Трансплантация почки (современное состояние вопроса, показания, возможные осложнения) Работу выполнили: Студенты 432 Б группы Ключникова Л.П Коновалова А.А. Монгал А.А. Преподаватель: Махнов А.П Трансплантация почки – это хирургическая операция: метод заместительной почечной терапии, заключающаяся в пересадке человеку почки, полученной от другого человека. Основные определения (клин рек – 2020 г.) ● ● Посмертный (трупный) донор органов – ● человек, признанный умершим в установленном порядке (биологическая смерть или смерть ГМ) и ставший источником органов (объектов трансплантации) ● Живой (прижизненный) родственный донор – лицо в возрасте 18 лет и старше, дееспособный человек, выразивший согласие предоставить и (или) предоставивший при жизни свой донорский орган в целях родственной трансплантации. Потенциальный реципиент почки – пациент с 5 стадией хронической болезни почек, не имеющий противопоказаний к трансплантации почки и включенный в лист ожидания Реципиент трансплантированной почки – пациент, у которого была выполнена трансплантация почки. 5 стадия ХБП, требующая проведения ЗПТ. Частой причиной ХБП являются хр. диффузные поражения почечной паренхимы. Чаще причинами терм. ХПН являются: - ГН/ГС (46,1%), - СД (12%), - поликистоз почек (10%), - ПН (9,4%), - сосудистые забол-я почек (1,2%), - Нефропатии неясн. этиологии (3%) - Др. причины болезни почек (13,3%). Клиническая картина ● Пациенты с ХБП 4-5 стадий (СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2), должны быть проинформированы о возможности и необходимости начала ЗПТ (гемодиализа // перитонеального диализа) в ближайший период, в зависимости от развития клинической картины и тяжести состояния. Не рекомендуются к пересадке пациенты с: - Множественной миеломой; - амилоидозом со знач-м внепочечным поражением; - Декомпенсированным циррозом (рассмотреть ? одновременной пересадки печени); - Онкологическими поражениями органов; - Обструктивными заболеваниями легких в необратимой стадии, декомпенсированной ДН; - Тяжелой ССН, не поддающейся лечению (необходимо заключение кардиолога); - Прогрессирующим дегенеративным заболеванием ЦНС. При наличии потенциального родственного донора почки возможна трансплантация почки до начала диализной терапии или включения в лист ожидания от посмертного донора (при наличии симптомов или когда расчетная СКФ <10 мл / мин /1,73 м2 (<15 мл / мин / 1,73 м2 в педиатрии) [6, 8]. ДИАГНОСТИКА: ● ● ● ● ● Сбор жалоб и анамнеза Обследование пациентов за 6-12 месяцев до начала диализа + обследование потенциальных доноров Рекоме-ся НЕ исключать пациентов из программы по возрасту. Нейрокогнитивная оценка Воздержание от употребления табака за 1 месяц до внесения в лист ожидания ● НЕ рек-ся исключать пациентов с повышенной массой тема (пока ждем снижаем) ● В «ожидании» не отменяем прием антиагрегантов (кроме АСК), но за 5 дней до ТП от живого донора и на время постоперационного периода прекращаем. Физикальное обследование – рекомендуется: ● ● ● ● ● Тщательный ф/о, оценка псих-эмоц статуса. Оценка от хирурга, для исключения значимой патологии (осмотр на предмет заб-й, препят-х заживлению ран, перенесенные операции, риски образования грыж. Осмотр стоматолога – санация р/п. осмотр уролога - исключение патологии МВП, рака почек, МП, простаты. Осмотр маммолога – иск-е н/о молочных желез ● Пациентам с признаками или симптомами активного сердечного заболевания (н-р, стенокардией, аритмией, СН, пороком клапанов сердца – после проведенных инстр-х и функ-х методов обследования) рек-ся пройти обследование у кардиолога и лечиться в соответствии с дейст-ми КР до дальнейшего рассмотрения вопроса о пересадке почки. ● Осмотр эндокринолога, невролога, терапевта… Лабораторная диагностика: ● ● Между потенциальным донором и реципиентом рекомендуется совместимая группа крови АВ0 и совпадение по лейкоцитарным антигенам человека (HLA). ● КАК. КЩР, газовый и электролитный состав артериальной крови. У реципиента наличие ВЭБ Определение (ежегодное) ВИЧ; HBsAg, Анти-HBs, Aнти-HBc; АТ к HCV. ПЦР определение ДНК-ЦМВ. ● ● ● ● Реакция Вассермана перед ТП. Реципиентам – иссл-е свертывающей системы крови (уровень ФГ, АТ-III, ПГ, ПТИ, АЧТВ) – для исключения тромбофилии / гемофилии, которые могут привести к тромбозу сосудов трансплантата, или кровотечению в интраоперационном или раннем послеоперационном периоде. ● ● ● ● УЗИ – ОБП – искл-е патологии. Допплерография сосудов нижних конечностей и таза. ЭКГ-определение