ГАПОУ КО «Калужский базовый медицинский колледж» Курсовая работа ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕК Студент: СОЛОВЬЁВ МАТВЕЙ СЕРГЕЕВИЧ Специальность «Лечебное дело», группа Ф31 ПМ.01. Диагностическая деятельность ПМ.02. Лечебная деятельность Руководитель: СМИРНОВА ЛАРИСА АЛЕКСЕЕВНА – преподаватель клинических дисциплин, врач-офтальмолог Допущен к защите Заместитель директора по учебной работе Л.А. НАЗАРОВА ___________________ «___»_____________ 20__ (подпись) Калуга, 2024 г. Содержание Введение........................................................................................................3 Основная часть............................................................................................5 Анатомия и физиология век.........................................................................5 Самые распространенные заболевания век................................................8 Эпидемиология заболеваний век.................................................................8 Этиология заболеваний век..........................................................................9 Клиническая картина заболеваний век.....................................................12 Диагностика заболеваний век....................................................................18 Лечение заболеваний век............................................................................22 Профилактика заболеваний век.................................................................26 Помощь фельдшера пациентам с заболеваниями век..............................27 Заключение.................................................................................................28 Список литературы...................................................................................30 2 Введение Заболевания век могут быть вызваны различными причинами, включая инфекции, аллергии, травмы и возрастные изменения. Некоторые из наиболее распространенных заболеваний век включают в себя: Актуальность темы обусловлена эпидемиологическими характеристиками заболеваний век. Заболевания век и конъюнктивы по статистическим данным составляют около 15-30% в общей структуре заболеваемости органа зрения. В современных условиях основными причинами нарушения работы век считаются травмы и врождённые заболевания, а конъюнктивы – нарушение экологической обстановки в городах, несвоевременное обращение к врачам-офтальмологам при появлении симптомов конъюнктивита, неадекватное самолечение или длительное лечение неэффективными антибактериальными и противовоспалительными средствами, назначенными без учёта бактериологического исследования, хронические системные бактериальные, вирусные или грибковые заболевания [14, 15]. Роль фельдшера заключается в распространении информации о данных заболеваниях, диагностики и профилактике. Основные методы воздействия на население заключаются в своевременно проведенной санитарно- просветительской работе. Целью данной курсовой работы является изучение диагностики, лечения и профилактики заболеваний век. Задачи: 1. Изучить анатомию век. 2. Изучить этиологию, эпидемиологию заболеваний век. 3. Ознакомиться с классификацией основных заболеваний век. 4. Изучить клиническую картину заболеваний век. 5. Выявить роль фельдшера в диагностике, лечении и профилактике. 3 Основная часть Анатомия и физиология век Веки (palpebrae) в виде подвижных заслонок прикрывают переднюю поверхность глазного яблока, защищая его тем самым от вредных внешних воздействий. Скользя по глазу при мигательных движениях, они равномерно распределяют слезу и поддер­живают необходимую влажность роговицы и конъюнктивы и, кроме того, смывают с поверхности глаза попавшие мелкие инородные тела способствуя их удалению [16]. Обычное постоянное мигание во время бодрствования совершается рефлекторно. Оно происходит в ответ на раздражение многочисленных нервных окон­чаний при малейшем подсыхании эпителия роговицы. При яркой вспышке света, пребывании в атмосфере едких паров и газов, малейшем прикосновении к рес­ницам рефлекторно про­исходит плотное смыкание век. Этот защитный рефлекс может вызываться при раздражении слизистой оболочки рта, употреблении острых, горьких или кислых пищевых продуктов. Края век соединяются у наружного и внутреннего концов, образуя глазную щель миндалевидной формы. Наружный угол глазной щели острый, внутренний притуплён подковообразным изгибом. Этот изгиб ограничивает пространство, называемое слезным озером, в котором находятся слезное мясцо – небольшой бугорок розового цвета, а латеральнее его – полулунная складка утолщенной слизистой оболочки. Эти образования являются рудиментами третьего века [16]. Длина глазной щели у взрослых около 30 мм, ширина от 8 до 15 мм. Форма и ширина глазных щелей обычно изменяются при различных эмоцио­нальных состояниях (смех, гнев, страдание и т.