ЗАПАДНО-КАЗАХСТАНСКИЙ ВЫСШИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА Учебное пособие для практических занятий по клиническому обследованию состояния пациента Караганда, 2020 1 УДК 614 (075) ББК 51.1я7 К93 Утверждено: На заседании методического совета Западно-Казахстанского Высшего медицинского колледжа протокол № 3 от 23 .01.2019 г. Рекомендовано для использования при проведении практических занятий по предмету «Клиническая оценка состояния пациента» в качестве информационно - контролирующего пособия для усвоения и закрепления практических навыков Рецензенты: Муканова Г.М. – врач-терапевт высшей категории, главный внештатный гастроэнтеролог Управления Здравоохранения ЗКО, заведующая отделением гастроэнтерологии областной многопрофильной клинической больницы. Трушкова М.И. – преподаватель клинических дисциплин высшей категории Уральского медицинского колледжа «Максат» Саханова Л.Х. – преподаватель клинических дисциплин высшей категории ISBN 978-601-7620-04-2 Составитель: Курноскина В.П. преподаватель клинических дисциплин высшей категории Западно-Казахстанского Высшего медицинского колледжа. К93 Курноскина В.П. / Клиническая оценка состояния пациента: Учебное пособие. – Караганда: ТОО «Medet Group», 2020. – 218 с. Содержание пособия «Клиническая оценка состояния пациента» соответствует перечню практических навыков, предлагаемых в типовых учебных программах. В пособии подробно излагаются классические методы и стандарты объективного исследования, применяемые для диагностики заболеваний внутренних органов, а также клинические синдромы заболеваний различных систем оганов. Методы обследования даны в виде алгоритмов, иллюстрированы схемами или рисунками, что облегчает учащимся понимание учебной информации, в случае самостоятельного освоения и закрепления практиче-ских навыков. Пособие предназначено для обучающихся по специальности «Лечебное дело», «Сестринское дело» с квалификацией «Прикладной бакалавр». УДК 614 (075) ББК 51.1я7 © Курноскина В.П., 2020 © ТОО «Medet Group», 2020 ISBN 978-601-7620-04-2 2 ВВЕДЕНИЕ В разделе клинической медицины, называемой «Внутренние болезни» наиболее актуальны проблемы диагностики, лечения и прогноза. Этот раздел является основой клинической медицины, поскольку наибольшее число больных страдает заболеваниями внутренних органов. Изучение клинических дисциплин начинается с пропедевтики - основы диагностики внутренних болезней. «Клиническая оценка состояния пациента» - это дисциплина, цель которой дать основы знаний основных проявлений болезни и методов клинического обследования больного при патологии внутренних органов, то есть это «Основы клинической диагностики заболеваний внутренних органов». В задачи раздела входят: - Овладение методикой основных клинических исследований; - Усвоение основных симптомов и синдромов, встречающихся при заболевании внутренних органов; - Изучение лабораторно-инструментальной диагностики заболеваний внутренних органов. При изучении предмета закладываются основы клинического мышления, поскольку начинается непосредственная работа у постели больного. Клиническое мышление это способность оценить данные обследования пациента, выявить взаимосвязь между причиной болезни, симптомами и синдромами, умение выделить наиболее важный, ключевой признак болезни, чтобы правильно поставить диагноз, назначить эффективные методы лечения. Настоящее учебное предназначено для учащихся медицинского колледжа, специальности «Лечебное дело», «Сестринское дело» квалификация 0302054 Прикладной бакалавр, изучающих основы клинического обследования для овладения способами диагностики с помощью физических методов обследования. 3 ГЛАВА 1. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 1.1. Этапы диагностического исследования Главное условие эффективного лечения заболевшего человека правильно распознать его болезнь. Следует иметь в виду, что у разных людей одно и то же заболевание протекает по-разному. Это обусловлено индивидуальными особенностямиорганизма. В связи с этим правильное распознавание болезни возможно лишь на основе строго научных фактов, которыми располагает врач. Эти факты, характеризующие отклонения от нормального функционирования различных органов и систем, можно выявить лишь при систематическом обследовании больного. Информацию об этих отклонениях получают из трех источников (этапов обследования): 1) беседа с больным (расспрос): жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни; 2) непосредственное (физическое, объективное) обследование больного: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация; 3) лабораторно-инструментальные методы исследования (включают обязательные методы исследования - производимые всем больным, и исследования по специальным показаниям, с учетом особенностей клинической картины болезни у данного больного). После сбора информации делают диагностические заключения, а затем формулируют развернутый клинический диагноз. Таким образом, диагностику заболевания осуществляют в три этапа, и каждый источник информации необходим для построения диагностической концепции. Стоит отметить, что значение каждого этапа диагностического поиска при разных заболеваниях и у разных больных различно. Например, при язвенной болезни 12-перстной кишки, после I этапа предполагаемый диагноз в большинстве случаев формулируется уже вполне определенно и на последующих этапах обычно не меняется. В другом случае, например, при ревматическом митральном пороке с резким преобладанием стеноза или при стенозе устья аорты, диагноз становится четким после II этапа диагностического поиска, даже если на I 4 этапе получены сведения о ранее перенесенных воспалительных заболеваниях, которые не оставили никаких видимых изменений в организме. Часто диагноз поставить можно только на III этапе диагностического поиска (болезни крови, латентная форма хронического нефрита и пр.). Но нельзя знать заранее, какой из этапов будет определяющим. Поэтому при обследовании больного необходимо вести диагностический поиск на всех трех этапах. Развернутый клинический диагноз может быть сформулирован лишь с учетом данных III этапа. 1.1.1. Первый этап диагностического поиска Это расспрос, при котором у пациента выясняют жалобы, течение болезни, изменения течения болезни с годами и под влиянием проводившегося лечения; собирают сведения об операциях и госпитализациях, результатах обследования и пр. Часть сведений о заболевании можно получить от родственников больного. Все эти сведения составляют анамнез болезни. Сам больной не все может сообщить врачу о своем заболевании. Часто одни симптомы больному кажутся наиболее важными, тогда как на самом деле важны для постановки диагноза совсем иные. В связи с этим врач или фельдшер должен целенаправленно выявлять диагностически значимую информацию. Полученные сведения необходимо творчески осмыслить и сделать выводы следующего порядка: выявленные жалобы и течение болезни четко соответствуют жалобам при таком-то определенном заболевании; то есть, после I этапа диагностического поиска можно предположить диагноз по некоторым жалобам, характерным для определенных заболеваний. Например, кашель, одышка, боль в грудной клетке являются основными симптомами при заболеваниях органов дыхания, и дагноз небходимо только подтвердить, детализировать отдельные проявления болезни и провести дополнитеьное обследование; симптомы, которые описывает больной, встречаются при самых различных заболеваниях, поэтому, после I этапа диагностического поиска можно лишь наметить круг заболеваний, при котором возможны те же симптомы, что и у данного больного. 5 Например, кашель, одышка, боль в грудной клетке могут встречаться и при заболеваниях сердца, но эти жалобы имеют некоторые особенности боль в сердце усиливается при физической нагрузке, а при заболевании дыхания - при глубоком вдохе или кашле. Диагноз в этом случае может быть поставлен лишь после II или даже III этапа диагностического поиска; жалобы больного и данные анамнеза, нехарактерны ни для какого определенного заболевания. Это возможно, если у больного имеются, так назывыемые, общие симптомы: слабость, утомляемость, снижение аппетита, массы тела, нарушение сна, раздражительность и пр. При такой ситуации сделать определенный диагностический вывод после I этапа не представляется возможным. 1.1.2. Второй этап диагностического поиска Это непосредственное (объективное) обследование, при котором выявляют симптомы, возникающие в результате: развития самого заболевания; реакции органов и систем на имеющееся заболевание; проявления осложнений болезни. Объем информации, получаемой на II этапе (объективного обследования), колеблется в широких пределах - от почти патогномоничных (достоверных) признаков (например, данные аускультации при митральном или аортальном стенозе), до отсутствия патологических симптомов (например, у больного с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии, т.е. стихания клинических симптомов). Иногда, при наличии жалоб, отсутствуют какие-либо изме-нения в органах и системах, но при этом нельзя думать, что все жалобы имеют неврогенное происхождение и у больного вообще нет никакого заболевания. С другой стороны, о доброкачественном течении заболевания или о ремиссии можно подумать, если у пациентанет патологических симптомов при объективном иследовании (II этап), но есть типичные жалобы и характерный анамнез заболевания (I этапа). После объективного исследования выводы могут быть такие же, как и после субъективного обследования, но их достоверность будет значительно выше, так как диагноз основан на информации, полученной из двух источников. Таким образом, выводы после II этапа (с учетом выводов I этапа) могут быть следующими: 6 диагноз может быть сформулирован; круг заболеваний, очерченный после I этапа, существенно сужается; по-прежнему, нет никакого предположительного диагноза, в связи с чем заключение о диагнозе будет возможно после III этапа (лабораторно- инструментального обследования). При проведении I и II этапа диагностического поиска особенно важен личный контакт медработника с больным. 1.1.3. Третий этап диагностического поиска Данный этап включает выполнение лабораторных и инструментальных методов исследования, которые обязательно проводятся всем больным, и таких, которые проводят по определенным показаниям. К первым относятся общеклинические исследования крови, мочи, кала, мокроты, рентгеноскопия грудной клетки, электрокардиографическое исследование. По показаниям проводится большое количество исследований, которые могут подтвердить предполагаемый диагноз: различного рода внутрисердечные и внутрисосудистые исследования, эндоскопические методы и пр., Кроме того, проводятся исследования, связанные с нарушением структуры органа или ткани (различного рода биопсии и пункции органов, полостей, лимфатических узлов). После III этапа диагностического поиска могут быть сделаны следующие выводы: 1) диагноз, предполагаемый на предыдущих этапах диагностического поиска, полностью подтверждается; 2) неопределенное диагностическое предположение двух предыдущих этапов становится четким диагнозом; 3) диагноз остается неясным, в связи с чем требуется диагностическое хирургическое вмешательство (например, пробная лапаротомия) или длительное динамическое наблюдение больного с обязательным выполнением ряда лабораторно-инструментальных исследований. Развернутый клинический диагноз при различных заболеваниях строится практически по единому образцу и отражает следующее: 7 этиологию (если она известна); клинический (клинико-морфологический) вариант болезни; фазу (ремиссия - обострение); стадию течения (начальная, развернутая, терминальная); отдельные наиболее выраженные синдромы (результат вовлечения в патологический процесс различных органов и систем); осложнения. 1.2. Общий план диагностического исследования В медицинской практике применяются два типа диагностического исследования больного. Один из них заключается в том, что на основании какого - либо основного или наиболее выраженного симптома, (предположим: боли в области сердца, желтухи, кашля, рвоты и т. п.,) исследуют органы, при заболеваниях которых могут появляться эти симптомы. То есть, диагноз ставится от симптома на основании дополнительных обследований. Например, при жалобах на боль в правой подвздошной области, болезненности при пальпации и других признаках, ставится диагноз аппендицита. Этот способ применяется часто, особенно в случаях, требующих неотложной помощи. Но это допустимо только в простых случаях, так как возможны диагностические ошибки из-за недостаточного внимания к общему состоянию и всем системам организма. Кроме того, при этом нет определенного плана и метода исследования больного, поэтому диагноз оказывается неполным. Другой тип диагностического исследования можно назвать методическим. Этот путь более сложен. Во-первых, кроме основных жалоб, изучается история жизни больного и его заболевания, т.е. все то, что можно получить при методическом расспросе или сборе анамнеза, иногда – из рассказов окружающих. При этом выясняются также конституциональные, бытовые и профессиональные особенности жизни больного. Это ведет к переходу от простого биологического распознавания к социально-биологическому диагнозу болезни. Во-вторых, у больного исследуются все органы или системы в определенном порядке. Изучаются функции органов больного по 8 системам и в целом – клиническая физиология, (дыхания, кровообращения, эндокринного аппарата, нервной системы и т. д.) и патологических отклонений функций (например, секреции, терморегуляции, дыхания и т. д.). В результате этого выясняется функция органов и всех систем данного больного. В ходе проведения общего плана диагностического исследования больного определяется его конституция, которая связывает в единое целое телосложение, функциональные особенности, тип нервной системы и реактивность организма, что дает основания для постановки индивидуального диагноза. В ходе диагностического исследования изучают отдельные проявления болезни пациента, и производится анализ состояния организма в целом. На основании выявленных симптомов или синдрома, для уточнения диагноза проводят дополнительные исследования, сравнивают и сопоставляют симптомы, устанавливают связь между ними и все данные объединяются в понятие определенной болезни. Даже в случаях, когда диагноз устанавливается при первичном осмотре (например, базедова болезнь, ранение, рожа, порок сердца и т. п.), детальное изучение больного также необходимо для того, чтобы назначить правильное лечение. После всех исследований пациента выставляется диагноз болезни, который должен быть не только точным, но и подробным, чтобы можно было правильно выбрать необходимые лечебные мероприятия. Диагноз может изменяться вместе с развитием болезни. Под влиянием лечения или возникновения осложнений в состоянии больного могут наступить изменения, при которых диагноз и прогноз меняются, поэтому диагноз всегда динамичен. Диагностическое изучение состояния больного не прекращается в течение всего периода клинического наблюдения, лечения и течения болезни. Схематически процесс диагностики делится на период распознавания болезни и период изучения больного на протяжении лечения Диагностическое заключение, на протяжении всего периода наблюдения и лечения, называется - эпикриз. 9 1.3. Особенности диагностического исследования Первым и необходимым условием для распознавания заболевания и состояния больного является знание медицинских дисциплин. Клиническая картина заболевания это только схема, в жизни часто бывают отклонения от этих схем, так как происхождение, развитие и клинические проявления болезни тесно связаны с влиянием на организм человека внутренних и внешних условий. Для диагностики важное значение имеет то, что организм отвечает на различные этиологические факторы общими симптомами, например, на большинство инфекций он реагирует лихорадкой, на местное раздражение - воспалительным процессом и т. п. Кроме того, общая реакция организма на различные этиологические факторы бывает похожей, особенно вначале, поэтому определить точно причину сложно. При диагностике необходимо вначале определить, к какой группе болезней относится конкретный случай, например, этоинфекционное заболевание или нарушение обмена веществ, воспалительный процесс или новообразование, аллергическое заболевание, аутоаллергия, нарушение нейро-гуморальной регуляции и т. д. Одна и та же клиническая картина, например, лихорадка, боль в животе, может встречаться при различных заболеваниях. Поэтому, даже типичная картина болезни у разных больных может протекать по разному. Для распознавании заболевания необходимо умение фельдшера и врача применить свои знания в разнообразных условиях. Это умение приобретается по мере накопления опыта решения диагностических задач. Задачей диагностического исследования является определение состояние больного человека для того, чтобы определить болезнь, которую нужно устранить. При обследовании необходимо распознать, определить и выяснить функциональные и морфологические изменения в организме человека, причины и характер этих изменений. Для этого используются разнообразные методы, начиная от расспроса и объективного исследования до применения сложных и точных лабораторных и инструментальных исследований. В случае острых неотложных состояний, угрожающих жизни больного, требуется провести быстрое обследование, выявить необходимые симптомы и решить вопрос об оказании неотложной помощи за ограниченное время. 10 1.4. Диагностическое наблюдение и исследование Диагностическое исследование, начинается с наблюдения и основывается на опыте. Принципы наблюдения. Диагностическое изучение начинается с анамнеза. Обследуя больного необходимо исследовать его не целиком, а по системам и органам и обязательно в определенной последовательности. Видимые проявления болезни – симптомы – не всегда составляют клинику болезни, есть еще скрытые симптомы, которые необходимо распознать на основании объективного и дополнительного (лабораторного и инструментального) обследования. Условия точности диагностки заболеваний. Владение техникой клинического исследования ; Отчетливое знание симптомов. Применение метода сравнения соответствующих показателей нормы и патологии, что предполагает знание анатомии, физиологии и особенностей человеческого организма. Например, при выслушивании у больного тонов сердца сравнивают их с тонами сердца у здорового человека. Сравнения иногда проводятся и на самом больном, например сравнение формы и функции симметричных суставов. Учет степени вероятности предполагаемого заболевания. При этом нужно помнить клинику всех заболеваний, при которых имеются те же симптомы и синдромы, что и у обследуемого больного. Прежде всего следует подумать о наиболее опасных и частых заболеваниях, о наличии эпидемии (например, гриппа), значении местности в смысле возможности эндемического заболевания, времени года (имеет значение для частоты некоторых инфекционных болезней, а также для развития рецидива язвенной болезни), возрасте больного (детские болезни, болезни старшего возраста и др.). Пол, профессия, образ жизни, конституция и наследственность также имеют значение в смысле предрасположения к развитию той или иной болезни. 11 Внешняя обстановка, организация исследования и особенно доверие больного к медработнику.. Точность и достоверность медицинского наблюдения . Использование специальных приборов и аппаратов для обследования, а также точная запись изменений, происходящих во время наблюдений Правило двойного и тройного подтверждения определяемого симптома. Оно заключается в том, что данный симптом, признак или изменение проверяются повторно, а также различными методами, например, для определения нижней границы желудка применяется перкуссия, пальпация и перкуторная пальпация. Например, ритм галопа, при выслушивании сердца определяется не только аускультативно, но и пальпаторно или фонокардиографически и т. д. Только совпадение данных, полученных различными методами, обеспечивает точность определения симптома и его достоверность; Детализация симптома. Например, симптом «боли в животе» для диагностики не имеет большого значения. Но, если определить интенсивность, характер, местоположение этих болей и сопутствующие им явления, то можно указать на то, какой из органов поражен и при каком из заболеваний это может быть. В тяжелых случаях и при ограниченных возможностях необходимо в первую очередь исследовать жизненно важные органы, это необходимо для выяснения степени угрозы для жизни. Поэтому в первую очередь необходимо определить прогноз, а потом - диагноз заболевания. В этих случаях первой задачей является спасение жизни больного, что иногда возможно и без точного диагноза (например, шок, кома, острый живот, уремия и др ). Нужно распознать неотложное состояние и срочно оказать помощь. Это будет только первой, предварительной и временной мерой, за которой должно последовать лечение, основанное на более или менее точном диагнозе. Для диагностики важно выяснить как у больного менялись симптомы в динамике, во времени, в зависимости от лечения. Особенно важно для уточнения диагноза использовать дополнительные исследования - лабораторные и инструментальные. Совершенно необязательно использовать все известные методы, особенно лабораторные. 12 В диагностическом поиске важна продуманность и целенаправленность исследований, их системность. Анализируя полученные данные обследования можно поставить клинический диагноз, или уточнить его, назначив дополнительное исследование. 1.5. Формулировка диагноза При постановке диагноза необходимо выделить: 1) основное заболевание, по поводу которого больной лечится или от которого он умер. При этом нужно указать: основное заболевание, степень тяжести и стадию болезни, характер процесса, локализацию патологических изменений, характер и степень функциональных нарушений, патогенез и этиологию болезни. Формулировка диагноза может быть краткой или развернутой. 2) осложнения основного заболевания; 3) сопутствующие заболевания. 1.6. Виды диагноза Различают следующие виды диагноза: по методу построения: 1) диагноз прямой или по аналогии; 2) дифференциальный диагноз (diagnosis differentialis) и как часть его диагноз путем исключения(diagnosis perexclusionem); 3) синтетический диагноз или полный диагноз путем наблюдения (diagnosis ex observatione); 4) диагноз по лечебному эффекту (diagnosis ex juvantibus ); прежде учитывали и результат вредного действия лечения (diagnosis ex nocentibus). по времени выявления заболевания: 1) ранний диагноз; 2) поздний диагноз; 3) ретроспективный диагноз; 4) посмертный диагноз. по степени обоснованности: 1) диагноз предварительный, т. е. предположтельный; 13 2) диагноз окончательный, или обоснованный; 3) диагноз под вопросом – при отсутствии уверенности в правильности диагностики. Контрольные задания по разделу: «Диагностическое исследование» 1. Что включает понятие пропедевтика? 2. Охарактеризуйте этапы диагностического поиска. 3. Каковы задачи диагностического исследования? 4. Какое значение имеет детализация симптомов? 5. Что означает понятие - Формулировка диагноза 6. Назовите и охарактеризуйте виды диагноза 14 ГЛАВА 2. МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО 2.1. План обследования больного Для распознавания болезни необходимо знать её проявления, суметь найти при обследовании те изменения в организме, которые характерны лишь для данного заболевания. Выявить разнообразные проявления болезни можно, применив различные методы клинического и лабораторно - инструментального исследования. Здоровый человек не испытывает неприятных ощущений, но при наличии заболевания возникают признаки - симптомы болезни. Различают симптомы общие и специфические. Общие симптомы (температура, слабость) могут встречаться при различных заболеваниях и свидетельствуют об изменениях, происходящих во всем организме. Специфические симптомы характерны для поражения определенных органов или систем: например, боль в сердце, кашель, нарушение мочеиспускания. Ощущение боли, тошноты, головокружения и др. относятся к субъективным симптомам, так как они отражаются в сознании больного. Проявления заболеваний, которые обнаружены при обследовании, например, бледность, хрипы в легких, относятся к объективным симптомам. На основании только одного симптома распознать болезнь трудно. При наличии определенного симптомокомплекса и проведенного тщательно обследования выявляется заболевание. Запомните! Наибольшее число диагностических ошибок происходит вследствие недостаточного, неполного обследования больного, поэтому первое правило диагностики - это наиболее полное и систематическое изучение больного. Для того, чтобы обследование было полным, его всегда проводят по определенному плану - плану обследования больного. План обследования – это последовательное изучение состояния больного вначале с помощью расспроса, затем – осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации. Обследование больного начинается с контакта врача и пациента. Уже первые минуты общения позволяют медработнику получить важную и необходимую информацию, которая помогает более 15 правильно проводить дальнейшую беседу и наметить план диагностического поиска. Проницательный медработник должен мысленно составить предварительное представление о больном и далее либо его подтверждать при дальнейшем обследовании, либо его опровергнуть. План клинического обследования Субъективное обследование Методы обследования 1) Жалобы больного 2)Анамнез болезни 3)Анамнез жизни 1) Инструментальные 2) Лабораторные Объективное обследование 1) Осмотр 2) Пальпация 3) Перкуссия 4) Аускультация Рисунок 1. План клинического обследования Диагностические методы исследования делятся на основные и дополнительные. К основным клиническим методам обследования относятся: сбор анамнеза ( расспрос); осмотр; перкуссия; аускультация; пальпация. Основными эти методы называются потому, что они дают очень ценные сведения, а также потому, что после их применения можно решить, какой из множества дополнительных методов - лабораторных и инструментальных - можно применить для распознавания или уточнения болезни. Основные методы исследования могут быть субъективными (расспрос) и объективными или физикальными (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). 16 К дополнительным методам исследования относят: клинико-лабораторные; инструментальные; и другие методы исследования (антропометрия, термометрия). 2.2. Субъективное обследование больного 2.2.1. Расспрос Начальным этапом обследования больного является расспрос. Правильно проведенный расспрос может привести практически к постановке диагноза, а далее проводимые объективные и инструментальные методы исследования окончательно подтвердить диагноз. Расспрос, как правило, проводится целенаправленно, с учетом предполагаемого возможного заболевания. Расспрос складывается из выявления: жалоб больного; изучения анамнеза (совокупности сведений о пациенте). Сбор анамнеза требует от медработника не только специальных знаний, но и психологической подготовки, а также большой общей эрудиции для установления доверительных отношений с пациентом, психологического контакта, тактичного ведения беседы. 2.2.2. Жалобы После выяснения паспортных данных оцениваются жалобы больного. Вначале дают возможность больному самому высказаться, основываясь на своих субъективных ощущениях, затем надо уточнить жалобы с помощью дополнительных вопросов. При изучении жалоб на боли необходимо выяснить их характер (постоянный или в виде приступа), локализацию, интенсивность, иррадиацию, время их появления и сопутствующие обстоятельства, факторы, усиливающие или ослабляющие боли, влияние на них физической нагрузки и медикаментов. Даже если у больного отсутствуют жалобы, необходимо тщательное изучение анамнеза заболевания. 2.2.3. Анамнез заболевания (anamnesis morbi) История развития заболевания, его течение важны для дальнейшей тактики обследования и лечения. 17 Важно узнать, «когда?» и «как?» возникло заболевание,«какими симптомами?» оно проявлялось, «как оно развивалось?» до настоящего времени, т.е. динамику заболевания. Многие больные склонны рассказывать о последнем ухудшении самочувствия как о начале болезни (например, больной может сказать, что у него вчера «поднялось давление», была тошнота, рвота, в то время как на самом деле давность заболевания составляет 15 лет). Важным вопросом является, «как?» (остро или постепенно) возникло заболевание. При тщательном расспросе больного может выясниться, что так называемые общие жалобы (похудание, слабость, температура) беспокоят его уже давно. Течение заболевания у разных больных, у молодых и пожилых, может быть различным. Надо помнить, что в настоящее время «клиника» болезней может меняться, появились так называемые «маски» заболеваний. Все это усложняет оценку анамнеза. Результаты проведенных ранее исследований важны с точки зрения динамики заболевания (сколько было ухудшений, т.е. возникновений рецидивов). Важно узнать, как и чем больной лечился ранее. Методы лечения могут быть медикаментозными, хирургическими, физиотерапевтическими, а также нетрадиционными. Необходимо выяснить, каким был эффект от лечения, не было ли лечение неэффективным по вине больного (если больной не принимает или нерегулярно принимает лекарственные средства). Далее выясняется причина госпитализации: ухудшение состояния, плановое лечение, случайное выявление патологии, острое развитие болезни. В заключение выясняют, как изменилось состояние больного за время пребывания в стационаре (улучшение, ухудшение, без динамики). 2.2.4. Анамнез жизни (anamnesis vitae) История жизни представляет собой медицинскую биографию больного, которая включает сведения о месте рождения, образовании, наследственных факторах, условиях жизни в прошлом и настоящем, материальной обеспеченности, семейном положении, привычках, условиях работы и проведения отдыха, степени физической активности и эмоциональной нагрузки. Изучение истории жизни позволяет провести углублённый анализ физического, психического и социального развития обследуемого, его образа жизни с целью обнаружения возможных 18 факторов риска и пусковых механизмов ухудшения здоровья или возникновения заболевания. Историю жизни пациента изучают в определённой последовательности. 1) Выясняются краткие биографические сведения (где, когда, в какой климатической зоне родился больной, возраст родителей при его рождении, особенности физического и психического развития). Обследуемого больного также расспрашивают об общих условиях жизни в разные возрастные периоды. Изучение этой информации может помочь в выяснении возможности развития некоторых заболеваний. Например, больной родился в Средней Азии, где есть районы, эндемичные по паразитарным болезням. При сборе анамнеза у мужчин обязательно выясняют прохождение армейской службы, так как воздействие повышенных физических нагрузок может выявить наличие скрытой болезни. 2) Далее, изучают характер образования. Оно может показывать не только интеллектуальный уровень обследуемого больного, но и дать информацию о прерывании учебы из-за развития болезни. 3) Профессиональный (трудовой) анамнез позволяет не только изучить профессиональный маршрут (кем и где работал), стаж работы в основной профессии, но и условия работы с учетом наличия профессиональных вредностей (например, при работе в типографии может развиться свинцовая интоксикация, а работа в ночную смену может провоцировать криз при гипертонической болезни). Знание неблагоприятной роли определённых производственных факторов позволяет дать больному конкретные рекомендации. 4) Бытовой анамнез (материальные, жилищные условия). Изучение бытового анамнеза включает: жилищные условия, состав и количество членов семьи, среднемесячный заработок и бюджет семьи, наличие подсобного хозяйства, режим питания. 5) Перенесенные заболевания и травмы. Некоторые из них могут провоцировать развитие различных заболеваний (например, перелом руки может осложниться остеомиелитом, который может привести к развитию амилоидоза внутренних органов). Следует особо выяснить у больного о длительных лихорадочных состояниях, отёках тела, кровотечениях. Перенесенные ранее многократные ангины предрасполагают к заболеваниям сердца, почек, суставов. 19 6) Эпидемиологический анамнез (контакт с инфекционными больными, инъекции, хирургические вмешательства, нахождение в определённой, неблагополучной по данному инфекционному заболеванию местности, перенесенные ранее инфекционные заболевания, переливаниях крови). 7) Гинекологический анамнез (характер менструаций, течение беременностей и родов, аборты, климакс). Необходимо также выяснить о контрацептивных мерах (длительное использование гормональных препаратов может приводить к серьёзным осложнениям). 8) Вредные привычки, в том числе употребление наркотиков. Курение является фактором риска заболеваний органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Алкоголь отрицательно влияет на нервную систему, изменяет функционирование жизненно важных органов, особенно печени. 9) Аллергологический анамнез. Прежде всего, аллергические реакции на лекарства и диагностические препараты. У большой части населения отмечается сенсибилизация к различным аллергенам (пыль, продукты и др.). 10) Наследственность. Очень важным является изучение наследственного анамнеза, то есть сведений о состоянии здоровья родителей и близких родственников. Вначале беседы расспрашивают у больного об отце и матери, а затем о родственниках. 11) Страховой анамнез, наличие страхового полиса, группы инвалидности (группа инвалидности может быть дана не по медицинским, а по социальным причинам). Запомните! При сборе анамнеза желательно стремиться к возможно более откровенной беседе с больным, создавая психологическую атмосферу доверия, уверенности больного в важности и необходимости лечебных мероприятий. 2.3. Объективное обследование больного Объективное исследование больного основано на получение информации с помощью органов чувств: зрения, слуха, обоняния, восприятия касанием. Исследование больного проводят по определенному плану: общий осмотр больного; 20 пальпация (ощупывание); перкуссия (выстукивание); аускультация (выслушивание). Осмотр является основным объективным физическим методом клинического обследования. Он начинается при первом общении с пациентом. Различают общий и местный осмотры. При общем осмотре больного определяют: состояние сознания, выражение лица, положение, походку, осанку, общий вид, телосложение; состояние кожи и видимых слизистых оболочек, волосяного покрова и ногтей, подкожно-жировой клетчатки, опорно-двигательного аппарата; исследование температуры тела, изучение антропометрических данных. Правила осмотра: общий осмотр больного проводится при хорошем освещении (прямом и боковом); в горизонтальном и вертикальном положении; постепенно обнажая тело больного; в начале проводится общий осмотр, а затем осмотр участков тела по областям. Искусственное освещение значительно искажает цвет кожных покровов и слизистых оболочек. Если необходимо осмотреть больного при искусственном освещении, то оно должно быть достаточно ярким. В экспериментальных ситуациях осмотр может проводиться при тусклом освещении или вспомогательных источниках света (фонарик, фары), в таких случаях в истории болезни указывается источник освещения. При осмотре больного необходимо оценить: общее состояние; положение больного; сознание; телосложение; цвет кожных покровов и слизистых оболочек, а затем переходят к местному осмотру. 21 2.3.1. Общее состояние больного Оно определяется с учетом его сознания, положения в постели, выражения лица и симптомов заболевания. При удовлетворительном состоянии положение больного в постели активное, сознание сохранено, гемодинамические показатели в пределах нормы, он может обслуживать себя сам. Состояние средней тяжести сопровождается выраженными жалобами, больной значительное время проводит в постели, активные действия усиливают его общую слабость и причиняют боль. Сознание сохраняется ясное, выражение лица болезненное. При обследовании больного выявляются значительные нарушения со стороны внутренних органов и систем. Тяжелое состояние определяется тогда, когда больной практически постоянно находится в постели, активные действия выполняются с большим трудом, имеет выраженные функциональные или морфологические изменения органов и систем. Сознание может быть ясным или спутанным. Лицо выражает страдания. Кроме этого выделяют крайне тяжелое и агонирующее состояния. Положение больного может быть активным, пассивным и вынужденным. Оценка положения тела имеет значение для определения тяжести состояния больного. Активное положение: больной может свободно менять свою позу в постели, ходить. Пассивное положение: больной не может самостоятельно изменить свое положение, лежит неподвижно, не реагируя на окружающие события. Пассивное положение встречается при бессознательном состоянии или при крайней слабости и истощении. Вынужденное положение. Вынужденное положение пациент принимает для облегчения своих страданий (уменьшения болей, одышки), улучшения своего состояния. Сознание больного. Сознание может быть ясное или нарушенное. Ясное сознание: правильная ориентация в пространстве и времени, объективная оценка собственного состояния. Нарушенное сознание больного:ступор или оглушение, заторможенность; сопор или спячка; прекоматозное состояние, кома или 22 полная потеря сознания различной этиологии, расстройства сознания бред, галлюцинации. Различают несколько степеней нарушения сознания: ступор (оцепенение) характеризуется плохой ориентацией больного в окружающей обстановке, очень вялыми и медленными ответами на вопросы; сопор (глубокое оглушение) – больной находится в состоянии спячки, из которой он может быть выведен при разговоре с ним, затем вновь впадает в спячку; кома – полное выключение сознания, отсутствие рефлексов и реакции на внешние раздражители. В настоящее время существует более 30 видов различных коматозных состояний. Причины, вызывающие появление коматозного состояния могут быть самые разнообразные. Наиболее часто встречаются комы уремическая, печеночная, алкогольная, диабетическая, гипогликемическая, апоплексическая, эпилептическая комы. Могут быть приступы кратковременной потери сознания (синкопальные приступы). При выходе из этого состояния больному быстро возвращается удовлетворительное или хорошее самочувствие. В противоположность этим состояниям угнетения сознания могут наблюдаться и другие - возбуждение, бред, галлюцинации, которые чаще всего развиваются при тяжелых инфекциях, интоксикациях, связанных с отравлением алкоголем, наркотиками. Телосложение или конституционные типы с учётом морфологических и функциональных особенностей организма, различают следующие типы конституций тела человека: Астенический тип – характеризуется длинными и тонкими конечностями, узкими костями, длинными пальцами рук, тонким скелетом. Шея длинная, грудная клетка узкая с широкими межреберными промежутками. Сердце и паренхиматозные органы относительно небольшие, диафрагма стоит низко, легкие удлинены, кишечник короткий. Мускулатура и подкожно-жировая клетчатка развита слабо, кожа тонкая. Гиперстенический тип – это люди обычно среднего роста, повышенной упитанности, коренастые, мышцы развиты хорошо, шея и конечности короткие, толстые, грудная клетка короткая и широкая, 23 плечевой пояс также широкий. Диафрагма стоит высоко. Внутренние органы, за исключением легких, относительно большие. Нормостенический тип занимает промежуточное положение между астениками и гиперстениками. «Чистые» типы конституций встречаются в жизни редко. Ни один из конституционных типов сам себе не может быть причиной того или иного заболевания, но имеют склонность к тем или иным заболеваниям. Так у гиперстеников чаще встречаются нарушение обмена веществ Рис. 2. Типы (ожирение), желчнокаменная и мочекателосложения менная болезни, атеросклероз гипертония. У астеников чаще встречаются заболевания органов пищеварения и дыхания, неврозы. В тех случаях, когда больной может стоять и ходить, оценивают его осанку и походку. Осанка человека отражает общий тонус организма, степень развития мускулатуры, физическую тренированность пациента, образ жизни, привычки, профессии. Осанку лучше всего характеризовать тогда, когда больной (полураздетый) стоит на твердой горизонтальной поверхности. При нормальном развитии мышечного и связочного аппарата, хорошем самочувствии и настроении больного осанка прямая. Напротив, при слабом развитии мускулатуры и связочного аппарата, а также у тяжелобольных может быть нарушение осанки – опущенная голова, сгорбленность, свисание плеч и рук и т.д. Рис.3. Нарушение осанки 24 В норме у человека твердая и бодрая походка. При нарушении тонуса мышц, поражении цен тральной нервной системы, заболеваниях опорно-двигательного аппарата отмечаются различные изменения походки. Оценивая походку обязательно обратить внимание на возможное ношение протезов и ортопедической обуви. 2.3.2. Осмотр головы и лица. При осмотре головы отмечаются: ее размеры (макроцефалия, микроцефалия); форма (например: квадратная голова, башенный череп); положение (неподвижная, склоненная или запрокинутая голова);наличие непроизвольных движений. Изменение формы головы имеет диагностическое значение. Чрезмерное увеличение головы наблюдается при водянке головного мозга, а малые размеры (микроцефалия) встречается одновременно с отсталостью умственных способностей; квадратная голова может указать о перенесенном рахите. При осмотре лица, прежде всего, оценивают его выражение. В медицинском плане, важно, несет ли на себе выражение лица отпечаток страдания больного (например, сильных болей, одышки) или же свидетельствует о его хорошем самочувствии. Вследствие этого, выражение лица может быть страдальческим или «лицо больного не выражает болезненных ощущений». При осмотре лица обращают внимание на изменение его черт, симметричность углов рта, окраску кожи и губ, наличие каких-либо высыпаний (например, герпес на губах), появление отечности, состояние мимики Осмотр глаз. Оценивают величину глазных щелей (их расширение или сужение), блеск глаз, выпячивание (экзофтальм) или западание (эндофтальм) глазных яблок, появление на коже век отложения холестерина, опущение век (птоз). Обращают внимание на наличие косоглазия или непроизвольного, ритмичного колебания глазных яблок (нистагм). При осмотре конъюнктивы, отмечают возможные изменения окраски, появление кровоизлияний. Осмотр носа. Возможно деформация, увеличение и утолщение (акромегалия), западанием носа (седловидный нос). Следует оценить наличие и характер выделений. На крыльях носа могут быть 25 герпетические высыпания. Необходимо расспросить о возможных носовых кровотечениях, которые могут возникать не только при травмах, но и при высоком артериальном давлении, патологии свертывающей системы крови, новообразованиях. Осмотр и пальпация шеи может выявить увеличение щитовидной железы и лимфатических узлов, а при паьпации уточняют их консистенцию и болезненность. Видны полнокровные набухшие вены, усиленная пульсация сонных артерий Рис. 4. Экзофтальм и птоз 2.3.3. Осмотр кожи и видимых слизистых оболочек Цвет кожных покровов зависит от состояния работы органов, и имеет большое диагностическое значение. Гиперемия (покраснение) кожи обусловлена расширением сосудов и наблюдается при перегреве, лихорадке, сильном возбуждении, приеме алкоголя и т.д. Бледность кожи связана с потерей крови, низким содержанием эритроцитов, гемоглобина, спазмов сосудов. Синюшность кожи (цианоз) возникает при заболеваниях органов дыхания, в результате чего нарушается газообмен в легких, ухудшается насыщение крови кислородом, - это центральный цианоз. Периферический цианоз (акроцианоз) встречается при недостаточности сердечной деятельности, когда артериальная кровь, оттекающая от легких, насыщена кислородом нормально, но вследствие замедления кровотока на периферии происходит большая, чем в норме отдача кислорода тканям. Венозная кровь содержит значительное количество углекислого газа, что способствует появлению цианоза. 26 Желтушность кожи и слизистых оболочек образуется при излишнем накоплении желчных пигментов (билирубина) в крови и проникновение их в толщу кожи. (Рис.5) По происхождению и интенсивности желтушность может быть различного типа. Рис. 5.Типы желтухи При осмотре можно заметить пигментацию кожи, которая встречается в норме и при заболеваниях, могут быть отмечены отдельные участки депигментации на коже (витилиго). Полная потеря пигментации кожи (альбинизм) встречается крайне редко. При осмотре кожи выявляют родимые пятна, рубцы, розеолы, эритемы. На коже при некоторых заболеваниях можно наблюдать разные геморрагические высыпания: петехии (мелкоточечные кровоизлияния в коже), большие кровоизлияния (гематомы), физическое состояние кожи: влажность, сухость, атрофию, состояние тургора кожи. Нарушенный обмен веществ вызывает ломкость ногтей, неправильную форму (вид часовых стекол). При осмотре кожи можно обнаружить отеки на лице, нижних конечностях, туловище. При осмотре конечностей обращают внимание на наличие различных деформаций костей и суставов, определяют форму, амплитуду движения в суставах, развитие мышечной системы. При исследовании кожных покровов обращают также внимание на изменение роста волос, их выпадение, ломкость. Оценивают состояние ногтей их возможные изменения (ломкость, истончение или утолщение, исчерченность, неровности, формы «часовых стекол»). 