очагов ишемии / нарушения проводимости и кардиомиопатии Эхо-КГ, холтеровское мониторирование в т. ч. с нагрузкой – определение функ-го резерва. ● ● Обзорная РГ-ОГП / МСКТ (по показ-м). МСКТ – ОБП с в/в контрастированием – определение сосудистой анатомии, диагностики н/о, проходимости НПВ. ● ● ЭГДС Цистоскопия – для скрининга карциномы МП, у пац-в с повышенным риском. Классификация хирургического вмеш-ва: ● ортотопическая трансплантация – замена почки реципиента здоровым аллотрансплантатом донора ● гетеротопическая трансплантация – имплантация донорской почки вне типичного анатомического расположения почки Показания: ● Снижение/отсутствие функции ● ● ● обеих почек; показатели креатинина, мочевины в крови выше нормы при СКФ <30 мл/мин; перекрёстная проба на совместимость «Кросс–Матч» – отрицательная; отсутствие тяжелой сопут-й патологии со стороны органов и систем. ЗАБОР ПОЧКИ ОТ ЖИВОГО ДОНОРА ОТКРЫТЫМ ДОСТУПОМ И ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИМ ДОСТУПОМ ● ● ● ● ● ● ● Показания к вмешательству: перекрёстная проба на совместимость «Кросс–матч» – отрицательная; адекватная функция обеих почек донора; показатели креатинина, мочевины, K, Na в крови - N; показатели анализов мочи - N; адекватный диурез; отсутствие аномалии развития и пат. изменений почек; отсутствие тяжелой сопутствующей патологии со стороны органов и систем. Способы нефрэктомии у живого донора Требования к проведению процедуры/вмешательства: Основное изделие медицинского назначения при трансплантации почки является органконсервирующий раствор. Подготовка донорской почки: ● Дон.почка помещается в специальный лоток, наполненный ледяными крошками; ● отдельно канюлируется почечная артерия донорской почки и производится промывание/перфузия донорской почки до «чистых вод» через артерию консервирующим раствором от 1000 до 3000 мл с добавлением 1000 МЕ гепарина. ● После перфузии проводится препаровка почечной вены и артерии с перевязкой и/или клипированием боковых мелких сосудистых ветвей и лимфатических протоков. Обработка операционного поля: не менее трех раз, с применением антисептических растворов. Требование к подготовке пациента: За 1-3 дня до планируемой трансплантации почки прием иммуносупрессивных препаратов 1-2 раза в сутки вечером и утром : –такролимус 2 р/сут, либо такролимус пролонгированного действия 1 р/сут из расчёта 0,2 – 0,3мг/кг или циклоспорин 2 р/сут 10-15 мг/кг; – микофеноловая кислота 2 р/сут, макс.сут. доза не должна превышать 1440 мг или мофетила микофенолат* 2 р/сут макс. сут. доза не выше 2000 мг; – преднизолон по 30 мг/сут или метилпреднизолон по 28 мг/сут. ● вечером накануне операции легкий ужин до 18.00 часов; ● в день операции - голод; ● побрить операционное поле утром в день операции; ● провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа; ● очистительная клизма. ИМПЛАНТАЦИЯ ДОНОРСКОЙ ПОЧКИ Операционный доступ Вариант 1 • «клюшкообразный» разрез кожи в правой//левой подвздошной области. • Поверхностные фасции и апоневроз ПБС рассечены до брюшины. • Брюшина отодвинута в медиальную сторону. • Тупым и острым путем, биполярной коагуляцией и с пересечением и перевязкой мелких сосудистых структур - мобилизация правых//левых наружной//общей подвздошной артерии и вены. • Производится тщательная препаровка наружной или общей подвздошной вены и артерии на протяжении 5,0 см с коагуляцией и перевязкой лимфатических сосудов. Вариант 2 • Нижнесрединная лапаротомия по средней линии живота. • Вскрывается БП, тупым и острым путем, биполярной коагуляцией и с пересечением и перевязкой мелких сосудистых стр-р. • Мобилизация правых//левых наружной или общей подвздошной артерии и вены. • Производится тщательная препаровка наружной//обшей подвздошной вены и артерии на протяжении 5,0 см с коагуляцией и перевязкой лимфатических сосудов. Имплантация почки • В правую или левую подвздошную ямку реципиента подводится трансплантат. • Подвздошная вена проксимально и дистально пережимается сосудистыми зажимами. • Между зажимами стенка вены рассекается продольно длиной в соответствии с диаметром артерии донорской почки. • Производится сосудистый анастомоз м/у веной дон.почки и наружной подвздошной//общей подвздошной веной конец в бок атравматическими швами. Проводится профилактика аэрогемостаза, введением в просвет сосуда раствора гепарина 1/10 на физ.