Rabochaya tetrad dlya lektsii 774 po akusherstvu 4 kurs pediatricheskii 774 fakultet vesana
advertisement
«Утверждаю» Зав. кафедрой акушерства и гинекологии, д.м.н., доцент Н.А. Бурова Рабочая тетрадь для лекций студентов 4 курса педиатрического факультета в весеннем семестре по дисциплине акушерство и гинекология Модуль «Акушерство» Разработчики: проф. М.С.Селихова доц. Ю.А.Шатилова доц. А.Е.Мирошников доц. Е.В.Лемякина асс. Х.М. Лайпанова Аномалии родовых сил, особенности ведения родов Предвестники родов: – повышение сократительной активности матки; – прижатие головы плода ко входу в малый таз; – опускание дна матки; – отхождение слизистой пробки Признаки начавшейся родовой деятельности – регулярные схватки через 10 мин и чаще; – укорочение и сглаживание шейки матки, открытие на 3 см и более («зрелая») Классификация АРД • • Патологический прелиминарный период Слабость родовой деятельности – – – Первичная Вторичная Слабость потуг • • Первичная Вторичная • Чрезмерно активная родовая деятельность • Дискоординированная родовая деятельность (ДРД): (быстрые и стремительные роды) – – – – Дискоординация; Гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент); Судорожные схватки (тетания матки); Циркулярная дистоция (контракционное кольцо). Причины АРД со стороны матери • соматические и нейроэндокринные заболевания; • нарушение регуляции ЦНС и ВНС; • патологическое изменение миометрия; • перерастяжение матки; • генетическая или врожденная патология, при которой резко снижена возбудимость миометрия. • ятрогенный фактор. Причины АРД со стороны плода и плаценты пороки развития плода; неправильное положение плода; неправильные вставления головы; аплазия надпочечников плода; низкое прикрепление плаценты Клиника слабости родовой деятельности –жалоб нет; – схватки редкие, короткие, слабые (1-2 за 10 мин); – при этом они регулярные и малоболезненные; – замедлено раскрытие маточного зева (до 14-20 часов); роды становятся затяжными; – плодный пузырь вялый, в схватку не наливается. Осложнения, вызванные слабостью родовой деятельности – утомление рожениц (роды длятся 14-20 часов) – инфицирование внутриутробного пространства (изза раннего излития о/плодных вод); – гипоксия и гибель плода; – образование мочеполовых и кишечно-половых свищей (из-за длительного сдавления головкой плода мягких тканей матери). – гипотоническое кровотечение после родов. Причины слабости потуг –неполноценность мышц брюшного пресса у многорожавших женщин; – дефекты передней брюшной стенки (расхождение прямых мышц живота, грыжа белой линии); – крупные размеры плода; – неправильное вставление головы плода (задний вид затылочного предлежания, асинклитическое вставление, разгибательное предлежание); – тазовое предлежание. Чрезмерно сильная родовая деятельность –быстрые роды: – первородящих менее 6 часов – повторнородящих менее 4 часов – стремительные роды: –первородящие менее 4 часов –повторнородящие менее 2 часов Клиника чрезмерно сильной родовой деятельности – жалобы на болезненные схватки, невозможность расслабиться между схватками; – чувство беспокойства, страха, из-за сильной боли; – роженица требует её обезболить или закончить роды операцией кесарева сечения; – схватки частые, с коротким интервалом между ними; – 1-й и 2-й периоды родов проходят бурно и быстро. Дискоординация родовой деятельности это нарушение частоты и ритма схваток на фоне повышенного тонуса миометрия (гипертонус) Причины дискоординации родовой деятельности –патологический прелиминарный период – отсутствие готовности организма к родам («незрелая» шейка матки ) – тенденция к перенашиванию – гипертонус нижнего сегмента – преждевременное излитие вод Профилактика развития аномалий родовой деятельности – Профилактика у первобеременных – Лечение генитальной инфекции до зачатия – Лечение гинекологических заболеваний до зачатия – Борьба с ожирением – Выяснение и устранение причин осложнений во время предыдущих родов – Лечение осложнения во время настоящей беременности (преэклампсия, аномалии прикрепления плаценты, неготовность организма к родам). Контрольные вопросы. 1. В чем заключается координация сокращений матки ? 2. Чем отличаются первичная и вторичная слабость родовой деятельности ? 3. При каких видах аномалий родовой деятельности применяется токолиз ? 4. Какой метод лечения дискоординации родовой деятельности считается основным ? 