Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Ребенок 5 лет, посещает детсад. Заболевание началось остро с повышения температуры тела до 38ºС, была двукратная рвота, жалобы на боль в горле. Через несколько часов мать заметила покраснение лица, сыпь на коже. Ребенок направлен в стационар. При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела – 38,2ºС, жалуется на головную боль и боль в горле. На щеках яркий румянец, бледный носогубный треугольник. Кожа сухая, на боковых поверхностях туловища, на конечностях (преимущественно на сгибательных поверхностях) обильная мелкоточечная сыпь. Дыхание через нос свободное, кашля нет. В легких везикулярное дахание, хрипов нет, тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия до 140 ударов в мин. Живот безболезненный. Печень, селезенка не увеличены, стул оформлен. Осмотр ЛОР-врача: лакунарная ангина. Клинический анализ крови: НЬ - 135 г/л, Эр – 3,4 х l0¹²/л, Лейк –15,0 х l09 /л; п/я 10%, с/я - 62%, л - 20%,э – 3%, м - 5%; СОЭ - 30 мм/час Общий анализ мочи: удельный вес – 1021, реакция – кислая, белок – нет, Эпителий – единицы, лейкоциты – 1 – 2 в п/з, слизь – много. В посеве слизи из зева: рост гемолитического стрептококка. Задание: 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Проведите дифференциальный диагноз. 3. Оцените результаты лабораторных исследований. 4. Назначьте лечение. 5. Какие мероприятия необходимо провести дома и в детсаду? 1. Скарлатина типичная, среднетяжелая форма, гладкое течение 2. Скарлатину следует дифференцировать с корью, краснухой, псевдотуберкулезом (скарлатиноподобный синдром), с аллеригическими состояниями Возбудителем скарлатины является бета-гемолитический стрептококк, катаральные явления отсутствуют, за частую заболевание начинается с ангины( боль в горле, повышение температуры) на 3 день заболевания отмечается появление мелкоточечной и милиарной сыпи на гиперемированном фоне кожи, с преимущественной локализацией на сгибательных поверхностях конечностей,боковых частях груди, внутренней поверхности бедер, в местах естественных складок. Сыпь появляется ОДНОВРЕМЕННО по всему телу, обратное развитие сыпи происходит бесследно , шлеушение крупнопластинчатое, фон кожи гиперемирован.Внешний вид больного характерный- яркие губы, румянец щек, блеск глаз, бледный носогубный треугольник. Отмечаются симптомы интоксикации. В остром периоде в ОАКлейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ, а посеве слизи из ротовой полости выявляется гемолитический стрептококк.. Все эти симптомы отмечаются у нашего больного. При заболевании корю (вирусное заболевание), в самом начале, симптомы схожи на аденовирусную инфекцию, катаральные явления выражены в течении 5-6 дней ,чего не отмечалось у нашего больного. Сыпь появляется на 4-5 день болезни и проявляется ПОСТЕПЕННО, в первые 24 часа она распространяется на волосистую часть головы, лицо, шею, плечи, грудь, на второй день сыпь появляется на всем туловище и уже на 3 день покрывает конечности. Начинается с мелких пятнышек, увеличиваются ,становятся пятнистопапулезными,могут сливаться, фон кожи не изменен. Обратное развитие сыпи переходит в пигментацию в том же порядке,как и начиналась. При ИФА определяются противокоревые антитела класса IgM и IgG после 4-5 дня сыпи. При заболевании краснухой( вирусная инфекция),симптомы интоксикации выражены слабо,высыпание сопровождается непродолжительной лихорадкой. Сыпь бледно-розового цвета, мелко-пятнистая или розеолезная, не возвышающаяся над поверхностью кожи, иногда папулезная, без тенденции к слиянию. Начинается с лица, и через несколько часов без какой либо последовательности распространяется по всему телу,преимущественно на РЗГИБАТЕЛЬНЫХ поверхностях конечностей, спине, ягодицах, лице . Фон кожи не изменен. Исчезает бесследно без шелушений и пигментаций. Характерным симптомом является увеличение лимфатических узлов, особенно затылочных, заушных и заднешейных. Данная симптоматика не подходит под описание симптоматики нашего больного. Псевдотуберкулез вызывается иерсиниями, источниками инфекций являются грызуны и домашние животные, а заражение происходит при употреблении в пищу термически необработанных инфицированных продуктов. При скарлатиноподобном синдроме сыпь развивается на 3-4 день заболевания и распространяется по всем кожным покровам ,сохраняясь 3-5 дней, кожа гиперемирована по типу ,,перчаток,, и ,,носков,, . Сыпь различной локализации и формы(чаще это мелкоточечная сыпь ,а в период рецидивов образуется узловатая эритема, так же может образовываться розеольная сыпь на фоне мелкоклеточной), так же может возникнуть органная патология в виде гепатоспленомегалии, желтухи или пиелонефрита. Так же сильная интоксикация (высокая температура, боли в животе, боли в суставах, диарея) Так же отмечается пластинчатое шелушение клжи на ладонях и стопах. При аллергии сыпь вызвана каким либо аллергическим агентов(контакт с пылью, животным, цитрусовые, мед) высыпания диффузные в виде волдырей с четкими краями, сопровождается зудом. Может сопровождаться конъюктивитом, ринитом,кашлем. 3. В результатах лабораторных исследований в ОАК выявляется лейкцитоз, повышение СОЭ. Анализ мочи в норме. В посеве слизи из зева: рост гемолитического стрептококка- это подтверждает клинический диагноз заболевания. 4. Лечение скарлатины Постельный режим в течении всего острого периода заболевания. Полноценная щадящая диета, диет стол№ 4 Этиотропная терапия- антибиотикотерапия- бензилпенициллин-натриевая соль 100 ЕД/кг в сутки в/м 4 раза в день на протяжении 7 дней. Патогенетическая терапияДезинтоксикационные средства -10% раствор глюкозы в/в капельно Витамины группы А, Е , С- супрадин кидс 5.В детсаду необходимо провести текущую и заключительную дезинфекию очага, карантин на 7 дней с момента изоляции больного, выявление контактных и непереболевших контроль состояния детей (температура , кожа ,осмотр зева). Дома необходимо проведение текущей и заключительной дезинфекции очага, больной выделяется отдельная посуда и средства личной гигиены, выписка ребенка происходит не ранее, чем на 10-й день от начала заболевания (отрицательный результат бак. исследования). Тест начат Вторник, 16 мая 2023, 16:16 Состояние Завершены Завершен Вторник, 16 мая 2023, 19:24 Прошло 3 час. 7 мин. времени Оценка 5,00 из 5,00 (100%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Девочка 10 лет, заболела остро: температура тела 38,4ºС, плохой аппетит, беспокойный сон, затруднение носового дыхания, увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов. На 6-й день болезни выявлены гепато- и спленомегалия. За 2 месяца до заболевания ребенок лечился в стационаре по поводу травмы, получала препараты крови. При поступлении: состояние средней тяжести, температура тела 38º С, бледная, аппетит снижен, лицо одутловатое, пастозное, увеличены передне- и заднешейные лимфоузлы до 1 см, подвижные. Болезненность при пальпации околоушной области с обеих сторон. Носовое дыхание затруднено, но выделений нет. В легких жестковатое дыхание, проводные хрипы. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. В зеве – умеренная разлитая гиперемия, отечность миндалин, наложений нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5-2,0 в/3, край эластичный, безболезненный. Селезенка + 1см, стул, диурез в норме. В неврологическом статусе без изменений. УЗИ органов брюшной полости: печень незначительно увеличена, ЭХО однородна; селезенка слабо увеличена, паренхима не изменена; желчный пузырь с перетяжкой в области тела Реакция Гоффа-Бауэра - Отрицательна. Цепная полимеразная реакция: ДНК цитомегаловируса (+). Общий анализ крови: Нb - 120 г/л, Эр 3,9 х l0¹²/л Лейк. 10,0 × 109 /л; п/я - 3%, с/я - 10%, э - 2%, л - 73%, м -13%, атипичные мононуклеары – 4%, СОЭ – 15 мм/час Биохимический анализ крови: общий билирубин -16 мкмоль/л, прямой - 9 мкмоль/л, АлАТ - 80 ммоль/л, АсАТ - 67 ммоль/л, протромбин - 85%, тимоловая проба - 12 ед. Серологические маркеры: - анти-СМV IgM (+), анти-СМV IgG(+); - анти-ТОХО IgM (-), анти_ТОХО IgG(+). Задание 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Оцените результаты лабораторных исследований, проведенных больному. 3. Проведите дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями. 4. Назначьте лечение по программе протокола. 5. Противоэпидемические мероприятия. 1.Приобретенная цитомегаловирусная инфекция, острая форма. Мононуклеозоподобный синдром. 2. УЗИ органов брюшной полости - гепатоспленомегалия, врожденная деформация желчного пузыря ПЦР-выявлены ДНК цитомегаловируса Реакция Гоффа-Бауэра - Отрицательна, инфекционный мононуклеоз -В ОАК выявляется лейкоцитоз, лимфоцитоз, выявляются атипичные мононуклеары (незначительное кол-во), СОЭ повышено Биохимический анализ крови- повышение показателей общего билирубина, и прямого билирубина, АЛТ повышена, АСТ повышена, тимоловая проба повышена (норма до 4)- эти данные указывают на поражение печени( гепатит) Серологические маркеры- в анализе выявляются антитела класса IgМ и IgG к цитомегаловирусу и формирование долговременного иммунитета , а так же у пациентки выявлены хроническое носительство токсоплазмоза (лечения не требует). 3. Цитомегаловирусную инфекцию можно дифференцировать с инфекционным мононуклеозом, дифтерией, с эпидемическим паротитом, токсоплазмозом. Цитомегаловирусная инфекция- вызывается цитомегаловирусом, проявляется инфекционным мононуклеозом (атипичные мононуклеары присутствуют в крови нашего пациента,но не значительно), ОРЗ подобное начало (беспокойный сон, затруднение носового дыхания, увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов). Могут быть проявления гепатита, что и выявляется по анализов крови и УЗИ исследований нашей пациентки. Так же могут быть проявления лимфоаденопатии (величение шейных и подчелюстных пастозное, увеличены передне- и заднешейные лимфоузлы до 1 см, подвижные) Мононуклеозоподобный синдром-самая частая форма цитомегаловирусной инфекции у лиц с нормальным иммунитетом, вышедших из периода новорожденности. Мононуклеозоподобный синдром по клиническим проявлениям нельзя отличить от инфекционного мононуклеоза причиной которого является другой герпесвирус - вирус Эбштейна-Барр, только с помощью лабораторных анализов можно диффернцировать точный диагноз пациентки. Лабораторная диагностика-Цепная полимеразная реакция: ДНК цитомегаловируса положительна, в ОАК присутствуют мононуклеары не не более 10%.Серологические маркеры: - анти-СМV IgM (+), анти-СМV IgG(+).Реакция Гоффа-Бауэра -отрицательная. Инфекционный мононуклеоз- вызывается вирусом Эпштейн Барра, источником болезни могут быть больные мононуклеозом и вирусоносители,основные признаки заболевания это: появление тонзиллита,поражение зева чаще возникает к 3-4 дню болезни, поражение миндалин обычно двустороннее их слизистая оболочка гиперемирована, отечна, так же в дальнейшем характерно некротическое поражение миндалин, налет на миндалинах фибринозный и напоминает налеты при дифтерии, он более толстый, рыхлый, желтоватой окраски и никогда не выходит за пределы миндалин. Лихорадка сохраняется длительно (до 2 недель и более).Изменения в зеве всегда сочетаются с генерализованной лимфаденопатией и гепатоспленомегалией. При лабораторной диагностике выявляются: при ОАК лейкоцитоз, лимфоцитоз, повышение СОЭ, атипичные мононуклеары более 10%. Антитела к Эпштейн Барр , Цитомегаловирусу, Герпес вирусу 6 типа. Реакция Гоффа-Бауэра положительная Можно также дифференцировать с дифтерией,при которой воспаление вызывает Коринебактерия. При дифтерии ротоглотки главным критерием является отек в области регионарных лимфатических узлов,повышение температуры тела до субфебрильных цифр, умеренная интоксикация и астенический синдром.Подчелюстные лимфоузлы при пальпации болезненны и умеренно увеличены. Неяркая гиперемия и отек миндалин, фибринозные налёты,которые снимаются с трудом (при снятии шпателем слизистая кровоточит). Гепатоспленомегалии не отмечается при дифтерии, возможно только при токсической форме дифтерии, при которой главный признак- это отек подкожной шейной клетчатки. При бак исследовании выделяется токсигенная Коринебактерия. ПЦР - обнаружение гена токсигенности в ДНК выделенной культуры. Эпидемический паротит схож с проявлениями цитомегаловирусной инфекции тем, что у пациентки ,,лицо одутловатое, пастозное, увеличены передне- и заднешейные лимфоузлы до 1 см, подвижные. Болезненность при пальпации околоушной области с обеих сторон,, в анализах крови повышение фракции билирубина. Однако при паротите происходит увеличение слюнных желез сначала с одной стороны, а через пару дней с другой стороны, отек, растекаясь спереди и сзади уха, подтягивает его вверх и кнаружи. Важное диагностическое значение -признак Мирсу при котором выявляется ограниченная гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки щеки в области выводного протока околоушной железы.Серологический метод ИФА – выявление иммуноглобулинов класса M (IgM) к вирусу эпидемического паротита. Серологические маркеры (анти-ТОХО IgM (-), анти_ТОХО IgG(+)) указывают на иммунитет к токсоплазмозу, ребенок им уже переболел или является носителем. При токсоплазмозе отмечается внезапное повышение температуры тела до фебрильных цифр, на этом фоне отмечается увеличение в размерах периферических лимфатических узлов, а также их уплотнение. Характерным признаком является развитие гепатоспленомегалии.На поверхности кожных покровов у детей появляются элементы сыпи в виде красно-розовых пятен, узелков или пузырьков.Неврологическая симптоматика проявляется повышенной раздражительностью и нарушением сна. Однако серологические маркеры (анти-ТОХО IgM (-), анти_ТОХО IgG(+)) указывают на иммунитет к токсоплазмозу, ребенок им уже переболел или является носителем, анти-ТОХО IgM отрицательна, что указывает на то, что ребенок не болен токсоплозмзом. 4. Лечение Постельный режим Диет стол№ 4 (исключение жареной ,жирной пищи), обильное питье Виферон суппозитории 500 000 МЕ по 1 свече 2 раза/сут в течении 10 дней. Ганцикловир 5 мг/кг 2 раза в сутки в/в в течение 7 дней Антиоксиданты витамина Е и С супрадин кидс по 1 драже в день Холосас внутрь 2–3 раза в день, по 1/2 ч.ложки 5. Противоэпидемические мероприятия Раннее выявление и изоляция источников инфекции В доме и школе пациентки требуется проведение текущей и заключительной дезинфекции Обследование людей,контактировавших с пациенткой (анализ крови, пальпация органов брюшной полости, УЗИ),обязательное обследование беременных( если таковы были в контакте с девочкой). Тест начат Среда, 17 мая 2023, 15:08 Состояние Завершены Завершен Среда, 17 мая 2023, 17:03 Прошло 1 ч. 54 мин. времени Оценка 4,00 из 5,00 (80%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Ребенок 8 мес. Заболел остро, когда повысилась температура тела до 39°С, появилась 3-х кратная рвота, беспокойство, необильная геморрагическая сыпь на нижних конечностях, ягодицах, груди, которая усилилась в течение часа. Объективно: больной в сознании, большой родничок выбухает, напряжен, выявлена ригидность затылочных мышц, верхний симптом Брудзинского. Резко беспокоен, монотонный плач. АД 60/20 мм рт.ст., на коже обильная геморрагическая сыпь, размером до 1,5-2 см в диаметре, с некрозом в центре. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Пульс слабого наполнения. Конечности холодные на ощупь, акроцианоз, выражен мраморный рисунок кожи на нижней половине туловища. Вопросы: 1.Поставьте диагноз. 2. Специфические методы исследований. 3.Проведите дифференциальный диагноз. 4.Назначьте лечение. 5.Какие профилактические мероприятия необходимо провести в очаге? 1. Менингококковая инфекция,генерализованная смешанная форма( менингит , менингококкемия). Инфекционно-токсический шок 2 ст 2. Клиническое исследование ликвора ( высокое давление, белого цвета, мутная, высокий белок, значительный цитоз, клеточно-белковая диссоциация) Бактериологическое исследование смывов из носоглотки двукратно, крови и ликвора на N. Meningitidis однократно ПЦР- выделение ДНК менингококка Серологическое определение антител-IgM, IgG 3. Смешанную форму менингококковой инфекции можно дифференцировать корью, краснухой, ОРВИ с нейротоксикозом, туберкулезным менингитом Смешанная форма менингококковой инфекции протекает с проявлениями менингококкемии и менингита Проявления менингококкемии- возбудитель -Менингококк, проявляется остро с геморрагической или геморрагическо-некротической и пятнистопапулезной сыпью, которая может быть различного размера от петехий до экхимозов, неправильной формы – звездчатая, плотная с инфильтрированным основанием и поверхностным некрозом в центре, склонна к слиянию. Неспецифические симптомы -лихорадка, одышка, тахикардия, вялость ,бледность. Признаки менингита при менингококкемии -заболевание начинаться с резкого крика, беспокойства, генерализованных судорог.Выбухание или напряжение большого родничка, в отдельных случаях – его западение (гипотензивный синдром).Может наблюдаться резкая гиперестезия, беспокойство при пеленании. При исследовании спино-мозговой жидкости – определяется высокое давление, она белого цвета, мутная, высокие показатели белка, значительный цитоз., при бактериологическом исследовании ликвора выявляются нейсерии менингитис. Проявления менингококкемии следует дифференцировать с корью. При заболевании корю (вирусное заболевание), в самом начале, катаральные явления выражены в течении 5-6 дней ,чего не отмечалось у нашего больного. Сыпь появляется на 4-5 день болезни и проявляется постепенно в первые 24 часа она распространяется на волосистую часть головы, лицо, шею, плечи, грудь, на второй день сыпь появляется на всем туловище и уже на 3 день покрывает конечности. Начинается с мелких пятнышек, увеличиваются ,становятся пятнисто-папулезными,могут сливаться. Обратное развитие сыпи переходит в пигментацию в том же порядке,как и начиналась.Однако некроза при этой сыпи не возникает. Менингиальных знаков нет.При ИФА определяются противокоревые антитела класса IgM и IgG после 4-5 дня сыпи. При краснухе симптомы интоксикации выражены слабо,высыпание сопровождается непродолжительной лихорадкой. Сыпь бледно-розового цвета, мелко-пятнистая или розеолезная, не возвышающаяся над поверхностью кожи, иногда папулезная, без тенденции к слиянию. Начинается с лица, и через несколько часов без какой либо последовательности распространяется по всему телу,преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, спине, ягодицах, лице. Исчезает бесследно без шелушений и пигментаций. ОРВИ с нейротоксикозом- вирусной этиологии, возникает при инфекционных заболеваниях,сопровождается внезапным началом заболевания(или ОРВИ может протекать без нейротоксикоза ,а после присоединения бак флоры может возникнуть нейротоксикоз),стойким повышением температуры тела до 39 градусов,наличие общемозговых(головная боль,рвота и т.д.) и менингиальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптом Брудзинского, Кернига),возбуждение или клонико-тонические судороги,бледность, цианоз, тахикардия , гипертония. Эти симптомы схожи с симптомами нашего пациента, однако при ОРВИ с нейротоксикозом нет проявления сыпи с некрозом в центре. При туберкулезном менингите начало постепенное ,начинается с общих симптомов астении,выраженность менингиальных симптомов незначительная в начале с постепенным нарастанием, субфебрилитет с преобладанием признаков интоксикации (при менингококковом менингите температура тела повышается до 39-40 градусов с ознобом и гипертермией кожи) сознание сохранено нарушено при неблагоприятном течении( при менингококковом оглушенность, сопор, кома). 4. Лечение Строгий постельный режим до санации ликвора Питание-дробное кормление грудью Антибактериальная терапия до санации ликвора- бензилпенициллина натриевая соль в/вм300000 ЕД/кг/сут через 3 часа -10 дней левомицетин сукцинат натрия 80мг/кг /сут через 6 часов -10 дней Иммунокоррегирующая терапия -иммуноглобулины 5мл/кг 1 раз/сутки 5 дней Дезинтоксикационная терапия -дегидратация- 10% раствор глюкозы 50мл/кг+ 5% р-р альбумина+0,9% р-р NaCl 20мл/кг массы тела в/в капельно, соотношение глюкозы к солям 3:1 дегидратация-лазикс 1мл/кг + 25% р-р магния сульфата 0,1 мл/кг в/в капельно Преднизолон 2мг/кг/сут в/в пентоксифиллин 2мг/кг Уход за кожей- протирание участков кожи с покраснением камфорным спиртом, наложение стерильных сухих повязок на участки некроза. 5.Профилактические мероприятия в очаге: карантин для контактных на 10 дней с ежедневным осмотром носоглотки, кожных покровов и термометрией. Бактериологическое обследование контактных: мазки из носоглотки на менингококк детям — 2 раза с интервалом 3 дня, взрослым — 1 раз. Выявленных носителей менингококка изолируют и отправляют на лечение. Контактным назначают амоксициллин на 4 дня в возрастных дозировках. Комментарии Комментарий: МОЖНО ЛИ СРАЗУ НАЗНАЧАТЬ ПЕНИЦИЛЛИН ПРИ ИТШ????? КАКОЙ СТАРТОВЫЙ АНТИБИОТИК ПОКАЗАН ПРИ ИТШ??? Тест начат Четверг, 18 мая 2023, 00:29 Состояние Завершены Завершен Четверг, 18 мая 2023, 02:28 Прошло 1 ч. 58 мин. времени Оценка 5,00 из 5,00 (100%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Мальчик 2,5 лет, часто болеет ОРВИ, бронхитом, 4 мес. назад перенес пневмонию. В 3 мес. однократно вакцинирован: АКДС + полиомиелит. Заболел остро: с подъема температуры тела до 38,2ºС, была однократная рвота, боли в животе. На следующий день температура нормализовалась, но через 4 дня – повторный подъем до 38,8º С. Перестал вставать на ножки. Госпитализирован. При поступлении: состояние тяжелое. Лихорадит, температура тела 39ºС, вялый, сонливый, временами беспокойный. Отмечается резкая потливость. При перемене положения в кроватке кричит. При осмотре: выраженная гипотония мышц ноги, ослабление сухожильных рефлексов на руках и отсутствие рефлексов на ногах. Ригидность затылочных мышц. Болевая чувствительность сохранена. В легких хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. Живот мягкий, болезненность при пальпации кишечника. Печень и селезенка не увеличены. Отмечалась непродолжительная задержка мочеиспускания. В последующие дни состояние ребенка улучшилось – исчез болевой синдром, температура нормализовалась, восстановилась двигательная функция рук и левой ноги. Активные движения правой ноги отсутствовали, сухожильные рефлексы не вызывались. Клинический анализ крови: НЬ - 120 г/л, Эр – 3,5 х l0¹²/л, Ц.п. - 0,87, Лейк - 6,3 х l0 9/л; п/я - 5%, с/я - 38%, л - 48%, м - 2%; СОЭ - 15 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес – 1018, глюкоза – нет, белок – следы, лейкоциты – 2 – 3 в п/з. Задание 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Какие лабораторные исследования позволят уточнить этиологию болезни? 3. Назначьте лечение. 4. Каков прогноз заболевания? 5. Профилактика. 1.Клинический диагноз Полиомиелит, паралитическая спинальная форма, острое течение, тяжелой степени тяжести. Обоснование диагноза: начало острое, общая интоксикация, волновая температура, на 4-й день заболевания перестал вставать на ножки ,стал беспокойным,вялость,сонливость, при перемене положения в кроватке кричит. Выраженная гипотония мышц ноги, ослабление сухожильных рефлексов на руках и отсутствие рефлексов на ногах, ригидность затылочных мышц. Болезненность живота при пальпации. в последующие дни состояние улучшилось. Восстановилась двигательная функция рук и левой ноги. Активные движения правой ноги отсутствовали, сухожильные рефлексы не вызывались(моноплегия правой ноги).В анамнезе частые заболевания ОРВИ,бронхитом, последняя вакцинация АКДС и полиомиелита в 3 месяца. ОАК:-ускорение СОЭ 2.Люмбальная пункция – воспалительные изменения в ликворе( впервую неделю нейтрофилез до 60-70, после плеоцитоз лимфоцитарный, белок и глюкоза в норме) Вирусологическое исследование ликвора не позднее 10 дня от начала параличей, две пробы фекалий (первая-сразу,вторая через 48 часов) Серологическое исследование крови(1- проба в день поступления, 2- через 2-3 недели) 3. Лечение Режим постельный, абсолютный покой Диетотерапия (высококалорийная) Иммуноглобулин человека нормальный в/м 1,0 мл/кг ежедневно 3 дня Дегидратационная терапия- маннит 0,5г/кг Дезинтоксикационная терапия в режиме дегидратации 10% р-р глюкозы+ 5% р-р альбумина+ 1,5%реамберина (6мл/кг)+ 0,9% NaCl 2 мл/кг Дипиридамол для улучшения микроциркуляции- 3 мг/кг в день в 3 приема 10 дней Жаропонижающие при температуре выше 38 градусов- парацетамол 60мг/кг в сутки В восстановительном периоде- прозерин 1 мг\кг 2 раза в день Витаминотерапия: аскорбиновая кислота в суточной дозе 0,8 г/сутки разделить в 4 приема В12 в/м по по 200 мкг через день в течении 2 недель В1, В6 церебролизин в/м 0.1 мл/кг в течении 10 дней Контролировать правильное положение пораженных конечностей Рекомендован массаж, тепловые процедуры (парафинотерапия, УВЧтерапия,озокерит) 4. Выздоровление,процесс восстановления может занять от 6 месяцев до 3 лет, однако возможен стойкий паралич правой ноги (по мере роста отставание кости в росте, костные деформации) 5.