ВКР СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЭРОЗИЙ ШЕЙКИ МАТКИ-1
advertisement
Бюджетное профессиональное образовательное учреждение Чувашской Республики «Чебоксарский медицинский колледж» Министерства здравоохранения Чувашской Республики ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА (ДИПЛОМНАЯ РАБОТА) СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЭРОЗИЙ ШЕЙКИ МАТКИ Обучающийся: Специальность: 31.02. 01 Лечебное дело (углубленная подготовка) Форма обучения: очная Группа: Руководитель: Рецензент: Фамилия Имя Отчество, должность, категория, место работы РЕКОМЕНДОВАНА К ЗАЩИТЕ ЦМК Наименование Протокол № _____ « _____ » ___________________ 20 ___ г. Председатель ЦМК ____________ И.О. Фамилия ОЦЕНКА __________________________ Председатель ГЭК _______________ / ___________________ Протокол № _____ « _____ » ___________________ 20 ___ г. ДОПУЩЕНА К ЗАЩИТЕ Приказ директора № _____ « _____ » ___________________ 20 ___ г. Канаш, 2024 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ ……………………………………………………………… ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ…………………………………………………….. 1 Теоретические аспекты диагностики и лечения эрозий шейки матки............................................................................................... 1.1 Анатомо-гистологические особенности шейки матки в норме и при патологии.................................................................... 1.2 Классификация, особенности клинических проявлений эрозий шейки матки.......................................................................... 1.3 Современные методы диагностики эрозий шейки матки................................................................................................... 2 Практическое исследование современных подходов к диагностике и лечению эрозий шейки матки...................................... 2.1 Статистический анализ данных заболеваемости эрозий шейки матки по России.................................................................... 2.2 Анализ инновационных и перспективных методов лечения………………………………................................................ 2.3 Роль фельдшера в осуществлении профилактики эрозий шейки матки....................................................................................... ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………….. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ.………………….... ПРИЛОЖЕНИЕ…………………………………………………………. Приложение А Памятка................. ВВЕДЕНИЕ Эрозия шейки матки — одно из наиболее распространенных заболеваний мочеполовой сферы, проявляющееся в повреждении слизистого эпителия и появлении ранок и язв. Патологический процесс может проявиться у женщины любого возраста. При наличии этого заболевания пациентки жалуются на боль во время и после полового контакта, появление кровянистых выделений, болезненные ощущения внизу живота, сбой менструального цикла. Среди наиболее часто встречающихся неблагоприятных последствий невылеченной или неправильно пролеченной патологии можно выделить: воспалительные заболевания органов малого таза; угрозу преждевременных родов, либо самопроизвольного прерывания беременности. Эрозия может также стать причиной женского бесплодия. Фоновые заболевания шейки матки занимают одно из ведущих мест в структуре гинекологической патологии и представляют собой риск развития предраковых изменений и рака шейки матки. Последствия запущенной эрозии шейки матки: герпетическая инфекция или хламидиоз; вирус папилломы человека (который, в свою очередь, может стать толчком к появлению кондилом и развитию предракового состояния); переход эрозии в кровоточащую стадию, которую большинство специалистов оценивают, как предраковое состояние шейки матки. Актуальность темы исследования заключается в том, что одной из важных проблем современной медицины является диагностика и лечение эрозий шейки матки. В клинической практике подходы к диагностике и лечению эрозий шейки матки определяются формой заболевания. К критериям эффективности лечебных мероприятий при эрозии шейки матки относятся: полное купирование клинических симптомов заболевания в сочетании с элиминацией патогенной микрофлоры из полости матки на фоне 3 нормализации в провоспалительных эндометрия; эндометрии уровней цитокинов; улучшение иммунокомпетентных восстановление реологических свойств клеток, микроциркуляции крови; снижения интенсивности процессов фиброзирования, склерозирования и стабилизации компонентов экстрацеллюлярного матрикса. Заключительным успехом лечения эрозии шейки матки является восстановление репродуктивной функции с последующим наступлением беременности и нормальным течением гестационного процесса. Медицинская помощь женщинам оказывается с целью профилактики и раннего выявления заболевания эрозии шейки матки в рамках первичной медико-санитарной, первичной медико-санитарной специализированной медицинской помощи в медицинских организациях (смотровые кабинеты в поликлиниках, женские консультации). Участковый фельдшер является ответственным за организацию и проведение цервикального скрининга населения в рамках проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации взрослого населения на обслуживаемом участке. В связи, с чем до настоящего времени остается актуальной проблема выбора тактики диагностики и лечения этой категории больных. Цель исследования – раскрыть современные подходы к диагностике и лечению эрозий шейки матки. Задачи исследования: - изучить теоретические аспекты диагностики и лечения эрозий шейки матки; - провести анализ инновационных и перспективных методов лечения; - провести статистический анализ данных заболеваемости эрозий шейки матки; - определить роль фельдшера в осуществлении профилактики эрозий шейки матки. - провести анализ полученных данных и сделать выводы. 4 Объект исследования – диагностическая и лечебная деятельность фельдшера. Предмет исследования - роль фельдшера в диагностике и лечении эрозий шейки матки. Гипотеза исследования фельдшера в диагностике и предполагается, что компетентность лечении эрозий шейки матки будет способствовать своевременной диагностике и адекватному лечению. Методы исследования: анализ литературы, анализ нормативноправовой документации, сравнение, анкетирование, работа со статистическими данными. Материалы исследования: 1) Медицинская документация: история болезни. 2) Анкета. Практическая значимость данного исследования заключается в разработке конкретных рекомендаций и предложений по проведению диагностики и лечению эрозий шейки матки. Выполненная работа состоит из введения, основной части из двух разделов (теоретической и практической), использованных источников и приложений. 5 заключения, списка ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ 1 Теоретические аспекты диагностики и лечения эрозий шейки матки 1.1 Анатомо-гистологические особенности шейки матки в норме и при патологии Эрозия шейки матки — дефект эпителия шейки матки с обнажением субэпителиальной ткани (стромы). Эрозию шейки матки выявляют у 2% женского населения. В структуре заболеваний шейки матки данная патология составляет, по данным различных авторов, 5–10%. Шейка матки – каудальная часть матки, располагается частично в верхней части влагалища и имеет длину 2-3 см. Она представляет собой гладкомышечный орган с соединительной тканью с сосудами, а так же мышечными и эластическими волокнами. Границу шейки и тела матки, где заканчивается цервикальный канал, принято называть внутренним зевом. Наружное отверстие канала, который открывается во влагалище, обозначают термином «наружный зев». Передняя губа шейки матки обычно более крупная, чем задняя. У нерожавших шейка матки конической формы с точечным округлым зевом, у рожавших – цилиндрической формы с щелевидным зевом. Влагалищная часть шейки матки представлена плотной волокнистой соединительной тканью, покрытой многослойным плоским эпителием. Строма под