27 Рис. 6. Деформация пальцев кистей рук у больных со склеродермией (аутолизсамоампутация ногтевых фаланг пальцев- 1 и 3, ревматоидный артрит-2) 2.3.4. Пальпация Пальпация (ощупывание) – это метод непосредственного обследования больного с помощью осязания. В основе пальпации лежит восприятие, которое получает рука при соприкосновении с определенной областью тела или органом. Пальпация была известна еще с древности (о ней упоминает Гиппократ), но более широко стала применяться в ХIX в. (голосовое дрожание, верхушечный толчок, пальпация брюшной полости). Различают поверхностную и глубокую пальпацию. По технике проведения выделяют пальпацию двумя руками – бимануальную, толчкообразную или баллотирующую, скользящую – для исследования органов брюшной полости. Правила пальпации: положение фельдшера и больного должно быть удобным. Фельдшер находится справа от больного; руки фельдшера должны быть теплыми; пальпацию проводят мягко, так как резкая пальпация приводит к напряжению мышц брюшной стенки и неприятным ощущениям. С помощью пальпации можно получить сведения о состоянии кожи: температуру; влажность кожи; эластичность и упругость (тургор); степень развития подкожного жирового слоя; отеки; состояние мышц и костей. Влажность кожи зависит от выраженности потоотделения. Повышенная потливость отмечается при высокой температуре, а 28 холодный пот при резком снижении температуры и падении артериального давления. Сухость кожи отмечается при чрезмерной потере жидкости, обезвоживании. Эластичность и упругость (тургор) кожи. У здорового человека кожа эластичная, легко собирается в складку, легко и быстро расправляется (определяется на тыльной поверхности кисти руки).Снижение эластичности кожи наблюдается при выраженных отеках, склеродермии. В этих случаях растянуть кожу сложно, она малоподвижна, неэластична. У пожилых людей кожа теряет эластичность, становится тонкой, легко растягивается. Тургор же кожи (упругость) снижается, то есть, кожа, собранная в складку, с трудом и очень медленно расправляется. Степень развития подкожного жирового слоя оценивается по толщине складки, взятой большим и указательным пальцами на боковой поверхности грудной клетки (по передней подмышечной линии). В норме толщина этой складки составляет обычно около 2 см. О пониженном питании свидетельствуют также четко обозначенные контуры ребер, западение межреберных промежутков, резко выраженные надключичные и подключичные ямки, выступающие ключицы, позвонки и т.д. Чрезмерное развитие подкожного жирового слоя - ожирение, недостаточное развитие может быть обусловлено либо конституциональным типом телосложения, либо недоеданием или нарушением функции пищеварения. Крайняя степень истощения носит название кахексия. Определение отеков. Выход жидкости из капилляров и скопление её в тканях может возникать в виде застоя (транссудат), либо при воспалении (экссудат). Местные отёки зависят от местного расстройства кровообращения или лимфообращения, наблюдается при сдавливании вены извне, или закупорки её тромбом. Общие отеки связаны с заболеваниями сердца, почек и других органов, могут распространяться по всему телу равномерно (анасарка), либо локализуются на симметричных участках тела больного. При заболеваниях сердца отеки локализуются на ногах, возникают чаще к вечеру, но после отдыха исчезают или уменьшаются. Почечные отеки, напротив, появляются после сна под глазами, на веках, через некоторое время исчезают или уменьшаются. При распространенных и значительных отеках свободная жидкость может скапливаться в полостях тела: в 29 брюшной полости - (асцит), в плевральной -(гидроторакс), в полости перикарда - (гидроперикард). При осмотре кожа над отеками кажется припухшей, растянутой, напряжена. При пальпации необходимо надавить на кожу над отеками, прижав её к кости (в области внутренней поверхности голени, лодыжек, поясницы и т. д.) при этом остается ямка, исчезающая через 1-2 минуты. Незначительная, быстропроходящая отёчность называется пастозностью. Состояние мышц и костей. Определяют степень развития мышц, поскольку имеет значение местная или общая атрофия мускулатуры, в особенности конечностей. Определяется мышечная сила и расстройства функции мышц - (судороги). Пальпацией определяют целостность и болезненность костей, наличие деформации, уплотнения, утолщения костной или хрящевой ткани, наличие переломов. Периферические лимфатические узлы в норме не видны. Их исследование проводится методом пальпации в следующей последовательности: затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, надключичные. Затем пальпируют подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы. У здорового человека лимфатические узлы не пальпируются или прощупываются (до 1см) мягкие, безболезненные, подвижные. При пальпации следует обратить внимание на их размер, консистенцию, болезненность, подвижность, спаянность между собой или с окружающей тканью. Температура тела. Определяется пальпаторно, но для более детального изучения её при различных заболеваниях требуется измерение при помощи термометра. Повышенная температура тела или кожа над областью суставов свидетельствует о воспалении. Холодные конечности у больного указывают на недостаточность периферического кровообращения (коллапс, сердечная недостаточность). Нормальная температура тела принимается равной 36,5 - 37°С в подмышечной впадине (у детей несколько выше, а у пожилых - ниже). Температура слизистой оболочки ротовой полости, влагалища, прямой кишки выше, чем температура кожи в подмышечных и паховых областях на 0,2 - 0,4°С. Нормальная температура в течение суток дает небольшие колебания, зависящие от работы или приема пищи. Температура может повышаться и под влиянием напряженной умственной работы, но не более на 0,1 - 0,15°С. Повышение температуры может произойти под влиянием резких эмоций, однако в подобных случаях оно кратковременно. Как правило, 30 дневная температура выше ночной температуры. Температура наиболее низка в ночные часы и перед утром. Существует два максимума: один приходится на утренние часы (между 7 и 9 часами), другой - на вечерние (17-19 часов). Эти интервалы и выбраны для измерения температуры. В ряде случаев с целью выявления более точных колебаний суточной температуры при некоторых заболеваниях ее измеряют через каждые 2-3 часа. Лихорадка - это сложный патологический процесс, развивающийся как общая реакция организма на различные внешние, преимущественно инфекционные, воздействия и выражающиеся в ряде расстройств обмена веществ и функций всех физиологических систем организма. Главным симптомом, входящим в симптомокомплекс лихорадки, является повышение температуры вследствие расстройства теплорегуляции. Принято считать, что температура у здорового человека не превышает 37°С. Различают следующие степени повышения температуры: субфебрильная температура (между 37 и 38°С); умеренно повышенная (между 38 и 39°С); высокая - между 39 и 41°С; 4) чрезмерно высокая, (свыше 41°С). Высота температуры зависит от возраста, состояния питания, утомления. В зависимости от дневных колебаний температуры различают следующие типы лихорадок: Постоянная лихорадка (febris continue): температура обычно высокая, держится длительно, суточные колебания температуры отмечаются в пределах 1°С. Встречается при крупозной пневмонии, сыпном и брюшном тифе; Лихорадка ремитирующая, послабляющая (febris remittens): суточные колебания в пределах 1,0 - 1,5°С без снижения до нормы (очаговая пневмония, нагноение); Истощающая лихорадка (febris hectica) - длительная, с суточными колебаниями в 4 - 5°С и падением до нормального и субнормального уровня (сепсис, нагноительные заболевание, тяжелый туберкулез легких); Извращенная лихорадка (febris inversa): сходна по характеристике с гектической, но максимальная температура отмечается утром, а вечером может быть нормальной (сепсис, тяжелый); 31 Неправильная лихорадка (febris irrigularis): характеризуется неопределенной длительностью с неправильными и разнообразными суточными колебаниями; Перемежающаяся лихорадка (febri intermittens): чередование в течение дня периодов повышенной температуры с периодами нормальной или пониженной (малярия); Возвратная лихорадка (febris reccurens): закономерная смена высоколихорадочных и безлихорадочных периодов длительностью несколько дней (возвратный тиф); Волнообразная лихорадка (febris undulans): характеризуется сменой периодов постоянного повышения температуры периодами нормальной или повышенной температуры (лимфогранулематоз, бруцеллез). Субнормальная температура наблюдается: 1) после кризиса у больных крупозной пневмонией; 2) при коллапсе, когда резкое падение температуры сопровождается малым частым пульсом, резкой бледностью, общей слабостью, похолоданием конечностей; 3) после значительной потери крови; 4) как временное явление при хронических заболеваниях сердца и легких; 5) при хронических истощающих болезнях (рак пищевода); 6) у больных с психическими нарушениями; 7) при нарушении обмена веществ (микседема). 2.3.5. Перкуссия Перкуссия (выстукивание) - это метод объективного обследования больного, который заключается в выстукивании участков тела человека. Выстукивание вызывает колебание тканей, которые распространяются в виде звуковой волны и воспринимаются ухом. В зависимости от количества воздуха в органе, эластичности и плотности, определяется характер звука. При перкуссии пальцы левой руки должны быть плотно прижаты к телу больного. Средний палец правой руки (палец-молоточек) направлен строго под прямым углом к среднему пальцу левой руки (палец- плессиметр). Удары должны наноситься с одинаковой силой, равномерно при движении только кисти правой руки. Недопустимы ошибки: неплотное прижатие пальца-плессиметра и косое расположение при ударах пальца-молоточка. В этом случае искажается перкуторный звук за счет дополнительного касания пальца-плессиметра до кожи 32 больного и неправильного направления посылаемого пальцем-молоточком звука. По технике проведения выделяют: прямую (непосредственную) перкуссию (постукивание мякотью кончика среднего пальца непосредственно по телу больного), непрямую (опосредованную) перкуссию (выстукивание проводится молоточком по пластинке - плессиметру, приложенной к телу, или лучше пальцем по пальцу). Так как органы, содержащие воздух, при перкуссии дают громкий звук, а безвоздушные – тихий, то по разнице этих звуков можно найти границу между органами с различной плотностью. Например, между легкими и печенью, легкими и сердцем и т.д. Виды перкуторного звука. Звуки, получаемые при перкуссии, различают по силе (ясности), высоте и оттенку. По силе различают громкий (или ясный), и тихий (или тупой) звук. По высоте – низкий и высокий, по оттенку – тимпанический (барабанный), нетимпанический и звук с металлическим оттенком. Громкий, ясный отчетливый, хорошо различимый, слышится над тканью, которая содержит воздух (например, над легкими, его еще называют ясным легочным звуком). Тимпанический звук – громкий и продолжительный, возникает над органами, которые содержат газ, воздух (кишечник, желудок). Коробочный звук – определяется, если орган содержит большое количество воздуха в тканях (эмфизема легких). Тупой (притупленный) звук – слабый, глухой, быстро угасающий. В норме возникает над органами, не содержащими воздух печень, сердце, селезенка, плотная мышечная ткань. В зависимости от назначения выделяют два вида перкуссии: Топографическую перкуссию – применяют при определении границ и размеров органа. Сравнительную перкуссию – проводят с целью сравнения звука на симметричных участках грудной клетки, используют для определения локализации патологического очага. При перкуссии, в зависимости от поставленной цели, наносят удары различной силы. 33 Различают перкуссию громкую (с нормальной силой перкуторного удара), тихую и тишайшую (пороговую). При выявлении глубоко расположенных в легких патологических очагов используют громкую перкуссию. При определении границ и размеров органов –печени, сердца, легких – используют тихую перкуссию, а при определении границ абсолютной сердечной тупости – тишайшую. На рис.7 изображены зоны перкуторного звука, которые определяются над участками тела больного: светлый - участок с ясным легочным звуком, светло-серый участок - зона тимпанического звука, самый темный цвет - тупой звук. Правила перкуссии: в помещении должно быть тихо и тепло; руки фельдшера должны быть теплыми; фельдшер должен занимать удобное положение по отношению к больному; Рис. 7. Зоны положение больного должно быть перкуторного звука удобным, ненапряженным (лучше всего вести перкуссию в положении больного стоя или сидя и лишь тяжелобольные в положении лежа); средний палец левой руки фельдшера (плессиметр) плотно на всем протяжении прижимается к телу больного. Соседние пальцы должны быть несколько расставлены в стороны и также прижаты к телу; удар пальцем – молоточком наносится только движением кисти в лучезапястном суставе строго перпендикулярно поверхности тела больного. удары должны быть короткими и отрывистыми, наноситься с одинаковой силой. при топографической перкуссии палец – плессиметр следует располагать параллельно предполагаемой границе органа, перкуссию ведут от более громкого звука к тупому; отметку границы делают по краю пальца, обращенного в сторону ясного звука. при сравнительной перкуссии – перкуссию проводят на строго симметричных участках тела (грудной клетки) больного. 34 2.3.6. Аускультация Аускультация (выслушивание) – метод, основанный на выслушивании звуков, которые возникают в некоторых органах при течении физиологических и патологических процессов. Различают прямую (непосредственную) и непрямую (опосредованную) аускультацию. Прямая аускультация – осуществляется непосредственным приложением уха к определенному участку тела. Непрямая аускультация – проводится с помощью стетоскопа или фонендоскопа. Стетоскоп – деревянная или пластмассовая твердая трубка с раструбом, в настоящее время применяется в акушерстве, а иногда в педиатрии. В терапии чаще применяется фонендоскоп. При аускультации легких выслушиваются дыхательные шумы, возникающие в период вдоха и выдоха, обусловленные движением воздуха по воздухоносным путям. Нормальный дыхательный шум, выслушиваемый над легкими здорового человека, называется везикулярным дыханием, при патологии, на основе изменения звука дыхания и патологических звуков: хрипов, шума трения плевры и т. д., определяется заболевание. В норме, при аускультации сердца выслушиваются два отчетливых звука (тоны сердца),обусловленных движением клапанов и колебанием стенки желудочков и предсердий. Тон сердца - это короткий звук, в норме достаточно чистый и громкий, при патологии дополнительно могут выслушиваться шумы в сердце. В диагностических целях, иногда проводят аускультацию брюшной полости. При этом обычно выявляются неясные звуки, не имеющие определенной периодичности и обусловленные перистальтикой кишечника. Аускультация суставов может выявить шум трения внутрисуставной поверхности эпифизов костей. Правила аускультации: В помещении должно быть тепло и тихо, больной должен быть раздет до половины тела. Положение больного стоя или сидя, тяжелобольных выслушивают лежа, при аускультации легких - выслушивают вначале одну половину, затем вторую. 35 Стетоскоп плотно прижимается к поверхности тела больного. При наличии обильного волосяного покрова у больного, необходимо волосы смочить водой. Во время исследования в соответствии с поставленной задачей необходимо регулировать дыхание или менять положение тела больного. Аускультация является незаменимым методом объективного исследования больного для диагностики заболеваний легких, сердца и сосудов, а также определения артериального давления по методу Короткова. 36 ГЛАВА 3. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗА БОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 3.1. Субъективное обследование больного Рис.8. Объективное обследование больного с заболеванием органов дыхания 3.1.1. Основные жалобы и симптомы заболеваний органов дыхания К основным жалобам,при расспросе больных с заболеваниями органов дыхания, относятся: боль в грудной клетке; кашель сухой или с выделением мокроты; кровохарканье; одышка; удушье; повышение температуры; общее недомогание. Первое, что необходимо выяснить у больных с заболеваниями дыхательной системы, - это жалобы больного, которые делятся на жалобы основные и дополнительные (общие). Больные с патологией легких могут не предъявлять активных жалоб на одышку, поэтому необходимо целенаправленно расспрашивать их. При 37 наличии одной из вышеперечисленных жалоб необходимо выяснить у больного наличие или отсутствие остальных. Каждая жалоба больного должна тщательно исследоваться по следующей схеме (или алгоритму). Алгоритм исследования жалоб больного: индивидуальные особенности жалобы, ее характеристика; время появления жалобы, ее продолжительность характер ее развития во времени, периодичность, сезонность; возможные причины или факторы, которые провоцируют возникновение жалобы или ее усиление; локализация и иррадиация болей (для жалобы «боли в грудной клетке»); причины уменьшения или исчезновения жалоб, эффективность лечения. Боль(dоlor). Боль в грудной клетке возникает при поражении плевры (сухой плеврит, плевральные спайки, эндотелиомы плевры), межреберной невралгии - воспалении межреберных нервов, трещинах или переломах ребер, радикулитах,а также при заболеваниях легких (крупозное воспаление легких, инфаркт легких, туберкулез,рак легкого) и сердца. Боли в грудной клетке различают: по происхождению; локализации; характеру; интенсивности; продолжительности; иррадиации. Боли могут быть: поверхностными (торакалгии), например, при опоясывающем герпесе, межреберной невралгии, воспалении надкостницы ребер глубокими - связаны с поражением легких, плевры и органов средостения. Расспрашивая больного о боли в грудной клетке, следует уточнить: характер (острая боль, колющая боль, ноющая и т. д.), локализацию (в какой части грудной клетки ощущается), интенсивность (насколько она сильна), иррадиацию (куда проводится), условия изменения (усиливается ли при кашле, глубоком вдохе, в каком положении стихает или уменьшается). 38 Для плевральных болей характерно появление их во время вдоха, особенно глубокого. Воспаленные плевральные листки с отложением на них фибрина, при трении друг о друга вызывают боль вследствие раздражения чувствительных нервов, расположенных в листках плевры. Чтобы избежать болей, больной старается дышать поверхностно, задерживает кашлевые движения. При выпотном плеврите (с образованием внутри плевральной полости воспалительной жидкости), боли в грудной клетке возникают только в начале заболевания, в дальнейшем, когда плевральные листки отходят друг от друга вследствие накопления и плевральной полости экссудата, боли исчезают, появляется одышка. Боли неинтенсивные могут наблюдаться и при плевральных спайках после перенесенного плеврита. Они возникают также и в результате раздражения нервных волокон, заложенных в плевре, и появляются при глубоком вдохе. Особенно резкие, мучительные боли в грудной клетке бывают при первичном поражении плевры злокачественным новообразованием или при прорастании опухоли легкого в плевру. При вовлечении в воспалительный процесс диафрагмальной плевры боль, вследствие раздражения n. рhrenicus,может иррадиировать (отдавать) вверх в плечо, в шею. Нередки болевые ощущения в животе, что может привести иногда к ошибочному диагнозу аппендицита, холецистита. Острые интенсивные боли, возникающие внезапно и сопровождающиеся резко выраженной одышкой, цианозом и падением артериального давления, наблюдаются при развитии пневмоторакса. Причиной этих симптомов является быстрое внезапное поступление воздуха в плевральную полость, вызывающее раздражение нервных окончаний в плевре, поджатие легкого (компрессионный ателектаз) и смещение органов средостения. Помимо этого,боли могут возникнуть при межреберных невралгиях, трещинах и переломах ребер,остеомиелитах. Может быть, иррадиация болей в грудную клетку со стороны других органов, как например, при радикулите, иногда при остром холецистите, инфаркте селезенки, диафрагмальной грыже и др. При межреберной невралгии боли локализуются по межреберью и выявляются при пальпации по ходу межреберных нервов. 39 При опоясывающем лишае (herpes zoster) боли бывают очень интенсивными, протекая по типу межреберной невралгии и сопровождаясь кожными высыпаниями в виде пузырьков в межреберье. При трещине или переломе ребер, пальпаторно отмечается болезненность и хруст на месте патологического процесса. Воспаление задних корешков спинного мозга (радикулит) может сопровождаться иррадиацией болей в грудную клетку. В этих случаях при пальпации отмечается болезненность в месте выхода этих корешков. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы (стенокардия, аневризма аорты, перикардиты) могут наблюдаться боли в грудной клетке, но они имеют свои особенности. Так, при стенокардии боли, помимо ощущения их за грудиной, иррадируют в левую лопатку и плечо. При остром холецистите во время приступа желчнокаменной болезни боли могут иррадировать вверх, в правую лопатку, правое плечо. Некоторые заболевания кроветворной системы (болезнь АдиссонаБирмера, лейкозы) могут сопровождаться болями в костях и грудной клетке, особенно в области грудины и выявляются лучше всего при поколачивании костей. Кашель (tussis). Кашель является рефлекторно-защитным актом, возникающим чаще всего вследствие скопления секрета (мокрота, слизь, кровь) в дыхательных путях. Кашель также возникает в случае попадания в дыхательные пути инородных тел. При воспалении легких (бронхопневмония, крупозное воспаление легких), абсцессе, гангрене легких и бронхоэктазах у больных появляется также кашель в результате выделения воспалительного секрета из легких и дыхательные пути. Механизм кашля заключается в том, что больной после глубокого вдоха совершает усиленный выдох при закрытой голосовой щели, что ведет к образованию кашлевого толчка, способствующего очищению дыхательных путей от мокроты. При наличии жалоб на кашель нужно выяснить его: характер; продолжительность; время появления; громкость; тембр. 40 По характеру кашель может быть сухим - непродуктивным и влажным,то есть с выделением мокроты - продуктивный кашель, а иногда может возникнуть в виде приступов. Сухой кашель встречается при ларингите, трахеите, пневмосклерозах, бронхиальной астме, сухом плеврите и бронхите, когда имеется набухание слизистой бронха и в просвете его содержится очень вязкая и трудно отделяемая мокрота. Кашель с выделением мокроты наблюдается при хронических бронхитах, когда в бронхах имеется жидкой концентрации секрет, воспалении легких, туберкулезе. При абсцессе легких, бронхоэктазах, количество отделяемой мокроты может доходить от 200 мл. до одного литра в сутки. При наличии мокроты необходимо выяснить ее характер (густая, вязкая, гнойная), цвет (светлая, «ржавая»). Количество, время выделения (утро, вечер, ночь). Кроме того, важно положение больного, в котором наблюдается лучшее отхождение мокроты. Например, утренний кашель может наблюдаться у курильщиков, больных хроническим бронхитом, бронхоэктатической болезнью. Вечерний кашель характерен для бронхита, пневмонии. Ночной кашель может наблюдаться при туберкулезе, злокачественных новообразованиях Кашель может быть постоянным или периодическим, громким, лающим (например, при коклюше) и тихим, коротким. Постоянный кашель бывает при хронических заболеваниях дыхательных путей и легких (хронический ларингит, трахеит, бронхит, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез легких). Кашель в виде приступа возникает при попадании в дыхательные пути кусочков пищи или других инородных тел. Кашель может возникнуть рефлекторно у больных сухим плевритом. В этих случаях он обычно появляется во время глубокого вдоха Кровохарканье. Кровохарканье-это выделение с кашлем мокроты с кровью. Примесь крови в мокроте может встречаться в виде отдельных плевков или в виде обильного легочного кровотечения. При наличии этой жалобы необходимо выяснить количество и характер отходящей мокроты (прожилки крови, алая кровь). Важно помнить, что больной может предъявлять жалобы на кровохарканье при наличии другой патологии, например, при кровотечении из десен. 41 Кровохарканье чаще всего наблюдается при туберкулезе легких, но может быть и при бронхоэктатической болезни, абсцессе, гангрене, раке легких и иногда гриппозном воспалении легких. Следует не забывать, что кровохарканье нередко появляется при застойных явлениях в легких или инфаркте легких, обусловленных заболеваниями сердца (митральный стеноз, инфаркт миокарда).Чтобы быть уверенным, что кровохарканье происходит из легких, надо исключить возможность примеси крови в мокроте из кровоточащих десен, слизистой носоглотки, носовых кровотечениях, телеангиэктазиях, для чего необходимо тщательно осмотреть полость рта. В случаях легочного кровотечения иногда бывает трудно отличить его от кровотечения из желудка. Запомните! При желудочном кровотечении кровь обыкновенно приобретает темную окраску, перемешана с пищевыми массами, иимеет кислую реакцию, тогда как при легочном кровотечении кровь алого цвета, пенистая,имеет щелочную реакцию и сопровождается частым кашлем. Одышка (диспноэ). Одышка - это ощущение затруднения дыхания, сопровождающееся изменением его частоты, глубины и ритма, продолжительности вдоха и выдоха, является одной из основных жалоб больных с заболеваниями органов дыхания. Одышка бывает патологической и физиологической (при физической нагрузке, при волнении ). Патологическая одышка, как правило, следствие целого ряда заболеваний не только органов дыхания, но и болезней сердечнососудистой системы, центральной нервной системы, кроветворной системы, отравлений и т.д.Одышка возникает у них вследствие нарушения вентиляции легочных альвеол, ведущей к изменению газообмена и артериализации крови в легких. Повышение в крови углекислоты и недоокисленных продуктов обмена вызывает раздражение дыхательного центра и появление одышки. Причины легочной одышки: Механическое препятствие воздуху в виде опухоли или инородного тела в дыхательных путях, сдавливание легкого жидкостью, находящейся в плевральной полости. 42 Уменьшение воздушности легочной ткани в результате воспалительных процессов в легком, инфаркта легкого, что приводит к уменьшению дыхательной поверхности. Эмфизема легких. Принято различать три типа одышки: инспираторную; экспираторную; смешанную. Инспираторная одышка-(затруднен вдох) встречается при механическом препятствии, затрудняющем прохождение воздуха в дыхательные пути во время вдоха. Такой тип одышки может наблюдаться при попадании в дыхательные пути инородных тел, при резко выраженном отеке голосовых связок, сужении гортани, вследствие сдавливания ее опухолью, зобом или аневризмой аорты. В последних случаях дыхание во время вдоха становится шумным (стридорозное дыхание). Экспираторная одышка (затруднен выдох), возникает во время приступа бронхиальной астмы, вследствие резкого спазма бронхов, при бронхиолите, а так же при эмфиземе легких. При смешанной одышке отмечается затруднение дыхания в обе фазы дыхания, как во время вдоха, так и выдоха. Такой тип одышки наблюдается обычно при уменьшении дыхательной поверхности легких, при воспалении легких, выпотном плеврите, пневмотораксе, обтурационном ателектазе, высоком стоянии диафрагмы. Удушье. Резко выраженная одышка, или нехватка воздуха, возникающая внезапно, носит название удушья. Она может быть при пневмотораксе, эмболии легочной артерии, отеке легких, остром отеке голосовых связок. Удушье, возникающее в вид приступов, носит название астмы. Повышение температуры. Повышение температуры наблюдается при различных заболеваниях легких. Так, например, при крупозном воспалении легких температура поднимается остро до 39-40оС, при плеврите же и бронхопневмонии она повышается постепенно и не достигает таких высоких цифр. Запомните! Нагноительные процессы в легких (абсцесс, гангрена легких бронхоэктазы), а также гнойный плеврит сопровождаются 43 ознобом, обильным потоотделением и температурой ремитирующего характера с большими колебаниями между утренней и вечерней температурой. 3.1.2. История настоящего заболевания( анамнез болезни) При расспросе важно выявить, когда, как и при каких условиях развилось заболевание (например, после респираторной инфекции, переохлаждения, во время эпидемии гриппа и т.д.). Как оно протекало (с осложнениями или без них), эффективность ранее проводимого лечения. Так, например, крупозное воспаление легких начинается настолько остро, что больной помнит не только день, но и час заболевания. У больного чаще всего после сильного охлаждения появляется озноб, высокая температура,боль в грудной клетке и кашель с мокротой «ржавого» цвета. В противоположность этому выпотной плеврит имеет постепенное развитие. Вначале появляется боль в грудной клетке при дыхании, сухой кашель, невысокая температура, которая в дельнейшем становится повышенной. Боли в грудной клетке сменяет одышка. Необходимо также выяснить, нет ли контакта с больными туберкулезом, гриппом, что может иметь большое значение для диагностики заболевания легких. Течение заболевания, данные температуры и лабораторных исследований, проделанных до поступления больного в стационар, должны быть занесены в этот раздел истории болезни. 3.1.3. История жизни больного При сборе анамнеза следует подробно расспросить больного об условиях быта и труда, аллергологический анамнез. Неблагоприятные жилищные условия (сырое темное помещение) могут способствовать заболеваниям органов дыхания (хронические бронхиты, туберкулез легких). Профессиональные вредности работа на цементных заводах при несоблюдении техники безопасности может привести к развитию силикоза, а на каменноугольных разработках к антракозу. Пыльные помещения могут вызывать хронические заболевания легких. 44 3.2. Объективные методы исследования при заболеваниях органов дыхания Расспрос, проводимый при диагностике заболеваний органов дыхания дает информацию о наличии характерных для заболеваний органов дыхания симптомов. Но, несмотря на то, что симптомы патологии дыхания позволяют сделать предварительное заключение, диагноз можно уточнить лишь благодаря данным объективного обследования – осмотра, пальпации грудной клетки, перкуссии и аускультации легких. Осмотр грудной клетки, туловища лучше проводить в вертикальном положении пациента, при этом сравнивается состояние симметричных частей грудной клетки. Определяется положение пациента в постели: вынужденное положение пациент принимает, чтобы ослабить или прекратить имеющиеся у него болезненные ощущения (боль в грудной клетке, одышка, кашель). 1) сидячее положенине уменьшает одышку, так грудная клетка не сдавливается; (Рис.11.) 2) лежа на больном боку при сухом плеврите, абсцессе легкого (плевра меньше трется при сухом плеврите, а при абсцессе уменьшается кашель); 4) при приступе бронхиальной астмы пациент сидит, упираясь руками в край стула или стола, слегка наклонившись вперед (мобилизуются вспомогательные дыхательные мышцы). Кроме того, в более сложных случаях выставить точный диагноз, необходимый для назначения лекарственной терапии, возможно лишь благодаря дополнительным методам исследования – инструментальным и лабораторным. Например, рентгенологическое исследование грудной клетки, анализ мокроты, плевральной жидкости и др. Важную для диагноза информацию можно получить уже во время беседы с пациентом (цвет кожных покровов,тип дыхания и т.д.). 45 Рис. 9. Обьективное обследование больного 3.2.1. Общий осмотр больного При общем осмотре больного с заболеваниями органов дыхания обращают внимание на его общее состояние (тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное), сознание (ясное, спутанное) и положение, цвет кожных покровов. Кожные покровы могут быть c цианозом, бледностью, гиперемией, с герпетическими высыпаниями при лихорадке. Цианоз слизистых оболочек и кожных покровов лица может наблюдаться при целом ряде заболеваний (воспаление легких, эмфизема легких, пневмосклероз, туберкулез легких, легочные нагноения и т.д.), а также у больных с явлениями легочно-сердечной недостаточности. Особенно резко выраженный цианоз лица отмечается при первичном и вторичном склерозе легочной артерии. Остро развивающийся цианоз наблюдается при эмболии легочной артерии, пневмотораксе. 46 Запомните! Причиной цианоза при перечисленных заболеваниях является нарушение газообмена в легких, в результате чего кровь недостаточно насыщается кислородом. Больные с экссудативным плевритом чаще всего бледны, особенно резко выражена бледность кожных покровов при обильном легочном кровотечении. При крупозном воспалении легких цианоз лица нередко сочетается с гиперемией и небольшой желтушной окраской склер и высыпанием пузырьков герпеса на слизистых губ (herpеs labialis), на коже носа (herpes nasalis) и значительно реже на коже плеча и туловища. При хронических заболеваниях органов дыхания: (бронхоэктазы, хронический абсцесс легких), общий осмотр позволяет выявить изменения пальцев кистей рук и ногтевых фаланг. Характерен симптом «барабанные пальцы», при котором концевые фаланги пальцев рук увеличены в размерах. При этом ногти имеют округлую форму, выпуклую поверхность и носят Рис. 10. Симптом название «часовых стекол». "барабанные пальцы" Положение больного с патологией дыхания чаще вынужденное. Они принимают полусидящее или сидячее положение, опираясь при этом руками на постель, включая вспомогательные мышцы грудной клетки, и тем самым несколько облегчая затрудненное дыхание (бронхиальная астма, эмфизема легких). Рис. 11. Вынужденное положение при приступе бронхиальной астмы 47 3.2.2. Осмотр грудной клетки. Осматривая грудную клетку, определяют ее форму, симметричность, участие в дыхании обеих половин грудной клетки, отип дыхания. Исследование проводят по стандарту, стараясь определить наличие патологических изменений со стороны органов дыхания. Стандарт проведения осмотра грудной клетки: Осмотр проводите в положении больного стоя или сидя. Туловище больного обнажите до пояса. Обследование ведите при хорошем освещении. Дайте оценку формы грудной клетки, расположения ключиц, надключичных и подключичных ямок, лопаток. Охарактеризуйте тип дыхания, его ритм, частоту. Во время дыхания проследите за движениями правой и левой половины грудной клетки, симметричностью дыхательных движений. Обратите внимание на участие в акте дыхания вспомогательной и дыхательной мускулатуры. 3.2.3. Форма грудной клетки. Соответственно конституциональным типам различают три формы грудной клетки: нормостеническую; астеническую; гиперстеническую. а) б) в) Рис. 12. Типы грудной клетки. а) –нормостеническая, б)- астеническая в) - гиперстеническая Нормостеническая форма грудной клетки. Для нее характерна хорошо развитая грудная клетка, при которой наблюдается пропорциональность в соотношении между передне-задними 48 и поперечными размерами ее, над- и подключичные пространства умеренно выражены. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, межреберные пространства не резко выражены. Надчревный угол (образован реберными дугами) под прямым углом и равен приблизительно 900. Астеническая форма грудной клетки. При этой форме грудной клетки передне-задний размер уменьшен по отношению к поперечному и поэтому она имеет плоскую форму. Над- и подключичные ее пространства западают. Лопатки отстоят от грудной клетки, межреберные промежутки широкие. Надчревный угол острый – меньше 90о. Гиперстеническая форма грудной клетки. Переднезадний диаметр этой грудной клетки больше, чем у нормостенической грудной клетки и поэтому поперечный размер ее приближается к кругу. Такая грудная клетка короткая и широкая, межреберные промежутки узкие, над- и подключичные пространства слабо выражены, сглажены. Надчревный угол тупой – больше 90о. Запомните! Для определения формы грудной летки необходимо осмотреть её и определить угол, образованный рёберными дугами. Патологические формы грудной клетки развиваются под влиянием патологических процессов в органах грудной полости или при деформации скелета. Среди них различают: эмфизематозную, паралитическую, воронкообразную, рахитическую и ладьевидную грудную клетку. Эмфизематозная грудная клетка характеризуется расширением ее поперечных и особенно переднезадних размеров. Она приобретает бочкообразную форму с горизонтально расположенными ребрами и узкими межреберными промежутками. Над- и подключичные пространства сглажены. Шея короткая. Надчревный угол тупой. Такую форму грудная клетка приобретает в тех случаях, когда легкие находятся длительное время как бы в состоянии глубокого вдоха. Это может наблюдаться при хронической эмфиземе легких, во время яжелого приступа бронхиальной астмы, т.е заболеваниях, когда в альвеолах увеличено содержание воздуха. Рис.13. Паралитическая грудная клетка 49 Паралитическая грудная клетка обладает свойствами, совершенно противоположными эмфизематозной грудной клетке. Она удлинена, плоская, ее переднезадний диаметр значительно меньше поперечного. Резко обрисованы ключицы, над – и подключичные пространства западают. Лопатки резко отстают от грудной клетки. Ребра косо расположены книзу. Надчревный угол острый. Такая форма грудной клетки свойственна больным, страдающим туберкулезом легких или другими хроническими заболеваниями легких и плевры. Эти болезни приводят к разрастанию соединительных тканей в легких и сморщиванию их и развитию выраженных плевральных сращений. Воронкообразная грудная клетка проявляется воронкообразным углублением в нижней трети грудины. Её образование связывают с врожденным аномальным развитием грудины, в некоторых случаях она может образоваться от постоянного длительного давления с детского возраста на эту область грудины. Поэтому возникновение ее связывали ранее чаще всего с профессиональными факторами («грудь Рис.14 сапожника»). Воронкообразная грудная клетка Рахитическая грудная клетка. Рахитическая грудная клетка характеризуется выпячиванием вперед грудины в виде гребня,поэтому она получила название «куриная грудь». Одновременно с этим у людей, перенесших в детстве рахит, можно отметить утолщение в виде «бусинок» на месте соединения ребер с хрящами,носящих название «рахитических четок» Ладьевидная грудная клетка. Рис.15 При этой форме грудной клетки отмечается Кифосколиоз ладьевидное вдавливание в верхней части грудины. Образование его связывают с заболеванием спинного мозга. Форма грудной клетки может меняться также в связи с различными видами искривления позвоночника: сколиоз, кифоз, кифосколиоз лордоз. 50 Искривление позвоночника в сторону носит название сколиоз и может развиваться у школьника от неправильного положения верхней части туловища. Искривление позвоночника кзади – кифоз,нередко сочетается с одновременным сколиозом и носит название кифосколиоз, а грудная клетка кифосколиотической грудной клеткой (см. рис. 15).Такая форма грудной клетки ведет к изменению положения в ней легких и органов средостения и тем самым вызывает нарушение дыхательной функции и кровообращения. Искривление позвоночника кпереди называется - лордоз. Деформация грудной клетки приводит к изменению соотношения между внутригрудными органами и оказывает неблагоприятное влияние на функцию дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Важно учитывать нарушение симметричности между правой и левой половинами грудной клетки (может наблюдаться при одностороннем пневмотораксе). Примеры локальной деформации грудной клетки: сердечный горб при пороках сердца; увеличение надключичных и подключичных лимфатических узлов. Кроме определения формы грудной клетки, необходимо обратить внимание, не имеется ли одностороннего выбухания илизападения, а также отставания грудной клетки при глубоком вдохе, что может иметь определенное диагностическое значение. Увеличение в размерах одной половины грудной клетки наблюдается при скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости (экссудативный плеврит, пневмоторакс– скопление воздуха в плевральной полости, пиопневмоторакс- скопление гноя, гемоторакс скопление крови, гидроторакс–скопление жидкости). Межреберные промежутки становятся при этом расширенными или сглаженными. При глубоком вдохе эта половина грудной клетки отстает от противоположной, здоровой стороны. Западание одной половины грудной клетки развивается при резко выраженных процессах сморщивания легких в результате развития в них соединительной ткани (туберкулез, пневмосклероз и другие заболевания), при образовании значительных плевральных спаек после перенесенного выпотного плеврита, особенно гнойного плеврита и, наконец, при обтурационном ателектазе (поджатии легкого), чаще всего обусловленном бронхогенным раком легких. 51 При этом грудная клетка западает, межреберные пространства становятся узкими, позвоночник искривляется в больную сторону. При глубоком вдохе запавшая половина грудной клетки резко отстает при дыхании по сравнению с противоположной стороной. Запомните! Изменение формы грудной клетки ведет к изменению положения в ней легких и органов средостения и тем самым вызывает нарушение дыхательной функции и кровообращения. Асимметрия и отставание одной из сторон грудной клетки в акте дыхания позволяет определить, на какой стороне расположен патологический процесс. При исследовании грудной клетки необходимо также обратить внимание: натип дыхания, его частоту, глубину ритм. Рис. 16. Типы дыхания а – грудной, б – брюшной 3.2.4. Типы дыхания Различают следующие типы дыхания: грудной, брюшной и смешанный. Если дыхательные движения осуществляются в основном за счет сокращения межреберных мышц, то говорят о грудном, или реберном типе дыхания. Это дыхание присуще в основном женщинам. Появление его у мужчин, которым свойственен обычно брюшной - тип дыхания, свидетельствует об ограниченной функции диафрагмы. Наоборот, появление у женщин брюшного или диафрагмального дыхания, указывает на возможное поражение легочной ткани или развитие спаечного процесса в плевральных полостях. Смешанный тип, при котором в дыхании участвуют нижние отделы грудной клетки и верхняя часть живота, встречается у лиц пожилого возраста, а также при ригидности грудной клетки и снижении эластичности легочной ткани (эмфизема легких,пневмосклероз). 3.2.5. Частота дыхания и ритм. В норме число дыхательных движений составляет 52 16-20 в минуту. Счет их следует производить незаметно для больного. С этой целью одну руку кладут на запястье, как бы для определения свойств пульса, и одновременно с этим другую рукукладут на подложечную область. Подсчитывая число приподнимания руки в подложечной области при каждом вдохе больного, определяют частоту дыхания в течение минуты. Дыхание может быть учащенным или редким. Учащение дыхания (тахипноэ) наблюдается у здорового человека после физической нагрузки, при нервном возбуждении и обычно бывает кратковременным. Патологическое учащение дыхания наблюдается при лихорадочном состоянии и различных заболеваниях легких (воспаление легких,туберкулез, рак, инфаркт, эмфизема легких и др.). Учащение дыхания в этих случаях объясняется нарушением газообмена в легких,ведущим к накоплению в крови углекислоты и раздражению дыхательного центра. Поражение плевры (экссудативный плеврит, гемоторакс, пневмоторакс) также могут сопровождаться учащением дыхания вследствие сдавления легкого, ведущего к уменьшению дыхательной поверхности. Дыхание бывает более частым и поверхностным при миозитах, сухом плеврите,переломах ребер,невралгиях. Урежение дыхания (брадипноэ) наблюдается при тех заболеваниях, при которых имеется угнетение функции дыхательного центра.Оно может быть при опухолях мозга,кровоизлияниях в мозг, менингите, тяжелых инфекционных заболеваниях, уремии и др. Урежение дыхания встречается при сужении и отеке слизистой гортани ,сдавливании трахеи опухолью.В этих случаях оно, вследствие затруднения прохождения воздуха, становится шумными и носит название стридорозного дыхания. При различных заболеваниях внутренних органов возникают патологические типы дыхания, сопровождающиеся изменением глубины, частоты и ритма дыхания. Нарушение ритма дыхания. У здорового человека дыхание ритмично. При тяжелых заболеваниях, сопровождающихся нарушением кровообращения в области дыхательного центра, или при поражениях головного мозга, может наступить нарушение ритма дыхания. Если нарушения ритма повторяются в определенной последовательности, такое дыхание называется периодическим. 