Профилактика Карантин на 21 день Обязательная вакцинация комбинированной схемой (Ревакцинация в 6 лет, в 14 лет) Диагностика вакцинассоциированного полиомиелита Иммунизация против полиомиелита по эпид. показаниям в очаге,где выявлен больной (если полиомиелит вызван диким штаммом полиовируса) и карантин на 21 день Тест начат Пятница, 19 мая 2023, 13:29 Состояние Завершены Завершен Пятница, 19 мая 2023, 15:21 Прошло 1 ч. 52 мин. времени Оценка 5,00 из 5,00 (100%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Ребенок, 5 лет 3 мес.. Накануне девочка ела колбасу сомнительного качества. Заболела остро, повысилась температура тела до 40 0С, появилась повторная рвота, жидкий стул со слизью. Объективно: кожные покровы бледные, глаза запавшие. Язык сухой, обложенный белым налетом. Тоны сердца учащены, приглушены. Живот вздут, болезненный при пальпации. Печень + 1.5 см. Стул 8 раз в сутки, со слизью и зеленью. При бактериологическом исследовании испражнений выделен золотистый гемолизирующий стафилококк 109. В копрограмме – лейкоциты 1012 в п/зр. Реакция агглютинации со стафилококком положительная в титре 1:200. Вопросы: 1. Выделите ведущие синдромы; 2. Определите какое (первичное или вторичное)поражение желудочно-кишечного тракта?; 3. Сформулируйте предварительный диагноз; 4. Какие дополнительные исследования необходимо провести?; 5. Назначьте лечение. 1.Синдром интоксикации, синдром гастроэнтероколита, синдром эксикоза 2. Первичное поражение желудочно-кишечного тракта, так как заболевание началось остро после приема колбасы (температура тела до 400С, повторная рвота, жидкий стул со слизью, кожные покровы бледные, глаза запавшие)При бактериологическом исследовании испражнений выделен золотистый гемолизирующий стафилококк. 3.Пищевая стафилококковая токсикоинфекция. Эксикоз средней степени тяжести 4. Общий анализ крови( лейкоцитоз и нейтрофилез, повышение СОЭ) Биохимический анализ крови( общий белок, глюкоза, креатинин, диастаза) Бактериологическое исследование рвотных масс или промывных вод желудка Кал на яйца глист и простейших УЗИ органов брюшной полости 5. Постельный режим Диетотерапия -кратность кормлений до 6 раз маленькими порциями, рисовый отвар, печеные яблоки, сухари,отвары из изюма и сухофруктов, овощные супы на воде , каши, с 3 дня добавляется паровое мясо индейки/курицы , исключаются продукты усиливающие брожение (черный хлеб,овощи, кислые фрукты ). Регидратационная терапия 1-й этап- на протяжении 4-6 часов оральная регидратация 60 мл/кг массы 2-й этап -введение 150 мл глюкозо-солевой раствор после каждого испражнения (можно чередовать с фруктовыми или овощными отварами) при рвоте после 10 минутной паузы) Питье дается дробными порциями по 2 чайной ложки каждые 5 минут Жаропонижающее метамизол натрия (анальгин) 5мг/кг в/м в разовой дозе Энтеросорбенты- атоксил по 1 стик-пакету два раза в сутки, за час до или через час после приема пищи или медикаментов на протяжении 5 дней Антибиотикотерапия-энтерофурил 200 мг (5 мл суспензии) 3 раза/сут с интервалом 8 ч. антистафилококковый иммуноглобулин 15 АЕ/кг 1 раз/сут через день (курс лечения 3 инъекции) пробиотики-линекс по 1 капсуле 3 раза в день, после приема пищи. Капсулу необходимо вскрыть и перемешать содержимое с небольшим количеством жидкости - чай, сок, подсахаренная вода. на протяжении 10 дней противодиарейные/противорвотные (при упорной рвоте) мотилиум суспензия по 0,5мл/кг 3 раза в сутки перед едой и перед сном Тест начат Понедельник, 22 мая 2023, 12:06 Состояние Завершены Завершен Понедельник, 22 мая 2023, 14:22 Прошло 2 час. 16 мин. времени Оценка 5,00 из 5,00 (100%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Ребенок 5 лет на приеме у педиатра, мама жалуется на небольшой насморк, кашель, недомогание, слабость у ребенка. Анамнез жизни без особенностей. Анамнез болезни: заболел остро 20.09, когда повысилась температура до 37,4, появилось общее недомогание, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, снижение аппетита. Участковым педиатром был поставлен диагноз "ОРВИ" и назначено лечение. Учитывая то, что месяц назад мальчик был в контакте с больным вирусным гепатитом, за ним ежедневно наблюдал педиатр и ему были проведены биохимические исследования крови и мочи 24.09 на дому. 25.09 при осмотре общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. Тоны сердца ясные. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Край печени определяется из подреберья на 1,5-3 см, безболезненный, гладкий, плотновато-эластичной консистенции, закругленный. Селезенка не пальпируется. Моча и кал нормальной окраски. Лабораторные данные от 24.09: количество общего билирубина крови: 11,2 мкмоль/л, весь свободный. Активность АлАТ - 200 ед. (норма 40ед.) Тимоловая проба - 7 ед., протромбиновый индекс - 100%. В моче желчные пигменты - не обнаружены. Эпиданамнез: ребенок посещает детсад. Там все здоровы. В контакте с больным вирусным гепатитом был в доме отдыха, где отдыхала семья. Задание: 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Проведите дифференциальный диагноз. 3. Мероприятия в детском саду? 4. Какое обследование надо провести для подтверждения диагноза? 5. План лечения. 1. Предположительный диагноз- Острый вирусный гепатит А, преджелтушный период ,легкое течение. 2. Дифференциальный диагноз гепатита А можно провести с гриппом, гепатитом септического характера Грипп проявляется катаральными явлениями( острый ринит,фарингит,трахеит) температура тела может достигать 39 градусов, может сопровождаться геморрагическим и абдоминальным синдромом. Гепатоспленомегалия может проявляться при тяжелых формах гриппа (с выраженным интоксикационным и астеновегетативным синдромом). В биохимическом анализе крови не наблюдается повышения общего и свободного билирубина. В анамнезе нашего пациента ранее был контакт с больным вирусным гепатитом, при осмотре выявлены астеновегетативный и катаральный синдромы.Гепатомегалия.В биохимическом анамнезе повышение общего билирубина, АЛТ,повышение тимоловой пробы. Все эти данные в совокупности не указывают на заболевание гриппом. При гепатите септического характера проявляется клиника паренхиматозного поражения печени на фоне тяжелого септического процесса,которое обусловлено бактериальным возбудителем. У нашего пациента не выявлено тяжелых септических проявлений( при осмотре общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет.) 3. Неспецифическая профилактика-контроль за санитарным состоянием детского сада, профилактика парентерального заражения, ранняя диагностика всех случаев заболевания и своевременная изоляция больных. Больного ребенка освободить от посещения детского сада Наблюдение в очаге 35 дней, наблюдение педиатром Вакцинация детей не позднее 10 дня контакта- Хаврикс (вакцинация проводится 2-х кратно с интервалом в 6 месяцев) введение иммуноглобулина всем контактным 4. ИФА-Кровь на маркеры ВГ А (anti-HAV IgM) появляются в крови с первых дней болезни, anti-HAV IgG свидетельствуют о завершении болезни и выработке иммунитета. ПЦР- РНК-HAV 5.Режим – постельный на протяжении всего острого периода заболевания. Диета – стол №5а,5, соотношение белков, жиров и углеводов 1:1:4,5, количество их соответствует возрастным нормам Дезинтоксикационная терапия – прием жидкостей через рот( компоты, морсы, отвар шиповника, вода) Ферменты- панкреатин-внутрь, не разжевывая, запивая большим количеством жидкости (вода, фруктовые соки), во время или после еды по 2 таблетки (50 ЕД) 3 раза в сутки Энтеросорбенты-атоксил по 1 стик-пакету два раза в сутки, за час до или через час после приема пищи или медикаментов на протяжении 5 дней Гепатопротекторы- карсил-по 2 таблетки (45 мг) 3 раза в сутки Витамины- аскорбиновая кислота в суточной дозе 0,8 г/сутки разделить в 4 приема В12 в/м по по 200 мкг через день в течении 2 недель В1, В6 ЗАДАЧИ ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ Тема 2 Инфекционные экзантемы. Диф. диагноз с синдромами СтивенсДжонсона, Лайелла. Девочка 5 лет, заболела остро: с подъема температуры тела до 38ºС, кашля, насморка. В последующие три дня температура держалась, катаральные явления усилились. Кашель грубый, частый, отечность век, появилась светобоязнь. На 4-й день болезни температура тела до 39,5ºС, на лице за ушами появилась пятнисто-папулезная сыпь, которая в последующие 2 дня распространилась на туловище и конечности. Затем температура снизилась, состояние улучшилось. Однако, на 8-й день болезни ребенок пожаловался на головную боль, была 2 раза рвота, затем потеря сознания, возникли судороги. Срочно госпитализирована. При поступлении: состояние очень тяжелое, без сознания, часто возникают приступы общих тонико-клонических судорог. На коже лица, туловища и конечностей пигментация. Зев умеренно гиперемирован, налетов нет. Слизистая оболочка полости рта шероховатая. Влажный кашель. В легких жесткое дыхание. ЧД - 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий. Печень и селезенка не увеличены. Стула не было в течение суток. На рентгенограмме органов грудной клетки: усиление легочного рисунка. Спинномозговая пункция: жидкость прозрачная, вытекает частыми каплями. Цитоз 30 клеток, лимфоциты – 88%, нейтрофилы-12%, белок-0,165 г/л, сахара- нет. Клинический анализ крови: Нb - 120 г/л, Эр – 3,5х 10¹²/л, Лейк – 8,4 х 109/л; п/я - 3%, с/я - 42%, л - 43%, м - 7%; СОЭ - 22 мм/час. Задание: 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Проведите дифференциальный диагноз. 3.Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза и решения вопросов терапии? 4. Какую терапию необходимо назначить ребенку? 5. Противоэпидемические мероприятия. 1. Диагноз: Корь, типичное течение, тяжёлая форма, осложненная энцефалитом Диагноз выставлен на основании -жалоб: на головную боль, рвоту, потерю сознания, судороги -анамнеза: из анамнеза известно, что девочка 5 лет заболела остро, заболевание манифестировало подъемом температуры тела до 38ºС, кашля, насморка. В последующие три дня температура держалась, катаральные явления усилились. Кашель грубый, частый, отечность век, появилась светобоязнь. На 4-й день болезни температура тела до 39,5ºС, на лице за ушами появилась пятнисто-папулезная сыпь, которая в последующие 2 дня распространилась на туловище и конечности. Затем температура снизилась, состояние улучшилось. Настоящее ухудшение возникло на 8й день болезни - ребенок пожаловался на головную боль, была 2 раза рвота, затем потеря сознания, возникли судороги. Срочно госпитализирована. -объективные данные: состояние очень тяжелое, без сознания, часто возникают приступы общих тонико-клонических судорог. На коже лица, туловища и конечностей пигментация. Зев умеренно гиперемирован, налетов нет. Слизистая оболочка полости рта шероховатая. Влажный кашель. В легких жесткое дыхание. ЧД - 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий. Печень и селезенка не увеличены. Стула не было в течение суток. -дополнительные методы исследования: на рентгенограмме органов грудной клетки: усиление легочного рисунка. При спинномозговой пункции - жидкость прозрачная, вытекает частыми каплями. Цитоз 30 клеток, лимфоцитоз (лимфоциты – 88%), нейтрофилы-12%, белок-0,165 г/л, сахара- нет. На клиническом анализе крови отмечается незначительный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. 2. Дифференциальный диагноз: Необходимо провести дифференциальную диагностику со скарлатиной. Для скарлатины катаральные проявления совершенно нехарактерны, а сыпь располагается преимущественно на сгибательных поверхностях со скоплением в местах естественных складок. Данные эпидемиологического анамнеза и выявления пятен БельскогоФилатова-Коплика окончательно решают вопрос в пользу кори. В период высыпания корь нужно дифференцировать с краснухой. Инкубационный период при краснухе составляет 15-23 дня, в то время как при кори инкубационный период 6-17 дней. У больных краснухой катаральный период зачастую отсутствует. Сыпь появляется в первый день болезни и в течение нескольких часов распространяется на все туловище и конечности. Присущей для кори этапности высыпания нет. При кори сыпь макулопапулезная, в то время как при краснухе высыпания мелкопятнистые. Данные эпидемиологического анамнеза и выявления пятен Бельского-Филатова-Коплика окончательно решают вопрос в пользу кори. Инфекционная эритема Розенберга-Чамера отличается от кори наличием в 1-2-й день болезни пятнисто-папулезная сыпь, который на щеках и спинке носа сливается, напоминает по форме бабочку. Сыпь можно обнаружить на конечностях, больше в проксимальных отделах (плечи, бедра) и на разгибательных поверхностях, реже - на туловище. Сыпь яркая, группируется в кольца, бледнеет по центру. Данные эпидемиологического анамнеза и выявления пятен Бельского-Филатова-Коплика окончательно решают вопрос в пользу кори. В катаральном периоде корь необходимо дифференцировать с гриппом, другими ОРВИ. Диагноз устанавливается при наличии пятен Бельского-Филатова-Коплика, которых при гриппе и других ОРВИ нет. 3. Диагностика основывается на эпидемиологическом анамнезе и обнаружении антител класса IgM при ИФА. Серологическое обследование больного с помощью иммуноферментного анализа. Обнаружение специфических антител класса IgM подтверждает диагноз кори. 4. Принципы лечения: 1. Госпитализация в Мельцеровский бокс 2. Строгий постельный режим 3. Диетотерапия 4. Симптоматическая терапия: - применение жаропонижающих средств - парацетамол 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот - противосудорожные препараты - диазепам – 0,5% - по 0,1 мл на кг 5. Патогенетическая терапия: - применение десенсибилизирующих средств - хлоропирамин 1 - 2 мг/кг в сутки через рот - иммуномодулирующая терапия - интерферон - дегидратационная терапия – маннитол 15% из расчета 0,5- 1,5 гр/кг внутривенно капельно в течение 3-5 дней Назначение противосудорожных препаратов и дегидратационной терапии показано в связи с осложнением кори энцефалитом и наличием приступов общих тоникоклонических судорог. 5. Противоэпидемические мероприятия: Заболевших изолируют на срок не менее 4 дней от начала высыпания, при осложнении - не менее 10 дней. Информацию о заболевшем и о контактировавших с больным передают в соответствующие детские учреждения. Детей, не болевших корью и имевших контакт с больным корью, не допускают в детские учреждения в течение 17 дней от момента контакта, а для получивших иммуноглобулин с профилактической целью срок разобщения удлиняют до 21 дня. Первые 7 дней от начала контакта ребёнок может посещать детское учреждение, поскольку инкубационный период при кори не бывает короче 7 дней, их разобщение начинают с 8-го дня после контакта. Детей, переболевших корью, а также привитых живой коревой вакциной и взрослых не разобщают. Специфическая профилактика - проводится вакцинация живой коревой вакциной в возрасте 12 -15 месяцев и ревакцинация в 6 лет. ОЦЕНКА 5 Тема 3 Дифтерия у детей. Эпидемический паротит. Инфекционный мононуклеоз. Девочка 11 лет. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38,6ºС, появилась боль в горле при глотании. На 2-й день болезни госпитализирована с диагнозом перитонзиллярный абсцесс. Из анамнеза жизни известно, что девочка привита двукратно против дифтерии АДС-М анатоксином в возрасте до 1 года. В последующем имела отвод в связи с тем, что был диагностирован эписиндром. При поступлении: состояние тяжелое, вялая, бледная, адинамична. Голос сдавленный. Изо рта приторно сладковатый запах. Кожные покровы чистые. Отмечается отек клетчатки шеи до II шейной складки с обеих сторон. Зев резко отечен, миндалины смыкаются по средней линии, отек распространяется на дужки и мягкое небо. На миндалинах с обеих сторон сероватые плотные налеты, распространившиеся на небо и заднюю стенку глотки. Тоны сердца приглушены. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Мало мочится. Клинический анализ крови: Нb - 120 г/л, Эр – 3,5 х l0¹²/л, Лейк – 12,0 х l09 /л; п/я - 10%, с/я - 60%, л - 27%, м - 3%; СОЭ - 15 мм/час. Общий анализ мочи: цвет – сол.-желтый, удельный вес – 1017, глюкоза – нет, белок – 0,033, лейкоциты – 2 – 3 в п/з, эритроциты – ед. в препарате. Задание 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Проведите дифференциальный диагноз. 3. Какие лабораторные исследования вы назначите для уточнения этиологии заболевания? 4. Назначьте лечение. 5. Профилактика. 1. Клинический диагноз: Дифтерия ротоглотки, типичная, токсическая форма I степени, тяжелой степени тяжести. Осложнение: Инфекционно-токсический шок I степени. Диагноз выставляется на основании -жалоб: на повышение температуры тела до 38,6ºС, боль в горле при глотании -анамнеза: из анамнеза известно, что девочка привита двукратно против дифтерии АДС-М анатоксином в возрасте до 1 года. В последующем имела отвод в связи с тем, что был диагностирован эписиндром. Настоящее ухудшение началось с повышения температуры тела до 38,6ºС, появилась боль в горле при глотании. На 2-й день болезни госпитализирована с диагнозом перитонзиллярный абсцесс. -объективных данных: состояние тяжелое, вялая, бледная, адинамична. Голос сдавленный. Изо рта приторно сладковатый запах. Кожные покровы чистые. Отмечается отек клетчатки шеи до II шейной складки с обеих сторон. Зев резко отечен, миндалины смыкаются по средней линии, отек распространяется на дужки и мягкое небо. На миндалинах с обеих сторон сероватые плотные налеты, распространившиеся на небо и заднюю стенку глотки. Тоны сердца приглушены. -дополнительных методов исследования: в клиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз (Лейк – 12,0 х l09 /л), нейтрофилез со сдвигом влево, увеличение СОЭ 2. Дифференциальный диагноз: Дифференциальный диагноз токсической формы дифтерии проводят с ангиной при инфекционном мононуклеозе, с паратонзиллярным абсцессом. 1. С инфекционным мононуклеозом: У данной девочки отмечается вялость, адинамия, при инфекционном мононуклеозе пациенты чувствуют общую слабость. Сроки появления симптомов тонзиллита при дифтерии - 1-2е сутки, что отмечается у данной пациентки, а при инфекционном мононуклеозе сроки появления симптомов тонзиллита -3-4е сутки. При дифтерии боль в горле умеренная, а для инфекционного мононуклеоза характерна сильная, выраженная боль в горле. У данной пациентки наблюдается значительный отек зева и миндалин - характерно для дифтерии, а для инфекционного мононуклеоза характерен же умеренный отек миндалин. При дифтерии налет пленчатый и снимается с трудом, для инфекционного мононуклеоза также характерно наличие пленчатого налета, однако снимается он легко. При инфекционном мононуклеозе значительная болезненность пораженных лимфатических узлов, у данной пациентки такого не наблюдается. На клиническом анализе крови при дифтерии отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, что характерно для данной пациентки, а при инфекционном мононуклеозе в гематограмме отмечается лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары, чего у данной пациентки нет. 2. С паратонзиллярным абсцессом: общим для дифтерии и паратонзиллярного абсцесса является - острое начало, лихорадка, сильная боль в горле, наличие налетов на миндалинах. Однако более значительны отличия данных заболевания: при паратонзиллярном абсцессе отек слизистой оболочки односторонний, локальное выбухание, флюктуация, нет отека шейной клетчатки, резко выражен тризм жевательной мускулатуры, чего не наблюдается при дифтерии ротоглотки. Характерно наличие налета и отека мягкого неба с одной и той же стороны. Нет признаков поражения других органов, а при дифтерии отмечаются признаки поражения других органом. 3. Лабораторные исследования: 1) Бактериологическое исследование-посев с миндалин на токсигенные дифтерийные палочки, взятые на границе пораженных и здоровых тканей. Материал берут сухим ватным тампоном в специальную пробирку из носа и ротоглотки. 2) Мазки также могут быть взяты и под микроскопом в мазке мы можем увидеть булавовидные палочки. Вспомогательные методы: 3) Экспресс-диагностика: латекс-агглютинация для определения дифтерийного токсина 4) Методом ПЦР возможно определение гена токсигенности в ДНК возбудителя. 5) ИФА, РНГА- для уточнения напряженности противодифтерийного иммунитета, определения дифтерийного токсина. 4. Лечение: 1. Перевод в реанимационное отделение инфекционной больницы. 2. Строгий постельный режим. 3. Диетотерапия: пища жидкая и полужидкая с достаточнымкалоражем. 4. Медикаментозное лечение: -специфическая терапия проводится антитоксической противодифтерийной сывороткой (АПДС). Доза определяется формой дифтерии: при токсической 1ст. – первая доза 60-80 тыс ЕД (на курс лечения – 100-180тыс.ЕД), т.е первичная доза сыворотки составляет 1/2 - 1/3 от курсовой. Перед введением сыворотки применяют пробу по Безредко для определения чувствительности к белку лошадиной сыворотки: п/к вводят 0,1мл разведенного 1:100 сыворотки и смотрят на реакцию. Далее действуют по реакции. Основную дозу АПДС вводят в/в. - антибактериальная терапия – пенициллины (Бензилпенициллина натриевая соль) Длительность 7-10дней, оказываем воздействие на сопутствующую флору, которая утяжеляет течение заболевания. -дезинтоксикация – проведение 2-3 сеансов гемосорбции. Неспецифическуюдезинтоксикацию организма проводят путем внутривенного введения коллоидных (реополиглюкин 10 мл/кг) и кристаллоидных растворов (0,9% раствор хлорида натрия) в соотношении 1:2. -глюкокортикостероиды коротким курсом – преднизолон 5-10мг/кг/сут. При стабилизации отека подкожной клетчатки дозу преднизолона снижают до 2 мг/кг с последующей отменой в течение 2-5 суток. -симптоматическая терапия – жаропонижающие - парацетамол 5. Профилактика: Специфическая профилактика: вакцинация от дифтерии проводится в плановом порядке АКДС вакциной согласно календарю профилактических прививок начиная с трёхмесячного возраста, вторая вакцинация в 4,5 месяца, третья в 6 месяцев. Ревакцинация проводится в 18 месяцев вакциной АКДС (по медицинским показаниям АДС-анатоксином), в 6-7 лет АДС-анатоксином, затем в 14 лет и далее каждые 10 лет. Неспецифическая профилактика: изоляция больного, подача экстренного извещения немедленно по телефону и затем в течение 12 часов письменно (ф 058/у), заключительная дезинфекция, наблюдение за контактными 7 дней и обследование контактных – посев из зева и носа на C. diphtheriae Допуск переболевших в коллектив при клиническом выздоровлении и 2х отрицательных результатах бактериального обследования. ОЦЕНКА 5 Тема 4 Менингококковая инфекция. Ребенок 8 мес. Заболел остро, когда повысилась температура тела до 39°С, появилась 3-х кратная рвота, беспокойство, необильная геморрагическая сыпь на нижних конечностях, ягодицах, груди, которая усилилась в течение часа. Объективно: больной в сознании, большой родничок выбухает, напряжен, выявлена ригидность затылочных мышц, верхний симптом Брудзинского. Резко беспокоен, монотонный плач. АД 60/20 мм рт.ст., на коже обильная геморрагическая сыпь, размером до 1,5-2 см в диаметре, с некрозом в центре. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Пульс слабого наполнения. Конечности холодные на ощупь, акроцианоз, выражен мраморный рисунок кожи на нижней половине туловища. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Какие лабораторные и инструментальные исследования необходимы для уточнения диагноза? 3. Проведите дифференциальный диагноз. 4. Назначьте лечение. 5. Какие профилактические мероприятия необходимо провести в очаге? 1. Диагноз: Менингококковая инфекция, генерализованная смешанная форма (менингококцемия, менингит), осложненная инфекционно-токсическим шоком II степени. Диагноз выставляется на основании: -жалоб: на повышение температуры тела до 39°С, рвоту, беспокойство, сыпь на нижних конечностях, ягодицах, груди -анамнеза: из анамнеза известно, что ребенок заболел остро, когда повысилась температура тела до 39°С, появилась 3-х кратная рвота, беспокойство, необильная геморрагическая сыпь на нижних конечностях, ягодицах, груди, которая усилилась в течение часа. -объективных данных: больной в сознании, большой родничок выбухает, напряжен, выявлена ригидность затылочных мышц, верхний симптом Брудзинского. Резко беспокоен, монотонный плач. АД 60/20 мм рт.ст., на коже обильная геморрагическая сыпь, размером до 1,5-2 см в диаметре, с некрозом в центре. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Пульс слабого наполнения. Конечности холодные на ощупь, акроцианоз, выражен мраморный рисунок кожи на нижней половине туловища. 2. Материалом для бактериологического исследования является носоглоточная слизь, кровь, цереброспинальная жидкость Лабораторные исследования: -общий анализ крови и общий анализ мочи; -толстая капля крови на менингококк (бактериоскопическое исследование включает микроскопию толстой капли крови) -посев крови на менингококк -ликвор на посев, бактериоскопию, общий анализ (цитоз, цитограмма, белок, осадочные реакции), биохимический анализ (сахар, хлориды) -копроскопия и соскоб на яйца глистов Из инструментальных методов исследования для уточнения диагноза используют такие методы, как эхокардиография, рентгенограмма, УЗИ головного мозга и органов брюшной полости, магнитно-резонансная томография. 