vse interaktivy terap

Тема 1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Хронические гастриты. Пептическая язва желудка и 12-перстной кишки. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (Материал подготовил асс. Воронин К.А.) Актуальность проблемы Актуальность проблемы связана с широким распространением, выраженным нарушением качества жизни пациентов в связи с изжогой, а также с возможными осложнениями. Распространенность изжоги и / или регургитации варьирует от 10 до 48%. Появление изжоги и / или регургитации у пациентов чаще одного раза в неделю увеличивает риск аденокарциномы пищевода в 8 раз. При персистенции симптоматики более 20 лет - риск увеличивается в 43,5 раза. Определение. ГЭРБ - хроническое заболевание, обусловленное ретроградным током желудочного содержимого в пищевод и / или экстраэзофагеальных, что приводит к возникновению симптомов, которые ухудшают качество жизни пациента и / или осложнений. Классификация. МКБ 10: К21 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. К21.0 Желудочно-пищеводный рефлюкс с эзофагитом. К21.9 Желудочно-пищеводный рефлюкс без эзофагита. К22.1 Пептическая язва пищевода. Клиническая классификация ГЭРБ: 1. Эрозивная ГЭРБ (эндоскопически позитивный вариант, ГЭРБ с эзофагитом) с указанием степени эзофагита согласно эндоскопической классификации (ЛосАнджелес, 1994 г.): Степень А: одно (или более) повреждения, длиной менее 5 мм, ограниченное пределами одной складки слизистой оболочки пищевода. Степень В: одно (или более) повреждения, длиной более 5 мм, ограниченное пределами одной складки, не сливаются между собой. Степень С: одно (или более) повреждение слизистой оболочки, распространяется на две складки (и более) и между ними, но занимает менее 75% окружности пищевода. Степень D: повреждение слизистой оболочки, охватывающей более 75% окружности пищевода. Осложнения эрозивной ГЭРБ: • Пептическая язва пищевода • Кровотечение • Стриктуры пищевода 1. Неэрозивная ГЭРБ (эндоскопически негативный вариант, ГЭРБ без эзофагита, симптоматическая ГЭРБ). 2. Пищевод Барретта (кишечная метаплазия неполного типа в дистальном отделе пищевода). ● Короткий сегмент пищевода Барретта - смещение Z-линии проксимально от пищеводно-желудочного перехода и / или неровная Z-линия с "языками" цилиндрического эпителия менее 3 см. ● Длинный сегмент пищевода Барретта - смещение Z-линии проксимально от пищеводно-желудочного перехода и / или неровная Z-линия с "языками" цилиндрического эпителия более 3 см. Этиология и патогенез ГЭРБ. 1. Нарушение базального тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС). 2. Увеличение частоты спонтанных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера. 3. Анатомические нарушения (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы). Клиническая картина. При расспросе больного необходимо идентифицировать характерные симптомы, определить их интенсивность, продолжительность и частоту возникновения, степень влияния симптомов на качество жизни пациента, провоцирующие факторы и факторы, приносящие облегчение. Характерными типичными симптомами ГЭРБ являются изжога и отрыжка кислым (регургитация). Изжога - ощущение жжения за грудиной, иррадиирующая вверх, по направлению к шее. Кислая регургитация описывается как ощущение обратного тока желудочного содержимого с образованием кислого привкуса во рту. Диагностика базируется на данных клинического расспроса (наличие типичных симптомов) и результатах эмпирического лечения ингибиторами протонной помпы (ИППтест). Дополнительные методы исследования: эзофагогастродуоденоскопия, хромоэндоскопия, биопсия, 24-часовой рН-мониторинг пищевода, 24-часовая билиметрия, пищеводная импеданс-метрия, манометрия нижнего пищеводного сфинктера, рентгенография, тест на H.pylori. Лечение. Цель - устранение симптомов ГЭРБ, заживление эрозий пищевода, предупреждения осложнений. Пациенту необходимо предоставить рекомендации относительно образа жизни и питания: бросить курить, нормализовать массу тела, избегать продуктов, вызывающих рефлюкс (алкоголь, кофе, шоколад, кетчупы, жирная, жареная, острая пища, газированные напитки, кислые соки, маринады), уменьшить объем пищи, не переедать, принимать пищу медленно, не есть позже, чем за 2 часа до сна, не наклоняться и не ложиться после еды, избегать физических нагрузок после еды, по возможности не принимать лекарств, провоцирующих рефлюкс (теофиллин, антихолинергические средства и т.д.), не носить тугую одежду. Основой медикаментозного лечения ГЭРБ является антисекреторная терапия с помощью ингибиторов протонной помпы (рабепразол 20 мг, омепразол 20 мг, эзомепразол 40 мг, ланзопразол 30 мг, пантопразол 40 мг). Препарат назначается в указанной стандартной дозе 1 раз в день за 40-60 минут до завтрака курсом 4-16 недель в случае рефлюкс-эзофагита и к устранению симптомов при эндоскопически-негативном варианте ГЭРБ. При недостаточной эффективности возможно применение 2-разового течение суток приема ИПП с последующим удвоением разовой дозы в случае неэффективности стандартной. В случае ночной изжоги возможно добавление Н2 гистаминоблокаторов на ночь. При комбинированном дуодено- гастральный рефлюксе целесообразно добавление прокинетиков (домперидон 10 мг 3-4 раза в день за 15-30 минут до еды), урсодеоксихолиевои кислоты (250 мг 2р / день после еды), антацидов что не всасываются и цитопротекторов (сукральфат, препараты висмута). Поддерживающее лечение назначается после достижения цели основного курса (устранение симптомов, заживление эзофагита). Цель поддерживающего лечения - предупреждение рецидивов ГЭРБ. Достигается путем приема «по требованию» - при восстановлении симптомов, в случае недостаточной эффективности - постоянный прием ИПП в половинной или полной дозе. В случае необходимости длительной терапии ИПП показана эрадикация H.pylori - для предупреждения атрофии слизистой оболочки желудка. Существуют эндоскопические и хирургические методы лечения ГЭРБ. Хронические гастриты (Материал подготовил асс. Воронин К.А.) Определение. Хронические гастриты - хроническое полиэтиологическое, склонное к прогрессированию воспалительно-дистрофическое заболевание слизистой оболочки желудка с нарушением клеточной регенерации и атрофией желудочного эпителия. Классификация. МКБ-10: К 29.3 Хронический поверхностный гастрит К 29.4 Хронический атрофический гастрит К 29.6 Другие гастриты (гигантский гипертрофический гастрит, гранулематозный гастрит) Клинические варианты хронического гастрита Аутоиммунный (тип А) - в 10-15% - Фундальный - Встречается у 20% родственников - Аутосомно-доминантный тип наследования Сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями (тиреоидит, гипогаммаглобулинемия и др.) - Высокий риск трансформации в рак Сопутствует В12-дефицитная анемия (недостаточная выработка внутреннего фактора Касла) Бактериальный (тип В) - в 70-80% - Преимущественно антральный - Может сопровождаться образованием эрозий в желудке Химический (тип С) - в 10-15% Ассоциированный с приемом лекарств (НПВП, глюкокортикоиды, хлористый калий, резерпин, наперстянка и др.) Влияние экзогенных интоксикаций (алкоголь, никотин, отходы промышленных предприятий, удобрения, инсектициды, консерванты, красители и др.) Дуодено-гастральный рефлюкс (резекция желудка, дуоденостаз, снижение тонуса пилорического сфинктера и т.д.) Редкие формы (1-2%) - Лимфоцитарный (при глютеновой энтеропатии) Эозинофильный (при аллергических заболеваниях: экзема, пищевая аллергия, астма и др.) Гранулематозный (при саркоидозе, болезни Крона, туберкулезе, болезни Вегенера и др.) - Лучевой (радиационный) - Инфекционный (гастроспириллы, цитомегаловирусы, грибки и др.) Морфогенез хронического гастрита (каскад P.Carrea) Воспалительно-дистрофические изменения →Атрофия→Кишечная метаплазия→Дисплазия→Рак Факторы способствующие развитию хронического гастрита ● Алиментарные нарушения (дефекты жевательного аппарата, быстрая еда с недостаточным пережевыванием пищи, острая, грубая, термически не индиферрентная, консервированная, жареная пища, нерегулярное питание) ● Стрессы (нарушение кровообращения, спазмы, дуодено-гастральный рефлюкс) ● Тяжелые соматические заболевания (диабет, гипертиреоз, почечная недостаточность, дыхательная недостаточность, сердечная недостаточность и др.) Аутоиммунный гастрит (5% от всех случаев гастритов) связан с выработкой антител к париетальным клеткам слизистой желудка и внутреннего фактора Кастла. Часто сопровождается пернициозной анемией, тиреоидит, первичным гипопаратиреозом. Термин «атрофический гастрит» (АГ) определяет группу специфических состояний слизистой оболочки желудка, которые сопровождаются потерей собственных желез в одном или нескольких отделах желудка. Согласно модифицированной Сиднейской системе, выделяют два варианта АГ. Первый вариант (5-10% всех АГ) - аутоиммунный, развивающийся в теле желудка. Второй вариант (около 90% всех АГ) - это мультфокальний АГ, ассоциированный с H.pylori инфекцией, при этом атрофия развивается как в теле, так и в антруме. АГ - предраковое состояние. Но он трудно поддается диагностике, так как для того, чтобы достоверно определить наличие атрофии, только данных визуального эндоскопического осмотра недостаточно, необходимо гистологическое исследование биоптатов слизистой желудка. Хронический хеликобактерный гастрит -- наиболее широко распространенный вариант хронического гастрита. Он вызывается грамотрицательной бактерией Helicobacter pylori, которая обладает высокой тропностью к мембране клеток покровно-ямочного эпителия антрального отдела желудка. При попадании хеликобактерии в желудок она способна сохраняться в нем длительное время, размножаться, повреждать эпителий и вызывать в слизистой оболочке ряд своеобразных иммунных реакций, приводящих к развитию специфического хронического воспаления с регенерацией и метаплазией эпителия и заканчиваться атрофией слизистой оболочки, преимущественно очаговой. При хеликобактерном гастрите вначале поражается антральный отдел желудка, но в дальнейшем воспаление распространяется на вышележащие отделы желудка, захватывая его тело, а иногдаи весь желудок (пангастрит). Хронический хеликобактерный гастрит характеризуется специфическими антителами к Н. pylori и отсутствием антител к париетальным клеткам желудка и внутреннему фактору. Воспалительный процесс при гастрите нередко распространяется на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки с развитием хронического хеликобактерного гастродуоденита. При развитии хронического антрального гастрита секреторная функция желудка повышена или нормальна, но при распространенном хроническом гастрите (диффузная атрофическая форма) секреторная функция желудка резко снижается вплоть до выраженной секреторной недостаточности. Клиника. Синдром желудочной диспепсии: ● Тяжесть в эпигастрии ● Снижение аппетита ● Тошнота ● Металлический или горький привкус во рту Боль в эпигастрии без иррадиации ● При фундальном гастрите или пангастрите вскоре после еды ● При антральном гастрите через 40-60 минут после еды Астенический синдром (слабость, раздражительность, депрессия, головокружение при анемии) Объективные данные. ● Язык обложен белым налетом с отпечатками зубов по краям (глоссит) ● Бледность кожных покровов и видимых слизистых (при анемии) ● Разлитая болезненность при пальпации в эпигастральной области Лабораторные и инструментальные методы исследований ● Общий анализ крови (анемия при гастрите А) ● Эндоскопия (отёк, гиперемия, бледность, кровоизлияния, эрозии слизистой желудка, рефлюкс желчи) ● Биопсия слизистой желудка (из антрального отдела и тела желудка с гистологическим исследованием биоптата) ● Быстрый уреазный тест с биоптатом слизистой желудка ● Неинвазивные методы обнаружения Нр – уреазный дыхательный тест – стул-тест – антитела к Нр класса IgM в крови ● Исследования уровня желудочной секреции (рН – метрия, забор желудочного сока) Как альтернатива эндоскопии с биопсией, сейчас исследуется и начинает использоваться метод неинвазивной диагностики «гастропанель», построен на определении концентрации в сыворотке пепсиногена I, II, гастрина-17, антител к H.pylori, которые характеризуют состояние слизистой оболочки желудка. Предварительные данные показали достаточно высокую чувствительность и специфичность метода, но дальнейшие исследования все еще необходимы. Как перспективная методика диагностики аутоиммунного гастрита тела желудка рассматривается определение в сыворотке концентрации антител к париетальных клеток слизистой желудка. Лечение. Диета: ● в период обострения - №1 ● с наступлением ремиссии - №15 или №2 (при пониженной желудочной секреции) Фармакотерапия: ● − при гастрите В – схемы эррадикационной терапии 3х-компонентная (в течении 7-10 дней кларитромицин 0,5г 2р/д+амоксициллин 1г 2р/д+ИПП 2р/д) − через месяц при положительном уреазном дыхательном тесте или стул-тесте 4х- компонетная терапия в течении 10-14 дней (тетрациклин 0,5г 4р/д+метронидозол 0,5г 3р/д+соли висмута - Де-Нол 240мг 2р/д+ИПП 2р/д) с последующим уреазным дыхательным тестом или стул-тестом через месяц после окончания лечения 1. При гастрите А – глюкокортикоидные препараты (преднизолон, метипред и др.) 2. ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол) – при сохраненной и повышенной желудочной секреции 3. Корректоры моторных нарушений (миотропные спазмолитики, Мхолинолитики или прокинетики при дуодено-гастральном рефлюксе) 4. Антиоксиданты (АЕвит, облепиховое масло, вит. Е и др.) 5. Цитопротекторы (Смекта, соли висмута, сукральфат, антациды в гелеобразной форме – Альмагель, Маалокс, Фосфалюгель и др.) 6. При сниженной желудочной секреции - стимуляторы желудочной секреции (Плантаглюцид, Лимонтар, Глюканат кальция) - заместительная терапия (Бетацид, Ацидин-пепсин, Дигестин, Абомин, Панзинорм и др.) 1. Противовоспалительные (отвар цветов ромашки, мяты, тысячелистника, зверобоя, трилистника и др.) Профилактические мероприятия включают: Лечебное питание, отказ от курения, употребления алкоголя, при необходимости — трудоустройство (переход на работу без ночных смен, не связанную с частыми и длительными командировками, чрезмерной физической и психической нагрузкой), поливитаминотерапия, физиотерапия, ЛФК, периодический прием лекарственных препаратов (викалин, альмагель, фосфолюгель, гастрофарм, платифиллин, метацин, гастроцепин, по показаниям — антихеликобактерный препарат де-нол). Прогноз при хроническом гастрите в отношении жизни благоприятный. У больных с атрофическим гастритом и участками кишечной метаплазии в слизистой, с наличием полипов прогноз ухудшается вследствие возможного развития рака желудка. Пептическая язва желудка и 12-перстной кишки (Материал подготовил асс. Воронин К.А.) Актуальность проблемы. Язвенная болезнь представляет собой распространенное заболевание, которым страдает 10-15% взрослого населения. Чаще болеют мужчины в возрасте до 50 лет. В государствах Восточной Европы 90% пептических язв ассоциированные с Нр инфекцией. При неправильном лечении (при отсутствии этиотропного антихеликобактерного лечения) язвенная болезнь характеризуется высоким уровнем возникновения рецидивов (60-80% в течение 1 года) и осложнений (у 15-20% больных). Определение. 1) Пептическая язва - дефект слизистой оболочки (СО), что выходит за ее пределы (в подслизистую основу, мышечную оболочку, или тот, который проходит через всю стенку желудка или 12-перстной кишки), который возникает вследствие дисбаланса факторов «агрессии » и «защиты» в СО гастродуоденальной зоны. В отличие от язв, эрозии представляют собой лишь поверхностные повреждения только СО и не выходят за ее пределы. Язвенная болезнь - Пептические язвы, индуцированные инфекцией H.pylori 2) (Нр). Этиология и патогенез. Общепризнанно, что доброкачественные пептические язвы возникают вследствие несоответствия факторов «агрессии» и «защиты» СО. Как правило, при локализации язвы в 12 перстной кишке преобладают факторы «агрессии», основными из которых являются кислотно-пептический фактор и инфекция H.pylori (Нр). При локализации язвы в желудке, как правило, в первую очередь снижены факторы «защиты» (слизисто-иммунный барьер, простагландины, иммунные факторы защиты, кровоток и т.д.). На часть Нр-инфекции и НПВП вообще приходится не менее 95% от всех пептических язв. К редким причинам язв относятся стрессовые воздействия, ожоги, гиперкальциемия, повреждение задней черепной ямки, синдром Золлингера-Эллисона, системный мастоцитоз и др. Факторы защиты ● слизистый бикарбонатный барьер желудка и ДПК ● физиологическая регенерация слизистой желудка и ДПК ● местное кровоснабжение слизистой желудка и ДПК ● Дуоденальный тормозной механизм желудочной секреции Факторы агрессии ● кислотно-пептический фактор ● Контаменация злобного хеликобактера пилори ● гипертонус n.vagus ● гипергастринемия ● гастродуоденальная моторика ● активация процессов перекисного окисления липидов Среди атипичных причин возникновения пептических язв рассматривают цирроз печени с портальной гипертензией, печеночную недостаточность, болезнь Крона, лимфому, лейомиому, целиакию, пенетрирующую опухоль поджелудочной железы, другие инфекции (сифилис, туберкулез, цитомегаловирус, H.heilmanii, вирус простого герпеса, ВИЧинфекция , Gastrospirillium hominis) и др. (таблица 1). Таблица 1. Основные причины пептических язв. 1. Нр-инфекция (язвенная болезнь; Нр-индуцированные язвы, вызванные вирулентными штаммами СаgА и VacA - около 95% всех дуоденальных язв и 80-85% от всех язв желудка. 2. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Аспирин, индометацин и т.д., а также другие медикаменты с ульцерогенным эффектом (кортикостероиды и т.д.) - около 5% дуоденальных и до 30% желудочных язв; 3. Редкие состояния с патологической гиперсекрецией: симптоматические язвы при гастриноме (синдром Золлингера-Эллисона), гиперкальциемия, мастоцитоз, идиопатические гиперсекреторные состояния и т.п.); 4. Комбинация различных факторов (при стрессах, органических повреждениях головного мозга, циррозах печени, сердечной и почечной недостаточности и т.д..) 5. Cмешанная этиологий я (например, НПВП + Нр) Классификация. МКБ-10: К25: Язва желудка К26: Язва 12-перстной кишки К 27: Пептическая язва неуточненной локализации К 28: Гастроеюнальная язва Таблица 2. Клиническая классификация пептических язв. По этиологии ● Нр-позитивные (в государствах Восточной Европы - до 90%) ● Нр-негативные: ● Медикаментозные (в первую очередь, вызваны аспирином и др. НПВП) ● Симптоматические (при синдроме Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреозе, повреждениях головного мозга, мастоцитоз, стрессовые и др.) ● Смешанные (при наличии нескольких причин) По локализации ● Язвы желудка ● Язвы 12-перстной кишки По количеству язв ● Одиночные ● Множественные По размеру (диаметру язв) ● Малые (до 0,5 см) ● Средние (0,5 1 см) ● Большие (более 1 см) ● Гигантские (более 3 см для желудка и 2 см для 12-перстной кишки) По уровню желудочной секреции ● С повышенной секрецией ● С нормальной секрецией ● С пониженной секрецией По стадии (фазе) заболевания: ● Обострения (активная фаза) ● Ремиссии (неактивная фаза) По наличию осложнений ● Кровотечение ● Перфорация ● Пенетрация ● Стеноз ● Малигнизация Клиника. ● Боль в эпигастрии с возможной иррадиацией (в спину, сердце, левое подреберье и др.) ● Локальность боли ● Появление боли при локализации язвы в теле и кардиальном отделе желудка вскоре после еды (через 15-20 минут) ● Появление боли при локализации язвы в антральном отделе желудка или в ДПК через 1-1,5 часа после еды (натощак и в ночное время) и ослабление вскоре после еды ● Тошнота и рвота на высоте боли, приносящая облегчение ● Локальная резистентность и болезненность при поверхностной пальпации в эпигастрии ● Положительный симптом Менделя (поколачивание одним пальцем в зоне болезненности) ● При глубокой пальпации у худых субъектов – болезненность пилородуоденального отдела в виде валика Диагностика. Характерные симптомы: боль в эпигастрии, которая при дуоденальных и пилорических язвах описывается как «голодная» (ночная). Ранние боли (через 30-60 минут после еды) более характерны для проксимальных язв желудка. Рвота кислым желудочным содержимым на высоте боли, приносит облегчение. В 40-50% случаев может наблюдаться несовпадение клинических симптомов язвенной болезни и наличии язвенного дефекта, его величины, глубины и расположения. Это особенно опасно при наличии так называемых «немых» язв, нередко сразу проявляются осложнениями. При расспросе пациента необходимо выяснить: 1. Наличие рецидивов и / или осложнений язвенной болезни в прошлом. 2. Прием НПВП и других лекарств с ульцерогенным эффектом. 3. Наличие язвенной болезни у родственников 1-й линии. Физикальные данные: 1. Пальпация - невыраженная локальная боль в эпигастрии. 2. Положительный симптом Менделя (болезненность при постукивании в эпигастрии). Лабораторные и инструментальные исследования: 1. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) - «золотой стандарт» диагностики - проводится во всех случаях для верификации диагноза. 2. Биопсия СО для проведения экспресс-диагностики Нр-инфекции и / или морфологическое исследование СО - для диагностики атрофии, дисплазии или неоплазии, исключение редких и атипичных причин изъязвления СО 3. Тестирование на наличие инфекции H.pylori - обязательное у каждого больного с язвенной болезнью одним из методов (гистология, быстрый уреазный тест, культура, серология, ПЦР, 13С-уреазный дыхательный тест, иммуноферментные определения Hp в кале). 4. Рентгенологическое исследование желудка - при наличии ЭГДС в настоящее время почти полностью потеряло свое значение и используется в основном, при подозрении на наличие осложнений, в первую очередь, при стенозе пилорического отдела желудка. 5. Исследование секреторной функции желудка - имеет значение для выбора оптимальной схемы лечения. Основной метод оценки кислотообразования - интрагастральная рНметрия (может проводиться как в виде экспресс-метода, так и в виде многочасового или суточного мониторирования которое позволяет оценить особенности выделения кислоты в желудок, а также эффективность различных кислотоснижающих препаратов). Осложнения пептических язв. 1. Кровотечение (рвота с примесью алой крови в рвотных массах или в виде кофейной гущи, симптомы острой кровопотери) - 10-15% случаев 2. Перфорация («кинжальная» боль в эпигастрии со следующими симптомами пневмоперитонеума и перитонита) - 6-20% случаев 3. Пенетрация (изменение типичного язвенного ритма боли, его устойчивость к лечению проводимой появление иррадиации) - 10-15% случаев 4. Стеноз привратника и / или 12-перстной кишки (появление и нарастание рвоты съеденной накануне пищей по мере декомпенсации стеноза, отрыжка тухлым, снижение массы тела) - 6-15% случаев 5. Малигнизация (на данный момент данные о малигнизации как о типичном осложнении язвы желудка пересмотрены) - 1-2% случаев язвы желудка. NB! При первом обнаружении язвы в желудке принципиальное значение имеет тщательная морфологическая верификация диагноза для исключения первичноязвенной формы рака желудка. Дифференциальная диагностика. Наиболее актуальным является проведение дифференциального диагноза между доброкачественной язвой желудка и первично-язвенной форме рака желудка. При локализации язвы в желудке до лечения необходимо провести множественную биопсию из краев язвы, для исключения первичной язвенно-инфильтративной формы рака желудка (при малейших сомнениях - неоднократная повторная биопсия). В конце дифференциальная диагностика проводится, в основном, между язвенной болезнью (Нр- положительными пептическими язвами), медикаментозными и симптоматическими язвами. Диагностические критерии синдрома Золлингера-Эллисона приведены в таблице 3. Таблица 3. Характерные диагностические признаки синдрома Золлингера-Эллисона ● Множественные язвы с постоянным рецидивированием и осложнениями ● Атипичная локализация ● Диарея, плохо контролируется ● Гипергастринемия ● Положительный секретиновый тест ● Резко выраженная базальная кислотная гиперпродукция ● Выявление опухоли при УЗИ, КТ, ЯМР, сцинтиграфии с меченым соматостатином Лечение. Кардинальная цель - излечение больного путем проведения этиологического лечения и удаления основной причины (в первую очередь - Нр-инфекции), а также: ● Быстрое устранение симптомов заболевания ● Достижения рубцевания язвы ● Предупреждение развития рецидивов и осложнений Основные пути достижения терапевтической цели ● Стойкое снижение продукции кислоты (рН> 3 не менее 16-18 часов в сутки). ● Эрадикация Helicobacter pylori при ее наличии. ● Повышение цитопротекции (применяется реже, в основном при язвах желудка). Несмотря на то, что при использовании современных ИПП диета не имеет существенного значения при язвах желудка и 12-перстной кишки, пациенту необходимо предоставить рекомендации по образу жизни и питания: бросить курить, нормализовать массу тела, избегать некоторых продуктов, приводящих к гиперсекреции ( алкоголь, кофе, шоколад, кетчупы, жирные, жареные, острые блюда, газированные напитки, кислые соки, маринады), не переедать, принимать пищу не торопясь. Наиболее эффективная схема лечения Нр-позитивных язв - тройная терапия на основ и ингибиторов протонной помпы (таблица 4). Предпочитаемые комбинации кларитромицина с амоксициллином, чем кларитромицина с метронидазолом, поскольку она позволяет достичь лучшего результата при назначении лечения второй линии - квадротерапии. В случае отсутствия успеха лечения назначается терапия второй линии, как минимум, на 10 дней (таблица 4). Таблица 4. Лечение Нр-позитивных пептических язв (Маастрихтский консенсус 3-2005) Терапия первой линии ● Ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе (омепразол 20 мг, ланзопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг) 2 раза в день. ● Кларитромицин - 500 мг 2 раза в день. ● Амоксициллин - 1000 мг 2 раза в день или метронидазол - 500 мг 2 раза в день. Минимальная продолжительность лечения 7 дней Терапия второй линии (резервная) ● ИПП в стандартной дозе 2 раза в день. ● Тетрациклин 500 мг. 4 раза в день. ● Коллоидный субцитрат висмута 120 мг 4 раза в день. ● Метронидазол 500 мг 3 раза в день. * После проведения эрадикации обычно назначается «долечивания» антисекреторным препаратом (ингибитором протонной помпы или Н2 -гистаминового-адренорецептора) в стандартной дозе в течение 2-х недель (при язвах 12-перстной кишки) или 3-6 недель (при язвах желудка). Правила проведения антихеликобактерной терапии 1. При отсутствии эрадикации Нр схему лечения, которая применялась, повторять нельзя. 2. Отсутствие эрадикации чаще всего является следствием резистентности Нр к компоненту (компонентов) схемы лечения (нитроимидазола, макролидам) или вследствие плохого комплайенс. 3. Если резервная схема эрадикации неэффективна, следует проводить определение чувствительности Нр к антибактериальным препаратам. 4. Определение Нр в течение 6-12 мес. после проведения антихеликобактерной терапии следует расценивать как рецидив инфекции, через 1 год после лечения и подтверждение эрадикации - как реинфекции, которые требуют более эффективных схем лечения. 5. Через 4 недели после проведенного лечения необходимо провести контроль эрадикации Н.рylori с помощью 13С-уреазного дыхательного теста или методом определения фекального антигена. При успешной эрадикации и отсутствии клиники контрольную эндоскопию при локализации язвы в 12перстной кишке проводить не следует, поскольку после эрадикации Н.рylori дуоденальная язва заживает, а возможность ятрогенной реинфекции сохраняется. 6. При локализации язвы в желудке для подтверждения заживления обязательно проводится ЭГДС, при необходимости - с повторной биопсией. Основой медикаментозного лечения Нр-негативных пептических язв является антисекреторная терапия с помощью ингибиторов протонной помпы (рабепразол 20 мг, омепразол 20 мг, эзомепразол 40 мг, ланзопразол 30 мг, пантопразол 40 мг). Препарат назначается в указанной стандартной дозе 1 раз в день за 40-60 минут до завтрака курсом 4-12 недель. Целесообразным является добавление прокинетиков (домперидон 10 мг 3-4 раза в день за 15-30 минут до еды), антацидов, сукральфат, препараты висмута. Показания к хирургическому лечению. Хирургическому лечению подлежат только осложненные пептические язвы: перфорация; кровотечение, плохо контролирующиеся методами современного эндоскопического гемостаза и парентеральным применением ингибиторов протонной помпы; стеноз; пенетрация; подозрение на малигнизирущуюся язву. Прогноз. При неосложненной язвенной болезни прогноз благоприятный. После успешной эрадикации Нр частота рецидивов не превышает 6%. Прогноз ухудшается при неудачной повторной эрадикации Нр, наличия осложнений, особенно - подозрении на малигнизацию. Тема 2. Дискинезии желчного пузыря. Хронический холецистит. Желчнокаменная болезнь. (Материал подготовила асс. Лукашевич Г.М.) Определение. Дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей - это несогласованное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное сокращение желчного пузыря и сфинктеров Одди, ЛюткенсаМартынова, Мирицци, которое сопровождается болью по типу желчной колики и часто ассоциируется с нарушением опорожнения желчного пузыря. Этиопатогенетические аспекты. Сфинктер Одди расположен в стратегическом месте - соединении билиарного, панкреатического протоков и двенадцатиперстной кишки (ДПК), поэтому дисфункция сфинктера Одди отражает как патологию билиарной системы, так и поджелудочной железы. Дисфункция сфинктера Одди может быть первичным, но чаще вторичным заболеванием, сопровождать язвенную болезнь, холециститы, желчнокаменную болезнь, постхолецистэктомический синдром и др. Дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей также могут быть первичными и вторичными. Первичная дискинезия наблюдается при отсутствии органических изменений со стороны желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Длительная первичная дискинезия желчевыводящих путей может обусловить застой желчи в желчном пузыре, что нарушает ее коллоидную стабильность и способствует возникновению воспалительного процесса и камнеобразования в билиарной системе. С другой стороны, при каменных и бескаменных холециститах, аномалиях развития желчевыводящих путей (перегибы, перетяжки желчного пузыря, стенозы, атрезии общего желчного протока и др.) наблюдаются дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей вторичного генеза. Образование желчи в печени - процесс непрерывный, а поступление ее в ДПК происходит главным образом во время пищеварения. Координация наполнения и опорожнения желчевыделительного аппарата осуществляется благодаря сопряженным реципрокным отношениям между желчным пузырем и концевым отделом общего желчного протока. Желчный пузырь в период пищеварения совершает энергичные ритмические и тонические сокращения. Желчеотделение обеспечивается активным сокращением стенок желчного пузыря и одновременным расслаблением сфинктера Одди, за которым следует его закрытие и прекращение желчевыделения. Двигательная функция желчного пузыря и желчевыводящих путей в значительной степени зависит от влияния симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Внепеченочные желчные пути иннервируются волокнами этих нервов. В конечном эффекторном сплетении симпатические и парасимпатические элементы слиты друг с другом. Нервные окончания, идущие к желчному пузырю, отходят от чревного сплетения и блуждающего нерва. Нервные волокна стенки желчного протока оканчиваются рецепторами не только в его слизистой оболочке, но и в стенке панкреатического протока. Тесная связь между нервными структурами обоих протоков имеет значение в регуляции поступления желчи и сока поджелудочной железы в ДПК. Чувствительная иннервация желчного пузыря обеспечивается главным образом нейронами, находящимися в узловатых ганглиях блуждающего нерва и грудных спинальных узлах. Их периферические волокна достигают стенок органа в составе блуждающего, чревного и частично диафрагмального нервов. Источником симпатической эфферентной иннервации желчного пузыря (его мускулатуры и сосудов) служат мотонейроны узлов чревного сплетения, звездчатых узлов и интрамуральных ганглиев. Двигательные волокна направляются к этому органу в составе печеночных сплетений и блуждающих нервов. Важную роль в регуляции функций желчевыводящей системы играют гуморальные факторы, интестинальные пептидные гормоны. Раздражение а-рецепторов стимулирует моторно-эвакуаторную функцию внепеченочных желчных протоков, усиливает их спазм, раздражение ßрецепторов вызывает дилятацию желчных путей. Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря регулируется различными нейропептидами: холецистокинин-панкреозимин вызывает сокращение желчного пузыря и выход желчи в ДПК; в больших дозах тормозит моторику желчного пузыря. Гастрин также оказывает стимулирующее действие, но менее выраженное, чем холецистокинин. Оба гормона высвобождаются во время еды. Стимулирующий эффект характерен также для секретина и глюкагона; нейротензин, вазоинтестинальный полипептид, энкефалины и ангиотензин тормозят сократительную функцию желчного пузыря. В результате тесного взаимодействия всех этих факторов во время приема пищи мышечный слой желчного пузыря сокращается 1-2 раза, повышая в нем давление до 200-300 мм водяного столба. Поэтому расслабляется сфинктер Люткенса-Мартынова, а желчь поступает в пузырный проток. Далее желчь попадает в общий желчный проток, а затем через сфинктер Одди -- в ДПК. При возникновении заболеваний этот механизм нарушается. Причины возникновения дискинезий желчных путей и желчного пузыря. Одними из ведущих этиологических факторов развития первичной дискинезии желчных путей, которая наблюдается в 12,5% всех заболеваний билиарной системы, являются нарушения центральной и вегетативной нервной регуляции. Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей является следствием и одним из клинических проявлений общего невроза (по современным представлениям, соматоформных расстройств, которые проявляются тревогой, депрессией, раздражительностью, нарушением сна). Дистония вегетативной нервной системы, усиление или ослабление вагусных и симпатических импульсов, гипоталамические нарушения могут нарушать согласованность сокращения мускулатуры желчного пузыря и расслабления тонуса сфинктеров Люткенса, Мирицци, Одди, вызывать задержку желчеотделения. Большое значение в развитии первичных дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей играют эндокринные заболевания, сопровождающиеся недостаточной выработкой тиреоидина, глюкокортикоидов, половых гормонов и окситоцина. Часто эндокринные расстройства сочетаются с генетическим дефектом (слабостью мышц желчного пузыря), что связано с дефицитом выработки холецистокинина или нарушением пороговой чувствительности рецепторного аппарата мышц билиарной системы к холецистокинин-панкреозимину. Определенное значение в развитии дискинезий желчного пузыря и желчевыводящих путей у женщин играет применение гормональных контрацептивов. Большое значение в развитии вторичных дискинезий билиарной системы играют висцеро-висцеральные рефлексы при язвенной болезни, панкреатите, остеохондрозе, заболеваниях малого таза, аппендиците. Гипер- и гипокинетические формы дискинезий желчного пузыря нередко сочетаются с различными нарушениями тонуса сфинктерного аппарата желчевыводящих путей. Дискинезия желчных протоков обычно возникает в результате нарушения нейрогуморальной регуляции механизмов расслабления и сокращения их мышц. При этом в одних случаях преобладают атония общего желчного протока и спазм сфинктера Одди вследствие повышения тонуса симпатической части вегетативной нервной системы, в других - гипертония и гиперкинезия общего желчного протока при расслаблении этого сфинктера, что связано с возбуждением блуждающего нерва. Возникновению дискинезий желчевыводящих путей способствуют, как уже указывалось, эндокринные заболевания щитовидной железы (гипотиреоз и тиреотоксикоз), ожирение, воспалительные процессы в органах малого таза (воспаление, одиночная киста и поликистоз яичников). Нередко отмечается отчетливая связь с менструальным циклом, особенно в период первого появления менструации или в климактерический период, а также за 1-4 дня до менструации. Большую роль в развитии первичной дискинезий желчного пузыря и желчевыводящих путей играет характер, режим, несбалансированность питания: употребление жареной, жирной, острой пищи, алкоголя, недостаток в питании пищевых волокон, большие промежутки между приемами пищи. Установлено также, что вегетососудистая дистония очень часто сопровождается заболеваниями билиарной системы, в частности у 85% больных возникает желчевыводящих первичная путей, дискинезия исходом которой желчного пузыря и является хронический холецистит. У этой категории больных нередко отмечается половая слабость, что также может сопровождаться дискинезией билиарной системы, а иногда и хроническим холециститом. Нарушение функциональной деятельности желчного пузыря и желчевыводящих путей может быть проявлением аллергической реакции организма, в том числе пищевой аллергии. Одной из причин функциональных нарушений этих органов являются интоксикация или воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта бактериальной или вирусной природы, воздействующие на нервно-мышечный аппарат желчного пузыря и желчных протоков, вызывая повышенное раздражение интрамуральных парасимпатических нервных узлов, симпатических ганглиев и моторных нервных окончаний сфинктеров Одди, Люткенса. Особое место среди причин дискинезий желчного пузыря и желчевыводящих путей занимает острый вирусный гепатит В. Вторичная билиарная дискинезия чаще обусловлена органическими заболеваниями желчных путей, ДПК, поджелудочной железы. Однако некоторые органические заболевания протекают так малосимптомно, что вначале не распознаются или особенно трудно бывает отличить первичную дискинезию желчевыводящих путей от некоторых их аномалий (сифонопатия, перегиб желчного пузыря, врожденные аномалии развития - перегородки в нем и др.), а также от воспалительных процессов в них. Классификация. В зависимости от причин, приведших к заболеванию, различают первичную и вторичную дискинезию желчного пузыря и желчевыводящих путей. В зависимости от моторно-эвакуаторных особенностей желчного пузыря различают гипер- и гипотонический, гипер- и гипокинетический варианты егодискинезии или их сочетание. Клиническая картина заболевания напрямую зависит от типа нарушения двигательной активности желчного пузыря и его протоков. Гипертоническая дискинезия желчного пузыря наиболее часто клинически проявляется возникающейболью вправом острой, коликообразной, подреберье, чаще после резко воздействия провоцирующих факторов: стресса, погрешностей в питании (например, жирной пищи) или физической нагрузки. Приступ длиться около 20-30 минут. Боль нередко отдает в правое плечо и руку, а иногда иррадиирует в область сердца, имитируя приступ стенокардии. Во время болевых приступов может появляться тошнота и/или рвота. Также во время приступа может наблюдаться жидкий стул, либо вскоре после еды в периоде обострения. Вследствие неравномерного поступления желчи в просвет тонкого кишечника (слишком большом или малом количестве) между приемами пищи снижается аппетит. При длительном течении заболевания из-за нарушения процесса переваривания и недостаточного всасывания белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ может отмечаться снижение массы тела. Выражены симптомы нарушения в работе вегетативной нервной системы. Вне приступа -раздражительность, быстрая утомляемость, повышение артериального давления, ноющие боли в области сердца и другие. Во время приступа -учащенное сердцебиение, потливость, головная боль, выраженная общая слабость, повышенное артериальное давление. При осмотре больных кожа не изменена; подкожный жировой слой выражен нормально, нередко даже увеличен. Пальпаторно иногда отмечается болезненность (положительный симптом Захарьина) в области проекции желчного пузыря - в зоне Шоффара (в месте пересечения нижнего края печени с наружным краем правой прямой мышцы брюшной стенки). Иногда могут быть положительными симптомы Василенко, Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского справа, правый френикус-симптом. Зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда в большинстве случаев отсутствуют. В период ремиссии при пальпации живота отмечается незначительная болезненность в области проекции желчного пузыря и подложечной области. Болевые точки, характерные для хронического холецистита, выражены нерезко или отсутствуют. Возможны функциональные изменения других органов пищеварения (пилороспазм, гипокинезия желудка, дуоденостаз, гипо- и гиперкинезия толстой кишки), сердечнососудистой и эндокринной систем. В межприступный период иногда сохраняется чувство тяжести в правом подреберье. Гипотоническая дискинезия желчного пузырянаиболее часто проявляется постоянной, тупой, ноющей, распирающей, длительнойболью в правом подреберье, без четкой локализации, разлитого характера, усиливающейся после стресса или погрешностей в питании (наиболее часто). Часто беспокоит отрыжка (в основном после еды, но иногда -между приемами пищи), тошнота и/или рвота, возникающая после погрешностей в питании (употребление жирной пищи, быстрой еды, переедании и т. т.), горечь во рту по утрам или после физической нагрузки, снижение аппетита, вследствие недостаточного поступления желчи в просвет тонкого кишечника, вздутие живота в момент максимальной работы ЖКТ, сопровождающееся болями, которые уменьшаются после отхождения газов, редко жидкий стул, как правило, после приема пищи, однако более характерно появлениезапора, с формированием плотных, сухих, тяжело отходящих каловых масс. В результате нарушения процесса расщепления жиров отмечаетсяповышение массы тела (вплоть до ожирения), однако иногда оно имеет место ещё до начала заболевания. Присутствуют симптомы нарушений в работе вегетативной нервной системы: понижение артериального давления, уменьшение частоты сердечных сокращений, плохой сон, повышенное слюноотделение. При осмотре определяется фестончатый язык (отпечатки зубов), что свидетельствует о застое желчи в желчном пузыре. При пальпации, как обычно, имеет место чувствительность/болезненность в зоне Шоффара (положительный симптом Захарьина), иногда удается пропальпировать увеличенный желчный пузырь. Непременно бывает положительный симптом Мюсси-Георгиевского и френикус - справа. При пальпации определяются спазмированные, умеренно болезненные отрезки толстой кишки, и тугое заполнение каловыми массами сигмовидной кишки. Смешанная (гипотонически-гиперкинетическая) дискинезия желчного пузыря.Для неё характерны признаки обоих видовдискинезии в различной степени выраженности. Часто можно обнаружить появление белого или с желтоватым оттенком налета на языке. Могут беспокоить жжение языка и притупление вкусовых ощущений. Периодически отмечается желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек (склер), при этом, как правило, моча окрашивается в темный цвет, а кал становится бесцветным. Диагностические задачи -- определить вид дискинезии желчевыводящих путей и выявить сопутствующие заболевания, которые могут поддерживать их дисфункцию. Лабораторные исследования. Общий анализ крови при первичной дискинезии чаще не изменен. Тогда как при наличии воспалительного процесса повышается СОЭ, увеличивается количество лейкоцитов,может повышаться содержание эозинофилов (что может свидетельствовать о заражении паразитами). Общий анализ мочи также может не иметь отклонений, но изредка отмечается потемнение мочи. Биохимический анализ крови при первичной дискинезии тоже чаще не изменен. При вторичных формах заболевания могут повышаться АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, билирубин (при застое желчи), амилаза (при панкреатите), С-реактивный белок (при воспалительном процессе), холестерин общих липидов, триглицериды и фосфолипиды (при нарушении обмена жиров). Исследование кала на глистные инвазии является обязательным методом для пациентов с патологией желчевыводящей системы. Инструментальная диагностика. Ультразвуковое исследование (УЗИ)позволяет определить форму и наличие врожденных аномалий развития желчного пузыря, а также степень его опорожнения. Увеличение желчного пузыря в размерах свидетельствует Уменьшение о застое желчного желчи пузыря (о в гипотонической размерах дискинезии). является признаком чрезмерного его сокращения (гипертоническая форма) либо врожденного недоразвития (гипоплазия). Утолщение его стенок является признаком острого холецистита или обострения хронического. При наличии подвижных очаговых образований внутри желчного пузыря думают о конкрементах, неподвижных очаговых образований -- о камне, обтурировавшем желчный проток либо сфинктер Люткенса-Мартынова. Наличие очаговых образований, спаянных со стенкой желчного пузыря, свидетельствует о застоей желчи (холестазе) или опухоли. Расширение (дилатация) общего желчного протока встречается при дискинезиях желчевыводящих путей или обтурации желчного протока или сфинктера Одди. Наличие осадка на дне желчного пузыря проб УЗИ указывает на гипомоторную дискинезию. Проведение диагностических - со стимуляцией Сорбитолом, магнием сульфатом, яичными желтками - для оценки сократительной способности желчного пузыря. Повышенная сократимость свидетельствует о гипермоторной дискинезии, пониженная -- гипомоторной форме заболевания. Ведущими методиками в диагностике заболеваний желчного пузыря, а также желчевыводящих путей являются рентгенологические исследования (различные методики холецистографии - инфузионная, чрескожная чрезпеченочная, ретроградная эндоскопическая). Данные исследования позволяют оценить форму и размеры желчного пузыря и протоков, наличие очаговых образований и органической патологии, скорость и время выведения контрастного препарата, т. е., тип дисфункции. Кроме методов визуализации, в диагностике дискинезии желчного пузыря и определении ее типа большую роль играетмногофазовое дуоденальное зондирование. При этом исследовании оценивают 5 основных фаз моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря: первая фаза (порция «А») -- содержимое ДПК с момента введения зонда до введения стимуляторов секреции, вторая фаза -- содержимое ДПК с момента введения стимулятора (желчегонного) до появления следующей порции желчи (фаза закрытого сфинктера Одди), третья фаза -содержимое пузырного протока, четвертая фаза (порция «В») -содержимого желчного пузыря и пятая фаза (порция «С») -- содержимое правого и левого печеночных протоков. Во время исследования оценивают продолжительность каждой фазы и общее состояние пациентов. Так, при гипертонической форме дискинезии выделение порции «В» ускоренно и может сопровождается болевыми ощущениями, удлиняется вторая фаза (фаза закрытого сфинктера Одди). Порция «А» выделяется прерывисто и замедленно, иногда сопровождается коликообразной болью в правом подреберье. При гипотонической форме желчь в порции «В» выделяется медленно, большими порциями с длительными интервалами между ними. Нередко требуется повторная стимуляция. Помимо исследования сократительной способности желчного пузыря, дуоденальное зондирование позволяет получить биологический материал (порции «А», «В» и «С») для биохимических и бактериологических исследований. Увеличение содержания билирубина и холестерина свидетельствует о застое желчи, повышение холестерина и желчных кислот, а также обнаружение кристаллов билирубината кальция указывает о склонности к камнеобразованию, повышение общего и Среактивного белка говорит о наличии воспалительного процесса в желчном пузыре и его протоках. Диагностические критерии функциональных заболеваний билиарного тракта: 1.Рецидивирующие эпизоды в течение 3 мес. умеренной или выраженной постоянной боли в эпигастрии или правом подреберье длительностью 2030 мин. (боль определяется умеренной, если она прекращается в покое, и выраженной, если купируется приемом медикаментозных средств). 2.Боль может ассоциироваться с одним или несколькими симптомами: Øтошнота или рвота; Øиррадиация боли в спину или под правую лопатку; Øвозникновение боли после еды; Øболь заставляет пациента просыпаться среди ночи. 3.Доказанность дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди. 4.Отсутствие структурных изменений в желчном пузыре и желчевыводящих протоках, объясняющих вышеуказанные симптомы. Лечение направлено на борьбу с инфекцией и паразитами, воспалением в желчном пузыре, а также на улучшение оттока желчи, работы нервной системы и ЖКТ. Соблюдение диеты -- основа успеха в лечении всех видов дискинезий, она назначается на длительное время (от 3-4 месяцев до года). Во время обострения заболевания исключаются: жирные сорта мяса (гусь, утка) и рыбы (сардина, осетр, палтус), копченные, жаренные, жирные, соленые, кислые и острые блюда, алкоголь, наваристые бульоны, приправы, лук, чеснок, редис, щавель, кондитерские изделия с кремом, сдоба, шоколад, газированные напитки, какао, черный кофе, продукты, усиливающие газообразование: горох, фасоль, ржаной хлеб, сливки, цельное молоко, консервированные продукты и маринады. Питаться рекомендуется дробно (5-6 раз в день) и малыми порциями. Продукты варят, пекут или готовят на пару: тефтели, паровые котлеты и так далее. В первые дни обострения рекомендуется употреблять продукты в жидком протертом или пропущенном через мясорубку виде. По мере исчезновения острых симптомов этого не требуется. При гипотонической форме дискинезии рекомендуются для употребления вчерашний хлеб из ржаной или пшеничной муки второго сорта, молочнокислые продукты не более 6% жирности: сметана, творог, кефир, нежирные сорта мяса (говядина) и рыбы (хек, минтай, судак), домашняя птица (курица), овощи в любом виде, не более одного желтка в сутки, варенные нежирные сорта колбас и сосисок, растительные жиры и сливочное масло, мед, сахар, карамель, мармелад, пастила, фруктовые и овощные соки, а также фрукты и ягоды некислых сортов (яблоки, абрикосы и другие), чай, кофе с молоком, любые крупы и макаронные изделия, супы на овощном бульоне. При гипертонической форме можно употреблять те же продукты, что и при гипотонической, однако исключаются: колбасы и сосиски (даже вареные), сахар, карамель, свинина, телятина, яичный желток, свежие ягоды, овощи и фрукты. Терапевтические мероприятия заключаются в: лечении основного или первичного заболевания (гастрита, дуоденита, язвенной болезни желудка или ДПК, калькулезного или некалькулезного холецистита, ЖКБ, инфекцией желудочно-кишечного тракта, глистной инвазии); восстановлении психологического состояния пациента; налаживании эвакуаторной функции желчного пузыря. При гипертонической дискинезии назначают: Øхолекинетики -- препараты, повышающие тонус желчного пузыря, но понижающие тонус желчевыводящих путей -- оксафенамид, гепабене; Øспазмолитики -- препараты, расслабляющие тонус сфинктеров, -гимекромон, папаверин, дротаверин, Но-шпа; Øпри резко выраженном болевом синдроме наркотические -- обезболивающие -- промедол; Øдля коррекции работы вегетативной нервной системы назначаются седативные средства -- бромиды (натрия бромид и калия бромид), настойка пустырника или валерианы. При гипотонической дискинезии назначают: Øхолеретики -- усиливают выработку и отделение желчи (в основном используются «истинные» холеретики -- препараты, содержащие желчь и желчные кислоты) -- холензим, аллохол, холивер, экстракт элеутерококка; Øдля коррекции работы вегетативной нервной системы назначаются тонизирующие препараты -- экстракт элеутерококка, настойка женьшеня; Øбеззондовые тюбажи (применяются только вне периода обострения) с ксилитом, сорбитом, магния сульфатом (горькой солью), минеральной воды без газа. К основному лечению добавляются физиопроцедуры: при гипотонической дискинезии -- электрофорез с пилокарпином, амплипульс-терапия, а при гипертонической -- электрофорез с платифиллином или папаверином, парафиновые аппликации, лазерная терапия. Санаторно-курортное лечение может быть рекомендовано только вне периода обострений. Рекомендуется пребывание в санатории с уклоном для лечения заболеваний пищеварительной системы, где применяются минеральные воды. При гипертоническом варианте лучше употреблять воды слабой минерализации (Славяновская, Нарзан, Ессентуки 2 или 4), при гипотоническом -- воды высокой минерализации (Арзани, Ессентуки 17). Прогноз при данном заболевании вполне благоприятен (при обязательном своевременном и грамотном лечении). Возможными осложнениями могут стать воспалительные заболевания пищеварительной и желчевыводящей систем (холангит, холецистит, панкреатит, дуоденит), желчнокаменная болезнь, снижение иммунитета и массы тела, поражение кожи по типу атипического дерматита. Профилактика сводиться к своевременному и адекватному лечению заболеваний пищеварительной и желчевыводящей систем, неврозов и психосоматических и гормональных дисфункций, устранению конфликтных ситуаций, соблюдению режима питания (3-4 раза в день), ограничению соленостей, копченостей, маринадов, алкогольных напитков, приправ, газированных напитков, чипсов, колбас, соблюдению режима сна, избеганию безотрывного сидения за компьютером (не более двух-трех часов подряд), использованию гимнастики и пеших прогулок. Хронический холецистит (Материал подготовила асс. Лукашевич Г.М.) Определение. Хронический холецистит (XX) - воспаление ЖП преимущественно бактериального происхождения, которое возникает при дискинезиях желчевыводящих путей, при наличии камней ЖП и без них, паразитарных инвазиях. XX, по-видимому, встречается значительно реже, чем диагностируется, особенно в амбулаторных условиях. Например, у нас в стране (и других постсоветских странах) грешат гипердиагностикой хронического хотецистита, а многие врачи считают его причиной ЖКБ. Между тем, в большинстве развитых стран диагноз XX ставится достаточно редко, обычно только в случаях осложненной ЖКБ или при явном воспалительном процессе. Это во многом связано с тем, что отсутствуют единые критерии диагностики XX, а достаточно длительное время применяемые ультразвуковые критерии ее диагностики, такие, как уплотнение стенки ЖП, в настоящее время пересмотрены. Тем не менее, мы должны рассматривать хронический холецистит как самостоятельное полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, поскольку он вынесен в отдельную рубрику MКБ10 пересмотра. XX часто сочетается с функциональными нарушениями ЖП и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей, а также изменениями физико-химических свойств и биохимической структуры желчи (дисхолией). Этиология и патогенез. Среди причин возникновения XX можно выделить основные и дополнительные. Основные - это условно-патогенная коли-бациллярная и кокковая инфекция, а иногда другие микробные факторы (протей, синегнойная палочка и др.), которые проникают в ЖКТ контактным (из кишечника), а также лимфогенным и гематогенным путем из любого очага хронического воспаления в организме(пародонтоз, хронический тонзиллит, пиелит и др.). Инфекция из желудочно- кишечного тракта может попасть в ЖП как по общему желчному и пузырному протокам (восходящая инфекция), так и из внутрипеченочных желчных путей (нисходящее распространение инфекции). Играют также определенную роль заболевания дуоденопанкреатическойзоны (хронический панкреатит и др ). Среди дополнительных (способствующих) факторов на первое место следует поставить гипо- и атонические дискинезии желчевыводящих путей с застоем желчи, гиподинамию в сочетании с нерегулярными приемами пищи и несбалансированным питанием, панкреатический рефлюкс, наследственность, а также паразитарные заболевания (лямблиоз, клонорхоз, описторхоз, амебиаз, шистосомоз, аскаридоз). Развитие XX происходит постепенно. Внедрение микробной флоры на фоне формирующейся гипотонии ЖП способствует развитию и постепенному прогрессированию катарального воспаления слизистой оболочки ЖП, его переходу на подслизистый и мышечный слои, где могут возникать инфильтраты и соединительнотканные разрастания, приводящие к его деформациям. Возникающий перихолецистит способствует прогрессированию и утяжелению симптомов. Воспалительный процесс в ЖП приводит к изменению pH желчи, нарушению ее коллоидного равновесия, в том числе повышению ее литогенности. При различных неблагоприятных условиях (внешние раздражения, снижение сопротивляемости организма, снижение бактериостатических свойств желчи и др.) XX может обостриться, вплоть до развития острого (гнойного, флегмонозного и др.) холецистита. Классификация (МКБ-Х). К 81.1 Хронический холецистит Клиническая картина. Клиника XX характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями. Основным субъективным симптомом является боль, локализующаяся в типичных случаях в правом подреберье. При атипичном расположении ЖП она может быть смещена левее или правее классической «пузырной» точки (места проекции ЖП на переднюю брюшную стенку). Характер боли может служить некоторым ориентиром в определении варианта XX, а именно - в определении характере функциональных нарушений, то есть дискинезии ЖП, которая всегда сопровождает XX. Так, при снижении тонуса мускулатуры - гипотонической дискинезии - боли чаще постоянные, ноющие и не достигающие большой интенсивности. Очень часто болевого синдрома как такового нет, а ощущается чувство тяжести в правом подреберье. В случаях гипертонической дискинезии боль интенсивна, кратковременна, носит приступообразный характер и напоминают желчную колику при ЖКБ, нередко возникает не только при погрешностях в диете (прием жирных и жареных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок), но и с эмоциональным перенапряжением. В таких случаях боль связана не с перерастяжением ЖП, а со спазмом мускулатуры. Среди характерных диспепсических проявлений очень характерно ощущение постоянной горечи во рту и «горькие» отрыжки, чаще наблюдающиеся при гипотонической дискинезии и застое желчи. Они могут сопровождаться рвотой желчью (примерно у 30% больных1, вздутием живота, запорами или поносами, иногда - кожным зудом (например, при спазме сфинктера Одди). Лихорадка отмечается, в основном, при обострении воспалительного процесса и обычно не превышают субфебрильных цифр. Весьма характерными симптомами являются повышенная раздражительность, утомляемость и другие проявления астено-вегетативного синдрома. Достаточно часто у больных XX отмечаются явления пищевой аллергии. Диагностика. Данные осмотра обычно неинформативны, а первичные физикальные данные, позволяющие заподозрить XX, выявляются, в основном, с помощью пальпации. При обострении XX обычно выявляются те же «пузырные» симптомы, которые уже были описаны для ЖКБ Однако еще раз подчеркнем, что в целом физикальные данные при XX не имеют специфических черт и не позволяют с уверенностью дифференцировать ЖКБ и бескаменные поражения ЖП. С этой целью применяются специальные исследования, описанные в разделе ЖКБ. Во всех случаях диагностику следует начинать с УЗИ, позволяющего исключить наличие желчных конкрементов, измерить толщину стенки и размеры ЖП, обнаружить его деформацию, наличие функциональных перегибов или перетяжек, а также провести функциональное исследование его сократительной функции (то есть степень уменьшения его объема через 30 минут после дачи пробного завтрака). Ультразвуковые критерии воспаления в ЖП в соответствии с международными рекомендациями представлены в таблице 16.10. Ультразвуковые критерии воспаления в ЖП ● Толщина стенки ЖП > 4 мм у лиц без патологии печени, почек, сердечной недостаточности ● Предположение высказызается при толщине стенки ЖП > 5 мм ● Наличие сонографического симптома Мэрфи ● Увеличение размеров ЖП более тем на 5 см от нормы для данного возраста ● Наличие тени от стенок ЖП ● Наличие паравезикальногоэхонегативного ободка (отек стенки ЖП) При отсутствии УЗИ с этой целью может проводиться холецистография. Наиболее важными рентгенологическими признаками для диагностики XX являются такие симптомы, как отсутствие тени ЖП, нарушение концентрационной способности и двигательной функции ЖП (замедление опорожнения) и деформация ЖП (характерная для перихолецистита). О гипокинезиях ЖП можно говорить предположительно в случаях его опорожнения менее чем на 40% после стандартной холекинетической пробы. Гиперкинезия предполагается, если ЖП полностью сократился к 30 минуте после приема холекинетика. Если приведенные диагностические исследования позволяют с уверенностью исключить наличие конкрементов в ЖП, целесообразно провести дуоденальное зондирование с бактериологическим исследованием желчи. Дуоденальное зондирование - основной лабораторный метод исследования при патологии желчевыводящей системы. С помощью специального тонкого зонда е оливой, введенного в 12-перстную кишку, последовательно получают 3 фракции желчи. В зависимости от скорости и времени выделения желчи диагностируются различные виды дискинезии желчного пузыря (гипер- или гипокинетическая). Желчь во всех случаях подвергают микроскопии, при которой можно выявить признаки воспаления и повышенной литогенности желчи (клетки желчных ходов, лейкоциты, слизь, кристаллы холестерина, соли билирубината кальция), а также лямблии и яйца описторхиса. При необходи- мости проводят посев желчи для обнаружения бактериальной флоры (в норме желчь стерильна), а также биохимическое определение холестерина, желчных кислот, фосфолипидов, билирубина. Основные диагностические критерии хронического холецистита Физикальные признаки: ● Боли в правом подреберье, эпигастрии, которые могут продолжаться часами и усиливаться при приеме жирной, жареной, острой пищи, яиц, холодных газированных напитков, вина, пива. Боли иррадиируют в правую лопатку, правую надключичную область, иногда - в область сердца (холецистокардиальный синдром) ● Болевые ощущения при пальпации в месте проекции ЖП, особенно при вдохе (позитивный симптом Ортнера, Кера, Мерфи) ● Горечь во рту по утрам ● Тошнота ● Отрыжки ● Вздутие живота ● Нарушение стула - чередование запоров и поносов ● Субфебрилитет Инструментальные признаки: ● Выявление при УЗИ. утолщения стенки ЖГТ более 4 мм (основной диагностический УЗ критерий), застоя и сгущения желчи - «сладжа», наличия камней в ЖП, его деформации ● Выявление признаков воспаления при микроскопии и посеве желчи (во время дуоденального зондирования) Лечение. Диетотерапия является одним из эффективных методов лечения ХБХ, однако она эффективна в том случае, если пациент четко ознакомлен врачом с пользой этого метода и основными его принципами. В течение дня больной принимает пищу 5-6 раз, желательно строго в одно и то же время. Такое дробное питание «тренирует» ЖП, поскольку каждый прием пищи активирует желчеотделение, уменьшает застойные явления в ЖП, а частый прием небольших порций пищи способствует более полноценному действию пищеварительных соков, в частности желчи, на пищевую массу. В фазе обострения следует употреблять только свежеприготовленную пищу в теплом виде. Все блюда готовят в вареном виде или на пару, а овощные или крупяные можно также запекать в духовке. По составу пища должна быть разнообразной и полноценной. Поэтому не следует рекомендовать больным «однобокие диеты.», когда полностью исключаются необходимые компоненты (белки или жиры). Однако исключаются жареные блюда, маринады, соленья, копчености, лук, щавель и шпинат, поскольку они содержат избыточное количество эфирных масел. Полностью противопоказано употребление алкоголя. Лечебные мероприятия при хроническом холецистите ● Лечебное питание ● Купирование болевого синдрома ь период обострения ● Рациональное применение желчегонных средств ● Лечебное зондовое или «слепое» дуоденальное зондирование ● Антибактериальные средства в период обострения ● Нормализация функций вегетативной нервной системы ● Физиотерапевтическое лечение ● Лечение минеральными водами ● Санаторно-курортное лечение Медикаментозные препараты при хроническом холецистите ● Антибактериальная терапия (при наличии клинических и лабораторных признаков воспаления, позитивных результатах посева желчи, при наличии холангита): ○ Ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза/д в таблетках 5 дней ○ Цефотаксим по 1 г х2 раза/д в/м ○ Цефобид по 2-4 г х 2 раза/д в/м ○ Доксициклин 100 мг х 2 раза/д в капсулах ○ Амоксициллин по 0,5 г х 3-4 раза/д ○ Тинидазол-4 табл. однократно (при подозрении на лямблиоз) Симптоматическая терапия: ● Прокинетики (домперидонпоЮ мг х 3 раза/д за 15-30 мин. до еды) ● Спазмолитики (дуспатолин по 1 капе, х 2 раза/д 3-4 недели; баралгин по 5,0 мл х 1-2 раза/д; но-шпа форте или папаверин по 2,0 мл 2% в/м до уменьшения выраженной боли, затем но-шпа - по 40 мг внутрь 3 раза/д перед едой) ● Желчегонные препараты (таблица 16.14) - при признаках застоя желчи и гипотонии ЖП ° Слепой дуоденальный тюбаж (с сорбитом или др. желчегонными средствами) - 1 раз в 2-3 дня № 3-5 ° Урсофальк по 13-15 мг/кг массы тела (при наличии микролитов в желчи, «замазки», гипотонии ЖП) ● Растительные гепатопротекторы с желчегонными свойствами (хофитол,гепабене и др.) В тех случаях, когда выражены проявления астено-невротического синдрома и вегетососудистой дистонии, рекомендуются «малые» транквилизаторы, которые подавляют чувство тревоги, напряжения и страха Кроме того, широко используются растительные седативные средства - настойка валерианы или пустырника (по 30-40 капель 3-4 раза в день). После стихания острых явлений больным можно рекомендовать различные физиотерапевтические методы - тепловые процедуры на область правого подреберья, индуктотермию, УВЧ-терапию, электрофорез с 5% р-ром новокаина или 10% р-ром сульфата магния, иглорефлексотерапию и др. В фазе ремиссии больным широко назначаемся лечение минеральными водами, которые увеличивают секрецию желчи печенью за счет водного компонента и уменьшают ее вязкость Время приема минеральных вод - в зависимости от состояния секреторной функции желудка (при сниженной секреции - за 30 минут до еды, при повышенной - за 1,5 часа до еды) Кроме того, в фазе ремиссии (не ранее чем через 2-4 месяца после стихания обострения) при отсутствии желтухи и холангита больным широко рекомендуют санаторчо курортное лечение. Основными лечебными факторами на курортах ль ля юге я: лечебное питание, фитотерапия, минеральные водь., физиотерапия, бальнеотерапия, лечебная физкультура. Классификация желчегонных средств 1. 1. Препараты, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени (истинные желчегонные - холеретики): ● Препараты, содержащие желчные кислоты (аллохол, холензим, лиобил, холсцин, хологон и др.) - принимаются после еды ● Синтетические препараты (никодин, циквалон, оксафеиамид) - принимаются до еды ● Препараты растительного происхождения (кукурузные рыльца, фламин, цветки бессмертника, мята перечная, холосас, холагол, олимегин, холафлукс и др.) ● Препараты, увеличивающие секрецию желчи за счет ее водного компонента (гидрохолерегики) - минеральные воды «Ессентуки», «Пафтуся», «Славячовская» и др. 1. 2. Препараты, стимулирующие желчевыделенне: ● Холекинетики (повышающие тонус ЖП и снижающие тонус желчных путей): ксилит, сорбит, магния сульфат и др. ● Холе спазмолитики (вызывающие расслабление тонуса желчных путей): холинолитики, эуфиллин, нитроглицерин Желчнокаменная болезнь (Материал подготовил асс. Воронин К.А.) Определение. ЖКБ это - обусловленное билирубина, заболевание нарушением гепатобилиарной обмена характеризующееся системы, холестерина образованием и (или) камней в желчном пузыре и (или) желчных протоках. Классификация. МКБ-10: К 80 желчнокаменная болезнь. К 80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститом. К 80.1 Камни желчного пузыря с другим холециститом. К 80.2 Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз). К 80.3 Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холангитом. К 80.4 Камни желчного протока с холециститом (холедохо- и холецистолитиаз). Клиническая классификация ЖКХ. Стадии развития желчнокаменной болезни: I.Физико-химическая предкаменная). стадия (начальная или II. Латентное бессимптомное камненосительство (стадия формирования желчных камней). II.Клиническая стадия хронический (острый калькулезный калькулезный и холецистит, осложнения ЖКБ). По клиническому течению выделяют: • бессимптомные конкременты желчного пузыря • симптоматический неосложненный ход • осложненное течение По локализации выделяют: • конкременты дна и тела (чаще бессимптомные) • конкременты в области шейки желчного пузыря (чаще симптоматические) По количеству: • Единичные • Множественные По размерам: • Микролиты (1-2 мм) • Мелкие (до 1 см) • Средние (1-3 см) • Большие (более 3 см) По химическому составу: 1.Холестериновые камни (80-90% желчных камней). Первоначально локализуются в желчном пузыре. 2.Черные пигментные камни (10-20% желчных камней). Также первично локализуются в желчном пузыре (редко также и в желчных протоках). 3.Коричневые пигментные камни, состоящие из билирубината кальция (10-20% камней желчных протоков). Первоначально образуются в желчных протоках, а в странах Восточной Азии также и в желчном пузыре. Все камни желчного пузыря могут окрашиваться, в таких случаях принято говорить о смешанных камни. Этиология и патогенез. ЖКБ - полиэтиологическое заболевание. Существует много факторов риска пигментных), что концентрационной образования в сумме способности камней (холестериновых приводят желчного к и изменениям пузыря и, соответственно, к изменениям коллоидных свойств желчи. Таблица 1 Этиологические и патогенетические различия трех типов желчных камней. Холестериновые Камни Черные пигментные камни Коричневые пигментные камни, состоящие из билирубината кальция Нарушение обмена При гемолизе, веществ циррозе печени, в пожилом возрасте Инфекции желчных путей Перенасыщение желчи холестерином Накопление нерастворимого билирубина, образования билирубината кальция, органический матрикс Повышенное образование нерастворимого билирубина, полимеров билирубина и дипирролена, органический матрикс Камни всех трех типов являются смешанными конкрементами, состоящие из трех основных соединений, название камня определяется тем компонентом, который преобладает в его составе. Хронический холецистит (Материал подготовила асс. Лукашевич Г.М.) Определение. Хронический холецистит (XX) - воспаление ЖП преимущественно бактериального происхождения, которое возникает при дискинезиях желчевыводящих путей, при наличии камней ЖП и без них, паразитарных инвазиях. XX, по-видимому, встречается значительно реже, чем диагностируется, особенно в амбулаторных условиях. Например, у нас в стране (и других постсоветских странах) грешат гипердиагностикой хронического хотецистита, а многие врачи считают его причиной ЖКБ. Между тем, в большинстве развитых стран диагноз XX ставится достаточно редко, обычно только в случаях осложненной ЖКБ или при явном воспалительном процессе. Это во многом связано с тем, что отсутствуют единые критерии диагностики XX, а достаточно длительное время применяемые ультразвуковые критерии ее диагностики, такие, как уплотнение стенки ЖП, в настоящее время пересмотрены. Тем не менее, мы должны рассматривать хронический холецистит как самостоятельное полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, поскольку он вынесен в отдельную рубрику MКБ10 пересмотра. XX часто сочетается с функциональными нарушениями ЖП и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей, а также изменениями физикохимических свойств и биохимической структуры желчи (дисхолией). Этиология и патогенез. Среди причин возникновения XX можно выделить основные и дополнительные. Основные - это условно-патогенная коли-бациллярная и кокковая инфекция, а иногда другие микробные факторы (протей, синегнойная палочка и др.), которые проникают в ЖКТ контактным (из кишечника), а также лимфогенным и гематогенным путем из любого очага хронического воспаления в организме(пародонтоз, хронический тонзиллит, пиелит и др.). Инфекция из желудочно- кишечного тракта может попасть в ЖП как по общему желчному и пузырному протокам (восходящая инфекция), так и из внутрипеченочных желчных путей (нисходящее распространение инфекции). Играют также определенную роль заболевания дуоденопанкреатическойзоны (хронический панкреатит и др ). Среди дополнительных (способствующих) факторов на первое место следует поставить гипои атонические дискинезии желчевыводящих путей с застоем желчи, гиподинамию в сочетании с нерегулярными приемами пищи и несбалансированным питанием, панкреатический рефлюкс, наследственность, а также паразитарные заболевания (лямблиоз, клонорхоз, описторхоз, амебиаз, шистосомоз, аскаридоз). Развитие XX происходит постепенно. Внедрение микробной флоры на фоне формирующейся гипотонии ЖП способствует развитию и постепенному прогрессированию катарального воспаления слизистой оболочки ЖП, его переходу на подслизистый и мышечный слои, где могут возникать инфильтраты и соединительнотканные разрастания, приводящие к его деформациям. Возникающий перихолецистит способствует прогрессированию и утяжелению симптомов. Воспалительный процесс в ЖП приводит к изменению pH желчи, нарушению ее коллоидного равновесия, в том числе повышению ее литогенности. При различных неблагоприятных условиях (внешние раздражения, снижение сопротивляемости организма, снижение бактериостатических свойств желчи и др.) XX может обостриться, вплоть до развития острого (гнойного, флегмонозного и др.) холецистита. Классификация (МКБ-Х). К 81.1 Хронический холецистит Раздел 2 Клиническая картина. Клиника XX характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями. Основным субъективным симптомом является боль, локализующаяся в типичных случаях в правом подреберье. При атипичном расположении ЖП она может быть смещена левее или правее классической «пузырной» точки (места проекции ЖП на переднюю брюшную стенку). Характер боли может служить некоторым ориентиром в определении варианта XX, а именно - в определении характере функциональных нарушений, то есть дискинезии ЖП, которая всегда сопровождает XX. Так, при снижении тонуса мускулатуры - гипотонической дискинезии - боли чаще постоянные, ноющие и не достигающие большой интенсивности. Очень часто болевого синдрома как такового нет, а ощущается чувство тяжести в правом подреберье. В случаях гипертонической дискинезии боль интенсивна, кратковременна, носит приступообразный характер и напоминают желчную колику при ЖКБ, нередко возникает не только при погрешностях в диете (прием жирных и жареных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок), но и с эмоциональным перенапряжением. В таких случаях боль связана не с перерастяжением ЖП, а со спазмом мускулатуры. Среди характерных диспепсических проявлений очень характерно ощущение постоянной горечи во рту и «горькие» отрыжки, чаще наблюдающиеся при гипотонической дискинезии и застое желчи. Они могут сопровождаться рвотой желчью (примерно у 30% больных1, вздутием живота, запорами или поносами, иногда - кожным зудом (например, при спазме сфинктера Одди). Лихорадка отмечается, в основном, при обострении воспалительного процесса и обычно не превышают субфебрильных цифр. Весьма характерными симптомами являются повышенная раздражительность, утомляемость и другие проявления астено-вегетативного синдрома. Достаточно часто у больных XX отмечаются явления пищевой аллергии. Раздел 3. Диагностика. Данные осмотра обычно неинформативны, а первичные физикальные данные, позволяющие заподозрить XX, выявляются, в основном, с помощью пальпации. При обострении XX обычно выявляются те же «пузырные» симптомы, которые уже были описаны для ЖКБ Однако еще раз подчеркнем, что в целом физикальные данные при XX не имеют специфических черт и не позволяют с уверенностью дифференцировать ЖКБ и бескаменные поражения ЖП. С этой целью применяются специальные исследования, описанные в разделе ЖКБ. Во всех случаях диагностику следует начинать с УЗИ, позволяющего исключить наличие желчных конкрементов, измерить толщину стенки и размеры ЖП, обнаружить его деформацию, наличие функциональных перегибов или перетяжек, а также провести функциональное исследование его сократительной функции (то есть степень уменьшения его объема через 30 минут после дачи пробного завтрака). Ультразвуковые критерии воспаления в ЖП в соответствии с международными рекомендациями представлены в таблице 16.10. Ультразвуковые критерии воспаления в ЖП ● Толщина стенки ЖП > 4 мм у лиц без патологии печени, почек, сердечной недостаточности ● Предположение высказызается при толщине стенки ЖП > 5 мм ● Наличие сонографического симптома Мэрфи ● Увеличение размеров ЖП более тем на 5 см от нормы для данного возраста ● Наличие тени от стенок ЖП ● Наличие паравезикальногоэхонегативного ободка (отек стенки ЖП) При отсутствии УЗИ с этой целью может проводиться холецистография. Наиболее важными рентгенологическими признаками для диагностики XX являются такие симптомы, как отсутствие тени ЖП, нарушение концентрационной способности и двигательной функции ЖП (замедление опорожнения) и деформация ЖП (характерная для перихолецистита). О гипокинезиях ЖП можно говорить предположительно в случаях его опорожнения менее чем на 40% после стандартной холекинетической пробы. Гиперкинезия предполагается, если ЖП полностью сократился к 30 минуте после приема холекинетика. Если приведенные диагностические исследования позволяют с уверенностью исключить наличие конкрементов в ЖП, целесообразно провести дуоденальное зондирование с бактериологическим исследованием желчи. Дуоденальное зондирование - основной лабораторный метод исследования при патологии желчевыводящей системы. С помощью специального тонкого зонда е оливой, введенного в 12перстную кишку, последовательно получают 3 фракции желчи. В зависимости от скорости и времени выделения желчи диагностируются различные виды дискинезии желчного пузыря (гипер- или гипокинетическая). Желчь во всех случаях подвергают микроскопии, при которой можно выявить признаки воспаления и повышенной литогенности желчи (клетки желчных ходов, лейкоциты, слизь, кристаллы холестерина, соли билирубината кальция), а также лямблии и яйца описторхиса. При необходи- мости проводят посев желчи для обнаружения бактериальной флоры (в норме желчь стерильна), а также биохимическое определение холестерина, желчных кислот, фосфолипидов, билирубина. Основные диагностические критерии хронического холецистита Физикальные признаки: ● Боли в правом подреберье, эпигастрии, которые могут продолжаться часами и усиливаться при приеме жирной, жареной, острой пищи, яиц, холодных газированных напитков, вина, пива. Боли иррадиируют в правую лопатку, правую надключичную область, иногда - в область сердца (холецистокардиальный синдром) ● Болевые ощущения при пальпации в месте проекции ЖП, особенно при вдохе (позитивный симптом Ортнера, Кера, Мерфи) ● Горечь во рту по утрам ● Тошнота ● Отрыжки ● Вздутие живота ● Нарушение стула - чередование запоров и поносов ● Субфебрилитет Инструментальные признаки: ● Выявление при УЗИ. утолщения стенки ЖГТ более 4 мм (основной диагностический УЗ критерий), застоя и сгущения желчи - «сладжа», наличия камней в ЖП, его деформации ● Выявление признаков воспаления при микроскопии и посеве желчи (во время дуоденального зондирования) Раздел 4. Лечение. Диетотерапия является одним из эффективных методов лечения ХБХ, однако она эффективна в том случае, если пациент четко ознакомлен врачом с пользой этого метода и основными его принципами. В течение дня больной принимает пищу 5-6 раз, желательно строго в одно и то же время. Такое дробное питание «тренирует» ЖП, поскольку каждый прием пищи активирует желчеотделение, уменьшает застойные явления в ЖП, а частый прием небольших порций пищи способствует более полноценному действию пищеварительных соков, в частности желчи, на пищевую массу. В фазе обострения следует употреблять только свежеприготовленную пищу в теплом виде. Все блюда готовят в вареном виде или на пару, а овощные или крупяные можно также запекать в духовке. По составу пища должна быть разнообразной и полноценной. Поэтому не следует рекомендовать больным «однобокие диеты.», когда полностью исключаются необходимые компоненты (белки или жиры). Однако исключаются жареные блюда, маринады, соленья, копчености, лук, щавель и шпинат, поскольку они содержат избыточное количество эфирных масел. Полностью противопоказано употребление алкоголя. Лечебные мероприятия при хроническом холецистите ● Лечебное питание ● Купирование болевого синдрома ь период обострения ● Рациональное применение желчегонных средств ● Лечебное зондовое или «слепое» дуоденальное зондирование ● Антибактериальные средства в период обострения ● Нормализация функций вегетативной нервной системы ● Физиотерапевтическое лечение ● Лечение минеральными водами ● Санаторно-курортное лечение Медикаментозные препараты при хроническом холецистите ● Антибактериальная терапия (при наличии клинических и лабораторных признаков воспаления, позитивных результатах посева желчи, при наличии холангита): ○ Ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза/д в таблетках 5 дней ○ Цефотаксим по 1 г х2 раза/д в/м ○ Цефобид по 2-4 г х 2 раза/д в/м ○ Доксициклин 100 мг х 2 раза/д в капсулах ○ Амоксициллин по 0,5 г х 3-4 раза/д ○ Тинидазол-4 табл. однократно (при подозрении на лямблиоз) Симптоматическая терапия: ● Прокинетики (домперидонпоЮ мг х 3 раза/д за 15-30 мин. до еды) ● Спазмолитики (дуспатолин по 1 капе, х 2 раза/д 3-4 недели; баралгин по 5,0 мл х 12 раза/д; но-шпа форте или папаверин по 2,0 мл 2% в/м до уменьшения выраженной боли, затем но-шпа - по 40 мг внутрь 3 раза/д перед едой) ● Желчегонные препараты (таблица 16.14) - при признаках застоя желчи и гипотонии ЖП ° Слепой дуоденальный тюбаж (с сорбитом или др. желчегонными средствами) - 1 раз в 2-3 дня № 3-5 ° Урсофальк по 13-15 мг/кг массы тела (при наличии микролитов в желчи, «замазки», гипотонии ЖП) ● Растительные гепатопротекторы с желчегонными свойствами (хофи-тол,гепабене и др.) В тех случаях, когда выражены проявления астено-невротического синдрома и вегетососудистой дистонии, рекомендуются «малые» транквилизаторы, которые подавляют чувство тревоги, напряжения и страха Кроме того, широко используются растительные седативные средства - настойка валерианы или пустырника (по 30-40 капель 3-4 раза в день). После стихания острых явлений больным можно рекомендовать различные физиотерапевтические методы - тепловые процедуры на область правого подреберья, индуктотермию, УВЧ-терапию, электрофорез с 5% р-ром новокаина или 10% р-ром сульфата магния, иглорефлексотерапию и др. В фазе ремиссии больным широко назначаемся лечение минеральными водами, которые увеличивают секрецию желчи печенью за счет водного компонента и уменьшают ее вязкость Время приема минеральных вод - в зависимости от состояния секреторной функции желудка (при сниженной секреции - за 30 минут до еды, при повышенной - за 1,5 часа до еды) Кроме того, в фазе ремиссии (не ранее чем через 2-4 месяца после стихания обострения) при отсутствии желтухи и холангита больным широко рекомендуют санаторчо курортное лечение. Основными лечебными факторами на курортах ль ля юге я: лечебное питание, фитотерапия, минеральные водь., физиотерапия, бальнеотерапия, лечебная физкультура. Классификация желчегонных средств 1. 1. Препараты, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени (истинные желчегонные - холеретики): ● Препараты, содержащие желчные кислоты (аллохол, холензим, лиобил, холсцин, хологон и др.) - принимаются после еды ● Синтетические препараты (никодин, циквалон, оксафеиамид) - принимаются до еды ● Препараты растительного происхождения (кукурузные рыльца, фламин, цветки бессмертника, мята перечная, холосас, холагол, олимегин, холафлукс и др.) ● Препараты, увеличивающие секрецию желчи за счет ее водного компонента (гидрохолерегики) - минеральные воды «Ессентуки», «Пафтуся», «Славячовская» и др. 1. 2. ● Препараты, стимулирующие желчевыделенне: Холекинетики (повышающие тонус ЖП и снижающие тонус желчных путей): ксилит, сорбит, магния сульфат и др. ● Холе спазмолитики (вызывающие расслабление тонуса желчных путей): холинолитики, эуфиллин, нитроглицерин Желчнокаменная болезнь (Материал подготовил асс. Воронин К.А.) Определение. ЖКБ - это заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и (или) билирубина, характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и (или) желчных протоках. Классификация. МКБ-10: К 80 желчнокаменная болезнь. К 80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститом. К 80.1 Камни желчного пузыря с другим холециститом. К 80.2 Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз). К 80.3 Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холангитом. К 80.4 Камни желчного протока с холециститом (холедохо- и холецистолитиаз). Клиническая классификация ЖКХ. Стадии развития желчнокаменной болезни: I.Физико-химическая стадия (начальная или предкаменная). II. Латентное бессимптомное камненосительство (стадия формирования желчных камней). II.Клиническая стадия (острый калькулезный и хронический калькулезный холецистит, осложнения ЖКБ). По клиническому течению выделяют: • бессимптомные конкременты желчного пузыря • симптоматический неосложненный ход • осложненное течение По локализации выделяют: • конкременты дна и тела (чаще бессимптомные) • конкременты в области шейки желчного пузыря (чаще симптоматические) По количеству: • Единичные • Множественные По размерам: • Микролиты (1-2 мм) • Мелкие (до 1 см) • Средние (1-3 см) • Большие (более 3 см) По химическому составу: 1.Холестериновые камни (80-90% желчных камней). Первоначально локализуются в желчном пузыре. 2.Черные пигментные камни (10-20% желчных камней). Также первично локализуются в желчном пузыре (редко также и в желчных протоках). 3.Коричневые пигментные камни, состоящие из билирубината кальция (1020% камней желчных протоков). Первоначально образуются в желчных протоках, а в странах Восточной Азии также и в желчном пузыре. Все камни желчного пузыря могут окрашиваться, в таких случаях принято говорить о смешанных камни. Этиология и патогенез. ЖКБ - полиэтиологическое заболевание. Существует много факторов риска образования камней (холестериновых и пигментных), что в сумме приводят к изменениям концентрационной способности желчного пузыря и, соответственно, к изменениям коллоидных свойств желчи. Таблица 1 Этиологические и патогенетические различия трех типов желчных камней. Холестериновые Черные пигментные Коричневые пигментные Камни камни камни, состоящие из билирубината кальция Нарушение обмена веществ При гемолизе, циррозе печени, в пожилом возрасте Инфекции желчных путей Перенасыщение желчи холестерином Повышенное образование нерастворимого Накопление нерастворимого билирубина, образования билирубина, полимеров билирубина и дипирролена, билирубината кальция, органический матрикс органический матрикс Камни всех трех типов являются смешанными конкрементами, состоящие из трех основных соединений, название камня определяется тем компонентом, который преобладает в его составе. Раздел 2. Клиника ЖКБ Типичным симптомом ЖКБ считается желчная колика. Для нее характерно: 1.Сильные боли, которые продолжаются от 15 минут до 5 часов. 2.Локализация в эпигастральной области, правом подреберье, с иррадиацией в спину, под правую лопатку, правую половину шеи 3.Больному нужен постельный режим и применение лекарственных препаратов. 4.Боли возникают чаще всего вечером и ночью. 5.Боли рецидивируют с различными интервалами. 6.Желчная колика, продолжающаяся более 5 часов, должна насторожить в отношении возможного развития осложнений. Другие клинические симптомы ЖКБ являются неспецифическими симптомами билиарной диспепсии: • Ощущение тяжести и дискомфорт в правом подреберье. • Боль в правом подреберье. • Тошнота. • Горечь во рту. • Снижение аппетита. • Отвращение к мясной пище. • Нарушение стула (запоры и поносы). • Метеоризм и / или флатуленция. Объективными признаками хронического калькулезного холецистита являются так называемые пузырные симптомы: Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси (френикус симптом), Курвуазье. Диагностика. Лабораторные данные При неосложненной ЖКБ основные лабораторные показатели могут быть нормальными. Однако, после приступа желчной колики наблюдаются следующие изменения: 1.Повышение уровня трансаминаз. 2.Повышение активности ферментов холестаза (ГГТ и ЩФ). 3.Повышение уровня билирубина в сыворотке крови. 4.Повышение уровня СОЭ и лейкоцитоз (в случае развития острого холецистита). Инструментальная диагностика. Наиболее важную роль в диагностике ЖКБ играет ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ). Однако, переоценка его возможностей, неосторожно выполненное исследование, а также недостаточный опыт врача при проведении этого, на первый взгляд простого исследования, могут привести к ошибочным выводам. Другие методы включают обзорную рентгенографию желчного пузыря, пероральную и внутривенную холецистографию, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, чрезкожную транспеченочную холангиографию (для диагностики конкрементов в желчных протоках), компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную холангиопанкреатикографию, эндосонографию, сцинтиграфию. Осложнения ЖКБ - Острый холецистит - Хронический холецистит - Эмпиема желчного пузыря - Водянка желчного пузыря - Некалькулезный холецистит - Эмфизематозный холецистит - Флегмона стенки желчного пузыря -абсцес в области ложа желчного пузыря -абсцес печени - Острая перфорация - Билиарный панкреатит - Синдром Мирицци - Отхождение камня из желчного пузыря - Непроходимость кишечника, вызванной желчным камнем - Рак желчного пузыря Лечение ЖКБ Лечению подлежат только больные с камнями в желчном пузыре, что клинические симптомы заболевания. Существуют следующие варианты лечения: 1.Пероральная литолитическим терапия. 2.ЕУХЛТ с пероральной литолитическим терапией фрагментов камней. 3.Контактный литолиз. 4.Холецистэктомия. 5.Оперативное удаление камней. 6.Пероральная литолитическим терапия Тактика лечения Лечение заключается в назначении больному с холестериновыми камнями урсодезоксихолевой кислоты (урсосан) в дозе 10-15 мг / кг в сутки вечером. Эффективность лечения достаточно высокая. При условии правильного отбора больных полного растворения камней удается достичь в 60-70% случаев. Оптимальные условия для успешного литолиза: 1.Диаметр камней менее 1,5 см. 2.Коэффициент ослабления при КТ менее 70 единиц по Хаунсфилда. 3.Сохраненная функциональная активность желчного пузыря. Профилактика рецидивов В течение 5 лет рецидивы камнеобразования наблюдаются ежегодно у 10% больных, затем их частота начинает постепенно снижаться. Профилактика рецидивов: 1.продолжить лечение после растворения камней еще в течение 3 месяцев 2.уменьшить массу тела 3.отказаться от применения фибратов и прогестагенов 4.избегать терапии эстрогенами 5.избегать длинных периодов голодания Тема 3. Дисфункции сфинктера Одди. Хронический панкреатит. Функциональные билиарные расстройства (Материал подготовил асс. Воронин К.А.) Определение. Функциональные нарушения билиарного тракта -- комплекс клинических симптомов, которые развиваются в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря (ЖП) и/или сфинктерного аппарата желчевыводящих путей. Классификация. МКБ-10: K82.8 Дискинезии ЖП и пузырного протока. K83.4 Спазм сфинктера Одди (СО). В Римских критериях III (2006) функциональные билиарные расстройства (ФБР) рассматриваются как «Функциональные расстройства ЖП и сфинктера Одди (СО)» и включают: 1. Функциональное расстройство желчного пузыря (ФРЖП), Е1. 2. Функциональное расстройство сфинктера Одди (ФРСО): - Функциональное расстройство сфинктера Одди билиарного типа (ФБРСО), Е2. ЕЗ. Функциональное расстройство сфинктера Одди панкреатического типа (ФПРСО), Согласно III Римским критериям, общими признаками для всех ФБР являются: ● Боль в виде эпизодов или дискомфорт, локализованные в эпигастрии и/или в правом/левом верхнем квадранте живота (подреберьях), имеющие характеристики: 1. Длительность эпизодов боли или дискомфорта достигает 30 минут и более. 2. Боли возникают, как правило, после еды (от 15 минут до 3 часов). 3. Боли рецидивируют (не обязательно ежедневно), от 1 и более раз в неделю, в течении 12 месяцев 4. Боли нарастают и приобретают устойчивый характер, достигают постоянного уровня, а интенсивность достаточна для нарушения повседневной активности и госпитализации. 5. Боли не изменяются или не уменьшаются: после стула, при перемене положения тела, после приема антацидов. 6. Исключены другие заболевания, объясняющие боль. Боли могут сочетаться с подтверждающими симптомами: 1. Ассоциированы с тошнотой или рвотой. 2. Иррадиируют в спину и/или правую подлопаточную область. 3. Будят в середине ночи (обычно после 2 часов). Возможная сопутствующая симптоматика: ● Диспепсические проявления в виде горечи во рту, отрыжки воздухом, быстрого насыщения. ● Астеноневротические симптомы. Дисфункция ЖП -- изменение сократительной активности ЖП по гипер- или гипомоторному типу, обусловленное первичными функциональными нарушениями при отсутствии, по крайней мере в начале, гиперсатурации желчи холестерином. Дисфункция СО -- нарушение его сократительной активности, выражающееся в повышении базального давления и/или парадоксальных сокращениях гладкомышечных волокон. Такие изменения связывают с неадекватным ответом сфинктера на холецистокинин. В зависимости от нарушения оттока и характера болевого синдрома выделяют: ● билиарный тип дисфункции СО (трех типов); ● панкреатический тип дисфункции СО. Этиология. Расстройства нейрогуморальной регуляции, хронические стрессовые влияния, другие заболевания как пищеварительной, так и других систем, оперативные вмешательства. К факторам, предрасполагающим к развитию ФРСО, относят женский пол, изменения гормонального фона (предменструальный период, беременность, прием гормональных контрацептивов), сахарный диабет, стрессы, заболевания органов, связанных с механизмами желчевыведения (печень, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка (ДПК)), операции на желудке и желчных путях, сопровождающиеся нарушением иннервации и изменением секреции гастроинтестинальных гормонов (холецистокинин, мотилин, секретин, гастрин). Клиника. Типичными клиническими проявлениями ФРСО служат боль «билиарного» и/или «панкреатического» типа (в зависимости оттого, какая порция мышечных волокон сфинктера вовлечена в патологический процесс). Боль обычно носит приступообразный характер (схваткообразный или постепенно стихающий) различной продолжительности: от минут до нескольких часов, иногда она бывает персистирующей. Первоначально боль обычно локализуется в подложечной области с иррадиацией в левое подреберье при панкреатическом типе и в правое -- при билиарном. Кроме того, боль может иррадиировать в грудную клетку и симулировать приступ стенокардии. При этом боль купируется нитроглицерином, так как препарат оказывает расслабляющее действие на гладкомышечные клетки. Приступы боли могут развиваться через 2-3 часа после употребления жирной, жареной пищи, в части случаев провоцируются эмоциональными стрессами. Достаточно часто наблюдается развитие атак боли и в отсутствии причинных факторов, особенно в ночные часы, во сне. Такие крайние проявления, как лихорадка, озноб, желтуха -- отсутствуют. По данным биохимического анализа крови, вскоре после приступа болей билиарного типа может быть зафиксировано более чем двукратное повышение активности печеночных трансаминаз, щелочной фосфатазы, билирубина. Особенно важен факт повышения данных показателей после 2 и более эпизодов болей. При приступах по типу «панкреатической» боли может отмечаться кратковременное повышение активности липазы/амилазы в крови и моче. Диагностика. «Золотой стандарт» диагностики ФРСО — прямая эндоскопическая манометрия, позволяющая определить базальное давление в сфинктере (в норме не превышает 40 мм рт. ст.) и зарегистрировать периодические сокращения (в норме в это время давление в сфинктере не должно превышать 240 мм рт. ст., а частота сокращений не должна быть более 10 в минуту). При манометрии можно зафиксировать парадоксальный ответ сфинктера на холецистокинин. Наиболее важным показателем, позволяющим прогнозировать положительный эффект эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), является высокое базальное давление в сфинктере. Процедура эндоскопической манометрии технически сложна и несет риск осложнений, поэтому показания к ее проведению также необходимо строго обосновывать. Одним из экспертных и объективных методов оценки моторики СО и ЖП является динамическая гепатобилисцинтиграфия (ДГБСГ), при проведении которой с помощью провокационных проб в виде желчегонного завтрака или внутривенного введения холецистокинина можно выявить наличие гипер- и гипомоторных изменений ЖП и СО. Так, в норме после стимуляции холецистокинином объем ЖП уменьшается на 40% и более. Однако при оценке результата необходимо учитывать влияние других факторов, в том числе особенности питания и приема препаратов, влияющих на сократимость гладкомышечных волокон. Наиболее современным методом исследования пациентов с ФБР является проведение магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии (МРХПГ), применяемой также со стимуляцией секретином. Секретин усиливает секрецию панкреатического сока и отделение желчи, что обеспечивает хорошую визуализацию протоков. Данное исследование существенно безопаснее, чем инвазивные методы. ФРСО — это расстройства моторики СО и/или панкретического сфинктера у больных, перенесших холецистэктомию, или рецидивирующие билиарные/панкреатические боли у больных с неизмененным ЖП, нормальным составом пузырной желчи и неизмененной поджелудочной железой. Диагностические критерии ФРЖП: 1. Общие критерии ФБР. 2. Наличие ЖП. 3. Снижение/увеличение фракции выброса ЖП при ДГБСГ. Подтверждающие критерии: ● деформация/перегиб ЖП; ● нормальные размеры холедоха (менее 6 мм) по данным УЗИ; ● нормальные показатели аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), γглютамилтранспептидазы (ГГТП), билирубина, амилазы и липазы крови. Диагностические критерии билиарного ФРСО: 1. Общие критерии ФБР. 2. Наличие нормальной фракции выброса ЖП при ДГБСГ. 3. Замедление поступления изотопа в ДПК при ДГБСГ. Подтверждающие критерии: ● Повышение активности АЛТ, ACT, ЩФ, ГГТП, уровня прямого билирубина (до 2 норм и более), связанное не менее чем с 2 эпизодами болей; нормальный уровень амилазы/ липазы. ● Расширение холедоха до 6 мм и более по данным УЗИ. ● Отсутствие ЖП или неизмененный ЖП и нормальный состав пузырной желчи. Классификация типов дисфункции СО, разработанная Milwaukee Biliary Group для билиарного ФРСО Тип ФРСО Боли, характерные для ФБР Повышение ACT, АЛТ, ЩФ, билирубина более 2 норм при 2 приступах Ширина холедоха 8 мм (по УЗИ); 10 мм (по ЭРХПГ) или более Задержка выведения желчи более 45 мин (по ЭРХПГ) I + + + + II + +/- +/- - III + - - - Диагностические критерии панкреатического ФРСО: 1. Общие критерии ФБР. 2. Наличие нормальной фракции выброса ЖП при ДГБСГ. 3. Замедление поступления изотопа в ДПК при ДГБСГ. 4. Отсутствие изменений поджелудочной железы по данным УЗИ (компьютерной томографии (КТ), МРТ). Подтверждающие критерии: ● Повышение активности амилазы/липазы крови, связанное по времени не менее чем с 2 эпизодами болей. ● Неизмененный ЖП или его отсутствие. Показания для проведения ЭРХПГ: ● наличие боли, вызывающей нарушение трудоспособности пациента, вплоть до госпитализации; ● неэффективность неинвазивных методов обследования, при которых не было обнаружено структурных изменений; ● неэффективность всех вариантов консервативной терапии. Дифференциальная диагностика. Прежде всего, проводится с желчнокаменной болезнью, правосторонней почечной коликой. Клиника характеризуется схожестью — приступами интенсивных болей в правом подреберье, тошнотой, рвотой. Помощь в верификации диагноза оказывает УЗИ, при котором не обнаруживаются конкременты в желчном пузыре, желчных протоках, почках. Следует также отличать такие заболевания, как гастрит, дуоденит, язвенная болезнь, колит, аппендицит и др., помня, что и при них по типу висцеро-висцеральных рефлексов возможно возникновение дисфункции желчных путей. Лечение. Общие подходы к лечению ФБР: 1. Улучшение реологических свойств желчи. 2. Восстановление проходимости СО, а также сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков, нормализация моторики ЖП, тонкой кишки. 3. Нормализации процессов пищеварения и всасывания. 4. Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры. 5. Противорецидивное лечение ФБР. Улучшение реологических свойств желчи. Вопросы улучшения реологических свойств желчи лежат в разделе общепопуляционного здоровья, что предполагает проведение профилактических мероприятий путем внедрения здорового образа жизни и питания. Пищу рекомендуется принимать небольшими объемами, не менее 4–5 раз в день. Из рациона обязательно исключаются жирное, жареное, копченое, острое, настои (включая алкогольные). На этапе обострения исключаются продукты, оказывающие желчегонное действие, в том числе щелочные минеральные воды. Основа питания пациентов с ФБР включает продукты, способствующие желчеоттоку и естественные пребиотики (пшеничная, овсяная и гречневая крупы, зерновой или отрубный хлеб, овощи, растительные пектины и инулин). В период активной клинической симптоматики, в первую очередь наличия болевого абдоминального синдрома, использование желчегонных лекарственных средств не рекомендуется. При этом, единственным фармакологическим средством, обладающим доказанным воздействием на реологию желчи, является урсодезоксихолевая кислота (УДХК), терапия которой общепризнанно рассматривается основой базисного лечения всех пациентов с ФБР. УДХК назначается в постепенно увеличивающейся дозе до 15 мг/кг массы тела. Прием осуществляется 3 раза в день за 30 минут до еды, возможен прием всей дозы однократно вечером, через час после ужина или на ночь. Длительность приема зависит от клинической ситуации, составляя примерно интервал от 3 до 24 месяцев. Восстановление проходимости СО, а также сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков, нормализация моторики ЖП, тонкой кишки. Мероприятия по коррекции оттока из поджелудочной железы и желчевыводящих путей с помощью эндоскопии (при наличии органических изменений — рубцового стеноза СО, кальцинатов и конкрементов в протоках) и/или с помощью лекарственных препаратов: ● Мебеверин (Дуспаталин) — по 1 капсуле 2 раза в сут. в течение 1–2 мес.; ● Дротаверин (Но-шпа форте) внутрь 80 мг 3 раза в сут. в течение 1–2 мес. Нормализации процессов пищеварения и всасывания. Для решения этой задачи применяются буферные антациды и полиферментные препараты. Показанием для назначения буферных антацидов (маалокс, фосфалюгель) у пациентов с ФБР является их способность: ● связывать органические кислоты; ● повышать интрадуоденальный уровень рН; ● связывать деконъюгированные желчные кислоты, что уменьшает секреторную диарею и их повреждающее действие на слизистую; ● уменьшать всасывание антибактериальных препаратов, что повышает их концентрацию в просвете кишки, усиливает антибактериальный эффект и уменьшает побочные действия. Буферные антациды применяются через 1,5 часа после еды и на ночь, сроком до 4 недель. Обоснованием для назначения полиферментных лекарственных средств является: ● нарушение функции поджелудочной железы на фоне повышения внутрипросветного давления в протоках, вследствие дисфункции СО; ● нарушение эмульгации жиров, на фоне измененного оттока желчи и панкреатического секрета, с последующим снижением действия панкреатической липазы и последующем нарушением активирования цепи панкреатических протеолитических ферментов; ● нарушение времени контакта пищи с кишечной стенкой на фоне изменения перистальтики. Для коррекции указанных изменений целесообразно использовать ферментные препараты с высоким содержанием липазы, устойчивые к действию соляной кислоты, пепсина, с оптимумом действия при рН 5–7, в виде минимикросфер с максимальной поверхностью соприкосновения с химусом типа Креон 10000–25000 ЕД. Данные лекарственные средства применяются во время приема пищи, курсом 4–8 недель. Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры. Важным разделом в лечении ФБР выступает антибактериальная терапия. Вполне адекватным требованием является назначение антибиотиков в случаях выявления сопутствующих нарушений кишечного микробиоценоза. Как правило, у большинства пациентов с ФБР выявляются различной степени выраженности нарушения кишечного микробиоценоза, существенно влияющие на течение заболевания, темпы регрессии болевого абдоминального и диспепсического синдромов. Оптимальным для его коррекции рассматривается не всасывающийся в кишечнике антибиотик рифаксимин (Альфа-нормикс), который назначается 3 раза в день, в дозе 1200 мг/сут., курсом 7 дней. Обязательным является сочетание этапа санации кишки с использованием пробиотиков (живые культуры симбионтных микроорганизмов) и пребиотиков (не содержащие живых микроорганизмов препараты, стимулирующие рост и активность симбионтной флоры кишечника). Доказанным пребиотическим действием обладает лактулоза (Дуфалак). Противорецидивное лечение при ФБР. Для предотвращения рецидивов клинической симптоматики при ФБР рассматривают разделы: ● профилактика нарушений реологии желчи и желчеоттока; ● профилактика нарушений микрофлоры. Профилактику нарушений реологии желчи и желчеоттока проводят с помощью диеты, УДХК, желчегонных и гидрохолеретиков. К последним относятся щелочные минеральные воды (Поляна квасова, Боржоми, Ессентуки 4, 17 и др.) по 1 стакану, без газа, за 30 мин. до еды, 3 раза в день, курсом до 1–3 месяцев, до 2–3 раз в год. УДХК в дозе 4–15 мг/кг массы тела принимается однократно вечером. Продолжительность курса 3 месяца, 2 раза в год или постоянная поддерживающая терапия. Для профилактики абдоминальной боли возможна комбинация с мебеверином по 400 мг/сут., внутрь в 2 приема, за 20 мин. до еды, курсом до 4–8 недель. Профилактику кишечного дисбиоза проводят с помощью применения пре- и пробиотиков. Одним из оптимальных является лактулоза по 2,5–5,0 мл (чайной ложке) 1 раз в день, с утра до еды, запивать стаканом жидкости, 200–500 мл на курс. Курс 1 раз в 6 месяцев. Хирургическое лечение. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) в настоящее время рассматривается как стандартный метод лечения дисфункции СО при неэффективности консервативной терапии. ЭПСТ — современный стандарт лечения при I типе дисфункции и II типе с высоким базальным давлением в сфинктере. При II типе с нормальным давлением в сфинктере и III типе ЭПСТ может проводиться только при отсутствии ответа на консервативное лечение. Другой тип эндоскопического вмешательств — баллонное расширение и стентирование — позволяет сохранить замыкательную функцию сфинктера и добиться лишь снижения давления в нем. Первичная и вторичная профилактика. Первичная профилактика билиарных дисфункций включает активное выявление лиц с повышенным риском их возникновения, проведение диспансерного наблюдения за ними, а также комплекса профилактических санитарно-просветительных, гигиенических и воспитательных мероприятий, направленных на сохранение здоровья и трудоспособности человека. Вторичная профилактика — предупреждение развития и обострения органической патологии желчевыделительной системы. Оптимизация образа жизни. Регулярная физическая активность повышает экскрецию желчных кислот и является стимулятором моторной функции желудочно-кишечного тракта, что снижает риск развития желчнокаменной болезни. Диетотерапия. Режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (4–5разовое питание) способствует регулярному опорожнению желчного пузыря и протоковой системы. Из рациона исключают алкогольные напитки, газированную воду, копченые, жирные и жареные блюда и приправы, так как они могут вызывать спазм сфинктера Одди и желчного пузыря. Полное исключение жиров не рекомендуется, так как именно они являются стимуляторами выработки холецистокинина, оптимизирующего работу желчного пузыря. Предпочтение отдается жирам растительного происхождения. Выявление нарушений психовегетативного статуса и их коррекция. При недостаточной эффективности немедикаментозных способов коррекции (физиотерапия, иглорефлексотерапия) психологических расстройств прибегают к психотропным средствам. Лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения и другой патологии. Лечение сопутствующей патологии является основным в профилактике вторичных билиарных дисфункций. Они возникают рефлекторно при различных заболеваниях органов брюшной полости, отличительной особенностью является их прямая зависимость от степени выраженности основного заболевания. Дисфункция сфинктера Одди может быть связана с хроническими заболеваниями двенадцатиперстной кишки, которая является мощной рефлексогенной зоной, участвующей в регуляции моторной деятельности билиарной системы. С этой же целью необходима коррекция нарушений функции щитовидной железы, ожирения, воспалительных процессов в органах малого таза. По возможности рекомендуется отказ от оральных контрацептивов и заместительной гормональной терапии в период менопаузы. Прогноз. Прогноз при ФБР неоднозначен. Хотя в «Римских критериях» указывается на стабильный и благоприятный характер их течения, практика показывает на возможную и нередкую их эволюцию в органическую патологию. При своевременном адекватном лечении прогноз благоприятный. Таким образом, отношение к функциональным заболеваниям должно быть достаточно серьезным, а меры лечения — адекватными. Хронический панкреатит (Материал подготовил асс. Воронин К.А.) Актуальность темы Доля хронического панкреатита (ХП) среди заболеваний пищеварительной системы составляет 8-10%. Истинную распространенность ХП установить достаточно трудно, поскольку он нередко имеет латентное течение и, кроме того, достаточно трудно поддается диагностике. Большинство больных ХП расцениваются как лица, страдающие хроническим алкоголизмом, желчнокаменной болезнью или хроническим холециститом, заболеваниями двенадцатиперстной кишки. Хронический панкреатит (ХП) - прогрессирующее воспалительно-дегенеративносклеротический процесс с фиброзно-кистозной перестройкой экзо-и эндокринного аппарата поджелудочной железы, конечным этапом которого является атрофия ткани железы и островков, что сопровождается развитием внешнеэкономической и внутрисекреторной недостаточности органа. Принципиально то, что морфологические изменения поджелудочной железы (ПЖ) сохраняются, а в некоторых случаях даже прогрессируют после прекращения действия этиологического фактора. Классификация. МКБ-10: K86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии. K86.1 Другие хронические панкреатиты (хронический панкреатит неуточненной этиологии, инфекционный, рецидивирующий). K86.2 Киста поджелудочной железы. K86.3 Псевдокиста поджелудочной железы. Клиническая классификация. В Украине используется классификация Я.С. Цимерман (1995) с изменениями и дополнениями Н.Б. Губергриц (2002): I. По этиологии: 1. Первичный ХП: - Алкогольный (К86.0) - Другие 2. Вторичный ХП: - Билиарний и др. 3. Иидиопатическая ХП II. По клиническим признаками: 1. Болевой: - С рецидивирующим болью; - С постоянной болью 2. псевдотуморозный: - С холестазом; - С подпеченочной портальной гипертензией; - С частичной дуоденальной непроходимостью 3. Латентный (безболевой) 4. Комбинированный III. Стадии: 1. Обострение (панкреатическая атака) 2. Ремиссия 3. Неустойчивая ремиссия IV. По морфологичнимы признаками (Марсельско-Римская классификация): 1. Кальцифицирующий 2. Обструктивный 3. Инфильтративно-фиброзный (воспалительный) 4. Фиброзно-склеротический (индуративный) V. По функциональным признаками: 1. По патогенетически функциональном варианта: - Гиперферментемичный; - Гипоферментный 2. По степени нарушения функции ПЖ - С нарушением внешней секреции ПЖ: a) по степени снижения (критерии PG Lankisch et al., 1993): тяжелая, середнетяжелая, легкая внешнесекреторная недостаточность (ВСН); b) по типу нарушения: гиперсекреторный, гипосекреторный, обтурационный (верхний или нижний), дуктулярный - С нарушением инкреторной функции ПЖ (гиперинсулинизм; гипофункция инсулярного аппарата - панкреатический сахарный диабет) VI. По тяжести: 1. По тяжести структурных изменений ПЖ (определяется по Марсельско-Кембриджской классификации, 1996): легкий; средней тяжести; тяжелый 2. По тяжести течения: -легкое течение; -течение средней тяжести; -тяжелое течение VII. Осложнения: 1. Ранние: механическая желтуха, портальная гипертензия (подпеченочная форма), желудочно-кишечные кровотечения, ретенционные кисты и псевдокисты, бактериальные (абсцесс ПЖ, парапанкреатит, флегмона, холангит и др.); системные осложнения (ДВСсиндром, дыхательная, почечная, печеночная недостаточность, энцефалопатия и др.) 2. Поздние: стеаторея (К90.1) и другие признаки мальдигестии и мальабсорбции (гиповитаминоз, остеопороз и др.), Дуоденальный стеноз, энцефалопатия, анемия и др. В Европе начинает вводиться многофакторная классификация М-ANNHEIM, позволяющая разделить пациентов на категории согласно этиологии, клинической стадии и тяжести ХП. Тяжесть заболевания класификуесться по системе оценок с учетом клинических симптомов и вариантов лечения ХП. Классификация М-ANNHEIM (таблица 1) базируется на предположении, что у большинства пациентов ХП развился в результате комплексного воздействия многих фпакторив риска. Поэтому авторы назвали ее многофакторной (M - Multiple) и сгруппировали потенциальные факторы риска по основным категориям: злоупотребление алкоголем (A - Alkohol), влияние никотина (N - Nicotine), нутритивные факторы (N Nutrition), наследственность (H - Heredity), факторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков и отток секрета ПЖ (E - Efferent pancreatic duct factors), иммунологические факторы (I - Immunological factors), различные другие и метаболические факторы (M - Miscellaneous and metabolic factors). Таблица 1. Многофакторная классификация ХП М-ANNHEIM (А. Schneider et al., 2007). Множественные факторы риска A Употребление Алкоголя: Чрезмерное употребление (> 80 г / сут); Высокие дозы (20-80 г / сут); Умеренное употребление (<20 г / сут) N Влияние Никотина: Среди курящих подсчитывается параметр пачко-лет N Пищевые (Нутриентные) факторы: Особенности питания (например, употребление большого количества жиров и белков); Гиперлипидемия H Наследственные факторы: Наследственный панкреатит; Семейный панкреатит; Идиопатический панкреатит с ранними проявлениями; Идиопатический панкреатит с поздними проявлениями; Тропический панкреатит (могут быть мутации в генах PRSS1, CFTP и SPINK1) E Факторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков и отток секрета ПЖ (эфферентные факторы) Pancreas divisum; Кольцевидная ПЖ и другие аномалии ПЖ; Блокада протоков ПЖ (например, опухолью); Посттравматические рубцовые стенозы протоков ПЖ; Дисфункция сфинктера Одди I Иммунологическая факторы: Аутоиммунный панкреатит: Ассоциированный с синдромом Гужеро-Шегрена; Ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника; Ассоциированный с аутоиммунными заболеваниями (например, с первичным склерозирующим холангитом, первичным билиарным циррозом печени) M Различные редкие и метаболические факторы: Гиперкальциемия и гиперпаратиреоз; Хроническая почечная недостаточность; Медикаментозный панкреатит; Токсический панкреатит Этиология и патогенез. Основными причинами развития ХП являются: • интоксикация алкоголем • заболевания билиарной системы •патология участка большого дуоденального сосочка (папиллит, дивертикулы, дивертикулит, опухоли, язвы и др. •другие факторы (травмы; панкреатотоксичные препараты - иммунносупресанты, антибиотики, сульфаниламиды, индометацин, парацетамол, глюкокортикостероиды, эстрогены, инфекции (в том чистые вирусы гепатитов В, С, эпидпаротита); гиперлипидемии; пиперпаратиреоз. Патогенез. Выделяют несколько механизмов патогенеза. Одним из важнейших является повышение давления в протоковой системе, что приводит к повреждению эпителия и запуска механизмов активации ферментов в ПО. Другой, не менее важный, заключается в формировании белковых преципитатов в мелких протоках ПО (алкогольный, вследствие голодания и старческий). Еще недостаточно изученным является вариант механизма патогенеза при вирусных инфекциях, когда имеет место не аутоперетравлювання, а дистрофия клеток и ускорение апоптоза, что приводит к прогрессированию фиброза. Клиническая картина. В клинической картине можно условно выделить несколько периодов. Первый длится примерно около 10 лет, начальный, в течение которого могут отмечаться периоды ремиссий и обострений. Основными в клинике преобладают диспепсический и болевой синдромы. Наличие боли может свидетельствовать о растяжении капсулы ПО вследствие воспалительного процесса и отека, повышения внутрипротокового давления, о соляропатию, парапанкреатит, когда в патологический процесс вовлекается нервные окончания вегетативных волокон. Боль провоцируется чрезмерным количеством пищи, жирной, жареной, копченой, острой пищей, свежими овощами и фруктами, газированными напитками. Диспепсический синдром при ХП характеризуется тошнотой, снижением или отсутствием аппетита, отрыжкой, рвотой, не приносящей облегчения самочувствия. Также для ХП характерны, кроме специфического синдрома внешнесекреторной недостаточности, еще и аллергический синдром, синдром эндокринных нарушений, синдром воспалительной и инфильтративной интоксикации, парез кишечника, тромбогеморрагический и синдром сдавления соседних с ПО органов. Второй, продолжается более 10 лет, когда на смену болевом приходит синдром мальдигестии, затем мальабсорбции с формированием клинических проявлений внешнесекреторной недостаточности. Болевые атаки менее интенсивным, их может и не быть. Внешнесекреторная недостаточность возникает, когда нарушается секреция амилолитических, липолитических и протеолитических ферментов. В результате отмечаются признаки амило-, стеато- и креаторея, соответственно. По этим развивается трофологична недостаточность (белково-энергетическая), признаками которой могут быть состояние энергетического дефицита и уменьшения периферических запасов белка, а также дефицит висцеральных белков. Выявляют такие нарушения с помощью антропометрических показателей и биохимических показателей белкового обмена (определение индекса массы тела, толщины кожной складки в области трицепса, концентрация альбумина и трансферрина в сыворотке). Среди клинических признаков вследствие полигиповитаминоза преобладают признаки ангулярного стоматита, глоссита, парестезии вследствие дефицита кальция и магния, атрофия мышц, отеки вследствие гипоальбуминемии, нарушения зрения в сумерках. Третий, период осложнений, может встречаться в любом из периодов, характеризуется изменением привычного варианта интенсивности боли, развитием осложнений (холестаз, реактивный гепатит, инфекционные осложнения и др.). Лабораторная диагностика ● общие анализы крови, мочи; ● α-амилаза крови, мочи (технически простой, но неспецифический и чувствительность не превышает 30%); ● билирубин, щелочная фосфатаза (для установления связи с билиарной патологией); ● уровень сахара в крови; ● определение содержания эластазы-1 в кале; ● копроскопия; ● Уровень инсулина, С-пептида, панкреатического полипептида, глюкагона в крови; ● Уровень кальция в крови (связь с гиперпаратиреоз); ● Липидный профиль (связь с гипертриглицеридемией); ● Трипсин (определение радиоиммунным методом дорого стоит, поэтому применение на практике ограничено); ● Суточное выделение жира с калом. Инструментальная диагностика ● ЭКГ ● Трансабдоминальное УЗИ ● ЭРХПГ Определение уровня бикарбонатов, ферментов в дуоденальном содержимом: ● прямое (эуфиллин-кальциевый тест); ● косвенное (тест Лунда); ● 13С-дыхательные тесты (триглицеридний, амилазный и др.); ● Компьютерная томография (КТ). При проведении дифференциальной диагностики следует исключить синдромоподобные заболевания (тонкой кишки - энтериты, целиакия, избыточный бактериальный рост; толстой кишки - неспецифические воспалительные заболевания, опухоли, патологию со стороны прямой кишки, СРК) и другие. Лечение. Лечение ХП включает в себя методы коррекции экзокринной и эндокринной недостаточности, снятия болевого синдрома, при необходимости противовоспалительную терапию, обеспечение функционального покоя ПЖ в периоды обострений. Соблюдение диеты, ранее считалось одним из главных условий лечения, на сегодня пересмотрено, поскольку дефицит основных нутриентов при соблюдении диеты еще больше усугубляет трофологичную недостаточность, развивающуюся вследствие дефицита ферментов и нарушение пищеварения, дефицит жиров в рационе способствует ухудшению стимуляции панкреосекреции. • При выраженном обострении, тяжелом болевом синдроме - голод + щелочная питьевая вода (не более 2-3 суток), при необходимости - аспирация желудочного содержимого • Регионарная искусственная гипотермия области ПЖ - для уменьшения болевого синдрома (холод на левое подреберье) • Наркотические анальгетики: - Трамадол внутрь 800 мг / сутки • Ферментные препараты: - Панкреатин в виде микросфер - 480-960 Ед. F.I.P. протеаз 3-4 раза в день (по 1-2 капсулы креона 10000 или по 1 капсулы Креона 25000 на прием) перед едой • Миотропные спазмолитики: - Папаверина гидрохлорид в / в или в / м 2% - 2 мл 2-4 раза в сутки - Дротаверин (но-шпа) в / м по 2 мл 2-3 раза в день или внутрь по 40-80 мг 2-3 раза в день - Мебеверин (Дюспаталин) по 200 мг 2 раза в день • Антибактериальная терапия - Метронидазол внутрь 1,5 г в сутки или - Абактал внутрь по 0,8 г / сут или - Азитромицин внутрь, в 1-й день 0,5 г, со 2-го по 5-й день - 0,25 г / сут • При гипоферментном панкреатите в связи с развитием вторичного энтерита, синдроме избыточного бактериального роста: - Кишечные антисептики (нифуроксазид), пре/пробиотики Торможение внешней секреции ПЖ (создание «функционального покоя» ПЖ) - только при атаке гиперферментемического панкреатита: Антисекреторные препараты: ● Блокаторы протонной помпы: Омепразол, рабепразол, эзомепразол (нексиум) 20 мг, пантопразол 40 мг внутрь 2 раза в день или парентерально - пантопразол 40 мг 2 раза в день в / в. - М-холинолитики: Атропин (атропина сульфат) по 0,5-1,0 мг п / к 2 раза в день Гиосцин гидробромид 20 мг в / м 2 раза в день Платифиллин по 4 мг 2 раза в день в / в или в / м Гастроцепин по 2 мл п / к или в / м 2 раза в день или внутрь 25-50 мг 2 раза в день ● Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов: - Фамотидин по 20-40 мг 2 раза в день - Октреотид (сандостатин) по 100 мкг п / к 3 раза в сутки Дезинтоксикационная терапия (при гиперферментемичних панкреатитах): Полиглюкин в / в по 400 мл в сутки Неогемодез в / в по 300 мл в сутки Альбумин 10% - 100 мл в / в в сутки Глюкоза 5-10% - 500 мл в / в в сутки При неэффективности консервативного лечения дополнительно могут применяться методы эндоскопического и хирургического лечения. Показания к эндоскопического лечения: • Сдавление холедоха увеличенной головкой ПЖ с развитием холестаза (дистальный холедохостеноз). • Папилостеноз, стриктуры препапилярного отдела, множественные и одиночные камни вирсунгова протока (в сочетании с предварительной лето-трипсией или без нее). • Свищи ПЖ, выходящие из дистальных отделов главной панкреатичои пролива. • Кисты и псевдокисты ПЖ, расположенные парадуоденально или в ретро-гастральном пространстве и деформирующие стенку органа. Показания к оперативному лечению: • Кальциноз ПЖ и камни протоков с выраженным болевым синдромом. • обструктивный ХП - в случае невозможности проведения эндоскопической декомпрессии. • Возникновение обтурационной желтухи и холангита за счет сдавления холедоха. • Сдавление и нарушение проходимости ДПК. • Сегментарная портальная гипертензия за счет сдавления и тромбоза вен бассейна воротной вены. • Формирование кисты более 6 см в диаметре или свища ПЖ, не излечивается консервативными методами в течение 3 мес., особенно при тенденции к увеличению размеров кисты, при нарастающем болевом синдроме. • Вторичный ХП, обусловлен ЖКБ, пенетрирующей гастродуоденальной язвой, дуоденостазом, абдоминальным ишемическим синдромом. • Отсутствие эффекта от консервативной терапии, стойкий болевой синдром, не купируется анальгетиками, значительная потеря массы тела. • Сильный болевой синдром и похудение с частыми рецидивами панкреатита при отсутствии эффекта от консервативного лечения. • Невозможность до операции исключить наличие злокачественной опухоли. • Бактериально-гнойные осложнения при неэффективности медикаментозного, малого оперативного лечения. • Парафатеральни дивертикулы. Средняя продолжительность стационарного лечения - 2-3 недели. Больной Р. 70 лет, длительно злоупотребляющий алкоголем, предъявляет жалобы на боли в эпигастральной области, преимущественно после еды, потерю веса. Уровень фекальной эластазы - 110 ммоль/л. О поражении какого органа свидетельствуют эти данные?Правильный ответ: Поджелудочная железа У больного Т., 50 лет, длительно страдающего хроническим панкреатитом, в момент обострения заболевания появились упорная тошнота, отсутствие аппетита, отрыжка, периодически рвота, не приносящая облегчения. Какой синдром данного заболевания характеризует эти проявления?Правильный ответ: Диспепсический синдром У больной Ю., 56 лет, поступившей в гастроэнтерологическое отделение, во время обострения хронического панкреатита определяется эйфория, суетливость, тремор верхних конечностей, Т - 38,2°С, АД - 85/65 мм.рт.ст . В общем анализе крови: СОЭ - 32, лейкоциты - 11,6 г/л, другие показатели без изменений.Какой синдром объясняет эти изменения при данном заболевании?Правильный ответ: Интоксикационный синдром (обусловленный ферментемией) Больная Р., 53 лет, страдает хронической почечной недостаточностью с уровнем креатинина крови 400 мкг/мл. При осмотре врачом заподозрен хронический панкреатит в стадии обострения. Каков возможный механизм развития данной формы хронического панкреатита?Правильный ответ: Повышение секреции холецистокинина, гастрина, глюкагона, приводящие к гиперсекреции трипсина Какие продукты питания допускаются в рационбольному К., имеющему на момент осмотра хронический панкреатит в стадии обострения? Правильный ответ: Творог свежеприготовленный некислый У больной Н., 28 л., диагностирована дисфункция сфинктера Одди по билиарному типу. Какое лечение показано больной?Правильный ответ: Миотропные спазмолитики У больной К., 50 л., диагностирована дисфункция сфинктера Одди по панкреатическому типу. Какое лечение показано больной?Правильный ответ: Эндоскопическая сфинктеротомия Больной Р., 36 л., предъявляет жалобы на резкие боли в правом подреберье, иррадиирующие в лопатку, спину. В анализе крови повышение билирубина и щелочной фосфатазы. При УЗИ печень и желчный пузырь без структурных изменений. Ваш предварительный диагноз?Правильный ответ: Дисфункция сфинктера Одди по билиарному типу Больной Г., 29 л., выставлен диагноз дисфункция сфинктера Одди по билиарному типу. Повышение каких показателей крови подтверждает данную патологию?Правильный ответ: АЛТ Больной Ц., 33 л., заподозрена дисфункция сфинктера Одди по билиарному типу. Какой метод исследования может подтвердить этот диагноз?Правильный ответ: УЗИ общего желчного протока Тема 4. Хронические гепатиты. Циррозы печени. Хронические гепатиты (Материал подготовил доц. Фоменко П.Г.) Актуальность проблемы Хронические гепатиты (ХГ) являются чрезвычайно распространенными заболеваниями. По данным ВОЗ в мире возбудителями вирусных гепатитов инфицировано или переболели 2 млрд. лиц. ХГ склонны к прогрессу и переходу в цирроз печени. ХГ -- основной фактор риска развития гепатоцеллюлярной карциномы. ХГ -- полиэтиологическое диффузное заболевание печени, характеризующееся различной степенью выраженности гепатоцеллюлярного некроза и воспаления, при котором в течение 6 месяцев не наступает улучшения и эволюции в цирроз печени. Классификация. МКБ-10: В18 -- хронический вирусный гепатит. К70.1 -- алкогольный гепатиты. К71 -- токсическое поражение печени. К73 -- хронический гепатит. К76.0 -- жировая дегенерация печени. Клиническая классификация. По этиологии и патогенезу 1. Хронический вирусный гепатит B. 2. Хронический вирусный гепатит D (D). 3. Хронический вирусный гепатит С. 4. Неопределенный хронический вирусный гепатит 5. Аутоиммунный гепатит: типы 1, 2, 3. 6. Лекарственно-индуцированный хронический гепатит. 7. Криптогенный хронический гепатит (неизвестной этиологии). По клинико-биохимическим и гистологическим критериям 1. Степень активности определяется тяжестью воспалительно- некротического процесса: a) минимальная; b) слабая; c) умеренная; d) выраженная. Индекс гистологической активности (ИГА) по Knodell в баллах 1) перипортальные некрозы гепатоцитов, включая мостовидные -- 0-10 баллов; 2) внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов -- 0-4 балла; 3) воспалительный инфильтрат в портальных трактах -- 0-4 балла; 4) фиброз -- 0-4 балла; ИГА от 1-6 баллов -- минимальная степень ХГ, 7-12 -- умеренный ХГ, 13-18 -- тяжелый ХГ. По стадии (определяется распространенностью фиброза и развитием цирроза печени--- шкала METAVIR): 0 -- фиброз отсутствует; 1 -- слабо выраженный перипортальный фиброз; 2 -- умеренный фиброз с порто-портальными септами; 3 -- выраженный фиброз с порто-центральными септами; 4 -- цирроз печени. Этиология -- вирусы (гепатита В, С, D, G, цитомегаловирус, вирус простого герпеса и др.), алкоголь, некоторые лекарственные средства, токсичные и химические вещества, наследственные факторы и метаболические нарушения (гемохроматоз, болезнь Коновалова-Вильсона, дефицит a1-антитрипсина). Морфология -- в печени наблюдается разной степени выраженности гепатоцеллюлярный некроз и воспаление. Портальные тракты расширены за счет воспалительной инфильтрации, в основном лимфоцитами и плазматическими клетками. С увеличением тяжести процесса появляется фиброз, воспаление распространяется на печеночную дольку, вызывая повреждение собственной пластинки и ступенчатые некрозы. Возможно поражение желчных протоков, особенно при гепатите С. Клинические синдромы: ● Астеновегетативный синдром. Жалобы на повышенную утомляемость и слабость, более выраженную при ходьбе, особенно после тяжелых физических нагрузок; пациенты становятся раздражительными, эмоционально лабильными, нередко агрессивными по отношению к близким. В части случаев наблюдаются головная боль, нарушение сна, вялость, повышенная потливость, субфебрильная температура. Особенностью интоксикации у детей при хроническом вирусном гепатите является ее нерезкая выраженность. ● Болевой синдром. Боль в правом подреберье носит постоянный, ноющий, разлитой характер, без иррадиации, усиливается после физической нагрузки или погрешностей в питании. У части больных ХГ боли отсутствуют или их беспокоит тяжесть в эпигастральной области без связи с приемом пищи. ● Диспептический синдром. Возникает как в связи с функциональной неполноценностью печени, так и в связи с весьма частым поражением желчевыводящих путей, гастродуоденальной зоны и поджелудочной железы. Отмечается чувство тяжести в правом подреберье и эпигастральной области, вздутие и боли в животе, тошнота, отрыжка и непереносимость жирных блюд. Вместе с тем ухудшение аппетита наблюдается лишь у небольшого числа больных. ● Желтуха. Выраженность желтухи варьируется от легкой до интенсивной и может носить застойный характер, при котором цвет кожи со временем приобретает зеленоватожелтый оттенок. ● Холестатический синдром. Проявляется желтухой с зеленоватым оттенком, кожным зудом, нарушениями стула (частый, обильный, жирный). ● Воспалительно-мезенхимальный синдром. Может проявляться артритом, лихорадкой (при выраженном цитолизе), лимфоаденопатией, васкулитом, гломерулонефритом, синдромом Шегрена и др. Особенности клиники: Возможно раннее развитие ХГ с четкой клинической картиной, а возможно и длительное многолетнее латентное течение. ХГ удается заподозрить при увеличении печени и селезенки, изменении биохимических показателей крови, выявлении маркеров ХГ, что нередко выявляется случайно. Клиника характеризуется появлением желтухи, явлениями интоксикации, внепеченочными проявлениями. Наиболее частыми из внепеченочных проявлений при ХГ (особенно вирусных) являются поражение суставов, скелетных мышц, миокардит, перикардит, панкреатит, синдром Шегрена, васкулиты, поражения почек. Эти внепеченочные проявления при ХГ наблюдаются в 40-70% больных. Клиническая картина при аутоиммунном гепатите (АИГ) может варьировать от бессимптомного к тяжелому и даже фульминантного ходу. АИГ может длительное время быть бессимптомным (несколько лет) и случайно выявляться в результате изменений функций печени или появления желтухи. Для тяжелого течения с выраженной клинической картиной характерно повышение температуры, желтушность кожи (вплоть до выраженной холестатической желтухи), появление «сосудистых звездочек» на лице, в области декольте, на коже бедер, плеч, появление кровоподтеков, внепеченочные проявления могут затрагивать все органы и системы. ХГ медикаментозной этиологии может иметь ряд признаков, подобных АИГ (яркая клиническая картина, гипергаммаглобулинемия, позитивный антинуклеарный фактор в сыворотке крови). Внепеченочные проявления: лихорадка, высыпания, артралгии, эозинофилия, миалгия, поражение почек, легких, костного мозга. Многие лекарственные средства могут вызывать холестаз, желтуху и зуд, которые развиваются быстро, сразу после приема препарата, но общее самочувствие, как правило, не страдает, нередко клинические проявления медикаментозного гепатита могут иметь и стертую клиническую картину. Диагностика. При постановке диагноза следует учитывать этиологический фактор, степень активности процесса и морфологически подтвержденную стадию заболевания. Диагноз ставят на основании данных анамнеза (хронический алкогольный и лекарственные гепатиты, факторы риска заражения вирусами гепатита), клинической картины и лабораторно-инструментальных исследований. При исследовании периферической крови может наблюдаться повышение СОЭ, тенденция к лейко- и тромбоцитопении. Гипергаммаглобулинемия и 5-10-кратное повышение активности АЛТ свидетельствуют о высокой активности гепатита. Отмечают повышение концентрации билирубина в сыворотке крови, аминотрансфераз, диспротеинемию. В случаях хронических гепатитов вирусной этиологии решающее значение имеет выявление тканевых и сывороточных маркеров вирусов гепатита В, С, D. При АИГ важным считают отсутствие маркеров вирусов гепатита, выявление антинуклеарных, антимитохондриальных аутоантител, антитела к гладким мышцам и специфическому липопротеиду печени, дезоксирибонуклеопротеиду, антитела к специфическому липопротеиду печени и другим органным антигенам (почек, сердца, щитовидной железы и др.), наличие в крови циркулирующих иммунных комплексов, гиперпротеинемию и значительную гипергаммаглобулинемию, преимущественное увеличение IgG. Степень активности процесса определяется совокупностью клинических данных, уровнем АЛТ и результатами гистологического исследования биоптата печени. Применяют полуколичественный индекс гистологический активности. Компоненты индекса гистологической активности оценивают по R. G. Knodell или другим шкалам. 1. Физикальные методы обследования: Опрос, осмотр, пальпация, перкуссия. 2. Лабораторные исследования: 1. Общий анализ крови и мочи. 2. Общий белок, белковые фракции. 3. Билирубин и его фракции в сыворотке крови. 4. Активность АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы, протромбинового индекса. 5. Сывороточные маркеры вирусных гепатитов, полимеразная цепная реакция (ПЦР) на выявление вируса в сыворотке крови, качественный и количественный анализ, генотипирование вируса. 6. Антинуклеарные, антимитохондриальные, антигладкомышечные антитела. 7. Железо и трансферрин крови. 8. Медь в крови и моче. 9. Церулоплазмин в сыворотке крови. 10. Обследование на вирус дельта проводится у всех больных, инфицированных вирусом гепатита В. 3. Инструментальные методы обследования: 1. УЗИ органов брюшной полости. 2. Биопсия печени с цитосерологическим и гистоморфологическим обследованием биоптатов. 3. При наличии показаний ФЭГДС, КТ, МРТ, сцинтиграфия печени. Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводится с группой заболеваний с известной этиологией. Для исключения острого или хронического вирусного гепатита исследуют серологические маркеры вирусов А, В, С: анти-HAV IgM; HbsAg, анти-НВс IgM, HBV ДНК; анти-HCV, HCV РНК; нуклеиновые кислоты вируса Эпштейна–Барр и цитомегаловируса. Исследование антител к HCV должно проводиться иммуноферментативным методом 2-го поколения и рекомбинантного иммуноблоттинга для исключения ложноположительных результатов на фоне гипергаммаглобулинемии. При разграничении хронического вирусного гепатита с наличием антинуклеарных антител и антител к гладкомышечным клеткам с АИГ следует учитывать, что при вирусных поражениях их титр обычно не превышает 1:80, кроме того, p-ANCA обычно не выявляются. В клинической практике важно проведение дифференциальной диагностики с болезнью Коновалова–Вильсона, особенно у больных моложе 40 лет; гемохроматозом; a1антитрипсиновой недостаточностью. Начало ХГ может напоминать острый вирусный гепатит. Для определения тяжести болезни необходима биопсия печени, клинических и лабораторных данных для этого недостаточно. У подростков следует исключать болезнь Коновалова–Вильсона, так как при ней картина ХГ может развиваться задолго до появления неврологической симптоматики и колец Кайзера-Флейшера; для уточнения диагноза определяют уровень церулоплазмина и меди в сыворотке и моче и содержание меди в печени. Постнекротический цирроз печени и первичный билиарный цирроз печени имеют ряд общих черт с АИГ, но эти болезни можно различить с помощью биохимических, серологических и гистологических исследований. АИГ не всегда удается отличить от хронического вирусного гепатита, особенно если при АИГ обнаруживают антитела к вирусным антигенам, а при вирусном гепатите — аутоантитела. И, наконец, артрит, аллергический васкулит кожи, плеврит и другие внепеченочные проявления, не говоря уже об аутоантителах, часто служат основанием для ошибочного диагноза ревматоидного артрита или системной красной волчанки. В отличие от АИГ этим болезням несвойственно тяжелое поражение печени. Осложнения ХГ: 1. Развитие цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. 2. Печеночноклеточная недостаточность. Лечение ХГ. Больным ХГ рекомендуется диетотерапия, которая обеспечивает полноценное питание, необходимо исключить алкоголь, токсичные лекарственные средства, избегать влияния профессиональных вредностей (пары бензина, лаков, красок и др.). Неактивный вирусный ХГ в фазе интеграции не подлежит лечению, показано обязательное динамическое наблюдение. В период активации процесса (стадия репликации) лечение противовирусными препаратами: интерфероном и аналогами нуклеозидов. Цель — снижение количества вируса в крови до уровня, который не определяется ПЦР. Цель противовирусной терапии ХГ С — получение стойкого ответа с нормализацией уровня АЛТ, АСТ и отсутствием сывороточных маркеров репликации вируса в течение не менее 6 месяцев после прекращения лечения. Показание для проведения противовирусной терапии: - наличие маркеров репликации вируса (положительная ПЦР); - наличие маркеров активности процесса (увеличение АЛТ не меньше чем в 3–5 раз). Противопоказания для назначения противовирусной терапии: - наличие аутоиммунного процесса; - сопутствующие тяжелые заболевания; - злоупотребление алкоголем, наркотиками; - декомпенсованный цирроз печени (возможно назначение аналогов нуклеозидов); - выраженная тромбоцитопения, лейкопения. Лечение вирусного гепатита В: При НВеAg-позитивном гепатите: ● 5 млн. МО α-интерферона ежедневно или 10 млн. МО α-интерферона 3 раза в неделю на протяжении 6 мес. При отсутствии НBеAg-антигена (инфицирование «диким» штаммом): ● 10 млн. МО α-интерферона 3 раза в неделю на протяжении 12 мес. При противопоказании интерферонотерапии, при декомпенсированном циррозе: ● Ламивудин 100 мг/сут. 12 мес. ● Телбивудин 600 мг/сут. При неэффективности или резистентности к ламивудину. ● Адефовир 10 мг. ● Энтекавир 0,5 мг. Длительность лечения — 12–24 месяца. Другие средства: Урсодезоксихолевая кислота 10–15 мг/кг в сут. Эссенциальные фосфолипиды по 2 капсулы 3 раза в день. Препараты силимарина по 3–6 таблеток в день. Критерии эффективности лечения: отрицательная ПЦР — HBV-ДНК, нормализация АЛТ, улучшение самочувствия. Лечение вирусного гепатита С: Пегинтерферон альфа-2b 180 мкг 1 раз в неделю подкожно. Пегинтерферон альфа-2a 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю подкожно. Рибавирин 1000–1200 мг в сутки ежедневно. Урсодезоксихолевая кислота 10–15 мг/кг в сутки. Критерии эффективности лечения: улучшение самочувствия пациентов, нормализация печеночных проб и исчезновение сывороточных маркеров репликации вируса (отрицательная ПЦР-РНК). Лечение АИГ: Схема 1 Преднизолон 40–80 мг в день (две трети дозы утром, треть — вечером) 1–2 недели, потом уменьшение дозы на 5 мг в неделю до 10–20 мг внутримышечно. Схема 2 Преднизолон 20–40 мг 1 раз в день 7 дней внутримышечно, потом уменьшить дозу на 5 мг в неделю до 10–15 мг 1 раз в день внутрь. Азатиоприн (со второй недели) по 50 мг в день за 2–3 приема внутрь. Схема 3 Преднизолон (поддерживающая доза) 10–15 мг 1 раз в день внутрь. Урсодезоксихолевая кислота 10 мг/кг в 2–3 приема. В случаях угрозы развития остеопороза (пожилой возраст, длительное употребление глюкокортикоидов) можно использовать препараты кальция по 1 г ежедневно, витамина D (1000 ЕД) в день (на протяжении месяца). Хирургическое лечение: больные АИГ — кандидаты для проведения трансплантации печени в случаях, когда консервативная терапия не дает результат или же развивается цирроз печени и его осложнения. Критерии эффективности лечения: исчезновение жалоб, нормализация температуры, уменьшение боли в суставах, улучшение лабораторных показателей. Лечение хронических токсических гепатитов. Немедленная отмена лекарственного средства, которое, вероятно, вызвало поражение печени. При развитии признаков прогрессирующего поражения печени — экстренное использование специальных антидотов (например, N-ацетилцистеина при отравлении парацетамолом). Аргинина глутамат 2,0 г 2 раза в день внутривенно капельно. Силимарин 0,035–0,07 г 3 раза в день внутрь. Пентоксифиллин 400мг 3р/д. Анти-TNF-терапия: инфликсимаб 5мг/кг однократно внутривенно капельно на протяжении 2-х часов. Возможная схема: Преднизолон 60–70- мг/сут. внутримышечно или внутрь. Урсодезоксихолевая кислота 10–12 мг на 1 кг массы тела/сут. внутрь. Глюкоза 100–200 мл 1 раз в день внутривенно капельно, до 1000 мл в сут. Лактулоза 20–40 г ежедневно 7 дней, потом 9–18 г — 14 дней внутрь. Орнитин 3–6 3 раза в день, 5–10 дней внутрь. Аргинина глутамат 2,0 мл 2 раза в день внутривенно капельно. Возможно использование разных гепатопротекторов растительного происхождения в соответствующих дозах. Критерии эффективности: нормализация общего состояния больного, биохимических показателей функционального состояния печени. Длительность лечения составляет от 2–3 недель до нескольких месяцев. Профилактика. На сегодняшний день разработана профилактика вирусного гепатита В. Вакцин против вирусов гепатитов С и D еще не создано. Предупреждение лекарственного и токсического гепатитов заключается в соблюдении общих правил хранения гепатотропных ядов, а также назначении лекарственных средств, учитывая их фармакокинетику. Профилактика АИГ еще не разработана. Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности. Прогноз очень вариабелен. В одних случаях заболевание имеет доброкачественное течение со спонтанным улучшением в течение 1–3 лет, в других наблюдается прогрессирование с трансформацией в цирроз печени, а затем в гепатоцеллюлярную карциному. В целом, несмотря на биохимические и гистологические признаки заболевания печени, оно протекает бессимптомно, и печеночная недостаточность развивается в поздние сроки. К неблагоприятным прогностическим факторам относятся очень высокая активность сывороточных трансаминаз, наличие активного цирроза по данным биопсии печени, «вирусная нагрузка» (высокий уровень HCV-PHK), генотип 1b и некоторые сопутствующие заболевания, например алкогольная болезнь печени или HBV-инфекция. Положительный тест на HCV-PHK по окончании терапии интерфероном свидетельствует о высокой вероятности рецидива. Циррозы печени (Материал подготовил доц. Фоменко П.Г.) Актуальность проблемы Цирроз печени является конечным этапом прогресса хронических диффузных заболеваний печени, которые включают в себя большое количество заболеваний с разной этиологией, патогенезом и клиническим течением. Смертность в результате цирроза печени составляет 7-45 на 100000 (в зависимости от уровня употребления алкоголя в стране). Среди всех умерших цирроз печени выявляется в 1-3%. Определение. Цирроз печени (ЦП) -- хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся диффузным разрастанием соединительной ткани с образованием фиброзных септ, узлов гиперрегенерации печеночной ткани, состоящих из функционально неполноценных гепатоцитов, изменением архитектоники печени с развитием псевдодолек, портальной гипертензии, значительным уменьшением массы гепатоцитов и различной степенью гепатоцеллюлярной недостаточности. Классификация. МКБ-10: K74.0 -- фиброз печени K70.3 -- алкогольный цирроз печени K71.7 -- токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени K74.3 -- первичный билиарный цирроз K74.4 -- вторичный билиарный цирроз K74.5 -- билиарный цирроз неуточненный K74.6 -- другой и неуточненный цирроз печени K76.1 -- хроническое пассивное полнокровие печени (кардиальный цирроз печени) K76.6 -- портальная гипертензия K72.1 -- хроническая печеночная недостаточность Клиническая классификация По этиологии: ● вирусный (вирусы гепатита В, С, D, G) ● алкогольный ● цирроз печени, индуцированный медикаментами ● токсический ● связанный с врожденными нарушениями метаболизма (цирроз при болезни Вильсона-Коновалова, гемохроматозе) ● связанный с поражениями желчевыводящих путей (первичный и вторичный билиарный цирроз) ● застойный цирроз печени ● криптогенный цирроз По морфологической картине: ● микронодулярный (с диаметром узлов до 3 мм) ● макронодулярный (с диаметром узлов больше 3 мм) ● смешанный По клиническим признакам: 1. Стадия заболевания по степени функциональных нарушений (по критериям ЧайльдПью) -- таблица 1. ● Начальная. ● Выраженных клинических проявлений. ● Терминальная. 2. Активность процесса. ● Активный ЦП. ● Неактивный ЦП. 3. Осложнения: ● пищеводно-желудочные кровотечения ● печеночная недостаточность (энцефалопатия 0, I, II, III, IV стадии) ● спонтанный бактериальный асцит-перитонит ● тромбоз портальной вены ● гепаторенальный синдром ● гепатоцеллюлярная карцинома Таблица 1. Схема критериев Чайльд-Пью Клинический признак Прогностическая группа А В С Общий билирубин, мкмоль/л <34,2 34,2-51,3 более 51,3 Альбумин, г/л >35 30-35 менее 30 Протромбиновый индекс, % >80 60-80 менее 60 Асцит Нет Легко контролируемый Трудно контролируемый Энцефалопатия Нет Минимальная Значительная Примечания. Каждый показатель группы А оценивается в 1 балл, группы В -- в 2 балла, группы С -- в 3 балла. Затем подсчитывают сумму баллов. Сумма баллов 5-7 -- начальная стадия ЦП. Сумма баллов 8-10 -- умеренно выраженный ЦП (стадия умеренно выраженных проявлений). Сумма баллов 11 и более -- терминальная стадия ЦП. Этиология -- вирусный гепатит, хроническая алкогольная интоксикация, лекарственная интоксикация, холестаз. Морфология -- по мере гибели печеночных клеток начинается их ускоренная регенерация. Особенность ложных долек в том, что в них нет центральной вены. В соединительнотканных тяжах развиваются сосуды -- портальные шунты. Частично сдавливаются и разрушаются выносящие вены, постепенно нарушается микроциркуляция. Нарушается кровоток и в печеночной артерии. Происходит забрасывание крови в портальную вену -- усиливается портальная гипертензия. Прогрессирует гибель печеночных клеток. Клиника ● Астено-вегетативный синдром. ● Диспептический синдром. ● Холестатический синдром. ● Портальная гипертензия. ● Нарушение антитоксической функции печени -- гепатоцеллюлярная недостаточность, нарушается инактивация, связывание, выведение химических соединений: гиперэстрогенизм. ЦП проявляется сосудистыми звездочками, красными «печеночными ладонями» (пальмарная эритема), гинекомастией и импотенцией у мужчин, аменореей у женщин, выпадением волос; изменением гемодинамики; гипотонией за счет резкого изменения периферического сопротивления, изменения объема циркулирующей крови, гиперальдостеронизмом. Характерны также задержка в организме натрия, усиленное выведение калия; постепенное повышение в крови аммиака, индола, скатола -- может развиться печеночная кома; повышение гистамина -- аллергические реакции; повышение серотонина; снижение синтеза печенью белков -- гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, гипофибриногенемия, снижение уровня ангиотензина; железо, которое в норме связывается белками, выявляется в тканях; нарушение обмена магния и других электролитов; нарушение обмена билирубина (не выделяется связанный билирубинглюкуронид), нарушается связывание непрямого билирубина, может быть гипербилирубинемия, но желтуха наблюдается только в 50% случаев. Портальная гипертензия. Величина давления в сосудистой системе прямо пропорциональна кровотоку и резистентности этой сосудистой системы. Портальная гипертензия является следствием увеличения портального венозного кровотока и повышения резистентности в портальных или печеночных венах. Коллатеральное кровообращение -- важная особенность портопеченочного кровообращения при циррозе; оно осуществляется не только по внутрипеченочным шунтам, но и по внепеченочным портокавальным анастомозам (расширяются геморроидальные вены, вены пищевода, желудка, кишечника, селезеночная артерия и вена; расширенные вены желудка и нижней трети пищевода могут быть причиной желудочно-кишечных кровотечений; геморроидальные вены могут быть причиной геморроидальных кровотечений; расширяются подкожные околопупочные вены -- «голова медузы»). Значительная часть крови при этом проходит через печень по перегородочным сосудам, минуя активную паренхиму. Кровообращение в обход активной паренхимы значительно ухудшает метаболизм печеночных клеток, приводит к периодической бактериемии и эндотоксинемии с лихорадочными эпизодами. Механизм образования асцита. 1. Пропотевание жидкости в брюшную полость вследствие повышения давления в воротной вене. 2. Повреждение печени: - гипопротеинемия, гипоальбуминемия (снижение онкотического давления); снижение инактивации антидиуретического гормона, адренокортикоидных гормонов (альдостерон и др.), что приводит к задержке натрия и воды; - лимфатические изменения; - повышение проницаемости капилляров. Особенности клиники. Вирусный цирроз. Выделяют два варианта вирусного цирроза: ранний, развивающийся в течение первого года после острого гепатита, и поздний, развивающийся после длительного латентного периода. Промежуточным вариантом можно считать цирроз после длительного, клинически доброкачественно протекающего хронического гепатита, вызванного вирусом В или С. В большинстве случаев развивается макронодулярный цирроз печени. Функциональная недостаточность печени при этой форме цирроза появляется рано и совпадает с периодами обострения процесса. Расширенные вены пищевода, геморрагии наблюдаются в стадии сформировавшегося вирусного цирроза значительно чаще, чем при алкогольной форме. Асцит появляется на поздних этапах болезни и реже, чем при алкогольном циррозе. У большинства больных обнаруживают спленомегалию с гиперспленизмом. Из лабораторных данных характерен высокий уровень белка плазмы, гипопротеинемия наблюдается лишь в конечной стадии. Значительно уменьшено содержание альбуминов и резко повышен уровень глобулиновых фракций, особенно у-глобулинов. Переход в терминальную стадию знаменуется усилением печеночно-клеточной недостаточности, развитием асцита, присоединением бактериальной инфекции. У большинства больных причиной смерти становится печеночная кома, реже -осложнения портальной гипертензии, гепатоцеллюлярная карцинома. Алкогольный цирроз. Протекает сравнительно доброкачественно, особенно после прекращения приема алкоголя, налаживания адекватного питания и приема витаминов. Характерна ранняя портальная гипертензия, асцит. Значительно раньше, чем при вирусном циррозе печени, присоединяются дистрофические явления, признаки гиповитаминоза, недостаточность экскреторной функции поджелудочной железы, нарушение всасывания в кишечнике и резкое похудание. Цирроз печени при алкоголизме часто сочетается с полиневритом, миопатией, атрофией мышц, контрактурой Дюпюитрена, увеличением околоушных желез, выпадением волос, атрофией яичек, что обусловлено воздействием хронической алкогольной интоксикации на многие органы и системы. При алкоголизме наблюдаются поражение почек, сердца, умеренная артериальная гипертензия, поэтому протекающий на этом фоне алкогольный цирроз печени часто не сразу занимает главенствующее место в клинической симптоматике. Анемия -- частый признак алкогольного цирроза печени. Причины анемии: a) выраженная недостаточность витаминов (нередко анемия гиперхромная, макроцитарная -- недостаточность витамина В12); b) дефицит железа; c) токсическое влияние этанола на печень; d) кровотечение из варикозно расширенных вен. Кроме того, часто наблюдается лейкоцитоз, ускорение СОЭ; гипопротеинемия. При алкогольном циррозе чаще, чем при вирусном, наблюдается боль в правом подреберье, в верхних отделах живота, которая становится причиной первого обращения к врачу. Интенсивная боль в эпигастральной области и изменение лабораторных показателей -- лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышение активности АЛТ, глутаматдегидрогеназы, γ-глутамилтранспептидазы, диспротеинемия и повышение содержания IgG обусловлены сопутствующим острым алкогольным гепатитом. Пятилетняя выживаемость больных после диагностики алкогольного цирроза в значительной степени зависит от продолжения пьянства. Так, среди продолжающих злоупотреблять алкоголем 4-летняя выживаемость составляет менее 50 %, а среди прекративших употребление алкоголя -- более 70-75 %. Однако даже в далеко зашедшей стадии болезни возможна компенсация тяжелых функциональных нарушений печени. Нельзя не отметить возможную трансформацию алкогольных циррозов в цирроз-рак. Частота развития гепатомы на фоне алкогольных циррозов колеблется от 5 до 15 %. Билиарный цирроз. Связан с застоем желчи -- холестазом. Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет. Относительно доброкачественное течение с кожным зудом, который может появиться задолго до желтухи. Холестаз, как и, соответственно, цирроз, может быть первичный и вторичный: первичный -- результат холестатического гепатита, вторичный -результат подпеченочного холестаза. Цирроз, индуцированный приемом медикаментов. Связан с длительностью применения лекарств и их индивидуальной непереносимостью: тубазид, ПАСК и другие противотуберкулезные препараты; аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз), ипразид (ингибитор МАО -- в 5% вызывает поражение печени), допегид, нерабол, парацетамол и др. Протекает чаще всего как холестатический. Развивается портальная гипертензия. Показатели активности цирроза: повышение температуры, прогрессирующая высокая активность ферментов, нарушения метаболизма, повышение a2- и γ-глобулинов, повышение уровня сиаловых кислот. Осложнения цирроза печени: 1. Кровотечение из варикозных вен пищевода или реже желудка, кишечника. 2. Асцит: умеренный; напряженный; рефрактерный. 3. Перитонит. 4. Портосистемная энцефалопатия. 5. Гепаторенальный синдром. 6. Портальная гипертензивная гастропатия и колопатия. 7. Опухоли. 8. Печеночная недостаточность. Печеночная недостаточность. В основе лежит поступление в кровоток больших количеств токсичных продуктов белкового обмена, которые недостаточно обезвреживаются печенью (аммиак, фенол, метионин, триптофан, индол, скатол). Выделяют два типа печеночной комы: ● Печеночно-клеточная кома (более тяжелый вариант). ● Портальная форма. Печеночную кому провоцируют: 1. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (анемия, гипопротеинемия). 2. Запор (усиливает всасывание из кишечника токсических веществ, в первую очередь аммиака). 3. Прием лекарств, особенно гепатотоксичных (барбитураты, седативные, группа морфия и др.). 4. Интеркуррентная инфекция. 5. Массивная диуретическая терапия, особенно калийтеряющими диуретиками. 6. Стресс. 7. Нарушение диеты (избыток белков -- аммиачная интоксикация). 8. Тяжелые оперативные вмешательства. 9. Употребление алкоголя. В комах умирает 80% больных ЦП. Лабораторная диагностика. ● Стандартные биохимические методы исследования функционального состояния печени (АЛТ, АСТ, γ-глутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, билирубин общий и прямой, холестерин, креатинин, мочевина, общий белок и белковые фракции). ● Серологические маркеры вирусных гепатитов В, С, D, G. ● Глюкоза крови. ● Коагулограмма, протромбиновый индекс. ● Общий анализ крови (включая ретикулоциты и тромбоциты). ● Общий анализ мочи. ● Калий, натрий в сыворотке. ● Липидный профиль крови. ● Определение ферритина сыворотки крови, IgA, IgG, IgM, наличия антиядерных, антимитохондриальных, антигладкомышечных антител, a-фетопротеина крови (при подозрении на гепатоцеллюлярную карциному). Инструментальные методы исследования. ● УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и сосудов портальной системы (допплерография). ● Эзофагогастродуоденоскопия с прицельным осмотром дистального отдела пищевода и кардиального отдела желудка. ● Сцинтиграфия печени. ● Пункционная биопсия печени и морфологическое исследование. Противопоказания к биопсии печени: наличие геморрагического синдрома и изменения лабораторных показателей, характеризующих состояние коагуляции (скорость свертывания крови, снижение уровня протромбина, тромбоэластограмма та др.), выраженная активность процесса, асцит. ● Биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследования асцитической жидкости. Лечение. Общие принципы. Устранение, по возможности, этиологического фактора. Диета: стол №5 — уменьшение потребления трудноперевариваемых жиров, употребление достаточного количества витаминов группы В, ограничение поваренной соли, при необходимости ограничение употребления белка (при печеночной энцефалопатии в зависимости от ее стадии). Цирроз печени компенсированный (класс А по Чайльд-Пью): ● Исключение алкоголя и гепатотоксичных факторов. ● Сбалансированная диета №5. Больным с компенсированным и неактивными формами цирроза печени медикаментозное лечение, как правило, не назначается. ● При вирусном циррозе В у HBV-DNA-позитивных больных проводят лечение обычными дозами интерефроном-альфа (схемы см. в разделе «Хронические гепатиты»). ● При вирусном циррозе С у HCV-RNA-позитивных больных противовирусное лечение также проводят с целью улучшения вирусологических и биохимических показателей, стабилизации процесса в печени и предупреждения осложнений (схемы см. в разделе «Хронические гепатиты»). ● При алкогольных циррозах — полный отказ от алкоголя. ● При первичному билиарном циррозе: ○ Препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк, Урсосан) из расчета 12–15 мг/кг (по 250–500 мг 2–3 раза в сутки в зависимости от массы тела длительное время). ○ Адеметионин (Гептрал) 400–800 мг в сутки внутримышечно или внутривенно на в течение 2–3 недель, поддерживающая терапия — по 400 мг 3 раза в сутки в течении 1–2 месяцев. ○ При наличии зуда — препараты, связывающие желчные кислоты в кишечнике (холестирамин — по 4–12 г в сутки, билигнин), энтеросорбенты. ○ Препараты кальция (кальция глицерофосфат по 0,5 г 3 раза в сутки, кальций сироп и др.). Субкомпенсированный и декомпенсированный цирроз печени (класс В, С по Чайльд-Пью): Диета с ограниченным количеством белка (0,5 г/кг массы тела) и хлорида натрия. Базисная терапия. Гепатопротекторы: ● растительные гепатопротекторы — силимарин, артишока экстракт и др. в общепринятых дозах сроком 1–2 месяца; ● препараты эссенциальных фосфолипидов (Эссенциале, Эссенциале Форте Н) — по 1–2 флакону внутривенно в течение 10 дней, потом по 1–2 капсуле 3 раза в сутки в течение 1–2 месяцев; ● липоевая кислота (Берлитион) — по 600 мг утром в течение месяца; ● адеметионин (Гептрал) — вводят внутривенно или внутримышечно по 800 мг в сутки в течение 2-х недель, потом перорально по 800 мг 2 раза в сутки в течение 1–2 месяцев; ● ферментные препараты (Креон и др.) при диспептических нарушениях, сопутствующем хроническом панкреатите и внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. При наличии отечно-асцитического синдрома: ● Спиронолактон (верошпирон) по 50–100–200 мг 2 раза в день. При выраженном асците дозу повышают через каждые 2–3 дня на 50–100 мг до максимальной дозы 400 мг/сут. — 12–16 таблеток. При отсутствии позитивного диуретического эффекта назначают 100–200 мг верошпирона в сутки и фуросемид 20–160 мг (один раз в день утром 2 раза в неделю под контролем диуреза и электролитного состава крови). Позитивный диурез не должен превышать 500 мл в сутки. При рефрактерном асците — парацентез. При бактериальном асците-перитоните: ● Антибактериальные препараты — цефалоспорины 3-го поколения, защищенные аминопенициллины в стандартных дозах. При наличии холестаза: ● Урсодезоксихолевая кислота (Урсосан, Урсофальк — 10–12 мг/кг в течение 1–2 месяцев), препараты кальция и жирорастворимых витаминов А, Е, Д, К. При портальной гипертензии: ● Снижение портального давления путем назначения β-адреноблокаторов (пропранолола в дозе 10 мг 3 раза в сутки), нитратов, диуретиков. При кровотечениях из варикозных вен пищевода и желудка: ● Препараты соматостатина (по 100 мг каждые 2 часа в течение 2 суток, первая доза вводится внутривенно, другие — внутривенно или подкожно). ● Вазопрессин вводится внутривенно, начиная с дозы 0,4 ЕД/мин. с последующим повышением дозы до 0,6–0,8 ЕД/мин. в течение 12–24 часов до остановки кровотечения. ● Гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, этамзилат, Викасол, препараты крови). ● Ингибиторы протонной помпы (Контролок, Омез, Нексиум) или Н2-блокаторы (Квамател) парентерально. ● Баллонная тампонада (зондовим баллоном Блэкмора). ● Эндоскопическое лечение. ● Удаление крови из желудочно-кишечного тракта с помощью промывания желудка через зонд ледяным изотоническим раствором хлорида натрия и очистительных клизм. ● Хирургическое лечение (при неэффективности консервативных средств). Лечение печеночной энцефалопатии. 1. Идентификация и элиминация провоцирующих факторов, коррекция инициирующих расстройств. 2. Диета: a) ограничение белка — 1 г/кг массы тела; b) в тяжелых случаях белок должен быть ограничен до 20–30 г в день и даже до безбелковой диеты; c) при улучшении, можно повысить прием белка на 10 г каждые 3 дня, но не более чем 70 г/день. 1. Фармакотерапия. a) Снижение продукции аммиака в кишечнике (лактулоза 60–120 мл в сутки внутрь, а также в клизмах; невсасывающиеся антибиотики). b) Антибактериальная терапия при необходимости (Ципрофлоксацин, Рифаксимин, Неомицин, Ванкомицин, Канамицин, Мератин). c) Оптимизация нейтрализации аммиака в печени (L-орнитин-L-аспартат (Гепа-Мерц) сначала внутривенно медленно 20–40 г/сут., потом внутрь 5 г 2–3 раза в сутки; орнитин-aкетоглутарат, орнитин оксоглутарат (Орницетил)). d) Связывание аммиака в крови (натрия бензоат; натрия фенил ацетат; глутаминовая кислота (1% раствор — 150,0 внутривенно). e) Снижение тормозящих процессов в ЦНС (Флумазенил — антагонист бензодиазепиновых рецепторов — снижает тормозящие процессы в ЦНС; Леводопа — компенсация допаминового резерва в ЦНС; Бромкриптин — пролонгированный агонист допаминовых рецепторов). f) Препараты с различными механизмами действия (аминокислоты (комбинированные) с разветвленной боковой цепью и низким содержанием ароматических аминокислот — Аминоплазмал Гепа, Гепатамин, Фалькамин, Гепасол А; цинк — коэнзим, участвующий в синтезе мочевины; 5% глюкоза с витаминами; электролиты; инфузии липоевой кислоты, эссенциальных фосфолипидов). g) Эфферентные методы лечения. h) Трансплантация печени. Средняя продолжительность стационарного лечения — 1 мес. Критериями эффективности лечения является нормализация общего состояния больного, биохимических показателей функционального состояния печени, перевод больного в компенсированное состояние, отсутствие осложнений. Неотложная терапия осложнений. Спонтанный бактериальный перитонит. В настоящее время оптимальным считается парентеральное введение цефалоспорина 3го поколения — цефотаксима (клафорана) — по 2 г 2 раза в сутки (при необходимости каждые 6–8 ч) в течение 7—14 дней. Эффективность лечения достигает 78–95%. Цефотаксим обладает минимальной гепатотоксичностью. Показан хороший эффект короткого (5 дней) внутривенного введения цефтриаксона (2 г 1 раз в сутки) — эффективность 95%. Возможно пероральное применение цефтриаксона по 1 г 2 раза в сутки. Используется комбинация ампициллина/тобрамицина с цефотаксимом, которая дает положительный результат в 95% случаев. Острая печеночная энцефалопатия. Прежде всего, для очищения кишечника показаны высокие очистительные клизмы; при этом назначают внутрь или через зонд антибиотики широкого спектра действия для подавления микрофлоры кишечника (метронидазол — 800 мг в сутки, ванкомицин — 0,6– 2,0 г в сутки, рифаксимин — 1200 мг в сутки — обычно в течение 5–10 дней). Дезинтоксикационные растворы. При энцефалопатии II—III степени вводят поляризующую смесь (3,7 г калия хлорида и 12 ЕД инсулина на 1 л 5% раствора глюкозы), способствующую коррекции электролитного состава крови. Коррекция ацидоза осуществляется 5% раствором гидрокарбоната натрия — 150–250 мл. Для борьбы с алкалозом показано введение желатиноля (250–500 мл), аскорбиновой кислоты, панангина, препараты калия. Пищеводно-желудочное кровотечение. При возникновении кровотечения показана незамедлительная госпитализация в специализированный стационар в первые часы от начала кровотечения, где после проведения комплекса диагностических и лечебных мер можно выбрать оптимальную гемостатическую тактику. Внутривенно капельно вводят до 2,0–2,5 л/сут. средств для устранения гиповолемии, обеспечения парентерального питания, подавления белкового катаболизма. Инфузионную терапию продолжают, ориентируясь на подъем пульсового давления до 30 мм рт. ст. и более, увеличение гематокрита до 30–35% и диуреза выше 3 мл/мин. Чрезмерное введение жидкости опасно развитием гиперволемии, отека легких, повышением портального давления. Одновременно вводят гемостатические препараты: ε-аминокапроновую кислоту, глюконат кальция, дицинон до 2,5–3,0 г/сут., свежезамороженную плазму крови. Для фармакологической коррекции используется комбинация внутривенного введения вазопрессина 0,4 мкг/мин. и нитроглицерина 40 мкг/мин. с последующим увеличением до максимальной дозы 400 мкг/мин. либо соматостатин и его аналоги (октреотид). Соматостатин вводят внутривенно болюсно в дозе 250–500 мкг с последующей капельной инфузией — 250–500 мкг. Препарат останавливает кровотечение у 60–80% больных, не дает выраженных побочных эффектов. Октреотид — синтетический аналог соматостатина; обладает более длительным периодом действия; при внутривенном болюсном введении доза составляет 25–50 мкг, в последующем — 25–50 мкг внутривенно капельно. Используется внутривенное введение ингибиторов протонной помпы (омепразол по 20 мг 1–2 раза в сутки внутривенно в течение 20–30 мин., пантопразол по 20 мг 1 раз в сутки внутривенно в течение 2–15 мин., рабепразол по 20 мг 1 раз в сутки внутривенно в течение 5–15 мин.). Первичная и вторичная профилактика. Профилактика заключается в предупреждении и своевременном лечении заболеваний, приводящих к циррозу печени (в первую очередь алкоголизма и вирусных гепатитов). Каждый больной, страдающий циррозом печени, нуждается: 1. в защитных мерах, предупреждающих заражение вирусным гепатитом; 2. в категорическом исключении алкоголя; 3. в приеме гепатопротекторов. Прогноз. Продолжительность жизни при циррозе печени зависит от степени компенсации процесса. Примерно половина больных с компенсированным (в момент установления диагноза) циррозом печени живет более 7 лет. При декомпенсированном циррозе через 3 года остается в живых 11–41%. При развитии асцита лишь четвертая часть больных переживает 3 года. Еще более неблагоприятный прогноз имеет цирроз, сопровождающийся поражением нервной системы, при которой больные в большинстве случаев умирают в течение года. Основные причины смерти при циррозе печени — печеночная кома и кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Больные циррозом печени ограниченно трудоспособны (инвалидность III группы), а при декомпенсированном циррозе печени, активных формах заболевания и при присоединении осложнений — нетрудоспособны (инвалидность II и I группы). Больной К., страдающий алкогольным циррозом печени, жалуется на появление беспричинных (без удара, травмы) подкожных кровоизлияний (синяков) на теле. Причиной этого может бытьПравильный ответ: Тромбоцитопения Больной К., страдающий алкогольным циррозом печени, обратился к врачу с жалобами на увеличение живота и отеки. Каков наиболее вероятный патогенез этих проявлений?Правильный ответ: Портальная гипертензия Больная О. страдает циррозом печени в исходе хронического вирусного гепатита В. Какие сведения из анамнеза могут подтвердить этиологию заболевания?Правильный ответ: Частое лечение у стоматолога У больного К. определяется гепатолиенальный синдром. Это означает, что у него имеет место:Правильный ответ: Сочетание гепато- и спленомегалии У больного Г. с циррозом печени алкогольной этиологии при осмотре определяются «сосудистые звездочки» на груди и спине. Это является результатом:Правильный ответ: Гиперэстрогенемии У больной К. предполагают заболевание печени. Какая из жалоб больной указывает на это?Правильный ответ: Желтушное окрашивание кожи Больной С. страдает хроническим гепатитом. Какие данные из анамнеза могут иметь отношение к развитию этого заболевания?Правильный ответ: Острый вирусный гепатит В У больной К. при объективном исследовании выявлена желтуха с зеленоватым оттенком. Наиболее вероятно, что это:Правильный ответ: Механическая желтуха Больной Ю. страдает хроническим гепатитом. При пальпации у него можно выявить все признаки, кроме:Правильный ответ: Неровной поверхности печени У больной Р. заподозрен хронический гепатит. Что является решающим в диагностике данного заболевания?Правильный ответ: Гистологическое исследование пунктата печени Тема 5. Воспалительные заболевания кишечника: энтериты, колиты. Воспалительные заболевания тонкой кишки (Материал подготовил доц. Фоменко П.Г.) Актуальность проблемы Невзирая на значительные достижения современной медицины, энтерология остается одним из наименее изученных разделов внутренней медицины. Наиболее изученным на сегодняшний день и самым распространенноым заболеванием тонкой кишки считается целиакия, которая поражает 1% популяции всего земного шара. Женщины страдают целиакией чаще, чем мужчины. Распространенным является также нарушение всасывания, связанное с дисахаридазной недостаточностью. Диагностика заболеваний тонкой кишки достаточно сложна. Это связано с ограниченностью инструментального исследования тонкой кишки в результате ее длины, отсутствием патогномоничных клинических симптомов энтеропатий и подобием клинической картины болезней тонкой кишки с проявлениями заболеваний других органов пищеварительного канала. Основные признаки поражения тонкой кишки -- диарея, нечетко локализованная боль в животе (преимущественно в околопупочной зоне), вздутие живота и повышенное газообразование, потеря веса, синдромы мальабсорбции, мальдигестии, избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Наличие непереваренных частиц еды в кале, кишечные колики, метеоризм, вздутие живота, урчание являются неспецифическими проявлениями энтеропатий. Самыми частыми причинами хронического диарейного синдрома со стороны тонкой кишки являются: целиакия, синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР), пищевая непереносимость, болезнь Уиппла, паразитарные поражения. Диарея является одним из наиболее частых клинических проявлений поражения тонкой кишки. Диарея -- это увеличение объема кала за счет жидкого компонента больше, чем 200 мл в сутки. При длительности диареи больше 3 недель необходимо проведение тщательного обследования больного. Мальабсорбция (нарушение всасывания) -- это патологическое состояние организма, при котором отмечается недостаточное всасывание из полости тонкой кишки во внутреннюю среду одного или нескольких основных пищевых компонентов. Может возникать в результате нарушения пищеварения в кишке (отсутствия ферментов), патологических изменений со стороны ее слизистой оболочки (атрофии ворсин) или нарушений структуры кишечника. Основным проявлением синдрома мальабсорбции является диарея, увеличение объема фекалиий (полифекалия), зловонные каловые массы измененного цвета (кал светлый, сероватый, зеленоватый). Более специфическими проявлениями синдрома мальабсорбции являются гипоальбуминемия (может возникать отечный синдром, асцит), гипокальциемия и/или гипомагниемия (клинически парестезии, иногда тетания); признаки полигиповитаминоза: рибофлавина -- хейлоз, В12 -- глосит, D -- боли в косткях, миопатии, А -- ксерофтальмия, ниацина -- дерматиты, тиамина и витамина Е -нейропатии или психические нарушения; дефицит минеральных веществ: парестезии, тетания, недостаточность кальция, поражение зубов, переломы костей, остеопороз; анемии (железо-, фолиеводефицитная), лейкопения (недостаточность меди). Мальдигестия -- нарушение переваривания пищевых веществ в желудке и кишечнике -может быть связано с нарушением переваривания в полости кишки (полостная мальдигестия) или мембранного пищеварения в просвете тонкой кишки (мембранная мальдигестия). Мальассимиляция -- это понятие, которое сочетает комплекс изменений переваривания и всасывания (мальабсорбцию с мальдигестией). Болезнь Крона -- хроническое рецидивирующее заболевание, специфической особенностью которого является сегментарное трансмуральное гранулематозное воспаление любой части пищевого канала от рта до ануса. Более подробно болезнь Крона описана в теме «Воспалительные заболевания толстой кишки». Болезнь Уиппла или кишечная липодистрофия -- системное заболевание инфекционной природы, характеризующееся поражением тонкого кишечника с типичной инфильтрацией слизистой оболочки кишечника «пенистыми макрофагами», грамположительными бациллоподобными тельцами. Также наблюдается накопление в ней липидов, расширение лимфатических сосудов, развитие синдрома мальабсорбции. Болезнь Уиппла развивается преимущественно у мужчин (30:1) возрастной категории 3050 лет. По данным различных исследований ежегодно регистрируется около 30 случаев заболевания в мире. Код по МКБ-10: K90.8 -- Другие нарушения всасывания в кишечнике. Этиология и патогенез. Грамположительные актиномицеты Tropheryma whippelii. Основной причиной развития заболевания в настоящее время предполагается нарушение функционирования иммунной системы различного происхождения. Для активной стадии заболевания характерна локализация бактерий в макрофагах, что указывает на их утрату способности к лизису микроорганизмов. При развитии Болезни Уиппла наблюдается сниженная выработка антител к возбудителю в организме либо же полное ее отсутствие. Более выраженным становится недостаток клеточного иммунного ответа. Поверхностные антигены бацилл идентичны тканевым антигенам человека, поэтому иммунная реакция на них не развивается, что приводит к возникновению состояния иммунной толерантности. Об этом свидетельствует наличие бактерий в ткани задолго до появления клинической симптоматики, а также отсутствие выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрации слизистой оболочки и специфических сывороточных антител к бактериям. Ответной реакцией организма на внедрение возбудителя болезни Уиппла являются патологические изменения в органах и их системах. Так, при болезни Уиппла в первую очередь происходит поражение тонкого кишечника. Ввиду диссеминации возбудителя Tropheryna whipelii у большинства пациентов наблюдается поражение опорнодвигательного аппарата, центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, бронхолегочной системы. Особое значение в развитии болезни Уиппла имеет поражение тонкого кишечника и локальной лимфатической системы. Слизистая оболочка кишечника инфильтрирована микрофагами. Наблюдается расширение лимфатических сосудов, скопление жира в межклеточном пространстве слизистой оболочки тонкого кишечника. Структурные нарушения кишечника приводят к развитию мальабсорбции, что затрудняет транспорт питательных веществ. Клиника. В течении болезни Уиппла различают три стадии. Первая стадия, характеризующаяся проявлением внекишечных симптомов. На данной стадии заболевания основными симптомами являются полиартрит, лихорадка, боль в мышцах, кашель с выделением мокроты. Первая стадия заболевания может длиться от 3 до 8 лет. Вторая стадия заболевания характеризуется проявлением гастроинтестинальных симптомов. Основными симптомами болезни Уиппла второй стадии являются хроническая диарея с обильным стулом до 10 раз в сутки, абдоминальная боль, болезненные ощущения при пальпации (возможно обнаружение увеличенных лимфатических узлов), снижение аппетита, снижение массы тела, атрофия мышц и их слабость. Наиболее серьезными изменениями при болезни Уиппла являются нарушения жирового и углеводного обменов, полигиповитаминоз, гипокальцемия, развитие тяжелого синдрома мальабсорбции. Третья стадия болезни Уиппла характеризуется развитием внегастроинтестинальных симптомов, системных проявлений. Для третьей стадии заболевания характерны нарушение функции надпочечников (пониженное артериальное давление, тошнота, рвота, анорексия, пигментация кожи), признаки поражения ЦНС (расстройство слуха и зрения, поражение черепно-мозговых нервов), поражение сердечно-сосудистой системы (эндокардиты, перикардиты, миокардиты), кожные изменения. Диагностика. Разнообразие клинических изменений в пораженном организме затрудняет диагностику болезни Уиппла. Основным методом диагностики является анализ биоптата (иссеченная стенка слизистой оболочки верхних отделов кишечника), наблюдение морфологических изменений кишечника при эндоскопии. Наиболее точным является метод ПЦР-диагностики (полимеразной цепной реакции), позволяющий определить возбудителя болезни Уиппла, как в биоптате, так и в других биологических средах. Лечение. Диета -- высококалорийная, обогащенная белками, углеводами, витаминами, с ограничением жиров. Проводят длительные (5-6 мес.) курсы антибиотикотерапии (тетрациклин, доксициклин, клиндамицин, ампициллин). Дозировка и сроки терапии определяются на основе гистологических исследований в каждом случае индивидуально. Получены данные об эффективности ко-тримоксазола в дозе 160 мг 2 р./сут. в течение 1,0-1,5 лет, преднизолона в дозе 20-40 мг. При тяжелых формах заболевания нередко пациентам требуется дополнительное симптоматическое лечение. Для устранения симптомов мальабсорбции пациенту назначается особая диета, обогащенная животными белками с ограниченным содержанием жиров (до 30 г в сутки). Для устранения симптомов диареи и абдоминального дискомфорта пациентам назначаются спазмолитки, замедляющие кишечную перистальтику. Эффективность применяемой терапии оценивается путем проведения повторного гистологического исследования биоптата. Основным признаком эффективности лечения служит снижение количества макрофагов в исследуемом образце либо полное их отсутствие. Симптомы болезни Уиппла могут проявляться несколько дольше в силу масштабности поражения органов. Прогноз. Долгое время полагалось, что для болезни Уиппла характерен летальный исход. Применение интенсивной антибактериальной терапии делает прогноз более благоприятным, хотя и остающимся серьезным. Больные нетрудоспособны, их переводят на I группу инвалидности. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника (Материал подготовил доц. Фоменко П.Г.) Определение. Неспецифический язвенный колит (НЯК) -- хроническое воспалительное заболевание толстой кишки неизвестной этиологии, которое клинически характеризуется рецидивирующим течением с периодами кровавой диареи, а патоморфологически -- диффузным поверхностным воспалительным процессом в стенке толстой кишки. Воспаление имеет проксимальное распространение от прямой кишки и ограничивается ректальной и толстокишечной слизистой оболочкой. Болезнь Крона специфической -- хроническое особенностью рецидивирующее которого является заболевание, сегментарное трансмуральное гранулематозное воспаление любой части пищевого канала от рта до ануса. Классификация. МКБ-10: K51 -- язвенный колит. K50 -- болезнь Крона. Этиология, патогенез НЯК. На данный момент точные причины развития НЯК не известны. У большинства больных язвенным колитом в крови обнаруживаются антитела против тканей кишечника. Это означает, что основным механизмом развития болезни может быть разрушение тканей кишечника под действием собственной иммунной системы больного. Некоторые исследователи считают, что причиной НЯК может быть повышение чувствительности иммунной системы организма к бактериям, проживающим в кишечнике. Также предполагается, что определенную роль в развитии НЯК играет наследственная предрасположенность к развитию этого заболевания. По некоторым данным, употребление молока и молочных продуктов может быть причиной обострения болезни. Клиническая классификация НЯК. По течению: •острая, в т. ч. молниеносная форма (5%) ; •хроническое непрерывное течение (10%); •хроническое рецидивирующее течение (85%). По распространенности процесса: •тотальный колит; •левосторонний колит; •проктосигмоидит; •проктит. По степени тяжести: Тяжелая: •диарея больше 6 раз в сут. с макроскопически видимой кровью; •лихорадка выше 37,5°С; •тахикардия выше 90 в мин.; •анемия (снижение гемоглобина меньше 75% от нормы); •ускорение СОЭ выше 50 мм/ч. Средней тяжести: •промежуточная форма между тяжелой и легкой формами. Легкая: •диарея меньше 4 раз в сут.; •нормальная температура тела; •отсутствие тахикардии; •легкая анемия (гемоглобин не ниже 100 г/л); •СОЭ ниже 30 мм/ч. По наличию внекишечных проявлений (осложнений): •кожа и слизистые: узловая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит (15-20%); •глаза: эписклерит, увеит, конъюнктивит, кератит, иридоциклит, ретробульбарный неврит (5-8%); •суставы: артриты (до 25%) сакроилеит (4-14%) анкилозирующий спондилоартрит (2-8%); •печень и желчные протоки: реактивный гепатит, первичный склерозирующий холангит, холангиокарцинома; •бронхопульмональные: нарушения функции дыхательной системы (до 35%); •васкулиты, гломерулонефриты, миозиты (возникают редко); •общие: потеря массы тела, дефицит электролитов, гипоальбуминемия, амилоидоз. По наличию осложнений: •токсическая дилятация кишки; •перфорация; •кровотечение (в 3-5% тяжелое); •стенозы (6-12% случаев); •рак толстой кишки (риск развития рака в течение 15 лет -- 12%, 20 лет -23%, 25 лет -- 42%). По стадиям заболевания: •активная; •ремиссия. Особенности клинического течения НЯК. НЯК развивается в течение многих лет в виде чередующихся эпизодов обострения и ремиссии. В период обострения, в кишечнике образуются новые очаги воспаления и симптомы болезни становятся очевидными. Обычно выраженность симптомов болезни соответствует выраженности воспаления кишечника. В период ремиссии, воспаление утихает и симптомы болезни практически полностью исчезают. Основные симптомы и признаки НЯК. ● Продолжительное, но незначительное повышение температуры (выше 37,5°С). ● Приступы боли в животе (особенно часто в левой нижней части живота), которые сопровождаются необходимостью сходить в туалет. ● Продолжительная или периодически повторяющаяся диарея с кровью. ● Потеря веса, постоянная усталость. ● Сильные боли в области заднего прохода. ● Кровянистые выделения из прямой кишки, кровь на кале, следы крови на туалетной бумаге или на белье. ● Значительное затруднение выделения даже мягкого стула (запор). В некоторых случаях, у больных неспецифическим язвенным колитом, воспалительный процесс распространяется и на суставы, глаза, кожу, почки и другие органы. Признаками возможного распространения болезни могут быть: ● воспаление и боли в крупных суставах (бедренный сустав, поясница); ● частые эпизоды афтозного стоматита; ● появление сыпи, гнойного воспаления или плотных, шелушащихся очагов на коже; ● боли в глазах, нарушение зрения. Этиология, патогенез болезни Крона. Точные причины развития болезни Крона неизвестны и в настоящее время являются предметом многочисленных научных исследований. Предполагается, что определенную роль в развитии болезни Крона играет наследственная предрасположенность. Как показали исследования, прямые родственники больных болезнью Крона болеют этой болезнью примерно в 5-20 раз чаще, чем люди, чьи родственники никогда не сталкивались с этим заболеванием. Дети, родители которых болели болезнью Крона, заболевают этим заболеванием примерно в 5% случаев. По некоторым данным, курение повышает риск развития болезни Крона. Клиническая классификация болезни Крона. По локализации процесса: •терминальный илеит; •илеоколит; •преимущественное поражение толстой кишки; •поражение верхних отделов ЖКТ (пищевод, желудок, 12-перстная кишка). По стадии болезни: •активная; •ремиссия (пациенты с бессимптомным течением, или пациенты, ответившие на медикаментозную терапию, или пациенты, перенесшие хирургическое лечение и не имеющие клинических признаков рецидива). По форме: •воспалительная; •фибростенотическая; •с образованием свищей. По степени тяжести: •легкая; •средней тяжести; •тяжелая. По наличию внекишечных проявлений (осложнений): •воспалительные поражения глаз; •артриты; •поражения кожи и слизистых оболочек; •поражения почек; •общие проявления (В12-дефицитная анемия, амилоидоз, гипоальбуминемия). По наличию осложнений: •кишечная непроходимость; •возникновение свищей; •токсическая дилатация кишки; •рак кишки. Особенности клинического течения болезни Крона. Болезнь Крона, обычно, развивается в течение многих лет в виде чередующихся эпизодов обострения и ремиссии. В период обострения в кишечнике образуются новые очаги воспаления и симптомы болезни становятся очевидными. Обычно, выраженность проявлений болезни соответствует выраженности воспаления кишечника. В период ремиссии воспаление стихает и симптомы болезни исчезают. Основные симптомы болезни Крона это: ● Продолжительное, но незначительное повышение температуры (выше 37,5-38,0°С). ● Приступы сильной боли в животе (особенно часто в правой нижней части живота или в области пупка). ● Продолжительный или периодически повторяющийся понос (иногда с кровью). ● Потеря веса, постоянная усталость. В тех случаях, когда болезнь Крона поражает область прямой кишки и анального отверстия следующих симптомов: (примерно в 30% случаев) возможно появление ● Сильные боли в области заднего прохода. ● Кровянистые выделения из прямой кишки, кровь на кале, следы крови на туалетной бумаге или на белье. ● Значительное затруднение выделения даже мягкого стула (запор). В некоторых случаях, у людей с болезнью Крона, воспалительный процесс распространяется на суставы, глаза, кожу, печень, почки и другие органы. Признаками возможного распространения болезни могут быть: ● воспаление и боли в крупных суставах (бедренный сустав, поясница); ● частые эпизоды афтозного стоматита; ● появление на коже сыпи, гнойного воспаления или плотных, шелушащихся очагов; ● боли в глазах, нарушение зрения; ● повышение уровня трансаминаз (АЛТ и АСТ). Диагностика воспалительных заболеваний толстой кишки. Диагностика может быть достаточно сложной и включать большое количество анализов и обследований. Связано это с тем, что симптомы, которые наблюдаются при воспалительных заболеваний толстой кишки, могут наблюдаться и при многих других заболеваниях, поэтому прежде чем поставить диагноз необходимо исключить другие возможные заболевания. Общий и биохимический анализ крови. Общий анализ мочи. Анализ для выявления антител типа p-ANCA и антител типа ASCA. Этот анализ необходим для того чтобы отличить болезнь Крона от НЯК. Выявление антител типа pANCA и отсутствие антител типа ASCA — это признак НЯК, в противоположной ситуации (отсутствие антител типа p-ANCA и наличие антител типа ASCA) более вероятным является диагноз болезни Крона. Для определения состояния кишечника и выявления точного месторасположения очагов воспаления могут понадобиться следующие обследования: Рентгенологическое исследование желудка и кишечника. Ирригоскопия. Колоноскопия — это один из самых точных методов диагностики неспецифического язвенного колита. Колоноскопия позволяет не только точно установить расположение очагов воспаления, их количество и степень нарушения структуры внутренних органов, но и провести биопсию для уточнения диагноза и определения степени его активности и тяжести. В некоторых случаях может понадобиться проведение УЗИ или компьютерной томографии брюшной полости. Лечение воспалительных заболеваний толстой кишки. Препараты 5-аминосалициловой кислоты: ● месалазин 1,5-4,0 г в сут.; ● сульфосалазин 3,0–6,0 г в сут. Глюкокортикостероиды: ● системные — преднизолон — 1 мг/кг/сут.; ● топические — будесонид — 9–18 мг в сут. Иммуносупрессоры: ● азатиоприн по 2,0–2,5 мг/кг в сут. в 3–4 приема; ● 6-меркаптопурин 1,5 мг/кг массы тела в сут.; ● метотрексат — 2 мг один раз в неделю. Анти-TNFa препараты: ● инфликсимаб вводят однократно в дозе 5 мг/кг. При отсутствии эффекта в течение 2 недель после первого введения повторное назначение препарата не представляется целесообразным. Для пациентов, имевших положительный эффект после первого введения препарата, лечение можно продолжить, при этом следует выбрать один из двух возможных вариантов стратегии лечения: препарат вводят в той же дозе через 2 недели и 6 недель после первого введения, и затем каждые 8 недель; в поддерживающую фазу лечения некоторым пациентам для достижения эффекта от лечения может потребоваться увеличение дозы до 10 мг/кг; препарат вводят повторно в той же дозе только при рецидиве заболевания, при условии, что после первого введения прошло не более 16 недель (из-за повышенного риска развития аллергических реакций замедленного типа). ● голимумаб 50 мг вводят подкожно ежемесячно в один и тот же день месяца. Антибактериальные препараты: ● ципрофлоксацин 1,0 г в сут.; ● метронидазол 10–20 мг/кг/сут. Профилактика. На сегодняшний день не разработаны меры профилактики язвенного колита и болезни Крона. Предупредить развитие осложнений можно только путем своевременной диагностики и лечения заболеваний. Прогноз. Несмотря на значительный прогресс в терапии неспецифического язвенного колита и снижение летальности, прогноз по-прежнему остается серьезным. Самый плохой прогноз у детей. Вместе с тем процент полного выздоровления без рецидивов у детей больше, чем у взрослых. Опасным остается юношеский возраст — до 20 лет. В последующие годы жизни количество смертельных исходов уменьшается и вновь повышается у лиц старше 60 лет. Прогностическое значение имеют протяженность и характер патоморфологических изменений в толстой кишке. Наилучший прогноз относится к больным, у которых поражение ограничивается прямой и сигмовидной кишкой и он становится серьезным при распространении патологического процесса на нисходящую ободочную и тем более на всю толстую кишку. Главными причинами смерти являются перфорация кишечника и перитонит, затем следуют повторные кровотечения, сепсис, сосудистые тромбозы, рак, нарушения электролитного обмена, эндогенная дистрофия и хирургические осложнения (у оперированных больных). Многое в улучшении прогноза зависит от своевременного и правильного лечения, а также от проведения предупредительной терапии в период ремиссии заболевания. Большое значение имеет и своевременное (при соответствующих показаниях) хирургическое вмешательство. Прогнозы для жизни при болезни Крона благоприятные. Тем не менее, смертность для пациентов, у которых заболевание возникло в возрасте моложе 20 лет, достаточно высока, хотя абсолютное число умерших невысоко. Причинами смерти становятся инфекционные осложнения, периоперационные осложнения, электролитный дисбаланс и опухолевое поражение ЖКТ. Вопросы качества жизни для пациентов с болезнью Крона очень актуальны, они во многом определяются стилем жизни, отношением к хирургическим вмешательствам, восприятием собственного тела. Зачастую потеря активности и общее недомогание больше влияют на качество жизни, нежели специфические гастроинтестинальные симптомы. У пациентов с болезнью Крона часто отмечается ограничение способности к труду, повседневной деятельности, отдыху, способности вступать в межличностные и половые отношения. Большинству пациентов удается успешно адаптироваться, однако повторяющиеся атаки заболевания создают значительную стрессовую нагрузку, в связи с чем им необходима психологическая поддержка со стороны психолога и близких. У больного заподозрен хронический алиментарный энтерит. Выберите признак, свидетельствующий о нарушении всасывательной функции тонкой кишки.Правильный ответ: Иглы жирных кислот и мыла в кале У больного хроническим энтеритом неуточнённой этиологии имеется выраженный метеоризм. Выберите средства неотложной терапии этого симптома.Правильный ответ: Пеногасители У больного с клиническими признаками энтерита и колита выявлен параректальный свищ и трещина анального прохода. Для какой разновидности указанной патологии это характерно?Правильный ответ: Болезнь Крона У больной диагностирован аллергический энтерит. Выберите основное направление фармакотерапии.Правильный ответ: Стабилизаторы мембран тучных клеток (кетотифен), антигистаминные Больная жалуется на потерю в весе, поносы с остатками непереваренной пищи сухость и шелушение кожи, трещинки в углах рта, ломкость и выпадение волос, снижение зрения в сумерках, шелушение кожи на щеках, жжение в кончике языка. О чем свидетельствует приведенный симптомокомплекс:Правильный ответ: Синдром нарушенного всасывания У больного хроническим неспецифическим язвенным колитом обнаружен дисбиоз кишечника. Выберите препараты для его коррекции.Правильный ответ: Пробиотики Больному с подозрением на ишемический колит назначена колоноскопия с биопсией слизистой толстой кишки. Выберите гистоморфологические изменения, которые могут подтвердить заподозренный диагноз? Правильный ответ: Тромбы в мелких сосудах, склероз собственной пластинки слизистой, крипт-абсцессы У больного выявлено хроническое воспалительное поражение слепой кишки. Выберите адекватный диагноз.Правильный ответ: Хронический тифлит У больной выявлен кандидозный дисбиоз кишечника. Какой группе препаратов следует отдать предпочтение для его устранения?Правильный ответ: Пимафуцин, флуконазол У больного с местными симптомами со стороны живота, характерными для неспецифического язвенного колита, выявлены сакроилеит, аутоимунный гепатит, узловая эритема, артрит, хронический бронхит. Какая из указанной внекишечной патологии не связана с неспецифическим язвенным колитом?Правильный ответ: Хронический бронхит Тема 6. Ревматическая лихорадка. Приобретенные пороки сердца. Ревматическая лихорадка (Материал подготовила асс. Лукашевич Г.М.) Ревматическая лихорадка - это системное заболевание соединительной ткани с подавляющей локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, которая развивается в связи с острой инфекцией β-гемолитическим стрептококком группы А у склонных лиц, главным образом детей и подростков возрастом 7-15 лет. Разделяют острую ревматическую лихорадку и хроническую ревматическую болезнь сердца. Хроническая ревматическая болезнь сердца - заболевание, которому присуще поражение сердечных клапанов и развитие сердечного порока (недостаточности или стеноза), после перенесенной острой или повторной ревматической лихорадки. Роль стрептококковой инфекции и иммунологической реактивности в развитии острой ревматической лихорадки. Реализация А-стрептококковой инфекции в патогенезе острой ревматической лихорадки происходит при участии феномена молекулярной мимикрии, нарушений клеточного и гуморального иммунитета и предопределенна индивидуальной реактивностью, связанной с семейной генетической склонностью и носительством В-лимфоцитарного аллоантигена Д8/17. Установлены ассоциации ОРЛ с HLA A2, B5, B35, DR5, DR7. Частота семейного ревматизма в 6 раз выше, чем в популяции. В патогенезе ОРЛ важной является роль клеточных иммунных реакций (моноцитов/макрофагов и Т-лимфоцитов) и растворимых медиаторов иммунной системы (цитокинов). Высокие уровни неоптерина и ИЛ-1α ассоциируются с поражением клапанов сердца при первой атаке болезни. Кроме указанного гуморального ответа на экзоферменты стрептококка, происходит образование антител к L -формам микроба, антикардиальным антителам, аФЛ (аКЛ-igG - в 54% больных). АСЛ-О принимает участие в формировании ЦИК. Высокое стойкое содержание аКЛ-igG и неоптерина является риск-фактором появления клапанных поражений. Прогрессу и рецидивам ОРЛ способствует персистенция стрептококка или реинфекция, другие провоцирующие факторы (вероятная роль сопутствующей HBV-инфекции, вирусов Коксаки) и гемодинамические нарушения. Через многие годы после первой ревматической атаки фибробласты клапанов могут экспрессировать DR4 и поверхностные белки, что способствует развитию хронического вальвулита даже без влияния А-стрептококков. Основные пути формирования ревматических пороков сердца: 1) порок сердца является следствием перенесенного вальвулита и развивается в течение ближайших 1-2 лет после атаки ОРЛ; 2) формирование порока начинается через несколько лет после атаки, что позволяет допустить вторично латентное течение ревматического процесса (наличие светлого промежутка и отсутствие рецидивов после первой ревматической атаки). Рецидивы болезни усиливают степень выраженности сердечных пороков. Классификация. 1. Клинические проявления: I. Основные: 1) кардит; 2) артрит; 3) хорея; 4) кольцевидная эритема; 5) ревматические узелки. ІІ. Дополнительные: 1) лихорадка; 2) артралгии; 3) абдоминальный синдром; 4) серозит. 2. Активность процесса: ІІІ - высокая; ІІ - умеренная; I - минимальная. 3. Последствия: 1) без пороков сердца; 2) пороки сердца; 3) выздоровление. 4. Сердечная недостаточность (СН): стадия (I, IIА, IIБ, ІІІ); ФК (I, ІІ, ІІІ, ІV). При ІІІ (максимальной) степени активности ревматической лихорадки (острой или повторной) отмечаются яркие общие и местные проявления болезни с наличием лихорадки, преобладанием экссудативного компонента воспаления в пораженных органах - острый полиартрит, диффузный миокардит, панкардит, серозит, пневмонит; возможна разная выраженность, та или другая преимущественная локализация ли процесса. Обнаруживают ЭКГ-, ЭХОКГ- и рентгенологические признаки воспалительного поражения сердца, легких, плевры, - ярко, умеренно или слабо выраженные, в зависимости от локализации ревматического процесса. Высокими являются показатели воспалительной иммунологической активности (СРБ +++, СОЭ 40 мм/час и больше, соответствующий рост содержимого фибриногена, серомукоида, альфа-2-глобулинов и тому подобное), как правило нейтрофильный лейкоцитоз, высокие титры АСЛ-О, АСК, АСГ в крови. ІІ (умеренной) степени активности присущи умеренные клинические проявления ревматической атаки с умеренной лихорадкой или без нее, без выраженного экссудативного компонента воспаления в пораженных органах. Меньшим в сравнении с ІІІ степенью активности является количество пораженных органов. Отсутствуют инструментальные признаки экссудативного перикардита, острого диффузного миокардита и плеврита. ЭКГ-, ЭХОКГ- и фонокардиографические, рентгенологические признаки кардита умеренные или слабые. Лабораторные острофазовые показатели и показатели противострептококкового иммунитета выражены умеренно, лейкоцитоза может не быть, СОЭ 20-40 мм/час. При I (минимальной) степени активности клинические признаки активного ревматического процесса выражены слабо, иногда едва выявляются. Отсутствуют признаки экссудативного компонента в органах и тканях, преобладает моносиндромность. Симптомы миокардита, в т.ч. динамика ЭКГ-, ЭХОКГ-, фонокардиографических и рентгенологических изменений выраженны слабо. Отсутствуют признаки экссудативных воспалительных изменений в легких и серозных оболочках; не отклоняются от нормы или минимально повышены лабораторные признаки ревматической активности и показатели иммунной реактивности. Классификация хронической ревматической болезни сердца (АРУ, 2004): 1. Активность: - неактивная, - активная - активность ІІ степени (умеренная), I степени (минимальная). 2. Клинические проявления: пороки сердца. 3. Стадии приобретенных изъянов: I, II, III, IV, V. 4. Сердечная недостаточность (СН): стадия (I, II А, II Б, ІІІ); ФК (I, ІІ, ІІІ, ІV). Больной Д., 18 лет, после сбора жалоб, анамнеза заболевания, проведения объективного осмотра выставлен диагноз: острая ревматическая лихорадка. В клинике заболевания встречаются основные и дополнительные критерии. Клиническая картина (кардит, полиартрит, хорея, поражение кожи). К основным критериям ревматической лихорадки относятся: 1. полиартрит; 2. поражение сердца; 3. хорея; 4. аннулярная (кольцевидная) эритема; 5. ревматические узелки. Полиартрит, кардит, хорея могут протекать изолированно, но чаще - в различных сочетаниях друг с другом. Ревматический кардит - главный симптом ОРЛ (90-95% случаев), который определяет тяжесть течения заболевания и его исход. Проявления ревмокардита: вальвулит; миокардит; перикардит. Ревмокардит всегда сопровождается появлением при аускультации шумов, свидетельствующих о вовлечении в патологический процесс клапанов сердца. Миокардит может быть очаговый или диффузный. Субъективные симптомы: повышенная утомляемость; боли в сердце, сердцебиение; одышка. Объективные симптомы: ослабление звучности I тона (выпадение мышечного компонента); систолический шум функционального характера на верхушке сердца (так как снижен тонус сосочковых мышц, которые прикрепляются к створкам клапана); нарушения ритма и проводимости (на ЭКГ - дисфункция синусно-предсердного узла в виде тахикардии, брадикардии или дыхательной аритмии); смещение границ сердца (преимущественно влево); признаки сердечной недостаточности (для очагового миокардита не характерны последние два симптома). Довольно часто (45-75% случаев) при первичном ревматическом поражении сердца удается обнаружить дополнительные III и реже (15-25%) - IV тоны. При этом частота их выявления, как правило, коррелирует с тяжестью кардита. Систолический шум при миокардите обычно бывает слабым или умеренным, лучше прослушивается в V точке, реже - на легочной артерии; за пределы сердечной области, как правило, не проводится. Перикардит может быть сухой или экссудативный (с небольшим количеством выпота). Возможно появление шума трения перикарда. Ревматический порок сердца (РПС) формируется как исход ревмокардита. Преобладают изолированные формы РПС: - митральная недостаточность (наиболее часто); - недостаточность аортального клапана; - митральный стеноз; - митрально-аортальный порок. Повторные атаки ОРЛ, как правило, усугубляют выраженность клапанной патологии сердца. Ревматический полиартрит - ведущий симптом 2/3 случаев первой атаки ОРЛ. Основные признаки: острое начало; лихорадка; боли в суставах; припухлость (за счет синовиита и поражения периартикулярных тканей); ограниченность движений; возможно повышение температуры тела и покраснение кожи над суставами. Отличительные особенности: вовлечение в процесс крупных и средних суставов, чаще всего коленных и голеностопных, лучезапястных и локтевых; характерна диссоциация между скудными клиническими данными и резко выраженной субъективной симптоматикой - мучительными болями в пораженных суставах, особенно при движениях; симметричность поражения; летучесть суставного синдрома; отсутствие деформаций; быстрое обратное развитие патологического процесса (особенно на фоне противовоспалительной терапии боли исчезают в течение нескольких дней или даже часов). Малая хорея - типичное проявление ОРЛ в 6-30% случаев. Как правило, хорея сочетается с другими клиническими синдромами ОРЛ (кардит, полиартрит), но у 5-7% больных она может быть единственным признаком заболевания. Болеют чаще девочки в возрасте от 6 до 15 лет. Заболевание начинается постепенно с появления неустойчивого настроения, астенизации ребенка, плаксивости, раздражительности. Позднее появляются гиперкинезы (подергивания) мышц туловища, конечностей, мимических мышц лица, дискоординация движений, снижение мышечного тонуса. Врач в состоянии уловить даже незначительные гиперкинезы, если он долго держит кисти ребенка в своих руках. Гиперкинезы усиливаются при волнении, исчезают во время сна, чаще бывают двусторонними, реже односторонними (гемихорея). Выполнение координационных проб затруднено. Зажмурив глаза, ребенок не может после разведения рук точно коснуться указательным пальцем кончика носа и долго удерживать высунутый язык (больше 15с.), испытывает затруднения при надувании щек и оскале зубов. Нарушается почерк, речь становится невнятной, движения - неловкими. При выраженной форме хореи - положительный симптом «дряблых плеч» (при поднимании больного за подмышки голова глубоко опускается в плечи); отмечается втягивание эпигастральной области при вдохе, задержка обратного сгибания голени при проверке коленного рефлекса. Встречаются больные с выраженной мышечной гипотонией. Малой хорее часто сопутствуют симптомы вегетативной дистонии (потливость, стойкий красный дермографизм). На фоне адекватного лечения симптомы хореи исчезают через 1-2 мес. Кольцевидная эритема (аннулярная сыпь) наблюдается в 4-17% случаев ОРЛ на высоте ревматической атаки. Клинически: бледно-розовые кольцевидные высыпания на коже туловища или конечностей. Никогда не бывает на лице, не возвышается над уровнем кожи, исчезает при надавливании; нет зуда или иных субъективных ощущений. Кольцевидная эритема обычно быстро, в течение суток, бесследно исчезает. Ревматические узелки - округлые плотные от нескольких миллиметров до 1-2 см безболезненные подкожные образования. Локализуются у мест прикрепления сухожилий, над костными поверхностями и выступами, в области коленных, локтевых, пястнофаланговых суставов, затылочной кости. Встречаются в 1-3% случаев, обычно во время первой атаки ОРЛ. Цикл обратного развития составляет 1-2 мес, без остаточных явлений. Значение лабораторных и инструментальных методов обследования При ОРЛ отмечаются увеличение СОЭ, тенденция к лейкоцитозу, повышение показателей серомукоида, положительный тест на С-реактивный белок (СРБ), диспротеинемия с уменьшением количества альбуминов и нарастанием уровня глобулиновых фракций за счет повышения содержания γ-глобулинов. При серологических исследованиях выявляют повышенные или повышающиеся в динамике титры антистрептококковых антител. При этом повышение титров АСЛ-О наблюдается в 80% случаев ОРЛ, анти-ДНКазы В и АСГ - в 95-97% случаев. Титры антистрептококковых антител должны измеряться трижды через двухнедельные интервалы. Двукратное повышение титра может рассматриваться как диагностически значимое. Отражением аутоиммунных процессов является увеличение всех классов иммуноглобулинов (А, М и G), выявление циркулирующих иммунных комплексов. При бактериологическом исследовании мазка из зева в 15-20% случаев обнаруживают βгемолитический стрептококк группы А. Однако положительные результаты бактериологических исследований не позволяют дифференцировать активную инфекцию от стрептококкового носительства. Лабораторные показатели, как правило, имеют прямую связь со степенью активности ревматического процесса, за исключением хореи, когда, несмотря на выраженные клинические проявления, они могут оставаться в пределах нормальных значений. Инструментальные методы исследования: ЭКГ - важна для уточнения характера нарушения сердечного ритма и проводимости (часто экстрасистолы, предсердно-желудочковые блокады I-II степени). Для ревматического миокардита характерна быстрая динамика ЭКГ - в течение 1-2 нед (в отличие от миокардиодистрофии, кардиомиопатии). Фонокардиография - позволяет выявить ослабление I тона, появление дополнительных III и IV тонов, систолический шум в области верхушки сердца, базальный протодиастолический шум, при формировании порока сердца - соответствующие изменения. Эхокардиография(ЭхоКГ) - необходима для выявления клапанной патологии сердца и перикардита, дифференциальной диагностики с кардиомиопатиями, а также для исключения пролапса митрального клапана как функциональной патологии. Критерии диагностики. В течение длительного времени использовались критерии ревматизма Киселя-ДжонсаНестерова, модифицированные Американской ассоциацией кардиологов (1965). Позже они были пересмотрены Аra (1982, 1992) и Исследовательской группой ВООЗ (1989), которые рекомендовали такие признаки. Большие критерии: 1) кардит; 2) полиартрит; 3) хорея; 4) кольцеобразная эритема; 5) подкожные ревматические узелки. Малые критерии: 1) клинические - предыдущий ревматизм или ревматическая болезнь сердца; артралгии; лихорадка; 2) лабораторные - увеличение СОЭ, СРБ, лейкоцитоз; 3) инструментальные - удлинение интервала PQ на ЭКГ. Данные, подтверждающие стрептококковую инфекцию: 1) повышенный титр противострептококковых антител (АСЛ-О, АСК, АСГ и др.); 2) высевание из зева стрептококков группы А; 3) недавно перенесенная скарлатина. Выявление 2 больших или 1 большой и 2 малых критериев при наличии доказательств перенесенной стрептококковой инфекции позволяет поставить диагноз ревматической лихорадки. Дифференциальная диагностика. Хотя в классических случаях диагноз ревматической лихорадки не представляет сложностей, наличие только одного из основных проявлений (кардит, полиартрит или хорея) часто приводит к гипердиагностике этого заболевания и диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики со многими другими заболеваниями. При нечёткой связи стрептококковой инфекции с развитием кардита необходимо исключить другие заболевания сердца, такие, как вирусный миокардит (например, вызываемый вирусом Коксаки В), пролапс митрального клапана (особенно при наличии гипермобильного синдрома, характеризующегося избыточной подвижностью суставов и других производных соединительной ткани, в том числе хорд клапанного аппарата), инфекционный эндокардит и миксома сердца. Ревматический полиартрит - классический пример реактивного артрита, поэтому необходимо исключить другие формы реактивных артритов. Определённую помощь может оказать определение HLA-B27, носительство которого не характерно для больных ревматическим полиартритом, в отличие от реактивных артритов, связанных с кишечной и урогенитальной инфекцией. Очень трудно отличить ревматическую лихорадку от постстрептококкового реактивного артрита, который может развиться у подростков и молодых людей после стрептококковой инфекции. В этом случае необходимо тщательное кардиологическое обследование и наблюдение за больными в течение не менее двух лет. Развитие признаков артрита, кардита, поражения ЦНС (энцефалита) и кожи (хроническая мигрирующая эритема) характерно для клещевого боррелиоза (болезнь Лайма), возбудителем которого является спирохета Borrelia burgdorferi, передаваемая при укусе клеща. Для дифференциальной диагностики этих заболеваний необходимы тщательный анализ данных анамнеза и проведение серологического обследования больных в отношении выявления AT к В. burgdorferi. Осложнения К основным осложнениям относят: 1. Формирование порока сердца. 2. Развитие застойной сердечной недостаточности. 3. Нарушение сердечного ритма. 4. Тромбоэмболии. 5. Возникновение инфекционного эндокардита (воспаление внутренней оболочки сердца). Приобретенные пороки сердца (Подготовила доц. Крюк М.А.) Приобретенные пороки сердца, иначе называемые клапанными пороками - это нарушение деятельности сердца, которое обусловлено функциональными и/или морфологическими изменениями одного или же нескольких его клапанов в виде стеноза, недостаточности или же сочетания первого и второго. Подобное состояние является результатом воспаления, инфекционного поражения или же аутоиммунных процессов. Классификация На настоящий момент времени существует несколько классификаций приобретенных пороков сердца: По этиологии: -атеросклеротический - ревматический - сифилитический -в исходе банального эндокардита -и т.