Ответы на вопросы по педиатрии 5 курс 1. Рахит. Этиология. Патогенез. Классификация. Клинические проявления. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Система антенатальных и постнатальных мероприятий по профилактике рахита. Рахит - нарушение минерализации растущей кости, обусловленное временным несоответствием между потребностями растущего организма в фосфоре и кальции и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку в организм ребенка. Различают витамин-Д-дефицитный рахит (классический), витамин-Дзависимый рахит и витамин-Д-резистентный рахит. Для классического витамин-Д-дефицитного рахита ведущим этиопатогенетическим звеном является дефицит витамина Д. Факторы, обусловливающие развитие рахита у детей 1. Высокие темпы роста и развития детей в раннем возрасте и повышенная потребность в минеральных компонентах, особенно у недоношенных детей. Высокая потребность у детей раннего возраста вызвана высокими темпами роста и развития. Следовательно периоды скачков роста являются наиболее чувствительными к нарушениям обмена веществ. 2. Дефицит кальция и фосфора в пище, связанный с дефектами питания. Повышенный риск недостаточности кальция у беременной и, как следствие, у ребенка, если женщина не употребляет молочные продукты (вегетарианство, аллергия на белки молока, лактазная недостаточность и др.), при ограничении в питании мяса, рыбы, яиц (дефицит белка), при избытке в пище клетчатки, фосфатов, жира, приеме энтеросорбентов. необходимое количество кальция для детей первых 6 месяцев жизни составляет не менее 400 мг/сутки, а фосфора не менее 300 мг. Дефицит кальция и фосфора в рационе и нарушение их соотношения возможны при несоблюдении принципов рационального питания у детей, находящихся на искусственном вскармливании, или при пролонгировании естественного вскармливания. рахит легче возникает и тяжелее протекает при избыточном потреблении однообразной пищи, в том числе мучных изделий (макароны, каши и т.д.), 3. Нарушение всасывания кальция и фосфатов в кишечнике, повышенное выведение их с мочой или нарушение утилизации в кости, обусловленные незрелостью транспортных систем в раннем возрасте или заболеваниями кишечника, печени и почек. Гипокальциемия, вторичный гиперпаратиреоидизм, низкая тубулярная реабсорбция фосфатов и последующая гипофосфатемия развиваются при синдроме мальабсорбции. 4. Снижение уровня кальция и фосфатов в крови и нарушение минерализации кости при длительном алкалозе, дисбалансе цинка, магния, стронция, алюминия, обусловленных разными причинами. 5. Нарушение физиологического соотношения остеотропных гормонов (паратгормона и тиреокальцитонина), связанного со снижением продукции ПТГ (чаще наследственно обусловленный гипопаратиреоз). 6. Экзо- или эндогенный дефицит витамина Д 7. Сниженная двигательная и опорная нагрузка и вторичные в связи с этим нарушения обмена кальция; ограниченная естественная инсоляция у неврологических больных, детей с врожденным вывихом бедра. Группы риска по развитию рахита. Фоновые состояния Отягощенная наследственность по нарушениям фосфорно-кальциевого обмена. Недоношенность. Морфофункциональная незрелость. Внутриутробная гипотрофия. Многоплодная беременность. Повторные роды с малыми промежутками между ними. Вскармливание неадаптированными смесями. Снижение двигательной активности (тугое пеленание, длительная иммобилизация). Недостаточная инсоляция. Смуглая кожа. Заболевания эпидермиса Патологические состояния Синдром мальабсорбции (целиакия, гастроинтестинальная форма пищевой аллергии, экссудативная энтеропатия и др.). Применение антиконвульсантов у детей с судорожным синдромом. Хроническая патология почек, печени, желчевыводящих путей. Частые респираторные заболевания Развитие костных признаков рахита у детей раннего возраста обусловлено быстрыми темпами роста, высокой скоростью моделирования скелета и дефицитом в растущем организме фосфатов и кальция при несовершенстве путей их транспорта, метаболизма и утилизации (гетерохрония созревания). Рахит обычно развивается у детей, имеющих те или иные факторы предрасположенности, сочетание которых определяет сроки появления и тяжесть течения рахита. Этиология. Возникновение рахита у детей раннего возраста является следствием действия ряда факторов. Ведущую роль в развитии заболевания играет недостаток витаминов группы Д – группа веществ, обладающие антирахитическими свойствами различной активности. это витамин Д2 (эргокальциферол) и витамин Д3 (холекальциферол). Для построения кости, помимо витамина Д, необходима достаточная обеспеченность организма кальцием, фосфором, белком, витаминами, микроэлементами. Дефицит любого из названных факторов может быть определяющим в развитии рахита. Источниками витамина Д2 являются маргарин, ростки пшеницы, орехи, а источником витамина Д3 являются рыбий жир, икра и печень трески, тунца, тюленя, яичный желток, растительное и сливочное масло. Дефицит витамина Д возникает вследствие его недостаточного экзогенного поступления с пищей (грудное молоко женщины, мало находящейся на солнце; коровье молоко; обилие каш в рационе) или нарушения эндогенной продукции кожных стеролов под воздействием ультрафиолета. Патогенез рахита. Развитие заболевания во многом обусловлено анатомофизиологическими особенностями детского организма. Сюда относятся интенсивный рост ребенка грудного возраста, требующий поступления большого количества пластического материала, лабильный и напряженный обмен веществ и особое строение костной ткани, представленное не кристаллами оксиаппатита, а легко растворимым кальций-фосфатом. В результате этого снижается образование активных метаболитов витамина Д в организме. Дефицит витамина Д приводит к снижению образования 1,25дигидрохолекальциферола ведет к уменьшению кальций-связывающего белка, что вызывает недостаточное поступление кальция из кишечника в кровь. Для поддержания нормального уровня кальция в крови происходит активация паратгормона и мобилизация кальция из костной ткани. Повышенное выделение паратгормона вызывает также снижение реабсорбции фосфатов и свободных аминокислот в почках, что проявляется фосфатурией и гипераминоацидурией. Снижение уровня фосфатов и аминокислот в организме приводят к сдвигу КОС в сторону ацидоза, что препятствует отложению кальция в костной ткани. В результате этого возникают нарушения нормального остеогенеза, сопровождающиеся развитием остеопороза, остеомаляции (матрикс кости растет, а отложение солей кальция задерживается) и образованием остеоидной ткани. Граница между эпифизом и диафизом становится неровной, бахромчатой и значительно увеличивается в продольном и поперечном направлениях (метафизарное разрастание неминерализованного остеоида и расстройство процессов обызвествления). Из-за аномального накопления в разных участках костной ткани остеокластов повышается в сыворотке крови активность фермента щелочной фосфатазы, продуцируемого остеокластами. В тканях нарушаются окислительно-восстановительные процессы, нарушается углеводный, белковый, витаминный обмены, что изменяет функциональное состояние внутренних органов и систем (ЦНС, ССС, печени, почек, ЖКТ, кроветворения, органов дыхания). Со стороны мышечной системы возникает гипотония, со стороны лимфоидной системы – снижение иммунитета, синтеза интерлейкинов I, II, фагоцитоза, продукции интерферона, недостаточная экспрессия Iа-антигена (предрасположенность к атопии), со стороны желудочно-кишечного тракта – снижение абсорбции кальция, фосфора, магния, гепатолиенальный синдром, нарушение моторики кишечника, со стороны костного мозга – анемия, миелоидная дисплазия. Классификация Для практического применения используется классификация рахита, предложенная С.О. Дулицким и А.Ф. Туром, согласно которой заболевание характеризуется периодом, степенью тяжести и характером течения болезни. Степень тяжести I степень – легкая II степень – средней тяжести III степень – тяжелая Период заболевания Разгар Реконвалесценция Остаточные явления Течение Острое Подострое Помимо этого, в последние годы в классификацию внесены дополнения (Е.М. Лукьянова, 1988 г.), включающие клинические варианты рахита: кальцийпенический, фосфопенический и рахит без изменения концентрации кальция и фосфора в сыворотке крови. Клиническая картина рахита зависит от периода заболевания. Начальные проявления рахита (длительность от 2-3 недель до 2-3 месяцев и зависит от условий жизни ребенка и факторов, способствующих его развитию) Первые симптомы рахита появляются обычно в возрасте 1-3 месяцев (и позднее) и проявляются неспецифическими изменениями вегетативной нервной системы. На фоне общего удовлетворительного состояния появляется беспокойство, раздражительность, тревожный сон, повышенная потливость лица и волосистой части головы с характерным кислым запахом, облысение затылка, упорная потница, красный дермографизм. Костные изменения обычно отсутствуют, может отмечаться небольшое размягчение краев большого родничка. Тонус мышц снижается, появляются запоры. При рентгенографии костей изменений не выявляется. При начале лечения в этот период заболевание заканчивается через несколько недель полным выздоровлением. Период разгара вегетативные нарушения+ значительные изменения костной, мышечной систем, связочного аппарата, крови. Этому периоду свойственно быстрое прогрессирование костных изменений. У детей выявляется размягчение костей черепа (краниотабес), податливость по ходу черепных швов, уплощение затылка, разрастание остеоидной ткани в точках окостенения (лобные и теменные бугры, рахитические «четки» на 5-8 ребрах, «браслетики» в области запястья, «гаррисонова» борозда, искривление грудной клетки и конечностей), запаздывание и непоследовательность прорезывания зубов с большими промежутками во времени. Поражения мышечной ткани проявляются выраженной гипотонией (симптом «перочинного ножа», увеличение размеров живота, наличие рахитического кифоза, высокое стояние диафрагмы). слабость связочного аппарата (разболтанность суставов, феномен «гуттаперчевого ребенка»). Мышечная гипотония способствует более позднему становлению статических и моторных функций. Вследствие слабости дыхательной мускулатуры и деформации грудной клетки возможны функциональные нарушения легочной вентиляции и повышенная респираторная заболеваемость. Также выявляется нарушение моторики ЖКТ, усиливается склонность к запорам. При выраженной мышечной гипотонии возможно расширение границ сердца. Период реконвалесценции В этот период значительно улучшается общее самочувствие, постепенно исчезают вегетативные и неврологические симптомы (восстанавливается сон, уменьшается потливость и мышечная гипотония), признаков активного рахита не выявляется. Со стороны костной системы сохраняется гиперплазия остеоидной ткани( т.е. все патологические образования скелета сохраняются), а симптомы остеомаляции уменьшаются или исчезают полностью. Мышечный тонус удовлетворительный. Продолжительность этого периода 34 месяца. Период остаточных явлений С этим периодом следует считаться в возрасте после 2 лет жизни. Он проявляется выраженными и стойкими деформациями черепа, грудной клетки, таза и конечностей, являющимися следствием тяжелых проявлений рахита в раннем возрасте. Это может оказывать неблагоприятное воздействие на рост и развитие детей в более старшем возрасте. Длительно сохраняется увеличение печени, селезенки, в крови – анемия. Лабораторных отклонений показателей минерального обмена от нормы нет. При рентгенологическом обследовании заметно появление и увеличение объема костных точек роста, утолщение надкостницы. При лечении ребенка в связи с ремоделированием костной ткани происходит постепенное восстановление минерального состава костей, исчезновение деформации трубчатых костей и некоторое уменьшение деформации плоских костей, а нарушения прикуса, уплощение затылка, увеличение лобных и теменных бугров, деформации грудной клетки и костей таза остаются. Тяжесть течения рахита Для рахита легкой степени (I) обязательным является наличие костных изменений, преимущественно в виде остеомаляции: податливость при пальпации костей черепа — краниотабес, на ребрах— «четки», умеренная гипотония мышц. Рахит средней степени тяжести (II) характеризуется выраженными проявлениями остеомаляции и остеоидной гиперплазии: лобные и теменные бугры, «четки», деформации грудной клетки с расширением нижней апертуры грудной клетки и втяжением ребер — гаррисонова борозда; умеренная, чаще варусная деформация нижних конечностей, а также выраженная гипотония мышц — «лягушачий» живот. Рахит тяжелый (III степень) характеризуется грубыми деформациями черепа (западение переносицы, «олимпийский» лоб), грудной клетки («куриная» грудь, «грудь сапожника»), позвоночника (рахитический кифоз), утолщение эпифизов костей предплечья (рахитические «браслеты») и фаланг пальцев («нити жемчуга»), нижних конечностей (Х-образные или 0-образные); нарушаются время и порядок прорезывания зубов, возможны переломы костей, выраженная мышечная гипотония, увеличение в объеме живота («лягушачий» живот), задержка в развитии статических функций. Течение рахита может быть острым и подострым. Острое течение характеризуется быстрым нарастанием клинических симптомов, преобладанием процессов остеомаляции над гиперплазией остеоидной ткани и выраженными неврологическими симптомами. Это течение чаще всего отмечается у детей первого полугодия жизни, родившихся с крупной массой тела (более 4000 г) или у недоношенных детей с большой ежемесячной прибавкой массы. При подостром течении клинические симптомы отличаются более медленным, постепенным развитием, преобладают симптомы остеоидной гиперплазии над процессами остеомаляции в зонах роста костей (избыточное образование фиброзной ткани вместо нормальной обызвествленной). Подострый рахит характеризуется одновременным поражением костей в разные периоды первого года жизни, так как череп обычно поражается в первые 3 месяца жизни, деформации грудной клетки возникают, как правило, в 3-6 месяцев, а деформации нижних конечностей – во втором полугодии жизни. У детей отмечается запаздывание статикомоторного развития, преимущественно во II полугодии жизни. Это течение рахита отмечается чаще всего у детей с гипотрофией, у недоношенных детей или у детей, получивших недостаточную дозу витамина Д в первом полугодии жизни. Подострое течение может переходить в острое течение у часто болеющих ОРВИ детей. Варианты рахита Кальцийпенический (гипокальциемический) вариант рахита возникает в результате недостаточного поступление кальция в организм детей первых месяцев жизни, находящихся на естественном вскармливании, матери которых не употребляют или мало потребляют молочные продукты. Он характеризуются преобладанием процессов остеомаляции, симптомов повышенной нервно-мышечной возбудимости (тремор рук, нарушения сна, немотивированное беспокойство, срыгивания, дисфункции кишечника) и расстройств вегетативной нервной системы (повышенная потливость, тахикардия, белый дермографизм). В крови на фоне значительного снижения кальция в плазме и эритроцитах выявляется высокий уровень паратгормона и снижение кальцитонина, в моче – гиперкальциурия(хз почему она, ведь по идее должна быть гиперфосфатурия). Фосфопенический (гипофосфатемический) вариант характеризуется общей вялостью, выраженной мышечной гипотонией и слабостью связочного аппарата, выраженными признаками гиперплазии остеоидной ткани. В крови – выраженная гипофосфатемия, очень высокие уровни паратгормона и кальцитонина, в моче - гиперфосфатурия. Вариант с отсутствием выраженных изменений уровней кальция и фосфора в сыворотке крови характеризуется отсутствием отчетливых изменений со стороны нервной и мышечной систем и преобладанием признаков гиперплазии остеоидной ткани (подостро протекающий рахит). В крови – умеренное повышение концентрации паратгормона при нормальных показателях кальцитонина. Наиболее выраженные клинические и рентгенологические признаки рахита развиваются в основном при гипофосфатемии, реже — при гипокальциемии. Течение рахита зависит от возраста ребенка, характера вскармливания, сезона года и метеочувствительности, особенностей режима и эффективности профилактики. Начало и обострение рахита наблюдается обычно поздней осенью, зимой и ранней весной. Летом процесс обычно затихает или наступает выздоровление. Начинается рахит обычно с подострого течения на 2-3 месяце жизни и к 5-6 месяцем при отсутствии профилактических и лечебных мероприятий течение болезни становится острым с быстрым развитием всех симптомов. Даже легкие формы рахита с маловыраженными внешними проявлениями снижают сопротивляемость организма и создают предпосылки для возникновения других заболеваний (респираторные инфекции, анемия), протекающих с различными осложнениями. Диагностика В общем анализе крови выявляется гипохромная анемия, обусловленная снижением образования гемоглобина за счет дефицита аминокислот, железа, меди, цинка на фоне ацидоза. На этапе начальных проявлений рахита при биохимическом исследовании крови содержание кальция в крови остается нормальным, уровень фосфора несколько снижается, а содержание щелочной фосфатазы повышается. При исследовании мочи обнаруживается фосфатурия. В периоде разгара выявляется снижение концентрации фосфора в сыворотке крови (норма у детей первого года 1,03-1,25 ммоль/л), некоторое снижение концентрации кальция (норма 2,28-2,89 ммоль/л), повышение активности маркера обмена костной ткани щелочной фосфатазы (выше 280 ЕД/л), уменьшение содержания лимонной кислоты (менее 62,5 мкмоль/л), ацидоз. В моче выявляется аминоацидурия (более 10 мг/кг в сутки). В периоде реконвалесценции в крови отмечается постепенная нормализация уровней кальция и фосфора, хотя уровень кальция может оставаться сниженным из-за интенсивного его отложения в костях. Исключительно результатов биохимического исследования недостаточно для установления диагноза рахита, к тому же они не всегда позволяют определить, что является первичной причиной рахита — дефицит витамина D или кальция, так как очень часто имеет место сочетанный дефицит данных веществ. Наиболее информативным показателем обеспеченности организма витамином D является содержание кальцидиола [25(OH)D] как в сыворотке, так и плазме крови. Так как он имеет период полураспада около 2 -3 недель. Адекватный уровень витамина D определяется как концентрация 25(OH)D более 30 нг/мл (75 нмоль/л), недостаточность - как 21-30 нг/мл (5175 нмоль/л), дефицит - менее 20 нг/мл (50 нмоль/л). Уровень с возможным проявлением токсичности - концентрация 25(OH)D более 100 нмоль/л, абсолютно токсичный уровень — концентрация 25(OH)D более 200 нг/мл (> 500 нмоль/л). В противоположность этому практически у всех пациентов с рахитом наблюдается также повышение уровней ПТГ сыворотки, щелочной фосфатазы и фосфора в моче. При этом обязательный скрининг для выявления детей и подростков с дефицитом витамина D показан пациентам, имеющим факторы риска его развития: недоношенные и маловесные дети; дети с избыточной массой тела и ожирением, клиническими признаками рахита, а также имеющие костные деформации; дети с синдромом мальабсорбции (целиакия, муковисцидоз); дети с аутоиммунными заболеваниями; дети с хронической болезнью почек. Также определение содержания кальцитриола имеет смысл для диагностики ряда наследственных и приобретённых нарушений обмена кальция, возникающих при нарушении его обмена в почках (болезнь де Тони- Дебре-Фанкони, почечный тубулярный ацидоз, витамин Д-резистентный рахит) или при хронической почечной недостаточности. Одним из наиболее точных методов диагностики в настоящее время является определение содержания пиридинолина, деоксипиридинолина и оксипролина, являющихся маркерами костной резорбции. Также необходимо проведение рентгенологического исследования. В периоде разгара рентгенологическая картина характеризуется специфическим поражением эпиметафизарных зон трубчатых костей, так называемым рахитическим метафизом — размытыми зонами минерализации, расширением метафизарных зон, бокаловидной деформацией эпиметафизарных отделов костей («браслетки»), нечеткостью ядер окостенения; определяются остеопения и грубый трабекулярный рисунок диафизарных отделов. Наблюдаются также расширение зон роста, блюдцеобразная деформация метафизов, неровность и вогнутость их краев, наличие которых подтверждает диагноз рахита. В периоде реконвалесценции на рентгенограмме выявляется неравномерное уплотнение зон роста костей (появляются линии предварительного окостенения). Также в настоящее время для оценки состояния костной ткани используются такие методы исследования, как денситометрия и компьютерная томография. Дифференциальный диагноз Проводится по ведущему клиническому синдрому - деформации скелета и гипотонии мышц. К заболеваниям, напоминающим витамин-Д-дефицитный рахит (рахитоподобным заболеваниям) относятся витамин-Д-резистентный рахит, фосфат-диабет, почечный канальцевый ацидоз, болезнь де Тони-ДебреФанкони и другие. Диагностические критерии этих заболеваний представлены в таблице. Дифференциальный диагноз рахита и рахитоподобных заболеваний: Признаки Вит-ДФосфат-диабет Почечный Болезнь де дефицитный канальцевый Тони-Дебрерахит ацидоз Фанкони Тип Отсутствует Доминантный, Спорадические Аутосомнонаследован сцеплен с Х- случаи, или рецессивны ия хромосомой аутосомной, возможен рецес. или доминантны аутосомной доминантный Сроки 1,5-8 месяцев 1 год 3 месяца- 5-6 месяцев – 2 года 6 манифестац 1 год 6 месяцев 2-3 года месяцев – 3 ии года Первые Раздражитель Выраженная Слабость, Беспричинн клинически ность, е плаксивость, проявления нарушения сна, потливость, мышечная гипотония Специфиче ские признаки Физическое развитие Биохимия крови Кальций Фосфор Калий Натрий Щел. фосфатаза КОС Показатели мочи: аминоациду рия фосфатурия кальцийури я удельный вес варусная деформация голеней, рахитоподобн ые деформации скелета, мышечная гипотония ног Типичные Прогрессирую костные щая варусная изменения: деформация краниотабес, голеней, лобные бугры, «утиная четки, походка» браслетки, Оили Хобразные ноги, кифоз анорекися, полиурия, полидипсия, резкая мышечная гипотония, мышечные боли Резкая мышечная гипотония, полиурия, полидипсия, увеличение печени, запоры, вальгусная деформация голеней, снижение АД ые повышения температур ы, полиурия, полидипсия, мышечные боли Периодичес кое повышение температур ы, признаки интоксикаци и, множествен ные костные деформации , увеличение печени, запоры Без Дефицит роста Сочетание Сочетание особенностей при низкого роста и низкого (зависит от нормальной резко роста и тяжести массе, пониженного резко процесса) интеллект не питания пониженног страдает о питания Снижен Норма Снижен Чаще норма Снижен Значит.