ЛЕКЦИЯ Хроническая обструктивная болезнь бронхов (ХОБЛ), Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ) ХОБЛ - заболевание, характеризующееся прогрессирующим, полностью не обратимым ограничением воздушного потока(вследствие эмфиземы, фиброза, деформации, облитерации бронхов). ХОБЛ – это группа тяжелопротекающих хронических болезней СиДх: ХОБ-90%, БА -10%, БЭБ, эмфизема. Обострения провоцируются переохлаждением, гриппом или респираторными инфекциями. Происходит прогрессирующая необратимая бронхиальная обструкция с нарастающей дыхательной недостаточностью (ДН). Степени тяжести ХОБЛ: Легкая Средней тяжести Тяжелая Крайне тяжелая Этиологические факторы: 1. Курение (у 92% больных). 2. Воздействие аэрополютантов: (пыль; пары кислот, щелочей; промышленные выбросы) 3. Экологические факторы - загрязнение воздуха (дым от приготовления пищи и органического топлива и др.). 4. Проф. нагрузки: шахтеры, строители (цемент), рабочие «горячих цехов», хлопководы и др. 5. Наследственная предрасположенность. 6. Частые воспалительные заболевания органов дыхания, нарушения местного и системного иммунитета. Патогенез Этиологический фактор → хр. воспаление, отек слизистой бронхов → гипертонус бронхиальной мышц, гиперплазия бокаловидных клеток, атрофия мерцательного эпителия → мукоцилиарная дисфункция, пневмосклероз → мукоидная закупорка бронхов, пневмофиброз, эмфизема Клиника: 1.Надсадный кашель – преимущественно по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной, при выходе из тёплого помещения на холод, чаще продуктивный с гнойной мокротой. 2.Экспираторная одышка – отёк слизистой + бронхоспазм + мокрота→ раннее закрытие бронхов на выдохе → гиповентиляция→ гипоксия; при прогрессировании ХОБЛ – постоянная форма. 3. Дыхательная недостаточность: одышка, диффузный цианоз, тремор рук: 1) латентная - в покое все показатели в норме, изменяются при физической нагрузке, 2) парциальная (частичная) – проявляется при нагрузках, 3) тотальная (полная) - в покое. 4. Повышенная воздушность лёгочной ткани с увеличением его объёма (эмфизема). Перкуторно - коробочный оттенок, нижние границы лёгких опущены, при аускультации - ослабленное везикулярное дыхание «немое лёгкое»; бочкообразная, малоподвижная при акте дыхания грудная клетка. 5. Интоксикация: синяки под глазами, слабость, утомляемость, снижение работоспособности, ухудшение аппетита, тошнота, рвота, головокружение, головная боль, сердцебиение, чувство дурноты, повышение температуры, ломота в теле, нарушения сна (сонливость или бессонница), потливость верхней половины тела по ночам (симптом мокрой подушки). Два клинических типа больных ХОБЛ Бронхитический тип: отёчное лицо синюшного оттенка и инъецированными сосудами конъюнктивы глаз, диффузный цианоз. Размеры шеи увеличены, она кажется короче обычной, шейные вены переполнены. Кашель беспокоит больше одышки. Характерно раннее развитие лёгочного сердца. Осложнения: пневмония, лёгочное сердце, сердечные аритмии Диагностика. 1. ОАК - эритроцитоз, ↑гемоглобин и ↓СОЭ 2. ОА мокроты - слизистый характер, инфекция – вязкая, зеленый, желтый цвет. 3. Rгр: сосудистый рисунок обеднён, повышенная прозрачность, деформация, увеличение корней легких. 4. Спирометрия (ФВД) - ↓объёма форсированного выдоха в мин., проба с ингаляционными бронхолитиками (улучшение – обратимый характер). Цели лечения: 1) ↓симптомов заболевания и ↑качества жизни; 2) предупреждение и лечение осложнений; 3) минимизация побочных реакций на лечение. 1. Постельный режим. 2. Диета № 13. 3. Прекращение курения и ограничение действия внешних факторов риска. 