Анемический синдром Профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии имени С.М. Рысса д.м.н. Чижова О.Ю. План лекции 1. СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КРОВИ 2. ГЕМОПОЭЗ 3. КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ 4. АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ • КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ • КЛАССИФИКАЦИЯ 5. ГИПОХРОМНЫЕ МИКРОЦИТАРНЫЕ АНЕМИИ • ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ 6. ГИПЕРХРОМНЫЕ МАКРОЦИТАРНЫЕ АНЕМИИ • ВИТАМИН В12–ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ; • ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ. Синдромы при заболеваниях крови 1. Анемический — обусловлен снижением количества гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови. 2. Геморрагический — обусловлен снижением или нарушением функции тромбоцитов, а также дефицитом коагуляционных факторов свертывания крови. 3. Гиперпластический — обусловлен появлением и пролиферацией в организме опухолевых клеток гемопоэтической ткани. 4. Иммунодефицитный, или инфекционно-воспалительный, — обусловлен снижением количества различных типов лейкоцитов в единице объема крови Гемопоэз - многостадийный процесс делений и дифференцировки мультипотентной ГСК, в результате которого в периферическую кровь поступают эритроциты, тромбоциты и лейкоциты Эритроциты (Эр, Red Blood Cells, RBC) • безъядерные клетки, имеющие форму двояковогнутого диска. Форма эритроцитов поддерживается благодаря стабилизирующему белку мембраны — спектрину. • Безъядерность эритроцитов и их форма обеспечивают им наиболее оптимальные свойства в процессе газообмена. • Нормальный размер эритроцита составляет 7,5–8,3 мкм; продолжительность жизни — 90–120 дней. Эритроциты обладают антигенными свойствами, на основании которых различают четыре основные группы крови. • Цитоплазма эритроцита на 96% заполнена гемоглобином. Эритроциты (Эр, Red Blood Cells, RBC) • Гемоглобин — это хромопротеид, обеспечивающий перенос кислорода из альвеол к клеткам всего организма и углекислого газа — от клеток к альвеолам легких. Гемоглобин состоит из гема — небелковой части (комплекс железа и протопорфирина IX) и глобина — белковой части. • молодые эритроциты — ретикулоциты. Это безъядерные клетки с большим количеством РНК и рибосом, имеющие мембранные рецепторы к трансферрину Количественные характеристики показателей периферической крови Количественные характеристики показателей периферической крови Характеристики показателей периферической крови АНЕМИЯ – снижение концентрации гемоглобина (Hb) в крови по сравнению с нормальным уровнем у людей данного возраста и пола Критерии анемии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2001 г.): – мужчины: Hb < 130 г/л, – женщины: Hb < 120 г/л. Iron deficiency anaemia assessment, prevention, and control. A guide for programme managers. World Health Organization, 2001. Классификации анемий 1. по содержанию гемоглобина в эритроците • • • гипохромные анемии, нормохромные анемии, гиперхромные анемии. Характеристики показателей периферической крови Классификации анемий 1. по содержанию гемоглобина в эритроците • • • гипохромные анемии, нормохромные анемии, гиперхромные анемии. 2. в зависимости от объёма эритроцитов, 1. микроцитарные гипохромные, 2. нормоцитарные нормохромные, 3. макроцитарные гиперхромные. Характеристики показателей периферической крови Классификации анемий • ПО ТЯЖЕСТИ: – лёгкая: Hb – 130/120 – 90 г/л; – средняя: Hb – 70–90 г/л; – тяжёлая: Hb < 70 г/л. Этапы диагностики анемий (диагностические критерии) 1. Показатели клинического анализа крови: 2. Эр, Нв, (ц.п.), MCV, MCH, MCHC, RDW, гистограмма распределения Эр по объёму 3. Все биохимические показатели, уточняющие характер анемии 4. Результаты прочих дополнительных исследований ГИПОХРОМНЫЕ МИКРОЦИТАРНЫЕ АНЕМИИ 1. железодефицитная анемия, 2. сидеробластные анемии, 3. анемия, связанная с нарушением синтеза или утилизации порфиринов: наследственные (эритропоэтические порфирии) и приобретённая (свинцовая интоксикация), 4. талассемии. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ Железодефицитная анемия (ЖДА) — полиэтиологичное заболевание, возникновение которого связано с дефицитом железа в организме из-за нарушения его поступления, усвоения или повышенных потерь, характеризующееся микроцитозом и гипохромной анемией. МКБ-10 D.50.0, D.50.8 Распределение железа в организме 1.Функциональное железо: гемоглобин, миоглобин - 60-70%, ферменты -1% 2.Железо запаса: ферритин, гемосидерин – 25-30% 3.Транспортное железо: трансферрин - 0,1% Обмен железа в организме 1. Всасывание железа в желудочно-кишечном тракте 2. Транспорт железа 3. Участие железа в синтезе гема и железосожержащих ферментов Депонирование железа https://cf.ppt-online.org/files1/slide/a/a0JhmzK728ILftdHwcZPVsBglyA4qCFkU3xrjWSTu/slide-12.jpg Обмен железа в организме https://cf.ppt-online.org/files1/slide/a/a0JhmzK728ILftdHwcZPVsBglyA4qCFkU3xrjWSTu/slide-12.jpg Показатели железистого обмена • Железо сыворотки крови – 12 – 25 мкмоль/л • ОЖСС – 45-69 мкмоль/л Общая железосвязывающая способность сыворотки - это показатель, отражающий максимальное количество железо, которое может связать трансферрин. • Ферритин сыворотки – 20-100 нг/мл, ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ • • • • • характеризуется снижением концентрации железа в сыворотке, увеличением ОЖСС, снижением концентрации ферритина в сыворотке, анемическим синдромом, сидеропеническим синдромом. Критерии ЖДС (по данным ВОЗ) Общий анализ крови • Нв менее возрастной нормы • Снижаются средний объем эритроцита (mean corpuscular volume — MCV) (менее 80 фл), • среднее содержание НЬ в эритроците (mean corpuscular hemoglobin — МСН) (менее 26 пг), • средняя концентрация НЬ в эритроците (mean corpuscular hemoglobin concentration — MCHC) (менее 320 г/л), • повышается степень анизоцитоза эритроцитов (red blood cell distribution width — RDW). Критерии ЖДС (по данным ВОЗ) В биохимическом анализе крови • Железо сыворотки менее 12 мкмоль/л • ОЖСС более 69 мкмоль/л • Снижение коэффициента насыщения трансферрина железом — НТЖ (менее 17%), • Снижение концентрации сывороточного ферритина — СФ (менее 30 нг/мл или мкг/л). • Растворимые трансферриновые рецепторы (рТФР), концентрация которых в условиях дефицита железа увеличивается (более 2,9 мкг/мл). Анемический синдром • Слабость, утомляемость • Головокружение, синкопальные состояния • Шум в ушах • «Мелькание мушек» перед глазами • Сердцебиение • Одышка при физической нагрузке Воробьев П.А. 2001 Сидеропения (sideropenia; sidero- железо + греч. penia бедность, недостаток) пониженное содержание железа в плазме крови; ЖКТ • Снижение и извращение аппетита, дисфагия • Запоры / диарея • Жжение языка, глоссит • Слизистая ротовой полости: атрофия,заеды • Желудок и12-перстная кишка: атрофия клеток с развитием секреторной недостаточности, ахлоргидрии (атрофический гастрит) Сидеропения: нервная система и органы чувств • Извращение вкуса • Необычное пристрастие к некоторым запахам • Утомляемость, головные боли, головокружение, • Недостаточная концентрация внимания; снижение когнитивных функций и памяти • Беспокойство, раздражительность Методы обследования пациентов с ЖДА • • • • Клинический анализ крови: определение количества форменных элементов, эритроцитарных индексов (MCV, MCH, MCHC, RDW), гистограмма распределение эритроцитов по объёму – гематологический анализатор Подсчёт количества ретикулоцитов Микроскопия мазка крови (морфологические характеристики) Биохимические показатели крови: железо сыворотки крови (Fe), общая железосвязывающая способность, коэффициент насыщения, ферритин сыворотки. Методы дополнительного обследования • Исследования кала на скрытую кровь • Обследования для исключения гельминтоза • УЗИ брюшной полости • ФЭГДС и др. исследования желудочно-кишечного тракта • Консультация гинеколога Дифференциальный диагноз ЖДА 1. другие анемии из группы дефицитных анемий: В12-дефицитной анемией (D51) и фолиеводефицитной анемией (D52), т.