ЖЕЛЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ М.А. Бутов Кафедра пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава» 29.04.2024 1 ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ ПЕЧЕНИ 29.04.2024 2 29.04.2024 3 ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ ПЕЧЕНИ В гепатоците условно выделяют три самостоятельных звена частей мембраны клетки: • Синусоидальную часть; • Латеральную часть; • Апикальную (каналикулярную) часть. Апикальная часть цитоплазматической мембраны гепатоцита отличается по гистологическим и биохимическим свойствам от базолатеральной поверхности и участвует в образовании просвета желчного капилляра 29.04.2024 4 ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ ГЕПАТОЦИТА Мочевинный цикл, в результате которого организм освобождается от избытка продуктов белкового распада, образующихся в кишечнике. 2. Регуляция метаболизма липидов в связи с их обильным поступлением из пищеварительного тракта. 3. Синтез билирубина и желчных кислот с последующей секрецией в желчные канальцы. 1. 29.04.2024 5 ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ ПЕЧЕНИ Желчь – это изоосмотический электролитный раствор, синтезирующийся гепатоцитами и формирующийся по мере прохождения первичной желчи по желчным капиллярам и билиарному тракту. 29.04.2024 6 Желчеобразование – это: синтез и секреция желчи гепатоцитами; секреция воды эпителиальными клетками желчных протоков; реабсорбция воды по мере продвижения желчи по протокам; экскреция гепатоцитами органических и неорганических компонентов 29.04.2024 7 Билиарный тракт 29.04.2024 8 Давление в билиарной системе в миллиметрах водного столба При резком повышении давления в билиарной системе (более 300 мм вод.ст.) может прекратиться секреция желчи печенью. При давлении около 250-300 мм вод. ст. обычно появляется боль, и в крови повышается активность выделившихся с желчью ферментов щелочной фосфотазы и лейцинаминопептидазы в результате расширения желчных канальцев и проникновения желчи в пространства Диссе, а оттуда в синусоиды. 29.04.2024 9 ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 29.04.2024 Регуляторная функция – регуляция давления в системе желчевыводящих путей и поддержание постоянного высокого уровня активных компонентов желчи в период пищеварения, т.е. когда печень переключается на отработку продуктов переваривания. Концентрационная функция - желчный пузырь концентрирует желчь до 10-кратной величины. Абсорбционная функция – всасывание веществ. Секреторная функция – образует слизь. Гормональная функция – выделение стенками желчного пузыря антихолецистокинина. Ферментативная функция – ускорение действия панкреатической липазы. Сократительная функция – выделение желчи. 10 ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ ЖЕЛЧИ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 29.04.2024 Нейтрализация кислой пищевой кашицы, поступающей из желудка в 12-перстную кишку Активация кишечных и панкреатических ферментов Эмульгация жиров, благодаря чему действие липазы осуществляется на большой поверхности Активация липазы, что способствует гидролизу и всасыванию продуктов переваривания жиров. Облегчает растворение в воде и всасывание растворимых в жирах витаминов А, Д, Е, К. С желчью из крови выводится билирубин, холестерин, продукты обмена половых гормонов, щитовидной железы и надпочечников. Активация перистальтики кишечника и желчеобразования желчные соли являются сильнейшим стимулятором желчесекреторной функции печени. Экскреция солей тяжелых металлов, ядов, лекарственных и других веществ. 