3. Дифференциальный диагноз менингококкового менингита необходимо провести с менингитами другой этиологии (пневмококковый менингит и гемофильный менингит). Дифференциальный диагноз с пневмококковым менингитом. Возраст данной пациентки 8 месяцев - данный возраст характерен для менингококкового менингита, в то время как при пневмококковом менингите более подвержены люди взрослого возраста (30-60 лет). Возбудителем менингококкового менингите является Neisseria meningitidis, а возбудителем пневмококкового менингита является пневмококк. Для преморбидного фона менингококкового менингита характерно наличие назофарингита или отсутствие преморбидного фона (что характерно для нашей больной), в то время как преморбидный фон при пневмококковом менингите пневмония, чего у нашей пациентки не наблюдается. Наличие головной боли, повторной рвоты, повышения температуры тела характерно для менингококкового и пневмококкового менингита. А вот наличие экзантемы для пневмококкового менингита не характерно, в то время как у нашей пациентки наблюдается геморрагическая сыпь, что является симптомом менингококкового менингита. Менингиальные симптомы при менингококковой инфекции проявляются сразу от начала заболевания, что наблюдается у нашей пациентки, в то время как при пневмококковом менингите менингиальные симптомы появляются на 3-4й дни болезни. Дифференциальный диагноз с гемофильным менингитом. Возраст данной пациентки 8 месяцев - данный возраст характерен для менингококкового менингита, в то время как при гемофильном менингите более подвержены дети школьного возраста (до 15 лет). Возбудителем менингококкового менингите является Neisseria meningitidis, а возбудителем гемофильного менингита является Haemophilus influenzae. Для преморбидного фона менингококкового менингита характерно наличие назофарингита или отсутствие преморбидного фона (что характерно для нашей больной), в то время как преморбидный фон при гемофильном менингите пневмония или ЛОР-патология, чего у нашей пациентки не наблюдается. Наличие головной боли, повторной рвоты, повышения температуры тела характерно для менингококкового и гемофильного менингита. А вот наличие экзантемы для гемофильного менингита не характерно, в то время как у нашей пациентки наблюдается геморрагическая сыпь, что является симптомом менингококкового менингита. Органные поражения при менингококковом менингите, а в частности при инфекционном-токсическом шоке, - шоковые органы (что наблюдается у нашей пациентки), в то время как для гемофильного менингита органные поражения не характерны. Менингиальные симптомы при менингококковой инфекции проявляются сразу от начала заболевания, что наблюдается у нашей пациентки, в то время как при гемофильном менингите менингиальные симптомы появляются на 4-5й дни болезни. 4. Тактика лечения: 1. Строгий постельный режим 2. Диетотерапия 3. Медикаментозное лечение: -этиотропная терапия - антибактериальная терапия : бензилпенициллина натриевая соль в дозе 300000-500000 ЕД/кг/сутки через 3-4 часа в/м или в/в и левомицетина сукцинат натрий в дозе 80-100 мг/кг/сутки через 6 часов -патогенетическая терапия: - дезинтоксикационная терапия - инфузионная терапия в режиме дегидратации из расчета 50 мл/кг массы с использованием 10% р-ра глюкозы -дегидратация: лазикс - 1-3 мг/кг -иммунокоррегирующая терапия - внутривенные иммуноглобулины – 5 мл/кг (25 – 50 мл) 1 раз в сутки -симптоматическая терапия - жаропонижающие - парацетамол 5. Профилактические мероприятия в очаге: неспецифическая профилактика - в очаге после госпитализации больного менингококковой инфекцией накладывается карантин сроком на 10 дней. В течение первых 24 часов врач проводит осмотр лиц, общавшихся с больным, с целью выявления больных острым назофарингитом. Выявленные больные острым назофарингитом подлежат бактериологическому обследованию до назначения им соответствующего лечения. После проведения бактериологического обследования лиц с явлениями острого назофарингита госпитализируют в стационар (по клиническим показаниям) либо оставляют на дому для соответствующего лечения при отсутствии в ближайшем окружении детей в возрасте до 3 лет. Всем лицам без воспалительных изменений в носоглотке проводится химиопрофилактика антибиотиком (амоксициллин в возратных дозировках 4 дня). Комментарий: У больного ---- развился ИТШ! КАКОЙ СТАРТОВЫЙ АНТИБИОТИК НАДО НАЗНАЧИТЬ????? ОЦЕНКА 5 Тема 5 Диф. диагноз полиомиелита с энтеровирусной инфекцией. Мальчик 8 лет. Преморбидный фон не отягощен, рос и развивался соответственно возрасту. Из инфекционных заболеваний перенес в 3 года корь и в пять лет паротитную инфекцию. Госпитализирован на второй день болезни в состоянии средней степени тяжести с диагнозом «Грипп». Заболевание началось остро с повышения температуры тела до 39,20, сильной головной боли, повторной рвоты, болей в груди. При поступлении в стационар обращали на себя внимание: мальчик вялый, в контакт вступает неохотно. Кожные покровы гиперемированы, склеры инъецированы. При осмотре зева отмечалась гиперемия дужек, мягкого неба, зернистость задней стенки глотки, на небных дужках обнаружены единичные везикулы, окруженные венчиком гиперемии. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. Носовое дыхание сохранено. Дыхание поверхностное, учащено, аритмичное. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные; границы сердца не расширены. Живот мягкий, безболезненный. Отмечалась ригидность затылочных мышц, симптом Кернига положительный, сухожильные рефлексы повышены. Кроме того, в первые часы пребывания ребенка в стационаре наблюдалось два приступа острейших болей в груди, во время которых ребенок покрывался холодным потом. Каждый приступ длился 10 – 12 минут. При люмбальной пункции в день поступления ликвор вытекал под высоким давлением, был прозрачный; реакция Пандислабо положительная, цитоз 277 клеток в 1 мкл (преобладали нейтрофилы), белок 0,33 г/л, сахар 2,7 ммоль/л. После пункции состояние мальчика стало значительно лучше – уменьшилась головная боль, рвота прекратилась. На третий день болезни температура нормализовалась, приступы болей в груди не повторялись, менингиальные симптомы стали отрицательными, на небных дужках на месте везикул образовались поверхностные эрозии с венчиком гиперемии. Общий анализ крови на третий день болезни: Эр – 3,7 х 1012/л, Hb – 136 г/л, ц.п – 1,0, Лейк – 10,1 х 109/л, э – 2%, п – 2 %, с – 65 %, лимф – 16%, м – 5%, СОЭ - 21 мм/ч. Общий анализ крови на 8 – ой день болезни: Эр – 3,7 х 1012/л, Hb – 132 г/л, ц.п – 1,0, Лейк – 9,5 х 109/л, э – 3%, п – 2 %, с – 60 %, лимф – 21%, м – 5%, СОЭ 18 мм/ч. Вопросы: 1. Поставьте клинический диагноз с указанием формы, тяжести и течения заболевания. 2. Какие исследования следует провести для подтверждения диагноза? 3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 4. Принципы лечения. 5. Профилактика. 1. Диагноз: Энтеровирусная инфекция, комбинированная, тяжелая форма, гладкое течение. Сопутствующий диагноз: Герпетическая ангина, серозный менингит, эпидемическая миалгия. Диагноз выставлен на основании: -жалоб: на повышение температуры, головную боль, повторную рвоту, боли в груди. -анамнеза: из анамнеза известно, что мальчик рос и развивался соответственно возрасту, преморбидный фон не отягощен. Из инфекционных заболеваний перенес в 3 года корь и в пять лет - паротитную инфекцию. Госпитализирован на второй день болезни в состоянии средней степени тяжести с диагнозом «Грипп». Текущее ухудшение началось остро. -объективных данных: мальчик вялый, в контакт вступает неохотно. Кожные покровы гиперемированы, склеры инъецированы. При осмотре зева отмечалась гиперемия дужек, мягкого неба, зернистость задней стенки глотки, на небных дужках обнаружены единичные везикулы, окруженные венчиком гиперемии. Отмечалась ригидность затылочных мышц, симптом Кернига положительный, сухожильные рефлексы повышены (менингеальные симптомы). Кроме того, в первые часы пребывания ребенка в стационаре наблюдалось два приступа острейших болей в груди, во время которых ребенок покрывался холодным потом (симптом эпидемической миалгии). Каждый приступ длился 10 – 12 минут. -дополнительных методов исследования: при люмбальной пункции в день поступления ликвор вытекал под высоким давлением, был прозрачный; реакция Панди слабо положительная, цитоз 277 клеток в 1 мкл (преобладали нейтрофилы), белок 0,33 г/л, сахар 2,7 ммоль/л. При общем анализе крови выявляется лейкоцитоз (Лейк – 10,1 х 109/л), нейтрофилез со сдвигом формулы влево (п – 2 %, с – 65 %), ускоренное СОЭ. 2. Исследования, которые необходимо провести для подтверждения диагноза: -вирусологический метод - выделение вируса из смывов из носоглотки и суспензии фекалий, из ликвора. -непрямой и прямой метод иммунофлюоресценции. -серологический метод - парные сыворотки крови для РН и РСК, нарастание титра специфических антител в 4 и более раз. 3. Дифференциальный диагноз следует провести с: 1. Герпетическую ангину необходимо дифференцировать с афтозным стоматитом бактериальной этиологии, герпетическим стоматитом, грибковыми поражениями слизистой 2. Серозный менингит необходимо дифференцировать с серозным менингитом другой этиологии (при паротитной инфекции), туберкулезным менингитом. 3. Эпидемическую миалгию необходимо дифференцировать с пневмонией (плевритом), аппендицитом, холециститом, панкреатитом. 4. Принципы лечения: 1. Постельный режим на период острых проявлений заболевания 2. Щадящая диета. Диетотерапия стол №4. Пищу варят, готовят на пару, используют в пюреобразном или протёртом виде. Рекомендуется дробный режим питания – до пяти-шести раз в сутки при соблюдении постельного режима. При этом пища должна быть тёплой. 3. Медикаментозное лечение: -этиотропной терапии нет -патогенетическая терапия: -дезинтоксикационная терапия - инфузии 10% раствора декстрозы в/в в объеме 30 мл/кг в сутки под контролем глюкозы и натрия крови -дегидратационная терапия - диуретики - маннитол (15% раствор) 0,5 г/кг -симптоматическая терапия: -жаропонижающие - парацетамол -полоскание горла дезинфицирующими растворами (фурациллин) - -при герпетической ангине -для борьбы с миалгией - НПВС - ибупрофен -антигистаминные препараты - зодак -витаминотерапия 5. Профилактика: Общая профилактика энтеровирусных инфекций включает мероприятия по контролю над загрязненностью объектов окружающей среды канализационными отходами, соблюдением санитарно-гигиенических требований при обезвреживании сточных вод, предоставлением населению пищевых продуктов должной степени эпидемической безопасности. Индивидуальная профилактика заключается в строгом следовании правилам личной гигиены, необходимой обработке пищевых продуктов. Специфических мер профилактики энтеровирусных инфекций не разработано. Детям до 3 лет, имевшим контакт с больным, назначается интерферон и иммуноглобулин интраназально на 7 дней. В очаге инфекции производится комплекс дезинфицирующих мероприятий. Специфическая профилактика не разработана. Комментарий: Сопутствующих заболеваний у больного НЕТ!! Это все формы ЭВИ!!ОЦЕНКА 5 Тема 6 Острые кишечные инфекции. Ребенок, 6 лет поступил в стационар из детского сада, где в течение 3 дней отмечено 5 случаев заболевания детей кишечной инфекцией. Заболел остро, повысилась температура до 390С, отмечалась однократная рвота, боли в животе, жидкий стул до 20 раз. При осмотре состояние тяжелое, температура 39,40С, бледность кожных покровов. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Живот мягкий, запавший, болезненный в области спазмированной сигмовидной кишки. Стул скудный, без каловых масс, со слизью и прожилками крови. Вопросы: 1. Выделите ведущие синдромы заболевания; 2. Сформулируйте предварительный диагноз; 3. Какие дополнительные исследования необходимо провести, ожидаемые результаты лабораторных исследований?; 4. Назначьте лечение. 5. Профилактические мероприятия в очаге инфекции. 1. Ведущие синдромы заболевания: общетоксический синдром; синдром дистального колита - патогномоничный синдром дизентерии. 2. Предварительный диагноз: Дизентерия типичная, тяжелая форма, острое течение Диагноз выставлен на основании: -жалоб: на повышение температуры, рвоту, боли в животе, жидкий стул до 20 раз -анамнеза: из анамнеза известно, что ребенок 6 лет поступил в стационар из детского сада, где в течение 3 дней отмечено 5 случаев заболевания детей кишечной инфекцией. Заболевание началось остро. -объективных данных: состояние тяжелое, температура 39,40С, бледность кожных покровов. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Живот мягкий, запавший, болезненный в области спазмированной сигмовидной кишки. Стул скудный, без каловых масс, со слизью и прожилками крови. 3. Дополнительные исследования: -бактериологическое исследование: материалом для анализа служат каловые массы, дополнительно собираются рвотные массы и промывные воды желудка. Отобранный материал направляется на исследование для определения возбудителей группы энтеропатогенных бактерий. -копрологическое исследование: микроскопическое исследование кала позволяет оценить выраженность ферментативных нарушений полостного пищеварения и выявить воспалительные изменения слизистой оболочки толстой кишки. Обнаружение слизи, большого количества лейкоцитов и эритроцитов характерно для колитного синдрома. -серологическое исследование: для выявления специфических антител к микроорганизмам кишечной группы с помощью РА или РПГА. При однократном серологическом обследовании больного, проводимом на второй неделе от начала болезни, минимальный диагностический титр антител дизентерии Зонне составляет 1:100. 4.Тактика лечения: 1. Постельный режим 2. Диетотерапия (дробное питание, кефир по 30 мл, через 2 часа с последующим увеличением объема, при отсутствии рвоты расширением диеты.Показана механически и химически щадящая пища (рисовая и манная каши, овощной отвар, овощное пюре, кисели, слизистые супы, творог)) 3. Оральная регидратация. 4. Медикаментозная терапия: -этиотропное лечение - антибактериальная терапия - ампициллин -патогенетическая терапия: -инфузионная терапия с целью дезинтоксикации - 10% р-р глюкозы -ферменты - панкреатин -пробиотики - лактобактерин Ферменты и пробиотики назначаются для восстановления функции и биоценоза кишечника при дизентерии. -симптоматическая терапия: -спазмолитики (для купирования болей в животе) - дротаверин -жаропонижающие - парацетамол 5. Профилактические мероприятия в очаге инфекции: Больной после установления диагноза ОКИ изолируется в стационаре или на дому. Заобщавшимися с больными ОКИ устанавливается медицинское наблюдение в очагах в детских учреждениях, больницах, санаториях, школах. Медицинское наблюдение осуществляют врачи или средний медицинский персонал территориального лечебно-профилактического учреждения. Наблюдение заключается в ежедневном опросе о характере стула, осмотре, термометрии. Длительность медицинского наблюдения составляет при дизентерии 7 дней. Данные наблюдения отражаются в историях развития детей (ф. 025/у). Необходимость бактериологического обследования (на вид возбудителя, кратность и др.) общавшихся с больным ОКИ определяется врачом-эпидемиологом. При выделении у общавшихся с больным ОКИ патогенных микроорганизмов, но при отсутствии у них клинических появлений, они рассматриваются как больные субклинической формой инфекции и подлежат лечению. Дети, посещающие детские дошкольные учреждения допускаются в них после выписки из стационара или лечения на дому только на основании справки о выздоровлении и при наличии отрицательного результата бактериологического анализа. ОЦЕНКА 5 Тема 7 Вирусные гепатиты у детей. Диф. диагноз желтух Мальчик 4 лет, заболел остро: с подъема температуры тела до З8ºС, жаловался на боли в животе, была повторная рвота, недомогание. Диагноз участкового врача – ОРВИ. На 4-й день потемнела моча. На 5-й день болезни заметили желтушность склер и кожи. Ребенок был госпитализирован. В детском саду, в соседней группе, за последние 3 недели oтмечены случаи заболевания детей с аналогичной симптоматикой. При поступлении в стационар: самочувствие удовлетворительное, активен, аппетит удовлетворительный, жалоб нет. Склеры и кожные покровы умеренно иктеричны. Слизистая оболочка ротоглотки влажная с желтушным окрашиванием. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье и в эпигастрии. Печень выступает из подреберья на + 2,5 см, плотноватой консистенции, болезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Моча темная. В последующие 4 дня отмечалось постепенное исчезновение желтухи, моча стала светлой. Биохимический анализ крови: билирубин общий - 80 мкмоль/л, конъюгированный 50 мкмолъ/л, АлА Т - 1100 Ед/л, АсА Т - 830 Ед/л; тимоловая проба - 22 ед. Вирусные маркеры: HBsAg – ( - ), anti-HСМ - ( - ), anti-HАV IgM – ( + ). Данные УЗ-исследования органов брюшной полости: печень нормальной эхогенности, увеличена, желчный пузырь с деформацией в области шейки; селезенка, почки, поджелудочная железа – без патологии. Клинический анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр - 4,0 х l0 ¹²/л, Лейк – 5,4, х l09 /л; п/я - 2%, с/я - 49%, э - 1%, л - 40%, м - 8%; СОЭ - 10 мм/час. Общий анализ мочи: цвет – коричневый, относительная плотность – 1,017, белок – нет, глюкоза – нет, лейкоциты – 2 – 3 в п/з, эритроциты – 1 – 2 в п/з, желчные пигменты – (+++). Задание 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Какие изменения в биохимическом и серологическом анализах крови подтверждает диагноз? 3. Оцените данные УЗИ органов брюшной полости. 4. Проведите дифференциальный диагноз. 5. Назначьте лечение. 1. Диагноз: Острый вирусный гепатит А, желтушная типичная форма, легкой степени тяжести 2. В биохимическом анализе крови: гипербилирубинемия, за счет прямой фракции билирубина ,увеличение АЛТ, АСТ, повышенные значения тимоловой пробы. В серологическом анализе крови отмечается наличие anti-HАV IgM, которые являются показателем острой фазы болезни. 3. Данные УЗИ отмечают гепатомегалию (печень увеличена, нормальнойэхогенности), деформированный желчный пузырь. 4. Дифференциальный диагноз: В преджелтушном периоде дифф. диагноз проводится с: ОРВИ- выражены катаральные проявления и после снижения температуры самочувствие ребенка не улучшается. Объективным симптомом ВГ является раннее увеличение печени. Острая кишечная инфекция – в отличие от ОКИ при гепатите А рвота не бывает частой, жидкий стул наблюдается крайне редко. В то же время при ОКИ, наряду со рвотой, появляется частый жидкий стул с патологическими примесями; при объективном обследовании выявляют вздутие живота (при дизентерии втянут), урчание и болезненность по ходу тонкого и толстого кишечника. У больных гепатитом А боли локализуются преимущественно в правом подреберье и усиливаются при пальпации печени. При глистных инвазиях дети жалуются на снижение аппетита, вялость, слабость, боли в животе, тошноту, рвоту в течение нескольких недель и даже месяцев. При ВГА данные симптомы отмечаются в течение более короткого промежутка времени (1—2 нед.), характерны боли в правом подреберье и увеличение печени. В желтушном периоде дифференциальный диагноз проводится с механической желтухой. Начало заболевания постепенное, без выраженных симптомов интоксикации, присутствует желтуха, потемнение мочи, высокий уровень общего билирубина, что характерно для обоих заболеваний. В отличии от гепатита для механической желтухи не характерен особенный эпидемиологический анамнез. Для гепатита характерна цикличность (преджелтушный период, желтуха, период реконвалесценции, что и видим у больного), для механической желтухи - медленное, прогрессирующее нарастание симптомов. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. При вирусных гепатитах цвет кожи желтый, меняется только его интенсивность. При подпеченочной желтухе, обусловленной желчекаменной болезнью, в начале заболевания появляются, характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита. Боли же при гепатите, если возникают, носят постоянный, тянущий характер, или больной чувствует тяжесть в правом подреберье. При биохимическом анализе крови трансаминазы повышены очень незначительно при механической желтухи. При гепатитах и у больного наоборот. Решающими вдифференциальной диагностики этих заболеваний будут инструментальные методы (для подтверждения механической желтухи) и серологические (для подтверждения вирусного гепатита и его идентификации). Данные нахождения anti-HАV IgM позволяет отвергнуть механическую желтуху у данного больного. 5. Лечение: 1. Режим постельный 2. Диетотерапия - стол №5 и углеводное питье 3. Этиотропная противовирусная терапия не используется. 4. Патогенетическая терапия: -препараты урсодезоксихолеевой кислоты - урсофальк 15мг/кг - в качестве гепатопротекторов -после криза (когда моча станет светлой) - желчегонные препараты - фламин + спазмолитики - дротаверин -ферменты - панкреатин ОЦЕНКА 5 Мальчик 3 лет, заболел остро: стал жаловаться на боли в животе, отказывался от еды, один раз была рвота, температуры тела до З8ºС. С подозрением на аппендицит направлен на госпитализацию. При осмотре в данном приемном отделении: продолжал жаловаться на сильные боли в животе. Состояние средней тяжести, возбужден кожные покровы гиперемированы, склерит, слизистая оболочка дужек и мягкого неба гиперемирована, с выраженной зернистостью. Живот равномерно вздут, болезнен при пальпации в области пупка. Симптомов раздражения брюшины нет. Анус сомкнут. На 5 день болезни температура критически упала до нормальных величин, а на теле появилась пятнисто-папулезная сыпь. Сыпь держалась одни сутки и исчезла без пигментации. Клинический анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр – 4,0 х l0¹²/л, цв. п. – 0,86, Лейк –5,6 х l09 /л; п/я - 2%, с/я - 49%, л - 45%,э – 2%, м - 2%; СОЭ - 8 мм/час Иммунофлюоресцентное исследование мазков носоглотки: грипп – отрицательно, парагрипп – отрицательно, аденовирус – отрицательно, RS – антиген – отрицательно. В посеве слизи из зева: патогенная микрофлора не обнаружена. В РСК – 8-кратное нарастание титра антител к вирусу Коксаки В6. Задание: 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Какие дополнительные лабораторных исследования Вам понадобятся для уточнения диагноза? 3. Проведите дифференциальный диагноз. 4. Оцените результаты лабораторных исследований. 5.Назначьте лечение. 1. Энтеровирусная инфекция (ЭВИ), вызванная вирусом Коксаки В6, экзантема, средней степени тяжести. 2. Смыв из зева на энтеровирусы. Кал на энтеровирусы. Для проведения дифференциального диагноза необходимо обследовать на иерсиниозы – мазки из зева, кал, моча на иерсиниоз, серологическое исследование (парные сыворотки). Кровь на билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловую, сулемовую пробы, амилазу. Моча на диастазу, ацетон. 3. Дифференциальный диагноз: при краснухе: Эпиданамнез, кратковременность симптомов, поражаются только затылочные лимфоузлы, определяются антитела к вирусу краснухи. Кишечная инфекция сальмонеллез - схожие клинические проявления : Диарея, потеря массы, лихорадка, интоксикация. Анализы: Посевы кала, крови, серология (РПГА) инфекционный мононуклеоз : схожие симптомы - гепатолиенальный синдром, лихорадка, отличительные симптомы - Длительность не более 1 мес., преобладает системное увеличение лимфоузлов.Положительный тест Пауля-Буннеля.В крови атипичные мононуклеары более 10%. 4.У больного отмечается лейкопения. (Исключает бактериальную инфекцию), Отрицательный результат иммунофлюоресцентного исследования – исключаются грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, РСК – нарастание титра антител к вирусу Коксаки В6 – свидетельствует об остром инфекционном процессе, обусловленном вирусом Коксаки В6. 5. Режим полупостельный. Особых рекомендаций по диете не требуется (питание по возрасту), обильное питье. Нормальный человеческий иммуноглобулин (наличие специфических антител у здоровых, учитывая широкое распространение энтеровирусов). Жаропонижающие при температуре более 38,5 0С. Десенсибилизирующие. Аскорбиновая кислота. Оценка 3,00 из 5,00 (60%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 3,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Ребенок 6 лет, посещает детский сад. Заболел остро, температура 39°С, боль при глотании и жевании. При осмотре, на 2-й день болезни, отмечается тестоватая припухлость в заушной ямке, впереди ушной раковины слева и слегка болезненное образование, овальной формы, в подчелюстной области справа. Других изменений по органам не обнаружено. На 4-й день болезни у ребенка появились нерезкие боли в животе, тошнота. При пальпации живота – болезненность, больше выраженная в эпигастральной области и левом подреберье Диастаза мочи – 210 г/ч х л. Общий анализ крови: эр. – 4,8х1012/л; Нв – 125 г/л; Лейкоциты – 3,7х109/л; ю – 0%, э – 1%, п – 5%, с – 34%, л – 54%, м – 6%; СОЭ – 11 мм/час. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз заболевания 2. Оцените данные лабораторного обследования больного. 3. Проведите дифференциальный диагноз. 4. Назначьте лечение. 5. Профилактика. 1. Предварительный диагноз - эпидемический паротит, субмаксиллит. 