д. По степени выраженности: -пороки без существенного влияния на гемодинамику - умеренной степени -резкой степени выраженности По состоянию общей гемодинамики: -пороки компенсированные -субкомпенсированные - декомпенсированные По локализации поражения: -Моноклапанные - митральный, аортальный, трикуспидальный пороки; -Комбинированные (при поражении двух клапанов и более) - митрально-аортальный, аортально-митральный, митрально-трикуспидальный, аортально-трикуспидальный; -Трехклапанные - аортально-митрально-трикуспидальный и митрально-аортальнотрикуспидальные пороки. По функциональной форме: -Простые пороки - недостаточность, стеноз; -Комбинированные пороки - наличие недостаточности и стеноза на нескольких клапанах; -Сочетанный порок - наличие недостаточности и стеноза на одном клапане. Этиология и патогенез Этиология комбинированного порока и стеноза - ревматическая. Этиология недостаточности клапанов - чаще ревматическая, реже септическая, травматическая, атеросклеротическая, сифилитическая. Стеноз образуется в итоге рубцовой ригидности или рубцового сращения створок клапана и/или подклапанных структур; недостаточность клапанов - вследствие их повреждения, разрушения или рубцовой деформации. Затронутые патологией клапаны образуют, в некотором роде, препятствие для проходящей крови, при стенозе - анатомическое, при недостаточности - динамическое (часть крови проходит через отверстие, однако уже в следующую фазу цикла она возвращается обратно). Значительная недостаточность клапана осложняется относительным стенозом, возникающим за счёт увеличения объема крови. Возникшее для совершения нормальной гемодинамики препятствие вызывает перегрузку, гипертрофии и, в дальнейшем, приводит к расширению вышележащих камер сердца. Расширение при недостаточности клапана более значительно, когда вышележащая камера растягивается дополнительно. При стенозировании атриовентрикулярного отверстия снижается наполнение нижележащей камеры - правого желудочка при трикуспидальном стенозе, левого - при митральном; гипертрофии и/или расширения желудочка при этом не наблюдается. При недостаточности клапана кровенаполнение соответствующего желудочка сердца увеличено, при этом желудочек гипертрофирован и расширен. Работа сердца затруднена, возникает дистрофия гипертрофированного миокарда. Все это в комплексе становится причиной развития сердечной недостаточности. Митральный порок Представляет собой поражение митрального клапана, которое сопровождается затрудненным прохождением крови из малого круга кровообращения в большой круг на уровне левого атриовентрикулярного отверстия. В рассматриваемом случае сердечная недостаточность проявляется преимущественно в форме застойной левожелудочковой, а потом и правожелудочковой. Митральный стеноз Митральный стеноз - это порок сердца с обструкцией притока крови в левый желудочек на уровне митрального клапана. Этиология. У абсолютного большинства больных является следствием ревматического эндокардита. Патогенез. При ревматическом митральном стенозе наблюдаются уплотнение, фиброз и кальциноз створок клапана, сращение по комиссурам с частым вовлечением хорд. В норме площадь митрального отверстия составляет 4-6 см2, а давление в полости левого предсердия не превышает 5 мм рт.ст. При сужении левого атриовентрикулярного отверстия до 2,5 см2 возникает препятствие нормальному току крови из левого предсердия в левый желудочек и начинает расти клапанный градиент давления. Как следствие, нарастает давление в полости левого предсердия до 20-25 мм рт.ст. Возникший градиент давления между левым предсердием и левым желудочком способствует продвижению крови через суженное отверстие. Основное гемодинамическое следствие митральных пороков сердца - застой в малом круге кровообращения (МКК). При умеренном повышении давления в левом предсердии (не более 25-30 мм. рт.ст.) затрудняется кровоток в МКК. Давление в легочных венах возрастает и передается через капилляры на легочную артерию, вследствие чего развивается венозная (или пассивная) легочная гипертензия. При повышении давления в левом предсердии более 25-30 мм. рт.ст. возрастает риск разрыва легочных капилляров и развития альвеолярного отека легких. Для предотвращения этих осложнений возникает защитный рефлекторный спазм легочных артериол (рефлекс Китаева). В результате приток крови клеточным капиллярам из правого желудочка уменьшается, однако резко возрастает давление в легочной артерии (развивается артериальная, или активная, легочная гипертензия). Клиническая картина: -слабость -утомляемость -одышка, постоянного характера и усиливающаяся в положении лежа -кашель -кровохарканье -ощущение сердцебиений -удушье, заканчивающееся развитием отека легких Данные физикального обследования: -расширение границ относительной тупости в лево за счет увеличения левого предсердия -при пальпации нередко над верхушкой сердца выявляется диастолическое дрожание -при аускультации - громкий (хлопающий) I тон, звук открытия митрального клапана ("митральный щелчок”) и диастолический шум с максимумом у верхушки -повышение давления в системе легочной артерии проявляется усилением легочного компонента II тона -при резкой дилятации правого желудочка появляется пульсация шейных вен и систолический шум отностельной недостаточности трехстворчатого клапана Диагностика 1. ЭКГ: -признаки гипертрофии правого желудочка -увеличение левого предсердия (Р. mitrale) -у части больных - мерцание (трепетание предсердий) 2. Рентгенологическое исследование: -увеличение левого предсердия -при тяжелом стенозе - расширение легочной артерии и правого желудочка, признаки интерстициального отека легких (линии Керли) 3. Эхо КГ: -позволяет рассчитать площади митрального отверстия и градиент давления -оценить кровоток через митральный клапан -измерить давление в легочной артерии -определить выраженность кальциноза створок, степень укорочения хорд, величину левого предсердия и наличие в нем тромбов -измерить объем левого и правого желудочка Лечение 1.Лечение хирургическое. -баллонная вальвулопластика -комиссуротомия -протезирование клапана 2.При невозможности коррекции порока проводится медикаментозная терапия и профилактика осложнений (сердечная недостаточность, аритмии, эмболии) Недостаточность митрального клапана Митральная недостаточность - это порок, при котором в каждой систоле возникает возврат крови из левого желудочка в левое предсердие из-за структурных изменений клапанного аппарата в целом или его отдельных компонентов. Этиология: -после перенесенного ревматизма -митральный пролапс -инфекционный эндокардит -кальциноз митрального клапана -травмы грудной клетки -врожденное расщепление створки митрального клапана Классификация митральной недостаточности 1.По течению: -острая -хроническая 2.По этиологии: -ишемическая и неишемическая. -органическую и функциональную (относительную) -и др. 3.Cтепени тяжести митральной недостаточности: -незначительная -умеренная -выраженная -тяжелая 4.Стадиимитральной недостаточности: -I (компенсированная стадия)- незначительная недостаточность митрального клапана; митральная регургитация составляет 20-25% от систолического объема крови. Митральная недостаточность компенсируется за счет гиперфункции левых отделов сердца. -II (субкомпенсированная стадия) - митральная регургитация составляет 25-50% от систолического объема крови. Развивается застой крови в легких и медленное нарастание бивентрикулярной перегрузки. -III (декомпенсированная стадия) - резко выраженная недостаточность митрального клапана. Возврат крови в левое предсердие в систолу составляет 50-90% от систолического объема. Развивается тотальная сердечная недостаточность. Патогенез Вследствие неполного смыкания створок митрального клапана в период систолы возникает регургитации крови из левого желудочка в левое предсердие. При незначительной митральнойнедостаточности - компенсация усилением работы сердца с развитием адаптационной дилатации и гиперфункции левого желудочка и левого предсердия. Этот механизм может достаточно длительно сдерживать повышение давления в малом круге кровообращения. При тяжелой форме митральной недостаточности объем регургитации преобладает над ударным объемом, минутный объем сердца резко снижен. Правый желудочекбыстро гипертрофируется и дилятируется, вследствие чего развивается тяжелая правожелудочковая недостаточность.При остро возникшей митральной недостаточности адекватная компенсаторная дилатация левых отделов сердца не успевает развиться. При этом быстрое и значительное повышение давления в малом круге кровообращения нередко сопровождается фатальным отеком легких. Клиническая картина -слабость -утомляемость -одышка -ощущение сердцебиений -проявления сердечной недостаточности (при прогрессировании заболевания) Данные физикального обследования -увеличение размеров относительной тупости сердца вверх и влево -систолический шум регургитации с максимум на верхушке -систолическое дрожание ("кошачье мурлыканье”) -I тон ослаблен или вообще не выслушивается, II тон часто расщеплен из-за быстрого опорожнения левого желудочка и более раннего закрытия аортального клапана -при легочной гипертензии может быть усилен пульмональный компонент II тон -нередко выслушивается патологический III тон на верхушке, создающий протодиастолический ритм галопа Диагностика 1. При небольшой митральной недостаточности могут отсутствовать электрокардиографические и рентгенологические изменения. 2. При умеренной и значительной регургитации на ЭКГ выявляется расширение зубца Р(>0,10с) и признаки гипертрофии левого желудочка 3. Рентгенологически определяется увеличение левого желудочка и левого предсердия, при длительно существующем декомпенсированном пороке - увеличение правых отделов сердца и признаки легочного застоя. 4. ЭхоКГ + доплерокардиография (степень митральной регургитации) Лечение 1.Хирургическая коррекция дефекта: -замена клапана -клапансберигающие операции (пластика) 2. При невозможности оперативного вмешательства проводится терапия сердечной недостаточности Аортальный порок Симптомы и течение определяются формой порока (недостаточность или аортального аортальный стеноз клапана), а также тяжестью гемодинамических расстройств. Аортальный стеноз Аортальный стеноз - это порок с обструкцией пути оттока левого желудочка. Этиология: -ревматический -атеросклеротический -врожденный Патогенез -уменьшение площади аортального отверстия -концентрическая гипертрофия левого желудочка -диастолическая дисфункция -фиксированный ударный объем -нарушения коронарной перфузии -декомпенсация проявляется застоем в малом круге кровообращения, позднее присоединяется и правожелудочковая сердечная недостаточность Клиника Симптомы аортального стеноза зависят от его степени и гемодинамических расстройств: -одышка -головокружения, обмороки, реже синкопальные состояния -боли в области сердца (кардиалгия, стенокардия) -утомляемость и плохая переносимость любых физических нагрузок возникает довольно поздно, причем только при выраженном стенозе. Данные физикального обследования -снижение систолического и среднего артериального давления -умеренное увеличение размеров сердца влево -сильный верхушечный толчок, смещенный влево и вниз -грубый систолический шум изгнания с максимум в середине систолы, локализованный в III межреберье слева у грудины -при тяжелом стенозе ослаблен II тон, нередко выслушивается III тон, а при присоединении сердечной недостаточности - IV тон Диагностика 1. ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка 2. Рентгенологическое исследование: -кардиомегалия при сердечной недостаточности -кальцинаты в проэкции аортального клапана, постстенотическое расширение восходящего отдела аорты -при сердечной недостаточности - признаки застоя в малом круге кровообращения 3. Эхо КГ+ доплеровское исследование: -степень систолического раскрытия створок, их архитектонику, расположение -площадь аортального отверстия -трансвальвулярный градиент давления -толщину стенки левого желудочка и состояние его функции Лечение 1. Лечение хирургическое. -замена клапана -баллонирование -комиссуротомия 2.При невозможности коррекции порока проводится медикаментозная терапия ( лечение сердечной недостаточности, нарушений ритма). Недостаточность аортального клапана Аортальная недостаточность - порок, обусловленный поражением клапана или расширением клапанного кольца, в результате чего створки в диастоле полностью не смыкаются и возникает регургитация крови из аорты в левый желудочек. Этиология: -ревматическая -при инфекционном эндокардите -атеросклероз аорты - расширение кольца аортального клапана при тяжелой артериальной гипертензии -при сифилитическом аортите -при синдроме Марфана и Рейтера - анкилозирующем спондилите -расслаивающаяся аневризма восходящего отдела аорты -разрыв створки клапана (травма, инфекционный эндокардит) Патогенез ·компенсаторная эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (гипертрофия + дилатация), возникающая в самом начале формирования порока. ·при резкой аортальной недостаточности дополнительным механизмом компенсации является усиленное сокращение левого предсердия ·признаки левожелудочковой систолической недостаточности, застоя крови в малом круге кровообращения и легочной гипертензии, развивающихся при декомпенсации порока. ·усиленная пульсация аорты, крупных артериальных сосудов, а в тяжелых случаях -артерий мышечного типа (артериол), обусловленная увеличением наполнения артерий в систолу и быстрым уменьшением наполнения в диастолу; · нарушение перфузии периферических органов и тканей за счет относительного снижения эффективного сердечного выброса и склонности к периферической вазоконстрикции. ·относительная недостаточность коронарного кровотока. Классификация: I степень - регургитация менее 20% II степень - 20-35% III степень - 35-50% IV степень - регургитация более 50% Клиника -утомляемость -ощущение сердцебиений -пульсация в голове -головокружения -кардиалгия -стенокардия Данные физикального обследования -деформация грудной клетки -выраженная пульсация крупных артерий, реже - мелких сосудов ногтевого ложа (при надавлевании), зрачков -повышенное систолическое АД -пониженное диастолическое АД -кардиомегалия -смещение верхушечного толчка вниз и влево -диастолический шум, максимальный в III-IV межреберье слева от грудины, хорошо проводится как к основанию, так и к верхушке сердца, при тяжелой аортальной недостаточности над верхушкой сердца выслушивается низкочастотный диастолический шум - шум Флинта -практически всегда над основанием сердца выслушивается систолический шум -интенивность I тона, нередко, не изменена -II тон может быть как резко ослаблен (резкая деструкция створок при инфекционном эндокардите), так и усилен (уплотнение створок при сохраненной подвижности у больных с сифилитическим аортитом) -при резкой дилятации полости левого желудочка могут выслушиваться патологический III и IV тон -аускультативный признак тяжелой аортальной недостаточности симптом Траубе громкий двойной тон в каждом сердечном цикле при выслушивании над бедренной артерией, а при ее легкой компрессии - систолодиастолический шум - симптом Дюрозье Диагностика 1. ЭКГ: признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка 2. Рентгенологическое исследование: -кардиомегалия за сет дилятации левого желудочка -нередко - увеличение левого предсердия, расширение и усиление пульсации восходящей аорты 3. Эхо КГ+ доплеровское исследование: -вибрация медиальной створки митрального клапана под влиянием двух токов крови ( аортального и митрального) -снижение амплитуды движения митрального клапана к открытию и его преждевременное закрытие -увеличение движения задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки -выраженность регургитации Лечение 1. Лечение хирургическое. 2. При невозможности коррекции порока проводится медикаментозная терапия (профилактика и лечение сердечной недостаточности). Больная Е., 17 лет, жалуется на сердцебиение, периодически перебои в деятельности сердца, одышку при небольшой физической нагрузке, повышение температуры тела до 38,5°С. Отмечает слабость, быструю утомляемость. При перкуссии сердца: левая граница относительной сердечной тупости смещена влево. На верхушке I тон ослаблен, систолический шум, единичные экстрасистолы. Заподозрена острая ревматическая лихорадка: кардит. Какие оболочки сердца вовлечены в патологический процесс в данном случае? правильный ответ: Миокард, эндокард Больного Б., 19 лет, после ОРЗ начали беспокоить боли в крупных суставах, их припухание, ограничение движений. Отмечает повышение температуры тела до 38°С. Заподозрена острая ревматическая лихорадка. С каким заболеванием ещё необходимо проводить дифференциальную диагностику? правильный ответ: Реактивный артрит Больная Ю. 31 года с митральным стенозом в последнее время отмечает уменьшение интенсивности приступов удушья при физической нагрузке. Какой защитный рефлекс помогает в этом случае? Рефлекс Китаева У больной И., 26 лет с жалобами на одышку при ходьбе при аускультации сердца обнаружено следующее: на верхушке I тон ослаблен, выслушивается систолический шум с проведением в левую подмышечную область. Какой порок сердца у больной?Митральная недостаточность Больная К. 45 лет жалуется на периодические обморочные состояния, боли сжимающего характера в области сердца, одышку при небольшой физической нагрузке. Левая граница относительной сердечной тупости на 2 см смещена влево от среднеключичной линии. Во втором межреберье справа у края грудины выслушивается грубый систолический шум, который проводится на сонные артерии, II тон ослаблен. Для какого порока характерна дання клиническая картина?Аортальный стеноз При расспросе больной Ч., 43 лет, было установлено, что её беспокоит артралгия. Что включает этот симптом?Правильный ответ: Боль в суставе У больного К., 56 лет, при определении границ относительной сердечной тупости были выявлены следующие данные: правая граница - по правому краю грудины, верхняя граница - III ребро, левая граница - на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Оцените полученные результаты.Правильный ответ: Смещена левая граница влево Больной Д., 23 лет, с острой ревматической лихорадкой для уточнения диагноза выполнено исследование биохимического анализа крови: общий белок - 70 г/л, альбумины - 46%, глобулины: α1 - 2,4%; α2 - 6,7%; β - 13,5%; γ - 31,4%. Оцените протеинограмму этой больной.Правильный ответ: Увеличение γ-глобулинов Для профилактики рецидивов ревматизма больной М., 18 лет, необходимо назначить пенициллин пролонгированного действия. Выберите этот препарат.Правильный ответ: Бициллин-5 Больной Ц., 24 лет, выставлен диагноз: острая ревматическая лихорадка. Для подавления активности процесса ей необходимо назначение кортикостероидов. Какой принцип назначения этих препаратов? Правильный ответ: Бóльшая часть дозы препарата принимается утром Больной Ф., 45 лет, с аортальным стенозом жалуется на одышку при небольшой физической нагрузке, боли в области сердца. Какая ещё жалоба характерна для данного порока?Правильный ответ: Обмороки Какая основная жалоба будет у больной Ш., 72 лет, с застоем в малом круге кровообращения?Правильный ответ: Одышка У больной Е., 47 лет, при аускультации сердца на верхушке: I тон хлопающий, щелчок открытия митрального клапана, мезодиастолический шум с пресистолическим усилением; на лёгочной артерии - акцент II тона. Для какого порока характерны эти данные?Правильный ответ: Митральный стеноз При осмотре больного Р., 38 лет, выявлены признаки аортальной недостаточности. Какие изменения можно ожидать при ЭКГ исследовании?Правильный ответ: Гипертрофия левого желудочка Больной П., 64 лет, жалуется на одышку при незначительной физической нагрузке, сухой кашель, отёки голеней, усиливающиеся вечером. Беспокоит головная боль, тяжесть в правом подреберье. При осмотре: цианоз губ. В нижнее-боковых отделах лёгких выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. Левая граница относительной тупости сердца на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. При аускультации сердца: I тон на верхушке приглушен, акцент II тона на лёгочной артерии. ЧСС - 98 ударов в минуту. Печень - на 3см ниже края рёберной дуги, чувствительна. Отёки голеней, стоп. Укажите стадию сердечной недостаточности у этого больного.Правильный ответ: СН IIБ Тема 7. Дуффузные заболевания соединительной ткани: системная красная волчанка, системная склеродермия. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА (СКВ) (Материал подготовила доц. Голубова О.А.) - хроническое системное прогрессирующее заболевание, встречающееся преимущественно у женщин (10:1). Характеризуется генетически детерминированным аутоиммунитетом, основной особенностью которого является наличие широкого спектра антиядерных аутоантител, включая аутоантитела к нативной ДНК. Страдают преимущественно женщины молодого возраста (20-30 лет), однако в последнее время заболевание все чаще встречается среди подростков. Клиника. Клиническая картина болезни полиморфна, с неудержимо прогрессирующим течением. Начинается ревматический, чаще повышения с рецидивирующего температуры тела, полиартрита, различных напоминающего высыпаний на коже, недомогания и слабости, потери массы тела. Реже наблюдается острое начало с высокой температурой, полиартритом, выраженным кожным синдромом, полисерозитом, нефритом. У трети больных многие годы болезнь имеет моносиндромный характер в виде рецидивирующего артрита, полисерозита, синдромов Рейно, Верльгофа, дискоидной волчанки, эпилептиформного синдрома. Дальнейшее течение характеризуется постепенным вовлечением в процесс различных органов и систем, и оканчивается нередко смертельным исходом в связи с недостаточностью функций того или иного органа или присоединения вторичной инфекции. Поражение суставов. Волчаночный артрит наблюдается практически у всех больных в виде мигрирующих артралгий или артритов, преходящих болевых сгибательных контрактур. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей рук, лучезапястные, голеностопные, реже крупные суставы. У некоторых развивается веретенообразная деформация пальцев выраженными на рук, тыле сопровождающаяся кистей. мышечными Патологический процесс атрофиями, особенно распространяется на периартикулярные ткани, развиваются упорные миалгии, миозиты, оссалгии. При рентгенографии обнаруживают эпифизарный остеопороз, преимущественно в суставах кистей рук и лучезапястных суставах; при хроническом процессе и развитии деформации отмечаются сужения суставных щелей (главным образом в межфаланговых суставах кисти, реже в запястно-пястных и лучезапястных), истончение субхондральных пластинок, мелкие узуры суставных концов костей с подвывихами. Поражение кожи. Встречается почти так же часто, как и поражение суставов. Типичны эритематозные высыпания на лице в области скуловых дуг и спинки носа. Воспалительные высыпания на носу и щеках (напоминающие очертания бабочки) имеют большое диагностическое значение и бывают нескольких вариантов, которые отличаются степенью выраженности и стойкости воспалительных изменений: 1) нестойкое, пульсирующее, разлитое покраснение с цианотичным оттенком в средней зоне лица, которое усиливается при воздействии внешних факторов (инсоляция, холод, ветер) или при волнении; 2) центробежная эритема -- стойкие эритемо-отечные пятна, иногда с нерезким гиперкератозом; 3) ярко-розовые, с резким плотным отеком пятна на фоне общей отечности лица, особенно век; 4) элементы дискоидного типа с четкой рубцовой атрофией. Эритематозные высыпания могут также локализоваться на мочках ушей, шее, туловище (чаще в верхнем отделе грудной клетки в виде декольте), конечностях, над пораженными суставами. У некоторых больных отмечаются неспецифические высыпания в виде полиморфной эритемы, крапивницы, пурпуры, узелков и других элементов. Своеобразным эквивалентом «бабочки» первого и второго типа являются васкулиты (капилляриты) -- мелкие эритематозные пятна с небольшой отечностью, телеангиэктазиями и легкой атрофией на концевых фалангах пальцев рук, реже ладонях и подошвах. На слизистой оболочке рта, твердом небе может наблюдаться энантема. Также определенное диагностическое значение имеет волчаночный хейлит -- отечность и застойная гиперемия красной каймы губ с плотными сухими сероватыми чешуйками, иногда корочками и эрозиями и последующим развитием более или менее выраженной рубцовой атрофии. Отмечаются различные трофические расстройства кожи -- выпадение волос, деформация и ломкость ногтей, язвенные дефекты, пролежни и др. Поражение серозных оболочек. Полисерозит (двусторонний плеврит и перикардит, реже перитонит) считается важным компонентом диагностической триады наряду с дерматитом и артритом. Выпот обычно небольшой и по цитологическому составу напоминает ревматический, но содержит LE-клетки и антинуклеарные факторы. Рецидивируя, серозиты приводят к развитию спаек вплоть до облитерации полости перикарда, плевры. Также нередки ограниченные фибринозные перитониты в форме периспленита, перигепатита. Клинические проявления серозитов обычные (боль, шум трения плевры, перикарда, брюшины), но в связи с необильностью экссудатов и тенденцией к их быстрому исчезновению они не всегда вовремя распознаются и ретроспективно выявляются по плевроперикардиальным спайкам или утолщению при рентгенологическом исследовании. Поражение сердечно-сосудистой системы. Кроме перикардита также часто наблюдается атипичный бородавчатый эндокардит (Либмана-Сакса) на митральном и трикуспидальном клапанах. Редко подобные изменения встречаются и на других клапанах, на пристеночном эндокарде и крупных сосудах. Нередко он оканчивается развитием признаков краевого склероза клапана и реже формированием недостаточности клапана. Миокардит клинически проявляется стойкой тахикардией, неопределенной болью в области сердца, одышкой, приглушенностью тонов сердца, изменением границ сердечной тупости, появлением систолического, реже диагностического шума на верхушке сердца или на легочной артерии. При диффузном процессе все перечисленные признаки выражены чрезвычайно резко, наблюдается цианоз, артериальная гипотензия, ритм галопа. На ЭКГ -- снижение вольтажа зубцов, уширение и деформация комплексов QRS и реже зубца R, смещение интервала S-T и изменения зубца T. Иногда замедляется атриовентрикулярная проводимость, возникают экстрасистолия и другие нарушения ритма. Характерны поражения сосудов при СКВ, они обнаруживаются при всех случаях органной патологии. Необходимо отметить возможность развития синдрома Рейно задолго до типичной картины болезни, поражение как мелких, так и крупных артериальных и венозных стволов (эндартерииты, флебиты), а также антифосфолипидного синдрома. Поражение легких. Наиболее характерны хронически текущие интерстициальные изменения (пневмонит), преимущественно по при которых воспалительный периваскулярной, процесс перибронхиальной распространяется и междольковой соединительной ткани, переходя иногда на альвеолярные перегородки. Волчаночный пневмонит проявляется постепенно усиливающейся одышкой при минимальных изменениях во время физических методов исследования. Рентгенологически в этих случаях обнаруживают сетчатое строение усиленного легочного рисунка, нередко высокое стояние диафрагмы и базальные дисковидные ателектазы. Реже наблюдается волчаночный воспалительный процесс в легких с острым течением и признаками васкулита или тромбозами. Он проявляется одышкой, мучительным кашлем, кровохарканьем, выраженным цианозом лица и конечностей; возможно развитие легочной гипертензии. В легких большое количество необычайно звонких мелкопузырчатых хрипов или крепитация. При рентгенографии небольшие изменения -- в виде усиления деформации легочного рисунка, главным образом за счет сосудистого компонента, преимущественно в средненижних отделах легких. Иногда можно обнаружить очаговоподобные тени. Поражение ЖКТ. В остром периоде постоянно отмечается анорексия и диспептические явления, неопределенная боль в животе, диарея. Боль в животе может быть обусловлена инфарктом селезенки, вазомоторными мезентериальными нарушениями, геморрагическим отеком брыжейки и стенки кишечника, с развитием у ряда больных своеобразной рецидивирующей обструкции тонкой кишки (сегментарный илеит). Возможно развитие некротически-язвенного эзофагитом, процесса, который проявляется гастроэнтероколитом, который может бактериальным перитонитом или панкреатитом. афтозным осложняться стоматитом, перфорацией, Поражение почек (волчаночный гломерулонефрит, люпус-нефрит) наблюдается у половины больных, незначительной обычно в период генерализации протеинурией и скудным осадком мочи. процесса. Проявляется Нередко развивается нефритический или нефротический синдромы. Наибольшее значение в распознавании волчаночной природы поражения имеет биопсия почек. Поражение нервно-психической сферы встречается у половины больных во всех фазах заболевания (слабость, быстрая утомляемость, адинамия, раздражительность, подавленное настроение, головная боль или тяжесть в голове, нарушения сна, повышенная потливость). В (менингоэнцефалит), разгар болезни возможно появление церебрально-спинального (энцефаломиелит) церебрального или диффузного синдромов. Поражение ретикулоэндотелиальной системы проявляется увеличением всех групп лимфатических узлов, печени и селезенки. Выделяют три варианта течения СКВ (острое, подострое, хроническое). По характеру клинических, иммунологических и морфологических признаков выделяют три степени активности: 1 -- минимальная, 2 -- умеренная, 3 -- высокая. Диагностика. При установлении диагноза СКВ следует учитывать всю клин. картину, данные лабораторных методов исследования, иммуноморфологического исследования биопсийного материала почек и кожи. Критерии, разработанные американской ревматологической ассоциацией: 1)эритема на щеках и носу (бабочка); 2)дискоидная сыпь; 3)фотодерматит; 4)язва в полости рта или носоглотки; 5)артрит (неэрозивный); 6)серозиты (плеврит или перикардит); 7)поражения почек (протеинурия более 0,5 г в сутки или цилиндрурия); 8)поражения ЦНС (судороги или психоз); 9)гемотологические нарушения (гемолитическая анемия или лейкопения, тромбоцитопения); 10)иммунные нарушения (LE-клетки, или антитела к нативной ДНК в высоком титре, ложноположительная реакция Вассермана); 11)антинуклеарные антитела. При наличии любых 4 критериев диагноз СКВ достаточно достоверен. Лабораторные данные также имеет определенное диагностическое значение, особенно обнаружение большого количества потогномоничных для СКВLE-клеток и антинуклеарных антител в высоком титре. Раздел 3. Прогноз. При раннем распознавании и адекватном систематическом лечении удается добиться ремиссии у 90% больных и удлинить продолжительность жизни. Однако, у 10% больных, особенно с ранним развитием люпус-нефрита, прогноз остается неблагоприятным. Лечение. Дает наилучший эффект в самом периоде болезни. При обострении СКВ лечение проводят в стационаре. 1.Нестероидные противовоспалительные препараты -- только при начальных подострых и хронических суставных вариантах. 2.Стабилизаторы клеточных мембран (препараты хинолинового ряда) -- при хроническом течении с преимущественным поражением кожи -- хлорохин, делагил. 3.Глюкокортикостериоды -- основные в лечении СКВ 1 и 2 степени активности -преднизолон. 4.При неэффективности ГКС -- цитостатики. СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ (Материал подготовила доц. Голубова О.А.) (системный склероз) -- системное заболевание соединительной ткани и мелких сосудов, характеризующееся распространенными фиброзно-склеротическими изменениями кожи, стромы внутренних органов и симптоматикой облитерирующего эндартериита в форме распространенного синдрома Рейно. Системная склеродермия (ССД) -- в известном смысле типичная коллагеновая болезнь, обусловленная избыточным коллагенообразованием в связи с нарушением функционирования фибробластов. Болеют преимущественно женщины (3:1) в возрасте 30-40 лет. Клиника. Склеродермия обычно развивается постепенно, реже остро. Чаще заболевание начинается с синдрома Рейно, нарушений трофики или стойких артралгий, могут быть и похудание, повышение температуры тела, астеническое состояние. Начавшись с одного симптома, ССД постепенно приобретает черты генерализованного многосиндромного заболевания.Поражение кожи - наиболее яркий и патогномоничный признак заболевания. Это распространенный отек (плотный, не оставляющий ямки после надавливания), а в дальнейшем - уплотнение и атрофия кожи. Самые большие изменения претерпевает кожа лица и конечностей; нередко кожа всего туловища оказывается плотной, как бы панцирной (диффузная склеродерма). Часто отмечаются очаговая или распространенная пигментация с участками депигментации, телеангиэктазии, отчего кожа становится необычно пестрой. Характерны значительные нарушения трофики, приводящие к изъязвлениям и гнойничкам на кончиках пальцев, длительно не заживающим и чрезвычайно болезненным, к деформации ногтей, выпадению волос вплоть до облысения. Поражение мышц. Фиброзирующий интерстициальный миозит отмечается при ССД нередко. Мышечный синдром лишь иногда сопровождается миалгиями, чаще же это прогрессирующее уплотнение, затем атрофия мышц со снижением мышечной силы. Большей частью патологический процесс распространяется и на сухожилия; фиброзирующие изменения в мышцах и сухожилиях, а также в коже ведут к ригидным кожно-мышечно-сухожильным контрактурам -- одной из причин сравнительно ранней инвалидизации больных склеродермией. Поражение суставов наблюдается у 80-90% больных, проявляясь упорными артралгиями или значительно выраженной деформацией суставов. Деформация обычно обусловлена пролиферативно-альтеративными изменениями периартикулярных тканей кожи, сухожилий и мышц. Рентгенологическое исследование выявляет больший или меньший остеопороз. Весьма важный признак ССД - остеолиз концевых, а в тяжелых случаях и средних фаланг пальцев рук, реже ног. Кальциноз. Накопление солей кальция в подкожной клетчатке наблюдается почти у 1/3 больных ССД, преимущественно в области пальцев и в периартикулярных тканях, но возможны и более редкие локализации -- фиброзное кольцо сердца, капсула печени. Клинически кальциноз проявляется болезненными неровными образованиями, иногда самопроизвольно вскрывающимися, с отторжением крошковидных известковых масс. Рентгенологически кальциноз определяется весьма отчетливо. Поражение сердца и сосудов наблюдается почти у всех больных. Изменения сердца могут быть единственным проявлением заболевания. Иногда поражаются все оболочки сердца, однако наиболее часто -- миокард и эндокард и совсем редко -перикард. Патологический процесс в миокарде (склеродермический кардиосклероз) проявляется болью в сердце, одышкой, нарушением ритма (экстрасистолией), приглушением тонов и систолическим шумом на верхушке, расширением камер сердца. При рентгенологическом исследовании отмечаются ослабление пульсации и слаженность контуров сердца, при рентгенокимографии -- «немые зоны» в участках крупноочагового кардиосклероза, а в наиболее тяжелых случаях образуется аневризма сердца в связи с замещением мышечной ткани фиброзной. На ЭКГ обычно наблюдается снижение вольтажа, нарушения проводимости вплоть до атриовентрикулярной блокады; инфарктоподобная ЭКГ бывает при развитии массивных очагов фиброза в миокарде. Если процесс локализуется в эндокарде, возможны развитие склеродермического порока и поражение пристеночного эндокарда. Чаще страдает митральный клапан. Однако в отличие от ревматизма склеродермия никогда не ведет к резкому обезображиванию клапана, поэтому склеродермическому пороку свойственно более доброкачественное течение. Собственно перикардит при ССД не отмечается, однако возможно фиброзное перерождение эпикарда с накоплением жидкости в полости перикарда, которое можно лишь условно называть перикардитом. Клиническая картина может напоминать типичную для перикардита с шумом трения перикарда, приглушенностью тонов сердца и соответствующими изменениями ЭКГ. Сердечная недостаточность при ССД развивается редко, главным образом при выраженном распространенном поражении мышцы сердца или всех трех его оболочек. Поражение мелких сосудов (мелких артерий, артериол) обусловливает такие периферические симптомы склеродермии, как синдром Рейно, телеангиэктазии, гангрена пальцев. Поражение сосудов внутренних органов ведет к кровоизлияниям, ишемическим и даже некротическим изменениям с клинической картиной того или иного тяжелого висцерита (распад легочной ткани, истинная склеродермическая почка). По существу именно сосудистая патология определяет быстроту течения процесса, тяжесть и нередко исход заболевания. В то же время следует отметить возможность поражения крупных сосудов с клинической картиной облитерирующего тромбангиита: развиваются ишемические явления, а нередко и гангрена пальцев рук и ног, мигрирующие тромбофлебиты с трофическими язвами в области стоп и голеней. Поражение легких и плевры отмечается в виде диффузного или очагового пневмосклероза. Склеродермический пневмосклероз локализуется преимущественно в базальных отделах легких, сопровождаясь, как правило, эмфиземой и бронхоэктазами, а нередко адгезивным плевритом. Одышка, затруднение глубокого вдоха, жесткое дыхание, хрипы при аускультации легких, коробочный оттенок перкуторного звука, снижение жизненной емкости легких до 40-60% от должной, двустороннее усиление и деформация легочного рисунка, рентгенологическом иногда с мелкоячеистой исследовании -- структурой признаки, которые («медовые обычно соты») при характеризуют склеродермический пневмосклероз. Это заболевание течет обычно доброкачественно, не сопровождаясь тяжелой легочно-сердечной недостаточностью прогрессированием, во время в которого связи с успевают медленным, развиться постепенным многочисленные компенсаторные процессы (например, гипертрофия замыкательных пластинок у входа в альвеолы). Тем не менее, возможен спонтанный пневмоторакс в результате разрыва кисты, распад легочной ткани с образованием каверны. Поражение почек проявляется чаще очаговым нефритом, однако возможен диффузный нефрит с гипертоническим синдромом и почечной недостаточностью. Лишь при ССД встречается острый почечный кризис с внезапным развитием стойкой злокачественной артериальной гипертензии и почечной недостаточности. Это истинная склеродермическая почка -- выраженное поражение сосудов почки, влекущее за собой очаговые некрозы коркового вещества. Встречается при быстро прогрессирующем течении ССД, определяя прогноз заболевания. Поражение желудочно-кишечного тракта. Поражение пищевода, проявляющееся дисфагией, расширением его, ослаблением перистальтики и ригидностью стенок с замедленным пассажем бария при рентгенологическом исследовании имеет важное диагностическое значение и наблюдается весьма часто. Нередко в нижнем отделе ригидного пищевода образуются пептические язвы. Значительно реже наблюдается поражение кишечника с картиной паралитической непроходимости кишечника. В связи с поражением сосудов возможны изъязвления, кровоизлияния, ишемические некрозы и кровотечения по ходу пищеварительного тракта. Поражение нервной системы проявляется изменениями периферических, вегетативных и центральных ее отделов. У многих больных удается обнаружить снижение кожной чувствительности, болезненность по ходу преимущественно в дистальных отделах конечностей, нервных свойственные нередко выраженным стволов, полиневритам. Вегетативная неустойчивость при склеродермии выражается нарушением потоотделения, терморегуляции и вазомоторных реакций кожи. Эти явления нередко сочетаются с эмоциональной лабильностью, раздражительностью, плаксивостью, мнительностью, бессонницей. Лишь в редких случаях возникает картина энцефалита или психоза. Следует отметить возможность появления симптоматики склероза сосудов головного мозга в связи со склеродермическим поражением их даже у лиц молодого возраста. Поражение ретикулоэндотелиальной системы проявляется полиаденией, а у ряда больных и гепатоспленомегалией. Изменения печени весьма разнообразны, однако их можно объединить в следующие 3 группы: 1) развитие фиброза в междольковой соединительной ткани, 2) дистрофия печеночной ткани, 3) жировая дистрофия, особенно часто сочетающаяся со значительным поражением желудочно-кишечного тракта. Поражение эндокринной системыотмечается у многих больных в виде плюригландулярной недостаточности или патологии той либо другой железы внутренней секции. Так, у 1/4 больных отмечается гиперфункция или дисфункция щитовидной железы. Нарушение менструального цикла и даже раннее наступление менопаузы -- весьма частое явление при склеродермии. Это обстоятельство, как и преимущественная заболеваемость женщин, свидетельствует о поражении половых желез. Вследствие вовлечения в патологический процесс коркового вещества надпочечников наблюдается гиперпигментация кожи, адинамия, артериальная гипотензия. Течение. В зависимости от скорости прогрессирования выделяют подострое и хроническое течениеССД. При подостром течении заболевание начинается с артралгии, лихорадки; отмечаются похудание, быстро нарастающие диффузная склеродерма и висцеральная патология с неуклонно прогрессирующим течением и распространением патологического процесса на многие органы и системы. Смерть обычно наступает в ближайшие годы от начала заболевания. Именно при этом варианте течения болезни развиваются истинная склеродермическая почка, выраженный диффузный кардиосклероз с аневризмой сердца, диффузный пневмосклероз с легочной и сердечной недостаточностью, тяжелые сосудистые катастрофы с ишемическими некрозами. Однако чаще наблюдается хроническое течение, при котором заболевание продолжается десятки лет с постепенным поражением внутренних органов, функция которых долго не нарушается. По существу такие больные страдают преимущественно от поражения кожи, суставов и трофических нарушений. В последние годы в рамках хронической ССД выделяется CREST -- синдром (от начальных букв сочетания: кальциноз, Рейно синдром, езофагит -- поражение пищевода, склеродактилия и телеангиэктазия), характеризующиеся длительным доброкачественным течением с крайне медленным развитием висцеральной патологии Диагностика. Следует тщательно анализировать клинические данные, особенно плотный отек, кальцинозы, остеолиз ногтевых фаланг, расширение пищевода, базальный пневмосклероз, кардиосклероз. Лабораторные данные не характерны. Обычно наблюдается умеренная нормо- или гипохромная анемия, умеренные лейкоцитоз и эозинофилия. Преходящая тромбоцитопения отражает нарушение тромбоцитообразования в костном мозге. СОЭ нормальная или умеренно увеличенная при хроническом течении и может достигать 50-60 мм/ч при подостром. Отмечается тенденция гипергаммаглобулинемия. При к гиперпротеинемии активном течении (90-100 заболевания г/л и более) повышен и уровень фибриногена. Часто появляются С-реактивный белок, у ряда больных с активным суставным процессом -- РФ, единичные, а при большой активности процесса LE - клетки (в невысоком титре), а также антинуклеарный фактор, антитела к ДНК, что сближает системную склеродермию, ревматоидный артрит и системную красную волчанку с иммунологических позиций. Такие сдвиги чаще всего отмечаются при активном подостром течении. Лечение. Питание должно быть полноценным, содержать достаточное количество витаминов. Лишь при значительном поражении сердца, почек и желудочно-кишечного тракта требуется специальная диета. Комплексное лечение предусматривает применение противовоспалительных и общеукрепляющих средств и восстановление утраченных функций локомоторного аппарата; при наличии очаговой инфекции -- антибиотики. Препараты глюкокортикоидов показаны главным образом при подостром течении или в периоды выраженной активности процесса при хроническом течении, когда у больных наблюдается отчетливое усиление проявлений болезни, лихорадка, увеличенная СОЭ. При назначении кортикостероидов уже на 2 - 3-й день уменьшаются боли в суставах и лихорадка; через 3 - 4 недели исчезают или значительно уменьшаются плотный отек и пигментация кожи, общая скованность, увеличивается объем движений в суставах, исчезают или уменьшаются проявления активной висцеральной патологии, снижается СОЭ, увеличивается масса тел больных. Рекомендуется преднизолон по 20-30 мг/сут в течение 1,5 мес. В дальнейшем дозу медленно снижают и поддерживающее лечение (5 10 мг преднизолона в сутки) продолжают долго, до получения стойкого эффекта. D-пеницилламин при ССД оказывает действие на коллагеновый обмен. Препарат назначают по 150 мг 2, затем 4 раза в день с постепенным повышением до 6 раз в день (900 мг) длительно, не менее года. Особенно показан при быстро прогрессирующем течении и диффузной склеродерме. Однако D-пеницилламин, особенно в дозах 600 мг и выше оказывает часто побочное действие в виде кожных высыпаний, лихорадки, диспепсических явлений. Наиболее серьёзное осложнение -- нефротический синдром, требующий немедленной отмены препарата. Диспепсический синдром становится менее выраженным при временной отмене препарата, а такое побочное действие, как изменение вкуса, может быть скорректировано назначением витамина В6. Аминохинолиновые препаратыпоказаны при всех течениях ССД. Делагил (по 0,25 г 1 раз в день) или плаквенил (по 0,2 г 2 раза на день) могут назначаться длительно, годами (2-3 года не более), особенно при клинически ведущем суставном синдроме. При хроническом течении склеродермии рекомендуется лидаза (гиалуронидаза). Под её влиянием уменьшается скованность и увеличивается подвижность в суставах, преимущественно за счет размягчения кожи и подлежащих тканей. Вводят через день по 64 ЕД в 0,5% растворе новокаина подкожно (12 инъекций за курс). Через 1-2 мес курс лечения лидазой можно повторить (всего 4-6 курсов в год). Всё большее антагонисты ионов распространение кальция, или получают вазодилататоры, кальций-блокаторы (нифедипин, в частности коринфар), дезагреганты, антикоагулянты и каптоприл 175-150 мг и больше в день при подозрении на развитие злокачественной склеродермической почки, а также для лечения синдрома Рейно. При хроническом течении показаны бальнеотерапия (хвойные, радоновые и сероводородные ванны) и физические методы лечения (парафиновые и грязевые аппликации, электрофорез гиалуронидазы), аппликации 30-50% раствора диметилсульфоксида (20-30 сеансов) на пораженные конечности. Особо важное значение имеют лечебная физкультура и массаж, которые индивидуализируют в зависимости от активности процесса. Так, при подостром течении рекомендуются утренняя гимнастика и активное положение в постели, при хроническом же -- настойчивое и длительное применение лечебной гимнастики в сочетании с массажем и различными трудовыми процессами (лепка из тёплого парафина, плетение, пиление). У больной Г., 18 лет, периодически на лице появляется эритема в виде бабочки. Также периодически беспокоит боль, скованность и припухание коленных суставов; мышечная слабость, миалгии; повышение температуры тела до субфебрильных цифр. В общем анализе крови выявлена незначительная лейкоцитурия, умеренная гематурия и умеренная цилиндрурия. Какой диагноз можно предположить у данной больной? Системная красная волчанка Больная О., 25 лет жалуется на общую слабость, лихорадку до 38°С, боли в мелких суставах кистей, алопецию, язвы слизистой рта, безболезненные, плохой аппетит, исхудание. Из анамнеза известно, что больная плохо переносит солнце, на коже при инсоляции появляется эритематозная сыпь (ставился диагноз фотодерматита), было 2 самопроизвольных выкидыша. Объективно: состояние средней тяжести, больная пониженного питания, в легких дыхание везикулярное, границы и мелодия сердца не изменены. Пульс -- 110 уд/мин, ритмичный, АД -- 120/80 мм рт. ст. Органы брюшной полости без особенностей. Какой лабораторный метод исследования Вы назначите для уточнения диагноза? Антитела к нативной ДНК, антифосфолипидные Ат Больной О., страдающей системной красной волчанкой, назначили блокаторы циклооксигеназы. Какой эффект ожидается от данной группы препаратов? Противовоспалительный У больной Н. 50 лет заподозрена системная склеродермия. Какие изменения суставов характерны для данного заболевания? Пролиферативно-альтеративные изменения с анкилозированием и деформацией суставов, подвывихи в пястно-фаланговых суставах, резкая сгибательная контрактура пальцев У больного Ш., 56 лет, установлена системная склеродермия. При опросе установлено затруднение глотания, боль при глотании, регургитация пищи. Каким методом исследования необходимо воспользоваться для диагностики моторикипищевода? Рентгенисследование с барием У больной К. 45 лет установлена системная склеродермия. Какая группа препаратов используется для лечения данного заболевания? Глюкокортикостероиды У больной У. диагностирована системная красная волчанка. В основе патогенеза этого заболевания лежит:Правильный ответ: Поликлональный аутоантительный ответ У больной В., 25 лет, страдающей системной красной волчанкой, в общем анализе мочи выявлено: удельный вес -- 1020, эритроциты -- 1-2 в поле зрения, лейкоциты -- до 8 в поле зрения, цилиндры -- 0-1 в поле зрения, белок -- 1,2 г/л. У больной имеет место?Правильный ответ: Протеинурия У больной Р., страдающей системной красной волчанкой, в общем анализе крови выявлено: Hb-- 100 г/л, Эр. -- 2,6 Г/л, Л -- 4,5 Г/л, э -- 3%, п -- 1%, с -- 68%, л -- 22%, м -- 4%. СОЭ -- 15 мм/час. Какие изменения выявлены в общем анализе крови у данной больной?Правильный ответ: Анемия У больной У., страдающей системной красной волчанкой, выявлены изменения в моче. Какой дополнительный метод обследования можно рекомендовать для уточнения характера поражения почек? Правильный ответ: Биопсию почек У больной К. диагностирована системная красная волчанка. Какая группа препаратов показана больной?Правильный ответ: Глюкокортикостероиды У больной Р., 66 лет, установлен диагноз - системная склеродермия. Поражение какого органа наименее характерно для данного заболевания?Правильный ответ: Щитовидная железа У больной Г., 55 лет, заподозрена системная склеродермия. Какие проявления данного заболевания являются наиболее ранними?Правильный ответ: Кожный синдром У больной Н., 63 лет, установлена системная склеродермия. Какие изменения не характерны для данного заболевания? Правильный ответ: Геморрагический полимиозит У больной Т., 40 лет, предположено заболевание - системная склеродермия. При осмотре рук определяется невозможность пальцев сжаться в кулак, надавливание пальцем на кожу не оставляет следа. Для какой фазы данного заболевания характерны эти изменения?Правильный ответ: Плотного отека У больной Н., 50 лет, заподозрена системная склеродермия. Какие изменения суставов характерны для данного заболевания?Правильный ответ: Пролиферативноальтеративные изменения с анкилозированием и деформацией суставов, подвывихи в пястно-фаланговых суставах, резкая сгибательная контрактура пальцев Тема 8. Заболевания суставов в ревматологии: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит. Ревматоидный артрит (РА) (Материал подготовила доц. Крюк М.А.) РА - хроническое системное аутоиммунное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением периферических суставов по типу эрозивнодеструктивного полиартрита. Этиология заболевания неизвестна. Предрасполагающие факторы(у генетически предрасположенных лиц, ассоциированная со спектром антигенов гистосовместимостиНLA): - женский пол (женщины страдают РА в 3 раза чаще мужчин) - переохлаждение - респираторные вирусные инфекции - беременность - стресс Патогенез: В основе патогенеза РАлежит нарушение иммуннного ответа с дисбалансом иммунокомпетентных клеток и нарушением их функциональной активности Образование плазматическими клетками синовиальной оболочки антител против собственных иммуноглобулинов - ревматоидных факторов (РФ) классов IgG иIgM Формирование иммунных комплексов, запускающих каскад иммуновоспалительных реакций в суставах и внутренних органах Серопозитивный РА - РФ обнаруживается в периферической крови и синовиальной жидкости. Серонегативный РА - РФ обнаруживается только в синовиальной жидкости. Течение РА Быстро прогрессирующее (значительное увеличение деформации, вовлечение более 3 новых суставов, увеличение рентгенологической стадии на 2 ступени иухудшение их функции на 50%) Медленно прогрессирующее(небольшое увеличение деформации, вовлечение 2-3 новых суставов, увеличение рентгенологической стадии на одну ступень и небольшое ухудшение их функции) Без заметного прогрессирования (никакой клинической динамики в течение 2-3 лет) Критерии ревматоидного артрита: 1.артрит 3 или большего количества суставов, более 6 недель 2.артрит суставов кисти 3.симметричный артрит 4.утренняя скованность не менее 1 часа 5.ревматоидные узелки 6.положительный РФ в сыворотке крови 7.рентген-признаки типичные для ревматоидного артрита 8.4 из 7 достаточно для постановки диагноза Диагностика: Общий анализ крови: анемия (нормо или гипохромная),лейкопения (реже лейкоцитоз), эозинофилия,тромбоцитоз, ↑СОЭ Биохимический анализ крови: ↑ C- реактивного белка Гипоальбуминемия ↑γ и α2 - глобулинов ↑ циркулирующих иммунных коплексов Обнаружение ревматоидных факторов (маркер аутоиммунных нарушений) (85%) ↑Фибриногена ↑ Гликопротеидов ↑ANA (30%) при тяжелом течении ↑LE-клетки (5-10%) при тяжелом течении Исследование синовиальной жидкости 1.Снижениевязкости синовиальной жидкости 2.Муциновый сгусток становиться рыхлым 3.Резко увеличивается количество лейкоцитов 4.Синовиальная жидкость богата белком 5.В цитоплазме лейкоцитов могут содержаться округлые зеленоватые включения вакуоли, похожие на виноград (рагоциты) Степени активности ревматоидного артрита (клинико-лабораторные данные) Icтепень активности: утренняя скованность около 1 часа, умеренная гипергаммаглобулинемия (до 12%), минимальные титры С-реактивного белка IIcтепень активности: утренняя скованность до полудня, умеренная гипертермия, гипергаммаглобулинемия (12-15%), увеличе-ние СОЭ (20-40 мм/ч), умеренное повышение титра С-реактивного белка IIIcтепень активности: утренняя скованность в течении суток, гипертермия периартикулярных тканей пораженных суставов, гипергаммаглобулинемия (↑15%), увеличение СОЭ (↑40 мм/ч), высокое повышение титра С-реактивного белка Лечение: 1.Этиотропной терапии не существует 2.Противовоспалительная терапия: I. НПВС (подавляют активность фермента циклооксигеназы): неселективныеингтбиторыЦОГ(диклофенак, ибупрофен, индомета-цин) селективные ингибиторы ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам II. Глюкокортикостероиды (преднизолон) Внутрисуставное введение противовоспалительных средств (гидрокортизон, циклофосфан) - для подавления активности местного воспалительного процесса. Базисная терапия 1.Хинолиновые препараты (хлорохин, гидроксихлорохин, делагил, плаквенил) используют при начальной суставной форме заболевания и минимальной степени активности 2.Сульфаниламидные препараты (сульфасалазин) при начальных стадиях РА, при отсутствии системных проявлений заболевания 3.Цитостатики (метотрексат, азатиоприн) назначают при умеренной и высокой активности РА с системными проявлениями и быстром прогрессирующем течении. IV.Биологические модификаторы иммунного ответа Инфлексимаб(селективное влияние на наиболее важные звенья иммунопатогенеза РА) V.Физиотерапевтическоелечение •Местное применение физических факторов (ультрафиолетовые лучи, рентгеновское облучение, общие сероводородные и радоновые ванны) •Курортное лечение ежегодно вне фазы обострения •Диспансерное наблюдение у ревматолога Профилактика: Профилактика ревматоидного артрита - это в первую очередь правильное питание, насыщенное необходимым количеством витаминов, минералов и питательных веществ, а также укрепление иммунитета, поскольку простудные и инфекционные заболевания могут стимулировать защитную систему на аутоимунные реакции. Прогноз заболевание уменьшает продолжительность жизни на 5-10 лет приводит к инвалидизации неблагоприятный прогноз для жизни при наличии ХПН, дыхательной недостаточности, осложнениях базисной терапии (агранулоцитоз) Анкилозирующий спондилоартрит (Материал подготовила асс. Лукашевич Г.М.) (болезнь Бехтерева) -- хроническое системное прогрессирующее воспалительное заболевание с преимущественным поражением осевого скелета (крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника) и проксимальных крупных суставов (тазобедренных, плечевых, коленных). Заболеванию в большей степени подвержены мужчины в возрасте 20-40 лет (хотя начало заболевания нередко выявляют у лиц старшего школьного возраста). Распространенность заболевания среди популяции достигает 0,4%. Выделяют первичную (идиопатическую) и вторичную (связанную с реактивными артритами, псориазом или воспалительными заболеваниями кишечника) формы заболевания. Этиология и патогенез. Этиология заболевания неизвестна. Большое значение имеет наследственная предрасположенность, ассоциированная с носительством антигена HLA-В27, который определяется у 85-95% больных (при 7-10% в общей популяции). То есть, у носителей этого антигена риск заболеть спондилоартритом в 100 раз выше. Именно у носителей HLA-В27 отмечается склонность к более тяжёлому хроническому течению заболевания, что свидетельствует о том, что этот антиген не только выступает иммуногенетическим маркёром, но и имеет непосредственное патогенетическое значение. Это подтверждается результатами экспериментальных исследований о спонтанном развитии патологии, напоминающей спондилоартопатию у человека (периферический и осевой артрит, воспаление органов ЖКТ, псориазиформные поражения кожи, кардит и др.) и у трансгенных крыс, экспрессирующих HLA-В27 человека. В то же время отсутствие этой патологии у безмикробных животных указывает на важную роль инфекции в развитии заболевания. До последнего времени конкретные механизмы взаимосвязи между инфекцией, носительством HLA-В27 и развитием анкилозирующего спондилита пытались объяснить с точки зрения теории «молекулярной мимикрии» между аминокислотными последовательностями инфекционных объектов и HLA-В27. Однако в настоящее время эта теория не получила подтверждения, а доказательства аутоиммунной природы серонегативных спондилоартопатий, связанных с перекрёстной реактивностью HLA-В27 и бактерий, отсутствуют. Патогенез. При анкилозирующем спондилоартрите (АС) воспалительный процесс развивается в фиброзной части сухожилий и хрящах межпозвоночных дисков, а также в суставных капсулах суставов, преимущественно межпозвоночных. Предполагается иммунный прогрессирующий характер воспаления в перечисленных выше тканяхмишенях. В27 выполняет функцию рецептора для инфекционного агента или генетического маркера, определяющего чувствительность к инфекции, включая развитие феномена мимикрии, при котором антитела на инфекционные факторы могут перекрестно реагировать с В27-антигенами. В связи с активной фибропластической реакцией в очаге воспаления постепенно развиваются фиброз, кальцинация и позже оссификация, что характерно для фиброзных и костных анкилозов осевого скелета и реже -- периферических суставов, за исключением тазобедренных. Патоморфология Крестцово-подвздошные сочленения Поражение крестцово-подвздошных сочленений на ранних стадиях проявляется развитием субхондральной грануляционной ткани, содержащей лимфоциты, плазмоциты, тучные клетки, макрофаги, хондроциты. Обычно хрящ, покрывающий подвздошную кость, более эрозирован, чем хрящ, покрывающий крестец. Суставные поверхности подвергаются фиброхрящевой регенерации и оссификации, что приводит к конечной стадии к полной облитерации сустава. Позвоночник В позвоночнике первоначальные изменения касаются мест соприкосновения фиброзного кольца диска и краёв костной ткани позвонков. Наружные волокна фиброзного кольца эрозируются и постепенно замещаются костной тканью. Образуется синдесмофит, растущий на фоне продолжающейся энхондральной оссификации, соединяющий в конце концов, тела соседних позвонков, как мост. С течением времени позвоночник приобретает вид «бамбуковой палки». Гибкость межпозвонковых сочленений теряется. Кроме того, в позвонках развивается остеопороз, воспаление и деструкция на границе тела позвонка и диска - позвонки приобретают квадратную форму. Артриты межпозвоночных суставов сопровождаются эрозированием их суставных поверхностей, образованием паннуса и анкилозированию. Периферические суставы При периферических артритах обнаруживают гиперплазию синовиальной оболочки, лимфоидную инфильтрацию суставных тканей, начинающееся формирование паннуса. Однако, в отличие от ревматоидного артрита, здесь не появляются отложения фибрина, язвы и бляшки из плазматических клеток, большое количество синовиальных ворсинок. При анкилозирующем спондилоартрите часто наблюдают центральные эрозии хряща, вызванные пролиферацией субхондральной грануляционной ткани, в то время как при ревматоидном артрите они возникают редко. Связочный аппарат Поражение связочного аппарата проявляется вовлечением в патологический процесс мест прикрепления сухожилий или связок к костям, особенно вокруг позвоночника и тазовых костей. Здесь развиваются эрозии и воспалительные изменения с последующей оссификацией. Сердце Иногда при анкилозирующем спондилоартрите возникает недостаточность клапанов аорты. Створки аортальных клапанов и стенка аорты вблизи синусов Вальсальвы утолщаются, появляется плотная адвентициальная рубцовая ткань, начинается фиброзное изменение внутренней оболочки аорты. При распространении фиброзных процессов на межжелудочковую перегородку часто развивается атриовентрикулярная блокада. ЖКТ У 25-50% больных обнаруживают микроскопические воспалительные повреждения в толстой кишке и илеоцекальном клапане даже при отсутствии клинических проявлений воспалительных заболеваний кишечника. Почки Возможно развитие IgA-нефропатии. Классификация Выделяют следующие клинические формы заболевания: Øцентральная - поражается только позвоночник; Øризомелическая - поражаются позвоночник и корневые суставы. Øпериферическая - поражаются позвоночник и периферические суставы; Øскандинавская - поражаются позвоночник и мелкие суставы кистей и стоп. Клиническая картина Поражение суставов. В большинстве случаев первыми симптомами бывают постепенно нарастающая по интенсивности боль и скованность с нечёткой локализацией в нижней части спины, ягодицах или грудной клетке. В начале заболевания эти признаки односторонние и периодические, а затем приобретают двусторонний и постоянный характер. Иногда болевые ощущения носят острый характер, усиливаются при кашле, резких поворотах туловища, наклонах. Отличительная особенность болей и скованности - их воспалительный характер (т.е. усиление в покое, в ночное время и в ранние утренние часы, а также уменьшение их при физической нагрузке). У некоторых больных, несмотря на типичные рентгенологические изменения в крестцово-подвздошных сочленениях и позвоночнике, боли в спине вообще отсутствуют, а преобладает ощущение скованности и болей в мышцах и в местах прикрепления связок. У других больных преобладают «корешковые» боли, но без неврологических нарушений, характерных для радикулита. Очень редко (чаще у детей) заболевание начинается с периферического моноолигоартрита коленных суставов или с энтезитов (ахиллодиния, подошвенный фасциит) с характерными болями в пятках при ходьбе. Иногда в дебюте заболевания, особенно при ювенильном спондиоартрите, в клинической картине может превалировать двустороннее поражение плечевых и тазобедренных, реже грудино-ключичных суставов. Вовлечение других периферических суставов менее характерно, обычно выражено умеренно, носит транзиторный характер и, как правило, не приводит к развитию эрозий и деформаций. У 10% больных возникает поражение височно-нижнечелюстных суставов, приводящее к затруднениям при жевании. Энтезопатии. Энтезис - место прикрепления связки, сухожилия или суставной капсулы к кости. При анкилозирующем спондилите энтезопатии развиваются уже на ранних стадиях болезни. Они могут затрагивать крестцово-подвздошные суставы, связочный аппарат межпозвоночных дисков, рёберно-грудинные сочленения, лобковый симфиз, область прикрепления связок к остистым отросткам позвонков, гребни подвздошных костей, надколенники, ключицы и особенно пяточные кости (ахиллодиния, подошвенный фасциит) и др. При ювенильном спондилоартрите развитие энтезитов и/или периферического артрита может на много лет опережать поражение осевого скелета. При осмотре больных определяется весьма характерный (но поздний) признак, позволяющий поставить диагноз при первом контакте с больным, - так называемая «поза просителя» (фиксированное сгибание позвоночника), обусловленная шейно-грудным кифозом. При объективном обследовании больных с сакроилеитом и спондилитом основное внимание уделяют выявлению нарушений подвижности различных отделов осевого скелета. С этой целью применяют специальные приёмы осмотра больных. Для определения подвижности шейного отдела позвоночника проверяют симптом «подбородок-грудина», заключающийся в оценке способности больного прижимать подбородок к грудине (в норме между ними расстояния не остаётся), а также симптом Форестье. При определении последнего больного просят плотно прижаться спиной к стене, после чего измеряют расстояние между стеной и затылком, что позволяет определить выраженность шейного кифоза. Для оценки подвижности грудного отдела позвоночника проверяют симптом Отта: нащупывают остистый отросток 5-6 грудного позвонка и от него отмеряют вниз по линии остистых позвонков 30 см. Затем больному предлагают максимально согнуть спину и в этом положении вновь измеряют расстояние до метки. При ограничении подвижности грудного отдела позвоночника расстояние не превышает 35 см. Кроме того, ригидность грудного отдела позвоночника выявляют по положительному симптому «доскообразной спины». Больной пытается достать руками пол при полностью разогнутых в коленных суставах ногах. При спазме мышц, характерном для анкилозирующего спондилита, спина оказывается плоской и выглядит, как доска. Экскурсию грудной стенки оценивают количественно по разнице в окружности грудной клетки на максимальном вдохе и максимальном выдохе на уровне 8-10 межрёберного промежутка. При анкилозирующем спондилите она составляет менее 5 см. Подвижность поясничного отдела позвоночника проверяют с помощью симптома Томайера. Больному предлагают достать кончиками пальцев до пола при сгибании спины иполностью разогнутых коленных суставах. Измеряют расстояние между кончиков пальцев и полом, которое значительно увеличивается при поражении поясничного отдела позвоночника. При оценке симптома Шобера нащупывают остистый отросток 3 поясничного позвонка и отмечают расстояние 10 см кверху. Затем пациента просят максимально согнуть спину в поясничном отделе и в таком положении вновь измеряют расстояние от остистого отростка поясничного позвонка до метки. Увеличение расстояния менее чем на 4 см свидетельствуют об ограничении подвижности поясничного отдела позвоночника. Для выявления поражения крестцово-подвздошных сочленений используют тесты Кушелевского-Патрика: Øпоявление болей при надавливании ладонями на гребни подвздошных костей в положении больного лёжа на спине и на боку; Øбольного укладывают на спину, одну ногу просят максимально отвести в сторону, согнуть в коленном суставе и установить пятку на передней поверхности коленного сустава другой, не согнутой ноги. В случае поражения крестцово-подвздошных сочленений при давлении одной рукой на согнутый коленный сустав, а другой на гребень подвздошной кости с противоположной стороны на стороне отведённой ноги возникают боли. Системные проявления Поражение глаз. Наиболее часто из системных проявлений наблюдается острый передний увеит (острый ирит или иридоциклит), возникающий у 25-30% больных. Поражение глаз, как правило, одностороннее, рецидивирующее, проявляется болями, фотофобией, нарушениями зрения, иногда предшествуют поражению суставов. Поражение сердечно-сосудистой системы возникает при тяжелом анкилозирующем спондилите с периферическим артритом. Аортит восходящего отдела аорты приводит к дилатации и недостаточности аортального клапана. У лиц молодого возраста с минимальными проявлениями спондилита описано развитие острого аортита с быстрым снижением сократительной функции миокарда. Фиброз субаортальных отделов может вызвать нарушение проводимости, вплоть до возникновения разной степени атриовентрикулярных блокад, включая полную с приступами Адамса-Морганьи-Стокса. У части больных развивается перикардит и, несколько реже, кардиопатии. Поражение лёгкихвозникает редко. Наиболее характерно развитие медленно прогрессирующего фиброза верхушек лёгких (апикального фиброза), иногда осложняющегося вторичной инфекцией и образованием полостей. Поражение почекв виде IgA-нефропатии и амилоизода - крайне редкое системное проявление спондилоартрита. Неврологические нарушениятакже редки. Синдром «конского хвоста», развивающийся в результате поражения твердой оболочки спинного мозга, может приводить к нарушению функций тазовых органов, подвывих атлантоосевого сустава - к сдавлению спинного мозга. Общее состояние больных страдает редко. Лишь при выраженных системных проявлениях наблюдаются лихорадка, анорексия, похудание и другие симптомы воспалительной интоксикации. Течение заболевания Заболевание начинается с появления боли и ощущения скованности в области поясницы, нередко и в области грудного отдела позвоночника. Эти ощущения особенно выражены после длительного периода покоя (ночного сна) и уменьшаются после физической активности. Постепенно боль и скованность нарастают, становятся почти постоянными, усиливаются по ночам. Реже АС начинается с боли в ягодицах и тазобедренных суставах, усиливающейся при тряске и резких движениях. Среди ранних объективных признаков наблюдается сглаживание поясничного лордоза, ограничение сгибания. В последующем спина становится плоской, движения в позвоночнике резко нарушаются. Больные теряют способность доставать кончиками пальцев пол (симптом Томайера), не могут коснуться затылком стены при прижатии к ней пятками, ограничивается боковое сгибание. В поздних стадиях развивается «поза просителя», атрофия ягодичных мышц, ограничение экскурсии грудной клетки (сокращение разности окружности при вдохе и выдохе). Реже начальным проявлением АС служит артрит, обычно коленных и/или голеностопных суставов, в последующем могут присоединиться в патологический процесс тазобедренные и плечевые суставы, в которых воспалительный процесс протекает особенно торпидно, нередко приводя к инвалидизации больных. Важнейшим признаком АС является двусторонний сакроилеит, который чаще всего диагностируется рентгенологически. У части больных может быть обнаружена боль в пятках, по верхнему краю тазовых костей, костных выступов (остистых отростков, больших вертелов, гребней подвздошной кости, симфиза). При АС отмечают также боль в реберных хрящах, грудине, боль и припухлость обычно обоих грудино-ключичных сочленений. Диагностика. Для раннего распознавания АС большое значение имеет мужской пол пациента, возраст 20-30 лет, тщательный расспрос жалоб и анамнеза. Лабораторные исследования. Увеличение СОЭ и концентрации C-реактивного белка (СРБ)обнаруживают более чем у 75% больных; эти признаки коррелируют с активностью заболевания. Повышение уровня CРБ - более чувствительный и специфичный маркёр активности, чем СОЭ. У 15% больных развивается умеренная нормоцитарная нормохромная анемия. Антинуклеарный фактор и ревматоидный фактор при АС не обнаруживают. Выявление антигена HLA-В27 может иметь определённое значение для ранней диагностики АС у молодых мужчин с типичными клиническими проявлениями, но недостаточно информативными рентгенологическими признаками сакроилеита, поскольку носительство HLA-В27 коррелирует с более тяжёлым течением заболевания. При исследовании синовиальной жидкости выявляют признаки воспаления. Инструментальные исследования. Основное значение имеет рентгенологическое исследование крестцовоподвздошных сочленений (ранние изменения) и позвоночника (поздние изменения). Для выявления сакроилеита рентгенографию костей таза производят в проекции Фергюсона (прямая проекция с камерой, установленной под углом 25-30 градусов в головном направлении), в которой крестец не перекрывают подвздошную кость. При рентгенологическом исследовании крестцово-подвздошных сочленений уже на ранних стадиях заболевания обнаруживают размытость контуров и псевдорасширение суставной щели, связанные с субхондральным остеопорозом. Позднее выявляют субхондральные эрозии, сужение, а затем и полное исчезновение суставной щели. В начале заболевания на рентгенограммах позвоночника выделяют эрозии области верхних и нижних передних углов тел позвоночников, позднее - исчезновение нормальной вогнутости позвонков, оссификацию передней продольной связки, заполняющей нормальную вогнутость между 12-м грудным и 1-м поясничными позвонками (симптом «квадратизации позвонков»). Постепенно между позвонками образуются костные мостики (синдесмофиты), формирующие характерные изменения позвоночника по типу «бамбуковой палки». В периферических суставах обнаруживают признаки энтезопатии, проявляющиеся очагами деструкции в местах прикрепления связок к остистым отросткам, гребням подвздошных костей, седалищным буграм, вертелам бедренных костей, надколенникам, ключицам и особенно пяточным костям (ахиллодения и подошвенный фасциит). В сомнительных случаях может оказаться полезным сканирование илеосакральных сочленений и позвоночника, позволяющее установить накопление радиоактивного технеция в очаге воспаления. Диагностические критерии АС Øболь в пояснице в течение 3 месяцев, не уменьшающаяся в покое; Øболь и ощущение скованности в грудной клетке; Øограничение дыхательных движений грудной клетки; Øограничение движений в поясничном отделе позвоночника (во всех направлениях); Øирит во время обследования или в анамнезе; Øрентгенологические признаки двустороннего сакроилеита; Øрентгенологические признаки синдесмофитов. Диагноз приобретает достоверность при наличие 4-5 клинических критериев или при сочетании 6-го критерия (двусторонний сакроилеит) с любыми другими. Тест на HLA-В27 полезен только в качестве дополнения. Он не является ни обязательным, ни достаточным для постановки диагноза АС. Дифференциальная диагностика АС следует предполагать у всех лиц моложе 40 лет при наличии болей и скованности воспалительного характера в спине. Заболевание необходимо дифференцировать с другими серонегативными спондилоартопатиями, гиперостозом Форестье, остерохондрозом позвоночника. По сравнению с другими серонеганивными артропатиями для анкилозирующего спондилоартрита характерны симметричность сакроилеита и распространение патологического процесса на все отделы позвоночника. Гиперостоз Форестье (оссификация связок позвоночника у пожилых лиц) отличается отсутствием воспалительной активности, отсутствием сакроилеита и изменением высоты межпозвоночных дисков. При остеохондрозе позвоночника боли усиливаются после физических нагрузок, сгибание в сагиттальной плоскости не ограничено, воспалительные изменения в крови отсутствуют, сакроилеит не развивается. Лечение Цель лечения состоит в том, чтобы облегчить боль, ригидность и предотвратить или отсрочить появление осложнений и деформации позвоночника. Лечение АС проходит наиболее успешно до того, как болезнь успеет нанести необратимые повреждения суставам, - речь идет о сращении, особенно в положении, которое ограничит двигательную функцию человека. Медикаментозное лечение может включать: НПВС - уменьшают воспаление, боль и ригидность. Следует помнить о побочных явлениях (ульцерогенный эффект, желудочно-кишечные кровотечения, эффекты со стороны почек и печени); кортикостероиды - такие препараты, как преднизолон, уменьшают выраженность воспалительного процесса и замедляют повреждение в тяжелых случаях АС. Обычно их принимают внутрь и на протяжении непродолжительного периода времени из-за возможных побочных явлений (таких, как потеря костной массы); в некоторых случаях кортикостероиды вводят интраартикулярно; сульфасалазин (или метотрексат) - препараты, модифицирующие течение болезни (замедляют повреждение суставов). Серьезными побочными явлениями являются ухудшение показателей анализа крови и повреждение печени; блокаторы фактора некроза опухоли-1 (ФНО-1) - цитокин или клеточный протеин, который действует как воспалительный агент при ревматоидном артрите. Адалимумаб (Хумира), этанерсепт (Энбрел) и инфликсмаб (Ремикейд) блокируют данный протеин и уменьшают боль и ригидность пораженных суставов. При приеме этих медикаментов повышен риск реактивации латентных инфекций, таких как туберкулез, а также повышается риск возникновения некоторых неврологических проблем. Физиотерапия может принести ряд преимуществ, начиная от уменьшения боли до улучшения физической силы и гибкости. Врач может порекомендовать посетить физиотерапевта, который обучит вас специальным упражнениям, разработанным с учетом потребностей конкретного человека. Упражнения для улучшения подвижности суставов и упражнения на растяжку позволят сохранить гибкость суставов и хорошую осанку. Кроме того, специальные дыхательные упражнения могут помочь увеличить объем легких. По мере прогрессирования болезни человек начинает сутулиться. Подходящие положения для сна и ходьбы, а также упражнения для пресса и спины помогут сохранить хорошую осанку. Несмотря на лечение, может развиваться ригидность позвоночника, поэтому правильная осанка может помочь позвоночнику срастаться в распрямленном состоянии. Кроме лечебной гимнастики показаны также плавание, неспешная ходьба, сероводородные, радоновые ванны, парафиновые и грязевые аппликации, массаж и ультрафиолетовое облучение Хирургическое вмешательство многим пациентам с АС не показано. Однако в случае сильных болей или повреждения сустава (анкилоза непозвоночных суставов) возможно протезирование. Прогноз Прогноз у большинства больных АС благоприятный. Существенное снижение функции пораженных суставов развивается через 20-40 лет после начала заболевания только у 1020% больных, главным образом у пациентов с ранним поражением тазобедренных суставов. Смертность не превышает 5% и обычно связана с поражением шейного отдела позвоночника, патологией сердца, развитием амилоидной нефропатии. При длительном течении в большинстве случаев частично или полностью утрачивается трудоспособность. Больная К., 37 лет, на протяжении ряда лет страдает ревматоидным артритом. Какую этиологию имеет данное заболевание?Правильный ответ: Неизвестную Больная Л., 37 лет, в течение некоторых лет страдает ревматоидным артритом. Поражение каких суставов наиболее характерно для данного заболевания?Правильный ответ: Поражение 2-3 пястно-фаланговых суставов и проксимальных межфаланговых суставов Больной Т., 50 лет, страдает ревматоидным артритом на протяжении 7 лет. Какие синдромы не характерны для данного заболевания? Правильный ответ: Синдром эндокринной недостаточности У больной Т., 42 лет, при осмотре пястнофаланговых суставов определяется воспалительный отек периартикулярных тканей, их болезненность и отечность, суставы горячие на ощупь. У больной предположен ревматоидный артрит. Какой синдром имеет местоу данной больной?Правильный ответ: Суставной синдром У больного Ф. 47 лет предположен диагноз ревматоидного артрита. Какие изменения не характерны для этого заболевания?Правильный ответ: Изменения по типу синдрома Рейно В течение 20 лет больной страдает анкилозирующим спондилоартритом. Какие органы поражаются при этом заболевании?Правильный ответ: глаза, суставы, ССС Больной В. 58 лет, около 20 лет болеет анкилозирующим спондилоартритом. В настоящее время у него функциональная недостаточность суставов 3 степени. Прогноз у данного больного:Правильный ответ: потеря трудоспособности У больного, 45 лет, боли в поясничном отделе позвоночника, скованность по утрам, боли в тазобедренных суставах. При осмотре болезненность при поколачивании по крестцу, «доскообразная спина», кифоз грудного отдела позвоночника. «Доскообразная спина» развивается вследствие:Правильный ответ: поражения нервов Больной П., 37 лет, предъявляет жалобы на боли в ягодицах, усиливающиеся во второй половине ночи, с иррадиацией в заднюю поверхность бедер. Периодические боли и припухание мелких суставов кистей. При осмотре ограничение подвижности позвоночника, уменьшение экскурсии легких. Ваш предварительный диагноз:Правильный ответ: анкилозирующий спондилоартрит Больному С. 57 лет, клинически выставлен диагноз б. Бехтерева. На рентгенограмме определяются нечеткие и неровные поверхности крестцово-подвздошных суставов. Расширение суставной щели.Определите стадию заболевания:Правильный ответ: начальная Больной Т., 50 лет, страдает ревматоидным артритом на протяжении 7 лет. Какие синдромы не характерны для данного заболевания?Синдром эндокринной недостаточности У больного Л. 53 лет предположен диагноз ревматоидного артрита. При рентгенисследовании пораженных суставов определяется околосуставной остеопороз. Какова рентгенологическая стадия данного заболевания? I Больной Р., 55 лет, в течение 6 лет страдает ревматоидным артритом. Какая группа препаратов применяется для лечения данного заболевания?Хинолиновые препараты У больного У., 36 лет, выявлен ирит. На протяжении 5 лет его беспокоят боли в поясничном отделе позвоночника, скованность по утрам, боли в тазобедренных суставах. Боли в области грудной клетке по типу межреберной невралгии. О каком заболевании нужно думать? анкилозирующеий спондилоартрит У больного 45 лет боли в поясничном отделе позвоночника, скованность по утрам. При осмотре болезненность при поколачивании по крестцу, «доскообразная спина», кифоз грудного отдела позвоночника. В анализах: СОЭ 25мм/ч, ДФА 0,23ЕД, СРБ ++, РФ -. На рентгенограмме признаки двухстороннего сакроилиита. Ваш диагноз:анкилозирующеий спондилоартрит Лечение 20 лет у больного анкилозирующий спондилоартрит. Какие немедикаментозные методы лечения можно ему рекомендовать?ЛФК, массаж Тема 9. Заболевания суставов в ревматологии: реактивные артропатии, подагра. Реактивные артропатии (Материал подготовила доц. Голубова О.А.) Инфекционные артропатии представляют особый интерес для врачей семейной практики. Эта группа заболеваний характеризуется особенным патогенезом, связанным со спецификой патогенной микрофлоры с одной стороны, и со спецификой генной предрасположенности, состояние иммунитета, системным характером поражений, разнообразием клинических проявлений - с другой. Возможность правильной диагностики этого класса заболеваний позволяет проводить адекватную эффективную терапию запущенным, «безнадежным» больным. Реактивные артриты - группа воспалительных заболеваний суставов, тесно связанная с конкретной инфекцией (стрептококки, шигеллы, сальмонеллы, иерсинии, хламидии), при этом артрит развивается в результате иммунопатологических процессов. Большое значение имеет генетическая предрасположенность; в частности, у половины больных с кишечной или урогенитальной инфекцией обнаруживается антиген HLA-В27. Обычно поражаются крупные суставы, сухожильно-связочный аппарат, нередко обнаруживают сакроилеит. Начало обычно острое, сравнительно быстро наблюдается обратное развитие процесса, правда, в последние годы отмечается затяжное и даже хроническое течение, но в этих случаях тяжелые эрозивно-деструктивные изменения в суставах развиваются редко. Артрит иерсиниозный. В последние годы наиболее часто встречается заболевание, вызываемоеYersiniaenterocolitica или Yersiniapseudotuberculosis. Заболевание иерсиниозом связано с употреблением в пищу зараженных пищевых продуктов или воды, реже при контакте с больным человеком. Иерсиниоз у большинства больных характеризуется лихорадкой, диареей, болью в животе, нередко симулирующей острый аппендицит, узловатой эритемой, миокардитом, а через несколько дней или недель возникает полиартрит (реже моно- или олигоартрит). Иногда иерсиниоз проявляется легким диарейным синдромом, но артрит не зависит от выраженности симптомов инфекционной болезни. Поражаются преимущественно суставы нижних конечностей и лучезапястные, но в патологический процесс могут вовлекаться все суставы, включая илеосакральные. Иерсиниозный полиартрит продолжается несколько дней или недель и, как правило, заканчивается выздоровлением. Хроническое прогрессирующее течение наблюдается редко. Диагностика. Существенно наличие в анамнезе диарейного заболевания и обнаружение антител кYersiniaenterocolitica или Yersiniapseudotuberculosis, а также высевание из кала микробного агента. У детей и подростков часто необходима дифференциальная диагностика с ревматизмом. Лечение. Проводят нестероидными противовоспалительными препаратами, лишь при стойкости высевания микробных агентов из канала назначают антибиотики. Артрит сальмонеллезный. Развивается также после перенесенной общей сальмонеллезной инфекции. Артриты преимущественно коленных и голеностопных суставов возникают, как правило, через 2-4 недели после окончания диареи. При сальмонеллезном артрите достаточно часто поражаются пяточные (ахилловы) сухожилия, подошвенные фасции, илеосакральные сочленения и позвоночник. И подавляющего большинства больных наблюдается полное обратное развитие артрита, однако у части пациентов развиваются признаки синдрома Рейтера. Лечение. Проводят нестероидными противовоспалительными препаратами, при стойкости ахилодинии или артрита показано внутрисуставное введение препаратов кортикостероидов. Артрит стрептококковый развивается при ревматизме (острой или хронической рецидивирующей ревматической лихорадке). Ревматизм как системное заболевание по своей природе характеризуется полисиндромностью клинической картины с вовлечением в патологический процесс суставов, сердца, нервной системы, кожи и реже других органов и систем. Для ревматического полиартрита характерна летучесть болей и припухлости в крупных суставах или только мигрирующих полиартралгий. Но в последние годы изредка наблюдаются признаки нестойкого артрита и в мелких, и в средних суставах. Ревматический полиартрит всегда полностью обратим. При выраженном полиартрите необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими артритами (реактивными), системной красной волчанкой, геморрагическим васкулитом и др. Основу различия ревматического поражения суставов от этих заболеваний составляет эпидемиологический анамнез, частое сочетание полиартрита и кардита, быстрая динамика клинической симптоматики под влиянием противоревматической терапии. Артрит хламидийный - болезнь Рейтера. Характеризуется триадой - уретритом, конъюнктивитом и артритом. При обнаружении у больного всех трех признаков говорят о полной болезни Рейтера, а при наличии каких-либо двух - неполной. Этиология. В качестве этиологического фактора выступает Chlamidiatrachomatis. Хламидийный уретрит развивается при полном контакте с больным партнером, поэтому это заболевание в настоящее время относят к сексуально-трансмиссивным болезням. Мужчины болеют в 5 раз чаще, но, возможно, из-за стертой симптоматики цервицита у женщин это заболевание распознается не всегда или поздно. Возможен энтерогенный путь заражения при эпидемических вспышках некоторых инфекций, который характерен для детей и подростков. Заболевание относится к генетически обусловленным. HLA-B27 обнаруживают у 80% больных. Клиника. Поражение суставов возникает в срок от 10 дней до 6 недель после начала инфекционного эпизода как острый асимметричный моно- или олигоартрит коленных или голеностопных суставов. В последующем развивается три типичных суставных проявления: 1) поражение пальца кисти или большого пальца стопы по типу «сосиски»; 2) асимметричная ахилодиния и подошвенный фасцит; 3) боль в пояснице из-за поражения илеосакральных сочленений вплоть до симптоматики типичного анкилозирующего спондилоартрита у 3% больных. Уретрит к моменту развития артрита уже не яркий или бессимптомный. В ряде случаев отмечается простатит, цистит, а также кольцевидный балонит с поверхностными безболезненными эрозиями на слизистой оболочке полового члена. У женщин чаще всего наблюдаются цервициты. Почти одновременно возникает одно- или двусторонний конъюнктивит, который быстро проходит, однако возможно более серьезное поражение глаз в виде иридоциклита или ирита, увеиты, эписклериты, приводящие у 3% больных к нарушению зрения. Кроме описанного выше балонита, у некоторыхбольных отмечается гиперкератоз на подошвах, реже 3/4 на ладонях и мошонке. Среди висцеральных проявлений наблюдается язвенный стоматит, кардиопатия с нарушением проводимости, а позже с развитием аортальной недостаточности, из общих признаков 3/4 лихорадка разной выраженности, потеря массы тела, лимфаденопатия. Диагностика. При рентгенологическом исследовании обнаруживают околосуставной остеопороз, периоститы суставов плюсны и пальцев стоп, наличие остеофитов, особенно пяточных костей («шпоры»), а при длительном течении 3/4 эрозивно-деструктивные изменения в пораженных суставах. Нередко отмечается поражение различных отделов позвоночника и асимметрично крестцово-подвздошных сочленений. Лабораторные изменения неспецифичны и больше отражают активность болезни 3/4 нейтрофильный лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов. Для диагноза важны данные анамнеза (контакт с больным), наличие поражения глаз и мочеполового тракта, характерных признаков артрита (несимметричное поражение суставов ног с преобладанием экссудативных явлений), наличие периоститов и одностороннего сакроилеита нaрентгенограмме. Прогноз: у большинства больных все симптомы этого заболевания спонтанно исчезают после лечения, реже 3/4 через несколько недель или месяцев, но не так уж редко артрит приобретает рецидивирующее течение. Лечение. Начинают одним из антибиотиков группы макролидов или тетрациклинов, а фторхинолоновые производные используют в качестве препаратов второго ряда. Курс лечения должен составлять не менее 4 недель с последующим ежемесячным бактериологическим контролем. При лечении сопутствующей патогенноймикрофлоры в мочеполовом тракте возможно одновременное или последовательное назначение нескольких антибиотиков. Использование b-лактамных препаратов (пенициллином, цефалоспоринов) не рекомендуется ввиду возможности образования под их действием резистентных форм хламидий. 7-10 дневные курсы антибиотикотерапии, применяемые для лечения несложного урогенитального хламидиоза, неэффективны при артрите, связанном с хламидийной инфекцией. В острых случаях постэнтероколитического артрита назначение антибактериальной терапии показано, а при выделении патогенной кишечной микрофлоры - обязательно. Рекомендуются препараты тетрациклинового ряда в стандартных суточных дозах в течениеминимум 2 недель. НПВП назначают для уменьшения признаков воспаления, интенсивности боли и гипертермии. Схемы лечения: Диклофенак 75-150 мг в сутки в 2 приема. Ибупрофен 1200-3200 мг в сутки в 4 приема. Индометацин 75-150 мг в сутки в 3-4 приема. Напроксен 500-700 мг в сутки в 2 приема. Нимесулид 200-400 мг в сутки в 2 приема. Пироксикам 10-20 мг в сутки в 1 прием. После купирования признаков активности заболевания, в первую очередь суставного синдрома, терапию НПВП следует продолжить в течение 1,5-2 месяцев. ГКС обладают противовоспалительным и иммунодепрессивным действием. Их назначают в случаях тяжелого течения артрита для снижения активности воспаления. Системную терапию ГКС применяют редко, в основном при тяжелых системных проявлениях внутрь (преднизолон 20-40 мг в сутки) или в виде пульс-терапии (преимущественно метилпреднизолоном в/в по 1000 мг раз в сутки) при очень высокой активности болезни, при резистентном периферическом артрите и увеите в виде однократного 3-дневного курса. При поражении периферических суставов и энтезитах эффективно локальное введение пролонгированных ГКС (бетаметазон, триамцинолон внутрисуставнопо 1 мл в крупные суставы, 0,5 мл в средние суставы, 0,1-0,3 мл в мелкие суставы, в воспаленные суставные сумки, места прикрепления сухожилий) 1 раз в 2-3 недели, на курс 1-3 инъекции. Базисные препараты, оказывающие болезнь-модифицирующее влияние, назначают при хронизации артрита. Рекомендуется использовать сульфазалазин 2 гв сутки в течение 612 месяцев, реже метотрексат (7,5-15 мг в неделю) илиазатиоприн (1-2 мг/кг в сутки). Важное место в терапии реактивного артрита занимает функциональное лечение, включающее в себя лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры и направленное на восстановление функции суставов. Псориатический артрит. Развивается у больных с псориазом кожи, но иногда может предшествовать кожному процессу. Этиология и патогенез. Как при псориатическом артрите, так и при кожном псориазе предполагается сочетанное влияние генетических, иммунных факторов и факторов окружающей среды. Например, в семьях больных как псориазом, так и артропатиями, хорошо известна роль травмы ил стрептококковой инфекции. Иммуногенетические исследования показывают накопление в семьях и у больных HLA-A2, -B16, -B17, -B27, B39, -CW6 и DR7. Клиника. Поражение суставов развивается у 75% больных через 5-6 лет от появления кожного псориаза, но у ряда больных 3/4одновременно или может предшествовать кожным высыпаниям. Классичиским является поражение дистальных межфаланговых суставов рук и ног, в частности больших пальцев стоп. Пораженные суставы болезненные, припухшие, кожа над ними синюшная или багровая. Характерно осевое поражение пальцев кистей и стоп, при котором поражаются все суставы и палец приобретает вид сосиски. Артрит дистального сустава нередко сочетается с изменениями ногтей по типу наперстка. Артриты, как правило, асимметричные. У некоторых больных наблюдается укорочение пораженных пальцев за счет остеолиза костей. У 60% больных в патологический процесс вовлеваются коленные и голеностопные суставы. Вовлечение илеосакральных сочленений часто обнаруживается только на рентгенограмме, однако у некоторых больных развивается симптоматика выраженного спондилоартрита. Из внесуставных проявлений отмечается поражение глаз (конъюнктивит, ирит, увеит), слизистых оболочек рта и половых органов. Крайне редко развивается клиническая симптоматика тяжелого общего заболевания: лихорадка, озноб, пот, адинамия, прогрессирующее похудение, лимфаденопатия, полиартрит. Исходом системных проявлений этого заболевания может быть амилоидоз. Диагностика. Лабораторные исследования отражают выраженность воспалительного процесса. Возможна умеренная гиперурикемия. При рентгенологическом исследовании обнаруживают выраженные деструктивные явления (сужение суставной щели, узурация суставных поверхностей, остеолиз, анкилозирование). Диагноз не представляет трудности при наличии характерных кожных изменений. В их отсутствии принимают во внимание асимметричность артрита с характерной локализацией в дистальных межфаланговых суставах, сопровождающегося псориатическим поражением ногтей; распространенную припухлость, которая выходит за пределы сустава; малиновую окраску кожи над суставом. Течение этого артрита благоприятное, возможны ремиссии, особенно в летние периоды, и ухудшение весной. Прогноз в тяжелых и средней тяжести случаях неблагоприятный в виду прогрессирующего полиартрита с развитием функциональной недостаточности суставов. Лечение. Обычное комплексное, применяют главным образом нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин в дозах 100-200 мг в сутки). Из длительно действующих средств показаны препараты солей золота, как при ревматоидном артрите, а при тяжелом быстро прогрессирующем течении 3/4 метотрексат. Показаны внутрисуставные инъекции препаратов глюкокортикостероидов, витаминотерапия, лечебная гимнастика. При снижении активности воспалительного процесса применяют физиотерапию, массаж, лечебную гимнастику. Лечение серными и сероводородными ваннами. Артрит шигеллезный. Наиболее часто связан с инфекцией Shigellaflexnery и развивается по принципам, которые описаны при сальмонеллезном артрите, однако при этой инфекции возможно развитие полного синдрома Рейтера, особенно у детей школьного возраста. Энтерогенные артриты. Поражение преимущественно крупных суставов, которое развивается у некоторых больных хроническими заболеваниями кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и болезнь Уиппла). При неспецифическом язвенном колите и болезни Крона моно- или олигоартрит бесследно исчезает через несколько недель, реже приобретает рецидивирующий характер, обостряясь одновременно с обострением основного заболевания. У некоторых больных отмечается узловатая эритема, иридоциклиты. При неспецмфмческом язвенном колите и болезни Крона возможно развитие симптоматики анкилозирующего спондилоартрита, которая не всегда прямо связана с состоянием энтерогенного заболевания, но значительно чаще при рентгенологическом исследовании обнаруживается несимметричный сакроилеит, обычно клинически бессимптомный. При болезни Уиппла артриты развиваются практически у всех больных наряду с диареей, болью в животе, лихорадкой, полисерозитами, лимфаденопатией и гиперпигментацией кожи. Суставной синдром имеет те же особенности, что и при других энтеропатиях. Диагноз ставят при наличии энтерогенного заболевания и артрита. Лечение. Применение сульфасалазина по 2 г в сутки способствует ремиссии патологии кишечника и артрита. Дифференциально-диагностические характеристики болей в суставах Боль при ревматоидном артрите Боль при ревматизме, реактивных и инфекционных артритах Боль при деформирующем остеоартрозе Боль при подагре -ноющая; -нередко начинается исподволь и постепенно нарастает; -интенсивная, жгучая; -постоянная -тупая, ноющая; -внезапное начало; -более выраженная в конце дня и первой половине ночи; -усиливается ночью, особенно к утру; -уменьшается к утру, в состоянии покоя; -ощущение скованност ив суставах -возрастает после физической нагрузки приступообраз ная; -интенсивная; -чаще появляется во второй половине ночи Изменения синовиальной жидкости при заболеваниях суставов Заболевание Цвет Про зрачност ь Вязкость Муци - Лейк о- Нейтр о- новы й циты филы , 103/л сгуст ок Особ ые клетк и Общ ий бело к Обры в-ки хрящ а Кристал лы г/л % Ревматоидн ый артрит желт ый мут ная низка я плох ой 5-25 75 рагоц и-ты 40-60 3/4 3/4 Деформиру ю-щий остеоартроз с реактивным синовитом янта рный слег ка мут ная сниж ена плох ой 1 25-50 3/4 30-40 + 3/4 Болезнь Бехтерева желт ый слег ка мут ная сниж ена хоро ший 1-5 50 рагоц и-ты 30-40 3/4 3/4 Псориатичес кий артрит желт озеле ный слег ка низка я хоро ший 1020 80 3/4 30-50 3/4 3/4 Подагрическ ий артрит желт ый или моло чный мут ная низка я плох ой 1025 65 3/4 30-50 3/4 3/4 Септический артрит серы й кровя нист ый мут ная низка я плох ой 80 75-90 3/4 40-60 3/4 3/4 Системная красная волчанка желт оваты й слег ка мут ная высо кая хоро ший 1-10 50 волча ночн ые клетк и 30-40 3/4 3/4 Норма соло- ясна менн я ожелт ый высо кая хоро ший 0,2 10-15 3/4 10-15 3/4 3/4 мут ная Основные отличительные признаки заболеваний с суставным синдромом Название болезни Отличительные признаки 1 Ревматоидный артрит 2 Утренняя скованность более 30 минут. Стойкий, симметричный артрит с локализацией во П-Ш пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и запястных суставов. Деформация суставов. Атрофия регионарных мышц. Возможность внесуставных проявлений (ревматоидные узелки, лимфаденопатия, висцериты). «Воспалительные» изменения крови. Положительные реакции на ревматоидный фактор. Эрозивный артрит в сочетании сэпифизарным остеопорозом и сужением суставных щелей на рентгенограмме. Реактивные артриты (включая болезнь Рейтера) Хронологическая связь с урогенитальной или кишечной инфекцией. Асимметричный олигоартрит нижних конечностей. Обратимость и «лестничная» локализация артрита. Периартриты и периоститы в пяточной области. Возможность развития одностороннего сакроилеита. Кератодермия. Наличие HLAB27. Хламидийные включения в соскобах из уретры. Псориатический артрит Асимметричный моноолигоартрит. Локализация в суставах «исключения для РА» (дистальные межфаланговые суставы). «Осевое» поражение 3-х суставов одного и того же пальца кисти или стопы. Веретенообразная опухоль с малиновой или синюшнобагровой окраской кожи суставов пальцев. Поражение позвоночника (сакроилеит, спондилоартрит). Поражение ногтей. Псориатические бляшки на коже. Более интенсивная, чем при РА, костная деструкция на рентгенограмме. Наличие HLAB27. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) Моноолигоартрит (главным образом крупных и средних суставов нижних конечностей), асимметричный. Менее прогрессирующий артрит (за исключением коксита). Ранний двусторонний сакроилеит. Поражение позвоночника (вначале поясничный отдел, постепенно распространяется на вышележащие отделы). Экзостозы тазовых и пяточных костей. Наличие HLAB27. Подагра Типичная локализация и характер острых приступов артрита (1 плюснефаланговый сустав, обострение артрита с гиперемией кожи над суставами). Наличие тофусов. Уролитиаз, нефропатия. Гиперурикемия. Симптом «пробойника» на рентгенограмме костей. Кристаллы мочевой кислоты в синовиальной жидкости и биоптатах синовиальной оболочки. Деформирующий остеоартроз с реактивным синовитом Механический характер болей в суставах. Преимущественное поражение главным образом сус-тавов нижних конечностей и дистальных межфаланговых суставов кистей. Узелки Гебердена и Бушара. Деформация костей за счет костных разрастаний. Отсутствие значительных нарушений функции сус-тавов (крометазобедренного). Субхондральный остеосклероз и значительный остеофитоз на рентгенограмме. Нормальные лабораторные показатели (при наличии реактивного синовита - слабо выраженные воспалительные реакции). Отсутствие висцеропатий. Инфекционные артриты Асимметричный моноолигоартрит. Связь патоогического процесса с определенной инфекцией. Быстрое развитие костной деструкции ианкилозов. Положительные серологические реакции и кожные пробы. Эффективностьантибактериальной терапии. Вирусные артриты Полиартрит мелких суставов. Артрит асимметричный, летучий. Периартриты (теносиновиты, синдром карпального канала и др.). Полная обратимость артрита через 1-6 мес. Связь с вирусной инфекцией (корь, краснуха, паротит, вирусный гепатит, грипп). Паранеопластический артрит (дисметаболическая паракарциноматозная артропатия) Асимметричный моноолигоартрит или полиартрит. Небольшая воспалительная реакция суставов. Отсутствие деформаций. Уплотнение периартикулярных тканей. Хроническая патология легких (чаще бронхолегочный рак). Отсутствие патологических изменений на рентгенограмме суставов. Преобладаниемононуклеаров в синовиальной жидкости. Устойчивость к противовоспалительной терапии. Эффективность противоопухолевого лечения. Ревматизм Понсе (токсикоаллергический синовит или синовиальная форма туберкулеза) Стойкий артрит без деформаций. Отсутствие эрозивных изменений на рентгенограмме суставов. Наличие преимущественномононуклеаров в синовиальной жидкости. Туберкулез в анамнезе или в настоящее время. Положительные кожные пробы (реакция Манту). Эффективность противотуберкулезной терапии. Палиндромный ревматизм Моноартрит и периартрит суставов верхних конечнос-тей. Мгновенное развитие и очень частое рецидивирование артрита. Плотный отек периартикулярных тканей с синюшным оттенком кожи. Полная обратимость суставных явлений через 2-3 дня. Неравные промежутки между приступами. Интермиттирующий гидрартроз Регулярность и меньшая частота приступов. Отек одного и того же крупногосустава (чаще колен-ного). Полнаяобратимость суставных явлений. Отсутствие воспалительных реакций крови. Саркоидоз (болезнь БекаШаумана) Хронический ревматоидоподобный артрит. Увеличение лимфоузлов средостения на рентгенограмме легких. Узловатая эритема. Подкожные узлы, инфильтраты в лимфатических узлах, полости рта, носу, мышцах, печени, селезенке. Гранулемы с гигантскими клетками в паморфологических препаратах лимфатического узла. Положительная реакция Квейма. Множественные остеофиты на рентгенограмме суставов. Неспецифический язвенный колит Асимметричный моноолигоартрит или «летучий» полиартрит крупных и средних суставов. Односторонний сакроилеит. Параллельно течение артрита и колита. Поражение глаз (увеит, ирит). Узловатая эритема. Отсутствие изменений в суставах на рентгенограмме. Наличие HLAB27. Системная красная волчанка Характерные системные проявления: поражение кожи («бабочка»), почек, плеврит, перикардит. Синдром Рейно. Чаще поражаются мелкие суставы. Артрит без деформаций суставов. Отсутствие выраженных костных изменений на рентгенограмме. Алопеция, фотосенсибилизация. Гемолитическая аутоиммунная анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Ложноположительная реакция Вассермана. Характерные иммунологические признаки: волчаночные клетки, антитела к ДНК, антинуклеарный фактор, ядерная патология при морфологическом исследовании синовиальной оболочки. Системная склеродермия Синдром Рейно. Склеродермическое поражение кожи лица и кистей: плотный отек, симптом «кисета», гиперпигментация и др. Мышечно-суставной синдром: полиартрит экссудативнопролиферативного типа (чаще - кисти, реже коленные и локтевые суставы), периартрит с развитием сгибательных контрактур, миозит. Остеолиз ногтевых фоланг на рентгенограмме. Кальциноз мягких тканей (главным образом кистей, мышц). Висцериты (поражение пищеварительного тракта, почек и других органов). Фиброзные изменения тканей и сосудов в биоптатах кожи. Гипергаммаглобулинемия. Синдром Шегрена Ревматоидоподобный артрит (у 50% больных). Сухой кератоконъюктивит. Ксеростомия. Паротит. Висцеропатии. Антитела к ткани слюнных и слизистых желез. Синдром Бехчета Моноолигоартрит асиметричный. Эрозивно-язвенное поражение слизистых оболочек. Эрозивный дерматит. Узловатая эритема. Отсутствие изменений на рентгенограмме суставов. Антитела к клеткам слизистых оболочек. Подагра (Материал подготовила доц. Голубова О.А.) -- хроническое прогрессирующее заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, которое характеризуется повышением содержания мочевой кислоты в крови и отложением в тканях опорно-двигательного аппарата и внутренних органов кристаллов уратов в виде моноурата натрия или мочевой кистоты. Первое и подробное описание заболевания приводит Th. Sydenham в 1683 г. в книге «Трактат о подагре и водянке». Сам термин «подагра» происходит от греческих слов «pus» -- стопа и «agra» -- захват (уже в названии отражено одно из главных проявлений подагрического артрита). Подагра известна с глубокой древности: кристаллы моноурата натрия были обнаружены в области большого пальца стопы египетской мумии. Актуальность Частота подагрического артрита в популяции составляет 5-28 на 1000 у мужчин и 1-16 на 1000 у женщин. Подагрой болеют преимущественно мужчины, соотношение среди мужчин и женщин составляет 2-7:1. Более частую заболеваемость мужчин объясняют характером наследования, а также гормонально-половыми особенностями, влияющими на образование мочевой кислоты в организме и на ее экспрессию, а также способствующими повышению содержания мочевой кислоты в крови. У мужчин в норме наблюдается более высокое содержание мочевой кислоты (до 0,42 ммоль/л, тогда как у женщин -- до 0,36 ммоль/л). У женщин репродуктивного возраста повышенное содержание эстрогенов способствует увеличению почечного клиренса уратов. В постменопаузальном периоде уровень мочевой кислоты у них такой же, как и у мужчин соответствующего возраста. Если заболевание развивается в молодом возрасте, то течение его более тяжелое: множественные поражения суставов, частые и длительные обострения, костные деструкции, более выраженная гиперурикемия, множественные тофусы, поражение сердца и почек. Этиология Причины образования кристаллов уратов до конца не ясны. Источниками образования мочевой кислоты являются пуриновые соединения, которые поступают с пищей или образуются в организме в процессе обмена нуклеотидов. Мочевая кислота выделяется с почками, у здоровых лиц за сутки выводится с мочой 400-600 мг. При наличии стойкого повышения уровня мочевой кислоты в сыворотке крови она начинает откладываться в тканях в виде свободного моноурата натрия. Гиперурикемия может длительное время протекать бессимптомно и лишь случайно диагностироваться при обследовании больного. Причины развития гиперурикемии: 1.