ОБЕЗБОЛИВАНИЕ 1. Боль и обезболивание – стр. 1 2. Местное обезболивание – стр. 2 3. Общее обезболивание – стр. 35 1. Боль и обезболивание Боль – тягостное ощущение, возникающее при повреждающих (разрушительных) воздействиях на организм или при угрозе этих воздействий (сигнал опасности). Боль – особая психофизиологическая реакция организма, мобилизующая функциональные системы для защиты организма от воздействия патологического фактора. Под влиянием болевых раздражителей изменяются и перестраиваются все физиологические процессы в организме. Клинически, болевые реакции проявляются нарушением кровообращения, обмена веществ, дыхания, что особенно выражено при операциях на жизненно важных органах у ослабленных больных, детей, а также у пациентов пожилого и старческого возраста. Боль – сторожевая собака здоровья - сигнал опасности. Она предупреждает о повреждении, о заболевании. Боль стимулирует нейроэндокринные и нейровегетативные реакции, стимулирующие защитные силы организма, мобилизует организм на устранение повреждения ткани, нарушения функции. Но чрезмерная боль, тем более длительная, приводит к истощению защитных реакций организма, приводит к тяжёлым нарушениям (нервным, эндокринным, метаболическим, вегетативным), вплоть до развития тяжёлого болевого шока. К тому же, эмоциональный стресс и болевая импульсация приводят к истощению жизнедеятельности организма, возникновению вторичного иммунодефицита. Оперативное вмешательство направлено на излечение больного. Вместе с тем оно вызывает ряд нежелательных побочных эффектов, которые могут создать угрозу жизни больного. Говоря словами Ф. Лерима, «операция спасает больного путями, которыми может его убить». Достижение полноценного обезболивания необходимо не только для создания наилучших условий проведения оперативного вмешательства. Врачи, фельдшера, в своей практической деятельности, всегда стремятся облегчить страдания больного человека. Аналгезия (обезболивание) – ослабление болевой чувствительности в результате медикаментозного (или иного) воздействия. При лечении болевого синдрома используют: =медикаменты: - местные анестетики; - общие анестетики (средства для наркоза); - аналгетики наркотические и ненаркотические; - НПВС; - спазмолитики; - глюкокортикостероиды; = физиотерапевтическое обезболивание: - электроаналгезия, использование электромагнитных полей ВЧ и СВЧ, низкочастотных магнитных полей, светолечения, анодной гальванизации, электрофореза лекарств; - грязелечение, ванны (сероводородные, радоновые и другие), оказывающие спазмолитическое действие при хроническом болевом синдроме; - рефлексотерапия. Обезболивание — обратимое устранение болевой чувствительности. Транспортное обезболивание – обезболивание у пострадавших на догоспитальном этапе, во время доставки в лечебное учреждение. Травмы, особенно с переломами костей, сопровождаются выраженной болевой импульсацией, что не только причиняет страдания больному (раненому), но и служит пусковым механизмом в развитии травматического шока. Транспортировка пострадавшего, особенно на неприспособленном транспорте и по бездорожью, существенно усиливает боль в месте повреждения, способствует углублению шока. Великий русский хирург Н. И. Пирогов активно участвовал в оказании помощи раненым на войне, которую называл «травматической эпидемией». Он часто бывал свидетелем гибели доставленных в медицинский пункт раненых, не имевших несовместимых с жизнью повреждений. Смерть наступала от травматического шока. Если перед транспортировкой и в последующем раненым оказывали необходимую медицинскую помощь, то их жизнь удавалось спасти. Одним из важнейших элементов такой помощи является борьба с болью. Применяются средства общей анальгезии и местного обезболивания. Чем раньше после травмы осуществляется обезболивание, тем эффективнее оно в профилактике травматического шока. Обезболивание следует производить непосредственно на месте происшествия, но в достаточно полном объеме это практически трудновыполнимо. Транспортное обезболивание включает способы и средства, применяемые для подавления боли у пострадавших, в порядке профилактики и первой помощи при травматическом шоке, и в целях подготовки к последующей иммобилизации и эвакуации. Лечебное обезболивание – обезболивание в лечебном учреждении при болевом синдроме, хирургических манипуляциях, операциях. Лечебное обезболивание отличается тем, что проводится в стационарах во время оперативных вмешательств, а также при консервативном лечении. Анестезия – общее название методов обезболивания, применяемых при различных хирургических операциях, перевязках, болезненных манипуляциях. Слово «анестезия» (от греч. aisthesis – ощущение, чувствительность) означает «отсутствие чувствительности». Различают местное и общее обезболивание (местную и общую анестезию). Между ними существуют принципиальные отличия (табл. 1). Таблица 1. Отличия между общей анестезией и местной анестезией Признаки Сознание Контакт с больными Обезболивание Движения Рефлексы Общая анестезия анестезия Отсутствует Отсутствует Всего организма Отсутствуют Отсутствуют Местная анестезия Сохранено Словесный Определенного участка тела Имеются Сохраняются Анестезиология – раздел клинической медицины, изучающий вопросы подготовки больного к операции, обезболивания и управления жизненно важными функциями организма во время хирургических операций. 2. Местное обезболивание Содержание 1. Краткая история местной анестезии 2. Значение местной анестезии 3. Определение понятия «местное обезболивание» («местная анестезия») 4. Преимущества местной анестезии 5. Недостатки местной анестезии 6. Показания к местной анестезии 7. Противопоказания к местной анестезии 8. Условия для проведения местной анестезии 9. Подготовка больного к местной анестезии 10. Цели премедикации перед местной анестезией 11. Подготовка к местной анестезии 12. Оснащение для местной анестезии (на стерильном лотке) 13. Общие правила местной анестезии 14. Виды местного обезболивания 15. Клиническая характеристика местных анестетиков 16. Требование к растворам местных анестетиков 17. Особенности выполнения отдельных видов местной анестезии: а) поверхностная (терминальная) анестезия б) инфильтрационная анестезия в) послойная тугая футлярно-ползучая инфильтрационная анестезия по А.В.Вишневскому г) проводниковая анестезия - блокада нервных стволов (стволовая блокада); - блокада нервных сплетений (плексусная блокада); - блокада корешков спинномозговых нервов (спинномозговая и перидуральная блокада). д) внутривенная местная анестезия е) внутрикостная местная анестезия ж) блокада введением анестетика в гематому области перелома или в полость сустава и) введение анестетика в ткани вокруг раны к) циркулярная (круговая) блокада поперечного сечения конечности л) футлярные новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому м) внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову н) вегетативные лечебные блокады 18. Осложнения местной анестезии (местные и общие) 19. Роль фельдшера (медсестры) в проведении местного обезболивания Краткая история местной анестезии В.К.Анреп в 1879 году открыл местное анестезирующее действие кокаина. При орошении кокаином слизистой оболочки, наступала поверхностная анестезия. При введении кокаина через инъекционную иглу и пропитывании (инфильтрации) им тканей, наступала анестезия тканей, так называемая простая инфильтрационная анестезия. В 1885 году S.Conway разработал анестезию (блокаду) места перелома костей путём введения раствора кокаина в гематому. W.Halstedt в 1885 году впервые выполнил блокаду нервного ствола. В 1897 году G.Crile впервые блокировал нервное сплетение. В 1899 году A.Bier открыл спинномозговую анестезию – вводил анестетик в спинномозговую жидкость. В 1901 году A.Sicard и F. Cathelin применили сакральную (каудальную) блокаду, открыв перидуральную анестезию. А в 1906 A.Sicard предложил выполнять перидуральную анестезию введением анестетика через межостистый промежуток в пространство, кнаружи от твёрдой мозговой оболочки. В 1903 году H. Braun преложил добавлять к раствору местного анестетика адреналин как сосудосуживающее средство для уменьшения всасывания в кровь анестеика. В 1905 году A. Айнхорн синтезировал новокаин. В 1908 году A.Bier предложил для обезболивания конечностей местную внутривенную анестезию с наложением жгута. В 1921 H. Braun описал короткую блокаду области операции. В 1932 году вышла книга А.И.Вишневского «Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата», где он изложил свою методику инфильтрационной анестезии. В 1947 году С.Б. Фрайман внедрил в практику местную внутрикостную анестезию. Большая заслуга в развитии местной анестезии принадлежит также А.И. Лукашевичу (1896), В.Ф.Войно-Ясенецкому, архиепископу Луке (1915 г.), С.С.Юдину (1925), В.А.Шаак и Л.А. Андрееву (1925) , А.А Вишневскому и многим другим хирургам. Значение местной анестезии А.В. Вишневский ещё в 1947 году указывал: «…Новокаиновая блокада является, пожалуй, лучшей из всех известных средств предупреждения шока». Местное обезболивание необходимо не только при проведении противошокового лечения, но и при остановке наружного кровотечения, пункциях, пункционных катетеризациях, дренированиях полостей тела, многих операциях: трахеостомии, удалении инородных тел мягких тканей, первичной хирургической обработки ран, венесекции, и других операциях. Врачам и фельдшерам, работающим в медпунктах, амбулаториях, участковых больницах, на станциях «скорой помощи», для оказания помощи и лечения больных на догоспитальном этапе необходимо знание основ местной анестезии. «Местная анестезия есть искусство, которому необходимо учиться» (В.А. Шаак). Знание особенностей местной анестезии, её осложнений, необходимо всем медикам, для предупреждения и лечения осложнений, которые могут быть опасны для жизни. При местной анестезии наблюдается один смертельный исход на 1 млн.наблюдений (В.Шмитт, 1985 год). Местное обезболивание (местная анестезия) — это обратимая и намеренно вызванная потеря болевой чувствительности в определенной части тела при полном сохранении сознания. При этом другие виды чувствительности (тактильная, проприорецептивная, холодовая) снижены, но сохранены. Местное обезболивание используется для проведения хирургических манипуляций и небольших операций, а также для лечения болевых синдромов. Анестезия местная (anaesthesia localis; местное обезболивание) — искусственно вызванное угнетение чувствительности (прежде всего болевой) на ограниченных участках тела, которое обеспечивается блокадой периферической нервной системы на разных уровнях. Местная анестезия позволяет проводить безболезненно различные оперативные вмешательства, перевязки и диагностические манипуляции. При этом, сначала исчезает чувство боли, затем нарушается температурная чувствительность и в последнюю очередь — тактильная чувствительность, а также чувство давления. Местная анестезия широко используется в амбулаторной практике. Ее можно применять при небольших операциях, также в тех случаях, когда имеются противопоказания к общей анестезии, например у лиц пожилого и старческого возраста, при резком истощении, дыхательной и сердечнососудистой недостаточности. Местная анестезия препятствует возникновению болевых импульсов в нервных окончаниях и (или) препятствует проведению болевых импульсов по нервным проводникам. Этим и достигается временное выключение болевой чувствительности определённой части тела без выключения сознания. Преимуществами местной анестезии являются сохранение сознания, т.е. возможность контакта с пациентом; простота и доступность выполнения; отсутствие дорогостоящей аппаратуры для выполнения. Недостатки местной анестезии: - возможные аллергические реакции; - психоэмоциональное напряжение пациента при длительных операциях; - невозможность использования при обширных травматичных операциях (когда требуется полная мышечная релаксация - расслабление), - невозможность управления функциями организма при обширных травматичных операциях, особенно на органах брюшной полости, - не всегда можно добиться полного обезболивания, - невозможность использования у пациентов с нарушениями функции жизненно важных органов, когда требуются ИВЛ и другие методы зашиты от операционной травмы, - сохранение сознания во время операции у больных с неустойчивой психикой. Показания к местной анестезии 1. Операции а) При некоторых операциях у больных, имеющих противопоказания к наркозу; а также, когда проведение общей анестезии связано с большим риском возникновения жизнеопасных осложнений во время и после наркоза, например, при тяжёлых сопутствующих заболеваниях органов дыхания и кровообращения, у ослабленных больных старческого возраста. б) При экстренных операциях, когда нет возможности проведения общей анестезии по организационно-техническим причинам (отсутствие анестезиолога, аппаратуры и медикаментов, при массовых поражениях – катастрофы, стихийные бедствия). В экстренных ситуациях местное обезболивание позволит выполнить необходимую операцию. в) При кратковременных небольших операциях, когда общая анестезия намного опаснее самой операции (когда риск наркоза не оправдан). г) При болезненных перевязках и некоторых хирургических манипуляциях. 2. Противошоковое лечение а) Блокады при механических, термических, электрических и других повреждениях (травмах). б) Блокады после операций у ряда больных для борьбы с болевым синдромом. 3. Лечение ряда заболеваний вегетативными блокадами а) Нарушения кровоснабжения при заболеваниях артерий (болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит) ; при нарушениях венозного оттока (тромбофлебиты). б) Трофические нарушения (плечелопаточный периартрит, болезнь Зудека, трофические язвы и др.). в) Болевой синдром (при невритах, невралгии, радикулите, каузалгии, почечной колике, прокталгии). г) Нейровегетативные нарушения (при послеоперационном парезе кишечника, при бронхиальной астме и др.) Противопоказания к местной анестезии 1. Повышенная индивидуальная чувствительность к данному местному анестетику, их непереносимость, аллергия. 2. Инфицированность тканей в зоне предполагаемой блокады, в том числе гнойничковые поражения кожи. 3. Септикопиемия. 4. Нарушения психики, повышенная нервно-психическая возбудимость больного. 5. Поражение нервной системы. 6. Отсутствие должного контакта с больным (в частности, при глухонемоте, сильном опьянении). 7. Возраст менее 10 лет. 8. Геморрагический синдром, в том числе после антикоагулянтной терапии. 9. Рубцовые изменения в тканях, препятствующие выполнению инфильтрационной анестезии. Условия для проведения местной анестезии 1. Знание анатомии той области, где проводится анестезия. 2. Знание свойств местных анестетиков, их характеристик, концентрации и дозировок. 3. Умение выбрать нужный анестетик в нужной концентрации и дозе. 4. Владение данным видом местной анестезии. 5. Знание показаний и противопоказаний для различных видов местной анестезии. 6. Знание ошибок, опасностей и осложнений местной анестезии, и конкретно данного вида анестезии: их причин, предупреждения, признаков осложнений. 7. Наличие оснащения, необходимого для местной анестезии. 8. Наличие оснащения, необходимого для оказания помощи при осложнениях местной анестезии. Умение оказать помощь при различных осложнениях. Подготовка больного к местной анестезии 1. Подготовку больного проводят по общим правилам подготовки больного к наркозу и к операции (экстренной или плановой). 2. Возможно полное обследование больного для уточнения диагноза основного заболевания, его осложнений, сопутствующих заболеваний. 3. Возможно более полная коррекция нарушений жизнедеятельности. 4. Обязательный опрос: имеются ли аллергические заболевания, применялись ли ранее местные анестетики, были ли какие-либо реакции и осложнения. Необходимо помнить, что даже при проведении внутрикожных или скарификационных проб на выявление гиперчувствительности , возможно развитие анафилактических реакций. 5. Уделяют внимание психологической подготовке. Больному объясняют, что сознание больного не будет выключено, что будут сохранены тактильная и глубокая чувствительность, т.е. больной будет ощущать давление, прикосновение, но ощущения боли не будет. 6. Проводят подготовку кожи зоны предстоящей анестезии, операции, включая бритьё. 