53 Различают две формы периодического дыхания: дыхание Чейн-Стокса; дыхание Биота. Дыхание Чейн - Стокса характеризуется двумя особенностями: 1) периодичностью возникновения дыхательных движений, между которыми имеются паузы; 2) постепенным нарастанием дыхательных движений с последующим угасанием их до полной остановки дыхания. После продолжительной паузы сначала появляется поверхностное дыхание, которое, постепенно углубляясь, становится шумным, достигает максимума на 5-7 вдохе, затем снова убывает до паузы. Пауза между дыхательными движениями может длиться от нескольких секунд до 1 минуты. Это дыхание наблюдается при нарушении кровообращения в мозге у больных, страдающих атеросклерозом, гипертонической болезнью, кровоизлиянием в мозг, опухолью мозга, менингите, при тяжелых интоксикациях и отравлениях наркотическими средствами (морфин) и других заболеваниях. Иногда оно может возникать у старых людей во время сна. Запомните! Дыхание Чейн-Стокса является плохим прогностическим признаком, который свидетельствует о тяжелых нарушениях мозгового кровообращения. Дыхание Биота характеризуется тем, что правильные дыхательные движения прерываются паузами, которые могут длиться от нескольких секунд до минуты. Механизм возникновения такого дыхания тот же, что и при дыхании Чейн-Стокса. Рис. 17. Патологические типы дыхания Дыхание Грокко – диссо1 - дыхание Грокко; циированное дыхание, которое 2-дыхание Чейн-Стокса; является результатом нарушения 3-дыхание Биота; координационной способности 4-Дыхание Куссмауля дыхательного центра, характеризуется тем, что изменяется гармоническая работа отдельных групп дыхательных мышц. 54 Например, нарушается координация сокращения межреберных мышц и диафрагмы, тогда верхняя и средняя часть грудной клетки находятся в фазе вдоха, а нижняя часть делает как бы выдыхательное движение.Такое расстройство дыхания встречается в некоторых случаях при абсцессах головного мозга, при базальных менингитах, иногда в агональном состоянии больного. Дыхание Куссмауля. Это шумное, глубокое дыхание, с продолжительным вдохом и коротким выдохом. Оно обусловлено развитием ацидоза у больных с комой, вызывающего раздражение дыхательного центра Сочетание патологических ритмов дыхания с диссоциированным дыханием резко ухудшает прогноз. 3.2.6. Пальпация грудной клетки и стандарты проведения пальпации. Методом пальпации грудной клетки можно выявить наличие патологического процесса, не только по болевым ощущениям, на которые указывает больной, но и в результате изменения звука голосового дрожания над очагом воспаления или скопления жидкости. Этот метод применяют для уточнения некоторых данных, отмеченных при осмотре, выявления локальной или разлитой болезненности грудной клетки, исследования эластичности (резистентности), определения голосового дрожания, шума трения плевры, шума плеска жидкости в плевральной полости. Пальпацию проводят двумя руками, положив ладонные поверхности пальцев или ладони на симметричные участки грудной клетки Запомните! Это исследование позволяет определить: локализацию болезненности в грудной клетке при миозитах, межреберных невралгиях, трещинах переломах ребер, иногда ощущать рукой шум трения плевры при сухом плеврите; исследовать передачу голосового дрожания на грудную клетку; определить резистентность грудной клетки. Под голосовым дрожанием понимают силу проведения голоса на поверхность грудной клетки. Определение голосового дрожания производится путем наложения ладоней рук на симметричные места грудной клетки, при этом больной должен произносить громко слова, содержащие букву «Р» (раз, два, три, «тридцать три, сорок три»). 55 Возникающие при этом колебания голосовых связок и воздуха передаются по бронхам на грудную клетку в виде ее колебания. Голосовое дрожание можно исследовать также, прикладывая к грудной клетке концевые фаланги пальцев рук, но обязательно на симметричых местах ее. В норме голосовое дрожание проводится на грудную клетку слабо, но одинаково на обе ее половины. При патологических процессах в легких или плевре оно может быть ослаблено, а иногда даже отсутствовать или, наоборот, усилено. Ослабление голосового дрожания встречается при скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс, пневмоторакс, пиопневмоторакс, эмпиема плевры). Голосовое дрожание бывает также ослаблено при обтурационном ателектазе, развившемся при закупорке бронха опухолью (бронхогенный рак легкого) или попадании инородного тела в просвет бронха. Ослабление голосового дрожания с обеих сторон наблюдается при эмфиземе легких, ожирении, отеке грудной клетки и у тяжелобольных, которые не могут произносить слова громко. Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легочной ткани, хорошо проводящей звук (воспаление легких, инфаркт легких, туберкулез компрессионный ателектаз ) или наличии в легких полости, сообщающейся с бронхом. Полость, по законам резонанса, создает лучшие условия для проведения голосового дрожания. При сухом плеврите иногда непосредственно рукой можно ощущать шум трения плевры. Стандарт проведения пальпации грудной клетки: Пальпацию проводите в положении больного стоя или сидя. Туловище больного обнажите до пояса. Проведите симметрично пальпацию обеих половин грудной клетки, определите наличие целостности ребер, участки болезненности в межреберных промежутках. Определите резистентность (упругость, эластичность) и ригидность (податливость) грудной клетки. Для определения резистентности и ригидности грудной клетки положите обе руки по обеим сторонам грудной клетки, попытайтесь сдавить грудную клетку руками. 56 В норме грудная клетка эластична, податлива. Определите голосовое дрожание: наложите ладони рук на симметричные места грудной клетки (ниже лопаток или по обе стороны грудины), при этом больной должен произносить громко слова, содержащие букву «Р» (раз, два, три, «тридцать три, сорок три»). В норме голосовое дрожание проводится на грудную клетку одинаково на обе ее половины. Запомните! В норме грудная клетка эластична, податлива, голосовое дрожание проводится на грудную клетку одинаково на обе ее половины. 3.2.7. Перкуссия легких Перкуссия легких является одним из наиболее важных объективных исследований органов дыхания. При перкуссии необходимо определить не только сторону поражения, но и распространенность, и вид патологического процесса. Исследование основано на определении звука, выявляемого над легкими и сравнения его с нормальным звучанием ясного легочного звука. При исследовании легких определяются: ясный легочный звук(это норма); притупление и укорочение звука; тупой или бедренный звук; тимпанический звук; коробочный звук. Притупление и укорочение перкуторного звука может быть при заболеваниях, когда легкие становятся менее воздушными, уплотняются: при заболеваниях плевры, в случае утолщения плевральных листков и скоплении жидкости в плевральных полостях. Уменьшение воздушности легочной ткани наблюдается при воспалении легких, туберкулезе легких, инфаркте легких, обтурационном ателектазе, вызванном закрытием просвета бронха, бронхогенном раке или попадании в бронх инородного тела. Если очаги уплотнения легочной ткани невелики и расположены глубоко от поверхности грудной клетки, то перкуссия не может их выявить, так как перкуторный звук остается неизменным. Если же инфильтративные очаги велики и сливаются между собой, то при перкуссии получается притупление перкуторного звука. 57 Притупление перкуторного звука отмечается также при утолщении листков плевры (шварты) и скоплении небольших количеств жидкости в плевральных полостях. Абсолютно тупой или, как принято говорить, бедренный перкуторный звук при перкуссии отмечается, если количество жидкости в плевральной полости становятся большим (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс). Тимпанический перкуторный звук определяется в тех случаях, когда в легких имеется полость - каверна, абсцесс, или когда в плевральную полость поступает воздух – пневмоторакс. Необходимо отметить,что перкуторные данные, при наличии полости в легких, зависят от величины ее, места расположения и содержимого. Если полость небольшого размера и расположена глубоко от поверхности грудной клетки, то выявить ее при перкуссии не удается. В тех случаях, когда она расположена близко к поверхности грудной стенки, имеет большие размеры и сообщается с бронхом, то при перкуссии будет определяться тимпанический оттенок. Это может быть при компрессионном ателектазе и начальной стадии воспаления легких вследствие уменьшения эластического напряжения легочной ткани. Коробочный перкуторный звук встречается при эмфиземе легких в результате потери эластичности легочной ткани, резкого расширения легких с увеличенным содержанием воздуха в альвеолах. При проведении перкуссии необходимо придерживаться нескольких правил. Положение больного при выстукивании должно быть вертикальным: стоя или сидя. При положении стоя больной опускает руки вниз, при положении сидя - кладет руки на колени. Мышцы верхнего плечевого пояса должны быть расслаблены, так как даже небольшое напряжение мышц может повести к изменению перкуторного звука. Слабых больных следует поддерживать в положении, необходимом для выполнения перкуссии. У тяжелобольных, которым не разрешается сидячее положение (инфаркт миокарда, легочное кровотечение, нарушение мозгового кровообращения и т.д.) перкуссию производят при лежачем их положении, ограничиваясь передней поверхностью грудной клетки и надключичными областями. Перкуссия осуществляется при спокойном ровном дыхании больного. 58 Положение для исследования должно быть удобным, желательно расположиться справа от больного. Наносят перкуторный удар одинаковой силы на симметричные места грудной клетки. Обычно перкуторный удар должен быть средней силы, при котором на симметричных местах получается ясный легочный перкуторный звук. Применяют сравнительную и топографическую перкуссию. Запомните! Сравнительная перкуссия дает возможность выявить патологические процессы в легких или плевральных полостях путем сравнения перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки. Топографическая перкуссия позволяет определить границы легких и экскурсию легких, т.е. – подвижность нижнего края легких. Рис. 18. Сравнительная перкуссия легких (горизонтальным пунктиром обозначен уровень 6 ребра, красными стрелкаминаправление пальцаплессиметра при перкуссии). Стандарт проведения сравнительной перкуссии легких. 1) Сравнительная перкуссия легких производится в определенном порядке. 2) При перкуссии по пальцу - плессиметру наносят одинаковой средней силы удар с той и другой стороны. 3) Начините перкутировать с верхушек легких, сравнивая перкуторный звук над верхушками легких спереди: положите палец – плессиметр параллельно ключице выше неё; пальцем-молоточком наносите равномерные удары по ключице, она заменяет палец – плессиметр; ниже ключицы палец - плессиметр располагайте в промежутках между ребрами по средне - ключичным линиям строго симметрично с правой и с левой стороны грудной клетки, перкутируйте, сравнивая перкуторный звук. 59 4) Слева ведите перкуторное обследование до уровня 4 ребра т. к. ниже находится сердце. 5) Справа ведите перкуссию до появления тупого перкуторного звука, т.к. ниже определяется печеночная тупость. 6) Проведите перкуссию в подмышечных областях (больной должен поднять руки и заложить ладони за голову.) 7) Сравнительную перкуссию сзади проводите последовательно: сначала в надлопаточных областях, затем в межлопаточных и, наконец, в подлопаточных областях. положите палец - плессиметр горизонтально над лопаткой и перкутируйте поочередно справа и слева; попросите больного скрестить руки на груди, таким образом, больной отводит лопатки кнаружи от позвоночника; положите палец- плессиметр в межлопаточной области, вертикально между позвоночником и краем лопатки, перкутируйте, сравнивая звуки, справа и слева; приложите палец - плессиметр ниже угла лопатки горизонтально в межреберье, перкутируйте справа и слева, сравнивая перкуторный звук; повторите этот прием, переместив палец-плессиметр на следующее, ниже расположенное межреберье. Обратите внимание на силу, продолжительность, высоту перкуторного звука, в симметричных точках обеих половин грудной клетки. Запомните! В норме при сравнительной перкуссии звук ясный, легочной по всем легочным полям. При патологии звук может быть притупленным, тупым, коробочным, тимпаническим. Стандарт проведения топографической перкуссии легких. Топографическая перкуссия позволяет определить границы легких и экскурсию легочного края. При перкуссии определяют: 1) верхнюю границу легких или высоту стояния верхушек и их ширину (ширина полей Кренига); 2) нижнюю границу; 3) подвижность нижнего края легких. 60 Верхнюю границу легких или верхушек определите спереди и сзади: палец - плессиметр поместите над ключицей перкутируйте вверх и немного кнутри до появления притупленного звука. Рис.19. Техника проведения топографической перкуссии легких У здоровых людей верхушки выступают над ключицами на 3-4 см. Определите нижнюю границу левого легкого, начиная спереди. Проводите перкуссию по трем подмышечным линиям: передней подмышечной, задней подмышечной средней подмышечнойлиниям, лопаточной и околопозвоночной линиям с обеих сторон; На каждой из этих линий сверху вниз перкутируйте легкое, поставив палец - плессиметр горизонтально между ребрами; Наносите по пальцу - плессиметру слабые и равномерные удары. Перкуссию ведите от подмышечной ямки. По задней поверхности перкуссию начинайте ниже угла лопатки, перкутируйте до появления притупленного звука. Определите нижнюю границу правого легкого, используя те же пункты, как и при определении нижней границы левого легкого. Перкутируйте до появления тупого перкуторного звука (легочнопеченочная граница). 61 Определите подвижность нижнего легочного края Определение подвижности нижнего края легких – экскурсии лёгких: определив нижнюю границу легких, при спокойном дыхании больного, отметьте ее; не убирая палец-плессиметр с отметки, обнаруженной при перкуссии нижней границы легкого, попросите больного сделать максимальный вдох и на высоте вдоха задержать дыхание; вслед за глубоким вдохом продолжите перкуссию, постепенно перемещая палец плессиметр вниз до появления абсолютно тупого звука, по верхнему краю пальца сделайте отметку; попросите больного сделать максимальный выдох и на выдохе задержать дыхание; следуя за выдохом, перкутируйте вверх до появления ясного легочного звука, сделайте отметку; измерьте сантиметровой лентой расстояние между верхней и нижней отметкой, (отметки определены при глубоком вдохе и выдохе). Это расстояние соответствует максимальной подвижности легочного края Рис. 20 Определение экскурсии нижнего края легких Запомните! В среднем, суммарная подвижность легочного края в норме составляет 4-6 см по лопаточной линии. При патологических состояниях, например, при эмфиземе легих, плевральных сращениях, подвижность края легких может быть резко ограниченной. 62 3.2.8. Аускультация легких. При исследовании дыхательной системы аускультация остается незаменимым диагностическим методом. Аускультация должна проводиться по определенным правилам и с соблюдением некоторых условий, а именно: в помещении должно быть тихо и тепло; во время аускультации больной может стоять, сидеть, тяжелобольной может лежать. В этом случае вначале выслушивают одну половину грудной клетки, затем, повернув больного на бок, выслушивают другую половину грудной клетки; необходимо регулировать дыхание больного, т. е. дышать глубже, или дышать с открытым ртом (так лучше выслушиваются побочные дыхательные шумы), а в некоторых случаях предлагают покашлять (тогда, после откашливания мокроты, могут исчезать или уменьшаться в количестве хрипы, что имеет диагностическое значение); необходимо иметь теоретические знания о выслушиваемых в легких звуках, для того, чтобы правильно их анализировать; постоянная тренировка способствует приобретению навыков выслушивания и правильной оценки полученных при аускультации данных. При аускультации легких сначала сравнивают дыхательные шумы во время вдоха, оценивают их характер, продолжительность, силу (громкость), а затем сравнивают эти звуки на Рис.21 Точки аускультации легких симметричных участках с пртивоположной стороны сравнительная (спереди и сзади) аускультация. Стандарт проведения аускультации легких. 1) Выслушивание начните проводить спереди и сверху, фонендоскоп ставьте строго на симметричные участки (точки) правой и левой половин грудной клетки. 2) Поставьте фонендоскоп в надключичные области справа и слева, затем выслушайте в подключичных областях. 3) Выслушивайте, постепенно перемещая фонендоскоп вниз и в стороны на 3-4 см. от предыдущей выслушиваемой точки тела. 63 4) В той же последовательности проведите аускультацию сзади: приложите фонендоскоп над лопаткой справа и слева поочередно; прослушайте в межлопаточном пространстве, затем ниже угла лопатки; прослушайте в подмышечных областях. 5) Сравните дыхательные шумы во время вдоха, оцените их характер, продолжительность, силу (громкость), а затем сравните их с дыхательными шумами в аналогичной точке другой половины грудной клетки (сравнительная аускультация). 6) Обратите внимание на основные дыхательные шумы: везикулярное и бронхиальное дыхание. 7) После получения ясного представления о характере основных шумов, обратите внимание на наличие дополнительных и побочных дыхательных шумов- хрипов, крепитации или шума трения плевры. 8) Основные дыхательные шумы лучше выслушивать при дыхании больного через нос, а побочные – при более глубоком дыхании через открытый рот. При аускультации в первую очередь обращают внимание на основные дыхательные шумы: везикулярное (альвеолярное) дыхание, которое выслушивается над легочной тканью; бронхиальное (ларинготрахеальное дыхание), выслушиваемое над гортанью, трахеей и областью расположения крупных бронхов. 3.2.9. Виды дыхания Рис. 22. Виды дыхания (красная линия - вдох, черная- выдох) а – везикулярное; б- ослабленное везикулярное; в – усиленное везикулярное; г - бронхиальное; д - ослабленное бронхиальное; е – усиленное бронхиальное; ж – бронховезикулярное; з – саккадированное. 64 При развитии патологического процесса в дыхательных путях, альвеолярной ткани или плевральных листках, в фазу вдоха и выдоха могут выслушиваться: дополнительные, или побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры. На эти побочные шумы нужно обращать внимание только после получения ясного представления о характере основных дыхательных шумов. Везикулярное дыхание. Везикулярное, или альвеолярное дыхание это нормальный звук, возникающий в результате колебания стенок альвеол при заполнении их воздухом, определяется над большей частью поверхности легких. По характеру это мягкий дующий шум, который выслушивается на протяжении всей фазы вдоха, постепенно усиливаясь. По звуку он напоминает букву «Ф», если при её произношении вдыхать воздух. В физиологических условиях везикулярное дыхание хорошо выслушивается в подмышечных областях, а также ниже углов лопаток, т. е. там, где в Рис. 23. Слева заполнение альвеолы грудной клетке располагается наибольшая воздухом на вдохе; масса легочной ткани. Справа - уменьшение Везикулярное дыхание может быть: объема альвеол во время по силе: ослабленное или усиленное выдоха. по характеру: жесткое и прерывистое (саккадированное), В норме, ослабленное дыхание выслушивается у лиц с выраженным подкожно - жировым слоем, а также при чрезмерном развитии мышц. Усиленное везикулярное дыхание всегда выслушивается у детей (пуэрильное дыхание) и у лиц с астенической формой грудной клетки. При патологии ослабление дыхания характеризуется понижением громкости дыхательного шума над одним из участков легочной ткани – локальное ослабление дыхания или над всей поверхностью легких – диффузное ослабление дыхания. Локальное ослабление дыхания возникает в результате: 65 1) Возникновения препятствия проведению шума дыхания на грудную клетку при: гидротораксе, закрытом пневмотораксе; фибротораксе; обтурационном ателектазе, бронхопневмонии, или крупозной пневмонии (начальная и конечная стадия); Рис.24. Варианты патологических изменений в легких, вызывающих локальное ослабление дыхания 2) Обтурация (закрытие просвета) бронха опухолью – обтурационный ателектаз Диффузное ослабление дыхания возникает в результате: Снижения эластичности стенок альвеол возможно при: эмфиземе легких, при отеке стенок альвеол при пневмонии и левожелудочковой сердечной недостаточности (интерстициальный отек). Патологическое усиление везикулярного дыхания может происходить в фазу выдоха или в обе фазы дыхания: вдох и выдох. Усиление выдоха зависит от затруднения прохождения воздуха по мелким бронхам во время их спазма или при сужении их просвета в результате воспалительного отека слизистой оболочки. При этом выдох становится более продолжительным. Везикулярное дыхание, при котором усилены и вдох и выдох, называется жесткое дыхание. Это более грубое по характеру дыхание, при котором вдох примерно равен выдоху. Возникает при: бронхитах, 66 бронхиальной астме, левожелудочковой недостаточности (интерстициальный отек легких). Прерывистое (саккадированное) дыхание – это везикулярное дыхание, фаза вдоха которого состоит из отдельных коротких прерывистых вдохов с незначительными паузами между ними. Это может быть при патологии дыхательных мышц, нервной дрожи, при аускультации больного в холодном помещении и т.д. Если такое дыхание появляется на ограниченном участке, то указывает на воспалительный процесс в мелких бронхах и чаще выявляется на верхушках легких при туберкулезном инфильтрате. Бронхиальное дыхание-в норме слышно над гортанью и трахеей, напоминает звучание буквы «Х» возникает при прохождении воздуха через голосовую щель. Ларинготрахеальное дыхание прослушивается в области физиологических сужений гортани и трахеи (голосовые связки, бифуркация трахеи). Это грубое дыхание, напоминает звук «Х», с преобладанием выдоха и является нормой. Выслушивается в области гортани, трахеи, в межлопаточном пространстве на уровне бифуркации трахеи. Над остальной поверхностью легких не выслушивается. Образцом дыхания является звук в области щитовидного хряща гортани. Нормальное бронхиальное дыхание выслушивается спереди в области рукоятки грудины, а сзади в межлопаточном пространстве. В других местах грудной клетки, над легочной тканью не прослушивается. Основные патологические шумы. Патологическое бронхиальное дыхание - выслушивается над легкими при уплотнении легочной ткани, заполнении альвеол экссудатом (пневмония, инфаркт легкого). Амфорическое дыхание – выслушивается при наличии полости в легком (абсцесс, каверна), который сообщается с бронхом и напоминает гулкий звук как при вдувании воздуха в пустой сосуд. Побочные дыхательные шумы Хрипы: возникают при развитии патологического процесса в трахее, бронхах или при образовавшейся полости в легком, наличии жидкого содержимого в дыхательных путях или нарушении их проходимости. 67 Хрипы делят на сухие и влажные. Сухие хрипы – возникают при сужении просвета бронхов (бронхиальная астма), скоплении вязкой мокроты (бронхиты,)выслушиваются в обе фазы дыхания, но лучшевыслушиваются на выдохе. По характеру делятся на: свистящиеи жужжащие (басовые) хрипы. Сухие свистящие хрипы возникают при сужении просвета мелких бронхов и бронхиол, за счет наличия в них вязкого секрета, отека Рис. 25. Сухие свистящие хрипы слизистой бронхиол и бронхоспазма. Это высокочастотные звуки «музыкального тембра, похожие на свист». Лучше слышны на выдохе. При кашле меняются мало. Диагностическое значение: бронхообструктивный синдром (при обструктивном бронхите, бронхиальной астме или при отеке легких) Сухие басовые (жужжащие) хрипы – возникают при неравномерном сужении просвета бронхов среднего и крупного калибра, за счет отека слизистой и колебания нитей густой и вязкой мокроты на стенках бронхов. Звуки похожи на гудение или жужжание. Лучше слышны на вдохе, при покашливании их количество увеличивается, или уменьшается. Диагностическое значение: воспаление и вязкая мокрота в крупных бронхах при Рис.26. Сухие бронхитах. басовые хрипы Влажные хрипы: образуются в основном при скоплении в просвете бронхов или альвеол жидкого секрета (мокрота, отечная жидкость, кровь) и при прохождении воздуха через этот секрет с образованием воздушных пузырьков разного диаметра. Эти пузырьки, проходя через слой жидкого секрета, лопаются и издают специфический звук. Хрипы, в зависимости от калибра бронхов, в которых они появляются, делятсяна среднепузырчатые, и крупнопузырчатые. 68 Рисунок 27. Типы хрипов Влажные мелкопузырчатые хрипы образуются при вспенивании жидкого секрета (транссудата или воспалительного экссудата), находящегося в просвете мелких бронховпри прохождении через них потока воздуха. Это звук, напоминающий звук мелких пузырьков воздуха при прохождении их через жидкость. Слышны в обе фазы, но лучше на вдохе. После покашливания изменяются. Диагностическое значение: При наличии транссудата: левожелудочковая недостаточность (отек легких); пневмосклероз; При наличии воспалительного экссудата: бронхопневмония; бронхиты (редко); Влажные среднепузырчатые и крупнопузырчатые хрипы возникают при вспенивании жидкого секрета (крови, плазмы крови, экссудата), находящегося в трахее, крупных или средних бронхах или в полостях, соединенных с бронхами. Слышны в обе фазы дыхания, но лучше на вдохе, после покашливания их количество становится меньше. Диагностическое значение: 1) в просвете бронхов транссудат: левожелудочковая сердечная недостаточность (в стадии альвеолярного отека); 2) в просвете бронхов экссудат: бронхоэктазы; бронхиты; 3) жидкий секрет в полости соединенный с бронхом: абсцесс; туберкулезная каверна; 69 3.2.10. Крепитация Это побочный шум, возникающий из-за одновременного разлипания стенок большого количества альвеол, покрытых клейким секретом (экссудат, транссудат, кровь). Напоминает треск или лопанье мельчайших пузырьков воздуха Возникает на высоте вдоха. Не исчезает после кашля. Чаще всего возникает при крупозной пневмонии. Механизм образования крепитации. Во время выдоха стенки альвеол, увлажненных экссудатом, склеиваются, но на вдохе, особенно на его высоте, происходит расклеивание (разлипание) и при этом выслушивается звук, похожий на хруст снега под ногами или треск при трении пряди волос. Рис.28. Склеивание и разлипание стенок альвеол при крепитации Диагностическое значение этого характерного звука: Воспалительный процесс: крупозная пневмония (в начальной и конечной стадиях); бронхопневмония (редко). Невоспалительный процесс: пневмосклероз ателектаз легкого(в альвеолах транссудат) инфаркт легкого (при тромбоэмболии легочной артерии в альвеолах- кровь). 3.2.11. Шум трения плевры. Это побочный шум, слышится как непрерывный звук, появляется при отложении фибрина на плевральных листках (сухой плеврит). 70 Шум трения плевры слышен на вдохе и выдохе в виде шороха трущихся друг о друга листов бумаги, «хруста снега», тембр и громкость изменчивы. Обычно шум слышен в обе фазы дыхания, не исчезает при кашле, усиливается при надавливании фонендоскопом, втягивании живота. Диагностическое значение: 1) Воспалительные поражения плевры: сухой плеврит, в том числе и крупозная Рис. 29. Механизм пневмония, туберкулез, рак легкого; образования 2) Невоспалительные поражения плевры: шума плевры. прорастание плевры опухолью; отложение на плевре кристаллов мочевины (при уремии). Продолжительность шума трения плевры различна: при некоторых заболеваниях, например, при ревматическом плеврите, шум трения может наблюдаться в течение нескольких часов, затем пропадает. При сухом плеврите туберкулезной этиологии и экссудативном плеврите в стадии рассасывания такой шум может выслушиваться в течение недели. У некоторых больных после перенесенного плеврита в результате рубцовых изменений (спаек) шум трения плевры может выслушиваться годами. Место выслушивания шума трения плевры зависит от очага расположения воспаления. При локализации воспалительного процесса в плевре, соприкасающейся с перикардом, может появляться так называемый плевроперикардиальный шум, который выслушивается на высоте глубокого вдоха. Отличия шума трения плевры от мелкопузырчатых хрипов и крепитации: После кашля хрипы изменяют свой характер или на время исчезают, шум трения при этом не изменяется; При более сильном нажатии фонендоскопом на грудную клетку шум трения плевры усиливается, а хрипы не меняются; Крепитация выслушивается только на вдохе, шум трения – в обе фазы дыхания. Бронхофония. Бронхофония – это выслушивание шума проведения голоса по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Для его 71 определения больному необходимо сказать слова, содержащие шипящие звуки «ч», «ш», например, «чашка чая». Усиление бронхофонии также как и голосового дрожания появляется при наличии уплотнения легочной ткани, но бронхофония позволяет лучше, чем голосовое дрожание выявлять очаги уплотнения у ослабленных больных с тихим голосом. 3.3. Инструментальные и лабораторные методы исследования органов дыхания 3.3.1. Инструментальные методы исследования К инструментальному исследованию органов дыхания относят: рентгенологическое исследование; эндоскопическое исследование; методы функциональной диагностики. Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое исследование включает рентгеноскопию грудной клетки, рентгенографию, томографию, бронхографию и флюорографию. Рентгеноскопия легких является наиболее распространенным методом исследования, позволяющим определить прозрачность легочных полей, обнаружить очаги уплотнения (инфильтраты, пневмо склероз, новообразования) и полости в легочной ткани, инородные тела трахеи и бронхов, выявить наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, а также грубых плевральных спаек и шварт. При рентгеноскопии осмотр органов грудной клетки проводят непосредственно на мониторе рентгеновского аппарата, не делая снимков. Преимуществом является возможность изучения симметричности дыхательных движений, синхронности сердечных сокращений. Рентгенография – это метод, при котором рентгеновское изображение фиксируется на специальной пленке. Применяется с целью диагностики и регистрации на рентгеновской пленке патологических изменений в органах дыхания; некоторые изменения (нерезкие очаговые уплотнения, бронхососудистый рисунок и др.) на рентгенограмме определяются лучше, чем при рентгеноскопии. 72 Томография– метод послойного рентгенологического исследования легких. Применяется для более точной диагностики опухолей, небольших инфильтратов, полостей и каверн, позволяет определить глубину патологического процесса. На основе этого метода применяется компьютерная томография, при этом анализ послойных снимков производится компьютером. Бронхография применяется для исследования бронхов. Больному после предварительной анестезии дыхательных путей в просвет бронхов вводят контрастное вещество (йодолипол), задерживающий рентгеновские лучи. Затем делают рентгенограммы легких, на которых получается отчетливое изображение бронхиального дерева. Этот метод позволяет выявлять бронхоэктазы, абсцессы и каверны легких, сужение просвета бронхов опухолью. Флюорография является разновидностью рентгенографического исследования легких, при котором производится фотоснимок на малоформатную катушечную пленку. Применяется для массового профилактического обследования населения. Эндоскопическое исследование К эндоскопическим методам исследования относят: бронхоскопию; торакоскопию. Торакоскопию производят специальным прибором - торакоскопом, который состоит из полой металлической трубки и специального оптического прибора с электрической лампочкой; применяется для осмотра висцеральной и париетальной плевры и разъединения плевральных спаек, прествующих наложению искусственного пневмоторакса (при кавернозном туберкулезе легких). Бронхоскопия применяется для осмотра слизистой оболочки трахеи и бронхов первого, второго и третьего порядка. Бронхоскопия является важнейшим методом диагностики гнойных и опухолевых заболеваний органов дыхания. Исследование производится специальным оптическим прибором - бронхофиброскопом. К бронхоскопу прилагаются специальные щипцы для биопсии (взятия кусочков ткани со слизистой бронхов), извлечения инородных тел, удаления полипов, фотоприставка и др. 73 Рис.30. Бронхофиброскоп 1 - управляемый дистальный конец; 2 - гибкая часть прибора; 3 - корпус прибора с оптическим устройством; 4 – световодный кабель Методы функциональной диагностики Все методы функциональной диагностики не позволяют диагностировать заболевание, которое привело к дыхательной недостаточности, но дают возможность выявить ее наличие, нередко задолго до появления первых клинических симптомов, установить тип, характер и степень выраженности этой недостаточности, проследить динамику изменения функций аппарата внешнего дыхания в процессе развития болезни и под влиянием лечения. Определение показателей легочной вентиляции. Показатели легочной вентиляции не имеют строгих констант: в большинстве своем они не только определяются патологией легких и бронхов, но зависят также в значительной мере от конституции и физической тренировки, роста, массы тела, пола и возраста человека. Измерение легочных объемов. Наиболее распространенными, хотя и недостаточно точными показателями легочной вентиляции, являются так называемые легочные объемы. Различают следующие легочные объемы. Дыхательный объем (ДО) - объем воздуха, вдыхаемого и выдыхаемого при нормальном дыхании, равный в среднем 500 мл (с колебаниями от 300 до 900 мл). Из него около 150 мл составляет объем так называемого воздуха функционального мертвого пространства (ВФМП) в гортани, трахее, бронхах, который не принимает участия в 74 газообмене. Но не следует забывать, что ВФМП, смешиваясь с вдыхаемым воздухом, увлажняет и согревает его; в этом заключается физиологическая роль ВФМП. Резервный объем вдоха (РО вд) - объем воздуха, равный 1500-2000 мл, который человек может вдохнуть, если после обычного вдоха сделает максимальный вдох. Резервный объем выдоха (РО выд) - объем воздуха, равный 1500-2000 мл, который человек может выдохнуть, если после нормального выдоха сделает максимальный выдох. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ), равная сумме резервных объемов вдоха и выдоха и дыхательного объема (в среднем 3700 мл), составляет тот объем воздуха, который человек в состоянии выдохнуть при самом глубоком выдохе после максимального вдоха. Остаточный объем (ОО), равный 1000-1500 мл, объем воздуха, отстающего в легких после максимального выдоха. Общая (максимальная) емкость легких (ОЕЛ) является суммой: - дыхательного (ДО) - резервных объемов (РО) - (вдох и выдох) - остаточного объемов (ОО)и составляет в норме 5000-6000 мл. Спирография. Это измерение легочных объемов, с помощью спирографа. При помощи спирографии можно определить и ряд дополнительных показателей вентиляции: дыхательный и минутный объемы вентиляции, максимальную вентиляцию легких, объем форсированного выдоха. Рис.31. Спирограмма Пользуясь спирографом, можно также определить все показатели для каждого легкого (с помощью бронхоскопа, проводят воздух 75 раздельно из правого бронхоспирография"). и левого главных бронхов -"раздельная Исследование интенсивности легочной вентиляции. Минутный объем дыхания (МОД) определяют умножением дыхательного объема на частоту дыхания; в среднем он равен 5000 мл. Более точно его можно определить с помощью мешка Дугласа и по спирограммам. Максимальная вентиляция легких (МВЛ, "предел дыхания") количество воздуха, которое могут вентилировать легкие при максимальном напряжении дыхательной системы. Определяют спирометрией при максимально глубоком дыхании с частотой около 50 в минуту, в норме этот показатель равен 80-200 л/мин. Исследование механики дыхательного акта. Позволяет определить изменение соотношения вдоха и выдоха, дыхательного усилия в разные фазы дыхания и прочие показатели. Пневмотахография - метод измерения объемной скорости и давлений, возникающих в различные фазы дыхания (спокойного и форсированного). Проводится с помощью универсального пневмотахографа, на специальной ленте регистрируется запись кривой. Принцип метода основан на регистрации в различных точках движения струи воздуха давлений, меняющихся в связи с дыхательным циклом. Пневмотахография позволяет определить: объемную скорость воздушного потока во время вдоха и выдоха. В норме при спокойном дыхании она равна 300-500 мл/с, при форсированном - 50008000 мл/с. продолжительность фаз дыхательного цикла, минутный объем дыхания (МОД), внутриальвеолярное давление, сопротивление дыхательных путей движению струи воздуха, растяжимость легких и грудной стенки, работу дыхания и некоторые другие показатели.Эти исследования проводят в специально оборудованном кабинете функциональной диагностики Пробы на выявление явной или скрытой дыхательной недостаточности.Определение потребления кислорода и кислородного дефицита осуществляют методом спирографии с закрытой системой и поглощением СО2. 76 Пикфлоуметрия – метод функциональной диагностики для определения пиковой объемной скорости форсированного выдоха. Данный метод помогает оценить, с какой скоростью человек может выдохнуть воздух, и таким образом оценить степень обструкции (сужения) дыхательных путей. Пикфлоуметр – это трубочка с градуированной шкалой (рис.34). Проведение пикфлоуметрии Процедура делается в положении сидя (или стоя). Сначала следует сделать несколько спокойных вдохов и выдохов, после чего делается глубокий вдох, мундштук пикфлоуметра плотно обхватывается губами и производится глубокий форсированный Рис.32. выдох. Пикфлуометр Оценка результатов пикфлоуметрии: «Зеленая зона» – это есть нормальный уровень проходимости дыхательных путей - 400-320 л/мин. «Желтая зона» – от 200 л/мин до 320 л/мин. Если показатель находится в этой зоне, то это говорит о том, что необходима коррекция проводимой терапии. «Красная зона» - показатель менее 200 л/мин это говорит о том, что у пациента серьезная дыхательная недостаточность, и необходимо срочное вмешательство врача. 3.3.2. Лабораторные методы исследования Исследование мокроты. Мокрота – это патологическое отделяемое органов дыхания, выделяемое при кашле. В состав мокроты могут входить: слизь, серозная жидкость, клетки крови и дыхательных путей, простейшие, редко гельминты и их яйца. Исследование мокроты помогает установить характер патологического процесса в органах дыхания, а в ряде случаев определить его этиологию.Мокроту для исследования следует брать утреннюю, свежую, по возможности до еды и после полоскания рта. Только для обнаружения микробактерий туберкулеза мокроту можно собирать в течение 1 -2 сут (если больной выделяет ее мало). В несвежей мокроте 77 размножается сапрофитная микрофлора, разрушаются форменные элементы. Для сбора мокроты используют специальные банки (плевательницы) с завинчивающимися крышками и мерными делениями. Изучение мокроты начинают с её осмотра сначала в прозрачной банке, а затем в чашке Петри, которую ставят попеременно на черный и белый фон. Отмечают следующие признаки. Характер, цвет и консистенция мокроты: Слизистая мокрота обычно бесцветная, вязкая, встречается при остром бронхите. Серозная мокрота тоже бесцветная, жидкая, пенистая, наблюдается при отеке легкого. Слизисто-гнойная мокрота, желтая или зеленоватая, вязкая, бывает при хроническом бронхите, туберкулезе и т.д. Чисто гнойная мокрота однородная, полужидкая, зеленоватожелтая, характерна для абсцесса легкого при его прорыве. Кровянистая мокрота может быть как чисто кровяной при легочных кровотечениях (туберкулез, рак, бронхоэктазы), так и смешанного характера, например, кровянистая пенистая (при отеке легкого), слизисто-кровянистая (при инфаркте легкого или застое в системе малого круга кровообращения), гнойно-кровянистая, полужидкая, коричневато-серая (при гангрене и абсцессе легкого). Если кровь из дыхательных путей выделяется наружу не сразу, а длительно задерживается в них, ее гемоглобин превращается в гемосидерин и придает мокроте ржавый цвет (характерно для крупозной пневмонии). При состоянии мокрота может расслаиваться. Для хронических нагноительных процессов характерна трехслойная мокрота: верхний слой слизисто-гнойный, средний - серозный, нижний гнойный. Иногда гнойная мокрота разделяется на два слоя - серозный и гнойный. Запах, чаще отсутствует. Зловонный запах свежевыделенной мокроты зависит от гнилостного распада ткани (гангрена, распадающаяся раковая опухоль) либо от разложения белков мокроты при задержке ее в полостях (абсцесс, бронхоэктазы). Отдельные элементы, различимые невооруженным глазом. Вмокроте могут быть обнаружены спирали Куршмана в виде небольших плотных извитых беловатых нитей, сгусткифибрина, "чечевииы", состоящие из обызвествленных эластических волокон, пробки 78 Дитриха, сходные с "чечевицами" по виду и составу, друзы актиномииетов в виде мелких желтоватых зернышек, некротизированные кусочки тканилегкого и опухолей. Реакция среды. В мокроте реакция среды, как правило, щелочная; кислой она становится при разложении мокроты и от примеси желудочного сока, что помогает дифференцировать кровохарканье от кровавой рвоты. Микроскопическое исследование мокроты. Производится как в нативных, так и в окрашенных препаратах. Плоский эпителий попадает в мокроту преимущественно из полости рта и не имеет диагностического значения. Цилиндрический мерцательный эпителий в небольшом количестве присутствует в любой мокроте, в большом количестве - при поражениях дыхательных путей (бронхит, бронхиальная астма). Альвеолярные макрофаги - крупные клетки (в 2-3 раза больше лейкоцитов) ретикулогистиоцитарного происхождения. Альвеолярные макрофаги в небольшом количестве имеются в любой мокроте, содержание их увеличивается при воспалительных заболеваниях. Клетки злокачественных опухолей нередко попадают в мокроту, особенно если опухоль растет эндобронхиально или распадается. Эластические волокна появляются в мокроте при распаде в легочной ткани: туберкулезе, раке, абсцессе. Актиномщеты отыскивают, выбирая из мокроты мелкие плотные желтоватые крупинки - друзы. У раздавленной под покровным стеклом в капле глицерина или щелочи. Из кристаллов в мокроте обнаруживаются кристаллы ШаркоЛейдена: бесцветные октаэдры разной величины, напоминающие по форме стрелку компаса. Бактериоскопическое исследование. Для данного исследования мазки приготовляют, растирая комок мокроты между двумя предметными стеклами. Бактериологическое исследование (посев мокроты на питательные среды). Используют в том случае тогда, когда бактериоскопическое исследование позволяет идентифицировать вид микробов, определять их вирулентность и лекарственную устойчивость, что необходимо для правильного подбора медикаментозных средств. 79 Исследование плевральной жидкости. В полости плевры здорового человека имеется незначительное количество жидкости, близкой по составу к лимфе, облегчающей скольжение плевральных листков при дыхании. Объем плевральной жидкости может увеличиться (выпот) как при нарушении крово-и лимфообращения в легких- не воспалительный выпот (транссудат), так и при воспалительных изменениях плевры- экссудат. Исследование плевральной жидкости проводят для следующих целей: определение ее характера (транссудат, экссудат, гной, кровь, хилезная жидкость); изучение клеточного состава, дающее сведения о характере патологического процесса или даже диагнозе; выявление возбудителя поражения и определения его чувствительности к антибиотикам. Анализ плевральной жидкости складывается из макроскопического, физико-химического, микроскопического, микробиологического и биологического исследования. Исследование промывных вод бронхов. Производят с целью обнаружения в них микобактерий туберкулеза (например у больных не выделяющих мокроту) или клеток злокачественных опухолей. Исследование проводят строго по показаниям и при удовлетворительном состоянии больного. Данное исследование имеет диагностическое значение для выбора тактики лечения больного. 3.4. Ведущие клинические синдромы при патологи органов дыхания При патологии органов дыхания существует множество синдромов. Среди синдромов необходимо выделить синдром бронхиальной обструкции или бронхоспастический синдром, синдром инфильтративного или очагового уплотнения легочной ткани; синдром воздушной полости в легких или синдром 80 эмфиземы; синдром скопления жидкости в плевральной полости; синдром хронической дыхательной недостаточности; синдром ателектаза; синдром скопления воздуха в плевральной полости пневмоторакс. или 3.4.1. Синдром бронхиальной обструкции или бронхоспастический синдром Синдром бронхиальной обструкции (бронхоспастический синдром) это патологическое состояние организма, обусловленное нарушением бронхиальной проходимости, ведущее место в происхождении которого занимает бронхоспазм. Синдром может быть: первичный или вторичный (симптоматический). По характеру течения - пароксизмальный и хронический. Синдром бронхиальной обструкции наблюдается при заболеваниях и патологических состояниях, которые могут привести к нарушению проходимости бронхов. Это возникает при различных состояниях: спазм гладкой мускулатуры бронхов; набухание слизистой оболочки бронхов при различных воспалительных и застойных явлениях в легких; закупорки бронхов различными жидкостями (рвотными массами, мокротой, гноем, кровью), инородным телом, опухолью. Первичный бронхообструктивный синдром - это основа клиникоморфологических признаков бронхиальной астмы. При нем поражение бронхов характеризуется их гиперреактивностью. Характерным является приступ удушья. Вторичный бронхообструктивный синдром встречается при различных состояниях (бронхиты, пневмонии, туберкулез, инородные тела, аутоиммунные болезни, гемодинамические нарушения в бронхолегочном аппарате). В клинической картине преобладают: Одышка. Приступы удушья, с затруднением выдоха. Кашель приступообразного характера. 