2. Оценка лабораторных данных: - общий анализ крови - лейкопения, лимфоцитоз, незначительное ускорение СОЭ; - повышение диастазы мочи. 3. Дифференциальный диагноз: - гнойный паротит - характерно острое начало и течение, температура фебрильная, железа припухшая, резко болезненная, вначале плотная, затем - флюктуирующая, поражение односторонное, характерно выделение гноя из устья стенонова протока, паротит возникает на фоне истощающих заболеваний (таких как сепсис, брюшной тиф, скарлатина), в крови - нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ; - слюнокаменная болезнь - начало острое, течение рецидивирующая, температура тела нормальная, железа припухшая, то увеличивается, то уменьшается, боль усиливается при приеме пищи, саливация снижена на стороне закупорки слюнного протока, отсутствует поражение других органов, в крови специфические изменения отсутствуют; - синдром Микулича - начало постепенное, течение хроническое, температура тела нормальная, характерно двухстороннее увеличение слюнных желез, железы бугристые, малоболезненные, изменений со стороны слизистой оболочки рта нет, характерен птоз, гиперплазия лимфатических узлов, печени, селезенки, в крови лейкопения или лейкоцитоз, тромбоцитопения, анемия. 4. Лечение: - постельный режим; - щадящая диета, обогащенная витаминами; - этиотропная терапия - противовирусные (интерферон интраназально по 5 капель); - иммуностимуляторы (циклоферон); - НПВС (парацетамол); - витаминотерапия. 5. Профилактика: - живая вакцина ЖПВ; - изоляции больных до полного клинического выздоровления; - ранее непривитые дети, имевшие контакт с больным, подлежат вакцинированию. Комментарии Комментарий: В диагнозе не указана форма клиническая---ПАНКРЕАТИТ!! В терапии не учтено лечение ФОРМЫ ПАНКРЕАТИТА! На 5й вопрос ---неполный ответ! 5,00 из 5,00 (100%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Ребенок, 8 лет, доставлен в инфекционный стационар из детского оздоровительного лагеря. Заболел ночью, когда появилась неукротимая рвота, повысилась температура тела до 39,5°С, жаловался на сильную головную боль. Доставлен без сведений об истории жизни. При поступлении состояние очень тяжелое. Сознание затемнено. Кожа бледная. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, выражена ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Брудзинского и Кернига. СМЖ : Прозрачность – мутная Белок 3 г/л Реакция Панди (++++) Цитоз – 7000 клеток (нейтрофилы – 96%, лимфоциты – 4%) Глюкоза – 2,8 ммоль/л Хлориды – 117 ммоль/л Вопросы: 1. 2. 3. 4. 5. Дайте интерпретацию исследования СМЖ. Поставьте диагноз. Проведите дифференциальный диагноз. Назначьте лечение. Профилактика. 1. Интерпретация исследования спинномозговой жидкости - мутная, высокий белок, плеоцитоз нейтрофильного характера, снижение уровня глюкозы и хлоридов. После интерпретации спинномозговой жидкости можно предположить менингит бактериальной этиологии. 2. Диагноз: Гнойный менингит 3. Дифференциальный диагноз необходимо провести с менингококковым менингитом, пневмококковым менинигитом. При менингококковом менингите: схожие симптомы - острое начало, повышение температуры, повторная рвота, сильная головная боль, выражена ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Брудзинского и Кернига. Отличия - при менингококковом менингите отмечается наличие экзантемы в виде геморрагической сыпи. Исследование спинномозговой жидкости данного ребенка может свидетельствовать в пользу менингококковой инфекции. При пневмококковом менингите: схожие симптомы - острое начало, повышение температуры, повторная рвота, сильная головная боль, выражена ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Брудзинского и Кернига. Характерный возраст для пневмококковой инфекции - взрослые люди от 30 лет, также для пневмококковой инфекции характерно наличие преморбидного фона в виде пневмонии, возраст данного ребенка и отсутствие преморбидного фона свидетельствует НЕ в пользу пневмококковой инфекции. 4. Тактика лечения: -антибиотикотерапия - сочетание ампициллина с препаратами цефалоспоринового ряда (цефтриаксоном) - патогенетическое терапия - применение глюкокортикостероидных препаратов (преднизолон) -дезинтоксикационная терапия - инфузионная терапия в режиме дегидратации из расчета 50 мл/кг массы с использованием 10% р-ра глюкозы -дегидратационная терапия с почасовым контролем диуреза - лазикс - 1-3 мг/кг -симптоматическая терапия (интенсивная терапия гипертермического синдрома) парацетамол -введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию в органах и тканях. -интенсивная терапия отека-набухания мозга. 5. Неспецифическая профилактика - в очаге после госпитализации больного менингококковой инфекцией накладывается карантин сроком на 10 дней. В течение первых 24 часов врач проводит осмотр лиц, общавшихся с больным, с целью выявления больных острым назофарингитом. Выявленные больные острым назофарингитом подлежат бактериологическому обследованию до назначения им соответствующего лечения. После проведения бактериологического обследования лиц с явлениями острого назофарингита госпитализируют в стационар (по клиническим показаниям) либо оставляют на дому для соответствующего лечения при отсутствии в ближайшем окружении детей в возрасте до 3 лет. Всем лицам без воспалительных изменений в носоглотке проводится химиопрофилактика антибиотиком (амоксициллин в возратных дозировках 4 дня). Специфическая профилактика - проводится вакциной Менактра 5,00 из 5,00 (100%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Мальчик 3 лет, часто болеющий, накануне заболевания перенес пневмонию. Ввиду частых ОРВИ вакцинирован БЦЖ в роддоме и однократно АКДС+ полиомиелит в 7 месяцев. Заболевание началось остро с подъема температуры тела до фебрильных цифр, стал вялым, капризным, снизился аппетит, однократно отмечалась рвота. На следующий день температура снизилась до 37,2ºС, но через 3 дня вновь повысилась до 38,5ºС. Ребенок перестал вставать на ножки, а в конце дня появилась слабость в руках. Госпитализирован. При поступлении состояние тяжелое. Тяжесть состояния определяется симптомами интоксикации и неврологической патологией. Лихорадит, вялый, адинамичный, капризный, аппетит снижен. Кожа бледная, периоральный и периорбитальный цианоз. Отмечается гипергидроз. При осмотре: выраженная гипофония мышц верхних и нижних конечностей, отсутствие сухожильных и остальных рефлексов. Объем активных движений ограничен, пассивные движения безболезненны. Отмечается регидность мышц затылка. Патологии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы не выявлено. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Состояние стабилизировалось на третьи сутки. Положительная динамика неврологических нарушений стала регистрироваться на 2 неделе с момента заболевания. Через месяц сохранились явления нижнего парапареза. Клинический анализ крови: Нв-120г/л, Эр-3,5*1012/л, ц.п.-0,5, Лейк-6,3*109/л, п/я-5% с/я- 38% л-48% м- 9% СОЭ-15 мм/ч Общ. анализ мочи: уд.вес-1018, белок-следы, Лейк-2-3 в п/зр. Задание. 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Какие лабораторные исследования позволят уточнить этиологию болезни? 3. Оцените данные лабораторных исследований. 4. Назначьте лечение. 5. Каков прогноз заболевания. 1. Диагноз: Вакциноассоциированный паралитический полиомиелит, спинальная форма, острое течение 2. Лабораторные исследования для уточнения этиологии болезни: -вирусологическое исследование - выделение вируса или его РНК из ликвора -серологическое исследование - четырехкратный и более прирост титра антител в реакциях нейтрализации и методом РСК -молекулярно-биологическое исследование - ПЦР, позволяющий верифицировать отдельные штаммы вируса 3. Данные лабораторных исследований: Клинический анализ крови: снижение количества эритроцитов (Эр-3,5*1012/л), снижение цветового показателя (ц.п.-0,5) - гипохромная анемия. Повышенное СОЭ (СОЭ-15 мм/ч). Общий анализ мочи: отмечаются следы белка в моче. Удельная плотность и количество лейкоцитов в моче в пределах нормы. 4. Тактика лечения паралитической формы полиомиелита: 1. Строгий постельный режим - абсолютный покой. Необходимо сократить до минимума различные манипуляции, в том числе внутривенные и внутримышечные инъекции. 2. Высококалорийная диета. 3. Иммуномодулирующая терапия - иммуноглобулин человека нормальный внутримышечное введение по 0,5 мл/кг массы тела ежедневно в течение 2-3 дней 4. Патогенетическая терапия: -дегидратационная терапия – фуросемид 1 мг/кг -дезинтоксикационная терапия: инфузионная терапия в режиме дегидратации из расчета 50 мл/кг массы с использованием 10% р-ра глюкозы -улучшение микроциркуляции – дипиридамол внутрь: 3 мг/кг/сут в 3 приема 5. Симптоматическая терапия - жаропонижающие и обезболивающие - ибупрофен 5. Прогноз: прогноз сомнительный, так как тяжелые паралитические формы могут приводить к стойкой инвалидизации. Однако, при долженствующем лечении, есть вероятность благоприятного исхода заболевания у данного пациента. 5,00 из 5,00 (100%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Ребенок, 2 мес., находится на грудном вскармливании. После выписки из роддома в течение 2 недель было гнойное отделяемое из пупочной ранки, затем появился псевдофурункуллез. 10 дней назад появился неустойчивый стул. Который вначале был 2-3 раза, а затем до 10 раз в сутки. Периодически срыгивает. При осмотре состояние тяжелое. Температура 38,80С. Тургор тканей снижен. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий. Умеренно вздут. Стул жидкий, умеренно водянистый, желтый с зеленью и слизью. Вопросы: 1. Выделите ведущие клинические синдромы заболевания; 2. Сформулируйте предварительный диагноз; 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз; 4. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимы в данном случае, ожидаемые результаты лабораторных исследований?; 5. Назначьте лечение. 1.Интоксикационный , гипертермический, синдром обезвоживания (дегидратации) , регургитация 2.Первичное заболевание - омфалит. Вторичное заболевание - ОКИ (стафилококковый энтерокколит) 3. дизентериеподобныйсальмонеллеоз ( так же наблюдается синдром интоксикация, повышение температуры , различие : в кале наблюдается прожилки крови при развитии дистального колита) Дизентерия первого года жизни ( так же наблюдается интоксикация , дегидратация , патологические примеси.различие: беспокойство , напряжение лица во время акта дефекации, полное развитие картины на 3-4й день.) 4.Бактериальное исследование каловых масс ( бактерии стафилококка) , копрологическое исследование ( слизь , лейкоциты) 5.Диета, восполнение ОЦК , медикаментозная терапия: антибиотик - цефтриаксон, восстановление микрофлоры кишечника - аципол. 4,00 из 5,00 (80%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Девочка 8 лет, заболела остро с подъема температуры тела до 39º С. Отмечалась общая слабость, плохой аппетит, тошнота, боли в правой подвздошной области, сыпь на теле. В клинике на 3-й день болезни состояние расценено как средне-тяжелое. При осмотре: определялись одутловатость и гиперемия лица и шеи. Язык обложен белым налетом, на участках очищения - малиновый. На коже обильные высыпания расположены вокруг крупных суставов, в области кистей рук и стоп. В легких и сердце без отклонений. Живот умеренно вздут. При пальпации определяется болезненность в правой подвздошной области. Печень пальпируется на 1,5-2,0 см ниже края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Цвет мочи в течение 5 дней был насыщенным, цвет кала не менялся. Биохимический анализ крови: уровень общего билирубина - 48мкмоль/л, коньюгированного - 30 мкмоль/л, активность АлА Т- 1,64 ммоль/ч.л., АсА Т - 1,84 ммоль/ч.л. Маркеры вирусных гепатитов: не обнаружены. Клинический анализ крови: НЬ - 120 г/л, Эр - 3,8 х l0 ¹²/л, Лейк - 9,5 х l09 /л; п/я - 7%, с/я - 52%, э - 3%, л - 35%, м - 3%; СОЭ - 30 мм/час. Задание 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Проведите дифференциальный диагноз. 3. Какие лабораторные исследования позволят уточнить этиологию заболевания? 4. Назначьте лечение. 5. Противоэпидемические мероприятия. 1. Иерсиниоз (экстраинтестинальный), смешанная форма, средней степени тяжести. 2.Диф.диагноз: псевдотуберкулез ,сальмонеллеоз , вирусный гепатит, Псевдотуберкулез - у больных псевдотуберкулезом нет значительного поноса, чаще скарлатиноподобный вариант. Дифф.диагностикапроводится с помощью серологических методом диагностики. Сальмонеллеоз - Бурное начало заболевания, кратковременная выраженная интоксикация , не бывает симптомов "капюшона","перчаток", как у данной пациентки. Вирусный гепатит исключен путем исследования. 3.Бактериологические методы: выделение возбудителя из кала. Серологические методы: исследование парных сывороток с интервалом в 10-14 дней в РА, РПГА, ИФА (недостаток серо-диагностики – позднее выявление антител). Выявление специфических антигенов методом иммунофлюоресценции, ПЦР, Коагглютинации. 4. Лечение: постельный режим на весь лихорадочный период. Диета – гипоаллергенная, стол N 5, обильное питье. Этиотропная терапия: антибиотики (цефалоспорины, аминопенициллина, левомицетин, аминогликозиды) курс 10-14 дней. Десенсибилизирующие, нестероидные противовоспалительные препараты, жаропонижающие. 5.Противоэпидемические мероприятия. Изоляция больного не требуется. Карантин на контактных не налагается. При вспышках в детских учреждениях: осмотр и обследование детей и сотрудников, питающихся вместе с заболевшими. Дезинфекция не проводится. Основа профилактики: соблюдение правил хранения и обработки овощей, фруктов и др. пищевых продуктов, правил личной гигиены. Дератизация, контроль за здоровьем домашних животных. Вакцинация не разработана. Комментарии Комментарий: Девочка 1 год 5 месяцев, заболела 13 февраля, когда появилось недомогание, покашливание, в незначительном количестве слизистые выделения из носа, конъюнктивит. Температура 38,6ºС. К вечеру на лице, туловище, конечностях появилась редкая розовая пятнисто-папулезная сыпь, отдельные элементы которой сливались между собой. При осмотре зева отмечалась умеренная гиперемия слизистой оболочки. 14 февраля состояние улучшилось, температура тела 37,3ºС, катаральные явления уменьшились, сыпь побледнела. На следующий день указанные симптомы исчезли полностью. Из анамнеза выяснено, что 1 февраля в детских яслях ребенку сделана прививка против кори. Задание: 1. Ваш диагноз? 2. План лечения и противоэпидемические мероприятия. 3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать? 4.В каком случае можно думать о митигированной кори? 5. Какое обследование необходимо провести при подозрении на корь 1. Диагноз: Корь, митигированный тип. 2. План лечения: промывание глаз раствором нитрофурала 1:5000 3-4 раза в день – 5 дней, сульфацетамид 20% по 1 капли 4 раза в день в каждый глаз – 5 дней, Ретинол– 1 раз в день, 2 дня 200.000 МЕ. Противоэпидемические мероприятия: изолировать девочку от других детей на 5 дней с момента появления сыпи. 3. Дифференцировать корь стоит с краснухой, скарлатиной и ветряной оспой. Все заболевания объединяют высыпания. При скарлатине, в отличии от кори, высыпания образуются на гиперемированной коже и сразу на всем теле и обычно сопровождается ангиной. При ветряной оспе сыпь не имеет вид пятнистых папул и также появляется на всём теле сразу. При краснухе появляется мелкоточечная сыпь и на слизистой оболочке мягкого и, частично, твердого неба, можно обнаружить красные, неправильной формы, пятна. 4. О митигированной кори можно думать если у ребенка была проведена пассивная (гамма-глобулин) или активная (коревая вакцина) иммунизация. 5. При подозрении на корь необходимо провести исследование на определение специфических Ig M в сыворотке крови методом ИФА с коревым антигеном. Комментарии Комментарий: ПОДУМАЙТЕ!! Возможно, это была РЕАКЦИЯ НА КОРЕВУЮ ПРИВИВКУ!!???? Девочка 2 лет, заболела остро температура, тела 37,8ºС, кашель. На следующий день кашель сохранялся, появилась осиплость голоса, одышка, на 3-й день болезни госпитализирована с диагнозом: ОРВИ, синдром крупа, стеноз гортани II степени. Из анамнеза жизни _известно, что она в 3 месячном возрасте перенесла коклюш в тяжелой форме, после чего наблюдался невропатологом по поводу энцефалопатии. Имел отвод от профилактических прививок до 1 года. В возрасте года вакцинирована АДС-М анатоксином (однократно). При поступлении: состояние ребенка тяжелое, голос сиплый, выpaжена инспираторная одышка, кашель беззвучный. Кожные покровы чистые, бледные, цианоз носогубного треугольника. При вдохе отмечаются умеренные втяжения межреберных промежутков, эпигастрия. Слизистые оболочки полости рта, и зев чистые. В легких жестковатое дыхание, хрипов не слышно. Сердце – тоны несколько приглушены, тахикардия. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 1, см. Менинrеальных знаков нет. Сознание ясное. Через 30 минут отмечено резкое беспокойство ребенка, дыхание стало более затрудненным, появились потливость волосис:гой части головы, парадоксальный пульс. Ребенок срочно переведен в реанимационное отделение, где произведена пряма ларингоскопия: на голосовых связках и в подсвязочном пространстве обнаружены пленки cepовато-белого цвета. Посев слизи из зева и нoсa – обнаружена Соrynеbасtеriumdiphth. Mitis (токсигенная) Общий анализ крови: НЬ - 153 г/л, Эр - 5,l х l0¹²/л, Ц.п. -1,0, Лейк - 9,6 хl0 9/л; п/я - 6%, с/я - 70%, б -1%, л -_18, м - 5%, СОЭ – 15 мм/час. Задание 1. Поставьте диагноз. 2. Какие исследования позволят уточнить этиологию заболевания? 3. Проведите дифференциальный диагноз. 4. Назначьте обследование. 5. Назначьте лечение. 1. Диагноз: Дифтерия дыхательных путей: круп, стеноз гортани 3 степени. 2. Исследования которые позволят уточнить этиологию заболевания: Бактериологический метод (посев материала из зева и носоглотки на чашки с питательной средой Клауберга). 3. Диф.диагноз: Дифтерию можно дифференцировать с ОРВИ(по объединяющему признаку- крупу). Круп при ОРВИ характеризуется острым началом,частоночью,грубый,лающий кашель ,затруднённое дыхании, нет афонии, голос хриплый, быстро проходит и сопровождается другими проявлениями ОРВИ не похожими на дифтерию -насморк , гиперемия ротоглотки,отек и гиперемия слизистой. 4. Обследование: 1.Общеклинический анализ мочи. 2.биохимические анализы крови на АСТ. 3. Серологические методы исследования на определение антител классов М и G методом ИФА в сыворотке крови, нуклеиновых кислот возбудителя методом ПЦР, определение уровня дифтерийного антитоксина методом ИФА. 4. Бактериологический метод (посев материала из зева и носоглотки на чашки с питательной средой Клауберга). 5. Эхокардиография. 5. Лечение: Режим постельный 50 дней. Диета – щадящая. Терапия: 1.Введение АПДС 2. Антибактериальная терапия-пеницилин 3.Патогенетическая терапия- дексаметазон 4.Введение коллоидных (реополиглюкин 10 мл/кг) и кристаллоидных растворов (10% р-р глюкозы 20-30 мл/кг, 0,9% р-р хлорида натрия). Комментарии Комментарий: Диффдиагнознеполный.Со всеми ОРВИ---общими фразами. Терапия---не указаны дозы ПДС и других препаратов. Ребенок 6 лет поступил в стационар с жалобами на сильную головную боль, двукратную рвоту, повышение температуры до 38,5 ºС. Из анамнеза установлено, что болен первые сутки. Объективно: состояние тяжелое за счет выраженных симптомов интоксикации (адинамия, выраженная слабость, сильная головная боль, отсутствие аппетита, рвота при осмотре). Кожные покровы чистые, бледные. При осмотре полости рта в ротоглотке на фоне гиперемии на небных дужках, язычке, задней стенке глотки имеются везикулярные и единичные афтозные элементы диаметром 1-2 мм, окруженные венчиком гиперемии. Умеренная боль в ротоглотке при глотании. Миндалины увеличены до первой степени, рельеф сохранен, налетов нет. Регионарные лимфатические узлы размером от горошины до фасоли, безболезненные. Тахикардия до 138 в 1 мин., тоны сердца приглушены, частота дыхания 28 в 1 мин. Определяется положительный симптом Кернига с обеих сторон. В анализе крови: Нв-120г/л, Эр-3,5*1012/л, ц.п.-0,5, Лейк-4,3*109/л, нейтрофилы - 35%, лимфоциты - 57%. Проведена люмбальная пункция, в ликворе: 180 клеток в 1 куб.мм, из них 92% лимфоциты, белок - 0,33 г/л. Задание. 1. Ваш диагноз? 2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 3. Методы диагностики, позволяющие подтвердить диагноз. 4. План лечения. 5. Неотложная помощь. 1. Диагноз: Энтеровирусная инфекция, серозный менингит. 2.Диф.диагноз: Серозный менингит нужно дифференцировать спаротитным и туберкулёзным менингитом. Паротитный менингит обычно возникает в разгар болезни, после воспаления слюнных желез, но иногда и до развития паротита появляется сильная головная боль, рвота, гипертермия. При паротитном менингите так же поражаются слюнные железы. При туберкулёзном менингите клиническая картина: умеренная головная боль, лихорадка до 37-39ºС и специфическое поражение различных органов, туберкулез лимфоузлов при гематогенной диссеминации. 3. Методы диагностики, позволяющие подтвердить диагноз: Общий анализ крови – количество лейкоцитов нормальное или повышено, иногда бывает гиперлейкоцитоз, нейтрофилез с последующей сменой на лимфоцитоз и эозинофилию, СОЭ в пределах нормы или немного повышена. Вирусологический метод – исследуют смывы из носа и ротоглотки (в первые дни болезни), испражнения (в течение 1-2 недель болезни), ЦСЖ (по показаниям) с целью выделения вируса в культуре тканей (вирусы ЭКХО) или путем заражения мышей (вирусы Коксаки А и В). Иммуноферментный анализ (ИФА) выявляет антигены вируса, может подтвердить энтеровирусную инфекцию в течение первых 3 дней болезни. Серологический метод – исследуют в РН, РСК парные сыворотки с интервалом в 7-10 дней с целью обнаружения специфических антител и нарастания их титра в 4 раза. 4. Симптоматическая терапия направлена на борьбу с гипертермией (парацетамол) с миалгией – ибупрофен. Дегидратационная терапия (25% р-р магния сульфата, глицерол, лазикс, маннитол). Патогенетическая терапия предусматривает проведение дезинтоксикационной, антибактериальной терапии (при наслоении бактериальной инфекции). 5.Неотложная помощь: Внутривенное капельное введение 400 - 800 мл реополиглюкина 20 - 24 мг дексазона (120 - 150 мг преднизолона) и 1,0 левомицетина внутривенно струйно. Комментарии Комментарий: В ДИАГНОЗЕ НЕ УКАЗАНА ФОРМА - ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ АНГИНА! ДИФФДИАГНОЗ НАДО ПРОВЕСТИ С АНГИНАМИ. В ТЕРАПИИ НЕ СОБЛЮДЕНЫ ПРИНЦИПЫ:РЕЖИМ,ДИЕТА, ЭТИОТРОПНАЯ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ. Ребенок 6 лет поступил в стационар с жалобами на сильную головную боль, двукратную рвоту, повышение температуры до 38,5 ºС. Из анамнеза установлено, что болен первые сутки. Объективно: состояние тяжелое за счет выраженных симптомов интоксикации (адинамия, выраженная слабость, сильная головная боль, отсутствие аппетита, рвота при осмотре). Кожные покровы чистые, бледные. При осмотре полости рта в ротоглотке на фоне гиперемии на небных дужках, язычке, задней стенке глотки имеются везикулярные и единичные афтозные элементы диаметром 1-2 мм, окруженные венчиком гиперемии. Умеренная боль в ротоглотке при глотании. Миндалины увеличены до первой степени, рельеф сохранен, налетов нет. Регионарные лимфатические узлы размером от горошины до фасоли, безболезненные. Тахикардия до 138 в 1 мин., тоны сердца приглушены, частота дыхания 28 в 1 мин. Определяется положительный симптом Кернига с обеих сторон. В анализе крови: Нв-120г/л, Эр-3,5*1012/л, ц.п.-0,5, Лейк-4,3*109/л, нейтрофилы - 35%, лимфоциты - 57%. Проведена люмбальная пункция, в ликворе: 180 клеток в 1 куб.мм, из них 92% лимфоциты, белок - 0,33 г/л. Задание. 1. Ваш диагноз? 2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 3. Методы диагностики, позволяющие подтвердить диагноз. 4. План лечения. 5. Неотложная помощь. 1. Диагноз: Энтеровирусная инфекция, серозный менингит, герпетическая ангина. 2.Диф.диагноз: Герпетическую ангину следует дифференцировать от герпетической инфекции (герпетического гингивостоматита и фаринготонзиллита) вызываемого вирусом простого герпеса Клинические симптомы этих заболеваний очень похожи, для герпетического гингивостоматита и фаринготонзиллита кроме общих с герпетической ангиной симптомов характерно: -появление энантемы, пузырьков не только на дужках, но и на мягком небе, преимущественное расположение энантемы на слизистой твердого неба, щек, губ, языка и десен. 3. Методы диагностики, позволяющие подтвердить диагноз: Общий анализ крови – количество лейкоцитов нормальное или повышено, иногда бывает гиперлейкоцитоз, нейтрофилез с последующей сменой на лимфоцитоз и эозинофилию, СОЭ в пределах нормы или немного повышена. Вирусологический метод – исследуют смывы из носа и ротоглотки (в первые дни болезни), испражнения (в течение 1-2 недель болезни), ЦСЖ (по показаниям) с целью выделения вируса в культуре тканей (вирусы ЭКХО) или путем заражения мышей (вирусы Коксаки А и В). Иммуноферментный анализ (ИФА) выявляет антигены вируса, может подтвердить энтеровирусную инфекцию в течение первых 3 дней болезни. Серологический метод – исследуют в РН, РСК парные сыворотки с интервалом в 7-10 дней с целью обнаружения специфических антител и нарастания их титра в 4 раза. 4. Режим: строгий постельный Диета: Специфического лечения нет, проводится симптоматическая и патогенетическая терапия. Симптоматическая терапия направлена на борьбу с гипертермией (парацетамол, ибупрофен, литические смеси назначают разово в возрастных дозах); с миалгией – ибупрофен. При развитии серозного менингита проводится дегидратационная терапия (25% р-р магния сульфата, глицерол, лазикс, маннитол). Патогенетическая терапия предусматривает проведение дезинтоксикационной, антибактериальной терапии (при наслоении бактериальной инфекции) 5.