7. Изменяют АД, пульс, температуру тела. 8. Обязательно проводят медикаментозную подготовку (премедикацию). Основные цели премедикации перед местной анестезией: а) Уменьшение эмоциональной напряжённости, предупреждение стресса добиваются включением в премедикацию седативного препарата (например, седуксена), нейролептика (например, дроперидола). б) Уменьшение ощущений болезненности при инъекциях анестетиков – достигают путём введения наркотических (например, промедол) и других (например, фентанил) аналгетиков. в) Предупреждение отрицательных реакций жизненно важных органов со стороны блуждающего нерва (рефлексы блуждающего нерва на сердце, бронхоспазма и других) обеспечивают назначением холиноблокаторов (например, атропина). г) Уменьшение токсичности местноанестезирующих средств – добиваются введением антигистаминных средств (например, димедрола) Перед плановыми операциями могут назначать премедикацию на ночь. Для предупреждения психологического стресса, за 30 — 40 минут до операции проводят премедикацию (инъекции 1—2% раствора промедола, 0,1% раствора атропина, 1% раствора димедрола), больным с лабильной нервной системой назначают препараты седативного действия — седуксен, реланиум, нейролептики — дроперидол. В неотложных случаях премедикацию можно делать внутривенно на операционном столе. Подготовка к местной анестезии: - на операционном столе больному накладывают манжету тонометра для измерения АД. - устанавливают систему для внутривенных вливаний и начинают инфузию. - подготавливают: аппарат ИВЛ, баллон - источник кислорода, электроотсос; инфузионные среды, барбитураты, вазоконстрикторы, кортикостероиды, дефибриллятор, ларингоскоп, эндотрахеальные трубки, воздуховоды. Оснащение для местной анестезии на стерильном лотке: 1. Шприцы на 10 мл – 1-2. 2. Иглы к шприцу (короткая и длинная) – 2 (длинные иглы должны быть острыми, заточенными под углом около 60°). Иглы для местной анестезии: внутримышечные; тонкие и длинные 0650-0560; 11012 см, 08160-08180. Первые 2 цифры обозначают наружные диаметры игл в мм, а последующие две или три – длину иглы в мм. 3. Пинцеты (анатомический и хирургический) – 2. 4. Салфетки марлевые большие – 2. 5. Шарики марлевые – 8. 6. Стакан (баночка) для анестетика – 1. 7. Салфетки марлевые для наклейки – 2. Рис. 3. Набор инструментов и материалов для проведения новокаиновых блокад Для обработки кожи на месте предстоящего прокола необходимы спирт, йодонат или другой антисептик. Общие правила местной анестезии 1. Строго придерживаться методики местной анестезии. Соблюдать концентрации и максимально допустимые дозы анестетиков. Основное правило: «Применять наименьшее количество препарат в наибольшем разведении». 2. Постоянное наблюдение за состоянием больного во время и после местной анестезии (жалобы, состояние сознания, общее состояние, кожа и слизистые; частота, глубина и ритм дыхания; пульс, артериальное давление, температура и т.д.). 3. При наступлении осложнения – прекращают введение анестетика и немедленно приступают к оказанию помощи больному. Виды местного обезболивания 1. Поверхностная анестезия - раствор анестетика наносят непосредственно на поверхность слизистой оболочки, кожи или ожоговую поверхность. 2. Инфильтрационная анестезия – обезболивание какого-либо определённого участка тела введением (шприцем через иглу) анестетика непосредственно в область повреждения или предполагаемой операции: а) простая инфильтрационная анестезия; б) послойная футлярная анестезия методом тугого ползучего инфильтрата (по А.В. Вишневскому). 3. Регионарная анестезия – обезболивание какой-либо определённой области тела введением (шприцем через иглу) анестетика в пределах здоровых тканей (вне патологического очага, вне очага повреждения, вне места предполагаемой операции): а) проводниковая анестезия (прерывание проведения болевых импульсов по нервным волокнам) - блокада нервных стволов (стволовая блокада); - блокада нервных сплетений (плексусная блокада); - блокада корешков спинномозговых нервов (спинномозговая и перидуральная блокада). б) внутривенная и внутрикостная анестезия. 4. Обезболивающие новокаиновые блокады а) Блокада введением анестетика в гематому места перелома или в полость сустава б) Короткая блокада по Брауну (новокаиновая блокада, при которой раствор анестетика вводят в ткани, непосредственно окружающие патологический очаг или опухоль); г) Циркулярная (круговая) блокада поперечного сечения конечности. 5. Лечебные вегетативные блокады а) Блокады симпатического ствола (симпатические блокады); б) шейная вагосимпатическая блокада; в) блокада вегетативных сплетений: - паранефральная (околопочечная) блокада; - блокада семенного канатика (круглой связки матки; - пресакральная блокада; - блокада корня брыжейки. Рис. 10. Схема места приложения действия наркотических веществ в зависимости от вида обезболивания: а) общая анестезия; б) местная анестезия: 1 инфильтрационная; 2 – стволовая; 3 - спинномозговая: 4- перидуральная. Клиническая характеристика местных анестетиков. Анестетики местные (местноанестезирующие средства) — лекарственные средства, подавляющие возбудимость чувствительных нервных окончаний и блокирующие проведение импульсов по нервным волокнам. Механизм действия местных анестетиков основан на их способности проникать через мембраны, вызывать обратимое изменение белка, нарушать окислительно-восстановительные реакции в клетке и в результате этого блокировать проведение нервного импульса в центральную нервную систему. Поэтому местные анестетики препятствуют возникновению болевой импульсации (сигнализации) в чувствительных нервных окончаниях (рецепторах); а также препятствуют проведению импульсов по нервным стволам, сплетениям, узлам и корешкам. Для различных видов местного обезболивания применяются разные местноанестезирующие вещества. Дозировка основных местных анестетиков представлена в табл. 2. Таблица 2. Препараты для проведения местной анестезии Препарат Лидокаин (ксилокаин) Прилокаин (цитанест) Прокаин (новокаин) Кокаин Макс Концен Продол Вид анестезии имальная трация, % жидоза, мг тельность действия, 500 0,5-2 90 Поверхностная мин Проводниковая 600 0,5-2 90 1000 0,5-2 1 150 0,5 20 60 Перидуральная Те же и внутривенно-региональная Инфильтрационная Проводниковая Поверхностная Бупивакаин (маркаин) 150 0,5 300 Перидуральная Проводниковая Дибунаин 150 0,02-0,5 120 Спинномозговая Тетракаин (дикаин) 150 0,3-1-3 240 Поверхностная Перидуральная Мезокаин (трикаин) Пиромекаин Хостакаин 1000 0,25-2 90 — 0,5-2 — 80 Инфильтрационная Проводниковая Перидуральная Поверхностная Инфильтрационная Дуранест 300 - 200 Перидуральная 250 Инфильтрационная Проводниковая Перидуральная Инфильтрационная Проводниковая Перидуральная Мепивакаин Картикаин (ультракаин) Кроме кокаина, все местные анестетики вызывают вазодилатацию. Чтобы противодействовать этому эффекту, к местным анестетикам часто добавляют адреналин; и таким образом замедляется скорость всасывания их в кровяное русло. Это дает двойной результат: 1) местный анестетик держится дольше в месте введения и удлиняется анальгезия; 2) уменьшается возможность распространения токсической дозы в кровяное русло. Общая доза адреналина при этом не должна превышать 0,5 мл 1:1000 раствора (0,5 мг). Новокаин (прокаин). В основном новокаин применяется для инфильтрационной (0,25 и 0,5 % раствор) и проводниковой анестезии (1 и 2 % раствор). В течение многих лет он был стандартным местным анестетиком. Новокаин характеризуется выраженным местноанестезирующим эффектом и относительно низкой токсичностью. Избирательно поглощается нервной тканью. Последовательно выключает различные виды чувствительности: ощущения холода, тепла, боли, давления. Обладает сосудорасширяющим действием, уменьшает спазмы гладкой мускулатуры. Формы выпуска: 0,25 % - 0,5% растворы во флаконах по 200 мл и 400 мл; 0,25 % - 0,5% растворы в ампулах по 1; 2; 5; 10 и 20 мл 1% - 2% растворы по 1; 2; 5 и 10 мл. Лидокаин (ксилокаин, ксикаин, лигнокаин). Анестезирующий эффект в 4 раза больше, чем у новокаина, токсичность по чти в 2 раза выше. Действует продолжительнее, чем новокаин (до 3-4 часов). Лучше использовать в концентрациях 0,25-0,5%, так как с увеличением концентрации (1% и 2%) токсичность повышается на 50%. Для анестезии слизистых оболочек используют 4—10 % растворы; в глазной практике — 2 % раствор, для проводниковой анестезии — 1% (до 50 мл) — 2,0% раствор (до 20 мл); для инфильтрационной анестезии — 0,25 — 0,5 % растворы. Формы выпуска: 1% раствор в ампулах по 10 мл. 2% раствор в ампулах по 2 и10 мл. 10% раствор в ампулах по 2 мл. Противопоказан: - при атриовентрикулярной блокаде II-III степени, - при слабости синусового узла у пожилых, - при резкой брадикардии, кардиогенном шоке, - тяжёлых нарушениях функции почек. Тримекаин (мезокаин). Близок к лидокаину. Тримекаин в 1,5 раза токсичнее и в 3 раза сильнее новокаина. Для инфильтрационной анестезии используют 0,25 и 0,5 % растворы соответственно по 800 и 400 мл, для проводниковой анестезии — 1% (100 мл) или 2% растворы. В виде 3 % раствора тримекаин в количестве 7—10 мл применяют для эпидуральной анестезии, а для спинномозговой анестезии достаточно 2 — 3 мл 5 % раствора. Формы выпуска: 0,25 % раствор в ампулах по 10 мл; 0,5 и 1% раствор в ампулах по 2,5-10 мл. 2 % раствор по 1, 2, 5 и10 мл. 5 % раствор по 1 и 2 мл. Бупивакаин (маркаин). Для инфильтрационной анестезии используют 0,25 % раствор, для эпидуральной — 0,5% раствор. Длительность действия препарата при инфильтрационной анестезии составляет 7 — 14 часов; спинномозговой и эпидуральной — от 3 до 5 часов. Дикаин (пантокаин, тетракаин). Анестезирующий эффект выше, чем у новокаина в 15 раз, токсичность в 10 раз. Используют только для поверхностной анестезии. Вместо дикаина предпочтительно пользоваться менее токсичными анестетиками (лидокаин, пиромекаин и др.). В связи с быстрым всасыванием слизистыми нельзя превышать дозы дикаина во избежание тяжёлых токсических явлений. Необходимо тщательно наблюдать за состоянием больного, к раствору прибавляют 0,1% раствор адреналина (из расчета 1 капля на 2 мл дикаина). Его применяют для анестезии слизистых в виде 0,25; 0,5; 1 или 2 % раствора. Применение: а) Для удаления инородных тел в офтальмологической практике применяют 2-3 капли 0,1%-0,25%-0,5% раствора. б) В оториноларингологии применяют дикаин взрослым до 3 мл 0,25%-0,5%-1% раствора. в) При анестезии верхних дыхательных путей – до 3 мл 3% раствора (0,009 г однократно). Пиромекаин (синоним - бумекаин). Применяют для поверхностной анестезии. Более эффективен и менее токсичен, чем дикаин. Форма выпуска: 0,5%; 1% и 2% раствор в ампулах по10 мл. Применение: а) В офтальмологии 0,5% раствор по 1-2 капли. б) В оториноларингологии, стоматологии 1%-2% раствор по 2-5 мл. в) Для обезболивания при эндоскопических исследованиях 2% раствор до 10 мл. Другие местноанестезирующие препараты: бупивакаин, прилокаин (пролитокаин), этидокаин, хостакаин, карбокаин (скандикаин, мепивакаин), картикаин (ультракаин) и др. Их свойства, показания и противопоказания, осложнения, дозы и концентрации, применение изложены в инструкциях и справочниках. Кокаин и совкаин сейчас в практической медицине не применяют. Требование к растворам местных анестетиков 1. Раствор должен быть стерильным, и лучше, свежеприготовленным. 2. Обязателен осмотр флакона (ампулы) с раствором местного анестетика перед применением. Обращают внимание на название, концентрацию и количество анестетика, стерильность содержимого, дату изготовления и срок хранения, герметичность упаковки, вид раствора. 3. Для уменьшения всасывания анестетика в кровь, непосредственно перед употреблением можно добавить раствор адреналина 1:1000 из расчета одной капли на 10 мл раствора анестетика (до получения разбавления адреналина 1:200 000). Не следует добавлять адреналин в общей дозе более 0, 4 мл раствора 1:1000. (Норадреналином пользоваться не рекомендуют). а) У больных с гипертонией, выраженным атеросклерозом, гипертиреозом, аритмией, диабетом и некоторыми другими сопутствующими заболеваниями, адреналин может вызвать общие тяжёлые реакции (бледность, холодный пот, учащение пульса, резкое повышение артериального давления с последующим его падением – коллапсом, могут развиться нарушения мозгового кровообращения, фибрилляции желудочков сердца с остановкой кровообращения и т.д.). б) При анестезии пальцев, области пястных и плюсневых костей, полового члена, кончика носа, ушной раковины, стебелькового кожного лоскута, адреналин может вызвать тяжёлые местные реакции в виде резкого спазма сосудов этой зоны и наступления некроза, гангрены этих тканей. Возможность наступления этих общих и местных реакций обязательно надо учитывать при использовании адреналина в местной анестезии. в) Не следует добавлять адреналин к растворам анестетиков при спинномозговой анестезии, вегетативных блокадах, при анестезии слизистых (мочевого пузыря, верхних дыхательных путей и других). 4. Нельзя использовать разные местноанестезирующие средства во время анестезии одного больного. 5. Нельзя применять для анестезии раствор, оставшийся после предыдущей анестезии. 6. Анестезирующий раствор нельзя держать в шприце с металлическим поршнем и надетой иглой более 15-20 минут. Особенности выполнения отдельных видов местной анестезии Поверхностная (терминальная) анестезия. Раствор анестетика наносят непосредственно на поверхность слизистой оболочки или ожоговую поверхность. Это блокада нервных окончаний слизистых носа, глотки, рта, верхних дыхательных путей, пищевода, желудка, мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, конъюнктивы, роговицы, а также поверхности повреждённой кожи (например, при ожоге). Поэтому этот вид называют еще терминальной анестезией (терминальная – значит, концевая, т.е. окончаний нервов). Смазывание или смачивание анестетиком поверхности, которую надо обезболить, осуществляют закапыванием, орошением, разбрызгиванием, проглатыванием анестетика, вдыханием (аспирацией) анестетика (ингаляции), прикладыванием смоченной им салфетки (аппликация). Применение: в офтальмологии, оториноларингологии, в эндоскопии, при интубации трахеи, при ожогах слизистых и кожи и т.д. Анестетики: пиромекаин (бумекаин), дикаин, лидокаин, тримекаин, реже – новокаин, так как он мало эффективен при поверхностной анестезии. Лидокаин. В офтальмологии применяют 2% раствор 2-3 капли. Для поверхностной анестезии слизистой (при интубации трахеи, эндоскопии) применяют 2%, реже 5% растворы не более 20 мл. Тримекаин. В офтальмологии, оториноларингологии и других областях медицины для поверхностной анестезии применяют 2%-5% растворы тримекаина. Новокаин для поверхностной анестезии малоэффективен. Для обезболивания слизистых применяют 5-10-20% растворы, чаще в оториноларингологии. Холодовая анестезия кожи хлорэтилом. Поверхностную анестезию кожи можно вызвать орошением хлорэтилом, который быстро испаряется, вызывая охлаждение поверхности кожи и снижение её чувствительности, в том числе - болевой. Выпуск хлорэтила – по 30 мл в ампулах. Инфильтрационная анестезия Инфильтрация, значит – пропитывание. Этот вид анестезии осуществляется введением анестетика шприцем, через иглу, непосредственно в ткани области повреждения, предстоящей пункции или операции. При инфильтрационной анестезии путём инфильтрации (пропитывания) тканей операционного поля раствором анестетика осуществляют воздействие на нервные окончания и мелкие нервные волокна в тканях области патологического очага. Инфильтрационная анестезия нежелательная в гнойной хирургии и в онкологии. Простая инфильтрационная анестезия. С помощью шприца, через иглу вводят раствор анестетика в ткани, которые необходимо обезболить. Происходит пропитывание раствором анестетика тканей области предстоящей пункции (прокола), операции (разреза), или зоны повреждённых тканей. Обычно простую инфильтрационную анестезию тканей осуществляют перед пункцией, пункционной катетеризацией, перед дренированием полостей тела, перед небольшими кратковременными операциями: вскрытие гнойника, венесекция, удаление инородного тела мягких тканей, первичной хирургической обработкой ран и т.д. Чаще применяют новокаин 0,25% - 0,5%, тримекаин 0,25%, - 0,5%, лидокаин 0,25% 0,5%. Особенности техники:При помощи шприца, через тонкую иглу, по ходу предстоящего разреза вводят анестетик внутрикожно, для образования желвака (уплотнения), в виде «лимонной корочки». Лимонная корочка – пропитанный (инфильтрированный) раствором участок кожи, на котором чётко видны устья кожных желёз, придающие ему сходство с кожурой лимона. Дальнейшее введение анестетика в кожу и глубжележащие ткани осуществляют длинной иглой, обязательно через обезболенный ранее участок кожи. Недостаток этого метода в том, что введение раствора в глубжележащие ткани проводят без учёта расположения фациальных футляров. Вслепую инфильтрируют (пропитывают) анестетиком все ткани в хоне повреждения или в области предстоящей пункции, операции. Послойная тугая футлярно-ползучая инфильтрационная анестезия по А.В.Вишневскому, сущность которой заключается в послойном введении шприцем, с учетом анатомических особенностей данной области, большого количества 0,25% раствора новокаина, причем большая часть раствора вытекает при разрезе, что предупреждает интоксикацию. Основные принципы метода Метод А.В. Вишневского («русский метод») основан на нагнетании под давлением раствора анестетика в фасциальные футляры тела. Раствор подвигается, ползёт по фасциальным футлярам и межфасциальным пространствам (щелям), блокируя нервные окончания и нервы путём соприкосновения с раствором, находящимся под определённым давлением. Инфильтрационная анестезия раствором подлежащего слоя тканей должна проводиться до вскрытия этого слоя. Только после тугой инфильтрации подлежащих тканей, проводят их разрез. Большая часть раствора при разрезе соответствующего слоя вытекает в рану и удаляется из раны при её осушивании салфетками. Таким образом, действую поочерёдно шприцем и скальпелем. Метод А.