81 Общие симптомы (расстройства сна, аппетита, тремор из-за гиперкапнии). Грудная клетка увеличивается до состояния вдоха, и развивается состояние гиперкапнии- увеличения углекислого газа в крови,которое внешне проявляется цианозом. При сравнительной перкуссии на месте поражения определяется перкуторный звук с коробочным оттенком, ослабленное везикулярное дыхание, сухие или влажные хрипы при аускультации. 3.4.2. Синдром инфильтративного или очагового уплотнения легочной ткани Синдром инфильтративного или очагового уплотнения легочной ткани - это патологическое состояние, обусловленное проникновением в ткани легкого клеточных элементов, жидкостей, различных химических веществ. Этот синдром характеризует воспалительный процесс в легких, который проявляется характерными морфологическими, рентгенологическими и клиническими проявлениями. Инфильтрация может быть лейкоцитарной, лимфоцитарной, макрофагальной, эозинофильной, геморрагической. Лейкоцитарные инфильтраты часто осложняются нагноительными процессами (абсцесс легкого). Клиника зависит от заболевания, вызвавшего инфильтрат (например, пневмония, туберкулез). Имеет значение площадь поражения, которая может занимать целую долю легкого, или иметь один или несколько воспалительных очагов.В клинической картине возникают симптомы: Кашель, с мокротой слизистого, гнойного или геморрагического характера Одышка, Кровохарканье. Боли в грудной клетке (при субплевральном расположении воспалительного очага). Общие симптомы (температура, потливость, слабость и др.). При аускультации наблюдается ослабленное везикулярное дыхание, притупление перкуторного звука над очагом воспаления, но на противоположной стороне может быть усиленное везикулярное дыхание. Из патологических дыхательных шумов могут выслушиваться сухие и влажные хрипы. 82 3.4.3.Синдром воздушной полости в легких или синдром эмфиземы Воздушная полость возникает в результате деструкции (разрушения) легочной ткани, например, абсцесс, каверна. Полость может сообщаться или не сообщаться с бронхом. Симптомы появляются в результате нагноения участка легочной ткани из-за разрушения альвеолярной ткани В клинической картине преобладают: Кашель с гнойной или геморрагической мокротой. Кровохарканье. Боли в грудной клетке на стороне поражения. Большое количество мокроты при больших размерах полости (при бронхоэктазах, абсцессе). Симптомы интоксикации - вялость, слабость, потливость, температура, жажда, гиперемия лица. При аускультации над полостью выслушивается бронхиальное дыхание и влажные хрипы. Для подтверждения диагноза проводят рентгенологическое, бронхографическое исследование. 3.4.4. Синдром скопления жидкости в плевральной полости Синдром скопления жидкости в плевральной полости - гидроторакс - это клинико-рентгенологический и лабораторный симптомокомплекс, обусловленный скоплением жидкости в плевральной полости или из-за поражения плевры, или из-за общих электролитных нарушений в организме. Жидкость может быть экссудатом ( при воспалении), транссудатом (гемоторакс). Если транссудат состоит из лимфы, то это хилоторакс (возникает при повреждении грудного лимфатического протока, при туберкулезе средостения или опухоли средостения). Жидкость поджимает легкое, развивается компрессия альвеол, сопровождающаяся появлением одышки. В клинической картине преобладают: Нарастающая одышка. Боли или чувство тяжести в грудной клетке. Цианоз, общие жалобы. При перкуссии над жидкостью определяется тупой перкуторный звук, косой уровень жидкости, поднимается выше в подмышечной области. Сердце смещается в здоровую сторону. 83 3.4.5.Синдром хронической дыхательной недостаточности. Дыхательная недостаточность (ДН) – неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови. Другим, более практичным, является следующее определение: ДН – патологический синдром, при котором парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) меньше 60 мм рт.ст. и/или парциальное напряжение углекислого газа (РаСО2) больше 45 мм рт.ст. При дыхательной недостаточности большая часть легочной ткани выключается из процесса дыхания, возникает одышка. Существует 3 вида нарушения вентиляции легких: Обструктивный, рестриктивный, смешанный Дыхательная недостаточность может быть: первичной, вторичной, острой, хронической, латентной, явной, парциальной, глобальной. В клинической картине преобладают: Одышка, тахикардия,цианоз нарушение сознания и судороги Клиническая классификация дыхательной недостаточности характеризуется наличием четырех ее стадий. I (начальная) – носит скрытое течение, маскируясь симптомами основного заболевания. Ощущения нехватки воздуха и учащение дыхания возникают при физических усилиях. II (субкомпенсированная) – одышка возникает в состоянии покоя, больной постоянно жалуется на нехватку воздуха, испытывает чувство беспокойства и тревоги. В акте дыхания задействована дополнительная мускулатура, имеет место цианоз губ и кончиков пальцев. III (декомпенсированная) – одышка резко выражена и заставляет больного принимать вынужденное сидячее положение. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура, отмечается распространенный цианоз, психомоторное возбуждение. IV (терминальная) – характеризуется угнетением сознания. Возникает разлитой цианоз, поверхностное аритмичное дыхание, брадикардия, снижеие артериального давления, олигоанурия. Может развиться гипоксемическая или гиперкапническая кома вследствие кислородного голодания головного мозга. 84 3.4.6. Синдром ателектаза. Ателектаз - это патологическое состояние легкого или его части, при котором легочные альвеолы не содержат воздуха, в результате чего их стенки спадаются. Ателектаз может быть врожденным и приобретенным. 1. Обтурационный ателектаз возникает при полном или почти полном закрытии просвета бронха, легкое поджимается к корню легкого. При этом возникает: а) пароксизмальная одышка, б) упорный сухой кашель, в) диффузный цианоз, г) тахипноэ, д) западение пораженной половины грудной клетки со сближением ребер. 2. Компрессионный ателектаз возникает при внешнем сдавлении легочной ткани из-за скоплении жидкости в плевральной полости (например, при экссудативном плеврите). 3. Дистензионный (или функциональный) ателектаз - развивается при нарушении расправления легкого на вдохе. Возникает у ослабленных больных после наркоза, при отравлении барбитуратами, из-за угнетения дыхательного центра. Обычно это небольшой участок легочной ткани в нижних отделах легких. Развитие этого ателектаза мало отражается на дыхательной функции. 4. Смешанные (парапневмонические) ателектазы - при сочетании обтурации бронхов, компрессии и дистензии легочной ткани. 3.4.7. Синдром скопления воздуха в плевральной полости или пневмоторакс Синдром скопления воздуха в плевральной полости (пневмоторакс) это патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха между париетальной и висцеральной плеврой. Может быть односторонним и двусторонним, частичным и полным, открытым и закрытым. Причины: повреждение грудной клетки (посттравматический), спонтанный, искусственный (при лечении туберкулеза). В клинической картине преобладают: Острая дыхательная и правожелудочковая недостаточность (поверхностное дыхание, цианоз). 85 Грубое дыхания. бронхиальное дыхание, отсутствие везикулярного 3.4.8. Контрольные задания по разделу: «Методы исследования больных с заболеваниями органов дыхания» Вопросы по теме 1. Какие основные жалобы характерны для патологии органов дыхания? 2. Охарактеризуйте формы грудной клетки в норме и патологии. 3. Назовите патологические типы дыхания. Охарактеризуйте их. 4. Аускультация легких. Стандарт проведения. Значение для диагностики заболеваний. 5. Какие инструментальные методы исследования, определяют функциональное состояние легких? 6. Перечислите лабораторные методы исследования для диагностики заболеваний органов дыхания. 7. Назовите основные клинические синдромы при патологии органов дыхания, охарактеризуйте каждый из них. Диагностические задачи по разделу: «Синдромы патологии органов дыхания» Задача 1. Больной Н. заболел остро. Два дня назад поднялась температура до 39. Жалобы на боль в правой половине грудной клетки, усиливающаяся при вдохе. Объективно: состояние средней тяжести, румянец щек. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. ЧДД-28 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненная, голосовое дрожание усилено справа под лопаткой. Перкуторно здесь же тупой звук. Аускультативно справа под лопаткой бронхиальное дыхание, шум трения плевры. Вопрос: 1. Какие синдромы можно выделить у больного? Обоснуйте. Задача 2. Пациентка П., 23 лет. Жалобы на непродуктивный кашель, чувство давления в правой половине грудной клетки, одышка. Объективно: правильного телосложения, пониженного питания. Дыхание свободное - 26 в минуту. Перкуторно справа книзу от 6-го ребра по задней подмышечной линии и от 8-го ребра по лопаточной линии тупой звук. Дыхание и хрипы над местом тупости не прослушиваются. 86 Голосовое дрожание не проводится. Пульс - 94 в минуту, удовлетворительных свойств. Левая граница сердца на 2см кнаружи от левой СКЛ. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Рентгенография легких - определяется гомогенное затемнение в нижних отделах легочного поля с косым верхним уровнем. Вопрос :1. Какие синдромы можно выявить у больной? Задача 3. У больной появились приступы удушья, чаще в ночное время, сопровождающиеся приступообразным кашлем. Объективно: состояние тяжелое. Положение ортопноэ. Выражен акроцианоз. Вены шеи набухшие. Дыхание ритмичное со свистом. Экспираторная одышка, ЧДД в минуту - 26. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком, подвижность легочного края ограничена. Аскультативно: дыхание везикулярное, ослабленное, рассеянные свистящие сухие хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, ЧСС - 96 в минуту. Живот мягкий, безболезненный на всем протяжении. Вопрос :1. Какие синдромы можно выявить у больной? Обоснуйте Задача 4. Больной 40 лет, поступил в стационар с жалобами на боль в грудной клетке, кашель с выделением "ржавой" мокроты, одышку в состоянии покоя, озноб. Т-39,9°С. Заболел остро . Через полчаса после жаропонижающих таблеток температура снизилась до нормы. Состояние ухудшилось, появилась резкая слабость, головокружение, потливость. Объективно: бледность, Т- 36,8°, пульс нитевидный, 100 уд.вмин. АД 85/60 мм рт.ст. ЧДД 32 в мин. Вопросы: 1. Выделите симптомы, характерные для патологии дыхания. 2. О каком синдроме можно думать в данной ситуации? Задача 5 У больного на фоне ослабленного везикулярного дыхания, на вдохе, выслушивается побочный дыхательный шум, который не меняется при покашливании и усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку. 87 Вопросы:1). Что это за шум? 2). Объясните механизм образования и при каких патологических состояниях встречается. Задача 6. Больная К., 50 лет обратилась с жалобами на экспираторную одышку. В ночное время во время приступа принимает вынужденное положение - ортопное. Приступ сопровождается кашлем с трудно отделяемой мокротой. Считает себя больной около года, после перенесенного воспаления легких. Объективно: грудная клетка эмфизематозная. Перкуторно: легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации - дыхание везикулярное, ослабленное. Выслушиваются рассеянные свистящие сухие хрипы. Вопросы: 1) Какой синдром можно определить у больной? 2). Какие инструментальные и лабраторные исследования необходимы? 88 ГЛАВА 4. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 4.1. Субъективное обследование 4.1.1. Расспрос Обследование начните с расспроса, который включает: сбор жалоб. истории настоящего заболевания, истории жизни больного Основными жалобами и симптомами заболеваний органов кровообращения являются следующие: боль в области сердца, одышка, удушье, сердцебиение, перебои в сердце, кашель, кровохарканье, отеки. Ведущей жалобой больных является боль в сердце, необходимо определить её локализацию, длительность, иррадиацию, условия возникновения. . При расспросе необходимо выяснить: точную локализацию болей - локализация боли может быть в области верхушки или за грудиной, причину и условия их возникновения (физическое напряжение, эмоции, ходьба или же появление в покое, во время сна), отчего они проходят; их характер (острые, колющие боли, чувство тяжести или сжатия за грудиной или небольшие колющие боли в области верхушки); интенсивность - боли могут быть слабыми или интенсивными – «кинжальными», (при инфаркте миокарда); продолжительность - длительность боли может быть от нескольких минут до нескольких часов и даже суток; условия возникновения - обязательно уточните, после чего появилась боль, что спровоцировало её появление – волнение или физическая нагрузка, или они появились в состоянии покоя. 89 Боли при инфаркте миокарда бывают необычайно интенсивными и, в отличие от стенокардии, более продолжительными, длятся несколько часов, а иногда – дней, не проходят после приема сосудорасширяющих средств. При миокардите боли непостоянны, обычно давящего характера, слабые, иногда усиливаются при физической нагрузке. При перикардите боли локализуются посередине грудины или по всей области сердца, носят колющий или стреляющий характер. Боли усиливаются при движении, кашле, даже при нажиме стетоскопом, могут быть продолжительными (несколько дней) или появляются в виде отдельных приступов. Колющие боли у верхушки сердца, возникающие при волнении или переутомлении, наблюдаются при кардионеврозах. Следует помнить о том, что причиной болевых ощущений в области сердца могут быть повреждения межреберных нервов, мышц, плевры, заболевания соседних органов (диафрагмальная грыжа, холецистит, язвенная болезнь, рак желудка). Одышка. Одышка-это тягостное ощущение нехватки воздуха. Одышка у больного с заболеванием сердца служит признаком недостаточности кровообращения. Она носит смешанный или инспираторный характер, т.е. с затруднённым вдохом. При расспросе необходимо уточнить, при каких обстоятельствах появляется одышка, связано ли это с физическим усилием (подъем по лестнице или гору, быстрая ходьба и т.д.). или она появляется в покое. От одышки отличите приступы удушья, которые развиваются чаще всего внезапно, в состоянии покоя или через некоторое время после физического или эмоционального перенапряжения. Часто приступы удушья возникают ночью, во время сна. Во время приступа удушья больные жалуются на острую нехватку воздуха, ощущают клокочущие хрипы в груди, отмечают появление мокроты с примесью крови. Такой приступ удушья носит название сердечной астмы. Сердцебиение - одна из основных жалоб больных. При этом больные ощущают усиленные и учащенные сокращения сердца. Выясните, постоянно или в виде приступов возникает сердцебиение. Сердцебиение может служить признаком поражения мышцы сердца при заболеваниях сердца. (У здоровых людей сердцебиение возникает при большой физической нагрузке, волнении, злоупотреблении кофе, табаком.) 90 Нередко больные жалуются на ощущение «перебоев» в сердце, которые сопровождаются чувством замирания, остановкисердца и обычно бывают связаны с нарушением сердечногоритма. При расспросе уточните, появляются ли эти ощущения при физическом напряжении или в покое. Кашель, возникает по причине застоя крови в малом круге кровообращения. Кашель обычно сухой, иногда выделяется небольшое количество мокроты. Кровохарканье, встречаемое у сердечных больных, в большинстве случаев обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения, а также разрывом мелких сосудов бронхов. Наиболее часто кровохарканье наблюдается у больных с митральным пороком сердца. Отеки возникают при выраженном венозном застое в большом круге кровообращения. Для сердечных отеков характерно появление отеков лишь к вечеру, а за ночь отеки исчезают. Локализуются отеки, прежде всего, в области лодыжек и на тыльной стороне стоп, затем на голенях. При значительном скоплении жидкости в брюшной полости развивается – асцит. Больные жалуются на тяжесть в животе и увеличение его размеров в результате застойных явлений в печени и ее увеличения. Помимо указанных жалоб, больных может беспокоить плохой аппетит, тошнота, рвота, вздутие живота, расстройство стула. Эти симптомы связаны с нарушением кровообращения в брюшной полости. По этой причине нарушается функция почек и снижается диурез. У больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы часто нарушается функциональное состояние центральной нервной системы, появляются жалобы на слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности, повышенную раздражительность, расстройство сна; нередки жалобы на головную боль и наклонность к головокружению, например, у больных, страдающих гипертонической болезнью. При ряде заболеваний сердца (миокардит, эндокардит и др.) отмечается повышение температуры, чаще до субфебрильных цифр, но иногда может появляться высокая лихорадка. Расспрашивая больных, необходимо уточнить, в какое время суток повышается температура, сопровождается ли это ознобами, потом, как долго держится температура и т.д. 91 4.1.2. История настоящего заболевания. При расспросе больного необходимо установить: время появления симптомов (боли, сердцебиения, одышки, появления артериального давления); характер; интенсивность; связь с перенесенными инфекционными и другими заболеваниями, охлаждением, физическим перенапряжением, развитие этих симптомов; проводимое лечение, его эффективность и как оно влияло на течение болезни; наличие и частоту обострений, (с чем они были связаны и как протекали). 4.1.3. История жизни больного. При расспросе больного с патологией системы кровообращения необходимообратить особое внимание на: разнообразные причины, которые могут способствовать возникновению болезней сердца; перенесенные заболевания (особенно такие, как ревматизм, сыпной тиф, частые ангины, дифтерия, сифилис), которые вызывают поражение сердечно-сосудистой системы; условия жизни и труда (плохие жилищные условия, нервнопсихическое перенапряжение, малоподвижный образ жизни, переедание, профессиональные вредности), вредные привычки (курение, злоупотребление алкогольными напитками); наследственно-семейную предрасположенность к сердечным заболеваниям; У женщин следует спрашивать, как протекали беременность и роды, поскольку иногда в этот период появляются симптомы заболевания сердечно-сосудистой системы. 92 4.2. Объективные методы исследования 4.2.1. Осмотр области сердца и периферических сосудов. При осмотре больных обратите внимание на положение больного, окраску кожных покровов и видимых слизистых оболочек, наличие отеков, своеобразную форму концевых фаланг (пальцы в виде барабанных палочек), конфигурацию живота и т.д. Положение больного При тяжелых степенях одышки больной принимает вынужденное сидячее положение с опущенными вниз ногами (ортопноэ). При такой позе большее количество крови задерживается в сосудах нижних конечностей, в результате чего уменьшается количество циркулирующей крови в большом и малом кругах кровообращения, уменьшается застой в малом круге, дышать становиться легче, одышка уменьшается. Кроме того, в положении ортопноэ опускается диафрагма, и при асците уменьшается давление на жидкости а диафрагму, что облегчает дыхательные экскурсии легких и улучшает газообмен. Окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Обратите внимание на цвет кожных покровов - признаком заболеваний сердца является цианоз, т.е. синюшное окрашивание кожи. При нарушении кровообращения цианоз наиболее выражен на пальцах рук и ног, кончике носа, ушных раковинах, губах, т.е. наиболее отдаленных от сердца участках тела, что носит название акроцианоза. Его возникновение зависит от замедления кровотока на периферических участках тела. При застое крови в малом круге кровообращения, цианоз приобретает распространенный характер – центральный (общий) цианоз; чаще он наблюдается при заболеваниях легких. Степень выраженности цианоза бывает различной: от едва заметной синюшности до темно-синей окраски. Особенно резкий цианоз наблюдается у больных с врожденными пороками сердца. Цвет кожи. имеет значение в диагностике некоторых заболеваний сердца. Так, для митрального стеноза характерна фиолетово-красная окраска щек (рубеоз щёк), слегка синюшные губы, кончик носа и конечности. При аортальных пороках кожа и видимые слизистые оболочки обычно бледные . 93 Цианоз в сочетании с бледностью (бледный цианоз) характерен при сужении или тромбозе легочной артерии. При тяжелой недостаточности кровообращения можно наблюдать желтушное окрашивание склер и кожи. У больных с затяжным септическим эндокардитом появляется своеобразная окраска кожи, напоминающая цвет кофе с молоком. Отеки. При осмотре обратите внимание на локализацию отеков, чаще они располагаются в области лодыжек, на тыльной стороне стоп, голенях. Определение отеков производится методом пальпации: надавите пальцем на отечную ткань, при наличии отеков появляется медленно выравнивающаяся ямка. При постельном режиме отеки располагаются на крестце, в поясничной области. При значительном развитии отеки могут распространяться на все тело, а отечная жидкость скапливается в полостях – плевральных (гидроторакс), брюшной (асцит), в перикарде (гидроперикард). Распространенные по всему телу отеки называются анасаркой. Обратите внимание! 1. Кожа при отеках, особенно на нижних конечностях, бледная, гладкая и напряженная. 2. При резко выраженных отеках в подкожной клетчатке живота могут появиться линейные разрывы, напоминающие рубцы после беременности (стрии). 3. Кроме осмотра, для определения отеков систематически взвешивают больных и следят за количеством выпитой жидкости и выделенной мочи. Местные отеки. Могут возникать при сдавливании верхней полой вены, в этих случаях отекают лицо, шея, плечевой пояс – отек в виде пелерины, «воротник Стокса». Форма ногтей и концевых фаланг пальцев рук. Для больных, длительно страдающих заболеваниями кровообращения, характерно изменение пальцев в виде «барабанных палочек» (с подострым септическим эндокардитом, некоторыми врожденными пороками сердца). Осмотр области сердца и периферических сосудов. Обследуя больного, осмотрите область сердца: можете обнаружить сердечный горб, т.е. выпячивание этой области, зависящее от расширения и гипертрофии сердца, если они развиваются в детском возрасте, когда грудная клетка еще податлива. 94 Сердечный горб обязательно следует отличать от деформации грудной клетки в области сердца, вызванной костными изменениями (например, при рахите). Верхушечный толчок. У людей со слабо выраженной подкожной жировой клетчаткой и астеническим телосложением в пятом межреберье, кнутри от серединноключичной линии, т.е. в области верхушки сердца, можно видеть ограниченную ритмическую пульсацию. Верхушечный толчок вызывается ударом верхушки сердца о грудную стенку. В патологических условиях верхушечный толчок может давать более сильную и обширную пульсацию. Если в области сердца вместо выпячивания наблюдается втяжение грудной клетки, говорят об отрицательном верхушечном толчке. Встречается он при слипчивом перикардите вследствие сращения париетального и висцерального листков перикарда. Сердечный толчок. При осмотре определяется пульсация слева от грудины на довольно широкой площади, распространяющаяся в подложечную область Он обусловлен сокращениями преимущественно правого желудка; при этом видна синхронная с ним пульсация и в верхнем отделе подложечной области, под мечевидным отростком. Пульсация аорты.Может быть видна во втором межреберье справа от грудины, которая появляется при резком ее расширении (аневризма восходящей части и дуги аорты, недостаточность клапана аорты). Осмотр сосудов имеет большое значение в оценке состояния сердечно-сосудистой системы. Резко выступающие и извитые артерии, особенно височные, наблюдаются у больных, страдающих гипертонической болезнью и атеросклерозом, вследствие их склеротических изменений. У здоровых людей на шее можно увидеть пульсацию сонных артерий, синхронную с верхушечным толчком. Обратите внимание! Что в патологических условиях, главным образом при недостаточности клапана аорты, можно наблюдать выраженную пульсацию сонных артерий – «пляска каротид». При этом нередко синхронно с пульсацией сонных артерий отмечается ритмическое покачивание головы - симптом Мюссе. 95 Иногда наблюдается пульсация и других артерий: подключичных, плечевых, лучевых и др., вплоть до артериол. Пульсация их выявляется в виде, так называемого капиллярного пульса. Как определить его? Для этого следует слегка нажать на конец ногтя, чтобы посредине его образовалось небольшое белое пятно: при каждом пульсовом ударе оно будет расширяться, а затем сужаться. Осмотр вен. Может показать их переполнение и расширение. При этом шейные вены расширяются и становятся набухшими. Местный венозный застой вызывается сдавливанием вены снаружи (опухоли, рубцы и т.п.) или закупоркой ее изнутри тромбом При затруднении оттока через верхнюю полую вену расширяются вены головы, шеи, верхних конечностей, передней поверхности туловища. При затруднении оттока через нижнюю полую вену расширяются вены нижних конечностей и боковых поверхностей брюшной стенки. 4.2.2. Пальпация Пальпация сердца важна для диагностики заболеваний, поскольку позволяет более четко охарактеризовать: верхушечный толчок; выявить наличие сердечного толчка; уточнить видимую пульсацию сосудов; выявить дрожание грудной клетки – симптом «кошачьего мурлыканья». Определение верхушечного толчка: Положите ладонь правой руки на грудь обследуемого больного (у женщин предварительно отводят левую молочную железу вверх и вправо) основанием кисти к грудине, а пальцами к подмышечной области, между III и VI ребрами. Затем мякотью концевых фаланг трех согнутых пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, уточняют место толчка, продвигая их по межреберьям снаружи кнутри до того места, где пальцы при надавливании с умеренной силой начинают ощущать верхушечный толчок. Если он занимает значительный участок, то: Найдите его границы, отыскивая самую левую и нижнюю точку участка, которую и считают местом расположения верхушечного толчка. (Ощупывание верхушечного толчка может быть облегчено наклоном 96 верхней половины туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха, - при этом сердце более тесно прилегает к грудной стенке). Запомните! В норме верхушечный толчок расположен в пятом межреберье, на 1-1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии.. При положении больного на левом боку он смещается влево на 3-4 см, а при положении на правом боку – вправо на 1-1,5 см. Стойкие смещения верхушечного толчка могут зависеть от изменения самого сердца или окружающих его органов. Необходимо научится понимать, что: - При увеличении левого желудочка верхушечный толчок смещается влево до подмышечной линии и одновременно вниз до шестого и седьмого межреберья. - При расширении правого желудочка толчок может также сместиться влево, так как левый желудочек оттесняется расширенным правым желудочком в левую сторону. - При врожденной аномалии положения сердца – расположении его справа (декстрокардия) верхушечный толчок находится в пятом межреберье, на 1-1,5 см кнутри от правой серединно-ключичной линии. - При наличии выпота или газа в правой плевральной полости сердца, верхушечный толчок, соответственно, смещается влево. - Плевроперикардиальные спайки и сморщивание легких вследствие разрастания в них соединительной ткани оттягивают сердце в больную сторону. В норме в 1/3 случаев он не прощупывается (закрыто ребром). Продолжайте исследование верхушечного толчка. В тех случаях, когда верхушечный толчок прощупывается, определите его свойства: ширину (или площадь); высоту; силу; резистентность. Под шириной верхушечного толчка понимается площадь производимого им сотрясения грудной клетки; в норме он имеет диаметр 1-2 см. Если верхушечный толчок захватывает площадь больше 2 см, он называется разлитым, если меньше 2 см – ограниченным. 97 Частая причина появления разлитого верхушечного толчка – увеличение размеров сердца (особенно левого желудочка). Уменьшается площадь верхушечного толчка при утолщенной или отечной подкожной клетчатке, узких межреберьях, эмфиземе легких, низком стоянии диафрагмы. Высотой верхушечного толчка называется величина амплитуды колебания грудной стенки в области верхушки сердца. По высоте различают высокий и низкий верхушечный толчок, высота верхушечного толчка зависит от силы сокращения сердца. При физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе, когда усиливаются сокращения сердца, высота верхушечного толчка возрастает. Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Сила толчка зависит от толщины грудной клетки и близости расположения верхушки к пальпирующим пальцам, но главным образом – от силы сокращения левого желудочка. Резистентность – свойство, которое зависит от плотности самой сердечной мышцы. При гипертрофии сердечной мышцы резистентность верхушечного толчка повышается. Таким образом, для гипертрофии левого желудочка характерен разлитой, высокий, усиленный, резистентный верхушечный толчок. Другие пульсации в области сердца и по соседству с ним. У здоровых людей пульсация аорты не определяется При аневризме или значительном расширении дуги аорты пульсация определяется в яремной ямке (загрудинная, или ретростернальная пульсация). Надчревная пульсация, т.е. видимое на глаз приподнимание и втяжение надчревной (эпигастральной) области, синхронное с деятельностью сердца. Пульсация печени бывает передаточной и истиной, в виде так называемого печеночного венного пульса. Истинная пульсация печени встречается у больных с недостаточностью трехстворчатого клапана. Обратный ток крови из правого предсердия в нижнюю полую вену и печеночные вены, приводит к пульсации печени с каждым сердечным сокращением. 98 Большое диагностическое значение имеет так называемый симптом «кошачьего мурлыканья», когда дрожание грудной клетки напоминает ощущение, получаемое при поглаживании мурлыкающей кошки. Для его выявления необходимо положить руку плашмя на те точки, где принято выслушивать сердце. «Кошачье мурлыканье», определяемое на верхушке сердца во время диастолы, характерно для митрального стеноза, на аорте во время систолы – для стеноза устья аорты и т.д. 4.2.3. Перкуссия сердца. Перкуссия позволяет определить величину, положение, конфигурацию сердца и сосудистого пучка. Правый контур (граница) тупости сердца и сосудистого пучка образован правым предсердием. Левый контур – ушком левого предсердия и снизу - левым желудочком Относительная сердечная тупость соответствует истинным границам сердца и является проекцией передней его поверхности на грудную клетку, прикрытая по контуру легкими; Абсолютная сердечная тупость –это передняя поверхность сердца, не прикрытая легкими. Перкуссию можно проводить в горизонтальном и вертикальном положении больного сердца и смещением диафрагмы при перемене положения. Определение относительной тупости сердца Рис. 33 Определение границ относительной (а) и абсолютной (б) сердечной тупости 99 При определении границ относительной сердечной тупости перкутировать следует по межреберьям. Перкуторный удар должен быть средней силы. При определении границ относительной тупости находят наиболее удаленные точки сердечного контура сначала справа, затем слева и, наконец, сверху. Определение правой границы относительной тупости сердца. Вначале определяют нижнюю границу правого легкого по срединно-ключичной линии, которая в норме расположена на уровне VI ребра. Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше нижней границы сердца (в норме – в четвертом межреберье), располагают вертикально, параллельно правому краю грудины. Перкутируют, постепенно перемещая палец-плессиметр по межреберному промежутку по направлению к сердцу, до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отмечают правую границу сердца, которая в норме, правая граница сердца расположена на 1 см кнаружи от правого края грудины. Определение левой границы относительной тупости сердца Вначале пальпаторно определяют верхушечный толчок, Затем палец-плессиметр располагают кнаружи от него параллельно определяемой границе и перкутируют по межреберью по направлению к грудине. Если верхушечный толчок определить не удается, перкуссию следует проводить в пятом межреберье от передней подмышечной линии по направлению к грудине. Запомните! Левая граница относительной тупости сердца располагается на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком. Определение верхней границы сердца. Границу определяют по левой окологрудинной линии. 100 Палец-плессиметр поместите (ниже левой ключицы) перпендикулярно к грудине около ее левого края, отступив от края грудины вправо на 1,0- 1,5см. Перемещайте его книзу до появления притуплённого звука. В норме верхняя граница расположена на III ребре. При дилятации (расширении) полостей сердца смещаются границы относительной тупости. Смещение границы относительной тупости вправо происходит из-за расширения правого предсердия и правого желудочка. При увеличении левого предсердия, конуса легочного ствола относительная тупость смещается вверх. Смещение границы относительной тупости влево происходит при дилятации (растяжении) левого желудочка. Также, смещение границы относительной сердечной тупости влево может возникнуть, в том случае, если резко увеличивается правый желудочек, или происходит гипертрофия (утолщение) мышцы левого желудочка. Расширение аорты приводит к увеличению поперечника тупости во втором межреберье. 4.2.4. Аускультация сердца. Тоны сердца. Во время деятельности сердца возникают звуковые явления, которые называются сердечными тонами. У здоровых людей при аускультации сердца хорошо выслушиваются два тона: первый тон, возникающий во время систолы, - систолический, и второй тон, возникающий во время диастолы, - диастологический. Первый тон - образуется из нескольких компонентов. Основной компонент первого тона – клапанный. Он обусловлен колебаниями створок атриовентрикулярных клапанов. Второй компонент – мышечный, т.е. колебания, связанные с напряжением миокарда желудочков, возникает также в период изометрического сокращения. Третий компонент – сосудистый – обусловлен колебаниями начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в фазе изгнания. 101 Четвертый компонент – предсердный, в его происхождении играют роль колебания, связанные с сокращением предсердий. С этого компонента и начинается первый тон, так как систола предсердий начинается раньше систолы желудочков. В норме колебания, вызванные систолой предсердий, сливаются со звуковыми колебаниями, обусловленными систолой желудочков, и воспринимаются как один тон- первый тон. Второй тон – образуется за счет колебаний, возникающих в начале диастолы при захлопывании полулунных створок клапана аорты и легочного ствола. Оба тона можно выслушать над всей областью сердца, но звучность их будет изменяться в зависимости от близости расположения клапанов, участвующих в образовании или первого, или второго тона. Поэтому для правильной оценки данных аускультации нужно знать места проекции клапанов на грудную стенку, а также где лучше выслушиваются звуковые явления, исходящие из того или иного клапана. Места наиболее лучшего выслушивания клапанов: Для трехстворчатого клапана – нижний конец грудины, у основания мечевидного отростка грудины (область правого желудочка); Для клапана легочного ствола место наилучшего выслушивания совпадает с истинной проекцией клапана, т.е. располагается во втором межреберье слева от грудины; Клапан аорты лучше выслушивается во втором межреберье справа от грудины, где аорта ближе всего подходит к передней грудной стенке. Кроме того, звуки с аортального клапана, выслушиваются слева у грудины, в месте прикрепления III-IV ребер (в так называемой пятой точке выслушивания – точке Боткина-Эрба). Существует определенная последовательность в аускультации сердца: клапаны следует выслушивать в порядке убывающей частоты их поражения: 1. В первую очередь выслушивают митральный клапан у верхушки сердца; 2. Клапан аорты – во втором межреберье справа от грудины, 3. Клапан легочной артерии – во втором межреберье слева от грудины, 3. Трехстворчатый клапан – у основания мечевидного отростка грудины; 102 5. В точке Боткина-Эрба – в месте прикрепления 3-4 ребер к левому краю грудины выслушиваются суммарные звуки с аортального и митрального клапанов. Правила аускультации сердца. Если позволяет состояние больного, сердце нужно выслушивать в различных положениях: лежа, стоя, после физической нагрузки (например, после повторных приседаний). Рис. 34. Места выслушивания клапанов сердца Алгоритм аускультации сердца Митральный клапан выслушивают у верхушки сердца: Приложите фонендоскоп к точке, где определяется верхушечный толчок, в норме эта точка находится в 5 межреберье на 1-2 см. кнутри от левой среднеключичной линии. Прослушайте ритм, определите звучание тонов сердца: систолического и диастолического; Обратите внимание на выслушиваемые тоны, на возможные изменения в виде усиления или ослабления тонов, наличие патологических шумов. Митральный клапан лучше прослушивается в положении больного на левом боку, когда верхушка сердца ближе подходит к грудной клетке. 103 Аортальный клапан выслушивают около места истинной его проекции: Приложите фонендоскоп к правому краю грудины во II межреберье, Обратите внимание на выслушиваемые тоны, на возможные изменения в виде усиления или ослабления тонов, наличие патологических шумов. Поражения клапана аорты лучше выслушиваются при аускультации больного в положении стоя со скрещенными и поднятыми над головой руками и в положении больного на правом боку Клапан легочного ствола выслушивается там, же, где он проецируется Приложите фонендоскоп во II межреберье по левому краю грудины, Обратите внимание на выслушиваемые тоны, на возможные изменения в виде усиления или ослабления тонов, наличие патологических шумов. Трехстворчатый клапан выслушивают около основания мечевидного отростка: приложите фонендоскоп по правому краю грудины у основания мечевидного отростка, Точка Боткина – Эрба - дополнительная точка для выслушивания аортального клапана: Приложите фонендоскоп по левому краю грудины в точке прикрепления III - IV ребер, Рис.35. Проекция клапанов сердца 104 Обратите внимание на выслушиваемые тоны, на возможные изменения в виде усиления или ослабления тонов, наличие патологических шумов. Характеристика нормальных тонов сердца. Первый тон возникает во время систолы после длинной паузы. Он лучше всего выслушивается на верхушке сердца. По характеру первый тон более продолжительный и низкий, чем второй. Второй тон образуется во время диастолы после короткой паузы. Он выслушивается лучше у основания сердца, во втором межреберье, так как возникает при захлопывании полулунных створок клапанов аорты и легочного ствола. В отличие от первого тона он менее продолжительный и более высокий. В патологии, когда звучность тонов может изменяться, отличить первый и второй тоны помогает то, что первый тон совпадает с верхушечным толчком (если толчок пальпируется) и с пульсом аорты и сонной артерии. Изменение тонов сердца. Изменение сердечных тонов может выражаться в: ослаблении или усилении звучности одного или обоих тонов; в изменении их тембра, продолжительности; в появлении раздвоения или расщепления основных тонов; возникновении добавочных тонов Таблица 4.1. Дифференциальные признаки первого и второго тонов сердца Основные Первый тон критерии Место наилучшего выслушивания Верхушка сердца Основание сердца Отношение к паузе сердца Следует после длинной паузы Следует после короткой паузы Продолжительность 0,09 –0,12 сек. 0,05-0,07 сек. Взаимосвязь с верхушечным толчком Совпадает с верхушечным толчком Следует после верхушечного толчка Взаимосвязь с пульсом сонных артерий Совпадает Не совпадает 105 Второй тон Звучность сердечных тонов может зависеть от условий проведения звуковых колебаний, т.е. от внесердечных причин. Например, звучность тонов ослабевает: при выраженном развитии подкожной жировой клетчатки или мускулатуры грудной клетки, при эмфиземе легких, накоплении жидкости в левой плевральной полости и других процессах, отдаляющих сердце от передней грудной стенки,. Звучность тонов сердца усиливается при улучшении условий проводимости звуковых колебаний тонкая грудная клетка, сморщивание краев легких, приближение сердца к передней грудной стенке за счет развития опухоли и заднем средостении и др.) Ослабление обоих тонов может наблюдаться при снижении силы сердечных сокращений у больных миокардитом, кардиосклерозом, при коллапсе, скоплении жидкости в полости перикарда. Усиление обоих тонов отмечается: при тяжелой физической работе, волнениях, у лиц, страдающих базедовой болезнью. Чаще, чем изменение обоих тонов сердца, встречается изменение одного из них, что особенно важно в диагностике заболеваний сердца. Ослабление первого тона у верхушки сердца наблюдается: при недостаточности митрального клапана, так как створки не полностью прикрывают митральное отверстие и звук захлопывающихся створок во время систолы ослабевает; При сужении устья аорты, так как ослабевает мышечный компонент. Усиление первого тона на верхушке возникает при сужении митрального отверстия, при котором во время диастолы из предсердия в желудочек поступает меньшее, чем в норме, количество крови, поэтому мышца левого желудочка может сокращаться более быстро и энергично, вызывая усиление первого тона. В норме сила второго тона над аортой и легочным стволом одинакова. Ослабление второго тона над аортой наблюдается при: 106 недостаточности аортального клапана, а при большом разрушении створок аортального клапана второй тон над ним может совсем не выслушиваться; ослабление второго тона над аортой наблюдается также при значительном снижении артериального давления Ослабление второго тона над легочным стволом наблюдается: при недостаточности его клапана (что встречается редко); при снижении давления в малом круге кровообращения. Усиление второго тона может отмечаться или над аортой или над легочным стволом. В тех случаях, когда второй тон звучнее над аортой говорят об акценте второго тона на аорте, если же он звучнее над легочным стволом, говорят об акценте второго тона на легочной артерии. Акцент второго тона на аорте наблюдается при повышении в ней давления (гипертоническая болезнь, нефрит, тяжелая физическая работа, психическое возбуждение Акцент второго тона на легочной артерии появляется при повышении давления в малом круге кровообращения, переполнении кровью сосудов малого круга (например, при митральных пороках сердца), затруднении кровообращения в легких и сужении русла легочной артерии (при эмфиземе легких, пневмосклерозе и др.) Ритм галопа– важный признак слабости миокарда и имеет большое диагностическое и прогностическое значение. Он появляется при тяжелом поражении сердца у больных инфарктом миокарда, гипертонической болезнью, миокардитом, хроническим нефритом, декомпенсированными пороками сердца. Шумы сердца. При аускультации сердца, кроме тонов, выслушиваются звуковые явления, называемые сердечными шумами. Шумы могут возникать: внутри самого сердца (интракардиальные) и вне его (экстракардиальные). Чаще встречаются интракардиальные шумы. Они могут возникать при анатомических изменениях в строении клапанов сердца (органические шумы) или появляться при нарушении функции неизмененных клапанов (функциональные шумы) Функциональные шумы могут возникать при увеличении скорости кровотока или уменьшении вязкости крови. 107 Наиболее частой причиной возникновения интракардиального шума являются пороки сердца. По времени появления шума в период систолы или в период диастолы различают систолический и диастолический шумы. Систолический шум появляется в тех случаях, когда во время систолы кровь, перемещаясь из одного отдела сердца в другой или из сердца в крупные сосуды, встречает на своем пути сужение. Систолический шум выслушивается при стенозе устья аорты или легочного ствола, так как при этих пороках во время изгнания крови из желудочков на пути кровотока возникает препятствие – сужение сосуда. Систолический шум выслушивается также при недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов. Его возникновение объясняется тем, что во время систолы желудочков кровь пойдет не только в аорту и легочный ствол, но и обратно в предсердие через неполностью прикрытое митральное или трикуспидальное отверстие. Так как это неполностью прикрытое отверстие представляет собой узкую щель, при прохождении через него крови возникает шум. Диастолический шум появляется в тех случаях, когда имеется сужение на пути кровотока в фазе диастолы. Диастолический шум выслушивается при сужении левого или правого атрио-вентрикулярного отверстия, поскольку при этих пороках во время диастолы имеется сужение на пути кровотока из предсердий в желудочки. Появляется диастолический шум и при недостаточности аортального клапана, легочного ствола – за счет обратного кровотока из сосудов в желудочки через щель, образующуюся при неполном смыкании створок измененного клапана. При аускультации необходимо определить: 1) отношение шума к фазе сердечной деятельности (к систоле или диастоле); 2) свойства шума, его характер, силу, продолжительность; 3) локализацию шума, т.е. место наилучшего выслушивания; Запомните ! Систолический шум появляется вместе с первым тоном во время короткой паузы сердца; он совпадает с верхушечным толчком и пульсом сонной артерии. 