Неотложная помощь: Внутривенное капельное введение 400 - 800 мл реополиглюкина 20 - 24 мг дексазона (120 - 150 мг преднизолона) и 1,0 левомицетина внутривенно струйно. Комментарии Комментарий: На 5й вопрос -----дозы препаратов для взрослого!! Вашему больному ведь всего 6 лет!! Ребенок, 12 лет. Заболел остро. Спустя 4 часа после съеденного пирожного: появилась обильная многократная рвота, боли в области эпигастрия, головная боль, температура 39,20С. При осмотре выявлены вялость, резкая бледность кожных покровов, акрацианоз, тахикардия, снижение АД, приглушение тонов сердца. Живот вздут. Стул был 2 раза жидкий. Водянистый. Обильный ярко-оранжевого цвета. Вопросы: 1. Какие ведущие синдромы заболевания?; 2. Сформулируйте предварительный диагноз; 3. С какими наиболее сходными заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз; 4. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимы в данном случае, ожидаемые результаты лабораторных исследований?; 5. Назначьте лечение. 1. Диарейный, интоксикационный, гипертермический синдромы. 2. Энтеропатогенный эшерихиоз, вызываемый Е. coli 2-го класса. 3. Дизентерия, сальмонеллез, холера. 4. Бак. исследование биологического материала (испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка, кровь, моча, ликвор, жёлчь) на Е. coli. 5. Режим: постельный Диета: стол № 4, при нормализации стула — № 2, в период реконвалесценции — № 13 Регидратационная терапия: регидрон и другие растворы, количество которых должно в 1,5 раза превышать потери воды с испражнениями. Ферменты: панзинорм-форте,. Энтеросорбенты: полисорб в течение 1-3 дней Этиотропная терапия: ко-тримоксазол по две таблетки два раза в день, 5-7 дней. Цефалоспорины 2-го поколения: цефуроксим по 750 мг четыре раза в сутки внутривенно;. После приёма антибактериальных препаратов эубиотик: бифидумбактерин-форте в течение 7-10 дней. Комментарии Комментарий: Диагноз неправильный!! Короткий инкубационный период ( 4 часа!),прием молочного продукта(мороженное!),в клинике-диспептический и диарейный синдром с развившейся острой сосудистой недостаточностью (коллапс!)----все это в пользу ПИЩЕВОЙ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ СТАФИЛОКОККОВОЙ ЭТИОЛОГИИ!!!!!!! О каком ЭШЕРИХИОЗЕ может быть речь????? Мальчик 4 лет, заболел остро: с подъема температуры тела до З8ºС, жаловался на боли в животе, была повторная рвота, недомогание. Диагноз участкового врача – ОРВИ. На 4-й день потемнела моча. На 5-й день болезни заметили желтушность склер и кожи. Ребенок был госпитализирован. В детском саду, в соседней группе, за последние 3 недели oтмечены случаи заболевания детей с аналогичной симптоматикой. При поступлении в стационар: самочувствие удовлетворительное, активен, аппетит удовлетворительный, жалоб нет. Склеры и кожные покровы умеренно иктеричны. Слизистая оболочка ротоглотки влажная с желтушным окрашиванием. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье и в эпигастрии. Печень выступает из подреберья на + 2,5 см, плотноватой консистенции, болезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Моча темная. В последующие 4 дня отмечалось постепенное исчезновение желтухи, моча стала светлой. Биохимический анализ крови: билирубин общий - 80 мкмоль/л, конъюгированный 50 мкмолъ/л, АлА Т - 1100 Ед/л, АсА Т - 830 Ед/л; тимоловая проба - 22 ед. Вирусные маркеры: HBsAg – ( - ), anti-HСМ - ( - ), anti-HАV IgM – ( + ). Данные УЗ-исследования органов брюшной полости: печень нормальной эхогенности, увеличена, желчный пузырь с деформацией в области шейки; селезенка, почки, поджелудочная железа – без патологии. Клинический анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр - 4,0 х l0 ¹²/л, Лейк – 5,4, х l09 /л; п/я - 2%, с/я - 49%, э - 1%, л - 40%, м - 8%; СОЭ - 10 мм/час. Общий анализ мочи: цвет – коричневый, относительная плотность – 1,017, белок – нет, глюкоза – нет, лейкоциты – 2 – 3 в п/з, эритроциты – 1 – 2 в п/з, желчные пигменты – (+++). Задание 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Какие изменения в биохимическом и серологическом анализах крови подтверждает диагноз? 3. Оцените данные УЗИ органов брюшной полости. 4. Проведите дифференциальный диагноз. 5. Назначьте лечение. 1. Диагноз: Вирусный гепатит А, типичный, легкая форма. 2. Подтверждение диагноза: биохимические – повышение билирубина за счет конъюгированного, наличие цитолиза – повышение АЛТ, АСТ; нарушение белково - синтетической функции печени – повышение тимоловой пробы. В общем анализе крови – изменений нет. В общем анализе мочи – желчные пигменты. Серологический анализ подтверждает этиологию HAV - анти HAV IgM. 3. По УЗИ: гепатомегалия; эхоструктура в пределах нормы; перетяжка желчного пузыря. 4. Дифференциальный диагноз: парентеральные гепатиты В, С, D; иерсиниозы, болезнь Жильбера. 5. Лечение: - Госпитализация - Постельный режим, диета стол № 5 - Оральная дезинтоксикация (глюкоза 5%, минеральная вода) - Спазмолитики - Желчегонные препараты (холекинетики) - Гепатопротекторы (после купирования желтухи) - Противовирусные препараты не используются. Комментарии Комментарий: Диффдиагноз НЕ ПРОВЕДЕН!! 1. Девочка 8 лет, заболела остро с подъема температуры тела до 39º С. Отмечалась общая слабость, плохой аппетит, тошнота, боли в правой подвздошной области, сыпь на теле. В клинике на 3-й день болезни состояние расценено как средне-тяжелое. При осмотре: определялись одутловатость и гиперемия лица и шеи. Язык обложен белым налетом, на участках очищения - малиновый. На коже обильные высыпания расположены вокруг крупных суставов, в области кистей рук и стоп. В легких и сердце без отклонений. Живот умеренно вздут. При пальпации определяется болезненность в правой подвздошной области. Печень пальпируется на 1,5-2,0 см ниже края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Цвет мочи в течение 5 дней был насыщенным, цвет кала не менялся. Биохимический анализ крови: уровень общего билирубина - 48мкмоль/л, коньюгированного - 30 мкмоль/л, активность АлА Т- 1,64 ммоль/ч.л., АсА Т - 1,84 ммоль/ч.л. Маркеры вирусных гепатитов: не обнаружены. Клинический анализ крови: НЬ - 120 г/л, Эр - 3,8 х l0 ¹²/л, Лейк - 9,5 х l09 /л; п/я - 7%, с/я - 52%, э - 3%, л - 35%, м - 3%; СОЭ - 30 мм/час. Задание 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Какие лабораторные исследования позволят уточнить этиологию заболевания? 3. Какие осложнения возможны при данном заболевании? 4. Назначьте лечение. 5. Противоэпидемические мероприятия. 1. Псевдотуберкулез, острое течение, смешанная форма (скарлатиноподобная и абдоминальная), тяжелой степени. Диагноз поставлен на основании: - жалоб - повышение температуры тела до 39С, общую слабость, плохой аппетит, тошноту, боли в правой подвздошной области, сыпь на теле, - объективно - одутловатость, гиперемия лица и шеи, на коже - обильные высыпания вокруг крупных суставов, в области кистей рук и стоп, живот вздут, болезненность при пальпации правой подвздошной области, гепатомегалия - край печени пальпируется на 1,5-2,0 см ниже края реберной дуги. - дополнительные методы исследования - повышение общего билирубина, конъюгированного билирубина, моча насыщенного цвета, повышение уровня АЛТ и АСТ, ускорение СОЭ выше нормы, лейкоцитоз. На основании этих данных, в пользу скарлатиноподобной формы - говорит обильная сыпь на теле, гиперемия и одутловатость лица и шеи, в пользу абдоминальной формы - илеит, диспепсический синдром - вздутие живота, тошнота; гипербилирубинемия, гепатомегалия, гепатит. 2. Лабораторные исследования для уточнения этиологии: бактериологический посев кала на иерсиниюпсевдотуберкулезис (будет готов через 2-3 недели, для окончательного подтверждения диагноза), серологические методы определения антигена иерсинии (ИФА, РИФ) и антител к ним (РПГА, РНГА IgM и IgG). 3. Осложнения: инфекционно-токсический шок (с развитием острой почечной недостаточности), сепсис, аллергические осложнения: синдром Рейтера, узловая эритема. Так как заболевание протекает с поражением желудочно-кишечного тракта, возможны осложнения в виде острого аппендицита, межкишечных абсцессов, перитонита, хронизации энтероколита, развития спаечной болезни,желтухи, острого холецистита. Наиболее редкие осложнения: летальный исход, пневмония, миокардит, менингит. 4. Лечение: - постельный режим на весь острый период болезни, диета - полноценная щадящая (диет-стол 4). - этиотропное лечение - антибиотики (цефалоспорины (цефуроксим 60 мг/кг в сутки в 3 введения в/в или в/м) - не менее 2 недель). Фторхинолоны детям до 16 лет запрещены. Антибиотикотерапия - под наблюдением врача (контроль АД, пульса, температуры тела, состояния сознания) - риск инфекционно-токсического шока. - патогенетическое лечение - десенсибилизирующая терапия (супрастин); инфузионная терапия - солевыми растворами (натрия хлорид 0.9%), обильное питье (с целью дезинтоксикации); витамин С, витамины группы В; пробиотики (линекс), противогрибковые препараты (флуконазол); гепатопротекторы (антраль - разрешен детям старше 5-6 лет), энтеросорбенты (смекта). - симптоматическое лечение - жаропонижающие (парацетамол), спазмолитики (папаверин). 5. Противоэпидемические мероприятия: дератизация (борьба за грызунами), санитарное обследование качества продуктов питания, правильная организация хранения продуктов питания на складах, при транспортировке и в домашних условиях, промывка водой продуктов, соблюдение технологии приготовления пищи. А также соблюдение индивидуальной гигиены (мытье рук перед едой) и санитарная обработка помещения, где находится больной: влажная уборка, проветривание, кварцевание. Комментарий: 2. Ребенок 5 лет, болен 2-й день. Температура 37,5-38,5°С, дышит открытым ртом, бледный, губы яркие, веки отечны. Выделений из носа нет. Подчелюстные лимфоузлы размером до 2-х см, шейные – до 1,5 см, заднешейные – значительно увеличены, подмышечные и паховые – увеличены умеренно. Тоны сердца ритмичны, выслушивается систолический шум в 5-й точке. Зев ярко гиперемирован. Миндалины гипертрофированы, ярко гиперемированы, налетов нет. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка – 1 см. Диурез в норме. При повторном осмотре на 4-й день болезни состояние ребенка ухудшилось: миндалины почти смыкаются, сплошь покрыты желтоватыми наложениями. Передние дужки и язычок не изменены. Кожа чистая. Печень выступает на 3 см, селезенка - на 2 см., из-под края реберной дуги. Общий анализ крови: эр. – 4,5х1012/л; Нв – 118 г/л; Лейкоциты – 16,0х109/л; п – 7%, с – 17%, л – 62%, м – 14%, мононуклеары 21%; СОЭ – 15 мм/час Бактериологическое исследование слизи из носоглотки: посев дал рост золотистого стафилококка ИФА – IgG CMV – негатив, IgG EBV- позитив Вопросы: 1. Поставьте клинический диагноз. 2. В консультации какого специалиста нуждается больной? 3. Проведите дифференциальный диагноз. 4. Какие осложнения возможны при данном заболевании? 5.Назначьте лечение. 1. Диагноз - инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барра, острое течение, средней степени тяжести, реактивация латентной формы, негладкое течение, осложненное миокардитом. Диагноз поставлен на основании: - объективного осмотра - температура тела до 38,5С, бледен, генерализованная лимфаденопатия (подчелюстные лимфоузлы размером до 2-х см, шейные – до 1,5 см, заднешейные – значительно увеличены, подмышечные и паховые – увеличены умеренно), признак миокардита - систолический шум в точке Боткина-Эрба, признаки тонзиллита - гиперемия зева, гипертрофия и гиперемия миндалин, именно на 4 день болезни - ухудшение состояния и картины зева: появление желтых наложений на небных миндалинах, усиление гипертрофии миндалин до 3 степени (почти полное смыкание), гепатоспленомегалия. - дополнительных методов исследования - IgG вирус Эпштейна-Барра положительный, лейкоцитоз, лимфоцитоз, ускорение СОЭ выше нормы, мононуклеары 21%. Так как у пациента выявлены иммуноглобулины G к ВЭБ, следовательно, ребенок не впервые инфицирован данным вирусом, то есть произошло реактивация, обострение латентной формы (персистенции вируса), что вызвало бурную клиническую картину инфекционного мононуклеоза. Выявленный при бактериологическом исследовании в носоглотке золотистый стафилококк - при отсутствии клинических проявлений в носоглотке - может считаться бактерионосительством. Однако в формировании желтых наложений на миндалинах сопутствующая бактериальная инфекция играет роль. 2. Больной нуждается в консультации ЛОР-врача для исключения опасного инфекционного заболевания - дифтерии (так как у больного на миндалинах имеются наложения). 3. Дифференциальный диагноз: 1) С дифтерией: для дифтерии так же характерны проявления интоксикации (повышение температуры тела, ухудшение общего состояния), гиперемия зева, небных дужек и миндалин, а у нашего пациента гиперемирован только зев и миндалины. При дифтерии формируются плотные, серые с перламутровым отливом налеты, выходящие за пределы миндалин, а у нашего пациента наложения желтоватые на миндалинах. При дифтерии регионарные лимфоузлы увеличены умеренно, а у нашего пациента наблюдается генерализованное увеличение лимфоузлов, регионарные - до 2 см. При дифтерии - при бактериологическом исследовании должны быть выявлены палочки Леффлера, а у нашего пациента данных о выявлении данной бактерии нет, но имеются мононуклеары в общем анализе крови, и IgG к ВЭБ. Следовательно диагноз - дифтерия - можно исключить. 2) С ангиной Венсана: для язвенно-пленчатой ангины характерны гиперемия небных миндалин, формирование язв, фибринозных наложений, боль при глотании, повышенная саливация, гнилостный запах изо рта, а у нашего пациента наблюдается гиперемия, гипертрофия небных миндалин, желтоватые наложения на них. При ангине Венсана лихорадка чаще отсутствует, или проявляется интермиттирующе до субфебрильных цифр (редко начинается остро до цифр 38.5С), у нашего пациента температура тела держится до 38.5С. Ангина Венсана - односторонний процесс, а у нашего пациента поражены обе небные миндалины. При ангине Венсана также, как и у нашего пациента наблюдается увеличение передних и задних шейных, подчелюстных, затылочных лимфоузлов. Решающим станут лабораторные исследования: при ангине Венсана - в бактериологическом исследовании должны быть выявлены спирохеты полости рта и веретенообразные палочки + дополнительно возможна кокковая флора, а у нашего пациента при мазке носоглотки - выявлена только кокковая флора (данных о других бактериях нет), но имеются мононуклеары в общем анализе крови, и IgG к ВЭБ. Следовательно, диагноз - ангина Венсана - можно исключить. 3) Со скарлатиной: При скарлатине характерны мелкоточечные высыпания на коже, преимущественно на сгибательных поверхностях, на груди, внутренней поверхности бедер, в складках, а у нашего пациента сыпь не обнаружена, кожа чистая. При скарлатине, как и у нашего пациента, могут наблюдаться бледность и яркие губы. При скарлатине наблюдаются признаки поражения ротоглотки - гиперемия зева, гиперемия и гипертрофия миндалин, боль в горле, увеличение регионарных лимфоузлов, а у нашего пациента, помимо вышеуказанных симптомов, наблюдаются желтоватые наложения на миндалинах, миндалины резко гипертрофированы, лимфаденопатия генерализованная. Возбудителем скарлатины является стрептококк, который может быть выявлен при бактериологическом исследовании мазков зева, а у нашего пациента - стрептококк не обнаружен, но имеются мононуклеары в общем анализе крови, и IgG к ВЭБ. Следовательно, диагноз - скарлатина - можно исключить. 4. Осложнения инфекционного мононуклеоза: апластическая анемия, иммунодефицитные состояния, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, васкулиты, отдаленные осложнения - повышение риска рассеянного склероза, развитие онкологических лимфопролиферативных заболеваний (ассоциированных с ВЭБ: неходжкинские лимфомы, лимфома Беркита, карцинома носоглотки). 5. Лечение: режим - постельный, до исчезновения признаков интоксикации, диета - щадящая полноценная, диет-стол номер 4. 1) антибиотикотерапия (был обнаружен золотистый стафилококк носоглотки и степень тяжести заболевания - средняя) - пенициллин по схеме (при аллергической реакции цефалоспорины). + пробиотики (линекс) и противогрибковые (флуконазол). 2) Патогенетическая терапия - витамин С, витамины группы В, местные антисептики в виде аэрозоля. Так как у пациента выраженная гипертрофия миндалин 3 степени дексаметазон 2 мг/кг/сутки 7 дней. 2) Симптоматическая терапия - жаропонижающие (парацетамол), обильное питье. Комментарий: 3. Ребенок 8 мес. Заболел остро, когда повысилась температура тела до 39°С, появилась 3-х кратная рвота, беспокойство, необильная геморрагическая сыпь на нижних конечностях, ягодицах, груди, которая усилилась в течение часа. Объективно: больной в сознании, большой родничок выбухает, напряжен, выявлена ригидность затылочных мышц, верхний симптом Брудзинского. Резко беспокоен, монотонный плач. АД 60/20 мм рт.ст., на коже обильная геморрагическая сыпь, размером до 1,5-2 см в диаметре, с некрозом в центре. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Пульс слабого наполнения. Конечности холодные на ощупь, акроцианоз, выражен мраморный рисунок кожи на нижней половине туловища. Вопросы: 1.Поставьте диагноз. 2. Специфические методы исследований. 3.Проведите дифференциальный диагноз. 4.Назначьте лечение. 5.Какие профилактические мероприятия необходимо провести в очаге? 1. Диагноз - менингококковая инфекция генерализованной формы: смешанная форма (менингит и менингококкцемия), молниеносное течение, тяжелой степени. 2. Специфические методы исследований: - бактериоскопическое исследование ликвора (ожидаются грамотрицательные бактерии-диплококки (менингококки), посев ликвора - менингококк. - клиническое исследование ликвора (ликвор вытекает под давлением, цвет разведенного молока (белесо-мутный), нейтрофильный плейоцитоз (1000 и выше), повышение белка, клеточно-белковая диссоциация, осадочные реакции +++ (++++), глюкоза и хлориды умеренно снижены). Так как развитие заболевания у нашего пациента протекает очень быстро, описанная бурная клиническая картина в ликворе может не успеть развиться. - мазок из носоглотки (входные ворота инфекции) - обнаружение менингококка - бактериоскопия толстой капли крови и посев крови на менингококк (обнаружение возбудителя подтвердит менингококцемию). 3. Дифференциальный диагноз: 1) С менингизмом: Для менингизма характерны менингеальные знаки, такие как ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского и Кернига, и у нашего пациента также наблюдается ригидность затылочных мышц и верхний симптом Брудзинского, родничок выбухает. При менингизме может наблюдаться рвота, тошнота, головная боль, и у нашего пациента была повторная рвота, ребенок проявлял беспокойство, монотонно плакал, что может быть объяснено головной болью. Для менингизма характерно повышение температуры тела вплоть до 39 С (зависит от основного заболевания), температура тела нашего пациента также 39С. Кожные покровы при менингизме - чистые, а у нашего пациента - выраженная обильная геморрагическая сыпь, размером до 1,5-2 см в диаметре, с некрозом в центре. Также у нашего пациента состояние тяжелое, конечности холодные на ощупь, акроцианоз, выражен мраморный рисунок кожи на нижней половине туловища, что не характерно для клинической картины менингизма. Следовательно, учитывая критически важные отличия в клинической картине менингизма и состояния нашего пациента, диагноз - менингизм - можно исключить. 2) С туберкулезным менингитом: При туберкулезном менингите менингеальные знаки могут не проявляться, а могут быть слабо выражены, с постепенным нарастанием, а у нашего пациента остро определяются ригидность затылочных мышц и верхний симптом Брудзинского. Развитие туберкулезного менингита как состояния начинается постепенно, с вялости, снижения аппетита, беспокойства ребенка из-за головной боли, снижения веса, повышения температуры тела до субфебрильных цифр, потливости, притом тошнота и рвота наблюдается редко - а наш пациент заболел остро с повышением температуры до 39С, рвотой, беспокойством, монотонным плачем. При туберкулезном менингите наблюдается специфическая сыпь - в виде красных пятен - пятна Труссо, а у нашего пациента выраженная обильная геморрагическая сыпь, размером до 1,5-2 см в диаметре, с некрозом в центре, появляющаяся молниеносно, в течение часа. Следовательно, учитывая критически важные отличия в клинической картине туберкулезного менингита и и состояния нашего пациента, диагноз - туберкулезный менингит - можно исключить. 3) С гнойным бактериальным менингитом не менингококковой этиологии (стафилококк, стрептококк) Для бактериального менингита, так же как и у нашего пациента, характерно острое начало, с быстрым развитием клинической картины, повышением температуры тела до пиретической, ознобом, рвотой. Однако при бактериальном менингите чаще всего имеется преморбидный фон - инфекционные бактериальные заболевания легких, носа, пазух, ушей, или же в анамнезе - черепно-мозговая травма. У нашего пациента симптомов других заболеваний, помимо основного - нет (менингококковая инфекция может молниеносно развиваться бессимптомно или на фоне бессимптомного назофарингита (входные ворота инфекции)). При гнойном бактериальном менингите - менингеальные знаки положительные, как и у нашего пациента (ригидность затылочных мышц, верхний симптом Брудзинского). При бактериальном гнойном менингите сыпь на коже не характерна, а у нашего пациента выраженная обильная геморрагическая сыпь, размером до 1,5-2 см в диаметре, с некрозом в центре, появляющаяся молниеносно, в течение часа. В дальнейшем - лабораторные исследования - помогут с точностью верифицировать возбудителя заболевания. Следовательно, диагноз - гнойный бактериальный менингит не менингококковой этиологии - можно исключить. 4. Лечение: Экстренная госпитализация. Режим - строгий постельный. Питание - так как ребенок 8 месяцев ослаблен и не может сосать грудь в полном объеме - отмена прикормов, переход с грудного вскармливания на искусственную смесь с увеличением количества кормлений (дробное питание), при ухудшении состояния - перевод ребенка на парентеральное питание. - этиологическое лечение - антибактериальная терапия - бензилпенициллин и левомицетина сукцинат 10 дней. Левомицетина сукцинат относится к группе хлорамфениколы и запрещен для приема внутрь детям до 3 лет и разрешен для парентерального введения от 4 недель, поэтому способ введения указанной антибактериальной терапии - в/м или в/в. - патогенетическое лечение - введение иммуноглобулина человека в/в, инфузионная детоксикационная терапия - солевые растворы (0,9% раствор натрия хлорид, раствор глюкозы) с мочегонными препаратами (лазикс), глюкокортикостероиды (преднизолон), антиоксидантная терапия (токоферол, витамин С, Е, витамины группы В), антиагреганты, при развитии судорог - противосудорожные (седуксен), пробиотики (линекс) и противогрибковые (флуконазол). - симптоматическое лечение - жаропонижающие (парацетамол), местное лечение обработка кожной сыпи с участками некроза. 5. Профилактические мероприятия в очаге: Карантин - на 10 дней, в течение первых суток - осмотр и отбор больных с подозрением на назофарингит - для дальнейшего бактериологического обследования. Всем здоровым контактным лицам - профилактическая антибиотикотерапия амоксициллином 4 дня. Комментарии Комментарий: У больного развилось тяжелое осложнение---ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ!????? ОБ ЭТОМ НЕ УКАЗАЛИ! 4. Мальчик, 3 лет 5 месяцев, заболел остро, с утра отмечались жалобы на головную боль, была двукратная рвота, температура тела повысилась до 38,8 ̊ С. Ребенок получал ибупрофен, активированный уголь, регидрон. Вечером у мальчика появились судороги в конечностях, пена изо рта. Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в больницу с направляющим диагнозом «Фебрильные судороги?». Эпидемиологический анамнез: ребенок посещает детское дошкольное учреждение. Профилактическая вакцинация проведена в соответствии с календарем прививок, включая вакцинацию против пневмококковой инфекции, гемофильной инфекции типа b и гриппа. При поступлении в стационар: состояние очень тяжелое, сознание спутанное, судорог нет, температура тела 37,6 ̊ С, АД 70/40, кожа бледная, акроцианоз. На коже живота и нижних конечностей единичные геморрагические элементы сыпи различной величины и формы. В легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца аритмичные, ЧСС 60 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Однократная рвота. Отмечается ригидность затылочных мышц. Клинический анализ крови: HGB – 104 г/л, RBC – 3,6х1012 /л, PLT – 185х109/л, WBC – 17,0х109/л, миелоциты – 1%, метамиелоциты –1%, палочкоядерные – 27%, сегментоядерные – 51%, эозинофилы – 2%, лимфоциты – 10%, моноциты – 8%, СОЭ –25 мм/час. ЗАДАНИЕ 1. Предполагаемый диагноз. 2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для подтверждения диагноза? 3. Причина появления геморрагической сыпи. 4. Назовите неотложные лечебные мероприятия на догоспитальном этапе. 5. Профилактика данного заболевания. 1. Энтеровирусная инфекция, смешанная форма: энтеровирусная экзантема, энтеровирусный серозный менингит, осложненная ИТШ 2 степени. 