В. Вишневского, основанный на продвижении по футлярам раствора анестетика под давлением, обеспечивает блокаду чувствительных нервных окончаний и нервных стволов, соединяя в себе положительные качества инфильтрационной и проводниковой анестезии. Для анестезии по А.В. Вишневскому можно применять 0,25% растворы тримекаина или лидокаина в допустимых дозах. Особенности техники В начале анестезии по А.В. Вишневскому новокаин вводят внутрикожно тонкой иглой, образуя кожный желвак («лимонную корку»), по ходу предстоящего разреза кожи. Каждый последующий вкол иглы, обязательно делают через ранее обезболенный участок кожи, точнее, через край «лимонной корочки», образованной ранее. Благодаря этому последующие уколы безболезненны. После анестезии кожи, по ходу будущего разреза, вводят новокаин в подкожную жировую клетчатку. Для этого продвигают иглу вертикально. Количество таких подкожных вливаний (инъекций) зависит от длины операционного разреза, составляя обычно 3-4 инъекции. Кожный желвак («лимонная корочка») и инфильтрированная зона подкожной клетчатки должны заходить за область намеченного разреза. Для этого по концам желвака также проводят внутрикожные и подкожные инъекции новокаина. После достаточной инфильтрации кожи и подкожной клетчатки раствором, проводят очередную обработку кожи кожным антисептиком и делают разрез кожи с подкожной клетчаткой. Далее, действуя, поочередно, шприцем и скальпелем, продолжают операцию так, как было описано выше. Новокаин вводят строго послойно в подлежащие ткани, перед их разрезом: под фасции, апоневрозы, в межмышечные (межфасциальные) пространства, в предбрюшинную клетчатку, в складки (образования) брюшины. Как было указано выше, действую при постоянной смене скальпеля и шприца. Показания к применению метода анестезии А.В. Вишневского Небольшие кратковременные операции: трахеостомия, венесекция, удаление инородных тел поверхностных мягких тканей, дренирование полостей тела, удаление поверхностных доброкачественных образований мягких тканей, аппендэктомия при неосложнённом аппендиците, грыжесечение при малых грыжах, первичная хирургическая обработка ран и т.д. Проводниковая анестезия При проводниковой анестезии обезболивание достигается путем воздействия анестетика на нервные стволы, нервные сплетения или корешки спинного мозга. При проводниковой анестезии утрачивается болевая чувствительность в области (регионе), который иннервируют эти нервные стволы, нервные сплетения или корешки спинного мозга. Вызванное введением новокаина, прекращение возникновения и проведения нервного импульса называют новокаиновой блокадой. В зависимости от уровня воздействия анестетика на нервные образования, выделяют различные уровни новокаиновых блокад: - блокада нервных стволов (стволовая блокада); - блокада нервных сплетений (плексусная блокада); - блокада корешков спинномозговых нервов (спинномозговая и перидуральная блокада). При стволовой анестезии раствор анестетика вводят в проекции стволов нервов, иннервирующих данную область тела. Для проведения проводниковой анестезии можно использовать 1—2% растворы новокаина, лидокаина и тримекаина, которые вводят периневрально. Проводниковая анестезия пальца по Лукашевичу-Оберсту Показания: операции на пальце по поводу травмы, панариция, вросшего ногтя и другие операции. Анатомические сведения: Каждый палец иннервируется четырьмя собственными нервными ветвями: двумя ладонными (подошвенными на стопе) и двумя тыльными. Техника: Предварительно с тыльной стороны основания пальца с помощью тонкой иглы инфильтрируют 1% раствором новокаина кожу и подкожную клетчатку на протяжении соответствующей трети окружности пальца. Непосредственную блокаду четырёх пальцевых нервов осуществляют из двух точек, расположенных по обеим сторонам от сухожилия-разгибателя, на тыльно-боковых поверхностях основания пальца, как раз в границах предварительно анестезированной трети окружности пальца. Поочерёдно из этих двух точек, иглу проводят практически перпендикулярно поверхности пальца, направляют в ладонную сторону. Новокаин вводят в направлении движения иглы, постоянно предпосылая струю новокаина по ходу иглы. В область каждого пальцевого нерва обычно вводят по 1-1,5 мл 1% раствора. Соответственно этому из каждого вкола, поочерёдно, для блокады двух ветвей вводят по 2-3 мл 1% раствора. С учётом предварительной анестезии тыльной стороны пальца, для проводникового обезболивания одного пальца по Лукашевичу-Оберсту используют 5-8 мл 1% раствора анестетика. Обезболивание пальца наступает через 4-5 минут. Для продления анестезии, после того как из двух точек произведены обе инъекции новокаина, можно наложить на основание пальца тонкий жгутик. Нежелательно накладывать жгутик при операциях по поводу панариция. Рис. Техника выполнения проводниковой анестезии пальцев кисти по Оберсту — Лукашевичу. В настоящее время для проводниковой анестезии пальца широко применяют методику, при которой вводят по 3 мл 1% раствора новокаина в межпальцевые промежутки, поочерёдно по обе стороны основания пальца, который нужно обезболить. Проводниково-инфильтрационная анестезия пальцев, области пястнофаланговых суставов и других дистальных отделов кисти по В.В. Усольцевой. Показания: а) Операции при травмах (повреждениях) нескольких пальцев. б) Операции на основной фаланге, проксимальном межфаланговом и пястнофаланговом суставах при гнойно-воспалительных заболеваниях. Техника: Блокаду общих пальцевых нервов проводят на уровне перпендикулярной линии, опущенной на тыле кисти от пястно-фалангового сустава I пальца к V пясной кости. На этой линии размещают точки инъекций новокаина. Для обезболивания каждого пальца проводят новокаиновые инъекции в межкостные промежутки, расположенные по сторонам одноимённой пальцу пястной кости, т.е. проводят новокаиновую инфильтрацию поочерёдно двух соседних промежутков между соответствующими пястными костями. С помощью шприца и тонкой иглы в одну из указанных точек вводят внутрикожно раствор анестетика, затем берут более длинную иглу и, продвигая её по направлению к ладони, в промежутке между соседними пястными костями, послойно инфильтрируют новокаином все ткани. В конце обезболивания кончик иглы оказывается под кожей ладонной поверхности кисти. На инфильтрацию каждого межкостного пространства затрачивают 30 мл 0,5% раствора новокаина (тримекаина, лидокаина) или 15 мл 1% раствора. Анестезия наступает через 5-7 минут и продолжается около 40-50 минут или свыше часа (в зависимости от анестетика). Блокада межрёберных нервов Показания: одиночные и множественные переломы рёбер. Рис. 19. Межреберная новокаиновая блокада в месте перелома Техника: Больной лежит на здоровом боку или сидит. На уровне перелома или отступя на 3-4 см вдоль ребра в сторону позвоночника, иглу проводят до упора в нижний край ребра, предпосылая продвижению иглы анестетик. Затем её частично извлекают и продвигают чуть ниже, как бы соскальзывая с ребра под его нижний край, где в клетчатке между межреберными мышцами проходит межрёберный нерв. Сюда вводят 10 мл 1% раствора новокаина (тримекаина или лидокаина). Когда блокады делают кпереди от средней подмышечной линии, надо учитывать, что межребёрные нервы здесь проходят на некотором удалении от нижнего края ребра. Поэтому иглу следует вводить ближе к середине межреберья. Обычно при переломе производят блокаду также соседних межрёберных нервов: выше- и нижележащих. Ошибки и опасности: Слишком глубокое введение иглы может привести к повреждению плевры и лёгкого с развитием пневмоторакса. В этом случае иглу необходимо извлечь. Больной подлежит обследованию и наблюдению. Иногда приходится лечить пневмоторакс. Паравертебральная (околопозвоночная) блокада Показания: множественные и двойные переломы рёбер, при которых проводить обычную межрёберную блокаду крайне затруднительно. Рис. 20. Паравертебральная новокаиновая блокада при множественных двойных переломах ребер Техника: Положение больного на здоровом боку или сидя. По паравертебральной линии под каждое из сломанных рёбер, а также под выше- и нижележащие рёбра, вводят по 10 мл 1% раствора новокаина, как при обычной межрёберной блокаде. Анестезия нервных сплетений. Производится путем введения анестезирующего раствора в область нервного сплетения при операциях, например, на руке – блокада плечевого сплетения. Перидуральная и спинномозговая анестезия При спинномозговой анестезии анестетик вводится в субарахноидальное пространство, а при перидуральной (эпидуральной) — в перидуральное пространство. Анестетик действует на чувствительные и двигательные корешки и вызывает обезболивание и релаксацию (расслабление) всей иннервируемой области. Данный вид анестезии используется при операциях на органах малого таза, нижних конечностях и выполняется только врачом. Перидуральная анестезия. Перидуральное пространство простирается от основания черепа до копчика, оно расположено между твердой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью спинномозгового канала. Перидуральное пространство выполнено рыхлой соединительной тканью, в которой располагаются венозные сплетения и проходят передние и задние корешки спинномозговых нервов. Для проведения перидуральной анестезии необходимо 30 мл 2% раствора лидокаина, 30 мл 2% раствора тримекаина, 20 мл 0,5% раствора маркаина, 20 мл 1% раствора дикаина. Количество анестезирующего раствора зависит от возраста, массы тела и общего состояния больного. К анестетикам добавляют раствор адреналина в разведении 1:1000 по капле на каждые 5 мл раствора. Показания: ■ различные операции на брюшной полости, в гинекологии, урологии, на нижних конечностях; ■ с лечебной целью — снятие болевого синдрома. Противопоказания: ■ воспалительные изменения в области прокола или септицемия; ■ тяжелый шок; ■ повышенная чувствительность к препаратам; ■ заболевания ЦНС. Техника исполнения. Анестезию производят в положении больного сидя или лежа на левом боку. Место инъекции обрабатывают кожным антисептиком. Место укола определяют по опознавательным пунктам: линия, соединяющая гребни крыльев подвздошных костей, пересекает IV поясничный позвонок, углы лопаток соответствуют VII грудному позвонку, ость лопатки - V грудному позвонку, самый выступающий остистый отросток на шее — VII шейному позвонку. Место инъекции зависит от желаемого уровня анестезии: грудь - Th2 - Th3; верхняя половина живота — Th7 — Th8; нижняя половина живота — Th10 – Th11; малый таз — L1 - L2; нижние конечности, промежность — L3 - L4. Иглу вводят строго по средней линии, в поясничном отделе перпендикулярно к поверхности спины, в грудном отделе—с наклоном книзу соответственно направлению остистых отростков. Иглу с мандреном вводят на глубину 3 см, мандрен удаляют и присоединяют шприц с физиологическим раствором. Пока игла проходит через связки, несмотря на давление на поршень, раствор из шприца не вытекает. В момент попадания иглы в перидуральное пространство физиологический раствор, не встречая сопротивления, свободно поступает туда. После введения 1-2 мл физиологического раствора шприц снимают и убеждаются в правильности расположения иглы, при этом из просвета иглы не должна выделяться жидкость. Если игла стоит правильно, можно начать введение анестетика. Далее используют одномоментную или продленную перидуральную анестезию с катетеризацией в зависимости от показаний. Анестезия наступает через 15—20 мин и длится в течение 3—4 ч. Первым признаком блокады уже через 4—5 мин после введения полной дозы анестетика является гипотензия, а затем наступает анальгезия, зона которой быстро расширяется вверх и вниз от уровня введения препарата. Одновременно выключается восприятие температурных изменений. Постепенное снижение АД вследствие развивающейся симпатической блокады является непостоянным, но определяющим признаком перидуральной анестезии. Происходит хорошая релаксация мышц брюшной стенки. Двигательная активность при перидуральной анестезии выключается в последнюю очередь, а восстанавливается первой. Осложнения: ■ прокол твердой мозговой оболочки; ■ незамеченное повреждение вен при катетеризации перидурального пространства; ■ неврологические боли в спине, перидурит, менингит; ■ тотальная спинальная блокада; ■ глубокая гипотензия; ■ токсические проявления. Сакральная анестезия является нижней перидуральной (эпидуральной) анестезией. Препараты и дозы при проведении сакральной анестезии такие же, как при перидуральной анестезии. Показания: цистоскопия, геморроидэктомия, роды, урологические операции. Техника исполнения. Анестезию проводят в положении больного на животе с подложенным валиком. Раствор вводят в дистальную часть перидурального пространства крестца через крестцовую щель - нижнее отверстие крестцового (позвоночного) канала. После попадания в перидуральное пространство мандрен удаляют, проверяют правильность положения иглы и медленно вводят анестетик, который должен идти свободно, без сопротивления. Анестетик распространяется до I поясничного позвонка и анестезирует все пояснично-крестцовые сегменты. Осложнения те же, что и при перидуральной анестезии. Спинномозговая анестезия (люмбальная анестезия, субдуральная анестезия, субарахноидальная анестезия) основана на введении раствора местноанестезирующего препарата в субарахноидальное (подпаутинное) пространство, которое находится между паутинной оболочкой и прилегающей непосредственно к спинному мозгу мягкой мозговой оболочкой. Это пространство, наполнено спинномозговой жидкостью (цереброспинальным ликвором). При спинномозговой анестезии наступает блокада задних (чувствительных) корешков спинного мозга, что приводит к утрате болевой, тактильной, температурной чувствительности, и передних (двигательных) корешков, и вызывает миорелаксацию. Для проведения спинномозговой анестезии используют 1 мл 1% раствора лидокаина, 1 мл 5% раствора новокаина. Техника исполнения. Спинномозговую пункцию проводят в положении больного на боку с приведенными к животу коленями или в положении сидя с максимально согнутым туловищем. После предварительной обработки операционного поля спиртом специальную иглу с мандреном вводят строго сагиттально по средней линии и немного вверх между остистыми отростками LIII-IV или LII-III. В момент прокалывания твердой мозговой оболочки ощущается характерное сопротивление. Появление капель спинномозговой жидкости (цереброспинального ликвора), после извлечения мандрена, свидетельствует о правильном положении иглы. Затем вводят 1 мл 1% раствора лидокаина, смешанного с 2—3 мл спинномозговой жидкости. После введения раствора иглу удаляют, место прокола обрабатывают раствором кожного антисептика и накладывают наклейку. Необходимо строжайшее соблюдение асептики. Анестезия наступает спустя 5-7 мин после инъекции. Вначале исчезает болевая чувствительность, потом температурная и, наконец, тактильная. Часто наблюдается снижение АД, в связи с чем в премедикацию обязательно включают эфедрин. Продолжительность новокаиновой анестезии 90 мин. Строгий постельный режим в течение суток. Рис. Положение больного при выполнении спинномозговой анестезии Рис. Техника выполнения спинномозговой анестезии: а - определение точки введения иглы; б - пункция позвоночного канала Преимущества спинномозговой анестезии: ■ полное, глубокое обезболивание и хорошая релаксация при операциях в брюшной области и на нижних конечностях; ■ отсутствие послеоперационных легочных осложнений. Недостатки: ■ сохранение сознания больного; ■ плохая управляемость длительностью и глубиной анестезии. Противопоказания: ■ низкое АД; ■ острая кровопотеря; ■ заболевания ЦНС (опухоли, менингит); ■ сердечно-сосудистая недостаточность; ■ гнойничковые поражения кожи поясничной области, сепсис; ■ детский возраст; ■ костная деформация позвоночника. Осложнения: ■ в момент пункции: повреждение корешков спинного мозга; кровотечение из венозных сплетений; ■ в период наступления анестезии: снижение АД; угнетение и остановка дыхания при высокой анестезии; ■ в послеоперационном периоде: тошнота, рвота, головная боль; менингит; парестезии, параличи. Осложнения при перидуральной и спинномозговой анестезии - Повреждение сосудов эпидурального пространства, спинного мозга или его корешков; возможное образование гематомы, сдавливающей спинной мозг, его корешки, что проявляется парестезиями и парезами. - Асептический арахноидит. - Инфекционные осложнения (эпидурит, менингит). - Коллапс, развившийся вследствие блокады симпатической иннервации. Необходимо опустить головной конец стола, проводить внутривенные инфузии, вводить вазопрессоры, хлористый кальций. - Угнетение дыхания. Помощь: ингаляции кислорода, ВВЛ, ИВЛ. - Тотальный спинальный блок проявляется коллапсом, потерей