Анкета Пациента Я (Ф.И.О.) ___________________________________________________________________________ День, месяц, год рождения «___»_________ _____г. Пол (м/ж)_____________ Проживающий по адресу:_______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Номер телефона _______________________ 1. Есть ли у вас аллергия? __________ На какие препараты?_________________________________________________________________ 2. Есть ли у Вас хронические заболевания? __________ Какие?_____________________________________________________________________________ 3. Какие препараты вы принимаете постоянно? ____________________________________________ 4. Знаете ли Вы как правильно принимать лекарства? (до еды, после еды, вовремя еды) _________ 5. Принимаете Вы лекарства без назначения врача? ___________________ 6. Бывают ли у Вас какие-то недомогания после приёма этих препаратов? _____________ 8. Соблюдаете ли Вы дозировку? ___________________ 9. Ваше самочувствие улучшается после применения лекарств? __________________ 10. Запиваете ли Вы таблетки водой? _________________ 11. Следите ли Вы за сроком годности лекарства? __________________ 12. Умеете ли Вы правильно хранить лекарства? __________________ 13. Делаете ли Вы перерывы в применении лекарств? ______________ 14. Знаете ли Вы какие таблетки можно делить, а какие нет? ____________ 15. Вам приходилось ли принимать наркотические препараты? _____________ «___» ________ _____г. Ф.И.О.____________________/__________/Подпись
