Оглавление (кликай) НАДПЛЕЧЬЕ ............................................................................................................... 6 Подключичная область ............................................................................................................................. 6 Лопаточная область ................................................................................................................................... 9 Подмышечная область ............................................................................................................................ 11 Дельтовидная область ............................................................................................................................ 15 Плечевой сустав (articulatio humeri) ...................................................................................................... 17 Пункция плечевого сустава: ........................................................................................................................... 19 ПЛЕЧО ...................................................................................................................... 20 Передняя область плеча ......................................................................................................................... 20 Задняя область плеча .............................................................................................................................. 24 ОБЛАСТЬ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА .............................................................................. 25 Передняя локтевая область .................................................................................................................... 25 Задняя локтевая область......................................................................................................................... 27 Локтевой сустав (articulatio cubiti) ......................................................................................................... 29 Пункция локтевого сустава ............................................................................................................................. 30 ПРЕДПЛЕЧЬЕ ............................................................................................................ 32 Передняя область предплечья ............................................................................................................... 32 Задняя область предплечья.................................................................................................................... 34 ЗАПЯСТЬЕ ................................................................................................................. 37 Передняя область запястья..................................................................................................................... 37 Задняя область запястья ......................................................................................................................... 39 Лучезапястный сустав (articulation radiocarpalis) ................................................................................. 41 КИСТЬ ....................................................................................................................... 42 Тыл кисти .................................................................................................................................................. 42 Ладонь ....................................................................................................................................................... 43 Операции при флегмонах кисти .................................................................................................................... 50 ПАЛЬЦЫ................................................................................................................... 52 Ладонная поверхность пальцев ............................................................................................................. 52 Тыльная поверхность пальцев ............................................................................................................... 54 Панариции ........................................................................................................................................................ 54 ОБЩИЕ СХЕМЫ Области верхней конечности Главные артерии верхней конечности. Не показаны мышечные ветви Главные вены верхней конечности Главные нервы верхней конечности. Слева направо: срединный нерв, мышечно-кожный и локтевой нервы, лучевой и подмышечный нервы Типичная иннервация верхней конечности кожными нервами НАДПЛЕЧЬЕ Подключичная область Границы: верхняя – ключица медиальная – наружный край грудины латеральная – передний край дельтовидной мышцы нижняя – горизонтальная линия, соответствующая 3 межреберью Слои: 1. Кожа 2. ПЖК – проходят надключичные нервы из шейного сплетения 3. Поверхностная фасция • футляр для platysma (в верхней трети), начинается от собственной фасции груди • на уровне II—III ребра — подвешивающие связки молочной железы (Купера) • по всем границам фасция переходит в соседние области 4. Собственная фасция области [fascia pectoralis] • поверхностный и глубокий листки образуют замкнутый футляр большой грудной мышцы (между листками – перемычки, поэтому распространение гнойных процессов в мышце происходит в глубину) • Вверху прикрепляются к фасции подключичной мышцы, а также к 2 фасции шеи • Внизу срастаются по наружному краю большой грудной мышцы • Позади ключицы к I ребру прикрепляется часть 5 фасции шеи (предпозвоночной), покрывающая переднюю лестничную мышцу 5. Клетчатка субпекторального пространства [spatium subpectorale] • между большой и малой грудными мышцами с их фасциальными покровами. • Спереди — глубокий листок фасции большой грудной мышцы • Сзади — ключично-грудная фасция, покрывающая малую грудную мышцу • Вверху – замкнуто у ключицы • Медиально - замыкается у места начала обеих мышц от ребер • Латерально и снизу – замкнуто сращением фасции большой грудной мышцы и ключично-грудной фасции по наружному краю большой грудной мышцы 1 - clavicula; 2 - m. subclavius; ; 3 – m. pectoralis major; 4 – m. pectoralis minor; 5 - spatium subpectorale; 6 - fascia thoracica; 7 - fascia clavipectoralis; 8 - клетчатка подмышечной ямки; 9 - fascia axillaries; 10 - fascia endothoracica; 11 - fascia thoracica; 12 - m. serratus anterior; 13 - pleura parietalis; 14 - a. et v. axillares 6. Ключично-грудная фасция • футляр для малой грудной и подключичной мышц • Вверху начинается от ключицы и клювовидного отростка лопатки • Медиально — у начала малой грудной мышцы (III—V ребра) • Снизу и снаружи прикрепляется к глубокому листку фасции m. pectoralis major у ее наружного края • Около ключицы фасция также уплотнена. Здесь к ней прилегает подключичная вена, которая при резком отведении руки может быть сдавлена между фасцией, ключицей и ребром с возможным острым тромбозом вены Утолщенные пучки ключично-грудной фасции в этом месте образуют подвешивающую связку [lig. suspensorium axillae] (связка Жерди), прикрепляющуюся к подмышечной фасции (связка подтягивает собственную фасцию кверху, благодаря чему подмышечная область имеет форму ямки) 7. Клетчатка верхнего отдела подмышечной ямки (или глубокое субпекторальное пространство) • Содержимое: основной СНП — подмышечные сосуды и сначала пучки, а затем ветви плечевого сплетения 8. Собственная грудная фасция [fascia thoracica] • Покрывает переднюю зубчатую мышцу и межреберья Сосудисто-нервный пучок подключичной области Проекция: от медиальной половины средней трети ключицы книзу и кнаружи до границы