Асоциальная личность и психопатия Яркой особенностью людей с асоциальным личностным расстройством (АСЛР) является их тенденция к систематическому неуважению и пренебрежение правами окружающих. Подобное пренебрежение к людям сопровождается лживым, агрессивным или асоциальным поведением. Такие люди располагают пожизненным паттерном антиобщественного и безответственного поведения, не особенно заботясь о безопасности, как собственной, так и окружающих. Эти качества ввергают их в постоянные конфликты с обществом. Асоциальными личностями признаются только люди, достигшие 18-летнего возраста. В соответствии с DSM-IV, этот диагноз ставится при соблюдении следующих критериев: Должно быть как минимум три поведенческих нарушения, которые возникли по достижении 18-летнего возраста: систематические действия, служащие основанием для ареста; постоянная лживость; импульсивность или неспособность планировать будущее; раздражительность и агрессивность; безразличие к безопасности; неизменная безответственность в профессиональных или финансовых вопросах; отсутствие угрызений совести. Должно быть как минимум три эпизода девиантного поведения до наступления 15-летнею возраста: агрессия по отношению к людям или животным; уничтожение собственности; лживость или воровство; серьезное нарушение общепринятых порядков. Асоциальное поведение не должно быть симптомом другого психического расстройства, например шизофрении или мании. Психопатия и аслр Употребление термина асоциальное личностное расстройство восходит к DSM-III 1980 года, однако многие основные признаки этого расстройства издавна именовались психопатией, или социопатией. Еще в XIX веке рядом исследователей синдром был определен как «моральное умопомешательство», подробное описание психопатии впервые дал Кликли в 1940-х годах. Помимо признаков, определяющих асоциальную личность, в DSM-III и DSM-IV психопатия включает в себя такие черты, как: Неспособность соответствовать социальным нормам, уважать законы, проявляющееся в систематическом их нарушении, приводящем к арестам. Лицемерие, проявляющееся в частой лжи, использовании псевдонимов, или обмане окружающих с целью извлечения выгоды. Импульсивность или неспособность планировать заранее Раздражительность и агрессивность, проявляющиеся в частых драках или других физических столкновениях. Рискованность без учёта безопасности для себя и окружающих. Последовательная безответственность, проявляющаяся в повторяющейся неспособности выдерживать определённый режим работы или выполнять финансовые обязательства. Отсутствие сожалений, проявляющееся в рационализации или безразличном отношении к причинению вреда другим, дурного обращения с другими или воровства у других людей. Два аспекта психопатии Роберт Хейр разработал «Контрольный список вопросов для выявления психопатии», включающий 20 пунктов и позволяющий клиницистам и исследователям диагностировать психопатию, исходя из критериев Кликли. Исследования, проведенные с использованием этого списка, показали, что существуют два родственных, но раздельных аспекта психопатии, каждый из которых влечет за собой особый паттерн поведения. Первый аспект подразумевает аффективную и межличностную основу расстройства и отражает такие черты, как отсутствие угрызений совести, бессердечие, эгоизм и использование окружающих в собственных целях. Второй аспект отражает те проявления психопатии, которые связаны с асоциальным, импульсивным и социально девиантным стилем жизни. В литературе по психопатии уделено значительное внимание различию между «первичной» и «вторичной» психопатиями. Первичный психопат отличается очевидным отсутствием тревоги или вины относительно своего противоправного или безнравственного поведения. Из-за его способности, например, преднамеренно лгать ради личной выгоды или причинять физический вред другому человеку, не испытывая нервозности, сомнений или раскаяния, первичная психопатия расценивается как недостаток моральной ответственности. Вторичный психопат — человек, который может проявлять то же самое эксплуататорское поведение, но сообщает о чувстве вины, вызванном причинением вреда другому человеку. В многочисленных лабораторных исследованиях проверялась гипотеза о том, что первичные психопаты страдают от дисфункции