эпителием состоит из коллагеновых и в меньшей мере из эластичных волокон, среди них располагаются клеточные элементы и кровеносные и лимфатические сосуды, образующие сложные сплетения. Шейка матки располагается в верхней трети, вблизи цервикального канала, и 6 представлена циркулярно расположенными волокнами, обеспечивающими запирательную функцию. Многослойный плоский эпителий – тонкий практически бесцветный, без сосудов, толщиной около 150-200 мкм, состоит из четырех слоев клеток (базальных, парабазальных, промежуточных и поверхностных). Постоянно обновляется, цикл обновления примерно 4-5 дней. Главная его функция защитная. В норме многослойный плоский эпителий стыкуется с цилиндрическим эпителием цервикального канала в области наружного зева: - базальный слой многослойного плоского эпителия расположен на базальной мембране, отделяющей его от стромы. Базальный слой представлен одним рядом округлых или низкоцилиндрических клеток с относительно крупным овальным ядром, богатым хроматином. Эти клетки служат резервом, и за счет них происходит постоянное восстановление слизистой оболочки. - парабазальный слой – состоит из двух-трех рядов клеток полигональной формы с крупными ядрами, базофильной цитоплазмой и низким содержанием гликогена, с высокой митотической активностью. - промежуточный слой состоящий из крупных клеток полигональной формы с небольшими ядрами, светлой цитоплазмой, высоким содержанием гликогена. Чем ближе слой к поверхности эпителия, тем выше дифференцировка клеток и содержание гликогена в цитоплазме. - самый верхний слой эпителия поверхностный. Он имеет ячеистую структуру, а его ядра пикнотичны, цитоплазма обильная, эозинофильная в связи с высоким содержанием микрофиламентов кератина. Цилиндрический веретенообразную эпителий. форму, его Цервикальный слизистая оболочка канал имеет представлена многочисленными складками и гребнями, формирующими крипты глубиной 4 мм и более. В цервикальном канале и экзоцервиксе нет истинных трубчатых желез. Что касается эндоцервикса, то его крипты служат 7 своеобразными псевдожелезами - их клетки секретируют слизь, поэтому при осмотре эпителий, выстилающий эндоцервикс, всегда выглядит влажным. В норме цервикальный канал выстлан покровным однослойным цилиндрическим эпителием, лежащим на базальной мембране. Его клетки высокие, имеют цилиндрическую форму, базально расположенные ядра, большое число вакуолей и розовую зернистость в цитоплазме, что связано с продукцией слизи. Секрет этих клеток представляет собой кислый и нейтральный муцины; его выделение происходит за счет апокринного и мерокринного типов секреции. Под цилиндрическим эпителием на базальной мембране расположены так называемые бипотенные резервные клетки – от них напрямую зависит физиологический процесс регенерации эпителия. Атрофический эпителий. Этот эпителий у женщин в постменопаузе тоньше, чем в репродуктивном возрасте, и не содержит гликогена. Тонкость атрофического эпителия обусловлена тем, что из-за эстрогенной недостаточности эпителий не вызревает до поверхностного функционального слоя. Атрофический эпителий представлен глубокими слоями многослойного плоского эпителия. Строма получает плохое кровоснабжение, поэтому слизистая оболочка шейки матки и влагалища выглядит бледно – розовой. Эпителий тонкий, это способствует возникновению легкой контактной кровоточивости и субэпителиальных кровоизлияний. Плоскоклеточная метаплазия. Метаплазией принято называть замещение одного вида ткани другим родственным видом. Плоскоклеточная метаплазия (сквамозная метаплазия)-нормальный физиологический процесс, при котором многослойный плоский эпителий начинает доминировать над цилиндрическим, покрывает и замещает его. Обычно это происходит в зоне эктопии, однако бывает также в цервикальном канале и на поверхности полипов. Течение и характер этого процесса зависят от целого ряда факторов, в их числе гормональная стимуляция, рH влагалищной среды, инфекции и др. Формирование многослойного 8 плоского эпителия происходит в результате роста и дифференцировки резервных клеток. Пролиферация последних сопровождается развитием незрелой, а в дальнейшем и зрелой плоскоклеточной метаплазии. Метапластический эпителий с точки зрения гистологии представляет собой не полностью дифференцированный пролиферативный плоский эпителий, иногда расположенный прямо на цилиндрическом эпителии, клетки которого постепенно дегенерируют. Врожденная зона трансформации. Этот термин широко используют во всей иностранной литературе и мало применяют в Российской Федерации. Врожденная зона трансформации эндоцервикального эпителия возникает под влиянием материнских эстрогенов ещё во время внутриутробного развития и в ранний период новорожденности. Возможно, определённую роль в формировании врождённой зоны трансформации играет прием матерью гормональных средств, в частности диэтилстильбэстрола. Гистологические признаки метаплазии такого рода следующие: тонкий плоский эпителий с нежными прорастаниями в строму, небольшим количествомили полным отсутствием гликогена, с тонким слоем поверхностной кератинизации. Во врожденной зоне трансформации могут быть определены утолщения стромальных папилл (выростов), они могут ветвиться, вследствие чего кольпоскопически эти участки иногда имеют вид мозаики. В слое кератинизированных клеток при гипер- и паракератозе ядра могут быть сохранены, хотя они становятся пикнотичными, могут давать картину лейкоплакии с утолщёнными участками. Подобные состояния обнаруживают у девственниц и даже у новорожденных. Граница, или стык, врождённой зоны трансформации с нормальным многослойным плоским эпителием чёткая, нередко переходит с экзоцервикса на своды влагалища. Отсутствие гликогена делает этот участок йоднегативным. В практике зачастую его ошибочно принимают за лейкоплакию или CIN и подвергают неоднократным малоэффективным аблациям. 9 1.2 Классификация, особенности клинических проявлений эрозий шейки матки Истинная эрозия шейки матки относится к доброкачественным фоновым процессам шейки матки воспалительного генеза. Делится на: 1. Воспалительную (в результате мацерации и отторжения эпителия), чаще в репродуктивном возрасте; 2. Травматическую (травмирование, например, влагалищными зеркалами), чаще в постменопаузальном возрасте; 3. Постожоговую (после отторжения струпа в результате химио-, электро- или криовоздействия), чаще в репродуктивном возрасте; 4. Трофическую (при выпадении матки, после лучевой терапии), чаще в постменопаузальном возрасте; 5. Раковую (при распаде раковой опухоли ШМ), чаще в постменопаузальном возрасте; 6. Сифилитическую — чаще в репродуктивном возрасте. Эрозии специфической этиологии (сифилитической и туберкулёзной) наблюдают крайне редко, в основном у молодых женщин. Трофические, травматические, раковые и лучевые эрозии выявляют преимущественно у женщин в постменопаузе. Эрозия наблюдается у 15-20% всех женщин и разделяется на истинную эрозию и псевдоэрозию, разновидностью последней является врожденная эрозия шейки матки. Псевдоэрозия (эктопия) шейки матки — замещение многослойного плоского эпителия цилиндрическим кнаружи от переходной между ними зоны при различных предшествующих патологических процессах. Она встречается у 38% женщин, в том числе у 49,2% лиц с гинекологическими заболеваниями. Псевдоэрозия наиболее часто выявляется у нерожавших в возрасте до 25 лет – от 54,2 до 90% случаев. Виды псевдоэрозий: 10 1. Прогрессирующая — образование железистых структур на поверхности и в глубине шейки матки. Шейка увеличивается за счет разрастания цилиндрического эпителия и желез слизистых оболочек цервикального канала, а также в результате резервно-клеточной гиперплазии. Процесс характеризуется образованием кист в железах псевдоэрозии, изменения шейки матки проявляются увеличением размеров, лимфоцитарной инфильтрацией, разрастанием соединительной ткани. 