сознания, остановкой дыхания, параличом конечностей. Помощь: - положение Тренделенбурга, - эластическое бинтование конечностей, - сердечные гликозиды, - реланиум, - ВВЛ, ИВЛ - внутривенная инфузионная терапия, - вазоперессоры, глюкокортикоиды, - антигистаминные, - хлористый кальций. Оснащение для эпидуральной и спинномозговой блокады Стерильная укладка: - несколько больших и маленьких салфеток, - марлевые шарики, - хирургические перчатки, - два стаканчика для растворов анестетика, - два пинцета, - шприцы (5 и 10 мл), - иглы (2 – для анестезии кожи; 1 – для введения анестетика и проведения катера; 1 – для забора в шприц раствора анестетика). - стерильный изотонический раствор хлорида натрия, - эпидуральная игла Туохи и пластиковые катетеры, инъекционная иглы с заглушкой, пластырь, катетер (возможный срок нахождения катетера в вене 5-7 дней) Сочетание местной анестезии с введением препаратов общего действия на ЦНС в премедикации и во время операции: наркотических и ненаркотических анальгетиков (промедол, морфин, фентанил, дипидолор), нейролептиков (дроперидол), седативных (седуксен) и других препаратов обеспечивает хорошее обезболивание при противопоказаниях к наркозу. Внутривенная местная анестезия Показания: Операции на предплечье и кисти, стопе и голени (хирургическая обработка ран, репозиция костных отломков при переломах, ампутации, вскрытие гнойников). Чаще выполняют на верхней конечности. Для проведения внутривенной местной анестезии предпочтительно использование растворов лидокаина или цитанеста. На верхней конечности вводят 50-100 мл 0,25-0,5% раствора тримекаина или новокаина. На нижней конечности 80-130 мл раствора. При необходимости, чаще при гнойно-воспалительных заболеваниях с осложнениями (например, панариции) в растворе анестетика растворяют избранный антибиотик (разрешённый для внутривенного введения) широкого спектра действия в следующих дозах: Техника местного внутривенного обезболивания под двумя манжетами: Рассмотрим на примере анестезии верхней конечности. Больного укладывают на стол с подставкой для больной руки. На нижнюю треть плеча больной руки накладывают манжету тонометра и измеряют артериальное давление (АД). Вторую дистальную манжету помещают на предплечье также проксильмальнее места предполагаемой операции, но близко к этому месту: - при операции на кисти и области лучезапястного сустава – на нижнюю треть предплечья; - при операциях на нижней трети предплечья – в средней трети; - при операциях на средней трети - в верхней трети предплечья. В проксимальной манжете (на плече) давление поднимают на 10-15 мм.рт.ст. выше диастолического, после чего отчётливо становятся видны вены локтевого сгиба. Производится пункция вены и после введения иглы (катетера) в вену давление в манжете снижают до нуля. К игле лучше присоединить переходник, который облегчает введение раствора анестетика и смену шприцев. К переходнику присоединяют шприц с раствором анестетика. Для оттока венозной крови руку приподнимают на 1 минуту. Не опуская руки, давление в проксимальной манжете быстро поднимают на 30-40 мм. рт.ст. выше систолического, таким образом выключая дистальную часть конечности из общего кровообращения. После этого вновь укладывают руку на подставку и начинают введение раствора анестетика в венозное русло руки дистальнее первой манжеты. В момент введения некоторые больные отмечают жжение в месте повреждения или заболевания, онемение пальцев. Иногда наблюдают появление мраморной окраски кожи. По окончании введения раствора, в дистальной манжете поднимают давление на 30-40 мм. рт.ст. выше систолического давления, а затем давление в проксимальной манжете снижают до нуля и её удаляют. Иглу (катетер) также можно удалить и наложить давящую аспетическую повязку. В дистальной манжете, оставшейся на конечности, давление поддерживают на установленном уровне в течение времени операции, но не длительнее 1 часа. Обезболивание и релаксация мышц достигается через 10-15 минут после введения местного анестетика. Рекомендуют снимать дистальную манжету не ранее чем через 20 минут после окончания введения обезболивающего раствора (для предупреждения общего токсического действия анестетика). При восстановлении нормального кровообращения конечности (после снятия дистальной манжеты) действие анестетика прекращается в течение 2-5 минут. Преимущества двухманжетного способа перед одноманжетным: 1. Дистальная манжета оказывается наложенной в анестезированной области. 2. После извлечения иглы из вены не возникает гематома. 3. Из кровообращения выключают меньший участок конечности, где и поддерживается высокая концентрация анестетика. Внутрикостная местная анестезия По сути, она является разновидностью местной внутривенной анестезии, т.е. анестетик, введённый внутрикостно, попадает в венозную кровь и затем в ткани. Показания, противопоказания, продолжительность анестезии, оснащение – общие с местной внутривенной анестезией. К оснащению добавляют специальную толстую иглу с мандреном для пункции кости: игла ЦИТО для внутрикостной анестезии, игла Кассирского, укороченная игла Бира для спинномозговой пункции с мандреном. Иглу для пункции вводят в губчатое вещество: а) на верхней конечности – головки I и II пястных костей, дистальные эпифизы лучевой и локтевой костей, локтевой отросток, надмыщелки плечевой кости; б) на нижней конечности – головка I плюсневой кости, пяточная кость, лодыжки, внутренний мыщелок большеберцовой кости, мыщелки бедра. Концентрации и дозы анестетика (новокаина, тримекаина и лидокаина), вводимого при операциях: на кисти: 60-100 мл 0, 25% раствора; на предплечье и лучезапястном суставе: 100-120 мл 0, 25% раствора; на плече и локтевом суставе 100-150 мл 0, 25% раствора; на стопе: 100-150 мл 0, 25% раствора; на голени и голеностопном суставе: 100 мл 0,5% раствора; на бедре и коленном суставе: 200-250мл 0, 25% раствора или 100-120 мл 0,5% раствора. Особенности. Уровень наложения манжет и место внутрикостного введения анестетика зависит от участка конечности, который нужно обезболить. При переломах костей, вводить анестетик необходимо в неповреждённую кость, расположенную дистальнее уровня перелома. При открытых переломах и ранах, сопровождающихся значительным повреждением вен, количество вводимого анестетика должно быть увеличено на 30%. К вводимому раствору можно добавлять антибиотик. Техника внутрикостной местной анестезии под двумя манжетами (на примере обезболивания кисти). Положение больного такое же, как и при внутривенной местной анестезии. На нижнюю треть плеча накладывают манжету тонометра и измеряют АД. Для уменьшения кровенаполнения повреждённую конечность поднимают на 1-2 минуты (для венозного оттока) и в таком положении давление в манжете тонометра поднимают на 30- 40 мм. рт. ст. выше систолического, выключая дистальную часть конечности из общего кровообращения. Опускают руку и вновь укладывают её на подставку. Приступают к пункции губчатого вещества кости, например, дистального эпифиза лучевой кости. Для этого над местом прокола кости 5-10 мл 1% раствора анестетика проводят тонкой иглой инфильтрационную анестезию кожи, подкожной клетчатки, других подлежащих мягких тканей и надкостницы. Затем толстой иглой с мандреном (пункционной иглой) прокалывают мягкие ткани и вращательными движениями прокалывают кортикальную пластину кости, проникая в её губчатое вещество. При прокалывании кортикального слоя эпифиза кости ощущают хруст, сопротивление движению иглы, прочную фиксацию иглы. А проникновение в губчатое вещество кости определяют по ощущению провала и вытеканию из иглы капель раствора, окрашенных кровью. После этого для уменьшения внутрикостной болезненности медленно вводят 2-3 мл 1% раствора анестетика, после чего медленно (особенно первые 10-30 мл), под некоторым давлением вводят предназначенное количество раствора анестетика нужной концентрации (для кисти это 60-100 мл 0,25% раствора). Анестезия наступает через 5-10 минут после окончания введения раствора. Затем накладывают вторую дистальную манжету тонометра на нижнюю треть предплечья, уже в анестезированной области, для предупреждения боли. Давление в этой манжете поднимают до такого же уровня, как и в первой манжете, после чего давление в первой манжете снижают до нуля и удаляют её. Иглу извлекают из кости, и на место прокола накладывают давящую асептическую повязку. В дистальной манжете давление на установленном уровне поддерживают для сохранения анестезии в течение всей операции, желательно не далее 1 часа, после чего удаляют и эту манжету. Преимущества и недостатки метода анестезии под двумя манжетам перечислены выше, в описании внутривенной анестезии. Недостатки методов местной внутривенной и внутрикостной анестезии: а) выключение кровообращения в конечности при наложенном жгуте (манжете); б) возможность токсического действия анестетика при снятии жгута. Поэтому, эти методы противопоказаны: а) при опасности развития или признаках развития анаэробной раневой инфекции; б) при продолжительных операциях; в) при варикозном расширении вен, тромбофлебите и облитерирующих заболеваниях артерий; г) при операциях на проксимальных участках конечностей. Рис. 14. Точки введения иглы для внутрикостной анестезии верхней и нижней конечностей Блокада введением анестетика в гематому области перелома или в полость сустава Применяют при закрытых переломах костей, в частности, при внутрисуставных переломах, закрытых вывихах, повреждении связок. Противопоказания: открытые переломы, открытые вывихи, открытые повреждения мягких тканей, в том числе огнестрельные ранения. Загрязнения или инфицирование кожи в месте пункции. Общие противопоказания к местной анестезии. Техника: При помощи шприца, через тонкую иглу вводят анестетик внутрикожно, в проекции гематомы или сустава, для образования кожного уплотнения (желвака) в виде «лимонной корочки». Затем инфильтрируют раствором анестетика глубжележащие ткани. Затем, берут длинную иглу и, через анестезированный участок тканей, предпосылая анестетик, продвигают иглу к гематоме (или к полости сустава). Когда игла попадает в гематому, через неё начинает вытекать кровь (при отсоединении шприца) или при потягивании поршня в обратном направлении (аспирационная проба) в шприц поступает кровь. Если игла не попала в гематому, надо продвинуть её в другом направлении или на другую глубину. Убедившись, что игла находится в гематоме (или полости сустава), медленно вводят раствор анестетика без адреналина. Через 5-7 минут наступает анестезия. Анестетики применяют без адреналина. Лидокаин - до 40 мл 1% раствора; Тримекаин - до 80 мл 1% раствора (например, при множественных переломах); Новокаин 10-40 мл 1% раствора. Для предупреждения осложнений: 1. Нужно избегать повреждения иглой крупных сосудов и нервов, избегать введения анестетика в просвет сосуда. Наименее опасно введения иглы а) на предплечье и на кисти – с тыльной поверхности; б) на плече – с наружной поверхности; в) на стопе – с тыльной поверхности; г) на голени – с передневнутренней поверхности; д) на бедре – с передненаружной поверхности. 2. Не следует проводить иглу в том месте, где отломки, а, следовательно, и гематома, находятся непосредственно под кожей. Иглу надо проводить через участок, где есть достаточный слой мягких тканей, мышц. Короткая новокаиновая блокада по способу Брауна выполняется следующим образом. Раствор новокаина в 0,25% - 0,5% концентрации вводится в здоровые ткани, вокруг патологического очага и под основание очага. Введение анестетика в ткани вокруг раны (по типу короткой блокады). Используют, соответственно величине раны, от 50 мл до 400 мл (в среднем 100-200 мл) 0, 25% раствора новокаина с растворёнными в нём антибиотиками. Можно применять 0, 25% раствор тримекаина или лидокаина. Показания: Применяют для обезболивания (предупреждение шока, борьба с шоком) при открытых переломах костей, ранах. Нередко, данный метод анестезии используют во время остановки наружного кровотечения в перевязочной, при наложении кровоостанавливающих зажимов, лигировании (перевязке) кровоточащих сосудов или прошивании сосудов вместе с окружающими тканями; а также перед операцией – первичной хирургической обработкой раны. Сущность метода: Несколько отступя от краёв раны, проводят послойную инфильтрацию (пропитывание) тканей в окружности раны. После введения раствора анестетика в кожу и подкожную клетчатку, осуществляют тугую ползучую инфильтрацию подлежащих слоёв тканей (межфасциальных, межмышечных щелей) на необходимую глубину. Постоянно предпосылают по ходу иглы, струю новокаину. Техника: Кожу прокалывают тонкой короткой иглу, отступя от края раны на 1,5-2 см, и внутрикожно вводят раствор анестетика для создания кожного желвака – «лимонной корочки». Затем продолжают инфильтрацию анестетика длинной иглой. Вкол делают через участок кожи, анестезированный предыдущей инъекцией. При этом, иглу проводят перпендикулярно к поверхности кожи на глубину, превышающую глубину раны (если необходимо, до надкостницы). Затем частично извлекают иглу и вводят вправо под углом 45 градусов к оси первого вкола. Потом вновь частично извлекают иглу и вводят влево под таким же углом на достаточную глубину. Так инфильтрируется послойно раствором анестетика определённый участок тканей около раны на глубину раны. Далее приступают к анестезии соседнего участка тканей: вкалывают иглу у края «лимонной корочки» и продолжают внутрикожную инфильтрацию, распространяя образование «лимонной корочки» на соседний участок. Далее длинной иглой также осуществляют на этом участке прокол тканей, через вновь образованный участок «лимонной корочки», иглу также проводят вглубь тканей сначала перпендикулярно, потом под углом 45 градусов вправо, затем под углом 45 градусов влево. Потом продолжают образование «лимонной корочки» на другом близлежащем участке. Продолжают это делать до тех пор, пока рана не окажется заблокированной новокаиновым пропитыванием тканей со всех сторон (по всему периметру) и на всю глубину. В большинстве случаев для глубокой инфильтрации тканей в окружности раны достаточно четырёх точек прокола иглой. При небольших ранах инфильтрацию глубжележащих окружающих тканей можно осуществить из двух точек проколов кожи. При больших ранах приходится производить 5-6 и более проколов кожи. При производстве анестезии нельзя проникать концом иглы в просвет раневого канала. Также нельзя производить вколы иглой со стороны раневого канала (через стенки и дно раны), так как эти действия способствуют заносу микробов из раны в окружающие ткани. Если кожа, окружающая рану, повреждена или инфицирована, то надо прокалывать кожу иглой подальше от края раны, а затем продвигать иглу через неповреждённые и неинфицированные глубжележащие ткани ближе к ране. Циркулярная (круговая) блокада поперечного сечения конечности При проведении этой блокады наступает прерывание болевой импульсации проксимальнее места повреждения. Раствор вводят в ткани по всей окружности конечности, на определённом уровне, проксимальнее места повреждения конечности. Показания: Открытые и закрытее переломы длинных трубчатых костей; обширные и глубокие ожоги и отморожения конечностей, синдром длительного сдавления, а также перед снятием длительно находившегося на конечности жгута (с целью профилактики «турникетного» шока). Техника: Проксимальнее места повреждения, поочерёдно из 3-4 точек, расположенных циркулярно (по окружности конечности), проводят иглу перпендикулярно к коже в радиальном направлении к кости. Из каждого вкола вводят в мягкие ткани на всю глубину, до кости, 0,25% раствор новокаина в количестве от 60 мл до 120 мл, что зависит от толщины сечения конечности на уровне блокады. Таким образом, для проведения этой блокады обычно используют от 250 мл до 350 мл 0,25% раствора новокаина. Можно использовать 0,25% растворы тримекаина и лидокаина примерно в тех же количествах. Нужно опасаться повреждения иглой сосудов и нервов, а также внутрисосудистого введения анестетика. Недостатком этой блокады является то, что при её проведении мало учитываются анатомические особенности. Футлярная новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому. Основаны на введении раствора анестетика в фасциальные футляры мышц конечностей, в которых проходят сосудисто-нервные пучки. Используют разное количество 0, 25% раствора новокаина, тримекаина или лидокаина. Введённый в футляр новокаин омывает нервные стволы и блокирует проведение по ним болевых сигналов. Для правильного проведения блокады надо знать расположение фасциальных футляров мышц конечностей на разных уровнях. Показания: закрытые и открытые переломы костей конечностей, тяжёлые ожоги и отморожения конечностей. Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову Показания: Закрытые и открытые переломы костей таза. Дозы и концентрация анестетика: При анестезии с одной стороны вводят от 300 мл до 400 мл 0, 25% раствора новокаина. При двухсторонней анестезии с каждой стороны вводят до 200 мл 0,25% раствора новокаина. Для анестезии можно использовать также 0, 25% растворы тримекаина или лидокаина. Техника: В положении больного на спине тонкой иглой проводят обезболивание кожи на 1 см кнутри от передневерхней ости подвздошной кости. Иглу (длиной 12-16 см) проводят вскользь по внутренней поверхности крыла подвздошной кости таким образом, чтобы игла своим срезом располагалась параллельно внутренней поверхности подвздошной кости. Иглу продвигают постепенно, предпосылая продвижению иглу струю анестетика, скользят по внутренней поверхности крыла подвздошной кости, периодически упираясь концом иглы в кость, т.е. проводят иглу уступами. На глубине 12-14 см, конец иглы упирается в середину (ямку) подвздошной кости, куда и вводят остальное количество предназначенного раствора анестетика. При нарушении техники блокады возможно повреждение крупных подвздошных сосудов и ранение кишки. В этих случаях при оттягивании поршня в шприц будет поступать кровь или газ и кишечное содержимое. В случае ранения кишки, иглу нужно немедленно извлечь, ввести другую иглу, скользя по внутренней поверхности крыла подвздошной кости. Через эту иглу вводят в тазовую клетчатку раствор новокаина с растворённым в нём антибиотиком широкого спектра действия. Вегетативные лечебные блокады: Лечебная блокада — это локальное введение раствора новокаина для получения лечебного эффекта. Блокады применяют при некоторых заболеваниях и травмах для уменьшения боли, профилактики шока и улучшения состояния больного. Осуществлять новокаиновые блокады надо при строгом соблюдении правил асептики в положении больного, удобном для выполнения блокады. После блокады больной в течение 2 часов должен находиться в постели. 1. Блокады симпатического ствола (симпатические блокады): а) блокада звёздчатого (шейно-грудного) узла; б) блокада грудной части симпатического ствола; б) блокада поясничной части симпатического ствола; г) перидуральные, в том числе пресакральные блокады, сделанные с лечебной целью. 2. Шейная вагосимпатическая блокада. 3. Блокада вегетативных сплетений: а) паранефральная (околопочечная) блокада; б) пресакральная блокада. 4. Блокада семенного канатика (круглой связки матки). 5. Блокада корня брыжейки Пресакральная блокада. Показания: геморрой (острая стадия), ущемление геморроидальных узлов, функциональные и воспалительные заболевания органов малого таза. Противопоказания: нагноительные процессы в параректальной клетчатке, опухоли органов малого таза. Техника исполнения (рис. 18). Больного укладывают на правый бок с подведенными к животу ногами. Положение больного может быть таким, как при выполнении околокопчиковой спирт-новокаиновой блокады. Между копчиком и задним проходом тонкой иглой делают кожный желвак, через который вслед за струей новокаина вводят длинную иглу (8—10 см). Как только игла пройдет через плотные структуры тканей, начинают вводить раствор новокаина в переднюю поверхность крестца. Раствор новокаина омывает крестцовые и подчревные нервные сплетения. Вводят от 100 до 120 мл 0,25%раствора новокаина. Возможные осложнения: те же, что при околокопчиковой новокаиновой блокаде. Рис. 18. Техника выполнения пресакральной блокады: а — спинной мозг, вид сзади: 1 — твердая мозговая оболочка; 2- мозговой конус; 3— первый поясничный спинномозговой нерв; 4- конский хвост; 5 - корешки спинномозговых нервов; 6— спинальный ганглий; 7- нижняя граница субарахноидального пространства; 8 — крестец; 9 — терминальная нить; 10 — копчиковый спинномозговой нерв; 11 - копчик; б— крестец, вид спереди; в - крестец на срезе в сагиттальной плоскости; г — разметка проекций задних крестцовых отверстий; д - вид крестцовой области сзади: 1 — крестцовая щель; 2 - крестцовые рожки; 3 - задняя верхняя подвздошная ость. Шейная вагосиматическая блокада по А.В. Вишневскому (рис. 15). Показания: Закрытые и открытые травмы груди с повреждением внутренних органов. Для предупреждения и лечения плевропульмонального шока при травме груди. Противопоказания: ранний детский возраст, психические заболевания. Не рекомендуется проводить вагосимпатическую блокаду одновременно с двух сторон. Рис. 18. Шейная вагосимпатическая блокада по Бурденко — Вишневскому Техника: Положение больного на спине с поперечным валиком под лопатками. Голова повёрнута в противоположную от инъекции сторону; руку на стороне блокады сильно оттягивают книзу, чтобы опустилось надлечье. У середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы проводят тонкой иглой инфильтрацию кожи 0, 25% раствором новокаина (тримекаина) для создания кожного желвака (участка «лимонной корочки»). Затем берут длинную иглу с 10миллимитровым шприцем и 0, 25% раствором новокаина. Указательным пальцем левой руки надавливают на середину заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, отодвигая её кнутри вместе с лежащим под ней сосудистым пучком. При этом стараются сместить кнутри глубжележащие органы шеи, а пальцами стараются ощутить переднюю поверхность шейных позвонков. Через предварительно образованный кожный желвак, кнаружи от пальца проводят иглу по направлению к передней поверхности тел шейных позвонков, т.е. проводят иглу вглубь по направлению кнутри и немного кверху, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника. Рис. 17. Направление введения иглы при шейной вагосимпатической блокаде по Бурденко — Вишневскому: 1—щитовидный хрящ, 2 — сосудистонервный пучок, 3 — кивательная мышца Всё время предпосылают раствор новокаина по ходу продвижения иглы. Это обеспечивает безболезненность и безопасность инъекции. Также периодически оттягивают поршень шприца или шприц снимают с иглы, контролируя безопасное продвижение иглы вглубь шеи. На глубине 4-5 см ощущается сопротивление продвижению иглы. Это игла прокалывает IV фасцию шеи и проникает в околососудистую клетчатку, куда нужно ввести 40-50 мл 0, 25% раствора новокаина (тримекаина). Конец иглы не должен достигать тел позвонков. Но если игла всё же была продвинута слишком глубоко и упёрлась в позвонок, то её подтягивают на 1 см и на этом уровне вводят вышеуказанное количество 0,25% раствора анестетика. При шейной вагосимпатической блокаде происходит воздействие анестетика на блуждающий нерв; нервы, отходящие от шейных узлов симпатического ствола и, нередко, диафрагмальный нерв. При строгом соблюдении методики проведения вагосимпатической блокады раствор новокаина блокирует блуждающий и симпатический нервы. После удачно выполненной вагосимпатической блокады наблюдаются покраснение лица и слизистой оболочки глаза, а также слабо выраженный симптомокомплекс Горнера (сужение зрачка и глазной щели, западение глазного яблока, перикорнеальная инъекция сосудов и уменьшение потоотделения) на той стороне, где сделана блокада. Вагосимпатическая блокада снимает боль, кашлевой рефлекс, тонизирует систему кровообращения и повышает АД. Ошибки и опасности: При недостаточном смещении пальцем сосудов и внутренних органов шеи или при неправильном направлении продвижения иглы возможны следующие повреждения: 1) Ранение сонной артерии или внутренней ярёмной вены: в шприце появляется кровь. Иглу надо извлечь из просвета сосуда. 2) Прокалывание пищевода, расположенного на передней поверхности тел шейных позвонков: в шприц насасывается воздух, слюна. Эту иглу надо немедленно извлечь и через другую иглу в околососудистую клетчатку вводят антибиотики широкого спектра в растворе новокаина (тримекаина). Околопочечная (паранефральная) блокада (рис. 16). Показания: спастические и атонические состояния полых органов брюшной полости, паретическое состояние кишечника в послеоперационном периоде, рефлекторная анурия, облитерирующие заболевания артерий и трофические язвы нижних конечностей. Рис. Положение больного при выполнении паранефральной блокады по Вишневскому Рис. 23. Паранефральная блокада по Вишневскому: а — место введения иглы, б — конец иглы проведен в паранефрон Рис. Схема проведения поясничной новокаиновой блокады по А.В. Вишневскому 1 - XII ребро; 2 – мышца, выпрямляющая позвоночник; 3 - задний листок почечной фиксации; 4-почка. Техника: Положение больного на здоровом боку с валиком между двенадцатым ребром и крылом подвздошной кости. Нога, расположенная сверху, вытянута; другая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах. Указательным пальцем левой руки определяют место пересечения XII ребра с наружным краем крестцово-остистой мышцы. Точка вкола находится в этом углу. Сначала, с помощью тонкой иглы, создают внутрикожный инфильтрат. Затем длинную иглу (10-20 см) проводят вглубь тканей перпендикулярно к поверхности кожи, предпосылая струю раствора новокаина. Шприц периодически снимают с иглы для контроля за нахождением кончика иглы. Пройдя слой мышц и задний листок почечной фасции, конец иглы попадает в околопочечную клетчатку в межфасциальном пространстве. Это определяют по ощущению «провала» в пустоту – уменьшается сопротивление движению поршня при введении новокаина, раствор легко поступает в ткань и при отсоединении шприца из иглы не вытекает обратно. О том, что игла достигла забрюшинного пространства, свидетельствует также то, что игла колеблется синхронно с дыхательными движениями. Вводят 60-100 мл 0,25% раствора новокаина (с каждой стороны). Новокаин, распространяясь, омывает почечное, надпочечное, солнечное сплетения и пограничный ствол симпатического нерва. 1. Если в игле появляется кровь, значит, игла попала в ткань почки или сосуд. Иглу подтягивают на 1 см и проводят повторный контроль положения кончика иглы. 2. Если направление движения иглы перпендикулярно к поверхности кожи, то игла может попасть в полость брюшины или просвет кишки. При отсасывании в шприц будет поступать газ и кишечное содержимое. Эту иглу надо извлечь, и через другую иглу ввести в околопочечную клетчатку раствор новокаина с антибиотиком широкого спектра действия. 3. Если наблюдается интенсивный обратный ток новокаина из просвета иглы, значит, игла находится в толще мышц и её необходимо осторожно продвигать далее вглубь тканей. Новокаиновая блокада семенного канатика или круглой маточной связки при почечной колике (по Лорин-Эпштейну) применяется в качестве лечебного и дифференциально-диагностического средства. Часто приводит к быстрому прекращению болей при почечной колике и способствует отхождению камней мочеточника. В сомнительных случаях она позволяет дифференцировать почечную колику от острого аппендицита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, острого холецистита и т. д. Методика. Указательным и большим пальцами левой руки удерживается семенной канатик. В промежутке между наружным отверстием пахового канала и мошонкой вводят до 50 мл 0,5% раствора новокаина в разных направлениях вокруг семявыносящего протока. При появлении в просвете иглы крови меняется направление вкола. Женщинам 50 мл 0,5% раствора новокаина вводится в периферический отдел круглой связки матки у выхода через наружное отверстие пахового канала и несколько миллилитров новокаина инъецируется также под кожу больших половых губ. Новокаиновая блокада семенного канатика или круглой маточной связки технически проста и выполнима в амбулаторных условиях. Блокада корня брыжейки. Показания: проводится как завершающий этап всех травматичных хирургических вмешательств на органах брюшной полости для профилактики послеоперационного пареза кищечника. Техника исполнения. В корень брыжейки аккуратно под листок брюшины, чтобы не повредить сосуды, вводят 60—80 мл 0,25%раствора новокаина. Осложнения местной анестезии обычно связаны с индивидуальной непереносимостью, передозировкой местных анестетиков, со случайным введением в кровеносный сосуд, или нарушениями техники анестезии. Для профилактики осложнений обязательны выяснение индивидуальной чувствительности к местным анестетикам, тщательное соблюдение их дозировки и техники анестезии. Врачу и фельдшеру важно знать осложнения местной анестезии, в том числе, - сущность осложнения; - причины осложнения; - распознавание осложнений; - помощь, лечение при осложнениях; - предупреждение осложнений. Различают местные и общие осложнения анестезии. 1. Осложнения механического характера: повреждения сосудов (прижатие пальцем, давящая повязка), нервов (прозерин, витамины группы В), внутренних органов. 2. Инфекционные осложнения, причиной которых являются нарушение асептики, гнойные воспаления кожи. 3. Аллергические осложнения: а) аллергическая кожная реакция (крапивница); б) аллергический отёк; в) бронхоспазм, ларингоспазм; г) анафилактический шок. Помощь, лечение аллергических осложнений: - антигистаминные средства, препараты кальция, ингаляции кислорода, ВВЛ, ИВЛ, глюкокортикоиды; - при отёке – мочегонные; - при бронхоспазме: спазмолитики, бронхолитики, ингаляции кислорода, ИВЛ; - при анафилактическом шоке: внутривенные инфузии плазмозаменителей, медленно внутривенно 0,5-1 мл 0,1% адреналина (в разведении); - при клинической смерти: СЛР. 4. Токсические осложнения, причиной которых является передозировка местно анестезирующих средств или случайное внутрисосудистое введение местных анестетиков. а) Токсическое поражение ЦНС: беспокойство, зевота, дезориентация в пространстве и времени, тремор, головная боль, тошнота, рвота, делириозное состояние, генерализованные тонические и клонические судороги, возможно развитие комы и смерть от остановки дыхания; б) Токсическое поражение ССС: вначале тахикардии и артериальная гипертензия, покраснение кожи; в последующем – брадикардия, артериальная гипотензия, возможная остановка сердца. Профилактика: - применение анестетиков в минимальных эффективных концентрациях и дозах; - перед введением анестетиков в ткани необходимо убедиться, что кончик иглы не находится в просвете кровеносного сосуда. Помощь, лечение: - наложение жгута на оперируемую конечность; - положение Тренделенбурга; - ингаляция кислорода; - ИВЛ; - дезинтоксикационная терапия; - в фазе возбуждения – барбитураты 200-300 мг внутривенно, 5-10 мг реланиума; - глюкокортикостероиды; - инфузии плазмозаменителей; - сердечные и сосудистые средства; - эластическое бинтование конечностей; - снятие жгута. 5. Недостаточное обезболивание. Помощь: - дополнительное введение местного анестетика; - внутривенное введение диазепама; - внутривенное введение малых доз фентанила, - при неэффективности вышеописанных мер переходят к общей анестезии. Общие осложнения — отравление местными анестетиками, которое наблюдается при передозировке препаратов или повышенной чувствительности (идиосинкразия) к ним. Первыми признаками развивающегося общего осложнения на введение анестетика являются беспокойство или возбуждение пациента, жалобы на слабость, головокружение, потливость, аллергические проявления (сыпь или розовые пятна на коже), бронхоспазм или ларингоспазм, тремор (дрожание) пальцев рук, брадикардия, артериальная гипотензия. Вслед за этими проявлениями могут возникнуть коллапс, судороги; потеря сознания, развиться коматозное состояние с нарушениями дыхания и сердечной деятельности, в тяжелых случаях может наступить остановка дыхания. При осложнениях легкой степени отмечаются в основном вазомоторные расстройства: головокружение, слабость, тошнота, тахикардия, холодный пот, бледность, расширение зрачков, иногда угнетение дыхания. При осложнениях средней степени бывают двигательное возбуждение, галлюцинации, рвота, судороги, дрожь, тахикардия, падение АД, нарушение дыхания. При осложнениях тяжелой степени наблюдаются резкое падение АД, аритмия, учащение и замедление пульса, резкое расширение зрачков, потеря сознания, остановка дыхания. Если к раствору анестетика добавляется адреналин, то может возникнуть реакция на его введение: бледность, частый нитевидный пульс, беспокойство, головная боль, тошнота, сердцебиение. Лечение осложнений, связанных с действием местных анестетиков При возникновении осложнения фельдшер должен быстро и грамотно помогать врачу вывести пациента из тяжелого состояния. Он должен знать все возможные опасные для жизни изменения в работе органов и систем, заранее приготовить необходимые для их коррекции медикаменты и медицинскую аппаратуру. Профилактика и лечение осложнений, связанных с действием местных анестетиков, сводятся к следующему: ■ при возбуждении ЦНС вводят внутривенно барбитураты (гексенал, тиопенталнатрий), седуксен; ■ при спазме мозговых сосудов больному придают положение Тренделенбурга, можно дать вдохнуть 2—3 капли амилнитрита; ■ при угнетении дыхания проводят ИВЛ и оксигенотерапию; ■ при артериальной гипотензии вводят мезатон, эфедрин, полиглюкин, 40% раствор глюкозы; ■ при гипертензии вводят 5% раствор магния сульфата внутримышечно; ■ при внезапной остановке сердца начинают его массаж, ИВЛ, проводят СЛМР. Профилактика осложнений. Препараты для местной анестезии являются сильнодействующими средствами, способными вызывать побочные эффекты и осложнения, одной из причин тяжелых осложнении является использование повышенной концентрации раствора местного анестетика. Фельдшер должен четко знать, какая концентрация анестетика