Витилиго

Содержание
Введение…………………………………………………………………..3
Распространенность……………………………………………………...3
Причины…………………………………………………………………..4
Симптомы………………………………………………………………....4
Патогенез витилиго………………………………………………………11
Классификация и стадии развития витилиго…………………………..13
Осложнения………………………………………………………………13
Диагностика………………………………………………………………14
Лечение……………………………………………………………………16
Прогноз и профилактика…………………………………………………19
Список литературы……………………………………………………….19
2
Введение
Витилиго (от лат. "vitilus" — телёнок) — это хроническое заболевание
кожи, при котором на различных участках тела возникают чётко ограниченные
молочно-белые депигментные или гипохромные пятна и обесцвечиваются
волосы. Эти нарушения возникают из-за разрушения или резкого снижения
количества меланоцитов — пигментных клеток — в очагах поражения.
Распространённость
Средняя частота заболевания составляет 0,5-1 % от всего населения.
Реже всего эта болезнь встречается в Китае (0,093 %), странах Северной
Европы (Дания — 0,38 %), чаще всего — в некоторых штатах Индии (8,8 %).
Витилиго может начаться в любом возрасте — с рождения до 80 лет. В
50 % случаев заболевание возникает до 20 лет, а у трети пациентов — до 12
лет. Причём с возрастом распространённость болезни постепенно
увеличивается: оно проявляется у 0,45 % людей, моложе 1 года; у 1 % в
возрасте от 1 до 5 лет; у 2,1 % в возрасте от 5 до 12 лет.
Чаще всего витилиго обнаруживается у женщин. Это связывают с тем,
что из-за косметических неудобств они чаще обращаются за медицинской
помощью.
В 15-20 % случаев витилиго встречается у членов одной семьи, причём
распространённость заболевания среди родственников первой степени, т. е.
родителей и детей, составляет 7 %, а среди идентичных близнецов — 23 %.
Это говорит о однозначной роли генов в развитии заболевания.




