ЛАТЕНТНАЯ ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНФЕКЦИЯ. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД Презентацию подготовила студентка 5 курса 1А группы Клипперт Варвара Сергеевна ОПРЕДЕЛЕНИЕ Туберкулезная инфекция – состояние стойкого иммунного ответа, обусловленного присутствием в организме антигенов Mycobacterium tuberculosis при отсутствии клинических проявлений заболевания туберкулеза. Термин «ТБ инфекция» пришел на смену термину «латентная ТБ инфекция». ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Возбудитель ТИ - Mycobacterium tuberculosis. Первичное инфицирование наиболее часто происходит в детском возрасте. Возможные пути заражения: • воздушно-капельный (наиболее часто) • воздушно-пылевой • контактный • алиментарный • вертикальный (наиболее редко) ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ инфицирование МБТ лимфо- и гематогенное распространение возбудителя по всему организму специфическая сенсибилизация (реакция ГЗТ) и параспецифические тканевые изменения ТЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ Три периода: 1. Предаллергический (6-8 недель с момента инфицирования). Клинические проявления отсутствуют. 2. Аллергический (от нескольких месяцев до продолжительности всей жизни человека). «+» иммунологические тесты. 3. Заболевание туберкулезом – локальное поражение органов и систем. Длительность зависит от формы ТБ, тяжести течения, наличия осложнений, переносимости лечения. Клинические проявления: Синдром интоксикации, симптомы локального поражения органа и системы. СТАТИСТИКА • • • С момента инфицирования МБТ в течение первого года заболевание развивается у 5% инфицированных людей В течение всей оставшейся жизни туберкулез развивается еще у 5% Таким образом, пожизненный риск заболевания туберкулезом среди инфицированных лиц составляет примерно 10% При организации противотуберкулезных мероприятий большое внимание уделяют наличию факторов риска: условия и особенности образа жизни, врожденные и приобретенные свойства организма. Пример: при наличии ВИЧ-инфекции ежегодный риск заболевания туберкулезом у лиц с ТИ составляет 10%, а пожизненный риск – 50%. КОДИРОВАНИЕ ПО МКБ-10 R 76.1 – анормальные реакции на введение туберкулина. R 76.1.1 – подгруппа А – «вираж» (первичное инфицирование). R 76.1.2 – подгруппа Б – гиперергическая реакция. R 76.1.3 – подгруппа В – нарастание размера туберкулиновой реакции. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА • ТИ протекает, как правило, бессимптомно. • Наличие у ребенка с ТИ какой-либо клинической симптоматики требует выполнения всего комплекса необходимых диагностических мероприятий с целью исключения заболевания туберкулезом. ДИАГНОСТИКА Диагноз «туберкулезная инфекция» устанавливается, если у пациента определяются положительные реакции на иммунологические тесты при отсутствии со стороны каких-либо органов и систем признаков функциональных нарушений, связанных с туберкулезной инфекцией, локальных форм туберкулеза. Диагноз ставится на основании: • отсутствия жалоб, симптомов интоксикации и признаков поражения органов и систем, связанных с туберкулезной инфекцией; может быть установлен контакт с больным туберкулезом; • иммунодиагностических тестов (положительные кожные и/или in vitro); • рентгенологических данных: отсутствуют признаки увеличения внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ), очаговые, инфильтративные, полостные образования специфического характера в легочной ткани; ДИАГНОСТИКА На основании дополнительных методов обследования: • микробиологических (этиологическая диагностика): микобактерии туберкулеза (их фрагменты) не определяются; • иных (инструментальные методы исследования, морфологические): признаки локального специфического поражения органов и систем отсутствуют. Выявление лиц с ТИ возможно лишь при проведении иммунодиагностики! ИММУНОДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ ВНУТРИКОЖНЫЕ ТЕСТЫ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МАССОВОЙ ИММУНОДИАГНОСТИКИ Выполняют 2 вида внутрикожных тестов: • внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – с аллергеном туберкулезным очищенным жидким в стандартном разведении (очищенный туберкулин Линниковой – ППД-Л, аллерген бактерий в стандартном разведении), биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах (ТЕ) – проба Манту с 2 ТЕ. • внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении представляющим собой комплекс рекомбинантных белков CFP-10 и ESAT-6, предназначенным для внутрикожного введения (препарат Диаскинтест®). ВНУТРИКОЖНЫЕ ТЕСТЫ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МАССОВОЙ ИММУНОДИАГНОСТИКИ Дети обследуются с 12-месячного возраста до 17 лет включительно (1 раз в год в общей популяции, 2 раза в год – в группах риска) (Приказ от 21 марта 2017 г. №124н «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза»). Результат в/кожных проб оценивает через 72 часа врач или специально подготовленная медицинская сестра, регистрирует в медицинских документах. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ Проба с АТР (Диаскинтест) Реакция считается: Проба Манту с 2 ТЕ Реакция считается: • • • • • отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (папулы) или гиперемии либо при наличии только уколочной реакции (0–1 мм); сомнительной при инфильтрате размером 2–4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата; положительной при наличии инфильтрата (папулы) диаметром 5мм и более; слабоположительными считаются реакции с размером инфильтрата 5–9 мм в диаметре, средней интенсивности – 10–14 мм, выраженными – 15–16 мм у детей и подростков и 15–20 мм у взрослых. гиперергическими у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата и/или лимфангит. • • • • • • отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции» до 2–3 мм (возможно, в виде «синячка»); сомнительной – при наличии гиперемии любого размера без инфильтрата; положительной – при наличии инфильтрата (папулы) любого размера; слабо выраженные – при наличии инфильтрата размером до 5 мм. – умеренно выраженные – при размере инфильтрата 5–9 мм выраженные – при размере инфильтрата 10 мм и более; гиперергические – при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и/или лимфангите, лимфадените независимо от размера инфильтрата. АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ТЕСТЫ. АНАЛИЗЫ ВЫСВОБОЖДЕНИЯ ГАММА-ИНТЕРФЕРОНА (IGRA) Когда применяются? • при медицинских противопоказаниях для проведения кожных проб • при отказе родителей (законных представителей) от проведения ребенку кожных проб Альтернативные тесты – тесты in vitro (тесты IGRA) основаны на определении продукции гамма-интерферона (ИФН-γ) в реакции лимфоцитов на антигены M. Tuberculosis. АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ТЕСТЫ. АНАЛИЗЫ ВЫСВОБОЖДЕНИЯ ГАММА-ИНТЕРФЕРОНА (IGRA) К ним относятся: • набор реагентов для in vitro диагностики ТИ методикой ELISPOT (TSPOT®.TB); • тест-набор QuantiFERON®-TB GoldPlus (QFT-Plus) для обнаружения иммунного ответа на микобактерии комплекса M. tuberculosis в образцах цельной венозной крови человека методом ИФА; • набор реагентов для качественного определения гамма-интерферона методом твердофазного ИФА в плазме крови человека, выделенной из гепаринизированной цельной крови для идентификации in vitro ответа на рекомбинантный ТВ антиген, ассоциированный с инфекцией Mycobacterium tuberculosis (STANDARD Е TB-Feron IGRA) ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МОМЕНТЫ ИММУНОДИАГНОСТИКИ • • • • Результаты иммунодиагностических проб у детей и подростков фиксируют в медицинской документации (учетной форме №063/у, форме №026/у-2000, форме №112/у). В подростковом возрасте сведения о профилактических прививках и результатах иммунологических проб (форма №063/у) передаются по месту учебы подростка. Необходимым предварительным условием постановки проб является ИДС на медицинское вмешательство с соблюдением требований, установленных статьей 20 ФЗ от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В течение 6 календарных дней с момента постановки иммунодиагностических проб дети с аномальными реакциями должны быть направлены на консультацию врача-фтизиатра. ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Цель лечебных мероприятий при ТИ – профилактика заболевания туберкулезом. Рекомендуется проведение профилактического противотуберкулезного лечения противотуберкулезными препаратами – превентивной противотуберкулезной химиотерапии – лицам с ТИ с целью предупреждения туберкулеза. Рекомендуется для проведения ПЛТ у детей преимущественно использовать схему с изониазидом и рифампицином в течение 3 месяцев – 3HR, которая отличается от 6-месячной или 9-месячной схемы с изониазидом (6Н и 9Н), рекомендуемой ВОЗ, лучшей переносимостью, меньшей длительностью и большей приверженностью лечению. Рекомендуется лечение в течение 3 мес. изониазидом и рифапентином 1 раз в неделю (12 доз) или изониазидом и рифапентином ежедневно в течение 1 месяца – 28 доз с 12-летнего возраста. ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ В настоящее время убедительных данных по безопасности применения препаратов резервного ряда с целью профилактического лечения детей из контактов с МЛУ-ТБ, пре-ШЛУ-ТБ, ШЛУ-ТБ нет. Рекомендуется детям из очагов туберкулезной инфекции с МЛУ-МБТ применять схемы профилактического лечения, содержащие пиразинамид, этамбутол и этионамид/протионамид, при подтвержденной лекарственной чувствительности МБТ к этим препаратам у источника инфекции (совместно с пиридоксина гидрохлоридом (витамином В6), гепатопротекторами (карсил, фосфоглив, эссенциале) и антигистаминными препаратами). Профилактическое лечение детей с ВИЧ-инфекцией: Рекомендуется проведение профилактического противотуберкулезного лечения детям, больным ВИЧ-инфекцией, в соответствии с общими принципами проведения превентивной противотуберкулезной терапии. ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ • Согласно данным ВОЗ, в мире в 2021 году зарегистрировано около 10,4 млн новых случаев туберкулеза. • Согласно исследованиям И.В. Буйневича и иных, 6,9% случаев пришлось на возрастную категорию детей до 15 лет. • Наиболее опасен ТБ для детей первых трех лет жизни и подростков, в особенности для девочек подросткового возраста. Причины – АФО дыхательной системы: • узкий просвет бронхов, мягкие хрящи; • большое количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь, и повышенная вязкость бронхиального секрета; • недостаточная выработка альвеоцитами сурфактанта, дефицит антитрипсина и ферментов клеточных лизосом. Дети чаще заболевают в очагах ТИ – «индикаторы» семейного ТБ! ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ 90,5% детей с осложненными формами ТБ имеют тесный контакт с больными ТБ, при этом каждый третий ребенок проживает в семейном очаге, в котором больной выделяет микобактерии с МЛУ. Осложненное течение ТБ регистрировали у 66,8% непривитых детей, среди вакцинированных доля детей с осложненным течением ТБ составила 39,2%. У детей, не иммунизированных вакциной БЦЖ, лимфогематогенное прогрессирование ТИ наблюдается в 4,4 раза чаще. В структуре форм первичного ТБ органов дыхания преобладает ТБ внутригрудных ЛУ – 64,6% случаев; первичный туберкулезный комплекс встречается в 24,7% случаев; доля туберкулезной интоксикации составляет 10,7%. Формы вторичного ТБ органов дыхания установлены у 13,4% детей. Доля внелегочного туберкулеза составляет 33,3%. ПОРАЖЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ • • • • Чаще увеличиваются подчелюстные лимфоузлы (50%), на втором месте – шейные (40%), на третьем – паховые (5%), реже затылочные, заушные, локтевые, подмышечные лимфоузлы (4%), внутригрудные лимфоузлы (1%). Чаще - двухстороннее увеличение периферических лимфатических узлов. Лимфоузлы имеют эластичную структуру, овоидную форму, не спаяны между собой и окружающей тканью, в большинстве случаев безболезненные или малоболезненные при пальпации, кожа над ними не изменена. Лимфоаденопатия обычно сохраняется в течение длительного времени: от нескольких месяцев до нескольких лет. СОЧЕТАННАЯ ИНФЕКЦИЯ • • • Клиническое течение ТБ, сочетанного с ВИЧинфекцией, характеризуется более тяжелым течением и чаще сопровождается рецидивирующей герпетической инфекцией, тромбоцитопенической пурпурой, вирусными гепатитами В и С; Анемия, являясь распространенным состоянием у больных ТБ, значительно чаще встречается при коинфекции ТБ и ВИЧ; ТБ-пациенты с сопутствующими заболеваниями особенно уязвимы к более тяжелому течению COVID-19. ОСОБЕННОСТИ ПЕРВИЧНОГО ТБ У ПОДРОСТКОВ • Особенностями первичного ТБ у подростков являются малосимптомность, образование первичных каверн, поражение периферических и брыжеечных лимфатических узлов, развитие инфильтративного туберкулеза. ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ФОРМЫ ТБ • • • • У детей чаще встречается туберкулезное поражение мочевыделительной системы (15,9% случаев), ТБ костей и суставов встречается в 7% случаев, абдоминальный ТБ выявляется в 1,3% случаев, ТБ периферических лимфатических узлов – у 0,6% пациентов с внелегочным ТБ, ТБ кожи – в 0,1% случаев Почки поражаются чаще других органов мочевой системы (64,9% случаев); Наиболее частым проявлением абдоминального туберкулеза является поражение мезентериальных лимфоузлов вместе с перитонеальным туберкулезом; Наиболее распространенными признаками абдоминального туберкулеза являются вздутие живота, боль и потеря веса. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. 2. 3. 4. 5. Латентная туберкулезная инфекция у детей. Клинические рекомендации/ В. А. Аксенова, О. Д. Баронова, Л. А. Барышникова, А. В. Казаков, Н. И. Клевно. – М.: РООИ «Здоровье человека», 2024. – 76 стр. Обновленное сводное руководство по программному ведению случаев латентной туберкулезной инфекции [Latent tuberculosis infection: updated and consolidated guidelines for programmatic management]. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2018. Федеральные клинические рекомендации по вакцинопрофилактике туберкулеза у детей. Москва, 2015. Туберкулез у детей. Клинические рекоммендации. http://roftb.ru/structure/ Маркин Д.А., Николаев В.А. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ // Научное обозрение. Медицинские науки. – 2023. – № 3. – С. 51-55; СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