2. Для подтверждения диагноза можно выполнить: клиническое исследование ликвора (ожидается лимфоцитарныйцитоз)в; вирусологическое исследование смывов носа и ротоглотки, ликвора для выделения вируса на культуре тканей; определение антигена вируса в крови с помощью ИФА, определения титра антител и его нарастания с помощью РСК с парными сыворотками. 3. Причина появления геморрагической сыпи - сенсибилизация организма к интоксикационным процессам под воздействием вируса. 4. Неотложные мероприятия на догоспитальном этапе - в/в струйноглюкокортикостероиды (преднизолон), аналептики (кордиамин), сердечные гликозиды (строфантин), аскорбиновая кислота, подача увлажненного кислорода (оксигенотерапия), инфузионная терапия в/в капельно раствор натрия хлорид 0.9%, экстренная госпитализация в реанимационное отделение. 5. Специфической профилактики нет, неспецифическая профилактика - изоляция контактных лиц в детском дошкольном учреждении и наблюдение за ними в течение 14 дней (термометрия, общий осмотр, оценка стула), контактным лицам - виферон в течение 5 дней/иммуноглобулин в/м в дозе 0.2 мл/кг. Также в очаге - необходима дезинфекция - кварцевание, проветривание, влажная уборка, контроль санитарного состояния пищевых продуктов и туалетных комнат. Комментарии Комментарий: Диагноз неправильный!! В данном случае---МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ,ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ФОРМА:МЕНИНГОКОКЦЕМИЯ+ГНОЙНЫЙ МЕНИНГИТ!!!!! 5. Ребенок, 11 лет заболел остро, спустя 3 часа после употребления мороженного: появилась многократная рвота, боли в эпигастральной области, повысилась температура тела до 39,60 С, головная боль. Объективно: состояние тяжелое, вялый, резкая бледность кожных покровов, акрацианоз, тахикардия, АД 50/30 мм. рт. ст., глухие тоны сердца. Метеоризм. Стул жидкий 2 раза, обильный, ярко-желтого цвета. Вопросы: 1. 2. 3. 4. Выделите ведущие клинические синдромы; Сформулируйте предварительный диагноз; С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз; Какие дополнительные лабораторные исследования необходимы в данном случае, ожидаемые результаты лабораторных исследований?; 5. Назначьте лечение. 1. Ведущие синдромы: гастроинтестинальный (синдром гастрита, энтерита), генерализованный токсикоз, синдром Уотерхауса-Фридерексена (синдром кровоизлияния в надпочечники - не патогномоничен только для молниеносной менингококковой инфекции, наблюдается при острой стафилококковой кишечной инфекции). 2. Стафилококковая кишечная инфекция, форма пищевой токсикоинфекциии, тяжелой степени, негладкое течение, осложненное острой надпочечниковой недостаточностью. 3. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с сальмонеллезом, эшерихиозом, дизентерией, ротавирусной инфекцией. 4. Лабораторные исследования: - общий клинический анализ крови: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы время, ускорение СОЭ - бактериологическое исследование испражнений/рвотных масс - обнаружение стафилококка, бактериологическое исследование употребленного продукта питания мороженого - обнаружение стафилококка. - серологические реакции - на выявление специфических антител и повышения его титра к с стафилококку. 5. Лечение: Так так ребенок находится в тяжелом состоянии, тактика: - экстренная госпитализация в реанимационное отделение, строгий постельный режим, перевод на парентеральное питание. - терапия вывода пациента из коллапса: оксигенотерапия, в/в струйно кордиамин, преднизолон, аскорбиновая кислота, строфантин. - антибиотикотерапия - нитрофураны, вспомогательно - иммуноглобулин - патогенетическая терапия: заместительная гормональная терапия глюкокортикостероидами (преднизолон или гидрокортизон), регидратация, инфузионная терапия раствором "Трисоль", энтеросорбенты (активированный уголь), кишечные антисептики (энтерол), пробиотики (линекс), - симптоматическая терапия - противорвотные (церукал), жаропонижающие (парацетамол) Комментарий: 6. Ребенок 12 лет, поступил в клинику с жалобами на повышенную утомляемость, слабость. Известно, что мальчик в 6-летнем возрасте лечился в реанимации после автокатастрофы. В 8-летнем возрасте обнаружено увеличение размеров печени, а в сыворотке крови была повышена активность АлАТ и АсАТ в 3 раза. Результаты серологических исследований на НВsAg, anti-Hbcor общий, anti-HAVIgM – были отрицательными. Наблюдался и лечился с диагнозом хронический вирусный гепатит «ни А, ни В» по месту жительства. Получал курсы эссенциале в капсулах, желчегонные препараты. При поступлении: состояние средней тяжести. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. На коже лица в области скуловой дуги слева и на тыле кисти правой руки имеются телеангиоэктазии. Зев чист, легкие и сердце без изменений. Живот мягкий, слегка болезненный в точке желчного пузыря. Печень уплотнена, выступает из-под реберной дуги на 2,5 см, селезенка – на 0,5 см. Биохимический анализ крови: уровень билирубина общего -12 мкмоль/л, коньюгированного - 5 мкмoль/л,, активность АЛАТ - 200 Ед/л, АсА Т - 170 Ед/л, общий белок – 82 г/л тимоловая проба - 10 ед., сулемовая проба – 1,4 ед. Клинический анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр – 4,0 х l0¹²/л, цв. п. – 0,9, Лейк –4,8 х l09 /л; п/я - 1%, с/я - 39%, л - 57%,э – 1%, м - 2%; СОЭ - 3 мм/час Серологические вирусные .маркеры гепатитов: НВsАg (-), anti-Нbcor общ. (-), anti-НDV (-), Anti - НCV (+), PHK HCV (+). Ультразвуковое исследование: печень увеличена в размерах, ткань органа равномерно повышенной эхогенности во всех отделах за счет мелкоочаговых структур умеренной плотности. Желчный пузырь правильной формы, больших размеров, в полости густой осадок. Стенки – без изменений. Задание: 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Какие дополнительные исследования Вам потребуются? 3. Дайте анализ результатов биохимического и серологического анализа крови. 4. Оцените результаты УЗИ органов брюшной полости. 5. Назначьте лечение. 1. Хронический вирусный гепатит С, стадия обострения, атипичный, безжелтушная форма. Обоснование: активность хронического гепатита - умеренно выраженная (ферментемия приблизительно 5,4 норм АЛТ, умеренно выраженная активность - 3-10 норм). У пациента отсутствуют клинические (желтушность) и лабораторные (показатели билирубина) признаки желтухи, при этом трансаминазы значительно повышены. Так как предполагаемое инфицирование произошло 6 лет назад, то есть более 6 месяцев, выявлены телеангиоэктазии на коже лица и рук, данный гепатит относится к хроническому со сменяемыми стадиями обострения и ремиссии. 2. Дополнительные исследования: анализ мочи (общий, уробилин, желчные пигменты), анализ кала (стеркобилин), биохимический анализ крови - фракции (диспротеинемия гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия?), биохимический анализ крови (снижение проконвертина, фибриногена, протромбина), РНК HCV в МЕ/мл (укажет на уровень вирусной нагрузки). При необходимости - индекс гистологической активности - для морфологического подтверждения степени активности процесса. 3. Результаты биохимического анализа крови: обмен билирубина в норме - холестаза нет, активность АЛТ и АСТ повышена, что говорит о повреждении клеток печени, а степень их повышения - об умеренно выраженной активности гепатита. Тимоловая проба - повышена, следовательно белок-синтетическая функция печени снижена (нарушение белковых фракций), при этом общий белок у пациента в пределах нормы. Сулемовая проба немного снижена, так же указывает на ухудшение белоксинтетической функции печени. Результаты серологического анализа крови: вирусы гепатита В и D в организме отсутствуют, вирус гепатита С - присутствует и имеет репликативную активность, так как РНК HCV +. 4. Результаты УЗИ ОБП: в желчном пузыре - билиарныйсладж, печень - гепатомегалия, неоднородная паренхима за счет диффузного мелкоочагового фиброза (признак повреждения тканей печени). 5. Лечение: режим - полупостельный, диетотерапия - стол 5. Этиологического лечения нет. В качестве вспомогательного - противовирусные альфа-интерфероны, рибавирин Патогенетическое и симптоматическое лечение - гепатопротекторы, желчегонные (антраль, урсофальк), витаминотерапия. Комментарии Тема 2 Инфекционные экзантемы. Диф. диагноз с синдромами СтивенсДжонсона, Лайелла. Оценка 5,00 из 5,00 (100%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Мальчик 2 лет, страдает экземой. Обострение проявилось сильным зудом, расчесами, мокнутием кожных покровов. На фоне десенсибилизирующей терапии, применения гормональной мази отмечалось некоторое улучшение. Однако на 3-й день болезни состояние ухудшилось, повысилась температура до 39ºС, стал беспокойным, нарушился сон, ухудшился аппетит, усилился зуд. На коже появились везикулезные, высыпания, и ребенок был госпитализирован. При поступлении в стационар: состояние тяжелое, высоко лихорадит, беспокоен, сон непродолжительный, отказывается от еды, выраженный зуд. На коже лица, туловища, ягодиц, в меньшей степени конечностей - обширные эритематозные участки с мокнутием, следы расчесов. На лице на фоне пораженной кожи отмечаются везикулезные высыпания, мелкие, сгрупиpованные, с прозрачным, местами с желтоватым содержимым. Дыхание пуэрильное, хрипы не прослушиваются. Тоны сердца отчетливые. ЧСС - 160 ударов в мин. Слизистая оболочка полости рта и глотки без патологии. Живот слегка вздут, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка не пальпируется. Стула не было. Клинический анализ крови: НЬ - 118 г/л, Эр - 3,0 х l0 ¹²/л, Лейк 18,0 х l0 9 /л ; п/я -15%, с/я 54%, э - 3%, л-20%, М - 8%, СОЭ - 43 мм/час. Определение антител (ИФА) к антигенам: СМV IgG 1/200, IgM отрицательно; ВПГ I- II IgG - отриц., IgM - положит. (1 :400). Задание 1. Поставьте клинический диагноз 2. Какие лабораторные тесты подтвердят этиологию заболевания? 3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? 4. Назначьте этиотропное лечение: а) общее, б) местное. 5. Проведите противоэпидемические мероприятия. 1.Герпетическая инфекция острая (первичное инфицирование). Инфицированность цитомагеловирусом. 2.ПЦР, ИФА (нарастание титра IgM), посев содержимого пузырка, носоглоточного смыва, выявление типичных внутриядерных включений в мазках 3.Необходимо дифференцировать с 1) ветряной оспой:инкубационный период от 11 до 21 дней.Сыпь не имеет определенной локализации, часто элементы сыпи можно обнаружить на волосистой части головы, слизистой оболочке рта, глаз, половых органов. Характер высыпаний меняется по ходу болезни: слегка выступающие над кожей красные пятна за несколько часов превращаются в пузырьки с прозрачным, затем мутнеющим содержимым. Размер ветряночных пузырьков не более 4-5мм. В дальнейшем они подсыхают и на их месте образуются буроватые корочки. Каждый элемент в течение 3 – 6 дней претерпевает эволюцию: пятно-везикула-корочка 2)Импетиго :инкубац. период от 7до 15 дней. Характеризуется появлением дряблых, легко вскрывающихся фликтен с тонкой покрышкой и мутноватым содержимым, диаметром от 2 до 10 мм. На месте вскрывшихся фликтен видны сочные ярко-розовые эрозии, отделяемое фликтен может ссыхаться в светло-желтые тонкие корочки, отпадающие через 3—7 дней, после чего остается свежий заэпителизированный розовый участок кожи или очаг временной депигментации. Локализующееся в кожных складках: за ушными раковинами, вокруг носа, в углах рта – стрептококковая заеда; буллезное импетиго, отличающееся большими размерами пузыря, кольцевидное импетиго – образующееся при выраженном центробежном росте очага, когда в центре кожа уже эпителизируется, а вокруг сохраняются фликтены. 4.общее – противовирусные средства (ацикловир(мазь))- Наносить 4-6 раз/сут (каждые 4 ч) тонким слоем на пораженные и граничащие с ними участки кожи. местное – вирулицидные средства (интерферон (капли))-В острой фазе заболевания закапывать по 1-2 кап. в пораженный глаз до 6-8 раз/сут. По мере стихания воспалительного процесса число инстилляций уменьшать до 2-3 раз/сут. 5.Противоэпидемические мероприятия – изоляция больного, кварцевание. Санпросветработа. Общегигиенические меры. Тема 3 Дифтерия у детей. Эпидемический паротит. Инфекционный мононуклеоз. Оценка 5,00 из 5,00 (100%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Девочка 11 лет. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38,6ºС, появилась боль в горле при глотании. На 2-й день болезни госпитализирована с диагнозом перитонзиллярный абсцесс. Из анамнеза жизни известно, что девочка привита двукратно против дифтерии АДС-М анатоксином в возрасте до 1 года. В последующем имела отвод в связи с тем, что был диагностирован эписиндром. При поступлении: состояние тяжелое, вялая, бледная, адинамична. Голос сдавленный. Изо рта приторно сладковатый запах. Кожные покровы чистые. Отмечается отек клетчатки шеи до II шейной складки с обеих сторон. Зев резко отечен, миндалины смыкаются по средней линии, отек распространяется на дужки и мягкое небо. На миндалинах с обеих сторон сероватые плотные налеты, распространившиеся на небо и заднюю стенку глотки. Тоны сердца приглушены. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Мало мочится. Клинический анализ крови: Нb - 120 г/л, Эр – 3,5 х l0¹²/л, Лейк – 12,0 х l09 /л; п/я - 10%, с/я - 60%, л - 27%, м - 3%; СОЭ - 15 мм/час. Общий анализ мочи: цвет – сол.-желтый, удельный вес – 1017, глюкоза – нет, белок – 0,033%, лейкоциты – 2 – 3 в п/з, эритроциты – ед. в препарате. Задание 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Проведите дифференциальный диагноз. 3. Какие лабораторные исследования вы назначите для уточнения этиологии заболевания? 4. Назначьте лечение. 5. Профилактика. 1.Дифтерия ротоглотки, токсическая I степени. 2.Необходимо дифференцировать с эпидемичесмкимпаротитом:появляются симптомы интоксикации: головная боль, недомогание, снижение аппетита, ребенок становится капризным, нарушается сон, появляются болевые ощущения в области околоушной слюнной железы, особенно во время жевания или разговора. К концу первых суток увеличиваются околоушные слюнные железы. Обычно процесс начинается с одной стороны, а через 1-2 дня вовлекаются железы с противоположной стороны. Припухлость появляется впереди уха, спускается вдоль восходящей ветви нижней челюсти и за ушную раковину, поднимая ее вверх и кнаружи, кожа над припухлостью напряжена, но без воспалительных изменений. При пальпации слюнная железа тестоватой консистенции, умеренно болезненная. Важное диагностическое значение имеет признак Мирсу – ограниченная гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки щеки в области выводного протока околоушной слюнной железы. 2) с инфекц. мононуклеозом: общая слабость, быстрая утомляемость, плохой сон, головная боль, боли в мышцах, у некоторых умеренное повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов, пневмония, увеиты, фарингиты, тошнота, боли в животе, диарея, иногда рвота. У больных отмечается гепатоспленомегалия. Иногда появляется экзантема, несколько чаще наблюдалась герпетическая сыпь как в виде орального, так и генитального герпеса. 3. - Бактериоскопия материала из зева и носа на дифтерийные палочки - Мазки из зева и носа на дифтерийную палочку с определением токсигенности выделенной культуры (ежедневно, №3) - Определение токсина в сыворотке крови - Кровь на содержание противодифтерийных антитоксических антител в РА, РПГА, ИФА (парные сыворотки) с интервалом 10-14 дней - Мазок из зева на микрофлору. 4.Лечение: - Немедленная госпитализация - Постельный режим - Механически и термически щадящая диета - Противодифтерийная антитоксическая сыворотка – первая доза – 80-100 тыс.ЕД, курсовая – 250 тыс.ЕД. Введение сыворотки по методу Безредко (дробно). Глюкокортикостероиды (дексаметазон в таблетках)-1-2 мг/кг в сутки Антигистамины(супрастин в таблетках)-по 6.25-12.5 мг 2-3 раза/сут. Полоскание рта отваром ромашки Макролиды(азитромицин в таблетках)-по 500 мг 1 раз/сут в течение 3-х дней (курсовая доза - 1.5 г). 5.Профилактика: - Вакцинация контактных по экстренным показаниям в эпид.очаге - противоэпидемические меры - госпитализация больного - дезинфекция - карантин на 7 дней с осмотром и обследованием контактных (мазок и зева и носа на BL однократно). Осмотр ЛОР- врача. Комментарии Комментарий: Сроки карантина указаны неправильно!! 10 дней, а не 7 дней!! Тема 4 Менингококковая инфекция. Оценка 5,00 из 5,00 (100%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Ребенок 10 месячного возраста, часто болеющий, непривитой, заболел остро. Заболевание началось с повышения температуры до 38,4°С, отказа от груди, появления чувства беспокойства, срыгивания, жидкого стула до 3-х раз в сутки, потливости, особенно головы. Температура сохранялась в течение 3-х дней в пределах 37,8-38,6°С. На 4-е сутки ребенок стал плохо держать голову, перестал сидеть, появилось ограничение движения в левой ноге, перестал поднимать правую руку в плечевом суставе. При осмотре на 5-й день болезни: состояние тяжелое, вял, адинамичен, аппетит понижен, гиперемия лица, общая потливость, голову не держит, не сидит, левая нога ротирована кнаружи, тонус мышц в ней понижен, чувствительность сохранена, коленный рефлекс отсутствует. Клинический анализ крови: Лейк. – 10,4х109/л, п – 5%, с – 63%, л – 23%, м –7%, СОЭ – 10 мм/ч. Кровь на парные сыворотки: титр антител к вирусу полиомиелита 2 типа в первой сыворотке 1:20; во второй сыворотке – 1:80. Вопросы: 1. Поставьте и обоснуйте диагноз. 2. Выделите ведущие синдромы. 3. Оцените данные лабораторного обследования 4. Проведите дифференциальную диагностику. 5. Назначьте лечение. 1.Острый полиомиелит, спинальная форма, паралитический период.В парных сыворотках увеличение титра антител к вирусу полиомиелита 2 типа в 4 раза. 2.Ведущие синдромы: интоксикационный, диареи, вегетативных расстройств, паралитический. 3.В анализе крови на парные сыворотки отмечается увеличение титра антител к вирусу полиомиелита 2 типа. 4.Необходимо дифференцировать с серозным менингитом:Клиника характеризуется острым началом и выраженностью гипертензионного синдрома. Внезапно повышается температура. У детей 1-го года жизни наблюдаются беспокойство, болезненный крик, выбухание большого родничка, симптом «заходящего солнца», тремор, судороги. В более старшем возрасте признаками повышенного внутричерепного давления могут быть частые рвоты, головные боли, возбуждение, беспокойство. Дети не находят себе места, мечутся в постели. Реже отмечаются вялость, адинамия, сопорозное состояние. Внутричерепная гипертензия может сопровождаться застойными явлениями на глазном дне, усилением сосудистого рисунка и пальцевыми вдавлениями на снимке черепа. 5.Иммуномодулирующая терапия: иммуноглобулин человека нормальный внутримышечное введение по 0,5-1,0 мл/кг массы тела ежедневно в течение 2-3 дней (ПЕНТАГЛОБИН). Патогенетическая терапия: 1.Дегидратационная терапия – фуросемид 1-3 мг/кг, магния сульфат – 0,1мл/кг 25% раствора в/в капельно; ацетазоламид 10-15 мг/кг внутрь (после отмены фуросемида) до начала восстановительного периода включительно в течение первых 2–3 недель болезни. 2.Дезинтоксикационная терапия: инфузионная терапия в режиме дегидратации из расчета 50 мл/кг массы с использованием 10% р-ра глюкозы, 5% р-ра альбумина, концентрированная плазма, 1,5% р-рареамберина 6-10 мл/кг, 0,9% р-раNaCl 20 мл/кг. Улучшение микроциркуляции – дипиридамол (внутрь: 3-6 мг/кг/сут в 3 приема, в/в: 140 мкг/кг/мин). 3. Симптоматическая терапия: жаропонижающие и обезболивающие: ибупрофен. Антиконвульсанты: вальпроевая кислота(таблетки) в дозе 0,1- 0,15 мг/кг массы тела. Спазмолитики: папаверин Тема 5 Диф. диагноз полиомиелита с энтеровирусной инфекцией Оценка 5,00 из 5,00 (100%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Ребенок 8 мес. Заболел остро, когда повысилась температура тела до 39°С, появилась 3-х кратная рвота, беспокойство, необильная геморрагическая сыпь на нижних конечностях, ягодицах, груди, которая усилилась в течение часа. Объективно: больной в сознании, большой родничок выбухает, напряжен, выявлена ригидность затылочных мышц, верхний симптом Брудзинского. Резко беспокоен, монотонный плач. АД 60/20 мм рт.ст., на коже обильная геморрагическая сыпь, размером до 1,5-2 см в диаметре, с некрозом в центре. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Пульс слабого наполнения. Конечности холодные на ощупь, акроцианоз, выражен мраморный рисунок кожи на нижней половине туловища. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Какие лабораторные и инструментальные исследования необходимы для уточнения диагноза? 3. Проведите дифференциальный диагноз. 4. Назначьте лечение. 5. Какие профилактические мероприятия необходимо провести в очаге? 1.Менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококцемия. Острая надпочечниковая недостаточность. . ИТШ III степени. ДВС-синдром 2.Необходимые лабораторные исследования: - Мазок из носоглотки на менингококк - Кровь на стерильность - Кровь на менингококковую РПГА методом парных сывороток - Кровь на менингококковый токсин (ВИЭФ) - Коагулограмма - Кровь на остаточный азот, мочевину, креатинин - Показатели КОС - Ионограмма - Общий анализ мочи - После выведения больного из шока – люмбальная пункция с исследованием ликвора и бак. посевом ликвора 3.Необходимо дифференироватьс :тромбоцитическойпурпурой:Заболевание начинается остро с появления геморрагического синдрома. Патогномоничными симптомами являются кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки и кровотечения. Кожные геморрагии возникают спонтанно либо вследствие незначительных, едва заметных, травм. Они носят полиморфный (от крупных экхимозов до петехий) характер. Цвет кровоизлияний меняется от багрового до сине-зеленоватого и желтого в зависимости от давности их появления.Кровоизлияния безболезненны, располагаются асимметрично, без излюбленной локализации. На ладонях и стопах кровоизлияния бывают крайне редко, а волосяные фолликулы в отличие от цинги вообще не поражаются. Нередко возникают кровоизлияния в слизистые оболочки. Наиболее часто поражается слизистая оболочка миндалин, мягкого и твердого неба. Возможны кровоизлияния в барабанную перепонку, склеру, стекловидное тело, глазное дно. Как правило, оно возникает внезапно и быстро прогрессирует. При этом могут появиться головная боль, головокружение, судороги, рвота, очаговая неврологическая симптоматика. Для ТП характерны кровотечения из слизистых оболочек. Нередко они принимают профузный характер, вызывая тяжелую постгеморрагическую анемию, угрожая жи зни больного. Наиболее часто у детей наблюдаются кровотечения из слизистой оболочки полости носа. Менее обильны кровотечения из десен, но они становятся опасными при экстракции зубов, особенно у больных с недиагностированной ТП. Кровотечение после удаления зуба при ТП возникает сразу же после вмешательства в отличие от поздних, отсроченных кровотечений при гемофилии. У девочек в пубертатном периоде возможны тяжелые мено- и метроррагии. 2)с корью:Клиническая картина типичной формы кори: а) инкубационный период (9-17 дней) б) катаральный период (3-4 дня): - постепенно нарастающее повышение температуры тела (до 38,5-39,0 °С) - синдром интоксикации (снижение аппетита, недомогание, вялость, плаксивость, нарушение сна) - синдром катарального воспаления слизистых верхних дыхательных путей и конъюнктив; первые симптомы - сухой кашель, заложенность носа, иногда с необильными выделениями серозного характера, объективно - умеренная гиперемия и разрыхленность задней стенки глотки - на 2-3-й день катарального периода ухудшается состояние больного, кашель усиливается, становится резким, грубым, появляется гиперемия конъюнктив, отечность век, светобоязнь - на мягком небе - энантема в виде крупных пятен темно-красного цвета, слизистые щек гиперемированные, сочные, разрыхленные, пятнистые - на 2-3-й день болезни появляются пятна Вельского-Филатова-Коплика (патогномоничный симптом) в виде мелких серовато-беловатых точек, окруженных венчиком гиперемии, локализующихся у коренных зубов на слизистой щек, губ, десен - иногда сплошные наложения серовато-белого цвета на слизистой десен десквамация эпителия в) период высыпания (с 4-5-ого дня болезни, длится 3-4 дня): - появление синдрома экзантемы на фоне максимально выраженных симптомов интоксикации, лихорадки и катарального синдрома - катаральный синдром проявляется частым, назойливым, иногда мучительным, грубым «лающим» кашлем, иногда с осиплостью голоса (ларинготрахеит), конъюнктивитом, ринитом; в первые 1-2 дня периода высыпания сохраняются гиперемия, разрыхленность слизистых щек, пятнистая энантема и пятна ВельскогоФилатова-Коплика - синдром интоксикации максимально выражен в первые 2 дня периода высыпания: больные вялые, адинамичные, отказываются от еды и питья, у части детей сильная головная боль, бред, судороги, рвота, повышение температуры тела до 40° С - синдром экзантемы – характерна этапность распространения сыпи: первые элементы сыпи появляются за ушами, на переносице, в течение первых суток сыпь распространяется на лицо, шею, верхнюю часть груди и плеч, на 2-е сутки сыпь полностью покрывает туловище и распространяется на проксимальные отделы рук, на 3-4-е сутки - на дистальные части рук и нижние конечности; морфологически сыпь пятнистая или пятнисто-папулезная, вначале мелкая, насыщенно-розового цвета, затем через несколько часов ее элементы увеличиваются в размерах, сливаются и приобретают типичный вид: неправильной формы, пятнисто-папулезные, средние и крупные; сыпь располагается как на наружных, так и внутренних поверхностях конечностей на неизмененном фоне кожи - характерен внешний вид больного: лицо одутловатое, веки и нос отечные, губы сухие, в трещинах, глаза «красные». г) период пигментации (7-14 дней): - с 3-го дня периода высыпаний сыпь быстро начинает темнеть, буреть (из-за образования гемосидерина) так же этапно и в том же порядке, как и появлялась; пигментированная сыпь синюшного цвета, пятнистая, не исчезает при надавливании и растягивании кожи; в ряде случаев пигментация заканчивается небольшим отрубевидным шелушением. - этапность появления сыпи и этапность ее перехода в пигментацию обусловливают характер экзантемы на 3-4-й день периода высыпания: на лице и верхней части туловища сыпь приобретает багрово-синюшный оттенок, с отдельными пигментированными элементами, а на верхних и особенно нижних конечностях сыпь еще яркая, с выраженной папулезностью - состояние больного становится удовлетворительным, нормализуется температура тела, восстанавливаются аппетит и сон, постепенно уменьшаются и к 7-9-му дню от начала высыпаний исчезают катаральные явления 4. 