между нижней и средней третью дельтовидно-грудной борозды Проекция v.axillaris занимает самую медиальную По sulcus deltopectoralis проецируется v.cephalica часть пучка. Проходит в пределах ключично-грудного треугольника (между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы) В направлении спереди назад, и с медиальной стороны в латеральную элементы СНП расположены одинаково: вена → артерия → плечевое сплетение (ВАПлекс) Подмышечная вена [v.axillaris] • • • • • • Располагается сразу под ключично-грудной фасцией Выходит из-под верхнего края малой грудной мышцы и в косом направлении идет снизу вверх к точке, расположенной на 2,5 см кнутри от середины ключицы На участке между I ребром и ключицей вена уже называется подключичной Фасциальное влагалище вены тесно связано с фасцией подключичной мышцы и надкостницей I ребра (это препятствие к спадению ее стенок – возможность пункции и опасность воздушной эмболии при повреждении вены) У медиального края подмышечной вены располагается апикальная группа лимфатических узлов подмышечной ямки В этом же месте через фасцию из дельтовидно-грудной борозды в подмышечную ямку проходит латеральная подкожная вена руки [v. cephalica] и впадает в подмышечную вену Подмышечная артерия [a.axillaris] • Лежит латерально и глубже вены Ветви подмышечной артерии Связь клетчатки подключичной области с соседними областями: 1. С клетчаткой подмышечной ямки через дефект в задней стенке (f. clavipectoralis) субпекторального пространства, по ходу ветвей [a.thoracoacromialis] 2. По ходу клетчатки, сопровождающей основной сосудисто-нервный пучок, гнойный процесс может распространиться в латеральный треугольник шеи 3. Вдоль этого же пучка клетчатка связана с нижерасположенными участками подмышечной ямки Лопаточная область Границы: верхняя — линия между acromion и верхушкой остистого отростка VII шейного позвонка нижняя — горизонтальная линия, идущая через нижний угол лопатки медиальная — внутренний край лопатки латеральная — вертикаль от основания акромиона до нижней границы Слои: 1. Кожа • Толстая, малоподвижная • Могут возникать фурункулы (фурункулёз), при закупорке сальных желез - кисты сальных желез (атеромы) 2. ПЖК • Однослойная, плотная, ячеистая (перегородки) • Тонкие подкожные нервы являются ветвями надключичных нервов подмышечного и 3. Поверхностная фасция • Может быть представлена несколькими листками различной плотности 4. Собственная фасция поверхностных мышц лопаточной области • Футляры для m. trapezius, m. deltoideus, m. latissimus dorsi 5. Собственные фасции глубоких мышц лопатки [fascia supraspinata et fascia infraspinata] • В результате их прикрепления к краям лопатки и ости образованы два костно-фиброзных пространства — надостное и подостное Надостное пространство - соответствует fossa supraspinata лопатки • Сверху – замкнуто в результате прикрепления надостной фасции к верхнему краю лопатки, к фасциальному футляру подключичной мышцы и к lig. coracoclaviculare • Снизу – замкнуто лопаточной остью • Снаружи (у основания акромиона и под акромиально-ключичным сочленением) – сообщается с подостным и поддельтовидным клетчаточными пространствами Содержимое: m. supraspinatus, a., v. et n. suprascapulares Подостное пространство • Подостная фасция сращена с медиальным краем лопатки, лопаточной остью и латеральным краем лопатки. Содержимое: m. infraspinatus, m. teres minor, небольшой слой клетчатки, расположенный между мышцами и костью, а также сосуды и нервы: o А. et n. suprascapularis проецируются по линии, идущей от середины ключицы к точке, соответствующей основанию акромиона, то есть границе наружной и средней трети ости лопатки o Проекционная линия r. profundus a. transversae colli идет вдоль внутреннего края лопатки на 0,5—1 см кнутри от нее. o Место входа a. circumflexa scapulae в подостное ложе проецируется на середину проекции латерального края лопатки. Лопаточный артериальный коллатеральный круг образуют ветви 3-ех артерий: артерии, огибающей лопатку + надлопаточной а. + поперечной а. шеи. (см. ниже) Трехстороннее отверстие • снизу — большая круглая мышца • сверху — малая круглая мышца • латерально — сухожилие длинной головки трехглавой мышцы Через это отверстие в лопаточную область из подмышечной проходит a.circumflexa scapulae 6. Лопатка 7. Подлопаточное пространство • Ограничено подлопаточной фасцией и внутренней поверхностью лопатки • Содержимое: подлопаточная мышца • Сообщения: с поддельтовидным клетчаточным пространством через щель, расположенную между капсулой плечевого сустава и местом прикрепления подлопаточной фасции к капсуле сустава 8. Заднее предлопаточное клетчаточное пространство • Ограничено подлопаточной фасцией и фасцией передней зубчатой мышцы • Сообщения: с клетчаткой подмышечной ямки • Содержимое: СНП – подлопаточная артерия, вены и предлопаточный нерв (берет начало от плечевого сплетения) Связь клетчатки лопаточной области с соседними областями: 1. По ходу надлопаточного пучка — с клетчаткой латерального треугольника шеи 2. По ходу a. et v. circumflexae scapulae через трехстороннее отверстие — с клетчаткой подмышечной ямки 3. 3.По ходу сухожилий над- и подостной мышц — с клетчаткой поддельтовидного пространства Подмышечная область Границы: передняя — нижний край m. pectoralis major задняя — нижний край m. latissimus dorsi медиальная — линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке по III ребру латеральная — линия, соединяющая края этих же мышц на внутренней поверхности плеча Слои: 1. Кожа • Тонкая, волосяной покров • Содержит множество потовых, сальных и апокринных желез (при воспалении - фурункулы и гидраденит) 2. ПЖК • Выражена слабо и располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции. • Располагаются кожные ветви нервов плеча и поверхностные лимфатические узлы 3. Поверхностная фасция • Развита слабо 4. Собственная фасция [fascia axillaris] – • В центре области тонкая (имеются узкие щели, через которые проходят мелкие кровеносные и лимфатические сосуды и нервы к коже) • У границ области – более плотная, переходит: спереди – в грудную фасцию сзади — в пояснично-грудную фасцию латерально — в фасцию плеча медиально — в собственную грудную переднюю зубчатую мышцу фасцию, покрывающую К внутренней поверхности подмышечной фасции прикрепляется связка Жерди (см. в подключичной области). 5. Клетчаточное пространство подмышечной ямки • Содержимое: жировая клетчатка, подмышечный СНП, несколько групп лимфатических узлов • По форме – четырехгранная пирамида (основание - fascia axillaris; верхушка лежит у середины ключицы, между ней и I ребром) • Четыре грани пирамиды (стенки подмышечной ямки, не путать с границами!) образованы: o передняя — f. clavipectoralis, большая и малая грудная мышцы o медиальная — f. thoracica, передняя зубчатая мышца o латеральная — f. brachii, m. coracobrachialis и короткая головка m. biceps brachii o задняя — mm. subscapularis, teres major, latissimus dorsi В нижней трети латеральной стенки подмышечной ямки вдоль m. coracobrachialis проходит подмышечный СНП. Его фасциальный футляр связан здесь с фасциальным футляром мышцы. Считается, что у внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы (внешний ориентир) можно прижать к плечевой кости подмышечную артерию. Четырехстороннее отверстие • снизу — верхний край сухожилия m. latissimus dorsi • сверху— нижний край m. subscapularis • латерально — хирургическая шейка плечевой кости • медиально — сухожилие длинной головки m. triceps brachii Трехстороннее отверстие • снизу — верхний край сухожилия m.latissimus dorsi • сверху — нижний край m.subscapularis • латерально— сухожилие m.triceps brachii Сообщения: 1. По ходу подмышечного сосудисто-нервного пучка в проксимальном