с выраженным левым сдвигом (с-52%,п-21%). На 5-й день болезни на коже боковых поверхностей грудной клетки появились немногочисленные, преимущественно точечные, кровоизлияния, выявлена гепатоспленомегалия. Начиная со 2-й недели болезни появилась легкая иктеричность склер и кожи. Содержание билирубина в крови 60,2 ммоль/л. Улучшение наметилось только на 4-й неделе заболевания. Всего лихорадочный период продолжался 25 дней. 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. План обследования больного. 3. Лечение. Задача 2. Пациент заболел остро с появления дискомфорта в околопупочной области, жидкого, обильного водянистого стула без патологических примесей и однократной рвоты. Живот мягкий, безболезненный, определяется урчание в мезогастрии, температура 36,6о С. За 2 дня до заболевания приехал из Индии. 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. План обследования больного. 3. Лечение. Задача 3. У пациента через 4 часа после употребления в пищу студня домашнего приготовления появился озноб, повысилась температура до 39,5°С. Спустя 1,5 часа появилась многократная рвота и частый, жидкий стул. Во время осмотра больная возбуждена, мечется в постели. Температура 40,0°С. Лицо гиперемировано. Акроцианоз. Тахипноэ. Тахикардия. Пульс нитевидный, не сосчитывается. АД - 70/40 мм рт.ст. Тургор кожи сохранен, голос звучный. Язык сухой. Живот умеренно вздут, мягкий. При пальпации боль в эпигастрии, околопупочной и правой подвздошной области. Судороги мышц ног. Стул жидкий, обильный, зловонный, с "зеленью", без слизи и крови. С начала болезни не мочилась. 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. Какое осложнение развилось у больного? Обоснуйте. 3. Неотложная терапия. I. 1) Предварительный диагноз: Сальмонеллёз. Генерализованная форма. Септикопиемический вариант. Тяжелая степень тяжести. Острое течение. На основании эпид. анамнеза: употребление в пищу длительно хранящихся яиц; жалоб: тошнота, рвота, боли в животе, частый, обильный, жидкий, зловонный стул с "зеленью", головная боль, головокружение, потеря сознания, температура 38,8°С; данных лабораторных анализов: лейкоцитоз(12,5 х 109), нейтрофилез с выраженным левым сдвигом (с-52%,п-21%); объективного обследования: на коже боковых поверхностей грудной клетки появились немногочисленные, преимущественно точечные, кровоизлияния, выявлена гепатоспленомегалия. Начиная со 2-й недели болезни появилась легкая иктеричность склер и кожи, можно предположить диагноз: Сальмонеллёз. Генерализованная форма. Септикопиемический вариант. Тяжелая степень тяжести. Острое течение. 2) 1. бактериологический метод для выявления возбудителя, материал: испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка, дополнительно исследуют посевы дуоденального содержимого, кровь, мочу, так как генерализованная форма. 2. серологический метод: РА (исследование парных сывороток), РПГА, ПЦР 3. Общий анализ крови 3) Лечение: госпитализация в инфекционный стационар Антибиотики: фторхинолоны: Ципрофлоксацин Энтеросорбенты Полиионные растворы для регидратации Ферменты: Фе-стал II. 1) Холера, легкая степень тяжести, острое течение. На основании эпид.анамнеза: больной 2 дня назад вернулся из Индии, жалоб: заболел остро с появления дискомфорта в околопупочной области, жидкого, обильного водянистого стула без патологических примесей и однократной рвоты; объективного обследования: живот мягкий, безболезненный, определяется урчание в мезогастрии, температура 36,6о С, можно предположить диагноз: Холера, легкая степень тяжести, острое течение. 2) 1. бактериоскопический метод: материал для диагностики: испражнения и рвотные массы; 2. бактериологический метод: до антибиотикотерапии 3. серологический метод: РА с противохолерной О1-сывороткой и типовыми О1-сыворотками Инаба и Огава - для определения вида и биовара; ПЦР; иммунофлюоресцентная диагностика 3) Лечение: Госпитализация в инфекционное отделение 1. Реминерализация и регидратационная терапиядо прекращения диареи, появления стула калового характера, восстановления почасового диуреза. Глюкозо-солевые растворы: Регидрон. 2. Этиотропная терапия: тетрациклины:Доксициклин ; фторхинолоны: Ципрофлоксацин 3. Энтерол 4. После отмены Энтерола - эубиотики: Бифидумбактерин 5. Выписка после клинического выздоровления, после отрицательных результатов бактериологического исследования испражнений и 1 отрицательного исследования желчи. III. 1)Сальмонеллёз. Гастроинтестинальная форма. Гастроэнтерический вариант. Тяжелая степень тяжести. Острое течение. На основании эпид.анамнеза: употребления в пищу студня домашнего приготовления; жалоб: через 4 часа после употребления студня домашнего приготовления появился озноб, повысилась температура до 39,5°С. Спустя 1,5 часа появилась многократная рвота и частый, жидкий стул (жидкий, обильный, зловонный, с "зеленью", без слизи и крови), отсутствие мочи; объективного обследования: возбуждена, мечется в постели. Температура 40,0°С. Лицо гиперемировано. Акроцианоз. Тахипноэ. Тахикардия. Пульс нитевидный, не сосчитывается. АД - 70/40 мм рт.ст. Тургор кожи сохранен, голос звучный. Язык сухой. Живот умеренно вздут, мягкий. При пальпации боль в эпигастрии, околопупочной и правой подвздошной области. Судороги мышц ног, можно предположить диагноз: Сальмонеллёз. Гастроинтестинальная форма. Гастроэнтерический вариант. Тяжелая степень тяжести. Острое течение. 2) Инфекционно-токсический шок. В результате нарастания эндотоксина в крови происходит активация аденилатциклазы и гуанилатциклазы энтероцитов с нарастанием БАВ внутриклеточно, что приводит к дегидратации и деминерализации, а затем к гипоксии, ацидозу и олигурии. 3) Неотложная терапия: госпитализация в инфекционный стационар Промывание желудка Изотонические полиионные кристаллоидные растворы в/в струйно до ликвидации шока, затем капельно Индометацин - для купирования интоксикации Противосудорожная терапия: Диазепам Антибиотики: фторхинолоны: Ципрофлоксацин Комментарии Комментарий: Задание 3-Шок смешанный(гиповолемический+инфекционно-токсич) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больной 34 лет, заболел очень остро, когда с ознобом повысилась температура до 40,50 С, появилась интенсивная головная боль в лобно височных областях, боль в глазных яблоках, боль в мышцах и суставах. Наблюдались однократная рвота. Полуобморосное состояние. К концу суток с момента заболевания доставлен в стационар в тяжелом состоянии. Очень бледен, вял. Сыпи нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Заложенность носа, гиперемия и цианоз слизистой ротоглотки, инъекция сосудов мягкого нёба. Частый кашель с болью за грудиной. Дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. Тапхикардия, умеренная гипотония. Менингеальных знаков нет. 1.Предварительный диагноз. 2.Обосновать диагноз. 3.Степень тяжести. 1. Грипп, типичная форма,тяжелая степень, период разгара. 2. На основании анамнеза заболевания: заболел очень остро, когда с ознобом повысилась температура до 40,50 С, появилась интенсивная головная боль в лобно - височных областях, боль в глазных яблоках, боль в мышцах и суставах. Наблюдались однократная рвота. Полуобморочное состояние. К концу суток с момента заболевания доставлен в стационар в тяжелом состоянии; объективного осмотра: бледен, вял. Сыпи нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Заложенность носа, гиперемия и цианоз слизистой ротоглотки, инъекция сосудов мягкого нёба. Частый кашель с болью за грудиной. Дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. Тахикардия, умеренная гипотония. Менингеальных знаков нет, можно предположить диагноз: Грипп, типичная форма,тяжелая степень, период разгара. 3. Степень тяжести: тяжелая, так как выраженная интоксикация, температура до 40,50 С, однократная рвота, полуобморочное состояние, выраженная клиническая картина. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больной Ю, 15 лет, заболел подостро. Повысилась температура до субфебрильных цифр, появилась умеренная головная боль, недомогание, обильный насморк, заложенность носа, першение в горле. На следующий день симптомы интоксикации несколько усилились, присоединилась осиплость голоса, сухой кашель. На 4-й день направлен в стационар. При поступлении состояние удовлетворительное. Температура 37,6 о С Имеют место умеренно выраженные изменения со стороны носа и глотки. Речь шопотная. Частый, грубый кашель. Со стороны внутренних без существенных отклонений от нормы. 1.Диагноз и его обоснование. 2.Лабораторная диагностика. 3.Принципы лечения. 1. Парагрипп, легкая форма, гладкое течение. На основании анамнеза заболевания: заболел подостро. Повысилась температура до субфебрильных цифр, появилась умеренная головная боль, недомогание, обильный насморк, заложенность носа, першение в горле. На следующий день симптомы интоксикации несколько усилились, присоединилась осиплость голоса, сухой кашель. На 4-й день направлен в стационар; объективного осмотра: Температура 37,6о С Имеют место умеренно выраженные изменения со стороны носа и глотки. Речь шепотная. Частый, грубый кашель. Со стороны внутренних без существенных отклонений от нормы, можно предположить диагноз: Парагрипп, легкая форма, гладкое течение. 2. Лабораторная диагностика: вирусоскопический, вирусологический и серологические методы (РТГА,РСК),ПЦР Материал для исследования: смывы из носа. 3. Постельный режим, обильное питье, поливитамины; Сосудосуживающие капли в нос: Нафтизин, Галозолин; Муколитики и отхаркивающие препараты: Амброксол,Бромгексин, Ацетилцистеин, Дезинтоксикационная терапия ( растворы Калия хлорида, Натрия ацетата, Натрия хлорида) Комментарии Комментарий: Нет такого понятия гладкое течение. Материалом для исследования может быть и кровь(парные сыворотки ,с целью оценивания наличия наростания титра) В лечении еще нужны фарингосептики, ингаляции Вопрос 1 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больной С.. 19 лет, прибыл для обучения в Донецком медуниверситете. Живет постоянно в Конго, откуда выехал 14.09, а 16.09 прилетел самолетом в Донецк. При обследовании в обл. СЭС 18.09 в «толстой капле крови» обнаружены кольца и гаметы Pl. оvа1е. Больным себя не считает. 19.09 поступил в клинику инфекционных болезней. Жалоб не предъявляет. Активен. Питание хорошее. Температура тела нормальная. Сердце и легкие без патологических изменений. Живот мягкий. Селезенка плотная, увеличена на 1 см. Печень не увеличена. 1. Оцените имеющиеся клинические и эпидемиологические данные 2. Какая информация Вам необходима дополнительно? 3. Какое исследование необходимо произвести? 3. Предварительный диагноз и его обоснование 4.Тактика ведения больного 1. По данным эпидемиологического анамнеза ( больной постоянно проживает в Конго) и клиническим данным (в «толстой капле крови» обнаружены кольца и гаметы Pl. оvаlе) можно предположить у больного диагноз: Малярия, вызванная Plasmodium ovale. 2. Нужно опросить больного были ли клинические проявления малярии ранее, принимал ли профилактическое лечение, кусали ли комары. 3. Паразитологическое исследование "тонкого мазка крови" Серологические исследования: РНИФ,РИФ, РНГА, РЭМА Общий анализ крови 4. Малярия, вызванная Plasmodium ovale период ремиссии. Так как в паразитологическом исследовании "толстой капли крови" были выявлены кольца и гаметы Pl. оvаlе, можно предположить диагноз: Малярия, вызванная Plasmodium ovale. Клинических проявлений нет, однако едасть даннне о выявленных формах паразита, увеличенная селезенка, можно предположить период ремиссии. 5. Гематошизотропные и гаметоцидные препраты: Фанзидар, Примахин противорецидивная терапия: Примахин Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Матрос океанского рыболовного траулера обратился к врачу на 18 день от начала заболевания с жалобами на высокую лихорадку, головную боль и общую слабость. Заболевание началось потрясающим ознобом, который длился около часа, было повышение температуры до 39,8° С. В последующие 5 - 6 дней ознобы повторялись ежедневно, возникали в середине дня, после чего температура на 8-10 часов устанавливалась на уровне 40,0--41,1° С, затем ознобы и повышения температуры возникали через день. Снижение температуры сопровождалось сильной потливостью. При осмотре больного - температура 39,9° С. Лицо гиперемировано. Герпес на губах. Инъекция и субиктеричность склер. Язык обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичны. Пульс 140 ударов в минуту, ритмичен, мягкий. АД - 100/60 мм рт. ст.. Живот мягкий, не вздут. Печень определяется у реберной дуги. Пальпируется плотная селезенка, увеличенная на 3--4 см. Имеется ригидность мышц шеи. Симптомы Кернига и Брудзинского - слабоположительны. 1.Оцените имеющиеся данные и сформулируйте клинический синдром 2.Обоснуйте предполагаемый диагноз 3.Какая информация дополнительно Вам необходима для окончательного диагноза и для определения его клинической формы , а также тяжести заболевания? 4.Какие заболевания необходимо дифференцировать? 5.Тактика ведения больного 1. На основании эпидемиологического анамнеза: матрос океанского рыболовного траурера, жалоб: на высокую лихорадку, головную боль и общую слабость, анамнеза заболевания: заболевание началось потрясающим ознобом, который длился около часа, было повышение температуры до 39,8° С. В последующие 5 - 6 дней ознобы повторялись ежедневно, возникали в середине дня, после чего температура на 8--10 часов устанавливалась на уровне 40,0--41,1° С, затем ознобы и повышения температуры возникали через день.( интоксикационный синдром) Снижение температуры сопровождалось сильной потливостью; объективное обследование: температура 39,9° С. Лицо гиперемировано. Герпес на губах. Инъекция и субиктеричность склер (желтушный синдром) Язык обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичны. Пульс 140 ударов в минуту, ритмичен, мягкий. АД - 100/60 мм рт. ст.. Живот мягкий, не вздут. Печень определяется у реберной дуги. Пальпируется плотная селезенка, увеличенная на 3--4 см.(гепатолиенальный) Имеется ригидность мышц шеи. Симптомы Кернига и Брудзинского слабоположительны.(менингеальный) 2. Основываясь на данных лихорадки: возникала в середине дня, после чего температура на 8--10 часов устанавливалась на уровне 40,0--41,1° С, эпид.анамнеза, клинических данных, можно предположить малярию (falciparum), тяжелое течение, период разгара. 3. Необходимо узнать у больного были ли укусы комаров, как начиналось заболевание Узнать в каких странах был Провести лабораторные исследования для определения возбудителя: паразитологическое подтверждение - исследование толстой капли и тонкого мазка серологические исследования: РНИФ, РСК, РНГА, РЭМА общий анализ крови исследование ликвора 4. Необходимо провести дифференциальную диагностика между видами малярии: vivax, ovale,malariae, falciparum, 5. Госпитализация инфекционное отделение Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная терапия, дезгидратационная терапия Ацикловир ( герпесная инфекция) Этиотропная терапия: Фанзидар Противорецидивирующая терапия: Примахин 10-14 дней Комментарии Комментарий: Кррме малярии необходимо проводить и с др. заболеваниями диф. д-з. Больная, 28 лет, жалуется на боль и высыпания на верхней губе и на носу, головную боль, слабость. Больна второй день. Заболевание началось с боли в области верхней губы и носа, а через один - два часа в месте боли появились умеренная припухлость и мелкие пузырьки с прозрачным содержимым. К вечеру начала болеть голова, повысилась температура до 37,5 С. В течение последнего года подобные высыпания появляются почти каждый месяц. Безуспешно лечилась ацикловиром. При осмотре: состояние относительно удовлетворительное, активна. На крыльях носа и на слизистой носовых ходов, на верхней губе обширные очаги сливающихся везикул, мокнутие, серозное отделяемое из вскрывшихся пузырьков, небольшое количество желтоватых корочек. В подмышковых впадинах, в сгибе локтей и на стопах в проекции вен множественные рубцы. Язык густо обложен белым крошковатым налётом. Определяется полилимфоаденопатия. Со стороны внутренних органов при объективном исследовании патология не определяется. В анамнезе - рецидивирующий афтозный стоматит, кандидоз наружных половых органов. 1.Предварительный диагноз, обоснование. 2.Назовите возможные причины рецидивов болезни. 3.Определите объём дифференциального диагноза. 4.Необходимые дополнительные клинические и эпидемиологические данные 5.Обследования и ожидаемые результаты 6.Препарат выбора для лечения больной, суточная и курсовая дозы. 7.Профилактическое лечение больной 1. ВИЧ-инфекция, стадия первичных проявлений со вторичными заболеваниями. Хронический лабиальный герпес (ВПГ1), рецидив. Кандидоз полости рта? На основании анамнеза заболевания: В течение последнего года подобные высыпания появляются почти каждый месяц. Безуспешно лечилась ацикловиром; рецидивирующий афтозный стоматит, кандидоз наружных половых органов; жалоб: боли в области верхней губы и носа, умеренная припухлость и мелкие пузырьки с прозрачным содержимым, температура до 37,5° С; объективного осмотра: состояние относительно удовлетворительное, активна. На крыльях носа и на слизистой носовых ходов, на верхней губе обширные очаги сливающихся везикул, мокнутие, серозное отделяемое из вскрывшихся пузырьков, небольшое количество желтоватых корочек. В подмышковых впадинах, в сгибе локтей и на стопах в проекции вен множественные рубцы. Язык густо обложен белым крошковатым налётом. Определяется полилимфоаденопатия. Со стороны внутренних органов при объективном исследовании патология не определяется, можно предположить диагноз: ВИЧинфекция, стадия первичных проявлений со вторичными заболеваниями. Хронический лабиальный герпес (ВПГ1), рецидив. Кандидоз полости рта? 2. К рецидиву болезни могут приводить: переохлаждение, стресс, сопутствующие заболевания, иммунодефицитные состояния, лечение ГКС и иммунодепресантами, облучение. 3. Дифференциальный диагноз нужно проводить с афтозным стоматитом, ветряной оспой, опоясывающим лишаем, импетиго. 4. Необходимо узнать у больной про незащищенные половые акты, употребление инъекционных наркотиков, посещение тату-салонов, стоматологий, маникюрных салонов и саблюдение там правил антисептики. Так же уточнить работает ли с кровью возможно ВИЧинфицированных (мед.работник, например). 5. Необходимо провести тесты для скрининга ВИЧ-инфекции (ИФА, иммуный блоттинг,ПЦР), которые подтвердят ВИЧ инфекцию; вирусологический метод исследования содержимого везикул и соскоб с эрозий для подтверждения ВПГ1 серологические методы: РСК,РН,ИФА, ПЦР 6. Местное лечение: крем Зовиракс. Так как герпес рецидивирующий, проводить лечение необходимо в течении 1 года: ацикловир по 200 мг 5р/д на 8 недель, затем по 200мг 4р/д. Обязательно провести лечение ВИЧ-инфекции. 7. Для профилактики возникновения рецидивов нужно лечить ВИЧ: отправить больного в центр СПИДА для для диагностики и назначения эффективного лечения: (не менее 3 антиретровирусных препаратов: Ламивудин, Тенофовир, Эфавиренз). Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса В санитарный пропускник инфекционного стационара обратился отдыхающий в лесной зоне по поводу укуса клещом. После укуса клещом прошло 3 дня. месте укуса клеща имеется след от укуса. 1. Тактика врача 1. Необходимо провести экстренную антибиотикопрофилактику Доксициклином (или Амоксициллином или пролонгированными пенициллинами, цефалоспоринами 3 поколения) Комментарии Комментарий: Направить к инфекционисту для Д наблюдения и обследования Больной поступил в инфекционное отделение с диагнозом ботулизм в первый день заболевания через 24 часа после употребления вяленой рыбы. При подкожном введении больному 0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной сыворотки внезапно появилась головная боль, головокружение, тошнота, онемение губ, языка, чувство страха смерти, сдавления в груди, кожный зуд. Больной беспокоен, бледен, акроцианоз, на коже туловища - обильная уртикарная сыпь, тоны сердца глухие, ЧДД -30/мин., пульс частый, слабый, АД 70/30 мм рт. ст. 1. Укажите причину ухудшения состояния 2. Обоснуйте диагноз 3. Показано ли дальнейшее введение ПБС 4. Поэтапная лечебная тактика 5. В каком отделении должен находиться больной 1. Введение ПБС привело к анафилактическому шоку. 2. На основании эпид.анамнеза ( употребление вяленой рыбы 244 часа назад), а так же анамнеза заболевания: при подкожном введении больному 0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной сыворотки внезапно появилась головная боль, головокружение, тошнота, онемение губ, языка, чувство страха смерти, сдавления в груди, кожный зуд. Больной беспокоен, бледен, акроцианоз, на коже туловища - обильная уртикарная сыпь, тоны сердца глухие, ЧДД -30/мин., пульс частый, слабый, АД 70/30 мм рт. ст.; можно предположить диагноз: Ботулизм, тяжелая форма. Осложнение: анафилактический шок. 3. Да, введение ПБС необходимо продолжить после введения преднизолона в дозе до 240 мг и антигистаминных препаратов. 4. Лечение: введение поливалентной противоботулинической сыворотки ; Антибактериальная терапия: Левомицетин; дезинтоксикационная терапия (Реополиглюкин, Гемодез); энтеросорбенты: Этеродез. 5. Больной должен находится в отделении реанимации и интенсивной терапии. Комментарии Комментарий: Не описана тактика в отношении шока Вопрос 2 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больной, 56 лет, сварщик, три недели назад получил обширный термический ожог левой голени. Лечился амбулаторно, заживление происходило медленно. В центре обоженной поверхности появились очаги некроза, гнойное отделяемое, повысилась температура, усилилась боль в левой голени. По совету жены больной дважды принял по 2 таблетки каких-то обезболивающих препаратов. Ночью у больного появились судороги, в связи с чем, вызвал бригаду "СП"'. Доставлен в инфекционное отделение. Во время транспортировки наблюдался повторный приступ судорог. При осмотре: температура 38" С. На левой голени инфицированная рана. Тризма нет, напряжения скелетных мышц нет. Через 15 минут у больного возник приступ генерализованных судорог во время которых обнаружен полный тризм, болезненная гримаса на лице, голова повернута вправо, левая рука запрокинута за голову, скелетные мышцы напряжены. Через 2 минуты приступ судорог прекратился, все вышеперечисленные симптомы полностью исчезли. 1.Выделите ведущие синдромы заболевания. 2.Перечислите заболевания для проведения дифференциального диагноза. 3. Поставьте диагноз. 4.Определите место госпитализации больного. 5.Наметьте план оказания первой помощи больному. 1. Судорожный синдром, интоксикационный синдром. 2. Дифференциальную диагностику нужно проводить с бешенством, эпилепсией, гипофункция паращитовидных желез. 3. Столбняк, генерализованная форма, легкая степень. 4. Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии; отдельная палата с исключением световых, звуковых и других раздражителей. 5. Введение противостолбнячной сыворотки антитоксичной противостобнячной сыворотки с предварительной десенсибилизацией по Безредке; столбнячный анатоксин; Антибактериальная терапия: Бензилпенициллин; Противосудорожная терапия: Диазепам; Дезинтоксикационная терапия: Реополиглюкин, Гемодез Комментарии Комментарий: Задача 1 Пациент, направлен в клинику для обследования врачебной комиссией военкомата в связи с тем, что в процессе осмотра обнаружена небольшая желтушность склер. Жалоб нет. Чувствует себя здоровым. В течение многих лет отмечает периодически усиливающуюся желтушность склер. При исследовании легких, сердечно-сосудистой системы патологических изменений не выявлено. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. АЛТ - 1,62 ммоль/(ч×л). Билирубин в крови общий – 62 мкмоль/л, за счет прямого. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование 2. План дополнительных методов исследования 3. Тактика ведения Задача 2 Пациент состоит активным донором, направлен в гепатоцентр станцией переливания крови в связи с обнаружением у него в крови при иммунологическом исследовании Ig G HAV. Жалоб не предъявляет. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование. 2. План дополнительных методов исследования 3. Тактика ведения пациента Задача 3 Пациент в течение 7 дней отмечает слабость, резкое снижение работоспособности, ломоту в теле. В последние дни - тошнота, исчез аппетит, потемнела моча. В последние дни родственники заметили желтушность склер. Доставлена БСМП в инфекционное отделение. Объективно: вялая, заторможена. В приемном отделение у больного рвота «кофейной гущей», носовое кровотечение. Температура тела - 36,3°С. Выраженная желтуха. На коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка. Живот мягкий, слегка вздут. Печень не пальпируется. При перкуссии нижний край печени определяется на 3 см выше края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. В легких, сердце - без особенностей. АД - 60/40 мм рт.ст. Пульс -100/мин. Моча темная, кал ахоличен. При обследовании – HbsAg – отр., Ig M Hbcor Ag – отр., Ig M HAV – пол., РНК HDV – отр., РНК HCV – отр. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование. 2. План дополнительных методов исследования 3. План лечения 1) 1. Хронический вирусный гепатит С?, легкая форма, минимальная активность. На основании объективного осмотра: обнаружена небольшая желтушность склер, при исследовании легких, сердечно-сосудистой системы патологических изменений не выявлено. Печень на 2 см ниже края реберной дуги; анамнеза заболевания: Жалоб нет. Чувствует себя здоровым. В течение многих лет отмечает периодически усиливающуюся желтушность склер, можно предположить хронический гепатит С, на основании данных лабораторных исследований: АЛТ - 1,62 ммоль/(ч×л). Билирубин в крови общий – 62 мкмоль/л, за счет прямого., можно предположить легкую форму, минимальную активность. 2. Методы диагностики: биохимический анализ крови Проведение коллоидных проб: тимоловой пробы и сулемового титра. серологические исследования: ИФА, Опеределение маркеров ВГ Определение стеркобилина в кале, уробилина в моче Коагулограмма 3.Этиологическое лечение: интерфероны (в последнее время используют Софусбувир + Рибавирин) Гепатопротекторы Слабительное: Лактулоза Ферменты Витаминотерапия 2) 1. Больной перенес острый вирусный гепатит А в результате которого в крови Ig G HAV. 2. Методы исследования: Биохимический анализ крови (билирубин, желчные кислоты, аммиак, альбумины, факторы свертывания, холестерин, активность ферментов сыворотки) Определение протромбинового индекса. повторить ИФА (IgM-анти-HAV, в 4-кратном нарастающем титре IgG-анти-HAV) Определение стеркобилина в кале, уробилина в моче Коагулограмма 3. Диспансерное клинико-лабораторное наблюдение в течении 3 месяцев. 3) 1.Острый вирусный гепатит А, типичная форма, тяжелое форма, острое течение. На основании жалоб: слабость, резкое снижение работоспособности, ломоту в теле. В последние дни - тошнота, исчез аппетит, потемнела моча. В последние дни родственники заметили желтушность склер; анамнеза заболевания:В приемном отделение у больного рвота «кофейной гущей», носовое кровотечение. Температура тела - 36,3°С. Выраженная желтуха. На коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка. Живот мягкий, слегка вздут. Печень не пальпируется. При перкуссии нижний край печени определяется на 3 см выше края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. В легких, сердце - без особенностей; результататов исследований: При обследовании – HbsAg – отр., Ig M Hbcor Ag – отр., Ig M HAV – пол., РНК HDV – отр., РНК HCV – отр., можно предположить диагноз: Острый вирусный гепатит А, типичная форма, тяжелое форма, острое течение. 2. Методы исследования: Биохимический анализ крови (билирубин, желчные кислоты, аммиак, альбумины, факторы свертывания, холестерин, активность ферментов сыворотки) Определение протромбинового индекса. серологические методы: ИФА (IgM-анти-HAV, в 4-кратном нарастающем титре IgG-анти-HAV) Определение стеркобилина в кале, уробилина в моче Коагулограмма Проведение коллоидных проб: повышение тимоловой пробы и снижение сулемового титра. 3. Лечебно-охранительный режим, диета№№5, обильное питье Витаминотерапия Желчегонные препараты: УДХК Слабительное: Лактулоза Дезинтоксикационная терапия: Реополиглюкин, Гемодез, Гепатопротекторы: Гептрал Гемостатики: Викасол Комментарии Комментарий: 1.1При обосновании диагноза копировано полностью условие задачи(каким образом эти данные подтверждают ДЗ-при исследовании легких, сердечно-сосудистой системы патологических изменений не выявлено. Анамнеза заболевания: Жалоб нет. Чувствует себя здоровым???) 1.2 какие биохимические исследования? Какие маркеры гепатита? Задание 3-дз неполный . Никак не расцененно ухудшение самочувствия:вялая, заторможена, рвота «кофейной гущей», носовое кровотечение,геморрагии, АД 60/40 Вопрос 2 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Задача 1 Из 18 студентов, находившихся на летней производственной практике и проживающих в одном общежитии, два человека были госпитализированы в стационар в связи с появлением у них желтушности кожи и склер. Спустя 10 дней после их госпитализации у трех других студентов появились жалобы на тошноту, общую слабость тяжесть в эпигастральной области. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование 2. План дополнительных методов исследования 3. Тактика ведения Задача 2 У больного, перенесшего вирусный гепатит С и выписанного по клиническому выздоровлению, появились слабость, недомогание, першение в горле, сниженный аппетит, увеличилась печень, через 4 дня появилась желтуха. С появлением желтухи состояние улучшилось. При иммунологическом исследовании выявлено: IgM HAV - пол., HBsAg - отр., IgM HBcorAg - отр., РНК HCV – отр., суммарные антитела к HCV – пол. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование 2. План дополнительных методов исследования 3. План лечения Задача 3 Пациент, доставлен в клинику без сознания, с резко выраженной желтухой. Ощущается «печеночный» запах изо рта. При перкуссии грудной клетки легочный звук, при аускультации везикулярное дыхание. Тоны сердца глухие. Пульс ритмичный, слабого наполнения, 60/мин., АД - 90/50 мм рт.ст. Печень и селезенка не пальпируются. При перкуссии нижний край печени определяется на 3 см выше реберной дуги по средне-ключичной линии справа. Корнеальные рефлексы снижены. Из анамнеза известно, что месяц назад больному производили протезирование зубов. В течение предыдущих 2х недель беспокоила слабость, сниженный аппетит, тяжесть в животе. Желтушное окрашивание кожи отметили два дня назад. В крови ОБ – 740 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ увеличено в 10 раз. HbsAg – пол., Ig M Hbcor Ag – пол., Ig G HAV – отр., Ig M HDV – отр., РНК HCV – отр. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование 2. План дополнительных исследований 3. План лечения 1) 1. Острый вирусный гепатит А, типичная форма, острое течение. На основании анамнеза заболевания и эпидем.анамнеза: 2 студента на летней производственной практике, проживают в одном общежитии, госпитализированы в стационар в связи с появлением у них желтушности кожи и склер. Спустя 10 дней после их госпитализации у трех других студентов появились жалобы на тошноту, общую слабость тяжесть в эпигастральной области, можно предположить диагноз: острый вирусный гепатит А,типичная форма, желтушный период, острое течение. 2. Методы исследования: Биохимический анализ крови (билирубин, желчные кислоты, аммиак, альбумины, факторы свертывания, холестерин, активность ферментов сыворотки) Определение протромбинового индекса. серологические методы: ИФА (IgM-анти-HAV, в 4-кратном нарастающем титре IgG-анти-HAV) Определение стеркобилина в кале, уробилина в моче Коагулограмма Проведение коллоидных проб: повышение тимоловой пробы и снижение сулемового титра. 3. Лечебно-охранительный режим, диета№№5, обильное питье Витаминотерапия Желчегонные препараты: УДХК Слабительное: Лактулоза Дезинтоксикационная терапия: Реополиглюкин, Гемодез, Гепатопротекторы: Гептрал 2) 1. Острый вирусный гепатит А, типичная форма, острое течение. Хронический гепатит С На основании жалоб бального, эпидем. анамнеза: больной перенес вирусный гепатит С и выписан по клиническому выздоровлению; появились слабость, недомогание, першение в горле, сниженный аппетит, увеличилась печень, через 4 дня появилась желтуха. С появлением желтухи состояние улучшилось; данных иммунологических исследовании: IgM HAV - пол., HBsAg - отр., IgM HBcorAg - отр., РНК HCV – отр., суммарные антитела к HCV – пол, можно предположить диагноз: Острый вирусный гепатит А, типичная форма, острое течение. Хронический гепатит С 2.Методы исследования: Биохимический анализ крови (билирубин, желчные кислоты, аммиак, альбумины, факторы свертывания, холестерин, активность ферментов сыворотки) Определение протромбинового индекса. серологические методы: ИФА (IgM-анти-HAV, в 4-кратном нарастающем титре IgG-анти-HAV) Определение стеркобилина в кале, уробилина в моче Коагулограмма Проведение коллоидных проб: повышение тимоловой пробы и снижение сулемового титра. 3. Лечебно-охранительный режим, диета№№5, обильное питье Этиологическое лечение гепатита С: интерфероны (в последнее время используют Софусбувир + Рибавирин) Витаминотерапия Желчегонные препараты: УДХК Слабительное: Лактулоза Дезинтоксикационная терапия: Реополиглюкин, Гемодез, Гепатопротекторы: Гептрал 3) 1.Острый вирусный гепатит В, типичная форма, тяжелая степень. Печеночная энцефалопатия. На основании анамнеза заболевания: Пациент, доставлен в клинику без сознания, с резко выраженной желтухой. Ощущается «печеночный» запах изо рта. При перкуссии грудной клетки легочный звук, при аускультации везикулярное дыхание. Тоны сердца глухие. Пульс ритмичный, слабого наполнения, 60/мин., АД - 90/50 мм рт.ст. Печень и селезенка не пальпируются. При перкуссии нижний край печени определяется на 3 см выше реберной дуги по средне-ключичной линии справа. Корнеальные рефлексы снижены. Из анамнеза известно, что месяц назад больному производили протезирование зубов. В течение предыдущих 2х недель беспокоила слабость, сниженный аппетит, тяжесть в животе. Желтушное окрашивание кожи отметили два дня назад; данных лабораторных исследований: в крови ОБ – 740 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ увеличено в 10 раз. HbsAg – пол., Ig M Hbcor Ag – пол., Ig G HAV – отр., Ig M HDV – отр., РНК HCV – отр., можно предположить: острый вирусный гепатит В,типичная форма, тяжелая степень. Печеночная энцефалопатия. 2.Методы исследования: Биохимический анализ крови (билирубин, желчные кислоты, аммиак, альбумины, факторы свертывания, холестерин, активность ферментов сыворотки) Определение протромбинового индекса. серологические методы: ИФА , Определения маркером ВГ Определение стеркобилина в кале, уробилина в моче Коагулограмма Проведение коллоидных проб: повышение тимоловой пробы и снижение сулемового титра. 3. Лечебно-охранительный режим, безбелковая диета Витаминотерапия Желчегонные препараты: УДХК Слабительное: Лактулоза Дезинтоксикационная терапия: Реополиглюкин, Гемодез, Гепатопротекторы: Гептрал Зеффикс Энтеросорбенты Комментарии Комментарий: Аналогичное замечание в отношении обоснования ДЗ:не используете опорные ,ведущие признаки. Задание 2- нельзя утверждать о наличии хронического гепатита С( нет оснований, а наличие суммарных Ат, говорят о наличии IgG, согласно условию задачи больной только переболел), или необходимы дообследования в отношении гепатита С. Маркеры ВГ-это какие? В обследование необходимо вносить исследование мочевины, креатинина. Больной 28 лет обратился в поликлинику с жалобами на зуд кожи, постепенно прогрессирующее шелушение в течение последних 6 месяцев. Год назад перенес опоясывающий лишай. При осмотре кожи на лице и туловище чешуйчатое шелушение на гиперемированном фоне. «Заеды» в углах рта. На слизистой рта участки творожистых наложений. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Установлен диагноз «себоррейный дерматит». Направлен к дерматологу. 1.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. 2. Дайте оценку работе врача поликлиники. 3. Укажите диагностические исследования для подтверждения данного заболевания. 4. 4. Тактика лечения. 1. ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний: 4Б/4А в фазе прогрессирования. Опоясывающий лишай в анамнезе. Кандидоз рта? Себорейный дерматит. 2. Врачу в поликлинике следовало собрать анамнез жизни: есть ли ВИЧ, были ли незащищенные половые связи, контакт с кровью, употребляет ли наркотики, делал ли татуировки, посещал стоматолога или маникюрный салон, где могло произойти заражение. Необходимо было направить больного в центр СПИДа для дальнейшей диагностики, установления диагноза и назначения лечения. 3. ИФА, иммуноблоттинг, ПЦР 4. Одновременно не менее 3 антиретровирусных препаратов: 2 НИОТ +ННИОТ Ламивудин, Тенофовир, Эфавиренз. Дифлукан - лечение кандидоза Бетаметазон дипропионат, пиритион цинка,примочки раствором борной кислоты, кетоконазол в форме крема - лечение себорейного дерматита. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Мужчина М. 25 лет обратился к семейному врачу за консультацией. Три недели назад он имел половую связь с женщиной легкого поведения и при этом не предохранялся. 10 дней спустя услышал, что она больна СПИДом. Тогда М. прошел анонимное обследование, результат отрицательный, но его это не успокоило. 1. 2. 3. 4. Обоснуйте возможность инфицирования пациента. Определите тактику врача в данной ситуации. Перечислите методы лабораторной диагностики. Перечислитепути передачи и принципы профилактики ВИЧ-инфекции. 1. Инфицирование пациента возможно, так как был незащищенный половой акт с женщиной легкого поведения. 2. Врачу следует направить больного в центр СПИДа для дальнейшей диагностики пациента. Больной будет наблюдаться 12 месяцев с контрольными сроками повторного тестирования на ВИЧ, гепатит В и С через 3, 6,12 месяцев. Всё это время больной должен соблюдать меры предосторожности 3. ИФА, иммуноблоттинг, ПЦР 4. ВИЧ передается от зараженного человека через кровь, половым путем, от матери к ребенку, через молоко матери Профилактика: защищенный половой акт, не соблюдать промискуитет, следить за соблюдением правила антисептики и использованием одноразовых инструментов в стоматологических клиниках, маникюрных салонах, тату-салонах, в больнице. Нужно улучшать просветительные работы среди населения о ВИЧ-инфекции, половом воспитании, о правилах контрацепции. Предупреждение распространения ВИЧ-инфекции от матери к ребенку путем запланированной беременности и преждевременного полноценного обследования. Комментарии Комментарий: Больной 15 лет, поступил в инфекционное отделение на 4 день болезни. Заболел остро: озноб, повышение температуры до 40,8ᵒС, интенсивная головная боль, рвота, на 2 день боли в икроножных мышцах, дважды кашицеобразный стул. При поступлении в сознании, кожные покровы обычной окраски. Лицо гиперемировано, одутловатое. Выражен склерит, конъюнктивит. На губах герпес. Тахикардия. АД-120/65мм рт.ст. Печень увеличена на 3 см. Симптом Пастернацкого положительный с двух сторон. Стул и мочеиспускание не нарушены. Умеренно выражена ригидность мышц затылка. Больной систематически купается в местных водоемах, на берегу которых видел крыс. После поступления в стационар больному произведена СП. Ликворное давление 300мм водного столба. Цитоз 7 клеток в 1 мкл, лимфоциты 95%. В крови умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ 25мм/час, в моче 0,04мг/л белка. 25 - 30 лейкоцитов в п/зр, э -2-3 в п/зр, цилиндры единичные. Наиболее вероятный диагноз Как объяснить наличие менингеальных знаков у больного Лабораторное подтверждение предполагаемого диагноза Принципы патогенетической терапии В шахтном поселке в течение двух недель заболело 14 взрослых людей, в том числе по 2-3 человека в одной семье. Заболевание протекало однотипно и проявлялось повышением температуры до 39,0- 39,5оС, уже в первые сутки, сильной головной болью, миалгиями и артралгиями. У 8 из 14 заболевших на 4 день болезни на коже туловища появилась обильная розового цвета пятнистая сыпь 1- 1,5 мм в диаметре. У всех заболевших выявлены гиперемия лица, склерит, конъюнктивит, а также тахикардия и умеренная гипотония. Изменений со стороны органов дыхания не выявлено. 1. Какие из перечисленных данных могут свидетельствовать о сыпном тифе 2. При какой эпидемиологической ситуации в данном случае диагноз «сыпной тиф» представляется возможным 3. Для каких инфекционных болезней описанная клиническая картина более характерна 4. Дополнительное обследование? задача1 1. Наиболее вероятный диагноз :лепроспироз Диагноз выставлен на основании *характерные жалобы :Заболел остро: озноб, повышение температуры до 40,8ᵒС, интенсивная головная боль, рвота, на 2 день боли в икроножных мышцах, дважды кашицеобразный стул. При поступлении в сознании, кожные покровы обычной окраски. Лицо гиперемировано, одутловатое. Выражен склерит, конъюнктивит. На губах герпес. 2. Как объяснить наличие менингеальных знаков у больного: Поражение центральной нервной системы при лептоспирозе, вызванное специфической интоксикацией, в виде головой боли, головокружения, бессонницы, адинамии.В период разгара заболевания до 40 % больных имеют менингеальный синдром. При лептоспирозе чаще отмечают серозный менингит, реже — гнойный менингит. При тяжелой форме заболевания могут развиться токсическая энцефалопатия и отек мозга. Менингеальные симптомы чаще возникают в конце 1-й — начале 2-й недели заболевания, но могут сопровождать и рецидивы болезни. С развитием менингеального синдрома состояние больных значительно ухудшается, усиливается головная боль, появляются светобоязнь, рвота, определяются ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига, Брудзинского. При исследовании цереброспинальной жидкости чаще выявляется лимфоцитарный плеоцитоз, реже — смешанный или нейтрофильный. Описаны изменения в цереброспинальной жидкости у больных лептоспирозом при отсутствии менингеальной симптоматики. 3.Лабораторное подтверждение предполагаемого диагноза: Специфическая лабораторная диагностика лептоспироза включает микроскопический, бактериологический, биологический, иммунологический (серологический) методы. выявление антител в парных сыворотках, кровь для посева на культуральные среды, моча (протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, цилиндрурия), выявление специфических ДНК или РНК методом ПЦР 4. Принципы патогенетической терапии: госпитализация постельный режим диета (молочно-растительная) инфузионную терапию и коррекцию электролитных расстройств. дезинтоксикационная терапия антибиотики: Пенициллин Доксициклин задача2 1. могут свидетельствовать о сыпном тифе: повышение температуры до 39,0- 39,5оС, уже в первые сутки, сильной головной болью, миалгиями и артралгиями,на коже туловища появилась обильная розового цвета пятнистая сыпь 1- 1,5 мм в диаметре.гиперемия лица, склерит, конъюнктивит, а также тахикардия и умеренная гипотония. 2. При какой эпидемиологической ситуации в данном случае диагноз «сыпной тиф» представляется возможным: Это возможно при ухудшении социальных условий (повышенная миграция населения, педикулез, ухудшение питания .) 3. Для каких инфекционных болезней описанная клиническая картина более характерна: сыпной тиф,брюшной тиф. 4. Дополнительное обследование: *иммунологических способов диагностики риккетсиозов в настоящее время ведущее место занимают серологические. *Биопсия сыпи методом флуоресцентного окрашивания антителами, для обнаружения микроорганизмы *Серологический анализ на острой стадии и во время периода выздоровления (серологический анализ не имеет острой необходимости) *ПЦР Семейный врач, посетивший больного на дому на 5 день болезни, выявил тяжелое состояние, высокую температуру ( 39,2ᵒС), сухость и бледность кожного покрова, относительную брадикардию (пульс 80 в минуту), снижение АД (90/60мм рт.ст.). Аускультативно над легкими жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы Язык сухой, живот умеренно вздут, безболезненный, печень у края реберной дуги. Стул задержан. Врач заподозрил пневмонию и направил больного на госпитализацию в терапевтическое отделение. Была ли необходимость в госпитализации больного Правомочен ли диагноз семейного врача, обосновать В какой стационар необходимо было госпитализировать больного Сформулируйте и обоснуйте диагноз План обследования и лечения больного 1.да,так как высокая температура ,состояние тяжелое,бледность и сухость кожи ,снижено АД,над легкими жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы . 2.нет,так как нужно сделать посев мокроты и рентген органов грудной клетки 3.инфекционное отделение 4.диагноз: брюшной тиф,пневмотифоз выставлен на основании : анамнеза- болеет 5 дней , тяжелое состояние, высокая температура ( 39,2ᵒС), сухость и бледность кожного покрова. Аускультативно над легкими жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы . 5.план обследования : *общий анализ крови ,биохимия крови *кровь на гемокультуру *рентген органов грудной клетки *бак посев мокроты лечение: *симптоматическая терапия (жаропонижающие ) *этиотропная терапия (антибиотики ) *постельный режим в течение периода лихорадки *диета стол 2 или стол 4 ,постельный режим *средства патогенетической терапии (сорбенты, пробиотики, пребиотики, ферменты) *дезинтоксикационная терапия Больной 25 лет направлен в клинику инфекцонных болезней на консультацию на 8-й день болезни. Заболевание началось с повышения температуры до 37,5–38,0 °С, нерезкого озноба, ощущения общей слабости, ломоты в суставах. На второй день болезни заметил мелкопятнистые высыпания на коже туловища. В это же время выявлен нерезко выраженный генерализованный лимфаденит. Участковым терапевтом диагностирована краснуха. Начиная с третьих суток болезни, – рези при мочеиспускании, з 4–5-го дня – интенсивные боли в голеностопных, лучезапястных суставах, светобоязнь, резь в глазах при высокой лихорадке. Живет с семьей в городской квартире. Члены семьи – здоровы. Часто питается случайными продуктами – хот-дог, шаурма, чебуреки. По месту работы замечал грызунов. В момент госпитализации состояние тяжелое: адинамичный, температура 39,5 °С, инъекция сосудов склер и конъюнктив, блефароспазм. На шее – мелко - и крупнопятнистые, розового цвета, местами сливные высыпания. На туловище сыпи нет. Лучезапястные, голеностопные суставы отечные, малоподвижные, резко болезненные. Кожа над ними гиперемирована. Резко гиперемирована кожа кистей рук и стоп. Язык обложенный серым налетом. Тахикардия. Несколько приглушены тоны сердца. Изменений в легких не выявлено. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см. Мочеиспускание болезненное. В крови – незначительный лейкоцитоз (9,8×109/ л), сдвиг влево лейкоцитарной формулы, эозинофилия (8 %). В моче до 20–30 в поле зрения микроскопа лейкоцитов и до 5–7 эритроцитов. Лихорадка сохранялась до 17-го дня болезни. Боль в суставах беспокоила на протяжении следующих двух недель. В периоде реконвалесценции – обильное пластинчатое шелушение кожи кистей рук и стоп. 1. Установите предварительный диагноз 2. Какой наиболее вероятный путь инфицирования 3. Укажите клиническую форму заболевания 4. Перечислите основные патогенетические факторы данной формы болезни 5. Рекомендуйте патогенетическую терапию 2. Больной 18 лет доставлен в клинику инфекционных болезней консультантом санавиации на 3-й день болезни с жалобами на интенсивную головную боль, повышение температури тела до 40,0 ºС, слабость, выраженные мышечные боли в ногах и спине, обильные высыпания на коже. Заболевание началось остро с повышения температуры до 38,5 ºС, озноба, ломоты в суставах, болью в мышцах и горле, умеренной головной болью, слабостью. На 2-й день состояние ухудшилось: температура тела достигла 40,0 ºС, головная боль резко усилилась, дважды была рвота, сыпь приобрела распространенный характер. При дополнительном опросе установлено, что регулярно проводит время на ставке, где купается и рыбачит, в водной растительности замечал грызунов. Объективно: состояние тяжелое, выражена интоксикация, резкая адинамия. Лицо гиперемировано, несколько пастозное, на лбу, щеках – необильные мелкопятнистые высыпания. На коже шеи, туловища, конечностей сливная, яркая точечная сыпь, з большим количеством мелких геморрагий. На ладонных и подошвенных поверхностях на фоне цианотичного окрашивания кожи определяются мелкопятнистые высыпания. Катаральний конъюнктивит, инъєцированы сосуды склер, края склер желтушные. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины без налета, на мягком небе – геморрагии. Все группы периферических лимфоузлов увеличены до 1,5–1,0 см. ЧДД 22 в 1 мин. В легких жесткое дихание. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс – 92 уд. в мин., ритмичний. АД 130/95 мм рт.ст. Язык сухой, обложен налетом, з гипертрофированными сосочками. Живот мягкий, вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной и околопупочной области. Край печени на 2,5 см ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена. Кишечник пальпаторно не изменен. Симптом Пастернацкого отрицательный. Испражнения, диурез не изменены. Умеренно выражены ригидность мышц затылка, симптом Кернига и нижний симптом Брудзинского. С диагностической целью произведена спинномозговая пункция: жидкость прозрачная, вытекала частой каплей, цитоз – 385 клеток в 1 мм3, нейтрофилы – 68 %, лимфоциты – 32 %, реакция Панди ++, белок – 520 мг/л, глюкоза –2,8 ммоль/л, хлориды –115 ммоль/л. Ан. крови: эр. – 4,25×1012 /л, Нb – 136 г/л, Fi – 1,0, тром.–243×109/л, Л – 10,4×109/ л, э – 6, п – 16, с – 68, л – 7, м – 3 , СОЭ – 32 мм/час . Ан. мочи: отн. плот.–1023, белок – 0,066 г/л, л – 6–8 в п/зр., эр.– 2–4 в п/зр., эпит.– 6–10 в п/зр., цил. гиалин.–2–3 в п/зор. Билирубин общий – 26,3 мкмоль/л, билирубин прямой – 5,6 мкмоль/л, АЛТ – 1,26 ммоль / (час×л), АСТ – 0,80 ммоль / (час×л), мочевина – 9,4 ммоль/л, креатенин – 164 мкмоль/л, глюкоза–6,0 ммоль/л, ПТИ–100 %, фибриноген – 4,6 г/л. Рентгенография органов грудной клетки патологии не выявила. 1. Какое заболевание переносит больной. Обоснование. 2. Укажите клиническую форму заболевания 3. Методы лабораторной диагностики 4. Принципы лечения 5. Меры профилактики в очаге задача 1 1Установите предварительный диагноз иерсиниоз 2. Какой наиболее вероятный путь инфицирования алиментарный (с пищей). 3. Укажите клиническую форму заболевания артралгическая форма 4. Перечислите основные патогенетические факторы данной формы болезни протекает с лихорадкой, интоксикацией и сильными болями в суставах. основная жалоба - на боли в суставах. 5. Рекомендуйте патогенетическую терапию *дезинтоксикационная терапия *витамины С и В задача 2 1. Какое заболевание переносит больной. Обоснование. псевдотуберкуле 2. Укажите клиническую форму заболевания генерализованая форма 3. Методы лабораторной диагностика *Клиническая картина *Эпидемиологический анамнез Лабораторные данные: * бактериологический метод (посевы кала, крови ) * серологическую диагностику 4. Принципы лечения *Диета — стол 4. * антибактериальная терапия (гентамицин, левомицетин, фуразолидон, доксициклин). *дезинтоксикация * симптоматическое лечение. 5. Меры профилактики в очаге контроль за состоянием овощехранилищ, борьба с грызунами, а также санитарно‑гигиенические мероприятия на пищевых предприятиях и пищеблоках соблюдение правил транспортировки, хранения, приготовления и реализации пищевых продуктов, запрещение употребления овощей (капуста, морковь) без термической обработки, постоянный санитарный надзор за водоснабжением. Больная, врач бактериолог противочумной станции, работая в боксе, случайно разбила пробирку с живой культурой и порезала падец. Через сутки с потрясающим ознобом повысилась температура до 41ᵒС, проявилась головная боль, слабость. Через 20 часов присоединился бред, одышка, цианоз, тахикардия, гипотония. На вторые сутки появились обширные кровоизлияния на коже туловища и конечностей, кровавая рвота, мочеиспускание непроизвольное, моча красная. 1. Наиболее вероятный диагноз 2. Клиническая форма заболевания 3. Осложнение 4. Лечение Больной Н., 46 лет, заболел ночью, когда появились озноб, головная боль, слезотечение, боль в груди, кашель. Через несколько часов начала выделяться обильная пенистая мокрота с кровью. Больной работает меховщиком на кожевенном заводе. Общение с инфекционными больными отрицает. Объективно: общее состояние тяжелое. Температура 40,0о С. Заторможен, цианоз, одышка. Пульс 140 в минуту. Тоны сердца ослаблены. В легких большое количество влажных хрипов. Число дыханий 52 в минуту. В крови гиперлейкоцитов. 1. Наиболее вероятный диагноз с кратким обоснованием. 2. План обследования. 3. Лечение. задача 1 1 Наиболее вероятный диагноз чума 2. Клиническая форма заболевания Первично – легочная 3. Осложнение *дыхательная недостаточность * если лечение антибиотиками не начато -летальный исход 4. Лечение 1.строгая изоляция и госпитализация 2.этиотропная терапия -антибиотики (стрептомицин ) 3.дезинтоксикационная терапия -полиглюкин задача 2 1.Наиболее вероятный диагноз с кратким обоснованием. сибирская язва ,септическая форма так как больной работает меховщиком на кожевенном заводе 2. План обследования. Лабораторная диагностика включает методы: * бактериоскопический * бактериологический Материалом для лабораторного исследования являются содержимое везикул и карбункулов, а также мокрота, кровь, испражнения 3. Лечение. этиотропная терапия: *антибиотики -пенициллин *противосибиреязвенные препараты Больной поступил в стационар через 24 часа с момента заболевания. Заболевание сопровождалось лихорадкой, интенсивной головной болью, рвотой. К концу суток наступила потеря сознания. При поступлении состояние тяжелое. Без сознания. На губах обильные герпетические высыпания, на нижних конечностях и ягодицах геморрагическая сыпь, выражены менингеальные знаки. До настоящего заболеваия в течение 4 дней лечился амбулаторно по поводу ОРВИ. Диагноз и его обоснование. Укажите пути подтверждения диагноза. Диагноз : менингококковая инфекция,менингококцемия *обоснование :на основании жалоб -лихорадка, интенсивная головная боль, рвота. На губах обильные герпетические высыпания, на нижних конечностях и ягодицах геморрагическая сыпь, выражены менингеальные знаки. 2.. Для подтверждения диагноза менингита используют: *мазок слизи из носоглотки *спинномозговую жидкость *исследование мазков крови. Больной поступил в стационар через 24 часа с момента заболевания. Заболевание сопровождалось лихорадкой, интенсивной головной болью, рвотой. К концу суток наступила потеря сознания. При поступлении состояние тяжелое. Без сознания. На губах обильные герпетические высыпания, на нижних конечностях и ягодицах геморрагическая сыпь, выражены менингеальные знаки. До настоящего заболеваия в течение 4 дней лечился амбулаторно по поводу ОРВИ. Диагноз и его обоснование. Укажите пути подтверждения диагноза. Диагноз : менингококковая инфекция,менингококцемия *обоснование :на основании жалоб -лихорадка, интенсивная головная боль, рвота. На губах обильные герпетические высыпания, на нижних конечностях и ягодицах геморрагическая сыпь, выражены менингеальные знаки. 2.. Для подтверждения диагноза менингита используют: *мазок слизи из носоглотки *спинномозговую жидкость *исследование мазков крови. Задача 1 Пациентка заболела остро 3 месяца назад с повышения температуры до 38,5о С, появления признаков интоксикации, через 20 часов присоединился частый (до 15 раз в сутки) скудный стул со слизью и кровью, появились боли внизу живота. Лечилась самостоятельно, принимала спазмолитики, жаропонижающие. Через неделю состояние улучшилось: температура снизилась до 37,2º С, интоксикация уменьшилась, стул стал реже 3 - 4 раза в сутки скудный с примесью слизи и прожилками крови. Из эпиданамнеза установлено, что за пределы области не выезжала, перед заболеванием часто употребляла купленный на рынке творог. Предварительный диагноз и его обоснование План обследования Какие изменения вы ожидаете увидеть при ректероманоскопии Лечение Задача 2 Пациент, житель Таджикистана, заболел за 9 месяцев до поступления в клинику: появились боли в животе и жидкий стул слизисто - кровянистого характера 5 - 7 раза в сутки. Через 1,5 месяца явления со стороны кишечника стихли, но временами поносы и боли в животе возобновлялись, хотя и в более легкой форме. Лечился самостоятельно, к врачу не обращался. В промежутках между обострениями чувствовал себя удовлетворительно. 2 недели назад состояние вновь ухудшилось: дефекация 7 - 9 раз в сутки, стул скудный с примесью большого количества слизи и крови. При осмотре больной сниженного питания, состояние средней тяжести, температура 37,9º С, интоксикация выражена умеренно. АД 110/75 мм рт. ст., пульс 98 в минуту. Живот при пальпации мягкий, болезненный по ходу слепой и восходящей кишки. В перианальной области и на наружных половых органах язвенно - некротическме изменения. Язвы глубокие, отделяемое имеет неприятный запах. 1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием. 2. Объясните, чем обусловлена тяжесть состояния. 3. Назначьте этиотропную терапию. 4. Перечислите возможные осложнения. задача 1 1. диагноз: дизентерия.шигеллез Диагноз выставлен на основании: *Анамнестических данных: заболела остро 3 месяца назад *Характерных жалоб: повышения температуры до 38,5о С, появления признаков интоксикации, через 20 часов присоединился частый (до 15 раз в сутки) скудный стул со слизью и кровью, появились боли внизу живота. *эпиданамнез установлено, что за пределы области не выезжала, перед заболеванием часто употребляла купленный на рынке творог. 2. неспецифический метод: Общий анализ крови и мочи в динамике; Копрограмма. специфический метод: 1. Бактериологический метод – основной. Назначается трехкратно. Материал для исследования: испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка, пища, вода. 2. Серологические методы: РПГА (РНГА) с эритроцитарным диагностикумом; 3. ректероманоскопия: При ректороманоскопии обнаруживают полиморфные изменения в слизистой оболочке прямой кишки 4. лечение Режим – постельный (на период интоксикации, при тяжелых формах заболевания) Диета – щадящая ,стол № 4 Дезинтоксикационная терапия; Регидратация (пероральная и/или внутривенная); Для нормализации состояния желудочно-кишечного тракта: фестал, панзинорм, панкреатин, мезим-форте. Курс 7-10 дней. Вяжущие средства и энтеросорбенты: препараты висмута, танальбин, тансал, полифепан, полисорб МП, энтеродез, активированный уголь, смекта. спазмолитики фторхинолоны задача 2 1 .Предварительный диагноз: кишечный амебиаз. Диагноз выставлен на основании: *Анамнестических данных: заболел за 9 месяцев до поступления в клинику *Характерных жалоб:появились боли в животе и жидкий стул слизисто - кровянистого характера 5 - 7 раза в сутки. *Данных инструментальных методов диагностики: В перианальной области и на наружных половых органах язвенно - некротическме изменения. Язвы глубокие, отделяемое имеет неприятный запах. 2 .тяжесть состояния обусловлена лихорадкой и потерей жидкости 3. Этиотропная терапия: 1)метронидазол 500–750 мг п/о 3 × в день в течение 7–10 дней — лечение выбора при всех симптоматических формах амебиаза; альтернативно тинидазол 1 г п/о каждые 12 ч в течение 3 дней; 2) элиминация цист (необходимо выполнить у носителей и всегда после лечения симптоматических форм) — один из препаратов активных только в просвете кишечника: дилоксанид 500 мг п/о 3 × в день в течение 10 дней, йодохинол 650 мг п/о 3 × в день в течение 20 дней, паромомицин 500 мг п/о 3 × в день в течение 7 дней. 4. осложнения амебный аппендицит гнойный перитонит и плеврит перфорация стенки кишечника эмпиема легких Задача 1. Пациент заболел остро после употребления в пищу длительно хранившихся яиц. Появилась тошнота, рвота, боли в животе, частый, обильный, жидкий, зловонный стул с "зеленью", головная боль, головокружение, потеря сознания, температура 38,8°С. Жидкий стул был в течение 3-х дней. В последующие дни состояние оставалось тяжелым: высокая температура, интоксикация, в крови: лейкоцитоз(12,5 х 109), нейтрофилез с выраженным левым сдвигом (с-52%,п-21%). На 5-й день болезни на коже боковых поверхностей грудной клетки появились немногочисленные, преимущественно точечные, кровоизлияния, выявлена гепатоспленомегалия. Начиная со 2-й недели болезни появилась легкая иктеричность склер и кожи. Содержание билирубина в крови 60,2 ммоль/л. Улучшение наметилось только на 4-й неделе заболевания. Всего лихорадочный период продолжался 25 дней. Предварительный диагноз и его обоснование. План обследования больного. Лечение. Задача 2. Пациент заболел остро с появления дискомфорта в околопупочной области, жидкого, обильного водянистого стула без патологических примесей и однократной рвоты. Живот мягкий, безболезненный, определяется урчание в мезогастрии, температура 36,6о С. За 2 дня до заболевания приехал из Индии. Предварительный диагноз и его обоснование. План обследования больного. Лечение. Задача 3. У пациента через 4 часа после употребления в пищу студня домашнего приготовления появился озноб, повысилась температура до 39,5°С. Спустя 1,5 часа появилась многократная рвота и частый, жидкий стул. Во время осмотра больная возбуждена, мечется в постели. Температура 40,0°С. Лицо гиперемировано. Акроцианоз. Тахипноэ. Тахикардия. Пульс нитевидный, не сосчитывается. АД - 70/40 мм рт.ст. Тургор кожи сохранен, голос звучный. Язык сухой. Живот умеренно вздут, мягкий. При пальпации боль в эпигастрии, околопупочной и правой подвздошной области. Судороги мышц ног. Стул жидкий, обильный, зловонный, с "зеленью", без слизи и крови. С начала болезни не мочилась. Предварительный диагноз и его обоснование. Какое осложнение развилось у больного? Обоснуйте. Неотложная терапия. Задача №1 1 Диагноз: Салмонеллёз. Диагноз выставлен на основании: *Анамнестических данных: накануне заболевания ела длительно хранившихся яица *Характерных жалоб: Появилась тошнота, рвота, боли в животе, частый, обильный, жидкий, зловонный стул с "зеленью", головная боль, головокружение, потеря сознания, температура 38,8°С. 2 План обследования: 1 Общий анализ крови и мочи 2 Копрограмма 3 биохимия крови 4 Бактериологический метод –трехкратно. *Материал для исследования: испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка,пища, вода, кровь (гемокультура). 5 Серологические методы: *· РНГА с комплексным сальмонеллезным эритроцитарным О- и типоспецифическими Ндиагностикумами 3 Лечение: 1 Постельный режим 2 Диета- стол№4 ( из рациона исключают: пищевые продукты, раздражающие желудок и кишечник, молочные продукты, а также тугоплавкие жиры.) 3 Патогенетическая терапия: *Регидратационная терапия ( Трисоль) *Дегидратационная терапия ( Глюкоза). 5 Этиотропная терапия ( энтерикс, хлорхинальдол) Задача №2 1 Диагноз: Холера. Диагноз выставлен на основании: *Анамнестических данных, характерных жалоб пациента :За 2 дня до заболевания приехал из Индии. *Объективного статуса: . заболел остро с появления дискомфорта в околопупочной области, жидкого, обильного водянистого стула без патологических примесей и однократной рвоты. Живот мягкий, безболезненный, определяется урчание в мезогастрии, температура 36,6о 2 План обследования: * Общий анализ крови * Общий анализ мочи. Контроль диуреза. * Коагулограмма *Мочевина, креатинин сыворотки крови Специфическая диагностика: 1 Бактериологический метод диагностики Материал для исследования – испражнения, рвотные массы, дуоденальное содержимое 2 Серологические методы диагностики Проводится реакция агглютинации, РПГА или ИФА. Обычно исследуются парные сыворотки с интервалом 7-10 дней. Минимальным диагностическим титром РА считается 1:40 и выше или нарастание титра в 4 раза в парных сыворотках. 3 Лечение: * постельный режим * диета *Патогенетическая терапия ( восполнение потерь жидкости-трисоль) *Этиотропная ( Антибиотик - Доксициклин 0,2г. 1 р/сутки) Задача №3 1 Диагноз: Бактериальное пищевое отравление (ПТИ). Диагноз выставлен на оновании: *Анамнестических данных: через 4 часа после употребления в пищу студня домашнего приготовления появился озноб, повысилась температура до 39,5°С. *Характерных жалоб: Спустя 1,5 часа появилась многократная рвота и частый, жидкий стул. Во время осмотра больная возбуждена, мечется в постели. Температура 40,0°С *Объективных данных при поступлении: Лицо гиперемировано. Акроцианоз. Тахипноэ. Тахикардия. Пульс нитевидный, не сосчитывается. АД - 70/40 мм рт.ст. Тургор кожи сохранен, голос звучный. Язык сухой. Живот умеренно вздут, мягкий. При пальпации боль в эпигастрии, околопупочной и правой подвздошной области. Судороги мышц ног. Стул жидкий, обильный, зловонный, с "зеленью", без слизи и крови. С начала болезни не мочилась. 2 Осложнение: Инфекционно-токсический шок. Так как: 1 В анамнезе инфекционной заболевание 2 Наличие характерных симптомов с поражением органов : Лицо гиперемировано. Акроцианоз. Тахипноэ. Тахикардия. Пульс нитевидный, не сосчитывается. АД - 70/40 мм рт.ст. Тургор кожи сохранен, голос звучный. Язык сухой. Живот умеренно вздут, мягкий. При пальпации боль в эпигастрии, околопупочной и правой подвздошной области. Судороги мышц ног. 3 Неотложная терапия: 1 Восстановление ОЦК (кристаллоиды до 10 мл/кг( натрия хлорида 0,9%) коллоиды (реополиглюкин ) 2 Этиотропная терапия (Левомицетин) В инфекционное отделение доставлен больной, 20 лет, без сознания, без сопровождающих. Выражено психомоторное возбуждение. Температура 39,7˚С, гиперемия лица, конъюнктивит, склерит, зев гиперемирован, цианотичен с точечными кровоизлияниями на мягком небе, периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, ритмичные пульс 96 уд/мин, АД - 110/80 мм рт.ст. Органы брюшной полости без особенностей. Выражены менингеальные знаки. 1. Предварительный диагноз. 2. Обосновать предварительный диагноз. 3.Лабораторная диагностика 4.Этиотропная терапия 1.Предварительный диагноз. грипп,тяжелая форма 2.Обосновать предварительный диагноз. т.к больной без сознания, температура 39,7˚С, гиперемия лица, конъюнктивит, склерит, зев гиперемирован, цианотичен с точечными кровоизлияниями на мягком небе, тоны сердца приглушены ,выражены менингеальные знаки. 3.Лабораторная диагностика *Мазок из носоглотки *Анализы крови и мочи *Вирусологическое исследование *Гемограмма 4.Этиотропная терапия *противовирусные лексредства из группы ингибиторов нейраминидазы (озельтамивир, занамивир) *Ремантодин *Кагоцел, Больной Л., 34 лет, поступил в больницу 31.07.2001 г. в крайне тяжелом состоянии, без сознания. Со слов жены, заболел 27.07, будучи в командировке в Африке. В первые дни болезни больного знобило, была высокая температура. Жаловался на головную боль, разбитость, колющие боли в груди. В г. Донецк прибыл 30.07. В ночь с 30.07 на 31.07 температура повысилась до 39,1° С, был озноб и однократная рвота, обильно потел. 31.07 к вечеру стал беспокойным, бредил, а затем потерял сознание. В прошлом ничем не болел. При осмотре: сознание отсутствует, выражено психомоторное возбуждение. Лицо больного цианотичное, цианоз кистей и стоп. Дыхание типа Чейн - Стокса. Пульс нитевидный, тахикардия. АД не определяется. Тоны сердца глухие. Из-за беспокойства больного печень и селезенку пальпировать не удалось. Реакция зрачков на свет отсутствует. Выражена ригидность мышц затылка. Через 15 минут после поступления в больницу умер. Патологоанатомическне данные: отек и набухание вещества головного мозга с резкой пигментацией коры, серо - аспидная пигментация печени, миокарда, почек. Увеличение, гиперплазия, аспидная пигментация пульпы селезенки. Отек легких. Иктеричностьсклер и кожи. Массовые стазы и тромбы в капиллярах мозга. 1. Оценить имеющиеся данные 2. Обосновать полный клинический диагноз 1.Оценить имеющиеся данные *исходя из жалоб пациента: на головную боль, разбитость, колющие боли в груди,повышение температуры тела до 39,1° С, был озноб и однократная рвота, обильно потел. *эпидемический статус: со слов жены, заболел 27.07, будучи в командировке в Африке. *патологоанатомическне данные:отек и набухание вещества головного мозга с резкой пигментацией коры, серо - аспидная пигментация печени, миокарда, почек. Увеличение, гиперплазия, аспидная пигментация пульпы селезенки. можем предположить ,что у больного был диагноз Тропическая малярия 2. Обосновать полный клинический диагноз тропическая малярия, крайне тяжелая степень ,церебральная форма (малярийная кома), отек и набухание головного мозга ,инфекционно-токсический шок (малярийный алгид),ДВС-синдром ,острый отек легких Больной обратился к врачу за медицинской помощью в связи с выраженными болями и тугоподвижностью в голеностопных и лучезапястных суставах, субфебрильной лихорадкой и периодически возникающей аритмией сердечной деятельности. За год до этого лечился по поводу заболевания, сопровождающегося эритематозными высыпаниями на бедре. 1. Предварительный диагноз. Обоснование 2. Клиническая форма болезни 3. Способы подтверждения диагноза 4. Этиотропное и патогенетическое лечение 1. Предварительный диагноз. Обоснование т.к выраженные боли и тугоподвижность в голеностопных и лучезапястных суставах,аритмия,и из анамнеза за год до этого лечился по поводу заболевания, сопровождающегося эритематозными высыпаниями на бедре можно поставить предварительный диагноз боррелиоз 2. Клиническая форма болезни хроничекая форма 3. Способы подтверждения диагноза *серологическое исследование. *реакция непрямой иммунофлюоресценции *иммуноферментный анализ (ИФА), * ПЦР метод 4. Этиотропное и патогенетическое лечение *антибактериальными препаратами (тетрациклин,амоксициллин) * бензатин бензилпенициллина (бициллин,ретарпен, экстенциллин), *симптоматическое лечение Больная 43 лет, укладчица асфальта, доставлена СМП с места работы в клинику профболезней с жалобами на резкую общую слабость, жажду, головокружение, двоение в глазах, затруднение при глотании, одышку при физической нагрузке. Заболела остро во время работы в день поступления в стационар. Объективно: состояние тяжелое, Т 37,5 ◦С, голос тихий, речь невнятная. Кожа бледная. ЧДД 22/мин, Р- 100/мин, АД 100/80 мм рт. ст. в легких ослабленное дыхание. Тоны сердца значительно приглушены. Слизистая полости рта сухая. Живот вздут, стул задержан. Неврологический статус: зрачки широкие, реакция на свет отсутствует, подвижность глазных яблок ограничена при конвергенции и отведении, двусторонний птоз, провисание и ограничение подвижности мягкого неба. Мышечный тонус снижен. Одновременно с аналогичными симптомами госпитализированы 3 работницы бригады, где работала пациентка. 1. Какие данные эпиданамнеза необходимо уточнить 2. С какими заболеваниями следует дифференцировать 3. Каков механизм неврологических нарушений 4. Какие методы лабораторной диагностики помогут подтвердить диагноз 5. Какие мероприятия следует провести в очаге 1 Какие данные эпиданамнеза необходимо уточнить нужно уточнить что ели больные 2. С какими заболеваниями следует дифференцировать Дифференциальный диагноз проводится со стволовыми энцефалитами, бульбарной формой полиомиелита, дифтерией, пищевая токсикоинфекция, отравление грибами, миастения 3. Каков механизм неврологических нарушений блокирует синтез холинацетилтрансферазы ,что приводит к нарушению проведения нервномышечного импульса 4. Какие методы лабораторной диагностики помогут подтвердить диагноз Материалом для бактериологического исследования служат фекалии и рвотные массы больного, промывные воды желудка и кишечника, содержимое ран , подозреваемая пища. 5. Какие мероприятия следует провести в очаге При появлении заболеваний ботулизмом мероприятия сводятся к установлению раннего и точного диагноза, извещению, регистрации, эпидемиологическому обследованию, госпитализации заболевшего. Подозрительный продукт в закрытых стерильных банках направляют в бактериологическую лабораторию для исследования. Остатки изъятого из употребления продукта уничтожают. Всем лицам, употреблявшим в пищу подозрительный на ботулизм продукт, необходимо промыть желудок . Задача 1 Пациент, учащийся техникума, доставлен машиной скорой помощи в инфекционное отделение с синдромом желтухи в тяжелом состоянии. Из анамнеза: за 4 месяца до настоящего заболевания больной был выписан из хирургического отделения, где находился по поводу флегмонозного аппендицита, осложненного перитонитом. Аппендэктомия сопровождалась переливанием крови. После выписки и до настоящего заболевания злоупотреблял алкогольными напитками. Преджелтушный период протекал по смешанному типу (артралгический, диспепсический и астеновегетативный синдромы), продолжительностью в течение 2х недель. При поступлении жаловался на головную боль, резкую слабость, «ощущение провала в пропасть». При осмотре больной вял, сонлив. Кожные покровы и слизистые интенсивно иктеричные. Тоны сердца приглушены. Пульс - 82/мин., ритмичен. Язык влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень пальпируется до 1 см ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется. Билирубин крови 215,6 мкмоль/л с преобладанием прямого. Активность аминотрансфераз увеличена незначительно. На следующий день состояние больного резко ухудшилось. Сознание спутанное, двигательное беспокойство, рвота «кофейной гущей», печеночный запах изо рта. Печень не пальпируется. HbsAg – пол. Ваш диагноз и его обоснование. С чем связано ухудшение заболевания План дополнительных методов исследования Задача 2 Пациент состоит активным донором, направлен в гепатоцентр станцией переливания крови в связи с появившимся у него повышением трансаминаз: АлАТ - 2500 мкмоль/л (норма 30), билирубин в пределах нормы. Ранее подобного повышения ферментных тестов не регистрировалось. Жалоб не предъявляет. При обследовании отмечено небольшое увеличение печени. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование. План дополнительных методов исследования Тактика ведения пациента Задача 3 У пациентки через месяц после операции по поводу заболевания прямой кишки, появилась выраженная общая слабость, апатия, горечь во рту, тяжесть в правом подреберье и эпигастрии. При обследовании: ОБ – 87 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ – 7,3 ммоль/(ч×л); HbsAg – отр., Ig G HbcorAg – пол., anti HbsAg – пол., Ig G HAV – пол., РНК HCV – пол., IgM HCV – пол., Ig G HCV – отр. Ваш диагноз и его обоснование Тактика ведения задача 1 1.Ваш диагноз и его обоснование. гепатит В 2.С чем связано ухудшение заболевания злоупотреблял алкогольными напитками после выписки 3.План дополнительных методов исследования *Общий и биохимический анализ крови. *Анализ на антитела . * ПЦР. *Ультразвуковое исследование органов брюшной полости задача 2 1.Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование. гепатит С,т.к пациент активный донор это значит, что заболел им после переливания крови. (посттрансфузионно) 2.План дополнительных методов исследования *Общий анализ крови. *Анализ на антитела . * ПЦР. *Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 3.Тактика ведения пациента *применение противовирусных препаратов *избегать контакта с кровью задача 3 1.Ваш диагноз и его обоснование гепатит С,т. к у пациентки после операции появились общая слабость, апатия, горечь во рту, тяжесть в правом подреберье и эпигастрии 2.Тактика ведения *применение противовирусных препаратов *избегать контакта с кровью Задача 1 Пациентка, считает себя больной с первых чисел сентября, когда отметила появление кашля и насморка, повышение температуры до 37,6°С. Находилась на амбулаторном лечении по поводу ОРЗ, получала симптоматическое лечение. Однако самочувствие продолжало ухудшаться, исчез аппетит, появилась тошнота, тяжесть в эпигастрии, температура повысилась до 38,0°С. Через неделю потемнела моча, отметила желтушность склер. При осмотре печень выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см, чувствительная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Пульс 52/мин., АД - 100/60 мм рт.ст. Из анамнеза выяснилось, что аналогичная симптоматика отмечена еще у двух человек, бывших вместе с заболевшей в туристической поездке. Ваш предварительный диагноз и его обоснование План дополнительных методов исследования План лечения Задача 2 Пациентка в течение 2х-недель отмечает слабость, потливость, резкое снижение работоспособности, боль в мышцах и суставах рук и ног. В последние дни - тошнота, исчез аппетит, потемнела моча, появилась головная боль и головокружение. Температура не повышалась. Вчера родственники заметили желтушность склер. Сегодня была повторная рвота, головокружение, носовое кровотечение. Доставлена БСМП в инфекционное отделение. Объективно: вялая, заторможена. Температура тела - 36,3°С. Выраженная желтуха. На коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка. Живот мягкий, слегка вздут. Печень в подреберье, мягкая, болезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. В легких, сердце без особенностей. АД - 90/70 мм рт.ст. Пульс -100/мин. Моча цвета пива, кат светло-коричневого цвета. При обследовании – HbsAg – пол., Ig M Hbcor Ag – пол., Ig M HAV – отр., РНК HDV – отр., РНК HCV – пол. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование. План дополнительных методов исследования План лечения Задача 3 У пациента, спустя месяц после выписки из стационара, где он находился по поводу среднетяжелой формы вирусного гепатита А, появилась общая слабость, тяжесть в правом подреберье, ухудшился аппетит, а еще через несколько дней замечена желтушность кожи и склер. При иммунологическом исследовании: Ig G HAV – отр., HbsAg – пол., Ig M Hbcor Ag – пол., HbeAg – пол., РНК HCV – отр. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование Тактика ведения задача 1 1.Ваш предварительный диагноз и его обоснование гепатит А,т.к пациентка находилась на лечении по поводу ОРЗ,была в туристической поездке после чего появились жалобы на повышение температуры ,плохой аппетит ,боли в эпигастрии, желтушность склер,потемнела моча 2.План дополнительных методов исследования *Внешний осмотр пациента *ИФА *биохимический анализ крови; *печеночные пробы *анализ мочи на уробилин и желчные кислоты. 3.План лечения * симптоматическое лечение * гепатопротекторы *витамины задача 2 1.Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование. гепатит В.т.к появилась тошнота, исчез аппетит, потемнела моча, появилась головная боль и головокружение,моча темная а кал светлый ,выражена желтуха ,тяжесть в области печени 2.План дополнительных методов исследования *Общий анализ крови *Биохимический анализ *Иммуноферментный анализ *ПЦР 3.План лечения *постельного режима и диеты с обильным питьем соков, глюкозосодержащих напитков, минеральной воды, сладкого чая *противовирусные препараты задача 3 1.Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование гепатит В ,т.к уже переболела гепатитом А(вирусоноситель) 2.Тактика ведения *регулярно наблюдаться у врача Больная 30 лет жалуется на затянувшуюся молочницу, от которой не может вылечиться уже около полутора месяцев; повышение температуры по вечерам более месяца; вялость и быструю утомляемость. Последнее время часто болеет, в течение года перенесла дважды фарингит, отит, несколько раз ОРВИ, опоясывающий лишай. При осмотре отмечается лимфаденопатия. Пальпируются затылочные, шейные, подчелюстные, подмышечные лимфоузлы: безболезненные, плотные, симметрично расположенные, величиной до 1-1,5 см. Ногти пальцев рук поражены грибком (руброфития). Других изменений не определяется. В анамнезе беспорядочные половые связи, женщина не замужем. 1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. 2.Определите тактику врача в отношении данной больной. 3.Перечислите методы лабораторной диагностики предполагаемой инфекции. 4.Перечислите стадии инфекции по классификации Покровского В.И. 5.Принципы лечения. 1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. ВИЧ инфекция так как , в анамнезе беспорядочные половые связи,жалобы на затянувшуюся молочницу, от которой не может вылечиться уже около полутора месяцев,последнее время часто болеет, в течение года перенесла дважды фарингит, отит, несколько раз ОРВИ, опоясывающий лишай. 2.Определите тактику врача в отношении данной больной. сделать лабораторные исследования на ВИЧ инфекцию 3.Перечислите методы лабораторной диагностики предполагаемой инфекции. Для диагностики ВИЧ используются : - предварительный скрининговый тест (ИФА ). Он обладают высокой чувствительностью и специфичностью . Используемые в тесте антигены соответствуют антителам, которые могли выработаться в организме пациента к ВИЧ определённого типа .. - подтверждающий тест (иммоноблоттинг, вестерн-блот - определение наличия специфических белков ВИЧ в пробе крови, что говорит об окончательном подтверждении диагноза у пациента). Иммуноблоттинг проводится только при получении положительного результата скринингового теста. 4.Перечислите стадии инфекции по классификации Покровского В.И. I — стадия инкубацииII — стадия первичных проявлений: 1— острая лихорадочная фаза 2 — бессимптомная фаза 3 — персистирующая генерализованная лимфаденопатия III — стадия вторичных проявлений: 1 — потеря массы тела менее 10 %, поверхностные грибковые, бактериальные, вирусные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий герпес, повторные фарингиты, синуситы; 2 — прогрессирующая потеря массы тела более 10 %, необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца, повторные и/или стойкие бактериальные и протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения кожи и слизистых оболочек: повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши; 3— генерализованные бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные и паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, атипичный микобактериоз, внелёгочный туберкулёз, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения ЦНС различной этиологии IV — терминальная стадия 5.Принципы лечения. антиретровирусная терапия "Фортоваза", "Вирасепт", "Норвир", "Криксиван" На 5 день болезни в инфекционное отделение поступил больной, у которого заболевание началось головной болью, недомоганием, ухудшением аппетита, повышением температуры до 37,4ᵒС. В последующие дни перечисленные симптомы усиливались, температура достигла 39ᵒС. При поступлении больной вял, адинамичен, бледен, кожа сухая, горячая на ощупь, сыпи нет. Над легкими везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 80 в минуту. АД - 115/70 мм рт.ст. Язык сухой, обложен серым налетом, живот несколько вздут, мягкий, безболезненный, отмечается урчание в правой подвздошной области. Печень увеличена на 1,5см. Сту со склонностью к запорам. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз В какой период болезни поступил больной Какие специфические методы лабораторной диагностики могут подтвердить диагноз в указанный период болезни Показано ли назначение больному жаропонижающих препаратов 1. Предварительный диагноз: На основании клинической картины: 5й день болезни, заболевание началось головной болью, недомоганием, ухудшением аппетита, повышением температуры до 37,4ᵒС. С последующим нарастанием температуры тела до 39 ᵒС. Симптомами интоксикации. Запоры. Объективного осмотра: сердечные тоны приглушены, язык сухой, обложен серым налетом, живот несколько вздут, мягкий, безболезненный, отмечается урчание в правой подвздошной области. Печень увеличена на 1,5см., можно поставить предварительный диагноз: Брюшной тиф 2. Больной поступил в начальный период (stadium incrementi). ( обоснование: ведущий признак в этот период является лихорадка с постепенным ее нарастанием.) 3. Специфические методы лабораторной диагностики: Используется метод полимеразной цепной реакции (ПЦР-РВ) - самый достоверный, он позволяет выявить ДНК S.Typhi в объектах окружающей среды и клиническом материале. Специфической является РНГА она становится положительной с конца 1-й недели ставится с эритроцитарными О- и Vi диагностикумами. Бактериологический метод исследования (материал для исследования кровь, ее берут с первого до последнего дня лихорадки.) Со 2-й недели становятся положительными копро и уринокультура. Также используется РА Видаля она становится положительной со 2-й недели диагностический титр 1:200 (могут быть ложно положительные результаты). 4. Жаропонижающие препараты можно принимать, они могут быть использованы в качестве симптоматического лечения. Комментарии Комментарий: Больная 46 лет находится в инфекционном отделении с 4 дня болезни. С первых суток возникла высокая лихорадка (39,5- 40,0оС), интенсивная головная боль, головокружение, миалгии. На следующий день после поступления в стационар утром температура снизилась до 37,2оС, но к вечеру в последующие дни была высокой и колебалась в течение суток в пределах 38,7-39,7оС. На второй день после поступлении в стационар на коже живота, груди и конечностей появилась обильная розеолезно- петехиальная сыпь. Отдельные элементы такой же сыпи выявлены на ладонях. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. Селезенка плотная выступает на 2 см ниже края реберной дуги. 1. Предполагаемый диагноз и его обоснование 2. Дайте характеристику основных заподозренному заболеванию. морфологических изменений свойственных 3. Назначьте исследование необходимое для подтверждения диагноза. 4. Назначьте этиотропную и патогенетическую терапию. Ребенок 14 лет, заболел остро, когда после озноба повысилась температура до 39ᵒС, появилась головная боль. На 2 день появилась боль в верхней части живота, на 3 день плохой аппетит, тошнота, рвота, незначительные боли в мышцах ног. По поводу предполагаемой ОРВИ лечился амбулаторно, но лечение эффекта не давало. Направлен в стационар. При поступлении состояние средней тяжести. Температура 37.7ᵒС. На губах обильные, подсыхающие герпетические высыпания. Склеры иктеричны. Печень и селезенка увеличены на 2 см. Пальпация мышц нижних конечностей умеренно болезненна.. Стул, диурез не изменены. Мальчик постоянно ловит раков в местной речке. С каким диагнозом больной госпитализирован в стационар. Обосновать. Обьясните происхождение герпеса при этом заболевании Пути подтверджения преджполагаемого диагноза Назначьте специфическое лечение больному Задача 1. 1. Предполагаемый диагноз и его обоснование Сыпной тиф Обоснование: С первых суток возникла высокая лихорадка (39,5- 40,0ᵒС), интенсивная головная боль, головокружение, миалгии. На следующий день после поступления в стационар утром температура снизилась до 37,2ᵒС, но к вечеру в последующие дни была высокой и колебалась в течение суток в пределах 38,7-39,7ᵒС. На второй день после поступлении в стационар на коже живота, груди и конечностей появилась обильная розеолезнопетехиальная сыпь. Отдельные элементы такой же сыпи выявлены на ладонях. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. Селезенка плотная выступает на 2 см ниже края реберной дуги. 2. Дайте характеристику основных морфологических изменений свойственных заподозренному заболеванию. 1. В кровеносных сосудах развиваются специфические патоморфологические изменения — универсальный генерализованный панваскулит. На участках погибших клеток эндотелия формируются пристеночные конусовидные тромбы в виде бородавок с ограниченными перифокальными деструктивными изменениями (бородавчатый эндоваскулит). В месте дефекта формируется клеточный инфильтрат — периваскулит («муфты»). Возможны дальнейшее прогрессирование деструктивного процесса и обтурация сосуда тромбом — деструктивный тромбо васкулит. При нарушении целостности сосудов вокруг них развивается очаговая пролиферация полиморфноядерных клеток и макрофагов, в результате чего образуются сыпнотифозные гранулёмы — узелки Попова—Давыдовского. Их образованию способствует и присоединяющийся воспалительный процесс с гранулоцитарной реакцией. В результате указанных патоморфологических изменений формируется деструктивно-про-лиферативный эндотромбоваскулит, представляющий патоморфологическую основу сыпного тифа. 3. Назначьте исследование необходимое для подтверждения диагноза. 1. ОАК (тромбоцитопения, умеренный лейкоцитоз или тенденция к нему, нейтрофильная реакция, часто с палочкоядерным сдвигом, эозинопения, лимфопения, повышение СОЭ.) 2. ОАМ (обнаруживают белок, единичные зернистые и гиалиновые цилиндры, эритроциты и лейкоциты (в небольшом количестве) 3. Биохимический анализ мочи. 4. Биохимический анализ крови. 5. Исследование электролитов (K, Na) 6. Коагуллограмма. 7. Реакции непрямой гемагглютинации (РНГА). 8. Реакции связывания комплемента (РСК). 9. Реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) 10. Иммуноферментный метод (ИФА). 11. Для выявления антигенов риккетсий Провачека полимеразная цепная реакция (ПЦР). 4. Назначьте этиотропную и патогенетическую терапию. Этиотропное лечение: АБП тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин) и хлорамфеникол в качестве препаратов выбора. Доксициклин - взрослым и детям с массой тела более 45 кг доксициклин назначается по 0,1 г два раза в сутки, со второго дня – один раз в сутки по 0,1 г. У детей 9-12 лет с массой тела до 45 кг, средняя суточная доза -0,004 г/кг в первый день, далее – по 0,002 г/кг в сутки. Тетрациклин взрослым внутрь назначают по 0,2-0,5 г 4 раза в сутки или по 0,5- 1г каждые 12 часов. Максимальная суточная доза 4 г. Детям старше 8 лет тетрациклин назначают в дозе 6,25-12, мг/кг каждые 6 часов или по 12,5-25 мг/кг каждые 12 часов. Тетрациклин взрослым внутрь назначают по 0,2-0,5 г 4 раза в сутки или по 0,5- 1г каждые 12 часов. Максимальная суточная доза 4 г. Детям старше 8 лет тетрациклин назначают в дозе 6,25-12, мг/кг каждые 6 часов или по 12,5-25 мг/кг каждые 12 часов. Хлорамфеникол- суточная доза хлорамфеникола у взрослых 2 г/сутки, назначают внутрь по 0,5 мг 4 раза в сутки. При тяжелой форме течения заболевания повышение дозы до 4г/сутки Патогенетическая терапия: 1. Длительная оксигенотерапия. 2. Витаминотерапия: аскорбиновая кислота, витамины группы P 3. Антикоагулянты (для предупреждения развития тромбогеморрагического синдрома) Гепарин- в/в (инфузионно или инъекционно) или п/к, начальная доза — в/в (инъекционно) 5000 МЕ, поддерживающая: непрерывная в/в инфузия — 1000–2000 МЕ/ч (20000– 40000 МЕ/сут), предварительно разводя в 1000 мл изотонического раствора NaCl 4. Иммунные препараты интерлейкина-2 (ронколейкин) Задача 2. 1. Предполагаемый диагноз и его обоснование Диагноз: Лептоспироз, Обоснование: заболевание началось с озноба повысилась температура до 39ᵒС, появилась головная боль. На 2 день появилась боль в верхней части живота, на 3 день - плохой аппетит, тошнота, рвота, незначительные боли в мышцах ног состояние средней тяжести. Температура 37.7ᵒС. На губах обильные, подсыхающие герпетические высыпания. Склеры иктеричны. Печень и селезенка увеличены на 2 см. Пальпация мышц нижних конечностей умеренно болезненна. Мальчик постоянно ловит раков в местной речке. 2. Объясните происхождение герпеса при этом заболевании: Тромбоцитопения является постоянным ранним признаком лептоспироза и отражает тяжесть течения болезни. Для группы больных с выраженной тромбоцитопенией (менее 50,0∙109/л) характерны: яркий начальный период заболевания, сочетание 3-х и более осложнений в разгаре инфекции. Геморрагический герпес часто сочетается с выраженной тромбоцитопенией и может являться предиктором желудочно-кишечных кровотечений в разгаре лептоспироза. Выявлена связь тромбоцитопении с другими интегральными маркерами интоксикации при лептоспирозе: лейкоцитозом, гипербилирубинемией, повышением креатинина и КФК. Повышение ФВ:РКо в начальный период лептоспироза свидетельствует о повреждении сосудистого звена гемостаза. А корреляция тромбоцитопении с активностью ФВ подтверждает взаимосвязь эндотелиального повреждения с истощением тромбоцитарного звена гемостаза. Сочетание высокой ФВ:РКо с тромбоцитопенией и снижением степени агрегации тромбоцитов говорит о ранней вторичной тромбоцитопатии при лептоспирозе. 3. Назначьте исследование необходимое для подтверждения диагноза. 1. ОАК 2. ОАМ 3. Биохимический анализ мочи. 4. Биохимический анализ крови. 5. Метод прямой микроскопии: для выявления лептоспир методом микроскопии готовят препараты "раздавленная капля" 6. Бактериологический метод: материалом для исследования являются кровь, моча, спинномозговая жидкость (СМЖ). 7. Серологические исследования: "золотым стандартом" является реакция микроагглютинации лептоспир (РМА), с целью серологического скрининга и ранней диагностики лептоспирозов используются также более простые тесты (реакция слайдагглютинации, иммуноферментный анализ и др.) с родоспецифическими антигенами лептоспир. Агглютинины в сыворотке крови больных лептоспирозом обнаруживаются в низких разведениях (1:20) начиная с 4-го, но чаще на 7-8-й день болезни. Титры антител достигают максимума, как правило, на 14-17-й день. Иммуноферментный анализ (ИФА). Реакцию макроагглютинации (РА). 8. ПЦР-анализ: в качестве исследуемого клинического материала используют кровь, сыворотку крови, СМЖ, мочу. 4. Назначьте специфическое лечение больному 1. Госпитализация в инфекционное отделение. 2. Постельный режим. 3. Диета стол №5 4. Этиотропная терапия: Бензилпенициллина натриевая соль 1,0-1,5 млн ЕД х 6 раз/сут. в/м. Препараты резерва: доксициклин 0,1 г х 2 раза/сутки или цефтриаксон 1,0 - 2,0г х 2 раза/сутки, в/м, в/в, или цефотаксим 1-2 г/сутки в 2-4 приема в/в, в/м, или ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза/сутки внутрь. Этиотропная терапия проводится в течение 5–7 дней. 5. Патогенетическая терапия: НПВС: Аспирин 100мг - 300 мг/сут (3 табл.). Антигистаминные препараты: Цетрин - внутрь по 10 мг (1 табл.) 1 раз в день Энтеросорбенты: Энтеросгель - Внутрь, за 1–2 ч до или через 1–2 ч после еды или приема других лекарств, запивая водой. Дезинтоксикационная терапия: Внутривенное введение 0,9% раствора хлорида натрия, 2 % раствора гидрокарбоната натрия, 5 % раствора декстрозы, меглюмина натрия сукцината. Объем инфузионной терапии рассчитывается исходя из суточной потребности организма в воде – 30 мл/кг массы тела. Комментарии Комментарий: Желательно детализировать формулировку диагноза... 1. Больная 40 лет, жительница села, переведена из районной больницы в реанимационное отделение клиники инфекционных болезней на 4-й день заболевания с диагнозом лептоспироз. Начало заболевания острое, с тяжелым ознобом, температурой 39,4–40 ºС, выраженной интоксикацией, в том числе интенсивными миалгиями, преимущественно в области голеней и бедер, поносом. Начиная с 3-го дня болезни, – желтуха, рвота, уменьшение диуреза до 150 мл в сутки, АД 80/50 мм рт. ст., пульс – 130 уд. в мин, слабого наполнения, мочевина – 24,3 ммоль/л, креатинин 0,176 мкмоль/л, билирубин – 110 мкмоль/л, билирубин прямой – 28,6 мкмоль/л, миелоциты – 1 %, п – 26 %, СОЭ – 34 мм / час. В моче – отн. плот. 1008, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з. Печень увеличена. ЭКГ - признаки миокардита. С 5-го дня болезни присоединились кмеренные артралгии в суставах конечностей. Предполагаемый диагноз лептоспироза исключен повторними исследованиями РМА-лизиса лептоспир. При детальном опросе виявлено, что больная ухаживала за свиньями, у которых отмечались повышение температуры, понос. 1. Обоснуйте диагноз 2. Чем обусловлена тяжесть заболевания, обосновать 3. Дайте характеристику возбудителя 4. Методы исследования для подтверждения диагноза 5. Назначьте неотложную терапию 2. Больная 23 лет, продавец мяса на рынке, лечилась в инфекционном отделении по месту проживания, куда была госпитализирована с жалобами на повышение температуры до 38,6 °С, озноб, ощущение общей слабости, ломоты в суставах, мелкопятнистые высыпания на коже тулувища и конечностей. Рецидив заболевания на 8-й день болезни сопровождался полиартритом, обильной сыпью, гектической лихордкой, увеличением печени и селезенки. На фоне комплексной терапии наблюдалось клиническое улучшение. На 19-й день болезни нарушение режима и диеты стали толчком к развитию второго рецидива заболевания, что характеризовалось тяжелым ознобом, температурой 40,2 °С, сливной пятнистопапулезной сыпью, которая за 5–6 часов приобрела геморрагический характер с некрозами, на фоне больших элементов определялись множественные точечные геморрагии. Выявлялись психомоторное возбуждение, увеличение периферических лимфоузлов, систолодиастолический шум в предсердечной области, увеличеяние селезенки и печени, полиартрит. АД 30/0 мм рт. ст., пульс не определяется. Диурез отсутствует, мочевина – 27,3 ммоль/л, креатинин – 0,186 мкмоль/л, билирубин общий – 32,0 мкмоль/л, билирубин прямой – 8,6 мкмоль/л, Л – 24,7×109/л, миелоцити – 3 %, палочкоядерные – 28 %, СОЭ – 64 мм / час. В моче – относит. плотность 1002, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з. Больная транспортивана в реанимационное отделение клиники инфекционных болезней, где на фоне комплексной терапии достигнуто полное выздоровление. 1. Между какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз 2. Ваш окончательный диагноз 3. Определите форму заболевания 4. Чем обусловлена тяжесть заболевания 5. Назначьте неотложную терапию Задача 1 1. Обоснуйте диагноз Иерсиниоз, генерализованная форма Обоснование: Начало заболевания острое, с тяжелым ознобом, температурой 39,4–40 ºС, выраженной интоксикацией, в том числе интенсивными миалгиями, преимущественно в области голеней и бедер, поносом. Начиная с 3-го дня болезни, – желтуха, рвота, уменьшение диуреза до 150 мл в сутки, АД 80/50 мм рт. ст., пульс – 130 уд. в мин, слабого наполнения, мочевина – 24,3 ммоль/л, креатинин 0,176 мкмоль/л, билирубин – 110 мкмоль/л, билирубин прямой – 28,6 мкмоль/л, миелоциты – 1 %, п – 26 %, СОЭ – 34 мм / час. В моче – отн. плот. 1008, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з. Печень увеличена. ЭКГ - признаки миокардита. С 5-го дня болезни присоединились кмеренные артралгии в суставах конечностей. Предполагаемый диагноз лептоспироза исключен повторними исследованиями РМА-лизиса лептоспир. В анамнезе больная ухаживала за свиньями, у которых отмечались повышение температуры, понос (нарушение правил личной гигиены при уходе за больными сельскохозяйственными животными) 2. Чем обусловлена тяжесть заболевания, обосновать Обоснование: тяжесть обусловлена длительной бактериемией, полиорганной диссеминацией возбудителя: 1. Общетоксический синдром (Начало заболевания острое, с тяжелым ознобом, температурой 39,4–40 ºС, выраженной интоксикацией, в том числе интенсивными миалгиями, преимущественно в области голеней и бедер) 2. Диспептический синдром ( понос, рвота) 3. Артралгический синдром (С 5-го дня болезни присоединились кмеренные артралгии в суставах конечностей) 4. Поражение печени ( Начиная с 3-го дня болезни, – желтуха, мочевина – 24,3 ммоль/л, креатинин 0,176 мкмоль/л, билирубин – 110 мкмоль/л, билирубин прямой – 28,6 мкмоль/л) 5. Поражение почек ( В моче – относит. плотность 1002, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з.) 3. Дайте характеристику возбудителя Y. pseudotuberculosis и Y. enterocolitica -- подвижные (перитрихи) грамотрица-тельные факультативно-анаэробные споронеобразующие палочки рода Yersinia семейства Enterobacteriaceae. Неприхотливы к питательным средам. Оптимальная температура для роста -- 22--28 °С, также могут размножаться в пределах 2--40 °С, что позволяет отнестиих к психрофильным бактериям. В холодильниках (при 4-6 °С) бактерии способны длительно сохраняться и размножаться на пищевых продуктах. Весьма устойчивы к замораживанию и оттаиванию, способны длительно существовать в почве и воде. Иерсинии чувствительны к воздействию солнечных лучей, высыханию, кипячению, действию обычных дезинфектантов. Патогенные свойства иерсиний связаны с их основными токсинами -- энтеротоксином, эндотоксином (ЛПС-комплексом), цитотоксинами. Энтеротоксин Y. enterocolitica играет ведущую роль в развитии выраженной диареи; энтеротоксин Бактерии имеют жгутиковые (Н-), соматические (О-) Аг, а также Аг вирулентности (V- и W-), расположенные на наружной мембране. По структуре О-Аг Y pseudotuberculosis разделяют на 8 сероваров; по структуре О-Аг у Y enterocolitica выделяют более 50 сероваров.Важную патогенетическую роль играют антигенные связи иерсинии с некоторыми тканевыми Аг человека (щитовидная железа, синовиальные оболочки суставов, эритроциты, печень, почки, селезёнка, лимфатические узлы, толстая кишка, червеобразный отросток, вилочковая железа). 4. Методы исследования для подтверждения диагноза 1. Лабораторные исследования: 1. Клинико-лабораторные исследования: 1. Общий анализ крови; 2. Общий анализ мочи; 3. Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции (при подозрении на гепатитную форму); 2. Лабораторно-этиологические исследования: 1. Бактериологический метод: − бак. посев кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах; − бак. посев мокроты, с определением чувствительности к антибиотикам. 3. Серологические методы: 1. РПГА, диагностический титр 1:200 и более, или четырехкратное и более нарастание титра антител в парных сыворотках; при титре реакции менее 1:200, специфичность результата должна быть подтверждена другой серологической реакцией (РТГА и т.д.). 2. ИФА: выявление IgM, или нарастание титра IgG в парных сыворотках. 3. ПЦР крови, кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах; 4. ПЦР мокроты, ликвора, вагинального мазка, спермы, а также пунктата увеличенных лимфоузлов, удаленных при хирургическом лечении лимфоузлов, аппендикса, других тканей при соответствующих формах. 4. Инструментальные исследования: 1. ЭКГ 2. УЗИ органов брюшной полости 5. Назначьте неотложную терапию Этиотропная терапия назначается после забора материала для лабораторно-этиологического исследования. Ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 раза, 7-10 дней (или другие фторхинолоны) либо Цефуроксим внутрь 0,5-1 г/сут в 2 приема, 7-10 дней (или другие цефалоспорины) либо Амоксициллин/клавуланат внутрь по 0,375- 0,625 г через 2-3 раза в сутки 7-10 дней или ампициллин в\м 1,0 г. 4 раза в\м, 7-10 дней. Патогенетическая терапия: Обильное питье-до 2,5-3,0 в сутки; Высокая лихорадка - нестероидные противовоспалительные препараты, ацетаминофен 500 мг, внутрь в течение 1-3 дней Десенсибилизирующая терапия, цетиризин внутрь по 0,005-0,01 г 1 раз в сутки в течение 3-5 дней или лоратадин по 0,01 г внутрь 1 раз в сутки в течение 3-5 дней Задача 2 1. Между какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз 1. Инфекционный мононуклеоз (Клинически дифференцировать сложно нет полиочаговости нет сыпи) 2. Краснуха (IgM к вирусу краснухи ИФА. Поражаются только затылочные лимфоузлы, нет гепатолиенального синдрома, полиочаговости) 3. Аденовирусная инфекция ( IgM к вирусу ЭпштейнаБарра в ИФА, положительный тест Пауля-Буннеля. В крови атипичные мононуклеары более 10%.. Нет гепатолиенального синдрома, сыпи, полиочаговости) 4. Бактериальные пневмонии. (В крови – нейтрофильный лейкоцитоз, выделение культуры из мокроты, крови, ПЦР, IgM или нарастание уровня IgG к возбудителямм в ИФА, РНИФ. Нет гепатодиенального синдрома, полиаденопатии, сыпи, полиочаговости.) 5. Сепсис (В крови нейтрофильный лейкоцитоз, выделение возбудителя из крови и очагов инфекции, ПЦР, ИФА, РНИФ. ) 2. Ваш окончательный диагноз Иерсиниоз, генерализованная форма, токсико-инфекционный шок 3. Определите форму заболевания Генерализованная форма 4. Чем обусловлена тяжесть заболевания Тяжесть обусловлена длительной бактериемией, полиорганной диссеминацией возбудителя, токсико-инфекционным шоком 1. Общетоксический синдром (повышение температуры до 38,6 °С, озноб, ощущение общей слабости, ломоты в суставах. На 19 день болезни T 40.2 °С, ) 2. Суставной синдром (Ломота в суставах. На 8й день полиартрит) 3. Поражение печени и селезенки (спленогепатомегалия ) 4. Поражение почек ( В моче – относит. плотность 1002, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з) 5. Токсическо-инфекционный шок (АД 30/0 мм рт. ст., пульс не определяется, психомоторное возбуждение) 5. Назначьте неотложную терапию Этиотропная терапия назначается после забора материала для лабораторно-этиологического исследования. Ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 раза, 7-10 дней (или другие фторхинолоны) либо Цефуроксим внутрь 0,5-1 г/сут в 2 приема, 7-10 дней (или другие цефалоспорины) либо Амоксициллин/клавуланат внутрь по 0,375- 0,625 г через 2-3 раза в сутки 7-10 дней или ампициллин в\м 1,0 г. 4 раза в\м, 7-10 дней. Патогенетическая терапия: Обильное питье-до 2,5-3,0 в сутки; Высокая лихорадка - нестероидные противовоспалительные препараты, ацетаминофен 500 мг, внутрь в течение 1-3 дней Десенсибилизирующая терапия, цетиризин внутрь по 0,005-0,01 г 1 раз в сутки в течение 3-5 дней или лоратадин по 0,01 г внутрь 1 раз в сутки в течение 3-5 дней Комментарии Комментарий: К задаче №1. Миокардит не включен в причины тяжести состояния. К задаче №2 Больной, китаец, поступил на 4-й день болезни. Собрать анамнез не удалось, так как врач не владеет китайским языком. При поступлении состояние тяжелое, сознание ясное, АД 90/60 мм рт.ст. Язык покрыт белым налетом. Пульс 120 в минуту, слабого наполнения. Дыхание 36 в минуту. Температура 39,5ᵒС. Холодный пот на лбу, цианоз губ. Правый паховый узел увеличен до 2х3 см в диаметре, резко болезненный при пальпации. Со стороны органов грудной клетки и брюшной полости без отклонений от нормы. 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Какая клиническая форма болезни 3. Каков механизм заражения больного 4. Назначьте специфическое лечение Больной М., 50 лет, слесарь, поступил в клинику с жалобами на режущую боль в животе, тошноту, многократную рвоту, головную боль, частый жидкий стул с примесью крови. Общее состояние тяжелое. Температура тела 40о С. В приемном покое была два раза кровавая рвота. Кожные покровы с синюшным оттенком. Пульс частый, нитевидный. Артериальное давление - 70\40 мм рт.ст.. Тоны сердца ослаблены. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 1 см, селезенка - на 2 см. Кишечник при пальпации урчащий, безболезненный. Симптом Пастернацкого слабоположительный. Менингеальных знаков нет. Из эпиданамнеза выяснено, что больной накануне ел говяжье мясо. Коровья туша поступила в продажу без ветеринарного осмотра. Спустя 2 дня у мясника на правом предплечье появился безболезненный карбункул. 1. Наиболее вероятный диагноз. 2. Наметьте план обследования больного с учетом предполагаемых заболеваний. 3. Лечение. Задача 1. 1. Предварительный диагноз и его обоснование Чума, бубонная форма Обоснование: При поступлении состояние тяжелое, сознание ясное, АД - 90/60 мм рт.ст. Язык покрыт белым налетом. Пульс 120 в минуту, слабого наполнения. Дыхание 36 в минуту. Температура 39,5ᵒС. Холодный пот на лбу, цианоз губ. Правый паховый узел увеличен до 2х3 см в диаметре, резко болезненный при пальпации (чумной бубон) 2. Какая клиническая форма болезни Инкубационный период составляет 3–6 дней, у привитых удлиняется до 8–10 дней. Бубонная форма чумы характеризуется появлением лимфаденита (чумного бубона) и сильной болью, которая мешает движениям руки, ноги или шеи. Бубон представляет собой болезненный, увеличенный лимфоузел или конгломерат из нескольких лимфоузлов, спаянных с подкожной клетчаткой. Бубоны чаще локализуется в паху, но могут быть в области подмышечных, шейных лимфоузлов или поражать лимфоузлы нескольких локализаций. В процесс воспаления вовлекается клетчатка, что придает бубону характерные черты — опухолевидное образование плотной консистенции с нечеткими контурами, болезненное. Кожа над бубоном горячая, вначале не изменена, затем становится багровокрасной, синюшной. Возникают вторичные пузырьки с геморрагическим содержимым (чумные фликтены). Увеличиваются и другие группы лимфоузлов, образуются вторичные бубоны. Лимфоузлы первичного очага размягчаются, при их пункции получают гнойногеморрагическое содержимое. Нагноившиеся лимфоузлы вскрываются, затем происходит постепенное заживление свищей. Лихорадка и озноб предшествуют появлению бубонов. У больных отмечаются боли в животе, тошнота, рвота и диарея, иногда с кровью. Кожные петехии и кровоизлияния на поздних сроках болезни становятся обширными. 3.