История болезни Основной диагноз: Сахарный диабет 1 типа. Целевой уровень гликированного гемоглобина HbA1c ≤ 8 %. Целевой уровень глюкозы натощак ≤ 8 ммоль/л, через 2 часа после ПГТТ ≤ 11 ммоль/л. Осложнения: Диабетические микроангиопатии: Диабетическая нефропатия ХБП С3аА3 (СКФ 52 мл/мин/1,73 м2). Диабетическая ретинопатия OU. Диабетическая нейропатия дистальная сенсо-моторная. Окклюзия тибиальных артерий слева. ХАН Ⅲ. Синдром диабетической стопы. Состояние после экзартикуляции 1 пальца левой стопы. Диабетические макроангиопатии: ИБС с нарушением ритма. Пароксизмальная фибрилляция предсердий. Политопная экстрасистолия. Стенокардия напряжения ФК 2. Сопутствующие: Экзогенно-конституциональное ожирение 3 степени (ИМТ 39 кг/м2). Гипертоническая болезнь Ⅲ ст 2 риск 4. I. Общие сведения о больном. ФИО: И.М.Р Возраст: 35 лет, образование: высшее Место работы больного: ООО УК Асира-Спорт Место жительства: г. Поступила: 12:30 12.12.23 по линии СМП. II. Анамнез. 1. Жалобы, активный расспрос больного: слабость, тошнота, сухость во рту, повышение уровня глюкозы крови до 31.9 ммоль/л. 2. История настоящего заболевания. С какого возраста считает себя больным, первые признаки заболевания, связь его с инфекцией, психотравмой, травмой головы, брюшной полости, наличие ожирения. Склонность к перееданию, злоупотребление сладким, связь заболевания (у женщин) с родами, абортами, беременностью, рождение крупного ребенка с массой тела более 4 кг. Ретроспективно выяснить не было ли признаков латентно протекающих заболеваний. Хорошо ли больной переносит лечение сахароснижающими препаратами, наблюдается ли систематически врачом и состоит ли на диспансерном учете. Выяснить причины предыдущих госпитализаций (прекоматозное состояние), роль интеркуррентных инфекций; в настоящее время установить время последней инъекции инсулина, его суточную дозу. Какой вид инсулина или какие таблетированные сахароснижающие средства больной принимает. Наличие сопутствующих заболеваний. Наличие осложнений СД (липодистрофия печени, ретинопатия, нефроангиопатия, макроангиопатия нижних конечностей). 3. Опрос по органам и системам: жалобы со стороны ССС, нервной, дыхательной, мочеполовой, опорнодвигательной. 4. История жизни. Каким по счету ребенком родился, какие перенес в детстве инфекции, имеется или была в прошлом производственная вредность, какие были операции, склонен ли к ОРЗ, ангинам, болеют ли родственники диабетом. Нет ли конфликтных ситуаций на работе, в семье. Частота и количество употребляемого алкоголя, курения. Имеет группу инвалидности (какую). Гинекологический анамнез: начало менструации, их периодичность, количество беременностей, абортов, выкидышей. Материально-бытовые условия. С какого времени находится на больничном листе и по какому заболеванию. III. Объективное обследование. Общее состояние больного. Рост, масса тела. 1. Кожа. Наличие яркого румянца, особенно при тяжелых формах СД. Склонность к кетозу. Наличие ксантоматоза, фурункулов, трофических язв, липоидных некробиозов, патологических пигментаций. Костная система, увеличение суставов, наличие деформаций стоп, переломы. 2. Сердечно-сосудистая система: помнить о возможности бессимптомного течения инфаркта миокарда. Ухудшение или колебание артериального давления, степень распространения атеросклероза (поражение коронарных артерий, головного мозга, нижних конечностей), помнить о повышенном риске развития ИБС, инфаркта миокарда, кардиосклероза и ДВС, диабетическая гангрена. Обратить внимание на нарушение трофики тканей нижних конечностей вследствие диабетической микро и макроангиопатии, наличие вросшего ногтя, инфицированной мозоли. Состояние пульсации артерий, тыла стопы, задние большеберцовой артерии, наличие парестезий нижних конечностей, периодических судорог в мышцах. Помнить, что при не инфицированной сухой гангрене кожа бледная или имеет синюшно-красный оттенок. На определенном этапе наблюдается мумификация и демаркиция, некротические очаги (влажная гангрена). 