Участие медицинской сестры в профилактике кишечных инфекций среди детей на примере ротавирусной инфекции
advertisement
ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ .............................................................................................................. 2 ГЛАВА 1. «ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ» ........................ 4 1.1 Этиология. Эпидемиология. Патогенез ротавирусной инфекции ......... 4 1.2 Классификация кишечных инфекции (ротавирусная инфекция) .......... 8 1.3 Клиническая картина и осложнение ротавирусной инфекции .............. 8 1.4 Диагностика и принципы лечения .......................................................... 10 1.5 Профилактика ротавирусной инфекции ................................................ 17 ГЛАВА 2. УЧАСТИЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИИ СРЕДИ ДЕТЕЙ (РОТАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ) НА БАЗЕ ГБУЗ «РЕСПУБЛИКАНСКАЯ ДЕТСКАЯ БОЛЬНИЦА» .............. 20 2.1 Краткая характеристика и организационная структура педиатрического отделения ........................................................................................................... 20 2.2 Участие медицинской сестры в профилактике кишечных инфекции среди детей (ротавирусная инфекция) ............................................................ 20 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ..................................................................................................... 28 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ ........................................... 30 ПРИЛОЖЕНИЯ ..................................................................................................... 33 ВВЕДЕНИЕ В мире кишечные инфекции занимают второе место по распространенности. По данным ВОЗ не менее 20-40% диарейных заболеваний, возникающие ежегодно в мире, обусловлена ротавирусами. В Российской Федерации в структуре заболеваемость острыми кишечными инфекциями ротавирусная инфекция составляет от 7 до 35% от общей заболеваемости, а среди детей до трех лет она составляет более 60%. Ротавирус может поражать как организм взрослого человека, так и ребенка создавая нетипичную вирусным инфекциям клиническую картину. Важно также знать, что ротавирус распространен по всему земному шару и способен длительное время выживать во вешней среде. Ежегодно в мире умирает около 3 млн. детей по всему миру умирают от диареи, из которых около 450 тысяч детей погибают от ротавирусной инфекции. Наиболее часто ротавирусная диарея затрагивает возрастную группу от 6 до 12 мес., особенно детей, находившихся на искусственном вскармливании. Актуальность: проблемы ротавирусной инфекции определена высокой заболеваемостью, с осложнениями с формированием хронической патологии и возможностью летальных исходов. Главная задача медицинской сестры состоит в том, чтобы облегчить боль, страдания пациента, помочь быстрее выздороветь, вернуться к нормальной жизнедеятельности. Сестринский процесс несет новое понимание роли медсестры в практическом здравоохранении. Он требует от нее не только хорошей теоретической и технической подготовки, но и умения творчески относиться к уходу за больными, работать с пациентом как с личностью. Цель работы: определить участие медицинской сестры в профилактике кишечных инфекции среди детей (ротавирусная инфекция) на базе «Республиканской детской больницы» Основными задачами являются: 2 1. Изучить теоретические аспекты кишечных заболеваний (ротавирусная инфекция) у детей 2. Проанализировать участие медицинской сестры в профилактических процессах при ротавирусе на базе ГБУЗ «Республиканская детская больница» 3. Разработать памятку для родителей Объект: Сестринский уход при кишечных инфекциях (ротавирусная инфекция) у детей Предмет исследования: Медицинские сестры в отделении педиатрии Методы исследования: Изучение и анализ научной литературы; Статистическая обработка данных; Синтез и моделирование; При написании дипломной работы мною были использованы: методические разработки, учебные пособия, научные источники, практические пособия, научные справочники. В первой главе освещены теоретические аспекты кишечных инфекций среди детей на примере ротавирусной инфекции. Во второй главе изучена степень участия медицинской сестры в профилактическом процессе кишечных инфекций среди детей на примере ротавирусной инфекции. Личный вклад: 1. Поиск, отбор и анализ литературных источников 2. Разработка информационного материала 3. Формулирование объекта и предмета исследования. 3 ГЛАВА 1. «ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ» 1.1 Этиология. Эпидемиология. Патогенез ротавирусной инфекции Ротавирусная инфекция – это антропонозное острое инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением желудочно – кишечного тракта в виде гастроэнтерита с симптомами диареи и рвоты. Возбудитель ротавирусной инфекции относится к семейству Reoviridae, к роду rotavirus. Название ротавирусы получили от латинского слово rota – колесо, так как вирусные частицы под электронным микроскопом выглядят как маленькие колесики с толстой втулкой, короткими спицами и тонким ободом. Вирион ротавируса состоит из ядра, включающегося в себя геном, представленный двунитчатый РНК, состоящей из 11 сегментов, окруженный двумя слоями белковых оболочек диаметром 70- 75нм. Ротавирусы устойчивы во внешней среде. Возбудитель устойчив к хлорсодержащим дезинфицирующим средствам, препаратам на основе перекиси водорода, не погибает при обычном хлорировании воды, выживает в водопроводной воде до 60 дней, на различных объектах внешней среды от 10 до 30 дней; не разрушается при многократном замораживании. В фекалиях РВ сохраняется от нескольких недель до 7 месяцев, на фруктах – от 5 до 30 дней, на тканях из хлопка и шерсти – от 12 до 45 дней, на различных поверхностях – до 10 дней, а с органическими загрязнениями – до 16 дней. Ротавирус утрачивает вирулентность при кипячении, обработке сильными