Тема 1. Неопухолевые заболевания тонкой, толстой и прямой кишки. Вопрос 1 Больная 32 лет, жалуется на учащенный, до 7-8 раз в сутки , жидкий стул с примесью крови и слизи, боли и метеоризм по всему животу. Болеет в течение 1 месяца, похудела на 5 кг, общая слабость, снижение работоспособности. После очистительной клизмы проведено исследование прямой кишки пальцем (кровь!) и ректороманоскопия на высоту 15 см - слизистая прямой кишки рыхлая, покрыта эрозиями и мелкими язвами до 0,5 см в диаметре, кровоточат. 1) Ваш предварительный диагноз 2) Какие лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо назначить? 3) Какова тактика лечения в данном случае? 4) Какой прогноз у данной больной? 1. неспецифический язвенный колит 2. биопсия слизистой, ирригография, клинический анализ крови, биохимический ан. крови, уровень перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических антител, капрологическое исследование 3. Диета с преобладанием белков, ограничением углеводов, исключением молока антигистаминные препараты витамины сульфасалазин кортикостероидные гормоны иммуносуперсоры 4. сомнительный Вопрос 2 Больной 42 лет, обратился с жалобами на тупые боли в левой подвздошной области, которые чередуются с острыми схваткообразными болями, они появились около 2-х месяцев назад. Задержки стула до 3-4 дней. В каловых массах прожилки крови, слизи и гноя. Объективно: общее состояние удовлетворительное, живот несколько вздут, пальпаторно в проекции сигмовидной кишки определяется плотно-эластическое и умеренно болезненное подвижное образование. Исследование прямой кишки пальцем - без особенностей. При ректороманоскопии на высоте 20 см определяется выраженный отек слизистой оболочки, множественные дефекты стенки кишки линейной формы с наличием кровяных сгустков и гноя. 1) Ваш предварительный диагноз 2) С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? 3) Какой диагностический метод является наиболее ценным в данном случае для установки диагноза? 4) Какая тактика лечения и прогноз? 1. болезнь Крона 2. дифференцируют с язвенным, ишемическим, радиационным, инфекционным, лекарственно-индуцированным колитом, раком, синдромом раздраженной кишки 3. гистологическое исследование биоптата слизистой 4. диета с исключением продуктов содержащих сахарозу, лактозу противовоспалительная терапия сульфосалазин 2—4 г/сут, месалазин 4-4,8 г/сут, а текже клизмы, суппозитории с сульфосолазином преднизолон 160—240 мг/сут прогноз благоприятный Вопрос 3 Больная 67 лет, поступила в приемное отделение в ургентном порядке с жалобами на сильные боли в животе, однократный жидкий стул с прожилками крови, слабость. Болеет около 5 часов. Из анамнеза: в течение последних 5-6 лет беспокоят постоянные умеренные боли в левой подвздошной области, стихающие после приема слабительных или очистительной клизмы. Настоящий приступ сильных болей связывает с многодневным запором и поднятием тяжести - вскоре после этого появились сильные боли в левой половине живота. Объективно: общее состояние средней тяжести, стонет, язык обложен белым налетом, живот вздут, мышечное напряжение передней брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины, пульс - 100 ударов в минуту. 1) Ваш предварительный диагноз 2) Какие методы исследования необходимо выполнить? 3) Какова тактика лечения? 1. неспецифический язвенный колит в стадии обострения 2. ирригография, колоноскопия, биопсия слизистой, клинический и биохимический анализ крови, уровень перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических антител 3. срочное хирургическое лечение антибактериальная терапия антигистаминные препараты витамины сульфасалазин кортикостероидные гормоны иммуносуперсоры В последующемдиета с преобладанием белков, ограничением углеводов, исключением молока Вопрос 4 Больной 22 лет, обратился с жалобами на боли в животе, метеоризм и задержку стула до 4-х дней и отсутствие позыва на дефекацию. Болеет более суток, ранее подобная клиника была неоднократно. Из анамнеза: в детстве был поставлен диагноз болезнь Гиршпрунга, неоднократно находился на лечении по поводу данного заболевания. Объективно: состояние средней тяжести, живот несколько вздут, при пальпации незначительно болезнен в нижних отделах, пульс 104 уд. в минуту, АД110/70. 1) Ведущими симптомами болезни Гиршпрунга у взрослых являются: 2) Что является причиной возникновения болезни Гиршпрунга? 3) Течение болезни Гиршпрунга зависит от: 4) Что является главной целью оперативного лечения больных с болезнью Гиршпрунга? 1. запор, метеоризм 2. генетически детерминированное полное отсутствие ганглионарных клеток Ауэрбаховом и Мейснеровом сплетениях участка толстой кишки 3. от размера и локализации участка поражения 4. восстановление проходимости кишечника Вопрос 5 Больной 54 лет, обратился к врачу с жалобами на боли в области заднего прохода, зуд в области промежности, выпадение из заднего прохода узлов во время дефекации, которые затем постепенно вправляются в прямую кишку. 1) О каком заболевании следует думать? 2)) Укажите стадию заболевания? 3) Какое лечение показано больному? 4) С какими заболеваниями в данном случае следует проводить дифференциальный диагноз? 1. хроническом геморрое 2. 2 стадии 3. хирургическое 4. С фиброзными анальными полипами, выпадением прямой кишки, выпадением слизистой оболочки прямой кишки, ворсинчатыми аденомами прямой кишки, злокачественной опухолью прямой кишки, грибковыми заболеваниями анального канала и промежности, гельминтозами, аллергическим дерматитом, хроническим парапроктитом, сахарным диабетом Вопрос 6 Юноша 16 лет, спортсмен. Обратился в клинику с жалобами на сильные боли в области анального канала, заболел впервые - накануне после поднятия тяжести появилась болезненная "шишка" в анальном канале. При осмотре: на 3-х часах условного циферблата имеется плотное болезненное образование 3х2 см, багрово-синюшного цвета, при пальцевом исследовании прямой кишки другой патологии не выявлено. 