д.), раздражении глаза ветром, сильным светом. Толщина свободных краев век около 2 мм, при смыкании они плотно прилега­ют друг к другу. Веко имеет переднее, слегка сглаженное ребро, из которого ра­стут ресницы, и заднее, более острое ребро, обращенное и плотно прилегающее к глазному яблоку. По всей длине века между передним и 4 задним ребром имеется полоска ровной поверхности, которая называется интермаргинальным простран­ством [16]. Кожа век очень тонкая и легко собирается в складки. Она имеет нежные пуш­ковые волоски, сальные и потовые железы. Подкожная клетчатка очень рыхлая и почти совершенно лишена жира. При открытой глазной щели кожа верхнего века несколько ниже надбровной дуги втягивается вглубь прикрепляющимися к ней волокнами мышцы, поднима­ющей верхнее веко, в результате чего здесь образуется глубокая верхняя орбитопальпебральная складка. Менее выраженная горизонтальная складка имеется на нижнем веке вдоль нижнего орбитального края. [16]. Под кожей расположена круговая мышца глаза, в которой различают глазничную и вековую части. Волокна глазничной части начинаются от лобного отростка верхней челюсти на внутренней стенке глазницы, сделав полный круг вдоль края глазницы, прикрепляются у места своего начала. Волокна вековой части не имеют кругового направления и перекидываются дугоо­бразно между медиальной и латеральной спайками век. Их сокращение вызывает смыкание век во время сна и при мигании. При зажмуривании происходит сокра­щение обеих частей мышцы. Медиальная спайка, начавшись плотным пучком от лобного отростка верхней челюсти кпереди от переднего слезного гребешка, идет к внутреннему углу глаз­ной щели, где раздваивается и вплетается во внутренние концы хрящей обоих век. Задние фиброзные волокна этой связки от внутреннего угла поворачивают назад и прикрепляются к заднему слезному гребешку. Таким образом, между передним и задним коленами медиальной спайки век и слезной костью образуется фиброзное пространство, в котором расположен слезный мешок [16]. Волокна пальпебральной части, которые начинаются от заднего колена связки и, перекинувшись через слезный мешок, прикрепляются к кости, 5 называют слез­ной частью круговой мышцы глаза, или мышцей Горнера. Во время мигания она растягивает стенку слезного мешка, в котором создается вакуум, отсасывающий через слезные канальцы слезу из слезного озера. Мышечные волокна, которые идут вдоль края век между корнями ресниц и вы­водными протоками желез хряща век (мейбомиевых желез), составляют рес­ничную мышцу, или мышцу Риолана. При ее соответствующем натяжении заднее ребро века плотно примыкает к глазу [16]. Хрящ служит остовом век и за счет своей небольшой выпукло­сти придает им соответствующую форму. По орбитальному краю хрящи обоих век соединяются с краем глазницы плотной глазничной перегородкой, которая служит топографической границей орбиты. Содержимым орбиты являются ткани, лежащие позади перегородки. В толще хряща перпендикулярно краю века заложены мейбомиевы железы, продуцирующие жировой секрет. Выводные протоки их выходят точечными от­верстиями в интермаргинальное пространство, где они правильным рядом распо­лагаются вдоль заднего ребра века. У края века эти железы переплетаются мышеч­ными волокнами ресничной мышцы, которые участвуют в процессе выделения секрета желез хряща век. Эта жировая смазка препятствует переливанию слезы через край века и направляет ее кнутри в слезное озеро. Она предохраняет кожу от мацерации, задерживает мелкие инородные тела и при закрытой глазной щели создает ее полную герметизацию [16]. По верхнему орбитальному краю к хрящу прикрепляется мышца, поднима­ющая верхнее веко, которая начинается от надкостницы орбиты в области зри­тельного отверстия. Эта мышца идет вдоль верхней стенки орбиты вперед и не­далеко от верхнего края орбиты переходит в широкое сухожилие. Передние волокна этого сухожилия направляются к вековому пучку круговой мышцы и к коже века. Волокна средней части сухожилия прикрепляются к хрящу, а волокна задней части подходят к конъюнктиве верхней переходной складки. Средняя часть является собственно окончанием 6 особой мышцы, состоящей из гладких волокон. Эта мышца находится у переднего конца леватора и тесно связана с ним. Такое стройное распределение сухожилий мышцы, поднимающей верхнее веко, обеспечивает одновременное поднимание всех частей века: кожи, хряща, конъюнктивы верхней переходной складки. Рисунок 1. Веки и передний сегмент глаза (сагиттальный разрез) Самые распространенные заболевания век 1. Блефарит - это воспаление краев век, которое часто вызвано бактериальной инфекцией или себорейным дерматитом. 2. Ячмень на глазу, или гордеолум, — это острое очаговое заболевание, которое, как правило, вызывает золотистый стафилококк (S. aureus). В основном бактерии поражают железы Цейса, в редких случаях — мейбомиевые железы. 3. Халязион - это киста, образующаяся на веке из-за блокировки мелких желез Мейбомия. 4. Птоз (опущение верхнего века) - это состояние, при котором верхнее веко опускается ниже обычного положения из-за ослабления мышцы, ответственной за поддержку верхнего века. Но, является отдельным 7 заболеванием век, так как относится к тем болезням, которые лечатся хирургическим путём. Эпидемиология заболеваний век Блефарит - Распространенность блефарита в популяции довольно высока - около 30%. Блефарит может развиваться у детей, однако максимальный пик заболеваемости приходится на возраст от 40 до 70 лет. В офтальмологии блефариты составляют большую группу этиологически неоднородных воспалительных заболеваний век, сопровождающихся поражением их ресничных краев, имеющих рецидивирующее течение и трудно поддающихся лечебному воздействию. Тяжелое и упорное течение блефарита может привести к образованию халязиона, конъюнктивиту, кератиту, ослаблению зрения [15]. Ячмень — одно из самых частых заболеваний век. Гендерной предрасположенности к его развитию нет: и мужчины, и женщины болеют одинаково часто.