ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БЕЛГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» ( Н И У « Б е л Г У » ) ОТЧЕТ О ПРОХОЖДЕНИИ УЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ УП.01.01. «ПРОПЕДЕВТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ДИСЦИПЛИН» (наименование вида и типа практики) ОБУЧАЮЩЕГОСЯ 2 курса, группы 03052220 специальность 31.02.01 Лечебное дело (код. Ннаименование специальности/направления подготовки с указанием специализации/профиля, магистерской программы) Петровский Владимир Валерьевич (Ф.И.О. обучающегося в родительном падеже) Медицинский институт Медицинский колледж Кафедра/цикловая методическая комиссия ЦМК Терапевтических дисциплин Место прохождения практики (база ОГБУЗ «Детская областная клиническая практики) больница», г. Белгород Сроки прохождения практики с 17.05.2024 по 23.05.2024 Преподаватель Винокуров Николай Руководитель практики от НИУ «БелГУ» Алексеевич Директор Медицинского колледжа Руководитель практики от профильной Медицинского института НИУ «БелГУ», организации Дегальцева Галина Александровна Институт/Факультет/Колледж 1. Вводная часть отчета. Рабочий график (план) проведения практики, индивидуальные задания № Наименование этапов (разделов) практики Календарные сроки п/п выполнения) 17.05.2024 1. Инструктаж по технике безопасности. Диагностика заболеваний дыхательной системы. 18.05.2024 2. Диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы. 20.05.2024 3. Диагностика заболеваний органов пищеварения, печени и желчевыводящих путей. Диагностика заболеваний органов мочевыделения. 21.05.2024 4. Диагностика заболеваний органов органов системы кроветворения, эндокринной системы. Диагностика беременности. 22.05.2024 5. Диагностика диффузных болезней соединительной ткани, органов опорно-двигательного аппарата, острых аллергозов. по итогам практики 23.05.2024 6. Аттестация (дифференцированный зачет). (даты 2. Основная часть отчета. Цель практики: овладение студентами практических профессиональных умений и навыков, приобретение первоначального практического опыта, необходимых для последующего освоения ими общих и профессиональных компетенций по специальности 31.02.01 Лечебное дело. Задачи практики: Усвоение базовых понятий, знаний и навыков, необходимых для осуществления профессиональной деятельности. Умение применять полученные знания на практике. 3. Заключительная часть отчета. Результат практики: в ходе прохождения практики был собран материал, необходимый для написания отчета. Достигнута цель практики: закрепила полученные теоретические знания по пропедевтике клинических дисциплин, овладела необходимыми навыками для самостоятельной работы. В ходе выполнения поставленных задач освоила практические навыки: обследования пациента; интерпретации результатов обследования лабораторных и инструментальных методов диагностики, постановки предварительного диагноза; заполнения истории болезни, амбулаторной карты пациента. Навыки и умения, приобретенные мной, являются хорошим практическим опытом для дальнейшей самостоятельной деятельности. (Приложение к отчету: Дневник учебной практики) Обучающийся ______________ (подпись) В.В. Петровский 4. Отзыв к отчету о прохождении учебной практики обучающегося по специальности 31.02.01 Лечебное дело (код. Наименование специальности/направления подготовки) 2 курса, группы 03052220 (номер курса) Петровского Владимира Валерьевича (номер группы) (Ф.И.О. обучающегося в родительном падеже) 1. Наименование практики (вид и тип практики) УП.01.01 ПРОПЕДЕВТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ДИСЦИПЛИН 2. Место прохождения практики: ОГБУЗ «Детская областная клиническая больница», г. Белгород 3. Сроки прохождения практики: с 17.05.2024 по 23.05.2024 4. Отношение обучающегося к практике Проявил профессиональный интерес, исполнительность, трудовую дисциплину не нарушал, инициативен. 5. Объем и качество выполненной работы: практику выполнил в полном объёме. 6. Степень овладения практическими навыками и компетенциями: практические навыки и компетенции освоены. 7. Общая оценка работы обучающегося (включая подготовку отчета). Учебная практика оценивается на _________ Руководитель практики от профильной организации/руководитель профильной организации (руководитель структурного подразделения НИУ «БелГУ») Директор Медицинского колледжа Медицинского института НИУ «БелГУ» (должность) _______________Г.А. Дегальцева (подпись) М.П. (при наличии) (фамилия имя отчество) ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БЕЛГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» (НИУ «БелГУ») МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ ДНЕВНИК УЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ УП.01.01 «ПРОПЕДЕВТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ДИСЦИПЛИН» Ф.И.О. студента Петровский Владимир Валерьевич Группа 03052220 Сроки прохождения практики с «17» мая 2024 г. по «23» мая 2024 г. Преподаватель Винокуров Николай Алексеевич ДНЕВНИК ПРАКТИКИ (текстовой отчет) Дата 17.05. 2024 Тема занятия Диагностика заболеваний дыхательной системы. Объем выполненной работы (практический опыт, Подпись умения, знания) преподава теля Исследование больных с патологией органов дыхания начинается с расспроса, который проводится по общепринятой методике, но с учетом зависимости заболеваний органов дыхания от фактора переохлаждения, перенесенных больным операций, работы с вредными веществами и другими факторами, провоцирующими заболевания органов дыхания. Жалобы: к наиболее характерным жалобам при патологии органов дыхания относятся кашель, одышка, кровохарканье, боль в грудной клетке. Нередко наблюдается лихорадка, потливость, слабость, недомогание, повышенная утомляемость. Каждую из жалоб больного необходимо детализировать (см. методическое пособие по расспросу больного). У больных с патологией органов дыхания возможны жалобы со стороны других органов, а потому производится дополнительный расспрос по органам и системам с их детализацией. При изучении истории заболевания выясняется как началось заболевание остро или постепенно, какие были первые проявления заболевания, чем больной лечился амбулаторно. Начало и обострение многих легочных заболеваний может быть связано с переохлаждением, 1.Расспрос, общий осмотр больных. 2. Пальпация грудной клетки. 3.Сравнительная и топографическая перкуссия легких. Интерпретация данных перкуссии сравнительной и топографической. 4.Методика проведения аускультации органов дыхания. 5.Основные дыхательные шумы. перенесенной аденовирусной инфекцией. Имеет значение выяснение контакта с больным туберкулезом. При изучении истории жизни обращается внимание на условия труда и быта, проживание или работа в сыром, плохо вентилируемом и отапливаемом помещении, труд под открытым небом (строительные работы, шофера и др.). Имеет значение работа в запыленных помещениях, работа в шахтах, на цементных и фарфоровых предприятиях, так как каменноугольная пыль ведет к развитию хронического заболевания легких – антракоз, систематическое вдыхание пыли, содержащей двуокись кремния, ведет к профессиональному фиброзу легких – силикозу. Больной тщательно расспрашивается о ранее перенесенных заболеваниях легких и плевры у себя и у близких родственников. Общий осмотр больного При исследовании больного с патологией органов дыхания необходимо обратить внимание на состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое), сознание, положение (например, вынужденное при одышке, при боли в грудной клетке), возможные изменения кожных покровов и слизистых (бледность, цианоз, гиперемия, влажность кожных покровов), увеличение лимфатических узлов, наличие отеков на ногах, наличие симптомов «барабанных палочек», «часовых стекол». Осмотр грудной клетки Обращается внимание: 1) на возможность изменения формы грудной клетки (эмфизематозная - при эмфиземе, паралитическая – при длительных хронических процессах в легких) 2) симметричность половин грудной клетки, например ее выбухание (при гидротораксе и пневмотораксе), западение (при сморщивающих процессах в легких) 3) участие грудной клетки в глубоком вдохе – возможность отставания одной половины грудной клетки при патологии в легких и плевре (сухой плеврит, гидроторакс, пневмоторакс) 4) изменение типа дыхания грудного на брюшной, например, при сухом плеврите из-за боли в грудной клетке 5) учащение числа дыхательных движений в одну минуту (тахипное), как объективное проявление одышки, изменение ритма дыхания (Куссмауля, Чейн-Стокса) Пальпация (ощупывание) грудной клетки Задачи пальпации грудной клетки: 1. Выявление болезненности грудной клетки. 2. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки. 3. Определение голосового дрожания. 1. Выявление болезненности грудной клетки. а) легким надавливанием пальцев провести пальпацию (ощупывание) передней поверхности грудной клетки сверху вниз, спереди, не пропуская ребер, межреберных промежутков, грудины. б) провести ощупывание в аксиллярных зонах, начиная с подмышечных впадин, пользуясь той же методикой. в) провести ощупывание задней поверхности грудной клетки в следующем порядке: надлопаточные, межлопаточные и подлопаточные области. Обратить внимание на наличие болезненности, уплотнений, выпячиваний и западений участков грудной клетки, крепитирующего хруста при переломе ребер и подкожной эмфиземе. В норме грудная клетка безболезненная. При сухом плеврите пальпация грудной клетки может быть болезненной. 2. Определение податливости (резистентности) грудной клетки. Кладут руки ладонной поверхностью на грудную клетку, и сдавливают ее, сначала в передне-заднем направлении, а затем в боковых отделах, определяют при этом степень податливости грудной клетки (эластичность или ригидность). В норме грудная клетка податлива, эластична, при патологии - не эластичная, не податливая. Ригидная (не податливая, не эластичная) грудная клетка может быть при эмфиземе легких, пневмо и гидротораксе. 