1) О каком заболевании следует думать? 2) Какие методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза? 2) Ваша лечебная тактика в данном случае? 1. острый наружный геморроидальный тромбоз 2. клинический анализ крови, коагулограмма, общий ан. мочи, определение группы крови, ректороманоскопия, колоноскопия 3. отсроченное хирургическое лечение Вопрос 7 Больной 59 лет, доставлен в клинику БСМП. Со слов жены, много лет страдающий геморроем муж 2 часа назад, возвратившись из туалета, пожаловался на возникшее у него значительное кровотечение в момент дефекации. При осмотре: больной адинамичен, лежит, отмечается бледность кожных покровов, жалуется на общую слабость, головокружение. АД-90/50 мм рт.ст., пульс 118 ударов в минуту, слабого наполнения. 1) Ваш предварительный диагноз. 2) Ваша оценка состояния больного. 3) Какие лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить больному? 4) Какова ваша дальнейшая тактика в данном случае? 1. хронический геморрой в стадии обострения, осложненный профузным кровотечением и острой кровопотерей 2. общее состояние тяжелое 3. клинический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус фактора, общий ан. мочи, 4. госпитализация в экстренном порядке в дежурный хирургический стационар, транспорировка машиной «Скорой помощи» в горизонтальном положении с сопровождением медицинского работника Вопрос 8 Женщина 28 лет, длительно страдает запорами, обратилась в клинику с жалобами на сильные боли в заднем проходе при акте дефекации. При осмотре перианальной области имеет место спазм сфинктера анального канала, по задней полуокружности имеется дефект около 2см с каплями алой крови. Дальнейшее исследование не представляется возможным из-за болезненной реакции пациентки. 1) Ваш предварительный диагноз 2) Какие диагностические манипуляции следует провести для уточнения диагноза? 3) Какова тактика лечения в данном случае? 1. острая задняя анальная трещина 2. анскопия под местным обезболиванием 1-2% раствором лидокаина 3. выполнение новокаин-спиртовых блокад по Аминеву, свечи с анестезином или новокаином, сидячие марганцово-кислые ванночки. При отсутствии эффекта от консервативного лечения, оперативное лечение. Задача 1. 1. Предварительный диагноз - Неспецифический язвенный колит. 2. Исследования: -общий анализ крови; -биохимический анализ крови; -общий анализ мочи; -копрограмма; -биопсия слизистой кишки; -ирригография; -уровень перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических антител. 3. Лечение: -диета с преобладанием белков, ограничением углеводов, исключением молока; -антигистаминные средства; -витаминотерапия; -сульфасалазин; -глюкокортикостероиды; -иммуносупрессивная терапия. 4.Прогноз неблагоприятный. Задача 2. 1. Предварительный диагноз - Болезнь Крона. 2. Дифференциальная диагностика проводится с язвенным, ишемическим, радиационным, инфекционным, лекарственно-индуцированным колитом, опухолевыми заболеваниями, синдромом раздраженной кишки. 3. Наиболее ценным в данном случае является гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки кишки. 4. Лечение: -диета с исключением продуктов, которые содержат сахарозу, лактозу; -сульфасалазин; -глюкокортикостероиды. Прогноз благоприятный. Задача 3. 1. Предварительный диагноз - Неспецифический язвенный колит, стадия обострения. 2. Исследования: -общий анализ крови; -биохимический анализ крови; -общий анализ мочи; -копрограмма; -биопсия слизистой кишки; -колоноскопия; -ирригография; -уровень перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических антител. 3. Лечение: -хирургическое вмешательство; -диета с преобладанием белков, ограничением углеводов, исключением молока; -антигистаминные средства; -витаминотерапия; -сульфасалазин; -глюкокортикостероиды; -иммуносупрессивная терапия. Задача 4. 1. Ведущими симптомами болезни Гиршпрунга у взрослых являются хронические запоры и метеоризм. 2. Причина возникновения болезни Гиршпрунга - генетически детерминированное полное отсутствие ганглионарных клеток в Ауэрбаховом и Мейснеровом сплетениях участка толстой кишки. 3. Течение болезни Гиршпрунга зависит от размера и локализации аганглионарного участка. 4. Главная цель оперативного лечения больных с болезнью Гиршпрунга - восстановление проходимости кишечника. Задача 5. 1. Следует думать о хроническом геморрое. 2. 2 стадия заболевания. 3. Больному показано хирургическое лечение. 4. Дифференциальная диагностика проводится с фиброзными анальными полипами, выпадением прямой кишки, выпадением слизистой оболочки прямой кишки, ворсинчатыми аденомами прямой кишки, злокачественной опухолью прямой кишки, гельминтозами, хроническим парапроктитом. Задача 6. 1. Следует думать об остром наружном геморроидальном тромбозе. 2. Исследования для уточнения диагноза: -общий анализ крови; -общий анализ мочи; -копрограмма; -коагулограмма; -ректоманоскопия; -колоноскопия. 3. Лечебная тактика - хирургическое вмешательство. Задача 7. 1. Предварительный диагноз - Хронический геморрой, стадия обострения, осложненный профузным кровотечением. 2. Состояние больного тяжелое. 3. Лабораторные и инструментальные исследования: -общий анализ крови; -общий анализ мочи; -коагулограмма; -группа крови, резус фактор. 4. Лечебная тактика - ургентное хирургическое вмешательство. Задача 8. 1. Предварительный диагноз - Острая задняя анальная трещина. 2.Диагностическая манипуляция - ректоманоскопия с местной анестезией 1-2% раствором лидокаина. 