Преэклампсия (ПЭ) - Это мультисистемное патологическое состояние, возникающее во 2 половине беременности ( после 20 недель) характеризующееся артериальной гипертензией (>= 140\90 мм.рт.ст) в сочетании с протеинурией (>0.3 г\л в суточной моче) Тяжелая ПЭ - ПЭ с тяжелой АГ (> 150\100), протеинурией более 5.0 г/л (в суточной моче) или в ОАМ >3г\л 2 раза взятым с интервалом 6 часов. Иногда тяжесть ПЭ определяется неврологической симптоматикой (головная боль, тошнота, рвота «мелькание мушек» перед глазами), биохимическими и\или гематологическими проявлениями, наличием кровотечения из половых путей (отслойки плаценты), страданием плода у беременной с симптомами умеренной ПЭ При постановке диагноза ПЭ беременная должна быть направлена в акушерский стационар. При постановке диагноза ПЭ тяжелой степени в сопровождении бригады СМП в акушерский стационар 3 группы. Группа риска по развитию ПЭ - Первая беременность, интервал между беременностями более 10 лет, новый партнер. - Возраст более 40 лет - ИМТ> 35 - АД исх > 130/80 - Увеличенный уровень триглицеридов перед беременностью - Беременность в результате ВРТ - Инфекции во время беременности - Многократные беременности - пэ в анамнезе, наследственность (в т.ч ССЗ) - тяжелые ЭГ3( почек, Хр АГ, аутоиммунные заболевания, сд1 и 2 типов - Наследственная тромбофилия - низкий социальный статус, наркотическая зависимость -Чрезмерная прибавка веса во время беременности Симптомы и симптомокомплексы, появление которых указывает на развитие критической ситуации: Боль в груди, Одышка, Отек легких Тромбоцитопения Повышение АЛТ, АСТ, ЛДГ НЕLLР-синдром Уровень креатинина более 90 мкмоль\л Диастолическое АД > 110 мм рт ст Влагалищное кровотечение ‚ Судороги (эклампсия) ЭКЛАМПСИЯ - развитие судорожного приступа (приступов) на фоне симптомов преэклампсии Клинические формы: Отдельные припадки Серия судорожных приступов( экламптический статус) Кома Симптомы предвестники эклампсии Головная боль, головокружение, общая слабость; Нарушение зрения Боли в эпигастральной области и правом подреберье; Опоясывающие боли за счет кровоизлияния корешки спинного мозга Гиперрефлексия и клонус Расширение зрачков Приступ эклампсии 1. Мелкие фибриллярные подергивания мышц лица с дальнейшим распространением на верхние конечности 2. Тонические сокращения всей скелетной мускулатуры ( потеря сознания, цианоз, прикус языка ) продолжительностью до 30 сек 3. Клонические судороги с распространением на нижние конечности 4. Глубокий вдох, восстановление дыхания и сознания, амнезия Дифференциальный диагноз Эпилепсия (анамнез) Ишемический/ геморрагический инсульт (анамнез тромбозов, артериальной гипертензии, мальформаций сосудов головного мозга, каорктации аорты, возраст) Опухоли головного мозга ( анамнез, головные боли вне беременности) Абсцесс головного мозга септические критерии Инфекции (энцефалит, менингит) эпиданамнез, место проживания Метаболические расстройства гипонатрийемия, гипокалийемия, гипергликемия) -Постпункционный синдром ( анамнез пункции , операции под про водниковой анестезией) Наркомания, острые интоксикации-оценка социального статуса пациентки, анамнез ! Любой впервые возникший судорожный синдром во время беременности следует рассматривать как приступ эклампсии и продолжать поиски истинной причины судорог! Почти половина всех случаев Э встречается во время беременности, более 1\5 — до 31 недели. При доношенном сроке беременности Э в 75% случаев возникает в родах или в течении 6 часов после родов. В 16% случаев Э возникает в интервале от 48 час до 4 недель послеродового периода. До 44% случаев Э возникает в послеродовом периоде, особенно при доношенной беременности. В этой связи женщины с симптомами и признаками ПЭ, заслуживают особого наблюдения. НЕLLР – синдром - Вариант тяжелого течения ПЭ, характеризуется наличием гемолиза Эр, повышением уровня печеночных ферментов(АЛТ, АСТ, ЛДГ) и тромбоцитопенией (H-Hemolysis, EL-Elevated Liverenzimes, LP-Low Platelets) Является потенциально смертельным осложнением ПЭ, но на современном этапе развития медицины не означает 100% смертность. В зависимости от набора признаков выделяют полный НЕLLР синдром и парциальные его формы: ЕLLР – синдром при отсутствии гемолитической анемии. В связи с многообразием патогенетических