108 Диастолический шум возникает после второго тона во время длинной паузы сердца. Свойства шумов. По тембру шумы могут быть мягкими, дующими или, наоборот, грубыми, скребущими, пилящими; иногда выслушиваются музыкальные шумы. По продолжительности различают короткие и длительные. По громкости – шумы тихие и громкие. Интенсивность шума может постепенно уменьшается (убывающий шум) или увеличиваться (нарастающий шум Локализация шума соответствует месту наилучшего выслушивания того клапана, в области которого этот шум образовался. На верхушке сердца систолический шум выслушивается при недостаточности митрального клапана, а диастолический шум при сужении митрального отверстия Во втором межреберье справа от грудины систолический шум выслушивается при стенозе устья аорты. В точке Боткина-Эрба диастолический шум выслушивается при недостаточности аортального клапана. У основания мечевидного отростка грудины, систолический шум выслушивается при недостаточности трехстворчатого клапана. Дифференцирование шумов. При одновременном выслушивании нескольких шумов над разными клапанами необходимо их дифференцировать, чтобы решить, сколько клапанов поражено и каково это поражение. Если над одним клапаном выслушиваются два шума – систолический и диастолический, это свидетельствует о комбинированном его поражении, т.е. существовании и недостаточности клапана, и стеноза отверстия. В тех случаях, когда над одним из клапанов выслушивается систолический шум, а над другим – диастолический, обычно имеется сочетанное поражение двух клапанов. Свойства функциональных шумов: В большинстве случаев они являются систолическими. Шумы непостоянны, могут возникать и исчезать при различном положении тела, после физической нагрузки, в разных фазах дыхания. 109 Наиболее часто шумы выслушиваются над легочным стволом, реже – над верхушкой сердца. Шумы непродолжительны, редко занимают всю систолу; по характеру они мягкие, дующие. Шумы обычно выслушиваются на ограниченном участке и не проводятся далеко от места возникновения. Функциональные шумы не сопровождаются другими признаками поражения клапанов – увеличением отделов сердца, изменением тонов и др. Внесердечные (экстракардиальные) шумы, хотя и появляются синхронно с деятельностью сердца, но возникают вне его. К ним относится шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум трения. Шум трения перикарда связан с изменением висцерального и париетального перикардиальных листков, когда на них откладывается фибрин (при перикардите), появляются раковые узелки или имеется чрезмерная сухость листков при обезвоживании организма. 4.3. Физические и инструментальные исследование сосудов Исследование сосудов проводится путем осмотра и пальпации артерий и вен, аускультации крупных сосудов и изучения сосудистой системы с помощью инструментальных методов. Электрокардиография. Электрокардиография – метод изучения биоэлектрических потенциалов,возникающих в сердечной мышце. ЭКГ отображает изменения в работе сердца (аритмии), возникновение очагов ишемии миокарда (недостаточного поступления кислорода к сердечной мышце), или некроза (инфаркта). Изменение биоэлектрической активности миокарда отражается на электрокардиограмме отклонением графической кривой вверх и вниз от горизонтальной (изоэлектрической) линии. Эти отклонения называют зубцами ЭКГ и обозначают буквами латинского алфавита P, Q, R, S и Т. Кроме того, на ЭКГ различают интервалы RR, PQ и QT, комплекс QRS, а также сегменты ST и ТР. 110 Рис.36.Комплекс зубцов ЭКГ (норма) Зубец Р отражает возбуждение предсердий, Комплекс QRS, образуемый совокупностью зубцов Q, R и S – возбуждение желудочков, Зубец Т – процесс реполяризации желудочков. Интервал РR соответствуют времени прохождения импульса от синусового узла до миокарда желудочков, Интервал QТ – суммарную времени деполяризации и реполяризации желудочков, Интервал RR – полной продолжительности сердечного цикла. Сегмент ST характеризует период полного охвата возбуждением миокарда желудочков, Сегмент ТР соответствуют диастолической паузе. Техника регистрации ЭКГ. Целесообразно записывать ЭКГ в теплом помещении. После 1015 минут отдыха и не ранее, чем через 2 часа после еды. Для регистрации ЭКГ обычно используют 12 отведений: стандартные (I, II, II), усиленные однополюсные (aVR,aVL и aVF) и грудные (V1 – V6). Кожу, на месте наложения электродов смачивают 5-10% раствором хлорида натрия или специальным токопроводяющим гелем. Накладывают электроды в определенном порядке. С целью регистрации стандартных и усиленных однополюсных отведений накладывают цветные электроды на конечности (запястья и нижнюю часть голени): красный – на правую руку, желтый – на левую руку, 111 зеленый – на левую ногу, черный – на правую ногу. При записях грудных отведений используют электроды с резиновой присоской, имеющие разный цвет и обозначенные цифрой. Накладывают так, что отведение располагаются по определенным точкам: отведение V1 – четвертое межреберье справа от грудины; отведению V2_–четвертое межреберье слева от грудины; отведениЕ V3 – точка, расположенная по середине между электродами V2 и V4; отведению V4 – верхушка сердца; отведению V5 – пересечение левой передней подмышечной линии и пятого межреберья; отведению V6 – пересечение левой средней подмышечной линии и пятого межреберья. Рис. 37. Схема расположения электродов ЭКГ Электрокардиограф включают в сеть, предварительно заземлив его и проверив наличие диаграммной бумаги. Затем делают запись стандартного калибровочного напряжения величиной 1 милливольт (мВ). Амплитуда регистрируемой при этом кривой должна соответствовать 1 см. Далее устанавливают скорость лентопротяжного механизма – обычно 50 мм/с. В этом случае минимальное деление миллиметровой сетки диаграммной бумаги, 112 расположенное между тонкими вертикальными линиями, равно 0,02 с. Для выявления и анализа аритмий, когда требуется более длительная запись ЭКГ, используют скорость 25 мм/с. Выбрав меню и переключая отведения, последовательно производят регистрацию ЭКГ в стандартных, усиленных однополюсных и грудных отведениях. В каждом отведении регистрируют не менее четырех сердечных циклов. По окончанию исследования на ленте ЭКГ указывают время проведения исследования, фамилию, имя, отечество и возраст больного. Коронарография – один из самых эффективных способов исследования сосудов сердца. Выполняется коронарография в специализированной операционной под контролем рентгеновских лучей. Накануне вечером необходимо воздержаться от приёма пищи и жидкостей. Исследование проводят под местным обезболиванием. Врач-хирург выполняет прокол лучевой или бедренной артерии, через который проводит тонкий катетер к сердцу. Через катетер вводится контрастное вещество, заполняющее сосуды сердца и позволяющее оценить их состояния через специальную кинокамеру. Пациент находится в сознании и должен быть готов по просьбе врача подвигаться, сделать глубокий вдох или задержать дыхание для улучшения качества изображения. Когда катетер проведен к коронарным артериям, ритм сердечных сокращений может замедлиться или, наоборот, ускориться. Это нормально и не стоит беспокоиться, тем более, что врач видит эти изменения на экране монитора. При введении контрастного вещества может появиться ощущение жара. Это обычная реакция и она быстро проходит. После выполнения коронарографии, в зависимости от полученных результатов, врач может сразу же провести стентирование (ввести стент, расширяюший коронарную артерию в месте ее сужения) для восстановления просвета коронарной артерии и обеспечения адекватного кровотока. Рентгенография сердца и сосудов- проводится для определения формы и размеров сердца, расположения крупных сосудов. Проводится с контрастированием сосудов. Определяются размеры и расположение сердца 113 Велоэргометрия (ВЭМ) – это электрокардиографическое обследование (ЭКГ) с применением дозированной физической нагрузки. Проще говоря, во время процедуры пациент крутит педали велоэргометра, а в это время фиксируются показатели артериального давления и пульса. ВЭМ выявляет скрытую коронарную недостаточность и нарушения сердечного ритма, которые практически Рис. 38 невозможно определить традиционной Велоэргометрия кардиограммой. Физическая нагрузка провоцирует подъем артериального давления и учащение пульса, повышает потребность сердца в кислороде и активизирует работу миокарда. Для здорового человека это не типично – кровеносные сосуды расширяются, поставка кислорода к сердечной мышце усиливается. У больных же объема доставляемог кислорода. активно работающему сердцу катастрофически мало. Поэтому во время велоэргометрии у них возникают боли за грудиной, которыми проявляется приступ стенокардии, и регистрируются специфические изменения на ЭКГ. Эхокардиогра́фия — метод УЗИ, направленный на исследование морфологических и функциональных изменений сердца и его клапанного аппарата. Основан на улавливании отражённых от структур сердца ультразвуковых сигналов. Рис. 39 Эхокардиография 4.4 Основные клинические синдромы в кардиологии. В клинике заболеваний сердечно- сосудистой системы существуют синдромы, определяющие комплекс клинических признаков заболеваний. Среди них выделены: синдром артериальной гипертензии, синдром острой коронарной боли, синдром гипертензии малого круга кровообращения синдром острой сосудистой недостаточности, 114 синдром острой сердечной недостаточности синдром хронической сердечной недостаточности, 4.4.1. Синдром артериальной гипертензии, Гипертензивный синдром - клинический синдром, обусловленный внезапным и значительным повышением систолического или диастолического артериального давления, при котором резко нарушается кровообращение в органах-мишенях. Артериальная гипертензия - состояние, при котором систолическое давление составляет 140 мм рт. ст. и выше, а диастолическое АД 100 мм рт. ст. и выше. Артериальную гипертензию считают злокачественной, если уровень диастолического АД выше 120 мм рт. ст. Артериальный или гипертензивный криз – это резкий внезапный подъем артериального давления. Клиническая картина синдрома. Основной симптом – головная боль, часто при пробуждении и, как правило, в затылочной области, головокружение, нарушение зрения, сердцебиение, боли в области сердца, одышка. Поражение артерий: холодные конечности, перемежающаяся хромота. Диагностические критерии: Повышение артериального давления, часто возникает резко, за короткий промежуток времени и сопровождается: головной болью, головокружением, мельканием «мушек» перед глазами, снижением остроты зрения, диплопией (двоение в глазах), тошнотой, рвотой, болью в области сердца,появлением одышки в покое, застойными хрипами в легких слабостью в конечностях, преходящими гемипарезами, парестезиями, появляются отеки на ногах, , Аускультативно:тоны сердца громкие, акцент (усиление) 2-го тона над аортой, резкое повышение АД. В зависимости от типа криза (нейровегетативный, водно-солевой, судорожный) клиническая картина несколько отличается. - При нейровегетативном кризе (криз I типа, адреналовый): начало внезапное, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, тахикардия, учащенное и обильное мочеиспускание. Преимущественно 115 повышается систолическое давление с увеличением пульсового, чаще бывает у мужчин молодого возраста. - При водно-солевой форме криза (криз II типа, норадреналовый): начало постепенное, появляется сонливость, адинамия, дезориентированность, бледность и одутловатость лица, отечность. Преимущественное повышение диастолического давления с уменьшением пульсового давления, боли в области сердца. Чаще криз возникает у полных женщин в климактерическом периоде. - При судорожной форме криза: пульсирующая, распирающая головная боль, психомоторное возбуждение, многократная рвота, нарушение зрения, потеря сознания, клонико-тонические судороги, АД резко повышено. При этом варианте криза, носящего вазоспастический характер, возможны такие осложнения, как кровоизлияния в сетчатку глаза, отек легких, расслаивающаяся аневризма аорты. 4.4.2. Синдром острой коронарной боли, или острый коронарный синдром (ОКС) Представляют собой обострение стабильного течения ишемической болезни сердца и клинически проявляются формированием инфаркта миокарда (ИМ), развитием нестабильной (прогрессирующей) стенокардии (НС) или внезапной смерти. Причина коронарной боли: атеросклероз или резкий спазм коронарных артерий. В результате возникает несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным сосудам. Ишемия (кислородное голодание) миокарда, проявляется болью за грудиной. Клиника ОКС: боль в области сердца возникает при физической нагрузке, волнении, стрессе, или появляется спонтанно в определенные часы ночи. Характер болей: приступообразные давящие или сжимающие боли (приступ резко возникает, нарастает и обрывается самостоятельно или под действием нитратов). При инфаркте миокарда, боли интенсивные. Боль имеет давящий, душащий, жгущий или раздирающий характер с локализацией за грудиной, во всей передней грудной стенке. Иррадиация боли чаще в левую ключицу, левое плечо, лопатку, левую руку, левую половину нижней челюсти с возможной иррадиацией в плечи, шею, межлопаточную область 116 Сопутствующие симптомы – слабость, чувство страха и беспокойство, тошнота, рвота, повышенная потливость, одышка, учащение сердечного ритма, повышение или снижение артериального давления. Объективно: выражение лица страдальческое, бледное, покрыто липким потом, конечности холодные, дыхание становится поверхностным, учащенным, тоны сердца - тахикардия, может быть экстрасистолия, АД повышено или в пределах нормы. Диагноз – на основании сочетания клинических симптомов и картины ЭКГ. 4.4.3. Синдром острой левожелудочковой сердечной недостаточности Острая левожелудочковая недостаточность и ее основные проявления – сердечная астма и отек легких - представляют собой патологическое состояние, обусловленное обильным пропотеванием жидкой части крови в интерстициальную ткань легких, а затем в альвеолы, что клинически проявляется тяжелым удушьем, цианозом и клокочущим дыханием. Сердечная астма. Приступ удушья при сердечной астме обусловлен острым застоем крови в легочных сосудах вследствие слабости сердечных сокращений и затруднения оттока крови из левого желудочка сердца. Клиническая симптоматика: удушье с кашлем, свистящим дыханием. Положение ортопноэ, форсированное учащенное дыхание. Возбуждение, страх смерти. Цианоз, тахикардия, часто повышение диастолического давления. Аускультативно – на фоне ослабленного дыхания сухие, нередко скудные мелкопузырчатые хрипы. В тяжелых случаях холодный пот, «серый» цианоз, набухание шейных вен, прострация. Набухание слизистой бронхов может сопровождаться нарушением бронхиальной проходимости («смешанная астма»). Дифференциальная диагностика сердечной и бронхиальной астмы Признак Анамнез Одышка Мокрота Бронхиальная астма Легочная патология Экспираторная Вязкая,трудноотделяемая, «стекловидная», тонет в воде Сердечная астма Заболевание сердца Смешанная Пенистая «розовая», плавает над водой 117 Цианоз Хрипы Диффузный теплый Сухие свистящие. Холодный акроцианоз Влажные в нижних долях легких, крепитация. Отек легких (ОЛ). Крайняя степень выраженности острой левожелудочковой недостаточности. Патогенез: При слабости сокращений левого желудочка сердца, возникает резко выраженный застой крови в системе малого круга кровообращения (декомпенсация порока сердца с преимущественным стенозом митрального отверстия, гипертоническом кризе, инфаркте миокарда). В результате застоя крови в капиллярах легочной паренхимы, жидкая часть плазмы пропотевает в свободное пространство альвеол, развивается альвеолярный отек легких. При частом дыхании отечная жидкость в альвеолах вспенивается. Нарушается газообмен, появляется одышка, затем удушье. Клиническая симптоматика: Внезапное начало, нарастающая одышка разной степени выраженности, переходящая в удушье; иногда дыхание Чейн-Стокса (чередование коротких периодов гипервентиляции с остановками дыхания); Кашель, вначале сухой, а затем с отделением пенистой розовой мокроты. При осмотре: вынужденное положение больного, сидя или полусидя (ортопноэ); больной возбужден, беспокоен; бледность и повышенная влажность кожных покровов, «холодный» пот, цианотичность слизистых оболочек; тахикардия (до 120-150 в минуту), набухание шейных вен; нормальные или сниженные показатели артериального давления; При перкуссии легких определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах. При аускультации: звонкие разнокалиберные влажные хрипы над всеми легкими, которые могут выслушиваться на расстоянии (клокочущее дыхание); выслушиваются крепитация, мелкопузырчатые хрипы. При прогрессировании альвеолярного отека хрипы выслушиваются более чем над 50% поверхности легких. Кардиогенный шок – острая левожелудочковая недостаточность, характеризующаяся резким снижением сократительной способности миокарда (падением ударного и минутного выброса), которое приводит к 118 нарушению кровоснабжения всех органов и тканей, прежде всего жизненно важных органов. Чаще всего он развивается как осложнение инфаркта миокарда, реже миокардита или отравления кардиотоксическими веществами. Клиника: Снижение систолического артериального давления ниже допустимого уровня 80 мм рт. ст. (для страдающих артериальной гипертензией – ниже 90 мм рт. ст.); диурез менее 20 мл/ч (олигурия); бледность кожных покровов; Потеря сознания, адинамия, кожные покровы серовато бледные, покрыты холодным, липким потом, акроцианоз, одышка, тахикардия. При осмотре: серый цианоз или бледно-цианотичная, “мраморная”, влажная кожа, акроцианоз, спавшиеся вены. Холодные кисти и стопы. Снижение пульсового артериального давления до 20 мм рт.ст. и ниже. При аускультации: тоны сердца глухие, аритмия, тахикардии, протодиастолический ритм галопа (симптом выраженной левожелудочковой недостаточности). Дыхание поверхностное, учащенное. 4.4.4. Синдром острой сосудистой недостаточности Клинический синдром, развивающийся при резком падении сосудистого тонуса и уменьшении объема циркулирующей крови. Возникает в результате ухудшении кровоснабжения жизненно важных органов (инфекции, отравления и т. д.), кровопотери, нарушения сократительной функции миокарда и пр. Проявляется в форме обморока, коллапса и шока. Обморок — легкая и наиболее частая форма острой сосудистой недостаточности, возникает из-за кратковременного спазма сосудов и гипоксии головного мозга. Клиника: Обморок проявляется внезапной слабостью, дурнотой, головокружением, онемением рук и ног с последующей кратковременной полной или частичной потерей сознания. Кожа бледная, конечности холодные, дыхание редкое, поверхностное, зрачки узкие, реакция на свет сохранена, пульс малый, артериальное давление низкое, мышцы расслаблены. Продолжается от нескольких секунд до нескольких минут обычно 1–2 мин. после чего обычно проходит самостоятельно. 119 На высоте обморока, особенно при его затяжном течении (более 5 минут), возможно развитие судорожных приступов, непроизвольное мочеиспускание. Коллапс - тяжелая форма тотальной сосудистой недостаточности, развивающаяся при большой кровопотере, сердечно-сосудистых, инфекционных и других заболеваниях и характеризующаяся резким падением артериального давления. Клиника: Наступает внезапно. Положение больного в постели низкое, он неподвижен и безучастен к окружающему, жалуется на резкую слабость, зябкость. Лицо «осунувшееся», запавшие глаза, бледность или цианоз. Часто на коже выступают капли холодного пота, конечности холодные на ощупь с цианотичным оттенком кожи. Дыхание обычно учащено, поверхностное. Пульс очень частый, слабого наполнения и напряжения («нитевидный»), в тяжелых случаях прощупать его не удается. Наиболее точный показатель тяжести коллапса – степень падения артериального давления до 80 мм рт. ст. При нарастании тяжести коллапса оно ижается до 50-40 мм рт. ст. или даже не определяется совсем. 4.4.5. Синдром хронической сердечной недостаточности В развитии хронической сердечной недостаточности выделяют три стадии: I ст. (HI) начальная, или скрытая недостаточность, которая проявляется в виде одышки и сердцебиения только при значительной физической нагрузке, ранее не вызывавшей её. В покое гемодинамика и функции органов не нарушены, трудоспособность несколько понижена. II стадия - выраженная, длительная недостаточность кровообращения, нарушение гемодинамики (застой в малом круге кровообращения) при незначительной физической нагрузке, иногда в покое. В этой стадии выделяют 2 периода: период А и период Б. II А стадия - одышка и сердцебиение при умеренной физической нагрузке. Нерезкий цианоз, недостаточность кровообращения преимущественно по малому кругу кровообращения: периодически сухой кашель, иногда кровохарканье, проявления застоя в лёгких (крепитация и незвучные влажные хрипы в нижних отделах), сердцебиение, перебои в области сердца. В этой стадии наблюдаются начальные проявления застоя и в большом круге кровообращения (небольшие отеки на стопах и голени, 120 незначительное увеличение печени). К утру эти явления уменьшаются. Резко снижается трудоспособность. II Б стадия- одышка в покое. Вся объективная симптоматика сердечной недостаточности резко усиливается: выраженный цианоз, застойные изменения в лёгких, длительные ноющие боли, перебои в области сердца, сердцебиение; присоединяются признаки недостаточности кровообращения по большому кругу кровообращения, постоянные отеки нижних конечностей и туловища, увеличенная плотная печень (кардиальный цирроз печени), гидроторакс, асцит, тяжёлая олигурия. Больные нетрудоспособны. III стадия - конечная, дистрофическая стадия недостаточности. Кроме нарушения гемодинамики, развиваются морфологически необратимые изменения в органах (диффузный пневмосклероз, цирроз печени, застойная почка и др.). Нарушается обмен веществ, развивается истощение больных. 4.4.6. Контрольные задания по разделу: «Методы исследования больных с заболеваниями органов сердечно-сосудистой системы» 1. Перечислите основные симптомы патологии сердечно сосудистой системы. 2. Алгоритм проведения аускультации сердца. Основные точки выслушивания клапанов, их локализация. 3. Назовите инструментальные исследования сердца и сосудов. 4. Правила регистрации ЭКГ, расположение электродов. 5. Перечилите основные синдромы в кардиологии. 6. Назовите диагностические критерии острой сосудистой недостаточности. 7. Проведите дифференциальную диагностику при сердечной и бронхиальной астме. 8. Какие состояния являются следствием острой левожелудочковой недостаточности. 9. Охарактеризуйте синдром острой коронарной боли. 10. Какова диагностика синдрома артериальной гипертензии? 121 ГЛАВА 5. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ 5.1. Субъективное обследование Расспрос больного. Жалобы: Боли в животе по механизму возникновения делятся на висцеральные, перитонеальные и отраженные. Висцеральные боли появляется при нарушении моторики желудка, кишечника, желчного пузыря. Эти боли бывают либо схваткообразные, либо тупые ноющие и нередко иррадиируют в различные участки тела. Перитонеальные (соматические) боли возникают при раздражении париентального листка брюшины (например прободении язвы). Такие боли обычно четко локализованы, острые, режущие, усиливаются при движении сопровождаются напряжением мышц брюшной стенки. Отраженные боли в животе - это иррадиация болей при плеврите, пневмонии, инфаркте и так далее. Важное значение в диагностике заболеваний имеет локализация болей. С помощью двух горизонтальных линий ( отношения между собой наиболее низко расположенные точки Х-ребер, а другая верхние, передние кости подвздошных костей) передняя брюшная стенка делится на три области-эпигастральная, мезогастральная, гипогастральная. Две вертикальные линии, проведенные по наружным краям прямых мышц живота, делит каждую области еще на три. Таким образом получается девять топографических областей. Каждой топографической области соответствует локализация того или другого органа. Обязательно уточняется связь боли с приемом пищи. При этом выясняется характер пищи (острая, грубая, жирная), её количество, время появления болей от момента приема пищи. Возникновение болей может быть связано с актом дефекации или положениям тела и физическими нагрузками (при опущении органов). Важное диагностическое значение характер болей и интенсивность. Так, спастические боли-сваткообразного характера, а 122 боли связанные с растяжением половых органов - тупые, ноющие, тянущие. Рвота - частый симптом заболеваний ЖКТ. Уточняйте время возникновения рвоты (утренняя рвота натощак, сразу после приема пищи, облегчение после рвоты и искусственное ее вызывание). Уточняется объем рвотных масс, их запах, цвет, консистенция, характер остатков пищи и примесей. Тошнота - отмечают время ее появления (натощак, после еды), продолжительность, выраженность, какими лекарственными препаратами уменьшают тошноту. Отрыжка - уточняют частоту, характер (воздухом, с запахом прогорклого масла, гнилостная отрыжка «тухлым яйцом») и факторы ее вызывающие. Изжога - выясняется частота, связь с приемом определенной пищи или положением тела, продолжительность,а также лекарственные препараты, прием которых, снимает изжогу. Аппетит. Нарушение аппетита является частым симптомом заболевания связанные с патологией желудочно-кишечного тракта, ну и таких как инфекционные, психические заболевания, авитаминозы и так далее. При расспросе уточняют -происходит ли снижение аппетита до полного его отсутствия -анорексия, или появляется отвращение к определенным продуктам (мясу,молоку). Бывает ли извращение аппетита, то есть, желание принимать в пищу несъедобные вещества (мел, например). Усиление аппетита – булимия (волчий голод), или возможно быстрое насыщение при нормальном аппетите. Дисфагия - нарушение глотания. Оценка деятельности кишечника определяется по характеру испражнений (цвет, патологические примеси - кровь, слизь); частоте стула, которая у здорового человека зависит количества растительной клетчатки в пищевом рационе. У здорового человека стул бывает 1 раз в сутки, при повышенном содержании клетчатки до 2-3 раз. Ускоренное опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений называется диареей или поносом. Поносы могут быть энтеральными 2-3 раза в сутки, со значительным количеством каловых масс и признаками недостаточного переваривания и всасывания белков, жиров, углеводов. 123 Так, при нарушении переваривания белков появляеются испражнения темного цвета, с гнилостным запахом, содержащие кусочки не переваренной пищи (гнилостная диспепсия). При нарушении переваривания и всасывания углеводов появляются пенистные кашицеобразные испражнения (бродильная диспепсия). Колитические поносы отличаются более высокой частотой (10 и более раз в сутки), выделением при этом небольшого количества каловых масс с примесью слизи и крови. О наличии запоров говорят, когда задержка опорожнения кишечника достигает 48 и более часов. Серьезным диагностическим симптомом следует считать наличие в испражнениях крови или черный, дегтеобразный кал (что говорит о кровотечении из верхних отделов желудочно- кишечного тракта). История настоящего заболевания. Начало болезни может быть острым и постепенным. Обращают внимание на изменение характера жалоб от начала болезни. История жизни. Уточняется наличие наследственной предрасположенности, перенесенные заболевания, длительный прием лекарственных средств. Отмечают различные нарушения ритма и характера питания, выявляют вредные привычки, условия труда и быта, нервно-психические перенапряжения, физические перегрузки. 5.2. Объективные методы исследования Осмотр живота производится в вертикальном и горизонтальном положении больного, при прямом и боковом освещении. Осмотр живота: определить форму живота в положении стоя; определить форму живота в положении лежа на спине (втянут, выпячен); определить наличие или отсутствие асимметрии живота; выявить участие живота в акте дыхания; оценить состояние пупка и наличие венозного сосудистого рисунка. отметить наличие послеоперационных рубов (аппендицит) 124 У нормостеников живот умеренно выпяченной формы, гиперстеников объемный, выпячивание более выражено. У астеников живот небольших размеров, уплощен или незначительно втянут. Равномерное увеличение размеров живота наблюдается при ожирении, чрезмерном скоплении газов в кишечнике (метеоризм), появлении свободной жидкости в брюшной полости (асцит), поздние сроки беременности. При ожирении живот увеличен, главным образом, в средней его части. Втянутость пупка сохраняется. Толщина подкожного жирового слоя брюшной стенки значительно увеличено, нередко с глубокими поперечными кожными складками. У больных, страдающих выраженным метеоризмом, живот приобретает форму полушария, как при вертикальном положении, так и в положении лежа на спине, при этом пупок может быть сглажен. При выраженном асците, особенно при дряблой брюшной стенке, живот в положении лежа распластан («лягушачий живот»), в положении стоя отмечается отвисание нижней половины живота вследствие перемещение жидкости вниз. Асимметрия живота за счет выбухания передней брюшной стенки в какой-либо ее части, свидетельствует о значительном увеличении органа (печени, селезенки), наличие крупной опухоли или кисты. Локальные выпячивания передней брюшной стенки наблюдается при грыжах, чаще всего образующихся вдоль белой линии живота, в области пупочного кольца, паховых областях и на месте послеоперационных рубцов. Равномерно втянутый живот за счет спастического сокращения мышц передней брюшной стенки является характерным признаком разлитого перитонита, столбняке, резком истощении или обезвоживании организма. Выраженное втяжение пупка может быть вызвано развитием в нем метастазов раковой опухоли. Видимые, при боковом освящении и в положении лежа, перистальтические волны на передней брюшной стенке, указывают на препятствия продвижению пищевого комка. Подкожная венозная сеть живота в норме не видна. Появление отчетливо выступающего венозного рисунка говорит о портальной гипертензии и развитии анастомозов (коллатералей) из системы нижней полой вены в систему верхней полой вены. Причинами портальной гипертензии может быть цирроз печени. В ранней стадии портальной гипертензии венозный рисунок вначале 125 появляется в боковых отделах живота, в последующем - и на передней его поверхности. Расширение вен живота выше пупка указывает на существование анастомозов с верхней полой веной, а появление венозной сети ниже пупка-на развитие коллатералей с системой нижней полой вены. Выраженный венозный застой в воротной вене приводит к появлению радиально расходящихся от пупка расширенных и причудливо извитых подкожных вен. Такой венозный рисунок получил название голова Медузы – (ввиду образного сравнения его с головой Медузы Горгоныперсонажа древнегреческого мифа, у которой на голове вместо волос было множество змей). У некоторых больных в верхней части живота можно выявить своеобразный поясок из множества расширенных мельчайших кожных вен длиной 2-3 см, идущих в виде частокола вдоль обеих реберных дуг и перпендикулярно им (пояс Стокса). Диагностическое значение данного феномена неизвестно. При обнаружении на коже живота послеоперационных рубцов их локализация и форма дают ориентировочное представление о характере перенесенного оперативного вмешательства и возможных его осложнениях. Выявление в том или ином отделе живота участка гиперпигментации, связанной с применением грелки, свидетельствует о наличии у больного длительно существующего болевого синдрома. 5.2.1. Пальпация живота. Поверхностная пальпация живота. Пальпаторное исследование живота начинают с проведения поверхностной (ориентировочной) пальпации, при помощи которой определяют: - тонус мышц передней брюшной стенки, - степень их сопротивления ощупыванию, - выявляют болезненные участки, а также расхождение (диастаз) прямых мышц и пупочного кольца. Исследование проводят в положении больного лежа на спине с опущенными вдоль туловища или сложенными на груди руками и выпрямленными ногами. Ложе должно быть равным, не слишком мягким, а изголовье - невысоким. При пальпации необходимо садиться правым боком у постели больного, лицом к нему. При этом необходимо, чтобы 126 стул стоял на уровне таза больного, на высоте его постели. Руки должны быть обязательно теплыми, ногти коротко острижены. Желательно пальпировать живот натощак и после опорожнения кишечника. Больной во время исследования должен дышать через рот, глубоко и ровно, используя диафрагмальный тип дыхания, но не напрягая при этом брюшную стенку. Перед началом пальпации для уменьшения напряжения брюшного пресса целесообразно на короткое время положить одну или обе ладони на живот больного, дав ему возможность привыкнуть к руке. Проверяют также умение больного дышать с активным участием диафрагмы: на вдохе кисть лежащая на передней брюшной стенке, должна подниматься, а на выдохе опускаться. Поверхностную пальпацию проводят правой рукой или одновременно обеими руками на симметричных участках брюшной стенки (бимануальная пальпация). Пальпирующую ладонь с сомкнутыми и выпрямленными пальцами кладут на исследуемый участок. При этом кисть должна быть гибкой, мягкой, мышцы ее расслаблены. Плавно, не проникая глубоко в брюшную полость, осуществляют осторожные скользящие и поглаживающие движения пальцами вместе с кожей живота по мышцам брюшной стенки, слегка надавливая на них и ощупывая мякотью концевых фаланг. В пальпации участвует только кисть. Перемещая кисть с одного отдела живота на другой, постепенно ощупывают всю брюшную стенку. Одновременно стараются отвлечь внимание больного, например, заняв его регулированием частоты и глубины дыхания. Во время проведения поверхностной пальпации следует смотреть не на живот, а в лицо больного, чтобы вовремя заметить изменение мимики, в ответ на появление боли при пальпации. Передняя брюшная стенка при поверхностной пальпации в норме мягкая податливая, безболезненная, брюшной пресс хорошо развит. При наличии болезненности определяют ее распространенность и сопутствующую реакцию мышц брюшной стенки. Для выявления локальной болезненности можно также использовать прием легкого поколачивания согнутым пальцем по различным участкам брюшной стенки (симптом Менделя). В случае вовлечения в воспалительный процесс листков брюшины (перитонит) боль при пальпации резко выраженная, нестерпимая. Одновременно выявляется значительное и стойкое напряжение мышц брюшной стенки, сохраняющееся независимо от пальпации. Подобная 127 реакция брюшной стенки называется мышечным напряжением, или мышечной защитой. Поверхностная пальпация живота нередко позволяет определить причину выбухания или ограниченного выпячивания передней брюшной стенки. В частности, при выраженном увеличении печени и селезенки иногда удается их ощупать уже на этом этапе исследования. Во время пальпации грыжевых выпячивани, содержащих Рис. 40. Пальпация петли тонкой кишки, можно обнаружить урчание живота и звук переливания жидкости. Ход исследования: пальпацию начните с левой подвздошной области; правую руку положите плашмя на левую подвздошную область и проведите слабый нажим пальцами на брюшную стенку; перенесите руку на симметричный участок с противоположный стороны и проведите нажим такой же силы; перейдите к пальпации надлобковой области; средний отдел живота сначала пальпируйте с левой, а затем с правой боковой области, наконец, в пупочной области; перейдите к пальпации верхнего отдела живота: пальпируйте левое подреберье, затем область правого подреберья и далее эпигастральную область; определите наличие грыжевых выпячиваний по белой линии живота, в области пупка, паховых областях. Глубокая пальпация. После проведения поверхностной пальпации живота исследуют доступные при глубокой пальпации органы брюшной полости, определяя их положение, размеры, форму, консистенцию, состояние поверхности, наличие болезненности. При этом могут быть обнаружены также дополнительные патологические образования, в частности опухоль или киста. Условия проведения исследования такие же, как при поверхностной пальпации живота. Для уменьшения напряжения мышц брюшного пресса нужно попросить больного слегка согнуть ноги в коленях так, чтобы подошвы полностью стояли на постели. В некоторых случаях пальпацию дополнительно проводят при вертикальном положении больного. 128 Одним из важнейших условий проведения глубокой пальпации органов брюшной полости является знание их проекции на переднюю брюшную стенку: левая подреберная область - кардиальный отдел желудка, хвост поджелудочной железы, селезенка, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс почки; эпигастральная область - желудок, двенадцатиперстная кишка; тело поджелудочной железы, левая доля печени: правая подреберная область - правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки; левая и правая боковые области (фланки живота) соответственно нисходящий и восходящий отделы ободочной кишки, нижние полюсы левой и правой почек, часть петель тонкой кишки; пупочная область - петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, головка поджелудочной железы, ворота почек, мочеточники; левая подвздошная область - сигмовидная кишка, левый мочеточник; надлобковоя область - петли тонкой кишки, мочевой пузырь и матка при их увеличении; правая подвздошная область - слепая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник. При ощупывании толстой кишки, желудка и поджелудочной железы используют метод, детально разработанный В.П.Образцовым и получивший название метода глубокой, скользящей, методической, топографической пальпации. Сущность его состоит в том, чтобы на выдохе проникнуть кистью в глубину брюшной полости и, скользя кончиками пальцев по задней стенке живота, нащупать исследуемый орган, после чего, перекатываясь через него пальцами определить его. свойства. При проведении исследования необходимо положить ладонь правой руки на переднюю брюшную стенку в области пальпируемого органа таким образом, чтобы кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились на одной линии и располагались параллельно продольной оси исследуемой части кишки или краю пальпируемого органа. Большой палец в пальпации не участвует. Во время исследования больной должен дышать ровно глубоко через рот, используя диафрагмальный тип дыхания. При этом брюшная стенка 129 на вдохе должна подниматься, а на выдохе - опускаться. Попросив больного сделать вдох, сдвигают кончиками пальцев пальпирующей руки кожу живота вперед, формируя перед пальцами кожную складку. Полученный таким образом запас кожи облегчает дальнейшее движение руки. После этого на выдохе, пользуясь опусканием и расслаблением передней брюшной стенки, пальцы плавно погружают в глубь живота, преодолевая сопротивление мышц и стараясь достигнуть задней стенки брюшной полости. При наличии патологических изменений толстой кишки можно выявить болезненность в том или ином ее отделе, а также ряд других признаков, характерных для определенных заболеваний. Например, локальное расширение, уплотнение, бугристость поверхности ограниченного участка толстой кишки чаще всего свидетельствует об ее опухолевом поражении, хотя иногда могут быть вызваны значительным скоплением в кишке твердых каловых масс. При механическом препятствии для продвижения в кишке твердых масс, вышележащий отдел кишки увеличивается в объеме, часто и сильно перистальтирует. Причинами механической непроходимости могут быть рубцовый или опухолевый стеноз кишки либо сдавление ее извне, например, при спаечном процессе. Если в животе имеется локальная болезненность, но ощупывание расположенного в этом отделе участка кишки не вызывает боли, это говорит о патологическом процессе в соседних органах. У больных с асцитом наличие даже небольшого количества свободной жидкости в брюшной полости существенно затрудняет пальпацию толстой кишки. Тонкая кишка обычно не доступна пальпации, поскольку лежит глубоко в брюшной полости и чрезвычайно подвижна, что не позволяет прижать ее к задней брюшной стенке. Желудок пальпируют также по методу В.П.Образцова. Последовательно ощупывают большую кривизну и пилорический отдел желудка. Другие его отделы в норме не доступные пальпации. Большая кривизна желудка расположена в верхней части пупочной области и обращена выпуклостью книзу. Пальпации доступен только тот участок большой кривизны. Глубокая пальпация живота по Образцову-Стражеско. Обычно при этом пальпацию проводят в порядке, предложенном Н. Д. Стражеско (методически): сигмовидная кишка; 130 слепая кишка и червеобразный отросток; конечная часть подвздошной кишки; восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки; поперечная ободочная кишка; желудок; печень; селезенка; поджелудочная железа и почки. Проведение глубокой пальпации включает четыре этапа. Первый этап - правильная постановка рук. Правую руку с несколько согнутыми пальцами кладут на переднюю брюшную стенку больного таким образом, чтобы согнутые пальцы располагались параллельно пальпируемому участку кишки. (Этот момент пальпации предполагает хорошее знание топографии органов брюшной полости). Второй этап - некоторое смещение кожи и образование кожной складки, которая позволит в дальнейшем избежать натяжения кожи при движении руки. Третий этап глубокой пальпации - погружение пальцев правой руки вглубь брюшной полости, при выдохе больного, способствующем расслаблению мышц передней брюшной стенки. Четвертый этап глубокой пальпации - скольжение пальцев правой руки по поверхности кишки, прижатой к задней брюшной стенке. Рука при этом как бы «перекатывается» через кишку, попутно оценивая ее свойства: локализацию соответствующего отдела толстой кишки и протяженность пальпируемого участка; форму; диаметр (в см), консистенцию (мягкая, плотная); характер поверхности (гладкая, бугристая); подвижность (смещаемость); наличие при пальпации болезненности и урчания. Пальпация сигмовидной кишки. Сигмовидную кишку пальпируют обычно четырьмя слегка согнутыми пальцами или локтевым краем мизинца правой руки Пальцы правой руки расположите в левой подвздошной области; 131 Затем сдвигайте кожу по направлению к пупку, формируя кожную складку; На выдохе погружайте пальцы вглубь брюшной полости и «перекатывайте» пальцами через сигмовидную кишку, скользя по ее поверхности. Пальцы при этом движутся в направлении сверху, справа и изнутри - вниз, влево и кнаружи. В норме сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 20-25 см в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью диаметром 2-3 см. В случае воспалительных заболеваний (например, при дизентерии) сигмовидная кишка оказывается болезненной при пальпации, отмечается ее усиленная перистальтика, а наличие в просвете жидкого содержимого вызывает ее урчание. Пальпация слепой кишки. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области; Пальцы пальпирующей руки расположите в косом направлении; параллельно длиннику слепой кишки;со стороны пупка; Кожную складку формируйте по направлению к пупку, отталкивая ногтевыми пластинками кожу; Скольжение пальпирующих пальцев, после их погружения вглубь брюшной полости, производите в направлении сверху, изнутри и слева - вниз, кнаружи и вправо. Диаметр сигмовидной кишки увеличивается при скоплении в ней каловых масс, опухолевом поражении. При спастическом сокращении сигмовидной кишки (в случаях острого сигмоидита) диаметр ее, наоборот, может уменьшаться. При злокачественных новообразованиях консистенция сигмовидной кишки становится более плотной, а поверхность ее приобретает неровный и бугристый характер, сама кишка может становиться малоподвижной. Запомните! В случае воспалительных заболеваний (например, при дизентерии) сигмовидная кишка болезненна при пальпации, отмечается ее усиленная перистальтика, а наличие в просвете жидкого содержимого вызывает ее урчание. Рис.41. Пальпация слепой кишки 132 Пальпация ободочной кишки. Для пальпации восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки применяют способ, предложенный В. X. Василенко. С целью создания своеобразной твердой подкладки: при пальпации восходящего отдела кисть левой руки расположите под правой половиной поясничной области; при пальпации нисходящего отдела и под левой половиной поясничной области; Пальцы правой руки установите Рис.42 Пальпация ободочной кишки параллельно длиннику названных отделов толстой кишки; При формировании складки кожу сдвигают по направлению к пупку; Погруженными в брюшную полость пальцами скользите кнаружи, перекатываясь через кишку; Расположение ободочной кишки не всегда строго горизонтально. Пальпацию ободочной кишки можно проводить как одной правой рукой, так и одновременно двумя руками (бимануальная пальпация При пальпации одной правой рукой: пальцы установите вначале на 4-5 см вправо от средней линии; после исследования данного участка кишки перенесите руку на 45 см влево от нее. При использовании бимануальной пальпации: Пальцы обеих рук одновременно установите справа и слева от средней линии; При формировании складки кожу сдвиньте вверх; Скольжение пальцев после их проникновения в брюшную полость произведите в направлении сверху вниз. Если поперечную ободочную кишку сразу прощупать не удается, то пальцы перенесите, устанавливая выше или ниже первоначального уровня. В норме поперечная ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного (а при ее опущении - дугообразного) цилиндра, умеренно плотной консистенции диаметром 3-4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего. 133 Пальпаторные свойства поперечной ободочной кишки зависят от консистенции находящегося в ней содержимого и состояния ее моторики. При сужении просвета нижерасположенных отделов толстой кишки (например, при опухоли) наблюдается увеличение поперечной ободочной кишки в объеме, усиление ее перистальтики, что обычно сопровождается громким урчанием. 