центральной нервной системы, приводящей к повышению порога реагирования автономной нервной системы на опасность. Однако, как указывает Хэйр, имеются доказательства, что при многих условиях психопаты как группа не отличаются от нормальных людей по реакциям автономной нервной системы и поведенческим реакциям. Рассматривая некоторые исследования когнитивного развития, Каган делает вывод, что у социопатов обнаруживается задержка в развитии со стороны нравственной зрелости и когнитивных функций. Каган описывает нравственное и когнитивное развитие социопатов как организованное на втором эпистемологическом уровне по Колбергу, что наблюдается у детей с задержкой развития. На этом уровне когнитивные функции регулируются в соответствии с концепцией конкретных операций Пиаже. Такие люди обычно неспособны правильно оценивать свои возможности. Они опираются скорее на личное, чем на межличностное, представление о мире. Пользуясь социально-когнитивными терминами, можно сказать, что они не могут рассматривать точку зрения других людей, сохраняя при этом свою. Они также не могут исполнять роль другого человека. Их мысли линейны и касаются других людей только тогда, когда те реализуют желания этих пациентов. Из-за данных когнитивных ограничений их действия не основаны на социальном выборе. На основании нескольких обширных эпидемиологических исследований установлено, что распространенность асоциального личностного расстройства в общей популяции составляет около 3% для мужчин и около 1% для женщин (American Psychiatric Association, 1994). О распространенности психопатии, определяемой при помощи «Контрольного списка» Хейра, эпидемиологических сведений нет. Какой бы диагноз ни использовался, индивиды с асоциальным личностным расстройством или психопатией представляют собой разнородную группу: это беспринципные дельцы, напористые евангелисты, нечестные политики, мошенники, наркоторговцы и прочие преступники. Такие люди редко попадают в коммунитарные клиники или психиатрические больницы. Многие из них содержатся в заключении. Считается, что многим психопатическим индивидам удается оставаться вне исправительных учреждений, хотя они пребывают в постоянном конфликте с властями. Клиническая картина при асоциальной личности и психопатии Психопаты и асоциальные личности, нередко кажущиеся очаровательными, непосредственными и милыми при первом знакомстве, лживы, манипулируют окружающими и используют их в собственных целях. Часто кажется, что они живут настоящим мгновением, не задумываясь над прошлым и будущим. В этом отношении показателен следующий пример. Требуются обычные психопаты Большинство асоциальных личностей изучалось на примере лиц, находящихся в стационаре, что оставляло нас в неведении о тех многих, кто не был поставлен на официальный учет. Уидом (Widom, 1977) опробовала остроумный метод, позволяющий поближе познакомиться с этим многочисленным контингентом. Она разместила в местных газетах рекламные объявления следующего содержания: «Вы предприимчивы? Психолог изучает рисковых, отчаянных людей, ведущих насыщенную и бурную жизнь. Если вы человек, готовый почти на все ради острых ощущений и хотите участвовать в оплачиваемом эксперименте, пришлите свои имя, фамилию, адрес, номер телефона и краткую биографию, доказывающую, что вы представляете для нас интерес...». Уидом надеялась привлечь психопатических индивидов и явно преуспела в своем намерении. Пройдя обойму тестов, те, что откликнулись, в личностном отношении оказались похожими на психопатов, находящихся на излечении в стационаре. Несмотря на то, что Уидом проводила только личностную оценку, ее метод подсказывает путь к налаживанию контакта с репрезентативными группами не находящихся на учете психопатических индивидов. Серьезным препятствием для изучения явилось то, что оценивать психопатию у таких лиц приходилось при помощи вышеупомянутого «Контрольного списка вопросов», который предназначен для работы с институционализированным контингентом. К счастью, недавно была разработана форма самоотчета, специально предназначенная для оценки и изучения психопатии у лиц, не принадлежащих к криминальным кругам. К общей категории асоциальных и психопатических индивидов отнесены также враждебные люди, склонные преобразовывать