направлении – с клетчаткой шеи, а оттуда — с клетчаткой переднего средостения 2. В дистальном направлении по ходу подмышечного сосудистонервного пучка — с клетчаткой плеча 3. Через трехстороннее отверстие — с задней поверхностью лопаточной области 4. Через четырехстороннее отверстие — с поддельтовидным пространством 5. Через ключично-грудную фасцию по ходу [a.thoracoacromialis] — с субпекторальным пространством 6. Между глубокой (передней) поверхностью лопатки и стенкой грудной клетки — с подлопаточным пространством Проекция подмышечного СНП (a. et v. axillares, пучки plexus brachialis и отходящие от них нервы) — линия, проведенная от точки между передней и средней третью латеральной границы области (внутренняя поверхность плеча) до точки на 1 см кнутри от середины ключицы • • • • Спереди от подмышечной артерии: n. medianus (из медиального и латерального пучков) Кнутри: нервы из медиального пучка плечевого сплетения — n. ulnaris, n. cutaneus antebrachii medialis и n. cutaneus brachii medialis Латерально: латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв (из латерального пучка), направляющийся к m. coracobrachialis и прободающий ее Сзади: нервы заднего пучка – лучевой и подмышечный Подмышечный СНП после удаления грудных мышц и подмышечной ПЖК N. axillaris идет в четырехстороннее отверстие вместе с a. et v. circumflexa humeri posterior – образуется сосудисто-нервный пучок, прилежащий к хирургической шейке плеча сзади и далее направляющийся в поддельтовидное пространство. Лимфатические узлы подмышечной ямки 1. Nodi lymphoidei centrales – самые крупные. Располагаются в центре основания подмышечной ямки под собственной фасцией вдоль подмышечной вены. 2. Nodi lymphoidei subscapulares (posteriores) лежат по ходу подлопаточных сосудов и принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи. 3. Nodi lymphoidei humerales (laterales) располагаются у латеральной стенки подмышечной полости, медиальнее сосудисто-нервного пучка, и принимают лимфу от верхней конечности. 4. Nodi lymphoidei pectorales (anteriores) находятся на передней зубчатой мышце по ходу a. thoracica lateralis. Они принимают лимфу от переднебоковой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы. Узел/узлы Зоргиуса – лежат на уровне III ребра под краем m. pectoralis major. Часто первыми поражаются метастазами рака молочной железы. 5. Nodi lymphoidei apicales лежат в trigonum clavipectorale вдоль v. axillaris и принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов, а также от верхнего полюса молочной железы. Пальпация: в положении приведения плеча (чтобы расслабить подмышечную фасцию, под которой узлы расположены). Только лимфатический узел Зоргиуса пальпируется иначе. Рука больной лежит на плече врача, а он пальпирует лимфатический узел в месте прикрепления нижнего края большой грудной мышцы к грудной клетке. Дельтовидная область Границы: верхняя — наружная треть ключицы, акромион и наружная треть лопаточной ости нижняя — линия на наружной поверхности плеча, соединяющая нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины передняя и задняя — края дельтовидной мышцы Слои: 1. Кожа • Толстая, малоподвижная 2. ПЖК • Хорошо выражена, ячеистая • Примерно у середины заднего края дельтовидной мышцы выходит ветвь подмышечного нерва, [n. cutaneus brachii lateralis superior] 3. Поверхностная фасция • Развита слабо 4. Собственная фасция [fascia deltoidea] • Футляр для дельтовидной мышцы • Отроги фасции разделяют три порции дельтовидной мышцы — ключичную, pars clavicularis, акромиальную, pars acromialis, и остистую, pars spinalis • Сверху фасция сращена с ключицей, акромионом и остью лопатки • Спереди и снизу переходит в fascia pectoralis и fascia brachii • По передней границе области, в sulcus deltopectoralis, в расщеплении собственной фасции располагается v. cephalica, которая направляется дальше в подключичную область 5. Поддельтовидное клетчаточное пространство • Располагается между глубоким листком fascia deltoidea и проксимальным концом плечевой кости с плечевым суставом и его капсулой • Содержимое: сосудисто-нервный пучок, поддельтовидная синовиальная сумка, bursa subdeltoidea, окружающая большой бугорок плечевой кости. К этому бугорку прикрепляются сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышц. Как правило, поддельтовидная сумка сообщается с другой слизистой сумкой, расположенной под акромионом (bursa subacromial) Сообщения: 1. По ходу сосудисто-нервного пучка и далее через четырехстороннее отверстие – с подмышечным клетчаточным пространством 2. По ходу сухожилий надостной и подостной мышцы – с надостным и подостным пространствами лопатки 3. Вверху клетчатка продолжается под акромион и дальше кзади в подтрапециевидное пространство Проекция СНП в дельтовидной области (n. axillaris et aa. circumflexae humeri anterior et posterior) – по вертикальной линии, опущенной вниз от задненаружного угла акромиона до пересечения с задним краем m. deltoideus (в среднем 6 см; при отведении верхней конечности от туловища до прямого угла это расстояние будет равно 2,5—3,0 см). На этом же уровне находится хирургическая шейка плеча Коллатеральное кровообращение в области надплечья: Лопаточный артериальный коллатеральный круг: • • • a. suprascapularis (от truncus thyrocervicalis из a. subclavia) r. profundus a. transversae colli (из подключичной артерии) a. circumflexa scapulae из a. subscapularis (из a. axillaris) Связь систем подмышечной и подключичной артерий Ветви этих артерий анастомозируют между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы При затруднении или прекращении кровотока по магистральной — подмышечной артерии выше (проксимальнее) места отхождения от нее подлопаточной артерии (a. subscapularis) за счет анастомозов лопаточного круга может сохраниться кровообращение всей верхней конечности Акромиально-дельтовидная сеть: • • • акромиальная и дельтовидная ветви a. thoracoacromialis обе артерии, огибающие плечевую кость дельтовидная ветвь глубокой артерии плеча Связь систем подмышечной артерии и глубокой артерии плеча Указанные ветви анастомозируют дельтовидной мышцы между собой в основном в толще Малый диаметр перечисленных сосудов объясняет то, что эта сеть может компенсировать нарушение кровотока по магистральной артерии только в случае медленного и постепенного развития процесса, ведущего к этому нарушению (рост атеросклеротической бляшки) Плечевой сустав (articulatio humeri) Синовиальные сумки плечевого сустава: • • • • подлопаточная сумка нередко обе эти сумки сливаются подклювовидная сумка поддельтовидная синовиальная сумка иногда сливаются, образуя общую поддельтовидную сумку подакромиальная сумка Завороты плечевого сустава: • • • межбугорковый подлопаточный подмышечный слабые места капсулы Пути распространения гнойных процессов плечевого сустава: 1. В поддельтовидную клетчатку 2. При прорыве подлопаточной сумки (заворота) – в фасциально-костный футляр подлопаточной мышцы 3. При прорыве подклювовидной сумки – в подмышечную ямку и в подтрапециевидное клетчаточное пространство 4. При прорыве межбугоркового заворота – в переднее клетчаточное пространство плеча с вторичными затеками по ходу сосудисто-нервных пучков Пункция плечевого сустава: Положение больного: лежа на здоровом боку или сидя, ее можно выполнить спереди, снаружи и сзади Спереди: ориентируясь на клювовидный отросток лопатки, который пальпируется в подключичной ямке на 3 см книзу от акромиального конца ключицы. Иглу вводят под клювовидный отросток и продвигают кзади между ним и головкой плечевой кости на глубину 3-4 см. Снаружи: иглу вкалывают книзу от наиболее выпуклой части акромиона во фронтальной плоскости через толщу дельтовидной мышцы. Сзади: иглу