снижен Снижен Значит.сниж Норма Норма Снижен ен Норма Норма Снижен Снижен Повышена Повышена Повышена Снижен Норма или Метаб. Ацидоз Выраженный Выраженны незнач. метаб. ацидоз й метаб. метаболич. Ацидоз Ацидоз Есть Норма Норма Выраженная Есть Значительная Умеренная Значительна Снижено Норма Значительная я Изогипостенур Снижено ия Изогипостен урия Рентгеногр амма костей Остеопороз, расширение метафизов, отсутствие линии обызвествлен ия Эффект от Высокий, лечения дозы витамином умеренные, Д длительность 4-6 недель Грубые бокаловидные деформации метафизов, утолщение коркового слоя периоста Удовлетворите льный, дозы высокие, принимают постоянно Системный остеопороз, нечеткость метафизов, концентрическ ая атрофия костей Незначительны й Выраженны й остеопороз, трабекулярн аяисчерченн ость диафизов Удовлетвор ительный, дозы высокие, принмают Постоянно Диагностическим критерием витамин-Д-резистентных форм заболевания служит отсутствие эффекта при использовании витамина Д в дозе 600000 МЕ на курс лечения. Эти заболевания делятся с учетом преимущественной локализации дефекта или ведущего патогенетического звена в органах, участвующих в обмене витамина Д: желудочно-кишечном тракте (расстройство обмена витамина Д, недостаточность 25-гидроксилазы в гепатоцитах, нарушения всасывания пищи), в почках (расстройства регуляции обмена кальция) или в костной ткани. Нарушение фосфорно-кальциевого обмена возможно и при длительном применении некоторых лекарственных препаратов (глюкокортикоиды, противосудорожные средства, гепарин, алюминий содержащие антациды, тиреоидные гормоны, фуросемид) с развитием ятрогенной остеопатии. Лечение Направлено на устранение дефицита витамина Д, нормализацию форфорно-кальциевого обмена, ликвидацию ацидоза и усиление процессов остеообразования. Больным детям необходим правильный режим дня с достаточным отдыхом, устранением различных раздражителей (яркий свет, шум), достаточным пребыванием на свежем воздухе, регулярным проветриванием помещения. В период бодрствования следует стимулировать психическую и двигательную активность ребенка. Предпочтительным является естественное вскармливание ребенка, хотя бы в первые 3-4 месяца, что особенно необходимо недоношенным детям. С 4-5 месяцев – овощное пюре и сваренный вкрутую яичный желток, богатый кальцием, фосфором, витаминами и микроэлементами. При искусственном вскармливании назначаются адаптированные молочные смеси, содержащие холекальциферол (витамин Д3) и сбалансированное соотношение кальция и фосфора (не менее 2 : 1). Обязательным при лечении рахита является применение витамина Д (при наличии клинических и рентгенологических признаков поражения костной ткани). Рекомендуемым препаратом для лечения дефицита витамина D является холекальциферол. Лечение недостаточности и дефицита витамина D рекомендуется начинать с определения исходной концентрации 25(OH)D и далее дифференцированным назначением дозы холекальциферола. Уровень25(OH)D сыворотки крови 20-30 нг/мл 10-20 нг/мл Менее 10 нг/мл Лечебная доза 2000 МЕ/сут – 1 месяц 3000 МЕ/сут - 1 месяц 4000 МЕ/сут – 1 месяц Повышение уровня 25 (OH)D до 80-100 нг/мл не означает проявления гипервитаминоза, однако требует коррекции дозы холекальциферола. Контроль за возможной передозировкой холекальциферола следует проводить по уровню кальция в суточной моче (не более 2 мг/кг в сутки). Обычно использование 2000-5000 МЕ витамина Д в сутки в течение 3045 дней дает хороший терапевтический эффект, после чего переходят на поддерживающую дозу – профилактическую, которую ребенок должен получать ежедневно в течение 2 лет и в зимнее время на 3-ем году жизни. Обычно рекомендуется начинать с дозы в 2000 МЕ в течение 3-5 дней, затем при хорошей переносимости она может быть увеличена до индивидуальной лечебной дозы (чаще всего 3000 МЕ). Суточная доза 5000 МЕ назначается только при выраженных костных изменениях. Для исключения развития гипервитаминоза Д через неделю после назначения лечебной дозы витамина Д необходимо провести пробу Сулковича, которая проводится не реже 1 раза в неделю. Проба заключается в добавлении к 5 мл свежевыпущенной утренней мочи 2,5 мл реактива Сулковича. Появление через 2-3 минуты помутнения свидетельствует о различной степени кальциурии. Оценивается проба в зависимости от степени помутнения в плюсах (+, ++, +++, ++++). Возникновение насыщенного белого помутнения (+++ или ++++) свидетельствует о гиперкальциурии, что свидетельствует о передозировке витамина Д. Слабо положительная (+) и положительная (++) реакции отмечаются у здоровых детей при нормальном выделении кальция с мочой. Если проба Сулковича через неделю от начала лечения положительная, то необходимо отменить лечебную дозу и перейти на профилактическую. При витамин-Д-дефицитном рахите лечение указанными дозами витамина Д приводит к положительной динамике клинических и лабораторных данных. Если динамика отсутствует, то диагноз должен быть уточнен (исключить витамин-Д-резистентный рахит). Суточную дозу витамина Д делят на два приема. Лучше, если ребенок получает лечебную дозу витамина Д регулярно, то есть ежедневно. Критерием окончания курса лечения витамином Д является нормализация мышечного тонуса, исчезновение краниотабеса и вегетативных расстройств, нормализация лабораторных показателей активности рахита: уровня 25(OH)D, кальция, фосфора, щелочной фосфатазы. Лекарственные препараты витамина Д: Название препарата: Содержание витамина Д: Витамин-Д3 (холекальциферол), водный 1 капля – 500 МЕ раствор (Terpol, Польша), Аквадетрим Видехол масляный раствор 0,125% и 1 капля – 1250 МЕ и 25000 МЕ 0,25% Витамин-Д2 (эргокальциферол), драже 1 драже – 500 МЕ Вигантол (витамин-Д3,холекальциферол), 1 капля – 500 МЕ масляный раствор (Merck, Германия) Оксидевит (кальцитриол, 1,25(ОН)2Д3) 1 мл – 9 мкг Водная форма витамина Д3 Аквадетрим, имеет преимущества перед масляными растворами (быстрее всасывается, большая концентрация в печени, более длительный эффект, предпочтительна у недоношенных и у детей с сопутствующей патологией ЖКТ). Под действием витамина Д возможно возникновение дефицита кальция, особенно у детей, находящихся на естественном вскармливании, родившихся недоношенными, с выраженным краниотабесом и кальцийпеническим вариантом рахита. Дефицит кальция ликвидируется назначением пищевых продуктов, обогащенных кальцием или медикаментозными добавками кальция. Потребность в кальции у детей первого года жизни составляет 400600 мг в сутки. Поступление кальция в организм должно осуществляться в первую очередь с пищей. К продуктам, богатых кальцием, относятся: сыр, молоко, творог, фасоль, кефир, йогурт, капуста китайская и брокколли, курага, хурма, зеленый лук. При назначении препаратов кальция через рот предпочтение отдается, прежде всего, биоусвояемым формам (карбонат и цитрат кальция). Возможно использование в течение 2-3 недель глюконата кальция, глицерофосфата и пантотената. Для нормализации функции паращитовидных желез, уменьшения вегетативных нарушений в комплексное течение рахита включают магнийсодержащие препараты (панангин, аспаркам, милк-оф-магнезия) из расчета 10 мг магния на 1 кг массы в сутки в течение 3-4 недель. При гипофосфатемическом варианте рахита добавляются препараты фосфора (неорганические фосфаты до 2 г в сутки, глицерофосфат кальция) или комплексный препарат остеогенон, содержащий кальций, фосфор, неколлагеновые и коллагеновые белки. Если рахит протекает на фоне гипотрофии, плохой прибавке в массе, то для стимуляции метаболических процессов и усиления синтеза кальцийсвязывающего белка в энтероцитах кишечника назначаются оротат калия (10-20 мг/кг в сутки за 1 час до кормления в течение 3-4 недель) или гидрохлорид карнитина (20% водный раствор по 4-12 капель 3 раза в день за 30 минут до еды в течение1-3 месяцев). Это приводит к улучшению массоростовых показателей, уменьшению мышечной гипотонии и нормализации обменных процессов. С целью стимуляции энергетического обмена у детей с тяжелыми формами рахита назначаются АТФ (0,5 мл в/м № 15-30), витамины группы В2 и С, участвующие в образовании активных метаболитов витамина Д. Через 2 недели после начала медикаментозной терапии в комплексное лечение рахита включают лечебную физкультуру, массаж, хвойные, соленые и травяные ванны №10-15. Хвойные ванные рекомендованы детям с повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью, соленые ванны – малоподвижным, вялым детям с мышечной гипотонией, а ванны из отваров лечебных трав (кора дуба, череда, ромашка) – детям с проявлениями атопического дерматита. Профилактика Антенатальная неспецифическая профилактика заключается в адекватном режиме дня беременной женщины с чередование труда и отдыха, исключения физических перегрузок, достаточном пребывании на свежем воздухе (не менее 2-4 часов ежедневно), а также в рациональном питании беременных с достаточным количеством витаминов, микро- и макроэлементов, продуктов, содержащих полноценные белки и ненасыщенные жирные кислоты. Беременные женщины должны потреблять ежедневно не 180-200 г мяса, 100 г рыбы, 150 г творога, 30 г сыра, 0,5 л молока или кисломолочных продуктов. Вместо молока можно применять специальные молочные напитки, предназначенные для женщин во время беременности и кормления грудью (Фемилак, Думил мама плюс и др.). Они содержат высококачественные сывороточные белки, обладающие высокой питательной ценностью, углеводы (лактоза), стимулирующие рост микрофлоры кишечника, а также всасывание кальция и магния в кишечнике. С целью антенатальной профилактики дефицита витамина D всем женщинам назначается по 2000 ME в течение всей беременности вне зависимости от срока гестации. Антенатальная специфическая профилактика назначается беременным женщинам из группы риска (с нефропатиями, сахарным диабетом, гипертонической болезнью, ревматизмом) с 28-32 недели беременности (назначение витамина Д беременным в более ранние сроки нецелесообразно из-за опасности повреждения плаценты). Беременным дается витамин Д в дозе 1000-1500 МЕ в течение 8 недель вне зависимости от времени года. В зимне-весенний периоды года, а в северных районах в течение всего периода полярной ночи, вместо препарата витамина Д рекомендуется проведение 1-2 курсов ультрафиолетового облучения (начинать с 1/4 биодозы, постепенно увеличивая до 2,5-3 биодоз ежедневно или через день № 20-30), что способствует эндогенному синтезу холекальциферола. Постнатальная неспецифическая профилактика рахита заключается в организации правильного питания ребенка (грудное вскармливание или адаптированные молочные смеси, содержащие витамин Д и сбалансированное соотношение кальция и фосфора не менее 1,2-2,0), длительном пребывании на свежем воздухе, назначении солнечных ванн, водных процедур, лечебной гимнастики и массажа, закаливания. Все процедуры должны проводиться систематически, длительно с постепенным и равномерным увеличением нагрузки. Если дети получают современные адаптированные молочные смеси, содержащие все необходимые витамины и микроэлементы, то раннее введение прикорма им не рекомендуется. Постнатальная специфическая профилактика рахита проводится из-за недостаточного для ребенка содержания витамина Д в грудном и коровьем молоке. Суточная потребность в витамине Д зависит от возраста ребенка, характера вскармливания, времени года и климатических условий, степени тяжести нарушения фосфорно-кальциевого обмена и характера сопутствующей патологии. Рекомендации по дозам холекальциферола для профилактики гиповитаминоза Д Возраст Профилактическая Профилактическая доза для доза Европейского севера России 1-6 месяцев 1000 МЕ/сут 1000 МЕ/сут От 6 до 12 месяцев 1000 МЕ/сут 1500 МЕ/сут От 1 года до 3 лет 1500 МЕ/сут 1500 МЕ/сут От 3 лет до 18 лет 1000 МЕ/сут 1500 МЕ/сут Вне зависимости от вида вскармливания (пересчет дозы на смешанном и искусственном вскармливании не требуется) Прием холекальциферола в профилактической дозировке рекомендован постоянно, непрерывно, включая в том числе летние месяцы. Без медицинского наблюдения и контроля уровня витамина D в крови не рекомендуется назначение доз витамина D более 4000 МЕ/сут на длительный период детям в возрасте до 7 лет. Потребность в витамине D у недоношенных детей при энтеральном питании в первые месяцы жизни (до достижения 40 недель постконцептуального возраста) составляет 400-1000 ЕД в сутки в зависимости от статуса витамина D. Европейское общество детских гастроэнтерологов и нутрициологов (ESPGHAN) рекомендует 800-1000 ЕД витамина D в сутки для недоношенных детей в первые месяцы жизни с целью быстрой коррекции пониженного фетального уровня витамина D (рекомендации ESPGHAN касаются прежде всего недоношенных детей с массой тела менее 1800 г). Необходимо учитывать, что часть этой потребности будет удовлетворена с помощью специализированных продуктов питания для недоношенных детей. После выписки из стационара нет очевидных данных, свидетельствующих о повышенной потребности в витамине D у глубоконедоношенных детей по сравнению с доношенными. Профилактику лучше всего проводить водным раствором витамина Д3 с учетом низкой ферментативной активности кишечника этих детей. Естественное вскармливание ребенка создает дополнительные потребности в витамине Д для организма матери. Ежедневная потребность кормящей женщины – 1200 мг кальция и 800 МЕ витамина Д. Противопоказанием к назначению профилактической дозы витамина Д у детей являются идиопатическая кальциурия(болезнь Вильямса-Бурне), гипофосфатемия, органическое поражение ЦНС с симптомами микроцефалии и краниостеноза. Дети с малыми размерами родничка имеют лишь относительные противопоказания к назначению витамина Д. Специфическая профилактика им проводится с 3-4 месяца жизни при нормальных темпах роста головы. Критерии эффективности лечения и профилактики рахита: Отсутствие признаков заболевания у ребенка раннего возраста и в течение длительного периода наблюдения (до 4 лет). Снижение частоты рахита и уменьшение удельного веса среднетяжелых и тяжелых форм заболевания у детей раннего возраста. Нормализация лабораторных показателей (кальций, фосфор, щелочная фосфатаза), отсутствие возрастных несоответствий при ультразвуковом и рентгенологическом исследовании костного возраста и признаков нарушения костеобразования. Положительная динамика показателей физического развития детей раннего возраста, улучшение индекса «здоровья», снижение показателей общей детской заболеваемости. Под диспансерным наблюдением находятся дети, перенесшие тяжелый рахит, в течение 3 лет. Они подлежат ежеквартальному осмотру, а рентгенография костей проводится только по показаниям. Специфическая профилактика проводится им в течение второго года жизни в осенне-зимневесенний период, а на третьем году жизни только в зимний период. Рахит не является противопоказанием для проведения профилактических прививок. Обычно назначается витамин Д и через 2-3 недели проводится вакцинация. Дополнительная информация Обмен кальция и фосфора Уровень кальция в крови генетически детерминирован и поддерживается очень строго на одном и том же уровне в пределах 2,28-2,89 ммоль/л. Кальций в крови находится в ионизированном виде и в связанном с белком виде. Понижение уровня кальция может привести к серьезным нарушениям в организме. Это обусловлено тем, что кальций является обязательным компонентом всех фаз свертывания, принимает участие в синтезе белка, в делении и дифференцировке клеток, участвует в процессах иммуногенеза, автоматической деятельности водителя ритма сердца, сокращении миокарда, в передаче нервно-мышечных импульсов, влияет на проницаемость мембран, стимулирует активность ряда ферментов, секрецию гормонов (лабильная часть кальция), а также является основой скелета (стабильная часть кальция). Коэффициент усвоения кальция зависит от характерна вскармливания: при грудном вскармливании в кишечнике ребенка всасывается около 70% ионов кальция, при вскармливании коровьим молоком или молочными смесями всасывание кальция составляет около 20%. Потребность в кальции меняется в зависимости от физической нагрузки и возраста: наиболее высока потребность у детей грудного возраста, у пожилых, при гипокинезии, при беременности и при кормлении грудью. Максимальное всасывание кальция в кишечнике отмечается, когда соотношение Са : Р в пище составляет 2 : 1, что имеет место в грудном молоке. В коровьем молоке данное соотношение составляет приблизительно 1 : 1. Всасывание кальция происходит в тонком кишечнике (преимущественно в тощей и подвздошной кишке) при участии кальций-связывающего белка, синтез которого стимулирует в энтероцитах активный метаболит витамина Д 1,25-дигидро-холекальциферол (кальцитриол). Формирование костной ткани, постоянная концентрация кальция в сыворотке крови и его обмен обеспечиваются активными метаболитами витамина Д и контролируются гормонами паращитовидных и щитовидной желез. При незначительном снижении уровня кальция в крови происходит стимуляция Са2+-рецепторов паращитовидных желез и почек, что стимулирует секрецию