У пациентов с витилиго часто обнаруживаются другие заболевания:
болезни щитовидной железы — гипертиреоз, гипотиреоз, токсический
зоб, тиреоидит — 0,62-12,5 %;
сахарный диабет — 4,6-17 %;
очаговая алопеция — 12-14 %;
болезнь Аддисона — 2 %.
3
Причины витилиго
В настоящее время причиной возникновения витилиго считается
аутоиммунный процесс. В нём участвуют CD8+ T-клетки — клетки иммунной
системы. Они нацеливаются на меланоциты и разрушают их, оставляя участки
кожи без образования пигмента. Клинически это проявляется в виде белых
пятен.
Почему происходит этот процесс, до конца не выяснено. Есть несколько
различных теорий и гипотез патогенеза, которые объединены в теорию
конвергенции.
Симптомы витилиго
Типичный признак витилиго — пятно молочно-белого цвета с чёткими
границами, часто неровными и зазубренными краями. По форме может быть
округлым, овальным или неправильным, по размеру — от нескольких
миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Его появлению нередко
предшествует эритема и зуд.
В период прогрессирования или во время регресса наблюдаются
"островки" здоровой кожи в виде точек вокруг волосяных фолликулов.
4
Также витилиго сопровождается обесцвечиванием волос, растущих на
участке депигментированной кожи. Этот симптом называют или полиозом.
Волосы теряют цвет при любой локализации пятен, но чаще в области
волосистой части головы, ресниц, бровей и области бороды у мужчин.
Если волосы обесцвечиваются на фоне клинически здоровой кожи, то
это свидетельствует об изолированном поражении волосяных фолликулов.
Такой тип витилиго называют фолликулярным.
По локализации, форме, распространённости и
проявлениям различают несколько разновидностей витилиго.
клиническим
Распространённое (обычное) витилиго
Эта разновидность витилиго встречается чаще всего. Она
характеризуется беспорядочно расположенными множественными белыми
пятнами, часто с асимметричным распределением и различной локализацией.
5
Акрофациальное витилиго
Локализуется исключительно на кистях, стопах, пальцах и на лице, чаще
вокруг глаз, рта, на губах и носогубном треугольнике. Как правило,
встречается у взрослых.
Универсальное витилиго
Эта форма заболевания сопровождается полной или почти полной
депигментацией кожного покрова (более 80-90 %). Участки неизменённой
кожи иногда сохраняется на волосистой части головы, в подмышечных и
лобковой областях.
6
Фокальное (очаговое) витилиго
При этом виде витилиго возникают единичные пятна или несколько
рассеянных очагов в одной области тела. Чаще всего они появляются в зоне
иннервации тройничного нерва, реже — на других участках тела.
Сегментарное витилиго
Чаще встречается у детей. Составляет 15 % от всех видов витилиго.
Очаги располагаются в пределах одного, иногда нескольких сегментов.
Обычно процесс односторонний, но может быть двусторонним, полосовидным
и полисегментарным.
В основном поражается лицо в области иннервации тройничного нерва,
реже — грудные, шейные, поясничные и крестцовые дерматомы.
У 50-70 % больных с сегментарным витилиго наблюдается полиоз
(поседение) ресниц и волос. Сообщается о расположении очагов поражения по
линиям Блашко.
7
Витилиго слизистых оболочек
Поражаются только слизистые оболочки рта, губ, ануса, полового члена
и вульвы. Если высыпания наблюдаются ещё в других областях тела, то тогда
говорят об обычном, распространённом витилиго.
Пунктирное витилиго (пятна типа "конфетти")
Проявляется характерной депигментацией в виде мелких пятен 1-2 мм в
диаметре. Они располагаются беспорядочно или перифолликулярно (около
волос). Считается признаком прогрессирования болезни, но может
наблюдаться и при ПУВА-терапии.
8
Полихромное витилиго
Различают три вида:
 трёхцветное (трихромное) витилиго — характеризуется наличием узкой
полоски гиперпигментации между депигментированной центральной
зоной и нормальной кожей;
 четырёхцветное
(квадрихромное) витилиго — характеризуется
наличием очаговой фолликулярной или краевой гиперпигментации;
 пятицветное (пентахромное или голубое) витилиго — проявляется
серовато-голубыми пятнами, которые представляют собой недержание
дермального меланина; может встречаться при ПУВА-терапии.
Воспалительное витилиго
Характеризуется наличием эритематозного воспалительного края по
периферии пятна, чешуйками и зудом. Является редкой формой заболевания,
как правило, временной, длится от нескольких недель до месяцев.
9
Феномен Кебнера
Встречается у 34 % больных с распространённым витилиго.
Характеризуется высыпанием новых очагов поражения на месте острых и
хронических травм:
 физические (раны, царапины);
 механические (трение);
 химические и термические (ожоги);
 аллергический контактный дерматит;
 татуировка;
 вакцинация;
 постоянное давление;
 воспалительные дерматозы;
 радиотерапия и фототерапия.
Предположительно он возникает из-за дефектов адгезии — притяжения
одной молекулы к другой.
Гало-феномен (периневусное витилиго)
У 18-26 % пацеинтов с витилиго диагностируют галоневус. В некоторых
случаях он предшествует витилиго. Он представляет собой невус, окружённый
ореолом депигментированнной кожи, что свидетельствует о регрессе самого
невуса.
Витилигоподобная депигментация может возникать у пациентов со
злокачественной меланомой, что вероятнее всего связано с разрушающим
действием Т-лимфоцитов на клетки меланомы и одновременно на меланоциты
нормальных кератиноцитов.
10
Синдромы, ассоциированные с витилиго
Представляют собой тяжёлые и редкие формы витилиго, поражающие
другие органы, кроме кожи.
 Синдром Vogt — Koyanagi — Harada — симптомы витилиго сочетаются
с увеитом, асептическим менингитом, дизакузией (искажением звука),
шумом в ушах, пелиозом и алопецией. Иногда сочетается с другими
аутоиммунными заболеваниями.
 Синдром Alezzandrini — включает в себя витилиго лица, полиоз, глухоту,
наследственную дегенерацию пигментного эпителия и нейроэпителия
сетчатки.
Патогенез витилиго
Большинством учёных признаётся теория конвергенции патогенеза
витилиго. Она предполагает сочетание и взаимосвязь различных факторов в
развитии заболевания.
Генетический фактор
Анализ
геномных
связей
выявил
локусы
аутоиммунной
восприимчивости (AIS), связанные с витилиго. Обнаружено, что AIS1
расположен на хромосоме 1p31.3 – p32.2, AIS2 — на хромосоме 7 и AIS3 — на
хромосоме 8. Связи AIS1 и AIS2 встречаются в семьях с витилиго наряду с
другими аутоиммунными заболеваниями, в то время как AIS3 был обнаружен
в подгруппе неаутоиммунных семей.
Другой ген, связанный с витилиго и красной волчанкой (SLEV1),
расположен на хромосоме 17. Он ассоциирован с генерализованным витилиго,
связанным с другими сопутствующими аутоиммунными заболеваниями.
Аутоиммунный фактор
К аутоиммунным процессам, которые приводят к гибели меланоцитов,
относят:
 увеличение числа циркулирующих
CD8+ Т-клеток, вызывающих
дегенеративные изменения в меланоцитах, которые ведут к их
разрушению;
 наличие аутоантител против тирозиназы, ускоряющей синтез меланина,
которые вызывают повреждение меланоцитов.
Окислительный стресс
На появление витилиго влияет накопление активных форм кислорода
внутри эпидермиса, особенно пероксида водорода (H2O2). Его концентрация
может достигать одного миллимоля. Это приводит к изменениям в
митохондриях и гибели меланоцитов.
11
Аутоцитотоксичность
Во время синтеза меланина внутри клеток образуют токсичные
метаболиты, а вне клеток — фенолы или хиноны. Эти вещества могут
накапливаться и вызывать повреждение меланоцитов у генетически
восприимчивых людей.
Меланоциторрагия
Теория меланоциторрагии предполагает, что витилиго является
первичным меланоциторрагическим расстройством с изменёнными ответами
меланоцитов на трение, которое вызывает их отслоение (дефект адгезии),
гибель и последующую потерю через эпидермис.
Дефицит сигналов выживания
Недостаток сигналов выживания в коже человека с витилиго приводит к
запрограммированной гибели меланоцитов. В нормальном эпидермисе
факторы стволовых клеток, высвобождаемые из соседних кератиноцитов,
регулируют рост и выживание меланоцитов путём связывания с c-kit
мембранным рецептором тирозинкиназы. Сниженное количество рецепторов
c-kit уменьшение экспрессии фактора стволовых клеток из окружающих
кератиноцитов могут способствовать гибели меланоцитов.
Нейрогуморальный фактор
Психологические стрессы оказывают влияние на высвобождение
нейропептидов, различное поведение клеток и выражение врождённого и
адаптивного иммунитета в коже. Доказательства в поддержку
нейрогуморального патогенеза витилиго включают общее происхождение как
меланоцитов, так и нервов из клеток нервного гребня, изменения в
потоотделении и структуре нервов в пораженной коже и экспрессию
специфических нейропептидов у пациентов с витилиго.
Дефицит витамина D
Исследования "внутри пробирки" показали, что витамин D3 увеличивает
синтез меланина и содержание тирозиназы в культивируемых меланоцитах
человека, а также защищает меланоциты от гибели, вызванной
ультрафиолетом В. Это способствует возвращение цвета пятнам витилиго.
Гипергомоцистинемия
Высказывается предположение, что увеличение уровня гомоцистеина
из-за дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты, который наблюдается у
больных витилиго, мешает нормальной выработке меланина. Он замедляет
действие ферментов гистидазы и тирозиназы в коже.
12
Классификация и стадии развития витилиго
На Международном консенсусе по витилиго в 2012 году была принята
классификация. Она включает в себя три группы заболевания:
1. Несегментарное витилиго:




распространённое — в любом месте;
акрофациальное — на конечностях и лице;
универсальное — почти полная депигментация;
смешанное — сочетание несегментарного и сегментарного
витилиго;
 витилиго слизистых оболочек — наличие двух очагов поражения
и более;
 редкие варианты — пунктирное и фолликулярное витилиго.
2. Сегментарное витилиго:
 одностороннее;
 двухстороннее;
 полисегментарное.
3. Неклассифицированное витилиго:
 фокальное (очаговое) — только в одной области тела;
 витилиго слизистых оболочек — только один очаг поражения.
Стадии заболевания:
1. Прогрессирующая стадия.
2. Стадия стабилизации:
 отсутствие прогрессирования очагов депигментации на
протяжении последних двух лет;
 отсутствие новых очагов в течение последних двух лет;
 отсутствие феномена Кебнера, в том числе и на участках кожи,
которые подверглись оперативному лечению;
 спонтанное восстановление пигментации или репигментация в
результате проводимого лечения.
3. Регрессивная стадия — спонтанная репигментация возникает в 15-25 %
случаев.
Осложнения витилиго
Слуховые нарушения
Меланин может играть значительную роль в создании и/или
поддержании структуры и функции слуховой системы. Он модулирует
передачу слуховых раздражителей внутренним ухом. Поскольку
13
витилиго поражает все меланоциты, иногда возникают слуховые
нарушения. В нескольких исследованиях сообщается, что семейное
витилиго связано с нарушениями слуха и гипоакузией — снижением
чувствительности к звукам.
Глазные расстройства
Люди с витилиго не жалуются на поражение глаз, однако у них
может наблюдаться депигментация радужной или сетчатой оболочки.
Так, тщательное офтальмологическое обследование выявило
хориоидальные нарушения у 30 % пациентов и ирит (воспаление
радужки) у 5 %.
Асептический менингит
Данная патология может возникнуть при поражении
лептоменингеальных меланоцитов. Она сопровождается повышением
температуры в течение 2-3 недель, головной болью, повышением
внутричерепного давления.
Диагностика витилиго
Витилиго является клиническим диагнозом. В случае
гипохромных и малозаметных пятен для диагностики рекомендуется
использовать лампу Вуда. При осмотре она позволяет выявить очаги
поражения с чёткими границами ярко-сине-белого цвета.
14