е. мегалобластными анемиями 2. анемии хронических заболеваний — АХБ (D63.8). Основной Осложнение Сопутствующ ий Миома матки, интрамурально-субсерозная форма. Нарушение менструального цикла в перименопаузальном периоде по типу меноррагии Хроническая железодефицитная анемия тяжелой→средней степени тяжести. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Острый эрозивный гастрит, Нр (+). ГИПЕРХРОМНЫЕ МАКРОЦИТАРНЫЕ АНЕМИИ МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ – группа макроцитных анемий, вызванных нарушением синтеза ДНК и характеризуются наличием мегалобластных клеток. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ МЕГАЛОБЛАСТНОЙ АНЕМИИ: • – витамин В12–дефицитная анемия; • – фолиеводефицитная анемия. ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА В12/ВИТАМИН В12ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ Витамин B12 кобаламин Источником витамина B12 для человека являются пищевые продукты животного происхождения: 1. Печень, почки 100 мкг на 100 г продукта 2. Моллюски 3. Мясо 4. Яйца 5. Сыр 6. молоко. https://cf.ppt-online.org/files/slide/w/WKFljx0Ya1cvh7MwHzgL4JndCI36rkuiRb9ANP/slide-2.jpg https://cf2.ppt-online.org/files2/slide/1/1gWhuL4Uj20PfkoitSCQ3IY6TBFynwGR9eqXDM/slide-28.jpg ПРИЧИНЫ ДЕФИЦИТА ВИТАМИНА В12 1. НЕДОСТАТОЧНОЕ ПОСТУПЛЕНИЕ С ПИЩЕЙ • хроническое недоедание, • строгое вегетарианство 2. Недостаточная абсорбция витамина В12 из пищи 3. Недостаточное всасывание витамина В12 в кишечнике 4. Наследственные аномалии метаболизма 5. Дифиллоботриоз КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ДЕФИЦИТА ВИТАМИНА В12 1. Анемический синдром 2. Желудочно-кишечный тракт: • 1. глоссит Хантера (боль, жжение в языке), • 2. снижение аппетита (потеря веса, иногда значительная) 3. Неврологические симптомы: • 1. парестезии, • 2. нарушение проприоцептивной чувствительности, вибрационной чувствительности (скованность ног, неустойчивость), • 3. подострая комбинированная дегенерация спинного мозга (фуникулярный миелоз (спастическая походка), • IV. Психиатрические симптомы: • 1. неуравновешенность, изменение личности, • 2. снижение памяти, деменция, психозы, депрессия; Диагностика ДЕФИЦИТА ВИТАМИНА В12 1 этап 1. Гематологические симптомы: • анемия преимущественно со сниженным количеством • эритроцитов; • – макроцитоз (MCV > 100 фл); • – гиперхромия (цветовой показатель >1,0; MCH > 35 пг); • – сниженное или нормальное количество ретикулоцитов; • – тромбоцитопения; • – лейкопения; 2. Костный мозг: • мегалобластоз. • Снижено содержание вит В12 (N=200-1000pg/ml) Диагностика ДЕФИЦИТА ВИТАМИНА В12 2 этап 1. ВТОРОЙ ЭТАП ДИАГНОСТИКИ: определение причины дефицита витамина В12: • ФГДС • ФКС • Дифиллоботриоз Группа риска развития дефицита витамина В12 • Лица с длительным неполноценным питанием, вегетарианцы, • Лица с атрофическим гастритом, резекцией желудка с гипохлоргидрией • Лица с резекцией желудка и гастрэктомией • дивертикулез, обширной резекцией подвздошной кишки, анастамозами между тощей и толстой кишкой или желудком и толстой кишкой • • болезнь Крона, целиакия Лечение • Исследование содержания ретикулоцитов на 4-5-й день лечения Цианокобаламином для обнаружения «ретикулоцитарного криза», наличие которого окончательно подтверждает диагноз В12дефицитной анемии. • В случаях отсутствия «ретикулоцитарного криза», исключающего В12-дефицитную анемию, назначается Фолиевая кислота. Появление на 4-5-й день лечения Фолиевой кислотой «ретикулоцитарного криза» подтверждает диагноз фолиеводефицитной анемии Дифференциальная диагностика • ДЕФИЦИТ ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ • Термин «фолиевая