5. Как влияют аномалии родовой деятельности на плод ? Ответы: Невынашивание. Перенашивание беременности влияние на плод. • Невынашиванием беременности называется досрочное прерывание беременности (самопроизвольный аборт или преждевременные роды) 2 раза подряд и более. Классификация по срокам беременности • 1-12 неделю- выкидыш ранних сроков • 13-22 недели- выкидыш поздних сроков • Преждевременные роды- роды в сроки от 22 до 37 недель Генитальные причины невынашивания • Генитальные инфекции (59-78% ) • Гипофункция яичников • Генитальный инфантилизм (до 30%) • Аномалии развития внутренних половых органов (6-10%) • Истмико-цервикальная недостаточность (16-42%_ • Гинекологические заболевания Экстрагенитальные причины невынашивания • Болезни сердечно- сосудистой системы • Сахарный диабет • Паразитарные и вирусные инфекции, особенно токсоплазмоз (во 2 триместре), цитомегаловирус ( в 1 триместре), скарлатина, краснуха, инфекционный паротит, гепатит, корь • Rh-конфликтная беременность • Хроническая интоксикация (алкоголь, наркотики, никотин, экологические факторы) • Физическое и умственное переутомление Причины связанные с данной беременностью • Ранний токсикоз в тяжелой форме • Преэклампсия • Многоводие • Антифосфолипидный синдром (самопроизвольные выкидыши, тромбообразование) • Многоплодие • Предлежание плаценты Группы риска по невынашиванию • Беременные с абортами в анамнезе • Беременные с гипофункцией или дисфункцией яичников • Беременные с органическими заболеваниями женских половых органов • Беременные с перечисленными экстрагенитальными заболеваниями • Беременные с осложненным течением данной беременности Истмико-цервикальная недостаточность • Анатомическая (70%) –лечение хирургическое наложение циркулярных швов на шейку матки • Функциональная (30%)- генитальный инфантилизм, дисфункция ВНС. Лечение консервативное (акушерский пессарий) Преждевременные роды Роды с 22 до 37 нед. -Частота- до 14% всех родов -В России- не более 9% -В перинатальных центрах -14-20% -На наших клинических базах до 2% • Сверхранние (22-28 нед. или 550-1000гр ) • Ранние (29-32 нед. Или 1050-2700гр) Преждевременные роды Клиническая классификация -угрожающие преждевременные роды -начинающиеся преждевременные роды -начавшиеся преждевременные роды Лечение угрожающих ПР • Лечебно-охранительный режим • Седативные, ТЭС • В-миметики • Антипростагландины (индометацин) • Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) • Сернокислая магнезия • Фитотерапия,ФТЛ • Введение акушерского пессария • Профилактика РДС плода Акушерская тактика Начинающиеся роды 1. Нет инфекции, целый плодный пузырьконсервативная тактика: назначаются токолитики и профилактика РДС плода 2. Есть инфекция- родоразрешение Переношенная беременность • Переношенной считается беременность более 294 дней с признаками переношенности ребенка Признаки переношенности плода • Отсутствие первородной смазки • Снижение тургора кожи • Мышечная гипотония • Сухая и пергаментная кожа, иногда окрашенная меконием в зеленоватый цвет • Десквамация кожи • Желто-зеленая окраска кожи • Уменьшение размеров швов и родничков • Наличие петрификатов в плаценте (жировое перерождение плаценты) Ведение родов у беременных с перенашиванием • Кардиотокомониторинг • Тщательное обезболивание • Оценка функционального состояния таза в конце 1-го периода родов (соответствие головки плода тазу матери) • Расширение показаний к операции кесарево сечения Контрольные вопросы: 1. Какие тромбофилические состояния во время беременности приводят к невынашиванию беременности? 2. Факторы риска истмико-цервикальной недостаточности ? 3. Современный принцип проведения операции кесарева сечения при преждевременных родах ? 4. Профилактика перенашивания беременности? 5. Осложнения для плода в родах при переношенной беременности ? Ответы: Реанимация новорожденных Фето-плацентарная недостаточность (ФПН) – это синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте, приводящими к нарушению темпов роста плода и/или гипоксии. Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. Во время развития беременности плацента выполняет следующие функции: • питание и газообмен плода; • выделение продуктов метаболизма плода; • защита плода от воздействия токсических факторов. Классификация ФПН, предложенная М.В.Федоровой и Е.П.Калашниковой. • первичная ПН ( возникшая до 16 недель беременности) - проявляется анатомическими нарушениями строения, расположения и прикрепления плаценты, а также дефектами васкуляризации и нарушения созревания хориона. • вторичная ПН (развивающаяся в более поздние сроки) - развивается на фоне уже сформировавшейся плаценты под влиянием экзогенных фактров. Как правило, эта патология наблюдается во второй половине беременности. • острая • хроническая Классификация ПН в зависимости от состояния защитно-приспособительных реакций (В.Е.