Каков механизм заражения больного Механизм заражения данного больного определить невозможно, врач не смог собрать эпидемиологический анамнез ( так, как не владеет китайским языком) Больной мог заразиться несколькими механизмами: трансмиссивным – через укусы инфицированных блох, контактным – при снятии шкурок инфицированных промысловых грызунов и разделке мяса зараженных верблюдов; алиментарным – при употреблении в пищу продуктов, обсемененных бактериями; аэрогенным – от больных легочной формой чумы 4. Назначьте специфическое лечение 1. Режим – охранительный (постельный) 2. Диета – щадящая, основная лечебная диета 3. Этиотропная терапия: 1. Стрептомицин 30 мг/кг в сутки, (2 раза в день внутримышечно); или гентамицин 5 мг/кг в сутки (3 раза в день внутримышечно); цефтриаксон 1 раз внутримышечно; доксициклин внутрь или внутривенно; 2. Местное назначение антибиотиков (стрептомицин по 0,5 г) Задача 2 1. Наиболее вероятный диагноз. Желудочно-кишечная форма сибирской язвы 2. Наметьте план обследования больного с учетом предполагаемых заболеваний. 1. Лабораторные методы исследования: 1. ОАК (нормо-лейкоцитоз (в случае генерализации инфекции развивается воспалительная реакция крови со сдвигом формулы влево), лимфоцитоз, ускоренная СОЭ) 2. ОАМ 3. Бактериологические (обнаружение крупной грамположительной (споро-и/или капсулообразующей палочки) при микроскопическом исследовании мазка (вероятный случай)) 4. Серологические (РИФ, РНГА, ИФА - определение антигенов и антител сибирской язвы) 5. Кожно-аллергические (проба с атраксином: Гиперемия и инфильтрат более 8мм, оцениваемый от 2+ до 4+ указывает на инфицирование возбудителем сибирской язвой) 6. Молекулярно-генетический (ПЦР) (положительный результат (подтвержденный случай)) 7. Биохимические 2. Инструментальная диагностика 1. ЭКГ (уточнение степени нарушения со стороны ССС и решения вопроса тактики терапии) 2. УЗИ органов брюшной полости (для уточнения степени поражения органов и решения вопроса тактики терапии) 3. Специальная диагностика 1. Эзофагогастродуоденоскопия ( желудочно кишечное кровотечение) 2. КТ / МТР брюшной полости, головного мозга (при неясных, противоречивых изменениях на УЗИ) 3. Лечение. Госпитализация 1. Немедикаментозное лечение: 1. Режим – охранительный (постельный, полупостельный на весь период заболевания) 2. Обильное питье 3. Диета – щадящая, стол 13 по Певзнеру, а при тяжелых случаях переход на энтеральнопарентеральное 2. Медикаментозное лечение: 1. Этиотропная терапия: 1. Введение специфического противоязвенного иммуноглобулина. Суточная доза протисибиркового иммуноглобулина при легкой форме болезни - 20 мл, среднетяжелой - 40, тяжелой - 60-80 мл. Курсовую дозу иммуноглобулина при очень тяжелой форме болезни иногда доводят до 400 мл и более. Иммуноглобулин вводят внутримышечно после предварительной десенсибилизации по методу Безредки. 2. Антибактериальная терапия: начинается с бензилпенициллина в дозе 200-300тыс. ЕД/кг каждые 3 часа, с полисинтетических препаратов (ампициллин – до 4-6г/суткм, оксациллин до 8г в сутки), а также других групп антибиотиков – циклоспаринов (4-6г/сутки), тетрациклинового ряда ( доксициклин, рифампицин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, аминогликозиды (гентамицин 12г/кг 3 раза в сутки в/м или в/в), макролиды (амикацин). Их сочетают между собой длительность курса 7-10 дней, а в тяжелых случаях 14 дней до получения клинического эффекта – уменьшения отека, останова роста карбункула, нормализация температуры. 3. Патогенетическая терапия: Интенсивная инфузионная дезинтоксикационная терапия с использованием кристаллоидных и коллоидных растворов, антигистаминных средств, глюкокортикостероидов 4. Местная терапия: Обработка пораженных участком кожи растворами антисептиков (повязки не накладываются, хирургическое лечение не применяется из-за возможности генерализации инфекции). 5. Симптоматическая терапия: 1. Анальгетики: анальгин по 1 табл. 2–3 раза в сутки 2. Противорвотные препараты: церукал по 10 мг (1 амп.) 1–3 раза в сутки. Комментарии Комментарий: Больная П., 26 лет, заболела очень остро, когда появился выраженный озноб с последующим быстрым повышением температуры до 39° С, разлитая головная боль. Через несколько часов присоединилась многократная рвота. К концу суток потеряла сознание. Доставлена в стационар бригадой "СП" в крайне тяжелом состоянии. Сознание полностью утрачено. Выражено психомоторное возбуждение. Лицо и шея гиперемированы с цианотичным оттенком. Дыхание шумное, неравномерное, учащено. Тахикардия. АД - 150/90 мм.рт.ст.. Периодически возникают судороги отдельных групп мышц. Резко выражены менингеальные знаки. До заболевания больная была совершенно здорова. 1 Основной диагноз и его обоснование. 2.Чем обусловлено крайне тяжелое состояние больной. Обосновать. 3.Лечение больной. Принципы (с перечислением используемых препаратов). 1. Основной диагноз и его обоснование Диагноз: Менингит Обоснование: острое начало заболевания, лихорадочно-интоксикационный синдром ( выраженный озноб с последующим быстрым повышением температуры до 39° С, Дыхание шумное, неравномерное, учащено. Тахикардия. АД - 150/90 мм.рт.ст.. Периодически возникают судороги отдельных групп мышц.) общемозговая симптоматика ( выражено психомоторное возбуждение), менингеальный синдром ( разлитая головная боль, сопровождающаяся многократной рвотой. Резко выражены менингеальные знаки.) 2.Чем обусловлено крайне тяжелое состояние больной. Обоснование: выраженный токсикоз является основной причиной осложнения менингококковой инфекции церебральной гипертензии. Этот синдром возникает в результате острого набухания и отека головного мозга, которые развиваются одновременно с гиперпродукцией и нарушением оттока цереброспинальной жидкости (ликвора). 3. Лечение больной. Принципы (с перечислением используемых препаратов). 1. Госпитализация в специализированное инфекционное отделение. 2. Эмпирическая антибактериальная терапия (курс лечения 7-10 дней) Бензилпенициллин натриевая соль + Цефалоспорин 3-го поколения Цефалоспорин 3-го поколения+ Ампициллин Бензилпенициллина натриевая соль 400-500 тыс. ед/кг в сутки, вводят через каждые 4 часа, в/м, в/в; Цефтриаксон 2,0-3,0 гр. 2 раза в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в; Цефотаксим 2,0 гр., через каждые 6 часов. Высшая суточная доза препарата для взрослых составляет 12 г. При непереносимости β-лактамных антибиотиков: • Ципрофлоксацин 0,2% - 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в Резервные препараты при отсутствии эффекта: • Меропенем (при менингите/менингоэнцефалите назначается по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза – 6 г, через каждые 8 часов). 3. Этиотропная терапия гнойных менингитов с учетом выделенного Контроль эффективности антибиотикотерапии: При выявлении этиологической причины заболевания стартовые антибиотики можно заменить на другие, в соответствии с чувствительностью возбудителя. Однако, при наличии выраженной позитивной динамики, а именно – снижения интоксикационного синдрома, нормализации температуры тела, исчезновения менингеальных симптомов, значительного снижения плеоцитоза, уменьшения лейкоцитоза, нейтрофильного сдвига в формуле крови – целесообразно ее продолжить 4. Противоотечная терапия: Дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа – 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток – 0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/сутки при сохранении признаков отека мозга Приподнимают головной конец кровати под углом 30°С, голове больного придают срединное положение – этим достигают снижения внутричерепного давления на 5 – 10 мм рт. ст. форсированный диурез дегидратационного типа. Стартовым раствором служит маннитол (20% раствор) из расчета 0,25 – 1,0г/кг, вводят его внутривенно в течение 10 – 30 мин, затем через 60 – 90 мин рекомендуется введение фуросемида в дозе 1 – 2 мг/кг массы тела. Противопоказания к введению маннитола: 1. Уровень натрия в плазме крови больше 155 ммоль/л. 2. Осмолярность плазмы больше 320 мОсмоль/кг. 3. Сердечная недостаточность. 4. Почечная недостаточность 5. Респираторная поддержка: Показания к интубации трахеи и началу искусственной вентиляции легких (ИВЛ) 1. Нарушение сознания: осложненная кома I и более глубокие степени угнетения сознания, угроза развития дислокационных синдромов, повторные судороги. 2. Нарастание признаков дыхательной недостаточночти, респираторного дистресссиндрома (высокая цена дыхания, нарастающее психомоторное возбуждение, зависимость от ингаляции высоких концентраций кислорода – парциальное давление кислорода (РаО2) 60 мм рт. ст. или цианоз при концентрация кислорода (FiO2) 0,6, увеличение легочного шунтирования сверх 15 – 20% – PaO2/FiO2<200). 3. Сохранение признаков ИТШ несмотря на проводимую терапию. 4. Недостаточность левого желудочка, угроза развития отека легких. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 3,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ ЦВЕТ - до центрифугирования - с примесью крови - после центрифугирования - прозрачная ЦИТОЗ 5 в 1 мм3 /лимфоциты/ БЕЛОК 480 мг/л САХАР 2,6 ммоль/л ХЛОРИДЫ 120 ммоль/л Реакция Панди + Реакдая Нонне-Апельта + В осадке свежие эритроциты Исходя из представленного анализа: норма Обоснование: ЦИТОЗ 5 в 1 мм3 /лимфоциты/ - Норма БЕЛОК 480 мг/л - Норма САХАР 2,6 ммоль/л - Норма ХЛОРИДЫ 120 ммоль/л - Норма Реакция Панди + показывает на наличие в спинномозговой жидкости белка Реакция Нонне-Апельта + показывает на наличие в спинномозговой жидкости глобулинов ЦВЕТ - до центрифугирования - с примесью крови - после центрифугирования - прозрачная а также наличие в осадке свежих эритроцитов указывает на повреждение сосудов при заборе ликвора. Комментарии Комментарий: Где собственно диагноз? У больной, 23 лет, в течение 4-х дней отмечалась общая слабость, боли в горле при глотании. На 5-й день болезни состояние резко ухудшилось: озноб, температура 40,9° С, головная боль стала интенсивной, была двухкратная рвота. При поступлении состояние больной тяжелое. Температура 37,8° С. Сознание сохранено. На коже лица, туловища и конечностей обильная геморрагическая сыпь размером от 0,1-0,3 до 0,5-0,7 см, неправильной формы. В центре элементов сыпи имеются участки некроза кожи. В склере правого глаза - кровоизлияние. Слизистая задней стенки глотки гиперемирована, бугриста. Язык сухой, с девиацией влево. Выражена ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Анализ крови: Э-4,0.1012/л, Л-15.109/л, э-0, ю-4, п-30, с-58, м-4, л-4, СОЭ-36 мм/час. На 12-й день появились резкие боли в правом голеностопном и коленном суставах, движение в них резко ограничено, вокруг суставов выражена припухлость. 1.Диагноз и его обоснование. 2.Дополнительные методы обследования 1.Диагноз и его обоснование Диагноз: Менингококковая инфекция, менингококкемия Обоснование: Лихорадочно-интоксикационный синдром (озноб, температура 40,9° С, головная боль), синдромом поражения ротоглотки (боли в горле при глотании слизистая задней стенки глотки гиперемирована, бугриста.), синдромом экзантемы (на коже лица, туловища и конечностей обильная геморрагическая сыпь размером от 0,1-0,3 до 0,5-0,7 см, неправильной формы. В центре элементов сыпи имеются участки некроза кожи), менингеальный синдром ( клинически проявляется диффузной головной болью, сопровождающейся тошнотой и рвотой, гиперестезией кожного покрова, наличием ригидности мышц затылка, положительным симптомом Кернига, симптомами Брудзинского). Изменения в периферической крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, ускоренный СОЭ. 2.Дополнительные методы обследования: 1. Макроскопическое исследование крови, выявление в мазке диплококков внутриклеточно. 2. Бактериологическое исследование крови на менингококк с определением чувствительности к антибактериальным препаратам 3. Реакция латекс-агглютинации (РЛА) крови и СМЖ 4. Бактериоскопия (кровь, СМЖ) ( Выявление диплококков внутри и внеклеточно) 5. ПЦР-диагностика крови и СМЖ с определением генетического материала менингококка и микробной нагрузки 6. Исследование системы гемостаза крови (количество тромбоцитов, коагулограмма: время свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы; время кровотечения; фибриноген, тромбиновое время, ПТИ, МНО) 7. Спинномозговая пункция 8. Определение ликворного давления 9. Макроскопическое исследование СМЖ, с определением цвета, прозрачности 10. Исследование уровня общего белка, глюкозы, лактата, Д-ДФ в СМЖ 11. Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза, клеточного состава), бактериоскопия (выявление в мазке диплококков, расположенных внутриклеточно). 12. Бактериологическое исследование СМЖ на менингококк с определением чувствительности к антибактериальным препаратам 13. Бактериологическое исследование слизи задней стенки глотки на менингококк и другую флору 14. МРТ головного мозга (Наличие менингеальной и очаговой неврологической симптоматики) 15. ЭКГ 16. Рентгенография ОГК Комментарии Комментарий: Задача 1 Пациент заболел остро с повышения температуры до 38,7о С и появления признаков интоксикации, через 20 часов присоединился частый скудный стул со слизью и кровью, появились боли внизу живота. При осмотре на 2-ой день болезни: температура 39,2 о С, АД 115/75 мм рт. ст., пульс - 124 в минуту. Живот втянут, сигмовидная кишка уплотнена и болезненна при пальпации. 1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием. 2. Перечислите возможные осложнения. 3. Дайте классификацию болезни. 4. Лечение Задача 2 Пациентка в течение 5 лет наблюдается по поводу неспецифического язвенного колита. Последнее обострение наступило 10 дней назад: появились боли в нижних отделах живота, участился стул до 5 - 8 раз в сутки. При осмотре состояние средней тяжести, пониженного питания, кожа бледная, температура 37,5º С. АД 115/75 мм рт. ст., пульс 100 в минуту. Язык подсушен, обложен белым налётом, живот мягкий болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Стул скудный с большим количеством слизи и крови. При обследовании из кала выделена большая вегетативная форма Entamoeba histolytica. Произведена ректороманоскопия: Слизистая прямой кишки гиперемирована, складки инфильтрированы, легко кровоточат. На глубине 15 см. имеется язва 2 - 3 см в диаметре. 1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием. 2. Охарактеризуйте изменения слизистой, выявленные при ректороманоскопии. 3. Оцените данные лабораторных исследований. Задача 1 1. Предварительный диагноз: Шигеллез Обоснование: острое начала с повышением температуры тела до 38,7о С, и появления признаков интоксикации, через 20 часов присоединился частый скудный стул со слизью и кровью, появились боли внизу живота. При пальпации болезненность толстой кишки в ее дистальном отделе («левый колит»). 2. Возможные осложнения: А. Специфические осложнения: 1. Инфекционно-токсический (септический) шок. 2. Нейротоксикоз,. 3. Острая почечная недостаточность. 4. Кишечное кровотечение. 5. Выпадение слизистой оболочки прямой кишки. 6. Перитонит. 7. Прободение кишечника. 8. Инвагинация. 9. Токсический мегаколон. 10. Гемолитико-уремический синдром (ГУС). 11. Дисбактериоз 12.Трещины и эрозии заднего прохода, геморрой 13. Выпадение слизистой оболочки прямой кишки. Б. Неспецифические осложнения: (вызванные развитием интеркуррентных заболеваний 1. Пневмония. 2. Отит. 3. Пиелонефрит. 4. Цистит. 5. Кардиомиопатия. 3. Дайте классификацию болезни. Шигеллез неуточненный, по типу: типичный, по тяжести: среднетяжелая форма, по течению: по длительности: острое, по характеру: гладкое. 4. Лечение 1. Госпитализация в инфекционное отделение. 2, Диета: в остром периоде №4, с переходом на №2 после купирования диареи. 3. Этиотропное лечение начинается после установления клинико-эпидемиологического диагноза. 4. Антибактериальная терапия в средних терапевтических дозах курсом 5—7 дней — фторхинолонов, тетрациклинов, ампициллина, цефалоспоринов, а также комбинированных сульфаниламидов. 5. Спазмолитики: Но-шпа форте по 1 табл. 3 раза в день 6. Иммуномодуляторы: Иммунал по 1 табл. 4 раза в день 7. Ферментные препараты: Панзинорм 10 000 1 капсула 3 раза в день 8. Эубиотики: Бифинорм по 5 доз 1-2 раза в день в течение 1-2 недель. 9. Энтеросорбенты: Энтеросгель внутрь за 1–2 ч до или через 1–2 ч после еды или приема других лекарств, запивая водой. Задача 2 1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием. Предварительный диагноз: Острый Амебиаз обоснование: характерная клиническая картина: появились боли в нижних отделах живота, участился стул до 5 - 8 раз в сутки. При осмотре состояние средней тяжести, пониженного питания, кожа бледная, температура 37,5º С. АД 115/75 мм рт. ст., пульс 100 в минуту. Язык подсушен, обложен белым налётом, живот мягкий болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Стул скудный с большим количеством слизи и крови. И выделение большой вегетативной формы Entamoeba histolytica. По данным ректороманоскопии слизистая прямой кишки гиперемирована, складки инфильтрированы, легко кровоточат. На глубине 15 см. имеется язва 2 - 3 см в диаметре. 2.Охарактеризуйте изменения слизистой, выявленные при ректороманоскопии. Слизистая оболочка гиперемирована, складки инфильтрированы, легко кровоточат ( признаки воспалительного процесса) При эндоскопическом исследовании (ректороманоскопия) толстой кишки на складках слизистой оболочки обнаруживается гиперемия слизистой, на которой распологаются язвы до 20-30 мм в диаметре с отечными, подрытыми краями Язвы окружены пояском гиперемии, кровоточат. 3. Оцените данные лабораторных исследований. При обследовании из кала выделена большая вегетативная форма Entamoeba histolytica - она обнаруживается в свежих испражнениях при остром амебиазе. Комментарии Комментарий: К задаче №2. Вряд ли у пациентки с 5-летним анамнезом корректно говорить об ОСТРОМ амебиазе... Задача 1. Пациент заболел остро с озноба и повышения температуры до 39,0°С. В течение суток температура была высокой, беспокоили головная боль, слабость, ломота в суставах, рвота, тошнота, боли в животе. На 2-й день болезни температура снизилась до 37,5°С, стул был 8-10 раз, обильный, жидкий, зловонный, темно-зеленого цвета. При осмотре на 3-й день болезни температура 37,4°С, больной бледен. Язык обложен белым налетом, сухой.. Живот вздут. Пальпируется край селезенки. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. План обследования больного. 3. Лечение. Задача 2. У жителя Херсона заболевание развилось остро с появления 3-х кратного водянистого стула без патологических примесей, слабости, жажды. Рвоты не было. Температура - 36,4о С, Р - 88 в минуту, АД -110/60 мм рт.ст .. Живот безболезненный при пальпации. 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. План обследования больного. 3. Лечение. Задача 3. Поступил в клинику в крайне тяжелом состоянии: потерял 7 кг, конечности холодные, судороги в различных мышцах, цианоз, кожа и слизистые сухие, темные круги вокруг глаз, живот запавший, безболезненный, пульс частый, АД - 60\40 мм рт. ст., получено 400 мл мочи. В крови: мочевина - 9,3 ммоль/л, К - 2,9 ммоль/л, Na – 139 ммоль/л, Mg – 0,7 ммоль/л. 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. Какое осложнение развилось у больного? Обоснуйте. 3. Неотложная терапия. Задача 1. 1. Предварительный диагноз и его обоснование. Сальмонеллез гастроэнтеретический вариант. Обоснование: заболевание развивалось остро, проявлены интоксикационный синдром ( фибрильная температура, слабость, ломота в суставах, рвота, тошнота, боли в животе), присоединение диареи (стул 8-10 раз, обильный, жидкий, зловонный, темно-зеленого цвета 2. План обследования больного: 1. ОАК и ОАМ в динамике 2. Копрограмма. 3. Электролиты. 4. Коагулограмма 5. ЭКГ 6. Бактериологический метод (основной используют промывные воды посевами рвотных и каловых масс) 7. Серологический метод (РНГА с комплексным сальмонеллезным эритроцитарным О- и типоспецифическими Н-диагностикумами) 3. Лечение: 1. Диета (стол № 4, с переходом на №13) 2. Режим (постельный) 3. Промывание желудка до чистых промывных вод при гастроэнтеретической форме (2% р-р гидрокарбоната натрия или 0,1% перманганата калия) 4. Регидратационная терапия 5. Антибактериальная терапия с учетом чувствительности возбудителя к препаратам. 6. Эубиотики 7. Ферментотерапяи 7. Спазмолитики (Но-шпа по 0,004 г 3р/д) Задача 2. 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 1. Холера Обоснование: Первые симптомы заболевания холеры это появление выраженного но безболезненного позыва к дефикации. Жидкий стул без патологических примесей. Гипотония. 2.План обследования больного: 1. Общий анализ крови (признаки сгущения крови, увеличение количества лейкоцитов за счет нейтрофилов) 2. Общий анализ мочи. (Контроль диуреза.) 3. Электролитный состав, КЩС крови (гипокалиемия, гипохлоремия) 4. Мочевина, креатинин сыворотки крови 5. Коагулограмма 6. ЭКГ 7. Бактериологические методы диагностики: (Материал для исследования – испражнения, рвотные массы, дуоденальное содержимое) 8. Серологические методы исследования: Проводится реакция агглютинации, РПГА или ИФА. Исследуются парные сыворотки с интервалом 7-10 дней. Минимальным диагностическим титром РА считается 1:40 и выше или нарастание титра в 4 раза в парных сыворотках. 9. Экспресс диагностика: - Люминисцентносерологический метод (реакция иммобилизации холерного вибриона) -РПГА с холерным антительным эритроцитарным диагностикумом -ИФА (ответ через 1,5-2 ч) -ПЦР (ответ через 4-5 ч) 3. Лечение: 1. Диета (№ 4 с переходом на №13, перед выпиской № 2 или 15) 2. Режим (постельный) 3. Регидратация ( в объеме потерянной жидкости«Глюкосолан», «Регидрон», «Оралит» при тяжелом течении «Трисоль» со скоростью 40—60 мл/мин) 4. Энтеросорбенты 5. Пробиотики Задача 3. 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 1. Холера. Дегидратационный шок 3 степени (по В.И. Покровсому) Обоснование: заболевание проявляется сильными проявлениями обезвоживания организма: потерял 7 кг, конечности холодные, цианоз, кожа и слизистые сухие, темные круги вокруг глаз, живот запавший, безболезненный, пульс частый, АД - 60\40 мм рт. ст., также присутствует судорожный синдром характерный при потери с жидкостью электролитов Na, K, 2. Дегидратационный шок 3 степени (по В.И. Покровсому) Обоснование: У больного характерный вид конечности холодные, судороги в различных мышцах, цианоз, кожа и слизистые сухие, темные круги вокруг глаз, живот запавший, у больного выраженная тахикардия, артериальная гипотензия, выраженное снижение массы тела из за резкого обезвоживания организма, присоединение судорожного синдрома из за потери Na, K, Mg. 3. Неотложная терапия Немедленно вводятся солевые растворы (трисоль, квадрасоль, апесоль) При отсутствии эффекта: Преднизалон 3-5 мг/кг или гидрокортизон 10-15 мг/кг в сутки через 812 часов в/в струйно, Раствор Рингера 500,0, натрия гидрокарбоната 4 %-200; Коргглюкон 0,06 % 1мл. в/в капельно. В период регидратации при холере Доксициклин в/в, Тетрациклин 100 тыс., в/м 2р, Контрикал, гордокс В/в капельно на физрастворе. Необходимо Глюконат кальция 10 % -10 мл Седуксен 0,5 % в/в струйно или Пипольфен 2,5 % 2 мл в/в струйно. При прекращении рвоты, нормализации АД, появления мочи Оралит, регидрон, цитроглюкосалан перорально. Комментарии Комментарий: Больная С., 16 лет, поступила в стационар на 6 - й день болезни. Заболела остро, умеренная головная боль, боль в глазных яблоках, светобоязнь, слезотечение, сильный насморк с самого начала болезни, боль в горле при глотании. В последующие дни до госпитализации температура в пределах 37,5 - 38,0о С жалобы прежние. При осмотре больной состояние средней тяжести. Вялая, небольшая одутловатость лица. Веки отечны. Гиперемия язычка и дужек. носовое дыхание затруднено, обильные слизисто - серозные выделения из носа. Пальпируются увеличенные до 1,0-1,5 см в диаметре лимфоузлы шеи, подчелюстные, подмышечные. Со стороны органов грудной клетки и брюшной полости без существенных отклонений от нормы. 1.Предварительный диагноз и его обоснование. 2.Лабораторная диагностика. 3.Лечение. 1.Предварительный диагноз и его обоснование. Аденовирусная инфекция, фарингоконъюнктивальная лихорадка, средней степени тяжести Обоснование: Заболела остро, умеренная головная боль, боль в глазных яблоках, светобоязнь, слезотечение, сильный насморк с самого начала болезни, боль в горле при глотании. Температура 37,5 - 38,0о Вялая, небольшая одутловатость лица. Веки отечны. Гиперемия язычка и дужек. носовое дыхание затруднено, обильные слизисто - серозные выделения из носа. Пальпируются увеличенные до 1,0-1,5 см в диаметре лимфоузлы шеи, подчелюстные, подмышечные. 2.Лабораторная диагностика. 1. Общий анализ крови (лейкоцитоз) 2. Исследование мокроты (определение возбудителя и чувствительность к препаратам) 3.Прямой метод флюоресцирующих антител (МФА) (ИФМ (экспресс-метод) иммунофлуоресцентный метод определения антигенов возбудителей в эпителиальных клетках слизистой носа с использованием стандартных препаратов иммуноглобулинов флуоресцирующих сухих (ИГФС) для ранней диагностики известных возбудителей гриппа и других ОРВИ; наиболее эффективен в первые 24-36 часов от начала заболевания) 4. Молекулярно-генетический метод (ПЦР) (Определение вирусспецифической ДНКаденовирусов в различных средах) 5. Гематологический метод 6.Серологические методы (ИФА, РСК, РТГА, РН метод молекулярной гибридизации, метод иммуноэлектронной микроскопии определение антигенов в смывах из носа) 3.Лечение 1. Постельный режим 2. Диета № 15, обильное питье 3. Интерфероны: Интерферон альфа в/м 10 тыс.МЕ 7 дней 1р,д 4. Иммуномодуляторы: Анаферон В 1-й день лечения принимают 8 табл. по следующей схеме: по 1 табл. каждые 30 мин в первые 2 ч (всего 5 табл. за 2 ч), затем в течение этого же дня принимают еще по 1 табл. 3 раза через равные промежутки времени. На 2-й день и далее принимают по 1 табл. 3 раза в день до полного выздоровления. 5. Арбидол внутрь до приема пищи 40 мл (200 мг) 2 раза в день в течение 8–10 сут. 6. Муколитики: Ацетилцистеин Внутрь, после еды, предварительно растворив содержимое пакетика в 0,5 стакана воды по 1 пак. 3 раза в день Комментарии Комментарий: Четче (и грамотнее) формулируйте мысли... Не ВИРУСОЛОГИЧЕСКОЙ ДНК, а ВИРУСНОЙ ДНК.. и т.д. Вопрос 2 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса На прием к врачу обратилась больная, 38 лет, с жалобами на головную боль в лобно - височной области, слабость, ломоту в теле, редкий сухой кашель, заложенность носа, повышение температуры до 38,10 С. Объективно: лицо несколько одутловато, гиперемировано. Выражен склерит, конъюнктивит. Слизистая ротоглотки гиперемирована, умеренно отечна с мелкой зернистостью. В легких везикулярное дыхание с жестким оттенком. У больной беременность 26 недель. 1.Предварительный диагноз. 2.Обосновать диагноз. 3.Степень тяжести заболевания. 1.Предварительный диагноз. Грипп среднетяжелый (по степени течения) типичный (по наличию симптомов), острый бронхит (по локализации поражения) 2.Обосновать диагноз. Обоснование: Жалобы на головную боль в лобно - височной области, слабость, ломоту в теле, редкий сухой кашель, заложенность носа, повышение температуры до 38,10 С. Лицо одутловато, гиперимировано. Выражен склерит, конъюктивит. Слизистая ротоглотки гиперемирована, умеренно отечна с мелкой зернистостью. В легких везикулярное дыхание с жестким оттенком. 3.Степень тяжести заболевания. (Критерии степени тяжести гриппа и ОРВИ (оцениваются по выраженности симптомов интоксикации)) Средняя степень — температура тела в пределах 38,1–40°С; выраженная головная боль; гиперестезия; пульс 90 – 120 уд/мин; систолическое артериальное давление менее 110 мм рт.ст.; частота дыхания более 24 в 1 мин.; Комментарии Комментарий: Не учтена беременность как преморбидный фон... Больной С.. 19 лет, прибыл для обучения в Донецком медуниверситете. Живет постоянно в Конго, откуда выехал 14.09, а 16.09 прилетел самолетом в Донецк. При обследовании в обл. СЭС 18.09 в «толстой капле крови» обнаружены кольца и гаметы Pl. оvа1е. Больным себя не считает. 19.09 поступил в клинику инфекционных болезней. Жалоб не предъявляет. Активен. Питание хорошее. Температура тела нормальная. Сердце и легкие без патологических изменений. Живот мягкий. Селезенка плотная, увеличена на 1 см. Печень не увеличена. 1. Оцените имеющиеся клинические и эпидемиологические данные 2. Какая информация Вам необходима дополнительно? 3. Какое исследование необходимо произвести? 3. Предварительный диагноз и его обоснование 4.Тактика ведения больного 1. Оцените имеющиеся клинические и эпидемиологические данные: Клинические: Инкубационный период обычно составляет 16-18 дней и дольше – для P. oval, отсутствие клинической картины и наличие возбудителя в крови указывает на инкубационный период в субпатентной стадии (Паразиты циркулируют в крови, но их количество ещё недостаточно чтобы вызвать заболевание (подпороговое количество). Эпидемиологические данные: Малярия ovale распространена преимущественно в странах Западной и Центральной Африки, регистрируется на островах Новой Гвинеи, в Филиппинах, в Таиланде, студент жил в республике Конго, которая эпидемически неблагополучна. 2. Какая информация Вам необходима дополнительно? 1. Эпидемиологический анамнез по заболеванию малярией у больного и его семьи 2. Биохимические анализы крови (мочевина, креатинин, электролиты) 3. Инструментальные исследования (ЭКГ, УЗИ) 3. Какое исследование необходимо произвести? 1. УЗИ органов брюшной полости ( для уточнения размеров увеличения печени, селезенки, почек и оценки их структуры) 2. Электрокардиограмма (ЭКГ) 3. Бактериологическое исследование мочи 4. Микроскопический (препараты крови, приготовленные методом "тонкого мазка" и "толстой капли", окрашенные по Романовскому- Гимзе). 5. Экспресс-тест (иммуннохромотографический метод) 6. Биохимические анализы крови (мочевина, креатинин, электролиты) 4. Предварительный диагноз и его обоснование: Малярия, вызванная Plasmodium ovale, неосложненная Обоснование: на основании выделенного возбудителя при обследовании в обл. СЭС 18.09 в «толстой капле крови» обнаружены кольца и гаметы Plasmodium ovale, на основании неблагополучного эпидемиологического анамнеза: живет постоянно в Конго. 4.Тактика ведения больного 1. Госпитализация в инфекционное отделение 2. Медикаментозное лечение: купирующую терапию начинают сразу же после установления клинического диагноза. Препаратом выбора в этом случае является примахин: дозировка 30 мг в перерасчете на основание раз/день в течении 14 дней после прибытия из эндемического региона. - гематошизотропные – действующие на эритроцитарные формы паразитов, в результате чего достигается купирование приступов (делагил, хинин, мефлохин, хлорохин, фанзидар, сульфаниламиды, тетрациклин); - гистошизотропные – оказывают действие на тканевые формы (брадиспоразоиты и тахиспоразоиты), они препятствуют возникновению первичных приступов и поздних рецидивов (примахин, хиноцид); Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Балл: 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больной, 30 лет, поступил в стационар с предположительным диагнозом "тифопаратифозное заболевание” на 6 день болезни. Заболевание развилось остро ознобом и повышением температуры до 39,5° С, которая держалась в течение 3 - х дней, а затем критически снизилась до субфебрильного уровня. Снижение температуры сопровождалось ознобом, обшей слабостью головной болью, мышечными болями. Из эпиданамнеза выяснено, что работает поваром на судне торгового флота. За сутки до заболевания возвратился из Мозамбика. При осмотре: вял, кожные покровы бледные, склеры иктеричны. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 84 удара в минуту. АД - 110/60 мм рт.ст.. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 4 см, селезенка - на 3см. Менингеальных знаков нет. 1. Выскажите предположение о наиболее вероятном диагнозе и обоснуйте его 2. Назовите заболевания, дифференциальный диагноз с которыми следует проводить 3. Как подтвердить диагноз? 4. Следует ли начать специфическую терапию до получения лабораторных данных и каким препаратом? 1. Выскажите предположение о наиболее вероятном диагнозе и обоснуйте его Диагноз: Малярия, трехдневная лихорадка вызванная Plasmodium ovale? Обоснование: заболевание развилось остро ознобом и повышением температуры до 39,5° С, которая держалась в течение 3 - х дней, а затем критически снизилась до субфебрильного уровня. Снижение температуры сопровождалось ознобом, обшей слабостью головной болью, мышечными болями. Из эпиданамнеза выяснено, что работает поваром на судне торгового флота. За сутки до заболевания возвратился из Мозамбика ( Plasmodium ovale – ареал в основном ограничен Экваториальной Африкой) 2. Назовите заболевания, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз: 1. Грипп (характерная головная боль, боль при движении глазных яблок, катаральные симптомы); 2. Брюшной тиф (ступенчатое нарастание температуры, относительная брадикардия); 3. Лептоспирозом (боли в мышцах, особенно икроножных, геморрагический синдром, поражение почек); 4. Сепсис (гектическая лихорадка, наличие септических очагов); 5. Острый бруцеллез (начало постепенное, лихорадка волнообразная, поражение опорно-двигательного аппарата, мочеполовой системы) 3. Как подтвердить диагноз? 1. Микроскопический (препараты крови, приготовленные методом "тонкого мазка" и "толстой капли", окрашенные по Романовскому- Гимзе). (Обнаружение бесполых и половых форм возбудителей малярии в крови в период его развития в эритроцитах при исследовании препаратов крови: «толстой капли» и «тонкого мазка».) 2. Экспресс-тест (иммуннохромотографический метод) (Иммунохроматографические реакции основанные на выявлении определенных белков и ферментов возбудителей малярии P.falciparum , P.falciparum + Р.vivax , Plasmodium spp. Используются в экспрессметодах диагностики малярии как предварительное исследование.) 3. Молекулярно-генетический метод (ПЦР) (Выявление ДНК малярийного плазмодия методом ПЦР в крови.) 4. Следует ли начать специфическую терапию до получения лабораторных данных и каким препаратом? Этиотропное лечение больных малярией следует назначать немедленно после установления клинико-эпидемиологического диагноза и взятия крови для паразитологического исследования. Выбор метода лечения больного малярией зависит от вида возбудителя с учетом его возможной устойчивости к противомалярийным препаратам (в случае завоза – определение эндемичного очага по данным анмнеза), клинической картины болезни, степени тяжести заболевания, наличия осложнений. К семейному врачу обратился больной в связи с повышением температуры до 38 - 38,3ᵒС, недомоганием и появления обширной ( до 30 см. в диаметре) кольцевидной эритемы на бедре спустя несколько дней после укуса клещом. Проводилось лечение антигистаминными и противовоспалительными препаратами. Эритема исчезла. Спустя 2 месяца, но развился энцефалит энцефалит - дисфагия, птоз век, нистагм, диплопия, патологические рефлексы. Произведена люмбальная пункция с целью клинического, биохимического и бактериологического исследования ликвора. 1. Наиболее вероятный диагноз и его обоснование 2. Какая клиническая стадия 3. Предполагаемые изменения в ликворе при этом заболевании 4. План дополнительного обследовании, подтверждающие диагноз 5. Специфическая и патогенетическая терапия 1. Наиболее вероятный диагноз и его обоснование Болезнь Лайма, хроническое течение, рецедивируещее с преимущественным поражением нервной системы Обоснование: повышение температуры до 38 - 38,3ᵒС, недомогание и появления обширной ( до 30 см. в диаметре) кольцевидной эритемы на бедре спустя несколько дней после укуса клещом. Спустя 2 месяца после самолечения антигистаминными и противовоспалительными препаратами развился энцефалит, энцефалит - дисфагия, птоз век, нистагм, диплопия, патологические рефлексы. 2. Какая клиническая стадия III. Персистирующая (хроническая): 1. Развилась через несколько месяцев 2. Поражение нервной системы (энцефалит энцефалит - дисфагия, птоз век, нистагм, диплопия, наличие патологическич рефлексов). 3. Предполагаемые изменения в ликворе при этом заболевании Давление спинномозговой жидкости, как правило, в пределах нормы. Обычен лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз с преобладанием лимфоцитарных клеток, на фоне умеренного увеличения содержания белка. Часто наблюдается повышение общего белка (до 80% больных) в среднем до 1,4 г/л, при хроническом течении редко может достигать 10 г/л. 4. План дополнительного обследовании, подтверждающие диагноз 1. Лабораторная диагностика: 1. Исследование ликвора (лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз с преобладанием лимфоцитарных клеток, на фоне умеренного увеличения содержания белка) 2. Серологический (ИФА) ( позволяющий обнаружить антитела к антигенам B. burgdorferi) 3. Молекулярно-генетический метод (ПЦР) (Выявление ДНК боррелий методом ПЦР в крови/ ликворе) 4. ПЦР (позволяет установить присутствие нескольких единичных молекул ДНК или РНК микроорганизма в анализируемом биологическом образце) 5. Непрямая реакция иммунофлуоресценции (нРИФ) (В качестве антигенов для нРИФ можно применять различные геновиды боррелий, относящихся к комплексу B. burgdorferi) 2. Инструментальная диагностика 1. ЭЭГ 2. КТ/МРТ 3. ЭКГ 4. Офтальмоскопия 5. Специфическая и патогенетическая терапия 1. Постельный режим 2. Диета № 15 по Певзнеру (общий стол). 3. Этиотропное лечение: Антибиотикотерапия: В III стадию рекомендуется длительность применения антибиотика не менее 28 дней. В более поздний период (II—III стадии) предпочтительно назначение цефалоспориновых антибиотиков III поколения парентерально в течение 2-4 нед: цефтриаксона или цефатоксима (клафорана)Препарат вводят внутривенно по 2 000 мг в сутки в течение 2 недель. 4. Патогенетическое лечение: 1. Дезинтоксикационная терапия Реамберен в/в капельно со скоростью до 90 капель/мин (1– 4,5 мл/мин) — 400–800 мл/сут 2. ГКС Дексаметозон 3. НПВС Найсулид внутрь после еды, содержимое пакетика растворив в 100мл воды 4. Антиоксиданты Мексидол Внутрь, по 125–250 мг 3 раза в сутки 5. Антигистаминные Зодак внутрь 10 капель 1 раз в день 6. Пробиотики Хелинорм по 1 капс. 2 раза в день. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса У больного, 26 лет, после переохлаждения появилась боль в области лопатки справа, повысилась температура. Боль усиливается при движении и глубоком вдохе. При осмотре на третий день болезни: общее состояние удовлетворительное. В правой лопаточной области по ходу межреберий определяется умеренная гиперемия кожи с отёчностью, на фоне которой множество сливающихся мелких везикул. Пальпация межреберья резко болезненна. Со стороны внутренних органов патологии не определяется. 1.Необходимые дополнительные клинические и эпидемиологические данные. 2.Предварительный диагноз, обоснование. 3.Этиотропное лечение; разовая, суточная и курсовая дозы препаратов; обоснование необходимости этиотропного лечения; обоснование эффективности препаратов. 1.Необходимые дополнительные клинические и эпидемиологические данные. 1. Анализ анамнестических данных (наличие герпесвирусных высыпаний у больного в прошлом, учет ГИ у членов семьи). 2. Продромальные признаки (головная боль, недомогание, t тела) 3. Перенесенные стрессовые ситуации, физические травмы, инфекционные заболевания. 2.Предварительный диагноз, обоснование. Опоясывающий лишай [herpes zoster], Обоснование: заболевание началось после переохлаждения, появилась боль в области лопатки справа, повысилась температура. Боль усиливается при движении и глубоком вдохе.В правой лопаточной области по ходу межреберий определяется умеренная гиперемия кожи с отёчностью, на фоне которой множество сливающихся мелких везикул. Пальпация межреберья резко болезненна. Со стороны внутренних органов патологии не определяется. 3.Этиотропное лечение; разовая, суточная и курсовая дозы препаратов; обоснование необходимости этиотропного лечения; обоснование эффективности препаратов. Этиотропные препараты можно разделить на три группы: 1) этиотропные химиопрепараты - синтетические ациклические нуклеозиды (Ацикловир, Валацикловир, Фамцикловир), аналоги пирофосфатов (Фосфономуравьиная кислота), синтетическое комплексное производное пурина (Инозин пранобекс); 2) препараты интерферона, оказывающие противовирусное и иммуномодулирующее действия; 3) индукторы интерферонов. Этиотропные химиопрепараты из группы синтетических ациклических нуклеозидов являются препаратами выбора, препаратами 1-го ряда, при терапии ОГ и применяются у всех больных независимо от локализации и степени тяжести ОГ, как можно раньше. Ацикловир: Механизм действия ацикловира основан на взаимодействии cинтeтичecкиx нуклеозидов с репликационными ферментами герпесвирусов. 800 мг пять раз в сутки в течении 7-10 суток перорально. Фамцикловир - противовирусный препарат, применяющийся для лечения острого ОГ с 1994 г. Механизм действия Фамцикловира идентичен ацикловиру. 500 мг три раза в сутки 7-10 суток перорально Фосфономуравьиная кислота является препаратом 2 ряда, ингибирует синтез вирусной ДНК, применяется у больных с непереносимостью или аллергическими реакциями на синтетические ациклические нуклеозиды (Ацикловир), а также с ацикловиррезистентностью. При тяжелом течении заболевания возможно внутривенное медленное (в течение 2 ч ) капельное введение препарата по 40-60-90 мг/кг 3 раза в сутки в течение 10-14 дней. Инозин пранобекс - противовирусный препарат назначают при опоясывающем лишае, в том числе рецидивирующем внутрь, после еды, по 2 таблетки (500 мг) 3-4 раза в день в течении 10 дней. Препарат обладает противовирусным и иммуностимулирующим действием. Препарат: 1) блокирует размножение вирусов за счет повреждения генетического аппарата вирусных частиц, 2) стимулирует активность макрофагов, активирует синтез цитокинов, пролиферацию лимфоцитов, увеличивает суммарное количество Т-лимфоцитов, Т-хелперов и клеток НК. Препарат способствует уменьшению клинических проявлений вирусных заболеваний, ускорению реконвалесценции, повышению резистентности организма. Человеческий интерферон вводится в/м в дозе 10 000 000 ЕД ежедневно в течение 5 суток, приводит к уменьшению и прекращению боли в первые 3 дня. Местная терапия заключается в: - в соблюдении рационального режима (запрещается прием ванн, душа, кожу вокруг очагов протирают 2% салициловым спиртом), - в применении спиртовых растворов анилиновых красителей (бриллиантовая зелень, жидкость Кастеллани), - в применении противовирусных препаратов локального действия (мази ацикловир, эпервудин, диоксотетрагидрокситетрагидронафталин, тетрагидроксиглюкопиранозилксантен, аммония глицирризинат), - в применении симптоматических препаратов, антисептиков (раствор перекиси водорода, настойка календулы, сок каланхоэ, борная кислота) и др. В стадии перехода содержимого пузырьков из серозного в серозно-гнойное или серозногеморрагическое применяется 10% раствор метиленового синего; в период образования и отпадения корочек применяют мази: 5% дерматоловую, солкосерил, кольд-крем. Противовирусные препараты локального действия Ацикловир – мазь применяют при появлении первых признаков заболевания наружно на очаги пораженной поверхности кожи 5 раз в день, в течение 6-12 дней или до полного выздоровления. Эпервудин - мазь применяют при появлении первых признаков заболевания наружно на очаги пораженной поверхности кожи 3-5 раз в день, в течение 6-12 дней. Аммония глицирризинат - противовирусное и иммуностимулирующее 39 средство для местного применения в виде спрея, местно. Диоксотетрагидрокситетрагидронафталин применяют наружно в виде 1 % или 2 % мазь 3 раза в день до полного выздоровления. Мази с интерфероном, содержащие 10 000-40 000 МЕ препарата в 1 г мази. Интерферон альфа-2а рекомбинантный – противовирусный препарат для наружного применения содержит не менее 10000 МЕ, выпускается в виде мази на гидрогелевой основе, с добавкой поливинилового спирта, способствующего пленкообразованию при высыхании на коже. Препарат обладает широким спектром противовирусной и иммуномодулирующей активности, противовоспалительным действием. Человеческий рекомбинантный интерферон-aльфа-2b (Виферон) - комплексный противовирусный препарат для наружного применения (мазь) с αтокоферола ацетат (в виде 5% масляного раствора). Обладает широким спектром противовирусной и иммуномодулирующей активности, противовоспалительным действием. Комментарии Комментарий: Пациент поступил в инфекционное отделение на 2-й день заболевания с жалобами на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, прогрессирующее нарушение остроты зрения. Состояние тяжелое, возбужден, цианоз губ, акроцианоз. Т 36,4 ◦С, ЧДД 36/ мин., П96/мин., ритмичный, удовлетворительных свойств. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный. Окружающие предметы видит «как в тумане», с трудом различает пальцы на расстоянии вытянутой руки, птоза и диплопии нет, зрачки одинаковые. На 3-й день состояние больного улучшилось, прекратились рвота и головная боль, уменьшились цианоз и одышка, но наступил амавроз. Из анамнеза выяснено, что накануне ел копченую колбасу, кабачковую икру, пил спирт по 50-100 мл в течение 2-х дней во время обеда, который был взят у приятеля на работе. 1. Выделите ведущие синдромы 2. Обоснуйте предположительный диагноз 3.Какие дополнительные данные анамнеза необходимо уточнить 4. План обследования больного 5. Неотложные мероприятия 1. Ведушие синдромы: 1. Интоксикационный ( Жалобы на головную боль, головокружение, плохое общее самочувствие) 2. Офтальмоплегический (Окружающие предметы видит «как в тумане», с трудом различает пальцы на расстоянии вытянутой руки, птоза и диплопии нет, зрачки одинаковые.) 3. Гастроинтестинальный (тошнота, рвота) 2. Обоснуйте предположительный диагноз Предположительный диагноз: Ботулизм (пищевой), тяжелое течение, ДН II степени Обоснование: Из анамнеза выяснено, что накануне ел копченую колбасу, кабачковую икру, пил спирт по 50-100 мл в течение 2-х дней во время обеда, который был взят у приятеля на работе. Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, прогрессирующее нарушение остроты зрения. Состояние тяжелое, возбужден, цианоз губ, акроцианоз. Т 36,4 ◦С, ЧДД 36/ мин., П-96/мин., ритмичный, удовлетворительных свойств. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный. Окружающие предметы видит «как в тумане», с трудом различает пальцы на расстоянии вытянутой руки, птоза и диплопии нет, зрачки одинаковые. 3. Какие дополнительные данные анамнеза необходимо уточнить: 1. Затруднение при глотании пищи 2. Чувство "комка" в горле 3. Поперхивание 4. Состояние стула (жидкий/запоры) 5. Слабость 6. Бессонница 7. Чувство нехватки воздуха, стеснения, боли в груди 8. Контактные данные приятеля у которого он брал копченую колбасу, кабачковую икру, спирт для проверки его продуктов на наличие ботулизма 4. План обследования больного 1.Неспецифическая лабораторная диагностика 1. Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышение СОЭ 2. Общий анализ мочи: снижение относительной плотности, незначительная лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндрурия 3. Биохимический анализ крови: при среднетяжёлом и тяжёлом течении - повышение активности «кардиоспецифических» энзимов (КФК-МВ, АсТ и ЛДГ-1,2), уровня тропонина 2. Специфическая лабораторная диагностика: 1. Обнаружение ботулинического токсина в крови методом РН ботулотоксинов антитоксическими сыворотками с биопробой на белых мышах служит абсолютным подтверждением диагноза; 2. Выделение возбудителя ботулизма из содержимого желудка (рвотные массы и промывные воды), испражнений, подозрительных продуктов путем бакпосева на специальные питательные среды (Китта–Тароцци, казеиновогрибную, бульон Хоттингера и др.). 3.Инструментальные исследования: 1. УЗИ органов брюшной полости: возможна гепатомеегалия 2. ЭКГ: при тяжёлом течении болезни и выраженном поражении миокарда – нарушения проводимости, вплоть до полной АВ-блокады, электрическая нестабильность миокарда, вплоть до фибрилляции желудочков, нарушение сократительной способности миокарда с развитием сердечной недостаточности по большому кругу кровообращения 3. Рентгенография органов грудной клетки: наличие признаков пневмонии при осложнении. 4. Консультации: 1. Офтальмолога 2. Невролога 3. Кардиолога 5. Неотложные мероприятия 1. Промывание желудка вначале кипяченой водой для получения материала для лабораторного исследования, а затем 2–5%-ным раствором натрия гидрокарбоната с целью нейтрализации токсина. 2. При установлении факта употребления инфицированных продуктов питания проводится специфическая профилактика – введение внутримышечно ПБС в дозах 1000-2000 МЕ каждого типа сыворотки (А, В, Е) однократно. 3. Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: С целью неспецифической дезинтоксикации: 1. Применение сорбентов внутрь или через зонд – активированный уголь 2. Инфузионно-дезинтоксикационная терапия кристаллоидами, декстранами, растворами глюкозы. Специфическая терапия - антитоксическая противоботулиническая сыворотка. При неизвестном типе токсина вводят смесь моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку (10 тыс. МЕ анатоксина типов А и Е и 5 тыс. МЕ типа В). Перед введением сыворотки проводят пробу по Безредке с сывороткой, разведённой в 100 раз Независимо от тяжести течения внутривенно вводят одну лечебную дозу сыворотки, разведённую в 200 мл подогретого изотонического раствора натрия хлорида; скорость введения – 60-90 капель в 1 мин. Сыворотку вводят однократно, в исключительных случаях, при невозможности осуществления капельной инфузии, допускается медленное струйное введение лечебной дозы сыворотки шприцем без разведения. Для предупреждения анафилактических реакций до введения сыворотки вводят 60–90 мг преднизолона Наличие аллергической реакции при постановке пробы служит относительным противопоказанием к введению лечебной дозы сыворотки; в этих случаях предварительную дозу преднизолона увеличивают до 240 мг. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больной, 35 лет, поступил с диагнозом парез лицевого нерва. 13 дней назад при падении на землю получил ссадину в области носа. За медицинской помощью не обращался. При поступлении жаловался на затрудненное открывание рта, невозможность разжевывать пищу, болезненное подергивание мышц лица. Возбужден, лицо покрыто капельками пота. выражена сардоническая гримаса, резкий тризм, ощущение дискомфорта в горле при глотании, глазные щели D > Sправое веко полностью не смыкается, слезотечение, сглаженность правой носогубной складки, ригидность мышц затылка. Заболевание началось 2 дня назад с тризма и пареза лицевого нерва. В дальнейшем симптомы не нарастали, состояние оставалось удовлетворительным, тонического напряжения новых групп мышц не наблюдалось. 1.Какие заболевания можно заподозрить у больного. 2.Какие дополнительные сведения необходимо получить. 3.Какое заболевание переносит больной 4.Наметьте план лечения больного. 1.Какие заболевания можно заподозрить у больного. 1. Столбняк 2. Бешенство 3. Эпилепсия 4. Острый менингит 5. Воспалительные заболевания среднего уха 2. Какие дополнительные сведения необходимо получить. 1. Данные анамнеза: 1. Травмы, любые повреждения кожи или слизистых оболочек, в том числе ожоги, отморожения, укусы животных 2. Лабораторные исследования 1. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз (может быть обусловлен сгущением крови), 2. Общий анализ мочи: в разгар болезни - повышение удельного веса мочи, появление белка 3. Биохимические методы исследования: при исследовании крови выявляют метаболический ацидоз, снижение резервной щелочности. 3. Инструментальные исследования 1. ЭКГ – синусовая тахикардия, при прогрессировании заболевания возможно нарушение сердечного ритма, появление отрицательного зубца Т. 2. Рентгенография органов грудной клетки – признаки пневмонии. 3. УЗИ органов брюшной полости, почек. 3.Какое заболевание переносит больной Местный паралитический столбняк Розе Обоснование: 13 дней назад при падении на землю получил ссадину в области носа. При поступлении жаловался на затрудненное открывание рта, невозможность разжевывать пищу, болезненное подергивание мышц лица. Возбужден, лицо покрыто капельками пота. выражена сардоническая гримаса, резкий тризм, ощущение дискомфорта в горле при глотании, глазные щели D >Sправое веко полностью не смыкается, слезотечение, сглаженность правой носогубной складки, ригидность мышц затылка. Заболевание началось 2 дня назад с тризма и пареза лицевого нерва. В дальнейшем симптомы не нарастали, состояние оставалось удовлетворительным, тонического напряжения новых групп мышц не наблюдалось 4.Наметьте план лечения больного. 1. Экстренная госпитализация в отделение реанимации 2. Диета: полноценное энтеральное (зондовое) и/или парентеральное питание специальными питательными смесями, концентрированными растворами глюкозы (10–70%), смесями аминокислот и жировыми эмульсиями. Питание осуществляется из расчѐта (учитывая большие энерготраты при судорогах и высокой температуре) 2500–3000 ккал/сут. 3. Медикаментозное лечение: 1. Специфическая (основная терапия): сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая, однократно с предварительной десенсибилизацией по Безредке в дозе 100 000 - 200 000 ME внутривенно (в соответствии с инструкцией); столбнячный анатоксин (в соответствии с инструкцией). 2. Противосудорожная терапия для устранения судорог, угрожающих расстройствам дыхания: Диазепам – по 5-10 мг в/м, в/в (нагрузочная доза), затем по 0,03-0,1 мг/кг каждые 5-6 ч (поддерживающая доза) 3. Миорелаксанты антидеполяризирующего действия: пипекурония бромид в/в в дозах 20-85 мкг/кг, при необходимости увеличения продолжительности действия вводят 1/4 от начальной дозы (10-15 мкг/кг) 4. Антибактериальная терапия: метронидазол - внутривенно капельно 0,5 г каждые 6 часов в течение 7-10 дней 5. Для профилактики и лечения осложнения в виде пневмонии и сепсиса: Цефалоспорины II и III поколений: цефтриаксон по 1,0 - 2,0 г х 1-2 раза в сутки, в/м, в/в, 7-10 дней Комментарии Комментарий: Задача 1 Из 18 студентов, находившихся на летней производственной практике и проживающих в одном общежитии, два человека были госпитализированы в стационар в связи с появлением у них желтушности кожи и склер. Спустя 10 дней после их госпитализации у трех других студентов появились жалобы на тошноту, общую слабость тяжесть в эпигастральной области. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование 2. План дополнительных методов исследования 3. Тактика ведения Задача 2 У больного, перенесшего вирусный гепатит С и выписанного по клиническому выздоровлению, появились слабость, недомогание, першение в горле, сниженный аппетит, увеличилась печень, через 4 дня появилась желтуха. С появлением желтухи состояние улучшилось. При иммунологическом исследовании выявлено: IgM HAV - пол., HBsAg - отр., IgM HBcorAg - отр., РНК HCV – отр., суммарные антитела к HCV – пол. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование 2. План дополнительных методов исследования 3. План лечения Задача 3 Пациент, доставлен в клинику без сознания, с резко выраженной желтухой. Ощущается «печеночный» запах изо рта. При перкуссии грудной клетки легочный звук, при аускультации везикулярное дыхание. Тоны сердца глухие. Пульс ритмичный, слабого наполнения, 60/мин., АД - 90/50 мм рт.ст. Печень и селезенка не пальпируются. При перкуссии нижний край печени определяется на 3 см выше реберной дуги по средне-ключичной линии справа. Корнеальные рефлексы снижены. Из анамнеза известно, что месяц назад больному производили протезирование зубов. В течение предыдущих 2х недель беспокоила слабость, сниженный аппетит, тяжесть в животе. Желтушное окрашивание кожи отметили два дня назад. В крови ОБ – 740 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ увеличено в 10 раз. HbsAg – пол., Ig M Hbcor Ag – пол., Ig G HAV – отр., Ig M HDV – отр., РНК HCV – отр. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование 2. План дополнительных исследований 3. План лечения Задача 1 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование Острый гепатит А, желтушная форма, средней тяжести Обоснование: 18 студентов проживали в одном общежитии спустя 10 дней после их госпитализации у трех других студентов появились жалобы на тошноту, общую слабость тяжесть в эпигастральной области. Заражение произошло алментарным путем через воду 2. План дополнительных методов исследования 1. Клинический анализ крови 2. Клинический анализ мочи и жёлчные пигменты (билирубин). 3. Биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, протромбиновый индекс, тимоловая проба, ЩФ, ГГТП, общий белок, билирубин общий и его фракции, альбумин, фибриноген, протромбиновый индекс, уробилин, желчные пигменты мочи, стеркобилиноген) 4. Молекулярно - генетический ( РНК ВГА - ПЦР ) 5. УЗИ органов брюшной полости/ КТ брюшной полости/ МРТ брюшной полости 3. Тактика ведения 1. Лечение в условиях стационара режим постельный 2. Диета №5а по Певзнеру 3. Патогенетическая терапия 1. инфузионная, дезинтоксикационная; - сорбенты 2. нормализация функций ЖКТ (пробиотики, ферменты) 3. нормализация функций ЖВП 4. улучшение тканевого обмена (атигипоксанты, гепатопротекторы) 5. сорбенты 4. Иммуномодулирующая и иммунокорригирующая т ерапия 1. Физиотерапия 2. Аэрация помещения 3. Применение минеральных вод («Боржоми», «Ессентуки» №4, №17) Задача 2 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование Гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести Обоснование: При иммунологическом исследовании выявлено IgM HAV - положительный: указывает на наличие спецефических IgM характерных для гепатита А, в то время как суммарные антитела к HCV – положительный: указывает на перенесеный больным ранее гепатит В 2. План дополнительных методов исследования 1. Клинический анализ крови 2. Клинический анализ мочи и жёлчные пигменты (билирубин). 3. Биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, протромбиновый индекс, тимоловая проба, ЩФ, ГГТП, общий белок, билирубин общий и его фракции, альбумин, фибриноген, протромбиновый индекс, уробилин, желчные пигменты мочи, стеркобилиноген) 4. Молекулярно - генетический ( РНК ВГА - ПЦР ) 5. УЗИ органов брюшной полости/ КТ брюшной полости/ МРТ брюшной полости 3. План лечения 1. Лечение в условиях стационара режим постельный 2. Диета №5а по Певзнеру 3. Патогенетическая терапия 1. инфузионная, дезинтоксикационная; - сорбенты 2. нормализация функций ЖКТ (пробиотики, ферменты) 3. нормализация функций ЖВП 4. улучшение тканевого обмена (атигипоксанты, гепатопротекторы) 5. сорбенты 4. Иммуномодулирующая и иммунокорригирующая терапия 1. Физиотерапия 2. Применение минеральных вод («Боржоми», «Ессентуки» №4, №17) Задача 3 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелая степень тяжести, осложненный печеночной энцефалопатией. Обоснование: доставлен в клинику без сознания, с резко выраженной желтухой. Ощущается «печеночный» запах изо рта, тоны сердца глухие. Пульс ритмичный, слабого наполнения, 60/мин., АД - 90/50 мм рт.ст. Печень и селезенка не пальпируются. При перкуссии нижний край печени определяется на 3 см выше реберной дуги по средне-ключичной линии справа. Из анамнеза известно, что месяц назад больному производили протезирование зубов. В течении 2х недель после отмечал наростающую слабость. В крови ОБ – 740 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ увеличено в 10 раз. HbsAg – пол., Ig M Hbcor Ag – пол., Ig G HAV – отр., Ig M HDV – отр., РНК HCV – отр. 2. План дополнительных методов исследования 1. Клинический анализ крови 2. Клинический анализ мочи и жёлчные пигменты (билирубин). 3. Биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, протромбиновый индекс, тимоловая проба, ЩФ, ГГТП, общий белок, билирубин общий и его фракции, альбумин, фибриноген, протромбиновый индекс, уробилин, желчные пигменты мочи, стеркобилиноген) 4. Молекулярно - генетический ( РНК ВГВ - ПЦР ) 5. УЗИ органов брюшной полости/ КТ брюшной полости/ МРТ брюшной полости 6. Иммунограмма 3. План лечения 1. Лечение в условиях стационара режим постельный 2. Диета – щадящая, стол 5а, 5щ, 5л/ж, 5п по Певзнеру 3. Методы медикаментозного лечения 1. Патогенетическая терапия: 1. инфузионная, дезинтоксикационная 2. сорбенты 3. нормализация функций ЖКТ (пробиотики, ферменты) 4. нормализаця функций ЖВП 5. улучшение тканевого обмена (атигипоксанты, гепатопротекторы) 2. Симптоматическая терапия 3. Этиотропная противовирусная терапия: Амиксин первые два дня по 125 мг, затем 125 мг через 48 ч, на курс лечения — 2 г (16 табл.). 4. Иммуномодулирующая и иммунокорригирующая терапия 4. Иммуномодулирующая и иммунокорригирующая терапия 1. Физиотерапия 2. Применение минеральных вод («Боржоми», «Ессентуки» №4, №17) Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 3,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Задача 1 Пациент поступил в инфекционную больницу на второй неделе от начала болезни. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38°С с ознобом, общей слабости, тошноты, однократно рвоты. Лихорадка длилась 3 дня, после чего заметил потемнение мочи, а через день − пожелтел. С появлением желтухи состояние улучшилось. Объективно: температура тела нормальная, иктеричность склер и кожи, брадикардия, печень +2 см, селезенка не пальпируется. Моча темная, кал светлый. 1. Ваш предполагаемый диагноз 2. План дополнительных методов исследования 3. План лечения Задача 2 У пациентки, находящейся в стационаре в связи с вирусным гепатитом В, подтвержденным иммунологически, отмечено ухудшение состояния, появилась заторможенность, усилилась желтуха, появился геморрагический синдром. Билирубинемия - 350 мкмоль\л, АЛТ - 5,2 ммоль/(ч×л), протромбин - 48 %. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование 2. План дополнительных методов исследования 3. План лечения Задача 3 В отделение поступил пациент с жалобами на слабость, отсутствие аппетита, желтушность кожи и склер, темный цвет мочи. Болеет в течение 3х недель. Преджелтушный период протекал по смешанному типу (астено-вегетативному, артралгическому). С появлением желтухи состояние не улучшилось. При иммунологическом исследовании: Ig G HAV – отр., HbsAg – пол., Ig M Hbcor Ag - пол., РНК HCV – отр. 1. Ваш диагноз и его обоснование 2. Тактика ведения Задача 1 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести Обоснование: Заболевание началось с повышения температуры тела до 38°С с ознобом, общей слабости, тошноты, однократно рвоты. Лихорадка длилась 3 дня, после чего заметил потемнение мочи, а через день − пожелтел. Гепатомегалия +2 см. Моча темная, кал светлый. 2. План дополнительных методов исследования 1. Клинический анализ крови 2. Клинический анализ мочи и жёлчные пигменты (билирубин). 3. Иммунологическое исследование: G анти-HAV IgM; G HBs Ag; G анти-HBс IgM; G анти-HCV. 4. Биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, протромбиновый индекс, тимоловая проба, ЩФ, ГГТП, общий белок, билирубин общий и его фракции, альбумин, фибриноген, протромбиновый индекс, уробилин, желчные пигменты мочи, стеркобилиноген) 5. Молекулярно - генетический ( РНК ВГА - ПЦР ) 6. УЗИ органов брюшной полости/ КТ брюшной полости/ МРТ брюшной полости 3. План лечения 1. Лечение в условиях стационара режим постельный 2. Диета №5а по Певзнеру 3. Патогенетическая терапия 1. инфузионная, дезинтоксикационная; - сорбенты 2. нормализация функций ЖКТ (пробиотики, ферменты) 3. нормализация функций ЖВП 4. улучшение тканевого обмена (атигипоксанты, гепатопротекторы) 5. сорбенты 4. Иммуномодулирующая и иммунокорригирующая т ерапия 1. Физиотерапия 2. Применение минеральных вод («Боржоми», «Ессентуки» №4, №17) Задача 2 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование Острый вирусный гепатит в, желтушная форма, тяжелая стадия Обоснование: пациентка находится в стационаре с иммунологически подтвержденным гепатитом В. 2. План дополнительных методов исследования 1. Клинический анализ крови 2. Клинический анализ мочи и жёлчные пигменты (билирубин). 3. Биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, протромбиновый индекс, тимоловая проба, ЩФ, ГГТП, общий белок, билирубин общий и его фракции, альбумин, фибриноген, протромбиновый индекс, уробилин, желчные пигменты мочи, стеркобилиноген) 4. УЗИ органов брюшной полости/ КТ брюшной полости/ МРТ брюшной полости 5. Иммунограмма 3. План лечения 1. Лечение в условиях стационара режим постельный 2. Диета – щадящая, стол 5а, 5щ, 5л/ж, 5п по Певзнеру 3. Методы медикаментозного лечения 1. Патогенетическая терапия: 1. инфузионная, дезинтоксикационная 2. сорбенты 3. нормализация функций ЖКТ (пробиотики, ферменты) 4. нормализаця функций ЖВП 5. улучшение тканевого обмена (атигипоксанты, гепатопротекторы) 2. Симптоматическая терапия 1. Гемостатики Этамзилат 3. Этиотропная противовирусная терапия: Амиксин первые два дня по 125 мг, затем 125 мг через 48 ч, на курс лечения — 2 г (16 табл.). 4. Иммуномодулирующая и иммунокорригирующая терапия 1. Физиотерапия 2. Применение минеральных вод («Боржоми», «Ессентуки» №4, №17) Задача 3 1. Ваш диагноз и его обоснование Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести Обоснование: При иммунологическом исследовании: Ig G HAV – отр., HbsAg – пол., Ig M Hbcor Ag - пол., РНК HCV – отр. 2. Тактика ведения 1. Лечение в условиях стационара режим постельный 2. Диета – щадящая, стол 5а, 5щ, 5л/ж, 5п по Певзнеру 3. Методы медикаментозного лечения 1. Патогенетическая терапия: 1. инфузионная, дезинтоксикационная 2. сорбенты 3. нормализация функций ЖКТ (пробиотики, ферменты) 4. нормализаця функций ЖВП 5. улучшение тканевого обмена (атигипоксанты, гепатопротекторы) 2. Симптоматическая терапия 3. Этиотропная противовирусная терапия: Амиксин первые два дня по 125 мг, затем 125 мг через 48 ч, на курс лечения — 2 г (16 табл.). 4. Иммуномодулирующая и иммунокорригирующая терапия 1. Физиотерапия 2. Применение минеральных вод («Боржоми», «Ессентуки» №4, №17) Комментарии Комментарий: К задаче №2. Не расшифрована острая печеночная недостаточность... К гастроэнтерологу обратился больной 25 лет с жалобами на частый жидкий стул в течение полугода, слабость, потерю веса на 17 кг. Из анамнеза заболевания удалось установить, что 5-6 месяцев назад у больного было «пищевое отравление»: тошнота, боль в животе, жидкий стул до 10 раз, рвота, повышение температуры тела. Эти явления исчезли через 2-3 дня, но в последующем вновь стал появляться жидкий стул, который становился все более частым. Иногда диарея продолжалась до 10 дней с частотой стула до 15 раз. Принимал различные препараты с временным эффектом. Стал ощущать слабость. К врачу обратился впервые. Из анамнеза жизни: до 22 лет был здоров. В последние 3 года дважды перенес пневмонию, лихорадил, находили кандидоз полости рта. Объективно: истощен, бледен, «заеды» в углах рта, афтозный стоматит. В легких дыхание везикулярное, сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс 78 уд/мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, слегка болезненный по ходу толстого кишечника, урчание при пальпации. Стул водянистый, желтого цвета, без примесей. С диагнозом «дисбактериоз кишечника» направлен на госпитализацию в гастроэнтерологическое отделение 1. Согласны ли Вы с этим диагнозом? Выскажите свои предположения. 2. Какую информацию 3. План обследования. необходимо получить при сборе эпидемиологического анамнеза? 4. Тактика ведения. Прогноз. 1. Согласны ли Вы с этим диагнозом? Выскажите свои предположения. Я не согласен с диагнозом «дисбактериоз кишечника» Диагноз «инфекция ВИЧ в стадии вторичным заболеваний (СПИД)» на основании длительности заболевания, длительности диареи, лихорадки, потери веса (потерю веса на 17 кг.), повторной пневмонии (В последние 3 года дважды перенес пневмонию), кандидоза. 2. Какую информацию необходимо получить при сборе эпидемиологического анамнеза? Необходим подробный эпидемиологический анамнез :сексуальная ориентация, контакты (сексуальном и репродуктивном здоровье (методы контрацепции),переливание крови, операции. Тестировании на ВИЧ (дата первого положительного теста на ВИЧ, причина проведения тестирования, последний отрицательный тест на ВИЧ), курении, употреблении алкоголя и других психоактивных веществ 3. План обследования. 1. Кровь на ВИЧ (ИФА, иммунный блот), 2. Бактериологическое 3. Серологическое 4. Рентгенологическое исследования 5. Исключения оппортунистических инфекций (кожи, слизистых,органов дыхания, пищеварения). 4. Тактика ведения. Прогноз. Прогноз неблагоприятный. Лечение может быть неэффективным. Больному необходимо обеспечить комфортные условия, уход персонала и родственников, можно в домашних условиях. В настоящее время основным компонентом лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией является АРТ, с помощью которой можно добиться контролируемого течения заболевания. Раннее начало АРТ позволяет достичь не только улучшения клинического прогноза заболевания, но и снижения уровня распространенности ВИЧ-инфекции в популяции. Рекомендуется при назначении АРТ первого ряда (стартовой АРТ) использовать предпочтительные схемы АРТ: Тенофовир в сочетании с ламивудином плюс эфавиренз либо тенофовир в сочетании с эмтрицитабином + эфавиренз Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Во время выполнения люмбальной пункции у больного менингитом и ВИЧ-инфекцией инфекционист случайно проколол резиновую перчатку и поранил кожу пальца с выделением капель крови. 1.Действия врача в подобной ситуации. 2.Есть ли необходимость проведения химиопрофилактики? 3.Назовите степени риска заражения. 1.Действия врача в подобной ситуации. Необходимо немедленно обработать перчатки дезинфицирующим раствором и снять их. Выдавить кровь из ранки, вымыть руки под проточной водой с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать ранку 5% раствором йода. Проведение постконтактной профилактики не позднее 72 часов (лучше через 24-36 часов) после аварии. Поставить в известность администрацию медицинского учреждения, которая, проведя расследование и составив акт о несчастном случае, вносит запись об этом в индивидуальную карту медицинского работника. Наблюдение за пострадавшим врачом и исследование его крови на антитела к ВИЧ следует проводить в СПИД-центре каждые 3 месяца в течение одного года (Первое исследование в ближайшие 5 дней, далее через 1,3 и 6 месяцев) 2.Есть ли необходимость проведения химиопрофилактики? Химиопрофилактика в течение 4 недель обязательна при высокой степени риска, должна быть предложена при умеренной степени риска, и желательна - при минимальной степени риска. Объем химиопрофилактики зависит от степени риска парентерального инфицирования. В данном случае, несмотря на неглубокое поражение кожи (капельное отделение крови), степень риска высокая, так как у больного имеется развернутая клиническая картина заболевания (стадия III В). Комбинированная химиопрофилактика должна быть начата не позднее, чем через 6 часов после происшедшей травмы и проводится в течение 4-х недель тремя препаратами (два ингибитора обратной транскриптазы, один ингибитор протеазы). 3.Назовите степени риска заражения. Выделены 3 степени риска заражения при парентеральном инфицировании: 1. Высокая - при глубоком ранении, сопровождающемся кровотечением; 2. Умеренная — при неглубоком ранении с «капельным» отделением крови; 3. Минимальная - при поверхностной травматизации кожи или попадании биологических жидкостей больных на слизистые. Комментарии Комментарий: Тема 2 У больного 32 лет заболевание возникло остро: озноб, повышение температуры до 38,9ºС, головная боль, слабость. На 2 день состояние ухудшилось: присоединилась тошнота, рвота, боли в икроножных мышцах, носовое кровотечение. В связи с возникновением желтухи на 4 день болезни, обратился к врачу «СМП» и был госпитализирован в инфекционное отделение. Из анамнеза известно, что больной на протяжении двух недель занимался уборкой дачи. 1. Предварительный диагноз 2. Возможный источник инфекции 3. Каким путем произошло инфицирование 4. Какие изменения можно найти в общем анализе крови 5. Какие изменения можно выявить при биохимическом исследовании Больная 30 лет заболела спустя 4 дня после приезда из Крыма. Заболевание проявилось повышением температуры, ознобом. Уже в первые сутки температура достигла 40,0оС. При поступлении в инфекционное отделение на второй день болезни жаловалась на головную боль, умеренной интенсивности боли в суставах, бессонницу. Кожа лица, шеи, верхней части туловища гиперемированы. На левой голени имеется болезненный инфильтрат размером около 7 мм с некрозом в центре. В левой паховой области определяются увеличенные до 2-3 см лимфоузлы. На 3-й день болезни на коже живота и груди появилась обильная пятнисто- папулезная сыпь размеров элементов от 3 до 5 мм в диаметре. При осмотре умеренная тахикардия, тремор языка. 1. Определить, какие симптомы свидетельствуют за и против сыпного тифа и болезни Брилля. 2. Обосновать предположительный диагноз. 3. Перечислить методы исследования позволяющие подтвердить диагноз. 4. Назвать возможные источники инфекции и способ инфицирования. Задача 1 1. Предварительный диагноз: Лептоспироз, желтушная форма, средняя степень тяжести. 2. Возможный источник инфекции: резервуар и источники инфекции разделяют на две группы. Основной природный резервуар первой группы — грызуны (серые полёвки, мыши, крысы) и насекомоядные (ежи, землеройки). Основной резервуар второй группы — различные домашние животные (свиньи, крупный рогатый скот, овцы, козы, лошади, собаки), а также пушные звери клеточного содержания (лисицы, песцы, нутрии), формирующие антропургические (сельскохозяйственные) очаги. 3. Каким путем произошло инфицирование:в организм человека и животных лептоспиры проникают через незначительные повреждения кожи и неповреждённые слизистые оболочки полости рта, носа, глаз, ЖКТ и мочеполового тракта. Заражение чаще происходит в период сельскохозяйственных и других работ, а также при пребывании в эндемичном очаге при умывании, купании и заглатывании воды. 4. Какие изменения можно найти в общем анализе крови: обнаруживают лейкоцитоз, выраженный нейтрофильный сдвиг влево, значительное нарастание СОЭ. В разгар болезни уменьшается число эозинофилов, эритроцитов и тромбоцитов, снижается содержание НЬ. 5. Какие изменения можно выявить при биохимическом исследовании: при желтушной форме лептоспироза включают повышение билирубина (с преобладанием связанного), повышение показателей аминотрансфераз, гипохолестеринемии, повышение активности щелочной фосфатазы. Задача 2 1. Определить, какие симптомы свидетельствуют за и против сыпного тифа и болезни Брилля: сыпной тиф отличает острое начало, температура тела в течение суток поднимается до высоких цифр, её повышение сопровождают головная боль, ломота в теле. В последующие дни температура тела сохраняется на уровне 39—40 °С, принимает постоянный характер. Озноб при сыпном тифе нехарактерен и может проявляться лишь в первый день болезни. Нарастают признаки выраженной интоксикации: головная боль, головокружение, жажда, упорная бессонница, тактильная, слуховая и зрительная гиперестезия. Наблюдают умеренные проявления лихорадки (иногда только субфебрилитет) и других признаков интоксикации в виде головной боли, нарушений сна. В целом лихорадочный период с постоянной или ремиттирующей температурой тела может быть укорочен до 7—8 дней.Так же, как при сыпном тифе, начинается с появления экзантемы на 5—6-й день болезни, но элементов сыпи меньше. Нередко экзантема проявляется только розеолами, сохраняющимися 1—2 дня, или вообще отсутствует. Признаки поражения ЦНС чаще умеренные: головная боль, бессонница, некоторая возбуждённость, говорливость. Гиперестезия, менингеальные явления, нарушения сознания нехарактерны 2. Обосновать предположительный диагноз: Диагноз-сыпной тиф. Обоснование: заболевание проявилось повышением температуры, ознобом. Уже в первые сутки температура достигла 40,0оС. При поступлении в инфекционное отделение на второй день болезни жаловалась на головную боль, умеренной интенсивности боли в суставах, бессонницу. Кожа лица, шеи, верхней части туловища гиперемированы. На левой голени имеется болезненный инфильтрат размером около 7 мм с некрозом в центре. В левой паховой области определяются увеличенные до 2-3 см лимфоузлы. На 3-й день болезни на коже живота и груди появилась обильная пятнисто- папулезная сыпь размеров элементов от 3 до 5 мм в диаметре. При осмотре умеренная тахикардия, тремор языка. 3. Перечислить методы исследования позволяющие подтвердить диагноз:основной метод диагностики (стандарт диагностики) серологический: РСК, РНГА, РА, РНИФ, ИФА.её титры к концу первой недели достигают 1:200; в конце 2-й недели выявляются комплементсвязывающие AT, выявляемые в РСК с растворимым Аг. Рекомендуют постановку реакций как с цельной сывороткой крови, так и с её фракциями, содержащими сывороточные IgM и IgG,Наиболее широкое применение находит РНИФ . Перспективны ПЦР и РНИФ с моноклональными AT. 4. Назвать возможные источники инфекции и способ инфицирования: Резервуар и источник инфекции — больной человек, представляющий опасность; в течение 10—21 сут: в последние 2 дня инкубации, весь лихорадочный период] первые 2—3, иногда 7—8 дней нормальной температуры тела. Механизм передачи — трансмиссивный; возбудитель передаётся через вшей главным образом платяных и в меньшей мере головных. Человек заражается, втирая при расчесывании фекалии вшей в места их укусов. Также возможно заражение воздушнопылевым путём при вдыхании высохших фекалий вшей и при их попадании на конъюнктиву. Тема 3 1. Больной 25 лет, заболел остро: озноб, температура 39°С, интенсивные мышечные боли в области грудной клетки, ограничивающие и затрудняющие дыхание. Через несколько часов присоединилась диарея. Испражнения водянистые. В дальнейшем появились ложные позывы, слизь, кровь в кале. Заболевание связывал с употреблением сметаны, купленной на рынке. Лечился в инфекционном отделении местной больницы. После выписки из стационара температура оставалась субфебрильной. Через неделю возникли боль, отечность и гиперемия левой стопы. Повторно госпитализирован с подозрением на рожу стопы. Возникли дизурия, пленчатый конъюнктивит, склерит, озноби, температура 38,5–39,6 °С, на половом члене – везикулезные элементы, наросла интоксикация, присоединились боль в коленных, голеностопных, локтевых, фаланговых суставах, хрящах носа, пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Тахикардия, АД 130/100 мм рт. ст. Увеличена печень и селезенка, сигмовидная кишка инфильтрирована. При обсследовании: СОЭ 44 мм/час, в анализе мочи – следы белка, лейкоцити 5-8 в поле зрения, эритроциты – 5-6 в поле зрения, СРБ (+++), ревмофактор отрицательный. При ректороманоскопии выявлен эрозивный проктит. Течение заболевания имело рецидивирующий характер, с повторными волнами субфебрильной температуры и обострением артритов, конъюнктивита. Заболевание в целом длилось около 9 месяцев. Диспансерное наблюдение в течение 2 лет не выявило отклонений в состоянии больного. 1. Установите предварительный диагноз 2. Укажите клиническую форму заболевания 3. Перечислите основные патогенетические факторы данной формы болезни 4. Лабораторная диагностика 5. Рекомендуйте патогенетическую терапию 2. Больная 40 лет, жительница села, переведена из районной больницы в реанимационное отделение клиники инфекционных болезней на 4-й день заболевания с диагнозом лептоспироз. Начало заболевания острое, с тяжелым ознобом, температурой 39,4–40 ºС, выраженной интоксикацией, в том числе интенсивными миалгиями, преимущественно в области голеней и бедер, поносом. Начиная с 3-го дня болезни, – желтуха, рвота, уменьшение диуреза до 150 мл в сутки, АД 80/50 мм рт. ст., пульс – 130 уд. в мин, слабого наполнения, мочевина – 24,3 ммоль/л, креатинин 0,176 мкмоль/л, билирубин – 110 мкмоль/л, билирубин прямой – 28,6 мкмоль/л, миелоциты – 1 %, п – 26 %, СОЭ – 34 мм / час. В моче – отн. плот. 1008, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з. Печень увеличена. ЭКГ - признаки миокардита. С 5-го дня болезни присоединились кмеренные артралгии в суставах конечностей. Предполагаемый диагноз лептоспироза исключен повторними исследованиями РМА-лизиса лептоспир. При детальном опросе виявлено, что больная ухаживала за свиньями, у которых отмечались повышение температуры, понос. 1. Обоснуйте диагноз 2. Чем обусловлена тяжесть заболевания, обосновать 3. Дайте характеристику возбудителя 4. Методы исследования для подтверждения диагноза 5. Назначьте неотложную терапию Задача 1 1.Предварительный диагноз-иерсиниоз. 2.Форма заболевания вторично-очаговая 3.Вторично-очаговая форма. Может развиться после любой из вышеописанных форм, в своей основе имеет аутоиммунные реакции с бактериальными реактивными процессами.Симптомами вторично-очаговой формы иерсиниоза могут быть артрит, синдром Рейтера, узловатая эритема, затяжной или хронический энтероколит, шейный лимфаденит, офтальмит, конъюнктивит и остеит. Наиболее частый вариант — артритический. 4.Бактериологическая диагностика:выделение возбудителя из крови,мочи,фекалий. Серологическая диагностика:РПГА,ИФА,РКА, РИФ, РНИФ, РАЛ, ПЦР, иммуноблоттинг). 5.Лечение пациентов согласовывается с ревматологом, гастроэнтерологом, эндокринологом, психоневрологом и др. специалистами (по показаниям). Патогенетическая терапия (дезинтоксикационные, общеукрепляющие, десенсибилизирующие препараты, стимулирующие средства). В комплексной терапии обязательно должны использоваться средства для лечения дисбиотических нарушений. Задача 2 1.Обоснуйте диагноз: Иерсиниоз, генерализованная форма. Обоснование: Начало заболевания острое, с тяжелым ознобом, температурой 39,4–40 ºС, выраженной интоксикацией, в том числе интенсивными миалгиями, преимущественно в области голеней и бедер, поносом. Начиная с 3-го дня болезни, – желтуха, рвота, уменьшение диуреза до 150 мл в сутки, АД 80/50 мм рт. ст., пульс – 130 уд. в мин, слабого наполнения, мочевина – 24,3 ммоль/л, креатинин 0,176 мкмоль/л, билирубин – 110 мкмоль/л, билирубин прямой – 28,6 мкмоль/л, миелоциты – 1 %, п – 26 %, СОЭ – 34 мм / час. В моче – отн. плот. 1008, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з. Печень увеличена. ЭКГ - признаки миокардита.С 5-го дня болезни присоединились кмеренные артралгии в суставах конечностей. Предполагаемый диагноз лептоспироза исключен повторними исследованиями РМА-лизиса лептоспир. В анамнезе больная ухаживала за свиньями у которых отмечались повышение температуры, понос.) 2.Обоснование: тяжесть обусловлена длительной бактериемией, полиорганной диссеминацией возбудителя: начало общетоксический синдром( заболевания острое, с тяжелым ознобом, температурой 39,4–40 ºС, выраженной интоксикацией, в том числе интенсивными миалгиями, преимущественно в области голеней и бедер).Диспептический синдром( начиная с 3-го дня болезни, – желтуха, рвота,понос, уменьшение диуреза).Артралгический синдром( С 5-го дня болезни присоединились умеренные артралгии в суставах конечностей).При детальном опросе выявлено, что больная ухаживала за свиньями, у которых отмечались повышение температуры, понос. 3.Y. pseudotuberculosis и Y. enterocolitica — подвижные (перитрихи) грамотрица-тельные факультативно-анаэробные споронеобразующие палочки рода Yersinia семейства Enterobacteriaceae. Неприхотливы к питательным средам. Оптимальная температура для роста — 22--28 °С, также могут размножаться в пределах 2--40 °С, что позволяет отнестиих к психрофильным бактериям. В холодильниках (при 4-6 °С) бактерии способны длительно сохраняться и размножаться на пищевых продуктах. Весьма устойчивы к замораживанию и оттаиванию, способны длительно существовать в почве и воде. Иерсинии чувствительны к воздействию солнечных лучей, высыханию, кипячению, действию обычных дезинфектантов. Патогенные свойства иерсиний связаны с их основными токсинами — энтеротоксином, эндотоксином (ЛПС-комплексом), цитотоксинами. Энтеротоксин Y. enterocolitica играет ведущую роль в развитии выраженной диареи; энтеротоксин Бактерии имеют жгутиковые (Н-), соматические (О-) Аг, а также Аг вирулентности (V- и W-), расположенные на наружной мембране. По структуре О-Аг Y pseudotuberculosis разделяют на 8 сероваров; по структуре О-Аг у Y enterocolitica выделяют более 50 сероваров.Важную патогенетическую роль играют антигенные связи иерсинии с некоторыми тканевыми Аг человека (щитовидная железа, синовиальные оболочки суставов, эритроциты, печень, почки, селезёнка, лимфатические узлы, толстая кишка, червеобразный отросток, вилочковая железа). 4.1. Лабораторные исследования 1. Клинико-лабораторные исследования: 1. Общий анализ крови; 2. Общий анализ мочи; 3. Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции (при подозрении на гепатитную форму); 2. Лабораторно-этиологические исследования: 1. Бактериологический метод: − бак. посев кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах; − бак. посев мокроты, с определением чувствительности к антибиотикам. 3. Серологические методы: 1. РПГА, диагностический титр 1:200 и более, или четырехкратное и более нарастание титра антител в парных сыворотках; прититре реакции менее 1:200, специфичность результата должна быть подтверждена другой серологической реакцией (РТГА и т.д.). 2. ИФА: выявление IgM, или нарастание титра IgG в парных сыворотках. 3. ПЦР крови, кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах; 4. ПЦР мокроты, ликвора, вагинального мазка, спермы, а также пунктата увеличенных лимфоузлов, удаленных при хирургическом лечении лимфоузлов, аппендикса, других тканей при соответствующих формах. 4. Инструментальные исследования: 1. Рентгенография органов грудной клетки 3. ЭКГ 4. УЗИ органов брюшной полости 5.Этиотропная терапия назначается после забора материала для лабораторноэтиологического исследования. Ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 раза, 7-10 дней или другие фторхинолоны; Цефуроксим внутрь 0,5-1 г/сут в 2 приема, 7-10 дней или другие цефалоспорины; Амоксициллин/клавуланат внутрь по 0,375- 0,625 г через 2-3 раза в сутки 7-10 дней или ампициллин в\м 1,0 г. 4 раза в\м, 7-10 дней. Патогенетическая терапия: Обильное питье-до 2,5-3,0 в сутки; Высокая лихорадка нестероидные противовоспалительные препараты, ацетаминофен 500 мг, внутрь в течение 13 дней Десенсибилизирующая терапия, цетиризин внутрь по 0,005-0,01 г 1 раз в сутки в течение 3-5 дней лоратадин по 0,01 г внутрь 1 раз в сутки в течение 3-5 дней. Тема 4 Вопрос 1 Выполнен Баллов: 10,00 из 10,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больной, охотник, поступил в приемное отделение с жалобами на головную боль, резкую общую слабость, выраженную боль в левой паховой области. За 4 дня до этого заметил болезненное уплотнение в левой паховой области. Одновременно температура повысилась до 39ᵒС. При осмотре состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные. Язык сухой, обложен белым налетом. В левой паховой области конгломерат лимфоузлов, резко болезненный при пальпации. Кожа над ним лоснится, отек клетчатки без четких границ. 1. Обоснуйте наиболее вероятный диагноз 2. Какая клиническая форма заболевания 3. Как подтвердить диагноз 4. Лечение На станцию "скорой помощи” поступил вызов от больной Н., 42 лет, заболевшей остро в 23 часа. Работает 10 лет сортировщицей шерсти. Выяснено, что легкое недомогание началось накануне, однако резкое ухудшение наступило лишь на следующий день. Жалуется на высокую лихорадку, сильную головную боль, общую слабость, разбитость, ломоту в теле. Объективно: в области правого лучезапястного сустава имеется язва диаметром 2 см, покрытая черной коркой. Вокруг язвы в виде ожерелья расположены пузырьки, наполненные жидкостью темного цвета, кожные покровы вокруг карбункула не изменены, отмечается отек окружающей ткани. Небольшое красное слегка зудящее пятно больная заметила вчера вечером. Ночью отмечался сильный зуд и больная его расчесала. Область язвы безболезненная. Регионарные лимфоузлы увеличены. 1. Предполагаемый диагноз с кратким его обоснованием. 2. С помощью каких лабораторных исследований можно подтвердить диагноз. 3. План лечения. Задача 1 1.Наиболее вероятный диагноз-чума. Обоснование:больной охотник, предъявляет жалобы на головную боль, резкую общую слабость, выраженную боль в левой паховой области. Заболевание начинается остро , быстрое повышение температуры до 39ᵒС. Объективно: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные. Язык сухой, обложен белым налетом. В левой паховой области конгломерат лимфоузлов, резко болезненный при пальпации. Кожа над ним лоснится, отек клетчатки без четких границ. 2.Бубонная форма заболевания. 3.Решающую роль в распознавании чумы играют методы лабораторной диагностики (бактериоскопический, бактериологический, биологический и серологический). Для лабораторной диагностики чумы используют пунктаты из бубона, содержимое везикул, пустул, карбункулов, отделяемое из язв, мокроту, материал из зева, отечную жидкость, кровь, мочу, рвотные массы. Широко применяются серологические методы: ИФА, РНГА, РНАт, РНАг, РТНГА. Важное значение имеет постановка биологической пробы на морских свинках и белых мышах. 4. Стрептомицин эффективен при всех формах чумы. При бубонной форме его вводят в дозах 0,5--1 г 3 раза в сутки. Левомицетин назначают в суточной дозе 6--8 г со снижением дозы после нормализации температуры. Введение дезинтоксикационных жидкостей (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, неокомпенсан, альбумин, сухая или нативная плазма, стандартные солевые растворы). В связи с медленным рассасыванием чумных бубонов рекомендуется «местное» назначение антибиотиков, т.е. внутрь бубона (стрептомицин по 0,5 г). По окончании лечения через 2--6 дней обязательно производят трехкратный бактериологический контроль пунктата из бубонов, мокроты, слизи дыхательных путей и каловых масс. Задача 2 1.Предполагаемый диагноз-сибирская язва. Обоснование: Работает 10 лет сортировщицей шерсти. Объективно: в области правого лучезапястного сустава имеется язва диаметром 2 см, покрытая черной коркой. Вокруг язвы в виде ожерелья расположены пузырьки, наполненные жидкостью темного цвета, кожные покровы вокруг карбункула не изменены, отмечается отек окружающей ткани. Небольшое красное слегка зудящее пятно . Ночью отмечался сильный зуд . Область язвы безболезненная. Регионарные лимфоузлы увеличены. 2.Лабораторная диагностика включает бактериоскопический и бактериологический методы. В целях ранней диагностики иногда используют иммунофлюоресцентный метод. Применяют также и аллергологическую диагностику сибирской язвы.Материалом для лабораторного исследования при кожной форме является содержимое везикул и карбункулов. 3. Применяют пенициллин в дозе 6--24 млн ЕД в сутки до купирования симптомов болезни (но не менее 7--8 дней). Антибиотики применяют в сочетании с противосибиреязвенным иммуноглобулином. используют коллоидные и кристаллоидные растворы, плазму, альбумин. Назначают глюкокортикостероиды. Тема 5 Вопрос 1 Выполнен Баллов: 3,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса К больному С., 25 лет, была вызвана скорая помощь на 2й день болезни. Заболел остро, температура тела поднялась до 40 *С, сильная головная боль, слабость, тошнота, однократная рвота. На следующий день состояние ухудшилось, на коже заметил сыпь. При осмотре: в сознании, но адинамичен, вял, бледный. На коже, в основном нижних конечностей, обильная звездчатая геморрагическая сыпь, единичные элементы располагаются на лице, туловище, местами сливаются, имеются некрозы. Одышка- ЧД 36 в мин. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный, 104 уд/мин. АД 60/0 мм рт. ст. Язык сухой, обложен, живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не пальпируются, не мочится. Менингеальных симптомов нет. 1. 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. 2. Какое осложнение развилось у больного. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. 1. Менингококковая инфекция,менингококк,среднетяжелая форма . Обоснование: заболевание началось остро, температура тела поднялась до 40 *С, сильная головная боль, слабость, тошнота, однократная рвота. На следующий день состояние ухудшилось, на коже заметил сыпь.Объективно:в сознании, но адинамичен, вял, бледный. На коже, в основном нижних конечностей, обильная звездчатая геморрагическая сыпь, единичные элементы располагаются на лице, туловище, местами сливаются, имеются некрозы. Одышка- ЧД 36 в мин. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный, 104 уд/мин. АД 60/0 мм рт. ст. Язык сухой, обложен, живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не пальпируются, не мочится. Менингеальных симптомов нет. 2. На фоне менингококкемии в острый период болезни могут возникать следующие осложнения: ИТШ , ОПН, ДВС-синдром. 3.1.обязательно использование салуретиков: фуросемид (лазикс), диакарб, урегит, L-лизина эсцитнат - в течение 5-6 дней, по показаниям в первые дни назначают анальгетики, седативные и снотворные. 2.Пенициллин назначают в суточной дозе 200–300 тыс. ЕД/кг, разовые дозы вводят с интервалом 4 ч. При внутривенном введении суточную дозу повышают до 300–400 тыс. ЕД/кг. ,или цефотаксим в дозе 200 мг/кг (не более 12 г/сут).,или левомицетин для парентерального введения (левомицетина сукцинат растворимый) применяют внутримышечно по 50--100 мг/кг в сутки в 3--4 приема (через каждые 6--8 ч). 3.стабилизация гемодинамики, борьба с микроциркуляторными нарушениями (допамин в минимальных дозах,преднизолон — 3–5 мг/кг). 4.Проведении дезинтоксикации -введение жидкости осуществляется путем оральной регидратации (чай, 5% раствор глюкозы, морс) и/или внутривенной инфузии. Для парентерального введения используют глюкозо-солевые (10% глю¬коза, 0,9% NaCl, Рингера) и коллоидные (реополиглюкин, реомакродекс, гемодез) растворы в соотношении 3:1. 5.Применяют инфузии полиионных растворов, глюкозы, гемодеза, реополиглюкина Применяют инфузии полиионных растворов, глюкозы, гемодеза, реополиглюкина. 6.В случае возникновения острой почечной недостаточности в результате токсемии и шока показан ранний гемодиализ. . Комментарии Комментарий: Отсутствует констатация синдрома Уотерхауса-Фридрексена. Тема 6 Задача 1 Пациентка, 21 года, воспитательница детского сада, поступила в первые сутки заболевания. Заболевание началось ознобом и повышением температуры до 38° С, к которым вскоре присоединились схваткообразные боли в нижней части живота, головная боль, слабость. Спустя 3 - 4 часа от начала заболевания появился жидкий, скудный стул. Позывы на дефекацию сопровождались болями, чувством давления и напряжения в анусе, которые не уменьшались после дефекации. В кале появилась примесь комочков слизи и прожилок крови. При осмотре: состояние тяжелое. Температура 39,5° С. Больная резко вялая, выражена бледность кожи, умеренный цианоз, приглушенность тонов сердца, АД – 80/55 мм рт ст, пульс 128 в минуту. Язык обложен густым белым налетом, суховат. Живот несколько втянут, мягкий, при пальпации болезненный по ходу толстого кишечника, сигмовидная кишка спазмирована и болезненна. При осмотре стула: он состоит из небольшого количества слизи, в которой видны прожилки крови. При опросе выяснено, что в детском саду в течение последних дней зарегистрировано 3 случая заболевания детей дизентерией. 1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием. 2. Определите причину ухудшения состояния. 3. Охарактеризуйте эпидемиологическую ситуацию. 4. Укажите принципы патогенетической терапии. Задача 2 Больную в течение 5 месяцев периодически беспокоят боли в животе, послабление стула с примесью большого количества стекловидной слизи и крови. Субфебрильная температура чередуется с нормальной. Нарастает общая слабость, снижается работоспособность. Живот болезненный при пальпации в правой и левой подвздошных областях. Сигмовидная кишка пальпируется в виде болезненного тяжа. На слизистой при ректероманоскопии – на фоне неизмененной слизистой имеются множественные овальные язвы. 1. 2. 3. 4. Предварительный диагноз и его обоснование Оцените данные ректероманоскопии План обследования Лечение Задача 1 1.Дизентерия . Обоснование: заболевание началось ознобом и повышением температуры до 38° С, к которым вскоре присоединились схваткообразные боли в нижней части живота, головная боль, слабость. Спустя 3 - 4 часа от начала заболевания появился жидкий, скудный стул. Позывы на дефекацию сопровождались болями, чувством давления и напряжения в анусе, которые не уменьшались после дефекации. В кале появилась примесь комочков слизи и прожилок крови. Объективно: состояние тяжелое. Температура 39,5° С. Больная резко вялая, выражена бледность кожи, умеренный цианоз, приглушенность тонов сердца, АД – 80/55 мм рт ст, пульс 128 в минуту. Язык обложен густым белым налетом, суховат. Живот несколько втянут, мягкий, при пальпации болезненный по ходу толстого кишечника, сигмовидная кишка спазмирована и болезненна. При осмотре стула: он состоит из небольшого количества слизи, в которой видны прожилки крови. При опросе выяснено, что в детском саду в течение последних дней зарегистрировано 3 случая заболевания детей дизентерией. 2. Причина ухудшения состояния: в течение суток (иногда и дольше) шигеллы могут находиться в желудке выделяя эндотоксин. Оставшиеся бактерии попадают в тонкую кишку, где могут задерживаться до нескольких суток и даже размножаться. Далее шигеллы продвигаются в нижележащие отделы кишечника, где также размножаются и распадаются в большем количестве, чем в тонкой кишке. Определяющий момент в развитии инфекционного процесса при шигеллёзе — способность шигелл к внутриклеточной инвазии. Первостепенное значение среди защитных механизмов имеет состояние естественных факторов резистентности, особенно местных (лизоцим и β-лизины слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки). Вместе с гуморальными факторами (бактерицидная активность, лизоцим, комплемент сыворотки крови) они реагируют на развитие инфекционного процесса на протяжении всего заболевания. 3.Эпидемиологическая ситуация : единственный источник возбудителя шигеллёза — человек, больной манифестной или стёртой формой болезни, а также бактериовыделитель. Наибольшую опасность представляют больные, которые по роду своей работы связаны с приготовлением пищи, хранением, транспортировкой и продажей пищевых продуктов. Шигеллёз распространяется с помощью фекально-орального механизма передачи возбудителя. Этот механизм включает передачу возбудителя контактно-бытовым, водным, пищевым путём. При опросе выяснено, что в детском саду в течение последних дней зарегистрировано 3 случая заболевания детей дизентерией. 4.Принципы патогенетической терапии: проводят регидратационную терапию. При лёгкой форме — пероральное применение растворов оралит, регидрон, циклоглюкосолан. Скорость введения растворов 1–1,5 л/ч. При среднетяжёлом и тяжёлом течении применяют в/в введение кристаллоидных р-ров хлосоль, квартасоль, трисоль с учётом степени обезвоживания и массы тела больного со скоростью 60–100 мл/мин и выше. При отсутствии выраженного обезвоживания и признаках интоксикации применяют 5% раствор глюкозы и плазмозаменители (гемодез, реополиглюкин).Для связывания и выведения токсина из кишечника назначают один из энтеросорбентов: полифепан по одной столовой ложке три раза в сутки, активированный уголь в дозе 15–20 г три раза в сутки, энтеродез по 5 г три раза в сутки, полисорб МП по 3 г три раза в сутки, смекту по одному пакетику три раза в сутки. Кишечные антисептики: оксихинолин (по одной таблетке три раза в сутки), энтерол — противодиарейный препарат биологического происхождения назначают по 1–2 капсулы два раза в сутки. Для коррекции и компенсации пищеварительной недостаточности применяют ферментные препараты: ацидин-пепсин, панкреатин, панзинорм в сочетании с препаратами кальция (в дозе 0,5 г два раза в сутки).В течение всего периода лечения рекомендуют комплекс витаминов, состоящий из аскорбиновой (500–600 мг/сут), никотиновой кислоты (60 мг/сут), тиамина и рибофлавина (по 9 мг/сут). Задача 2 1.Амебиаз. Обоснование: больную в течение 5 месяцев периодически беспокоят боли в животе, послабление стула с примесью большого количества стекловидной слизи и крови. Субфебрильная температура чередуется с нормальной. Нарастает общая слабость, снижается работоспособность.Объективно: живот болезненный при пальпации в правой и левой подвздошных областях. Сигмовидная кишка пальпируется в виде болезненного тяжа. 2.Данный ректероманоскопии: на слизистой при ректероманоскопии – на фоне неизмененной слизистой имеются множественные овальные язвы. 3.План обследования: В диагностике амебиаза имеют значение тщательно собранный эпидемиологический анамнез, анамнез заболевания, данные клинического обследования больных. Помогают распознаванию ректороманоскопия и биопсия слизистой оболочки кишки, рентгенологическое исследование. Решающим для диагноза является обнаружение большой вегетативной формы амебы в испражнениях, тканевой формы в мокроте, содержимом абсцессов, материале из дна язв, полученном путем соскоба, забора кюреткой, аспирации и т.д. Исследуют свежевыделенный кал (не позднее 10–15 мин после дефекации);Основным методом обнаружения амеб является микроскопия нативных препаратов испражнений. Широко используется изучение мазков, окрашенных раствором Люголя и железным гематоксилином по Гейденгайну, которые могут храниться неограниченное время. Дополнительным и вспомогательным методом паразитологической диагностики амебиаза может служить культивирование амеб на искусственных питательных средах с бактериями (среда Робинсона и др.).Постановке иммунологических (серологических) реакций. Наиболее чувствительными являются РНГА, ИФМ, ВИЭФ, менее чувствительными – РНИФ и РСК. 4.Лечение: при кишечном амебиазе с клиническими проявлениями, подтверждённом выделением инвазивных форм амёб, показан метронидазол (флагил, трихопол, клион) по 750 мг 3 раза в день курсом 5—10 сут (детям 40/мг/кг/сут в 3 приёма). Вслед за этим назначают 20-дневный курс йодохинола или 5—10-суточный курс дилоксанида фуроата по 500 мг 3 раза в день для полного освобождения от просветных форм. При обнаружении неинвазивных форм амёб также можно назначить метронидазол, при клинически выраженном кишечном амебиазе — тинидазол (фазижин) по 600 мг 2 раза в день курсом 5 сут, орнидазол (тиберал) по 500 мг 2 раза в день курсом 5—10 сут. Тема 7 Задача 1. Пациентка поступила в стационар 21.07. с жалобами на слабость, тошноту, рвоту, жидкий стул, боли в животе. Заболела остро 20.07. с озноба, повышения температуры до 38,3°С, тошноты, рвоты, боли в околопупочной, правой подвздошной области. Через несколько часов от начала заболевания присоединился обильный, жидкий стул, водянистый, зеленого цвета с неприятным запахом. Температура ночью повысилась до 40,0°С, стул был 15 раз, рвота 3 раза. Накануне заболевания ела жареную утку. 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. План обследования больного. 3. Лечение. Задача 2. Пациент заболел с появления слабости, обильного водянистого стула без примесей 5 раз и однократной рвоты, урчания в околопупочной области. Кожа бледная, температура - 36,1°С, язык сухой, живот мягкий безболезненный, урчит при пальпации, Р-102 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст. При микроскопии испражнений в темном поле обнаружены подвижные микроорганизмы с одним жгутиком. 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. План обследования больного. 3. Лечение. Задача 3. У пациента заболевание началось с появления слабости, жажды, обильного, водянистого стула с хлопьями, без запаха 9 раз в сутки. При поступлении: температура 37,2 о С, язык сухой, живот втянут, безболезненный при пальпации, отмечается переливание по ходу тонкого кишечника, Р-110 в минуту, АД - 100/60 мм рт.ст. 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. Какое осложнение развилось у больного? Обоснуйте. 3. Неотложная терапия. Задача 1 1.Сальмонеллез. Обоснование: заболевание началось остро 20.07. с озноба, повышения температуры до 38,3°С, тошноты, рвоты, боли в околопупочной, правой подвздошной области. Через несколько часов от начала заболевания присоединился обильный, жидкий стул, водянистый, зеленого цвета с неприятным запахом. Температура ночью повысилась до 40,0°С, стул был 15 раз, рвота 3 раза. Накануне заболевания ела жареную утку. 2. Бактериологическое исследование кала (одно- или двукратно), рвотных масс, крови, мочи, жёлчи, промывных вод желудка, остатков подозрительных продуктов. Антигены сальмонелл могут быть обнаружены в крови и моче при помощи ИФА и РГА. Для ретроспективной диагностики используют определение специфических антител (РНГА и ИФА). Исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом 5–7 сут. Диагностическое значение имеет нарастание титров в четыре раза и более. 3.Диета — стол № 4. Из рациона исключают пищевые продукты, раздражающие желудок и кишечник, молочные продукты, а также тугоплавкие жиры. Промывание желудка , этиотропная(энтерик, цефтриаксон, бактериофаг), регидратация (1,2 глюкосолан, регидрон 3,4 трисоль), дезинтоксикационная ( глюкоза, реополиглюкин) ,пробиотики (линекс), антибиотики( амикацина сульфат, офлоксацин, или ципрофлоксацин(фторхинолоны)), купирование диареи (глюконат кальция 5г). Задача 2 1. Холера. Обоснование: появление слабости, обильного водянистого стула без примесей 5 раз и однократной рвоты, урчания в околопупочной области. Объективно: кожа бледная, температура - 36,1°С, язык сухой, живот мягкий безболезненный, урчит при пальпации, Р-102 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст. При микроскопии испражнений в темном поле обнаружены подвижные микроорганизмы с одним жгутиком. 2.Для анализа могут быть использованы испражнения и рвотные массы больных, загрязнённое ими бельё, секционный материал (содержимое тонкой кишки и жёлчного пузыря).бактериологическое и бактериоскопическое исследование,серологические методыРНГА,ИФА,ПЦР,РЛА,РКА.Для быстрой постановки диагноза- иммунофлюорисцентная диагностика. Иммобилизации вибрионов холерной О-сывороткой с последующей микроскопией в тёмном поле 3. На догоспитальном этапе, а так же в стационаре при легких и средних тяжестей формой болезни(дегирегидратация I-ll и частично lll степени при отсутствии рвоты) для возмещения потерь жидкости и солей регидратанты назначают внутрь (цитроглюкосолан, глюкосолан, регидрон, оралит). При тяжелых формах болезни III-IV степени при наличии водянистый рвоты регидратационные мероприятия проводятся путем внутривенного введения в объеме равном 10% массы тела. Параллельно с регидратационной терапией больным назначают этиотропное лечение: доксициклин по 200-300 мг/сут или фторхинолоны ( ципрофлоксацин по 250-500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней). Задача 3 1.Холера. Обоснование: заболевание началось с появления слабости, жажды, обильного, водянистого стула с хлопьями, без запаха 9 раз в сутки. При поступлении: температура 37,2 о С. Объективно:язык сухой, живот втянут, безболезненный при пальпации, отмечается переливание по ходу тонкого кишечника, Р-110 в минуту, АД - 100/60 мм рт.ст. 2.Развился дегидратационный шок. Шок развился на фоне обильного водянистого стула 9 раз в сутки. Это подтверждается объективно: язык сухой, живот втянут, безболезненный при пальпации, отмечается переливание по ходу тонкого кишечника. 3.В/в введение полиионных растворов в объеме,равном 10% массы тела, в подогретом виде(до 38-40 о С) в течение первых 1,5-2 ч. В течение первых 20-30 мин инфузионные растворы вводят стрйно с объемной скоростью 100-200 мл/мин, а затем по 50-79 мл/мин, что обеспечивает восстановление объемов жидкостных пространств организма. ( Трисоль, Квартасоль, Ацесоль ). Параллельно с регидратационной терапией больным назначают этиотропное лечение: доксициклин по 200-300 мг/сут или фторхинолоны ( ципрофлоксацин по 250-500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней). Тема 8 Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Заболевание сопровождалось высокой лихорадкой, интоксикацией и явлениями трахеобронхита. К 5 - му дню состояние больного улучшилось, однако через сутки вновь температура повысилась до 390 С, усилился кашель, присоединились боли в грудной клетке слева. Повторно осмотрен врачом и направлен в стационар. При поступлении состояние средней тяжести. Дыхание справа везикулярное, слева в межлопаточной области дыхание ослаблено, мелкопузырчатые хрипы, перкуторно легочный звук укорочен. 