11 Энтерогепатическая циркуляция желчных кислот Периферическая циркуляция Печень Портальная циркуляция Желчный пузырь Кишечник 29.04.2024 12 Образование вторичных и третичных желчных кислот у человека (У. Лейшнер, 1999) ХОЛЕСТЕРИН Первичные желчные кислоты (в печени) Холевая кислота (3, 7, 12 ) Хенодиоксихолевая кислота Бактерии кишечника (в кишке) Вторичные желчные кислоты (в толстом кишечнике) Третичные желчные кислоты (в печени) 29.04.2024 Диоксихолевая кислота (3, 12 ) Литохолевая 7 Кето-Литохолевая кислота (3) кислота (3, 7-кето) Сульфолитохолевая кислота (Sulfonierte3) Уросодиоксихолевая кислота (3, 7) 13 Активность ферментов у здоровых людей (А) и у больных желчекаменной болезнью (Б) Перенасыщение желчи холестерином возникает в результате повышения активности 3–гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим Аредуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы) или снижения активности 7– гидроксилазы. А ГМГ-КоА Мевалонат ГМГ-КоА-редуктазы Б 29.04.2024 ГМГ-КоА Мевалонат Холестерин Желчные кислоты 7–гидроксилазы Холестерин Желчные кислоты 14 Роль хенодезоксихолевой кислоты в энтерогепатической циркуляции желчных кислот Хенодезоксихолевая кислота (ХДК) является первичной желчной кислотой и синтезируется из холестерина ( 31% ), вновь синтезированного в печени, а 68 % - из холестерина липопротеидов сыворотки крови. Под влиянием микрофлоры кишечника в дистальном отделе тонкой кишки хенодезоксихолевая превращается в литохолевую и 7-кето-литохолевую кислоты, которые активно стимулируют моторику толстого кишечника. Недостаток их приводит к запорам, т.е. первопричиной запоров может быть как недостаток микрофлоры при достаточном количестве желчных кислот, так и недостаток первичных желчных кислот при нормальной микрофлоре. Основная часть реабсорбированных желчных кислот возвращается в печень через систему портальной вены, и в печени образуются третичные желчные кислоты – урсодезоксихолевые (УДК). Урсодезоксихолевая кислота стабилизирует мембраны клеток печени. Следует помнить что недостаток ХДХ кислоты приводит к недостатку УДХ. 29.04.2024 15 СТАДИИ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ Доклиническая стадия – нарушения метаболизма холестерина, желчных кислот и фосфолипидов. Клинические стадии: 1. Физико-химическая + стадия образования микролитов (осадочная желчь, сладж желчи при УЗИ). 2. Стадия конкремента. 3. Стадия осложненного течения (калькулезный холецистит + обтурация и дилятация протоков). 29.04.2024 16 СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ Консервативные: А) Пероральная литолитическая терапия; Б) Контактная литолитическая терапия; В) Экстракорпоральная литотрипсия; Г) Чрезкожная, чрезпеченочная литотрипсия; Д) Сочетанная ЛТ + ЭКЛТ. Оперативные: А) Лапароскопическая холецистэктомия; Б) ХЦЭ из минилапаротомного доступа; В) ХЦЭ из открытого лапаротомного доступа. 29.04.2024 17 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХЕНОТЕРАПИИ • Гомогенная, низкоэхогенная структура конкремента; • Форма его округлая или овальная; • Акустическая тень позади конкремента неинтенсивная или плохо заметная; • Падение конкремента при перемене положения больного медленное; • Суммарный объем камнй не более 1/3 объема желчного пузыря; • Размер камня не более 10 мм; • Функционирующий желчный пузырь; • Сохранение проходимости пузырного и общего желчного протоков; • Нормальное функционирование сфинктерного аппарата. 29.04.2024 18 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХЕНОТЕРАПИИ 29.04.2024 19 Коэффициент эффективности коррекции билиарной недостаточности гепатотропными препаратами различных фармакологических групп рассчитанный методом математического моделирования оценки результатов (Бейли Н., 1970; Георгиевский А.