2. Стационарная — вторая фаза псевдоэрозии, во время которой часть эрозированных желез остается под нарастающим многослойным плоским эпителием и превращается в ретенционные кисты (наботовы кисты), которые бывают единичные или множественные, диаметр их 3—5 мм. 3. Заживающая (эпидермизирующая) — после лечения воспалительных процессов, устранения гормональных нарушений. Процесс заживления происходит в обратном порядке: цилиндрический эпителий вытесняется многослойным плоским, образующимся Цилиндрический эпителий псевдоэрозии из резервных подвергается клеток. дистрофии с последующей десквамацией. Псевдоэрозия исчезает при полном отторжении цилиндрического эпителия с образованием железистых структур. Но часто кистозные образования остаются. Кисты бывают различных размеров: от 2— 3 мм до 1 -2 см, за счет этого деформируется и увеличивается шейка матки. При замещении плоского эпителия цилиндрическим наблюдаются явления непрямой метаплазии (дифференцировки) резервных клеток в клетки многослойного плоского эпителия. При этом происходит ороговение зрелого метапластического эпителия в форме кератоза (полное ороговение клеток, без ядер с образованием кератогиалинового слоя), паракератоза (неполное ороговение клеток без кератогиалинового слоя, но с ядрами), гиперкератоза (чрезмерное ороговение эпителия). Доброкачественная зона трансформации (зона доброкачественной метаплазии) — превращение призматического многослойный сквамозный (плоский) эпителий (МСЭ). 11 эпителия (ПЭ) в Зона трансформации образуется на месте бывшей эктопии ПЭ в результате процессов регенерации и эпидермизации. Процесс регенерации происходит только после разрушения эктопии в пределах нормального плоского эпителия. Чаще замещение ПЭ осуществляется путем эпидермизации. При этом многослойный плоский эпителий образуется из резервных клеток, расположенных между базальной мембраной и ПЭ эктопии. Под действием кислой среды во влагалище резервные клетки превращатся в незрелый, а в дальнейшем — в функционально полноценный многослойный плоский эпителий При кольпоскопии различают законченную и незаконченную зону трансформации. Незаконченная зона трансформации. При расширенной кольпоцервикоскопии обнаруживаются белые или бело-розовые пятна с гладким рельефом (клетки ПЭ в процессе метаплазии приобретают строение клеток МСЭ, сохраняя слизепродуцирующую функцию). Локализация пятен различная — по центру или по периферии эктопии, т. е. на границе ее с МСЭ. Очаги метаплазированного эпителия могут приобретать форму полосок, «языков», «материков». В зоне очагов метаплазированного эпителия часто сохраняются выводные протоки функционирующих желез. Могут наблюдаться древовидно ветвящиеся кровеносные сосуды. По мере прогрессирования метаплазии уменьшаются участки эктопии ПЭ, на шейке матки определяется сплошная зона МСЭ. При смазывании раствором Люголя незаконченная зона трансформации слабо и неравномерно окрашивается («мраморный рисунок»). Законченная зона трансформации — это слизистая оболочка шейки матки, покрытая МСЭ и единичными или множественными ретенционными кистами. МСЭ преграждает выход секрету железы и создает напряжение в кисте, в результате поверхностная стенка приподнята над окружающим железу эпителием [5, c. 14]. Цвет ретенционных кист зависит от характера их содержимого — от голубого до желто-зеленого. Кольпоцервикоскопическая 12 картина до и после воздействия уксусной кислоты не изменяется, так как в покровном эпителии нет слизепродуцирующих клеток, а сосуды ретенционных кист не содержат мышечного слоя, поэтому не реагируют на кислоту. Эпителий при пробе Шиллера окрашивается более равномерно, чем при незаконченной зоне трансформации. Незаконченная и законченная зоны трансформации могут сочетаться. Эрозированный эктропион — выворот слизистой оболочки шейки матки, характеризующийся наличием псевдоэрозии и рубцовой деформации шейки матки. Этиологическим фактором является расширение цервикального канала и травматизация шейки матки (после родов, абортов). Патогенез: при травматизации боковых стенок шейки матки повреждаются циркулярные мышцы, что приводит к выворачиванию стенок и обнажению слизистой оболочки цервикального канала, которая напоминает псевдоэрозию. При этом нарушается граница между многослойным плоским эпителием и цилиндрическим эпителием метаплазия (замещение) цервикального канала шейки матки. Происходит цилиндрического многослойным эпителия плоским. на стенках Шейка матки гипертрофируется и подвергается железисто-кистозной дегенерации. Наряду с этими процессами происходит разрастание соединительной ткани и формирование рубцовой деформации шейки матки. Больные жалуются в основном на бели, боли в пояснице и в нижних отделах живота, нарушение менструальной функции в виде меноррагий, обусловленных сопутствующим, как правило, хроническим эндоцервицитом и эндомиометритом. Цервицит – воспалительный процесс слизистой оболочки канала шейки матки, который приводит к гипертрофии ее клеточных элементов, а в отдельных случаях — и к метаплазии. Истинная эрозия (язва) – дефект или локальное отсутствие эпителиального покрова влагалищной части шейки матки. Дно язвы 13 представлено стромой, поверхность её плоская, нередко гранулярная, покрыта фибринозным экссудатом. Некоторые авторы считаю эрозию и язву самостоятельными нозологическими единицами. Клинически это может оправдано, но в кольпоскопии целесообразности такого разделения нет, так как кольпоскопическая картина этих двух состояний идентична. Истинная эрозия травматического характера на фоне атрофии и истончения эпителия более характерна для периода менопаузы, у женщин фертильного возраста встречается редко. Подобные нарушения также могут возникать в результате воспаления или мацерации плоского эпителия при раздражении секретом шейку матки или какими-либо химическими субстанциями. Гистологический анализ показал, что основная причина эрозии - воспалительная реакция. Эрозии или даже крупные язвы могут быть обусловлены использованием посторонних предметов при сексуальном контакте. Беременность также предрасполагает к их появлению из-за гиперемии и повышенной ранимости эпителия. У пожилых пациенток эрозии провоцирует давление влагалищного кольца-пессария, которое вводят при опущении стенок. Специфические эрозии (туберкулёз, сифилис) чрезвычайно редки, но о них следует также помнить. Эрозии травматического характера образуются на тонком эпителии при слишком раннем осмотре после лечения. Острый и подострый цервицит. Острый воспалительный процесс характеризуется резким началом, болью, отёком, гиперемией и обильными выделениями. При слабо выраженном воспалении многослойный плоский эпителий может остаться интактным. Кольпоскопически при остром цервиците можно увидеть выраженные сосудистые поражения, и постановка диагноза не составляет труда. При этом слизистая оболочка рыхлая, яркокрасного цвета, при контакте легко травмируется и кровоточит, в заднем своде и на стенках влагалища скапливаются выделения. Ранним стадиям воспалительного процесса свойственны полнокровие сосудов, экссудативные явления, интенсивная инфильтрация лейкоцитами, часто – нейтрофильными 14 гранулоцитами. После устранения выделений наблюдают расплывчатые нечёткие точки, красноватые пятна, возникшие в результате расширения капилляров. Пятна после обработки раствором уксусной кислоты обретают более чёткие границы или бледнеют. При очаговом остром цервиците на поверхности гиперемированной слизистой оболочки выявляют отдельные участки, несколько приподнятые над окружающей тканью, различной величины, округлой или овальной формы, с отёчной каймой. В этих участках видно множество мелких красных точек в виде очаговых скоплений, которые представляют собой кольцевые петли расширенных субэпителиальных капилляров подлежащей ткани. Вследствие слущивания поверхностных слоёв эпителия они хорошо видны на слизистой оболочке. При диффузном остром цервиците на фоне гиперемии и отёчности слизистой оболочки видны диффузно расположенные красные точки и пятна на большом протяжении. Во время обработки раствором уксусной кислоты поверхность слизистой оболочки равномерно светлеет. При пробе Шиллера-окрашивается неравномерно пёстро, с характерной крапчатостью йоднегативных и йодпозитивных участков. После адекватного лечения картина быстро возвращается к норме. При эндоцервиците появляется гиперемия вокруг наружного отверстия шеечного канала, откуда вытекает гомогенная гнойная слизь. Биопсию осуществляют, как правило, после купирования острого процесса. При выраженном воспалении в эпителиальных клетках отмечают дистрофические изменения с вакуолизацией цитоплазмы и ядер клеток. В результате некротических изменений происходит эрозирование и изъязвление шейки матки, на поверхности экзоцервикса появляется гнойный или серозно-гнойный экссудат. При остром воспалении трудно поставить диагноз по результатам мазка по Папаниколау васкуляризация не и кольпоскопическим позволяет увидеть данным. характерные Диффузная особенности многослойного плоского эпителия, свойственные, например, дисплазии. 