1.С чем связано ухудшение состояния больного. 2.План дополнительного обследования. 3.Лечение. 1.Ухудшение состояния больного связано с тем. что сформировались входные ворота для бактериальной инфекции, активизирующейся на фоне иммунодепрессии. В более глубоких слоях стенки дыхательных путей развиваются отек, полнокровие, клеточная инфильтрация. Развивается геморрагический трахеобронхит, который считается характерным патоморфологическим признаком гриппа. В последствии при наслоении бактериальной флоры он трансформируется в гнойно-некротический трахеобронхит. 2.Рекомендовано выполнение таких методов,как: РФА (реакция флюоресцирующих антител), РТГА, РСК, РН (серологические реакции), вирусологическое исследование (на куриных эмбрионах) применяется редко, гемограмма (наблюдаем лейкопению, относительный лимфоцитоз). 3.Назначают: постельный режим на период лихорадки, обильное питье для проведения дезинтоксикационной терапии, витамины (особенно С, Р), десенсибилизирующие, антигистаминные и жаропонижающие препараты. Симптоматическая терапия включает, прежде всего, назначение противокашлевых средств(амброксол ингляционно) и сосудосуживающих капель в нос( називин). Назначают ремантадин в первые 2 сут течения заболевания. Принимают внутрь после еды по схеме: в 1-е сутки — 300 мг в три приёма; на 2-е и 3-и сутки — 200 мг в два приёма; на 4-е сутки — 100 мг одномоментно.Курс лечения: 4 сут.Осельтамивир, назначаемый по 150 мг в два приёма в течение 5–7 сут. Арбидол по 600 мг/сут в 3 приёма в течение 5–7 сут. дезинтоксикационную терапию проводят методом инфузии растворов глюкозы, полиионных кристаллоидных препаратов. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больной К, 18 лет, заболел очень остро, когда с ознобом повысилась температура до 39,50 С, появилась головная боль в лобно - височных областях и глазных яблоках, слабость, разбитость. К концу суток с момента заболевания доставлен в стационар в тяжелом состоянии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Заложенность носа, гиперемия слизистой ротоглотки, ее зернистость. Отечность с цианотичным оттенком. Частый кашель с болью за грудиной. АД 90/60 мм.рт.ст., Ps-120 в 1 мин.. Менингеальных знаков нет. На фоне лечения состояние улучшилось. Температура сохранялась высокой 3 дня, затем субфебрильная. К 8-му дню болезни сохранялась субфебрильная температура, кашель с мокротой желтоватого цвета, в легких с обеих сторон ниже угла лопатки начали прослушиваться мелкопузырчатые хрипы. 1.Предварительный диагноз. 2.Обосновать предварительный диагноз. 3.Причина (предполагаемая) затянувшегося течения заболевания. 4.Этиотропная терапия 1.Предварительный диагноз-грипп. 2.Обоснование:заболел очень остро, когда с ознобом повысилась температура до 39,50 С, появилась головная боль в лобно - височных областях и глазных яблоках, слабость, разбитость, заложенность носа, гиперемия слизистой ротоглотки, ее зернистость. Отечность с цианотичным оттенком. Частый кашель с болью за грудиной. Температура сохранялась высокой 3 дня, затем субфебрильная. К 8-му дню болезни сохранялась субфебрильная температура, кашель с мокротой желтоватого цвета, в легких с обеих сторон ниже угла лопатки начали прослушиваться мелкопузырчатые хрипы. 3.Если лихорадочный период затягивается более чем на 3-5 дней или не имеет тенденции к снижению – скорее всего у больного присоединились бактериальные осложнения. 4.Рекомендован постельный режим в течение всего лихорадочного периода. Назначают полноценную диету, включая молочнокислые продукты, фруктовые и овощные соки. Для дезинтоксикации применяют обильное тёплое питьё до 1,5–2 л/сут (чай, соки, отвар шиповника, отвар липового цвета, минеральные лава 18 щёлочные воды, молоко).Назначают ремантадин в первые 2 сут течения заболевания. Принимают внутрь после еды (запивая водой) по схеме: в 1-е сутки — 300 мг в три приёма; на 2-е и 3-и сутки — 200 мг в два приёма; на 4-е сутки — 100 мг одномоментно.Курс лечения: 4 сут в соответствии с возрастным режимом дозирования.Осельтамивир, назначаемый по 150 мг в два приёма в течение 5–7 сут. Арбидол по 600 мг/сут в 3 приёма в течение 5–7 сут. дезинтоксикационную терапию проводят методом инфузии растворов глюкозы, полиионных кристаллоидных препаратов. Тема 10 Больная, 28 лет, жалуется на боль и высыпания на верхней губе и на носу, головную боль, слабость. Больна второй день. Заболевание началось с боли в области верхней губы и носа, а через один - два часа в месте боли появились умеренная припухлость и мелкие пузырьки с прозрачным содержимым. К вечеру начала болеть голова, повысилась температура до 37,5 С. В течение последнего года подобные высыпания появляются почти каждый месяц. Безуспешно лечилась ацикловиром. При осмотре: состояние относительно удовлетворительное, активна. На крыльях носа и на слизистой носовых ходов, на верхней губе обширные очаги сливающихся везикул, мокнутие, серозное отделяемое из вскрывшихся пузырьков, небольшое количество желтоватых корочек. В подмышковых впадинах, в сгибе локтей и на стопах в проекции вен множественные рубцы. Язык густо обложен белым крошковатым налётом. Определяется полилимфоаденопатия. Со стороны внутренних органов при объективном исследовании патология не определяется. В анамнезе - рецидивирующий афтозный стоматит, кандидоз наружных половых органов. 1.Предварительный диагноз, обоснование. 2.Назовите возможные причины рецидивов болезни. 3.Определите объём дифференциального диагноза. 4.Необходимые дополнительные клинические и эпидемиологические данные 5.Обследования и ожидаемые результаты 6.Препарат выбора для лечения больной, суточная и курсовая дозы. 7.Профилактическое лечение больной 1. Герпес губ, рецидивирующий. Обоснование: Заболевание началось с боли в области верхней губы и носа, а через один - два часа в месте боли появились умеренная припухлость и мелкие пузырьки с прозрачным содержимым.Объективно: На крыльях носа и на слизистой носовых ходов, на верхней губе обширные очаги сливающихся везикул, мокнутие, серозное отделяемое из вскрывшихся пузырьков, небольшое количество желтоватых корочек. В подмышковых впадинах, в сгибе локтей и на стопах в проекции вен множественные рубцы. Язык густо обложен белым крошковатым налётом. Определяется полилимфоаденопатия. Со стороны внутренних органов при объективном исследовании патология не определяется. 2.Рецидивы заболевания обусловлены реактивацией вируса. Они чаще развиваются на фоне иммуносупрессии, возникающей под влиянием инфекций, травм, ультрафиолетового облучения и других разнообразных экзогенных и эндогенных факторов. 3.Дифференцируют заболевание с герпетическим стоматитом, рецидивирующим афтозным стоматитом, ветряной оспой, опоясывающем лишаем, гингивостоматитом. 4. Необходимо выяснить у больной возникали ли провоцирующие факторы (переохлаждение, стресс, травма, сопутствующие заболевания, лечение глюкокортикоидами и иммунодепрессантами, радиоактивное облучение, различные иммунодефицитные состояния), был ли контакт с больным герпесом человеком, 5.Вирусологическая диагностика включает исследование содержимого везикул, соскобов с эрозий, смывов из носоглотки, крови, спинномозговой жидкости, мочи, слюны, спермы, биоптатов мозга (при летальных исходах). Возможно исследование при помощи РНИФ мазков-отпечатков с очагов поражений с обнаружением в них гигантских многоядерных клеток с тельцами включений Коудри типа А. В ряде случаев ставят РСК, РН, ИФА в парных сыворотках; при этом нарастание титра IgM в 4 раза и более говорит о первичной герпетической инфекции, a IgG — о рецидивирующей. В настоящее время всё большее распространение находит ПЦР (исследование крови, спинномозговой жидкости при герпетическом энцефалите). 6.При рецидивирующем герпесе лечение ацикловиром проводят в течение 1 года: в указанных по 200 мг 5 раз в день,курсом на 8 недель. 7.В качестве профилактического средства для предупреждения новых эпизодов герпетической инфекции используют инактивированную герпетическую культуральную вакцину. Вакцину применяют в стадии ремиссии, не ранее чем через 2 недели после полного исчезновения клинических проявлений герпетической инфекции. Параллельно рекомендуется назначать витаминотерапию (антиоксидантный комплекс), биогенные стимуляторы в качестве общеукрепляющей терапии. Проводить противовирусную терапию необходимо как можно скорее после того, как пациент отметил у себя признаки заболевания. Профилактика рецидивов герпеса включает в себя лечение сопутствующих заболеваний. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больной садоводческого хозяйства, в течение 3-х месяцев жалуется на боли в правом коленном и левом голеностопном суставах. В течение всего заболевания температура была субфебрильной. Около 3-х месяцев назад лечился у невропатолога по поводу пояснично-крестцового радикулита. После лечения состояние несколько улучшилось , но боли в области поясницы периодически возникают. При осмотре: состояние удовлетворительное, на наружной поверхности правого бедра имеет место очаг атрофии кожи белесоватого цвета. Положительные симтомы Нери, Лассега. Пораженные суставы отечны, движения в них болезненные. 1. Предположительный диагноз и его обоснование 2. Какая клиническая стадия болезни 3. Каким препаратом наиболее целесообразно проводить этиотропное лечение 1.Болезнь Лайма. Обоснование: заражение происходит чаще всего во время посещения леса, лесопарков, на садово-огородных участках. В течение 3-х месяцев жалуется на боли в правом коленном и левом голеностопном суставах. В течение всего заболевания температура была субфебрильной. Около 3-х месяцев назад лечился у невропатолога по поводу поясничнокрестцового радикулита. После лечения состояние несколько улучшилось , но боли в области поясницы периодически возникают. Объективно: состояние удовлетворительное, на наружной поверхности правого бедра имеет место очаг атрофии кожи белесоватого цвета. Положительные симтомы Нери, Лассега. Пораженные суставы отечны, движения в них болезненные. 2. Клиническая стадия : стадия персистирующая (хроническая).т.к. доминирующая органная патология- поражение опорно-двигательного аппарата. 3. При всех стадиях болезни проводят антибактериальную терапию. В более поздний период (II—III стадии) предпочтительно назначение цефалоспориновых антибиотиков III поколения парентерально в течение 2-4 нед: цефтриаксона или цефатоксима (клафорана) внутривенно по 2 г I раз в сутки. Широко применяют нестероидные противовоспалительные препараты, десенсибилизирующие, общеукрепляющие средства, витамины, физиотерапевтические методы лечения. Тема 11 Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больной поступил в клинику инфекционных болезней на 8-й день болезни с жалобами на общую слабость, сухость во рту, «туманное зрение», запор. При осмотре состояние удовлетворительное, умеренный мидриаз, анизокория, установочный нистагм. Язык сухой, обложен белым налетом. Других изменений в органах и системах нет. В течение недели до заболевания ел утиное мясо, консервированное в домашних условиях. 1. Обоснуйте предварительный диагноз 2. Определите степень тяжести заболевания 3. Показано ли введение больному ПБС (если да, указать путь введения, дозу) 4. Охарактеризуйте патогенетическую терапию 5. Каковы сроки выписки из стационара 1.Ботулизм. Обоснование: на 8-й день болезни с жалобами на общую слабость, сухость во рту, «туманное зрение», запор. Объективно:состояние удовлетворительное, умеренный мидриаз, анизокория, установочный нистагм. Язык сухой, обложен белым налетом. Других изменений в органах и системах нет. В течение недели до заболевания ел утиное мясо, консервированное в домашних условиях. 2.Легкая степень тяжести (малая выраженность клинической симптоматики,начальный период,гастроэнтеритический и офтальмоплегический варианты) 3.Применяют поливалентные противоботулинические сыворотки в разовой й дозе типа А -- 10 ООО ME, типа В -- 5000 ME, типа Е -- 10 ООО ME. Сыворотку вводят внутривенно после предварительной десенсибилизации (метод Безредки). 4. Режим постельный или полупостельный. Диета: стол № 10, зондовое или парентеральное питание в зависимости от состояния больного. При патогенетической терапии проводят массивную дезинтоксикационную терапию, включающую внутривенное капельное введение инфузионных растворов. Желательно применение соединений на основе поливинилпирролидона (гемодез, реополиглюкин и др.),витамины группы В, больному назначают антибиотики. Препарат выбора -- левомицетин в суточной дозе 2,5 г курсом 5 дней(для предотвращения возможности развития вегетативных форм возбудителя из спор, находящихся в ЖКТ). 5.Больных выписывают после клинического выздоровления. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больной, 60 лет, поступил в стационар на 6-й день болезни с жалобами на затруднение при открывании рта, кратковременные клонические судороги, которые наблюдались в день поступления дважды. При поступлении: состояние удовлетворительное, температура - 36,6° С, выражение лица обычное, полностью открыть рот не может, жевательные мышцы напряжены. Умеренная ригидность мышц затылка, спины и брюшного пресса. Кожные покровы обычной влажности. Сердечная деятельность не нарушена, со стороны органов дыхания отклонений нет. Стул и мочеиспускание не нарушены. Три недели тому назад получил колотую рану в области левой стопы (наступил на гвоздь). 1.Выделите ведущие синдромы заболевания. 2.Диагноз и его обоснование. 3.Степень тяжести заболевания и его обоснование. 4.В каком отделении должен находиться больной. 5.Назначьте этиотропное и патогенетическое лечение. 1.Обоснование: существует триада :тризм,"сардоническая улыбка",дисфагия. Так же судорожный синдром. 2.Столбняк. Объективно: на 6-й день болезни с жалобами на затруднение при открывании рта, кратковременные клонические судороги, которые наблюдались в день поступления дважды. При поступлении: состояние удовлетворительное, температура - 36,6° С, выражение лица обычное, полностью открыть рот не может, жевательные мышцы напряжены. Умеренная ригидность мышц затылка, спины и брюшного пресса. Кожные покровы обычной влажности. Сердечная деятельность не нарушена, со стороны органов дыхания отклонений нет. Стул и мочеиспускание не нарушены. Три недели тому назад получил колотую рану в области левой стопы (наступил на гвоздь). 3. Лёгкая форма столбняка .Инкубационный период превышает 20 сут. Классическая триада симптомов выражена слабо. Мышечный тонус нарастает постепенно в течение 5–6 сут, гипертонус выражен умеренно, у больных сохраняется возможность пить и есть. Приступы судорог либо отсутствуют вовсе, либо возникают несколько раз в течение суток. Температура тела нормальная или субфебрильная, тахикардию выявляют редко. Длительность болезни — до 2 нед. 4.Его проводят в отделении интенсивной терапии и реанимации. 5.Проводят хирургическую обработку ран, чтобы удалить нежизнеспособные ткани, инородные тела, вскрыть карманы, создать отток раневого отделяемого, что предотвращает дальнейшую выработку токсина возбудителем.Для предупреждения судорог все эти манипуляции лучше проводить под наркозом. В последующем для лечения ран целесообразно применять протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин и др.). Для нейтрализации столбнячного экзотоксина в кровотоке однократно вводят внутримышечно 50 000 ME противостолбнячной сыворотки или 1500—10 000 ЕД (средняя доза 3000 ЕД). Борьбу с судорожным синдромом проводят применением седативных и наркотических, нейроплегических средств и миорелаксантов. В последнее время широко используют диазепам по 5—10 мг внутрь каждые 2—4 ч; в тяжёлых случаях его вводят внутривенно по 1020 мг каждые 3 ч. Для предупреждения и лечения бактериальных осложнений применяют антибиотики — бензилпенициллин по 2 млн ЕД внутривенно с интервалами 6 ч. тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки.Так же назначают дезинтоксикационную терапию (гемодез,реополиглюкин и др). Тема 12 Задача 1 Пациентка, считает себя больной с первых чисел сентября, когда отметила появление кашля и насморка, повышение температуры до 37,6°С. Находилась на амбулаторном лечении по поводу ОРЗ, получала симптоматическое лечение. Однако самочувствие продолжало ухудшаться, исчез аппетит, появилась тошнота, тяжесть в эпигастрии, температура повысилась до 38,0°С. Через неделю потемнела моча, отметила желтушность склер. При осмотре печень выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см, чувствительная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Пульс - 52/мин., АД - 100/60 мм рт.ст. Из анамнеза выяснилось, что аналогичная симптоматика отмечена еще у двух человек, бывших вместе с заболевшей в туристической поездке. 1. Ваш предварительный диагноз и его обоснование 2. План дополнительных методов исследования 3. План лечения Задача 2 Пациентка в течение 2х-недель отмечает слабость, потливость, резкое снижение работоспособности, боль в мышцах и суставах рук и ног. В последние дни - тошнота, исчез аппетит, потемнела моча, появилась головная боль и головокружение. Температура не повышалась. Вчера родственники заметили желтушность склер. Сегодня была повторная рвота, головокружение, носовое кровотечение. Доставлена БСМП в инфекционное отделение. Объективно: вялая, заторможена. Температура тела - 36,3°С. Выраженная желтуха. На коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка. Живот мягкий, слегка вздут. Печень в подреберье, мягкая, болезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. В легких, сердце - без особенностей. АД - 90/70 мм рт.ст. Пульс -100/мин. Моча цвета пива, кат светлокоричневого цвета. При обследовании – HbsAg – пол., Ig M Hbcor Ag – пол., Ig M HAV – отр., РНК HDV – отр., РНК HCV – пол. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование. 2. План дополнительных методов исследования 3. План лечения Задача 3 У пациента, спустя месяц после выписки из стационара, где он находился по поводу среднетяжелой формы вирусного гепатита А, появилась общая слабость, тяжесть в правом подреберье, ухудшился аппетит, а еще через несколько дней замечена желтушность кожи и склер. При иммунологическом исследовании: Ig G HAV – отр., HbsAg – пол., Ig M Hbcor Ag – пол., HbeAg – пол., РНК HCV – отр. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование 2. Тактика ведения Задача 1 1.Острый вирусный гепатит А,желтушная форма, средней степени тяжести. Обоснование:интоксикационный синдром, астенический синдром,желтушный синдром. Объективно:печень выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см, чувствительная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Пульс - 52/мин., АД - 100/60 мм рт.ст. Из анамнеза выяснилось, что аналогичная симптоматика отмечена еще у двух человек, бывших вместе с заболевшей в туристической поездке. 2.ОАК,ОАМ,биохимия крови, узи печени,определение маркеров вирусного гепатита IgM antiHAV. 3.Диета щадящая (по кулинарной обработке и исключению раздражающих веществ), стол № 5. Базисная терапия обильное питьё (до 2–3 л в сутки): некрепко заваренный чай с молоком, мёдом, вареньем, а также отвар шиповника, свежеприготовленные фруктовые и ягодные соки, компоты, щелочные минеральные воды. Инфузионная дезинтоксикационная терапия: внутривенно капельно 5–10% раствор глюкозы или раствор Рингера 800–1200 мл/сут. Поливитаминные препараты Задача 2 1.Вирусный гепатит С, желтушная форма, по степени тяжести среднетяжелая. Обоснование:общеинтоксикационный синдром, артралгический синдром, желтушный синдром, астенический синдром.Объективно: вялая, заторможена. Температура тела - 36,3°С. Выраженная желтуха. На коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка. Живот мягкий, слегка вздут. Печень в подреберье, мягкая, болезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. В легких, сердце - без особенностей. АД - 90/70 мм рт.ст. Пульс 100/мин. Моча цвета пива, кат светло-коричневого цвета. 2. ОАК,ОАМ,биохимия крови, узи печени,определение маркеров вирусного гепатита IgM antiHCV.РНК- HCV. 3.Основу терапии острых вирусных гепатитов составляет лечебно-охранительный режим и щадящая диета (стол №5а по Певзнеру). преднизолон 40 мг в сутки, контрикал, витамины А и Е, антибактериальная терапия( метронидазол), проводят дезинтоксикационную терапию: внутривенно вводят 5% раствор глюкозы, полиионные растворы, до 500–1000 мл/сут. Задача 3 1.Вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжесть течения-среднетяжелая Обоснование: астенический синдром, желтушный синдром. Из анамнеза выяснено,что болел среднетяжелой формы вирусного гепатита А. 2.Больных ВГВ обязательно госпитализируют в инфекционную больницу.Диета № 5 (дробное питьё, щадящий двигательный режим), больным среднетяжёлой формой по определённым показаниям (выраженная интоксикация, изменения биохимических показателей, настораживающие в плане развития тяжёлого течения) проводят дезинтоксикационную терапию: внутривенно вводят 5% раствор глюкозы, полиионные растворы, до 500–1000 мл/сут. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Задача 1 Пациент, направлен в клинику для обследования врачебной комиссией военкомата в связи с тем, что в процессе осмотра обнаружена небольшая желтушность склер. Жалоб нет. Чувствует себя здоровым. В течение многих лет отмечает периодически усиливающуюся желтушность склер. При исследовании легких, сердечно-сосудистой системы патологических изменений не выявлено. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. АЛТ - 1,62 ммоль/(ч×л). Билирубин в крови общий – 62 мкмоль/л, за счет прямого. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование 2. План дополнительных методов исследования 3. Тактика ведения Задача 2 Пациент состоит активным донором, направлен в гепатоцентр станцией переливания крови в связи с обнаружением у него в крови при иммунологическом исследовании Ig G HAV. Жалоб не предъявляет. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование. 2. План дополнительных методов исследования 3. Тактика ведения пациента Задача 3 Пациент в течение 7 дней отмечает слабость, резкое снижение работоспособности, ломоту в теле. В последние дни - тошнота, исчез аппетит, потемнела моча. В последние дни родственники заметили желтушность склер. Доставлена БСМП в инфекционное отделение. Объективно: вялая, заторможена. В приемном отделение у больного рвота «кофейной гущей», носовое кровотечение. Температура тела - 36,3°С. Выраженная желтуха. На коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка. Живот мягкий, слегка вздут. Печень не пальпируется. При перкуссии нижний край печени определяется на 3 см выше края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. В легких, сердце - без особенностей. АД - 60/40 мм рт.ст. Пульс -100/мин. Моча темная, кал ахоличен. При обследовании – HbsAg – отр., Ig M Hbcor Ag – отр., Ig M HAV – пол., РНК HDV – отр., РНК HCV – отр. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование. 2. План дополнительных методов исследования 3. План лечения Задача 1 1.Хронический вирусный гепатит С, субклиническая форма желтушная форма. Обоснование : гепатомегалия,билирубинемия, волнообразное течение заболевания с периодами ремиссий и обострений. 2. ОАК,ОАМ,биохимия крови, узи печени,определение маркеров вирусного гепатита IgM antiHCV.РНК- HCV. 3. Диета щадящая (по кулинарной обработке и исключению раздражающих веществ), стол № 5. Стандартный интерферон альфа-2 назначают в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю подкожно или внутримышечно, пегилированный интерферон альфа-2a назначают в дозе 180 мкг, пегилированный интерферон альфа-2b — из расчёта 1,5 мкг/кг — 1 раз в неделю под кожу в течение 48 нед при генотипе 1 и 4, в течение 24 нед при других генотипах. Рибавирин принимают ежедневно в дозе 800–1200 мг в два приёма в зависимости от генотипа HCV и массы тела. Задача 2 1.Перенесенный вирусный гепатит А (IgG HAV). 2. УЗИ ОБП,ОАК,ОАМ,IgM HAV. HBSaG. 3. Лечение ограничивают базисной терапией, которая включает в себя диету №5 в течение 6 мес. и полупостельный режим. Рекомендуют обильное питьё (до 2–3 л в сутки): некрепко заваренный чай с молоком, мёдом, вареньем, а также отвар шиповника, свежеприготовленные фруктовые и ягодные соки, компоты, щелочные минеральные воды. Назначают витамины группы В и С, метилуроцил, легалон, аллохол, но-шпа. Сдавать кровь после проведенного лечения, можно на станции, где берут плазму на Ig. Задача 3 1.Острый вирусный гепатит А тяжелая,желтушная форма,осложнением является кровотечение из ЖКТ на фоне ОПН. Обоснование :астеноневротический синдром, геморрагический синдром, диспептический синдром, желтушный синдром. Уробилин -и холиурия, тахикардия, гипотензия). 2. ОАМ,ОАК, ФГДС,коагулограмма,УЗИ речени. 3. При тяжёлой форме болезни назначают строгий постельный режим, диету № 5а. Проводят инфузионную терапию с использованием внутривенных 5% растворов глюкозы, полиионные растворы до 2,0 л/сут. Диурез форсируют фуросемидом (40 мг/сут). Комплексное лечение включает также гипербарическую оксигенацию и плазмаферез. Показано введение криоплазмы до 200–600 мл/сут и/или 10–20% раствора альбумина 200–400 мл/сут. Тема 13 Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса К гастроэнтерологу обратился больной 25 лет с жалобами на частый жидкий стул в течение полугода, слабость, потерю веса на 17 кг. Из анамнеза заболевания удалось установить, что 5-6 месяцев назад у больного было «пищевое отравление»: тошнота, боль в животе, жидкий стул до 10 раз, рвота, повышение температуры тела. Эти явления исчезли через 2-3 дня, но в последующем вновь стал появляться жидкий стул, который становился все более частым. Иногда диарея продолжалась до 10 дней с частотой стула до 15 раз. Принимал различные препараты с временным эффектом. Стал ощущать слабость. К врачу обратился впервые. Из анамнеза жизни: до 22 лет был здоров. В последние 3 года дважды перенес пневмонию, лихорадил, находили кандидоз полости рта. Объективно: истощен, бледен, «заеды» в углах рта, афтозный стоматит. В легких дыхание везикулярное, сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс 78 уд/мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, слегка болезненный по ходу толстого кишечника, урчание при пальпации. Стул водянистый, желтого цвета, без примесей. С диагнозом «дисбактериоз кишечника» направлен на госпитализацию в гастроэнтерологическое отделение 1. Согласны ли Вы с этим диагнозом? Выскажите свои предположения. 2. Какую информацию 3. План обследования. необходимо получить при сборе эпидемиологического анамнеза? 4. Тактика ведения. Прогноз. 1. С диагнозом полностью не согласна( нет данных исследований с помощью которых можно точно опровергнуть или подтвердить наличие дисбактериоза). Исходя из анамнеза клинической, картины и данных обследования ( В последние 3 года дважды перенес пневмонию, лихорадил, находили кандидоз полости рта, истощен, бледен, «заеды» в углах рта, афтозный стоматит, потерял в весе 17 кг, в легких дыхание везикулярное, сухие хрипы, тоны сердца приглушены, Жжвот мягкий, слегка болезненный по ходу толстого кишечника, урчание при пальпации, водянистый стул, желтого цвета, без примесей).можно предположить у пациента ВИЧ-инфекцию, стадия вторичных заболеваний. 2.При сборе эпидемиологического анамнеза можно получить информацию о наличие схожих клинических симптомов у близких (членов семьи) больного, узнать были ли незащищенные половые контакты, гемотрансфузии, не употреблял ли инъекционно наркотики( все это в возрасте до 22 лет). 3.План обследования: использование косвенных и прямых тестов. Косвенные тесты позволяют обнаружить в крови пациента специфические антитела к ВИЧ, а прямые тестыпозволяют выявить собственно сам ВИЧ и определить степень вирусной нагрузки на организм. Стандартная диагностика ВИЧ включает следующие лабораторные исследования:ИФА, иммуноблот, так же применяют эксперсс -тест ИХА( иммунохроматография), ПЦР. 4.Тактика ведения- получить диагностическое подтверждение ВИЧ. Затем доставить больного на учет в центр СПИДА и назначить антиретровирусную терапию (перед назначением препаратов необходима консультация терапевта, невролога, оториноларинголога, офтальмолога и фтизиопульмонолога, если подтвердиться легочная патология). Прогноз- относительно благоприятный , при соблюдение всех правил терапии. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больная 30 лет на протяжении 17 дней отмечает повышение температуры тела до фебрильных цифр, слабость, головную боль, боль в мышцах, пятнистую сыпь на голове, шее, туловище, появление ранок в ротовой полости. За несколько недель до появления вышеуказанных жалоб "пробовала” инъекционные наркотики (опиатные производные). При осмотре температура тела 38оС, кожные покровы обычной окраски, горячие на ощупь, на коже головы и туловища макулопапулезная сыпь. Зев гиперемированный. На слизистой оболочке обеих щек язвы до 0,5 см в диаметре. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены до 1 см в диаметре, умеренно чувствительные при пальпации. В легких без особенностей. Р- 82 /мин., АД 125/90 мм рт. ст. Гепатомегалия. В клиническом анализе крови лимфоцитоз (45%), атипичные мононуклеары - 18%. Тест на гетерофильные антитела отрицательный, ПЦР ЭБВ в крови отрицательная, в слюне - положительная. 1.Поставьте предварительный диагноз, обоснование. 2.Перечислите заболевания для дифференциального диагноза, проведите его. 3.Назначьте план подтверждения диагноза. 4. Тактика ведения больного. 1.ВИЧ-инфекция, без вторичных заболеваний. Обоснование: на протяжении 17 дней отмечает повышение температуры тела до 38оС, слабость, головную боль, боль в мышцах, пятнистую сыпь на голове, шее, туловище, появление ранок в ротовой полости. За несколько недель до появления вышеуказанных жалоб "пробовала” инъекционные наркотики (опиатные производные), кожные покровы обычной окраски, горячие на ощупь, на коже головы и туловища макулопапулезная сыпь. Зев гиперемированный. На слизистой оболочке обеих щек язвы до 0,5 см в диаметре. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены до 1 см в диаметре, умеренно чувствительные при пальпации. В легких без особенностей, гепатомегалия. 2. Поскольку клиническая картина острой ВИЧ-инфекции часто напоминает корь, краснуху, инфекционный мононуклеоз, ее иногда называют ≪мононуклеозоподобный синдром≫, ≪краснухоподобный синдром≫. Сходство с инфекционным мононуклеозом усиливает и появление в крови больных острой ВИЧ-инфекцией широкоплазменных лимфоцитов (мононуклеаров). В пользу ВИЧ-инфекции свидетельствует длительное повышение темперадуры (на протяжении 17 дней температура тела 38оС), подчелюстные лимфатические узлы увеличены до 1 см в диаметре, умеренно чувствительные при пальпации. гепатомегалия, так же пациентка "пробовала” инъекционные наркотики (опиатные производные). Для вышеперечисленных заболеваний (корь,краснуха,инфекционный мононуклеоз ) с ВИЧ- инфекцией связывает появление макулопапуллезной сыпи на коже головы и туловища. Отличает сухой надсадный кашель,выражены катаральные явления, первые появления сыпи возникают до 7 дней заболевания. 3. Для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции используют вирусологический, молекулярногенетический (ПЦР) и серологические методы (ИФА) и иммуноблоттинг. Методы определения антител к ВИЧ включает два этапа: 1) первый этап - тесты для скрининга на ВИЧ-инфекцию 2) на втором этапе методом иммунного блоттинга проводят подтверждающие (дополнительные) тесты. 4.Вначале нужно получить диагностическое подтверждение ВИЧ. Затем доставить больного на учет в центр СПИДА и назначить антиретровирусную терапию (перед назначением препаратов необходима консультация терапевта, невролога, оториноларинголога, офтальмолога и фтизиопульмонолога, если подтвердиться легочная патология). Необходимо предотвратить развитие оппортунистических инфекций и ВИЧ-ассоциированных неинфекционных заболеваний, восстановить и поддержать функции иммунной системы. Вопрос 1 Выполнен Баллов: 8,00 из 10,00 Не отмеченоОтметить вопрос Текст вопроса В Хирургическое отделение на 14 день болезни доставлен больно с диагнозом «внутреннее кровотечение». Из анамнеза установлено, что заболевание развивалось постепенно и сопровождалось умеренной головной болью, слабостью, снижением аппетита, сухим кашлем и нарастающим повышением температуры от 37,8ᵒС в первый день болезни до 39,1ᵒС к 7 дню. Лечился амбулаторно по поводу острого бронхита. Непосредственно перед поступлением состояние ухудшилось: появилась резкая общая слабость, головокружение, дважды был кашицеобразный стул , состоящий из сгустков темно-вишневого цвета. Объективно при поступлении: Температура 37ᵒС, очень бледен, пульс нитевидный 140 в минуту, АД - 80/40ммрт.ст. Живот умеренно вздут, безболезненный, перетонеальных знаков нет, печень увеличена до 2,5см. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз Укажите осложнение и его причину Какие морфологические изменения имеют место в кишечнике в этот период болезни План обследования больного Лечение данного больного 1. Брюшной тиф,так как предъявлял жалобы на головную боль, слабость, повышение температуры,достигающей своего пика к 7 дню, гепатомегалия. 2. Кишечное кровотечение,причиной которого послужил некроз и образование яза в стенке кишечника. 3.Так как заболевание началось 2 недели назад, на данный момент наступила стадия некроза. 4. Необходимо провести бактериологическое исследование копро- и уринокультуры. Так же необходимо сделать серологическое исследование- РА Видаля.( С интервалом 7-10 дней). 5.Необходимо госпитализировать больного в стационар ,назначить строгий постельный режим и диету номер 2 или 4. Необходимо назначить антибактериальный препарат из группы фторхинолонов. Так как у больного кишечное кровотечение необходимо назначить полный покой,голод ,холод на живот и гемостатики. Если данная терапия не поможет в течении 12 часов назначается хирургическое лечение. КомментарииКомментарий: А как же ГЕМО-КУЛЬТУРА? Вопрос 1 Выполнен Баллов: 10,00 из 10,00 Не отмеченоОтметить вопрос Текст вопроса У больного 32 лет заболевание возникло остро: озноб, повышение температуры до 38,9ºС, головная боль, слабость. На 2 день состояние ухудшилось: присоединилась тошнота, рвота, боли в икроножных мышцах, носовое кровотечение. В связи с возникновением желтухи на 4 день болезни, обратился к врачу «СМП» и был госпитализирован в инфекционное отделение. Из анамнеза известно, что больной на протяжении двух недель занимался уборкой дачи. 1. Предварительный диагноз 2. Возможный источник инфекции 3. Каким путем произошло инфицирование 4. Какие изменения можно найти в общем анализе крови 5. Какие изменения можно выявить при биохимическом исследовании Больная 30 лет заболела спустя 4 дня после приезда из Крыма. Заболевание проявилось повышением температуры, ознобом. Уже в первые сутки температура достигла 40,0оС. При поступлении в инфекционное отделение на второй день болезни жаловалась на головную боль, умеренной интенсивности боли в суставах, бессонницу. Кожа лица, шеи, верхней части туловища гиперемированы. На левой голени имеется болезненный инфильтрат размером около 7 мм с некрозом в центре. В левой паховой области определяются увеличенные до 2-3 см лимфоузлы. На 3-й день болезни на коже живота и груди появилась обильная пятнисто- папулезная сыпь размеров элементов от 3 до 5 мм в диаметре. При осмотре умеренная тахикардия, тремор языка. 1. Определить, какие симптомы свидетельствуют за и против сыпного тифа и болезни Брилля. 2. Обосновать предположительный диагноз. 3. Перечислить методы исследования позволяющие подтвердить диагноз. 4. Назвать возможные источники инфекции и способ инфицирования. Вопрос 1 1. Лептоспироз. Желтушная форма. 2. Грызуны. 3. Через поврежденную кожу или неповрежденную слизистую оболочку. 4. Лейкоцитоз с выраженным нейтрофильным сдвигом влево, повышение СОЭ,уменьшение числа эозинофилов, эритроцитов,тромбоцитов, снижение гемоглобина. 5. Повышение конъюгированного билирубина,повышение аминотрансфераз, повышение щелочной фосфотазы, гопохолистеринемия. Вопрос 2 1. За- Лихорадка в первый день заболевания, головная боль,бессонница, гиперемия лица, обильная пятнисто- папулезная сыпь,которая появилась на 3 день заболевания. При осмотре умеренная тахикардия,тремор языка. Против- болезненный инфильтрат с некрозом в центре,увеличенные паховые лимфоузлы. 2. На основании жалоб( лихорадка, головная боль, бессонница,болт в суставах), осмотра ( умеренная тахикардия,тремор языка), эпидемиологического анамнеза( была в Крыму) можно поставить диагноз сыпной тиф. 3. Общий анализ крови, серологические методы ( РНГА,РСК,ИФА). 4. Через укус вшей( в основном платяной) , резервуаром и источником инфекции является больной человек, можно заразиться воздушно- пылевым путём при вдыхании высохших фекалий вшей. Вопрос 1 Выполнен Баллов: 8,00 из 10,00 Не отмеченоОтметить вопрос Текст вопроса 1. На консультативный прием в клинику инфекционных болезней обратилась семейная пара. Заболевание возникло с интервалом в 3 дня и проявилось выраженной слабостью, мышечными и суставными болями, которые на протяжении последующих 5–6 дней трансформировались в артриты. У жены (37 лет) наблюдалось умеренное поражение голеностопных, лучезапястных суставов и кистевых фаланг. Более выраженным был полиартрит у мужа (39 лет): отечные, гиперемированные коленные и голеностопные суставы, суставы кистей рук отечные, активные движения затруднены. Заболевшие исключали наличие в анамнезе повышенной температуры тела, сыпи, диспептических явлений. Однако при осмотре выявлены субфебрилитет (37,4–37,2 ºС), генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени, урчание слепой кишки при пальпации. У мужа отмечено легкое желтушное окрашивание кожи и склер (билирубин – 43,8 мкмоль/л, АЛТ – 1,7 ммоль / (год×л), пальпировалась селезенка, на фоне лечения в отделении дважды температура тела повышалась до 38,0–38,5 ºС. Со слов супругов, первой в семье заболела дочка 17 лет, у которой за неделю до заболевания родителей наблюдалось кратковременное (в течение 3 дней) повышение температуры до 38,3– 39,0 °С, понос, першение в горле, незначительная сыпь на лице и конечностях. Врачом не осматривалась, лечилась самостоятельно. Семья накануне заболевания употребляла колбасу и другие мясные продукты, приготовленные в домашних условиях в селе. Продукты перед употреблением термически не обрабатывались. У больного полиартрит в дальнейшем приобрел рецидивирующее течение, сохранялись симптомы гепатита, а также палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, ускорение СОЭ. Заболевание длилось около полугода. Выздоровление полное. 1. Наиболее вероятный диагноз и его обоснование 2. Охарактеризуйте эпидемиологию заболевания (источник инфекции, механизм наиболее вероятный путь и факторы инфицирования) заражения, 3. Каков патогенез желтухи 4. Лабораторные методы подтверждения диагноза 5. Принципы лечение, диспансерного наблюдения 2. Больной 25 лет, заболел остро: озноб, температура 39 °С, интенсивные мышечные боли в области грудной клетки, ограничивающие и затрудняющие дыхание. Через несколько часов присоединилась диарея. Испражнения водянистые. В дальнейшем появились ложные позывы, слизь, кровь в кале. Заболевание связывал с употреблением сметаны, купленной на рынке. Лечился в инфекционном отделении местной больницы. После выписки из стационара температура оставалась субфебрильной. Через неделю возникли боль, отечность и гиперемия левой стопы. Повторно госпитализирован с подозрением на рожу стопы. Возникли дизурия, пленчатый конъюнктивит, склерит, озноби, температура 38,5–39,6 °С, на половом члене – везикулезные элементы, наросла интоксикация, присоединились боль в коленных, голеностопных, локтевых, фаланговых суставах, хрящах носа, пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Тахикардия, АД 130/100 мм рт. ст. Увеличена печень и селезенка, сигмовидная кишка инфильтрирована. При обсследовании: СОЭ 44 мм/час, в анализе мочи – следы белка, лейкоцити 5-8 в поле зрения, эритроциты – 5-6 в поле зрения, СРБ (+++), ревмофактор отрицательный. При ректороманоскопии выявлен эрозивный проктит. Течение заболевания имело рецидивирующий характер, с повторными волнами субфебрильной температуры и обострением артритов, конъюнктивита. Заболевание в целом длилось около 9 месяцев. Диспансерное наблюдение в течение 2 лет не выявило отклонений в состоянии больного. 1. Установите предварительный диагноз 2. Укажите клиническую форму заболевания 3. Перечислите основные патогенетические факторы данной формы болезни 4. Лабораторная диагностика 5. Рекомендуйте патогенетическую терапию Задача 1 1. Иерсиниоз, генерализованная форма. Диагноз поставлен на основании жалоб (выраженной слабостью, мышечными и суставными болями, которые на протяжении последующих 5–6 дней трансформировались в артриты), осмотра мужа (отечные, гиперемированные коленные и голеностопные суставы, суставы кистей рук отечные, активные движения затруднены. Заболевшие исключали наличие в анамнезе повышенной температуры тела, сыпи, диспептических явлений. Однако при осмотре выявлены субфебрилитет (37,4–37,2 ºС), генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени, урчание слепой кишки при пальпации. У мужа отмечено легкое желтушное окрашивание кожи и склер (билирубин – 43,8 мкмоль/л, АЛТ – 1,7 ммоль / (год×л), пальпировалась селезенка, на фоне лечения в отделении дважды температура тела повышалась до 38,0–38,5 ºС), осмотра жены ( у жены (37 лет) наблюдалось умеренное поражение голеностопных, лучезапястных суставов и кистевых фаланг), анамнеза заболевания ( первой в семье заболела дочка 17 лет, у которой за неделю до заболевания родителей наблюдалось кратковременное (в течение 3 дней) повышение температуры до 38,3–39,0 °С, понос, першение в горле, незначительная сыпь на лице и конечностях. Врачом не осматривалась, лечилась самостоятельно. Семья накануне заболевания употребляла колбасу и другие мясные продукты, приготовленные в домашних условиях в селе. Продукты перед употреблением термически не обрабатывались) , лабораторных данных дочери (у больного полиартрит в дальнейшем приобрел рецидивирующее течение, сохранялись симптомы гепатита, а также палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, ускорение СОЭ. Заболевание длилось около полугода. Выздоровление полное.). 2. Источник инфекции- крупный рогатый скот,из которого были сделаны продукты питания. Путь заражения- пищевой. 3. Гепатит появляется из- за разрушения гепатоцитов,которое возникает посредством проникновения бактерии в них ( паринхиматозная дисеминация) , выделение бактерий эндотоксина. 4. Лабораторная диагностика - бактериологическое исследование кала - серологическое исследование крови ( РА и РИГА) 5. Лечение: - антибактериальная терапия, фторхинолоны - дезинтоксикационная терапия - десенсибилизирующая терапия - витаминотерапия ( группы С и В). Задача 2. 1. Иерсиниоз 2. Клиническая форма- синдром Рейтера. 3. Патогенетические факторы- иерсении проникают в энтероциты, далее в слизистые и подслизистые слои кишки, затем в лимфоидные образования кишечной стенки, регионарные мезентериальные лимфатические узлы. На уровне подслизистого слоя кишечника иерсении вступают во взаимодействие с макрофагами,неспособными к их внутриклеточному киллингу. Бактерии накапливаются в низ, стимулируя развитие лейкоцитарной инфильтрации. Размножение в эпителиоцитах и макрофагах сопровождается распадом заражённых клеток. Развиваются эрозии и язвы, микроабсцессы в мезентериальных лимфатических узлах. Инвазивные штаммы иерсений проникают в кровь ,проводя к бактериемии, токсинемии. Паринхиматозная диффузия бактерий обусловливает поражение многих органов и систем с формированием мелких некротических очагов, микроабсцессов, изменений дистрофического характера. 4. Лабораторная диагностика - бактериологическое исследование кала - серологическое исследование крови ( РА и РИГА) 5. Лечение: - антибактериальная терапия, фторхинолоны - дезинтоксикационная терапия - десенсибилизирующая терапия - витаминотерапия ( группы С и В). Оценка 10,00 из 10,00 (100%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 10,00 из 10,00 Не отмеченоОтметить вопрос Текст вопроса Больной К., 42 лет, охотник, поступил в инфекционное отделение на 4-й день болезни с жалобами на высокую температуру, головную боль, общую слабость, разбитость, выраженный отек левого предплечья. При осмотре состояние средней тяжести. Левое предплечье резко отечно. В центре отека имеется язва, окруженная ярко красным возвышающимся валиком. 1. Высказать предположение о возможном диагнозе 2. Наиболее вероятный диагноз 3. Какие дополнительные эпидемиологические данные необходимо получить 4. Методы лабораторного исследования Поступивший в инфекционное отделение больной заболел через три дня после уборки сена, перезимовавшего на лугу. Заболел остро, когда с ознобом повысилась температура до 39,1ᵒС, появилась головная боль без четкой локализации, сухой, а затем влажный кашель, боли в грудной клетке. Рентгенологически обнаружены увеличенные бронхиальные, параторакальные увеличенные лимфатические узлы, пневмонические фокусы. 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Какая клиническая форма болезни 3. Механизм заражения 4. Дополнительное обследование и лечение Задача 1 1. На основании жалоб ( на высокую температуру, головную боль, общую слабость, разбитость, выраженный отек левого предплечья), осмотра (состояние средней тяжести. Левое предплечье резко отечно. В центре отека имеется язва, окруженная ярко красным возвышающимся валиком), эпидемиологического анамнеза ( охотник) можно поставить диагноз сибирская язва, кожная форма, среднетяжелое течение. 2.Сибирская язва, кожная форма, среднетяжелое течение. 3. Необходимо получить данные- с какими животными контактировал больной, есть ли эндемические очаги заражения, в которых он работал. 4. Методы лабораторной диагностики: - бактериологический метод - бактериоскопический метод ( отделяемое из-под корочке окрашивают по Граму и микроскопируют ) - аллергологический метод ( внутри кожная проба с антраксином) - иммунофлюорисцентный метод Задача 2 1. Предварительный диагноз - туляремия , легочная форма, бронхитический вариант. Диагноз поставлен на основании жалоб ( с ознобом повысилась температура до 39,1ᵒС, появилась головная боль без четкой локализации, сухой, а затем влажный кашель, боли в грудной клетке), рентгеновского исследования ( обнаружены увеличенные бронхиальные, параторакальные увеличенные лимфатические узлы, пневмонические фокусы) , эпидемиологического анамнеза ( заболел через три дня после уборки сена, перезимовавшего на лугу) 2. Легочная форма, бронхитический вариант. 3. Воздушно- пылевой. 4. Дополнительное обследование: - биологический метод - серологический метод ( РА с использованием туляремийного диагностикума) - аллергологический метод ( кожно- аллергическая проба с туляремином) Лечение: - антибактериальная терапия (стрептомицин по 2 гр в сутки 8-10 дней) - дезинтоксикационная терапия ( реополиглюкин, гемодез) - стимулирующие и гипосенсибилизирующие средства - местная терапия ( тепловые процедуры) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 2,00 из 5,00 Не отмеченоОтметить вопрос Текст вопроса Больной поступил в стационар на 4 день болезни. Заболел остро. Заболевание сопровождалось высокой лихорадкой головной болью, рвотой. При поступлении выявлено тяжелое состояние больного, тремор и девиация языка и всего тела, скандированная речь, умеренно выраженные менингеальные знаки. Больной работает в помещении, где много мышевидных грызунов. 1.Выскажите предположение о диагнозе. 2.Какие исследования необходимо назначить для подтверждения диагноза. Предполагаемые результаты. 3. 3. Принципы лечения 1. Предположительный диагноз- вторичный менингит,вызванный брюшным тифом. Диагноз можно поставить на основании жалоб (Заболел остро. Заболевание сопровождалось высокой лихорадкой головной болью, рвотой), объективного осмотра ( тяжелое состояние больного, тремор и девиация языка и всего тела, скандированная речь, умеренно выраженные менингеальные знаки) и эпидемиологических данных (работает в помещении, где много мышевидных грызунов). 2. Необходимо провести исследование спинномозговой жидкости. Ожидаем увидеть помутнение, изменение цвета на белесоватый, повышение количества белка, повышение ликворного давления, клеточно-белковую диссоциацию. 3. Самой основной терапией является антибактериальная терапия. Необходимо назначить цефтазидим курсом длительностью 3-4 недели. При необходимости можно добавить прием аминогликозидов. Можно добавить к терапии прием фторхинолонов - пефлоксацин. КомментарииКомментарий: Диагноз не верен. Наиболее вероятный диагноз: "Лимфоцитарный хориоменингит АрмстронгаЛи"... Вопрос 2 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Не отмеченоОтметить вопрос Текст вопроса АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ ЦВЕТ БЕЛЕСОВАТАЯ ПРОЗРАЧНОСТЬ МУТНАЯ ЦИТОЗ 5386 в 1 мм3 БЕЛОК 1200 мг/л САХАР 2,76 ммоль/л ХЛОРИДЫ 98 ммоль/л Реакция Панди ++++ Реакция Нонне-Апельта ++++ Нейтрофилы 98% Лимфоциты 2% Ликворное давление - 430 мм вод. ст. Цвет- в норме должна быть бесцветной. Мутность- в норме должна быть прозрачной. Наблюдается клеточно-белковая диссоциация. Наблюдается повышение количества белка. Сахар в норме. Резкое повышение нейтрофилов. Повышение ликворного давления. Редакция Панди и Нонне- Апельта резко положительные. Все перечисленные данные анализа спинномозговой жидкости свидетельствуют о мененгите бактериального генеза. опрос 1 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Не отмеченоОтметить вопрос Текст вопроса У пациента 17 лет, который заболел очень остро, выялена высокая температура, головная боль, рвота, геморрагическая сыпь на конечностя и туловище, а также менингеальные знаки. Произведена люмбальная пункция, получен гнойный ликвор. В мазках из ликвора обнаружены Грам негативные диплококки. 1.Какое заболевание переносит больной. Обоснование. 2.Необходимые методы лабораторного обследования. 3.Меры профилактики в очаге. 1. Можно предположить диагноз первичный гнойный менингит. Диагноз поставлен на основании жалоб (заболел очень остро, выялена высокая температура, головная боль, рвота), данных объективного осмотра (геморрагическая сыпь на конечностя и туловище, а также менингеальные знаки) и данных исследования ликвора ( при люмбальной пункции получен гнойный ликвор). 2. Необходимо провести исследование спинномозговой жидкости, экспресс- тест для быстрого определения возбудителя, тест латекс- агглютинации, тест с Limulus амебоцидным лизатом. 3. Необходимо провести активную иммунизацию с помощью менингококковых вакцин ( полисахаридные вакцины А и С). Вопрос 1 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Не отмеченоОтметить вопрос Текст вопроса Задача 1 Пациент заболел остро с повышения температуры до 38,7о С и появления признаков интоксикации, через 20 часов присоединился частый скудный стул со слизью и кровью, появились боли внизу живота. При осмотре на 2-ой день болезни: температура 39,2 о С, АД - 115/75 мм рт. ст., пульс - 124 в минуту. Живот втянут, сигмовидная кишка уплотнена и болезненна при пальпации. 1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием. 2. Перечислите возможные осложнения. 3. Дайте классификацию болезни. 4. Лечение Задача 2 Пациентка в течение 5 лет наблюдается по поводу неспецифического язвенного колита. Последнее обострение наступило 10 дней назад: появились боли в нижних отделах живота, участился стул до 5 - 8 раз в сутки. При осмотре состояние средней тяжести, пониженного питания, кожа бледная, температура 37,5º С. АД 115/75 мм рт. ст., пульс 100 в минуту. Язык подсушен, обложен белым налётом, живот мягкий болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Стул скудный с большим количеством слизи и крови. При обследовании из кала выделена большая вегетативная форма Entamoeba histolytica. Произведена ректороманоскопия: Слизистая прямой кишки гиперемирована, складки инфильтрированы, легко кровоточат. На глубине 15 см. имеется язва 2 - 3 см в диаметре. 1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием. 2. Охарактеризуйте изменения слизистой, выявленные при ректороманоскопии. 3. Оцените данные лабораторных исследований. Задача 1 1. Дизентерия, колитический вариант течения. Диагноз поставлен на основании жалоб (повышения температуры до 38,7о С и появления признаков интоксикации, через 20 часов присоединился частый скудный стул со слизью и кровью, появились боли внизу живота) и осмотра (температура 39,2 о С, АД - 115/75 мм рт. ст., пульс - 124 в минуту. Живот втянут, сигмовидная кишка уплотнена и болезненна при пальпации). 2. Осложнениями могут быть дисбактериоз,перфорация кишечника, парез кишечника, инвагинация кишечника, серозный и перфоративный гнойные перитонита, геморрой, трещины и эрозии заднего прохода, выпадание слизистой оболочки прямой кишки. 3. Классификация 1) острая дизентерия с разными видами тяжести: - типичная колитическая - атипичная ( гастроэнтероколитическая , гастроэнтеритическая) 2) хроническая дизентерия разной степени тяжести с вариантами: - рецидивирующая - непрерывная 3) шигеллезное бактериовыделение: - субклиническое - реконвалесцентное 4. Лечение При остром течении заболевания Диета- стол 4 Антибактериальная терапия курсом 5-7 дней - фторхинолоны, тетрациклины, ампициллины , цефалоспорины, комбинированные сульфаниламиды. Эубиотики ( бифидумбактерин, лактобактерин) По показаниям дезинтоксикационная , симптоматическая, иммуномодуляторы, ферментные препараты, спазмолитики, вяжущие средства. При хроническом течении заболевания Индивидуальный подход к каждому больному с учётом иммуного статуса. Задача 2 1. Кишечный амебиаз Диагноз поставлен на основании жалоб (боли в нижних отделах живота, участился стул до 5 - 8 раз в сутки), данных объективного осмотра (состояние средней тяжести, пониженного питания, кожа бледная, температура 37,5º С. АД 115/75 мм рт. ст., пульс 100 в минуту. Язык подсушен, обложен белым налётом, живот мягкий болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Стул скудный с большим количеством слизи и крови), данных лабораторных исследований (При обследовании из кала выделена большая вегетативная форма Entamoeba histolytica.) 2.Произведена ректороманоскопия: Слизистая прямой кишки гиперемирована, складки инфильтрированы, легко кровоточат. На глубине 15 см. имеется язва 2 - 3 см в диаметре. Это свидетельствует о преимущественном поражении дистальных отделов толстой кишки. 3. При обследовании из кала выделена большая вегетативная форма Entamoeba histolytica. Так как выделена большая вегетативная форма, то подтверждается заболевание Амебиаз. КомментарииКомментарий: К задаче 2. Желательно указывать острый или хронический вариант течения заболевания... Вопрос 1 Выполнен Баллов: 8,00 из 10,00 Не отмеченоОтметить вопрос Текст вопроса Задача 1. У прибывшего из Индии заболевание началось остро 7 часов назад с явления слабости, обильного водянистого стула, урчания в околопупочной области. Стул в течение суток повторился 7 раз, болезненных ощущений в животе не отмечалось, температура - 36,2°С, АД 100/60 мм рт.ст. Предварительный диагноз и его обоснование. План обследования больного. 3. Лечение. Задача 2. У прибывшего из Одессы заболевание началось остро с урчания вокруг пупка, обильного белесоватого, водянистого стула без примесей 5 раз. При поступлении: температура тела нормальная, бледность кожных покровов, сухость языка, живот безболезненный при пальпации. В Одессе на рынке систематически покупал сырое молоко и вяленую рыбу. Предварительный диагноз и его обоснование. План обследования больного. Лечение. Задача 3. Пациент заболел остро: повысилась температура до 39,5°С и одновременно возникли озноб, сильная головная боль, боли в животе, больше в эпигастрии, обильный, водянистый стул и повторная рвота . После промывания желудка рвота прекратилась, но сохранялись температура и частый стул. При поступлении в стационар состояние больного тяжелое. Бледен, вял, температура 40,1°С. Кожа сухая, горячая. Черты лица заострены. Пульс 130 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД - 60/30 мм рт.ст. Тоны сердца глухие. Язык суховат, обложен. Живот вздут, мягкий при пальпации отмечается разлитая болезненность, больше в эпигастрии. Предварительный диагноз и его обоснование. Какое осложнение развилось у больного? Обоснуйте. Неотложная терапия. Задача 1 1. На основании жалоб( слабость,урчание в околопупочной области, обильные водянистые испражнения,) , осмотра(незначительно снижена температура и АД) можно поставить диагноз пищевая токсикоиныекция). 2.бак посев испражнений, серологическое исследование с аутоштаммом. 3. Сифонные клизмы, энтеросорбенты ( активированный уголь и др.), витамины, регидрационная терапия ( трисоль,дисоль). Задача 2 1. На основании жалоб ( урчание вокруг пупка, обильные белесоватые испражнения 5 раз), осмотра( бледность кожных покровов, сухость языка , болезненность живота при пальпации), учитывая,что больной часто употреблял в пищу сырое молоко и вяленую рыбу можно поставить диагноз холера. 2. Бактериологическое исследование испражнений, серологические методы (РКА, ИФА,ПЦР), люминисцентно- серологический метод, иммобилизация вибрионов холерной О- сывороткой с последующей микроскопией в темном поле. 3.Регидрационная терапия( дисоль, трисоль и др.), этиотропное лечение( доксициклин, фторхинолоны). Задача 3. 1. На основании жалоб ( острое начало,повышение температуры до фибрильных цифр, озноб, сильная головная боль, рвота, обильный водянистый стул), осмотра( боли при пальпации,больше в эпигастрии, сухость кожных покровов) можно поставить диагноз сальмонеллёз, гастроэнтеритический вариант. 2. У больного развился гиповолемический шок,так как кожа сухая, горячая, заострены черты лица, частый пульс слабого наполнения и напряжения, низкое артериальное давление, тоны сердца глухие. 3. Назначюется полиионные кристаллоидные растворы внутривенно струйно,а затем внутривенно капельно, растворы калия хлорида или калия цитрата по 1 г 3-4 раза в день. КомментарииКомментарий: К задаче 1. Эпидемиологический анамнез (поездка в Индию), гипотермия, говорят, скорее в пользу диагноза "Холера"... Оценка 7,00 из 10,00 (70%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Не отмеченоОтметить вопрос Текст вопроса Больной 34 лет, заболел очень остро, когда с ознобом повысилась температура до 40,50 С, появилась интенсивная головная боль в лобно - височных областях, боль в глазных яблоках, боль в мышцах и суставах. Наблюдались однократная рвота. Полуобморосное состояние. К концу суток с момента заболевания доставлен в стационар в тяжелом состоянии. Очень бледен, вял. Сыпи нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Заложенность носа, гиперемия и цианоз слизистой ротоглотки, инъекция сосудов мягкого нёба. Частый кашель с болью за грудиной. Дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. Тапхикардия, умеренная гипотония. Менингеальных знаков нет. 1.Предварительный диагноз. 2.Обосновать диагноз. 3.Степень тяжести. 1. Предварительный диагноз- грипп. 2. Диагноз поставлен на основании жалоб ( температура до 40,50 С, появилась интенсивная головная боль в лобно - височных областях, боль в глазных яблоках, боль в мышцах и суставах. Наблюдались однократная рвота. Полуобморосное состояние), анамнеза заболевания ( очень острое начало с ознобом), объективного осмотра ( Очень бледен, вял. Сыпи нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Заложенность носа, гиперемия и цианоз слизистой ротоглотки, инъекция сосудов мягкого нёба. Частый кашель с болью за грудиной. Дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. Тапхикардия, умеренная гипотония. Менингеальных знаков нет). 3. Гипертоксическая форма. КомментарииКомментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 3,00 из 5,00 Не отмеченоОтметить вопрос Текст вопроса Больной К, 18 лет, заболел очень остро, когда с ознобом повысилась температура до 39,50 С, появилась головная боль в лобно - височных областях и глазных яблоках, слабость, разбитость. К концу суток с момента заболевания доставлен в стационар в тяжелом состоянии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Заложенность носа, гиперемия слизистой ротоглотки, ее зернистость. Отечность с цианотичным оттенком. Частый кашель с болью за грудиной. АД 90/60 мм.рт.ст., Ps120 в 1 мин.. Менингеальных знаков нет. На фоне лечения состояние улучшилось. Температура сохранялась высокой 3 дня, затем субфебрильная. К 8-му дню болезни сохранялась субфебрильная температура, кашель с мокротой желтоватого цвета, в легких с обеих сторон ниже угла лопатки начали прослушиваться мелкопузырчатые хрипы. 1.Предварительный диагноз. 2.Обосновать предварительный диагноз. 3.Причина (предполагаемая) затянувшегося течения заболевания. 4.Этиотропная терапия 1. Предварительный диагноз- грипп. 2. Диагноз поставлен на основании жалоб ( ознобом повысилась температура до 39,50 С, появилась головная боль в лобно - височных областях и глазных яблоках, слабость, разбитость), анамнеза заболевания ( острое начало, На фоне лечения состояние улучшилось. Температура сохранялась высокой 3 дня, затем субфебрильная. К 8-му дню болезни сохранялась субфебрильная температура, кашель с мокротой желтоватого цвета, в легких с обеих сторон ниже угла лопатки начали прослушиваться мелкопузырчатые хрипы), данных объективно осмотра ( тяжелом состоянии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Заложенность носа, гиперемия слизистой ротоглотки, ее зернистость. Отечность с цианотичным оттенком. Частый кашель с болью за грудиной. АД 90/60 мм.рт.ст., Ps-120 в 1 мин.. Менингеальных знаков нет). 3. Предполагаемая причина затянувшегося течения заболевания- осложнение бронхитом. 4. Постельный режим, обильное питье, витамины, десенсибилизирующие, жаропонижающие, антигистаминные. Этиотропное лечение- противовирусные ( Ремантадин) Назначается антибактериальная терапия ( пенициллины). КомментарииКомментарий: Не распознана пневмония Вопрос 1 Выполнен Баллов: 3,00 из 5,00 Не отмеченоОтметить вопрос Текст вопроса Больной К., 27 лет, прибыл из Кении на обучение. 26.08. у больного развился приступ лихорадочного пароксизма, который повторился 28.08 и 30.08. При поступлении в отделение на 7 день болезни состояние тяжелое. Сознание сохранено, бледен. Пульс 120 в минуту. АД - 90/50 мм рт.ст. Печень плотная, на 2 см ниже реберной дуги, пальпируется край селезенки. Умеренно выражена ригидность мышц затылка. В «толстой капле крови» обнаружены юные трофозоиты. Паразитемия 8%. Начато введение 5% раствора делагила в вену, а через 8 часов делагил введен повторно. Несмотря на проводимое лечение, у больного через сутки снова повторился приступ лихорадки с ознобом. Лечение делагилом отменено, начато введение хинина в вену. Через 5 часов после введения хинина состояние больного резко ухудшилось, развился озноб, температура повысилась до 40,4° С, возникли сильные мышечные боли, боли в пояснице и в крестце, многократно повторилась рвота, появилось желтушное окрашивание склер. Моча очень тёмного цвета. За сутки выделил 200 мл мочи. В крови: Эр - 2,2 х 1012; Нв - 80 г/л, Л - 2,5 х 109, СОЭ - 45 мм/час. 1. Обоснуйте предположительный диагноз 2. Назовите осложнение, ухудшившее состояние больного, перечислите основные симптомы этого заболевания 3. Какие лабораторные данные могут свидетельствовать о тяжести заболевания 4. Объем дифференциального диагноза 5. Лечение больного (с учётом нозогеографии) 1. Диагноз- малярия, поздний рецидив. Диагноз поставлен на основании жалоб (приступ лихорадочного пароксизма, который повторился 28.08 и 30.08. ), объективного осмотра (состояние тяжелое. Сознание сохранено, бледен. Пульс 120 в минуту. АД - 90/50 мм рт.ст. Печень плотная, на 2 см ниже реберной дуги, пальпируется край селезенки ), данных лабораторных исследований (В «толстой капле крови» обнаружены юные трофозоиты. Паразитемия 8%). 2. Осложнением является острый гемолиз эритроцитов. Об этом свидетельствуют такие признаки: озноб, температура повысилась до 40,4° С, возникли сильные мышечные боли, боли в пояснице и в крестце, многократно повторилась рвота, появилось желтушное окрашивание склер. Моча очень тёмного цвета. За сутки выделил 200 мл мочи. 3. О тяжести заболевания свидетельствует гемограмма- анемия,снижение уровня гемоглобина, лейкопения и повышенный уровень СОЭ. А так же суточное количество мочи- олигурия. 4. Малярию необходимо дифференцировать с гриппом, сырным тифом, брюшным тифом, лептоспирозом, сепсисом , острым бруцеллезом. 5. Необходимо применение гематошизотропных и гематоцидных препаратов. К первым относятся- делагил, хинин, хлорохин и ДР. Ко вторым - пириметамин , примахин, хиноцид. КомментарииКомментарий: У острого гемолиза эритроцитов есть название "ГЕМОГЛОБИНУРИЙНАЯ ЛИХОРАДКА"... Вопрос 2 Выполнен Баллов: 3,00 из 5,00 Не отмеченоОтметить вопрос Текст вопроса Больной 4-х лет, поступил в инфекционное отделение 18.04. с подозрением на брюшной тиф. Со слов матери ребёнок болен 16 дней. Заболевание началось потрясающим ознобом и повышением температуры до 39,7° С. Температура держалось 6 часов, затем нормализовалась. В последующие дни отмечалось периодическое повышение температуры, ознобы. На высоте лихорадки была рвота. Живет постоянно в Донецке. До заболевания ребёнок в течение месяца жил у бабушки в Запорожской области, где был больной с лихорадкой, приехавший из Афганистана. При поступлении в отделение состояние больного удовлетворительное. Температура нормальная. Несколько вял, очень бледен. Склеры иктеричны. Язык влажный, чист. Тоны сердца чистые. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий. Селезенка увеличена на 4 см, печень - на 3 см. В крови: Эр - 2,4 х 1012; Нв - 80 г/л, ЦП - 0,9, Л - 8,0 х 109. 1. Обоснуйте предположительный диагноз 2. Какие дополнительные данные Вы хотели бы получить? 3. Как подтвердить диагноз? 4. Следует ли начать специфическое лечение больного? 1. Диагноз - малярия четырехдневная. Диагноз поставлен на основании жалоб (Заболевание началось потрясающим ознобом и повышением температуры до 39,7° С. Температура держалось 6 часов, затем нормализовалась. В последующие дни отмечалось периодическое повышение температуры, ознобы. На высоте лихорадки была рвота.), объективно осмотра (При поступлении в отделение состояние больного удовлетворительное. Температура нормальная. Несколько вял, очень бледен. Склеры иктеричны. Язык влажный, чист. Тоны сердца чистые. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий. Селезенка увеличена на 4 см, печень - на 3 см), эпидемиологического анамнеза (Живет постоянно в Донецке. До заболевания ребёнок в течение месяца жил у бабушки в Запорожской области, где был больной с лихорадкой, приехавший из Афганистана), данных общего анализа крови ( анемия, снижение уровня гемоглобина). 2. Необходимо провести паразитологическое исследования крови ( исследование толстой капли крови и тонкого мазка), можно провести серологическое исследование ( РНГА, РСК, РИФ). 3. Диагноз можно подтвердить при помощи паразитологического исследования крови ( толстая капля крови и тонкий мазок крови). 4. Необходимо начать специфическое лечение только после подтверждения диагноза посредством лабораторных исследований. Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Не отмеченоОтметить вопрос Текст вопроса Больной обратился к врачу за медицинской помощью в связи с выраженными болями и тугоподвижностью в голеностопных и лучезапястных суставах, субфебрильной лихорадкой и периодически возникающей аритмией сердечной деятельности. За год до этого лечился по поводу заболевания, сопровождающегося эритематозными высыпаниями на бедре. 1. Предварительный диагноз. Обоснование 2. Клиническая форма болезни 3. Способы подтверждения диагноза 4. Этиотропное и патогенетическое лечение 1. Предварительный диагноз- лаймоборрелиоз, поздний период, персистирующая форма. Диагноз поставлен на основании жалоб (выраженными болями и тугоподвижностью в голеностопных и лучезапястных суставах, субфебрильной лихорадкой и периодически возникающей аритмией сердечной деятельности) и анамнеза заболевания ( За год до этого лечился по поводу заболевания, сопровождающегося эритематозными высыпаниями на бедре). 2. Клиническая форма болезни- персистирующая. 3. Способы подтверждения диагноза: - общий анализ крови ( лейкоцитоз, повышение СОЭ) - бактериоскопическое исследование крови - посев крови на жидкие питательные среды - серологическое исследование ( РНИФ, ИФА, иммуноблоттинг) 4. Лечение: - антибактериальная терапия ( Цефтриаксон внутривенно по 2 гр 1 раз в сутки в течение 2-4 недель) - нестероидные противовоспалительные препараты - десенсибилизирующие средства - общеукрепляющие средства - витамины - физиотерапевтические процедуры КомментарииКомментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Не отмеченоОтметить вопрос Текст вопроса У беременной женщины после короткого периода боли и жжения на лобке и на половых губах появились отёк, краснота и множественная сыпь в виде пузырьков. Часть пузырьков вскрылось с выделением желтоватой жидкости. Ранее не болела. Беременность первая, желанная, 38 недель. 1. Обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите осложнение, развитие которого возможно у женщины. 3. Какие лабораторные данные могут подтвердить диагноз? 4. Тактика ведения больной. 5. Лечение. 1. Предположительный диагноз- генитальный герпес беременных. Диагноз поставлен на основании жалоб ( боль и жжение на лобке и половых губах) и осмотра ( отёк, краснота и множественная сыпь в виде пузырьков, часть пузырьков вскрылось с выделением желтоватой жидкости) 2. Может развиться перинатальный герпес плода. 3. Лабораторные исследования: - вирусологическое исследования содержимого везикул - серологическое исследование ( РНИФ, РСК, ИФА, ПЦР) 4. Необходимо госпитализировать больную в отделении патологии беременных и назначить соответствующее лечение. 5. Лечение: - ацикловир по 200 мг 5 раз в день курсом 5-10 дней. - местное лечение: холодные компрессы с жидкостью Бурова, мазь 5% ацикловир или зовиракс. КомментарииКомментарий: Не определена тактика РОДОРАЗРЕШЕНИЯ... Вопрос 1 Выполнен Баллов: 2,00 из 5,00 Не отмеченоОтметить вопрос Текст вопроса Пациент поступил в инфекционное отделение на 2-й день заболевания с жалобами на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, прогрессирующее нарушение остроты зрения. Состояние тяжелое, возбужден, цианоз губ, акроцианоз. Т 36,4 ◦С, ЧДД 36/ мин., П-96/мин., ритмичный, удовлетворительных свойств. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный. Окружающие предметы видит «как в тумане», с трудом различает пальцы на расстоянии вытянутой руки, птоза и диплопии нет, зрачки одинаковые. На 3-й день состояние больного улучшилось, прекратились рвота и головная боль, уменьшились цианоз и одышка, но наступил амавроз. Из анамнеза выяснено, что накануне ел копченую колбасу, кабачковую икру, пил спирт по 50-100 мл в течение 2-х дней во время обеда, который был взят у приятеля на работе. 1. Выделите ведущие синдромы 2. Обоснуйте предположительный диагноз 3.Какие дополнительные данные анамнеза необходимо уточнить 4. План обследования больного 5. Неотложные мероприятия 1. Ведущие синдромы: общеинтоксикационный, гастроинтерстицеальный. 2. Предположительный диагноз- ботулизм, гастроэнтероколитический вариант,тяжёлое течение. Диагноз был поставлен на основании жалоб (головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, прогрессирующее нарушение остроты зрения), объективного осмотра (Состояние тяжелое, возбужден, цианоз губ, акроцианоз. Т 36,4 ◦С, ЧДД 36/ мин., П-96/мин., ритмичный, удовлетворительных свойств. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный. Окружающие предметы видит «как в тумане», с трудом различает пальцы на расстоянии вытянутой руки, птоза и диплопии нет, зрачки одинаковые), данных эпидемиологического анамнеза (накануне ел копченую колбасу, кабачковую икру). 3. Необходимо уточнить, была ли колбаса и консервированная пища домашнего приготовления, кто ещё из его окружения ел эти продукты ( если ел - выяснить,были ли такие же проявления заболевания,как и у пациента). 4. План обследования: - общий анализ крови - общий анализ мочи - биологическая проба крови пациента на лабораторных мышах - консультация офтальмолога - консультация гастроэнтеролога 5. Проводим ИВЛ. Необходимо сделать промывания желудка, очистительной клизмы, дать солевое слабительное. Введение поливалентной противоботулинической сыворотки по методу Безредки. Массивная дезинтоксикационная терапии (реополиглюкин или гемодез). Провести гиперболическую оксигенацию. КомментарииКомментарий: Диагноз не верен. АМАВРОЗ - при знак отравления МЕТИЛОВЫМ СПИРТОМ... Вопрос 2 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Не отмеченоОтметить вопрос Текст вопроса Больной, 60 лет, поступил в стационар на 6-й день болезни с жалобами на затруднение при открывании рта, кратковременные клонические судороги, которые наблюдались в день поступления дважды. При поступлении: состояние удовлетворительное, температура - 36,6° С, выражение лица обычное, полностью открыть рот не может, жевательные мышцы напряжены. Умеренная ригидность мышц затылка, спины и брюшного пресса. Кожные покровы обычной влажности. Сердечная деятельность не нарушена, со стороны органов дыхания отклонений нет. Стул и мочеиспускание не нарушены. Три недели тому назад получил колотую рану в области левой стопы (наступил на гвоздь). 1.Выделите ведущие синдромы заболевания. 2.Диагноз и его обоснование. 3.Степень тяжести заболевания и его обоснование. 4.В каком отделении должен находиться больной. 5.Назначьте этиотропное и патогенетическое лечение. 1. Ведущие синдромы: судорожный синдром. 2. Диагноз - столбняк (травматический). Диагноз поставлен на основании жалоб (затруднение при открывании рта, кратковременные клонические судороги, которые наблюдались в день поступления дважды), данных объективного осмотра ( состояние удовлетворительное, температура - 36,6° С, выражение лица обычное, полностью открыть рот не может, жевательные мышцы напряжены. Умеренная ригидность мышц затылка, спины и брюшного пресса. Кожные покровы обычной влажности. Сердечная деятельность не нарушена, со стороны органов дыхания отклонений нет. Стул и мочеиспускание не нарушены), данных эпидемиологического анамнеза (Три недели тому назад получил колотую рану в области левой стопы (наступил на гвоздь)). 3. Степень тяжести заболевания - среднетяжелая ( т.к. инкубационный период составляет 15-20 дней, симптомы болезни развиваются в течении 5-6 дней, судороги возникают несколько раз в сутки). 4. Пациент должен находиться в отделении интенсивной терапии и реанимации. 5. С целью снижения мышечного тонуса назначаем седативные, наркотические, нейроплегические средства и миорелаксанты. Например,широко применяется диазепам по 5-10 мг внутрь каждые 24 часа. Инфецированную рану обкалываем противостолбнячной сывороткой ( в дозе 1000-3000 МЕ). Затем тщательная ревизия и хирургическая обработка раны с широкими лампасными разрезами. Назначаем протеолитические ферменты ( трипсин, химотрипсин). Вводим противостолбнячную сыворотку внутримышечно 50000 МЕ. Для предупреждения бактериальных осложнений назначаем антибиотики ( бензилпенициллин по 2 млн ЕД внутривенно с интервалом 6 часов) . Проводим мероприятия против появления пролежней ( смена нательного и постельного белья, разглаживание постельного белья, частое переворачивание больного). Вопрос 1 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Не отмеченоОтметить вопрос Текст вопроса Задача 1 Пациентка, находится на амбулаторном лечении по поводу ОРЗ (ринофарингит) в течение 5 дней. В последние 2 дня температура тела нормализовалась, однако самочувствие ухудшилось - пропал аппетит, появилась выраженная слабость, тупая боль в правом подреберье, потемнела моча. При биохимическом исследовании крови: билирубин 120 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ повышено в 5 раз, ПТИ – 84%. Ваш диагноз и его обоснование План дополнительных методов исследования План лечения Задача 2 Пациент, направлен в клинику инфекционных болезней на 20-й день заболевания из районной больницы. В течение 3 недель беспокоили общая слабость, недомогание, тошнота и рвота, отсутствие аппетита. 2 дня назад температура тела повысилась до 37,8°С. Выражено головокружение, участилась рвота, появилась боль в области правого подреберья, нарастала слабость. При осмотре: резко выражена желтушность кожи и склер, имеются единичные петехии на коже, преимущественно в области верхней части грудной клетки. Температура тела 37,8°С. Пульс - 116/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены. АД - 80/60 мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Язык густо обложен серым налетом, сухой. Живот мягкий, несколько вздут. Нижний край печени определяется на 3 см ниже уровня реберной дуги, верхний - на уровне 6-го ребра. В биохимическом анализе крови: билирубин общий - 206,9 мкмоль/л, прямой - 172,7 мкмоль/л, АлАТ-44,5 мкмоль/час/л, протромбиновый индекс - 40%. HbsAg – пол. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование. План дополнительных методов исследования План лечения Задача 3 У донора, при очередном обследовании перед сдачей крови выявлено повышение активности аминотрансфераз (АЛТ - 3,2 ммоль/(ч×л), АСТ - 1,2 ммоль/(ч×л)). Билирубин в крови 15,8 мкмоль/л. Жалоб не предъявляет. Общее состояние хорошее. При обследовании изменений со стороны легких, сердечно-сосудистой системы, органов брюшной полости, почек не выявлено. В крови: Ig M HAV – пол., HbsAg – отр., Ig M HbcorAg – отр. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование План дополнительных методов исследования Тактика ведения Задача 1 1. Вирусный гепатит А Диагноз поставлен на основании жалоб (пропал аппетит, появилась выраженная слабость, тупая боль в правом подреберье, потемнела моча, анамнезе заболевания ( находится на амбулаторном лечении по поводу ОРЗ (ринофарингит) в течение 5 дней. В последние 2 дня температура тела нормализовалась, однако самочувствие ухудшилось), данных биохимии крови ( билирубин 120 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ повышено в 5 раз, ПТИ – 84%). 2. Необходимо провести иммунологическое исследование крови с целью нахождения маркеров вирусного гепатита ( вирусные антигены, геном вируса, антитела к вирусу или отдельным его антигенам). 3. Лечение: - лечебно- охранительный режим - диета ( стол номер 5а) Этиотропной терапии не проводится Задача 2 1. Вирусный гепатит В. Диагноз поставлен на основании жалоб ( В течение 3 недель беспокоили общая слабость, недомогание, тошнота и рвота, отсутствие аппетита. 2 дня назад температура тела повысилась до 37,8°С. Выражено головокружение, участилась рвота, появилась боль в области правого подреберья, нарастала слабость), осмотра ( резко выражена желтушность кожи и склер, имеются единичные петехии на коже, преимущественно в области верхней части грудной клетки. Температура тела 37,8°С. Пульс - 116/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены. АД - 80/60 мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Язык густо обложен серым налетом, сухой. Живот мягкий, несколько вздут. Нижний край печени определяется на 3 см ниже уровня реберной дуги, верхний - на уровне 6-го ребра), данных биохимии крови ( билирубин общий - 206,9 мкмоль/л, прямой - 172,7 мкмоль/л, АлАТ-44,5 мкмоль/час/л, протромбиновый индекс - 40%. HbsAg – пол). 2. Необходимо провести иммунологическое исследование крови с целью нахождения маркеров вирусного гепатита ( вирусные антигены, геном вируса, антитела к вирусу или отдельным его антигенам). 3. Лечение: - лечебно- охранительный режим - диета ( стол номер 5а) Этиотропной терапии не проводится Задача 3. 1. Вирусный гепатит А, хроническая форма. Диагноз поставлен на основании лабораторных данных ( повышение активности аминотрансфераз (АЛТ - 3,2 ммоль/(ч×л), АСТ - 1,2 ммоль/(ч×л)). Билирубин в крови 15,8 мкмоль/л. Ig M HAV – пол., HbsAg – отр., Ig M HbcorAg – отр.) 2. Необходимо провести иммунологическое исследование крови с целью нахождения маркеров вирусного гепатита ( вирусные антигены, геном вируса, антитела к вирусу или отдельным его антигенам). 3. Лечение: - лечебно- охранительный режим - диета ( стол номер 5а) Этиотропной терапии не проводится КомментарииКомментарий: Диагнозы лучше формулировать в полной развернутой форме... Вопрос 2 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Не отмеченоОтметить вопрос Текст вопроса Задача 1 У пациентки, работающего в отделении реанимации при плановом обследовании трижды на протяжении года обнаружено повышение уровня АЛТ до 2,8 - 3,4 ммоль\л. Жалоб нет. Билирубин в пределах нормы. Печень увеличена до 1,5 см. 1. Ваш предварительный диагноз и его обоснование 2. План дополнительных методов исследования 3. План лечения Задача 2 У пациента заболевание началось с повышения температуры до 38 - 38,5оС, головной болью, слабостью. На 3 - й день ухудшился аппетит, появилась умеренная боль в правом подреберье, потемнела моча, появилась желтушность кожи и склер. При осмотре выявлено увеличение печени. При иммунологическом исследовании обнаружено: IgM anti HAV - полож.; HBsAg - отр.; IgM HвcorAg - отр.; суммарные антитела к HCV - отр.; РНК HCV – отр.; IgM anti HEV - отр. 1. Ваш диагноз и его обоснование 2. План дополнительных методов исследования 3. План лечения Задача 3 Пациентка, медсестра отделения реанимации областной больницы, переведена в инфекционное отделение из областной больницы, где лечилась в течение 7 дней по поводу острого холецистита, без эффекта. Заболевание началось постепенно с резкой общей слабости, ломоты в суставах и мышцах. Температура тела со 2-го дня болезни 38-39°С, с 3-го дня болезни сильные боли в области правого подреберья, была многократная рвота. На 8-й день болезни появилась желтуха. При поступлении больная вялая, адинамичная, сознание ясное, заторможена. Желтуха интенсивная. Язык сухой, обложен сероватым налетом, плохо спала прежние ночи, весь день сонлива. Печень +0,5 см, край мягкий, резко болезненная при пальпации печени. Селезенка не увеличена. Пульс 98/мин., ритмичный, мягкий, АД-100/40 мм рт.ст. В анализах крови: Л-3,2*109/л с нейтрофильным сдвигом, СОЭ - 3 мм/час; билирубин общий - 240 мкмоль/л, прямой - 180 мкмоль/л, АлАТ - 6,0 мкмоль/час/л, протромбин - 45%. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование План дополнительных исследований Ваша тактика Задача 1 1. Вирусный гепатит С, хроническая форма. Диагноз поставлен на основании жалоб ( Жалоб нет), анамнеза жизни ( работающего в отделении реанимации), лабораторных данных ( при плановом обследовании трижды на протяжении года обнаружено повышение уровня АЛТ до 2,8 - 3,4 ммоль\л. ), осмотра ( Печень увеличена до 1,5 см.) 2. Необходимо провести иммунологическое исследование крови с целью нахождения маркеров вирусного гепатита ( вирусные антигены, геном вируса, антитела к вирусу или отдельным его антигенам). 3. Лечение: - лечебно- охранительный режим - диета ( стол номер 5а) Задача 2 1. Вирусный гепатит А. Диагноз поставлен на основании жалоб ( повышения температуры до 38 - 38,5оС, головной болью, слабостью. На 3 - й день ухудшился аппетит, появилась умеренная боль в правом подреберье, потемнела моча, появилась желтушность кожи и склер), осмотра ( выявлено увеличение печени), данных иммунологического исследования крови ( IgM anti HAV - полож.; HBsAg - отр.; IgM HвcorAg - отр.; суммарные антитела к HCV - отр.; РНК HCV – отр.; IgM anti HEV - отр.). 2. Необходимо провести иммунологическое исследование крови с целью нахождения маркеров вирусного гепатита ( вирусные антигены, геном вируса, антитела к вирусу или отдельным его антигенам). 3. Лечение: - лечебно- охранительный режим - диета ( стол номер 5а) Этиотропной терапии не проводится Задача 3. 1. Вирусный гепатит В. Диагноз поставлен на основании жалоб ( Заболевание началось постепенно с резкой общей слабости, ломоты в суставах и мышцах. Температура тела со 2-го дня болезни 38-39°С, с 3-го дня болезни сильные боли в области правого подреберья, была многократная рвота. На 8-й день болезни появилась желтуха), осмотра ( При поступлении больная вялая, адинамичная, сознание ясное, заторможена. Желтуха интенсивная. Язык сухой, обложен сероватым налетом, плохо спала прежние ночи, весь день сонлива. Печень +0,5 см, край мягкий, резко болезненная при пальпации печени. Селезенка не увеличена. Пульс 98/мин., ритмичный, мягкий, АД-100/40 мм рт.ст. ) , лабораторных данных ( :Л-3,2*109/л с нейтрофильным сдвигом, СОЭ - 3 мм/час; билирубин общий - 240 мкмоль/л, прямой - 180 мкмоль/л, АлАТ - 6,0 мкмоль/час/л, протромбин - 45%.). 2. Необходимо провести иммунологическое исследование крови с целью нахождения маркеров вирусного гепатита ( вирусные антигены, геном вируса, антитела к вирусу или отдельным его антигенам). 3. Лечение: - лечебно- охранительный режим - диета ( стол номер 5а) -внутривенное введение жидкости с целью коррекции гиповолемии и дисэлектролитемии. Вопрос 1 Выполнен Баллов: 2,00 из 5,00 Не отмеченоОтметить вопрос Текст вопроса Больной 27 лет обратился к семейному врачу с жалобами на повышенную температуру тела (по вечерам и ночью), ночные проливные поты в течение последних 2-х месяцев, диарею продолжительное время, очень плохой аппетит; заметил, что теряет вес. Неделю тому назад сдавал кал на анализ для выявления кишечной инфекции, результат отрицательный. На вопрос о сексуальныхконтактах отвечает, что женился год назад, но до этого было много случайных связей, как с женщинами так и мужчинами. При осмотре: пациент пониженного питания, пальпируются заушные, заднешейные, подмышечные лимфоузлы: безболезненные, плотные, не спаянные с окружающей тканью, размером до 1-1,5 см. Со стороны внутренних органов изменений нет. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Определите тактику врача. Перечислите лабораторные методы исследования, необходимые для подтверждения диагноза. Принципы профилактики 1 Предварительный диагноз- острая ВИЧ- инфекция без вторичных заболеваний. Диагноз поставлен на основании жалоб ( на повышенную температуру тела (по вечерам и ночью), ночные проливные поты в течение последних 2-х месяцев, диарею продолжительное время, очень плохой аппетит; заметил, что теряет вес), осмотра ( пациент пониженного питания, пальпируются заушные, заднешейные, подмышечные лимфоузлы: безболезненные, плотные, не спаянные с окружающей тканью, размером до 1-1,5 см. Со стороны внутренних органов изменений нет), данных анамнеза жизни ( женился год назад, но до этого было много случайных связей, как с женщинами так и мужчинами). 2. Необходимо выполнить необходимые лабораторные исследования, проверить жену пациента на наличие ВИЧ- инфекции. 3. Лабораторные исследования: - ИФА - дополнительные тесты, предназначенные для определения антител к отдельным антигенам вируса ( gp 41, gp 120, gp 160) 4. Принципы профилактики: Существует 4 основных направления: - предупреждение половой передачи ВИЧ ( обучение безопасному половому поведению) - предупреждение передачи ВИЧ через кровь ( снабжение безопасными препаратами,приготовленными из крови) - предупреждение парентеральной передачи ВИЧ ( обеспечение медицинской помощи, включая консультирование женщин, инфицированных ВИЧ, проведение химиопрофилактики) - организация медицинской помощи и социальной поддержки больным ВИЧ-инфекцией, их семье и окружающим. КомментарииКомментарий: Диагноз не верен. Длинноват эпидемиологический анамнез для ОСТРОЙ ретровирусной инфекции.. Вопрос 2 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Не отмеченоОтметить вопрос Текст вопроса В здравпункт общежития обратилась больная 20 лет, прибывшая на учебу из Замбии 9 месяцев назад. Жалобы на невысокую температуру в течение месяца, ночные поты и похудание. Вес снизился с 70 кг до 62 кг. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Температура тела 37,7оС. Пиодермия верхней части спины. Затылочные, подчелюстные, шейные и паховые лимфатические узлы симметрично увеличены до 1,5-2 см в диаметре, при пальпации безболезненные, кожа над ними не изменена, легко подвижны. В легких без патологии. P85\мин., АД 120/85 мм рт. ст. Со стороны органов желудочно-кишечного тракта без особенностей. Из анамнеза: имела связь до приезда в Россию в течение последних 2-х лет с мужчиной. Из письма узнала, что месяц тому назад он умер в инфекционной больнице. 1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. 2. Определите тактику врача здравпункта. 3.Перечислите и обоснуйте методы обследования для постановления окончательного диагноза. 4.Принципах лечения, диспансеризации и профилактики ВИЧ. 1. Предварительный диагноз- острая ВИЧ- инфекция без вторичных заболеваний. Диагноз поставлен на основании жалоб ( на невысокую температуру в течение месяца, ночные поты и похудание. Вес снизился с 70 кг до 62 кг), осмотра ( При осмотре состояние больной удовлетворительное. Температура тела 37,7оС. Пиодермия верхней части спины. Затылочные, подчелюстные, шейные и паховые лимфатические узлы симметрично увеличены до 1,5-2 см в диаметре, при пальпации безболезненные, кожа над ними не изменена, легко подвижны. В легких без патологии. P- 85\мин., АД 120/85 мм рт. ст. Со стороны органов желудочно-кишечного тракта без особенностей), данных анамнеза ( имела связь до приезда в Россию в течение последних 2-х лет с мужчиной. Из письма узнала, что месяц тому назад он умер в инфекционной больнице). 2. Врач здравпункта должен направить больную в инфекционное отделение. 3. Лабораторные исследования: - ИФА - дополнительные тесты, предназначенные для определения антител к отдельным антигенам вируса ( gp 41, gp 120, gp 160) 4. Принципы профилактики: Существует 4 основных направления: - предупреждение половой передачи ВИЧ ( обучение безопасному половому поведению) - предупреждение передачи ВИЧ через кровь ( снабжение безопасными препаратами,приготовленными из крови) - предупреждение парентеральной передачи ВИЧ ( обеспечение медицинской помощи, включая консультирование женщин, инфицированных ВИЧ, проведение химиопрофилактики) - организация медицинской помощи и социальной поддержки больным ВИЧ-инфекцией, их семье и окружающим. Лечение: Необходима антиретровирусная терапия - нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы ( зидовудин, тенофовир) - ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ( невирапин) - ингибиторы протеазы ( атазановир) - ингибиторы интегразы ( релтегравир) - ингибиторы слияния ( энфувиртид) - антагонисты рецепторов ( маравирок) Назначаем не менее трёх АРП( например 2 НИОТ + ИП). ЗАДАЧА 1 Больной поступил в отделение на 23 день лихорадочного периода с жалобами на головную боль, бессонницу, общую слабость, отсутствие аппетита. Больной вял, адинамичен, бледный. Живот незначительно вздут, мягкий, безболезненный, печень на 2 см ниже края реберной дуги, пальпируется селезенка. Из анамнеза установлено, что заболевание развивалось постепенно. С 6 дня болезни температура утром была в пределах 39 - 39, 3ᵒС, вечером 40 -40,1ᵒС. 21 дня болезни разница между утренней и вечерней температурой составляла 2 - 2,5ᵒС. Диагноз и его обоснование В какую клиническую стадию болезни поступил больной Каким типом температурной кривой сопровождалось заболевание Как называется отрезок температурной кривой с 21 дня болезни Какие методы лабораторной диагностики можно использовать для подтверждения диагноза в день поступления; перечислите материал, подлежащий исследованию 1. Брюшной тиф. На основании жалоб на головную боль, бессоницу, общую слабость, отсутствие апетита (обусловленных интоксикационным синдромом), объективного обследования (больной вял, адинамичен, бледный, отмечается незначительное вздутие живота, печень на 2 см ниже края реберной дуги, пальпируется селезенка), данных анамнеза заболевания (постепенное развитие заболевания, постепенное развитие лихорадки с максимумом к концу первой недели заболевания, сохранение лихорадки в течение более 3х недель) 2. Больной поступил в IV стадии-stadium decrementi (постепенное обратное развитие болезни) 3. Температурная кривая типа Вундерлиха (температура достигает максимальных цифр к концу 1-ой недели заболевания, далее температура устанавливается на постоянно высоких цифрах с небольшими суточными колебаниями (менее 1°) между утренней и вечерней и сохраняется на таких цифрах 1-3 недели. 4. Амфибола (амфиболическое снижение температуры) 5. Серологические методы диагностики (дважды с интервалом в 7-10 дней, надёжным критерием достоверности диагноза является нарастание титра антител): - РА Видаля - РНГА Материал исследования: венозная кровь (сыворотка) ЗАДАЧА 2 Больной 40 лет поступил в инфекционное отделение спустя 12 дней от начала болезни и на 4 день после нормализации температуры. Во время поступления в стационар предъявлял жалобы на общую слабость. Заболевание сопровождалось высокой лихорадкой, головной болью. Возникло предположение о том, что больной перенес сыпной тиф. 1. С помощью каких методов исследования можно в этот период выяснить перенес ли больной сыпной тиф 2. Может ли этот больной подтвердится). Обосновать. быть источником сыпного тифа (если диагноз 1. Серологических методов. Можно использовать РНГА (её титры к концу первой недели достигают 1:200); РСК с растворимым Аг (в конце 2-й недели выявляются комплементсвязывающие AT). В те же сроки или немного раньше выявляются AT в РНИФ или методом ИФА. Наиболее широкое применение находит РНИФ (простота постановки, дешевизна, достоверность); ПЦР и РНИФ с моноклональными AT. 2. Может, так как резервуар и источник инфекции — больной человек, который представляет опасность в течение 10—21 сут: в последние 2 дня инкубации, весь лихорадочный период, первые 2—3, иногда 7—8 дней нормальной температуры тела. У данного пациента 4 день нормальной температуры. ЗАДАЧА 3 Больной С., находился в инфекционном отделении по поводу заболевания, которое сопровождалось высокой лихорадкой, выраженным токсикозом, желтухой склер и кожи, а также болями в мышцах нижних конечностей. Температура держалась 6 дней, состояние больного улучшилось. Однако после 4 дневной апирексии вновь повысилась температура, появилась интенсивная головная боль, вскоре присоединилась тошнота, а затем рвота. Больной стал заторможенным. 1. Предварительный диагноз 2. Чем обусловлено ухудшение состояния больного 3. Тактика врача 1. Лептоспироз 2. Ухудшение состояния обусловлено естественным течением заболевания: началом второй фазы периода клинических проявлений (фазы разгара), которая связана с вторичной бактериемией. Развитие менингита? 3. Провести спинно-мозговую пункцию всвязи с подозрением на менингит, продолжать этиологическое лечение (бензилпенициллин, внутримышечно в суточной дозе 6— 12 млн ЕД), патогенетическую терапию (проведение дезинтоксикационной терапии, корригирование метаболических и электролитных нарушений, препараты для улучшения свёртываемости крови и повышения резистентности сосудов, анальгетики), при подтверждении диагноза менингит-назначение лечения. ЗАДАЧА 4 Больной 25 лет направлен в клинику инфекцонных болезней на консультацию на 8-й день болезни. Заболевание началось с повышения температуры до 37,5–38,0 °С, нерезкого озноба, ощущения общей слабости, ломоты в суставах. На второй день болезни заметил мелкопятнистые высыпания на коже туловища. В это же время выявлен нерезко выраженный генерализованный лимфаденит. Участковым терапевтом диагностирована краснуха. Начиная с третьих суток болезни, – рези при мочеиспускании, з 4–5-го дня – интенсивные боли в голеностопных, лучезапястных суставах, светобоязнь, резь в глазах при высокой лихорадке. Живет с семьей в городской квартире. Члены семьи – здоровы. Часто питается случайными продуктами – хот-дог, шаурма, чебуреки. По месту работы замечал грызунов. В момент госпитализации состояние тяжелое: адинамичный, температура 39,5 °С, инъекция сосудов склер и конъюнктив, блефароспазм. На шее – мелко - и крупнопятнистые, розового цвета, местами сливные высыпания. На туловище сыпи нет. Лучезапястные, голеностопные суставы отечные, малоподвижные, резко болезненные. Кожа над ними гиперемирована. Резко гиперемирована кожа кистей рук и стоп. Язык обложенный серым налетом. Тахикардия. Несколько приглушены тоны сердца. Изменений в легких не выявлено. Печень выступает изпод реберной дуги на 3 см. Мочеиспускание болезненное. В крови – незначительный лейкоцитоз (9,8×109/ л), сдвиг влево лейкоцитарной формулы, эозинофилия (8 %). В моче до 20–30 в поле зрения микроскопа лейкоцитов и до 5–7 эритроцитов. Лихорадка сохранялась до 17-го дня болезни. Боль в суставах беспокоила на протяжении следующих двух недель. В периоде реконвалесценции – обильное пластинчатое шелушение кожи кистей рук и стоп. 1. Установите предварительный диагноз 2. Какой наиболее вероятный путь инфицирования 3. Укажите клиническую форму заболевания 4. Перечислите основные патогенетические факторы данной формы болезни 5. Рекомендуйте патогенетическую терапию 1. Иерсиниоз, генерализованная форма. 2. Путь инфицирования-пищевой (согласно эпидемиологическому анамнезу часто питается случайными продуктами-хот-дог, шаурма, чебуреки) 3. Генерализованная форма, так как есть проявления общетоксического синдрома, экзантематозного синдрома, артропатического синдрома 4. Входными воротами для возбудителей иерсиниоза и псевдотуберкулеза служит желудочнокишечный тракт. Максимально выраженная местная реакция в ответ на инвазию иерсиний регистрируется со стороны слизистой оболочки подвздошной кишки и ее лимфоидных образований. В случае прорыва лимфатического барьера кишечника, возникает бактериемия, обусловливающая развитие генерализованных форм заболевания. Инвазивные штаммы иерсиний проникают в кровь, приводя к бактериемии, токсинемии и развитию гепатолиенального синдрома. Паренхиматозная диффузия бактерий обусловливает поражение многих органов и систем с формированием мелких некротических очагов или микроабсцессов, а также изменений дистрофического характера. В клиническом аспекте эти механизмы соответствуют развитию генерализованной формы инфекции с органными поражениями воспалительного и (крайне редко) септического характера. Всасывание в кровь эндотоксина возбудителей обусловливает синдром интоксикации. Дальнейшее прогрессирование процесса связано с фиксацией возбудителя клетками ретикулоэндотелиальной системы, преимущественно в печени и селезенке. Клинически это проявляется увеличением печени и, нередко, селезенки, нарушением их функций. Таким путем осуществляется элиминация возбудителя, при этом возможны повторные генерализации инфекции и возникновение обострения и рецидивов. В конечном итоге наступает стойкая фиксация возбудителя и элиминация его вследствие активации как клеточных факторов иммунологической защиты, так и выработки специфических антител. Наступает клиническое выздоровление. 5. Патогенетическая терапия включает: дезинтоксикационную терапию (коллоидные и кристаллоидные растворы); десенсибилизацию (антигистаминные-лоратадин, супрастин, тавегил; стабилизаторы мембран тучных клеток-кетотифен, недокромил); витамины групп С и В. ЗАДАЧА 5 Больной 18 лет доставлен в клинику инфекционных болезней консультантом санавиации на 3й день болезни с жалобами на интенсивную головную боль, повышение температури тела до 40,0 ºС, слабость, выраженные мышечные боли в ногах и спине, обильные высыпания на коже. Заболевание началось остро с повышения температуры до 38,5 ºС, озноба, ломоты в суставах, болью в мышцах и горле, умеренной головной болью, слабостью. На 2-й день состояние ухудшилось: температура тела достигла 40,0 ºС, головная боль резко усилилась, дважды была рвота, сыпь приобрела распространенный характер. При дополнительном опросе установлено, что регулярно проводит время на ставке, где купается и рыбачит, в водной растительности замечал грызунов. Объективно: состояние тяжелое, выражена интоксикация, резкая адинамия. Лицо гиперемировано, несколько пастозное, на лбу, щеках – необильные мелкопятнистые высыпания. На коже шеи, туловища, конечностей сливная, яркая точечная сыпь, з большим количеством мелких геморрагий. На ладонных и подошвенных поверхностях на фоне цианотичного окрашивания кожи определяются мелкопятнистые высыпания. Катаральний конъюнктивит, инъєцированы сосуды склер, края склер желтушные. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины без налета, на мягком небе – геморрагии. Все группы периферических лимфоузлов увеличены до 1,5–1,0 см. ЧДД 22 в 1 мин. В легких жесткое дихание. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс – 92 уд. в мин., ритмичний. АД 130/95 мм рт.ст. Язык сухой, обложен налетом, з гипертрофированными сосочками. Живот мягкий, вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной и околопупочной области. Край печени на 2,5 см ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена. Кишечник пальпаторно не изменен. Симптом Пастернацкого отрицательный. Испражнения, диурез не изменены. Умеренно выражены ригидность мышц затылка, симптом Кернига и нижний симптом Брудзинского. С диагностической целью произведена спинномозговая пункция: жидкость прозрачная, вытекала частой каплей, цитоз – 385 клеток в 1 мм3, нейтрофилы – 68 %, лимфоциты – 32 %, реакция Панди ++, белок – 520 мг/л, глюкоза –2,8 ммоль/л, хлориды –115 ммоль/л. Ан. крови: эр. – 4,25×1012 /л, Нb – 136 г/л, Fi – 1,0, тром.–243×109/л, Л – 10,4×109/ л, э – 6, п – 16, с – 68, л – 7, м – 3 , СОЭ – 32 мм/час . Ан. мочи: отн. плот.–1023, белок – 0,066 г/л, л – 6–8 в п/зр., эр.– 2–4 в п/зр., эпит.– 6–10 в п/зр., цил. гиалин.–2–3 в п/зор. Билирубин общий – 26,3 мкмоль/л, билирубин прямой – 5,6 мкмоль/л, АЛТ – 1,26 ммоль / (час×л), АСТ – 0,80 ммоль / (час×л), мочевина – 9,4 ммоль/л, креатенин – 164 мкмоль/л, глюкоза–6,0 ммоль/л, ПТИ–100 %, фибриноген – 4,6 г/л. Рентгенография органов грудной клетки патологии не выявила. 1. Какое заболевание переносит больной. Обоснование. 2. Укажите клиническую форму заболевания 3. Методы лабораторной диагностики 4. Принципы лечения 5. Меры профилактики в очаге 1. Псевдотуберкулёз, генерализованная форма. Осложнение: менингит? Данные, свидетельствующие о псевдотуберкулезе: эпидемиологический анамнез (регулярно проводит время на ставке, где купается и рыбачит, в водной растительности замечал грызунов), типичные проявления общетоксического синдрома, катарального синдрома, экзантематозного синдрома. Генерализованная форма, так как есть проявления нескольких синдромов (общетоксического синдрома, катарального синдрома, экзантематозного синдрома) Менингит заподозрен на основании жалоб на интенсивную головную боль, рвоту, присутствие менингеальных знаков (умеренно выражены ригидность мышц затылка, симптом Кернига и нижний симптом Брудзинского) 2. Генерализованная форма, так как есть проявления нескольких синдромов (общетоксического синдрома, катарального синдрома, экзантематозного синдрома) 3. Основной метод - бактериологическое исследование кала, требует достаточно длительного времени -- от 7 до 30 дней, серологическое исследование крови: с 6--7-го дня болезни применяют РА и РИГА с повторной их постановкой через 5-7 дней. 4. Этиотропная терапия: антибиотики и фторхинолоны; курс лечения заканчивают не ранее 10--12-го дня после нормализации температуры тела. При генерализованной форме иерсиниозов предпочтение отдают комбинированной парентеральной антибактериальной терапии Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная терапия, десенсибилизация; витамины групп С и В. Симптоматическая терапия. 5. Проведение эпизоотологического обследования объекта (населенного пункта) с учетом численности грызунов. В случае обнаружения субъективных (наличие свежих погрызов, помета, жилых нор) и объективных (следовые площадки, ловушки Геро, клеевые площадки) следов пребывания грызунов проводится внеплановая дератизация с последующим контролем эффективности. В случае повсеместного распространения грызунов в населенном пункте решается вопрос о проведении сплошной дератизации по эпидемическим показаниям; ЗАДАЧА 6 Больной, охотник, поступил в приемное отделение с жалобами на головную боль, резкую общую слабость, выраженную боль в левой паховой области. За 4 дня до этого заметил болезненное уплотнение в левой паховой области. Одновременно температура повысилась до 39ᵒС. При осмотре состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные. Язык сухой, обложен белым налетом. В левой паховой области конгломерат лимфоузлов, резко болезненный при пальпации. Кожа над ним лоснится, отек клетчатки без четких границ. 1. Обоснуйте наиболее вероятный диагноз 2. Какая клиническая форма заболевания 3. Как подтвердить диагноз 4. Лечение 1. На основании жалоб на головную боль, резкую общую слабость, выраженную боль в левой паховой области; на основании анамнеза заболевания (за 4 дня до поступления в больницу заметил болезненное уплотнение в левой паховой области, одновременно температура повысилась до 39ᵒС); на основании объективного обследования (состояние больного средней тяжести, кожные покровы бледные, язык сухой, обложен белым налетом, в левой паховой области конгломерат лимфоузлов, резко болезненный при пальпации (формирование бубона); кожа над ним лоснится, отек клетчатки без четких границ (что характерно для чумного бубона)); на основании эпидемиологического анамнеза (больной-охотник) можно предположить диагноз: Чума, бубонная форма 2.Согласно классификации Г.П.Руднева это бубонная форма, так как отсутствуют признаки поражения кожи (в виде некротических язв, фурункула, карбункула), и отсутствуют признаки поражения других органов (например, лёгких) 3.Методы лабораторной диагностики (бактериоскопический, бактериологический, биологический и серологический). В данном случае следует использовать пунктаты из бубона. Специфическое свечение бактерий при использовании метода флюоресцирующих антител, наличие в препаратах, окрашенных по Граму, овоидных биполярных палочек с учетом клинических, эпидемиологических и эпизоотологических данных позволяет поставить предварительный диагноз чумы и проводить соответствующие мероприятия до выделения возбудителя. Широко применяются серологические методы: ИФА, РНГА, РНАт, РНАг, РТНГА. Важное значение имеет постановка биологической пробы на морских свинках и белых мышах. 4. Больные чумой подлежат строгой изоляции и обязательной госпитализации. Антибиотикотерапия: Стрептомицин в дозах 0,5-1 г 3 раза в сутки или Окситетрациклин вводят внутримышечно по 0,2 г 6 раз в сутки. Используют также доксициклин, метациклин, морфоциклин или Левомицетин назначают в суточной дозе 6-8 г со снижением дозы после нормализации температуры. Патогенетическая терапия: 1) дезинтоксикационная терапия (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, неокомпенсан, альбумин, сухая или нативная плазма, стандартные солевые растворы), 2) сердечные гликозиды, 3) витамины Местное лечение бубонов: «местное» назначение антибиотиков, т.е. внутрь бубона (стрептомицин по 0,5 г и др.). После 3-5 введений антибиотиков происходит более быстрое рассасывание бубонов. Местно также применяют различные мазевые повязки. По окончании лечения через 2-6 дней обязательно производят трехкратный бактериологический контроль пунктата из бубонов, мокроты, слизи дыхательных путей и каловых масс. Выписка больных из стационара производится при полном клиническом выздоровлении и отрицательных результатах бактериологического контроля. ЗАДАЧА 7 На станцию "скорой помощи” поступил вызов от больной Н., 42 лет, заболевшей остро в 23 часа. Работает 10 лет сортировщицей шерсти. Выяснено, что легкое недомогание началось накануне, однако резкое ухудшение наступило лишь на следующий день. Жалуется на высокую лихорадку, сильную головную боль, общую слабость, разбитость, ломоту в теле. Объективно: в области правого лучезапястного сустава имеется язва диаметром 2 см, покрытая черной коркой. Вокруг язвы в виде ожерелья расположены пузырьки, наполненные жидкостью темного цвета, кожные покровы вокруг карбункула не изменены, отмечается отек окружающей ткани. Небольшое красное слегка зудящее пятно больная заметила вчера вечером. Ночью отмечался сильный зуд и больная его расчесала. Область язвы безболезненная. Регионарные лимфоузлы увеличены. 