свои импульсы в безжалостное и часто бессмысленное насилие. В других случаях у асоциальных и психопатических индивидов наступают периоды надежности, и они способны брать на себя ответственность и преследовать долгосрочные цели, но делают это неэтичными способами с полным безразличием к правам и благополучию других людей. Чтобы представить полную клиническую картину, попробуем суммировать общие особенности психопатов и асоциальных личностей. Недоразвитие чувства совести. Психопаты не способны понять и принять этические ценности иначе, чем на вербальном уровне. Они с легкостью заявляют о своей приверженности высоким моральным стандартам, что никак не связано с их поведением. Можно сказать, что их совесть находится в зачаточном состоянии либо отсутствует вообще, при этом интеллектуальное развитие, как правило, не страдает. Тем не менее интеллект является чертой, которая по-разному соотносится с двумя аспектами психопатии. Первый аспект, связанный с эгоистическими, бессердечными и эксплуатирующими чертами личности, в целом никак не соотносится с интеллектом. Когда психопаты напряжены или сталкиваются с проблемами, они склонны их «вымещать», вместо того чтобы перетерпеть. Явное отсутствие у них тревоги и чувства вины в сочетании с показной искренностью и откровенностью может позволять им избегать подозрений и разоблачения в случаях воровства и других незаконных деяний. Они часто презирают «лохов» — людей, которых им удается обвести вокруг пальца. Безответственное и импульсивное поведение. Психопатам свойственно безжалостно попирать чужие права, потребности и благополучие. Они приучились не зарабатывать, а брать, что им нужно. Являясь любителями острых ощущений и девиантного, нетрадиционного поведения, они часто преступают закон под влиянием минутного настроения, не заботясь о последствиях. Такие люди редко отказываются от сиюминутного удовольствия ради будущей выгоды и долгосрочных целей. Они живут настоящим, не задумываясь о прошлом и будущем. Внешняя реальность используется ими для удовлетворения мимолетных личных потребностей. Нетерпимые к рутине и бремени ответственности, они редко долго задерживаются на одном рабочем месте. Во многих исследованиях было показано, что среди асоциальных личностей и, возможно, психопатов чаще встречается алкоголизм и другие расстройства, связанные с применением ПАВ. Связь между асоциальным поведением и злоупотреблением химическими веществами достаточно прочна, что дает возможность предположить наличие существования общего фактора, приводящего к алкоголизму и асоциальному личностному расстройству Отрицание авторитетов. Психопаты ведут себя так, словно социальные правила их не касаются: они не соблюдают правил игры. В их анамнезе часто содержатся указания на конфликты с преподавателями и правоохранительными структурами. Однако несмотря на то, что они нередко участвуют в криминальной деятельности, их нельзя назвать расчетливыми профессиональными преступниками. Невзирая на неприятности, в которые они попадают, и наказания, которым могут подвергнуться, такие люди продолжают вести себя так, будто они надежно защищены от последствий своих поступков. Способность привлекать и эксплуатировать окружающих. Психопаты часто милы и обаятельны, они ведут себя в обезоруживающей манере, которая позволяет им легко обзаводиться друзьями. У них, как правило, хорошее чувство юмора и оптимистический взгляд на вещи. Часто оказываясь лжецами, они, однако, кажутся искренне огорченными, когда их ловят на лжи, и обещают исправиться, но никогда не сдерживают обещаний. Они хорошо понимают нужды и слабости окружающих, эксплуатируя их. Многие психопаты участвуют, например, в мошеннических торговых операциях, используя свое обаяние и уверенность при вдохновении других на «легкие заработки». Они быстро находят оправдание своему асоциальному поведению и рационализируют его, обычно перекладывая вину на чужие плечи. Поэтому им часто удается убедить окружающих, а также себя в своей невиновности. Неспособность поддерживать добрые отношения. Несмотря на свое изначальное умение заручаться симпатией и дружбой других людей, психопаты редко способны поддерживать тесные дружеские отношения. Будучи безответственными и эгоцентричными, они, как