Ячмень чаще встречается у взрослых, чем у детей. Возможно, это связано с более высоким уровнем андрогенов и повышенной вязкостью кожного сала [20]. Халязион - Точных эпидемиологических данных по заболеваемости нет, но известно, что ячмени и халязионы — весьма распространённые болезни. У взрослых они встречаются чаще, чем у детей — это связывают с действием андрогенов на себум. Однако стоит отметить, что воспалительные заболевания глаз у детей занимают одно из ведущих мест в структуре офтальмологических проблем детского возраста. По данным профессора Ю. Ф. Майчука, на них приходится более 40 % случаев амбулаторного приёма окулиста и до 50 % случаев оформления в стационар. Среди взрослого населения заболеванию более подвержены люди 30-50 лет, причём в равной степени как мужчины, так и женщины [14]. Птоз (блефароптоз) - Опущение верхнего века может быть как врожденным, так и развившимся в течение жизни состоянием, поэтому блефароптоз довольно часто встречается среди детей и среди взрослых. 8 Апоневротический птоз редко бывает врождённым. Чаще всего страдают пожилые пациенты.Одинаково часто наблюдают у мужчин и женщин. Этиология заболеваний век Этиология блефарита Экзогенные причины (внешние) К заболеваниям, которые могут стать причиной блефарита, относятся бактериальная (обычно стафилококковая) инфекция век или протоков глубоких желёз, при которой обнажаются края век, и некоторые вирусные инфекции (обычно вирус простого герпеса) [8]. Также в некоторых случаях к блефариту может привести применение глазных капель, вызывающих аллергическую реакцию. Эндогенные причины (внутренние) Некоторые виды блефаритов сопряжены и даже вызваны неинфекционными дерматологическими заболеваниями, такими как розацея. Помимо прочего зарегистрированы также случаи имитации симптоматики серьёзных заболеваний соединительной ткани, например системной красной волчанки. Кроме того, достоверно известно, что блефариты иногда являются предвестниками метаболического синдрома и требуют обращения к эндокринологу. Об этом свидетельствуют данные исследования, проводившегося в Тайвани, в котором приняли участие более 50000 исследуемых [8]. Механизм возникновения блефарита по причине бактерий, со всеми вытекающими неприятными симптомами, изучен не полностью, поэтому может включать как прямое раздражение от бактериальных токсинов, так усиленный клеточно-опосредованный иммунитет к стафилококкам [18]. Этиология халязиона По некоторым исследованиям, нарушение пассажа секрета мейбомиевых желёз может быть связано с сахарным диабетом, язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, аллергическими заболеваниями, розацеа, 9 себорейным дерматитом или гиперхолестеринемией. При этом утверждать, что именно эти заболевания способствуют возникновению халязиона, нельзя: они могут сопровождать воспаление хряща века, протекая параллельно [14]. Также халязион ассоциируется с угревой сыпью и хроническими блефаритами — группой заболеваний, сопровождающихся воспалением краёв век. Из паразитарных и инфекционных заболеваний можно отметить лейшманиоз, туберкулёз и частые вирусные инфекции. Некоторые врачи придерживаются гипотезы, что халязион вызывают кожные клещи демодекс. В небольшом количестве они присутствуют на коже всех людей, а их активное размножение и возникновение демодекоза действительно сопутствуют развитию халязиона [10]. Клиническая картина демодекоза часто наблюдается у пожилых пациентов, а также у людей с ослабленным иммунитетом, изменением преломляющей силы глаза, нарушениями обмена веществ, розацеа и себореей. Заболевание также может возникнуть у детей с хроническими заболеваниями лёгких и пищеварительного тракта, однако их роль ещё не доказана [20]. Рисунок 2. Клещ демодекс Этиология птоза века Выделяют врождённый и приобретённый блефароптоз. Врождённым считается птоз, который возникает при рождении или развивается в течение первого года жизни ребёнка. Среди врождённых видов наиболее часто 10 встречается простой врождённый птоз, который по своей природе связан с поражением или недоразвитием мышцы, поднимающей верхнее веко. У взрослых пациентов чаще развивается апоневротический птоз (вызванный атрофией или повреждением апоневроза мышцы), в том числе и сенильный (старческий) птоз. Обычно наблюдается у мужчин. Приобретённый птоз может быть миогенным (при нарушении мышц века), нейрогенным (при глазодвигательного повреждении нерва), симпатических апоневротическим, волокон или механическим и травматическим (при резаных ранах и тупых травмах верхнего века, разрыве леватора или гематоме) [9]. Блефароптоз может быть как самостоятельным изолированным заболеванием, так и проявлением системной патологии, такой как миастения гравис. Также птоз верхнего века может развиться после неудачных эстетических манипуляций, в том числе после неправильного введения ботулотоксина А. Этиология ячменя (гордеолума) Как правило, вызывается золотистым стафилококком (S. aureus). Из-за близкого расположения и внешнего сходства ячмень часто путают с мейбомеитом и халязионом, хотя эти заболевания относятся к разным типам поражения. Халязион возникает из-за закупорки сальной железы, а ячмень — при инфицировании желёз. Но иногда халязион может перерасти в ячмень [14]. Ячменю подвержены пациенты дисфункцией мейбомиевых желёз и с хроническим окулярной блефаритом, розацеа. Частая заболеваемость объясняется тем, что при этих заболеваниях кожа сильнее инфицируется патогенными микроорганизмами. Кроме того, к факторам риска относятся предшествующие инфекционные заболевания, диабет, хронические воспалительные болезни век, пониженный иммунитет, гиповитаминоз и фурункулёз [3]. 