кислотами и щелочами. Эпидемиология. Ротавирусная инфекция распространена во всем мире. Источниками инфекции являются больные люди и вирусоносители. Ротавирусы млекопитающих и птиц в естественных условиях для человека не патогены. Фекально – оральный механизм передачи реализуется чаще водным и контактно- бытовым путями, реже – пищевым (молоко, молочные продукты, 4 заменители грудного молока), возможно аэрозольные пути передачи (в первую очередь рвотные массы). В патологии человека играют роль ротавирусы серогрупп А, В, С, причем большая часть заболеваний обусловлена серогруппой А (до 70%). Повсеместно в мире (95%) распространены только 5 генотипов группы А-G 1P, G2P, G3P, G4P, G9P. Преобладающие генотипы могут значительно отличаться в зависимости не только от континента и конкретного региона, но и сезона, даже на тех же самых географических территориях. Известны серотипы ротавирусов, вызывающие инфекцию исключительно у новорожденных: G3P, G9P, G10P. Ротавирусы серогруппы В чаще вызывают инфекцию у взрослых и детей старшего возраста. Ротавирусы являются важнейшей причиной острых кишечных инфекций с развитием синдрома дегидратации у детей (до 65-75% всех диарей) в странах, где не осуществляется вакцинопрофилактика РВИ. РВИ может протекать в виде групповых заболеваний и массовых вспышек. В стационарах, возможно, нозокомиальное инфицирование контактно-бытовым путем, причем нередко источником инфекции является медперсонал. Ротавирусным гастроэнтеритом болеют люди любого возраста, но максимальная заболеваемость отмечается у детей первых двух лет жизни (с максимум от 6 до 18 месяцев). В областях умеренным климатом отмечается четкая сезонность ротавирусной инфекции с подъемом в зимне-весеннее время. Патогенез. Ротавирусы вызывают прямое заражение кишечного эпителия. Благодаря устойчивости к воздействию протеолитических ферментов и желчи вирусы достигают эпителия тонкой кишки и внедряются в высокодифференцированные клетки ворсинок. Проникновение внутрь клетки вызывает повреждение цитоскелета эпителиоцитов и их отторжение с последующим замещением незрелыми клетками. Возможно поражение до 2/3 слизистой оболочки тонкой кишки. В результате этого нарушаются 5 ферментативные системы энтероцитов, расщепляющие углеводы, в первую очередь лактозу, что приводит к развитию вторичной лактазной недостаточности. Накопление избыточного количества негидролизованных углеводов сопровождается повышением осмотического давления в толстой кишке, нарушением реабсорбции воды и электролитов. А в процессе ферментации нерасщепленных дисахаридов кишечной микрофлорой образуется большое количество органических кислот, водорода, углекислого газа, воды, что ведет к повышению газообразования в кишечнике и снижению pH кишечного содержимого. Возникает водянистая (осмотическая диарея), обусловленная ферментативной дисфункцией. Помимо этого, в механизме развития диареи при РВИ играет роль неструктурный белок NSP4, являющийся специфическим для вируса энтеротоксином. Воспалительные изменения в слизистой оболочке кишечника не играют роли в развитии диареи при РВИ, так как она возникает уже при низком уровне вирусной нагрузки до развития цитопатологических изменений. Отмечено также, что уровень цАМФ и цГМФ в эпителиоцитах не изменяется, а показатели щелочной фосфатазы снижаются. Наряду с ферментопатией в патогенезе РВИ, как и при других ОКИ, важное значение имеет развивающийся дисбаланс микробиоценоза кишечника. Несовершенство ферментативных и барьерных систем ЖКТ в детском возрасте способствует нарушению метаболизма нормальной микрофлоры, что сопровождается колонизацией слизистой оболочки кишечника условнопатогенными микроорганизмами. Развитие ротавирусного гастроэнтерита зависит от ряда причин: состояния pH желудочного сока (кислая среда губительна для ротавируса), наличия ингибитора трипсина (трипсин является активатором репродукции вируса), количества функционально незрелых энтероцитов. Имеются сведения о роли виремии в развитии внекишечных очагов при РВИ с репликацией вируса в различных органах и системах (печень, почки, сердце, головной мозг). У иммунокомпроментированных детей ротавирусы могут быть причиной развития гепатита, нефрита, пневмонии, экзантемы, ДВС-синдрома, 6 энцефалопатии и энцефалита с высоким риском летальных исходов. Также установлена этиопатогенетическая недостаточности с хронической связь синдрома персистирующей дисахаридазной РВИ. Высказано предположение о связи хронической гастроэнтерологической патологии с персистенцией ротавирусов. Установлено, что иммунный ответ при РВИ является разнонаправленным: формируется за счет комбинированного действия секреторных антител, гуморального и клеточноопосредованного иммунного ответа. Доказано, что гуморальный иммунитет играет ключевую роль в защите от последующих заражений ротавирусом, а клеточно-опосредованный ответ уменьшает длительность клинических проявлений инфекции. Групповая и типовая гетерогенность ротавирусов приводит к развитию повторных заболеваний данной инфекцией. Вероятность повторного заражения на первом году жизни составляет 30%, а к двум годам фактически 70% детей переносят РВИ уже дважды. Постинфекционный иммунитет при РВИ сероспецифический, при этом максимальный уровень защиты достигается только после 3-х последовательно перенесенных с короткими интервалами эпизодов заболевания, поскольку в таких случаях у 91% больных они обусловлены различными серотипами ротавирусов. Стадии патогенеза и их характеристика приведены в таблице 1. Таблица 1 Стадии патогенеза и их характеристика Стадии патогенеза Инфицирование Характеристика Заражение человека происходит при попадании в ЖКТ ротавирусов. Результатом является носительство ротавирусов или развитие манифестной формы заболевания Синдром интоксикации Виремия и токсических веществ ведут к развитию интоксикационного синдрома (слабость, головная боль, нарушения сна) 7 Синдром диареи Поражение кишечника проявляется у больных появлением водянистого обильного стула. Частота