3. Тактика лечения: -новокаиново-спиртовая блокада по Аминеву; -ректальные свечи с анестезином или новокаином; -сидячие марганцовокислые ванночки. Тема 2. Заболевания печени, селезенки. Портальная гипертензия Вопрос 1 Больной 40 лет обратился к врачу поликлиники с жалобами на боли в верхних отделах живота. Кожные покровы обычной окраски. Состояние относительно удовлетворительное. В 20 летнем возрасте больной перенес вирусный гепатит. В настоящее время имеет место злоупотребление алкоголем. Клинически выявлены признаки портальной гипертензии, спленомегалии 1. Предварительный диагноз? 2. Методы исследования для уточнения диагноза 3. Уровень блока 4 Осложнения 5. Лечебная тактика 1. цирроз печени портальная гипертензия 2. ОАК, ОАМ, биопсия печени с гистологическим исследованием,ФГДС, биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин,альбумин, сывороточное железо, общий холестерин, креатинин, глюкоза, натрий, калий, ферритин, церулоплазмин),альфа-фетопротеин, маркеры гепатитов В,С, D: HBsAg; анти-HCV; антиHDV, коагулограмма, допплерографическое исследование сосудов печени и селезенки, УЗИ органов брюшной полости,определение группы крови и резус-фактора 3. внутрипеченочный 4. Возможны кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, кардиального отдела желудка, прямой кишки, сплномегалия 5. запрет на употребление алкоголя, диета №5, преднизолон, пентоксифиллин, тиамин, пиридоксин, цианкобаламин вазоконстрикторы и вазодилататоры, вазпресин , питуитрин Вопрос 2 Кластерная задача №2 Во время проведения диспансеризации у пациента 50 лет при ультразвуковом исследовании впервые выявлено образование повышенной эхогенности в правой доле печени с неровными контурами в 7 сегменте размерами 4х5 см. Жалоб нет. Вопросы: 1. Предварительный диагноз 2. Методы исследования, определите и объясните их последовательность 3. Лечебная тактика 1. гепатома? 2. определение уровня альфа-фетопротеина, кровь на онкомаркер АФП, РЭА, СА 19-9, ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, амилаза, трансаминазы, электролиты, глюкоза), КТ, ангиопортография и МРТ, серодиагностика 3. хирургическое лечение- резекция сегмента печени включающая биопсию Вопрос 3 Больная 50 лет год назад перенесла плановую холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита. В течение последних 10 дней отмечает нарастающую иктеричность кожных покровов, гипертермию по вечерам до 39С, сопровождающуюся пострясающими ознобами и проливным потом. При ЭРХПГ верифицирован холедохолитиаз, гнойный холангит, выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия с экстракцией конкремента, санация желчных протоков. Желтуха стала постепенно разрешаться, однако состояние больной продолжало ухудшаться, сохранялась гипертермия, нарастала интоксикация. Вопросы: 1. Чем, с наибольшей вероятностью, обусловлена тяжесть состояния? 2. Какие методы исследования наиболее информативны? 3. Определите наиболее оптимальную тактику 1. возникшими в следствие гнойного холангита абсцессами печени 2. УЗИ и КТ 3. хирургическое чрезкожное дренирование с использованием катетера для аспирации под контролем УЗИ или КТ антибактериальная терапия Вопрос 4 Больную 37 лет, переехавшую 6 месяцев назад в Москву из Казахстана, беспокоят умеренные боли в правом подреберье, слабость, повышенная утомляемость, периодически – субферильная температура. При УЗИ и КТ в левой доле печени обнаружено округлое образование диаметром 8 смс обызвествленной капсулой и перемычками. Вопросы: 1. Какой наиболее вероятный предварительный диагноз? 2 Возможные осложнения? 3. Лечебная тактика? 1. эхинококкоз печени 2. абсцедирующая эхинококковая киста, гнойно-деструктивный холангит, перихолангит, разрыв эхинококковой кисты, механическая желтуха, сдавление соседних органов, тканей, портальная гипертензия, прорыв эхинококковой кисты, желчные свищи 3. хирургическое удаление кисты вместе с капсулой Задача 1. 1. Предварительный диагноз - Цирроз печени. 2. Исследования для уточнения диагноза: -общий анализ крови; -общий анализ мочи; -биохимический анализ крови; -коагулограмма; -исследование уровня альфа фетопротеина; -исследование маркеров вирусных гепатитов; -УЗИ органов брюшной полости; -доплерография печеночных и селезеночных сосудов; -биопсия печени. 3. Уровень блока - печеночный. 4. Возможные осложнения: кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка, варикозно расширенных вен прямой кишки, печеночная недостаточность. 5. Лечение: -категорический запрет употребления алкогольных напитков; -стол № 5; -глюкокортикостероиды; -ангиопротекторы; -гепатопротекторы; -витаминотерапия; -вазоконстрикторы. Задача 2. 1. Предварительный диагноз - Гемангиома печени. 2. Методы исследования: -общий анализ крови; -общий анализ мочи; -биохимический анализ крови; -целиакография (позволяет убедиться, что выявленная опухоль является гемангиомой печени; -статическая сцинтиграфия печени (используется для дифференцировки злокачественных и доброкачественных новообразований); -МРТ и КТ печени и желчевыводящих путей (позволяют увидеть новообразование более точно с разных сторон; перед этими обследованиями пациенту обязательно вводят в вену специальный препарат - контраст, поскольку гемангиома печени на КТ с контрастом очерчивается заметнее, и шанс спутать ее с иным новообразованием существенно уменьшается). 3. Тактика: повторное УЗИ органов брюшной полости через 4-6 месяцев. Задача 3. 1. С наибольшей вероятностью, тяжесть состояния больной обусловлена тем, что гнойный холангит осложнился абсцессами печени. 2. Наиболее информативные методы исследования: -УЗИ и КТ органов брюшной полости. 3. Тактика: чрезкожное дренирование абсцессов с использованием катетера для аспирации под контролем УЗИ или КТ, антибактериальная терапия . Задача 4. 1. Наиболее вероятный предварительный диагноз - Эхинококковая киста левой доли печени. 2. Возможные осложнения: -абсцедирование эхинококковой кисты; -гнойно-деструктивный холангит, перихолангит; -разрыв эхинококковой кисты; -механическая желтуха; -сдавление эхинококкковой кистой соседних органов, тканей; -прорыв эхинококковой кисты. 