растворе. На вену почки выше анастомоза накладываются сосудистые зажимы, запускается кровоток по наружной или общей подвздошной вене – проверяется состоятельность венозного анастомоза. Наружная или общая подвздошная артерия проксимально и дистально пережимаются сосудистыми зажимами. Между ними острым путем выкалывается отверстие ангиоперфоратором. Далее производится анастомоз конец в бок между наружной или общей подвздошной артерией и арт. дон.почки атравматическими не рассасывающимися швами. Производится наложение сосудистого зажима на артерию почки выше анастомоза. Запускается кровоток по наружной или общей подвздошной артерии – проверяется состоятельность артериального анастомоза. Производится реперфузия донорской почки и обливание теплым физиологическим раствором. Почечный трансплантат должен приобрести розовый оттенок по всей поверхности, плотноэластическую консистенцию. Проверяется на гемостаз. При диффузном кровотечении в области ворот трансплантата и по его поверхностям накладываются гемостатические пластики. Выживаемость пациентов, перенесших трансплантацию почки, на протяжении первого послеоперационного года достигает 94-98%, однако развитие осложнений существенно влияет на функциональность пересаженного органа и качество жизни реципиентов. В раннем и позднем посттрансплантационном периоде могут возникать как урологические заболевания, так и повреждения других органов, способные спровоцировать гибель пациента. По резул-м наблюдений, 33,2% смертей после трансплантации почек вызваны кардиальными причинами, из них 11,3% — ОИМ, 17,8% — инфекционными заболеваниями, 11,9% — опухолевым процессом, 6,9% — ОНМК, 30,3% — др. факторами. В течение первого года после вмешательства отторгается от 6 до 12% нефротрансплантатов (требует возобновления ЗПТ и проведения повторной пересадки). До 36% реципиентов переносят инфекционные заболевания мочевыделительных органов и оппортунистические инфекции. Возможные осложнения: Отторжение почечного трансплантата. – пат. процесс, при котором ИС реципиента распознает почечный трансплантат как чужеродный объект, и активируется система гуморального и/или клеточного воспалительного ответа, что может привести к выраженной дисфункции органа. Применение современной ИС-терапии позволило увеличить выживаемость пересаженной почки в течение года после вмешательства до 88-94% с последующим ухудшением показателя на 3-8% в год. Большинство случаев отторжения наблюдается в первые 34 посттрансплантационных месяца, связано с реакциями клеточного и гуморального иммунитета. 2. Дисфункция трансплантата почки: Основные виды лечения: Для лечения дисфункции трансплантата применяется один из следующих методов: ● плазмаферез; ● плазмаферез каскадный; ● иммуносорбция; ● селективная иммуносорбция. Хирургическая процедура: ● чрезкожная тонкоигольная биопсия трансплантата. Цель проведения процедуры: ● диагностика вида дисфункции трансплантата; ● трансплантатэктомия при отсутствии функции трансплантата. Показания к процедуре: ● нарушение функции трансплантата; ● прогрессивное повышение креатинина, мочевины в крови выше нормы; ● отсутствие тяжелой сопут. патологии со стороны органов и систем. Индикаторы эффективности лечения ● снижение уровня азотистых шлаков (креатинин, мочевина) в крови; ● адекватный диурез; ● отсутствие послеоперационных осложнений. 3. Хирургические осложнения. Возникают в процессе трансплантации или раннем послеоперационном периоде. Обычно обусловлены нарушением техники операции, норм асептики, антисептики. Проявляются кровотечениями разной интенсивности вплоть до геморрагического шока, стенозом почечных артерий, тромбозом сосудов пересаженной почки, развитием раневой инфекции, образованием лимфоцеле. 4. Урологические осложнения. Наибольшему риску поражения подвержен мочеточник. При его повреждении из-за несоблюдения техники трансплантации возможно развитие полного некроза, обтурации уретерального просвета, обструкции извне швом или лигатурой, точечного некроза с формированием уриномы. В части случаев наблюдается несостоятельность созданного неоуретероцистоанастомоза. 