11 Клиническая картина заболеваний век Клиническая картина блефарита Течение проявлениями: любой формы отечностью блефарита и сопровождается покраснением век, типичными зудом, быстрой утомляемостью глаз и повышенной чувствительностью к раздражителям (свету, ветру). Постоянно образующаяся слезная пленка вызывает нечеткость зрения. Глазные выделения, особенно сопровождающие течение инфекционных блефаритов, приводят к появлению на веке налета, склеиванию ресниц. Пациенты, обычно пользующиеся контактными линзами, отмечают, что не могут носить их столь длительное время, как раньше [8]. Простой блефарит характеризуется гиперемией и утолщением краев век, скоплением в уголках глазных щелей беловато-серого секрета, умеренным покраснением конъюнктивы, расширением протоков мейбомиевых желез. При чешуйчатом блефарите на утолщенном и гиперемированном крае века скапливаются чешуйки слущенного эпидермиса и эпителия сальных желез, которые плотно прикрепляются к основанию ресниц. Чешуйки кожи также определяются на бровях и волосистой части головы. Течение себорейного блефариа может сопровождаться потерей и поседением ресниц. Язвенная форма блефарита протекает с образованием желтоватых корочек, при снятии которых открываются язвочки. После заживления изъязвлений образуются рубцы, из-за которых нарушается нормальный рост ресниц (трихиаз). В тяжелых случаях ресницы могут обесцвечиваться (полиоз) и выпадать (мадароз), а передний ресничный край становиться гипертрофированным и морщинистым [8]. Демодекозный блефарит протекает с постоянным нестерпимым зудом век, более выраженным после сна. Края век утолщаются в виде красноватого валика. В дневное время отмечается резь в глазах, выделение липкого секрета, ведущее к засыханию отделяемого и его скоплению между ресницами, что придает глазам неопрятный вид. 12 Симптомы аллергического блефарита, в большинстве случаев, появляются внезапно и четко связаны с каким-либо экзогенным фактором. Заболевание сопровождается отеком и упорным зудом век, слезотечением, слизистым отделяемым из глаз, светобоязнью, резью в глазах. Для аллергического блефарита типично потемнение кожи век (так называемый «аллергический синяк»). При розацеа-блефарите на коже век видны мелкие серовато-красные узелки, увенчанные гнойничками. Блефарит может протекать с явлениями конъюнктивита, синдрома «сухого глаза», кератита, острого мейбомита, развитием халязиона, образованием ячменя, фликтен и язв роговицы, угрожающей потерей зрения. Практически всегда блефариты принимают хроническое течение, имеют тенденцию к рецидивированию в течение многих лет. Рисунок 3. Блефарит В России выделяют два вида блефарита: Передний блефарит чаще всего характеризуется вовлечением в процесс ресниц, фолликул вокруг ресниц и переднего края; Задний (мейбомиевый) блефарит зачастую затрагивает более глубокие структуры, например протоки мейбомиевых желёз. Передний блефарит в свою очередь подразедляется на стафилококковый и себорейный. Как уже упоминалось в патогенезе, в подавляющем большинстве случаев передний блефарит ассоциирован с бактериальной инфекцией. 13 Клиническая картина халязиона Самой распространённой жалобой при халязионе является локальное подкожное образование, чаще в области верхнего века. Зачастую оно видно невооружённым глазом. По величине может быть небольшим, как горошина, или достигать весьма значительных размеров. Халязион склонен к спонтанному вскрытию и рассасыванию в течение 2-8 недель, хотя в некоторых случаях он может беспокоить пациента и дольше. При медленном развитии воспаления халязион безболезненный, спаян с нижележащим слоем, но может слегка перекатываться под пальцами, кожа над ним чаще не воспалена, может быть приподнята или деформирована. В случае острого развития болезни появляется краснота кожи, отёк и боли в месте уплотнения [13]. Наличие лихорадки и ухудшение общего состояния не характерны для халязиона. Изменений со стороны внутренних структур глаза нет, зрительные функции, как правило, не страдают, но иногда, в результате поражения роговицы, может наблюдаться астигматизм. В зависимости от глубины поражения халязион может быть поверхностным (воспаление в мейбомиевой железе) и глубоким (воспаление в самом хряще века). Клинически они никак не различаются [14]. Также выделяют: большой одиночный халязион; халязион, не поддающийся консервативному (медикаментозному) лечению; множественные халязионы В отдельную категорию стоит отнести абсцедирующий халязион — пиогенную гранулёму. Это острый процесс, сопровождающийся нагноением (абсцедированием). Он развивается из-за постоянного воспаления и присоединения инфекции. При этом халязион увеличивается, кожа в его области краснеет и отекает, а прикосновение к нему вызывает острую боль. 14 Рисунок 4. Множественный двусторонний халязион Клиническая картина блефароптоза Основным симптомом блефароптоза является опущение верхнего века: оно прикрывает собой более 2 мм роговицы, сужая глазную щель. В связи с этим такие повседневные действия, как вождение и чтение, могут вызывать трудности [9]. Помимо функционального нарушения пациенты предъявляют жалобы эстетического характера на уставший, "заспанный" вид, выраженную асимметрию глазных щелей. Откинутая назад голова, множественные горизонтальные морщины на лбу, приподнятые брови могут быть компенсаторными изменениями, возникшими у пациента для коррекции птоза. Отсутствие складки верхнего века может говорить о врождённом характере блефароптоза. На наличие птоза будет указывать такой показатель, как MRD — расстояние от края верхнего века до центра зрачка. Его оценивают во время осмотра пациента. В норме он должен быть более 2,5 мм. Меньшее расстояние свидетельствует о наличии птоза. При выраженном дерматохалязисе (избытке кожи) верхнего века для исключения псевдоптоза оценивать MRD следует после поднятия пальцем избытка кожи верхнего века. При развитии блефароптоза, связанного с повреждением глазодвигательного нерва, могут встречаться такие симптомы, как диплопия (двоение в глазах) и отклонение глазного яблока [5]. 