С., 1981; Беллман Р., 1987) 70 66 57,3 60 55,4 53,2 45,4 50 41,2 40 38,2 36,8 36 35,7 34,5 29,228,7 27,5 30 26 25,3 22,6 20 РДТ Холисорб Озон Физиотерапия Соевое масло АЭС ЖКТиСО Галстена Эссенциале Энтеросан Гепатофальк Холензим Хенофальк Урсофальк Бионормолайзер 29.04.2024 Холесан Литофальк 0 Лиобил 10 20 ХЕНОТЕРАПИЯ Хенофальк (хенодеоксхолевая кислота) Показания: холестериновые конкременты желчного пузыря диаметром до 20 мм при сохраненной функции желчного пузыря и полной проходимости пузырного и общего желчного протоков. Способ применения и дозы: внутрь по 15 мг/кг/сут. Максимальная суточная доза 1,5 г. Обычно утром после еды прием 1 / 3 суточной дозы, вечером после ужина – прием 2 / 3 суточной дозы. Курс лечения – от 3 месяцев до 2-3 лет. В случае сохранения исходного размера камней лечение свыше 6 месяцев не целесообразно. При эффективности лечения целесообразно с целью профилактики камнеобразования принимать препарат каждый 3-й месяц по 250 мг ежедневно в течение месяца. Побочные действия: тошнота, боль в эпигастрии, диарея (встречается часто), желчная колика, повышение активности трансаминаз, аллергическая реакция. 29.04.2024 21 ХЕНОТЕРАПИЯ УРСОСАН (УРСОФАЛЬК) (урсодеоксихолевая кислота) Показания: неосложненная ЖКБ, сладж желчи, профилактика рецидивов камнеобразования после холецистэктомии, токсические гепатиты, первичный склерохирующий холангит, неалкогольный стеатогепатит, муковисцидоз. Способ применения и дозы при ЖКБ: внутрь по 10-15 мг/кг/сут. Обычно принимается однократно вечером вместе с едой или после еды до полного растворения камней + еще 3 месяца для профилактики рецидива. Для профилактики холелитиаза после ХЦЭ по 1 капсуле (250 мг) 1-2 раза в день. Побочные действия встречаются редко - боль в спине, тошнота, рвота, диарея или запоры, преходящий рост трансаминаз, аллергическая реакция, возможно обострение ранее имевшихся псориаза и аллопеции. 29.04.2024 22 Россия, благодаря созданной Медминипром уникальной технологии, получила препараты клеточных технологий XXI-го века, эффективность которых превзошла многие импортные средства, и доказала высокий уровень отечественной фармации. Энтеросан и Холесан – препараты, содержащие холевую и хенодеоксихолевую кислоты, которые у курицы связаны с таурином. Это обеспечивает безопасность препаратов, т.к. нет раздражения слизистой, а значит нет и побочных эффектов. Содержанием этих кислот объясняется терапевтический эффект Э. и Х. при растворении холестериновых камней, лечении атеросклероза и устранении запоров. Они восстанавливают микрофлору кишечника, благодаря которой первичные желчные кислоты переходят во вторичные. Кроме того, в данных препаратах имеются дополнительные свойства отсутствующие в препаратах сравнения - литофальк, урсофальк, хенофальк, лиобил, холензим, гепатофальк и др.: а именно – ферментозаместитель, энтеросорбент, энтеропротектор (сиаломуцины), иммунокорректор, пребиотик. 29.04.2024 23 Эффективность элиминации сладжа из желчного пузыря на фоне применения препарата «ЭНТЕРОСАН» «Энтеросан» назначается по 1 капсуле (0,3 г) - 3 раза в день в течение 30 дней за 15 - 20 минут до еды с небольшим количеством воды. 29.04.2024 24 Данные, полученные в ходе изучения воздействия «Энтеросана» на внешнесекреторную функцию печени, свидетельствуют о положительном влиянии проведенного лечения на литогенный потенциал пузырной и печеночной желчи Особо отмечается изменение качественного состава желчи, полученной в ходе стимулированной секреции, что, в первую очередь, характеризуется позитивным балансом основных факторов адгезии и солюбилизации. 29.04.2024 25 Холесан - это Энтеросан, обогащенный желчью курицы, которая обладает наибольшим пулом холевой и хенодезоксихолевой кислот среди всех пернатых и млекопитающих. 