Радзинский) 1. Компенсированная форма ПН, 2. Субкомпенсированная форма ПН 3. Декомпенсированная форма ПН Частота фето-плацентарной недостаточности 4-7% В случае развития патологии беременности ее частота может быть гораздо больше. При угрозе прерывания беременности возникает в 77% случаев. При преэклампсии – в 40%. При сахарном диабете – в 30%. Причины ПН • - генетические, • - инфекционные, • - эндокринные факторы . • - экстрагенитальные заболевания, • - осложнения беременности. Диагностика Основными диагностическими критериями являются: - УЗИ (информативно с ранних сроков) - Допплерометрия маточно-плацентарного кровотока (информативна с 22 нед. беременности) - КТГ плода (информативна с 29 нед. беременности) При использовании метода допплерометрии определяют 3 степени декомпенсированной формы ФПН: I степень - ФПН Iа степени – нарушение гемодинамики происходит только в маточно-плацентарном кровотоке; – ФПН Iб степени – нарушение возникает только в плодово– плацентарном кровотоке; II степень – происходит нарушение кровотока на двух уровнях, но они не достигают критических значений; III степень – уровень нарушений в плодово–плацентарном кровотоке критический, жизнь плода под угрозой. Кардио-токография (КТГ) Основные критерии: - Базальный ритм - Вариабельность базального ритма - Акселерации - децелерации Критерии нормальной кардиотокограммы: - базальный ритм не менее 110-115 в минуту; - амплитуда вариабельности базального ритма 5-25 в минуту; - децелерации отсутствуют или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие; - регистрируются две акцелерации и более на протяжении 10 мин записи. Продолжается вынашивание. Подозрительная кардиотокограмма: - базальный ритм в пределах 100-110 и 150-170 в минуту; - амплитуда вариабельности базального ритма между 5 и 10 в минуту или более 25 в минуту более чем за 40 мин исследования; - отсутствие акцелераций более чем за 40 мин записи; - спорадические децелерации любого типа, кроме тяжелых. Необходимо применение других методов исследования для получения дополнительной информации о состоянии плода. Патологическая кардиотокограмма: - базальный ритм менее 100 или более 170 в минуту; - вариабельность базального ритма менее 5 в минуту наблюдают более чем за 40 мин записи; - выраженные или повторяющиеся децелерации; поздние, длительные децелерации; - синусоидальный ритм продолжительностью 20 мин и более. При обнаружении такого типа кардиотокограммы показано родоразрешение в ближайшие часы! ЛЕЧЕНИЕ ФПН Лечение направлено на улучшение кровотока в системе мать-плацента-плод и функционального состояния плода. Основная цель лечения заключается в максимальном пролонгировании беременности до созревания легких плода. 1) - вазоактивное и метаболическое воздействие (аскорбиновая кислота (вит С) – 100 мг 4 р/с 2) - снижающие маточный тонус (индометацин в ректальных свечах 50 мг 2 р/с) 3) - антиагреганты, улучшающие микроциркуляцию в плаценте (дипиридамол по 2 др 4 р/с) Оценка эффективности лечения проводится на основании динамического наблюдения за состоянием плода. - Частота выполнения допплерометрических исследований - 1-2 раза в неделю (в зависимости от степени гемодинамических нарушений); - КТГ - ежедневно. Показания к досрочному родоразрешению - «критическое» нарушение кровотока в артерии пуповины с централизацией кровообращения плода, - нарушение кровотока в венозном протоке. Контрольные вопросы : 1. Какая частота асфиксии новорожденных? 2. Причины асфиксии новорожденных? 3. Основные клинические проявления асфиксии новорожденных? 4. Диагностика асфиксии новорожденных? 5. Условия эффективной реанимации новорожденных в состоянии асфиксии? Ответы: Родовой травматизм матери и плода Родовой травматизм матери. Классификация Родовые травмы: Самопроизвольные и насильственные Механические, гистохимические, механо-гистопатические Разрывы мягких тканей родовых путей: • Стенки влагалища • Шейки матки • Промежности • Разрыв матки • Выворот матки • Гематомы • Повреждение сочленений таза • Травма прямой кишки • Мочеполовые свищи • Кишечно-влагалищные свищи Разрыв влагалища • Наиболее часто возникают в нижней трети • Средняя часть влагалища менее фиксированная и более растяжимая – травмы реже Факторы риска: • Крупный плод • Инфантилизм • Разгибательные предлежания • Недостаточная растяжимость тканей (возраст более 30 лет) • Оперативные вмешательства (акушерские щипцы) • Вульвовагинит • Стремительные роды • Рубцовые изменения стенки • Лечение – восстановление поврежденных тканей. Разрывы промежности Чаще у первородящих По степени повреждения различают: • Разрыв промежности 1 степени – задняя спайка, кожа промежности без повреждения мышечного слоя. • 2 степень – повреждены кожа промежности, фасции, мышцы. • 3 степень - + наружный сфинктр прямой кишки без повреждения ее стенки • 4 степень – нарушен и сфинктр и стенка прямой кишки. По клиническому течению выделяют: • Угроза разрыва промежности • Начавшейся • совершившейся Основные причины разрывов промежности • Предшествующие изменения в области промежности • Быстрое прохождение головки через вульварное кольцо • Прохождение головки плода большим размером через вульварное кольцо показания к Эпизиотомии в родах (рекомендации экспертов ВОЗ) : • Тазовое предлежание, • Дистоция плечиков плода • Акушерские щипцы • Вакуум-экстракция плода • Рубцовые изменения после разрывов 3-4ст. • Дисстрес плода Гематомы мягких тканей • Причины: • Ломкость сосудов • Быстрые роды • Длительное сдавление тканей головкой плода Тактика ведения зависит от размеров гематомы и наличия или отсутствия признаков погрессирования: • Небольшие размеры, не увеличивается – косервативное