Так как витилиго часто связано с аутоиммунными
заболеваниями, рекомендованы следующие исследования:
анализ крови на тиреотропный гормон (ТТГ), свободный трийодтиронин
(Т3) и свободный тироксин (Т4);
анализ крови на антитела к тиреоидной пероксидазе (ТПО) и
тиреоглобулину (Тг);
анализ на антинуклеарные антитела (ANA) и антитела к нативной ДНК;
определение уровня глюкозы крови.
При гистологическом исследовании можно обнаружить, что
меланоциты и эпидермальная пигментация полностью отсутствуют. На
краю очагов поражений выявляются поверхностные лимфоцитарные
инфильтраты вокруг сосудов и фолликул. Дегенеративные изменения в
кератиноцитах и меланоцитах обнаруживаются как в пограничных
поражениях, так и в прилегающей коже. В некоторых случаях
наблюдаются увеличение числа клеток Лангерганса, эпидермальная
вакуолизация и утолщение базальной мембраны.
Дифференциальная диагностика:
1. Наследственные или генетически индуцированные гипомеланозы:










пьебалдизм;
туберозный склероз;
гипомеланоз Ито;
синдром Ваарденбурга;
синдром Германского — Пудлака;
болезнь Менкеса;
синдром Зипрковского — Марголиса;
синдром Грисцелли;
анемичный невус;
депигментированный невус.
2. Поствоспалительные гипомеланозы:
 псориаз;
 атопический дерматит;
15
 красный плоский лишай;
 токсичные лекарственные реакции.
3. Паранеопластические гипомеланозы:
 грибовидный микоз;
 меланома-ассоциированная депигментация.
4. Параинфекционная гипопигментация:






разноцветный лишай;
белый лишай;
лепра;
лейшманиоз;
онхоцеркоз (речная слепота);
трепонематозы (эндемический сифилис, пинта).
5. Посттравматическая лейкодерма:
 химические и термальные ожоги;
 травмы.
6. Профессиональная и медикаментозная депигментация:
 фенол;
 системные препараты (хлорохин, флуфеназин, физостигмин,
иматиниб);
 местно применяемые лекарства (имиквимод, кортикостероиды,
гидрохинон).
7. Системные заболевания:
 саркоидоз;
 склеродермия.
8. Идиопатические расстройства:
 идиопатический каплевидный гипомеланоз;
 прогрессирующий макулярный гипомеланоз.
Лечение витилиго
Системная терапия
1. Пероральные антиоксиданты:
2. гинкго билоба 40 мг 3 раза в сутки в течение нескольких месяцев.
3. Кортикостероиды:
4. пульс-терапия бетаметазоном/дексаметазоном по 5 мг перорально в
течение двух дней подряд, 1 раз в неделю в течение 1-3 месяцев;
5. преднизолон 0,3 мг /1 кг в сутки перорально в течение нескольких
недель;
16
6. метилпреднизолон 8 мг/кг внутривенно ежедневно в течение 3 дней
подряд.
7. Аминокислоты:
8. Фенилаланин 50-100 мг/кг в сутки в течение нескольких месяцев в
сочетании с местным применением 10 % геля фенилаланина.
Местная терапия
Топические кортикостероидные средства:

метилпреднизолона ацепонат 1 раз в сутки;

алклометезона дипропионат 1 раз в сутки;

бетаметазона дипропионат 1 раз в сутки;

клобетазола пропионат 1 раз в сутки.
Лечение местными кортикостероидами проводят непрерывно или
с периодической отменой препаратов:

непрерывная методика — препарат назначают 1 раз в сутки
в течение 2-3 месяцев (не рекомендована при локализации пятен на
лице);

интермиттирующая методика — препарат назначают 1 раз в
сутки в течение двух недель, далее после двухнедельного перерыва курс
повторяют; как правило, назначается 4-6 курсов терапии.
Топические ингибиторы кальциневрина:

такролимус в форме 0,1 % мази для взрослых и 0,03 % мази
для детей — применяется наружно дважды в сутки;

пимекролимус в форме 1 % крема — применяется наружно
дважды в сутки в виде аппликаций.
Также принимаются аналоги витамина D3 — 0,005 % мазь
кальципотриола в комбинации с 0,05 % кремом дипропионата
бетаметазона.
Используется экстракт человеческой плаценты — гель "Placentrex"
1-2 раза в сутки в течение 4-6 месяцев.
Назначается фторурацил в форме 5 % крема в сочетании с
микроиглами или дермабразией дважды в сутки в течение 15 дней.
Фото- и лазеротерапия

узкополосная средневолновая УФ-терапия с длиной волны
311 нм (A);

широкополосная средневолновая УФтерапия с длиной волны
280-320 нм;

воздействие УФ-излучения эксимерного лазера с длиной
волны 308 нм;
17
лечение УФ-эксимерным монохроматическим светом с
длиной волны 308 нм;

ПУВА-терапия совместно с приёмом фотосенсибилизатора;

гелий-неоновый лазер c излучением 632,8 нм.

Хирургическое лечение

Трансплантация пузыря. Для создания эпидермального
трансплантата искусственно, c помощью вакуумного отсоса создаётся
субэпидермальный пузырь на донорском участке. Его верхний край
удаляют и пересаживают на реципиентный участок, с которого
предварительно удаляют эпителий путём дермабразии (шлифовки).

Трансплантация кожи с разделенной толщиной.
Тканевой трансплантат получают из здоровых участков кожи с помощью
дерматома. Он создаёт материал одинаковой толщины. Перед
пересадкой поражённые участки также подвергаются поверхностной
дермабразии.

Трансплантация с помощью перфорации. Мелкие по
размеру донорские трансплантаты вставляются в разрезы на
поражённых участках кожи реципиента и удерживаются под давлением.

Клеточная трансплантация. Донорская ткань собирается
любым методом и помещается в суспензию. Позже из неё получают
культивируемые "чистые" меланоциты, культивируемые эпителиальные
трансплантаты и аутологичную суспензию экстрагированных волосяных
фолликулов для пересадки в деэпителизированную кожу реципиента.
Камуфляж
С учётом психологического влияния заболевания на качество жизни
пациента, особенно при поражении лица, шеи и рук, камуфляж считается
важной частью лечения витилиго. Его следует применять на всех этапах
борьбы с болезнью.

Временный камуфляж — макияж, тональные кремы,
специальные краски, автозагар.

Постоянный камуфляж — микропигментация и татуировки.
Его следует применять осторожно из-за непредсказуемого течения
витилиго.
Депигментация
Показана пациентам с универсальным витилиго и пигментированными
островками нормальной кожи.
Для депигментации применяются:

этиловый эфир монобензона — производный от
гидрохинона, но в отличие от него почти всегда вызывает необратимую
депигментацию;
18
рубиновый и александритовый лазеры с Q-переключателем
— особенно при комбинации с местным метоксифенолом.

Прогноз. Профилактика
Прогноз при универсальном витилиго неблагоприятный. При
других формах заболевания в 15-20 % случаев может возникнуть
спонтанная репигментация.
Лечение витилиго может длиться несколько лет. Успешные
результаты терапии отмечаются в 60-80 % случаев.
Специальных мер профилактики заболевания не существует.
Чтобы остановить прогрессирование витилиго, больным следует
придерживаться следующих правил:

избегать стрессовых ситуаций;

не травмировать кожу;

избегать интенсивного ультрафиолетового облучения;

при солнечной погоде защищать поражённую кожу
фотозащитными средствами.
Список литературы
1.
Ortonne J. Vitiligo and other disorders of Hypopigmentation /
Bolognia J., Jorizzo J., Rapini R., eds. // Dermatology. 2nd.: Elsevier. — 2008.
Vol. 1: 65.
2.
Юсупова Л. А., Юнусова Е. И., Гараева З. Ш., Мавлютова Г.
И. Современные подходы к наружной терапии больных витилиго //
Практическая медицина. 2014. № 8 (84). С. 24–26.
3.
Исмайлов Р. Г. Этиопатогенетические аспекты витилиго в
современной интерпретации // Вестник проблем биологии и медицины.
2012. С. 14–17.
4.
Alikhan A., Felsten L.M., Daly M., et al. Vitiligo: a comprehensive
overview. Part I. Introduction, epidemiology, quality of life, diagnosis,
differential diagnosis, associations, histopathology, etiology, and work-up // J
Am Acad Dermatol. — 2011; 65 (3): 473-491
19