стула может достигать 20 и более раз в сутки, приводя к обезвоживанию и потере массы тела. Синдром абдоминальной Выраженные явления метеоризма, перерастяжение петель боли кишечника жидким содержимым сопровождается болями в верхних и нижних отделах живота, болезненностью при пальпации живота и частым отхождением газов Внекишечные проявления Патогенез внекишечных проявлений окончательно не РВИ изучен Осложнения Синдром дегидратации фебрильные и нефебрильные ротавирусного судороги, инвагинация. гастроэнтерита 1.2 Классификация кишечных инфекции (ротавирусная инфекция) Клиническая классификация ротавирусной инфекции По типу: типичная (манифестная форма); атипичная (латентная форма, или носительство) По форме: моноинфекция; сочетанная форма (с другими инфекционными заболеваниями) По тяжести: легкая форма; среднетяжелая форма По наличию осложнений: без осложнений; с осложнениями (синдром дегидратации, гиповолемической шок, острая почечная недостаточность; инвагинация, гепатит, панкреатит, кардиомиопатия, поражение ЦНС, токсикодистрофической синдром) По характеру течения: острое (до 14дней); хроническое. 1.3 Клиническая картина и осложнение ротавирусной инфекции Инкубационный период при ротавирусной инфекции составляет от 12 часов до 3-5 дней (чаще 1-2дня). 8 Общеинфекционный синдром. Большинство случаев ротавирусной инфекции начинается остро с повышением температуры до фебрильных цифр или даже гипертермии, несмотря ее выраженность, редко превышает 2-4 дня. Лихорадка сопровождается симптомами интоксикации: слабостью, вялостью, снижением аппетита вплоть до развития анорексии. У детей старшего возраста при легких формах заболевание может протекать на фоне субфебрильной температуры. Синдром местных изменений (гастрит, гастроэнтерит, энтерит). Ведущим проявлением ротавирусной инфекции является рвота. Она может возникать одновременно с диареей или предшествовать ей, носить повторный или многократный характер на протяжении 1-2 дней. Поражение ЖКТ протекает по типу гастроэнтерита или энтерита. Диарейный синдром при ротавирусной инфекции является одним из наиболее важных и постоянных проявлений. Стул обильный, водянистый, пенистый, желтого цвета, без видимых патологических примесей, или с небольшим количеством прозрачной слизи, иногда отмечается характерный кислый запах испражнений. Частота стула в среднем не превышает 4 -5 раз в сутки, но у детей младшего возраста может достигать 15-20 раз. Продолжительность диареи в среднем колеблется от 3 до 7 дней, но может сохраняться и более продолжительное время (до 10-14 дней, чаще у детей раннего возраста). Для ротавирусной инфекции характерно сочетание диареи с явлениями метеоризма, которые наиболее выражены у детей первого года жизни. Болевой абдоминальный синдром при ротавирусной инфекции появляется в дебюте заболевания. Абдоминальные боли различной степени выраженности могут локализоваться в верхней половине живота, также могут встречаться схваткообразные боли. Синдром дегидратации. Тяжесть течения ротавирусного гастроэнтерита определяется объемом патологических потерь жидкости с рвотой и диарей и развитием эксикоза Ⅰ-Ⅱ,Ⅱ-Ⅲ степени. Степень эксикоза у больных зависит от 9 выраженности патологических потерь жидкости и электролитов с рвотой и диарей, а также от адекватности проводимой регидратационной терапии. У детей раннего возраста в острый период ротавирусной инфекции на фон фебрильной температуры возможно развитие судорожного синдрома. Судороги носят генерализованный характер, сопровождаются потерей сознания и обусловлены энцефалической реакции. Вирусовыделение обычно продолжается 8 -10 дней, но может сохраняться до 30 – 60 дней. Недоношенные и новорожденные дети болеют манифестными формами ротавирусной инфекции, но при развитии вспышек с массивными инфицированием у них могут развиться тяжелые формы заболевания, протекающие с резким обезвоживанием, быстро приводящим к неблагоприятному исходу. Осложнения ротавирусной инфекции является: Почечная недостаточность; Сердечно- сосудистая недостаточность; Отит; Пневмония; Цистит; Гиповолемический шок; Присоединение вторичной бактериальной инфекции; Обезвоживание; Асептический менингит; Исход ротавирусной инфекции в большинство случаев благоприятный. Заболевание заканчивается выздоровлением за 5 -12 дней. Летальный исход при ротавирусной инфекции может наступить из-за развития гиповолемического шока, чаще на фоне поздно начатой или неадекватно проводимой терапии. 1.4 Диагностика и принципы лечения 10 При наличии факторов, свидетельствующих о случае подозрительном на ротавирусной инфекции, пациента вне зависимости от вида оказания медицинской помощи проводится комплекс клинического обследования для степени тяжести состояния, включающий сбор анамнеза, физикальное обследование и лабораторно- инструментальное исследование. Сбор анамнеза – медицинской сестре следует выяснять: Рекомендуется у всех пациентов провести сбор анамнеза и жалоб; оценить данные эпиданамнеза (зимне-весенний период, отсутствие вакцинации от РВИ, ранний возраст, посещение дошкольного учреждения, контакты с больными детьми в семье или в других местах) Нужно выяснить жалобы на водянистый стул, возможно в сочетании с рвотой с учетом их продолжительности и выраженности Уточнить уменьшение диуреза (частоты и объема мочеиспусканий) и наличие жажды. Выявить признаки интоксикации (головные боли, снижение аппетита, нарушение общего самочувствие) Физикальное обследование включает в себя: Измерение температуры тела утром и вечером Измерение АД, ЧСС, ЧДД Измерение массы тела Оценка степени тяжести обезвоживании Диагностика ротавирусной инфекции в связи с не специфичностью клинической симптоматики представляет значительные трудности требует обязательного лабораторного подтверждения. Лабораторная диагностика начинается со сборов биоматериала: каловых масс, рвотных масс, промывных вод и пищевых продуктов. Данные процедуры необходимо проводить до начала медикаментозной терапии. Медицинская сестра участвует в подготовке лабораторной и инструментальной исследовании. 