15 Хроническое воспаление. Клинические сложности возникают при хронизации процесса. Воспалительные изменения при тяжёлом хроническом цервиците сопровождают дезорганизация структурных особенностей многослойного плоского эпителия и стромы, полиморфизм клеточных элементов. Нарушения в структуре соединительной ткани при хроническом вагините неизбежно ведут к появлению дистрофических изменений в клетках многослойного плоского эпителия, таких как вакуолизация ядер и цитоплазмы и изменение ферментативных процессов, что в свою очередь способствует уменьшению и полному исчезновению гликогена в тканях. При хроническом процессе поражается строма: происходит её инфильтрация клетками, сосуды расширяются и наполняются кровью. Пролиферация фиброзной ткани благоприятствует тому, что шейка матки при хроническом цервиците выглядит гипертрофированной, а рельеф её поверхности меняется. Воспалительные процессы шейки матки и влагалища редко бывают изолированными, но часто сочетаются с другими состояниями (эктопиями, полипами, участками гиперкератоза, дисплазиями). Признаки воспаления на шейке матки и во влагалище могут сопутствовать заболеваниям верхних отделов малого таза. Хронический цервицит беспокоит женщину на протяжении постоянными месяцев белями, и даже лет. Клинически кратковременным и он сопровождается неполным эффектом противовоспалительной терапии. Такие пациентки обращаются к разным врачам, неоднократно получают антибактериальную терапию, из-за чего спектр выявляемых возбудителей может изменяться. Специфические цервициты. Герпетическая инфекция. Поражение шейки матки может сочетаться с вовлечением вульвы и влагалища. Поскольку пузырьковая фаза инфекции существует недолгое время, зафиксировать кольпоскически данную стадию герпетического процесса удаётся нечасто. Обычно пузырьки быстро вскрываются, наблюдается изъязвление, исчезающее в процессе репарации. Чаще можно увидеть остаточные эрозии с желтоватым ободком. У некоторых женщин образуется 16 серозно-гнойная или серозно-геморрагическая корочка, которая впоследствии отторгается с восстановлением исходного состояния эпителия. Реэпителизация очага поражения происходит в короткие сроки, поэтому в дальнейшем наблюдается кольпоскопическая картина неспецифического цервицита. Герпес может протекать атипично, без пузырьков и эрозий, и кольпоскопически наблюдают картину неспецифического процесса. Цитомегаловирусная инфекция. Возбудитель заболевания относится к семейству вирусов герпеса. Характерная морфологическая особенность ЦМВ-инфекции – формирование цитомегалических клеток, представляющих собой трансформирование под воздействием вируса эпителиальные клетки эндоцирвикального типа. Они содержат крупные внутриэпителиальные включения, окруженные светлым гало. Хламидии. К возбудителю урогенитальной хламидийной инфекции наиболее чувствительны высокий цилиндрический эпителий канала шейки матки и цервикальная эктопия. При хламидийной инфекции поражается цилиндрический эпителий. При осмотре и заборе материала из эндоцервикса в остром периоде эпителий легко травмируется и могут возникать кровотечения. Сифилис. Для первичного периода сифилиса характерно образование твердого шанкра. Вначале возникает отграниченная эритема, которая редко фиксируется на шейки матки, и вскоре превращается в плоскую папулу с небольшим уплотнением у основания. Через несколько дней на поверхности папулы появляется эрозия или язва с уплотненным основанием. Эрозия эпителизируется в течение 4-5 недель, язва рубцуется в среднем через 6-9 недель. Туберкулез. Наблюдается чаще у больных с туберкулезом легких. Специфический признак данного заболевания – гранулема с казеозным некрозом в центре. Обычно на шейки матке диагностируют признаки неспецифического воспаления. Только при наличии гранулемы определяют язвенное образование с минус-тканью в центре. 17 1.3 Современные методы диагностики эрозий шейки матки Физикальное исследование. Для диагностики заболевания проводят осмотр шейки матки при помощи зеркал. При этом можно увидеть глубокий дефект эпителия в виде красного пятна. При травматической и, в ряде случаев, при воспалительной эрозии по её краю можно обнаружить участок поднимающегося плоского эпителия. С целью определения плотности тканей при эрозии применяют пробу Кробака: зондирование язвы металлическим зондом. Пробу считают положительной, если зонд легко проникает в ткань. Для сифилитической эрозии (твёрдого шанкра) характерны: - небольшие размеры (диаметр 5–10 мм); - округлая или овальная форма; - блюдцеобразные, не отвесные края; - ровное, блестящее («лакированное») дно; - красный, иногда с сероватым оттенком цвет. В основании сифилитической эрозии невооруженным глазом уплотнение, окружающими тканями. Сифилитическая определяют приподнимающее эрозия видимое эрозию над безболезненна, не кровоточит при контакте. Проба Кробака отрицательная. При механическом воздействии из эрозии отмечают появление прозрачного серозного отделяемого. Для туберкулёзной эрозии характерны подрытые края, возможна также множественность поражения. Для раковой эрозии характерны: - неровные приподнятые валикообразные края; - кратерообразное дно, покрытое некротическим налётом; - лёгкая кровоточивость при контакте. 18 Экзофитную опухоль хорошо видно на фоне резко деформированной и гипертрофированной шейки матки деревянной плотности. Проба Кробака положительная: зонд легко проникает в ткань опухоли. Дукубитальная язва (эрозия) имеет резко очерченные края, дно её обычно покрыто гноевидным налётом. Лабораторные исследования. Проводят цитологическое исследование цервикальных мазков и мазков с поверхности эрозии, а при подозрении на специфическую этиологию эрозии — микробиологические исследования. Выполняют серологическое, бактериоскопическое, бактериологическое исследования. Инструментальные исследования. Для подтверждения диагноза выполняют расширенную кольпоскопию. Эрозия при кольпоскопическом исследовании представляет собой дефект эпителия шейки матки с обнажением субэпителиальной стромы. Субэпителиальная строма имеет вид мелкой зернистости яркокрасного цвета. Дно истинной эрозии всегда ниже уровня многослойного плоского эпителия или цилиндрического эпителия, края чёткие. Проба Шиллера в области дна эрозии отрицательная. После нанесения 3% раствора уксусной кислоты дно эрозии бледнеет. Проба с 5% раствором азотнокислого серебра положительная: дно эрозии чернеет (происходит окрашивание коллагеновых волокон стромы). Для раковой эрозии характерны подрытые края (ступенчатость), некротическое дно, наличие аномальных кольпоскопических образований вокруг эрозии. В области краёв раковой язвы при использовании зелёного фильтра можно обнаружить так называемую адаптационную гипертрофию сосудов. Чем более развита карцинома, тем меньше деталей можно увидеть в кольпоскоп. Развитую карциному