1. Предполагаемый диагноз с кратким его обоснованием. 2. С помощью каких лабораторных исследований можно подтвердить диагноз. 3. План лечения. 1. Сибирская язва, кожная форма, средней тяжести. На основании жалоб на высокую лихорадку, сильную головную боль, общую слабость, разбитость, ломоту в теле; на основании анамнеза заболевания (заболела остро, небольшое красное слегка зудящее пятно больная заметила вчера вечером, ночью отмечался сильный зуд и больная его расчесала-типичные признаки формирующегося карбункула); на основании эпидемиологического анамнеза (больная работает 10 лет сортировщицей шерсти); на основании объективного обследования (в области правого лучезапястного сустава имеется язва диаметром 2 см, покрытая черной коркой, вокруг язвы в виде ожерелья расположены пузырьки (дочерние везикулы), наполненные жидкостью темного цвета, кожные покровы вокруг карбункула не изменены, отмечается отек окружающей ткани, область язвы безболезненная (важный дифференциально-диагностический признак), регионарные лимфоузлы увеличены) 2. Лабораторная диагностика включает бактериоскопический и бактериологический методы. В целях ранней диагностики иногда используют иммунофлюоресцентный метод. Материалом для лабораторного исследования при кожной форме является содержимое везикул и карбункулов. 3. Этиотропная терапия: проводят путем назначения антибиотиков (пенициллин в дозе 6--24 млн ЕД в сутки до купирования симптомов болезни (но не менее 7--8 дней)) в сочетании с противосибиреязвенным иммуноглобулином (вводят при легкой форме в дозе 20 мл, при средней тяжести и тяжелой-40-80 мл, курсовая доза может достигать 400 мл) Патогенетическая терапия: коллоидные и кристаллоидные растворы, плазма, альбумин, назначают глюкокортикостероиды. При кожной форме не требуется местного лечения, хирургические же вмешательства могут привести к генерализации процесса. ЗАДАЧА 8 У пациента заболевание началось с дисомфорта в подлопаточной области справа, через сутки по ходу межреберья появилась везикулезная сыпь. Лечился амбулаторно, продолжал работать. На 4-й день болезни состояние резко ухудшилось: температура повысилась до 39,2ºС, присоединилась головная боль, однократно была рвота. Врачом выявлены менингеальные знаки. 1.Диагноз и его обоснование. 2.Специфическое лечение. 1. Герпетический серозный менингит. На основании наличия специфической для герпес зостер сыпи (везикулезная, по ходу межреберья, сопровождающаяся чувством дискомфорта), ухудшения состояния с лихорадкой, головной болью и рвотой (симптомы менингита), при объективном обследовании-менингеальные знаки 2. Ацикловир (5 мг/кг внутривенно капельно 3 раза в день в течение 5 дней). ЗАДАЧА 9 АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ ЦВЕТ БЕСЦВЕТНАЯ ПРОЗРАЧНОСТЬ ОПАЛЕСЦИРУЮЩАЯ ЦИТОЗ 98 в 1 мма БЕЛОК 680 мг/л САХАР 2,4 ммоль/л ХЛОРИДЫ 98 ммоль/л Реакция Панди ++ Реакция Нонне-Апельта + Лимфоциты 8% Нейтрофилы 92% Ликворное давление - 190 мм водного столба Показатели анализа ликвора свидетельствуют о бактериальном менингите, так как наблюдаются следующие отклонения: прозрачность-опалесцирующая (в норме смж прозрачная), повышенное ликворное давление, содержание глюкозы ниже нормы, содержание белка выше нормы, содержание лейкоцитов выше нормы (с преобладанием нейтрофилов), содержание хлоридов снижено, положительная реакция Панди говорит о повышенном содержании белка в ликворе, положительная реакция Нонне-Апельта говорит о содержании глобулинов в ликворе. ЗАДАЧА 10 Больной поступил в стационар через 24 часа с момента заболевания. Заболевание сопровождалось лихорадкой, интенсивной головной болью, рвотой. К концу суток наступила потеря сознания. При поступлении состояние тяжелое. Без сознания. На губах обильные герпетические высыпания, на нижних конечностях и ягодицах геморрагическая сыпь, выражены менингеальные знаки. До настоящего заболеваия в течение 4 дней лечился амбулаторно по поводу ОРВИ. 1. Диагноз и его обоснование. 2. Укажите пути подтверждения диагноза. 1. Менингококковая инфекция, гематогенно-генерализованная форма, менингококкемия, менингококковый менингит. Обоснование: классическая триада менингита-лихорадка, головная боль, рвота; расстройство сознания (потеря сознания) типично для клинической картины менингококкового менингита; при объективном исследовании выявлены герпетические высыпания на губах, геморрагическая сыпь на конечностях и ягодицах (типичная для менингококковой инфекции экзантема), менингеальные знаки (говорят о раздражении мозговых оболочек) 2. Бактериоскопия "толстой капли" крови, бактериологическое исследование (кровь, ликвор), исследование спинно-мозговой жидкости, серологические методы (ИФА, РПГА, ВИЭФ), иммунологические методы (ЛА латекс-агглютинон), ПЦР ЗАДАЧА 11 Пациентка болеет около 5 месяцев. Вначале появился кашицеобразный стул 3 - 4 раза в день, который без лечения нормализовался. Однако спустя 7 - 10 дней вновь появился жидкий стул 3 - 4 раза в сутки с небольшой примесью слизи и боль в животе. Улучшение вновь наступило без лечения. С каждым обострением заболевание протекало тяжелее. В последние 2 недели стул стал 5 - 6 раз в сутки, увеличилось количество слизи и появилась примесь крови, присоединилась слабость, пониженный аппетит, повысилась до 37,5ºС температура. Произведена ректороманоскопия: слизистая бледная, сосудистый рисунок расширен, местами на слизистой поперечно расположенные рубцы. На глубине 25 см глубокая язва с подрытыми краями, на дне язвы - гной. Слизистая вокруг язвы не изменена. 1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием. 2. Охарактеризуйте изменения слизистой, выявленные при ректороманоскопии. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Назначьте тактику ведения больной. Хроническая рецидивирующая дизентерия. На основании анамнеза заболевания (заболевание с длительностью течения более 3 мес, периодические обострения заболевания с аналогичной симптоматикой) и данных обследования (при ректороманоскопии выявлены признаки хронической дизентерии-слизистая бледная, сосудистый рисунок расширен, местами на слизистой поперечно расположенные рубцы, обострение заболевания в виде глубокой язвы с подрытыми краями, на дне язвы-гной) 2. При ректороманоскопии выявлены атрофические изменения, возникающие в результате длительного воспалительного процесса (слизистая бледная, сосудистый рисунок расширен, местами на слизистой поперечно расположенные рубцы), обострение заболевания в виде глубокой язвы с подрытыми краями, на дне язвы-гной 3. Осложнения: дисбактериоз, перфорация кишечника, серозный и перфоративный гнойный перитониты, парезы и инвагинации кишечника, трещины и эрозии заднего прохода, геморрой, выпадение слизистой оболочки прямой кишки. 4. Лечение больных хронической дизентерией осуществляется в инфекционном стационаре. Лечение включает: фторхинолоны: ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в день или офлоксацин по 0,2 г 2 раза в день в течение 7 дней иммунотерапию в зависимости от состояния иммунитета — тималин, тимоген, левамизол ферментные препараты: панзинорм, фестал, панкреатин, пепсин и др. повышенные суточные дозы витаминов лечение сопутствующих заболеваний, глистных и протозойных кишечных инвазий для восстановления кишечного биоценоза назначают бактиспорин, линекс, бифидумбактеринфорте, витафлор, лакто-бактерин; данные препараты назначают в стандартной дозировке в течение 2 нед после этиотропной терапии одновременно с патогенетическими средствами При хронической дизентерии выписка производится при стихании обострения, нормализации стула и отрицательного однократного результата бактериологического анализа кала, взятого через 2 дня после окончания лечения. Комментарий: Без употребления слов "протозойная" или "амебная" дизентерия диагноз не является верным...Ведь хроническая дизентерия может быть и бактериальной, и, при прочтении текста ответа складывается впечатление, что автор подразумевает ТОЛЬКО ШИГЕЛЛЕЗ... ЗАДАЧА 12 У пациента появилась слабость, озноб, температура 38,2°С. Через 8 часов присоединились боли в нижних отделах живота приступообразного характера, жидкий обильный стул до 25 раз в сутки с примесью крови и слизи. На следующий день стул стал скудным с прожилками крови. При осмотре: состояние тяжелое, в сознании, вялый, адинамичный, голос осипший, кожа бледная, сухая. Температура 36,2°С, слизистые сухие, дыхание везикулярное, ЧД - 26 в минуту, тоны сердца ритмичные, глухие, пульс -110 в минуту, АД - 75\60 мм рт.ст.. Живот втянут, болезненный в нижних отделах, сигма спазмирована, болезненная. Стул скудный с большим количеством слизи, прожилками крови. В течение 10 часов не мочится. 1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием. 2. Определите причину ухудшения состояния. 3. Назначьте план обследования больного. 4. Укажите принципы патогенетической терапии. 1. Острая дизентерия, типичный колитический вариант. Дегидратационный шок. На основании жалоб на слабость, озноб, температуру 38,2°С, через 8 часов присоединились боли в нижних отделах живота приступообразного характера, жидкий обильный стул до 25 раз в сутки с примесью крови и слизи (клиническая картина острой дизентерии), данных объективного обследования (состояние тяжелое, в сознании, вялый, адинамичный, голос осипший, кожа бледная, сухая-признаки дегидратационного шока), температура 36,2°С, слизистые сухие, дыхание везикулярное, ЧД - 26 в минуту, тоны сердца ритмичные, глухие, пульс -110 в минуту, АД - 75\60 мм рт.ст, живот втянут, болезненный в нижних отделах, сигма спазмирована, болезненная, стул скудный с большим количеством слизи, прожилками крови. В течение 10 часов не мочится (анурия). 2. Ухудшение связано с развитием дегидратационного шока, о котором свидетельствуют обильный стул до 25 раз в сутки (причина дегидратации), осиплость голоса, кожа и слизистые сухие, температура 36,2, тахикардия, гипотензия, анурия 3. Наиболее достоверно диагноз подтверждают бактериологическим методом — выделением шигелл из каловых и рвотных масс. Применяются серологические методы лабораторной диагностики (РНГА). Возможно применение методов экспресс-диагностики, выявляющие Аг шигелл в испражнениях (РКА, РЛА, РНГА с антительным диагностикумом, ИФА), а также РСК и реакцию агрегатгемагглютинации. Проведение эндоскопии (ректороманоскопии). 4. Проводят дезинтоксикационную (изотонические полиионные кристаллоидные растворы вводят внутривенно в объёме, равном 10% массы тела, в подогретом виде (до 38—40 °С) в течение первых 1,5—2 ч. В течение первых 20—30 мин инфузионные растворы вводят струйно с объёмной скоростью 100—200 мл/мин, а затем по 50—70 мл/мин); симптоматическую терапию; назначают иммуномодуляторы; ферментные комплексные препараты (панзинорм, мезим-форте, фестал и др.); энтеросорбенты (смекту, энтеросорб, «Энтерокат-М» и др.); спазмолитики; вяжущие средства. ЗАДАЧА 13 У пациента прибывшего из Индии, заболевание началось с появления водянистого стула без патологических примесей 10 раз и обильной фонтанирующей рвоты, слабости, жажды. При поступлении: температура снижена, кожа и слизистые сухие, цианоз губ, осиплость голоса. 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. План обследования больного. 3. Лечение. 1. Холера. Обоснование: заболел остро с появления водянистого стула без патологических примесей 10 раз и обильной фонтанирующей рвоты (характерные признаки холеры), слабости, жажды. Объективно: температура снижена, кожа и слизистые сухие, цианоз губ, осиплость голоса (признаки дегидратации). Эпидемиологический анамнез: пациент прибыл из Индии (механизм передачи — фекально-оральный, реализуется через факторы бытовой передачи (загрязнённые руки, предметы обихода), воду, пищевые продукты. Ведущий путь передачи — водный) 2. Материалами для диагностики являются испражнения и рвотные массы больных. При подозрении на холеру применяют ускоренные методы бактериологической диагностики: люминесцентно-серологический, иммобилизации вибрионов холерной О-сывороткой с последующей микроскопией в тёмном поле и др. К методам экспресс-диагностики также можно отнести выявление Аг холерных вибрионов в исследуемом материале в РКА, РЛА, ИФА, ПЦР, Результаты всех перечисленных методов расценивают как ориентировочные. Многочисленные серологические методы диагностики (РА, РНГА с антигенными и антительными диагностикумами, вибриоцидный тест, ИФА, РКА и др.) могут иметь ориентировочное значение, но окончательным доказательством диагноза их не считают. 3. Обязательная госпитализация. Регидратационная терапия: на догоспитальном этапе, а также в стационаре при лёгком и (иногда) среднетяжёлом течении болезни (дегидратации I и II степеней) для возмещения потерь жидкости и солей регидратанты назначают внутрь («Цитроглюкосолан», «Глюкосолан», «Регидрон», «Оралит»). Приём препаратов внутрь заканчивают при полном прекращении у больного диареи. При дегидратации III—IV степеней изотонические полиионные кристаллоидные растворы вводят внутривенно в объёме, равном 10% массы тела, в подогретом виде (до 38—40 °С) в течение первых 1,5—2 ч. В течение первых 20—30 мин инфузионные растворы вводят струйно с объёмной скоростью 100—200 мл/мин, а затем по 50—70 мл/мин, что обеспечивает восстановление объёмов жидкостных пространств организма. Наиболее популярны растворы «Квартасоль» и «Хлосоль». Коррекция гиперкалиемии: раствор «Дисоль», не содержащий ионов К+, рекомендуют применять при гиперкалиемии. Этиотропное лечение: доксициклин по 200—300 мг/сут или фторхинолоны (ципрофлоксацин по 250—500 мг 2 раза в сутки) в течение 5 дней. ЗАДАЧА 14 Пациент доставлен в клинику с другими членами семьи. Заболел через 10-12 часов после употребления в пищу скумбрии горячего копчения. Общее состояние при поступлении средней тяжести. Жалуется на боли в животе, жар, озноб, судороги в икроножных мышцах, понос. Тошноты и рвоты не было. Температура 39,5°С. Язык влажный, слегка обложен. Живот умеренно вздут. При пальпации - урчание, разлитая болезненность по ходу кишечника. Сигмовидная кишка не спазмирована. Стул частый, обильный, зловонный, с "зеленью", слизь и кровь не обнаружены. 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. План обследования больного. 3. Лечение. 1. Сальмонеллёз. На основании эпидемиологического анамнеза (семейный случай заболевания, связь заболевания с употреблением скумбрии горячего копчения); жалоб на боли в животе, жар, озноб, судороги в икроножных мышцах, понос; данных объективного обследования (температура 39,5°С, язык влажный, слегка обложен, живот умеренно вздут, при пальпации - урчание, разлитая болезненность по ходу кишечника, сигмовидная кишка не спазмирована, стул частый, обильный, зловонный, с "зеленью" (один из характерных признаков сальмонеллёза), слизь и кровь не обнаружены 2. Основу составляет выделение возбудителя посевами рвотных и каловых масс. Материалом для бактериологического исследования также могут служить промывные воды желудка и кишечника, моча, жёлчь. В качестве методов серологической диагностики применяют РНГА с комплексным и групповыми сальмонеллёзными эритроцитарными диагностикумами при постановке реакции в парных сыворотках с интервалом 5-7 дней. Экспресс-выявление Аг сальмонелл в РКА, РЛА, ИФА и РИА. Для установления степени дегидратации и оценки тяжести состояния больного, а также для коррекции проводимой регидратационной терапии определяют Ht, вязкость крови, показатели КЩС и электролитного состава. 3. Лечение необходимо начинать с промывания желудка, сифонных клизм, назначения энтеросорбентов. Регидратационная терапия: при дегидратации I—II степени показано назначение глюкозосолевых растворов («Цитроглюкосолан», «Глюкосолан», «Регидрон», «Оралит») внутрь с учётом дефицита воды и солей у больного до начала терапии, восполняемых дробным частым питьём (до 1—1,5 л/час) в течение 2-3 ч, и дальнейших потерь жидкости в процессе лечения (следует контролировать каждые 2—4 ч). При дегидратации III—IV степени изотонические полиионные кристаллоидные растворы вводят внутривенно струйно до момента ликвидации признаков дегидратационного шока, а затем капельно Коррекция содержания ионов К+ : внутрь в виде растворов калия хлорида или калия цитрата по 1 г 3—4 раза в день (следует контролировать содержание электролитов в крови). Купирование признаков интоксикации: индометацин. Препарат назначают в ранние сроки заболевания по 50 мг 3-кратно в течение 12 ч. Целесообразно назначение комплексных ферментных препаратов (энзистал, фе-стал, мексаза и др.). Диета больных в острый период заболевания соответствует столу №4 по Певзнеру. ЗАДАЧА 15 У пациента состояние тяжелое, температура 39,8оС. Больной вял, адинамичен. Имеют место афония, икота, судороги мышц конечностей. Кожа сухая, горячая, тургор кожи снижен. Пульс 110 ударов в минуту, АД - 60/20 мм рт. ст., язык сухой. Наблюдается повторная рвота, частый жидкий стул. За день выделено 50 мл мочи. 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. Какое осложнение развилось у больного? Обоснуйте. 3. Неотложная терапия. 1. Холера. Обоснование: признаки выраженной интоксикации (тяжелое состояние, температура 39,8оС, больной вял, адинамичен); наблюдается повторная рвота, частый жидкий стул; признаки дегидратационного шока 2. Дегидратационный шок, так как при объективном исследовании выявлена сухая кожа, тургор кожи снижен, афония, икота, судороги мышц конечностей (быстрая потеря ионов Na и Cl), тахикардия и артериальная гипотензия, олигурия 3. Внутривенное введение полиионных растворов: Трисоль, Кватрасоль, Ацесоль вначале внутривенно струйно 100-200 мл/мин в течение 30 мин, затем 50-75 мл/мин в течение одного часа, а затем внутривенно капельно с учётом теряемой жидкости под контролем электролитов, рН и относительной плотности крови Комментарий: Диагноз не верен. Холера не протекает с повышением температуры. ЗАДАЧА 16 В инфекционное отделение доставлен больной, 20 лет, без сознания, без сопровождающих. Выражено психомоторное возбуждение. Температура 39,7˚С, гиперемия лица, конъюнктивит, склерит, зев гиперемирован, цианотичен с точечными кровоизлияниями на мягком небе, периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, ритмичные пульс 96 уд/мин, АД 110/80 мм рт.ст. Органы брюшной полости без особенностей. Выражены менингеальные знаки. 1. Предварительный диагноз. 2. Обосновать предварительный диагноз. 3.Лабораторная диагностика 4.Этиотропная терапия 1. Грипп, тяжелое течение. Осложнение: менингит? 2. Данные, свидетельствующие о гриппе: острое начало, высокая лихорадка, при объективном обследовании-гиперемия лица, инъекция склеральных и конъюнктивальных сосудов, гиперемия задней стенки глотки с цианотичным оттенком и точечными кровоизлияниями вследствие дисциркуляторных расстройств, дыхание везикулярное,тоны сердца приглушены, отмечается тахикардия. Это тяжелое течение, так как лихорадочно-интоксикационный синдром выражен ярко, имеется осложнение в виде менингита. О менингите свидетельствют выраженные менингеальные знаки. 3. РФА (реакция флюоресцирующих антител), РТГА, РСК, РН (серологические реакции), общий анализ крови (лейкопения, относительный лимфоцитоз) 4. Этиотропная терапия: “Ремантадин” (только при гриппе А),“Тамифлю” (озельтамивир) при гриппе А и В. Этиотропная терапия должна быть начата в 1-е, максимум 2-е сутки заболевания, иначе она утрачивает свою эффективность. Комментарий: При гриппе вероятнее не менингит, а постгриппозный геморрагический МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТ. ЗАДАЧА 17 В летнем лагере возникла вспышка заболевания, характеризующегося острым началом, сопровождающегося высокой лихорадкой, болью в различных группах мышц, головной болью. У двоих заболевших на фоне вышеперечисленных симптомов наблюдалась диарея, у троих - на теле появилась пятнистая сыпь, один - был госпитализирован с подозрением на менингит. 1.Предварительный диагноз 2.Лабораторная диагностика 1. Энтеровирусная инфекция, так как для нее характерно острое начало, высокая лихорадка, головная боль, миалгии. У двоих наблюдаются явления энтеровирусной диареи, у троих энтеровирусная экзантема, а у одного подозрение на энтеровирусный серозный менингит 2. ИФА или РПГА – используются парные сыворотки, полученные с интервалом в 10–12 дней (первая на 4–5-й день болезни, вторая – после 14-го дня болезни). Диагностический критерий – нарастание титра антител в 4 раза и более. ПЦР фекалий (носоглоточной слизи) на Enterovirus: детекция РНК Enterovirus. Исследование СМЖ (при менингите): - цвет – ликвор прозрачный, или слегка опалесцирующий; - давление – жидкость вытекает струей или частыми каплями; - лимфоцитарный плеоцитоз; - повышение белка до 1-4,5 г/л (наиболее высокое - при развитии менингоэнцефалита); - сахар в норме; - снижение хлоридов. ЗАДАЧА 18 Больная М., 22 лет, заболела остро, когда после озноба температура повысилась до 39,8° С, появилась головная боль и слабость. В последующие 5 - 6 дней ознобы повторялись ежедневно, возникали в середине дня, после чего температура на 8-10 часов устанавливалась на уровне 40,0 - 41,5° С. Затем ознобы и повышение температуры возникали через день, появилось желтушное окрашивание кожи и склер, присоединились боли в поясничной области, резко уменьшилось количество выделяемой мочи. При поступлении на 8 - й день болезни: температура - 39,9° С. Кожные покровы желтушные. Лицо гиперемировано. Герпес на губах. Инъекция сосудов склер. Язык сухой, обложен белым налетом. Пульс 140 в минуту, ритмичный, мягкий. АД - 100/60 мм рт.ст. Печень увеличена на 4 см. Пальпируется плотная, увеличенная на 3 см селезенка. Симптом Пастернацкого положительный. За сутки выделила 250 мл мочи. Из анамнеза выяснено, что за неделю до заболевания вернулась из Конго, куда выезжала на время каникул. 1. Обоснуйте наиболее вероятный диагноз 2. Оцените степень тяжести заболевания 3. О чем свидетельствуют боли в поясничной области и уменьшение количества мочи? 4. Назначьте лечение 5. Чем объяснить неправильный тип лихорадки в первые дни болезни? 1. Малярия, вызванная P. falciparum На основании анамнеза заболевания: 1) острое начало заболевания, когда после озноба температура повысилась до 39,8° С, появилась головная боль и слабость (классические симптомы озноб-жар-пот); 2) ознобы повторялись ежедневно, возникали в середине дня, после чего температура на 810 часов устанавливалась на уровне 40,0 - 41,5° С, затем ознобы и повышение температуры возникали через день (лихорадка при тропической малярии приобретает постоянный или ремиттирующий характер и только через 2-5 дней у части больных она становится типичной интермитирующей с периодами апирексии или субфебрилитета в один день); 3) Появилось желтушное окрашивание кожи и склер (гемолитическая анемия); 4) Боли в поясничной области, резко уменьшилось количество выделяемой мочи (выраженные изменения в почках, иногда с некрозом канальцев, формирование ОПН) На основании объективного обследования: 1) Резко выражены симптомы общей интоксикации 2) Герпес на губах (следствие активации латентной инфекции на фоне снижения реактивности организма) 3) Увеличение печени (за счёт отёка, сосудистых стазов, гиперплазии эндотелия) и селезенки (за счёт повышенного кровенаполнения, депонирования и последующего разрушения инвазированных эритроцитов) 4) Симптом Пастернацкого положительный, за сутки выделила 250 мл мочи (олигурия) (вследствии формирования ОПН) На основании эпидемиологического анамнеза: за неделю до заболевания вернулась из Конго (государство Центральной Африки, эпид. очаг возбудителя тропической малярии) 2. Тяжелое течение, так как резко выражены симптомы общей интоксикации, высокая лихорадка, есть осложнения в виде ОПН 3. О развитии осложнения-острой почечной недостаточности 4. В странах, где имеются остаточные очаги или регистрируются только завозные случаи малярии, проводится купирующее и противорецидивное лечение с использованием гематошизотропных (хинин по следующей схеме: 1-е сутки – 1 гр., через 6 часов ещё 0,5 гр.; 2-е и 3-е сутки по 0,5 гр.; по 0,5 гр. на 4-е и 5-е сутки. При тяжёлом течении болезни препараты вводятся парентерально (внутривенно) с последующим переходом на оральный приём) и гаметоцидных (примахин в течение 3-4 дней, в дозе 0,25 мг/кг в сутки) препаратов. Для патогенетической терапии используют средства детоксикации, дегидратации, коррекции ацидоза, заменное переливание крови, гемодиализ, гемосорбция, трансфузии свежей донорской крови. 5. Неправильный тип лихорадки можно объяснить естественным течением заболевания, так как лихорадка при тропической малярии приобретает постоянный или ремиттирующий характер (5 - 6 дней ознобы у больной повторялись ежедневно) и только через 2-5 дней у части больных она становится типичной интермитирующей с периодами апирексии или субфебрилитета в один день (затем приступы возникали у больной через день) ЗАДАЧА 19 Больной, 30 лет, поступил в стационар с предположительным диагнозом тифо-паратифозное заболевание на 6 день болезни. Заболевание развилось остро ознобом и повышением температуры до 39,5о С, которая держалась в течение 3-х дней, а затем критически снизилась до субфебрильного уровня. Снижение температуры сопровождалось обильным потоотделением. Через 12 часов отмечено повторное повышение температуры до 40 о С. Повышение температуры сопровождалось ознобом, общей слабостью, головной болью, мышечными болями. Из эпид.анамнеза выяснено, что работает поваром на судне торгового флота. За сутки до заболевания возвратился из Алжира. При осмотре: вял, кожные покровы бледные, склеры иктеричны. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 84 в минуту. АД - 110\60 мм рт.ст.. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 4 см. Селезенка увеличена на 3 см. Менингеальных знаков нет. 1. Выскажите предположение о наиболее вероятном диагнозе и обоснуйте его. 2. Как подтвердить диагноз. 3. Следует ли начать специфическую терапию до получения лабораторных данных и каким препаратом. 1. Малярия, вызванная P. malariae На основании анамнеза заболевания: 1) острое начало с классическими пароксизмами,которые проходят три стадии: озноб-жар-пот; 2) лихорадка держалась в течение 3х дней (эритроцитарная шизогония у плазмодия четырёхдневной малярии продолжается 72 часа); 3) пароксизмы повторяются через 12 часов На основании эпидемиологического анамнеза: работает поваром на судне торгового флота, за сутки до заболевания возвратился из Алжира (страна Северной Африки, эпид. очага четырёхдневной малярии) На основании объективного обследования: 1) увеличение печени (за счёт отёка, сосудистых стазов, гиперплазии эндотелия) и селезенки (за счёт повышенного кровенаполнения, депонирования и последующего разрушения инвазированных эритроцитов) 2. Паразитологические методы: исследование толстой капли (помогает выявить наличие у больного возбудителей малярии и подтвердить диагноз, но не позволяет установить их видовую принадлежность) и тонкого мазка крови (Идентифицирование возбудителя) Серологическая диагностика с помощью РНИФ, РИФ, РНГА, РЭМА и др. 3. Лечение назначается немедленно после установления лабораторного диагноза. В случае задержки лабораторного результата (более 3-6 часов) подозрительному на малярию пациента можно начать предварительное лечение, но с условием полной лечебной дозы (хинин 1-е сутки – 1 гр., через 6 часов ещё 0,5 гр.; 2-е и 3-е сутки по 0,5 гр + примахин в течение 3-4 дней, в дозе 0,25 мг/кг в сутки). При отсутствии положительного лабораторного результата курс лечения прекращается. ЗАДАЧА 20 Пациент обратился к врачу через 7 дней после укуса клещом. На месте укуса никаких изменений нет. 1. Тактика врача Пациента необходимо проинструктировать, как контролировать место укуса, и при появлении симптомов (повышение температуры, головной боли, слабости, недомогания, болей в мышцах и суставах; на месте укуса-появление мигрирующей кольцевидной эритемы) срочно обратиться к врачу. Регулярное применение антибиотиков для профилактики болезни Лайма после подтвержденного укуса клеща не рекомендуется. ЗАДАЧА 21 Больной Л., 34 лет, поступил в больницу 26.07. в тяжёлом состоянии. Заболел 24.07. В первые дни болезни больного знобило, была высокая температура. Жаловался на головную боль, разбитость, боли в груди. В ночь с 24.07 на 25.07 температура повысилась до 39,1°С, , а на коже головы справа в области виска, уха и скулы появилась краснота, а затем множество пузырьков с желтым содержимым. В указанном месте развился отёк. Принимал парацитомол, но состояние не улучшилось, была однократная рвота. При осмотре: лицо больного цианотичное. Цианоз кистей и стоп. Справа на волосистой части головы в височной области, на ушной раковине, в том числе в слуховом проходе, на веках и на коже скуловой области гиперемия, отёк и множество пузырьков с желтоватогеморрагическим содержимым, желтоватые корочки и мокнутие. Дыхание не нарушено. Аускультативно - везикулярное дыхание. Тахикардия. АД 100\60 мм рт. ст.. Печень и селезенка не увеличены. Определяется ригидность мышц шеи. 1. Оценить имеющиеся данные. 2. Поставить предварительный диагноз. 3. Указать необходимые дополнительные клинические и эпидемиологические данные. 4. Обосновать полный клинический диагноз. 5. Как подтвердить диагноз? 6. Прогноз. 7. Лечение. 1. У больного тяжесть состояния обусловлена интоксикационным синдромом, патологии со стороны органов дыхания нет, наблюдается тахикардия, менингеальный симптом (ригидность мышц шеи) может свидетельствовать о серозном менингите, постепенное развитие экзантемы по ходу нервных окончаний (на коже головы справа в области виска, уха и скулы появилась краснота, а затем множество пузырьков с желтым содержимым) 2. Опоясывающий герпес, период высыпаний, среднетяжелое течение. Осложнения: серозный менингит? 3. В анамнезе жизни информация о перенесенной ветряной оспе или опоясывающего лишая, о возможном ВИЧ-статусе больного. Наличие провоцирующих факторов: ослабление иммунитета, спровоцированное стрессовыми состояниями, физическими травмами, переохлаждением, инфекционными заболеваниями, у лиц страдающих онкологическими и гематологическими заболеваниями, получающих гормональную, лучевую терапию и химиотерапию. Наличие продромальных явлений (1-4 суток): головная боль, недомогание, субфебрильная температура тела, познабливание, диспептические расстройства. Могут возникать боли, жжение и зуд, а также покалывание и парестезии по ходу периферических нервных стволов в зоне будущих высыпаний. 4. Об опоясывающем герпесе свидетельствует наличие специфической экзантемы (односторонняя, с постепенным развитием-на коже головы справа в области виска, уха и скулы появилась краснота, а затем множество пузырьков с желтым содержимым, в указанном месте развился отёк; при объективном осмотре-справа на волосистой части головы в височной области, на ушной раковине, в том числе в слуховом проходе, на веках и на коже скуловой области гиперемия, отёк и множество пузырьков с желтовато-геморрагическим содержимым, желтоватые корочки и мокнутие). О возможном наличии серозного менингита свидетельствует менингеальный симптом (ригидность мышц шеи), так как воспалительные изменения в ликворе при герпес зостер не всегда сопровождаются выраженной менингеальной симптоматикой 5. В широкой практике лабораторную диагностику опоясывающего герпеса не проводят (диагноз устанавливается на основании характерных жалоб и клинических проявлений). Для подтверждения серозного менингита необходимо проведение спинно-мозговой пункции с исследованием СМЖ. 6. Прогноз благоприятный 7. Этиотропная терапия: Ацикловир, Валацикловир, Фамцикловир. Ацикловир применяют внутривенно капельно (суточную дозу 15—30 мг/кг разделяют на 3 вливания с интервалом 8 ч, разовые дозы вводят в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида) 7-10 дней Местная терапия: соблюдение рационального режима (запрещается прием ванн, душа, кожу вокруг очагов протирают 2% салициловым спиртом), ацикловир мазь 5 раз в день 6-12 суток. В стадии перехода содержимого пузырьков из серозного в серозно-гнойное или серозногеморрагическое применяется 10% раствор метиленового синего; в период образования и отпадения корочек применяют мази: 5% дерматоловую, солкосерил, кольд-крем. Патогенетическая терапия: антигистаминные (лоратадин, эбастин, клемастин); дезинтоксикационная терапия (коллоидные и кристаллоидные растворы) Симптоматическая терапия: жаропонижающие и обезболивающие (ибупрофен) Физиотерапевтическое лечение после разрешения кожных высыпаний! ЗАДАЧА 22 Больной поступил в инфекционное отделение с диагнозом ботулизм в первый день заболевания через 24 часа после употребления вяленой рыбы. При подкожном введении больному 0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной сыворотки внезапно появилась головная боль, головокружение, тошнота, онемение губ, языка, чувство страха смерти, сдавления в груди, кожный зуд. Больной беспокоен, бледен, акроцианоз, на коже туловища - обильная уртикарная сыпь, тоны сердца глухие, ЧДД -30/мин., пульс частый, слабый, АД 70/30 мм рт. ст. 1. Укажите причину ухудшения состояния 2. Обоснуйте диагноз 3. Показано ли дальнейшее введение ПБС 4. Поэтапная лечебная тактика 5. В каком отделении должен находиться больной 1. Причина ухудшения-развитие анафилактического шока при постановке внутрикожной пробы с противоботулинической сывороткой. 2. Это анафилактический шок, так как в клинике наблюдаются типичные признаки, которые появились после введения лошадиной сыворотки, а именно головная боль, головокружение, тошнота, онемение губ, языка, чувство страха смерти, сдавления в груди, кожный зуд, на коже туловища - обильная уртикарная сыпь, тоны сердца глухие, тахипноэ, тахикардия, гипотония. 3. В случае развития анафилактического шока при проведении пробы по Безредке у больных ботулизмом необходимо в/в предварительно ввести 240 мг преднизолона и спустя 510 мин в/м всю лечебную дозу сыворотки или применить донорский противоботулинический иммуноглобулин. 4. 1) Уложить больного в положение Тренделенбурга: с приподнятым ножным концом, повернуть его голову набок, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Обеспечить поступление свежего воздуха или проводить оксигенотерапию. 2)Необходимо прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм: обколоть «крестообразно» место инъекции 0,1 % раствором Адреналина (эпинефрина) 0,5 мл в 5,0 мл изотонического раствора натрия хлорида и приложить к нему лед 3) Противошоковые мероприятия: немедленно ввести внутримышечно раствор адреналина 0,3 – 0,5 мл (не более 1,0 мл). Повторное введение адреналина осуществляется с интервалом в 5 - 20 минут, контролируя артериальное давление; антигистаминные препараты (1% раствор димедрола) б) восстановление внутрисосудистого объема начать с проведения внутривенной инфузионной терапии 0,9% раствором натрия хлорида с объемом введения не меньше 1 л. Объем и скорость инфузионной терапии определяется величиной АД, ЦВД и состоянием больного. 4) Противоаллергическая терапия: преднизолон 90-150 мг внутривенно струйно. 5) Симптоматическая терапия, обязательный постоянный контроль за функциями дыхания, состоянием сердечно-сосудистой системы 5. В отделении реанимации и интенсивной терапии. ЗАДАЧА 23 Больной, 53 лет, поступил в стационар на 2-й день болезни. Заболел остро с появления затруднения при глотании и открывании рта. Через 2-3 часа присоединились тянущие боли в области затылка, шеи, спины, поясницы, живота. К концу первых суток от начала заболевания появились тонические судороги, которые вначале повторялись через1-1,5 часа, а затем участились до 2-3 раз в течение часа. Доставлен врачом "СП". Состояние при поступлении тяжелое. Температура - 40,0° С, бледен, выражена потливость, резкий опистотонус, частые тонические судороги с нарушением дыхания, П - 160 в минуту, слабый, аритмичный, АД -140 х 95 мм рт.ст. В легких определяется физикальная картина двусторонней пневмонии, доскообразное напряжение мышц брюшного пресса. Стул и мочеиспускание задержаны. В области большого пальца стопы имеется ушибленная рана, которую больной получил за 6 дней до заболевания. 1.Выделите основные клинические синдромы заболевания. 2.Сформулируйте диагноз. 3.Определите степень тяжести заболевания и обоснуйте ее. 4.Изложите принципы лечения больного. 1. Судорожный синдром, гипертермический синдром, интоксикационный синдром, синдром воспалительных изменений легочной ткани 2. Острый генерализованный травматический столбняк, восходящая форма, тяжелая степень тяжести 3. Тяжелая степень, так как инкубационный период укорочен, быстрое нарастание симптомов, типичная клиническая картина с частыми и интенсивными тетаническими судорогами (несколько раз в течение часа), выраженными потливостью и тахикардией, высокой лихорадкой. 4. 1) Лечение проводят в отделении интенсивной терапии и реанимации с участием анестезиолога. 2) Необходимо обеспечить охранительный режим, исключающий слуховые, зрительные и тактильные раздражители. 3) Кормление больных осуществляют через зонд или парентерально (при парезе ЖКТ). 4) Проводят профилактику пролежней: частое поворачивание больного в постели, разглаживание смятого постельного и нательного белья, его чистку и периодическую смену. 5) Инфицированную рану обкалывают противостолбнячной сывороткой (в дозе 1000—3000 ME), затем проводят тщательную ревизию и хирургическую обработку раны с широкими лампасными разрезами (для создания аэробных условий), удалением инородных тел, загрязнённых и некротизированных тканей. В последующем для лечения ран целесообразно применять протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин и др.). 6) Для нейтрализации столбнячного экзотоксина в кровотоке однократно вводят внутримышечно 50 000 ME противостолбнячной сыворотки или 1500—10 000 ЕД (средняя доза 3000 ЕД) специфического иммуноглобулина с предварительной проверкой индивидуальной чувствительности к ним. После введения гетерогенной противостолбнячной сыворотки необходимо наблюдать за больным в течение 1 ч из-за опасности развития анафилактического шока. 7) Борьбу с судорожным синдромом проводят применением седативных и наркотических, нейроплегических средств и миорелаксантов. В последнее время широко используют диазепам внутривенно по 10-20 мг каждые 3 ч. Можно применять инъекции смеси 2,5% раствора аминазина, 1% раствора промедола и 1% раствора димедрола (по 2 мл каждого препарата) с добавлением 0,5 мл 0,05% раствора скополамина гидробромида. Также назначают седуксен, барбитураты, оксибутират натрия, дроперидол, фентанил, курареподобные миорелаксанты (панкуроний, d-тубокурарин). 8) При расстройствах дыхания проводят интубацию или трахеотомию, миорелаксацию сочетают с ИВЛ, очищением дыхательных путей аспиратором; больным дают увлажнённый кислород. Эффективна гипербарическая оксигенация. 9) В небольших дозах назначают слабительные средства, ставят газоотводную трубку и катетер в мочевой пузырь. 10) Лечение пневмонии: антибиотики бензилпенициллин по 2 млн ЕД внутривенно с интервалами 6 ч, тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки 11) Борьбу с гипертермией, ацидозом и обезвоживанием проводят внутривенными вливаниями 4% раствора бикарбоната натрия, полиионных растворов, гемодеза, реополиглюкина, альбумина, плазмы. ЗАДАЧА 24 Пациент, направлен в клинику для обследования врачебной комиссией военкомата в связи с тем, что в процессе осмотра обнаружена небольшая желтушность склер. Жалоб нет. Чувствует себя здоровым. В течение многих лет отмечает периодически усиливающуюся желтушность склер. При исследовании легких, сердечно-сосудистой системы патологических изменений не выявлено. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. АЛТ - 1,62 ммоль/(ч×л). Билирубин в крови общий – 62 мкмоль/л, за счет прямого. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование 2. План дополнительных методов исследования 3. Тактика ведения 1. Хронический гепатит В или С. На основании периодически усиливающейся желтушности склер в течение многих лет, отсутствии жалоб, на основании объективного обследования (печень на 2 см ниже края реберной дуги. АЛТ повышена, илирубин в крови общий повышен, за счет прямого) 2. Сбор эпидемиологического анамнеза, определение маркеров вирусных гепатитов (В и С), биохимический анализ крови (печеночные маркеры, билирубин, ПТИ, фибриноген, общий белок, холестерол), коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости 3. Проведение обследования, медикаментозная терапия (пероральными противовирусными препаратами, такими как энтекавир и адефовир) при гепатите В, противовирусные препараты прямого действия при гепатите С, гепатопротекторы ЗАДАЧА 25 Пациент состоит активным донором, направлен в гепатоцентр станцией переливания крови в связи с обнаружением у него в крови при иммунологическом исследовании Ig G HAV. Жалоб не предъявляет. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование. 2. План дополнительных методов исследования 3. Тактика ведения пациента 1. Перенесенный вирусный гепатит А или вакцинация от вирусного гепатита А. Перенесенный вирусный гепатит А можно предположить на основании наличия Ig G HAV, которые появляются после к концу острого периода вирусного гепатита А и сохраняются всю жизнь, обеспечивая стойкий иммунитет. Также наличие Ig G HAV в крови пациента может быть связано с вакцинацией от вирусного гепатита А (антитела в данном случае появляются в крови через 2 недели после вакцинации) 2. Сбор эпидемиологического анамнеза (болел ли пациент вирусным гепатитом А (возможно в детстве), вакцинировался ли больной от вирусного гепатита А), определение других маркеров гепатитов (IgM anti-HAV; Anti-HEV, IgM); оценка функции печени (Билирубин общий, Аланинаминотрансфераза (АЛТ), Аспартатаминотрансфераза (АСТ), Гаммаглутамилтранспептидаза (ГГТ), Фосфатаза щелочная общая, Билирубин прямой) 3. Проведение лабораторных тестов, консультация специалистов для получения заключения о возможности сдачи крови (кровь не будет использована для прямого переливания, а будет направлена на производство специфического иммуноглобулина, поэтому сдавать кровь переболевшим желтухой надо на тех станциях, где берут плазму на иммуноглобулин) ЗАДАЧА 26 Пациент в течение 7 дней отмечает слабость, резкое снижение работоспособности, ломоту в теле. В последние дни - тошнота, исчез аппетит, потемнела моча. В последние дни родственники заметили желтушность склер. Доставлена БСМП в инфекционное отделение. Объективно: вялая, заторможена. В приемном отделение у больного рвота «кофейной гущей», носовое кровотечение. Температура тела - 36,3°С. Выраженная желтуха. На коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка. Живот мягкий, слегка вздут. Печень не пальпируется. При перкуссии нижний край печени определяется на 3 см выше края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. В легких, сердце - без особенностей. АД - 60/40 мм рт.ст. Пульс -100/мин. Моча темная, кал ахоличен. При обследовании – HbsAg – отр., Ig M Hbcor Ag – отр., Ig M HAV – пол., РНК HDV – отр., РНК HCV – отр. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование. 2. План дополнительных методов исследования 3. План лечения 1. Острая печеночная недостаточность. На основании наличия короткого продромального периода с астеновегетативным и диспептическим синдромами; жалоб на потемнение мочи; при объективном обследовании у больной рвота "кофейной гущей", носовое кровотечение, на коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка (признаки коагулопатии); нарушение гемодинамики в виде системной артериальной гипотензии, тахикардия; выраженная желтуха; уменьшение размеров печени (симптом пустого подреберья); признаки энцефалопатии (вялость, заторможенность). На основании лабораторных данных можно предположить вирусный гепатит А. 2. Сбор эпидемиологического анамнеза, биохимический анализ крови (печеночные маркеры, билирубин, ПТИ, фибриноген, общий белок, холестерол), коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости, контроль функции почек 3. Лечебно-охранительный режим и щадящая диета (стол №5а по Певзнеру), трнасплантация печени. Коррекция артериальной гипотензии (Дофамин: инфузии со скоростью 2-5 мкг/кг/мин оказывает положительное инотропное действие, в дозах более 5-10 мкг/кг/мин вызывает стимуляцию a-адренорецепторов и, как следствие, – периферическую вазоконстрикцию с повышением ОПСС) Борьба с кровотечением (Циметидин или ранитидин внутривенно (РАНИТИДИН. Ампулы по 50 мг в 2 мл. Внутривенно по 50-100 мг каждые 6-8 часов), трансфузии свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы, викасол по 5-10 мг п/к 1 раз в сутки) ЗАДАЧА 27 У пациентки, работающего в отделении реанимации при плановом обследовании трижды на протяжении года обнаружено повышение уровня АЛТ до 2,8 - 3,4 ммоль\л. Жалоб нет. Билирубин в пределах нормы. Печень увеличена до 1,5 см. 1. Ваш предварительный диагноз и его обоснование 2. План дополнительных методов исследования 3. План лечения 1. Хронический гепатит. На основании лабораторных данных (повышение уровня АЛТ до 2,8 3,4 ммоль\л), отсутствия жалоб, увеличение печени 2. Сбор эпидемиологического анамнеза, маркеры вирусных гепатитов (В и С), биохимический анализ крови (печеночные маркеры, билирубин, ПТИ, фибриноген, общий белок, холестерол), коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости 3. Проведение лабораторной диагностики, назначение соответствующей терапии ЗАДАЧА 28 У пациента заболевание началось с повышения температуры до 38 - 38,5оС, головной болью, слабостью. На 3 - й день ухудшился аппетит, появилась умеренная боль в правом подреберье, потемнела моча, появилась желтушность кожи и склер. При осмотре выявлено увеличение печени. При иммунологическом исследовании обнаружено: IgM anti HAV - полож.; HBsAg - отр.; IgM HвcorAg - отр.; суммарные антитела к HCV - отр.; РНК HCV – отр.; IgM anti HEV - отр. 1. Ваш диагноз и его обоснование 2. План дополнительных методов исследования 3. План лечения 1. Острый вирусный гепатит А. На основании короткого продромального периода (появление желтухи на 3й день болезни) с гриппоподобным синдромом, жалоб на боль в правом подреберье, потемнение мочи, желтушность кожи и склер, при осмотре-увеличение печени. На основании лабораторных исследований (IgM anti HAV - полож) 2. Сбор эпидемиологического анамнеза, биохимический анализ крови (печеночные маркеры, билирубин, ПТИ, фибриноген, общий белок, холестерол), коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости 3. Лечебно-охранительный режим и щадящая диета (стол №5а по Певзнеру), гепатопротекторы ЗАДАЧА 29 Пациентка, медсестра отделения реанимации областной больницы, переведена в инфекционное отделение из областной больницы, где лечилась в течение 7 дней по поводу острого холецистита, без эффекта. Заболевание началось постепенно с резкой общей слабости, ломоты в суставах и мышцах. Температура тела со 2-го дня болезни 38-39°С, с 3-го дня болезни сильные боли в области правого подреберья, была многократная рвота. На 8-й день болезни появилась желтуха. При поступлении больная вялая, адинамичная, сознание ясное, заторможена. Желтуха интенсивная. Язык сухой, обложен сероватым налетом, плохо спала прежние ночи, весь день сонлива. Печень +0,5 см, край мягкий, резко болезненная при пальпации печени. Селезенка не увеличена. Пульс 98/мин., ритмичный, мягкий, АД-100/40 мм рт.ст. В анализах крови: Л-3,2*109/л с нейтрофильным сдвигом, СОЭ - 3 мм/час; билирубин общий - 240 мкмоль/л, прямой - 180 мкмоль/л, АлАТ - 6,0 мкмоль/час/л, протромбин - 45%. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование 2. План дополнительных исследований 3. Ваша тактика 1. Острая печеночная недостаточность. На основании типичной клинической картины вирусного гепатита (наличие цикличности-начало заболевания постепенно, затем продромальный период около 7 дней с гриппоподобным и диспептическим синдромом, затем появление желтухи), На основании анамнеза заболевания (с 3-го дня болезни сильные боли в области правого подреберья, была многократная рвота) На основании объективного обследования (желтуха, больная вялая, адинамичная, сознание ясное, заторможена, плохо спала прежние ночи, весь день сонлива; печень +0,5 см, край мягкий, резко болезненная при пальпации печени, системная гипотензия) На основании лабораторной диагностики (значительное повышение общего и прямого билирубина, значительное повышение АЛТ, снижение протромбина) 2. Сбор эпидемиологического анамнеза, маркеры ВГА (IgM anti-HAV), ВГВ (HBsAg; IgM antiHBCor HBV), ВГС (IgM anti-HCV; РНК HCV), ВГД (IgM anti- HDV), ВГЕ (IgM antiHEV), биохимический анализ крови (печеночные маркеры, билирубин, ПТИ, фибриноген, общий белок, холестерол), коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости 3. Проведение лабораторной диагностики, назначение соответствующего лечения ЗАДАЧА 30 Больная 30 лет на протяжении 17 дней отмечает повышение температуры тела до фебрильных цифр, слабость, головную боль, боль в мышцах, пятнистую сыпь на голове, шее, туловище, появление ранок в ротовой полости. За несколько недель до появления вышеуказанных жалоб "пробовала” инъекционные наркотики (опиатные производные). При осмотре температура тела 38оС, кожные покровы обычной окраски, горячие на ощупь, на коже головы и туловища макулопапулезная сыпь. Зев гиперемированный. На слизистой оболочке обеих щек язвы до 0,5 см в диаметре. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены до 1 см в диаметре, умеренно чувствительные при пальпации. В легких без особенностей. Р- 82 /мин., АД 125/90 мм рт. ст. Гепатомегалия. В клиническом анализе крови лимфоцитоз (45%), атипичные мононуклеары - 18%. Тест на гетерофильные антитела отрицательный, ПЦР ЭБВ в крови отрицательная, в слюне положительная. 1.Поставьте предварительный диагноз, обоснование. 2.Перечислите заболевания для дифференциального диагноза, проведите его. 3.Назначьте план подтверждения диагноза. 4. Тактика ведения больного. 1. Острый ретровирусный синдром. На основании жалоб на повышение температуры тела до фебрильных цифр, слабость, головную боль, боль в мышцах, пятнистую сыпь на голове, шее, туловище (мононуклеозоподобный синдром), появление ранок в ротовой полости; на основании эпидемиологического анамнеза (за несколько недель до появления вышеуказанных жалоб "пробовала” инъекционные наркотики); на основании объективного обследования-мононуклеозоподобный синдром: температура тела 38оС (лихорадка), кожные покровы обычной окраски, горячие на ощупь, на коже головы и туловища макулопапулезная сыпь, зев гиперемированный (явления фарингита), на слизистой оболочке обеих щек язвы до 0,5 см в диаметре (проявления язвенного стоматита), подчелюстные лимфатические узлы увеличены до 1 см в диаметре, умеренно чувствительные при пальпации (лимфаденопатия), гепатомегалия на основании лабораторных данных: в клиническом анализе крови лимфоцитоз (45%), атипичные мононуклеары - 18% (признаки вирусного заражения), тест на гетерофильные антитела отрицательный (положительный при инфекционном мононуклеозе), ПЦР ЭБВ в крови отрицательная, в слюне - положительная (до 90% людей являются носителями ЭБВ, который выявляется в слюне) 2. Инфекционный мононуклеоз, однако для него характерно билатеральное поражение шейных лимфоузлов, тонзиллит, не характерны язвенные поражения слизистых полости рта, в лабораторных анализа-тест на гетерофильные антитела положительный, ПЦР ЭБВ крови положительный. Корь, однако для нее характерны полиаденопатия, пятнисто-папулезная сыпь – постоянный симптом с характерной этапностью высыпаний, группировкой элементов сыпи, выражены катаральные явления, ринорея, склерит, энантема, пятна Филатова-Коплика. ЦМВИ-для которой также характерны полиаденопатия, тонзиллит и фарингит. 3. Первый этап-ИФА (выявление антител к ВИЧ), ПЦР (выявление РНК вируса), второй этапИБ (антитела к отдельным белкам вируса) 4. Проведение диагностики, при подтверждении диагноза-назначение АРВТ. ЗАДАЧА 31 У больного 37 лет в течение нескольких месяцев отмечались повышенная потливость, кашель, периодически отходила кровянистая мокрота, потерял в весе 10 кг. За медицинской помощью не обращался, по совету соседки пил травяные чаи ("грудной сбор”). Две недели назад состояние ухудшилось: появилась умеренная головная боль, слабость, ухудшился сон. Температуру измерил только на 5-й день- 37,5оС. Через несколько дней температура достигла 38,3оС, была однократная рвота. Участковым врачом направлен в инфекционное отделение. При поступлении: состояние больного средней тяжести, T- 38,5оС, пациент адинамичен, несколько заторможен. Кожа бледная, сыпи нет. Генерализованная лимфаденопатия и гепатоспленомегалия. ЧД- 24\мин. АД 130/90 мм рт. ст. Ps-80\мин. Менингеальных симптомов нет. Анализ крови: Э-4,2 Г/л, л7,5 Г/л, СОЭ- 20 мм/ч, э-0, п-17%, с-64, лимф- 13%, м- 6%. Сахар крови- 4,5 ммоль/л. Гемокультура отрицательная. На рентгенограмме грудной клетки выявляется инфильтрация в левой верхушечной области. На 5-й день лечения выявлен слабо положительный симптом Кернига, повторилась рвота. 1. Оцените имеющиеся клинические и лабораторные данные. 2. Сформулируйте предварительный диагноз. 3. Какие дополнительные данные о больном Вы хотели бы получить (сбор эпид. анемнеза)? 4. Перечислите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза. 5. Врачебная тактика в данном случае. 1. Признаки синдрома истощения (повышенная температура тела больше одного месяца, потеря массы тела (10 кг)), признаки туберкулеза (повышенная потливость, кашель, периодически отходила кровянистая мокрота, синдром истощения в течении нескольких месяцев), лабораторные данные-ускоренная СОЭ, повышение палочкоядерных нейтрофилов, лимфоцитопения. 2. ВИЧ-инфекция? Туберкулёз легких, инфильтрационный, S1 слева 3. Были ли: незащищенный (т.е. без презерватива) сексуальный контакт, применение нестерильного хирургического и инъекционного инструментария, игл для введения каких-либо препаратов (включая наркотические), прокалывания ушей, нанесения татуировок или акупунктуры, гастро - и колоноскопов, других инструментов и оборудования, при использовании которых могут быть повреждены кожные или слизистые покровы, переливание крови и ее компонентов, пересадка органов и тканей. 4. Первый этап-ИФА (выявление антител к ВИЧ), ПЦР (выявление РНК вируса), второй этапИБ (антитела к отдельным белкам вируса). Заключение делают на основании результатов второго этапа. Неспецифические признаки: показатели абсолютного количества CD4лимфоцитов. Диагностика ТВС: бактериоскопия мазка мокроты на КУБ, посев мокроты на КУБ, определение чувствительности к АБ. 5. Назначение лечения ТВС: интенсивная фаза (2 мес)Изониазид+Рифампицин+Пиразинамид+Этамбутол (дозировки согласно весу больного). Поддерживающая фаза (4 мес): Изониазид+Рифампицин При подтверждении диагноза ВИЧ-инфекция-назначение АРВТ: 1. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ): Зидовудин, Ламивудин, Тенофовир и др. 2. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ): Невирапин, Этравирин, Рилпивирин и др. 3. Ингибиторы протеазы (ИП): Атазанавир, Дарунавир, Индинавир и др. 4. Ингибиторы интегразы (ИИ): Ралтегравир. 5. Ингибиторы слияния (фузии) (ИС): Энфувиртид. 6. Антагонисты рецепторов (АР): Маравирок. Пациенту одновременно назначают не менее трех АРП, например, 2 НИОТ + ИП, или НИОТ + ННИОТ + ИП и т.д. Лечение проводится пожизненно. Комментарий: Потеряны менингеальные знаки и их отражение в диагнозе... Вопрос 1 Выполнен Баллов: 9,00 из 10,00 Отметить вопрос Текст вопроса На 5 день болезни в инфекционное отделение поступил больной, у которого заболевание началось головной болью, недомоганием, ухудшением аппетита, повышением температуры до 37,4ᵒС. В последующие дни перечисленные симптомы усиливались, температура достигла 39ᵒС. При поступлении больной вял, адинамичен, бледен, кожа сухая, горячая на ощупь, сыпи нет. Над легкими везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 80 в минуту. АД - 115/70 мм рт.ст. Язык сухой, обложен серым налетом, живот несколько вздут, мягкий, безболезненный, отмечается урчание в правой подвздошной области. Печень увеличена на 1,5см. Сту со склонностью к запорам. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз В какой период болезни поступил больной Какие специфические методы лабораторной диагностики могут подтвердить диагноз в указанный период болезни Показано ли назначение больному жаропонижающих препаратов 1. Предварительный диагноз: Брюшной тиф (типичная форма), средней степени тяжести, острое течение. Обоснование: у данного пациента имеется характерная картина брюшного тифа: постепенное повышение температуры, интоксикационный синдром (головная боль, недомогание, ухудшение аппетита), больной вял, адинамичен, кожные покровы - бледные, сухие, тоны сердца приглушены, язык обложен серым налетом, сухой, живот при пальпации несколько вздут, мягкий безболезненный, увеличение печени, запоры. 2. Поступил в начальный период болезни (первая неделя болезни). 3. Кровь на гемокультуру, ПЦР диагностика S. typhi, РНГА с эритроцитарными O- H- и Viдиагностикумами (с конца 1 недели) 4. Да, показано назначение парацетамола или ибупрофена. Комментарии Комментарий: От НПВС лучше воздержаться Вопрос 1 Выполнен Баллов: 9,00 из 10,00 Отметить вопрос Текст вопроса Задача 1. У пациента через 5 часов после возникновения обильного водянистого стула и неукротимой рвоты появились признаки обезвоживания: сухость кожи и слизистых, цианоз, запавшие глазные яблоки, темные круги вокруг глаз. Температура - 35,2о С, Р-110 в минуту, слабого наполнения, АД - 40/20 мм рт.ст. В гемограмме: Эр.-6,9 Т/л, Ht-66%, относительная плотность плазмы – 1045. 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. План обследования больного. 3. Лечение. Задача 2. У пациента с клиническими проявлениями токсикоза и гастроэнтерита из кала выделены S. Typhimurium. После назначенного лечения в кишечном отделении рвота и понос прекратились, но состояние больного оставалось тяжелым. Сохранялись высокая лихорадка с ознобами , потом и интоксикация (головная боль, бледность кожи с цианотичным оттенком, АД-90/40 мм рт.ст., тахикардия, гиперлейкоцитоз с выраженным сдвигом влево). На 5-й день болезни выявлены гепатоспленомегалия и немногочисленные геморрагические высыпания на коже туловища. Были повторные носовые кровотечения. Начиная со 2-й недели болезни появилась легкая желтушность кожи и склер. 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. План обследования больного. 3. Лечение. Задача 3. Пациент доставлен в клинику инфекционных болезней "СП" через 3 часа от начала заболевания. Заболевание началось обильной многократной рвотой и болями в эпигастральной области. Вслед за этим появился обильный, жидкий зловонный, водянистый стул. При поступлении: температура 39,0°С, бледен, вял, черты лица заострены. Язык обложен коричневым налетом, сухой. Кожа сухая, сыпи нет. Пульс 130 ударов в минуту, ритмичен, мягкий. АД-60/30 мм рт.ст. Живот мягкий, вздутый, при пальпации болезненный в эпи- и мезогастрии 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. Какое осложнение развилось у больного? Обоснуйте. 3. Неотложная терапия. Задача 1 1. Предварительный диагноз: Холера, 4 степень обезвоживания, дегидратационный шок Обоснование: обильный водянисты стул, неукротимая рвота, сухость кожи и слизистых, цианоз, запавшие глазные яблоки, темные круги вокруг глаз. Температура - 35,2о С, Р-110 в минуту, слабого наполнения, АД 40/20 мм рт.ст. В гемограмме признаки дегидратации: Эр.-6,9 Т/л, Ht-66%, относительная плотность плазмы – 1045. 2. Бактериологическое исследование испражнений, рвоты, испражнения с загрязненного белья. Экспресс-методы: ПЦР, РКА, ИФА, РЛА, метод микроагглютинации. Определение кислотно-щелочного равновесия и электролитов. 3. Регидратационная терапия: внутривенное струйное ведение полиионных кристаллоидных растворов (трисоль, квартасоль, хлосоль) 10% от массы тела в подогретом виде 38-40 градусов, в течении 1,5-2 часов 100-200мл/мин затем 50-70мл/мни. Под контролем КЩР и электролитов. Затем регидратация в/в капельно 40-60мл/мин, продолжать в/в введение до нормализации состояния (прекращения рвоты, снижение частоты дефекаций, появление каловых масс). Оральная регидратация прекращается после полного оформления стула. Этиотропная терапия: Доксициклин 200-300мг/ сутки либо Фторхинолоны (Ципрофлоксацин по 250-500 мг 2р/д) в течении 5 дней Диета стол №4 после прекращения рвоты. Задача 2 1. Сальмонеллез, септическая форма Обоснование: у пациента токсикоз и гастроэнтерит, из кала выделены S. Typhimurium, высокая лихорадка с ознобами, интоксикация (головная боль, бледность кожи с цианотичным оттенком, АД-90/40 мм рт.ст., тахикардия, гиперлейкоцитоз с выраженным сдвигом влево), гепатоспленомегалия и немногочисленные геморрагические высыпания на коже туловища, повторные носовые кровотечения, легкая желтушность кожи и склер. 2. Бактериологический поев крови, рвотных и каловых масс, промывных вод желудка, кишечника, мочи, желчи. Серодиагностика: РНГА с сальмонеллезными эритроцитарными диагностикумами, при постановке в парных сыворотках с интервалом 5-7 дней. Экспресс-диагностика: ПЦР, РКА,РЛА,ИФА,РИА, определение IgM и IgG Общий анализ крови, Общий анализ мочи, Биохимический анализ крови. 3. Промывание желудка, кишечника, энтеросорбенты (активированный уголь, полисорб, энтеросгель) При наличии дегидратции-регидратация: при 1-2 степени оральная регидратция (регидрон, оралит, глюкослан) при 3-4 степени внутривенная регидратация (трисоль, квартисоль) Этиотропная терапия: внутривенно Фторхинолоны (ципрофлоксацин) по 0,5г 2р/д или Левомицетин по 0,5г 4р/д или Цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон) по 0,5г 2р/д Ферменты: энзистал, фестал Диета: стол №4 при отсутствии рвоты При температуре более 38,0 парацетамол или ибупрофен Задача 3 1.Сальмонеллез, гастроэнетрическая форма, ТИШ Обоснование: обильная многократная рвота, боли в эпигастральной области, обильный, жидкий зловонный, водянистый стул, температура 39,0°С, бледен, вял, черты лица заострены, язык обложен коричневым налетом, сухой, кожа сухая, сыпи нет, живот мягкий, вздутый, при пальпации болезненный в эпи- и мезогастрии. 2. Токсико-инфекционный шок Обоснование: температура 39,0, бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД. 3. Преревод в палату интенсивной терапии Инфузионная терапия: Трисоль, квартасоль до восполнения ОЦК Этиотропная терапия: внутривенно Фторхинолоны (ципрофлоксацин) по 0,5г 2р/д или Левомицетин по 0,5г 4р/д или Цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон) по 0,5г 2р/д Глюкокортикоиды: преднизолон Контроль КЩР и электролитов Респираторная поддержка (ИВЛ) Комментарии Комментарий: Задание 3- шок смешанный(ТИШ+гиповолемический, т. к. есть признаки обезвоживания). Задача 1 У больного, гражданина Пакистана, в течение 25 лет страдающего неустойчивым стулом периодически с примесью слизи и крови, произведена ректороманоскопия. Обнаружено: слизистая бледная, имеются поперечно расположенные рубцы, мелкие язвы с подрытыми краями, а также образование весьма напоминающее собой опухоль. 1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием. 2. Охарактеризуйте изменения слизистой, выявленные при ректороманоскопии. 3. Назначьте этиотропную терапию. 4. Назначьте план обследования больного. Задача 2 Пациент осмотрен на 2 - й день болезни. Заболел остро с повышения температуры до 39,5 о С, появления слабости и головной боли, боли в мышцах и суставах, рвоты. Спустя 12 часов к вышеперечисленным жалобам присоединился обильный жидкий стул до 20 раз в сутки с примесью слизи и крови. При осмотре: вял, адинамичен, кожа бледная сухая, черты лица заострены. Язык сухой, обложен белым налётом, живот втянут, сигмовидная кишка уплотнена, болезненна при пальпации. Судороги мышц ног. АД - 75/50 мм рт. ст., пульс - 124 в минуту. Стул обильный жидкий со слизью и прожилками крови. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Определите причину ухудшения состояния. 3. Назначьте патогенетическую терапию. 4. Назначьте план обследования. Задача 1 1. Хроническая бактериальная дизентерия, рецидивирующий вариант Обоснование: на основании данных анамнеза: больной страдает 25 лет неустойчивым стулом с примесью слизи и крови и ректороманоскопической картины: бледная слизистая прямой кишки, поперечно расположенные рубцы, мелкие язвы с подрытыми краями и образования напоминающие опухоль. 2. Изменения слизистой характерны для хронического рецидивирующего варианта бактериальной (шигеллезной) дизентерии: рубцы и язвы в прямой кишке (характерное поражение дистального отдела толстой кишки) 3. Назначение антибактериальных препаратов в средних терапевтических дозах курсом 5-7 дней фторхинолонов (ципрофлоксацин 0,5г 2р/д), тетрациклина 0,3г 4р/д, ампициллина 0,5г 4р/д, цефалоспоринов (Цефтриаксон 0,5-1г 2р/д), а также комбинированных сульфаниламидов (ко-три-моксазол (бисептол) 480мг 2р/д). 4. Бактериологический посев каловых масс, отделяемого язв. Серодиагнотика: РНГА, РИФ, РИА, ИФА, ПЦР. Экспресс методы: обнаружение антигена в испражнениях РЛА, РИФ ИФА, РСК, РНГА с антительным диагностикумом Общий анализ крови Фиброколоноскопия Задача 2 1. Бактериальная (шигеллезная) дизентерия, гастроэнтероколитинеский вариант, тяжелое течение, осложненное токсико-инфекционным шоком. 2. Токсико-инфекционный шок, тяжелая дегидратация 3-4 степени. 3. Дезинтксикация и регидратация: Введение коллоидных растворов (альбумин, реополиглюкин) и внутривенное струйное ведение полиионных кристаллоидных растворов (трисоль, квартасоль, хлосоль) под контролем КЩР и электролитов. Затем регидратация в/в капельно, до нормализации состояния (прекращения рвоты, снижение частоты дефекаций, появление каловых масс). Оральная регидратация (оралит, регидрон) прекращается после полного оформления стула. Энтеросорбенты: активированный уголь, полисорб. Глюклкортикоиды: преднизолон 4. Бактериологический посев испражнений, рвоты, Серодиагнотика: РНГА, РИФ, РИА, ИФА, ПЦР. Экспресс методы: обнаружение антигена в испражнениях, рвоте методами РЛА, РИФ ИФА, РСК, РНГА с антительным диагностикумом Общий анализ крови Фиброколоноскопия Определение КЩС и электролитов. Комментарии Комментарий: Задание 1-диагноз неполный(что за образование имеется?). Бактериологический посев каловых масс, отделяемого язв- как мы этим методом подтвердим амебиаз? Лечение неверное. Вопрос 1 Выполнен Баллов: 8,00 из 10,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больной 40 лет поступил в инфекционное отделение спустя 12 дней от начала болезни и на 4 день после нормализации температуры. Во время поступления в стационар предъявлял жалобы на общую слабость. Заболевание сопровождалось высокой лихорадкой, головной болью. Возникло предположение о том, что больной перенес сыпной тиф. 1. С помощью каких методов исследования можно в этот период выяснить перенес ли больной сыпной тиф 2. Может ли этот больной быть источником сыпного тифа (если диагноз подтвердится). Обосновать. Больной С., находился в инфекционном отделении по поводу заболевания, которое сопровождалось высокой лихорадкой, выраженным токсикозом, желтухой склер и кожи, а также болями в мышцах нижних конечностей. Температура держалась 6 дней, состояние больного улучшилось. Однако после 4 дневной апирексии вновь повысилась температура, появилась интенсивная головная боль, вскоре присоединилась тошнота, а затем рвота. Больной стал заторможенным. 1. Предварительный диагноз 2. Чем обусловлено ухудшение состояния больного 3. Тактика врача Задача 1 1. Серологическим методом: определение комплименсвязующий антител в реакции связывания комплимента, РНГА с антигеном риккетсии провачека; в РИФ ИФА, определение IgM и IgG к риккетсии, ПЦР определение ДНК риккетсии провачека. 2. Да, так как больной заразен последние 2-3 дня инкубационного периода, весь лихорадочный период и еще 2-8 дней после нормализации температуры (происходит рассасывание сыпнотифоидных гранулём Попова Давыдовского) Задача 2 1. Лептоспироз, желтушная форма, менингеальный синдром, тяжелая степень 2. Ухудшение состояния обусловлено менигеальным синдромом (менингизмом): интенсивная головная боль, тошнота, рвота 3. Тактика лечения: -Перевод пациента в палату интенсивной терапии -Дезинтоксикационная терапия: в/в введение коллоидных растворов (альбумин, реополиглюкин), кристаллоидов (р-р Рингера, трисоль) Инфузионная терапия ограничивается для предотвращения отёка мозга -Форсированный диурез: маннитол+фуросемид, котроль КЩС, электролитов -Глюкокортикоиды: Дексаметазон 0,2-0,5 мг/кг -Этиотропная терапия: Бензилпенициллин 6-12 (до 18 при поражении ЦНС) тыс ED/сутки в/м или Ампициллин 500-100мг 4р/д в течении 5-10 суток -Симптоматическая терапия: анальгетики -Консультация невролога Комментарии Комментарий: Задание 1верно. Задание 2-почему менингизм(он будет давать вторую волну лихорадки?), а не менингит? Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больной в течение суток находился в отделении интенсивной терапии по поводу острого гнойного менингита. Состояние больного было стабильно тяжелое. Через 24 часа с момента госпитализации на фоне проводимой терапии состояние пациента резко ухудшилось: сознание утрачено, лицо и шея гиперемированы, брадикардия, артериальная гипертензия, стремительно наростает одышка, судороги. 1.Чем обусловлено ухудшение состояния. Обоснование. 2.Лабораторная диагностика 3.Принципы лечения. 1 Отёк и набухание головного мозга Обоснование: на фоне терапии потеря сознания, гиперемия лица и шеи, брадикардия, артериальная гипертензия, нарастание одышки, судороги 2. ОАК, Люмбальная пункция: общий анализ СМЖ Бактериологический метод: посев ликвора, крови, мазок из носоглотки Серологический: определение антигена с помощью РЛА, РИФ, ПЦР к ДНК менингококка; РПГА, РИФ на 35 день болезни. Бактериоскопия: ликвор или кровь окраска по Грамму или метиленовым синим 3. - Противосудорожные: Диазепам, Сибазон, Магния сульфат. - Дегидратационная терапия: Фуросемид + Маннитол - Оксигенотерапия (ИВЛ) - Дезинтоксикационная терапия: коллоиды (альбумин, реополиглюкин) и кристаллоиды (физ. р-р., р-р. Рингера, Трисоль) 1/2-2/3 физиологической потребности - Зондовое или полное парентральное питание - Этиотропная терапия: Пенициллин 300-400 тыс ЕД/кг/сут в/в с интервалом 4 часа или Цефтриаксон 4г/сут 5-10 дней (до санации ликвора). - Глюкокортикоиды: Дексаметазон, Преднизолон - Коррекция электролитных нарушений и КЩР. - Стабилизация гемодинамики Комментарии Комментарий: Вопрос 1 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больной, 27 лет, заболел остро, когда появился озноб, температура 39,6° С, головная боль, повторная рвота. На следующий день головная боль усилилась, появилась боль в животе, двукратный жидкий стул (без патологических примесей). Доставлен в инфекционное отделение с подозрением на острую дизентерию. Объективно: состояние средней тяжести, активен, умеренный склерит и конъюнктивит, щеки ярко розовые, бледный носо-губный треугольник. Слизистая зева гиперемирована, пальпируются мелкие подчелюстные и заднешейные лимфоузлы. На коже груди, живота, на лице, конечностях имеется обильная пятнистая сыпь, не зудящая. Пульс 96 в минуту, ритмичный. АД - 110/65 мм рт.ст.. Умеренно выражена ригидность затылочных мышц, слабо положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Патологических рефлексов нет. Анализ крови: Э - 3,7.1012/л, Нв - 140 г/л, Л-4,5 109/л, э-0, п-6, с-45, л-42, м-7. 1. Клинический диагноз и его обоснование. 2. Лечение больной (в первые сутки пребывания в стационаре). 1. Энтеровирусный асептический серозный менингит, конъюнктивит, энтеровирусная экзантема, герангина, ЭВ диарея. Обоснование : озноб, температура 39,6С, головная боль, повторная рвота, двухкратный жидкий стул, склерит, коньюктивит, щеки ярко розовые, бледный носо-губный треугольник; слизистая зева гиперемирована, пальпируются мелкие подчелюстные и заднешейные лимфоузлы; на коже груди, живота, на лице, конечностях имеется обильная пятнистая сыпь, не зудящая. Положительный менингеальные знаки: умеренно выражена ригидность затылочных мышц, слабо положительные симптомы Кернига и Брудзинского. ОАК: лимфоцитоз (Лф норма 20-40) 2. Постельный режим, Диета стол №15 Этиотропной терапии нет. Дезинтоксикационная терапия: - инфузионная терапия кллоиды, кристаллоиды - дегидратационная терапия (фуросемид+манитол) для предотвращения отёка ГМ Глюкокортикоиды при тяжелом течении - преднизолон Человеческий лейкоцитарный интерферон, Гамма-глобулин человеческий, Рибонуклеаза, Дизоксарил. При лихорадке выше 38,5 - Кетопрофен, диклофенак-натриям Комментарии Комментарий: Дз:Энтеровирусный менингит. Зачем перечисляете все формы, темболее никакой герп ангины там нет. Лечение неполное. Вопрос 2 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса АНАЛИЗСПИННОМОЗГОВОЙЖИДКОСТИ ЦВЕТ БЕСЦВЕТНАЯ ПРОЗРАЧНОСТЬ ЯСНАЯ ЦИТОЗ 864 в 1 мм3 БЕЛОК 402 мг/л САХАР 2,88 ммоль/л ХЛОРИДЫ 120 ммоль/л Реакция Панди ++ Реакция Нонне-Апельта ++ Лимфоциты 100 % Ликворноедавление - 310 ммводногостолба Лимфоцитарный хориоменингит Армстронга Лимфоциты 100%, повышено ликворное давление, увеличен цитоз Белок, сахар в норме Вопрос 1 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больная, 24 лет, доставлена в отделение бригадой "СП" без сознания. При осмотре: температура 39,0° С, кожа влажная, сыпи нет. АД - 60/0 мм рт.ст.. Пульс ритмичный, мягкий, нитевидный, до 120 в минуту. Тоны сердца звучные. Дыхание шумное, ЧДД - 30 в минуту. Над легкими - рассеянные сухие хрипы. Живот мягкий, принимает участие в акте дыхания. Печень выступает на 2 см ниже реберной дуги, селезенка - на 2 см. Менингеальных знаков нет. Зрачки на свет не реагируют, коленные рефлексы не вызываются. Непроизвольное мочеиспускание. За 2 недели до заболевания вернулась из Танзании. 1. Выскажите предположение о диагнозе и обоснуйте его 2. Определите степень тяжести заболевания 3. Какие дополнительные данные Вы хотели бы получить о больной? 4. С чего начать лечение больной? 1. Тропическая малярия, тяжелая степень, церебральная форма, малярийная кома На основание эпидемиологического анамнеза: 2 недели назад вернулась из Танзании. Объективно: без сознания, температура 39,0С, кожа влажная, сыпи нет, АД 60/0 мм.рт.ст., тахикардия 120уд/мин, пульс нитевидный, тахипноэ 30/мин, шумное дыхание, рассеянные сухие хрипы, печень на 2 см ниже реберной дуги, селезенка на 2см (гепатоспленомегалия). Неврологический статус: Менингеальных знаков нет , зрачки на свет не реагируют, коленные рефлексы не вызываются, непроизвольные мочеиспускания. 2. Тяжелая степень, осложнение: малярийная кома 3. Принимала ли она химиопрофилактику, как давно проявились первые симптомы, была ли лихорадка, малярийные пароксизмы (озноб, жар, потливость) 4. -Перевод в палату интенсивной терапии -Купирующая терапия: гематошизотропные и гаметоцидные препараты Хинин в/в 1 доза 1г, затем через 6 часов 0,5г 2-5день по 0,5г/сут + Антибиотик: тетрациклин 250мг 4р/д 7 дней или доксициклин 0,1г/д в течении 7-10 дней -Патогенетическая терапия: регидратация (коллоиды, кристаллоиды), дезитоксикация, оксигенотерапия. -Симптоматическая терапия Комментарии Комментарий: Лечение недостаточное. Вопрос 2 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больная, 23 лет, поступила в клинику на 6 день болезни с диагнозом "грипп". Беременность 12 недель. Заболела остро. После озноба температура повысилась до 39, 0° С , а через 6 часов снизилась до 37,4° С с профузной потливостью. В период подъема температуры у больной были боли в мышцах и головная боль. Через сутки приступ озноба повторился и снова проявился повышением температуры, обшей слабостью, тошнотой. В связи с предполагаемым гриппом принимала анальгин, но состояние не улучшилось, усилилась тошнота, появилась неукротимая рвота. При осмотре: адинамична, кожные покровы бледные, сердечная деятельность ритмичная. Пульс 100 ударов в минуту, печень и селезенку пальпировать не удается. Менингеальных симптомов нет. Малярией не болела. Две недели назад приехала из Ганы, где находилась в течение года. 1. После анализа данных сформулируйте клинический синдром 2. Обоснуйте диагноз 3.Чем объяснить тяжесть состояние больной? 4.Как подтвердить диагноз? Какие результаты ожидаете? 5.Назначьте лечение больной 1 Интоксикационный синдром (лихорадка, озноб, потливость, общая слабость, головная боль) 2 На основании эпидемиологического анамнеза: 2 недели назад приехала из Ганы, где находилась в течении года; Имеется характерная клиника малярийного пароксизма: заболевание началось с озноба, затем жар температура поднялась до 39.0, а через шесть часов снизилась до 37,4 с профузной потливостью. Во время приступа была тошнота, неукротимая рвота. В период подъема температуры отмечались миалгии и головная боль. Повторение приступа озноба соответствует цикличности трехдневной малярии. 3 Снижение иммунитета на фоне беременности, гестоза, длительного перелета. 4. Микроскопия толстой капли для подтверждения диагноза и тонкий мазок для верификации вида возбудителя. Серологический: РНИФ, РИФ, РНГА, РЭМА, ПЦР Экспресс метод: ИФА Результат: обнаружение плазмодия в мазках, подтверждение малярии ОАК: анемия, лейкопения, относительный лифмомоноцитоз 5. Этиотропная терапия: Хинин 10 мг\кг\сут внутрь 3р/д + клиндамицин 10 мг/кг 2р/д в течение 7 дней (при возникновении повторной рвоты в/в) -Патогенетическая терапия: регидратация (коллоиды, кристаллоиды), дезитоксикация, оксигенотерапия. -Симптоматическая терапия -Консультация акушера-гинеколога Комментарии Комментарий: Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больная 43 лет, укладчица асфальта, доставлена СМП с места работы в клинику профболезней с жалобами на резкую общую слабость, жажду, головокружение, двоение в глазах, затруднение при глотании, одышку при физической нагрузке. Заболела остро во время работы в день поступления в стационар. Объективно: состояние тяжелое, Т 37,5 ◦С, голос тихий, речь невнятная. Кожа бледная. ЧДД 22/мин, Р- 100/мин, АД 100/80 мм рт. ст. в легких ослабленное дыхание. Тоны сердца значительно приглушены. Слизистая полости рта сухая. Живот вздут, стул задержан. Неврологический статус: зрачки широкие, реакция на свет отсутствует, подвижность глазных яблок ограничена при конвергенции и отведении, двусторонний птоз, провисание и ограничение подвижности мягкого неба. Мышечный тонус снижен. Одновременно с аналогичными симптомами госпитализированы 3 работницы бригады, где работала пациентка. 1. Какие данные эпиданамнеза необходимо уточнить 2. С какими заболеваниями следует дифференцировать 3. Каков механизм неврологических нарушений 4. Какие методы лабораторной диагностики помогут подтвердить диагноз 5. Какие мероприятия следует провести в очаге 1. Необходимо узнать что употребляли в пищу работницы бригады 2. Необходимо дифференцировать с: пищевой токсикоинфекцией, полиомиелитом (бульбарной формой), отравление ФОС, вирусными энцефалитами, синдромом Гийена-Баре, ОНМК ствола мозга, отравление атропином, отравление метиловым спиртом. 3. Ботулотоксин всасываясь в жкт попадает в кровь, с током крови транспортируется в нервную систему. Путем эндоцитоза попадает в нервные клетки, нарушая энергетический обмен. Нарушается синтез холинацетилтрансферазы, активирующей образование ацетилхолина. Следствием этого является нарушение проведения или исчезновение нервно-мышечного импульса, что приводит к развитию обратимых парезов или параличей. 4. Биологическая проба: кровь на реакцию нейтрализации ботулотоксинов антитоксическими сыворотками на белых мышах (обнаружение ботулинического токсина в крови является подтверждением диагноза) Бактериологические исследования промывных вод желудка, рвотных масс, испражнений больного, остатков подозрительного продукта 5. Больных со схожей симптоматикой и употреблявших подозрительный продукт госпитализировать. Определение у уничтожение подозрительного продукта. Санитарно-просветительская деятельность по поводу приготовления домашних консерв, предупреждение токсинообразования. Активная иммунизация населения против ботулизма сорбированным поли-анатоксином. Комментарии Комментарий: Акцентируется внимание не на всех продуктах, а конкретно интересующих нас. Вопрос 2 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больная, 62 лет, домохозяйка, госпитализирована в инфекционное отделение на 6-й день болезни. При поступлении: состояние средней тяжести. Выражен тризм, сардоническая улыбка, опистотонус, судороги тонические, повторяются каждые 25-30 минут, при глотании возникает поперхивание. Умеренно выражена потливость, температура - Збо С, Р - 104 в минуту, удовлетворительных свойств. АД - 140/100 мм рт.ст.. Мочеиспускание задержано. 1.Выделите ведущие синдромы заболевания. 2.Обоснуйте предположительный диагноз. 3.Какие дополнительные сведения о больной Вы хотели бы получить. 4.Назначьте этиотропную терапию. 1. Судорожный, бульбарный, дизурический, интоксикационный, гипертензионный синдромы 2. Столбняк, средне-тяжелое течение На основании характерной клиники: тризм, сардоническая улыбка, опистотонус, тонические судороги, которые повторяются каждые 25-30 минут, дисфагия, умеренная потливость, повышение температуры до 38, тахикардия, повышение АД - 140/100 мм рт.ст., задержано мочеиспускание. 3. Были ли ранения при которых могла заразится столбняком (ржавым гвоздем, во время работы в огороде и др.) 4. Для нейтрализации циркулирующего экзотоксина: в/м однократно 50–100 тыс. МЕ противостолбнячной сыворотки или 900 МЕ противостолбнячного иммуноглобулина. Антибиотики: бензилпенициллин по 2 млн. ЕД в/в каждые 6 часов или тетрациклин по 500 мг 4р/д Комментарии Комментарий: Вопрос 1 Выполнен Баллов: 9,00 из 10,00 Отметить вопрос Текст вопроса В инфекционное отделение поступила молодая женщина, доярка. Заболела 3 дня назад. На шее появился зудящий узелок. Продолжала работать. Общее состояние ухудшилось накануне госпитализации. Повысилась температура до 38,1ᵒ С. Появился отек шеи и верхней части грудной клетки. В центре отека язвенная поверхность с серозно-геморрагическим содержимым, безболезненная. 1. Наиболее вероятный диагноз с кратким обоснованием. 2. План обследования больной. 3. Лечение Поступивший в стационар больной во время охоты разделывал тушку ондатры. Через 4 дня внезапно повысилась температура до 39ᵒС, появилась головная боль, боль в мышцах всего тела, слабость, потливость. На 3-й день болезни отметил значительную боль в правой подмышечной области и два подвижных плотных образований величиной с куриное яйцо. Кожа над опухолью не изменена. Через 3 недели от начала болезни кожа в месте образований стала красной, отечной и появился гной молочно - белого цвета, без запаха, напоминающий сливки. Температура в течение 8 дней была высокой, а затем субфебрильной. 1. Предварительный диагноз 2. Клиническая форма заболевания 3. Механизм заражения 4. Дополнительное обследование Задача 1 1. Сибирская язва, кожная форма На основании эпиданамнеза: женщина работает дояркой; характерной клиники: повышение температуры до 38,1, появление на шеи зудящего узелка а затем отека шеи и верхней части грудной клетки, в центре отёка сибиреязвенный карбункул (с серозно-геморрагическим содержимым, безболезненный) 2. ОАК, Аллергическая внутрикожная проба с антраксином после 5 дня болезни Бактериоскопия содержимого карбункула, окрашивание по Граму Бактериологический посев содержимого карбункула Серологический: ПЦР, РИФ, ИФА 3. Этиотропная терапия: ципрофлоксацин 500 мг каждые 12 часов внутрь, доксициклин 100 мг внутрь каждые 12 часов или амоксициллин 500 мг внутрь каждые 8 часов. Курсом 7-10 дней. + Противосибиреязвенный иммуноглобулин 20 мл в/м Патогенетическая терапия: в/в солевые растворы (трисоль, хлосоль, квартосоль) или коллоидные растворы (полиглюкин, рефортан, реополиглюкин). Местная обработка антисептиками, повязки не накладываются. Хирургическая обработка противопоказана, поскольку она способствует генерализации инфекции. Задача 2 1. Туляремия, бубонная форма 2. Туляремия с поражением кожи, слизистых оболочек и лимфатических узлов (бубонная) 3. Во время разделывания тушки ондатры, контактно через кожу 4. ОАК. Биологический метод: заражение животных (белых мышей или морских свинок) пунктатом бубона, гноем подкожно или внутрибрюшинно. Зараженные животные погибают на 3-4 сутки, их их органов делают мазки отпечатки и делают поев на желточную среду для выделения возбудителя. Бактериологический посев отделяемого бубона или пунктата бубона на питательные среды Кожно-аллергическая проба с тулярином (0,1 мл внутрикожно), положительна с 3-5 дня болезни. Учет через 24-48-72 часа. Пробу считают положительной при диаметре инфильтрата и гиперемии не менее 0,5 см. Серологические методы: Реакция агглютинации с туляремийным диагностикумом, РПГА, ПЦР, ИФА к антигену Francisella tularensis, ИФА обнаружение IgM или нарастание титра IgG к F. tularensis. Комментарии Комментарий: Задание 1-почему не стоит накладывать повязку? Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса К гастроэнтерологу обратился больной 25 лет с жалобами на частый жидкий стул в течение полугода, слабость, потерю веса на 17 кг. Из анамнеза заболевания удалось установить, что 5-6 месяцев назад у больного было «пищевое отравление»: тошнота, боль в животе, жидкий стул до 10 раз, рвота, повышение температуры тела. Эти явления исчезли через 2-3 дня, но в последующем вновь стал появляться жидкий стул, который становился все более частым. Иногда диарея продолжалась до 10 дней с частотой стула до 15 раз. Принимал различные препараты с временным эффектом. Стал ощущать слабость. К врачу обратился впервые. Из анамнеза жизни: до 22 лет был здоров. В последние 3 года дважды перенес пневмонию, лихорадил, находили кандидоз полости рта. Объективно: истощен, бледен, «заеды» в углах рта, афтозный стоматит. В легких дыхание везикулярное, сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс 78 уд/мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, слегка болезненный по ходу толстого кишечника, урчание при пальпации. Стул водянистый, желтого цвета, без примесей. С диагнозом «дисбактериоз кишечника» направлен на госпитализацию в гастроэнтерологическое отделение 1. Согласны ли Вы с этим диагнозом? Выскажите свои предположения. 2. Какую информацию необходимо получить при сборе эпидемиологического анамнеза? 3. План обследования. 4. Тактика ведения. Прогноз. 1. Нет, так как у пациента присутствует клиника иммунодефицита (частый жидкий стул в течении полугода, дважды перенёс пневмонию за последние 3 года, лихорадил, кандидоз полости рта, потеря веса на 17 кг, «заеды» в углах рта, афтозный стоматит). 2. Нужно спросить про половые контакты (гетеро- или гомосексуальные), использует ли больной презервативы, количество половых партнеров, были его половые партнеры ВИЧ инфицированными, употребляет ли инъекционные наркотики, были ли гемотрансфузии или трансплантация органов. 3. ОАК, ОАМ. Серологические методы: - Иммунохроматографический (иммуноферментный) анализ на ВИЧ (ИХА/ИФА); - Иммуноблоттинг для подтверждения диагноза ВИЧ; - Число лимфоцитов CD4 (абсолютное и процентное содержание), соотношение CD4/CD8. - ИФА анализ на гепатит С (anti-HCV) и гепатит В (HBsAg); - ПЦР РНК ВИЧ, обнаружение в крови РНК ВИЧ, определение вирусной нагрузки; 4. Пациента необходимо направить в центр СПИДа, для подтверждения диагноза и определения антиретровирусной терапии. Прогноз благоприятный при соблюдении пациентом антиретровирусной терапии. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса У больного 37 лет в течение нескольких месяцев отмечались повышенная потливость, кашель, периодически отходила кровянистая мокрота, потерял в весе 10 кг. За медицинской помощью не обращался, по совету соседки пил травяные чаи ("грудной сбор”). Две недели назад состояние ухудшилось: появилась умеренная головная боль, слабость, ухудшился сон. Температуру измерил только на 5-й день- 37,5оС. Через несколько дней температура достигла 38,3оС, была однократная рвота. Участковым врачом направлен в инфекционное отделение. При поступлении: состояние больного средней тяжести, T- 38,5оС, пациент адинамичен, несколько заторможен. Кожа бледная, сыпи нет. Генерализованная лимфаденопатия и гепатоспленомегалия. ЧД- 24\мин. АД 130/90 мм рт. ст. Ps-80\мин. Менингеальных симптомов нет. Анализ крови: Э-4,2 Г/л, л- 7,5 Г/л, СОЭ- 20 мм/ч, э-0, п-17%, с-64, лимф- 13%, м- 6%. Сахар крови- 4,5 ммоль/л. Гемокультура отрицательная. На рентгенограмме грудной клетки выявляется инфильтрация в левой верхушечной области. На 5-й день лечения выявлен слабо положительный симптом Кернига, повторилась рвота. 1. Оцените имеющиеся клинические и лабораторные данные. 2. Сформулируйте предварительный диагноз. 3. Какие дополнительные данные о больном Вы хотели бы получить (сбор эпид. анемнеза)? 4. Перечислите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза. 5. Врачебная тактика в данном случае. 1. Клинически: - Интоксикационый синдром (повышенная потливость, температура 37,5-38,3, умеренная головная боль, слабость) - Синдром иммунодефицита (генирализованная лимфоаденопатия) - Гепатолиенальный: гепатоспленомегалия - Менигеальный (слабоположительный симптом Керинга, повторная рвота) В крови: лимфопения, нейтрофильный сдвиг влево, повышенное СОЭ 2. ВИЧ, 4Б стадия, инфильтративный туберкулез левой верхушечной области 3. Нужно спросить про половые контакты (гетеро- или гомосексуальные), использует ли больной презервативы, количество половых партнеров, были его половые партнеры ВИЧ инфицированными, употребляет ли инъекционные наркотики, были ли гемотрансфузии или трансплантация органов. 4. Бактериоскопический: микроскопия мокроты на КУБ Бактериологический: посев мокроты определение антибиотикочуствительности. Люмбальная пункция: клинический анализ ликвора, посев на питательную среду Серологические методы: - Иммунохроматографический (иммуноферментный) анализ на ВИЧ (ИХА/ИФА); - Иммуноблоттинг для подтверждения диагноза ВИЧ; - Число лимфоцитов CD4 (абсолютное и процентное содержание), соотношение CD4/CD8. - ИФА анализ на гепатит С (anti-HCV) и гепатит В (HBsAg); - ПЦР РНК ВИЧ, обнаружение в крови РНК ВИЧ, определение вирусной нагрузки; 5. Пациента необходимо направить в центр СПИДа, для подтверждения диагноза и определения антиретровирусной терапии. Направить в тубдиспансер для лечения туберкулеза. Комментарии Комментарий: Дз верный, но нельзя достоверно исключить менингит. Оценка 7,00 из 10,00 (70%) Вопрос 1 Баллов: 4,00 из 5,00 Больная Б., 24 лет, заболела 18 час назад, когда появилось незначительное познабливание, повысилась температура до субфебрильных цифр, незначительная головная боль, недомогание, разбитость, незначительный насморк. Через 4-5 часов присоединился сухой кашель. Ночью того же дня состояние ухудшилось, усилился кашель, начала испытывать затруднение при дыхании, нехватку воздуха. БСМП доставлена в стационар. При поступлении температура 37,9. бледная, губы с цианотичным оттенком, цианоз кончика носа. Резко выражена экспираторная одышка. Дыхание свистящее, в легких масса сухих хрипов. Перкуторно легочный звук с коробочным оттенком. 1. Установить предварительный диагноз 2. Обосновать диагноз. 3. Лечение. 1. Респираторно-синцитиальная инфекция, средне-тяжелое течение, дыхательная недостаточность 2 степени. 2. На основании клиники: заболевание началось с озноба, субфебрильной температуры, незначительной головной боли, недомогания, незначительного насморка. Затем присоединился сухой кашель, затруднилось дыхание, нехватка воздуха. Объективно признаки дыхательной недостаточности (бледность, губы с цианотичным оттенком цианоз кончика носа), экспираторная одышка; аускультативно: свистящее дыхание, масса сухих хрипов; перкуторно: легочной звук с коробочным оттенком 3. Этиотропной терапии нет. Симптоматическое: противокашлевые, муколитики (бромгексин, ацетилцистеин), жаропонижающие (парацетамол при температуре более 38,5). Патогенитическая терапия: оксигенотерапия, обильное теплое питье, бронхолитики (эуфиллин), десенсибилизирующие препараты (тавегил), витаминотерапия. Комментарии Комментарий: Текст ответа аналогичен с ответами др студентов Вопрос 2 Баллов: 3,00 из 5,00 Больной А., 25 лет, перенес грипп среднетяжелую форму. Лечился амбулаторно. Через 5 дней с момента заболевания чувствовал себя здоровым, еще через 2 дня в удовлетворительном состоянии выписан на работу. В первый же день на работе почувствовал себя плохо: появились разлитая головная боль, которая быстро усиливалась, познабливание и тошнота. Вынужден был уйти домой и вызвать СМП, которая доставила больного в неврологическое отделение. Состояние тяжелое, выражены менингеальные знаки, температура субфебрильная. Произведена люмбальная пункция: ликворное давление до 300 мм водного ст. Ликвор равномерно интенсивно окрашен кровью. Цитоз 60 в 1 мкл, высокий белок, хлориды и сахар в норме. Лимфоциты - 65%, нейтрофилы - 35%. 1.Правильно ли поступил участковый врач, назначив больному лечение на дому. 2.Причина ухудшения состояния больного. Обосновать. 3.Этиотропная терапия 1. Участковый врач поступил правильно, так как средне-тяжелая форма гриппа не является показанием для госпитализации. 2. У больного развилось субарахноидальное кровоизлияние. Обоснование: появилась общемозговая симптоматика - разлитая головная боль, тошнота, выражены менингеальные знаки. При люмбальной пункции, повышение ликворного давления, ликвор равномерно интенсивно окрашен кровью. 3. Этиотропная терапия гриппа - Осельтамивир (тамифлю) 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Комментарии Комментарий: Дз неверный, наличие 60 клеток, лимф-65%, нейтрофилы-35%, говорит в пользу менингита гриппозного Оценка 8,00 из 10,00 (80%) 1. Больная 39 лет поступила в клинику инфекционных болезней с жалобами на общую слабость, сниженный аппетит, боль и тугоподвижность в лучезапястных, голеностопных, кленных суставах, зуд кожи, повышение температуры тела, сопровождающееся ознобом. Около трех недель до поступления в стационар на коже нижних конечностей заметила единичные пятнистопапулезные высыпания, которые в последующие дни стали более обильными. Температуру тела не измеряла, общее состояние не ухудшалось. Через 3 дня почувствовала почувствовала боль в горле, впервые отетила озноб и повышение температуры до 38,5 ºС, а на следующий день – интенсивная боль и тугоподвижность в голеностопных, лучезапястных суставах, припухание лучезапястных суставов. Сыпь на коже конечностей и грудной клетки приобрела обильный пятнистопапулезный характер. Температура ремиттирующая 38,5-39,2 °С. Объективно: умеренно выражена интоксикация. На коже туловища, сгибательной поверхности конечностей – обильная, местами сливная, пятнистопапулезная розового цвета сыпь. Подчелюстные, затылочные, подмышечные, паховые лимфоузлы размером от 0,5 до 2,0 см в диаметре, несколько болезненные. Инъекция сосудов конъюнктив. Гиперемия слизистой мягкого неба. При исследовании легких патология не выявлена. Тахикардия. Яык сухой, на корне коричневый налет, кончик и боковые поверхности без налета, сосочки – гипертрофированы. Печенка выступает на 2 см из-под реберной дуги, пальпируется селезенка. За неделю до заболевания прибыла из Стамбула. 1. Определите ведующие синдромы заболевания 2. Какие дополнительные данные анамнеза следует уточнить 3. Выскажите предположение о диагнозе 4. Перечислите основные патогенетические факторы суставного синдрома 5. Назначьте этиотропную терапию, укажите ее принципы 2. У пациента 31 года при осмотре инфекционистом на 2-й день заболевания выявлено температуру 38,1 ºС, гиперемию лица, кистей, стоп, мелкопятнистую сыпь на кистях и стопах, ринит, конъюнктивит, гиперемию слизистой ротоглотки, урчащую слепую кишку, жидкий стул 6 раз в сутки, рези при мочеиспускании. 1. Обоснуйте предварительный диагноз 2. Какой механизм заражения 3. Назовите клиническую форму 4. Методы лабораторной диагностики с оценкой их позитивности 5. Меры личной профилактики Задача 1 1. Экзантематозный, суставной, интоксикационный, гепато-лиенальный, лифоаденопатия, катаральный синдромы. 2. Употреблял ли больной сырую воду, продукты которые могли быть загрязненными фекалиями грызунов, длительно хранящихся продуктов, овощей хранившихся в овощехранилищах (капусту, морковь, лук) 3. Псевдотуберкулез, первично-генерализованная форма, средне-тяжелая форма 4. При генерализованной форме развивается бактериемия и токсинемия которые воздействуют на суставы вызывая воспалительные изменения, интенсивную артралгию, ограничение подвижности 5. Антибтиотики: внутривенно фторхинолоны + цефалоспорины: ципрофлоксацин 200.0 2 раза/день и цефтриаксон 1-2г 2 раза/день. Этиотропная терапия проводится в течение 7–10 дней. Задача 2 1. Псевдотуберулез, легкая степень Обоснование: повышение температуры до 38,1, характерную мелкопятнистую сыпь на кистях и стопах (по типу перчаток и чулок), гиперемия лица, стоп, кистей, ринит, конъюнктивит, гиперемия слизистой ротоглотки, жидкий стул 6 раз в сутки, рези при мочеиспускании. 2. Фекально-оральный, путь - алиментарный 3. Генерализованная форма 4. ОАК, ОАМ, - Бактериологический: посев испражнений, мочи и крови, мазок с зева на питательные среды (выделение возбудителя) - Серологические методы: парные сыворотки в РПГА, РА, ИФА (четырехкратный прирост подтверждает диагноз); ПЦР; ИФА определение IgM, IgG к бактериям 5. Не употреблять продукты без должной обработки особенно овощи, которые хранятся во влажной среде, не употреблять сырую воду. Комментарии Комментарий: Этиотропная терапия проводится до 7-10дня нормальной Т тела. Оценка 9,00 из 10,00 (90%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Задача 1 Пациент, поступил в инфекционную больницу с жалобами на желтушность склер, общую слабость, отсутствие аппетита, чувство тяжести в правом подреберье и эпигастрии, темный цвет мочи. Плохое самочувствие отмечает в течение последних 5 дней. Беспокоит повышение температуры до 37,5°С, плохой аппетит, тошнота, общая слабость, чувство тяжести в эпигастрии. К 5 дню заболевания отметил появление темного цвета мочи, желтушность склер, в связи с чем обратился к участковому врачу. Из анамнеза - ранее вирусным гепатитом не болел. Переливания крови, хирургические операции, диагностические манипуляции за последние 6 мес. не проводились. Наркотические препараты не употребляет. При осмотре отмечается легкая желтушность склер и кожи. Печень у края реберной дуги эластичной консистенции, незначительно болезненна при пальпации. Биохимический анализ крови: общий билирубин 105 мкмоль/л, прямой - 81 мкмоль/л, АлАТ - 8,0 ммоль/(ч×л). 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование 2. План дополнительных методов исследования 3. Тактика ведения Задача 2 Пациента в течение 10 дней беспокоили сильные боли в лучезапястных и голеностопных суставах, общая слабость, снижение аппетита. За день до поступления в стационар отметил желтушность кожи и склер. К этому времени суставные боли уменьшились. Желтушность склер и кожи умеренно выражена. При исследовании легких и сердца патологических изменений не выявлено. Живот мягкий, при пальпации чувствителен в правом подреберье. Печень выступает на 3 см из-под реберной дуги, селезенка не увеличена. За 2 месяца до настоящего заболевания больной оперирован по поводу язвенной болезни 12-ти перстной кишки (резекция желудка). В крови: HbsAg – пол., IgM HbcorAg - пол. 1. Ваш диагноз и его обоснование 2. План дополнительных методов исследования 3. Тактика ведения Задача 3 Пациентка, с диагнозом беременность II, 28 недель, поступила в клинику инфекционных болезней с жалобами на сильный зуд кожи, общую слабость. Болеет около 2 недель, в течение которых наблюдаются вышеперечисленные жалобы. За 3 дня до поступления в стационар возникла желтушность кожи. При поступлении состояние удовлетворительное, активна, экскориации на коже в местах расчёсов. Желтушность резко выражена. Живот увеличен в объеме беременной маткой. Печень на 1 см ниже края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Анализ крови: Эр - 4,6х1012, Нв – 142 г/л, ЦП - 0,82, Л - 8,2х109, э - 2%, п - 2%, с 55%, л - 34%, м - 4%, СОЭ - 44 мм/час. Билирубин крови: общий - 36 мкмоль/л, свободный - 15,2 мкмоль/л. ПТИ - 48%. АЛТ - 2,04 ммоль/(ч×л). 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование 2. План дополнительных методов исследования 3. Тактика ведения Задача 1 1. Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средняя степень Обоснование: Жалобы на желтушность склер, общую слабость, отсутствие аппетита, чувство тяжести в правом подреберье и эпигастрии, темный цвет мочи. анамнеза: плохое самочувствие последние 5 дней, повышение температуры до 37,5°С, плохой аппетит, тошнота, общая слабость, чувство тяжести в эпигастрии, к 5 дню появилась темная моча, желтушность склер; анамнез жизни: ранее вирусным гепатитом не болел, переливания крови, хирургические операции, диагностические манипуляции за последние 6 мес. не проводились, наркотические препараты не употребляет. Объективно: легкая желтушность склер и кожи, печень у края реберной дуги эластичной консистенции, незначительно болезненна при пальпации. Лабораторно: повышение общего билирубина - 105 мкмоль/л, прямого - 81 мкмоль/л, АлАТ - 8,0 ммоль/(ч×л) 2. ОАК, ОАМ, Биохимический анализ: ЩФ, ГГТ, Тимоловая и сулемовая пробы, коагулограмма, общий белок Серологические методы: IgM анти-HAV УЗИ печени 3. Режим полупостельный, Диета стол №5 (№5а) - в остром периоде и в период реконвалисценции до 6 мес. дезинтоксикация - обильное питье Этиотропной терапии нет Патогенетическая терапия: энтеросорбенты (смекта, полисорб, активированный уголь) Задача 2 1. Острый вирусный гепатит B, желтушная форма, средня степень тяжести Обоснование: в анамнезе хирургическая операция 2 месяца назад, объективно умеренная желтушность кожи и склер, живот чувствителен при пальпации в правом подреберье, печень выступает на 3 см ниже реберной дуги, лабороторно в крови HbsAg – пол., IgM HbcorAg - пол. 2. ОАК, ОАМ, Биохимический анализ: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, Тимоловая и сулемовая пробы, коагулограмма, общий белок Серологические методы: IgM анти-HDV УЗИ печени 3. Госпитализация, постельный режим, диета стол №5 (№5а) - в остром периоде и в период реконвалисценции до 6 мес. Этиотропной терапии нет. Патогенетическая терапия: - дезинтоксикационная: в/в коллоидные растворы (альбмин, преополиглюкин) кристаллоиды (раствор Рингера, физ раствор), глюкоза 5% 500-1000 мл/сут - симптоматическая Задача 3 1. Острый вирусный гепатит B, желтушная форма, средняя степень, геморрагический синдром Обоснование: Жалобы на сильный зуд кожи, общую слабость в течении последних 2 недель. Появилась желтушность кожи. Объективно: состояние удовлетворительное, экскориации в местах расчёсов, резко выражена желтушность, печень на 1 см ниже края реберной дуги. Лабораторно повышенное СОЭ, сниден протроминовый индекс, повышен билирубин, повышена АлАТ 2. ОАМ, Биохимический анализ: АСТ, ЩФ, ГГТ, Тимоловая и сулемовая пробы, коагулограмма, общий белок Серологическое исследование: HBsAG IgM анти HBCor HBV УЗИ печени 3. Госпитализация, постельный режим, диета стол №5 (№5а) - в остром периоде и в период реконвалисценции до 6 мес. Этиотропной терапии нет. Патогенетическая терапия: - дезинтоксикационная: в/в коллоидные растворы (альбмин, преополиглюкин) кристаллоиды (раствор Рингера, физ раствор), глюкоза 5% 500-1000 мл/сут - симптоматическая терапия - консультация акушера-гинеколога Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Задача 1 Пациент, направлен в клинику для обследования врачебной комиссией военкомата в связи с тем, что в процессе осмотра обнаружена небольшая желтушность склер. Жалоб нет. Чувствует себя здоровым. В течение многих лет отмечает периодически усиливающуюся желтушность склер. При исследовании легких, сердечно-сосудистой системы патологических изменений не выявлено. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. АЛТ - 1,62 ммоль/(ч×л). Билирубин в крови общий – 62 мкмоль/л, за счет прямого. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование 2. План дополнительных методов исследования 3. Тактика ведения Задача 2 Пациент состоит активным донором, направлен в гепатоцентр станцией переливания крови в связи с обнаружением у него в крови при иммунологическом исследовании Ig G HAV. Жалоб не предъявляет. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование. 2. План дополнительных методов исследования 3. Тактика ведения пациента Задача 3 Пациент в течение 7 дней отмечает слабость, резкое снижение работоспособности, ломоту в теле. В последние дни - тошнота, исчез аппетит, потемнела моча. В последние дни родственники заметили желтушность склер. Доставлена БСМП в инфекционное отделение. Объективно: вялая, заторможена. В приемном отделение у больного рвота «кофейной гущей», носовое кровотечение. Температура тела - 36,3°С. Выраженная желтуха. На коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка. Живот мягкий, слегка вздут. Печень не пальпируется. При перкуссии нижний край печени определяется на 3 см выше края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. В легких, сердце - без особенностей. АД - 60/40 мм рт.ст. Пульс 100/мин. Моча темная, кал ахоличен. При обследовании – HbsAg – отр., Ig M Hbcor Ag – отр., Ig M HAV – пол., РНК HDV – отр., РНК HCV – отр. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование. 2. План дополнительных методов исследования 3. План лечения Задача 1 1. Хронический вирусный гепатит С, желтушная форма, легкая степень Обоснование: у пациента жалоб нет, чувствует себя здоровым, в течение многих лет отмечает периодически усиливающуюся желтушность склер Объективно: гепатомегалия, желтушность склер Лабораторно: повышен билирубин, повышена АЛТ 2. ОАК, ОАМ, Биохимический анализ: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, Тимоловая и сулемовая пробы, коагулограмма, общий белок Серологическое исследование: IgM anti-HCV, IgG anti-HCV РНК- HCV. УЗИ печени 3. Госпитализация, постельный режим, диета стол №5 (№5а) - в остром периоде и в период реконвалисценции до 6 мес. Противовирусная терапия: Стандартный интерферон альфа-2 назначают в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю подкожно или внутримышечно, пегилированный интерферон альфа-2a назначают в дозе 180 мкг, пегилированный интерферон альфа-2b — из расчёта 1,5 мкг/кг — 1 раз в неделю под кожу в течение 48 нед при генотипе 1 и 4, в течение 24 нед при других генотипах. Рибавирин принимают ежедневно в дозе 800– 1200 мг в два приёма в зависимости от генотипа HCV и массы тела. Патогенетическая терапия: - дезинтоксикационная: в/в коллоидные растворы (альбмин, преополиглюкин) кристаллоиды (раствор Рингера, физ раствор), глюкоза 5% 500-1000 мл/сут - симптоматическая терапия Задача 2 1. Перенесенный вирусный гепатит А Обоснование: обнаружен у него в крови при иммунологическом исследовании IgG HAV 2. ОАК, ОАМ, Биохимический анализ: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, Тимоловая и сулемовая пробы, коагулограмма, общий белок УЗИ печени 3. Лечение не требуется, ведение здорового образа жизни Задача 3 1.Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, тяжелая степень, острая печеночная недостаточность, острая печеночная энцефалопатия, желудочное кровотечение. Обоснование: жалобы на слабость, резкое снижение работоспособности, ломоту в теле, в последние дни тошнота, исчез аппетит, потемнела моча, появилась желтушность склер. Объективно: вялая, заторможена, рвота «кофейной гущей», носовое кровотечение, выраженная желтуха, на коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка, печень не пальпируется, при перкуссии нижний край печени определяется на 3 см выше края реберной дуги. АД - 60/40 мм рт.