Нейропсихологическая диагностика состояния высших речевой и других высших психических функций (ВПФ) у детей Т.Г.Визель В настоящее время актуальность нейропсихологического метода как одного из наиболее продуктивных способов диагностики дебатируется и даже оспаривается (А.Н.Корнев, VII Конференции ЦПМСС «Взаимодействие», март 2010). Высказывается мнение, что для специализированной помощи детям с нарушениями когнитивных функций достаточно психолого-педагогической диагностики и коррекции. Между тем, представляется, что нейропсихологическая методология обладает целым рядом серьезных преимуществ. Она позволяет прояснить мозговые механизмы различных раскрытия их причин. Это особенно актуально в отношении нарушений развития у детей речевой и других ВПФ. Методы, феноменологию синдрома не способные охватить причинную («внутреннюю») (клинические, психологические, педагогические), хоть и являются весьма продуктивными, не способны обеспечить диагностическую целостность. С этой точки зрения, нейропсихологию с полным правом можно рассматривать как продолжение неврологии. Несмотря на то, что основное внимание уделяется функциям более элементарного уровня, чем ВПФ., в ней она рассматривает симптомы заболевания не только исходя из того, что лежит на поверхности, но и с учетом того, что «скрыто от глаза» - локализации и этиологии мозгового поражения. Например, гемипарез или паралич конечностей можно легко оценить, как потерю способности двигать ими, и соответственно устранять кинезитерапевтическими методами. Однако неврология, которая сегодня не нуждается в защите, включает в свой дисциплинарный базисный аппарат необходимость квалификации двигательного расстройства выявления этиологических и других особенностей поражения мозга. Аналогично этому различные нарушения ВПФ невозможно оценивать только феноменологически. Нейропсихология, созданная А.Р.Лурией в 60-х годах 20 столетия, претерпела существенный методологический и содержательный рост при жизни автора и впоследствии. При этом изначально и далее большая часть нейропсихологических работ выполнена на контингенте взрослых больных с локальными поражениями мозга, в последнее время возросло внимание представителей нейропсихологии к патологии ВПФ у детей (А.В.Семенович Т.А. Фотекова Т.В.Ахутина, 2005; Т.Г.Визель Т.Г., 1997, 2005; Левченко И.Ю., 2003; Микадзе Ю.В., 2002 и др.). В литературе содержится немало ценных научно-практических сведений, и, тем не менее целый ряд кардинальных вопросов, относящихся в рамках нейропсихологии детства, остаются нерешенными. Покажем это на примере одного из самых сложных, но часто встречающихся случаев «безречия» у детей в форме алалии. Согласно традиционным определениям, алалия (от греч. a – отрицат. частица и lalia – говорю), упомянута впервые Delius в 1757 г., а затем описана А.Куссмаулем (1877), обозначившим ее как «врожденная афазия». Через 10 лет алалия стала предметом научных интересов Р.Коэна (1988), который назвал ее «идеопатической алалией» или, иначе, «слухонемотой». В соответствии с основополагающими идеями названных авторов алалия до настоящего времени трактуется как тяжелое нарушение речи, характеризующееся отсутствием или недоразвитием у детей речи при нормальном слухе и достаточном уровне интеллекта. Такое понимание алалии1 представляется аксиомным. В отличие от этого, не является бесспорным прилагаемое к этому утверждение о том, что алалия обусловлена органическими повреждениями речевых зон коры головного мозга (во время родов, заболеваниями или травмами мозга в доречевой период жизни)2. Это наше возражение основано на следующем: 1. В современной литературе не представлены случаи, которые содержали бы данные анатомической верификации поражения речевых зон, которая была бы установлена на вскрытии. 2. Результаты исследований функционирования мозга у детей с алалией нейрофизиологами особенностей отличаются чрезвычайной пестротой, однако большая часть авторов сообщает, что они не получили убедительных данных по поводу наличия у детей-алаликов локальных повреждений мозга, тем более относящихся к речедвигательной области, традиционно обозначаемой как зона Брока. 