лучше оценивать макроскопически. Прицельная биопсия шейки матки с выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала и гистологическим исследованием показаны при подозрении на РШМ (выявление аномальных кольпоскопических 19 образований и (или) обнаружение атипичных клеток при цитологическом исследовании). Гистологическое исследование ткани из краёв лучевой эрозии необходимо проводить для исключения рецидива опухоли, по поводу которой проводили лучевую терапию. Кроме того, если эрозия не эпителизируется в течение 3–4 нед (при проведении местного лечения или без него), гистологическое исследование показано даже при отсутствии признаков атипии в цитограмме. Гистологически при истинных эрозиях воспалительного характера выявляют язвенную поверхность, покрытую некротическими массами, инфильтрированную лейкоцитами. В дне эрозии наблюдают разрастание грануляционной ткани и инфильтрацию из полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоидных клеток, гистиоцитов, отмечают полнокровие сосудов, набухание эндотелия. При крайне редко встречающихся эрозиях туберкулёзной этиологии при гистологическом исследовании в дне эрозии выявляют типичные эпителиоидные бугорки с гигантскими клетками Пирогова–Лангханса (туберкулёзных бугорков). 20 2 Практическое исследование современных подходов к диагностике и лечению эрозий шейки матки 2.1 Статистический анализ данных заболеваемости эрозий шейки матки по России Динамика первичной заболеваемости эрозии, лейкоплакией и полипом шейки матки в 2017–2023 гг. характеризовалась отсутствием статистически значимых изменений (р >0,05) (рис. 1). Относительный прирост среднего уровня первичной заболеваемости в 2017–2023 гг. составил для эрозии 1,9 %, для полипа эндоцервикса – 2,9 %, для лейкоплакии – 10,6 %. Рис. 1. Первичная заболеваемость цервикальной интраэпителиальной неоплазией, эрозией и эктропионом, лейкоплакией, полипом шейки матки в 2017–2023 гг. В таблице 1 показаны статистические данные по распространенности впервые выявленных эрозий и эктропионов шейки матки за период 2018– 2023 гг. в Чувашской Республике. Из таблицы видно, что также имеется небольшая положительная динамика в снижении всех показателей, но в целом радикального снижения нет. Можно предположить, что это связано со снижением социального уровня жизни населения в целом, отсутствием 21 санитарно-просветительной работы в этом направлении и внутренней миграцией населения в поисках работы, отсутствием государственных программ и финансирования в этом направлении. Таблица 1 - Заболеваемость, эрозия и эктропион шейки матки за период 2018–2023 гг. по Чувашской Республике Зарегистрировано больных впервые в жизни (взрослые и подростки) Абсолютное число На 100 тысяч населения 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2018 2019 2020 2021 2022 2023 КР 9558 8721 8101 6144 7862 7120 471,5 423,6 387,6 289,7 365,3 325,8 По статистическим данным России за 2023 год было произведено исследование, по методам лечения патологий шейки матки (рис. 2). Рис. 2. Методы лечения заболеваний шейки матки Данное исследование показывает, что наиболее частым методом лечения является радиоволновая эксцизия 66%, далее идет криодеструкция 21%, лазерная вапоризация 6% и аргоноплазменная абляция 7%. 22 2.2 Анализ инновационных и перспективных методов лечения Лечение эрозии шейки матки может включать медикаментозное и хирургическое лечение. В некоторых случаях, например, при диагностировании врожденной эрозии или обнаружении заболевания во время беременности гинекологи принимают выжидательную тактику, т. е. проводят динамическое наблюдение за состоянием шейки матки. Медикаментозная терапия назначается при: - ЗППП; - гормональных нарушениях; - легких формах эрозии. Для каждой женщины количество и комбинации лекарственных средств подбираются строго индивидуально на основании результатов анализов. Поэтому медикаментозная терапия может включать как препараты, предназначенные для перорального употребления, так и местную терапию в виде вагинальных или ректальных свечей, мазей, гелей, кремов. В ее состав могут входить: - антибиотики – показаны при инфекциях бактериального происхождения, в частности хламидиозе и уреаплазмозе; - противовирусные препараты – назначаются при обнаружении ВПЧ, герпетической, цитомегаловирусной инфекции; - иммуностимуляторы – используются для укрепления иммунитета и повышению сопротивляемости организма инфекционным агентам; - противогрибковые средства – назначаются изолированно при кандидозе влагалища или в дополнение к антибиотикам при агрессивной антибиотикотерапии; - гормональные препараты – показаны при обнаружении отклонений от нормы в уровне гормонов и могут назначаться как относительно короткими курсами, так и в рамках пожизненной заместительной терапии; 23 - спазмолитики – используются для устранения дискомфорта в нижней части живота. После проведения лечения обнаруженной причины образования эрозии шейки матки и повторной сдачи анализов (иногда неоднократной) с получением отрицательных результатов переходят к лечению непосредственно эрозии. Для ускорения процессов заживления дефекта слизистой оболочки пациенткам назначают влагалищные суппозитории (свечи) и/или мази, обладающие местно заживляющими, противовоспалительными свойствами, а также подавляющими рост и размножение патогенных микроорганизмов. Дополнительно гинекологи могут рекомендовать вводить во влагалище марлевые тампоны, смоченные растворами различных лекарственных средств с аналогичным действием. Если эрозия является небольшой и не прогрессирует со временем, а также, если в ней не обнаружено признаков атипии, врачи используют тактику наблюдения. Для пациентки составляется график регулярных гинекологических осмотров, при которых врач может наблюдать за патологией и контролировать ее развитие. Если эрозия сопровождается инфекционным процессом или возникла на его фоне, то требуется устранение основного заболевания. В таких случаях могут применяться антибиотики и средства для укрепления иммунитета. Также назначаются антисептические и противовоспалительные препараты местного действия. При выявлении эндокринных нарушений используются препараты для коррекции гормонального фона. Если эрозия увеличивается в размерах, сопровождается неприятной симптоматикой или имеет в своем составе атипичные (предраковые) клетки, производится удаление пораженных участков. Существуют несколько техник хирургического лечения. 1. Криодеструкция: использование жидкого азота для замораживания пораженных тканей. Под действием жидкого азота разрушаются ткани, 24 которые поражены эрозией. После такого лечения рубец на шейке матки менее выражен. Такая процедура занимает около 10 минут. Криодеструкция отличается: - бескровностью; - безболезненностью; - отсутствием риска образования рубцов в месте воздействия; - ранней эпителизацией раневой поверхности; - низкой стоимостью. После криокоагуляции полное восстановление шейки матки наблюдается через 1—1,5 месяца, но в первый день после проведения процедуры женщины должны быть готовы к обильным водянистым выделениям и дискомфорту внизу живота, вызванном отеком тканей. Недостатком метода является возможность рецидива заболевания со временем. 2. Электрокоагуляция (диатермокоагуляция): удаление при помощи электрического тока. Прижигание эрозии электрическим током, после которого появляется ожог, а потом и рубец на шейке матки. К разновидностям этого метода относится диатермоконизация, когда в зоне эрозии ткань прижигают и полностью удаляют. Шейка матки обнажается в зеркалах, после чего выполняется местная анестезия и проводится коагуляция пораженных тканей. Но диатермокоагуляция не рекомендуется для применения нерожавшим девушкам, так как приводит к образованию рубцов в месте воздействия, что будет препятствовать нормальному раскрытию шейки матки во время естественных родов. Также применение метода повышает вероятность развития эндометриоза. Поэтому, если выбор пал на этот метод, проведение процедуры планируют на 2-ю фазу менструального цикла. Диатермокоагуляция требует применения местного обезболивания, поскольку доставляет существенные болевые ощущения. При допущении 25 погрешностей в выполнении процедура может привести к проблемам в вынашивании плода. 