3. Лечебная тактика: хирургическое удаление эхинококковой кисты кисты с ее капсулой. Тема 3. Заболевания щитовидной железы. Вопрос 1 Больной 40 лет обратился к врачу поликлиники с жалобами на боли в верхних отделах живота. Кожные покровы обычной окраски. Состояние относительно удовлетворительное. В 20 летнем возрасте больной перенес вирусный гепатит. В настоящее время имеет место злоупотребление алкоголем. Клинически выявлены признаки портальной гипертензии, спленомегалии 1. Предварительный диагноз? 2. Методы исследования для уточнения диагноза 3. Уровень блока 4 Осложнения 5. Лечебная тактика 1. цирроз печени портальная гипертензия 2. ОАК, ОАМ, биопсия печени с гистологическим исследованием,ФГДС, биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин,альбумин, сывороточное железо, общий холестерин, креатинин, глюкоза, натрий, калий, ферритин, церулоплазмин),альфа-фетопротеин, маркеры гепатитов В,С, D: HBsAg; анти-HCV; антиHDV, коагулограмма, допплерографическое исследование сосудов печени и селезенки, УЗИ органов брюшной полости,определение группы крови и резус-фактора 3. внутрипеченочный 4. Возможны кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, кардиального отдела желудка, прямой кишки, сплномегалия 5. запрет на употребление алкоголя, диета №5, преднизолон, пентоксифиллин, тиамин, пиридоксин, цианкобаламин вазоконстрикторы и вазодилататоры, вазпресин , питуитрин Вопрос 2 На прием к врачу обратилась больная 47 лет с жалобами на припухлости на передней поверхности шеи, которую заметила год тому назад, стала раздражительной. Периодически ощущала боли в области припухлости, которые иррадиировали в левое ухо. За последние месяцы припухлость увеличилась в размерах. Отмечает частые простудные заболевания. Объективно: на шее кнутри от внутреннего края кивательной мышцы слева определяется плотной консистенции припухлость 3,5х3 см., поверхность ее гладкая. Пальпация безболезненная. При глотании она смещается. Периферические лимфоузлы не увеличены. Ваш диагноз? 2. Какие исследования могут уточнить диагноз? 3. Какие виды лечения показаны данной больной? 4. Какова природа данного заболевания? 5. Показания к операции при данной патологии? 6. Возможные операции при данном заболевании? 1. токсическая аденома 2. УЗИ, увеличение тиреоидных гормонов и уменьшение ТТГ, увеличение титра антител к тиреоглобулину, радиоизотопное сканирование щж 3. хирургическое (без предоперационной подготовки), тиреостатические препараты, радиоактивный J 131 4. генетическое аутоиммунное заболевание 5. объемом аденомы более 3 см в диаметре, узловой, многоузловой токсический зоб 6. резекция соответствующей доли щитовидной железы, энуклиация, субтотальная резекция щитовидной железы, Вопрос 3 На прием к терапевту обратилась больная 47 лет с жалобами на раздражительность, быструю утомляемость, сердцебиение, наличие припухлости на передней поверхности шеи. Опухолевидное образование, заметила 2 года назад, а спустя год появились вышеуказанные жалобы. Объективно: Пульс 94 ударов в мин. АД 140/85 мм/рт.ст. На передней поверхности шеи в проекции правой доли щитовидной железы определяется округлая припухлость 2,5 в диаметре с гладкой поверхностью, смещается при глотании. 1. Ваш диагноз? 2. Какие исследования могут уточнить диагноз? 3. Целесообразное лечение? 4. Показания к операции? 5. Объем операции, если она показана? 1. токсическая аденома 2. УЗИ, увеличение тиреоидных гормонов и уменьшение ТТГ, увеличение титра антител к тиреоглобулину, радиоизотопное сканирование щитовидной железы, тонкоигольная пункционная биопсия 3. терапия радиоактивным йодом 4. объемом аденомы более 3 см в диаметре, узловой, многоузловой токсический зоб 5. резекция соответствующей доли щитовидной железы, энуклеация, Вопрос 4 На прием к терапевту обратилась больная 37 лет, которая умываясь впервые обратила внимание на появляющуюся на шее небольшую плотную припухлость. Она ничем, кроме косметического неудобства не беспокоила. Три недели назад перенесла ОРЗ. Было установлено, что на передней поверхности шеи слева от средней линии определяется полусферическая припухлость 2 см в диаметре эластической консистенции, безболезненная с гладкой поверхностью, кожа над ней нормального цвета, легко берется в складку, при глотании смещается вверх. Общее состояние хорошее. Пульс 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, синхронный на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный. Общий анализ крови без изменений. Ваш диагноз? Какие исследования целесообразны для уточнения диагноза? Какое лечение показано больной? Если показана операция, то какой объем оперативного лечения применить? Показания к операции при данном заболевании? 1. аденома щитовидной железы 2.определение уровня ТТГ , тироидных гормонов крови, калицитонина в крови, тироглобулина УЗИ, радиоизотопное сканирование щитовидной железы, тонкоигольная пункционная биопсия, рентгенологическое исследование грудной клетки с контрастированием пищевода барием 3. хирургическое 4. энуклеация 5. безуспешность медикаментозной терапии, противопоказания к терапии радиоактивным йодом, онко. настороженность при диффузном токсическом зобе, Вопрос 5 Больная 40 лет, впервые 3 года тому назад заметила на перередне-боковой поверхности шеи слева небольшой узел, который около года назад начал расти. Периодически ощущали боли в области узла, они иррадируют в левое ухо и левую половину лица. Других жалоб нет. На шее по переднему краю левой кивательной мышцы и на уровне нижнего края щитовидного хряща видна опухоль, при пальпации болезненная, размером 3х2 см. Форма шаровидная, консистенция плотная. Опухоль смещается при глотании. Анализ крови и мочи без изменений. Периферические лимфоузлы не увеличены. Ваш диагноз? Какое исследование должно уточнить диагноз? Какое лечение следует провести? Объем операции, если она показана? 