1. Строгий постельный режим – до санации ликвора. 2. Лечебное питание (дробное кормление для грудных детей). 3. Антибактериальная терапия (до санации ликвора): бензилпенициллина натриевая соль в дозе 300000-500000 ЕД/кг/сутки через 3-4 часа в/м или в/в) и левомицетина сукцинат натрий в дозе 80-100 мг/кг/суткичерез 6 часов. Препараты резерва: цефтриаксон в дозе по 100 мг/кг через 6часов или цефотаксим 200 мг/кг/сут 4 р/сутки, меропенем - 40 мг/кг каждые 8 часов. Курс антибиотикотерапии — 10 дней. 4. Иммунокоррегирующая терапия: внутривенные иммуноглобулины (коротким курсом) – 5 мл/кг (25 – 50 мл) 1 раз в сутки № 3-5; интерфероны. 5. Дезинтоксикационная терапия: инфузионная терапия в режиме дегидратации из расчета 50 мл/кг массы с использованием 10% р-ра глюкозы, 5% р-ра альбумина, 1,5 % р-рареамберина, 0,9% р-раNaCl - 20 мл/кг, в соотношении глюкозы к солям – 3:1 или 4:1. 6. Дегидратация: лазикс - 1-3 мг/кг, 25% р-ра магния сульфата – 0,1мл/кг в/в капельно; диакарб - 10-15 мг/кг внутрь (после отмены лазикса). 7. ГКС: преднизолон - 2-3 мг/кг/сутки в/в, или дексаметазон - 0,3-0,5 мг/кг/сутки (в остром периоде). 8. Ингибиторы протеаз: контрикал - 500-1000 АтЕД/кг/сутки или гордокс (в остром периоде). 9. Антиагреганты (пентоксифиллин - 2-3 мг/кг, курантил). 10. Противосудорожные препараты: седуксен 0,5% - 0,3-0,5 мг/кг, оксибутират натрия 100-150 мг/кг. 11. Препараты метаболической реабилитации, антиоксиданты: актовегин, витамины С, Е и группы В, кокарбоксилаза, рибоксин, цитохром С, унитиол. 12. Вазоактивные средства (кавинтон, инстенон, трентал, вазаламин). 13. Оксигенотерапия (для уменьшения гипоксии головного мозга) и церебральная гипотермия (прикладывают к голове пузырь со льдом). 14. Уход за кожей и слизистыми оболочками. 5.В очаге после госпитализации больного менингококковой инфекцией накладывается карантин сроком на 10 дней (Приложение 4). В течение первых 24 часов врач проводит осмотр лиц, общавшихся с больным, с целью выявления больных острым назофарингитом. Выявленные больные острым назофарингитом подлежат бактериологическому обследованию до назначения им соответствующего лечения. После проведения бактериологического обследования лиц с явлениями острого назофарингита госпитализируют в стационар (по клиническим показаниям) либо оставляют на дому для соответствующего лечения при отсутствии в ближайшем окружении детей в возрасте до 3 лет. Всем лицам без воспалительных изменений в носоглотке проводится химиопрофилактика антибиотиком (амоксициллин в возратных дозировках 4 дня) Тема 6 Острые кишечные инфекции. Оценка Вопрос 1 5,00 из 5,00 (100%) Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Ребенок 5 лет заболел остро, повысилась температура тела до 37,50 С, появились боли в животе, жидкий стул со слизью и кровью. Госпитализирован в клинику в первые сутки заболевания. Объективно: температура 36,90С, Р – 120 уд. в мин., Д – 32 в мин.. состояние ребенка нарушено, вялый. Кожные покровы бледные, под глазами «тени». Зев чистый. Язык влажный, обложен серым налетом. В легких – везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий. Печень и селезенка не пальпируются. Сигмовидная кишка спазмирована. Стул кашицеобразный со слизью. Мочится достаточно. Анализ крови: Эр. – 3,7 · 1012, Нв – 120г/л, ц.п. 0,9, Л – 7,6 · 109, п – 16, с – 24, л – 50, м – 8, э – 2, СОЭ – 4 мм/час. Копрограмма – непереваренная клетчатка – небольшое количество, лейкоциты – 10-15 в п/зр. Из кала выделена дизентерийная палочка Зоне. Вопросы: 1. 2. 3. 4. 5. Сформулируйте предварительный диагноз; Проведите дифференциальный диагноз; Оцените данные лабораторных исследований; В каких дополнительных обследованиях нуждается больной? Назначьте лечение. 1.Дизентерия Зонне(шигеллёз) 2.Необходимо дифференцировать с :вирусным гастроэнтеритом: инкубационный периодс составляет от 12 часов до 3-5 дней (чаще 1-2 дня) Вирусный гастроэнтерит начинается остро с повышения температуры до фебрильных цифр или даже гипертермии, однако длительность лихорадки, несмотря на её выраженность, редко превышает 2-4 дня. Лихорадка сопровождается симптомами интоксикации: слабостью, вялостью, снижением аппетита вплоть до развития анорексии и адинамии при тяжелых формах болезни.Стул обильный, водянистый, пенистый, желтого цвета, без видимых патологических примесей, или с небольшим количеством прозрачной слизи, иногда отмечается характерный кислый запах испражнений. Частота стула в среднем не превышает 4-7 раз. 2)Холера:Инкубационныйпериодколеблется от нескольких часов до 5 сут (чаще 2–3 дня). Внезапное начало с ночными или утренними позывами в туалет.Температура тела в большинстве случаев остаётся нормальной, но возможен незначительный субфебрилитет.Постепенно появляется многократная рвота «фонтаном» без болей или неприятных ощущений в области желудка.Дискомфорт, урчание в околопупочной области и внизу живота.Так как микробы холеры паразитируют в кишечнике — отсюда и основные клинические проявления: понос который вначале характеризуется обычным, но частым стулом, но вскоре становится жидким, приобретает вид рисового отвара без какого-либо запаха или с характерным запахом рыбы либо тёртого картофеля.Больной человек теряет аппетит, быстро появляется мышечная слабость и беспокоит постоянная жажда.При прогрессировании холеры нарастают симптомы, появляются судороги в области икроножных мышц, кистей и стоп.Резко уменьшается количество выделенной мочи.Появляется осиплость голоса. 3.В анализе крови отмечается лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево,что свидетельствует о инфекционном поражении. В копрограмменаблюдается небольшое количество непереваренной клетчатки.Увеличение кол-ва лейкоцитов в поле зрения.Из кала выделена дизентерийная палочка Зоне,чтосвидет. о шигеллёзе. 4.Бактериологическое и серологическое исследования кала. Колоноскопия, биопсия.Эзофагогастродуоденоскопия.УЗИ брюшной полости. 5.Постельный режим, дробное кормление малыми порциями химически и физически щадящей пищей (протертые продукты: манная и рисовая каша, овощное пюре, овощной суп, картофельное пюре, мясной фарш, кисели, муссы, яйца, рыба, творог), обогащенной витаминами группы В, С, А; по мере улучшения состояния ребенка диета расширяется; следует исключить продукты, богатые грубой растительной клетчаткой. -регидратационная терапия(регидрон) -антибактер. терапия: Препараты 1 ряда (стартовые) – назначаются в первые дни заболевания – нитрофураны: энтерофурил, нифуроксазид: суспензия — детям до 6 лет — 5 мл (220 мг) 3 раза,нифуратель (макмирор): 10-20 мг/кг в сутки в 2 приема. Курс 5–7 дней. Препараты 2 ряда (альтернативные) – цефиксим (икзим, цефикс, супракс, панцеф): суспензия – 8 мг/кг в 1–2 приема, капсулы: 400 мг 1 раз в день. Курс 5 дней. - Специфические бактериофаги (дизентерийный) за 1-1,5 часа до еды 2 раза в день в сочетании с ректальным введением 1 раз в сутки после опорожнения кишечника, курс лечения – 10 дней. -Энтеросорбенты(смекта)- 2–3 пакетика/сут. -Эубиотик(линекс)-по 1-2 капсулы 3 раза в день Комментарии Комментарий: Тема 7 Вирусные гепатиты у детей. Диф. диагноз желтух Оценка 3,00 из 5,00 (60%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 3,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса У ребенка 5 мес. появились беспокойство, срыгивание, рвота, отказ от груди. Через 2 дня замечено желтушное окрашивание кожи и склер. Моча приобрела темный цвет, стул обесцвечен. В 2-х месячном возрасте перенес вирусную пневмонию, по поводу чего проводились инфузии плазмы и кровезаменителей. При лабораторном обследовании ребенка выявлено: Общий билирубин – 205 мкмоль/л (Прямой – 170 мкмоль/л, Непрямой – 35 мкмоль/л) Аланинаминотрансфераза (АЛТ) – 9,0 ммоль/лхч Аспартатаминотрансфераза (АСТ) – 7,3 ммоль/лхч Тимоловая проба – 26 ед. Сулемовая проба – 1,3 мл Маркер Результат HBsAg - 0,42 (N до 0,21) HBcобщ.- 0,64 (N>0,19) HBcIgM - 0,52 (N до 0,40) HBeAg - 0,50 (N до 0,30) Задание 1.Поставьте предварительный этиологический диагноз 2.Дайте интерпретацию биохимического исследования крови. 3.Оцените результат серологического исследования крови . 4.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику? 5.Назначьте лечение 1.Хронический гепатит В 2.Уровень общего билирубина увеличен, преимущественно за счет прямого билирубина, что указывает на нарушение выведения желчных пигментов из организма. Уровни АЛТ и АСТ остались в пределах нормы, что может говорить о том, что печень еще не повреждена. Тимоловая проба повышена, что также свидетельствует о поражении печени. 3.Результаты серологического исследования крови свидетельствуют о наличии гепатита В: положительный HBsAg, HBcIgM и HBeAg(данные показатели выше нормы). 4.Необходимо дифференцировать с :хроническимибиллиарнымизабми(желчнокаменная б-нь),острые гепатиты,б-нь Коновалова-Вильсона.инфекц. мононуклеоз,гемолитические анемии. 5..Диета «П» питание должно быть полноценным, дробным, разнообразным, с достаточным количеством белков и витаминов. Рекомендуется жиров 1,5 г/кг массы, углеводов 46 г/кг массы, белков 2 г/кг массы, 3 г/сут соли. Общая энергетическая ценность пищи 20002800 ккал. Дезинтоксикационная терапия: раствор глюкозы в/в капельно, витамины. Противовирусноаятерапия :Ламивудин (с 3 мес - 2мг/кг/сут, с 2-х лет - 3 мг/кг/сут, максимально 100 мг/сут)(препарат 1-й линии). Детям до 1 года – Виферон, в суточной дозе 50-100 тыс.МЕ/кг в свечах через день.(препарат 2-й линии). Патогенетическая терапия: Адеметионин (Гептрал, Гептор) peros 10-25 мг/кг в сутки, в/в, в/м 5-12 мг/кг в сутки. Урсодеоксихолевая кислота (урсофальк, урсосан) в суточной дозе 15-20 мг/кг в 3 приема, поддерживающая доза 10 мг/кг/сут. Курс лечения 3-12 месяцев. Фосфоглив (эссенциальные фосфолипиды, соли глицирризиновой кислоты) по 0,5-1 таб. 3 раза в день. Курс лечения 1 месяц. Хофитол по 5-15 капель. Курс лечения 3-4 недели. Галстена - 1 капля на год жизни 2 раза в день через час после еды. Курс лечения 2-3 недели. Вопрос 1 Выполнен Баллов: 3,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Девочка 5 лет, заболела остро: с подъема температуры тела до 38ºС, кашля, насморка. В последующие три дня температура держалась, катаральные явления усилились. Кашель грубый, частый, отечность век, появилась светобоязнь. На 4-й день болезни температура тела до 39,5ºС, на лице за ушами появилась пятнисто-папулезная сыпь, которая в последующие 2 дня распространилась на туловище и конечности. Затем температура снизилась, состояние улучшилось. Однако, на 8-й день болезни ребенок пожаловался на головную боль, была 2 раза рвота, затем потеря сознания, возникли судороги. Срочно госпитализирована. При поступлении: состояние очень тяжелое, без сознания, часто возникают приступы общих тонико-клонических судорог. На коже лица, туловища и конечностей пигментация. Зев умеренно гиперемирован, налетов нет. Слизистая оболочка полости рта шероховатая. Влажный кашель. В легких жесткое дыхание. ЧД - 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий. Печень и селезенка не увеличены. Стула не было в течение суток. На рентгенограмме органов грудной клетки: усиление легочного рисунка. Спинномозговая пункция: жидкость прозрачная, вытекает частыми каплями. Цитоз 30 клеток, лимфоциты – 88%, нейтрофилы-12%, белок-0,165 г/л, сахара- нет. Клинический анализ крови: Нb - 120 г/л, Эр – 3,5х 10¹²/л, Лейк – 8,4 х 109/л; п/я - 3%, с/я - 42%, л - 43%, м - 7%; СОЭ - 22 мм/час. Задание 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Проведите дифференциальный диагноз. 3.Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза и решения вопросов терапии? 4. Терапия заболевания. 5. Противоэпидемические мероприятия. 1. Клинический диагноз: - основной - корь; - осложнение - энцефалит. 2. Дифференциальный диагноз проводится с: - краснухой - начальные симптомы - мелкопятнистая бледно-розовая сыпь по всему телу, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, спине, ягодицах, лице, незначительные катаральные явления, незначительная интоксикация, редкое поражение других органов и систем; - скарлатиной - начальные симптомы - лихорадка, интоксикация, синдром острого тонзиллита с регионарным лимфаденитом, сыпь возникает на 1-2 сутки, мелкоточечная, до 2 мм, высыпание одновременное по всему телу, локализация сгибательная поверхность конечностей, боковая поверхность туловища, места естественных складок, фон кожи гиперемирован, исчезает бесследно. Шелушение (крупнопластинчатое, отрубевидное); - менингококцемией - начальные симптомы - лихорадка, интоксикация, возникающие остро, часто бурно, время появления сыпи - первые часы болезни, сыпь пятнистая, папулезная, геморрагическая, «звездчатая», неправильной формы, с уплотнением (некрозом) в центре, размером от мелких пятен до обширных экхимозов, порядок высыпания - постепенное, с быстрой (в течение часов) динамикой элементов сыпи. 3. Для подтверждения диагноза применяется серологическое исследование с определением специфических IgM и IgG. 4. Терапия заболевания: - глюкокортикостероиды (преднизолон); - диуретики (фуросемид); - дезинтоксикационная терапия (р-р Рингера); - антигистаминные препараты (димедрол); - НПВС (ибупрофен); - витаминотерапия. 5. Противоэпидемические мероприятия: - изоляция группы от другого коллектива на срок максимального инкубационного периода; - установление за бывшими в контакте с больным медицинского наблюдения; - пассивная иммунизация против кори человеческим иммуноглобулином; - в очаге проводится заключительная дезинфекция. Комментарии Комментарий: ГДЕ ЖЕ ДИФФДИАГНОЗ ЭНЦЕФАЛИТА!??? В терапии не соблюдены принципы:режим,диета,НЕТ ЭТИОТРОПНОЙ АЦИКЛОВИРА!!) ипатогенетической!! Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Девочка 10 лет, заболела остро: температура тела 38,4ºС, плохой аппетит, беспокойный сон, затруднение носового дыхания, увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов. На 6-й день болезни выявлены гепато- и спленомегалия. За 2 месяца до заболевания ребенок лечился в стационаре по поводу травмы, получала препараты крови. При поступлении: состояние средней тяжести, температура тела 38º С, бледная, аппетит снижен, лицо одутловатое, пастозное, увеличены передне- и заднешейные лимфоузлы до 1 см, подвижные. Болезненность при пальпации околоушной области с обеих сторон. Носовое дыхание затруднено, но выделений нет. В легких жестковатое дыхание, проводные хрипы. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. В зеве – умеренная разлитая гиперемия, отечность миндалин, наложений нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5-2,0 в/3, край эластичный, безболезненный. Селезенка + 1см, стул, диурез в норме. В неврологическом статусе без изменений. УЗИ органов брюшной полости: печень незначительно увеличена, ЭХО - однородна; селезенка слабо увеличена, паренхима не изменена; желчный пузырь с перетяжкой в области тела Реакция Гоффа-Бауэра - Отрицательна. Цепная полимеразная реакция: ДНК цитомегаловируса (+). Общий анализ крови: Нb - 120 г/л, Эр 3,9 х l0¹²/л Лейк. 10,0 × 109 /л; п/я - 3%, с/я - 15%, э - 2%, л - 73%, м -13%, атипичные мононуклеары – 4%, СОЭ – 15 мм/час Биохимический анализ крови: общий билирубин -16 мкмоль/л, прямой - 9 мкмоль/л, АлАТ - 80 ммоль/л, АсАТ - 67 ммоль/л, протромбин - 85%, тимоловая проба - 12 ед. Серологические маркеры: - анти-СМV IgM (+), анти-СМV IgG(+); - анти-ТОХО IgM (-), анти_ТОХОIgG(+). Задание 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Оцените результаты лабораторных исследований, проведенных больному. 3. Проведите дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями. 4. Назначьте лечение по программе протокола. 5. Противоэпидемические мероприятия. 1. Клинический диагноз - приобретенная цитомегаловирусная инфекция, мононуклеозоподобный синдром. 2. Оценка лабораторных исследований: - ОАК - лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, относительная лимфопения, наличие в крови атипичных мононуклеаров, ускоренная СОЭ; - биохимический анализ крови - умеренное увеличение уровня АСТ и АЛТ, увеличение тимоловой пробы; - наличие серологических маркеров анти-СМV IgM (+), анти-СМV IgG(+), анти_ТОХОIgG(+). 3. Дифференциальная диагностика с: - аденовирусной инфекцией - лимфатические узлы увеличены умеренно, безболезненные, наблюдается ринорея, продуктивный кашель, слабо выражен отек миндалин, редкие наложения, часто наблюдается конъюктивит и диарея. Атипичные мононуклеары обнаруживаются редко; - краснухой - увеличены преимущественно затылочные лимфоузлы, сыпь является постоянным симптомом, определяется гепатолиенальный синдром, катаральные явления; - корью - характеризуется полиаденопатией, умеренная сыпь с этапностью высыпаний, группировкой элементов сыпи, выражены катаральные явления, ринорея, склерит, энантема, пятна Филатова-Коплика; - острой ангиной - характерная резко выраженная интоксикация, озноб, яркая гиперемия миндалин, наложения на миндалинах, фагингит не наблюдается, редкое увеличение селезенки, увеличены и болезненны только поднижнечелюстные лимфатические узлы. 4. Лечение: - ганцикловир 7-15 мг/кг 2 раза в сутки; - кортикостероиды - дексаметазон; - интерферон 1-3 мл ежедневно, 10-15 дней; - витаминотерапия (витамины гр. В, С, К, Р). 5. Противоэпидемические мероприятия: - заключительная дезинфекция в очаге; - изоляция и лечение больного; - обследование контактных. Комментарии Комментарий: Вопрос 1 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Ребенок, 8 лет, доставлен в инфекционный стационар из детского оздоровительного лагеря. Заболел ночью, когда появилась неукротимая рвота, повысилась температура тела до 39,5°С, жаловался на сильную головную боль. Доставлен без сведений об истории жизни. При поступлении состояние очень тяжелое. Сознание затемнено. Кожа бледная. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, выражена ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Брудзинского и Кернига. СМЖ : Прозрачность – мутная Белок 3 г/л Реакция Панди (++++) Цитоз – 7000 клеток (нейтрофилы – 96%, лимфоциты – 4%) Глюкоза – 2,8 ммоль/л Хлориды – 117 ммоль/л Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Дайте интерпретацию исследования СМЖ. 3. Проведите дифференциальный диагноз. 4. Назначьте лечение. 5. Противоэпидемические мероприятия. 1. Гнойный менингит (менингококковый). 2. Интерпретация исследования СМЖ - мутная, высокий белок, плеоцитоз нейтрофильного характера, снижение уровня глюкозы и хлоридов. 3. Дифференциальный диагноз проводится с: - серозными менингитами (жалобы - головная боль, озноб, тошнота, рвота; начало острое, иногда после катара дыхательных путей, менингеальные симптомы умеренные, преобладает внутричерепная гипертензия, в ликворе повышено давление, цвет прозрачный, цитоз менее 1000, преобладают лимфоциты, глюкоза в норме); - туберкулезным менингитом (жалобы - утомляемость, анорексия, потливость, тошнота, несильная головная боль; начало постепенное с общих симптомов астенизации, давление ликвора умеренно повышено, цвет - опалесцирующий, цитоз менее 800, преобладают лимфоциты, выпадает нежная фибриновая пленка); - менингизомом (жалобы - несильная головная боль, начало - различное, менингеальные симптомы умеренные). 4. Лечение: - антибактериальаня терапия (ампициллин + цефтриаксон); - дегидратационная терапия (фуросемид); - ГКС - дексаметазон; - симптоматическая терапия - НПВС (ибупрофен); - витаминотерапия. 5. Противоэпидемические мероприятия: - вакцинация; - изоляция и лечение больных; - осбледование контактных; - заключительная дезинфекция в очаге. Комментарии Комментарий: в ТЕРАПИИ НЕ СОБЛЮДЕНЫ ПРИНЦИПЫ!! КАКИЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ГОРМОНОВ ПРИ ГНОЙНОМ МЕНИНГИТЕ???? Вопрос 1 Выполнен Баллов: 3,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Ребенок 2,5 лет, посещает детский сад, заболел остро с повышением температуры тела до 39ºС, была повторная рвота, жаловался на головную боль. В конце дня кратковременные судороги, потеря сознания. Доставлен в больницу с диагнозом токсический грипп. При, осмотре: состояние очень тяжелое, кожа серого цвета, акроцианоз. На коже живота, груди, конечностей - геморрагическая сыпь различной величины и формы. Ребенок сонлив. Температура тела 39ºС. Артериальное давление 50/25 мм рт.ст. В легких жесткое дыхание, тоны сердца аритмичные, тенденция к брадикардии. Живот мягкий, печень + 1 см. Не мочится. Через 2 часа состояние ухудшилось Лежит в вынужденной позе с запрокинутой головой, стонет, увеличилось количество геморрагических элементов на коже. Многократная рвота. Пульс частый, слабый. Зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая. Клинический анализ крови: НЬ - 120 г/л, Эр - 3,6 х10¹²/л, Тромб 170,0 х10 9/л, Лейк 17,0 х10 9/л; п/я - 27%, с/я - 53%, э - 2%, л - 10%, м8%; СОЭ - 30 мм/час. Ликворограмма: цвет - мутный, опалесцирует, цитоз - 1800/м3, белок - 0,460 г/л, лимфоциты - 10%, нейтрофилы - 90%. Задание 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Какие лабораторные исследования могут подтвердить клинический диагноз? 3. Какие лечебные мероприятия должны быть проведены на догоспитальном и госпитальном этапах? 4. Противоэпидемические мероприятия в очаге. 5. Существует ли специфическая профилактика данного заболевания? 1. Клинический диагноз: - основной - менингококковая инфекция, комбинированная форма: менингококцемия, менингит; - осложнение - отек вещества головного мозга, инфекционно-токсический шок 2-3 степени, острая почечная недостаточность, ДВС-синдром. 2. Лабораторные исследования, подтверждающие диагноз: - бактериологическое исследование ликвора, крови; - серологическое исследование - РПГА методом парных сывороток; - определение токсина менингококка в крови ВИЭФ. 3. Лечебные мероприятия на догоспитальном и госпитальном этапах: - внутривенное струйное введение дексаметазона; - антибиотикотерапия - левомицетин-сукцинат 25 мг/кг; - противосудорожные - реланиум; - массивная инфузионная терапия; - дегидратационная терапия (фуросемид); - оксигенотерапия; - антиоксиданты, витаминотерапия. 4. Противоэпидемические мероприятия: - вакцинация; - заключительная дезинфекция; - обследование контактных. 5. Специфическая терапия - вакцина менингококковая групп А и С. Комментарии Комментарий: ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ!! На 4й и5й вопросы---не совсем адекватные ответы, Внимательно изучите лекцию!! Вопрос 1 Выполнен Баллов: 3,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Ребенок, 6 лет поступил в стационар из детского сада, где в течение 3 дней отмечено 5 случаев заболевания детей кишечной инфекцией. Заболел остро, повысилась температура до 390С, отмечалась однократная рвота, боли в животе, жидкий стул до 20 раз. При осмотре состояние тяжелое, температура 39,40С, бледность кожных покровов. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Живот мягкий, запавший, болезненный в области спазмированной сигмовидной кишки. Стул скудный, без каловых масс, со слизью и прожилками крови. Вопросы: 1. Выделите ведущие синдромы заболевания; 2. Сформулируйте предварительный диагноз; 3. Какие дополнительные исследования необходимо провести, ожидаемые результаты лабораторных исследований?; 4. Назначьте лечение. 5. Профилактические мероприятия в очаге инфекции. 1. Ведущие синдромы: - интоксикационный (лихорадка, рвота, приглушенность тонов сердца, тахикардия); - колитический (боли в животе, жидкий стул до 20 раз, болезненность в области спазмированной сигмовидной кишки). 2. Предварительный диагноз - острая дизентерия. 3. Дополнительные методы: - клинический анализ крови - повышение гематокрита, лейкоцитоз, ускорение СОЭ; - бактериологическое исследование испражнений - определение возбудителя; - серологическое исследование - определение титра противодизентерийных антител в РНГА - повышение титра. 4. Лечение: - разгрузочная диета; - пероральная регидратация (регидрон); - антибиотикотерапия (цефтриаксон); - НПВС (ибупрофен); - витаминотерапия. 