паратгормона, который воздействует на костную ткань, почки и кишечник. Действие паратгормона на костную ткань проявляется активацией остеокластов, извлечением кальция из костей вместе с фосфором из гидроксиаппатита (соединение кальция, фосфора и белка), торможением синтеза коллагена в остеобластах и выходу кальция в кровь. Это быстрый, но кратковременный путь повышения кальция в крови. Для поддержания постоянного соотношения Са : Р в сыворотке крови паратгомон уменьшает реабсорбцию неорганического фосфора в почках и увеличивает канальцевую реабсорбцию кальция, магния и стимулирует синтез активного метаболита витамина Д кальцитриола. Это приводит к увеличению всасывания кальция в кишечнике. Это медленный путь повышения кальция в крови. Секреция гормона тиреокальцитонина, также регулирующего уровень кальция, тоже зависит от концентрации ионизированного кальция в крови: увеличивается в ответ на его повышение и снижается при его понижении. Эффект действия тиреокальцитонина на костную ткань проявляется через кальцийзависимую АТФазу в виде снижения активности и количества остеокластов, уменьшения рассасывания кости, увеличения экскреции кальция с мочой. По своим физиологическим механизмам паратгормон и тиреокальцитонин являются антагонистами. Более 80% фосфора в организме находится в костях. Уровень фосфора в сыворотке крови у детей составляет 1,03-1,25 ммоль/л и меняется в течение суток, что обусловлено приемом пищи и действием паратгормона. Фосфаты являются структурными элементами клеток и принимают участие в работе ферментов, транспортных механизмах и процессах обмена энергии. Неорганические фосфаты имеют важное значение для процессов окостенения и регуляции кислотно-основного равновесия. Поступающий в организм фосфор с пищей (мясные, рыбные, молочные продукты, хлеб) всасывается в тощей кишке. Концентрация фосфора снижается под действием паратгормона, который уменьшает реабсорбцию фосфора в почечных канальцах и усиливает экскрецию фосфатов с мочой. Обмен витамина Д в организме. Витамин Д существует в двух формах — холекальциферол и эргокальциферол, которые известны как витамин Д3 и витамин Д2. Отличаются они только строением боковой цепи; различия не влияют на обмен веществ, обе формы витамина Д функционируют как гормоны. Однако трансформация эргокальциферола в активные формы витамина Д происходит более медленно, поэтому витамин Д2 реже используется для компенсации дефицита витамина. Холекальциферол (витамин Д3 синтезируется под действием ультрафиолетовых (УФ) лучей в коже и поступает в организм человека с пищей. Во время пребывания на солнце 7-дигидрохолестерин в коже превращается в провитамин Д, а затем преобразуется в витамин Д3. Эргокальциферол (витамин Д2) вырабатывается растениями и грибами, содержится в дрожжах и хлебе, поступает в организм только с пищей, в том числе в виде обогащенных витамином Д2 продуктов питания. При оценке УФ-излучения как источника обеспечения организма витамином Д следует учитывать следующие особенности: 1) большая часть территории России расположена в зоне низкой инсоляции, и большинство населенных пунктов характеризуются малым числом солнечных дней в году (не более 40-70); 2) для синтеза витамина Д необходим не просто солнечный свет, а УФ-излучение спектра В, которое достигает поверхности Земли далеко не во всех регионах страны; 3) интенсивность УФ-излучения спектра В, достаточная для синтеза витамина Д, наблюдается только в определенное время суток (в основном с 11:00 до 14:00); 4) синтез витамина Д в коже сильно снижается (практически до нуля) при повышенной облачности, тумане, пыльных бурях, загрязненности воздуха и пр.; 5) солнечный свет УФ-излучения спектра В не проникает через стекло, одежду, при использовании кремов от загара с высокой степенью защиты; 6) активность синтеза витамина Д3 в коже находится в обратной зависимости от степени пигментации кожи; у ребенка с исходно светлой кожей синтез витамина Д и прогредиентно падает по мере усиления загара; дети с темным цветом кожи составляют группу риска по гиповитаминозу, т.к. синтез витамина Д3 в коже у них минимален; 7) активный переход синтезированного витамина Диз эпидермиса в кровоток происходит только при интенсивной физической нагрузке; гиподинамия существенно снижает поступление синтезированного в коже витамина в кровеносное русло. Всасывание витамина Д из пищи происходит в тонком кишечнике при достаточном количестве желчи. У беременных женщин витамин Д откладывается в виде депо в плаценте, что обеспечивает новорожденного некоторое время после рождения антирахитическими веществами. Различия в строении боковой цепи витамина Д2 и витамина Д3 не влияют на обмен веществ, обе формы витамина Д функционируют как гормоны. Витамин Д3 (холекальциферол) и витамин Д2 (эргокальциферол) проходят в организме 2 этапа ферментативного преобразования, превращаясь в активные метаболиты (см. рис.1). Так, в печени под действием фермента 25-гидроксилазы витамин Д превращается в 25гидроксивитамин Д, который уже в 1,5 раза активнее витамина Д3. Он метаболизируется в различных тканях и клетках организма, участвуя в регуляции клеточной пролиферации и дифференцировки, а также способствует синтезу кателицидина Д - противомикробного полипептида в макрофагах. Поступив в почки, этот метаболит подвергается превращениям: под действием фермента 1α-гидроксилазы превращается в почечных канальцах в биологически активный гормон кальцитриол (1,25-дигидрооксивитамин Д) под действием фермента 24-гидроксилазы превращается в 24,25-дигидровитамин Д. Эти метаболиты уже в 13 раз активнее витамина Д3. Кальцитриол (1,25-дигидрооксивитамин Д) регулирует метаболизм кальция и фосфора. Он взаимодействует с рецептором витамина Д в тонкой кишке (способствует синтезу особого кальцийсвязывающего белка, активации реабсорбции кальция и фосфора в почках) и рецепторами остеобластов (активации синтеза коллагена и белков костной ткани, повышения её минерализации). Помимо этого, кальцитриол модулирует иммунный ответ и активацию фагоцитоза, повышает продукцию инсулина в поджелудочной железе и влияет на липогенез в адипоцитах. Это быстродействующее активное соединение, играющее основную роль в усилении всасывания кальция в кишечнике и доставку его к тканям. Метаболит 24,25-дигидровитамин Д обеспечивает фиксацию кальция и фосфора в костной ткани и подавляет секрецию паратгормона. Это долговременно действующее соединение, контролирующее образование и минерализацию кости при достаточном уровне кальция. Основной физиологической функцией витамина Д и его метаболитов является поддержание гомеостаза кальция и фосфора в организме, что необходимо для нормального созревания костной ткани, хода обменных и физиологических процессов. Этот эффект достигается посредством сочетанного влияния на кишечник (стимуляция всасывания кальция и фосфора), на канальцы почек (стимуляция реабсорбции фосфора) и на костную ткань (активация ремоделирования кости с усилением кальцификации). Нарушения обмена витамина Д могут отмечаться на любом уровне. Недостаточное поступление витамина Д с пищей и его недостаточное образование в коже способствует развитию классического витаминД-дефицитного рахита. Нарушения обмена витамина Д у детей с тяжелой патологией почек, кишечника, печени, наличием генетических дефектов приводят к вторичному, эндогенному рахиту и его наследственным вариантам. Витамин Д обладает способностью не только формировать и поддерживать здоровье костной системы для предупреждения развития рахита у детей и остеомаляции у взрослых, но и выполнять другие важные эффекты в организме человека. При дефиците витамина Д повышается риск развития сахарного диабета, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, сердечно-сосудистой патологии, заболеваний периферических артерий, инфаркта миокарда, распространённых форм рака, аутоиммунных и воспалительных заболеваний, дисфункции иммунитета. Отмечается связь между приёмом витамина Д и снижением уровня смертности. Активность витамина Д выражается чаще в международных единицах (МЕ). Одна МЕ содержит 0,000025 мг (0,025 мкг) препарата витамина Д (400 МЕ витамина Д соответствует 10 мкг холекальциферола). 2. Спазмофилия. Причины. Патогенез. Клинические формы. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Спазмофилия – заболевание детей преимущественно раннего возраста (4-18 месяцев), характеризующееся склонностью к тоническим и клонико-тоническим судорогам вследствие снижения уровня ионизированного кальция в сыворотке крови, как правило, на фоне рахита. Гипокальциемия является довольно частым нарушением гомеостаза, возникающим на фоне многих заболеваний и синдромов: При нарушении гормональной регуляции фосфорно-кальциевого обмена: при дефиците витамина Д (рахит, синдром мальабсорбции, нечувствительности тканей к витамину Д), при гипопаратиреозе или избыточной секреции кальцитонина. При функциональных расстройствах на фоне алкалоза, гиперальбуминемии, у новорожденных от матерей с гиперпаратиреозом, при хронической почечной недостаточности, при эндокринопатиях (сахарном диабете, гипогонадизме, гипопитуитаризме), при остром деструктивном панкреатите. При токсических и ятрогенных нарушениях (при избыточном поступлении в организм фосфора, применении неомицина, фенобарбитала, дифенина, глюкагона, слабительных, антацидов, при массивной инфузии цитратной крови). Спазмофилия (рахитогенная тетания) возникает из-за остро развившейся гипокальциемии на фоне электролитного дисбаланса и алкалоза в результате быстрого, почти внезапного увеличения количества активного метаболита витамина Д в крови. Такая ситуация может возникнуть при одномоментном приеме большой дозы витамина D ("ударный" метод лечения), а также при длительной экспозиции больших участков обнаженной кожи на весеннем солнце, радиация которого особенно богата ультрафиолетовыми лучами. Следует подчеркнуть, что спазмофилия не является осложнением рахита, представляет самостоятельный клинический синдром, развивающийся у ребёнка в периоде реконвалесценции среднетяжёлого и тяжёлого рахита. К предрасполагающим факторам возникновения спазмофилии относятся снижении функции паращитовидных желез, плохое усвоение кальция в желудочнокишечном тракте, нарушение кислотно-основного равновесия организма, возникающее в связи со спонтанной или ятрогенной гипервентиляцией, длительной рвотой, передозировкой щелочей, гипертермией. Способствуют развитию судорожной готовности и снижение в крови уровней магния, натрия, хлора, витаминов В1 и В6. Патогенез Под влиянием усиливающейся солнечной инсоляции в весеннее время или при «ударном» методе лечения рахита в организме ребенка остро возникает увеличение концентрации активного метаболита витамина Д3 (1,25-дигидроокси-витамин Д) в почках. Это приводит к увеличению синтеза кальций-связывающего белка с первоначально умеренным повышением уровня кальция в крови и последующим его снижением за счет усиления процессов оссификации (отложения фосфорно-кальциевых соединений в костной ткани). В результате этого подавляется функция паращитовидных желез, что нарушает включение мгновенного и замедленного механизмов регуляции кальциевого обмена. Это приводит к ещё большему снижению концентрации в крови уровня ионизированного кальция. Помимо этого, гипофункция паращитовидных желез приводит к усилению реабсорбции фосфора, кальция и аминокислот в почечных канальцах, вследствие чего быстро повышается щелочной резерв крови, вплоть до развития алкалоза. Алкалоз, в свою очередь, уменьшает ионизацию кальция, а имеющаяся ранее гипофосфатемия резко сменяется гиперфосфатемией. Кальций начинает усиленно откладываться в костях, поэтому уровень его в крови быстро падает до критического (ниже 1,7 ммоль/л). На фоне прогрессирующей гипокальциемии повышается уровень биологического антагониста кальция – калия, то есть возникает гиперкалиемия. Таким образом, гипокальциемия на фоне гипопаратиреоза, алкалоза и гиперкалиемии обуславливают повышение нервно-мышечной возбудимости из-за резкого снижения его порога в нейромышечных и межнейральных синапсах. В этих условиях любое внешнее воздействие, сопровождающееся испугом, сильными эмоциями, длительным плачем (гипервентиляция и усиление алкалоза), высокой температурой, рвотой (уменьшается всасывание кальция), приводит к усилению алкалоза, что может спровоцировать судорожный синдром в виде спазма определенных мышечных групп или появления клонико-тонических судорог. Клиника Различают скрытую (латентную) и явную формы спазмофилии. Скрыто протекающая форма спазмофилии отмечается у детей значительно чаще, чем явная и протекает без видимых внешних проявлений. Такие дети могут испытывать неприятные парастезии в конечностях, спазмы в них, чувство «ползания мурашек», онемения. Скрытая спазмофилия характеризуется повышенной механической и электрической возбудимостью периферических нервов и незначительным отклонением от нормы некоторых биохимических показателей. Диагностика скрытой формы основывается на выявлении симптомов, свидетельствующих о наличии повышенной нервно-мышечной возбудимости, которую можно выявить механическим или, реже, электрическим раздражением двигательных нервов. Наиболее частыми симптомами являются симптомы Хвостека, Труссо, Люста, Маслова и другие. Верхний и нижний симптом Хвостека: при поколачивании пальцем или молоточком в области выхода ветвей лицевого нерва (между скуловой дугой и углом рта на 1 см вперед от козелка) у детей со скрытой формой спазмофилии возникает моментальное сокращение мимической мускулатуры на соответствующей стороне: подергивании угла глаз (верхний) и угла рта (нижний). Симптом Вейса: поколачивание у наружного края глазницы вызывает сокращение мышц орбиты. Симптом Труссо: при сдавлении плеча (у двуглавой мышцы) или наложении на него жгута или резиновой манжетки тонометра через 2-3 минуты появляется чувство онемения, парестезии, а затем возникает судорожное сокращение кисти в виде «руки акушера». Симптом Люста: удар неврологическим молоточком или сдавление голени ниже головки малоберцовой кости (место прохождения перонеального нерва) вызывает отведение стопы в сторону и её лёгкое подошвенное сгибание. Симптом Шлезингера: судорожное сокращение разгибательных мышц бедра и супинация стопы, наступающие при пассивном быстром сгибании ноги в тазобедренном суставе с выпрямленным коленным суставом. Симптом Маслова: при уколе кожи у больного ребенка отмечается кратковременная остановка дыхания (регистрация на пневмограмме) из-за спазма дыхательных мышц (в норме дыхание усиливается). Это свидетельствует о повышенной болевой чувствительности. При явной спазмофилии выделяют следующие клинические формы: ларингоспазм, карпопедальный спазм и эклампсия. Ларингоспазм (остро наступающее сужение голосовой щели) проявляется звучным вдохом при плаче, крике и остановкой дыхания на несколько секунд. В тяжёлых случаях у ребёнка появляется бледность кожи, цианоз, он пугается, «ловит ртом воздух», возможна потеря сознания на короткое время и присоединение клонических судорог. Через несколько секунд после глубокого шумного вдоха дыхание восстанавливается, а затем ребёнок чаще всего засыпает. При несвоевременной терапии и длительной остановке дыхания возможен летальный исход. Карпопедальный спазм проявляется тоническими сокращениями мышц кистей и стоп, принимающих характерное положение: кисть имеет вид «руки акушера» (тыльное сгибании I, IV и V пальцев, а II и III пальцы разогнуты) или пальцы собраны в кулак, а стопа – в состоянии подошвенного сгибания с поджатыми пальцами. Судорожные сокращения часто вызывают сильную боль. Такое состояние может быть кратковременным или сохраняться в течение нескольких часов, дней. Возможны спазмы и других мышц: глазных (косоглазие), жевательных (тризм), круговой мышцы рта («рот рыбы»), дыхательных (апноэ), миокарда (остановка сердца), мочеполовой системы (расстройства мочеиспускания и дефекации). Наиболее редкой и неблагоприятной формой спазмофилии является экламптическая, проявляющаяся приступами клонико-тонических судорог, охватывающих всю произвольную и непроизвольную мускулатуру. Приступ начинается с подергивания мимических мышц, затем присоединяются судороги конечностей, ригидность затылочных мышц, возникают ларингоспазм, расстройства дыхания из-за спазма мышц гортани и бронхов, одышка, цианоз лица, пенистое отделяемое изо рта, потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, смерть. Судороги наступают произвольно, сопровождаются сильными болевыми ощущениями и протекают или в виде относительно коротких приступов или в виде очень длительных тяжёлых судорожных состояний. Судороги обычно имеют избирательный характер, поражая определенные группы мышц симметрично с обеих сторон (рук, ног, межреберных мышц). Возможно возникновение абдоминального синдрома (боли в животе, рвота) в результате судорожного сокращения мышц передней брюшной стенки, гладкой мускулатуры кишечника и мочевого пузыря, а также дисфункция вегетативной нервной системы в виде профузного потоотделения. Диагностика Обычно не представляет существенных затруднений. Наличие у ребенка в возрасте 4-18 месяцев клинических, биохимических и рентгенологических данных, свидетельствующих о рахите, и симптомов повышенной нервно-мышечной возбудимости подтверждают диагноз спазмофилии. При биохимическом исследовании этих больных выявляется снижение концентрации ионизированного кальция в сыворотке крови менее 0,9 ммоль/л (норма 1,1-1,4 ммоль/л), респираторный или метаболический алкалоз (рН более 7,42) на фоне гиперкалиемии (более 5,5 ммоль/л), гиперфосфатемия (более 2,2 ммоль/л) и снижение концентрации общего кальция в крови менее 1,75 ммоль/л (норма 2,28-2,89 ммоль/л). Проба Сулковича отрицательная. Диагностировать гипокальциемию помогает ЭКГ-обследование, выявляющее удлинение интервала QT более 0,3 секунд, снижение амплитуды зубца Т. Дифференциальный диагноз проводится с другими заболеваниями детей раннего возраста, протекающих с судорожным синдромом или гипокальциемией: с родовой травмой, эпилепсией, почечной остеодистрофией, гипогликемией. Фебрильные судороги, наблюдающиеся у детей первых 4 лет жизни, имеющих в анамнезе постгипоксическую энцефалопатию или аномалию конституции, не имеют связи со временем года и проявлениями рахита, не сопровождаются характерными для спазмофилии биохимическими изменениями в крови (гипокальциемией, алкалозом и др.). Лечение Направлено на купирование приступа судорог, устранение гипокальциемии и коррекцию кислотно-основного состояния. При малейших признаках скрытой спазмофилии назначаются энтерально препараты кальция, ограничивается прием коровьего молока, содержащего большое количество фосфатов, рекомендуется преимущественно углеводистая пища (ацидотический эффект) и максимально ограничиваются все неприятные для ребенка процедуры (осмотр зева, инъекции), которые могут спровоцировать приступ судорог. Появление признаков явной спазмофилии требует проведения неотложных реанимационных мероприятий. Таким детям необходимо создать доминантный очаг возбуждения в мозге путем раздражения слизистой носа (подуть в нос, поднести нашатырный спирт), кожи (похлопывание или обливание лица холодной водой), вестибулярного анализатора («встряхивание» ребенка), искусственное дыхание рот в рот или рот в нос, а также борьба с гипоксией (масочная ингаляция 100% кислорода). Внутривенно струйно вводится 10% раствор глюконата кальция из расчета 1 мл/кг. Обычно он разводится в 10% растворе глюкозы в соотношении 1:2 и вводится медленно, не допуская развития брадикардии или сердечных аритмий вследствие образования большого количества ацетилхолина в окончаниях блуждающего нерва. При сохраняющейся гипокальциемии препараты кальция можно вводить внутривенно каждые 6-8 часов. После снятия приступа судорог ребенок должен находиться на лечебноохранительном режиме (максимальное ограничение тактильных, звуковых, болевых раздражителей). Ему назначается водно-чайная диета на 6-8 часов с дальнейшим приемом углеводистой пищи (фруктовые соки и пюре), овощных прикормов, кисломолочных смесей, женского молока. Продолжают насыщение организма ребенка кальцием: энтерально назначается 5-10% раствор хлорида кальция (по 1 ч.