Информированное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства Я (Фамилия, Имя, Отчество) ______________________________________________________________ __________ года рождения, находясь на лечении в ________________________ отделении Дубненской городской больницы, информирован(а) о предстоящем проведении мне анестезиологического пособия в связи с операцией /манипуляцией _____________________________ _______________________________________________________________________________________ Мне планируется следующий вид обезболивания ____________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Мне лично врачом-анестезиологом разъяснены цель и характер анестезиологического пособия, возможные изменения анестезиологической тактики в зависимости от интраоперационной ситуации. Я предупрежден(а) о возможных осложнениях при выполнении анестезии и связанном с ними риском вплоть до возможного неблагприятного жизненного прогноза. Я информирован(а) врачом-анестезиологом-реаниматологом о степени анестезиологического риска, связанного с состоянием моего здоровья на данный момент. Я прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, удовлетворен(а) ответами на все мои вопросы и даю добровольное согласие на проведение анестезиологического пособия. «____» ______________ 20____г. Подпись пациента ___________________________________________________________ Врач-анестезиологом-реаниматолог _____________________/_______________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5