15 В случае наличия птоза века, как проявления системного заболевания, могут встречаться нарушения со стороны других органов и систем, характерные для соответствующего сопутствующего заболевания. При блефароптозе в составе синдрома Горнера в клинической картине можно наблюдать классическую триаду: птоз, миоз (сужение зрачка) и энофтальм (западение глазного яблока), которые возникают в результате нарушения функции гладкой мускулатуры, иннервируемой симпатическими волокнами. Рисунок 6. Компенсация птоза поднятием брови Клиническая картина ячменя (гордеолума) Отёк и опущение века; Боль, зуд, покраснение и обжигающее ощущение в глазах; Корки по краям век; Нечёткое зрение; Выделение слизи из глаза; Повышенная светочувствительность; Чувство распирания внутри века; Дискомфорт при моргании; Ощущение инородного предмета в глазу. 16 Чаще всего ячмень проявляется острой болью, отёком век и покраснением кожи. Затем образуется подкожный узелок, который может выдаваться вперёд на поверхность кожи или на заднюю часть века. В следующие несколько дней отёк усиливается, кожа сперва краснеет, а затем желтеет. Гной прорывается вблизи края века, после чего воспаление быстро проходит. Маленькая полость абсцесса вскоре затягивается, и пациент выздоравливает [3]. При осложнённом течении иногда развивается пиогенная гранулёма — обширное поражение кожи века, которое давит на глаза, из-за чего у детей может ухудшиться зрение [9]. Ячмень бывает внешним и внутренним. Внешний ячмень встречается чаще, образуется на внешней стороне верхнего или нижнего века. Развивается при нагноении цейсовской железы. Вначале возникает воспалительный отёк века, который в тяжёлых случаях распространяется на конъюнктиву склеры. Внутренний ячмень встречается гораздо реже, чем внешний. Он представляет собой нагноение одной из мейбомиевых желёз, поэтому подругому его называют мейбомеитом (hordeolum meibomianum) [13]. Осложнения при ячмене возникают крайне редко. Если болезнь не лечить, инфекция может распространиться на периорбитальные ткани. Кроме того, без ежедневной гигиены век ячмень может появиться снова. При неправильном дренаже или самостоятельном вскрытии ячменя может нарушиться рост ресниц, деформироваться выемка века или появиться свищ век. 17 Рисунок 7. Внутренний и наружный ячмень Диагностика заболеваний век Диагностика блефарита Распознавание блефарита производится офтальмологом на основании жалоб, данных осмотра век, выявления сопутствующих заболеваний, лабораторных исследований. В ходе диагностики блефарита проводится определение остроты зрения и биомикроскопия глаза, позволяющая оценить состояние краев век, конъюнктивы, глазного яблока, слезной пленки, роговицы и пр. С целью выявления нераспознанных ранее гиперметропии, миопии, пресбиопии, астигматизма исследуется состояние рефракции и аккомодации [8]. Для подтверждения демодекозного блефарита производится микроскопическое исследование ресниц на клещ Demodex. Длительно существующий блефарит, сопровождающийся гипертрофией краев век, требует исключения рака сальных желез, плоскоклеточного или базальноклеточного рака, для чего выполняется биопсия с гистологическим исследованием ткани. Диагностика халязиона. Стандартный офтальмологический осмотр достаточно информативен, поэтому дополнительные методы диагностики, как правило, не требуются. У пациента обязательно уточняются следующие сведения: Есть ли проблемы со зрением; Возникали ли эпизоды острых вирусных инфекций; Каков иммунный статус; Есть ли хронические заболевания, кожные острые инфекции, туберкулёз или онкология; Были ли травмы или хирургические вмешательства; Подвергался ли пациент воздействию лекарств, токсинов или аллергенов. 18 Возможно проведение ультразвукового исследования (УЗИ) халязиона для качественной оценки воспалительного процесса. Так как развитие халязиона не связано с бактериями, необходимости в выполнении бактериологического посева нет. Он может потребоваться только при подозрении на присоединение инфекции [6]. Диагностика блефароптоза Диагностика начинается со сбора анамнеза. Важно определить время начала заболевания: началось ли оно внезапно или постепенно. По возможности, пациентам рекомендуется предоставить свои фотографии в молодости, до начала заболевания, чтобы оценить первоначальную картину, а также исходную симметрию [6]. Во время осмотра врач оценивает, на какой высоте располагается складка верхнего века, есть ли избыток кожи или новообразования верхнего века. Также он измеряет показатель MRD — расстояние от центра зрачка до края верхнего века (как при взгляде прямо, так и при взгляде вниз). Поэтому показателю оценивают степень птоза. Рисунок 8. Показатель MRD Так как у пациентов с блефароптозом наблюдается тенденция к поднятию бровей и откидыванию головы назад, важно проводить осмотр при зафиксированной брови в её физиологическом положении. Помимо прочего, врач оценивает функциональные возможности леватора — объём движения верхнего века от максимально опущенных до максимально поднятых глаз при зафиксированном положении брови. 