5.2.2. Перкуссия живота При перкуссии живота над брюшной полостью отмечается тимпанический звук с различными оттенками притупления, что связано с наличием в кишечнике газообразного, жидкого и плотного содержимого. Рис.43 Перкуссия живота Изменения перкуторного звука наблюдаются: при скоплении в брюшной полости свободной жидкости –асцит; при наличии больших кист, заполненных жидким содержимым; при вздутии живота (метеоризме). При увеличении живота, обусловленном метеоризмом, получаемый при перкуссии тимпанический звук становится более громким. При скоплении жидкости в брюшной полости перкуторно отмечается появление тупого звука. Определение свободной жидкости в брюшной полости. Определение свободной жидкости в брюшной полости можно проводить методом перкуссии и баллотирующей пальпации. Перкуссию проводите в различных положениях больного: горизонтальном, вертикальном, положении на боку. Горизонтальное положение больного: При горизонтальном положении больного на спине свободная жидкость будет скапливаться, прежде всего, в боковых отделах (фланках) живота, где при перкуссии появится тупой звук. Положение больного на спине, руки вдоль туловища; 134 Перкуссию начните от пупка вправо, а затем от пупка влево до появления тупого звука; В околопупочной области при этом сохранится тимпанический оттенок перкуторного звука. Вертикальное положение больного: При перкуссии в вертикальном положении больного тупой звук в случаях асцита будет определяться в надлобковой и подвздошных областях, а при перкуссии выше уровня жидкости звук останется тимпаническим. Положение больного стоя или сидя, руки вдоль туловища; Перкуссию начните от пупка вниз, до появления тупого звука; Определите уровень нахождения жидкости; Данные обследования необходимы для подготовки больного к парацентезу - (проколу брюшной стенки). Положение больного на боку. Если больной повернется на правый или левый бок, то соответственно и свободная жидкость перейдет в нижерасположенные боковые отделы живота, где зона тупого звука, увеличится. Уложите больного на правый или левый бок; Начните перкуссию от боковой поверхности живота, находящейся сверху; Перкутируйте вниз, до появления тупого перкуторного звука; Это означает, что уровень жидкости сместился вниз, в нижерасположенный отдел живота. Запомните! Подобная закономерность прослеживается лишь при скоплении умеренного количества свободной жидкости в брюшной полости. При очень большом количестве свободной жидкости указанные методические приемы теряют свою ценность. Выявление асцита методом флюктуации. Положите ладонь левой руки на боковую поверхность живота больного, Пальцами другой руки наносите легкие толчки по противоположной боковой поверхности живота. Возникающие при этом волны (зыбление) улавливаются левой рукой. Для исключения возможных колебаний брюшной стенки попросите больного слегка надавить ребром ладони на среднюю линию живота. 135 Колебания брюшной стенки в таких случаях почти полностью гасятся, тогда как волны, связанные с зыблением жидкости, сохраняются и воспринимаются отчетливо. 5.2.3. Аускультация живота При аускультации живота в норме выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Более выраженная перистальтика кишечника, определяемая нередко без фонендоскопа (урчание), отмечается при воспалении слизистой оболочки кишечника (энтерит, колит), функциональных расстройствах кишечника (дискинезиях), некоторых формах неврозов. Резкое усиление перистальтики (выше места препятствия) появляется при механической непроходимости кишечника. При паралитической непроходимости кишечника, а также при разлитом перитоните наблюдается исчезновение кишечной перистальтики, обусловленное парезом кишечника. При фибринозном воспалении листка брюшины, покрывающей органы брюшной полости (чаще всего печень и селезенку), в такт дыхательным движениям над этими органами может выслушиваться шум трения брюшины. Определение границ печени по Курлову Определение границ печени проводится методом выстукивания по трем основным размерам, находящимся на разных вертикальных линиях: По правой средне - ключичной линии первый размер; По срединной линии - второй размер; По левой реберной дуге - третий размер. Рис.44 Определение размеров печени по Курлову Это позволяет выявить увеличение или уменьшение размеров правой или левой долей. 136 Определение первого размера печени. Определите среднеключичную линию справа. Ведите перкуссию (по выше названной линии) по межреберьям от ключицы вниз до появления тупого звука (зафиксируйте это место точкой на теле больного.) Переместите палец-плессиметр вниз (подвздошная область) по среднеключичной линии. Ведите перкуссию вверх (к реберной луге) до появления тупого звука (зафиксируйте точкой на теле больного). Измерьте расстояние между первой и второй точками. В норме величина первого размера по Курлову 9-11см. Определение верхнего уровня печени: Проведите горизонтальную линию через точку верхней границы печени по среднеключичной линии до пересечения с передней срединной линией. Это точка верхней границы печени по срединной линии. Ведите перкуссию от пупка вверх, по срединной линии до появления притупленного звука. Измерьте расстояние между первой и второй точками по срединной линии. В норме величина второго размера по Курлову 7-9см Определение третьего размера печени: Установите палец-плессиметр перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне 8-9 ребра и перкутируйте вправо непосредственно под краем реберной дуги до притупления звука (зафиксируйте точку). Измерьте расстояние между первой точкой второго размера и точкой третьего размера. В норме это расстояние составляет по Курлову 6-8см. Пальпация печени по Образцову-Стражеско Ход исследования: Больной лежит на спине, с вытянутыми и слегка согнутыми ногами; Руки лежат на груди; Правую руку установите плашмя (всей ладонью на теле больного) на область правого подреберья так, чтобы указательный и средний пальцы руки были правее наружного края прямой мышцы; 137 Пальцы установите на 1-2 см. ниже найденной при перкуссии нижней границы печени; Левой рукой охватите правую половину грудной клетки в нижнем отделе для того, чтобы ограничить подвижность грудной клетки; Оттяните кожу вниз и погрузите пальцы правой руки вглубь, подреберья на выдохе; Пальцами правой руки оттяните кожу вниз и во время выдоха больного постепенно углубите пальцы правой руки под правое подреберье. Придержите пальцы, попросите больного глубоко вдохнуть. При этом нижний край печени скользит вниз; Когда край печени коснется пальцев, определите свойства края печени; Прием повторите несколько раз, правая рука все время остается неподвижной. Края неизмененной печени прощупываются в конце глубокого вдоха у нижнего края реберной дуги, мягкие, острые, легко подворачивающиеся, нечувствительные. При увеличении и уплотнении печени ее удается пальпировать по всем линиям. Запомните! При нормальной печени, нижний край прощупывается по правой среднеключичной линии (справа от нее она скрыта под реберной дугой, слева – под брюшными мышцами). При вздутии живота исследуйте печень натощак. При скоплении жидкости в брюшной полости пальпируйте печень в положении больного на левом боку, или в вертикальном положении. При пальпации печени определите: край (острый, закругленный), поверхность (гладкая, шероховатая, бугристая), консистенция(плотная, мягкая), Рис 45 Пальпация болезненность (болезненная, печени безболезненная) Определение свойств нижнего края печени: Локализация края по отношению к реберной дуге (норма: на уровне реберной дуги) Консистенция края (мягкая) 138 Форма края. Округлая (при застое, амилоидозе), заостренная (чаще при циррозе); Очертания края. Край печени в норме ровный; Болезненность. Характерна для застойных и воспалительных процессов в печени; Поверхность может быть мягкой или плотной, гладкой или бугристой. В норме у человека край печени закругленный, поверхность гладкая, консистенция мягкая, печень безболезненна 5.2.4. Инструментальные методы исследований Инструментальные методы исследования - важный раздел комплексного обследования пациентов с заболеваниями органов пищеварения. Они включают: рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые, способы обследования пациентов. В зависимости от характера заболевания врач назначает то или иное обследование, обладающее наибольшей информативностью в данном конкретном случае. Каждый из инструментальных методов исследования позволяет характеризовать особенности структуры (морфологии) или функции изучаемого органа. Поэтому назначение нескольких инструментальных методов исследования в программе диагностики заболеваний у одного пациента не носит дублирующего характера, а позволяет раскрыть все стороны многочисленных патологических процессов, происходящих в формировании заболеваний исследуемой системы, выявить характер ее функциональных и морфологических взаимоотношений с другими органами и тканями. Достоверность и информативность результатов рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых и других инструментальных методов исследования органов пищеварения зависят от качества подготовки пациентов к проведению этих исследований. Эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта. В настоящее время в медицинских центрах, стационарах, поликлиниках и санаториях при обследовании пациентов с заболеваниями 139 органов пищеварения широко используются эндоскопические методы исследования. Эндоскопия - исследование, которое заключается в непосредственном осмотре внутренней поверхности полостных или трубчатых органов (пищевод, желудок, двенадцатиперстная, толстая кишка) с помощью особых приборов - эндоскопов. Современные эндоскопы для исследования желудочно-кишечного тракта, представляют собой гибкую трубку, снабженную оптической системой, в которой изображение и световой пучок (для освещения исследуемого органа) передаются по нитям стекловолокна - так называемые фиброскопы. Прибор обеспечивает абсолютную безопасность диагностических манипуляций для пациента. Эндоскопы носят название в зависимости от того органа, для которого они предназначены Эндоскопия в гастроэнтерологии используется для исследования пищевода (эзофагоскопия), желудка (гастроскопия), двенадцатиперстной кишки (дуоденоскопия), прямой и сигмовидной кишок (ректороманоскопия), всей толстой кишки (колоноскопия). При эндоскопии во время исследования органа можно брать материал с поверхности его слизистой оболочки для цитологического анализа (т.е. изучения формы и структуры клеток ткани) или кусочков ткани для гистологического и гистохимического исследования (биопсия). Во время эндоскопии можно провести также фотографирование (с помощью специальных фотоприставок) интересующих участков для документирования выявленных изменений, осуществлять запись на видеомагнитофоне при необходимости проследить динамику патологических процессов или заживления возникших расстройств при повторных эндоскопических исследованиях (например, развитие полипов, ход рубцевания язвы желудка и т.д.). Эндоскопию нередко выполняют и с лечебной целью: через эндоскоп удаляют небольшие полипы, останавливают кровотечения, прижигают, заклеивают, обкалывают лекарствами язвы, эрозии, проводят лазеротерапию и т. п. Самые точные инструментальные исследования выполняют с помощью видеоскопа. Исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки 140 Эзофагогастродуоденоскопия, ЭФГДС - проводится, как правило, одномоментно. Подготовка пациентов. Плановую гастроскопию проводят утром натощак. Перед исследованием пациентам нельзя курить, принимать лекарства, употреблять жидкость. Экстренную гастроскопию (например, при желудочном кровотечении) выполняют в любое время суток. Для улучшения переносимости эндоскопии непосредственно перед исследованием пациентам производят орошение глотки лекарственными препаратами, снижающими чувствительность слизистой оболочки. Пациентам с аллергическими реакциями на эти препараты эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) выполняется без медикаментозной подготовки. После эзофагогастродуоденоскопии в течение 30-40 минут пациентам не разрешается принимать пищу и пить воду. Если делали биопсию, то пищу в этот день можно принимать только холодную. Пациенты, которым назначено эндоскопическое исследование, должны выполнять следующие правила: Исследование желудка проводят натощак. Накануне обследования легкий ужин можно принять не позднее 18 часов. В день обследования от завтрака следует отказаться. Перед обследованием для облегчения процедуры и предотвращения неприятных ощущений пациентам могут сделать укол. Плавному и безболезненному введению эндоскопа помогает анестетик. Перед проведением процедуры следует освободиться от стесняющей одежды, снять галстук, пиджак. Обязательно нужно снять очки и зубные протезы, если они есть. Процедура не должна вызывать беспокойства у пациента - она длится несколько минут. Нужно следовать указаниям врача, дышать спокойно и глубоко. Не волноваться. Сразу после процедуры не следует полоскать рот, стремиться наверстать упущенный завтрак - пищу можно принимать спустя час после окончания исследования и, конечно, нельзя садиться за руль машины - анестетик продолжает действовать еще минут тридцать. Проведение эзофагогастродуоденоскопии (ФГДС) противопоказано больным с выраженной сердечной и легочно-сердечной недостаточностью, аневризмой аорты, перенесшим менее полугода назад инфаркт миокарда, инсульт, при наличии психических заболеваний, выраженной деформации позвоночника, большого зоба, варикозно расширенных венах пищевода, значительных сухожилиях пищевода 141 (после операций, ожогов и др.). При наличии у пациентов, направленных на эзофагогастродуоденоскопию, воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, ишемической болезни сердца (грудной жабы), гипертонической болезни, ожирении, больших дивертикулов пищевода врач-эндоскопист должен быть поставлен в известность о существующей патологии, чтобы предельно осторожно выполнить исследование и принять все меры для предотвращения ухудшения самочувствия пациентов в процессе и после процедуры. Перед проведением ректороманоскопии накануне вечером и утром в день исследования (не позднее чем за 1,5-2 ч) ставят очистительные клизмы. Диетические и иные ограничения не требуются. Одним из важных методов диагностики при заболеваниях органов пищеварения является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). ЭРХПГ при ряде видов патологии рассматривается клиницистами как наиболее информативный метод выявления органических изменений панкреатических и желчных протоков. Особенно часто ЭРХПГ применяется для установления причин механической желтухи, болезненных состояний больных после операций на внепеченочных желчных протоках и поджелудочной железе, при таких заболеваниях, как первичный склерозирующий холангит, внутренние свищи поджелудочной железы и др. ЭРХПГ сочетает в себе эндоскопическое исследование - фиброгастродуоденоскопию и рентгенологическое исследование контрастированных протоков поджелудочной железы и желчевыводящих путей. Подготовка пациентов к ЭРХПГ сочетает в себе подготовку к фиброгастродуоденоскопии и к холецисто-, холангеографии (см. выше). Колоноскопию проводят после тщательной подготовки кишечника. За 3 дня до колоноскопии назначается бесшлаковая диета: из пищи исключаются овощи, хлеб ржаной, а также грубого помола пшеничный хлеб, бобовые, овсяная, гречневая, ячневая крупы, жесткое мясо и др. Накануне колоноскопии, после второго завтрака пациентам назначается 40 г касторового или вазелинового масла для получения слабительного эффекта, вечером делается очистительная клизма. На ночь пациентам следует принять легкое успокаивающее средство (настойку валерианы или пустырника, седуксен, 1/2 табл. димедрола). Утром, за 2 ч до исследования, повторно ставят очистительную клизму. Пациенты в день исследования не завтракают. 142 Проведение колоноскопии противопоказано (весьма опасно) при наличии у больных тяжелой сердечной и легочно-сердечной недостаточности, перенесенного менее 6 месяцев тому назад инфаркта миокарда или инсульта, психических заболеваний, гемофилии. Об имеющихся у пациентов послеоперационных, послеродовых рубцовых сужениях прямой кишки, острых воспалительных и гнойных поражениях промежности, сердечно-сосудистой недостаточности, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца (грудной жабы) следует заблаговременно предупредить врача-эндоскописта, чтобы он принял все необходимые меры для предотвращения возможных ухудшений состояния пациента в процессе колоноскопии. Ультразвуковые исследования органов пищеварения Ультразвуковая диагностика заболеваний (эхография, эхолокация, ультразвуковое сканирование, сонография и др.) основана на способности ультразвуковых волн (частотой от 0,8 до 15 МГц), определенным образом сфокусированных и направленных, частично отражаться или поглощаться при прохождении через ткани и органы с разной плотностью. Отраженные ультразвуковые импульсы после их преобразования в электрические регистрируются на экране электронно-лучевой трубки. Изображение с экрана фиксируют на фотопленке. С помощью ультразвукового исследования (УЗИ) можно определить формы, размеры, положение, структуру различных органов брюшной полости - печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, выявить опухоли, кисты, конкременты (камни), сосудистые расстройства, повреждения протоков и другие заболевания. УЗИ проводят в утренние часы, натощак. Подготовка к исследованию заключается в предотвращении возникновения метеоризма и подавлению повышенного газообразования в кишечнике. Скопившиеся в петлях кишок газы препятствуют проникновению ультразвукового сигнала в глубь исследуемого органа и не позволяют получить о нем диагностическую информацию. Поэтому за 3 дня до УЗИ пациент должен исключить из своего рациона продукты питания с большим содержанием клетчатки. Пациентам, страдающим запорами и выраженным метеоризмом, одновременно могут быть рекомендованы отвары лекарственных трав, обладающих ветрогонным действием (семена укропа огородного, тмина, плоды кориандра - кинзы, фенхеля, трава тысячелистника, зеленые стебли 143 или солома овса), а также карболен - активированный уголь (по 1 г 3-4 раза в день). Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта. Исследование пищеварительного тракта без рентгенологических данных нередко считается неполным. В отдельных случаях только рентгенологические данные раскрывают истинные соотношения и изменения в органах желудочно-кишечного тракта, иногда угрожающие жизни. Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и кишечника позволяет уточнить форму этих органов, их положение, состояние рельефа слизистой оболочки, тонус, перистальтику. Этот метод играет важную роль в диагностике язвенной болезни, опухоли желудочно-кишечного тракта, аномалии развития желчнокаменной болезни. Важное значение оно имеет и в выявлении осложнений (стеноз желудка, пенетрация язвы, варикозное расширение вен пищевода, долихосигма, мегаколон и др.), а также оценки характера функциональных (моторно-эвакуаторных) расстройств. Менее значима роль рентгенологического обследования в установлении диагноза гастрита, дуоденита, холецистита, колита. Наличие указанных заболеваний не всегда отражается на рентгенологической картине. Рентгенологическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок обычно проводят с применением контрастного вещества - водной взвеси сернокислого бария. Сильно поглощая рентгеновские лучи, сернокислый барий по мере продвижения делает видимыми все отделы пищеварительной трубки. Рентгеноскопия пищевода и желудка, проводится в утренние часы. Накануне дня исследования пациент не должен плотно есть. Специальной диеты соблюдать при подготовке к исследованию нет необходимости. Ужин как по количеству, так и по качеству должен быть легким (каша, чай). Утром в день исследования запрещаются курение, употребление пищи, лекарств, жидкости. Рентгенологическому обследованию желудка могут помешать накопившиеся в кишечнике газы при выраженном метеоризме, длительных и упорных запорах. В таких случаях газы оттесняют кишечные петли кверху, давят на желудок, мешают рентгенологическому осмотру. Этим пациентам рекомендуется очистительная клизма, которая ставится за 1,5-2 ч до исследования. При некоторых заболеваниях желудка 144 и двенадцатиперстной кишки рентгенологическому обследованию мешают накопившиеся в желудке жидкость и слизь. В таких случаях непосредственно перед исследованием медицинская сестра по указанию врача проводит промывание желудка через зонд или откачивание жидкости и слизи из желудка шприцем большой емкости. Схема каждого рентгенологического исследования желудка всегда индивидуальна и зависит от состояния пациента, характера и локализации патологического процесса. Каждая методика рентгенологического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки включает рентгеноскопию (осмотр), обзорную и прицельную рентгенографию (получение рентгеновских снимков), выполняемую при различных положениях пациента. Наиболее простым методом рентгенологического исследования кишечника является наблюдение за продвижением контрастной массы по тонкой и толстой кишке (пассаж). Это наблюдение (досмотр) осуществляется в день рентгеноскопии желудка и на следующий день, а при наличии задержки стула и медленном продвижении бария по толстой кишке и на 3-й день. Для рентгенологического изучения слепой кишки пациенту за 8 ч до обследования предлагается выпить стакан бариевой взвеси. За это время бариевая контрастная масса постепенно заполнит подвздошную кишку, в некоторых случаях и червеобразный отросток. Рентгенологически можно определить их положение, размер, форму, смещаемость и болезненность. Ирригоскопию - рентгенологическое исследование толстой кишки проводят с помощью контрастной клизмы. Применение ирригоскопии позволяет определить форму, положение, состояние слизистой оболочки, тонус и перистальтику тех или иных отделов толстой кишки и играет большую роль в распознавании ее различных заболеваний - опухолей, полипов, язв, дивертикулов, кишечной непроходимости. Подготовка к рентгенологическому исследованию толстой кишки проводится следующим образом. За 2-3 дня до исследования пациенту следует отменить все лекарственные препараты, ослабляющие или усиливающие моторную деятельность кишечника. К таким медикаментам могут относиться спазмолитические (противоспастические) средства папаверин, но-шпа, эуфиллин, галидор, и др., а также лекарственные травы аналогичного действия - плоды тмина, корень дягиля, корни барбариса, листья мяты перечной, цветы и плоды бессмертника, плоды аниса, плоды кориандра (кинзы), плоды фенхеля, листья. 145 По согласованию с врачом следует на время воздержаться от некоторых медикаментов, повышающих моторную деятельность кишечника - церукал (реглан), бимарал, диметпромид, торекан, миохолин. Накануне дня исследования из питания пациент должен исключить продукты, вызывающие брожение в кишечнике - ржаной хлеб, сахаристые продукты, свежее молоко, мучные изделия, картофель, бобовые (горох, бобы, фасоль и др.), капусту и т. п. При усиленном газообразовании и метеоризме пациентам могут быть рекомендованы отвары лекарственных трав, обладающих ветрогонным действием. Пациент накануне исследования не должен ужинать, после обеда ему нужно принять слабительное - 30 г касторового масла. Перед сном пациенту ставят очистительную клизму, лучше дважды с интервалом в 1,5-2 ч. Утром пациенту дают легкий завтрак - стакан чая и бутерброд. Полноценная очистка кишечника - главная подготовительная процедура к ирригоскопии. Поэтому в 7-8 ч утра пациенту ставят очистительную клизму, которую повторяют через 2 часа, но не позднее чем за 1,5-2 часа до исследования. В подготовительном периоде нельзя пользоваться солевыми слабительными, так как они раздражают кишечник, вызывают жидкий и частый стул, затрудняют исследование. Усиление при этом воспалительных явлений слизистой оболочки кишечника существенно изменяет рентгенологическую картину заболевания, повышает возможность ошибок в оценке патологического процесса. После проведения исследования больным пожилого возраста показан отдых лежа в течение 1-2 часов в специальном кабинете поликлиники или в палате (при проведении ирригоскопии в больнице) под наблюдением медицинского персонала. Это связано с тем, что после быстрого опорожнения кишечника, завершающего исследование, могут появиться боль в животе, общая слабость, рефлекторные реакции в виде повышения или понижения артериального давления, боль в сердце. Рентгенологическое исследование желчевыводящей системы важный этап диагностики при выявлении желчнокаменной болезни, дискинезии желчевыводящих путей, ряда других заболеваний. Из рентгенологических методов исследования желчного пузыря и желчных путей наибольшее значение имеют холецистография и холангиография. Эти методы основаны на способности печени выделять с желчью 146 йодосодержащие вещества, которые после поступления в желчные пути дают возможность получить их рентгеновское изображение. Холецистография - рентгенологическое исследование желчного пузыря с предварительным приемом внутрь рентгеноконтрастного йодосодержащего препарата. Принятый внутрь билитраст, теленак, билиселектан или другой препарат поглощается печенью и выделяется с желчью. Попадая в желчный пузырь, вещество частично в нем концентрируется в течение 12-16 ч. Подготовка к холецистографии должна начинаться за 2-3 дня до исследования. Пациенту рекомендуется из рациона питания исключить продукты, способствующие усиленному газообразованию (цельное молоко, бобовые, свежая и квашеная капуста, ржаной хлеб и т. п.). Накануне дня исследования пациенту следует соблюдать облегченную диету, исключив из питания, кроме того, продукты, стимулирующие желчевыделение (мясо и рыба жирных сортов, сметана, сливки, растительное масло, крепкие бульоны, сладкие блюда, кремовые кондитерские изделия и т. п.). По аналогии с подготовкой к дуоденальному зондированию необходимо временно отменить все лекарственные препараты и травы, обладающие противоспастическим (спазмолитическим), желчегонным и стимулирующим мышечный тонус желудочно-кишечного тракта действием. При холецистографии пациент накануне исследования после легкого ужина (чай, бутерброд) принимает предписанное врачом контрастное вещество, запивая его глотками чая. Следует иметь в виду, что прием любой пищи, жидкости, лекарств после приема рентгеноконтрастных веществ запрещен до окончания холецистографии. Прием пищи ускоряет опорожнение желчного пузыря вместе с контрастным веществом, сконцентрированным в желчи. Это может привести к срыву холецистографии. Следует обратить внимание пациентов, что в ряде случаев прием рентгеноконтрастных веществ может вызвать непродолжительную тошноту или жидкий стул, исчезающие без применения каких-либо лечебных мероприятий. Пациентам, страдающим запорами, повышенным газообразованием в кишечнике, метеоризмом после обеда в день, предшествующий исследованию, следует принять внутрь касторовое или вазелиновое масло (30-40 г), а на ночь сделать очистительную клизму. Утром в день холецистографии указанным пациентам не позднее 2 часов до исследования следует очистительную клизму повторить. 147 В процессе выполнения холецистографии для уточнения моторноэвакуаторной функции желчного пузыря пациенту дают так называемый желчегонный завтрак (2 сырых яичных желтка или 20-30 г сорбита в 100150 мл воды), что может вызвать после исследования кратковременное послабление стула. Подготовка к холангиографии осуществляется так же, как и к холецистографии, только вместо приема внутрь рентгеноконтрастного вещества пациенту непосредственно перед исследованием внутривенно вводят раствор рентгеноконтрастного вещества - билигноста или билитраста. Эти диагностические препараты содержат йод, поэтому перед исследованием определяется чувствительность пациента к ним внутривенно вводят пробную дозу (1 мл). При отсутствии аллергической реакции на йод, повышенной чувствительности организма к назначаемым препаратам (тошнота, слабость, сыпь, зуд, озноб и др.) вводят основную часть препарата. Непереносимость йода и препаратов, его содержащих, является противопоказанием для проведения холангиографии. Кроме того, холецисто- и холангиография не проводятся при заболеваниях сердца, сопровождающихся недостаточностью кровообращения, выраженном атеросклерозе, тяжелых стадиях гипертонической болезни и сахарного диабета, циррозе печени, при выраженной гиперфункции щитовидной железы, а также при острых воспалительных процессах в желчевыводящих путях (холецистит, холангит). Компьютерная томография Компьютерная томография позволяет получать рентгеновские изображения органов и тканей на любой глубине их расположения, проводить как бы послойные изучения тканевых структур, воспроизводя размеры, плотность, структуру и некоторые другие характеристики исследуемых объектов с большой точностью. Для исследования печени, желчного пузыря, селезенки, сосудов брюшной полости специальной подготовки не требуется. В этих случаях пациент поступает на компьютерную томографию после легкого завтрака (исключение составляет исследование желчного пузыря, на которое пациент должен явиться натощак). Получение же подробной информации о поджелудочной железе редко возможно без специальной подготовки. Поэтому накануне проведения компьютерной томографии пациенту не позже 18-19 ч вечера дают солевое слабительное. На ночь ставится очистительная клизма, которая повторяется утром в день 148 исследования. Пациент не должен ужинать накануне дня исследования и завтракать в день проведения компьютерной томографии. Радиоизотопные методы исследования органов пищеварения Радиоизотопные методы исследования - используются для диагностики заболеваний печени, желчевыделительной системы, поджелудочной железы, некоторых других органов. Метод основан на способности радиоактивных препаратов, вводимых в организм человека перед исследованием, концентрироваться в изучаемом органе, регистрация количества накопленного радиоактивного вещества в отделах исследуемого органа, в процессе сканирования позволяет определить смещение, увеличение или уменьшение размеров органа, а также снижение его плотности. Сканирование применяют для исследования печени при диагностике гепатита, цирроза, новообразований, при исследовании других органов (щитовидная железа, почки), участвующих в развитии патологии органов пищеварения. Специальной подготовки к проведению рассматриваемых методов диагностики не требуется. 5.3. Клинические синдромы при патологии пищеварения Это симптомокомплексы, которые указывают на поражение органов системы пищеварения. К ним относятся: Синдром желудочно – кишечного кровотечения Синдром прободения желудка – перфорация Синдром печёночной колики Синдром портальной гипертензии - асцит 5.3.1. Синдром желудочно – кишечного кровотечения Причины: Желудочно-кишечные кровотечения неязвенной этиологии возникают при опухолях пищеварительного канала, эрозивном гастрите, синдроме Маллори-Вейсса, гипертензии в системе воротной вены. По локализации источника кровотечения: пищеводные, желудочные, дуоденальные, тонкокишечные, толстокишечные кровотечения. Клиническая картина: 149 В клиническом течении острых желудочно-кишечных кровотечений следует выделить две фазы: скрытого кровотечения и явных признаков кровотечения. Симптомы желудочно-кишечных кровотечений: - Кровавая рвота - главный симптом кровотечения. Она может быть однократной и повторной, чаще цвета кофейной гущи, в некоторых случаях - рвота алой кровью со сгустками; дегтеобразный стул – (мелена), постоянный симптом гастродуоденального кровотечения. В зависимости от интенсивности кровотечения он может проявляться через несколько часов или на 2–3 сутки. Кровавая рвота или рвота цвета «кофейной гущи», «дегтеобразный стул» (мелена), тахикардия, снижение А/Д до коллапса, резкая бледность, пульс слабый, «нитевидный», уменьшение боли в эпигастрии, анемия наиболее достоверные признаки желудочно-кишечного кровотечения. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода начинается внезапной обильной рвотой кровью. В анамнезе, как правило, имеются указания на заболевания печени, сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Печень увеличена, отмечаются желтушность кожных покровов, расширенные подкожные вены передней брюшной стенки, нередко асцит. 5.3.2. Синдром прободения желудка. – перфорация, это сквозное разрушение стенки желудка или 12-перстной кишки язвенным процессом. Причины Чаще возникает у мужчин при обострении, физической нагрузке, грубых погрешностях в диете, стрессе Клиническая картина Резкая «кинжальная» боль в области эпигастрия. Однократная рвота, язык сухой. Вынужденное положение, чаще лежа, коленно - локтевое положение. Бледность кожных покровов, холодный липкий пот. Брадикардия, пульс нитевидный, артериальное давление понижено Пальпаторно: Напряжение мышц брюшного пресса – живот «доскообразный». Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Живот вздут Перкуторно: резкая болезненность, отсутствие печеночной тупости (попадание воздуха в брюшную полость). Фаза шока – в первые 6 часов - выражен болевой синдром, прогрессирует ухудшение состояния. 150 Фаза мнимого благополучия- 6-12час - боли становятся слабее или исчезают, состояние больного улучшается. Фаза перитонита - более 12 часов - учащается пульс, нарастает вздутие живота, нарастают симптомы перитонита. 5.3.3. Синдром печёночной колики – острая боль в области правого подреберья. Причиной печёночной колики может стать камень, закрывающий просвет желчного протока, в связи с чем нарушается отток желчи из желчного пузыря в кишечник. Происходит перерастяжение желчного пузыря или его протоков выше места препятствия, а так же спазм гладкой мускулатуры пузыря и протоков вследствие раздражения камнем, возникает сильная боль. Спровоцировать приступ печёночной колики может обильная жирная или острая пища, алкоголь, стресс, физическая нагрузка в наклонном положении (стирка, работа в огороде и пр.) Клиника: Острая интенсивная боль в правом подреберье, иррадиирущая в правое плечо, лопатку, шею и спину, иногда охватывающая весь живот. Начинается приступ боли, чаще в ночные часы. Боль усиливается на вдохе и в положении на левом боку. Поэтому больной занимает вынужденное положение на правом боку, подтянув ноги к животу.Тошнота и многократная рвота, не приносящая облегчения. Объективно: Бледность и влажность кожных покровов, нередко сочетающаяся с иктеричностью (желтушностью) кожи и склер вследствие развития механической желтухи. Определяется вздутие живота, резкая болезненность при пальпации, напряжение мышц живота в правом подреберье. Симптом Ортнера: болезненность при поколачивании ребром ладони по нижним рёбрам справа – резко положителен. Тёмная моча, обесцвеченный кал. Повышение температуры тела. 5.3.4.Синдром портальной гипертензии- асцит Асцит - патологическое состояние, для которого характерно скопление жидкости в брюшной полости. Признаки портальной гипертензии (асцита). Увеличение размера живота. В положении стоя у пациента он может свисать в форме фартука, а в положении лежа образовывать так называемый «лягушачий живот». Выпячивание пупка и появление растяжек на коже. При портальной 151 гипертензии, вызванной повышением давления в воротной вене печени, на передней брюшной стенке появляется венозный рисунок - «голова Медузы». Возникают боли в животе и чувство распирания изнутри при наклонах туловища. При осмотре - отеки на ногах, руках, лице, цианоз кожных покровов. У больного развивается дыхательная недостаточность, тахикардия. Возможно появление запоров, тошнота, отрыжка и потеря аппетита. Пальпация помогает выявить признаки, указывающие на поражение определенного органа (печени или селезенки). Перкуссия непосредственно выявляет асцит. 5.3.5. Контрольные задания по разделу: «Методы исследования больных с пищеварения заболеваниями органов Задача №1 Больной Д. 75 лет, пенсионер. Предъявляет жалобы на прогрессирующее похудание, полное отсутствие аппетита, отвращение к мясным и рыбным блюдам, рвота «кофейной гущей». Болен 3 месяца. Объективно: больной истощен, выраженная болезненность при пальпации живота в эпигастрии, ахилия, в желудочном содержимом обнаружена молочная кислота. Постоянное количество скрытой крови в кале. Рентгенологически «дефект наполнения желудка». Вопрос: 1. Выделите симптомы, определите синдромы, имеющиеся в клинике больного.. 2. Оцените данные лабораторного и инструментального исследования. Задача № 2 Больной З., 56 лет. Поступил с жалобами на плохой аппетит, тошноту, расстройство стула, субфебрильную температуру, желтую окраску кожи и склер. Желтуха развивалась медленно. Моча темная (цвета пиво), кал обесцвечен. При осмотре: кожные покровы желто-оранжевого цвета. При пальпации печень выступает на 3-4 см из-под края реберной дуги, болезненная при пальпации, плотновата. В моче – желчные пигменты, в крови прямой билирубин. Вопрос:.О каком виде желтухи можно думать? Выделите симптомы, определите синдром 152 Задача № 3 Больной Т., 50 лет, грузчик. Обратился в больницу с жалобами на постоянную, ноющую боль в правом подреберье, тошноту, кровавую рвоту, общую слабость и быструю утомляемость. При осмотре: кожа желтушного цвета, эритема ладоней, сосудистые звездочки на коже, вены вокруг пупка расширены. При пальпации: печень выступает на 6 см изпод края реберной дуги, плотная, бугристая, селезенка пальпируется. В крови: повышен прямой билирубин, анемия, лейкопения, гипоальбуминемия, гиперглобулинемия. На ФГС - кровотечение из расширенных вен пищевода, эрозии желудка. Вопрос: О патологии какого органа можно думать? Выделите симптомы, определите синдромы Контрольные вопросы: 1. Выделите основные жалобы патологии желудка. 2. В какой последовательности проводится осмотр больного? 3. Перечислите эндоскопические исследования, применяемые для диагностики заболеваний ЖКТ. 4. Какую подготовку необходимо провести больному при холецистографии? 153 ГЛАВА 6. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 6.1. Субъективное обследование Расспрос. Почечные отеки обычно появляются по утрам, в отличие от сердечных локализуются на лице, веках. По сравнению с отеком при гипотиреозе они достаточно рыхлые. При заболеваниях мочевыделительной системы самыми частыми являются дизурические жалобы. Никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным, полиурия – увеличение суточного диуреза более 2 л, поллакиурия – частое, малыми порциями мочеиспускание, олигурия-уменьшение выделяемой в течение суток мочи. Олигурия (менее1000 мл в сутки) может объясняться причинами, не связанными с заболеваниями почек (например, летом – высокой температурой окружающей среды и обильной потерей жидкости с рвотой или малым поступлением жидкости в организм). Патологическая олигурия возникает при заболеваниях почек, отравлении ядами. Очень опасным симптомом является полное отсутствие мочи – анурия. Она может являться симптомом закупорки мочевыводящих путей камнем или опухолью, острой почечной недостаточности. Полиурия (более 2500 мл в сутки) характерна для сахарного и несахарного диабетов. У здоровых людей возникает после употребления в пищу обильного количества жидкости, арбузов. При расспросе особое внимание уделяют жалобам на боль. Для патологии мочевыделительных органов боль локализуется в поясничной области, может быть тупой, ноющей. Боль, при обострении мочекаменной болезни (почечной колике), возникает после подъема тяжести тряской езды, т. е. факторов, способствующих перемещению камня. Она начинается остро в поясничной области, может иррадиировать в бедро, промежность, половые органы. Боль очень интенсивная, это одно из самых сильных болевых ощущений, которые способен испытывать 154 человек. Боли в пояснице при воспалительных заболеваниях почек (пиелонефрите, паранефрите) тупые, тянущие, постоянные, средней интенсивности, сопровождаются дизурическим явлениями. Дизурические расстройства - частое болезненное мочеиспускание. В моче может появиться примесь крови вследствие ранения острыми краями камня стенок мочеточников. Практически всегда боли односторонние, причем у одного больного, боль всегда появляется с одной и той же стороны. Подобные приступы могут наблюдаться неоднократно на протяжении жизни больного. Причиной их является спазм мышечных волокон мочеточников, при продвижении камня. Болевой синдром купируется приемом спазмолитиков или применением грелки. Многие заболевания почек сопровождаются появлением жалоб общего характера: слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности. При развитии вторичной почечной гипертензии могут появляться жалобы на головные боли, головокружения, мелькание мушек перед глазами, заложенность ушей. Такая гипертония может иметь течение с быстрым повышением артериального давления до значительных величин. При сборе анамнеза особое внимание стоит уделить началу заболевания. Так, боль при гломерулонефрите развивается через 2-3 недели после острой стрептококковой инфекции – (ангина, гайморит), переохлаждение, купание в холодной воде. При почечной колике боль начинается остро, провоцирующим моментом могут стать физические нагрузки. Пиелонефриту свойственно постепенное развитие заболевания, у больных нередко наблюдаются другие заболевания мочеполовой сферы: уретриты, цистит, простатит. 6.2. Объективные методы исследования Осмотр. При осмотре больного необходимо, в первую очередь, получить представление о степени тяжести его состояния: крайне тяжелое, бессознательное состояние наблюдается при тяжелых поражениях почек, сопровождающихся почечной недостаточностью и уремической комой; 155 удовлетворительное или средней тяжести в более легких случаях поражения почек. Обратите внимание на положение больного в постели: активное положение (характерно для начальной стадии заболеваний почек, при сохранении их функции); пассивное положение (возможно при уремической коме); вынужденное положение: пациент лежит на больном боку, нога на стороне поражения согнута в тазобедренном и коленном суставах, подведена к животу. Определите наличие и степень выраженности отеков: лицо бледное, одутловатое, с припухшими отечными веками и суженными глазными щелями (facies nephritica). Вспомните, что при отеках сердечного происхождения, в отличие от почечных отеков, наблюдается более или менее выраженный цианоз. В более выраженных случаях отеки наблюдаются также на нижних и верхних конечностях и туловище больного, то есть - анасарка. Необходимо обратить внимание: на цвет кожи больного: при хроническом нефрите кожа отечная, бледная. При амилоидозе и липоидном нефрозе отмечается восковая бледность кожи следы расчесов на коже, обложенный сухой язык, неприятный запах аммиака(faсtoruremicus), исходящий изо рта и от кожи больного. Все эти признаки характеризуют наступление хронической почечной недостаточности - уремии. Осмотр живота и поясницы в большинстве случаев не выявляет заметных изменений. 6.2.1. Пальпация Пальпация почек у здоровых людей крайне затруднена, так как спереди доступ к ним прикрыт реберной дугой, а сами почки расположены на задней брюшной стенке. При ослаблении брюшного пресса и резком похудании,возможно, некоторое опущение почек; в этом случае они могут стать доступными пальпации даже у здоровых людей. Однако, прощупать почки удается лишь при значительном их увеличении 156 (не менее чем в 1,5-2 раза, например, вследствие образования кисты или прорастания опухолью) или смещении (оттеснение опухолью, блуждающая почка). Двустороннее увеличение почек наблюдается при поликистозе. Пальпировать почки можно в положении больного лежа и стоя; лучше проводить пальпацию и в том, и в другом положении. В положении лежа почки пальпируются легче, так как в этом случае не мешает напряжение брюшного пресса. Однако в положении стоя удается прощупать подвижную почку, которая под влиянием своей массы и более низкого стояния диафрагмы нередко смещается вниз и становится доступной пальпации. Пальпация почек в положении лежа.