Увеличение образования уратов: ·избыточное употребление пищи, богатой пуринами, алкоголя, фруктозы; ·заболевания крови полицитемия и гемоглобинопатии); (острые и втроричные хронические лейкозы, эритроцитозы, лимфомы, истинная гемолитическая анемия, ·лекарственные средства (цитотоксические препараты, витамин В12, этанол, варфарин); ·ожирение; ·псориаз; ·гипертриглицеридемия. 2.Снижение почечной экскреции уратов: ·лекарственные средства (циклоспорин, инсулин, тиазидные и петлевые диуретики, этамбутол, пиразинамид, ацетилсалициловая кислота в низких дозах, леводопа, никотиновая кислота); ·алкоголь; ·заболевания почек (поликистоз, гидронефроз, хроническая почечная недостаточность); ·свинцовая нефропатия; ·эндокринные заболевания (гипотиреоз, гиперпаратиреоз); ·метаболические состояния (дегидратация, ацидоз, кетоз); ·ожирение; ·саркоидоз; ·токсикоз беременных. Выделяют первичную (идиопатическую, эссенциальную) и вторичную подагру. В основе первичной подагры -- наследственная и семейная аномалия пуринового обмена, детерминированная несколькими генами («конституциональный диспуризм»). Тип наследования -- аутосомно-доминантный. Вторичная подагра -- проявление другого, основного заболевания (хронической почечной недостаточности, полицитемии, хронического миелолейкоза, гемолотической анемии, псориаза и др.), которое приводит к избыточному образованию эндогенных пуринов или замедлению выделения их с почками. Патогенез В ответ на длительную гиперурикемию в организме возникает ряд приспособительных реакций, направленных на снижение содержания мочевой кислоты в крови в виде увеличения выделения ее почками и отложения уратов в тканях. Ураты откладываются избирательно в суставах, их влагалищах, бурсах, коже, почках. Гиперурикемия приводит к повышению содержания мочевой кислоты в синовиальной жидкости, выпадению ее в виде кристаллов с последующим проникновением их в хрящ и синовиальную оболочку, в которых они откладываются в виде игольчатых кристаллов мочекислого натрия. Через дефекты хряща мочевая кислота проникает до субхондральной кости, где, образуя тофусы, обусловливает деструкцию костного вещества. Одновременно в синовиальной оболочке возникают воспалительные изменения (синовит с гиперемией, пролиферацией синовиоцитов и лимфоидной инфильтрацией). Основные этапы патогенеза: ·стимуляция под влиянием уратных кристаллов синтеза провоспалительных медиаторов (циклооксигеназные арахидоновой кислоты, и фосфолипаза липооксигеназные А2, фактор некроза метаболиты опухоли-α, анафилатоксины, кинины, интерлейкины-1, -6, -8) фагоцитами, синовиальными клетками и другими компонентами сустава; ·поступление провоспалительных медиаторов в кровь; ·адгезия нейтрофилов к эндотелию и поступление нейтрофилов в полость суставов; ·развитие системных проявлений, характерных для острого подагрического артрита. Классификация 1.Клинические формы: a)типичный острый приступ подагрического артрита; b)псевдофлегмонозная форма; c)ревмотоидоподобная форма; d)подострая форма; e)полиартрит по типу инфекционно-аллергического; f)периартритическая форма; g)астеническая форма; h)внесуставная форма. 2.Периоды: a)преморбидный (доклинический); b)интермиттирующий (остро рецидивирующий); c)хронический. 3.Варианты течения: a)легкое; b)среднетяжелое; c)тяжелое. 4.Фаза: a)обострения (активная); b)ремиссии (неактивная). 5.Рентгенологические стадии поражения суставов: I-- крупные кисты (тофусы) в субхондральной кости и более глубоких слоях, иногда уплотнение мягких тканей; II--крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии суставных поверхностей, постоянное уплотнение околосуставных мягких иногда тканей, с кальцификатами; III-- большие эрозии не менее чем 1/3 суставной поверхности, остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с отложением извести. 6.Периферические тофусы и их локализация: a)имеются (где именно); b)отсутствуют. 7.Степень функциональной недостаточности: 0-- сохранена; I-- сохранена профессиональная способность; II-- утрачена профессиональная способность; III -- утрачена способность к самообслуживанию. 8.Тип нефропатии: a)уролитиаз; b)интерстициальный нефрит; c)гломерулонефрит; d)гломерулосклероз. Клиника Основные клинические проявления подагры: Øрецидивирующие атаки острого артрита; Øнакопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов; Øнефролитиаз; Øподагрическая нефропатия. Стадии развития подагры: Øострый подагричекий артрит; Øмежприступная («интервальная») подагра; Øхронический подагрический артрит; Øхроническая тофусная подагра. Варианты течения подагры: Øлегкое -- приступы артрита 1-2 раза в год и захватывают не более 2 суставов, нет поражения почек и деструкции суставов, тофусов нет или они единичные и не превышают 1 см в диаметре; Øсредней тяжести -- 3.5 приступов в год, поражение 2-4 суставов, умеренно выраженная костно-суставная деструкция, множественные мелкие тофусы, поражение почек ограничено мочекаменной болезнью; Øтяжелое -- частота приступов более 5 в год, множественное поражение суставов, множественные тофусы крупных размеров, выраженная нефропатия. Острый подагрический артрит обычно развивается через несколько лет бессимптомной гиперурикемии. Болевой синдром ярко выражен в ночное время или ранние утренние часы, сразу после подъема с постели. Факторы, провоцирующие развитие: ¨небольшая травма сустава, приводящая к внутрисуставному отеку. В состоянии покоя происходит интенсивный отток жидкости из сустава, что обусловливает быстрое локальное увеличение концентрации мочевой кислоты; ¨употребление алкоголя, особенно пива (содержит много гуанозина -- предшественника мочевой кислоты); ¨погрешности в диете (переедание, особенно употребление пищи, богатой пуринами -- мясных супов, жареного мяса, дичи и др.); ¨хирургические процедуры; ¨обострение сопутствующих заболеваний; ¨лекарственные средства (тиазидные диуретики, низкие дозы ацетилсалициловой кислоты и др.). Характеризуется быстрым нарастанием чрезвычайно интенсивных болей, как правило, в одном суставе. Боль сочетается с припухлостью сустава и покраснением кожи над ним. Боли настолько мучительны (интенсивны), что делают невозможными движения в воспаленном суставе, к усилению боли приводит даже легкое прикосновение. Артрит сопровождается лихорадкой (иногда до 40° С), ознобом, лейкоцитозом в крови. У мужчин преимущественно поражаются суставы стопы, особенно плюснефаланговый (в 50-65% случаев). Возможно, это связано с ранним развитием в этих суставах дегенеративно-дистрофических изменений хряща, что приводит к отложению уратов. В 1520% случаев подагрический артрит дебютирует с других суставов -- голеностопного, коленного, II-IV плюснефалангового. У женщин в начале заболевания чаще развивается олигоартрит, чаще поражаются суставы кистей. Продолжительность приступа -- от 1-2 (в легких случаях) до 7-10 дней. Характерная особенность -- полное спонтанное выздоровление и отсутствие симптомов между приступами до развития хронического подагрического артрита. Если пациент не лечится, у него наблюдается учащение атак, более затяжное течение, вовлечение в патологический процесс новых суставов (не беспокоивших ранее). Межприступная («интервальная») подагра и рецидивирующий подагрический артрит. В период ремиссии создают иллюзию здоровья. При отсутствии лечения повторный приступ обычно развивается в течение первого года у 60%, двух лет -- у 77% пациентов. Характерно сокращение продолжительности бессимптомного периода. Приступы становятся более тяжелыми, поражается все больше суставов. При тяжелом течении и большой продолжительности болезни могут поражаться все суставы конечностей и даже (очень редко) позвоночник. Отмечают воспаление периартикулярных тканей (связки, суставные сумки) и образование единичных (обычно безболезненных) тофусов в тканях. Хроническая тофусная подагра характеризуется развитием множественных тофусов (они представляют собой депо кристаллов мочевой кислоты), хронического артрита, поражения почек, мочекаменной болезни. Тофусы развиваются у 50% больных при отсутствии специфического лечения. Чаще локализуются подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях и в ушных раковинах, но могут образовываться практически на любых участках тела и во внутренних органах. У женщин в постменопаузе эти элементы нередко располагаются в области образования узелков Гебердена. Иногда наблюдаются изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы. Подагрическая нефропатия является самым важным (с прогностической точки зрения) проявлением подагры и наиболее частой причиной летальных исходов при этом заболевании. Отдельные варианты подагрической нефропатии: ¨острая мочекислая блокада канальцев почек (происходит при распаде воспалительной опухоли вследствие массивной медикаментозной терапии); ¨мочекислый нефролитиаз (обусловлен отложением солей мочевой кислоты в чашечках и лоханках почек. Камни рентгеноконтрастны и состоят не только из уратов, но и оксалата и фосфата кальция); ¨хроническая уратная нефропатия (связана с отложением уратов в интерстиции почек); ¨диффузный гломерулонефрит (обусловлен иммунными нарушениями у лиц с нарушениями пуринового обмена). Диагностика Клиника острого подагрического артрита хорошо известна, однако частота диагностических ошибок в первый год заболевания достигает 90%, а через 5-7 лет правильный диагноз устанавливают только в половине случаев. Определение сывороточного уровня уратов в период острого приступа имеет ограниченное диагностическое значение (в различные периоды этот уровень повышен у большинства больных, однако нормальный уровень уратов не исключает диагноз подагры). В синовиальной жидкости, взятой в период острого приступа подагрического артрита, выявляют увеличение количества лейкоцитов (до10 тыс.-20 тыс. клеток/мм3), преимущественно нейтрофилов. При исследовании синовиальной жидкости или тофусов с помощью поляризационной микроскопии обнаруживают кристаллы уратов (3-30мкм) характерной игольчатой формы и оптический свойств (отрицательное двойное преломление луча). Диагностические критерии острого подагрического артрита: 1.Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости. 2.Наличие тофусов (доказанных), содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией. 3.Наличие любых 6 из 12 перечисленных ниже признаков: Øболее одной атаки острого артрита в анамнезе; Øразвитие максимально острого воспалительного процесса в суставе в течение первых суток; Øмоноартрит; Øгиперемия кожи над пораженным суставом; Øприпухание и боль в I плюснефаланговом суставе; Øодностороннее поражение I плюснефалангового сустава; Øодностороннее поражение суставов предплюсны; Øналичие образований, напоминающих тофусы; Øгиперурикемия; Øасимметричный отек суставов (рентгенологический признак); Øсубкортикальные кисты без эрозий; Øотрицательные результаты при бактериологическом исследовании синовиальной жидкости. Лечение Однозначных рекомендаций о назначении специфической терапии в период бессимптомной гиперурикемии нет. Однако, имеется прямая корреляция уровня мочевой кислоты в крови с обнаружением кристаллов ее в суставах больных в межприступный период. Возможно, при стойкой гиперурикемии, рефрактерной к немедикаментозным мероприятиям (диета, снижение массы тела), больные нуждаются в собственно противоподагрической терапии для предупреждения поражения почек и кардиоваскулярных осложнений. Диета при подагре предусматривает снижение общего калоража рациона (для нормализации массы тела), уменьшение поступления в организм экзогенных пуринов и животных жиров, так как жиры снижают экскрецию мочевой кислоты почками. Пища преимущественно молочно-растительная. Противопоказаны алкогольные напитки, включая пиво и красное вино. Исключают из пищевого рациона жирные сорта мяса, печень, почки, мясные бульоны, копчености, бобовые, шпинат, щавель, цветную капусту. Медикаментозное лечение направлено на: 1.Быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита. 2.Предупреждение рецидивов. 3.Предотвращение перехода сопровождающуюся заболевания образованием в хроническую тофусов, поражением деструкцией суставов. Для купирования острого подагрического артрита используют: Øнестероидные противовоспалительные препараты (НПВС); Øглюкокортикостероиды (ГКС); Øколхицин. НПВ С Предпочтительно использовать индометацин и диклофенак натрий. Эти препараты назначают в дозе 200-250 мг в сутки, причем в первые часы приступа применяют большую часть суточной дозы. Можно назначать ибупрофен 200 мг в сутки, или кетопрофен 300 мг в сутки, или напроксен 1000 мг в сутки, или нимесулид 400 мг в сутки. стадию, почек и ГКС Внутрисуставное введение с обязательным предварительным промыванием суставной полости нейтральным (некристаллическим) раствором, например стерильной водой для инъекций. Применяют пролонгированные ГКС -- метилпреднизолон: 20-40 мг в крупные суставы, 5-10 мг в мелкие суставы или бетаметазон 2 мг в зависимости от размеров сустава. При неэффективности НПВС или при наличии противопоказаний к их назначению используют системные ГКС -- преднизолон перорально 0,5 мг/кг в первые сутки (с последующим снижением дозы на 5 мг каждые сутки). Колхи цин При неэффективности НПВС или при наличии противопоказаний к их назначению. Наиболее эффективен в первые 24 часа от начала артрита. Эффект обусловлен активности нейтрофилов. угнетением фагоцитарной Первый день -- перорально по 1 мг 3 раза в сутки после еды; второй день -- по 1 мг утром и вечером, затем -- по 1 мг в сутки до устранения болевого синдрома. Применение противопоказано при тяжелом поражении печени, снижении клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин., обострении пептической язвы. Специфическая противоподагрическая терапия направлена на предупреждение рецидивов острого артрита, снижение содержания мочевой кислоты в крови, предупреждение дальнейшего образования тофусов и их обратное развитие. Можно назначать только после полного купирования приступа острого артрита и для профилактики обострений в течение первых нескольких месяцев после окончания приступа следует сочетать с НПВС или колхицином. Специфическая терапия включает: Øурикодепрессоры (урикостатики) -- тормозят синтез мочевой кислоты путем ингибирования фермента ксантиноксидазы, превращающего гипоксантин в ксантин, а ксантин в мочевую кислоту; Øурикозурики -- повышают экскрецию мочевой кислоты, подавляя обратную реабсорбцию уратов почечными канальцами. Урикодепрессоры Абсолютные показания: (аллопуринол) ·частые, инвалидизирующие подагрического артрита; атаки острого ·клинические и рентгенологические хронического подагрического артрита; признаки ·образование тофусов субхондральной кости; тканях ·сочетание подагры недостаточностью; в мягких с и почечной ·нефролитиаз; ·экскреция мочевой кислоты более 1100 мг в сутки. Начальная доза аллопуринола -- 300 мг в сутки (максимальная -- 400-600 мг/сутки, а при достижении эффекта постепенное снижение до поддерживающей дозы 100-300 мг в сутки). Пациентам пожилого возраста со сниженной клубочковой фильтрацией (менее 50 мл/мин) доза не более 100 мг в сутки. Урикозурики (сульфинпиразон, пробенецид) Во время лечения препаратами этой группы следует выпивать не менее 2 л жидкости в сутки и избегать приема салицилатов. Сульфинпиразон назначается перорально, начальная доза 50 мг 3 раза в сутки до нормализации уровня уратов в сыворотке крови. Доза пробенецида 250 мг в сутки . Больная 37 лет, перенесла иерсиниоз. Месяц назад стала беспокоить боль в левом коленном суставе. При осмотре отмечается деформация коленного сустава. При его пальпации - болезненность. Поставлен предварительный диагноз - реактивный артрит. Выберите метод инструментального дообследования Ирригоскопия У больного 40 лет диагностирована болезнь Рейтера. Назначьте препарат патогенетического лечения.Нестероидные противовоспалительные средства У больной 25 лет диагностирован псориаз, по поводу которого она лечится 5 лет. У матери больной есть аналогичное заболевание. Последний год появились боли в дистальных фалангах кистей. При осмотре пальпация суставов умеренно болезненная, плотная припухлость. Имеются трофические изменения ногтей. Ваш предварительный диагноз. Псориатический артрит Больной А. 43 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в большом пальце правой ноги, покраснение, чувство «жара» в суставе, боль в правом подреберье, слабость. Прикосновение к пальцу болезненно, отмечает повышение температуры, озноб. В анамнезе накануне употреблял пиво. Какие симптомы указывают на наличие острого артрита?Покраснение и боль в суставе Больной Д. 47 лет поступил в клинику с жалобами на боли в суставах левой стопы, в левом голеностопном суставе. Подвижность в стопе ограничено. Боли появились ночью, накануне злоупотребление алкоголя и жирной еды. Приступ возник впервые. При осмотре: левая стопа опухшая, багрового цвета, горячая на ощупь, прикосновение вызывает нестерпимую боль. Тофусы отсутствуют. Заподозрен острый подагрический артрит. Какой метод дополнительного обследования подтверждает данный диагноз?Исследование уровня мочевой кислоты в крови Больной А. 43 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в большом пальце правой ноги, покраснение, чувство «жара» в суставе, боль в правом подреберье, слабость. Прикосновение к пальцу болезненно, отмечает повышение температуры, озноб. В анамнезе накануне употреблял пиво. Объективно: отмечается отек большого пальца правой ноги, кожа над ним ярко-красная, блестит, горячий на прикосновение. Живот мягкий, чувствительный в проекции желчного пузыря. Какие препараты необходимо противовоспалительные препараты назначить больному? Нестероидные Больной 60 лет, жалуется на боли в крестцовом отделе позвоночника, в области тазобедренных сустава, больше в левом. Симптом Кушелевского положительный. Заподозрена болезнь Рейтера. Выберите этиологический фактор:Правильный ответ: Хламидии Больная 57 лет, длительное время болеет псориазом. Последний год появились боли в дистальных фалангах пальцев рук. При их осмотре выявлена припухлость, гиперемия кожи над суставом, умеренная болезненность при пальпации. Диагностирован псориатический полиартрит. Выберите группу препаратов для его лечения.Правильный ответ: Нестероидные противовоспалительные средства У больной 60 лет, жалобы на боли и припухлость в дистальных межфаланговых суставах. При осмотре в области пальцев кисти определяются узловатые утолщения. Кожа над суставами гиперемирована, горячая. Другие суставы внешне не изменены. Выберите наиболее вероятный диагноз.Правильный ответ: Деформирующий остеоартроз Больная 25 лет, после перенесенной краснухи обратила внимание на боли в мелких суставах кистей. При осмотре выявлена лимфоаденопатия. В анализе крови: Эр.4,5 т/л, лейкоциты - 7,8 т/л, СОЭ - 25 мм/час. О каком заболевании надо думать?Правильный ответ: Реактивный артрит У больного 40 лет диагностирована болезнь Рейтера. Назначьте препарат патогенетического лечения. Правильный ответ: Нестероидные противовоспалительные средства Больной А. 43 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в большом пальце правой ноги, покраснение, чувство «жара» в суставе, боль в правом подреберье, слабость. Прикосновение к пальцу болезненно, отмечает повышение температуры, озноб. В анамнезе накануне употреблял пиво. Какие симптомы указывают на наличие острого артрита?Правильный ответ: Покраснение и боль в суставе Больной А. 43 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в большом пальце правой ноги, покраснение, чувство «жара» в суставе, боль в правом подреберье, слабость. Прикосновение к пальцу болезненно, отмечает повышение температуры, озноб. В анамнезе накануне употреблял пиво. Объективно: отмечается отек большого пальца правой ноги, кожа над ним ярко-красная, блестит, горячий на прикосновение. Живот мягкий, чувствительный в проекции диагноз?Правильный ответ: Подагра желчного пузыря. Ваш предварительный Больной А. 43 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в большом пальце правой ноги, покраснение, чувство «жара» в суставе, боль в правом подреберье, слабость. Прикосновение к пальцу болезненно, отмечает повышение температуры, озноб. В анамнезе накануне употреблял пиво. Объективно: отмечается отек большого пальца правой ноги, кожа над ним ярко-красная, блестит, горячий на прикосновение. Живот мягкий, чувствительный в проекции желчного пузыря. Какие лабораторные исследования подтверждают предварительный диагноз?Правильный ответ: Повышение уровня мочевой кислоты Больной А. 43 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в большом пальце правой ноги, покраснение, чувство «жара» в суставе, боль в правом подреберье, слабость. Прикосновение к пальцу болезненно, отмечает повышение температуры, озноб. В анамнезе накануне употреблял пиво. Объективно: отмечается отек большого пальца правой ноги, кожа над ним ярко-красная, блестит, горячий на прикосновение. Живот мягкий, чувствительный в проекции желчного пузыря. Какие обследования необходимо выполнить больному для подтверждения предварительного диагноза?Правильный ответ: Исследование синовиальной жидкости Больной А. 43 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в большом пальце правой ноги, покраснение, чувство «жара» в суставе, боль в правом подреберье, слабость. Прикосновение к пальцу болезненно, отмечает повышение температуры, озноб. В анамнезе накануне употреблял пиво. Объективно: отмечается отек большого пальца правой ноги, кожа над ним ярко-красная, блестит, горячий на прикосновение. Живот мягкий, чувствительный в проекции желчного пузыря. Назначена диета № 6. Каков принцип данной диеты?Правильный ответ: Ограничение продуктов, содержащих большое количество пуринов Тема 10. Системные васкулиты. Системные васкулиты (Материал подготовила доц. Шалаева И.В.) Проблема васкулитов - сосудистых поражений - является актуальной, так как число больных постоянно увеличивается. • характеризуется высокой временной и стойкой утратой трудоспособ-ности (инвалидизацией пациентов). • особое значение приобретает ранняя диагностика и своевременное ле-чение, которые могут существенно изменить прогноз жизни и трудо-способности. Системные васкулиты - группа заболеваний, характеризующаяся преиму-щественным поражением стенки сосуда любого калибра по типу очаго-вого или сегментарного воспаления и некроза, с развитием ишемии и нарушением функции соответствующего органа. Классификация: • Первичные • Вторичные - являются проявлением другого известного патологического процесса (системная красная волчанка, системная склеродермия) Первичные: 1. Узелковый периартериит (болезнь Кусмауля - Майера) 2. Синдром Чaрга - Стросса 3. Гранулематоз Вегенера 4. Гигантоклеточный артериит 5. Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу). 6. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн - Геноха). Этиология большинства первичных васкулитов неясна. Предполагается роль следующих факторов: 1. Генетические факторы (т.к. часто выявляется связь с носитель-ством определенных генов гистосовместимости HLA-системы). 2. Инфекционные агенты: • вирусная инфекция (вирусы гепатита В и С, цитомегаловирус, ВИЧ, ви-рус Эпштейн-Барра и др.) • бактериальная инфекция • реже паразитарная и грибковая инфекции 3. Гиперчувствительность к разнообразным лекарственным препаратам (антибактериальные и противовирусные препараты) 4. Вакцинация Патогенез В развитии заболевания играют роль различные патологические процессы, в первую очередь иммунокомплексные. Поражение сосудов может быть обусловлено следующими патогенетически-ми механизмами: • иммунокомплексный механизм • механизм связанный с антинейтрофильными цитоплазматическими ан-тителами • нарушение клеточного иммунного ответа с образованием гранулем • механизм связанный с органоспецифичными антителами (антитела к базальной мембране клубочков почек, антиэндотолиальные антитела) • в условиях избытка антигенов образуются ИК, которые откладываются в стенки сосудов → проницаемость сосудов повышается. • отложение ИК →активация комплимента, привлекающего нейтрофилы → нейтрофилы инфильтрируют сосудистую стенку, фагоцитируют ИК и высвобождают повреждающие сосудистую стенку ферменты. • дальнейшем в сосудистой стенки появляются лимфоциты и макрофаги. В итоге просвет сосуда уменьшается и возникает ишемия, с чем связаны про-явления болезни. Гранулематоз Вегенера Гранулематоз Вегенера - заболевание, характеризуется гранулематоз-но-некротическим системным васкулитом с поражением верхних и нижних дыхательных путей, а в последующем и почек (гломерулонефрит). Эпидемиология: мужчины болеют в 2-3 раза чаще, чем женщины; в возрасте 30-50 лет. Этиология и патогенез не изучены, хотя решающее значение отводится аутоиммунным факторам. Клиническая картина 1. Общие проявления - лихорадка, слабость, снижение массы тела, артрал-гии, миалгии, реже артриты. 2. Поражение верхних дыхательных путей наблюдается у 90% больных • упорный ринит с гнойно-геморрагическим отделяемым • образованием язв слизистой оболочки носа и полости рта • перфорация носовой перегородки • седловидная деформация носа • поражение трахеи, гортани, ушей, придаточных пазух носа с развитием некротических изменений. • крупная язва на небе 3. Поражение легких проявляется формированием множественных, двух-сторонних инфильтратов, которые могут распадаться и образовывать полости. • кашель • одышка • кровохарканье • иногда плеврит 4. Поражение почек заключается в развитии прогрессирующего гломеру-лонефрита и проявляется: - протеинурией - гематурией - нарушением функциональной способности почек. - возможно развитие ХПН. 5. Поражение кожи • геморрагические высыпания с дальнейшим формированием некротиче-ских элементов. 6. Поражение глаз • развитие эписклерита • ишемия зрительного нерва и снижением зрения вплоть до слепоты Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн - Геноха) системное вос-палительное заболевание преимущественно капилляров, артериол и венул, с поражением кожи, суставов, брюшной полости и почек. Эпидемиология: - встречается часто ( 23-25 на 10000 населения); - во всех возрастных группах Провоцирующие факторы: • после острых респираторных заболеваний • пищевые и лекарственные аллергии Патогенез Иммунные нарушения, сопровождающиеся повышением уровня Ig A → образованием иммунных комплексов → отложением их в сосудистой стенке → воспалительные и некротические изменения → повышенная проницаемость сосудов → геморрагический синдром. Классификационные критерии болезни Шенлейн-Геноха: • пальпируемая пурпура • возраст менее 20 лет в начале болезни • кишечная ангина • данные биопсии: гранулоциты в стенке артерий (артериол), венул Клиническая картина 1. Поражение кожи : • эритема • зудящие папулы, приподнимающиеся над поверхностью кожи и не исче-зающие при надавливании 2. Суставной синдром характеризуется: • изменения мелких суставов (чаще кистей) полиартрит артралгии различной интенсивности 3. Абдоминальный синдром: - связан с кровоизлиянием в стенку кишки и брыжейку→ ee геморрагиче-скому пропитыванию: - боли в животе различной локализации иногда по типу кишечной колики рвота с кровью диарея с прожилками крови мелена 4. Поражение почек по типу гематурического гломерулонефрита. В анализах мочи: • микрогематурия • • макрогематурия, незначительная протеинурия Раздел 2. Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) - системное заболе-вание, характеризующееся воспалительными и деструктивными из-менениями в стенки дуги аорты и ее ветвей, сопровождающимися их стенозированием и ишемией кровоснабжающих органов (болезнь от-сутствия пульса, синдром дуги аорты). Эпидемиология: - редкое заболевание; - болеют чаще женщины в возрасте 20 лет и моложе. Этиология не ясна. Провоцирующие факторы: • наследственная предрасположенность • острые воспалительные заболевания Патогенез: Cвязывают с аутоиммунными нарушениями - выработка антител против со-судистой стенки Клиническая картина Морфологически: • изменения происходят в дуге аорты и ее ветвях с преимущественным развитием стенозирования • у 20% пациентов развиваются аневризматические изменения • возможно вовлечение легочной артерии • развитие панартериита с последующим фиброзом, ишемия. Классификационные критерии: • Возраст начала болезни - до 40 лет • Перемежающая хромота • Снижение пульса на плечевой артерии • Разница АД на руках более 10 мм рт. ст. • Шум над подключичной артерией и аортой • Сужение или окклюзия всей аорты, ее крупных ветвей или прокси-мальных артерий конечностей при артериографии Общие проявления: • слабость • похудание • повышение температуры тела • сонливость (в связи с ишемией головного мозга) • артралгии • миалгии 2. Поражение артерий, кровоснабжающих верхние конечности: - слабость, боли в руках; - чувство онемения, нарастающее при физической нагрузке ослабление или исчезновение пульса, низкое артериальное давление на одной или обеих руках, холодные кисти; характерна выраженная разница артериального давления на больной и здоровой руках; • при вовлечении сонных артерий - обморочные состояния, • нарушение зрения вплоть до слепоты шум. над сонной и подключичной артериями, аортой выслушивается систоличе-ский 3. Поражение нервной системы обусловлено воспалительным процессом в области экстракраниальных артерий, сонной артерии, позвоночной ар-терии. • головные боли • головокружения • ухудшение памяти, внимания и работоспособности • пошатывание при ходьбе, обморочные состояния 4. Поражение органа зрения в связи с окклюзией центральной артерии сет-чатки и развитием атрофии зрительного нерва. • снижение остроты зрения • двоение в глазах • возможна внезапная слепота на один глаз 5. Артериальная гипертензия имеется у 50% больных, что обусловлено ишемией почек. Поражение сердца обусловлено патологическими изменениями восхо-дящего отдела аорты (уплотнение, расширение). • часто формируется недостаточность клапана аорты • появляются признаки стенокардии в связи с нарушением кровообраще-ния в коронарных артериях • возможно развитие инфаркта миокарда • миокардит, приводящий к развитию хронической недостаточности кровообращения. Узелковый периартериит (болезнь Кусмауля- Майера) Узелковый периартериит (болезнь Кусмауля - Майера) - заболевание, при котором наблюдается сегментарное воспаление и некроз средних артерий мышечного типа с последующей ишемией тканей, снабжаемых пораженными сосудами. Этиология не ясна. Провоцирующие факторы: • инфекционные заболевания • аллергические реакции на лекарства Чаще болеют мужчины среднего возраста Патогенез (не изучен) Отложение ЦИК в сосудистой стенке → в местах отложения воспалительные и некротические изменения → развитие соединительной ткани и формирова-ние аневризм → пролиферация эндотелия + тромбообразование → возможно полное закрытие просвета и формирование инфарктов (сердце, почки, мозг). Клиническая картина: • общие симптомы (лихорадка, недомогание, похудание) • миалгия • невриты • артралгия, полиартрит • подкожные узелки по ходу сосудов • мраморная кожа, язвы • поражение почек, артериальная гипертензия • поражение сердца (инфаркт миокарда) • абдоминальный синдром (энтериты, колиты, кровотечения) Синдром Чарга-Стросса Синдром Чарга-Стросса - это гранулематозно-некротизирующий васкулит, поражающий сосуды мелкого и среднего калибра с вовлечением в про-цесс респираторного тракта, клинической картиной астмы и эозинофи-лией крови. Эпидемиология: - чаще болеют мужчины; - в возрасте 40-60 лет. Классификационные критерии синдрома Чарга-Стросса: • Астма • Аллергия в анамнезе • Синуситы • Моно- и полинейропатия • Легочные инфильтраты • Эозинофилия 7,5% и более • Данные биопсии сосудов - эозинофилы в стенке артерий Клиническая картина 1. Синдром гиперреактивности бронхов: - свистящее дыхание; - рассеянные сухие хрипы; Поражение легких: • при присоединение легочной инфекции →развитие инфекцион-но-зависимой формы БА и БЭБ. • инфильтраты в легких • у трети больных обнаруживается плеврит 2. Поражение ЖКТ (васкулит стенки кишки) проявляется : - болями в животе и диареей - иногда кровотечением - возможна перфорации кишечника, перитонит и кишечная непроходи-мость 3. Поражение сердца: • перикардит • сердечная недостаточность • реже ИМ, АГ 4. Изменения кожи: • узелки • пурпура • эритема • крапивница • кожные некрозы 5. Поражение почек редко. • очаговый нефрит, приводящий к повышению АД • некротизирующий ГН (редко) Раздел 3. Диагностика Общий анализ крови (не является специфичным): - умеренная анемия (нормо- или гипохромная); - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом; - эозинофилия; - тромбоцитопения; - ↑СОЭ. Биохимический анализ крови: ↑ C- реактивного белка Гипоальбуминемия ↑γ и α2 - глобулинов ↑ циркулирующих иммунных комплексов Обнаружение ревматоидных факторов (маркер аутоиммунных нарушений) ↑ Фибриногена ↑ Гликопротеидов ↑ ANA (30%) при тяжелом течении IgG и IgA Общий анализ мочи (при поражении почек): - умеренная протеинурия; - микро- и макроэритроцитурия; - небольшая цилиндрурия • • Диагностическое значение имеет биопсия пораженных тканей: очаговый или сегментарный характер воспаления в сосудистой системе инфильтрация, некроз и/или рубцевание одновременно пораженных мест • повреждение эндотелия + тромбообразование → окклюзия просвета со-судов • нередко скопления гигантских клеток в местах поражения сосудистой стенки ЭхоКг ЭКГ Ангиография Рентген органов грудной клетки Узи почек Раздел 4. Лечение • Этиотропной терапии не существует. • Патогенетическая терапия направлена на подавление иммунного ответа, уменьшения воспаления и применение препаратов улучшающие кровообращение. 1. Глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон, медрол): - применяются при высокой степени активности - обладают быстрым десенсибилизирующим, противовоспалительным, антипролиферативным действием, а также угнетают выработку антител - увеличивают риск остеопороза и переломов костей - ухудшают течение гипертонии - ухудшают течение нефротического синдрома 2. Цитостатики (азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат) сочетанная терапия с ГКС при остром прогрессирующем течении подавляют образование, развитие и функцию иммунокомпетентных кле-ток и оказывают выраженное антипролиферативное действие 3. НПВС (подавляют активность фермента циклооксигеназы): неселективные ингтбиторы ЦОГ (диклофенак, ибупрофен, индометацин) селективные ингибиторы ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам) при хроническом течении - как поддерживающая терапия 4. Хинолиновые препараты (хлорохин, гидроксихлорохин, делагил, плак-венил) используют при минимальной степени активности, хрониче-ском течении. 5. При нарушениях коагуляции: • антикоагулянты (гепарин, варфрин, фраксипарин) под контролем ко-агулограммы • антиагреганты Прогноз Зависит от вида васкулита: • заболевание уменьшает продолжительность жизни • приводит к инвалидизации • неблагоприятный прогноз для жизни при наличии системных проявле-ний Больная 20 лет, после ОРВИ отмечает слабость, петехиальную симметричную сыпь в области нижних конечностей, ягодиц, боль в суставах, коликообразные боли в животе. Врач заподозрил системный васкулит. О какой нозологической форме можно думать? Геморрагический васкулит Больной Е. 38 лет похудел за 2 месяца на 10 кг. При этом его беспокоили боли в мышцах нижних конечностей, повышение АД. В анамнезе: вирусный гепатит В. При осмотре пальпируются узелки в области нижних конечностей. Проведена биопсия кожно-мышечного лоскута (нейтрофилы в стенках мелких и средних артерий). О каком заболевании нужно думать? Узелковый полиартериит Мужчина 39 лет обратился к врачу с жалобами на повышение t тела более 39,1ᵒС, боли в мышцах, суставах, высыпания на коже. Отмечает повышение АД до 190/100 мм рт. ст. За последние 3 месяца похудел на 4 кг. В анализах мочи эритроцитурия, протеинурия. Врач заподозрил системный васкулит. Выберите необходимый метод исследования для верификации диагноза? Биопсия кожно-мышечного лоскута Пациентка К., 28 лет, спортсменка, заболела в течение последних 3 месяцев, повысилась t° более 38 °С, боли в голеностопных суставах, на коже папулопетехиальная пурпура. В анализе мочи умеренная протеинурия (< 3 г/сутки), микрогематурия. АД 180/100. О каком заболевании можно думать?Правильный ответ: Узелковый полиартериит Больной К. 38 лет, жалуется на упорный насморк с гнойногеморрагическим отделяемым. Врач отоларинголог заподозрил гранулематоз Вегенера. Какой из перечисленных методов исследования необходимо провести для уточнения диагноза?Правильный ответ: Биопсия При каком из системных васкулитов наблюдается эозинофилия?Правильный ответ: Синдром Черджа-Стросса Выберите наиболее частое осложнение, характерное для системных васкулитов?Правильный ответ: Почечная недостаточность Выберите критерии «большого» обострения системного васкулита.Правильный ответ: Вовлечение в воспалительный процесс жизненно важных органов или систем Тема 11. Бронхиальная астма. Хронические обструктивные заболевания легких. Бронхиальная астма (Материал подготовила проф. Моногарова Н. Е.) Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое вызвано значительным количеством клеток и медиаторов воспаления. Хроническое воспаление сопровождается гиперреактивностью бронхов, которая проявляется рецидивирующими симптомами свистящего дыхания, удушья, скованностью грудной клетки, кашлем, особенно ночью и рано утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но вариабельной бронхообструкцией, обратимой спонтанно или под влиянием терапии. БА -- воспалительное заболевание дыхательных путей. Воспаление дыхательных путей при БА -- комплексный процесс, характеризующийся: ● острым воспалением и активацией воспалительных клеток, приводящим к выбросу воспалительных медиаторов; ● спазмом гладкой мускулатуры дыхательных путей, проявляющимся периодически возникающим бронхоспазмом; ● хроническим воспалением, приводящим к истончению стенок дыхательных путей и бронхиальной гиперреактивности; ● нарушению секреции слизи. В рекомендациях GINAдано определение БА: «бронхиальная астма представляет собой гетерогенное заболевание, которое, как правило, характеризуется наличием хронического воспаления дыхательных путей. Она определяется по наличию в анамнезе симптомов со стороны органов дыхания, таких как свистящие хрипы, одышка, чувство заложенности в груди и кашель, выраженность которых изменяется со временем, а также вариабельностью ограничения скорости воздушного потока на выдохе». Это определение было принято в результате консенсуса экспертов, основанного на обсуждении характеристик, которые являются типичными для БА и которые отличают это заболевание от других заболеваний органов дыхания. Диагноз БА устанавливается при наличии у больного клинических и функциональных проявлений. Основной признак астмы - эпизодически возникающая обструкция дыхательных путей с ограничением воздушного потока на выдохе. Воспаление дыхательных путей доминирующий патофизиологический признак БА, иногда сопровождающийся структурными изменениями дыхательных путей. БА - хронический воспалительный процесс, который необходимо постоянно лечить противовоспалительными препаратами, а не только симптоматически бронхолитиками. Клинические симптомы астмы можно контролировать, применяя правильно подобранную медикаментозную терапию. Эпидемиология БА - широко распространенное в мире заболевание, 5-7% населения болеют БА. На сегодня смертность от БА в мире невысокая, однако она значительно повышается, если не использовать противовоспалительную терапию, нерационально использовать бронхолитики, при резком повышении экспозиции аэроаллергеном, особенно в сочетании с влиянием высокой концентрации промышленной поллютантов, активного и пассивного курения. Этиология Потенциальные факторы риска развития БА: 1. Генетическая склонность (атопия), гиперреактивность бронхов. 2. Факторы окружающей среды, способствующие развитию БА у предрасположенных к этому заболеванию лиц: ● домашние аллергены: домашняя пыль, меховые домашние животные (собаки, кошки), тараканы, моль, грибы, плесень, дрожжи; ● внешние аллергены: пыльца растений, грибов, плесени, дрожжей; ● профессиональная сенсибилизация; ● курение табака (активное, пассивное); ● воздушные поллютанты (внешние, домашние); ● респираторные инфекции (преимущественно вирусные); ● недостатки в диете; ● употребление некоторых лекарств (НПВС, b- блокаторов); ● ожирение; 1. Факторы, способствующие развитию обострений и/или хронизации симптомов БА: ● домашние и внешние аллергены; ● домашние и внешние воздушные поллютанты; ● респираторные инфекции; ● физические упражнения и гипервентиляция; ● изменение погоды; ● двуокись серы; ● отдельные виды пищи, пищевых добавок, медикаментов; ● чрезмерное потребление бедной на антиоксиданты, рафинированной пищи; ● чрезмерные эмоции; ● курение табака (активное, пассивное); ● бытовые ирританты. Патогенез Основными клеточными элементами воспаления являются эозинофилы, тучные клетки, Тлимфоциты, макрофаги. Бронхообструктивный синдром при БА обусловлен спазмом гладкой мускулатуры бронхов, отеком слизистой оболочки бронхов, дискринией. Гиперреактивность, как специфическая, так и неспецифическая, - основной универсальный патофизиологический признак БА, который лежит в основе нестабильности дыхательных путей. Острый бронхоспазм могут вызывать различные стимулы, например, ингаляции аллергенов, физическая нагрузка, холодный воздух, дым, химические соединения, сильные эмоции (смех, плач). Механизм его развития совмещает особенные комбинации непосредственного сокращения, гладких мышц, выделения медиаторов клетками воспаления и стимуляции местных и центральных нервных рефлексов. Ограничение проходимости дыхательных путей возникает также при утолщении стенки бронхов (в том числе и при отеке) на фоне или без бронхоконстрикции. Уплотнение стенки дыхательных путей и потеря их эластичного напряжения также играют некоторую роль в развитии бронхиальной гиперреактивности. Три тяжелой БА вследствие хронической гиперсекреции слизи, экссудации сывороточных протеинов и накопления обломков клеток образуются скопления, которые перекрывают просвет периферических бронхов. Патологическая анатомия Макроскопически у больных, которые умерли от приступа БА, определяется вздутие легких, скопление большого количества слизи, протеинов, клеток воспаления, фрагментов поврежденных клеток как в ткани легких, так и мелких бронхиолах. Микроскопически определяют распространенную инфильтрацию базальной пластинки дыхательных путей и их стенок эозинофилами и лимфоцитами на фоне вазодилятации, макроваскулярного просачивания и повреждения эпителия. Также отмечаются трофические изменения гипертрофия гладких мышц, новые сосудистые комплексы, увеличение количества бокаловидных клеток, перераспределение интерстициального коллагена. Таким образом, при БА наблюдаются патоморфологические признаки как острого, так и хронического воспаления на всем протяжении дыхательных путей, вплоть до паренхимы легких. При тяжелом течении в эндобронхиальном биопате вместе с эозинофилами и лимфоцитами встречаются и нейтрофилы. Воспаление нейтрофильного характера преобладает при острых тяжелых приступах астмы, которые ассоциируются с внезапной смертью. Фенотипы БА БА - гетерогенное заболевание, как в плане клинических проявлений, так и ответа на проводимое лечение. Фенотип БА - это совокупность характеристик, которые формируются в результате взаимодействия генетических особенностей организма и факторов окружающей среды. Групповой анализ клинических и других характеристик БА позволил выделить несколько феноменов заболевания, как, например, индуцированная медикаментами (например, аспирином) БА, БА с частыми обострениями. В данное время ведется поиск характерных патологических и молекулярных особенностей фенотипов БА, которые могут объяснить разные клинические проявления заболевания. Есть работы по исследованию воспалительных фенотипов, основанные на исследовании индуцированной мокроты больных БА. У больных с эозинофильным и неэозинофильным фенотипом клинический ответ на применение ИКС отличается. Идентификация воспалительного фенотипа может помочь больным тяжелой БА достичь контроля над заболеванием. Клиническая картина Симптомы БА: ● эпизодическая одышка с затруднением при выдохе; ● кашель, больше ночью и при физической нагрузке; ● эпизодические свистящие хрипы в легких; ● повторяющаяся скованность грудной клетки. Проявления симптомов большей частью усиливаются ночью и в ранее утреннее время, пробуждая больного. Они возникают или ухудшаются при физической нагрузке, вирусной инфекции, влиянии аллергенов, курении, перепаде внешней температуры, сильных эмоциях (плаче, смехе), при воздействии химических аэрозолей, а также при приеме некоторых лекарств (НПВС, b- блокаторов ). Характерна суточная и сезонная вариабельность симптомов. Критерии нарушения функции внешнего дыхания: ● значение пиковой объемной скорости выдоха (ПОСвыд ) и объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) <80% должных; ● выраженная обратимость бронхиальной обструкции - увеличение ПОСвыд и ОФВ1 на >12% (или >200мл) по результатам фармакологической пробы с b2агонистом короткого действия; ● суточная вариабельность ПОСвыд и ОФВ1 >20%. Какие симптомы характерны для БА Признаки, характерные для БА Признаки не характерные для БА ● ● Наличие более одного симптома (одышка, затрудненное дыхание, кашель, сдавленность в ● ● кашель, без других симптомов ● груди), особенно у взрослых ● Один Хроническая продукция мокроты ● Затрудненное дыхание, Симптомы часто ухудшаются связанное с головокружением, ночью или рано утром бредом Симптомы варьируют с или переферическим покалыванием (парастезией) течением времени и по своей ● Боль в груди интенсивности ● Одышка с шумным вдохом, Симптомы возникают в ответ связанная на нагрузкой вирусные (простуда), инфекции с физической физическую нагрузку, аллергены, изменение погоды, смех или раздражители такие как выхлопные газы, дым, резкие запахи. Классификация Классификация БА согласно степени тяжести особенно важна при решении вопроса ведения заболевания при первичной оценке состояния больного. Выделяют интермиттирующее (эпизодическое) течение и персистирующее (постоянное) течение: легкое, средней тяжести и тяжелое. Интермиттирующая БА Клинические симптомы до начала лечения: ● симптомы (эпизоды кашля, свистящего дыхания, одышки) кратковременные, возникают реже 1 раза в неделю на протяжении не меньше 3 месяцев; ● обострения кратковременные; ● ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц; ● между обострениями - отсутствие симптомов, нормальные значения показателей ФВД: ОФВ1 или ПОСвыд > 80% от должных; суточные колебания ПОС выд или ОФВ1 <20%. Персистирующая БА Легкая персистирующая БА Клинические симптомы до начала лечения: ● симптомы возникают, как минимум, 1 раз в неделю, но реже 1 раза в день на протяжении трех и более месяцев; ● симптомы обострения могут нарушать повседневную активность и сон; ● наличие хронических симптомов, которые нуждаются в симптоматическом лечении почти ежедневно; ● ночные симптомы астмы чаще 2 раза в месяц; ● ОФВ1 или ПОСвыд >80% должных; суточные колебания ПОСвыд или ОФВ1 20-30%. Средней степени тяжести персистирующая БА Клинические симптомы до начала лечения: ● симптомы ежедневные; ● обострения приводят к нарушению повседневной активности и сна; ● ночные симптомы астмы чаще 1 раза в неделю; ● необходимость в ежедневном приеме b2 - агонистов короткого действия; ● ОФВ1 или ПОСвыд в пределах 60-80% должных; суточные колебания ПОСвыд или ОФВ1 >30%. Тяжелая персистирующая БА Наличие в значительной мере вариабельных продолжительных симптомов, частые ночные симптомы, ограничение активности, тяжелые обострения. Клинические симптомы до начала лечения, несмотря на проводимое лечение, отсутствие надлежащего контроля заболевания: ● постоянное наличие продолжительных ночных симптомов; ● частые ночные симптомы; ● частые тяжелые обострения; ● ограничение физической активности, обусловленное БА; ● ОФВ1 или ПОСвыд <60% должных; суточные колебания ПОСвыд или ОФВ1 >30%. Достижение контроля БА может быть невозможным. Если пациент уже получает противоастматическую терапию, применяется классификация БА по степени контроля заболевания. Уровень контроля и объем лечения на данный момент определяют выбор соответствующей тактики дальнейшей терапии. Оценка контроля включает не только контроль клинических проявлений (симптомов, ночных пробуждений из-за БА, использование препарата скорой помощи, ограничение ежедневной активности), но и контроль рисков ожидаемых в будущем неблагоприятных событий (обострений, ускоренного падения функции легких, побочных эффектов противоастматической терапии). По сути, хороший контроль астмы снижает риск обострений. Однако у некоторых пациентов, несмотря на адекватно их состоянию назначенное лечение, не достигается контроль заболевания. Так, у курящих меньше шансов достичь контроля астма и у них, как правило, сохраняется риск развития обострений. Исходя из классификации по степеням контроля, тяжесть астмы на сегодняшний день классифицируется на основании объема терапии, необходимой для достижения хорошего контроля. Легкая астма может хорошо контролироваться приемом терапии низкой интенсивности - низкие дозы ИКС, модификаторы лейкотриенов, или кромоны. Тяжелая астма - астма, требующая назначения терапии высокой интенсивности (соответственно шагу 4), или если контроль астмы недостигается, несмотря на применение высокоинтенсивного лечения. Для оценки клинического контроля астмы применяются специальные опросники - астмаконтроль тест (Asthma Control Test - ACT ), опросник контроля над астмой (Asthma Control Questionnaire - ACQ). Опросники дают возможность больным БА самостоятельно оценивать уровень контроля своего заболевания, и врачу предоставляют необходимую информацию о состоянии пациента. Оценка контроля симптомов (GINA2015) Контроль симптомов БА За последние 4 недели у пациента были: Уровень контроля БА ● Дневны е симптом Да□ Нет□ Хороший контроль Да□ Нет□ Да□ Нет□ Да□ Нет□ Ни одного «Да» Частичный контроль 1-2 «Да» ы чаще 2 раз в неделю ? ● Ночные пробужд ения изза БА? ● Необход имость в использ овании препара та «скорой помощи » более 2 раз в неделю ? ● Огранич ение активно сти из- за БА? иагностика Алгоритм исследования пациента с подозрением на БА Диагноз БА обычно базируется на наличии характерных симптомов и функциональных показателях (спирометрия, пикфлоуметрия). Физикальные методы обследования Осмотр - при адекватном контроле в период ремиссии заболевания физикальное обследование чаще всего малоинформативное и какой-либо патологии не определяется. При недостаточном контроле, в более тяжелых случаях, над легкими могут выслушиваться сухие рассеянные хрипы, ослабленное дыхание. При обострениях средней степени тяжести и тяжелых может наблюдаться увеличение частоты дыхания, тахикардия, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, при угрозе остановки дыхания парадоксальные торако-абдоминальные движения, супрастернальная ретракция, спктанность сознания. Основные показатели спирограммы: VC(ЖЕЛ)- Жизненная емкость легких. Общий объем воздуха, который пациент может выдохнуть обычным образом FVC(ФЖЕЛ)-Форсированная емкость легких. Общий объем воздуха, который пациент может выдохнуть максимально быстро FEV1(ОФВ1)-Объем воздуха который пациент может выдохнуть за 1 сек. максимально быстро. Сравнение данного показателя с нормальными (предсказанными) - главный показатель тяжести обструкции FEV1/FVC-Индекс Тиффно. Показатель FEV1/FVC<0.7-главный диагностический критерий обструкции. Если FEV1/FVC>0.7 то обструкции нет Критерии нарушения функции внешнего дыхания: - значение пиковой объёмной скорости выдоха (ПОСвыд) и объёма форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) < 80 % от надлежащего; - выраженная обратимость бронхиальной обструкции - повышение уровня ПОСвыд и ОФВ1> 12 % (или 200 мл) по результатам фармакологической пробы с B2-агонистом короткого действия или после 3-х недельного курса пробной терапии ИГКС; - суточная вариабельность ПОСвыд и ОФВ1> 20 %; - наличие гиперреактивности бронхов при проведении провокационных тестов физической нагрузкой, гистамином, метахолином (в условиях стационара). Аллергологическое исследование: -положительные результаты кожных проб с аллергенами; -повышенный уровень общего и /или аллергенспецифическихІgЕ (информативностью уступает кожным тестам). Аллергический генез БА невозможен при отсутствующих результатах аллергологических тестов. Общие лабораторные исследования: - повышенный уровень эозинофилов крови; - оценка неинвазивныхбиомаркеров воспаления дыхательных путей (проводится в специализированных центрах): исследование спонтанного или индуцированного выделения мокроты для оценки эозинофильного и нейтрофильного воспаления, оксида азота или карбонмонооксида в конденсате выдохнутого воздуха. Рентгенологическое исследование с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями дыхательных путей (структурных аномалий дыхательных путей, хронической инфекции и т.д.). Консультации специалистов (оториноларинголога, пульмонолога, фтизиатра и др.) с целью исключения врождённых дефектов лёгких и бронхов, трахеобронхиальной дискинезии, пневмонии, туберкулёза, заболеваний носа и его пазух (при необходимости). Лечение Цель лечения БА - достижение как можно более высокого уровня контроля течения заболевания. Ступенчатый подход для достижения контроля симптомов и минимизации будущих рисков Основным методом лечения БА является медикаментозное. Медикаментозную терапию больных БА проводят с применением разных путей введения препаратов ингаляционного, перорального и парентерального. Преимущество имеет ингаляционный путь, который обеспечивает выраженное местное действие лечебных средств в легких, не вызывает нежелательного системного действия, дает возможность ускорить положительный эффект лечения за счет меньших доз лекарства. Ключевыми факторами успеха лечения БА у взрослых (приказ №868 МОЗ Украины от 08.10.2013) является использование низких доз ИКС. При отсутствии ответа на использование ИКС в стартовой дозе и β2-агонистов длительного действия (БАДД) необходимо прекратить прием БАДД и увеличить дозу ИКС. Необходимо двигаться вниз, чтобы найти самую низкую ступень контроля БА. Рекомендуется пересматривать терапию каждые три месяца для решения вопроса об осторожном снижении ее на ступень вниз в зависимости от степени тяжести заболевания. Препараты для ингаляций существуют в разных добавочных устойствах - дозированных аэрозольных ингаляторах (ДАИ), активированных вдохом ингаляторах (АВИ), ингаляторах сухого порошка (ИСП), небулах или растворах для небулизации. Устройства для ингаляции отличаются за своими возможностями в плане легочной депозиции препарата (суспензия, раствор, сухой порошок), размером частиц препарата, простотой пользования, индивидуальной приверженностью пациентов. Пошаговая терапия БА (GINA2015) Ступень 1 Ступень 2 Низкие Ступень 3 Ступень 4 Низкие дозы Средние/выс ИКС/БАДД* дозы окие ть низкие дозы ИКС АЛТР Низкие дозы теофили на ИКС/БАДД терапия (напр.AntiIgE) Средние/ Добавить тиотропиум** высокие дозы ИКС Высокие Низкие дозы дозы ИКС+АЛТР ИКС+АЛТР (или+теофил (или+теофил ин*) БАКД по требованию Дополнитель дозы ная ИКС Рассмотре Ступень 5 Добавить тиотропиум** Добавьте низкие дозы ОКС ин*) БАКД по требованию или низкие дозы ИКС/формотерол ИКС-ингаляционный кортикостероид БАКД - b2-агонист короткого действия БАДД - b2-агонист длительного действия АЛТР-антагонисты лейкотриеновых рецепторов ОКС - оральные кортикостероиды * для детей 6-11 лет теофилин не рекомендован, предпочтительной терапией на 3 Ступени являются средние дозы ИКС ** для пациентов Тиотропиум показан как дополнение к терапии для пациентов с историей обострений; не показан для детей <18 лет Препараты для лечения БА делят на две основные группы: контролирующие (базисные) препараты и препараты для оказания неотложной помощи. Контролирующие (базисные) препараты Используются ежедневно, на длительной основе, для достижения и поддержания контроля персистирующей БА. К ним относятся ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС), системные ГКС, кромоны, модификаторы лейкотриенов, бронхолитиков пролонгированного действия (ингаляционные b2-агонисты пролонгированного действия, оральные b2-агонисты пролонгированного действия, теофиллины пролонгированного действия, холинолитики пролонгированного действия) и система стероид-спарринг терапия. Ингаляционные ГКС - основные противовоспалительные контрлирующие средства у больных персистирующей БА, начиная со второй ступени (легкой персистирующей). Они угнетают воспаление дыхательных путей, нонижают повышенную бронхиальную гиперреактивность, улучшают легочную функцию, предупреждают, контролируют симптомы, уменьшают частоту и тяжесть обострений, улучшают качество жизни больных БА. У большинства больных возможно достижение контроля заболевания на относительно низких дозах ИКС (эквивалентных 400 мкг будесонида / сутки). Увеличение дозы приводит к незначительному дальнейшему улучшению контроля астмы, но также увеличивается риск побочных явлений. Курение уменьшает ответ на ИКС, таким больным могут понадобиться более высокие дозы. В ряде случаев, при назначение адекватно степени тяжести заболевания дозы ИКС, не удается достичь контроля заболевания, тогда дополнение базисной терапии другими контролирующими средствами имеет преимущество перед увеличением дозы ИКС. Ингаляционные кортикостероиды (ИКС) на сегодняшний день являются наиболее эффективными противовоспалительными средствами и обоснованно занимают центральное место в лечении. ИКС уменьшают клеточную инфильтрацию, в том числе тучных клеток и эозинофилов в респираторном тракте, подавляют высвобождение медиаторов воспалительного каскада; уменьшают реактивность дыхательных путей, ослабляют раннюю и позднюю фазу аллергического ответа на ингаляцию аллергенов. На клиническом уровне противовоспалительный эффект ИКС сопровождается устранением симптомов заболевания, снижением числа обострений и госпитализаций, повышением качества жизни. ИКС имеют высокую степень доказательности эффективности при БА. Глюкокортикостероиды системного действия (орально) могут назначаться в качестве базисной контролирующей терапии у некоторых больных тяжелой БА, однако их использование должно быть ограниченным, в связи с риском развития значительных побочных эффектов такой терапии. Если оральные ГКС применяются на длительной основе, пристальное внимание должно быть уделено своевременному определению и минимизации системных побочных эффектов: не рекомендуется применение депо-препаратов системного действия; лучшим выбором является сочетание оральных ГКС системного действия с ИКС , что дает возможность снизить эффективную дозу препаратов системного действия. При необходимости назначения системного действия ГКС у больных с тяжелой БА преимущество отдается преднизолону и метилпреднизолону, учитывая их относительно меньший минералокортикостероидный эффект, сравнительно короткое время действия и ограниченное негативное влияние на мышцы. Рекомендуется назначать препараты этой группы один раз в день утром (иногда два раза в день при очень тяжелой БА), ежедневно или через день. Кромоны (натрия кромогликат, натрия недокромил) могут применятся в качестве контролирующей терапии при легкой персистирующей БА, при которой они могут уменьшать симптомы и улучшать функцию легких, уменьшая неспецифическую гиперреактивность бронхов, хотя эффект их значительно меньший по полноте и силе положительного влияния, чем при применении ИКС. b2 - агонисты пролонгированного действия (сальметерол, формотерол) вызывают длительный (на протяжении более 12 часов) бронхолитический эффект и обладают некоторым противовоспалительным действием (улучшают мукоцилиарный клиренс, уменьшают сосудистую проницаемость, модулируют медиаторный ответ гладких (тучных) клеток и базофилов) при длительном назначении. Препараты этой группы назначаются дополнительно, когда предварительно проведенная базисная терапия стандартными дозами ИКС, согласно степени тяжести заболевания, недостаточна для достижения контроля над заболеванием. Доказано, что дополнительное назначение b2- агонистов пролонгированного действия как к низким, так и к высоким дозам ИКС, позволит улучшить контроль БА, не увеличивая дозу ИКС. Применение фиксированных комбинаций ИКС + b2- агонист пролонгированного действия (флютиказона пропионат + сальметерол или будесонид + формотерола фумарат) делает возможным достижение высокого уровня контроля заболевания у большинства больных БА средней степени тяжести и тяжелой БА. Фиксированная комбинация будесонид + формотерола фумарат, благодаря быстрому началу действия (начало действия формотерола - через 1-3 минуты после ингаляции), может применяться также «попотребности». Доказано, что применение фиксированной комбинации будесонид + формотерол позволяет уменьшить частоту тяжелых обострений и улучшает контроль астмы. Комбинации ИКС + b2 агонист пролонгированного действия также может применяться для предупреждения бронхоспазма, вызываемого физической нагрузкой, они могут обеспечивать более продолжительную защиту, чем быстрого действия b2 агонисты. Холинолитики пролонгированного действия (тиотропиума бромид). Особенностью тиотропиума бромида является длительное (на протяжении 24 и более часов) бронхолитическое действие путем ингибирующего влияния на М3-рецепторы, приводящего к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов, и, как результат, подавление активности n. vagus. Эффект от применения тиотропиум бромида проявляется уменьшением одышки вследствие увеличения легочных объемов, снижением частоты обострений, увеличением толерантности к физической нагрузке, значительным улучшением качества жизни больных. Метилксантины обладают относительно низким бронхолитическим эффектом, риском развития побочного действия при применении в высоких дозах и некоторым противовоспалительным действием при назначении низких доз в длительной терапии БА. Пролонгированные теофиллины в низких дозах, которые добавляются к низким дозам ИКС (при средней тяжести персистирующей БА), либо к высоким дозам ИКС (при тяжелой персистирующей БА), могут улучшать контроль заболевания, однако, в качестве дополнительной терапии к ИКС, они менее эффективны, чем ингаляционные b2 агонисты пролонгированного действия. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (модификаторы лейкотриенов) - антогонисты рецепторов к цистеиновым лейкотриенам и препараты, ингибирующие синтез лейкотриенов. Экспериментальными исследованиями показано, что антагонисты рецепторов лейкотриенов препятствуют развитию бронхоспазма, снижают количество воспалительных клеток (лимфоцитов и эозинофилов) в бронхоальвеолярной жидкости, предупреждают развитие симптомов БА, улучшают функцию легких. Все ингибиторы рецепторов лейкотриенов с различной степенью активности предупреждают LTD4 индуцированную бронхоконстрикцию. Они блокирует ранний и поздний ответ на воздействие антигены, эффекты на влияние холода и аспирина, увеличивают ОФВ1 при легкой и умеренной астме, снижают применение b2 - агонистов, усиливают действие антигистаминных препаратов. Однако их противовоспалительный эффект менее выражен, чем у ИКС. Модификаторы лейкотриенов относятся к препаратам второй линии для базисной терапии БА. При легкой интермиттирующей астме они рекомендуются в качестве альтернативы быстрого действия b2 - агонистам при их неэффективности, или наличии противопоказаний, или нежелании больного их применять при астме физического напряжения (профилактический прием перед физическими нагрузками), при легкой персистирующей астме их можно применять в монотерапии в качестве альтернативных препаратов для базисной терапии у пациентов, которые по каким-либо причинам не могут или не хотят принимать ИКС, могут также быть эффективными у больных с аспириновой астмы. Рассматривать возможность назначения антагонистов лейкотриенов, в первую очередь, нужно у пациентов с БА и сопутствующим аллергическим ринитом, и в тех случаях, когда приступы астмы провоцируются только физической нагрузкой. Анти IgЕ (омализумаб) показан больным с повышенным содержанием IgЕ в сыворотке крови, больным с тяжелой аллергической астмой, у которых не достигается контроль заболевания при применении ИКС. Их применение улучшает контроль, уменьшает симптомы, потребность в симптоматической терапии, обострения. Анти IgЕ препараты могут назначаться в качестве дополнительной терапии для улучшения контроля БА у взрослых и детей 12 лет и старше при наличии четких показаний - должна быть доказана IgЕ - опосредованная БА. Это больные с тяжелой атопической астмой, положительными кожными тестами или положительными тестами in vito на круглогодичные аэроаллергены, у них персистируют симптомы, частые обострения, которые не контролируются обычной базисной терапией (даже комбинацией высоких доз ИКС и длительного действия b2 - агонистов). Анти IgЕ препарат назначают в качестве дополнительного к лечению средними или высокими дозами ИКСи ДДБА, а также другими препаратами для контроля БА (согласно 5 ступени терапии). Перед назначением Анти IgЕ препаратов пациентам с исходным уровнем общего сывороточного IgЕ ниже 76 МЕ/мл необходимо удостовериться в том, что результаты RAST теста на круглогодичные аллергены до начала лечения строго положительные. Для препарата определяется на основании исходных значений массы тела пациента и уровня общего сывороточного IgЕ. Омализумаб вводится в виде подкожной инъекции в дельтовидную область плеча каждые 2 или 4 недели, в зависимости от требуемой дозы. При наличии противопоказаний или препятствий для введения в дельтовидную область препарат можно ввести в переднелатеральную область бедра. Рекомендуемая доза препарата 150 - 375 мг 1раз в 2 или 4 недели. Оценка ответа на лечение - через 16 недель от начала лечения. Рекомендуемые варианты стартовой базисной терапии для взрослых и подростков с БА Симптомы Предпочтительный контролирующий препарат для начала терапии ● Не нужен препарат Симптомы, потребность в БАКД <2р в мес базисной ● Пробуждений из-за БА - нет (доказательство D) ● Факторы риска обострения - нет ● Низкие Нечастые симптомы астмы ● для терапии дозы ИКС (доказательство D) Факторы риска обострения - ≥1 ● Низкие дозы ИКС Симптомы, потребность в БАКД >2р в мес (доказательство В) <2р в нед. ● Пробуждений из-за БА - ≥1 р в мес ● Низкие Симптомы, потребность в БАКД >2р в нед дозы ИКС (доказательство А) Другие менее опции включают эффективные АЛТР или теофилины ● Средние/высокие дозы ИКС Мучительные симптомы БА в большинстве (Доказательство А) или дней ● Пробуждений из-за БА ≥2 р в нед ● Наличие каких-либо факторов риска ● Низкие дозы ИКС/БАДД (Доказательство А) Короткий курс ОКС и начало Начало БА с тяжелым, неконтролируемым базисной терапии: течением или с обострения Высокие дозы ИКС (Доказательсово А) Средние дозы ИКС/БАДД (Доказательство D) Препараты для оказания неотложной помощи B2 - агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол) являются наиболее эффективными бронхолитическими средствами для снятия симптомов БА и профилактики астмы физической нагрузки. Они применяются в качестве препарата для «скорой помощи» в плановой терапии, ингаляционно - при приступах удушья (желательно не более 4 раз (8 вдохов) в сутки); профилактически - перед возможным контактом с аллергеном, физической нагрузкой, контактом с холодным воздухом. При обострением БА применяются ингаляционно, в/м, п/к, в/в. Также применяются в фармакологических пробах для определения обратимости бронхообструкции; после проведения провокационных пробдля снятия явлений искусственно вызванного бронхоспазма. Наличие у больного потребности в ежедневном приеме b2- агонистов является показанием к назначению противовоспалительной терапии. Антихолинергические препараты короткого действия (ипратропиума бромид) - менее мощные бронходилататоры, чем b2- агонисты, и, как правило, начинают действовать позже. Путь введения - ингаляционный, в виде дозированных аэрозолей или растворов через небулайзер. Препараты этой группы не рекомендуются как препараты первого ряда для лечения БА, за исключением случаев толерантности к действию b2- агонистов. В случае необходимости проведения плановой бронхолитической терапии холинолитиком и b2- агонистом, предпочтительно использовать комбинированных бронхолитиков короткого действия: ипратропиума бромид +сальбутамол или ипратропиума бромид + фенотерол. Комбинированные бронхолитики короткого действия влияют одновременно на два механизма бронхолитяции (антихолинергический и симпатомиметический); позволяют достичь бронходилятации при недостаточном эффекте холинолитика или b2- агониста в монотерапии; обладают синергидным (потенцирующим) клиническим эффектом, увеличивают продолжительность бронхолитического эффекта за счет различного времени бронхолитического эффекта холинолитиков и b2- агонистов; уменьшают вероятность тахифилаксии и резистентности рецепторов в длительном лечении, по сравнению с монотерапией b2- агонистами; улучшают профиль безопасности, возможность применения входящего в комбинации b2- агониста в половинной дозе. Теофиллины короткого действия (эуфиллин, аминофиллин) - бронходилятаторы, которые, в целом, менее эффективны, чем ингаляционные b2- агонисты. Они имеют значительные побочные явления, которых можно избежать, правильно дозируя препарат и проводя мониторинг. Их нельзя применять без применять концентрации теофиллинов в плазме крови, если больной получает препараты с медленным выведением теофиллина. Системные ГКС. Длительная терапия системными ГКС (периодами, более 2-х недель) может потребоваться при тяжелой неконтролируемой астме, но ее применение ограничено риском развития значительных нежелательных проявлений. Терапевтический индекс эффективности/ побочные эфеекты длительного применения кортикостероидов более благоприятен для ИКС, чем для системных КС. Если все же есть потребность в длительном приеме системных КС, назначать их надо, учитывая выраженность побочных эффектов, выбирая, по возможности такие, у которых побочное действие минимально. Оральные препараты предпочтительнее внутривенных или внутримышечных - у них менее выражен минералокортикоидный эффект, относительно более низкий период полувыведения, менее выражено влияние на гладкую мускулатуру, большая возможность для гибкого дозирования (легче дойти до минимальной дозы и оставаться на ней длительно без привязки пациента к уколам). Системные ГКС могут применяться при тяжелых обострениях астмы (предотвращают прогрессирование обострения, уменьшают потребность в обращении за неотложной помощью, уменьшают смертность). Эффект от системных ГКС заметен через 4-6 часов. Преимущество имеет пероральный прием (по эффективности не уступает внутривенному введению гидрокортизона). Рекомендуется короткий курс - при обострениях 40-50 мг преднизолона/ сутки на протяжении 5-10 суток (в зависимости от тяжести обострения). Уменьшать дозу (или сразу прекратить) можно, когда симптомы и функция легких улучшается до уровня персонально лучшего для больного, после чего продолжить лечение с помощью ИКС. Цели лечения: ● достижение и поддержание контроля заболевания; ● поддержание нормального уровня повседневной активности, включая физические нагрузки; ● поддержание функции дыхания как можно более близкой к нормальной; ● предотвращение обострения астмы; ● избегание побочных проявлений противоастматической терапии; ● предотвращение смертности от астмы. Отсутствие базисной противовоспалительной терапии у больных БА приводит к ремоделированию бронхов: увеличению количества бокаловидных клеток (гиперсекреции), гипертрофии гладкомышечных клеток (повышенная бронхоспастическая активность), увеличение количества сосудов (быстрый и выраженный отек), отложение коллагена под базальной мембраной [Ошибка: источник перёкрестной ссылки не найден]. В новых рекомендациях GINA произошли следующие изменения [Ошибка: источник перёкрестной ссылки не найден, Ошибка: источник перёкрестной ссылки не найден]. 1. Низкие дозы ИКС стоят альтернативным выбором (дополнительно к β2адреномиметикам короткого действия -- БАКД -- на шаге 1. 2. На 4 и 5 ступенях терапии добавлен тиотропиум. 3. Изменилось определение БА, которое теперь в большей степени отражает гетерогенность заболевания и возвратность симптомов. 4. Особое внимание уделяется фенотипам. 5. Сделан акцент на правильную постановку диагноза в особых группах пациентов. 6. Приведены практические советы по оценке контроля и будущих рисков. Сделан акцент на комплаенс и технику ингаляции пациента -- возможности улучшения контроля заболевания Ведение больных БА состоит из: ● развития партнерства пациент/ врач; ● идентификации и уменьшения влияния факторов риска; ● оценки, лечения и мониторинга астмы; ● ведение обострений; ● ведение астмы при специальных состояниях. Стартовой терапией для большинства пациентов с симтомами персистирующей астмы, которые еще не получали никакого лечения по поводу астмы, начинать рекомендуется с терапии, представленной на шаге 2. Если симптомы (при первичной консультации) имеют признаки тяжелого неконтролируемого течения, начинают с терапии шага 3. При всех степенях тяжести астмы, степенях контроля применяются «скоропомощные» препараты для снятия симптомов - бронхолитики быстрого действия. Если достигнуто контролированное течение, пациенто нужно обязательно продолжать наблюдать, чтобы поддерживать контроль и постараться снизить объем терапии до минимального, до как можно более низкой ступени (шага). Это позволит значительно уменьшить стоимость лечения, нежелательные проявления и увеличить безопасность проводимой терапии. На сегодняшний день рекомендуется следующая тактика: если контролированное течение поддерживается на протяжении 3-х месяцев, можно постепенно уменьшать объем противоастматической терапии: если контроль сохраняется при приеме ИКС в высоких - средних дозах - снижать на 50% дозу ИКС каждые 3 месяца до достижения минимальной эффективной поддерживающей дозы. Если астма контролировалась приемом низких доз ИКС, можно перейти на однократное суточное дозирование. Если контроль был достигнуть на комбинации ИКС + b2- агонист - также доза ИКС снижается на 50% (доза бронхолитика не меняется) до низкой, потом отменить пролонгированный b2- агонист. В качестве альтернативы можно перейти на однократное суточное дозирование. Всегда помнить: при астме нельзя применять пролонгированные b2- агонисты в монотерапии , без ИКС! Если контроль был достигнут на комбинации ИКС + другой «контролер» (не пролонгированный b2- агонист) - идти по той же схемы, что и ИКС + пролонгированный b2- агонист. Если у больного при назначенном объеме лечения не достигнут надлежащий контроль симптомов и функциональных нарушений, следует перейти к лечению по схеме более высокой классификационной ступени, предварительно убедившись в правильности выполнения больным назначений врача. Пациенто необходимо проинформировать о ранних симптомах обострения БА, научить его контролировать свое состояние, проводить пикфлоуметрию, выработать правила поведения больного, которые могут предотвратить развитие нежелательных проявлений терапии. Если пациент принимает ИКС в монотерапии, можно или добавить b2- агонист пролонгированного действия (лучше в фиксированной комбинации, пациенту не надо иметь много препаратов, легче пользоваться, и больше вероятность, что он не будет принимать пролонгированный b2- агонист в монотерапии), или увеличить дозу ИКС, или добавить какой-либо другой противовоспалительный препарат (антагонист лейкотриенов, анти Ig E, пролонгированного действия холинолитик, теофиллин) желательно с учетом патофизиологических особенностей у данного пациента. Если при правильной оценке степени тяжести астмы, назначении достаточного, соответственно этой степени объема терапии, контроль не достигается, пациент правильно и четко выполняет назначения врача, нужно искать патофизиологические причины - возможно у него есть сопутствующая патология, которая отягощает течение астмы (аллергический ринит, ХОЗЛ, ГЭРБ, например), или у него выражен атопический статус (повышен IgE), или у него аллергия на что-либо, а он не может или не хочет от этого чего-то избавиться, или он курит (что тоже практически нивелирует все наши усилия в противовоспалительной терапии). Если он уже принимает комбинацию ИКС + длительного действия b2- агонист - увеличить дозу ИКС, или добавить бронхолитик из другой группы (холинолитик, ксантин), еще одно противовоспалительное средство. В тяжелых случаях, когда вышеперечисленными методами достичь контроля БА не удается, - добавить оральные КС (если есть показания) - анти IgE. Как можно судить о неэффективности терапии? При обычном течении БА можно ориентироваться по потребности в препаратах «скорой помощи» - если увеличивается потребность в приме b2- агонистов короткого действия на протяжении более 1-2х дней - возможно, нужно усилить «контролирующую» терапию (увеличить дозу ИКС или добавить еще какой-либо «контролирующий» препарат (по шагам)). Если двойное увеличение дозы ИКС не приводит к улучшению через 2 недели, далее поддерживать такую дозировку не рекомендуется. Нужно думать о других возможностях. Как часто надо мониторировать больных БА? Это зависит от тяжести заболевания у пациента. Рекомендуется через 1 - 3 месяца после первого визита по поводу БА, в последующем раз в 3 месяца. Естественно, в случае обострения. После обострения нужно осмотреть пациента через 2 недели - 1 месяц. Как быстро наступает эффект от противовоспалительной базисной терапии? Начало эффекта для большинства препаратов базисной терапии (контролирующих препаратов) наступает уже через несколько дней от начала их применения, достигая полноценного эффекта к 3-4 месяцу (может быть дольше, в случае тяжелого хронического течения или ранее назначенного недостаточного лечения). «Трудная для лечения» астма Достаточного, приемлемого контроля над астмой, при условии правильной оценки степени тяжести заболевания, назначения оптимальной, соответственно этой тяжести, терапии, правильном выполнении больным назначений врача, к сожалению, можно достичь не у всех больных. Такая астма относится к «трудной для лечения». Такие больные хуже отвечают на терапию ИКС, им нужно назначать более высокие дозы. Но если контроль не достигается на протяжении 6-ти месяцев, нет смысла продолжать прием высоких доз в надежде, что контроль улучшится. В таких случаях рекомендуется даже наоборот, сделать шаг вниз, назначить меньшую дозу, но которая позволила бы поддержать тот уровень контроля, который был достигнут. Больных, полностью резистентных к кортикостероидам, не так много. Подавляющее большинство пациентов в той или иной мере отвечает на кортикостероиды. Поэтому надо во-первых, удостовериться, астма ли у больного (исключить ХОЗЛ, дисфункцию голосовых связок, т.п.), во-вторых - удостовериться в приверженности больного лечению (правильно ли он выполняет назначения врача, владеет ли техникой ингаляции). Уточнить в плане курения - курение в прошлом в некоторой степени уменьшает шансы достичь полного контроля астмы (за счет того, что оно уже, вероятнее всего, внесло свой вклад в развитие фиксированной бронхообструкции), курение в настоящем в значительной степени снижает эффективность кортикостероидов (ингаляционных и пероральных). Уточнить про сопутствующую патологию - у больных с трудной для терапии БА часты хронические синуситы, ГЭРБ, ожирение, синдром обструктивного апноэ - гипопноэ сна и, если есть, откорректировать терапию этих заболеваний. Если все же после решения всех этих вопросов контроль не улучшается, особого смысла увеличивать терапевтическую нагрузку на пациента нет - можно добиться возникновения нежелательных и побочных явлений без клинической и функциональной пользы. Рекомендуется подобрать такую тактику лечения, такие дозы, которые бы хотя бы уменьшили количество и тяжесть обострений, обращения за неотложной помощью, держали бы на одном уровне симптомы и нарушения ежедневной активности из-за астмы (без ухудшения), хотя по принятым критериям контроля это не вполне бы ему соответствовало. Кашлевой вариант бронхиальной астмы - особая форма БА, при которой единственным признаком заболевания является хронический непродуктивный кашель. У таких больных вместо «обычных» астматических приступов развиваются «кашлевые эквиваленты». Это состояние обусловлено хроническим воспалением дыхательных путей и отличается от классического течения БА только клинической картиной. Более того, очень часто именно приступы кашля являются первыми симптомами заболевания с последующим развитием свистящего дыхания, удушья, скованность в грудной клетки. Пациент с кашлевым вариантом БА предъявляет жалобы на приступы сухого кашля, который возникает после физической нагрузки, контакта с аллергенами, резкими запахами или химическими соединениями, вдыхания табачного дыма или холодного воздуха. Провокаторами приступа кашля могут стать сильные эмоции или прием некоторых медикаментов (НПВС, b-блокаторов). Проявления кашля вариабельны во времени: он может усиливаться ночью и в предутренние часы, а также менять свой паттерн день ото дня. Кашель при БА часто возникает в ночные часы, и, как правило, не сопровождается свистящими хрипами. При физикальном осмотре зачастую не определяется каких бы то ни было симптомов заболевания. При исследовании функции внешнего дыхания у пациентов вне приступов кашля регистрируются нормальные показатели спирометрии, хотя есть литературные данные о том, что при нахождении ОФВ1 в пределах контрольных значений может нарушаться только максимальная объемная скорость на уровне 75% форсированной жизненной емкости легких (МОС75), которая свидетельствует о бронхообструкции на уровне мелких бронхов. У пациентов с кашлевой астмой не всегда можно выявить вариабельность показателей внешнего дыхания - ОФВ1 и пиковой объемной скорости выдоха (ПОСвыд), скрытый бронхоспазм в пробе с бронхолитиком. Для уточнения диагноза при хроническом кашле следует мотивировать пациента на проведение утренней и вечерней пикфлоуметрии, так как регулярный мониторинг ПОСвыд на протяжении суток позволяет выявить вариабельную бронхообстукцию при кашлевой астме. Кроме того, пикфлоуметрия в ночные часы, когда пациент просыпается от кашля, целесообразна для регистрации бронхообструкции. Наиболее высокими диагностическими тестами для установления диагноза кашлевой астмы являются: анамнез атопии, аллергологическое тестирование, провокационный бронхоконстрикторный тест с фармакологическими агентами (метахолином, гистамином), спирометрия и проба с бронхолитиками, определение ПОСвыд и ее суточной вариабельности, цитологическое исследование мокроты (наличие эозинофилии) и пробное лечение бронхолитиками и противовоспалительными средствами. Согласно классификации по степени тяжести, кашлевой вариант относится к легкой персистирующей БА. Лечение кашлевого варианта астмы не отличается от такового при классической БА. Целью лечения кашлевой астмы является достижение и поддержание контроля над симптомами заболевания. Терапия предусматривает использование контролирующей и скоропомощной терапии. Так как кашлевой вариант астмы - это эквивалент легкой персистирующей БА, то в качестве контролирующей терапии показаны ИКС в низких дозах: беклометазон - 200 - 500 мкг в сутки, будесонид - 200 - 400 мкг в сутки, флютиказон - 100 - 250 мкг в сутки, мометазона фуроат - 200 - 400 мкг в сутки. Суточную дозу препарата ингалируют в два приема: утром и вечером, придерживаясь 12-часового интервала между ингаляциями. В некоторых ситуациях возможен однократный прием суточной дозы препарата в течение дня. В случаях, если в начале терапии кашель резко выражен и плохо отвечает на ингаляционную терапию, допустимо применение короткого курса оральных кортикостероидов (40 мг преднизолона в сутки в течение 7 дней) отдельно, с последующим назначением ингаляционных кортикостероидов или одновременно с ними. Использование противокашлевых препаратов в качестве симптоматической терапии нецелесообразно у данной группы больных. Через 3 месяца после полного исчезновения кашля контролирующая терапия корректируется (путем снижения дозы ИКС на 50%, переходя на однократный прием препарата). При отсутствии симптоматики астмы в течение года контролирующую терапию отменяют. Однако, как и при классической астме, экспозиция триггеров может приводить к потере контроля над симптомами, возникновению кашля, что требует возобновления или ступенчатого усиления контролирующей терапии. При упорном течении кашля, прежде чем прибегнуть к эскалации терапии, необходимо еще раз убедиться в отсутствии сопутствующей патологии, например, ГЭРБ, которая делает астму трудной для контроля. При наличии одновременно и астмы, и ГЭРБ пациента направляют к гастроэнтерологу для назначения эффективной противорефлюксной терапии или ее коррекции. Если причина упорного кашля кроется не в сопутствующей патологии и не в отсутствии комплаенса или неправильного использования ингаляторов, прибегают к усилению терапии. Это увеличение дозы ИКС или присоединения к терапии b2- агонистов пролонгированного действия. Следующим шагом в лечении пациентов с торпидным течением кашлевой астмы является назначение антагонистов лейкотриеновых рецепторов и, при необходимости, как терапия отчаяния, применение агрессивной противовоспалительной терапии - системных кортикостероидов. Как вести больных астмой во время беременности? При беременности нужно учитывать тот факт, что для плода более вредна гипоксия, если астма у матери плохо контролирована. Назначать нужно те же препараты, что и до беременности, как скоропомощные, так и для базисной терапии, и приложить все усилия для достижения как можно лучшего контроля астмы. Современные противоастматические препараты отличаются высоким профилем безопасности, их не надо бояться. Обострения нужно лечить сразу же достаточно «агрессивно», во избежание все той же гипоксии плода. Особенности предоперационной подготовки больных БА Пациенту с бронхообструктивными заболеваниями перед операцией, особенно на грудной клетке или брюшной полости, необходимо исследовать ФВД за несколько дней до предстоящей операции. Если ОФВ1 - 80 % от должного или персонально лучшего, рекомендуется короткий курс кортикостероидов. Обострение БА - эпизоды прогрессирующего затруднения дыхания, кашля, свистящего дыхания, скованности грудной клетки или комбинация этих симптомов; характеризуется уменьшением потока воздуха на выдохе (количество определяется при изменении ОФВ 1 и ПОСвыд). Выделяют 4 степени тяжести обострения: легкое, средней тяжести, тяжелое и угроза остановки дыхания. Легкой и средней степени обострения могут лечиться амбулаторно. Если пациент отвечает на увеличение интенсивности лечения, потребности в лечении в отделении неотложной помощи нет, пациент остается под присмотром участкового врача. Рекомендуется обучение пациента, пересмотр проводимой терапии. Тяжелые обострения потенциально угрожают жизни больного, необходим тесный медицинский мониторинг. Большинство больных с тяжелым обострением должно лечиться в условиях стационара. Лечение и ответ на лечение необходимо непосредственно мониторировать (клинические симптомы, объективные признаки) до тех пор, пока функциональные показатели (ОФВ 1, ПОСвыд) не возвратятся к наилучшим для пациента (в идеале) показателям, или пока не стабилизируются. На амбулаторном этапе начальная терапия предусматривает увеличение дозы ингаляционных b2- агонистов (2-4 вдоха каждые 20 минут на протяжении первого часа). После 1 часа необходимо пересмотреть дозу в зависимости от тяжести обострения. Лечение необходимо корректировать, учитывая также индивидуальный ответ пациента. Рекомендуется применение дозированных ингаляторов черех спейсер, или, при возможности, растворов бронхолитиков через небулайзер. Если ответ пациента на бронхолитическую терапию полный (ПОСвыд возрастает >80% от должного или лучшего для больного и длится 3-4 часа), потребности во введении другого лекарства нет. При неполном ответе необходимо продолжить прием ингаляционных b2- агонистов - 6-10 вдохов каждые 1-2 часа, добавить оральные ГКС (0,5-1 мг/кг преднизолона или эквивалентные дозы других оральных ГКС, на протяжении 24 часов), прибавить ингаляционные холинолитики; возможно примение комбинированных форм: ингаляционные холинолитики + ингаляционные b2- агонисты; показана консультация врача. При низком эффекте следует продолжить прием ингаляционных b2-агонистов до 10 вдохов (лучше через спейсер) или полную дозу через небулайзер с интервалами меньше часа; добавить ингаляционные холинолитики; возможно применение комбинированных форм: ингаляционные холинолитики + ингаляционные b2- агонисты; добавить пероральные ГКС; немедленно обратиться в неотложную помощь, вызвать «скорую помощь». Тяжелые обострения угрожают жизни больного и должны лечиться в стационаре (отделении неотложной помощи). Начальная терапия предусматривает кислородотерапию, применение ингаляционных b2- агонистов быстрого действия постоянно, на протяжении 1 часа (рекомендуется через небулайзер), а также системные ГКС. Повторная оценка проводится через час с коррекцией терапии. Если обострение средней степени тяжести, назначается кислородотерапия, ингаляционные b2- агонисты + холинолитики каждый час, оральные ГКС; продолжать лечение в течение 1-3 часов до улучшения состояния. При наличии в анамнезе факторов риска околофатальной БА, ПОСвыд<60% должных или персонально лучших для больного, выраженных проявлениях симптомов в состоянии покоя, ретракции грудной клетки, отсутствии клинического улучшения после начального лечения назначают кислородотерапию, ингаляционные b2-агонисты + холинолитики, системные ГКС. Повторная оценка проводится через 1-2 часа. При хорошем эффекте на протяжении 1-2 часов после последней врачебной манипуляции пациента можно выписать домой. В домашних условиях необходимо продолжить лечение ингаляционными b2агонистами. Рекомендуются, в большинстве случаев, оральные ГКС и комбинированные ингаляторы. Нужно обучить пациента правильности приема препаратов, пересмотреть индивидуальный план лечения. Обязательно активное медицинское наблюдение. При неполном ответе показана кислородотерапия, ингаляционные b2- агонисты +/холинолитики, системные ГКС; рекомендуются ксантины в/в; мониторинг ПОСвыд, сатурация кислорода в артериальной крови (далее SaO2), частота пульса. При плохом эффекте терапии на протяжении 1-2 часов больного необходимо направить в отделение интенсивной терапии. Показана кислородотерапия, ингаляционные b2-агонисты + холинолитики, ГКС в/в, b2-агонисты п/к, в/м, в/в, ксантины в/в, возможна интубация и искусственная вентиляция легких (далее - ИВЛ). Критерии эффективности лечения: достижение контроля Продолжительность лечения: базисная терапия проводится постоянно. заболевания. Терапия обострений астмы КИСЛОРОД β2-АГОНИСТЫ (БРОНХОЛИТИКИ) Назначайте Используйте большие (повышенные) дозы дополнительнуюкислородотерапию пациентам страдающим с обострением от поддержания SpO₂ Отсутствие гипоксемии, всем ингаляционного бета-2-агониста в качестве астмы, препарата первой линии при обострениях для астмы и назначайте их как можно раньше. на уровне 94-98%. Для пациентов, у которых ингаляционная (показателя SpO₂ ) терапия не дает надежного результата, пульсоксиметрии не должно влиять на предусмотрите назначение кислорода. В больнице, поликлинике или отделении первой помощи (неотложной терапии, приемного отделения), ингаляционные (в том числе с помощью небулайзера) β2агонисты должны доставляться с помощью кислорода. агониста использование внутривенно(в бета-2- России не зарегистрированы) √ При обострении астмы с признаками угрозы жизни рекомендуется Отсутствие кислородотерапии не должно использование небулайзера препятствовать проведению ингаляционного лечения при наличии проводимый способ). (кислородо- показаний. У пациентов с тяжелыми формами астмы, плохо реагирующими на первоначальную ударную дозу β2-агониста, рассмотрите возможность непрерывной его подачи с помощью небулайзера в комбинации с ипратропия бромидом СТЕРОИДНАЯ ТЕРАПИЯ ИПРАТРОПИУМ БРОМИД Назначайте стероидные препараты адекватных дозах всех при в Добавьте терапию ипратропия бромидом случаях ингаляционно (0,5 мг каждые 4-6 часов) к обострения астмы терапии β2-агонистами пациентам с умеренным, тяжелым или угрожающим √ Продолжайте применение преднизолона жизни обострением астмы либо пациентам со слабой реакцией на терапию β2- в дозировке 40-50 мг в сутки как минимум в агонистами. течение пяти дней либо до полного выздоровления. ПРОЧАЯ ТЕРАПИЯ ПЕРЕВОД В РЕАНИМАЦИЮ (ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ) Рассмотрите возможность применения Переводите любого пациента со однократной дозы сульфата магния в/в у следующими признаками: пациентов, страдающих от: ● ● первоначальная ● реакция искусственная вентиляция легких; Тяжелого обострения астмы, у которых не получена хорошая Требуется ● При острой угрожающей на тяжелой жизни и формах терапию астмы отсутствует реакция на ингаляционнымибронхолитикам проводимую и; проявляется в виде: Угрожающей жизни или ● ● капельно в течение более 20 минут) может ухудшения показателя пиковой сохраняющейся или нарастающей гипоксии; ● гиперкапнии (повышенном содержании двуокиси углерода применяться только после консультации со старшим медицинским персоналом. что скорости выдоха; околофатальной астмы. В/в сульфат магния (1,2-2 г внутривенно терапию, в крови); ● анализ крови на газы и pH (ABG) показывает уменьшение Обычные назначения антибиотиков не показаны к применению у пациентов с острыми формами астмы. или увеличение рН ● признаков утомления дыхания , недостаточного (слабого) дыхания; ● Возможно введение теофиллина/аминофиллина внутривенно вялости, дезориентации, помутнении сознания; ● остановки дыхания Профилактика Под профилактикой астмы понимают как предупреждение возникновения заболевания (первичная профилактика), так и предупреждение обострений у тех, кто уже страдает астмой (вторичная профилактика). Цель первичной профилактики состоит в предотвращении возникновения астмы, она направлена на уменьшение воздействия бытовых аллергенов, борьбу с активным и пассивным курением, снижение уровня поллютантов во внешней среде, предотвращение вирусных инфекций. Цель вторичной профилактики состоят в предотвращении приступов астмы у тех, кто уже имеет заболевание, предупреждении ухудшения состояния и смерти больных от астмы. Профилактика призвана уменьшить частоту и выраженность обострений, предотвратить прогрессирование заболевания и смертность от БА; включает в себя как фармакологические, так и нефармакологические вмешательства. Исключение триггеров может предотвратить обострение и снизить потребность в лекарствах, а также уменьшить воспаление бронхиального дерева и гиперреактивность бронхов в отдаленный период. Желательно снизить воздействие воздушных поллютантов как внутри жилища, так и во внешней среде. Рекомендуется избегать воздействия пыли, краски, испарений химических веществ дыма, не выполнять повышенных физических нагрузок, оставаться в помещениях при неблагоприятных погодных условиях с низкой температурой и влажностью. При высокой степени загрязнения атмосферного воздуха сенсибилизаторами, например, при цветении сорных трав, амброзии полезен временный отъезд пациента из зоны загрязнения. Следует избегать также контакта с больными вирусными инфекциями, не находиться в помещениях, где курят. Во избежание контакта с профессиональными факторами риска требуется идентификация профессиональных больных с аллергенами. В случае связи БА с пищевой аллергией следует соблюдать гипоаллергенную диету, избегать консервированных продуктов, содержащих сульфиты, а также таких пищевых добавок, как желтый тартразин и бензоат. У больных с извращенной реакцией на аспирин исключается прием НПВС. Больным БА не показан прием b-блокаторов. Для определения стратегии профилактики БА нужны дальнейшие исследования. Хроническое обструктивное заболевание легких (Материал подготовила проф. Моногарова Н.Е.) (ХОЗЛ) - заболевание, которое можно предотвратить, и которое поддается лечению, характеризуется персистирующим ограничением воздухопроводящих путей, которое обычно прогрессирует и ассоциируется с необычным воспалительным ответом легких на вредные частички или газы. Обострения и сопутствующие заболевания усугубляют общую тяжесть состояния у отдельных пациентов. Для ХОЗЛ характерны следующие системные нарушения: кахексия с потерей жировой массы, потеря скелетной мускулатуры и ее слабость, остеопороз, депрессия, анемия, повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются важной состовляющей порочного круга и в клиническом ведении больных их необходимо всегда учитывать. Течение ХОЗЛ имеет прогрессирующий характер, особенно на фоне воздействия раздражителей. Прекращение такого воздействия, даже при значительном ограничении проходимости дыхательных путей, может в некоторой мере улучшить функцию легких и замедлить прогрессирование заболевания. Это заболевание можно предупредить и оно отвечает на лечение. Лечение может уменьшить симптомы, улучшить качество жизни, уменьшить обострение и смертность. Эпидемиология  Около 200,000 - 300,000 человек в Европе умирает каждый год от ХОЗЛ  К 2020 г. ХОЗЛ станет третьей ведущей причиной смертей в мире, что составит 4,7 млн. летальных исходов/год  Между 1968 и 1999 гг., в США смертность от ХОЗЛ среди мужчин увеличилась на 27%, среди женщин - на 382%  Смертность от ХОЗЛ среди женщин в настоящее время приблизилась к смертности от ХОЗЛ среди мужчин Во всем мире наблюдается ускоренный рост ХОЗЛ, вследствие продолжительного воздействия факторов риска и старения населения. Доля ХОЗЛ, как одной из ведущих причин смерти, постоянно увеличивается. Так, в 1990 году ХОЗЛ была на 6-м месте среди причин смерти, к 2020 году переместится на 3-е место, к 2030 году, по данным последних прогнозов, будет четвертой ведущей причиной смерти в мире. ХОЗЛ страдает от 8 до 22% взрослых в возрасте 40 лет и старше. При этом общество мало знает об этой проблеме, а по затратам на научные исследования ХОЗЛ находится на 13-м месте. Среди всех больных ХОЗЛ только у половины установлен диагноз. Это заболевание имеет огромное экономическое влияние: по данным 2011 года 1/5 часть причин утраты трудоспособности занимает ХОЗЛ, средний возраст ухода на пенсию при этой патологии уменьшен на 11 лет. Факторы риска ХОЗЛ Курение по-прежнему остается основным фактором риска ХОЗЛ, хотя данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что хроническое ограничение дыхательных путей развивается и у некурящих. ХОЗЛ - результат взаимодействия организма с внешней средой. У людей может быть одинаковый анамнез курения, например, но не у всех курящих развивается ХОЗЛ, вероятно, здесь играет роль генетическая предрасположенность к заболеванию, или продолжительности жизни. Факторы риска ХОЗЛ могут быть взаимосвязаны, например, вес, пол, как фактора риска, может зависеть от того, курит ли человек, подвергается ли он воздействию вредных факторов внешней среды. Чем дольше человек живет, тем большему воздействию факторов риска и вредному влиянию внешней среды он подвергается. Генетический фактор - тяжелый дефицит альфа1-антитрипсина, наследственного генеза. Встречается редко, у небольшого количества людей, но четко иллюстрирует взаимосвязь между генами и внешней средой, что приводит к развитию ХОЗЛ. Значительный семейный риск возникновения тяжелой бронхообструкции демонстрирует наблюдения за единокровными курящими братьями и сестрами, еще раз подтверждая роль генетики во взаимодействии с внешней средой в развитии ХОЗЛ. На сегодняшний день известен единственный ген, связь которого с падением функции легких доказана - ген, кодирующий матриксную металлопротеазу 12. Возраст и пол. Возраст - частый фактор риска ХОЗЛ. На сегодняшний день остается неясным, сам ли возраст - фактор риска, или возраст лишь отражает кумулятивное воздействие внешних факторов на протяжении жизни. Что касается гендерных признаков, по данным многочисленныхисследований, распространенность и смертность от ХОЗЛ выше среди мужчин, однако в развивающихся странах разница практически нивелирована, вероятно, из-за широкого распространения курения среди женщин. Низкий вес при рождении - фактор риска развития ХОЗЛ. Получено подтверждение наличия ассоциированных связей между весом при рождении и ОФВ1 в детстве. Некоторые исследования подтверждают роль бронхолегочных инфекций, перенесенных в раннем детстве. «Отягощающие факторы детства» имеют такой же вес, как и курение в раннем возрасте в плане нарушений функции легких. Астма также может быть фактором риска развития ХОЗЛ - по результатам крупного эпидемиологического исследования TESAOD, у взрослых больных астмой риск развития ХОЗЛ в 12 раз выше, чем у тех, у кого астмы нет. Бронхиальная гиперреактивность может быть и вне клинического диагноза астмы, и также являться независимым предиктором ХОЗЛ. Хронические инфекции, хронический бронхит играют важную роль. Получены данные, что ВИЧ- инфицированность ускоряет развитие связанной с курением эмфиземы. Фактором риска ХОЗЛ также может быть туберкулез. Патогенез В основе патогенеза ХОЗЛ лежит хроническое воспаление воздухопроводящих путей, паренхимы, сосудов легких; дисбаланс системы протеаз/ антипротеаз в легких; оксидантный стрксс (дисбаланс системы оксиданты/антиоксиданты, увеличение количества оксидантов). Клетки воспаления - увеличение содержания и активности нейтрофилов, макрофагов, Т-лимфоциов (особенно CD8+), эозинофилов (у отдельных больных, особенно при обострениях), нарушение регуляции эпителиальных клеток с повышением синтеза медиаторов воспаления (лейкотриенов В4 (LTB4), интерлейкин 8 (IL-8), фактор некроза опухоли альфа (TNFальфа), эндотелиин - 1, субстанция Р, вазоактивный интестинальный пептид (VIP), нейтрофильная эластаза, матриксметаллопротеиназы (MMPs), катепсины и др. Хроническое воспаление приводит к ремоделированию и сужению мелких дыхательных путей (бронхов и бронхиол диаметром < 2 мм), что обуславливает фиксированную обструкцию дыхательных путей, деструкции паренхимы легких, разрушению прикрепления альвеол к мелким бронхам, снижению эластической отдачи легких, что уменьшает возможность удерживать дыхательные пути открытыми во время выдоха. Периферическая бронхообструкция, деструкция паренхимы, патологические изменения сосудов легких уменьшают способность легких к адекватному газообмену, увеличивается соотношение вентиляция/ перфузия, развивается гипоксемия, позже - гиперкапния. Гипоксемия на начальных стадиях возникает при физических нагрузках, позже - в покое. Гиперсекреция слизи, сквамозная метаплазия реснитчатого эпителия приводят к нарушению мукоцилиарного клиренса. Системные эффекты связаны с внелегочными нарушениями: системное воспаление (системный оксидантный стресс, патологическая концентрация циркулирующих цитокинов, активация клеток воспаления, тканевая гипоксия, другие метаболические нарушения), дисфункция скелетной мускулатуры, потеря веса и мышечной массы (плохой прогностический признак), нарушение со стороны сердечно -сосудистой и нервной систем, остеопороз. Системный компонент ХОЗЛ - важная часть порочного круга и его необходимо вегда учитывать в клиническом ведении больных. Патологическая анатомия Центральные и периферические дыхательные пути (бронхи 2-4 мм в диаметре; мелкие бронхи и бронхиолы <2 мм в диаметре). Место наибольшей бронхообструкции и наибольшей резистентности при ХОЗЛ - гиперсекреция слизи (воспалительная стимуляция слизистых желез, увеличение количества бокаловидных клеток, сквамозная метаплазия реснитчатого эпителия, дисфункция эпителия, гиперсекреция слизи, нарушение мукоцилиарного клиренса, увеличение количества гладкой мускулатуры и соединительной ткани бронхов, дегенерация хрящевой ткани бронхиальной стенки); наиболее характерным поражением являются сужения периферических дыхательных путей вследствие поражения - репарации бронхиальной стенки с тканевым ремоделированием с повреждением структуры бронхиальной стенки с включением коллагена и образованием рубцовой ткани, которая суживает просвет бронхов и приводит к фиксированной бронхообструкции. Паренхима легких (поверхность газообмена легких - респираторные бронхиолы и альвеолы и капиллярная система легких). Центрилобулярная эмфизема с расширением и деструкцией респираторных бронхиол возникает вследствие тяжелого табакокурения; панацинарная эмфизема с расширением и деструкцией альвеолярных ходов, мешочков и респираторных бронхиол возникает редко, вследствие дефицита альфа1 - антитрипсина; основной механизм паренхиматозной деструкции легких при центрилобулярной и панацинарной эмфиземе - дисбаланс протеаз и антипротеаз, а также оксидантный стресс. Сосуды легких. Эндотелиальная дисфункция артерий легких, которая обусловлена табакокурением и воспалением, характерна уже на ранних стадиях ХОЗЛ, приводит к структурной перестройке сосудов легких: утолщению интимы, увеличению гладкой мускулатуры сосудов, инфильтрации сосудистой стенки клетками воспаления, включая макрофаги т Т-лимфоциты (CD8+). При прогрессировании и тяжелом протекании ХОЗЛ наблюдается дальнейший рост количества мышечной массы сосудов, отложение протеогликанов и коллагена, дальнейшее утолщение сосудистой стенки, возможно развитие эмфизематозной деструкции капиллярного ложа. Структурные изменения в сосудах коррелируют с повышением давления в легочных сосудах, сначала при физических нагрузках, а со временем - в покое. Классификация и примеры формулировки диагноза Оценка ХОЗЛ основывается, в первую очередь, на степени выраженности симптомов - одышки (по шкале mMRC) или симптомокомплекса (кашля, отделения мокроты, при каждой выраженности физической нагрузки появляется одышка, переносимости физической нагрузки, влиянию заболевания на ежедневную активность, сон, общее состояние человека, согласно тесту контроля над ХОЗЛ - САТ). Шкала оценки одышки MRC MRC (mMRC) 0 Одышка только при очень интенсивной нагрузке 1 Одышка при быстрой ходьбе, небольшом подъеме 2 Одышка заставляет идти медленнее, чем люди того же возраста 3 Одышка заставляет останавливаться при ходьбе примерно через каждые 100 метров 4 Одышка не позволяет выйти за пределы дома или появляется при переодевании Для оценки влияния ХОЗЛ на пациента в 2010г был разработан и валидизирован САТ-тест САТ отражает:  степень влияния ХОЗЛ на пациента;  ответ пациента на терапевтические вмешательства Быстрота и простота: o не требуется усилий со стороны врача в условиях нехватки времени; o Помогает оценить прогрессирование и ухудшение ХОЗЛ  0-10 баллов - минимальное влияние ХОЗЛ на качество жизни;  30-40 баллов - сильное влияние ХОЗЛ на качество жизни т должного GOLD 4: Крайне тяжелая ОФВ1 < 30% от должного *Постбронходилятационный тест! Тест на обратимость бронхообструкции в ответ на прием бронхолитиков короткого действия на сегодняшний день не является диагностическим критерием ХОЗЛ и астмы, поскольку при повторных измерениях ОФВ1 может отмечаться спонтанное изменение результата, определение величины достоверных изменений исключительно случайное, тест на обратимость бронхообструкции не предопределяет ответ на долгосрочную терапию. Диагностически достоверным может считаться тест, если прирост ОФВ1 составляет более 400мл. Также не рекомендуется тест на обратимость бронхообструкции в пробе с пероральными кортикостероидами, так как по его результатам невозможно спрогнозировать реакцию пациента на ингаляционную терапию кортикостероидами, и поэтому он не может применяться для выделения пациентов, которым ИКС могли бы быть назначены. Учитывая также анамнез обострений (за предыдущий год), все эти составляющие в комплексе определяют риск развития неблагоприятных событий (обострений ХОЗЛ, госпитализаций из-за ХОЗЛ, смерти) в будущем. Согласно комплексной оценке, пациенты ХОЗЛ разделяются на 4 группы A, B, C, D. В основу разделения положены наличие и выраженность симптомов, риски, связанные со степенью выраженности вентиляционных нарушений (выраженная бронхообструкция - ОФВ1 менее 50% от должных ассоциируется с высоким риском неблагоприятных событий в будущем) и количеством обострений в анамнезе (2 и более обострений ХОЗЛ за последние 12 месяцев также ассоциируются с высоким риском неблагоприятных событий). Комплексная оценка ХОЗЛ При оценке риска следует выбрать тот, что выше: либо по степени обструкции, либо по анамнезу обострений Спирометрическая Обострения в mMRC Пациент Характеристика классификация год CA A Низкий риск Мало симптомов GOLD 1-2 ≤1 0-1 <1 B Низкий риск, Много симптомов GOLD 1-2 ≤1 >2 ≥1 C Высокий риск, мало симптомов GOLD 3-4 >2 0-1 <1 D Высокий риск, много симптомов GOLD 3-4 >2 >2 ≥1 В комплексную оценку состояния пациента обязательно необходимо включать наличие у него сопутствующих заболеваний и системных проявлений ХОЗЛ, а также учитывать их при выборе лечения. Ведение больных со стабильным течением ХОЗЛ определяется тем, к какой группе относится пациент, то есть выраженностью симптомов и рисков. Клиническая картина Диагноз ХОЗЛ должен рассматриваться у каждого, у кого есть жалобы на одышку, хронический кашель и отделение мокроты и/или анамнез влияния факторов риска заболевания, особенно курения. Нужно думать о диагнозе ХОЗЛ и проводить спирометрическое исследование, если эти симптомы наблюдаются у пациентов в возрасте старше 40 лет. Сами по себе эти симптомы не специфичны, но в комплексе с другими ключевыми показателями повышают вероятность ХОЗЛ. Основные жалобы: 1. Хронический кашель обычно является первым симптомом, предваряющим одышку. Возникает сначала иногда, со временем беспокоит ежедневно, чаще днем, реже - ночью. Может быть непродуктивным, без мокротоотделения, в отдельных случаях отсутствует. 