3. В последнее время появились результаты, полученные благодаря применению новых средств нейровизуализации, в частности, КТ-исследований (Б.М.Мирецкий3) и др.), согласно которым у значительного числа алаликов не обнаруживается очагов мозгового поражения, а при наличии таковых (в частности, в виде кист), в том числе и в зоне Брока, речевые расстройства у обследованных детей отсутствуют. 1 2 Имеется в виду моторная алалия. Сведения приводятся по обзору литературы, выполненному В.А. Ковшиковым (2001). 3 Личные контакты в рамках сотрудничества Эти неожиданные данные заставляют по-новому взглянуть на мозговые механизмы алалии. Они дают основание для предположений о том, что этот вид патологии речи обусловлен повреждениями мозга, отличными от тех, которые приводят к афазии у взрослых. Наиболее вероятностной из выдвигаемых гипотез является признание того, что причиной алалии и других тяжелых речевых расстройств могут быть сбои мозговой деятельности на биохимическом уровне (Т.Г.Визель, А.А. Скальный, 2008). В этом случае, недоразвитие речи может быть может считаться следствие отсутствия необходимых связей между зонами мозга, участвующими в формировании у ребенка речи. Личные контакты в рамках сотрудничества Образование этих связей, в свою очередь, возможно лишь при условии, что горизонтальные и вертикальные проводники, имеющиеся в мозге, обладают достаточной проводимостью, т.е. их биохимические свойства не повреждены. Известный французский философ-моралист Франсуа де Ларошфуко (17в.) определял мышление как способность образовывать ассоциации. По нашему мнению, это определение, если и не является исчерпывающим, то подчеркивает один из важнейших параметров мыслительной деятельности – ассоциативность. Представляется, что умение улавливать, создавать ассоциации, в первую очередь, относится к речевому мышлению. Если участки мозга, благодаря которым приобретается речь, не связываются между собой, то вполне понятно, что речевое мышление страдает и развиваться не может. При таком осмыслении становятся хотя бы частично понятными клинические факты об отсутствии очагов поражения мозга у детей с алалией или же, что еще удивительней, об отсутствии алалии у детей с очаговыми поражениями. В частности, отсутствие очагов поражения и наличие алалии объясняется тем, что области мозга, не поврежденные анатомически, остаются функционально разобщенными, разрозненными и неспособными вследствие этого осуществлять необходимые для речевой деятельности операции Присутствие же очагов поражения и отсутствие алалии объясняется тем, что, пораженные участки мозговой ткани (при условии сохранности проводников) могут заменяться другими, интактными, получающими заместительную специализацию, достаточную для развития речи. Обсуждаемый взгляд на проблему высвечивает принципиально важную особенность детского мозга - пластичность, которая обеспечивается большим объемом и подвижностью межзональных мозговых связей. Благодаря пластичности «незанятые» места в мозге могут специализироваться в том, что «выпало», но необходимо на данном возрастном этапе для развития когнитивных функций, в том числе и речи. Одновременно эти же связи позволяют «обходить» поврежденные участки мозга и заменять их неповрежденными, не имеющими высокой врожденно предуготованной специализации, но способные в детстве получить ее. Среди многочисленных горизонтальных проводников, связывающих участки мозга, функционирование которых необходимо для развития речи, в первую очередь, важны те, которые связывают: а) полушария мозга, обеспечивая нормативный коэффициент полушарной асимметрии; б) лобные доли и внелобный мозг; в) межзональные. Межполушарные связи играют принципиальную роль в осуществлении процессов левополушарной латерализации речевой функции, т.е. в процессах ее преобразования из преимущественно субдоминантной в доминантную (Э.Г. Симерницкая, 1981; Н.Н. Брагина, Т.