соответствует выбранному методу анестезии. Для профилактики осложнений необходимо тщательно собирать аллергологический анамнез, интересуясь прежде всего, вводились ли пациенту местные анестетики ранее, были ли и какие реакции на их введение. Если раньше больному местная анестезия не применялась, то можно использовать накожную пробу на чувствительность к новокаину. Для этого марлевый шарик, смоченный 1 % раствором новокаина, прикладывают к нижней трети внутренней стороны предплечья, закрывают влагонепроницаемой тканью и прибинтовывают на 10— 12 часов. Появление гиперемии или кожного дерматита после указанного времени свидетельствует о повышенной чувствительности к новокаину. Для профилактики осложнений необходимо выполнять определенные правила: • применять в качестве премедикации десенсибилизирующие средства — димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил; • внимательно следить за состоянием пациента во время проведения местной анестезии и в раннем послеоперационном периоде; • не превышать максимально допустимых доз анестетика; • пользоваться раствором анестетика, к которому добавлен сосудосуживающий препарат (адреналин), замедляющий всасывание; • перед введением раствора анестетика проверять положение иглы обратным движением поршня шприца (аспирационная проба): если игла находится в просвете сосуда, появится кровь. Роль фельдшера (медсестры) в проведении местного обезболивания. Подготовка к местной анестезии начинается с выявления приоритетных проблем пациента и их решения. Это могут быть физические проблемы, связанные с болью или беспомощностью пациента. Фельдшер должен помочь ему справиться с этим состоянием, своевременно выполнить назначенное врачом обезболивание, спокойно и доброжелательно провести все необходимые мероприятия по уходу и личной гигиене пациента. Немаловажно обеспечить пациенту душевный покой, позаботиться о полноценном отдыхе и ночном сне, своевременно выполнить вечернюю премедикацию с применением снотворных средств. Фельдшер должен тщательно и добросовестно провести непосредственную подготовку пациента к предстоящей операции — санитарную обработку, смену белья, обработку операционного поля и другие процедуры. Фельдшер готовит необходимые медикаменты, инструментарий и аппаратуру для местной анестезии. В основной набор входят: шприцы объемом 5, 10, 20 мл; иглы инъекционные и специальные (для перидуральной или спинномозговой анестезии) разной длины и диаметра; новокаин или другой анестетик в нужной концентрации; стерильная емкость для новокаина; раствор адреналина в ампулах — добавляют две-пять капель 0,1 % раствора на 100 мл новокаина при инфильтрационной анестезии и одну каплю на 1 мл новокаина или дикаина при терминальной (поверхностной) анестезии. Дополнительно фельдшер готовит амилнитрит в ампулах, растворы коллоидов, гормональные (преднизолон, адреналин), десенсибилизирующие (димедрол, тавегил), противосудорожные (седуксен, реланиум) препараты, аппаратуру для обеспечения ИВЛ (воздуховоды, аппарат дыхательный ручной, лицевая маска для подачи кислорода). Фельдшер обязательно проверяет наличие кислорода в системе. Действия фельдшера заключаются в подаче необходимых инструментов и медикаментов во время проведения анестезии, создании правильного положения пациента на операционном столе, внимательном наблюдении за ним во время манипуляций с регистрацией основных параметров сердечной и дыхательной систем, обо всех малейших отклонениях в состоянии пациента фельдшер должен немедленно сообщить врачу, проводящему операцию под местным обезболиванием. В послеоперационном периоде необходимо обеспечить соблюдение пациентом постельного режима для профилактики ортостатического (при перемене положения тела) коллапса. Фельдшер в этом периоде наблюдает не только за параметрами общего состояния пациента, но и за признаками появления поздних осложнений местной анестезии — головными болями, нарушением функции нижних конечностей после спинномозговой или перидуральной анестезии, признаками пневмоторакса (нарастание одышки, цианоза, болей в грудной клетке) после анестезии плечевого сплетения и за ранними проявлениями других возможных осложнений. 3. Общее обезболивание Содержание 1. Определение понятия «общая анестезия» 2. Основные компоненты анестезиологического пособия 3. Обследование больных перед общей анестезией 4. Подготовка пациента к операции под общей анестезией 5. Премедикация (перед плановыми операциями и перед экстренными операциями) 6. Действия медсестры-анестезиста перед общей анестезией 7. Постоянный контроль определённых показателей состояния пациента во время общей анестезии 8. Виды общей анестезии (ингаляционный наркоз и неингаляционный наркоз) 9. Простой (мононаркоз) и комбинированный (многокомпонентный) наркоз 10. Нейролептоаналгезия 11. Течение наркоза по стадиям 12. Осложнения общего обезболивания 13. Действия медсестры-анестезиста во время и после общей анестезии 14. Общий алгоритм действий при возникновении критической ситуации во время общей анестезии 15. Наиболее частые осложнения раннего послеоперационного периода 16. Осложнения после наркоза 17. Особенности ухода за больным после наркоза 18. Обязанности медсестры-анестезиста после окончания общей анестезии 19. Ингаляционные наркотические вещества Основными задачами общей анестезии являются обеспечение оптимальных условий для выполнения оперативного вмешательства и защита пациента от операционной травмы. Анестезиологическое пособие — это комплекс лечебных и диагностических мероприятий, направленных на защиту пациента от операционной травмы, обеспечивающих все компоненты современной общей анестезии и поддерживающих функции жизненно важных органов и систем во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде. Общая анестезия — это обратимое состояние организма, при котором выключены сознание и все виды чувствительности, утрачены рефлексы и снижен тонус скелетной мускулатуры, но сохранены функции жизненно важных центров, органов и систем. Это состояние характеризуется подавлением рефлекторных функций и реакций на внешние раздражители (нейровегетативная блокада, устраняющая гормональные, метаболические и прочие реакции на болевое раздражение). Т.е. можно исключить ощущение боли, но не устранить ответные реакции низших уровней ЦНС на болевое раздражение, что может привести к развитию тяжёлого болевого шока даже при отсутствии субъективного ощущения боли. Основными компонентами анестезиологического пособия являются: • выключение сознания (наркоз) — осуществляется применением внутривенных и ингаляционных наркотических веществ - общих анестетиков; • аналгезия (обезболивание) — достигается применением анальгетиков; • нейровегетативная блокада — частично развивается при наркозе и аналгезии; для ее углубления применяют холинолитики и симпатолитики, а также нейролептоаналгезию; • миоплегия — расслабление (релаксация) мышц, позволяет проводить хирургическое вмешательство в наилучших условиях, достигается введением миорелаксантов; • поддержание адекватного дыхания — обеспечивается вспомогательным и искусственным дыханием, повышением содержания кислорода во вдыхаемой смеси; • поддержание адекватного кровообращения — осуществляется рациональным использованием анестетиков, анальгетиков, релаксантов, восполнением операционной кровопотери, коррекцией сердечно-сосудистых нарушений; • регуляция обменных процессов — осуществляется предыдущими компонентами анестезии и дополнительными методами: управляемой гипотонией, гипотермией, искусственным кровообращением. Обследование больных перед общей анестезией: - электрокардиографическое исследование; - лабораторные исследования; - биохимическое исследование крови; - пробы, определяющие состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем (АД, пульс, проба Штанге, Сообразе); - осмотр полости рта (нет ли зубных протезов). Фельдшер (медицинская сестра) принимает непосредственное участие в подготовке пациента к операции под общей анестезией. Накануне операции желательно взвесить пациента, так как некоторые анестетики вводятся с учетом массы тела, особенно у детей. Неукоснительным правилом при подготовке пациента к наркозу является очищение желудочно-кишечного тракта. Введение в наркоз следует осуществлять строго натощак. Перед плановой операцией очистительную клизму делают вечером накануне операции. Затем пациент принимает гигиеническую ванну или душ с полной сменой белья. С этого времени фельдшер должен следить, чтобы больной не принимал никакой пищи из-за опасности рвоты и аспирации рвотными массами при наркозе. Если пациент носит зубные протезы, нужно проследить, чтобы он снял их до поступления в операционную. Перед вводным наркозом анестезиолог должен еще раз осмотреть полость рта и убедиться в отсутствии протезов. Утром также делают очистительную клизму, а перед доставкой в операционную пациент должен помочиться. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания мочу следует выпустить мягким катетером. Перед экстренными операциями, как правило, нужно опорожнить желудок с помощью зонда. Пренебрежение этой крайне важной процедурой часто вызывает тяжелые осложнения вплоть до смертельных исходов из-за попадания содержимого желудка (рвота или регургитация) в легкие или дыхательные пути на различных этапах анестезии, особенно во время введения в наркоз и пробуждения. Любое оперативное вмешательство, даже сама мысль о нем связаны с нарушением душевного равновесия больного. Степень этого нарушения зависит от личностных особенностей пациента, характера и объема предстоящего оперативного вмешательства и многих других факторов. Людей, не испытывающих волнения перед операцией, не существует. Кроме того, обезболивающие средства (особенно общие анестетики) оказывают ряд неблагоприятных побочных эффектов на организм (вызывают брадикардию, бронхо- и ларингоспазм, усиливают перистальтику желудка и кишечника, секрецию желез и т.д.). Премедикация — это предварительная психологическая и медикаментозная подготовка больного, которая является обязательным компонентом любого современного анестезиологического пособия. Вечерняя премедикация проводится накануне перед плановой операцией — перед сном. Во время вечерней премедикации больному после вечернего туалета в постели вводят лекарство или комбинацию препаратов следующих фармакологических групп: успокаивающие, снотворные, транквилизаторы, нейролептики, наркотические анальгетики, десенсибилизирующие и др. Примерная схема премедикации включает назначение накануне операции на ночь снотворных и десенсибилизирующих средств (фенобарбитал с димедролом) для полноценного отдыха пациента. Утренняя премедикация. В день плановой операции, после отправления больным физиологических потребностей, удаления зубных протезов и драгоценных личных вещей (кольца, цепочки, часы), за 30 мин до начала наркоза, вводят больному, лежащему в постели, комбинацию фармакологических препаратов следующих групп: наркотические анальгетики, десенсибилизирующие, М-холинолитики, транквилизаторы, нейролептики и др. Обычно медицинская сестра вводит внутримышечно раствор промедола, раствор димедрола и 0,1 % раствор атропина. Пациент в спокойном состоянии доставляется в операционную. Действие премедикации можно усилить дополнительным введением седуксена или дроперидола. После любой премедикации больному запрещается подниматься с постели. В операционную его доставляют только на каталке. Об эффективности премедикации судят на основании опроса, объективного обследования, течения наркоза и стабильности дыхания и кровообращения. На неадекватную премедикацию указывают, например, бледность и влажность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипертензия. Экстренность оперативного вмешательства не позволяет в полном объеме осуществить медикаментозную подготовку. Перед экстренными операциями применяется «короткая» премедикация: введение за 30 мин до начала наркоза промедола с димедролом и на операционном столе перед интубацией трахеи медицинская сестра внутривенно вводит 0,1% раствор атропина. Это важный компонент премедикации, так как интубация вызывает раздражение нервных окончаний блуждающего нерва, что может привести к сердечным аритмиям, брадикардии и даже рефлекторной остановке сердца. Атропин снимает вагусный эффект, потому что увеличивает частоту сердечных сокращений. Кроме того, атропин снижает саливацию и бронхорею. Перед анестезией необходимо: а) проверить исправность работы наркозного аппарата; б) проверить наличие и доступность набора для трудных дыхательных путей (ситуация трудной вентиляции и/или трудной интубации): ларингеальные маски, набор для коникотомии и др.; в) проверить наличие набора для интубации трахеи (наличия интубационных трубок и клинков необходимых размеров, проводника, исправность ларингоскопа и др.); г) набрать в шприцы лекарства для анестезии, а также обязательно промаркировать шприцы, указав названия препаратов. Во время проведения анестезии необходимо постоянно контролировать состояние здоровья пациента. Все данные о проводимых исследованиях и лечении, в соответствии с этапами оперативного вмешательства, вносят в медицинский документ — наркозную карту (карта течения обезболивания). Наркозную карту ведёт сестраанестезист. Она начинает заполнять карту перед анестезией. В нее вносятся паспортные данные, диагноз, возраст, масса тела, рост пациента, т.е. сведения, необходимые для расчета доз лекарственных препаратов, параметров ИВЛ. Сестра-анестезист должна заносить в наркозную карту как показатели обследования пациента, так и фиксировать введенные во время наркоза лекарственные средства: состав дыхательной смеси; инфузионные растворы; миорелаксанты; анальгетики; препараты крови и др. Все измерения обычно проводят через каждые 10 мин, но этот интервал врачанестезиолог должен менять по ходу обезболивания. Необходимо, чтобы регистрация этапов операции, объективных показателей состояния пациента и лечения совпадала во времени. Только тогда возможен анализ анестезии. Графические изображения на наркозной карте делают ее более наглядной. Недопустимо заполнение наркозной карты по памяти, после окончания обезболивания. В этом случае она всегда недостоверна. Поэтому сразу после окончания анестезии сестра должна закончить заполнение карты и дать ее на подпись врачу. По ходу анестезии контроль за состоянием пациента осуществляют по следующим показателям: • внешний вид пациента: цвет, температура и влажность кожи (гиперемия, потливость могут свидетельствовать о гиперкапнии, синюшность — о гипоксии, мраморная холодная кожа бывает при спазме периферических сосудов); размер и форма зрачков (расширение зрачков наблюдают при недостаточном обезболивании, развитии гипоксии, анизокорию — при нарушении мозгового кровообращения); • состояние сердечно-сосудистой системы: пульс, артериальное и венозное давление, ЭКГ;необходимо сравнивать эти показатели с исходными, поэтому ЭКГ, выполненная до операции, должна быть перед глазами врача во время анестезии; • состояние системы дыхания: при спонтанном дыхании отмечают частоту, равномерность дыхания, минутную вентиляцию легких; при ИВЛ — дыхательный и минутный объем дыхания, давление на вдохе и выдохе; об адекватности ИВЛ судят по клиническим признакам и данным дополнительных исследований; • состояние центральной нервной системы: оценивается на основании описанных клинических данных и специального метода — электроэнцефалографии; • функция почек: судят по почасовому диурезу; олигурия и анурия в наркозе могут развиваться в результате неадекватного обезболивания, гиповолемии и причин, связанных с особенностями операции; • температура тела: кроме температуры кожи при больших операциях в грудной и брюшной полости, при использовании гипотермии и искусственного кровообращения, у детей измеряют температуру в пищеводе и прямой кишке; температура тела может понизиться в результате охлаждения в операционной, где температура воздуха ниже 20 "С, после большой кровопотери, остановки сердца, плохой анестезии; • величина кровопотери: измеряют гравиметрическим и калориметрическим методами или по ОЦК; • лабораторные данные: их объем зависит от тяжести состояния пациента, операции и особенностей анестезии, возможностей лечебного учреждения; обычно определяют гемоглобин, гематокрит, данные кислотно-основного равновесия, глюкозу крови и мочи, время свертывания крови, по показаниям — электролиты плазмы и крови, проводят коагулограмму; • в последние годы все шире начинает применяться мониторное наблюдение во время операции, при котором кроме обычных показателей гемодинамики можно измерить давление в полостях сердца, легочной артерии, объем сердечного выброса, ОЦК. Виды общей анестезии. По способу ингаляционный и неингаляционный наркоз. введения препаратов выделяют Ингаляционный наркоз достигается путем применения газообразных веществ или летучих жидкостей, которые поступают в организм через дыхательные пути. К таким общим анестетикам относятся: эфир, закись азота, метоксифлуран (пентран), фторотан, хлорэтил, трихлорэтилен. Ингаляционный наркоз в зависимости от способа подачи пациенту может быть: • эндотрахеальным, при котором газонаркотическая смесь поступает непосредственно в бронхи пациента через интубационную трубку, введенную в трахею и подсоединенную к наркозному аппарату. Этот метод требует отключения самостоятельного дыхания пациента и проведения ИВЛ на протяжении всего наркоза; • масочным, при котором пациент вдыхает газонаркотическую смесь через лицевую маску наркозного аппарата, и в течение всей анестезии сохраняется самостоятельное дыхание. Неингаляционный наркоз. Для достижения неингаляционного (внутривенного) наркоза применяют анестетики короткого и ультракороткого действия: тиопентал натрия, гексенал, соль гамма-оксимасляной кислоты (оксибутират натрия); кетамин (калипсол, кеталар). Разновидностями неингаляционного наркоза являются внутримышечный и ректальный наркоз. Внутримышечно применяют кетамин, ректально — тиопентал натрия, гексенал. В современной анестезиологии используют главным образом внутривенный наркоз. Для внутривенной анестезии характерно то, что анестетик вводится непосредственно в сосудистое русло, минуя дыхательные пути, как при ингаляционном наркозе, и, таким образом, действие его наступает быстрее. Этот вид анестезии мало управляем и его необходимо с осторожностью применять у детей, лиц старческого возраста и тяжелобольных. Недостатки внутривенного наркоза: ■ способность вызывать угнетение дыхания; ■ трудная управляемость наркозом; ■ недостаточная мышечная релаксация; ■ раздражение сосудистой стенки и, как следствие, развитие флебитов. Показания к проведению внутривенного наркоза: ■ кратковременные операции и манипуляции; ■ вводный наркоз; ■ как компонент комбинированного обезболивания. Противопоказания: ■ отсутствие аппаратуры для ИВЛ; ■ заболевания, вызывающие нарушение проходимости верхних дыхательных путей; ■ кома, бессознательное состояние. В зависимости от количества используемых препаратов выделяют простой (мононаркоз) и комбинированный (многокомпонентный) наркоз. При простом наркозе (мононаркоз) используется один анестетик, ингаляционный или неингаляционный. Применение такого наркоза ограничено лишь небольшими по длительности и травматичности операциями, например вскрытие абсцесса, репозиция костных отломков при переломах, искусственный аборт. При простом наркозе невозможно достичь всех компонентов анестезиологического пособия. Только с помощью комбинированного (многокомпонентного) наркоза, при котором используются несколько анестетиков и других препаратов, можно, при минимальных дозах, добиться всех необходимых компонентов анестезиологического пособия и уменьшить риск передозировки для пациента. Комбинированный наркоз может состоять из вводного, главного (поддерживающего), дополнительного наркоза и базис-наркоза: ■ вводный наркоз, с помощью которого первоначально выключается сознание больного, минуя стадию возбуждения, и обеспечиваются условия для интубации трахеи; ■ поддерживающий, основной наркоз, применяющийся на протяжении всей операции; ■ дополнительный наркоз, при котором применяются различные средства (анальгетики, анестетики) для уменьшения количества основного наркотического вещества или усиления его эффекта; ■ базис-наркоз — вспомогательный элемент комбинированного обезболивания, на фоне которого применяются другие виды обезболивания (наиболее часто — внутривенный наркоз). Нейролептоаналгезия — это своеобразное состояние, при котором развивается аналгезия, появляются состояние безразличия и сонливость. При полностью устраненной болевой чувствительности больные сохраняют способность отвечать на вопросы, могут выполнять указания. Для достижения нейролептоаналгезии применяются сочетания наркотического анальгетика (фентанил) и нейролептических препаратов (дроперидол). Аналгезия сохраняется и в послеоперационном периоде. Выделяют два способа нейролептоаналгезии: с сохраненным спонтанным дыханием (часто сочетается с местной анестезией) и в сочетании с эндотрахеальным наркозом с релаксантами. Такое сочетание очень выгодно для больного, так как при этом используются только положительные моменты этих видов обезболивания. Течение наркоза. В течении классического эфирного наркоза выделяют четыре стадии. 1. На стадии аналгезии по мере поступления наркотического вещества в организм наступает частичная аналгезия и постепенное засыпание. Зрачки реагируют на свет, обычных размеров или слегка расширены. Движения глазных яблок плавающие. Продолжительность стадии составляет 3 — 5 минут. 2. На стадии возбуждения наступает двигательное возбуждение пациента, зрачки расширяются, АД повышается, отмечается тахикардия. Продолжительность стадии составляет 1 — 5 минут. 3. На хирургической стадии выполняется операция. Эта стадия делится на четыре уровня. Первый уровень характеризуется отсутствием сознания, болевой чувствительности, но сохранением самостоятельного дыхания и двигательной рефлекторной активности больного. Зрачки узкие, точечные, центрированы, роговичный рефлекс сохранен. Операцию выполняют только с применением мышечных релаксантов и ИВЛ. На втором уровне наркоз углубляется, двигательная активность угнетена, самостоятельное дыхание сохранено, но возможна асфиксия за счет снижения мышечного тонуса и западения языка с перекрытием дыхательных путей. На этом уровне также проводятся оперативные вмешательства при масочном способе анестезии с обеспечением проходимости дыхательных путей (воздуховоды) и сохранением самостоятельного дыхания или при эндотрахеальном способе анестезии с переводом на ИВЛ под защитой миорелаксантами. На третьем уровне зрачки расширяются, слабо реагируют на свет. Артериальное давление снижается. Пульс учащается, кожные покровы начинают бледнеть. Оперировать на этом уровне нежелательно. Дальнейшее углубление наркоза опасно передозировкой и быстрым переходом на четвертый уровень— токсический. Для исключения передозировки следует постоянно следить за показателями гемодинамики, состоянием зрачков. При ухудшении гемодинамики и расширении зрачков необходимо немедленно уменьшить или прекратить поступление газонаркотической смеси, перейти на подачу кислорода и «вернуться» на второй уровень третьей стадии хирургического наркоза. 4. Стадия пробуждения характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, чувствительности и сознания. По окончании операции анестезиологическая карта вкладывается в историю болезни. История болезни с записью врача-анестезиолога и анестезиологическая карта — юридические документы, подтверждающие правильность действий анестезиологической бригады. Осложнения общего обезболивания Под осложнением следует понимать потерю управляемости анестезией, создающую непосредственную или потенциальную угрозу жизни больного. Причинами осложнений могут быть неисправности наркозной аппаратуры, ошибки анестезиолога, вредные действия наркотических веществ, чрезмерное углубление наркоза, недостаточные оценка состояния и предоперационная подготовка больного, сопутствующие заболевания. Чаще всего осложнения возникают при вводном наркозе и во время пробуждения больного. Наиболее опасны осложнения, связанные с угнетением дыхательного и сосудодвигательного центра. В редких случаях возможны повреждения периферической нервной системы и осложнения, связанные с техническими погрешностями при проведении наркоза: ■ неправильное проведение ИВЛ — гиповентиляция или гипервентиляция, повреждение ткани легкого при высоком давлении на вдохе, нарушение кровообращения в малом круге; ■ смещение, перегиб, сдавление и закупорка интубационной трубки; А. Осложнения со стороны дыхательной системы. Непосредственными механизмами дыхательных осложнений во время наркоза являются нарушение проходимости дыхательных путей и угнетение регуляции дыхания. Следует выделить осложнения, связанные с нарушением насыщения крови кислородом. По частоте первое место занимают гипоксия, вследствие механических нарушений проходимости дыхательных путей, вызванные спазмом гортани, западением языка, надгортанника, аспирацией инородных тел, желудочного содержимого. Нарушение проходимости дыхательных путей — это самая частая причина осложнений. Любое дыхательное осложнение приводит к гипоксии и гиперкапнии. Кроме признаков гипоксии и гиперкапнии при этом наблюдаются: 1) усиленное сокращение при вдохе дыхательных мышц, участие вспомогательных мышц; 2) смещение трахеи книзу при каждой попытке вдоха; 3) отсутствие или уменьшение объема вдоха; 4) свистящие или хрипящие звуки при дыхании. Наиболее частые нарушения проходимости дыхательных путей связаны с западением языка, ларингоспазмом, бронхиолоспазмом, закупоркой дыхательных путей. Западение языка. Это частое осложнение внутривенного и масочного наркоза. Оно может возникнуть во время самого наркоза и после него при перевозке больного из операционной в палату. Обнаружив западение языка, анестезиолог должен отклонить голову больного назад. Если это не помогает, то больному выдвигают вперёд нижнюю челюсть. Эффективно введение воздуховода через рот или нос. Правильное удержание нижней челюсти и вставление воздуховода предупреждают это осложнение. Отек гортани. При отеке во время наркоза проводят интубацию, а после операции ингаляции. При быстром нарастании отека и асфиксии необходима трахеотомия. Ларингоспазм. При спазме гортани (длительное стойкое смыкание голосовых связок) происходит нарушение проходимости верхних дыхательных путей. Причины возникновения: непосредственное раздражение слизистой оболочки трахеи и гортани парами эфира, кровью, слизью, рвотными массами, инородными телами. Ларингоспазм может возникать рефлекторно, если операция, особенно ее травматические моменты проводятся при слишком поверхностном наркозе. Предупреждение: ■ премедикация атропином, промедолом и антигистаминными препаратами уменьшает опасность ларингоспазма; ■ перед вводным наркозом больной должен дышать кислородом; ■ концентрацию наркотиков, особенно эфира, надо увеличивать постепенно; ■ воздуховод нельзя вводить при наркозе барбитуратами без местной анестезии корня языка и глотки дикаином; ■ если операцию проводят под наркозом без миорелаксантов, то в наиболее травматичные моменты надо углубить наркоз или провести местное обезболивание области операции. Лечение: ■ увеличить содержание кислорода во вдыхаемой смеси, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, проводить ИВЛ; ■ если ларингоспазм вызван эфиром, уменьшить его концентрацию и вновь постепенно увеличить ее только после ликвидации ларингоспазма; ■ ввести внутривенно 1 мл 1% раствора промедола и 0,5 мл 0,1% раствора атропина; ■ если ларингоспазм держится, ввести релаксанты и интубировать больного; ■ если попытка интубации не удалась, необходима экстренная трахеостомия. Бронхиолоспазм. Это резкое сужение бронхиол, особенно при выдохе; приводит к расширению легких, острой эмфиземе, гипоксии и гиперкапнии. При надавливании на дыхательный мешок ощущается очень сильное сопротивление и в легкие не удается ввести даже немного кислорода. Причины возникновения: в общем те же, что и при ларингоспазме. К ним можно добавить введение прозери-на без атропина, адренолитических препаратов, проведение циклопропанового наркоза. Предупреждение: больным, страдающим бронхиальной астмой, в премедикацию включают антигистаминные препараты. Для вводного наркоза не используют тиопентал. Лечение: ■ внутривенно ввести эфедрин, аминофиллин, глюкокор-тикоиды; ■ провести ингаляции аэрозолей изадрина или фторота-новый наркоз. Закупорка дыхательных путей. Рвота и регургитация — активное в первом случае и пассивное во втором поступление содержимого желудка в полость рта. Эти осложнения опасны тем, что рвотные массы могут попасть в трахею и бронхи. При аспирации вследствие раздражения рецепторов дыхательных путей кислым содержимым желудка возникают рефлексы (ларинго- и бронхоспазм), брадикардия и остановка сердца. После операции развиваются ателектазы, пневмония, синдром Мендельсона (острый экссуда-тивный пневмонит), абсцессы легких. Предупреждение: ■ введение зонда и отсасывание содержимого из желудка; i ■ быстрое углубление наркоза, которое устраняет рвотный рефлекс;. ■ своевременное отсасывание содержимого из полости рта, опускание и поворот головы в сторону при возникшей рвоте или регургитации. Лечение: ■ очищение легких (отсасывание содержимого при прямой ларингоскопии или после интубации через трубку), промывание трахеи и бронхов физиологическим раствором или 0,5% раствором натрия гидрокарбоната с добавлением антибиотиков; ■ расширение бронхов: ингаляция изадрина, внутривенное введение аминофиллина и атропина; ■ профилактика воспалительных осложнений: внутривенное введение преднизолона, введение антибиотиков. Инородные тела, кровь, мокрота также могут нарушать свободную проходимость дыхательных путей, а после операции быть причиной ателектазов и воспаления легких. Предупреждение и лечение: обследование полости рта до наркоза. Введение атропина, уменьшающего саливацию. Периодическая аускультация и при появлении влажных хрипов отсасывание мокроты стерильным катетером. Инородные тела удаляются при бронхоскопии. Паралич дыхательного центра. В случае паралича дыхательного центра необходимо отключить подачу анестетика, интубировать трахею и начать искусственное дыхание. Б. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Осложнениями во время наркоза со стороны системы кровообращения могут быть: ■ нарушение сердечного ритма; ■ острая сердечная недостаточность; ■ изменение тонуса сосудов. Нарушения сердечного ритма. Они опасны тем, что представляют собой проявления других, более тяжелых осложнений. Тахикардия вызывается атропином, эфиром, поверхностным наркозом, кровопотерей. Частые причины тахикардии — нарушение дыхания, гипоксия и гиперкапния. Предупреждение и лечение: ■ нормализация газообмена; ■ восполнение кровопотери; ■ углубление наркоза; ■ введение сердечных гликозидов. Брадикардия. Это более опасное осложнение, чаще возникает при гипоксии, передозировке фторотана, раздражении блуждающего нерва. Она может предшествовать остановке сердца. Предупреждение и лечение: ■ устранение гипоксии; ■ уменьшение концентрации фторотана; ■ введение атропина. Аритмии. Часто возникают вследствие стимуляции рецепторов вегетативной нервной системы. Причины возникновения: гиперкалиемия, нарушение электролитного обмена, выброс в кровь большого количества катехоламинов или недостаточная блокада нейровегетативных рефлексов. Аритмии бывают при фто-ротановом, циклопропановом наркозе, особенно при сопутствующих сердечных заболеваниях. Предупреждение и лечение: ■ премедикация атропином и нейролептиками (дропе-ридол); ■ внутривенное введение новокаинамида, лидокаина, панангина, сердечных гликозидов; ■ внутривенное введение индерала; ■ при фибрилляции желудочков — электрическая дефибрилляция. При всех нарушениях ритма очень важна нормализация газообмена. Острая сердечная недостаточность. Причины возникновения: ■ токсическое действие наркотических веществ; ■ гипертрансфузия; ■ инфаркт миокарда. Грозным осложнением сердечной недостаточности является отек легких, чаще возникающий при вводном наркозе. Предупреждение и лечение: ■предоперационное лечение сопутствующих заболеваний; ■контроль за количеством переливаемой жидкости; ■достаточная глубина наркоза; ■введение сердечных гликозидов, преднизолона, мочегонных средств, анальгетиков. Изменение тонуса сосудов. Повышение АД может возникнуть при поступлении больного в операционную, в стадии возбуждения, при поверхностном наркозе, гиперкапнии. Предупреждение и лечение гипертензии: ■включение в премедикацию седативных средств; ■углубление наркоза; ■нормализация газообмена. Причины возникновения артериальной гипотензии во время анестезии многообразны: ■гиповолемия (шок, кровотечение и т. д.); ■надпочечниковая недостаточность; ■ганглионарная блокада (перидуральная анестезия, фторотан, нейролептики); ■сердечная недостаточность; ■постуральные рефлексы. Обнаружив при операции артериальную гипотензию, анестезиолог должен прекратить подачу наркотического вещества, оценить звучность тонов сердца, венозное давление, частоту пульса, ЭКГ, устранить причину гипотензии и провести патогенетическую терапию. Предупреждение и лечение гипотензии: ■возмещение кровопотери; ■переливание кровозаменяющих жидкостей; ■введение глюкокортикоидов; ■введение сердечных средств; ■ по показаниям — назначение вазопрессорных средств. Своевременная коррекция гиповолемии — лучший способ предупреждения опасности снижения АД. В стадии возбуждения возможны переломы, разрывы при усиленной мышечной активности, а также попадание инородных тел в дыхательные пути (чаще всего протезы зубов). Во время и после анестезии необходимо: а) обеспечить полный объем мониторинга таких жизненно важных функций организма, как дыхание и кровообращение (сатурация, капнометрия, пульс, давление, ЭКГ), проверить правильность выставления границ тревог, и никогда не отключать тревожную сигнализацию; б) внимательно наблюдать за больным, постоянно быть бдительным. Сатурация (SpO2) - уровень насыщения крови кислородом, показатель, используемый для оценки адекватности дыхания, нормальное значение 95% и более. Измеряется пульсоксиметром, датчик которого (в виде клипсы) надевается на один из пальцев кисти. Общий алгоритм действий при возникновении критической ситуации во время анестезии: 1. Прекратить введение анестетиков. 