правило, циничны, бесчувственны, неблагодарны и безжалостны в своих поступках. Например, им непонятны любовные переживания других людей, они не способны отвечать любовью на любовь. Психопаты представляют угрозу не только для случайных знакомых, но также для друзей и близких. Для них характерно проявление насилия по отношению к домашним. Склонные к манипулированию, эксплуатации в сексуальных связях, психопаты являются безответственными и вероломными супругами. Хотя они часто обещают измениться, но редко сдерживают обещание. Хейр, уделивший особое внимание исследованию психопатии, недавно составил общий портрет психопата, представив его следующим образом: «Представление психопатов безжалостными хищниками помогло мне осмыслить их поведение, которое часто кажется бессмысленным. Это индивиды, будучи лишены совести и сочувствия к окружающим, с легкостью очаровывают, манипулируют, запугивают и подвергают насилию других людей с целью приобрести над ними контроль и удовлетворить свои собственные социальные потребности. Они хладнокровно берут, что хотят, и делают все, что им заблагорассудится, попирая социальные нормы и ожидания без малейшего чувства вины или раскаяния. Их разрушительные действия рано или поздно затрагивают практически всех, ибо их много среди закоренелых преступников, наркодельцов, бытовых насильников, жуликов и мошенников... Они широко представлены в деловом и корпоративном мире, особенно в периоды хаотичной перестройки, когда правила и необходимость их соблюдения ослабевают и трудно установить ответственность за их нарушение. Серийный убийца Тед Банди продемонстрировал асоциальное поведение в его крайней и наиболее опасной форме. У него отмечались классические черты психопата: привлекательная внешность, обаяние и интеллект. Однако он ловко манипулировал людьми и был абсолютно безжалостен к своим жертвам. Привлекательный имидж Банди, которым он пользовался, чтобы подобрался к своим жертвам, а все они были молодыми женщинами, которых он насиловал и убивал, был настолько убедительным, что вызвал ужас, когда открылся истинный размах его деяний. Банди был казнен во Флориде в 1989 году. Причинные факторы при психопатии и асоциальной личности В настоящее время вырисовывается более ясная картина наиболее важных факторов, определяющих их развитие. В современных исследованиях по-разному подчеркивалась причинная роль генетических и конституциональных факторов, недостаточности аверсивного эмоционального возбуждения, эмоциональной недостаточности более общего характера, раннего научения асоциальному поведению как стилю копинга, влияния отдельных семейных и средовых паттернов. Генетические влияния. Большинство поведенческих генетических исследований рассматривали генетические влияния не на психопатию, а на криминальное поведение. Эти эффекты сильнее выражены для взрослой криминальности, чем подростковой. Однако исследователи отмечают, что активное влияние окружающей среды взаимодействует с генетической предрасположенностью, определяя, какие именно индивиды станут преступниками или асоциальными Недостаточное аверсивное эмоциональное возбуждение и обусловливание Результаты исследований показывают, что психопаты отличаются недостаточным аверсивным эмоциональным возбуждением; это делает их менее подверженными страху и тревоге в стрессовых ситуациях, а также препятствует нормальному развитию нравственных качеств и социализации. Такое отсутствие тревоги связано больше с эгоцентрическим, бессердечным и эксплуатирующим аспектом психопатии, нежели с аспектом асоциального. Эмоциональные дефекты общего характера Интерес исследователей вызывает существование у психопатов общих эмоциональных дефектов, которые связаны с простым обусловливанием тревоги. Психопаты в отличие от остальных людей демонстрируют меньшую физиологическую реактивность по отношению к сигналам дистресса (слайдам с изображением плачущих, явно убитых горем людей), что подтверждает представление о недостатке у них эмпатии. Однако они правильно реагируют на необусловленные сигналы об угрозе — слайды с изображением акул, наведенного оружия и злобных лиц. В недавнем резюме научных исследований, посвященных эмоциональным дефектам при психопатии, Хейр констатировал: «Создается впечатление, что психопатам... трудно до