ведение • Прогрессирующая или большие размеры – вскрытие и лигирование сосуда. Разрывы шейки матки Различают 3 степени: • 1 степень – не более 2 см длиной • 2 степень – более 2-х см., но на 1 см. не доходит до сводов влагалища • 3 степень – доходит до сводов влагалища Всем родильницам после родов проводится осмотр шейки матки в зеркалах! Классификация • Самопроизвольный и насильственный • Полный (проникающий в брюшную полость) и неполный По времени возникновения: • Во время беременности и в родах По клиническому течению: • Угрожающий • Начавшейся • свершившейся Угроза разрыва матки • Резко болезненные схватки • Потуги при высоко стоящей головки • Отсутствие продвижения головки при хорошей родовой деятельности • Прогрессирующая гипоксия плода • Затрудненное мочеиспускание • Отек нижележащих тканей • Косое или высокое положение контракционного кольца Начавшийся разрыв матки • Дополнительно появляются: • Кровянистые выделения из половых путей • Примесь крови в моче • Меконий в околоплодных водах • Угроза асфиксии плода Совершийшейся разрыв матки • Острая режущая боль • Прекращение родовой деятельности • Отсутствие четких контуров матки • Симптомы внутрибрюшного кровотечения • Кровотечение из влагалища • Гибель плода Тактика врача • Угроза разрыва матки – немедленно прекратить родовую деятельность (наркоз), кесарево сечение • Начавшийся разрыв - немедленно прекратить родовую деятельность (наркоз), кесарево сечение • Совершившейся – экстренная операция, органосохраняющая операция по возможности. Выворот матки • Гипотония матки (самопроизвольный ) • Ошибки при ведении 3 периода (насильственный) • Различают полный и неполный выворот. • Клиника: резкая боль, шок, кровотечение Тактика врача • Ручное вправление с предварительным ручным отделением последа • Наркоз • Противошоковая терапия. Родовой травматизм плода (6-8%) Предрасполагающие факторы: -ягодичное и другие аномальные предлежания - Переношенность - Затяжные и чрезмерно быстрые роды - Большие размеры головки плода - Глубокая недоношенность - Олиногидрамнион - Аномалии развития плода - Уменьшение размеров костного таза и ригидность родовых путей - Акушерские пособия Контрольные вопросы : 1. Классификация родового травматизма матери. 2. Причины разрывов промежности 3. Показания к эпизеотомии 4. Причины гематом влагалища и тактика ведения 5. Клиника разрыва матки 6. Тактика врача при разрыве матки. Ответы: Акушерские кровотечения в первой половине беременности • Самопроизвольный аборт – самопроизвольное прерывание беременности до • достижения плодом жизнеспособного гестационного срока. • Согласно определению ВОЗ, аборт – самопроизвольное изгнание или • экстракция эмбриона или плода массой до 500 г., что соответствует сроку • гестации менее 22 недель. • Эпидемиология. • Частота самопроизвольного аборта составляет от 10 до 20% от количества • всех беременностей. Около 80% этих потерь происходит до 12 недель • беременности. В структуре спорадических ранних выкидышей 1/3 беременностей • прерывается в сроке до 8 недель по типу анэмбрионии. • По сроку беременности: • – ранние выкидыши до 12 недель; • – поздние выкидыши от 12 до 22 недель. • По репродуктивному прогнозу: • - спорадический выкидыш, при котором повреждающий фактор имеет • приходящий характер, не нарушающий репродуктивную функцию в • последующие годы; • - привычный выкидыш, когда после двух предшествующих выкидышей риск • потери беременности возрастает в 2 раза. • По клиническим проявлениям различают: • – угрожающий аборт; • – начавшийся аборт; • – аборт в ходу (полный и неполный); • – неразвивающаяся беременность. • 8 • По классификации ВОЗ самопроизвольных абортов, начавшийся выкидыш • и аборт в ходу объединились в единую группу – неизбежный аборт (т.е. • продолжение беременности невозможно). • Этиология: • 1. Хромосомная патология. • 2. Метроэндометрит различной этиологии и хирургический эндометрит, • чаще аутоиммунного генеза, отмечен у репродуктивно здоровых женщин, • прервавших беременность путем искусственного аборта, с привычным • невынашиванием и с неразвивающейся беременностью. • Другие причины спорадических выкидышей: анатомические, эндокринные, • инфекционные, иммунологические. Генные и приобретенные тромбофилии в • большей степени являются причинами привычных выкидышей. Клиническая картина: • Задержка менструации (73%) • Кровянистые выделения из половых путей (71%) • Боли различного характера и интенсивности (68%) • Сочетание трех симптомов (52%) • Тошнота (48%) • Иррадиация боли в прямую кишку, внутреннюю поверхность бедра (32%) Разрыв маточной трубы • - приступ острой боли с иррадиации в прямую кишку • - бледность, холодный пот, возможна кратковременная потеря сознания • - снижение АД, тахикардия • - симптомы раздражения брюшины (при кровопотери более 500мл) • - при влагалищном исследовании резкая болезненность, матка чуть увеличена, уплощение свода • - кульдоцентез Дифференциальная диагностика • - с маточной