ст. Пульс -100/мин. Моча темная, кал ахоличен. Лабораторно: Ig M HAV – пол. 2. ОАК, ОАМ, Биохимический анализ: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, Тимоловая и сулемовая пробы, коагулограмма, общий белок, глюкоза, ФГДС, УЗИ печени 3. Госпитализация, перевод в палату интенсивной терапии Этиотропной терапии нет Патогенетическая терапия: - дезинтоксикационная: в/в коллоидные растворы (альбмин, преополиглюкин) кристаллоиды (раствор Рингера, физ раствор), глюкоза 5% 500-1000 мл/сут - форсированный диурез фуросемд - симптоматическая терапия Терапия печеночной недостаточности Безбелковая диета (до 20 г сутки) 2000 калорий энтерально или парентреально, Переливание свежезамороженной плазмы 200-600мл/сут Альбмин 200-400мл/сутки Комментарии Комментарий: Задание 3-к биохим анализу:мочевина, креатинин Вопрос 1 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Врач дерматолог, 24 лет, жалуется на высокую температуру, головную боль, сыпь на теле. Болен неделю. Заболевание началось с повышения температуры до 39 С и головной боли. Через 4 часа от начала болезни на туловище, лице, на слизистых полости рта и наружных половых органов появилась сыпь в виде пузырьков. Инфильтратов под элементами сыпи нет. В последующие два - три дня пузырьки вскрывались и покрывались темными корочками, при этом появлялись новые. Каждое подсыпание сопровождалось повышением температуры. При осмотре на коже лица, туловища и конечностей везикулы окружённые узкой полоской гиперемии, поверхностные эрозии со скудным серозным отделяемым и корочки тёмного цвета. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. На слизистой щёк и нёба - подживающие афты размером 3-4 мм. 1.Предварительный диагноз, обоснование. 2. Перечислить заболевания для дифференциального диагноза и провести его. 3. Назначьте план подтверждения диагноза. 4. Укажите препараты для этиотропного лечения (разовая, суточная и курсовая дозы). Обоснуйте необходимость лечения. Укажите эффективность препаратов. 1. Ветряная оспа, средне-тяжелая форма На основании данных анамнеза: заболевание началось с повышения температуры до 39,0 и головной боли, затем на коже лица, туловище, слизистых полости рта и наружных половых органах появилась сыпь в виде пузырьков, которые через 2-3 дня вскрывались и порывались темными корочками, при этом появлялись новые, подсыпания сопровождались повышение температуры. При осмотре - характерная для ветряной оспы сыпь : везикулы окруженные узкой полоской гиперемии, эрозии с серозным отделяемым и корочки темного цвета. Так же на слизистой щек и нёба заживающие афты размером 3-4 мм. 2. Можно дифференцировать с: - Менингококковой инфекцией: геморрагическая "звездчатая" сыпь с некротическим компонентом в центре и тенденцией к слиянию, сильная головная боль, менингит - Корью: характерна пятнисто-папулезная сыпь с тенденцией к слиянию и переходом в пигментацию, этапность появления сыпи, пятна Филатова-Коплика на слизистой щек, контакт с больным корью, катаральный синдром - Краснуха: мелкопятнистая быстро проходящая сыпь, увеличение заднешейных и затылочных лимфоузлов, контакт с больным краснухой 3. Микроскопия содержимого везикул после окраски серебрением. Серологический метод: нарастание титра антител в парных сыворотках РСК, РТГА, ИФА. Подтверждение в случае нарастания титра специфических антител в 4 и более раз в течение 10-14 дней) РИФ: обнаружение антигена вируса в содержимом везикул ПЦР: выявление ДНК Varicella Zoster в крови 4. Этиотропная терапия: Валцикловир по 200 мг 5 раз в сутки, курсом 5-10 дней. Разовая доза 200 мг, суточная 1000 мг, курсовая 5000-10000 мг. Этиотропная терапия валцикловиром воздействует на возбудитель Varicella Zoster, тем самым ускоряя выздоровление. Эффективен препарата доказана в клинических исследованиях. Комментарии Комментарий: Не провели диф д-з с наиболее вероятными заболеваниями(герпес инф др. типов). Дозировки валацикловира неправильные, он идет в дозе от 500мг в табл. Вопрос 2 Выполнен Баллов: 3,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Пациент обратился к врачу через 7 дней после укуса клещом. На месте укуса никаких изменений нет. 1. Тактика врача Диагностика: - Биопсия кожного лоскута в месте укуса и импергнация препаратов серебром для обнаружения боррелий. - Серологическая диагностика малоэффективна, так как в случае заражения за 7 дней в организме не выработались специфические антитела к боррелиям. Лечение: В случае обнаружения боррелий назначить лечение: доксициклин 100мг 2 раза в сутки или тетрациклин 0,25г 4 раза в сутки, курсом 10-14 дней. Экстренная профилактика: приводиться, если клещ присосался и есть подтверждение инфицированности клеща. Применяют антибиотики: Доксициклин, пролонгированные пенициллины (экстенциллин), цефалоспорины III поколения, амоксициллин. Комментарии Комментарий: Никакая биопсия не проводится! Зачем? Если нет возможности исследовать живого клеща в СЭС, однозначно назначается проф.лечение Доксициклином. В инфекционное отделение доставлен больной, заболевание которого возникло очень остро и сопровождалось ознобом, повышением температуры до 39ᵒС, приступообразной болью в эпигастральной и околопупоной области. Через несколько часов присоединилась тошнота, многократная рвота, а также жидкий, водянистый стул грязно-зеленого цвета. При поступлении состояние средней тяжести, вял, адинамичен.Со стороны органов дыхания без отклонений от нормы. Тоны сердца приглушены, пульс 104 в минуту, АД _ 100/60 мм рт.ст. Живот несколько вздут, болезненный при пальпации в околопупочной области. Из анамнеза установлено, что больной 5 лет назад перенесбрюшной тиф. Клинический ан.крови: Э -4,2.10в12ст/л, Нв- 134г/л, ЦП- 1,0, СОЭ -14 мм/час, Л - 9,2.10в9ст/л, э -3%, п - 8%, с - 71%. Л - 14%. М - 4%.. РНГА с сальмонеллезным антигеном 1 : 200, из кала выделен S.typhi и S.typhimurium. 1.Выберите симптомы, свидетельствующие в пользу брюшного тифа и симптомы не сойственные этому заболеванию 2. Обоснуйте предварительный диагноз 3.. Лечение больного 1. Симптомы не соответствующие брюшному тифу-острое начало, тошнота, многократная рвота, а также жидкий, водянистый стул грязно-зеленого цвета, болезненность при пальпации в околопупочной области.ОАК: незначительны лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.РНГА с сальмонеллезным антигеном 1 : 200 Симптомы соответствующие брюшному тифу- адинамичность, приглушены тоны сердца, АД снижено, вздутый живот, эпид.анамнез( перес 5 лет назад брюшной тиф), ОАК:незначительное увеличение СОЭ 2.Сальмонеллез, гастроинтестинальная (токсикоинфекцийна) форма среднетяжелой степени. Диагноз поставлен на основании жалоб пациента на:очень острое начало, сопровождающееся ознобом, повышением температуры до 39ᵒС, приступообразной болью в эпигастральной и околопупоной области. Быстро появляются признаки поражения желудочно-кишечного тракта, боли в подложечной области и около пупка, многократная рвота,а также жидкий, водянистый стул грязно-зеленого цвета. снижено АД, тахикрдия,ОАК: незначительны лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, незначительное увеличение СОЭ. РНГА с сальмонеллезным антигеном 1 : 200 3. 1.промыть желудок 2% раствором натрия гидрокарбоната. Промывание осуществлять до чистых промывных вод, после чего назначить солевые слабительные и адсорбенты. 2.В первый день рекомендуют щадящую диету (слизистые супы, чай, сухари), в дальнейшем применяется диета № 4. 3. патогенетическая терапия:Струйно вводят раствор «Квартасоль» 4.индометацин рекомендуется применять внутрь по 50 мг 3 раза в течение первых 12 ч, аспирин — по 0,25–0,5 г 3 раза в первые сутки лечения в стационаре. 5.лоперамид (имодиум). Его назначаем однократно 4 мг (2 капсулы) и затем по 2 мг после каждой дефекации, но не более 16 мг в сутки. В случае отсутствия эффекта в течение 48 ч лечение прекращаем. У больного 32 лет заболевание возникло остро: озноб, повышение температуры до 38,9ºС, головная боль, слабость. На 2 день состояние ухудшилось: присоединилась тошнота, рвота, боли в икроножных мышцах, носовое кровотечение. В связи с возникновением желтухи на 4 день болезни, обратился к врачу «СМП» и был госпитализирован в инфекционное отделение. Из анамнеза известно, что больной на протяжении двух недель занимался уборкой дачи. 1. Предварительный диагноз 2. Возможный источник инфекции 3. Каким путем произошло инфицирование 4. Какие изменения можно найти в общем анализе крови 5. Какие изменения можно выявить при биохимическом исследовании Больная 30 лет заболела спустя 4 дня после приезда из Крыма. Заболевание проявилось повышением температуры, ознобом. Уже в первые сутки температура достигла 40,0оС. При поступлении в инфекционное отделение на второй день болезни жаловалась на головную боль, умеренной интенсивности боли в суставах, бессонницу. Кожа лица, шеи, верхней части туловища гиперемированы. На левой голени имеется болезненный инфильтрат размером около 7 мм с некрозом в центре. В левой паховой области определяются увеличенные до 2-3 см лимфоузлы. На 3-й день болезни на коже живота и груди появилась обильная пятнисто- папулезная сыпь размеров элементов от 3 до 5 мм в диаметре. При осмотре умеренная тахикардия, тремор языка. 1. Определить, какие симптомы свидетельствуют за и против сыпного тифа и болезни Брилля. 2. Обосновать предположительный диагноз. 3. Перечислить методы исследования позволяющие подтвердить диагноз. 4. Назвать возможные источники инфекции и способ инфицирования. Задача 1 1.Лептоспироз желтушная форма. 2. Заражение чаще происходит в период сельскохозяйственных и других работ, а также при пребывании в эндемичном очаге при умывании, купании и заглатывании воды. 3..Лептоспиры проникают в организм человека через неповреждённые или повреждённые кожные покровы( уборка на даче(трещины на руках-контактрый путь) 4. ОАК: лейкоцитоз, выраженный нейтрофильный сдвиг влево, значительное нарастание СОЭ. В разгар болезни эритроцитопения и тромбоцитопения. 5.Биохимические показатели крови при желтушной форме лептоспироза включают повышение билирубина (с преобладанием связанного), повышение показателей аминотрансфераз, гипохолестеринемии, повышение активности щелочной фосфатазы. Задача 2 1. ЗА Сыпной тиф болезни Брилля - острое начало; -ремитирующая лихорадка; -ремитирующая лихорадка; -3-й день болезни на коже живота и груди появилась обильная пятнистопапулезная сыпь - 3-й день болезни на коже живота и груди появилась обильная пятнистопапулезная сыпь; -Кожа лица, шеи, верхней части туловища гиперемированы - эпиданамнез ПРОТИВ - ничего не известно про контакт с больными вшами -Нет анамнеза по сыпному тифу; - чаще болеют пожилые люди( пациенту 30 лет); 2. Сыпной тиф. Диагноз выставлен на основании интоксикационного синдрома, признаков поражения нервной системы, обильной пятнисто- папулезной сыпи появившейся на 3 день, гиперемия лица и склер, верхней половины туловища. 3.Наиболее быстрый ответ в первые дни болезни даёт РНГА, её титры к концу первой недели достигают 1:200, РНИФ. 4. Механизм передачи — трансмиссивный; возбудитель передаётся через вшей главным образом платяных и в меньшей мере головных.Человек заражается, втирая при расчесывании фекалии вшей в места их укусов. Комментарии Комментарий: Задача 1. 1. как происходит заражение - это понятно. Но кто же является источником инфекции в данном случае ? 2. конечно, тут этого не описано, но мы должны заподозрить еще и повреждение почек при лептоспирозе, поэтому в б/х анализе помимо печеночных ферментов, нужно еще и на показатели функции почек посмотреть. Задача 2. 1. а как на счет инфильтрата на левой голени? и лимфаденопатии? тремора языка? боли в суставах? - это за или против сыпного тифа? 1. На консультативный прием в клинику инфекционных болезней обратилась семейная пара. Заболевание возникло с интервалом в 3 дня и проявилось выраженной слабостью, мышечными и суставными болями, которые на протяжении последующих 5–6 дней трансформировались в артриты. У жены (37 лет) наблюдалось умеренное поражение голеностопных, лучезапястных суставов и кистевых фаланг. Более выраженным был полиартрит у мужа (39 лет): отечные, гиперемированные коленные и голеностопные суставы, суставы кистей рук отечные, активные движения затруднены. Заболевшие исключали наличие в анамнезе повышенной температуры тела, сыпи, диспептических явлений. Однако при осмотре выявлены субфебрилитет (37,4–37,2 ºС), генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени, урчание слепой кишки при пальпации. У мужа отмечено легкое желтушное окрашивание кожи и склер (билирубин – 43,8 мкмоль/л, АЛТ – 1,7 ммоль / (год×л), пальпировалась селезенка, на фоне лечения в отделении дважды температура тела повышалась до 38,0–38,5 ºС. Со слов супругов, первой в семье заболела дочка 17 лет, у которой за неделю до заболевания родителей наблюдалось кратковременное (в течение 3 дней) повышение температуры до 38,3– 39,0 °С, понос, першение в горле, незначительная сыпь на лице и конечностях. Врачом не осматривалась, лечилась самостоятельно. Семья накануне заболевания употребляла колбасу и другие мясные продукты, приготовленные в домашних условиях в селе. Продукты перед употреблением термически не обрабатывались. У больного полиартрит в дальнейшем приобрел рецидивирующее течение, сохранялись симптомы гепатита, а также палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, ускорение СОЭ. Заболевание длилось около полугода. Выздоровление полное. 1. Наиболее вероятный диагноз и его обоснование 2. Охарактеризуйте эпидемиологию заболевания (источник инфекции, механизм наиболее вероятный путь и факторы инфицирования) заражения, 3. Каков патогенез желтухи 4. Лабораторные методы подтверждения диагноза 5. Принципы лечение, диспансерного наблюдения 2. Больной 25 лет, заболел остро: озноб, температура 39 °С, интенсивные мышечные боли в области грудной клетки, ограничивающие и затрудняющие дыхание. Через несколько часов присоединилась диарея. Испражнения водянистые. В дальнейшем появились ложные позывы, слизь, кровь в кале. Заболевание связывал с употреблением сметаны, купленной на рынке. Лечился в инфекционном отделении местной больницы. После выписки из стационара температура оставалась субфебрильной. Через неделю возникли боль, отечность и гиперемия левой стопы. Повторно госпитализирован с подозрением на рожу стопы. Возникли дизурия, пленчатый конъюнктивит, склерит, озноби, температура 38,5–39,6 °С, на половом члене – везикулезные элементы, наросла интоксикация, присоединились боль в коленных, голеностопных, локтевых, фаланговых суставах, хрящах носа, пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Тахикардия, АД 130/100 мм рт. ст. Увеличена печень и селезенка, сигмовидная кишка инфильтрирована. При обсследовании: СОЭ 44 мм/час, в анализе мочи – следы белка, лейкоцити 5-8 в поле зрения, эритроциты – 5-6 в поле зрения, СРБ (+++), ревмофактор отрицательный. При ректороманоскопии выявлен эрозивный проктит. Течение заболевания имело рецидивирующий характер, с повторными волнами субфебрильной температуры и обострением артритов, конъюнктивита. Заболевание в целом длилось около 9 месяцев. Диспансерное наблюдение в течение 2 лет не выявило отклонений в состоянии больного. 1. Установите предварительный диагноз 2. Укажите клиническую форму заболевания 3. Перечислите основные патогенетические факторы данной формы болезни 4. Лабораторная диагностика 5. Рекомендуйте патогенетическую терапию Задача 1 1. Псевдотуберкулёз, генерализованная форма, рецидивирующее течение. Диагноз поставлен на основании полисиндромности: экзантематозный синдром, гепатолиенальный синдром,артралгический синдром, общетоксический синдром, симптомы гепатита; данных эпидемического анамнеза (употребление колбасы и других мясных продуктов, приготовленных в домашних условиях в селе. Продукты перед употреблением термически не обрабатывались.)) 2. Эпиданамнез: употребление колбасы и других мясных продуктов, приготовленных в домашних условиях в селе. Продукты перед употреблением термически не обрабатывались. Факторами риска являются проживание в частном доме, контакт с животными или продуктами животноводства, употребление в пищу сырых овощей, мяса, молока. Механизм передачи - алиментарный. Фактор передачи- употребление в пищу термически не обработанных продуктов. 3.Токсичные вещества и продукты разрушения микроорганизмов вызывают лихорадку, приводят к развитию токсико-аллергических проявлений и значительной интоксикации (первые проявления болезни). Вследствие бактериемии микроорганизмы попадают в различные органы и ткани, вызывая их поражение и предопределяя различные клинические проявления болезни - фаза гематогенной или паренхиматозной диссеминации.- синдром паренхиматозного гепатита. 4.Лабораторные исследования Клинико-лабораторные исследования ОАК: лейкопения, нормоцитоз, нейтропения, относительный лимфоцитоз, умеренное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ); Биохимический анализ крови: повышение уровней АЛТ, АСТ, общего билирубина за счет прямой фракции, снижение общего белка, альбумина (при гепатитной форме); Лабораторно-этиологические исследования бактериологический метод: − бак. посев кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах, − бак. посев мокроты, ликвора, вагинального мазка, спермы, а также пунктата увеличенных лимфоузлов, удаленных при хирургическом лечении лимфоузлов, аппендикса, других тканей при соответствующих формах, Серологические методы: - РПГА, диагностический титр 1:200 и более, или четырехкратное и более нарастание титра антител в парных сыворотках; при титре реакции менее 1:200, специфичность результата должна быть подтверждена другой серологической реакцией (РТГА и т.д.); - ИФА: выявление IgM, или нарастание титра IgG в парных сыворотках; ПЦР крови, кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах. 5.Этиотропная терапия. Этиотропная терапия назначается после забора материала для лабораторно-этиологического исследования. ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 раза, 7-10 дней или другие фторхинолоны; цефуроксим аксетил внутрь 0,5-1 г/сут в 2 приема, 7-10 дней или другие цефалоспорины; амоксициллин/клавуланат внутрь по 0,375- 0,625 г через 2-3 раза в сутки 7-10 дней или ампициллин в\м 1,0 г. 4 раза в\м, 7-10 дней. При гепатитной форме: Урсодезоксихолевая кислота, капсулы 250 мг однократно (при холестазе) Допуск переболевших псевдотуберкулезом на работу и в организованные коллективы проводится без ограничений после клинического выздоровления и отрицательного результата бактериологического обследования. При суставном синдроме длительно применяют НПВП (нимесил, найз, мовалис). Задача 2 1.Кишечный иерсиниоз, генерализованная форма, тяжелое течение, осложненное парапроктит. Диагноз выставлен на основании сведений эпиданамнеза, острого начала с интоксикации, миалгий, артралгий, дисфункции со стороны ЖКТ, ретроманоскопии, гепатосленомегалии. 2. Абдоминальная форма. 3.высокая температура с ознобом -тошнота, рвота -жидкий стул, с примесью слизи, - вздутие живота, инфильтрация сигмовидной кишки желтушность, полиочаговость 4.Лабораторные исследования: Клинико-лабораторные исследования: Общий анализ крови: лейкопения, лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, моноцитоз (моноцитарная ангина), умеренное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ); ·Общий анализ мочи: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелом течении генерализованных форм в результате токсического поражения почек); электролиты крови - калий, натрий, определение уровня РО2, РСО2; Лабораторно-этиологические исследования: бактериологический метод: − бак. посев кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах; − бак. посев мокроты, ликвора, вагинального мазка, спермы, а также пунктата увеличенных лимфоузлов, удаленных при хирургическом лечении лимфоузлов, аппендикса, других тканей при соответствующих формах; − с определением чувствительности к антибиотикам. Серологические методы: - РПГА, диагностический титр 1:200 и более, или четырехкратное и более нарастание титра антител в парных сыворотках; при титре реакции менее 1:200, специфичность результата должна быть подтверждена другой серологической реакцией (РТГА и т.д.). - ИФА: выявление IgM, или нарастание титра IgG в парных сыворотках. ПЦР крови, кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах; 5. Патогенетическая терапия включает дезинтоксикационные,десенсибилизирующие,витаминные,метаболические, антиоксидантные препараты. Назначение пробиотиков (бифифрорм) и эубиотиков (линекс) на фоне дисбиоза сочетают с ферментными препаратами (креон, пангрол, мезим). Комментарии Комментарий: Задача 1. диагноз не верный Задача 2. 1.в вопросе о предварительном диагнозе Вы пишете генерализованная форма иерсиниоза, а ниже что абдоминальная! Так какая тогда правильная ? 2. в 3 вопросе нужно было указать стадии патогенеза данной формы иерсиниоза. 3. в лаб диагностике необходимо указывать только те методы, которые используются при данной форме иерсиниоза. Больной К., 42 лет, охотник, поступил в инфекционное отделение на 4-й день болезни с жалобами на высокую температуру, головную боль, общую слабость, разбитость, выраженный отек левого предплечья. При осмотре состояние средней тяжести. Левое предплечье резко отечно. В центре отека имеется язва, окруженная ярко красным возвышающимся валиком. 1. Высказать предположение о возможном диагнозе 2. Наиболее вероятный диагноз 3. Какие дополнительные эпидемиологические данные необходимо получить 4. Методы лабораторного исследования Задача 1 1.Сибирская язва. Обоснование: острое начало, интоксикация, наличие карбункула (безболезненная язва с черным струпом, перифокальное воспаление), сведения эпиданамнеза. 2. Сибирская язва, кожная форма, карбункулезный вариант, среднетяжелое течение. 3. Нужно выяснить, контактировал ли пациент ближайшие дни с животными, был ли на охоте. 4. Бактериологическое исследование (микроскопия мазков отделяемого язвы, выделение чистой культуры В. anthracis), ПЦР; кожно-аллергическая проба с антраксином не ранее 3-го дня заболевания; серологическое исследование (ИФА, РНГА, РПГА) не ранее 10- 12 дня заболевания. У пациента 17 лет, который заболел очень остро, выялена высокая температура, головная боль, рвота, геморрагическая сыпь на конечностя и туловище, а также менингеальные знаки. Произведена люмбальная пункция, получен гнойный ликвор. В мазках из ликвора обнаружены Грам негативные диплококки. 1.Какое заболевание переносит больной. Обоснование. 2.Необходимые методы лабораторного обследования. 3.Меры профилактики в очаге. 1. Менингококковая инфекция, смешанная генерализованная форма: менингококцемия, менингококковый менингит. Диагноз выставлен на основании лихорадки, характерной экзантемы, менингиального синдрома, центральной рвоты, а так же выявление в ликворе Грам негативные диплококки. 2. Бактериологическое исследование крови на менингококк, бактериологическое исследование мазка из зева и носа на менингококк, бактериологическое исследование ликвора, серологическое исследование сыворотки крови для обнаружения специфических антител (ИФА). 3.Мероприятия по профилактике сводятся к изоляции больного, проведению в коллективах мероприятий по разобщению, т.е. доведению до санитарных норм жилой площади на одного человека, причем до получения результатов бактериологического исследования желательно отделить лиц с картиной назофарингита от не имеющих воспалительных изменений в носоглотке. Всем контактным лицам производим бактериологическое обследование носоглоточной слизи, медицинское наблюдение в течение 10 дней. Допуск больных и носителей в коллектив разрешается только после отрицательного результата бактериологического исследования слизи из носоглотки. У пациента заболевание началось с дисомфорта в подлопаточной области справа, через сутки по ходу межреберья появилась везикулезная сыпь. Лечился амбулаторно, продолжал работать. На 4-й день болезни состояние резко ухудшилось: температура повысилась до 39,2ºС, присоединилась головная боль, однократно была рвота. Врачом выявлены менингеальные знаки. 1.Диагноз и его обоснование. 2.Специфическое лечение. 1. Герпетический менингит. ДИАГНОЗ ПОСТАВЛЕН НА ОСНОВАНИИ общеинфекционного синдрома, общемозговой симптоматики( слабо выражена), наличие сыпи по ходу межреберья. Но для подтверждения менингита вирус герпеса должен быть выделен из ликвора и крови. Экспресс-методы позволяют быстро и в ранние сроки определить наличие антигена ВПГ в ликворе и крови (ИФА) или ДНК вируса (ПЦР). С целью определения специфических антител в крови и ликворе используют РН, РСК в динамике. Антитела появляются при первичном инфицировании на 2 нед и достигают максимума на 3 нед. 2. Внутривенное капельное введение противовирусного препарата ацикловира. Текст вопроса АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ ЦВЕТ в виде гноя с зеленоватым оттенком ПРОЗРАЧНОСТЬ МУТНАЯ ЦИТОЗ 2435 в 1 мм3 БЕЛОК 980 мг/л САХАР 2,1 ммоль/л ХЛОРИДЫ 118 ммоль/л Реакция Панди ++++ Реакция Нонне-Апельта ++++ Нейтрофилы 100% Ликворное давление - 390 мм водного столба. Гнойный менингит (пневмококковый) белково-клеточная диссоциация при анализе спинномозговой жидкости: Цереброспинальная жидкость мутная зеленоватым оттенком, вязкая, выражен нейтрофильный плеоцитоз (более 1500 клеток в 1 мкл), значительно увеличено количество белка (норма 150-600 мг/л), снижено содержание глюкозы(2,22- 3,89 ммоль/л) и хлоридов(120-128 ммоль/л), нейтрофилы 100%, повышенное ликворное давление (нора 100-150 мм водного столба), Реакция Панди ++++; Реакция Нонне-Апельта ++++ - что свидетельствует о повышенном уровне глобулинов. Комментарии Комментарий: да, правильно - это гнойный менингит, как вариант может быть пневмококковый, однако точно без клиники и бактериологического анализа ликвора установить этиологию не возможно. Задача 1 Пациент обратился в клинику инфекционных болезней с жалобами на боли в нижних отделах живота, учащённый до 4 - 5 раз в сутки скудный кашицеобразный стул с примесью слизи, а иногда и прожилками крови, ложные позывы. Подобные состояния наблюдаются периодически раз в 1 2 месяца на протяжении полугода. При ректороманоскопии чередование яркой гиперемии с более бледными участками слизистой на которых видна расширенная сосудистая сеть. Слизистая оболочка в этих местах истончена, тусклая, легко ранимая. 1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием. 2. Охарактеризуйте изменения слизистой, выявленные при ректороманоскопии. 3. Назначьте план дообследования. 4. Назначьте тактику лечения. Задача 2 Пациентка, гражданка Пакистана, заболела за год до поступления в клинику: появились боли в животе и жидкий стул слизисто-кровянистого характера. Через 1,5 месяца явления со стороны кишечника стихли, но временами поносы и боли в животе возобновлялись. За 5 дней до госпитализации почувствовала боли в грудной клетке справа, повысилась температура до 38,5°С, сухой кашель. В последующие дни появился жидкий скудный стул со слизью и кровью. Боли в грудной клетке усилились температура повысилась до39,3° С, кашель стал влажным, мокрота шоколадного цвета. Кожа бледная, питание понижено. Пульс 96 в минуту, слабого наполнения, ритмичен. Тоны сердца приглушены, границы не изменены. В легких справа в нижних отделах прослушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы, перкуторно в этих отделах притупление перкуторного звука. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации по ходу толстого кишечника, особенно в области слепой и сигмовидной кишки. Селезенка не пальпируется. Печень не увеличена. Стул в виде «малинового желе». 1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием. 2. Объясните, чем обусловлена тяжесть состояния. 3. Охарактеризуйте изменения в лёгких. 4. Назначьте план обследования больного. Задача 1 1. Хроническая дизентерия,рецидивирующее течение. Диагноз выставлен на основании длительности заболевания (пол года), диспепсического и болевого синдромов, результатов ректороманоскопии. 2. При ректороманоскопии определяется катарально-геморрагический проктосигмоидит, атрофия слизистой(истончение). 3. Серологическое исследование крови (РНГА, РПГА, ИФА), ПЦР, бактериологического исследования кала. 4. 1. Диета (стол № 4) 2.этиотропная терапия (курсом 5—7 дней — фторхинолонов), и комбинированныех сульфаниламиды (ко-тримоксазол). 3.проводим дезинтоксикационную и симптоматическую терапию, назначаем иммуномодуляторы (при хронической форме заболевания под контролем иммунограммы) 4.ферментные комплексные препараты (панзинорм, мезим-форте, фестал) 5. энтеросорбенты (смекту, энтеросорб). Задача 2 1.Хронический амебиаз ( с одновременным поражением начальных и дистальных отделов толстой кишки). Диагноз выставлен на основании длительности заболевания (1,5 месяца), диспепсического, интоксикационного синдромов. Наблюдается развитие осложнений внекишечный амебиаз ( абсцесс лёгкого) 2.Наблюдается развитие осложнений внекишечный амебиаз ( абсцесс лёгкого) 3. В легких справа в нижних отделах прослушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы, перкуторно в этих отделах притупление перкуторного звука,кашель стал влажным, мокрота шоколадного цвета (обусловлена прорыво абсцесса в бронх). Нужно назначить рентгенограмму легких. 4. Рентген органов грудной полости, ОАК, серологические исследования — РНГА, ИФА, РИФ( подтверждение внекишечного амебиаза), инструментальные методы диагностики: колоноскопию, рентгенографию, УЗИ, нативный мазок тёплых испражнений, взятых ex tempore( обнаружение вегетативных форм амёб). Задача 1. Пациент заболел остро с озноба и повышения температуры до 39,0°С. В течение суток температура была высокой, беспокоили головная боль, слабость, ломота в суставах, рвота, тошнота, боли в животе. На 2-й день болезни температура снизилась до 37,5°С, стул был 8-10 раз, обильный, жидкий, зловонный, темно-зеленого цвета. При осмотре на 3-й день болезни температура 37,4°С, больной бледен. Язык обложен белым налетом, сухой.. Живот вздут. Пальпируется край селезенки. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. Предварительный диагноз и его обоснование. План обследования больного. Лечение. Задача 3. Поступил в клинику в крайне тяжелом состоянии: потерял 7 кг, конечности холодные, судороги в различных мышцах, цианоз, кожа и слизистые сухие, темные круги вокруг глаз, живот запавший, безболезненный, пульс частый, АД - 60\40 мм рт. ст., получено 400 мл мочи. В крови: мочевина - 9,3 ммоль/л, К - 2,9 ммоль/л, Na – 139 ммоль/л, Mg – 0,7 ммоль/л. Предварительный диагноз и его обоснование. Какое осложнение развилось у больного? Обоснуйте. Неотложная терапия. Задача 1 1.Сальмонеллез, генерализованная форма, тифоподобный вариант. Диагноз выставлен на основании острого начала, интоксикации, диспепсических явлений, болевого синдрома, гепатоспленомегалии. 2.Общеклиническое обследование, копрология, бактериологическое исследование кала, мочи, крови на сальмонеллез, серологическое исследование сыворотки крови (РИГА) с сальмонеллезным диагностикумом, биохимическое исследование сыворотки крови (амилаза, мочевина, креатинин, Na, К, Са, Mg). 3.Антибактериальная терапия препаратами фторхинолонового ряда(индометацин), дезинтоксикационная терапия солевыми растворами, адсорбенты, ферменты(энзистал, фестал) Задача 3 1.Холера, дегидратация IV степени, тяжелое течение. ГВШ 3 ст. Диагноз выставлен на основании острого начала, внешнего вида больного, показателей гемодинамики, гипотермии, судорожного синдрома, В крови - гипокалиемия. 2. Гиповолемический шок. Осложнение развилось на основании потери 30-40% ОЦК – снижение АД ниже 100 мм рт. ст.( у пациента АД - 60\40 мм рт. ст.), тахикардию, бледность и похолодание кожных покровов, олигурию(400 мл мочи). 3.Интенсивная регидратационная терапия рассчитывается по формуле: У=(РхП)/100%, где Р - масса тела больного,а П - % дефицита массы тела больного ( недостаточно данных для расчета). Acesoli внутривенно капельно быстро. Disoli внутривенно капельно быстро, Sol. Natrii chloridi 0,9%+Sol. Kalii chloridi 4%- внутривенно капельно, Trisoli внутривенно капельно, Kvartasoli, Kvintasoli Холероген - анатоксин и холерная вакцина. Скорость введения должна обеспечить максимально быструю стабилизацию АД и его поддержание на уровне не ниже 70 мм рт. ст. Одновременно выполняем ингаляции воздушнокислородной смесью. В инфекционное отделение доставлен больной, 20 лет, без сознания, без сопровождающих. Выражено психомоторное возбуждение. Температура 39,7˚С, гиперемия лица, конъюнктивит, склерит, зев гиперемирован, цианотичен с точечными кровоизлияниями на мягком небе, периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, ритмичные пульс 96 уд/мин, АД - 110/80 мм рт.ст. Органы брюшной полости без особенностей. Выражены менингеальные знаки. 1. Предварительный диагноз. 2. Обосновать предварительный диагноз. 3.Лабораторная диагностика 4.Этиотропная терапия 1. Грипп, тяжелое течение, период разгара заболевания, осложненное менингитом . 2. Обоснование: острое начало высокой (39.1-40°) и более длительной лихорадкой с резко выраженными симптомами интоксикации, ухудшение состояния: менингеальные симптомы ; Тоны сердца глухие, тахикардия. 3. РФА (реакция флуоресцирующих антител.)- экспресс- метод Серологические методы (РТГА, РСК, РН); ПЦР ОАК: лейкопения, относительный лифоцитоз. исследование СМЖ (при менингите): - цвет – ликвор прозрачный, или слегка опалесцирующий; - давление – жидкость вытекает струей или частыми каплями; - лимфоцитарный плеоцитоз; - повышение белка до 1-4,5 г/л (наиболее высокое - при развитии менингоэнцефалита); - сахар в норме; - снижение хлоридов. 4. Основным этиотропным препаратом является озельтамивир в дозе 75 мг 1 раза в сутки в течение 5-7 дней.- ГРИПП При развитии менингита зондовое питание (при отсутствии сознания), дезинтоксикационная терапия в режиме дегидратации (менингит). Общий объем инфузии 30-40 мл/кг в сутки под контролем глюкозы и натрия крови (при определении объема инфузии учитывать физиологические потребности, патологические потери, ЦВД, диурез; соблюдать отрицательный баланс в первые 2 суток терапии); Маннитол (15% раствор) 0,5-1,5 г/кг, с фуросемидом 20-80м. Цефалоспорин 3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или бензилпенициллин- МЕНИНГИТ Комментарии Комментарий: в данном случае подозреваем менингит вирусной этиологии , поэтому назначение антибиотиков для лечение не целесообразно. Но профилактики вторичных инфекций можно. Текст вопроса В летнем лагере возникла вспышка заболевания, характеризующегося острым началом, сопровождающегося высокой лихорадкой, болью в различных группах мышц, головной болью. У двоих заболевших на фоне вышеперечисленных симптомов наблюдалась диарея, у троих - на теле появилась пятнистая сыпь, один - был госпитализирован с подозрением на менингит. 1.Предварительный диагноз 2.Лабораторная диагностика 1. Энтеровирусная инфекция. Диагноз поставлен на основании: полиморфизма клинической картины, эпидемического анамнеза. 2. Клинико-эпидемиологические критерии, ПЦР, вирусологический,экспресс-диагностика: (РИФ, экспресс-тесты), серологический – РТГА, РСК (нарастание титра антител в 4 раза и более). ОАК: лейкопения, лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, моноцитоз, умеренное повышение СОЭ. ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (при токсическом поражении почек). ИФА или РПГА – используются парные сыворотки, полученные с интервалом в 10–12 дней (первая на 4–5-й день болезни, вторая – после 14-го дня болезни). Диагностический критерий – нарастание титра антител в 4 раза и более. ПЦР фекалий (носоглоточной слизи) на Enterovirus: детекция РНК Enterovirus. исследование СМЖ (при менингите): - цвет – ликвор прозрачный, или слегка опалесцирующий; - давление – жидкость вытекает струей или частыми каплями; - лимфоцитарный плеоцитоз; - повышение белка до 1-4,5 г/л (наиболее высокое - при развитии менингоэнцефалита); - сахар в норме; - снижение хлоридов. иммунохроматографический тест фекалий на энтеровирус; тест Xpert EV на энтеровирус в образцах СМЖ у пациента с симптомами менингита (на основе ПЦР-анализа) Больной К., 27 лет, прибыл из Кении на обучение. 26.08. у больного развился приступ лихорадочного пароксизма, который повторился 28.08 и 30.08. При поступлении в отделение на 7 день болезни состояние тяжелое. Сознание сохранено, бледен. Пульс 120 в минуту. АД - 90/50 мм рт.ст. Печень плотная, на 2 см ниже реберной дуги, пальпируется край селезенки. Умеренно выражена ригидность мышц затылка. В «толстой капле крови» обнаружены юные трофозоиты. Паразитемия 8%. Начато введение 5% раствора делагила в вену, а через 8 часов делагил введен повторно. Несмотря на проводимое лечение, у больного через сутки снова повторился приступ лихорадки с ознобом. Лечение делагилом отменено, начато введение хинина в вену. Через 5 часов после введения хинина состояние больного резко ухудшилось, развился озноб, температура повысилась до 40,4° С, возникли сильные мышечные боли, боли в пояснице и в крестце, многократно повторилась рвота, появилось желтушное окрашивание склер. Моча очень тёмного цвета. За сутки выделил 200 мл мочи. В крови: Эр - 2,2 х 1012; Нв - 80 г/л, Л - 2,5 х 109, СОЭ - 45 мм/час. 1. Обоснуйте предположительный диагноз 2. Назовите осложнение, ухудшившее состояние больного, перечислите основные симптомы этого заболевания 3. Какие лабораторные данные могут свидетельствовать о тяжести заболевания 4. Объем дифференциального диагноза 5. Лечение больного (с учётом нозогеографии) 1.Тропическая малярия, тяжелое течение, осложненная гемоглобинурийной лихорадкой. Диагноз выставлен на основании данных эпид. анамнеза- прибыл из эндемичного по малярии района Африки; острое начало с приступа малярийного пароксизма, гепатоспленомегалии, в последующем на фоне введения хинина быстрое повышение температуры тела, появление болей в пояснице, повторная рвота, миалгии, моча темно- коричневого цвета, снижение диуреза. 2. Развитием осложнения - гемоглобинурийной лихорадки( возникает после приема хинина). . Сущностью ее являются острый гемолиз эритроцитов, наводнение крови гемоглобином и выделение гемоглобина с мочой.Основные симптомы- анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Так же возможно развитие ОПН. 3. В ОАК - гипохромная анемия, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ; при исследовании толстой капли крови паразиты не обнаруживаются, т.к. идет массивный гемолиз эритроцитов, пораженных паразитами, которые быстро гибнут. 4.Малярию необходимо дифференцировать, в зависимости от остроты проявления болезни и ее длительности: от гриппа, тифо-паратифозных заболеваний, бруцеллеза, висцерального лейшманиоза, лептоспироза, клещевого спирохетоза, сепсиса, арбовирусных заболеваний, заболевания крови. 5.Назначение хинина противопоказано; возможно назначение делагила или артемизина; преднизолон в/в, 4%гидрокарбоната натрия, лазикс, при отсутствии эффекта - гемодиализ. Комментарии Комментарий: 1. при исследовании толстой капли крови паразиты не обнаруживаются- а как же эти данные "В «толстой капле крови» обнаружены юные трофозоиты." 2. диф. диагноз так же следует проводить и с другими видами малярий. Больной С.. 19 лет, прибыл для обучения в Донецком медуниверситете. Живет постоянно в Конго, откуда выехал 14.09, а 16.09 прилетел самолетом в Донецк. При обследовании в обл. СЭС 18.09 в «толстой капле крови» обнаружены кольца и гаметы Pl. оvа1е. Больным себя не считает. 19.09 поступил в клинику инфекционных болезней. Жалоб не предъявляет. Активен. Питание хорошее. Температура тела нормальная. Сердце и легкие без патологических изменений. Живот мягкий. Селезенка плотная, увеличена на 1 см. Печень не увеличена. 1. Оцените имеющиеся клинические и эпидемиологические данные 2. Какая информация Вам необходима дополнительно? 3. Какое исследование необходимо произвести? 3. Предварительный диагноз и его обоснование 4.Тактика ведения больного 1.Из клинических симптомов наблюдается только увеличение селезенки. Эпидемические данные не совсем свидетельствуют о малярии, так как для Pl.оvаlе , характерна эпидемичность в Центральной и Западной Африке. 2.НЕ достаточно клинической картины, так же необходимо назначить исследование тонкого мазка крови, ОАК. 3.Основные методы лабораторной диагностики малярии — паразитологические — это гемоскопия тонкого мазка, а также толстой капли крови. Обнаружение любых стадий плазмодиев считается подтверждением диагноза. 4.Инкубационный период( длится от 11 дней до 6–18 месяцев.) трехдневной малярии. Диагноз поставлен на основании обнаружения в исследовании «толстой капле крови» колец и гамет Pl. оvаlе. 5.Наблюдение за пациентом в инфекционном стационаре в инкубационный период, затем назначить лечение. Комментарии Комментарий: 1. ну почему же, Pl.оvаlе встречается в жарких странах , в том числе и в Конго, просто Центральной и Западной Африке чаще. 2. как раз клиническая картина в полном объеме, однако не хватает эпид.данных! например, болел ли пациент раннее малярией? или был ли укус комара? 3. толстой капли крови уже взята, а что на счет серологических методов исследования? Неорганизованная группа студентов совершала поход по течению реки. Совершали прогулки по лесу, ночевали в палатках на берегу реки, пили сырую воду из родника, сырое молоко, подвергались укусам насекомых. Через 7 - 14 дней после возвращения 4 путешественника были госпитализированы в связи с появлением у них обширной кольцевидной зритемы на различных участках кожи туловища и конечностей и повышением температуры 37,5 - 39ᵒС.У пострадавших также были выявлены увеличенные паховые и подмышечные лимфоузлы размером от 2 до 3см в диаметре. 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Какая клиническая стадия болезни 3. Механизм заражения и название возбудителя заболевания 4. Каким препаратом наиболее целесообразно проводить этиотропную терапию 1. Болезнь Лайма, локализованная стадия раннего периода. Обоснование: интоксикация, лимфаденопатия, наличие обширной кольцевидной эритемы, данные эпиданамнеза об укусе насекомых. 2. локализованная стадия, так как характерны гриппоподобное течение с лихорадкой, слабостью, недомоганием. Температура тела чаще имеет субфебрильный характер, но может быть и высокой, до 39—40 °С; может продолжаться до 10—12 сут; регионарная лимфаденопатия (от 2 до 3см в диаметре) Мигрирующая кольцевидная эритема — основной патогномоничный признак заболевания. 3.Возбудитель — грамотрицательная, анаэробная подвижная спиральная бактерия рода Borrelia порядка Spirochaetales. Механизм передани — чаще всего трансмиссивный, путь передани — через укусы клеща, с его слюной. 4. Доксициклин 0,1 г по 1 капсуле 2 раза в день 14-21 дней. Комментарии Комментарий: Текст вопроса Мужчина 25 лет обратился к терапевту на 4 день от начала заболевания с жалобами на высокую лихорадку, головную боль и общую слабость. Заболевание началось с озноба и повышения температуры до 39,8°С. и головной боли. В последующем головная боль стала постоянной, была рвота, а температура оставалась повышенной. Обратился к терапевту и был направлен на стацлечение. В течение года до настоящего заболевания больной лечился у дерматолога в связи с имеющимся часто рецидивирующим генитальным герпесом. При осмотре больного на третий день заболевания - температура 39,9°С. Лицо гиперемировано. Инъекция и склер. Язык обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичны. Пульс 140 ударов в минуту, ритмичен, мягкий. АД - 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут. Печень определяется у реберной дуги. Определяется значительная ригидность мышц шеи. Слабо положительны симптомы Кернига и Брудзинского. 1.Оцените имеющиеся данные и сформулируйте клинический синдром. 2.Обоснуйте предполагаемый диагноз. 3.Какая информация дополнительно Вам необходима для окончательного диагноза, для определения клинической формы и оценки тяжести заболевания? 4.Какие заболевания необходимо дифференцировать? 5.Тактика ведения больного. 1. Менингеальный синдром ( постоянная головная боль, тошнота, рвота, ригидность мышц шеи и симптом Кернига, Брудзинского) 2. Рецидивирующий генитальный герпес с поражением ЦНС( ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ МЕНИНГОЭНЦЕЭАЛИТ) Диизноз посттавлен на оновании эидемического анамнеза( часто рецидивирующим генитальным герпесом), клинических симптомов (интоксикационный синдром, менингиальный синдром). 3.- определение антител IgM и IgG к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов (ВПГ-1, ВПГ-2) в сыворотке крови методом ИФА; - спинномозговая пункция с исследованием СМЖ (маркеры ВПГ, антитела к ВПГ-1/-2, белок, лимфоциты и др.(при поражении ЦНС), - определение ДНК ВПГ методом ПЦР в спиномозговой жидкости. 4. Дифференциальная диагностика при поражении нервной системы: необходимо дифференцировать с бактериальными менингитами, абсцессом головного мозга, туберкулезом, сифилисом, токсоплазмозом, инсультом, субарахноидальным кровоизлиянием, опухолью ЦНС, травмами головного мозга. 5. Госпитализация пациента. Этиотропная терапия: Ацикловир 10-30 мг/кг 3 раза в суткив/в в течение 10-14 дней с последующим переходом на пероральный прием препарата в течение 2-3 недель. Патогенетическая терапия: При лечении менингоэнцефалита используют дезинтоксикационные препараты, дексаметазон по 0,5 мг/кг, преднизолон 2-5 мг\кг в сутки. - Маннитол (15% раствор) с фуросемидом (5-10 мл). Больной поступил в инфекционное отделение через 12 часов от начала заболевания, которое началось болью в подложечной области, тошнотой, рвотой и двукратным жидким стулом. При поступлении больной адинамичный, кожа бледная. ЧДД 20 в мин. Над легкими ослабленное везикулярное дыхание. Пульс 68 в мин, удовлетворительных свойств. АД 100/70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, мягкий, болезненный в эпигастральной области, кишечник не спазмирован. Диплопия, мидриаз, птоз анизокория, D > S. За день до заболевания ел мясной студень, овощной салат, сырокопченую колбасу, домашнего приготовления маринованные грибы. Заболели еще 2 человека, употреблявшие эти продукты. 1. Выделите ведущие синдромы заболевания 2. Оцените данные эпидемиологического анамнеза 3. Выскажите предположение о диагнозе, обоснуйте 4. Оцените тяжесть заболевания 5. Назначьте лечение больному 1. Гастроинтестинальный синдром ( тошнота, рвота и двукратный жидкий стул, боль в подложечной области) Паралитический синдром ( диплопия, мидриаз, птоз, анизокория, D > S ) Общеитоксикационный синдром ( больной адинамичен) 2. Из эпидемиологического анамнеза: за день до заболевания ел мясной студень, овощной салат, сырокопченую колбасу, домашнего приготовления маринованные грибы( в грибах содержание токсина составляет от 20% до 80%). 3. Ботулизм, легкое течение. Обоснование: сведения эпиданамнеза об употреблении маринованных грибов домашнего приготовления, адинамия, глазная симптоматика, гастроэнтеритическая симптоматика. 4.По степени тяжести: -легкая (поражение глазодвигательных мышц)- у данного пациента : паралитический синдром ( диплопия, мидриаз, птоз, анизокория, D > S ) -средне-тяжелая (поражение мышц глотки и гортани) -тяжелая (дыхательная недостаточность, тяжелые бульбарные нарушения) 5. Лечебные мероприятия начинаем с промывания желудка, очистительной клизмы, даче солевого слабительного. Специфическая терапия - антитоксическая противоботулиническая сыворотка. • при неизвестном типе токсина вводят смесь моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку (10 тыс. МЕ анатоксина типов А и Е и 5 тыс. МЕ типа В), перед введением сыворотки проводят пробу по Безредке с сывороткой, разведённой в 100 раз; • для предупреждения анафилактических реакций до введения сыворотки вводят 60–90 мг преднизолона; Проводим массивную дезинтоксикационную терапию, включающую внутривенное капельное введение инфузионных растворов (гемодез) Атибиотики - левомицетин в суточной дозе 2,5 г курсом 5 дней. Комментарии Комментарий: в данном случае для установления степени тяжести необходимо учитывать и состояние гемодинамики. Поэтому у данного пациента средней степени тяжести ботулизм. У больного, 45 лет, появилась неловкость при открывании рта и чувство жжения в области пальца правой кисти, который он занозил 10 дней тому назад. Заноза была удалена, ранка зажила. На 3-й день болезни состояние ухудшилось: не мог полностью открывать рот, с трудом разжевывал и глотал твердую пищу, присоединились тянущие боли в области спины. На 5-й день появились общие судороги. При поступлении в стационар на 6-й день болезни: выражен тризм, глотание затруднено, мышцы шеи, брюшного пресса напряжены, потливость, температура 39° С, Р- 84 в минуту, удовлетворительных свойств, дыхание не нарушено. Общие судороги кратковременные, редкие, 3-4 раза в течение суток. 1.Выделите ведущие синдромы заболевания. 2.Обоснуйте предварительный диагноз. 3.Определите степень тяжести заболевания и обоснуйте ее. 4.Специфическая терапия. 5.Изложите методику введения ПСС. 1. Общеитоксикационный синдром ( лихорадка, потливость) Судорожный синдром ( общие судороги кратковременные, редкие, 3-4 раза в течение суток.) Тризм ( 3 день- затруднение открывания рта) 2.Столбняк, генерализованния форма, средне-тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании сведений эпиданамнеза о занозе в пальце правой кисти, а так же клиники(тризм жевательной мускулатуры, мышцы шеи, брюшного пресса напряжены, общие судороги кратковременные, редкие, 3-4 раза в день ) 3. Среднетяжелые формы, характеризуется умеренным тоническим напряжением мышц, нечастыми клонико-тоническими судорогами (общие судороги кратковременные, редкие, 3-4 раза в день, развитие симптоматики на 3-4 дни) . 4. Специфическая (основная терапия): сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая, однократно с предварительной десенсибилизацией по Безредке - в дозе 100 000 - 200 000 ME внутривенно (в соответствии с инструкцией); столбнячный анатоксин (в соответствии с инструкцией). 5. - ввести 0,1 мл разведенной (1:100) ПСС внутрикожно в среднюю треть сгибательной поверхности предплечья; - через 30 минут оценить реакцию на пробу : при наличии гиперемии, папулы диаметром менее 1 см- проба считается отрицательной, при образовании папулы 1 см и более проба считается положительной; - если проба считается отрицательной - ввести 0,1 мл неразведенной ПСС подкожно в среднюю треть, наружной поверхности плеча, наблюдать за пациентом 30 минут. - если в течении 30 минут нет реакции на введенную сыворотку, то вводим всю оставшуюся внутримышечно. Если реакция оказалась положительной, то не вводим сыворотку. Комментарии Комментарий: 1. не вводить сыворотку нельзя!! если реакция положительна - то сыворотку все равно вводят вместе с преднизолоном. Задача 1 Пациент злоупотребляет наркотиками в течение 10 лет, заболел 2 недели назад, когда появились боли в суставах, повысилась температура, ухудшился аппетит. Через 3- 4 дня появилась тёмная моча, боли в суставах уменьшились и нормализовалась температура. При осмотре состояние средней тяжести, кожа и склеры желтушны. Печень плотная, умеренно болезненная при пальпации. Селезёнка не пальпируется. Моча цвета тёмного пива. Испражнения серого цвета. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование План дополнительных методов исследования Тактика ведения Задача 2 Пациентка с диагнозом беременность I, 21 неделя, поступила в клинику в тяжелом состоянии. Жалобы на выраженную слабость, тошноту, боли в животе, носовое кровотечение. Считает себя больной около недели, когда отметила вышеперечисленные жалобы. Вчера муж заметил желтушность кожи. Месяц назад отдыхали с мужем в Египте. При осмотре состояние тяжелое. Интенсивная желтуха кожи и склер. Тоны сердца глухие. АД 80/60 мм рт.ст. Живот мягкий, увеличен беременной маткой, болезненный на всем протяжении. Печень у края реберной дуги. ОБ – 200 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ – 4 ммоль/(ч×л), ПТИ -50%. HbsAg – отр., Ig M HAV – отр., IgM HEV – пол., РНК HCV – отр. Ваш диагноз и его обоснование С чем связано тяжелое состояние пациентки Тактика ведения Задача 3 Пациент, поступил в больницу в связи с тем, что окружающие заметили у него желтуху. Никаких других симптомов болезни не отмечает. Самочувствие хорошее. Раньше желтухой не болел. Никаких парентератьных вмешательств в течение полгода не было. При осмотре легкая желтушность кожи и склер, печень у края реберной дуги, чувствительная при пальпации. При обследовании общий билирубин - 140 мкмоль/л, прямой билирубин - 105 мкмоль/л, АлАТ - 4,0 мкмоль/л. HbsAg – отр., Ig M HAV пол., Ig M HEV – отр., РНК HCV – отр. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование Тактика ведения Задача 1 1.Острый вирусный гепатит С, желтушная форма, период разгара. Диагноз выставлен на основании продромального периода в течение 2х недель по смешанному типу ( диспепсический, артралгический синдромы), с появлением выраженной желтухи, появились незначительная гепатомегалия, моча цвета пива, кал светлый; данные эпиданамнеза ( злоупотребляет наркотиками в течение 10 лет). 2.Лабораторные исследования Исследования, необходимые для всех пациентов с ВГС ОАК с подсчетом тромбоцитов. Могут быть выявлены анемия (в результате гиперспленизма, кровотечений из ВРВ), лейкопения, тромбоцитопения (в результате гиперспленизма и прямого миелодепрессивного влияния ВГС), ускорение СОЭ (при инфекционных осложнениях). Биохимический профиль включает определение показателей АЛТ, АСТ, ГГТП, альбумина, билирубина, щелочной фосфатазы, МНО или ПВ, а также рутинных (глюкозы, креатинина, холестерина) и некоторых специфических показателей, таких как, гамма-глобулины, IgG (скрининг аутоиммунного гепатита), сывороточное железо и ферритин (скрининг гемохроматоза и вторичной перегрузки железом), церулоплазмин (скрининг болезни Вильсона-Коновалова), АФП (скрининг ГЦК) Серологические исследования (ИФА/ИХА) включают: - anti-HCV, маркеры других парентеральных инфекций таких как ВГВ (HBsAg, HBeAg, anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc total/IgM), ВГD (anti-HDV у носителей HBsAg), ВИЧ (anti-HIV), а также (при подозрении на острый гепатит) ВГА (anti-HAV) и ВГЕ (anti-HEV) 3. при ВГС – интерфероны. Патогенетическое лечение включает дезинтоксикационные препараты, витамины С, К, Е, энтеросорбенты, ферменты, гепатопротекторы, при синдроме холестаза - урсодезоксихолевую кислоту. Подлежит диспансерному наблюдению 12 мес.. Задача 2 1. Острый вирусный гепатит Е, желтушная форма,тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании продромального периода в течение одной недели по смешанному типу ( диспепсический, астеновегетативный синдромы), с появлением выраженной желтухи, данных биохимии крови(ОБ – 200 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ – 4 ммоль/(ч×л), ПТИ -50%), дд. ; данные эпиданамнеза ( была на отдыхе в Египте)., выявлен маркер IgM HEV – пол. 2. Развитие острой печеночной недостаточности(синдром артериальной гипотензии, кровотичение.) 3. Нужно проводить лечение осложнений. Медикаментозное лечение Этиотропные (противовирусные) препараты отсутствуют. Терапия, как правило, патогенетическая, направленная на купирование интоксикации и (при фульминантных формах) на борьбу в режиме реанимации с острой печёночной и почечной недостаточностью, кровотечением, угрозой прерывания беременности Артериальная гипотензия Дофамин: при инфузии со скоростью 2-5 мкг/кг/мин оказывает положительное инотропное действие, обусловленное стимуляцией b1адренорецепторов. В дозе 1-3 мкг/кг/мин стимулирует дофаминергические рецепторы и вызывает избирательную дилятацию почечных и мезентериальных артериол, увеличивая почечный кровоток и диурез. В дозах более 5-10 мкг/кг/мин вызывает стимуляцию aадренорецепторов и, как следствие, – периферическую вазоконстрикцию с повышением ОПСС. Кровотечение Циметидин или ранитидин внутривенно (РАНИТИДИН. Ампулы по 50 мг в 2 мл. Внутривенно по 50-100 мг каждые 6-8 часов). Трансфузии свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы. Викасол по 5-10 мг п/к 1 раз в сутки. Подлежит диспансерному наблюдению. Задача 3 1.Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средняя степень тяжести. Обоснование: в эпиданамнезе парентеральные вмешательства отсутствуют за последние 6 месяцев, острое начало заболевания, наличие желтухи; с появлением желтухи самочувствие не ухудшилось, гипербилирубинемия,гиперферментемия, HbsAg – отр., Ig M HAV пол., Ig M HEV – отр., РНК HCV – отр. 2.Базисная терапия, дезинтоксикационная терапия, ферменты (мезим-форте, панкреатин), адсорбенты (фильтрум, лактофильтрум). Длительность диспансерного наблюдения 3-6 месяцев Комментарии Комментарий: задача 1. диагноз не верный. Вопрос 2 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Задача 1 Пациент, учащийся техникума, доставлен машиной скорой помощи в инфекционное отделение с синдромом желтухи в тяжелом состоянии. Из анамнеза: за 4 месяца до настоящего заболевания больной был выписан из хирургического отделения, где находился по поводу флегмонозного аппендицита, осложненного перитонитом. Аппендэктомия сопровождалась переливанием крови. После выписки и до настоящего заболевания злоупотреблял алкогольными напитками. Преджелтушный период протекал по смешанному типу (артралгический, диспепсический и астеновегетативный синдромы), продолжительностью в течение 2х недель. При поступлении жаловался на головную боль, резкую слабость, «ощущение провала в пропасть». При осмотре больной вял, сонлив. Кожные покровы и слизистые интенсивно иктеричные. Тоны сердца приглушены. Пульс - 82/мин., ритмичен. Язык влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень пальпируется до 1 см ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется. Билирубин крови 215,6 мкмоль/л с преобладанием прямого. Активность аминотрансфераз увеличена незначительно. На следующий день состояние больного резко ухудшилось. Сознание спутанное, двигательное беспокойство, рвота «кофейной гущей», печеночный запах изо рта. Печень не пальпируется. HbsAg – пол. Ваш диагноз и его обоснование. С чем связано ухудшение заболевания План дополнительных методов исследования Задача 2 Пациент состоит активным донором, направлен в гепатоцентр станцией переливания крови в связи с появившимся у него повышением трансаминаз: АлАТ - 2500 мкмоль/л (норма 30), билирубин в пределах нормы. Ранее подобного повышения ферментных тестов не регистрировалось. Жалоб не предъявляет. При обследовании отмечено небольшое увеличение печени. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование. План дополнительных методов исследования Тактика ведения пациента Задача 3 У пациентки через месяц после операции по поводу заболевания прямой кишки, появилась выраженная общая слабость, апатия, горечь во рту, тяжесть в правом подреберье и эпигастрии. При обследовании: ОБ – 87 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ – 7,3 ммоль/(ч×л); HbsAg – отр., Ig G HbcorAg – пол., anti HbsAg – пол., Ig G HAV – пол., РНК HCV – пол., IgM HCV – пол., Ig G HCV – отр. Ваш диагноз и его обоснование Тактика ведения Задача1 1.Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелая степень тяжести. Диагноз выставлен на основании данных эпиданамнеза (хирургическое вмешательство, гемотрансфузия), преджелтушного периода по смешанному варианту (артралгический, астеновегетативный, диспепсический синдромы), ухудшения самочувствия пациента с появлением желтухи (слабость, адинамия, рвота 1-2 раза), желтушного синдрома, гепатомегалии, гипербилирубинемии с преобладанием прямой фракции, повышенной АлАТ; HbsAg – пол. 2. печеночная энцефалопатия, кома 1 3. УЗИ печени; КТ органов брюшной полости; электрлэнцефалография; биопсия печени; мониторинг внутричерепного давления. Задача 2 1.Острый вирусный гепатит С, безжелтушная форма, легкая степень тяжести. Диагноз выставлен на основании сведений эпидемиологического анамнеза (активный донор), субклинического течения заболевания, высокой активности АлАТ). 2. ПЦР - диагностика с целью обнаружения РНК HCV, определение генотипа вируса. 3. Назначение противовирусной терапии (реаферон по 3 млн. ежедневно 1-й месяц, далее поЗ млн 3 раза в неделю -от 3 до 6 месяцев в комплексе с рибавирином по 0,8-1,0 г ежедневно). Курс лечения 3-6 месяцев. Диспансерное наблюдение 12 месяцев. Задача 3 1. Острый вирусный гепатит С, безжелтушная форма, легкая степень тяжести. Диагноз выставлен на основании данных эпиданамнеза (хирургическое вмешательство), а так же на положительные маркеры: РНК HCV – пол., IgM HCV – пол. 2. Назначение противовирусной терапии (реаферон по 3 млн. ежедневно 1-й месяц, далее поЗ млн 3 раза в неделю -от 3 до 6 месяцев в комплексе с рибавирином по 0,8-1,0 г ежедневно). Курс лечения 3-6 месяцев. Диспансерное наблюдение 12 месяцев. Комментарии Комментарий: задача 1. 1. а лаб. методы исследований? задача 2. 1. а инструментальные методы обследования ? Во время выполнения люмбальной пункции у больного менингитом и ВИЧ-инфекцией инфекционист случайно проколол резиновую перчатку и поранил кожу пальца с выделением капель крови. 1.Действия врача в подобной ситуации. 2.Есть ли необходимость проведения химиопрофилактики? 3.Назовите степени риска заражения. 1. При возникновении аварийной ситуации на рабочем месте медицинский работник обязан незамедлительно провести комплекс мероприятий по предотвращению заражения ВИЧ-инфекцией (в соответствии с действующими нормативными документами): -Необходимо немедленно обработать перчатки дезинфицирующим раствором и снять их. Выдавить кровь из ранки, вымыть руки под проточной водой с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать ранку 5% раствором йода. Поставить в известность администрацию медицинского учреждения, которая, проведя расследование и составив акт о несчастном случае, вносит запись об этом в индивидуальную карту медицинского работника. Медицинский работник, пострадавшее при аварийной ситуации, после аварийного контакта с источником заражения должен наблюдаться в течение 12 месяцев с контрольными сроками повторного тестирования на ВИЧ, вирусы гепатитов B и C через 3, 6 и 12 месяцев после контакта 2. Оптимальный прием АРП должен быть начат в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 часов. Медикаментозная профилактика должна проводиться под контролем специалистов региональных центров профилактики и борьбы со СПИДом, которые оценивают степень риска инфицирования ВИЧ и назначают необходимую схему АРТ. По каждому случаю аварийной ситуации проводят производственное расследование и составляется акт о несчастном случае на производстве. 3. В ликворе концентрация вируса мала, но все же риск заражения присусвует, так как игла проколола кожу до крови. Выделены 3 степени риска заражения при парентеральном инфицировании: высокая - при глубоком ранении, сопровождающемся кровотечением; умеренная - при неглубоком ранении с «капельным» отделением крови; минимальная - при поверхностной травматизации кожи или попадании биологических жидкостей больных на слизистые. Химиопрофилактика в течение 4 недель обязательна при высокой степени риска, должна быть предложена при умеренной степени риска, и желательна - при минимальной степени риска. Текст вопроса Больной 27 лет обратился к семейному врачу с жалобами на повышенную температуру тела (по вечерам и ночью), ночные проливные поты в течение последних 2-х месяцев, диарею продолжительное время, очень плохой аппетит; заметил, что теряет вес. Неделю тому назад сдавал кал на анализ для выявления кишечной инфекции, результат отрицательный. На вопрос осексуальныхконтактах отвечает, что женился год назад, но до этого было много случайных связей, как с женщинами так и мужчинами. При осмотре: пациент пониженного питания, пальпируются заушные, заднешейные, подмышечные лимфоузлы: безболезненные, плотные, не спаянные с окружающей тканью, размером до 1-1,5 см. Со стороны внутренних органов изменений нет. 1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. 2. Определите тактику врача. 3. Перечислите лабораторные методы исследования, необходимые для подтверждения диагноза. 4. Принципы профилактики 1.ВИЧ-инфекция СПИД-ассоциированный комплекс (стадия 2Б по Покровскому В.В.). Предположительный диагноз ставится на основании следующих критериев:пациент бисексуалист, имеет много сексуальных партнеров;клинических данных: лихорадка в вечернее и ночное время, проливной пот по ночам в течение последних 2 месяцев; диарея, увеличенные лимфоузлы в 3-х группах, они безболезненные, плотные, размером до 1-1,5 см. 2. Необходимо провести с пациентом дотестовое психосоциальное консультирование: - выяснить, что знает данный пациент о симптомах и путях заражения ВИЧ-инфекцией, рассказать о способах безопасного и менее опасного секса; - предупредить об уголовной ответственности за распространение ВИЧ-инфекции; - предупредить о возможности обследования членов семьи; - взять кровь для лабораторного обследования на ВИЧ; - направить пациента к врачу-инфекционисту на консультацию, предупредив его по телефону о больном. 3.иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблотинг (ИБ) – серологическая диагностика. В случае положительных результатов ИФА, диагноз подтверждается реакцией в ИБ, а затем методом ПЦР (полимерной цепной реакции), основанном на выявлении самих вирусных частиц. 4. Профилактика ВИЧ-инфекции складывается из 3х моментов: - санпросветработа среди различных групп населения; - правильная обработка медицинского инструментария согласно приказам МЗ СССР № 770 от 10.06.85г и № 408 от 12.07.89г; - профилактика профессионального инфицирования, приказ МЗМП РФ № 170 от 16.08.94г. Медицинскому работнику, участвующему в проведении инвазивных манипуляций, необходимо избегать контакта кожных покровов и слизистых оболочек с биологическими жидкостями пациентов (кровь, ее компоненты, спинномозговая жидкость, лимфа, костный мозг, сперма, секрет цервикального канала). Для чего необходимо применять барьерные методы защиты, т.е. работать в хирургическом халате, медицинской шапочке, кожаной обуви, резиновых перчатках, при угрозе разбрызгивания крови – в маске, очках, резиновом фартуке. Семейный врач, посетивший больного на дому на 5 день болезни, выявил тяжелое состояние, высокую температуру ( 39,2ᵒС), сухость и бледность кожного покрова, относительную брадикардию (пульс 80 в минуту), снижение АД (90/60мм рт.ст.). Аускультативно над легкими жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы Язык сухой, живот умеренно вздут, безболезненный, печень у края реберной дуги. Стул задержан. Врач заподозрил пневмонию и направил больного на госпитализацию в терапевтическое отделение. Была ли необходимость в госпитализации больного Правомочен ли диагноз семейного врача, обосновать В какой стационар необходимо было госпитализировать больного Сформулируйте и обоснуйте диагноз План обследования и лечения больного 1.да,так как высокая температура ,состояние тяжелое,бледность и сухость кожи ,снижено АД, над легкими жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы . 2.нет,так как нужно сделать посев мокроты и рентген органов грудной клетки 3.инфекционное отделение 4.диагноз: Брюшной тиф, средней степени тяжести ,острое течение,пневмотифоз выставлен на основании : анамнеза- болеет 5 дней , тяжелое состояние, высокая температура ( 39,2ᵒС), сухость и бледность кожного покрова, относительная брадикардия (пульс 80 в минуту), снижение АД (90/60мм рт.ст.). Аускультативно над легкими жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы . 5.план обследования : общий анализ крови ,биохимия крови,рентген огранов грудной клетки,бак посев мокроты, кровь на гемокультуру ,ПЦР,серодиагностика эритроцитарным О-АГ лечение: Показан строгий постельный режим весь период лихорадки и 10 дней периода апирексии. - Диету (стол No 2 или 4) назначают с 1-го дня пребывания больного в стационаре, расширяя её не ранее, чем с 5-ой недели болезни. Исключают жирную, острую, жареную, трудноперевариваемую пищу, продукты стимулирующие бродильные, гнилостные процессы, перистальтику. Однако пища должна содержать достаточное количество витаминов и солей. - Этиотропной терапии левомицетин и фторхинилоны. В случаях неэффективности возможно применение гентамицина -Патогенетическая терапия включает в себя проведение дезинтоксикационных мероприятий, приём витаминов и препаратов направленных на борьбу с кандидозом и дисбактериозом, а также на стимуляцию неспецифической и иммунологической реактивности (метилурацил, пентоксил). -Симптоматическая (НПВС ,сорбенты ,пробиотики ,антигистаминные ) Комментарии Комментарий: 1. Обосновывать диагноз нужно выделяя ведущие синдромы, а не перечислять жалобы и объективные данные.0 2. не все серологические методы диагностики перечислены. Больная 46 лет находится в инфекционном отделении с 4 дня болезни. С первых суток возникла высокая лихорадка (39,5- 40,0оС), интенсивная головная боль, головокружение, миалгии. На следующий день после поступления в стационар утром температура снизилась до 37,2оС, но к вечеру в последующие дни была высокой и колебалась в течение суток в пределах 38,7-39,7оС. На второй день после поступлении в стационар на коже живота, груди и конечностей появилась обильная розеолезно- петехиальная сыпь. Отдельные элементы такой же сыпи выявлены на ладонях. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. Селезенка плотная выступает на 2 см ниже края реберной дуги. 1. Предполагаемый диагноз и его обоснование 2. Дайте характеристику основных морфологических изменений свойственных заподозренному заболеванию. 3. Назначьте исследование необходимое для подтверждения диагноза. 4. Назначьте этиотропную и патогенетическую терапию. Ребенок 14 лет, заболел остро, когда после озноба повысилась температура до 39ᵒС, появилась головная боль. На 2 день появилась боль в верхней части живота, на 3 день - плохой аппетит, тошнота, рвота, незначительные боли в мышцах ног. По поводу предполагаемой ОРВИ лечился амбулаторно, но лечение эффекта не давало. Направлен в стационар. При поступлении состояние средней тяжести. Температура 37.7ᵒС. На губах обильные, подсыхающие герпетические высыпания. Склеры иктеричны. Печень и селезенка увеличены на 2 см. Пальпация мышц нижних конечностей умеренно болезненна.. Стул, диурез не изменены. Мальчик постоянно ловит раков в местной речке. С каким диагнозом больной госпитализирован в стационар. Обосновать. Обьясните происхождение герпеса при этом заболевании Пути подтверджения преджполагаемого диагноза Назначьте специфическое лечение больному ЗАДАЧА 1 1. Сыпной тиф, на основании жалоб и объективного осмотра первых суток возникла высокая лихорадка (39,5- 40,0оС), интенсивная головная боль, головокружение, миалгии. На следующий день после поступления в стационар утром температура снизилась до 37,2оС, но к вечеру в последующие дни была высокой и колебалась в течение суток в пределах 38,7-39,7оС. На второй день после поступлении в стационар на коже живота, груди и конечностей появилась обильная розеолезно- петехиальная сыпь. 2.Бактериемия => повреждение эндотелия=> Изменения реологических свойств крови =>нарушение микроциркуляции => повышение проницаемости => стаз,тромбоз => двс синдром => генерализованный панваскулит 3.серологический метод РНГА 4.Этиотропная тетрациклины (0,3 г 4—6 раза в сутки )или левомицетин (2г в сутки ) Патогенетическая:дезинтоксикациорная терапия (0,9% NaCl + Vit C , рр Рингера ,трисоль,с форсированным диурезом(фуросемид ),НПВС(диклофенак ),Антигистаминные (цетрин) ЗАДАЧА 2 1. Лептоспироз,на основании клиники (заболел остро, когда после озноба повысилась температура до 39ᵒС, появилась головная боль. На 2 день появилась боль в верхней части живота, на 3 день - плохой аппетит, тошнота, рвота, незначительные боли в мышцах ног. По поводу предполагаемой ОРВИ лечился амбулаторно, но лечение эффекта не давало),объективного исследования(При поступлении состояние средней тяжести. Температура 37.7ᵒС. На губах обильные, подсыхающие герпетические высыпания. Склеры иктеричны. Печень и селезенка увеличены на 2 см. Пальпация мышц нижних конечностей умеренно болезненна.. Стул, диурез не изменены.) и эпидемиологического анамнеза ( Мальчик постоянно ловит раков в местной речке) 2. Герпес развился на фоне снижения иммунитета или возможного контакта с больным герпесом человеком 3. Серологические метод : Диагноз подтверждают с помощью реакций микроагглютинации и агглютинации-лизиса, а также РСК и РНГА. 4. Этиотропная терапии: бензилпенициллин, назначаемый внутримышечно в суточной дозе 6— 12 млн ЕД. Можно назначать ампициллин внутривенно по 500—1000 мг 4 раза в сутки.Применяют введение гетерологичного противолептоспирозного иммуноглобулина дробно по Безредке. В первые сутки лечения внутримышечно вводят 10-15 мл препарата, в последующие 2 дня — по 5— 10 мл. КомментарииКомментарий: задача 1 1. во 2 вопросе не все морфологические изменения перечислены. 2. не все методы диагностики указаны. Для задач 1 и 2. Обоснование диагнозов не верные. Обосновывать нужно выделяя основные клинические синдромы, а не перечисляя жалобы и объективные данные. 1. Больная 40 лет, жительница села, переведена из районной больницы в реанимационное отделение клиники инфекционных болезней на 4-й день заболевания с диагнозом лептоспироз. Начало заболевания острое, с тяжелым ознобом, температурой 39,4–40 ºС, выраженной интоксикацией, в том числе интенсивными миалгиями, преимущественно в области голеней и бедер, поносом. Начиная с 3-го дня болезни, – желтуха, рвота, уменьшение диуреза до 150 мл в сутки, АД 80/50 мм рт. ст., пульс – 130 уд. в мин, слабого наполнения, мочевина – 24,3 ммоль/л, креатинин 0,176 мкмоль/л, билирубин – 110 мкмоль/л, билирубин прямой – 28,6 мкмоль/л, миелоциты – 1 %, п – 26 %, СОЭ – 34 мм / час. В моче – отн. плот. 1008, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з. Печень увеличена. ЭКГ - признаки миокардита. С 5-го дня болезни присоединились кмеренные артралгии в суставах конечностей. Предполагаемый диагноз лептоспироза исключен повторними исследованиями РМА-лизиса лептоспир. При детальном опросе виявлено, что больная ухаживала за свиньями, у которых отмечались повышение температуры, понос. 1. Обоснуйте диагноз 2. Чем обусловлена тяжесть заболевания, обосновать 3. Дайте характеристику возбудителя 4. Методы исследования для подтверждения диагноза 5. Назначьте неотложную терапию 2. Больная 23 лет, продавец мяса на рынке, лечилась в инфекционном отделении по месту проживания, куда была госпитализирована с жалобами на повышение температуры до 38,6 °С, озноб, ощущение общей слабости, ломоты в суставах, мелкопятнистые высыпания на коже тулувища и конечностей. Рецидив заболевания на 8-й день болезни сопровождался полиартритом, обильной сыпью, гектической лихордкой, увеличением печени и селезенки. На фоне комплексной терапии наблюдалось клиническое улучшение. На 19-й день болезни нарушение режима и диеты стали толчком к развитию второго рецидива заболевания, что характеризовалось тяжелым ознобом, температурой 40,2 °С, сливной пятнистопапулезной сыпью, которая за 5–6 часов приобрела геморрагический характер с некрозами, на фоне больших элементов определялись множественные точечные геморрагии. Выявлялись психомоторное возбуждение, увеличение периферических лимфоузлов, систоло-диастолический шум в предсердечной области, увеличеяние селезенки и печени, полиартрит. АД 30/0 мм рт. ст., пульс не определяется. Диурез отсутствует, мочевина – 27,3 ммоль/л, креатинин – 0,186 мкмоль/л, билирубин общий – 32,0 мкмоль/л, билирубин прямой – 8,6 мкмоль/л, Л – 24,7×109/л, миелоцити – 3 %, палочкоядерные – 28 %, СОЭ – 64 мм / час. В моче – относит. плотность 1002, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з. Больная транспортивана в реанимационное отделение клиники инфекционных болезней, где на фоне комплексной терапии достигнуто полное выздоровление. 1. Между какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз 2. Ваш окончательный диагноз\ 3. Определите форму заболевания 4. Чем обусловлена тяжесть заболевания 5. Назначьте неотложную терапию Задача 1 1.Иерсинеоз ,генерализованая форма Интоксикационный :ознобом, температурой 39,4–40 ºС, выраженной интоксикацией; Желтушный синдром:желтуха ,билирубин – 110 мкмоль/л, билирубин прямой – 28,6 мкмоль/л Болевой синдром:миалгиями, преимущественно в области голеней и бедер ОПН:уменьшение диуреза до 150 мл в сутки,В моче – отн. плот. 1008, белок – 1,2 г/л, мочевина – 24,3 ммоль/л, креатинин 0,176 мкмоль/л Эпидемиологический анамнез :ухаживала за свиньями, у которых отмечались повышение температуры, понос. 2.ТИШ(гипотония ,тахикардия ,полиорганная недостаточность ) 3. подвижные (перитрихи) грамотрица-тельные факультативно- анаэробные споронеобразующие палочки рода Yersinia семейства Enterobacteriaceae. Неприхотливы к питательным средам. Оптимальная температура для роста -- 22--28 °С, также могут размножаться в пределах 2--40 °С, что позволяет отнестиих к психрофильным бактериям. В холодильниках (при 4-6 °С) бактерии способны длительно сохраняться и размножаться на пищевых продуктах. Весьма устойчивы к замораживанию и оттаиванию, способны длительно существовать в почве и воде. Эти свойства имеют большое эпидемиологическое значение. Вместе с тем иерсинии чувствительны к воздействию солнечных лучей, высыханию, кипячению, действию обычных дезинфектантов. Патогенные свойства иерсиний связаны с их основными токсинами -- энтеротоксином, эндотоксином (ЛПС-комплексом), цитотоксинами. Энтеротоксин Y. enterocolitica играет ведущую роль в развитии выраженной диареи; 4.бактериологический метод: бак. посев кала, мочи,мокроты, ликвора, Серологические методы: - РПГА, диагностический титр 1:200 и более, или четырехкратное и более нарастание титра антител в парных сыворотках; при титре реакции менее 1:200, специфичность результата должна быть подтверждена другой серологической реакцией (РТГА и т.д.). - ИФА: выявление IgM, или нарастание титра IgG в парных сыворотках. ПЦР крови, кала, мочи, мазка из зева,крови ; · ПЦР мокроты, ликвора 5.постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер; обеспечение венозного доступа (катетеризация центральных/периферических вен); введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии; Этиотропный терапия :Цефтриаксон1,0 - 2,0г х 1-2 раза/сутки, в/м, в/в и -Ципрофлоксацин 200.0 2 раза в\в Этиотропная терапия проводится в течение 7–10 дней. ГКК(преднизолон ) Массивная дезинтоксикационная терапия (кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 2/3:1.) При лихорадке выше 38,5С Диклофенак натрия Задача 2 1.Иерсинеоз ,Псевдотуберкулез, Листериоз,Энтеровирусная инфекция ,Салмонеллез 2.Псевдотуберкулез 3.Генерализованная форма 4. ТИШ(полиорганная недостаточность ,сильный интоксикационный синдром,гипотония ,тахикардия ) 5.Этиотропна терапия (цефтриаксон 2,0 - 4,0 г/сутки, в/м, в/в, ципрофлоксацином 200 мг х 2 раза/сут. в/в) постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер; обеспечение венозного доступа (катетеризация центральных/периферических вен); введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии; ГКК(преднизолон ) Массивная дезинтоксикационная терапия (кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 2/3:1.) При лихорадке выше 38,5С Диклофенак натрия У больного С., 50 лет, рабочего фермы, заболевание началось с появления небольшого красного, зудящего пятнышка, которое увеличивалось в размере. Общее состояние больного оставалось без особых перемен. К концу вторых суток пятнышко превратилось в пузырек, наполненный желтоватой жидкостью, повысилась темепература до 38,2 о С, появилась головная боль, расстройство сна. Ночью пузырек вскрылся и на его месте образовалась язва, края которой начали припухать, образуя воспалительный валик. При осмотре обнаружен значительный отек кисти и предплечья. На тыле кисти карбункул 1,5 х 2 см, безболезненный, вокруг которого ярко красный валик, а в центре - черного цвета западающий струп. 1. Наиболее вероятный диагноз и его обоснование 2. План обследования Больной, геолог, обратился к врачу с жалобами на повышение температуры до 39,2ᵒС, головную боль в лобно-височных областях, однократную рвоту, боли в левом глазу. Объективно: лицо умеренно гиперемировано, веки левого глаза отечны, глазная щель сужена, околоушные и подчелюстные лимфатические узлы увеличены до 4х5см в диаметре, болезненны, плотные. Кожа над лимфатическими узлами не изменена. Со стороны внутренних органов без патологии. 1. Диагноз и его обоснование 2. Какая клиническая форма болезни 3. Механизм заражения 4. План дополнительного обследования бубонная форма Интоксикационный синдром (повышение температуры до 39,2ᵒС, головную боль), Конъюнктивит (веки левого глаза отечны, глазная щель сужена) Лимфаденит (околоушные и подчелюстные лимфатические узлы увеличены до 4х5см в диаметре, болезненны, плотные. Кожа над лимфатическими узлами не изменена) 2.глазо-бубонная форма 3.контактный ,через слизистую глаза 4.Биологический метод: заражение животных (белых мышей или морских свинок) пунктатом бубона, гноем подкожно или внутрибрюшинно. Зараженные животные погибают на 3-4 сутки, их их органов делают мазки отпечатки и делают поев на желточную среду для выделения возбудителя. Бактериологический посев отделяемого бубона или пунктата бубона на питательные среды Кожно-аллергическая проба с тулярином (0,1 мл внутрикожно), положительна с 3-5 дня болезни. Учет через 24-48-72 часа. Пробу считают положительной при диаметре инфильтрата и гиперемии не менее 0,5 см. Серологические методы: Реакция агглютинации с туляремийным диагностикумом, РПГА, ПЦР, ИФА к антигену Francisella tularensis, ИФА обнаружение IgM или нарастание титра IgG к F. tularensis. Больной жалуется на приступообразную головную боль, лихорадку. Болен в течение 7 дней. Заболевание развивалось постепенно. При осмотре выявлена диссоциация менингеальных знаков, положительный симптом Бабинского, страбизм, анизокория, горизонтальный нистагм. Больная бледная. Адинамичная. Выражена брадикардия. Мочеиспускание затруднено. 1.Предполагаемый диагноз. Обоснование. 2.Какие исследования необходимо назначить для подтверждения диагноза. Предполагаемые результаты. 3.Укажите препараты для осуществления этиотропной терапии. 1. Туберкулезный менингит (менингиальный синдром:Заболевание развивалось постепенно,диссоциация менингеальных знаков, положительный симптом Бабинского,приступообразную головную боль, лихорадку,поражение глазодвигательный нервов) 2. Клинический анализ СМЖ( повышенное ликворное давление ,белково—клеточная диссоциация,показатели сахара и хлоридов снижены ,лимфоциты преобладают над нейтрофилами) Рентгенография обзорная органов грудной клетки (одна проекция) Рентгенография черепа в 2-проекциях Исследование мокроты на МБТ и ликвора бактериоскопией и посевом(Левенштейна-Йенсена, ВАСТЕС), молекулярно-генетический метод (Хайн- тест,Gene-XpertMTB/Rif) с постановкой ТЛЧ на ППР и ПВР) 3.1. Аминогликозиды. Амикацин 2. Препараты группы ГИНК. изониазид, 3. Рифампицин 4. Пиразинамид и протионамид 5. Шестым препаратом, включаемым в схему лечения, являются фторхинолоны Дозировка мг/кг/сутки Комментарии Комментарий: страбизм, анизокория, горизонтальный нистагм - указывают уже на развития энцефалита, таким образом у больной менингоэнцефалит. АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ ЦВЕТ БЕСЦВЕТНАЯ ЦИТОЗ 236 в 1 мм3 БЕЛОК 2723 мг/л САХАР 1,02 ммоль/л ХЛОРИДЫ 78 ммоль/л Реакция Панди ++ Реакция Нонне-Апельта ++ Лимфоциты 88% Нейтрофилы 12% Ликворное давление - 430 мм водного столба Туберкулезный менингит :Белково-клеточная диссоциация , показатели сахара и хлоридов снижены ,лимфоциты преобладают над нейтрофилами, повышенное ликворное давление Студент 19 лет, заболел остро, когда у больного появилась умеренная головная боль, заложенность носа, першение в зеве, температура 37,2° С. Обратился в медпункт. При осмотре: состояние относительно удовлетворительное, умеренный склерит, конъюнктивит, задняя стенка глотки гиперемирована, отечна, бугриста. Над легкими перкуторный звук не изменен. Аускультативно - дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Пульс 78 в минуту, ритмичный. АД - 110/70 мм рт.ст.. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальные знаки не выявлены. Анализ крови: Э-4.1012/л, Л - 10.109/л, э-0, п-10, с-78, л-6, м6, СОЭ - 16 мм\час. Известно, что в ПТУ зарегистрированы случаи гнойного менингита. 1.Какое заболевание переносит больной. Обоснование. 2.Необходимые методы лабораторного обследования. 3.Меры профилактики в очаге. 1.менингококковый назофарингит (Общемозговые симптомы:головная боль; катаральный синдром :умеренный склерит, конъюнктивит, задняя стенка глотки гиперемирована, отечна, бугриста) 2. Серологическое исследование крови (РПГА): нарастание титра специфических антител в динамике в 4 раза и более (диагностический титр 1:40); Бактериологическое исследование мазка из носоглотки: детекция Neisseria meningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам; ПЦР мазка из носоглотки ДНК Neisseria meningitides. При появлении менингиального синдрома клинический анализ СМЖ 3. Профилактические мероприятия: изоляция больных; частое проветривание помещения, где находится больной; влажная уборка в помещении,кварцевание; все лица, общавшиеся с больным должны подвергаться медицинскому наблюдению с ежедневным клиническим осмотром и термометрией, однократному бактериологическому обследованию (мазок из носоглотки); лицам, общавшимся с больными проводят профилактическое лечение ; вакцинация менингококковой вакциной по эпидпоказаниям проводится при подъеме заболеваемости и превышении его уровня (более 20,0 на 100 тыс. населения). Задача 1 Пациент направлен на консультацию в клинику инфекционных болезней. Больным себя не считает. При очередном проф. осмотре, как работник молокозавода, был обследован. Из кала выделена шигелла Зонне. При объективном осмотре отклонений от нормы не выявлено. При ректороманоскопии определяется гиперемия слизистой сигмовидной кишки, единичные язвы до 2 - 3 мм в диаметре. 1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием. 2. Охарактеризуйте изменения слизистой, выявленные при ректороманоскопии. 3. Укажите тактику ведения больного. 4. Перечислите возможные, при данном заболевании, осложнения. Задача 2 Пациент, студент из Пакистана, заболел около 5-и месяцев назад с появления кашицеобразного стула 4 - 5 раз в сутки с примесью слизи и крови, температура 37,2ºС. В последующем частота дефекаций увеличивалась и достигла 12 - 14 раз в сутки. Стул стал скудным с большим количеством слизи и крови. Появились боли в правой подвздошной области, тенезмы. Температура достигла 37,5º С. При осмотре состояние средней тяжести, бледен, пониженного питания, вял. АД 110/75 мм рт. ст., пульс 98 в минуту. Живот при пальпации мягкий, болезненный по ходу слепой и восходящей кишки. 1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием. 2. Какие изменения вы ожидаете увидеть при ректероманоскопии 3. Лечение 1.Шигеллезное бактерионосительство (на основанииотсутствия клинических проявлений и бактериологическое выявление шиггелы зонне) 2.в Толстой кишке взаимодействие шигелл со слизистой Толстой кишки =>адгезия=> инвагинация возбудителя в эпителиальные клетки и подслизистый слой =>активное размножение =>выделение гемолизина => воспаление 3. Отстранение о работы, этиотропное лечение(Применяют следующие препараты (в суточных дозах): левомицетин (по 0,5 г 4-6 раз), тетрациклин (по 0,2-0,3 г 4-6 раз), ампициллин (по 0,5-1,0 г 4 раза), мономицин (по 0,25 г 4-5 раз), бисептол-480 (по 2 таблетки 2 раза), пробиотики с посевом в ходе лечения.При наличии признаков дисбактериоза эффективны бактисубтил, колибактерин, бифидумбактерин, лактобактерин и другие в течение 2-3 недель. 4.дисбактериоз,перфорация,перитонит , парезы и инвазии кишечника. задача 1. 1. да, вы описали патогенез воспаления при шигеллезе, а как же язвы ? корректнее было, в вопросе о характере изменений слизистой, ответить: соответствуют ли данные изменения шигеллезной инфекции? и если да- то какой стадии ? 2. в этиотропной терапии применять все Вами перечисленные препараты сразу, или по очереди? Задача 2 1.Хронический амебиаз ( диарейный синдром :частота дефекаций увеличивалась и достигла 12 - 14 раз в сутки. Стул стал скудным с большим количеством слизи и крови;болевой синдром :боли в правой подвздошной области; интоксикационный (37,5º С. При осмотре состояние средней тяжести, бледен, пониженного питания, вял. АД 110/75 мм рт. ст., пульс 98 в минуту) 2. На слизистой видны некротические изменения, язвы, поражения фолликулов и геморрагии, разбросанные на значительном протяжении. Изъязвления круглой или овальной формы расположены на слизистой прямой и сигмовидной кишки. Амебиаз может проявляйся : Амебиаз бывает следующих видов: очаговый, некротический проктосигмоидит, при этом видны очаговые некротические изменения на слизистой; очагово-язвенный проктосигмоидит — некроз неглубокий, изъязвления отчетливы; фолликулярный проктосигмоидит — сопутствует очаговым изменениям; геморрагический проктосигмоидит. При гистологии мы можем обнаружить: При ректороманоскопии можно прибегнуть к биопсии, которая значительно облегчает диагностику поражений кишечника. 3. этиотропная терапия: метронидазол (флагил, трихо-пол) по 0,5 г 3-4 раза в сутки (7-10 дней); или тинидазол (фасижин) внутрь 2 г 1 раз в сутки (3-5 дней). В лечении больных амебиаз используют также иммуностимуляторы, десенсибилизирующие средства, спазмолитические, бактериальные препараты. "Амебиаз бывает следующих видов..." да, это все правильно, однако это не ответ на вопрос. Нужно было ответить, что вы ожидаете увидеть при ректороманоскопии у данного пациента при хроническом течении амебиаза, при преимущественном поражении слепой и восходящей кишки. Задача 1. Пациента беспокоит сухость во рту, жидкий обильный стул без примесей 4 раза в сутки, рвота. Из анамнеза установлено, что в течение 10 дней гостил у родственников в Одессе, где накануне заболевания пил алкоголь, ел мясной салат, сервилат, вяленую рыбу и яблоки. Предварительный диагноз и его обоснование. План обследования больного. Лечение. Задача 2. У пациента заболевание началось ознобом и повышением температуры до 39,0°С. В течение суток температура была высокой, беспокоили головная боль, слабость, ломота в суставах, рвота, тошнота, боли в животе. На следующий день температура снизилась до 37,5°С, но присоединился частый, обильный, жидкий, зловонный, темно-зеленого цвета стул. На 3-й день болезни стул – кашицеобразный, в нем появилась примесь слизи. При осмотре больного на 3 день болезни в приемном покое -температура 37,4°С. Живот вздут. При пальпации определяется небольшая болезненность в эпигастральной области, нисходящей, поперечно-ободочной и сигмовидной кишки. Сигмовидная кишка не спазмирована. Пальпируется край селезенки. Печень на 2см ниже края реберной дуги. Предварительный диагноз и его обоснование. План обследования больного. Лечение. Задача 3. Пациент заболел остро, когда после озноба температура повысилсь до 39,0°С и появились схваткообразные боли в эпигастрии. Вскоре присоединилась тошнота, многократная рвота, частый водянистый стул. Состояние больного при поступлении тяжелое. Температура 39,0°С. Бледен, вял, черты лица заострены, на лбу капли пота. Акроцианоз. Пульс нитевидный, частый. АД- 60/20 мм рт.ст. Язык сухой. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Отмечаются судороги в области икроножных мышц и кистей рук. На приеме рвота, обильный, жидкий, коричневый стул. Предварительный диагноз и его обоснование. Какое осложнение развилось у больного? Обоснуйте. Неотложная терапия. Задача 1 1. ПТИ,сальмонеллез ? на основании жалоб (сухость во рту, ливрейный синдром) и эпидемиологического анамнеза (накануне заболевания пил алкоголь, ел мясной салат, сервилат, вяленую рыбу и яблоки) 2.Бактериологический: посев рвоты ,кала ,промывных вод желудка на питательные среды. Серологический РНГА с групповыми сальмонеллезным эритроцитарным диагностикумам 3.Промывание желудка ,сифонная клизма, энтеросорбенты,витаминотерапия Регидратационная терапия внутрь (Регидрон ,Оралит) Этиотропная терапия при выявлении возбудителя Задача 2 1.ПТИ,Сальмонеллез? ,гастроэнтероколитическая форма (на основании клиники суток температура была высокой, беспокоили головная боль, слабость, ломота в суставах, рвота, тошнота, боли в животе. На следующий день температура снизилась до 37,5°С, но присоединился частый, обильный, жидкий, зловонный, темно-зеленого цвета стул. На 3-й день болезни стул – кашицеобразный, в нем появилась примесь слизи. При осмотре больного на 3 день болезни в приемном покое -температура 37,4°С. Живот вздут. При пальпации определяется небольшая болезненность в эпигастральной области, нисходящей, поперечноободочной и сигмовидной кишки.) 2.Бактериологический: посев рвоты ,кала ,промывных вод желудка на питательные среды. Серологический РНГА с групповыми сальмонеллезным эритроцитарным диагностикумам Экспресс тесты :РКА,РЛА,ИФА,РИФ 3. Промывание желудка ,сифонная клизма, энтеросорбенты,витаминотерапия Регидратационная терапия ( рр «Трисоль», «Квартосоль» Этиотропная терапия при выявлении возбудителя фторхинолоны по 0,5 г 2 раза в сутки, левомицетин по 0,5 г 4—5 раз в сутки, доксициклин по 0,1 г/сут и др.). Целесообразно назначение комплексных ферментных препаратов (энзистал, фе-стал, мексаза и др.). Диета больных в острый период заболевания соответствует столу No4 по Певзнеру. Задача 3 1. ПТИ,сальмонеллез? Дегидратация 4 степени 2. Дегидратационный синдром :Бледен, вял, черты лица заострены, на лбу капли пота. Акроцианоз. Пульс нитевидный, частый. АД- 60/20 мм рт.ст. Язык сухой. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Отмечаются судороги в области икроножных мышц и кистей рук— дегидратация 4 степени 3. Промывание желудка ,сифонная клизма, энтеросорбенты,витаминотерапия Регидратационная терапия Изотонические полиионные кристаллоидные растворы вводят внутривенно струйно до момента ликвидации признаков дегидратационного шока, а затем капельно. «Трисоль», «Квартосоль», «Ацесоль» При необходимости проводят дополнительную коррекцию содержания ионов К+ — внутрь в виде растворов калия хлорида или калия цитрата по 1 г 3—4 раза в день (следует контролировать содержание электролитов в крови). Этиотропная терапия при обнаружении возбудителя фторхинолоны по 0,5 г 2 раза в сутки, левомицетин по 0,5 г 4—5 раз в сутки, доксициклин по 0,1 г/сут Ферментных препаратов (энзистал, фестал, мексаза и др.). Диета больных в острый период заболевания соответствует столу N 4 Комментарии Комментарий: задача 1. в данном случае это и не ПТИ, и не сальмонеллез. Диагноз не верный Задача 2. так ПТИ или Сальмонеллез? это я должна выбрать ?;) Задача 3. Так какой диагноз? и если есть уже дегидратационный шок , целесообразно ли назначать клизму ? Для всех задача - обосновывайте диагноз выделяя ведущие синдромы, а не переписывая жалобы и объективные данные. В БСМП 2-й день болезни доставлен больной, 57 лет, состояние которого при объективном исследовании расценено как крайне тяжелое. Заболевание развилось остро, с ознобом температура повысилась до 41,50С, беспокоила интенсивная головная боль в лобно-височных областях, боль во всем теле, сухой кашель, незначительный кашель. При осмотре очень вял, адинамичен, бледен. На различных участках кожи точечные геморрагии. ЧД-24 уд/мин. В легких дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. Пульс 130 уд/мин.АД-70/40 мм рт.ст. Несмотря на проводимое лечение состояние больного прогрессивно ухудшалось: нарастала одышка, гипотония. Через 6 часов больной умер. 1. Причина летального исхода. 2. Обосновать. 1.ТИШ 2.Выражен интоксикационный синдром( остро, с ознобом температура повысилась до 41,50С, беспокоила интенсивная головная боль в лобно-височных областях) ,геморрагический синдром( различных участках кожи точечные геморрагии) ,поражение сердечно—сосудистой системы (тахикардия, снижение АД)и не смотря на проводимое лечение состояние больного прогрессивно ухудшалось. Комментарии Комментарий: в данном случае вероятнее всего , причиной летального исхода является развитие ОРДС, а так же ДВС синдрома. На прием к врачу обратилась больная, 38 лет, с жалобами на головную боль в лобно - височной области, слабость, ломоту в теле, редкий сухой кашель, заложенность носа, повышение температуры до 38,10 С. Объективно: лицо несколько одутловато, гиперемировано. Выражен склерит, конъюнктивит. Слизистая ротоглотки гиперемирована, умеренно отечна с мелкой зернистостью. В легких везикулярное дыхание с жестким оттенком. У больной беременность 26 недель. 1.Предварительный диагноз. 2.Обосновать диагноз. 3.Степень тяжести заболевания. 1.Аденовирусная инфекция 2. Интоксикационный синдром:головную боль в лобно - височной области, слабость, ломоту в теле,температура 38,1. Синдром поражения респираторного тракта:сухой ,кашель,Слизистая ротоглотки гиперемирована, умеренно отечна с мелкой зернистостью Синдром поражения глаз:Выражен склерит, конъюнктивит. 3. Легкой степени тяжести Комментарии Комментарий: диагноз не верный Т-ов, 50 лет, пять дней болен малярией. Лечение проводилось амбулаторно. Утром при подъёме с постели потерял сознание и упал. После осмотра врачом скорой помощи больной доставлен в хирургическую клинику с жалобами на боли в левой половине живота, слабость. При осмотре больного сознание частично затемнено. Выявлены резкая бледность кожи и слизистых; пульс 120 ударов в минуту, едва ощутим. Тоны сердца глухие. АКД - 80 мм рт.ст.. Язык влажный, слегка обложен. Живот вздут, мягкий, при пальпации болезненный в левом подреберье. Анализ крови: Нв - 90 г/л, Эр- 3,5 х1012; цв.пок. - 0,6; Л - 14,4 х 109, с--82°/о, л --14%, м--4%, значительный анизоцитоз. При паразитологическом исследовании «толстой капли» крови обнаружены Pl. malariae. 1.Обосновать клинический диагноз 2.Причина осложнения 3.Тактика ведения больного 1.На основании анамнеза заболевания пять дней болен малярией. Лечение проводилось амбулаторно,При паразитологическом исследовании «толстой капли» крови обнаружены Pl. malariae;анемический синдром: снижение гемоглобина и эритроцитов ;Гиперспления 2.удар при падении и увеличенная селезенка => разрыв селезенки =>кровотечение 3. Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: Спленэктомия.В послеоперационном периоде продолжить этиотропное лечение стационаре (Хинин) Фельдшер 30 лет, поступил в стационар на 8 день болезни. Заболевание началось остро ознобом и повышением температуры до 40,5° С, которая держалась в течение двух дней, а затем снизилась до субфебрильных цифр. Снижение температуры сопровождалось обильным потоотделением. Через 12 часов отмечено повторное повышение температуры до 40,0° С. Повышение температуры сопровождалось ознобом, слабостью, головной болью. Из эпиданамнеза выяснено, что за сутки до заболевания возвратился из Алжира. При осмотре: вял, кожные покровы бледные, склеры субиктеричны. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 84 удара в минуту. АД 110/60 мм рт.ст.. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 2 см. Селезенка увеличена на 3 см. Менингеальных знаков нет. 1. Выскажите предположение о наиболее вероятном диагнозе и обоснуйте его 2. Назовите заболевания, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз 3. Как подтвердить диагноз? 4. Следует ли начать специфическую терапию до получения лабораторных данных и каким препаратом? 1. Тропическая малярия (характерные пароксизмы/малярийная триада: озноб, жар, профузное потоотделение,интоксикационный синдром :слабость ,головная боль,вялость, бледные кожные покровы ;гепато—лиенальный синдром;и эпидемиологический анамнез) 2.Грипп, Брюшной тиф, Бруцеллез острый,Лептоспироз, острый сепсис, Лейшманиоз висцеральный 3. Паразитологическим методам исследования относят исследование толстой капли и тонкого мазка крови. Серологическая диагностика с помощью РНИФ, РИФ, РНГА, РЭМА и других реакций. Периферическая кровь: анемия, лейкопения и относительный лимфомоноцитоз, однако при тропической малярии может быть лейкоцитоз с токсической токсичностью нейтрофилов. 4.можно применить этиотропный терапию основываясь на клинике и эпидемиологическом анамнезе (гематошизотропные делагил, хинин, мефлохин) Комментарий: 1. только лишь по данным клиники, нельзя установить вид малярии. 2. ОАК - не является методом подтверждения диагноза. Больная, 28 лет, жалуется на боль и высыпания на верхней губе и на носу, головную боль, слабость. Больна второй день. Заболевание началось с боли в области верхней губы и носа, а через один - два часа в месте боли появились умеренная припухлость и мелкие пузырьки с прозрачным содержимым. К вечеру начала болеть голова, повысилась температура до 37,5° С. В течение последнего года подобные высыпания появляются почти каждый месяц. Безуспешно лечилась ацикловиром. При осмотре: состояние относительно удовлетворительное, активна. На крыльях носа и на слизистой носовых ходов, на верхней губе обширные очаги сливающихся везикул, мокнутие, серозное отделяемое из вскрывшихся пузырьков, небольшое количество желтоватых корочек. В подмышковых впадинах, в сгибе локтей и на стопах в проекции вен множественные рубцы. Язык густо обложен белым крошковатым налётом. Определяется полилимфоаденопатия. Со стороны внутренних органов при объективном исследовании патология не определяется. В анамнезе - рецидивирующий афтозный стоматит, кандидоз наружных половых органов. 1.Предварительный диагноз, обоснование. 2.Назовите возможные причины рецидивов болезни. 3.Определите объём дифференциального диагноза. 4.Необходимые дополнительные клинические и эпидемиологические данные 5.Обследования и ожидаемые результаты 6.Препарат выбора для лечения больной, суточная и курсовая дозы. 7.Профилактическое лечение больной 1.ВИЧ, 4А стадия .Лабиальный герпес,рецидивирующий Кожные проявления:в области верхней губы припухлость и мелкие пузырьки с прозрачным содержимым,сливающихся везикул, мокнутие, серозное отделяемое из вскрывшихся пузырьков, небольшое количество желтоватых корочек. Интоксикационный синдром :слабость ,повышение температуры тела,головная боль. Анамнез заболевания :рецидивирующий афтозный стоматит, кандидоз наружных половых органов. Общий осмотр:В подмышковых впадинах, в сгибе локтей и на стопах в проекции вен множественные рубцы. 2.Иммунодефицитное состояния больной,лечения ГКК,цитостатиками 3.инфекционный мононуклеоз, Афтозный стоматит, Синдром Стивенса–Джонсона 4.Употребляла ли наркотические вещества (вв),были ли переливания крови ,пересадка органов ,контакт с больным герпесом 5. Микроскопический— целью выявления гигантских клеток Тцанка и В клеток Унна; Иммунофлюоресцентный— обнаружение антигенов вируса в мазках-отпечатках А из содержимого везикул и афт Вирусологический— выделение вируса на эмбриональных культурах А клеток человека Молекулярно- генетический выявление ДНК вируса методом ПЦР с очага А поражения, из крови и ЦСЖ Иммуноцитохимически обнаружение антигена вируса из места поражения, А из крови и ЦСЖ Серологический— нарастание титра специфических антител в 4 раза и А более в РСК, определения IgM в ИФА 6. Ганцикловир—внутрь - по 1 г 3 раза/сут или по 500 мг 6 раз/сут. Для в/в введения суточная доза составляет 5-10 мг/кг или Инозин пранобекс—до 100 мг/кг массы тела/сут, разделенных на 4-6 приемов. Максимальная суточная доза для взрослых составляет 3-4 г 7. Больного изолируют в домашних условиях или в условиях стационара в отдельном боксе до клинического выздоровления. Необходимо обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода. Не ранее 2-х месяцев после окончания фазы обострения простого герпеса, при наличии клинико-иммунологической ремиссии заболевания: Вакцинация (коррекция клеточного иммунитета). Активная иммунотерапия ГИ проводится с помощью специфических герпетических вакцин. Поливалентная герпетическая вакцина назначается внутрикожно на сгибателъной поверхности предплечья по 0,2 мл 1 раз в 3 дня, всего 5 инъекций, затем перерыв 2 недели и еще 5 инъекций по 0,2 мл 1 раз в 7 дней. В случае появления герпетических высыпаний промежутки между инъекциями увеличить в 2 раза. Через 6 месяцев – ревакцинация (5 инъекций). Комментарии Комментарий: 1. Раз Вы уже предполагаете , что у пациентки ВИЧ, то и в обследованиях необходимо было добавить методы подтверждения ВИЧ-инфекции. В санитарный пропускник инфекционного стационара обратился отдыхающий в лесной зоне по поводу укуса клещом. После укуса клещом прошло 3 дня. месте укуса клеща имеется след от укуса. 1. 2. Тактика врача 1)назначить профилактическое лечение антибиотиками (дрксициклин)в течении 10 —14 дней Больной Ш., 45 лет, поступил в инфекционный стационар на 7-й день болезни с жалобами на снижение остроты зрения, проявляющейся диплопией, туманом перед глазами. Отмечал сухость во рту, мышечную слабость, затрудненное глотание. Доставлен по «скорой помощи» в инфекционный стационар. Из эпидемологического анамнеза: накануне заболевания был в гостях, ел мясной салат и консервированные грибы домашнего приготовления. При поступлении: состояние тяжелое, сознание ясное, речь нечеткая. Больной беспокоен, не может глотать пищу, выраженная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз видимых слизистых оболочек и кончика носа. Отмечаются двусторонний птоз век, мидриаз, парез мягкого неба, голосовых связок. Пульс - 68/мин., слабого наполнения и напряжения. АД - 100/60 мм рт.ст. В легких ослабленное дыхание, хрипов нет, ЧДД-24/мин. Язык сухой, густо обложен сероватым налетом. Живот вздут, мягкий, участвует в акте дыхания, безболезненный при пальпации. Стула нет. 1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. 2. Назначьте специфическое лечение. 3. Каков прогноз дальнейшего состояния у данного больного? 4. Какова диспансеризация при данном заболевании? 5. К какой группе заболеваний относится данная инфекционная нозология? 1.Ботулизм На основании ниже перечисленных синдромов и эпидемиологического анамнеза (накануне заболевания был в гостях, ел мясной салат и консервированные грибы домашнего приготовления) Офтальмоплегический синдром(двусторонний птоз век, мидриаз,снижение остроты зрения, проявляющейся диплопией, туманом перед глазами) Бульбарный(парез мягкого неба, голосовых связок,затрудненное глотание) Синдром дыхательной недостаточности (выраженная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз видимых слизистых оболочек и кончика носа) 2. Применяют поливалентные противоботулинические сыворотки в разовой й дозе типа А -10 ООО ME, типа В - 5000 ME, типа Е - 10 ООО ME. Сыворотку вводят внутривенно после предварительной десенсибилизации (метод Безредки). 3.При своевременном лечении полное выздоровление 4. При отсутствии осложнений больные ботулизмом после выписки из стационара наблюдаются 14 дней. В случае сохранения остаточных явлений поражения нервной системы, развития в остром периоде миокардита врачебное наблюдение за такими больными осуществляется всю жизнь до выздоровления (2 раза в год). 5. Кишечные инфекции КомментарииКомментарий: в последующем, желательно указывать степень тяжести заболевания Вопрос 2 Больной, 60 лет, поступил в стационар на 6-й день болезни с жалобами на затруднение при открывании рта, кратковременные клонические судороги, которые наблюдались в день поступления дважды. При поступлении: состояние удовлетворительное, температура - 36,6° С, выражение лица обычное, полностью открыть рот не может, жевательные мышцы напряжены. Умеренная ригидность мышц затылка, спины и брюшного пресса. Кожные покровы обычной влажности. Сердечная деятельность не нарушена, со стороны органов дыхания отклонений нет. Стул и мочеиспускание не нарушены. Три недели тому назад получил колотую рану в области левой стопы (наступил на гвоздь). 1.Выделите ведущие синдромы заболевания. 2.Диагноз и его обоснование. 3.Степень тяжести заболевания и его обоснование. 4.В каком отделении должен находиться больной. 5.Назначьте этиотропное и патогенетическое лечение. 1. Судорожный синдром (кратковременные клонические судороги, которые наблюдались в день поступления дважды,Умеренная ригидность мышц затылка, спины и брюшного пресса.) 2.