конца понимать и использовать слова, которыми нормальные люди обозначают обычные эмоциональные события и ощущения... Дело выглядит так, будто эмоции являются для психопатов вторым языком, требующим от них значительных... когнитивных усилий». Потеря родителей в раннем возрасте, родительское отвержение и непоследовательное воспитание Наверное, первое, что можно сказать о развитии психопатии и асоциальной личности, является допущение того или иного семейного разлада на раннем этапе жизни индивида. Ряд предположений о причинах этих расстройств был сделан на основе ранних наблюдений, согласно которым большое число асоциальных индивидов в раннем возрасте пережили травму, связанную с потерей родителей, — обычно в силу их развода или разъезда. Грир, например, обнаружил, что 60% лиц из группы асоциальных индивидов в детстве пережили потерю одного из родителей. Однако Хейр уже 30 лет назад высказывал предположение, согласно которому решающим фактором в таких случаях становятся не потеря родителей как таковая, но эмоциональный разлад в семейных отношениях, возникающий до ухода отца или матери из семьи. Последние исследования убедительно подтверждают данную гипотезу. Агрессия и замедленное развитие чувства ответственности относятся к тем отрицательным эффектам, которые возникают в результате отсутствия внимания родителей, непоследовательного воспитания, насилия, отверженности. Сейчас документально подтверждено, что у детей, претерпевших доказанное жестокое обращение и пренебрежение, в зрелом возрасте чаще развивается симптоматика АСЛР, чем у тех, чье детство отличалось гармоничным соотношением возрастных, расовых, половых и социально-классовых аспектов. Более того: дети, родившиеся в ходе осложненных родов и отвергаемые матерями, особенно предрасположены к насилию в зрелом возрасте. Представление о психопатии и асоциальной личности с точки зрения психологии развития Давно известно, что психопатия и асоциальные расстройства чаще всего возникают в раннем детстве особенно у мальчиков. Эта ранняя асоциальная симптоматика включает в себя «воровство, непослушание, побеги из дома, прогулы, общение с другими делинквентными детьми, возвращение домой позже назначенного часа, плохую дисциплину в школе и отставание в учебе»; в настоящее время ей соответствует диагноз расстройства поведения. Еще одним фактором, позволяющим предположить развитие в будущем асоциального расстройства личности, является возраст, в котором возникает данная симптоматика, сохраняющаяся даже в условиях контроля над рядом симптомов; более раннее возникновение симптомов связывают с большей вероятностью развития асоциальной личности в зрелости. В целом индивиды с психопатией и асоциальной личностью демонстрируют паттерны девиантного поведения начиная с раннего детства — сначала в форме оппозиционного расстройства неповиновения, а в дальнейшем — в форме рано дебютирующего расстройства поведения. Растущее понимание причин этого явления наводит на мысль об участии в нем различных сочетаний биологических, психосоциальных и социокультурных факторов. Иными словами, это расстройство, при котором биопсихосоциальный подход приобретает решающее значение. Социокультурные причины и психопатия Изучение психопатии показывает, что это расстройство возникает во многих культурах, включая доиндустриальные, начиная от инуитов Северо-Западной Аляски и заканчивая нигерийскими йоруба. У йоруба психопат определяется так: «Человек, который всегда поступает по-своему и без оглядки на окружающих; он злонамерен, глуп, и от него не дождешься поддержки». Инуиты представляют его человеком, чей «разум знает, как поступить, но он не прислушивается к голосу рассудка... Это абстрактный термин для описания нарушения многих правил, осведомленность в которых не вызывает сомнений» (Murphy, 1976, р. 1026, цит. по Cooke, 1996, р. 23). Тем не менее непосредственные проявления расстройства, основанные на культурных факторах, равно как и его распространенность, также варьируют в зависимости от социокультурных влияний, которые побуждают или препятствуют его развитию. Причины до настоящего времени достоверно не выявлены. Существуют диаметрально противоположные точки зрения, согласно одной из которых социопатия является наследственным заболеванием