беременностью • - дисфункциональные маточные кровотечения • - хронические воспалительные заболевания придатков матки • - апоплексия яичника • - перфорация язвы желудка • - разрыв печени или селезенки • - перекрут ножки кисты • - острый аппендицит • - острый пельвиоперитонит • Самопроизвольный выкидыш – спонтанное прерывание беременности плодом менее 500г в сроках до 22 недель. Различают: • Самопроизвольный • Несостоявшейся выкидыш (замершая беременность) • угрожающий Причины невынашивания беременности 1. Хромосомные дефекты эмбриона • Структурные аномалии несовместимые с жизнью • Хромосомные дефекты (аутосомные трисомии, полиплоидии, моносомии Х и др) RUDFS170520 03.03.2017 2. Нарушения со стороны матери • Анатомические – Пороки развития матки, внутриматочные синехии, лейомиома • Инфекция – Бактериальный вагиноз, токсоплазмоз, листериоз, хламидиоз, гонорея, краснуха • Хронические заболевания – Неконтролируемый сахарный диабет, целиакия • Иммунные нарушения – Антифосфолипидный синдром и аутоиммунный тиреоидит • Эндокринные нарушения – Недостаточность эффектов прогестерона, гормонов щитовидной железы 11 КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ РАННЕЙ ПОТЕРИ БЕРЕМЕННОСТИ • Угрожающий выкидыш • Начавшейся выкидыш • выкидыш в ходу • Неполный выкидыш • Полный выкидыш • Неразвивающаяся беременность • Диагностика – трансвагинальное УЗИ Факторы риска невынашивания беременности: - возраст матери, - самопроизвольные выкидыши в анамнезе, - курение, - гипертермия, - травма, - преждевременные роды в анамнезе, - наличие ИЦН (истмико-цервикальной недостаточности), - замершие беременности в анамнезе, - угроза прерывания во время беременности, - наследственность, - беременность после ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) - и др..1 5 Тактика ведения и лечение • При угрожающем и начавшемся аборте – выжидательная. • Медикаментозная терапия направленная на пролонгирование беременности: Дидрогестерон 40 мг однократно, затем по 10 мг через каждые 8 часов до исчезновения симптомов. Микронизированный прогестерон назначают перорально или интравагинально в дозе 400–600 мг/сут, затем поддерживающая доза 200 мг/сут Неэффективно • Назначение постельного режима при начавшемся выкидыше не повышает частоту благоприятных исходов беременности ( уровень доказательности В) _ • Отсутствуют убедительные доказательства эффективности и обоснованности применения препаратов магния при выкидыше в ранние сроки беременности • При неэффективности проводимой медикаментозной терапии и/или отрицательной динамики по данным УЗИ следует пересмотреть тактику ведения, обсудив ее с пациенткой Контрольные вопросы: 1. Классификация внематочной беременности. 2. Диагностика внематочной беременности. 3. Клиническая картина разрыва маточной трубы. 4. Каковы причины прерывания беременности в ранние сроки ? 5. Перечислите эффективные методы лечения при угрожающем аборте. 6. Каковы основные методы лечения при пузырном заносе и при хорионэпителиоме? Ответы: Акушерские кровотечения во второй половине беременности в последовом и послеродовом периодах. ДВС. Предлежание плаценты • Placenta praevia – расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева или на 3 см. выше. • Частоты в популяции – 0,2-3% • Причины: • маточный фактор – дистрофические изменения матки (хр.эндометрит, аборты, рубцы на матке и др.) • Плодовый фактор – снижение протеолитических свойств плодного яйца и невозможность нидации в верхних отделах. Часто сопровождается отклонениями в развитии хориона – атрофия ворсин. Классификация • Во время беременности • Полное предлежание • Неполное предлежание • Низкое расположение плаценты (5-7см. От внутреннего зева). • В родах (при открытии 4 см.) • Центральное предлежание (placenta previa centralis) • Боковое предлежание (placenta previa lateralis) • Краевое предлежание (placenta previa marginalis) Клиническая картина Главный симптом - кровянистые выделения из половых путей на фоне полного здоровья, чаще повторяющееся в ночное время. Кровь ярко алая, часто без сгустков Матка в нормотонусе Состояние пациентки зависит от объема кровопотери Чем больше степень предлежания плаценты, тем раньше появляется кровотечение. Гипоксия плода при значительной кровопотери Диагностика Физикальное исследование кровянистые выделения из половых путей при безболезненной матке, Высокое стояние предлежащей части Неправильное положение плода Влагалищное исследование только при условии развернутой операционной Трансвагинальная эхография – золотой стандарт Тактика ведения При УЗ диагностики предлежания плаценты и отсутствии кровотечения во 2 триместре показано наблюдение в Ж/К по общепринятым стандартам + исследование гемостатических свойств крови. При УЗ диагностики предлежания плаценты и отсутствии кровотечения в 3 триместре вопрос о госпитализации решается индивидуально (отдаленность места проживания от РД: при возможности приехать за 5-10мин. – в Ж/К до 32-33 нед.) Госпитализация обязательная в 37 недель беременности. При обильных кровянистых выделениях – КС в любом сроке беременности. ПОНРП- большой акушерский синдром Отслойка плаценты во время беременности, в 1 или 2 периодах родов – т.