кислота» («фолаты») используют для обозначения птероилглутаминовой кислоты. • источники фолиевой кислоты в обычной диете взрослыховощи, плоды, чай, кукурузные и овсяные хлопья, молочные продукты. • Фолаты термолабильны: от 50 до 95% витамина разрушается при кипении. Фолиеводефицитная анемия (ФДА) – это анемия, развивающаяся вследствие дефицита кислоты. фолиевой Основными характеристиками ФДА мегалобластный эритропоэз костном мозге гиперхромная и являются в макроцитарная анемия, зачастую сопровождающаяся тромбоцитопенией и нейтропенией. Фолаты • Минимальная суточная потребность в фолатах составляет приблизительно 50 мкг. • Рекомендованное диетическое потребление фолатов для взрослых достигает 200–400 мкг/сут для мужчин и 180–400 мкг/сут для женщин. • Беременным женщинам требуется 600 мкг фолиевой кислоты в сутки, кормящим — 500 мкг/сут. Фолаты • Всасывание фолиевой кислоты в двенадцатиперстной и тощей кишке, переносится в крови альбумином. • Метаболиты фолиевой кислоты, так же как и витамина В12, принимают непосредственное участие в делении клеток при кроветворении • нарушается образование тетрагидрофолиевой кислоты из тимидинмонофосфата, а в итоге нарушается синтез ДНК и появляются признаки мегалобластического кроветворения https://cf2.ppt-online.org/files2/slide/1/1gWhuL4Uj20PfkoitSCQ3IY6TBFynwGR9eqXDM/slide-28.jpg Дифференциальная диагностика • ДЕФИЦИТ ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ • Критерии дефицита фолиевой кислоты: концентрация фолиевой кислоты в эритроцитах < 102,6 нг/мл либо концентрация фолиевой кислоты в сыворотке крови < 2,6 нг/мл54. ПРИЧИНЫ ДЕФИЦИТА ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ 1. Алиментарная недостаточность (частая причина у пожилых людей; недостаток употреблении сырых овощей; у новорожденных - вскармливание козьим молоком); 2. Нарушение всасывания в кишечнике (резекция тощей кишки, целиакия, хронические энтериты, амилоидоз, склеродермия, лимфатические и другие опухоли тощей кишки, хронический алкоголизм); ПРИЧИНЫ ДЕФИЦИТА ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ 4. использование медикаментов – антагонистов фолиевой кислоты (противоэпилептические средства, барбитураты и их производные; противоопухолевые средства-антиметаболиты; гипогликемические средства); 5. повышенная потребность в фолатах (беременность, наследственные гемолитические анемии, недоношенность, дефицит веса при рождении); 6. повышенное потребление фолатов в кишечнике (глистная инвазия, синдром слепой кишки); 7. повышенное выведение (гемодиализ). Клиническая картина • Клинические признаки анемического синдрома (бледность кожных покровов с иктеричным оттенком, тахикардия, систолический шум на верхушке) характерны для дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты • Клинические признаки гастроэнтерологического синдрома (анорексия, тяжесть и боли в эпигастральной области, болезненность в языке, запоры, поносы) характерны для дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты • Клинические признаки неврологического синдрома (онемение и болевые ощущения в руках и ногах, наличие «ватных ног», снижение обоняния, слуха, зрения и др.) специфичны только для В12-дефицитной анемии Критерии диагноза фолиево-дефицитной анемии • Клиническая картина– общая слабость, головокружение, не бывает фуникулярного миелоза. • Гематологически - гиперхромная, макроцитоз, анизоцитоз, тромбоцитопения, лейкопения. Часто ускорение СОЭ-30-60мм/час • Снижено содержание фолиевой кислоты Группа риска развития фолиеводефицитной анемии • Лица, не употребляющие в пищу свежие овощи и фрукты или плохо питающиеся • Беременные • Лица, длительное время принимающие антифолиевые препаратов (Метотрексат, Пентамидин*, Триметоприм, Триамтерен*, Пириметамин*). • Больные хроническим энтеритом • Больные целиакией • Больные хроническим гепатитом. Рекомендации для уточнения причины МА • Изучение