3. Система дыхания. Склонность к бронхитам, ларингитам, фарингитам, частое сочетание с туберкулезом. Характерное расположение очагов – центральное или в воротах легких, частое развитие экссудативных форм, нередко бессимптомное течение, образование “немых каверн”. Предрасположенность к пневмониям с исходом в абсцесс или гангрену с атипичным течением. 4. Система пищеварения: осложнение со стороны ЖКТ, возможно расшатывание и выпадение зубов, гингивиты, пародонтоз, афтозный стоматит. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический холецистит, дискинезия желчевыводящих путей, дуоденит, дуоденостаз. Помнить о малосимптомном течении этих заболеваний. Возможен хронический гастрит со сниженной секреторной функцией. Диспепсия кишечника с чередованием запоров и поносов. Нередко увеличение печени (липодистрофия, цирроз). 5. Мочеполовая система. Помнить о том, что течение СД часто осложнено латентно протекающим пиелонефритом, циститом. Проявление диабетической нефроангиопатии, (стадии – микроальбуминурии, протеинурии, хронической почеченой недостаточности). Признаки ХПН. 6. Специфика изменений органов зрения эндокринной системы. Возможны следующие заболевания органов зрения: диабетическая ретинопатия, катаракта, ириты, иридоциклиты, глаукомы. Симптомы нарушения функции следующих желез внутренней секреции: щитовидной, надпочечников, половых; у женщин - аменорея, вульвиты, вагиниты, бесплодие, самопроизвольные аборты, преждевременные роды, внутриутробная гибель плода; у мужчин - исчезновение либидо, импотенция. 7. Нервная система и психическое состояние. Имеется три формы нервно - мышечных расстройств при сахарном диабете: симметричная полиневропатня, единичные или множественные нефропатии, диабетические амиотрофии. Снижение сухожильных рефлексов, мышечно-суставной, холодовой, тепловой, болевой и вибрационной чувствительности по типу перчаток и носков; снижение силы мышц в кистях и стопах, болезненность икроножных мышц при давлении, участки гиперплазии. Поражение черепно-мозговых нервов, чаще глазодвигательных и отводящих. Наличие ретробульбарной атрофии зрительного нерва. При поражении ЦНС могут быть: неврастения, психастения, истерия, энцефалопатия, миелопатия. Нарушение парасимпатической и симпатической иннервации пищеварительной и мочеполовой системы (висцеральная диабетическая невропатия). Изменения моторики ЖКТ, желчного пузыря, Хронические запоры, понижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, перемежающаяся задержка мочи, замедленное мочеиспускание. IV. Предварительный диагноз. Необходимо проанализировать жалобы, данные анамнеза, выделить главную причину, обусловившую возникновение или обострение заболевания. Указать тип диабета, степень тяжести, наличие осложнений, сопутствующие заболеванию. V. План обследования больного. Данные лабораторного и клинико-инструментального исследования с включением следующих показателей: Общий анализ мочи и крови. Определение липидов крови, содержание мочевины, креатинина, общего белка, белковых фракций; функциональные пробы печени. Содержание иммуноглобулинов, тест розеткообразовання. Исследование натощак глюкозы крови - через день. Гликемический профиль - два раза в неделю. Определение суточной глюкозурии два раза в неделю. Рентгеноскопия грудной клетки. ЭКГ. Радиоизотопные методы исследования функции печени, почек. Рост, вес больного. Консультация узких специалистов: офтальмолога, стоматолога, невропатолога, дерматолога. VI. Дифференциальный диагноз. VII. Обоснование диагноза. VIII. Этиология и патогенез заболевания. Построить гипотетическую схему развития заболевания, используя данные анамнеза, динамики течения сахарного диабета и его клинических проявлений. IХ. Окончательный диагноз. Формируется окончательный развернутый клинический диагноз с указанием типа диабета, его тяжести, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. . Примеры сформулированных диагнозов. 