е. до рождения ребенка. Частота – 0,3-0,4% родов Классификация По степени тяжести: Частичная отслойка Полная отслойка По клиническому течению Прогрессирующая непрогрессирующая Предрасполагающие факторы Во время беременности Сосудистая экстрагенитальная патология (АГ, гломерулонефрит), сахарный диабет, Аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка) Инфекционно-аллергические васклиты, Дефекты гемостаза, склонность к тромбозам Преэклампсия Во время родов Перерастянутая матка (двойня, крупный плод) Гиперстимуляция окситоцином Короткая пуповина Клиника Основные симптомы: Кровотечение (наружное, внутреннее, смешанное) Матка возбудима, болезненная, гипертонус, не расслабляется между схватками Боль в животе Острая гипоксия плода или антенатальная гибель плода Возможно ПОНРП без наружного кровотечения – самые тяжелые формы! Дополнительные симптомы: ассиметрия матки, прогрессирующая гипоксия плода, локальная болезненность матки. Клиника Основные симптомы: Кровотечение (наружное, внутреннее, смешанное) Матка возбудима, болезненная, гипертонус, не расслабляется между схватками Боль в животе Острая гипоксия плода или антенатальная гибель плода Возможно ПОНРП без наружного кровотечения – самые тяжелые формы! Дополнительные симптомы: ассиметрия матки, прогрессирующая гипоксия плода, локальная болезненность матки. проявления УЗИ ! оперативным путем. Кровопотеря: до 1000 мл при КС) родов, более 1000 мл при КС) мл гравиметрический родов плаценты гемостаза кровотечений Кровотечение в послеродовом периоде Частота 2-5% от всех родов Этиология в раннем послеродовом периоде: T (tissue) Задержка частей последа T (tone) -Гипотония, атония матки T (trauma) Разрыв матки и мягких тканей T (trombin) нарушение свертывающей системы. Клиническая картина Кровотечение Снижение тонуса матки Признаки геморрагического шока Кровь сначала выделяется со сгустками. Матка дряблая, верхняя граница доходит до пупка и выше. После наружного массажа тонус восстанавливается, затем вновь снижается и кровотечение возобновляется. Этапы остановки кровотечения:первый этап ⚫ Ручной контроль полости матки, удаление остатков плацентарной ткани, сгустков крови, ⚫ Наружновнутренний массаж, ⚫ ушивание разрывов мягких тканей, ⚫ Назначение утеротоников, ⚫ Коррекция нарушений параметров гемостаза этапы остановки кровотечения: 2 этап (при продолжающемся кровотечении) Управляемая баллонная тампонада матки Компрессионные швы по Би Линч или Перейра (во время операции кесарева сечения) Продолжение инфузионно-трансфузионной терапии в зависимости от кровопотери этапы остановки кровотечения: 3 этап (при продолжающемся кровотечении) Хирургический этап лечения. Компрессионные швы по Би Линч или Перейра Перевязка маточных и яичниковых артерий Перевязка внутренней подвздошной артерии (сосудистый хирург) Гистерэктомия (удаление матки) Контрольные вопросы: 1. Каковы причины и клинические признаки предлежания плаценты? 2. Тактика ведения беременных женщин с предлежанием плаценты по триместрам. 3. Какова клиника преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты? 4. Дайте определение физиологической, патологической и массивной кровопотери в акушерстве. Каковы методы оценки кровопотери? 5. Назовите этапы остановки послеродового кровотечения. Ответы: Послеродовые инфекционные осложнения (послеродовый эндометрит, сепсис, акушерский перитонит, септический шок). Ключевые слова • Хориоамнионит • Послеродовый эндометрит • Акушерский перитонит • Сепсис • Септический шок Протокол «Септические осложнения в акушерстве», 2017г. • Частота сепсиса с летальным исходом увеличивается на 10% в год Факторы риска: • Поздний возраст матери • Ожирение • Беременность на фоне хронических инфекционные заболеваний • ВРТ, многоплодие • Высокая частота кесаревых сечений (риск в 5-20 раз выше) • За последние 25 лет трижды менялось определение сепсиса и септического шока. • Каждые 4 года обновляется международный протокол интенсивной терапии сепсиса. х Факторы риска развития сепсиса при беременности и после родов • Возраст ( моложе 20 лет – 2,5, старше 40 лет- 1,8) • Бесплатная медицинская помощь – 6,5 • Кесарево сечение – 6,2 • Большой паритет родов – 4,4 • Мертворождение – 21,3 • Задержка частей последа, серкляж, преждевременное излитие вод, ВПЧ-инфекция, многоплодие. Наиболее частые причины развития сепсиса: • Инфекция дыхательных путей/пневмония – 40% • Инфекции генитального тракта – 24% Антибиотикопрофилактика • Плановое или экстренное КС (за 30 минут-1час до начала операции однократно) • Ручной контроль, отделение, выделение последа (однократно) • Дородовое излитие вод: • При недоношенной беременности сразу ампициллин по 0,5 через 6 часов до 10 дней per os (противопоказан амоксиклав!) • При доношенной