Переломы костей нижней конечности Скелет: бедренная к, надколенник, кости голени и стопы. БЕДРЕННАЯ КОСТЬ АНАТОМИЯ: Проксимальный конец – головка, шейка. Дист – большой и малый вертел. Вертл впадина таза + головка= сустав. Шейка вне сустава. Связки: подвздошно-бедренная, лобково-бедренная и седалищно-бедренная. Внутрисуставные связки: поперечная связка вертлужной впадины и связка головки бедренной кости (круглая связка). Мышцы: спереди расположены гребешковая, длинная приводящая мышца бедра, наружная запирательная, портняжная мышца и прямая головка четырёхглавой мышцы. К малому вертелу прикрепляется подвздошно-поясничная мышца. Снаружи -напрягателем широкой фасции бедра, а от большого вертела - латеральная широкая мышца бедра. Сзади грушевидная, внутренняя запирательная, верхняя и нижняя близнецовые мышцы, квадратная мышца бедра. Все эти мышцы прикрыты тремя ягодичными мышцами (большой, средней и малой). Бедренный и седалищный, запирательный нерв. 1) ПЕРЕЛОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА Внутрисуставные: перелом головки и шейки, внесуставные: межвертельные, чрезвертельные, изолированные переломы большого и малого вертелов. Медиальные переломы: Абдукционные переломы - отведённую в тазобедренном суставе ногу. При этом шеечно-диафизарный угол, составляющий в норме 125-127°, увеличивается, поэтому такие переломы ещё называют вальгусными. При падении на приведённую ногу происходит уменьшение шеечно-диафизарного угла (аддукционные, или варусные, переломы). Клиника: конечность кнаружи, укорочена. При пальпации отмечают усиление пульсации бедренных сосудов под пупартовой связкой (симптом С.С. Гирголава) и болезненность. Положительные симптомы осевой нагрузки и «прилипшей пятки»: больные не могут поднять разогнутую в коленном суставе ногу. Лечение: консервативное: повязка по Уитмену с отвед ноги на 30гр. Хирургическое: , источником регенерации - эндост. Это становится основной причиной посттравматического асептического некроза головки и шейки бедра. Остеосинтез штифтами , спицами, шеечные винты. Эндопротезтирование сустава. 2) Межвертельные и чрезвертельные переломы: Скелетное вытяжение за надмыщелки бедра, масса груза 4-6 кг. Конечность укладывают на функциональную шину и отводят на 20-30°. Длительность вытяжения 6 нед, затем ногу фиксируют гипсовой тазобедренной повязкой ещё на 4-6 нед. Операция - в шейку бедренной кости двухлопастного или трёхлопастного гвоздя, которым скрепляют отломки, а для придания жёсткости конструкции применяют большую диафизарную накладку. Вместо гвоздей можно использовать Г-образную пластину. Один из оптимальных фиксаторов при вертельных переломах — динамический винт DHS. 3) ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ • При переломах в верхней трети под действием тяги мышц центральный отломок смещается кпереди, кнаружи и ротирован кнаружи. Периферический отломок приведён и подтянут кверху. • При переломе в средней трети центральный отломок несколько отклонён кпереди и кнаружи, периферический — смещён кверху и слегка приведён. Деформация конечности происходит из-за преимущественного смещения по длине и умеренного углообразного искривления. • Перелом в нижней трети бедра характеризуется смещением центрального отломка кпереди и кнутри за счёт тяги сгибателей и мощных приводящих мышц. Короткий периферический отломок в результате сокращения икроножных мышц отклоняется кзади. Возможно повреждение нервно-сосудистого пучка костным фрагментом. ЛЕЧЕНИЕ: Переломы без смещения лечат фиксацией конечности большой тазобедренной повязкой, соблюдая правило: «Чем выше перелом — тем больше отведение бедра». При косых и спиральных переломах целесообразно применение скелетного вытяжения. Хирургическое лечение: интрамедуллярный остеосинтез, реже -экстра. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ, ОБРАЗУЮЩИХ КОЛЕННЫЙ СУСТАВ ПЕРЕЛОМ МЫЩЕЛКОВ БЕДРА И ГОЛЕНИ Классификация -переломы наружного и внутреннего мыщелков бедра и голени, переломы обоих мыщелков. Последние могут быть V- и Т-образными. Консервативное лечение: При переломах без смещения отломков производят пункцию коленного сустава, устраняют гемартроз. Накладывают циркулярную гипсовую повязку от верхней трети бедра до концов пальцев на разогнутую в коленном суставе до угла 5° конечность. Если сломан один мыщелок бедра или голени, фиксацию конечности осуществляют с дополнением гиперкоррекции — отклонение голени кнаружи при сломанном внутреннем мыщелке и наоборот, т.