2. Отделение мокроты наблюдается обычно в небольшом количестве, слизистой, после кашля. 3. Одышка - прогрессирующая (усиливается постепенно с течением лет), персистирующая (беспокоит больного ежедневно), возникает или ухудшается при физической нагрузке, способствуя ее плохой переносимости. В дальнейшем возникает в покое и значительно ограничивает жизнедеятельность, усиливается во время респираторных инфекций, может определяться больным как необходимость дополнительного усилия при дыхании, дыхательный дискомфорт, сжатие грудной клетки, частое дыхание. При тяжелом ХОЗЛ возможны потеря веса, анорексия, кровохарканья ( при инфекциях дыхательных путей), депрессивные состояния и/или беспокойство, тревога; при cor pulmonale - отек лодыжек. Фенотипы ХОЗЛ (бронхитический, эмфизематозный, смешанный) Клинико-лабораторные признаки двух основных фенотипов ХОЗЛ. Признаки Преимущественно эмфизематозный тип («розовый пыхтельщик») Возраст (лет) на момент диагностики ХОЗЛ Около 60 Особенности внешнего вида    Сниженное питание Розовый цвет лица Конечности-холодные Преимущественно бронхитический тип («синий отечник») Около 50    Повышенное питание Диффузный цианоз Конечности-теплые Преобладающий симптом Одышка Кашель Мокрота Скудная - чаще слизистая Обильная - чаще слизистогнойная Бронхиальная инфекция Нечасто Часто Легочное сердце Редко, лишь в терминальной стадии Часто Рентгенография органов грудной клетки Гиперинфляция, буллезные изменения, «вертикальное» сердце Усиление легочного рисунка, увеличение размеров сердца Гематокрит, % 35 - 45 50 - 55 PaO2 65 - 75 45 - 60 PaCO2 35 - 40 50 - 60 Диффузионная способность Снижена Норма, небольшое снижение При смешанном фенотипе сочетаются клинические и лаборатонофункциональные показатели бронхитического и эмфизематочного фенотипов. Диагностика Физикальные признаки Обычно возникают при тяжелом ХОЗЛ. Наиболее характерны: центральный цианоз, синюшность слизистых, большая бочкообразная грудная клетка, уплощение куполов диафрагмы, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, втягивание нижних межреберий при вдохе, уменьшение сердечной тупости при перкуссии, расширение ксифостернального угла, увеличение частоты дыхания (>20/мин), уменьшение глубины дыхания. Наблюдаются удлиненный выдох, пациенты выдыхают через сомкнутые губы (чтобы замедлить выдох и улучшить опорожнение легких); при аускультации ослабление дыхательных шумов, свистящие хрипы при спокойном дыхании, потрескивание на вдохе, сердечные тоны лучше всего выслушиваются в области мечевидного отростка. Рентгенологические признаки При рентгенологическом исследовании видно легкие большого объема, низкое стояние диафрагмы, узкая тень сердца, увеличенное ретростернальное воздушное пространство, иногда определяются эмфизематозные буллы. Рентгенография грудной клетки при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у пациентов с бронхитическим фенотипом II (А), III (В) и IV (С) степени тяжести по данным спирометрии согласно классификации Международной инициативной группы по проблемам хронических обструктивных заболеваний легких (GOLD). От А к С заметно усиление легочного сосудистого рисунка по сравнению с нормой, ухудшение его четкости, появление извилистости и невозможность проследить ход сосудов от центра к периферии. Рентгенография грудной клетки при хронической обструктивной болезни легких у пациентов с эмфизематозным фенотипом II (А), III (В) и IV (С) степени тяжести по данным спирометрии согласно классификации Международной инициативной группы по проблемам хронических обструктивных заболеваний легких (GOLD). От А к С заметна прогрессирующая утрата легочных сосудов. Можно видеть постепенное увеличение объема легочной паренхимы и уменьшение ее плотности. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) Диагноз ХОЗЛ должен быть подтвержден с помощью спирометрии. Измеряются: форсированная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1). Для диагностики ХОЗЛ и определения степени тяжести рекомендуется определение ОФВ1 после приема бронхолитика (400мкг сальбутамола, или другого бронхолитика в адекватной дозе). Рассчитывается соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ. Показатели спирометрии выражаются в % от должного (вычисляются с учетом пола, возраста, роста). По мере прогрессирования заболевания увеличивается бронхиальная обструкция, возрастает общее бронхиальное сопротивление (Rtot), возникает и возрастает экспираторное вздутие легких, развиваются воздушные ловушки ловушки в легких (возникают в следствии потери эластической отдачи легких и коллапса дыхательных путей), перераспределяется структура общей емкости легких (ОЕЛ): возрастает функциональная остаточная емкость легких (ФОЕЛ), остаточный объем легких (ООЛ), увеличивается соотношение ООЛ/ОЕЛ (становится больше 40%); уменьшаются емкость вдоха (Евд) и резервный объем вдоха (РОвд). Эти параметры нельзя измерить с помощью спирометрии, необходимо проверить более полное и информативное исследование - общую бодиплетизмографию. В сложных диагностических случаях проводится измерение диффузной способности легких. На поздних стадиях ХОЗЛ значительно возрастает непропорциональность соотношения вентиляция/ перфузия (V/Q), что приводит к нарушению газообмена. С целью мониторинга прогрессирования ХОЗЛ, оценки эффективности лечебных мероприятий у конкретного больного проводится ежегодная спирометрия. Так, если у здоровых лиц ежегодное снижение ОФВ1 <30 мл, то у больных ХОЗЛ - 30-60 мл и больше. Измерение газов артериальной крови проводится у пациентов при ОФВ1<40%должных или при наличии клинических проявлений легочной недостаточности, недостаточности правых отделов сердца. На легочную недостаточность указывают РаО2 <8,0 kPa (60 мм рт.ст.) при/без РаСО2 >6,7 kPa (50 мм рт.ст.) в артериальной крови. Оценка легочной гемодинамики важна при развитии легочной недостаточности. Полисомнография проводится для выявления обструктивного сонного апноэ. Исследование функции дыхательных мышц позволяет определит степень их слабости. Информативны также тесты с нагрузкой, особенно в случае диспропорциональной недостаточности дыхания. Компьютерная томография применяется для выявления эмфизематозных булл и распространения бронхоэктазов. В случае наличия гнойной мокроты проводится ее микробиологическое исследование для выявления причины инфекционных осложнений ХОЗЛ. У молодых людей, страдающих ХОЗЛ, определяется уровень альфа1антитрипсина. Лечение Задачи лечения ХОЗЛ  Уменьшение симптомов Улучшение переносимости нагрузок Снижениесимптоматики  Улучшение статуса здоровья  Предупреждение прогрессирования заболевания Предупреждение и лечение обострений Снижение риска Снижение смертности    ХОЗЛ - мультифакторное заболевание, в патогенезе которого ключевое значение имеет воспаление и нарушение функции внешнего дыхания (ФВД). Роль воспаления важна в инициации заболевания, в прогрессировании симптомов и генезе обострения, в ускоренном падении ФВД, фиброзном ремоделировании дыхательных путей и деструкции паренхимы легких, в системных нарушениях с развитием сопутствующей патологии сердечно сосудистой, эндокринной и нервной систем. Базисная терапия стабильного ХОЗЛ стабильного ХОЗЛ должна преследовать две цели: краткосрочную (уменьшение выраженности симптомов, улучшение переносимости физической нагрузки, улучшение общего состояния здоровья) и долгосрочную, то есть снижение будущих рисков (предотвращение прогрессирования заболевания, профилактика обострений, госпитализаций, уменьшение смертности). Для базисного лечения ХОЗЛ применяется широкий спектр препаратов , которые включают b2-агонисты (короткого и длительного действия), холинолитики (короткого и длительного действия), метилксантины, ингаляционные кортикостероиды, комбинации ИКС/ДДБА, ингибитор фосфодиэстеразы 4-го типа, НПВС, муколитики и антиоксиданты. В лечении ХОЗЛ преимущество имеет ингаляционный путь введения лекарств - бронхолитиков, ингаляционных кортикостероидов, комбинированных препаратов посредством дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ), ингаляторов сухого порошка (ИСП), их модификацией. Если пациент не в состоянии правильно применять назначенный препарат в каком-либо конкретном доставочном устройстве, необходимо подобрать ему альтернативный вариант. Ингалятор должен назначаться после того, как пациент пройдет соответствующую тренировку и продемонстрировать правильную технику ингаляции. Техника ингаляции должна проверяться врачом или медсестрой при каждом визите к врачу. Если пациент демонстрирует неправильную технику ингаляции, нужно провести повторный инструктаж. Эффективность ингаляционной терапии в большей степени зависит от техники ингаляции. При неправильном использовании ингаляторов в дыхательные пути попадает намного меньшая доза препарата, чем ожидается. У истощенных больных, у больных с нарушениями дыхания нужно рассмотреть вопрос о применение небулайзеров, также надо оценить навыки пациента в его применении. Небулайзеры рекомендуются и при назначении высоких доз, наряду с применением спейсеров большого объема, что значительно снижает орофарингеальную депозицию препаратов, приводит к уменьшению побочных эффектов при применении ИКС (кандидоз, дисфония) и системных эффектов при применении b2-агонистов вследствие уменьшения абсорбции препарата со слизистой ЖКТ. Применение же спейсеров приводит к двух- и четырехкратному увеличению депозиции препарата в легких, по сравнению с ДАИ. Применение небулайзеров также дает возможность одновременной подачи кислорода (при потребности). Современные рекомендации по выбору медикаментозной базисной терапии ХОЗЛ, составленные на основании новой редакции руководства GOLD и отечественного согласительного документа по диагностике и лечению ХОЗЛ. Бронхолитики - основные препараты в лечении ХОЗЛ. Они уменьшают тонус гладкой мускулатуры бронхов, расширяют спазмированные бронхи, улучшают опорожнение легких, уменьшают динамическую гиперинфляцию в покое и при нагрузке, улучшают переносимость физических нагрузок. Это функционально проявляется в увеличении ОФВ1 или других показателей. Бронхолитики короткого действия (b2-агонисты, холинолитик, их комбинации) назначаются как по-потребности, так и базисно, на постоянной основе. Доказано, что их применение улучшает функцию легких и уменьшает симптомы. Длительного действия бронхолитии: b2- агонисты - сальметерол и формотерол имеют длительность действия 12 часов, назначаются 2 раза в сутки; формотерол начинает действовать быстро, как сальбутамол. Длительность действия индакатерола - 24 час, при таком же быстром начале действия, как сальбутамол, он назначается 1 раз в сутки. Доказано, что сальметерол и формотерол достоверно улучшают ОФВ1, легочные объемы, уменьшают одышку, улучшают связанное с заболеванием качество жизни и уменьшают частоту обострений. Сальметерол снижает частоту госпитализаций. Индакатерол достоверно улучшает ОФВ1, уменьшает одышку, улучшает качество жизни больных. Холинолитики короткого действия обладает несколько менее выраженным, но более длительным (до 8 часов) бронходилятационным эффектом, по сравнению с b2-агонистами короткого действия. Длительного действия холинолитик тиотропия бромид действует более 24-х часов, назначается 1 раз в сутки. При его применении снижается частота обострений и связанных с ними госпитализацией, улучшаются симптомы и статус здоровья, повышается эффективность легочной реабилитации. Ксантины: менее эффективны при большем количестве побочных эффектов, чем ингаляционные бронхолитики. Есть данные, что добавление теофиллина к сальметеролу оказывает дополнительный бронходилятационный эффект, однако, низкие дозы не улучшают постбронхолитическое значение ОФВ1 (хотя и уменьшают обострения), при применении высоких доз нужен постоянный мониторинг содержания теофилина в сыворотке крови. Если одновременно применяются антибионитики из группы макролидов, или фторхинолонов, или других препаратов, вступающих во взаимодействие с теофиллином, дозу теофиллина следует уменьшить. Доксофиллин - также производное ксантина. Экспериментальные данные показали, что он оказывает бронхолитичейский эффект при менее выраженных внелегочных эффектах, чем теофиллин при назначении даже в высоких дозах (400 мг 3 раза/сут). Доксофиллин действует на гладкие мышцы бронхов и сосудов легких, вызывая дилятацию. В отличие от других ксантинов, он не блокирует аденозиновые рецепторы и не влияет на транспорт ионов кальция, то есть не оказывает стимулирующего действия на ЦНС и не влияет на работу сердца, сосудов и почек. Во всех группах больных для симптоматической терапии применяются бронхолитики короткого действия по потребности (b2-агонисты, комбинации b2агониста и холинолитика в одном ингаляторе). Однако следует избегать применения высоких доз b2-агонистов короткого действия по- потребности на фоне применения b2-агонистов длительного действия из-за побочных эффектов. Согласно новой редакции руководства GOLD, выбор препарата или комбинации препаратов для базисной терапии ХОЗЛ зависит от нескольких факторов - выраженности симптомов, степени вентиляционных нарушений и частоты обострений, иными словами от того ,к какой клинической группе относится пациент. Препараты первого выбора представлены средствами, эффективность и безопасность которых доказана в рамках крупных мультицентровых исследований, и именно они должны назначаться в первую очередь. Препаратами первого выбора, то есть такими, что обладает наибольшей на сегодняшний день доказательной базой, у пациентов группы А являются БАКД, или холинолитик короткого действия, в группе В - БАДД, или холинолитик длительного действия, в группах С и D - комбинация БАДД и ИКС, или холинолитик длительного действия. Препараты второго выбора и альтернативные лекарственные средства обладают меньшей доказательной базой и/или менее благоприятным соотношением эффективности и безопасности, чем препараты первой линии. Они могут также применяться в селективных группах больных, например, рофлумиласт - у пациентов с симптомами хронического бронхита и частыми обострениями при ОФВ1 ниже 50% должных. Соответственно, их можно применять в тех случаях, когда применение препаратов первой линии невозможно по каким-либо причинам (противопоказания, непереносимость, экономические факторы и т.д.), либо в дополнение к терапии первой линии при ее недостаточной эффективности. Не следует опасаться назначения тройной и даже многокомпонентной схемы лечения, если терапия первой линии не обеспечивает контроль над симптомами заболевания и обострениями. Ингибитор фосфодиэстеразы 4 типа - рофлумиласт. Принцип действия: уменьшает воспаление путем ингибиции распада внутриклеточной цАМФ, не обладает прямой бронхолитической активностью, хотя есть данные, что его применение улучшает ОФВ1 у больных, принимающих сальметерол или тиотропий. Рофлумиласт на 15-20% уменьшает умеренные и тяжелые обострения X03Л, требующие назначения кортикостероидов у больных хроническим бронхитом, тяжелым - очень тяжелым ХОЗЛ и анамнезом обострений (Доказательность А). Рофлумиласт может также применяться для уменьшения обострений у больных хроническим бронхитом, тяжелым - очень тяжелым ХОЗЛ и частыми обострениями, которые неадекватно контролируются приемом длительного действия бронхолитиков (Доказательность В). Пациентам группы А, при незначительных симптомах, низком риске обострений обоснованной эффективности применения фармакологической терапии не существует на сегодняшний день. Однако, для всех пациентов этой группы бронхолитики короткого действия рекомендуются в качестве первого выбора (основываясь на их влиянии на функцию легких и одышку). Второй выбор - комбинации короткого действия бронхолитиков или назначение длительного действия бронхолитиков.Альтернативные препараты теофиллин, доксофиллин (он обладает некоторым противовоспалительным, бронхолитическим действием, но относительно теофиллина менее выраженным влиянием на сердечно-сосудистую сисхему); фенспирид (при нетяжелых обострениях и в составе базисной терапии на протяжении 2-5 месяцев после обострения ХОЗЛ). Пациенты группы В (симптомы более выражены, низкий риск обострений) - преимущество имеют (первый выбор) длительного действия бронхолитики, чем короткого действия, которые применяются на регулярной основе, или по -потребности). При начальной терапии нет преимущества того или иного класса бронхолитиков длительного действия. Выбор бронхолитика основывается только на эффективности препарата (уменьшении симптомов) у каждого отдельного пациента. У больных с выраженной одышкой препараты второго выбора - комбинация бронхолитиков длительного действия из разных групп. Альтернативный выбор - короткого действия бронхолитики и ксантины (последние применяются в случаях, когда ингаляционные бронхолитики недоступны, или их прием нежелателен), фенспирид (при нетяжелых обострениях и в составе базисной терапии на протяжении 2-5 месяцев после обострения ХОЗЛ). Пациенты группы С (не много симптомов, высокий риск обострений). Первый выбор - фиксированная комбинация ингаляционных кортикостероидов + длительного действия b 2-агониста или длительного действия холинолитика. Второй выбор -комбинация двух бронхолитиков длительного действия, или ИКС и длительного действия холинолитика. Альтернативный выбор - короткого действия бронхолитики и ксантины (когда ингаляционные бронхолитики недоступны, или их прием нежелателен). Рассмотреть вопрос о назначении ингибитора фосфодиэстеразы 4 (рофлумиласт) у больных с хроническим бронхитом (хронический кашель, отделение мокроты). Пациенты группы D (много симптомов, высокий риск обострений, ОФВ1 < 50% должных). Первый выбор - такой, как в группе С (самое важное уменьшение риска обострений). Второй выбор - комбинация трех классов препаратов - ингаляционные кортикостероиды/длительного действия b2агонисты/длительного действия холинолитик. У больных с хроническим бронхитом в дополнение к препаратам первого выбора возможно назначение ингибитора фосфодиэстеразы 4, его эффективность доказана, когда он добавлялся к длительного действия бронхолитикам.Альтернативный выбор - короткого действия бронхолитики и ксантины (когда ингаляционные бронхолитики недоступны, или их прием нежелателен). При лечении ХОЗЛ не рекомендуется базисная терапия с применением оральных кортикостероидов. Однако некоторым пациентам с прогрессирующим течением такая терапия может быть необходима, их отмена после прекращения обострения приводит к повторяющимся обострениям. В таком случае доза кортикостероида должна быть настолько низкой, насколько это возможно. Если пациент длительно (при наличии показаний) принимает ОКС, необходимо его мониторировать в плане развития остеопороза, проводить соответствующую профилактику. Пациентам старше 65 лет необходимо начинать профилактическое лечение независимо от наличия остеопороза. Помимо применения лекарственных средств, схема ведения пациентов со стабильным ХОЗЛ должна включать также немедикаментозные методы. Так, во всех группах пациентов высокоэффективным и чрезвычайно важным методом является отказ от курения, для чего в ряде случаев может понадобиться и медикаментозная поддержка. Не менее значимой у пациентов групп В, С и D является легочная реабилитация. Всем пациентам с ХОЗЛ рекомендуется адекватная физическая нагрузка. Новые рекомендации GOLD (2016 г.) Груп-па Рекомендованная Альтернативная терапия терапия Другая возможная те А Бронхолитик Бронхолитик длительного действия короткого действия (АХПДД или БАДД) (АХПКД илиБАКД) или Комбинация короткодействующих бронхолитиков АХПКД + БАКД Теофиллин В Бронхолитик АХПКД и БАДД длительного действия (АХПДД или БАДД) БАКД и/или АХП Теофиллин С Комбинация ИГКС / Комбинация бронхолитиков БАКД и/или АХП БАДД или АХПДД длительного действия АХПДД + БАДД Теофиллин или АХПДД + ингибитор ФДЭ4 или БАДД+ ингибитор ФДЭ4 D Комбинация ИГКС / ИГКС / БАДД + АХПДД БАДД и/или АХПДД или ИГКС / БАДД + ингибитор ФДЭ4 или АХПДД + БАДД или АХПДД + ингибитор ФДЭ4 Карбоцистеин N-ацетилцистеин БАКД и/или АХП Теофиллин Пациентам с хронической вентиляционной недостаточностью рекомендована длительная кислородотерапия (>15 часов в сутки). Она повышает выживаемость пациентов с тяжелой гипоксемией в покое. Доказано, что длительный прием кислородотерапии (более 15 часов в сутки) у больных с хронической дыхательной недостаточностью улучшает выживаемость больных с тяжелой гипоксемией в покое. Длительная кислородотерапия показана больным при наличии:  Ра02 </= 7,3 кРа (55 мм рт.ст.), или Sa02 </= 88%, при или без гиперкапнии, подтвержденной дважды на протяжении 3-х недель, или  Ра02 7,3 кРа (55 мм рт.ст.) - 8,0 кРа (60 мм рт.ст.), или Sa02 до 88%, при наличии легочной гипертензии, периферических отеков, что свидетельствует о сердечной недостаточности, или полицитемии (гематокрит > 55%). Решение о назначении длительной кислородотерапии основано на величине Ра02 в состоянии покоя, или Sa02, измерения которых повторены дважды на протяжении 3-х недель у больных в стабильном состоянии. Полученные на сегодняшний день данные не поддерживают применение кислорода в амбулаторных условиях при отсутствии этих критериев. Применяться кислородотерапия должна с осторожностью, поскольку у некоторых больных респираторный драйв зависит от степени гипоксии в большей степени, чем от гиперкапнии, и у таких пациентов неконтролированная кислородотерапия может привести к подавлению респираторного драйва, наркозу С02 и остановке дыхания (респираторному аресту). Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) все чаще применяется у пациентов со стабильным, очень тяжелым ХОЗЛ. Комбинация НИВЛ и длительной кислородотерапии может быть полезна особенно тем больным, у кого есть выраженная гиперкапния в дневное время. Она может улучшить выживаемость, но не улучшает качество жизни. Однако у больных с сочетанной патологией - ХОЗЛ и синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна (СОАГС) отмечена польза от применения положительного давления в дыхательных путях (СРАР) как в плане выживаемости, так и снижении риска госпитализаций. Неинвазивная вспомогательная вентиляция - самый эффективный способ лечения СОАГС. Согласно заключению экспертов Американской академии сна, положительное давление в дыхательных путях терапия выбора при всех формах СОАГС, и должна быть предложена каждому больному СОАГС. Неинвазивная вентиляция - метод вентиляционной поддержки, который не предполагает применения эндотрахеаньной трубки, обычно проводится через маску, прикрывающую нос и рот. Может также применяться при острой дыхательной недостаточности при обострении ХОЗЛ. У пациентов с преимущественно верхнедолевой эмфиземой и сниженной переносимостью физической нагрузки хирургическое лечение (операции по уменьшению объема легких и буллэктомия) существенно улучшает эффект медикаментозной терапии. Указанные вмешательства могут быть выполнены как трансторакально, так и эндоскопическим путем. ВОПРОС При какой степени тяжести ХОЗЛ применяются бронхорасширяющие препараты короткого действия? а) легкой; б) средней; в) тяжелой; г) при всех степенях тяжести ВОПРОС Какие препараты для длительного применения рекомендованы пациентам с ХОЗЛ с тяжелым течением? а) антибиотики; б) антиоксиданты; в) антилейкотриеновые препараты; г) комбинация бронхорасширяющих препаратов длительного действия и ИКС ХОЗЛ и сопутствующая патология Распространенность сопутствующей патологии у больных ХОЗЛ Сопутствующая патология Распространенность Ссылки при ХОЗЛ Остеопороз 50-70% Fergusson et al, 2009 Гипертензия 49-59% Manning et al, 2008 Рефлюкс-эзофагит 39-60% Barr et al, 2009 Дисф-ция скелетных мышц 32% Seymour et al, 2010 Депрессия 29% Hananis et al, 2011 Ишемическая болезнь сердца 19-23% Barr et al, 2009 Предыдущий инфаркт миокарда 4-23% Barr et al, 2009 Анемия 17% Cote et al, 2007 Диабет 12-13% Manning et al, 2008 Перенесенный инсульт 10-14% Feary et al, 2010 Аритмия 6-14% Donaldson et al, 2002 Хр. Почечная недостаточность 6-11% Antonelli Incalzi et al, 1997 Застойная сердечная недост- ть 5-7% Soriano et al, 2005 ХОЗЛ часто сосуществует с другими заболеваниями, что значительно ухудшает прогноз. Некоторые из них развиваются независимо от ХОЗЛ, другие - вследствие ХОЗЛ, имеют общие причины и факторы риска, одно заболевание может само по себе увеличивать риск развития другого. Признаки ХОЗЛ, такие как системное воспаление, участвуют в развитии других заболеваний, что подтверждает связь ХОЗЛ и сопутствующей патологии. Последствия ХОЗЛ (например, уменьшение физической активности) также могут увеличивать риск развития сопутствующей патологий. Независимо от того, связаны ли ХОЗЛ и сопутствующие заболевания между собой, ведение больных ХОЗЛ предполагает также идентификацию и лечение этих сопутствующих заболеваний. Нужно помнить, что мы зачастую недооцениваем заболевания, имеющие симптомы, которые ассоциируются с ХОЗЛ, к примеру: одышка может быть проявлением сердечной недостаточности или рака легких, утомляемость и снижение физической активности - депрессии. На современном этапе развития медицины и фармакологии эти цели вполне достижимы. Одним из условий эффективности лечения ХОЗЛ является регулярный мониторинг состояния пациента. Он включает ежегодное проведение спирометрии, а также оценку на каждом визите следующих параметров: выраженность симптомов ХОЗЛ, частоты обострений и госпитализаций, статуса курения, применяемой схемы лечения, техники ингаляции, приверженности к терапии, течения сопутствующих заболеваний. Другое фармакологическое лечение  Противовоспалительные средства нестероидного действия (фенспирид) назначаются при нетяжелых обострениях и в составе базисной терапии на протяжении 2-5 месяцев после обострения ХОЗЛ /-// степени.  Противогриппозная вакцинация может уменьшить тяжесть обострения и смертность больных ХОЗЛ. Вакцинация проводится ежегодно 1 или 2 раза на год.  Альфа1-антитрипсин - замещающая терапия показана у пациентов молодого возраста при тяжелой наследственной недостаточности альфа1антитрипсина и верифицированной эмфиземе легких. Не рекомендуется для лечения больных ХОЗЛ без дефицита альфа1-антитрипсина.  Антиоксиданты: N-ацетилцистеин уменьшает частоту обострений. Рекомендуется пациентам с частыми обострениями.  Антибиотики показаны в случае доказанного инфекционного обострения ХОЗЛ. Реабилитационные программы при ХОЗЛ направлены на уменьшение симптомов, уменьшение потери веса тела, мышечной слабости, депрессии и социальной изоляции тяжелых больных, улучшение физических и эмоциональных возможностей в повседневной жизни и, как следствие, улучшение качества жизни больных. Важное место занимает индивидуально подобранная дыхательная гимнастика, поддержание нормальной массы тела, диета с достаточным количеством витаминов и микроэлементов, что важно для сократительной способности и уменьшения утомляемости дыхательной и скелетной мускулатуры. Реабилитационные программы должны быть длительными, включать физический тренинг, консультации диетолога, обучение и психологическую поддержку больных. Вопрос о необходимости оксигенотерапии у больных ХОЗЛ решается с учетом степени тяжести заболевания, выраженности клинических симптомов, полноценности и эффективности базисной терапии, степени дыхательной недостаточности и кислородного баланса крови. Больным ХОЗЛ IV стадии (очень тяжелое течение) назначается:  длительная плановая оксигенотерапия (> 15 часов в сутки);  оксигенотерапия в случае физической нагрузки;  оксигенотерапия для снятия острой одышки (например, в случае тяжелого обострения). Оксигенотерапия назначается для повышения базального уровня Ра02, как минимум, до 60 мм. рт. ст. в покое и/или Sa02, как минимум, до 90%. Применение длительной оксигенотерапии у тяжелых больных ХОЗЛ с хронической легочной недостаточностью предупреждает развитие легочной гипертензии, повышает физическую выносливость, улучшает психоэмоциональное состояние, повышает выживаемость. Абсолютными показаниями для назначения длительной малопоточной оксигенотерапии являются Ра02 < 55 мм рт. ст. или Sa02 < 88% с/без гиперкапнии, или Ра02 55-60 мм рт.ст., ипи Sa02 89% при наличии легочной гипертензии, периферических отеков вследствие сердечно сосудистой недостаточности, или полицитемии (Ht > 55%). Хирургическое лечение (буллэктомия) при наличии эмфизематозных булл приводит к уменьшению одышки и улучшению ФВД. Перед хирургическим вмешательством необходимо исследовать ФВД, показатели газообмена и определиться относительно его показаности и безопасности. Обострение ХОЗЛ Обострение ХОЗЛ - острое событие, которое проявляется ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки ежедневной вариабельности и приводит к изменениям в терапии. Обострения - важные эпизоды в течении ХОЗЛ, т.к.:  ухудшают качество жизни больных,  усугубляют симптомы и нарушения функции легких, выздоровление занимает несколько недель,  ускоряют скорость падения функции легких,  ассоциируются со значительной смертностью, особенно среди больных, требующих госпитализации,  чрезвычайно затратны для общества. Причины обострений - бактерии, вирусы (особенно в зимний период), неинфекционные агенты (загрязнение воздуха, бытовые поллютанты, механизмы развития обострений) могут перекрещиваться. Мимикрировать и/или отягощать обострения могут пневмония, эмболия легочной артерии, сердечная недостаточность, аритмия, пневмоторакс, плевральный выпот, с ними нужно проводить дифференциальную диагностику, выявлять, лечить. Доказано, что прерывание терапии также приводит к обострению. У одних больных обострения возникают часто, у других - редко. Больные, у которых обострения развиваются >/= 2 раз в год, относятся к больным с частыми обострениями; фенотип стабильный с течением времени. Основные жалобы: усиление или возникновение одышки, усиление кашля, увеличение количества мокроты, пирулентности и вязкости мокроты. Неспецифические симптомы:  лихорадка;  уменьшение физической выносливости;  усталость, депрессия, нарушение сна. Физикальные признаки:  возникновение или усиление хрипов в легких, ослабление дыхательных шумов;  возникновение или усиление участия вспомогательных мышц в акте дыхания;  нарастание или возникновение центрального цианоза;  появление периферических отеков;  признаки нестабильности гемодинамики;  признаки правожелудочковой недостаточности;  нарушение сознания. Лабораторные данные:  увеличение объема и пирулентности мокроты на фоне возникновения или ухудшения одышки - является показанием для назначения эмпирической антибиотикотерапии;  выявление этиопатогенов инфекционного обострения (микробиологическое исследование мокроты и антибиотикограмма помогает идентифицировать инфекционный возбудитель в случае отсутствия ответа на начальную эмпирическую антибиотикотерапию);  определение воспаления в дыхательных путях (определение количества нейтрофилов и эозинофилов в мокроте, биоптатах бронхов);  определение электролитных нарушений, нарушения питания (биохимическое исследование крови);  рентгенологическое исследование органов грудной клетки (с целью дифференциальной диагностики, для исключения альтернативного диагноза, выявление осложнений и сопутствующей патологии легких);  функциональные легочные тесты (спирография, бодиплетизмография, исследование диффузионной способности легких);  измерения газов артериальной крови (при клинико-функциональных признаках тяжелого обострения);  ЭКГ помогает выявить гипертрофию правого желудочка, аритмии, ишемию миокарда. Признаки тяжелого обострения:  участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры,  парадоксальные движения грудной клетки,  усугубление или появление центрального цианоза,  развитие периферических отеков,  гематологическая нестабильность,  нарушения сознания. При тяжелом обострении ХОЗЛ уменьшаются параметры выдоха, возрастает гиперинфляция легких, ухудшается газообмен за счет нарушения вентиляционно-перфузионных взаимоотношений. Увеличивается работа дыхательной мускулатуры, потребление кислорода, нарушается паттерн дыхания, развивается слабость дыхательной мускулатуры, альвеолярная гиповентиляция, усугубляются нарушения газообмена (гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз), т.е. развивается тяжелая дыхательная недостаточность с высоким риском смерти. Гипоксемия и респираторный ацидоз усугубляют легочную вазоконстрикцию, увеличивают нагрузку на правый желудочек сердца, что значительно ухудшает прогноз. Оценка тяжести обострения основывается на медицинском анамнезе обострения, симптомах, физикальных данных, функции легких и лабораторных тестах. Алгоритм ведения обострения как в домашних условиях, так при госпитализации предусматривает повышение доз и частоты назначения ингаляционных бронхолитиков, их комбинации с применением спейсера или небулайзера. При недостаточной эффективности бронхолитиков, более тяжелом обострении необходимо назначить преднизолон перорапьно, парентерально или через небулайзер в дозе 30-40 мг 10-14 дней. Можно назначать ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах через небулайзер. При недостаточном ответе на бронхолитики короткого действия можно рассматривать вопрос о назначении метилксантинов, но это препараты второго выбора, применение их ограничено значительными побочными эффектами, во избежание которых необходимо мониторировать их содержание в сыворотке крови. Можно применять доксофиллин. Этот препарат из группы ксантинов обладает значительно менее выраженными побочными эффектами. Противовоспалительные средства нестероидного действия (фенспирид) назчаются при нетяжелых обострениях и в составе базисной терапии на -стяжении 2-5 месяцев после обострения ХОЗЛ I (II степени). Вентиляционная поддержка пациентов с тяжелым обострением очень тяжелого (IVстадии) ХОЗЛ включает неинвазивную интермиттирующую с положительным давлением вентиляцию и инвазивную вентиляцию, к каждой из которых есть свои показания. При гнойном обострении ХОЗЛ особенно важна корректная идентификация обострений, связанных с инфекционным процессом, и адекватная эмпирическая антибиотикотерапия. Алгоритм ведения обострения ХОЗЛ в амбулаторных условиях:  инициировать или усилить бронхолитическую терапию (большая доза и частота приема, комбинации разных бронхолитиков (b2-агонисты, холинолитики), применение небулайзера или спейсера);  при инфекционном обострении добавить антибиотики;  повторная оценка состояния;  если улучшение симптомов не наблюдается - добавить оральные кортикостероиды (30-40 мг преднизолона на 10 дней);  повторная оценка состояния;  при улучшении состояния по окончании обострения - пересмотреть базисную терапию;  при ухудшении признаков/симптомов обострения - госпитализировать больного. Показание для госпитализации при обострениях ХОЗЛ:  значительное ухудшение интенсивности симптомов (например, внезапное развитие одышки в покое);  тяжелое течение заболевания вне обострения;  наличие новых физикальных признаков (цианоз, периферические отеки);  низкий ответ на начальную терапию обострения;  выраженные сопутствующие заболевания; появление приступов аритмии;  ухудшение сознания;  неуверенность в диагнозе, невозможность достоверно верифицировать диагноз;  старческий возраст;  неудовлетворительное содержание в домашних условиях. Алгоритм ведения тяжелого (но не угрожающего жизни больного) обострения ХОЗЛ:  Оценка тяжести симптомов, газов крови, рентгенисследование легких.  Оксигенотерапия с контролем газов артериальной крови.  Бронхолитики:  повысить дозу и частоту приема;  комбинировать b2-агонисты и холинолитики;  использовать спейсер или небулайзер;  прибавить аминофиллин в/в при потребности.  Добавить орально или в/в глюкокортикостероиды.  При признаках бактериальной инфекции добавить антибиотики орально или в/в.  Рассмотреть вопрос применения неинвазивной механической вентиляции.  Признаки инфекционного обострения ХОЗЛ Большие критерии    Усиление одышки Увеличение объема мокроты Усиление гнойности мокроты Малые критерии     Во время обострения:  мониторировать баланс жидкости и пищи; Инфекции дыхательных путей Лихорадка Усиление кашля Повышение ЧД или ЧСС на 20% сравнении со стабильным состо  определить и лечить сопутствующие патологические состояния и осложнения (сердечная недостаточность, аритмии);  мониторировать состояние пациента. Лечение обострения (угрожающего жизни больного) в отделении интенсивной терапии:  в первую очередь проведение контролируемой кислородотерапии с достижением адекватного уровня оксигенации (Ра02 > 60 мм рт. ст., или Sa02 > 90%);  бронхолитики (b2-агонисты, добавить холинолитики, добавить аминофиллин);  глюкокортикостероиды;  неинвазивная или инвазивная механическая вентиляция по показаниям. Aнтибиотики должны назначаться пациентам с :  Тремя кардинальными симптомами: нарастающей одышкой, повышенным объемом выделяемой мокроты и повышенной гнойностью мокроты.  Тем, кто требует механической вентиляции. Для стартовой эмпирической терапии применяются аминопенициллины, в том числе защищенные, макролиды (азитромицин или кларитромицин), фторхинолоны, или цефалоспорины 2 поколения. При проведении эмпирической терапии антибиотиками врач должен учитывать перечень наиболее распространенных возбудителей, количество предыдущих обострений (за год), предыдущий прием антибиотиков, показатели ФВД, сопутствующие заболевания и их терапию. Рекомендованная продолжительность антибактериальной терапии - 5-10 дней. ОБОСТРЕНИЕ ХОЗЛ: рекомендации GOLD по выбору AБ терапии Груп-пы Определение Пероральная терапия Альтернативна пероральная тера А Легкое течение без факторов риска* β-лактамы (пенициллин, ампициллин, амоксициллин), тетрациклин; ко-тримоксазол β-лактам/ ингибитор β-лактама (амоксициллин/клаву макролиды; цефалоспорины 2 и 3 кетолиды В Течение средней тяжести с фактором (ами) риска β-лактам/ ингибитор β-лактамаз (амоксициллин/ клавуланат) Фторхинолоны С Тяжелое течение с Фторхинолоны риском Ps. aeruginosa Профилактика обострений: прекращение курения, проведение противогриппозной вакцинации, регулярное применение ингаляционных глюкокортикостероидов у пациентов с тяжелым ХОЗЛ и/или частыми обострениями заболевания, внедрение реабилитационных программ, обучение пациентов (природа заболевания, необходимость соблюдение режимов терапии, своевременного распознавания ранних признаков и симптомов обострения; концентрации усилий к сокращению частоты обострений, полноты их лечения). Несмотря на то, что ХОЗЛ является прогрессирующим заболеванием, правильно подобранная и своевременно назначенная терапия и реабилитация могут значительно замедлить прогрессирование бронхообструкции, уменьшить частоту и тяжесть обострений, предотвратить развитие осложнений и улучшить качество жизни больных. Новые препараты для лечения ХОЗЛ Группа Препарат Торговое название и доза Доставочное устройство (ингалятор) Фирм произ Пролонгированные антихолинергические препараты (АХПДД) Гликопирроний Сибрис 50 мкг Бризхалер Novar Тиотропий бромид Спирива 2,5 мкг Респимат Boehr Ingelh Умеклидинум Инкруз 62,5 мкг Эллипта Glaxo Пролонгированные β2-агонисты (БАДД) Олодатерол Стриверун 2,5 мкг Респимат Boehr Ingelh Индакатерол Онбрез 150 мкг, 300 мкг Бризхалер Novar Тиотропий бромид + олодатерол Стиолто 2,5/2,5 мкг Респимат Boehr Ingelh Индакатерол + гликопирроний Ультибро 110/50 мкг Бризхалер Novar Умеклидинум + вилантерол Аноро 22/55 мкг Эллипта Glaxo Релвар 92/22 мкг Эллипта Glaxo Комбинированные (АХПДД + БАДД) КомбинироФлутиказон фуроат + ванные вилатерол (БАДД + ИКС) Тема 12. Пневмонии. Плевриты. Инфекционнодеструктивные заболевания бронхо-легочной системы. Пневмонии (Материал подготовила доц. Шалаева И.В.) Пневмония - острое полиэтиологическое инфекционное заболевание, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Этиологические факторы. Наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии являются пневмококки (30-40 %), микоплазма (до 20 %) и вирусы (10 %). В случае внутрибольничной пневмонии возбудителями обычно бывают синегнойная палочка, протей, легионелла, аспиргилла, микоплазма и пневмоциста. При аспирационной пневмонии возбудителями чаще всего бывают ассоциации грамположительных и грамотрицательных бактерий с анаэробными микроорганизмами. Такие пневмонии встречаются при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, нервной системы, у больных с множественными травмами. У подростков самой частой причиной пневмонии является Mykoplasma pneumoniae. Классификация. В соответствии с МКБ-Х пневмонии можно разделить на пневмонии с известным возбудителем (гриппозная, вирусная, аденовирусная, пневмококковая, вызванная Klebsiella pneumonie, вызванная Pseudomonas, вызванная стафилококком, вызванная стрептококками, вызванная аэробными грам-отрицательными бактериями, вызванная микоплазмами и другие) и пневмонии при неуточненном возбудителе. Последние делятся на следующие группы: 1 Негоспитальная пневмония (НП) (синонимы: внебольничная, домашняя, амбулаторная) - приобретенная вне лечебного учреждения. 2 Госпитальная пневмония (ГП) (синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная) - возникает через 48 часов и более после госпитализации больного в стационар по поводу другого заболевания. 3 Аспирационная пневмония - возникает у лиц, находящихся в бессознательном состоянии (алкогольное опьянение, инсульт, кома, наркоз). 4 Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета - врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, предшествующая химиотерапия, лучевая терапия, длительная иммуносупрессивная терапия включая глюкокортикостероиды, лейкозы, апластические анемии. Кроме этого, в диагнозе указывается - локализация пневмонии (лево-, правосторонняя, верхнее-, средне-, нижнедолевая, тотальная, сегментарная) - тяжесть пневмонии (легкая, тяжелая) - течение заболевания (острое, затяжное) - клинические группы больных с негоспитальной пневмонией: I группа - больные с нетяжелым течением НП, не требующие госпитализации, без сопутствующей патологии и модифицирующих факторов (факторов риска) II группа - больные с нетяжелым течением НП, не требующие госпитализации, с наличием сопутствующей патологии и/или других модифицирующих факторов III группа - больные с нетяжелым течением НП, которые нуждаются в госпитализации в терапевтическое отделение по медицинским или социальным показаниям IV группа - больные с тяжелым течением НП, которые нуждаются в госпитализации в отделение интенсивной терапии Клинические проявления Для пневмонии характерны следующие основные синдромы: 1. интоксикационный – общая слабость, разбитость, головные и мышечные боли, снижение аппетита, повышенная потливость, в тяжелых случаях бред. 2. синдром общих воспалительных изменений – лихорадка, озноб, ощущение жара; изменения острофазовых показателей крови: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ, увеличение уровня фибриногена, сиаловых кислот, α-2 и γ-глобулинов, появление С-реактивного белка (СРБ). 3. синдром воспалительных изменений легочной ткани – кашель, мокрота, одышка, боли в грудной клетке, усиление голосового дрожания и бронхофонии, укорочение перкуторного звука, изменение характера дыхания (жесткое, бронхиальное, ослабленное везикулярное), появление патологических дыхательных шумов (крепитация, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы ). Пневмококковая пневмония. Частый вариант среди пневмоний. Характерны острое начало, t˚ - 39˚-40˚, появление «ржавой» мокроты, herpes labialis, nazalis, покраснение щеки на стороне поражения, выраженная плевральная боль в грудной клетке, отставание половины грудной клетки в акте дыхания, клиникорентгенологические признаки частичного поражения, часто возникает парапневмонический плеврит. Стафилококковая пневмония. Острое начало, значительная интоксикация, тяжелое течение, лихорадка, рентгенологически - на фоне инфильтрации множественные очаги распада, возможно развитие одиночного абсцесса. Микоплазменная пневмония. Характеризуется значительной астенизацией, малой выраженностью клинико-рентгенологической легочной симптоматики и длительным рассасыванием пневмонической инфильтрации (в течение 2-3 недель). Легионеллезная пневмония. Факторами риска являются: земляные работы, проживание на территории водоемов, контакт с кондиционерами, иммунодефицитные состояния. Характерны острое начало, тяжелое течение, относительная брадикардия, признаки внелегочного поражения (диарея, увеличение печени, желтуха, повышение уровня трансаминаз, мочевой синдром, энцефалопатия, лимфопения, резко увеличена СОЭ (60 - 80 мм / ч). Пневмонии, вызванные клебсиеллой (палочка Фридлендера), возникают, обычно, у больных хроническим алкоголизмом, сахарным диабетом, циррозом печени, после тяжелых операций, на фоне иммуносупрессии. Характерны острое начало, выраженная интоксикация, различные сдвиги лабораторных показателей, выраженные рентгенологические изменения. Особенность пневмоний – выделение с первого дня болезни вязкой, липкой («прилипает к небу») геморрагической мокроты с запахом пригоревшего мяса, появление ранней деструкции ткани легких. Вирусные пневмонии. В клинической картине преобладают проявления соответствующей вирусной инфекции. Вирусная гриппозная пневмония начинается остро, интоксикация, головная боль, боли в глазных яблоках, мышцах, симптомы менингизма, кровохарканье (поражение бронхиального эпителия и присоединение васкулита). Течение заболевания тяжелое, возможен летальный исход, особенно при присоединении бактериальной флоры, чаще золотистого стафилококка. Пневмоцистная пневмония. Вызывается пневмоцистой условно-патогенным простейшим, носителем которого являются практически все люди. Она развивается у 80% больных СПИДом. Клинические и рентгенологические проявления пневмоцистной пневмонии неспецифичны. Значение инструментальных и лабораторных методов обследования. Основным методом обследования является рентгенография органов грудной полости в двух проекциях. Для проведения дифдиагностики используются компьютерная томография и бронхоскопия. Среди лабораторных методов исследования наиболее информативны: - бактериоскопия мокроты (выявление возбудителя); - посев мокроты с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам; - общий анализ крови; - биохимия крови - определение антител к микоплазме, хламидии, легионелле, цитомегаловирусу, грибкам; Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями: 1. туберкулез легких 2. рак легкого 3. метастазы в легкие 4. инфаркт легкого 5. острый бронхит 6. экссудативный плеврит 7. фиброзирующий альвеолит Осложнения Легочные: 1. парапневмонический плеврит 2. эмпиема плевры 3. абсцесс и гангрена легкого 4. бронхообструктивный синдром 5. легочная недостаточность 6. респираторный дистресс-синдром - острая дыхательная недостаточность, которая характеризуется некардиогенным токсическим отеком легких вследствие массивного пропотевания плазмы и форменных элементов крови в интерстиций и альвеолы Внелегочные: 1. острое легочное сердце 2. инфекционно-токсический шок 3. сепсис 4 миокардит, менингоэнцефалит 5 синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания Дифференцированное лечение. Антибактериальная терапия: - β-лактамы (полусинтетические пенициллины): амоксиклав, аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота), уназин (ампициллин + сульбактам); - макролиды (ровамицин, кларитромицин, азитромицин (сумамед), рокситромицин); - фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин); - цефалоспорины: II поколения (цефуроксим, цефаклор), III поколения (цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон), IV поколения (цефепим); - карбапенемы (тиенам, меропенем); - аминогликозиды (гентамицин, амикацин). Бисептол (Ко-тримазол) назначается при пневмоцистной пневмонии. Метронидазол и ванкомицин – при аспирационной пневмонии. Восстановление дренажной функции бронхов: 1. отхаркивающие: - муколитикы (ацетилцистеин); - мукорегуляторы (бромгексин, амброксол, лазолван); - рефлекторно действующие препараты (мукалтин, корень солодки, алтея). 2. бронхолитики: - эуфиллин, вентолин, фенотерол, атровент, беродуал. Противовоспалительное и жаропонижающее терапия: - НПВП (нимесил, диклофенак, анальгин). Иммунокорригирующая терапия (Т-активин, тималин, интерферон, γ-глобулин, плазмол, метилурацил). Первичная и вторичная профилактика. Профилактика направлена на проведение общих санитарно-гигиенических мероприятий (режим труда, борьба с загазованностью, запылением, переохлаждением, проветривание помещений, изоляция больных). Личная профилактика включает закаливание организма, полноценное питание, занятия физкультурой, санацию очагов инфекции, своевременное и правильное лечение острых респираторных инфекций. Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности. Прогноз при пневмонии чаще благоприятный при своевременной диагностике и адекватном лечении. Плевриты (Материал подготовила доц. Шалаева И.В.) Плеврит - воспаление плевры с образования фибринозного налета на ее поверхности или выпота в ее полость. Он всегда вторичен, является синдромом или осложнением многих заболеваний, но в определенный период может выступать в клинической картине на первый план, маскируя основное заболевание Этиологические факторы. Плевриты по этиологии делятся на две группы: инфекционные и неинфекционные. Причиной инфекционных плевритов является бактериальная инфекция (пневмококк, стафилококк, грамположительная флора и др.), вирусные, риккетсиозные, микоплазменные, грибковые, протозойные, паразитарные возбудители, туберкулез (20% всех плевритов), сифилис, бруцеллез, брюшной и сыпной тиф, туляремия (редко). Причинами неинфекционных плевритов служат опухоли (40% всех плевритов), системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, узелковый периартериит, склеродермия, дерматомиозит), травмы и операции, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого, а также панкреатит, острый лейкоз, геморрагический диатез, постинфарктный синдром Дресслера, периодическая болезнь, субдиафрагмальный абсцесс, индуцированный лекарствами выпот. Плевра инфицируется конечно лимфогенным путем, реже встречается гематогенный путь инфицирования. Жидкость, которая находится в плевральной полости, является экссудатом. При ряде заболеваний в плевральной полости накапливается транссудат, и тогда речь идет о гидротораксе, формирование которого обусловлено либо повышением капиллярного давления или снижением онкотического давления плазмы крови, в результате чего количество жидкости секретируемой превышает количество реабсорбуемой жидкости. Первый механизм преобладает при сердечной недостаточности, второй - при гипопротеинемии, микседеме, кахексии, циррозе. Транссудат накапливается при отсутствии воспаления, тогда как экссудат является его следствием. Сохранение эффективного оттока по лимфатическим путям исключает накопление жидкого экссудата в плевральной полости, но на поверхности воспаленных участков плевры может выпадать фибрин. Так возникает острый фибринозный (сухой) плеврит. Экссудативный плеврит может быть серозным, серозно-фибринозным, гнойнофибринозным (эмпиема плевры). Выпадение фибрина в таких случаях приводит к появлению в плевральной полости большого количества спаек, которые в дальнейшем нарушают нормальное функционирование легких. Геморрагический характер плеврального выпота наблюдается при канцероматозе плевры, других опухолях, инфаркте легких, туберкулезе плевры. Трансудатные выпоты наблюдаются при сердечной недостаточности, гипопротеинемии (нефротический синдром, недостаточность питания, печеночная недостаточность), перитонеальном диализе, гипотиреоз. Дифференциация плевральных выпотов важна, поскольку транссудаты не требуют дальнейших диагностических мероприятий, необходимо только лечение патологии, их вызвавшей. При выявлении плеврального экссудата часто требуется дополнительная диагностика. Классификация. По этиологии: 1. Инфекционные 2. Неинфекционные По характеру патологического процесса: 1. Сухой (фибринозный) 2. Экссудативный По характеру экссудата: 1. Серозный: 2. Серозно-фибринозный 3. Фибринозный 4. Гнойный 5. Гнилостный 6. Геморрагический 7. Эозинофильный 8. Холестериновый 9. Хильозный 10. Смешаный По течению: 1. Острый 2. Подострый 3. Хронический По распространенности: 1. Диффузный 2. Осумкованной (верхушечный, паракостальный, костно-диафрагмальный, базальный, парамедиастенальный, междолевой) Клинические проявления, изменения при лабораторно-инструментальном обследовании и их особенности в зависимости от формы (сухой, экссудативный) и этиологии. Гидроторакс традиционно подразделяются на транссудаты (общий белок <30 г / л) и экссудаты (общий белок> 30 г / л). В промежуточных случаях, когда содержание протеина составляет 25-35 г / л, разграничить экссудат и транссудат помогает определение содержания в плевральной жидкости лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и градиента альбумина. клиника Острый фибринозный (сухой) плеврит проявляется общей слабостью, болью на стороне поражения, усиливающейся при кашле, глубоком дыхании, движениях. Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Пальпаторно определяется вибрация трения плевры в зоне воспаления. Боль усиливается при наклоне в здоровую сторону. Для верхушечного плеврита характерна ригидность больших грудных (симптом Потенджера-Воробьева) и трапецевидных (симптом Штернберга) мышц. При диафрагмальном плеврите боль локализуется в подреберье, иррадиирует в плечо, сопровождается икотой, рвотой, ригидностью мышц передней брюшной стенки. При экссудативном плеврите распространенный симптом - это одышка, тяжесть которой зависит от объема выпота и скорости накопления жидкости. Больной занимает полусидячее положение, может определяться цианоз губ, набухание шейных вен, отставание пораженной стороны в акте дыхания, расширение межреберных промежутков. При выпоте более 400 мл может определяться линия Соколова-Эллиса-Дамуазо. При выпотах 1 л и более органы средостения смещаются в здоровую сторону. Перкуторно определяется «каменная тупость», аускультативно - ослабление дыхания и часто - зона бронхиального дыхания сверху над уровнем жидкости. Примерно у 40% больных с бактериальными пневмониями развивается сопутствующий плевральный выпот, у 15% выпоты повторно инфицируются и развивается эмпиема. Также эмпиема бывает при хирургических вмешательствах (20%), травмах (5%), перфорации пищевода (5%), субдиафрагмальной инфекции (1%). Клинически состояние больного улучшается медленно, с персистирующей или рецидивирующей лихорадкой, потерей веса и недомоганием, или с устойчивым полиморфноядерным лейкоцитозом и повышенным С-реактивным белком. Поражение плевры при злокачественных новообразованиях: рак легких - самая частая причина возникновения злокачественного плеврального выпота, особенно у курильщиков. Метастазы в плевру наиболее часто встречаются при раке молочной железы (25%), яичников (5%), желудочно - кишечного тракта (2%). Плевральный выпот имеет геморрагический характер. Хромосомный анализ плевральной жидкости может помочь в диагностике лимфомы, лейкоза или мезотелиомы. Перифокальный туберкулезный плеврит развивается при субплевральном расположении основного туберкулезного очага. Характеризуется рецидивирующим течением, серозным характером экссудата с большим количеством лимфоцитов, образованием плевральных шварт при рассасывании экссудата, положительными туберкулиновыми пробами. Диагностика 1. Рентгенография органов грудной клетки, если в плевральной полости скопилось не менее 300 мл жидкости, которую проводят до и после плевральной пункции. 2. Плевральная пункция с аспирацией и биопсия. 3. УЗИ для выявления плеврита при выпоте менее 300 мл. 4. КТ органов грудной клетки. 5. Радиоизотопное сканирования легких (с определением соотношения вентиляции и перфузии). 6. Внутрикожные пробы с туберкулином (при необходимости). 7 Серологические исследования на ревматоидные и антиядерные факторы. 8 Торакоскопия с помощью видеотехники (особенно ценна для диагностики мезотелиомы). Дифференциальная диагностика. Показания к плевральной пункции и дренированию плевральной полости. Симптоматическое облегчение одышки достигается при торакоцентез и дренировании плевральной полости с выпотом. Лечение патологии, провоцирующей развитие плеврального выпота, например, сердечной недостаточности, часто приводит к его исчезновению. При установлении плевральной инфекции назначают большие дозы антибиотиков: пенициллин или цефалоспорин (второго или третьего поколения) совместно с метронидазолом. При эмпиеме плевры дренируют плевральную полость под контролем УЗИ или КТ. При наличии спаек ежедневно внутриплеврально вводят фибринолитические препараты. При неэффективности терапевтического лечения проводят оперативное вмешательство. Эмпиема может прорваться наружу через грудную клетку или в бронхиальное дерево с образованием бронхоплевральных свищей, вызвать значительный плевральный фиброз с ограничением подвижности легких. Оперативное лечение включает плевроэктомию, установление плевроперитонеального шунта по Denver. При неоперабельном процессе проводят внутриплевральную системную химиотерапию и лучевую терапию. Первичная и вторичная профилактика. Первичная профилактика плевритов – предупреждение действия факторов риска развития заболеваний, которые вызывают плевриты. Вторичная профилактика – это адекватное и своевременное лечение заболеваний, которые осложняются плевритами Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности. Плевриты не определяют прогноз основного заболевания. Прогноз зависит от эффективного лечения заболевания, которое вызвало плеврит. Инфекционно-деструктивные заболевания бронхолегочной системы. Бронхоэктатическая болезнь, абсцесс и гангрена легких (Материал подготовила доц. Шалаева И.В.) Инфекционно-деструктивные заболевания (ИДЗ) бронхолегочной системы объединяют группу заболеваний органов дыхания, которые включают: абсцесс легкого, гангрену легкого, бронхоэктатическую болезнь Абсцесс легкого - это гнойное расплавление легочной ткани с образованием одной или нескольких полостей, часто окруженных воспалительным инфильтратом. Выделяют: острый, затяжной и хронический абсцесс легкого. У 10-15% больных возможен переход острого абсцесса в хронический о чем можно говорить не ранее чем через 2 месяца от начала заболевания. Гангрена легкого представляет собой омертвение, гнилостный распад легочной ткани, который сопровождается выделением зловонной мокроты. Бронхоэктатическая болезнь представляет собой особую приобретенную форму ИДЗ бронхолегочной системы, которая характеризуется локализованным хроническим гнойным процессом (гнойным эндобронхитом) в необратимо измененных (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах, преимущественно нижних отделов бронхов с образованием бронхоэктазов (патологически-расширенных бронхов). Факторы, способствующие развитию. Специфических возбудителей ИДЗ бронхолегочной системы не существует. При абсцессе легкого находят разнообразную микрофлору, которая носит преимущественно кокковой характер: стрептококки, стафилококки. У больных пневмонией, вызванной стафилококком, чаще всего возникает абсцедирование пораженного участка легких. Полагают, что в ИДЗ бронхолегочной системы основное значение имеет аутоинфекция. Существуют следующие пути проникновения инфекции в бронхолегочной системе: - бронхогенный; - лимфогенный - гематогенный - непосредственный переход процесса с соседних органов (перфорация абсцесса печени или эмпиема плевры) - занос инфекции при ранении легких. Выделяют также способствующие факторы: - курение, - хронический бронхит, - бронхиальная астма, - сахарный диабет, - эпидемический грипп, - алкоголизм. ИДЗ бронхолегочной системы почти всегда возникают не первично, а в результате пневмонии, хирургических вмешательств, гематогенного заноса инфекции в легкие, гнойновоспалительных процессов в соседних органах, повреждения легких (травмы, ранения), попадания инородных тел в бронхи и легкие, а также как осложнение хронических патологических процессов в легких (сифилис, рак легкого, эхинококк, кисты легких). Клиника, диагностика разных вариантов. Для понимания особенностей клинической картины абсцесса важно понимание динамики патологических процессов в легких. Выделяют следующие стадии: 1. стадия инфильтрации 2. стадия распада и образования полостей 3. прорыв абсцесса и его опорожнение 4. заживление. При гангрене легких распад легочной ткани не имеет четко ограниченных пределов и возникает в результате значительного угнетения защитных сил организма. Механизм развития бронхоэктазов при бронхоэктатической болезни в разных случаях неодинаков, в связи с чем различают: 1. ретенционные бронхоэктазы 2. деструктивные бронхоэктазы 3. ателектатические бронхоэктазы. Клиника абсцесса. Различают острый, затяжной и хронический абсцесс. Состояние больного при формировании абсцесса тяжелое: отмечается лихорадка, озноб, повышенная потливость, одышка. Кашель вначале сухой, а затем надсадный, нередко сопровождается болью в грудной клетке. Пальпаторно может наблюдаться болезненность при надавливании на грудную клетку соответственно локализации абсцесса. Пораженная сторона отстает в акте дыхания. Перкуссия и аускультация могут быть непоказательны, если очаг нагноения находится глубоко и имеет размер до 6см. Если абсцесс локализуется в периферических отделах легких, то перкуторно наблюдается укорочение перкуторного звука. Аускультативно выслушивается жесткое или бронхиальное дыхание, амфорическое дыхание после вскрытия и опорожнения абсцесса, влажные хрипы (чаще после прорыва абсцесса в полость бронха). Прорыв абсцесса в полость бронха сопровождается выделением большого количества мокроты. Хронический абсцесс чаще всего развивается в результате неблагоприятного течения острого. или затяжного абсцесса легких. Существуют следующие формы хронического абсцесса: 1. хронический абсцесс в виде одиночной полости с более или менее выраженной фиброзной капсулой и перифокальной зоной пневмонической инфильтрации 2. ограниченный пневмосклероз с многочисленными, чаще всего различных размеров абсцессами 3. ограниченный пиосклероз легких, который рентгенологически проявляется участками просветления и участками затмения 4. ограниченные или распространенные бронхоэктазы. Клиника гангрены легкого. Заболевание обычно развивается остро, отличается тяжелым общим состоянием больного. Основные симптомы: - выраженная интоксикация - значительная артериальная гипотензия - выделение зловонной мокроты. Состояние больного тяжелое: температура тела гектическая, озноб, похудение, отсутствие аппетита. Боли в грудной клетке на стороне поражения усиливаются при кашле. При перкуссии над зоной поражения тупой звук и болезненность (симптом Кислинга). При быстром распаде некротизированной ткани зона притупления увеличивается, на ее фоне появляются участки с более высоким звуком. При аускультации дыхание над зоной поражения ослабленное везикулярное, жосткое или бронхиальное. После прорыва в бронх появляется кашель с выделением зловонной мокроты грязно-серого цвета в большом количестве (до 1 л и более), прослушиваются влажные хрипы над очагом поражения. Смертность, по данным разных авторов составляет до 90%. Клиника бронхоэктатической болезни. Если в бронхоэктазах не происходит воспаление (т.е. нет инфицирования), они небольшие и их немного, то в течение длительного времени они клинически не проявляются. Присоединение гнойно-воспалительного процесса приводит к развитию бронхоэктатической болезни. Выделяют следующие симптомы заболевания: 1. симптомы, обусловленные накоплением гноя в расширенных бронхах (хронический продуктивный кашель, в основном усиливается утром и часто вызывается изменением положения тела. На стадии развернутого заболевания выделяется гнойная мокрота в значительном количестве) 2. симптомы, обусловленные воспалительными изменениями в легких и плевре, окружающих расширенные бронхи (гипертермия, недомогание) 3. кровохарканье 4. выраженный астенический синдром. Течение обычно, длительное, с периодическими обострениями и различными осложнениями: легочными кровотечениями, абсцессами, эмпиема плевры, метастатическими абсцессами (особенно в головной мозг). Возможно развитие легочного сердца и амилоидоза. Значение рентгенологического и эндоскопического исследований. Лабораторное исследование: 1 Бактериологические исследования мокроты: - много лейкоцитов - детрит - кристаллы жирных кислот - пробки Дитриха - эластичные волокна - разнообразная микрофлора - выявление конкретного инфекционного возбудителя и его чувствительность к антибиотикам 2 Общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ (в фазе обострения), снижение гемоглобина, эритроцитов. 3 Общий анализ мочи: протеинурия. 4 Биохимический анализ крови: снижение содержания альбуминов, увеличение - альфа-1-глобулинов и бета-глобулинов, сиаловых кислот, фибрина, серомукоида. 5 Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: 6.Бронхоскопия с прицельной биопсией (выявляется гнойный бронхит, источник кровотечения). 7 Компьютерная томография. Дифференциальная диагностика. Для уточнения характера легочной деструкции необходимо проведение дифдиагностики со следующими заболеваниями: 1. Пневмония 2. Туберкулез легких, туберкулома 3. Опухоли легких 4. Кисты легких 5. Эхинококкоз легких 6. Пневмокониозы 7. Кандидоз легких 8. Актиномикоз легких 9. Сифилис легких 10. Бронхолитиаз 11. Сепсис 12. Системные заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматический перитонит, синдром Гудпасчера и проч.) Осложнения. 1. Легочное кровотечение 2. Эмпиема плевры 3. Пиопневмоторакс Лечение. 1 Антибиотикотерапия: назначают комбинированное лечение двумя или тремя антибиотиками одновременно в достаточно высоких дозах, периодически меняя группы антибиотиков (карбапин, ванкомицин, цифран, цефтриаксон, клиндамицин). Назначают антикандидозную терапию (флуконазол, нистатин). 2 Введение лекарственных средств через дыхательные пути: - через резиновый катетер, введенный в бронх - через бронхоскоп - в виде аэрозолей 3.Применение сульфаниламидных препаратов (бисептол, сульфадиметоксин, сульфален) при непереносимости антибиотиков, нечувствительности микрофлоры к антибиотикам, опасности развития кандидозов 4 Улучшение дренажной функции бронхов - улучшение отхождения мокроты (отхаркивающие средства (лазолван, АЦЦ, амброксол, мукалтин)) - постуральный дренаж - ингаляции протеолитических ферментов и щелочных растворов (трипсин, химотрипсин, химопсин) 5 Стимулирующая терапия (гемотрасфузии) Показания к хирургическому лечению. Показания к хирургическому лечению: - профузное рецидивирующее кровотечение - пиопневмоторакс - эмпиема плевры Первичная и вторичная профилактика. Профилактика ИДЗ бронхолегочной системы заключается в своевременном и полноценном лечении заболеваний легких, на фоне которых они возникают. Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности. Прогноз зависит от степени тяжести заболевания, своевременности диагностики и проводимой терапии. Тема 13. Хроническая болезнь почек: пиелонефриты, гломерулонефриты. Пиелонефриты (Материал подготовила доц. Крюк М.А.) Теоретические вопросы темы: Этиология. Роль очаговой инфекции. Патогенез основных симптомов. Клиника. Методы исследования (анализ мочи, хромоцистоскопия, экскреторная и ретроградная пиелография, ангиография, ультразвуковое исследование почек). Диагностика односторонних поражений. Исходы. Лечение: режим, диета, антибиотики, химиопрепараты нитрофуранового ряда, физиотерапия, показания к оперативному лечению. Прогноз. Профилактика. Содержание темы Пиелонефрит (от греч. pэelos - лоханка и nephrуs - почка), наиболее частое из воспалительных заболеваний мочевыделительной системы. Он составляет 65-70% от всех воспалительных заболеваний мочеполовых органов. Пиелонефрит - это инфекционно-воспалительный процесс одновременно или по очереди поражающий чашечно-лоханочную систему и ткань самой почки. В конечной стадии обычно вовлекаются клубочки и сосуды почек. Среди взрослых пиелонефрит встречается у 1 человека из 100, а среди детей у 1 из 200. Большинство больных заболевает в возрасте 30-40 лет. Часто заболевают молодые женщины после начала половой жизни. Молодые женщины болеют пиелонефритом чаще, чем мужчины. Это объясняется особенностями мочеиспускательного канала у женщин - он короче, инфекция легче и быстрее проникает в мочевой пузырь и верхние отделы мочевыделительной системы. Играет свою роль и близость влагалища, в результате чего микроорганизмов оказывается еще больше. У мужчин пиелонефрит часто связан с мочекаменной болезнью, хроническим простатитом, сужениями мочеиспускательного канала, особенностями и аномалиями развития почек и мочевых путей. У пожилых мужчин фактором увеличения частоты пиелонефритов служит аденома предстательной железы, которая нарушает отток мочи, что облегчает развитие инфекции. Неосложненные инфекции почек возникают при отсутствии структурных изменений у больных без серьезных сопутствующих заболеваний. Осложненные инфекции возникают у больных с различными обструктивными уропатиями, на фоне катетеризации мочевого пузыря, а также у больных с сопутствующей патологией (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, иммуносупрессивная терапия и др.). У больных пожилого возраста закономерны осложненные инфекции. Особое место занимает старческий пиелонефрит - основная проблема гериатрической нефрологии. Его частота возрастает с каждым десятилетием жизни пожилого человека, достигая на десятом десятилетии около 40-45%. Причинами пиелонефрита может быть эндогенная (внутренняя) инфекция. Это микроорганизмы, которые постоянно обитают в организме. И экзогенная (внешняя) инфекция - микроорганизмы попавшие в мочеполовые органы из внешней среды. Чаще это бывают кишечная палочка, протей, стафилококк, энтерококк, синегнойная палочка, клебсиеллы. Возможно развитие пиелонефрита при участии вирусов, грибов, микоплазм. Некоторые микроорганизмы под воздействием неблагоприятных факторов (антибиотики, изменение кислотно-щелочного состояния мочи) переходят в другие формы, устойчивые к внешним воздействиям и пережидают неблагоприятную ситуацию. В этом случае болезнь никак не проявляется. Но при возникновении подходящих условий микроорганизмы превращаются в активные формы и вызывают заболевание, которое плохо поддается лечению. Микроорганизмы могут проникнуть в почку тремя путями: 1. Гематогенным (через кровь) путем. При этом первичный воспалительный очаг может находиться в другом органе (тонзиллит, отит, синусит, кариес, бронхит, фурункул и т.д.) или в другой части мочеполовой системы. С током крови микроорганизмы попадают в почки. Для того, чтобы инфекция задержалась в почках, необходимы предрасполагающие факторы: часто это нарушение оттока мочи и расстройство кровообращения в почке. Но некоторые микроорганизмы могут поражать и абсолютно здоровую почку, например, несколько видов стафилококков. Занесенные кровью в почки микробы оседают на сосудистых петлях почечных клубочков, вызывают изменения внутренней оболочки сосудов, разрушают ее, проникают в просвет почечных канальцев и выводятся с мочой. Вокруг этих микробных тромбов развивается воспалительный процесс. К десятому дню от начала инфекции острый период заканчивается. Через три недели начинается восстановление ткани почки, и к шестой неделе формируется рубец. 2. Восходящим или уриногенным. (urina - моча). Этот путь проникновения инфекции в почки наиболее часто встречается у детей. При этом микроорганизмы попадают в почку из нижележащих мочевых путей с обратным током мочи. Для этого необходимо нарушение динамики движения мочи. В норме моча движется из мочеточников в мочевой пузырь и обратное поступление мочи в мочеточники отсутствует. Но при наличии заброса мочи из мочевого пузыря в мочеточники, что называется пузырный рефлекс, возможно проникновении микроорганизмов из мочевого пузыря в почку. Другие причины нарушения динамики движения мочи удвоение почки, гидронефроз, нефроптоз, наличие камней в мочевых путях. 3. Еще один путь проникновения инфекции в почку - восходящий, по стенке мочевых путей, а именно по стенке мочеточника. Кроме самой инфекции, которая поднимается по стенке мочеточника, воспаление этой стенки может привести к нарушению движения мочи по мочеточнику и к ее забросу. Чаще встречаются первые два пути проникновения инфекции в почку: гематогенный и уриногенный. Но для возникновения пиелонефрита недостаточно только наличие инфекции в почке, необходимы еще предрасполагающие общие и местные факторы. Общие факторы - это состояние иммунной системы самого организма человека. Часто иммунитет снижен при наличии в организме очага хронической инфекции в любом органе. Дефекты иммунитета облегчают возникновение болезни при наличии даже самых безобидных микроорганизмов. Облегчает развитие пиелонефрита и сахарный диабет. Местные факторы - это нарушение оттока мочи из почки (аномалии развития почек и мочевых путей, мочекаменная болезнь, травмы почек и мочевых путей, аденома предстательной железы) и нарушение кровоснабжения самой почки. Иногда развитию пиелонефрита способствуют различные инструментальные методы исследования почек. Пиелонефриты также бывают односторонние и двусторонние, острые и хронические. Острый пиелонефрит. Заболевание начинается внезапно, с резкого повышения температуры тела до 39-40С. Появляются слабость, головная боль, обильное потоотделение, возможны тошнота и рвота. Одновременно с температурой появляются боли в пояснице, как правило, с одной стороны. Боли носят тупой характер, но интенсивность их может быть различная. Если заболевание развивается на фоне мочекаменной болезни, то атаке пиелонефрита предшествует приступ почечной колики. Мочеиспускание при неосложненной форме пиелонефрита не нарушено, но возможна дизурия. При отсутствии лечения заболевание либо переходит в хроническую форму, либо развиваются нагноительные процессы - апостематозная форма пиелонефрита, абсцесс или карбункул почки. Нагноительные процессы проявляются ухудшением состояния больного, резкими скачками температуры (от 35-36С утром до 40-41С вечером). Симптомы хронического пиелонефрита можно разбить на несколько синдромов. 1. Интоксикационный синдром. Астения, познабливание при нормальной температуре тела. Лихорадка, чаще субфебрильная в вечернее время, непостоянная. В период обострения лишь у 20% повышается температура тела. 2. Болевой синдром выражен нерезко и характерен для фазы активного воспаления. В фазе латентного воспаления симптомы пиелонефрита отсутствуют. Локализация боли: поясничная область и боковые фланги живота. Боль с одной стороны более характерна для вторичного пиелонефрита (обструкция), при первичном - боль с двух сторон. Болевой синдром не связан с положением тела. Иррадиация боли: вниз, в паховую область и на переднюю поверхность бедра. Боль вызывает рефлекторное напряжение поясничных и абдоминальных мышц. Например, можно выявить болезненность мышц в рёберно-диафрагмальном углу при пальпации; положительный симптом Пастернацкого - болезненность в области почек при поколачивании в поясничной области; положительный симптом Тофило - в положении лёжа на спине больной сгибает ногу в тазобедренном суставе и прижимает бедро к животу, что вызывает усиление боли в поясничной области, особенно если при этом глубоко вздохнуть. 3. Синдром артериальной гипертензии. При длительном течении заболевания симптомы пиелонефрита расширяются за счёт артериальной гипертензии, которая встречается у 50-75% больных. Повышение АД носит систоло-диастолический характер и только вначале связано с обострениями. У 10% больных с артериальной гипертензией формируется злокачественная её форма. 4. Нефротический (отёчный) синдром не характерен для пиелонефрита и обычно исключает этот диагноз. Однако, не следует забывать, что возможно сочетание пиелонефрита с другими заболеваниями почек. 5. Синдром нарушения ритма отделения мочи. Характерные симптомы пиелонефрита - это поллакурия (увеличение частоты мочеиспускания) и никтурия, когда большая часть нормального суточного диуреза (объёма мочи) выделяется ночью. Никтурия служит ранним признаком хронической почечной или сердечной недостаточности, а в их отсутствие дифференциально-диагностическим признаком разграничения пиелонефрита от гломерулонефрита и амилоидоза почек Никтурия является отражением снижение концентрационной функции почек. 6. Синдром патологических изменений в общем анализе мочи. Изменения в общем анализе мочи непостоянны. Наблюдаются лейкоцитурия и бактериурия. 7. Синдром анемии. Хронический пиелонефрит способствует угнетению выработки почками эритропоэтического фактора и развитию анемии, возникающей на фоне хронических воспалительных заболеваний: нормохромная; чаще микроцитарная, чем нормоцитарная; с ретикулоцитозом. Хронический пиелонефрит, как правило, является следствием недолеченного острого пиелонефрита, когда удается снять острое воспаление, но не достигается полное уничтожение всех возбудителей в почке и восстановление нормального оттока мочи из почки. Хронический пиелонефрит может постоянно беспокоить пациента тупыми ноющими болями в пояснице, особенно в сырую холодную погоду. Кроме того, хронический пиелонефрит время от времени обостряется, и тогда у больного появляются все признаки острого процесса. Лечение хронического пиелонефрита принципиально не отличается от лечения острого пиелонефрита, но оно более длительное и трудоемкое. Хронический пиелонефрит понижает работоспособность человека, так как он постоянно испытывает дискомфорт. Острое же заболевание совершенно выводит человека из состояния работоспособности. Диагностика. Лабораторная диагностика позволяет выявить картину заболевания, разработать схему лечения и оценить ее эффективность. Такой способ обследования предоставляет объективные и достоверные сведения о состоянии почек в любой стадии заболевания. Спектр лабораторных тестов достаточно широк. Общий анализ мочи.Прежде всего предполагает изучение свойств: цвета, уровня кислотности, прозрачности и т.д. При пиелонефрите биоматериал приобретает характерный соломенно-желтый цвет, мутность. Заслуживает внимания показатель рН мочи. Так, в норме кислая реакция мочи при мочевой инфекции может меняться на щелочную (резко щелочную). Щелочная реакция мочи, однако, может наблюдаться и при других состояниях: нарушении способности почек к ацидификации мочи (при уремии), употреблении молочно-растительной пищи, беременности и т.д. Кроме того, при щелочной реакции мочи происходит разрушение лейкоцитов крови, что может приводить к ошибочной трактовке результатов. Наблюдается превышение нормальной концентрации лейкоцитов и белка.Лейкоцитурия - повышение количества лейкоцитов. Прямая корреляционная связь между степенью лейкоцитурии и тяжестью пиелонефрита существует не всегда. Данные анализов всегда следует сопоставлять с жалобами, анамнезом и клинической картиной. Так, например, бессимптомная лейкоцитурия до 40, 60 и даже 80 или 100 лейкоцитов в поле зрения, выявляемая у женщины, не имеющей ни клинических проявлений, ни анамнеза пиелонефрита, требует исключения гинекологической патологии. В другой ситуации, например при сочетании высокой температуры и минимальной лейкоцитурии, необходимы данные анамнестического, клинического, лабораторного и инструментального обследования. Протеинурия при пиелонефрите, как правило, оказывается минимальной (до 1 г/л) или вовсе отсутствует. Общее исследование позволяет врачу предположить диагноз и выбрать направление дальнейшей диагностики. Посев мочи. Теоретически этот метод почти идеален для выявления возбудителя и подбора адекватного антибактериального препарата. Однако в реальной клинической практике этому препятствует ряд объективных причин. Во-первых, однократный посев мочи дает не менее 20% ложноположительных результатов, в связи с чем общепринятым является троекратный посев; в то же время на получение результатов троекратного посева тратится от нескольких дней до недели, а в этих условиях нередко приходится начинать лечение, не дожидаясь результатов посева. Во-вторых, проблематичным представляется сбор средней порции мочи, необходимой для посева, у младенцев, детей, стариков, лиц с параплегией, женщин с менструальными или гнойными выделениями из влагалища, у больных после операции и родильниц. Собирать мочу с помощью катетера в настоящее время не рекомендуется в связи с большим риском внесения восходящей инфекции. В-третьих, в отсутствие бактериурии вероятность высевания бактериальной культуры снижается. И наконец, остается неразрешенным вопрос о том, те ли именно микробы, которые дали рост, на самом деле поддерживают воспалительный процесс в почках. Тем не менее посев мочи применяется для идентификации возбудителя пиелонефрита и имеет значение для выбора антибактериальной терапии. Достоверным считается обнаружение не менее 100 000 микробных тел на 1 мл мочи (102-103/мл). Бактериологический посев позволяет идентифицировать патогенные бактерии, вызвавшие воспалительный процесс, и определить их количество. Кроме того, в рамках исследования оценивается чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. На основе этих данных врач подбирает наиболее эффективный антибактериальный препарат. Как правило, анализ назначается после пробы Нечипоренко и сдается несколько раз: перед началом терапии и после ее окончания. График проведения лабораторного исследования определяется индивидуально в зависимости от наличия осложнений острого пиелонефрита. Бактериологическое исследование мочи: идентификация возбудителя, определение степени микробной колонизации (КОЕ/мл) и чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам. С помощью специальных тест-наборов возможно проведение идентификации бактерий, которые обусловили воспаление в мочевыводящих путях. Проба Нечипоренко. Берется для выявления форменных элементов в 1 мл биоматериала. Показатели нормы следующие: лейкоциты -- до 2000,эритроциты -- до 1000, цилиндры -- отсутствуют или содержатся в минимальном количестве (до 20). В соответствии с концентрацией и соотношением элементов врач определяет характер нарушения работы почек. Для пиелонефрита характерно повышенное содержание лейкоцитов, наличие цилиндров в осадке. Проба Зимницкого. Выявляется изогипостенурия, никтурия. Общий анализ крови. Острый пиелонефрит - лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом нейтрофилов, гипохромная анемия. Биохимический анализ крови. Возможны гипопротеинемия, диспротеинемия, умеренное повышение концентрации мочевины и креатинина. Инструментальная диагностика проводится с использованием ультразвуковых, рентгенологических, радионуклидных методов, реже эндоурологических методов. Из инструментальных методов до сих пор ценным считается экскреторная урография, а в сомнительных случаях ретроградная пиелография. Ранним признаком пиелонефрита при этом являются локальные спазмы чашечно-лоханочной системы и пиелоренальные рефлюксы. В дальнейшем более характерным признаком является развитие деформации чашечек и лоханок, с дефектами наполнения. При длительном существовании воспалительного процесса спазм сменяется атонией, в том числе мочеточников. По мере развития склеротического процесса размеры почек уменьшаются, контуры их становятся неровными, возможно истончение коркового слоя. При ультразвуковом исследовании почек в развитую стадию заболевания выявляются расширенные чашечки. Лоханки также расширяются. Поперечный размер чашечно-лоханочной системы превалирует над толщиной паренхимы. По мере прогрессирования заболевания и развития ХПН размеры почек уменьшаются, усиливается неровность их контуров, толщина коркового слоя уменьшается, усиливается эхоплотность паренхимы. Это свидетельствует о нарастании склеротических процессов. При ренорадиографии (РРГ) выявляется снижение выделительной функции почек. Также возможно использование сцинтиграфии почек, спиральной компьютерной томографии. Лечение. 1. Режим больного определяется тяжестью состояния, фазой заболевания (обострение или ремиссия), клиническими особенностями, наличием или отсутствием интоксикации, осложнениями хронического пиелонефрита, степенью ХПН. Показаниями к госпитализации больного являются: выраженное обострение заболевания;  развитие трудно корригируемой артериальной гипертензии;  прогрессирование ХПН;  нарушение уродинамики, требующее восстановления пассажа мочи;  уточнение функционального состояния почек;  выработка экспертного решения. В любой фазе заболевания больные не должны подвергаться охлаждению, исключаются также значительные физические нагрузки. При латентном течении хронического пиелонефрита с нормальным уровнем АД или нерезко выраженной артериальной гипертензией, а также при сохраненной функции почек ограничения режима не требуются. При обострениях заболевания режим ограничивается, а больным с высокой степенью активности и лихорадкой назначается постельный режим. Разрешается посещение столовой и туалета. У больных с высокой артериальной гипертензией, почечной недостаточностью целесообразно ограничение двигательной активности. По мере ликвидации обострения, исчезновения симптомов интоксикации, нормализации АД, уменьшения или исчезновения симптомов ХПН режим больного расширяется. Весь период лечения обострения хронического пиелонефрита до полного расширения режима занимает около 4-6 недель. 2. Лечебное питание. Диета больных хроническим пиелонефритом без артериальной гипертензии, отеков и ХПН мало отличается от обычного пищевого рациона, т.е. рекомендуется питание с полноценным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов. Этим требованиям соответствует молочно-растительная диета, разрешаются также мясо, отварная рыба. В суточный рацион необходимо включать блюда из овощей (картофель, морковь, капуста, свекла) и фруктов, богатых калием и витаминами С, Р, группы В (яблоки, сливы, абрикосы, изюм, инжир и др.), молоко, молочные продукты (творог, сыр, кефир, сметана, простокваша, сливки), яйца (отварные всмятку, омлет). Суточная энергетическая ценность диеты составляет 2000-2500 ккал. На протяжении всего периода заболевания ограничивается прием острых блюд и приправ. При отсутствии противопоказаний больному рекомендуется употреблять до 2-3 л жидкости в сутки в виде минеральных вод, витаминизированных напитков, соков, морсов, компотов, киселей. Особенно полезен клюквенный сок или морс, так как он обладает антисептическим влиянием на почки и  мочевыводящие пути. Форсированный диурез способствует купированию воспалительного процесса. Ограничение жидкости необходимо лишь тогда, когда обострение заболевания сопровождается нарушением оттока мочи либо артериальной гипертензией. В периоде обострения хронического пиелонефрита ограничивается употребление поваренной соли до 5-8 г в сутки, а при нарушении оттока мочи и артериальной гипертензии - до 4 г в сутки. Вне обострения, при нормальном АД разрешается практически оптимальное количество поваренной соли - 12-15 г в сутки. При всех формах и в любой стадии хронического пиелонефрита рекомендуется включать в диету арбузы, дыни, тыкву, которые обладают мочегонным действием и способствуют очищению мочевыводящих путей от микробов, слизи, мелких конкрементов. При развитии ХПН уменьшают количество белка в диете, при гиперазотемии назначают малобелковую диету, при гиперкалиемии ограничивают калийсодержащие продукты. При хроническом пиелонефрите целесообразно назначать на 2-3 дня преимущественно подкисляющую пищу (хлеб, мучные изделия, мясо, яйца), затем на 2-3 дня подщелачивающую диету (овощи, фрукты, молоко). Это меняет рН мочи, интерстиция почек и создает неблагоприятные условия для микроорганизмов. 3. Этиологическое лечение Этиологическое лечение включает устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения, особенно венозного, а также противоинфекционную терапию. Восстановление оттока мочи достигается применением хирургических вмешательств (удаление аденомы предстательной железы, камней из почек и мочевыводящих путей, нефропексия при нефроптозе, пластика мочеиспускательного канала или лоханочномочеточникового сегмента и др.), т.е. восстановление пассажа мочи необходимо при так называемых вторичных пиелонефритах. Без восстановленного в достаточной степени пассажа мочи применение антиинфекционной терапии не дает стойкой и длительной ремиссии заболевания. Антиинфекционная терапия при хроническом пиелонефрите является важнейшим мероприятием как при вторичном, так и при первичном варианте заболевания (не связанном с нарушением оттока мочи по мочевыводящим путям). Выбор препаратов производится с учетом вида возбудителя и чувствительности его к антибиотикам, эффективности предыдущих курсов лечения, нефротоксичности препаратов, состояния функции почек, выраженности ХПН, влияния реакции мочи на активность лекарственных средств. Хронический пиелонефрит вызывается самой разнообразной флорой. Наиболее частым возбудителем является кишечная палочка, кроме того, заболевание может вызываться энтерококком, вульгарным протеем, стафилококком, стрептококком, синегнойной палочкой, микоплазмой, реже грибами, вирусами. Часто хронический пиелонефрит вызывается микробными ассоциациями. В ряде случаев заболевание вызывается L-формами бактерий, т.е. трансформировавшимися микроорганизмами с потерей клеточной стенки. L-форма - это приспособительная форма микроорганизмов в ответ на химиотерапевтические средства. Безоболочечные L-формы недосягаемы для наиболее часто применяемых антибактериальных средств, но сохраняют все токсико-аллергические свойства и способны поддерживать воспалительный процесс (при этом обычными методами бактерии не выявляются). Для лечения хронического пиелонефрита применяются различные антиинфекционные препараты - уроантисептики. Основные возбудители пиелонефрита чувствительны к следующим уроантисептикам. Кишечная палочка: высокоэффективны левомицетин, ампициллин, цефалоспорины, карбенициллин, гентамицин, тетрациклины, налидиксовая кислота, нитрофурановые соединения, сульфаниламиды, фосфацин, нолицин, палин. Энтеробактер: высокоэффективны левомицетин, гентамицин, палин; умеренно эффективны тетрациклины, цефалоспорины, нитрофураны, налидиксовая кислота. Протей: высокоэффективны ампициллин, гентамицин, карбенициллин, нолицин, палин; умеренно эффективны левомицетин, цефалоспорины, налидиксовая кислота, нитрофураны, сульфаниламиды. Синегнойная палочка: высокоэффективны гентамицин, карбенициллин. Энтерококк: высокоэффективен ампициллин; умеренно эффективны карбенициллин, гентамицин, тетрациклины, нитрофураны. Стафилококк золотистый (не образующий пенициллиназу):высокоэффективны пенициллин, ампициллин, цефалоспорины, гентамицин; умеренно эффективны карбенициллин, нитрофураны, сульфаниламиды. Стафилококк золотистый (образующий пенициллиназу):высокоэффективны оксациллин, метициллин, цефалоспорины, гентамицин; умеренно эффективны тетрациклины, нитрофураны. Стрептококк: высокоэффективны пенициллин, карбенициллин, цефалоспорины; умеренно эффективны ампициллин, тетрациклины, гентамицин, сульфаниламиды, нитрофураны. Микоплазменная инфекция: высокоэффективны тетрациклины, эритромицин. Активное лечение уроантисептиками необходимо начинать с первых дней обострения и продолжать до ликвидации всех признаков воспалительного процесса. После этого надо назначать противорецидивный курс лечения. Основные правила назначения антибактериальной терапии: 1. Соответствие антибактериального средства и чувствительности к нему микрофлоры мочи. 2. Дозировка препарата должна производиться с учетом состояния функции почек, степени ХПН. 3. Следует учитывать нефротоксичность антибиотиков и других уроантисептиков и назначать наименее нефротоксичные. 4. При отсутствии терапевтического эффекта в течение 2-3 дней от начала лечения следует менять препарат. 5. При высокой степени активности воспалительного процесса, выраженной интоксикации, тяжелом течении заболевания, неэффективности монотерапии необходимо комбинировать уроантисептические средства. 6. Необходимо стремиться к достижению реакции мочи, наиболее благоприятной для действия антибактериального средства. В лечении хронического пиелонефрита используются следующие антибактериальные средства: антибиотики (табл. 1), сульфаниламидные препараты, нитрофурановые соединения, фторхинолоны, нитроксолин, невиграмон, грамурин, палин. 3.1. Антибиотики Таблица 1. Антибиотики для лечения хронического пиелонефрита Препарат Суточная доза Группа пенициллинов Бензилпенициллин Внутримышечно каждые 4 ч. по 500,000-1,000,000 Метициллин Внутримышечно по 1 г каждые 4-6 ч. ЕД Оксациллин Внутримышечно по 1 г каждые 6 ч. Диклоксациллин Внутримышечно по 0.5 г каждые 4 ч. Клоксациллин Внутримышечно по 1 г каждые 4-6 ч. Ампициллин Внутримышечно по 1 г каждые 6 ч., внутрь по 0.5-1 г 4 раза в день Амоксициллин Внутрь по 0.5 г каждые 8 ч. Аугментин (амоксициллин клавуланат) Внутримышечно по 1.2 г 4 раза в сутки + Уназин (ампициллин + Внутрь по 0.375-0.75 г 2 раза в сутки, сульбактам) внутримышечно по 1.5-3 г 3-4 раза в сутки Ампиокс (ампициллин + Внутрь по 0.5-1 г 4 раза в сутки, внутримышечно оксациллин) по 0.5-2 г 4 раза в сутки Карбенициллин Внутримышечно, внутривенно по 1-2 г 4 раза в сутки Азлоциллин Внутримышечно по 2 г каждые 6 ч. или внутривенно капельно Цефалоспорины Цефазолин (кефзол) Внутримышечно, внутривенно по 1-2 г каждые 8-12 ч Цефалотин Внутримышечно, внутривенно по 0.5-2 г каждые 4-6 ч Цефалексин Внутрь по 0.5 г 4 раза в день Цефуроксим (кетоцеф) Внутримышечно, внутривенно по 0.75-1.5 г 3 раза в сутки Цефуроксим-аксетил Внутрь по 0.25-0.5 г 2 раза в день Цефаклор (цеклор) Внутрь по 0.25-0.5 г 3 раза в сутки Цефотаксим (клафоран) Внутримышечно, внутривенно по 1-2 г 3 раза в сутки Цефтизоксим (эпоцелин) Внутримышечно, внутривенно по 1-4 г 2-3 раза в сутки Цефтазидим (фортум) Внутримышечно, внутривенно по 1-2 г 2-3 раза в сутки Цефобид (цефоперазон) Внутримышечно, внутривенно по 2-4 г 2-3 раза в сутки Цефтриаксон (лонгацеф) Внутримышечно, внутривенно по 0.5-1 г 1-2 раза в сутки Карбапенемы Имипинем + циластатин Внутривенно капельно по 0.5-1 г на 100 мл 5% (1:1) раствора глюкозы или внутримышечно по 0.50.75 г каждые 12 ч с лидокаином Монобактамы Азтреонам (азактам) Внутримышечно, внутривенно по 1-2 г каждые 6-8 ч или по 0.5-1 г каждые 8-12 ч Аминогликозиды Гентамицин (гарамицин) Внутримышечно, внутривенно по 3-5 мг/кг в сутки в 2-3 введения Тобрамицин (бруламицин) Внутримышечно, внутривенно по 3-5 мг/кг в сутки в 2-3 введения Сизомицин Внутримышечно, внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы Амикацин Внутримышечно, внутривенно по 15 мг/кг в сутки в 2 введения Тетрациклины Метациклин (рондомицин) Внутрь по 0.3 г 2 раза в день за 1-1.5 ч до еды Доксициклин (вибрамицин) Внутрь, внутривенно (капельно) по 0.1 г 2 раза в день Линкозамины Линкомицин (линкоцин) Внутрь, внутривенно, внутримышечно; внутрь по 0.5 г 4 раза в день; парентерально по 0.6 г 2 раза в день Клиндамицин (далацин) Внутрь по 0.15-0.45 г каждые 6 ч; внутривенно, внутримышечно по 0.6 г каждые 6-8 ч Группа левомицетина Хлорамфеникол (левомицетин) Внутрь по 0.5 г 4 раза в день Левомицетина сукцинат Внутримышечно, внутривенно по 0.5-1 г 3 раза в (хлороцид С) сутки Фосфомицин (фосфоцин) Внутрь по 0.5 г каждые 6 ч; внутривенно струйно, капельно по 2-4 г каждые 6-8 ч. 3.1.1. Препараты группы пенициллина. При неизвестной этиологии хронического пиелонефрита (не идентифицирован возбудитель) из препаратов группы пенициллинов лучше избрать пенициллины с расширенным спектром активности (ампициллин, амоксициллин). Эти препараты активно влияют на грамотрицательную флору, на большинство грамположительных микроорганизмов, но к ним не чувствительны стафилококки, вырабатывающие пенициллиназу. В этом случае их необходимо комбинировать с оксациллином (ампиоксом) или применять высокоэффективные комбинации ампициллина с ингибиторами бетта-лактамаз (пенициллиназ): уназин (ампициллин + сульбактам) или аугментин (амоксициллин + клавуланат). Выраженной антисинегнойной активностью обладают карбенициллин и азлоциллин. 3.1.2. Препараты группы цефалоспоринов. Цефалоспорины являются очень активными, оказывают мощное бактерицидное действие, имеют широкий антимикробный спектр (активно влияют на грамположительную и грамотрицательную флору), но слабо действуют или почти не действуют на энтерококки. Активное влияние на синегнойную палочку из цефалоспоринов оказывают только цефтазидим (фортум), цефоперазон (цефобид). 3.1.3. Препараты карбапенемов. Карбапенемы имеют широкий спектр действия (грамположительная и грамотрицательная флора, в том числе синегнойная палочка и стафилококки, продуцирующие пенициллиназу бетта-лактамазу). При лечении пиелонефрита из препаратов этой группы применяется имипинем, но обязательно в сочетании с циластатином, так как циластатин является ингибитором дегидропептидазы и тормозит почечную инактивацию имипинема. Имипинем является антибиотиком резерва и назначается при тяжелых инфекциях, вызванных множественно устойчивыми штаммами микроорганизмов, а также при смешанных инфекциях. 3.1.4. Препараты монобактамов. Монобактамы (моноциклические бетта-лактамы) обладают мощным бактерицидным эффектом против грамотрицательной флоры и высокой устойчивостью к действию пенициллиназ (бетта-лактамаз). К препаратам этой группы относится азтреонам (азактам). 3.1.5. Препараты аминогликозидов. Аминогликозиды обладают мощным и более быстрым бактерицидным действием, чем бетталактамные антибиотики, обладают широким антимикробным спектром (грамположительная, грамотрицательная флора, синегнойная палочка). Следует помнить о возможном нефротоксическом действии аминогликозидов. 3.1.6. Препараты линкозаминов. Линкозамины (линкомицин, клиндамицин) обладают бактериостатическим действием, имеют достаточно узкий спектр активности (грамположительные кокки стрептококки, стафилококки, в том числе, вырабатывающие пенициллиназу; неспорообразующие анаэробы). Линкозамины не активны в отношении энтерококков и грамотрицательной флоры. К линкозаминам быстро развивается устойчивость микрофлоры, особенно стафилококков. При тяжелом течении хронического пиелонефрита линкозамины следует сочетать с аминогликозидами (гентамицином) или с другими антибиотиками, действующими на грамотрицательные бактерии. 3.1.7. Левомицетин. Левомицетин бактериостатический антибиотик, активен в отношении грамположительных, грамотрицательных, аэробных, анаэробных бактерий, микоплазм, хламидий. Синегнойная палочка устойчива к левомицетину. 3.1.8. Фосфомицин. Фосфомицин - бактерицидный антибиотик с широким спектром действия (действует на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, эффективен также в отношении возбудителей, устойчивых к другим антибиотикам). Препарат выводится в неизмененном виде с мочой, поэтому является весьма эффективным при пиелонефритах и даже считается препаратом резерва при этом заболевании. 3.2. Сульфаниламиды Сульфаниламиды в лечении больных хроническим пиелонефритом применяются реже, чем антибиотики. Они обладают бактериостатическими свойствами, действуют на грамположительные и грамотрицательные кокки, грамотрицательные "палочки" (кишечная палочка), хламидии. Однако к сульфаниламидам не чувствительны энтерококки, синегнойная палочка, анаэробы. Действие сульфаниламидов возрастает при щелочной реакции мочи. Уросульфан - назначается по 1 г 4-6 раз в сутки, при этом в моче создается высокая концентрация препарата. Комбинированные препараты сульфаниламидов с триметопримом - характеризуются синергизмом, выраженным бактерицидным эффектом и широким спектром активности (грамположительная флора - стрептококки, стафилококки, в том числе пенициллиназопродуцирующие; грамотрицательная флора - бактерии, хламидии, микоплазмы). Препараты не действуют на синегнойную палочку и анаэробы. Бактрим (бисептол) - сочетание 5 частей сульфаметоксазола и 1 части триметоприма. Назначается внутрь в таблетках по 0.48 г по 56 мг/кг в сутки (в 2 приема); внутривенно в ампулах по 5 мл (0.4 г сульфаметоксазола и 0.08 г триметоприма) в изотоническом растворе натрия хлорида 2 раза в сутки. Гросептол (0.4 г сульфамеразола и 0.08 г триметоприма в 1 таблетке) - назначается внутрь 2 раза в сутки в средней дозе 5-6 мг/кг в сутки. Лидаприм комбинированный препарат, содержащий сульфаметрол и триметоприм. Указанные сульфаниламиды хорошо растворяются в моче, почти не выпадают в виде кристаллов в мочевыводящих путях, однако все равно целесообразно каждый прием препарата запивать содовой водой. Необходимо в ходе лечения также контролировать число лейкоцитов в крови, так как возможно развитие лейкопении. 3.3. Хинолоны 3.3.1. I поколение хинолонов. Налидиксовая кислота (невиграмон, неграм) - препарат эффективен при инфекциях мочевыводящих путей, вызванных грамотрицательными бактериями, кроме синегнойной палочки. Малоэффективен в отношении грамположительных бактерий (стафилококк, стрептококк) и анаэробов. Действует бактериостатически и бактерицидно. При приеме препарата внутрь создается высокая концентрация его в моче. При ощелачивании мочи антимикробный эффект налидиксовой кислоты увеличивается. Выпускается в капсулах и таблетках по 0.5 г. Назначается внутрь по 1-2 таблетки 4 раза в день не менее 7 дней. При длительном лечении применяют по 0.5 г 4 раза в день. Возможные побочные действия препарата: тошнота, рвота, головная боль, головокружение, аллергические реакции (дерматит, повышение температуры тела, эозинофилия), повышение чувствительности кожи к солнечному свету (фотодерматозы). Противопоказания к применению невиграмона: нарушение функции печени, почечная недостаточность. Не следует назначать налидиксовую кислоту одновременно с нитрофуранами, так как при этом уменьшается антибактериальный эффект. Оксолиновая кислота (грамурин) - по антимикробному спектру грамурин близок к налидиксовой кислоте, он эффективен в отношении грамотрицательных бактерий (кишечная палочка, протей), золотистого стафилококка. Выпускается в таблетках по 0.25 г. Назначается по 2 таблетки 3 раза в день после еды не менее 7-10 дней (до 2-4 недель). Побочные действия те же, что при лечении невиграмоном.Пипемидиевая кислота (палин) - эффективна в отношении грамотрицательной флоры, а также псевдомонас, стафилококков. Выпускается в капсулах по 0.2 г и таблетках по 0.4 г. Назначается по 0.4 г 2 раза в день в течение 10 и более дней. Переносимость препарата хорошая, иногда бывают тошнота, аллергические кожные реакции. 3.3.2. II поколение хинолонов (фторхинолоны).Фторхинолоны новый класс синтетических антибактериальных средств широкого спектра действия. Фторхинолоны имеют широкий спектр действия, они активны в отношении грамотрицательной флоры (кишечная палочка, энтеробактер, синегнойная палочка), грамположительных бактерий (стафилококк, стрептококк), легионелл, микоплазм. Однако к ним малочувствительны энтерококки, хламидии, большинство анаэробов. Фторхинолоны хорошо проникают в различные органы и ткани: легкие, почки, кости, простату, имеют длительный период полувыведения, поэтому могут применяться 1-2 раза в день. Побочные эффекты (аллергические реакции, диспептические расстройства, дисбактериоз, возбуждение) встречаются довольно редко. Ципрофлоксацин (ципробай)является "золотым стандартом" среди фторхинолонов, так как по силе противомикробного действия превосходит многие антибиотики. Выпускается в таблетках по 0.25 и 0.5 г и во флаконах с инфузионным раствором, содержащим 0.2 г ципробая. Назначается внутрь независимо от приема пищи по 0.250.5 г 2 раза в день, при очень тяжелом обострении пиелонефрита препарат вводят вначале внутривенно капельно по 0.2 г 2 раза в день, а затем продолжают пероральный прием.Офлоксацин (таривид) - выпускается в таблетках по 0.1 и 0.2 г и во флаконах для внутривенного введения по 0.2 г. Чаще всего офлоксацин назначают по 0.2 г 2 раза в день внутрь, при очень тяжелых инфекциях препарат вначале вводят внутривенно в дозе 0.2 г 2 раза в день, затем переходят на пероральный прием.