19 В случае подозрения на неврологическую причину птоза, травму или новообразование орбиты, а также на нарушение целостности нерва рекомендуется выполнить КТ или МРТ головы и орбиты [14]. При подозрении на миопатию рекомендуется выполнить ЭМГ (электромиографию — исследование нервно-мышечной передачи с помощью слабых импульсов электротока) и биопсию мышечной ткани. В случае подозрения на миастению гравис желательно выполнить лабораторную диагностику ацетилхолиновым — рецепторам. определить Однако данное уровень антител исследование к бывает положительным лишь в половине случаев среди пациентов с изолированной глазной формой миастении. Диагностика ячменя (гордеолума). При ячмене за несколько дней у края века развивается острый болезненный локализованный отёк (папула или фурункул). Глаз при этом может чрезмерно слезиться. Симптомы обычно односторонние, но могут возникать и на обоих глазах [14]. Атипичные клинические признаки, такие как искажение края века, потеря ресниц, изъязвление или кровотечение, могут указывать на альтернативный диагноз, например на злокачественную опухоль века. В этих случаях проводится биопсия — иссечение кусочка ткани для микроскопического исследования [3]. Ячмень следует отличать от следующих заболеваний: 1. Мейбомиева киста (халязион) — это очаговое хроническое воспаление цейсовых или мейбомиевых желёз. Халязион формируется при застое содержимого желёз (кожного жира), из-за которого развивается воспаление неинфекционной природы. Халязион обычно более крупный и менее болезненный, чем ячмень. 2. Кисты Молля — это куполообразные папулы или узелки, заполненные прозрачной жидкостью. Возникают из-за закупорки апокриновых потовых желёз по краю века. 20 3. Кисты Цейса — обычно наполнены жёлтыми маслянистыми выделениями. Заболевание развивается из-за закупорки сальных желёз по краю века. 4. Кисты эпидермального включения — это твёрдые, возвышающиеся круглые очаги с центральной порой, заполненные кератином. Развиваются при нарушенной проходимости воронки волосяного фолликула, растут медленно. 5. Контактный дерматит — проявляется отёчностью, жжением и покраснения век и кожи вокруг них. Заболевание можно заподозрить, если симптомы появились после применения ароматизаторов, косметики, средств по уходу за волосами или использования контактных линз. 6. Атопическая экзема — сопровождается покраснением, шелушением и сильным зудом кожи век. 7. Блефарит — это острое или хроническое воспаление края века. Признаки хронического воспаления окружающей кожи, например утолщение с усилением рисунка, сухость, шелушение и трещины, могут свидетельствовать как о блефарите, так и о экземе. 8. Дакриоцистит — это инфекция слёзного мешка, вызванная закупоркой носослёзного протока. При острой инфекции возникает боль, отёк и покраснение в срединной области глазного яблока. Покраснение также может распространяться на нос и щёку. При хронической инфекции отёк или покраснение могут отсутствовать. Массаж кожи над слёзным мешком вызывает выделение гноя из небольших отверстий в области внутреннего угла глаза. 9. Розовые угри — высыпания на коже века характерного розового цвета. 10. Опоясывающий герпес с поражением глаз — это инфекция глаза, вызванная вирусом ветряной оспы. К симптомам болезни относятся покалывание в области лба, волдыри на лбу и носу, боль и покраснение глаз, повышенная светочувствительность и отёк века. 21 11. Периорбитальный и орбитальный целлюлит — протекает с сильнейшим отёком века и выпиранием глазного яблока [1]. 12. Злокачественные опухоли век — проявляются атипичными клиническими признаками (прогрессирующее поражение кожи, деформация или разрушение края века, потеря ресниц, пигментация, изъязвление, образование корок или кровотечение) или рецидивами ячменя в том же месте. Причиной болезненных симптомов может быть базальноклеточная карцинома (наиболее часто), меланома, сальная или плоскоклеточная карцинома [7]. Лечение заболеваний век Лечение блефарита Лечение блефарита консервативное, длительное, требующее комплексного местного и системного подхода, а также учета этиологических факторов. Нередко для устранения блефарита требуются консультации узких специалистов (отоларинголога, стоматолога, дерматолога, аллерголога, гастроэнтеролога), проведение санации хронических очагов инфекции и дегельминтизации, нормализация питания, улучшение санитарно- гигиенических условий дома и на работе, повышение иммунитета. При выявлении нарушений рефракции необходимо проведение их очковой или лазерной коррекции [12]. Терапия блефаритов требует учета формы заболевания. При лечении блефарита любой этиологии необходима тщательная гигиена век, очищение от корочек и чешуек влажным тампоном после предварительного наложения пенициллиновой конъюнктивы или р-ра сульфациловой мази, закапывание сульфацетамида, обработки в полость краев век р-ром мази, содержащие бриллиантового зеленого, проведение массажа век [17]. При язвенном кортикостероидный блефарите гормон и применяют антибиотик (дексаметазон+гентамицин, дексаметазон+неомицин+полимиксин В). При конъюнктивите и краевом кератите лечение дополняют аналогичными глазными каплями. В случаях изъязвления роговицы применяют глазной гель с декспантеолом [12]. 