е. в здоровую сторону. Переломы одного мыщелка бедра или голени со смещением - выполняют репозицию путём максимального отклонения голени в сторону, противоположную сломанному мыщелку. Положение закрепляют циркулярной гипсовой повязкой от паховой складки до концов пальцев в функционально выгодном положении. При переломах двух мыщелков со смещением отломков сопоставления добиваются тягой по оси конечности и сдавлением мыщелков с боков руками или специальными приспособлениями (тисками). Конечность фиксируют циркулярной повязкой. Если репозиция не удалась, накладывают скелетное вытяжение за пяточную кость грузом массой 7-9 кг. Оперативное: компрессионный остеосинтез. ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА Надколенник — крупная сесамовидная кость, вплетённая в толщу сухожилия четырёхглавой мышцы бедра. Пучки его с боков образуют поддерживающие связки надколенника. Задняя поверхность коленной чашки покрыта хрящом и участвует в образовании бедренно-надколенникового сустава. Надколенник служит частью скользящего аппарата, он увеличивает плечо рычага и силу тяги четырёхглавой мышцы, а также играет защитную роль. На передней поверхности надколенника располагаются слизистые сумки, их количество может достигать трёх. Лечение: Пункция + На область надколенника накладывают ватно-марлевый «бублик» с расчётом, чтобы в его отверстии располагалась коленная чашечка. Конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой от паховой складки до концов пальцев, сохраняя сгибание в коленном суставе в пределах 5-10° (175-170°), в голеностопном — 90°. Хирургическое лечение: остеосинтез. ПЕРЕЛОМЫ ГОЛЕНИ Перелом диафиза большеберцовой кости Различают переломы верхней, средней и нижней трети. Переломы без смещения отломков лечат иммобилизацией конечности циркулярной гипсовой повязкой от паховой складки до концов пальцев в функционально выгодном положении. В лечении косых и винтообразных переломов костей голени получил метод скелетного вытяжения. Спицу проводят через пяточную кость. Штифты ПЕРЕЛОМЫ ЛОДЫЖЕК В дистальном отделе костей голени - лодыжки. Утолщение нижнего эпифиза малоберцовой кости — наружная лодыжка, отросток нижнего эпифиза большеберцовой кости с внутренней стороны — медиальная лодыжка. Нижние эпифизы костей соединены с помощью дистального межберцового синдесмоза и образуют вилку, которая, сочленяясь с таранной костью, формирует голеностопный сустав. От наружной лодыжки — передняя и задняя таранномалоберцовые и пяточно-малоберцовая; от внутренней лодыжки — дельтовидная (медиальная), состоящая из четырёх частей: передней и задней большеберцово-таранных, большеберцово-ладьевидной, большеберцово-пяточной (рис. 8-29). Голеностопный сустав по форме относят к блоковидным, в нём возможны только сгибание и разгибание стопы. При максимальном подошвенном сгибании функциональные возможности сустава несколько увеличиваются за счёт качательных боковых и ротационных движений. Это переломы лодыжек (а, б), заднего (в), переднего (г) и наружного края (д) большеберцовой кости, указанные на рис. 8-30, разрывы связок, синдесмоза, подвывихи и вывихи стопы ПЕРЕЛОМЫ ОДНОЙ ЛОДЫЖКИ По механизму травмы переломы лодыжек делят на • Пронационно-абдукционные переломы возникают при механическом насилии с преимущественным отклонением и ротацией стопы кнаружи. Происходит отрыв внутренней лодыжки вследствие перенапряжения дельтовидной связки. Стопа, смещаясь кнаружи, ломает малоберцовую кость на 5-7 см выше уровня сочленения, разрывает дистальный межберцовый синдесмоз, устанавливается в положении подвывиха или вывиха. Это перелом Дюпюитрена (рис. 8-32). • Супинационно-аддукционные переломы бывают результатом отклонения и внутренней ротации стопы. Происходит отрыв наружной лодыжки за счёт перенапряжения боковой связки. Продолжение применения силы ведёт к перелому внутренней лодыжки и подвывиху или вывиху стопы кнутри. Такое повреждение голеностопного сустава именуют переломом Мальгеня (см. рис. 8-32). Сломанный один из краёв большеберцовой кости условно принимают за лодыжку, а повреждение называют трёхлодыжечным переломом (Пота-Десто). Трёхлодыжечные переломы с отрывом переднего края большеберцовой кости могут сопровождаться смещением стопы кпереди, а при разрушении заднего края — кзади.