4. Бронходилатирующая терапия (М-холинолитики, β2-агонисты, метилксантины). 5. Мукорегуляторная терапия, противокашлевые. 6. Противоинфекционная терапия - при гнойной мокроте – а/б на 7-14 дней. 7. Лечение эритремии: эритроцитоферез, дезагреганты, кровопускание с замещением физ.р-ром. 8. Иммуномодуляторы. 9. Оксигенотерапия длительная малопоточная 10. ЛФК (кинезотеpапия, ходьба по лестнице, беговая дорожка, велотренажер), дыхательные гимнастики. 11. Релаксация уменьшает мышечный тонус (лёжа на спине - руки на животе; поза «кучера»; на боку, одна рука под головой, другая на животе). Психотерапия. 12. Физиотерапия - чрезкожная электростимуляция диафрагмы, галотерапия. БЭБ –заболевание с регионарным расширением бронхов с преимущественной локализацией процесса в нижних отделах, проявляется симптомами гнойного бронхита с эпизодами кровохарканья. Классификация. I. Первичные (бронхоэктазы предшествуют другим бронхолегочным заболеваниям); II. Вторичные (как осложнения хронических заболеваний легких). По форме расширения: По локализации: 1) цилиндрические; 1. односторонние; 2) кистоподобные; 2. двусторонние. 3) смешанные бронхоэктазы. По тяжести течения: Фаза заболевания: 1) легкая форма; • ремиссия; 2) выраженная форма; • обострение. 3) осложненная тяжелая форма. Патогенез. Воспалительные болезни бронхов→ ↑ бронхиального секрета → инфицирование→ деструктивные изменения в бронхиальной стенке→ ↓механической устойчивости бронхов + повышение внутрибронхиального давления→ бронхоэктазы. Заболевание в детском возрасте - вследствие генетических дефектов развития бронхов. Клиника 1) Упорный кашель наиболее выражен в утренние часы, при перемене положения 2) Мокрота – утром «полным ртом» (100-200 мл в сутки), при присоединениях гнилостных процессов – зловонный запах. 3) Синуситы 4) Кровохарканье 5) Интоксикация, психоатенизация (утомляемость, ↑раздражительность, подавленность). 6) Диспепсические нарушения, похудание. 7) ↑ Т при обострениях. Внешний вид: землистым цвет кожи, лицо одутловатое, кахексия, «часовых стекол», «барабанных палочек». Ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки. Аускультативно- крупно- и среднепузырчатых влажные хрипы на фоне жесткого дыхания Лабораторно: ОАК - анемия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. ОАМ - при обострениях, осложнениях –белок, Биохимическое анализ крови (БАК) -диспротеинемия: гипопротеинемия, альбуминемия, гипергаммаглобулинемия ОАмокроты -трехслойная, много лейкоцитов, м/о. Инструментальное обследование: Бронхоскопия - ↑мокроты, гиперемия слизистой, изъязвление в области бронхоэктаз, Биопсия - замещение мерцательного эпителия многослойным Бронхография - бронхоэктазы различной формы, Rгр - уменьшение объема легкого, усиление, ячеистость легочного рисунка, грубая, радиально сходящаяся к корню тяжистость. ФВД Спирография -↓ЖЕЛ, ↓ ОФВ. Осложнения БЭБ: эмфизема легких; ДН; легочное сердце; бронхиальная астма; легочные кровотечения; эмпиема плевры; амилоидоз внутренних органов и др. Консервативные методы: 1. Активный позиционный дренаж 2. Антибиотики 3. Лечебные, санационные бронхоскопии с отмыванием и удалением (протеолитическими ферментами - трипсин, химотрипсин) гнойного содержимого из просвета бронхов, введение антибиотиков, муколитических препаратов; 4. Анаболические гормоны, 5. Витамины С, В,А; 6. Иммуностимулирующая, иммуностимулирующая терапия 7. Хирургическое удаление пораженного участка легкого (сегментарная резекция, лобэктомия). 8. В фазе ремиссии - санаторно-курортное лечение