и клинических проявлений НЕLLР - синдрома оценка степени его тяжести не имеет практического значения - как только на фоне преэклампсии выявлены минимальные признаки НЕLLР (ЕLLР) - синдрома необходима активная тактика - родоразрешение и проведение ИТ. Дифференциальный диагноз Гестационная тромбоцитопения ОЖДП - острая жировая дистрофия печени Вирусный гепатит Холецистит ИМПинфекция мочевых путей Гастрит, Язва желудка, Острый панкреатит Иммунная тромбоцитопения, СКВ, АФС, ТТП, ГУС. Клиническая картина НЕLLР синдрома -Боли в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота Тошнота и рвота Головная боль АД диастолическое выше 110 мм рт ст Массивная протеинурия Отеки Артериальная гипертензия Осложнения НЕLLР-синдрома Эклампсия Отслойка плаценты ДВС синдром ОПН Массивный асцит Отек головного мозга Отек легких Подкапсульная гематома печени, разрыв подкапсульной гематомы печени Внутримозговое кровоизлияние, ишемический инсульт Алгоритм ведения пациенток с гипертензивными расстройствами 1. Мониторинг АД, протеинурии , появления отеков ‚ ППВ на каждой явке 2. При появлении цифр пограничных по критериям артериальной гипертензии ( 135\85 мм рт ст или на 15 мм рт ст выше исходного АД (измеренного в первом триместре беременности), отеков, ППВ, микропротеинурии( до 0,3 г\л) рекомендовать домашний мониторинг АД в течение суток 3. Организовать консультации смежных специалистов: терапевт, кардиолог, окулист, нефролог, уролог. 4. Оценка физиологического статуса плода: ВСДМ гравидограмма исключить ВЗРП, саморегистрация шевелений плода, КТГ после 28 недель беременности (зависит от характеристик аппарата), УЗИ, допплерометрия 5. Коррекция выявленных нарушений возможно назначение антигипертензивной терапии в группе с Хр Артериальной гипертензией( допегит),ГСД, санация МПП, лечение бактериурии, НМГ; аспирин. 6. При постановке диагноза Преэклампсия (АГ+ протеинурия)на догоспитальном этапе пациентка должна быть направлена в стационар, в случае диагностики тяжелой степени ПЭ в сопровождении бригады СП с приема пациентка направляется в стационар 3 уровня! 7. При эвакуации пациентки с ПЭ/Э линейной бригадой СМП, последняя должна оповестить акушерский стационар, куда эвакуируется беременная ! 8. При эвакуации должен быть обеспечен венозный доступ: катетеризирована периферическая вена и начата инфузия магния сульфата 25%, при АД> 140\90 мм рт ст — антигипертензивная терапия: метилдопа -допегит, нифедипин рег оs. Правила измерения АД 1. Наиболее точные измерения дает ртутный сфигмоманометр (по нему должны быть откалиброваны все используемые аппараты) Положение: сидя в удобной позе, рука находится на столе на уровне сердца. 2. Нижний край стандартной манжеты ( ширина 12-13 см, длина 35 см) должен быть на 2 см выше локтевого сгиба. Размер манжеты должен соответствова ть размеру руки. 3. Момент появления первых звуков соответствует | фазе тонов Короткова и показывает систолическое АД; диастолическое АД рекомендуют регистрировать в фазу 5 тонов Короткова (прекращение) 4. АД измеряют в состоянии покоя (после 5 минутного отдыха) 2 раза с интервалом не менее минуты; при разнице равной или более 5 мм рт.ст. производят одно дополнительное измерение при этом два последних значения усредняются 5. АД измеряют на обеих руках, если оно разное, то ориентируются на более высокое значение. 6. У пациенток, страдающих СД, АД необходимо измерять в положении сидя и лежа. 7. Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм.рт.ст Алгоритм действия персонала приемного отделения 1. Провести оценку тяжести ПЭ: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из половых путей, сердцебиение плода 2. Вызвать «на себя» дежурных врачей акушера - гинеколога и анестезиолога 3. В случае постановки диагноза тяжелой ПЭ пациентка незамедлительно (без заполнения документов), на каталке госпитализируется в ОРИТ (ПИТ) Тактика лечения ПЭ БАЗОВАЯ ТЕРАПИЯ ПЭ Родоразрешение Противосудорожная терапия магния сульфатом Антигипертензивная терапия. При умеренной ПЭ госпитализация для уточнения диагноза и тщательный мониторинг состояния беременной и плода, но при этом возможно пролонгирование беременности При тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса о родоразрешении после стабилизации состояния матери, при