Пефлоксацин (абактал) - выпускается в таблетках по 0.4 г и ампулах по 5 мл, содержащих 400 мг абактала. Назначается внутрь по 0.2 г 2 раза в день во время еды, при тяжелом состоянии вводят внутривенно капельно 400 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы (нельзя растворять абактал в солевых растворах) утром и вечером, а затем переходят на прием внутрь.Норфлоксацин (нолицин) - выпускается в таблетках по 0.4 г, назначается внутрь по 0.2-0.4 г 2 раза в сутки, при острых инфекциях мочевыводящих путей в течение 7-10 дней, при хронических и рецидивирующих инфекциях - до 3 месяцев.Ломефлоксацин (максаквин) - выпускается в таблетках по 0.4 г, назначается внутрь по 400 мг 1 раз в день в течение 7-10 дней, в тяжелых случаях можно применять и более длительно (до 2-3 месяцев). Эноксацин (пенетрекс) - выпускается в таблетках по 0.2 и 0.4 г, назначается внутрь по 0.2-0.4 г 2 раза в сутки, нельзя комбинировать с НПВС (могут возникать судороги). В связи с тем, что фторхинолоны оказывают выраженное действие на возбудителей мочевых инфекций, они рассматриваются как средство выбора в лечении хронического пиелонефрита. При неосложненных мочевых инфекциях считают достаточным трехдневный курс лечения фторхинолонами, при осложненных мочевых инфекциях лечение продолжают в течение 7-10 дней, при хронических инфекциях мочевыводящих путей возможно и более длительное применение (3-4 недели). Установлено, что можно комбинировать фторхинолоны с бактерицидными антибиотиками антисинегнойными пенициллинами (карбенициллин, азлоциллин), цефтазидимом и имипенемом. Указанные комбинации назначаются при появлении устойчивых к монотерапии фторхинолонами штаммов бактерий. Следует подчеркнуть низкую активность фторхинолонов в отношении пневмококка и анаэробов. 3.4. Нитрофурановые соединения Нитрофурановые соединения обладают широким спектром активности (грамположительные кокки стрептококки, стафилококки; грамотрицательные палочки - кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер). Нечувствительны к нитрофурановым соединениям анаэробы, псевдомонас. В ходе лечения нитрофурановые соединения могут оказывать нежелательные побочные действия: диспептические расстройства; гепатотоксичность; нейротоксичность (поражение центральной и периферической нервной системы), особенно при почечной недостаточности и длительном лечении (более 1.5 месяцев). Противопоказания к назначению нитрофурановых соединений: тяжелая патология печени, почечная недостаточность, заболевания нервной системы. Наиболее часто при лечении хронического пиелонефрита применяются следующие нитрофурановые соединения. Фурадонин - выпускается в таблетках по 0.1 г; хорошо всасывается в ЖКТ, создает низкие концентрации в крови, высокие - в моче. Назначается внутрь по 0.1-0.15 г 3-4 раза в день во время или после еды. Продолжительность курса лечения составляет 5-8 дней, при отсутствии эффекта в течение этого срока продолжать лечение нецелесообразно. Эффект фурадонина усиливается при кислой реакции мочи и ослабляется при рН мочи > 8. Препарат рекомендуется при хроническом пиелонефрите, но нецелесообразен при остром пиелонефрите, так как не создает высокой концентрации в ткани почек. Фурагин - по сравнению с фурадонином лучше всасывается в ЖКТ, лучше переносится, но концентрации его в моче более низкие. Выпускается в таблетках и капсулах по 0.05 г и в виде порошка в банках по 100г. Применяется внутрь по 0.15-0.2 г 3 раза в день. Продолжительность курса лечения - 7-10 дней. При необходимости курс лечения повторяют через 10-15 дней. При тяжелом течении обострения хронического пиелонефрита можно вводить внутривенно капельно растворимый фурагин или солафур (300-500 мл 0.1% раствора в течение суток). Нитрофурановые соединения хорошо сочетаются с антибиотиками аминогликозидами, цефалоспоринами, но не сочетаются с пенициллинами и левомицетином. 3.5. Хинолины (производные 8-оксихинолина) Нитроксолин (5-НОК) - выпускается в таблетках по 0.05 г. Обладает широким спектром антибактериального действия, т.е. влияет на грамотрицательную и грамположительную флору, быстро всасывается в ЖКТ, выделяется в неизмененном виде почками и создает высокую концентрацию в моче. Назначается внутрь по 2 драже 4 раза в день не менее 2-3 недель. В резистентных случаях назначается по 3-4 драже 4 раза в день. По мере надобности можно применять длительно курсами по 2 недели в месяц. Токсичность препарата незначительная, возможны побочные явления; желудочно-кишечные расстройства, кожные сыпи. При лечении 5НОК моча приобретает шафранно-желтый цвет. При лечении больных хроническим пиелонефритом следует учитывать нефротоксичность препаратов и отдавать предпочтение наименее нефротоксичным - пенициллину и полусинтетическим пенициллинам, карбенициллину, цефалоспоринам, левомицетину, эритромицину. Наиболее нефротоксична группа аминогликозидов. При невозможности определить возбудителя хронического пиелонефрита или до получения данных антибиотикограммы следует назначать антибактериальные препараты широкого спектра действия: ампиокс, карбенициллин, цефалоспорины, хинолоны нитроксолин. При развитии ХПН дозы уроантисептиков уменьшаются, а интервалы увеличиваются. Аминогликозиды при ХПН не назначаются, нитрофурановые соединения и налидиксовую кислоту можно назначать при ХПН только в латентной и компенсированной стадиях. С учетом необходимости коррекции дозы при ХПН можно выделить четыре группы антибактериальных средств: антибиотики, применение которых возможно в обычных дозах: диклоксациллин, эритромицин, левомицетин, олеандомицин;  антибиотики, доза которых снижается на 30% при повышении содержания мочевины в крови более чем в 2.5 раза по сравнению с нормой: пенициллин, ампициллин, оксациллин, метициллин; эти препараты не нефротоксичны, но при ХПН кумулируют и дают побочные эффекты;  антибактериальные препараты, применение которых при ХПН требует обязательной коррекции дозы и интервалов введения: гентамицин, карбенициллин, стрептомицин, канамицин, бисептол;  антибактериальные средства, применение которых не рекомендуется при выраженной ХПН: тетрациклины (кроме доксициклина), нитрофураны, невиграмон. Лечение антибактериальными средствами при хроническом пиелонефрите проводится систематически и длительно. Первоначальный курс антибактериального лечения составляет 6-8 недель, в течение этого времени необходимо добиться подавления инфекционного агента в почке. Как правило, за этот срок удается добиться ликвидации клинических и лабораторных проявлений активности воспалительного процесса. При тяжелом течении воспалительного процесса прибегают к различным комбинациям антибактериальных средств. Эффективна комбинация пенициллина и его полусинтетических препаратов. Препараты налидиксовой кислоты можно комбинировать с антибиотиками (карбенициллином, аминогликозидами, цефалоспоринами). С антибиотиками сочетается 5-НОК. Прекрасно сочетаются и взаимно усиливают  действие бактерицидные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины, пенициллины и аминогликозиды). После достижения у больного стадии ремиссии антибактериальное лечение следует продолжать прерывистыми курсами. Повторные курсы антибактериальной терапии больных хроническим пиелонефритом необходимо назначать за 3-5 дней до предполагаемого появления у них признаков обострения заболевания с тем, чтобы постоянно в течение длительного времени сохранялась фаза ремиссии. Повторные курсы антибактериального лечения проводят по 8-10 дней препаратами, к которым ранее выявлена чувствительность возбудителя заболевания, так как в латентной фазе воспаления и при ремиссии бактериурия отсутствует. Методики противорецидивных курсов при хроническом пиелонефрите изложены ниже. А.Я. Пытель рекомендует проводить лечение хронического пиелонефрита в два этапа. В течение первого периода лечение проводится непрерывно с заменой антибактериального препарата другим каждые 7-10 дней до тех пор, пока не наступит стойкое исчезновение лейкоцитурии и бактериурии (на период не менее 2 месяцев). После этого в течение 4-5 месяцев проводится прерывистое лечение антибактериальными препаратами по 15 дней с интервалами 15-20 дней. При стойкой длительной ремиссии (после 3-6 месяцев лечения) можно не назначать антибактериальные средства. После этого проводится противорецидивное лечение - последовательное (3-4 раза в год) курсовое применение антибактериальных средств, антисептиков, лекарственных растений. 4. Применение НПВС В последние годы обсуждается возможность применения при хроническом пиелонефрите НПВС. Эти препараты оказывают противовоспалительное действие в связи с уменьшением энергетического обеспечения участка воспаления, снижают капиллярную проницаемость, стабилизируют мембраны лизосом, вызывают легкое иммунодепрессантное действие, жаропонижающий и обезболивающий эффект. Кроме того, применение НПВС направлено на снижение реактивных явлений, вызванных инфекционным процессом, предотвращение пролиферации, разрушение фиброзных барьеров с тем, чтобы антибактериальные препараты достигли воспалительного очага. Однако установлено, что индометацин при длительном применении может вызвать некроз почечных сосочков и нарушение гемодинамики почки. Из НПВС наиболее целесообразен прием вольтарена (диклофенак-натрия), обладающего мощным противовоспалительным действием и наименее токсичного. Вольтарен назначается по 0.25 г 3-4 раза в день после еды в течение 3-4 недель. 5. Улучшение почечного кровотока Нарушению почечного кровотока принадлежит важная роль в патогенезе хронического пиелонефрита. Установлено, что при этом заболевании происходит неравномерное распределение почечного кровотока, что выражается в гипоксии коры и флебостазе в медуллярном веществе (Ю. А. Пытель, И. И. Золотарев, 1974). В связи с этим в комплексной терапии хронического пиелонефрита необходимо использовать препараты, корригирующие нарушения кровообращения в почке. С этой целью применяются следующие средства. Трентал (пентоксифиллин) - повышает эластичность эритроцитов, снижает агрегацию тромбоцитов, усиливает клубочковую фильтрацию, оказывает легкое диуретическое действие, увеличивает доставку кислорода в область пораженных ишемией тканей, а также пульсовое кровенаполнение почки. Трентал назначается внутрь по 0.2-0.4 г 3 раза в день после еды, через 1-2 недели дозу уменьшают до 0.1 г 3 раза в день. Продолжительность курса лечения - 3-4 недели. Курантил уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию, назначается по 0.025 г 3-4 раза в день в течение 3-4 недель.Венорутон (троксевазин) уменьшает капиллярную проницаемость и отек, ингибирует агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, уменьшает ишемическое повреждение тканей, увеличивает капиллярный кровоток и венозный отток из почки. Венорутон является полусинтетическим производным рутина. Препарат выпускается в капсулах по 0.3 г и ампулах по 5 мл 10% раствора. Ю. А. Пытель и Ю. М. Есилевский предлагают в целях сокращения сроков лечения обострения хронического пиелонефрита назначать дополнительно к антибактериальной терапии венорутон внутривенно в дозе 10-15 мг/кг в течение 5 дней, затем внутрь по 5 мг/кг 2 раза в день в течение всего курса лечения. Гепарин уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию, обладает противовоспалительным и антикомплементарным, иммунодепрессантным действием, ингибирует цитотоксическое действие Т-лимфоцитов, в малых дозах защищает интиму сосудов от повреждающего действия эндотоксина. При отсутствии противопоказаний (геморрагического диатеза, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки) можно назначать гепарин на фоне комплексной терапии хронического пиелонефрита по 5000 ЕД 2-3 раза в день под кожу живота в течение 2-3 недель с последующим постепенным снижением дозы в течение 7-10 дней до полной отмены. 6. Функциональная пассивная гимнастика почек Суть функциональной пассивной гимнастики почек заключается в периодическом чередовании функциональной нагрузки (за счет назначения салуретика) и состояния относительного покоя. Салуретики, вызывая полиурию, способствуют максимальной мобилизации всех резервных возможностей почки путем включения в деятельность большого количества нефронов (в нормальных физиологических условиях лишь 50-85% клубочков находится в активном состоянии). При функциональной пассивной гимнастике почек происходит усиление не только диуреза, но и почечного кровотока. Благодаря возникшей гиповолемии повышается концентрация антибактериальных веществ в сыворотке крови, в почечной ткани, увеличивается их эффективность в зоне воспаления. В качестве средства функциональной пассивной гимнастики почек обычно используется лазикс (Ю. А. Пытель, И. И. Золотарев, 1983). Назначается 2-3 раза в неделю 20 мг лазикса внутривенно или 40 мг фуросемида внутрь с контролем суточного диуреза, содержания электролитов в сыворотке крови и биохимических показателей крови. 7. Фитотерапия Профилактика. Основной рекомендацией по профилактике пиелонефрита является лечение основного заболевания, которое может привести к его развитию, в первую очередь - мочекаменной болезни и аденомы предстательной железы, а также всех заболеваний, сопровождающихся нарушением оттока мочи. Беременным женщинам, особенно с многоплодием, многоводием, с крупным плодом и с узким тазом необходимо не реже 1 раза в месяц проводить бактериологический анализ мочи и, по показаниям, исследование уродинамики. Гломерулонефрит (Материал подготовила доц. Голубова О.А.) Определение. Гломерулонефриты (ГН) - это гетерогенная группа иммуновоспалительных и генетическиопосредованных заболеваний почек с первичным и преимущественным поражением клубочкового аппарата и вторичным вовлечением в процесс других элементов почечной ткани, с разной клинико-морфологической картиной, течением и прогнозом. Актуальность. Заболевание занимает одно из первых мест среди терапевтических нефрологических заболеваний. Распространенность его составляет от 4,0 до 17,1 на 100 тыс. населения. Около 40% пациентов составляют лица молодого возраста (до 30-40 лет). Длительное течение заболевания приводит к утрате трудоспособности, развитию почечной недостаточности и летальному исходу. Более половины больных с ГН погибают в возрасте до 40 лет. Классификация. 1.По возникновению: первичный - развивается непосредственно вследствие изменения морфологической и антигенной структуры почек; вторичный - связан с инфекциями, системными заболеваниями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, опухолями. 2.По клиническому течению: острый; подострый (быстропрогрессирующий); хронический. 3.По варианту (форме): латентный; гематурический; гипертензивный; нефротический; смешанный. 4.По активности (для хронического ГН): фаза обострения; фаза ремиссии. 5.По морфологической форме: ГН с минимальными изменениями; эндокапиллярный пролиферативный ГН; мезангиокапиллярный (мембранозно-пролиферативный) ГН; мембранозный ГН; фокально-сегментарный склероз (гиалиноз); фибропластичечкий ГН. Этиология. Наиболее частой причиной развития заболевания являются: инфекционные агенты (стрептококковая инфекция -- ангина, тонзиллит, фарингит, пневмония, инфекционные поражения кожи -пиодермия, импетиго, рожа); вирусные агенты: вирусы гепатитов, ветряной оспы, кори, гриппа, парагриппа, Коксаки, реже бруцеллез, туберкулез, малярия, сифилис; введение вакцин и сывороток; действие яда пчел и других насекомых; сенсибилизация (аллергия на пищевые продукты, растения); действие лекарственных препаратов (сульфаниламиды, пенициллин, бутадион и др.); действие химических соединений. Провоцирующие факторы: переохлаждение; перегревание; ультрафиолетовое облучение; чрезмерное употребление соли; наличие очагов хронической инфекции; алкогольная интоксикация. Патогенез. Острый ГН Стрептококк и продукты его жизнедеятельности (ферменты, токсины) являются антигенами (АГ) для организма, тропными к структурам клубочка. АГ взаимодействуют с комплементом, откладываются на поверхности базальной мембраны капилляров в гломерулах -- в почечной ткани вырабатываются антитела и формируются иммунные комплексы. Развивается воспалительный процесс, как в стенке капилляров, так и на ее внутренней поверхности, где откладываются фибрин, тромбоциты и другие клетки крови. Активируется коагуляционный каскад. Тромбоциты продуцируют сосудосуживающие факторы (повышается внутриклубочковое давление, формируются микротромбы) и выделяют тромбоцитарный фактор роста и тромбоспондин (стимулируют пролиферацию клеток). Изменение эндотелиальной поверхности и внеклеточного коллагенового матрикса (сужение просвета капилляров, замедление в них тока крови), свертывание крови в капиллярах, прекращение кровотока и организация тромба приводят к разрастанию рубцовой соединительной ткани в клубочках (к их склерозу). Хронический ГН Гиперфункция и гипертрофия сохраненных (функционирующих) нефронов приводит к повышению внутриклубочкового давления в них, снижению тонуса их капилляров, коллагеновым изменениям стенки сосудов клубочка. Наряду с этим, повышается проницаемость клубочкового фильтра с чрезмерным выходом и отложением макромолекул плазмы крови в нефроне. Нарушение почечного кровообращения приводит к активации ренинангиотензиновой системы -- в организме задерживается жидкость и соль, развивается артериальная гипертензия, в условиях которой усиливается внутриклубочковая гипертензия, продукция внеклеточного матрикса и процессы образования коллагена в стенках капилляров (ангиотензин способствует синтезу трансформирующего фактора роста), прекращается кровоток, развивается гломерулосклероз. При гибели 60-70% всех нефронов нарушаются процессы образования мочи и выведения с мочой конечных продуктов белкового обмена. Варианты течения. Острый ГН развивается у детей и лиц молодого возраста через 1012 дней после перенесенного инфекционного заболевания и характеризуется тремя основными синдромами -отечным, гипертоническим и мочевым. Отеки: являются наиболее ранним признаком у 70-90% больных; располагаются преимущественно на лице, вместе с бледностью кожи образовывают характерное «лицо нефритика». Часто распространяются по всему телу, и жидкость накапливается в полостях (плевральной, брюшной полостях, вперикарде). Прибавка массы тела за короткое время может достигать 15-20 и более кг, однако через 2-3 недели отеки обычно проходят. Артериальная гипертензия предшествует другим симптомам болезни, наблюдается у 60-70% больных. В большинстве случаев АД не достигает высоких значений (160/100 мм рт. ст.). У детей и подростков повышение АД бывает реже, чем у взрослых. Клинически артериальная гипертензия проявляется головной болью, одышкой, иногда с развитием приступов удушья (сердечная астма), уменьшением количества мочи, иногда анурией, нарушениями зрения. Развивается гипертрофия миокарда левого желудочка, расширяются границы сердечной тупости, что может быть также обусловлено скоплением жидкости в полости перикарда вследствие острой гиперволемии. Может появляться функциональный систолический шум на верхушке, акцент II тона на аорте, иногда ритм галопа; в легких -- сухие и влажные хрипы. На ЭКГ: низкий вольтаж комплекса QRS, удлинение интервала PQ, двуфазный зубец Т, смещение сегмента ST. Артериальная гипертензия при остром ГН может сопровождаться развитием нефритической эклампсии (резкая головная боль, рвота, эпилептиформные судороги тонические и клонические, прикусывание языка), однако уремии при этом нет. Такую эклампсию правильнее считать острой энцефалопатией, поскольку она обусловлена артериальной гипертензией и гиперволемическим отеком мозга). Несмотря на тяжелую клиническую картину эклампсических приступов, проходят они в большинстве случаев бесследно. Гипертензия и отек сетчатой оболочки глаз вызывают нарушения зрения с появлением «тумана», мельканием «точек» перед глазами, нечеткости зрения. Иногда наступает полная утрата зрения вследствии отслойки сетчатки. Мочевой синдром проявляется изменениями мочевого осадка. Гематурия -- обязательный и постоянный признак острого ГН, наблюдается с 1-го дня заболевания; в 13-15% случаев бывает макрогематурия (моча цвета мясных помоев), в остальных случаях -микрогематуриядо 10-15 элементов в поле зрения. Протеинурия. Количество белка в моче 1-10 г/л, но нередко достигает 20 г/л и более. Высокое содержание белка в моче отмечается только в первые 7-10 дней, при последующих исследованиях протеинурия чаще минимальная (менее 1 г/л). В ряде случаев с начала заболевания может отмечаться умеренная протеинурия, а в определенных периодах количество белка в моче может не превышать нормальных значений. Умеренное количество белка в моче больных, перенесших острый нефрит, наблюдается долго и исчезает только через 3-6, а в ряде случаев даже 9-12 месяцев от начала заболевания. Острый ГН иногда может сопровождаться нефротическим синдромом. Цилиндрурия -- не обязательный симптом острого ГН. В 75% случаев определяют единичные гиалиновые и зернистые цилиндры, иногда встречаются эпителиальные. Лейкоцитурия, как правило, незначительная, однако может достигать 20-30 элементов в поле зрения. При этом всегда количественно преобладают эритроциты (при исследовании по Нечипоренко). Олигурия (400-700 мл мочи в сутки) -- один из первых симптомов острого нефрита. В некоторых случаях на протяжении нескольких дней может наблюдаться анурия (острая почечная недостаточность). У многих больных на протяжении первых дней заболевания отмечается незначительная или умеренная азотемия. Общие (неспецифические) признаки: уменьшение содержания гемоглобина и эритроцитов в крови, вследствие увеличения объема циркулирующей крови, а также истинной анемии в результате влияния инфекции, вызвавшей заболевание. Ускорение СОЭ. Количество лейкоцитов в крови, как и температурная реакция, зависят от начальной или сопутствующей инфекции (однако, чаще температура тела нормальная и лейкоцитоза нет). Быстропрогрессирующий(подострый, злокачественный, экстракапиллярный) диффузный ГН со злокачественным течением и, как правило, летальным исходом через 6-18 месяцев от начала заболевания. Чаще бывает вторичным. Характерно бурное начало с появления больших упорных отеков (анасарки), выраженной протеинурии (до 10-30 г/л), а также резко выраженной гипопротеинемии (35-45 г/л) и гиперхолестеринемии (до 6-10 г/л). Одновременно наблюдаются выраженная гематурия, олигурия. При последней относительная плотность мочи высокая только вначале, а потом она снижается. Прогрессивно снижается фильтрационная функция почек. С первых дней заболевания нарастает азотемия, что приводит к развитию уремии. Артериальная гипертензия при этой форме заболевания бывает очень высокой и сопровождается тяжелыми изменениями на глазном дне (кровоизлияния в сетчатку, отек дисков зрительных нервов, образование экссудативных белых ретинальных пятен). Хронический ГНможет быть как следствием острого процесса, так и первично-хроническим, без предшествующей острой атаки. Клиническая картина зависит от варианта (формы) заболевания. Выделяют латентную, гематурическую, гипертензивную, нефротическую и смешанную формы. Латентная (мочевая) форма-- обычно протекает безсимптомно и проявляется только изменениями в осадке мочи (незначительная протеинурия до 2-3 г в сутки, незначительная эритроцитурия и лейкоцитурия) без артериальной гипертензии и отеков. Она может длительно протекать (10-20 лет и более) без признаков хронической почечной недостаточности, однако позже приведет к развитию уремии. Гематурическая формахарактеризуется постоянной гематурией с эпизодами макрогематурии -- появлением мочи цвета мясных помоев. Протеинурия незначительная (до 1-2 г в сутки), повышения АД и отеков нет. Течение благоприятное. Гипертоническая форма. Длительное время преобладают симптомы артериальной гипертензии -- головная боль, головокружения, носовые кровотечения, снижение зрения, мелькание «мушек» перед глазами, боль в области сердца, одышка, тогда как мочевой синдром выражен мало. АД может достигать 180/100-200/120 мм рт. ст. и подвергаться значительным колебаниям на протяжении суток. Характерно развитие гипертрофии миокарда левого желудочка, расширение границы сердца влево, акцент II тона над аортой. Как правило, гипертензия не приобретает злокачественный характер, АД (особенно диастолическое) не достигает высоких значений. При длительном течении могут появиться изменения на глазном дне в виде нейроретинита и развивается ИБС. При исследовании мочевого осадка выявляют незначительную протеинурию, микрогематурию, цилиндрурию. Нефротическая форма. Клиника определяется нефротическим синдромом с прогрессирующим нарушением функции почек, развитием артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности. При этой форме ГН преобладает отеки. Распространенность отеков: от отеков конечностей до появления транссудата в плевральных, брюшной полостях, в перикарде и до анасарки. Появление отеков при этой форме ГН связано с «массивной» протеинурией (более 3,0 г в сутки), гипопротеинемией (до 40-50 г/л) и снижением онкотического давления плазмы крови. Для этой формы ГН характерно повышение уровней холестерина крови, триглицеридов и атерогенных липидов (липопротеидов низкой и очень низкой плотности). В анализах мочи также может отмечаться микрогематурия и цилиндрурия. Смешанная форма характеризуется сочетанием всех симптомом и признаков нефротического и гипертензивного вариантов ГН. В течении всех форм хронического ГН выделяют две стадии: а) почечной компенсации, то есть достаточной функции выделения азота; б) почечной декомпенсации,которая характеризуется недостаточностью этой функции (в этой стадии выражены гипоизостенурия и полиурия, которые заканчиваются развитием азотемической уремии). При любом течении хронический диффузный ГН переходит в свою конечную стадию -- вторично-сморщенную почку с развитием хронической почечной недостаточности (уремии). Диагностика. Для острого ГН характерна выраженная клиническая картина (внезапное развитие олигурии, отеков, артериальной гипертензии после перенесенного инфекционного заболевания), особенно у лиц молодого возраста. Быстропрогрессирующий ГН устанавливают, учитывая быстрое развитие почечной недостаточности, стойкую тяжелую злокачественную гипертензию. При морфологическом исследовании биоптатов почки выявляют пролиферативный ГН с фибринозно-эпителиальными полулуниями. Диагноз хронического ГН устанавливают на основании анамнеза (сведений о перенесенном ранее остром ГН) и характерных клиниколабораторных симптомов. Лабораторные методы: -Общий анализ крови -- лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. -Биохимический анализ крови -гипопротеинемия, гипергаммаглобулинемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, повышение содержания липопротеидов низкой и очень низкой плотности; появление белков острой фазы воспаления. -Иммунология -- повышение Ig классов A, M, G; ЦИК, титров АСЛО. -Общий анализ мочи -- протеинурия, эритроциты, лейкоциты, цилиндры. -Анализ мочи по Нечипоренко -- преобладание эритроцитов над лейкоцитами. -Анализ мочи по Зимницкому -- снижение плотности мочи как ранний признак нарушения функции почек. -Определение суточной протеинурии. -Бактериологическое исследование биологических жидкостей из очагов хронической инфекции. Инструментальные методы: -Методы визуализации почек (УЗИ, КТ, МРТ) -- двустороннее диффузное поражение паренхимы, нормальные или уменьшенные размеры и формы почек, повышение эхогенности ткани, отсутствие изменений со стороны чашечно-лоханочной системы. -Внутривенная уронефрография и сцинтиграфия почек -- диффузное двустороннее снижение накопления РФП. -Пункционная биопсия почки с гистологическим исследование препарата. Морфологические типы ГН: -ГН с минимальными изменениями -- слияние малых отростков подоцитов; -эндокапиллярный пролиферативный -- увеличенные малокровные клубочки, отечный интерстиций с инфильтрацией полиморфно-ядерными лейкоцитами, отсутствие изменений в структуре капилляров клубочка; -мезангиокапиллярный (мембранозно-пролиферативный) -- пролиферация мезангиальных клеток, увеличение мезангиального матрикса, диффузное расщепление или удвоение базальных мембран; -мембранозный -- диффузное утолщение базальных мембран капилляров, преимущественно субэпителиальные депозиты; -фокально-сегментарный склероз (гиалиноз) -- сегментарное поражение отдельных клубочков, сегментарный склероз; -фибропластический -- диффузный склероз всех структур нефрона. Дифференциальная диагностика. Острый и хронический ГН:имеет значение уточнение сроков от начала инфекционного заболевания до острых проявлений нефрита. При остром ГН этот период составляет 1-3 недели, а при обострении хронического процесса -- всего несколько дней (1-2). Острый ГН обычно развивается в раннем возрасте. Стойкое снижение относительной плотности мочи менее 1015 и снижение фильтрационной функции почек более характерно для обострения хронического процесса. Кроме того, наличие в анамнезе острого ГН и выраженной клинической картины свидетельствует о хроническом процессе. При необходимости выполняется пункционная биопсия почки, которая позволяет выявить характерные для острого и хронического процессов морфологические изменения в клубочках. Пиелонефрит и ГН: в пользу ГН свидетельствует преобладание эритроцитов в мочевом осадке над лейкоцитами, отсутствие активных и бледных лейкоцитов (при окраске по Штернгеймер-Мальбину), отсутствие бактериурии, одинаковые размеры и формы обеих почек, нормальная структура лоханок и чашечек при УЗИ и рентгенологических исследованиях, отсутствие в анамнезе дизурических явлений. Для пиелонефрита характерна ассимметрия поражения, изменения в чашечнолоханочной системе, повышение температуры тела, бактериурия, лейкоцитурия (с преобладанием нейтрофилов). Мочекаменная болезнь, туберкулез почек, кисты и опухоли почек: по данным методов визуализации (УЗИ, КТ, МРТ, сцинтиграфия и рентгенологических исследований почек) определяется очаговое поражение с четкими контурами отличной от окружающей паренхимы плотностью, тогда как ГН -- диффузное двустороннее заболевание. Окклюзивные поражения почечных артерий: дифференциальная диагностика проводится по данным методов визуализации почечных артерий (УЗИ и допплерографическое исследование, рентгенконтрастные методы визуализации сосудов). Кроме того, для быстропрогрессирующего ГН характерна большая выраженность отечно-воспалительного и липоидно-нефротического синдромов. Феохромоцитома: характерно кризовое течение артериальной гипертензии и ее злокачественный характер, а также очаговость поражения и изменение уровней катехоламинов в крови и моче. Гипертоническая болезнь: в анамнезе длительный период артериальной гипертензии без патологических изменений со стороны почек. При развитии гипертензивного гломерулосклероза (во II-III стадии гипертонической болезни) в анализах мочи появляется протеинурия и микрогематурия. Заболевания сердечно-сосудистой системы: характерно острое развитие заболевания без предшествующей патологии сердца с выраженным мочевым синдромом, особенно гематурией. Сахарный диабет: характерная клиническая картина, ретинопатия, большое содержание сахара в крови и моче. Амилоидоз почек: при дифференциальной диагностике амилоидоза почек и ГН имеет значение наличие очагов хронической инфекции и амилоидной дегенерации другой локализации, нормальные или увеличенные размеры почек, при пункционной биопсииспецифический белок (амилоид). Диффузные заболевания соединительной ткани: наличие системного поражения: суставной и кожный синдромы, генерализованный васкулит, разнообразные висцериты; наличие ревматоидного фоктора, LE-клеток, аутоантител  антинуклеарных, цитоплазматических, кардиолипина, большое содержание гаммаглобулинов. Направления в лечении. -элиминация этиологического фактора; -иммуносупрессия; -борьба с тромбообразованием; -снижение АД для уменьшения внутриклубочковой гипертензии; -борьба с отеками; -борьба с гиперлипидемией; -борьба с протеинурией и нефропротенция; -элиминация из крови ЦИК (плазмаферез) и продуктов азотистого обмена (гемодиализ и гемосорбция). Диета: стол №7 -- ограничение соли (не более 1,5-2 г/сутки), жидкости до 600-1000 мл/сутки, холестерина (жиры разрешаются в количестве 50-80 г/сутки). Из белковых продуктов лучше употреблять творог, а также яичный белок. Для обеспечения суточной калорийности добавляют углеводы. При ухудшении функции почек и нарастании в кровы продуктов азотистого обмена рекомендуют «сахарные дни». Элиминация этиологического фактора: антибактериальная терапия полусинтетическими пенициллинами или макролидами на протяжении 812 дней при явной связи с инфекционным фактором (при развитии заболевания после перенесенного тонзиллита, фарингита, инфекции кожи, при повышении титров АСЛО, положительных посевах из зева). При хроническом тонзиллите показано оперативное лечение через 2-3 месяца после стихания острых проявлений ГН. Иммуносупрессия и борьба с тромбообразованием: 3-х компонентная схема: цитостатики (циклофосфамид по 23 мг/кг/сутки или циклоспорин по 2,53,5 мг/кг/сутки) или ГКС (преднизолон 1 мг/кг/сутки на 2 месяца с постепенным снижением дозы до поддерживающей. Поддерживающая терапия показана на протяжении первого года заболевания. При рецидивах нефротического синдрома повторные полные курсы лечения ГКС показаны в случае успеха этой схемы при предыдущей атаке. На фоне приема ГКС возможно обострение скрытых очагов инфекции. В связи с этим лечение ГКС лучше проводить одновременно с антибактериальной терапией, или после ликвидации очагов инфекции. Противопоказанием к назначению ГКС является прогрессирующая азотемия. При латентной и гематурической формах ГН иммуносупрессивная терапия не показана; антиагреганты (дипиридамол по 400600 мг/сутки или клопидогрель по 0,20,3 г/сутки или курантил по 225-400 мг/сутки); гепарин (15000-40000 ЕД/сутки). 4-х компонентная схема: цитостатики; ГКС; антиагреганты; гепарин. Снижение АД: ингибиторы АПФ (каптоприл по 50100 мг/сутки, эналаприл 1020 мг/сутки; антагонисты кальция (верапамил, нифедипин, дилтиазем); α- и β-адреноблокаторы; диуретики; периферические вазодилятаторы -- апресин. Гипотензивное лечение должно быть направлено на полную нормализацию АД, однако следует избегать резких его колебаний и его ортостатического падения, которые могут ухудшить почечный кровоток и фильтрационную функцию почек. Одномоментно допустимо снижать АД в пределах 25% от его исходного уровня. При развитии эклампсии показано внутривенное введение сульфата магния, нитропруссида натрия, диазепама. Острую сердечную недостаточность купируют внутривенным введением фуросемида, в редких случаях назначают сердечные гликозиды. Борьба с отеками: терапия мочегонными препаратами (гипотиазид 50-100 мг в сутки, фуросемид 80-120 мг в сутки) на протяжении 3-4 недель.Нужно помнить об их гипотензивном эффекте. Борьба с гиперлипидемией:проводится статинами (ловастатин 2060 мг/сутки). Борьба с протеинурией и нефропротекция. В случае протеинурии при сохраненной функции почек назначают индометацин (замедляет синтез простагландинов в почках, владеет противовоспалительной активностью и антипротеинурическим эффектом). Нефропротективное действие оказывают ингибиторы АПФ (блокируют синтез ангиотензина, который стимулирует склероз почек), антикоагулянты (уменьшают отложение фибрина в клубочках и артериолах, участие фибрина в образовании капсульных «полулуний», повышают содержание в плазме крови фибриногена, улучшают почечную гемодинамику, увеличиваю перфузию ишемизированных клубочков), гепарин (усиливает фибринолиз, нейтрализует комплемент, оказывает действие на многочисленные аллергические и воспалительные проявления и, в результате, снижает протеинурию, уменьшает диспротеинемию, улучшает фильтрационную функцию почек). Элиминация из крови ЦИК и продуктов азотистого обмена:назначают плазмаферез, гемосорбцию, гемодиализ и перитонеальный экстракорпоральный диализ. При развитии хронической почечной недостаточности радикальным методом лечения является трансплантация почки. Санаторно-курортное лечение: может назначаться в периоды ремиссии, при АД до 180/110 мм рт. ст., отсутствии нефротического синдрома и симптомов хронической почечной недостаточности. Прогноз. У 1/3 пациентов с острым ГН отмечается хронизация процесса. Своевременная и адекватная терапия значительно улучшает прогноз. В остром периоде больные нетрудоспособны и подлежат госпитализации. При типичном течении через 2-3 мес. наступает выздоровление, возможен возврат к труду даже при наличии умеренного мочевого синдрома или остаточной альбуминурии. Лица, перенесшие острый ГН, подлежат диспансерному наблюдению. Прогноз подострого ГН неблагоприятный. Смерть наступает от хронической почечной недостаточности и уремии, реже -- от кровоизлияния в мозг. Результатом хронического ГН является вторичное сморщивание почек с развитием хронической почечной недостаточности (уремии). Иммуносупрессивная терапия значительно улучшает течение заболевания. Наблюдаются случаи полной ремиссии с исчезновением как общих, так и мочевых симптомов. Профилактика в основном сводится к предупреждению первой атаки и рецидивов заболевания (раннему интенсивному лечению острых инфекционных заболеваний, ликвидации очагов хронической инфекции). Профилактическое значение имеет и предупреждение воздействия провоцирующих факторов (переохлаждений, перегреваний,длительного нахождения во влажной среде и т.д.). Тема 14. Острая и хроническая почечная недостаточность. Острая почечная недостаточность (Материал подготовила асс. Лукашевич Г.М.) Острая почечная недостаточность развивается как следствие острого (чаще всего обратимого) поражения тканей почек (в результате острых тяжёлых нарушений почечного кровотока, скорости клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, обычно возникающих одновременно), и характеризуется резким падением количества выделяемой мочи (олигурией) до полного ее отсутствия (анурией), задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена и расстройством водного, электролитного, осмотического и кислотно-щелочного баланса. В настоящее время различают несколько этиологических групп ОПН:  Преренальная ОПН (ишемическая): -- шоковая почка (травмы, потеря жидкости, массивный распад тканей, гемолиз, бактериемический шок, кардиогенный шок); -- потеря внеклеточного объёма (гастроэнтеральные потери, мочевые потери, ожоги); -- потеря внутрисосудистого объёма или его перераспределение (сепсис, кровотечение, гипоальбуминемия); -- сниженный сердечный выброс (сердечная недостаточность, сердечная тампонада, операция на сердце); -- другие причины сниженной скорости клубочковой фильтрации (гиперкальциемия, гепаторенальный синдром).  Ренальная ОПН: -- экзогенные интоксикации (поражения почек ядами, применяемыми в промышленности и быту, укусы ядовитых змей и насекомых, интоксикации лекарственными препаратами и рентгеноконтрастными веществами); -- острая инфекционно-токсическая почка с опосредованным и прямым действием на почки инфекционного фактора; -- поражения почечных сосудов (гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, склеродермия, системные некротизирующие васкулиты, тромбоз артерий или вен, атеросклеротическая эмболия при  тяжёлом атеросклерозе магистральных сосудов -- прежде всего аорты и почечных артерий); -- открытые и закрытые травмы почек; -- постишемическая ОПН. Постренальная ОПН: -- внепочечная обструкция (окклюзия мочеиспускательного канала; опухоли мочевого пузыря, предстательной железы, органов таза; закупорка мочеточников камнем, гноем, тромбом; мочекаменная болезнь, блокада канальцев уратами при естественном течениилейкозов, а также их лечении, миеломная и подагрическая нефропатии, лечение сульфаниламидами; случайная перевязка мочеточника во время операции); -- задержка мочеиспускания, не обусловленная органическим препятствием (нарушение мочеиспускания при диабетической невропатии или в результате применения М-холиноблокаторов и ганглиоблокаторов). Уточнение этиологических факторов ОПН позволяет более целенаправленно проводить терапевтические воздействия. Так, преренальная ОПН развивается преимущественно при шоковых состояниях, характеризующихся тяжёлыми нарушениями микроциркуляции в связи с гиповолемией, низким центральным венозным давлением и другими гемодинамическими изменениями; на ликвидацию последних и необходимо направлять основные лечебные мероприятия. Близки по механизму к этим состояниям и случаи ОПН, связанные с большой потерей жидкости и NaCl при тяжёлых обширных поражениях ЖКТ (инфекции, анатомические нарушения) с неукротимой рвотой, поносом, что также определяет круг терапевтических воздействий. Ренальная ОПН развивается в связи с действием различных токсических факторов, прежде всего ряда химических, лекарственных (сульфаниламидов, ртутных соединений, антибиотиков) и рентгеноконтрастных веществ, а также может быть обусловлена собственно почечными заболеваниями (ОГН и нефриты, связанные с системными васкулитами). Предупреждение и лечение ОПН в этих случаях должны включать мероприятия, ограничивающие возможность воздействия этих факторов, а также эффективные методы борьбы с названными болезнями почек. Наконец, терапевтическая тактика при постренальной ОПН сводится в основном к ликвидации остро возникшего затруднённого оттока мочи в связи с мочекаменной болезнью, опухолями мочевого пузыря и т.д. Следует иметь в виду, что соотношения различных причин ОПН могут изменяться в связи с теми или другими особенностями их воздействия на почки. В настоящее время по-прежнему основную группу случаев ОПН составляют острые шоковые и токсические повреждения почки, но внутри каждой из этих подгрупп, наряду с посттравматической ОПН, ОПН при акушерско-гинекологической патологии (аборт, осложнения беременности и родов), ОПН в связи с гемотрансфузионными осложнениями и действием нефротоксических факторов (отравления уксусной эссенцией, этиленгликолем), учащается ОПН, связанная с увеличением оперативных вмешательств, особенно у лиц старших возрастных групп, а также с использованием новых лекарственных средств. В эндемических очагах причиной ОПН может быть вирусная геморрагическая лихорадка с поражением почек в виде тяжёлого острого тубулоинтерстициального нефрита. Хотя изучению механизмов развития ОПН посвящено большое число работ, тем не менее, патогенез этого состояния нельзя считать окончательно выясненным. Однако доказано, что разнообразные этиологические варианты ОПН характеризуются рядом общих механизмов: • нарушением почечного (особенно коркового) кровотока и падением СКФ; • тотальной диффузией клубочкового фильтрата через стенку повреждённых канальцев; • сдавлением канальцев отёчным интерстицием; • рядом гуморальных воздействий (активация ренин-ангиотензиновой системы, гистамин, серотонин, простагландины, другие биологически активные вещества с их способностью вызывать нарушения гемодинамики и повреждение канальцев); • шунтированием крови через юкстамедуллярную систему; • спазмом, тромбозом артериол. Возникающие при этом морфологические изменения касаются в основном канальцевого аппарата почек, в первую очередь проксимальных канальцев, и представлены дистрофией, нередко тяжёлым некрозом эпителия, сопровождающимися умеренными изменениями интерстиция почек. Клубочковые нарушения обычно незначительны. Следует отметить, что даже при самых глубоких некротических изменениях очень быстро возникает регенерация почечного эпителия, чему способствует использование гемодиализа, продлевающего жизнь этих пациентов. При общности развивающихся процессов преобладание того или иного звена патогенеза определяет особенности развития ОПН в каждом из названных её вариантов. Так, при шоковой ОПН главную роль играет ишемическое повреждение почечной ткани, при нефротоксической ОПН кроме гемодинамических расстройств имеет значение непосредственное действие токсических веществ на канальцевый эпителий при их секреции или реабсорбции, при гемолитико-уремическом синдроме преобладает тромботическая микроангиопатия. В ряде случаев ОПН развивается как следствие так называемого острого гепаторенального синдрома и обусловлена тяжёлыми заболеваниями печени или оперативными вмешательствами на печени и жёлчных путях. Гепаторенальный синдром -- вариант острой функциональной почечной недостаточности, развивающейся у больных с тяжёлым поражением печени (при молниеносном гепатите или далеко зашедшем циррозе печени), но без каких-либо видимых органических изменений почек. По-видимому, в патогенезе этого состояния определённую роль играют изменения кровотока в корковом веществе почек нейрогенного или гуморального происхождения. Предвестниками начала гепаторенального синдрома служат постепенно нарастающие олигурия и азотемия. От острого канальцевого некроза гепаторенальный синдром обычно отличают низкая концентрация натрия в моче и отсутствие значительных изменений в осадке, однако от преренальной ОПН дифференцировать его значительно труднее. В сомнительных случаях помогает реакция почек на восполнение ОЦК -- если почечная недостаточность не реагирует на увеличение ОЦК, она почти всегда прогрессирует и приводит к смертельному исходу. Развивающаяся в терминальной стадии артериальная гипотензия может вызвать тубулонекроз, что ещё более осложняет клиническую картину. Основными клиническими проявлениями острой почечной недостаточности являются уменьшение количества мочи (олигурия) или полное ее отсутствие (анурия), увеличение веса и отеки лодыжек и лица из-за накопления жидкости, потеря аппетита, тошнота и рвота, зуд по всему телу, усталость, боли в животе, появление крови в моче или ее темный цвет. В заключительных стадиях при отсутствии успешного лечения: одышка из-за накопления жидкости в легких, необъяснимое образование синяков или кровотечений, сонливость, спутанность сознания, мышечные спазмы или судороги, потеря сознания. В развитии ОПН выделяют четыре периода: период начального действия этиологического фактора, олигоанурический период, период восстановления диуреза и выздоровление. I стадия (начальная) характеризуется симптоматикой, обусловленной прямым воздействием вызвавшей острую почечную недостаточность причины). Длится с момента воздействия основной причины до первых симптомов со стороны почек. Имеет различную продолжительность (от нескольких часов до нескольких дней). Проявляется, в основном, симптомами состояния, приводящего к ОПН, и интоксикации (наблюдаются лихорадка, озноб, коллапс, анемия, гемолитическая желтуха при анаэробном сепсисе, или клиническую картину общего действия того или другого яда (уксусная эссенция, четырёххлористый углерод, соли тяжёлых металлов и т.д.). II стадия (олиго-/анурическая) протекает с развитием тяжелого общего состояния больного, в результате быстого и значительного накопления в крови мочевины и других конечных продуктов обмена белка, что приводит к выраженной интоксикации. Появляются тошнота, рвота, коматозное состояние, из-за задержки натрия и воды развивается внеклеточная гипергидратация, проявляющаяся увеличением массы тела, полостными отёками, отёком лёгких, мозга. III стадия (восстановительная) состоит из двух фаз. В фазе раннего диуреза наблюдается такая же клиническая картина, как и во II стадии. В фазе полиурии отмечается улучшение концентрационной функции почек. Количество мочи увеличивается обычно постепенно, через 3-5 дней диурез превышает 2 л/сут. Вначале выводится жидкость, накопившаяся в организме в период олигоанурии, а затем вследствие полиурии возникает опасная дегидратация. Эта стадия может длиться до 4-х недель. IV стадия (выздоровление) характеризуется полным анатомо-функциональным восстановлением почечной деятельности до исходных параметров. Она может затянуться на много месяцев, иногда даже до года. Таким образом, с клинических позиций самый тяжёлый и опасный для жизни больного с ОПН -- период олигоанурии, когда картина заболевания характеризуется прежде всего азотемией с резким накоплением в крови мочевины, креатинина, мочевой кислоты и нарушениями электролитного баланса (в первую очередь гиперкалиемия, а такжегипонатриемия, гипохлоремия, гипермагниемия, гиперсульфат- и фосфатемия), развитием внеклеточной гипергидратации. Олигоанурический период всегда сопровождается метаболическим ацидозом. В этот период ряд тяжёлых осложнений может быть связан с неадекватно проводимым лечением, прежде всего с неконтролируемым введением солевых растворов, когда накопление натрия вызывает вначале внеклеточную гидратацию, а затем внутриклеточную гипергидратацию, приводящую к коме. Тяжёлое состояние часто усугубляется бесконтрольным использованием гипотонического или гипертонического раствора глюкозы, снижающего осмотическое давление плазмы и усиливающего клеточную гипергидратацию из-за быстрого перехода глюкозы, а вслед за ней и воды в клетку. В период восстановления диуреза из-за выраженной полиурии также есть опасность тяжёлых осложнений, прежде всего в связи с развивающимися электролитными нарушениями (гипокалиемия и др.). В клинической картине ОПН могут преобладать признаки расстройств деятельности сердца и гемодинамики, развёрнутой уремической интоксикации с выраженными симптомами гастроэнтероколита, психическими изменениями, анемией. Нередко тяжесть состояния усугубляется перикардитом, нарушением дыхания, нефрогенным (гипергидратация) и кардиальным отёком лёгких, желудочно-кишечными кровотечениями и особенно инфекционными осложнениями. Для оценки тяжести состояния больного с ОПН основное значение имеют показатели азотистого обмена, прежде всего креатинина, уровень которого в крови не зависит от особенностей питания больного и поэтому более точно отражает степень нарушения функции почек. Задержка креатинина обычно опережает повышение содержания мочевины, хотя динамика уровня последней также важна для оценки прогноза при ОПН (особенно при вовлечении в процесс печени). Однако во многом клинические проявления ОПН, в частности признаки поражения нервной системы и мышц (в первую очередь миокарда), связаны с нарушениями обмена калия. Часто возникающая и вполне понятная гиперкалиемия приводит к повышению возбудимости миокарда с появлением высокого, с узким основанием и заострённой вершиной зубца Т на ЭКГ, замедлением предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости вплоть до остановки сердца. В ряде случаев, однако, вместо гиперкалиемии может развиться гипокалиемия (при повторной рвоте, поносе, алкалозе), последняя также опасна для миокарда. Диагностика: • История болезни и физическое обследование. • Анализы крови и мочи. • Ультразвуковое исследование. • Биопсия почки. Лечение: • Необходимо лечить болезнь, являющуюся основной причиной почечной недостаточности. Срочная медицинская помощь может потребоваться в случае серьезного повреждения; она заключается в операции по восстановлению поврежденных тканей, внутривенном введении жидкости, чтобы полностью устранить обезвоживание, и переливании крови при сильной потере крови. • Операция может быть необходима для прекращения блокады мочевых путей. • Мочегонные средства могут быть использованы для уменьшения накопления жидкости и увеличения выработки мочи. • Существует множество мер, которые важны для полного восстановления после оказания срочной помощи. Например, может потребоваться ограниченное употребление жидкости. • Антибиотики могут быть назначены для лечения сопряженных бактериальных инфекций; их необходимо принимать в течение всего предписанного срока. • Гипотензивные средства используются при артериальной гипертензии. • Глюкоза, бикарбонат натрия и другие растворы могут вводиться внутривенно, чтобы поддерживать надлежащие уровни этих веществ в крови, пока функции почек не будут восстановлены. • Временный диализ - процесс искусственного фильтрования крови, также может быть назначен до восстановления функции почек. Есть несколько типов диализа. При гемодиализе кровь перекачивают через искусственную почку, или диализатор, где она фильтруется и затем возвращается в организм. Гемодиализ обычно выполняется по 3-4 часа 3 раза в неделю. Первый гемодиализ проводят по 2-3 часа 2 дня подряд. • Перитонеальный диализ редко используется при острой почечной недостаточности. При этой процедуре в живот вставляют катетер, и специальная жидкость, называемая диализат, прокачивается через брюшину (мембрану, выстилающую брюшную полость), чтобы удалять из крови токсины. В случае необходимости перитонеальный диализ должен выполняться в течение 24 часов в день. Хроническая почечная недостаточность Хроническая почечная недостаточность -- это постепенное снижение функции почек до ее полного исчезновения, вызванное гибелью почечной ткани в результате хронического заболевания почек, постепенным замещением почечной ткани соединительной тканью и сморщиванием почки. В настоящее время количество больных хронической почечной недостаточностью ежегодно увеличивается на 10-12%. Причинами развития хронической почечной недостаточности могут стать различные заболевания, которые приводят к поражению почечных клубочков. Это:  заболевания почек (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит);  болезни обмена веществ и эндокринных органов (сахарный и несахарный диабет, гиперпаратиреоз, подагра, амилоидоз);  врожденные заболевания почек (поликистоз, недоразвитие почек, врожденные сужения почечных артерий);  диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит, геморрагические васкулиты); заболевания сосудов (артериальная гипертензия, заболевания, приводящие к нарушению почечного кровотока);  заболевания, приводящие к нарушению оттока мочи из почек (мочекаменная болезнь, гидронефроз, простатит или аденома предстательной железы, другие опухоли, приводящие к постепенному сдавлению мочевыводящих путей);  длительное использование больших доз нестероидных противовоспалительных лекарств типа ибупрофена или напроксена, некоторых антибиотиков, противогрибковых средств и иммунодепрессантов, рентгенконтрастные средства;  отравление тяжелыми металлами, например кадмием, свинцом, ртутью или золотом. Следует отметить, что, вне зависимости от причины, хроническая почечная недостаточность связана, с одной стороны, с уменьшением количества действующих нефронов и, с другой стороны, со снижением рабочей активности в нефроне. Внешние проявления ХПН, как и лабораторные признаки почечной недостаточности, начинают выявляться при утрате 65-75% нефронов. Однако почки обладают удивительными резервными возможностями, ведь жизнедеятельность организма сохраняется даже при гибели 90% нефронов. Механизмы компенсации включают в себя усиление активности сохранившихся нефронов и адаптивную перестройку работы всех прочих органов и систем. Продолжающийся процесс гибели нефронов вызывает ряд нарушений, в первую очередь обменного характера, от которых зависит состояние больного. К ним относят нарушения водно-солевого обмена, задержку в организме продуктов его жизнедеятельности, органических кислот, фенольных соединений и других веществ.  Основными клиническими проявлениями ХПН являются частое мочеиспускание, особенно ночью, выведение только небольших количеств мочи, плохое общее самочувствие. Симптомы заключительной стадии почечной недостаточности: отеки лодыжек или тканей вокруг глаз, одышка изза скопления жидкости в легких, тошнота и рвота, потеря аппетита и веса, частая икота, плохой запах изо рта и от тела, боль в грудной клетке и костях, зуд, желтоватый или коричневатый оттенок бледной кожи, крошечные белые кристаллы на коже, необъяснимое образование синяков или кровотечений, включая кровотечение десен, прекращение менструаций у женщин (аменорея), усталость и сонливость, спутанность сознания, мышечные спазмы или судороги, потеря сознания. Характерным признаком ХПН является увеличение объема выделяемой мочи -- полиурия, которая возникает даже на ранних стадиях при преимущественном повреждении канальцевого отдела нефрона. При этом полиурия носит постоянный характер даже при ограничении приема жидкости. Нарушения обмена солей при ХПН затрагивают, в первую очередь, натрий, калий, кальций, фосфор. Выведение натрия с мочой может быть как повышенным, так и пониженным. Калий в норме выводится преимущественно почками (95%), поэтому при ХПН калий может накапливаться в организме, несмотря на то, что функцию по его выведению принимает на себя кишечник. Кальций, напротив, утрачивается, поэтому в крови его при ХПН недостаточно. Помимо водно-солевого дисбаланса в механизме развития ХПН большое значение принадлежит следующим факторам: • нарушение выделительной функции почек приводит к задержке продуктов азотистого обмена (мочевины, мочевой кислоты, креатинина, аминокислот, фосфатов, сульфатов, фенолов), которые токсичны для всех органов и тканей и, в первую очередь, для нервной системы; • нарушение кроветворной функции почек вызывает развитие анемии; • происходит активация ренин-ангиотензиновой системы и стабилизация артериальной гипертонии; • в крови нарушается кислотно-щелочное равновесие. В итоге во всех органах и тканях возникают глубокие дистрофические нарушения. Клиническая картина во многом зависит от стадии хронической почечной недостаточности. Основным лабораторным показателем, разделяющим одну стадию от другой, является клиренс эндогенного (собственного) креатинина, характеризующий скорость клубочковой фильтрации. В норме клиренс креатинина равен 80-120 мл в минуту.  Латентная стадия (снижение клубочковой фильтрации (по клиренсу креатинина) до 60-45 мл/мин.). В этот период основными клиническими признаками ХПН являются полиурия и никтурия -- выделение большего количества мочи ночью, а не днем. Возможно развитие легкой анемии. Других жалоб больные обычно не предъявляют либо отмечают повышенную утомляемость, слабость, иногда возникающую сухость во рту. При биохимическом исследовании в крови выявляют незначительные нарушения электролитного состава, в моче эритроцитурия, протеинурия, цилиндры.  Компенсированная стадия характеризуется снижением клубочковой фильтрации до 40-30 мл/мин. В этой стадии жалобы больных те же, но возникают они чаще. Присоединяются жалобы на слабость, сонливость,   повышенную утомляемость, апатию. Суточное выделение мочи обычно достигает 2-2,5 л, могут начаться повышенное выделение натрия с мочой, а также изменения фосфорно-кальциевого обмена с развитием первых признаков остеодистрофии. При этом уровень остаточного азота в крови соответствует верхним границам нормы. Интермиттирующая стадия отличается волнообразным течением с чередованием периодов ухудшения и отчетливого улучшения после полноценного лечения. Показатель скорости клубочковой фильтрации составляет 23-15 мл/мин. В крови стойко повышен уровень остаточного азота. Пациенты постоянно жалуются на слабость, нарушения сна, повышенную утомляемость, жажду, сухость во рту, резко сниженный аппетит, неприятный вкус во рту, тошноту и рвоту. Типичным признаком является анемия. Кожа приобретает желтоватый оттенок, становится сухой и дряблой. Снижается мышечный тонус, могут наблюдаться мелкие мышечные подергивания, тремор пальцев и кистей. Иногда беспокоят боли в костях и суставах. Появляются носовые кровотечения. Консервативная терапия дает возможность регулировать гомеостаз, и общее состояние больного нередко позволяет ему работать, но увеличение физической нагрузки, психическое напряжение, погрешности в диете, ограничение жидкости, инфекции или оперативные вмешательства могут приводить к ухудшению функции почек и усугублению симптомов. Терминальная стадия характеризуется интоксикацией организма собственными азотистыми шлаками -- уремией. Скорость клубочковой фильтрации составляет 15-10 мл/мин. Типичными признаками являются кожный зуд, кровотечения (носовые, маточные, желудочно-кишечные, подкожные геморрагии), гипотермия, «уремическая подагра» с болями в суставах, тошнота, рвота, снижение аппетита, вплоть до отвращения к пище, понос со зловонным стулом, охриплость голоса. Кожные покровы бледные, желтоватого оттенка, сухие, со следами расчесов, синячками, тусклые, ломкие волосы. Язык сухой, коричневого цвета, изо рта исходит специфический сладковатый «уремический» запах. Развивается афтозный стоматит. В большинстве своем эти симптомы возникают потому, что другие органы, например, кожа, желудочнокишечный тракт и пр., пытаются взять на себя функцию почек по выведению азотистых шлаков и не справляются с этим. Страдает весь организм. Нарушения баланса натрия и калия, стойко повышенное давление и анемия приводят к глубокому поражению сердца (возникает дистрофия миокарда, перикардит, недостаточность кровообращения). С повышением количества азотистых шлаков в крови нарастают симптомы поражения центральной нервной системы: эмоциональная лабильность (апатия сменяется возбуждением), бессонница ночью, сонливость днем, заторможенность и неадекватность поведения, расстройства памяти, развитие депрессивных состояний, судорожные подергивания мышц, энцефалопатия вплоть до уремической комы. В легких на терминальной стадии может развиться уремическая пневмония или отек легких. Нарушается иммунитет, что значительно повышает восприимчивость организма к бактериальным инфекциям. Одной из наиболее частых причин гибели больных с ХПН в терминальной стадии являются гнойные осложнения, вплоть до сепсиса, вызванные условно-патогенными бактериями, например кишечной палочкой. Кроме того, нарушается выработка гормонов и возникают изменения в свертывающей системе крови. Со стороны крови характерны анемия, лейкоцитоз и тромбоцитопения, повышение уровня остаточного азота, индикана, креатинина, фосфатов, сульфатов и гиперкалиемия, снижение содержания в сыворотке крови натрия и кальция. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена вызывают вымывание кальция из костной ткани. Развивается остеодистрофия, которая проявляется болями в костях, мышцах, спонтанными переломами, артритами, сдавливанием позвонков и деформацией скелета. У детей останавливается рост. У больных определяется суб- и декомпенсированный метаболический ацидоз. Вследствие его развиваются расстройства ритма дыхания (дыхание Куссмауля). Из-за нарушения кровоснабжения дыхательного центра может появиться дыхание Чейна-Стокса. При развитии уремической комы у больных хронической почечной недостаточностью наблюдаются: низкая относительная плотность мочи, протеинурия, микрогематурия с преобладанием эритроцитов, цилиндрурия. Все эти изменения носят необратимый характер. Диагностика: • История болезни и физическое обследование. • Анализы крови и мочи. • Ультразвуковое исследование, компьютерная томография или магнитно-резонансное обследование брюшной области. • Биопсия почки. Лечение почечной недостаточности направлено на снижение эндогенной интоксикации и ликвидацию ее последствий. В начальных стадиях лечение ХПН совпадает с лечением основного заболевания, цель которого -- добиться стойкой ремиссии или замедлить прогрессирование процесса. При наличии препятствий на пути оттока мочи оптимально устранить их хирургическим путем. В дальнейшем на фоне продолжения лечения основного заболевания большая роль отводится так называемым симптоматическим средствам. Важную роль играет ограничение в питании белковой пищи -- не более 1 г белка на каждый килограмм веса больного. В дальнейшем количество белка в рационе сокращается до 30-40 г в сутки (и менее), а при уровне клубочковой фильтрации 20 мл/мин количество белка не должно превышать 20-24 г в сутки. Поваренную соль также ограничивают -- до 1 г в сутки. Однако калорийность рациона должна оставаться высокой -- в зависимости от массы пациента от 2200 до 3000 ккал (используется картофельно-яичная диета без мяса и рыбы). Медикаментозная терапия:  Дезинтоксикация: промывание желудка, кишечника, желудочно-кишечный     диализ. 2% раствором гидрокарбоната натрия, сифонные клизмы. Промывной жидкостью может служить 2%-ный раствор питьевой соды либо растворы, содержащие соли натрия, калия, кальция, магния с добавлением соды и глюкозы (состав определяется концентрацией электролитов в плазме крови и количеством эритроцитов). Промывание желудка производят натощак, с использованием желудочного зонда, в течение 1-2 часов. Гипонатриемия -- введение солей натрия в виде изотонического (200-250 мл) или 10% гипертонического (10-15 мл) растворов хлорида натрия. Обменные переливания крови (при артериальной гипотонии противопоказаны). При отсутствии выраженной сердечно-сосудистой недостаточности и гипертонии показан гемодиализ. Дегидратация и метаболический ацидоз -- в/в капельное введение 300500 мл 5% раствора глюкозы и 200-400 мл 2-4% раствора гидрокарбоната натрия или 50-100 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия и 50-100 мл 20% раствора глюкозы с инсулином (из расчета 1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы). Общий объем вводимой жидкости при анурии не должен превышать 500 мл в сутки. При упорном рвоте и поносах объем растворов должен быть на 200-300 мл больше выделенной жидкости. Гипонатриемия -- вводят в/в 10 мл 10% раствора хлорида натрия, а при гиперкалиемии -- 20-30 мл 10% раствора глюконата кальция. Артериальная гипертензия (только при угрозе инсульта) -- введение дибазола, папаверина, но-шпы, платифиллина, эуфиллина, препаратов раувольфии, Индерал, обзидан, гуанетидин, допегид, мочегонные препараты (альдактон, верошпирон, фуросемид, гидрохлортиазид), ингибиторы АПФ (капотен, энам, энап) и антагонисты кальция (кордарон). Больным противопоказано назначение сернокислой магнезии (из-за гипермагниемии) и ртутные мочегонные. При отсутствии анемии -кровопускание в объеме 200-400 мл.  При выраженном психомоторном возбуждении, судорожном синдроме и рвоте -- назначают в/м или п/к 2 мл седуксена, 1 мл торекана; 50 мл 3% раствора хлоралгидрата в клизме.  При сердечной недостаточности -- сердечные гликозиды малыми дозами (не более 0,25-0,5 мл 0,06% раствора коргликона) в связи с наличием гиперкалиемии.  При снижении диуреза проводят его стимуляцию мочегонными средствами -- фуросемидом (лазиксом) в дозах до 1 г в сутки.  Для коррекции белкового обмена -- анаболические гормональные препараты (1 мл 5% раствора ретаболила в/м однократно или по 0,02-0,03 г неробола в сутки).  Для улучшения микроциркуляции -- введение дезагрегантов (гепарин в дозе 10000 ЕД 3 раза в день в/м, контрикал или трасилол 20000-40000 ЕД на физиологическом растворе в/в капельно ежедневно), в/в капельно концентрированные растворы глюкозы, гемодез, реополиглюкин с введением эуфиллина, курантила, трентала, папаверина.  При наличии инфекционного процесса -- назначаются антибиотики группы пенициллина не чаще 2-3 раз в день (натриевая, но не калиевая соль бензилпенициллина по 200000-300000 ЕД, ампициллин или пентрексил 500000 в/м). Следует избегать антибиотиков, обладающих нефротоксичным действием. Антибиотики применяют при ХПН с осторожностью, снижая дозы в 2-3 раза. Аминогликозиды и нитрофураны при ХПН противопоказаны!  Для борьбы с анемией назначают препараты железа, кобальта, эритропоэтин.  При кровотечениях и для предотвращения вторичного гиперпаратиреоза -- препараты кальция и витамин К в сочетании с аминокапроновой кислотой. Рационально применение витаминов С, В1, В12, К, РР (для уменьшения явлений геморрагического диатеза).  Заместительная терапия -- перитонеальный экстракорпоральный диализ, гемодиализ и трансплантация почки. Диализ -- процесс искусственного фильтрования крови, необходим, когда значительная часть функций почек утрачена. Существует две методики перитонеального диализа. Непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ -- пациенту через катетер вливают 2-3 л стерильного раствора в брюшину по 4-5 раз в день 7 дней в неделю. При автоматизированном перитонеальном диализе используют механизм, чтобы автоматически переливать стерильную жидкость через катетер в брюшину, в то время как пациент спит. Этот процесс обычно занимает от 9 до 12 часов в день. В терминальной стадии больному показан регулярный (2-3 раза в неделю до 9-12 часов суммарно) гемодиализ -- аппарат «искусственная почка». Назначение регулярного гемодиализа необходимо при уровне креатинина в крови свыше 0,1 г/л и его клиренсе менее 10 мл/мин. При гемодиализе кровь перекачивают из организма в искусственную почку, или диализатор, где она фильтруется и затем возвращается обратно в организм. В случае конечной стадии почечной недостаточности больному предлагается трансплантация почки как альтернатива диализа. Большинство пациентов, которые подвергаются трансплантации, имеет большую продолжительность жизни, по сравнению с пациентами, подвергающимися диализу. Трансплантация почки существенно улучшает прогноз, однако в терминальной стадии возможна плохая приживаемость органа, поэтому вопрос о пересадке донорской почки следует решать заблаговременно. Успешная трансплантация может вылечить почечную недостаточность, но потенциальные доноры должны быть тщательно проверены на совместимость; наилучшими донорами обычно являются члены семьи, но могут быть также проверены супруги и друзья, которые желают стать донорами. Реципиенты донорской почки должны принимать иммунодепрессанты, чтобы предотвратить отторжение трансплантата. Профилактика почечной недостаточности сводится к предотвращению причин, вызывающих ее. Прогноз при острой почечной недостаточности при своевременном и правильном применении адекватных методов лечения благоприятный. Большинство больных с острой почечной недостаточностью выздоравливают и возвращаются к нормальной жизни. Острая почечная недостаточность обратима: почки в отличие от большинства органов способны восстанавливать полностью утраченные функции. Вместе с тем, острая почечная недостаточность -- это крайне тяжелое осложнение множества заболеваний, нередко предвещающих смерть. Однако у части больных снижение клубочковой фильтрации и концентрационной способности почек остается, а у некоторых почечная недостаточность принимает хроническое течение, важную роль при этом играет присоединившийся пиелонефрит. В запущенных случаях смерть при острой почечной недостаточности чаще всего наступает от уремической комы, нарушений гемодинамики и сепсиса. Хроническую почечную недостаточность нужно контролировать и начинать лечение на ранних стадиях болезни, иначе она может привести к полной утрате почечных функций и смерти. На состояние больного влияют интеркуррентные инфекции (пневмония, грипп и др.), обострение хронической очаговой инфекции, роды, оперативные вмешательства. Смерть может наступить в результате интоксикации, недостаточности кровообращения, желудочно-кишечного кровотечения, инсульта. В терминальной стадии пациенты нуждаются в постоянном гемодиализе и трансплантации почки. Тема 15. Анемии. Миело- и лимфолейкоз. Анемии (Подготовила доц. Шалаева И. В.) Содержание темы. 1.Определение понятия. 2.Современная классификация анемических состояний. Анемия - патологическое состояние, которое характеризуется снижением уровня гемоглобина в крови и может сопровождаться снижением количественного содержания эритроцитов в единице объема. Различные виды анемий выявляются у 10-20% населения, в большинстве случаев у женщин. Наиболее часто встречаются анемии, связанные с дефицитом железа (около 90% всех анемий), реже анемии при хронических заболеваниях, еще реже анемии, связанные с дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты (мегалобластные), гемолитические и апластические. В клинической практике наиболее распространена следующаяклассификация анемий: I. анемии, обусловленные острой кровопотерей; II. анемии вследствие нарушения продукции эритроцитов; III. анемии вследствие повышенного разрушения эритроцитов. В зависимости от выраженности снижения уровня гемоглобина выделяют три степени тяжести анемии: легкая - уровень гемоглобина выше 90 г/л; средняя - гемоглобин в пределах 90-70 г/л; тяжелая - уровень гемоглобина менее 70 г/л. Железодефицитная анемия. Определение Пути транспорта железа в организме, депонирование железа, суточная потребность организма в железе Основные этиологические факторы Этапы развития дефицита железа в организме Диагностика. Лечение Прогноз и профилактика Железодефицитная анемия (ЖДА) - наиболее распространенная форма анемии, которая возникает при недостатке железа в организме и характеризуется снижением уровня гемоглобина в единице объема крови в сочетании с клиническими признаками анемии. Среди всех анемий ЖДА встречается наиболее часто и составляет около 80%. Железодефицитом страдает почти половина населения земного шара (в большей степени женщины), болезнь поражает практически все возрастные группы. Пути транспорта железа в организме, депонирование железа, суточная потребность организма в железе. Железо является одним из основных незаменимых микроэлементов и необходимо для нормального функционирования многих процессов в организме. Оно участвует в окислительно-восстановительных процессах, реакциях кислородозависимого свободнорадикального окисления и антиокислительной системе, кроветворении, в снабжении органов и тканей кислородом, активации и ингибирования многих ферментов и входит в состав гемоглобина, миоглобина и цитохромов. Попадая в организм, лишь около 10% от поступившего количества железа усваивается в двенадцатиперстной кишке и в верхних отделах тонкой кишки. До 20% железа поглощается в неизмененном виде мукозной клеткой, только здесь происходит распад гема и высвобождение железа. Железо поглощается практически только в двухатомной форме, так как в трехатомной форме, при значении рН, равном 5-7, в верхней части тонкой кишки образует труднорастворимые гидроксиды, которые не могут всасываться. В соответствии с потребностью организма определенная часть поглощенного железа выделяется в кровеносное русло, а его остаток связывается со специфической молекулой-носителем - апоферритином и накапливается в виде ферритина. Накопление и задержка железа в организме происходит при помощи трансферрина, который служит транспортным резервом и образует так называемую латентную связующую емкость железа. Почти все циркулирующее в плазме крови железо, а также большая его часть во внеклеточном пространстве жестко связано с трансферрином. Он переносит железо к главным депо организма (к костному мозгу, печени и селезенке). После эндоцитоза железо в клетки вновь переносится на апоферритин. Ферритин представляет собой форму накопления, которая может свободно использоваться организмом. Благодаря процессу денатурации подгрупп ферритина возникает гемосидерин, в котором содержание железа более высокое, но высвобождение его гораздо более медленное.В организме взрослого человека содержится около 3-5 г железа в связанной форме, а 70% от этого количества содержится в гемоглобине. Поэтому основная доля железа переносится к костному мозгу, где оно используется для синтеза гемоглобина. Через 100-120 дней жизни эритроциты в печени, селезенке и костном мозге распадаются, а освободившееся при этом железо вновь используется для образования гемоглобина и других соединений. Суточная потребность в железе - около 1 мг, что в целом может быть обеспечено за счет питания. При недостатке железа в организме активизируются его депо, что может приводить к относительной компенсации состояния до 2-х лет. Также следует помнить о том, что поступающее с пищей железо поглощается только на 10-20%, поэтому количество поступающего в организм железа должно быть увеличено в 510 раз, чтобы покрыть суточную потребность. Основные причины развития ЖДА: 1. Хронические кровопотери различной локализации: 1. Хронические кровопотери различной локализации: - желудочно-кишечные (гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, эрозивно-язвенные поражения желудка, опухоли желудка и толстой кишки, терминальный илеит, неспецифический язвенный колит, дивертикулиты, кровоточащий геморрой и др.); - маточные (меноррагии различной этиологии, миома, эндометриоз, внутриматочные контрацептивы; - носовые (наследственная геморрагическая телеангиэктазия и другие геморрагические диатезы); - почечные (IgA-нефропатия, геморрагический нефрит, опухоли почек, перманентный внутрисосудистый гемолиз); - ятрогенные и искусственные кровопотери (частые кровопускания и заборы крови для исследований, лечение гемодиализом, донорство и др.). 2. Нарушение всасывания железа (энтериты различного генеза, синдром недостаточности всасывания, резекции тонкой кишки, резекция желудка с выключением 12-перстной кишки). 3. Повышенная потребность в железе (беременность, лактация, интенсивный рост и пубертатный период, В12 -дефицитная анемия, леченная цианокобаламином). 4. Нарушение транспорта железа (гипопротеинемии различного генеза). 5. Алиментарная недостаточность. Выделяют следующие стадии дефицита железа: 1.предлатентный дефицит железа - характеризуется снижением запасов микроэлемента, но без уменьшения расходования железа на эритропоэз; 2.латентный дефицит железа - когда наблюдается полное истощение запасов микроэлемента в депо, однако признаков развития анемии еще нет; 3.манифестный дефицит железа (или ЖДА), возникающий при снижении гемоглобинового фонда железа и проявляющийся симптомами анемии и гипосидероза. Диагностика. Все симптомы железодефицитной анемии объединены в два синдрома. Анемический синдром: общая слабость; снижение работоспособности; головокружение; обморочные состояния (помрачение сознания); шум в ушах; мелькание « мушек» перед глазами; одышка (учащенное дыхание) и ускоренное сердцебиение при незначительной физической нагрузке. Сидеропенический синдром. Поражение эпителия любой локализации. Поражение эпителия желудочно-кишечного тракта: трещины в углах рта; затруднения при глотании сухой и твердой пищи; жжение и боли в языке, возникающие спонтанно или после еды, сглаженность сосочков языка (сидеропенический глоссит); зубы теряют блеск, быстро разрушаются, несмотря на самый тщательный уход за ними; непостоянные тупые ноющие боли в эпигастральной области (в середине верхней части живота). Поражение кожи и ее придатков: сухая кожа с множественными микротрещинами (особенно кисти рук, передняя поверхность голеней); ногти -- повышается ломкость ногтей, поперечная исчерченность, ложкообразные вдавления (койлонихии «корявые ногти»); волосы -- выпадение волос, сухость и ломкость волос, преждевременная седина. Извращение вкуса (в виде желания есть мел, известь, уголь, глину, сырую крупу) и извращение обоняния (пристрастие к необычным запахам - ацетона, керосина, красок, фекалий). Нарушение деятельности сфинктеров ( заброс пищи из желудка в пищевод, недержание мочи и кала при кашле, смехе, натуживании, поднимании ноги на ступеньку). Основными лабораторными критериями ЖДА являютсяследующие: - низкий цветовой показатель - гипохромия эритроцитов, микроцитоз - снижение уровня сывороточного железа - повышение общей железосвязывающей способности сыворотки - снижение содержания ферритина в сыворотке. Для верификации диагноза ЖДА, помимо клинической картины, учитываются результаты лабораторных анализов. В анализах крови определяется низкая концентрация сывороточного железа, ферритина, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови, снижении коэффициента насыщения трансферрина и увеличение содержания трансферрина в крови.После установления диагноза и причины ЖДА решается вопрос о назначении терапии. Лечение. В настоящее время для лечения железодефицитных состояний в основном применяются препараты железа. Прежде всего необходимо попытаться воздействовать на причину возникновения железодефицита. Лечение препаратами железа должно быть длительным, до стойкой нормализации показателей красной крови и восполнения тканевого дефицита железа. Также не стоит забывать о том, что гемотрансфузия при ЖДА показана лишь по жизненным показаниям (анемическая прекома и кома). Рекомендации применения препаратов железа (ПЖ) для приема внутрь: - назначение ПЖ в виде солей с достаточным содержанием двухвалентного железа внутрь; - назначение ПЖ, содержащих вещества, усиливающие всасывание железа; - нежелательность одновременного приема пищевых веществ и лекарственных препаратов, уменьшающих всасывание железа; - целесообразность назначения ПЖ, содержащих фолиевую кислоту, цианокобаламин при наличии смешанного характера анемии; - назначение ПЖ парентерально при нарушении кишечного всасывания; - достаточная продолжительность насыщающего курса терапии (не менее 1-1,5 мес); - необходимость проведения поддерживающей терапии ПЖ в соответствующих ситуациях. В клинической практике препараты железа применяются внутрь или парентерально. Парентеральное введение препаратов показано в следующих ситуациях: при нарушении всасывания железа из-за патологии кишечника (энтериты, синдром недостаточности всасывания, резекция тонкого кишечника, резекция желудка и двенадцатиперстной кишки);  при обострении язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;  при непереносимости препаратов железа для приема внутрь, не позволяющей продолжать лечение (если уменьшение дозы препарата железа и/или его замена неэффективны). Сидероахрестические состояния. Клиническая картина. Основные синдромы. Течение болезни. Критерии диагноза. Существует группа гипохромных анемий, при которых содержание железа в организме и его запасы в депо находятся в пределах нормы или даже повышены, однако включение железа в молекулу гемоглобина (в силу различных причин) нарушено, в связи с чем железо не используется для синтеза гема. Такие анемии обозначаются, как сидероахрестические («ахрезия» - неиспользование). Их удельный вес в структуре гипохромных анемий невелик. Тем не менее верификация сидероахрестической («железонасыщенной») анемии и ее дифференциальная диагностика с ЖДА имеют важное практическое значение. Ошибочная диагностика ЖДА у больных с сидероахрестическими анемиями обычно влечет за собой неоправданное назначение препаратов железа, которые в данной ситуации не только не оказывают эффекта, но еще больше «перегружают» запасы железа в депо. Этиология и патогенез. В основе развития сидероахрестических анемий лежит нарушение синтеза гема. Железо, белок, необходимые для синтеза гемоглобина, имеются, однако отсутствует достаточное количество протопорфирина. Вследствие этого не осуществляется синтез гема -- основного компонента молекулы гемоглобина. Гем -- соединение порфири-новых колец (протопорфирина) с атомом железа. Гем, соединяясь с глобином, образует молекулу гемоглобина. При САА уменьшается образование порфиринов и возникает избыток железа. Уменьшение образования порфиринов обусловлено врожденным или приобретенным дефицитом ряда ферментов. Накопление железа в организме приводит к отложению его во внутренних органах. Известны несколько форм сидероахрестических анемий: - наследственные формы (аутосомные и рецессивные, чувствительные и рефрактерные к применению пиридоксина); - связанные с дефицитом фермента гемсинтетазы (обеспечивающей включение железа в молекулу гема); - связанные с нарушением синтеза гемоглобина из-за патологии его глобиновой части (талассемия). Это заболевание рассматривается обычно в группе гемолитических анемий; - приобретенные формы (алкогольная интоксикация, хроническая свинцовая интоксикация, воздействие некоторых медикаментов, миелопролиферативные заболевания, кожная порфирия, идиопатические формы). Клиническая картина. При наследственных формах клинические проявления заболевания появляются уже в раннем детском возрасте. На раннем этапе появляются жалобы, обусловленные гипоксическициркуляторным синдромом. В анамнезе -- указания на бледность, слабость, увеличение печени и селезенки. Дети быстро устают, плохо учатся, у них плохая память; у взрослых -- слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, возникающие после длительного лечения основного заболевания, профессиональных вредностей. Можно обнаружить сведения о выявлении низких показателей гемоглобина и неуспешном лечении препаратами железа. В периоды обострения возможно выявление бледности кожных покровов и видимых слизистых оболочек, у части больных -- увеличение печени и селезенки в умеренных пределах. В связи с этим у таких больных предполагают хроническое заболевание печени (чаще всего хронический гепатит). Отложение железа во внутренних органах приводит к развитию ряда своеобразных симптомов. Так, отложение железа в поджелудочной железе ведет к сахарному диабету, в печени -- к циррозу печени, в сердце -- к сердечной недостаточности, в половых железах -- к евнухоидизму. Основными критериямими сидероахрестической анемии являются следующие: - низкий цветовой показатель; - гипохромия эритроцитов; - повышенное (реже нормальное) содержание железа в сыворотке; - нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки; - нормальное или повышенное содержание ферритина в сыворотке; - повышенное количество сидеробластов в костном мозге; - повышенная экскреция железа с мочой после введения десферала; - отсутствие эффекта от препаратов железа. Диагностика. Лабораторные исследования выявляют снижение гемоглобина в сочетании с низким цветовым показателем, ретикулоцитопению. В сыворотке крови определяют высокое содержание железа, а в пунктате костного мозга -- сидеробласты (клетки костного мозга с включениями железа в виде гранул). Дефицит ферментов, участвующих в обмене порфиринов, уточняют путем определения продуктов порфиринов в моче. Повышенное содержание железа в организме доказывается также с помощью десфераловой пробы (после введения десферала с мочой выделяется увеличенное количество железа). При биопсии печени, селезенки можно обнаружить признаки гемосидероза. Железосвязывающая способность сыворотки крови у таких больных снижена. Лечение. Назначение препаратов железа неэффективно. Их назначение может привести к увеличению содержания железа в крови и способствует гемосидерозу органов. Не показаны этим больным и гемотрансфузии. Применяется пиридоксин (витамин В6) в дозах 50 -- 200 мг/сут внутрь или по 100 мг внутримышечно 2 раза в неделю в течение 2 мес. Наиболее эффективен кофермент пиридоксаль-фосфат, так как иногда бывает блокирована возможность перехода пиридоксина в пиридоксальфосфат. При наследственных формах лечение витамином В6 надо повторять периодически. В случае резистентности к терапии пиридоксином применяют анаболические и андрогенные гормоны. Для уменьшения гемосидероза внутренних органов и снижения уровня сывороточного железа назначают десферал (внутривенно по 500 -1000 мг) с перерывами, ориентируясь на уровень железа и присутствие сидеробластов в костном мозге. Мегалобластные (гиперхромные) анемии. Клиническая картина. Основные синдромы. Критерии диагноза. Лечение. Прогноз и профилактика. Мегалобластные анемии- большая группа приобретенных и наследственных заболеваний, связанных с нарушением синтеза ДНК и РНК. Частота этой формы анемии при обращении к гематологу составляет 9-10% всех анемий. Частота мегалобластных анемий увеличивается с возрастом: у молодых лиц - 0,1 %, у пожилых - до 1 %, после 75 лет почти у 4%. Витамины, в т.ч. витамин В12и фолиевая кислота, представляют собой готовые коферменты или превращаются в них в организме. Они поступают в организм с пищей; эндогенный синтез витаминов группы В микрофлорой кишечника не покрывает потребности в них. Функции витамина В12(его кофермента цианокобаламина): участие в синтезе дезоксирибазы, тиаминнуклеотидов и других переносчиков алкильных групп. Цианокобаламин необходим для нормального кроветворения, функционирования печени, нервной системы, он активирует обмен липидов, углеводов, свертывание крови. Функции фолиевои кислоты - участие в синтезе нуклеиновых кислот в качестве переносчика метильных и формильных групп. Причины развития мегалобластных анемий многообразны и обусловлены как изолированным, так и сочетанным дефицитом витамина В12и фолиевои кислоты. Дефицит витамина В12может быть обусловлен вегетерианским питанием (в растительной пище он не содержится). Сочетанный дефицит витамина В12и фолиевои кислоты может быть при болезнях кишечника, протекающих с синдромом мальабсорбции. Противосудорожные препараты и антиметаболиты также вызывают дефицит фолиевои кислоты. Этиология I.Дефицит кобаламина: 1.пищевой; 2.при нарушениях всасывания витамина В12 (атрофический фундальный гастрит, частичная резекция желудка и тотальная гастрэктомия, экзокринная недостаточность поджелудочной железы, синдром Золлингера-Эллисона, тонкокишечный дисбактериоз (дисбиоз); 3.заболевания терминального отдела подвздошной кишки (резекция, шунтирование, лимфома, болезнь Крона, туберкулез); 4.врожденное отсутствие витамин В12-связывающих компонентов (например, при синдроме Имерслунд-Гресбека); 5.дифиллоботриоз. II.Дефицит фолиевой кислоты: 1.недостаточное поступление ее с пищей; 2.повышенное потребление при беременности и лактации, при гемолизе, эксфолиативном дерматите, быстропрогрессирующей злокачественной опухоли, дифиллоботриозе; 3.нарушение всасывания энтеропатия, фолиевои кислоты (спру, глютеновая болезнь Крона, синдром короткой тонкой кишки, амилоидоз кишечника); 4.при алкоголизме и наркомании. III.Другие причины: 1.врожденные нарушения синтеза ДНК (оротовая ацидурия, тиаминзависимая мегалобластная анемия; мегалобластная ассоциированная с врожденной дизэритропоэтической анемией; анемия, 2.приобретенные дефекты синтеза ДНК (заболевания печени, сидероахрестические анемии, эритрелия, миелодисплазия); 3.индуцированные лекарственными средствами: противосудорожные препараты, антиметаболиты (азатиоприн, метотрексат, цитозинарабинозид, гидроксимочевина); противотуберкулезные средства (циклосерин, ПАСК); противовирусные (ацикловир, ламивудин), а также препараты разных групп (триамтерен, мышьяк, закись азота); алкоголь. Клиническая картина мегалобластных анемий. Гиповитаминоз клиническую. проходит две стадии: субклиническую и В субклинической стадии явных признаков гиповитаминоза нет, они могут появиться при экстремальных условиях (стресс, болезни). Обнаружить субклиническую стадию можно с помощью лабораторных методов определения уровня витаминов в крови и других биологических жидкостях. Во второй стадии имеются морфологические и функциональные изменения органов и тканей. Симптомы мегалобластных анемий обусловлены гипоксией тканей. Больные предъявляют жалобы на общую слабость, вялость, головную боль, головокружение, одышку, общие отеки. Одновременно они жалуются на снижение аппетита, вплоть до анорексии, тошноту, болевые ощущения в языке, диарею, склонность к повторным инфекционным заболеваниям. У больных мегалобластной анемией, обусловленной дефицитом витамина В12, появляютсяпризнакифуникулярного миелоза. При мегалобластной анемии учащаются приступы стенокардии, нарушения ритма сердца, отечный синдром. При отсутствии злокачественной опухоли и синдрома мальабсорбции, как причины мегалобластных анемий, масса тела больного не снижается. Весьма характерен цвет кожи - пергаментный с субиктеричным оттенком. Определяется умеренная спленомегалия. Субиктеричность кожи и склер, как и спленомегалия, обусловлены повышенным разрушением дефектных эритроцитов (мегалоцитов) в селезенке и нарастанием содержания свободного билирубина в сыворотке крови. Увеличенный и лакированный язык малинового цвета встречается не чаще, чем у 25 и 10% больных соответственно, поэтому их диагностическое значение невелико, тем более что глоссит наблюдается и при железодефицитных анемиях. Неврологическое обследование обнаруживает признаки фуникулярного миелоза. При тщательном сборе анамнеза, физикальном обследовании в ряде случаев можно выявить причину мегалобластных анемий, а также установить врожденный или приобретенный ее характер. Критерии диагноза. Клинический анализ крови выявляет анемию гиперхромного характера с высоким цветовым показателем (более 1,1), высоким содержанием гемоглобина в эритроцитах, их большие размеры (до 12-14мкм), яркую окраску, а также остатки ядерного вещества (тельца Жолли) и ядерной оболочки (кольца Кебота); реже встречаются «пылинки Вайденрейха». Количество ретикулоцитов уменьшено до 1-2%. В периферической крови могут встречаться мегалобласты. Наблюдается умеренная лейкопения за счет уменьшения количества нейтрофилов, большие размеры нейтрофилов с гиперсегментацией ядер. Уменьшено и количество тромбоцитов при их больших размерах. Таким образом, в периферической крови содержание всех клеток снижено, но их размеры увеличены. В костномозговом пунктате мегалобластный тип кроветворения. Необходимо заметить, чтопункцию костного мозга следует делать до первой инъекции витамина В12,поскольку уже через 24 ч после его введения клетки теряют типичные черты мегалобластного кроветворения. Пунктат костного мозга, как правило, богат клетками, преобладают клетки красного ростка своеобразного строения (крупные клетки, ядро их нежное сетчатое). Различить по морфологическим признакам, какой конкретно дефицит лежал в основе мегалобластного кроветворения, невозможно. Необходимы данные анамнеза, клиники, специальных методов определение концентрации витамина В12и фолиевой кислоты в крови и эритроцитах. Биохимический анализ крови- умеренное повышение содержания свободного билирубина (объясняется разрушением эритрокариоцитов на уровне костного мозга и эритроцитов в селезенке), нормальное или умеренно повышенное содержание сывороточного железа. Часто повышается активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ), которая высвобождается при разрушении эритроцитов. Определение концентрации витамина В12и фолатов в сыворотке крови позволяет установить причину мегалобластных анемий. Диета больного с бездефицитной мегалобластной анемиейдолжна содержать мясные продукты, печень, а фолиеводефицитной - листовые овощи, фрукты, печень. Основу лечения мегалобластной анемии, обусловленной дефицитом витамина В12, составляет витамин В12(цианокобаламин и оксикобаламин). При сочетанном дефиците фолиевой В12соответствующие препараты комбинируют. кислоты и витамина Трансфузии эритроцитовпри мегалобластной анемии применяют лишь по жизненным показаниям: тяжелая степень анемии, нарушение гемодинамики. Лечение фолиеводефицитной анемиипроводят фолиевой кислотой в дозе 1-5 мг/сут в течение 3-4 нед. и более. Фолиева кислота при В12-дефицитной анемии не приводит к коррекции анемии, не устраняет неврологическую симптоматику и даже может привести к летальному исходу. Поэтому в случаях неясного патогенеза мегалобластной анемии не следует начинать лечение с фолиевой кислоты. Прогноз и профилактика. Профилактику рецидивов осуществляют проведением коротких курсов лечения - по 200 мкг оксикобаламина; на курс 5 инъекций 1 раз в полгода. Цианокобаламин вводят в той же дозе; на курс 8-10 инъекций. В12 и фолиево-дефицитные анемии. Пути поступления в организм витамина В12 и фолиевой кислоты. Значение аутоиммунного механизма патогенеза. Клиническая картина. Основные клинические синдромы. Критерии диагноза. Лечение. Исходы. Профилактика рецидивов. Диспансеризация. В основе данного патогенетического варианта анемии лежит дефицит витамина В12, реже - фолиевой кислоты, возникающий вследствие различных причин. В результате дефицита происходит нарушение синтеза ДНК в кроветворных клетках, развивается неэффективный мегалобластический эритропоэз (в норме существующий только у плода) с продукцией нестойких мегалоцитов и макроцитов.. Пути поступления в организм витамина В12 и фолиевой кислоты. Содержание витамина В12в организме составляет 2-5 мг при суточном поступлении с пищей 6-9 мкг; из этого количества выводится 25 мкг, задерживается в организме около 4 мкг. Запасы витамина В12в организме весьма велики, так что его дефицит развивается только спустя несколько лет после прекращения его поступления. В состав витамина В12входят два кофермента: метилкобаламин и дезоксиаденозилкобаламин. Первый из них принимает участие в кроветворении через синтез тимидина с последующим синтезом ДНК. Дефицит метилкобаламина приводит к мегалобластному типу кроветворения; одновременно нарушается созревание клеток лейкоцитарного и тромбоцитарного ростков. Дефицит дезоксиаденозилкобаламина, который участвует в обмене жирных кислот, обусловливает нарушение их обмена с накоплением пропионовой и метилмалоновой кислот, вызывающих токсическое поражение заднебоковых канатиков спинного мозга и развитие фуникулярного миелоза. Витамин В12содержится в продуктах только животного происхождения: в мясе, печени, почках, яйцах, сыре, молоке. Он высвобождается при кулинарной обработке, а также под влиянием протеаз желудочного сока. Высвободившийся витамин В12связывается в желудке с двумя субстратами: с белками с быстрой электрофоретической подвижностью (Р-белки) и, в меньшей степени, с внутренним фактором гликопротеином, который вырабатывается париетальными клетками фундального отдела желудка. Образующийся комплекс (витамин В12+ Рбелок) разрушается протеазами панкреатического сока с высвобождением витамина В12, который соединяется затем с внутренним фактором. Комплекс витамина В12 и внутреннего фактора взаимодействует в подвздошной кишке со специфическими рецепторами и расщепляется при рН 7,0 в присутствии ионов кальция, а затем в свободном состоянии проникает в митохондрии энтероцитов, откуда поступает в кровь, где соединяется в основном с транскобаламином-II и в меньшей степени с транскобаламином-I и -III, которые доставляют витамин В12в печень - к гепатоцитам и в костный мозг - к гемопоэтическим клеткам. Из комплекса витамина В12с транскобаламином-1 и -III он доставляется только в печень. При проникновении витамина В12в клетку сначала комплекс витамина В12 с транскобаламином-II связывается с рецепторами, затем подвергается гидролизу в ее лизосомах, после чего становится свободным. Печень выделяет витамин В12с желчью, причем примерно 3/4 его вновь реабсорбируется в кишечнике. С мочой выводится лишь 2-5 мкг; небольшое количество удаляется с калом. В процессе синтеза ДНК витамин В12не расходуется, а выполняет роль катализатора реакции. При дефиците витамина В12замедляется созревание гемопоэтических клеток, что морфологически выражается в отставании созревания ядра при нормальной гемоглобинизации, а также в больших размерах клеток крови и сохранении элементов ядра в зрелых (по цитоплазме) эритроцитах. Медленный темп созревания клеток гемопоэза ведет к развитию анемии с формированием общего анемического синдрома. Вместе с тем накопление токсической метилмалоновой кислоты обусловливает неврологическую симптоматику по типу фуникулярного миелоза. Одновременно страдает созревание и других быстро обновляющихся клеток, например эпителия ЖКТ, что проявляется желудочно-кишечной симптоматикой. Фолиевая кислотапоступает в организм с пищей животного и растительного происхождения. Фолаты в значительном количестве содержатся в говяжьей и куриной печени, мясе, салате, томатах, спарже, дрожжах, коровьем и женском молоке, зеленых листовых овощах и фруктах. Суточная потребность в фолиевой кислоте колеблется от 25-100 мкг у детей до 200 мкг у взрослых. Запасы фолиевой кислоты составляют 5-10 мг, однако в отличие от витамина В12они быстро (через 3 нед.-4 мес.) истощаются, особенно в тех случаях, когда поступление фолатов нарушено. Всасывание фолатов происходит в двенадцатиперстной кишке и проксимальных отделах тощей кишки. Метаболиты фолиевой кислоты связываются в крови со специфическим белком - переносчиком фолатов, а также с альбумином и трансферрином. Соединения фолиевой кислоты являются донорами атома углерода в синтезе тимидина и, следовательно, в синтезе ДНК. Накопление фолатов в клетке, в частности в клетке гемопоэза, зависит от присутствия кобаламина: дефицит его сопровождается блокадой метаболизма фолатов и замедлением синтеза ДНК. Нарушение синтеза ДНК при дефиците фолатов сопровождается замедлением созревания клеток крови с развитием мегалобластных анемий. Однако фуникулярный миелоз не возникает, поскольку фолиевая кислота не принимает участия в обмене жирных кислот. Значение аутоиммунного механизма патогенеза. Имеются данные, свидетельствующие о значении в патогенезе заболевания аутоиммунных механизмов. В сыворотке крови и желудочном соке больных обнаруживают антитела против париетальных клеток слизистой оболочки желудка и внутреннего фактора, которые могут быть ответственны за нарушение всасывания цианокобаламина и анатомическое повреждение слизистой оболочки желудка. Кроме того, заболевание достаточно часто сочетается с тиреотоксикозом, гипотиреозом и тиреоидитом Хашимото (заболеваниями аутоиммунного происхождения), сопровождается появлением аутоантител к тиреоглобулину, лимфоцитотоксинов и ревматоидного фактора. При лечении больных глюкокортикоиды могут привести к обратному развитию признаков болезни. Основными причинами развития В12-дефицитной анемии являются следующие: - нарушение всасывания витамина В12 (атрофический гастрит, рак желудка, гастрэктомия, резекция тонкой кишки, наложение кишечных анастомозов с формированием «слепой петли», энтериты с нарушением всасывания, целиакия; - повышенная потребность в витамине В12(инвазия широким лентецом, дивертикулез толстой кишки, дисбактериоз кишечника, быстрый рост у детей, гипертиреоз, хронические заболевания печени); - нарушение транспорта витамина В12(дефицит транскобаламина II (аутосомно-рециссивно наследуемый дефект, проявляющийся в раннем детском возрасте); - нарушение использования при приеме некоторых медикаментов(неомицин, метформин и другие); - алиментарная недостаточность (редкая причина) главным образом в детском возрасте, при длительном парентеральном питании без дополнительного введения витаминов. Основными причинами дефицита фолатов могут быть: 1. Недостаточное поступление(скудный рацион;алкоголизм;нервнопсихическая анорексия;парентеральное питание;несбалансированное питание у пожилых). 2. Нарушение всасывания(мальабсорбция;изменения слизистой оболочки кишечника;целиакия и спру;болезнь Крона; регионарный илеит; лимфома кишечника;уменьшение реабсорбирующей поверхности после резекции тощей кишки;прием антиконвульсантов). 3. Увеличение потребности(беременность; гемолитическая анемия;эксфолиативный дерматит и псориаз). 4. Нарушение утилизации(алкоголизм;антагонисты фолатов: триметоприм и метотрексат;врожденные нарушения метаболизма фолатов). Клиническая картина. В12-дефицитная анемия развивается относительно медленно и может быть малосимптомной. Клинические признаки анемии неспецифичны: слабость, быстрая утомляемость, одышка, головокружение, сердцебиение. Кожные покровы бледные, склеры - субиктеричны. Есть признаки глоссита - язык с участками воспаления и атрофии сосочков, лакированный язык. Может быть увеличение селезенки и печени. У больных мегалобластной анемией, обусловленной дефицитом витамина В12, появляютсяпризнаки фуникулярного миелоза:вялость в ногах, ощущение холода, чувство ползания мурашек, онемение конечностей, нарушение чувствительности; при тщательном опросе эти симптомы выявляются практически у всех больных. Изредка нарушается функция тазовых органов, развивается атрофия мышц, изменения обоняния и вкуса. Фуникулярный миелоз возможен уже при В12дефицитной анемии легкой степени, что затрудняет его диагностику. Тяжелая В12-дефицитная анемия сопровождается галлюцинациями, судорожными припадками, коматозным состоянием. Клиническая картина фолиеводефицитной анемиипрактически не имеет характерных особенностей - больных беспокоит быстрая утомляемость, сердцебиение. При осмотре обнаруживают бледность кожи и слизистых оболочек, ногтей, яркокрасный язык. Признаки поражения желудочно-кишечного тракта и нервной системы отсутствуют. Основными являютсяследующие: критериямимиВ12-дефицитной анемии - высокий цветовой показатель; - макроцитоз, мегалоцитоз; - эритроциты с остатками ядер (тельца Жолли, кольца Кэбота); - ретикулоцитопения; - гиперсегментация нейтрофилов; - лейкопения (нейтропения); - тромбоцитопения; - повышение содержания железа в сыворотке; - мегалобластическое кроветворение в костном мозге; - неврологические нарушения и психические расстройства. Подозрение на дефицит фолиевой кислоты возникает при выявлении в гемограмме гиперхромной (макроцитарной) анемии с нормальным или низким количеством ретикулоцитов при отсутствии изменений в количестве гранулоцитов и тромбоцитов. Выявление характерной картины мегалобластного кроветворения позволяет с 50% степенью вероятности говорить о дефиците фолиевой кислоты. Решающий метод диагностики - определение фолиевой кислоты в эритроцитах. В норме ее содержание колеблется от 100 до 450 нг/л. При фолиеводефицитной анемии содержание фолиевой кислоты в эритроцитах снижается. На этапе синдромной диагностики основным методом является исследование костного мозга, при котором выявляется мегалобластический эритропоэз. Данное исследование должно проводиться до назначения цианокобаламина. При невозможности выполнить диагностическое исследование костного мозга (отказ больных и др.) допустимо пробное назначение цианокобаламина с последующим обязательным исследованием количества ретикулоцитов через 3-5 дней (не позже), приобретающим диагностическое значение. Если анемия связана с дефицитом витамина В12, то под влиянием нескольких инъекций препарата происходит трансформация мегалобластического кроветворения в нормобластическое, что отражается в периферической крови значительным увеличением количества ретикулоцитов по сравнению с исходным (ретикулоцитарный криз). Лечение.Терапия В12- и фолиеводефицитной анемии направлена на устранение причины, вызвавшей развитие мегалобластной анемии. Это прежде всего коррекция питания, отмена препаратов, «виновных» в развитии мегалобластной анемии, дегельминтизация, лечение других заболеваний, явившихся причиной мегалобластной анемии. Дозавитамина В12составляет 400-500 мкг/сут; введение одномоментно ударных доз (1000 мкг и более) неэффективно, так как большое количество витамина В12не может связаться с белками крови и выводится с мочой. Для восстановления запасов витамина В12(5мг) необходимо ввести 6-10 мг оксикобаламина или 15-30 мг цианокобаламина; для оксикобаламина курс лечения составляет 2 нед., для цианокобаламина - 4 нед. Эквивалентная доза оксикобаламина задерживается в организме на 70-80%, цианокобаламина - на 30 %. Терапия витамином В12может быть проведена в виде однократного курса до коррекции анемии, а затем прекращена, если устранен этиологический фактор. Во всех случаях дозы и длительность курса подбираются индивидуально и зависят от причины и выраженности клинических проявлений. Неэффективность терапии витамином В12 свидетельство неправильного диагноза и сигнал к продолжению диагностического поиска. В процессе лечения оценивают егоэффективность. Развитие ретикулоцитарного криза на 3-4 день лечения с максимальными цифрами на 6-10 день, а также нормализация количества ретикулоцитов к 20 дню свидетельствуют об эффективности терапии. Улучшение показателей крови с конца первой недели, нормализация костномозгового кроветворения к 4 дню, уменьшение неврологической симптоматики с 3-го дня терапии тоже могут служить критерием эффективности терапии. Лечение фолиеводефицитной анемиипроводят фолиевой кислотой в дозе 1-5 мг/сут внутрь в течение 3-4 нед. и более; при синдроме мальабсорбции доза увеличивается до 15 мг/сут. Критерии эффективности: увеличение количества ретикулоцитов на 2-4 день с максимальным повышением на 7 день; нормализация уровня гемоглобина после 2-6 нед. лечения. Нормализация костно-мозгового кроветворения и переход на нормобластный тип происходит уже через 24-48ч от начала терапии. При условии своевременного начала адекватного лечения исходпри обоих видах мегалобластной анемии (В12, и фолиеводефицитной) благоприятный. Профилактика рецидивов. Существуют и другие рекомендации по профилактике рецидивов В12-дефицитной анемии. Так, консолидацию ремиссии проводят введением витамина В12в суточной дозе, которая использовалась ранее во время курса лечения, на протяжении 2 мес. 1 раз в неделю, а затем пожизненно (или в течение нескольких лет) 1 раз в полгода при сохраняющейся причине анемии. Впрофилактике дефицита фолиевой кислотынуждаются беременные женщины, а также пациенты, принимающие препараты, способные нарушать метаболизм фолиевой кислоты. Для профилактики фолиеводефицитной анемии используют препараты фолиевой кислоты в дозе 5 мг/сут. Острый и хронический миелолейкоз (Материал подготовила доц. Шалаева И.