беременности при длительном (18 часов) безводном промежутке • В родах носителям стрептококка группыВ (за исключением обнаружения в моче) • Разрыв промежности 3-4 степени (длительностью до 5 дней) Хориоамнионит • Острое воспаление оболочек хориона, как правило, из-за восходящей полимикробной бактериальной инфекции. • Может возникать при неповрежденных плодных оболочках • Критерии постановки диагноза: - температура тела более 37,8 С - тахикардия более 120 - тахикардия плода более 160-180 - зловонные выделения и половых путей - болезненность матки - лейкоцитоз более 15-18 000. • Обследование – бакпосев крови матери и амниотической жидкости. Послеродовый эндометрит Критерии диагноза, основные симптомы (достаточно 2 симптома для верификации): • лихорадка 38 с и выше, • Болезненная матка или тазовая боль, • Выделения и неприятным запахом из половых путей • Гнойные выделения • Субинволюция матки 3 формы послеродового эндометрита: • Классический ( 1-5 сутки после родов) • Абортивный (2-4 сутки манифестация, хороший ответ на терапию) • Стертый ( 5-7 сутки, характерна «волнообразность» течения) Отдельно выделяют эндометрит после кесарева сечения Послеродовый эндометрит Повышенное количество лейкоцитов в крови обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения инфекции Температура тела: • Первые сутки после родов (КС) допустима до 38 С (дегидротация) • При температуре тела до 37,5 С на вторые сутки после родоразрешения необходимо: - трехчасовая термометрия, - Посев из цервикального канала(матки) с определением антибиотикочувствительности, - Диф.диагноз с другими источниками инфекции, - УЗИ для исключения остатков частей последа. • УЗИ не является методом диагностики эндометрита! - При наличии признаков эндометрита показана гистероскопия (информативность 91,4%) со 2 суток (только при наличии подготовленного врача акушера-гинеколога). Септические осложнения в акушерстве протокол, 2017г. • Перитонит – в узкой трактовке воспаление брюшины. • В современном понимании – комплекс патологических процессов, протекающих в брюшной полости, брюшине, подлежащих тканях, а также на уровне жизненно важных органов и систем (сепсис, органная или системная дисфункция, шок). сепсис Сепсис – угрожающая жизни органная дисфункция, причиной которой является дисрегуляторный ответ организма на инфекцию. (Сепсис 3). Критерии диагностики сепсиса согласно консенсуса «Сепсис 3»: • Подозрение на инфекцию или документально подтвержденная инфекция • Органная дисфункция, оценка по шкале SOFA 2 и более балла. Для оценки органной дисфункции вне палаты интенсивной терапии или на догоспитальном этапе возможно использование упрощенной шкалой qSOFA: • Систолическое давление ≤ 100 мм.рт.ст 1 • Дыхание ≥ 22 уд.в мин. 1 • Нарушение сознания (шкала Глазго менее 15) 1 • При ПЗ первичным очагом в 91% случаев является матка. Ее внутренняя поверхность после родов представляет собой обширную раневую поверхность; особенно благоприятной для инвазии микроорганизмов является плацентарная площадка, снабжаемая многочисленными кровеносными и лимфатическими сосудами. Внутритматочная температура 37,3-37,5 С, кровянистые лохии являются идеальной питательной средой для микроорганизмов. • Возможно инфицирование разрывов промежности. влагалища, шейки матки, особенно если они остаются не распознанными и не ушитыми. Септический шок • Септический шок – сепсис, в сочетании с необходимостью проведения терапии вазопрессарами и с уровнем лактата более 2 ммоль/л на фоне адекватной инфузионной терапии.(Сепсис3) • Сепсис ≠ септический шок Критерии органной дисфункции при сепсисе • ССС – ситеолическое АД менее 90мм.рт.ст. или среднее АД менее70 мм.рт.ст. в течение не менее 1 часа, несмотря на коррекцию гиповолемии. • Мочевыделительная система – диурез менее 0,5 мл/кг в час в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в 2 раза от нормальных значений. • Дыхательная система – наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме, необходимость проведения ИВЛ • Печень – увеличение билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2 дней или повышение уровня трансаминаз в 2 раза и более от нормы • Свертывающая система – число тромбоцитов менее 100 000мм или их снижение на 50% наивысшего значения в течение 3 дней или увеличение протромбинового времени выше нормы • Метаболическая дисфункция – рН менее 7,3, дефицит оснований менее 5,0 мЭк/л, уровень лактата плазмы крови в 1,5 раза выше нормы • ЦНС – менее 15 баллов по шкале комы Глазго Хирургическое лечение • Показана хирургическая санация очага сепсиса • Очаг необходимо установить в течение 6 часов от постановки диагноза сепсис • Поводом для решения вопроса о экстирпации матки с маточными трубами являются: • Наличие критериев сепсиса • Нарастание признаков полиорганной недостаточности • Развитие септического шока при отсутствии классических признаков эндометрита Показания к экстирпации матки с маточными трубами • Отсутствие других выявленных