22 При себорейном блефарите показано смазывание век гидрокортизоновой глазной мазью, инстилляции «искусственной слезы». В терапии демодекозного блефарита, кроме общегигиенических мероприятий, используются специальные противопаразитарные мази (метронидазоловая, цинкоихтиоловая), щелочные капли; проводится системная терапия метронидазолом. Аллергический блефарит требует устранения контакта с выявленным аллергеном, инстилляций противоаллергических капель (лодоксамид, натрия кромогликат), обработки век кортикостероидными глазными мазями, приема антигистаминных препаратов. При мейбомиевом и угревом блефарите целесообразно назначение внутрь тетрациклина или доксициклина курсом от 2 до 4 недель [4]. Системная терапия при блефаритах включает витаминотерпию, иммуностимулирующую терапию, аутогемотерапию. Эффективно сочетание местного и общего лекарственного лечения с физиотерапией (УВЧ, магнитотерапией, электрофорезом, дарсонвализацией, УФО), облучением лучами Букки [12]. При осложненных формах блефарита может потребоваться хирургическое лечение: удаление халязиона, пластика век при трихиазе, исправление заворота или выворота века. Лечение халязиона У взрослых небольшие халязионы рассасываются около двух недель с использованием местных комбинированных препаратов (с антибактериальным и противовоспалительным компонентом). Одновременно с этим назначают тёплые компрессы и гигиенический массаж век. Общая (системная) антибактериальная терапия показана в случае первичной либо вторичной инфекции или при развитии выраженного гнойного воспаления. Также системная антибиотикотерапия показана при сочетании халязиона с блефаритом, розацеа или акне. Считается, что интралезиональные стероидные инъекции столь же эффективны, как и 23 оперативное лечение халязиона. Однако введение стероидов часто (в 2% случаев) приводит к серьёзным осложнениям: потере зрения, атрофии подкожно-жировой клетчатки и депигментации кожи [17]. Активно применяется хирургическое лечение. Оно проводится при неуспешной консервативной терапии. Операция несложная, выполняется амбулаторно, под местной анестезией. Разрез может быть сделан как со стороны кожи, так и со стороны слизистой. На веко накладывается специальный окончатый зажим, полость вскрывается, вычищается, после чего накладывается асептическая повязка. Лечение блефароптоза Проявления небольшого или умеренного врождённого птоза могут уменьшаться с течением времени без осложнений со стороны глаза. Некоторые виды нейрогенных птозов также могут самостоятельно улучшаться из-за спонтанной регенерации глазодвигательного нерва при его парезе или вследствие ремиссии неврологической патологии. Птоз при миотонической дистрофии может требовать поддержки верхнего века специальными очками [11]. При большинстве блефароптозов требуется хирургическая коррекция. У взрослых операция выполняется, как правило, амбулаторно в условиях местной анестезии, у детей требуется проведение общей анестезии. Операция при минимальном птозе: конъюнктивальная резекция (усечение) мышцы Мюллера операция Fasanella-Servat — иссечение конъюнктивы, мышцы Мюллера и верхнего края тарзальной пластинки; пластика апоневроза леватора [11]. Операция при тяжёлом птозе При таких случаях, как правило, рекомендована пластика с использованием трансплантата широкой фасции бедра для коррекции положения верхнего века. Допускается использование аллогенных материалов 24 (например, силикона), однако отдалённые результаты при этом бывают хуже, чем при использовании собственных тканей [11]. Лечение ячменя (гордеолума) Ускорить отток гноя из очага поражения помогут тёплые компрессы, которые прикладывают к веку несколько раз в день. Применять компрессы можно только по назначению офтальмолога, потому что в некоторых случаях прогревание может ухудшить состояние. Врач может назначить мази с антибиотиками или капли со стероидами. В некоторых случаях рекомендуется инъекция Триамцинолона (Кеналога), но приём этого препарата сопряжён с небольшими рисками отложения стероида на коже, некроза, атрофии подкожно-жировой клетчатки, потери зрения, неполного разрешения ячменя и необходимости операции [14]. Если после приёма лекарств воспаление не проходит, потребуется хирургический разрез и дренирование. Операция проводится под местным обезболиванием: анестетик вводится в поражённое веко через кожу, либо конъюнктивальную поверхность, либо через обе области. Во время операции веки вывернуты. Чтобы удержать веко на месте по центру ячменя, используется халазионный зажим. Дренирование выполняется с помощью колотого разреза специальным лезвием над областью поражения. При наружных разрезах могут образоваться рубцы, поэтому делать надрезы или проколы на внешней стороне века менее желательно. Их проводят, если ячмень направлен на поверхность кожи. В этом случае разрез делают непосредственно над участком истончения кожи. Внутренние разрезы можно делать вертикально по длине мейбомиевой железы. Такой разрез самоуплотняется, поэтому при заживлении роговица раздражается меньше. Содержимое из очага поражения удаляют небольшой кюреткой. Чтобы обеспечить выход остатков гноя, разрез оставляют открытым с чистыми краями и дренируют, например кусочком латекса, — это позволяет избежать заращения раны до полного опорожнения. Затем веки на несколько часов закрывают мазью [3]. 25 Профилактика заболеваний век 1. Соблюдение гигиены век и глаз. 2. Избегать трения и травмирования век. 3. Соблюдение правильного режима отдыха для глаз. 4. Использование защитных очков и солнцезащитных очков. 5. Правильное питание. 