11 1. Общий анализ крови: лейкоцитоз, нормально или ускоренное СОЭ; Дети старше года сдают кровь натощак (4-6 часов не есть). Дети грудного возраста сдают кровь через 1-2 часа после кормления, если грудной ребенок пьет воду – то желательно его попоить водой за 20-30 минут до забора крови. 2. Общий анализ мочи. В анализе мочи самое важное значение имеет относительная плотность. Наличие или отсутствие в моче лейкоцитов и клеток эпителия. Накануне исключить из питания красящие продукты, а также у врача нужно уточнить надо ли отменить на время лекарства, которые принимает ребенок. Перед сбором мочи ребенка нужно подмыть (не надо использовать влажные салфетки). Для анализа грудного ребенка подойдет любая утренняя моча, а для детей постарше нужна первая утренняя моча. 3. Бактериологическое исследование. Для выявления возбудителя выполняются посевы кала. При выраженной клинической картине острого гастроэнтерита по типу пищевой токсикоинфекции, необходимо с калом брать на посев рвотные массы, промывные воды желудка, а также пищевые продукты, которые могли послужить источником заражения. 4. Серологический метод диагностики (обнаружение инфекционных антител в сыворотке обследуемого). Широко применяется при лабораторном подтверждении диагноза у больных кишечными инфекциями. 5. Копрограмма. Самым информативным при диагностике кишечных инфекции является микроскопическое исследование кала, которое позволяет оценить выраженность ферментативных нарушений полостного пищеварения и выявить минимальные воспалительные изменения слизистой оболочки толстой кишки. Обнаружение лейкоцитов, слизи, эритроцитов. 12 Каловые массы собирают в специальную стерильную емкость плотно закрывающейся крышкой. Перед началом отбора фекалий необходимо, чтобы ребенок помочился, после чего тщательно вымыть гениталии и зону ануса. У детей кал собирается из предварительно вымытого горшка или с чистой пеленки. Нельзя кал собирать с поверхности подгузника, поскольку его поверхность поглощает жидкость. Инструментальное исследование 1. УЗИ органов брюшной полости Проводится строго натощак. За два дня до исследования исключить из рациона газообразующие продукты. Дети до 1 года – по возможности пропустить одно кормление, можно подойти перед следующим кормлением (т.е. не кормить 2-4 часа); дети от 1 года 3 лет – не кормить в течение 4 часа, не пить за 1 час до исследования; дети старше 3 лет – не кормить не менее 6-8 часов, не пить за 1 час до исследования. 2. УЗИ почек и мочевыводящих путей Дошкольникам и школьникам нужно выпить воды или сока в количестве 10мл/кг массы тела. Грудничкам через 15-20 минут после вскармливания грудью или смесью. Исключить газообразующие продукты (капуста, газированные напитки, свежие овощи и фрукты, молоко, черный хлеб и т.д.). 3. Электрокардиограмма (ЭКГ) 4. Рентгенограмма органов грудной клетки Особой подготовки для проведения не требуется. Перед тем, как начать исследования, родителям нужно с ребенка снять все украшения – цепочки, кольца, браслеты, а также нужно проследить, чтобы в карманах ребенка не было металлических предметов. 5. УЗИ сердца (эхокардиография) 6. Электроэнцефалография (ЭЭГ) Лечение ротавирусного инфекции легкой и средней степени тяжести проводить в амбулаторных условиях, а госпитализации в инфекционный 13 стационар подлежат дети, переносящие в тяжелой форме, с осложнениями, а также по эпидемическим показаниям. Основной лечебных мероприятий при ротавирусном гастроэнтерите является терапия, включающая: режим, регидратацию, диету, средства патогенетической терапии (сорбенты, пробиотики, ферменты), противовирусную и иммуномодулирующую терапию (иммуноглобулины оральные), спазмолитические средства (жаропонижающие, спазмолитики). Диетотерапия. Соблюдение диеты – один из самых обязательных факторов успешного лечения как в острый период заболевания, так и в период реконвалесценции. Детям раннего возраста рекомендуется уменьшение разового объема пищи при легких формах на 15-20% и увеличить кратность питания на 1-2 кормления (восстановление объема питания к 2-3 дню), при среднетяжелых случаях на 30- 50% с увеличением кратности на 2-3 кормления (с восстановлением объема питания к 4-5-му дню болезни), а при тяжелых формах на 40-50% (восстановление к 6-8 дню болезни). Если ребенок до заболевания получал продукты прикорма надо обратить внимание на их переносимость. Фруктовые и ягодные пюре и соки могут усиливать брожение и перистальтику кишечника. Каши, мясорастительные пюре и кисломолочные продукты не стоит исключать из рациона. У детей, находящихся в искусственном вскармливании причиной затяжной диареи, часто является вторичная лактозная недостаточность, что может потребовать замены молочной смеси с переходом на безлактозный или кисломолочный вариант смеси. Детям старшего возраста с кишечными инфекциями (ротавирусная инфекция) рекомендуется вариант диеты с механическим и химическим щажением. Второй важной составляющей терапии кишечных инфекции является регидратация – восполнение патологических потерь жидкости и солей через рот. Одно из условий проведения оральной регидратации – отсутствие у больного рвоты. Родителям объяснить технику проведения процедуры: рассчитанный суточный объем жидкости дается дробно малыми порциями по 14 1 чайной ложке каждые 5-10 минут. Слишком быстрое введение жидкости может провоцировать рвоту. Критериями эффективности проведения оральной регидратации являются: 1. Нормализация диуреза; 2. Прекращение рвоты и снижение частоты стула; 3. Улучшение состояния и самочувствия ребенка; 4. Прибавка массы тела; У детей старшего возраста для регидратации применяются препараты из фармакологической группы регуляторов водно- электролитного баланс и кислотно-щелочных в комбинациях, регидрон, цитроглюкосолон, оралит, гастролит. Детям младшего возраста для проведения оральной регидратации рекомендованы: гидровит, гидровит форте, регидрон био (с 3 лет). Энтеросорбция является одним из основных направлений патогентеической терапии кишечной инфекции (ротавирусная инфекция). Энтеросорбенты – это лекартсвенные средства различной структуры способные фиксировать на себе вирусы, бактерии и их токсины, аллергены. Смектит диоктаэдрический (смекта) – порошок для приготовления суспензии для приема внутрь. Растворяют в 50мл воды или полужидком продукте (детское питание, каши, компот). Дозы: дети до 1 года – 1 пакетик в сутки; 1-2 года – по 1-2 пакетика в сутки; старше 2 лет – по 2-3 пакетика в сутки. Энтеросгель паста, гель. Принимают за 1-2 часа до или после еды, или приема других лекарств, запивая водой. Доза грудным детям 0.5 чайной ложки препарата размещать в тройном объеме воды или грудного молока и давать перед каждым кормлением 6 раз в сутки; 1-5 лет по 0.5 столовой ложки в 3 раза сутки; 5-14 лет по 1 столовой ложке 3 раза в сутки. Полисорб порошок – по 2 -3г 3 раза в сутки, в виде водной суспензии. При тяжелом диарейном синдроме в 1-е сутки разовая доза может быть увеличена до 4-6г. 15 Пробиотики - непатогенные для человека бактерии, обладающие анатонистической активностью в отношении патогенных и условно патогенных бактерий и обеспечивающие восстановление нормальной микрофлоры. Бифидумбактерин форте (порошок) – детям с года по 5 пакетиков 4 раза в сутки. Бифиформ (капсулы) – детям 1-3 года по 1 капсуле 2 раза в сутки; 3-5 лет 3 раза в сутки; старше 5 лет 4 раз в сутки. Симптоматическая терапия включает жаропонижающие средства и препараты ферментов. Жаропонижающие препараты на основе ибупрофена и парацетамола. Парацетамол – жаропонижающим и анальгезирующим действием. Дозы: средняя доза 10-15 мг/кг массы тела, суточная доза 30 мг/кг. Дети 3-6 месяцев разовая доза 2.5 мл, суточная доза 7,5 мл; 6-12 месяцев разовая доза 2,5 мл, суточная доза 10 мл; 1-3 года разовая 5 мл, суточная доза 15 мл; 4-6 лет разовая доза 7,5 мл, суточная доза 22,5 мл; 7-9 лет разовая доза 10 мл, суточная доза 30 мл; 10-12 лет разовая доза 15 мл, разовая доза 45 мл. Ибупрофен в таблетках по 200 мг применяется у детей с 6 лет, средняя разовая доза ибупрофена 10 мг/кг массы тела, суточная доза 30 мг/кг. Назначение ферментов позволяет скорректировать нарушение функции желудочно-кишечного тракта переваривания и всасывания. Доза подбирается индивидуально, детям в возрасте 1,5 лет до 50000 ЕД/сутки, старше 1,5 лет до 100000 ЕД/сутки. Детям первого года жизни, находящимся на грудном или искусственном вскармливании, при наличии клинических данных (выраженный метеоризм, стул с большим количеством жидкости) показаны препараты, содержащие фермент лактазу (лактазар, лактаза бэби). Противовирусные – это класс препаратов используемых для лчения вирусных инфекции. Циклоферон таб. 150 мг – назначается с первых дней болезни в составе комплексной терапии среднетяжелых и тяжелых форм. Доза: внутрь детям 416 6 лет – 150 мг; 7-11 лет – 300 мг; от 12 лет и старше – 450 мг на 1,2,4,6,8 и 11 дни лечения 1 раз в сутки за 30минут до еды. Арбидол табл. 0,05 г и 0,1 г капсулы 0,1г – назначается только при кишечных инфекциях (ротавирусная). Доза – внутрь детям 2-6 лет – 0,05г, 612 лет – 0,1 г, старше 12 лет по 0,2 г 3-4 раза в сутки. Кипферон суппозитории (КИП + рекомбинантный альфа-2- интерферон) – назначается с первых дней как монотерапия или в комбинации с антибактериальным препаратами рекоментально: детям от 1месяца до 1 года – по 1 супп. на 1-2 приема, 1-3 года – 1 супп. 2 раза в сутки, старше 3 лет – 3 раза в сутки с интервалом 4 часа. Фитотерапия при кишечных инфекциях может назначаться как в острый период, так и период реконвалесценции. Показано назначение детских травяных чаев из фенхеля и ромашки, рекомендуемых с 1 месяца. Фенхель обладает ветрогонным и спазмолитическим действием, цветки ромашки противовоспалительным и спазмолитическим действием. При лечении кишечных инфекции (ротавирусной) у детей первого года жизни необходимо проводить профилактику опрелостей. Следует предупредить родителей о необходимости подмывать ребенка после каждой дефекации, не рекомендуется пользоваться гигиеническими салфетками. При появлении признаков опрелостей место назначаются мази. 1.5 Профилактика ротавирусной инфекции Первичная профилактика направлена на предотвращение ротавирусной инфекции. Вторичная профилактика направлена на предупреждение ухудшения состояния, возникновение осложнений. Третичная профилактика предупреждает рецидивы и хронизацию процесса. Этапы профилактики: Первичная профилактика – среди населения Вторичная профилактика – среди больных 17 Третичная профилактика – среди больных Первичная профилактика сводится к следующим мероприятиям. Соблюдая простейшие правила гигиены, также можно предупредить болезнь. Перед каждым приемом пищи нужны вымыть руки с мылом. Обрабатывать купленные овощи и фрукты. Мытья их под проточной водой недостаточно. Следует мыть эти продукты кипятком, что позволить убить патогенные микроорганизмы. Чтобы защититься от ротавируса, нельзя пить сырую воду, пусть даже она прошла фильтрацию. Употребляемая вода должна быть кипяченой. Когда речь идет о детях от 1 года до 3 лет, которые часто ползают по полу, тянут в рот игрушки, избежать заражения сложнее. Во-первых, необходимо регулярно проводить влажную уборку помещения с использованием средств для дезинфекции. Во-вторых, все игрушки, прежде чем давать их малышу, следует вымыть в мыльном растворе, тщательно прополоскать и высушить. После контакта с больным меры предотвращения заболевания значительно сложные. Для профилактики следует проделать следующие действия: Тщательно вымыть руки с мылом; Выстирать одежду, в которой взрослый или ребенок находились; Можно также принять специальное противомикробное средство, например, «Энтерофурил». Специфическая профилактика – это медикаментозная профилактика. Заключается она в иммунизации населения. Вакцинация проводится на любом этапе жизни человека, но в случае с детьми является наиболее необходимой. На сегодняшний день существует два вида вакцины, различающиеся