2. Увеличить содержание вдыхаемого кислорода до 100%. 3. Убедиться в адекватности вентиляции. 4. Убедиться в адекватности кровообращения. Наиболее частые осложнения раннего послеоперационного периода: 1. Нарушения дыхания. а) Обструкция дыхательных путей. Причины: нарушение сознания, остаточное действие миорелаксантов. Лечение: устранение причины: не давать пациенту спать, обеспечить проходимость дыхательных путей (тройной приём, санация), кислород. 2. Нарушения гемодинамики. а) Артериальная гипотензия. Причина: остаточное действие анестезии, согревание больного, кровотечение. Лечение: приподнимание ног, инфузия кристаллоидов. б) Артериальная гипертензия. Причина: боль, полный мочевой пузырь, другие факторы. Лечение: обезболивание, катетеризация мочевого пузыря, антигипертензивные препараты. 3. Возбуждение. Причина: нарушения дыхания, гипотензия, полный мочевой пузырь, боль Лечение: устранение дыхательной недостаточности, гипотензии, катетеризация мочевого пузыря. 4. Тошнота и рвота. Причина: остаточное действие анестетиков, гипотензия. Лечение: положение на боку, санация ротовой полости, метоклопрамид в/в, при гипотензии инфузия кристаллоидов. 5. Дрожь. Причина: остаточное действие анестетиков, общее охлаждение во время операции. Лечение: согревание больного, подача кислорода через носовые катетеры. Осложнения после наркоза: ■ осложнения, связанные с применением миорелаксантов, продленное апноэ, рекураризация; ■воспаление легких; ■токсическое действие на органы (печень, почки, сердце, нервную систему). Особенности ухода за больным после наркоза. Постнаркозный период может быть разделен на: выход из наркоза (пробуждение) — ближайший посленаркозный период, ранний посленаркозный период — первые 3 — 5 суток, поздний посленаркозный период — до момента выписки из стационара, период реабилитации. Вся ответственность за течение первого периода лежит на анестезиологе, во втором периоде анестезиолог лечит больного вместе с хирургом. В последующие периоды роль анестезиолога сводится к консультациям при осложнениях или к проведению в случае необходимости повторных анестезий. Пробуждение начинается, когда анестезиолог прекращает подачу наркотического анестетика, и характеризуется обратным развитием с третьей по первую стадий наркоза. Длительность и характер пробуждения различны и зависят от многих факторов. Но, как правило, пробуждение всегда более длительное, чем засыпание, а стадия возбуждения часто отсутствует, или выражена незначительно (дрожь, икота, психомоторное возбуждение и др.). Выведение больного из наркоза должно быть не пассивным (созерцательным), а активным процессом, требующим от анестезиологической бригады высокого мастерства и внимания. Сознание, как правило, восстанавливается рано, однако с пробуждением не следует спешить, если предстоит наложение сложных повязок, пункция или другие манипуляции. Особенно медленным выведение из наркоза должно быть после крайне травматичных операций. После любого наркоза самым главным является восстановление адекватного дыхания и защитных рефлексов. Раннее восстановление адекватного самостоятельного дыхания — важная мера предупреждения посленаркозных осложнений. До тех пор пока не восстановятся кашлевой и глотательный рефлексы, существует угроза нарушения свободной проходимости дыхательных путей, чему следует уделять особое внимание. В связи с этим рядом с больным, находящимся в состоянии сна, обязательно должен быть организован круглосуточный пост медицинской сестры — анестезиста. До полного пробуждения больной должен лежать без подушки с повернутой набок головой, у него нельзя извлекать из ротовой полости воздуховод, который предупреждает западение языка и обеспечивает свободное дыхание. Медицинская сестра — анестезист следит за проходимостью воздуховода, обеспечивает удаление слизи из его просвета. При возникновении рвоты она тотчас сообщает об этом анестезиологу и вместе с ним санирует ротовую полость до входа в гортань. Пост должен быть обеспечен необходимым материалом и инструментами (роторасширитель, языкодержатель, корнцанг, стерильные салфетки, антисептические растворы, полотенце, клеенка, электроотсос с катетером, лоток). При неэффективности этих мероприятий медицинская сестра—анестезист помогает анестезиологу в проведении трахеостомии и ИВЛ. Не менее важно в период пробуждения следить за АД, частотой и наполнением пульса, характеризующими деятельность сердечно-сосудистой системы, ее кровенаполнение; за адекватным восстановлением тонуса поперечнополосатой мускулатуры, мочеиспусканием, цветом кожных покровов и слизистых оболочек, температурой тела. Для профилактики осложнений, связанных с психомоторным возбуждением, ноги и руки больного должны быть фиксированы к кровати. Даже после полного пробуждения больной нуждается в пристальном наблюдении в течение нескольких часов со стороны специально обученного (подготовленного к оказанию реанимационных мероприятий и мероприятий интенсивной терапии) медика — анестезиста или в крайнем случае медицинской сестры хирургического отделения. После окончания наркоза медицинская сестра — анестезист обязана закрыть вентили на баллонах с газами, отсоединить их от наркозного аппарата, снять маску (интубационную трубку), адаптер-тройник, шланги и дыхательный мешок. Указанные детали и приспособления и использованный инструментарий дезинфицируют и после предстерилизационной обработки стерилизуют. Ингаляционные наркотические вещества ■ эфир; ■ фторотан; ■ метоксифлюран (пентран); ■трилен; ■ закись азота; ■ циклопропан; ■ галотан. Эфир — прозрачная бесцветная жидкость со специфическим резким запахом. Для наркоза используется специально очищенный эфир — Aether pro narcosi. Под действием света и воздуха эфир разлагается и в нем образуются вредные продукты. Поэтому эфир хранят в темных флаконах с притертой пробкой. Пары эфира, смешанные с кислородом или воздухом, хорошо горят и взрываются. . Эфир обладает сравнительно большой наркотической мощностью. Подача 2—4 об. % его паров во вдыхаемой смеси вызывает обезболивающий эффект — анальгезию. Поверхностный наркоз поддерживается подачей 6—9 об. % эфира, а глубокий — 10—12 об. % во вдыхаемой смеси. Положительные свойства: ■ большая терапевтическая широта, т. е. разница между дозами, которые вызывают хирургическую стадию наркоза и передозировку; ■ достаточная наркотическая мощность; ■ может использоваться в условиях, когда для проведения наркоза нет ничего, кроме флакона эфира и проволочной маски с куском марли. Отрицательные свойства: ■ усыпление эфиром продолжительно и плохо переносится больными. Эфир вызывает чувство горечи во рту, тошноту, удушье; ■ при эфирном наркозе выражена стадия возбуждения, во время которой резко повышается АД и учащается пульс, возможна рвота; ■ вызывает раздражение дыхательных путей и усиленную секрецию слизистых оболочек; ■ возбуждает симпатоадреналовую систему; ■ стадия пробуждения длительная, часто в это время бывает рвота. Благодаря значительной терапевтической широте, наркотической мощности, относительной простоте использования эфир часто применяется в анестезиологической практике. Простой эфирный наркоз следует использовать лишь в вынужденных случаях, например при отсутствии наркозной аппаратуры. Эфир широко используется в комбинации с внутривенным вводным наркозом при масочном наркозе при небольших операциях. При больших операциях на органах грудной и брюшной полостей эфир сочетается с миорелаксантами, т. е. наркоз проводится по интубационной методике. Не следует применять эфир больным, страдающим заболеваниями дыхательных путей, при очень кратковременных операциях и манипуляциях, а также в тех случаях, когда используется электрокоагуляция. Фторотан — прозрачная жидкость со сладковатым запахом. Под действием света фторотан разлагается, поэтому хранить его нужно в темных флаконах. Фторотан относится к мощным наркотическим веществам. Он значительно сильнее эфира. Для усыпления требуется 2—3 об. %, а для поддержания наркоза — 0,5—1,5 об. %. Фторотан не разрушается в организме и выводится через легкие в неизмененном виде. Положительные свойстве: ■ большая наркотическая мощность; ■ быстрое приятное усыпление и пробуждение, т. е. хорошая управляемость наркозом; ■ не вызывает раздражения дыхательных путей, уменьшает отделение слизи; ■ не взрывоопасен. Наряду с этим необходимо учитывать, что терапевтическая широта фторотана значительно меньше, чем эфира, в связи с чем разница между дозами, вызывающими хирургическую стадию наркоза, и токсическими дозами сравнительно невелика. Это усиливает опасность передозировки фторотана, которая проявляется прежде всего в угнетении сердечно-сосудистой системы, вызывая брадикардию, снижение АД. Быстрое начало и окончание наркотического действия, большая управляемость наркозом позволяют широко использовать фторотан в анестезиологической практике. Являясь в безопасных концентрациях больше наркотиком, чем анальгетиком, фторотан часто используется в сочетании с закисью азота и кислородом. В такой комбинации он с успехом применяется для вводного наркоза при непродолжительных операциях масочноаппаратным способом, для обезболивания в поликлиниках, в стоматологии. При комбинированном применении фторотана, закиси азота с кислородом и миорелаксантами могут быть выполнены любые операции на органах грудной и брюшной полостей. Фторотан наиболее безопасен в тех случаях, когда по ходу операции применяется электрокоагуляция. С осторожностью следует применять фторотан у больных с сердечно-сосудистыми нарушениями функции печени. В связи с большой мощностью фторотан используется через специальные испарители (торотек), расположенные вне контура циркуляции. Метоксифлюран (пентран) — ингаляционный анестетик группы галогенсодержащих. Это бесцветная прозрачная жидкость со своеобразным запахом. В смеси с кислородом, воздухом и закисью азота не воспламеняется и не взрывается. Пентран имеет самый высокий коэффициент распределения кровь — газ, обладает малой токсичностью, мощным анальгетическим эффектом, широким терапевтическим действием. Вводный наркоз при концентрации до 1,5 об. % длится 15—20 мин. Для поддержания наркоза достаточно 0,5—0,8 об. %. Выход из наркоза длительный и зависит от продолжительности последнего, массы тела больного и его состояния до операции. Положительные свойства: ■ большая терапевтическая широта; ■ хорошее расслабление мускулатуры. Отрицательные свойства: ■длительность введения в наркоз и выраженная стадия возбуждения; ■токсические влияния на печень и почки. Пентран наиболее целесообразно применять при эндо-трахеальном наркозе в сочетании с закисью азота и при небольших хирургических вмешательствах (болезненные перевязки, аборт и др.) с помощью специальных ингаляторов. Трилен — прозрачная жидкость с резким запахом. Под действием света разлагается. При соприкосновении с химическим поглотителем углекислого газа — натронной известью — разлагается, образуя токсические вещества. В связи с этим трилен можно применять только с помощью полуоткрытой системы без адсорбера. Трилен повышает чувствительность сердца к адреналину, поэтому при использовании трилена, так же как фторотана, циклопропана и хлороформа, нельзя применять адреналин, иначе может возникнуть фибрилляция желудочков сердца. Положительные свойства: ■ трилен является хорошим анальгетиком (так, безопасные концентрации его вызывают обезболивающий эффект даже при неполностью выключенном сознании); в небольших концентрациях (до 1,5 об. %) он не оказывает серьезного отрицательного действия на организм человека; ■ смеси трилена с воздухом, кислородом и закисью азота не взрывоопасны. Отрицательное свойство: в больших концентрациях резко урежает дыхание и вызывает нарушение сердечного ритма. Трилен обладает хорошим анальгетическим эффектом, поэтому наиболее часто применяется для общей анальгезии при обезболивании родов, при больших перевязках и других болезненных манипуляциях. В этих целях он используется с помощью ингаляторов, позволяющих давать концентрацию 0,4—0,8 об. % (максимально 1,5 об. %) в смеси с воздухом или кислородом. Учитывая свойства трилена, его не следует применять для достижения хирургической стадии наркоза в чистом виде. Закись азота (N2O) — газ без цвета со слабым запахом. При обычной температуре под давлением 40 атм закись азота из газообразного состояния переходит в жидкое. При снижении давления жидкость снова переходит в газ. Закись азота содержится в баллонах в жидком состоянии под давлением 45—50 атм. N2O не горит, но в ее среде могут гореть любые горючие вещества. В организме человека N20 не разрушается и в неизмененном виде выводится из организма через легкие. Благодаря этому после прекращения подачи больной быстро просыпается без посленаркозной депрессии. Закись азота по сравнению с другими анестетиками обладает очень небольшой наркотической мощностью. Обезболивающий эффект — анальгезия — поддерживается 40-50 об. % N20 во вдыхаемой смеси. Концентрация N20, равная 60—70 об. %, выключает сознание, а 75—80 об. % вызывает поверхностный наркоз. Усыпить закисью азота трудно (особенно физически крепких людей). Выключение сознания может наступить лишь после вдыхания около 100 об. % закиси азота в течение 0,5—1 мин, т. е. практически чистой N2O. В этом случае наркоз наступает не только за счет действия закиси азота, но и в результате гипоксии. Снижение же концентрации кислорода во вдыхаемой смеси ниже 25—20 об. % недопустимо, так как оно вызывает кислородное голодание, поэтому применять такой наркоз нельзя. В этих случаях для углубления наркоза дополнительно используют сильные наркотические вещества — эфир, фторотан, анальгетики. Положительные свойства: ■ безвредность для организма человека даже при длительном применении; ■ быстрое начало и окончание действия, что обеспечивает хорошую управляемость наркозом и быстрое восстановление всех функций организма, особенно сознания; ■ достижение хорошего обезболивающего эффекта — анальгезии — при подаче безопасных концентраций. Отрицательное свойство: малая наркотическая мощность. В связи с этим у большинства больных только с помощью N20 невозможно создать необходимые условия для проведения операции. Закись азота с кислородом без усиления ее другими веществами для введения в наркоз или для поддержания наркоза может использоваться только у очень ослабленных и истощенных больных, для достижения анальгезии при небольших хирургических манипуляциях, в целях обезболивания в послеоперационном периоде. Для поддержания наркоза наиболее широко применяется закись азота в сочетании с более мощным наркотическим веществом: эфиром, фторотаном. Если требуется миорелаксация, наркоз N20 сочетают с введением мышечных релаксантов. Закись азота практически безвредна для всех больных. Исключение составляют лишь те случаи, когда больному необходимо подавать во вдыхаемой смеси очень большие концентрации кислорода, например более 50%. Циклопропан — газ с легким запахом. При нормальной комнатной температуре под давлением 5 атм он переходит в жидкое состояние. Циклопропан содержится в алюминиевых или стальных баллонах под давлением 5 атм. Смеси циклопропана с воздухом, кислородом и N20 взрывоопасны. Циклопропан обладает высокой наркотической мощностью и значительно большей терапевтической широтой, чем фторотан: 4 об. % циклопропана во вдыхаемой смеси вызывают анальгезию, 6 об. % — выключение сознания, 8—10 об. % — начало хирургической стадии, а 20—25 об. % — глубокий наркоз. Положительные свойства: ■ высокая терапевтическая мощность с относительно большой терапевтической широтой, что обеспечивает возможность проведения хорошей оксигенации во время наркоза (лучшей, чем при использовании N20); ■ быстрые начало и окончание действия; ■ быстрое и приятное усыпление; ■ не раздражает дыхательные пути. Отрицательные свойства: ■ в больших концентрациях (более 25—30 об. %) вызывает угнетение дыхания, аритмии; ■ в посленаркозном периоде часто бывает рвота; ■ очень взрывоопасен. Кроме того, промышленное изготовление циклопропана стоит дорого. Обладая мощным наркотическим эффектом, циклопропан может применяться для вводного наркоза и для поддержания наркоза. Наиболее часто он используется в сочетании с N20. Так как циклопропан — один из немногих анестетиков, не влияющих на углеводный обмен, его применение показано больным сахарным диабетом, лицам, страдающим другими нарушениями обмена, заболеваниями печени. Не следует применять циклопропан при аритмиях и нарушениях проводимости сердца, а также в тех случаях, когда используются электроприборы.