5. Сопутствующее поражение других органов. Пересадка почки и назначение иммуносупрессорной терапии могут провоцировать активацию бактериальных, вирусных и грибковых инфекций, ЖК-кровотечения, нарушения Са-обмена, вторичный СД, усиление атеросклеротических процессов. У реципиентов возрастает риск образования ЗНО. Диагностика Диагностический поиск при подозрении на осложнение трансплантации почки направлен на уточнение характера расстройства, оценку жизнеспособности и функциональной состоятельности почечного трансплантата, выявление критических органных и метаболических нарушений, угрожающих жизни реципиента. Наиболее информативными методами обследования являются: Общий анализ крови: лейкоцитоз, тромбоцитопения, ускорением СОЭ анемия на фоне иммуносупрессии возможно возникновение лейкопении. УЗИ почечного трансплантата. Эхография почки является безопасным скрининговым методом, позволяющим выявить изменение размеров пересаженного органа, деструкцию паренхимы, наличие патологических изменений в паранефральном пространстве. Исследование дополняют УЗДГ почечных сосудов для комплексной оценки состояния кровотока. Биохимический анализ крови. o нарастание креатинина, o остаточного азота, o мочевины, o калия o высокий уровень ЛДГ, С-реактивного белка. В зависимости от типа осложнения в общем анализе мочи может обнаруживаться повышение или снижение удельной плотности, наличие эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, бактерий. Для исключения отторжения нефротрансплантата рекомендовано проведение расширенного комплексного иммунологического исследования, пункционной биопсии с последующим гистологическим анализом полученного материала. Исследования с введением рентгеновского контраста (экскреторная урография, КТ, МСКТ почек) производятся с осторожностью из-за возможного усугубления клинической ситуации за счет развития контраст-индуцированной нефропатии. В качестве дополнительных методов может назначаться МРТ для выявления возможных структурных нарушений в тканях трансплантата и нефросцинтиграфия, позволяющая уточнить функциональность пересаженной почки. Для мониторинга состояния пациента в раннем посттрансплантационном периоде оценивают - волемический статус (гемогидробаланс, уровень ЦВД), - электролитное состояние (уровни калия, натрия, КЩР), - коагулограмму, - обеспечивают контроль диуреза, - суточное мониторирование АД, - регулярно выполняют ЭКГ. Лечение осложнений трансплантации почки 1. Скорейшая коррекция возникших расстройств 2. Поддержание основных жизненных функций реципиента. Коррекция иммуносупрессорной терапии. Применение пульс-методов, изменение дозировки ингибиторов кальциневрина, антиметаболитов, ГКС, инг. ИЛ, биологических антилимфоцитарных агентов. Замена одних препаратов другими зачастую позволяет купировать эпизод отторжения. Коррекция назначений также может потребоваться при связи осложнений с принимаемыми иммунодепрессантами. Лечение ишемии пересаженной почки. При возникновении сосудистых и тромботических нарушений используются дезагреганты, антикоагулянты, антигипоксанты, цитопротекторы, синтетические простагландины. С их помощью удается эффективно улучшить почечный кровоток, микроциркуляцию, перфузию тканей. Для увеличения кислородной емкости крови может назначаться гипербарическая оксигенация. Антибактериальные препараты. Показанием к проведению активной антибиотикотерапии служит наличие инфекционно-воспалительных осложнений. Предпочтительны противобактериальные средства с минимальным риском нефротоксического эффекта — хинолоны, комбинации диаминопиримидинов с синтетическими сульфаниламидами. При лечении оппортунистических инфекций учитывается чувствительность микроорганизмов. Инфузионная терапия под контролем диуреза проводится при возникновении острых, угрожающих жизни состояний, метаболических расстройств. С учетом клинической картины реципиенту почки могут вливаться коллоидные и кристаллоидные растворы, отдельные электролиты, цельная кровь и ее компоненты. При нарастании признаков почечной недостаточности возобновляется заместительная терапия (гемодиализ, перитонеальный диализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация). Лечение заболеваний, спровоцированных трансплантацией почки, осуществляется согласно протоколам для соответствующей патологии. Оперативные методы лечения требуются при выявлении хирургических осложнений, деструкции мочеточника или почечного трансплантата. Объем вмешательств зависит от особенностей осложнения. Может выполняться ревизия и дренирование раны, ушивание поврежденных сосудов, лапароскопическая марсупиализация лимфоцеле. При повреждении мочеточника возможно проведение эндоскопического рассечения уретероцеле, уретеропластики, уретерокутанеостомии, наложение неоуретероцистоанастомоза. Необратимая деструкция трансплантированной почки служит показанием для нефротрансплантатэктомии с последующим назначением ЗПТ и возможной повторной пересадкой органа. Спасибо за внимание!