или следствием генетического дефекта (возможно мутации), согласно другой — причины развития социопатии у индивида лежат исключительно в проблемах воспитания и социальной среды. Большинство психологов занимает по этому вопросу промежуточную позицию, склоняясь в зависимости от своих убеждений в ту или иную сторону. Существенное влияние может оказать наличие сопутствующих психических расстройств (психозы, шизофрения, олигофрения), а также наличие в анамнезе черепно-мозговых травм. Лечение и исходы при психопатии и асоциальной личности Поскольку большинство людей с психопатической и асоциальной личностью не выказывает явной психопатологии и во многих отношениях способно к эффективному функционированию, постольку эти люди редко попадают в поле зрения врачей психиатрических больниц и клиник. Те, кто нарушает закон, могут участвовать в реабилитационных программах, находясь в заключении, но это редко помогает им измениться. Даже в случае существования для этих целей большего числа терапевтических учреждений, эффективное лечение представляло бы собой по-прежнему труднейшую задачу. Традиционные психотерапевтические методы оказались неэффективными в отношении коррекции психопатических и асоциальных личностей. Факторы, заложенные в психопатическую личность — неспособность к доверию, сочувствию, научению из опыта и ответственности за свои действия, — явно и в крайней степени ухудшают прогноз при психодинамической психотерапии). Терапевты должны учитывать возможность попытки манипулировать ими со стороны психопатического пациента, и то, что сведения о его жизни, которые он сообщит, будут искажены и подтасованы. Когнитивно-поведенческие методы Терапевты, использующие когнитивно-поведенческие методы, разработали многосторонние подходы, которые, как предполагают, будут оказывать большой лечебный эффект. Эти методы должны быть приведены в соответствие с уровнем опасности, которую представляет отдельный правонарушитель, таким образом, чтобы более высокий уровень внимания и лечения предназначался для более опасных больных (если только будущие исследования не докажут неэффективность новых методов при работе с такими преступниками). Они также должны учитывать особенности каждого правонарушителя. Когнитивно-поведенческое вмешательство при психопатии и АСЛР преследуют, как правило, следующие цели: улучшение социальных навыков; повышение самоконтроля; развитие самокритичности; улучшение навыков принятия социальной перспективы; сочувствие жертве; контроль над гневом; повышение профессиональной компетенции; решение межличностных проблем; изменение асоциальных установок; лечение токсической зависимости; исключение контактов с асоциальным окружением; улучшение позитивных интеракций с нормальным окружением. Для успешного лечения обязателен контроль над ситуацией. При лечении асоциального поведения мы имеем дело со стилем жизни вообще, а не с отдельным дезадаптивным паттерном поведения вроде фобии, который можно сделать мишенью для вмешательства. Без контроля над ситуацией прерывистое подкрепление краткосрочных приобретений и успешный уход от наказаний в сочетании с отсутствием тревоги и вины оставляют асоциального индивида немотивированным к изменению. Само по себе наказание не в силах изменить асоциальное поведение. В ходе когнитивной терапии терапевт старается направить мысли пациента в сторону мышления высшего и более абстрактного порядка, используя принципы, основанные на теориях морального и когнитивного развития. Реализовать это можно посредством управляемых дискуссий, структурированных когнитивных упражнений и поведенческих экспериментов. Профилактика психопатии и асоциального личностного расстройства Если принять во внимание, что расстройство поведения почти всегда выглядит предпосылкой для последующего развития, то наиболее оптимальным представляется превентивный подход, направленный как на минимизацию вышеописанных средовых и возрастных факторов риска, так и на размыкание некоторых порочных кругов, в которые, вероятно, вовлекаются дети из группы риска. Первые результаты таких превентивных усилий видятся многообещающими, но пройдет много лет, прежде чем мы осознаем их истинный потенциал в плане профилактики психопатии и асоциального расстройства личности у взрослых.