3. Определение голосового дрожания. а) кладут руки ладонной поверхностью на симметричные участки грудной клетки в подключичных зонах. б) предлагают больному произнести низким грудным голосом слова, содержащие букву «р» («триста тридцать три»). в) определяют степень выраженности дрожания и проведения голоса на поверхность грудной клетки. г) продолжить определение голосового дрожания справа, соответственно проекции средней доли ладонью левой руки, поместив ее параллельно ребрам. Слева, над областью сердца пальпацию не проводить. д) определить голосовое дрожание в аксиллярных областях, положив ладони сначала в вертикальном, а затем в горизонтальном направлении. е) определить голосовое дрожание сзади, помещая руки в надлопа-точных, межлопаточных и подлопаточных областях, с обеих сторон. В норме голосовое дрожание проводится одинаково хорошо с двух сторон. При патологии в легких и плевре голосовое дрожание может быть усилено или ослаблено. Голосовое дрожание ослаблено при: повышенной воздушности легочной ткани, например, при эмфиземе легких; скоплении воздуха в плевральной полости – пневмоторакс; скоплении жидкости в плевральной полости – гидроторакс; обтурационном ателектазе, когда легочная ткань становится безвоздушной, плотной, из-за обтурации бронха инородным телом или опухолью звуковые колебания не распространяются к грудной стенке и не улавливаются пальпацией; голосовое дрожание может быть ослаблено у слабых, истощенных больных и при значительном ожирении; Голосовое дрожание усилено при: уплотнении легочной ткани из-за инфильтрации, воспалительного процесса, например, при крупозной пневмонии. компрессионном ателектазе, когда легочная ткань становится плотной, безвоздушной из-за сдавления (компрессии) ее из вне жидкостью или воздухом, но связанной с бронхом и звуковые колебания, проходя через плотную ткань, усиливаются. при образовании полости в легком (абсцесс, каверна, бронхоэктаз), когда полость в диаметре не менее 4см, с плотными краями – «старая», частично свободная от экссудата – «пустая», расположена поверхностно, связана с бронхом. Такая полость резонирует звук, пришедший в нее по бронху, усиливая голосовое дрожание. Перкуссия (выстукивание) легких Вначале проводится сравнительная (качественная) перкуссия. Сравнительная (качественная) перкуссия Задачи сравнительной перкуссии - определение характера перкуторного звука (ясный легочной, тупой, коробочный, тимпанический) для выявления патологии в легких и плевре. Правила (условия) проведения сравнительной ( качественной) перкуссии 1. Перкуссия проводится над симметричными участками анатомически одинаковых областей. 2. При проведении сравнительной перкуссии сила перкуторного удара должна быть одинаковой, перкуссия громкой. 3. Сравнительная перкуссия проводится по межреберьям, в вертикальном, горизонтальном положении больного или в положении сидя. Последовательность (порядок) сравнительной (качественной) перкуссии: Сравнительная перкуссия передней поверхности грудной клетки: а) палец-плессиметр кладут над ключицей, параллельно ей и наносят два удара средней силы, оценивая характер звука; б) пользуясь той же методикой, проводят перкуссию слева над ключицей, оценивая и сравнивая характер звука; в) продолжают сравнительную перкуссию правого и левого легких по срединно-ключичной линии, сверху вниз, ставя палец-плессиметр в межреберные промежутки. Сравнение перкуторного звука по этой же линии следует проводить до уровня сердечной тупости (3-4 ребра), после чего продолжать перкуссию только справа до исчезновения ясного перкуторного звука. Сравнительная перкуссия боковых отделов грудной клетки: Пользуясь той же методикой, проводят по средней подмышечной линии, справа и слева, постепенно спускаясь сверху вниз, и определяя характер звука на симметричных участках. Сравнительная перкуссия задней поверхности грудной клетки: а) провести сравнительную перкуссию сзади, начиная с надлопаточной области, положив палец – плессиметр горизонтально, вдоль гребня лопатки. б) продолжить сравнительную перкуссию в межлопаточных областях, повернув палец – плессиметр вертикально (параллельно позвоночнику). После каждого перкуторного удара, справа и слева, плессиметр постепенно передвигют вниз до угла лопаток. в) провести сравнительную перкуссию под лопатками, при горизонтальном положении пальца – плессиметра. Затем дать оценку проведенной сравнительной перкуссии (указать характер выявленного перкуторного звука). Топографическая (разграничительная) перкуссия Задачи топографической перкуссии: 1.Определение границ легких. 2.Определение подвижности (экскурсии) нижних легочных полей. 3.Определение границ патологического очага, выявленного при сравнительной прекуссии. Правила (условия) проведения топографической перкуссии: 1. Перкуссия проводится от звука ясного к притуплению. 2. Палец-плессиметр устанавливается параллельно искомой границе. 3. Граница изменения звука отмечается по межреберью, ребру или по стороне пальца, обращенного к ясному звуку. 4. Перкуссия проводится средней силы. Последовательность топографической перкуссии А. Определение высоты стояния верхушек легких спереди: Положить палец – плессиметр над ключицей справа и слева, почти перпендикулярно к ней и провести перкуссию по пальцу – плессиметру, передвигая его вверх по направлению к шее от звука ясного к притуплению, до укорочения звука. Отметку границы в см. обозначить по стороне пальца обращенного к ясному звуку, т.е. по стороне «откуда шли» (перкутировали). Б. Определение высоты стояния верхушек легких сзади: Положить палец – плессиметр в надлопаточную ямку, и провести перкуссию от ости лопаток по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка до укорочения перкуторного звука, провести отметку изменения звука справа и слева в см. В. Определение нижних границ легких: Провести перкуссию, перемещая палец – плессиметр сверху вниз по межреберьям, до появления тупого звука по следующим линиям: срединно ключичной, передней подмышечной, средней подмышечной, задней подмышечной, лопаточной (от нижнего угла лопатки) и околопозвоночной. Границу изменения звука отметить по ребру. Г. Определение подвижности (экскурсии) нижнего края легких Последовательность определения подвижности нижнего края легких. а) положить палец – плессиметр на уровне нижней отметки нижней границы легкого по срединно-ключичной линии слева. Предложить больному сделать глубокий вдох и задержать дыхание: произвести перкуссию вниз от ясного звука к тупому. Сделать отметку (в см) по стороне пальца, обращенного к ясному звуку, затем предложить больному сделать максимальный выдох и произвести перкуссию вверх до ясного звука. Расстояние (сумма) между отметкой нижней границы и отметкой, полученной при максимальном вдохе и выдохе, составляет подвижность нижнего легочного края при вдохе и выдохе, она выражается в сантиметрах. б) положить палец – плессиметр на уровне III-IV межреберья по срединно-ключичной линии справа, после чего предложить больному, сделать максимальный вдох, и задержать дыхание. Провести перкуссию сверху вниз, от ясного звука до притупления. Затем предложить больному сделать выдох и произвести перкуссию. Сумма подвижности легочного края на вдохе и выдохе соответствует экскурсии нижнего легочного края в сантиметрах. в) определить экскурсию нижнего края по следующим трем линиям справа: передней, средней, задней подмышечной, лопаточной справа и слева. Подвижность нижнего края легких в норме максимальная по средней подмышечной линии и суммарно равны 6-8см, по другим линиям она – 46см. Подвижность нижнего края легких снижается при эмфиземе легких, гидро- и пневмотораксе, уплотнении легочной ткани. Затем по межреберьям (ребрам) определяется граница патологического очага, выявленного при сравнительной перкуссии. После перкуссии грудной клетки больного производят следующую запись результатов: Аускультация легких Задачи аускультации: 1. Определение характера дыхания – основные дыхательные шумы. 2. Определение побочных дыхательных шумов – хрипы, крепитация, шум трения плевры. Аускультацию спереди производят при положении врача справа от больного. Правила проведения аускультации легких: 1. Проводить в вертикальном, горизонтальном или положении больного сидя. 2. Начинают выслушивание с верхушек, оценивая характер дыхания (везикулярное, бронхиальное, амфорическое, наличие побочных дыхательных шумов) справа и слева сравнительно. Больному предлагается глубоко дышать носом, чтобы оценить продолжительность фазы вдоха и выдоха. 3. Продолжить выслушивание на симметричных участках передней поверхности грудной клетки, переставляя фонендоскоп сверху вниз, обходя область сердца. 4. В этом же порядке выслушивать подмышечные области, при этом предложить больному положить руки на голову. 5. Провести выслушивание сзади, начиная с надлопаточных областей, затем в межлопаточных областях и под лопатками, соблюдая принцип сравнительной аускультации. При аускультации сзади больной несколько наклоняется вперед, скрещивая руки на груди. Аускультацию сзади производят при положении врача слева от больного. При аускультации легких определяют вначале основные дыхательные шумы – везикулярное (альвеолярное) дыхание и бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание, а затем – побочные дыхательные шумы. Везикулярное дыхание возникает в результате колебания эластических элементов альвеол в момент наполнения их воздухом при вдохе (альвеолы расправляются), везикулярное дыхание определяется в основном на вдохе и только на 1/3 – на выдохе. Везикулярное дыхание может быть ослабленным при эмфиземе легких, в начальной стадии пневмонии, при утолщении листков плевры при накоплении жидкости или воздуха в плевральной полости, при обтурационном ателектазе легкого. Везикулярное дыхание с усилением фазы выдоха называется жестким, оно наблюдается при сужении просвета мелких бронхов, при бронхитах. Различают еще саккадированное, прерывистое везикулярное дыхание при неравномерном сокращении дыхательных мышц, нервной дрожи, ознобе и при воспалительных процессах в мелких бронхах. Бронхиальное дыхание возникает в гортани и трахее при прохождении воздуха через голосовую щель, возникающие при этом звуковые волны по столбу воздуха распространяются по всему бронхиальному дереву, оно слышно в основном на выдохе и в норме хорошо выслушивается над гортанью, трахеей и в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи (в области рукоятки грудины, в межлопаточном пространстве на уровне III-IV грудных позвонков). Над другими участками грудной клетки из-за массивного слоя легочной ткани, расположенного между бронхами и грудной стенкой, оно заглушается и не проводится на поверхность грудной клетки. Патологическое бронхиальное дыхание выслушивается, когда в легких создаются условия для его проведения, например, при уплотнении легочной ткани (воспаление легких, компрессионный ателектаз, инфаркт легкого, пневмосклероз). Бронхиальное дыхание может выслушиваться и при образовании в легком полости, большой