вводят книзу от акромиона, в углубление, образованное им и задним краем дельтовидной мышцы, перпендикулярно на глубину 4—5 см. ПЛЕЧО Передняя область плеча Границы: верхняя – линия, соединяющая точки прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины нижняя – проводится через точки, расположенные на 4 см выше надмыщелков плеча боковые – вертикальные линии, проведенные от надмыщелков Слои: 1. Кожа • Тонкая, особенно в медиальной части области, подвижная • В коже медиальной поверхности верхней половины плеча разветвляется медиальный кожный нерв плеча [n. cutaneus brachii medialis] 2. ПЖК • Рыхлая 3. Поверхностная фасция – • хорошо выражена в нижней трети области, где образует футляр для поверхностных сосудисто-нервных образований: o вдоль sulcus bicipitalis medialis – медиальная подкожная вена руки, v. basilica, а рядом с ней ветви n. cutaneus antebrachii medialis o вдоль sulcus bicipitalis lateralis – латеральная подкожная вена руки, v. cephalica, которая у верхней границы области переходит в sulcus deltopectoralis 4. Собственная фасция плеча [fascia brachii] • Окружает плечо целиком • На границе средней и нижней трети плеча в медиальной борозде плеча в собственной фасции имеется отверстие, через которое в расщепление фасции (канал Пирогова) входит v. basilica, а из него выходит n. cutaneus antebrachii medialis От внутренней поверхности собственной фасции с медиальной и латеральной стороны к плечевой кости отходят межмышечные перегородки (septa intermusculare laterale et mediale), в результате образуются два фасциальных ложа: переднее и заднее Стенки переднего ложа [compartimentum brachii anterius] • спереди — собственная фасция; • сзади — плечевая кость с прикрепляющимися к ней межмышечными перегородками. • Содержимое: клювовидно-плечевая мышца (верхняя треть плеча), короткая головка двуглавой мышцы плеча и плечевая мышца (две нижние трети плеча), длинная головка двуглавой мышцы плеча Стенки заднего ложа [conipartirmentum brachii posterius] • спереди – плечевая кость с перегородками; • сзади — собственная фасция. • Содержимое: m. triceps brachii 5. Глубокая фасция • покрывает плечевую мышцу Сосудисто-нервный пучок области — плечевая артерия, сопровождающие ее вены и срединный нерв. Влагалище для СНП образует медиальная межмышечная перегородка. На границе верхней и средней трети плеча от плечевой артерии отходит верхняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris superior, которая далее сопровождает локтевой нерв. Таким образом, в пределах переднего фасциального ложа плеча на всем протяжении проходят лишь плечевая артерия с венами, срединный нерв и мышечно-кожный нерв. Проекции: A. brachialis и n. medianus - от точки на границе передней и средней трети линии, определяющей верхнюю границу области, до середины локтевого сгиба или, точнее, на 1 см медиальнее сухожилия двуглавой мышцы плеча. Если sulcus bicipitalis medialis хорошо выражена, то проекционная линия плечевого сосудисто-нервного пучка с ней совпадает. По этой же линии проецируется v. basilica. N. ulnaris - в верхней трети плеча соответствует проекции основного СНП, а от точки между верхней и средней третью уклоняется в медиальную сторону до точки, расположенной на 1 см латеральнее верхушки медиального надмыщелка (у основания надмыщелка). N. radialis - в нижней трети плеча по ходу латеральной борозды. (Часто латеральная борозда плеча при осмотре выявляется плохо из-за чрезмерного развития подкожной жировой клетчатки. В таких случаях в качестве проекционной линии используют латеральную боковую границу передней области плеча) Сообщения передней области плеча: 1. По ходу клетчатки, окружающей главный сосудисто-нервный пучок, клетчатка переднего фасциального ложа плеча проксимально связана с клетчаткой подмышечной ямки. 2. В дистальном направлении она связана с клетчаткой передней локтевой области 3. По ходу лучевого нерва — с задним фасциальным ложем плеча 4. Через канал Пирогова — с подкожной жировой клетчаткой Плечевая мышца, плечевая артерия и нервы передней области плеча. Двуглавая мышца плеча и большая часть вен удалены Задняя область плеча Границы: верхняя – проходит косо по заднему краю дельтовидной мышцы до широчайшей мышцы спины нижняя – расположена на 4 см выше надмыщелков плечевой кости боковые – вертикальные линии, идущие вверх от надмыщелков Слои: 1. Кожа • Толще, чем на передней области плеча, малоподвижна 2. ПЖК – • Развита значительно • Проходят кожные нервы, поэтому трехглавую мышцу плеча болезненны внутримышечные инъекции в 3. Собственная фасция • покрывает m. triceps brachii (заднее ложе) Лучевой нерв располагается в плечемышечном канале [canalis humeromuscularis] спиралевидно огибающем плечевую кость в ее средней трети. Одна стенка канала образована костью, другая — латеральной головкой трехглавой мышцы Глубокая артерия плеча [a. profunda brachii] — идет вместе с нервом • • • Вскоре после начала отдает ramus deltoideus В средней трети плеча делится на a.collateralis radialis и a.collateralis media Лучевой нерв вместе с а. collateralis radialis на границе средней и нижней трети области прободает латеральную межмышечную перегородку и возвращается в переднее ложе плеча Локтевой нерв проходит в заднем ложе в нижней трети плеча с a. collateralis ulnaris superior. Далее они направляются в заднюю локтевую область Проекция n. radialis: спиральная линия, проведеннаяко от нижнего края m. latissimus dorsi до точки, расположенной на границе средней и нижней трети латеральной границы области Сообщения: 1. По ходу лучевого нерва проксимально клетчатка связана с клетчаткой переднего фасциального ложа плеча 2. Дистально — с клетчаткой локтевой ямки 3. По ходу длинной головки трехглавой мышцы плеча она связана с клетчаткой подмышечной ямки ОБЛАСТЬ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА Передняя локтевая область Границы: верхняя и нижняя - горизонтальные линии, проведенные на 4 см выше и ниже линии, соединяющей надмыщелки плеча (линии локтевого сгиба) задняя (отделяет от задней локтевой области) – две вертикальные линии, проведенные через оба надмыщелка Линия локтевого сгиба (поперечная кожная складка) делит область на две части — верхнюю и нижнюю. Слои: 1. Кожа • тонкая, просвечивают подкожные вены 2. ПЖК • рыхлая, слоистая (гематомы распространяются в ширину) после внутривенных инъекций В глубоком слое ПЖК: • Медиально: v. basilica, рядом с которой располагаются ветви n. cutaneus antebrachii medialis. На уровне медиального надмыщелка кнутри от v. basilica находятся поверхностные локтевые лимфатические узлы, nodi lymphoidei cubitales superficiales • Латерально: v. cephalica, ветви n. cutaneus antebrachii lateralis. Эти вены соединяет идущая косо срединная локтевая вена, v. mediana cubiti (анастомоз имеет форму буквы И или N) Иногда вместо v. mediana cubiti здесь проходят v. mediana cephalica и v. mediana basilica, образующиеся из v. mediana antebrachii (анастомоз имеет форму буквы М) Внутривенные инъекции производят в v. mediana cubiti или v. mediana cephalica и v. mediana basilica no двум причинам: 1) анастомоз с глубокой веной, в результате чего эти вены фиксируются к собственной фасции и становятся малоподвижными 2) рядом с этими поверхностными венами нет подкожных нервов в отличие от v. cephalica и v. basilica 3. Собственная фасция • утолщена в центре за счет aponeurosis bicipitalis, (апоневроз двуглавой мышцы плеча Пирогова). У медиального края области срастается с локтевой костью От собственной фасции по линии борозд отходят вглубь медиальная и латеральная межмышечные перегородки. • Медиальная прикрепляется к плечевой кости и медиальному надмыщелку • Латеральная — к капсуле локтевого сустава и фасции m. supinator У