по возрастным ограничениям: 1. «Ротатек» - американское средство, предназначенные для детей в период от 6 до 32 недели жизни; 18 2. «Ротарикс» - бельгийский препарат, использующийся после 6 месяцев. Оба вида вакцины выпускаются в форме пероральных капель. Промежутки между применением вакцины составляют 4 недели. Вакцинация проводится в три этапа. Для детей грудного возраста большую роль играет вскармливание молоком матери, так как при этом организм малыша получает защиту от вирусов. Вывод по первой главе И так проанализировав литературные источники были сделаны следующие выводы: Ротавирусная инфекция – это антропонозное острое инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением желудочно- кишечного тракта в виде гастроэнтерита с симптомами диареи и рвоты. Ротавирус может поражать как организм взрослого человека, так и ребенка. После кишечных инфекций (ротавирусных инфекций) может формироваться почечная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность. Медицинская сестра должна провести опрос, чтобы выявить жалобы пациентов на водянистый стул, с сочетанием рвоты, выявить все признаки интоксикации. Медицинская сестра должна выполнять все назначение врача, а также подготовка пациентов к лабораторным и инструментальным исследованиям. Чтобы не допустить осложнений кишечных инфекций (ротавирусная инфекция), пациентам нужно вовремя обратиться к врачу. Сестринский процесс заключается в том, чтобы облегчить боль, страдания пациента, помочь быстрее выздороветь, вернуться к нормальной жизнедеятельности. 19 ГЛАВА 2. УЧАСТИЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИИ СРЕДИ ДЕТЕЙ (РОТАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ) НА БАЗЕ ГБУЗ «РЕСПУБЛИКАНСКАЯ ДЕТСКАЯ БОЛЬНИЦА» 2.1 Краткая характеристика и организационная структура педиатрического отделения В отделении оказывается специализированная профилактическая помощь детям от рождения до 18 лет. Республиканская детская больница – это центр организационно – методического руководства и взаимодействия кожуунными больницами и республиканскими лечебными учреждениями в вопросах организации медицинской помощи детям республики. В коллективе больницы 741 сотрудников, в том числе 141 врачей и 340 медицинских сестер. 4 кандидатов медицинских наук, 26% врачей имеют высшую и первую квалификационные категории, 29 % медицинских сестер высшую квалификационную категорию. В составе Республиканской детской больницы функционируют 6 стационарных отделений на 184 коек, где оказывается медицинская помощь по педиатрии, пульмонологии, анестезиологии-реаниматологии, гастроэнтерологии, неврологии, аллергологии. 2.2 Участие медицинской сестры в профилактике кишечных инфекции среди детей (ротавирусная инфекция) С целью определения участия медицинской сестры в профилактическом процессе при кишечных инфекциях у детей, было принято решение провести анкетирование пациентов педиатрического отделения и родителей малолетних пациентов. В анкетировании приняли участие 16 респондентов. Были получены следующие результаты. 20 Первым вопросом анкеты был определен пол респондентов (Рисунок 1). Пол респондентов 9 10 7 8 6 4 2 0 мальчик девочка Рисунок – 1. Пол ребенка с кишечными инфекциями. Гладя на диаграмму видно, что девочек, принявших участие в анкетировании, было 7, а мальчиков 9. Второй вопрос определял возраст ребенка (Рисунок 2). Возраст ребенка 6 6 4 5 4 3 3 9-13 лет 14 -18 лет 3 2 1 0 от 1 до 3 лет от 4 до 8 лет Рисунок – 2. Возраст ребенка. На рисунке видно, что самый маленький возраст детей от 1 до 3 лет, их было 6 человека, за них в анкетировании приняли участие мамы.Следующая группа опрашиваемых пациентов была в возрасте от 4 до 8 лет, их было 4 человек. В возрасте 9-13 лет – 3 человек, и самые старшие пациенты были в возрасте 14-18 лет, их было 3 человек. 21 Следующим вопросом анкеты мы определили, местность где проживает ребенок. Местность проживания 9 10 7 8 6 4 2 0 село город Рисунок – 3. Местность проживания ребенка Гладя на диаграмму можно сделать вывод, что большинство опрошенных живет в селах, а 7 человек в городе. Следующим вопросом анкеты мы определили, сколько человек моет руки перед едой и после туалета. Мытье рук 7 7 6 6 5 3 4 3 2 1 0 да нет не всегда Рисунок – 4. Мытье рук перед едой и после туалета Исходя из результатов опроса, мы выяснили, что руки перед едой и после туалета моют лишь 6 человек из опрошенных, а остальные 6 не моют и 3 не всегда. Пятый вопрос анкеты мы определили использование мыла при мытье рук 22 Использование мыла 7 6 7 6 5 3 4 3 2 1 0 да нет не всегда Рисунок – 5. Использование мыла при мытье рук Из анкеты стало ясно, что мылом при мытье рук пользуются только 6 человек из опрошенных, 3 нет и 7 не всегда. Шестым вопросом был вода, которую употребляют для питья. Употребление воды 7 7 6 4 5 3 4 2 3 2 1 0 кипяченую очищенную сырую затрудняюсь ответить Рисунок – 6. Вода, которую используют для питья Данные анкетирования показывают, что чаще всего используют для питья кипяченную воду 7 человек, 3 очищенную, 4 сырую и 3 человека затрудняются ответить. 23 Седьмой вопрос «Соблюдаете ли вы правила личной гигиены?» Соблюдение правил личной гигиены 10 8 6 4 2 0 да нет затрудняюсь ответить Рисунок – 7. Соблюдение правил личной гигиены. Соблюдать правила личной гигиены крайне необходимо, чтобы сохранять свое здоровье. 10 опрошенных детей соблюдают правила личной гигиены, 2 нет и 4 затрудняются ответить. Восьмой вопрос «Употребляете ли вы пищу немытые овощи и фрукты?» Употребление пищи немытые овощи и фрукты 10 10 6 8 6 4 2 0 да нет Рисунок – 8. Употребление в пищу немытых овощей и фруктов. Данные показали, что большинство опрошенных не употребляют в пищу немытые овощи и фрукты 10 и 6 употребляют. Следующим вопросом анкеты мы определили, грызет ли ребенок ногти, ручки и другие предметы. 24 Грызет ли ногти ребенок? 