Столбняк ,раневой ,легкая степень на основании ведущих синдромов и эпидемиологического анамнеза. 3.Легкая степень (инкубационный период 3 недели, средние сроки обращения за медицинской помощью — 5–7-й день заболевания, симптомы выражены слабо и самостоятельно исчезают через 2–3 недели, приступы судорог отсутствуют или редкие, субфебрильная температура тела) 4.Лечение столбняка осуществляется в отделении реанимации и интенсивной терапии 5. Инфициро ванную рану, даже зажившую, обкалывают противостолбнячной сывороткой (в дозе 1000—3000 ME), затем проводят тщательную ревизию и хирургическую об работку раны с широкими лампасными разрезами (для создания аэробных усло вий), удалением инородных тел, загрязнённых и некротизированных тканей. Для нейтрализации столбнячного экзотоксина в кровотоке однократно вво дят внутримышечно 50 000 ME противостолбнячной сыворотки или 1500—10 000 ЕД (средняя доза 3000 ЕД) специфического иммуноглобулина с предварительной проверкой индивидуальной чувствительности к ним. Антибиотикотерапия бензилпенициллин по 2 млн ЕД внутривенно с интервалами 6 ч Купирование судорог : диазепам по 5—10 мг внутрь каждые 2—4 ч КомментарииКомментарий: в ведущих синдромах так же следовало указать тризм. Задача 1 Пациент, направлен в клинику для обследования врачебной комиссией военкомата в связи с тем, что в процессе осмотра обнаружена небольшая желтушность склер. Жалоб нет. Чувствует себя здоровым. В течение многих лет отмечает периодически усиливающуюся желтушность склер. При исследовании легких, сердечно-сосудистой системы патологических изменений не выявлено. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. АЛТ - 1,62 ммоль/(ч×л). Билирубин в крови общий – 62 мкмоль/л, за счет прямого. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование План дополнительных методов исследования Тактика ведения Задача 2 Пациент состоит активным донором, направлен в гепатоцентр станцией переливания крови в связи с обнаружением у него в крови при иммунологическом исследовании Ig G HAV. Жалоб не предъявляет. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование. План дополнительных методов исследования Тактика ведения пациента Задача 3 Пациент в течение 7 дней отмечает слабость, резкое снижение работоспособности, ломоту в теле. В последние дни - тошнота, исчез аппетит, потемнела моча. В последние дни родственники заметили желтушность склер. Доставлена БСМП в инфекционное отделение. Объективно: вялая, заторможена. В приемном отделение у больного рвота «кофейной гущей», носовое кровотечение. Температура тела - 36,3°С. Выраженная желтуха. На коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка. Живот мягкий, слегка вздут. Печень не пальпируется. При перкуссии нижний край печени определяется на 3 см выше края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. В легких, сердце - без особенностей. АД - 60/40 мм рт.ст. Пульс -100/мин. Моча темная, кал ахоличен. При обследовании – HbsAg – отр., Ig M Hbcor Ag – отр., Ig M HAV – пол., РНК HDV – отр., РНК HCV – отр. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование. План дополнительных методов исследования План лечения Задача 1 1. Хронический вирусный гепатит С, желтушная форма, легкая степень Обоснование: у пациента жалоб нет, чувствует себя здоровым, в течение многих лет отмечает периодически усиливающуюся желтушность склер,гепатомегалия, желтушный синдром ,повышен билирубин, повышена АЛТ 2. ОАК, ОАМ, Биохимический анализ: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, Тимоловая и сулемовая пробы, коагулограмма, общий белок Серологическое исследование: IgM anti-HCV, IgG anti-HCV РНК- HCV. УЗИ печени 3. Госпитализация, постельный режим, диета стол №5 (№5а) - в остром периоде и в период реконвалисценции до 6 мес. Противовирусная терапия: Стандартный интерферон альфа-2 назначают в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю подкожно или внутримышечно, пегилированный интерферон альфа-2a назначают в дозе 180 мкг, пегилированный интерферон альфа-2b — из расчёта 1,5 мкг/кг — 1 раз в неделю под кожу в течение 48 нед при генотипе 1 и 4, в течение 24 нед при других генотипах. Рибавирин принимают ежедневно в дозе 800–1200 мг в два приёма в зависимости от генотипа HCV и массы тела. Патогенетическая терапия: - дезинтоксикационная: в/в коллоидные растворы (альбмин, преополиглюкин) кристаллоиды (раствор Рингера, физ раствор), глюкоза 5% 500-1000 мл/сут - симптоматическая терапия Задача 2 1. Перенесенный вирусный гепатит А Обоснование: обнаружен у него в крови при иммунологическом исследовании IgG HAV 2. ОАК, ОАМ, Биохимический анализ: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, Тимоловая и сулемовая пробы, коагулограмма, общий белок УЗИ печени 3. Лечение не требуется, ведение здорового образа жизни Задача 3 1.Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, тяжелая степень, острая печеночная недостаточность, острая печеночная энцефалопатия, желудочное кровотечение. Астенический синдром (жалобы на слабость, резкое снижение работоспособности, ломоту в теле) ,в последние дни - тошнота, исчез аппетит, Желтушный синдром( потемнела моча, появилась желтушность склер) Объективно: вялая, заторможена, рвота «кофейной гущей», носовое кровотечение, выраженная желтуха, на коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка, печень не пальпируется, при перкуссии нижний край печени определяется на 3 см выше края реберной дуги. АД - 60/40 мм рт.ст. Пульс -100/мин. Моча темная, кал ахоличен. Лабораторно: Ig M HAV – пол. 2. ОАК, ОАМ, Биохимический анализ: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, Тимоловая и сулемовая пробы, коагулограмма, общий белок, глюкоза, креатинин ,мочевина ФГДС, УЗИ печени 3. Госпитализация, перевод в палату интенсивной терапии Этиотропной терапии нет Патогенетическая терапия: - дезинтоксикационная: в/в коллоидные растворы (альбмин, преополиглюкин) кристаллоиды (раствор Рингера, физ раствор), глюкоза 5% 500-1000 мл/сут - форсированный диурез фуросемд - симптоматическая терапия Терапия печеночной недостаточности Безбелковая диета (до 20 г сутки) 2000 калорий энтерально или парентреально, Переливание свежезамороженной плазмы 200-600мл/сут Альбмин 200-400мл/сутки КомментарииКомментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Не отмеченоОтметить вопрос Текст вопроса Задача 1 Пациент поступил в инфекционную больницу на второй неделе от начала болезни. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38°С с ознобом, общей слабости, тошноты, однократно рвоты. Лихорадка длилась 3 дня, после чего заметил потемнение мочи, а через день − пожелтел. С появлением желтухи состояние улучшилось. Объективно: температура тела нормальная, иктеричность склер и кожи, брадикардия, печень +2 см, селезенка не пальпируется. Моча темная, кал светлый. Ваш предполагаемый диагноз План дополнительных методов исследования План лечения Задача 2 У пациентки, находящейся в стационаре в связи с вирусным гепатитом В, подтвержденным иммунологически, отмечено ухудшение состояния, появилась заторможенность, усилилась желтуха, появился геморрагический синдром. Билирубинемия - 350 мкмоль\л, АЛТ - 5,2 ммоль/(ч×л), протромбин - 48 %. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование 2. План дополнительных методов исследования 3. План лечения Задача 3 В отделение поступил пациент с жалобами на слабость, отсутствие аппетита, желтушность кожи и склер, темный цвет мочи. Болеет в течение 3х недель. Преджелтушный период протекал по смешанному типу (астено-вегетативному, артралгическому). С появлением желтухи состояние не улучшилось. При иммунологическом исследовании: Ig G HAV – отр., HbsAg – пол., Ig M Hbcor Ag пол., РНК HCV – отр. Ваш диагноз и его обоснование Тактика ведения Задача 1 1.Острый вирусный гепатит А?,желтушная Форма,средней степени тяжести 2. ОАК, ОАМ, Биохимический анализ: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, Тимоловая и сулемовая пробы, коагулограмма, общий белок, глюкоза,креатинин ,мочевина ,стеркобилин в кале,уробилин в моче ФГДС, УЗИ печени Иммунологически:Ig M HAV 3.Режим —полупостельны Диета —стол 5,обильное питьё (до 3 литров) Патогенетическая терапия :энтеросорбенты ,вв капельно 5%глюкозы или рр Рингера. Задача 2 1.острый вирусный гепатит В,желтушная форма, средней степени тяжести,острая печеночная недостаточность ,энцефалопатия Иммунологическое подтверждение: гепатит В Желтушный синдром :желтуха,Билирубинемия - 350 мкмоль\л, Геморрагический синдром 2.ОАК, ОАМ, Биохимический анализ: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, Тимоловая и сулемовая пробы, коагулограмма, общий белок, глюкоза,креатинин ,мочевина ,стеркобилин в кале,уробилин в моче ФГДС, УЗИ печени 3.Постельный режим, диета стол №5 (№5а) - в остром периоде и в период реконвалисценции до 6 мес,Обильное питьё Патогенетическая терапия:дезинтоксикация :рр глюкозы 5%,Рингер(1000—1200мл),альбумин Задача 3 1.Острый вирусный гепатит В,желтушная форма ,средняя степень тяжести Иммунологическое подтверждение: гепатит В Желтушный синдром:желтушность кожи и склер, темный цвет мочи 2.Постельный режим, диета стол №5 (№5а) - в остром периоде и в период реконвалисценции до 6 мес,Обильное питьё Патогенетическая терапия:дезинтоксикационная в/в коллоидные растворы (альбмин, преополиглюкин) кристаллоиды (раствор Рингера, физ раствор), глюкоза 5% 500-1000 мл/сут КомментарииКомментарий: задача 2. 1. учитывая что уже есть признаки развития печеночной энцефалопатии , то гепатит не может быть средней степени тяжести. задача 3. есть этиотропное лечение вирусного гепатита В, его так же следует указывать. Больной 30 лет обратился к дерматологу в связи с наличием темных пятен на коже, которые начали появляться 4 месяца назад. Объективно: на лице, туловище, конечностях немногочисленные темно-красные с синюшным оттенком пятна размером от 0,4 до 0,8 см. Некоторые элемен­ты выступают над поверхностью кожи. Подобные образования имеются на слизистой рта и нижней губе. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Пальпируются мелкие лимфатические узлы: подмышечные, надключичные, шейные. 1. Ваши предположения о диагнозе. 2. Какой документ должен заполнить пациент перед забором крови для специального исследования? 3. Определите тактику ведения больного. 1. ВИЧ инфекция, СПИД, диссеминированная саркома Капоши 2. Информированное согласие на проведение добровольного обследования на антитела к ВИЧ 3. Госпитализировать в инфекционное отделение, обследовать для подтверждения ВИЧ инфекции, оценить вирусную нагрузку, иммунный статус, наличие оппортунистической инфекции. Назначить антиретровирусную терапию, лечить сопутствующие заболевания (саркома Капоши) КомментарииКомментарий: 1. ВИЧ и СПИД - это одно заболевание на разных стадиях. Если есть уже оппортунистические заболевания, то нужно указывать только СПИД, при этом указывать стадию заболевания по классификации Покровского. 2. Данный пациент обратился к дерматологу, поэтому он никак не может быть госпитализирован в инфекционные отделение. Такие пациенты направляются различными специалистами в СПИДцентр. Вопрос 2 Баллов: 4,00 из 5,00 Больная 35 лет обратилась к семейному врачу с жалобами на одышку, которая увеличивается при физической нагрузке, лихорадку до 39оС, постоянную тупую боль в груди, сухой кашель. Ухудшение состояния произошло постепенно: на протяжении 3-х недель нарастали вышеуказанные жалобы и снижалась толерантность к физической нагрузке. При осмотре обращает внимание дефицит массы тела, бледность кожи и слизистых оболочек, цианоз носогубного треугольника, астения, увеличение всех групп лимфатических узлов. Дыхание через нос свободное. При аускультации - небольшое количество сухих хрипов, тахикардия. В общем анализе крови - ускоренная СОЭ до 50 мм/час. Сатурация кислорода 80 %. ЧД- 26/мин. При рентгенологическом обследовании легких: с двух сторон симметричные интерстициальные инфильтраты. С дигнозом: Грипп. Двусторонняя пневмония, больная была направлена на госпитализацию в инфекционное отделение. Врач приемного отделения усомнился в правильности диагноза и направил больную дополнительно на КТ органов грудной клетки, где было выявлено снижение прозрачности легочной ткани: "cимптом матового стекла”. 1.Выскажите свое предположение о диагнозе. 2. Оцените действия семейного врача. 3.Перечислите заболевания для дифференциального диагноза, проведите его. 4.Назначьте план подтверждения диагноза. 5. Дальнейшая тактика в отношении данной больной. 1. ВИЧ, стадия 4В, пневмоцистная пневмония 2. Врачу необходимо было собрать эпидемиологический анамнез, направить пациента на сдачу анализа на ВИЧ. 3. Туберкулёз - обнаружение в мокроте КУБ, субфебрилитет, постепенное начало, подострое течение, слизисто-гнойная мокрота. Бактериальная пневмония - характерно острое начало, отсутствие в мазках мокроты КУБ. обнаружение неспецифических возбудителей при микроскопии по Граму и при посеве, быстрый клинический ответ на антибиотики широкого спектра действия (в течение 48 часов). Резолюция рентгенологических изменений в легких в течение трех недель. Кандидамикозная пневмония - характерен кашель с выделением белой мокроты, кровохарканье, лихорадка, одышка. Отсутствие КУБ при микроскопии глазка мокроты, отсутствие эффекта от антибактериальной терапии широкого спектра действия, сопутствующий кандидоз ротовой полости. Саркома Кароши - сопутствующее поражение других органов и систем, помимо легких: кожи (красно-фиолетовые пятна, инфильтраты и узлы), плевры (плеврит с геморрагическим экссудатом). Цитомегаловирусная пневмония - характерно сопутствующее поражение других органов и систем, помимо легких (ретинит, полинейропатия, миелит) 4. - Обнаружение антител методом ИФА - Иммуноблотинг - подтверждение диагноза ВИЧ - ПЦР к РНК ВИЧ - Бактериологический посев мокроты и определение устойчивости к антибиотикам - Определение вирусной нагрузки, соотношения CD4/CD8 5. Оксигенотерапия увлажненным кислородом Антиретровирусная терапия: Предпочтительная схема 2НИОТ + 1 ННИОТ (абакавир + зидовудин + невирапин) Антибактериальная терапия пневмоцистной пневмонии: триметроприм, сульфаметоксазол, бисептол, клиндамицин КомментарииКомментарий: 1. если уже есть развитие оппортунистический заболеваний , то это СПИД, 2. Бактериологический посев мокроты и определение устойчивости к антибиотикам - зачем? ведь возбудителем пневмоцистной пневмонии является гриб, а не бактерия. Тема 1 Брюшной тиф, паратифы Оценка 7,00 из 10,00 (70%) В клинику инфекционных болезней на 9 день болезни доставлен пациент с жалобами на умеренную головную боль, слабость, недомогание, полное отсутствие аппетита, повышение температуры до 40ᵒС.Указанные симптомы нарастали постепенно. При поступлении состояние тяжелое. Высоко лихорадит. Вял, адинамичен, бледен. Кожа сухая, горячая, сыпи нет. Пульс 80 в минуту, удовлетворительных свойств, со стороны органов грудной клетки без существенных отклонений от нормы. Язык сухой, по центру обложен коричневым налетом, отечен, с отпечатками зубов по краям. Живот вздут, мягкий, пальпируется край печени и селезенки. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз В какой период болезни поступил больной С помощью каких специфических методов лабораторной диагностики можно подтвердить диагноз в данный период болезни Специфическое лечение и его продолжительность На основании жалоб (умеренная головная боль, слабость, недомогание, полное отсутствие аппетита), данных анамнеза (поступил на девятый день болезни, жалобы нарастали постепенно), данных объективного обследования (повышение температуры до 40ᵒС, тяжёлое состояние больного, бледность, адинамичность, язык сухой, по центру обложен коричневым налётом, отёчен, с отпечатками зубов по краям, живот вздут, мягкий, пальпируется край печени и селезёнки) можно предположить диагноз: тифозно-паратифозное заболевание (брюшной тиф?) Пациент поступил к концу начальной стадии заболевания. В данный период заболевания для подтверждения диагноза можно использовать бактериологическое исследование, материал для исследование - кровь (положительная гемокультура), со второй недели заболевания (после 8го дня) становятся положительными копро и уринокультура. Так же со 2 недели заболевания могут применяться серологические реакции, РА Видаля, диагностические титр 1:200. Более специфичный метод - РНГА. Лечение: госпитализация, строгий постельный режим, диета стол №4, этиологическая терапия ципрофлоксацин по 0,75 г два раза в день после еды (весь период лихорадки + 10 дней после нормализации температуры), патогенетическая терапия. Комментарий: Здравствуйте! Давайте начнем с азов: диагноз имеет структурные элементы (конечно, есть разные точки зрения по этому поводу, но возьмем обобщенно): есть собственно нозологическая форма, есть клиническая форма заболевания, есть период заболевания, есть степень тяжести, есть течение (острое/хроническое/затяжное/рецидивирующее), зачастую в диагноз также выносится метод подтверждения (если оно уже состоялось) Вы пишете "...данных анамнеза (поступил на девятый день болезни, жалобы нарастали постепенно)" - уверен, что Вы знаете, что анамнезы бывают разные: заболевания, жизни, аллергологический, эпидемиологический, наследственный, экспертно-трудовой, я также уверен, что Вы подразумевали именно анамнез заболевания, но это не написано. Взрослая жизнь, а конкретнее - работа практического врача - очень неблагодарная и тяжелая работа, и ни Ваш начальник, ни прокурор не будут думать, что Вы там подразумевали. Понятно, да? Далее лечение: госпитализация куда?, режим на какое время, ципрофлоксацин - сколько дней и способ введения И что особенно заинтересует медсестер, родственников пациента и самого пациента - что же такое "патогенетическая терапия", что покупать, куда и как колоть, или это таблетосы такие Итого: диагноз - плохо, лечение – плохо Тема 2 Сыпной тиф. Болезнь Брилля. Лептоспироз. Оценка 8,00 из 10,00 (80%) 1. Школьник 15 лет, поступил в инфекционное отделение на 4 день болезни. Заболел остро с повышения температуры до 39,7ᵒС, головокружения. На следующий день присоединились боли в эпигастральной области, икроножных мышцах, головная боль., температура оставалась высокой. Было носовое кровотечение, однократный жидкий стул с примесью крови. При поступлении в клинику состояние тяжелое. Температура 38ᵒС, лицо гиперемировано, склерит, конъюнктивит, язык обложен коричневым налетом, сухой, живот мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Печень увеличена до 3 см, селезенка пальпируется в подреберье. Выражена ригидность мышц затылка. Произведена СП. Ликворное давление 350мм водного столба, Ц - 38 в 1 мкл, Н - 70%., в крови высокий нейтрофильный лейкоцитоз, в моче белок, Л- 1-2 в п.зр, Э8 - 10 в п/зр, цилиндры. Высказать предположение о диагнозе. Обосновать Чем объяснить очень тяжелое состояние больного Чем обусловлено наличие менингеальных знаков План дополнительного обследования Принципы лечения 2. У больного 16 лет, поступившего в стационар на 3 день болезни, отмечены высокая лихорадка, головная боль, гиперемия лица, склерит, конъюнктивит, миалгии. Больной вял, несколько адинамичен, тахикардия. Дрожание рук и языка. Выявлена ригидность мышц затылка. 1. Какие из перечисленных симптомов характерны и не характерны для сыпного тифа 2. Насколько вероятен диагноз сыпной тиф в данном случае 3. Какие дополнительные сведения о больном нужны для того, чтобы предположение о сыпном тифе было обоснованным 4. Наиболее вероятный диагноз Ответ: 1. На основании анамнеза (заболел остро с повышения температуры, появилась боль в икроножных мышцах, головная боль, было носовое кровотечение, жидкий стул с примесью кровь), данных объективного обследования (высокая температура, гиперемировано лицо, склерит, конъюнктивит, язык обложен коричневым налётом, увеличение печени и селезёнки) можно предположить диагноз: Основной: лептоспироз, безжелтушная форма, тяжёлая степень (?) Осложнение: менингит Тяжелое состояние больного и наличие менингеальных знаков можно объяснить генерализацией инфекции, проникновением возбудителя в оболочки мозга, о чём говорят данные спинномозговой пункции. Необходимо подтвердить диагноз: для этого необходимо уточнить эпид. анамнез (контакт с животными, купание в водоёмах) и провести дополнительные методы обследования - выявление антител в парных сыворотках, кровь для посева на культуральные среды, РМА, ИФА, ПЦР-анализ. Лечение: 1. Этиотропное (наиболее эффективны пенициллин и его производные) - разовая доза бензилпенициллин 250000 ЕД в/м, суточная доза 20 млн. ЕД 2. Патогенетическая терапия 2. 1. Для сыпного тифа характерны: острое начало, головная боль, вялость, адинамичность, дрожание языка. Для сыпного тифа не характерно: гиперемия лица, склерит, конъюнктивит, миалгии, ригидность мышц затылка. 2. В данном случае сыпной тиф необходимо дифференцировать с лептоспирозом. 3. Для постановки окончательного диагноза необходимо собрать детальный эпид. анамнез и провести ряд дополнительных обследований: ОАК, РНГА, РНИФ, ПЦР-анализ. 4. Наиболее вероятный диагноз - лептоспироз (?) Комментарии: Здравствуйте! Не знаю такого препарата "патогенетическая терапия" А может, есть смысл рассмотреть интратекальное введение? Вторая задача слишком философская, ее нельзя решить без устного обсуждения хорошо В общем, норм Тема 3 Иерсиниоз. Псевдотуберкулез. Оценка 8,00 из 10,00 (80%) 1. Больная 26 лет, врач, заболела остро с повышения температуры тела до 39,0 °С с ознобом, появления кашицеобразного стула. Принимала жаропонижающие препараты. На 9-й день болезни госпитализирована в клинику инфекционных болезней с жалобами на повышенную температуру тела, слабость, головную боль, боль в суставах. За 3 дня до заболевания прибыла самолетом из Ташкента с полуторамесячным ребенком. В Узбекистане проживала в частном доме со всеми удобствами, родственники и новорожденный – здоровы. Объективно: кожа туловища бледная, лицо гиперемировано, одутловатое. На боковых отделах грудной клетки – обильная мелкопапулезная зудящая сыпь, начиная с 12-го дня болезни – крупнопятнистая сыпь. Умеренная тахикардия. Приглушены тоны сердца. При исследовании легких изменений не выявлено. Язык обложен серым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень выступает на 2 см ниже реберной дуги, пальпируется край селезенки. Паховые, подмышечные, шейные лимфоузлы до 1,0-1,5 см в диаметре, подвижные, безболезненные. При исследовании мочи изменений не выявлено. Анализ крови: эр. – 3,6×1012 / л, Нв – 115 г/л, Л – 4,7×109/л, э – 1 %, п – 8 %, с – 44 %, л – 36 %, м– 11 %, СОЭ– 20 мм / час. Дважды наблюдался рецидив лихорадки с ознобами, потливостью, сыпью, выраженой гепатоспленомегалией, лимфаденопатией, полиартритом. В анализе крови нарос лейкоцитоз, лимфопения, СОЭ. 1. Между какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз 2. Ваш окончательный диагноз 3. Определите форму заболевания 4. Укажите механизм заражения 5. Перечислите методы лабораторного подтверждения диагноза 2. У пациента 17 лет заболевание началось с тошноты, боли в животе, повышения температуры до 37,2 ºС, слабости. С 3-го дня болезни боль в животе носила приступообразный характер, в тот же день осмотрен хирургом, который отметил мелкую необильную сыпь на кистях и животе, увеличенную печень, отсутствие перитонеальных знаков. Кишечник не спазмированный, урчит в области слепой кишки. Стул не нарушен. Лейкоцити -7,8×10 9 / л, СОЭ 15 мм/час. АЛТ - 1,26 ммоль/ч×л, амилаза крови – 32 ммоль/г×ч/л. 1. Определите синдромы заболевания 2. Ваш предварительный диагноз 3. Назовите клиническую форму 4. Опишите морфологические изменения в брюшной полости 5. Лечебная тактика Задача 1 1. Диф. диагностику можно проводить с иерсиниозом, ПТИ, острым шигеллёзом, вирусными гепатитами, ревматизмом 2. Иерсиниоз 3. Генерализованная форма 4. При иерсиниозах имеет место многообразие механизмов передачи возбудителя инфекции (фекально-оральный, контактный, алиментарный, воздушнокапельный, трансплацентарный, половой). Широкое распространение и высокая устойчивость иерсиний во внешней среде, многообразие путей и факторов передачи инфекции делает практически невозможным выделение достоверного эпид.фактора. 5. Бактериологический метод: − бак. посев кала, мочи, мазка из зева, крови. Серологические методы: - РПГА, диагностический титр 1:200 и более, или четырехкратное и более нарастание титра антител в парных сыворотках; при титре реакции менее 1:200, специфичность результата должна быть подтверждена другой серологической реакцией (РТГА и т.д.). - ИФА: выявление IgM, или нарастание титра IgG в парных сыворотках. ПЦР крови, кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах; Задача 2 1. Общетоксический синдром: Повышение температуры, слабость Диспептический синдром: тошнота, приступообразная боль в животе Экзантематозный синдром: мелкая необильная сыпь на кистях и животе 2. Псевдотуберкулёз 3. Абдоминальная форма 4. Илеит? Инвазия возбудителя в эпителиоциты кишечника и макрофаги приводит к гибели этих клеток, развитию язв. 5. Палатный режим, диета стол №4.2 и 13, обильное питье - до 2,5-3,0 в сутки. АБ-терапия: ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 раза 10 дней Пробиотики (бифиформ) и эубиотики (линекс), ферментные препараты (панкреатин) Комментарии: Во второй задаче в синдромах не указана гепатомегалия. Окончательные диагнозы выглядят не так Тема 4 Чума, туляремия, сибирская язва. Оценка 9,00 из 10,00 (90%) Больной К., 42 лет, охотник, поступил в инфекционное отделение на 4-й день болезни с жалобами на высокую температуру, головную боль, общую слабость, разбитость, выраженный отек левого предплечья. При осмотре состояние средней тяжести. Левое предплечье резко отечно. В центре отека имеется язва, окруженная ярко красным возвышающимся валиком. 1. Высказать предположение о возможном диагнозе 2. Наиболее вероятный диагноз 3. Какие дополнительные эпидемиологические данные необходимо получить 4. Методы лабораторного исследования Поступивший в инфекционное отделение больной заболел через три дня после уборки сена, перезимовавшего на лугу. Заболел остро, когда с ознобом повысилась температура до 39,1ᵒС, появилась головная боль без четкой локализации, сухой, а затем влажный кашель, боли в грудной клетке. Рентгенологически обнаружены увеличенные бронхиальные, параторакальные увеличенные лимфатические узлы, пневмонические фокусы. 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Какая клиническая форма болезни 3. Механизм заражения 4. Дополнительное обследование и лечение 1. На основании анамнеза жизни (охотник), жалоб (высокая температура, головная боль, общая слабость, разбитость) и данных объективного осмотра (выраженный отёк левого предплечья, в центре отёка имеется язва, окружённая ярко красным возвышающимся валиком) можно предположить диагноз: сибирская язва, кожная форма. Для уточнения диагноза необходимо собрать детальный эпид. анамнез: с какими именно животными контактировал (зайцы, волки, медведи, песцы и т.д.), занимался ли разделкой туш, находился ли в контакте с шерстью и шкурами, употреблял ли в пищу мясо убитых животных, подвергался ли укусам насекомых (слепни, комары). Так же необходимо провести следующие лабораторные исследования: собрать отделяемое язвы для бактериологического исследования, провести серологические исследования - РНГА (РПГА), ИФА. Так же можно провести ПЦР. При возможности провести исследование шкур, шерсти, мяса. 2. На основании эпид. анамнеза (заболел через три дня после уборки сена, перезимовавшего на лугу), анамнеза заболевания (заболел остро, появился озноб, повысилась температура до 39 градусов, появилась головная боль без чёткой локализации, сухой, а затем влажный кашель, боль в грудной клетке), данных обследования (рентгенологически: увеличение бронхиальных, параторакальных лимфатических узлов, пневматические фокусы) можно предположить диагноз: Туляремия, лёгочная форма (смешанная?) Механизм заражения - аэрозольный, при вдыхании инфицированной пыли через рот и нос во время уборки сена. Доп. исследования: РА, РПГА с диагностическим титром 1:100 и выше, ИФА, может быть использована кожная аллергическая проба, ПЦР. Лечение: строгий постельный режим, этиотропное лечение - стрептомицин по 1 г 2 раза в сутки в/м. + патогенетическая терапия Комментарии: Здравствуйте! По лечению - это предпоследний раз, когда я не снижаю за общие фразы, не несущие нагрузки По второй задаче - это не "смешанная" легочная форма, а вполне конкретная разновидность легочной формы В остальном, норм Тема Менингит Оценка 9,00 из 10,00 (90%) Вопрос 1 Баллов: 4,00 из 5,00 Больного в течение недели беспокоили потливость, субфебрильная температура, головная боль. Затем температура повысилась до фебрильных цифр, головная боль усилилась, присоединилась рвота. При осмотре на 10 день болезни состояние средней тяжести, в сознании, выражена регидность мышц затылка, слабо положительный симптом Кернига. Лицо несколько асимметрично за счет сглаженной носогубной складки, глазные щели и зрачки одинаковые, слабость приведения глазных яблок, больше справа. Язык при высовывании отклоняется влево. При поколачивании по лбу появляются красные пятна. Мочеиспускание затруднено. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Какие исследования необходимо назначить для подтверждения диагноза. Предполагаемые результаты. Принципы лечения данного больного. 1. На основании анамнеза заболевания (пациента в течение недели беспокоили потливость, субфебрильная температура, головная боль, затем температура повысилась до фебрильных цифр, головная боль усилилась, присоединилась рвота) и данных объективного осмотра (менингеальный синдром, очаговая неврологическая симптоматика, пятна Труссо?): Первичный менингит неуточнённый, среднетяжёлая форма ? 2. Для подтверждения диагноза необходимо провести исследование СМЖ (могут наблюдаться изменения давления, глюкозы, белка, лейкоцитов и тд) + бактериологическое исследование. 3. АБ-терапия после уточнения этиологии. Препаратом выбора для стартовой антибактериальной терапии является левомицетина сукцинат в дозе 80—100 чг/кг/сут внутривенно с интервалом в 6 час Дезинтоксикация - оральная регидратация (чай, 5% раствор глюкозы, морс) и/или внутривенной инфузии. Для парентерального введения используют глюкозо-солевые (10% глю­коза, 0,9% NaCl, Рингера). Дегидратация (кол-во определяется ВЧД) - стартовый препарат лазикс в дозе 1мг/кг/сут в 2-4 приема Вопрос 2 Баллов: 5,00 из 5,00 АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ ЦВЕТ БЕСЦВЕТНАЯ ЦИТОЗ 236 в 1 мм3 БЕЛОК 2723 мг/л САХАР 1,02 ммоль/л ХЛОРИДЫ 78 ммоль/л Реакция Панди ++ Реакция Нонне-Апельта ++ Лимфоциты 88% Нейтрофилы 12% Ликворное давление - 430 мм водного столба Интерпретация результата: Давление - повышено. Содержание клеток в 1 мм3 - повышено (за счет лимфоцитов?). Белок значительно повышен. Глюкоза снижена. Содержание хлоридов снижено. При реакции НоннеАпельта - заметная опалесценция, при реакции Панди так же, что говорит о повышенном содержании глобулинов в ликворе. Вывод: Серозный менингит? Менингококковая инф Оценка 4,00 из 5,00 (80%) У больного, 19 лет, в течение 3-х дней наблюдался насморк, небольшие боли в горле при глотании. На 4-й день состояние резко ухудшилось: появился озноб, температура повысилась до 39,8° С. сильная головная боль. Через несколько часов от начала заболевания возникла повторная рвота. На следующий день рвота повторялась каждые 20-30 минут, усилилась головная боль. Доставлен в стационар. При поступлении состояние больного тяжелое, температура 38,7° С, сознание сохранено, на вопросы отвечает с трудом, периодически стонет, лицо бледное. Слизистая зева гиперемирована. Выражен конъюнктивит. На коже груди, живота, конечностей обильная геморрагическая сыпь с цианотичным оттенком. В центре многих элементов участки некроза. Сыпь наиболее обильна в области голеностопных суставов. Пульс 92 в минуту, мягкий, ритмичный. АД – 90/60 мм рт.ст.. Тоны сердца приглушены. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные. Произведена люмбальная пункция, жидкость прозрачная, ликворное давление 150 мм вод. столба. Состав ликвора нормальный. 1. Диагноз и его обоснование. 2. Перечислить дополнительные лабораторные исследования. 3. Лечение. 1. На основании анамнеза заболевания (насморк, боль при глотании, озноб, температура, повторная рвота, головная боль), данных объективного осмотра (бледность, температура 38,7° С, сознание сохранено, слизистая зева гиперемирована, конъюнктивит, геморрагическая сыпь на коже груди, живота, конечностей, Ps 92 в минуту, АД 90/60 мм рт ст) и данных люмбальной пункции можно предположить диагноз: Менингококковая инфекция, менингококкемия, тяжёлая степень тяжести ? 2. ОАК,бактериоскопический и бактериологический анализ крови и СМЖ, ПЦР крови и СМЖ, реакция латекс-агглютинации с целью обнаружения менингококкового антигена в крови, и СМЖ, серологический (РПГА с менингококковыми эритроцитарными диагностикумами А, В и С для обнаружения антименингококковых антител). 3. Строгий постельный режим. АБ-терапия: бензилпенициллин в суточной дозе 200 000-500 000 ЕД на 1 кг массы пациента через каждый три часа, продолжительность курса в среднем 5-8 дней. Дезинтоксикационная-терапия: кристаллоидные растворы (Рингера, 5 % раствор глюкозы и др.), макромолекулярные коллоидные растворы (препараты поливинилалкоголя, поливинилпирролидона, декстрана, желатиноль), плазма, альбумин и др. 40--50 мл жидкости на 1 кг массы тела в сутки под контролем диуреза. Дегидратация: фуросемид суточная доза 40 мг Оксигенотерапия. ГКС? Витамины С, В1 , В2 , В6 глутаминовая кислота, кокарбоксилаза, АТФ. Комментарии: Все было хорошо до АБ-терапии: необходимо назначать с учетом развития УотерхаузаФридериксена Тема 6 Шигеллез. Амебиаз. Эшерихиозы. Оценка 4,00 из 5,00 (80%) Задача 1 Пациентка заболела остро 3 месяца назад с повышения температуры до 38,5о С, появления признаков интоксикации, через 20 часов присоединился частый (до 15 раз в сутки) скудный стул со слизью и кровью, появились боли внизу живота. Лечилась самостоятельно, принимала спазмолитики, жаропонижающие. Через неделю состояние улучшилось: температура снизилась до 37,2º С, интоксикация уменьшилась, стул стал реже 3 - 4 раза в сутки скудный с примесью слизи и прожилками крови. Из эпиданамнеза установлено, что за пределы области не выезжала, перед заболеванием часто употребляла купленный на рынке творог. Предварительный диагноз и его обоснование План обследования Какие изменения вы ожидаете увидеть при ректероманоскопии Лечение Задача 2 Пациент, житель Таджикистана, заболел за 9 месяцев до поступления в клинику: появились боли в животе и жидкий стул слизисто - кровянистого характера 5 - 7 раза в сутки. Через 1,5 месяца явления со стороны кишечника стихли, но временами поносы и боли в животе возобновлялись, хотя и в более легкой форме. Лечился самостоятельно, к врачу не обращался. В промежутках между обострениями чувствовал себя удовлетворительно. 2 недели назад состояние вновь ухудшилось: дефекация 7 - 9 раз в сутки, стул скудный с примесью большого количества слизи и крови. При осмотре больной сниженного питания, состояние средней тяжести, температура 37,9º С, интоксикация выражена умеренно. АД 110/75 мм рт. ст., пульс 98 в минуту. Живот при пальпации мягкий, болезненный по ходу слепой и восходящей кишки. В перианальной области и на наружных половых органах язвенно - некротическме изменения. Язвы глубокие, отделяемое имеет неприятный запах. 1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием. 2. Объясните, чем обусловлена тяжесть состояния. 3. Назначьте этиотропную терапию. 4. Перечислите возможные осложнения. 1. 1. На основании эпид. анамнеза (перед заболеванием употребляла купленный на рынке творог), анамнеза заболевания (заболела остро 3 месяца назад, повысилась температура до 38, 5, появились признаки интоксикации, через 20 часов присоединился частый скудный стул со слизью и кровью, лечилась самостоятельно, через неделю состояние улучшилось: температура снизилась до 37,2º С, интоксикация уменьшилась, стул стал реже 3 - 4 раза в сутки скудный с примесью слизи и прожилками крови) можно предположить диагноз: Хронический шигеллёз неуточнённый (предположительно shigella sonnei?), непрерывное течение ??? 2. Лабораторная диагностика шигеллёза - выделение копрокультуры шигелл (из испражнений, содержащих слизь, гной). Серологические методы исследования (РПГА, РНГА, ИФА). Инструментальные методы диагностики: ректороманоскопия. + Общие лабораторные методы обследования: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (амилаза, мочевина, электролитные нарушения: гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия), КЩС крови + Общие инструментальные методы диагностики (в т. ч. для диф. диагностики): ЭКГ, рентген, УЗИ ОБП 3. При хроническом шигеллёзе при ректороманскопии можно обнаружить не резко выраженные воспалительные и атрофические процессы. 4. Строгое соблюдение лечебного питания: в острый период стол №4, после прекращения диареи стол №2. Режим - палатный, при обострении - постельный. АБ-терапия (после проведения теста на чувствительность) фуразолидон по 0,1г 4 раза в сутки. Пероральная регидратация (регидрон), энтеросорбенты (энтеродез 5 г 3 раза в сутки), противодиарейные препараты (бифидумбактерин бифидум по 1-2 капсулы два раза в сутки), нормализация процесса пищеварения (панкреатин по 0,5 г 2 раза в сутки), купирования спазма толстой кишки (дротаверин по 0,04 г 3 раза в день). 2. 1. На основании анамнеза заболевания (заболел за 9 месяцев до поступления в клинику, появились боли в животе и жидкий стул слизисто - кровянистого характера 5 - 7 раза в сутки, через 1,5 месяца явления со стороны кишечника стихли, но временами поносы и боли в животе возобновлялись, хотя и в более легкой форме, лечился самостоятельно, к врачу не обращался. В промежутках между обострениями чувствовал себя удовлетворительно. 2 недели назад состояние вновь ухудшилось: дефекация 7 - 9 раз в сутки, стул скудный с примесью большого количества слизи и крови) и данных объективного осмотра (больной сниженного питания, состояние средней тяжести, температура 37,9º С, интоксикация выражена умеренно. АД 110/75 мм рт. ст., пульс 98 в минуту. Живот при пальпации мягкий, болезненный по ходу слепой и восходящей кишки. В перианальной области и на наружных половых органах язвенно - некротическме изменения) можно предположить диагноз: Хронический кишечный амёбиаз, рецидивирующее течение, ст. обострения (?) Осложнение: Кожный амёбиаз (?) 2. Тяжесть состояния пациента обусловлена отсутствием адекватного лечения, присоединением внекишечных проявлений амёбиаза. 3. Метронидазол 30 мг/кг в сутки в/в в 3 приёма в течении 10 дней + (из-за возможной перфорации кишечника?) доксициклин 0,1 г 1 раз в сутки 4.Перфорация кишечника, перитонит, абсцесс брюшной полости. Амёбный аппендицит. Амёбные стриктуры кишечника. Кишечное кровотечение. Формирование амебомы. Тема 7 Ситуационные задачи "Холера. Сальмонеллез" Оценка 8,00 из 10,00 (80%) Задача 1. У пациента внезапно повысилась температура до 39,0оС с потрясающим ознобом, появились интенсивная головная боль, резкая общая слабость. Через несколько минут присоединились многократная рвота, схваткообразные боли в животе, частый, обильный, водянистый стул зловонного запаха. За 10 часов до начала заболевания больной ел торт, хранившийся вне холодильника. Этот же торт ели жена и сын больного, которые с аналогичной симптоматикой одновременно с ним доставлены в клинику Предварительный диагноз и его обоснование. План обследования больного. Лечение. Задача 2. У пациента наблюдаются выраженные признаки обезвоживания, возникшие через 6 часов после появления водянистого стула без патологических примесей с запахом сырого картофеля и рвоты “фонтаном”, температура не повышалась. Боли в животе не беспокоили. Предварительный диагноз и его обоснование. План обследования больного. Лечение. Задача 3. У пациента имеются признаки обезвоживания, возникшие после появления обильного белесоватого стула без запаха и примесей 10 раз и рвоты. При поступлении: кожа бледная, голос сиплый, температура - 35,4о С, Р-110 в минуту, слабого наполнения, АД - 70/40 мм рт.ст ., живот безболезненный при пальпации. Предварительный диагноз и его обоснование. Какое осложнение развилось у больного? Обоснуйте. Неотложная терапия. 1. На основании эпид. анамнеза (употреблял в пищу торт, который хранился вне холодильника), жалоб (озноб, слабость, головная боль, многократная рвота, схваткообразные боли в животе, частый обильный водянистый стул зловонного запаха) можно предположить диагноз: сальмонеллёз, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, среднетяжёлое (?) течение План обследования пациента: ОАК, ОАМ, для оценки тяжести состояния - гематокрит, электролитный и газовый состав крови, специальная диагностика - бактериологическое исследование рвотных масс, промывных вод желудка, каловых испражнений, продуктов питания (торт), серологическая диагностика - РА (исследование парных сывороток, диагностический титр 1:200), экспресс-диагностика - РНГА, РЛА, ИФА. Для дифференциальной диагностики можно использовать доп. методы исследования: кал на простейшие и яйца гельминтов + инструментальные методы диагностики (УЗИ ОБП, рентген и т.д.) Лечение: диета стол №4, постельный режим, промывание желудка до чистых промывных вод, пероральная регидратация (Регидрон, в том случае если рвота прекратилась) или парентеральная регидратация (Трисоль), дезинтоксикационная терапия (Реополиглюкин), сорбенты - энтеродез по 5 г 3 раза в день + симптоматическая терапия. 2. На основании анамнеза (водянистый стула без патологических примесей с запахом сырого картофеля, рвота “фонтаном”, выраженные признаки обезвоживания) можно предположить диагноз: Холера неуточнённая, гастроэнтерит, тяжёлая степень (?), обезвоживание III степени (?) План обследования: ОАК, ОАМ, для оценки тяжести состояния - гематокрит, электролитный и газовый состав крови, специальная диагностика - бактериологическое исследование рвотных масс, промывных вод желудка, каловых испражнений, серологическая диагностика - РА (исследование парных сывороток, диагностический титр 1:200), экспресс-диагностика - РНГА, РЛА, ИФА, ЦПР. Лечение: госпитализация, парентеральная регидратация (трисоль), АБ терапия (доксициллин в/в разовая доза 0,2 г, 1 раз в сутки, длительность курса - 5 дней) 3. На основании анамнеза (обезвоживание, возникшее после появления обильного белесоватого стула без запаха и примесей 10 раз и рвоты), данных объективного обследования (кожа бледная, голос сиплый, температура - 35,4о С, Р-110 в минуту, слабого наполнения, АД - 70/40 мм рт.ст ., живот безболезненный при пальпации) можно предположить диагноз: Холера неуточнённая, гастроэнтерит, тяжёлая степень Из-ха обильного стула и рвота у пациента развилось обезвоживание III степени, о чём свидетельствуют: сниженные цифры давления, осиплый голос, пульс 110, снижение температуры, бледность кожных покровов. Основная цель неотложной терапии - возмещение потери жидкости и восстановление электролитного состава организма. Можно использовать следующие растворы: трисоль, ацесоль, хлосоль, лактасол. Предварительно подогретые, вводят внутривенно. + Этиотропная терапия: амикацин в/в разовая доза 0,5 г, 2 раза в сутки, длительность курса - 5 дней. Комментарии: Здравствуйте! Не ОПН, а ОПП Раствор для регидратации - "Трисоль" Антибиотик при холере - доксициклин или ципрофлоксацин Объем инфузии описан неверно (формула Коэна?, или другие?) Тема Грипп ОРВИ Оценка 9,90 из 10,00 (99%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 4,90 из 5,00 Больной 34 лет, заболел очень остро, когда с ознобом повысилась температура до 40,50 С, появилась интенсивная головная боль в лобно - височных областях, боль в глазных яблоках, боль в мышцах и суставах. Наблюдались однократная рвота. Полуобморосное состояние. К концу суток с момента заболевания доставлен в стационар в тяжелом состоянии. Очень бледен, вял. Сыпи нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Заложенность носа, гиперемия и цианоз слизистой ротоглотки, инъекция сосудов мягкого нёба. Частый кашель с болью за грудиной. Дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. Тапхикардия, умеренная гипотония. Менингеальных знаков нет. 1.Предварительный диагноз. 2.Обосновать диагноз. 3.Степень тяжести. 1. Основной: Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус не идентифицирован, типичное течение, тяжёлая степень. Острый брохиолит? 2. Диагноз "грипп" можно предположить так как у пациента типичное течение, присутствует ярко выраженный общетоксический синдром (озноб, температура до 40,50 С, интенсивная головная боль в лобно - височных областях, боль в глазных яблоках, боль в мышцах и суставах, однократная рвота, полуобморосное состояние, бледность, вялость), лёгкий катаральный синдром (заложенность носа), типичные для гриппа изменения верхних дыхательных путей (гиперемия и цианоз слизистой ротоглотки, инъекция сосудов мягкого нёба). 3. У пациента тяжёлое течение заболевания. Для тяжёлого течения характерно: острейшее начало, высокая температура (более 40°С) с резко выраженными симптомами интоксикации (сильной головной болью, ломотой во всем теле, тошнотой, рвотой), тахикардия (более 120 уд/мин), гипотония (менее 90 мм. рт. ст.) Вопрос 2 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Больной Ю, 15 лет, заболел подостро. Повысилась температура до субфебрильных цифр, появилась умеренная головная боль, недомогание, обильный насморк, заложенность носа, першение в горле. На следующий день симптомы интоксикации несколько усилились, присоединилась осиплость голоса, сухой кашель. На 4-й день направлен в стационар. При поступлении состояние удовлетворительное. Температура 37,6о С Имеют место умеренно выраженные изменения со стороны носа и глотки. Речь шопотная. Частый, грубый кашель. Со стороны внутренних без существенных отклонений от нормы. 1.Диагноз и его обоснование. 2.Лабораторная диагностика. 3.Принципы лечения. 1. На основании анамнеза заболевания (заболел подостро, появились умеренные признаки катарального синдрома (обильный насморк, заложенность носа, першение в горле) и интоксикации (в виде головной боли, субфебрильной температуры, недомогания), на след. день интоксикация усилилась, присоединился сухой кашель, осиплость голоса) и данных объективного осмотра (состояние удовлетворительное, температура 37,6о , имеют место умеренно выраженные изменения со стороны носа и глотки, речь шепотная, частый, грубый кашель) можно предположить диагноз: ОРВИ. Парагрипп, вызванный идентифицированным вирусом парагриппа (?), типичная лёгкая форма, гладкое течение. Острый ларингит. ?? 2. ОАК, Выявление антител к вирусам в периферической крови, РСК, РТГА, РПГА, РИФ, выявление антигенов вирусов в периферической крови, эпителии ротоглотки методом ИФА, РИФ, выявление ДНК (РНК) вируса методом ПЦР в крови, слюне, мокроте. 3. Противовирусная терапия: Умифеновир - 200 мг/сут, в течение 10 дней При затруднении носового дыхания: ксилометазолин - 2-3 капли в каждый носовой ход 3 раза в день на протяжении 5 суток Местная АБ-терапия? Тема Малярия Оценка 10,00 из 10,00 (100%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Больной 4-х лет, поступил в инфекционное отделение 18.04. с подозрением на брюшной тиф. Со слов матери ребёнок болен 16 дней. Заболевание началось потрясающим ознобом и повышением температуры до 39,7° С. Температура держалось 6 часов, затем нормализовалась. В последующие дни отмечалось периодическое повышение температуры, ознобы. На высоте лихорадки была рвота. Живет постоянно в Донецке. До заболевания ребёнок в течение месяца жил у бабушки в Запорожской области, где был больной с лихорадкой, приехавший из Афганистана. При поступлении в отделение состояние больного удовлетворительное. Температура нормальная. Несколько вял, очень бледен. Склеры иктеричны. Язык влажный, чист. Тоны сердца чистые. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий. Селезенка увеличена на 4 см, печень - на 3 см. В крови: Эр - 2,4 х 1012; Нв - 80 г/л, ЦП - 0,9, Л - 8,0 х 109. 1. Обоснуйте предположительный диагноз 2. Какие дополнительные данные Вы хотели бы получить? 3. Как подтвердить диагноз? 4. Следует ли начать специфическое лечение больного? 1. На основании эпид. анамнеза (до заболевания ребёнок в течение месяца жил у бабушки в Запорожской области, где был больной с лихорадкой, приехавший из Афганистана), анамнеза заболевания (болен 16 дней, заболевание началось потрясающим ознобом и повышением температуры до 39,7° С, температура держалось 6 часов, затем нормализовалась, в последующие дни отмечалось периодическое повышение температуры, ознобы, на высоте лихорадки была рвота), данных объективного осмотра (состояние больного удовлетворительное, температура нормальная, несколько вял, очень бледен, склеры иктеричны, язык влажный, чист, тоны сердца чистые, в легких везикулярное дыхание, живот мягкий, селезенка увеличена на 4 см, печень - на 3 см) и данных лабораторных обследований (ОАК: Эр - 2,4 х 1012; Нв - 80 г/л, ЦП - 0,9, Л - 8,0) можно предположить диагноз: Малярия неуточнённая (vivax или ovale), первичная Осложнения: Анемия, гипохромная, средняя степень тяжести 2. Более точный анамнез заболевания (в какое время суток возникала лихорадка), при возможности узнать анамнез болезни пациента, который приехал из Афганистана. 3. Диагноз подтверждается лабораторным исследованием: микроскопическое исследование препаратов крови, методы толстой капли и тонкого мазка, окрашенных по Романовскому-Гимзе. 4. Лечение при подтверждении диагноза, после микроскопического исследования. Первые два дня делагил в суточной дозе 10 мг/кг основания (4 таблетки делагила за приём), на 3 день - 5 мг/кг (2 таблетки делагила однократно) Вопрос 2 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Больной, 30 лет, поступил в стационар с предположительным диагнозом тифо-паратифозное заболевание на 6 день болезни. Заболевание развилось остро ознобом и повышением температуры до 39,5о С, которая держалась в течение 3-х дней, а затем критически снизилась до субфебрильного уровня. Снижение температуры сопровождалось обильным потоотделением. Через 12 часов отмечено повторное повышение температуры до 40о С. Повышение температуры сопровождалось ознобом, общей слабостью, головной болью, мышечными болями. Из эпид.анамнеза выяснено, что работает поваром на судне торгового флота. За сутки до заболевания возвратился из Алжира. При осмотре: вял, кожные покровы бледные, склеры иктеричны. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 84 в минуту. АД - 110\60 мм рт.ст.. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 4 см. Селезенка увеличена на 3 см. Менингеальных знаков нет. 1. Выскажите предположение о наиболее вероятном диагнозе и обоснуйте его. 2. Как подтвердить диагноз. 3. Следует ли начать специфическую терапию до получения лабораторных данных и каким препаратом. 1. На основании эпид. анамнеза (работает поваром на судне торгового флота, за сутки до заболевания возвратился из Алжира), анамнеза заболевания (заболевание развилось остро ознобом и повышением температуры до 39,5о С, которая держалась в течение 3-х дней, а затем критически снизилась до субфебрильного уровня. Снижение температуры сопровождалось обильным потоотделением. Через 12 часов отмечено повторное повышение температуры до 40о С. Повышение температуры сопровождалось ознобом, общей слабостью, головной болью, мышечными болями), данных объективного обследования (вял, кожные покровы бледные, склеры иктеричны. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 84 в минуту. АД - 110\60 мм рт.ст.. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 4 см. Селезенка увеличена на 3 см. Менингеальных знаков нет.) можно предположить диагноз: Малярия неуточнённая (предположительно овале) 2. Диагноз подтверждается лабораторным исследованием: микроскопическое исследование препаратов крови, методы толстой капли и тонкого мазка, окрашенных по Романовскому-Гимзе. 3. Лечение при подтверждении диагноза, после микроскопического исследования. Первые два дня делагил в суточной дозе 10 мг/кг основания (4 таблетки делагила за приём), на 3 день - 5 мг/кг (2 таблетки делагила однократно) Тема Герпетические инфекции. Болезнь Лайма Оценка 8,00 из 10,00 (80%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Текст вопроса Больная, 28 лет, жалуется на боль и высыпания на верхней губе и на носу, головную боль, слабость. Больна второй день. Заболевание началось с боли в области верхней губы и носа, а через один - два часа в месте боли появились умеренная припухлость и мелкие пузырьки с прозрачным содержимым. К вечеру начала болеть голова, повысилась температура до 37,5° С. В течение последнего года подобные высыпания появляются почти каждый месяц. Безуспешно лечилась ацикловиром. При осмотре: состояние относительно удовлетворительное, активна. На крыльях носа и на слизистой носовых ходов, на верхней губе обширные очаги сливающихся везикул, мокнутие, серозное отделяемое из вскрывшихся пузырьков, небольшое количество желтоватых корочек. В подмышковых впадинах, в сгибе локтей и на стопах в проекции вен множественные рубцы. Язык густо обложен белым крошковатым налётом. Определяется полилимфоаденопатия. Со стороны внутренних органов при объективном исследовании патология не определяется. В анамнезе - рецидивирующий афтозный стоматит, кандидоз наружных половых органов. 1.Предварительный диагноз, обоснование. 2.Назовите возможные причины рецидивов болезни. 3.Определите объём дифференциального диагноза. 4.Необходимые дополнительные клинические и эпидемиологические данные 5.Обследования и ожидаемые результаты 6.Препарат выбора для лечения больной, суточная и курсовая дозы. 7.Профилактическое лечение больной 1. На основании жалоб (боль и высыпания на верхней губе и на носу, головную боль, слабость), анамнеза заболевания (началось с боли в области верхней губы и носа, а через один - два часа в месте боли появились умеренная припухлость и мелкие пузырьки с прозрачным содержимым. К вечеру начала болеть голова, повысилась температура до 37,5° С. В течение последнего года подобные высыпания появляются почти каждый месяц. Безуспешно лечилась ацикловиром), данных объективного осмотра (состояние относительно удовлетворительное, активна. На крыльях носа и на слизистой носовых ходов, на верхней губе обширные очаги сливающихся везикул, мокнутие, серозное отделяемое из вскрывшихся пузырьков, небольшое количество желтоватых корочек. В подмышковых впадинах, в сгибе локтей и на стопах в проекции вен множественные рубцы. Язык густо обложен белым крошковатым налётом. Определяется полилимфоаденопатия) можно предположить диагноз: Рецидивирующая герпетическая инфекция кожи и слизистых, локализованная форма, везикулярный дерматит верхней губы, крыльев носа, среднетяжёлая форма, период высыпаний 2. Причиной частых рецидивов у пациентки может быть снижение иммунитета из-за наличия ВИЧинфекции (мб употребляла инъекционные формы наркотиков - при осмотре на сгибе локтей, в паху, на стопах следы старых инъекций) 3. Следует проводить диф. диагностику с: пузырные дерматозы, стрептококковое импетиго, вирусные стоматиты, герпангина, опоясывающий герпес, ветряная оспа. 4. Попытаться выяснить употребляла ли наркотики. 5. Доп. исследования: маркеры ВПГ, титры IgM и IgG ВПГ-1 и 2, ЦПР, общий анализ крови, гемоглобин, общее число лейкоцитов и лейкоцитарная формула, общий анализ мочи, обследование на оппортунистические инфекции, ИППП, тестирование на ВИЧ-инфекцию. Повышение титров IgG в крови, обнаружение ДНК вируса простого герпеса с помощью полимеразной цепной реакции, положительный анализ на ВИЧ. 6. Валацикловир - можно использовать у ВИЧ-положительных пациентов. 500 мг 2 раза в сутки, 5 дней (?) 7. Ацикловир 5 мг/кг 2 раза в сутки в период ожидаемого рецидива, в/в. КомментарииКомментарий: Ужасно некорректная, самоцитирующая диагностика, мало лечения Вопрос 2 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Больной садоводческого хозяйства, в течение 3-х месяцев жалуется на боли в правом коленном и левом голеностопном суставах. В течение всего заболевания температура была субфебрильной. Около 3-х месяцев назад лечился у невропатолога по поводу пояснично-крестцового радикулита. После лечения состояние несколько улучшилось , но боли в области поясницы периодически возникают. При осмотре: состояние удовлетворительное, на наружной поверхности правого бедра имеет место очаг атрофии кожи белесоватого цвета. Положительные симтомы Нери, Лассега. Пораженные суставы отечны, движения в них болезненные. 1. Предположительный диагноз и его обоснование 2. Какая клиническая стадия болезни 3. Каким препаратом наиболее целесообразно проводить этиотропное лечение 1. На основании анамнеза заболевания (в течение 3-х месяцев жалуется на боли в правом коленном и левом голеностопном суставах. В течение всего заболевания температура была субфебрильной. Около 3-х месяцев назад лечился у невропатолога по поводу поясничнокрестцового радикулита. После лечения состояние несколько улучшилось , но боли в области поясницы периодически возникают) и данных объективного осмотра (состояние удовлетворительное, на наружной поверхности правого бедра имеет место очаг атрофии кожи белесоватого цвета. Положительные симтомы Нери, Лассега. Пораженные суставы отечны, движения в них болезненные) можно предположить диагноз: Болезнь Лайма, хроническая форма, безэритемная форма с преимущественным поражением нервной системы и суставов 2. Период заболевания поздний, персистирующая стадия 3. Цефалоспориновые антибиотики III поколения парентерально в течение 2-4 нед: цефтриаксон и внутривенно по 2 г 1 раз в сутки Комментарии: Меня очень инетересует такая мысль: если бы эта задача была не по теме "Лайм", Вы бы думали об этом заболевании? Просто я - нет, не в первой пятерке диагнозов уж точно. Ладно, в диагноз включено не все, что есть в условии, диагноз не полный. Лечение норм Столбняк, ботулизм Оценка 9,00 из 10,00 (90%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 4,50 из 5,00 Больной поступил в инфекционное отделение через 12 часов от начала заболевания, которое началось болью в подложечной области, тошнотой, рвотой и двукратным жидким стулом. При поступлении больной адинамичный, кожа бледная. ЧДД 20 в мин. Над легкими ослабленное везикулярное дыхание. Пульс 68 в мин, удовлетворительных свойств. АД 100/70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, мягкий, болезненный в эпигастральной области, кишечник не спазмирован. Диплопия, мидриаз, птоз анизокория, D > S. За день до заболевания ел мясной студень, овощной салат, сырокопченую колбасу, домашнего приготовления маринованные грибы. Заболели еще 2 человека, употреблявшие эти продукты. 1. Выделите ведущие синдромы заболевания 2. Оцените данные эпидемиологического анамнеза 3. Выскажите предположение о диагнозе, обоснуйте 4. Оцените тяжесть заболевания 5. Назначьте лечение больному 1. Диспептический синдром: боль в эпигастральной области, вздутие живота, тошнота, рвота, жидких стул. Неврологическая симптоматика: диплопия, мидриаз, птоз анизокория, D > S. 2. Из данных эпид. анамнеза стоит обратить внимание на то, что пациент за день до заболевания употреблял в пищу сырокопченую колбасу, домашнего приготовления маринованные грибы. Такая же симптоматика наблюдает ещё у 2 человек, которые употребляли данные продукты. 3. На основании данных эпид. анамнеза, анамнеза заболевания (начало острое, с боли в подложечной области, тошноты, рвоты, жидкого стула) и данных объективного осмотра (больной адинамичный, кожа бледная, ЧДД 20 в мин, над легкими ослабленное везикулярное дыхание, живот вздут, мягкий, болезненный в эпигастральной области, кишечник не спазмирован, диплопия, мидриаз, птоз анизокория, D > S) можно предположить диагноз: Основной: ботулизм, тяжёлое течение. Осложнение: ОДН (?) II степ (?) 4. Тяжёлое течение у данного пацианта можно поставить на основании того, что к паралитическому синдрому присоединилась дыхательная недостаточность. 5. Стационирование в отделение интенсивной терапии или реанимацию. Промывание желудка, после - энтеросорбенты (энтеродез). Режим постельный. Диета стол №10 зондовое или парентеральное питание в зависимости от состояния больного. После предварительной десенсибилизации по Безредко вводят поливалентные противоботулинические сыворотки в разовой дозе в зависимости от типа: А -- 10 ООО ME, В -5000 ME, Е -- 10 ООО ME. + вспомогательная вентиляция лёгких (перевод на ИВЛ) + АБ-терапия - левомицетин в суточной дозе 2,5 г курсом 5 дней. Вопрос 2 Выполнен Баллов: 4,50 из 5,00 Больной, 30 лет, шахтер, получил травму левой кисти. Через 10 дней ощутил неловкость при открывании рта и жевании, затем присоединилась легкая боль в горле при глотании. На 3-й день болезни отметил тянущие боли в области шеи, усиливающиеся при движении головы, боль в пояснице, кратковременные сжимающие боли в нижней части грудной клетки, потливость, с трудом и не полностью открывает рот. На 4-й день все симптомы усилились, "СП" доставлен в инфекционное отделение. При поступлении: тризм, сардоническая улыбка, опистотонус, клонические судороги через 30-60 минут, довольно продолжительные, болезненные, температура 38,8° С, бледен, резкая потливость, тахикардия, тоны сердца глухие. Все группы мышц ригидны. Стул и мочеиспускание задержаны. 1.Выделите основные клинические синдромы. 2.Диагноз и его обоснование. 3.Степень тяжести и ее обоснование. 4.Назначьте противосудорожную терапию. 1. Судорожный синдром: кратковременные сжимающие боли в нижней части грудной клетки, тризм, сардоническая улыбка, опистотонус, клонические судороги через 30-60 минут, довольно продолжительные. 2. На основании эпид. анамнеза (травма левоц кисти), анамнеза заболевания (через 10 дней после травмы ощутил неловкость при открывании рта и жевании, затем присоединилась легкая боль в горле при глотании, на 3-й день болезни отметил тянущие боли в области шеи, усиливающиеся при движении головы, боль в пояснице, кратковременные сжимающие боли в нижней части грудной клетки, потливость, с трудом и не полностью открывает рот. На 4-й день все симптомы усилились) и данных объективного обследования (тризм, сардоническая улыбка, опистотонус, клонические судороги через 30-60 минут, довольно продолжительные, болезненные, температура 38,8° С, бледен, резкая потливость, тахикардия, тоны сердца глухие, все группы мышц ригидны, стул и мочеиспускание задержаны) можно предположить диагноз: столбняк, генерализованная форма, тяжёлое течение 3. Тяжелое течение можно поставить на основании следующих данных: короткий инкубационный период (10 дней), довольно быстрое прогрессирование симптомов, частые и продолжительные приступы судорог, повышенная температура тела. 4. Внутривенно: диазепам по 20 мг каждые 3 ч, аминазин до 100 мг/сут + можно применять так же барбитураты (тиопентал натрия до 2г в сутки) При отсутствии эффекта от противосудорожных препаратов - проводят миорелаксацию с применением миорелаксантов антидеполяризирующего действия (пипекурония бромид в/в в дозе 20-85 мкг/кг) и искусственную вентиляцию легких. Вирусные гепатиты Оценка 10,00 из 10,00 (100%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Задача 1 Пациент поступил в инфекционную больницу на второй неделе от начала болезни. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38°С с ознобом, общей слабости, тошноты, однократно рвоты. Лихорадка длилась 3 дня, после чего заметил потемнение мочи, а через день − пожелтел. С появлением желтухи состояние улучшилось. Объективно: температура тела нормальная, иктеричность склер и кожи, брадикардия, печень +2 см, селезенка не пальпируется. Моча темная, кал светлый. Ваш предполагаемый диагноз План дополнительных методов исследования План лечения Задача 2 У пациентки, находящейся в стационаре в связи с вирусным гепатитом В, подтвержденным иммунологически, отмечено ухудшение состояния, появилась заторможенность, усилилась желтуха, появился геморрагический синдром. Билирубинемия - 350 мкмоль\л, АЛТ - 5,2 ммоль/(ч×л), протромбин - 48 %. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование 2. План дополнительных методов исследования 3. План лечения Задача 3 В отделение поступил пациент с жалобами на слабость, отсутствие аппетита, желтушность кожи и склер, темный цвет мочи. Болеет в течение 3х недель. Преджелтушный период протекал по смешанному типу (астено-вегетативному, артралгическому). С появлением желтухи состояние не улучшилось. При иммунологическом исследовании: Ig G HAV – отр., HbsAg – пол., Ig M Hbcor Ag пол., РНК HCV – отр. Ваш диагноз и его обоснование Тактика ведения Задача 1 1. На основании анамнеза заболевания (поступил в инфекционную больницу на второй неделе от начала болезни, заболевание началось с повышения температуры тела до 38°С с ознобом, общей слабости, тошноты, однократно рвоты. Лихорадка длилась 3 дня, после чего заметил потемнение мочи, а через день − пожелтел. С появлением желтухи состояние улучшилось) и данных объективного осмотра (температура тела нормальная, иктеричность склер и кожи, брадикардия, печень +2 см, селезенка не пальпируется, моча темная, кал светлый) можно предположить диагноз: Острый гепатит А(?), желтушный вариант, лёгкая форма (?) (если анти-HAV IgM +) 2. Стандарт обследования: клинический анализ крови, клин. анализ мочи и желчные пигменты (билирубин), биохим. анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, протромбиновый индекс, тимоловая проба), иммунологическое исследование (анти-HAV IgM, HBsAg, анти-HCV) Доп. методы: УЗИ брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, холестерин, ЩФ, амилаза, глюкоза, ГГТ, общий белок и белковые фракции, ЦИК, криоглобулины, LE-клетки, РНК HAV, анти-ВИЧ, анти- HEV IgM. 3. Режим - полупостельный, щадящая диета (стол №5), обильное питье (до 2-3 л в сутки.) При лёгкой форме ВГА лечение ограничивают базисной терапией, которая включает в себя вышеуказанную диету и полупостельный режим. Задача 2 1. На основании анамнеза заболевания (пациента находится в стационаре с иммунологически подтверждённым гепатитом B), данных объективного обследование (состояние ухудшилось, усилилась желтуха, появилась заторможенность и гемморагический синдром) и данных лабораторных обследований (билирубинемия - 350 мкмоль\л, АЛТ - 5,2 ммоль/(ч×л), протромбин - 48) можно предположить диагноз: Основной: Острый гепатит B, желтушный вариант, тяжёлая форма Осложнение: ОПЭ, I стадия 2. Стандарт обследования: ОАК, ОАМ, билирубин, АСТ, АЛТ, HBsAg - при тяжёлом течении кратность по мере необходимости. Глюкоза, протромбиновый индекс, анти-HBs IgM - повторяют в зависимости от тяжести гепатита. Доп. методы: УЗИ брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, холестерин, ЩФ, амилаза, глюкоза, ГГТ, общий белок и белковые фракции, ЦИК, криоглобулины, LE-клетки, РНК HAV, анти-ВИЧ, анти- HEV IgM. 3. При признаках ОПЭ - перевод в палату интенсивной терапии. Диета №5а. Оксигенотерапия 30% кислородно-воздушной смесью интраназально. Дезинтоксикационная терапия (10% р-р глюкозы до 500-1000мл/сутки) Объём вводимой жидкости рассчитывают с учётом диуреза. Показан плазмоферез. Ингибиторы протеолиза (апротинин 50 000 ЕД вв капельно 2 раза в сутки), 100 мл 5% р-р аминокапроновой кислоты в/в. Дексаметазон 0,15 вв. Задача 3 1. На основании анамнеза заболевания (болеет в течение 3х недель, преджелтушный период протекал по смешанному типу (астено-вегетативному, артралгическому), с появлением желтухи состояние не улучшилось), жалоб (слабость, отсутствие аппетита, желтушность кожи и склер, темный цвет мочи), данных иммунологического обследования (Ig G HAV – отр., HbsAg – пол., Ig M Hbcor Ag - пол., РНК HCV – отр) можно предположить диагноз: Острый гепатит B, желтушный вариант, лёгкое течение (?) 2. Обязательная госпитализация в инфекционное отделение. Лечение (диета №5, дробное питье, щадящий двигательный режим) + контроль лабораторных показателей (ОАК, ОАМ, билирубин, АЛТ, АСТ, ПТИ). Задача 4 У пациентки, работающего в отделении реанимации при плановом обследовании трижды на протяжении года обнаружено повышение уровня АЛТ до 2,8 - 3,4 ммоль\л. Жалоб нет. Билирубин в пределах нормы. Печень увеличена до 1,5 см. 1. Ваш предварительный диагноз и его обоснование 2. План дополнительных методов исследования 3. План лечения 1. На основании эпид. анамнеза (работает в отделении реанимации, тесный контакт с кровью) и данных лабораторного обследования (плановое обследование 3 р в год, повышение уровня АЛТ до 2,8 - 3,4 ммоль\л) можно предположить диагноз: Хронический гепатит С (?) ВИЧ Оценка 9,00 из 10,00 (90%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Мужчина М. 25 лет обратился к семейному врачу за консультацией. Три недели назад он имел половую связь с женщиной легкого поведения и при этом не предохранялся. 10 дней спустя услышал, что она больна СПИДом. Тогда М. прошел анонимное обследование, результат отрицательный, но его это не успокоило. Обоснуйте возможность инфицирования пациента. Определите тактику врача в данной ситуации. Перечислите методы лабораторной диагностики. Перечислитепути передачи и принципы профилактики ВИЧ-инфекции. 1. Существует определённая вероятность инфицирования пациента, поскольку он имел половую связь с предположительно ВИЧ-позитивной женщиной, при этом мужчина не использовал барьерный метод контрацепции. Половой путь - доминирующий фактор распространения ВИЧинфекции, а наибольшую эпидемиологическую опасность представляет вагинальный секрет в том числе. 2. Продолжить обследование пациента. При получении отрицательного и сомнительного результата в иммунном блоте рекомендуется исследовать биологический образец в тест-системе для определения р24 антигена или РНК и/ или ДНК ВИЧ. 3. Скрининг: для стандартного скринингового обследования рекомендуется одновременное определение антител к ВИЧ 1,2 и антигена р25/24 ВИЧ с помощью диагностических тестов: иммуноферментного (ИФА), иммунохемилюминесцентного (ИХЛА) анализа. Подтверждение диагноза: для подтверждения результатов в отношении ВИЧ рекомендуется применять подтверждающие тесты (иммунный блот) и/или определение НК ВИЧ-1. Лаб. обследование при подтверждённом диагнозе: исследование CD4+ лимфоцитов, исследование CD8+ лимфоцитов, количественное определение РНК вируса иммунодефицита человека + стандартные анализы: ОАК (развернутый), ОАМ, биохимический анализ крови + диагностика сопутствующих заболевания: скрининг гепатит C, В, антитела к токсоплазме, туберкулёз и т.д. 4. Пути передачи: естественные (половой, от матери ребенку) и искусственный (парентеральный инъекционный, трансфузионный, трансплантационный). Профилактика ВИЧ-инфекции обеспечивается путем: - разработки и реализации программ профилактики ВИЧ-инфекции; - осуществления мероприятий по предупреждению и раннему выявлению ВИЧ-инфекции, диспансерному наблюдению за лицами с ВИЧ-инфекции. Профилактика ВИЧ-инфекции включает в себя комплекс следующих мероприятий: - информирование населения по вопросам ВИЧ-инфекции и ассоциированных с ней заболеваний; - выявление у пациентов признаков, свидетельствующих о наличии рискованного поведения и информирование таких пациентов о средствах и способах изменения степени риска и необходимости регулярного медицинского освидетельствования на ВИЧ инфекцию, а также мотивационное консультирование таких лиц, включая несовершеннолетних в целях формирования у них приверженности к здоровому образу жизни, отказа от рискованного поведения; мотивирование обслуживаемого контингента на обследование на ВИЧ-инфекцию, в том числе информирование граждан (в возрасте от 15 лет и старше) о возможности медицинского освидетельствования на ВИЧ-инфекцию с предоставлением контактной информации медицинских организаций, в которых возможно осуществить добровольное, в том числе анонимное, освидетельствование на ВИЧ-инфекцию; - обследование на ВИЧ-инфекцию по клиническим показаниям; - проведение диспансерного наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией; - организация и проведение обследования населения на ВИЧ-инфекцию, в том числе скринингового. Вопрос 2 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Не отмеченоОтметить вопрос Текст вопроса Больная 35 лет обратилась к семейному врачу с жалобами на одышку, которая увеличивается при физической нагрузке, лихорадку до 39оС, постоянную тупую боль в груди, сухой кашель. Ухудшение состояния произошло постепенно: на протяжении 3-х недель нарастали вышеуказанные жалобы и снижалась толерантность к физической нагрузке. При осмотре обращает внимание дефицит массы тела, бледность кожи и слизистых оболочек, цианоз носогубного треугольника, астения, увеличение всех групп лимфатических узлов. Дыхание через нос свободное. При аускультации - небольшое количество сухих хрипов, тахикардия. В общем анализе крови - ускоренная СОЭ до 50 мм/час. Сатурация кислорода 80 %. ЧД- 26/мин. При рентгенологическом обследовании легких: с двух сторон симметричные интерстициальные инфильтраты. С дигнозом: Грипп. Двусторонняя пневмония, больная была направлена на госпитализацию в инфекционное отделение. Врач приемного отделения усомнился в правильности диагноза и направил больную дополнительно на КТ органов грудной клетки, где было выявлено снижение прозрачности легочной ткани: "cимптом матового стекла”. 1.Выскажите свое предположение о диагнозе. 2. Оцените действия семейного врача. 3.Перечислите заболевания для дифференциального диагноза, проведите его. 4.Назначьте план подтверждения диагноза. 5. Дальнейшая тактика в отношении данной больной. 1. Для того, чтобы поставить предположительный диагноз, кроме сбора жалоб и объективного состояния, нужно детализировать анамнез заболевания, были ли в анамнезе заболевания, которые могут сопутствовать ВИЧ инфекции (вирусные, грибковые, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек, повторные пневмонии, туберкулез), попытаться узнать у пациентки анамнез жизни, а именно информацию о формах поведения, которые могут привести к заражению ВИЧ. Предположительный диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 2Б (стадия первичных проявлений) Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии неуточнённой этиологии. Осложнения: ДН II ? 2. Неправильно трактовал симптомы (нетипичная картина для гриппа), не собрал эпид. анамнез. 3. Туберкулёз, ЦМВ-пневмонит, лимфома, пневмония (кандидозная, пневмоцистная), аспергиллез легких? 4. Скрининг: для стандартного скринингового обследования рекомендуется одновременное определение антител к ВИЧ 1,2 и антигена р25/24 ВИЧ с помощью диагностических тестов: иммуноферментного (ИФА), иммунохемилюминесцентного (ИХЛА) анализа. Подтверждение диагноза: для подтверждения результатов в отношении ВИЧ рекомендуется применять подтверждающие тесты (иммунный блот) и/или определение НК ВИЧ-1. Лаб. обследование при подтверждённом диагнозе: исследование CD4+ лимфоцитов, исследование CD8+ лимфоцитов, количественное определение РНК вируса иммунодефицита человека 5. Госпитализация в блок интенсивной терапии. Подтверждение истинного диагноза. Лабораторная диагностика. Консультация смежных специалистов (инфекционист, пульмонолог, психотерапевт/психиатр). После обследования - назначение оптимальной АРТ. Брюшной тиф. Паратифы. Больной поступил в отделение на 23 день лихорадочного периода с жалобами на головную боль, бессонницу, общую слабость, отсутствие аппетита. Больной вял, адинамичен, бледный. Живот незначительно вздут, мягкий, безболезненный, печень на 2 см ниже края реберной дуги, пальпируется селезенка. Из анамнеза установлено, что заболевание развивалось постепенно. С 6 дня болезни температура утром была в пределах 39 - 39, 3ᵒС, вечером 40 -40,1ᵒС. 21 дня болезни разница между утренней и вечерней температурой составляла 2 - 2,5ᵒС. Диагноз и его обоснование В какую клиническую стадию болезни поступил больной Каким типом температурной кривой сопровождалось заболевание Как называется отрезок температурной кривой с 21 дня болезни Какие методы лабораторной диагностики можно использовать для подтверждения диагноза в день поступления; перечислите материал, подлежащий исследованию Брюшной тиф, так как у больного заболевание начиналось постепенно, у него длительная лихорадка, явления интоксикации (бессонница, общая слабость, отсутствие аппетита), объективно - больной вял, адинамичен, бледный, живот незначительно вздут, мягкий, безболезненный,гепатоспленомегалия. Клиническая стадия - разрешения болезни (stadium decrementi), так как данная стадия начинается с 4 недели болезни. Заболевание сопровождалось температурной кривой типа Вундерлиха - небольшие суточные колебания (менее 1°) между утренней и вечерней температурой. Отрезок температурной кривой с 21 дня болезни называется амфибола. Лабораторная диагностика :гемокультура, копрокультура, уринокультура. Серологические реакции - РА Видаля, РНГА с эритроцитарными О- и Vi диагностикумами, РИФ с мечеными сыворотками к О– и Vi-антигенам, общий анализ крови (лейкопения, лимфоцитоз, анэозинофилия, тромбоцитопения), общий анализ мочи (незначительная альбуминурия, единичные эритроциты и лейкоциты). Сыпной тиф. Лептоспироз." Больной 26 лет военнослужащий, спустя две недели после возвращения из района боевых действий на 3 день от начала болезни, обратился к врачу с жалобами на высокую лихорадку (с первого дня 38,8- 40,0оС), сильную головную боль, ломоту в суставах и пояснице. При осмотре выявлено: склерит, конъюнктивит, обложенный коричневым налетом язык, который дрожит при высовывании. Пульс 120 в мин. Ритмичен. АД 105/80 мм. рт. ст., тоны сердца несколько приглушены. При исследовании органов дыхания патологических изменений не выявлено. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены. 1. Диагнозы возможных заболеваний 2. Перечислить необходимые методы лабораторного обследования в соответствии с наиболее вероятным диагнозом 3. Назначить патогенетическую терапию 4. Определить показания и выбор к назначению антибиотиков Диагнозы: Сыпной тиф, болезнь Брилла- Цинссера. Наиболее вероятный диагноз - Сыпной тиф. Методы лабораторного обследования: лабораторно диагноз подтверждается в выявлением антител, для чего используется РСК, РНГА. РНГА имеет наибольшую ценность для серодиагностики, так как позволяет выявить не только суммарный титр антител, но и принадлежность их к классам иммуноглобулинов. Патогенетическая терапия: проведение инфузионной терапии с целью дезинтоксикации и коррекции белкового и водно-электролитного баланса с использованием кристаллоидных, коллоидных и белковых растворов. Показание к антибиотикотерапии: т.к. сыпной тиф вызван бактерией Rickettsia prowazeki, необходимо провести антибиотикотерапию. Данные бактерии чувствительны к препаратам тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин). В случае непереносимости тетрациклинов - хлорамфеникол. Комментарий: Задание 1- патогенетическую терапию расписывайте. Шахтер поступил в клинику инфекционных болезней на 7 день болезни. Заболел остро, когда после потрясающего озноба температура тела повысилась до 39ᵒС, проявилась головная боль, боль в икроножных мышцах, пояснице. На 4 день присоединилась желтуха склер и кожи, на 5 день отмечалось обильное носовое кровотечени, кровоизлияния в склеры. Продолжительность лихорадки 6 дней. При поступлении состояние больного тяжелое. Вял, адинамичен, заторможен, с трудом отвечает на вопросы. Кожа и склеры интенсивного желтого цвета. На коже туловища единичные кровоизлияния, в склеры обоих глаз массивные кровоизлияния. Тахикардия, АД-160/90мм рт.ст. Печень увеличена до 5 см, пальпируется селезенка, последние два дня не мочился. Билирубин на 8 день болезни общий 425мкмоль/л, свободный 175мкмоль/л, АЛ1,68мкмоль/л, в крови высокий нейтрофильный лейкоцитоз, повышена СОЭ, мочевина 60мг/%, креатинин 600мг/+%. Со слов больного в шахте, где он работает очень много крыс. Предварительный диагноз. Обосновать диагноз Укажите специфические методы лабораторного исследования подтверждающие диагноз Принципы лечения Диагноз: Лептоспироз, желтушная форма, тяжелой степени тяжести. Осложнение: острая печеночно-почечная недостаточность. Диагноз выставлен на основании: -жалоб пациента: заболел остро, когда после потрясающего озноба температура тела повысилась до 39ᵒС, проявилась головная боль, боль в икроножных мышцах, пояснице. На 4 день присоединилась желтуха склер и кожи, на 5 день отмечалось обильное носовое кровотечение, кровоизлияния в склеры. Продолжительность лихорадки 6 дней. -данных анамнеза жизни: в шахте, где работает пациент очень много крыс. -объективных данных: состояние больного тяжелое. Вял, адинамичен, заторможен, с трудом отвечает на вопросы. Кожа и склеры интенсивного желтого цвета. На коже туловища единичные кровоизлияния, в склеры обоих глаз массивные кровоизлияния. Тахикардия, АД-160/90 мм рт.ст. Печень увеличена до 5 см, пальпируется селезенка, последние два дня не мочился. Острая печеночно-почечная недостаточность выставлена на основании: -лабораторных данных: билирубин на 8 день болезни общий 425мкмоль/л, свободный 175мкмоль/л, АЛТ 68мкмоль/л, в крови высокий нейтрофильный лейкоцитоз, повышена СОЭ, мочевина 60мг/%, креатинин 600мг/+%. -последние 2 дня не мочился. Лабораторные методы диагностики: диагноз подтверждают с помощью реакций микроагглютинации ("золотой стандарт") и агглютинации-лизиса, а также РСК и РНГА. Экспресс-диагностика - ПЦР. Лечение: -госпитализация; -постельный режим в течение всего лихорадочного периода, гигиенический уход, полноценное питание; -этиотропная терапия: антибактериальная терапия - пенициллин и его производные; -дезинтоксикационная терапия; -осмотические диуретики (маннитол, 40% раствор глюкозы). Комментарий: Задание 2-госпитализация куда? "Иерсиниоз. Псевдотуберкулез." 1. Больная 23 лет, продавец мяса на рынке, лечилась в инфекционном отделении по месту проживания, куда была госпитализирована с жалобами на повышение температуры до 38,6 °С, озноб, ощущение общей слабости, ломоты в суставах, мелкопятнистые высыпания на коже тулувища и конечностей. Рецидив заболевания на 8-й день болезни сопровождался полиартритом, обильной сыпью, гектической лихордкой, увеличением печени и селезенки. На фоне комплексной терапии наблюдалось клиническое улучшение. На 19-й день болезни нарушение режима и диеты стали толчком к развитию второго рецидива заболевания, что характеризовалось тяжелым ознобом, температурой 40,2 °С, сливной пятнистопапулезной сыпью, которая за 5–6 часов приобрела геморрагический характер с некрозами, на фоне больших элементов определялись множественные точечные геморрагии. Выявлялись психомоторное возбуждение, увеличение периферических лимфоузлов, систоло-диастолический шум в предсердечной области, увеличеяние селезенки и печени, полиартрит. АД 30/0 мм рт. ст., пульс не определяется. Диурез отсутствует, мочевина – 27,3 ммоль/л, креатинин – 0,186 мкмоль/л, билирубин общий – 32,0 мкмоль/л, билирубин прямой – 8,6 мкмоль/л, Л – 24,7×109/л, миелоцити – 3 %, палочкоядерные – 28 %, СОЭ – 64 мм / час. В моче – относит. плотность 1002, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з. Больная транспортивана в реанимационное отделение клиники инфекционных болезней, где на фоне комплексной терапии достигнуто полное выздоровление. 1. Между какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз 2. Ваш окончательный диагноз 3. Определите форму заболевания 4. Чем обусловлена тяжесть заболевания 5. Назначьте неотложную терапию 1.Дифференциальный диагноз необходимо проводить между сальмонеллезом, менингококковой инфекцией, чумой, туляремией, сибирской язвой. 2. Диагноз: Иерсиниоз, генерализованная форма (септический вариант), тяжелой степени. 3. Генерализованная форма, септический вариант. 4.Тяжесть заболевания обусловлена развитием токсической нефропатии. 5. -Дезинтоксикайионная терапия:Раствор Рингера, Альбумин, Натрия хлорида и глюкозы, Маннит. -мочегонные препараты: «Фуросемид», «Эуфиллин» и другие. 2. У пациента 31 года при осмотре инфекционистом на 2-й день заболевания выявлено температуру 38,1 ºС, гиперемию лица, кистей, стоп, мелкопятнистую сыпь на кистях и стопах, ринит, конъюнктивит, гиперемию слизистой ротоглотки, урчащую слепую кишку, жидкий стул 6 раз в сутки, рези при мочеиспускании. 1. Обоснуйте предварительный диагноз 2. Какой механизм заражения 3. Назовите клиническую форму 4. Методы лабораторной диагностики с оценкой их позитивности 5. Меры личной профилактики 1. Диагноз: Псевдотуберкулез, генерализованная форма, легкой степени тяжести. Диагноз выставлен на основании: -жалоб пациента: жидкий стул 6 раз в сутки, рези при мочеиспускании. -объективных данных: температура 38,1 ºС, гиперемия лица, кистей, стоп, мелкопятнистая сыпь на кистях и стопах, ринит, конъюнктивит, гиперемию слизистой ротоглотки, урчащуая слепая кишка. 2.Механизм заражения- фекально-оральный. 3.Генерализованная форма. 4.Лабораторная диагностика включает бактериологический, серологический, иммунологический методы. Материалом для бактериологического исследования являются фекалии, моча, смывы из ротоглотки, сгустки крови. Но результат можно получить через 17-21 день. Серологические методы: РА и РНГА, ПЦР. 5. Соблюдать условия хранения, приготовления продуктов, приобретать продукты только в проверенных магазинах и супермаркетах. Необходимо оградить пищевые продукты от доступа к ним грызунов, птиц, домашних животных. Целесообразно исключить из рациона сырую воду и молоко. "Чума, туляремия, сибирская язва" Больной, китаец, поступил на 4-й день болезни. Собрать анамнез не удалось, так как врач не владеет китайским языком. При поступлении состояние тяжелое, сознание ясное, АД 90/60 мм рт.ст. Язык покрыт белым налетом. Пульс 120 в минуту, слабого наполнения. Дыхание 36 в минуту. Температура 39,5ᵒС. Холодный пот на лбу, цианоз губ. Правый паховый узел увеличен до 2х3 см в диаметре, резко болезненный при пальпации. Со стороны органов грудной клетки и брюшной полости без отклонений от нормы. 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Какая клиническая форма болезни 3. Каков механизм заражения больного 4. Назначьте специфическое лечение 1.Диагноз: Чума, бубонная форма, тяжелой степени. Диагноз выставлен на основании: -объективных данных: состояние тяжелое, сознание ясное, АД - 90/60 мм рт.ст. Язык покрыт белым налетом. Пульс 120 в минуту, слабого наполнения. Дыхание 36 в минуту. Температура 39,5ᵒС. Холодный пот на лбу, цианоз губ. Правый паховый узел увеличен до 2х3 см в диаметре, резко болезненный при пальпации. Со стороны органов грудной клетки и брюшной полости без отклонений от нормы. -бубонная форма, т.к. правый паховый узел увеличен до 2х3 см в диаметре, резко болезненный при пальпации. -тяжелой степени, т.к. у него пиретическая температура, выраженная тахикардия.. 2. Клиническая форма болезни- бубонная. 3.Механизм заражения больного. Учитывая отсутствие анамнеза, заражение могло произойти трансмиссивным путем - через укус инфицированных блох, контактным --при снятии шкурок инфицированных промысловых грызунов и разделке мяса зараженных животных; алиментарным - при употреблении в пищу продуктов, обсемененных бактериями; аэрогенным - от больного легочной формой чумы. 4. Лечение: -этиотропная антибиотикотерапия - стрептомицин, тетрациклины, левомицетин системно и местно, внутрь бубонов; -патогенетическая терапия - дезинтоксикационные средства (натрия хлорид, декстроза, гемодез, реополиглюкин) и форсированный диурез (фуросемид); -симптоматическая - жаропонижающие(парацетамол); -глюкокортикостероиды; -улучшение микроциркуляции - пентоксифиллин; -оксигенотерапия; -витаминотерапия. Комментарий: Задание 1- необходимо указать механизм заражения данного больного(Вы перечислили все возможные, но это неверно, т. к. если брать аэрогенный или алиментарный пути, будет др. форма чумы) Больной М., 50 лет, слесарь, поступил в клинику с жалобами на режущую боль в животе, тошноту, многократную рвоту, головную боль, частый жидкий стул с примесью крови. Общее состояние тяжелое. Температура тела 40о С. В приемном покое была два раза кровавая рвота. Кожные покровы с синюшным оттенком. Пульс частый, нитевидный. Артериальное давление - 70\40 мм рт.ст.. Тоны сердца ослаблены. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 1 см, селезенка - на 2 см. Кишечник при пальпации урчащий, безболезненный. Симптом Пастернацкого слабоположительный. Менингеальных знаков нет. Из эпиданамнеза выяснено, что больной накануне ел говяжье мясо. Коровья туша поступила в продажу без ветеринарного осмотра. Спустя 2 дня у мясника на правом предплечье появился безболезненный карбункул. 1. Наиболее вероятный диагноз. 2. Наметьте план обследования больного с учетом предполагаемых заболеваний. 3. Лечение. 1. Диагноз: Сибирская язва, генерализованная (кишечная) форма, тяжелое течение.Осложнение: инфекционно-токсический шок. Диагноз выставлен на основании: -жалоб пациента на режущую боль в животе, тошноту, многократную рвоту, головную боль, частый жидкий стул с примесью крови; -данных анамнеза:больной накануне ел говяжье мясо. Коровья туша поступила в продажу без ветеринарного осмотра. Спустя 2 дня у мясника на правом предплечье появился безболезненный карбункул; -объективных данных:общее состояние тяжелое. Температура тела 40о С. В приемном покое была два раза кровавая рвота. Кожные покровы с синюшным оттенком. Пульс частый, нитевидный. Артериальное давление - 70\40 мм рт.ст.. Тоны сердца ослаблены. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 1 см, селезенка - на 2 см. Кишечник при пальпации урчащий, безболезненный. Симптом Пастернацкого слабоположительный. Менингеальных знаков нет. Кишечная форма, т.к. поражен ЖКТ. 2. План обследования -ОАК (нормо-лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоз, ускоренная СОЭ); -ОАМ; -биохимический анализ крови; -бактериоскопический метод (обнаружение крупной грамположительной (споро-и/или капсулообразующей палочки) при микроскопическом исследовании мазка; -бактериологический метод ( выявление B.anthracis из крови, рвотных масс, кала); - ИФА (выявление в крови специфических антител класса IgM, IgG); - ПЦР; -Рентгенография брюшной полости. 3. Лечение: -госпитализация в отделение интенсивной терапии; -этиотропная антибиотикотерапия- пенициллин, ципрофлоксацин,доксициклин; -специфический противосибиреязвенный иммуноглобулин; -патогенетическая терапия - в/в солевые сбалансированные растворы (трисоль, хлосоль, квартосоль), коллоидные растворы (полиглюкин, рефортан, реополиглюкин); -симптоматическая терапия- жаропонижающие (парацетамол); -глюкокортикостероиды; -витаминотерапия; -Местная терапия – обработка пораженного участка кожи растворами антисептиков. Менингиты Больной К., 22 лет, заболел остро, когда появился озноб, головная боль, преимущественно в лобной части, светобоязнь, боли при движении глазных яблок. Температура повысилась до 39° С. К концу второго дня появился насморк, мучительный сухой кашель, сопровождающийся болью за грудиной. При поступлении состояние тяжелое. Беспокоит интенсивная головная боль, многократная рвота. Температура 39,8° С. Кожные покровы горячие, влажные. Слизистая зева отечная, синюшная, имеются мелкоточечные геморрагии. В легких дыхание везикулярное, жесткое, рассеянные сухие хрипы. Пульс 92 в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД - 110/70 мм.рт.ст.. Выражена ригидность мышц затылка. Положительный верхний симптом Брудзинского. Анализ крови: Э - 4,0.1012\л, Нв -150 г\л, Л - 4,5.109\л, э-0, п-3, с-46, л-45, м-6, СОЭ - 7 мм\час. 1.Обосновать клинический диагноз. 2.Указать дополнительные исследования для уточнения диагноза. 3.Принципы лечения больного Диагноз: Асептический менингит, тяжелой степени, острое течение. Диагноз выставлен на основании: -жалоб больного: заболел остро, когда появился озноб, головная боль, преимущественно в лобной части, светобоязнь, боли при движении глазных яблок. Температура повысилась до 39° С. К концу второго дня появился насморк, мучительный сухой кашель, сопровождающийся болью за грудиной. -объективных данных: состояние тяжелое. Беспокоит интенсивная головная боль, многократная рвота. Температура 39,8° С. Кожные покровы горячие, влажные. Слизистая зева отечная, синюшная, имеются мелкоточечные геморрагии. В легких дыхание везикулярное, жесткое, рассеянные сухие хрипы. Пульс 92 в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД - 110/70 мм.рт.ст.. Выражена ригидность мышц затылка. Положительный верхний симптом Брудзинского. Асептитческий менингит, т.к. в анализе крови (Э - 4,0.1012\л, Нв -150 г\л, Л - 4,5.109\л, э-0, п-3, с-46, л-45, м-6, СОЭ - 7 мм\час) нет признаков гнойного воспаления. Дополнительные исследования: люмбальная пункция и общий анализ спинномозговой жидкости – для определения характера воспалительных изменений и их выраженности (уровень и характер цитоза, прозрачность, уровень белка, хлоридов, сахара). Лечение: симптоматическое. - возвышенное положение головы по отношению к туловищу; - профилактика аспирации рвотных масс в дыхательные пути (поворот на бок); - дезинтоксикационная терапия - раствор Рингера, Альбумин и глюкоза; - при гипертермии (38 – 39 град. С) парацетамол; - при рвоте метоклопрамид; - при головной боли кетопрофен. Комментарии Комментарий: Вам необходимо заподозрить этиологию менингита(в данном случае описана клиника гриппа). Лечение неполное. АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ ЦВЕТ БЕСЦВЕТНАЯ ЦИТОЗ 236 в 1 мм3 БЕЛОК 2723 мг/л САХАР 1,02 ммоль/л ХЛОРИДЫ 78 ммоль/л Реакция Панди ++ Реакция Нонне-Апельта ++ Лимфоциты 88% Нейтрофилы 12% Ликворное давление - 430 мм водного столба прозрачность в норме цитоз увеличен, белок выше нормы - белково-клеточная диссоциация. сахар снижен хлориды снижены лимфоцитов ниже нормы нейтрофилов выше нормы давление выше нормы Реакция Панди И Нонне-Апельта положительные Диагноз: туберкулезный менингит. Больной П., 17 лет, доставлен в 17.00 "СМП" с жалобами на сильную головную боль, повторную рвоту не связанную с приемом пищи. Заболевание началось утром около 9.00 с появления озноба и быстрого повышения температуры до 38,9° С. Одновременно появилась сильная головная боль разлитого характера. Спустя очень короткий период времени присоединилась рвота, которая повторялась в течение дня., Объективно: температура 38,7° С, состояние тяжелое. Сознание сохранено, но отмечается загруженность. Лежит на боку с несколько запрокинутой головой и приведенными к животу ногами. Лицо и шея гиперемированы. Склерит. На коже нижних конечностей, ягодицах, в меньшей степени, на туловище - разной величины от 2 до 5 мм геморрагии, некоторые с участками некроза. Выражена ригидность мышц затылка, симптом Кернига, и Брудзинского резко положительные. 1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 2.Какие изменения в периферической крови можно ожидать. 3.Какой патогенез геморрагической сыпи. 4.Принципы лечения данного больного. Диагноз: Менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококкемия, менингит, острое течение,тяжелая форма. Диагноз выставлен на основании: -жалоб пациента на сильную головную боль, повторную рвоту не связанную с приемом пищи. Заболевание началось утром около 9.00 с появления озноба и быстрого повышения температуры до 38,9° С. Одновременно появилась сильная головная боль разлитого характера. Спустя очень короткий период времени присоединилась рвота, которая повторялась в течение дня; -данных анамнеза жизни: пациенту 17 лет; -объективных данных: состояние тяжелое. Сознание сохранено, но отмечается загруженность. Лежит на боку с несколько запрокинутой головой и приведенными к животу ногами. Лицо и шея гиперемированы. Склерит. На коже нижних конечностей, ягодицах, в меньшей степени, на туловище - разной величины от 2 до 5 мм геморрагии, некоторые с участками некроза. Выражена ригидность мышц затылка, симптом Кернига, и Брудзинского резко положительные. Менингококкемия, т.к. на коже нижних конечностей, ягодицах, в меньшей степени, на туловище - разной величины от 2 до 5 мм геморрагии, некоторые с участками некроза. Менингит т.к. лежит на боку с несколько запрокинутой головой и приведенными к животу ногами. Выражена ригидность мышц затылка, симптом Кернига, и Брудзинского резко положительные. В периферической крови можно обнаружить умеренный или высокий нейтрофильный лейкоцитоз (20,0--40,0 * 10^9 /л и более) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных и миелоцитов, анэозинофилию, повышение СОЭ, тромбоцитопению. Патогенез геморрагической сыпи: большую роль играет эндотоксин, высвобождающийся в большом количестве при гибели менингококков. Менингококковый эндотоксин сильный сосудистый яд. При воздействии на эндотелий сосудов он вызывает микроциркуляторные расстройства (спазм капилляров, нарушение их проницаемости). Лечение: -постельный режим на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации; -диета – полноценная, легкоусвояемая пища; -этиотропная терапия : антибиотики - Бензилпенициллин (препорат выбора- Ампициллин, Оксациллин, Левомицетин,Цефтриаксон, Цефотаксим) -дезинтоксикационная терапия- кристаллоидные растворы (Рингера, 5 % раствор глюкозы и др.), макромолекулярные коллоидные растворы (препараты поливинилалкоголя, поливинилпирролидона, декстрана, желатиноль), плазму, альбумин; -профилактика гипергидратации головного мозга- мочегонные средства (фуросемид, или лазикс), маннитол. -витамины С, В1 , В2 , В6 глутаминовую кислоту, кокарбоксилазу, АТФ; -оксигенотерапия, ультрафиолетовое облучение крови. Комментарии Комментарий: Все верно, но обойдемся без УФО крови) "Шигеллез. Амебиаз." Пациент, 30 лет, житель Таджикистана, заболел за 7 месяцев до поступления в клинику: появились боли в животе и жидкий стул слизисто-кровянистого характера 4 - 5 раза в сутки. Через 1,5 месяца явления со стороны кишечника стихли, но временами поносы и боли в животе возобновлялись, хотя и в более легкой форме. Лечился самостоятельно, к врачу не обращался. В промежутках между обострениями чувствовал себя удовлетворительно. Неделю назад состояние вновь ухудшилось: дефекация 7 - 9 раз в сутки, стул скудный с примесью большого количества слизи и крови. При осмотре состояние средней тяжести, температура 37,8º С, интоксикация выражена умеренно. АД 110/75 мм рт. ст., пульс 98 в минуту. Живот при пальпации мягкий, болезненный по ходу слепой и восходящей кишки. 1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием. 2. Какие изменения вы ожидаете увидеть при ректероманоскопии 3. Определите тип течения болезни с последующим обоснованием. 4. Назначьте план обследования больного. Диагноз:Хронический кишечный амебиаз, рецидивирующее течение, период обострения, легкой степени тяжести. 1.Диагноз выставлен на основании: -жалоб пациента на дефекацию 7 - 9 раз в сутки, стул скудный с примесью большого количества слизи и крови. -данных анамнеза заболевания: заболел за 7 месяцев до поступления в клинику: появились боли в животе и жидкий стул слизисто-кровянистого характера 4 - 5 раза в сутки. Через 1,5 месяца явления со стороны кишечника стихли, но временами поносы и боли в животе возобновлялись, хотя и в более легкой форме. Лечился самостоятельно, к врачу не обращался. В промежутках между обострениями чувствовал себя удовлетворительно. -данных объективного исследования: при осмотре состояние средней тяжести, температура 37,8º С, интоксикация выражена умеренно. АД 110/75 мм рт. ст., пульс 98 в минуту. Живот при пальпации мягкий, болезненный по ходу слепой и восходящей кишки. Хроническый, т.к. пациент болеет более 3 месяцев. Кишечная форма, т.к. в патологический процесс вовлечен только толстый кишечник. Рецидивирующее течение, т.к. пациент в промежутках между обострениями чувствовал себя удовлетворительно (есть периоды обострения и ремиссии). Период обострения, т.к. у пациента вновь появились клинические признаки заболевания. Легкой степени тяжести, т.к. симптомы интоксикации выражены умеренно, температура до 38'C. 2.При эндоскопическом исследовании толстой кишки обнаруживаются язвы величиной от 2 до 10 – 20 мм в диаметре, чаще всего на вершинах складок. Язвы имеют отечные, набухшие, покрытые края; дно может достигать подслизистой основы, покрыто слоем и некротическими массами. Язва окружена зоной (пояском) гиперемии. Слизистая оболочка, свободная от язв, выглядит малоизмененной, практически нормальной, но иногда может определяться небольшая отечность ее и гиперемия. 3. Рецидивирующее течение, т.к. пациент в промежутках между обострениями чувствовал себя удовлетворительно (есть периоды обострения и ремиссии). 4. 1)ОАК: анемия, эозинофилия, моноцитоз, лимфоцитоз, увеличение СОЭ. 2) ОАМ 3) Биохимический анализ крови 4) Основной метод обнаружения амёб - микроскопия нативных препаратов испражнений (важным для постановки диагноза амёбиаза является выявление большой вегетативной формы амёбы). 5) Ректероманоскопия 6) Серологические реакции: РНИФ ИФА ПЦР. Пациентка поступила в стационар на 2-й день болезни с жалобами на схваткообразные боли в нижних отделах живота, ломоту в суставах конечностей, жидкий стул и общую слабость. Заболевание началось повышением температуры до 38°С, появлением головной боли и болей в животе. Дважды была рвота. Спустя 3-4 часа от начала заболевания появился жидкий стул. Больная бледная, вялая, температура 38,9°С. Кожа сухая, без сыпи. Язык обложен коричневым налетом. Пульс 120 в минуту. Тоны сердца приглушены, АД 150/75 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации определяется болезненность в области сигмовидной кишки, которая пальпируется в виде плотного бугристого тяжа. Стул жидкий, скудный до 25 раз в сутки со слизью и прожилками крови. 1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием. 2. Определите степень тяжести болезни. 3. Укажите критерии степени тяжести. 4. Назначьте этиотропную терапию. 1. Диагноз: Острый шигеллез, колитический вариант, тяжелая форма. Диагноз выставлен на основании: -жалоб пациентки на схваткообразные боли в нижних отделах живота, ломоту в суставах конечностей, жидкий стул и общую слабость. Заболевание началось повышением температуры до 38°С, появлением головной боли и болей в животе. Дважды была рвота. Спустя 3-4 часа от начала заболевания появился жидкий стул. -объективных данных: больная бледная, вялая, температура 38,9°С. Кожа сухая, без сыпи. Язык обложен коричневым налетом. Пульс 120 в минуту. Тоны сердца приглушены, АД 150/75 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации определяется болезненность в области сигмовидной кишки, которая пальпируется в виде плотного бугристого тяжа. Стул жидкий, скудный до 25 раз в сутки со слизью и прожилками крови. Острый, т.к. заболевание длится меньше месяца. Колитическая форма, т.к. в патологический процесс вовлечен только толстый кишечник. 2. Степень тяжести - тяжелая. 3.Тяжелая, т.к. стул жидкий, скудный до 25 раз в сутки со слизью и прожилками крови. Больная бледная, вялая. Тахикардия 120 уд/мин. 4. Этиотропная терапия: назначение антибактериальных препаратов в средних терапевтических дозах курсом 5—7 дней — фторхинолонов (либо тетрациклинов, ампициллина, цефалоспоринов, а также комбинированных сульфаниламидов (ко-тримоксазол)). "Холера. Сальмонеллез" У прибывшего из Одессы заболевание началось остро с урчания вокруг пупка, обильного белесоватого, водянистого стула без примесей 5 раз. При поступлении: температура тела нормальная, бледность кожных покровов, сухость языка, живот безболезненный при пальпации. В Одессе на рынке систематически покупал сырое молоко и вяленую рыбу. 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. План обследования больного. 3. Лечение. Диагноз:Холера, легкое течение. Обезвоживание I степени. Диагноз поставлен на основании: - данных анамнеза: в Одессе на рынке систематически покупал сырое молоко и вяленую рыбу. - жалоб больного: началось остро с урчания вокруг пупка, обильного белесоватого, водянистого стула без примесей 5 раз. -данных объективного обследования: при поступлении: температура тела нормальная, бледность кожных покровов, сухость языка, живот безболезненный при пальпации. Обезвоживание I степени выставлено, так как жидкий стул до 10 раз, рвоты не было. План обследования: 1. Общий анализ крови (признаки сгущения крови, увеличение количества лейкоцитов за счет нейтрофилов) 2. Общий анализ мочи. Контроль диуреза. 3. Электролитный состав, КЩС крови (гипокалиемия, гипохлоремия) 4. Мочевина, креатинин сыворотки крови 5. Коагулограмма 6. ЭКГ 7. Бактериологический метод диагностики Материал для исследования – испражнения, рвотные массы, дуоденальное содержимое, предметы, загрязненные этими «субстратами» (постельное или нательное белье больных). Чистая культура холерного вибриона может быть выделена с прямого посева материала и в посевах со сред обогащения (среды с добавлением желчи). 8.Серологические методы диагностики При подозрении на холеру применяют ускоренные методы бактериологической диагностики: люминесцентно-серологический, иммобилизации вибрионов холерной Осывороткой с последующей микроскопией в тёмном поле и др., выявление Аг холерных вибрионов в исследуемом материале в РКА, РЛА, ИФА, ПЦР, Результаты всех перечисленных методов расценивают как ориентировочные. Подтверждение диагноза - бактериоскопический метод. Неотложная терапия: -Госпитализация -Режим- постельный - Патогенетическая терапия. Для возмещения потерь жидкости и солей регидратанты назначают внутрь. С этой целью могут быть использованы глюкозо-солевые растворы «Цит-роглюкосолан», «Глюкосолан», «Регидрон», «Оралит». Водно-электролитные потери, произошедшие у больного до начала лечения, необходимо восполнить в течение 2—4 ч; при рвоте растворы вводят через назогастральный зонд. Приём препаратов внутрь заканчивают при полном прекращении у больного диареи. -Этиотропная терапия. Антибиотик группы тетрациклинов - доксициклин или фторхинолоны - ципрофлоксацин. Комментарий: Задание 2- не копируйте ответы. Зачем назначать бак посев рвотных масс, если не было рвоты? Пациент заболел остро: повысилась температура до 39,5°С и одновременно возникли озноб, сильная головная боль, боли в животе, больше в эпигастрии, обильный, водянистый стул и повторная рвота . После промывания желудка рвота прекратилась, но сохранялись температура и частый стул. При поступлении в стационар состояние больного тяжелое. Бледен, вял, температура 40,1°С. Кожа сухая, горячая. Черты лица заострены. Пульс 130 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД - 60/30 мм рт.ст. Тоны сердца глухие. Язык суховат, обложен. Живот вздут, мягкий при пальпации отмечается разлитая болезненность, больше в эпигастрии. 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. Какое осложнение развилось у больного? Обоснуйте. 3. Неотложная терапия. Диагноз: Салмонеллёз. Гастроинтенстинальная форма. Гастроэнтеритический вариант. Тяжелая степень. Диагноз и вариант течения выставлен на основании: -Характерных жалоб: Заболелл остро с озноба, повышения температуры до 39,5°С, появилась сильная головная боль, боль в животе, больше в эпигастрии, обильный, водянистый стул и повторная рвота . -Объективных данных: состояние больного тяжелое, бледен, вял, температура 40,1°С. Кожа сухая, горячая. Черты лица заострены. Пульс 130 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД - 60/30 мм рт.ст. Тоны сердца глухие. Язык суховат, обложен. Живот вздут, мягкий при пальпации отмечается разлитая болезненность, больше в эпигастрии. Гастроинтестинальная форма, гастроэнетеритический вариант, т.к. первые часы заболевания преобладают признаки интоксикации: повышение температуры тела, головная боль, озноб. В дальнейшем появлись боли в животе, тошнота, многократная рвота. Быстро присоединяется диарея. Испражнения водянистые. Тяжелая степень, т.к. у него развилось осложнение - инфекционно-токсический шок. Осложнение- инфекционно-токсический шок выставлен на основании объективный данных : бледен, вял, температура 40,1°С. Кожа сухая, горячая. Черты лица заострены. Пульс 130 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД - 60/30 мм рт.