5. Профилактические мероприятия - карантин и медицинское наблюдение в детском саду в течение 7 дней, проведение заключительной дезинфекции. Комментарии Комментарий: Лечение Ваш пациент НЕ ПОЛУЧИЛ,так как перечислены были общие фразы по терапии,но не больному. По 5му вопросу Вы НЕ ОТВЕТИЛИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ,только расписали ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ. Вопрос 1 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Ребенок 8 лет. Живет в сельской местности. В доме погреб, где хранятся овощи. Заболел остро: высокая лихорадка до 38 – 38,6ºС с ознобом в течение 3 дней, снижение аппетита, резкая слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, рвота 1 – 2 раза и кашицеобразный стул, с небольшим количеством слизи и зелени до 3 – 4 раз в сутки, боли в животе в правой подвздошной области и в области пупка. Врач обнаружил симптомы раздражения брюшины и госпитализировал ребенка в хирургическое отделение, где диагноз «аппендицита» был снят, и ребенок переведен в боксированное отделение с диагнозом: «грипп, кишечная инфекция». В последующие дни сохранялся субфебрилитет, в области локтевых, коленных суставов и на шее появились розовые пятнисто-папулезные высыпания. Кроме того, врачом отделения была выявлена желтушность кожи и склер, увеличение размеров печени и селезенки до +2 см ниже края реберной дуги, темная моча. Язык малиновый. Клинический анализ крови: НЬ - 133 г/л, Эр – 4,0 х l0¹²/л, цв. п. – 0,9, Лейк –13,0 х l09 /л; п/я - 10%, с/я - 45%, л - 20%,э – 10%, м - 15%; СОЭ - 20 мм/час Анализ кала на кишечную группу: отрицателен Анализ мочи на желчные пигменты – (++) Биохимический анализ крови: уровень билирубина общего -68,4 мкмоль/л, коньюгированного – 46,4 мкмoль/л,, активность АЛАТ - 64 Ед/л, АсА Т – 46,2 Ед/л, тимоловая проба - 6 ед., холестерин – 6,5 ммоль/л Задание: 1. О каком заболевании следует думать в первую очередь с учетом клиникоэпидемических данных? 2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику с учетом проведенных лабораторных исследований? 3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для окончательного подтверждения диагноза? 4. Назначьте лечение на догоспитальном этапе и в стационаре при подтверждении диагноза с помощью дополнительных исследований. 5. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции. 1. С учетом клинико-эпидемических данных стоит думать об иерсиниозной инфекции, кишечном йерсиниозе, среднетяжелая форма. Также отмечается развившееся осложнение - паренхиматозный гепатит. 2. Следует провести дифференциальную диагностику с: - вирусными гепатитами; - псевдотуберкулезом; - гриппом; - брюшным тифом; - сальмонеллезом. 3. Дополнительные исследования: - бактериологический посев кала и мочи; - определение маркеров вирусного гепатита; - серологическое исследование. 4. Лечение: - постельный режим; - стол №5 по Певзнеру; - фуразолидон или полимиксин на 6-9 дней; - витаминотерапия; - Но-шпа; - антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил); - гепатопротекторы (эссенциале, легалон); - обильное питье. 5. Противоэпидемические мероприятия - дератизация, соблюдение правил обработки овощей, контроль за работой пищеблока, проведение заключительной дезинфекции в очаге. Комментарии Комментарий: В данном сдучае---ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ,СМЕШАННАЯ ФОРМА: скарлатиноподобная и абдоминальная(ГЕПАТИТ-НЕ ОСЛОЖНЕНИЕ!!). Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Мальчик 5 лет, доставлен в травмпункт с рваной раной левой щеки. Проведена обработка раны. Наложены швы. Через сутки у ребенка поднялась температура до 38ºС, появилась гиперемия и отечность тканей вокруг раны. На следующий день температура 39ºС. Гиперемия и отечность тканей увеличилась, из раны скудное отделяемое гнойного характера. На лице, туловище и конечностях - мелкоточечная, розового цвета сыпь, с преимущественной локализацией на лице, шее и верхней части груди. Язык «сосочковый». Зев спокоен. Пальпируются увеличенные до 1 см в диаметре переднешейные и околоушные лимфоузлы слева. Катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей нет. Дыхание везикулярное. ЧД до 120 ударов в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, Селезенка на 1 см. Стул, диурез в норме. Очаговых и менингеальных симптомов нет. Взят посев отделяемого из раны, обнаружен патогенный золотистый стафилококк. Общий анализ крови: НЬ - 130 ,г/л, Эр - З,8х 10¹²/л, Лейк - 20,0 х 10 /л; п/я - 10%, с/я - 60%, л - 27%, м - 3%; СОЭ - 30 мм/час. 9 Задание 1. Поставьте клинический диагноз. 2. На основании каких симптомов поставлен диагноз? 3. Какие лабораторные исследования подтвердят диагноз? 4.С какими инфекционными заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз? 5. Назначьте общее и местное лечение. 1. Стафилококковая инфекция со скарлатиноподобным синдромом 2. Симптомы, на основании которых был поставлен диагноз: повышение температуры тела до 39ºС, на лице, туловище и конечностях - мелкоточечная, розового цвета сыпь, с преимущественной локализацией на лице, шее и верхней части груди, «сосочковый» язык, увеличенные переднешейные и околоушные лимфоузлы слева. В области раны гиперемия и отек, наличие скудного отделяемого гнойного характера (рана является входными воротами инфекции). 3. В анализе крови: лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ. Посев отделяемого из раны на золотистый стафилококк положительный. 4. 1) Скарлатина. При данном заболевании источником инфекции является человек, больной стрептококковой инфекцией (ангиной, скарлатиной). Появление сыпи предшествуют симптомы интоксикации и ангины, чего в данной задачи нет. 2) Корь. Для данного заболевания характерно наличие сыпи в продромальном периоде в виде мелких пятен на слизистой оболочке твердого и мягкого неба, а также наличие пятен Бельского - Филатова - Коплика. Период высыпаний: коревая сыпь появляется прежде всего за ушами, на спинке носа в виде отдельных мелких пятен. В первые сутки она распространяется на волосистую часть головы, лицо, шею, плечи, грудь, 2 суткитуловище, 3 сутки- конечности. Вначале появляются мелкие пятнышки, которые в дальнейшем превращаются в пятнисто-папулезную сыпь. Сыпь появляется в течении 3 дней, в дальнейшем исчезает в той же последовательности, оставляет пигментацию на 1-2 недели. 3) Краснуха. Для данного заболевания характерно наличие сыпи бледно-розового цвета, розеолезная, плоская (иногда папулезная). Начинается с лица и быстро распространяется по всему телу. Период высыпаний- до 4 дней. После себя сыпь не оставялет пигментаций и шелушения. 4) Ветряная оспа. Для данного заболевания характерно наличие сыпи, которая вначале слегка выступает над кожей в виде красных пятен, которые в дальнейшем превращаются в пузырьки с прозрачным, затем мутнеющим содержимым. Затем пузырьки подсыхают и превращаются в корочку. Сыпь не имеет определенной локализации, часто элементы сыпи можно обнаружить на волосистой части головы, слизистой оболочке рта, глаз, половых органов. Цикл (пятно-везикула- корочка) протекает в течение 3 дней. Ветряная оспа также характеризуется постоянным подсыпанием и зудом высыпаний. 5. Режим- постельный. Этиотропная терапия- бензилпенициллин 500 тыс.ЕД/кг/сутки внутримышечно, 4-6 раз в сутки. Курс- 7-14 дней. Гипериммунный антистафилококковый иммуноглобулин в/м ежедневно. Патогенетическая терапия- Дезинтоксикационные средства- 10% раствор глюкозы внутривенно капельно. Витамины группы А, С, Е. Симптоматическая терапия- жаропонижающие- Парацетамол 250 мг 3 раза в сутки Местное лечение: обработка раны антисептиками и растворами антибиотиков. 5,00 из 5,00 (100%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Девочка 8 лет, больна в течение недели: заложенность носа, повышение температуры тела до 38ºС, затем появились боли при глотании. Была диагностирована лакунарная ангина, назначен эритромицин. Эффекта от проводимой терапии не было. Сохранилась высокая температура, наложения на миндалинах, появилась припухлость в области шеи с обеих сторон. Госпитализирована с диагнозом: подозрение на дифтерию ротоглотки. При поступлении: состояние тяжелое, температура 39ºС, лицо одутловатое, носом не дышит, голос с гнусавым оттенком, склеры субиктеричны. В области шеи с обеих сторон, больше слева, видны на глаз увеличенные заднешейные и переднешейные лимфоузлы с не которой отечностью тканей вокруг них. Размеры других лимфоузлов (подмышечных, паховых) диаметром до 1 см. В ротоглотке - яркая гиперемия, на увеличенных небных миндалинах - сплошные наложения беловато-желтого цвета. Язык густо обложен белым налетом. Дыхание везикулярное. Тахикардия, сердечные тоны звучные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка выступают из подреберья на 3 см. Моча насыщенная. Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр - 3,8 х l0¹²/л, Ц.п. - 0,89, Лейк – 10 х 10 /л; п/я - 8%, с/я - 13%, э - 1 %, л - 40%, м - 13%; атипичные мононуклеары - 25%, СОЭ - 25 мм/час. 9 Положительная реакция Гофф-Бауэра. Задание 1. Поставьте клинический диагноз согласно классификации. 2. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному? 3. Проведите дифференциальный диагноз со схожими по клинике инфекционными заболеваниями. 4. Назначьте лечение. 5. Профилактика. 1. Инфекционный мононуклеоз, типичной среднетяжелой формы 2. -метод ИФА, который позволит раздельно определять антитела класса IgМ и IgG к Эпштейн-Барр, Цитомегаловирусу - метод ПЦР позволит вывить ДНК вирусов (Эпштейн-Барр, Цитомегаловирус) в сыворотке крои и смывах с носоглотки -Определение в сыворотке крови гетерофильных антител в реакции Пауля Буннелляреакция агглютинации бараньих эритроцитов 3. 1) Дифтерия ротоглотки, которая характеризуется болью в горле, чувством сдавления. Отмечается застойная гиперемия, застойный отёк миндалин, мягкого нёба, дужек. Налеты фибринозные, вначале имеют вид желе, затем становятся плотными, гладкими, серого цвета. Снимаются с трудом, на следующий день появляется новая пленка. Налет может распространяться за пределы миндалины. 2) Аденовирусная инфекция, для которой характерны выраженные катаральные явлениянасморок, кашель, хрипы в легких Также для данной инфекции характерно появление конъюктивита. Печень и селезенка при аденовирусной инфекции не увеличиваются, что характерно для данного пациента. 3) Острый лейкоз, для которого характерно бледность кожных покровов, снижение количества эритроцитов и гемоглобина, значительное ускорение СОЭ. 4) Гепатит, для которого характерно наличие выраженных биохимических сдвигов в сыворотке крови (повышение билирубина, трансаминаз, тимоловой пробы). 4. Диета термически, механически и химически щадящая, обильное теплое питье Патогенетическая терапия: -противовирусные препараты- Виферон 150000 МЕ по 1 свече 2 р/сутки каждые 12 часов Симптоматическая терапия: -жаропонижающие- Парацетомол 10-15 мг/кг -сосудосуживающие капли- Називин 0,05 % -обработка ротоглотки 0,5 % раствором Диоксидина 5. Меры специфической профилактики не разработаны. Неспецифическая профилактика: Общая профилактика включает соблюдение правил личной гигиены, укрепление иммунитета, ограничение контактов с больными людьми и носителями инфекции. Индивидуальная профилактика включает нахождение в одном помещении с больным в маске, проведение влажной уборки в комнате больного не менее 2 раз в день, обработка предметов дезинфицирующими растворами, изоляция больного в отдельное помещение. 5,00 из 5,00 (100%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Ребенок 6 лет поступил в стационар с жалобами на сильную головную боль, двукратную рвоту, повышение температуры до 38,5 ºС. Из анамнеза установлено, что болен первые сутки. Объективно: состояние тяжелое за счет выраженных симптомов интоксикации (адинамия, выраженная слабость, сильная головная боль, отсутствие аппетита, рвота при осмотре). Кожные покровы чистые, бледные. При осмотре полости рта в ротоглотке на фоне гиперемии на небных дужках, язычке, задней стенке глотки имеются везикулярные и единичные афтозные элементы диаметром 1-2 мм, окруженные венчиком гиперемии. Умеренная боль в ротоглотке при глотании. Миндалины увеличены до первой степени, рельеф сохранен, налетов нет. Регионарные лимфатические узлы размером от горошины до фасоли, безболезненные. Тахикардия до 138 в 1 мин., тоны сердца приглушены, частота дыхания 28 в 1 мин. Определяется положительный симптом Кернига с обеих сторон. В анализе крови: Нв-120г/л, Эр-3,5*1012/л, ц.п.-0,5, Лейк-4,3*109/л, нейтрофилы - 35%, лимфоциты - 57%. Проведена люмбальная пункция, в ликворе: 180 клеток в 1 куб.мм, из них 92% - лимфоциты, белок - 0,33 г/л. Задание. 1. Ваш диагноз? 2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 3. Методы диагностики, позволяющие подтвердить диагноз. 4. План лечения. 5. Неотложная помощь. 1. Энтеровирусная инфекция, герпангина. Серозный менингит 2. 1)Эпидемическая миалгия, для которой характерно поражение мышечной ткани происходит по типу миозита. Приступ длится до 10 мин и повторяется с периодичностью 30-60 мин. Боль преимущественно локализуется в мышцах спины, конечностей, грудной клетки и брюшной стенки, усиливается при перемене положения, дыхании. После приступа отмечается повышение температуры, появление миоглобинурии. Через несколько дней характерен повторный подъем температуры тела с формированием волнообразной лихорадки. 2) Внезапная экзантема, которая характеризуется с внезапного повышения температуры. Критическое снижение температуры при внезапной экзантеме происходит на 4 сутки. После этого сразу на всем теле появляется точечная или мелкопятнистая розовая сыпь. Высыпания вначале появляются на спине и животе, затем быстро распространяются на грудь, лицо и конечности. Элементы сыпи при внезапной экзантеме имеют розеолезный, макулезный или макуло-папулезный характер; розовую окраску, диаметр до 1-5 мм; при надавливании они бледнеют, не имеют тенденции к слиянию и не зудят. 3. -Спинно-мозговая пункция -Вирусологическая проба фекалий – 1 сразу, 2- через 24 часа -Серологическая проба крови – 1 в день поступления, 2- через 2-3 недели 4. Режим строгий постельный. -Глюкокортикостероиды: Дексаметазон 0,15 мг/кг в/в медленно -РНК-за 25-30 мг 4 раза в сутки -Жаропонижающие препараты: Анальгин 50% в/в из расчета 0,15 мл/год жизни -Дегидратационная терапия – Магния сульфат – 0,1 мл/кг 20% раствора в/м - Осмотические диуретики: Манит 1 г/кг в сутки 5. Неотложная помощь: обеспечить проходимость дыхательных путей, доступ кислорода; для улучшения венозного оттока из мозга придать срединное положение с приподнятым головным концом на 30 градусов -Жаропонижающие препараты: Анальгин 50% в/в из расчета 0,15 мл/год жизни - Противосудорожные препараты: Диазепам 0,1-0,15 мг / кг в/в Пациент подлежит экстренной госпитализации 5,00 из 5,00 (100%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Ребенок 2,5 лет, посещает детский сад, заболел остро с повышением температуры тела до 39ºС, была повторная рвота, жаловался на головную боль. В конце дня - кратковременные судороги, потеря сознания. Доставлен в больницу с диагнозом токсический грипп. При, осмотре: состояние очень тяжелое, кожа серого цвета, акроцианоз. На коже живота, груди, конечностей - геморрагическая сыпь различной величины и формы. Ребенок сонлив. Температура тела 39ºС. Артериальное давление - 50/25 мм рт.ст. В легких жесткое дыхание, тоны сердца аритмичные, тенденция к брадикардии. Живот мягкий, печень + 1 см. Не мочится. Через 2 часа состояние ухудшилось Лежит в вынужденной позе с запрокинутой головой, стонет, увеличилось количество геморрагических элементов на коже. Многократная рвота. Пульс частый, слабый. Зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая. Клинический анализ крови: НЬ - 120 г/л, Эр - 3,6 х10¹²/л, Тромб 170,0 х10 9/л, Лейк - 17,0 х10 9/л; п/я - 27%, с/я 53%, э - 2%, л - 10%, м8%; СОЭ - 30 мм/час. Ликворограмма: цвет - мутный, опалесцирует, цитоз - 1800/м3, белок - 0,460 г/л, лимфоциты - 10%, нейтрофилы - 90%. Задание 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Какие лабораторные исследования могут подтвердить клинический диагноз? 3. Какие лечебные мероприятия должны быть проведены на догоспитальном и госпитальном этапах? 4. Противоэпидемические мероприятия в очаге. 5. Существует ли специфическая профилактика данного заболевания? 1. Менингококковая инфекция, комбинированная форма (гнойный менингит, менингококкцемия), осложненная инфекционно-токсическим шоком. 2. -Люмбальная пункция (ликвор вытекает под давлением, мутный. В ликврограмме: тысячный плеоцитоз, повышение содержания белка. -Бактериологический посев на питательную среду слизи из носоглотки. -Общий анализ крови ( лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения, увеличение СОЭ) -РПГА с эритроцитарным диагностикумом в парных сыворотках крови -РЛА в ликворе с менингококковым диагностикумом 3. Пациенту показана немедленная госпитализация Догоспитальный этап: -Антибактериальная терапия: Левомицетина сукцината натрия разовая доза – 25 мг/кг в/в -Жаропонижающие средства: Анальгин 50% - 0,1 мл на год жизни -ГКС: Преднизолон - 2-3 мг/кг в/м или в/в -Осмотический диуретик: Лазикс 1-2 мг/кг -Противосудорожные препараты: Седуксен 0,5% в/м или в/в до 2 мл -Оксигенация для борьбы с гипоксией Госпитальный этап: -Антибактериальная терапия: Левомицетин сукцинат натрия 100 мг/кг в/м или в/в до выведения из шока -ГКС: Преднизолон 10мг/кг -Восстановление гемодинамики: реополиглюкин 15 мл/кг/час (альбумин, плазма – 10 мл/кг) -Диуретики: маннитол 20% 1 г/кг в/в, затем лазикс 2 мг/кг - Противосудорожная терапия: Седуксен по 1 мл в/в -Кислородная поддержка, подача кислорода через маску - Антикоагулянты: Гепарин 25-50 ед/кг каждые 6 часов в/в капельно под контролем коагулограммы 4. Карантин в детском коллективе сроком на 10 дней от регистрации последнего случая заболевания. Дети, контактировавшие с больным, осматриваются ежедневно педиатром. При выявлении симптомов изоляция и госпитализация. Бактериальное обследование контактных детей и персонала детского сада проводится двукратно с интервалом 3-7 дней, в семьях - контактных детей и взрослых, работающих в детских учреждениях – однократно. Контактным детям до 7 лет не позднее 7-го дня после последнего контакта вводится в/м G-глобулин 1,5 мл (до 5 лет), 3 мл (5-7 лет). 5. Специфическая профилактика существует- проводится вакцинация менингококковой вакцинной Менактра. Вакцинация по эпидемиологическим показаниям детям в возрасте от 9 до 23 месяцев проводится двукратно с интервалом 3 месяца, от 2 лет - однократная вакцинация. 4,00 из 5,00 (80%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Ребенок, 6 лет поступил в стационар из детского сада, где в течение 3 дней отмечено 5 случаев заболевания детей кишечной инфекцией. Заболел остро, повысилась температура до 390С, отмечалась однократная рвота, боли в животе, жидкий стул до 20 раз. При осмотре состояние тяжелое, температура 39,40С, бледность кожных покровов. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Живот мягкий, запавший, болезненный в области спазмированной сигмовидной кишки. Стул скудный, без каловых масс, со слизью и прожилками крови. Вопросы: 1. 2. 3. 4. 5. Выделите ведущие синдромы заболевания; Сформулируйте предварительный диагноз; Какие дополнительные исследования необходимо провести, ожидаемые результаты лабораторных исследований?; Назначьте лечение. Профилактические мероприятия в очаге инфекции. 1. Местные синдромы: Синдром дистального колита (боли в животе, жидкий стул до 20 раз, скудный, без каловых масс, со слизью и прожилками крови; живот спазмирован в области сигмовидной кишки) Общие синдромы: Токсикоз (бледность кожных покровов, приглушенность сердечных тонов, тахикардия) 2. Дизентерия Зонне- колитический вариант. Токсикоз 1 степени. 3. Копрограмма- большое количество лейкоцитов и эритроцитов. Серологическое исследование- РА или РПГА- минимальный диагностический титр антител дизентерии Зонне составляет 1:100. Общий анализ крови – лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, нередко очень выраженный, ускорение СОЭ. 4. Режим -постельный. Диета - в остром периоде при значительных кишечных расстройствах назначают стол № 4 по Певзнеру, при улучшении состояния перевод на стол №2 или стол №13 Этиотропная терапия: -Антибактериальные препараты- Офлоксацин в дозе 0,2-0,4 г два раза в сутки или Ципрофлоксацин в дозе по 0,25-0,5 г два раза в сутки -Дизентерийный бактериофаг- за 1 ч до еды внутрь в дозе 30-40 мл т ри раза в сутки или по 2 - 3 таблетки три раза в сутки Патогенетическая терапия и симптоматическая: -Регидратационная терапия- 5% раствор глюкозы в/в капельно -Энтеросорбенты- Смекта по одному пакетику три раза в сутки -Противодиарейные препараты- Энтерол по 1-2 капсулы два раза в сутки -Спазмолитики- Но-шпа по 0,04 г 3 и раза в сутки -Пробиотики: Линекс 2 раза в сутки -Комплекс витаминов: аскорбиновая кислота, никотиновая кислота, тиамин и рибофлавин 5. 1) Изоляция больного в стационаре 2) Медицинское наблюдение за очагом инфекции- детский сад. Медицинскому наблюдению подлежат дети, посещающие детский сад и лица, относящиеся к работникам данного учреждения. Длительность медицинского наблюдения- 7 дней. 3) Проведение бактериологического исследования у детей детского сада и работников. При выделении у общавшихся с больным патогенных микроорганизмов, но при отсутствии у них клинических появлений, они рассматриваются как больные субклинической формой инфекции и подлежат лечению. 4) Проведение в очаге дизентерии заключительной дезинфекции. Комментарии Комментарий: В терапии ОКИ у детей до 16-17 лет ФТОРХИНОЛОНЫ НЕ ПРИМЕНЯЮТ из-за их токсичности на детский организм!! Мы об этом уже ни раз подчеркивали!! На 5й вопрос - по профилактике Вы не ответили.Только расписали ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ!! Внимательно изучите лекцию! 5,00 из 5,00 (100%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса Ребенок 12 лет, поступил в клинику с жалобами на повышенную утомляемость, слабость. Известно, что мальчик в 6-летнем возрасте лечился в реанимации после автокатастрофы. В 8-летнем возрасте обнаружено увеличение размеров печени, а в сыворотке крови была повышена активность АлАТ и АсАТ в 3 раза. Результаты серологических исследований на НВsAg, anti-Hbcor общий, anti-HAVIgM – были отрицательными. Наблюдался и лечился с диагнозом хронический вирусный гепатит «ни А, ни В» по месту жительства. Получал курсы эссенциале в капсулах, желчегонные препараты. При поступлении: состояние средней тяжести. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. На коже лица в области скуловой дуги слева и на тыле кисти правой руки имеются телеангиоэктазии. Зев чист, легкие и сердце без изменений. Живот мягкий, слегка болезненный в точке желчного пузыря. Печень уплотнена, выступает из-под реберной дуги на 2,5 см, селезенка – на 0,5 см. Биохимический анализ крови: уровень билирубина общего -12 мкмоль/л, коньюгированного - 5 мкмoль/л,, активность АЛАТ - 200 Ед/л, АсА Т - 170 Ед/л, общий белок – 82 г/л тимоловая проба - 10 ед., сулемовая проба – 1,4 ед. Клинический анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр – 4,0 х l0¹²/л, цв. п. – 0,9, Лейк –4,8 х l0 /л; п/я - 1%, с/я - 39%, л - 57%,э – 1%, м - 2%; СОЭ - 3 мм/час 9 Серологические вирусные .маркеры гепатитов: НВsАg (-), anti-Нbcor общ. (-), anti-НDV (), Anti - НCV (+), PHK HCV (+). Ультразвуковое исследование: печень увеличена в размерах, ткань органа равномерно повышенной эхогенности во всех отделах за счет мелкоочаговых структур умеренной плотности. Желчный пузырь правильной формы, больших размеров, в полости густой осадок. Стенки – без изменений. Задание: 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Какие дополнительные исследования Вам потребуются? 3. Дайте анализ результатов биохимического и серологического анализа крови. 4. Проведите дифференциальный диагноз. 5. Назначьте лечение. 1. Вирусный гепатит С, безжелтушная форма 2. -Биохимический анализ крови (билирубин, АлАТ, АсАТ,протромбиновый индекс, щелочная фосфатаза, холестерин) -Анализ крови на антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV),ПЦР на HCV-РНК -Общий анализ крови - УЗИ органов брюшной полости. 3. Биохимический анализ крови: общий билирубин и конъюгированный- норма, АЛТ и АСТ повышены, тимоловая и сулемовая пробы- положительные ( выше нормы). Серологический анализ: Анти - НCV, PHK HCV - положительные, которые являются основными маркерами гепатита С. 4. 1) Вирусный гепатит А, для которого характерно клиническое проявление катаральным, диспептическим и астеновегетативным синдромами. Инкубационный период – от 10 до 45 дней. Серологический анализ крови- анти-HAV, РНК-HAV положительные. 2) Вирусный гепатит В, для которого характерно клиническое проявление в виде артралгического и абдоминального синдромов. Инкубационный период от 45 до 180 дней. Серологический анализ крови- анти-HВsAg, ДНК-HВV положительные. 3) Вирусный гепатит Е, для которого характерно клиническое проявление с преобладанием диспептического и астеновегетативного синдромов. Инкубационный период от 10 до 45 дней. Серологический анализ крови- анти-HЕV, РНК-HЕV положительные. 5. Диета- стол №5 и 5а, обильное питье Режим- постельный Медикаментозная терапия: - Дезинтоксикационная терапия- 0,9% р-р NaCl в/в капельно - Гепатопротекторы- Гептрал 10–25 мг/кг в сутки внутрь - Альфа- Интерферон+ Рибавирин