6. Регулярные осмотры у офтальмолога. Негативно сказывается на здоровье глаз долгая работа за компьютером или чтение в темной комнате. Кстати, самое вредное чтение – в движущемся транспорте, в этом случае лучше посмотреть в окно, помечтать или послушать аудиокнигу. Каждый час нужно прерываться и делать простую гимнастику для глаз. Обычно это вращения из стороны в сторону глазными яблоками, перевод взгляда вверх и вниз. Можно фокусировать зрение сначала на дальнем предмете, а потом на ближнем. Затем с закрытыми глазами разотрите подушечкой пальца веки от края к переносице. Разотрите уши и лицо, а также область шеи, чтобы стимулировать кровообращение. Если нет возможности прервать работу, то хотя бы время от времени смотрите на то, что стоит вдалеке от вас. Можно просто некоторое время поморгать с большой частотой. Нужно правильно организовать рабочее место. Расположите экран компьютера примерно на 70 см от глаз, а центр экрана должен быть чуть ниже уровня вашего взгляда. Стимулировать кровообращение, а значит, улучшить состояние глаз, можно просто умывшись. Если много читаете или работаете за компьютером, купите капли, которые увлажняют слизистую глаза (обычно их используют несколько раз в день). За состояние здоровья глаз отвечает и правильное питание. Оно поможет поддержать иммунитет и доставит к глазам нужные витамины и микроэлементы. Главные друзья хорошего зрения – это витамины Е, А, С и В, 26 а также цинк, медь и селен. Особое внимание требуется от пациента, постоянно и длительно пользующиеся контактными линзами. Помощь фельдшера пациентам с заболеваниями век Фельдшер может оказывать следующую помощь пациентам с заболеваниями век: 1. Проведение осмотра век и глаз. Фельдшер может осмотреть веки пациента, оценить их состояние, выявить признаки воспаления или других заболеваний. 2. Проведение процедур гигиены век. Фельдшер может помочь пациенту с промыванием век, удалением корок, если это необходимо, и рассказать о правильных методах ухода за веками. 3. Предоставление рекомендаций по уходу за веками. Фельдшер может дать пациенту советы по предотвращению заболеваний век, правильному режиму отдыха для глаз и использованию защитных очков. 4. Помощь в назначении лечения. Фельдшер может помочь врачуофтальмологу в проведении лечебных процедур, например, в закапывании капель или нанесении мазей на веки пациента. 5. Обучение пациента правильным приемам лекарств. Фельдшер может объяснить пациенту, как правильно применять лекарства для лечения заболеваний век. 6. Проведение профилактических мероприятий. Фельдшер может проводить обучающие беседы о профилактике заболеваний век, например, о важности гигиены и регулярных осмотрах у офтальмолога. 27 Заключение На основании анализа литературных источников можно сделать следующие выводы: Заболевания век могут быть вызваны различными причинами, включая инфекции, аллергии, травмы и возрастные изменения. Некоторые из наиболее распространенных заболеваний век включают в себя: 1. Блефарит, 2. Халязион, 3. Птоз (опущение верхнего века), 4. Ячмень на глазу, или гордеолум. Заболевания век – достаточно часто встречаются в офтальмологической практике. Этиология заболеваний век различна, и, включает, как правило, участие инфекционных агентов (при воспалительных заболеваниях), или, данные состояния являются следствием иных патологий (например, неврологических). Клиническая картина заболеваний век обширна и отличается (при воспалительных и невоспалительных заболеваниях). Лечение заболеваний век включает комплексный подход – медикаментозное и немедикаментозное лечение (физиотерапевтические методы), а так же, хирургическое лечение. Профилактика заболеваний век, в первую очередь, подразумевает соблюдение гигиены глаз, нормирование режима труда и отдыха (в особенности, если труд связан с работой за компьютером). 28 Список литературы 1. Ален Р. С. Пресептальный целлюлит // Руководство по медицине. — 2022 2. Арестова Н. Н. Дакриоцистит новорождённых. Избранные лекции по детской офтальмологии / под ред. В. В. Нероева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 9–26 3. Бессетт М. Дж. Гордеолум или ячмень в медицине // Medscape. — 4. В.И. Морозов, А.А.Яковлев Фармакология глазных болезней / 2022. В.И. Морозов, А.А.Яковлев — 6. — Москва: «Медицина» , 2000 — 207 c. 5. Все о глазной поверхности. XXIV Международный офтальмологический конгресс "Белые ночи" // Эффективная фармакотерапия. Офтальмология. — 2013. — № 3. — С. 28-35. 6. Г.И. Должич, Р.Р. Должич Офтальмология 2008г / Г.И. Должич, Р.Р. Должич — 9. — Москва: Феникс, 2020 — 286 c. 7. Гришина Е. Е. Воспалительные заболевания век с позиции офтальмоонколога // РМЖ. Клиническая офтальмология. — 2017. — № 3. — С. 190-193. 8. Джеймс Гэррити. Блефарит // MSD, 2021 9. Должич Г. И. Глазные болезни в вопросах и ответах. Ростов, 2000 10. Ибрагимова И. Ф. Демодекоз век // Восток — Запад 2011. — Уфа, г. 2011. — С. 506. 11. Кинг М. Лечение птоза // J Clin Aesthet Dermatol. — 2016; 9 (12) 12. Линдсли К., Мацумура С., Хатеф Э., Акпек Э.К. Методы лечения хронического блефарита. Кокрановская база данных 13. Одинцов В. П. Курс глазных болезней. М., 1942 г. 14. Офтальмология: национальное руководство / Под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 944 с. 29 15. С.Н. Федорова Частота встречаемости, распространенность и патофизиология заболеваний глазной поверхности и блефаритов [Текст] / С.Н. Федорова // Новое в офтальмологии. — 2010. — № 2. 16. Сомов Е. Е. Клиническая анатомия органа зрения человека. — 4-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2016. — 136 с. 17. Трубилин В. Н., Полунина Е. Г., Анджелова Д. В. и др. Применение антибактериальных глазных мазей в лечении острых и хронических заболеваний век и конъюнктивы // Офтальмология. — 2019. — № 1. — С. 31–37. 18. Фикер Л., Рамакришнан М., Сил Д., Райт П. Роль клеточно- опосредованного иммунитета к стафилококкам при блефарите. / Фикер Л., Рамакришнан М., Сил Д., Райт П. // Американский журнал офтальмологии. — 1991. — № 111(4). — С. 473-9. 19. Школьник С. Ф. Хирургическое лечение хронического дакриоцистита на основе применения радиоволновой энергии. Чебоксарский филиал ФГУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, Диссертация, с. 5-21 20. Ю.С. Астахов, Г.В. Ангелопуло, О.А. Джалиашвили Справочное пособие. Глазные болезни / Ю.С. Астахов, Г.В. Ангелопуло, О.А. Джалиашвили — 14. — Москва: «Спец. лит», 2001г — 240 c 30