характера питания (длительное неполноценное питание, вегетарианство, употребление в пищу овощей и фруктов , подвергшихся термической обработке и кипячению,алкоголизм, • Изучение перенесенных оперативных вмешательств (резекция желудка или гастрэктомия, обширная резекция подвздошной кишки, анастамозы между тощей и толстой кишкой или желудком и толстой кишкой, обширная резекция проксимального отдела тощей кишки) • Исключение ряда патологических процессов (атрофический или аутоиммунный гастрит, хронический панкреатит, рак желудка, синдром Золлингера-Эллисона, синдром слепой кишки), характерных для дефицита витамина В12. • • болезнь Крона, туберкулёзный илеит, лимфомы кишечника, хронический энтерит, синдром малабсорбции) • Исключение длительного приема противосудорожных, туберкулостатических препаратов или антифолиевых препаратов (при дефиците фолиевой кислоты) • • Наличие инвазии широким лентецом Нормохромные нормоцитарные анемии • Гемолитические анемии • Апластическая анемия Гемолитические анемии АНЕМИИ ОБУСЛОВЛЕННЫЕ УКОРОЧЕНИЕМ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ ЭРИТРОЦИТОВ В СИЛУ ИХ ВНУТРЕННЕГО ДЕФЕКТА ИЛИ ВНЕШНИХ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ФАКТОРОВ Гемолитические анемии • Наследственные гемолитические анемии — вследствие гемолиза, обусловленного внутренними дефектами эритроцитов: белков мембраны, ферментов мембраны и гемоглобина. • Приобретенные гемолитические анемии — вследствие гемолиза из-за действия внешних повреждающих факторов на неизмененные эритроциты Диагностика • оценка морфологии эритроцитов Общие признаки гемолиза 1) повышение билирубина за счет непрямого; 2) повышение активности лактатдегидрогеназы; 3) снижение концентрации гликозилированного гемоглобина. 4) повышение уробилина в моче; 5) сплено-, гепатомегалия. 6) снижение концентрации гаптоглобина. Чем интенсивнее гемолиз, тем больше расходуется гаптоглобина. Его расход превышает синтетическую способность печени; 7) наличие свободного гемоглобина в сыворотке крови, гемоглобинурия, гемосидеринурия; 8) ДВС-синдром, тромбозы различных локализаций. Нормохромные нормоцитные анемии • Гемолитические анемии • Апластическая анемия АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ • АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ характеризуется панцитопенией в периферической крови и аплазией костного мозга • Частота развития апластической анемии: 1–2 случая на 1 • млн. жителей в год. • В основе патогенеза – аутоиммунная агрессия по отношению к гемопоэзу. • ФОРМЫ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ: врожденная (анемия Фанкони и др.); приобретенная (связанная с радиацией, химическими веществами (бензол), лекарствами, вирусными инфекциями; чаще – идиопатическая). Апластическая анемия Клиническая картина-трехростковая панцитопения. • Критерии диагноза: • 1. Hb < 100 г/л; • 2. лейкоциты < 3,5 х109/л, гранулоциты < 1,5х109/л; • 3. тромбоциты < 50 х109/л. Анемия-слабость, одышка, сердцебиение при физической нагрузке. Геморрагический синдром – кровотечения из носа, десен, маточные и желудочные, на глазном дне, петехиально-пятнистый тип кровоизлияний на коже Литература 1. Руководство по гематологии. В 3 т. / под ред. А.И. Воробьёва. — Т. 1. — М., 2002. 2. Схема кроветворения. И.Л. Чертков, Н.И. Дризе, А.И. Воробьев // Терапевтический архив. — 2006. — Т. 78, № 7. — С. 5–12. 3. Внутренние болезни: учебник для студентов мед. вузов: в 2 т. / под ред. В. С. Моисеева и др. 4-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. Т. 1. 960 с.; Т. 2. 896 с. 2. 4. Гематология: руководство для врачей / под ред. Н. Н. Мамаева. 2-е изд., доп. и испр. СПб.: СпецЛит, 2011. 615 с. 5. Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Внутренние болезни (лабораторная и инструментальная диагностика). М.: МЕДпресс-информ, 2017. 816 с. 6. Хиггинс К. Расшифровка клинических лабораторных СПАСИБО