возможности, после проведения профилактики СДР плода при сроке беременности менее 34 недель и перевода матери в акушерский стационар ||| уровня МЕРОПРИЯТИЕ ПЭ УМЕРЕННАЯ ПЭ ТЯЖЕЛАЯ, ЭКЛАМПСИЯ ТАКТИКА Обследование, наблюдение активная ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В ОПБ 2 и 3 группы Госпитализация в ОРИТ 3 группы, при невозможности -2 СПЕЦЕФИЧЕСКАЯ Профилактика и ТЕРАПИЯ лечение судорог РОДОРАЗРЕШЕНИЕ При нарастании симптомов ПЭ тяжелая – в течение624 ч (экстренно при прогрессировании симптомов или ухудшении состояния плода. ПОНРП) Э- на фоне стабилизации состояния Обследование при поступлении в стационар ОАК, ОАМ, суточный белок, БАК, электролиты крови ‚ гр крови rh фактор, коагулограмма (иногда основные показатели мониторируются каждые 1-2 часа) Мазок на Gn и флору, бак посев из цервикального канала, бак посев мочи — по показаниям, RW, ВИЧ, гепатиты УЗИ+ допплерометрия, КТГ , ЭКГ Консультация смежных специалистов по показаниям. Показания к экстренному родоразрешению (минуты) - Кровотечение из половых путей - Подозрение на отслойку плаценту - Острая гипоксия плода в сроке беременности более 22 недель Показания к срочному родоразрешению (часы) - Постоянная головная боль и зрительный проявления -Постоянная эпигастральная боль -Прогрессирующее ухудшение функции печени -Артериальная гипертензия, не поддающаяся медикаментозной терапии - Количество Тц менее 100*10\9\л и прогрессирующее его снижение - Нарушение состояния плода по данным КТГ, УЗИ, допплерометрии - Срочное родоразрешение не всегда КС -При наличии условий (срок гестации более 32 недель, головное предлежание, зрелая шейка матки, паритет родов, стабильное состояние матери и плода, женщина поступает в родах) возможны вагинальные роды. -В родах мониторинг РS, АД, диурез, рефлексы матери, КТГ мониторинг состояния плода постоянный, эпидуральная аналгезия, магнезиальная , гипотензивная терапия. Роды в ПИТ, ведутся совместно с врачом анестезиологом. Алгоритм действия медицинского работника при возникновении критического состояния у беременной с симптомами ПЭ на догоспитальном этапе. 1. Оценить тяжесть ПЭ. АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из половых путей, сердцебиение плода 2. Обеспечить венозный доступ: катетеризировать периферическую вену 3. Ввести магния сульфат 25%16 мл в \в медленно (за 10-15 мин), затем 100 мл через шприцевой насос со скоростью 4 мл\час ( 1 г/час ) 4. При АД выше 140\90 мм рт ст-антигипертензивная терапия: метилдопа, нифедипин (20 мг) перорально. При судорогах 1. Вызвать реанимационную бригаду СП 2. Обеспечить проходимость дыхательных путей. 3. Дождаться окончания приступа и начать в\в медленное введение сульфата Мg25% 4. При серии судорожных приступов реанимационная бригада вызывается «на себя» 5. Пациентка переводится на ИВЛ и эвакуируется в стационар 3 уровня ‚ с предварительным оповещением Противосудорожная терапия -Сульфат Мg является препаратом первой линии для профилактики и лечения судорог при ПЭ и Э -Сульфат М g 25% вводится в начальной дозе 4 г сухого вещества ( 16 мл в\в медленно в течение 10-15 минут, затем по 1 Г\час (4 мл\час через инфузомат) -Введение сульфата Мg непрекращается в родах, а так же во время операции КС и продолжается сутки (24 часа) минимум после родоразрешения -В антенатальном периоде назначение сульфата Мг сопровождается непрерывным мониторированием ЧСС плода (КТГ) - Магния сульфат противосудорожный препарат, а не антигипертензивный, поэтому его введение нельзя прекращать только на основании снижения АД! - Магния сульфат препарат неотложной помощи и его плановое применение при беременности не предотвращает развитие и прогрессирование ПЭ - Бензодиазепины и фенитоин не должны использоваться для профилактики и лечения судорог кроме случаев противопоказания к МgSO4 и\или его неэффективности. Клинико-лабораторный контроль при введении MgSO4 ЧДД угнетает дыхание Сатурация кислорода Диурез ежечасно Коленный рефлекс – угнетает При появлении признаков токсичности препарата, прекратить его введение и ввести антидот – Глюконат кальция в/в 10 мл течение 10 мин. В случае остановки сердца или сердца приступают к сердечно-легочной реанимации Антигипертензивная терапия 1. Основными ЛС используемыми в настоящее время для лечения АГ во время беременности, являются: -Метилдопа (допегит) -Нифедипин-блокатор кальциевых каналов -в-адреноблокаторы: метопролол 2. При наличии показаний возможно использование верапамила, клонидина, амлодипина 3. Противопоказаны при беременности: ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина 2, спиронолактон, антогонисты Са дилтиазем, гипотиазиды 4. Не рекомендованы: атенолол, празозин. 