9 10 7 8 6 4 2 0 да нет Рисунок – 9. Грызет ли ребенок ногти, ручки и другие предметы Результаты анкетирования показали, что 9 детей не грызут ногти и другие посторонние предметы и 7 ответили положительно на вопрос. Следующим вопросом анкеты мы определили, купается ли ребенок в открытых водоемах Купание в открытых водоемах 12 12 10 8 4 6 4 2 0 да нет Рисунок – 10. Купание в открытых водоемах Купание в открытых водоемах крайне опасно и может повлечь за собой тяжкие последствия, так как возбудители инфекций могут проникнуть в организм человека случайно через пищеварительную системы или немытые руки. Опрос показал, что 12 опрошенных не купаются и 4 купаются. Десятый вопрос «Употребляете ли вы в пищу некипяченое молоко и сырые яйца» 25 Употребление некипяченого молока и сырых яиц 14 14 12 10 8 6 4 2 0 2 да нет Рисунок – 11. Употребление некипяченого молока и сырых яиц Из опрошенных, мы можем видеть, что 14 человек не употребляют в пищу некипяченое молоко и сырые яйца и 2 употребляют, что крайне опасно и может сказаться на здоровье ребенка. Следующим вопросом мы определили, знают ли о профилактике кишечных инфекциях (ротавирусная инфекция) Знания о профилактике кишечных инфекций 5 5 5 скорее да скорее нет 4 4 3 2 2 1 0 да нет Рисунок – 12. Знания о профилактике кишечных инфекций (ротавирусная инфекция) Профилактика острых кишечных инфекций включает общегигиенические и медицинские мероприятия, которое необходимо проводить постоянно. Соблюдение санитарных норм и правил родителями и детьми, является значимым шагом для профилактики. Среди опрошенных 4 человека знают о профилактике, 2 нет, 5 ответили скорее да, 5 скорее нет. 26 Вывод во второй главе Таким образом, опираясь на полученные данные можно сделать следующие выводы: Число участвующих детей составило 16 человек, из них 7 девочек и 9 мальчиков. Больше всех участвовали дети в возрасте дети от 1 до 3 лет; Большинство опрошенных живут в селах; Число моющих руку перед едой и после туалета составило 6 человек; При мытье рук 6 человек используют мыло; Опрошенные чаще всего используют для питья кипяченную воду человек – 7, 4 сырую, очищенную 3 человек и 3 затрудняются ответить; Правила личной гигиены соблюдает большинство опрошенных детей – 10 человек, 6 человек не соблюдает данные правила; 10 человек не употребляет в пищу немытые овощи и фрукты; 9 человек не грызут ногти и другие посторонние предметы; 12 опрошенных не купается в открытых водоемах; Некипяченое разливное молоко и сырые яйца 14 опрошенных не употребляет; Всего 4 опрошенных знают о профилактике кишечных инфекций, 2 человека ответили не знаю, 5 ответили скорее, да и 5 человек ответили скорее нет, что говорит о незнании о профилактике кишечных инфекций (ротавирусная инфекция). 27 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Кишечные инфекции занимают второе место в мире по распространенности. По данным ВОЗ не менее 20-40% диарейных заболеваний, возникающие ежегодно в мире, обусловлена ротавирусами. Чаще всего от данного заболевания страдают самые уязвимые группы населения-дети раннего возраста (0-4лет). Однако с этим заболеванием можно справиться. Правильная диагностика, включающая выполнение различных лабораторных и инструментальных исследований, позволяет своевременно выявить болезнь и выбрать подходящий метод лечения. Профилактика кишечных инфекций состоит из соблюдения простейших правил гигиены. Данная дипломная работа состоит из: введения, основной части, заключения, выявляет деятельность медицинской сестры в профилактическом процессе. В первой главе были подробно рассмотрены этиология, эпидемиология, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, принципы лечения и профилактика ротавирусной инфекции у детей. Во второй главе было рассмотрено участие медицинской сестры в профилактическом процессе. В ходе исследования выявлено, что пациенты, нуждаются не только профилактике, а также в диагностике и лечении. В ходе данной работы была достигнута цель исследования – определение участие медицинской сестры в профилактике кишечных инфекций среди детей (ротавирусная инфекция). Для достижения поставленной цели решены следующие задачи: 1. Изучить теоретические аспекты кишечных заболеваний (ротавирусная инфекция) у детей; 2. Проанализировать участие медицинской сестры в профилактических процессах при ротавирусе на базе МО; 3. Разработать памятку для родителей. 28 Таким образом, можно сделать следующие выводы, что кишечные инфекции (ротавирусная инфекция) являются опасным заболеванием, так как организм быстро обезвоживается и снижается иммунитет, особенно в детском возрасте, его можно предупредить если оказывать большое внимание профилактике данного заболевания. 29 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 1. Блох, А. И. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) среди детского населения Омской области / А. И. Блох. — Текст : непосредственный // Журнал инфектологии. — 2020. — № 4. — С. 37. 2. Горбунов, С. Г. Эпидемиология ротавирусной инфекции: эволюция возбудителя и успехи вакцинации / С. Г. Горбунов, А. А. Чебуркин. — Текст : непосредственный // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2024. — № 2. — С. 34-41. 3. Эпидемиология ротавирусной инфекции и тактика вакцинопрофилактики / В. П. Бондарев, В. А. Шевцов, И. Н. Индикова [и др.]. — Текст : непосредственный // БИОпрепараты. Профилактика, диагностика, лечение. — 2019. — № 2. 4. Гиндюк, Л. Л. Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи : учебно-методическое пособие / Л. Л. Гиндюк, А. В. Гиндюк. — Минск : БГМУ, 2021. — С. 110. — Текст : непосредственный. 5. Горелов, А. В. Острые кишечные инфекции у детей: карманный справочник / А. В. Горелов. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 144 c. — Текст : непосредственный. 6. Кузнецова, О. Ю. Общая врачебная практика / О. Ю. Кузнецова, О. М. Лесняк, Е. В. Фролова. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1024 c. — Текст : непосредственный. 7. Морозова, Г.А. Особенности сестринской деятельности при уходе за детьми с острыми кишечными инфекциями / Г.А. Морозова, О.Ю. Ищенко, Г.