ст. Тоны сердца глухие. Лечение. -Важнейшей задачей является восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК), нейтрализация и выведение токсинов из организма, нормализация микроциркуляции реологических свойств крови, что осуществляется путем введения парентерально кристаллоидных (растворы глюкозы, лактасоль) и коллоидных растворов (полиглюкин, реополиглюкин, свежезамороженная плазма, сывороточный альбумин) или их сочетания. - Для упирования признаков интоксикации при гастроинтестинальной форме сальмонеллёза может назначать индометацин. Препарат назначают в ранние сроки заболевания по 50 мг 3-кратно в течение 12 ч. -Целесообразно назначение комплексных ферментных препаратов (энзистал, фе-стал, мексаза и др.) -Диета стол №4. Комментарий: Задание 3- при сальмонеллезе шок смешанный. Грипп.ОРВИ. Больной А., 25 лет, перенес грипп среднетяжелую форму. Лечился амбулаторно. Через 5 дней с момента заболевания чувствовал себя здоровым, еще через 2 дня в удовлетворительном состоянии выписан на работу. В первый же день на работе почувствовал себя плохо: появились разлитая головная боль, которая быстро усиливалась, познабливание и тошнота. Вынужден был уйти домой и вызвать СМП, которая доставила больного в неврологическое отделение. Состояние тяжелое, выражены менингеальные знаки, температура субфебрильная. Произведена люмбальная пункция: ликворное давление до 300 мм водного ст. Ликвор равномерно интенсивно окрашен кровью. Цитоз 60 в 1 мкл, высокий белок, хлориды и сахар в норме. Лимфоциты - 65%, нейтрофилы 35%. 1.Правильно ли поступил участковый врач, назначив больному лечение на дому. 2.Причина ухудшения состояния больного. Обосновать. 3.Этиотропная терапия 1. Участковый врач поступил правильно, т.к. пациент перенес стреднетяжелую форму гриппа, а показаниями для госпитализации служат: - Клинические: 1. Тяжелая и гипертоксическая формы гриппа; 2. Любые формы (легкие, среднетяжелые, тяжелые) с развившимися осложнениями; 3. Грипп у беременных; 4. Грипп у детей первых лет жизни; 5. Грипп у стариков; 6. Грипп у лиц с неблагоприятным преморбидным фоном (хронические заболевания легочной системы, ЦНС, декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, тяжелые эндокринопатии, патология единственной почки, болезни крови, системные заболевания и т.д.). - Эпидемиологические: проживание в общежитиях, гостиницах, пребывание в интернатах, тюрьмах, служба в рядах армии и т.д.. 2. Причина ухудшения состояния- субарахноидальное кровоизлияние. Выставлено на основании: -жалоб пациента на разлитую головную боль, которая быстро усиливалась, познабливание и тошноту; -данных анамнеза: перенес грипп, среднетяжелую форму; -объективных данных: состояние тяжелое, выражены менингеальные знаки, температура субфебрильная; -исследования ликвора: ликворное давление до 300 мм водного ст. Ликвор равномерно интенсивно окрашен кровью. Цитоз 60 в 1 мкл, высокий белок, хлориды и сахар в норме. Лимфоциты - 65%, нейтрофилы - 35%. 3. Гемостатики - аминокапроновая кислота, викасол, фибриноген. Комментарии Комментарий: Дз неверный. Наличие 60 клеток говорит в пользу менингита(гриппозного) Малярия Больная М., 22 лет, заболела остро, когда после озноба температура повысилась до 39,8° С, появилась головная боль и слабость. В последующие 5 - 6 дней ознобы повторялись ежедневно, возникали в середине дня, после чего температура на 8-10 часов устанавливалась на уровне 40,0 - 41,5° С. Затем ознобы и повышение температуры возникали через день, появилось желтушное окрашивание кожи и склер, присоединились боли в поясничной области, резко уменьшилось количество выделяемой мочи. При поступлении на 8 - й день болезни: температура - 39,9° С. Кожные покровы желтушные. Лицо гиперемировано. Герпес на губах. Инъекция сосудов склер. Язык сухой, обложен белым налетом. Пульс 140 в минуту, ритмичный, мягкий. АД - 100/60 мм рт.ст. Печень увеличена на 4 см. Пальпируется плотная, увеличенная на 3 см селезенка. Симптом Пастернацкого положительный. За сутки выделила 250 мл мочи. Из анамнеза выяснено, что за неделю до заболевания вернулась из Конго, куда выезжала на время каникул. 1. Обоснуйте наиболее вероятный диагноз 2. Оцените степень тяжести заболевания 3. О чем свидетельствуют боли в поясничной области и уменьшение количества мочи? 4. Назначьте лечение 5. Чем объяснить неправильный тип лихорадки в первые дни болезни? 1. Диагноз: Тропическая малярия, тяжелое течение. Осложнения: острый гемолиз, острая почечная недостаточность. Диагноз выставлен на основании: -жалоб пациентки: заболела остро, когда после озноба температура повысилась до 39,8° С, появилась головная боль и слабость. В последующие 5 - 6 дней ознобы повторялись ежедневно, возникали в середине дня, после чего температура на 8-10 часов устанавливалась на уровне 40,0 - 41,5° С. Затем ознобы и повышение температуры возникали через день, появилось желтушное окрашивание кожи и склер, присоединились боли в поясничной области, резко уменьшилось количество выделяемой мочи; -данных анамнеза жизни: за неделю до заболевания вернулась из Конго, куда выезжала на время каникул; -объективного обследования: поступлении на 8 - й день болезни: температура - 39,9° С. Кожные покровы желтушные. Лицо гиперемировано. Герпес на губах. Инъекция сосудов склер. Язык сухой, обложен белым налетом. Пульс 140 в минуту, ритмичный, мягкий. АД - 100/60 мм рт.ст. Печень увеличена на 4 см. Пальпируется плотная, увеличенная на 3 см селезенка. Симптом Пастернацкого положительный. За сутки выделила 250 мл мочи. 2. Степень тяжести - тяжелая, т.к. у пациентки развились осложнения - острый гемолиз,острая почечная недостаточность. 3. Боли в поясничной области и уменьшение количества мочи свидетельствую о поражении почек (острая почечная недостаточность). 4. Лечение: -гематошизотропные препараты - Хинин (делагил, мефлохин, хлорохин, фанзидар, сульфаниламиды, тетрациклин), при устойчивости к хинину - артесунат; -дезинтоксикационная терапия и лечение почечной недостаточности- осторожное введение изотонического раствора под контролем венозного давления; перитонеальный диализ или гемодиализ при сохранении олигурия после регидратации и подъеме концентрации мочевины и креатинина в крови; -при гипертермии выше 38,5С– парацетомол; -гепатопротекторы (гептрал); -анальгетики, витаминотерапия. 5. На начальных этапах эритроцитарной шизогонии в силу разновременного окончания тканевой шизогонии в первые дни заболевания у неиммунных лиц лихорадка часто принимает неправильный характер. Матрос океанского рыболовного траулера обратился к врачу на 18 день от начала заболевания с жалобами на высокую лихорадку, головную боль и общую слабость. Заболевание началось потрясающим ознобом, который длился около часа, было повышение температуры до 39,8° С. В последующие 5 - 6 дней ознобы повторялись ежедневно, возникали в середине дня, после чего температура на 8--10 часов устанавливалась на уровне 40,0--41,1° С, затем ознобы и повышения температуры возникали через день. Снижение температуры сопровождалось сильной потливостью. При осмотре больного - температура 39,9° С. Лицо гиперемировано. Герпес на губах. Инъекция и субиктеричность склер. Язык обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичны. Пульс 140 ударов в минуту, ритмичен, мягкий. АД 100/60 мм рт. ст.. Живот мягкий, не вздут. Печень определяется у реберной дуги. Пальпируется плотная селезенка, увеличенная на 3--4 см. Имеется ригидность мышц шеи. Симптомы Кернига и Брудзинского - слабоположительны. 1.Оцените имеющиеся данные и сформулируйте клинический синдром 2.Обоснуйте предполагаемый диагноз 3.Какая информация дополнительно Вам необходима для окончательного диагноза и для определения его клинической формы , а также тяжести заболевания? 4.Какие заболевания необходимо дифференцировать? 5.Тактика ведения больного 1.Общетоксический синдром. 2.Диагноз: Тропическая малярия, тяжелое течение. Менингизм. Диагноз выставлен на основании: -Жалоб пациента на высокую лихорадку, головную боль и общую слабость. Заболевание началось потрясающим ознобом, который длился около часа, было повышение температуры до 39,8° С. В последующие 5 - 6 дней ознобы повторялись ежедневно, возникали в середине дня, после чего температура на 8--10 часов устанавливалась на уровне 40,0--41,1° С, затем ознобы и повышения температуры возникали через день. Снижение температуры сопровождалось сильной потливостью; -данных анамнеза жизни: работает матросом океанского рыболовного траулера; -объективного обследования: При просмотре больного - температура 39,9° С. Лицо гиперемировано. Герпес на губах. Инъекция и субиктеричность склер. Язык обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичны. Пульс 140 ударов в минуту, ритмичен, мягкий. АД - 100/60 мм рт. ст.. Живот мягкий, не вздут. Печень определяется у реберной дуги. Пальпируется плотная селезенка, увеличенная на 3-4 см. Имеется ригидность мышц шеи. Симптомы Кернига и Брудзинского слабоположительны. 3.Исследование толстой капли только помогает выявить наличие у больного возбудителей малярии и подтвердить диагноз, но не позволяет установить их видовую принадлежность. Идентифицировать возбудителя можно при исследовании тонких мазков крови. Для определения тяжести заболевания необходим контроль функции почек (мочевина, креатинин, электролиты, СКФ), печени (билирубин и его фракции, АЛТ,АСТ, ЩФ, ГГТ), гемостаза (коагулограмма). 4. Необходимо дифференцировать между другими видами малярии. А так же, беря во внимание такие клинические признаки, как характер начала заболевания, тип температурной кривой, наличие периодов апирексии, патологию со стороны внутренних органов, гемограмму, можно дифференцировать с брюшным тифом, острым бруцеллезом, лептоспирозом, гриппом, висцеральным лейшманиозом, острым сепсисом. 5. Лечение: -гематошизотропные препараты - Хинин (делагил, мефлохин, хлорохин, фанзидар, сульфаниламиды, тетрациклин), при устойчивости к хинину - артесунат; -дезинтоксикационная терапия: гемодез, раствор Рингера, декстран; -при гипертермии выше 38,5С– парацетомол; -анальгетики, витаминотерапия. Герпес.Лайм. Неорганизованная группа студентов совершала поход по течению реки. Совершали прогулки по лесу, ночевали в палатках на берегу реки, пили сырую воду из родника, сырое молоко, подвергались укусам насекомых. Через 7 - 14 дней после возвращения 4 путешественника были госпитализированы в связи с появлением у них обширной кольцевидной зритемы на различных участках кожи туловища и конечностей и повышением температуры 37,5 - 39ᵒС.У пострадавших также были выявлены увеличенные паховые и подмышечные лимфоузлы размером от 2 до 3см в диаметре. 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Какая клиническая стадия болезни 3. Механизм заражения и название возбудителя заболевания 4. Каким препаратом наиболее целесообразно проводить этиотропную терапию 1. Диагноз: Болезнь Лайма, острое течение, стадия ранней локализованной инфекция. Мигрирующая эритема средней степени тяжести. Диагноз выставлен на основании: -жалоб пациентов и объективных данных: появлени у них обширной кольцевидной зритемы на различных участках кожи туловища и конечностей и повышением температуры 37,5 - 39ᵒС.У пострадавших также были выявлены увеличенные паховые и подмышечные лимфоузлы размером от 2 до 3см в диаметре; -анамнеза заболевания: группа студентов совершала поход по течению реки. Совершали прогулки по лесу, ночевали в палатках на берегу реки,подвергались укусам насекомых. 2. Стадия ранней локализованной инфекции. 3.Механизм заражения- трансмиссивный. Возбудитель - Borrelia burgdorferi. 4.Этиотропная терапия проводится антибиотиками: доксициклин, тетрациклин, цефуроксим, азитромицин, альтернативные препараты - пенициллин, ампициллин, амоксициллин. Больной, 23 лет, жалуется на боль в горле при глотании, слабость, болезненную припухлость в области шеи, высокую температуру. Болен пятый день. Лихорадка ежедневно с колебаниями от 37,8° до 38,6°С. Умеренная потливость. Аппетит снижен. Было носовое кровотечение. При осмотре состояние средней тяжести. Бледен. На нижней губе - очаг отёка и гиперемии с мелкими пузырёчками размером до 2 см в диаметре. Подобный очаг на крыльях носа с обеих сторон. Заднешейные, шейные боковые и подмышечные лимфатические узлы умеренно болезненны, плотноэластичны, подвижны, от 0,5 до 2 см. в диаметре. Слизистая ротоглотки гиперемирована за счёт мягкого нёба, дужек и задней стенки. Нёбные миндалины гипертрофированны, сочные с нежным белесоватым налётом. В лёгких и сердце изменений нет. Живот не вздут, мягкий. Печень на 12 см в поперечнике по среднеключичной линии. Край селезёнки пальпируется на 2 см ниже рёберной дуги, селезёнка эластична, безболезненна. 1.Анализ клинических данных и формирование клинических синдромов. 2.Необходимые дополнительные клинические и эпидемиологические данные. 3.Предварительный диагноз, обоснование 4.План подтверждения диагноза, ожидаемые результаты 5.Этиотропное лечение суточная и курсовая дозы . 6.Тактика ведения больного 1.Интоксикационный синдром, гепатолиенальный синдром, синдром лимфоаденопатии, синдром ангины. 2. Наличие или отсутствие респираторного синдрома, боли в мышцах и суставах, были ли раньше подобные симптомы, наличие в окружении больного лиц с подобным заболеванием, или с подтвержденным диагнозом «Инфекционный мононуклеоз»; наличие провоцирующих факторов( психоэмоциональные стрессы,повышенная инсоляция), предраспологающих факторов ( иммуносупрессия, интеркуррентные заболевания). 3. Диагноз: Инфекционный мононуклеоз, острое течение, средней степени тяжести. Диагноз выставлен на основании: -жалоб пациента на боль в горле при глотании, слабость, болезненную припухлость в области шеи, высокую температуру. Болен пятый день. Лихорадка ежедневно с колебаниями от 37,8° до 38,6°С. Умеренная потливость. Аппетит снижен. Было носовое кровотечение; -объективных данных состояние средней тяжести. Бледен. На нижней губе - очаг отёка и гиперемии с мелкими пузырёчками размером до 2 см в диаметре. Подобный очаг на крыльях носа с обеих сторон. Заднешейные, шейные боковые и подмышечные лимфатические узлы умеренно болезненны, плотноэластичны, подвижны, от 0,5 до 2 см. в диаметре. Слизистая ротоглотки гиперемирована за счёт мягкого нёба, дужек и задней стенки. Нёбные миндалины гипертрофированны, сочные с нежным белесоватым налётом. В лёгких и сердце изменений нет. Живот не вздут, мягкий. Печень на 12 см в поперечнике по среднеключичной линии. Край селезёнки пальпируется на 2 см ниже рёберной дуги, селезёнка эластична, безболезненна. 4. -ОАК: лейкопения/умеренный лейкоцитоз (12-25х109/л); лимфомоноцитоз до 80-90%; нейтропения; плазматические клетки; увеличение СОЭ до 20-30 мм/ч; атипичные мононуклеары (увеличение от 10 до 50%). -Биохимический анализ крови: умеренная гиперферментемия, гипербилирубинемия. -Коагулограмма: время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген, тромбиновое время, международное нормализованное отношение -Серологический анализ крови (ИФА): обнаружение специфических антител ВЭБ специфичности (IgM VCA, IgG EA, IgG VCA, IgG-EBNA) с определением показателя индекса авидности. -Полимеразная цепная реакция (ПЦР): обнаружение в крови ДНК вируса Эпштейна-Барр. 5. Этиотропная терапия: -ацикловир, внутрь 10-15 мг/кг веса 5 раз в день в течение 10-14 дней; -интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b– по 1 свече (500 000 - 1000000 МЕ) 2 раза в день ректально в течение 5-10 дней. 6.Тактика ведения больного: -госпитализация в инфекционное отделение; -диета: стол № 5; -этиотропная терапия; -патогенетическая терапия: полоскание ротоглотки раствором антисептиков (с добавлением 2% раствора лидокаина (ксилокаина) при выраженном дискомфорте в глотке), нестероидные противовоспалительные препараты- ибупрофен или парацетамол; -десенсебилизирующая терапия: хлоропирамин,или цетиризин, или лоратадин; -консультации оториноларинголога, дерматолога, онколога. Толбняк.Ботулизм. Больной поступил в инфекционное отделение с диагнозом ботулизм в первый день заболевания через 24 часа после употребления вяленой рыбы. При подкожном введении больному 0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной сыворотки внезапно появилась головная боль, головокружение, тошнота, онемение губ, языка, чувство страха смерти, сдавления в груди, кожный зуд. Больной беспокоен, бледен, акроцианоз, на коже туловища - обильная уртикарная сыпь, тоны сердца глухие, ЧДД -30/мин., пульс частый, слабый, АД 70/30 мм рт. ст. 1. Укажите причину ухудшения состояния 2. Обоснуйте диагноз 3. Показано ли дальнейшее введение ПБС 4. Поэтапная лечебная тактика 5. В каком отделении должен находиться больной 1. Анафилактический шок. 2. Ботулизм. Анафилактичнский шок. Диагноз выставлен на основании: -данных анамнеза заболевания: поступил в инфекционное отделение с диагнозом ботулизм в первый день заболевания через 24 часа после употребления вяленой рыбы; -анафилактичнский шок, т.к. при подкожном введении больному 0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной сыворотки внезапно появилась головная боль, головокружение, тошнота, онемение губ, языка, чувство страха смерти, сдавления в груди, кожный зуд. Больной беспокоен, бледен, акроцианоз, на коже туловища - обильная уртикарная сыпь, тоны сердца глухие, ЧДД -30/мин., пульс частый, слабый, АД 70/30 мм рт. ст. 3. Дальнейшее введение ПБС возможно после введения 30 мг преднизолона внутримышечно и антигистаминных препаратов, затем вводят подкожно разведенную 1:100 сыворотку, находящуюся в комплекте, в дозах 0,5, 2 и 5 мл с интервалами 20 минут. При отсутствии реакции вводят подкожно 0,1 мл неразведенной сыворотки и через 30 минут, при отсутствии на нее реакции, - остальную дозу. 4. Тактика при анафилактическом шоке: -Оценить состояние (ABCDE). -Прекратить воздействие потенциального аллергена. Прекратить введение всех препаратов. - Вести в/м в среднюю треть бедра (с целью экономии времени через одежду) адреналин. -Уложить пациента и приподнять ноги. -Подача 100% кислорода. -Венепункция с началом инфузии 0,9% раствора натрия хлорида. -Системные ГКС. Вводятся болюсно. После выведения из анафилактичнского шока-лечение ботулизма: -промывание желудка, очистительная клизма -дезинтоксикационная терапия: применение сорбентов внутрь или через зонд – активированный уголь, инфузионно-дезинтоксикационная терапия соединениями на основе поливинилпирролидона (гемодез, реополиглюкин и др.). -специфическая терапия: антитоксическая противоботулиническая сыворотка. -подавление жизнедеятельности возбудителя и предотвращение выработки токсинов левомицетин. 5. Необходимо в экстренном порядке госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии. После выведения из анафилактического шока, пациент может быть госпитализирован в инфекционное отделение. Больная, 62 лет, домохозяйка, госпитализирована в инфекционное отделение на 6-й день болезни. При поступлении: состояние средней тяжести. Выражен тризм, сардоническая улыбка, опистотонус, судороги тонические, повторяются каждые 25-30 минут, при глотании возникает поперхивание. Умеренно выражена потливость, температура - Збо С, Р - 104 в минуту, удовлетворительных свойств. АД - 140/100 мм рт.ст.. Мочеиспускание задержано. 1.Выделите ведущие синдромы заболевания. 2.Обоснуйте предположительный диагноз. 3.Какие дополнительные сведения о больной Вы хотели бы получить. 4.Назначьте этиотропную терапию. 1. Судорожный синдром, интоксикационный синдром, синдром дисфагии и дизурии. 2. Диагноз: Столбняк, генерализованная форма, средней степени тяжести. Диагноз выставлен на основании: -объективного исследования: состояние средней тяжести. Выражен тризм, сардоническая улыбка, опистотонус, судороги тонические, повторяются каждые 25-30 минут, при глотании возникает поперхивание. Умеренно выражена потливость, температура - Збо С, Р - 104 в минуту, удовлетворительных свойств. АД - 140/100 мм рт.ст.. Мочеиспускание задержано. Средней степени тяжести, т.к. присутствуют характерные признаки заболевания (выражен тризм, сардоническая улыбка, дисфагия) с тахикардией и повышением температуры тела до высоких цифр (я так думаю, что температура 3б-это 38 градусов, там опечатка в задаче), частота судорог не превышает 2 раза в час. 3. Необходимо выяснить данные анамнеза заболевания: -наличие "входных ворот " - раны, ожоги, обморожения, укусы, хронические инфекционно-воспалительные поражения кожи, хирургические, акушерскогинекологические вмешательства во внебольничных условиях.т.д.,; -длительность инкубационного периода после провоцирующего фактора. 4.Этиотропная терапия: Основная- сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая, однократно с предварительной десенсибилизацией по Безредке - в дозе 100 000 200 000 ME внутривенно (в соответствии с инструкцией); столбнячный анатоксин (в соответствии с инструкцией). -метронидазол - клиндамицин -или доксициклин Комментарии Комментарий: Прививочный анамнез. Как понимать в соответствии с инструкцией? Вы на момент введения никаких инструкций не будете сидеть и изучать. Гепатиты Задача 1 Пациент, направлен в клинику для обследования врачебной комиссией военкомата в связи с тем, что в процессе осмотра обнаружена небольшая желтушность склер. Жалоб нет. Чувствует себя здоровым. В течение многих лет отмечает периодически усиливающуюся желтушность склер. При исследовании легких, сердечно-сосудистой системы патологических изменений не выявлено. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. АЛТ 1,62 ммоль/(ч×л). Билирубин в крови общий – 62 мкмоль/л, за счет прямого. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование 2. План дополнительных методов исследования 3. Тактика ведения Задача 2 Пациент состоит активным донором, направлен в гепатоцентр станцией переливания крови в связи с обнаружением у него в крови при иммунологическом исследовании Ig G HAV. Жалоб не предъявляет. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование. 2. План дополнительных методов исследования 3. Тактика ведения пациента Задача 3 Пациент в течение 7 дней отмечает слабость, резкое снижение работоспособности, ломоту в теле. В последние дни - тошнота, исчез аппетит, потемнела моча. В последние дни родственники заметили желтушность склер. Доставлена БСМП в инфекционное отделение. Объективно: вялая, заторможена. В приемном отделение у больного рвота «кофейной гущей», носовое кровотечение. Температура тела - 36,3°С. Выраженная желтуха. На коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка. Живот мягкий, слегка вздут. Печень не пальпируется. При перкуссии нижний край печени определяется на 3 см выше края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. В легких, сердце - без особенностей. АД - 60/40 мм рт.ст. Пульс -100/мин. Моча темная, кал ахоличен. При обследовании – HbsAg – отр., Ig M Hbcor Ag – отр., Ig M HAV – пол., РНК HDV – отр., РНК HCV – отр. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование. 2. План дополнительных методов исследования 3. План лечения Задача 1. 1.Диагноз: Хронический вирусный гепатит С. Диагноз выставлен на основании: -анамнеза: В течение многих лет отмечает периодически усиливающуюся желтушность склер. -объективных данных:небольшая желтушность склер, печень на 2 см ниже края реберной дуги. -лабораторных исследований: АЛТ - 1,62 ммоль/(ч×л). Билирубин в крови общий – 62 мкмоль/л, за счет прямого. 2.Дополнительные методы обслежования: Обязательные лабораторные исследования: – клинический анализ крови; – биохимический анализ крови: АСТ, тимоловая проба; – иммунологическое исследование: Анти-HCV; HBS Ag; – клинический анализ мочи и жёлчные пигменты (билирубин). Дополнительные лабораторные исследования: – биохимический анализ крови: холестерин, липопротеиды, триглицериды, общий белок и белковые фракции, глюкоза, калий, натрий, хлориды, СРБ, амилаза, ЩФ, ГГТ, церулоплазмин, железо, гормоны щитовидной железы; – коагулограмма; – определение группы крови, резус-фактора; – иммунологическое исследование: РНК HCV (качественный анализ), антидельта суммарные, анти-HAV IgM, анти-HEV IgM, ЦИК, LE-клетки, антиHBC IgM; анти-дельта IgM; HBEAg; анти-HBE; ДНК HBV (качественный анализ), аутоантитела, анти-ВИЧ, αфетопротеин; – кал на скрытую кровь. Инструментальная диагностика(дополнительная): – УЗИ органов брюшной полости; – ЭКГ; – рентгенография органов грудной клетки; – чреcкожная пункционная биопсия печени; – ЭГДС. 3.Такктика ведения: -консультация хирурга для исключения подпечёночного характера желтухи; -диета стол №5; -этиотропная терапия - интерферон альфа-2; -энтеросорбенты; -витамины К,Е,С; -ферменты; -гепатопротекторы. Задача 2. 1. Диагноз: Вирусных гепатит А, бессимптомное течение. Диагноз выставлен на основании: обнаружения в крови при иммунологическом исследовании Ig G HAV. 2. План дополнительных методов обследования: Обязательные: -Клинический анализ крови. - Клинический анализ мочи и кала на жёлчные пигменты (билирубин). -Биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, протромбиновый индекс, тимоловая проба. Дополнительная лабораторно-инструментальная диагностика: -Холестерин, ЩФ, ГГТ, глюкоза, амилаза, общий белок и белковые фракции, ЦИК, криоглобулины, LE-клетки, РНК HAV, анти-HEV IgM, анти-ВИЧ. - УЗИ брюшной полости. -Рентгенография органов грудной клетки. 3.Лечение: -диета стол №5; -энтеросорбенты; -витамины К,Е,С; -ферменты; -гепатопротекторы. Задача 3. 1.Диагноз: Острый вирусных гепатит А, желтушный вариант, тяжелой степени. Печеночно-клеточная недостаточность. Диагноз выставлен на основании: -жалоб пациента: на слабость, резкое снижение работоспособности, ломоту в теле. В последние дни - тошнота, исчез аппетит, потемнела моча. В последние дни родственники заметили желтушность склер; -объективных данных: вяла, заторможен. В приемном отделение у больного рвота «кофейной гущей», носовое кровотечение. Температура тела - 36,3°С. Выраженная желтуха. На коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка. Живот мягкий, слегка вздут. Печень не пальпируется. При перкуссии нижний край печени определяется на 3 см выше края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. В легких, сердце - без особенностей. АД - 60/40 мм рт.ст. Пульс -100/мин. Моча темная, кал ахоличен. -данных лабораторных исследований: HbsAg – отр., Ig M Hbcor Ag – отр., Ig M HAV – пол., РНК HDV – отр., РНК HCV – отр. Печеночно-клеточная недостаточность, т.к. пациент вял, заторможен. В приемном отделение у больного рвота «кофейной гущей», носовое кровотечение. 2.План дополнительных методов обследования: Обязательные: -Клинический анализ крови. - Клинический анализ мочи и кала на жёлчные пигменты (билирубин). -Биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, протромбиновый индекс, тимоловая проба. Дополнительная лабораторно-инструментальная диагностика: -Холестерин, ЩФ, ГГТ, глюкоза, амилаза, общий белок и белковые фракции, ЦИК, криоглобулины, LE-клетки, РНК HAV, анти-HEV IgM, анти-ВИЧ. - УЗИ брюшной полости. -Рентгенография органов грудной клетки. 3.Лечение: -перевод в реанимационное отделение; -диета стол №5; -дезинтоксикационная терапия: раствор Рингера, 5% раствор глюкозы, альбумин, гемодез; -энтеросорбенты; -витамины К,Е,С; -ферменты; -гепатопротекторы. Задача 1 Пациент, учащийся техникума, доставлен машиной скорой помощи в инфекционное отделение с синдромом желтухи в тяжелом состоянии. Из анамнеза: за 4 месяца до настоящего заболевания больной был выписан из хирургического отделения, где находился по поводу флегмонозного аппендицита, осложненного перитонитом. Аппендэктомия сопровождалась переливанием крови. После выписки и до настоящего заболевания злоупотреблял алкогольными напитками. Преджелтушный период протекал по смешанному типу (артралгический, диспепсический и астеновегетативный синдромы), продолжительностью в течение 2х недель. При поступлении жаловался на головную боль, резкую слабость, «ощущение провала в пропасть». При осмотре больной вял, сонлив. Кожные покровы и слизистые интенсивно иктеричные. Тоны сердца приглушены. Пульс 82/мин., ритмичен. Язык влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень пальпируется до 1 см ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется. Билирубин крови 215,6 мкмоль/л с преобладанием прямого. Активность аминотрансфераз увеличена незначительно. На следующий день состояние больного резко ухудшилось. Сознание спутанное, двигательное беспокойство, рвота «кофейной гущей», печеночный запах изо рта. Печень не пальпируется. HbsAg – пол. 1. Ваш диагноз и его обоснование. 2. С чем связано ухудшение заболевания 3. План дополнительных методов исследования Задача 2 Пациент состоит активным донором, направлен в гепатоцентр станцией переливания крови в связи с появившимся у него повышением трансаминаз: АлАТ - 2500 мкмоль/л (норма 30), билирубин в пределах нормы. Ранее подобного повышения ферментных тестов не регистрировалось. Жалоб не предъявляет. При обследовании отмечено небольшое увеличение печени. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование. 2. План дополнительных методов исследования 3. Тактика ведения пациента Задача 3 У пациентки через месяц после операции по поводу заболевания прямой кишки, появилась выраженная общая слабость, апатия, горечь во рту, тяжесть в правом подреберье и эпигастрии. При обследовании: ОБ – 87 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ – 7,3 ммоль/(ч×л); HbsAg – отр., Ig G HbcorAg – пол., anti HbsAg – пол., Ig G HAV – пол., РНК HCV – пол., IgM HCV – пол., Ig G HCV – отр. 1. Ваш диагноз и его обоснование 2. Тактика ведения Задача 1. 1.Диагноз: Отрый вирусных гепатит В, желтушная форма, тяжелое течение. Печеночная энцефалопатия 3 ст. Диагноз выставлен на основании: -жалоб пациента на головную боль, резкую слабость, «ощущение провала в пропасть»; -данные анамнеза: за 4 месяца до настоящего заболевания больной был выписан из хирургического отделения, где находился по поводу флегмонозного аппендицита, осложненного перитонитом. Аппендэктомия сопровождалась переливанием крови. После выписки и до настоящего заболевания злоупотреблял алкогольными напитками. Преджелтушный период протекал по смешанному типу (артралгический, диспепсический и астеновегетативный синдромы), продолжительностью в течение 2х недель; -объективных данных: больной вял, сонлив. Кожные покровы и слизистые интенсивно иктеричные. Тоны сердца приглушены. Пульс - 82/мин., ритмичен. Язык влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень пальпируется до 1 см ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется; -лабораторных данных:.билирубин крови 215,6 мкмоль/л с преобладанием прямого. Активность аминотрансфераз увеличена незначительно. HbsAg – пол. Печеночная энцефалопатия 3 ст., т.к. состояние больного резко ухудшилось. Сознание спутанное, двигательное беспокойство, рвота «кофейной гущей», печеночный запах изо рта. Печень не пальпируется. 2.Ухудшение состояния связано с развитием печеночной энцефалопатии 3 ст. 3. План дополнительных методов исследования: -Клинический анализ крови. - Клинический анализ мочи и кала на жёлчные пигменты (билирубин). -Биохимический анализ крови: протромбиновый индекс, тимоловая проба. Дополнительная лабораторно-инструментальная диагностика: -Холестерин, ЩФ, ГГТ, глюкоза, амилаза, общий белок и белковые фракции, ЦИК, криоглобулины, LE-клетки, нти-НВс IgM, DNA HBV - УЗИ брюшной полости. -Рентгенография органов грудной клетки. Задача №2. 1. Диагноз: Острый вирусный гепатит С, безжелтушная форма, легкая степень тяжести. Диагноз выставлен на основании: -анамнеза:пациент состоит активным донором; -объективных данных: небольшое увеличение печени. -лабораторных данных: повышением АлАТ - 2500 мкмоль/л, билирубин в пределах нормы. 2. Дополнительные методы обследования: Обязательные лабораторные исследования: – клинический анализ крови; – биохимический анализ крови: АСТ, тимоловая проба; – иммунологическое исследование: Анти-HCV; HBS Ag; – клинический анализ мочи и кала на жёлчные пигменты (билирубин). Дополнительные лабораторные исследования: – биохимический анализ крови: холестерин, липопротеиды, триглицериды, общий белок и белковые фракции, глюкоза, калий, натрий, хлориды, СРБ, амилаза, ЩФ, ГГТ, церулоплазмин, железо, гормоны щитовидной железы; – коагулограмма; – определение группы крови, резус-фактора; – иммунологическое исследование: РНК HCV (качественный анализ), антидельта суммарные, анти-HAV IgM, анти-HEV IgM, ЦИК, LE-клетки, антиHBC IgM; анти-дельта IgM; HBEAg; анти-HBE; ДНК HBV (качественный анализ), аутоантитела, анти-ВИЧ, αфетопротеин; – кал на скрытую кровь. Инструментальная диагностика(дополнительная): – УЗИ органов брюшной полости; – ЭКГ; – рентгенография органов грудной клетки; – чреcкожная пункционная биопсия печени; – ЭГДС. 3. Тактика ведения: -диета стол №5; -этиотропная терапия - интерферон альфа-2; -энтеросорбенты; -витамины К,Е,С; -ферменты; -гепатопротекторы. Задача №3. 1. Диагноз: острый вирусный гепатит С, безжелтушная форма, легкая степень тяжести. Диагноз выставлен на основании: - жалоб пациентки: выраженная общая слабость, апатия, горечь во рту, тяжесть в правом подреберье и эпигастрии; -данных анамнеза: была операция по поводу заболевания прямой кишки; -данных обследования: ОБ – 87 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ – 7,3 ммоль/(ч×л); HbsAg – отр., Ig G HbcorAg – пол., anti HbsAg – пол., Ig G HAV – пол., РНК HCV – пол., IgM HCV – пол., Ig G HCV – отр. 2. Тактика: -диета стол №5; -этиотропная терапия - интерферон альфа-2; -дезинтоксикационная терапия:раствор Рингера, 5% раствор глюкозы, альбумин, гемодез; -энтеросорбенты; -витамины К,Е,С; -ферменты; -гепатопротекторы. Комментарии Комментарий: Задание3- Диагноз выставлен на основании:HbsAg – отр., Ig G HbcorAg – пол., anti HbsAg – пол., Ig G HAV – пол., РНК HCV – пол., IgM HCV – пол., Ig G HCV – отр. Каким образом anti HbsAg – пол., Ig G HAV – пол, свидетельствует об остром вирусном гепатите С? ВИЧ-инфекция У больного 37 лет в течение нескольких месяцев отмечались повышенная потливость, кашель, периодически отходила кровянистая мокрота, потерял в весе 10 кг. За медицинской помощью не обращался, по совету соседки пил травяные чаи ("грудной сбор”). Две недели назад состояние ухудшилось: появилась умеренная головная боль, слабость, ухудшился сон. Температуру измерил только на 5-й день- 37,5оС. Через несколько дней температура достигла 38,3оС, была однократная рвота. Участковым врачом направлен в инфекционное отделение. При поступлении: состояние больного средней тяжести, T- 38,5оС, пациент адинамичен, несколько заторможен. Кожа бледная, сыпи нет. Генерализованная лимфаденопатия и гепатоспленомегалия. ЧД- 24\мин. АД 130/90 мм рт. ст. Ps-80\мин. Менингеальных симптомов нет. Анализ крови: Э-4,2 Г/л, л7,5 Г/л, СОЭ- 20 мм/ч, э-0, п-17%, с-64, лимф- 13%, м- 6%. Сахар крови- 4,5 ммоль/л. Гемокультура отрицательная. На рентгенограмме грудной клетки выявляется инфильтрация в левой верхушечной области. На 5-й день лечения выявлен слабо положительный симптом Кернига, повторилась рвота. 1. Оцените имеющиеся клинические и лабораторные данные. 2. Сформулируйте предварительный диагноз. 3. Какие дополнительные данные о больном Вы хотели бы получить (сбор эпид. анемнеза)? 4. Перечислите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза. 5. Врачебная тактика в данном случае. 1. У пациента есть поражение легких, интоксикационный синдром, синдром поражения ЦНС, гепатолиенальны синдром и генерализованная лимфоаденопатия. В анализе крови повышение СОЭ, палочкоядерный нейтрофилез, лимфопения. 2. Диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 2В. Бактериальная пневмония. Менингит? 3. Необходимо знать о половых контактах и количестве половых партнеров, характер труда (аварии, связанные с повреждением кожи и слизистых на рабочем месте у медработников), парентеральные вмешательства или повреждения, осуществлявшиеся инструментами,возможно контаминированными ВИЧ, переливание крови или ее компонентов, образ жизни (принимает ли инъекционные наркотики). 4.Для подтверждения ВИЧ-инфекции необходимо провести: -первый этап - тесты для скрининга на ВИЧ-инфекцию, предназначенные для выявления суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ, которые проводят обычно с использованием иммуноферментного анализа (ИФА); -второй этап- методом иммунного блоттинга проводят подтверждающие (дополнительные) тесты, предназначенные для определения антител к отдельным антигенам вируса (gp41, gp120, gp160). Заключение о наличии или отсутствии в исследуемом образце антител к ВИЧ делают на основании результатов второго этапа. Положительный результат подтверждающих тестов является основанием для постановки лабораторного диагноза «ВИЧ-инфекция». Провести посев мокроты для определения возбудителя пневмонии и чувствительности его к антибиотикам. Учитывая поражение ЦНС, необходимо провести люмбальную пункцию для исследования ликвора. 5. При положительных результатах лабораторных исследований на ВИЧ-инфекцию необходимо: -начать АРТ: 1. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ): Зидовудин, Ламивудин, Тенофовир и др. 2. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ): Невирапин, Этравирин, Рилпивирин и др. 3. Ингибиторы протеазы (ИП): Атазанавир, Дарунавир, Индинавир и др. 4. Ингибиторы интегразы (ИИ): Ралтегравир. 5. Ингибиторы слияния (фузии) (ИС): Энфувиртид. 6. Антагонисты рецепторов (АР): Маравирок. Пациенту одновременно назначают не менее трех АРП. -антибактериальная терапия с учетом возбудителя пневмонии. Комментарии Комментарий: Изменения со стороны легких расцененны неверно. В здравпункт общежития обратилась больная 20 лет, прибывшая на учебу из Замбии 9 месяцев назад. Жалобы на невысокую температуру в течение месяца, ночные поты и похудание. Вес снизился с 70 кг до 62 кг. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Температура тела 37,7оС. Пиодермия верхней части спины. Затылочные, подчелюстные, шейные и паховые лимфатические узлы симметрично увеличены до 1,5-2 см в диаметре, при пальпации безболезненные, кожа над ними не изменена, легко подвижны. В легких без патологии. P- 85\мин., АД 120/85 мм рт. ст. Со стороны органов желудочно-кишечного тракта без особенностей. Из анамнеза: имела связь до приезда в Россию в течение последних 2-х лет с мужчиной. Из письма узнала, что месяц тому назад он умер в инфекционной больнице. 1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. 2. Определите тактику врача здравпункта. 3.Перечислите и обоснуйте методы обследования для постановления окончательного диагноза. 4.Принципах лечения, диспансеризации и профилактики ВИЧ. 1. ВИЧ-инфекция, стадия 2Б. Диагноз выставлен на основании: -жалоб пациентки:на невысокую температуру в течение месяца, ночные поты и похудание. Вес снизился с 70 кг до 62 кг; -данные анамнеза жизни: имела связь до приезда в Россию в течение последних 2-х лет с мужчиной. Из письма узнала, что месяц тому назад он умер в инфекционной больнице; -объективных данных: состояние больной удовлетворительное. Температура тела 37,7оС. Пиодермия верхней части спины. Затылочные, подчелюстные, шейные и паховые лимфатические узлы симметрично увеличены до 1,5-2 см в диаметре, при пальпации безболезненные, кожа над ними не изменена, легко подвижны. В легких без патологии. P85\мин., АД 120/85 мм рт. ст. Со стороны органов желудочно-кишечного тракта без особенностей. 2. Тактика врача: необходимо направить пациентку к врачу общей практики, откуда он направит на консультацию к врачу-инфекционисту. 3.Необходимо провести: -первый этап - тесты для скрининга на ВИЧ-инфекцию, предназначенные для выявления суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ, которые проводят обычно с использованием иммуноферментного анализа (ИФА); -второй этап- методом иммунного блоттинга проводят подтверждающие (дополнительные) тесты, предназначенные для определения антител к отдельным антигенам вируса (gp41, gp120, gp160). Заключение о наличии или отсутствии в исследуемом образце антител к ВИЧ делают на основании результатов второго этапа. Положительный результат подтверждающих тестов является основанием для постановки лабораторного диагноза «ВИЧ-инфекция». 4. Лечение- АРТ (антиретровирусная терапия). Диспансерное наблюдение пациентов с ВИЧ-инфекцией осуществляется специально подготовленным врачом - инфекционистом центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями. Задачи обследования при постановке на диспансерный учет по поводу ВИЧинфекции включают: -подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции; -определение клинической стадии и фазы ВИЧ-инфекции; -выявление показаний к АРТ; -выявление показаний к химиопрофилактике вторичных заболеваний; -проведение диагностики, лечения и профилактики вторичных заболеваний; -выявление сопутствующих заболеваний (в том числе связанных с ВИЧ-инфекцией), определение их тяжести и необходимости дообследования и лечения; -консультирование, установление контакта и психосоциальную адаптацию пациента. Профилактика: 1.Предупреждение половой передачи ВИЧ, включающее такие элементы, как обучение безопасному половому поведению, распространение презервативов, лечение других ЗППП, обучение поведению, направленному на сознательное лечение этих болезней; 2.Предупреждение передачи ВИЧ через кровь путем снабжения безопасными препаратами, приготовленными из крови. 3.Предупреждение перинатальной передачи ВИЧ методами распространения информации о предупреждении передачи ВИЧ путем обеспечения медицинской помощи, включая консультирование женщин, инфицированных ВИЧ, и проведение химиопрофилактики; 4.Организация медицинской помощи и социальной поддержки больным ВИЧ-инфекцией, их семьям и окружающим. В клинику инфекционных болезней на 9 день болезни доставлен пациент с жалобами на умеренную головную боль, слабость, недомогание, полное отсутствие аппетита, повышение температуры до 40ᵒС.Указанные симптомы нарастали постепенно. При поступлении состояние тяжелое. Высоко лихорадит. Вял, адинамичен, бледен. Кожа сухая, горячая, сыпи нет. Пульс 80 в минуту, удовлетворительных свойств, со стороны органов грудной клетки без существенных отклонений от нормы. Язык сухой, по центру обложен коричневым налетом, отечен, с отпечатками зубов по краям. Живот вздут, мягкий, пальпируется край печени и селезенки. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз В какой период болезни поступил больной С помощью каких специфических методов лабораторной диагностики можно подтвердить диагноз в данный период болезни Специфическое лечение и его продолжительность 1.Предварительный диагноз: Брюшной тиф Обоснование: Жалобы:на умеренную головную боль, слабость, недомогание, полное отсутствие аппетита, повышение температуры до 40ᵒС, 9й день болезни; Объективный осмотр: состояние тяжелое, высокая лихорадка, вял, адинамичен, бледен, кожа сухая, горячая, сыпи нет. Относительная брадикардия, характерные изменения языка (язык сухой, по центру обложен коричневым налетом, отёчен, с отпечатками зубов по краям);вздутие живота и гепатоспленомегалия. 2. Период разгара 3. Бактериологический: Гемокультура, копрокультура и уринокультура (посев на среды, содержащие желчь) Серологический: Реакция агглютинации Видаля, реакция непрямой гемагглютинации с антигенами (H-,O-,Vi-) 4. Этиотропная антибактериальная терапия проводится: - Левомицетином или -Фторхинолонами (Ципрофлоксацин, офлоксацин...) или - Гентамицином (в случаях неэффективности) Продолжительность лечения: весь лихорадочный период и 10 дней периода апирексии Также строгий постельный режим весь лихорадочный период и 10 дней периода апирексии, диета (стол № 4), патогенетическая терапия (дезинтоксикационная, витаминотерапия, борьба с кандидозом и дисбактериозом, стимуляция иммунитета) Комментарии Комментарий: 1. обосновывать диагноз нужно на основании ведущих синдромов, а не перечислять жалобы и объективные данные. 2 тема Работник водоканала заболел остро с повышения температуры до 39,5ᵒС,головной боли,болей во вех мышцах. На следующий день изменился цвет мочи ( цвет пива), уменьшилось ее количество. Доставлен в инфекционное отделение БСМП. Состояние при поступлении тяжелое. Температура 38,6ᵒС.озноб, пальпация мышц туловища и конечностей резко болезненная. Лицо гиперемировано, склерит. Тахикардия, гипотония АД- 90/ 60 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области.. Печень увеличена до 2см. Положительный симптом Пастернацкого, диурез 450 мл в сутки. Наиболее вероятный диагноз. Обоснование Необходимые эпидемиологические данны для верификации диагноза Методы лабораторной диагностики Этиотропное лечение В инфекционном отделении находится больной 60 лет по поводу болезни Брилля. Диагноз подтвержден лабораторно нарастанием титров антител РНГА и РСК при повторном исследовании. На 11 день болезни состояние ухудшилось, больной жалуется на боли в груди, кашель и одышку. Предполагается пневмония. 1. Какими возбудителями может быть обусловлена пневмония у данного больного? 2. Выберите рациональную этиотропную и патогенетическую терапию Задача 1: 1. Лептоспироз Обоснование:сфера деятельности (работник водоканала), острое начало заболевания с высокой лихорадкой и выраженной интоксикацией, синдром почечной недостаточности, характерная болезненность мышц при пальпации, характерный внешний вид больного (лицо гиперемировано, склерит). 2. Эпидемиологические данные: Сельскохозяйственные и другие работы, пребывание в эндемичном очаге и умывание, купание и заглатывание воды в водоемах, контакт с животными бактерионосителями. В данной ситуации больной является работником водоканала 3. Лабораторная диагностика: 1. Бактериоскопический:.Микроскопия раздавленной капли крови в темном поле (выявление живых подвижных лептоспир) 2. Бактериологический: выделение возбудителя при посеве мочи на питательные среды 3.Серологические методы:реакций микроагглютинации и агглютинации-лизиса, а также РСК и РНГА. (р-ции ставят в парных сыворотках, взятых в период разгара болезни и в стадии реконвалесценции) 4. Биологическая проба:3—5 мл крови, мочи или ликвора больного вводят морским свинкам внутривенно, внутрибрюшинно или подкожно; после гибели животных лептоспиры обнаруживают в различных органах после окраски срезов азотнокислым серебром. 5. Общий анализ крови и биохимический анализ крови 4. Этиотропное лечение: Антибактериальная терапия может проводится такими препаратами: -бензилпенициллин( в/м в сут. дозе 6— 12 млн ЕД.) -ампициллин в/в по 500—1000 мг 4 раза в сутки. -Доксициклин (при нетяжелом течении заболевания в средних терапевтических дозах) Также применяется введение гетерологичного противолептоспирозного иммуноглобулина дробно по Безредко.В первые сутки лечения внутримышечно вводят 10-15 мл препарата, в последующие 2 дня — по 5—10 мл. Задача 2: 1. Пневмония как следствие присоединения вторичной микрофлоры (Streptococcus pneumoniae;Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae и другие ) 2. Этиотропная терапия: -тетрациклины( тетрациклин1,2-1,6 г/сут; доксициклин 100 мг 2 р/сут) или левомицетин по 2,5 мг/сут (для лечения б-ни Брилля) -цефалоспорины (этиотропное лечение пневмонии) Патогенетическая: Дезинтоксикационная терапия (в/в инфузии 10% раствора глюкозы, полиионных и коллоидных растворов) Муколитики и отхаркивающие средства Сосудисто-тонизирующая терапия (кофеин, эфедрин) Кардиотропная терапия (сердечные гликозиды) Комментарии Комментарий: задача 1. 1.в обоснование следует включить гепатомегалию. 2. в общий и б/х анализ мочи ? ведь есть уже признаки повреждения почек. задача 2. кардиотоники и сердечные гликозиды - зачем ? ведь мы ни чего не знаем о заболеваниях со стороны ССС у данного пациента. А если только из -за возраста - то как бы это не является показателем. Темв 3 1. Больной 18 лет доставлен в клинику инфекционных болезней консультантом санавиации на 3-й день болезни с жалобами на интенсивную головную боль, повышение температури тела до 40,0 ºС, слабость, выраженные мышечные боли в ногах и спине, обильные высыпания на коже. Заболевание началось остро с повышения температуры до 38,5 ºС, озноба, ломоты в суставах, болью в мышцах и горле, умеренной головной болью, слабостью. На 2-й день состояние ухудшилось: температура тела достигла 40,0 ºС, головная боль резко усилилась, дважды была рвота, сыпь приобрела распространенный характер. При дополнительном опросе установлено, что регулярно проводит время на ставке, где купается и рыбачит, в водной растительности замечал грызунов. Объективно: состояние тяжелое, выражена интоксикация, резкая адинамия. Лицо гиперемировано, несколько пастозное, на лбу, щеках – необильные мелкопятнистые высыпания. На коже шеи, туловища, конечностей сливная, яркая точечная сыпь, з большим количеством мелких геморрагий. На ладонных и подошвенных поверхностях на фоне цианотичного окрашивания кожи определяются мелкопятнистые высыпания. Катаральний конъюнктивит, инъєцированы сосуды склер, края склер желтушные. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины без налета, на мягком небе – геморрагии. Все группы периферических лимфоузлов увеличены до 1,5–1,0 см. ЧДД 22 в 1 мин. В легких жесткое дихание. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс – 92 уд. в мин., ритмичний. АД 130/95 мм рт.ст. Язык сухой, обложен налетом, з гипертрофированными сосочками. Живот мягкий, вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной и околопупочной области. Край печени на 2,5 см ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена. Кишечник пальпаторно не изменен. Симптом Пастернацкого отрицательный. Испражнения, диурез не изменены. Умеренно выражены ригидность мышц затылка, симптом Кернига и нижний симптом Брудзинского. С диагностической целью произведена спинномозговая пункция: жидкость прозрачная, вытекала частой каплей, цитоз – 385 клеток в 1 мм3, нейтрофилы – 68 %, лимфоциты – 32 %, реакция Панди ++, белок – 520 мг/л, глюкоза –2,8 ммоль/л, хлориды –115 ммоль/л. Ан. крови: эр. – 4,25×1012 /л, Нb – 136 г/л, Fi – 1,0, тром.–243×109/л, Л – 10,4×109/ л, э – 6, п – 16, с – 68, л – 7, м – 3 , СОЭ – 32 мм/час . Ан. мочи: отн. плот.–1023, белок – 0,066 г/л, л – 6–8 в п/зр., эр.– 2–4 в п/зр., эпит.– 6–10 в п/зр., цил. гиалин.–2–3 в п/зор. Билирубин общий – 26,3 мкмоль/л, билирубин прямой – 5,6 мкмоль/л, АЛТ – 1,26 ммоль / (час×л), АСТ – 0,80 ммоль / (час×л), мочевина – 9,4 ммоль/л, креатенин – 164 мкмоль/л, глюкоза–6,0 ммоль/л, ПТИ–100 %, фибриноген – 4,6 г/л. Рентгенография органов грудной клетки патологии не выявила. 1. Какое заболевание переносит больной. Обоснование. 2. Укажите клиническую форму заболевания 3. Методы лабораторной диагностики 4. Принципы лечения 5. Меры профилактики в очаге 2. У пациента 17 лет заболевание началось с тошноты, боли в животе, повышения температуры до 37,2 ºС, слабости. С 3-го дня болезни боль в животе носила приступообразный характер, в тот же день осмотрен хирургом, который отметил мелкую необильную сыпь на кистях и животе, увеличенную печень, отсутствие перитонеальных знаков. Кишечник не спазмированный, урчит в области слепой кишки. Стул не нарушен. Лейкоцити -7,8×10 9 / л, СОЭ 15 мм/час. АЛТ - 1,26 ммоль/ч×л, амилаза крови – 32 ммоль/г×ч/л. 1. Определите синдромы заболевания 2. Ваш предварительный диагноз 3. Назовите клиническую форму 4. Опишите морфологические изменения в брюшной полости 5. Лечебная тактика 1. Псевдотуберкулез Обоснование: Острое начало заболевания с выраженным интоксикационным и лихорадочным синдромами; экзантематозный синдром (характерная мелкопятнистая и сливная точечная сыпь); катаральный синдром (слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины без налета, на мягком небе – геморрагии, конъюнктивит),полиаденопатия, артралгический синдром;диспептическаий синдром (рвота,боли в животе), признаки поражения печени (гепатомегалия,иктеричость склер, повышение показателей билирубина и аминотрансфераз в крови), лабораторные признаки поражния почек (повышение мочевины и креатинина крови,лейкоцитурия,микрогематурия), признаки поражения ЦНС ( признаки менингита: умеренно выражены ригидность мышц затылка, симптом Кернига и нижний симптом Брудзинского, воспалительные изменения в СМЖ- серозный менингит), в крови умеренный лейкоцитоз с лимфопенией, ускоренное СОЭ. 2. Генерализованная (смешанная) форма 3.Лабораторная диагностика: 1.Бактериологический метод (выделении культуры возбудителя из крови, мочи, испражнений и рвотных масс, смывов из глотки, СМЖ) 2.Также, высоко специфична ПЦР; применяют ИФА, РИФ, НРИФ для обаружения антигенов иерсиний 3.Серологические методы (РА и РНГА) Чтобы подтвердить диагноз необходимо повышение титра антител не менее чем в 4 раза при исследовании парных сывороток с интервалом в 7–10 сут) 4. Меры профилактики в очаге: В очаге необходимы дератизационные мероприятия, выявление и обследование и наблюдение лиц, которые могли также купаться в данном ставке. Задача 2. 1. Синдромы: диспептический,интоксикационный, лихорадочный, экзантематозный, гепатомегалия. 2. Иерсиниоз 3. Абдомиальная форма 4. В дистальном отделе тонкой кишки (в подвздошной) возможно развилось катаральноязвенное воспаление с увеличением (гиперплазией) лимфоидных фолликулов, в них возможно формирование характерных воспалительных гранулемы. Также, характерно увеличение брыжеечных лимфатических узлов.Возможно обнаружить воспаление катарального характера в аппендиксе. 5. Лечебная тактика: 1.Этиотропная терапия: антибиотики (фторхинолоны, цефалоспорины 3 поколения) Продолжительность антибиотикотерапии 10–14 сут 2.антигистаминные препараты (супрастин, тавегил) 3. Дезинтоксикационная терапия (Коллоидные растворы) 4. Противовоспалительная терапия (нпвс) 5.препараты, улучшающие функциональное состояние иммунной системы (натрия нуклеинат, пентоксил) 6. Витамины группы В и С. Комментарии Комментарий: в задаче 2, при указании формы заболевания, желательно указывать и вариант. Тема 4 Больной, охотник, поступил в приемное отделение с жалобами на головную боль, резкую общую слабость, выраженную боль в левой паховой области. За 4 дня до этого заметил болезненное уплотнение в левой паховой области. Одновременно температура повысилась до 39ᵒС. При осмотре состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные. Язык сухой, обложен белым налетом. В левой паховой области конгломерат лимфоузлов, резко болезненный при пальпации. Кожа над ним лоснится, отек клетчатки без четких границ. 1. Обоснуйте наиболее вероятный диагноз 2. Какая клиническая форма заболевания 3. Как подтвердить диагноз 4. Лечение На станцию "скорой помощи” поступил вызов от больной Н., 42 лет, заболевшей остро в 23 часа. Работает 10 лет сортировщицей шерсти. Выяснено, что легкое недомогание началось накануне, однако резкое ухудшение наступило лишь на следующий день. Жалуется на высокую лихорадку, сильную головную боль, общую слабость, разбитость, ломоту в теле. Объективно: в области правого лучезапястного сустава имеется язва диаметром 2 см, покрытая черной коркой. Вокруг язвы в виде ожерелья расположены пузырьки, наполненные жидкостью темного цвета, кожные покровы вокруг карбункула не изменены, отмечается отек окружающей ткани. Небольшое красное слегка зудящее пятно больная заметила вчера вечером. Ночью отмечался сильный зуд и больная его расчесала. Область язвы безболезненная. Регионарные лимфоузлы увеличены. 1. Предполагаемый диагноз с кратким его обоснованием. 2. С помощью каких лабораторных исследований можно подтвердить диагноз. 3. План лечения. Задача 1. 1. Чума, среднетяжелое течение Обоснование: Острое начало заболевания с выраженной лихорадкой и интоксикационным синдромом,характерный бубон в паховой области с выраженной болезненностью, измененными кожными покровами и окружающей клетчаткой, характерный "меловой язык" при осмотре, профессия охотника (возможное заражение от больного животого) 2. Клиническая форма:Преимущественно локальная форма: бубонная 3. Подтверждение диагноза : Материалом для лабораторного исследования при бубоной форме является пунктат бубона 1. Бактериоскопический метод (Специфическое свечение бактерий при использовании метода флюоресцирующих антител, обнаружение в препаратах, окрашенных по Граму, овоидных биполярных палочек) 2. Бактериологический метод (посев на питательные среды) 3. Биологический метод (введение исследуемого материала белым мышам или морским свинкам) 4. Серологического метода (ИФА, РНГА, РНАт, РНАг, РТНГА) 4. Лечение: 1. Строгая изоляция 2.Этиотропная терапия: антибиотики (в больших дозах):стрептомицин (0,5--1 г 3 раза в сутки), или тетрациклины (0,2 г 6 раз в сутки), или левомицетин (6-8 г со снижением дозы после нормализации температуры) внутрь. Также, в связи с медленным рассасыванием чумных бубонов рекомендуется «местное» назначение антибиотиков, т.е. внутрь бубона (стрептомицин по 0,5 г и др.). 3. Дезинтоксикационная терапия (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез) Больных бубонной формой выписывают не ранее 4 нед после троекратного отрицательного результата бактериологического исследования пунктата бубона. Задача 2. 1. Сибирская язва, кожная форма (карбункулезная), среднетяжелое течение Обоснование: Профессиия (возможное заражение контактным путем от шерсти больного животного), постепенное развитие интоксикационного синдрома (ему предшествовали изменения на коже), характерные изменения кожи- сибиреязвенный карбункул, который развивался с красного зудящего пятнышка, после расчеса образовалась язва, покрытая черным струпом с отеком окружающей клетчатки, вокруг язвы-дочерние везикулы. 2. Подтверждение диагноза: Материалом для лабораторного исследования при кожной форме является содержимое везикул и карбункулов. Лабораторная диагностика включает 1. Бактериоскопия и люминисцентная микроскопия 2. Бактериологический метод (выделение чистой культуры на питательных средах) 3. Биологический метод (введение исследуемого материала лабораторным животным) 4.Аллергологическая диагностика: внутрикожная проба с антраксином (положительные результаты уже после 5-го дня болезни) 5.Серологические методы диагностики (РПГА, ИФА, РИФ) 6.Возможно, для обнаружения спор возбудителя на шерсти животых, с которой работала больная использовать реакцию кольцепреципитации по Асколи. 3. Лечение: 1.Экстренная госпитализация с изоляцией в боксе или отдельной палате 2.Этиотропная терапия: введение антибиотиков в сочетании с противосибиреязвенным иммуноглобулином Атибиотики:фторхинолоны (ципрофлоксацин и др.), доксициклин, аминогликозиды (гентамицин, амикацин), бензилпенициллин, ампициллин,левомицетин. Длительность применения от 7 до 21 сут. Специфический противосибиреязвенный иммуноглобулин в дозе20–80 мл внутримышечно в течение 3–5 сут, всего до 400 мл Местного лечения не требуется. 3. Дезинтоксикационная терапия (коллоидные и кристаллоидные растворы) Комментарии Комментарий: Задача 1. 1. так как уже среднетяжелое течение, то антибиотики следует назначать в/м или в/в. 2. «местное» назначение антибиотиков - в настоящее время уже не актуально. Задача 2 1. Биологический метод уже не используется для диагностики сиб. язвы 2. в лечении предпочтение отдается пенициллину ,он должен быть на первом месте. Тема 5 Больная, 26 лет, рабочая склада комбикормов совхоза, заболела остро, когда появилась головная боль, озноб, общее недомогание. Вечером того же дня температура повысилась до 39° С. На 3-й день болезни состояние ухудшилось, появилась повторная рвота, усилилась головная боль. Участковым врачом направлена в стационар. Эпидемиологический анамнез: по месту работы имеются мышевидные грызуны. В момент поступления состояние больной средней степени тяжести. Температура 38,7° С. Лицо гиперемировано. Слизистая зева незначительно гиперемирована. Выражена ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига. Патологических рефлексов нет. Произведена спинномозговая пункция. Жидкость прозрачная, вытекала сильной струей (давление ее 325 мм вод.столба), цитоз - 876 в 1 мкл, лимфоцитов - 100%, белок - 170 мг/л, сахар - 2,6 ммоль/л, хлориды - 130 ммоль/л, реакция Панди -+++, реакция Нонне-Апельта ++. 1. Сформулировать и обосновать диагноз. 2. Назовите возбудителя этого заболевания. 3. Методы лабораторной диагностики. 4. Принципы лечение. 1. Острый лимфоцитарный хориоменингит Обоснование: Острое начало с высокой лихорадкой и выраженный интоксикационный синдром; признаки менингита: менингеальная триада (лихорадка,головная боль, рвота), симптомы раздражения мозговых оболочек(ригидность затылочных мышц, с-м Кернига);характерный вид СМЖ (высокое давление, клеточно-белковая диссоциация, лимфоцитарный плеоцитоз ,реакции Панди и Нонне–Апельта резко положительны в связи с повышенным содержанием в СМЖ глобулинов, нормальное содержание сахара и хлоридов); а также эпид.анамнез-по месту работы имеются мышевидные грызуны. 2. Возбудитель:РНК-Вирус семейства Arenaviridae 3. Лабораторная диагностика: 1.Клиническое исследование СМЖ 2.Вирусологический метод ( вирус может быть выделен из СМЖ, крови и мочи больных) 3.Серологический метод (РНИФ, PH, PCK также ИФА и ПЦР) 4.Применяют также ОАК(тенденция к лейкопении) 3.Принципы лечения: Специфическое лечение не разработано. Проводят дегидратационную терапию с использованием фуросемида и диакарба, назначают анальгетики. Целесообразны повторные поясничные пункции (больные испытывают длительное (до 2 сут) облегчение) В тяжелых случаях возможно кратковременное назначение дексаметазона по 12–24 мг/сут. Комментарии Комментарий: Да, это РНК-Вирус семейства Arenaviridae, но как он называется (по автору)? Вопрос 2 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ ЦВЕТ БЕСЦВЕТНАЯ ПРОЗРАЧНОСТЬ ОПАЛЕСЦИРУЮЩАЯ ЦИТОЗ 98 в 1 мма БЕЛОК 680 мг/л САХАР 2,4 ммоль/л ХЛОРИДЫ 98 ммоль/л Реакция Панди ++ Реакция Нонне-Апельта + Лимфоциты 8% Нейтрофилы 92% Ликворное давление - 190 мм водного столба Цвет-норма Прозрачность- (в норме прозрачная)-в данном случае опалесценция-легкое помутнение Цитоз - (в норме 0-10 клеток в 1 мм3) в данном случае количество клеток в 1 мм3 повышено плеоцитоз лейкоцитарный (за счет нейтрофилов-92%) Белок- (в норме до 500 мг/л)- содержание белка повышено Сахар- (в норме 2,78—3,89 ммоль/л)-содержание сахара незначительно снижено Хлориды (в норме 120-130 ммоль/л)-содержаие хлоридов снижено Положительные реакции Панди и Нонне -Апельта- свидетельствуют о наличии белков(глобулинов) в СМЖ Ликворное давление ( в норме до 150-180 мм вод.ст.)-в данном случае давление повышено Все вышеперечисленное свидетельствует о воспалительном процессев ЦНС (возможно менингит, менингоэнцефалит...), судя по преобладанию нейтрофилов-воспаление бактериальной этиологии Комментарии Комментарий: так же следовала указать , в данном случае это гнойный или серозный менингит. У пациента 17 лет, который заболел очень остро, выялена высокая температура, головная боль, рвота, геморрагическая сыпь на конечностя и туловище, а также менингеальные знаки. Произведена люмбальная пункция, получен гнойный ликвор. В мазках из ликвора обнаружены Грам негативные диплококки. 1.Какое заболевание переносит больной. Обоснование. 2.Необходимые методы лабораторного обследования. 3.Меры профилактики в очаге. 1. Генерализованная форма менингококковой инфекции:смешанная (менингококкемия +менингит) Обоснование: острое начало с высокой лихорадкой и выраженным интоксикационным синдромом, характерный симптом- геморрагическая сыпь на конечностях и туловище свидетельствует о менингококкемии; менингеальные знаки, менингеальная триада (высокая температура, головная боль, рвота) и характерный гнойный ликвор свидетельствуют о менингите. 2. Лабораторное обследование: 1.Клиническое исследование СМЖ 2. Бактериоскопическое исследование СМЖ 3.Бактериологический метод: выделение возбудителя возможно из крови, СМЖ, скарификата элементов сыпи) с обязательным определением чувствительности к антибиотикам 4.Серологические методы (обнаружение антигенов возбудителя в крови и СМЖ (ИФА, латексагглютинация). Наиболее эффективным методом диагностики является ПЦР. 5. Неспецифические методы: ОАК и ОАМ. 3. Меры профилактики в очаге: Целью проведения противоэпидемических мероприятий в очаге менингококковой инфекции является локализация и ликвидация очага. При получении экстренного извещения специалисты органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в течение ближайших 24 часов после госпитализации больного проводят эпидемиологическое расследование очага инфекции с заполнением карты эпидемиологического расследования, определяют границы очага, лиц, общавшихся с больным. Все общавшиеся с больным в семье или коллективе подвергаются медицинскому осмотру участковым врачом (в коллективах обязательно с участием отоларинголога) с целью выявления у них хронических заболеваний носоглотки и неясных высыпаний на коже. У всех лиц, общавшихся с источником инфекции, однократно исследуют носоглоточную слизь на наличие менингококка В очаге менингококковой инфекции проводится медицинское наблюдение с осмотром носоглотки, кожных покровов и ежедневной термометрией в течение 10 дней (срок карантина). В очаге менингококковой инфекции после госпитализации больного или подозрительного на это заболевание проводят текущую дезинфекцию: проветривание помещения в течение 30– 45 минут и влажную уборку с применением моющих средств. При наличии бактерицидных ламп осуществляют обеззараживание воздуха в течение 20–30 мин с последующим проветриванием.Заключительную дезинфекцию не проводят. Комментарии Комментарий: Все правильно написано, но в следующий раз постарайтесь отвечать самостоятельно , а не копировать материал с интернет- источников. (это к вопросу о профилактике) Тема 6 Задача 1 Пациент заболел остро с повышения температуры до 38,7о С и появления признаков интоксикации, через 20 часов присоединился частый скудный стул со слизью и кровью, появились боли внизу живота. При осмотре на 2-ой день болезни: температура 39,2 о С, АД 115/75 мм рт. ст., пульс - 124 в минуту. Живот втянут, сигмовидная кишка уплотнена и болезненна при пальпации. 1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием. 2. Перечислите возможные осложнения. 3. Дайте классификацию болезни. 4. Лечение Задача 2 Пациентка в течение 5 лет наблюдается по поводу неспецифического язвенного колита. Последнее обострение наступило 10 дней назад: появились боли в нижних отделах живота, участился стул до 5 - 8 раз в сутки. При осмотре состояние средней тяжести, пониженного питания, кожа бледная, температура 37,5º С. АД 115/75 мм рт. ст., пульс 100 в минуту. Язык подсушен, обложен белым налётом, живот мягкий болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Стул скудный с большим количеством слизи и крови. При обследовании из кала выделена большая вегетативная форма Entamoeba histolytica. Произведена ректороманоскопия: Слизистая прямой кишки гиперемирована, складки инфильтрированы, легко кровоточат. На глубине 15 см. имеется язва 2 - 3 см в диаметре. 1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием. 2. Охарактеризуйте изменения слизистой, выявленные при ректороманоскопии. 3. Оцените данные лабораторных исследований. Задача 1: 1. Шигеллез (Острая дизентерия) Обоснование: Характерное острое начало с интоксикационным синдромом; синдром колита (частый скудный стул со слизью и кровью, боли внизу живота); характерное для шигеллеза уплотнение и болезненность сигмовидной кишки. 2. Осложнения: ИТШ, коллапс, миокардит, пневмония, токсический гепатит, нефрит, полиартрит, перитонит вследствие перфорации язв или некроза кишечной стенки, кишечные кровотечения, инвагинация,дисбактериоз, трещины и эрозии заднего прохода, выпадение слизистой оболочки прямой кишки, обострение геморроя. 3. Классификация: 1.Острая дизентерия разной степени тяжести с вариантами: -типичная колитическая; -атипичная (гастроэнтероколитическая и гастроэнтеритическая). 2. Хроническая дизентерия разной степени тяжести с вариантами: -рецидивирующая; -непрерывная. 3.Шигеллёзное бактериовыделение: -субклиническое; -реконвалесцентное. 4. Лечение: 1.Диета: стол №4 2.Этиотропная терапия: возможно назначение таких групп антибиотиков: фторхинолоны (ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки, офлоксацин или пефлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки), цефалоспорины II–III поколения (цефуроксим по 1 г 3 раза в сутки, цефтазидим или цефоперазон по 1 г 3 раза в сутки), также тетрациклины и комбинированные сульфаниламиды Длительность лечения 5–7 сут. 3. Эубиотики (бифидумбактерин, колибактерин,лактобактерин) по 5-10 доз/сутки длительностью 3-4 недели 4.Ферментные препараты(панзинорм, мезим) 5.Энтеросорбенты(смекта, энтеросорб) 6.Спазмолитики(но-шпа) Задача 2: 1. Кишечный амебиаз Обоснование: слабо выраженный интоксикационный синдром, синдром колита (боли внизу живота, частый скудный стул с большим количеством слизи и крови, болезненность при пальпации в правой подвздошной области), а также выделение из кала большой вегетативной формы Entamoeba histolytica, что подтверждает диагноз. 2. Гиперемированная слизистая, инфильтрированные и легко кровоточащие складки прямой кишки характерны для неспецифического язвенного колита,так как язвы при кишечном амебиазе расположены на неизмененной (иногда незначительно гиперемированной) слизистой толстой кишки и чаще располагаются в слепой кишке. (Извините, не совсем поняла, как именно нужно охарактеризовать изменения) 3. Данные лабораторных исследований: Выделенная при обследовании кала большая вегетативная форма Entamoeba histolytica подтверждает диагноз кишечного амебиаза. Комментарии Комментарий: задача 1. диагноз верный, однака формулировка не полная. Следовало указать форму и течение заболевания. задача 2. 1. диагноз верный, однако формулировка не полная. Нужно указать течение заболевания. 2. изменения слизистой при ректороманоскопии нужно было охарактеризовать таким образом : соответствуют ли они амебиазу, если да - то это острая стадия , или хроническая. В данном случае, учитывая анамнез ( вероятнее всего, все эти 5 лет пациента болела амебиазом , а не НЯК) эти изменения соответствуют кишечному амебиазу. Но Ваше обоснование так же может быть правильным ! Тема 7 Задача 1. У прибывшего из Индии заболевание началось остро 7 часов назад с явления слабости, обильного водянистого стула, урчания в околопупочной области. Стул в течение суток повторился 7 раз, болезненных ощущений в животе не отмечалось, температура 36,2°С, АД 100/60 мм рт.ст. 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. План обследования больного. 3. Лечение. Задача 2. У прибывшего из Одессы заболевание началось остро с урчания вокруг пупка, обильного белесоватого, водянистого стула без примесей 5 раз. При поступлении: температура тела нормальная, бледность кожных покровов, сухость языка, живот безболезненный при пальпации. В Одессе на рынке систематически покупал сырое молоко и вяленую рыбу. 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. План обследования больного. 3. Лечение. Задача 3. Пациент заболел остро: повысилась температура до 39,5°С и одновременно возникли озноб, сильная головная боль, боли в животе, больше в эпигастрии, обильный, водянистый стул и повторная рвота . После промывания желудка рвота прекратилась, но сохранялись температура и частый стул. При поступлении в стационар состояние больного тяжелое. Бледен, вял, температура 40,1°С. Кожа сухая, горячая. Черты лица заострены. Пульс 130 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД - 60/30 мм рт.ст. Тоны сердца глухие. Язык суховат, обложен. Живот вздут, мягкий при пальпации отмечается разлитая болезненность, больше в эпигастрии. 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. Какое осложнение развилось у больного? Обоснуйте. 3. Неотложная терапия. Задача 1: 1. Холера: т.к больной прибыл из Индии (регион эндемичный по данному заболеванию). Характерное острое начало заболевания, частый обильный водянистый стул, живот безболезненный, интоксикационного синдрома нет, что характерно для холеры. 2. План обследования: Бактериологическое исследование испражнений. В качестве ориентировочного теста можно выполнить микроскопию фиксированных окрашенных мазков испражнений. В качестве ускоренных методов используют также иммунофлуоресцентную микроскопию, метод раздавленной капли. К методам экспресс-диагностики также можно отнести выявление Аг холерных вибрионов в исследуемом материале в РКА, РЛА, ИФА, ПЦР. 3. Лечение: Регидратационная терапия. По условию задачи можно предположить дегидратацию 1 степени. Поэтому регидратационную терапию следует проводить перорально. С этой целью могут быть использованы глюкозо-солевые растворы «Цитроглюкосолан», «Глюкосолан», «Регидрон», «Оралит». Этиотропная антибактериальная терапия:доксициклин по 200—300 мг/сут или фторхинолоны (ципрофлоксацин по 250—500 мг 2 раза в сутки) в течение 5 дней. Диета- стол № 4 Задача 2: 1. Холера: острое начало заболевания, характер стула (обильный, водянистый, белесоватый) Нет интоксикационного синдрома, безболезненный живот, употребление в пищу вяленой рыбы 2. План обследования: Бактериологическое исследование испражнений. В качестве ориентировочного теста можно выполнить микроскопию фиксированных окрашенных мазков испражнений. В качестве ускоренных методов используют также иммунофлуоресцентную микроскопию, метод раздавленной капли. Экспресс-диагностика: выявление Аг холерных вибрионов в исследуемом материале в РКА, РЛА, ИФА, ПЦР. 3. Лечение: Регидратационная терапия. По условию задачи можно предположить дегидратацию 1 степени. Поэтому регидратационную терапию следует проводить перорально. С этой целью могут быть использованы глюкозо-солевые растворы «Цитроглюкосолан», «Глюкосолан», «Регидрон», «Оралит». Этиотропная антибактериальная терапия:доксициклин по 200—300 мг/сут или фторхинолоны (ципрофлоксацин по 250—500 мг 2 раза в сутки) в течение 5 дней. Диета: стол № 4 Задача 3: 1. Сальмонеллез: Острое начало заболевания с выраженным интоксикационным синдромом (температура до 39,5°С и одновременно возникли озноб, сильная головная боль). Боли в животе, обильный водянистый стул и повторная рвота. Живот вздут, мягкий при пальпации отмечается разлитая болезненность, больше в эпигастрии. 2.Осложнение: Дегидратационный шок (тяжелое состояние, вялость, лихорадка 40,1 С; сухая, горячая кожа, заостренные черты лица, сухой обложенный язык, тахикардия, низкое АД 60/30 мм.рт.ст., приглушенные тоны сердца) 3.Восполнение водно-электролитных потерь изотоническими полиионными кристаллоидными растворами внутривенно струйно до момента ликвидации симптомов дегидратационного шока, затем капельно (растворы "Трисоль", "Квартасоль", "Хлосоль"); Растворы вводятся подогретыми до 37-40 С. При этом следует определять продолающиеся потери жидкости, контролировать кислотнощелочное равновесие, показатели К+ крови и при необходимости восполнять потери. Комментарии Комментарий: задача 1. в данном случае у больного уже есть признаки дегитратационного шока, поэтому терапия проводиться парентерально. в план обследований можно также включить б/х анализ крови, а так же анализ крови на электролиты. в лечение правильно, однако в настоящее время, при холере лучше использовать солевые растворы - Дисоль, Трисоль. Задача 3. 1. какая форма сальмонеллеза? 2. если это сальмонеллез, тогда смешанный шок. Для всех задач : обосновывать диагноз нужно выделяя ведущие синдромы. Тема 8 Больной 34 лет, заболел очень остро, когда с ознобом повысилась температура до 40,50 С, появилась интенсивная головная боль в лобно височных областях, боль в глазных яблоках, боль в мышцах и суставах. Наблюдались однократная рвота. Полуобморосное состояние. К концу суток с момента заболевания доставлен в стационар в тяжелом состоянии. Очень бледен, вял. Сыпи нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Заложенность носа, гиперемия и цианоз слизистой ротоглотки, инъекция сосудов мягкого нёба. Частый кашель с болью за грудиной. Дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. Тапхикардия, умеренная гипотония. Менингеальных знаков нет. 1.Предварительный диагноз. 2.Обосновать диагноз. 3.Степень тяжести. 1. Предварительный диагноз : Грипп 2. Острое начало болезни с выраженным интоксикационным и лихорадочным синдромом; катаральный синдром (заложенность носа, гиперемия слизистой ротоглотки), проявления геморрагического синдрома (инъекция сосудов мягкого нёба), проявления трахеобронхита (частый кашель с болью за грудиной, жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы), также интоксикация с поражением ЦНС (энцефалопатия-полуобморочное тяжелое состояние, вялость) и сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония) 3.Степень тяжести: тяжелая Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса На амбулаторный прием обратился больной, 17 лет, с жалобами на повышение температуры до 37,5о С, незначительная головную боль, кашель, обильный насморк. Болен 4 суток. При осмотре выявлены гиперемия и отек слизистой ротоглотки и увеличение подчелюстных, шейных лимфоузлов, а также отечность и увеличение фолликулов на конъюнктивах. 1. Предварительный диагноз. 2. Обосновать предварительный диагноз. 3. Патогенетическая терапия 1. Аденовирусная инфекция (фарингоконъюнктивальная лихорадка) 2. Умеренно выраженные интоксикационный и лихорадочный синдромы; катаральные явления в ротоглотке, лимфаденопатия (увеличение подчелюстных, шейных лимфоузлов), фолликулярный конъюнктивит. 3. Патогенетическая терапия: 1. Обильное горячее питье в целях дезинтоксикации 2. Жаропонижающая, противовоспалительная терапия (комплексные препараты:фервекс, колдрекс...) 3. Нормализация носового дыхания (ксилометазолин, нафтизин) 4.Для борьбы с кашлем: аэрозоли (игалипт, каметон), противокашлевые,отхаркивающие средства(тусупрекс, мукалтин, корень алтея) 5.Для облегчения симптомов конъюнктивита- искусственная слеза, противовоспалительные глазные капли Комментарии Комментарий: Тема 9 Больной К., 27 лет, прибыл из Кении на обучение. 26.08. у больного развился приступ лихорадочного пароксизма, который повторился 28.08 и 30.08. При поступлении в отделение на 7 день болезни состояние тяжелое. Сознание сохранено, бледен. Пульс 120 в минуту. АД - 90/50 мм рт.ст. Печень плотная, на 2 см ниже реберной дуги, пальпируется край селезенки. Умеренно выражена ригидность мышц затылка. В «толстой капле крови» обнаружены юные трофозоиты. Паразитемия 8%. Начато введение 5% раствора делагила в вену, а через 8 часов делагил введен повторно. Несмотря на проводимое лечение, у больного через сутки снова повторился приступ лихорадки с ознобом. Лечение делагилом отменено, начато введение хинина в вену. Через 5 часов после введения хинина состояние больного резко ухудшилось, развился озноб, температура повысилась до 40,4° С, возникли сильные мышечные боли, боли в пояснице и в крестце, многократно повторилась рвота, появилось желтушное окрашивание склер. Моча очень тёмного цвета. За сутки выделил 200 мл мочи. В крови: Эр - 2,2 х 1012; Нв - 80 г/л, Л - 2,5 х 109, СОЭ - 45 мм/час. 1. Обоснуйте предположительный диагноз 2. Назовите осложнение, ухудшившее состояние больного, перечислите основные симптомы этого заболевания 3. Какие лабораторные данные могут свидетельствовать о тяжести заболевания 4. Объем дифференциального диагноза 5. Лечение больного (с учётом нозогеографии) 1. Малярия, первичная атака, период разгара,тяжелое течение. (Возможно тропическая- так как больной прибыл из Кении (эндемичная по данному заболеванию страна), имеется довольно высокая паразитемия 8%, что более характерно для тропической малярии, характерные приступы лихорадочного пароксизма с периодом апирексии в сутки, гепатоспленомегалия, обнаружение юных трофозоитов в паразитологическом исследовании крови) 2. Острый гемолиз (гемоглобинурийная лихорадка) Острый гемолиз может быть спровоцирован приёмом медикаментозных средств, прежде всего хинина. Это состояние развивается как правило у пациентов с дефицитом Г-6-ФДГ. Основные симптомы: -высокая лихорадка с ознобом и болью в мышцах -появление мочи красного или чёрного цвета (гемоглобинурия) -анемия, ускорение СОЭ,билирубинемия -желтуха - возможно развитие почечной недостаточности 3.О тяжести заболевания могут свидетельствовать высокий уровень паразитемии, тяжелая анемия по данным гемограммы; высокая билирубинемия, азотемия по данным б/х анализа крови; гемоглобинурия по данным анализа мочи 4 .Диф. диагноз необходимо проводить со многими инфекционными болезнями, протекающими с лихорадкой, гепатолиенальным синдромом, желтухой, диареей (например,грипп, пневмония, тифопаратифозные заболевания, риккетсиозы,лептоспироз, бруцеллез, сепсис), вирусными гепатитами, желтой лихорадкой, а также гемолитическими желтухами, лейкозами. 5. Лечение с учетом нозогеографии Так как больной прибыл из Кении (Страны эндемичной для малярии)- это завозной случай Лечение проводится купирующее и противорецидивное с использованием гематошизотропных и гаметоцидных препаратов Купирующая: препаратом выбора является хинин, но, в данном случае при его применении развилось осложнение в виде гемоглобинурии, возможно заменить другим препаратом из этой группы (мефлохин, хлорохин, фанзидар, сульфаниламиды) Противорецидивная: проводится примахином Комментарии Комментарий: 1. а так же диф. диагноз между другими видами малярий Вопрос 2 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больной Л., 34 лет, поступил в больницу 31.07.2001 г. в крайне тяжелом состоянии, без сознания. Со слов жены, заболел 27.07, будучи в командировке в Африке. В первые дни болезни больного знобило, была высокая температура. Жаловался на головную боль, разбитость, колющие боли в груди. В г. Донецк прибыл 30.07. В ночь с 30.07 на 31.07 температура повысилась до 39,1° С, был озноб и однократная рвота, обильно потел. 31.07 к вечеру стал беспокойным, бредил, а затем потерял сознание. В прошлом ничем не болел. При осмотре: сознание отсутствует, выражено психомоторное возбуждение. Лицо больного цианотичное, цианоз кистей и стоп. Дыхание типа Чейн - Стокса. Пульс нитевидный, тахикардия. АД не определяется. Тоны сердца глухие. Из-за беспокойства больного печень и селезенку пальпировать не удалось. Реакция зрачков на свет отсутствует. Выражена ригидность мышц затылка. Через 15 минут после поступления в больницу умер. Патологоанатомическне данные: отек и набухание вещества головного мозга с резкой пигментацией коры, серо аспидная пигментация печени, миокарда, почек. Увеличение, гиперплазия, аспидная пигментация пульпы селезенки. Отек легких. Иктеричностьсклер и кожи. Массовые стазы и тромбы в капиллярах мозга. 1. Оценить имеющиеся данные 2. Обосновать полный клинический диагноз 1. Больной, прибывая в Африке (стране, эндемичой для малярии) заразился малярией тропической, состояние больного тяжелое за счет возникшего осложнения- малярийной комы, смерть наступила скорее всего из-за отека-набухания головного мозга и развития дислокации ствола мозга. 2. Малярия тропическая (P. falcipamm), первичная атака,период разгара, очень тяжелое течение (злокачественная форма). Осложнение: малярийная кома, отек легких Обоснование: пребывание в стране, эндемичной для данного заболевания, характерные уже в начальном периоде выраженный симптомы интоксикации и высокая лихорадка. Картина пароксизма- озноб, жар, пот., симптом желтухи Развилось осложнение: Малярийная кома:(чаще она развивается у первично заболевших с отягощенным преморбидным фоном,характеризуется чрезвычайно высокой паразитемией с поражением до 50% эритроцитов, которые скапливаются в сосудах микроциркуляторного русла головного мозга.)- развилась характерная клиника: угнетение цнс (отсутствие сознания, выраженое психомоторное возбуждение,реакция зрачков на свет отсутствует), угнетение сердечно-сосудистой деятельности, выражена ригидность мышц затылка, патологическое дыхание Чейн-Стокса),-картина отека головного мозга. Также характерная патологоанатомическая картина:Аспидно-серая окраска внутренних органов (Поступающий в кровь малярийный пигмент (гемомеланин), образовавшийся из гемоглобина в результате жизнедеятельности плазмодия, окрасил внутренние органы в сероаспидный цвет.), спленомегалия, отек легких и головного мозга, массовые стазы и тромбы в капиллярах мозга, что связано со скоплением большого числа пораженных эритроцитов в сосудах микроцируляторного русла головного мозга) Комментарии Комментарий: 1. почему заразился именно тропической малярией , а не вивакс например? 2. только по данным клиники нельзя определить вид малярии, для этого нужно провести микроскопию мазка крови. 3. так же в осложнение следовала указать и отек мозга. Тема 10 Больной доставлен в клинику с жалобами на головную боль, пояснице, слабость, тошноту. Болен в течение 5 дней. С первых дней болезни повысилась температура, появилась головная боль, артралгии. При поступлении температура нормальная, вял, заторможен, сонлив, лицо и шея гиперемированы, тремор рук, ригидность мышц затылка , симптом Кернига положительный, а также слабо положительный симптом Бабинского с двух сторон. Больной сельскохозяйственный рабочий. Около 4-х месяцев назад снял со спины клеща. 1. Диагноз и его обоснование 2. Какая клиническая стадия болезни 3. Назначить этиотропную и патогенетическую терапию 1. Клещевой береллиоз Обосноваие: Эпид.анамнез (укус клеща); характерный интоксикационный и лихорадочный синдромы; картина поражения ЦНС (вялость, заторможенность, сонливость, патологическиий симптом Бабинского, картина менингита-ригидность мышц затылка , симптом Кернига), артралгии. 2.Ранний период, диссеминированая стадия 3.Этиотропная терапия: антибиотики - тетрациклины (доксициклин по 100 мг 2 р/сут, тетрациклин по 0,25 г 4 р/сут), цефуроксим.альтенативные препараты- пенициллины. Курс атибиотикотерапии 10—14 дней. Патогенетическая терапия:дезинтоксикационная терапия, противовоспалительная (НПВСанальгин,диклофенак), десенсибилизирующая (антигистаминые-тавегил, супрастин) препараты, витаминотераия. Комментарии Комментарий: *только боррелиоз да, это диссенминированная стадия, однако не ранний период , а подострый. Вопрос 2 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больной, 23 лет, жалуется на боль в горле при глотании, слабость, болезненную припухлость в области шеи, высокую температуру. Болен пятый день. Лихорадка ежедневно с колебаниями от 37,8 до 38,6С. Умеренная потливость. Аппетит снижен. Было носовое кровотечение. При осмотре состояние средней тяжести. Бледен. На нижней губе - очаг отёка и гиперемии с мелкими пузырёчками размером до 2 см в диаметре. Подобный очаг на крыльях носа с обеих сторон. Заднешейные, шейные боковые и подмышечные лимфатические узлы умеренно болезненны, плотноэластичны, подвижны, от 0,5 до 2 см. в диаметре. Слизистая ротоглотки гиперемирована за счёт мягкого нёба, дужек и задней стенки. Нёбные миндалины гипертрофированны, сочные с нежным белесоватым налётом. В лёгких и сердце изменений нет. Живот не вздут, мягкий. Печень на 12 см в поперечнике по среднеключичной линии. Край селезёнки пальпируется на 2 см ниже рёберной дуги, селезёнка эластична, безболезненна. 1.Анализ клинических данных и формирование клинических синдромов. 2.Необходимые дополнительные клинические и эпидемиологические данные. 3.Предварительный диагноз, обоснование 4.План подтверждения диагноза, ожидаемые результаты 5.Этиотропное лечение суточная и курсовая дозы . 6.Тактика ведения больного 1. Клинические синдромы: общеинтоксикационый, лихорадочный, лимфаденопатии, гепатолиенальный, катаральный (воспаление слизистой ротоглотки, ангина),экзантематозный 2.Необходимо узнать, не болеет ли он ВИЧ-инфекцией, либо другим иммунодефицитным заболеванием, не принимает ли иммуносупрессивную терапию, является ли данный случай первым, либо в анамнезе есть подобные случаи, нет ли в анамнезе злокачественных новообразований,не было ли тесного контакта с человеком, болеющим инфекционным мононуклеозом. 3. Инфекционный мононуклеоз, период разгара; Обоснование: у больного наблюдаются общеинтоксикационый и лихорадочный синдром, лимфаденопатия (увеличение и болезненность заднешейных, шейных боковых и подмышечных лимфатических узлов), гепатолиенальный синдром (увеличение печени и селезенки), катаральные явления на слизистой ротоглотки, ангина, высыпания на губе и крыльях носа (простой лабиальный герпес). 4. План подтверждения диагноза: 1.Гемограмма: возможен лейкоцитоз, относительная нейтропения со сдвигом влево, значительное увеличение лимфоцитов и моноцитов,повышение СОЭ, присутствие атипичных мононуклеаров. 2.ПЦР - обнаружение ДНК вируса Эпстайна-Барр в крови 3.Серологические исследования- обнаружение антител классов Ig M к капсидным антигенам вируса. 4. Необходимо также трехкратное ( в острый период, затем через 3 и 6 мес) обследование на антитела к ВИЧ- возможен положительный результат 5. Этиотропное лечение: 1. Противовирусная терапия подавляет репликацию ВЭБ,но клиническая эффективность их не доказана -ацикловир, внутрь 10-15 мг/кг веса в течение 10-14 дней -интерферон человеческий рекомбинантный альфа– по 1 свече (500 000 - 1000000 МЕ) 2 раза в день ректально в течение 5-10 дней 6.Тактика ведения больного: -Возможно лечение в амбулаторных условиях при наличии возможности изолировать больного от здоровых лиц, либо в условиях инфекционного стационара - комплексное лечение больного (этиотропная+ патогенетическая терапия:дезинтоксикационная, десенсебилизирующая, симптоматическая и общеукрепляющая терапия, антибиотикотерапия (фтохинолоны) и полоскание ротоглотки атисептическими растворами так как имеется ангина с налетами) -Обязательное исследование больного на ВИЧ-инфекцию. Комментарии Комментарий: Тема 11 Больной поступил в инфекционное отделение на 2-й день болезни с диагнозом «ботулизм, средней тяжести». В тот же день была введена ПБС. На 7-й день болезни у больного повысилась температура до 38,5 ◦С, появилась головная боль, боль в суставах, одутловатость лица, припухлость век, крупнопятнистая зудящая сыпь на лице, туловище и конечностях, одышка, затрудненное дыхание, цианоз. Больной беспокоен, ЧДД 34/мин., пульс 100/мин., слабого наполнения, АД 90/50 мм рт. ст. 1. Обоснуйте причину ухудшения состояния больного 2. Каков механизм сыпи 3. Изложите этапы введения ПБС 4. В каком отделении должен находиться больной 5. Какие неотложные мероприятия следует провести 1. Аллергическая реакция на введение противоботулинической сыворотки- тяжелая форма сывороточной болезни Обоснование:характерная клиническая картина- возникновение реакции на 5й день после введения ПБС (что отличает от анафилактического шока), лихорадка, боль в суставах,ангионевротический отек (отеки лица,затруднение дыхания), характерная сыпь (уртикарная)с зудом, тахипноэ и тахикардия. 2. Так как сывороточная болезнь-это третий тип реакции гиперчувствительности (иммунокомлексный), то механизм возникновения сыпи-иммунокомплексный васкулит с повышением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла 3.Для предупреждения анафилактических реакций до введения сыворотки вводят 60–90 мг преднизолона. Перед введением ПБС необходимо провести кожные пробы :1я проба-введение 0,2 мл сыворотки подкожно, наблюдение в течение 20 минут, затем при отрицательной реакции 2я проба-введение 0,1 мл сыворотки п/к, наблюдение 45-60 минут, при отсутствии реакции введение лечебной дозы сыворотки в/м. Наличие аллергической реакции при постановке пробы служит относительным противопоказанием для введения лечебной дозы сыворотки. В этих случаях предварительную дозу преднизолона увеличивают до 240 мг. 3.Больной должен находится в реанимационном отделении. 4.Неотложные мероприятия 1. Антигисмаминные препараты парентерально (димедрол,супрастин в/м) 2.ГКС (преднизолон,дексаметазон в/в) 3. Дезинтоксикационная терапия (гемодез, реополиглюкин) 4. Мочегонные препараты (лазикс) 4.НПВС (ибупрофен-для устранения гипертермии и боли в суставах) 5.Так как природа заболевания токсико-инфекционная-есть возможность развития вегетативных форм возбудителя из спор, находящихся в ЖКТ, то больному назначают антибиотики( левомицетин в суточной дозе 2,5 г курсом 5 дней. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больная, 57 лет, которая находится в отделении реанимации с диагнозом столбняк, осмотрена инфекционистом на 4-й день болезни в связи с ухудшением состояния. Выявлена умеренно выраженная ригидность мышц шеи. спины и живота, повышенная потливость кожи,, судороги возникают 1-2 раза в сутки. На коже лица и туловища обильная крупнопятнистая уртикарная сыпь, сопровождающаяся зудом. Лицо и веки мшеремированы. За 3 недели до настоящего заболевания, работая в поле, порезала ногу стеклом, рану не обработала, к врачу не обращалась. 1.Обоснуйте основной диагноз. 2.Чем обусловлено ухудшение состояния. 3.Назначьте лечение больной на момент осмотра. 1. Столбняк, генерализованная форма, легкое течение Обоснование:Наличие раны при работе с землей в анамнезе и характерная клиническая картина:судорожный синдром, продолжительный инкубационный период (примерно 21 день), нечастое возникновение судорог в течение суток, умеренно выраженная ригидность мышц туловища свидетельствует о легком течении генерализованной формы столбняка. 2. Крупнопятнистая уртикарная сыпь, сопровождающаяся зудом, гиперемией лица и веккартина аллергической реакции. В условии не указано, но возможно, больной была введена противостолбнячная сыворотка без предварительной десенсебилизации по Безредке, что вызвало аллергическую реакциюкрапивницу, в связи с чем состояние больной ухудшилось (возможно предположить также сывороточную болезнь, но в условии не описаны лихорадка, возможные боли в суставах и мышцах, ангионевротический отек и др.) 3.Лечение: 1. Антигистаминные препараты внутрь (лоратадин, супрастин, димедрол), возможно применение антигистаминной мази на участки сыпи 2.Противосудорожная терапия (Диазепам, седуксен) 3. Для лечения бактериальных осложнений применяют антибиотики — бензилпенициллин 4. Дезинтоксикационная терапия (гемодер, реополиглюкин) 5. Если есть запоры- слабительные средства На 4й день болезни введение анатоксина скорее не нужно, ибо токсин циркулирует в крови в свободном виде не более 2-3 суток, а связанный токсин не инактивируется, и, возможно, он был введен при поступлении больной. Комментарии Комментарий: Тема 12 Задача 1 Из 18 студентов, находившихся на летней производственной практике и проживающих в одном общежитии, два человека были госпитализированы в стационар в связи с появлением у них желтушности кожи и склер. Спустя 10 дней после их госпитализации у трех других студентов появились жалобы на тошноту, общую слабость тяжесть в эпигастральной области. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование 2. План дополнительных методов исследования 3. Тактика ведения Задача 2 У больного, перенесшего вирусный гепатит С и выписанного по клиническому выздоровлению, появились слабость, недомогание, першение в горле, сниженный аппетит, увеличилась печень, через 4 дня появилась желтуха. С появлением желтухи состояние улучшилось. При иммунологическом исследовании выявлено: IgM HAV - пол., HBsAg - отр., IgM HBcorAg - отр., РНК HCV – отр., суммарные антитела к HCV – пол. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование 2. План дополнительных методов исследования 3. План лечения Задача 3 Пациент, доставлен в клинику без сознания, с резко выраженной желтухой. Ощущается «печеночный» запах изо рта. При перкуссии грудной клетки легочный звук, при аускультации везикулярное дыхание. Тоны сердца глухие. Пульс ритмичный, слабого наполнения, 60/мин., АД - 90/50 мм рт.ст. Печень и селезенка не пальпируются. При перкуссии нижний край печени определяется на 3 см выше реберной дуги по средне-ключичной линии справа. Корнеальные рефлексы снижены. Из анамнеза известно, что месяц назад больному производили протезирование зубов. В течение предыдущих 2х недель беспокоила слабость, сниженный аппетит, тяжесть в животе. Желтушное окрашивание кожи отметили два дня назад. В крови ОБ – 740 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ увеличено в 10 раз. HbsAg – пол., Ig M Hbcor Ag – пол., Ig G HAV – отр., Ig M HDV – отр., РНК HCV – отр. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование 2. План дополнительных исследований 3. План лечения Задача 1. 1.предполагаемый диагноз и его обоснование Острый вирусный гепатит (скорее всего с фекально-оральным механизмом передачи-либо А, либо Е, так как наблюдается групповой случай заболевания; у двоих человек наблюдается желтуха; еще у троих, скорее всего, преджелтушный период с диспептическим синдромом) 2.План дополнительных методов исследования: 1. Общий анализ крови 2. Биохимический анализ крови (Билирубин общий, свободный и связанный, уровень АлАТ и АсАТ, ЩФ) 3. Биохим. анализ мочи (определение уробилиа и билирубина) 4. Определение маркеров гепатита (anti-HAV Ig M и anti-HЕV Ig M), ПЦР для обнаружения РНК HAV и HEV.) Также для исключение определение маркеров гепатита В,С,Д (HBsAg, IgM anti-HCV, IgM antiHDV) 5. УЗИ печени 3.Тактика ведения 1. Постельный режим 2. Диета: стол № 5 3.Дезинтоксикационная терапия в/в кап инфузии 5–10% растворов глюкозы и полиионных растворов. 4. Этиотропная противововирусная терапия гепатитов А и Е (про протоколу ) не применяется 5. Гепатопротекция (эссенциале, гептрал) 6. Витаминотерапия Задача 2 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование Вирусный гепатит А Так как у больного в крови найдены IgM HAV-маркеры острого вирусного гепатита А, наблюдался преджелтушный период с гриппоподобным синдромом, состояние улучшилось после наступления желтухи. Суммарные антитела к HCV – положительные скорее из-за перенесенного гепатита С. 2. План дополнительных методов исследования 1. Общий анализ крови 2. Биохимический анализ крови (билирубин общий и его фракции, уровень АлАТ и АсАТ, ЩФ, белковый состав) 3. Биохим. анализ мочи (определение уробилиа и билирубина) 4. ПЦР для обнаружения РНК HAV ( Возможно также для исключения вирусного гепатита С ПЦР для определения РНК HСV) 5. УЗИ печени 3. План лечения 1. Постельный режим 2. Диета: стол № 5 3.Дезинтоксикационная терапия в/в кап инфузии 5–10% растворов глюкозы и полиионных растворов. 4. Этиотропная противововирусная терапия (про протоколу ) не применяется 5. Гепатопротекция (эссенциале, гептрал) 6. Витаминотерапия Задача 3 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование Острый вирусный гепатит В, фульминантное течение Обоснование: в анамнезе- протезирование зубов, наличие преджелтушного периода с астеновегетативным синдромом, синдром желтухи, и очень быстрое (в течение 2 дней) развитие острой печеноночной недостаточности, проявляющейся печеночной энцефалопатией III степени;значительное увеличение в крови билирубина и трансаминаз и обнаружение в крови австралийского антигена, уменьшение размеров печени скорее всего связано с развитием в ней процессов фиброза. 2.План дополнительных исследований 1. Общий анализ крови, биохимический анализ крови(кроме печеночных проб еще уровень глюкозы, электролиты крови, содержание белков, азотистые шлаки), коагулограмма, общий и биохимический анализ мочи. 2. ПЦР для определения ДНК HBV 3. УЗИ печени, возможно пункционная биопсия печени 3.План лечения 1.Парентеральное питание с помощью питательных смесей 2.Этиотропная терапия аналогами нуклеозидов (амивудин или телбивудин) и интерферонами 3.Массивная дезинтоксикационная терапия с форсированным диурезом, коррекция нарушений электролитного состава (калий и кальций-содержащие растворы) 4. Поддержание артериального давления (допамин) 5. При явлениях нарушения гемостаза- викасол 6. Для подавления роста условно-патогенной флоры в кишечнике, профилактики и лечения аутоинфекции - антибиотики широкого спектра действия, фторхинолоны. 7. При развитии дыхательной недостаточности- инагляции кислорода/ИВЛ 8.Гепатопротекция (эссенциале, гептрал) Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Задача 1 Пациентка, находится на амбулаторном лечении по поводу ОРЗ (ринофарингит) в течение 5 дней. В последние 2 дня температура тела нормализовалась, однако самочувствие ухудшилось - пропал аппетит, появилась выраженная слабость, тупая боль в правом подреберье, потемнела моча. При биохимическом исследовании крови: билирубин 120 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ повышено в 5 раз, ПТИ – 84%. 1. Ваш диагноз и его обоснование 2. План дополнительных методов исследования 3. План лечения Задача 2 Пациент, направлен в клинику инфекционных болезней на 20-й день заболевания из районной больницы. В течение 3 недель беспокоили общая слабость, недомогание, тошнота и рвота, отсутствие аппетита. 2 дня назад температура тела повысилась до 37,8°С. Выражено головокружение, участилась рвота, появилась боль в области правого подреберья, нарастала слабость. При осмотре: резко выражена желтушность кожи и склер, имеются единичные петехии на коже, преимущественно в области верхней части грудной клетки. Температура тела 37,8°С. Пульс - 116/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены. АД - 80/60 мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Язык густо обложен серым налетом, сухой. Живот мягкий, несколько вздут. Нижний край печени определяется на 3 см ниже уровня реберной дуги, верхний - на уровне 6-го ребра. В биохимическом анализе крови: билирубин общий - 206,9 мкмоль/л, прямой - 172,7 мкмоль/л, АлАТ-44,5 мкмоль/час/л, протромбиновый индекс - 40%. HbsAg – пол. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование. 2. План дополнительных методов исследования 3. План лечения Задача 3 У донора, при очередном обследовании перед сдачей крови выявлено повышение активности аминотрансфераз (АЛТ - 3,2 ммоль/(ч×л), АСТ - 1,2 ммоль/(ч×л)). Билирубин в крови 15,8 мкмоль/л. Жалоб не предъявляет. Общее состояние хорошее. При обследовании изменений со стороны легких, сердечно-сосудистой системы, органов брюшной полости, почек не выявлено. В крови: Ig M HAV – пол., HbsAg – отр., Ig M HbcorAg – отр. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование 2. План дополнительных методов исследования 3. Тактика ведения Задача 1 1. Острый вирусный гепатит Обоснование: Имеется преджелтушный период с гриппоподобным синдромом, который сменился характерным потемнением мочи (возможно, это безжелтушная форма, так как синдром желтухи не описан), также выявлены нарушения со стороны печени: увеличение билирубина, трансаминаз и снижение протромбинового индекса) 2.План дополнительных методов исследования: 1. Общий анализ крови 2. Биохимический анализ крови (Билирубин общий, свободный и связанный, уровень АлАТ и АсАТ, ЩФ, содеожание белков, глюкозы,) 3. коагулограмма 3. Биохим. анализ мочи 4. Определение маркеров гепатита (anti-HAV Ig M и anti-HЕV Ig M,HBsAg, IgM anti-HBCor HBV, IgM anti-HCV, IgM anti- HDV ПЦР для обнаружения генетического материала гепатитов 5. УЗИ печени 3.План лечения 1. Постельный режим 2. Диета: стол № 5 3.Дезинтоксикационная терапия в/в кап инфузии 5–10% растворов глюкозы и полиионных растворов. 4. Этиотропная противововирусная терапия гепатитов А и Е (про протоколу ) не применяется Если подтвердится один из гепатитов (В,С,Д) применяется этиотропная терапия аналогами нуклеозидов (амивудин или телбивудин) и интерферонами 5. Гепатопротекция (эссенциале, гептрал) 6. Витаминотерапия Задача 2 1. Предполагаемый диагноз и его обоснование Острый вирусный гепатит В Есть длительный преджелтушный период с гриппоподобным и диспептическим синдромами, характерный симптом желтухи, изменения со стороны печени( увеличение, болезненность в правом подреберье, увеличение билирубина и трансаминаз, значительное снижение ПТИ, петехии- симтом нарушения гемостаза), обнаружение в крови австралийского антигена. 2.План дополнительных методов исследования 1. Общий анализ крови, биохимический анализ крови(кроме печеночных проб еще уровень глюкозы, электролиты крови, содержание белков), полная коагулограмма, общий и биохимический анализ мочи. 2. ПЦР для определения ДНК HBV Определение мареров других острых вирусных гепатитов для их исключения) 3. УЗИ печени, возможно пункционная биопсия печении 3.План лечения 1. Постельный режим 2. Диета: стол № 5 3.Дезинтоксикационная терапия в/в кап инфузии 5–10% растворов глюкозы и полиионных растворов. 4. Этиотропная противововирусная терапия Применяется этиотропная терапия аналогами нуклеозидов (амивудин или телбивудин) и интерферонами 5. Гепатопротекция (эссенциале, гептрал) 6. Витаминотерапия (аскорутин, витамин К) Задача 3 У донора, при очередном обследовании перед сдачей крови выявлено повышение активности аминотрансфераз (АЛТ - 3,2 ммоль/(ч×л), АСТ - 1,2 ммоль/(ч×л)). Билирубин в крови 15,8 мкмоль/л. Жалоб не предъявляет. Общее состояние хорошее. При обследовании изменений со стороны легких, сердечно-сосудистой системы, органов брюшной полости, почек не выявлено. В крови: Ig M HAV – пол., HbsAg – отр., Ig M HbcorAg – отр. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование Острый вирусный гепатит А, субклиническая форма Обоснование: Клиники нет, наблюдается лишь повышение печеночных ферментов, билирубин в пределах нормы, в крови наличие маркера острого гепатита А (Ig M HAV) 2.План дополнительных методов исследования 1. Общий анализ крови,биохимический анализ крови, биохимический. анализ мочи (определение уробилиа и билирубина), коагулограмма 4. ПЦР для обнаружения РНК HAV 5. УЗИ печени 3. Тактика ведения 2. Диета: стол № 5 4. Этиотропная противововирусная терапия (про протоколу ) не применяется 5. Гепатопротекция (эссенциале, гептрал) 6. Витаминотерапия. Комментарии Комментарий: задача 1. учитывая клинические данные , мы должны предположить , какой конкретно это вирусный гепатит! и после этого назначать конкретные обследования на маркеры гепатита. Ведь учитывая стоимость анализов, не каждый пациент сможет сдать все маркеры. Поэтому , мы должны определить наиболее вероятный возбудитель гепатита. Тема 13 Во время выполнения люмбальной пункции у больного менингитом и ВИЧ-инфекцией инфекционист случайно проколол резиновую перчатку и поранил кожу пальца с выделением капель крови. 1.Действия врача в подобной ситуации. 2.Есть ли необходимость проведения химиопрофилактики? 3.Назовите степени риска заражения. 1. Алгоритм действия врача случае порезов и уколов: -немедленно снять перчатки -вымыть руки с мылом под проточной водой - обработать руки 70 % раствором этилового спирта - смазать ранку 5 % спиртовым раствором йода -заполнить журнал аварийных ситуаций 2. Необходимоть проведения химиопрофилактики есть, так как у больного подтверждена ВИЧинфекция 3.Риск заражения вирусом в результате случайного укола иглой в медицинских условиях характеризуется самым низким показателем передачи ифекции. По данным ВОЗ вероятность того, что случайный укол зараженной ВИЧ иглой приведет к развитию инфекцииприблизительно 0,53 %, таким образом, степень риска низкая. (Наиболее высокая степень риска- переливание инфицированной донорской крови (0,95), инъекционное употребление наркотиков(0,80). Незащищенный половой акт (0,001-0,0015) если он единичный- также низкая степень риска, вертикальный путь (0,15) низкая) Комментарии Комментарий: все правильно написано, потому что скопировано с рекомендаций. Вопрос 2 Выполнен Баллов: 3,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больной 27 лет обратился к семейному врачу с жалобами на повышенную температуру тела (по вечерам и ночью), ночные проливные поты в течение последних 2-х месяцев, диарею продолжительное время, очень плохой аппетит; заметил, что теряет вес. Неделю тому назад сдавал кал на анализ для выявления кишечной инфекции, результат отрицательный. На вопрос о сексуальныхконтактах отвечает, что женился год назад, но до этого было много случайных связей, как с женщинами так и мужчинами. При осмотре: пациент пониженного питания, пальпируются заушные, заднешейные, подмышечные лимфоузлы: безболезненные, плотные, не спаянные с окружающей тканью, размером до 1-1,5 см. Со стороны внутренних органов изменений нет. 1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. 2. Определите тактику врача. 3. Перечислите лабораторные методы исследования, необходимые для подтверждения диагноза. 4. Принципы профилактики 1.