нижней границы области эти перегородки соединяются, переднюю лучевую межмышечную перегородку предплечья. образуя Собственная фасция и перегородки локтевой области образуют три фасциальных ложа: 1) Медиальное: m. flexor carpi ulnaris, m. palmaris longus, m. flexor carpi radialis, m. pronator teres, m. flexor digitorum superficialis 2) Среднее: поверхностно располагается m. biceps brachii, глубже — m. brachialis 3) Латеральное: плечелучевая мышца, m. brachioradialis, а под ней супинатор, m. supinator Сосудисто-нервные образования • A.brachialis располагается у внутреннего края m.bicipitis brachii, a n.medianus лежит на 0,5—1,0 см медиальнее o Под aponeurosis m.bicipitis brachii на 1—2 см ниже линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости, плечевая артерия делится на a.radialis и a.ulnaris • A.radialis, направляется латерально в щель между m. pronator teres и m. brachioradialis A.ulnaris уходит под m. pronator teres, а затем располагается между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев • • N. medianus переходит на предплечье, проходя между двумя головками m. pronator teres. Возвратные и коллатеральные артерии (см. рисунок), анастомозируя между собой, образуют артериальные сети [rete articulare cubiti], обеспечивающие кровоснабжение локтевого сустава. Эти же анастомозы являются коллатеральными путями кровоснабжения конечности при различных уровнях повреждения и перевязки плечевой артерии. N. radialis проецируется в верхней половине области вдоль медиального края m. brachioradialis Задняя локтевая область Границы: круговые линии, проведенные межнадмыщелковой линии на 4 см выше и ниже по бокам — вертикальные линии, проведенные через надмыщелки Слои: 1. Кожа • Толстая, подвижная 2. ПЖК • Над верхушкой локтевого отростка, находится синовиальная сумка [bursa subcutanea olecrani] 3. Собственная фасция • Плотная, укреплена пучками фиброзных волокон от сухожилия m.triceps brachii, сращена с надмыщелками плеча и задним краем локтевой кости 4. Медиальная головка трехглавой мышцы плеча • Располагается медиально в верхней половине области • Переходит в мощное сухожилие • С латеральной стороны это сухожилие формирует латеральная головка мышцы. Сухожилие прикрепляется к olecranon, локтевому отростку. Под сухожилием, у места его прикрепления к olecranon, располагается bursa subtendinea m. tricipitis brachii Сосудисто-нервные образования N. ulnaris проецируется по sulcus cubitalis posterior medialis (костно-фиброзный канал, образованный медиальным надмыщелком, локтевым отростком и собственной фасцией) В середине sulcus cubitalis posterior lateralis пальпируется, особенно при супинации и пронации предплечья, головка лучевой кости, а несколько выше — суставная щель плечелучевого сустава Локтевые борозды Медиальная передняя [sulcus cubitalis anterior medialis] ограничена: • • латерально – m. brachialis медиально – m. pronator teres Содержимое: 1) a. brachialis 2) n. medianus 3) анастомоз: r. anterior a recurrens ulnaris и a.collateralis ulnaris inferior 4) соименные вены Латеральная передняя [sulcus cubitalis anterior lateralis] сообщается с canalis humeromusculares; она ограничена: • • латерально – m. brachioradialis медиально – m. brachialis Содержимое: 1) анастомоз: a. collateralis radialis и a. recurrens radialis 2) соименные вены 3) n.radialis Задняя латеральная [sulcus cubitalis posterior lateralis] ограничена: • • медиально – olecranon латерально – epicondylus lateralis humeri Содержимое: 1) анастомоз: a. interossea reccurens и a. collateralis radialis 2) соимённые вены Задняя медиальная [sulcus cubitalis posterior mediales] ограничена: • • латерально – olecranon медиально – epicondylus medialis humeri Содержимое: 1) локтевой нерв 2) анастомоз между верхней локтевой коллатеральной артерией и задней ветвью локтевой возвратной артерии Локтевой сустав (articulatio cubiti) Articulatio cubiti: • • • является сложным образован плечевой, локтевой и лучевой костями состоит из трех суставов с одной полостью и общей капсулой Проекция суставной щели локтевого сустава соответствует поперечной линии, проходящей на 1 см ниже латерального и на 2 см ниже медиального надмыщелка Фиброзные волокна капсулы сустава прикрепляются к надкостнице плеча • • • спереди – над лучевой и венечной ямками; сзади — над локтевой ямкой; в боковых отделах — к основанию обоих надмыщелков Оба надмышелка плечевой кости остаются вне полости сустава. На лучевой и локтевой костях капсула прикрепляется по краям суставных хрящей, а также к шейке лучевой кости Сообщение между передним и задним отделом полости сустава осуществляется посредством узких щелей в боковых отделах ее. При воспалении синовиальной оболочки сустава эти щели могут совсем закрыться и полностью изолировать передний отдел полости сустава от заднего, поэтому вскрытие сустава с целью его дренирования должно производиться и спереди, и сзади. Капсулу сустава укрепляют связки: lig. anulare radii, lig. collaterale ulnare, lig. collaterale radiale Слабые места капсулы: мешкообразный заворот [recessus sacciformis] (синовиальная оболочка образует направленный книзу заворот у места прикрепления фиброзной капсулы в шейке лучевой кости). При разрыве заворота гнойный процесс может распространяться в глубокую клетчатку предплечья. задневерхний отдел капсулы по бокам от olecranon, где капсула не укреплена никакими мышцами. Под дистальным концом сухожилия m. triceps brachii находится просторный участок суставной полости, соответствующий fossa olecrani humeri. Этот отдел полости сустава над верхушкой локтевого отростка является самым удобным местом для пункции. Синовиальные сумки задней области локтя с полостью сустава не сообщаются. Кровоснабжение локтевого сустава осуществляется через rete articulare cubiti, образованную ветвями a.brachialis, a.radialis и a.ulnaris Иннервация: ветви nn. radialis, medianus и n. ulnaris Пункция локтевого сустава Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Сзади пункцию производят над верхушкой локтевого отростка в середине условной линии, соединяющей наружный и внутренний надмыщелки, направляют иглу вперед. Сзади снаружи иглу вкалывают между латеральным надмышелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой кости и проникают в сустав над головкой лучевой кости. Содержимое локтевой ямки. Апоневроз двуглавой мышцы плеча и глубокая фасция удалены Кожные нервы и поверхностные вены правой локтевой ямки ПРЕДПЛЕЧЬЕ Передняя область предплечья Границы: верхняя — горизонтальная линия, проведенная на 4 см дистальнее уровня локтевого сгиба нижняя — поперечная линия, проведенная на 2 см проксимальнее верхушки шиловидного отростка лучевой кости Вертикальные линии, соединяющие надмыщелки плеча с шиловидными отростками, разделяют предплечье на переднюю и заднюю области Слои: 1. Кожа • Тонкая 2. ПЖК • Рыхлая, слоистая • У внутреннего края m. brachioradialis располагается v. cephalica в сопровождении ветвей n. cutaneus antebrachii lateralis, а у медиального края области — v. basilica с ветвями n. cutaneus antebrachii medialis 3. Поверхностная фасция • Развита слабо 4. Собственная фасция предплечья [fascia antebrachii] • В проксимальном отделе толстая и блестящая, а дистально истончается • С локтевой стороны срастается с локтевой костью • От собственной фасции отходят две межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости: передняя лучевая межмышечная перегородка проходит вдоль медиального края m. brachioradialis, а задняя — вдоль латерального Кости предплечья, собственная фасция и межмышечные перегородки разделяют предплечье на три фасциальных ложа: латеральное, переднее и заднее: • Латеральное фасциальное ложе [соppartimenti antebrachii lateralis]: o спереди и латерально — собственной фасцией o медиально — передней лучевой межмышечной перегородкой и лучевой костью o сзади — задней лучевой межмышечной перегородкой Содержимое: m. brachioradialis. В верхней трети под мышечным брюшком m. brachioradialis располагается m. supinator, покрытая глубокой фасцией. В толще мышцы проходит глубокая ветвь лучевого нерва • Переднее фасциальное ложе предплечья [соppartimenti antebrachii anterius] ограничено: o спереди — собственной фасцией o сзади — костями предплечья и межкостной перепонкой o латерально — передней лучевой межмышечной перегородкой o медиально — собственной фасцией, сросшейся с задним краем локтевой кости Содержимое: мышцы в 4 слоя 1. В первом слое лежат 4 мышцы: m. flexor carpi ulnaris, m. palmaris longus, m. flexor carpi radialis, m. pronator teres 2. Во втором слое лежит m. flexor digitorum superficialis 3. глубокий листок фасции отделяет два первых слоя от третьего 4. В третьем слое лежат m. flexor pollicis longus, m. flexor digitorum profundus 5. В четвертом слое располагается m. pronator quadratus Между мышцами третьего и четвертого слоя располагается глубокая часть переднего фасциального ложа предплечья, или клетчаточное пространство Пароны [Раrоnа] — Пирогова Стенки: o спереди — задняя (глубокая) поверхность m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus o сзади — membrana interossea и m. pronator quadratus со своей фасцией o латерально — передняя лучевая межмышечная перегородка o медиально — собственная фасция предплечья, сросшаяся с локтевой костью o вверху — место прикрепления к межкостной перепонке m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus Связь клетчаточного пространства предплечья (Пароны - Пирогова) с соседними областями: 1. Снизу переходит в канал запястья [canalis carpi] 2. Через отверстие в межкостной перепонке, через которое из пространства Пароны — Пирогова на заднюю область предплечья переходит передняя межкостная артерия, сообщается с задним фасциальным ложем предплечья Коллатеральный кровоток на предплечье Лучевая, локтевая и передняя межкостная артерии идут параллельно и имеют множество мышечных ветвей, анастомозирующих между собой: Проекции: • N. medianus проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным надмыщелком и сухожилием m. biceps brachii к середине расстояния между шиловидными отростками. В нижней трети ориентиром для n. medianus является борозда, образованная сухожилиями m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus • N. ulnaris проецируется по линии, соединяющей основание медиального надмыщелка плеча с латеральным краем гороховидной кости • Ramus superficialis n. radialis проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным и латеральным надмыщелками до границы между средней и нижней третью лучевого края предплечья • Проекционная линия a. radialis идет по направлению от середины локтевого сгиба к медиальному краю шиловидного отростка лучевой кости и соответствует лучевой борозде • A.ulnaris в верхней трети предплечья проецируется по линии, соединяющей середину локтевого сгиба, до соединения с линией, проведенной от медиального надмыщелка плеча к латеральному краю гороховидной кости на границе верхней и средней трети предплечья, а далее идет по этой линии Задняя область предплечья Границы: верхняя — линия, отстоящая на 4 см от линии, соединяющей надмыщелки плеча нижняя — поперечная линия, проведенная на 2 см выше верхушки шиловидного отростка лучевой кости Задняя область отделена от передней вертикальными линиями надмыщелков плеча до шиловидных отростков костей предплечья от Слои: 1. Кожа • Толстая 2. ПЖК • развита относительно слабо, содержит сеть вен, которые выносят кровь на переднюю поверхность, в основные подкожные вены — v. cephalica и v. basilica. Проходят Nn. cutanei antebrachii posterior (ветвь n. radialis) lateralis et medialis 3. Поверхностная фасция • Развита слабо 4. Собственная фасция • В верхней половине имеет вид апоневроза • С локтевой стороны плотно сращена с задним краем локтевой кости. • С лучевой стороны от фасции к лучевой кости отходит задняя лучевая межмышечная перегородка, отделяющая от мышц задней поверхности предплечья m. Brachioradialis Заднее фасциальное ложе предплечья [compartimentum antebrachii posterius] Стенки: передняя — кости предплечья и межкостная перепонка задняя — собственная фасция латеральная — задняя лучевая межмышечная перегородка медиальная — сращение собственной фасции с задним краем локтевой кости 5. Мышцы-разгибатели запястья и пальцев (два слоя) • Мышцы обоих слоев разделены фасциями, выстилающими глубокую (переднюю) поверхность мышц первого слоя и поверхностную (заднюю) поверхность мышц второго слоя. • Между этими фасциями располагается клетчаточное пространство, в котором проходит сосудисто-нервный пучок: o глубокая ветвь лучевого нерва [r. profundus n. radialis] приходит в заднее ложе из canalis supinatorius, огибающего лучевую кость o задние межкостная артерия и вены [a. et vv. interossea posterior] – из верхнего отверстия межкостной перепонки o n. interosseus posterior - продолжение глубокой ветви лучевого нерва, располагается латеральнее артерии • В нижней трети в это же ложе приходит a. interossea anterior, проходя через межкостную перепонку (анастомозирует с a. interossea posterior) Проекции: Ramus profundus n. radialis проецируется по линии, проходящей от точки у латерального края сухожилия m. biceps brachii в передней локтевой области до точки, расположенной на границе верхней и средней трети срединной линии задней поверхности предплечья. Далее по этой линии проецируется весь сосудисто-нервный пучок Кровеносные сосуды и нервы области предплечья. Поверхностные мышцы-сгибатели и плечелучевая мышца разделены, а большая часть сопровождающих вен удалена ЗАПЯСТЬЕ Передняя область запястья Границы: от предплечья отграничена поперечной линией, проведенной на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости лучевым и локтевым краями отделена от задней области запястья от ладони отделяется поперечной линией, отстоящей на 2 см ниже шиловидного отростка лучевой кости Слои: 1. Кожа • Тонкая 2. ПЖК • Развита слабо • С локтевой стороны — v. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis • С лучевой стороны —v. cephalica и n. cutaneus antebrachii lateralis • Посредине — r. palmaris n. median 3. Собственная фасция • Утолщенный дистальный отдел фасции предплечья • Расщепление фасции у латерального края гороховидной кости образует canalis ulnaris, или канал Гюйона [Guyon], в котором располагается локтевой сосудисто-нервный пучок: артерия — поверхностно и латерально, нерв — глубже и медиальнее 4. Сухожилие m. flexor carpi ulnaris • С локтевой стороны, прикрепляется к гороховидной кости и далее к V пястной кости Сухожилие m. flexor carpi radialis • С лучевой стороны, прикрепляется к основанию II пястной кости, окружено синовиальным влагалищем Сухожилие m. palmaris longus • Проходит по средней линии области, переходит в ладонный апоневроз 5. Удерживатель сухожилий сгибателей [retinaculum musculorum flexorum] – • Образует канал запястья [canalis carpi] через который проходят сухожилия сгибателей и n. Medianus • Стенки канала: передняя - поверхностная, самая мощная часть retinaculum musculorum flexorum задняя — глубокий листок и кости запястья • Содержимое канала: медиальную часть занимают сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей II—V пальцев. Латеральнее располагается сухожилие m. flexor pollicis longus, а более поверхностно и между ними в клетчатке находится n. medianus. Проекции: Локтевой сосудисто-нервный пучок – у латерального края гороховидной кости (здесь возможно выполнить проводниковую анестезию локтевого нерва) Лучевая артерия - у латерального (лучевого) края запястья на 0,5—1 см латеральнее сухожилия m. flexor carpi radialis (пальпируется ее пульсация) Средняя поперечная складка лучезапястного сустава запястья служит проекционной линией Удерживатель сгибателей и взаимное расположение органов, входящих в туннель запястья Задняя область запястья Границы: поперечные линии, отстоящие на 2 см кверху и книзу от линии, проходящей через верхушку шиловидного отростка лучевой кости. Слои: 1. Кожа • Тонкая, подвижная 2. ПЖК • Рыхлая, развита умеренно. В ней легко скапливается отечная жидкость 3. Собственная фасция • Образует удерживатель разгибателей [retinaculum musculorum extensorum] • От него отходят фасциальные перегородки, прикрепляющиеся к костям и связкам запястья => образуется 6 каналов (в них располагаются сухожилия разгибателей, окруженные синовиальными влагалищами): 1. Канал локтевого разгибателя запястья, m. extensor carpi ulnaris. 2. Канал разгибателя мизинца, m. extensor digiti minimi. 3. Канал сухожилий m. extensor digitorum и m. extensor indicis, 4. Канал m. extensor pollicis longus. 5. Костно-фиброзный канал лучевых разгибателей кисти, mm. extensores carpi radialis longus et brevis. Синовиальные влагалища сухожилий этих мышц могут сообщаться с полостью лучезапястного сустава. 6. Канал m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis Под сухожилиями разгибателей расположена rete carpale (carpi) dorsale – соединение тыльных запястных ветвей лучевой и локтевой артерий и веточек от межкостных артерий От сети идут ветви: • к ближайшим суставам • во 2,3,4 межкостные промежутки — аа. metacarpals (metacarpeae) dorsales «Анатомическая табакерка» - треугольное углубление, которое образуется при сильном отведении I пальца на лучевой стороне запястья В подкожной клетчатке здесь располагаются v. cephalica и ramus superficialis n. radialis Под собственной фасцией лежит a. radialis, тесно прилежащая к ладьевидной кости. Здесь можно пальпировать ее пульсацию и прижать ее при кровотечении Лучезапястный сустав (articulation radiocarpalis) Образован костями: лучевой, ладьевидной, полулунной, трехгранной и discus articularis Капсула сустава фиксирована по краям сочленованных поверхностей, имеет дефекты, через которые сообщается с синовиальными влагалищами сухожилий (чаще всего с локтевой синовиальной сумкой ладони) Дистальный лучелоктевой сустав отделен от лучезапястного посредством fibrocartilago triangularis, но у 40 % людей сообщается с ним Синовиальная оболочка капсулы образует recessus sacciformis, расположенный между костями в передней области предплечья Пункция: проводится над сухожилиями разгибателей, дистальнее шиловидного отростка лучевой кости, между сухожилиями разгибателя указательного пальца и длинного разгибателя большого пальца КИСТЬ Тыл кисти Слои: 1. Кожа • Тонкая, подвижная, содержит волосяные мешочки и сальные железы, которые могут быть местом развития фурункулов 2. ПЖК • Рыхлая, может скапливаться отечная жидкость • Располагается венозная сеть тыла кисти в виде многочисленных анастомозов. С лучевой стороны из них формируется v. cephalica, а с локтевой — v. basilica 3. Собственная фасция кисти [fascia dorsalis manus] • Хорошо выражена. С локтевой стороны она срастается с V пястной костью, а с лучевой — со II 4. Подапоневротическое пространство тыла кисти • Ограничено по бокам местом прикрепления собственной фасции к II и V пястным костям. Содержимое: сухожилия разгибателей пальцев, между которыми на уровне головок пястных костей имеются межсухожильные соединения, connexi intertendinei, вследствие чего разгибание двух средних пальцев (III и IV) возможно только совместно Сообщения: с запястными каналами и через них — с задним ложем предплечья 5. Глубокая фасция • Покрывает II—IV тыльные межкостные мышцы A. radialis из «анатомической табакерки»: o идет сквозь I тыльную межкостную мышцу на ладонь для образования глубокой артериальной дуги ладони o дает ветвь к I пальцу и участвует в формировании rete carpi dorsale Ладонь Границы: проксимальная — поперечная линия на 2 см ниже верхушки шиловидного отростка лучевой кости дистальная — межпальцевые складки Слои: 1. Кожа • Толстая, особенно развит роговой слой • От кожи в глубину отходит множество соединительнотканных перемычек => кожа ладони малоподвижна 2. ПЖК • Ячеистая (гной распространяется с поверхности в глубину) 3. Поверхностной фасции нет (за ее счет образованы перемычки) 4. Собственная фасция • Тонкой пластинкой покрывает мышцы тенара и гипотенара, а на участке ладонной впадины сращена с ладонным апоневрозом 5. Глубокая фасция • Покрывает три ладонные промежутков Ладонный palmaris] апоневроз межкостные мышцы II—IV межпястных [aponeurosis Имеет треугольную форму Начинается от нижнего края retinaculum mm. flexorum. В него вплетаются сухожильные пучки длинной ладонной мышцы. В дистальном отделе апоневроза (основание треугольника) между продольными и поперечными пучками, fasciculi transversi, имеется три промежутка - комиссуральные отверстия. Они заполнены жировой клетчаткой, которая и выбухает на коже в виде подушечек. Через комиссуральные отверстия в подкожную клетчатку боковых поверхностей пальцев выходят из-под апоневроза собственные пальцевые артерии. От краев ладонного апоневроза вглубь отходят две фасциальные межмышечные перегородки — латеральная (прикрепляется к III пястной кости) и медиальная (прикрепляется V пястной кости). Таким образом, в области ладони образуются три фасциальных ложа: латеральное, среднее и медиальное. Среднее ложе ладони [compartimentum palmaris medius] имеет четыре стенки: передняя – ладонный апоневроз латеральная — перегородки; вертикальная часть латеральной межмышечной медиальная — медиальная межмышечная перегородка; задняя — глубокая фасция, покрывающая ладонные межкостные мышцы, и горизонтальная часть латеральной межмышечной перегородки. Сообщения: с запястным каналом, откуда выходят срединный нерв, сухожилия мышц-сгибателей пальцев (поверхностного и глубокого) и сухожилие длинного сгибателя большого пальца Сухожилия мышц-сгибателей пальцев делят среднее пространства: подапоневротическое и подсухожильное. ложе на два Подапоневротическое пространство ограничено: • • • спереди – ладонным апоневрозом, по бокам — латеральной и медиальной перегородками, сзади — сухожилиями сгибателей пальцев. межмышечными Содержимое: поверхностная ладонная дуга, arcus palmaris superficialis, 4 общих пальцевых нерва (nn. digitales palmares communes). Три из них отделяются от n. medianus сразу по выходе его из запястного канала. Четвертый общий пальцевый нерв отходит от ramus superficialis n. ulnaris Если читать первые буквы названий нервов начиная с медиальной поверхности ладони, то их легко запомнить (UMRU) Сообщения: 1. C подкожной жировой клетчаткой через комиссуральные отверстия 2. По ходу ладонных пястных артерий — с клетчаткой подсухожильного пространства Подсухожильное клетчаточное пространство ограничено: • • • спереди — сухожилиями глубокого сгибателя пальцев по бокам — латеральной и медиальной межмышечными перегородками сзади — горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки и фасцией ладонных межкостных мышц Содержимое: profundus глубокая ладонная артериальная дуга, arcus palmaris Сообщения: 1. С запястным каналом и далее с пространством Пароны — Пирогова 2. по ходу червеобразных мышц с подкожной клетчаткой тыла пальцев 3. вдоль аа. metacarpales palmares — с подапоневротическим пространством Латеральное ложе [compartimentum palmaris lateralis], или [ложе thenar] ограничено: • • • спереди — собственной фасцией сзади — глубокой фасцией на I тыльной межкостной мышце и I пястной костью медиально — латеральной межмышечной перегородкой • латерально — замыкается в результате прикрепления собственной фасции к I пястной кости Содержимое: мышцы I пальца кисти: mm. abductor pollicis brevis, opponens pollicis, flexor pollicis brevis, adductor pollicis, а также tendo m. flexoris pollicis longi Медиальное ложе [compartimentum palmaris medialis] или [ложе hypotenar], ограничено: • • • спереди и медиально — собственной фасцией, прикрепляющейся к V пястной кости; сзади — V пястной костью; латерально — медиальной межмышечной перегородкой. Содержимое: мышцы V пальца: мышца, отводящая мизинец [m. abductor digiti minimi] мышца, противопоставляющая мизинец [m. opponens digiti minimi] и короткий сгибатель мизинца [m. flexor digiti minimi brevis] Проекции: Двигательная ветвь срединного нерва, идущая к коротким мышцам I пальца проксимальная треть складки thenar (здесь нельзя делать разрезов, поэтому эту зону называют запретной (запретная зона Канавела)) Ладонный апоневроз проецируется в виде треугольника, вершиной обращенного к середине запястья, а основанием — к межпальцевым промежуткам. Его латеральную сторону составляет складка тенара, а медиальную — гипотенара Вершина поверхностной ладонной артериальной дуги – проксимальная поперечна складка ладони. Сюда же проецируется дистальный конец общего синовиального влагалища сухожилий мышц-сгибателей II—V пальцев Сухожилие длинного сгибателя I пальца – линия, проксимальной точкой которой является начало складки тенара, а дистальной — основание I (основной) фаланги большого пальца Проксимальные концы синовиальных влагалищ сухожилий мышц-сгибателей II — IV пальцев и пястно-фаланговые суставы проецируются на дистальную поперечную складку ладони Комиссуральные отверстия ладонного апоневроза – межпальцевые подушечки В борозды между подушечками проецируются сухожилия мышц-сгибателей II— IV пальцев Ладонный апоневроз после удаления кожи и ПЖК Поверхностные сосуды и нервы ладони. Удалены кожа, ПЖК и ладонный апоневроз Операции при флегмонах кисти Флегмона тыла кисти: ➢ Глубокая флегмона (подапоневротическая) ➢ Поверхностная флегмона (подкожная) Флегмона ладони: ➢ Поверхностная флегмона: ▪ Кожный абсцесс ▪ Ладонная флегмона надапоневротическая ▪ Межфаланговая флегмона (комиссуральная) ➢ Глубокая флегмона: ▪ Флегмона тенара ▪ Флегмона подапоневротическая среднего ложа ладони ▪ Флегмона гипотенара Вскрытие подапоневротической флегмоны среднего ложа ладони по Войно-Ясенецкому — Пику осуществляется продольными разрезами по возвышению I пальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя этого пальца и над возвышением мышц V пальца. В среднее ложе проникают через латеральную и медиальную межмышечные перегородки, разрушая их тупым путем. 1 - проекция среднего фасциального ложа ладони; 2 разрезы по Войно-Ясенецкому-Пику Вскрытие подфасциальной флегмоны ложа тенара 1 – разрез по Изелину, проходящий по первой межпальцевой складке 2 – разрез по Канавелу, проходящий несколько кнаружи от кожной складки, ограничивающей тенар от срединной части ладони 3 – разрез на тыльной поверхности кисти, проходящий в непосредственной близости от I пястной кости Подкожную флегмону тыла кисти вскрывают разрезом через центр флюктуации* * Флюктуа́ция (лат. fluctuatio волнение, колебание) – симптом наличия жидкости (гноя, выпота, крови) в замкнутой полости с эластичными стенками Подапоневротическую флегмону тыла кисти вскрывают разрезами над II и V пястными костями, к которым прикрепляется собственная фасция. В оба разреза заводят дренажные трубки ПАЛЬЦЫ Ладонная поверхность пальцев Слои: 1. Кожа • Плотная, малоподвижная 2. ПЖК • Ячеистая (из-за перегородок) На концевых (ногтевых) фалангах эти перегородки соединяют кожу и кость (надкостницу), на остальных — кожу и фиброзные влагалища сухожилий мышц-сгибателей. В связи с этим при панарициях (гнойном воспалении того или иного слоя пальца) гнойный процесс распространяется с поверхности в глубину. На ногтевой фаланге это может приводить к быстрому возникновению костного панариция. • По боковым поверхностям пальцев, чуть ниже середины, проходят сосудисто-нервные пучки, состоящие из ладонных собственных пальцевых сосудов и нервов 3. Костно-фиброзные каналы (на основной (проксимальной) и средней фалангах пальцев) • Образованы фалангами пальцев и сухожильными пучками: кольцевыми на уровне диафизов фаланг и крестовидными в области межфаланговых суставов • На участках кольцевых связок фиброзные каналы сужены, а в области крестовидных — расширены • Между связками и костью расположено только синовиальное влагалище, через которое просвечивает сухожилие Синовиальные влагалища сухожилий II, III и IV пальцев изолированные 1-сухожилие мышцы-локтевого сгибателя запястья 2-сухожилия мышцы-глубокого сгибателя пальцев 3-сухожилия мышцы-поверхностного сгибателя пальцев 4-удерживатель сухожилий мышц сгибателей (поперечная связка запястья) 5-обшее синовиальное влагалище сухожилий мышц-сгибателей 6-фиброзное влагалища сухожилий пальцев кисти 7-синовиальные влагалища сухожилий мышц сгибателей пальцев кисти 8-синовиальное влагалище сухожилия мышцыдлинного сгибателя большого пальца кисти 9-сухожилие длинной мышцы, отводящей большой палец кисти 10-синовиальное влагалище мышцы-лучевого сгибателя запястья. Синовиальное влагалище сухожилия. А – поперечный срез, Б – продольный срез. 1 – фиброзный слой, 2 – синовиальный слой, 3 – сухожилие, 4 – синовиальная полость, 5 – брыжейка сухожилия (мезотендиний) Сухожильная брыжейка [mesotendineum] образуется в месте перехода фиброзного слоя в синовиальный. В ее толще располагаются сосуды и нервы, идущие от надкостницы фаланги к сухожилию. В области межфаланговых суставов ее нет. Повреждение брыжейки, в том числе во время операции, может привести к некрозу соответствующей части сухожилия. Проекции: Суставная щель пястно-фаланговых сочленений соответствует расположенной на 8—10 мм ниже головок пястных костей. линии, Проекция щелей межфаланговых суставов определяется в положении полного сгибания пальцев на 2—3 мм ниже выпуклостей головок фаланг. Тыльная поверхность пальцев Слои: 1. Кожа – • Тоньше, чем на ладонной поверхности 2. ПЖК • Выражена слабо, рыхлая • На боковой поверхности ближе к тыльной проходят тыльные сосудистонервные пучки: a., v. et n. digitales dorsales proprii 3. Сухожилия разгибателей, сухожилия червеобразных и межкостных мышц Панариции Панариций - острое гнойное воспаление тканей пальца По В.К. Гостищеву выделяется 12 видов панарициев: 1 — подногтевой панариций 2 — паронихий (=околоногтевой панариций) 3, 4 — паронихии с прорывом гноя под ноготь 5 — кожный панариций 6 — подкожный панариций 7 — подкожный панариций в виде «запонки» 8 — сухожильный панариций 9 — суставной панариций 10 — костный панариций (секвестрация диафиза средней фаланги пальца) 11 — секвестрация концевой фаланги 12 — пандактилит При подкожном панариции ногтевой фаланги выполняют клюшкообразный разрез Все ячейки, заполненные гноем, разрушаются и гной легко оттекает Подкожные панариции 2-й и 3-й фаланг вскрывают по Клаппу переднебоковыми разрезами При паронихии рассекают поперечным разрезом (по Канавелу) кожную ногтевую складку (эпонихий) и от концов этого разреза в проксимальном направлении ведут два параллельных разреза (на протяжении гнойного инфильтрата). Образовавшийся П-образный лоскут отворачивают и резецируют отслоенный гноем край ногтя. Подногтевой панариций, развившийся в результате нагноения подногтевой гематомы, дренируют с помощью отверстия, созданного в ногтевой пластинке либо скальпелем, либо трепанационной фрезой (1 и 2 на рисунке) При подногтевом панариции, развившемся вокруг занозы, производят клиновидное иссечение участка ногтевой пластинки (3 и 4 на рисунке)