1. Сахарный диабет I типа. Средняя степень тяжести. Осложнения: диабетическая ретинопатия II стадии, липодистрофия печени, дистальная полинейропатия, диабетическая остеоартропатия. 2. Сахарный диабет I типа, тяжелая форма. Лабильное течение. Осложнения: диабетическая ретинопатия Ш стадии, диабетическая нефроангиопатия Ш стадии, ХПН II стадии. Липодистрофия печени, диабетическая энцефалопатия, трофические язвы левой стопы. 3. Сахарный диабет II типа, легкая форма. Осложнения: катаракта левого глаза. Сопутствующие: ИБС, стенокардия напряжения, стабильная форма, I функциональный класс. X. Лечебные назначения. Диета: ОВД 1.Расчет энергии на основной обмен веществ ИМТ=71/1.72^2 = 24 кг/м^2 (Нормальная масса тела) А= Вес(кг)*ккал А= 71кг*20ккал= 1420 ккал 2. Расчет энергии необходимой организму с учетом энергетических затрат на трудовую деятельность в течение суток. В связи с тем, что пациент является офисным работником, характер работ является легким (1/3А = 473 ккал). Аполн.= А+ энергозатраты = 1420+473 = 1893 ккал 3.Расчет основных питательных веществ Количество белка. Белок = Рост – 100 = 171 – 100 = 71 г. Белок(ккал) = Рост – 100*4 ккал = (171 – 100)*4 ккал = 284 ккал Количество углеводов. УВ(ккал) = Аполн *0,6 = 1893*0,6 = 1135 ккал УВ(гр.) = УВ(ккал)/4 = 1135/4 = 284 гр. Кол-во ХЕ = УВ(гр.)/12 = 284/12= 23 ХЕ Кол-во жиров. Кол-во жиров(ккал) = Аполн – УВ(ккал) – Белок(ккал) = 1893-1135-284 = 474 ккал Жиры(гр) = Жиры(ккал)/9 = 474/9 = 53 г. 4.Составление пищевого рациона Ⅰ – Завтрак – 25% энергетической ценности пищи – 5,75 ХЕ ⅠⅠ – Завтрак – 10% энергетической ценности пищи – 2,3 ХЕ Ⅲ – Обед – 25% энергетической ценности пищи – 5,75 ХЕ Ⅳ- Полдник – 10% энергетической ценности пищи – 2,3 ХЕ Ⅴ- Ужин – 25% энергетической ценности пищи – 5,75 ХЕ Ⅵ- Второй ужин – 5% энергетической ценности пищи – 1,1 ХЕ Пищевой рацион на 1 день Меню раскладка продуктов Ⅰ - Завтрак Каша овсяная с яблоком (200г) Хлеб белковоотрубной (22г.- 1 кусочек) Кефир нежирный (1.5 стакана) Ⅱ- Завтрак Груша (180г) Чай ромашковый (200 мл) Ⅲ- Обед Гороховый ХЕ Углеводы Белки Жиры Ккал 5 3,7 54,2 44 13,8 4,0 5,9 2,0 344 224 0.3 2.33 3.7 0.48 40 1 7.9 6.07 3.37 80 2,4 2,25 0 27,5 27,1 0,4 0,6 0,6 0 0,2 0,2 0 103 101 2 5,45 2,05 66,1 24,7 31,2 8 9,8 2,7 476 155 суп (250мл) Хлеб ржаной (1 кусок- 25г.) Картофельное пюре (200г) Треска отварная (100 г.) Ⅳ- Полдник Йогурт (130г) Крекеры ( 5 шт-15 г.) Ⅴ- Ужин Овощная запеканка (200г) Салат цезарь (155г) Мясо отварное куриное (100г.) Хлеб столовый (1 кусочек-20 г.) Персик (1 шт.- 95 г) Ⅵ- Второй ужин Кефир нежирный (200 мл) ВСЕГО 1 12,1 2,1 0,8 65 2,4 29,3 3,3 5,6 178 0 0 17,8 0,7 78 2,3 1,5 0,8 27,3 18,1 9,2 8,5 7,5 1 10,4 6,5 3,9 232 156 76 4,1 0,7 48,7 7,4 36 8,8 20,3 5,8 582 118 1,96 23,6 2,0 12,1 215 0,03 0,4 23 2 170 0,7 8,6 1,3 0,2 42 0,75 9,1 0,9 0,2 37 0,6 8 6,8 0,2 62 0,6 8 6,8 0,2 62 19,85 231,8 96,9 46,8 1799 XI. Дневник. Отразить ежедневное наблюдение за больным: динамику гликемии, глюкозурии, веса. Пределы колебаний уровня артериального давления, назначение новых лекарственных препаратов; консультации смежных специалистов (окулиста, невропатолога); осмотры -профессора, доцента, зав. отделением. ХII. Этапный эпикриз. Составляется с указанием течения болезни за курируемый период, динамики клинических данных, оценки эффективности проводимого лечения. В паспорте больного сахарным диабетом указать дозу вводимых сахароснижающих средств, диету с учетом выполняемого физического или умственного труда, трудовые рекомендации. Обосновать показания для санаторно-курортного лечения. ХIII. Прогноз. Устанавливают, исходя из наличия типа диабета и особенностей его течения, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.