л. каждые 2-3 часа). Для уменьшения алкалоза назначают хлорид аммония (по 10 мл 0,5% раствора 3-4 раза в день), цитратную смесь. Назначение гидроокиси алюминия (4% раствор 1 ч.л. 3 раза) уменьшает всасывание фосфатов в ЖКТ. Спустя 2-3 дня после снятия судорог продолжают ежедневную антирахитическую терапию витамином Д (по 2000-3000 МЕ в сутки) или его активным метаболитом. Симптоматическая терапия включает введение противосудорожных и седативных препаратов: 0,5% раствора седуксена 0,1 мл/кг (препарат оказывает немедленный эффект, но действие его кратковременно - до 30 мин), 20% раствора оксибутирата натрия 50-100 мг/кг, 25% раствора сульфата магния 0,2-0,4 мл/кг или 0,25% раствора дроперидола 0,10,3 мг/кг внутримышечно или внутривенно. Прогноз при спазмофилии чаще благоприятный. Очень редко тяжёлый приступ ларингоспазма (при несвоевременной помощи) или остановка сердца и дыхания заканчиваются летально. Следствием длительной эклампсии может быть задержка психического развития детей. Профилактические мероприятия слагаются из своевременной диагностики и адекватном лечении рахита, правильной организации режима с достаточным пребыванием на воздухе, своевременном выявлении и лечении скрытой формы болезни, периодическом назначении препаратов кальция детям с повышенной возбудимостью. Диспансеризация детей с приступом спазмофилии проводится по тем же правилам, что и детей с рахитом. 3.Гипервитаминоз Д. Причины. Патогенез. Клинические формы. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Осложнения Гипервитаминоз Д– заболевание, обусловленное гиперкальциемией и токсическими изменениями в органах и тканях вследствие передозировки витамина Д или индивидуальной, генетически обусловленной повышенной чувствительностью к нему. Этиология Основной причиной возникновения гипервитаминоза Д является многократное превышение дозировки витамина Д, применение «ударных» доз витамина Д, которые в десятки раз превышают допустимые. Обычно это возникает, если доза витамина Д превышает 8000-10000 МЕ в сутки в течение нескольких недель. Возникновение гипервитаминоза Д возможно и при использовании в пищу растительного масла (добавка к корму цыплят), молока и молочных продуктов, обогащённых витамином Д. Значительно реже причиной возникновения является повышенная чувствительность организма к физиологическим дозам витамина Д (кальцифилаксия), наблюдающаяся обычно у детей с хроническими заболеваниями почек, энцефалопатией или с задержкой роста при идиопатической гиперкальциемии. Явления D-витаминной интоксикации чаще возникают у детей, матери которых получали этот витамин во время беременности, а также при проведении ребенку повторных курсов лечения рахита. Поэтому причинами развития гипервитаминоза D следует считать передозировку витамина D, назначение его в летнее время при интенсивной солнечной радиации, в сочетании с ультрафиолетовым облучением, рыбьим жиром, препаратами кальция, употреблением большого количества коровьего молока и творога. Патогенез В организме человека отсутствуют эффективные механизмы инактивации и выведения из организма биологически высокоактивного витамина D и создается возможность при попадания в организм его больших доз токсического действия. Оно определяется несколькими аспектами воздействия активных метаболитов витамина Д (кальцитриола) на организм ребенка: 1. Прямое токсическое действие на клеточные мембраны – витамин Д усиливает перекисное окисление липидов и образование свободных радикалов, которые повреждают мембраны лизосом и митохондрий, угнетают функции ферментов и вызывают денатурацию белков. Поражаются липидные оболочки нервных клеток желудочно-кишечного тракта, печени, почек, возникает инволюция тимуса и плюригландулярная недостаточность. 2. Возникновение стойкой гиперкальциемии в результате значительного повышения всасывания кальция в кишечнике, что приводит к усиленному отложению лимонно-кислых солей кальция в стенках сосудов почек, сердца, лёгких, желудка, кишечника и других органов. Одновременно возникает и гиперфосфатемия, обусловленная повышенной реабсорбцией фосфора в проксимальных канальцах почек под действием витамина Д. Позднее из-за нарушения функции почек развивается стойкое снижение уровня аминокислот, фосфора, бикарбонатов, а также магния, калия, глюкозы и повышение содержания лимонной кислоты (нарушение цикла Кребса). Это приводит к усиленному вымыванию из костей солей кальция и фосфора, активации остеокластов, формированию остеопороза и усиленному отложению этих солей в новообразованной кости с появлением новых ядер окостенения. Из-за избытка витамина D подавляется деятельность паращитовидных желез. Обызвествлению мягких тканей способствует и снижение активности пирофосфата, одного из важнейших ингибиторов обызвествления. Возникает метастатическая необратимая кальцификация почек, миокарда, сосудов, клапанов сердца. Оба процесса (прямое токсическое действие на клетки вилочковой и паращитовидных желёз и нарастающая гиперкальциемия) приводят к инволюции вилочковой железы и всей лимфаденоидной системы, следовательно, резкое снижение защитных сил организма и быстрое присоединение разнообразных вторичных инфекций. Клиника Клиническая картина полиморфна и зависит от степени тяжести, периода заболевания, а также от вида течения процесса. Клиническая классификация гипервитаминоза Д у детей (Н.А. Барлыбаева, В.И.Струков). В этой таблице я выделил симптомы, по которым в принципе можно отличить каждую стадию Степени Клинические проявления Период заболевания Течение тяжести Заболевания заболевания Без токсикоза, снижение аппетита, 1. Начальный. Острое (до 6 I - легкая потливость, раздражительность, 2. Разгар заболевания. месяцев). нарушение сна, задержка 3. Реконвалесценция. Хроническое нарастания массы тела, полидипсия, 4. Период остаточных (свыше 6 полиурия, увеличение экскреции явлений: кальциноз месяцев). кальция с мочой. Проба Сулковича различных органов и сосудов, их +++. склероз с развитием коарктации аорты, II – средне- Умеренный токсикоз, значительное снижение аппетита, рвота 1-2 раза, стеноза легочной тяжелая задержка или падение массы тела, артерии, а также жажда вследствие выраженной нефролитиаза, полиурии, изменения со стороны нефрокальциноза, ХПН и др. ССС (тахикардия, приглушенность тонов, нежный систолический шум), появление гиперкальциемии, гипофосфатемии, гипомагниемии, гиперцитремии. Проба Сулковича резко положительная (+++,++++). III Выраженный токсикоз, упорная и тяжелая частая рвота, значительная потеря массы тела, обезвоживание, вялость, анорексия, мышечная гипотония, сонливость, сменяющаяся резким беспокойством. Со стороны ССС – повышение АД, глухость тонов, разлитой сердечный толчок, расширение границ сердца, систолический шум, аритмии. Резкие сдвиги биохимических показателей. Проба Сулковича ++++. Острое течение заболевания чаще возникает у детей первого полугодия жизни при массивном приёме витамина D в течение относительно короткого времени (2-10 нед) или у детей с повышенной чувствительностью. Острая интоксикация витамином D проявляется клиникой нейротоксикоза или кишечного токсикоза: рвота, тошнота, обезвоживание, анорексия, гипотрофия, астения, запоры, полиурия, полидипсия. Поражение нервной системы варьирует от легкой заторможенности до тяжелых коматозных состояний с судорогами. Кожа бледная, часто с сероватым или желтоватым оттенком, лицо осунувшееся, под глазами тени. Тургор тканей, а иногда и мышечный тонус снижены. Возникшая гипервозбудимость сменяется сонливостью, апатией, помрачением сознания, клонико-тоническими судорогами. Хронический гипервитаминоз Д возникает на фоне длительного (6-8 мес и более) применения препарата в умеренных дозах, но превышающих физиологическую потребность в нём организма ребенка и характеризуется менее яркой клинической картиной. Явления интоксикации обычно умеренные и выявляются постепенно (нарушения сна, раздражительность, потливость, бледность, полиурия и полидипсия, задержка прибавки в массе), но преобладают нарушения функции внутренних органов за счёт необратимого кальциноза (миокардиопатии, почечная недостаточность, головные боли и боли в костях, запоры, ретинопатии, гипертония, преждевременное закрытие большого родничка и заращение швов черепа). Проявления поражения сердечнососудистой системы варьируют от небольших функциональных нарушений до тяжелого миокардита с развитием недостаточности кровообращения. На ЭКГ выявляют расширение комплекса QRS, удлинение интервала PQ, сглаженность зубцов P и T в V1 и V2; описаны случаи нарушения атриовентрикулярной проводимости; может быть ЭКГ картина инфаркта миокарда. Как правило, при гипервитаминозе Д отмечается повышенное артериальное давление. Поражение печени проявляется повышением активности сывороточных трансаминаз, диспротеинемией, повышением в крови холестерола, снижением альфа- и повышением бета- липопротеидов; патологическими типами гликемических кривых. Поражение почек может быть как в виде небольших дизурических явлений, так и в виде лейкоцитурии, незначительной гематурии, протеинурии, острой почечной недостаточности. Из-за частого присоединения инфекции возможно развитие пиелонефрита. У части детей может появиться нефрокальциноз, оксалатно-кальциевый уролитиаз. В далеко зашедших случаях формируется хроническая почечная недостаточность. При передозировке витамина Д во время беременности (100000 МЕ в день) возникает выкидыш или идиопатическая гиперкальциемия, проявляющаяся при рождении характерными лицевыми признаками, отставанием в психомоторном развитии, стенозом аортального клапана и аномалиями развития зубов. Диагностика Диагноз гипервитаминоза Д подтверждается тщательно собранным анамнезом и определением уровня кальцидиола [25(OH)D] (более 100 нмоль/л), кальция в крови и моче: типична гиперкальциемия (более 2,89 ммоль/л) и гиперкальциурия (реакция Сулковича +++, ++++). В гемограмме выявляются анемия, лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево, увеличение СОЭ. Биохимическое исследование выявляет снижение активности щелочной фосфатазы и холинэстеразы, гиперхолестеринемию, ацидоз, гипо- и диспротеинемию с увеличением количества 2-глобулинов и уменьшением содержания альбуминов и -глобулинов. В моче обнаруживают протеинурию, лейкоцитурию, микрогематурию и цилиндрурию. На рентгенограммах – усиленную кальцификацию эпифизов трубчатых костей, повышенную порозность диафизов костей, периоститы, преждевременное появление ядер окостенения на запястье. На ЭКГ – расширение комплекса QRS, уменьшение электрической систолы и укорочение интервала ST. Для ранней диагностики гипервитаминоза Д проводят пробу Сулковича: Дифференциальный диагноз Проводится с гиперкальциемическими состояниями, которые встречаются при первичном и вторичном гиперпаратиреозе, идиопатической гиперкальциемии и других редких заболеваниях, а также дифференцируют с кишечным токсикозом и пиелонефритом. При первичном гиперпаратиреозе наблюдается избыточная продукция в организме паратгормона, который усиливает активность остеокластов, постоянно растворяющих основное вещество костной ткани. Это приводит к остеопорозу и повышенному выходу кальция из костей в кровь. Клинически это проявляется костными формами болезни (боль в костях, системный остеопороз, деформации трубчатых костей и позвоночника, очаги просветления в костях черепа) или висцеральными формами (нефропатия, уролитиаз, язвы желудочно-кишечного тракта и др.). В крови выявляется гиперкальциемия, гипофосфатемия, увеличение активности щелочной фосфатазы. В качестве дифференциального теста рекомендуется введение в течение 5 дней 30 мг преднизолона: если уровень кальция в крови снижается, то это говорит об отсутствии первичного гиперпаратиреоза. При добракачественной семейной гиперкальциемии увеличение уровня кальция в крови связано с пониженной его экскрецией с мочой из-за наследственно обусловленного нарушения транспорта кальция в почечных канальцах. Нарушения обмена кальция также отмечается при идиопатической гиперкальциемии – наследственной болезни, проявляющейся в раннем возрасте полиурией, гипостенурией, анорексией, рвотой, мышечной гипотонией, прекращением роста, отложением солей кальция в почках с развитием почечной недостаточности. Гиперкальциемия отмечается и при синдроме Вильямса, при котором выявляется характерный внешний вид больных: дети имеют лицо эльфа с маленькой нижней челюстью, выступающей верхней челюстью, вздернутым носом, верхней губой в виде лука Купидона, кариозными зубами. Кормление таких детей затруднено, отмечается отставание в умственном развитии и логорея, врожденные пороки сердечно-сосудистой системы, нефрокальциноз, склероз костей. При всех вышеперечисленных заболеваниях отсутствуют связь с приёмом препаратов витамина D и признаки острой или хронической интоксикации. Возникают они, как правило, в более старшем возрасте и сопровождаются развитием метастатических очагов кальциноза в органах и тканях, что также отличает их от гипервитаминоза D. Лечение Включает мероприятия, направленные на дезинтоксикацию, восстановление нарушенных функций внутренних органов, нормализацию минерального обмена и выведение солей кальция из организма. В первую очередь ликвидируют синдромы, угрожающие жизни больного. Из диеты исключаются продукты, богатые кальцием: творог, коровье молоко. Рекомендованы растительные продукты питания и пища, богатая неочищенными злаками (ржаной хлеб). Они связывают витамин Д в кишечнике и способствуют его удалению. Рекомендуются каши на овощных отварах (овсяная каша обладает гипокальциемическим эффектом), обильное питье, включающее 5% раствор глюкозы, 3% раствор хлорида аммония (выводит кальций с мочой), щелочные минеральные воды и растворы сульфата натрия, связывающие кальций в кишечнике. Таким детям немедленно прекращается прием витамина Д и кальция, УФО и назначается дезинтоксикационная терапия. При кишечном токсикозе и эксикозе проводят регидратацию: восполняют дефицит жидкости, белка и солей путём внутривенного введения сначала коллоидных (альбумин, реополиглюкин из расчета 20 мл/кг), а затем кристаллоидных растворов (5% раствор глюкозы). Соотношение их зависит от типа обезвоживания. Объем жидкости 150-170 мл/кг в сутки, причем 70-80% этого объема вводится внутривенно, а остальное количество через рот малыми порциями. При нейротоксикозе, помимо инфузионной терапии, проводится и дегидратационная терапия. Назначают в/в и в/м инъекции фуросемида (лазикс) по 0,5 мг/кг в сутки. Обязательно назначение преднизолона из расчета 1-2 мг/кг внутрь с постепенным снижением дозы в течение 5-14 дней с целью стабилизации биологических мембран, уменьшения всасывания кальция из кишечника, торможения мобилизации ионов кальция из костей и ускорения его выведения из организма. Физиологическими антагонистами витамина Д являются витамины А и Е. Витамин А улучшается процессы костеобразования, стимулирует функцию остеобластов и способствует снижению уровня кальция в крови. Он назначается в дозе 5000-10000 МЕ в сутки в течение месяца. Витамин Е, являясь антиоксидантом, уменьшает и предупреждает токсическое действие витамина Д. Он назначается внутрь по 5-10 мг в сутки 1-2 раза в день на 10-12 дней в 5-10% масляном растворе в молоке матери или внутримышечно по 10 - 20 мг 1 раз в 2 - 3 дня. Помимо этого, в возрастной дозировке используются и другие витамины: С, В1, В6. Для усиления выработки тиреокальцитонина, обладающего четким гипокальциемическим эффектом, вводят инсулин подкожно по 2 - 4 ЕД 1 раз в день за 15 мин до еды одновременно с в/в введением раствора глюкозы. Возможно назначение тиреокальцитонина (75-100 ЕД в сутки в/м ежедневно), его синтетического аналога – миокальцика (5-10 Е/кг в/в капельно 1 раз в сутки в течение 3-4 дней), понижающих уровень кальция в крови за счет торможения остеолиза и освобождения кальция из костей. Применяется также блокатор кальциевых каналов верапамил (0,5 мг/кг внутрь 2-3 раза в день). Для связывания кальция в кишечнике назначают холестирамин (0,5 г/кг 3 раза в сутки), альмагель, ксидифон (подавляет кальцификацию органов). Преднизолон, витамины А, Е - физиологические антагонисты витамина D, их можно рассматривать как антидоты, применение которых обязательно. Осложнения и исход Могут развиваться кальцинозы различных органов и сосудов, их склероз с развитием коарктации аорты, стеноза легочной артерии, хроническая почечная недостаточность, пиелонефрит, комы. Последствиями гипервитаминоза Д часто являются нефропатии: хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит, тубулопатии, нефрокальциноз. В тяжелых случаях возможен исход в ХПН. 4.Атопический дерматит. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Современные принципы терапии. Исходы. АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ Атопический дерматит (АтД) – это хроническое аллергическое заболевание, в основе которого лежит Ig E - опосредованное воспаление кожи и её гиперреактивность, нарушающие естественную реакцию кожи на внешние и внутренние раздражители. Этиология В этиологии заболевания выделяют эндогенные и экзогенные причины его развития, причем ведущая роль принадлежит эндогенным факторам (наследственность, атопия, гиперреактивность кожи). Эндогенные факторы Наследственность-отмечается отягощенный по аллергическим заболеваниям анамнез, причем чаще по линии матери ( 60-70% ), реже – по линии отца ( 18-22% ). При наличии атопических заболеваний у обоих родителей риск заболевания у ребенка составляет 60-80%. В основе развития заболевания лежит генетически детерминированная мультифакторная особенность ответа иммунной системы организма на поступление аллергенов. Другим фактором риска является атопия – способность организма к чрезмерной выработке общего и специфических IgE-антител в ответ на действие аллергенов окружающей среды. Образование иммуноглобулинов класса Е может начинаться уже во внутриутробном периоде, к чему может привести несоблюдение беременной женщиной гипоаллергенной диеты и неблагоприятные условия быта (курение, микроэкологическая ситуация). Плод способен синтезировать IgE с 22 недели гестации. Гиперреактивность кожи связана с неиммунными генетическими детерминантами, в частности с повышением синтеза провоспалительной химазы тучных клеток кожи. Именно склонность к гиперреактивности кожи является разрешающим фактором реализации неблагоприятного атопического статуса ребенка в атопический дерматит. Экзогенные факторы Выделяют аллергенные и неаллергенные экзогенные факторы риска развития атопического дерматита. Среди аллергенных причин- пищевая аллергия. практически любой продукт может быть причиной аллергических реакций. По степени сенсибилизирующей активности выделяют три группы продуктов. Главными пищевыми аллергенами являются коровье молоко, куриные яйца, рыба и морепродукты, пшеница, соя, арахис. Высокой сенсибилизирующей активностью обладают клубника, малина, цитрусовые, орехи, мед, шоколад, дыня, ананасы, хурма, томаты, морковь- т.