очагов инфекции, кроме матки, обуславливающих тяжесть состояния, • Антенатальная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой локализации, • Нарастание воспалительной реакции и/или полиорганной дисфункции на фоне интенсивной терапии, • Проявления септического шока, • Рост биологических маркеров системного воспаления (лейкоциты, С-реактивный белок, прокальцитомин) Прогноз при сепсисе • Летальность при тяжелом сепсисе при моноорганной дисфункции составляет 20%, при вовлечении 4 и более органов – 80-100%. • Успех возможен в многопрофильной мощной больнице, имеющей современные методы детоксикации и возможность привлекать к лечению кроме акушергинекологов и реаниматологов других специалистов. Контрольные вопросы : 1. Каковы факторы риска развития сепсиса в акушерстве? 2. Диагностика и лечение хориоамнионита 3. Критерии диагностики послеродового эндометрита 4. Показания к проведению антибиотикопрофилактике в акушерстве. 5. Критерии постановки диагноза сепсис. 6. Сроки и объем лечебных мероприятий при септических состояниях в акушерстве. Ответы: Патология неонатального периода(родовой травматизм, токсикосептические заболевания новорожденных). Гемолитическая болезнь новорожденных. Классификация родовых травм • Травмы ЦНС • Натальная спинальная травма • Травмы периферической нервной системы • Повреждения костно-суставной системы • Повреждение мягких тканей • Родовая травма органов брюшной полости Причины травм ЦНС новорожденного • Несоответствие размеров головы и таза • Быстрые и стремительные роды • Наложение акушерских щипцов • Вакуум-экстракция плода • Кесарево сечение • Внутриутробная гипоксия Клиника внутричерепных кровоизлияний • Внезапное ухудшение общего состояния • Синдром угнетения, сменяющийся признаками гипервозбудимости • Изменение характера крика • Выбухание большого родничка или егонапряжение • Аномальные движения глазных яблок • Нарушение терморегуляции • Срыгивание, метеоризм, неустойчивый стул • Тахипное • Тахикардия и при этом акроцианоз • Двигательные расстройства, судороги • Прогрессирующая постгеморрагическая анемия • Метаболические нарушения (ацидоз, гипогликемия, гипербилирубинэмия) Поверхностные травмы головы • Родовая опухоль-припухлость мягких тканей головы при головном предлежании или на месте наложения вакуум- экстрактора. Лечения не требует. Самостоятельно проходит через 1-3 дня. Дифференцируют с кефалогематомой. • Кровоизлияние под апоневроз проявляется тестоватой припухлостью, отеком теменной и затылочной части головы. Распространяется за пределы одной кости. Кровоизлияние резорбцируется через 2-3 недели. • Кефалогематома- кровоизлияние под надкостницу кости свода черепа. Проявляется через несколько часов после родов. Опухоль никогда не переходит на соседнюю кость. Размеры постепенно уменьшаются и к 6-8 неделе наступает полная резорбция. Повреждение костно-суставной системы • Переломы ключицы • Переломы конечностей • Вывих и отрыв эпифиза • Переломы костей носа Основные формы токсико-септических заболеваний новорожденных. • Локальные формы • Генерализованная форма Локальны формы • Стафилодермии: везикулопустулёз; пузырчатка новорожденных; эксфолиативный дерматит Риттера; стафилококковый синдром обожженной кожи; псевдофурункулез Фигнера; мастит новорожденных; некротическая флегмона новорожденных; • Стрептодермии; • Омфалит; • Конъюнктивиты; • Остеомиелиты; • Пневмонии; • Менингит; Факторы риска развития сепсиса • преждевременные роды • длительный безводный промежуток • низкий вес при рождении • хориоамнионит • заболевания матери в период беременности • асфиксия в родах • инструментальные вмешательства Принципы лечения сепсиса новорожденных • Терапия проводится параллельно с неотложной диагностикой. • Сразу назначают ампициллин. Далее антибиотик выбирают в зависимости от выявленного возбудителя. • Для устранения гиповолемии переливается до 100-200 мл\кг свежезамороженной плазмы. • При наличии септического шока-ИВЛ, адреномиметики, вазодилататоры. • Иммунокоррекция. • Коррекция ДВС-синдрома. • Экстракорпоральная детоксикация. Гемолитическая болезнь плода -Это заболевание, характеризующееся гемолизом эритроцитов плода под воздействием анти-Rh(D) антител матери. Проявляется развитием анемии, увеличением числа бластных форм эритроцитов у внутриутробного плода. Синонимы- «гемолитическая желтуха». Частота ГБН - 0,6% Классификация ГБН По характеру иммунологического конфликта: - несовместимость по резус-фактору - несовместимость по другим антигенам эритроцитов -несовместимость по системе АВО По тяжести анемии и наличии водянки у плода: -умеренная анемия -тяжелая анемия -тяжелая анемия с водянкой плода Контрольные вопросы: 1. Как осуществляется профилактика резус-иммунизации? 2. Диагностика гемолитической болезни плода. 3. . Клинические проявления гемолитической болезни новорожденного. 4. Ведение беременности у резус-иммунизированной женщины. 5. Оказание помощи новорожденному с гемолитической болезнью. Ответы:
