3. ФАРМАКОТЕРАПИЯ В РЕВМАТОЛОГИИ 3.1. ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА 1. Антибактериальная терапия направлена на эрадикацию стрептококковой инфекции *бензилпенициллин (фл. 250, 500 тыс. и 1 млн. ЕД) – взрослым-1,5-4 млн. ЕД в день, внутримышечно (в/м) –каждые 6 часов 10 дней *макролиды: кларитромицин (табл. 250 и 500 мг) по 250 мг 2 р/день или рокситромицин (табл. 0,15 и 0,3 г) по 150 мг 2 р/день, курсом 10 дней *линкозамиды: линкомицин (капс. 0,25 г) по 1,5 г/сут. в 3 приема или клиндамицин (капс. 0,15 и 0,075 г) по 0,6 г/сут. в 4 приема, курсом 10 дней 2. Противовоспалительная терапия – направлена на подавление активности процесса *Глюкокортикостероиды – примаксимальной и умеренной степени активности, остром течении с кардитом и полисерозитами назначают преднизолон (табл. 5 мг) по 4-6 табл. в 1 прием утром после еды до достижения терапевтического эффекта, обычно в течение 2 недель, с последующим снижением дозы (2.5 мг каждые 5-7 дней) до полной отмены. Общая продолжительность курса лечения- 1.5-2 месяца. *Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)- при низкой активности болезни или в качестве поддерживающей терапии после окончания лечения ГКС назначают диклофенак (раптен рапид) (табл. 50 мг) по 150 мг/сут. в 3 приема. 3. Симптоматическое лечение – для улучшения белкового и минерального обмена, восстановление дистрофии миокарда назначают аспаркам (панангин) (табл. №50) по 2 табл. 3 р/день после еды, в течение 1 месяца; рибоксин (инозин) (табл. 0,2 г) по 0,6 – 1,2 г/сут. в три приема, в течение 1 месяца; ретаболил (нандролол) (амп. 5%-1 мл) по 1 мл в/м еженедельно, 10 инъекций на курс. Лечение застойной сердечной недостаточности по принятой схеме. Профилактика ревматизма А. Первичная профилактика 1. Пенициллин по 1.500.000-2.000.000 ЕД в/м в сутки в течение 14 дней или пенициллин в данной дозе в/м 5 дней, затем бициллин-5 (фл. 1,5 млн. ЕД) по 750.000-1.500.000 ЕД в сутки дважды с интервалом в 5 дней 2. Феноксиметилпенициллин (табл. 0,1 и 0,25 г) применяется только детям младшего возраста по 0,75 г (при массе тела не менее 25 кг) в 2 приема, принимать за час до еды 3. Амоксициллин (табл. 250 и 500 мг) по 500 мг 3 р/день, 10 дней 4. При хроническом рецидивирующем БГСА - тонзиллите/фарингите целесообразно проведение курса лечения ингибитор-защищенными пенициллинами амоксициллин/клавуланат (аугментин, амоксиклав, панклав) (табл., покрытые пленочной оболочкой 375 и 625 мг) по 625 мг 2 р/сут., макс. сут. доза 6 г/сут. Б. Вторичная профилактика заключается в регулярном введении пенициллина пролонгированного действия - бензатин бензилпенициллина (фл. 300, 600 тыс., 1,2 и 2,4 млн. ЕД) детям 600 тыс.-1,2 млн ЕД, взрослым- 2,4 млн ЕД в/м раз в 3 недели. На сегодняшний день наиболее приемлемая готовая лекарственная форма бензатина бензилпенициллина – экстенциллин (фл. 600 тыс., 1,2 и 2,4 млн. ЕД), при отсутствии которого рекомендуют укорочение интервала между инъекциями бициллина-5 до 10-12 дней Длительность вторичной профилактики должна составлять: 1. Для детей, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея) не менее 5 лет 2. Для больных, перенесших первичную или повторную атаку ОРЛ с поражением сердца (особенно при наличии формирующегося или сформированного его порока), более 5 лет или пожизненно. 3.2. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Симптом-модифицирующие препараты (ранее назывались быстродействующие или «актуальные» средства)– их применение рассчитано на скорейшее уменьшение местных воспалительно-экссудативных явлений и посильное подавление активности заболевания, пока не начнут действовать базисные противовоспалительные препараты. К этим средствам относятся негормональные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды (ГКС). НПВП – диклофенак (табл. 25 мг) по 2 табл. 3 р/день, индометацин (капс. 25 мг) по 2 капс. 3 р/день, ибупрофен (табл. 0,2 г) по 1200-3200 мг/сут., этодолак (табл. 0,2 г) по 6001200 мг/сут., мелоксикам (табл. 7,5 и 15 мг) по 7,5- 15 мг/сут., напроксен (табл. 0,25 г) по 500- 1000 мг/сут., пироксикам (капс. 10 и 20 мг) по 10-20 мг/сут. ГКС Показания: отсутствие лечебного эффекта НПВП у больных с высокой лихорадкой у больных с висцеритами Принципы: терапия низкими дозами: преднизолон (табл. 5 мг) по 2-3 табл. в сутки, при гиперпиретической форме и тяжелых висцеритах – 25-40 мг/сут.; снижать после достижения явного клинического эффекта на 1/4-1/8 табл. через каждые 5-7 дней до отмены (особенно при отсутствии системных проявлений) или минимальной поддерживающей дозы (2,5 – 5 – 7,5 мг/сут.); избегать комбинации ГКС и НПВП (НПВП добавлять в случае недостаточного эффекта, либо в период снижения дозы ГКС; назначаются перорально (2/3 дозы до 12 часов дня), парентеральное (в/м) введение нерационально (быстрее метаболизируются). Пульс-терапия ГКС Показания: Резистентный к иному лечению тяжелый РА, резко нарушающий подвижность больного. Угрожающий жизни васкулит или другие тяжелые внесуставные проявления РА (аутоиммунная тромбоцитопения, нефрит с нефротическим синдромом и др.). Необходимость очень быстрого, хотя и кратковременного восстановления работоспособности пациента. Схема – в/в капельное (не менее 30-40 мин) введение ГКС: метилпреднизолон (солумедрол) (фл. 40, 125, 250, 500 и 1000 мг) по 1000 мг/сут. в течение 3-х дней подряд либо (реже) 3 раза через день. У тяжелых больных можно повторять пульс-терапию через 1-3 мес. Как можно раньше на фоне проводимой терапии необходимо назначение болезньмодифицирующих или «базисных» препаратов Болезнь-модифицирующие средства – обладают отсроченным эффектом, но, вмешиваясь в иммунные механизмы болезни, способны изменять течение или приостанавливать эволюцию стойко активного РА, вызывать у значительной части больных ремиссию и сохранять результат в течение длительного времени. К этой группе принадлежат: Препараты золота; Д-пеницилламин; Салазосоединения; Цитостатические иммунодепрессанты; Хинолиновые производные. Принцип применения: вначале препарат назначается в высокой, лечебной, дозе; когда эффект получен, переходят на поддерживающую терапию, которая, если не возникает осложнений, продолжается неопределенно долго. При возникновении побочных явлений или неэффективности выбранного базисного средства, что выясняется через 4-6 мес., его заменяют другим. Выбор препарата для базисной терапии осуществляется врачом-ревматологом. Препараты золота назначают при преобладании экссудативных процессов и отсутствии висцеральных поражений - ауротиомалят натрия (миокризин, тауредон) (вод. р-р д/ин. 10, 20 и 50 мг). Во время первой инъекции вводят не более 10 мг золота, через неделю (при хорошей переносимости) – дозу увеличивают вдвое, а с третьей недели (при отсутствии побочных эффектов) начинают применять стандартную дозу, обычно 1 раз в неделю 25 мг металлического золота (реже 37,5 или 50 мг). У большинства больных клинический эффект отмечается не раньше, чем через 4-6 месяцев. Ауранофин (табл. 3 мг) по 2 табл./сут. до макс. 9 мг/сут. Д-пеницилламин (табл. 250 мг; капс. 150 и 250 мг) назначают больным с преобладанием пролиферативных процессов в дозе 125 – 250 мг однократно в сутки, затем постепенно повышают до 500-750 мг/сутки под регулярным контролем лабораторных показателей. Салазосоединения – эффективны у пациентов всех возрастных групп, независимо от длительности болезни и наличия РФ, могут назначаться пациентам, которым противопоказан метотрексат. Назначают сульфасалазин (табл. 500 мг) и салазопиридазин (табл. 500 мг) в начальной дозе 0,5 г/сутки, при хорошей переносимости ее увеличивают каждую неделю на 0,5 г и доводят до 2 г/сутки. Начальные клинические признаки лечебного действия препаратов отмечаются через 2-3 месяца терапии, а максимальный эффект – к 4-6 месяцу. Цитостатические иммунодепрессанты - показанием к назначению являются быстропрогрессирующие варианты РА с системными проявлениями, непереносимость или недостаточная эффективность других базисных средств - азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин А, метотрексат. Азатиоприн (табл. 0,05 г) по ½-1 табл. 2р/сут., ожидаемый эффект – 2-3 месяца. При длительном приеме возможно развитие миелосупрессии, реже поражение печени, лихорадка. Циклофосфамид (табл. 50 мг) внутрь по 50-100 мг/сут., ожидаемый эффект – 2-3 месяца. Токсичность препарата проявляется миелосупрессией, геморрагическим циститом, риском развития опухолей. Циклоспорин А (капс. 25, 50 и 100 мг) до 5,0 мг/кг/сут, ожидаемый эффект 1-2 месяца. Возможно нарушение функций почек, стойкое повышение артериального давления. Метотрексат (табл. 2,5, 5 и 10 мг) в настоящее время рассматривается как препарат выбора при серопозитивном РА. Назначается в дозе 7,5-15 мг/неделю, дается в 3 приема с интервалом в 12 часов (например, во вторник в 8 00 и 2000, среда в 800). Начальная доза составляет 7,5 мг/неделю (у пожилых 5 мг/неделю), эффект оценивается через 2 месяца, при отсутствии должного эффекта возможно увеличение дозы на 2,5 мг/неделю, решение вопроса о последующем увеличении дозы не ранее чем через 2 месяца. Применение противопоказано при поражении печени, почек, наличии лейкопении (при количестве лейкоцитов менее 4х109/л). Аминохинолиновые производные – Хлорохин (делагил) (табл. 0,25 г) по 2 табл. в день в течение недели, далее по 1 табл., гидроксихлорохин (плаквенил) (табл. 200 мг) по 1 табл. 2 р/день постоянно. Лечебный эффект начинает определяться не ранее 3-4 месяцев, достигает максимальной выраженности через 6-8 месяцев. Болезнь-контролирующие препараты – направлены на подавление синтеза «противовоспалительных» цитокинов – ФНО-α и ИЛ-1. Зарегистрировано одно средство из группы химерных моноклональных антител ФНО-α – инфликсимаб (ремикейд) (фл. 100 мг) вводят в/в капельно 3 мг/кг в течение 2 часов. Через 2 и 6 нед, а затем каждые 8 недель инфузию повторяют в той же дозе. При неэффективности, дозу увеличивают до 20 мг/кг. Побочные эффекты – крапивница, одышка, головная боль, интеркурентные инфекции. В разработке находятся рекомбинантный растворимый ФНО-α рецептор и рекомбинантный рецепторный антагонист ИЛ-1. Местное лечение: Внутрисуставное введение лекарственных средств (бетаметазон, кеналог). Аппликации 10 – 15 мл 50% раствора димексида – длительность процедуры 20-30 мин, для усиления обезболивающего и противовоспалительного эффекта можно добавить анальгин (0,5 г), гидрокортизон (12,5 - 25 мг) или гепарин (7500 ЕД), курс – 10-14 дней. Синовиальный лаваж. 3.3. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА НПВП назначают для купирования конституциональных и мышечно - скелетных проявлений СКВ, а также умеренно выраженного серозита. Рекомендованы: диклофенак (табл. 25 мг) по 75-150 мг/сут., кетопрофен (капс. 50 мг, табл. форте 100 мг) по 100-300 мг/сут., лорноксикам (табл. 4 и 8 мг) по 8-16 мг/сут., мелоксикам (табл. 7,5 и 15 мг) по 7,5-15 мг/сут., целекоксиб (капс. 100 и 200 мг) 200-400 мг/сут., набуметон (табл. 1 г) по 1000-2000 мг/сут. Аминохинолиновые препараты назначают при поражении суставов и кожи, с умеренной активностью болезни. Рекомедован гидроксихлорохин (плаквенил) (табл. 200 мг) по 400 мг/сут., а затем 200 мг/ут. и хлорохин (делагил) (табл. 0,25 г) по 500 мг/сут., а затем 250 мг/сут. ГКС короткого действия (преднизолон, метилпреднизолон) являются наиболее эффективными средствами лечения СКВ. Доза ГКС зависит от активности заболевания: при низкой активности болезни – до 10 мг/сут., в случае неэффективности НПВП; при умеренной – до 40 мг/сут., артрите, гемолитической анемии, тромбоцитопении; при высокой степени активности – 1 мг/кг/сут., при риске развития поражений жизненно важных органов. Длительность приема высоких доз зависит от клинического эффекта и может колебаться от 4 до 12 мес. Снижение дозы постепенно до 5-10 мг/сут., которые принимают длительно. пульс – терапия показана при люпус - нефрите поражении ЦНС, высокой лихорадке, неэффективности лечения ГКС в высокой дозе (1 мг/кг/сут.) в течение 2-х и более недель - метилпреднизолон 1000 мг, разведенный в 100 мл физ. р-ра в/в капельно в течение 30 мин. три дня, с последующим переходом на боле низкие дозы внутрь. Цитотоксические лекарственные средства – циклофосфамид (табл. 50 мг) при пролиферативном нефрите, поражении ЦНС – внутривенное болюсное введение 0,5 - 1,0 г/м2 ежемесячно в течение не менее шести месяцев, затем каждые три месяца в течение двух лет в сочетании с приемом ГКС. Азатиоприн (табл. 0,05 г) по 1-4 мг/кг/сут., метотрексат (табл. 2,5, 5 и 10 мг) по 15 мг/нед, циклоспорин А (капс. 25, 50 и 100 мг) до 5 мг/кг/сут. – при резистентности к ГКС, при поражении кожи и серозитах, нефротическом сидроме. Внутривенный иммуноглобулин – абсолютным показанием является тяжелая резистентная тромбоцитопения, при наличии риска кровотечений. Вводят в/в 25-50 мл 1 р/сут., неразведенное средство в/в капельно со скорость до 40 кап./мин. Курс лечения 3-10 инфузий через 1-3 сут. Экстракорпоральные процедуры: Плазмаферез используют для лечения больных с быстро нарастающими нарушениями функций жизненно важных органов в сочетании с терапией глюкокортикостероидами и циклофосфамидом. Гемодиализ показан больным при развитии терминальной ХПН. 3.4. ОСТЕОАРТРОЗ ЗАДАЧИ: 1. Разгрузка пораженных суставов 2. Предотвращение прогрессирования дегенеративного процесса в суставном хряще и субхондральной кости 3. Уменьшение болей и проявлений синовита 4. Улучшение функции суставов. ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ КОМПЛЕКСНОЙ, ЭТАПНОЙ ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРОЗА: 1. Стационарное лечение: а) консервативное б) хирургическое 2. Санаторно-курортное лечение. 3. Диспансерное наблюдение СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ - I ЭТАП (при коксартрозе и вторичном синовите) 1. Стол 15 2. Режим общий 3. Консервативная терапия А. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ: Показания: синовит, болевой синдром 1. Парацетамол – пероральный аналгетик, с которого должно начинаться лечение и, при эффективности, продолжаться в виде длительной пероральной терапии 0,5 г 4-6 раз в сутки (не более 4 г/сут.) до клинического улучшения. 2. НПВП показаны пациентам, не отвечающим на терапию парацетамолом ибупрофен (табл. 0,2) по 0,4 г 3 р/день или 0,6 г 2 р/день, диклофенак натрия (табл. 25 мг) по 1 табл. 3 р/день или ретардная форма – табл. 100 мг однократно после еды. Применение индометацина и пироксикама не рекомендуется, так как эти препараты вызывают тяжелые побочные эффекты и плохо взаимодействуют с другими ЛС (гипотензивным, мочегонными и др.). Индометацин может способствовать прогрессированию дегенерации хряща. У пациентов с повышенным риском желудочно-кишечных заболеваний должны использоваться ингибиторы ЦОГ – 2 - мелоксикам (табл. 7,5 и 15 мг) по 7,5 мг после еды; целекоксиб (табл. 100 и 200 мг) по 0,1 г 2 р/день или 0,2 г однократно, нимесулид (табл. 100 мг) по 0,2 г 1 р/сут. Опиоидные аналгетики, с парацетамолом или без него, могут применяться у пациентов, которым противопоказаны НПВП, включая селективные ЦОГ –2- ингибиторы, или же последние неэффективны или плохо переносятся: трамадола гидрохлорид (капс. 50 мг) в первые дни 50 мг/сут с постепенным увеличением до 200-300 мг/сут. Аналгетики и НПВП должны назначаться как можно более коротким курсом и отменяются при купировании болевого синдрома. Б. СТРУКТУРНО – МОДИФИЦИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА (БАЗИСНЫЕ): Хондроитина сульфат (капс. 250 и 500 мг) по 750 мг 2 р/день в течение первых трех недель, затем - по 2 капс. 2 р/день. Или в/в (предварительно растворив лиофилизат в 1 мл воды для инъекций) – по 100 мг через день, с четвертой инъекции разовую дозу увеличивают до 200 мг. Курс 25-35 инъекций, повторный - через 6 месяцев. Глюкозамина сульфат (ДОНА) по 400 мг в/м 3 раза в неделю в течение 4-6 недель сочетают иньекции с приемом препарата внутрь (пакетик 1,5 г) по 1 пакетику, растворенному в стакане воды, внутрь 1 р/сут. за 20 мин. до еды в течение 4-12 недель. Курс лечения повторяют с интервалом 2 месяца; Хондроитина сульфат внутрь, запивая небольшим количеством воды по 750 мг 2 р/день в течение первых трех недель, далее – по 500 мг 2 р/день, курс 6 мес.; и/или в/м (предварительно растворив лиофилизат в 1 мл воды для инъекций) – по 100 мг через день, с четвертой инъекции разовую дозу увеличивают до 200 мг. Курс – 25-30 инъекций, повторный - через 6 мес. Артра (табл. 0,5 г) назначают по 1 табл. 2 р/день после еды три недели, затем по 1 табл. в течение 4-6 недель. Артепарон (амп. 5%-1 мл) назначают в/м 2 р/нед., на курс 15 иньекций, повторный курс через 3 мес. В. При развитии хронического синовита при ОА может быть рекомендовано внутрисуставное введение пролонгированных глюкокортикостероидов (ГКС): Гидрокортизон (2,5% - 1 мл; 25 мг) или метилпреднизолон (2% - 1 мл; 20 мг), или триамцинолон (4% - 1 мл; 40 мг). В крупные суставы (коленные, плечевые, голеностопные) по 1-2 мл. В локтевой и лучезапястный – 0,5-1 мл, мелкие суставы – 0,1-0,5 мл. Между повторными введениями должно пройти не менее 2 месяцев. Г. МЕСТНЫЕ АППЛИКАЦИИ С МАЗЯМИ И ГЕЛЯМИ, СОДЕРЖАЩИМИ НПВС (троксевазин, долгит, фастум-гель, никофлекс, финалгон) Д. ФИЗИОЛЕЧЕНИЕ: острая стадия - УВЧ, УФО, магнит, лазер умеренная активность - ДМВ, УЗ, фонофорез с ДМСО ремиссия - индуктотерапия, лазер ЛФК, массаж Е. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ: Промывание полости сустава под контролем артроскопа; Эндопротезирование тазобедренного, коленного суставов; Паллиативные операции (чрезвертельная остеотомия; резекция тазобедренного сустава при коксартрозе IV-V стадии; фенестрация широкой фасции бедра). Длительность стационарного лечения (стационарное лечение показано при коксартрозе, наличии синовита в течение 1-2 недель) САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ - II ЭТАП 1. Улучшение функции суставов; 2. Уменьшение болевого синдрома. Курорты: Сочи-Мацеста, Пятигорск, Увильды, Кисегач, Медвежье, Еловое, Сосновая горка. Лечебно-реабилитационные мероприятия включают: 1. Климатотерапия; 2. Бальнеотерапия (сероводородные, радоновые, хлоридно-натриевые, йодобромистые ванны); 3. Грязелечение; 4. ЛФК, дозированная ходьба, массаж.