свободной от содержимого и сообщающейся с бронхом. При наличии полости диаметром 5-6 см, гладкостенной, сообщающейся с крупным бронхом бронхиальное дыхание изменяет свой тембр и называется амфорическим. Побочные дыхательные шумы Хрипы - возникают при воспалении трахеи, бронхов или в полости, их делят на сухие и влажные. Сухие хрипы образуются в бронхах при их воспалении – бронхит и бронхоспазме – бронхиальная астма. Они выслушиваются в фазу вдоха и выдоха и в зависимости от просвета бронхов делятся на высокие, дискантовые, свистящие и на низкие, басовые, гудящие или жужжащие хрипы. Влажные хрипы образуются при скоплении в просвете бронхов жидкого секрета (мокрота, отечная жидкость, кровь) и прохождении воздуха через этот секрет, они выслушиваются в фазу вдоха и выдоха и в зависимости от просвета бронхов делят на мелко-, средне- и крупнопузырчатые, последние могут выслушиваться над полостями. Влажные хрипы могут быть звучными или консонирующими и незвучными, неконсонирующими. Звучные влажные хрипы выслушиваются, когда бронхи окружаются плотной легочной тканью и могут указывать на воспаление легких. Незвучные влажные хрипы часто выслушиваются в нижних отделах грудной клетки при застойных явлениях. Характерной особенностью хрипов является их изменчивость после покашливания (они усиливаются или исчезают). Крепитация – возникает в альвеолах при накоплении в них жидкого секрета, который склеивает стенки альвеол на выдохе, а на вдохе они разлипаются, крепитация наблюдается в основном при воспалении легких, иногда – в нижних отделах с двух сторон легких при сердечной недостаточности, тогда она – незвучная в отличие от звучной крепитации при воспалении легких. Выслушивается крепитация только на высоте вдоха и не изменяется после кашля. Шум трения плевры. При воспалении плевры, обезвоживании, плевральные листки становятся шероховатыми, неровными и при движении их в процессе акта дыхания, возникает шум трения плевры, который прослушивается как в фазу вдоха так и в фазу выдоха. Шум трения плевры необходимо отличать от мелкопузырчатых хрипов, которые также слышны в обе фазы дыхания. Их отличают по следующим признакам: 1. Хрипы изменяются после кашля, а шум трения плевры не изменяется. 2. Шум трения плевры усиливается при надавливании на грудную клетку, а хрипы не изменяются. 3. При зажатом носе и закрытом рте с втягиванием и выпячиванием живота из-за отсутствия движения воздуха по бронхам выслушивается шум трения плевры и исчезают хрипы. 4. При воспалении плевральных листков шум трения плевры обычно сопровождается болью. Затем определяется бронхофония – проведение шепотной речи с гортани на поверхность грудной клетки. В норме она проводится слабо, одинаково с обеих сторон в симметричных отделах. Усиливается бронхофония при уплотнении легочной ткани при образовании полостей в легких, как и при определении голосового дрожания, но определение бронхофонии позволяет раньше выявить очаги уплотнения в легких, особенно у ослабленных больных с тихим голосом. Курация больных с заболеваниями дыхательной системы. Фельдшер проводит курацию 1. Опрос. фельдшер выслушивает жалобы пациента, задает уточняющие вопросы, собирает анамнез жизни. 2. Осмотр. Специалист обращает внимание на оттенок кожных покровов, форму грудной клетки, частоту дыхания. 3. Перкуссия. Простукивание легких. Необходимо не только для определения их границы, но и для уточнения локализации и размера очага воспаления. 4. Аускультация. Прослушивание легких и бронхов. Позволяет выявить хрипы, жесткое дыхание, крепитацию, благодаря чему можно определить локализацию патологического процесса и поставить предварительный диагноз. 5. Для уточнения диагноза врач может назначить дополнительное обследование, которое обычно состоит из ряда лабораторных анализов и методов инструментальной диагностики. Основные и наиболее информативные из них: рентгенография органов грудной клетки; бронхоскопия; бронхография; ангиопульмонография; КТ легких; исследование функции внешнего дыхания. Среди лабораторных анализов основными в диагностике заболеваний органов дыхания являются: цитологическое исследование мокроты; бактериальный посев мокроты и мазков, взятых из носа и глотки; клинический анализ крови. В зависимости от предполагаемого диагноза возможно назначение более специфических тестов, например, на онкомаркеры или ИФА на антитела к возбудителям. Клинический разбор больных с заболеваниями дыхательной системы. Знание основных симптомов и методов исследования при патологии органов дыхания позволяют фельдшеру правильно поставить диагноз и определить тактику дальнейшего ведения пациента с заболеваниями внутренних органов. Основные жалобы больных при поражении дыхательной системы Кашель.Механизм кашля заключается в том, что после глубокого вдоха совершается глубокий выдох при закрытой голосовой щели. Это приводит к образованию каш левого толчка, способствующему очищению дыхательных путей от мокроты и инородных тел. Поэтому кашель возникает при воспалительных процессах в дыхательных путях или попадание в них инородных тел. а) Кашель может быть сухим, т. е. Без выделения мокроты. Сухой кашель наблюдается у больных в первые дни острого трахеобронхита, острой вирусной пневмонии и т.д. б) Кашель может быть с выделением мокроты. Наблюдается в более поздние сроки острых заболеваний легких и при хронических заболеваниях. Диагностическое значение имеет количество мокроты, характер, микроскопическое исследование ее. Например, в мокроте при бронхиальной астме находятся спирали Куршмана, кристаллы ШаркоЛейдена, эозинофилы. При крупозной пневмонии ржавая мокрота. Кашель может быть постоянным и периодическим, возникать приступами. Боль в грудной клеткеБоль в грудной клетке возникает, когда в воспалительный процесс вовлекается плевра, т.к. в ней заложено много нервных окончаний. Чаще всего боли в груди появляются при глубоком дыхании и кашле при крупозной пневмонии, плеврите, инфаркте легких.Боли в грудной клетке, связанные с заболеваниями легких следует различать с болями, возникающими при заболеваниях сердечнососудистой системы, при воспалении мышц грудной клетки - миозит, межреберной невралгии -воспаление межреберных нервов. Одышка - это ощущение недостатка воздуха, сопровождающееся изменением характера дыхания.В зависимости от частоты, глубины и соотношения между фазами вдоха и выдоха различают: а) В зависимости от частоты различают тахипноэ (учащение дыхания) и брадипноэ (урежение дыхания); б) В зависимости от глубины дыхания – глубокое и поверхностное; в) Соотношение между фазами вдоха и выдоха экспираторная одышка (с затрудненным выдохом при бронхиальной астме) и инспираторная одышка (с затрудненным вдохом при сердечной астме). Увеличение ЧДД (частоты дыхательных движений) может возникнуть вследствие нарушенного газообмена. Повышенное содержание углекислого газа (С02) в крови вызывает раздражение дыхательного центра и появление одышки.Уменьшение ЧДД наблюдается значительно реже. Резко выраженная одышка, которая возникает внезапно, называется - удушьем (при бронхиальной астме).Механизм возникновения одышки различен при различных заболеваниях.Одышка часто сопровождается нарушением ритма дыхания Кровохарканье Это выделение крови с мокротой при кашле свежей, алой крови или измененной - при крупозной пневмонии. Перечисленные симптомы являются ведущими при заболеваниях органов дыхания, однако они могут встречаться и при заболеваниях органов кровообращения, почек и т.д.Могут быть слабость, недомогание, лихорадка, головная боль, плохой сон, потеря аппетита. Осмотр: 1) Форма грудной клетки в номере и патологии; 2) Тип дыхания: а) Грудной - реберный у женщин; б) Брюшной - диафрагмальный у мужчин; в) Смешанный. 3) Ритм дыхания; 4) Глубину дыхания; 5) Частоту дыхания. У ЧДД равно 16-20 в минуту. здорового человека Пальпация грудной клетки Применяется для определения: а) Болезненности; б) Эластичности грудной клетки; (упругости, резистентности) в) Голосового дрожания. 18.05. 2024 Диагностика Жалобы больных с заболеваниями сердечно заболеваний сосудистой системы сердечно-сосудистой системы. Одышка — затрудненное дыхание с изменением его частоты, глубины и ритма, проявляющееся ощущением нехватки воздуха. Одышка — наиболее раннее и постоянное проявление сердечной недостаточности, которую следует отличать прежде всего от одышки при заболеваниях легких. Одышка при заболеваниях сердца характеризуется нарушением дыхания в обе фазы (вдоха и выдоха). Реже встречается инспираторная одышка. Сердечная одышка усиливается при физической нагрузке, в горизонтальном положении больного. Последнее вынуждает больного находиться в сидячем или полусидячем положении (ортопноэ). Быстро развивающаяся и очень сильная одышка, при которой больной буквально задыхается, называется удушьем, если в основе удушья лежит заболевание сердца, то речь идет о сердечной астме. Боли в грудной клетке являются значимым и частым симптомом. Крайне важно выделение коронарогенных болей, в основе возникновения которых лежит хроническое или острое нарушение коронарного кровотока вследствие атеросклероза и или тромбоза венечных артерий, приводящее к ишемии и некрозу миокарда. Подобные боли называют стенокардией, грудной жабой или ангинозными. Они, как правило, сжимающие, давящие, жгучие, возникаю т в виде приступов, чаще при физической нагрузке, но иногда и в покое. В последнем случае при значительной длительности и интенсивности ангинозные боли расцениваются как проявления острого коронарного синдрома (ИМ ). Важнейшей характеристикой стенокардии является исчезновение или отчетливое уменьшение боли после сублингвального приема нитроглицерина или прекращения физической нагрузки. Среди других серьезных причин боли в грудной клетке — расслаивающая аневризма грудного отдела аорты, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, перикардит. Сердцебиение является субъективным ощущением усиления и учащения сокращений сердца, может быть постоянным или возникать приступообразно. Как правило, в основе этого ощущения лежит истинное увеличение ЧСС (синусовая тахикардия или различные нарушения ритма сердца), иногда подобные жалобы предъявляют больные. Ощущение перебоев в работе сердца сопровождается чувством замирания, «кувыркания», остановки сердца и обычно связано с нарушением сердечного ритма. Отек (oedema) — избыточное накопление жидкости в тканях и серозных полостях организма. Как правило, сердечные отеки вначале появляются на стопах, в области лодыжек, чаще