5. Антигипертензивные препараты должны удерживать систолическое АД в пределах от 130-150 мм рт ст, диастолическое -80-105 мм рт ст Препараты для быстрого снижения АД Препарат Дозы, способ Время наступления Примечания внедрения гипотензивного эффекта Нифедипин 5-10 мг внутрь 30-45 минут, можно Не рекомендуется инфузионно. повторить прием сублингвальное Максимальная доза через 30 минут введение. С в сутки 30 мг осторожностью применяют с MgSO4 Клонидин 0, 075-0,15 мг 2-5 минут Нельзя применять на внутрь, ранних сроках! максимальная доза в Противопоказан при сутки 0,3 мкг слабости синусового узла, AV – блокаде, брадикардии у плода Нитропруссид Na в/в кал 0,3 2-5 минут При отсутствии мкг/кг/мин эффекта от максимальная доза вышеперечисленных 10 мкг/кг/мин препаратов 6. При любом исходном уровне АД его снижение должно быть плавным 7. При проведении активной (агрессивной) антигипертензивной терапии следует опасаться чрезмерного снижения АД, способного вызвать нарушение перфузии головного мозга матери, плаценты и вызвать ухудшение состояния плода 8. Если на фоне проведения антигипертензивной терапии вновь отмечается повышение АД, то это служит поводом для решения вопроса о родоразрешении, а не для усиления антигипертензивной терапии. 9. При сохранении или развитии тяжелой артериальной гипертензии после родоразрешения рекомендуется применение урапидила -а-адреноблокатор !При ПЭ (исключение HELLP синдром) ограничено применение инфузионной терапии, трансфузионной терапии, диуретиков! Показания к ИВЛ Нарушение сознания любой этиологии, экламптический статус, кома Кровоизлияния в мозг Проявления коагулопатического кровотечения Сочетание с шоком Острое повреждение легких (шоковое легкое), ОРДС взрослых, отек легких Нестабильная гемодинамика Прогрессирующая ПОН Алгоритм оказания МП при развитии приступа ПЭ в родзале 1. Лечение судорожного припадка начинается на месте. 2. Разворачивают ПИТ в родзале или по возможности госпитализируют в ПИТ 3. Пациентку укладывают на ровную поверхность в положении на левом боку для уменьшения риска аспирации, освобождают дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть, эвакуировать содержимое полости рта. 4. Необходимо защитить пациентку от повреждений ‚ но не удерживать ее активно 5. При сохраненном спонтанном дыхании, вводят ротоглоточный воздуховод и проводят ингаляцию кислорода носо-лицевой маской через систему увлажнения кислородной смеси 6. Если судороги повторяются или больная находится в состоянии комы пациентку переводят на ИВЛ 7. Параллельно с мероприятиями для обеспечения адекватного газообмена осуществляют катетеризацию периферической вены и начинают введение сульфата магния 8. Катетеризируют МП 9. Подключают аппаратный мониторинг: АД, РS, сатурация О2, пульсоксиметр 10. Продолжают непрерывный КТГ мониторинг плода, УЗИ для исключения отслойки плаценты. 11. Проводят полное клиническое обследование cito! 12. При экламптическом статусе, коме все манипуляции проводят под общей анестезией (кетамин не использовать!) 13. Родоразрешение проводится в зависимости от акушерской ситуации после стабилизации состояния матери! Рекомендации по ведению пациенток с ПЭ тяж ст в послеродовом периоде. Необходимость нахождения и наблюдения в ПИТ (минимум 24 часа) Обеспечить контроль баланса жидкости Проконсультировать пациентку об отдаленных последствиях (тревожные симптомы – предвестники судорог кровотечение, формирование хр АГ) Рекомендовать режим профилактики и наблюдения: контроль АД, прием антигипертензивных препаратов, консультации специалистов, дополнительные методы исследования Наиболее опасными для повышения АД являются первые 5-7 суток (контроль АД в послеродовом отделении) Рекомендации по приему антигипертензивных препаратов на фоне грудного вскармливания. (разрешены: нифедипин, допегит, урапедил) Назначение НМГ при высокой степени риска ВТЭО до 6 недель после родов.