1. хр. фиброзно-инвазивный тиреоидит Риделя 2. тонкоигольная пункционная биопсия и УЗИ, титр циркулирующих антитиреоидных антител, уровень св.Т3 и Т4, тириоглобулин, кальцитонин, 3. хирургическое 4. резекция или экстирпация доли щитовидной железы Вопрос 6 Больная 38 лет, год тому назад переехала в Донбасс из Закарпатья, где прожила большую часть жизни. Поступила в отделение хирургии щитовидной железы с жалобами на появившиеся затруднения при дыхании лежа на спине и глотании пищи. Утолщение шеи началось давно, задолго до переезда в Донбасс. Однако оно ничем не беспокоило и больная к врачам не обращалась, будучи обремененная семейными хлопотами. За последний год стала замечать затрудненное глотание и удушье. При осмотре общее состояние удовлетворительное. Пульс ритмичный, 76 ударов в минуту, хорошего наполнения и напряжения. На передней поверхности шеи обширная припухлость, которая занимает пространство между кивательными мышцами и доходить до яремной вырезки. Поверхность гладкая. Консистенция эластическая. При глотании смещается вверх. Шумов над ней нет. На сканограмме диффузное увеличение щитовидной железы. 1. Ваш диагноз? 2. Какие исследования уточнят диагноз? 3. Какое лечение показано больной? 4. Консервативное лечение данной патологии? 1. эндемический зоб 2. содержания в крови Т3, Т4, тиреоглобулина, тиреотропина, суточная экскреция йода с мочой, пункционная биопсия щитовидной железы, рентгенологическое исследование грудной клетки с контрастированием пищевода барием 3. консервативное (препараты йода) 4. йодид калия 100-200 мкг/сут. утром до завтрака, оценка эффективности через 6 месяцев от начала лечения, при положительной динамике курс продлевается до 1,5-2 лет. После отмены препарата употребление йодированной соли и продуктов богатых йодом. При отсутствии эффекта через 6 месяцев проводят терапию левотироксином натрия, контроль эффективности через 6 месяцев. При нормализации объема щитовидной железы левотироксин натрия отменяют и назначают препараты йода Тема 4. Острая кишечная непроходимость (ОКН). Перитонит. Вопрос 1 Больной Н., 43 лет, поступил в клинику с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, обильную рвоту с неприятным запахом, неотхождение газов и кала. Заболел остро 26 часов назад. В анамнезе операция по поводу острого аппендицита. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. Пульс 100 в мин., ритмичный, полный, АД 115/70 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык сухой. Живот умеренно вздут, болезненный по всей поверхности, больше в правой подвздошной области, где имеется послеоперационный рубец длиной 10 см. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в нижних отделах живота. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. 1.Сформулируйте предварительный диагноз. 2.Назовите лабораторные и инструментальные исследования, которые необходимо выполнить для подтверждения диагноза. Ожидаемые результаты. 3.Укажите лечебную тактику в отношении данного больного. 4.Перечислите мероприятия, которые необходимо провести в предоперационном периоде. 5. Укажите принципы, которые соблюдаются при резекции нежизнеспособной кишки, признаки некроза кишечника. 1. острая кишечная непроходимость, стадия субкомпенсации, перитонит 2. в общем анализе крови – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ, гемоконцентрация(увеличение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита). в общем анализе мочи – олигурия,увеличение плотности мочи, цилиндрурия. в биохимическом анализе крови: гипопротеинемия, азотемия (повышены показатели мочевины, креатинина). Показатели основных электролитов снижены, КЩС – метаболический ацидоз, обзорная рентгенография органов брюшной полости: чаши Клойбера, аркады, складки Керкринга. УЗИ органов брюшной полости- жидкость в бр полости, депонирование жидкости в раздутых петлях кишечника. 3. экстренная операция после предоперационной подготовки. 4. закатетеризировать центральную вену, поставить зонд в желудок, катетер в мочевой пузырь. Провести переливание в/в глюкозо – инсулиновой смеси, белковых препаратов, кристаллоидов, коллоидов под контролем ЦВД, АД, почасового диуреза. 5. резекция кишечника: в пределах 15-20 см дистально и 30 – 40 см проксимально от видимой границы некроза. Признаки некроза: отсутствие пульсации сосудов брыжейки; изменение цвета кишечника (синюшный, багровый, черный); отсутствие перистальтики. Вопрос 2 Больной Ш., 62 лет, доставлен в хирургическое отделение врачом скорой помощи с предположительным диагнозом «Острая кишечная непроходимость». В последние два месяца отмечает запоры, вздутие живота, слизь и следы крови в кале. 12 часов назад появились схваткообразные боли в животе, тошнота, резко усилилось вздутие живота, перестали отходить газы. При поступлении язык влажный, живот равномерно вздут, перкуторно - тимпанит, аускультативно кишечные шумы усилены. При ректороманоскопии обнаружена опухоль, резко стенозирующая просвет сигмовидной кишки. 1. Ваш диагноз? 2. Оценка анатомических данных? 3. Какой дополнительный метод используется при не информативности ректороманоскопии? 4. Сроки восстановления кишечной непроходимости при наложении колостомы? 1. острая обтурационная толстокишсчная непроходимость. Опухоль сигмовидной кишки. 2. длительность заболевания в течении 2-х месяцев больше указывает на опухолевый характер заболевания, наличие запоров, наличие слизи и крови в кале указывают на низкий уровень непроходимости кишечника. 3. обзорная рентгенография органов брюшной полости 4. не раньше 6 месяцев Вопрос 3 Во время операции больной Н., 82 лет, по поводу острой кишечной непроходимости обнаружено, что ее причиной является желчный камень размерами 6х4 см, желудеобразной формы. Приводящая кишка раздута, отводящая в спавшемся состоянии. 1. Какая форма кишечной непроходимости у больного? 2. Каков механизма попадания желчного камня в просвет кишечника? 3. Дополнительные методы диагностики в данном случае? 4. Тактика лечения? 5. Способ удаления камня из просвета кишечника? 1. обтурационная 2. образовании фистулы между желчным пузырем и кишкой, с последующим выпадением камня 3. биохимический анализ крови, УЗИ брюшной полости и печени, фистулография, пункционная холецистография, МРТ 4. Консервативное использование спазмолитиков (атропин, платифилин, дротоверин) При неэффективности консервативного лечения -хирургическое, после декомпресси приводящей петли, нормализации КЩР и ОЦК. назначения спазмолитиков 5. при неффективности консервативного лечение, хирургическое удаление Вопрос 4 В приемное отделение доставлен ребенок 11 лет, у которого в результате клинического обследования установлен диагноз илеоцекальной инвагинации. Болен в течение 3,5 часов. В прошлом подобные состояния возникали неоднократно, но купировались консервативно. 1. Каковы признаки инвагинации кишечника? 2. Осложнения инвагинации кишечника? 3. Тактика лечения? 4. Оперативные методы устранения инвагинации? 1. схваткообразные боли в животе, желеобразные кровянистые выделения из прямой кишки 2. некроз инвагинита 3. при илеоцекальной инвагинации целесообразно провести дезинвагинацию путем введения в толстую кишку сульфата бария и газа под контролем 4. если не купируется непроходимость консервативным путем, экстренная операция(дезинвагинания инвагината, резекция инвагината в пределах здоровых тканей) Вопрос 5 Больному 61 год. Обратился к врачу с жалобами на боли в области заднего прохода, зуд в области промежности, выпадение из заднего прохода узлов во время акта дефекации, которые затем постепенно вправляются в прямую кишку. 1. О каком заболевании прежде всего нужно думать? 2. Укажите стадию заболевания? 3. Больному показано консервативное или хирургическое лечение? 4. Показания к хирургическому лечению? 5. Перечислите основные виды оперативных пособий при этом заболевании? 1. о хроническом геморрое 2. 2 стадия 3. показано хирургическое лечение 4. осложненный геморрой 5. операции Миллигана- Моргана, Уайтхеда, Маркса Вопрос 6 Больная 45 лет поступила в клинику с жалобами на боли в животе, задержку стула и газов, общую слабость. Считает себя больной в течение 6 месяцев, когда на фоне запоров у больной периодически стало отмечаться вздутие живота, боли внизу живота, задержка газов и стула. Больная принимала слабительные средства, иногда ставила клизмы. Объективно: живот умеренно вздут, при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Кишечная перистальтика хорошо прослушивается. Симптом Склярова-Матье отрицательный. При перкуссии - тимпанит. Симптом раздражения брюшины отрицательный. При ректальном исследовании патологии не выявлено. Больной сделана очистительная клизма. После нее отмечался обильный стул, отошли газы. Больная стала чувствовать себя лучше, была выписана домой. После выписки из больницы больная продолжала жаловаться на общую слабость, упорные запоры, вздутие живота, периодически схваткообразные боли внизу живота. Больная поступила в клинику повторно с аналогичной клинической картиной. Ваш предполагаемый диагноз? Какие врачебные ошибки были допущены при первом поступлении больной в клинику? С чего нужно начать обследование больной? План обследования больной? 1. копростаз, периодически возникающая опухолевая обтурационная кишечная непроходимость, долихо, мегасигма 2. не было должным образом проведено обследование больной 3. Обследование больной нужно начать с ректороманоскопии и ирригоскопии, которые позволяют уточнить диагноз 4. общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, группа крови и Rh-фактор, кислотно-основной состав крови, ЭКГ, ректороманоскопия, ирригоскопия рентгенография грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, таза, забрюшинного пространства, КТ или МРТ брюшной полости и малого таза, гастродуоденоскопия осмотр гинекологом, терапевтом и анестезиологом Вопрос 7 Больной 18 лет поступил в клинику со схваткообразной болью в животе, многократной рвотой. Заболел 40 часов назад, когда появилась острая схваткообразная боль в животе, рвота. Вызван участковый терапевт, который диагностировал острый гастрит, назначил лечение. На следующий день у больного сохранялась схваткообразная боль в животе, рвота. Со слов больного накануне был необильный стул. Объективно: пульс 110 в мин., удовлетворительных качеств. АД 110/70мм рт. ст. Черты лица заострены. Язык влажный умеренно обложен беловатым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезнен справа. Симптомы Склярова-Матье, Щеткина-Блюмберга выражены. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости - большое количество чаш Клойбера. Ваш предварительный диагноз? Как вы оцениваете действия участкового врача? Целесообразно ли проведение рентгенконтрастного исследования? Дальнейшая тактика и лечение? 1. острая тонкокишечная непроходимость 2. он дожен был вызвать скорую помощь и направить в хирургическое отделение 3. нет 4. экстренная операция поле декомпресси приводящей петли, нормализации КЩР и ОЦК, назначения спазмолитиков Вопрос 8 Больной 56 лет доставлен клинику через пять часов от начала заболевания, с жалобами на сильные боли в животе, тошноту, рвоту, общую слабость. Заболевание началось с внезапных жесточайших болей в животе, затем появилась тошнота, была однократная рвота. Объективно: больной мечется. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 120 в мин., слабого наполнения. АД 90/50 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Живот слегка вздут, мягкий, умеренно болезненный. Симптом ЩеткинаБлюимберга слабо положительный. Перкуторно - тимпанит. Кишечная перистальтика едва прослушивается. Произведена ЭКГ, - диагноз инфаркта миокарда снят. При рентгенологическом исследовании: в левой подвздошной области множественные уровни жидкости с газовыми пузырями над ними, в правой половине брюшной полости такие же уровни жидкости, но в меньшем количестве. При исследовании на латероскопе отмечается фиксация чаш в правой половине живота. Ваш предполагаемый диагноз? С какими заболеваниями нужно производить дифференциальную диагностику? Тактика и лечение? 1. острая странгуляционная (заворот, узлообразование) тонкокишечная непроходимость 2. Дифференциальную диагностику проводить с- прободной и кровоточащей язвой желудка и ДПК, острым панкреатитом, острым холециститом, острым аппендицитом, тромбоэмболией верхней брыжеечной артерии, почечной коликой, пневманией, инфарктом миокарда 3. После предоперационной подготовки (декомпресси приводящей петли, нормализации КЩР и ОЦК, назначения спазмолитиков) экстренная операция лечение - расправление завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция. С целью профилактики рецидива заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишки необходима их фиксация к брюшной стенке . Если узлообразование, то в ранней стадии заболевания производят развязывание узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции больших отделов толстой и тонкой кишки. Вопрос 9 Больной 28 лет оперирован 72 часа назад по поводу острого аппендицита. Удален флегманозно измененный отросток, брюшная полость дренирована. Со второго дня после операции у больного появились боли в животе постоянного характера, газы не отходят, тошнота, однократная рвота. Объективно: пульс 78 в мин. удовлетворительных качеств. АД 120/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен беловатым налетом. Живот вздут больше в верхнем отделе, при пальпации мягкий, слабо болезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга не ясен. При перкуссии на всем протяжении тимпанит, кишечная перистальтика резко ослаблена. Симптом Склярова-Матье отрицательный. При рентгенологическом исследовании: диафрагма расположена выше обычного, ограничено подвижна, выраженное вздутие петель тонкой и толстой кишки, в вертикальном положении больного видны две не четко контурирующиеся чаши. Ваш предполагаемый диагноз? Как лечить больного? Если оперативным путем, то какой объем операции выбрать? Если консервативными средствами, то какова схема лечения, продолжительность? 1. паралитическая кишечная непроходимость 2. консервативно 3. срединная лпоротомия, ревизия и дренирование 4. прозерин в/в в течение 3 минут в дозе 2,0-2,5 мг, при неэффективности повторить введение через 3-4 часа или наладить постоянную инфузию 0,4-0,8 мг/час минимум 24 часа клизму через 30-40 мин после введения препаратов. цисаприд, тегасерод, рензаприд, прукалоприд спинальная или эпидуральная анестезия Вопрос 10 Больной 63 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту. Заболел 10 часов назад, когда появились сильные боли в животе, рвота. 3 года назад оперирован по поводу заворота сигмовидной кишки. Последние 2 года беспокоят запоры, вздутие живота, которые проходят после применения клизм и слабительных средств. Объективно: пульс 73 в мин. удовлетворительных качеств. АД 150/90 мм рт. ст. Живот вздут больше в верхней половине, при пальпации брюшная стенка ригидная, в эпигастрии умеренная болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный. При перкуссии верхнего отдела живота - тимпанит. Симптом плеска отрицателен, кишечная перистальтика ослаблена. Рентгенологическое исследование: в верхнем левом квадранте брюшной полости определяется большое скопление газов, уровней жидкости нет. Левый купол диафрагмы расположен выше обычного, подвижен. Ваш предполагаемый диагноз? Нужны ли какие-то дополнительные методы исследования в плане уточнения диагноза? План лечения? 1. странгуляционная (заворот, узлообразование) тонкокишечная непроходимость 2. кислотно-основной состав крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, контрастное исследование желудочно-кишечного тракта, ирригоскопия, диагностическая лапароскопия 3. После предоперационной подготовки (декомпресси приводящей петли, нормализации КЩР и ОЦК, назначения спазмолитиков) экстренная операция лечение - расправление завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция. С целью профилактики рецидива заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишки необходима их фиксация к брюшной стенке . Если узлообразование, то в ранней стадии заболевания производят развязывание узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции больших отделов толстой и тонкой кишки. Вопрос 11 Больная Л. 54 лет обратилась в приёмное отделение хирургического стационара через 14 суток от момента заболевания. Заболевание развилось на фоне полного благополучия с возникновения болей в подложечной области, затем боли переместились в правую подвздошную область, сопровождались тошнотой, сухостью во рту, однократной рвотой. За медицинской помощью не обращалась, занималась самолечением. Через 10 суток от момента заболевания присоединился понос до 3 — 4 раз в сутки, гипертермии — 38,2 С. Госпитализирована в инфекционную больницу, где заподозрен диагноз острой кишечной инфекции, начата терапия. Улучшение состояния не наступило. Направлена на консультацию хирурга. Состояние средней степени тяжести. Рs — 88 В 1 мин., АД — 130/80 мм рт. ст. В правой подвздошной области определяется болезненное опухолевидное образование размерами 8,0×8,0×6.0 см плотно — эластической консистенции. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Лейкоциты крови — 12,0×109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Больная госпитализирована в хирургическое отделение, назначены анальгетики, антибактериальная терапия. Ночью остро возникли интенсивные боли по всему животу. При осмотре — живот резко болезненный и напряжённый во всех отделах, положителен симптом Щёткина — Блюмберга. 1) Ваш диагноз? 2) Какие ошибки допущены врачом инфекционистом? 3) Какие диагностические ошибки совершены хирургом? 4) Какие тактические ошибки допущены хирургом? 5) Какую тактику лечения необходимо избрать? 1. острый деструктивный аппендицит, аппендикулярный абсцесс с прорывом в свободную брюшную полость. 2. плохо собран анамнез заболевания, не осуществлена консультация хирурга 3. при поступлении не выполнено УЗИ брюшной полости, не проведена компьютерная томография 4. в случае постановки диагноза аппендикулярного абсцесса пациентке показано оперативное лечение в экстренном порядке — вскрытие и дренирование абсцесса внебрюшинно 5. оперативное лечение Вопрос 12 Больной А. 43 г., страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, почувствовал интенсивные боли в верхних отделах живота. Обратился за медицинской помощью. Осмотрен хирургом, проведено обследование. Выполнено: рентгенография брюшной полости на свободный газ, УЗИ брюшной полости, анализ крови и мочи. Патологии не выявлено. Диагноз — обострение язвенной болезни ДПК. Направлен на лечение к гастроэнтерологу. Назначена противоязвенная терапия. Кратковременное улучшение состояния. Сохраняющийся болевой синдром, повышение Т до 38,2 С, тошнота и рвота заставили вновь на 3 сутки от начала заболевания обратиться пациента к хирургу. Состояние тяжёлое. Кожа и видимые слизистые бледной окраски. Р — 124 В 1 мин. АД — 90/60 мм. рт.ст. Язык сухой. Живот вздут. В акте дыхания участия не принимает. При пальпации болезненный и напряжённый во всех отделах. Положителен симптом Щёткина — Блюмберга по всему животу. Перкуторно печёночная тупость отсутствует, определяется тимпанит, притупление в отлогих местах. При аускультации выслушиваются патологические кишечные шумы — «шум падающей капли». 1) Ваш диагноз? 2) Какое обследование необходимо было провести пациенту при первичном обращении к хирургу? 3) Какие еще методы исследования, возможно, было применить для установления правильного диагноза при первичном обращении? 4) Какова лечебная тактика? 1. прикрытая перфоративная язва 12-перстной кишки, перитонит 2. выполнить ЭГДС с последующим повторным рентгеновским снимком брюшной полости на свободный газ 3. диагностическая лапароскопия 4. предоперационная подготовка (нормолизация гемодинамики) и экстренная операция Вопрос 13 На операции у пациента М. 53 лет, оперируемого в экстренном порядке, выявлены следующие изменения. Париетальная и висцеральная брюшина гиперемирована, отёчна, петли тонкой кишки значительно переполнены газом и жидким содержимым, покрыты наложениями фибрина, в брюшной полости во всех отделах около 500,0 мл. гнойно — фибринозного выпота. Червеобразный отросток изменён гангренозно, на верхушке имеется перфорационное отверстие до 0,5 см в диаметре, между петлями тонкой кишки обнаружены три межкишечных абсцесса по 50,0 мл гноя. 1) Ваш интраоперационный диагноз? 2) Какую тактику необходимо избрать хирургу? 3) Что необходимо применить для декомпрессии кишечника? 4) Каким способом необходимо завершить операцию? 1. острый гангренозно — перфоративный аппендицит, распространённый гнойно — фибринозный перитонит, множественные абсцессы брюшной полости 2. аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости 3. назоинтестинальную интубацию 4. лапаростомия, программная лапаросанация Вопрос 14 Больной доставлен в отделение с жалобами на грыжевое выпячивание и боли в правой паховой области, задержку газов и стула. Заболел остро, около 8 часов назад, когда появились острые боли в эпигастрии, была однократная рвота. В течение 6 лет страдает правосторонней пахово-мошоночной грыжей. От предлагаемого ранее оперативного лечения отказывался. В течение 10 лет язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Последнее обострение месяц назад. Лечился амбулаторно. При выписке по данным ЭГДС — язва в стадии рубца. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс — 124 В минуту. АД — 95/60 мм рт ст. Язык обложен белым налетом. Живот не участвует в дыхании, напряжен, резко болезненный во всех отделах, симптом Щеткина — Блюмберга положительный. Кишечные шумы резко ослаблены. В правой подвздошной области имеется грыжевое выпячивание 8×7×6 см, напряженное, резко болезненное при пальпации, не вправляемое в брюшную полость. 1) Ваш предположительный диагноз? 2) Какие исследования следует произвести для его подтверждения? 3) Какое лечение Вы предложите больному? 4) Соответствует ли клиническая картина характеру предполагаемой Вами патологии? 1. перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, разлитой перитонит 2. обзорную рентгенографию органов брюшной полости 3. оперативное лечение 4. Клиническая картина соответствует перфоративной язве. Причиной ошибки в диагностике может послужить «грыжа Брока»(ложное ущемление имеющейся у больного пахово-мошоночной грыжи) Вопрос 15 Больная 36 лет доставлена в хирургический стационар с жалобами на постоянные, постепенно нарастающие боли внизу живота, возникшие у больной среди полного здоровья 8 часов назад. Объективно: определяется умеренное вздутие живота, разлитая болезненность в нижних отделах, умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки. Сомнительный симптом Щёткина — Блюмберга. Пульс — 100 В минуту. Лейкоцитоз — 15,0×109/л. 1) Ваш диагноз? 2) План обследования для подтверждения диагноза? 3) План лечения? 1. перитонит 2. общий анализ крови и мочи, обзорная рентгенография органов брюшной полости, консультация гинеколога, УЗИ органов брюшной полости, при необходимости – лапароскопия 3. при подтверждении диагноза - операция - лапаротомия