В. Ильченко. — Текст : непосредственный // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2019. — № 11-4. — С. 739741. 8. Намазова-Баранова, Л. С. XXII Конгресс педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» / Л. С. 30 Намазова-Баранова. — Текст : непосредственный // Вопросы современной педиатрии. — 2021. — № 2. — С. 181-192. 9. Намазова-Баранова, Л. С. Новые возможности иммунопрофилактики ротавирусной инфекции в российской федерации. Обзор профиля инновационной ротавирусной вакцины / Л. С. Намазова-Баранова. — Текст : непосредственный // Педиатрическая фармакология. — 2022. — № 6. — С. 492-502. 10. Федорова, Л. А. Диагностическая значимость избирательного дефицита иммуноглобулина А у детей из группы риска по первичным иммунодефицитным состояниям : специальность 14.03.09. «Клиническая иммунология, аллергология» : диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Федорова Л. А. — ПМГМУ имени И.М. Сеченова. — Москва, 2021. — 116 c. — Текст : непосредственный. 11. Рудакова, С. А. Заболеваемость детей иксодовыми клещевыми боррелиозами в Российской Федерации в 2019 году / С. А. Рудакова. — Текст : непосредственный // . — 2020. — № 4. — С. 96. 12. Савиных, М. В. Клинико-эпидемиологические аспекты сальмонеллеза и кампилобактериоза у детей / М. В. Савиных. — Текст : непосредственный // Журнал инфектологии. — 2020. — № 4. — С. 97. 13. Савиных, Н. А. Аденовирусная инфекция у детей. / Н. А. Савиных, Т. И. Калужских, М. В. Савиных. — Текст : непосредственный // Журнал инфектологии. — 2020. — № 4. — С. 98. 14. Сергевнина, В. И. Глобальная зимняя сезонность ротавирусной инфекции и ее причины / В. И. Сергевнина, К. С. Коновалова. — Текст : непосредственный // Санитарный врач. — 2019. — № 2. — С. 38. 15. Постановление Главного государственного санитарного врача от 28 января 2021 года № 4 «Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" (с изменениями на 25 мая 2022 года). Главы: XLVII. Обеспечение безопасности иммунизации. XLVIII. Условия 31 транспортирования и хранения иммунобиологических препаратов. — Текст : электронный // Гарант.Ру : информационно-правовой портал : [сайт]. — URL: https://base.garant.ru/12178397/ (дата обращения: 20.05.2024). 16. Методические указания МУ 3.1.1.2957-11 «Эпидемиологический надзор, лабораторная диагностика и профилактика ротавирусной инфекции» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 29 июля 2011 г.). — Текст : электронный // Гарант.Ру : информационно-правовой портал : [сайт]. — URL: https://base.garant.ru/4193891/ (дата обращения: 20.05.2024). 17. Методические указания (; 1) «Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика ротавирусного гастроэнтерита» (утв. Комитетом здравоохранения Правительства Москвы). — Текст : электронный // Гарант.Ру : информационно-правовой портал : [сайт]. — URL: https://base.garant.ru/384966/ (дата обращения: 20.05.2024). 18. Письмо Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Министерстве здравоохранения РФ от 2 ноября 2004 г. № 32-024/320 «О дополнительных мерах по профилактике острых кишечных инфекций и групповых пищевых отравлений». — Текст : электронный // Гарант.Ру : информационно-правовой портал : [сайт]. — URL: https://base.garant.ru/12178397/ (дата обращения: 20.05.2024). 19. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.01.2021 № 4 «Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» — Текст : электронный // Гарант.Ру : информационно-правовой портал : [сайт]. — URL: https://base.garant.ru/400342149/ (дата обращения: 10.04.2024). 20. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.01.2021 № 4 «Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» — Текст : 32 электронный // Гарант.Ру : информационно-правовой портал : [сайт]. — URL: https://base.garant.ru/400342149/(дата обращения: 10.04.2024). ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1 Анкета 33 Уважаемые респонденты! С целью изучения уровня знаний населения о профилактике ротавирусной инфекции проводиться анкетирование. Просим вас ответить на данные вопросы. Анкетирование проводиться анонимно. 1. Пол ребенка - женский - мужской 2. Возраст ребенка - от 1 до 3 лет - от 4 до 8 лет - 9-13 лет - 14-18 лет 3. Место проживания - село - город 4. Тщательно ли вы моете руки перед едой и после туалета? - да - нет - не всегда 5. Используете ли вы мыло при мытье рук? - да - нет - не всегда 6. Какую воду вы употребляете для питья? - кипяченую - очищенную - сырую - затрудняюсь ответить 7. Соблюдаете ли вы правила личной гигиены? - да 34 - нет - затрудняюсь ответить 8. Употребляете ли вы в пищу немытые овощи и фрукты? - да - нет 9. Грызете ли вы ногти, ручки и другие предметы? - да - нет 10. Купаетесь ли вы в открытых водоемах? - да - нет 11. Употребляете ли вы в пищу некипяченое разливное молоко и сырые яйца? - да - нет 12. Знаете ли вы о профилактике кишечных инфекций? - да - нет - скорее да - скорее нет Приложение 2 Памятка для родителей 35 Ротавирусная инфекция – это инфекционное заболевание, которое может передаваться водным, пищевым и контактно- бытовым путями. Это инфекция распространена повсеместно и поражает, в первую очередь детей до 3 лет. Одна из главных причин распространения инфекции – несоблюдение правил личной гигиены. Источниками заражения для маленьких детей чаще всего являются родители. Клинические проявления ротавирусной инфекции: Тошнота; Рвота; Повышение температуры; Профилактика заболевания: 1. Воспитывайте у себя и детей привычку обязательно мыть руки с мылом перед едой и после туалета. 2. Овощи и фрукты, в том числе цитрусовые и бананы, употребляйте только после мытья их чистой водой и ошпаривания кипятком. 3. Все пищевые продукты храните закрытыми в чистой посуде, скоропортящиеся сохраняйте в холодильнике в пределах допустимых сроков хранения. 4. Обязательно соблюдайте чистоту в доме, чаще проветривайте помещения, ежедневно проводите влажную уборку. При возникновении первых признаков болезни следует обязательно обратиться к врачу, так как самостоятельное лечение можете принести вред! 36