е. продукты красного, оранжевого и желтого цвета. Средняя сенсибилизирующая активность присуща свинине, мясу индейки, бананам, персикам, красной смородине, сладкому перцу, клюкве, пшену, гороху. Низкой же сенсибилизирующей активностью обладают мясо нутрии, кролика, конина, кабачки, патиссоны, картофель белой окраски, огурцы, капуста, рис, греча, яблоки и груши зеленой окраски, белая черешня и смородина, крыжовник, слива. Употребление продуктов с высокой сенсибилизирующей активностью способствует развитию атопического дерматита. С другой стороны, длительное естественное вскармливание с введением прикормов и соков из продуктов с низкой сенсибилизирующей активностью способствует профилактике развития заболевания у детей с неблагоприятным атопическим анамнезом. С возрастом пищевая аллергия теряет свою доминирующую роль и увеличивается этиологическая значимость бытовых и пыльцевых аллергенов, причем моновалентная сенсибилизация сменяется на поливалентную. Бытовая сенсибилизация чаще всего связана с клещами Dermatophagoides pteronyssimus et farinae. Нередко причинно-значимыми аллергенами являются шерсть животных (собака, кошка), а также пыльца растений (амброзия, циклахена, береза, райграс, овсяница, тимофеевка). Часто причиной обострения атопического дерматита у детей является сенсибилизация к плесневым грибкам (Alternaria, Aspergillius, Penicillium). Особенно это характерно для детей, проживающих в сырых, плохо проветриваемых помещениях, при употреблении пищевых продуктов, в процессе изготовления которых используются грибковые культуры. Особое значение в генезе атопического дерматита придается энтеротоксическому суперантигену, продуцируемому Staphylococcus aureus. Почти у 90% больных имеется колонизация кожных покровов золотистым стафилококком, способным обострять или поддерживать кожное воспаление посредством секреции токсинов-суперантигенов, стимулирующих Т-клетки. Это вызывает IgE-опосредованное высвобождение гистамина из тучных клеток и служит триггером цикла «зуд - расчесы», тем самым способствуя хронизации кожного процесса. К неаллергенным экзогенным факторам атопического дерматита относятся табачный дым, пищевые добавки, психоэмоциональные нагрузки. К бытовым факторам риска следует отнести высокую температуру воздуха в квартире, низкую влажность, нерегулярную и сухую уборку, способствующую повышенному образованию домашней пыли и размножению клещей. Обострениям атопического дерматита способствуют нарушение правил ухода за кожей ребенка. Использование мыл, шампуней, кремов с высокими значениями рН, добавление в воду для купания ребенка настоев некоторых трав (череда) вызывают чрезмерную сухость кожи, закупорку протоков сальных желез, аллергические реакции. Огромное значение имеет патология желудочно- кишечного тракта, дисбиотические нарушения кишечника. Нормализация ферментативной активности и устранение дисбиоза кишечника способствуют более быстрому купированию обострения заболевания, профилактике его рецидивов. Патогенез Заболевание развивается на первично измененной коже. Генетически обусловленное нарушение кератизации рогового слоя у детей с атопическим дерматитом ведет к неспособности его удерживать воду. Роговой слой эпидермиса становится сухим, ломким. Он оказывается не в состоянии предотвратить воздействие внешних повреждающих агентов на кожу. Воспалительная пролиферация эпидермиса приводит к нарушению дифференцировки рогового слоя В процесс вовлекаются сальные железы, за счет гипоплазии которых и закупорки выводных протоков ещё более усугубляется сухость кожи. Развитие спонгиоза в области устья волосяных фолликулов – наиболее ранний и специфичный гистологический признак атопического дерматита. Таким образом, генетически определенный ксероз кожи при наличии склонности к атопии является обязательным условием возникновения и персистенции атопического дерматита. С другой стороны, роговой слой эпидермиса является естественным депо антигенов. В норме антигены рогового слоя недоступны для иммунной системы. Эта изолированность антигенов рогового слоя достигается его интактностью и жесткой связью антигенов с тканью. В случае нарушения рогового слоя собственные антигены становятся доступными иммунной системе и запускается процесс хронического иммунного воспаления. У детей-атопиков иммунный ответ развивается по Th-2-подобному пути, характеризующемуся высоким уровнем провоспалительных цитокинов ИЛ-4, ИЛ-5 и иммуноглобулинов Е, а также снижением продукции гамма-интерферона. ИЛ-4 подавляет продукцию гамма-интерферона, способствует повышенному синтезу IgE. Кроме того, он обеспечивает миграцию эозинофилов в очаг воспаления, обуславливая развитие клеточной инфильтрации, характерной для поздней фазы аллергического воспаления. ИЛ-5 также стимулирует эндотелиальную адгезию эозинофилов, тем самым способствуя хронизации кожного процесса. При хроническом процессе кожа обильно инфильтрирована эозинофилами, роль которых в течении атопического дерматита неоднозначна. Эозинофил – это прежде всего секреторная клетка, выделяющая различные белки, перекисные радикалы, липиды. Основная функция эозинофилов – борьба с гельминтами за счет выброса протеинов (эозинофильный катионный протеин, гигантский базовый протеин) и ферментов (пероксидаза, арилсульфатаза). Эозинофил содержит гистаминазу, тем самым способствуя разрушению гистамина и уменьшению отека и зуда. В очаге аллергического воспаления эозинофилы находятся не для того, чтобы его поддерживать, а для того, чтобы гасить его и своими цитотоксическими продуктами уничтожать чужеродные клетки. В то же время, скопления эозинофилов в коже, избыточный выброс ими белков и ферментов, приводят к повреждению клеток, развитию лихенификации, утолщению и огрубению эпидермиса. Таким образом, проникновение эозинофилов в очаг воспаления – ошибочная реакция клетки на чужеродный белок, напоминающий белок гельминта. Поэтому роль эозинофилов при атопическом дерматите имеет двоякое значение: это фактор защиты и агрессии. Мультифакторный патогенез атопического дерматита подтверждается также наличием группы факторов, способствующих не только более раннему его появлению, но и поддержанию заболевания даже тогда, когда сенсибилизация к релевантным (виновным) аллергенам выражена не резко. Важное значение имеет состояние вегетативной и центральной нервной системы. При атопическом дерматите у детей преобладает парасимпатическое звено вегетативной регуляции (ваготония). Дополнительными триггерами обострения заболевания могут быть перенапряжение, возбуждение, страх. Окончания чувствительных С-волокон в коже способны реагировать на различные стимулы: температуру, давление, раздражение различными веществами и передавать информацию в центральную нервную систему. В ответ на раздражение выделяются нейропептиды ( субстанция Р, кальцитониноподобный пептид, нейротензины А и В), результатом воздействия которых являются вазодилатация и эритема. Нейропептиды также индуцируют высвобождение гистамина из тучных клеток и базофилов, вследствие чего у больных развивается интенсивный зуд кожных покровов. Клиническая картина Обычно манифестация АтД у детей происходит на первом году жизни. Заболевание проходит в своем развитии три стадии, которые могут быть разделены периодами ремиссии или переходить одна в другую Младенческая форма (с рождения и до 2 лет). Излюбленная локализация процесса – область лица, за исключением носогубного треугольника. Кожа гиперемирована и отечна, отмечаются эссудация (мокнутие), шелушение, макуло-папулезные высыпания. Сыпь может распространяться на наружную поверхность конечностей, запястья, туловище, ягодицы. Субъективно беспокоит зуд различной интенсивности. Дермографизм красный. Детская форма (от 2 до 12 лет). Кожные высыпания локализуются преимущественно на сгибательных поверхностях конечностей, локтевых и подколенных ямках, передне-боковой поверхности шеи, тыле кисти. Может отмечаться гиперпигментация век, появление характерной складки кожи под нижним веком (линия Денье-Моргана). Характерны гиперемия кожи, отек, лихенификация (вторичное изменение кожного покрова, обусловленное утолщением эпидермиса и разрастанием сосочков дермы, характеризуется уплотнением, сухостью, усилением кожного рисунка, иногда – шелушением). Отмечаются также папулы, экскориации, болезненные трещины кожи. Кожные покровы сухие с большим количеством чешуек. Субъективно отмечается выраженный зуд. Дермографизм белый или смешанный. Подростковая форма (от 12 до 18 лет). Характеризуется наличием крупных папул, выраженной лихенификацией, а также множеством экскориаций в очагах поражения. Процесс локализуется на лице (периорбикулярная, периоральная области), шее (в виде «декольте»), локтевых сгибах, запястьях, тыле кисти. Зуд сильный, нарушает сон, жизнедеятельность. Дермографизм белый, стойкий. У подростков может наблюдаться пруригинозная форма АтД, которая характеризуется сильнейшим зудом и множественными фолликулярными папулами, плотной консистенции, шаровидной формы с многочисленными рассеянными экскориациями на поверхности папул. Эти высыпания сочетаются с выраженной лихенизацией с типичной для этого возраста локализацией на сгибательных поверхностях конечностей. При ограниченном атопическом дерматите процесс ограничивается локтевыми или подколенными сгибами, или областью кистей, или лучезапястных суставов, или шеей. Вне очагов поражения кожа визуально не изменена. Распространенный атопический дерматит (более 5% поверхности кожи) характеризуется распространением процесса на прилегающие к очагам поражения участки кожи (конечности, туловище). Вне очагов поражения кожа имеет сероватый оттенок, нередко с мелкопластинчатым шелушением. Диффузный атопический дерматит является наиболее тяжелой формой заболевания. Характеризуется поражением всей поверхности кожи (за исключением ладоней, носогубного треугольника). В процесс вовлекаются кожа живота, паховые и ягодичные складки. Легкое течение заболевания характеризуется умеренной гиперемией кожных покровов, единичными папуло-везикулезными элементами, слабым зудом. Частота обострений – 1-2 раза в год. При среднетяжелом течении наблюдаются множественные очаги поражения на коже с инфильтрацией и лихенификацией. Зуд умеренный или сильный. Частота обострений – 3-4 раза в год. Для тяжелого течения свойственны множественные и обширные очаги поражения с выраженной экссудацией, стойкой инфильтрацией и лихенификацией. Зуд сильный «пульсирующий» или постоянный. Частота обострений – 5 и более раз в год. Степень тяжести атопического дерматита также может оцениваться по системе SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis), которая разработана Европейской рабочей группой. Эта система учитывает следующие показатели: распространенность кожного процесса, интенсивность клинических проявлений и субъективные симптомы (зуд кожи и нарушения сна) и имеет балльную шкалу от 0 (нет проявлений поражения кожи) до 103 (максимально выраженные проявления заболевания). Шкала SCORAD Параметр А Распространенность кожного процесса — площадь пораженной кожи (%), которую рассчитывают по правилу «девятки» (см. рис. 1). Для оценки также можно использовать правило «ладони» (площадь ладонной поверхности кисти принимают равной 1% всей поверхности кожи). Параметр В Для определения интенсивности клинических проявлений подсчитывают выраженность 6 признаков (эритема, отек/папулы, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость кожи). Каждый признак оценивают от 0 до 3 баллов (0 — отсутствует, 1 — слабо выражен, 2 — выражен умеренно, 3 — выражен резко; дробныезначения не допускаются). Оценку симптомов проводят на участке кожи, где они максимально выражены. Общая сумма баллов может быть от 0 (кожные поражения отсутствуют) до 18 (максимальная интенсивность всех 6 симптомов). Один и тот же участокпораженной кожи можно использовать для оценки выраженности любого количества симптомов. А. Площадь поверхности отдельных участков тела (оценивается врачом) Площадь проявлений атопического дерматита на отдельных участках тела Участки тела Площадь поражения Передняя поверхность головы (4,5%) Задняя поверхность головы (4,5%) Передняя поверхность туловища (18%) Задняя поверхность туловища (18%) Гениталии (1%) Передняя поверхность левой руки (4,5%) Задняя поверхность левой руки (4,5%) Передняя поверхность правой руки (4,5%) Задняя поверхность правой руки (4,5%) Передняя поверхность левой ноги (9%) Задняя поверхность левой ноги (9%) Передняя поверхность правой ноги (9%) Задняя поверхность правой ноги (9%) Итого Показатель А = ______________ В. Интенсивность клинических проявлений (оценивается врачом) Способ оценки 0= отсутствие проявлений 1=легкие проявления 2=умеренные проявления 3= тяжелые проявления Оценка клинических проявлений АтД Клинические проявления Оценка в баллах Эритема Отек или папулезность Мокнутье/корки Расчесы Лихенификация Сухость Итого Показатель В = ______________ С. Выраженность субъективных симптомов (оценивается пациентом) Отсутствие зудаОчень сильный зуд 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 →→ → → → → → → → →→ Отсутствие нарушения снаОчень сильное нарушение сна 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 → → → → → → → → → →→ Показатель С = ______________________________ 10 10 Рисунок 1. Шкала оценки тяжести клинических проявлений SCORAD Субъективные симптомы — зуд кожных покровов и нарушения сна — оценивают только у детей старше 7 лет. Пациенту или его родителям предлагается указать точку впределах 10-сантиметровой линейки, соответствующую, по их мнению, степени выраженности зуда и нарушений сна, усредненную за последние 3 суток. Сумма баллов субъективных симптомов может колебаться от 0 до 20. Как рассчитать индекс SCORAD? Общую оценку рассчитывают по формуле: А/5 + 7В/2 + С. Общая сумма баллов по шкале SCORAD может составлять от 0 (клинические проявления поражения кожи отсутствуют) до 103 (максимально выраженные проявления атопического дерматита). При значении индекса SCORAD до 20 баллов течение АтД определяют как легкое, от 20 до 40 баллов как средней тяжести, выше 40 баллов - тяжелое. Как оценить выраженность клинических проявлений у детей до 7 лет? У детей до 7 лет для определения интенсивности клинических проявлений может быть использован модифицированный индекс SCORAD — TIS (The Three Item Severity score), который определяется по аналогичным SCORAD параметрам А и В и рассчитываетсяпо формуле А/5 + 7B/2. Оценку симптомов следует проводить на участке кожи, где они максимально выражены. Один и тот же участок пораженной кожи можно использовать для оценки выраженности любого количества симптомов. Параметр С у детей до 7 лет не определяют,учитывая малый возраст обследуемых, а следовательно отсутствие возможности оценитьстепень субъективных ощущений самим пациентом. Диагностика Диагностика атопического дерматита основывается на сборе аллергологического анамнеза, характерных клинических проявлениях и данных дополнительных методов исследования. В гемограмме характерной является эозинофилия, обычно нерезко выраженная. Для установления причинной роли того или иного аллергена применяют кожные пробы, проводимые вне обострения заболевания, методом кожной скарификации или prick-теста (микроукол в пределах эпидермиса). Кожное тестирование выявляет IgE-опосредованные аллергические реакции; Прием антигистаминных препаратов, трициклических антидепрессантов и нейролептиков необходимо отменить за 3, 7 дней и 30 суток, соответственно, до предполагаемого срока исследования. При обострении кожного процесса, а также при тяжелом течении заболевания используют лабораторные методы аллергодиагностики, позволяющие определить содержание в сыворотке крови аллергенспецифических IgE (иммуноферментный анализ). Не рекомендуется определение концентрации общего IgE в сыворотке крови – данный метод имеет низкую диагностическую ценность Инструментальная диагностика при отсутствии соответствующей сопутствующей патологии не проводится. Консультации специалистов осуществляют по показаниям. Рекомендуется консультация дерматолога, аллерголога, диетолога, ЛОР-врача для выявления и санации очагов хронической инфекции, ранняя диагностика и своевременное купирование симптомов аллергического ринита; консультация психоневролога при выраженном зуде, поведенческих нарушениях; консультация медицинского психолога для проведения психотерапевтического лечения, обучения технике релаксации, снятия стресса и модификации поведения. Дифференциальная диагностика Атопический дерматит необходимо дифференцировать с чесоткой, себорейным дерматитом, аллергическим контактным дерматитом, ихтиозом, псориазом, иммунодефицитными состояниями (синдром Вискотта–Олдрича, синдром гипериммуноглобулинемии Е. Заболевание Этиология Себорейный дерматит Pityrosporum ovale Эритродерми я Лейнера Нарушения фагоцитоза Пеленочный дерматит Недостаточный уход за Чесотка Паразитарное заболевание кожи, вызванное Sarcoptes scabi Розовый лишай Жибера Вирусная инфекция, весенне-осенний период Характер высыпаний Эритематозные участки с фестончатыми краями, скопление желтых жирных чешуек Диффузная эритема с обильным шелушением, диарея, плохая прибавка в весе Эритема, отечность, уртикарная сыпь, везикулы Зудящие папулы и везикулы, располагающиеся линейно, попарно, характерные чесоточные ходы, расчесы Материнская бляшка в виде розового пятна с четкими очертаниями с последующими обильными высыпаниями небольших Локализаци я Волосистая часть головы, носогубные складки, паховые складки На всей поверхности туловища, конечности, лицо Промежност ь, ягодицы, бедра Межпальцев ые складки, сгибательные поверхности конечностей, паховая область, живот, ладони, подошвы; у детей раннего возраста — на спине и в подмышечны х впадинах Боковая поверхность туловища, спина, плечи, бедра Зуд Слабый или отсутствует Начало заболевания Первые недели жизни, реже подростковый возраст Слабый или отсутствует У детей грудного возраста Отсутствуе т У детей раннего возраста Любой возраст Выраженн ый Слабо выражен Старший, подростковый возраст розовых пятен с незначительным шелушением в центре Наследственн ые нарушения обмена триптофана Наследственное заболевание Гиперемия, отечность, везикулы, экссудация, корки; в старшем возрасте — гиперемия, папулы, лихенификация, экскориации Лицо, разгибательн ые поверхности конечностей; туловище, ягодицы, в старшем возрасте — область шеи, суставов, сгибательные поверхности конечностей, периорбитал ьная и перианальная локализация Сильный зуд различной интенсивно сти Ранний возраст, сопутствующ ая неврологичес ка я симптоматика — мозжечковая атаксия, панкреатит Синдром Вискотта– Олдрича Наследственное Х-сцепленное рецессивное заболевание Дерматит, напоминающий АтД- упорные Эритематозносквам озные высыпания, экскориации, экссудация Лицо, кисти Выраженн ы й С рождения,с наличием тромбоцитопе нии и рецидивирую щей инфекции Ихтиоз Генодерматоз Фолликулярный гиперкератоз, сухость кожи, мелкопластинчатое и крупнопластинчат ое шелушение, усиление складчатости ладоней; ломкость ногтей и волос Туловище, верхние и нижние конечности, ладони, ногти, волосы Слабо выражен Первые месяцы жизни Микробная экзема Сенсибилизация к стрептококку и стафилококку Эритематозные очаги с четкими границами (1–3 см) насыщенного красного цвета Умеренный , жжение болезненно сть В любом возрасте Псориаз Мультифакторный дерматоз с наследственной предрасположенно стью, характеризующийс я гиперпролифераци Папулы с быстрым образованием бляшек, покрытых серебристыми чешуйками Чаще асимметричн ая на голени или распростране нн ый характер Волосистая часть головы, разгибательн ая поверхность локтевых и коленных Слабый Его почти нет В любом возрасте ей эпидермальных клеток, нарушением кератинизации и воспалительной реакцией в дерме Герпетиформ ный дерматит Дюринга Имеют значение повышенная чувствительность к глютену и целиакия Мелкие напряженные пузырьки на эритематозном фоне, склонные к группировке Т-клеточная лимфома кожи на ранних стадиях Злокачественная опухоль лимфоидной ткани На ранних стадиях — отечные пятна ярко-розовой окраски с шелушением; затем формируются бляшки и узлы суставов, а также на любых других участках кожного покрова Кожа туловища, разгибательн ые поверхности конечностей, ягодицы На туловище и конечностях Сильный, жжение кожи Старший возраст Сильный, мучительн ый В любом возрасте Т.