3. Лазерная коагуляция: иссечение участка тканей с помощью лазерного луча. Это один из современных и эффективных методов. Лазерным лучом воздействуют на ткани эрозии. После процедуры рубца не образуется. Среди достоинств процедуры можно выделить: - безболезненность; - отсутствие риска образования рубцов, что позволяет использовать ее для лечения эрозий шейки матки у нерожавших женщин; - быстрое отторжение отмерших клеток и полную регенерацию здоровых тканей. После лазерной вапоризации восстановление нормального эпителия шейки происходит уже через месяц. 4. Радиохирургия: радиоволнового ножа. в основе методики лежит использование При помощи лечения эрозии шейки матки радиоволнами разрушается и испаряется пораженная ткань. Это наиболее щадящий безопасный и быстрый метод лечения эрозии шейки матки. Кроме этого, достоинствами метода являются: - отсутствие прямого контакта инструмента с тканями; - отсутствие риска образования рубцов; - отсутствие необходимости в послеоперационной обработке раны; - быстрота проведения; - возможность лечения эрозии с глубоким проникновением в толщу тканей шейки матки (проводится радиоволновая конизация с удалением участка тканей в виде конуса). Во время процедуры может ощущаться неприятный запах, что считается нормальным явлением. 5. Химическая коагуляция. Это метод применяется только в тех случаях, когда эрозия доброкачественная и имеет небольшие размеры. Ее 26 обрабатывают препаратом Солковагин, который губит цилиндрический эпителий. Во время лечения может потребоваться несколько процедур. 6. Классическая хирургическая конизация: иссечение участка тканей с помощью скальпеля. Диатермокоагуляция, лазеровапоризация, криодеструкция, лечение радиоволновым методом проводится после расширенной кольпоскопии и прицельной биопсии для исключения онкопроцесса. При подозрении на злокачественное перерождение эрозии шейки матки показано радикальное хирургическое лечение. Даже после излечения эрозии шейки матки одним из названных методов, женщина должна находиться на диспансерном учете и наблюдении у гинеколога. Все операции делают только в начале менструального цикла. Современные методы позволяют делать это без последствий для будущих родов. На сегодняшний день радиоволновой метод лечения эрозии шейки матки является самым эффективным и безопасным На сегодняшний день наиболее популярными способами удаления являются лазерная и радиоволновая конизация. Специальное оборудование не только иссекает ткани, но и сразу запаивает кровеносные сосуды, предотвращая кровотечение. После заживления не образуется рубца, и шейка не теряет эластичности. Это позволяет использовать методику даже у молодых женщин, которые в дальнейшем планируют роды естественным путем. Операция не требует госпитализации и проводится под местным обезболиванием или (чаще) под кратковременным наркозом. Пациентка отправляется домой вскоре после завершения процедуры. Удаленные ткани изучаются под микроскопом для уточнения клеточного строения. 27 2.3 Роль фельдшера в осуществлении профилактики эрозий шейки матки Для проведения анализа роли фельдшера в осуществлении профилактики эрозий шейки матки в амбулаторных условиях были изучены данные амбулаторных карт больных гинекологического отделения в БУ «Канашском ММЦ» Минздрава Чувашии, наблюдавшихся в женской консультации в период с 2022 по 2023 гг. Под наблюдением находились 100 женщин, обратившихся по поводу эрозии шейки матки. Вся информация, полученная в результате анализа историй болезней, была обработана с помощью метода математической статистики – были рассчитаны средние показатели, а также долевые соотношения. Все результаты указаны в диаграммах. В ходе исследования установлено, что 52 (53%) женщин были в возрасте от 20 до 35, 34 (28%) пациенток в возрасте от 36 до 45 лет, женщины от 46 до 55 лет 14 (19%) (рис. 3). Рис. 3. Частота встречаемости эрозии шейки матки по возрастной категории Таким образом, эрозия шейки матки значительно чаще наблюдается в возрасте от 20 до 35 лет. Факт увеличения числа заболевших женщин в таком возрасте является тревожным, так как данные женщины находятся в репродуктивном возрасте. 28 В ходе исследования так же установили, что у 8 (5%) женщин первая менструация была от 10 до 12 лет, 58 (55%) от 13 до 16 лет, 34 (40%) в возрасте от 16 до 18 лет (рис. 4). Рис. 4. Начало первой менструации Как показало исследование, первая менструация чаще всего наступала в возрасте от 13 до 16 лет. В этом периоде наступает половое развитие девушки. В ходе исследования была изучена регулярность менструального цикла у женщин с эрозией шейки матки. Нарушение менструального цикла наблюдалось у 76 (78%) пациенток, у 24 (22%) женщин был менструальный цикл без особенностей (рис. 5). Рис. 5. Регулярность менструального цикла Таким образом, нарушение менструального цикла у женщин является клиническим аспектом эрозии шейки матки у женщины. 29 Установлено, что отсутствие менструации в течение длительного времени встречается наиболее часто при нарушении менструации и поэтому оказывает неблагоприятное влияние на репродуктивное здоровье женщины. Далее было изучено начало половой жизни, 12 (10%) женщин возрасте от 12 до 15 лет, 41 (42%) в возрасте от 15 до 18 лет, 30 (28%) в возрасте от 18 до 25 лет, 17 (20%) в возрасте от 26 и старше (рис. 6). Рис. 6. Начало половой жизни Раннее начало половой жизни значительно влияет на развитие эрозии шейки матки и многих других заболеваний. Данное исследование показало, что чаще всего начало половой жизни приходится на возраст от 15 до 18 лет. В ходе исследования установили количество половых партнеров: более одного полового партнера – 58 (62, 3%), один половой партнер – 42 (37, 7%) (рис. 7). Рис. 7. Количество половых партнеров 30 Количество половых партнеров влияет на передачу многих инфекций, передающихся половым путем, и в тоже время влияет на развитие эрозии шейки матки. По данным исследования у 37% женщин более одного полового партнера. При изучении амбулаторных карт мы так же выяснили у женщин наличие хронических заболеваний: сахарный диабет – 50 (47%), заболевания щитовидной железы – 27 (19%), заболевания почек –8 (10%), сердечно сосудистые заболевания – 15 (25%) (рис. 8). Рис. 8. Сопутствующие хронические заболевания Таким образом, установлено, что присутствие хронических заболеваний у женщин влияет на возникновение эрозии шейки матки, чаще всего при сахарном диабете. Также при исследовании выяснили, что условия труда представляют собой работу с вредными химическими веществами: работают с химическими веществами – 37 (30%), не работают с химическими веществами – 63 (70%) (рис. 9). Рис. 9. Работа с вредными химическими веществами 31 Было выявлено, что 30% женщин имеют профессиональные вредности. Влияние химических веществ отрицательно сказывается на организме женщины в целом и способствует развитию эрозии шейки матки. Далее изучили посещаемость женщин у гинеколога: посещают 2 раза в год – 19 (15%), 1 раз в год – 48 (60%), не посещают в течение 5-ти лет – 83 (25%) (рис. 10). Рис. 10. Посещаемость врача-гинеколога Гинекологические осмотры являются основной частью профилактики женских заболеваний. Таким образом, установлено, что чаще всего женщины посещают врача-гинеколога 1 раз в год. Настораживает тот факт, что имеются женщины, не посещавшие врача-гинеколога в течение 5-ти лет. В ходе исследования были изучены причины обращений в женскую консультацию: диспансеризация – 35 (33%), боль при половом акте – 12 (10%), выделения из половых путей – 13 (15%), беременность – 14 (16%), бесплодие – 11 (14%), боль в низу живота – 6 (5%), нарушение менструального цикла – 9 (7%) (рис. 11). 