В.) Содержание темы. 1.Этиология и патогенез. 2.Современная классификация. 3.Клинические, лабораторные и инструментальные критерии диагностики. 4.Лечение и профилактика. 5.Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности. Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) - гетерогенное опухолевое заболевание системы крови, характеризующееся клональной экспансией миелобластов в костном мозге, периферической крови и других тканях и органах. Хронический миелолейкоз (ХМЛ) -клональное миелопролиферативное новообразование, возникающее в результате специфической хромосомной аномалии с образованием химерного(«сшитого» из разных фрагментов) гена BCRABL1, который нарушает кроветворение в красном костном мозге. Этиология и патогенез. Считается, что возникновению острого лейкоза способствуют следующие факторы: 1.неустановленные (чаще всего); 2.наследственные: синдром Дауна синдром Блума анемия Фанкони атаксия-телеангиэктазия синдром Клайнфелтера несовершенный остеогенез синдром Вискотта - Олдрича лейкоз у близнецов 3.химические: бензол алкилирующие агенты (хлорамбуцил, мельфалан) 4.радиоактивное облучение 5.предрасполагающие гематологические расстройства (миелодисплазия, апластическая анемия) 6.вирусы HTLV-I, вызывающие Т-клеточный лейкоз и лимфому у взрослых. Причины хромосомного нарушения, приводящего к хроническому миелолейкозу, до сих пор изучены Считается, что имеют значение следующие факторы: недостаточно. Слабые дозы радиации (их роль доказана только у 5% больных). Электромагнитные излучения, вирусы и некоторые вещества - их влияние не доказано окончательно. химические Применение некоторых лекарственных препаратов (известны случаи возникновения хронического миелолейкоза при лечении цитостатиками(противоопухолевые препараты) в сочетании с лучевой терапией). Наследственные причины. Люди с хромосомными нарушениями (синдром Клайнфелтера, синдром Дауна) имеют повышенный риск хронического миелоидного лейкоза. В результате поломок в хромосомах в клетках красного костного мозга появляется молекула ДНК с новой структурой. Образуется клон злокачественных клеток, которые постепенно вытесняют все остальные и занимают основную часть красного костного мозга. Порочный ген обеспечивает три основных эффекта: Клетки размножаются неконтролируемо, как раковые. Для этих клеток перестают работать естественные механизмы гибели. Они очень быстро выходят из красного костного мозга в кровь, поэтому не имеют возможности созреть и превратиться в нормальные лейкоциты. В крови находится много незрелых лейкоцитов, не способных справляться со своими привычными функциями. Современная классификация. ОМЛ подразделяется на несколько вариантов согласно FABклассификации (French-American-British). Существуют семь вариантов ОМЛ: М0 - недифференцированный ОМЛ; М1 - миелобластный лейкоз без созревания клеток; М2 - миелобластный лейкоз с неполным созреванием клеток; М3 - промиелоцитарный лейкоз; М4 - миеломоноцитарный лейкоз; М5 - монобластный лейкоз; М6 - эритролейкоз; М7 - мегакариобластный лейкоз. Выделяют следующие фазы хронического миелолейкоза: I - хроническая фаза - средняя продолжительность - 3 - 4 года. Стадия относительной стабильности. Пациента беспокоят минимальные симптомы, на которые он может не обращать внимания. Выявляют эту фазу обычно случайно; II - фаза акселерации - в этой фазы патологический процесс активируется. Количество незрелых белых кровяных телец в крови начинает быстро нарастать; III -терминальная фаза - финальная стадия болезни. Возникает при нарастании изменений в хромосомах. Красный костный мозг практически полностью замещается злокачественными клетками. Клинические, лабораторные и инструментальные критерии диагностики. Клинические проявления при ОМЛ обычно связаны с цитопенией: Нейтропения - бактериальные инфекции, проявляющиеся как правило лихорадкой. Анемия - слабость, утомляемость. Общая слабость присутствует у большинства пациентов и может наблюдаться за несколько месяцев до установления диагноза. Тромбоцитопения - геморрагический синдром в виде петехий, кровоточивости десен, рецидивирующих кровотечений. В некоторых случаях могут наблюдаться оссалгии, В-симптомы (лихорадка, снижение массы тела, выраженная потливость). В ряде случаев у пациентов в течение нескольких месяцев до обращения может наблюдаться немотивированная слабость. При остром миеломонобластном лейкозе и остром миелобластном лейкозе характерна гиперплазия десен и пациенты могут превоначально обращаться к стоматологу. При физическом обследовании у части пациентов выявляются признаки пролиферативного синдрома - спленомегалия, увеличение лимфатических узлов, кожные лейкемиды. В остальном проявления малоспецифичены и включают симптомы, связанные с анемией и тромбоцитопенией. Лабораторные исследования: в клиническом анализе кровивыявляется нормохромная, нормоцитарная анемия различной степени тяжести. Количество ретикулоцитов в пределах нормы или снижено. У большого числа пациентов обнаруживается тромбоцитопения. В 95% случаев при цитологическом исследовании периферической крови выявляют циркулирующие бласты. В общем анализе мочи при выраженом геморрагическом синдроме может наблюдаться гематурия. Исследование костного мозга: костный мозг является основным материалом для верификации диагноза. Миелоидная направленность бластов подветждается на основании следующих признаков: • палочки Ауэра по данным световой микроскопии; • по данным цитохимического исследования позитивная реакция на Судан черный В, миелопероксидазу, хлорацетатэстеразу или неспецифическую эстеразу; • по данным проточной цитометрии идентифицируется эксрессия миелоидных антигенов на бластных клетках. • стандартное цитогенетическое исследование и исследование методом FISH позволяет выявить маркеры благоприятного прогноза и прогностически неблагоприятные маркеры (моносомальный кариотип, t(9;11)/MLL, комплексные хромосомные абберации и др.). Около 50% пациентов имеют те или иные цитогенетические аномалии. • молекулярно-генетическое исследование выявляет генетические аномалии, такие как FLT3, NMP1, KIT, CEBPA, MLL имеющие прогностическое значение и позволяющие проводить мониторинг минимальной остаточной болезни. Инструментальные исследования - проводятся для исключения синдромосходных заболеваний и диагностики осложнений. УЗИ органов брюшной полости - выявление увеличения размеров печени, селезенки; Бронхоскопия - оценка состояния слизистой оболочки трахеи, бронхов, обнаружение источника кровотечения; КТ органов грудной клетки - выявление инфильтративных изменений легочной ткани; ЭКГ - выявление нарушения проводимости импульсов в сердечной мышце; ЭхоКГ - оценка функционального состояния сердечной мыщцы; ФГДС - оценка состояния слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, обнаружение источника кровотечения. Проявления хронического миелолейкоза Симптомы хронической фазы: Вначале симптомы могут полностью отсутствовать, либо они выражены настолько слабо, что больной не придает им особого значения, списывает на постоянное переутомление. Заболевание выявляется случайно, во время очередной сдачи общего анализа крови. Нарушение общего состояния: слабость и недомогание, постепенная потеря веса, снижение аппетита, повышенная потливость по ночам. Признаки, обусловленные увеличением размеров селезенки: во время приема пищи больной быстро наедается, боли в левой части живота, наличие опухолевидного образования, которое можно прощупать. Более редкие симптомы хронической фазы миелолейкоза: Признаки, связанные с нарушением функции тромбоцитов и белых кровяных телец: различные кровотечения либо, напротив, образование тромбов. Признаки, связанные с повышением количества тромбоцитов и, как следствие, повышением свертываемости крови: нарушение кровообращения в головном мозге (головные боли, головокружения, снижение памяти, внимания и пр.), инфаркт миокарда, нарушение зрения, одышка. Симптомы фазы акселерации: В фазу акселерации признаки хронической стадии нарастают. Иногда именно в это время возникают первые признаки заболевания, которые и заставляют больного впервые посетить врача. Симптомы терминальной стадии хронического миелолейкоза: Резкая слабость, значительное ухудшение общего самочувствия. Длительные ноющие боли в суставах и костях. Иногда они могут быть очень сильными. Это связано с разрастанием злокачественной ткани в красном костном мозге. Проливные поты. Периодическое беспричинное повышение температурыдо 38 - 39⁰C, во время которого возникает сильный озноб. Снижение массы тела. Повышенная кровоточивость, появление кровоизлияний под кожей. Эти симптомы возникают в результате уменьшения количества тромбоцитов и снижением свертываемости крови. Быстрое увеличение размеров селезенки: живот увеличивается в размерах, появляется чувство тяжести, боли. Это происходит за счет роста опухолевой ткани в селезенке. Лабораторная диагностика ХМЛ 1. В гемограмме характерны гранулоцитарный лейкоцитоз со значительным содержанием миелоцитов, промиелоцитов, иногда бластов, эозинофильно-базофильная ассоциация; у многих больных тромбоцитоз до 400--600•109/л, относительная, а позже, в III ст. абсолютная лимфопения. 2. Снижение щелочной фосфатазы в нейтрофилах менее 10 ед. 3. Костный мозг весьма богат клеточными элементами (иногда более 200 • 109/л) за счет гиперплазии незрелых гранулоцитов. 4. В специализированных гематологических центрах проводятся кариологические исследования для выявления Ph-хромосомы (филадельфийская хромосома - маркер хронического миелолейкоза). Лечение и профилактика. Основными этапами химиотерапии при ОМЛ являются индукция ремиссии, консолидация ремиссии, при определенных условиях в качестве послеремиссионной терапии проводится трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. В отличие от острого лимфобластного и острого промиелоцитарного лейкозов, роль поддерживающей терапии при ОМЛ остается спорной. Поддерживающая терапия может увеличить выживаемость, свободную от болезни, но не оказывает влияния на общую выживаемость. При этом эффективность поддерживающей терапии имеет большее значение при отсутствии или минимальной интенсивности консолидации.Ремиссия констатируется при наличии в пунктате костного мозга 5% и менее бластных клеток (при подсчете не менее чем на 200 клеток) при количестве нейтрофилов в периферической крови более 1,5 х109 /л, при количестве тромбоцитов более или равном 100х109 /л, при отсутствии экстрамедуллярных очагов лейкемического роста. Курсы поддерживающей терапии начинают после последнего курса консолидации на фоне полностью восстановленных показателей периферической крови и проводят их с интервалом в 35 дней. Поддерживающая терапия проводится до 2-х лет от дня констатации ремиссии. Пункции костного мозга производятся 1 раз в 3 месяца, или при необходимости, в частности, при подозрении на развитие рецидива болезни. Показания к проведению трансфузионной терапии определяются в первую очередь клиническими проявлениями индивидуально для каждого пациента с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, переносимости химиотерапии и развития осложнений на предыдущих этапах лечения. Лабораторные показатели для определения показаний имеют вспомогательное значение, в основном для оценки необходмиости профилактичесиких трансфузий концентрата тромбоцитов. Показания к трансфузиям также зависят от времени, после проведения курса химиотерапии - принимаются во внимание прогнозируемое снижение показателей в ближайшие несколько дней. Если вследствие осложнений или технических трудностей не представляется возможным провести полную программу профилактики нейролейкемии интратекальными введениями цитостатических препаратов, то больным рекомендуется выполнить краниальное облучение в дозе 24 Гр. Лечение ХМЛ начинается с момента установления диагноза. 1. В начальной стадии и начале развернутой стадии назначается цитостатическая терапия. Добиться излечения цитостатиками чаще всего не удается, а поэтому цель лечения -- добиться соматического улучшения. Миелосан, широко используемый ранее, в последние годы миелосан уступает место гидроксимочевине (гидреа, гидроксиурея). Доза препаратов зависит от уровня лейкоцитов и массы тела больного. Прием должен быть регулярным, так как при отмене препарата уровень лейкоцитов вновь быстро увеличивается. При тромбоцитозе -антиагреганты. 2. Лечение α-интерфероном (INFα) часто ведет к исчезновению Ph'хромосомы, санации 22 пар хромосом в клетках и более длительной ремиссии. Интерферонотерапия -- метод выбора в лечении больных ХМЛ с развернутой стадией. Хороший эффект наблюдается при комбинации INFα c гидроксимочевиной. 3. Перспективным методом лечения является трансплантация костного мозга или стволовых клеток, что в начальные периоды ХМЛ может привести к излечению больного. 4. Лечение в терминальной стадии складывается из программной полихимиотерапии (при бластных кризах) и лечения осложнений. Бластные кризы при ХМЛ могут быть миелоидными, лимфоидными и смешанными. Острый и хронический лимфолейкоз (Материал подготовила доц. Шалаева И.В.) Содержание темы. 1.Этиология и патогенез. 2.Современная классификация. 3.Клинические, лабораторные и инструментальные критерии диагностики. 4.Лечение и профилактика. 5.Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности. Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) - это злокачественное заболевание системы кроветворения, состоящее в появлении опухолевого клона из клеток линий лимфоидной дифференцировки, составляющего не менее 25% от других ядерных клеточных элементов, и в своём естественном течении неизбежно приводящее к фатальному исходу. Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) это неопластический процесс первично возникающий в костном мозге в результате опухолевой трансформации клетки-предшественницы лимфопоэза. Морфологическим субстратом заболевания являются клетки, внешне напоминающие зрелые лимфоциты. Этиология и патогенез. Считается, что возникновению острого лейкоза способствуют следующие факторы: 1.неустановленные (чаще всего); 2.наследственные: синдром Дауна синдром Блума анемия Фанкони атаксия-телеангиэктазия синдром Клайнфелтера несовершенный остеогенез синдром Вискотта - Олдрича лейкоз у близнецов 3.химические: бензол алкилирующие агенты (хлорамбуцил, мельфалан) 4.радиоактивное облучение 5.предрасполагающие гематологические расстройства (миелодисплазия, апластическая анемия) 6.вирусы HTLV-I, вызывающие Т-клеточный лейкоз и лимфому у взрослых. ХЛЛ относится Постепенно к медленно прогрессирующим опухолям. колонизируя костный мозг опухоль вытесняет нормальные гемопоэтические клетки, что со временем приводит к развитию недостаточности костномозгового кроветворения. Кроме того, при ХЛЛ нередко наблюдаются аутоиммунные цитопении, связанные с образованием антител к кроветворным клеткам. Классификация. Различия между ОЛЛ и ОМЛ базируются на морфологических, цитохимических и иммунологических особенностях. Точное определение типа лейкоза имеет первостепенное значение для терапии и прогноза. Согласно FAB-классификации (French-American-British) существуют три варианта ОЛЛ - L1 -- с малыми размерами бластов (чаще у детей), L2 -- с крупными размерами бластов (чаще у взрослых), L3 -- с бластными клетками типа клеток при лимфоме Беркитта. В соответствии с экспрессируемыми антигенами ОЛЛ делится на два типа: Т-клеточный В-клеточный В зависимости от степени зрелости выделяют несколько подтипов (пре-Т-клеточный, Т-клеточный, ранний пре-В-клеточный, пре-В-клеточный, В-клеточный). Четкая корреляция между морфологическими и иммунофенотипическими вариантами отсутствует, за исключением того, что морфология L3 характерна для В-клеточного лейкоза. В течение ХЛЛ выделяют три стадии (Binet et al., 1981): стадия A - Анемия и тромбоцитопения отсутствуют (гемоглобин равен или более 100 г/л; количество тромбоцитов равно или более 100.0 х 10^9/л). Процесс захватывает менее трех из пяти зон: печень, селезенка, шея, подмышечные впадины, пах. Одностороннее или двухстороннее увеличение лимфатических узлов в любой из трех последних зон засчитывается как распространение процесса в пределах одной зоны. стадия В - Анемия и тромбоцитопения отсутствуют. Процесс распространяется на три и более зоны. стадия С - Анемия (гемоглобин ниже 100 г/л) и/или тромбоцитопения (ниже 100.0 х 10^9/л) независимо от распространения процесса по зонам. Клинические, лабораторные и инструментальные критерии диагностики. На протяжении нескольких лет заболевание может протекать бессимптомно. Лишь выявление лимфоцитоза при исследовании клеточного состава периферической крови может привлечь внимание.Клинические проявления при лейкозах обусловлены бластной инфильтрацией костного мозга и внутренних органов. Анемия проявляется бледностью, вялостью, одышкой. Нейтропения приводит к различным инфекционным осложнениям. Основные проявления тромбоцитопении - спонтанное образование гематом, кровотечения из носа, матки, мест инъекций, десен. Характерны также боли в костях, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия. Возможны затруднение дыхания в связи с наличием медиастинальных масс, увеличение яичек, менингеальные симптомы. Увеличение лимфатических узлов при ХЛЛ обычно происходит медленно. Обычно в первую очередь увеличиваются шейные и аксилярные лимфоузлы. В последующем процесс может распространиться практически на любую группу лимфоузлов. Со временем их увеличение может приводить к сдавлению близлежащих органов и нарушению их функций. По мере увеличения опухолевой массы возникают общие для многих неоплазий неспецифические явления: слабость, быстрая утомляемость, снижение массы тела, потливость. Нередко у больных ХЛЛ имеется "лимфопролиферативная триада": немотивированный кожный зуд повышенная потливость, плохая переносимость укусов кровососущих насекомых. Для больных ХЛЛ характерна повышенная восприимчивость к инфекции. Инфекционные осложнения являются одним из основных факторов, ухудшающих качество жизни больных, а зачастую именно инфекционные осложнения лимитируют продолжительность жизни больных ХЛЛ. Бактериальные агенты чаще всего поражают дыхательную систему и мочевыводящие пути. Для ХЛЛ, так же как и для других В-клеточных злокачественных опухолей, характерно присоединение инфекции вызванной вирусами герпеса. Дефект противоопухолевого иммунитета является причиной повышенной склонности больных ХЛЛ к развитию второй опухоли. Поэтому наблюдение больных ХЛЛ требует повышенного внимания в плане появления дополнительных неоплазий. Картина периферической крови при ОЛЛ - колебания от нормы до панцитопении или выборочное снижение одного ростка. При ХЛЛ на начальном этапе заболевания обычно изменения представлены только лимфоцитозом. Абсолютное количество лимфоцитов с течением времени увеличивается. На более поздних этапах заболевания появляется нормохромная анемия и/или тромбоцитопения. Развитие аутоиммунной анемии или тромбоцитопении проявляется быстрым снижением количества соответствующих клеток в периферической крови. Иммунофенотипирование - определяющий метод в разграничении ОЛЛ и ОМЛ. Цитогенетические и молекулярныеисследования позволяют выявлять хромосомные аномалии, например филадельфийскую хромосому (продукт транслокации части 9-й хромосомы на 22-ю; определяет плохой прогноз при ОЛЛ).Люмбальная пункция используется для выявления поражения центральной нервной системы (нейролейкоз). Морфологическоеисследование костного мозга разрешает диагностическую задачу. Лечение и профилактика. Все пациенты с подозреваемым или установленным лейкозом должны проходить обследование и лечение в специализированных стационарах. Поддерживающая терапия предусматривает тромбоцитов, эритроцитов, свежезамороженной антибиотикотерапию инфекционных осложнений. трансфузии плазмы, Цель химиотерапии - индукция ремиссии (менее 5% бластов в костном мозге) и последующая элиминация резидуальных бластных клеток посредством консолидирующей терапии. Химиопрепараты нарушают способность злокачественных клеток к делению, а комбинирование двух или трех препаратов повышает эффективность терапии и снижает риск развития резистентности бластов к терапии. Для профилактики и лечения нейролейкоза используются эндолюмбальные введения метотрексата и краниальное облучение. Лечение больных ХЛЛ будет непосредственно зависеть от стадии заболевания. На стадии А больные не нуждаются в проведении специальной химиотерапии. В этот период больным, как правило, проводится профилактика и лечение инфекционных осложнений и другая симптоматическая терапия. Показанием к началу химиотерапии является переход заболевания в стадиюВ или наступление любого из следующих событий: 1. Признаки недостаточности костного мозга - анемия, нейтропения или тромбоцитопения. 2. Развитие аутоиммунной гемолитической анемии или аутоиммунной тромбоцитопении. 3. Наличие спленомегалии, вызывающей клиническую симптоматику или сопровождающуюся гиперспленизмом. 4.Симптомы поражения лимфатических узлов, кожи или других тканей. На стадии С проводится полихимиотерапия включающая комбинацию как правило трех препаратов - циклофосфана, винкристина и преднизолона. Трансплантация костного мозга (ТКМ). Аллогенная ТКМ может применяться в случае плохого прогноза при ОЛЛ, при рецидивах лейкозов. Однако в связи с дефицитом совместимых доноров эта возможность доступна далеко не всем пациентам. Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности. ХЛЛ является достаточно медленнотекущим заболеванием. Длительность жизни больных может варьировать от 1 - 2 лет до нескольких десятков лет. Средняя продолжительность жизни составляет около 10 лет. Тема 16. Лимфопролиферативные заболевания крови: лимфомы, лимфогрануломатоз. Лимфомы (Материал подготовила асс. Крюк М.А.) Теоретические вопросы темы: Определение понятия. Этиология и патогенез. Виды лимфом. Их происхождение. Причины возникновения лимфом. Клиническая картина. Диагностика. Роль лабораторно-инструментальных методов исследования в постановке диагноза. Основные принципы лечения. Показания к трансплантации костного мозга. Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности. Содержание темы Определение. Лимфома - это онкологическое заболевание лимфатической ткани, характеризующееся увеличением лимфатических узлов и/или поражением различных внутренних органов, в которых происходит бесконтрольное накопление "опухолевых" лимфоцитов. Этиология. На сегодняшний день нет точных данных о том, почему возникает лимфома. Однако, выделяют несколько факторов, увеличивающих риск развития болезни. Лимфома не является инфекционным заболеванием, возможность передачи её от человека к человеку исключена. Среди причин отмечают снижение иммунитета, возрастные особенности организма, ВИЧ-инфекции, Т-лимфоцитарный вирус 1 типа, вирус Эпштейна-Барра, инфицированные бактерии и вирус гепатита В и/или С. Возможно развитие заболевания у людей, работающих на фармацевтическом предприятии или на производствах, связанных с воздействием химических веществ токсического действия. Существует также генетическая предрасположенность, наличие лимфомы у родственников увеличивает вероятность возникновения патологий у последующих поколений. Но это все скорее предположения, у большинства людей, подвергающихся хоть одному из перечисленных факторов, лимфома не развивается. Патогенез. При лимфоме в результате неограниченного деления "опухолевых" лимфоцитов их потомки заселяют лимфатические узлы и/или различные внутренние органы, вызывая нарушение их нормальной работы. Термином "лимфома" обозначают большое количество различных видов заболевания, существенно отличающихся друг от друга по своим проявлениям и подходам к их лечению. Классификация. Все лимфомы разделяют на 2 большие группы: лимфогранулематоз (другое название - болезнь Ходжкина) и неходжкинские лимфомы. Виды лимфом. Термином неходжкинские лимфомы обозначают довольно большую группу лимфом, которые не являются болезнью Ходжкина (лимфогранулематозом). Решение о принадлежности лимфомы к группе неходжкинских лимфом или к болезни Ходжкина принимается после гистологического исследования образца биопсированной ткани. Если при микроскопическом исследовании находят специфические для болезни Ходжкина клетки Березовского-Штернберга-Рида, то ставят диагноз болезни Ходжкина. Если эти специфические клетки не находят, то лимфому относят к группе неходжкинских. Неходжкинские лимфомы имеют много подвидов, которые отличаются по гистологической картине, клиническим проявлениям и подходам к их лечению. Одни виды лимфом имеют медленное и благоприятное течение, порой длительное время не требуют специального лечения. Такие лимфомы называют индолентными. Ряд других лимфом, напротив, характеризуются быстрым прогрессированием, большим количеством симптомов и требуют немедленного начала лечения. Такие лимфомы называют агрессивными. Встречаются лимфомы с промежуточными характеристиками. Чаще всего аномальный рост лимфоцитов начинается в лимфатических узлах, при этом развивается классический вариант лимфомы, сопровождающийся увеличением лимфатических узлов. Однако встречаются лимфомы, при которых лимфатические узлы не увеличиваются, т.к. заболевание первично возникает не в лимфатическом узле, а в различных органах: селезенке, желудке, кишечнике, легких, головном мозге. Такие лимфомы называют экстранодальными. Долгое время во многих странах существовали различные классификации, включающие разные названия и термины для обозначения одного и того же вида неходжкинских лимфом, что создавало большие трудности, как для врачей, так и для пациентов. В 2001 г. международное сообщество выработало единые подходы к классификации лимфом, и была принята единая, так называемая классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), которой сегодня пользуются в большинстве стран мира: В-клеточные опухоли из предшественников В-лимфоцитов: В-лимфобластная лимфома / лейкоз из клеток-предшественников (Вклеточный острый лимфобластный лейкоз из клетокпредшественников); В-клеточные опухоли из периферических (зрелых) В-лимфоцитов: В-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз / лимфома из малых лимфоцитов (лимфоцитарная лимфома); В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз; Лимфоплазмоцитарная лимфома; Селезеночная лимфома маргинальной зоны (+/- ворсинчатые лимфоциты); Волосатоклеточный лейкоз; Плазмоклеточная миелома/плазмоцитома; Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны MALTтипа; Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны (+/моноцитоидные В- лимфоциты); Фолликулярная лимфома; Лимфома из клеток мантийной зоны; Диффузная В-крупноклеточная лимфома; Медиастинальная диффузная В-крупноклеточная лимфома; Первичная экссудативная лимфома; Лимфома / лейкоз Беркитта. Т- и NK-клеточные опухоли из предшественников Т-лимфоцитов: Т-лимфобластная лимфома/лейкоз из клеток-предшественников (Тклеточный острый лимфобластный лейкоз из клетокпредшественников). Т-клеточные лимфомы из периферических (зрелых) Т-лимфоцитов: Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз; Т-клеточный лейкоз из крупных гранулярных лимфоцитов; Агрессивный NK-клеточный лейкоз; Т-клеточная лимфома / лейкоз взрослых (HTLV1+); Экстранодальная NK/T-клеточная лимфома, назальный тип; Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией; Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома; Т-клеточная панникулитоподобная лимфома подкожной клетчатки; Грибовидный микоз / синдром Сезари; Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т/0-клеточная, с первичным поражением кожи; Периферическая Т-клеточная лимфома, неуточненная; Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома; Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т/0-клеточная, с первичным системным поражением. Приведенные формы неходжкинских лимфом также подразделяются в зависимости от особенностей их клинического течения на агрессивные и индолентные. Стадии заболевания. Определение стадии лимфомы помогает понять степень распространенности заболевания. Это важная информация для принятия правильного решения в отношении программы лечения. Подходы к лечению начальных (местных) стадий и распространенных стадий лимфом обычно отличаются. При избрании программы лечения учитывают не только стадию, но и многие другие факторы: вид лимфомы, результаты дополнительных исследований (цитогенетических, иммунологических, молекулярных, др.), состояние больного, его возраст, сопутствующие заболевании и т.д. Тем не менее, информация о стадии заболевания чрезвычайно важна для разработки эффективной программы лечения. В соответствии с общепринятой международной классификацией (ее называют классификацией Анн-Арбор по названию города в США, где она была принята) выделяют 4 стадии заболевания: I-IV. К номеру стадии добавляют буквы А или Б. С помощью этих букв указывают на наличие или отсутствие 3-х важных симптомов, которые могут встречаться у больных лимфомой: лихорадки, выраженной ночной потливости и снижение веса. Если используют букву А - это означает, что вышеуказанные симптомы отсутствуют, если используют букву Б - это говорит о наличии у больного вышеуказанных симптомов. I-я и II-я стадии заболевания могут быть условно обозначены как местные (локальные, ограниченные); III-я и IV-я стадии распространенные. I-я стадия - допускается вовлечение в лимфомный процесс одной области лимфатических узлов. II-я стадия - допускается вовлечение в процесс двух и более областей лимфатических узлов с одной стороны диафрагмы (диафрагма это мышечный листок, который разделяет грудную клетку и брюшную полость). III-я стадия - допускается поражение лимфатических узлов с обеих сторон диафрагмы. IV-я стадия - заболевание распространяется помимо лимфатических узлов на внутренние органы: сердце, печень, почки, кишку, костный мозг и др. Клиническая картина. Как правило, первым симптомом лимфомы является значительное увеличение размеров лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах или в паху. При этом, в отличие от инфекционных заболеваний, увеличенные лимфатические узлы безболезненны, их размеры не уменьшаются со временем и при лечении антибиотиками. Иногда, вследствие давления со стороны увеличенных печени, селезенки и лимфатических узлов, возникает чувство переполнения в животе, затруднения дыхания, распирающие боли в нижней части спины, ощущение давления в лице или на шее. На начальной стадии лимфомы симптомы обычно отсутствуют, но в процессе прогрессирования болезни появляется утомляемость, апатичность, снижение аппетита и потеря веса. На следующих стадиях, болезнь затрагивает лимфоидные ткани селезенки и печени. Возникает чувство переполнения в животе, затруднения дыхания, ощущается распирающая боль в нижней части спины, ощущение давления в лице или в области шеи. Увеличенные узлы по консистенции похожи на резину. Лимфома Ходжкина проявляется типичной лихорадкой ПеляЭбштейна, повышениями температуры тела по вечерам, это может длиться несколько недель. Может наблюдаться кожный зуд и тупая боль в шейных лимфатических узлах при употреблении спиртных напитков. На более поздних стадиях присоединяется расстройство кроветворения. Дальнейшее прогрессирование заболевания характеризуется расстройствами кроветворения, что грозит анемией. Потливость, нарушение пищеварения также относятся к частым симптомам при лимфоме. Диагностика. Чтобы поставить диагноз лимфомы, необходимо пройти обследование по следующему плану: врачебный осмотр; общий клинический и биохимический анализы крови; лучевая диагностика; биопсия/хирургическое удаление пораженного лимфатического узла с его последующим морфологическим и иммунологическим исследованием. Основным анализом, позволяющим подтвердить диагноз лимфомы, является микроскопическое исследование образца лимфоидной ткани, полученной при биопсии (хирургическом удалении лимфатического узла или кусочка ткани пораженного органа). Эта ткань направляется на морфологическое исследование к врачу-патоморфологу, главной задачей которого является определить: "Есть ли в изучаемой ткани опухолевые (лимфомные) клетки?" Если врач находит опухолевые (лимфомные) клетки в изучаемом гистологическом препарате, то следующий вопрос, который он должен решить: " С каким видом лимфомы мы имеем дело?" Лучевая диагностика (рентгенологическое исследование, компьютерная, магнитно-резонансная томография) позволяет выявить наличие опухолевых образований в различных частях тела, которые не доступны врачу при внешнем осмотре. Методы лучевой диагностики применяют для определения стадии лимфомы. Исследование костного мозга также проводится с целью установить: "Есть ли опухолевые (лимфомные) клетки в костномозговой ткани?" Дополнительные методы исследования позволяют уточнить ряд особенностей лимфомы. К ним относятся иммунофенотипирование методом проточной цитометрии, цитогенетические и молекулярногенетические исследования. Лечение. Выбор программы лечения зависит от вида лимфомы и состояния больного. Индолентные лимфомы в отдельных случаях могут не требовать лечения, достаточным является наблюдение врача (гематолога или онколога). Однако появление первых признаков прогрессирования заболевания: увеличения лимфатических узлов, усиления слабости, повышения температуры тела и др. являются сигналом для начала лечения. При местно распространенных стадиях часто используют радиотерапию - облучение пораженных опухолью лимфатических узлов. При генерализованных стадиях предпочтение отдают химиотерапии. Спектр возможных препаратов для лечения индолентных лимфом достаточно велик: хлорбутин, флударабин, циклофосфан, винкристин, ритуксимаб и др. Индолентные лимфомы относятся к заболеваниям, полное излечение которых сегодня представляется маловероятным. Основной целью лечения индолентных лимфом считают увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больного. Агрессивные лимфомы, как правило, требуют немедленного начала лечения. Одной из наиболее распространенных программ химиотерапии является программа CHOP в сочетании с применением моноклонального антитела Ритуксимаб. Высоко агрессивные лимфомы лечатся по программам химиотерапии для острых лимфобластных лейкозов или сходных с ними. Целью лечения агрессивных и высокоагрессивных лимфом является излечение. Однако, это возможно не во всех случаях. Одной из эффективных программ лечения агрессивных и высокоагрессивных лимфом является высокодозная химиотерапия с трансплантацией кроветворных стволовых клеток. Если традиционная терапия не эффективна и возникает рецидив болезни, выполняют аутологичную или аллогенную трансплантацию костного мозга. Биологическая терапия. Биологическая терапия, которая также называется модификационной терапией биологической реакции (BRMT), основывается на применении химических веществ, произведенных из клеток организма самого пациента, для того чтобы задействовать в организме защитные механизмы против рака. Многие виды биологической терапии все еще носят экспериментальный характер, однако многочисленные научные исследования, ведущиеся с целью их усовершенствования, дают врачам надежду на то, что вскоре они смогут лечить большинство форм рака, используя эти методы терапии в сочетании с такими видами лечения, как химиотерапия и лучевая терапия. Биологическая терапия включает в себя иммунотерапию, применение ингибиторов ангиогенеза (веществ, тормозящих рост кровеносных сосудов в опухоли) и генную терапию. Трансплантация костного мозга. Одна из форм химиотерапии, называемая высокодозированной химиотерапией (HDCT), использует очень высокие дозы токсичных препаратов с целью уничтожения всех возможных клеток опухоли. Поскольку эти препараты уничтожают не только злокачественные клетки, но и значительную часть клеток костного мозга, после такого рода лечения пациенты подвергаются пересадке костного мозга. Эта операция необходима для восстановления способности больного производить новые красные (эритроциты) и белые (лейкоциты) клетки крови. Для трансплантации возможно использование костного мозга самого пациента. Его извлекают до начала химиотерапии и возвращают пациенту после окончания лечения. Можно также использовать костный мозг, полученный от донора. Прогноз. Сегодня многие лимфомы имеют хорошие шансы на излечение, поэтому пациенту с диагнозом «лимфома» следует как можно скорее обратиться к онкологу. Очень важна своевременная диагностика и быстрое проведение терапии. Онколог и семейный врач вместе смогут организовать наилучшее лечение и последующий уход за пациентом. Прогноз лимфомы, как и других онкологических заболеваний, измеряется показателями выживаемости - то есть, сколько пациентов смогли прожить два года, пять лет, десять лет и т.д. до и после лечения. Очень сложно предсказать результат лечения для каждого конкретного случая, поскольку существует много различных типов лимфом, а также потому, что прогноз индивидуален для каждого пациента. Тем не менее, некоторые общие факты применимы ко всем лимфомам: несмотря на то, что агрессивные типы лимфом в поздней стадии могут привести к смертельному исходу, они, тем не менее, излечимы при соответствующем лечении;  большинство вялотекущих лимфом на ранних стадиях можно не лечить в течение многих лет. Но, как правило, именно эти виды лимфом тяжело поддаются лечению, и в течение нескольких лет после лечения их симптомы возвращаются. Повторный курс лечения может вернуть состояние ремиссии, однако симптомы болезни могут вернуться вновь;  лимфомы на ранних стадиях (I или II) имеют больше шансов на излечение, чем на поздних (III и IV). Наличие некоторых факторов способствует ремиссии и благоприятному прогнозу на выздоровление. Эти позитивные факторы включают в себя:      небольшие размеры локализованных опухолей; отсутствие B-симптомов; молодой возраст; женский пол. При рецидивах лимфом прогноз часто неблагоприятный. Лимфогранулематоз (Материал подготовила асс. Крюк М.А.) Теоретические вопросы темы: Определение понятия. Этиология и патогенез. Классификация. Клиническая картина в зависимости от классификационной формы. Роль лабораторно - инструментальных методов исследования в постановке диагноза. Основные принципы лечения. Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности. Содержание темы Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) - это злокачественная опухоль лимфоидной ткани со специфической гистологической структурой. Лимфогранулематоз часто встречается в детском возрасте, а также имеет пики заболеваемости в 20 и 50 лет. Впервые заболевание было описано английским врачом Т. Ходжкиным в 1832 году. Этиология лимфогранулематоза неизвестна. Однако обсуждается роль вируса Эпштейна - Барра, который часто обнаруживается в опухолевых клетках при данном заболевании. Возможно, эта инфекция приводит к некоторым мутациям в нормальных лимфоцитах человека, в результате чего они начинают бесконтрольно размножаться. Морфология. При микроскопическом исследовании пораженных тканей находят гранулемы, содержащие клетки Березовского Штернберга - Рида или их аналоги в окружении неопухолевых клеток (неизмененных лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов, нейтрофилов, гистиоцитов, соотношение между которыми зависит от гистологического варианта), составляющих основную массу лимфоидной ткани. Аналогами клеток Рид - Штернберга являются L&H клетки, лакунарные клетки и гигантские многоядерные клетки. Классификация. Райская классификация лимфогранулематоза связывает вариант болезни с клиническим течением и прогнозом. Райская классификация лимфогранулематоза Патогистология Гистологический Частота, вариант % Лимфоидное преобладание 2-10 Клетки Рид-Штернберга Состав реактивной клеточной популяции, другие характерные признаки Встречаются редко Преобладают лимфоциты Нодулярный склероз Часто встречаются так называемые 40-80 лакунарные клетки Рид--Штернберга Лимфоциты (очаговые скопления); соединительная ткань делит лимфоузел на отдельные участки - нодули Смешанно клеточный вариант 20-40 Многочисленные Лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы, макрофаги Многочисленные, Лимфоциты; волокна 2-15 часто неправильной соединительной ткани формы расположены беспорядочно Более благоприятными являются формы лимфоидного преобладания и нодулярного склероза (прежде всего - I тип), наихудший прогноз отмечается при лимфоидном истощении. Стадии заболевания. После всестороннего обследования пациента с лимфогранулематозом врач устанавливает стадию распространения опухоли. И у детей, и у взрослых их четыре: 1 - опухоль ограничивается поражением одного лимфатического узла одного региона (например, одного шейного лимфатического узла) или одного органа (очаговая форма); 2 - опухоль затрагивает две группы лимфатических узлов, но обе эти группы располагаются выше диафрагмы (регионарная форма); 3 опухоль в лимфатических узлах по обе стороны диафрагмы. Клетки опухоли могут обнаруживаться в одной части ткани или органа вблизи пораженных групп лимфатических узлов или в селезенке (генерализованная форма); 4 - распространение опухоли на другие органы (диссеминированная форма). В дополнение к этой классификации для уточнения симптомов используют латинские буквы A, B, E, S и Х: А - не было таких симптомов, как потеря веса, лихорадка и потливость в ночное время; В - эти симптомы присутствовали; Е - распространение опухоли с лимфатических узлов на близлежащие ткани; S - поражение опухолью селезенки; Х - объемное новообразование большого размера. Клиническая картина. Симптомы лимфогранулематоза весьма разнообразны, однако основным симптомом является увеличение лимфатических узлов (лимфаденопатия). В 60 - 75% случаев процесс начинается в шейно - надключичных лимфатических узлах, несколько чаще справа. Как правило, увеличение лимфатических узлов не сопровождается нарушением самочувствия больного. Лимфатические узлы безболезненные, плотные, подвижные, без признаков воспаления, часто в виде конгломератов. Увеличение лимфатических узлов на шее, в Лимфоидное истощение подмышечных впадинах или в паху заметно на ощупь, а иногда и зрительно. Начинаясь в лимфатических узлах, болезненный процесс может распространяться практически на все органы, сопровождаясь различно выраженными проявлениями интоксикации (слабость, вялость, сонливость, головные боли, длительное беспричинное повышение температуры тела, потливость, потеря веса более 10% массы тела за 6 и менее месяцев). Преимущественное поражение того или иного органа или системы и определяет картину заболевания. У части больных заболевание начинается с увеличения лимфатических узлов средостения. Это увеличение может быть случайно обнаружено при флюорографии или проявиться в поздние сроки (когда размеры образования значительны) кашлем, одышкой, реже болями за грудиной. В единичных случаях болезнь начинается с изолированного поражения парааортальных лимфатических узлов. Больной жалуется на боли в области поясницы, возникающие, главным образом, ночью. Иногда заболевание начинается остро с лихорадки, ночных потов, быстрого похудения. Обычно в этих случаях незначительное увеличение лимфатических узлов появляется позднее. Поражения легких обычно не сопровождаются внешними проявлениями. Довольно часто при лимфогранулематозе обнаруживается скопление жидкости в плевральных полостях. Как правило, это признак специфического поражения плевры, иногда видимого при рентгенологическом исследовании. Опухоль в лимфатических узлах средостения может прорастать в сердце, пищевод, трахею. Костная система - столь же частая, как и легочная ткань, локализация заболевания при всех вариантах болезни. Чаще поражаются позвонки, затем грудина, кости таза, ребра, реже - трубчатые кости. Вовлечение в процесс костей проявляется болями, рентгенологическая диагностика обычно запаздывает. В единичных случаях поражение кости (грудины) может стать первым видимым признаком лимфогранулематоза. Поражение печени из - за больших компенсаторных возможностей этого органа обнаруживаются поздно. Характерных признаков специфического поражения печени нет. Желудочно - кишечный тракт, как правило, страдает вторично в связи со сдавлением или прорастанием опухоли из пораженных лимфатических узлов. Однако в отдельных случаях встречается лимфогранулематозное поражение желудка и тонкой кишки. Процесс обычно затрагивает подслизистый слой, язвы образуются редко. Иногда встречаются поражения центральной нервной системы, главным образом спинного мозга, они дают серьезные неврологические расстройства. Весьма часты при лимфогранулематозе разнообразные изменения кожи: расчесы, аллергические проявления, сухость. Большая или меньшая потливость отмечается почти всеми больными. Проливные ночные поты, заставляющие менять белье, часто сопровождают периоды лихорадки и указывают на тяжелое заболевание. Кожный зуд бывает приблизительно у трети больных. Его выраженность весьма различна: от умеренного зуда в областях увеличенных лимфатических узлов до распространенного дерматита с расчесами по всему телу. Такой зуд очень мучителен для больного, лишает его сна, аппетита, приводит к психическим расстройствам. Наконец, похудение сопровождает тяжелые обострения и терминальные этапы заболевания. В зависимости от клинических симптомов и локализации патологического процесса для постановки диагноза и определения метода лечения могут быть выбраны различные методы исследования. К обязательным исследованиям относятся общий и биохимический анализы крови, рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях, УЗИ периферических лимфатических узлов, грудной и брюшной полости, малого таза. Для окончательной постановки диагноза необходимо гистологическое исследование образца опухолевой ткани, полученной при биопсии лимфатического узла. Эта ткань направляется на морфологическое и иммуногистохимическое исследование. Даже при достаточно убедительной клинической картине только гистологическое исследование, обнаруживающее лимфогранулему, позволяет окончательно подтвердить диагноз. Морфологический диагноз может считаться достоверным лишь при наличии в гистологическом варианте клеток Березовского - Штернберга. Гистологический анализ не только подтверждает и устанавливает заболевание, но и определяет его морфологический вариант. Морфологический диагноз лимфогранулематоза считается несомненным, если он подтвержден тремя морфологами. Иногда получение материала для гистологического исследования затруднено расположением очагов поражения в лимфатических узлах средостения или забрюшинного пространства. Для диагностики заболевания, вызвавшего увеличение только лимфатических узлов средостения, применяют диагностическую торакотомию. Локализация лимфогранулематоза только в забрюшинных узлах бывает чрезвычайно редко, но и в подобных случаях требуется гистологическое подтверждение диагноза, то есть, показана диагностическая лапаротомия. Вовлечение в процесс лимфатических узлов средостения, корней легких, легочной ткани, плевры, костей, обнаруживается с помощью рентгенологических исследований, компьютерной томографии. Для исследования парааортальных лимфатических узлов применяют лимфографию. Метод сканирования забрюшинных лимфатических узлов недостаточно точен (процент ложноположительных и ложноотрицательных ответов достигает 30 - 35%). Лучшим методом является прямая контрастная лимфография (ошибка метода 17 - 30%). Уточнение стадии заболевания производится дополнительными методами исследования, которые включают: врачебный осмотр  рентгенографию грудной клетки  чрезкожную биопсию костного мозга  сканирование печени, селезенки и радионуклидное сканирование  контрастную ангиографию. После постановки диагноза врач определит форму и стадию заболевания. В зависимости от этих параметров выбирают программу лечения. Она может состоять из различных сочетаний химиотерапии и радиотерапии. Современные методы лечения лимфогранулематоза основываются на концепции излечимости этого заболевания. Пока лимфогранулематоз остается локальным поражением нескольких групп лимфатических узлов (1 - 2 стадия), его можно излечить облучением. Результаты длительного применения полихимиотерапии до предела переносимости здоровых тканей позволяют предположить излечение и при распространенном процессе. Радикальная лучевая терапия, то есть лучевая терапия в начале заболевания в дозах 35 - 45 Гр на очаг на достаточные площади (широкие поля, включающие все группы лимфатических узлов и пути оттока), с достаточно высокой энергией пучка (мегавольтная терапия), способна  полностью излечить 90% больных с ограниченными формами заболевания. Исключение составляют больные с 1 - 2 стадией, у которых лимфатические узлы средостения больше 1/3 поперечника грудной клетки. Эти больные должны получать дополнительно химиотерапию. Химиотерапия назначается в момент постановки диагноза. Также используют лучевую терапию. Многие гематологи считают, что необходимо сочетать химио- и лучевую терапию. Правильное лечение первой стадии может привести к полному выздоровлению. Химиотерапия и облучение всех групп лимфатических узлов очень токсичны. Больные трудно переносят лечение из-за частых побочных реакций, включающих тошноту и рвоту, гипотиреоз, бесплодие, вторичные поражения костного мозга, в том числе острый лейкоз. Схемы лечения лимфогранулематоза: МОПП - мустаген, онковир (винкристин), прокарбазин, преднизолон. Применяют по крайней мере, на протяжении 6 циклов плюс 2 дополнительных цикла после достижения полной ремиссии.  АБВД - адриамицин (доксрубицин), блеомицин, винбластин, дакарбазин. Эта схема высокоэффективна у больных с рецидивами. При комбинированной химиотерапии чаще используют схему АБВД.  МВПП (аналогична схеме МОПП, онковин заменен винбластином в дозе 6 мг/м2).  Если терапия не эффективна или в течение года после достижения ремиссии возникает рецидив, то больному проводят более мощную терапию - DexaBEAM: где Деха - дексаметазон, В - BCNU, Е этапизид, А - араце (цитозар), М - мелфолан. Проводят 2 курса. Если получают эффект, то проводят забор костного мозга, или стволовых клеток крови, и делают такому больному аутотрансплантацию. В противном случае наблюдается плохой исход. Прогноз. По статистике болезнь Ходжкина излечивается у 60 - 80% больных. Наибольшее значение в прогнозе при лимфогранулематозе имеет стадия заболевания. У пациентов с 4 стадией заболевания отмечается 75% пятилетняя выживаемость, у пациентов с 1 - 2 стадией - 95%. Прогностически наличие признаков интоксикации является плохим. Ранними признаками неблагоприятного течения болезни являются "биологические" показатели активности. К биологическим показателям активности относятся:  увеличение в общем анализе крови СОЭ более 30 мм/ч,  повышение концентрации фибриногена более 5 г/л,  альфа-2-глобулина более 10 г/л,  гаптоглобина более 1,5 мг%,  церрулоплазмина более 0,4 ед. Если хотя бы 2 из этих 5 показателей превышает указанные уровни, то констатируется биологическая активность процесса.  Тема 17. Атеросклероз. Ишемическая болезнь сердца. Острый коронарный синдром. Атеросклероз (Материал подготовил доц. Фоменко П. Г.) Теоретические вопросы темы: Социальное значение проблемы. Эпидемиология. Факторы риска. Значение курения, липидов, тромбообразования, сахарного диабета, факторов труда и быта, физической активности, рационального питания, состояния сосудистой стенки. Атеросклероз и гипертоническая болезнь, сахарный диабет. Патогенез. Морфология атеросклеротической бляшки. Наиболее частые локализации атеросклероза. Особенности клинических проявлений. Роль лабораторных, рентгенологических, инструментальных и ангиографических методов исследования в диагностике атеросклероза различных локализаций. Лечебно-профилактическое применение медикаментов. Немедикаментозные принципы коррекции липидного статуса. Первичная и вторичная профилактика, их современные возможности. Содержание темы Определение.Атеросклероз-это хроническое очаговое поражение артерий, характеризующееся отложением и накоплением во внутренней оболочке сосуда жиросодержащих белков и доставляемого ими холестерина, сопровождающееся разрастанием соединительной ткани и атеросклеротических бляшек, которые суживают просвет артерии и вызывают хроническую медленно нарастающую недостаточность кровоснабжения органа. Эпидемиология и социальной значение проблемы.Атеросклероз считается одним из самых опасных заболеваний, которое приводит к смерти. Распознается атеросклероз чаще всего, когда появляются проблемы с кровоснабжением сердца, конечностей и мозга, т. е. заболевание диагностируют уже в последних стадиях. Атеросклероз является одной из основных причин развития сердечно-сосудистых заболеваний, ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, часто приводит к развитию осложнений, инвалидности или смерти. Смертность от осложнений атеросклероза по статистике -- одна из самых высоких в мире, она достигает 800 случаев на 100 000 населения. Процент людей с атеросклерозом повышается в зависимости от их возраста, т. е. эта болезнь характерна для людей в возрасте. Поэтому врачи называют ее старческой болезнью, но с каждым годом она молодеет, что связано с образом жизни. Этиология. Причинами развития атеросклероза являются высокое давление, курение, сахарный диабет, высокий уровень холестерина. Но основная причина атеросклероза лежит в нарушении обмена холестерина. Формирование атеросклероза -- это естественный процесс, который начинается примерно с 10-15 лет. С возрастом он может замедляться, а может ускоряться. Выделяют следующие факторы риска развития атеросклероза: Пол. Мужчины более подвержены развитию атеросклероза, чем женщины. Первые признаки данной патологии могут проявляться уже с 45 лет, а то и раньше, у женщин -- с 55 лет. Возможно, это связано с более активным участием в обмене холестерина эстрогенов и липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Возраст. Это естественный фактор риска. С возрастом атеросклеротические проявления усугубляются. Наследственность.Безусловно, это одна из причин появления атеросклероза. Атеросклероз -- многопричинное заболевание. Поэтому уровень гормонального фона, наследственная дислипопротеидемия (нарушение липидного профиля плазмы), активность иммунной системы играют важные роли в ускорении или замедлении развития атеросклероза. Вредные привычки. Курение -- это яд для организма. Данная привычка является еще одной причиной развития атеросклероза. Хотите иметь здоровые сосуды -- бросайте курить! Что же касается алкоголя, то здесь имеется интересная зависимость: употребление небольших доз алкоголя -- около 50 г водки, 100 г вина или 0,5 л пива ежедневно -- являются прекрасной профилактикой атеросклероза. Правда, такая же доза способствует и развитию цирроза печении. К тому же, большие дозы алкоголя ускоряют развитие атеросклероза. Лишний вес. Этот фактор очень негативно влияет на атеросклероз. Лишний вес может привести к сахарному диабету, а эта патология является очень злокачественной для развития атеросклероза. Питание. Питание является основным фактором риска. Прием пищи -- очень важный физиологический процесс в нашей жизни. От того, насколько полезна наша пища, насколько содержится в ней необходимых нам химических соединений, будет зависеть наше дальнейшее здоровье. Мало кто знает, что ни одна диета, кроме лечебных, не одобрена всемирным советом гигиены питания. Питаться нужно рационально и адекватно своим потребностям, и энергетическим затратам. Средняя продолжительность жизни японцев составляет 90 лет, а россиян -- около 60. Почему такая разница? Ответ прост: посмотрите, чем питаются японцы и другие восточные народы. В их меню входят различные травы, зерновые, овощи и свежая рыба. Ежедневно рынок в Токио наполняется свежей рыбой, которая содержит жирные кислоты. Зачем лечить заболевание, если проще его не допустить? Начинайте правильно питаться с раннего возраста, чтобы в старости самому себе сказать за это спасибо. Повышение уровня холестерина в крови напрямую повышает риск развития атеросклеротической патологии и других заболеваний сердечнососудистой системы, поскольку свидетельствует о начавшихся нарушениях липидного и липопротеидного обмена в организме. Однако холестерин атерогенен только в избытке. Нормальное его содержание необходимо не только для исполнения структурной функции, но также: для нормального пищеварения: с участием жирного спирта в печени синтезируются пищеварительные соки, необходимые для переработки жиросодержащих соединений; для стабильного синтеза половых гормонов и гормонов поджелудочной железы. В кровеносное русло холестерин поступает несколькими способами -синтезируется печенью и поступает с употребляемыми в пищу продуктами. Печень вырабатывает больше всего холестерина. Обычно более активная его выработка связана с дефицитом соединения и невозможностью восполнить его холестерином из продуктов питания. При нарушениях функции печени также возможны перебои и проблемы с регулированием уровня вещества в крови. Холестерин, поступающий с употребляемыми в пищу продуктами, составляет не более 25%. Холестерин содержится в продуктах, имеющих в своем составе животные жиры. Больше всего его концентрация отмечается в яичных желтках, субпродуктах (мозгах, печени, почках), креветках и других продуктах. Содержащийся в них холестерин поступает в кровь в свободном состоянии и только затем переносится хиломикронами в печень, где в зависимости от функциональных особенностей организма и обычного рациона превращается в липопротеидные комплексы двух типов: «хорошие» (или ЛПВП) и «плохие» (ЛПНП), которые очищают стенки сосудов от наслоений жира и образуют их соответственно. Так или иначе, но холестерин играет в развитии атеросклероза одну из ключевых ролей. Чтобы снизить риск его развития необходимо придерживаться гипохолестериновой диеты и поддерживать концентрацию вещества примерно на одном и том же нормальном уровне. Сахарный диабет считают фактором повышенного риска развития атеросклероза сосудов (вероятность развития заболевания увеличивается более чем в два раза). Также атеросклероз сосудов увеличивает злокачественность течения процесса. При наличии сахарного диабета заболеваемость атеросклерозом устанавливается одинаково часто и у мужчин, и у женщин (хотя в обычных условиях чаще болеют мужчины). Сахарный диабет серьезно осложняет течение патологии: атеросклероз может сформироваться и в молодом возрасте, если есть сахарный диабет, хотя обычно болезнь развивается после 45-50 лет; велика вероятность образования аневризм; сосуды не только закупориваются, но и становятся крайне хрупкими, в связи с чем растет вероятность инсультов; процесс приобретает системный характер, одинаково тяжело поражая и сердце, и мозг, и конечности. Патология начинается и при диабете первого, и при диабете второго типа. Диабет сопряжен с нарушением пищеварения и липидного обмена, это обуславливает остановку нормального метаболизма. Стенки сосудов приобретают чрезмерно повышенную проницаемость для жирных фракций, в связи с чем в кровеносное русло проникает куда больше «плохого холестерина». Он образует на стенках крупных артерий отложения жиров, постепенно закрывающих просветы магистрали. С течением времени, наслоение жира инкапсулируется соединительной тканью и кристаллизуется под воздействием кальциевых отложений. Вся эта структура приобретает «каменистость» и просвет артерии закрывается еще больше. Сосуд становится ломким и утрачивает свою проводящую функцию. Итогом становится нарушение кровообращения в пораженном участке, нарастающая ишемия и разрыв сосуда, либо некроз ткани. Пациенты, больные сахарным диабетом в 4 раза чаще параллельно страдают заболеваниями сердечнососудистой системы, такими как гипертония, ишемическая болезнь сердца и стенокардия. Кроме того, при атеросклерозе у диабетиков почти в семь раз растет вероятность стремительного развития некроза (гангрены) нижних конечностей. Эти факторы необходимо учитывать при лечении. Морфология атеросклеротической бляшки. В развитии атеросклеротической бляшки выделяют несколько этапов: этап формирования пятен жиров (или липидных пятен). На данном этапе никаких специфических симптомов не наблюдается, и пациент не подозревает о наличии атеросклероза. Суть этапа заключается в диффузных изменениях стенок артерий (молекулы липопротеидных комплексов проникают в структуру артериальной стенки и образуют тонкий слой). Внешне эти изменения выглядят как желтовато-бурые полосы по длине пораженного участка сосуда. Поражается не вся ткань кровеносной магистрали, а лишь отдельные сегменты. Процесс развивается достаточно быстро. Ускоряют его уже существующие сердечнососудистые патологии, сахарный диабет и ожирение; этап становление липидного наслоения. Ткань под полосами липидных полос воспаляется. Организм таким образом пытается бороться с мнимым нарушителем. Формируется длительный очаг хронического воспаления. Постоянное воспаление приводит к разложению липидного слоя и прорастанию ткани. В результате жировое скопление инкапсулируется и возвышается над стенкой артерии; стадия развития осложнений. Это последняя стадия в формировании атеросклероза. На этом этапе развиваются осложнения, а симптомы проявляются наиболее ярко. Существует два основных варианта осложнений: разрыв инкапсулированного жирового отложения (бляшки). Влечет за собой выброс большого количества крови. Загустевая кровь образует тромбы; тромбообразование. Тромбы вместе с продуктами бляшки застревают в просвете сосуда, окончательно его закупоривая. В такой ситуации возможно развитие инсульта. Если тромбы закупоривают крупные артерии, дающие необходимое питание конечностям -- вероятнее всего наступит некроз тканей и гангрена. Срок и стремительность развития атеросклероза предсказать довольно сложно. Речь может идти о годах или считанных месяцах. Все зависит от особенностей метаболизма, скорости обмена веществ, наличия предрасположенности к атеросклерозу, наличия заболеваний, повышающих риск его развития и других факторов. Клиническая картина. Атеросклероз -заболевание системное, поэтому обычно затрагивает все крупные кровеносные магистрали организма. Из этого следует, что проявления также многообразны. Страдают, как правило, сердце, головной мозг, конечности (чаще всего нижние). Симптоматика специфична, однако далеко не всегда проявляется достаточно ярко, чтобы однозначно диагностировать атеросклероз. Симптоматика зависит от того, какой орган страдает от недостатка кровообращения в большей степени. В любой форме атеросклероза выделяют два симптоматических периода. В доклинический период процесс только начинается, поэтому какие- либо специфические проявления отсутствуют. Существенные проблемы с кровоснабжением и функционированием органов начинаются, когда просвет артерии закрывается более чем на 1/2. Сердце Сердце -- один из наиболее чувствительных к изменению интенсивности питания органов. По этому показателю оно уступает, разве что головному мозгу. Атеросклероз поражает коронарные сосуды и снижает приток кислорода и питательных веществ к миокарду. Боль в сердце встречается с частотой 75%. Однако симптоматика развивается сразу же, важно верно интерпретировать ощущения пациента. Нарушение нормального кровоснабжения сердца проявляется стенокардическим синдромом. Сердечные проявления возникают периодически и включают в себя: Боль в области грудной клетки. Давящая, тупая, ноющая или жгучая (что характерно для ишемического процесса). Болевые ощущения иррадиируют в лопатку, левое предплечье, кисть или пальцы (по всей протяженности кровеносной системы). Ощущение давления на грудную клетку (будто положили на грудь тяжелый груз). Болевые ощущения при дыхании (и на вдохе, и на выдохе). Дыхательные нарушения. Стенокардия, как характерный для атеросклероза синдром, проявляется приступообразно. Приступы сопровождаются нестабильностью уровня артериального давления. Несколько реже при атеросклерозе коронарных сосудов проявляются следующие симптомы: Боль в области нижней челюсти, уха, шеи с левой стороны (иррадиация, однако в обратном направлении). Боль в области спины. Ощущение слабости в конечностях. Чувство холода, повышенная потливость и озноб («мурашки»). Тахикардия или брадикардия (нарушение ритма работы сердца). Рвота или тошнота. Спутанность сознания вплоть до полной его потери на короткий промежуток времени. Интенсивность и частота симптомов зависит напрямую от степени напряженности организма (стресс, переедание, злоупотребление психоактивными веществами и т.д.). Конечности Ощущение холода («зябкости») в руках или ногах. Ощущение, что по рукам или ногам «бегают мурашки», как после длительного пребывания в одном и том же неудобном положении («затекания»). Бледность кожных покровов, в результате которой кожа принимает мертвенно-бледный цвет и отчетливо виден сосудистый рисунок (кожа мраморного цвета). На более поздних стадиях атеросклероза сосудов конечностей наступают более тяжелые проявления: Дегенерация тканей, получающих недостаточное количество необходимых веществ (истончение жирового слоя, безвозвратное выпадение волосяного покрова). Боли в области конечностей. В случае с поражением артерий ног наблюдается, так называемая, «перемежающаяся хромота». Боли локализуются в области бедер, ягодиц и икр и носит приступообразный характер, в результате чего больной начинает хромать. Образование на ногах ран (трофических язв, связанных с недостатком питания тканей). Покраснение пальцев на ногах или руках, развитие стойких отеков. Некроз тканей (гангрена). Головной мозг К нарушениям питания наиболее восприимчив головной мозг. Однако первичные симптомы характерны не только для атеросклероза. Так, проблемы с мозговым кровообращением наблюдаются при остеохондрозе, вертебро-базилярной недостаточностью и т.д. Проявляются симптомы постепенно, по нарастающей: Цефалгия (или головная боль неуточненного характера). Охватывает всю голову без возможности определить точную локализацию. Носит распирающий или давящий характер. Звон и шум в ушах. Проблемы со сном. Человек страдает от бессонницы, либо наоборот, его постоянно клонит ко сну. Во время сна часто возникают тяжелые или кошмарные сновидения (что связано с активностью мозга и диффузными изменениями из-за недостатка кровообращения). Обострение характерных черт личности человека (изменения в личности). Нервозность, высокая возбудимость, повышенная тревожность. Вялость и утомляемость. Нарушения основных функций организма: дыхания, речи, питания. Человек может говорить невнятно, часто поперхивается пищей и т. д. Нарушения координации движений, проблемы с самостоятельными передвижениями и ориентированием в пространстве (из-за поражения мозжечка). Аорта Аорта -- наиболее крупная артерия в организме. Поражение ее атеросклерозом существенно сказывается на всех органах и системах. Почки Атеросклероз почечных сосудов. Недостаток кровообращения влечет нарушения в функциях почек и тяжелую артериальную гипертензию. Диагностика. Диагностировать атеросклероз сравнительно легко. Дело в том, что данная патология дает о себе знать еще на самых первых этапах. Совсем иное дело -- уточнить локализацию процесса и точно определить очаг поражения. Диагностические мероприятия включают в себя: сбор анамнеза; первичный осмотр больного с применением специальных функциональных проб; лабораторные анализы и инструментальные исследования. Благодаря им можно установить сам факт наличия заболевания, определить этап и локализацию процесса, оценить общее состояние организма пациента. Сбор анамнеза. Первичный анализ состояния пациента начинается с его опроса на предмет жалоб и наследственности. Во-первых, при данной патологии в анамнезе будет как минимум три специфическим симптома, ко всему прочему с большой долей вероятности налицо будут симптомы (а может и подтвержденный диагноз) другого заболевания. Среди них: повышение артериального давления; перенесенный ранее инфаркт миокарда или инсульт; стенокардический синдром, ИБС; патология почек. Такая диагностика не дает полной картины, однако позволяет в общих чертах определить состояние организма и составить план диагностических мероприятий. Кроме того, важно установить наличие факторов риска развития атеросклероза: сахарного диабета, гипертонии, употребления психоактивных веществ, ожирения. Первичный осмотр. Помимо функциональных проб, направленных на оценку кровоснабжения конечностей, опытный врач обращает пристальное внимание на следующие факторы: выпадение волосяного покрова на ногах или руках; внезапное снижение массы тела пациента; шумы в сердце, повышение давления, нарушения сердечного ритма; гиперфункция потовых и сальных желез; деформация ногтей; постоянное развитие отеков при отсутствии заболеваний почек. Лабораторные и инструментальные исследования. Анализ крови для оценки таких показателей как коэффициент атерогенности, общий холестерин. ЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ Общий холестерин <5,0 ммоль/л, у больных с ИБС -- ≤ 4,5 ммоль/л ХС ЛПВП Низкий уровень < 0,9 ммоль/л ХС ЛПНП Триглицериды < 3,0ммоль/л, у больных с ИБС -- ≤ 2,6 ммоль/л ≤1,7ммоль/л Рентгенологическое исследование и ангиография. Рентген позволяет оценить состояние аорты, поскольку бляшки хорошо видны на снимках. Ангиография заключается во введении в кровеносное русло специального контрастного вещества и дальнейшего наблюдения за кровотоком. УЗИ. Позволяет оценить скорость кровотока в той или иной части артерии. Благодаря этому методу можно выявить малейшее отклонение и определить степень недостаточности кровоснабжения. Существуют и иные способы диагностики. Конкретные методы определяет врач, исходя из клинической картины. Заболевания (состояния), сопровождающиеся преимущественным повышением ОХС: 1.Диета с повышенным содержанием насыщенных жиров. 2.Гипофункция щитовидной железы. 3.Нефротический синдром. 4.Первичный биллиарный цирроз печени. 5.Холестаз. 6.Моноклональная гаммопатия. 7.Синдром Иценко-Кушинга. 8.Применение оральный контрацептивов. 9.Острая интерметтирующая порфирия. 10.Anorexia nervoza. Заболевания (состояния), сопровождающиеся преимущественным повышением триглицеридов: 1.Диета богатая углеводами. 2.Избыточное потребление алкоголя. 3.Ожирение. 4.Беременность. 5.СД 2 типа. 6.Хроническая почечная недостаточность. 7.Панкреатит. 8.Булимия. 9.Гипопитуитаризм. 10.Липодистрофия. 11.Системная красная волчанка. 12.Применение бета-блокаторов(неселективных), тиазидных диуретиков. Применение глюкокортикоидов, тамоксифена, изотретиноинов. Лечение. Немедикаментозные методы: Отказ от курения Антиатеросклеротическая диета Активный образ жизни -- регулярные дозированные физические нагрузки Поддержание психологического и физического комфорта Снижение массы тела Среди лекарств можно выделить препараты нескольких групп: Статины. Ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-CoAредуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы). Их действие заключается в угнетении функций печени по выработке холестерина. Параллельно со статинами, больным атеросклерозом назначаются лекарства для поддержания деятельности сердца и органов пищеварения (поскольку они самым негативным образом сказываются на них). На современном этапе развитии медицины солидные ученые и практики ставят под сомнение не только эффективность статинов, но и сам факт роли холестерина в развитии атеросклероза, считая опасность этого вещества необоснованно завышенной. ЖК-секвестранты. Существенно угнетают функцию синтеза желчных кислот печенью. В связи с этим органу приходится активнее расходовать холестерин, чтобы обеспечить нормальное и стабильное пищеварение. При длительном применении возможны нарушения со стороны пищеварительной системы. Назначаются на начальной стадии болезни или в целях профилактики патологии. Фибраты. Разрушают нейтральные жирные структуры -триглицериды. Достаточно эффективны в борьбе с атеросклерозом, но категорически противопоказаны лицам, имеющим проблемы с печенью. Препараты никотиновой кислоты. Несмотря на то, что с холестерином не борются, оказывают сосудорасширяющий и спазмолитический эффект. Применяются в комплексе с другими лекарственными препаратами и составляют важную часть медикаментозной терапии. Однако диабетикам и лицам, имеющим заболевания печени и желчного пузыря противопоказаны. Им на замену приходят отдельные специализированные сосудорасширяющие и спазмолитические препараты. Омега-3-жирные кислоты (омакор). В организме Омега-3 выполняют много важных функций. Прежде всего, без них невозможна выработка особых биологически активных гормоноподобных веществ -- эйкозаноидов, очень для нас важных. Эйкозаноиды называют ещё тканевыми гормонами: они принимают участие во множестве процессов, постоянно происходящих в клетках и тканях. Омега-3 также выполняют структурную функцию - они являются веществом, без которого невозможно формирование клеточных мембран: особенно нуждаются в них клетки мозга, сетчатка глаз и мужские половые клетки. Другие функции Омега-3 -- энергетическая и запасающая. А также они обладают выраженным антиатерогенным эффектом. Консервативная терапия включает в себя также и физиолечение. Такой способ показан лицам, имеющим атеросклероз конечностей. На поздних стадиях развития атеросклероза, когда через суженный сосуд кровь постепенно перестает поступать в орган, применяют хирургические методы лечения. В современной медицинской практике получили развитие три основных метода: Высокоинвазивные: шунтирование -- подшивание пораженного сосуда к здоровому, благодаря чему формируется новая кровеносная магистраль и кровоснабжение тканей постепенно восстанавливается; сосудистое протезирование -- современные материалы позволяют полностью заменить пораженный сосуд и восстановить функции кровоснабжения. Малоинвазивный метод: ангиопластика. Суть метода заключается во введение через бедренную артерию специализированного катетера, который под контролем камеры продвигается по кровеносному руслу врачом-эндоскопистом до пораженного участка. После этого производятся необходимые манипуляции по очистке или расширению сосуда. Лечение атеросклероза на современном этапе развития медицины не представляет больших сложностей. В подавляющем большинстве случаев удается обойтись «малой кровью». Если консервативные методы лечения должной эффективности не оказывают, прибегают к хирургическому вмешательству. Профилактика. Прежде всего, это отказ от курения, регуляция веса, определенные ограничения в питании, повышение физической активности. Для поддержания организма и профилактики атеросклероза следует есть продукты с пониженным содержанием соли и холестерина. Употреблять в пищу злаки, овощи, например: морковь, баклажаны, лук порей, чеснок, вареную рыбу, йогурты, подсолнечное масло и, конечно же, любые овощи и фрукты. В большом количестве употребляйте ягоды и растения желтоваторыжих цветов -например, боярышник, рябину, землянику, калину, пижму и т. д. Регулирование массы тела при атеросклерозе является необходимой мерой, так как ожирение вызывает сосудистые осложнения и характеризуется нарушением липидного обмена. Для снижения веса рекомендуются низкокалорийные диеты с низким содержанием жира и физическая активность. Физическую активность следует повышать с учетом общего состояния здоровья и возраста. Начать ее можно с наиболее безопасного и доступного вида физической активности -- ходьбы. Занятия должны быть не менее трех-четырех раз в неделю по 3540 минут. Ишемическая болезнь сердца (Материал подготовил доц. Фоменко П. Г.) Теоретические вопросы темы: Понятие об ишемической болезни сердца (ИБС). Актуальность проблемы (социальное значение, эпидемиология). Факторы риска ИБС, их значение. Классификация ИБС: Стенокардия. Патогенез болевого синдрома (роль функциональных и анатомических факторов). Клинические варианты: стабильная (функциональные классы), нестабильная (острый коронарный синдром). Безболевая ишемия миокарда. Характеристика болей, факторы риска. Роль ЭКГ в выявлении коронарной недостаточности (ЭКГ с фармакологическими и нагрузочными пробами), эхокардиографии, радионуклидных методов, коронарографии. Основные принципы лечения. Немедикаментозная терапия - устранение факторов риска. Медикаментозная терапия - бета-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальциевых каналов, антиагреганты. Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности. Первичная и вторичная профилактика. Содержание темы ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Ишемическая болезнь сердца (ИБС) -- совокупность различной степени выраженности нарушений метаболизма миокарда, вплоть до некроза, вследствие несоответствия между возможностями коронарного кровотока и потребностями сердечной мышцы, обусловленного атеросклерозом коронарных артерий или нарушением их функционального состояния (коронароспазм). В настоящее время выделяют острый коронарный синдром(ОКС), который рассмотрен в разделе «Острый коронарный синдром» ихроническую ишемическую болезнь сердца (ХИБС). ХИБС -- эпизоды обратимого дисбаланса между доставкой энергии к миокарду и ее потреблением. Этот дисбаланс связан с развитием ишемии или гипоксии, которые чаще индуцируются физической, эмоциональной или иными видами нагрузки, воспроизводимы, но могут быть и спонтанными. Такие эпизоды ишемии/гипоксии часто сопровождаются появлением транзиторного дискомфорта в грудной клетке (что обозначается термином «стенокардия»). Эпидемиология. ИБС широко распространена во многих странах мира, ею болеют преимущественно мужчины в возрасте 40-60 лет, у женщин после 60 лет ИБС встречается с той же частотой, что и у мужчин этого возраста. Из всех причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на долю ИБС приходится более 50%. Этиология. Главным этиологическим фактором ИБС служит атеросклероз коронарных артерий. Факторы, предрасполагающие к его развитию, следует рассматривать как факторы риска ИБС. Их можно разделить: 1. На немодифицируемые, к которым относят мужской пол, возраст и наследственную предрасположенность; и 2. Модифицируемые, среди которых наиболее важны: • дислипидемия (высокая концентрация общего холестерина в крови (выше 6 ммоль/л) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) выше 4,1 ммоль/л, снижение концентрации липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), повышение содержания триглицеридов); • артериальная гипертензия (АГ); • курение; • гиподинамия (физическая детренированность); • избыточная масса тела и высококалорийное питание; • сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе. СТЕНОКАРДИЯ Стенокардия -клинический синдром, характеризующийся дискомфортом в грудной клетке, челюсти, плече, спине или предплечье. Часто возникает или усиливается при физическом или эмоциональном напряжении и устраняется приемом нитроглицерина. По клиническому течению и прогнозу стенокардию можно подразделить на несколько вариантов: 1.Стабильная стенокардия напряжения различных (I-IV) функциональных классов. 2.Впервые возникшая стенокардия напряжения. 3.Прогрессирующая стенокардия напряжения. 4.Стенокардия покоя. 5.Спонтанная (особая) стенокардия (вазоспастическая, вариантная, стенокардия Принцметала). В настоящее время впервые возникшую, прогрессирующую стенокардию напряжения и стенокардию покоя относят к клиническим вариантам нестабильной стенокардии и рассматривают в рамках ОКС без подъема сегмента ST (см. соответствующие разделы). Эпидемиология. Распространенность стенокардии зависит от возраста и пола. Так, среди населения в возрасте 45-54 года стенокардию напряжения регистрируют у 2,0-5,0% мужчин и 0,5-1,0% женщин, а в возрасте 65-74 года -- у 11-20% мужчин и 10-14% женщин. До инфаркта миокарда (ИМ) стенокардию напряжения отмечают у 20% пациентов, после перенесенного ИМ -- у 50% больных. Этиология. Причина возникновения стенокардии у подавляющего большинства больных -- атеросклероз коронарных артерий. К числу некоронарогенных причин ее развития относят АГ, стеноз устья аорты, гипертрофическую кардиомиопатию, анемии, тиреотоксикоз, изменения в свертывающей и противосвертывающей системе крови, а также недостаточное развитие коллатерального кровообращения. Значительно реже приступы стенокардии возникают при неизмененных коронарных артериях. Патогенез. ИБС характеризуется наличием дисбаланса между потреблением миокардом кислорода и питательных веществ, с одной стороны, и их доставкой по коронарным артериям (КА), с другой стороны (рис. 1). Рис. 1. Общая картина патогенеза ИБС. На рис. 2. отражена роль атеротромбоза в прогрессировании ИБС. Как видно из рисунка, в норме нет существенных изменений стенки КА. Со временем развивается стабильная неосложненная атеросклеротическая бляшка, ее рост возможен как в просвет КА (концентрический рост), так и кнаружи (эксцентрический рост); окклюзии КА на этом этапе нет. Структура бляшки во многом определяется составом омывающей ее крови. При высоких уровнях атерогенных липидов в крови, бляшка также богата липидами, она нередко имеет достаточно тонкую поверхность («нестабильная» бляшка). Под действием различных провоцирующих факторов (повышение АД, учащение ритма вследствие разных причин, локальное воспаление) поверхность такой бляшки может трескаться, разрываться, изъязвляться -- в этом месте быстро формируется интракоронарный тромб. Рис. 2. Атеротромбоз в развитии ИБС. При ИМ повышен тропонин. В части случаев (например, при достаточно небольших размерах тромба) острой окклюзии КА не наступает, клинически пациент остается стабильным. Далее тромб постепенно организуется, что ведет к увеличению размера бляшки; при повторении таких эпизодов формируется стабильная хронически-окклюзирующая бляшка. При этом у пациента обычно имеет место стабильная стенокардия высоких функциональных классов. В других случаях интракоронарный тромбоз приводит к развитию окклюзии КА, клинически развивается симптоматика ОКС. Клиника. Основной признак стенокардии -- характерный болевой приступ. Варианты болей в грудной клетке представлены в таблице 1. Таблица 1 Вариант Особенности Типичная стенокардия (определенная) Имеются все 3 характеристики: (1) загрудинная боль с характерными особенностями и продолжительностью, (2) которая провоцируетсяфизической или эмоциональной нагрузкой (3) иустраняется в покое или при приеме нитратов в течение нескольких минут Атипичная стенокардия (возможная) Имеются 2 из перечисленных выше характеристик Неангинальная Имеется ≤ 1 из перечисленных выше характеристик боль в грудной клетке Обычно боль сопровождается чувством дискомфорта в груди, иррадиирует в левое плечо или обе руки, в шею, нижнюю челюсть, зубы; ей может сопутствовать чувство страха, которое заставляет больных застывать в неподвижной позе. Боли быстро исчезают после приема нитроглицерина или устранения физического напряжения (остановка при ходьбе, устранение других условий и факторов, спровоцировавших приступ: эмоциональный стресс, холод, прием пищи). Появление болевого синдрома при типичной стенокардии напряжения зависит от уровня физической активности. Согласно принятой классификации Канадского общества кардиологов, по способности выполнять физические нагрузки больными стенокардией напряжения выделяют четыре функциональных класса. I функциональный класс -- обычная физическая активность не вызывает приступа стенокардии. Стенокардия появляется при необычно большой, быстро выполняемой нагрузке. IIфункциональный класс -- небольшое ограничение физической нагрузки. Стенокардию вызывают обычная ходьба на расстояние более 500 м или подъем по лестнице на один этаж, в гору, ходьба после еды, при ветре, в холод; возможно развитие стенокардии под влиянием эмоционального напряжения. IIIфункциональный класс -- выраженное ограничение физической активности. Стенокардия возникает при обычной ходьбе на расстояние 100-200 м. Возможны редкие приступы стенокардии покоя. IVфункциональный класс -- неспособность выполнять любую физическую работу без дискомфорта. Появляются типичные приступы стенокардии покоя. Особо должна быть выделена так называемая вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала): приступы стенокардии покоя, как правило, возникают ночью без предшествующей стенокардии напряжения. В отличие от обычных приступов стенокардии они сопровождаются значительным подъемом сегмента ST на ЭКГ в момент болей. С помощью коронарографии показано, что вариантная стенокардия обусловлена спазмом склерозированных или неизмененных коронарных артерий. Этот вариант ИБС относят к нестабильной стенокардии. Диагностика. На I этапе диагностического поиска оценивают эффективность приема нитроглицерина (при исчезновении болей в течение 5 мин и позже эффект препарата весьма сомнителен) и других принимавшихся ранее больным лекарственных препаратов (это важно не только для диагностики, но и для построения индивидуального плана лечения в дальнейшем). II этап диагностического поиска малоинформативен для диагностики, физикальное обследование может не выявить каких-либо отклонений от нормы (при недавно возникшей стенокардии). Следует активно искать симптомы заболеваний (пороки сердца, анемии и пр.), которые сопровождаются стенокардией. Важна для диагностики внесердечная локализация атеросклероза: аорты (акцент II тона, систолический шум над аортой), нижний конечностей (резкое ослабление пульсации артерий); симптомы гипертрофии левого желудочка при нормальном АД и отсутствии каких-либо заболеваний сердечнососудистой системы. На III этапе диагностического поиска производят инструментальные и лабораторные исследования, позволяющие поставить диагноз ХИБС и оценить стенокардию как ее проявление. ЭКГ -- ведущий метод инструментальной диагностики ХИБС. 1. Депрессия сегмента ST (возможно сочетание с «коронарным» зубцом T) является подтверждением предварительного диагноза ИБС. 2. Депрессия сегмента ST (во время приступа боли) и быстрое ее исчезновение (в течение от нескольких часов до суток). Используют суточное мониторирование по Холтеру (холтеровское мониторирование). 3. У большинства больных стенокардией, не перенесших ИМ, ЭКГ вне приступа не изменена, а во время приступа изменения возникают не у всех больных. 4. «Рубцовые» изменения, выявленные на ЭКГ, при наличии характерных болей в сердце, являются важным доводом в пользу диагноза ИБС. 5. Для выявления признаков ишемии миокарда, когда на ЭКГ, снятой в покое, они отсутствуют, а также для оценки состояния коронарного резерва (тяжесть коронарной недостаточности) проводятпробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил). УЗИ сердца необходимо проводить всем больным, страдающим стенокардией. Оно позволяет оценить сократительную способность миокарда, определить размеры его полостей. Стресс-эхокардиография является более точным методом диагностики ИБС (изменение локальной подвижности различных сегментов левого желудочка при увеличении ЧСС). Изменения локальной сократимости могут предшествовать другим проявлениям ишемии (изменениям ЭКГ, болевому синдрому). Рентгенография органов грудной клетки -выявление внесердечных признаков атеросклероза аорты. Лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови) позволяют: 1)выявить гиперлипидемию; 2)исключить проявление резорбционно-некротического синдрома (см. раздел «Острый коронарный синдром») и тем самым исключить ИМ. Селективная коронарография является «золотым стандартом» в диагностике ИБС. Сцинтиграфия миокарда -- метод визуализации миокарда, позволяющий выявить участки ишемии (больному вводится радиофармакологический препарат, который фиксируется в участках ишемии миокарда). При постановке диагноза учитывают основные и дополнительные диагностические критерии. Основные критерии: 1)типичные приступы стенокардии напряжения и покоя (анамнез, наблюдение); 2)достоверные указания на перенесенный ИМ (анамнез, признаки хронической аневризмы сердца, признаки рубцовых изменений на ЭКГ); 3)положительные результаты нагрузочных проб (велоэргометрия, частая предсердная стимуляция); 4)положительные результаты коронарографии (стеноз коронарной артерии, хроническая аневризма сердца); 5)выявление зон постинфарктного кардиосклероза. Дополнительные критерии: 1)признаки сердечной недостаточности; 2)нарушения сердечного ритма и проводимости (при отсутствии других заболеваний, вызывающих эти явления). Формулировка развернутого клинического диагнозаучитывает: 1)клинический вариант ИБС; при стенокардии указывают ее функциональный класс; 2)характер нарушения ритма и проводимости (если таковые имеются), а также состояние кровообращения; 3)основные локализации атеросклероза; отсутствие коронарного атеросклероза (наличие убедительных доказательств по данным коронарографии) обязательно отражают в диагнозе; 4)артериальную гипертензию; 5)фоновые и сопутствующие заболевания. Лечение. Основные цели лечения: 1.Улучшение прогноза больного путем предупреждения ИМ и внезапной смерти. 2.Минимизация или полное устранение клинических проявлений заболевания. Немедикаментозное лечение (рекомендации). •Полный отказ от курения •Физическая активность •Снижение избыточной массы тела у лиц с ожирением •Своевременное выявление и лечение депрессии •Ежегодная вакцинация против гриппа •Уменьшить потребление насыщенных (животных) жиров •Значительно уменьшить потребление транс-жирных кислот •Потреблять < 5 г/сут поваренной соли •Увеличить в рационе пищевые волокна, нежирные молочные продукты •Ежедневно потреблять около 200 г фруктов и такое же количество овощей •≥ 2 раз в неделю употреблять рыбные блюда •Алкоголь: ≤ 20 г/сут этанола для мужчин и ≤ 10 г/сут этанола для женщин Медикаментозное лечение «Оптимальная медикаментозная терапия» -- прием всех препаратов для кардиопротекции + 1 антиангинальный препарат. Антиангинальные препараты: •Для устранания приступа стенокардии -- короткодействующие нитраты. •1 линия лечения для контроля стенокардии и ЧСС -- βадреноблокатор и/или блокатор кальциевых каналов. •2 линия лечения, в зависимости от ЧСС, АД и переносимости -длительно действующие нитраты, ивабрадин или ранолазин. Также может применяться триметазидин. В части случаев при гиперурикемии/подагре у лиц со стенокардией самостоятельный антиангинальный эффект может давать аллопуринол. •По соображениям коморбидности и переносимости у некоторых больных препараты 2 линии можно использовать на начальном этапе. •При вазоспастической стенокардии (Принцметала) -- блокаторы кальциевых каналов и нитраты. Для кардио- и вазопротекции: •Всем (если нет противопоказаний и непереносимости) -ацетилсалициловая кислота (75-100 мг/сут). •При непереносимости ацетилсалициловой кислоты -- клопидогрель (75 мг/сут). •Всем (если нет противопоказаний и непереносимости) -- статины, пред-почтительно в средних/высоких дозах (аторвастатин 20-80 мг/сут; розувастатин 10-40 мг/сут; симвастатин 20-40 мг/сут; питавастатин 2-4 мг/сут). •Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, особенно у лиц, имеющих артериальную гипертензию, сердечную недостаточность или сахарный диабет. При непереносимости ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента -- сартаны (валсартан или телмисартан). Острый коронарный синдром (Материал подготовил доц. Фоменко П. Г.) Теоретические вопросы темы: Определение понятия,номенклатура. Этиология, патогенез. Клиническая картина в зависимости от варианта. Осложнения. Диагностика. Роль ЭКГ в выявлении нарушения ритма сердца, инфаркта миокарда и его разновидности, нестабильной стенокардии. Дифференцированное лечение в зависимости от клинических проявлений. Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности. Первичная и вторичная профилактика. Содержание темы Понятием острый коронарный синдром (ОКС) эксперты ACC (American College of Cardiology)/AHA (American Heart Association) и ESC (European Society of Cardiology) обозначают «группу состояний, развивающихся при острой ишемии миокарда». ОКС обычно (но не всегда) причинно связан с атеросклеротическим поражением коронарных артерий, часто обусловлен процессом разрушения атеросклеротической бляшки с последующим каскадом патологических процессов, уменьшающих коронарный кровоток. Номенклатура ОКС. Пациенты с ОКС могут иметь элевацию сегмента ST на ЭКГ, либо не иметь ее. Большинство больных с ОКС с элевацией сегмента ST в последующем имеют инфаркт миокарда (ИМ) с зубцом Q (широкая стрелка), меньшая часть может иметь ИМ без зубца Q (узкая стрелка). Лица с ОКС без элевации ST могут иметь либо нестабильную стенокардию, либо ИМ без зубца Q (широкие стрелки), лишь небольшая часть из них имеет ИМ с зубцом Q (узкая стрелка) (адаптировано из АСС/АНА, 2007) (рис. 1). Рис. 1. Номенклатура ОКС. ОКС не является окончательным нозологическим диагнозом, он служит диагнозом первого контакта врача с пациентом, имеющим клиническую и ЭКГ-картину острой коронарной недостаточности. В связи с этим диагноз «ОКС» правомочен для врача скорой помощи, врача приемного отделения стационара и для врача отделения неотложной кардиологии в первые часы госпитализации. В дальнейшем по мере накопления информации (как клинической, так и лабораторно-инструментальной) диагноз «ОКС» должен трансформироваться в диагноз «нестабильная стенокардия» (НС), «ИМ без подъема сегмента ST», «ИМ с подъемом сегмента ST» или в какой-либо другой нозологический диагноз, отражающий имеющуюся сердечнососудистую патологию (рис. 1). Этиология и патогенез. Причиной возникновения ОКС служит атеротромбоз в коронарном бассейне вследствие разрыва, трещины или эрозии нестабильной атеросклеротической бляшки. Это повреждение атеросклеротической большинства больных в основе ОКС как с подъемом сегмента ST, так и без подъема сегмента ST лежат общие патофизиологические процессы, являющиеся проявлением атеротромбоза в коронарном бассейне вследствие разрыва, трещины или эрозии нестабильной атеросклеротической бляшки. Это повреждение атеросклеротической бляшки приводит к активации тромбоцитов и запускает каскад коагуляции, в результате чего в месте поврежденной атеромы образуется тромб, при этом размеры тромба могут быть различными. Четыре этапа интракоронарного тромбообразования. 1.Высвобождение тканевого фактора из места повреждения сосуда. 2.Каскадная активация факторов коагуляции (VII, VIIa, X, IX, Xa, IXa)  образование тромбина из протромбина  образование фибрина из фибриногена. Тромбин, кроме стимуляции образования фибрина, является мощным фактором активации, агрегации и адгезии тромбоцитов. 3.Адгезия, активация и агрегация тромбоцитов. Первичный тромбоцитарный тромб. Тромбоциты высвобождают биологически активные субстанции, в еще большей степени усиливающие активность тромбоцитов, препятствующие лизису тромба (ингибитор активатора плазминогена -- PAI-1), а также способствующие вазоконстрикции (тромбоксан А2). 4.Окончательное формирование фибриново-тромбоцитарного тромба. Дистальная эмболизация. Образующиеся под действием тромбина фибриновые нити формируют сетевидную структуру, укрепляющую исходно рыхлый первичный тромбоцитарный тромб. Фрагменты тромба и тромбоцитарные агрегаты могут отделяться от основной его структуры и эмболизировать. У больных с ОКС без подъема сегмента ST (ОКС ST(-)) тромб носит характер пристеночного, не окклюзирующего полностью просвет коронарной артерии и состоящий преимущественно из тромбоцитов, связанных между собою нитями фибрина, так называемый «белый тромб». Поэтому при возникновении ОКС ST(-) развивается ишемия в основном субэндокардиальных зон миокарда левого желудочка, что отражается на ЭКГ в виде депрессии сегмента ST. В последующем в этих зонах субэндокардиальной ишемии миокарда может развиваться некроз, что отражается на ЭКГ формированием характерного негативного равнобедренного зубца Т (так называемого «коронарного»), т. е. формируется ИМ без зубца Q. У больных с ОКС и с подъемом сегмента ST (ОКС ST(+)) тромб полностью окклюзирует просвет коронарной артерии, при этом в состав тромба входит большое количество эритроцитов, так называемый «красный тромб». Вследствие этого при возникновении ОКС ST(+), развивается трансмуральная ишемия обширных зон миокарда левого желудочка, что отражается на ЭКГ в виде подъема сегмента ST. В дальнейшем в этих зонах развивается необратимое повреждение кардиомиоцитов (некроз), что проявляется на ЭКГ появлением патологических зубцов Q или QS, т. е. формируется ИМ с зубцом Q. Клиническая картина в зависимости от варианта. ОКС без подъема сегмента ST(ОКС ST(-)) включает две нозологические формы: 1.Нестабильную стенокардию (НС); 2.ИМ без подъема сегмента ST (ИМ ST(-)). НС -- это одна из клинических форм ИБС, характеризующаяся развитием острой ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточна для возникновения некроза миокарда. Нестабильная стенокардия проявляется типичными болями в грудной клетке, во время которых на ЭКГ отмечают признаки ишемии миокарда в виде стойкой либо преходящей депрессии сегмента ST, инверсии, сглаженности или псевдонормализации зубца Т, однако в плазме крови отсутствует повышение уровня биохимических маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов I или Т либо МВ-КФК). Необходимо подчеркнуть, что вне приступа болей ЭКГ может быть нормальной. Основной жалобой больных с НС являются типичные ангинозные боли в грудной клетке, локализующиеся чаще всего в области сердца. В соответствии с клинической картиной нестабильной стенокардии, выделяют следующие ее клинические варианты: 1. Впервые возникшая стенокардия напряжения. Под этим термином понимают стенокардию напряжения, возникшую в течение последнего 1 месяца и имеющую тяжесть не ниже III ФК по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества. 2. Прогрессирующая стенокардия напряжения, т. е. прогрессирование ранее существовавшей стабильной стенокардии напряжения как минимум на 1 класс (по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества) с достижением как минимум III ФК. Ангинозные боли становятся более частыми, более продолжительными, возникают при более низких физических нагрузках. 3. Стенокардия покоя, возникшая в течение последних 7 дней, с длительностью приступов до 20-30 мин., в том числе и стенокардия покоя, трансформировавшаяся из стенокардии напряжения. 4. Ранняя постинфарктная стенокардия. Стенокардия напряжения или покоя, возникшая в ближайшие дни после перенесенного ИМ, особенно после успешной тромболитической терапии у больных с ИМ с подъемом сегмента ST. ИМ ST(-), так же как и НС, проявляется типичными болями в грудной клетке, во время которых на ЭКГ могут отмечаться признаки ишемии субэндокардиальных слоев миокарда в виде стойкой либо преходящей депрессии сегмента ST, инверсии, сглаженности или псевдонормализации зубца Т. Однако, в отличие от больных с НС, у больных с ИМ без подъема сегмента ST в плазме крови выявляют повышение уровня биохимических маркеров некроза миокарда (тропонинов I или Т либо МВ-КФК), что свидетельствует о возникновении ИМ. Обычно это повреждение (некроз) миокарда локализуется в тех же субэндокардиальных зонах, которые подвергались ишемии. Развитие некроза миокарда отражается на ЭКГ формированием характерного негативного равнобедренного (так называемого «коронарного») зубца Т, т. е. образуется ИМ без зубца Q (ранее он носил название субэндокардиального, мелкоочагового ИМ). ОКС с подъемом сегмента ST(ОКС ST(+)) характеризуется типичными болями в грудной клетке, во время которых на ЭКГ регистрируют стойкий (более 20 мин) подъем сегмента ST (либо вновь возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса). Стойкий подъем сегмента ST на ЭКГ отражает возникновение обширной трансмуральной ишемии миокарда левого желудочка, обусловленной полной тромботической окклюзией крупной эпикардиально расположенной коронарной артерии. Как правило, в дальнейшем в этих зонах ишемии развивается обширный (часто трансмуральный) некроз миокарда, т. е. ОКС ST(+) трансформируется в ИМ с подъемом сегмента ST (ИМ ST(+)). На ЭКГ это проявляется появлением патологических зубцов Q, или QS, т. е. формируется ИМ с зубцом Q. Ранее такой ИМ носил называние крупноочагового (зубец Q на ЭКГ) либо трансмурального (зубец QS на ЭКГ) ИМ. Клиническая картина ИМ ST(+) определяется вариантом его начала, характером течения и развитием тех или иных осложнений. 1. Классический (типичный) или ангинозный вариант начала ИМST(+) наблюдается примерно в 70-80% случаев. Клиническая картина характеризуется типичным интенсивным ангинозным болевым синдромом с локализацией боли за грудиной (реже -- в области сердца), часто иррадиирующей в левую руку, плечо, лопатку, нижнюю челюсть и т. д. Боли по характеру обычно носят давящий, сжимающий, жгущий характер. В отличие от стенокардии, боль длительная, более 20 мин., не купируется нитроглицерином, сопровождается холодным потом, страхом смерти. 2. Помимо типичной формы начала болезни, выделяют ряд других, атипичных вариантов начала ИМ ST(+): • астматический -- начало болезни проявляется одышкой, удушьем, приступами отека легких; болевой синдром отсутствует либо выражен не резко (этот вариант развивается обычно при повторном ИМ у пожилых больных на фоне уже существовавшей ранее хронической сердечной недостаточности); • абдоминальный (гастралгический) -- боли в животе, чаще в подложечной области, диспептические расстройства, чаще возникает при нижнем (диафрагмальном) ИМ; • аритмический -- заболевание проявляется нарушениями ритма или проводимости, чаще в виде АВ блокады III степени либо желудочковой тахикардией, при этом болевой синдром отсутствует либо выражен слабо; • церебральный (цереброваскулярный) -проявляется неврологическими расстройствами: головокружением, обмороками, симптомами, напоминающими клиническую картину инсульта. Чаще встречается у пожилых больных, имеющих поражения интра- и экстракраниальных артерий, перенесших ранее нарушения мозгового кровообращения; • бессимптомный (безболевой) -- симптомы общего недомогания, немотивированной слабости, адинамии; особенно часто встречается у пожилых лиц, у больных сахарным диабетом, перенесших ранее нарушение мозгового кровообращения; часто диагноз ставится ретроспективно, после случайной регистрации ЭКГ. В зависимости от клинического течения выделяют: 1.Первичный ИМ -- это впервые развившийся ИМ. 2.Повторный ИМ -- возникновение нового ИМ в сроки, превышающие 29 дней от начала предыдущего. 3.Рецидивирующий ИМ -- новый ИМ возникает в первые 4 недели после развития предыдущего, т. е. до окончания основных процессов рубцевания. Для повторного некроза миокарда характерно повышение уровня сердечных тропонинов во втором анализе >20% по сравнению с предыдущим. В течении ИМ выделяют несколько периодов. 1. Острейший период (ишемическая стадия) -- от 30 минут до 2 часов. Болевой синдром: сильные давящие, сжимающие, интенсивные жгучие или «кинжальные» боли. Как правило, боль иррадиирует в левую кисть, может появляться ощущение сильной сжимающей боли в области запястий. Может отдавать в левое плечо, левую лопатку, шею, нижнюю челюсть, ухо. Характерна волнообразность боли. Она постепенно нарастает, становится интенсивной, а затем несколько снижается, но вскоре возобновляется с большей силой. Применение нитроглицерина в любых формах, под язык или в виде спрея, не купирует болевой синдром. Во время приступа боли люди испытывают чувство страха смерти, тоски, обреченности, иногда возбуждены и беспокойны, могут ощущать чувство нехватки воздуха. При осмотре: бледность, нередко повышенная влажность кожи, синюшность губ, носа, ушей, подногтевых пространств. При пальпации области сердца: у больных с обширным трансмуральным ИМ можно обнаружить пресистолическую пульсацию, синхронную с IV тоном. Также может обнаруживаться систолическая пульсация в III, IV, V межреберьях слева от грудины. Частота пульса при неосложненном течении заболевания нормальная, но пульс иногда аритмичен за счет экстрасистол. Артериальное давление (АД) может незначительно повыситься, но затем быстро нормализуется. Но при обширном ИМ наблюдается его снижение, преимущественно систолического. Границы сердца лишь иногда незначительно увеличиваются за счет левой. Увеличение размеров может быть связано с обширным ИМ. При аускультации: у больных не осложненным, но обширным ИМ определяется приглушенный 1 тон и негромкий систолический шум на верхушке. При обширном трансмуральном ИМ может выслушиваться ритм галопа. В некоторых случаях выслушивается систолическое «кошачье мурлыканье». 2. Острый период -- до 7 дней -- формируется очаг некроза и в нем происходит миомаляция. Боль исчезает. Определяется учащение пульса, тенденция к снижению АД, сохранятся приглушенность тонов и негромкий систолический шум на верхушке сердца. На 2-й, реже 3-й день отмечается подъем температуры тела до 37,137,9°C, в редких случаях превышает 38°C. Длится повышение температуры около 3-7 дней, возможно и до 10 дней. ОАК: повышается количество лейкоцитов уже на 2-4 день и сохраняется до 3-7 дня. Обычно их количество достигает 10-12 Г/л, при распространенном трансмуральном ИМ -- до 15 Г/л. Лейкоцитоз сопровождается сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Отмечается также увеличение СОЭ со 2-3 дня заболевания, которое достигает максимума между 8-12 днем, а затем медленно снижается, нормализуясь через 3-4 недели. Биохимический анализ крови: возрастает содержание фибриногена, серомукоида, сиаловых кислот, -глобулина, С-реактивного белка. Определяются маркеры гибели кардиомиоцитов, такие, как АСТ, ЛДГ КФК, миоглобин, миозин (в настоящее время потеряли свое значение и практически не применяются),кардиотропонины Т и I, гликогенфосфорилаза. 3. Подострый период -- от 7 до 28 дней -- формируется и уплотняется рубец. В прогностическом плане этот период является более благоприятным, так как наиболее опасные для жизни больного осложнения чаще всего развиваются в первые дни от начала заболевания. При осмотре состояние удовлетворительное, болевой синдром отсутствует. Частота сердечных сокращений нормализовалась, систолический шум в области верхушки сердца не выслушивается. АД обычно нормальное, если до развития ИМ была артериальная гипертензия, то в этом периоде АД начинает снова повышаться. В подостром периоде температура тела нормализуется, изменения со стороны крови исчезают. 