к. поражения кожи при атопическом дерматите малоспецифичны, они похожи на большинство заболеваний, связанных с поражением кожи. Поэтому при диагностике именно атопического дерматита важен сбор аллергологического анамнеза- выявление любых аллергических заболеваний у родственников, по возможности- выявить связь обострения заболевания с контактом с определенными аллергенами и подтвердить диагноз проведением скарификационных или прик-тестов вне обострения и приема антигистаминных препаратов, а при обострении- иммуноферментный метод определение иммуноглобулинов Е, в качестве дополнительного метода- осмотр- т.е. атопический дерматит никогда не будет локализоваться на носогубном треугольнике. Лечение Лечение детей, страдающих атопическим дерматитом, должно быть направлено на подавление аллергического воспаления в коже и уменьшение воздействия причиннозначимых факторов. Оно складывается из диетотерапии, мероприятий по контролю окружающей среды, системной фармакотерапии и наружной терапии. Диетотерапия является важнейшим методом комплексного лечения. Из питания следует исключить все причинно-значимые пищевые аллергены. Минимальный срок исключения – от 6 до 12 месяцев. В последующем исключенный продукт дается ребенку в минимальном количестве: при появлении реакции со стороны кожи его элиминацию следует продолжить. Оптимальным для ребенка грудного возраста является естественное вскармливание, так как к белкам материнского молока сенсибилизация у ребенка не развивается. Однако у некоторых детей первые признаки заболевания могут отмечаться на грудном вскармливании вследствие чрезмерного употребления матерью во время беременности или лактации высокоаллергенных продуктов. В таких случаях мать должна на весь период кормления грудью исключить из своего питания продукты, обладающие высокой сенсибилизирующей активностью (куриные яйца, рыбу, цитрусовые, мед, орехи, шоколад, сладости). При естественном вскармливании прикорм таким детям должен вводиться позже, с 6-месячного возраста, и только из продуктов с низкой сенсибилизирующей активностью (картофель, кабачки, белокочанная капуста, рис, греча, мясо кролика, нутрии). Порядок введения прикормов не отличается от здоровых детей. В первый прикорм вводят овощное пюре, к которому добавляют рафинированное растительное масло (подсолнечное, оливковое). Второй прикорм – безмолочные каши. Предпочтение следует отдавать гипоаллергенным безмолочным кашам промышленного производства, приготовленным из экологически чистого сырья. В третий прикорм вводится мясное пюре из кролика, нутрии, постной свинины. Из фруктов и ягод следует использовать в питании ребенка яблоки зеленой окраски, груши, белую смородину и черешню, крыжовник. Вводить в питание ребенку с атопическим дерматитом большое количество наименований продуктов не следует. Только при отсутствии грудного молока в питании детей используются специальные адаптированные смеси. Обычные смеси на основе коровьего молока детям с атопическим дерматитом не показаны. При искусственном вскармливании применяются смеси на основе полного гидролиза белка (Нутрилон Аллергия, Фрисопеп, Прегестимил, Нутрамиген). Эти смеси практически полностью лишены антигенной активности. В 1-2% случаев применяются адаптированные аминокислотные смеси (Нутрилон Аминокислоты). Правила введения прикормов при искусственном вскармливании не отличаются от детей на естественном вскармливании, за исключением того, что вводятся они в декретированные сроки. Уход за кожей ребенка, страдающего атопическим дерматитом имеет важное значение. Купать его следует ежедневно, вода для купания должна быть фильтрованной, температурой 35-37 градусов. Не следует добавлять в воду подсушивающие средства (настои череды, чистотела, раствор перманганата калия). Нужно использовать специальные увлажняющие моющие средства (Mustela). После купания следует промокнуть кожу мягким полотенцем (не тереть интенсивно!) и сразу нанести увлажняющее средство по уходу за кожей. Лучшей эффективностью обладают липикар бальзам АР, локобейз рипеа, крем атопик. Этими средствами следует обрабатывать сухую кожу 3-4 раза в день длительно. Не следует пользоваться мылом. Из системных медикаментозных средств системного воздействия используются антигистаминные препараты, системные ГКС, антибактериальные препараты. Эффективным является использование антигистаминных средств, представленных 2 поколениями препаратов. Антигистаминные препараты 1 поколения вызывают привыкание и сухость слизистых поэтому их применение ограничено только острыми аллергическими реакциями, так как они имеют парентеральные формы выпуска. В лечении детей с атопическим дерматитом следует применять антигистаминные препараты 2 поколения (зиртек, эриус, кларитин, ксизал). Эти средства лишены побочных эффектов, присущих препаратам первого поколения, принимаются 1 раз в сутки и длительность их использования не ограничена. Системные ГКС рекомендовано использовать только для купирования тяжелых обострений АтД короткими курсами. Побочные эффекты ограничивают применение этого метода лечения у детей, поэтому системное применение ГКС не может быть рекомендовано для рутинного использования. Иммуносупрессивная терапия рекомендована при особенно тяжелом течении АтД и недостаточной эффективности всех других методов лечения. Иммуносупрессивная терапия (циклоспорин А; азатиоприн) эффективна для лечения тяжелых форм АтД, но токсичность и наличие большого количества побочных эффектов лечения ограничивает применение препаратов. В настоящее время рекомендуется детям старше 12 лет при атопическом дерматите средней и тяжелой степени тяжести и при отсутствии противопоказаний назначать генноинженерный препарат – дупилумаб. Рекомендуемая доза у пациентов в возрасте 12 – 17 лет: для пациентов с массой тела менее 60 кг начальная доза - 400 мг (2 инъекции по 200 мг), далее по 200 мг каждые 2 недели; для пациентов с массой тела 60 кг и более начальная доза - 600 мг (2 инъекции по 300 мг), далее по 300 мг каждые 2 недели Местная терапия является обязательной в лечении детей с АД. Её использование способствует подавлению признаков воспаления кожи, устраняет зуд, гиперемию кожных покровов. Выраженный клинический эффект в острой стадии оказывают топические глюкокортикостероиды. Их использование подавляет 3 основные компонента развития аллергического воспаления: высвобождение медиаторов аллергии, миграцию клеток в зону поражения и их пролиферацию. В настоящее время предпочтение отдается адвантану и элокому. Их применение разрешено у детей с 6 месяцев жизни, используются они 1-2 раза в сутки, курс лечения составляет от 7 до 10 дней. Адвантан и элоком выпускаются в виде мази и крема. Следует учитывать, что мазь оказывает более выраженное противовоспалительное действие, особенно при сильной сухости кожных покровов. В то же время, кремы являются формой выбора для лечения острых процессов, при поражении естественных складок. На волосистую часть головы следует применять эмульсии или лосьоны. Не следует применять их дольше рекомендованных сроков, особенно на обширных участках кожи. После купирования обострения пораженные участки кожи следует обрабатывать кремом элидел, содержащим активное вещество пимекролимус. Элидел является нестероидным селективным ингибитором синтеза и высвобождения провоспалительных цитокинов. Он практически не проникает через кожу, поэтому разрешен к применению у детей с 1 месяца жизни. Длительность лечения кремом элидел – 6-12 месяцев. Физиотерапия. Рекомендовано применение фототерапии (УФ-облучение) у пациентов с 3 лет с распространенными кожными проявлениями, устойчивыми к стандартной терапии. Наиболее эффективным и безопасным методом является узкополосная фототерапия (UVB – 311нм), не имеющая возрастных ограничений. В младенческом возрасте воздействия проводят селективно на ограниченные участки пораженной кожи при условии отсутствия острого процесса. Прогноз. Предположительно, дети, заболевшие атопическим дерматитом на 1-м году жизни, имеют лучший прогноз заболевания. Тем не менее, в целом, чем раньше дебют и чем тяжелее протекает заболевание, тем выше шанс его персистирующего течения, особенно в случаях сочетания АтД с другой аллергической патологией. Доказано наличие патофизиологической связи между тяжелым атопическим дерматитом, БА и аллергическим ринитом, при этом АтД рассматривается как основной предиктор формирования астмы у детей. 5.Токсикоз у детей раннего возраста. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Современные принципы терапии. Исходы ОСТРЫЕ ТОКСИКОЗЫ Инфекционный токсикоз — неспецифическая, генерализованная реакция детского организма на инфекционное воздействие, характеризующаяся повреждением центральной и вегетативной нервной системы, микроциркуляторного русла, нарушениями метаболизма и водно-электролитного баланса.. Анатомо-физиологические особенности детей раннего возраста, предрасполагающие к развитию генерализации инфекционного процесса. Для нервной системы характерна незавершенность процессов миелинизации пирамидных путей и периферических нервных стволов, неполная дифференцировка ганглиозных клеток, повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера. Количество ликвора у детей первого года жизни относительно больше, чем у взрослых и составляет 40—60 мл. К особенностям системы кровообращения относятся богатая васкуляризация тканей, неполная дифференцировка сосудистой стенки, лабильность основных гемодинамических параметров (сердечный выброс, ЧСС, АД), относительно высокое венозное давление. У грудных детей объем циркулирующей крови относительно больше и составляет 80—100 мл/кг, т.е. 10—12% от массы тела. Компенсаторная возможность емкостной системы меньше, чем у взрослых. Соотношение объема вен и артерий 1:1 (у взрослых 2:1). Нарушения водно-минерального обмена в ходе токсического процесса более выражены у детей, поскольку потребности организма ребенка в воде намного больше, чем у взрослых. Вода в организме занимает три сектора: внутриклеточный, межклеточный (интерстициальный) и внутрисосудистый. Большая потребность в воде объясняется интенсивным обменом веществ, меньшей концентрационной способностью почек. В ионном составе отмечается высокое содержание натрия и хлора, что на 40—50% больше, чем у взрослых. Кроме того, механизмы регуляции водно-электролитного равновесия у новорожденных и детей раннего возраста являются функционально незрелыми. Этиология Наиболее часто токсический синдром у детей развивается на фоне острых кишечных инфекций (сальмонеллез, эерихиоз), респираторных вирусных заболеваний, тяжелых бактериальных процессов (пневмония, сепсис, пиелонефрит). Патогенез Патогенез токсикоза определяется видом, вирулентностью и входными воротами возбудителя, а также состоянием организма ребенка.Комплекс факторов патогенности микроорганизмов приводит к нарушению структурно-функциональной целостности клеточных мембран, их деструктуризации, активации свободно-радикального окисления липидов. Непосредственное влияние вирусов или бактериальных токсинов на эндотелий сосудов микроциркуляторного русла и преимущественно диэнцефальные отделы ЦНС приводит к гиперсимпатикотонии, спазму периферических сосудов. Содержание уровня катехоламинов в крови в эту стадию значительно повышается.Активация симпатикоадреналовой системы на начальных этапах токсикоза сопровождается усилением функции коры надпочечников. Увеличенная продукция глюкокортикоидов, в свою очередь, активирует неспецифические факторы защиты, стабилизирует проницаемость мембран, стимулирует деятельность сердечнососудистой системы. Под влиянием повышенной активности надпочечников усиливаются процессы гликолиза и гликонеогенеза, приводящие, на фоне сниженной способности к утилизации глюкозы, к накоплению кетоновых тел. Реализация гиперсимпатикотонии происходит первоначально на резистивных сосудах, что приводит к стойкому их спазму и централизации кровообращения. Это компенсаторный процесс, направленный на поддержание кровоснабжения жизненно важных органов. Нарушение периферического кровотока является основой циркуляторной гипоксии с последующим формированием тканевой гипоксии. В первую очередь страдают клетки нейроглии, РЭС, миокарда, эритроциты.Длительная централизация кровотока сопровождается не только интра -, но и экстракапиллярными расстройствами, патологической секвестрацией воды, солей и токсинов в интерстициальном пространстве, приводя к метаболическим расстройствам, клеточной гипоксии. По мере прогрессирования токсикоза нарастают и усугубляются интракапиллярные расстройства. Повреждение сосудистой стенки сопровождается высвобождением лизосомальных ферментов, кининов, активацией свертывающей системы. В результате повышается проницаемость сосудистой стенки гематоэнцефалического барьера, изменяются реологические свойства крови, способствуя внутрисосудистому тромбообразованию. На этой стадии токсикоза гемодинамические изменения еще обратимы. Дальнейшее развитие патологического процесса сопровождается децентрализацией кровообращения. Спазм периферических сосудов сменяется их парезом, что в сочетании с экстракапиллярными нарушениями способствует патологическому депонированию крови. Генерализованное повреждение сосудистого эндотелия и массивное тромбообразование приводят к дефициту факторов свертывания, чрезмерной активации фибринолиза, появлению признаков коагулопатии потребления, проявляющейся повышенной кровоточивостью. Для этого этапа токсикоза характерны необратимые метаболические изменения клеточных мембран, отек и гибель клетки. Процесс микроциркуляторных изменений стадийный. I стадия - спазм периферических сосудов, интракапиллярные расстройства; II стадия - повышение проницаемости сосудов, экстракапиллярные расстройства, возрастающая гидрофильность коллагена соединительной ткани, интерстициальный отек, образование « муфт» вокруг сосудов, реологические расстройства с агрегацией тромбоцитов, внутрисосудистое свертывание; III стадия- повреждение клеточных мембран, отек и гибель клетки; парез периферических сосудов, патологическое депонирование крови, тромбоз, развитие ДВС- синдрома. В результате гемодинамических и метаболических расстройств нарастает тканевая гипоксия усугубляется органная недостаточность - почечная, печеночная, сердечнососудистая недостаточность. Таким образом, основными патофизиологическими сдвигами при токсикозе являются: токсемия, расстройство периферического кровотока, циркуляторная и тканевая гипоксия, метаболический ацидоз, гемореологические расстройства, ишемия и отек мозга. Патоморфологическое исследование детей, умерших на фоне тяжелых токсических синдромов, выявляет поражение сосудов мозга, печени, надпочечников и других органов. Характерны резкое венозное полнокровие, стаз, микротромбирование. В головном мозге, наряду с сосудистыми нарушениями, присутствуют некробиотические изменения нервных клеток, демиелинизация волокон, макро - и микрокровоизлияния в оболочки и структуры мозга. Классификация инфекционного токсикоза предусматривает выделение трех периодов: начальный, генерализованный и локализованный. Необходимо также указать стадию неврологических нарушений (прекома, кома), степень нарушения периферического кровотока и, при наличии обезвоживания, степень эксикоза. Начальный период характеризуется ухудшением общего состояния на фоне основного заболевания, изменением температурной реакции, усилением или появлением интоксикационного синдрома. Генерализованный период клинически может протекать, в виде токсической энцефалопатии (нейротоксикоз) или его сочетания с острой коронарной недостаточностью (гипермотильный токсикоз Кишша), острой токсической энцефалопатией с жировой дегенерацией печени (синдром Рея), острой надпочечниковой недостаточностью (синдром Уотерхауса-Фридрихсена). Нейротоксикоз - наиболее частый генерализованный вариант токсикоза у детей, при котором доминируют неврологические расстройства на фоне прогрессирующей недостаточностей периферической гемодинамики. Крайне тяжелый вариант генерализованной реакции — инфекционно-токсический шок. Локализованный период характеризуется преобладанием клинических признаков поражения того или иного органа-мишени: гемолитико-уремический синдром Гассера, кишечный токсикоз, токсикосептические формы острых гнойно-воспалительных заболеваний (стафилококковая деструкция легких, острый гематогенный остеомиелит, пиелонефрит). Повреждение конкретного органа-мишени зависит от входных ворот и тропизма инфекционного агента, врожденных и приобретенных особенностей микроорганизма. Чаще всего он возникает при неспецифических респираторно-вирусных (грипп, аденовирусная, парагриппозная инфекция) и специфических (корь) инфекциях, особенно тяжело протекает у детей до 3 лет. Клиника токсической энцефалопатии (нейротоксикоз) развивается стадийно, отражая все более глубокий уровень повреждения ЦНС и периферического кровотока. При уточнении клинической картины нарушений функции ЦНС необходимо акцентировать внимание на особенностях изменения сознания. Глубину расстройства сознания определяют по результатам рефлекторной реакции на раздражители и боль, состояния и реакции зрачков, движению глазных яблок и двигательной активности. Сомнолентность — наиболее легкая степень нарушения сознания, проявляющаяся повышенной сонливостью, замедленной реакцией на раздражители. Сопор — глубокий патологический сон, который можно прервать кратковременно только сильными, повторяющимися раздражителями. Кома — глубокое расстройство функции ЦНС, нарушение сознания с частичной или полной утратой адекватной реакции на внешние раздражители сознания; в зависимости от глубины комы и уровня вовлечения мозговых структур возникают различные степени нарушения рефлекторной деятельности и витальных функций. Клинические признаки нарушения периферического кровотока (НПК) развиваются последовательно в соответствии с указанными выше патоморфологическими изменениями. НПК I степени (компенсация) проявляется бледностью и преходящей «мраморностью» кожных покровов, реакция на введение сосудорасширяющих средств и антипиретиков адекватная. НПК II степени (субкомпенсация) характеризуется нарастающим цианозом кожи и слизистых; появляется положительный симптом, «белого пятна»: в месте надавливания на кожу лба, стопы или мочки уха остается белое пятно более 2 секунд; реакция на введение жаропонижающих и сосудорасширяющих препаратов незначительная. НПК III степени (декомпенсация) - кожа ребенка холодная на ощупь, серо цианотичная, нередко с геморрагической сыпью; симптом белого пятна приобретает двухфазный характер (после надавливания окраска вначале розовая, затем цианотичная), что свидетельствует о парезе сосудов и стазе крови. Эффект от применение литических смесей отсутствует. Начальная, ирритативная фаза прекомы характеризуется выраженной симпатикотонией. Ребенок возбужден, беспокоен, отмечается тремор конечностей, гиперестезия, гиперрефлексия. Кожные покровы нормальной окраски или гиперемированы. Температура тела фебрильная, реакция на жаропонижающие препараты положительная, соотношение между кожной и ректальной температурой сохранено. Большой родничок напряжен, выбухает, пульсирует. Нередко определяется ригидность мышц затылка. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде тахикардии в пределах 170—180 в минуту и повышения артериального давления. Диурез адекватен. Показатели спинномозговой пункции, которая может быть проведена по показаниям в плане дифференциальной диагностики с менингитами: повышение давление ликвора, белок и цитоз в норме или снижен. В эту фазу возможно развитие фебрильных судорог. Судороги —неспецифическая реакция нервной системы на различные эндо- или экзогенные факторы, проявляющаяся в виде повторяющихся внезапных непроизвольных сокращений скелетных мышц, часто сопровождающаяся нарушениями сознания. Характеристика типичных фебрильных судорог в отличии от судорожного синдрома другого генеза: - возникают в основном при температуре тела выше 38° С в первые часы заболевания; - обычно имеют генерализованный характер, крайне редко фокальные; - общая продолжительность судорожного синдрома — менее 15 мин; - не повторяются в течение 24 ч; - в анамнезе имеются указания на наличие перинатального поражения ЦНС. Переход во вторую, сопорозно-адинамическую фазу прекомы ухудшает прогноз заболевания и свидетельствует о глубоком, разлитом торможении в ЦНС. Ребенок становится вялым, адинамичным, заторможенным, реагирует только на резкие раздражители вздрагиванием, монотонным криком, лицо «маскообразное». Характерна стойкая гипертермия (39,5 и выше), не купирующаяся антипиретиками. Гипервентиляция достигает 60—80 в минуту. Кожа бледная, холодная, цианотичная (НПК II степени). Эффект на оксигенотерапию отсутствует. Сохраняются стойкая тахикардия (180—220 в минуту) и повышенное АД, преимущественно за счет диастолического компонента. Диурез снижен. Среднемозговая кома характеризует критическое состояние ребенка. Сознание отсутствует. Активация подкорковых структур, отек, и набухание нейроцитов приводят к появлению клонико-тонических судорог. Гипертермия приобретает злокачественный характер, достигая 40 градусов и выше. Кожа имеет стойко цианотичный оттенок с геморрагиями и гипостазами; симптом «белого пятна» двухфазный. Выраженная ваготония, сменившая симпатикотонию, проявляется в артериальной гипотензии, брадикардии, брадипноэ. Диурез резко снижен вплоть до анурии. При дальнейшем прогрессировании процесса развивается бульбарная (стволовая) кома. Двигательная активность и сознание отсутствуют. Могут наблюдаться редкие тонические судороги. Нарушения микроциркуляции достигают III степени; стойкий общий цианоз, кожа покрыта липким потом. Характерна гипокоагуляция (рвота «кофейной гущей», гематурия; легочные, кишечные кровотечения). Терминальная кома характеризуется арефлексией, угнетением витальных функций. Токсикоз Рея провоцируется применением неадекватно высоких доз НПВС, в большей степени парацетамола. На фоне общетоксических симптомов отмечается безболезненное увеличение печени, повышение уровня трансаминаз в 3-10 раз и аммиака, снижение уровня глюкозы. В более тяжелых случаях нарушается белковообразовательная функция печени (гипоальбуминемия, снижение ПТИ). В терминальной стадии присоединяется геморрагический синдром: рвота «кофейной гущей», гематурия, кровоточивость слизистых и мест инъекций. Синдром Кишша (острая коронарная недостаточность) встречается в 5,6 % всех токсикозов, требующих реанимационной помощи. Неврологические нарушения ограничиваются ирритативной фазой с характерными для нее возбуждением беспокойством, гиперкинезом, давшими этому токсикозу название «гипермотильный». Ребенок бледен, ногти и губы с цианотичным оттенком, кожная складка утолщена, воскоподобная. Дыхание частое, поверхностное, так называемое «дыхание загнанного зверя». Однако в клинической картине рано присоединяются, а затем доминируют тахикардия, глухость сердечных тонов, пульс слабый, не менее 200 ударов в 1 мин, ЭКГ выявляет синусовую тахикардию с исчезновением интервала Т-Р и наложением зубца Р на нисходящий отрезок зубца Т. При неблагоприятном течении сердечная недостаточность прогрессирует, достигает гипосистолической степени. Она сопровождается артериальной гипотонией с клиникой отека легкого. Тахикардия сменяется брадикардией с последующей остановкой сердца. Гемолитико-уремический синдром (ГУС, синдромГассера).Развитие этого синдрома, протекающего с высокой летальностью вызывают в основномEscherichia coli O157:H7(90%), Streptococcus pneumoniae, Salmonella. Начало синдрома сопровождается ухудшением общего состояния ребенка, нарастанием вялости и бледности кожных покровов с иктеричным оттенком, эпизодами диареи с примесью крови. Характерна стойкая артериальная гипертензия. Отмечается снижение диуреза, пастозность век, голеней, азотемия. У 50-70% детей развивается олигоанурическая ОПН. При тяжелом течении гемолитико-уремического синдрома наблюдаются экстраренальные поражения. В гемограмме умеренная тромбоцитопения, снижение гемоглобина до 60-80 г/л, иногда до критических цифр (30-40 г/л), с ретикулоцитозом, анизоцитозом. Дифференциальный диагноз Неврологическую симптоматику при токсикозе следует, дифференцировать с серозными и гнойными менингитами, и такими неинфекционными поражениями ЦНС, как черепномозговая травма, родовая травма, субарахноидальное кровоизлияние, эндокринными комами. При развитии кардиальных симптомов токсикоза Кишша необходимо исключить врожденный кардит (фиброэластоз), миокардита, аномалии сердца. Развитие у ребенка токсикоза требует экстренной терапии, характер и объем которой определяются клинической формой, стадией, степенью тяжести патологического процесса. Лечение токсической энцефалопатии (нейротоксикоза) 1. Режим 2. Диетотерапия; 3. Этиотропное лечение; 4. Патогенетическая терапия (нейровегетативная блокада, детоксикационнодегидратационная терапия, кортикостероиды, стабилизаторы клеточных мембран, профилактика и лечение ДВС-синдрома, стабилизация гемодинамики); 5. Симптоматическая терапия (лечение сердечно-сосудистой недостаточности, купирование судорожного и гипертермического синдромов). Режим должен быть охранительным. Больного госпитализируют в отделение интенсивной терапии с созданием оптимальных микроклиматических условий. Предпочтительно возвышенное положение тела в постели. Диетотерапия строится по следующим принципам: общий объем пищи уменьшается на 1/3 или на 1/2; недостающий объем восполняют жидкостью (чай, 5% раствор глюкозы, вода, рисовый отвар, овощной отвар, кисели; при сопутствующей рвоте и диарее применяют специальные растворы - глюкосалан, регидрон, оралит, гастролит). В первые дни желательно «омолаживание» питания; кормить женским молоком или адаптированными смесями дробно, из ложечки или рожка с расширенным отверстием в связи с наличием повышенного внутричерепного давления. Этиотропное лечение проводится с учетом основного заболевания. При ОРВИ назначают препараты рекомбинантного интерферона (гриппферон, виферон, кипферон) курсом на 5-7 дней; индукторы интерферона (анаферон, цикловир, неовир, амиксин); при среднетяжелом и тяжелом течении ОРВИ показаны препараты с вирацидной активностью (изопринозин, альгирем, арбидол). Подбор антибактериальной терапии на начальном этапе эмпирический с последующей коррекцией с учетом возбудителя. Патогенетическое лечение. Нейровегетативная блокада проводится для ликвидации централизации кровообращения, снижения биоэлектрической активности диэнцефальной области головного мозга, уменьшения симпатикотонии. Применяют нейролептики (дроперидол), Н1-гистаминоблокаторы с нейролептическим эффектом (дипразин). Подбор перечисленных средств определяется степенью тяжести токсикоза. В ирритативной фазе терапию следует начинать с регулярного (каждые 12 часов) введения дипразина (2,5% р-р 0,02 мл/кг массы тела). Для сосудорасширяющего эффекта добавляют миогенные вазодилататоры (дибазол, папаверин, но-шпа, никотиновая кислота). При отсутствии эффекта от указанных препаратов назначают ганглиоблокаторы: 5% р-р пентамина или 2,5% р-р бензогексония в возрастных дозах. При диэнцефальной коме отдают предпочтение дроперидолу (0,25% р-р 0,05—0,1 мл/кг), который блокирует симпатико-адреналовые влияния, улучшает периферический кровоток, оказывает противосудорожное, успокаивающее и противорвотное действие. Эффективность нейровегетативной блокады оценивается по положительной динамике симптомов нарушения периферического кровотока: уменьшение бледности и «мраморности» кожи, увеличение диуреза. Инфузионная детоксикационно-дегидратационная терапия предусматривает проведение форсированного диуреза.моментом является определение объема и состава инфузата. Объем жидкости при нейротоксикозе не должен превышать 50 мл/кг массы тела больного. В качестве стартового раствора целесообразно использовать 5% р-р альбумина или реополиглюкин, инфукол, свежезамороженную плазму в дозе 8- 10 мл/кг массы в\в капельно медленно, 10—12 капель в минуту; затем переходят на введение глюкозосолевых растворов (5-10 % раствор глюкозы, раствор Рингера, 1,5% раствор реамберина). К 10% р-ру глюкозы добавляют кокарбоксилазу, инсулин, 4% раствор хлорида калия, витамины В1, В6. Соотношение кристаллоидов к коллоидам 3:1; соотношение глюкозосолевых растворов 4:1 или 3:1 в зависимости от возраста. На фоне инфузионной терапии вводится лазикс из начального расчета 1—2 мг/кг, чередуя с эуфиллином в дозе 2-4 мг/кг. Адекватность инфузионной терапии подтверждается положительной клинической динамикой, улучшением периферического кровотока, нормализацией показателей КОС, коагулограммы, ионного состава крови. При лихорадке без НПК («розовая») назначают жаропонижающие средства энтерально или ректально: парацетамол в разовой дозе 10–15 мг/кг; или ибупрофен в разовой дозе 5– 10 мг/кг детям старше 6 месяцев. Повторное использование этих средств возможно не ранее, чем через 4–5 ч после первого их приема. При невозможности энтерального применения жаропонижающих средств (кома, фебрильные судороги), парентерально вводят 50% раствор метамизола натрия из расчета 0,1 мл на год (10 мг/кг) и 2% раствор хлоропирамина в дозе 0,1–0,15 мл на год жизни, но не более 0,5 мл детям до года и1 мл — детям старше 1 года жизни. Судорожный синдром требует проведения общих мероприятий: - обеспечение проходимости дыхательных путей; - ингаляция увлажненным кислородом; - позиционирование ребенка головой на мягкую поверхность, повернуть голову на бок для предотвращения травмы головы, западения языка, аспирации рвотными массами; - мониторинг гликемии, ЭКГ; Медикаментозная терапия судорог: диазепам из расчета 0,5% — 0,3-0,5 мг/кг массы тела внутривенно или внутримышечно, но не более 2 мл однократно; при кратковременном эффекте или неполном купировании судорог ввести диазепам повторно в дозе, составляющей 2/3 от начальной; при отсутствии эффекта — внутривенное введение лиофилизата вальпроата натрия внутривенно болюсно (в течение 5 мин) в дозе 15 мг/кг., растворяя каждые 400 мг в 4 мл воды для инъекций. При нарушении сознания для предупреждения отека мозга назначают фуросемид в дозе 1– 2 мг/кг внутривенно или внутримышечно, дексаметазон в дозе 0,1–0,3 мг/кг внутримышечно, Появление признаков отека мозга является показанием к введению гиперонкотических растворов (10% р-р альбумина, концентрированная плазма) и осмодиуретика маннитола внутривенно медленно струйно или капельно в виде 10–20% раствора в дозе 0,5–1,5 г/кг. Профилактике ДВС-синдрома способствует весь перечисленный комплекс мероприятий. Кроме этого, в фазу гиперкоагуляции, необходимо назначить дезагреганты (дипиридамол 0,5% раствор 0,2—0,5 мл в/м, пентоксифиллин 2-3 мг\кг\сутки) и антикоагулянт прямого быстрого действия — гепарин. Доза гепарина подбирается индивидуально под контролем времени свертывания крови. Первоначальная доза 50—100 Ед/кг в 4—6 приемов, подкожно. При нарушении гемодинамики применяют в\в микроструйно допамин (добутамин) в дозе 5-7 мкг\кг\мин Для купирования тахикардии при токсикозе Кишша в зависимости от характера изменения интервала S-Т внутривенно применяют 10% раствор глюконата кальция из расчете 1 мг/кг (удлинение S-Т). При сокращении интервала Т-Р и неизменном S-Т используют изоптин в дозе 0,1-0,15 мг/кг внутривенно медленно в 20 мл 20 % раствора глюкозы или обзидан который разводят в 10 раз и вводят внутривенно со скоростью 1 мл в 3 мин в дозе 0,1 мг/кг. Токсикоз с эксикозом( негеморрагическая гиповолемия) возникает чаще всего на фоне диареи и рвоты при острой кишечной инфекции. При ОРВИ и пневмонии развитие обезвоживания происходит реже и обусловлено потерей жидкости перспирацией (одышка, лихорадка). Так, с одышкой ребенок может потерять жидкости до 10 мл/кг на каждые 10 дыханий свыше нормы. При повышении температуры на 1 градус выше нормы потери жидкости составляют 10—12 мл/кг. В патогенезе токсикоза с эксикозом можно выделить три ведущих механизма: эндо - и экзотоксемия; нарушение водноэлектролитного баланса и КОС; нарушение микроциркуляции.Микроорганизмы продуцируют экзотоксины, которые нарушают биохимические функции эпителиальных клеток и вызывают разрушение их мембраны. Эндотоксины микробов оказывают влияние на нервную систему, снижают детоксикационную функцию почек, вызывают спазм гладкой мускулатуры сосудов, нарушение микроциркуляции. Кроме того, эндотоксины повреждают эндотелий капилляров, что приводит к запуску механизма первичного сосудисто тромбоцитарного гемостаза; развивается синдром внутрисосудистого диссеминированного свертывания. На фоне нарушения микроциркуляции снижается фильтрационная способность почек, что приводит к накоплению кислых радикалов, нарастанию ацидоза.В зависимости от преобладания потерь жидкости или солей выделяют три вида эксикоза: вододефицитный, соледефицитный изотонический. Вододефицитный тип (гипертонический, синдром клеточной дегидратации) обезвоживания развивается в ситуациях, когда потери жидкости превалируют над дефицитом солей: выраженный диарейный синдром, гипервентиляция, недостаточное поступление воды в организм ребенка, полиурия при несахарном диабете. Преимущественная потеря воды приводит к повышению концентрации электролитов во внеклеточном секторе, высокой осмолярности крови. Это вызывает включение механизмов компенсации. Первым источником компенсации является внутриклеточное пространство. Согласно законам осмоса, вода из клеток устремляется в интерстициальное, а затем внутрисосудистое русло, чем обеспечивается нормальный объем циркулирующей крови и артериального давления. Вторым источником компенсации является механизм активации антидиуретического гормона в связи с раздражением осморецепторов. В результате происходит усиление процесса реабсорбции натрия и воды в почках. Учитывая относительно большие запасы внутриклеточной жидкости, диапазон компенсаторных возможностей при вододефицитном варианте эксикоза более широкий и прогноз относительно благоприятный. Соледефицитный тип(гипотонический, синдром внеклеточной дегидратации) обезвоживания развивается на фоне преимущественного дефицита солей. Преобладание рвоты в картине заболевания предрасполагает к возникновению этого варианта дегидратации, при котором наблюдается гипонатриемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз или ацидоз. В такой ситуации осмотическое давление в клетке выше по сравнению с внеклеточным пространством и кровеносным руслом. По осмотическому градиенту (который теперь выше в клетке) вода из внеклеточного пространства проникает в клетки, вызывая их отек и набухание. В первую очередь страдают нейроциты. В кровеносном русле, напротив, развивается гиповолемия, сгущение крови, падение ОЦК. Компенсаторные механизмы при гипотонической дегидратации направлены в первую очередь на поддержание клеточного гомеостаза. Однако количество внеклеточной жидкости составляет всего 20%, что резко снижает резервные возможности, приводит к тяжелому течению процесса и нередко неблагоприятному, исходу. Изотонический тип (сочетанная вне- и внутриклеточная дегидратация) развивается в тех случаях, когда потери воды и солей примерно равны. Характерен этот вариант для начальных стадий заболевания при дефиците жидкости не превышающей 3-5 %. Преимущественные нарушения обмена воды, натрия и хлора при любом виде обезвоживания нередко сопровождаются расстройством обмена калия. Чаще развивается гипокалиемия (менее 3—3,5 ммоль/л): снижение нервно-мышечной возбудимости, атония поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, активация депрессорных влияний на сосуды и миокард вплоть до остановки сердца в систоле. При гиперкалиемии (более 6—7 ммоль/л) отмечается возбуждение миокарда, аритмия, фибрилляция и остановка сердца в диастоле. Клиника Клиническая картина эксикоза определяется его патогенетическим вариантом и степенью дегидратации. Вододефицитный эксикоз развивается, как правило, остро, бурно, на фоне выраженного диарейного синдрома. Ребенок беспокоен, возбужден, испытывает жажду. Черты лица заострены, слизистые полости рта сухие, язык «прилипает» к шпателю. При выраженном обезвоживании голос осипший, при плаче слез нет, большой родничок западает, в тяжелых случаях появляется ригидность затылочных мышц. Вследствие преобладания потерь воды над потерями солей, осмолярность плазмы повышена, и гемодинамические нарушения не выражены. Пульс частый поверхностный, но удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца громкие, ритмичные, АД не изменяется. Снижение диуреза не превышает 30%. Соледефицитный эксикоз развивается на фоне неукротимой рвоты, иногда до «кофейной гущи». Состояние ребенка тяжелое, характерны вялость, сонливость, слабость, безучастность к окружающему. Несмотря на большие потери жидкости, ребенок жажды не испытывает. Кожа серо-землистая с «мраморным» рисунком. На фоне общей мышечной гипотонии периодически возникают мышечные подергивания, реже судороги которые, как правило, носят тонический характер. Менингеальный синдром отрицательный. Пульс слабого наполнения и напряжения, тоны сердца аритмичные, глухие, систолический шум. Живот вздут, парез кишечника II—III степени. Олигурия, вплоть до анурии. При нарастании эксикоза развивается отек головного мозга, нарастает цианоз, появляются симптомы дыхательной недостаточности, патологические варианты дыхания с апноэ по типу Чейн-Стокса и Биота. Кроме типа обезвоживания необходимо определить степень тяжести эксикоза по дефициту массы тела. 1-я степень эксикоза - потеря в массе тела не превышает 5%; 2-я степень эксикоза - потеря в массе тела составляет 6-10%; 3-я степень эксикоза - потеря в массе тела более 10%. По характеру течения дегидратация может быть острой, если процесс развивается в течение 1—3 дней, или затяжной (более 3 дней). Крайне тяжелое состояние при токсикозе с эксикозом расценивается, как гиповолемический шок (ГШ) который характеризуется резким снижением преднагрузки, что приводит к уменьшению ударного объема и низкому сердечному выбросу. Механизмы компенсации ГШ — тахикардия, увеличение сократимости и увеличение системного сосудистого сопротивления. Для унификации оценки клинической картины и тяжести шока целесообразно использовать алгоритм ABCDE при первичной оценке состояния ребенка: A — проходимость дыхательных путей (Airway); B — дыхание (Breathing); C — кровообращение (Circulation); D — оценка неврологического статуса (Disability); E — полный осмотр пациента (Exposure) Клинические проявления гиповолемического шока А Обычно дыхательные пути свободно проходимы до угнетения сознания В Тахипноэ без увеличения респираторного усилия С Тахикардия, Нормальное артериальное давление или гипотензия с низким пульсовым давлением. Периферический пульс слабый или отсутствует. Центральный пульс нормальный или слабый. Замедленное наполнение капилляров. Бледные, холодные и липкие на ощупь кожные покровы, конечности бледные или цианоз. Олигурия Д Нарушение сознания Е Чаще гипотермия конечностей Лечение Лечение токсикоза с эксикозом включает: режим, диетотерапию, этиотропные средства, патогенетическое лечение (детоксикационно-регидратационная терапия, биопрепараты, ферменты, энтеросорбция) и симптоматические препараты (жаропонижающие, антидиарейные, противорвотные, спазмолитические). Режим лечебно – охранительный Диетотерапия начинается с чайно-водной диеты, на 6—12 часов, перед которой желательно промыть желудок физиологическим раствором или 2% р-ром натрия бикарбоната из расчета 100 мл на 1 месяц жизни детям первого года жизни. Для коррекции потерь калия можно поить ребенка овощными и фруктовыми отварами (изюм, курага). По окончании чайно-водной диеты дальнейшее питание ребенка определяется тяжестью заболевания, характером вскармливания и фоновыми процессами. При