к вечеру, после длительного нахождения в вертикальном положе нии. По мере нарастания сердечной недостаточности отеки образуются на голенях, бедрах, мошонке, пояснице. Значительное накопление жидкости в тканях, особенно в подкожной клетчатке (анасарка), обычно сопровождается скоплением жидкости в плевральных полостях (гидроторакс), в полости пери карда (гидроперикард), в брюшной полости (асцит). Кашель (tussis) у кардиологических больных является следствием застоя в легких при лево желудочковой сердечной недостаточности или митральном стенозе. Среди других «сердечных» причин кашля — тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Кашель при сердечной недостаточности обычно сухой, появляется вместе с одышкой, как правило, при нагрузке или в горизонтальном положении. Кашель при тромбоэмболии может быть сухим или продуктивным, как и при застое в легких, иногда сочетается с кровохарканьем. Кровохаркание (haemoptoe, haemoptysis) — кровь в мокроте. У сердечных больных кровохарканье в большинстве случаев обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения и выходом эритроцитов через стенку капилляров. Головокружение — неспособность удержать равновесие, состояние, при котором «теряется почва под ногами», а окружающие предметы как бы уплывают. Оно обусловлено ухудшением мозгового кровообращения в связи с малым СВ или падением АД, возникаю щ ими во время нарушений ритма сердца. Среди других жалоб у кардиологических больных: слабость (чаще всего один из симптомов сердечной недостаточности), эпизоды потери сознания (как правило, у больных с нарушениями ритма сердца). Курация больных с Курация больных заболеваниями сердечнозаболеваниями сосудистой системы. сердечно-сосудистой системы. А. Жалобы, анамнез заболевания и жизни (сбор анамнеза проводится по схеме истории болезни кафедры): а) жалобы на повышение температуры, утомляемость, слабость, боли в суставах, летучесть болей, отечность, боли при движении; неприятные ощущения или боли в области сердца; б) анамнез болезни (связь с перенесенной инфекцией или другими неблагоприятными разрешающими моментами, давность, длительность и динамика клинических проявлений, применяемое достационарное лечение и его эффективность); в) анамнез жизни: очаги хронической инфекции (хронический тонзиллит, гайморит, кариес зубов), частые ангины, частые простудные заболевания верхних дыхательных путей, перенесенная скарлатина; неблагоприятные социально-бытовые условия, наследственная предрасположенность, ранее перенесенные ревматические атаки. Б. Объективное исследование. Оценка общего состояния больного, состояние кожных покровов (бледность, гипергидроз, наличие аллергических сыпей – аннулярная эритема, ревматические узелки). Наличие пастозности, возможно отеков. Выявить изменения суставов (припухлость, гиперемия кожи, болезненность при пальпации и движении). При обследовании сердечно-сосудистой системы отметить: возможную деформацию над областью сердца; характер и выраженность верхушечного толчка; пульсацию шейных сосудов, яремной ямки и надчревной области; систолическое дрожание; определение границ относительной и абсолютной сердечной тупости; характеризовать тоны сердца во всех аускультативных точках; при наличии шума дать его характеристику – функциональный или органический; характер шума (звучность, тембр, продолжительность, иррадиация за пределы сердца, изменение при перемене положения и нагрузки); частота пульса, ритмичность, его наполнение и напряжение; измерение артериального давления; симптомы нарушения кровообращения (одышка, тахикардия, увеличение печени, пастозность, отеки); функциональные пробы (Штанге, Генча, Шалкова). 2. Анализ лабораторных показателей и других дополнительных исследований (анализа крови, биохимических исследований, нарастание титра антител, иммунологических реакций, ЭКГ и ФКГ, УЗИ сердца и др.). При наличии в клинике больных с неревматическим поражением сердца обследование проводится по той же схеме. 3. Самостоятельно сформулировать клинический диагноз: основное заболевание, сопутствующие заболевания и осложнения. Клинический разбор больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Сердечно Сосудистые Заболевания длительное время протекают без явных симптомов, дебютируя инфарктом миокарда или головного мозга. Манифестации предшествуют сильный стресс, переедание, тяжелый труд. Симптоматика Сердечно Сосудистых Заболеваний: Острая сердечная недостаточность – выраженная слабость, холодный и липкий пот, одышка в покое, кашель (или пенистая мокрота), акроцианоз (посинение пальцев рук и ног, мочек ушей, носогубного треугольника). Хроническая сердечная недостаточность – утомляемость, снижение работоспособности, одышка при минимальной физической нагрузке, уменьшение отделяемой мочи, асцит (увеличение живота за счет свободной жидкости), периферические отеки. Инфаркт миокарда – загрудинные боли, одышка в покое, холодный пот, беспокойство, страх смерти, обморок. Ревмокардит – лихорадка (повышение температуры тела до 38-40 градусов Цельсия), потливость, боли в области сердца (колющие, ноющие). Аритмия – частое или редкое сердцебиение, ощущение «замирания» или «толчка» в груди, головокружение, потеря сознания, тромбозы. Артериальная гипертензия – тошнота, рвота, мелькание «мушек» перед глазами, звон или шум в ушах, боли или пульсация в области затылка. Инсульт – слабость в конечностях, нарушение речи и движений, опускание уголков рта, расширение зрачков, сопор или кома, галлюцинации. Поражение мелких сосудов (ишемия, тромбоз) – хромота, тяжесть в конечностях, изменение цвета кожи, язвы, болевой синдром. ТЭЛА – резко возникающая одышка, пневмония, сыпь, обморок 20.05. 2024 Диагностика заболеваний органов пищеварения, печени и желчевыводящих путей. Основные жалобы больных с поражением пищевода. 1. Затруднение прохождения пищи по пищеводу (дисфагия): характер возникновения (остро или постепенно); стойкость и длительность существования; характер прогрессирования; условия возникновения (прохождение плотной или жидкой пищи, независимо от консистенции, нервнопсихические факторы). 2. Рвота (время возникновения после принятия пищи, характер рвотных масс — консистенция, запах, примесь крови). 3. Кровотечение из пищевода, основная причина: варикозное расширенные вены пищевода. 4. Боли: локализация (на протяжении всего пищевода или на определенном участке); иррадиация; провоцирующие факторы (связаны с прохождением пищи, без видимой причины). Основные жалобы больных с заболеваниями желудка. 1. Боли: — локализация; время появления болей; — имеется ли периодичность в наступлении болей; — связь с приемом пищи (влияние количества, качества и консистенции пищи, время появления болей после приема пищи, облегчает ли пища уже имеющиеся боли); — провоцирующие факторы (физические упражнения, нервно-психическое перенапряжение); — иррадиация; интенсивность, характер болей. 2. Рвота: — время наступления; — связь с приемом пищи; — частота возникновения; — характер рвотных масс (цвет, консистенция, запах, наличие примесей). Основные жалобы больных с заболеваниями кишечника. 1. Боли: — локализация; — характер; — связь с отхождением газов, стула. 2. Изменения стула: — задержка стула (привычный запор, опухолевое поражение кишечника, нервные заболевания центрального происхождения); — полный запор (отсутствие испражнений и прекращение отхождения газов, отмечается при непроходимости кишечника); — диарея (колиты, энтероколиты , ахилия желудка); — «ложные» поносы (испражнения большей частью состоят из слизи, крови и гноя, а собственно каловые массы задерживаются, стул при этом с болезненными тенезмами до 10—20 раз в день; ложные поносы отмечаются при тяжелых изменениях в сигмовидной и прямой кишках (рак, сигмоидит, проктит). Перенесенные заболевания. Следует уточнить наличие воспалительных и инфекционных заболеваний ЖКТ в анамнезе. У женщин выяснить наличие заболеваний половых органов в анамнезе (сальпингоофорит, параметрит). Сопутствующие заболевания. При хронических заболеваниях почек, эндокринных нарушениях часто могут наблюдаться диспепсические явления. Профессиональные вредности (ртуть, свинец, фосфор, пары кислот). Массивное или длительное воздействие может приводить к заболеваниям ЖКТ (стоматиты, гастроэнтероколиты). Условия работы. Люди, ведущие малоподвижный образ жизни, склонны к привычным запорам, диспепсическим явлениям. Образ жизни, привычки больного, порядок приема пищи (регулярность, частота, количество, качество, время приема пищи), вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем) также способствуют развитию болезней. Осмотр полости рта и глотки при осмотре полости рта следует внимательно осмотреть губы, десны, небо, миндалины, зубы и язык. При подозрении на патологию желудочно-кишечного тракта особое внимание следует уделить осмотру языка. В норме слизистая оболочка языка бледно-розового цвета, имеет многочисленные сосочки, по утрам возможно появление небольшого налета беловатосерого цвета. Возможны следующие варианты патологических изменений: — увеличение языка в размере; — обложенность языка', — сухость языка; — атрофия сосочков; —местные процессы на языке (язвы, афты, рубцы, кровоизлияния и др.). Заболевания печени и желчевыводящих путей При сборе анамнеза важно выяснить: — образ жизни (употребление алкоголя, наркотиков, половые контакты, голодание); — переносимость алкоголя, жиров, никотина; — применение лекарств; — контакты с больными с вирусными гепатитами, — переливания крови, инъекции, операции, инвазивные вмешательства, в том числе у стоматолога; — профессия (сельское хозяйство, контакт с промышленными ядами); — наследственность (доброкачественные гипербилирубинемии, болезнь Вильсона Коновалова). Общие жалобы: — слабость, подавленное настроение, бессонница, раздраж ительность, снижение работоспособности, кардиалгии (астеновегетативный синдром); — снижение памяти, дисфория, сонливость, дезориентация во времени и пространстве; — диспепсический синдром (отсутствие аппетита характерно для острого гепатита; снижение аппетита, отвращение к жирной пище, горечь во рту — при хронических заболеваниях печени, рвота — при приступе желчной колики); — похудание вплоть до кахексии при циррозах и раке печени; — лихорадка с ознобами и профузными потами — при остром гнойном холецистите, холангите, абсцессе печени. Повышение температуры возможно при гепатитах, циррозе, раке печени; — снижение либидо и потенции, дисменорея и аменорея. Главной жалобой является желтушное окрашивание кожи. Возникновение желтухи всегда обусловлено нарушением обмена билирубина. Печень выполняет 3 важнейших функции в обмене билирубина: — захват билирубина из крови гепатоцитом; — связывание с глюкуроновой кислотой; — выделение связанного билирубина из гепатоцита в желчные капилляры. Обмен билирубина в общем виде выглядит следующим образом. 1. Образование непрямого (свободного, несвязанного, неконьюгированного) билирубина: — 85% образуется при разрушении эритроцитов и распаде гемоглобина в ретикулоэндотелиальной системе (главным образом, в селезенке)', - 15% образуется при разрушении других гемовых веществ (цитохромов и др.). Непрямой билирубин быстро и прочно связывается с альбумином сыворотки крови и циркулирует в виде нерастворимого в воде, а поэтому практически не фильтруемого почками соединения. 2. В печеночной клетке: на мембране происходит отщепление альбумина, непрямой билирубин захватывается печеночной клеткой. Внутри гепатоцита он соединяется сглюкуроновой кислотой, образуя комплекс билирубин глюкуронид — прямой (связанный, конъюгированный) билирубин. Прямой билирубин нетоксичен, легко растворим в воде. 3. Прямой билирубин выделяется через мембрану печеночной клетки в желчные капилляры и с желчью попадает в кишечник. В нормальных условиях транспорт билирубина происходит в одном направлении от кровеносного капилляра к желчному. При повреждении гепатоцита или препятствии для прохождения желчи возможно его движение в обратном направлении — в кровеносный капилляр. 4. В верхних отделах кишечника из прямого билирубина образуется уробилиноген: а) часть его (мезобилиноген) всасывается в кишечнике и по системе воротной вены вновь попадает в печень, где в норме полностью разрушается; б) другая часть в нижних отделах кишечника превращается в стеркобилиноген, всасывается в кровь в геморроидальных венах, попадает в общий кровоток (около 1%) и выделяется с мочой почками в виде уробилина; в) третья часть в нижних отделах кишечника превращается в стеркобилиноген, затем в стеркобилин и выделяется с калом, обуславливая его окраску. Курация больных с Пищеварительная система. заболеваниями органов пищеварения, 1. Осмотр полости рта печени и желчевыводящих язык: влажный, сухой; чистый, покрыт путей. налетом (обложенный); окраска (розовый, малиновый, коричневый); состояние сосочкового слоя, трещины, язвы, рубцы; увеличение его в размерах; зубы: кариозные, шатающиеся, отсутствуют, съёмные протезы, зубная формула; десна, слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкое и твердое небо, зев, глотка: окраска (бледные, розовые), разрыхленность, кровоточивость, язвы, геморрагии, гнойные выделения, болезненность при пальпации; небные миндалины: величина (обычной величины, гипертрофированы, отсутствуют), краснота, налеты, гнойные пробки; запах из полости рта (отсутствует, гнилостный, аммиака, ацетона, сладкий печеночный). Исследование живота Осмотр живота: конфигурация: обычная (в норме), увеличение живота (равномерное, неравномерное), втянутый живот; симметричность: симметричный (в норме), асимметричный; участие брюшной стенки в дыхании: участвует (в норме), не участвует; состояние пупка: втянут (в норме), выпячен (при асците), сглажен (при метеоризме); перистальтика: не видна (в норме), видна на глаз, расширенные подкожные вены (локализация, выраженность; симптом «головы медузы»). Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненные точки и области; симптом Щеткина-Блюмберга (резкое усиление болезненности при внезапном прекращении давления на брюшную стенку); напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита - defеnce musculaire); грыжи белой линии живота; расхождение прямых мышц живота; подкожные образования, большие опухоли. В норме живот безболезненный. во всех отделах мягкий, Глубокая пальпация живота (скользящая, методическая по Образцову-Стражеско). Последовательность: сигмовидная кишка → слепая → восходящая → нисходящая → поперечноободочная кишка. Каждый отдел кишечника описывается по следующему алгоритму: расположение, консистенция, смещаемость, размеры, форма, урчание, болезненность, характер поверхности (гладкая, бугристая). Положение большой кривизны желудка (нижней границы желудка) пальпаторно (1-й способ), предварительно – перкуторно. В норме нижняя граница желудка определяется - на 2-4 см выше пупка по передней срединной линии. В заключение проводится пальпация привратника. По показаниям осматривается область заднего прохода (геморроидальные узлы, трещины и др.) и проводится пальцевое исследование прямой кишки. Перкуссия живота: определение положения нижней границы желудка перкуторно (2-й способ), определение положения нижней границы желудка методом перкуторной пальпации (определение «шума плеска») (3-й способ) ; симптом Менделя (болезненность при перкуссии в эпигастральной области), признаки метеоризма (выраженный тимпанит над всей поверхностью живота), а также другие признаки – живот вздут, пупок выпячен, признаки асцита (симптом «волны» или «баллотирования», притупление перкуторного звука в боковых отделах живота в положении на спине изменяется на тимпанит при повороте на бок). Аускультация живота: определение положения нижней границы желудка методом стетоакустической пальпации (аффрикции, методом «шороха») (4-й способ); выслушивание перистальтики: длительное, периодическое урчание (в норме), звонкая, крупными волнами (при механической непроходимости кишечника), отсутствует (при паралитической непроходимости); шум трения брюшины (при ее воспалении) ; сосудистые шумы (при атеросклерозе брюшной аорты, почечных артерий). Печень Осмотр: наличие ограниченного области правого подреберья. выбухания в Перкуссия печени (по Курлову): определяют 5 точек: 1-я – положение верхней границы печени по правой срединноключичной линии (в норме VI ребро); 2-я – положение нижней границы печени по правой срединно-ключичной линии (в норме по краю реберной дуги), 3-я – положение верхней границы печени по передней срединной линии (на уровне точки 1), 4-я – положение нижней границы печени по передней срединной линии (на 2-5 см ниже мечевидного отростка), 5-я – положение нижней границы печени по левой реберной дуге (на уровне VII-VIII ребра); затем определяют 3 размера: первый размер – между 1-й и 2-й точками (в норме 91-2 см), второй размер – между 3-й и 4-й точками (в норме 81-2 см), третий размер – между 3-й и 5-й точками (в норме 71-2 см) Пальпация по Образцову-Стражеско (лежа правой срединно-ключичной линии): по характеристика нижнего края печени: у края реберной дуги (в норме) или смещен вниз, острый (в норме) или закругленный, мягкоэластичный (в норме) или плотный, безболезненный (в норме) или болезненный; характеристика поверхности печени (при значительном её увеличении): гладкая, бугристая; при выраженном асците печень пальпируют с помощью толчкообразной пальпации (определяется симптом «плавающей льдинки»). Аускультация печени: наличие шума брюшины в области правого подреберья. трения 4. Желчный пузырь исследуется методом пальпации. Пальпируется только при увеличении или уплотнении в области проекции желчного пузыря (сразу ниже края реберной дуги по наружному краю прямой мышцы живота): увеличенный безболезненный мягкоэластичный желчный пузырь – при закупорке общего желчного протока опухолью (признак Курвуазье-Терье, симптом «лампочки»); плотнобугристый пузырь – при новообразованиях, переполнении его камнями (желчно-каменной болезни); патологические симптомы, наиболее часто выявляемые при патологии желчевыделительной системы: симптом Грекова-Ортнера (боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге), симптом Мюсси-Георгиевского («френикуссимптом») – болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключичнососцевидной мышцы; симптом Кера (резкое усиление болезненности на вдохе при введенном в область правого подреберья большом пальце левой руки), симптом Пекарского (болезненность при надавливании на мечевидный отросток), болезненность в точке проекции желчного пузыря и холедохопанкреатической зоне Шоффара. 5. Поджелудочная железа исследуется путем пальпации по методу Гротта (I, II, III – лежа на спине, стоя, лежа на правом боку). Как правило, поджелудочная железа пальпируется лишь при увеличении и уплотнении. Определяют: болезненность в зоне Шоффара (несколько выше и правее пупка: между вертикальной линией, проходящей через пупок и биссектрисой угла, образованного вертикальной и горизонтальной линиями, проходящими через пупок), эпигастральной области, треугольнике ГубергрицаСкульского (несколько выше и левее пупка: аналогична зоне Шоффара, но расположена слева), точке Дежардена (расположена на 6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной), точке Губергрица (аналогична точке Дежардена, но расположена слева), точке МейоРобсона (расположена на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги), в области реберно-позвоночного угла слева. наличие уплотнения, узлов. Клинический разбор Знание основных симптомов и методов исследования больных с при патологии органов пищеварительной системы заболеваниями позволяют фельдшеру правильно поставить диагноз и органов пищеварения, определить тактику дальнейшего ведения пациента с печени и заболеваниями внутренних органов. желчевыводящих путей. Жалобы Дисфагия – это нарушение прохождения пищи по пищеводу. Наблюдается при спазме пищевода, то есть функциональных расстройствах пищевода или органических его поражениях, например при дивертикулах пищевода, при опухолях пищевода. Боль - один из ведущих симптомов при болезнях желудочно - кишечного тракта. Уточняют у пациента: 1) локализацию болей, иррадиацию; 2) характер болей: в виде приступов, постоянные или сезонные; 3) интенсивность их; 4) связь с приемом пищи: если боли возникают через 30-60 минут – это ранние, через 1,5-3 часа - поздние, могут быть ночные, голодные боли; 5) уменьшение болей после приема пищи, тепла, спазмолитиков; 6) связь с физическим напряжением или волнением. Тошнота - проявляется тягостным чувством давления в подложечной области. Рефлекторный акт, возникающий при раздражении блуждающего нерва как при заболеваниях желудочно - кишечного тракта, так и при других заболеваниях, например, при расстройстве мозгового кровообращения. Рвота – это рефлекторный акт, возникающий при возбуждении рвотного центра (продолговатый мозг, дно четвертого желудочка). Рвота может быть при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, а так же нервного происхождения, гематогенно-токсическая рвота, висцерального происхождения. Уточняют время наступления, связь с приемом пищи, количество, характер рвотных масс и примесь к ним. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта рвота может быть пищеводной, при болезнях желудка, при других болезнях органов пищеварения. Пищеводная рвота может быть при сужении пищевода, наступает без предшествующей тошноты, рвота может состоять из непереваренной пищи, не содержит соляную кислоту (HCI), пепсин, а при заболеваниях желудка рвотные массы содержат HCI, пепсин и рвота приносит облегчение больному. Изжога - болезненное, жгучее ощущение за грудиной, связанное с забрасыванием желудочного содержимого в пищевод. Чаще наблюдается при гиперсекреции при язвенной болезни желудка и 12перстной кишки и при других заболеваниях. Может встречаться у здоровых людей при повышенной чувствительности к определенным веществам. Отрыжка - внезапное выхождение скопившегося воздуха в желудке или пищеводе, или отрыжка пищей, если поступает часть желудочного содержимого. Происходит при нарушении двигательной активности желудка, когда в нем происходят не присущие ему процессы брожения и гниения. Кислая отрыжка бывает при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, гастритах с повышенной секрецией. Тухлая отрыжка - при стенозе привратника, при гастрите с пониженной секрецией. Горькая отрыжка может забрасывании желчи в желудок. возникнуть при Кровотечение из желудочно-кишечного тракта, его признаки: кровавая рвота - типа "кофейной гущи" и кровь в кале (мелена) - дегтеобразный стул (жидкий, чёрного цвета). Причины желудочно-кишечного кровотечения: 1) язва желудка и двенадцатиперстной кишки; 2) распад опухоли желудочно – кишечного тракта; 3) из расширенных вен пищевода при циррозе печени; 4) при попадании инородного тела в пищевод. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта необходимо дифференцировать с легочным кровотечением. Нарушение аппетита: 1) повышение (булимия или полифагия) и понижение аппетита; 2)воздержание от приема возникновения болей. пищи из-за боязни Извращение вкуса - неприятный вкус во рту и притупление вкусовых ощущений (обложен язык, кариозные зубы и др.) Жалобы пациентов при заболеваниях печени и желчных путей 1) Боли локализуются в области правого подреберья (за счет растяжения глиссоновой капсулы при увеличении печени), тупые, ноющие. При желчекаменной болезни боли приступообразные (купируются теплом спазмолитиками) и иррадиируют вверх в правую лопатку, правую ключицу, межлопаточное пространство по ходу правого диафрагмального нерва. 2)Увеличение печени и селезенки – гепатоспленомегалия, увеличение живота при наличии асцита (увеличения жидкости в брюшной полости). 3) Желтуха (icterus) возникает вследствие повышения билирубина. Сыворотка крови больных тоже желтая, моча темная, цвета "пива", кал обесцвечен, кожный зуд. Виды желтух: 1)Гемолитическая (надпеченочная) желтуха развивается при разрушении (гемолизе) эритроцитов, наблюдается при гемолитической анемии. При этом повышается свободный билирубин, а печень не способна в таком количестве его перерабатывать, что и вызывает желтуху. Кожа у пациентов светложелтая (лимонного цвета), кожного зуда нет, моча темная, кал темный. 2)Паренхиматозная (печеночно-клеточная) желтуха – возникает, например, при гепатитах, циррозах печени, когда повреждается печеночная ткань, гепатоциты и нарушается способность их улавливать из крови билирубин, связывать его с глюкуроновой кислотой и выделять в желчные пути в виде связанного билирубина (биллирубина глюкуронида). В крови повышается свободный и связанный биллирубин. Моча темная, кал полностью обесцвечен, кожа оранжево-желтого цвета или с красноватым оттенком. 3)Механическая (подпеченочная) желтуха – возникает при частичной или полной непроходимости общего желчного протока, например, при желчекаменной болезни, сдавлении извне опухолью головки поджелудочной железы. Желчь не поступает в 12-перстную кишку из-за камня, который полностью перекрыл доступ или при сдавлении его, а поступает в печеночные клетки, в лимфатическое пространство, в кровь. Кожа желтая с зеленоватым оттенком, увеличен связанный биллирубин 250 млмоль/литр и выше, моча темная, кал обесцвечен, глинистый, бело-серого цвета, мучительный кожный зуд. Жалобы пациентов при заболеваниях кишечника 1) Боль: а) в околопупочной области - при поражении тонкой кишки; б) в правой подвздошной области - при остром аппендиците, раке слепой и восходящей кишки, туберкулезе кишечника; в) в левой подвздошной проктосигмоидите. области - при 2) Метеоризм (вздутие живота). 3) Диарея (понос), когда у пациента более двух раз в сутки жидкий стул, например, при энтеритах, колитах. 4) Запоры, если имеется задержка стула до 48 часов и более. 5) Кишечное кровотечение. 21.05. 2024 Диагностика заболеваний органов мочевыделения. Чаще всего у пациентов удается выявить жалобы общего характера на слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита, головные боли. Наиболее характерные жалобы при заболеваниях почек: — расстройства мочеотделения (олигурия или анурия, полиурия, дизурия); — отеки, появляющиеся прежде всего на лице по утрам; — боли в поясничной области острые или 'тупые, часто с иррадиацией в пах; — изменения цвета мочи: мутная, красная (макрогематурия) вида «мясных помоев»; — лихорадка (при инфекции мочевых путей, опухолях, системных заболеваниях соединительной ткани, системных васкулитах, лекарственных осложнениях); — артриты и артралгии (при вторичных гломерулонефритах, подагре, ХПН); — диспептические явления: тошнота, рвота при почечной недостаточности, диарея при амилоидозе, нефротическом синдроме; — абдоминальные боли (при почечной колике, периодической болезни, нефротическом кризе, тромбозе почечных вен, системных васкулитах); — геморрагические проявления (при ХПН, васкулитах). Тщательный и подробный сбор анамнеза заболевания и жизни, учитывая часто встречающееся длительное бессимптомное течение заболевания, является, порой, залогом установления правильного диагноза. При сборе анамнеза заболевания необходимо уточнить, не предшествовали ли началу заболевания: — переохлаждение; — инфекция: стрептококковая, вирусами гепатита, ВИЧ и др.; — аллергические реакции; — гестоз беременных; — прием лекарственных препаратов (анальгетики, препараты золота, пеницилламин, аминогликозиды, противоэпилептические); — злоупотребление алкоголем, наркотиками. При сборе анамнеза жизни необходимо уточнить: — перенесенные и сопутствующие заболевания (например, хронический тонзиллит, АГ, СД, подагра, цирроз печени, онкология, хронические гнойные заболевания, туберкулез), системные заболевания (СКВ, ревматоидный артрит, системные васкулиты) и др.; — профессиональный анамнез (контакт с радиацией, бензолом, растворителями, углеводородами, тяжелыми и редкими металлами, ядами); — семейный анамнез (поликистоз почек, наследственны й нефрит, периодическая болезнь, синдром Альпорта и т.д.). При общем осмотре следует обращать внимание на особенности физического развития и наличие стигм дисэмбриогенеза (высокое готическое небо, поли- и синдактилия, дисплазия ногтей, коленных чашечек, заячья губа, волчья пасть, нарушения слуха и зрения). Особое внимание следует обратить на: — наличие отеков, их локализацию, время появления, консистенцию; — цвет кожи (бледность, легкая желтушность при почечной недостаточности); — геморрагии (при системных васкулитах, терминальной почечной недостаточности); — симптом «бабочки» (гиперемия, локализую щаяся в области щек и спинки носа при системной красной волчанке, часто появляется после инсоляции); — сетчатое ливедо или мраморный вид кожи (при антифосфолипидном синдроме); — следы расчесов (на стадии терминальной почечной недостаточности). Пальпация почек Проводится глубокая скользящая бимануальная пальпация в правом и левом подреберье, при этом левая рука исследователя должна находиться под соответствующей половиной поясничной области. Пальпацию почек проводят также в положении стоя по той же методике, в этом положении часто удается прощупать нижний полюс почки при нефроптозе. При пальпации почки в норме не прощупываются. Пропальпировать их удается при нефроптозе, одностороннем (опухоль, киста) или двухстороннем (поликистоз) увеличении. Возможно также прощупать наполненный мочевой пузырь в надлобковой области, пустой мочевой пузырь не выступает над лоном. Перкуссия позволяет выявить болезненность при: — поколачивании кулаком или ребром ладони по поясничной области в области пересечения 12 ребра и паравертебральной линии; — исследовании симптома Пастернацкого (больного просят привстать на носки и резко опуститься на пятки). Эти симптомы обычно положительны при обострении пиелонефрита, паранефрите. При наполненном мочевом пузыре определяется притупление перкуторного звука между лонным сочленением и пупком. Аускультация в околопупочной области позволяет иногда выслушать систолический шум при стенозе почечных артерий или аорты. Аускультацию почечных артерий проводят на 2—3 см выше пупка по обе стороны от срединной линии. Курация больных с заболеваниями органов мочевыделения. Осмотр органов мочевыделения. поясничная область: припухлость на больной стороне при паранефрите, выпячивание при раке почке, эхинококкозе; надлобковая область: выбухание при переполнении мочевого пузыря Пальпация почек производится в положении лежа на спине (по Образцову-Стражеско) и стоя (по Боткину). В норме почки не пальпируются; доступны пальпации только при увеличении в 1,5-2 раза и опущении (нефроптоз). Оценивают параметры: форма почек, величина, толщина нижнего полюса, характер передней поверхности (гладкая, бугристая), консистенция, подвижность, болезненность. В норме для почки характерны: бобовидная конфигурация с округлыми краями, гладкая поверхность, подвижность, плотно-эластическая консистенция. Мочевой пузырь пальпируется над лобком (в норме пустой и заполненный обычным количеством мочи не пальпируется): оценивают: болезненность, характер поверхности (гладкая, бугристая); болевые точки: верхние мочеточниковые точки (у края прямой мышцы живота на уровне пупка), нижние мочеточниковые точки (пересечение биспинальной линии с вертикальной линией, проходящей через лонный бугорок), по ходу мочеточников, реберно-позвоночные точки (в углу между XII ребром и длинной мышцей спины). 3.Перкуссия в норме над почками характерен перкуторно притупленный тимпанический звук. Симптом поколачивания по костно-вертебральным углам (если отмечается болезненность - симптом положительный); Характер перкуторного звука над лобком: тимпанический (при пустом мочевом пузыре); тупой (при полном). Уровень расположения дна мочевого пузыря (при увеличении – указать на сколько см выше лобка) Образец записи: При осмотре поясницы, боковых и паховых областей живота изменений не обнаружено. Почки не пальпируются, пальпация по ходу мочеточников безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При нажатии на надлобковую область болезненность не отмечается. Клинический разбор больных с заболеваниями органов мочевыделения. Для правильной постановки диагноза и определения дальнейшей тактики ведения пациента фельдшеру необходимы знания основных симптомов при патологии органов мочевыделения, а также умение провести обследование пациентов с заболевания мочевыделительной системы. Расспроспациентов с патологией мочевыделительной системы Жалобы на боли в пояснице, отеки, нарушения мочевыделения, головные боли, головокружения, нарушение зрения, боли в области сердца, одышку, отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, повышение температуры, диспепсия за счет задержки в организме продуктов белкового распада. Основные клинические синдромы: 1. Отечный; 2. Нефротический; 3. Мочевой; 4. Почечная гипертония; 5. Эклампсия. Отечный синдром Отеки появляются по утрам на веках, лице, на ногах, может появиться в поясничной области, если больной лежит. Отёки быстро увеличиваются и быстро спадают. В тяжелых случаях отёки могут равномерно распространяться по всему туловищу (анасарка). При наличии отеков внутренних органов у больных могут быть гидроперикард (жидкость в сердечной сумке), гидроторакс (отёчная жидкость в грудной полости, в плевральной полости). Отек определяется пальпацией и пробой Олдрича, когда внутрикожно в предплечье вводим 0,2 мл. физраствора и смотрим, за какое время рассасывается волдырь (в норме — в течение 1 часа). Причина отеков при заболеваниях почек: 1. Повышение проницаемости стенки капилляров (гиалуронидазы больше, а кальция меньше); 2. Из-за высокой протеинурии развивается гипопротеинемия, за счет уменьшения онкотического давления плазмы крови; 3. Натриевые отеки из-за задержки натрия в органах и тканях. Нефротический синдром В основе его — расстройство жирового и белкового обмена, связан с дистрофическими изменениями в клетках, аутоиммунных процессов клубочков. Клиника нефротического синдрома Резко выраженные отеки, часто анасарка, сухость кожных покровов, бледность их. Олигурия, диурез суточный до 300-500 мл. При этом АД обычно нормальное. В анализе мочи – до 20 г/л белка. ОАК – анемия. В биохимическом анализе крови — резкое снижение белка (гипопротеинемия), а холестерин увеличен - до 20,6 ммоль/л, липиды увеличены. Мочевой синдром Мочевой синдром проявляется в нарушении диуреза. Диурез — это выделение мочи за определенный промежуток времени. Дизурия — это расстройство мочеиспускания. Полиурия — это диурез больше двух литров. Гипостенурия — моча низкого удельного веса. Олигурия — это уменьшение выделения мочи. Анурия — это отсутствие мочи. Поллакиурия — это учащение мочеиспускания (норма (3-4 раза в сутки). Моча при этом может выделяться каплями. Часто мочеиспускание сопровождается болями, встречается при циститах. Никтурия — это ночное мочеиспускание. Изостенурия — постоянный низкий удельный вес. Ишурия — острая задержка мочи в связи с поражением спинного мозга. Почечная гипертония. Обусловлена участием почек в регуляции артериального давления. Ренин влияет на выработку в почках ангиотензина. Ангиотензин в свою очередь вызывает увеличение альдостерона, который вызывает сужение артериол, следовательно, артериальное давление повышается. Почечная гипертония склонна к быстрому и злокачественному течению. Особенностью почечной гипертензии является упорно высокое АД, особенно высокое диастолическое 180-110 мм. рт. ст., 180/120 мм. рт. ст. Клиника: головная боль, головокружение, шум в ушах, ухудшение зрения.Длительная гипертония влияет на сердце, происходит гипертрофия левого желудочка. Развивается кардиосклероз, появляются боли в сердце, недостаточность кровообращения. Выявляются характерные изменения на глазном дне. Нарушается мозговое кровообращение. Почечная эклампсия. Чаще возникает при остром гломерулонефрите. Патогенез: внутричерепное давление повышается, развивается отек головного мозга, наблюдается резкое повышение АД. Клиника: необычная вялость и сонливость, затем сильная головная боль, кратковременная потеря сознания и речи, преходяшие параличи, затуманенность сознания, быстрое повышение АД. Судороги наступают клонические. внезапно: тонические и Во время приступа: лицо цианотично, шейные вены набухшие, глазные яблоки сведены в сторону или кверху, язык прикушен, пена изо рта. Зрачки расширены, на свет не реагируют, пульс напряжен, редкий, АД — высокое. Непроизвольная дефекация и мочеиспускание. Приступы длятся несколько минут, 2 — 3 приступа, затем больной успокаивается. 22.05. 2024 Диагностика заболеваний органов органов системы кроветворения, эндокринной системы. Жалобы Жалобы у пациента с заболеваниями системы крови часто носят неспецифический характер: слабость, недомогание, снижение работоспособности, повышенная утомляемость. Особое внимание должны привлекать жалобы на одышку и сердцебиение при отсутствии признаков, указывающих на поражение сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также повышение температуры. Необходимо стремиться выявить более специфичные жалобы и симптомы: изменение вкуса, жжение в языке, нарушения чувствительности. Извращения вкуса — сильное, иногда непреодолимое желание есть продукты, обычно в пищу не употребляемые - мел, глину, уксус, сырые крупы и т.п., любовь к специфическим запахам — бензина, нитрокраски, неприятные ощущения в языке, дисфагия могут быть характерны для больных с железодефицитной анемией. Ощущения жжения в языке, жалобы на парестезии, парезы и иногда параличи характерны для больных В12-дефицитной анемией и объясняются развитием глоссита и поражением периферической нервной системы — фуникулярным миелозом. Кожный зуд (особенно в сочетании с лихорадкой, ночными потами) может быть основной жалобой при лимфогранулематозе. Анамнез Необходимо уточнить анамнез кровотечений из носа, матки, кишечника, кровоточивости десен, «беспричинных» кровоизлияний и гематом, язвенной болезни. Следует тщательно выяснить лекарственный анамнез и обратить особое внимание на прием НПВС. Выясняют профессиональный анамнез, производственные вредности, анамнез контактов с радиацией, тяжелыми металлами, токсическими веществами. Осмотр и физическое исследование Кожа и ногти - обращают внимание на цвет кожи и слизистых (бледность, иктеричность), наличие кровоизлияний, расчесов. Иктеричность кожных покровов может быть признаком гемолитической или В12-дефицитной анемии. Койлонихии (ложкообразные ногти) характерны для железодефицитиной анемии. При осмотре полости рта обращают внимание на состояние углов рта (заеды характерны для железодефицитной анемии), десен (разрыхленность, кровоточивость), небных миндалин, состояние слизистой щек. Некротические изменения миндалин, слизистой полости рта обусловлены вторичной инфекцией и часто являются признаками агранулоцитоза, апластической анемии, острого лейкоза. При осмотре языка обращают внимание на состояние сосочков. Ярко-красный «лакированный» язык со сглаженными сосочкам и— гюнтеровский глоссит— типичное проявление В12дефицитной анемии. Лимфатические узлы — обращают внимание на их размеры, консистенцию, спаянность с окружающими тканями, болезненность. Могут быть выявлены лимфоаденопатия, конгломераты лимфоузлов. Увеличение лимфатических узлов всегда требует проведения дифференциального диагноза. При исследовании костей и суставов могут быть выявлены гемартрозы, болезненность при пальпации, а также перкуссии по грудине, гребню подвздошной кости, ребрам. Со стороны дыхательной системы может быть выявлена одышка. При исследовании сердечно-сосудистой системы возможно выслушивание функционального систолического шума на верхушке, определение тахикардии, ортостатической гипотонии. При исследовании живота могут быть выявлены гепатои/или спленомегалия. Выявление изолированной спленомегалии всегда заставляет предполагать гематологические заболевания Курация и клинический разбор больных с заболеваниями органов кроветворения, эндокринной системы. Общий осмотр системы крови Цвет кожи: бледность кожи с зеленоватым оттенком при железодефицитной анемии, восковидный оттенок кожи с субиктеричностью склер - при В12 фолиеводефицитной анемии, золотисто-желтый оттенок - при гемолитической анемии. Насыщенный красноватый оттенок кожи (плетора), который лучше заметен на лице и руках, наблюдается при истинной полицитемии. Трофические изменения кожи, видимых слизистых, волосяного покрова и ногтей: сухость, шелушение, трещины кожи, изъязвления и трещины в углах рта (ангулярный стоматит), ограниченная или распространенная аллопеция (облысение), раннее поседение волос, истончение ломкость искривленность ногтей, койлонихии наблюдаются при железодефицитной анемии. Кровоточивость и кровоизлияния: различной формы и величины на коже и видимых слизистых оболочках, не исчезающие при надавливании, а также кровотечения из носа, рта, мочеполовых путей и анального отверстия. При нарушении резистентности капилляров на местах инъекций отмечаются кровоподтеки различных давности и размеров. Причиной геморрагического синдрома могут быть геморрагический диатез (включая тромбоцитопеническую пурпуру – болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит – болезнь Шенлейн-Геноха, гемофилию и др.), лейкозы, апластическая анемия, бактериальный эндокардит, хронический гепатит, цирроз печени. Системное генерализированное увеличение лимфатических узлов на шее, в подчелюстной, надключичной, подмышечной и паховых областях отмечается чаще всего при хроническом лимфолейкозе, неходжкинских лимфомах. Осмотр полости рта: геморрагические изменения десен, внутренней поверхности щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки; осмотр языка – при заболеваниях кроветворной системы позволяет обнаружить воспалительный процесс на языке, напоминающем географическую карту с набухшими сосочками, трещинами и афтами, налетом беловатого, сероватого или коричневатого оттенка, Гюнтеровский глоссит – язык ярко-красный, блестящий, «лакированный» вследствие атрофии слизистой и сглаживания сосочков (при В12 фолиево-дефицитной анемии); некротические изменения на миндалинах, слизистой оболочке рта и зева с образованием язв, покрытых грязно-серым налетом является характерен для острого лейкоза. Пальпация. Пальпация лимфатических узлов в области шеи, подчелюстной, надключичной, подмышечной, паховых областях, локтевых сгибов, подколенных ямках и других участках тела. При наличии увеличенных лимфатических узлов отмечают их форму, величину, консистенцию, подвижность, спаянность с кожей или подкожной клетчаткой и наличие или отсутствие болезненности. Системное увеличение лимфатических узлов характерно для хронического лимфолейкоза, лимфомы Ходжкина, неходжкинской лимфомы. Даже если вначале этих патологических процессов повреждаются лимфатические узлы одной группы, то со временем в процесс вовлекаются лимфатические узлы других групп, в т.ч. глубокие (средостенные, брюшной полости). Увеличенные лимфоузлы у больных лейкозом безболезненные, не спаянные с окружающими тканями, не нагнаиваются и не образуют свищей. У больных хроническим лимфолейкозом они эластично-тестоватой консистенции, у больных лимфогранулематозом – в терминальной стадии узлы спаяны между собой в конгломераты. Выявление лейкемид (при остром лейкозе) – на открытых участках тела, лице или конечностях в виде множественных и распространенных уплотнений кожи, приподнимающихся над общей ее поверхностью, розового или светло-коричневого оттенка, различной величины (от нескольких миллиметров до 2-3 см); Выявление симптомов повышенной кровоточивости – положительные симптомы щипка, жгута или манжетки (симптом Румпель-ЛеедеКончаловского); Пальпация селезенки: пальпируется – при увеличении ее в размерах; характеристика края, поверхности, консистенции (мягкая и тестоватая при сепсисе , плотная – при циррозе и заболеваниях крови); болезненность – при инфаркте или тромбозе селезеночной вены; положение нижнего края селезенки (при увеличении селезенки его степень); характер поверхности (в норме поверхность ровная и гладкая, при патологии бугристая); подвижность (в норме очень подвижная). 3. Перкуссия селезенки. Сначала определяют верхнюю (1-я точка) и нижнюю (2-я точка) границу селезенки по средней подмышечной линии слева, переднюю (3-я точка) и заднюю (4-я точка) границу по X межреберью (ребру). Затем измеряют поперечник между 1-й и 2-й точками (в норме 4-6 см) и длину между 3-й и 4-й точками (в норме 6-8 см ) селезенки. Курация и Заболевания соединительной ткани, костноклинический разбор мышечного аппарата встречаются достаточно больных с патологией широко. Они могут быть первичными, т. е. их опорно-двигательного симптомы занимают основное место в клинической аппарата, с острыми картине, хотя одновременно могут быть поражения аллергозами. других органов и систем и вторичными на фоне других заболеваний, например, обменных, эндокринных и т. д. Среди патологии костно-суставного аппарата, мышечной и соединительной ткани различают: · артриты – воспалительные заболевания различной этиологии; · артрозы - обменно-дистрофические нарушения, также врожденные аномалии развития, опухоли. Субъективные методы исследования больных при патологии органов опорно-двигательного аппарата Жалобы: боли в суставах, позвоночнике или мышцах, утренняя скованность в движениях, иногда мышечная слабость, лихорадочное состояние, боли и затруднения при движениях сустава. Уточняем: 1. локализацию болей, 2. интенсивность, 3. длительность, 4. влияние нагрузки, 5. факторы, провоцирующие боли. Симметричное поражение преимущественно мелких суставов кистей и стоп с болезненностью при движениях характерно для ревматоидного артрита. Со временем наблюдается прогрессирование процесса с поражением также и крупных суставов — лучезапястных, коленных и др. Боли усиливаются в ночное время, при сырой погоде, холоде. Затем возникает деформация суставов, тугоподвижность вплоть до анкилоза, полного обездвижения суставов. При ревматизме и деформирующем артрозе поражаются преимущественно крупные суставы. Боль возникает чаще при нагрузке на больной сустав и усиливается к вечеру, после дневной нагрузки. При болезни Бехтерева (анкилозирующем спондиллоартрите) боли локализуютя в позвоночнике и крестцово-позвоночных сочленениях, появляются при длительном неподвижном пребывании в одном положении, чаще в ночное время. Позже боли становятся постоянными. Особенности поражения при ревматическом артрите - поражение крупных суставов, признаки воспаления суставов, а также - обратимость процесса. Острые боли в виде приступов, преимущественно в суставах больших пальцев стопы, реже других суставов, возникающих в ночное время, особенно у мужчин среднего и пожилого возраста является проявлением подагры - заболевание с нарушением обмена мочевой кислоты. Мышечные боли: уточняют локализацию интенсивность, характер и продолжительность болей. Например, при миозитах - воспалении мышц инфекционного и травматического происхождения, а также вследствие профессиональных вредностей. Лихорадка, кожные высыпания (петехии, эритемы и др). Мышечная слабость наблюдается при длительном пребывании больного в постели в следствие тяжелого заболевания, например при прогрессирующей мышечной атрофии. Ослабление активных мышечных движений называется парез. Полная невозможность производить движения называется паралич (plegia). Могут встречаться нарушения движения в одной конечности — моноплегия. Параплегия — это парализация либо верхних, либо нижних конечностей. Гемиплегия – это парализация верхней и нижней конечностей на одной стороне. Парезы и параличи могут быть следствием поражения периферических нервов, спинного мозга, при тромбозах, при кровоизлияниях в головной мозг. Приступы похолодания и побледнения пальцев верхней конечности, возникающие при воздействии внешнего холода, иногда травмы, психических переживаний. У больных при этом боль, снижение кожной, болевой и температурной чувствительности, а после приступа — гиперестезии. Приступы характерны для синдрома Рейно. Учитывают особенности анамнеза заболевания. Например, при ревматизме - острое начало заболевания, или медленное прогрессирование, как при ревматоидном артрите. Перенесенные заболевания. Например, гемипарезы у больных с атеросклерозом или артериальной гипертонией, которые возникают вследствие тромбозов артерий головного мозга, кровоизлияния в мозг, мерцательных аритмиях. Уточняют факторы риска, например, инфекционные болезни, переохлаждение, прием некоторых лекарств (сыворотки, вакцины и др). Объективные методы исследования при патологии органов опорно-двигательного аппарата Осмотр: Особенности осанки у больного, например, выраженный грудной кифоз в сочетании со сглаженным поясничным лордозом и ограниченной подвижностью позвоночника, т. е. туловище больного наклоняется вперед и фиксируется в "позе просителя". Характерно для болезни Бехтерева. Поражение позвоночника, суставов, острые заболевания мышц воспалительного происхождения (миозиты) ограничивают и сковывают движения вплоть до полной неподвижности пациентов. Нарушение иннервации мышц - параличи, парезы отражаютя на походке больных вплоть до полного обездвиживания. Иногда при осмотре выявляется мышечная контрактура - спастическое укорочение мышц, чаще сгибательных. Обращают внимание на: 1. степень развития мускулатуры в целом; 2. наличие атрофии мышц; 3. контрактур; 4. судорожных мышц. подергиваний отдельных групп При осмотре обращают внимание на форму конечностей, правильность их контуров, асимметричность, что позволяет выявить разнообразные костные деформации - искривления, утолщения и т. д. У перенесших в детстве рахит и у больных, страдающих заболеваниями коленных суставов нередко отмечаются выраженные X- или О образная деформация нижних конечностей. Последовательно осматривают все суставы верхних и нижних конечностей. Обращают внимание на положение конечностей, размеры и форму, а также на состояние покрывающей их кожу. Равномерное повышение объема и сглаживание контуров сустава обусловлено воспалительными изменениями суставных тканей и скоплением во внутрисуставной полости жидкости. У больных с остеоартрозом чаще в пожилом возрасте на тыльной поверхности пальцев кистей у основания пальцевых фаланг с одной или обеих сторон образуются костные разрастания в виде выступающих, округлых, плотных и, чаще, болезненных утолщений - узелки Гебердена. Реже подобные костные разрастания появляются в области проксимальных межфаланговых суставов (узелки Бушара). Большое значение имеет изучение особенностей походки больного: паралитическая походка наблюдается при гемиплегии. При этом больной волочет парализованную ногу. Пальпация: Исследуя кожу методом пальпации можно определить ее повышенную сухость, плотный деревянистый оттек, например, при системной склеродермии (коллагенозе). Уплотнение мышц также наблюдается при системной склеродермии и дерматомиозите. При ощупывании суставов выясняют: а) местное повышение температуры; б) оттек кожи; в) болезненность; г) деформация; д) подвижность суставов, а также наличие анкилозов; е) состояние тонуса мышц: мышечная гипотония, т. е. мышцы дряблые, возникает при заболеваниях периферических нервов, при длительной мышечной неподвижности. Гипертония - возникает при поражении нервной системы, т. е. мышцы плотные, пассивные движения осуществляются с трудом; ж) определение мышечной силы. Мышечную силу определяют по способности больного оказывать активное сопротивление пассивным движениям, производимым медработником, например, сгибание или разгибание конечности по способности больного совершать движения в суставе, преодолевая сопротивления, оказываемые рукой медработника. Более точно мышечную силу можно измерить с помощью динамометра. Дополнительные методы исследования Цель лабораторных исследований - выявить наличие воспалительных и деструктивных процессов. 1. OAK: часто повышена СОЭ и лейкоцитоз; 2. Биохимический анализ крови - при ревматических заболеваниях часто увеличен С - реактивный белок, фибриноген, сиаловые кислоты серомукоид. При ревматоидном артрите выявляется ревматоидный фактор у некоторых больных. Иммунологические пробы. Инструментальные методы исследования 1. R - грамма костей и суставов; 2. Пункция суставов с целью получения исследования синовиальной жидкости; и 3. Биопсия кожи, мышц, синовиальной оболочки и т.д. 23.05. 2024 Дифзачет. Аттестация Дифзачет. Защита дневников практики. по итогам практики. Защита отчетов практики. Аттестация по итогам практики.