А. Доброхотова, 1981; М. Kiensbourne, 1985; В. И. Голод, 1992 и др.). Слухозрительные (височно-затылочные) межзональные проводники необходимы для связи слова как «звука» обозначаемым им с предметом как «объектом действительности». Слухо-моторные межзональные взаимодействия обеспечивают становление артикуляционного праксиса, без чего невозможна перешифровка акустических сигналов, а именно звуков речи (и их серий) в речедвигательные единицы, а именно артикулемы (и их серии). Вертикальные связи представлены корково-подкорковыми взаимодействиями. Их важность становится очевидной благодаря основополагающим концепциям А.Р.Лурии (1962) о блоках мозга и Н.А.Бернштейна (1947) об уровнях мозговой организации произвольных движений. Так, по А.Р.Лурии, подкорковые структуры мозга оказывают на его кору необходимое активирующее (энергетическое) влияние. Понятно, что при его ослаблении кора не может созревать полноценно. В учении Н.А.Бернштейна показана и другая, важнейшая роль подкорки, а именно значение таких ее свойств как способность обеспечивать в рамках движений их пластичность, метричность и ритмичность. Благодаря корково-подкорковым взаимодействиям, эти пластичные, метричные и ритмичные элементарные действия способны выполнять базисную роль для более высоких по иерархии корковых функций, в том числе и речевых. Выработка связей всех видов ограничена возрастными порогами, прохождении которых проводники становятся инертными. Это объясняет по тяжесть последствий их повреждения, как механических, так и при нарушении проводимости биохимического характера. Исходя из изложенных выше представлений, мы выдвигаем версию, что ведущий вид «безречия» у детей – алалия обусловлена отсутствием необходимой связи между звуками речи как акустическими единицами слушания речедвигательными единицами говорения. и артикулемами как С точки зрения мозговой организации процесса речевого развития, это проявляется в функциональной разобщенности височной (слуховой) и премоторно-постцентральной (речедвигательной) корой. неспособности непосредственной перешифровки Это приводит к воспринятых на слух звуков речи в артикуляционные позы и движения. В этом случае имеются два компенсаторных «выхода» из создавшейся ситуации: 1) активизировать пути, рассчитывая на положительное воздействие используемых стимулов и улучшение в результате этого проводимости нервных волокон; 2) применить обходные стратегии, рассчитывая на использование не тех проводников, которые пострадали, а тех, которые обеспечивают связь фонемы с ее зрительным эквивалентом – графемой (буквой). То, что зрительная кора при алалии интактна, вытекает из того клинически регистрируемого факта, что дети с этим видом патологии речи, как правило, узнают предметные изображения, даже усложненные, делают попытки рисовать, а некоторые из них рисуют с опережением возрастной нормы. возможность Сохранность зрительной коры дает рассчитывать на нее в качестве компенсаторной опоры. Ребенок с нарушенной связью между слуховой и речедвигательной зонами, связывает звук речи, воспринятый на слух не с фонемой, как это происходит при нормальном речевом развитии, а с соответствующей буквой, воспринятой зрительно. С помощью обучающего, произносящего отрабатываемое вслух и демонстрирующего артикуляционные действия, подчеркнутые оптически ребенок с алалией приближается к задаче перешифровки зрительных стимулов их в артикуляционные образы. Такой способ коррекционного обучения алаликов оправдал себя на практике, в работе с эти контингентом детей в Центре патологии речи и нейрореабитации (Москва). Сутью применяемой методики является обучение алаликов чтению, рассчитанному на выработку графемно-артикулемных связей. Используется «Букварь», составленный сотрудником нашего Центра Т.С.Резниченко, в котором соблюдены основные требования к содержательной и формальной стороне текстов (соответствие возрасту ребенка, постепенность усложнения материала, лингвистические параметры отрабатываемых единиц, закономерности становления артикуляционных навыков в онтогенезе). Обучение чтению неговорящих детей может показаться с педагогической точки зрения парадоксальным. Как известно, в норме чтение – не ранняя функция и в связи с этим нормально говорящих детей не рекомендуется обучать ему пока не окрепла устная речь. Маленькие дети, которых все же обучают чтению (соображения престижности, ускорения общего срока получения образования и т.