29.04.2024 26 ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ • Частота ПХЭС в настоящее время достигает 20% от общего числа холецистэктомий. • Причины ПХЭС: 1. Диагностические ошибки, допущенные на и до опенационном этапе; 2. Технические погрешности и тактические ошибки, допущенные при проведении операции; 3. Функциональные нарушения, связанные с удаление желчного пузыря; 4. Обострение или прогрессирование существовавших до операции заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны. 29.04.2024 27 ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ • У всех больных, перенесших холецистэктомию, в течение первого месяца после операции регистрируется гипертонус сфинктера Одди; • Затем развивается билиарная недостаточность, постоянный холерез, снижается вязкость желчи. 29.04.2024 28 ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Следует помнить, что: • Удаление ЖП по поводу ЖКБ не избавляет больного от обменных нарушений, в т.ч. от печеночно-клеточной дисхолии; • Выпадение физиологической роли ЖП приводит к расстройствам пищеварения; • Снижение бактерицидности желчи приводит к развитию кишечного дисбиоза; • Кишечный дисбиоз в свою очередь вызывает расстройство печеночно-кишечной рециркуляции желчных кислот и других компонентов желчи; • Общий пул желчных кислот в организме снижается; 29.04.2024 29 ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ • Дуоденит сопровождается дуоденальной дискинезией, функциональной дуоденальной недостаточностью, гипертензией, дуоденогастральным рефлюксом, забросом желчи в общий желчный и панкреатический протоки; • Без специального лечения ПХЭС может только прогрессировать, приводя к развитию панкреатита и гепатита; • У больных развивается синдром мальдигестии, дисбактериоз кишечника; • В толстой кишке наступает атрофия крипт слизистой оболочки, возрастает риск развития колоректального рака. 29.04.2024 30 ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Лечение больных ПХЭС: • Липотропно-жировая диета №5 (прием пищи каждые 2-3 часа) + через 1,5-2 месаца – диета №5, липотропно-жировая, обогащенная клетчаткой (прием пищи каждые 3 часа); • Спазмолитики, лучше селективные (дюспаталин, дицетел, одестон); • Препараты, адсорбирующие деконъюгированные жирные кислоты (фосфалугель, холестирамин); • Препарты, уменьшающие воспаление слизистой гастродуоденальной зоны (де-нол, вентер); 29.04.2024 31 ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ • Средства, подавляющие патологическую микрофлору (энтеросидив, фуразолидон, кларитромицин); • Бактериофаги (моновалентные, бивалентные и поливалентные); • Пребиотики (лактулеза, пектин, хилак форте, фордо, лизоцим, пантотенат кальция); • Пробиотики (бифидобактерин, в т.ч. бифидумбатерин форте, бифилиз, пробиофор, лактобактерин, в т.ч. ацилакт, биобактон, аципол, линекс); • Эубиотики (бактисубтил, биоспорин, флонивин, энтерол, споробактерин); 29.04.2024 32 ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ • При поражении печени рекомендуют гепатопротекторы (гептрал, эссенциале форте или эссенциале Н, гепатофальк планта) и антиоксиданты (берлитион); • При панкреатите рекомендуют адекватные дозы панкреатинов (мезим форте, мезим 10000), которые не только уменьшают нагрузку на pancreas, компенсируют панкреатическую недостаточность, но и увеличивают скорость эвакуации пищевого желудочного содержимого. В ряде случаев назначаются ингибиторы панкреатической секреции (сандостатин). 29.04.2024 33 ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ • В отношении назначения креона следует проявить разумную осторожность, поскольку в Internet появилась информация о том, что креон содержит 4,1 мг дибутилфталата, обладающего гепатотоксическим и тератогенным свойствами. Производитель эту информацию не опроверг. • Следует помнить, что в любом случае больным, перенесшим ХЦЭ, желательно назначение малых доз урсодезоксихолевой кислоты (урсосан, урсофальк по 250-500 мг/сут), поскольку литогенность желчи у них после операции не изменяется, кроме того, обязательно развивается дисхолия. 29.04.2024 34 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! 29.04.2024 35