32 Рис. 11. Причины обращений в женскую консультацию Таким образом, можно сказать, что чаще всего пациентки обращаются с проведением гинекологического осмотра и реже с болями в низу живота. При изучении амбулаторных карт пациенток было установлено, что эрозия шейки матки часто возникает на фоне инфекций передающимися половым путем. Выявлено: герпетическая инфекция – 31 (30%), хламидийная инфекция – 26 (25%), уреаплазменная инфекция –28 (27%), трихомонадная инфекция – 15 (18%) (рис. 12). Рис. 12. Инфекции, передающиеся половым путем 33 Таким образом, было установлено, что чаще всего у пациенток выявлялась герпетическая инфекция, что вкупе с остальными инфекциями, передающимися половым путем оказывает значительное влияние на развитие эрозии шейки матки. В ходе исследования было установлено наличие абортов в анамнезе: у 62 (74%) были в анамнезе аборты, у 38 (26%) отсутствуют аборты в анамнезе (рис. 13). Рис. 13. Наличие аборта в анамнезе Аборт является причиной развития эрозии шейки матки из-за её травмирования. Как показывает исследование, в анамнезе у большинства женщин искусственные аборты, что провоцирует развитие эрозии шейки матки. При исследовании были выявлены следующие воспалительные процессы: цервицит – 28 (33%), кольпит – 54 (44%), эндометрит – в 18 (23%) случаях (рис. 14). Рис. 14. Воспалительные заболевания органов малого таза 34 Среди воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин чаще всего встречался кольпит. Таким образом, воспалительные процессы влияют на развитие эрозии шейки матки из-за травмирования шейки матки. По итогам исследования были сделаны следующие выводы: - эрозия шейки матки значительно чаще наблюдается в возрасте от 20 до 35 лет; - первая менструация чаще всего наступала в возрасте от 13 до 16 лет; - было установлено, длительного времени менструации и что отсутствие встречается поэтому наиболее оказывает менструации в часто нарушении при неблагоприятное течение влияние на репродуктивное здоровье женщины; - исследование показало, что чаще всего начало половой жизни приходится на возраст от 15 до 18 лет; - по данным исследования у 37% женщин более одного полового партнера, что влияет на передачу многих инфекций, передающихся половым путем, и в тоже время влияет на развитие эрозии шейки матки; - присутствие хронических заболеваний у женщин влияет на возникновение эрозии шейки матки, чаще всего при сахарном диабете; - было выявлено, что 30% женщин имеют профессиональные вредности. Влияние химических веществ отрицательно сказывается на организме женщины в целом и способствует развитию эрозии шейки матки; - установлено, что чаще всего женщины посещают врача-гинеколога 1 раз в год; - чаще всего пациентки обращаются с проведением гинекологического осмотра и реже с болями в низу живота; - чаще всего у пациенток выявлялась герпетическая инфекция, что вкупе с остальными инфекциями, передающимися половым путем оказывает значительное влияние на развитие эрозии шейки матки; 35 - в анамнезе у большинства женщин искусственные аборты, что провоцирует развитие эрозии шейки матки; - среди воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин чаще всего встречался кольпит. В результате проведенного исследования были предложены практические рекомендации по профилактике осложнений эрозии шейки матки. Профилактика осложнения эрозии шейки матки состоит в соблюдении правил личной гигиены, борьбе с абортами, соблюдении асептики и антисептики при проведении оперативных вмешательств и в своевременной диагностике и лечении воспалительных и других заболеваний женской половой сферы. Профилактические меры включают: - регулярное прохождение гинекологических осмотров и обследований, особенно после первых половых контактов, при беременности, после родов и в период менопаузы; - соблюдение личной гигиены: рекомендуется использовать специальные средства для подмывания, исключить спринцевания без рекомендации врача; - исключение вредных привычек, особенно курения; - соблюдение принципов здорового образа жизни: правильное питание, регулярные упражнения, недопущение гиподинамии; - использование барьерных методов контрацепции при контакте с непостоянными партнерами для уменьшения риска венерических болезней; - профилактическая вакцинация от папилломавирусной инфекции (ВПЧ). Фельдшер должен проводить санитарно-просветительную работу по первичной профилактике развития эрозии шейки матки, направленную на: - образование населения; - пропаганду культуры сексуальных отношений; 36 - использование барьерных методов контрацепции; - пропаганду занятий спортом, адекватного питания; - отказ от вредных привычек; - предотвращение абортов; - соблюдение правил личной гигиены. Фельдшер должен объяснить о важности регулярного посещения врача-гинеколога с целью предупреждения онкологических заболеваний данной локализации. Фельдшер должен рекомендовать своевременное лечение воспалительных заболеваний влагалища, шейки матки, матки и ее придатков. Фельдшер должен информировать пациентку о том, что необходимо обращаться к врачу при нарушении менструального цикла, с целью своевременной коррекции. Фельдшер должен рекомендовать рациональное ведение родов и ушивание разрывов шейки матки. Фельдшер должен объяснить женщине, что нельзя проводить лечение эрозии шейки матки в домашних условиях. Рассказать о возможных осложнениях. Таким образом, в целях профилактики эрозии шейки матки была разработана памятка для пациенток (приложение А). 37 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проанализировав все вышеизложенное, на основании нашей исследовательской работы, можно сделать ВЫВОДЫ: Эрозия шейки матки — дефект эпителия шейки матки с обнажением субэпителиальной ткани (стромы). Эрозию шейки матки выявляют у 2% женского населения. В структуре заболеваний шейки матки данная патология составляет, по данным различных авторов, 5–10%. Эрозия наблюдается у 15-20% всех женщин и разделяется на истинную эрозию и псевдоэрозию, разновидностью последней является врожденная эрозия шейки матки. Распространенность псевдоэрозии у женщин очень высока. Она встречается у 38% женщин, в том числе у 49,2% лиц с гинекологическими заболеваниями. Псевдоэрозия наиболее часто выявляется у нерожавших в возрасте до 25 лет – от 54,2 до 90% случаев. При отсутствии лечения псевдоэрозии (эктопии) шейки матки характерно рецидивирующее течение, особенно у молодых, что может вести к развитию РШМ. Истинную эрозию шейки матки относят к фоновым процессам воспалительной этиологии. По этиологическому признаку выделяют следующие виды эрозии шейки матки: - воспалительная (в результате мацерации и отторжения эпителия), чаще в репродуктивном возрасте; - травматическая (травмирование, например, влагалищными зеркалами), чаще в постменопаузальном возрасте; - постожоговая (после отторжения струпа в результате химио-, электроили криовоздействия), чаще в репродуктивном возрасте; - трофическая (при выпадении матки, после лучевой терапии), чаще в постменопаузальном возрасте; - раковая (при распаде раковой постменопаузальном возрасте; 38 опухоли ШМ), чаще в - сифилитическая — чаще в репродуктивном возрасте. Среди наиболее часто встречающихся неблагоприятных последствий невылеченной или неправильно пролеченной патологии можно выделить: воспалительные заболевания органов малого таза; угрозу преждевременных родов, либо самопроизвольного прерывания беременности. Эрозия может также стать причиной женского бесплодия. Фоновые заболевания шейки матки занимают одно из ведущих мест в структуре гинекологической патологии и представляют собой риск развития предраковых изменений и рака шейки матки (РШМ). Последствия запущенной эрозии шейки матки: -герпетическая инфекция или хламидиоз; - вирус папилломы человека (который, в свою очередь, может стать толчком к появлению кондилом и развитию предракового состояния); - переход эрозии в кровоточащую стадию, которую большинство специалистов оценивают, как предраковое состояние шейки матки. Для проведения анализа роли фельдшера в осуществлении профилактики эрозий шейки матки в амбулаторных условиях были изучены данные амбулаторных карт больных гинекологического отделения в БУ «Канашском ММЦ» Минздрава Чувашии, наблюдавшихся в женской консультации в период с 2022 по 2023 гг. Под наблюдением находились 100 женщин, обратившихся по поводу эрозии шейки матки. По итогам исследования были сделаны следующие выводы: - эрозия шейки матки значительно чаще наблюдается в возрасте от 20 до 35 лет; - первая менструация чаще всего наступала в возрасте от 13 до 16 лет; - было установлено, длительного времени менструации и что отсутствие встречается поэтому наиболее оказывает репродуктивное здоровье женщины; 39 менструации в часто нарушении при неблагоприятное течение влияние на - исследование показало, что чаще всего начало половой жизни приходится на возраст от 15 до 18 лет; - по данным исследования у 37% женщин более одного полового партнера, что влияет на передачу многих инфекций, передающихся половым путем, и в тоже время влияет на развитие эрозии шейки матки; - присутствие хронических заболеваний у женщин влияет на возникновение эрозии шейки матки, чаще всего при сахарном диабете; - было выявлено, что 30% женщин имеют профессиональные вредности. Влияние химических веществ отрицательно сказывается на организме женщины в целом и способствует развитию эрозии шейки матки; - установлено, что чаще всего женщины посещают врача-гинеколога 1 раз в год; - чаще всего пациентки обращаются с проведением гинекологического осмотра и реже с болями в низу живота; - чаще всего у пациенток выявлялась герпетическая инфекция, что вкупе с остальными инфекциями, передающимися половым путем оказывает значительное влияние на развитие эрозии шейки матки; - в анамнезе у большинства женщин искусственные аборты, что провоцирует развитие эрозии шейки матки; - среди воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин чаще всего встречался кольпит. В результате проведенного исследования были предложены практические рекомендации по профилактике осложнений эрозии шейки матки Таким образом, компетентность фельдшера в диагностике и лечении эрозий шейки матки способствует своевременной диагностике и адекватному лечению. 40 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 1. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. 28.12.2022) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // [Электронный ресурс] // Режим доступа: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/ (дата обращения: 27.01.2024) 2. Приказ Минздрава России от 20.06.2013 N 388н (ред. от 21.02.2020) «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (Зарегистрировано в Минюсте России 16.08.2013 N 29422) [Электронный ресурс] // Режим доступа: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_141942/ (дата обращения: 25.01.2024) 3. Стандарты и порядки оказания медицинской помощи, клинические рекомендации [Электронный ресурс] // Режим доступа: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_141711/ (дата обращения: 20.01.2024) 4. Андреева, Е.П., Кондратьева, Г.И. Оценка эффективности кольпоскопии в выявлении патологии шейки матки. Журнал акушерства и женских болезней, 2020. 69(3), с. 70-76. 5. Алешкин В.А., Макаров О.В., Шайков К.А. и др. Состояние местного иммунитета при воспалительных заболеваниях женских половых органов и влияние на него иммуномоду- лятора Кипферона // Иммунопатология и клиническая иммунология. – 2021. – № 5. – С. 41-44. 6. Барабаш, О. В., Бухарина, Е. И., Коротченко, А. А. Эрозия шейки матки: современные методы диагностики и лечения. Акушерство и гинекология, 2021. (1), 43-50. 7. Багненко, С.Ф. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 896 с. 41 8. Беспалова А.Ю., Саргсян Г.С. Выбор метода коррекции истмико цервикальной недостаточности. // Журнал акушерства и женских болезней. 2017. - Т. 66. - №3. - C. 157-168. 9. Внутренние болезни. Избранные лекции: учебник / М. П. Кончаловский [и др.]; под общей редакцией М. П. Кончаловского. — Москва: Издательство Юрайт, 2023. — 497 с. 10. Драпкина О. М., Шепель Р. Н., Алмазова И. И., Орлов С. А., Дроздова Л. Ю., Калинина А .М ., Абдрахманов Р .Р . Особенности подготовки фельдшера (акушерки) к проведению скрининга на выявление злокачественных новообразова- ний шейки матки в рамках диспансеризации определенных групп взрослого насе- ления. Учебное пособие. М.: РОПНИЗ, ООО "Силицея-Полиграф". 2023. — 54 с. 11. Елгина С.И., Золоторевская О.С., Разумова В.А., Кратовский А.Ю. // Применение жидкостной цитологии в ранней диагностике рака шейки матки // Мать и Дитя в Кузбассе. 2018. №3(74). С. 46-49. 12. Кадыков, В.А. Оказание доврачебной медицинской помощи при неотложных и экстренных состояниях: учебное пособие для среднего профессионального образования/ В. А. Кадыков, Е. М. Мохов, А. М. Морозов.— 2-е изд., перераб. и доп. — Москва : Издательство Юрайт, 2022. — 241 с. 13. Кадыков, В.А. Первая доврачебная помощь: учебное пособие для вузов / В. А. Кадыков, Е. М. Мохов, А. М. Морозов. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва: Издательство Юрайт, 2022. — 241 с. 14. Клинические рекомендации «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки» – Минздрав РФ, 2020. – 59 с. 15. Клюкина Л.А., Соснова Е.А., Ищенко А.А. Роль комбинированных оральных контрацептивов в генезе формирования цервикальной интраэпителиальной неоплазии, ассоциированной с вирусом папилломы человека. Акушерство и гинекология. №12, 2021. С. 102-109. 42 16. Кузнецова Л.Э. Доброкачественные, фоновые и предраковые заболевания шейки матки // Медицинские новости. 2016. №4. С.47-54. 17. Никифорова, Н. В., Лопаткина, Л. В. Эрозия шейки матки: современные представления о патогенезе и лечении. Журнал акушерства и женских болезней, 69(4), 2020. – с. 128-133. 18. Огризко И. Н., Семенов Д. М. Распространенность и клинические формы эктопии шейки матки среди женщин репродуктивного возраста // Вестник ВГМУ. – 2023. – Т. 12, № 3. – С. 72–77. 19. О населения в состоянии санитарно-эпидемиологического Чувашской Республике в 2021 году: благополучия Материалы государственного доклада. – Ч.: Управление Роспотребнадзора по Чувашской Республике - Чувашии, 2022 г. – 183 с. 20. Патологическая анатомия. Т. 1.: учебник: в 2 т.под ред. Паукова В.С. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. – 302 с. 21. Прилепская, В. Н. Эктопии и эрозии шейки матки / В. Н. Прилепская, Е. Б. Рудакова, А. В.Кононов. – М.: МЕДпресс-информ, 2022. – 93 с. 22. Русакевич, П. С. Заболевания шейки матки: симптоматология, диагностика, лечение, профилактика / П. С. Русакевич. – Минск: Вышэйш. шк., 2020. – 368 с. 23. Фархан Тарек, Фахрутдинова Э.Х. Патология шейки матки и профилактика рака шейки матки: актуальные подходы и стратегии // Вестник науки. 2023. №4 (61). 24. Фоновые заболевания шейки матки. Диагностика и лечение.»: учебное пособие для студентов старших курсов/ сост.: И.В. Сахаутдинова, Д.Ш. Янбаев, А.Р. Хайбуллина, Зулкарнеева Э.М.. - Уфа: БашНИПИнефть, 2020.- 52 с. 25. Фролькис, Л.С. Справочник фельдшера фельдшерско-акушерского пункта / Л. С. Фролькис, Б. Д. Грачев, Е. А. Мухина[и др.] - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 560 с. 43 26. Хирургические болезни. Учебно - методическое пособие/ Под редакцией Чернядьев С.А. – Екатеринбург, 2019. – 16 с. 27. Шоонаева Н.Дж., Выборных В.А., Асанбекова А.М. Патология шейки матки: причины и проблемы современности // Научное обозрение. Медицинские науки. – 2020. – № 4. – С. 55-59. 28. Всемирная организация здравоохранения [Электронный ресурс] // Режим доступа: https://www.who.int/ (дата обращения: 02.03.2024) 29. Министерство здравоохранения Российской Федерации [Электронный ресурс] // Режим доступа: https://minzdrav.gov.ru/ (дата обращения: 15.03.2024. 44 ПРИЛОЖЕНИЕ А 45 46