ВИЧ-инфекция, (скорее, 2а стадия, так как имеется потеря массы тела более, необъяснимая диарея и лихорадка более месяца, но вторичных заболеваний и изменений со стороны внутренних органов не описано) Обоснование: в анамнезе много случайных половых контактов как гетеро-, так и гомосексуальных; характерная клиника:лихорадка более одного месяца, диарея более одного месяца, заметное снижение массы тела, ночные поты, генерализованная лимфаденопатия. 2.Тактика врача Необходимо сообщить пациенту его предположительный диагноз, получить его добровольное согласие на обследование и лабораторное подтверждение. Провести дифференциальную диагностику с другими иммунодефицитными состояниями (врожденными) и узнать о применении иммуносупрессивных препаратов (гормональная терапия, лучевая терапия, химиотерапия). При получении положительных результатов лабораторных исследований поставить на диспансерный учет. Направить к специалистам центра борьбы с ВИЧ/СПИДом для назначения больному антиретровирусной терапии. Также, в случаях выявления ВИЧинфицированного проводят эпид. расследование для обнаружения источника заражения и обследования контактных лиц. ВИЧ-инфицированных информируют об уголовной ответственности за распространение заболевания. 3. Лабораторные методы исследования, необходимые для подтверждения диагноза 1. Тесты для определения антител к ВИЧ: К ним относится ИФА и иммунный блотинг 2.Также, эффективным методом диагностики ВИЧ-инфекции является ПЦР, позволяющая обнаружить фрагменты РНК или ДНК вируса (тест, для определения антигена ВИЧ) 3.Для оценки тяжести поражения иммунной системы исследуют содержание лимфоцитов СD4 4. Принципы профилактики ВИЧ-инфекции: 1. Исключение распространения ВИЧ половым путем (исключение беспорядочных половых связей, безопасный половой контакт с использованием презервативов, правильное половое воспитание, борьба с проституцией) 2. Исключение распространения инфекции через кровь (ликвидация инъекционной наркомании,обследование донорской крови, органов,обработки медицинского инструментария, применения шприцев, игл, систем для трансфузий и других приспособлений одноразового использования, обследование беременных) 3.Профилактика заражения мед.работников ( своевременное обнаружение болеющих,выполнение техники безопасности при работе с биологическими жидкостями человека, своевременное выполнение постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции при аварийных ситуациях) 4. Санитарно-просветительные беседы среди населения Комментарии Комментарий: 1. стадия 2А - бессимптомная. а у данного пациента достаточно много симптомов. В инфекционное отделение доставлен больной, заболевание которого возникло очень остро и сопровождалось ознобом, повышением температуры до 39ᵒС, приступообразной болью в эпигастральной и околопупоной области. Через несколько часов присоединилась тошнота, многократная рвота, а также жидкий, водянистый стул грязно-зеленого цвета. При поступлении состояние средней тяжести, вял, адинамичен.Со стороны органов дыхания без отклонений от нормы. Тоны сердца приглушены, пульс 104 в минуту, АД _ 100/60 мм рт.ст. Живот несколько вздут, болезненный при пальпации в околопупочной области. Из анамнеза установлено, что больной 5 лет назад перенес брюшной тиф. Клинический ан.крови: Э -4,2.10в12ст/л, Нв- 134г/л, ЦП- 1,0, СОЭ -14 мм/час, Л 9,2.10в9ст/л, э -3%, п - 8%, с - 71%. Л - 14%. М - 4%.. РНГА с сальмонеллезным антигеном 1 : 200, из кала выделен S.typhi и S.typhimurium. 1.Выберите симптомы, свидетельствующие в пользу брюшного тифа и симптомы не сойственные этому заболеванию 2. Обоснуйте предварительный диагноз 3.. Лечение больного 1.Cимптомы, свидетельствующие в пользу брюшного тифа: озноб, повышением температуры до 39ᵒС,вялость, адинамичность, гипотония, вздутие живота, ускоренная СОЭ (для мужчин референсное значение - 2-10 мм/час), лейкоцитоз (референсное значение - 4910в9ст/л,) Симптомы не типичны: приступообразная боль в эпигастральной и околопупоной области. Через несколько часов присоединилась тошнота, многократная рвота, жидкий, водянистый стул грязно-зеленого цвета. 2. На основании симптомов:озноб, повышением температуры до 39ᵒС,вялость, адинамичность, гипотония,вздутие живота, ускоренная СОЭ, лейкоцитоз. Из анамнеза установлено, что больной 5 лет назад перенес брюшной тиф. Из кала выделен S.typhi ( в пользу брюшного тифа) На основании симптомов:озноб, повышением температуры до 39ᵒС,вялость, адинамичность, гипотония,вздутие живота, ускоренная СОЭ, лейкоцитоз. приступообразная боль в эпигастральной и околопупоной области. Через несколько часов присоединилась тошнота, многократная рвота, жидкий, водянистый стул грязно-зеленого цвета. РНГА с сальмонеллезным антигеном 1 : 200.из кала выделен S.typhimurium. (в пользу сальмонелеза) 3.Лечение : госпитализация, строгий постельный режим (постельный режим необходимо соблюдать до 6 – 7-го дня нормальной температуры. С 7 – 8-го дня разрешается сидеть, а с 10 – 11-го дня нормальной температуры при отсутствии противопоказаний разрешается ходить), диета стол 4а (весь лихорадочный период),потом 4,2,13 Антибактериальная терапия: левомицетин внутрь по 0,5 г 4р в сут./ципрофлоксацин по 0,5 г внутрь дважды в сутки или офлоксацин по 0,4 г внутрь дважды в сутки) в течение 7-10 дней. Для повышения неспецифической резистентности организма, кроме полноценной диеты и витаминов, используют нестероидные анаболики (метилурацил, или метацил, оротат калия). В случаях нарастания интоксикации показан преднизолон внутрь по 45 – 60 мг/сут в течение 5 – 7 дней. Дезинтоксикационная терапия :Внутривенно раствор Рингера, 5% раствор глюкозы. Регидратационная терапия. Пероральная : глюкосолан, цитроглюкосолан, регидрон Антидиарейные препараты: глюконат кальция по 1–3 г 2–3 раза в день, индометацин по 50 мг три раза в день через 3 ч в течение 1–2 дней, порошки Кассирского по одному порошку три раза в день. Витаминотерапия, антиоксидантная терапия:Аскорбиновая кислота — в течение 20–30 дней по 0,05 г три раза в день. У больного 27 лет спустя несколько дней после возвращения из Хабаровского края возникло острое заболевание, сопровождающееся высокой лихорадкой, головной болью, дрожанием головы, рук, эйфорией. При осмотре на 5 день болезни выявлены тахикардия, гипотония, умеренно выраженная ригидность мышц затылка. 1. Какие из перечисленных симптомов свидетельствуют за и против сыпного тифа? 2. Назначьте дополнительные исследования 3. Вероятный диагноз Больной сантехник, поступил в клинику инфекционных болезней на 7 день болезни. Заболел остро: озноб, повышение температуры до 39ᵒС., головная боль, интенсивные боли в икроножных мышцах, пояснице. На 3 день возникла желтуха склер и кожи, на 5 день обильное носовое кровотечение, уменьшение диуреза, усиление миалгии. При поступлении состояние тяжелое: вял, адинамичен, с трудом отвечает на вопросы, интенсивная желтуха склер и кожи, массивные кровоизлияния в склеры, на туловище единичные геморрагии. Со стороны органов грудной клетки без особенностей. Живот мягкий, печень увеличена до 5 см, селезенка - до 3. В течение суток не мочился. Предварительный диагноз. Обоснование. Объясните патогенез развития геморрагического синдрома при этом заболевании Назначьте все необходимые дополнительные исследования Специфическая терапия при этом заболевании, продолжительность её. ЗАДАЧА№1 1.В пользу сыпного тифа:острое заболевание, сопровождающееся высокой лихорадкой, головной болью, дрожанием головы, рук, эйфорией,тахикардия, гипотония. Против:умеренно выраженная ригидность мышц затылка. 2.Неспецифическая лабораторная диагностика – общий анализ крови( увидим лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом влево, повышение СОЭ)., общий анализ мочи, биохимический анализ крови (исследование электролитов калий, натрий), коагуллограмма. Основной метод диагностики (стандарт диагностики) серологический: РСК, РНГА, РА, РНИФ, ИФА. При проведении РСК диагностически достоверным считают титр 1:160. Положительный результат в РНГА можно получить с 3–5-го дня болезни, диагностический титр этого метода составляет 1:1000. РА по сравнению с РНГА менее чувствительна и имеет диагностический титр 1:160. В РНИФ и ИФА определяют специфические IgМ и IgG. Для достоверности диагностики необходимо использовать параллельно несколько серологических тестов, обычно РСК и РНГА. Для выявления антигенов риккетсий Провачека можно использовать ПЦР. 3.Сыпной тиф,начальный период. ЗАДАЧА№2 1.Предварительный диагноз: Лептоспироз,желтушная форма, тяжелое течение Обоснование: так как у больного выраженный интоксикационный синдром, боли в икроножных мышцах,гипертермия, желтуха ,геморрагический синдром ( массивные кровоизлияния в склеры, на туловище единичные геморрагии) .гепатоспленомегалия (печень увеличена до 5 см, селезенка - до 3), анурия.(В течение суток не мочился) 2.Причина геморрагического синдрома в выраженной лептоспиремии и токсинемии. Они поражают эндотелий капилляров, что приводит к их дилатации, капилляростазу и повышению их проницаемости их с формированием тромбов и развитием ДВС-синдрома. Таким образом, геморрагическая сыпь носит диапедезный характер . 3.Обследования: Общий анализ крови (в анализе крови определяют гиперлейкоцитоз, нейтрофилез, резко ускоренную СОЭ, тромбоцитопению, умеренную анемию). Биохимический анализ крови (уровень билирубина, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, холестерин). Общий анализ мочи (в общем анализе мочи обнаруживают повышенную концентрацию белка, эритроцитурию, незначительную лейкоцитурию, гиалиновые, иногда зернистые цилиндры). Коагулограмма. Метод прямой микроскопии: для выявления лептоспир методом микроскопии готовят препараты "раздавленная капля". Бактериологический метод: материалом для исследования являются кровь, моча, спинномозговая жидкость (СМЖ). . Серологические исследования: "золотым стандартом" является реакция микроагглютинации лептоспир (РМА), с целью серологического скрининга и ранней диагностики лептоспирозов используются также более простые тесты (реакция слайд-агглютинации, иммуноферментный анализ и др.) с родоспецифическими антигенами лептоспир. Агглютинины в сыворотке крови больных лептоспирозом обнаруживаются в низких разведениях (1:20) начиная с 4-го, но чаще на 7-8-й день болезни. Титры антител достигают максимума, как правило, на 14-17-й день. Иммуноферментный анализ (ИФА). Реакцию макроагглютинации (РА). ПЦР-анализ: в качестве исследуемого клинического материала используют кровь, сыворотку крови, СМЖ, мочу. 4.Госпитализация. Постельный режим. Диета стол №5 или сто№7 (с ограничением жиров и соли). Основные методы лечения больных – антибиотикотерапия и введение специфического противолептоспирозного гамма-глобулина.Этиотропная терапия— антибактериальная терапия, которую чаще проводят препаратами пенициллина в дозе 4–6 млн ЕД/сут или ампициллином в дозе 4 г/сут. При непереносимости пенициллина назначают доксициклин по 0,1 г два раза в сутки, хлорамфеникол в дозе 50 мг/кг в сутки в течение 5-10дней.Салуретики (фуросемид) - при необходимости для стимуляции диуреза. При длительной анурии,нарастания гипекалиемии,креатинина - гемодиализ. Больной 25 лет направлен в клинику инфекцонных болезней на консультацию на 8-й день болезни. Заболевание началось с повышения температуры до 37,5–38,0 °С, нерезкого озноба, ощущения общей слабости, ломоты в суставах. На второй день болезни заметил мелкопятнистые высыпания на коже туловища. В это же время выявлен нерезко выраженный генерализованный лимфаденит. Участковым терапевтом диагностирована краснуха. Начиная с третьих суток болезни, – рези при мочеиспускании, з 4–5-го дня – интенсивные боли в голеностопных, лучезапястных суставах, светобоязнь, резь в глазах при высокой лихорадке. Живет с семьей в городской квартире. Члены семьи – здоровы. Часто питается случайными продуктами – хот-дог, шаурма, чебуреки. По месту работы замечал грызунов. В момент госпитализации состояние тяжелое: адинамичный, температура 39,5 °С, инъекция сосудов склер и конъюнктив, блефароспазм. На шее – мелко - и крупнопятнистые, розового цвета, местами сливные высыпания. На туловище сыпи нет. Лучезапястные, голеностопные суставы отечные, малоподвижные, резко болезненные. Кожа над ними гиперемирована. Резко гиперемирована кожа кистей рук и стоп. Язык обложенный серым налетом. Тахикардия. Несколько приглушены тоны сердца. Изменений в легких не выявлено. Печень выступает изпод реберной дуги на 3 см. Мочеиспускание болезненное. В крови – незначительный лейкоцитоз (9,8×109/ л), сдвиг влево лейкоцитарной формулы, эозинофилия (8 %). В моче до 20–30 в поле зрения микроскопа лейкоцитов и до 5–7 эритроцитов. Лихорадка сохранялась до 17-го дня болезни. Боль в суставах беспокоила на протяжении следующих двух недель. В периоде реконвалесценции – обильное пластинчатое шелушение кожи кистей рук и стоп. 1. Установите предварительный диагноз 2. Какой наиболее вероятный путь инфицирования 3. Укажите клиническую форму заболевания 4. Перечислите основные патогенетические факторы данной формы болезни 5. Рекомендуйте патогенетическую терапию 2. Больной 18 лет доставлен в клинику инфекционных болезней консультантом санавиации на 3-й день болезни с жалобами на интенсивную головную боль, повышение температури тела до 40,0 ºС, слабость, выраженные мышечные боли в ногах и спине, обильные высыпания на коже. Заболевание началось остро с повышения температуры до 38,5 ºС, озноба, ломоты в суставах, болью в мышцах и горле, умеренной головной болью, слабостью. На 2-й день состояние ухудшилось: температура тела достигла 40,0 ºС, головная боль резко усилилась, дважды была рвота, сыпь приобрела распространенный характер. При дополнительном опросе установлено, что регулярно проводит время на ставке, где купается и рыбачит, в водной растительности замечал грызунов. Объективно: состояние тяжелое, выражена интоксикация, резкая адинамия. Лицо гиперемировано, несколько пастозное, на лбу, щеках – необильные мелкопятнистые высыпания. На коже шеи, туловища, конечностей сливная, яркая точечная сыпь, з большим количеством мелких геморрагий. На ладонных и подошвенных поверхностях на фоне цианотичного окрашивания кожи определяются мелкопятнистые высыпания. Катаральний конъюнктивит, инъєцированы сосуды склер, края склер желтушные. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины без налета, на мягком небе – геморрагии. Все группы периферических лимфоузлов увеличены до 1,5–1,0 см. ЧДД 22 в 1 мин. В легких жесткое дихание. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс – 92 уд. в мин., ритмичний. АД 130/95 мм рт.ст. Язык сухой, обложен налетом, з гипертрофированными сосочками. Живот мягкий, вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной и околопупочной области. Край печени на 2,5 см ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена. Кишечник пальпаторно не изменен. Симптом Пастернацкого отрицательный. Испражнения, диурез не изменены. Умеренно выражены ригидность мышц затылка, симптом Кернига и нижний симптом Брудзинского. С диагностической целью произведена спинномозговая пункция: жидкость прозрачная, вытекала частой каплей, цитоз – 385 клеток в 1 мм3, нейтрофилы – 68 %, лимфоциты – 32 %, реакция Панди ++, белок – 520 мг/л, глюкоза –2,8 ммоль/л, хлориды –115 ммоль/л. Ан. крови: эр. – 4,25×1012 /л, Нb – 136 г/л, Fi – 1,0, тром.–243×109/л, Л – 10,4×109/ л, э – 6, п – 16, с – 68, л – 7, м – 3 , СОЭ – 32 мм/час . Ан. мочи: отн. плот.–1023, белок – 0,066 г/л, л – 6–8 в п/зр., эр.– 2–4 в п/зр., эпит.– 6–10 в п/зр., цил. гиалин.–2–3 в п/зор. Билирубин общий – 26,3 мкмоль/л, билирубин прямой – 5,6 мкмоль/л, АЛТ – 1,26 ммоль / (час×л), АСТ – 0,80 ммоль / (час×л), мочевина – 9,4 ммоль/л, креатенин – 164 мкмоль/л, глюкоза–6,0 ммоль/л, ПТИ–100 %, фибриноген – 4,6 г/л. Рентгенография органов грудной клетки патологии не выявила. 1. Какое заболевание переносит больной. Обоснование. 2. Укажите клиническую форму заболевания 3. Методы лабораторной диагностики 4. Принципы лечения 5. Меры профилактики в очаге 1.Иерсиниоз?, вторично-очаговая форма: синдром Рейтера(конъюктивит,артрит,уретрит) ,тяжелая степень, острое течение. 2.Путь- алиментарный(пищевой). 3.Вторично-очаговая форма: синдром Рейтера(конъюктивит,артрит,уретрит) . 4.Патогенез - генерализация инфекции путем ее проникновения из полости кишечника через его эпителий, формирование батериемии и токсинемии с развитием токсико-аллергического шока, дальнейшая гематогенная диссеминация в различные органы и ткани( т.о. бактериемия и токсинемия ,которые воздействуют на суставы вызывая воспалительные изменения, интенсивную артралгию).Во внутренних органах - проникновение возбудителя в клетки органов, а так же их внеклеточное размножение с образованием гранулем в паренхиматознх органах.( формированием некротических очагов, микроабсцессов, дистрофических изменений). 5. Патогенетическая терапия: Дезинтоксикационная терапия( Реополиглюкин, Гемодез) НПВС: Диклофенак, Индометацин Десенсибилизирующая терапия( Супрастин, Тавегил) Витаминтерапия(Группы В,С) Эубиотики (Лактобактериум, Бифидумбактериум) 1.Псевдотуберкулёз, генерализованная форма,тяжелая степень,осложн. менингитом,острое течение. Обоснование:так как наличие выраженного интоксикационного синдрома и незначительного катарального синдрома с характерными изменениями языка ("малиновый язык"), характерная сыпь, так же распространяющаяся на кисти и стопы по типу перчаток и носков,гепатомегалия. Так же эпид. анамнез - возможный контакт с грызунами. Лабор.исследов( Ан. крови: эр. – 4,25×1012 /л, Нb – 136 г/л, Fi – 1,0, тром.–243×109/л, Л – 10,4×109/ л, э – 6, п – 16, с – 68, л – 7, м – 3 , СОЭ – 32 мм/час . Ан. мочи: отн. плот.–1023, белок – 0,066 г/л, л – 6–8 в п/зр., эр.– 2–4 в п/зр., эпит.– 6–10 в п/зр., цил. гиалин.–2–3 в п/зор. Билирубин общий – 26,3 мкмоль/л, билирубин прямой – 5,6 мкмоль/л, АЛТ – 1,26 ммоль / (час×л), АСТ – 0,80 ммоль / (час×л), мочевина – 9,4 ммоль/л, креатенин – 164 мкмоль/л, глюкоза–6,0 ммоль/л, ПТИ–100 %), СМЖ (жидкость прозрачная, вытекала частой каплей, цитоз – 385 клеток в 1 мм3, нейтрофилы – 68 %, лимфоциты – 32 %, реакция Панди ++, белок – 520 мг/л, глюкоза –2,8 ммоль/л, хлориды – 115 ммоль/л). 2.Генерализованная форма 3.Лабораторная диагностика: Бактериологический метод (бак посев крови, испражнений).Серологический метод - ИФА, РСК, РПГА - определение специфических антител, выявление нарастания титра антител в парных сыворотках с интервалом 10-14 дней. Иммунологические методы - РИФ - определение антигена в клиническом материале (крови, выделениях) до 10дня болезни. 4.Лечение: Антибтиотики: внутривенно фторхинолоны + цефалоспорины: ципрофлоксацин 200.0 2 раза/день и цефтриаксон 1-2г 2 раза/день. Этиотропная терапия проводится в течение 7–10 дней. Дезинтоксикационная терапия глюкозо-солевыми растворами в/в капельно. Для лечения менингита - дегидратация для снижения внутричерепного давления ( манитол); ноотропы;оксигенотерапия. Антигистаминные препараты (лоратадин). Препараты стимулирующие метаболические процессы. 5.Меры профилактики: Дератизация. Соблюдение санитарно-гигиенических правил источниках водоснабжения и продовольственно-пищевых объектах. Санитернопросветительная работа В инфекционное отделение поступила больная Н., 43 лет, с жалобами на высокую лихорадку и головную боль. Больна второй день. При осмотре на предплечье обнаружен карбункул, вокруг которого выраженный отек, болезненность отсутствует. Увеличены регионарные лимфоузлы. Из анамнеза выяснено, что живет в местности, где регистрировалась туляремия. Работает на скотобойне. 1. Наиболее вероятный диагноз и его краткое обоснование. 2. План обследования. 3. Лечение. В стационар поступил один из туристов, отдыхающих в лесу. Пили воду из стоячего водоема. Поступивший больной заболел через 2 дня после возвращения домой. Заболел остро: озноб, высокая температура, боль в горле при глотании и болезненность шеи справа. Состояние при поступлении средней тяжести. Зев не ярко гиперемирована, на правой резко увеличенной миндалине плотный серовато-желтый налет, который снимается с трудом. Справа увеличены задние шейные лимфатические узлы размером до 3х4см в диаметре. Лимфатические узлы безболезненные, плотные, подвижные. Через 13 дней уменьшилась правая небная миндалина, исчез налет, на миндалине остался значительный дефект ткани, глубокая язва 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Клиническая форма болезни 3. Механизм заражения 4. План обследования и лечения больного 1. Сибирская язва,кожная форма,средней тяжести. Обоснование :на основании жалоб( на высокую лихорадку и головную боль), объективного осмотра: на предплечье обнаружен карбункул, вокруг которого выраженный отек, болезненность отсутствует,увеличены регионарные лимфоузлы. Эпидемиологического анамнеза:работает на скотобойне. 2. План обследования: ОАК – ( можем увидеть нормо-лейкоцитоз , лимфоцитоз, ускоренная СОЭ); Бактериоскопия: обнаружение крупной грамположительной (споро-и/или капсулообразующей палочки) при микроскопическом исследовании мазка); бактериологический метод: выявление B.anthracis из карбункула, биологического материала больного; ПЦР: положительный результат; Из серологических методов для подтверждения диагноза используют метод флюоресцирующих антител, РНГА (РПГА), ИФА. При подозрении на кожную форму сибирской язвы можно выполнить пункционную биопсию кожи в центре первичного аффекта.Применяют также и аллергологическую диагностику сибирской язвы. С этой целью проводят внутрикожную пробу с антраксином, дающую положительные результаты уже после 5-го дня болезни. 3.Режим — постельный до нормализации температуры. Диета — стол № 13. Антибиотикотерапия: Пенициллин (при кожной форме 2 – 4 млн ЕД/сут). Также используют препараты тетрациклинового ряда, аминогликозиды, левомицетин, цефалоспорины II – III поколений.Одновременно с этиотропной терапией однократно вводят с противосибиреязвенный иммуноглобулин в дозе 20–100 мл внутримышечно . Местная терапия: обработке поражённых участков кожи растворами антисептиков. 1.Туляремия, ангинозно-бубонная форма,средней тяжести Обоснование: так как заболел остро: озноб, высокая температура, боль в горле при глотании и болезненность шеи справа.объективного осмотра: состояние средней тяжести. Зев не ярко гиперемирована, на правой резко увеличенной миндалине плотный серовато-желтый налет, который снимается с трудом. Справа увеличены задние шейные лимфатические узлы размером до 3х4см в диаметре. Лимфатические узлы безболезненные, плотные, подвижные. Эпидемиологического анамнеза: пил воду из стоячего водоема. 2.Ангинозно-бубонная форма. 3.Алиментарный - при употреблении инфицированной воды ( пил из стоячий водоема) 4.ОАК ( умеренно выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ ускоренная). Для специфической диагностики туляремии применяют аллергические тесты(ранним метод диагностики служит кожно-аллергическая проба с туляремийным антигеном - тулярином (0,1 мм внутрикожно), которая становится положительной с 3--5-го дня болезни. Учет реакции производят через 24--48 ч)., бактериологическое исследование и биологическую пробу.Основные серологические методы — РА и РПГА с диагностическим титром 1:100 и выше (стандарт диагностики).ПЦР исследование,ИФА на антитела (IgM и IgG) - крови. Лечение: .Режим — постельный . Этиотропная терапия: Стрептомицин назначают по 0,5 г два раза в сутки внутримышечно.Длительность курса антибиотикотерапии составляет 10–14 дней (до 5–7-го дня нормальной температуры).Наряду с этиотропной проводят патогенетическую терапию, включающую дезинтоксикационные, стимулирующие и гипосенсибилизирующие средства. Осуществляют и местное лечение (компрессы, тепловые процедуры). Больной К., 22 лет, заболел остро, когда появился озноб, головная боль, преимущественно в лобной части, светобоязнь, боли при движении глазных яблок. Температура повысилась до 39° С. К концу второго дня появился насморк, мучительный сухой кашель, сопровождающийся болью за грудиной. При поступлении состояние тяжелое. Беспокоит интенсивная головная боль, многократная рвота. Температура 39,8° С. Кожные покровы горячие, влажные. Слизистая зева отечная, синюшная, имеются мелкоточечные геморрагии. В легких дыхание везикулярное, жесткое, рассеянные сухие хрипы. Пульс 92 в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД - 110/70 мм.рт.ст.. Выражена ригидность мышц затылка. Положительный верхний симптом Брудзинского. Анализ крови: Э - 4,0.1012\л, Нв -150 г\л, Л 4,5.109\л, э-0, п-3, с-46, л-45, м-6, СОЭ - 7 мм\час. 1.Обосновать клинический диагноз. 2.Указать дополнительные исследования для уточнения диагноза. 3.Принципы лечения больного Клинический диагноз: ОРВИ, Грипп, тяжелое течение, осложненный менингитом Обоснование: так как заболел остро, появился озноб, головная боль, преимущественно в лобной части, светобоязнь, боли при движении глазных яблок. Температура повысилась до 39° С. К концу второго дня появился насморк, мучительный сухой кашель, сопровождающийся болью за грудиной. Объективно: состояние тяжелое. Беспокоит интенсивная головная боль, многократная рвота. Температура 39,8° С. Кожные покровы горячие, влажные. Слизистая зева отечная, синюшная, имеются мелкоточечные геморрагии. В легких дыхание везикулярное, жесткое, рассеянные сухие хрипы. Пульс 92 в минуту (тахикардия), удовлетворительного наполнения, ритмичный. . Выражена ригидность мышц затылка. Положительный верхний симптом Брудзинского (менингеальный синдром) 2. 1).Провести анализ спинномозговой жидкости. 2)Лабораторная диагностика включает следующие методы: РФА (реакция флюоресцирующих антител) .РТГА, РСК, РН (серологические реакции). Вирусологическое исследование (на куриных эмбрионах)-применяется редко. 3).Инструментальные исследования: рентгенография органов дыхания. 3.Противовирусная терапия (“Ремантадин”- только при гриппе А “Амантадин” (“Мидантан”); “Тамифлю” (oseltamivir) .Длительность приема: – амантадина – 3 – 5 дней по 100 мг дважды в сутки; – ремантадина – по схеме (1-й день – по 100 мг 3 раза в день; 2 – 3-й день – по 100 мг 2 раза в день; 3 – 4-й день – по 100 мг 2 раза в день и 4-й день – по 100 мг 1 раз в день). Антибактериальная терапия :Бензилпенициллина натриевая соль в дозе 300 тыс ЕД/кг/сут внутримышечно и внутривенно с интервалом 4 ч.(. Препаратами резерва являются цефалоспорины III—IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон, цеф-пиром, цефепим), карбопенемы (меропенем), монобактамь' (азтреонам). Длительность антибактериальной терапии составляет не менее 10-14 дней).Патогенетическая терапия дезинтоксикационная терапия:используют кристаллоиды (физиологический раствор, ацесоль, лактосоль, ди- и трисоль и т.п.) и коллоиды (реополиглюкин, раствор гидроксиэтилкрахмала). Симптоматическая терапия: Антиконгестанты (мезатон, нафтазин, галазолин и другие сосудосуживающие препараты для устранения отека слизистой оболочки носа); Жаропонижающие :аспирин,парацетамол, ибупрофен. Отхаркивающие средства и муколитики. Комментарии Комментарий: 1. обосновывать диагноз нужно выделяя ведущие синдрома, а не перечислять объективные данные. Вы написали только менингеальный синдром и то не полностью, а остальные? 2. Антибактериальная терапия бензилпенициллином ? зачем? для лечения менингита? но он же вирусной этиологии! Вопрос 2 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса АНАЛИЗСПИННОМОЗГОВОЙЖИДКОСТИ ЦВЕТ БЕСЦВЕТНАЯ ПРОЗРАЧНОСТЬ ЯСНАЯ ЦИТОЗ 4 в 1 мм3/лимфоциты/ БЕЛОК 296 мг/л САХАР 2,78 ммоль/л ХЛОРИДЫ 122 ммоль/л Реакция Панди отр. Реакция Нонне-Апельта отр. Ликворноедавление - 290 ммводногостолба Учитывая показатели СМЖ - менингизм(т.к. повышено ликворноедавление 290 ммводногостолба). Больной П., 17 лет, доставлен в 17.00 "СМП" с жалобами на сильную головную боль, повторную рвоту не связанную с приемом пищи. Заболевание началось утром около 9.00 с появления озноба и быстрого повышения температуры до 38,9° С. Одновременно появилась сильная головная боль разлитого характера. Спустя очень короткий период времени присоединилась рвота, которая повторялась в течение дня., Объективно: температура 38,7° С, состояние тяжелое. Сознание сохранено, но отмечается загруженность. Лежит на боку с несколько запрокинутой головой и приведенными к животу ногами. Лицо и шея гиперемированы. Склерит. На коже нижних конечностей, ягодицах, в меньшей степени, на туловище - разной величины от 2 до 5 мм геморрагии, некоторые с участками некроза. Выражена ригидность мышц затылка, симптом Кернига, и Брудзинского резко положительные. 1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 2.Какие изменения в периферической крови можно ожидать. 3.Какой патогенез геморрагической сыпи. 4.Принципы лечения данного больного. 1.Диагноз: Менингококковая инфекция, смешанная форма (менингококкемия + менингит),тяжелое течение Обоснование: на основании жалоб (сильную головную боль, повторную рвоту не связанную с приемом пищи, лихорадки 38,9),также спустя очень короткий период времени присоединилась рвота, которая повторялась в течение дня. Объективного обследования : температура 38,7° С, состояние тяжелое. Сознание сохранено, но отмечается загруженность. Лежит на боку с несколько запрокинутой головой и приведенными к животу ногами. Лицо и шея гиперемированы. Склерит. На коже нижних конечностей, ягодицах, в меньшей степени, на туловище - разной величины от 2 до 5 мм геморрагии, некоторые с участками некроза. Выражена ригидность мышц затылка, симптом Кернига, и Брудзинского резко положительные.( выражен менингеальный синдром) 2.Изменения в периферической крови:лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг и ускоренное СОЭ, возможна тромбоцитопения. 3.Циркуляция возбудителя и токсинов в крови приводит к повреждению эндотелия сосудов и развитию множественных кровоизлияний в различные ткани и внутренние органы. 4.Центральное место в терапии принадлежит антибиотикам, в первую очередь солям бензилпенициллина. Применяют натриевую соль бензилпенициллина в суточной дозе 24 млн ЕД с введением через каждые 3 ч. В среднем курс лечения составляет 7 – 10 дней.( показанием к смене антибиотиков служит отсутствие клинического эффекта и ликвородинамики. К препаратам резерва относятся меропенем, цефотаксон и рифампицин.) Патогенетическая терапия проводится одновременно с этиотропной. Используют кристаллоидные растворы (Рингера, 5 % раствор глюкозы и др.), макромолекулярные коллоидные растворы (препараты поливинилалкоголя, поливинилпирролидона, декстрана, желатиноль), плазму, альбумин и др. ( вводят 40 – 50 мл жидкости на 1 кг массы тела в сутки под контролем диуреза). Мочегонных средств (фуросемид, или лазикс, маннитола) Вместе с инфузионными растворами вводят витамины С, В1 ,В2 ,В6 , глютаминовую кислоту, кокарбоксилазу. Задача 1 Пациент заболел остро с повышения температуры до 38,7о С и появления признаков интоксикации, через 20 часов присоединился частый скудный стул со слизью и кровью, появились боли внизу живота. При осмотре на 2-ой день болезни: температура 39,2 о С, АД 115/75 мм рт. ст., пульс - 124 в минуту. Живот втянут, сигмовидная кишка уплотнена и болезненна при пальпации. 1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием. 2. Перечислите возможные осложнения. 3. Дайте классификацию болезни. 4. Лечение Задача 2 Пациентка в течение 5 лет наблюдается по поводу неспецифического язвенного колита. Последнее обострение наступило 10 дней назад: появились боли в нижних отделах живота, участился стул до 5 - 8 раз в сутки. При осмотре состояние средней тяжести, пониженного питания, кожа бледная, температура 37,5º С. АД 115/75 мм рт. ст., пульс 100 в минуту. Язык подсушен, обложен белым налётом, живот мягкий болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Стул скудный с большим количеством слизи и крови. При обследовании из кала выделена большая вегетативная форма Entamoeba histolytica. Произведена ректороманоскопия: Слизистая прямой кишки гиперемирована, складки инфильтрированы, легко кровоточат. На глубине 15 см. имеется язва 2 - 3 см в диаметре. 1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием. 2. Охарактеризуйте изменения слизистой, выявленные при ректороманоскопии. 3. Оцените данные лабораторных исследований. Задача 1 1. Предварительный диагноз: Острая дизентерия,колитический вариант,течение средней тяжести Обоснование: так заболевание началось остро с повышением температуры тела до 38,7о С, и появления признаков интоксикации, через 20 часов присоединился частый скудный стул со слизью и кровью, появились боли внизу живота. При осмотре на 2-ой день болезни: температура 39,2 о С, АД - 115/75 мм рт. ст., пульс - 124 в минуту. Живот втянут, сигмовидная кишка уплотнена и болезненна при пальпации.Таким образом, можно выставить предварительный диагноз - острая дизентерия,колитический вариант,течение средней тяжести 2. Возможные осложнения: инфекционно-токсический и смешанный (инфекционнотоксический + дегидратационный) шоки,кишечное кровотечение,выпадение слизистой оболочки прямой кишки,перитонит,прободение кишечника,инвагинация. токсический мегаколон, дисбактериоз, трещины и эрозии заднего прохода, геморрой,выпадение слизистой оболочки прямой кишки, пневмонии,миокардит, полиартрит, нефрит, иридоциклит, полиневрит, токсический гепатит. У больных с неблагоприятным преморбидным фоном и тяжёлым течением шигеллёза развиваются острая сердечнососудистая недостаточность. 3. Классификация. • Острая дизентерия разной степени тяжести с вариантами:типичная колитическая;атипичная (гастроэнтероколитическая и гастроэнтеритическая). • Хроническая дизентерия разной степени тяжести с вариантами:рецидивирующая; непрерывная. • Шигеллёзное бактериовыделение:субклиническое; реконвалесцентное. В данном случае: ОКИ,по типу(варианту): типичный колитический, по тяжести: среднетяжелая форма, по длительности :острое. 4.Стол № 4 по Певзнеру. При улучшении состояния, уменьшении дисфункции кишечника и появлении аппетита больных переводят на стол № 2 или № 13, а за 2–3 дня до выписки из стационара — на общий стол № 15. Этиотропное лечение:фторхинолоны (ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки, офлоксацин по 0,4 2 раза в сутки или норфлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки) Регидратационную терапия:применяют в/в введение кристаллоидных р-ров хлосоль, квартасоль, трисоль с учётом степени обезвоживания и массы тела больного. Спазмолитики: дротаверина гидрохлорид (но-шпа) по 0,04 г три раза в сутки, Энтеросорбенты: полифепан по одной столовой ложке три раза в сутки, активированный уголь в дозе 15–20 г три раза в сутки. Ферментные препараты: ацидин-пепсин, панкреатин, панзинормв сочетании с препаратами кальция (в дозе 0,5 г два раза в сутки). Эубиотикы (бифидумбактерина, би-фикола, колибактерина, лактобактерина и др.) по 5— 10 доз в сутки в течение 3—4 нед. Задача 2 1.Хронический кишечный амебиаз, стадия обострения, течение средней тяжести Обоснование:характерная клиническая картина : последнее обострение наступило 10 дней назад появились боли в нижних отделах живота, участился стул до 5 - 8 раз в сутки. При осмотре состояние средней тяжести, пониженного питания, кожа бледная, температура 37,5º С. АД 115/75 мм рт. ст., пульс 100 в минуту. Язык подсушен, обложен белым налётом, живот мягкий болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Стул скудный с большим количеством слизи и крови. При обследовании из кала выделена большая вегетативная форма Entamoeba histolytica.Произведена ректороманоскопия: Слизистая прямой кишки гиперемирована, складки инфильтрированы, легко кровоточат. На глубине 15 см. имеется язва 2 - 3 см в диаметре.Таким образом, можно выставить предварительный диагноз - Хронический кишечный амебиаз,течение средней тяжести . 2.Слизистая прямой кишки гиперемирована, складки инфильтрированы, легко кровоточат( признаки восполительного процесса). На глубине 15 см. имеется язва 2 - 3 см в диаметре.( характерно для амебиаза) 3.При обследовании из кала выделена большая вегетативная форма Entamoeba histolytica.Она обнаруживается в испражнений при амебиазе. Задача 1. Пациент заболел остро с появления водянистого стула без примесей и фонтанирующей рвоты. Объективно: температура - 37°С, живот при пальпации мягкий, безболезненный, Р - 90 в минуту, АД - 110/60 мм рт.ст. За сутки до заболевания прибыл из командировки в Индию, где работал на стройке, проживал в болотистой местности, покупал на рынке фрукты и молоко. 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. План обследования больного. 3. Лечение. Задача 2 . У пациента заболевание началось 2.01, остро с тошноты, рвоты, озноба, высокой температуры, через 3 часа присоединился жидкий стул. Заболевание связывает с употреблением мясного салата, приготовленного 31.12.. Объективно: состояние средней тяжести, в сознании, температура 38,0°С, кожа бледная, язык сухой. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс - 96 в минуту, АД-100/50 мм рт.ст. Живот мягкий, вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии, околопупочной и правой подвздошной области, печень эластичная, на 1 см выступает из-под реберной дуги. На приеме жидкий стул зеленоватого цвета без патологических примесей. 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. План обследования больного. 3. Лечение. Задача 3. У пациента через 8 часов после возникновения обильного водянистого стула и неукротимой рвоты, появились признаки обезвоживания: сухость кожи и слизистых, цианоз, запавшие глазные яблоки, темные круги вокруг глаз, температура - 35,2о С, Р-110 в минуту, слабого наполнения, АД - 40/20 мм рт.ст. В гемограмме: Эр.-7,9 Т/л, Ht-68%, относительная плотность плазмы – 1047. 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. Какое осложнение развилось у больного? Обоснуйте. 3. Неотложная терапия. Задача 1.Холера,обоснование :заболел остро с появления водянистого стула без примесей и фонтанирующей рвоты. Объективных данных: температура - 37°С, живот при пальпации мягкий, безболезненный, Р - 90 в минуту, АД - 110/60 мм рт.ст. Эпидемиологического анамнеза: за сутки до заболевания прибыл из командировки в Индию, где работал на стройке, проживал в болотистой местности, покупал на рынке фрукты и молоко, таким образом можно выставить диагноз - холера. 2.При подозрении на холеру применяют ускоренные методы бактериологической диагностики: люминесцентно-серологический, иммобилизации вибрионов холерной О-сывороткой с последующей микроскопией в тёмном поле. Общеклинические методы обследования: ОАК, гематокрит,электролиты (при нарастании дегидратации - умеренно выраженное сгущение крови, увеличение показателей относительной плотности плазмы, индекса гематокрита и вязкости крови; гипокалиемия плазмы и эритроцитов, гипохлоремия, умеренная компенсаторная гипернатриемия плазмы и эритроцитов) Серологические методы имеют вспомогательное значение и могут применяться в основном для ретроспективной диагностики. С этой целью может быть использована микроагглютинация в фазовом контрасте, РНГА, но лучше — определение титра вибриоцидных антител или антитоксинов 3.Патогенетическая терапия включает первичную регидратацию (возмещение потерь воды и солей до начала лечения) и корригирующую компенсаторную регидратацию (коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов). Для возмещения потерь жидкости и солей регидратанты назначают внутрь: глюкозо-солевые растворы «Цит-роглюкосолан», «Глюкосолан», «Регидрон», «Оралит». Водно-электролитные потери, произошедшие у больного до начала лечения, необходимо восполнить в течение 2—4 ч; при рвоте растворы вводят через назогастральный зонд. Приём препаратов внутрь заканчивают при полном прекращении у больного диареи. При дегидратации III—IV степеней изотонические полиионные кристаллоидные растворы вводят внутривенно в объёме, равном 10% массы тела, в подогретом виде (до 38—40 °С) в течение первых 1,5—2 ч. В течение первых 20—30 мин инфузионные растворы вводят струйно с объёмной скоростью 100—200 мл/мин, а затем по 50—70 мл/мин.Параллельно с регидратационной терапией больным назначают этиотропное лечение: доксициклин по 200— 300 мг/сут или фторхинолоны (ципрофлоксацин по 250—500 мг 2 раза в сутки) в течение 5 дней. Задача 2.Сальмонеллёз,гастроэнтеритический вариант. 1.Обоснование: так как у пациента началось 2.01, остро с тошноты, рвоты, озноба, высокой температуры, через 3 часа присоединился жидкий стул.Эпидемиологического анамнеза: заболевание связывает с употреблением мясного салата, приготовленного 31.12.. Объективно: состояние средней тяжести, в сознании, температура 38,0°С, кожа бледная, язык сухой. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс - 96 в минуту, АД-100/50 мм рт.ст. Живот мягкий, вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии, околопупочной и правой подвздошной области, печень эластичная, на 1 см выступает из-под реберной дуги. На приеме жидкий стул зеленоватого цвета без патологических примесей. Таким образом можно выставить диагноз - сальмонеллёз,гастроэнтеритический вариант. 2.Бактериологическое исследование: рвотные массы и/или промывные воды желудка, испражнения ,кровь , моча на сальмонеллы. Для установления степени дегидратации и оценки тяжести состояния больно-го, а также для коррекции проводимой регидратационной терапии определяют Ht, вязкость крови, показатели КЩС и электролитного состава. В качестве методов серологической диагностики применяют РНГА с комплексным и групповыми сальмонеллёзными эритроцитарными диагностикумами при постановке реакции в парных сыворотках с интервалом 5-7 дней. Минимальный диагностический титр AT в РНГА — 1:200. Более перспективно экспресс-выявление Аг сальмонелл в РКА, РЛА, ИФА и РИА. 3. Диета больных в острый период заболевания соответствует столу №4 по Певзнеру. Лечение необходимо начинать с промывания желудка, сифонных клизм, назначения энтеросорбентов.При дегидратации I—II степени показано назначение глюкозо-солевых растворов типа «Цитроглюкосолан», «Глюкосолан», «Регидрон», «Оралит» внутрь с учётом дефицита воды и солей у больного до начала терапии, восполняемых дробным частым питьём (до 1—1,5 л/час) в течение 2-3 ч, и дальнейших потерь жидкости в процессе лечения (следует контролировать каждые 2—4 ч).При дегидратации III—IV степени изотонические полиионные кристаллоидные растворы вводят внутривенно струйно до момента ликвидации признаков дегидратационного шока, а затем капельно. Задача 3.Холера,дегидратационный шок. 1. Обоснование: так как у пациента через 8 часов после возникновения обильного водянистого стула и неукротимой рвоты, появились признаки обезвоживания: сухость кожи и слизистых, цианоз, запавшие глазные яблоки, темные круги вокруг глаз, температура - 35,2о С, Р-110 в минуту, слабого наполнения, АД - 40/20 мм рт.ст. В гемограмме: Эр.-7,9 Т/л, Ht-68%, относительная плотность плазмы – 1047, таким образом можно выставить диагноз - холера. 2.Дегидратационный шок. Обоснование: так как у пациента через 8 часов после возникновения обильного водянистого стула и неукротимой рвоты, появились признаки обезвоживания: сухость кожи и слизистых, цианоз, запавшие глазные яблоки, темные круги вокруг глаз( потеря жидкости и электролитов),температура - 35,2о С(гипотермия), Р-110 в минуту (тахикария), слабого наполнения, АД - 40/20 мм рт.ст (гипотония).В гемограмме: Эр.7,9 Т/л, Ht-68%, относительная плотность плазмы – 1047.(сгущение крови - повышение гематокрита,повышение плотности плазмы). 3.При дегидратации III—IV степеней изотонические полиионные кристаллоидные растворы вводят внутривенно в объёме, равном 10% массы тела, в подогретом виде (до 38—40 °С) в течение первых 1,5—2 ч. В течение первых 20—30 мин инфузионные растворы вводят струйно с объёмной скоростью 100—200 мл/мин, а затем по 50—70 мл/мин.Параллельно с регидратационной терапией больным назначают этиотропное лечение: доксициклин по 200— 300 мг/сут или фторхинолоны (ципрофлоксацин по 250—500 мг 2 раза в сутки) в течение 5 дней. Больной Р., 27 лет, заболел остро, с повышения температура до 40˚ С, сильной головной боли в лобно-височных областях, боли в конечностях, двухкратной рвота. На 2-й день на туловище, конечностых одномоментно появилась необильная пятнистая сыпь, не сопровождающаяся зудом, усилились мышечные боли в конечностях. На 3-й день госпитализирован в тяжёлом состоянии. Температура 40,1˚С. Лицо гиперемировано, бледный носо-губный треугольник. Склерит и конъюнктивит, пальпируются мелкие лимфоузлы шеи. Слизистая зева умеренно гиперемирована, зерниста. На коже туловища, конечностей довольно обильная, местами сливающаяся пятнистая сыпь. Со стороны внутренних органов без существенных отклонений от нормы. На 4-й день возникло расстройство чувствительности и слабость в нижних конечностях, в течение 5-го и 6-го дней- нарушение чувствительности и слабость распространились на верхние конечности. Начала развиваться очаговая неврологическая симптоматика: девиация языка, птоз, асимметрия лица, гнусавость голоса. Обнаружены патологические рефлексы, умеренно выраженные менингеальные знаки. 1.Предварительнй диагноз. 2.Лабораторная диагностика. 1.Предварительнй диагноз: Энтеровирусная инфекция?,энтеровирусный энцефаломиелит, с развитием синдрома Гиене-Барре,тяжелое течение. 2. ОАК( лейкопения, лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, умеренное повышение СОЭ). Вирусологический метод: исследование смывов из ротоглотки,кала.Серологический – РТГА, РСК (нарастание титра антител в 4 раза и более). экспресс-диагностика: (РИФ, экспресс-тесты),ПЦР, исследование спинномозговой жидкости. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса В инфекционное отделение доставлен больной, 20 лет, без сознания, без сопровождающих. Выражено психомоторное возбуждение. Температура 39,7˚С, гиперемия лица, конъюнктивит, склерит, зев гиперемирован, цианотичен с точечными кровоизлияниями на мягком небе, периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, ритмичные пульс 96 уд/мин, АД - 110/80 мм рт.ст. Органы брюшной полости без особенностей. Выражены менингеальные знаки. 1. Предварительный диагноз. 2. Обосновать предварительный диагноз. 3.Лабораторная диагностика 4.Этиотропная терапия 1.Грипп?, тяжелое течение,осложненный менингитом. 2. Обоснование: острое начало с выраженным интоксикационным синдромом с высокой фебрильной лихорадкой, и характерные проявления катарального синдрома: конъюнктивит, склерит, зев гиперемирован,в виде яркой гиперемии с цианотичным оттенком, кровоизлияниями на мягком небе, тоны приглушены, ритмичные пульс 96 уд/мин(тахикардия) ,выражены менингеальные знаками. 3.ОАК (лейкопения, относительный лимфоцитоз). Вирусологический метод: исследование смывов из ротоглотки,кала. Серологический – РТГА, РСК (нарастание титра антител в 4 раза и более). РФА (реакция флюоресцирующих антител).Исследование спинномозговой жидкости. 4.Этиотропная терапия: Ремантадин(обладает противовирусной активностью в отношении штаммов вируса гриппа А). Эффективен при назначении в первые 2 сут течения заболевания.Длительность приема 5-7 дней.Принимают внутрь после еды по схеме: в 1-е сутки — 300 мг в три приёма; на 2-е и 3-и сутки — 200 мг в два приёма; на 4-е сутки — 100 мг одномоментно. При лечении гриппа, вызванного вирусами серотипов А и В, эффективны препараты группы ингибиторов нейраминидазы (например, осельтамивир, назначаемый по 150 мг в два приёма в течение 5–7 сут). Препарат выбора — арбидол(группа индолов) —600 мг/сут в 3 приёма в течение 5–7 сут.(Эффективен в отношении вирусов А и В). Комментарии Комментарий: 4. Этиотропным препаратом выбора является озельтамивир. Больная, 23 лет, поступила в клинику на 6 день болезни с диагнозом "грипп". Беременность 12 недель. Заболела остро. После озноба температура повысилась до 39, 0° С , а через 6 часов снизилась до 37,4° С с профузной потливостью. В период подъема температуры у больной были боли в мышцах и головная боль. Через сутки приступ озноба повторился и снова проявился повышением температуры, обшей слабостью, тошнотой. В связи с предполагаемым гриппом принимала анальгин, но состояние не улучшилось, усилилась тошнота, появилась неукротимая рвота. При осмотре: адинамична, кожные покровы бледные, сердечная деятельность ритмичная. Пульс 100 ударов в минуту, печень и селезенку пальпировать не удается. Менингеальных симптомов нет. Малярией не болела. Две недели назад приехала из Ганы, где находилась в течение года. 1. После анализа данных сформулируйте клинический синдром 2. Обоснуйте диагноз 3.Чем объяснить тяжесть состояние больной? 4.Как подтвердить диагноз? Какие результаты ожидаете? 5.Назначьте лечение больной 1.Интоксикационный синдром (лихорадка, озноб, потливость, общая слабость, головная боль). 2. Имеется характерная клиника малярийного пароксизма: заболевание началось с озноба, затем жар - температура поднялась до 39.0, а через шесть часов снизилась до 37,4 с профузной потливостью. Во время приступа была тошнота, неукротимая рвота. В период подъема температуры отмечались миалгии и головная боль. Повторение приступа озноба соответствует цикличности трехдневной малярии. Таким образом, в пользу диагноза малярия (Предположительно - Малярия ovale, точная идентификация после исследования тонких мазков крови). свидетельствуют данные клинической картины ( малярийный пароксизм, стадии: озноб-жар-пот, интоксикационный синдром), данные эпидемиологический анамнеза (две недели назад приехала из Ганы, где находилась в течение года). 3.Тяжесть состояния больной,обусловленная паразитемией, ослабленным организмом изза беременности. 4. Диагноз можно подтвердить следующими методами - паразитологические исследования (толстой капли и тонкого мазка крови - ожидаем выявить обнаружение плазмодия в мазках, подтверждение малярии возбудителя Plasmodium ovale), серологические (РНИФ, РИФ, РНГА, РЭМА), исследование периферической крови (ожидаем наличие анемии, лейкопении, относительного лимфоцитоза), Экспресс метод: ИФА. 5.Лечение. Этиотропная терапия: гематошизотропные препараты, для купирования приступов (делагил, хинин, мефлохин, хлорохин, фанзидар, сульфаниламиды, тетрациклин); - гистошизотропные, оказывающие действие на тканевые формы (брадиспоразоиты и тахиспоразоиты), они препятствуют возникновению первичных приступов и поздних рецидивов (примахин, хиноцид) Патогенетическая терапия - детоксикация, регидратациия, трансфузии свежей донорской крови (после снижения температуры и прекращения паразитеии Комментарии Комментарий: 1. Только лишь один синдром выделили? Не достаточно. 5. При составлении плана лечения, необходимо указывать препараты, которыми Вы будете лечить данного пациента, с данной степенью тяжестью, а не перечислять все возможные препараты из выбранной группы препаратов. Какие принципы дезинтоксикационной, регидратационной терапии Вы будете применять?! Больной С.. 19 лет, прибыл для обучения в Донецком медуниверситете. Живет постоянно в Конго, откуда выехал 14.09, а 16.09 прилетел самолетом в Донецк. При обследовании в обл. СЭС 18.09 в «толстой капле крови» обнаружены кольца и гаметы Pl. оvа1е. Больным себя не считает. 19.09 поступил в клинику инфекционных болезней. Жалоб не предъявляет. Активен. Питание хорошее. Температура тела нормальная. Сердце и легкие без патологических изменений. Живот мягкий. Селезенка плотная, увеличена на 1 см. Печень не увеличена. 1. Оцените имеющиеся клинические и эпидемиологические данные 2. Какая информация Вам необходима дополнительно? 3. Какое исследование необходимо произвести? 3. Предварительный диагноз и его обоснование 4.Тактика ведения больного 1.Клинические данные:селезенка увеличена на 1 см, плотная(спленомегалия, что говорит в пользу малярии) Эпидемиологические данные: Малярия ovale распространена преимущественно в странах Западной и Центральной Африки, регистрируется на островах Новой Гвинеи, в Филиппинах, в Таиланде, студент жил в республике Конго, которая эпидемически неблагополучна. 2. Необходимо узнать эпидемиологический анамнез по заболеванию малярией у больного (и его семьи). 3. 1. Общий анализ крови ( анемия, лейкопения, относительный лимфомоноцитоз ) 2. Биохимические анализы крови (мочевина, креатинин, электролиты) 3.УЗИ органов брюшной полости ( для уточнения размеров увеличения печени, селезенки, почек и оценки их структуры) 4.Серологические методы. (РНИФ, РИФ, РНГА, РЭМА),.Экспресс-тест (иммуннохромотографический метод) 5. Микроскопический (препараты крови, приготовленные методом "тонкого мазка" и "толстой капли", окрашенные по Романовскому- Гимзе)- уже проведена. 4. Предварительный диагноз и его обоснование: Малярия, вызванная Plasmodium ovale, неосложненная Обоснование: на основании выделенного возбудителя при обследовании в обл. СЭС 18.09 в «толстой капле крови» обнаружены кольца и гаметы Plasmodium ovale, на основании неблагополучного эпидемиологического анамнеза: живет постоянно в Конго,спленомегалии. 5 .Тактика ведения больного 1. Госпитализация в инфекционное отделение 2. Медикаментозное лечение: купирующую терапию начинают сразу же после установления клинического диагноза. Препаратом выбора в этом случае является примахин: дозировка 30 мг в перерасчете на основание раз/день в течении 14 дней после прибытия из эндемического региона. - гематошизотропные – действующие на эритроцитарные формы паразитов, в результате чего достигается купирование приступов (делагил, хинин, мефлохин, хлорохин, фанзидар, сульфаниламиды, тетрациклин); - гистошизотропные – оказывают действие на тканевые формы (брадиспоразоиты и тахиспоразоиты), они препятствуют возникновению первичных приступов и поздних рецидивов (примахин, хиноцид); В инфекционное отделение доставлен ребенок 7 лет, у которого врач на бедре обнаружил кольцевидную эритему. Кроме того, ребенок высоко лихорадил, жаловался на головную боль, тошноту. Эпидемиологический анамнез неизвестен. 1. О каком заболевании можно подумать 2. В какое структурное отделение необходимо госпитализировать больного 3. Определите методы лабораторной диагностики 4. Назначьте ребенку этиотропное лечение 1.У ребенка можно предположить боррелиоз(болезнь Лайма),стадия ранней локализованной инфекции. Так как врач на бедре обнаружил кольцевидную эритему,ребенок высоко лихорадил, жаловался на головную боль, тошноту. 2.Необходимо направить в общее инфекционное отделение. 3.ОАК, применяют серологические методы: РНИФ,ИФА, иммуно-блоттинг ,реже РНГА. Специфическая лабораторная диагностика основана на выявлении боррелии в биоптатах коже,крови, спинномозговой жидкости. 4. Этиотропное лечение: доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки. (Препараты выбора:тетрациклин по 0,25 г 4 раза в день, цефуроксим по 0,5 г 2 раза в сутки.) Препараты назначают внутрь курсом 10—14 дней. Альтернативные препараты — пенициллин (2—4 млн ЕД/сут, при менингите 16—24 млн ЕД/сут), ампициллин, амоксициллин по 1,5—2,0 г/сут. У больного, 26 лет, после переохлаждения появилась боль в области лопатки справа, повысилась температура. Боль усиливается при движении и глубоком вдохе. При осмотре на третий день болезни: общее состояние удовлетворительное. В правой лопаточной области по ходу межреберий определяется умеренная гиперемия кожи с отёчностью, на фоне которой множество сливающихся мелких везикул. Пальпация межреберья резко болезненна. Со стороны внутренних органов патологии не определяется. 1.Необходимые дополнительные клинические и эпидемиологические данные. 2.Предварительный диагноз, обоснование. 3.Этиотропное лечение; разовая, суточная и курсовая дозы препаратов; обоснование необходимости этиотропного лечения; обоснование эффективности препаратов. 1.Необходимо выяснить у больного возникали ли провоцирующие факторы помимо переохлаждения(стресс, травма, сопутствующие заболевания, лечение глюкокортикоидами и иммунодепрессантами, радиоактивное облучение, различные иммунодефицитные состояния), также узнать болел ли ветряной оспой,контактировал ли пациент с человеком, у которого были симптомы герпетической инфекции; на сколько повысилась температура тела, возникали ли боли, жжение и зуд, а также покалывание и парестезии по ходу периферических нервных стволов в зоне будущих высыпаний - в правой лопаточной области по ходу межреберий. . 2.Опоясывающий лишай (herpes zoster),средней степени тяжести. На основании жалоб: повышение температуры тела, боль в области лопатки справа, усиливающиеся при движении и глубоком вдохе. Объективного осмотра:общее состояние удовлетворительное. В правой лопаточной области по ходу межреберий определяется умеренная гиперемия кожи с отёчностью, на фоне которой множество сливающихся мелких везикул. Пальпация межреберья резко болезненна. 3.Препараты выбора этиотропной терапии: Ацикловир — 800 мг перорально 5 раз в сутки,(Фамцикловир - 500 мг перорально 3 раз в сутки, или Валацикловир 1000мг перорально 3 раза в сутки) в течение 7–10 дней. Этиотропная терапия необходима для устранения причины заболевания . Эффективность: препарат тропен к герпесвирусу, так как после биотрансформации ацикловира трифосфат, встраиваясь в синтезируемую вирусом ДНК, блокирует размножение вируса. Комментарии Комментарий: Отлично, но в дополнительных клинических данных не забывайте об осмотре уха и возможном синдроме Ханта Пациентка обратилась на прием к неврологу с жалобами на мышечную слабость, шаткость при ходьбе, головокружение, нечеткость видения. При осмотре состояние удовлетворительное, Т 36,6 ◦С, умеренный мидриаз, фотореакция зрачков на свет сохранена. Пульс - 68 /мин. АД 120/75 мм рт. ст. Со стороны органов дыхания и брюшной полости патологии не обнаружено. За 5 дней до заболевания ела вяленого лещас мужем, у которого развились подобные симптомы. 1. Обоснуйте предварительный диагноз 2. Укажите степень тяжести 3. Объясните современные особенности эпидемиологии данного заболевания 4. Охарактеризуйте возбудителя заболевания 5. Назначьте этиотропную терапию 1.Ботулизм,легкое течение. На основании жалоб на мышечную слабость, шаткость при ходьбе, головокружение, нечеткость видения; данных объективного осмотра: состояние удовлетворительное , температура 36,6, умеренный мидриаз, фотореакция зрачков на свет сохранена, пульс - 68 /мин, АД 120/75 мм рт. ст.Эпидемиологического анамнеза: за 5 дней до заболевание ела вяленого леща с мужем у которого развились подобные симптомы. 2.Легкая степень. 3.Особенности эпидемиологии ботулизма: -отсутствие контагиозности (не передается от больного к здоровому); - человек заражается ботулизмом при употреблении в пищу инфицированных спорами продуктов. Большая часть случаев ботулизма связана с употреблением продуктов консервирования – грибов, овощей, рыбы, мяса, сала и др. -раневой ботулизм может возникнуть вследствие загрязнения ран, в которых создаются анаэробные условия. При этом из попавших в рану спор прорастают вегетативные формы, которые и продуцируют ботулотоксины. 4.Возбудитель ботулизма Cl. botulinum относится к роду Clostridium, семейству Bacillacea. Это анаэробная,грамотрицательная, подвижная вследствие наличия жгутиков, спорообразующая палочка размером (0,6 – 0,9) мкм. ; продуцируют нейротоксины (ботулотоксины).Споровые формы клостридий выдерживают температуру 6 °C в течение нескольких месяцев, 100 °C – в течение нескольких часов, 120 °C – в течение 30 мин. Вегетативные формы размножаются при температуре 28-35 °C ( тип Е - 3 °C),бактерий малоустойчивы во внешней среде, погибают при температуре 60 °C. 5.Специфическая терапия: при неизвестном типе токсина вводят смесь моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку (10 тыс. МЕ анатоксина типов А и Е и 5 тыс. МЕ типа В), перед введением сыворотки проводят пробу по Безредке с сывороткой, разведённой в 100 раз. Подавление жизнедеятельности возбудителей ботулизма в ЖКТ и предупреждение возможного образования токсина: антибиотикотерапия – хлорамфеникол по 0,5 г х 4 раза в сутки в течение 5 дней, при нарушениях глотания – внутримышечно по 1 г х 3 раза в сутки в течение 5 дней, или ампициллин по 0,5–1 г х 4 раза в сутки внутрь. У больного, 45 лет, появилась неловкость при открывании рта и чувство жжения в области пальца правой кисти, который он занозил 10 дней тому назад. Заноза была удалена, ранка зажила. На 3-й день болезни состояние ухудшилось: не мог полностью открывать рот, с трудом разжевывал и глотал твердую пищу, присоединились тянущие боли в области спины. На 5-й день появились общие судороги. При поступлении в стационар на 6-й день болезни: выражен тризм, глотание затруднено, мышцы шеи, брюшного пресса напряжены, потливость, температура 39° С, Р- 84 в минуту, удовлетворительных свойств, дыхание не нарушено. Общие судороги кратковременные, редкие, 3-4 раза в течение суток. 1.Выделите ведущие синдромы заболевания. 2.Обоснуйте предварительный диагноз. 3.Определите степень тяжести заболевания и обоснуйте ее. 4.Специфическая терапия. 5.Изложите методику введения ПСС. 1.Ведущими синдромами являются синдром тонического напряжения скелетных мышц и судорожный синдром; так же имеет место интоксикационный синдром. 2.Предварительный диагноз - столбняк, генерализованная форма,тяжелая форма . На основании наличия типичной клинической картины(тризм жевательных мышц, повышения тонуса скелетной мускулатуры, дисфагия, судороги).Эпидемиологического анамнеза :данные о травме, сопровождавшейся нарушением целостности кожи. 3.Тяжесть заболевания - тяжелая. Эта степень тяжести выставлена, поскольку инкубационный период при ней составляет 1-2 недели, а симптомы нарастает в течение 35суток. Характерен выраженный гипертонус мышц всего тела, лихорадка до 39 градусов, судорожные приступы короткие и редкие.(неправ) 4.Специфическая терапия включает в себя введение противостолбнячной сыворотки (для нейтрализации циркулирующего экзотоксина вводят внутримышечно однократно 50–100 тыс. МЕ противостолбнячной очищенной концентрированной сыворотки) или 1500—10 000 ЕД (средняя доза 3000 ЕД) специфического иммуноглобулина с предварительной проверкой индивидуальной чувствительности к ним. Эти препараты следует вводить в максимально ранние сроки, поскольку столбнячный токсин свободно циркулирует в крови не более 2—3 сут, а связанный токсин не инактивируется, что снижает терапевтический эффект и антибиотикотерапию (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны). 5.Противостолбнячная сыворотка вводится на максимально ранних сроках, однократно, внутримышечно, в дозировке 50-100тыс МЕ, с предварительным тестом на индивидуальную чувствительность. После введения гетерогенной противостолбнячной сыворотки необходимо наблюдать за больным в течение 1 ч из-за опасности развития анафилактического шока. Пациент поступил в инфекционную больницу на второй неделе от начала болезни. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38°С с ознобом, общей слабости, тошноты, однократно рвоты. Лихорадка длилась 3 дня, после чего заметил потемнение мочи, а через день − пожелтел. С появлением желтухи состояние улучшилось. Объективно: температура тела нормальная, иктеричность склер и кожи, брадикардия, печень +2 см, селезенка не пальпируется. Моча темная, кал светлый. 1. Ваш предполагаемый диагноз 2. План дополнительных методов исследования 3. План лечения Задача 2 У пациентки, находящейся в стационаре в связи с вирусным гепатитом В, подтвержденным иммунологически, отмечено ухудшение состояния, появилась заторможенность, усилилась желтуха, появился геморрагический синдром. Билирубинемия - 350 мкмоль\л, АЛТ - 5,2 ммоль/(ч×л), протромбин - 48 %. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование 2. План дополнительных методов исследования 3. План лечения Задача 3 В отделение поступил пациент с жалобами на слабость, отсутствие аппетита, желтушность кожи и склер, темный цвет мочи. Болеет в течение 3х недель. Преджелтушный период протекал по смешанному типу (астено-вегетативному, артралгическому). С появлением желтухи состояние не улучшилось. При иммунологическом исследовании: Ig G HAV – отр., HbsAg – пол., Ig M Hbcor Ag - пол., РНК HCV – отр. 1. Ваш диагноз и его обоснование 2. Тактика ведения Задача 1 1.Острый вирусный гепатит А,желтушная форма,средней степени тяжести 2.ОАК,Биохимический анализ крови: фракции билирубина, АЛТ, АСТ, Холестерин, ЩФ, ГГТ, тимоловая,сулемовая пробы, коагулограмма(протромбиновый индекс) ,стеркобилин в кале,уробилин в моче. Иммунологическое исследование: IgM HAV УЗИ печени,ОБП. 3.Режим полупостельный, стол № 5( в остром периоде и последующем периоде реконволесценции до 6 месяцев),обильное питьё (до 2–3 л в сутки). Патогенетическая терапия: энтеросорбенты, внутривенно капельно 5% раствор глюкозы или раствор Рингера по 800–1200 мл. Задача 2 1.Острый вирусный гепатит В,желтушная форма,тяжелая степень, осложн. острая печеночная недостаточность Обоснование:уже лечится в стационаре по поводу гепатита В ,так как у больного вирусный гепатит подтвержден иммунологически, отмечено ухудшение состояния, появилась заторможенность, выражено нарастание желтухи,появление геморрагического синдрома. Лабораторных данных: Билирубинемия - 350 мкмоль\л,повышение АЛТ -( 5,2 ммоль/(ч×л)), протромбин - 48 %. 2. ОАК,Биохимический анализ крови: фракции билирубина, АСТ, Холестерин, ЩФ, ГГТ, тимоловая,сулемовая пробы, коагулограмма,стеркобилин в кале,уробилин в моче.УЗИ печени,ОБП. 3.Режим постельный, стол № 5( в остром периоде и последующем периоде реконволесценции до 6 месяцев),обильное питьё .Проводят дезинтоксикационную терапию: внутривенно вводят 5% раствор глюкозы, полиионные растворы, до 500–1000 мл/сут. 10–20% раствора альбумина 200–400 мл/сут. Викасол по 5-10 мг п/к 1 раз в сутки. Лактулоза по 15-30 мл 2-3 раза в день. Задача 3 1.Острый вирусный гепатит В,желтушная форма,средней степени тяжести. Обоснование: на основании жалоб : на слабость, отсутствие аппетита, желтушность кожи и склер, темный цвет мочи. Болеет в течение 3х недель. Преджелтушный период протекал по смешанному типу (астено-вегетативному, артралгическому). С появлением желтухи состояние не улучшилось. При иммунологическом исследовании: Ig M Hbcor Ag - пол. 2.Режим полупостельный, стол № 5( в остром периоде и последующем периоде реконволесценции до 6 месяцев),обильное питьё .Проводят дезинтоксикационную терапию: внутривенно вводят 5% раствор глюкозы, полиионные растворы, до 500–1000 мл/сут. Комментарии Комментарий: Задача 1 В плане обследование обязательно необходимо писать маркеры вирусных гепатитов. У пациента нет рвоты, т.е. он сможет получать достаточное количество жидкости перорально, поэтому он не нуждается в парентеральной введении растворов глюкозы и рингера. Задача 2 Обследовать на маркеры ВГД, суперинфекция осложнение течение гепатита. Обязательно этиотропное лечение. Задача 3 Обязательно этиотропное лечение. Вопрос 2 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Задача 1 У пациентки, работающего в отделении реанимации при плановом обследовании трижды на протяжении года обнаружено повышение уровня АЛТ до 2,8 - 3,4 ммоль\л. Жалоб нет. Билирубин в пределах нормы. Печень увеличена до 1,5 см. 1. Ваш предварительный диагноз и его обоснование 2. План дополнительных методов исследования 3. План лечения Задача 2 У пациента заболевание началось с повышения температуры до 38 - 38,5оС, головной болью, слабостью. На 3 - й день ухудшился аппетит, появилась умеренная боль в правом подреберье, потемнела моча, появилась желтушность кожи и склер. При осмотре выявлено увеличение печени. При иммунологическом исследовании обнаружено: IgM anti HAV - полож.; HBsAg - отр.; IgM HвcorAg - отр.; суммарные антитела к HCV - отр.; РНК HCV – отр.; IgM anti HEV - отр. 1. Ваш диагноз и его обоснование 2. План дополнительных методов исследования 3. План лечения Задача 3 Пациентка, медсестра отделения реанимации областной больницы, переведена в инфекционное отделение из областной больницы, где лечилась в течение 7 дней по поводу острого холецистита, без эффекта. Заболевание началось постепенно с резкой общей слабости, ломоты в суставах и мышцах. Температура тела со 2-го дня болезни 38-39°С, с 3-го дня болезни сильные боли в области правого подреберья, была многократная рвота. На 8-й день болезни появилась желтуха. При поступлении больная вялая, адинамичная, сознание ясное, заторможена. Желтуха интенсивная. Язык сухой, обложен сероватым налетом, плохо спала прежние ночи, весь день сонлива. Печень +0,5 см, край мягкий, резко болезненная при пальпации печени. Селезенка не увеличена. Пульс 98/мин., ритмичный, мягкий, АД-100/40 мм рт.ст. В анализах крови: Л-3,2*109/л с нейтрофильным сдвигом, СОЭ - 3 мм/час; билирубин общий - 240 мкмоль/л, прямой - 180 мкмоль/л, АлАТ - 6,0 мкмоль/час/л, протромбин - 45%. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование 2. План дополнительных исследований 3. Ваша тактика Задача 1 1.Острый вирусный гепатит C?, безжелтушная форма,легкое течение Обоснование: эпид анамнез работает медицинской сестрой в отделении реанимации, лабораторно: на протяжении года повышение АЛТ, объективного осмотра: увеличение печении до 1,5 см. 2 Клинический анализ крови; Биохимический анализ крови: фракции билирубина, АСТ, Холестерин, ЩФ, ГГТ, тимоловая,сулемовая пробы, коагулограмма ,стеркобилин в кале,уробилин в моче. Иммунологическое исследование :IgM HCV, ПЦР РНК HCV. УЗИ печени,ОБП. 3. Диета щадящая (по кулинарной обработке и исключению раздражающих веществ), стол № 5. Противовирусная терапия: стандартный интерферон альфа-2, комбинация стандартного интерферона альфа-2 и рибавирина, а также комбинация пегилированного интерферона альфа-2 и рибавирина. Стандартный интерферон альфа-2 назначают в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю подкожно или внутримышечно, пегилированный интерферон альфа-2a назначают в дозе 180 мкг, пегилированный интерферон альфа-2b — из расчёта 1,5 мкг/кг — 1 раз в неделю под кожу в течение 48 нед при генотипе 1 и 4, в течение 24 нед при других генотипах. Рибавирин принимают ежедневно в дозе 800–1200 мг в два приёма в зависимости от генотипа HCV и массы тела. Задача 2 1.Острый вирусный гепатит А,желтушная форма,средней степени тяжести Обоснование: заболевание началось с повышения температуры до 38-39, головной боли слабостью, через 3 дня ухудшился аппетит, появилась умеренная боль в правом подреберье, потемнела моча, появилась желтушность кожи и склер. Объективный осмотр: увеличение печени. Иммунологическое исследовании обнаружено: IgM anti HAV - полож. 2.ОАК,Биохимический анализ крови: фракции билирубина, АЛТ, АСТ, Холестерин, ЩФ, ГГТ, тимоловая,сулемовая пробы, коагулограмма(протромбиновый индекс) ,стеркобилин в кале,уробилин в моче. УЗИ печени,ОБП. 3.Режим полупостельный, стол № 5( в остром периоде и последующем периоде реконволесценции до 6 месяцев),обильное питьё (до 2–3 л в сутки). Патогенетическая терапия: энтеросорбенты, внутривенно капельно 5% раствор глюкозы или раствор Рингера по 800–1200 мл. Задача 3 1.Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелое течение, осл. острая печеночная недостаточность Обоснование: на основании эпид.анамнеза больная работает медицинской сестрой в реанимации, данных анамнеза заболевание началось постепенно с резкой общей слабости, ломоты в суставах и мышцах, повысилась температура до 38-39, сильные боли в правом подреберье, многократная рвота, на восьмой день появилась желтуха. Объективно больная вялая, адинамичная, сознание ясное, заторможена. Желтуха интенсивная. Язык сухой, обложен сероватым налетом, плохо спала ночью, весь день сонлива. елтуха интенсивная. Язык сухой, обложен сероватым налетом. увеличение печень +0,5 см, край мягкий, резко болезненная при пальпации. Лабораторно увеличение биллирубина, снижение протромбина, увеличение АЛТ. 2.АСТ, Холестерин, ЩФ, ГГТ, тимоловая,сулемовая пробы, коагулограмма ,стеркобилин в кале,уробилин в моче. Определение: НВsAg, AT-HBcAg IgM, DNA HBV 3. Госпитализация, перевод в палату интенсивной терапии. Назначение противовирусной терапии(стандартный интерферон альфа-2, комбинация стандартного интерферона альфа-2 и рибавирина), патогенетическая (внутривенно вводят 5% раствор глюкозы, полиионные растворы, до 500–1000 мл/сут.),симптоматическая. Комментарии Комментарий: Задача 1 Пациентку необходимо обследовать и на другие маркёры вирусных гепатитов. После получения результатов исследования, решается вопрос о назначении противовирусных препаратов. Задача 2 Когда пишем диагноз ВГА, то не указываем острый/хронический, поскольку по классификации нет хронической формы ВГА, возможна только острая форма. Отсутствуют клинические синдромы при обосновании диагноза. Если пациент может употреблять жидкость перорально (отсутствует рвота), то не нужно назначать введение растворов парентерально. Задача 3 Отсутствуют клинические синдромы при обосновании диагноза. Необходимо исключить вероятность других парентеральных вирусных гепатитов. Во время выполнения люмбальной пункции у больного менингитом и ВИЧ-инфекцией инфекционист случайно проколол резиновую перчатку и поранил кожу пальца с выделением капель крови. 1.Действия врача в подобной ситуации. 2.Есть ли необходимость проведения химиопрофилактики? 3.Назовите степени риска заражения. 1.Врач должен снять перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70 % раствором этилового спирта, смазать ранку 5 % спиртовым раствором йода.Поставить в известность администрацию медицинского учреждения, которая, проведя расследование и составив акт о несчастном случае, вносит запись об этом в индивидуальную карту медицинского работника. 2.Да, так как риск заражения умеренный. Постконтактная профилактика (ПКП) представляет собой краткосрочный курс антиретровирусных препаратов( АРп) для снижения вероятности развития ВИЧ-инфекции после контакта с биологическими жидкостями, инфицированными ВИЧ. Длтельность составляет 28 дней.АРП должен быть начат в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 часов. Медикаментозная профилактика должна проводиться под контролем специалистов региональных центров профилактики и борьбы со СПИДом, которые оценивают степень риска инфицирования ВИЧ и назначают необходимую схему АРТ. 3.Выделены 3 степени риска заражения при парентеральном инфицировании: высокая - при глубоком ранении, сопровождающемся кровотечением; умеренная — при неглубоком ранении с «капельным» отделением крови; минимальная - при поверхностной травматизации кожи или попадании биологических жидкостей больных на слизистые. ольная 35 лет обратилась к семейному врачу с жалобами на одышку, которая увеличивается при физической нагрузке, лихорадку до 39оС, постоянную тупую боль в груди, сухой кашель. Ухудшение состояния произошло постепенно: на протяжении 3-х недель нарастали вышеуказанные жалобы и снижалась толерантность к физической нагрузке. При осмотре обращает внимание дефицит массы тела, бледность кожи и слизистых оболочек, цианоз носогубного треугольника, астения, увеличение всех групп лимфатических узлов. Дыхание через нос свободное. При аускультации - небольшое количество сухих хрипов, тахикардия. В общем анализе крови - ускоренная СОЭ до 50 мм/час. Сатурация кислорода 80 %. ЧД- 26/мин. При рентгенологическом обследовании легких: с двух сторон симметричные интерстициальные инфильтраты. С дигнозом: Грипп. Двусторонняя пневмония, больная была направлена на госпитализацию в инфекционное отделение. Врач приемного отделения усомнился в правильности диагноза и направил больную дополнительно на КТ органов грудной клетки, где было выявлено снижение прозрачности легочной ткани: "cимптом матового стекла”. 1.Выскажите свое предположение о диагнозе. 2. Оцените действия семейного врача. 3.Перечислите заболевания для дифференциального диагноза, проведите его. 4.Назначьте план подтверждения диагноза. 5. Дальнейшая тактика в отношении данной больной. 1.ВИЧ IV(стадия вторичных заболеваний),пневмоцистная пневмония( тк. жалобы на одышку, которая увеличивается при физической нагрузке, лихорадку до 39оС, постоянную тупую боль в груди, сухой кашель; .При осмотре обращает внимание дефицит массы тела, бледность кожи и слизистых оболочек, цианоз носогубного треугольника, астения, увеличение всех групп лимфатических узлов. Дыхание через нос свободное. При аускультации - небольшое количество сухих хрипов, тахикардия. В общем анализе крови - ускоренная СОЭ до 50 мм/час. Сатурация кислорода 80 %. ЧД- 26/мин. при рентгенологическом обследовании легких: с двух сторон симметричные интерстициальные инфильтраты, на КТ грудной клетки, где было выявлено снижение прозрачности легочной ткани: "cимптом матового стекла”) 2. Действия семейного врача были неверными, так как он не заподозрил ВИЧ-инфекцию Нужно было собрать эпидемиологический анамнез, назначить анализы для выявления ВИЧинфекции,провести КТ. 3.Данное заболевание необходимо дифференциаровать с другими заболеваниями, поражающими лёгкие у больных с ВИЧ инфекцией. При туберкулёзе имеются явления интоксикации, субфебрильная лихорадка, сухой кашель,КУБ - положительный, Бактериология — выделение из мокроты b.tuberculosis , Rgисследование легких (очаги, каверны). При ЦМВ в лёгких картина пневмонии, покашливания, слабость, субфебрильная лихорадка. Морфологически в лёгких "инфекционный альвеолит". Часто полиорганное поражение. Висцеральная форма саркомы Капоши. Характерны изменения на коже( ачальных стадиях заболевания на коже или слизистой оболочке формируются небольшие возвышающиеся красно-лиловые узлы, нередко возникающие на месте травмы. Вокруг узловых элементов иногда обнаруживают мелкие тёмные пятна или желтоватый ободок ., трахеи, пищевода, желудка. В лёгких при морфологическом исследовании - веретенообразные клетки. Клинически слабость, покашливание. Рентгенологически - очаговая полиморфная диссеминация. При пневмоцистной пневмонии же характерны постепенное начало с одышки, сухой навязчивый кашель, фибрильная лихорадка. Патогномоничный и ведущий синдром - одышка инспираторного характера.Прии аускультации - небольшое количество сухих хрипов.Рентгенологическая картина - инфильтрация в виде "хлопьев снега", "матового стекла "( что наблюдается у больной). 4. Серологический анализ крови: иммунохроматографический (иммуноферментный) анализ на ВИЧ (ИХА/ИФА); иммуноблоттинг (ИБ) для подтверждения диагноза ВИЧ; число лимфоцитов CD4 (абсолютное и процентное содержание) - двукратное измерение с интервалом не менее 7 дней для оценки степени тяжести; Полимеразная цепная реакция РНК ВИЧ: обнаружение в крови РНК ВИЧ, определение вирусной нагрузки. 5.Тактика - получить диагностическое подтверждение ВИЧ.Затем поставить больную на учет в центр СПИДА и назначить антиретровирусную терапию. Лечение пневмоцистной пневмонии: Бисептол по 120 мг/кг в сутки в 4 приёма в течение 21 дня. Оксигенотерапия ( т.к.цианоз носогубного треугольника,сатурация кислорода- 80 %. ) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 10,00 из 10,00 Отметить вопрос Текст вопроса В инфекционное (кишечное) отделение БСМП доставлена больная с диагнозом ОКИ. При осмотре больной выявлено: заболела 5 дней тому остро, когда повысилась температура до высоких цифр, беспокоила тошнота, рвота, учащение стула, а также насморк. В течение 5 дней температура носила интермиттирующий характер. На 5 день болезни появилась сыпь. Больная беспокойна, температура 39ᵒС, лицо гиперемировано, склерит, на губах свежие герпетические высыпания, на туловище обильная розеолоподобная сыпь, отдельные петехии. Живот умеренно вздут, безболезненный, печень у края реберной дуги. В крови умеренный лейкоцитоз, лимфопения, нормальное количество эозинофилов. Наиболее вероятный диагноз, обоснование Методы лабораторной диагностики Лечение Диагноз : На основании жалоб (повышение температуры тела до высоких цифр (интерметирующий характер), тошнота, рвота, учащение стула, появление сыпи на 5й день), данных объективного осмотра (больная беспокойна, температура 39ᵒС, лицо гиперемировано, склерит, на губах свежие герпетические высыпания, на туловище обильная розеолоподобная сыпь, отдельные петехии, живот умеренно вздут, безболезненный, печень у края реберной дуги) и лабораторных исследований (в крови умеренный лейкоцитоз, лимфопения, нормальное количество эозинофилов), можно заподозрить тифозно-паратифозное заболевание (предположительно паратиф А). Лабораторные исследования: Бактериологическое исследование крови. Клинический анализ крови. Со второй недели заболевания - посев мочи, кала и желчи на определение возбудителя, серологические исследования (РА Видаля, РНГА). Лечение : Госпитализация в инфекционный стационар. Постельный режим на весь период лихорадки и 10 дней апирексии. Диета - стол #2. Левомицетин и левофлоксацин (в случае неэффективности - гентамицин), на весь период лихорадки и 10 дней апирексии, дезинтоксикационная терапия (декстран), витамины группы В, клотримазол, метилурацил. Вопрос 1 Выполнен Баллов: 8,00 из 10,00 Отметить вопрос Текст вопроса У больного 27 лет спустя несколько дней после возвращения из Хабаровского края возникло острое заболевание, сопровождающееся высокой лихорадкой, головной болью, дрожанием головы, рук, эйфорией. При осмотре на 5 день болезни выявлены тахикардия, гипотония, умеренно выраженная ригидность мышц затылка. 1. Какие из перечисленных симптомов свидетельствуют за и против сыпного тифа? 2. Назначьте дополнительные исследования 3. Вероятный диагноз Больной сантехник, поступил в клинику инфекционных болезней на 7 день болезни. Заболел остро: озноб, повышение температуры до 39ᵒС., головная боль, интенсивные боли в икроножных мышцах, пояснице. На 3 день возникла желтуха склер и кожи, на 5 день обильное носовое кровотечение, уменьшение диуреза, усиление миалгии. При поступлении состояние тяжелое: вял, адинамичен, с трудом отвечает на вопросы, интенсивная желтуха склер и кожи, массивные кровоизлияния в склеры, на туловище единичные геморрагии. Со стороны органов грудной клетки без особенностей. Живот мягкий, печень увеличена до 5 см, селезенка - до 3. В течение суток не мочился. Предварительный диагноз. Обоснование. Объясните патогенез развития геморрагического синдрома при этом заболевании Назначьте все необходимые дополнительные исследования Специфическая терапия при этом заболевании, продолжительность её. Задача #1 1. Остро возникшие высокая лихорадка, головная боль и эйфория свидетельствуют о заболевании сыпным тифом. Такие симптомы, как дрожание головы, рук, тахикардия, гипотония, умеренно выраженная ригидность мышц затылка свидетельствуют против данного заболевания. 2. Общий анализ крови. Серологические исследования (РНГА, РСК, РНИФ). 3. На основании жалоб и объективного осмотра, можно предложить у больного сыпной тиф, осложнившийся менингитом. Задача #2 1. На основании жалоб (заболел остро: озноб, повышение температуры до 39ᵒС, головная боль, интенсивные боли в икроножных мышцах, пояснице, на 3 день возникла желтуха склер и кожи, на 5 день - обильное носовое кровотечение, уменьшение диуреза, усиление миалгии), объективного осмотра (при поступлении состояние тяжелое: вял, адинамичен, с трудом отвечает на вопросы, интенсивная желтуха склер и кожи, массивные кровоизлияния в склеры, на туловище единичные геморрагии, живот мягкий, печень увеличена до 5 см, селезенка - до 3, в течениесуток не мочился), у пациента можно предложить лептоспироз. 2. Патогенез геморрагического синдрома : В эндотелии капилляров накапливаются токсины, одновременно с этим, в организме нарастают токсинемия и лептоспиремия. Капилляротоксикоз приводит к повышению проницаемости стенок сосудов, развитию ДВС-синдрома, нарушению микроциркуляции и появлению геморрагического синдрома. 3. Лабораторные исследования: Общий анализ крови; биохимический анализ крови; микроскопия раздавленной капли крови в тёмном поле; посев крови, мочи или ликвора на питательные среды; серологические исследования (РНГА, РСК); тест-системы на основе ПЦР; биологическая проба. 4. Бензинпенициллин 6-12 млн ЕД в сутки в/м (на весь период лихорадки и 2 дня апирексии), дезинтоксикационная терапия (препараты для улучшения свёртываемости крови и повышения резистентности сосудов, анальгетики), осмотические диуретики (маннитол). Комментарии Комментарий: К задаче №1. Сыпной тиф - всегда менингоэнцефалит! Поэтому как дрожание головы, рук, тахикардия, гипотония, умеренно выраженная ригидность мышц затылка НЕ МОГУТ СВИДЕТЕЛЬСТВОВАТЬ против этого диагноза!!! Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 10,00 Отметить вопрос Текст вопроса 1. Больной 25 лет направлен в клинику инфекцонных болезней на консультацию на 8-й день болезни. Заболевание началось с повышения температуры до 37,5–38,0 °С, нерезкого озноба, ощущения общей слабости, ломоты в суставах. На второй день болезни заметил мелкопятнистые высыпания на коже туловища. В это же время выявлен нерезко выраженный генерализованный лимфаденит. Участковым терапевтом диагностирована краснуха. Начиная с третьих суток болезни, – рези при мочеиспускании, з 4–5-го дня – интенсивные боли в голеностопных, лучезапястных суставах, светобоязнь, резь в глазах при высокой лихорадке. Живет с семьей в городской квартире. Члены семьи – здоровы. Часто питается случайными продуктами – хот-дог, шаурма, чебуреки. По месту работы замечал грызунов. В момент госпитализации состояние тяжелое: адинамичный, температура 39,5 °С, инъекция сосудов склер и конъюнктив, блефароспазм. На шее – мелко - и крупнопятнистые, розового цвета, местами сливные высыпания. На туловище сыпи нет. Лучезапястные, голеностопные суставы отечные, малоподвижные, резко болезненные. Кожа над ними гиперемирована. Резко гиперемирована кожа кистей рук и стоп. Язык обложенный серым налетом. Тахикардия. Несколько приглушены тоны сердца. Изменений в легких не выявлено. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см. Мочеиспускание болезненное. В крови – незначительный лейкоцитоз (9,8×109/ л), сдвиг влево лейкоцитарной формулы, эозинофилия (8 %). В моче до 20–30 в поле зрения микроскопа лейкоцитов и до 5–7 эритроцитов. Лихорадка сохранялась до 17-го дня болезни. Боль в суставах беспокоила на протяжении следующих двух недель. В периоде реконвалесценции – обильное пластинчатое шелушение кожи кистей рук и стоп. 1. Установите предварительный диагноз 2. Какой наиболее вероятный путь инфицирования 3. Укажите клиническую форму заболевания 4. Перечислите основные патогенетические факторы данной формы болезни 5. Рекомендуйте патогенетическую терапию 2. Больной 18 лет доставлен в клинику инфекционных болезней консультантом санавиации на 3-й день болезни с жалобами на интенсивную головную боль, повышение температури тела до 40,0 ºС, слабость, выраженные мышечные боли в ногах и спине, обильные высыпания на коже. Заболевание началось остро с повышения температуры до 38,5 ºС, озноба, ломоты в суставах, болью в мышцах и горле, умеренной головной болью, слабостью. На 2-й день состояние ухудшилось: температура тела достигла 40,0 ºС, головная боль резко усилилась, дважды была рвота, сыпь приобрела распространенный характер. При дополнительном опросе установлено, что регулярно проводит время на ставке, где купается и рыбачит, в водной растительности замечал грызунов. Объективно: состояние тяжелое, выражена интоксикация, резкая адинамия. Лицо гиперемировано, несколько пастозное, на лбу, щеках – необильные мелкопятнистые высыпания. На коже шеи, туловища, конечностей сливная, яркая точечная сыпь, з большим количеством мелких геморрагий. На ладонных и подошвенных поверхностях на фоне цианотичного окрашивания кожи определяются мелкопятнистые высыпания. Катаральний конъюнктивит, инъєцированы сосуды склер, края склер желтушные. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины без налета, на мягком небе – геморрагии. Все группы периферических лимфоузлов увеличены до 1,5–1,0 см. ЧДД 22 в 1 мин. В легких жесткое дихание. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс – 92 уд. в мин., ритмичний. АД 130/95 мм рт.ст. Язык сухой, обложен налетом, з гипертрофированными сосочками. Живот мягкий, вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной и околопупочной области. Край печени на 2,5 см ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена. Кишечник пальпаторно не изменен. Симптом Пастернацкого отрицательный. Испражнения, диурез не изменены. Умеренно выражены ригидность мышц затылка, симптом Кернига и нижний симптом Брудзинского. С диагностической целью произведена спинномозговая пункция: жидкость прозрачная, вытекала частой каплей, цитоз – 385 клеток в 1 мм3, нейтрофилы – 68 %, лимфоциты – 32 %, реакция Панди ++, белок – 520 мг/л, глюкоза –2,8 ммоль/л, хлориды –115 ммоль/л. Ан. крови: эр. – 4,25×1012 /л, Нb – 136 г/л, Fi – 1,0, тром.– 243×109/л, Л – 10,4×109/ л, э – 6, п – 16, с – 68, л – 7, м – 3 , СОЭ – 32 мм/час . Ан. мочи: отн. плот.–1023, белок – 0,066 г/л, л – 6–8 в п/зр., эр.– 2–4 в п/зр., эпит.– 6–10 в п/зр., цил. гиалин.–2–3 в п/зор. Билирубин общий – 26,3 мкмоль/л, билирубин прямой – 5,6 мкмоль/л, АЛТ – 1,26 ммоль / (час×л), АСТ – 0,80 ммоль / (час×л), мочевина – 9,4 ммоль/л, креатенин – 164 мкмоль/л, глюкоза–6,0 ммоль/л, ПТИ–100 %, фибриноген – 4,6 г/л. Рентгенография органов грудной клетки патологии не выявила. 1. Какое заболевание переносит больной. Обоснование. 2. Укажите клиническую форму заболевания 3. Методы лабораторной диагностики 4. Принципы лечения 5. Меры профилактики в очаге Задача #1 1. Предварительный диагноз: иерсиниоз. 2. Наиболее вероятный путь передачи - пищевой. 3. Артралгическая форма заболевания. 4. Основные патогенетические факторы: попадание в организм пищевым путём иерсиний, развитие воспаления в местах их локализации, всасывание в кровь эндотоксинов возбудителей. 5. Терапия патогенетическая: дезинтоксикация, десенсибилизация, витамины группы В и С. Задача #2 1. На основании жалоб (на интенсивную головную боль, повышение температури тела до 40,0 ºС, слабость, выраженные мышечные боли в ногах и спине, обильные высыпания на коже, заболевание началось остро с повышения температуры до 38,5 ºС, озноба, ломоты в суставах, болью в мышцах и горле, умеренной головной болью, слабостью, на 2-й день состояние ухудшилось: температура тела достигла 40,0 ºС, головная боль резко усилилась, дважды была рвота, сыпь приобрела распространенный характер), данных анамнеза (установлено, что регулярно проводит время на ставке, где купается и рыбачит, в водной растительности замечал грызунов) и объективного осмотра (лицо гиперемировано, несколько пастозное, на лбу, щеках – необильные мелкопятнистые высыпания, на коже шеи, туловища, конечностей сливная, яркая точечная сыпь, з большим количеством мелких геморрагий, на ладонных и подошвенных поверхностях на фоне цианотичного окрашивания кожи определяются мелкопятнистые высыпания, катаральный конъюнктивит, инъецированы сосуды склер, края их желтушные Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины без налета, на мягком небе – геморрагии. Все группы периферических лимфоузлов увеличены до 1,5–1,0 см. ЧДД 22 в 1 мин. В легких жесткое дихание. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс – 92 уд. в мин., ритмичний. АД 130/95 мм рт.ст. Язык сухой, обложен налетом, з гипертрофированными сосочками. Живот мягкий, вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной и околопупочной области. Край печени на 2,5 см ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена. Кишечник пальпаторно не изменен. Симптом Пастернацкого отрицательный. Испражнения, диурез не изменены. Умеренно выражены ригидность мышц затылка, симптом Кернига и нижний симптом Брудзинского), можно предложить диагноз - лептоспироз. 2. Желтушная форма заболевания. 3. Лабораторна диагностика: Общий анализ крови; биохимический анализ крови; микроскопия раздавленной капли крови в тёмном поле; посев крови, мочи или ликвора на питательные среды; серологические исследования (РНГА, РСК); тест-системы на основе ПЦР; биологическая проба. 4. Лечение: Госпитализация в инфекционный стационар для динамического наблюдения за состоянием пациента, постельный режим в течение всего периода лихорадки. Молочно-растительная диета. Этиотропная терапия - бензинпенициллин в/м 6-12 млн ЕД в сутки, дезинтоксикационная терапия, препараты для улучшения свёртываемости крови и повышения резистентности сосудов, анальгетики, осмотические диуретики (маннитол). После выписки - диспансерное наблюдение с участием инфекциониста, нефролога, офтальмолога и невролога. 5. Меры профилактики в очаге: Слежение за заболеваемостью людей и грызунов в очаге, охрана водоёмов от заражения, проведение санитарных мероприятий в животноводческих фермах и ветеринарных службах, контроль за источниками централизованного водоснабжения, а также местами купания людей, дератизационные мероприятия, специфическая вакцинация, профилактическая иммунизация. Комментарии Комментарий: К задаче №1. Хороши бы диагноз формулировать с развернутом виде. К задаче №2 Диагнозе не верен. Для лептоспироза НЕ ХАРАКТЕРЕН язык с гипертрофированными сосочками!!! Вопрос 1 Выполнен Баллов: 10,00 из 10,00 Отметить вопрос Текст вопроса В инфекционное отделение поступила больная Н., 43 лет, с жалобами на высокую лихорадку и головную боль. Больна второй день. При осмотре на предплечье обнаружен карбункул, вокруг которого выраженный отек, болезненность отсутствует. Увеличены регионарные лимфоузлы. Из анамнеза выяснено, что живет в местности, где регистрировалась туляремия. Работает на скотобойне. 1. Наиболее вероятный диагноз и его краткое обоснование. 2. План обследования. 3. Лечение. В стационар поступил один из туристов, отдыхающих в лесу. Пили воду из стоячего водоема. Поступивший больной заболел через 2 дня после возвращения домой. Заболел остро: озноб, высокая температура, боль в горле при глотании и болезненность шеи справа. Состояние при поступлении средней тяжести. Зев не ярко гиперемирована, на правой резко увеличенной миндалине плотный серовато-желтый налет, который снимается с трудом. Справа увеличены задние шейные лимфатические узлы размером до 3х4см в диаметре. Лимфатические узлы безболезненные, плотные, подвижные. Через 13 дней уменьшилась правая небная миндалина, исчез налет, на миндалине остался значительный дефект ткани, глубокая язва 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Клиническая форма болезни 3. Механизм заражения 4. План обследования и лечения больного Задача 1. 1. На основании жалоб (на высокую лихорадку и головную боль) и данных объективного осмотра (на предплечье обнаружен карбункул, вокруг которого выраженный отек, болезненность отсутствует, увеличены регионарные лимфоузлы) у пациентки можно предположить сибирскую язву. 2. План обследования: общий анализ крови, иммунофлюоресцентный метод, бактериоскопия, бактериологическое исследование (содержимого карбункула). 3. Лечение: антибиотикотерапия (пенициллин в дозе 6 млн ЕД в сутки до купирования симптомов болезни, но не менее 7 дней), дезинтоксикационная терапия (гемодез, альбумин). Задача 2. 1. На основании данных анамнеза (заболел остро: озноб, высокая температура, боль в горле при глотании и болезненность шеи справа) и объективного осмотра (зев не ярко гиперемирован, на правой резко увеличенной миндалине плотный сероватожелтый налет, который снимается с трудом, справа увеличены задние шейные лимфатические узлы размером до 3х4см в диаметре) пациент заболел туляремией. 2. Клиническая форма: ангинозно-бубонная. 3. Механизм заражения: возбудитель проник через ЖКТ, когда больной выпил воду из стоячего водоёма, после чего последовало его лимфогенное распространение и регионарный (шейный) лимфаденит. 4. План обследования: общий анализ крови, кожно-аллергическая проба с туляремийным антигеном (тулярином), биологический метод (заражение лабораторных животных пунктатом бубонов, соскобом со дня язвы), РА (или РПГА) с использованием туляремийного диагностикума. Лечение: антибиотикотерапия (стрептомицин по 1 г в сутки в течение 10 дней; после нормализации температуры тела антибактериальную терапию продолжают еще в течение 5--7 дней), дезинтоксикационная терапия (гемодез, альбумин). Вопрос 1 Выполнен Баллов: 2,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больной И., 19 лет, поступил в стационар на 3-й день болезни в состоянии средней тяжести с жалобами на головную боль, боль в глазных яблоках, мышцах спины и шеи, повторную рвоту. Заболевание началось остро, когда повысилась температура до 39,8° С и появились вышеперечисленные жалобы. На 2-й день головная боль усилилась, стала разлитой, присоединилась рвота, не связанная с приемом пищи. Объективно: активен, умеренный склерит и конъюнктивит, щеки ярко розовые, бледный носогубный треугольник. Слизистая зева гиперемирована, у основания язычка 4 элемента везикулезных высыпаний. Со стороны внутренних органов - без особенностей. Физиологические отправления не нарушены. Слабо выражена ригидность мышц затылка. Симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные. 1.Диагноз и его обоснование. 2.Методы лабораторной диагностики. 3.Принципы лечения. 1. На основании жалоб (на головную боль, боль в глазных яблоках, мышцах спины и шеи, повторную рвоту), данных анамнеза (заболевание началось остро, когда повысилась температура до 39,8° С, на 2-й день головная боль усилилась, стала разлитой, присоединилась рвота, не связанная с приемом пищи), и объективного осмотра (умеренный склерит и конъюнктивит, щеки ярко розовые, бледный носогубный треугольник, слизистая зева гиперемирована, у основания язычка 4 элемента везикулезных высыпаний, слабо выражена ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные) можно заподозрить у больного менингит. 2. Методы лабораторной диагностики: исследование спинномозговой жидкости, бактериологическое исследование. 3. Принципы лечения: пенициллин G (250 000 Ед/кг/день внутривенно через 4 часа) и ампициллин (300-400 мг/кг/день через 4 часа) является достаточным для лечения. Достаточен 7-дневный курс. При аллергии к пенициллинам вполне подходит замена хлорамфениколом. Комментарии Комментарий: Не упомянута ЭНТЕРОВИРУСНАЯ инфекция. Антибиотики в этой ситуации не показаны. Вопрос 2 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ ЦВЕТ БЕЛЕСОВАТАЯ ПРОЗРАЧНОСТЬ МУТНАЯ ЦИТОЗ 5386 в 1 мм3 БЕЛОК 1200 мг/л САХАР 2,76 ммоль/л ХЛОРИДЫ 98 ммоль/л Реакция Панди ++++ Реакция Нонне-Апельта ++++ Нейтрофилы 98% Лимфоциты 2% Ликворное давление - 430 мм вод. ст. Исходя из данных анализа СМЖ, имеет место наличие бактериального менингита. Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Учащийся ПТУ К., 17 лет, заболел остро 13.02., когда у больного появилась умеренная головная боль, головокружение, заложенность носа, сухой кашель, температура 37,2° С. Обратился в медпункт. Осмотрен врачом, который поставил диагноз острой респираторной инфекции. 16.02. в ПТУ заболел М., 16 лет, который был в контакте с больным К. и с диагнозом менингит был госпитализирован в инфекционное отделение. 17.02. при поступлении больного К. в клинику он жалуется на умеренную головную боль, затруднение носового дыхания, сухой кашель, температура 37,3° С. Задняя стенка глотки гиперемирована, отечна, бугриста. Менингеальные явления не выявлены. Анализ крови: Э-4.1012/л, Л - 10.109/л, э-0, п-10, с-78, л-6, м-6, СОЭ - 16 мм./час. 1. Какое заболевание переносит больной. Обоснование. 2. Необходимые методы лабораторного обследования. 3. Меры профилактики в очаге. 1. На основании жалоб (заболел остро: умеренная головная боль, головокружение, заложенность носа, сухой кашель, температура 37,2° С), данных анамнеза (в ПТУ заболел М., 16 лет, который был в контакте с больным К. и с диагнозом менингит был госпитализирован в инфекционное отделение) и объективного осмотра (умеренная головнуая боль, затруднение носового дыхания, сухой кашель, температура 37,3° С, задняя стенка глотки гиперемирована, отечна, бугриста, анализ крови: Э-4.1012/л, Л 10.109/л, э-0, п-10, с-78, л-6, м-6, СОЭ - 16 мм./час), можно предположить наличие у пациента К. менингококковой инфекции (острый назофарингит). 2. Лабораторное обследование: иммунологические методы (РНГА, ИФА), выделение культуры из носовых промывных вод, исследование спинномозговой жидкости. 3. Профилактические мероприятия в очаге направлены на активное выявление и изоляцию больных до полного у них исчезновения симптомов, а также на вакцинирование здоровых лиц, находящихся в пределах очага. Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Задача 1 Пациентка заболела остро 3 месяца назад с повышения температуры до 38,5о С, появления признаков интоксикации, через 20 часов присоединился частый (до 15 раз в сутки) скудный стул со слизью и кровью, появились боли внизу живота. Лечилась самостоятельно, принимала спазмолитики, жаропонижающие. Через неделю состояние улучшилось: температура снизилась до 37,2º С, интоксикация уменьшилась, стул стал реже 3 - 4 раза в сутки скудный с примесью слизи и прожилками крови. Из эпиданамнеза установлено, что за пределы области не выезжала, перед заболеванием часто употребляла купленный на рынке творог. 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. План обследования 3. Какие изменения вы ожидаете увидеть при ректероманоскопии 4. Лечение Задача 2 Пациент, житель Таджикистана, заболел за 9 месяцев до поступления в клинику: появились боли в животе и жидкий стул слизисто - кровянистого характера 5 - 7 раза в сутки. Через 1,5 месяца явления со стороны кишечника стихли, но временами поносы и боли в животе возобновлялись, хотя и в более легкой форме. Лечился самостоятельно, к врачу не обращался. В промежутках между обострениями чувствовал себя удовлетворительно. 2 недели назад состояние вновь ухудшилось: дефекация 7 - 9 раз в сутки, стул скудный с примесью большого количества слизи и крови. При осмотре больной сниженного питания, состояние средней тяжести, температура 37,9º С, интоксикация выражена умеренно. АД 110/75 мм рт. ст., пульс 98 в минуту. Живот при пальпации мягкий, болезненный по ходу слепой и восходящей кишки. В перианальной области и на наружных половых органах язвенно некротическме изменения. Язвы глубокие, отделяемое имеет неприятный запах. 1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием. 2. Объясните, чем обусловлена тяжесть состояния. 3. Назначьте этиотропную терапию. 4. Перечислите возможные осложнения. Задача 1. 1. На основании данных анамнеза (заболела остро 3 месяца назад с повышения температуры до 38,5о С, появления признаков интоксикации, через 20 часов присоединился частый (до 15 раз в сутки) скудный стул со слизью и кровью, появились боли внизу живота; из эпиданамнеза установлено, что за пределы области не выезжала, перед заболеванием часто употребляла купленный на рынке творог) можно предположить у пациентки эшерихиоз или острую дизентерию. 2. План обследования: выделение возбудителей (посевы испражнений и рвотных масс), серологические методы (РНГА, , РЛА, РНГА с антительным диагностикумом, ИФА), эндоскопический осмотр. 3. На ректероманоскопии ожидается увидеть острое катаральное или фибринознонекротическое воспаление с возможным образованием эрозий и язв. 4. Лечение: Диета - стол № 4. Назначение антибактериальных препаратов в средних терапевтических дозах курсом 5—7 дней — ампициллина, а также комбинированных сульфаниламидов (ко-тримоксазол), эубиотиков (колибактерина, лактобактерина) по 5—10 доз в сутки в течение 3—4 нед. Ферментные комплексные препараты (панзинорм). энтеросорбенты (смекта), спазмолитики, вяжущие средства. Задача 2. 1. На основании данных анамнеза (заболел за 9 месяцев до поступления в клинику, жидкий стул слизисто - кровянистого характера 5 - 7 раза в сутки, через 1,5 месяца явления со стороны кишечника стихли, но временами поносы и боли в животе возобновлялись, 2 недели назад состояние вновь ухудшилось: дефекация 7 - 9 раз в сутки, стул скудный с примесью большого количества слизи и крови) а также данных объективного осмотра (температура 37,9º С, интоксикация выражена умеренно. АД 110/75 мм рт. ст., пульс 98 в минуту. Живот при пальпации мягкий, болезненный по ходу слепой и восходящей кишки. В перианальной области и на наружных половых органах язвенно - некротическме изменения. Язвы глубокие, отделяемое имеет неприятный запах), позволяет предположить наличие у больного амебиаз с кишечными и внекишечными проявлениями. 2. Тяжесть состояния пациента обусловлена наличием у пациента как кишечных, так и внекишечных проявлений. 3. Лечение: метронидазол по 750 мг 3 раза в день курсом 10 сут, после этого 10суточный курс дилоксанида фуроата по 500 мг 3 раза в день + доксициклин по 100 мг/сут, хлорохина фосфат по 600 мг/сут. 4. Осложнения: нагноения амёбного инфильтрата (амебомы), амёбный аппендицит, перфорация стенки кишки, перитонит с последующим развитием спаек, гнойные перитонит и плеврит, эмпиема лёгких, пневмоторакс, перикардит, формирование свищей. Вопрос 1 Выполнен Баллов: 8,00 из 10,00 Отметить вопрос Текст вопроса Задача 1. Пациент заболел остро с появления водянистого стула без примесей и фонтанирующей рвоты. Объективно: температура - 37°С, живот при пальпации мягкий, безболезненный, Р - 90 в минуту, АД - 110/60 мм рт.ст. За сутки до заболевания прибыл из командировки в Индию, где работал на стройке, проживал в болотистой местности, покупал на рынке фрукты и молоко. 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. План обследования больного. 3. Лечение. Задача 2 . У пациента заболевание началось 2.01, остро с тошноты, рвоты, озноба, высокой температуры, через 3 часа присоединился жидкий стул. Заболевание связывает с употреблением мясного салата, приготовленного 31.12.. Объективно: состояние средней тяжести, в сознании, температура 38,0°С, кожа бледная, язык сухой. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс - 96 в минуту, АД-100/50 мм рт.ст. Живот мягкий, вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии, околопупочной и правой подвздошной области, печень эластичная, на 1 см выступает из-под реберной дуги. На приеме жидкий стул зеленоватого цвета без патологических примесей. 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. План обследования больного. 3. Лечение. Задача 3. У пациента через 8 часов после возникновения обильного водянистого стула и неукротимой рвоты, появились признаки обезвоживания: сухость кожи и слизистых, цианоз, запавшие глазные яблоки, темные круги вокруг глаз, температура - 35,2о С, Р-110 в минуту, слабого наполнения, АД - 40/20 мм рт.ст. В гемограмме: Эр.7,9 Т/л, Ht-68%, относительная плотность плазмы – 1047. 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. Какое осложнение развилось у больного? Обоснуйте. 3. Неотложная терапия. Задача 1. 1. На основании данных анамнеза (заболел остро с появления водянистого стула без примесей и фонтанирующей рвоты; за сутки до заболевания прибыл из командировки в Индию, где работал на стройке, проживал в болотистой местности, покупал на рынке фрукты и молоко) и объективного осмотра (температура - 37°С, живот при пальпации мягкий, безболезненный, Р - 90 в минуту, АД - 110/60 мм рт.ст.), можно предположить наличие у больного пищевой токсикоинфекции. 2. Лабораторная диагностика: выделение возбудителя из рвотных и каловых масс, определение его токсигенных свойств, серологические реакции с аутоштаммом. 3. Лечение: промывание желудка, сифонные клизмы, энтеросорбенты (энтеросгель), витамины группы В, С. Регидратационная терапия (регидрон). Задача 2. 1. На основании данных анамнеза (заболевание началось 2.01, остро с тошноты, рвоты, озноба, высокой температуры, через 3 часа присоединился жидкий стул, заболевание связывает с употреблением мясного салата, приготовленного 31.12) и объективного осмотра (температура 38,0°С, кожа бледная, язык сухой, пульс - 96 в минуту, АД-100/50 мм рт.ст., живот мягкий, вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии, околопупочной и правой подвздошной области, печень эластичная, на 1 см выступает из-под реберной дуги, на приеме жидкий стул зеленоватого цвета без патологических примесей), можно заподозрить у пациента сальмонеллёз. 2. Лабораторная диагностика: выделение возбудителя из рвотных и каловых масс, серологические меоды (РНГА с комплексным и групповыми сальмонеллёзными эритроцитарными диагностикумами, экспресс-выявление АГ сальмонелл в РКА, РЛА, ИФА, РИА). Для оценки степени дегидратации определяют гематокрит, вязкость крови, показатели КЩС и электролитного состава. 3. Лечение: промывание желудка, сифонные клизмы, регидратационная терапия (регидрон), антибиотики (ципрофлоксацин/левомицетин