(стандарт исследования) Больного уложите на ровную постель, на спину, с вытянутыми ногами; голова находится на низком изголовье, брюшной пресс расслаблен, руки свободно уложены на груди. Сядьте на стул справа от больного, Рис. 46 пальпация левую руку подложите ему под поясницу, чуть почек ниже XII ребра так, чтобы концы пальцев располагались недалеко от позвоночника. При пальпации левой почки левую руку продвиньте дальше за позвоночник - под левую половину поясничной области больного. Правую руку расположите на коже живота чуть ниже соответствующей реберной дуги перпендикулярно к ней, несколько кнаружи от прямых мышц. Предложите больномупредельно расслабить мышцы живота и ровно глубоко дышать. В это время постепенно погружайте правую руку на выдохе, пока не коснётесь пальцами до задней стенки брюшной полости, а левой рукой одновременно надавливайте на поясничную область по направлению к пальцам правой руки. Сблизив руки, предложите больному глубоко и спокойно вдохнуть «животом», не напрягая брюшного пресса, при этом нижний полюс почки, если она несколько опущена или увеличена, опускается еще ниже, достигает пальцев правой руки и проходит под ними. 157 Получив ощущение соприкосновения с почкой, слегка придавите ее пальцами к задней брюшной стенке и затем соскользните пальцами вниз по ее передней поверхности, обходя нижний полюс. При значительном опущении почки удается ощупать оба ее полюса и всю переднюю поверхность Нащупав почку, определите: - её форму, величину,характер поверхности (гладкая, бугристая), - болезненность, подвижность и консистенцию. Для нормального расположения почки характерны: бобовидная конфигурация, гладкая поверхность, способность ускользать вверх и возвращаться в нормальное положение, способность баллотировать Пальпация почек в положении стоя. Она проводится по тем же правилам, что и в положении лежа. Сядьте на стул, поставьте больного к себе лицом. Попросите больного расслабить мышцы брюшного пресса, туловище слегка наклонить вперед. Далее проводите пальпацию аналогично, как и в положении больного лежа Пальпация, в положении больного стоя, позволяет установить опущение почки (нефроптоз ) Рис 47. Пальпация в положении стоя вниз. Пальпация применяется также для исследования мочевого пузыря. При значительном скоплении в нем мочи, особенно у лиц с тонкой брюшной стенкой, мочевой пузырь прощупывается над лобком в виде эластичного флюктуирующего образования, при резком переполнении верхняя граница его определяется почти у пупка. Бимануальную пальпацию почки можно проводить и в положении больного лежа на боку. 6.2.2. Перкуссия Перкутировать почки у здоровых людей невозможно вследствие особенностей их расположения и прикрытия спереди петлями кишечника, дающего тимпанический звук. Перкуссия почек методом поколачивания. 158 Положите левую руку на поясничную область больного в зоне проекции почек, а пальцами или ребром ладони правой руки наносите короткие и не очень сильные удары. Если больной при поколачивании ощущает боль, симптом расценивается как положительный (симптом Пастернатского). Рис. 48. Определение симптома Пастернацского Он может быть слабо - положительным, резко-положительным. Определяется при почечнокаменной болезни, паранефрите, воспалительном процессе в лоханках, а также миозите и радикулите, что несколько снижает его диагностическую ценность. Перкуторно можно определить также притупление звука над лобком вследствие наполнения мочевого пузыря. Перкуссию ведут от пупка сверху вниз по средней линии, палецплессиметр кладут параллельно лобку. Объективные исследования почек дают информацию о поражении почек – одно- или двухстороннем, а для постановки диагноза необходимо дополнительно провести ряд лабораторных исследований мочи и инструментальных - исследований почек. Рис. 49. Проекция расположения почек 6.3. Синдромы патологии органов мочевыделения Почечная колика — наиболее частый синдром, встречающийся в клинике заболеваний мочевыводящих путей. 159 Данный болевой синдром возникает при остром нарушении оттока мочи вследствие нарушения проходимости верхних мочевых путей конкрементом, сгустком крови, слизи или гноя, конгломератом мочевых солей, казеозными массами, отторгнувшимися некротизированными тканями, в результате перегиба мочеточника или спазма почечной лоханки, мочеточника. Клиника: Боль внезапная, постоянная и схваткообразная, длительная (до 10–12 ч), локализуется в поясничной области или подреберье и иррадиирует по ходу мочеточника в подвздошную, паховую области, мошонку и ее органы, половой член, влагалище и половые губы. Иррадиация боли снижается с перемещением камня, который останавливается чаще в местах физиологических сужений мочеточника: Характерна дизурия (учащенное болезненное мочеиспускание). Колика может сопровождаться: тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения (возникает почти одновременно с болью в пояснице); задержкой газов; развитием пареза кишечника разной выраженности; брадикардией; умеренным повышением артериального давления; гематурией; олигурией и анурией. Боль, особенно в первые 1,5–2,0 ч, заставляет пациента менять положение тела, что, как правило, не приносит облегчения. Больной мечется, иногда наклоняет туловище, удерживая ладонь на пояснице со стороны боли. Почечная колика встречается при функциональных расстройствах верхних мочевых путей, нарушении кровообращения в почке и мочеточнике, на фоне терапии глюкокортикоидами, при аллергических и других заболеваниях. Почечная колика возникает внезапно на фоне общего благополучия, без видимых причин, днём или ночью, в состоянии покоя или при движении. Диагностические критерии Боль возникает внезапно. Боль в пояснице на уровне рёберно-позвоночного угла, иногда боль опускается вниз и перемещается в пах, появляется дискомфорт в пояснице и почечном углу, иногда гематурия. 160 Если камень создает обструкцию и почечная капсула находится в напряженном состоянии, возникает боль в боку, затем спускается в пах. Боль носит приступообразный характер с периодами обострения и затишья. Продолжительность приступа от нескольких минут до суток и более Боль настолько интенсивна и резка, что пациент мечется и не находя себе места принимает самые разнообразные вынужденные положения для успокоения боли. Чаще он старается согнуться, кладя руку на поясничную область, в которой ощущает нестерпимую боль. Характерна локализация болей по ходу мочеточника с иррадиацией в подвоздошную, паховую и надлобковую области, внутренние поверхности бёдер и наружные половые органы. Нередко колика сопровождается учащением мочеиспусканий или болями в мочеиспускательном канале. После прекращения приступа у пациентов сохраняется тупая боль в поясничной области, но они чувствуют себя лучше и возвращаются к привычному образу жизни. Контрольные вопросы. 1. Охарактеризуйте боль при синдроме почечной колики 2. Диагностическое значение боли в области поясницы при патологии почек 3. Как проводится пальпация почек? 4. Как проводится перкуссия почек? 5. Что такое олигурия? 161 ГЛАВА 7. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ 7.1. Субъективное обследование. При заболеваниях щитовидной железы могут возникать жалобы со стороны центральной нервной системы. При диффузном токсическом зобе: на раздражительность, нарушение сна, плаксивость, снижение внимания; при гипотиреозе – на вялость, постоянную сонливость, нарушение работоспособности вследствие значительного снижения внимания и памяти). Изменение аппетита – также нередкая жалоба при заболеваниях эндокринной системы. Повышение аппетита часто отмечается при сахарном диабете, гипертиреозе. Кроме того, сахарный диабет сопровождается полидипсией т.е.жаждой, и полиурией – значительным усилением интенсивности мочеотделения. Жажда и частое мочеиспускание, боли в мышцах, судороги и мышечная слабость встречаются при синдроме Кона (первичном альдостеронизме). Часто при заболеваниях эндокринной системы у женщин возникают нарушения репродуктивной функции (бесплодие, выкидыши, преждевременные роды), нарушение менструального цикла. Жалобы больных могут быть связаны с нарушением терморегуляции, возникающим, например, при заболеваниях щитовидной железы. Больные с микседемой предъявляют жалобы на зябкость, постоянное ощущение нехватки тепла; Больные с гипертиреозом– на чувство жара, потливость, непереносимость жаркой погоды, нередко отмечают субфебрильную температуру тела. 162 Одышка, сердцебиение,боли в сердце, возникающие при физической нагрузке, отмечаются при диффузном токсическом зобе, первичном альдестонпронизме. При заболеваниях эндокринной системы нередко возникают нарушения артериального давления - гипертиреоз при диффузном токсическом зобе, феохромоцитоме, сопровождаются повышением артериального давления. Нередко при этих заболеваниях повышение артериального давления носит характер гипертонического криза, сопровождается выраженной головной болью, шумом в ушах, слабостью. Нарушение основного обмена является причиной появления избыточной массы тела (при болезни, или синдроме, Иценко-Кушинга, микседеме) или, наоборот, резкого похудания (при диффузном токсическом зобе, феохромоцитоме). Обязательно выясняют, какую массу и за какой срок потерял больной. Повышение основного обмена является причиной выраженной мышечной слабости, утомляемости, выраженного снижения трудоспособности и наблюдается при гипертиреозе. При выяснении анамнеза заболевания очень важно выяснить, насколько быстро появились жалобы и связь их с предшествующими инфекционными заболеваниями, беременностью, оперативными вмешательствами или другими факторами. Выясняют вероятность: наследственного характера заболевания, наличие эндокринных заболеваний у близких родственников, факторы риска по развитию сахарного диабета: - рождение крупного плода, - мертворождаемость, - выкидыши, - факты сахарного диабета среди родственников. Опухолевые заболевания эндокринных желез можно заподозрить при сочетании жалоб на снижение массы тела, понижение аппетита, похудание с жалобами, характеризующими интенсивную продукцию того или иного гормона. 163 7.2. Объективные методы исследования 7.2.1. Обследование щитовидной железы Область шеи и груди освободите от стесняющей одежды. При осмотре обратите внимание на конфигурацию шеи, при увеличении щитовидной железы она меняется. При пальпации щитовидной железы встаньте позади больного: на передние края грудинно-ключичнососцевидной мышцы поставьте 2-4 пальцы обеих рук; первые пальцы обеих кистей рук расположите позади от задних краев грудинноключично-сосцевидной мышцы справа и слева. попросите больного сделать глоток, при этом щитовиднаяжелеза перемещается вместе с гортанью и проходит под пальцами. Перешеек щитовидной железы пальпируется с помощью скользящих движений пальцев в вертикальном положении. Если удается пальпировать щитовидную железу, то определите ее размеры, поверхность, консистенцию, наличие узлов, подвижность при глотании, болезненность. Рис. 50 пальпация щитовидной железы 7.3. Клинические синдромы при эндокринной патологии 7.3.1. Синдром хронической гипергликемии (сахарного диабета) это симптомокомплекс, обусловленный избыточным накоплением глюкозы в крови вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина. Клиника: Больные отмечают жажду, сухость во рту, частое обильное мочеиспускание, общую слабость, кожный зуд, похудание при повышенном аппетите. При осмотре выявляется похудание, сухость кожи и видимых слизистых, следы расчесов, нередко фурункулез. Тургор кожи снижен. Уменьшена толщина подкожной жировой клетчатки. Снижен тонус мышц. Пульс учащен, слабого наполнения. При аускультации выявляется ослабление сердечных тонов. 164 Уровень глюкозы в крови и осмолярность плазмы повышены. Суточный диурез увеличен, отмечается повышение относительной плотности мочи, глюкозурия. 7.3.2. Синдром гипогликемического состояния- состояние угнетения сознания, в результате снижения концентрации глюкозы крови ниже критических цифр. Обычно, это ниже 2-х миллимоль на литр. Причины гипогликемии – снижения уровня глюкозы в крови. Снижение уровня глюкозы в плазме крови может быть вызвано двумя группами причин: Избыток в крови инсулина Недостаток поступления глюкозы в кровь. Синдром гипогликемии и гипогликемической комы В развитии гипогликемической комы различают две стадии: прекома и гипогликемическая кома. Время развития прекомы и наступления комы исчисляется несколькими десятками минут. Обычно это около 20-30 мин. Диагностические критерии Необъяснимое чувство голода, степень интенсивности которого зависит от индивидуальных особенностей. Холодный липкий пот, слабость и головокружение. Возбудимость, которая быстро сменяется апатией. Отсутствие сознания. Влажные кожные покровы и мокрая одежда. Бледность кожи, которая холодная на ощупь. Снижение частоты и глубины дыхания. Слабая реакция зрачков на свет. 7.3.3. Контрольные задания по разделу 1. Перечислите основные жалобы больных при эндокринной патологии; 2. Какие симптомы указывают на гипофункцию щитовидной железы? 3. Как проводится пальпация щитовидной железы? 4. Каковы диагностические признаки гипогликемического состояния? 5. Каковы признаки синдрома хронической гипергликемии? 165 Глава 8. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ КРОВЕТВОРНОЙ СИСТЕМЫ 8.1. Субъективное обследование больного Расспрос складывается из выявления: жалоб больного изучения анамнеза (совокупности сведений о пациенте). Сбор анамнеза требует от врача не только специальных знаний, но и психологической подготовки, а также большой общей эрудиции для установления доверительных отношений с пациентом, психологического контакта, тактичного ведения беседы. Слабость – неспецифическая жалоба, однако она выявляется практически у всех гематологических больных в развернутой, а тем более в терминальной стадии процесса. Такие эквиваленты слабости, как утомляемость к вечеру, желание прилечь среди рабочего дня, рассматриваются как возможные признаки начала острого или хронического лейкоза, ранние симптомы малокровия. Кроме слабости к общеанемическим симптомам относится одышка при физической нагрузке, сердцебиение, при углублении анемии могут быть обморочные состояния. Характерно, что на слабость больше жалуются мужчины, а женщины и подростки часто недооценивают повышенную утомляемость. Некоторые женщины, адаптированные к хроническому дефициту железа и умеренному малокровию - не ощущают резкой слабости и при резком снижении гемоглобина, но такая же степень анемии у мужчин часто сопровождается коллапсом. В то же время, преувеличенные жалобы на слабость типичны для больных неврозами, соматогенной депрессией. Потливость – почти обязательный спутник слабости. Особенно выражена у больных с хроническим лимфолейкозом, причем она выражена больше днем; ночная потливость требует исключить хронические воспалительные процессы – пиелонефрит, туберкулез и др. 166 Упорные головные боли, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами свойственны всем формам малокровия и обусловлены гипоксией ЦНС. Артралгии – боли в суставах – могут быть единственным симптомом острого лейкоза, гемолитической анемии. При хроническом постгеморрагическом малокровии снижен уровень железа и других микроэлементов в к тканях, поэтому возникают извращения вкуса – тяга к острой пище, желание есть известь, мел, глину, сырую крупу, тяга к запахам краски, бензина и т.д. Зуд кожи наблюдается у больных лимфогранулематозом, хроническим миелолейкозом. Этот симптом обусловлен интоксикацией, распадом клеток в капиллярах дермы с высвобождением гистаминоподобных веществ. Характерно, что вначале кожный зуд беспокоит больных после бани, ванны. В дальнейшем он становится постоянным, мучительным, не купируется димедролом и обычными противозудными средствами. Лишь цитостатическая терапия, лучевое лечение способны купировать зуд. Лихорадка свойственна опухолевым заболеваниям кроветворения; она объясняется распадом клеток или инфекционными осложнениями, частыми при иммунодефиците у этих больных. Температура повышается иногда до высоких цифр. Повышенная температура может быть следствием некротически-язвенных процессов и присоединения вторичной инфекции, столь частых при лейкозах, особенно острых, в терминальной стадии хронических. При лимфогранулематозе лихорадка имеет волнообразный характер с постепенным, на протяжении 8-15 дней, повышением и затем снижением. Приступообразные боли в животе вследствие кровоизлияния в брызжейку типичны для васкулитов. В этих случаях петехии и экхимозы располагаются на измененной коже, она уплотнена, пастозна. Заболевания, при которых наблюдается усиленная пролиферация клеток костного мозга и его гиперплазия (острый лейкоз, хронический миелолейкоз) нередко сопровождается болями в костях, особенно плоских. Эти боли выявляются при надавливали на кость или легком поколачивании по ней. При многих заболеваниях системы крови возникают сильные боли в левом подреберье, обусловленные вовлечением в патологический процесс селезенки. Резкое увеличение селезенки, например при хроническом миелолейкозе, сопровождается ощущением тяжести и распирания в 167 левом подреберье. Однако наиболее сильные боли возникают при массивных инфарктах селезенки. Большое увеличение печени, например, при хронических лейкозах, может быть причиной ощущения тяжести и болей в правом подреберье. Анамнез настоящего заболевания. При расспросе следует выяснить общее состояние его в период, предшествовавший развитию болезни, а также предполагаемые причины заболевания. Нужно установить, когда впервые появились те или иные из указанных симптомов, тщательно изучить динамику заболевания, узнать, не производились ли в прошлом исследования крови и каковы были результаты этих исследований. Нужно установить характер проводившегося в прошлом лечения и его эффективность. Анамнез жизни. Собирая анамнез жизни больного, нужно иметь ввиду, что неправильный режим, недостаточное пребывание на свежем воздухе, неполноценное питание с недостаточным содержанием в пище витаминов могут привести к развитию анемии. Причинами поражения кроветворной системы являются острые и хронические интоксикации на производстве, лучевые поражения. Много ценных сведений может дать расспрос больного о перенесенных ранее заболеваниях, которые могли осложняться явными и скрытыми кровотечениями (например, опухоли и язвенные поражения желудочнокишечного тракта, туберкулез и др.), могут быть причиной развития анемии. Атрофия слизистой оболочки желудка или его оперативное удаление, могут нарушить усвоение организмом железа витамина В12 – факторов, необходимых для нормального эритропоэза. Хронические заболевания печени нередко сопровождаются геморрагическим синдромом вследствие нарушения продукции ряда факторов свертывания крови. Тяжелая анемия может возникнуть на фоне хронических заболеваний почек, сопровождающихся почечной недостаточностью. Длительный бесконтрольный прием некоторых лекарственных препаратов, таких как, амидопирин, бутадион, левомицетин, сульфаниламиды, цитостатики и др., может привести к подавлению функции костного мозга, способствовать возникновению гемолитической и апластической анемии и геморрагического синдрома. Ряд заболеваний системы крови передается по наследству, например, которые виды гемолитических анемий, гемофилия. 168 8.2. Объективные методы исследования Осмотр. Бледность кожных покровов и слизистых оболочек при осмотре обычно соответствует степени анемии. Восковидный оттенок бледной кожи характерен для В-12 дефицитной анемии. Иногда бледность кожи зависит не от малокровия, а от привычного спазма поверхностных сосудов. Чтобы не ошибиться, следует всегда оценивать цвет конъюнктивы нижнего века. Желтуха обусловлена прокрашиванием кожи и слизистых оболочек билирубином. Первая легкая желтушность (субиктеричность) лучше всего заметна в области склер глаз и на мягком небе. При визуальной оценке кровоточивости нужно помнить, что мелкие кровоизлияния на коже (петехии) и сливные «синяки» (экхимозы), кровотечения из слизистых оболочек свойственны тромбоцитопениям. Обширные подкожные гематомы, кровоизлияния в суставы при травмах, длительные кровотечения при порезах, после экстракции зубов указывают на дефицит гуморальных факторов свертывания, в частности антигемофилического глобулина при гемофилии. При осмотре следует обращать внимание на состояние трофики кожных покровов. В случае железодефицитной анемии отмечаются сухость кожи, иногда ее шелушение. Волосы становятся ломкими, секутся. Осмотр ротовой полости и зева. Рецидивирующий афтозный стоматит – проявление гранулоцитопении (имунной, лейкозной и др.), ярко-красный «лакированный» язык типичен для В12 дефицитой анемии, характерна резкая атрофия сосочков языка, некротическая ангина - иногда первый признак острого лейкоза. Нередко при лейкозах увеличивается не только селезенка, но и печень, которую также исследуют пальпацией. Объективно можно выявить у больных анемией любого генеза одышку смешанного типа (число дыханий 22-26 в 1 мин и более, в зависимости от глубины малокровия). Независимо от причины анемии у всех больных при уровне гемоглобина ниже 100 г/л отмечаются учащение пульса до 80-100 уд/мин и систолический шум над всеми точками аускультации сердца и крупными сосудами. При длительно текущей анемии возникают дистрофические изменения внутренних органов: 169 сердца, печени, почек. Дистрофия миокарда проявляется приглушением тонов сердца, могут быть различные аритмии, снижается артериальное давление. Тяжелая анемия вследствие кровопотери или гемолиза с падением гемоглобина до 16-20 г/л вызывают нарушения сердечной деятельности в виде аритмий и блокад, особенно у лиц пожилого возраста. 8.2.1. Пальпация. При диагностике заболеваний крови необходимо исследовать периферические лимфатические узлы: шейные, надключичные, подмышечные, паховые, а также глоточные миндалины. У взрослых людей шейные лимфоузлы могут быть диаметром до 1 см, подчелюстные – до 2 см, подмышечные – до 1,5 см, паховые – до 3-4 см по длине у мужчин, у женщин – до 2 см, в норме лимфоузлы мягкой консистенции, эластичные, практически безболезненные. так как они изменены при многих болезнях крови. Увеличение лимфоузлов может быть обусловлено воспалительным процессом, как локальном (например, подчелюстной лимфаденит при перидонтите), так и генерализованным (лимфаденит при туберкулезе, сифилисе и др.), в этих случаях лимфоузлы болезненны, возникает общая интоксикация (лихорадка, озноб, нейтрофильный лейкоцитоз). Если и через 2-3 недели после стихания воспалительного процесса лимфоузлы не уменьшается – следует подумать о возможности лимфатической опухоли. При болезнях крови увеличивается селезенка, она становится доступной пальпации при увеличении примерно в 2 раза. Увеличение селезенки у больных это результат либо опухолевого роста в ней (при лейкозах, лимфогранулематозе), либо реактивного увеличения ее при интенсивном процессе кроверазрушения (при гемолитических анемиях). Увеличение селезенки носит название спленомегалии. Наибольшее увеличение селезенки наблюдается в конечной стадии хронического миелолейкоза, при котором она нередко занимает всю левую половину живота. Лабораторные исследования крови указывают на снижение гемоглобина и количества эритроцитов. 170 8.3. Клинические синдромы патологии органов кроветворения 8.3.1. Анемический синдром Анемия (малокровие) – патологическое состояние, характеризующееся уменьшением в крови эритроцитов и гемоглобина. Причины анемии бывают различными. При всех анемиях происходит нарушение окислительных процессов в организме и развивается гипоксия – кислородное голодание тканей. Анемии делятся на три группы: 1. Анемии вследствие кровопотери – постгеморрагические анемии; 2. Анемии, связанные с нарушением кровообразования; 3. Анемии, связанные с усиленным кроверазрушением гемолитические анемии. При осмотре больного, прежде всего, необходимо обращать внимание на окраску кожных покровов и видимых слизистых оболочек. При снижении в крови количества эритроцитов и гемоглобина (анемия) кожные покровы и слизистые оболочки становятся бледными. При некоторых формах анемии бледность кожных покровов сочетается с желтушностью. При осмотре полости рта следует обращать внимание на состояние десен (припухлость, разрыхленность, кровоточивость), языка (покраснение языка, трещины, афтозные высыпания, иногда гладкий блестящий язык с атрофированными сосочками), слизистой оболочки полости рта, миндалин. Общими симптомами анемий являются слабость, быстрая утомляемость, головокружения, ухудшение памяти, одышка, сердцебиение, бледность кожных покровов и видимых слизистых. Клиника: Больные жалуются на резкую слабость, шум в ушах, головокружение, одышку, потемнение в глазах, сердцебиение. При осмотре больного выявляются выраженная бледность, холодный липкий пот, снижение артериального давления. . Больные жалуются на общую слабость, снижение работоспособности, головокружение, шум в ушах, одышку, сердцебиение, снижение аппетита, затруднение при глотании. У них нередко отмечается извращение вкуса – пристрастие к мелу, извести, земле, углю, йоду, зубному порошку. У женщин возможно нарушение менструального цикла. При осмотре больных выявляются бледность и сухость кожи, выпадение 171 волос, ломкость и исчерченность ногтей, койлонихия (ложкообразная вогнутость ногтей), трещины в углах рта (заеды), глоссит. В анализах крови находят гипохромную анемию, пойкилоцитоз, или разные по форме эритроциты, анизоцитоз, или разные по размеру эритроциты. Уровень сывороточного железа крови снижен. 8.3.2. Геморрагический синдром Характеризуется массивным, напряженным, глубоким и очень болезненным кровоизлиянием в суставы, мышц и, в подкожную и забрюшинную клетчатку, в брюшину, что сопровождается клиникой абдоминальной катастрофы (аппендицита, кишечной непроходимости, перитонита, колики и др.). На коже могут появляться кровоизлияния различной величины и различной локализации. Могут наблюдаться мелкие точечные кровоизлияния – петехии и более обширные кровоизлияния в кожу в виде кровяных пятен, превращающихся затем в синяки 8.3.3. Контрольные задания по разделу 1. Какие жалобы выявляют при патологии системы кроветворения и осмотре пациента? 2. Клиническая симптоматика при анемическом синдроме? 3. Выделите основные признаки геморрагического синдрома. 4. Решите задачу. Больная 25 лет , жалуется на слабость, головокружение, частые обмороки, головную боль. В анамнезе: состояние похожее на настоящее, впервые почувствовала после обильной кровопотери в период менструации. К врачу не обращалась. Объективно: кожные покровы и слизистые оболочки бледные, ногти ломкие, волосы, редкие . пульс слабого наполнения и напряжения, частый, нитевидный 92 в минуту, А/Д- 90/50 мм рт ст.Живот слегка болезнен в эпигастрии (в анамнезе - эрозивныйгастрит). Стул, диурез в норме. 1. Признаки какого синдрома можно выявить у пациентки? 2. Какие лабораторные исследования позволят определить диагноз? 172 Приложение 1. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ «Методы исследования больных с заболеваниями органов дыхания» Задача № 1 В отделение поступил больной М., 36 лет, рабочий. Жалобы на кашель с выделением мокроты с неприятным гнилостным запахом (около 250-300 мл в сутки). Кашель усиливается в положении больного на правом боку. При осмотре выявлены положительные симптомы «барабанных пальцев» и «часовых стекол». Какова наиболее вероятная локализация и характер патологического процесса в легких? 1) поражение плевры; 2) хронический воспалительный процесс в легких; 3) гнойный воспалительный процесс в бронхах (бронхоэктазы) или в легком (абсцесс); 4) изолированное поражение альвеол; 5) воспалительное поражение альвеол и бронхов (бронхопневмония). Задача № 2 В отделение поступил больной О., 32 лет, монтажник. Жалобы на сильные боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, на повышение температуры тела до 37,9 С. Больной лежит на правом боку, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Какова наиболее вероятная локализация и характер патологического процесса в легких? 1) поражение плевры; 2) хронический воспалительный процесс в легких; 3) гнойный воспалительный процесс в бронхах (бронхоэктазы) или в легком (абсцесс); 4) изолированное поражение альвеол; 5) воспалительное поражение альвеол и бронхов (бронхопневмония). Задача № 3 В отделение поступил больной Т., 50 лет, инженер. Жалобы на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании; на сухой кашель, сопровождающийся болью в правой половине грудной клетки; на повышение температуры тела до 37,50 С. Положение больного 173 вынужденное - лежит на правом боку, прижимая рукой правую половину грудной клетки. Какова наиболее вероятная локализация и характер патологического процесса в легких? 1) поражение плевры; 2) гнойный воспалительный процесс в бронхах (бронхоэктазы) или в легком (абсцесс); 3) изолированное поражение альвеол; 4) воспалительное поражение альвеол и бронхов (бронхопневмония). Задача№4 В отделение поступил больной С., 49 лет, бухгалтер. Жалобы на приступ удушья, возникший 2 часа назад дома, на кашель с небольшим количеством вязкой, трудно отделяемой стекловидной мокроты. При осмотре: состояние тяжелое. Положение вынужденное: больной сидит в постели, опираясь на нее руками. Грудная клетка эмфизематозная. Число дыхательных движений 30 в минуту, резко затруднен выдох. Отмечаются диффузный цианоз, набухание шейных вен. Какова наиболее вероятная причина dyspnoe? 1)уменьшение дыхательной поверхности легких (пневмония); 2) снижение эластичности легких вследствие эмфиземы; 3) спазм мелких бронхов; 4) механическое препятствие в верхних дыхательных путях Задача №5 В отделение поступил больной Н., 56 лет, рабочий. Жалобы на одышку, возникающую при физической нагрузке (подъем по лестнице, быстрая ходьба). Других жалоб нет. Одышка беспокоит больного в течение 5-6 лет, с детства страдает хроническим бронхитом. При осмотре: состояние удовлетворительное. Положение активное. Грудная клетка эмфизематозная. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания симметрично. Какова наиболее вероятная причина dyspnoe? 1) уменьшение дыхательной поверхности легких (пневмония); 2) снижение эластичности легких вследствие эмфиземы; 3) спазм мелких бронхов; 4) механическое препятствие в верхних дыхательных путях (гортань); 5) механическое препятствие в области трахеи или крупного бронха. 174 Задача № 6 Больная Р., доставлена в клинику с жалобами на кровотечение изо рта. Больная сидит в постели, беспокойна. Отмечается бледность кожных покровов. С кашлем отделяется умеренное количество алой пенистой крови. Реакция кровянистых выделений щелочная. Определите, какие синдромы можно выделить у больного? 1) геморрагический; 2) анемический, 3) синдром бронхоспазма; 4) верно 1,2 5)верно 1,3 ЗАДАЧА №7 В отделение поступил больной Г., 70 лет, пенсионер. Жалобы на выраженную одышку в покое. Больной сидит в постели. При осмотре: диффузный цианоз, дыхание шумное, слышимое на расстоянии. Затруднен вдох и выдох. Дыхание стридорозное. Какова наиболее вероятная причина dyspnoe? 1) уменьшение дыхательной поверхности легких пневмония; 2) снижение эластичности легких вследствие эмфиземы; 3) спазм мелких бронхов; 4) механическое препятствие в верхних дыхательных путях (гортань); 5) механическое препятствие в области трахеи или крупного бронха; ЗАДАЧА № 8 У больного в течение 10 дней отмечается лихорадка в пределах . 38-38,8°С. Укажите тип лихорадки: 1) febriscontinua (постоянная); 2) febrisremittens (ремиттирующая); 3) febrishectica (гектическая, истощающая); 4) febrisrecurrens (возвратная). ЗАДАЧА №9 У больной отмечаются суточные колебания температуры тела в пределах 37,0-39,0°С. 175 Укажите тип лихорадки: 1). febriscontinuafebriscontinua (постоянная); 2) febrisremittens (ремиттирующая); 3) febrishectica (гектическая, истощающая); 4) febrisrecurrens (возвратная) ЗАДАЧА №10 У больного имеются суточные колебания температуры в пределах 36,640,2°С. Повышению температуры предшествует сильный озноб. Снижение температуры сопровождается сильным потоотделением. Укажите тип лихорадки: 1) febriscontinuafebriscontinua (постоянная); 2) febrisremittens (ремиттирующая); 3) febrishectica (гектическая, истощающая); 4) febrisrecurrens (возвратная) Задача №11 У больной имеется чередование периодов лихорадки с периодами нормальной температуры; Укажите тип лихорадки: 1) febriscontinuafebriscontinua (постоянная); 2) febrisremittens (ремиттирующая); 3) febrishectica (гектическая, истощающая); 4) febrisrecurrens (возвратная) Задача № 12 У больного Б., 43 лет, доставленного в клинику, при осмотре выявлено следующее: левая половина грудной клетки несколько увеличена в размерах. Отмечается отставание ее в акте дыхания, сглаженность и небольшое выбухание межреберных промежутков - положительный симптом Литтена. 176 Признаки, какого синдрома имеются у больного? 1) Синдром скопления жидкости в плевральной полости; 2) Синдром скопления воздуха в плевральной полости; 3) Обтурационный ателектаз; 4) Воспалительное уплотнение доли легкого. Задача №13 У больного А., 73 лет, доставленного в клинику, при осмотре выявлено следующее: отмечается западение правой половины грудной клетки и отставание ее в акте дыхания. Признаки, какого синдрома имеются у больного? 1) Синдром скопления жидкости плевральной полости; 2) Синдром скопления воздуха в плевральной полости 3) Воспалительное уплотнение доли легкого. Задача № 14 В отделение поступила больная К., 34 лет, преподаватель. Жалобы на одышку в покое, усиливающуюся при физическойнагрузке, на повышение температуры тела до 37,9 0С, на кашель снебольшим количеством «ржавой» мокроты, на боли в правой половине грудной клетки, связанные с актом дыхания. При осмотре отмечаются цианоз носогубного треугольника, герпетические высыпания на губах. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Число дыхательных движений - 36 в мин. Какой синдром описан у данного больного? Объясните патогенез усиления одышки? 1) уменьшение дыхательной поверхности легких (пневмония); 2) снижение эластичности легких вследствие эмфиземы; 3) спазм мелких бронхов; 4) механическое препятствие в верхних дыхательных путях (гортань); 5) механическое препятствие в области трахеи или крупногобронха. Задача № 15 У больного при осмотре выявлено искривление позвоночника в сторону и кзади. Укажите название такого искривления: 1) kyphosis; 2) skoliosis; 3) lordosis; 4) kyphoskolios 177 Задача №16 3) 4) У больного при осмотре выявлено позвоночника в боковых направлениях: Укажите название такого искривления: 1) skoliosis; 2) lordosis; kyphoskoliosis; kyphosis искривление Задача № 17 У больного при осмотре обнаружено искривление позвоночника назад с образованием горба: (gibbus). Укажите название такого искривления: 1) skoliosis; 2) lordosis; 3) kyphoskoliosis; 4) kyphosis. Задача №18 При осмотре больного выявлено искривление позвоночника вперед. Укажите название такого искривления: 1) kyphosis; 2) skoliosis;. 3) lordosis; 4) kyphoskoliosis. Задача №19 У мужчины 23 лет среди полного здоровья после сильного кашля возник приступ резких болей в грудной клетке справа. При перкуссии: справа тимпанический перкуторный звук. При аускультации: ослабление дыхания и бронхофонии. Наиболее вероятный диагноз? 1) крупозная пневмония; 2) острый бронхит; 3) плеврит; 4) тромбоэмболия легочной артерии, 5) спонтанный пневмоторакс; 178 Задача№20 При объективном обследовании больного выявлены следующие признаки: Осмотр: отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Пальпация: голосовое дрожание ослаблено. Перкуссия: абсолютно тупой перкуторный звук. Аускулътация: значительное ослабление дыхания и бронхофонии. Дополнительных дыхательных шумов нет. Возможно, что у больного развилось одно из следующих патологических состояний? 1) закрытый пневмоторакс; 2) очаговое воспалительное уплотнение легкого; 3) гидроторакс: 4) компрессионный ателектаз; 5) полость в легком, связанная с бронхом Задача № 21 Осмотр: небольшое отставание правой, половины грудной клетки в акте дыхания. Пальпация: голосовое дрожание усилено. Перкуссия: тимпанический перкуторный звук. Аускулътация: амфорическое дыхание, крупнопузырчатые влажные звонкие хрипы. Бронхофония усилена. Что у больного? 1) компрессионный ателектаз; 2) закупорка бронхов вязким секретом; 3) полость в легком, связанная с бронхом: 4) закрытый пневмоторакс; 5) очаговое воспалительное уплотнение легкого. Задача № 22 У больного, обратившегося по поводу сильного кашля, объективно было определено следующее: Осмотр: дыхательные движения симметричны. Пальпация: голосовое дрожание не изменено. Перкуссия: ясный легочный перкуторный звук. 179 Аускультация: жесткое дыхание, справа и слева выслушивается большое количество сухих басовых (жужжащих) хрипов. Бронхофония не изменена. Что, из перечисленного, возможно у больного? 1) компрессионный ателектаз; 2) закупорка бронхов вязким секретом 3) закрытый пневмоторакс; 4) утолщение листков плевры; 5) очаговое воспалительное уплотнение легкого Задача № 23 1) 2) 3) 4) 5) Осмотр: незначительное отставание левойполовины грудной клетки в акте дыхания. Пальпация: голосовое дрожание слегка ослаблено. Перкуссия: притупление перкуторного звука. Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание, шум трения плевры на пораженной стороне. Что у больного? закрытый пневмоторакс; утолщение листков плевры; воспалительное уплотнение легкого; гидроторакс; обтурационный ателектаз. ЗАДАЧА №24 Осмотр: грудная клетка бочкообразной формы. Эпигастральный угол тупой, горизонтальное расположение ребер. Межреберные промежутки расширены. Над- и подключичные ямки сглажены. Пальпация - голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон, несколько ослаблено. Перкуссия: коробочный перкуторный звук. Нижние границы опущены, верхние - приподняты. Аускулътацыя. Над обеими легкими выслушивается одинаковое ослабленное везикулярное дыхание. Дополнительных дыхательных шумов нет. Что у больного? 1) закрытый пневмоторакс; 2) эмфизема легких; 180 3) 4) полость в легком, связанная с бронхом; долевое воспалительное уплотнение легкого; ЗАДАЧА №25 Больная К., 50 лет обратилась с жалобами на экспираторную одышку. В ночное время во время приступа принимает вынужденное положение - ортопное. Приступ сопровождается кашлем с трудно отделяемой мокротой. Считает себя больной около года, после перенесенного воспаления легких. Объективно: грудная клетка эмфизематозная. Перкуторно: легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации - дыхание везикулярное, ослабленное. Выслушиваются рассеянные свистящие сухие хрипы. В анализах - мокроты - эозинофилы, спирали Куршмана. Какой диагноз вероятен? 1) крупозная пневмония справа; 2) обострение хронического бронхита; 3) правосторонний экссудативный плеврит 4) бронхиальная астма. ЗАДАЧА №26 2) 3) 4) Осмотр: отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания. Пальпация: голосовое дрожание ослаблено. Перкуссия: тимпанический перкуторный звук. Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание. Что у больного? 1) гидроторакс; полость в легком, связанная с бронхом; закрытый пневмоторакс; долевое воспалительное уплотнение легкого ЗАДАЧА № 27 Осмотр: отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Пальпация: усиление голосового дрожания. Перкуссия: притупление перкуторного звука. Аускультация: дыхание бронхиальное, бронхофония усилена, шум трения плевры. 181 Что у больного? 1) гидроторакс; 2) полость в легком, связанная е бронхом; 3) закрытый пневмоторакс; 4) долевое воспалительное уплотнение легкого; ЗАДАЧА №28 Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание Осмотр: отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания, западение левой половины грудной клетки. Пальпация: голосовое дрожание ослаблено. Перкуссия: притупление перкуторного звука, ослабление бронхофонии. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Что у больного? 1.гидроторакс; 2.полость в легком, связанная с бронхом; 3.компрессионный 4. ателектаз ЗАДАЧА №29 Осмотр: небольшое отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Пальпация: голосовое дрожание усилено. Перкуссия: притупление перкуторного звука. Аускулыпащя: дыхание смешанное (бронховезикулярное), влажные мелко - и среднепузырчатые хрипы. Бронхофония усилена. Что у больного? 1)гидроторакс; 2) полость в легком, связанная с бронхом; 3) закрытый пневмоторакс; 4) компрессионный ателектаз; 5) долевое воспалительное уплотнение легкого; 6) утолщение листков плевры (шварты). 182 ЗАДАЧА № 30 У больного на фоне смешанного (бронховезикулярного) дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, напоминающий крепитацию или мелкопузырчатые хрипы. После покашливания характер и тембр шума меняется. Что это за шум? 1) влажные хрипы; 2) шум трения плевры; 3) крепитация; 4) сухие хрипы; ЗАДАЧА №31 У больного на фоне бронхиального дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, который не исчезает при покашливании и усиливается яри надавливании стетоскопом на грудную клетку. Что это за шум? 1) влажные хрипы; 2) шум трения плевры: 3) крепитация; 4) сухие хрипы; 5) шум трения плевры. ЗАДАЧА №32 Больной 18- лет, обратился к врачу с жалобами на кашель сгнойной мокротой, повышение температуры тела до 38,3 С,слабость. За последние 5 лет неоднократно находился на лечении по поводу левосторонней нижнедолевой пневмонии. Какое исследование необходимо для установления диагноза? 1) бронхоскопия; 2) бронхография; 3) проба Манту; 4) компьютерная томография; 183 ЗАДАЧА № 33 У больного на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум на высоте вдоха, напоминающий крепитацию или влажные мелкопузырчатые хрипы. Шум не изменяется при покашливании. Что это за шум? 1) влажные хрипы; 2) шум трения плевры: 3) крепитация; 4) сухие хрипы; 5) шум трения плевры. ЗАДАЧА № 34 У больного 27 лет 3 дня назад внезапно появился озноб, сухой кашель, боли в правом боку, лихорадка до 38,9 С. При осмотре больного обнаружено: Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно: от 3-го межреберья спереди и от середины межлопаточного пространства сзади - тупой звук. При аускультации - дыхание в этой области не прослушивается. Левая граница сердечной тупости смещена на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Определите наиболее вероятный синдром? 1) Синдром очагового уплотнения в легочной ткани в нижней доле справа; 2) Синдром долевой пневмонии справа; 3) Синдром острого бронхита; 4) Синдром скопления жидкости в плевральной полости (плеврит); 5) Синдром скопления воздуха в плевральной полости (пневмоторакс). 184 Приложение 2. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ «Методы исследования больных с заболеваниями органов сердечно-сосудисто системы» Задача №1 В отделение поступил больной К., 42 лет, главный инженер комбайнового завода. Жалобы: на сильные боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо и лопатку, возникающие при быстрой ходьбе и купирующиеся в покое и после приема нитроглицерина, на слабость, раздражительность, плохой сон. Анамнез считает себя больным в течение 2 лет, когда впервые появились загрудинные боли, при быстрой ходьбе. Обратился к врачу, который рекомендовал принимать нитроглицерин. Около года назад был госпитализирован в терапевтическое отделение в связи с резким учащением и усилением болей за грудиной. В течение недели находился на строгом постельном режиме, который был, затем, отменен. Выписан больной через две недели с улучшением.Настоящее ухудшение отмечает в течение 2 последних недель, когда появились вышеизложенные жалобы. Курит в течение 22 лет по 20-25 сигарет в день, часто работает по ночам. /. Каков наиболее вероятный синдром? 1) Синдром ишемии миокарда; 2) Поражение сердца ревматической этиологии; 3) Синдром артериальной гипертензии. 4) Синдром недостаточности митрального клапана. // Есть ли признаки сердечной недостаточности? 1) да 2) нет Задача №2 У больного выявлено повышение артериального давления в легочной артерии. Как изменится II тон сердца при аускультации на легочной артерии? 1) усиление (акцент) II тона; 2) ослаблениеII тона; 3) расщеплениеII тона;. 4) не изменится 185 Задача №3 У больного выявлены повышенные цифры артериального давления (АД = 220/110 мм рт. ст.). Как изменится П тон сердца? 1) усиление; 2) ослабление; 3) расщепление; 4) не изменится. Задача № 4 В отделение поступила больная А., 20 лет, секретарь-машинистка. Жалобы: На боли колющего и сжимающего характера в области сердца интенсивные, не купирующиеся после приема нитроглицерина, на перебои в работе сердца, на боли в лучезапястных суставах, возникающие в покое и усиливающиеся при движении,повышение t тела до 37,0 С больше по вечерам. Анамнез: В детстве часто болела ангинами. 2,5 недели назад перенесла тяжелую ангину. 10 дней спустя появились припухлость и болезненность при движениях в лучезапястных суставах и в правом суставе, повышение t до 37,0—37,3°С. К врачам не обращалась, ничем не лечилась. Через 3-4 дня болезненность в суставе уменьшилась, но усилились боли в лучезапястныхсуставах. 2 дня назад к этим жалобам присоединились боли в области сердца и перебои в работе сердца. Осмотр: Положение активное. Отмечаются покраснение кожи,припухлость в области лучезапястных суставов и болезненность при движениях в них. Объем активных движений в этих суставах ограничен. Температура тела - 37,2°С. Цианоза, отеков нет. I. /. Каков наиболее вероятный синдром? 1) синдром ишемической болезни сердца; 2) поражение сердца ревматической этиологии; 3)синдром артериальной гипертензии. ІІ . Есть ли признаки сердечной недостаточности? 1) нет 2) да Задача№5 У больного методами осмотра, пальпации и перкуссии сердца выявлена выраженная гипертрофия левого желудочка без его дилатации. Признаков сердечной недостаточности нет. 186 І.Как изменится тон сердца на верхушке? 1) усиление; 2)ослабление; 3)расщепление; 4)не изменится ІІ. Какue дополнительные тоны сердца можно выслушать наверхушке? 