4. Постинфарктный период (постинфарктный кардиосклероз) -- с 29 дня -- период полной адаптации сердечно-сосудистой системы к новым условиям функционирования, т. е. выключению сократительной функции участка миокарда. Осложнения. В период острого ИМ ST(+): 1.Нарушения ритма и проводимости (желудочковая пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков, предсердножелудочковые блокады, мерцание и трепетание предсердий и др.). 2.Острая левожелудочковая недостаточность -- сердечная астма, отек легких, шок (рефлекторный, кардиогенный или аритмический). 3.Острая аневризма сердца. 4.Эпистенокардитический перикардит. 5.Разрывы миокарда как внутренние, так и наружные (в том числе перфорация межжелудочковой перегородки и отрыв сосочковых мышц). 6.Тромбоэмболические осложнения (в большом и малом круге кровообращения). 7.Парез желудка и кишечника, эрозивный гастрит с желудочным кровотечением, панкреатит. В период заживающего (рубцующегося) ИМ ST(+): 1.Тромбоэндокардит с тромбоэмболическим синдромом (чаще эмболия мелких сосудов большого круга кровообращения). 2.Пневмония. 3.Постинфарктный синдром (синдром Дресслера, синдром передней грудной стенки, синдром плеча) развивается обычно на 2-6-й нед. после ИМ, характеризуется перикардитом, плевритом, пневмонитом; иногда в воспалительный процесс вовлекаются синовиальные оболочки суставов (одновременно все симптомы встречаются редко, чаще наблюдается сочетание перикардита с плевритом или пневмонитом; иногда каждый из этих симптомов может встречаться изолированно, затрудняя диагностику постинфарктного синдрома). 4.Психические изменения (чаще неврозоподобные симптомы). 5.Хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность. 6.Начало формирования хронической аневризмы сердца. 7.Правожелудочковая недостаточность развивается редко; при ее наличии следует думать о тромбоэмболии ветвей легочной артерии, разрыве межжелудочковой перегородки и крайне редко -- об инфаркте правого желудочка. В периоде зажившего ИМ ST(+): 1.Продолжается ремоделирование левого желудочка, может идти формирование хронической аневризмы. 2.Развитие симптомов хронической сердечной недостаточности. 3.Могут также возникнуть новые нарушения ритма сердца (мерцательная аритмия). В целом, для данного периода развитие тяжелых осложнений нехарактерно. Диагностика. Диагноз НС либо ИМ без зубца Q устанавливают в процессе наблюдения и обследования больного с ОКС ST(-) в течение первых 24-72 ч. госпитализации на основании как клинической картины заболевания, так и результатов лабораторно-инструментальных методов диагностики. Этапы диагностики. На первом этапе: 1. Заподозрить развитие ИМ. 2. Высказать предположения о клиническом варианте болезни. 3. Получить сведения о тех или иных осложнениях. При наличии длительного приступа нестерпимых болей за грудиной и в области сердца с характерной иррадиацией, не купирующихся нитроглицерином, следует, прежде всего, предположить развитие ИМ. Остро возникший приступ удушья, особенно у лиц пожилого возраста, прежде всего, наводит на мысль об астматическом вариантеИМ и требует обязательной регистрации ЭКГ. Наличие резких болей в эпигастральной области, особенно у больных с хронической ИБС, позволяет заподозрить абдоминальный (гастралгический) вариант ИМ и требует регистрации ЭКГ. Жалобы больного на приступы сердцебиений или резкого урежения ритма, появление аритмий, обмороков могут указывать на начало ИМ или его осложнений. Внезапное немотивированное развитие кардиогенного шока, когда больной заторможен, вял, сознание его спутано, также должно вызвать у врача подозрение в отношении ИМ. На втором этапе: 1. Сведения, косвенно указывающие на развитие ИМ (прямых признаков не существует). 2. Сведения, позволяющие выявить осложнения. При соответствующем анамнезе такие симптомы, как повышение температуры тела, тахикардия, артериальная гипотензия, особенно развившаяся на фоне предшествующей гипертензии, глухость тонов сердца и кратковременно выслушиваемый шум трения перикарда, позволяют высказаться в пользу диагноза ИМ. Физикальное обследование помогает выявить симптомы возможных осложнений. Для кардиогенного шока характерны: холодная кожа серо-бледного цвета, покрытая липким потом (нарушение периферической циркуляции); олигоанурия (уменьшение мочеобразования); нитевидный пульс; уменьшение пульсового давления (менее 20-30 мм рт.ст.); снижение систолического АД (ниже 80 мм рт.ст.). Могут наблюдаться симптомы острой левожелудочковой недостаточности: одышка, ортопноэ, влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы в легких. Увеличенная печень, периферические отеки -- симптомы недостаточности кровообращения в большом круге. При физикальном обследовании представляется возможным обнаружить бради-, тахикардию, экстрасистолию, мерцательную аритмию, пароксизмальную тахикардию. Большое диагностическое значение приобретает выявление острой аневризмы (патологическая пульсация в прекардиальной области в четвертом межреберье слева от грудины), разрыва межжелудочковой перегородки (интенсивный систолический шум в нижней трети грудины с симптомами быстро нарастающей недостаточности кровообращения в малом и большом круге), разрыва или отрыва сосочковой мышцы (дующий систолический шум на верхушке сердца, иногда определяемый пальпаторно, в сочетании с нарастающим застоем в малом круге кровообращения). На третьем этапе можно: 1. Поставить окончательный диагноз ИМ. 2. Уточнить его локализацию и распространенность (степень поражения миокарда). 3. Подтвердить или выявить нарушения ритма и проводимости. 4. Выявить новые осложнения (аневризма сердца, очаговое поражение почек при тромбоэмболии). Поставить окончательный диагноз ИМ можно на основании сочетания признаков резорбционно-некротического синдрома и данных ЭКГ. Резорбционно-некротический синдром выявляют по результатам общеклинического и биохимического исследований крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и анэозинофилия (не всегда) с первых часов заболевания; увеличение СОЭ с 3-5-го дня. В настоящее время самым информативными методом диагностики ИМ служит определение в плазме крови сердечных тропонинов Т или I. При возникновении некроза миокарда уровень сердечных тропонинов повышается до диагностически значимого уровня не ранее, чем через 6 ч, поэтому для диагностики ИМ рекомендуется двукратное определение сердечных тропонинов: при поступлении больного в стационар и повторно через 6-9 ч. Допустимо использование MB-КФК. Диагностически значимого уровня в плазме крови MB-КФК достигает через 6-9 ч после возникновения некроза миокарда, однако сохраняет повышенное значение только около 2-3 суток. Еще одним биохимическим маркером некроза миокарда, используемым для диагностики инфаркта, служит миоглобин. Его преимущество -- быстрое повышение концентрации в плазме крови, которая достигает диагностического значения уже через 2 ч после возникновения ангинозного приступа. Однако миоглобин имеет существенный недостаток -- при высокой чувствительности он обладает низкой специфичностью. ЭКГ. У больных с ОКС ST (+) и у больных с ИМ ST(+) в период развивающегося ИМ и в начальный период острого ИМ (первые 6-12 ч заболевания) отмечают подъем сегмента ST в так называемых «прямых» отведениях (в этих отведениях в последующем будет формироваться патологический зубец Q) и реципрокное снижение ST в отведениях, при этом изменений комплекса QRS и формирования патологических зубцов Q пока еще не будет. Диагностически значимым считают подъем сегмента ST в точке J в 2 последовательных отведениях и более 0,2 мм (0,2 мВ) для мужчин и более 0,15 мм (0,15 мВ) для женщин в отведениях V2-V3 и более 0,1 мм (0,1 мВ) в других отведениях. • В период острого ИМ в «прямых» отведениях ЭКГ резко снижается амплитуда зубца R и формируется патологический зубец Q, по амплитуде равный не менее 1/3 зубца R, а по длительности -- равный 0,04 с и более (ранее называвшийся «крупноочаговым» ИМ). Либо зубец R исчезает полностью и формируется патологический комплекс QS (ранее называвшийся трансмуральным ИМ; рис. 2). Рис. 2. Острый передний ИМ ST(+). • Последующая эволюция ЭКГ при ИМ ST(+) сводится к возвращению сегмента ST к изоэлектрической линии и формированию в «прямых» отведениях отрицательного («коронарного») зубца Т. • Для распространенного ИМ передней стенки левого желудочка, включая область верхушки, межжелудочковой перегородки и боковой стенки, характерны изменения ЭКГ в отведениях I, II, aVL и с V2 по V6; для инфаркта в области верхушки левого желудочка -- в отведениях V3V4; при поражениях области межжелудочковой перегородки выявляют изменения в отведениях V1-V3; при инфаркте боковой стенки -- в отведениях I, aVL и V5, V6; для инфаркта нижней стенки характерны изменения -- в отведениях II, III и aVF. На ЭКГ могут выявлять самые разнообразные нарушения ритма, встречающиеся при ИМ. По ЭКГ можно узнать впервые о нарушениях предсердно-желудочковой проводимости и проводимости по ножкам пучка Гиса, определить характер блокады. Признаком, позволяющим предположить аневризму, является так называемая «застывшая» ЭКГ -- сохранение подъема сегмента ST в сочетании с комплексом QS в «прямых» отведениях, при этом может отмечаться «коронарный» зубец Т. Ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца -важный дополнительный метод исследования у больных с ИМ. УЗИ позволяет выявить участки нарушения локальной сократимости миокарда левого желудочка (гипокинезия, акинезия), соответствующие зоне поражения, а также состояние сосочковых мышц и межжелудочковой перегородки, которые также могут поражаться при ИМ. Велико значение УЗИ сердца в оценке глобальной сократимости левого желудочка (величина фракции выброса левого желудочка), в оценке его формы, размеров, в распознавании таких осложнений, как образование тромбов в полостях сердца, разрывов миокарда, возникновении перикардита. Рентгеноскопию органов грудной клетки рекомендуется проводить у всех больных с подозрением на ИМ либо с уже установленным диагнозом инфаркта. Рентгенография органов грудной клетки позволяет уточнить состояние легких, сердца. Особенно велико ее значение в диагностики начальных признаков застоя в малом круге кровообращения, которые еще не проявляются клинически. Специальные методы диагностики. 1. Визуализация ИМ с помощью радиоактивных изотопов. Этот метод применяют, если затруднена диагностика ИМ с помощью ЭКГ, а исследование активности ферментов сыворотки крови невозможно или малоинформативно. 2. Селективная коронарография в остром периоде ИМ применяется, если планируется выполнение первичной ангиопластики и стентирования коронарных артерий. Формулировка развернутого клинического диагноза ИМ должна отражать: 1. Характер течения (первичный, рецидивирующий, повторный). 2. Глубину некроза (ИМ с зубцом Q, или ИМ без зубца Q). 3. Локализацию ИМ. 4. Дату возникновения ИМ. 5. Осложнения (если они имелись): нарушения ритма и проводимости, острая сердечная недостаточность и др. 6. Фоновые заболевания -- атеросклероз коронарных артерий (если выполнялась коронароангиография, то указывается его тяжесть, распространенность и локализация), гипертоническая болезнь (при ее наличии) и ее стадия, сахарный диабет и др. Лечение. В начальном периоде ИМ ST(+) основные лечебные мероприятия направлены на обезболивание, скорейшее полноценное и стойкое восстановление коронарного кровотока в инфаркт-связанной артерии и лечение осложнений, если они возникают. 1. Купирование болевого синдрома. При неэффективности 1-2кратного приема 0,4 мг нитроглицерина в виде таблеток или спрея, используют внутривенное введение наркотических анальгетиков, среди которых наиболее эффективен 1% раствор морфина (морфина гидрохлорида). Вместо морфина могут быть использованы и другие наркотические анальгетики (промедол, фентанил) как в сочетании с транквилизаторами или нейролептиками, так и без них. 2. Оксигенотерапия должна использоваться у лиц с сатурацией кислорода <94%, респираторным дистрессом, а также иными клиническими проявлениями гипоксемии. 3. Восстановление коронарного кровотока и перфузии миокарда. Существует две возможности восстановления коронарного кровотока: тромболитическая терапия, т. е. реперфузия с помощью тромболитических препаратов (стрептокиназа, тканевые активаторы плазминогена), и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), т. е. реперфузия с помощью механического разрушения тромботических масс, окклюзирующих коронарную артерию (баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий). Попытка восстановления коронарного кровотока с помощью того или другого метода должна быть предпринята у всех больных с ИМ ST(+) в первые 12 ч заболевания (при отсутствии противопоказаний). Реперфузионные вмешательства оправданы и после 12 ч от начала заболевания, если имеются клинические и ЭКГ-признаки продолжающейся ишемии миокарда. Абсолютные противопоказания к проведению тромболитической терапии (адаптировано из Рекомендаций экспертов США, 2013): Перенесенные ранее интракраниальные геморрагии. Наличие структурных цереброваскулярных поражений (например, артериовенозной мальформации). Интракраниальные злокачественные новообразования (первичные или метастазы). Ишемический инсульт в течение последних 3 месяцев (исключая острый ишемический инсульт в течение ближайших 4,5 часов). Подозрение на расслоение аорты. Активное кровотечение / кровоточивость (кроме менструации). Значимая закрытая травма головы или травма лица в течение последних 3 месяцев. Хирургическое вмешательство -- интракраниальное или на позвоночнике -- в течение последних 2 месяцев. Тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия (которая не отвечает на экстренную антигипертензивную терапию). Для стрептокиназы -- ее использование в течение ближайших 6 месяцев. Относительные противопоказания к проведению тромболитической терапии (адаптировано из Рекомендаций экспертов США, 2013): Хроническая тяжелая и плохо контролируемая артериальная гипертензия в анамнезе. Значимая артериальная гипертензия при осмотре (систолическое артериальное давление > 180 мм рт. ст. или диастолическое > 110 мм рт. ст.). Ишемический инсульт в анамнезе давностью более 3 месяцев. Деменция. Интракраниальные нарушения, не упоминавшиеся в абсолютных противопоказаниях. Травматичная или длившаяся >10 минут сердечно-легочная реанимация. Большие хирургические вмешательства давностью менее 3 недель. Недавние (в течение 2-4 недель) внутренние кровотечения. Сосудистый доступ, который не может быть подвергнут компрессии. Беременность. Острая пептическая язва. Прием пероральных антикоагулянтов. 4. Учитывая чрезвычайно важную роль тромбоцитов в патогенезе ОКС ST(+), подавление адгезии, активации и агрегации тромбоцитов служит одним из ключевых моментов в лечении этой категории больных. Ацетилсалициловую кислоту (аспирин) в качестве антиагреганта назначают больному как можно раньше. Еще более эффективным является добавление к тромболитической терапии комбинации аспирина и клопидогрела. 5. Целесообразность применения антикоагулянтов (нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин, ингибиторы Ха-фактора) связана с необходимостью сохранения проходимости и предупреждения повторного тромбоза инфарктсвязанной коронарной артерии после успешного системного тромболизиса; профилактикой формирования пристеночных тромбов в левом желудочке и последующих системных артериальных эмболий, а также профилактикой возможных тромбозов вен нижних конечностей и тромбоэмболий ветвей легочной артерии. 5. Органические нитраты -- препараты, уменьшающие ишемию миокарда. Однако убедительных данных в пользу применения нитратов при неосложненном течении ИМ ST(+) нет, поэтому их рутинное применение в таких случаях не показано. Внутривенное введение нитратов может применяться в течение первых 1-2 сут. ИМ ST(+) при клинических признаках сохраняющейся ишемии миокарда, при высокой артериальной гипертензии, при сердечной недостаточности. 6. Применение β-адреноблокаторов на раннем этапе лечения больных с ИМ ST(+) (за счет снижения потребности миокарда в кислороде) способствует уменьшению ишемии миокарда, ограничению зоны некроза и вероятности возникновения жизнеугрожающих нарушений ритма, в том числе фибрилляции желудочков. У «стабильных» больных, не имеющих нарушений гемодинамики (артериальной гипотензии, острой левожелудочковой недостаточности), нарушений проводимости сердца, бронхиальной астмы, в первые часы ИМ ST(+) возможно внутривенное введение β-адреноблокаторов с последующим переходом на поддерживающий прием внутрь. 7. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (каптоприл, эналаприл, рамиприл, периндоприл, зофеноприл, трандолаприл и др.) следует назначать с первых суток ИМ ST(+), если нет противопоказаний. Учитывая нестабильность гемодинамики в первые сутки ИМ ST(+), возможность одновременного применения βадреноблокаторов и нитратов, первоначальные дозы ингибиторов АПФ должны быть небольшими с последующим их увеличением под контролем АД, уровня калия и креатинина плазмы крови до максимально переносимых доз либо до достижения их целевых значений. Если больной не переносит ингибиторы АПФ, можно использовать блокаторы рецепторов ангиотензина II (валсартан, лозартан, телмисартан и др). Особенно эффективны ингибиторы АПФ у больных ИМ ST(+), у которых в ранней фазе заболевания имелось снижение фракции выброса или были признаки сердечной недостаточности. В зависимости от клинической картины и тяжести, острая сердечная недостаточность (ОСН) у больных ИМ подразделяется на четыре класса (классификация Killip). I класс: умеренная одышка, синусовая тахикардия при отсутствии застойных хрипов в легких. II класс: влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких не выше лопаток, захватывающие менее 50% поверхности легких (интерстициальный отек легких). III класс: влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы, захватывающие более 50% поверхности легких (альвеолярный отек легких). IV класс: кардиогенный шок. Для лечения ОСН I-II класса по Killip используют: 1. Ингаляцию кислорода через лицевую маску либо через носовые катетеры под контролем насыщения крови кислородом. 2. Внутривенное введение петлевых диуретиков (фуросемид) в дозе 20-40 мг с интервалом 1-4 ч в зависимости от необходимости. 3. Внутривенную инфузию нитратов (нитроглицерин, изосорбида динитрат) в начальной дозе 3-5 мг/ч при отсутствии артериальной гипотензии. 4. Ингибиторы АПФ внутрь при отсутствии артериальной гипотензии, гиповолемии и почечной недостаточности. Лечение больных с ОСН III класса по Killip: 1. Оксигенотерапия, мониторирование насыщения крови кислородом и величины рН. 2. При снижении рО2 ниже 50% -- неинвазивная (лицевая маска, CIPAP, BiPAP) либо инвазивная (интубация трахеи) вспомогательная вентиляция легких. 3. Мониторный контроль показателей центральной гемодинамики с помощью плавающего баллонного катетера Swan-Ganz. 4. Внутривенное введение петлевых диуретиков (фуросемид) в дозе 60-80 мг и больше с интервалом 1-4 ч в зависимости от диуреза. 5. Наркотические анальгетики: внутривенно морфин (морфина гидрохлорид) 1% по 1,0 мл на 20,0 мл изотонического раствора натрия хлорида. 6. При отсутствии артериальной гипотензии (АД выше 100 мм рт. ст.) внутривенная инфузия периферических вазодилататоров (нитроглицерина либо изосорбида динитрата в стартовой дозе 3-5 мг/ч с последующей коррекцией) под контролем АД и показателей центральной гемодинамики. 7. При наличии артериальной гипотензии (АД ниже 90 мм рт. ст.) внутривенная инфузия инотропных препаратов -- добутамина, допамина (начальная доза 2,5 мкг/кг в 1 мин с последующей коррекцией) под контролем АД и показателей центральной гемодинамики. 8. Скорейшая реваскуляризация миокарда (ЧКВ или коронарное шунтирование). Лечение больных с ОСН IV класса по Killip: 1. Оксигенотерапия, мониторирование насыщения крови кислородом и величины рН. 2. При снижении рО2 ниже 50% -- неинвазивная (лицевая маска, CIPAP, BiPAP) либо инвазивная (интубация трахеи) вспомогательная вентиляция легких. 3. Мониторный контроль показателей центральной гемодинамики с помощью плавающего баллонного катетера Swan-Ganz. 4. Внутривенная инфузия инотропных препаратов -- добутамина, допамина (начальная доза 2,5 мкг/кг в 1 мин с последующей коррекцией) под контролем АД и показателей центральной гемодинамики. 5. Внутриаортальная баллонная контрпульсация. 6. Скорейшая реваскуляризация миокарда (ЧКВ или коронарное шунтирование). Лечение нарушений ритма, если они имеются (см. раздел «Нарушения ритма»). Ведение пациента в постинфарктном периоде. Как и для пациентов, перенесших ИМ ST(-), так и лица после перенесенного ИМ ST(+) при отсутствии противопоказаний должны длительно (неопределенно долго) получать терапию антитромботическими средствами (аспирином, во многих случаях также клопидогрелем), β-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ/сартанами, статинами. У части пациентов для улучшения сердечно-сосудистого прогноза могут быть также использованы антагонисты альдостерона (эплеренон), ω3-полиненасыщенные жирные кислоты, при наличии стенокардии -- ивабрадин. Для этих пациентов крайне важной является коррекция факторов сердечно-сосудистого риска. Прогноз. Прогноз заболевания серьезный, возможно развитие повторного ИМ. С развитием осложнений (при сохранении артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности) прогноз ухудшается. Профилактика. Устраняют так называемые факторы риска ИБС, особенно у лиц, в семьях которых есть случаи раннего атеросклероза. Немедикаментозная и медикаментозная терапия по существу представляют собой вторичную профилактику ИМ. Рекомендовано категорическое запрещение курения, соблюдение диеты с низким содержанием насыщенных жиров, обогащенной фруктами и овощами. Вторичная профилактика ИМ заключается в постоянном приеме антиангинальных препаратов, при измененном липидном спектре -гиполипидемических препаратов, при наличии артериальной гипертензии -- антигипертензивных препаратов. Тема 18. Нарушения сердечного ритма и проводимости. Нарушения ритма и проводимости (Материал подготовила доц. Шалаева И. В.) Под термином «нарушения ритма сердца» понимают аритмии и блокады сердца.Аритмии - это нарушение частоты, регулярности и последовательности сердечных сокращений. Нарушения проведения возбуждения вызывают развитие блокад сердца. Актуальность темы. Нарушения сердечного ритма являются одним из наиболее распространенных видов нарушений, их частота не поддается точной оценке. Преходящие нарушения ритма встречаются у большинства здоровых людей. При возникновении болезней внутренних органов возникают условия для развития нарушений сердечного ритма. При ряде патологий нарушения ритма становятся иногда основным проявлением в клинической картине заболевания, например, при тиреотоксикозе, ИБС. Аритмии так же являются осложнением течения многих сердечно-сосудистых заболеваний. Современные представления о патогенезе аритмии. Все аритмии являются результатом изменения основных функций сердца: автоматизма, возбудимости и проводимости. Они развиваются при нарушении формирования потенциала действия клетки и изменении скорости его проведения в результате изменения калиевых, натриевых и кальциевых каналов. Нарушение активности калиевых, натриевых и кальциевых каналов зависит от симпатической активности, уровня ацетилхолина, мускариноподобных М2-рецепторов, АТФ. Механизмы нарушения ритма сердца: 1.Нарушения образования импульса: - нарушения автоматизма синусового узла (СУ); - аномальный автоматизм и триггерная активность (ранняя и поздняя деполяризация). Эктопические очаги автоматической активности (аномальный автоматизм) могут находиться в предсердиях, коронарном синусе, по периметру атриовентрикулярных клапанов, в АВ-узле, в системе пучка Гиса и волокон Пуркинье. Возникновению эктопической активности способствует снижение автоматизма СУ (брадикардия, дисфункция, синдром слабости синусового узла (СССУ)). 2. Нарушения проведения импульса. Нарушения проведения импульса могут возникнуть на любых участках проводящей системы сердца. Блокада на пути проведения импульса проявляется асистолией, брадикардией, синоатриальной, АВи внутрижелудочковыми блокадами. При этом создаются условия для кругового движенияre-entry. 3. Циркуляция волны возбуждения (re-entry). Для формированияreentryнеобходимо наличие замкнутого контура проведения, однонаправленной блокады в одном из участков контура и замедленное распространение возбуждения в другом участке контура. Импульс медленно распространяется по колену контура с сохраненной проводимостью, совершает поворот и входит в колено, где имелась блокада проведения. Если проводимость восстановлена, то импульс, двигаясь по замкнутому кругу, возвращается к месту своего возникновения и вновь повторяет свое движение. Волныre-entryмогут возникать в синусовом и АВ-узлах, предсердиях и желудочках, при наличии дополнительных проводящих путей и в любом участке проводящей системы сердца, где может появиться диссоциация проведения возбуждения. Этот механизм играет важную роль в развитии пароксизмальных тахикардий, трепетания и мерцания предсердий. 4. Сочетания этих изменений. Триггерная активность. При триггерной активности происходит развитие следовой деполяризации в конце реполяризации или начале фазы покоя. Это связано с нарушением трансмембранных ионных каналов. В развитии аритмий, возникающих при различных заболеваниях и состояниях, важную роль играют экзогенные и эндогенные факторы: 1.психосоциальный стресс, 2.нейровегетативный дисбаланс, с преобладанием активности симпатического или парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, 3.токсические воздействия (алкоголь, никотин, наркотические вещества, лекарственные препараты, промышленные яды и др.), 4.заболевания внутренних органов. Этиология нарушений ритма сердца. 1.Поражения миокарда любой этиологии: атеросклероз коронарных артерий, миокардиты, дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатии, пороки сердца, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, климакс, амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз, гипертрофии миокарда при артериальной гипертензии и хроническом легочном сердце, интоксикации (алкоголем, никотином, лекарственными препаратами, промышленными веществами (ртуть, мышьяк, кобальт, хлор- и фосфорорганические соединения), закрытые травмы сердца, инволютивные процессы при старении. 2.Поражения СУ и проводящей системы сердца врожденного и приобретенного генезов. 3.Пролапс клапанов сердца. 4.Опухоли сердца (миксомы и др.). 5.Заболевания перикарда: перикардиты, плевроперикардиальные спайки, метастазы в перикард и др. 6.Электролитные нарушения (нарушения баланса калия, кальция, натрия, магния). 7.Механические раздражения сердца (катетеризация, ангиография, операции на сердце). 8.Рефлекторные влияния со стороны внутренних органов при глотании, натуживании, перемене положения тела и т.д. 9.Нарушения нервной регуляции сердца (синдром вегетативной дистонии, органические поражения ЦНС) 10.При стрессе (с развитием гиперадреналинемии, гипокалиемии, стресс-ишемии). 11.Идиопатические нарушения сердечного ритма. Классификация аритмий. Аритмии делятся на наджелудочковые и желудочковые. Существует большое количество классификаций нарушений сердечного ритма. Наиболее удобной в практическом применении является классификация, предложенная М.С. Кушаковским, Н.Б. Журавлевой в модификации А.В. Струтынского и соавт: I. Нарушение образования импульса. А. Нарушение автоматизма СА-узла (номотопные аритмии): синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия, СССУ. Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров: 1) Медленные (замещающие) выскальзывающие предсердные, из АВ-соединения, желудочковые. ритмы: 2) Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии): предсердные, из АВ-соединения, желудочковые. 3) Миграция суправентрикулярного водителя ритма. В. Эктопические обусловленные возбуждения: (гетеротопные) ритмы, преимущественно механизмом повторного входа волны 1) Экстрасистолия (предсердная, из АВ-соединения, желудочковая. 2) Пароксизмальная тахикардия (предсердная, из АВ-соединения, желудочковая). 3) Трепетание предсердий. 4) Мерцание (фибрилляция) предсердий. 5) Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков. II. Нарушения проводимости: 1) Синоатриальная блокада. 2) Внутрипредсердная (межпредсердная) блокада. 3) Атриовентрикулярная блокада: I степени, II степени, III степени (полная блокада). 4) Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса): одной ветви, двух ветвей, трех ветвей. 5) Асистолия желудочков. 6) Синдром преждевременного возбуждения желудочков (ПВЖ): синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW), синдром укороченного интервала P-Q (R) (CLC). III. Комбинированные нарушения ритма: 1) Парасистолия. 2) Эктопические ритмы с блокадой выхода. 3) Атриовентрикулярные диссоциации. Экстрасистолия Под экстрасистолией понимают преждевременное, по отношению к основному ритму, возбуждение всего сердца или его отдельной камеры. Классификация экстрасистолий: 1. Локализация: синусовые, предсердные, атриовентрикулярные, желудочковые. 2. Частота: редкие -- до 10 в ч, средней частоты -- 10-30 в ч, частые -- > 30 в ч. 3. Плотность: единичные, парные. 4. Морфология: мономорфные, полиморфные. 5. Кардиоцикл: ранние (R/T), средние -- в первой половине кардиоцикла, поздние -- во второй половине кардиоцикла. 6. Ритмичность: периодические тригимения и т.д.; не- (аллоритмия): бигимения, периодические Причины: 1. Поражения миокарда: ИБС, кардиомиопатии (первичные и вторичные), пороки сердца, миокардит, травма, операция, легочное сердце, опухоль. 2. Лекарства: сердечные гликозиды, антиаритмические препараты, теофиллин. симпатомиметики, 3. Метаболические расстройства: гипокалиемия, гипомагниемия, почечная недостаточность, алкоголь, никотин, кофеин. 4. Гипоксия: бронхолегочные недостаточность, анемия. заболевания, сердечная 5. Эндокринные заболевания: сахарный диабет, гипертиреоз. 6. Вегетативные дисфункции. 7. Другие причины: рефлексы (травма), дисфункция синусового узла. 8. Идиопатические. Клинические проявления. Иногда пациенты ощущают экстрасистолы в виде перебоев, сильных ударов сердца, чувства остановки или замирания сердца. Такие симптомы могут быть связаны как с гемодинамическими факторами, так и со снижением порога ощущений пациента, нередкого при тревожных и депрессивных расстройствах. Основную клиническую проблему представляет желудочковая экстрасистолия, которая чаще, чем наджелудочковая, приводит к гемодинамическим нарушениям и ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. Топическая диагностика экстрасистолических аритмий (ЭКГ-признаки). При синусовых экстрасистолах преждевременный зубец Р почти не отличается от зубца Р в обычном кардиоцикле. Предсердные экстрасистолыхарактеризуются наличием зубца Р измененной морфологии (отрицательный, зазубренный, двухфазный) и уменьшением интервала PR. Экстрасистолы из АВ соединения проявляются обычно отсутствием зубца Р, который скрывается в комплексе QRS, или более редким ретроградным (отрицательным во II отведении) зубцом Р' сразу за желудочковым комплексом. Прижелудочковой экстрасистолии комплексы QRS широкие и возбуждение желудочков обычно не связано с возбуждением предсердий. Особенности врачебной тактики, показания к назначению антиаритмических препаратов. Экстрасистолии встречаются у большинства практически здоровых людей и не влияют на самочувствие. В тех случаях, когда экстрасистолия связана с ухудшением прогноза, она является скорее индикатором, а не причиной последнего. В настоящее время нет доказательств, что антиаритмическая терапия улучшает прогноз, поэтому лечение экстрасистолии требуется редко. Выработаны следующиепоказания к лечению экстрасистолии: 1.Нарушения гемодинамики (одышка, головокружение, стенокардия, гипотензия). 2.Симптомные рецидивирующие вызываемые экстрасистолами. реципрокные тахикардии, 3.Выраженная субъективная непереносимость. Желудочковые экстрасистолы, индуцированные физической нагрузкой, у пациентов без заболевания сердца не являются основанием для назначения антиаритмических препаратов, если не доказана связь с ишемией миокарда (депрессия ST перед аритмией). Выбор антиаритмических препаратов зависит от локализации и практически не отличается от профилактического лечения тахиаритмий соответствующей локализации. Расчеты показывают, что об эффективности препарата свидетельстует снижение частоты желудочковой экстрасистолии (в час) не менее чем на 65% от исходного уровня (Sami M . et al., 1980). При наджелудочковой экстрасистолии применяют бетаблокаторы, верапамил и при необходимости амиодарон или пропафенон. В случае желудочковых экстрасистол из выходного отдела правого или левого желудочков предпочитают бета-блокаторы (атенолол) и антагонисты кальция. Профилактика экстрасистолии. Пароксизмальные тахикардии. Пароксизмальная тахикардия вид аритмии, характеризующийся приступами сердцебиения (пароксизмами) с частотой сердечных сокращений от 140 до 220 и более в минуту, возникающих под влиянием эктопических импульсов, которые приводят к замещению нормального синусового ритма. Патогенез. Причины: 1.Поражения миокарда: ишемия/инфаркт миокарда, кардиомиопатии, гипертрофия миокарда, легочное сердце, пороки сердца, миокардит, травма, операция, опухоль. 2.Лекарства: сердечные гликозиды, антиаритмические препараты, теофиллин. симпатомиметики, 3.Метаболические расстройства: гипокалиемия, гипомагниемия, почечная недостаточность интоксикация (алкогольная, никотиновая, кофеиновая). 4.Гипоксия: бронхолегочные недостаточность, анемия. заболевания, сердечная 5.Эндокринные заболевания: сахарный диабет, гипертиреоз. 6.Вегетативные влияния: ваготония, симпатикотония. 7.Другие причины: рефлекторные тахикардии, синдром WPW. (травма), синдром бради- 8.Идиопатические (первичная электрическая болезнь сердца). Возникновение тахиаритмии связывают с наличием аритмогенного субстрата (повреждение миокарда, аномальные пути, эктопический очаг возбуждения) и провоцирующего фактора (триггера). Также выделяют модулирующие факторы, влияющие на клинику и течение тахиаритмии, например, активность вегетативной нервной системы. Клиническая картина приступа пароксизмальной тахикардии. Пациенты, страдающие тахиаритмиями, чаще всего предъявляют жалобы на сердцебиение. Пароксизмы тахикардии имеют внезапное начало и окончание, различную продолжительность и, чаще всего, сохраненный регулярный ритм. Пароксизм тахикардии всегда имеет внезапное отчетливое начало и такое же окончание, при этом его продолжительность может варьировать от нескольких суток до нескольких секунд. Начало пароксизма пациент ощущает как толчок в области сердца, переходящий в усиленное сердцебиение. Частота сердечных сокращений во время пароксизма достигает 140-220 и более в минуту при сохраненном правильном ритме. Приступ пароксизмальной тахикардии может сопровождаться головокружением, шумом в голове, чувством сжимания сердца. Реже отмечается преходящая очаговая неврологическая симптоматика -афазия, гемипарезы. Течение пароксизма наджелудочковой тахикардии может протекать с явлениями вегетативной дисфункции: потливостью, тошнотой, метеоризмом, легким субфебрилитетом. Изменения ЭКГ. Для предсердной формы типично расположение зубца Р (положительного или отрицательного) перед комплексом QRS. При пароксизме, исходящем из предсердно-желудочкового соединения, регистрируется отрицательный зубец Р, расположенный позади комплекса QRS или сливающийся с ним. Для желудочковой формы характерна деформация и расширение комплекса QRS, напоминающего желудочковые экстрасистолы; может регистрироваться обычный, неизмененный зубец Р. Изменения системной гемодинамики при приступе. При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии с частотой ритма более 180 ударов в минуту может развиться мерцание желудочков. Длительный пароксизм может приводить к тяжелым осложнениям: острой сердечной недостаточности (кардиогенный шок и отек легких). Снижение величины сердечного выброса во время пароксизма тахикардии вызывает уменьшение коронарного кровоснабжения и ишемию сердечной мышцы (стенокардия или инфаркт миокарда). Течение пароксизмальной тахикардии приводит к прогрессированию хронической сердечной недостаточности. Медикаментозная терапия во время приступа пароксизмальной тахикардии. Возникновение приступа пароксизмальной тахикардии требует оказания неотложных мер. Для купирования пароксизма тахикардии прибегают к проведению вагусных маневров: 1.натуживание; 2.проба Вальсальвы (попытка энергичного выдоха при закрытых носовой щели и ротовой полости); 3.проба Ашнера (равномерное и умеренное надавливание на верхний внутренний угол глазного яблока); 4.проба Чермака-Геринга (надавливание на область одного или обоих каротидных синусов в области сонной артерии); 5.попытка вызвать рвотный рефлекс путем раздражения корня языка; 6.обтирание холодной водой и др. С помощью вагусных маневров возможно купирование только приступов суправентрикулярных пароксизмов тахикардии, но не во всех случаях. Поэтому основным видом помощи при развившейся пароксизмальной тахикардии является введение препаратов противоаритмического действия. В качестве оказания неотложной помощи показано внутривенное введение универсальных антиаритмиков, эффективных при любых формах пароксизмов: новокаинамида, пропранолоа (обзидана), аймалина (гилуритмала), хинидина, ритмодана (дизопирамида, ритмилека), этмозина, изоптина, кордарона. При длительных пароксизмах тахикардии, не купирующихся лекарственными средствами, прибегают к проведению электроимпульсной терапии. Показания к электроимпульсной терапии. Электроимпульсная терапия заключается в нанесении разряда относительно высокой энергии, генерируемого специальным устройством, в проекции сердца на тело больного. Фибрилляция и трепетание желудочков являются абсолютным показанием к немедленному проведению электроимпульсной терапии (дефибрилляции), причем в связи с бессознательным состоянием больного (клиническая смерть) в применении наркоза в этих случаях нет необходимости. Желудочковая тахикардия является относительным показанием к ЭИТ. Она применяется при неэффективности медикаментозных средств либо при наличии противопоказаний к их назначению. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия также является относительным показанием к ЭИТ. При данной форме нарушения ритма этот метод терапии применяется только при неэффективности медикаментозных средств, особенно когда нарушение ритма сопровождается тяжелыми нарушениями гемодинамики и продолжается длительное время (несколько дней). Профилактика приступов. Для предупреждения рецидивов тахикардии применяются следующие мероприятия: 1. Устранение причины аритмии: реваскуляризация миокарда, коррекция порока клапанов, лечение гипертиреоза. 2. Медикаментозное антиаритмическое лечение. 3. Немедикаментозные методы лечения (катетерная абляция, оперативное лечение, имплантированные кардиовертерыдефибрилляторы (ИКД), противотахикардитический ЭКС). 4. Устранение провоцирующих факторов. 5. Психотерапия. Прогноз. Прогностическими критериями пароксизмальной тахикардии являются ее форма, этиология, длительность приступов, наличие или отсутствие осложнений, состояние сократительной способности миокарда (так как при тяжелых поражениях сердечной мышцы велик риск развития острой сердечно-сосудистой или сердечной недостаточности, фибрилляции желудочков). Наиболее благоприятна по течению эссенциальная суправентрикулярная форма пароксизмальной тахикардии: большинство пациентов не утрачивают трудоспособности на протяжении многих лет, редко наблюдаются случаи полного спонтанного излечения. Течение суправентрикулярной тахикардии, обусловленной заболеваниями миокарда, во многом определяется темпами развития и эффективностью терапии основного заболевания. Синдром преждевременного возбуждения желудочков Это ускоренное проведение импульса возбуждения от предсердий к желудочкам по дополнительным аномальным проводящим путям. В результате часть миокарда или весь миокард желудочков начинают возбуждаться раньше, чем при обычном распространении возбуждения по атриовентрикулярному узлу, пучку Гиса и его ветвям. В настоящее время известно несколько видов аномальных проводящих путей (трактов): предсердно-желудочковый (Кента), соединяющий миокард предсердий и желудочков в обход атриовентрикулярного узла; атрионодальный (Джеймса), синоатриальным узлом атриовентрикулярного узла; расположенный и нижней между частью нодовентрикулярный (Махейма), связывающий атриовентрикулярный узел (или начало пучка Гиса) с правой стороной межжелудочковой перегородки или разветвлениями правой ножки пучка Гиса; атриофасцикулярный (Брешенмаше), соединяющий предсердие с общим стволом пучка Гиса. правое Существуют также и другие дополнительные пути проведения, в том числе "скрытые", способные проводить электрический импульс ретроградно от желудочков к предсердиям. В клинической практике выделяют: 1.синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта обусловленный наличием пучков Кента; (синдром WPW), 2.синдром Клерка-Леви-Кристеско (синдром CLC, синдром укороченного интервала Р-Q (R)), обусловленный наличием пучка Джеймса. Во многих случаях СПВЖ протекает бессимптомно и выявляется только электрокардиографически. У 50-60% больных имеются жалобы на приступы сердцебиений, одышку, боль или дискомфорт в груди, чувство страха и обмороки. Особую опасность при СПВЖ приобретают пароксизмы фибрилляции предсердий, поскольку они сопровождаются большой ЧСЖ, гемодинамическими нарушениями и нередко могут трансформироваться в фибрилляцию желудочков. В таких случаях у больных не только наблюдают синкопальные состояния, но и имеется высокий риск внезапной смерти. Диагностика. Основным методом диагностики СПВЖ является ЭКГ. При синдроме WPW на фоне синусового ритма выявляют укорочение интервала P-Q (<0,12 с) и D-волну (пологий наклон в первые 30-50 мс) на восходящей части зубца R или нисходящей части зубца Q, комплекс QRS обычно расширен (і0,11 с). Характерно также отклонение сегмента SТ и зубца Т в сторону, противоположную D-волне и основному направлению комплекса QRS. Электрокардиографическими признаками синдрома CLCявляются укорочение интервала P-Q (R), продолжительность которого не превышает 0,11 с, отсутствие в составе комплекса QRS дополнительной волны возбуждения - D-волны, наличие неизмененных (узких) и недеформированных комплексов QRS (за исключением случаев сопутствующей блокады ножек или ветвей пучка Гиса). Показания к хирургическому лечению. Радиочастотная катетерная абляция добавочных путей является в настоящее время основным методом радикального лечения СПВЖ. Показаниями к ее выполнению являются высокий риск внезапной смерти (прежде всего наличие пароксизмов ФП), неэффективность или плохая переносимость медикаментозной терапии и профилактики приступов наджелудочковой тахикардии, а также нежелание больного принимать ААП. В случае выявления короткого эффективного рефрактерного периода аномального тракта у лиц с редкими и нетяжелыми пароксизмами аритмии, вопрос о целесообразности абляции в целях профилактики внезапной смерти решается индивидуально. Мерцательная аритмия и трепетание предсердий Это такое нарушение ритма сердца, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700 в минуту) беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, каждая из которых фактически является теперь своеобразным эктопическим очагом импульсации. При этом возбуждение и сокращение предсердия как единого целого отсутствуют. Патогенез. Причины возникновения мерцательной аритмии: и этиологические факторы 1.Состояния, сопровождающиеся органическими изменениями в предсердиях: Повышение давления в предсердиях Пороки митрального и трикуспидального ревматической и неревматической этиологии клапанов 2.Заболевания, вызывающие систолическую или диастолическую дисфункцию желудочков: ИБС Кардиомиопатии Пороки аортального клапана или клапана легочной артерии Системная или легочная артериальная гипертензия (в том числе при ТЭВЛА) 3.Ишемия миокарда предсердий 4.Воспалительное или инфильтративное поражение предсердий: Перикардит Амилоидоз, маркоидоз, гемохроматоз Миокардит 5.Опухоли (первичные или метастатические) 6.Физиологические возрастные изменения 7.Фиброз и жировая инфильтрация миокарда предсердий 8.Врожденные аномалии сердца 9.Тахикардии (предсердная и предсердно-желудочковая тахикардия типа ри-энтри, трепетание предсердий, в том числе при кардиохирургических операциях) 10.Травма предсердий 11.Состояния, не сопровождающиеся структурными изменениями в предсердиях 12.Токсические воздействия (алкоголем, окисью отравляющими газообразными веществами) углерода, 13.Повышение активности симпатико-адреналовой системы: Гипертиреоз Феохромоцитома Эмоциональное и физическое напря жжение Прием алкоголя, кофе Лечение симпатомиметическими аминами 14.Повышение активности парасимпатической части вегетативной нервной системы: В физиологических условиях (во время сна) и ятрогенное Гипоксия миокарда Заболевание легких (пневмония и др.) 15.Хирургические операции, особенно на сердце 16.Неврогенные воздействия (субарахноидальное кровоизлияние, ишемический инсульт) 17.Видимые причины отсутствуют 18.Идиопатическая (или изолированная) мерцательная аритмия Классификация. По характеру течения различают пароксизмальную и постоянную (или хроническую) формы мерцательной аритмии. Пароксизмы мерцания длятся от нескольких секунд до нескольких дней. Короткие пароксизмы часто проходят спонтанно. Клиническая симптоматология. Наиболее распространенными жалобами являются сердцебиение, одышка, головокружение и слабость. Эти жалобы, однако, неспецифичны и часто отмечаются при синусовом ритме. Относительно более редкими симптомами являются обмороки при длинных паузах и стенокардия, вплоть до нестабильной. Описано также учащение мочеиспускания, которое может быть связано с увеличением образования предсердного натрийуретического гормона или повышенным тонусом симпатической части вегетативной нервной системы. Изредка первым и длительное время единственным проявлением мерцательной аритмии является инсульт. У большинства больных аритмия возникает без видимой причины. Реже можно установить ее связь со злоупотреблением алкоголем, крепким кофе, курением, стрессом и значительной физической нагрузкой. При клиническом исследовании обращает на себя внимание нерегулярный пульс без каких-либо закономерностей изменений его ритма и частоты, вследствие чего мерцательную аритмию образно называют «arrythmia completa» (полная аритмия). Все пульсовые волны разного наполнения, что обусловливает непрерывное колебание величин артериального давления. В большинстве случаев пульс частый (тахисистолическая форма мерцательной аритмии), но может отмечаться и брадикардия, свойственная мерцанию предсердий при синдроме слабости синусового узла или обусловленная применением медикаментозных препаратов, замедляющих предсердно-желудочковую проводимость. При тахикардии часто определяется дефицит пульса, связанный со значительным снижением ударного выброса после короткой диастолы. При аускультации сердца отмечается неодинаковая звучность I тона. После короткой диастолы I тон хлопающий. Эти клинические признаки не позволяют, однако, достаточно надежно отличить мерцание предсердий от других аритмий. Изменения ЭКГ. ЭКГ в 12 отведениях является основным и высокоинформативным методом распознавания мерцательной аритмии, диагностические признаки которой включают: 1.отсутствие зубцов Р, вместо которых определяются беспорядочные волны мерцания f (от fibrillation - фибрилляция) с частотой 350-600 в 1 мин. Эти волны, отражающие возбуждение отдельных участков предсердий очагами микрори-энтри. могут иметь различную амплитуду и длительность - от относительно крупных до практически не дифференцирующихся от неровностей изолинии, даже в отведениях VI, II, III, aVF, где они обычно лучше всего видны. Выделение крупнои мелковолнового мерцания предсердий в настоящее время не проводят, так как оно не имеет клинического значения; 2.неправильный ритм желудочков. При этом все интервалы R-R разные, без каких-либо закономерностей колебаний их величин, как, например, при экстрасистолии. Без адекватного лечения ритм обычно учащен в пределах 130-160 в 1 мин, достигая подчас 180, а при функционировании добавочных предсердно- желудочковых путей - 200 и более в 1 мин. Однако он может быть и меньше 100 в 1 мин; 3.электрическую альтернацию, т.е. небольшие колебания амплитуды зубцов комплекса QRS, форма которого в большинстве случаев не изменена по сравнению с таковой при синусовом ритме. При этом комплексы QRS чаще узкие или, реже, при наличии сопутствующей стойкой блокады ножки пучка Гиса уширены с соответствующей графикой. Осложнения. Чаще всего осложнения данного состояния проявляются в форме сердечной недостаточности и тромбоэмболии. При попадании внутрисердечных тромбов к системе артерий, сосредоточенной в большом круге кровообращения, происходит тромбоэмболия самых различных органов, причем 2/3 тромбов оказываются за счет тока крови в церебральных сосудах. Развитие сердечной недостаточности на фоне мерцательной аритмии происходит у тех из пациентов, у которых имеются пороки сердца, а также нарушения в сократительной способности желудочков. В качестве одного из самых тяжелых проявлений, актуальных для сердечной недостаточности при наличии мерцательной аритмии, выделяют аритмогенный шок, возникающий по причине низкого и неадекватно произведенного сердечного выброса. Терапия пароксизмальной и постоянной формы мерцательной аритмии. Лечебные мероприятия при мерцательной аритмии различны в зависимости от формы ее (пароксизмальная или постоянная форма). Лекарственные препараты и их дозы при лечении пароксизмальной формы мерцательной аритмии, в общем, соответствуют тем, которые применяются при купировании приступов пароксизмальной тахикардии. Наиболее эффективны в таких случаях новокаинамид и хинидин, менее выражено терапевтическое действие аймалина и бета-адреноблокаторов. Наиболее сильным антиаритмическим действием обладает хинидин. Его лечебный эффект связан с уменьшением возбудимости мышцы предсердий, удлинением рефрактерного периода, а также с торможением проведения импульсов по пучку Гиса. Не следует назначать хинидин при тяжелых поражениях сердечной мышцы, в частности при инфаркте миокарда. В этих случаях чаще применяется новокаинамид внутрь по 0,5 г 3 раза в день (при недостаточной эффективности и хорошей переносимости 5-6 раз в день), а также внутримышечно или внутривенно (5-10 мл 10% раствора). При снижении давления очень медленно вводят 1 мл 1% раствора мезатона. Эффективным может быть введение бета-адреноблокаторов: обзидана (10 мл) или изоптина (2-4 мл 0,25% раствора), а также внутривенно 10 мл панангина. Иногда эффективно введение аймалина. При неэффективности лекарственного лечения применяется электроимпульсная терапия. Лечение постоянной формы мерцательной аритмии преследует две цели: восстановление нормального ритма или перевод тахисистолической формы в брадисистолическую с ликвидацией дефицита пульса и явлений недостаточности кровообращения (если она имеется). Для осуществления первой цели существует лишь 2 способа: электрическая дефибрилляция сердца и введение хинидина. Остальные противоаритмические средства (бета-адреноблокаторы, соли калия и др.) используют лишь для поддержания восстановленного ритма. Показания к электроимпульсной терапии. Неотложная кардиоверсия показана при нестабильном состоянии пациента. Следует сказать, что такая необходимость случается довольно редко. О нестабильности состояния обычно говорят, когда наблюдаются следующие клинические проявления, причиной которых следует считать пароксизм мерцательной аритмии: Симптоматическая гипотензия Нарушение сознания или его потеря Острый коронарный синдром: симптомы (стенокардия) или ЭКГ; в том числе инфаркт миокарда Гипоксия с характерными для нее признаками: цианотичность кожных покровов, одышка с участием вспомогательных мышц Декомпенсация застойной (например, отек легких) сердечной недостаточности Профилактика рецидивов мерцательной аритмии. Методы профилактики ФП зависят от частоты и тяжести приступов. Первый пароксизм ФП не нуждается в профилактике, если он не приводит к сердечной или сосудистой недостаточности. При коротких, легких и редких приступах ФП обычно не назначают антиаритмические препараты профилактически. Можно рекомендовать β-адреноблокаторы для предупреждения тахисистолии желудочков во время пароксизма. Постоянная антиаритмическая терапия необходима при часто рецидивирующих приступах ФП или после восстановления синусового ритма у больных с постоянной формой ФП. Выбор препарата зависит от основного заболевания. Обычно назначают тот же препарат, который использовался при кардиоверсии. Чаще других используют соталол, пропафенон или кордарон. Фибрилляция желудочков. Это аритмичные, некоординированные и неэффективные сокращения отдельных групп мышечных волокон желудочков с частотой более 300 в 1 мин. При этом желудочки не развивают давления, и насосная функция сердца прекращается.Фибрилляция желудочков является основной причиной внезапной сердечной смерти, возникающей на фоне стабильной гемодинамики в течение 1-б ч от появления симптомов нарушения состояния. Патогенез. Этиологическими факторами фибрилляции желудочков и связанной с ней внезапной сердечной смерти в порядке убывающей частоты являются: 1.ИБС, прежде всего острое нарушение коронарного кровообращения, острый и перенесенный инфаркт миокарда. 2.Гипертрофическая кардиомиопатия. 3.Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия. 4.Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка. 5.Клапанные пороки сердца. Среди них к возникновению фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти чаще всего приводит стеноз устья аорты (врожденный и приобретенный. 6.Специфические кардиомиопатии, прежде всего воспалительного характера, особенно кардиомиопатия при саркоидозе; 7.Первичные нарушения электрофизиологических свойств миокарда при отсутствии видимых структурных заболеваний сердца. К этой категории относятся синдром удлинения интервала Q-T (врожденный и приобретенный, ятрогенного происхождения) и суправентрикулярная тахикардия при синдроме преждевременного возбуждения желудочков. Встречаются также случаи идиопатической фибрилляции желудочков, которые предположительно связывают с дисфункцией вегетативной нервной системы. Клиника. Поскольку при возникновении фибрилляции желудочков насосная функция сердца прекращается, отмечается картина внезапной остановки кровообращения и клинической смерти. Больные теряют сознание, что часто сопровождается судорогами, непроизвольными мочеиспусканием и дефекацией. Зрачки расширены и не реагируют на свет. Развивается диффузный цианоз, отсутствуют пульсация на крупных артериях - сонных и бедренных - и дыхание. Если в течение 4 мин не удается восстановить эффективный сердечный ритм, наступают необратимые изменения в центральной нервной системе и других органах. ЭКГ-признаки. На ЭКГ фибрилляция желудочков проявляется различными по амплитуде и продолжительности хаотическими волнами мерцания с недифференцирующимися зубцами и частотой более 300 в 1 мин. В зависимости от их амплитуды можно выделить крупноволновую и мелковолновую фибрилляцию желудочков. При последней амплитуда волн мерцания составляет менее 0,2 мВ и вероятность спешной дефибрилляции значительно ниже. Терапия. Лечение включает неотложную помощь - сердечно-легочную реанимацию и, в случае успеха, мероприятия по предупреждению повторного возникновения фибрилляции желудочков и внезапной смерти. Сердечно-легочная реанимация состоит в обеспечении адекватной вентиляции легких и циркуляции крови до устранения причины прекращения дыхания и кровообращения. Сердечнолегочную реанимацию на специализированном этапе начинают с электрической дефибрилляции, которую проводят «вслепую», без предварительной оценки сердечного ритма по данным ЭКГ. Если фибрилляция желудочков сохраняется, дефибрилляцию повторяют 1-3 разрядами мощностью 360 Дж. В случаях неэффективности или быстрого возобновления фибрилляции введение адреналина гидрохлорида повторяют каждые 3-5 мин в соответствии с алгоритмом фибрилляция - дефибрилляция сердечно-легочная реанимация - адреналина гидрохлорид - оценка ритма по данным ЭКГ. При сохранении фибрилляции желудочков после двух серий разрядов и первого введения адреналина гидрохлорида в программу реанимации включают антиаритмическую терапию. Лечение обычно начинают с внутривенного введения лидокаина в дозе 1-1,5мг/кг, которое можно повторять каждые 3-5 мин до получения суммарной дозы 3 мг/кг. Альтернативой лидокаину может служить антиаритмический препарат III класса бретилий, способный повышать порог фибрилляции желудочков и уменьшать гетерогенность продолжительности рефрактерного периода в ишемизированном и неишемизированном миокарде. Препаратом III ряда при рецидивирующей фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса является новокаинамид, который вводят в начальной дозе 1 г при скорости инфузии 20-30 мг в 1 мин. При неэффективности перечисленных препаратов можно попытаться ввести внутривенно ßадреноблокаторы - пропранолол по 1 мг каждые 5 мин до общей дозы 0,1 мг/кг или эсмолол. Синдром слабости синусового узла. Синдром слабости синусового узла (СССУ) - клиникопатогенетическое понятие, объединяющее ряд нарушений ритма, обусловленных снижением функциональной способности синусового узла. Синдром слабости синусового узла протекает с брадикардией/брадиаритмией и, как правило, с наличием сопутствующих эктопических аритмий. Помимо истинного СССУ, обусловленного органическим поражением синусового узла, выделяют вегетативную дисфункцию синусового узла и медикаментозную дисфункцию синусового узла, которые полностью устраняются соответственно при медикаментозной денервации сердца и отмене препаратов, подавляющих образование и проведение синусового импульса. Этиология синдрома слабости синусового узла Выделяют две основные группы факторов, которые способны стать причиной дисфункции синусового узла. К первой группе факторов относятся заболевания и состояния, вызывающие структурные изменения клеток синусового узла и (или) изменения окружающего узел сократительного миокарда предсердий. Данные органические поражения определяются как внутренние этиологические факторы, вызывающие синдром слабости синусового узла. Ко второй группе факторов относят внешние факторы, приводящие к нарушению функции синусового узла при отсутствии каких-либо морфологических изменений. В ряде случаев наблюдается комбинация внутренних и внешних факторов. Диагностика. Клинические проявления. Клиническая манифестация синдрома слабости синусового узла может быть различной, в связи с тем, что данное заболевание является гетерогенным нарушением. На ранних стадиях заболевания большинство пациентов асимптоматичны. Течение синдрома слабости синусового узла может быть бессимптомным даже при наличии пауз 4 сек. и более. Лишь у части больных урежение сердечного ритма вызывает ухудшение мозгового или периферического кровотока, что приводит к появлению жалоб. При прогрессировании заболевания пациенты отмечают симптомы, связанные с брадикардией. Выраженность брадикардии и продолжительность синусовых пауз у симптоматичных больных колеблются в широких пределах, поскольку на состояние системного и регионарного кровотока существенное влияние оказывают также минутный объем сердца, общее периферическое сосудистое сопротивление и проходимость сосудов отдельных бассейнов. К наиболее частым жалобам относят чувство головокружения, обмороки и обморочные состояния, ощущение сердцебиения, загрудинная боль и одышка. При чередовании тахи- и брадикардии больных могут беспокоить сердцебиения, а также головокружения и обмороки в период пауз после спонтанного прекращения тахиаритмии. Все перечисленные симптомы неспецифичны и носят транзиторный характер. Это обстоятельство, а также вариабельность величин нормы ЧСС и безсимптомных синусовых пауз подчас весьма затрудняют установление связи между жалобами больных и объективными признаками брадиаритмии, что имеет важное значение для выбора лечебной тактики. Церебральные симптомы: пациенты с маловыраженной симптоматикой могут жаловаться на чувство усталости, раздражительность, эмоциональную лабильность и забывчивость. Возможны предобморочные состояния и обмороки. С прогрессированием заболевания и дальнейшим нарушением кровообращения церебральная симптоматика становиться более выраженной. Предобморочные состояния сопровождаются появлением резкой слабости, шума в ушах. Обмороки кардиальной природы (синдром Морганиь-Эдемс-Стокса) характеризуются отсутствием ауры, судорог (за исключением случаев затяжной асистолии). Предшествующее ощущения замедления работы сердца или его остановки возникает не у всех больных. Возможны похолодание и побледнение кожных покровов с резким падением АД, холодный пот. Обмороки могут провоцироваться кашлем, резким поворотом головы, ношением тесного воротничка. Заканчиваются обмороки самостоятельно, но при затяжном характере могут потребовать проведения реанимационных мероприятий. Прогрессирование брадикардии может сопровождаться явлениями дисциркуляторной энцефалопатии (появление или усиление головокружений, мгновенные провалы в памяти, парезы, «проглатывание» слов, раздражительность, бессонница, снижение памяти). Сердечные симптомы. В начале заболевания пациент может отмечать замедленный или нерегулярный пульс. Возможно появление загрудинных болей, что объясняется гипоперфузией сердца. Появление выскальзывающих ритмов может ощущаться как сердцебиение, перебои в работе сердца. Ограничение хронотропного резерва при нагрузке проявляется слабостью, одышкой, может развиваться хроническая сердечная недостаточность. На более поздних стадиях повышается частота встречаемости вентрикулярной тахикардии или фибрилляции, что повышает риск внезапной сердечной смерти. Другие симптомы. Возможно развитие олигурии, по причине почечной гипоперфузии. Некоторые пациенты отмечают жалобы со стороны ЖКТ, которые могут быть вызваны недостаточной оксигенацией внутренних органов. Отмечены также явления перемежающейся хромоты, мышечной слабости. Показания к имплантации искусственного водителя ритма. Тактика лечения синдрома слабости синусового узла в зависимости от варианта течения может быть следующей: 1.Наблюдение - при минимальных клинических проявлениях. 2.Консервативная терапия при умеренно выраженных проявлениях брадиаритмического вариант и «тахи-бради» с преобладанием тахиаритмий. 3.Установка постоянного электрокардиостимулятора. Абсолютные показания к имплантации электрокардиостимулятора: 1.Приступы Морганьи-Эдемс-Стокса однократно). в анамнезе (хотя бы 2.Выраженная брадикардия (менее 40 в минуту) и/или паузы более 3сек. 3.Время восстановления функции синусового узла при электрофизиологическом исследовании (ВВФСУ) более 3500мс, корригированное время восстановления функции синусового узла (КВВФСУ) более 2300мс. 4.Наличие обусловленных брадикардией головокружений, пресинкопальных состояний, коронарной недостаточности, застойной сердечной недостаточности, высокая систолическая артериальная гипертензия - независимо от ЧСС. 5.Синдром слабости синусового узла с нарушениями ритма, требующими назначения антиаритмиков, которое в условиях нарушенной проводимости невозможно. В настоящее время именно больные с синдромом слабости синусового узла составляют подавляющее большинство пациентов спостоянными электрокардиостимуляторами. Тема 19. Заболевания миокарда. Кардиомиопатии (Материал подготовил асс. Воронин К. А.) Кардиомиопатия - это изменение мышцы сердца часто невыясненной причины. Условием постановки диагноза "кардиомиопатия" является отсутствие (или исключение после обследования) врожденных аномалий развития, клапанных пороков сердца, поражения, обусловленного системными заболеваниями сосудов, артериальной гипертонии, перикардита, а также некоторых редких вариантов поражения проводящей системы сердца. Выделяют три основных типа поражения мышцы сердца при кардиомиопатиях, соответственно, выделяется: дилатационная кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия рестриктивная кардиомиопатия. Такое разделение обычно основывается на оценке внутрисердечного кровообращения и уже на начальной стадии заболевания позволяет в ряде случаев установить направление поиска возможной причины процесса. При неустановленной первопричине поражения говорят об идиопатических формах той или иной кардиомиопатии. Дилатационная кардиомиопатия Для дилатационной кардиомиопатии характерно нарушение сократительной функции сердечной мышцы (миокарда) с выраженным расширением камер сердца. Ее возникновение связывают с генетическими факторами, поскольку встречается семейный характер заболевания. Не меньшее значение имеют и наблюдаемые нарушения иммунной регуляции. Диагностика дилатационной кардиомиопатии Основным инструментальным методом диагностики всех видов кардиомиопатий является УЗИ сердца. В большинстве случаев инструментальный диагноз дилатационной кардиомиопатии может быть поставлен при первом же ультразвуковом обследовании. ЭКГ не имеет специфических критериев диагностики дилатационной кардиомиопатии. Рентгенологически определяются увеличение сердца. Лабораторная диагностика дает мало ценных данных для постановки диагноза, но она важна для контроля эффективности проводимой терапии в оценке состояния водно-солевого баланса, для исключения некоторых побочных эффектов препаратов, например цитопении. Симптомы дилатационной кардиомиопатии Проявления дилатационной нарастающей сердечной недостаточностью: кардиомиопатии определяются одышка при физической нагрузке, быстрая утомляемость, отеки на ногах, бледность кожи, посинение кончиков пальцев. Прогноз при дилатационной кардиомиопатии весьма серьезен. Присоединение мерцания предсердий ухудшает прогноз. В первые 5 лет заболевания умирают до 70% больных, хотя при регулярной, контролируемой лекарственной терапии, несомненно, можно добиться продления жизни пациента. Женщинам с дилатационной кардиомиопатией следует избегать беременности, так как частота материнской смертности при этом диагнозе очень высока. В некоторых случаях отмечено провоцирующее влияние беременности на развитие заболевания. Лечение дилатационной кардиомиопатии Лечение дилатационной кардиомиопатии направлено на борьбу с сердечной недостаточностью, предотвращение осложнений. Основные усилия в терапии направляются на снижение артериального давления с помощью ингибиторов АПФ. Можно использовать любой из препаратов данной группы, но шире других в настоящее время используется эналаприл. Дозировка всегда индивидуальна и колеблется от 2,5 до 40 мг в сутки, в один или два приема. Каптоприл в дозах 6,5-25 мг требует трехкратного приема. Выбор конкретного препарата определяется артериального давления, побочными эффектами. переносимостью, реакцией Важное место занимает применение малых доз бета-блокаторов. Лечение начинают с минимальных доз препарата, например, метопролола 12,5 мг дважды в день. В случае хорошей переносимости дозу можно увеличивать, наблюдая, не нарастают ли признаки сердечной недостаточности. Перспективно применение препарата карведилол - бета-альфа-блокатора, обладающего уникальным для этой группы положительным антиоксидантным влиянием на миокард. Как и при лечении сердечной недостаточности, вызванной другими заболеваниями, традиционно большое значение имеет применение мочегонных. Их эффект отслеживается контролем веса больного (желательно несколько раз в неделю или ежедневно), измерением объема мочеиспускания, наблюдением за электролитным составом крови. Из-за плохого прогноза заболевания больные дилатационной кардиомиопатией рассматриваются кандидатами на проведение трансплантации сердца. Гипертрофическая кардиомиопатия Гипертрофическая кардиомиопатия - заболевание, характеризующееся значительным увеличением толщины стенки левого желудочка без расширения полости желудочков. Гипертрофическая кардиомиопатия может быть как врожденной, так и приобретенной. Вероятной причиной болезни являются генетические дефекты. Симптомы гипертрофической кардиомиопатии Проявления гипертрофической кардиомиопатии определяется жалобами на одышку, боли в грудной клетке, склонностью к обморокам, сердцебиению. Вследствие нарушений ритма больные часто умирают внезапно. Гипертрофическая кардиомиопатия нередко обнаруживается у молодых мужчин, умерших во время занятий спортом. У части больных постепенно развивается сердечная недостаточность; иногда, особенно у пожилых, недостаточность кровообращения развивается внезапно после длительного благоприятного течения болезни на протяжении многих лет. В результате нарушения расслабления левого желудочка наблюдается картина сердечной недостаточности, хотя сократимость левого желудочка остается на нормальных показателях вплоть до начала терминальной стадии болезни. Причиной нарушения кровообращения при гипертрофической кардиомиопатии является снижение растяжимости камер сердца (прежде всего левого желудочка). Левый желудочек изменяет свою форму, что определяется преимущественной локализацией участка утолщения миокарда. Утолщение перегородки приводит к повышению давления, в то время как выносящий тракт расширяется, стенки его истончаются. Диагностика гипертрофической кардиомиопатии Электрокардиограмма характеризуется прежде всего признаками утолщения левого желудочка. Рентгенологически заболевание может не обнаруживаться долгое время, так как внешний контур сердца не меняется. Позднее появляются признаки легочной гипертензии. УЗИ сердца - надежный способ ранней диагностики данного заболевания, поскольку способен обнаружить изменение внутреннего очертания полости левого желудочка. Катетеризация сердца проводится в настоящее время лишь при подготовке к хирургическим вмешательствам на сердце. Прогноз при гипертрофической кардиомиопатии Прогноз заболевания наиболее благоприятен в сравнении с другими формами кардиомиопатий. Больные остаются длительное время работоспособны (с учетом их профессии). Однако у таких больных с повышенной частотой регистрируются случаи внезапной смерти. Клиника сердечной недостаточности формируется достаточно поздно. Присоединение мерцательной аритмии ухудшает прогноз. Беременность и роды при гипертрофической кардиомиопатии возможны. Лечение гипертрофической кардиомиопатии Лечение направлено прежде всего на улучшение сократительной функции левого желудочка. Чаще всего используется верапамил в дозах от 240 мг в сутки или дилтиазем (120 мг в сутки и выше). Широко используются бета-блокаторы, которые способствуют уменьшению сердцебиения, препятствуют возникновению нарушений ритма. Рекомендуется применение дизопирамида. Для лечения гипертрофической кардиомиопатии в последние годы рекомендовано применение пейсмекера для двухкамерной постоянной электрокардиостимуляции. Рестриктивная кардиомиопатия Рестриктивная кардиомиопатия это заболевание миокарда, характеризующееся нарушением сократительной функции сердечной мышцы, пониженным расслаблением его стенок. Миокард становится ригидным, стенки не растягиваются, страдает наполнение кровью левого желудочка. Утолщение желудочка или его расширение при этом не наблюдается, в отличие от предсердий, испытывающих повышенную нагрузку. Рестриктивная кардиомиопатия - наиболее редкая форма, она существует как в самостоятельном варианте, так и при поражении сердца при достаточно большом круге заболеваний, которые должны исключаться в ходе уточнения диагноза. Это амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, эндомиокардиальный фиброз, болезнь Лёффлера, фиброэластоз, иногда поражения проводящей системы сердца (болезнь Фабри). У детей встречаются поражения сердца вследствие нарушений обмена гликогена. Диагностика рестриктивной кардиомиопатии Коварство данного заболевания заключается в том, что жалобы у больного впервые возникают только на стадии развития сердечной недостаточности, относящейся к терминальной части болезни. Обычно причиной обращения является появление отеков, одышки. На рентгенограмме сердце имеет обычные размеры, но выявляется увеличение предсердий. Изменения ЭКГ не носят специфического характера. УЗИ сердца дает ценную информацию. Лабораторная диагностика рестриктивной кардиомиопатии не имеет специфических признаков, но важна для выявления вторичных причин поражения сердца. Лечение рестриктивной кардиомиопатии Лечение представляется сложной задачей из-за поздней обращаемости больных, трудности диагностики, отсутствия надежных методов остановки процесса. Пересадка сердца может быть неэффективна из-за рецидива процесса в трансплантированном сердце. При установленном вторичном характере поражения имеются специфические способы воздействия, например кровопускание при гемохроматозе, кортикостероиды при саркоидозе. Прогноз при рестриктивной кардиомиопатии Больные рестриктивной кардиомиопатией нетрудоспособны. заболевания очень серьезен, летальность за 5 лет достигает 70%. Прогноз Миокардиты Миокарди́т -- поражение сердечной мышцы, миокарда. Обычно поражения носят воспалительный характер. Причины миокардита Инфекционные причины возникновения миокардита в течение последних десятилетий изучены довольно подробно, установлено, что заболевание вызывается самыми разнообразными вирусами, микробами, риккетсиями, грибками и простейшими. Доказано, что наибольшей кардиотропностью обладают вирусы, а вирусная этиология миокардитов считается наиболее аргументированной. В доказательство вирусной теории миокардитов приводят следующие аргументы: высокая заболеваемость миокардитами в период вирусных эпидемий; обнаружение вирусов в носоглотке и испражнениях больного в течение первой недели острого миокардита появление в крови титра противовирусных антител начиная со 2--3 недели после развития острого миокардита; выделение из миокарда вирусов и вирусных агентов; при миокардитах, связанных с вирусной инфекцией в биоптатах сердца выявлены воспалительные изменения. Миокардит может возникнуть и при одновременном воздействии двух и более различных инфекций, когда одна из них, как правило, создает условия для поражения миокарда, а другая является прямой причиной поражения Различают следующие виды миокардита: ревматический; инфекционный (вирусный, бактериальный, риккетсиозный и др.); аллергический (лекарственный, трансплантационный); сывороточный, поствакцинальный, при диффузных заболеваниях соединительной ткани, травмах, ожогах, воздействии ионизирующей радиации; идиопатический (то есть невыясненной природы) миокардит Абрамова -Фидлера. Симптомы Диффузный миокардит характеризуется дилатацией камер сердца и сердечной недостаточностью. При инфекционном миокардите обычно доминируют симптомы инфекционного заболевания (лихорадка). Наиболее часто встречающиеся симптомы -слабость, утомляемость, одышка, сердцебиение, нарушения ритма сердца. Так же часто встречаются дискомфорт и разнообразные боли в грудной клетке. Инфекционный миокардит также может протекать бессимптомно. Инфекционно-аллергический миокардит (наиболее распространенная форма неревматического миокардита) начинается в отличие от ревматического, как правило, на фоне инфекции или вскоре после неё. Отмечается недомогание, боль в области сердца, иногда упорная, сердцебиение и «перебои», одышка, в ряде случаев умеренная боль в суставах. Температура тела чаще субфебрильная или нормальная. Начало заболевания может быть малосимптомным или скрытым. Степень выраженности симптомов в значительной мере определяется распространенностью и остротой прогрессирования процесса. При диффузных формах сравнительно рано увеличиваются размеры сердца. Важными, но не постоянными признаками миокардита являются нарушения сердечного ритма (тахикардия, реже брадикардия, эктопические аритмии) и внутрисердечной проводимости, а также пресистолический, а в более поздних стадиях протодиастолический ритм галопа. Идиопатический миокардит отличается более тяжелым, иногда злокачественным течением с развитием кардиомегалии (вследствие резко выраженной дилатации сердца), тяжелых нарушений ритма и проводимости, сердечной недостаточности. Нередко образуются пристеночные тромбы в полостях тромбоэмболиями по большому и малому кругам кровообращения. сердца с При миокардитах, связанных с коллагеновыми заболеваниями, вирусной инфекцией (вирусы группы Коксаки и др.), нередко развивается сопутствующий перикардит. Течение миокардита (рецидивирующим). может быть острым, подострым, хроническим Диагностика Физикальное исследование варьируют от умеренно выраженной тахикардии до симптомов декомпенсированной право- и левожелудочковой недостаточности (набухание шейных вен, отеки, ослабление I тона, ритм галопа, систолический шум на верхушке, застойные явления в легких). Рентгенография: грудной клетки иногда выявляет расширение границ сердца и/или признаки застоя в легких. ЭКГ: обычно отмечаются преходящие неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Нередко у больных острым миокардитом регистрируются патологические зубцы Q и уменьшение амплитуды зубцов R в правых грудных отведениях (V1-V4). Поскольку в острой фазе миокардита активность сердечных изоферментов обычно повышена, это в совокупности с указанными изменениями ЭКГ может повлечь ошибочный диагноз инфаркта миокарда. Часто встречаются желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия, реже -нарушения атриовентрикулярной проводимости. Эпизоды мерцательной аритмии, а также блокады ножек пучка Гиса (чаще левой), свидетельствующие об обширности поражения миокарда, указывают на неблагоприятный прогноз. ЭхоКГ: в зависимости от тяжести процесса обнаруживается разная степень дисфункции миокарда (дилатация полостей сердца, снижение сократительной функции, нередко сегментарного характера, нарушение диастолической функции). У больных с подострым и хроническим миокардитом, так же как и при ДКМП, выявляется значительная дилатация полостей сердца. Нередкой находкой являются внутриполостные тромбы. Изотопное исследование сердца: с 67Ga, 99mTc_пирофосфатом и моноклональными антителами к актомиозину, меченными 111In, магнитнорезонансная томография, позитронноэмиссионная томография позволяют визуализировать зоны повреждения и некроза миокарда. Эндомиокардиальной биопсии: В настоящее время считается, что диагноз «миокардит» может быть подтвержден только данными эндомиокардиальной биопсии, которая, однако, дает много ложноотрицательных и сомнительных результатов. При оценке результатов биопсии, как правило, используются Далласские диагностические критерии. Миокардит считается определенным при наличии воспалительной клеточной инфильтрации (не менее 3--5 лимфоцитов в поле зрения светового микроскопа) и некроза или повреждения кардиомиоцитов. Выявление клеточной инфильтрации и неизмененных кардиомиоцитов соответствует сомнительному диагнозу. Данные повторной биопсии миокарда позволяют оценить динамику и исход процесса и говорить о продолжающемся, разрешающемся или разрешившемся миокардите. По количеству интерстициальных воспалительных клеток и их качественному составу, а также распространенности и тяжести деструктивных изменений кардиомиоцитов, наличию некротизированных кардиомиоцитов можно судить о степени остроты миокардита. Посевов крови: с помощью посевов крови и других биологических жидкостей можно подтвердить вирусную этиологию миокардита, на которую также указывает четырёхкратное повышение титра антител к вирусам в период выздоровления по сравнению с острым периодом. В детекции и идентификации инфекционного агента особое место принадлежит наиболее современному молекулярно-биологическому методу полимеразной цепной реакции. Важное значение имеет иммунологических показателей. динамическое комплексное исследование Лечение Принципы лечения Основное внимание уделяется этиотропной терапии и лечению осложнений. Обычно показана госпитализация. Меры общего характера включают постельный режим, ингаляцию кислорода и приём нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). По современным представлениям лечение вирусного миокардита должно строиться с учетом фазы патологического процесса. По результатам крупных международных исследований, применение иммуносупрессивной терапии оправдано при наличии аутоиммунных нарушений. Этиотропное лечение миокардита 1. Вирусы Энтеровирусы (вирусы Коксаки A и B, ECHO-вирусы, вирус полиомиелита). Самая частая причина инфекционного миокардита. Лечение: поддерживающая терапия. Ограничить физическую нагрузку. Глюкокортикостероиды (ГКС) не показаны. Выздоровление обычно наступает в течение нескольких недель, однако нарушения по данным ЭКГ и ЭхоКГ могут сохраняться в течение нескольких месяцев Вирус эпидемического паротита, кори, краснухи. Лечение: терапия. Иммунизация с целью первичной профилактики. поддерживающая Вирусы гриппа, A и B. Лечение: римантадин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут с момента появления симптомов. Иммунизация с целью первичной профилактики. Римантадин применяют при гриппе А, лечение начинают не позднее 48 ч с момента появления симптомов. Рибавирин активен in vitro также в отношении вирусов гриппа В, однако его эффективность не доказана (не утвержден FDA). Вирус лихорадки Денге. Заболевание протекает с лихорадкой и сыпью, переносчики -- комары. Лечение: поддерживающая терапия. Вирус varicella zoster (ветряная оспа, опоясывающий лишай), вирус простого герпеса, вирус Эпштейна -- Барр, цитомегаловирус. Лечение: ацикловир, 5--10 мг/кг, внутривенная инфузия каждые 8 ч. Ганцикловир, 5 мг/кг, внутривенная инфузия каждые 12 ч. При миокардите, вызванном вирусом varicella_zoster и вирусом простого герпеса, назначают ацикловир, при цитомегаловирусной инфекции -- ганцикловир или фоскарнет. ВИЧ. Поражение сердца при ВИЧ-инфекции развивается в 25--50 % случаев, источник инфекции -- саркома Капоши или оппортунистическая инфекция. В 90 % случаев миокардит протекает бессимптомно. Лечение: зидовудин, 200 мг внутрь 3 раза в сутки (к сожалению, зидовудин может сам по себе вызывать миокардит). 2. Mycoplasma pneumoniae. Проявления многообразны и включают лихорадку, пневмонию, сыпь. Часто миокардиту сопутствует перикардит. Лечение: эритромицин, 0,5--1,0 г, внутривенная инфузия каждые 6 ч. 3. Хламидии. Редкая причина миокардита. Лечение: доксициклин, 100 мг, внутривенная инфузия каждые 12 ч. 4. Риккетсии. Наиболее часто миокардит возникает при цуцугамуши. Лечение: доксициклин, 100 мг, внутривенная инфузия каждые 12 ч. 5. Borrelia burgdorferi (болезнь Лайма). Переносчики инфекции -- иксодовые клещи. Заболевание начинается с сыпи (хронической мигрирующей эритемы). Через несколько недель или месяцев появляются неврологические симптомы (менингоэнцефалит, двустороннее поражение лицевого нерва, радикулит), артриты (асимметричное поражение крупных суставов), поражение сердца (нарушения проводимости, вплоть до полной атриовентрикулярной блокады). Лечение: цефтриаксон, 2 г, внутривенная инфузия 1 раз в сутки или бензилпенициллин, 18-21 млн МЕ/сут, внутривенная инфузия, разделенная на 6 доз. 6. Прочие бактерии Непосредственное внедрение возбудителя (Staphylococcus aureus). Часто происходит диссеминирование инфекции с формированием абсцессов в других органах. Лечение: до определения чувствительности к антибиотикам -ванкомицин. Действие токсинов Corynebacterium diphtheriae. Поражение сердца отмечается в 20 % случаев. Возникает в конце первой недели и является самой частой причиной смерти от дифтерии. Лечение: антибиотикотерапия + экстренное введение противодифтерийной сыворотки. Иммунизация с целью первичной профилактики. 7. Грибки. Лечение: амфотерицин B. Если возбудителем является Cryptococcus neoformans (самый частый возбудитель), то лечение: внутривенная инфузия амфотерицина B, 0,3 мг/кг/сут, + фторцитозин, 100--150 мг/кг/сут внутрь в 4 приёма. 8. Простейшие и гельминты Trypanosoma cruzi (болезнь Чагаса). Основная причина дилатационной кардиомиопатии в Центральной и Южной Африке. Острая инфекция, вызываемая укусами летающих клопов. Обычно проявляется лихорадкой, миалгией, гепатомегалией и спленомегалией, миокардитом. В зависимости от места укуса возможен односторонний периорбитальный отек (симптом Романьи) или поражение кожи (чагома). Спустя несколько лет после заражения может развиться ДКМП, которая, в частности, проявляется двухпучковой блокадой, предсердными и желудочковыми нарушениями ритма и тромбоэмболиями. Лечение: поддерживающая терапия. Trichinella spiralis (трихинеллез). Признаки миокардита (одышка, сердцебиение, боль в груди) появляются через 3--4 недели после миопатии и эозинофилии. Лечение: в тяжелых случаях показаны ГКС. Эффективность мебендазола и тиабендазола не доказана. Toxoplasma gondii. Чаще наблюдается при иммунодефицитных состояниях, особенно у ВИЧ-инфицированных. Лечение: пириметамин (начальная доза 100 мг/сут внутрь, затем 25--50 мг/сут) + сульфадиазин (1--2 г внутрь 3 раза в сутки), 4--6 недель. Фолиевая кислота, 10 мг/сут, для профилактики угнетения кроветворения. 9. Системная красная волчанка. Миокардит обычно сочетается с полисерозитом, артритом, активным васкулитом. Бывает также перикардит и асептический тромбоэндокардит (Либмана -- Сакса). Лечение: НПВС. В тяжелых случаях назначают ГКС, при неэффективности ГКС -- иммунодепрессанты. 10. Ревматоидный артрит. Лечение: НПВС. В тяжелых случаях назначают ГКС, при неэффективности ГКС -иммунодепрессанты. 11. Тиреотоксикоз. Проявляется слабостью, тремором, раздражительностью, синусовой тахикардией, мерцательной аритмией. Лечение: антитиреоидные препараты или хирургическое лечение. 12. Ревматизм. Обычно проявляется панкардитом. Лечение: салицилаты, в тяжелых случаях -- ГКС. 13. Аллергические реакции, источником которых могут быть сульфаниламиды, метилдофа, пенициллины, тетрациклин, укусы насекомых и т. д. Необходим подробный анамнез. Лечение: устранение аллергена, H1-блокаторы. 14. Токсическое действие лекарственных, наркотических и других средств (алкоголь, кокаин, фторурацил, циклофосфамид, доксорубицин, стрептомицин, аминосалициловая кислота). Обычно кроме миокардита имеются и другие признаки токсического действия перечисленных средств. Лечение: устранение причины токсического действия. 15. Синдром Кавасаки. Помимо миокардита могут развиваться аневризмы коронарных артерий. Лечение: салицилаты и внутривенное введение иммуноглобулина. 16. Гигантоклеточный миокардит. Встречается, как правило, у людей среднего возраста. Часто сопровождается сердечной недостаточностью, аритмиями, может быстро закончиться смертью. Лечение: поддерживающая терапия. 17. Лучевой миокардит. Ведет к экссудативно-констриктивному перикардиту и рестриктивной кардиомиопатии. Лечение: в тяжелых случаях показаны ГКС. 18. Отторжение трансплантата. Чаще развивается в первые 3 мес после трансплантации сердца. Метод диагностики -- биопсия миокарда. Симптомы часто неспецифичны (усталость, недомогание) и могут появляться относительно поздно. Лечение: высокие дозы ГКС внутривенно (пульстерапия) или внутрь. В тяжелых случаях и при неэффективности ГКС назначают антитимоцитарный глобулин (антилимфоцитарный иммуноглобулин) и/или муромонаб-CD3. 19. Беременность. Миокардит возникает за 1 мес до родов или в течение 5 мес после родов, проявляется нарушением систолической функции обоих желудочков и аритмиями. Лечение: поддерживающая терапия. Тема 20. Артериальные гипертензии: гипертоническая болезнь, симптоматические АГ. Гипертоническая болезнь (Материал подготовила асс. Бойко Е.Ю.) ВЕЛИЧИНА АД ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ: 1. Сердечным выбросом (сократимость миокарда, ЧСС, величина преднагрузки и др.) 2. Объемом циркулирующей крови 3. Общим периферическим сопротивлением сосудов (тонус сосудов мышечного типа, выраженность структурных измененийих сосудистой стенки, жесткости артерий эластического типа, вязкости крови и др.) ПРАВИЛА ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ Артериальная гипертензия (по определению ВОЗ) Артериальная гипертензия -повышение уровеня АД (систолическогоАД ≥ 140 мм рт.ст. и /или диастолического АД ≥ 90 мм рт.ст.), зарегистрированное не менее чем при 2-х врачебных осмотрах, при каждом из которых АД измеряется по крайней мере дважды Ессенциальная гипертензия (первичная гипертензия, гипертоническая болезнь) - повышенный уровень АД при отсутствии очевидной причины его повышения Вторичная гипертензия(симптоматическая) - гипертензия, причина которой может быть выявлена. Этиология •наследственная предрасположенность •ограничение физической активности •ожирение •избыточное потребление поваренной соли(адекватное поступление 3,5-4 г, реально 6-18 г/сут) •дефицит кальция и магния •чрезмерное потребление алкоголя •гиперлипидемия •курение •возраст Патогенез 1.Активация САС (реализуется преимущественно через α1адренорецепторов) 2.Активация РАС (почечной и тканевой) продукции 3.Повышение (альдостерона др.), минералокортикоидов инициируемое гиперактивацией почечной РАС •чрезмерная выработка АДГ •нарушения мембранного транспорта катионов (Na , Ca ,K , H ) •нарушение экскреции Na почками •дисфункция эндотелия •структурные изменения средних и мелких артерий •нарушения барорецепторного звена системы центральной + 2+ + + + регуляции АД •центральное - нарушение соотношения процессов возбуждения и торможения центральной нервной системы; •гуморальное - продукция прессорных веществ и уменьшение депрессивных влияний; •вазомоторное - тоническое сокращение артерий с наклонностью к спазму и ишемии органов. СЛЕДСТВИЯ НАРУШЕНИЯ МЕХАНИЗМОВ РЕГУЛЯЦИИ СОСУДИСТОГО ТОНУСА 1.Активация ренин-ангиотензиновой системы 2.Угнетение калликреин-кининовой, простагландиновой и медуллипиновой систем. 3.Задержка натрия в организме (повышение выработки альдостерона, снижение содержания атриального натрийуретического фактора) 1.Структурная перестройка миокарда ЛЖ В основе лежит характерное для ГБ нарушение структуры и функции артериальных сосудов: •гипертрофия стенок артерий мышечного типа, •дегенеративные изменения артерий (гиалиноз), •уменьшение числа функционирующих артери-ол, возникающее в результате пролиферации эндотелия, гипертрофии гладкомышечных клеток, дегенеративных изменений, микротромбозов •атеросклероз крупных артерий 2.Поражение органов-мишеней Сердце •Гипертрофия миокарда левого желудочка •Развитие сердечной недостаточности при наличии систолической и/или диастолической дисфункции ЛЖ •Клинические и инструментальные признаки коронарного атеросклероза •Высокий риск внезапной коронарной смерти Головной мозг •гипертоническая дисциркуляторная энцефалопатия •тромбозы церебральных артерий с развитием ишемических инсультов •разрывы артериальных сосудов с кровоизлиянием в ткань мозга и оболочки головного мозга (геморрагические инсульты) Почки •нефросклероз - первично сморщенная почка •снижение функции почек •хроническая почечная недостаточность Сетчатка глаза •снижение остроты зрения, вплоть до потери Сосуды •атеросклероз коронарных артерий •периферический атеросклероз конечностей • и др. Клиническая картина Головные боли: «типичная головная боль» - появляется по утрам в виде неинтенсивной тяжести, распирания в голове, усиливается при кашле, натуживании, проходит самостоятельно. «ликворная» боль - интенсивная, пульси-рующая головная боль, сопровождающаяся тошнотой, рвотой, расстройствами зрения «ишемическая» боль - тупая ломящая боль в сочетании с общемозговой и очаговой симптоматикой «мышечная» боль - ощущение сдавления головы «повязкой», «обручем» Дисциркуляторная энцефалопатия •головокружение, головные боли, •шум в голове, •снижение памяти, •быстрая утомляемость, •раздражительность •слезливость •подавленность настроения •вязкость мыслей •снижение интеллекта Боли в области сердца •локализация в области верхушки сердца •возникают в покое, при эмоциональном напряжении, при повышении АД •не провоцируются физической нагрузкой •длительные (часы) •не купируются нитроглицерином Данные физикального обследования, указывающие на поражение органов-мишеней •головной мозг - аускультация шумов над сонными артериями; •двигательные или сенсорные расстройства; •сетчатка глаза - изменения сосудов глазного дна; •сердце - усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, оценка симптомов ХСН (хрипы в легких, наличие периферических отеков, определение размеров печени); •периферические артерии: отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи. Стадии гипертонической болезни I стадия.Повышение давления незначительное и непостоянное, работа сердечно-сосудистой системы не нарушена. Жалобы у больных, как правило, отсутствуют. Отсутствие изменений в органах - мишенях II стадия.Артериальное давление повышенное. Наличие одного или нескольких изменений со стороны органов - мишеней. III стадия.Наличие изменений со стороны органов - мишеней и ассоциированных клинических состояний (инсульт, стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, аневризма аорты и др.) Диагностика •общий анализ крови и мочи; •содержание в плазме крови глюкозы (натощак); •содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина, мочевой кислоты, калия; •ЭКГ; •исследование глазного дна; •ЭхоКГ. Дополнительно рекомендуемые исследования: •рентгенография грудной клетки; •УЗИ почек и надпочечников; •УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий; •СРБ в сыворотке крови; •анализ мочи на бактериурию, количественная оценка протеинурии. Примеры формулировки диагноза •ГБ II стадии. Степень АГ 3. ДЛП. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий). •ГБ III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий). •ГБ II стадии. Степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий). •ГБ III стадии. Степень АГ 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий). Цели лечения •Основной целью лечения пациента с АГ является достижение максимального снижения долгосрочного сердечно-сосудистого риска •Это требует лечения повышенного АД perоse, а также коррекции сопутствующих факторов риска •АД следует снижать, по меньше мере, до уровня 140/90 мм рт. ст. (систолическое / диастолическое) и даже ниже (при хорошей переносимости) - у всех пациентов с АГ •Целевое АД должно быть, по меньше мере, <130/80 мм рт. ст. у больных сахарным диабетом и пациентов группы высокого и очень высокого риска, в т.ч. с сопутствующими клиническими состояниями (инсульт, инфаркт миокарда, почечная дисфункция, протеинурия)ю •Для того, чтобы легче добиться целевого АД, антигипертензивную терапию следует начинать до того как развились существенные изменения сердечно-сосудистой системы Лечение Изменение образа жизни -отказ от курения -снижение (и стабилизация) массы тела -снижение потребления алкогольных напитков -физические нагрузки -ограничение потребления поваренной соли -увеличение потребления фруктов и овощей, уменьшение потребления жиров и насыщенных жиров Антигипертензивная терапия общие правила •снижение САД и ДАД до целевого уровня. •Использование любых эффективных препаратов в достаточных дозах, при необходимости - в комбинациях. •Использование препаратов длительного действия для обеспечения снижения АД в течение всех 24 часов. •Недопущение или минимизация риска нежелательных явлений Выбор антигипертензивных препаратов •тиазидные диуретики, •антагонисты кальция, •ингибиторы АПФ или сартаны, •блокаторы рецепторов ангиотензина •β-блокаторы •β-блокаторы, особенно в комбинации с тиазидными диуретиками, не следует использовать у пациентов с метаболическим синдромом или высоким риском развития сахарного диабета Препараты второго ряда: •Альфа-адреноблокаторы •Агонисты альфа рецепторов центрального действия -клонидин -метилдопа •Агонисты альфа рецепторов периферического действия -гуанетидин •Алкалоиды раувольфии •Прямые вазодилятаторы (гидралазин, миноксидил) Гипертонический криз Внезапное значительное повышение АД, сопровождающееся появлением или усилением нарушений со стороны органовмишеней или вегетативной нервной системы Критерии гипертензивного криза •внезапное начало •значительное повышение АД •появление или усиление симптомов со стороны органов-мишеней Классификация гипертонических кризов (ГК) 1. ОСЛОЖНЕННЫЙ ГК •инфаркт миокарда •инсульт •острая расслаивающаяся аневризма аорты •острая недостаточность ЛЖ •нестабильная стенокардия •аритмии: пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, желудочковая экстрасистолия высоких градаций •транзиторная ишемическая атака •острая гипертензивная энцефалопатия •кровотечение •острая почечная недостаточность 2. НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ГК •Церебральный неосложненный криз •Гипоталамический пароксизм (диэнцефально-вегетативный криз) •Кардиальный неосложненный криз •Повышение САД до 240 мм рт.ст. и ДАД до 140 мм рт.ст. •Значительное повышение АД в ранний послеоперациооный период Препараты для лечения неосложненного гипертонического криза Каптоприл (12,5-50,0 мг внутрь или сублингвально) Празозин (0,5-2,0 мг внутрь) Пропранолол (20-40 мг внутрь) Метопролол (20-100 мг внутрь или 5-10 мг в/в медленно) Фуросемид (40-120 мг внутрь или в/м, в/в) Торасемид (10-40 мг внутрь или в/м, в/в) Клофелин (0,075-0,15 мг внутрь или 0,01% 0,5-1,0 мл в/м) Дибазол (подход устаревший, лучше использовать указанные выше альтернативы) Препараты для лечения осложненного гипертонического криза Нитроглицерин (5-100 мкг/мин) Фуросемид (40-80 мг) Торасемид (10-40 мг) Метопролол (5-10 мг) Лабеталол (болюс - 20-80 мг, заем инфузия 1-2 мг/мин) Эналаприлат (болюс - 1,25-5,00 мг) Урапидил (блокатор периферических адренорецепторов) (болюс - 25-50 мг) Нитропруссид натрия (в широкой практике недоступен) Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характер АГ •симптомы болезни и синдрома Иценко.Кушинга; •нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому); •при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объемные образования); •аускультация области живота - шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз •почечных артерий - вазоренальная АГ); •аускультация области сердца - грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты); •ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженный уровень АД на бедренной артерии (коарктация аорты, неспецифический аортоартериит); Симптоматическая артериальная гипертензия (Материал подготовила асс. Бойко Е.Ю.) Артериальная гипертензия -повышение уровеня АД (систолическогоАД ≥ 140 мм рт.ст. и /или диастолического АД ≥ 90 мм рт.ст.), зарегистрированное не менее чем при 2-х врачебных осмотрах, при каждом из которых АД измеряется по крайней мере дважды Вторичная гипертензия(симптоматическая) - гипертензия, причина которой может быть выявлена. Составляет 5-7% от всех артериальных гипертензий. Классификация вторичной артериальнойгипертензии А. Почечные (12 - 15%) 1. Паренхиматозные. •Двусторонние (около 9%): •* острый и хронический гломерулонефрит •* хронический пиелонефрит •* интерстициальный нефрит при подагре •* гиперкальцемии •* вследствие употребления некоторых анальгезирующих веществ •*диабетический гломерулосклероз •*поликистоз почек (поликистозная болезнь) •* системные васкулиты •* диффузные болезни соединительной ткани •* состояния после лучевой болезни и острой почечной недостаточности Симптомы, которые позволяют заподозрить наличие реноваскулярной АГ •Возраст <30 и >55 лет • Быстропрогрессирующее течение АГ • Рефрактерная к терапии АГ (при комбинированном применении 3 и более препаратов, в т.ч. диуретика) • Нарушение функции почек неясной этиологии • Развитие азотемии при назначении ингибитора АПФ или БРАII • Определяемый аускультативно шум над проекцией почечных сосудов •• Множественные стенотические поражения коронарных, мозговых, периферических сосудов• Рецидивы эпизодов отека легких на фоне высокого АД 2. Реноваскулярные (вазореналъные 2-5%): * фиброзно-мышечная дисплазия почечных артерий * атеросклероз почечных артерий * неспецифический аорто-артериит * тромбозы и эмболии почечных артерий * сдавление почечных артерий извне (опухоли, гематомы, рубцы, сращения). Б. Эндокринные (2-3%). 1.Надпочечниковые: •первичный альдестеронизм (болезнь Кона 0,5-1%) •болезнь и синдром Иценко-Кушинга (0,5%) •двусторонняя гиперплазия коры надпочечников •феохромоцитома (0,1-0,6%). 2. Гипофизарные: •акромегалия (0,1%). 3. Тиреоидные: •гипертиреоз , гипотиреоз. 4. Эндотелинпродуцирующие опухоли Синдром Кона(первичный альдостеронизм) - это самостоятельное эндокринное заболевание, при котором основное патогенетическое значение имеет повышенная продукция альдостерона, приводящая к задержке в организме ионов натрия •основные симптомы: АГ, гипокалиемия, изменения на ЭКГ, мышечная слабость, полиурия, головная боль, полидипсия, парестезии, расстройства зрения,утомляемость, перемежающиеся параличи, перемежающаяся тетания •Определение содержания альдостерона и калия в плазме крови, а также активности ренина плазмы крови являются стандартными процедурами диагностики. Синдром Иценко-Кушинга - патологическое состояние, в генезе которого лежит повышение продукции корой надпочечников АКТГ, гидрокортизона; гиперплазия пучковой зоны, реже аденома, рак коры надпочечников. •Признаки:развивающиеся изменения внешнего вида с ухудшением общего состояния, появлением головных болей и др. Типично лунообразное лицо плиторического вида, оволосение у женщин, непропорциональное ожирение, стрии на животе, бедрах, изменение кожи (сухость, шелушение, угри и пр.), облысение, снижение половых функций, остеопороз, гипергликемия, патологическая рентгенограмма турецкого седла, изменения со стороны сердечно-сосудистой системыи, прежде всего гипертензия, дополняют картину болезни. •Наиболее точным является определение повышенного уровня кортизола в крови или в суточной моче. В моче рекомендуют определять свободный кортизол, а не уровень 17кетостероидов и 17- гидроксикетостероидов. Феохромоцитома - хромаффинная опухоль надпочечников, сопровождающаяся усиленной секрецией катехоламинов •классический криз при феохромоцитоме начинается с побледнения лица •появления дрожи •головной боли •боли за грудиной, тахикардии •одышки •резкого и быстрого подъема АД В настоящее время диагностики наиболее информативными феохромоцитомы являются методами ультразвуковое исследование и компьютерная томография надпочечников. В. Кардиоваскулярные (гемодинамические 2%): * атеросклероз и другие уплотнения аорты * каорктация аорты * полная AV блокада * эритремия, открытый артериальный проток * застойная сердечная недостаточность * эссенциальный гиперкинетический синдром и др. Атеросклеротическая гипертензия •обусловлена атеросклерозом аорты и крупных ее ветвей. Подобная гипертензия наиболее типична для лиц пожилого и старческого возраста, встречается среди них в 2-3 раза чаще, чем ГБ и почечные СГ. •особенностью атеросклеротической гипертензии является хроническое повышение САД при нормальном или пониженном ДАД; •скорый, высокий пульс, увеличение границы сосудистого пучка, акцент II тона с металлическим оттенком, систолический шум у проекции аорты, •отмечаются уплотнения рентгенологические признаки расширения аорты, скорости распространения увеличение и пульсовой волны. Коарктация аорты(от слов «ко» - дополнительный, «арктация» - аркообразование, т.е. дополнительная арка аорты). Это врожденная аномалия, сужение аорты вплоть до ее атрезии, наблюдающаяся чаще всего в области перешейка аорты, реже в других областях (6-8% ВПС, чаще у мужчин). Клиника Клиника обусловлена гипертензией верхней половины тела (головная боль, шум и тяжесть и др.) и гипотензией нижней половины (слабость, боли в ногах, судороги, зябкость ног и пр.). АД высокое на верхних конечностях и низкое или нормальное на нижних. Отмечается бледность, видимая коллатеральная сеть сосудов на груди, пульсация сосудов над ключицей, на шее и других необычных местах. В межлопаточной области выслушивается грубый систолический шум, который может определяться и спереди. При рентгенологическом исследовании отличается усиленная пульсация восходящей аорты, изъеденные края нижних концов ребер. Ангиография аорты подтверждает диагноз и уточняет местонахождение и степень стеноза Застойная гипертензия наблюдается при митральном стенозе, эмфиземе легких и некоторых других хронических заболеваниях сердца и легких, когда происходит изменение возбудимости вазомоторных центров. Кроме того, в условиях недостаточности кровообращения у таких больных развивается вторичный гиперальдостеронизм, известное значение имеет и ухудшение кровоснабжения почек. При данной гипертензии редки кризы, нет выраженных изменений глазного дна, не наблюдается синдрома злокачественной гипертензии. Г. Нейрогенные (около 0,6%): опухоли и кисты травмы мозга хроническая ишемия некоторых зон головного мозга вследствие сужения сонных и позвоночных артерий острая порфирия и др. В практике терапевта из данной группы СГ наибольший интерес вызывает гипертензия, обусловленная диэнцефальным синдромом. Хотя гипертензия при этом непостоянна и невысока, но в период кризового повышения АД дифференциальная диагностика от ГБ может быть затруднительна. Особое значение приобретает оценка общего состояния больных: отмечается обилие жалоб, эмоциональная неустойчивость, метеолабильность, АД в межприступный период невысокое, нередко нормальное, Изменения на глазном дне отсутствуют, нормальная ЭКГ и прочее. Д. Поздний токсикоз беременных. Е. Экзогенные: •отравления свинцом, таллием, кадмием •лекарственные воздействия. Ж. Разные. Лекарственная форма АГ АД могут повысить : •стероидные и нестероидные противовосполительные препараты •гормональные противозачаточные средства •симпатомиметики •кокаин •эритропоэтин •циклоспорины •лакрица (солодка гладка) Лечение 1.Лечение симптоматических артериальных гипертензий заключается в лечении основного заболевания (устранении причин приводящих к развитию артериальной гипертензии)и коррекции артериальной гипертензии. При нефрогенной артериальной гипертензии назначают мочегонные средства (фуросемид, гипотиазид) в сочетании с ингибиторами АПФ. При артериальной гипертензии, обусловленной патологией почечных сосудов, каорктацией аорты, гормонально-активными аденомами надпочечников ставят вопрос об оперативном вмешателстве. Комбинированная терапия с применением различных групп гипотензивных средств показана при стабильной артериальной гипертензии любого генеза. Тема 21. Итоговое занятие.

vse interaktivy terap

Похожие документы

Разделы

Поддержка

vse interaktivy terap

Похожие документы

Добавить этот документ в коллекции

Добавить этот документ в сохраненные

Предложите, как улучшить StudyLib