п.) редко включаются в этот процесс охотно, и приходится осуществлять его насильственным путем. Однако в патологии дело обстоит иначе. В поврежденном мозге возникают компенсаторные и гиперкомпенсаторные перестройки (Л.С.Выготский, 1982), благодаря которым его отдельные участки могут работать усиленно и даже феноменально. Классический пример гиперкомпенсации – слепые музыканты. Нечто подобное имеет место при алалии: детиалалики обучаются чтению легче и быстрее, чем дети с нормальным речевым развитием. Дополнительно к чтению использовались и другие опоры на запасные афферентации зрительной модальности, и прежде всего, рисование. По рисункам неговорящих детей (с помощью профессиональных мультипликаторов) сделан короткий мультфильм, демонстрирующий богатство визуальных впечатлений этих детей, их образность, выразительность. По нашим данным, результаты использования чтения и других приемов, рассчитанных на визуальную стимуляцию, высокие. Разработка этого и многих других методов возможно лишь при условии, что известны функциональная специализация отдельных блоков, и зон внутри них, полушарий мозга, а также мозговые закономерности различных видов деятельности, взаимоотношения между модальностями, за счет которых осуществляются разные функции. Разрешающей способностью в достижении этих знаний обладает лишь нейропсихология. Продуктивность нейропсихологической диагностики доказательна и на примерах раскрытия мозговых механизмов различных нарушений гностико-праксического круга, афазий, дизграфий, дислексий, заикания и др., их важности для оптимизации методов коррекции данных расстройств. Она имеет несомненную теоретическую и практическую значимость не только для проблем нарушения речи и других ВПФ, о и мультидисциплинарую. Интеграции нейропсихологии в разные дисциплины - знамение сегодняшнего дня: рождаются новые их отрасли нейролингвистика, нейропсихиатрия, нейропедагогика и пр. Это говорит само за себя. Литература 1. Балонов Л. Я., Деглин В. Л. Слух и речь доминантного и недоминантного полушарий. - Л.: Наука, 1976. 2. Бернштейн Н.А. О построении движений. - М. : Медгиз, 1947. 3. Брагина Н. Н., Доброхотова Т.А. Функциональная асимметрия человека. - М. : Медицина, 1981. 4. Визель Т.Г. К вопросу о патогенезе алалии // Диагностика и коррекция речевых нарушений: Сборник. – СПб., 1997. – c. 13-20. 5. Визель Т.Г. Основы нейропсихологии. – М.: Астрель, 2005. 6. Визель Т.Г., Скальный А.А. Значение показателей микроэлементной диагностики в интерпретации особенностей психоречевого развития детей, 2008. 7. Винарская Е. Н., Никифоров А.С., Солдатова С. А. Речь и неспецифические структуры мозга // Клиническая неврология (Очерки). –Ташкент : Медицина, 1978. - c. 264 - 279. 8. Выготский Л. С. Избранные психологические исследования. – М., 1956. 9. Выготский Л.С. Мышление и речь // Собр. соч. – М., 1982. – Т.2., c. 6-361. 10. Голод В. И. Функциональная асимметрия мозга при нарушениях слухового и речевого развития . - М. : Наука, 1992. 11. Ковшиков В.А. Экспрессивная алалия. -М. В.Секачев, 2001 12. Куссмауль А. Расстройства речи //Афазия и восстановительное обучение. 13. Левина Р. Е. Опыт изучения неговорящих детей (алаликов). - М. : Изд-во АПН РСФСР, 1951. 14. Левченко И.Ю. Теоретико-методологические основы психолого-педагогической диагностики нарушений развития у детей // Психолого-педагогическая диагностика: Учеб пособие для студ. высш. учеб. заведений / Под ред. И.Ю.Левченко, С.Д.Забрамной. – М.: Изд. центр «Академия», 2003. – c. 20-54. 15. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека.- М. : Изд-во МГУ, 1969. 16. Микадзе Ю.В. Дифференциальная нейропсихология детского возраста // Вопросы психологии. – 2002. - № 4. – c. 111-119. 17. Симерницкая Э.Г. Мозг человека и психические процессы в онтогенезе. – М.: МГУ, 1985. 18. Фотекова Т.А., Ахутина Т.В. Диагностика речевых нарушений школьников с использованием нейропсихологических методов: Пособие для логопедов и психологов. 19. Kinsbourne M. The development of Cerebral Dominance // Handbook of clinical neurophysiology / Ed.S.Filskov., T.Boll., N.V.Wiley, 1981-P. 399-417.