1) III тон; 2) IV тон; 3) тон открытия митрального клапана. Задача № 6 В отделение поступил больной П., 62 лет, пенсионер. Жалобы: На частые загрудинные боли с иррадиацией в левую руку и лопатку, возникающие в покое, чаще по ночам и купирующиеся после приема нитроглицерина, одышку в покое, усиливающуюся при небольшой физической нагрузке, сопровождающуюся сухим кашлем, на приступы удушья по ночам. Анамнез: Считает себя больным в течение 3 лет, когда впервые появились боли за грудиной с иррадиацией в левую руку и лопатку. Боли возникали при ходьбе и проходили в покое и после приема нитроглицерина. Через год приступы загрудинных болей участились и стали возникать при меньшей нагрузке. Появилась одышка при ходьбе. Две недели назад впервые стали беспокоить приступы удушья по ночам, присоединились одышка в покое и сухой кашель. Осмотр: Отмечается полусидящее положение больного в постели, цианоз губ, кончиков пальцев рук и ног. Отеков нет. Печень не увеличена.. I. /. Каков наиболее вероятный синдром? 1) Синдром ишемии миокарда 2) Поражение сердца ревматической этиологии; 3) Синдром артериальной гипертензии. // Есть ли признаки сердечной недостаточности? 1) да; 2) нет Задача № 7 Вотделение поступил больной Р., 58 лет, инвалид II группы. Жалобы: На отеки ног, тупые ноющие боли в правом подреберье, на увеличение живота в объеме, на слабость, быструю утомляемость, на кашель с отделением гнойной мокроты с неприятным запахом и прожилками крови (до 200 мл мокроты за сутки), на одышку. 187 Анамнез: В течение 17 лет страдает хроническим бронхитом, бронхоэктатической болезнью. Несколько раз перенес воспаление легких. Около 5 лет назад стала появляться одышка, отеки на ногах. Лечился амбулаторно и в стационаре. Около 2 недель назад состояние ухудшилось: усилились одышка, отеки на нижних конечностях, стал увеличиваться в размерах живот. Усилился также кашель с мокротой, появилось кровохарканье. Осмотр: Состояние тяжелое. Отмечаются значительный цианоз, выраженные отеки голеней и стоп, асцит, набухание шейных вен, увеличение печени. Выявлен правосторонний гидроторакс. Положительные симптомы «барабанных пальцев» и «часовых стекол». /. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недостаточности? Выделите их. 1) да; 2) нет; //. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности? 1) да; 2)нет; III. Есть ли признаки тотальной сердечной недостаточности? 1) да; 2)нет; Задача № 8 В отделение поступила больная М., 49 лет, преподаватель средней школы. Жалобы: На сильные головные боли, усиливающиеся к вечеру и сопровождающиеся тошнотой, на головокружение при ходьбе. Мелькание «мушек» перед глазами, колющие и сжимающие боли в области верхушки сердца и слева от грудины во II-IV межреберьях. Боли усиливаются к вечеру и не купируются после приема нитроглицерина. Анамнез: Считает себя больной в течение 2 лет, когда впервые появились головные боли, головокружение, периодически тошнота и рвота. Была госпитализирована в терапевтическое отделение больницы. После выписки из стационара в течение 5 месяцев чувствовала себя хорошо, но затем вновь стали беспокоить головные боли, чаще к концу рабочего дня. Лечилась амбулаторно. Настоящее ухудшение отмечает в течение недели, когда появились вышеописанные жалобы. Осмотр: Положение активное. Отмечается гиперемия лица. Цианоз и периферические отеки отсутствуют. 188 /. /. Каков наиболее вероятный синдром? 1) синдром ишемической болезни сердца; 2) поражение сердца ревматической этиологии; 3) синдром артериальной гипертензии. II . Есть ли признаки сердечной недостаточности? 1) да; 2) нет. Задача № 9 Как называется дополнительный тон сердца, возникающий в ряде случаев при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия? 1) III тон; 2) IV тон; 3) тон открытия митрального клапана. Задача №10 У больного методами осмотра, пальпации и перкуссии сердца выявлена выраженная дилатация левого желудочка и левого предсердия. Признаков сердечной недостаточности нет. Как изменится 1тон сердца на верхушке? 1) Усиление 2) Ослабление 3) Расщепление 4) Не изменится Какие дополнительные тоны сердца можно выслушать на верхушке? 1) III тон; 2) тон открытия митрального клапана. 3) IV тон; Задача №11 В отделение поступил больной С., 32 лет, слесарь. Жалобы: На одышку в покое, усиливающуюся при физической нагрузке, на приступы удушья по ночам, на кашель с мокротой с прожилками крови, на боли в области верхушки сердца без иррадиации, не купирующиеся после приема нитроглицерина, на отеки ног, увеличение живота в объеме. Анамнез: В детстве часто болелангинами. В 16-летнем возрасте появились боли и припухлость суставов, высокая температура. Лечился в стационаре в течение 2-х месяцев. Через 4 года появились одышка (сначала при физическом напряжении, а затем и в покое), боли в области 189 сердца. 2 года назад впервые заметил появление отеков ног, стал беспокоить кашель, иногда кровохарканье. Месяц назад состояние ухудшилось: появились приступы удушья по ночам, усилилась одышка, и увеличились отеки ног, стал увеличиваться в размерах живот. Осмотр: Состояние тяжелое. Положение ортопное (полусидящее положение в постели с опущенными вниз ногами). Отмечаются: выраженный акроцианоз, отеки голеней и стоп, набухание шейных вен, увеличение печени. Выявлен также правосторонний гидроторакс. /. /. Каков наиболее вероятный синдром? синдром ишемической болезни сердца; 1) поражение сердца ревматической этиологии; 2) синдром артериальной гипертензии. //: Есть ли признаки сердечной недостаточности? 1) да; 2) нет. Задача №12 Осмотр: Верхушечный толчок хорошо виден на глаз в V межреберье по срединно-ключичной линии. Пальпация: Верхушечный толчок в V межреберье по левой срединно-ключичной линии усилен, приподнимающий, резистентный. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не выявляются. Признаки, какого синдрома имеются у больного? 1) гипертрофия левого желудочка без его дилатации; 2) значительная дилатация левого желудочка, гипертрофия не выявляется; 3) гипертрофия и значительная дилатация левого желудочка; 4) гипертрофия и дилатация правого желудочка; 5) гипертрофия и дилатация правого и левого желудочка. Задача № 13 Осмотр области сердца: Виден сердечный толчок и эпигастральная пульсация. Пальпация: Верхушечный толчок расположен в V межреберье на I см кнутри от левой срединно-ключичной линии, обычный. В области абсолютной тупости сердца и эпигастрии определяется усиленная и разлитая пульсация. 190 Признаки, какого синдрома имеются у больного? 1) гипертрофия левого желудочка без его дилатации; 2) значительная дилатация левого желудочка, гипертрофия не выявляется; 3) гипертрофия и значительная дилатация левого желудочка; 4) гипертрофия и дилатация правого желудочка; 5) гипертрофия и дилатация правого и левого желудочка. ЗАДАЧА № 14 У больного методами расспроса, общего осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации выявлены застойные явления в легких, обусловленные выраженной левожелудочковой сердечной недостаточностью. /. Как изменится первый тон сердца? 1) усиление; 2) ослабление; 3) расщепление. II. Как изменится второй тон сердца? 1) усиление; 2) ослабление; 3) расщепление. III. Какие дополнительные тоны можно выслушать на верхушке? 1) III тон; 2) IV тон: 3) тон открытия митрального клапана. Задача №15 Осмотр области сердца: Верхушечный толчок хорошо виден на глаз, усиленный, разлитой, смещенный до передней аксиллярной линии. Пальпация Верхушечный толчок расположен в VI межреберье по передней аксиллярной линии, разлитой, усиленный. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются. Признаки, какого синдрома имеются у больного? 1) гипертрофия левого желудочка без его дилатации; 2) значительная дилатация левого желудочка, гипертрофия не выявляется; 3) гипертрофия и значительная дилатация левого желудочка; 191 4) гипертрофия и дилатация правого желудочка; 5) гипертрофия и дилатация правого и левого желудочка Задача № 16 Перкусиия: а) границы относительной тупости сердца: правая - на 1 см, кнаружи от края грудины, левая - по передней аксиллярной линии, верхняя - верхний край Ш ребра. б) границы абсолютной тупости сердца : правая левый край грудины, левая - на 2 см кнутри от передней аксиллярной линии, верхняя - IV реб. Признаки, какого синдрома имеются у больного? 1) гипертрофия левого желудочка без его дилатации; 2) значительная дилатация левого желудочка, гипертрофия не выявляется; 3) гипертрофии и значительная дилатация левого желудочка; 4) гипертрофия и дилатация правого желудочка; Задача № 17 Перкуссия: а)границы относительной тупости сердца: правая - на 3,5 см вправо от края грудины, левая - на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя - верхний край II ребра. б)границы абсолютной тупости сердца: правая - на 1 см вправо от грудины, левая - на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, верхняя - верхний край Ш ребра. Признаки, какого синдрома имеются у больного? 1) дилатация левого желудочка; 2) дилатация правого желудочка; 3) дилатация левого и правого желудочка; 4) дилатация левого предсердия и левого желудочка; 5) дилатация левого предсердия и правого желудочка. 192 Задача № 18 Перкуссия : а) границы относительной тупости сердца: правая - на 3 см кнаружи от края грудины, левая - на 2,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя верхний край II ребра. б) границы абсолютной тупости сердца: правая правый край грудины, левая - на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя - верхний край III ребра. Признаки, какого синдрома имеютсяу больного? 1) дилатация правого желудочка; 2) дилатация левого и правого желудочка: 3) дилатация левого предсердия и левого желудочка; 4) дилатация левого предсердия и правого желудочка 5) дилатация всех полостей сердца 6) дилатация левого желудочка Задача№ 19 Какой дополнительный тон сердца возникает в ряде случаев при повышении функции щитовидной железы, а также при анемии? 1) III тон; 2) IV тон; 3) тон открытия митрального клапана. 4) гипертрофия и дилатация правого и левого желудочка. Задача №20 Перкуссия сердца а) границы относительной тупости сердца: правая - на 2 см вправо от края грудины, левая - на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя - верхний край III ребра. б)границы абсолютной тупости сердца: правая правый край грудины, левая - на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя - IV ребро Признаки, какого синдрома имеются у больного? 1)дилатация левого желудочка; 2) дилатация правого желудочка; 3) дилатация левого и правого желудочка; 4) дилатация левого предсердия и левого желудочка; 193 5) дилатация левого предсердия и правого желудочка. Задача № 21 У больного выявлена выраженная тотальная (лево - и правожелудочковая) недостаточность. АД = 100/50 мм рт. ст. /. Как изменится первый тон сердца? 1) усиление; 2) ослабление; 3) расщепление. //. Как изменится второй тон сердца? 1) усиление; 2) ослабление; 3) расщепление. III. Какие дополнительные тоны молено выслушать на верхушке? 1) III тон; 2) IV тон;. 3) тон открытия митрального клапана. Задача №22 Перкуссия сердца а) границы относительной тупости сердца: правая - на 1 см кнаружи от края грудины, левая - на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя - верхний край II ребра. б) границы абсолютной тупости сердца: правая - левый край грудины, левая - полевой срединно-ключичной линии, верхняя IV ребро. Признаки, какого синдрома имеются у больного? 1) дилатация левого желудочка; 2) дилатация правого желудочка; 3) дилатация левого и правого желудочка; 4) дилатация левого предсердия и левого желудочка; 5) дилатация левого предсердия и правого желудочка. Задача №23 Аускультация: Во втором межреберье справа от грудины выслушивается грубый систолический шум нарастающе-убывающего характера, проводящийся на сосуды шеи. 194 При каком синдроме это может быть? 1) митральный стеноз; 2) недостаточность митрального клапана; 3) аортальный стеноз; 4) недостаточность клапанов аорты; 5) недостаточность трехстворчатого клапана. Задача №24 Признаки какого нарушения ритма имеются у больного? 1) синусовая (дыхательная) аритмия; 2) мерцательная аритмия; 3) желудочковая экстрасистолия; 4) атриовентрикулярная блокада I степени; 5) атриовентрикулярная блокада II степени; 6) полная атриовентрикулярная блокада. Задача №25. Аускультация: На верхушке выслушивается систолический шум убывающего характера, занимающий 2/3 систолы и проводящийся в левую подмышечную впадину. При каком пороке это может быть? 1) митральный стеноз; 2) недостаточность митрального клапана; 3) аортальный стеноз; 4) недостаточность клапанов аорты; Задача № 26 Аускультация; Во втором межреберье справа от грудины выслушивается диастолический шум убывающего характера, начинающийся сразу после Ш тона и занимающий 2/3 диастолы. Шум проводится в точку Боткина и на верхушку. При каком синдроме это может быть? 1) митральный стеноз; 2) недостаточность митрального клапана; 195 3) аортальный стеноз; 4) недостаточность клапанов аорты; 5) недостаточность трехстворчатого клапана Задача № 27 Аускультация: На верхушке выслушивается диастолический шум, начинающийся через небольшой интервал времени после II тона, убывающего характера, продолжающийся всю диастолу. Шум имеет пресистолическое усиление, никуда не проводится. При каком пороке сердца это может быть? 1) митральный стеноз; 2) недостаточность митрального клапана; 3) аортальный стеноз; 4) недостаточность клапанов аорты; 5) недостаточность трехстворчатого клапана. ЗАДАЧА №28 Аускультация: На уровне нижней трети грудины выслушивается систолический шум убывающего характера, проводящийся вправо и вверх. Шум усиливается на вдохе. При каком пороке это может быть? 1) митральный стеноз; 2) недостаточность митрального клапана, 3) аортальный стеноз; 4) недостаточность клапанов аорты; 5) недостаточность трехстворчатого клапана. 196 Приложение 3. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ «Методы исследования больных с заболеваниями органов пищеварения Задача № 1 Больная Т., пенсионерка. Жалуется на давление и тяжесть в подложечной области, отрыжку воздухом, снижение аппетита. Болеет несколько лет, часто нарушала режим питания. При пальпации тупая болезненность в эпигастрии. Кислотность желудочного сока понижена, при микроскопии в большом количестве слизь и лейкоциты. При рентгеноскопии: уменьшение числа складок слизистой желудка, уплощение и истощение их. Выделите симптомы, определите синдром. Задача № 2 Больной С., 36 лет, шофер. Жалуется на кислую отрыжку, изжогу, чувство давления в подложечной области через 20-30 мин. после еды. Боли чаще возникают при приеме острой грубой пищи. Объективно: язык влажный, у корня обложен серовато-белым налетом. При пальпации живота незначительная болезненность в эпигастральной области. При исследовании желудочного сока кислотность и секреция натощак нормальная, после стимуляции повышена. В осадке повышенное количество слизи, лейкоциты, эпителиальные клетки. Рентгенологически определяется стойкая ригидность складок слизистой оболочки. Выделите симптомы, определите синдром. Задача № 3 Больной Р., 43 года, фармацевт. Жалуется на голодные, поздние и ночные боли в пилородуоденальной зоне, изжогу, отрыжку. Аппетит сохранен и даже повышен. Боли с юношеских лет, обострения наступают в осеннее время года, много курит, питается нерегулярно. При осмотре: больной пониженного питания, при поверхностной и глубокой пальпации болезненность в эпигастрии, положительный симптом Менделя, кислотность и секреция натощак и после стимуляции повышена. Рентгенологически «ниша» в стенке луковицы 12-п кишки. Положительная реакция Грегерсена (кал на скрытую кровь). Выделите симптомы, определите синдром. 197 Задача № 4 Больной Н., 18 лет, студент. Жалуется на коликообразные боли в животе, усиливающиеся перед дефекацией. Частые позывы (тенезмы). Стул жидкий, часто со слизью и кровью. Заболел остро. При пальпации болезненна и спастически сокращена толстая кишка. При копрологическом исследовании кала – лейкоциты, эритроциты в большом количестве. Выделите симптомы, определите синдром. Задача № 5 Больная Р. 53 года, кассир. Жалуется на снижение аппетита, неприятный вкус во рту, отрыжку, тошноту, ощущение полноты и тяжести в эпигастральной области, периодически поносы, метеоризм. Больна в течение 3 лет, питается нерегулярно. В желудочном соке полное отсутствие соляной кислоты и ферментов. Выделите симптомы, определите синдром. Задача № 6 Больной Д. 75 лет, пенсионер. Предъявляет жалобы на прогрессирующее похудание, полное отсутствие аппетита, отвращение к мясным и рыбным блюдам, рвота «кофейной гущей». Болен 3 месяца. Объективно: больной истощен, выраженная болезненность при пальпации живота в эпигастрии, ахилия, в желудочном содержимом обнаружена молочная кислота. Постоянное количество скрытой крови в кале. Рентгенологически «дефект наполнения желудка». Выделите симптомы, определите синдром. Задача № 7 Больной К.26 лет, слесарь. Поступил в стационар с жалобами на боли в эпигастрии через 2-3 часа после еды, ночные боли, успокаивающиеся после приема соды, мучительную изжогу, отрыжку, запор. В анамнезе злоупотребление алкоголем, много курит, не соблюдает режим питания. При обследовании отмечена болезненность в эпигастрии, больше справа с незначительным мышечным напряжением в этой зоне. Кислотность повышена, особенно базальная. Выделите симптомы, определите синдром. 198 Задача № 8 Больной М. 53 года, инженер. Поступил в клинику с жалобами на отсутствие аппетита, чувство тяжести в подложечной области, общую слабость. В течение многих лет наблюдался по поводу хронического гастрита. последние 6 месяцев боли приняли постоянный характер, потерял в весе на 6 кг. Больной бледен, пониженного питания, болезненность и напряжение брюшной стенки в эпигастральной области, ахилия, реакция кала на скрытую кровь положительная. Выделите симптомы, определите синдром. Задача № 9 Больная А., 40 лет, учительница. Обратилась с жалобами на нарушение глотания, на боли за грудиной во время приема пищи и после еды, а также независимо от приема пищи, общую слабость, потерю в весе. Из анамнеза выяснилось, что первоначально было затруднено глотание твердой пищи, а затем и жидкой. При рентгеноскопии желудка выявлено сужение пищевода на границе средней и нижней трети, дефект наполнения Выделите симптомы, определите синдром. Задача № 10 У больного, страдающего язвенной болезнью желудка, в период очередного обострения появились жалобы на отрыжку «тухлым яйцом», рвоту принятой накануне пищей. Какое осложнение возникло у больного? Выделите симптомы, определите синдром. Задача № 11 Больной К., 33 лет, рабочий. 5 лет назад перенес вирусный гепатит. При осмотре : иктеричность склер, печень увеличена незначительно, мягкая, безболезненная. Селезенка не пальпируется. в крови : общий билирубин- 36,6 мкмоль/л, непрямой – 31,5 мкмоль/л, АЛТ, АСТ, ЩФ в норме. Выделите симптомы, определите синдром. Задача № 12 Больной С.,31 года, грузчик. Обратился с жалобами на ноющие боли в эпигастральной области и правом подреберье, тошноту, анорексию, 199 отрыжку воздухом. Заболел остро 5 дней назад после злоупотребления алкоголем. Объективно: снижение массы тела, тремор рук, субиктеричность склер, телеангиоэктазии, печень увеличена на 3 см, край плотный. Выделите симптомы, определите синдром. Задача № 13 Больная В., 46 лет. Обратилась с жалобами на желтушную окраску кожных покровов, повышение температуры тела, слабость, боли в правом подреберье, горечь во рту. В анамнезе хронический холецистит. При осмотре: кожные покровы желтушные, Т-380 С. При пальпации печень выступает на 4-5 см из-под края реберной дуги, безболезненная, плотная, поверхность гладкая, селезенка не пальпируется. В крови - лейкоцитоз. Выделите симптомы, определите синдром. Задача № 14 Больной З., 56 лет. Поступил с жалобами на плохой аппетит, тошноту, расстройство стула, субфебрильную температуру, желтую окраску кожи и склер. Желтуха развивалась медленно. Моча темная (цвета пиво), кал обесцвечен. При осмотре: кожные покровы желто-оранжевого цвета. При пальпации печень выступает на 3-4 см из-под края реберной дуги, болезненная при пальпации, плотновата. В моче – желчные пигменты, в крови прямой билирубин. О каком виде желтухи можно думать? Выделите симптомы, определите синдром. Задача № 15 Больной З.,68 лет поступил с жалобами на отсутствие аппетита, вздутие живота, резкое похудание, постоянные боли в области правого подреберья. При осмотре - истощен. При пальпации печень плотная (как камень), бугристая. Размеры ее по Курлову - 14х12х10 см. В крови анемия, лейкоцитоз. Выделите симптомы, определите синдром. Задача № 16 Больная А., 36 лет поступила в стационар с жалобами на боли в правом подреберье, иррадиирующие в подложечную область, под правую 200 лопатку, субфебрильную температуру. Больна около 5 лет. Ухудшение наступило после употребления жирной пищи. При пальпации болезненность в точке желчного пузыря, положительный френикус симптом. При дуоденальном зондировании в порции «В» большое количество лейкоцитов и эпителиальных клеток. Выделите симптомы, определите синдром. Задача № 17 Больной Ф., 46 лет с лечебной целью проведено переливание крови. После чего появилось желтушное окрашивание кожных покровов. При осмотре: кожные покровы желтовато-зеленого цвета. Кожного зуда, геморрагических высыпаний нет. Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги, Безболезненная. Пальпируется селезенка. В анализах крови большое количество непрямого билирубина, в моче уробилин, реакция кала на стеркобилин резко положительная. О каком виде желтухи можно думать? Выделите симптомы, определите синдром. Задача № 18 При обследовании больного Г., 48 лет обнаружено увеличение живота, более выраженное в нижнем отделе. Пупок выпячен. На коже грудной клетки – телеангиоэктазии. На коже живота вены расширены. Печень увеличена, плотная, край ее острый, поверхность мелкобугристая, безболезненная при пальпации. В крови анемия, лейкопения. В анамнезе перенесенный гепатит В. Выделите симптомы, определите синдром. Задача № 19 У больного А., 32 лет после употребления жирной пищи, алкоголя появились резкие схваткообразные боли в правом подреберье, сухость во рту, лихорадка. При осмотре: Т-380 С, язык сухой. При пальпации - живот болезненный, симптомы Ортнера, Менделя, Кера - резко положительные. Симптом Щеткина – Блюмберга - положительный. В крови – лейкоцитоз. Выделите симптомы, определите синдром. 201 Задача № 20 Больной Т., 50 лет, грузчик. Обратился в больницу с жалобами на постоянную, ноющую боль в правом подреберье, тошноту, кровавую рвоту, общую слабость и быструю утомляемость. При осмотре: кожа желтушного цвета, эритема ладоней, сосудистые звездочки на коже, вены вокруг пупка расширены. При пальпации: печень выступает на 6 см изпод края реберной дуги, плотная, бугристая, селезенка пальпируется. В крови: повышен прямой билирубин, анемия, лейкопения, гипоальбуминемия, гиперглобулинемия. На ФГС - кровотечение из расширенных вен пищевода, эрозии желудка. Выделите симптомы, определите синдром. 202 Приложение 4. Ситуационные задачи. «Методы исследования больных с заболеваниями органов мочевыделительной системы» Задача № 1 В отделение поступила больная с жалобами на выраженную одышку при физической нагрузке и покое, головные боли, головокружение, отеки нижних конечностей, красную мочу. О каком синдроме можно думать? Какая система органов поражена? Задача № 2 В приемное отделение «скорой помощью» доставлен больной с жалобами на боли в поясничной области справа, носящие характер колики. Моча с кровью. О каком синдроме можно думать? Задача № 3 Больная К., 18 лет находилась на лечении у участкового терапевта по поводу ОРЗ. Через 3 дня появились боли в поясничной области с обеих сторон, боли и рези при мочеиспускании, повысилась температура до 39 0 С. Вызвана скорая помощь. Госпитализирована в терапевтическое отделение. О каком синдроме можно думать? Задача № 4 В течение многих лет больной наблюдается у участкового терапевта с DS Хронический гломерулонефрит, латентный вариант течения. Последние 6 месяцев стал отмечать жажду, сухость во рту, периодический кожный зуд, неоднакратно была рвота. Выделите симптомы, патология каких органов у данного пациента? Задача № 5 Больной К., 30 лет, в анамнезе частые ангины. Через три недели после перенесенной ангины появились отеки на лице, изменился цвет мочи («мясные помои»), уменьшилось количество мочи, появились 203 головные боли. В анализе мочи - протеинурия 3 г, гематурия, цилиндрурия. О какой патологии можно думать? Задача № 6 Больная И., 25 лет, неоднократно лечилась по поводу цистита. После перенесенного ОРЗ почувствовала боли в поясничной области справа, учащенное болезненное мочеиспускание, озноб, повышение температуры тела до высоких цифр. В анализе мочи большое количество лейкоцитов. О какой патологии можно думать? Задача № 7 Больной Д., 50 лет. В анамнезе частые ангины, моча цвета«мясных помоев», отеки на лице. За медицинской помощью не обращался. За последние 3-4 года стал отмечать кожный зуд, сухость во рту, жажду. При исследовании мочи в пробе Зимницкого - снижение удельного веса, в биохимическом анализе крови - повышение цифр мочевины. О какой патологии можно думать? Назовите нормальные показатели удельного веса, мочевины крови? Задача № 8 Исследование мочи. Цвет – светло-желтый. Прозрачная. Уд.вес1010, белок- 270,0 мг/л. Эритроциты -1-2 в п/з, лейкоциты 16-21. Бактерии в небольшом количестве. Проба Аддиса-Каковского- преобладают лейкоциты над эритроцитами. Выявлены единичные «активные» лейкоциты в мочевом осадке. При проведении пробы на концентрацию установлено, что количество мочи в отдельных порциях колебалось от 60 до 150 мл, всего выделено 950 мл мочи. Уд.вес отдельных порций : 10071009-1010-1012. О каком синдроме можно думать? Нормальные показатели общего анализа мочи? Задача № 9 Исследование мочи. Цвет«мясных помоев». Уд. вес -1025, мутная, белок-3000 мг. Эпителий плоский-3-4 в п/з, лейкоциты -2-0, эритроциты в большом количестве. Кровяные цилиндры - много. Гиалиновые цилиндры – ед. в п/з. При проведении 3-стаканной пробы выявлено, что во всех 3 204 стаканах моча равномерно окрашена кровью. Проба Зимницкого : дневной диурез- 390, ночной- 100 мл, уд.вес-1029. О каком синдроме можно думать? Задача № 10 Исследование мочи. Цвет красный. Запах аммиачный. Прозрачностьмутная, белок-0,033 г/л. Эпителий плоский-7-15 в п/з. Эритроцитов – большое количество. Бактерии - в большом количестве. При проведении 3-стаканной пробы выявлено, что в 3-м стакане моча окрашена кровью. Проба Зимницкого: количество мочи в отдельных порциях колеблется от 90 до 270 мл, дневной диурез- 950 мл, ночной -500 мл. Колебания уд.веса : 1012-1014-1015-1014-1016-1025-1014-1019. О каком синдроме можно думать? Задача № 11 Исследование мочи. Цвет-желтый. Запах-аммиачный. Прозрачностьмутная. Реакция- щелочная. Белок-33 мг/л. Эпителий плоский-8-10 в п/зр. Лейкоциты-7-10 в п/зр., эритроциты -1-2 в п/зр. Соли - оксалаты в большом количестве. Проба Зимницкого: количество мочи в отдельных порциях колеблется от 80 до 270 мл, дневной диурез 900 мл, ночной-500 мл. Колебание уд.веса мочи 1012-1014-1016-1013-1017-1025-1014-1020.О каком диагнозе можно думать ? Задача № 12 У больного в анализе мочи -3,5 г белка, эпителий плоский-3-4 в п/зр., в биохимическом анализе крови- общий белок крови-45 г/л, холестерин-11 ммоль/л. О каком синдроме идет речь ? Задача № 13 Больной 57 лет обратился с жалобами на постоянные боли в поясничной области справа, периодически появление крови в моче, температура тела - утром 37,8 0 С, вечером-37,1 0 С. Снижение массы тела, отсутствие аппетита, прогрессирующую слабость. Считает себя больным в течение 6 месяцев, когда появились вышеизложенные жалобы. в общем анализе мочи - белок 300 мг, лейкоциты-30-40 в п/зр., эритроциты 4-6 в п/зр., цилиндры –зернистые. На УЗИ почек – резко увеличены размеры правой почки. О каком синдроме можно думать ? 205 Задача № 14 Больная 19 лет обратилась с жалобами на частое, болезненное мочеиспускание, повышение температуры до 37,2 0 С. В общем анализе мочи – лейкоциты -15-20 в п/зр., эритроциты-8-10 в п / зр. О каком синдроме можно думать ? Задача № 15 Больной К. 48 лет обратился к участковому врачу с жалобами на боли при мочеиспускании, боль в пояснице, учащенное мочеиспускание, озноб, повышение температуры до38 0 С. Объективно: лихорадка, положительный симптом Пастернацкого слева, моча мутная с хлопьями. Уд. вес мочи умеренно повышен. Реакция щелочная. Лейкоциты покрывают все поля зрения, единичные эритроциты, цилиндры. АД нормальное. Со стороны других органов патологии не обнаружено. В анамнезе хронический колит. О каком диагнозе можно думать ? Задача № 16 Исследование мочи : цвет светло-желтый, уд.вес-1016, прозрачная, реакция кислая. Белок -90 мг/л, эпителий 2-3 в п/зр., лейкоциты -15-32 в п/зр., эритроциты-2-5 в п/зр. Бактерии в большом количестве. Проба Аддис-Каковского- преобладают лейкоциты над эритроцитами, много эритроцитов. При окраске мочевого осадка по Штернгеймеру-Мальбину выявлены «активные» лейкоциты. Проба Зимницкого: количество мочи колеблется в отдельных порциях от 1013 до 1026. О каком синдроме можно думать ? Задача № 17 Исследование мочи. Цвет соломенно-желтый, уд.вес-1009, прозрачная. Белок-150 мг/л, эпителий плоский-2-4 в п/зр., лейкоциты-4-6 в п/зр., эритроциты -10-15 в п/зр. Гиалиновые цилиндры-1-3, зернистые цилиндры-0-1 в п/зр. проба Аддис-Каковского- преобладают эритроциты над лейкоцитами. Проба Зимницкого : количество мочи в отдельных порциях колеблется от 90 до 150 мл. Дневной диурез 350 мл, ночной-700 мл. Уд.вес мочи в отдельных порциях колеблется от1011 до 1014. О каком синдроме можно думать ? 206 Задача № 18 Больной И. 50 лет поступил с жалобами на резкую острую боль в поясничной области, иррадирующую вниз живота и мошонку. Боли усиливаются при малейшем движении и длятся 2-3 часа. Мочеиспускание во время приступа учащено, затруднено, болезненно. Подобные приступы за последний год были дважды. В конце приступа появляется красная моча. При осмотре: бледность кожных покровов, вынужденное положенипе. Резко положительный симптом Пастернацкого слева. В анализе мочи много эритроцитов и солей (оксалатов). Каков предварительный диагноз ? Задача № 19 Больная Р., 21 год. Срочные роды. При поступлении в родильный дом предъявляла жалобы на выраженную головную боль, тошноту, массивные отеки ног, промежности, лица. При осмотре: сознание спутанное. Через час после поступления появились тонические судорожные подергивания мышц голеней, рвота. Выделите синдром, о какойпатологии можно думать ? Задача № 20 Больная А., 43 года. Жалуется на тошноту, рвоту, жидкий стул, сухой кашель, сухость носа, зуд кожных покровов, головную боль в затылочной области. Из анамнеза известно, что 23 года назад при вынашивании беременности отмечались отеки на лице, ногах, повышение АД, в анализе мочи - белок. После родов данная симптоматика исчезла, к врачам в это время не обращалась, не обследовалась. О какой патологии следует думать ? Задача № 21 Больная К., 29 лет. Находится на лечении по поводу рожистого воспаления левой голени. В течение недели стала отмечать повышение температуры до 37,8 0 С, увеличение массы тела (ежедневно на 1,5-2 кг), отеки ног, увеличение живота в объеме, головную боль в затылочной области, сопровождающуюся тошнотой, рвотой, мочу цвета «мясных помоев». О какой патологии следует думать ? Выделите патологический синдром 207 Задача № 22 Больная В., 36 лет, поступила с жалобами на выраженную головную боль, отеки на лице, ногах, мочу цвета«мясных помоев», боли в поясничной области с обеих сторон, тупые, постоянные, повышение температуры до 37,8 0 С, которые появились через 2 недели после перенесенной ангины. Вечером врачом отмечено, что появилось нарушение артикуляции речи, слабость в левых конечностях, расширение правого зрачка, отклонение языка вправо. О какой патологии следует думать ? Выделите патологический синдром Задача № 23 Больной Р., 43 года. Неделю назад употреблял спирт, купленный в коммерче6ском ларьке. Через сутки после этого стал отмечать уменьшение количества мочи до 200 мл. Через 3 дня прекратил мочиться. Появились отеки на лице, ногах, увеличился в объеме живот, появилась одышка, головная боль в затылочной области. Каков синдром ? Выделите основные симптомы. Задача № 24 Больной Г., 51 года, обратился к врачу с жалобами на выраженные отеки лица, ног, увеличение живота в объеме. В анамнезе патологии почек нет. В течение 20 лет страдает остеомиелитом правой большеберцовой кости. В анализе мочи белок до 4000 мг/л, L-5-6 в п/зр., эритроциты -0-1 в п/зр. Каков синдром? Выделите основные симптомы. 208 Приложение 5. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ «Методы исследования больных с заболеваниями органов кроветворной системы» Задача № 1 У больного 14 лет, с детства появляются обширные гематомы и носовые кровотечения после травм. Поступил с жалобами на боли в коленном суставе, возникшие после урока физкультуры. При осмотре: сустав увеличен в объеме, резко болезненный, объем движений значительно ограничен. Каков предварительный синдром? Выделите симптомы, синдром? Задача № 2 Больная Л., 45 лет, болеет в течение 5 лет. Ежегодно получает курсы терапии миелосаном. Отмечает нарастание слабости, похудание на 10 кг. В течение последнего месяца появились геморрагические высыпания на коже рук, выраженная слабость. При осмотре: кожные покровы бледные, небольшое количество мелкоточечных геморрагий, гепатолиенальный синдром. В анализе крови: Нв – 110 г/л, Эр-3,5х109 /л, ЦП-0,94, тромб-55х109 , L-200х109 /л тыс/мл, бласты-8%, промиелоциты-12%, миелоциты-14%, палочкоядерные- 10%, сегментоядерные-50 %, лимфоциты-5 %, моноциты-1%, СОЭ-20 мм/час. Выделите симптомы, синдром? Задача № 3 Больная К., 37 лет, поступила с жалобами на слабость, головокружение, потемнение в глазах, парестезии в стопах и неустойчивость походки. При осмотре выявлена желтушность кожных покровов, печень выступает из - под края реберной дуги на 5 см. В анализе крови : Нв – 70 г/л, ЦП-1,4; L-4,5х109 /л , Э-0, бласты - 0, палочкоядерные - 5%, сегментоядерные-56 %, миелоциты-10, лимфоциты29, СОЭ-12 мм/час. На ФГС - атрофический гастрит, при зондировании – ахилия. Выделите симптомы, синдром? 209 Задача № 4 Больной С., 63 лет, поступил с жалобами на похудание, слабость, одышку. Выявлено увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов, при пальпации безболезненных, подвижных. В анализе крови: Нв – 82 г/л, Эр3,7х1012 /л , L-117х109 /л , лимфоциты-62%, преимущественно зрелые формы, СОЭ-19 мм/час. Выделите симптомы, синдром? Задача № 5 Больной В., 69 лет, поступил с жалобами на боли в области грудины, усиливающиеся при надавливании, в области крестца и поясницы. В анализе крови: Нв – 68 г/л, L-4,7х109 /л . в лейкоцитарной формуле - палочкоядерный сдвиг, СОЭ-70 мм/час. Общий белок плазмы крови - 98 г/л, мочевина-20,2 ммоль/л, креатинин -240 ммоль/л. В анализе мочи: уд.Вес 1020, белок-7 г/л, в осадке –единичные лейкоциты. Выделите симптомы, синдром? Задача № 6 Больная А., 35 лет, в течение нескольких недель отмечает увеличение шейных лимфоузлов справа, субфебрильную температуру, потливость, кожный зуд. При исследовании, патологии внутренних органов не выявлено. В анализе крови – лимфопения 12 %. Выделите симптомы, синдром? Задача № 7 Больной Г., 29 лет, обратился с жалобами на боли в эпигастрии, слабость, быструю утомляемость. В анамнезе - язвенная болезнь 12 п. кишки При осмотре: кожные покровы бледные, при пальпации болезненность в эпигастрии, печень и селезенка не пальпируются. В анализекрови: Нв – 90 г/л, эр-3,5 млн/мл, ЦП-0,7, тромб-195 тыс/мл , ретикулоциты 0,5 % , общий билирубин -12 моль/л, железо 4,5 мкмоль/л. Анализ кала на скрытую кровь положительный. Выделите симптомы, синдром? Задача № 8 Больной У., 25 лет, обратился с жалобами на боли в горле при глотании, кровоточивость десен, слабость, потливость. При осмотре: 210 бледность кожных покровов, пальпируются умеренно увеличенные передние и задне- шейные лимфоузлы. Зев гиперемирован, отмечаются язвенно-некротические налеты на миндалинах, десны разрыхлены. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. to -37,3 о С. В анализекрови: Нв – 70 г/л, L-109 /л, бластные клетки – 76%, СОЭ-27 мм/час. Выделите симптомы, синдром? 211 Эталоны к задачам по теме: «Методы исследования больных с заболеваниями органов дыхания» Задача № 1 (3) Задача № 2 (1) 3адача № 3 (1) Задача № 4 (3) Задача № 5 (2) Задача № 6 (4) Задача № 7 (4) Задача № 8 (1) Задача № 9 (2) Задача № 10 (3) Задача № 11 (4) Задача № 12 (1) Задача № 13 (2) Задача № 14 (1) Задача № 15 (4) Задача № 16 (1) Задача № 17 (4) Задача № 18 (3) Задача № 19 (5) Задача № 20 (3) Задача № 21 (3) Задача № 22 (2) Задача № 23 (2) Задача № 24 (2) Задача № 25 (4) Задача № 26 (4) Задача № 27 (4) Задача № 28 (3) Задача № 29 (5) Задача № 30 (1) Задача № 31 (2) Задача № 32 (4) Задача № 33 (3) Задача № 34 (4) Эталоны к задачам по теме: «Методы исследования больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы» Задача № 1 (І-1; ІІ-2) Задача № 2 (1) 3адача № 3 (1) Задача № 4 (І-2; ІІ-1) Задача № 5 (І-4; ІІ-3) Задача № 6 (І-1; ІІ-1) Задача № 7 (І-1; ІІ-1; ІІІ-1) Задача № 8 (І-3; ІІ-2) Задача № 9 (3) Задача № 10(2) Задача № 11 (І-2; ІІ-2) Задача № 12 (1) Задача № 13 (4) Задача № 14(І-2; ІІ-1, ІІІ-1) Задача № 15 (3) Задача № 16 (3) Задача № 17 (2) Задача № 18 (5) Задача № 19 (1) Задача № 20 (2) Задача № 21(І-2; ІІ-1, ІІІ-1) Задача № 22 (3) Задача № 23 (3) Задача № 24 (3) Задача № 25 (2) Задача № 26 (2) Задача № 27 (4) Задача № 28 (5) 212 ЛИТЕРАТУРА 1. Пропедевтика внутренних болезней. Гребенев А.Л., 5-е изд. М., 2002. 2. Внутренние болезни. Учебник. Рябова С. И., Алмазова В.А., Шляхто Е. В.М., 2001 3 Практикум «Пропедевтика внутренних болезней". В.Т.Ивашкин и В.К.Султанов – Москва 2016 г. 4. «Основы клинической диагностики внутренных болезней.» Н.А.Мухин 2008г. 5. «Пропедевтика внутренних болезней:ключевые моменты»Под ред. проф.Ж.Д.Кобалава, акад.РАМНВ.СМоисеева, М.-2011 г. 6.«Пропедевтика клинических дисциплин» В.Т.Ивашкин, М,2010 7. Пропедевтика внутренних болезней. Уч.пособ. Смирнова Е.В.2002. 8. Внутренние болезни. Учебник. Рябова С. И., Алмазова В. А., Шляхто Е. В.М., 2001. Дополнительная: 1. «Пропедевтика внутренных болезней" - Мухин Н.А., Моисеев В.С ГЕОТАР-Медиа - 2005 г. 2. «Непосредственное исследование больного» Гребенев А.Л. – Медпресс- информ, 2005 г. 3.«Пропедевтика внутренних болезней» В.А.Жмуров, М.В.МалишевскийМосква-2001 г. 4. «Азбука ЭКГ и Боли в сердце» Ю.И. Зудбинов-Феникс, -2010 г 5 Энциклопедия клинического обследования больного. В. Веllts (перевод Денисов И. Н. с соав.). 1998. 11.Основы семиотики. Струтынский А. В. 1997 6.. Атлас пропедевтики внутренних болезней.СтрутынскийА.В. 1999 7. Физические методы диагностики. Авербах М.М., М., 1986. 8.. Пропедевтика внутренних болезней. Учебное пособие. Под ред. Шамова И. А., М., 1986 9. Основы клинической электрокардиографии, Чибыева Л.Г., Васильев Е.П., Жирков А.П., Донская А.А., Карелин А.П., Сосина С.С., Дайбанырова Л.В., Якутск, 2002. 10. Энциклопедия клинического обследования больного. В. Веllts (перевод Денисов И. Н. с соавторами). 1998. 11. Учебное пособие к практическим занятиям по пропедевтической терапии: Семиотика заболеваний внутренних органов. Чибыева Л.Г., Васильев Е.П., Жирков А.П., Донская А.А., Карелин А.П., Сосина С.С., Н.С. Дьячковский, А.П. Слепцов, Дайбанырова Л.В., Якутск, 2003. 213 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение Глава 1. Диагностическое исследование 1.1. Этапы диагностического исследования 1.1.1.Первый этап диагностического поиска 1.1.2. Второй этап диагностического поиска 1.1.3. Третий этап диагностического поиска 1.2. Общий план диагностического исследования 1.3. Особенности диагностического исследования 1.4. Диагностическое наблюдение и исследование 1.5. Формулировка диагноза 1.6. Виды диагноза 3 4 4 5 6 7 8 10 11 13 13 Глава 2. Методы клинического обследования больного 2.1. План обследования больного 2.2. Субъективное обследование больного 2.2.1.Расспрос 2.2.2.Жалобы 2.2.3.Анамнез болезни 2.2.4. Анамнез жизни 2.3. Объективное обследование больного. 2.3.1.Общее состояние больного 2.3.2. Осмотр головы и лица. 2.3.3. Осмотр кожи и видимых слизистых оболочек 2.3.4. Пальпация 2.3.5. Перкуссия 2.3.6. Аускультация 15 15 17 17 17 17 18 20 22 25 26 28 32 35 Глава 3. Методы исследования больных с заболеваниями органов дыхания 3.1. Субъективное обследование больного 3.1.1. Основные жалобы и симптомы заболеваний органов дыхания. 3.2. Объективные методы исследования при заболеваниях органов дыхания 3.2.1. Общий осмотр больного. 3.2.2. Осмотр грудной клетки и стандарты проведения осмотра 3.2.3. Форма грудной клетки 3.2.4. Типы дыхания 3.2.5. Частота дыхания и ритм. 3.2.6. Пальпация грудной клетки и стандарты проведения пальпации 214 37 37 37 45 46 48 48 52 52 55 3.3. 3.4. 3.2.7. Перкуссия легких 3.2.8. Аускультация легких 3.2.9.Виды дыхания 3.2.10 Крепитация 3.2.11.Шум трения плевры Инструментальные и лабораторные методы исследования органов дыхания. 3.3.1.Инструментальные методы исследования 3.3.2.Лабораторные методы исследования Ведущие клинические синдромы при патологии органов дыхания 3.4.1.Синдром бронхиальной обструкции или бронхоспастический синдром 3.4.2. Синдром инфильтративного или очагового уплотнения легочной ткани. 3.4.3.Синдром воздушной полости в легких или синдром эмфиземы 3.4.4.Синдром скопления жидкости в плевральной полости 3.4.5.Синдром хронической дыхательной недостаточности 3.4.6.Синдром ателектаза 3.4.7. Синдром скопления воздуха в плевральной полости или пневмоторакс 3.4.8. Контрольные задания по разделу: Методы исследования больных с заболеваниями органов дыхания. Глава 4. Методы исследования больных с заболеваниями органов сердечно-сосудистой системы 4.1. Субъективное обследование 4.1.1.Расспрос. 4.1.2.История настоящего заболевания. 4.1.3.История жизни больного. 4.2. Объективные методы исследования. 4.2.1.Осмотр области сердца и периферических сосудов 4.2.2. Пальпация 4.2.3.Перкуссия сердца. 4.2.4.Аускультация сердца. 4.3. Физические и инструментальные исследование сосудов. 4.4. Основные синдромы в кардиологии 4.4.1. Синдром артериальной гипертензии, 4.4.2. Синдром острой коронарной боли 4.4.3. Синдром острой левожелудочковой сердечной недостаточности 4.4.4. Синдром острой сосудистой недостаточности 4.4.5 Синдром хронической сердечной недостаточности. 215 57 63 64 70 70 72 72 72 80 81 82 83 83 84 85 85 86 89 89 89 92 92 93 93 96 99 101 110 114 115 116 117 119 120 4.4.6. Контрольные задания по разделу: « Методы исследования больных с заболеваниями органов сердечнососудистой системы» Глава 5. Методы исследования больных с заболеванием органов брюшной полости. 5.1. Субъективное обследование 5.2. Объективные методы исследования 5.2.1.Пальпация живота 5.2.2. Перкуссия живота 5.2.3. Выявление асцита методом флюктуации 5.2.4.Инструментальные методы исследований 5.3. Клинические синдромы при патологии пищеварения. 5.3.1 Синдром желудочно - кишечного кровотечения 5.3.2. Синдром прободения желудка. 5.3.3. Синдром печёночной колики 5.3.4. Синдром портальной гипертензии- асцит 5.3.5. Контрольные задания по разделу: « Методы исследования больных с заболеваниями органов пищеварения 121 122 122 124 126 134 136 139 149 149 150 151 151 152 Глава 6. Методы исследования больных с заболеванием органов мочевыделительной системы 6.1. Субъективное обследование 6.2. Объективные методы исследования 6.2.1.Пальпация 6.2.2.Перкуссия 6.3. Синдромы при патологии почек и органов мочевыделения 154 154 155 156 158 159 Глава 7. Методы исследования больных с заболеваниями органов эндокринной системы 7.1. Субъективное обследование 7.2. Объективные методы исследования 7.2.1.Обследование щитовидной железы 7.3. Клинические синдромы при эндокринной патологии.» 7.3.1. Синдром хронической гипергликемии 7.3.2.Синдромгипогликемического состояния. 7.3.3. Контрольные задания по разделу 162 162 164 164 164 164 165 165 Глава 8. Методы исследования больных с заболеваниями органов кроветворной системы. 8.1. Субъективное обследование больного 8.2. Объективные методы исследования 8.2.1.Пальпация 8.3. Клинические синдромы патологии органов кроветворения 166 166 169 170 171 216 8.3.1. Анемический синдром 8.3.2.Геморрагический синдром 8.3.3. Контрольные задания по разделу «Методы исследования кроветворной системы» ПРИЛОЖЕНИЕ1 Ситуационные задачи «Методы исследования больных заболеваниями органов дыхания» ПРИЛОЖЕНИЕ2 Ситуационные задачи «Методы исследования больных заболеваниями органов сердечно-сосудисто системы» ПРИЛОЖЕНИЕ3 Ситуационные задачи «Методы исследования больных заболеваниями органов брюшной полости». ПРИЛОЖЕНИЕ4 Ситуационные задачи. «Методы исследования больных заболеваниями органов мочевыделительной системы» ПРИЛОЖЕНИЕ5 Ситуационные задачи «Методы исследования больных заболеваниями органов кроветворной системы» Эталоны к задачам по теме «Методы исследования больных заболеваниями органов дыхания» Эталоны к задачам по теме «Методы исследования больных заболеваниями сердечно-сосудистой системы» Список литературы Оглавление 217 171 172 172 с 173 с 185 с 197 с 203 с 209 с 212 с 212 213 214 Составитель: Курноскина Вера Петровна – преподаватель внутренних болезней высшей квалификационной категории КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА Формат 60х84 1/16. Печать офсетная. Печ. листов 13.625. Объем 218 стр. Тираж 500 экз. ТОО «Medet Group», 100017 РК, г. Караганда, ул. Мустафина 5/1 218