легком течении и 1 степени эксикоза ограничивают объѐм питания на 15-20% в течение 3-5 дней При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания следует сократить суточный объѐм на 30-50% и увеличить кратность до 8-10 раз в сутки с восстановлением полного объема через 5-7 дней. Назначают адаптированные смеси, сцеженное грудное молоко, чередуя с кисломолочными смесями. Учитывая высокую распространенность вторичной лактазной недостаточности на фоне ОКИ показано применение низколактозных смесей (Нутрилон низколактозный, Нан низколактозный); детям с риском пищевой аллергии - смеси гипоаллергенные с частичным гидролизом белка – Нутрилон ГА, Нан ГА, Хумана ГА. Детям с гипотрофией - смеси с повышенным содержанием белка – ПреНутрилон, ПреНан. Дальнейшее расширение диеты проводят постепенно, увеличивая объем и уменьшая кратность кормления. В каждое кормление допаивать жидкостью: целесообразно чередовать глюкозо-солевые растворы, чай, воду, рисовым отваром. Этиотропное лечение проводят с учетом чувствительности возбудителя. До получения результатов дополнительного обследования ребенку целесообразно назначить антибиотики широкого спектра с выраженным действием на грам (—) флору (полимиксины, аминогликозиды, цефалоспорины II—III поколений) и противомикробные средства других групп (нитрофураны энтерофурил, макмирор), производные налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм) или комбинированные - интетрикс. Патогенетическая терапия, по сути, является регидратационно - детоксикационной (инфузионная и/или пероральная). Объем, последовательность и путь введения жидкости, необходимой для ликвидации дефицита воды и электролитов, рассчитывают с учетом степени обезвоживания. Состав и соотношение растворов определяются типом обезвоживания. Суточный объем жидкости для регидратации рассчитывается по следующей формуле: Общий объем (мл) = ФП+ПП+Д, где: ФП — физиологическая потребность в воде в сутки; ПП — патологические потери; Д — дефицит жидкости, с которым ребенок поступает в стационар. Физиологическая потребность составляет 1500 мл/м2 поверхности тела для детей массой более 10 кг, или расчет в зависимости от массы тела: до 10 кг — 100–120 мл/кг; 10–20 кг — 1000 мл + 50 мл на каждый кг массы тела свыше 10 кг; более 20 кг — 1500 мл + 20 мл на каждый килограмм массы тела свыше 20 кг Расчет патологических потерь (ПП): при гипертермии на каждый 1 градус выше нормы ребенок теряет 10 мл/кг/сут; при одышке на каждые 10 дыханий выше нормы- 10 мл/кг/сут;при метеоризме10-20 мл/кг/сут. Коррекция дефицита жидкости и солей проводится двумя способами: оральная и парентеральная регидратация. Оральная регидратация (ОР) показана при эксикозе I—II степени преимущественно вододефицитного типа. Для этих целей используют глюкозо-солевые растворы (глюкосалан, цитроглюкосолан, регидрон, оралит, гастролит) и бессолевые (чай, вода, рисовый отвар). Метод эффективен, прост и доступен. ОР проводится в два этапа: 1 этап (первые 6 часов) - направлен на восполнение потерь жидкости и солей, имеющихся на момент начала терапии. 2 этап - коррекция продолжающихся потерь в течение суток. Выпаивать ребенка можно с ложки или через назогастральный зонд. Поддерживающая терапия проводится по принципу: ребенок должен выпивать столько жидкости, сколько он потерял. Эффективность оральной регидратации оценивается по уменьшению клинических признаков обезвоживания, прибавке массы тела, уменьшению объема потерь жидкости. Парентеральную (инфузионную) регидратацию проводится по показания: тяжелые формы эксикоза, гиповолемический и инфекционнотоксический шок, неэффективность пероральной регидратации. Первая фаза инфузионной терапий предусматривает восстановление ОЦК и адекватной функции почек. В случае выраженной гиповолемии проводится неотложная помощь – болюсное введение (в течении 15 мин) изотонических кристаллоидов из расчета 20 мл/кг массы тела. Стартовый раствор при соле - и изотоническом типах обезвоживания следует выбрать из группа коллоидный растворов, которые увеличивают объем циркулирующей крови, улучшают реологические свойства крови, обеспечивают удержание в кровеносном русле далее вводимых растворов. С этой целью вводится плазма крови или 5% альбумин, а также другие плазмозаменители (желатиноль, реополиглюкин, поливинол). Растворы вводят струйно медленно, а затем капельно (20 капель/мин) из расчета 8-10 мл/кг массы тела. Количество этих растворов не должно превышать 1\4 части общего объема инфузата. При вододефицитном типе стартовым раствором может быть 5— 10% раствор глюкозы. В качестве солевых растворов применяют р-р Рингера, физ. раствор, 6% раствор инфукола. Вторая фаза инфузионной терапии предусматривает коррекцию дефицита воды, натрия, калия, КОС и текущих патологических потерь. В первые 6 часов вводят 50% объема рассчитанного количества инфузата, за вторые 6 часов- 25%, и за 12 часов25%. При дефиците калия вводят 4% р-ра хлористого калия из расчета 1-2 мл/кг массы тела. Недостаток ионов магния корректируют введением 25% растворов сернокислой магнезии из расчета 0,1 мл\кг массы тела внутривенно. В состав инфузата целесообразно ввести мембраностабилизаторы (5% р-р унитиола, витамин С), ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол), дезагреганты (пентоксифиллин, аминокапроновая кислота, викасол) и метаболические средства (рибоксин, кокарбоксилаза, цитохром С) в возрастных дозах. При возникновении сопутствующих патологических синдромов (судорожный, ДВС, гипертермия, сердечная недостаточность и др.) проводится общепринятая синдромная терапия. Адекватность проводимой терапии оценивают по клинической симптоматике (уровню сознания, артериальному давлению, диурезу), купированию симптомов обезвоживания, показателям кислотно-основного состояния, нормализации электролитного состава крови. 7.Хронические расстройства питания. питания (гипотрофия, паратрофия, гипостатура). Классификация. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение ХРОНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ Хронические расстройства питания («дистрофии» в переводе с греческого расстройство питания) – это патологическое состояние, характеризующееся нарушениями физического развития, обмена веществ, иммунитета, а также морфо-функционального состояния внутренних органов и систем организма в результате недостаточного или избыточного поступления и/или усвоения питательных веществ. Диагностика этой патологии основывается на оценке упитанности ребенка. В зависимости от характера нарушений трофики выделяют следующие типы дистрофий у детей первых двух лет жизни по соотношению массы и длины тела: Гипотрофия — хроническое расстройство питания с преимущественным дефицитом массы тела над ростом, которое сопровождается нарушением трофической функции организма, пищеварения, обмена веществ, глубокими изменениями со стороны центральной нервной системы, клинически проявляющееся выраженным исхуданием и задержкой психомоторного развития. Этот термин правомочен для детей первых лет жизни, что связано с анатомо-физиологическими особенностями растущего организма. К предрасполагающим факторам дистрофий следует отнести анатомофизиологические особенности организма детей раннего возраста: - напряженный обмен веществ, который у ребенка грудного возраста в 4 раза выше, чем у взрослого; - низкая ферментативная активность пищеварительного сока и невысокое усвоение питательных веществ (незначительные резервные возможности и ограниченная толерантность к пище); - несовершенство регуляторных систем (ЦНС, эндокринная система), влияющих на все виды обмена веществ. Этиология Этиологические факторы можно разделить на следующие группы: 1. Алиментарные факторы. Это количественное и качественное недоедание (при гипогалактии, затруднениях вскармливания со стороны матери и ребенка, неправильном расчете суточного объема молока, применении неадаптированных смесей), нерациональное, несбалансированное питание (использование несоответствующей возрасту смеси, позднее введение прикормов), искусственное вскармливание, перекорм (особенно избыток белка при недостатке углеводов). 2. Факторы, связанные с острыми и хроническими инфекционными заболеваниями (внутриутробные инфекции, токсико-септические состояния, инфекции мочевых путей, кишечные инфекции). 3. Факторы, связанные с недостаточным уходом, нарушением режима, неправильным воспитанием (психогенная анорексия). 4. Факторы, обусловленные наследственной патологией и врожденными аномалиями развития (синдром мальабсорбции, энзимопатии - фенилкетонурия, галактоземия, цистиноз и др., эндокринные заболевания, пороки развития пищеварительной системы, грубые пороки сердца и сосудов). Патогенез гипотрофии имеет некоторые особенности в зависимости от этиологии заболевания, но у всех больных нарушена утилизация пищевых веществ в кишечнике и в тканях. У всех больных пропорционально выраженности дефицита массы повышается экскреция азотистых продуктов с мочой с нарушением соотношения между азотом мочевины и общим азотом мочи (этот показатель белкового питания при гипотрофии всегда снижен). Гипотрофия всегда сопровождается глубокими нарушениями всех видов обмена веществ, изменениями со стороны внутренних органов, нарушениями деятельности регуляторных систем, а также изменениями иммунологической реактивности организма. При недостатке белка, витаминов, минеральных солей нарушается синтез ферментов, что ведет к расстройству функции клеток различных тканей и органов. Очень быстро нарушается функция клеток желудочно-кишечного тракта. Снижается желудочная секреция, активность пепсина, уменьшается выработка ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы, трипсина) и ферментов кишечника (щелочной фосфатазы и энтерокиназы). Ухудшается полостное и мембранное пищеварение, нарушается гидролиз в тонком кишечнике и всасывание конечных продуктов расщепления в тонкой кишке. Все это ведет к усилению гнилостных и бродильных процессов, снижается толерантность к пище, возникает диспепсия; создаются благоприятные условия для развития дисбактериоза кишечника. Возникающий гормональный дисбаланс, обусловленный хронической стрессовой реакцией у ребёнка, сопровождается кардинальной перестройкой метаболических процессов: замедленному и асинхронному созреванию ССС (нарушению морфогенеза, становлению проводящей системы сердца и вегетативной регуляции), нарушению церебрального кровотока, нарушению биополимеров соединительной ткани (коллагена). Изменение белкового обмена характеризуется недостаточностью белковосинтетической, антитоксической, ацетилирующей функции печени. И, как результат этого, нарастают катаболическая направленность белкового обмена, гипопротеинемия, диспротеинемия, снижается уровень альбуминов, трансферрина, понижается содержание аминокислот в крови. Нарушение жирового обмена характеризуется снижением содержания общих липидов, фосфолипидов, липидного фосфора. Содержание общего холестерина и уровень свободных жирных кислот повышается. Нарушается эндогенный синтез липидов, усиленно расходуется эндогенный жир, мобилизуются свободные жирные кислоты из жировых депо. Усиливается перекисное окисление липидов. Перекиси липидов оказывают токсическое действие, повреждают мембраны и органоиды клеток. В результате повышается проницаемость мембран, ухудшается их барьерная функция. Углеводный обмен при выраженных степенях гипотрофии характеризуется гипогликемией натощак, уплощением гликемической кривой, снижением толерантности к глюкозе. Характерна поливитаминная недостаточность, нарушения водного и минерального обменов. Обезвоживание обусловлено как эндогенным дефицитом воды, так и недостаточным поступлением её извне. Нарушается соотношение между микроэлементами: развивается отрицательный баланс железа, кобальта, меди, цинка, снижается содержание натрия, калия в эритроцитах и в плазме, возникает гипокальциемия, гипофосфатемия. При нетяжелых степенях гипотрофии обнаружены признаки выраженной активации симпатоадреналовой системы, быстро расходуются углеводы и активно начинают использоваться собственные липиды (нейтральный жир подкожно-жировой клетчатки). Это расценивается как хроническая стрессовая реакция. При тяжелой гипотрофии возникает ваготония, функциональная недостаточность всех желёз внутренней секреции, «срыв адаптации» ведет к децентрализации регуляции с переходом на автономные уровни. Для детей с гипотрофией I-II степени характерна дисфункция коры надпочечников с повышенной продукцией глюкокортикоидов и пониженной минералокортикоидов (маркер хронического стресса), а для детей с гипотрофией III степени – гипофункция (истощение) коры надпочечников. Нарушается энергетический обмен, накапливаются недоокисленные продукты, развивается метаболический ацидоз, эндогенный токсикоз из-за распада клеток, глубоко извращается гомеостаз, наступает «катастрофа обмена». Обнаруживаются структурные изменения в веществе головного мозга, нарушается образование условных рефлексов, происходит задержка умственного развития детей. Нарушается клеточный и гуморальный иммунитет. При белковой недостаточности возникает атрофия тимуса и лимфоидной ткани, нарушения бактерицидной фагоцитарной функции нейтрофилов, что и является причиной большой частоты и тяжелого течения инфекционных заболеваний у больных дистрофией. Учитывая относительное увеличение поверхности тела и усиление в связи с этим теплоотдачи, а также снижение теплопродукции, больные гипотрофией склонны к охлаждению. Классификация хронических расстройств питания у детей раннего возраста (Г. И.Зайцева, Л. А. Строганова, 1981): I. По типу дистрофии: — гипотрофия — гипостатура — паратрофия II. По степени тяжести: — легкая (I); — среднетяжелая (II); — тяжелая (III). III. По периоду: — начальный; — прогрессирование; — стабилизация; — реконвалесценция. IV. По происхождению: — пренатальная; — постнатальная; —пренатально-постнатальная. V. По этиологии: 1. Экзогенная — алиментарная — токсическая — инфекционная — нарушения режима, дефекты воспитания и др. неблагоприятные факторы 2. Эндогенная: — аномалии конституции — эндокринные и нейроэндокринные расстройства — пороки развития внутренних органов — первичные (наследственные или врожденные) ферментопатии: а) синдром мальабсорбции б) первичные нарушения обмена веществ — первичные иммунодефицитные заболевания. При экзогенной (первичной) гипотрофии диагноз гипотрофии может быть оформлен как основное заболевание, при эндогенной (вторичной) гипотрофии ставится диагноз основного заболевания, а гипотрофия расценивается как осложнение. Клиническая картина Гипотрофия I степени - дефицит массы 11-20%. Жалобы на раздражительность, беспокойство, легкую утомляемость, нарушение сна, срыгивания. Общее состояние удовлетворительное. Подкожно-жировой слой умеренно истончен в основном на животе и туловище, незначительно на конечностях. Индекс упитанности Чулицкой (3 окружности плеча + окружность бедра – рост) составляет 10-15. Начинающиеся трофические изменения кожи проявляются умеренной бледностью и снижением упругости и эластичности кожи. Тургор тканей и тонус мышц снижены умеренно. Кривая нарастания массы тела несколько уплощена, прибавки в массе уменьшены по сравнению с возрастными. Рост ребенка не отстает от нормы. Психомоторное развитие соответствует возрасту. Гипотрофия II степени — дефицит массы 21-30%. Жалобы на снижение аппетита, слабость, раздражительность, плаксивость, беспокойный сон, некоторое отставание в росте. Лицо принимает озабоченное, взрослое выражение. Кривая нарастания веса плоская. Подкожно-жировой слой отсутствует на животе, иногда на груди, истончается на конечностях. Контурируются ребра, суставы. Сохраняется подкожно-жировой слой на лице. Индекс упитанности Чулицкой 0-10. Трофические изменения кожи проявляются выраженной бледностью, иногда с сероватым оттенком, сухостью, снижением эластичности (кожа легко собирается в складки, которые медленно расправляются). Исчезают поперечные складки на внутренней поверхности бедер, появляются продольные. Кожа как бы избыточна на бедрах и ягодицах. Выявляются признаки полигиповитаминозов (мраморность, шелушение, гиперпигментация в складках кожи, ломкость ногтей и волос, яркость слизистых). Тургор тканей снижен. Живот большой из-за гипотонии мышц передней брюшной стенки, атонии кишечника и метеоризма. Нарушается всасывание, возникают явления интолерантности к пище. Отмечается неустойчивый, часто разжиженный, непереваренный стул. Реже бывают запоры. При перекорме углеводами может встречаться «мучнистый стул»: жидкий, кислый, желто-зеленый, +++++++++++++++много слизи, крахмала, нейтрального жира и лейкоцитов. При злоупотреблении коровьим молоком, творогом возможен «белковый стул» - плотный, крошковатый, серо-глинистого цвета с гнилостным запахом. Нередко бывает «голодный стул» - скудный, сухой, обесцвеченный, комковатый, с гнилостным зловонным запахом. Значительно снижается иммунитет, частые инфекционно-воспалительные заболевания с затяжным, рецидивирующим течением. Гипотрофия III степени (атрофия) - дефицит массы более 30%. Жалобы на полное отсутствие аппетита, утрату ранее приобретенных навыков, апатию или резко отрицательные эмоции. Общее состояние тяжелое. Внешний вид ребенка напоминает скелет, обтянутый кожей. Подкожно-жировой слой отсутствует везде, даже на лице. Кожа бледновато-серого цвета, сухая, иногда багрово-синяя, конечности холодные. Кожная складка не расправляется, обилие морщин. Индекс упитанности Чулицкой отрицательный. На коже и слизистых оболочках проявления гиповитаминозов. Выявляются молочница, стоматит. Рот яркий, большой, в углах рта трещины («рот воробья»). Лоб покрыт морщинами, черты лица заострены, щеки западают. Лицо ребенка напоминает лицо старика («вольтеровское лицо»). Живот растянут, вздут, могут контурироваться петли кишечника. Часты срыгивания, рвота. Резкое угнетение секреции и активности пищеварительных ферментов (в 5-10 раз по сравнению с нормой). Резко нарушено всасывание, развивается дисбактериоз кишечника, чаще III степени. Стул неустойчивый: чаще запор, чередующийся с мыльно-известковым стулом. Резко уменьшена масса мышц. Кривая нарастания массы тела отрицательная. Температура тела чаще понижена. Разница температур в подмышечной впадине и в прямой кишке отсутствует. Больной быстро охлаждается при осмотре, легко перегревается. Резко снижена иммунологическая реактивность. Часты инфекционно-воспалительные заболевания (отит, пневмония, пиелонефрит, энтероколит), протекающие в тяжелой форме с токсическими и септическими осложнениями, иногда атипично и малосимптомно. Ребенок резко отстает в росте. Гипотония мышц местами сменяется резко выраженным гипертонусом мышц. Основные клинические проявления гипотрофии у детей раннего возраста Клинические Степень гипотрофии Признаки I степень II степень III степень Трофические изменения Умеренная Выраженная бледность, Резкая бледность с кожи бледность, сухость, шелушение, сероватым оттенком, снижение снижение эластичности сухость, утрата эластичности эластичности, трещины Истончение подкожно- Умеренно Отсутствует на животе, Отсутствует везде, жирового слоя истончен на туловище, истончен на даже на лице. Резко животе и бедрах. Сохранен на контурируются ребра, туловище лице суставы. Снижение тургора Умеренное Выраженное: дряблость Резко снижен, тканей тургора тканей, складки многочисленные кожи на конечностях, кожные складки шее (лицо, туловище, ягодицы) Кривая массы тела в Уплощена Плоская, прибавки в Снижается динамике массе отсутствуют Рост Не отстает Некоторое отставание на Отчетливое 1-3 см отставание Дефицит массы тела 11-20% 21-30% Более 30% Р25 – Р10 Р10 – Р3 Ниже Р3 Индекс упитанности 15-10 10-0 Отрицательный Чулицкой Аппетит Не нарушен Умеренно снижен Анорексия Срыгивания и рвота Не характерны Нередко Часто Характер стула Не изменен Неустойчивый (поносы, «Голодный» стул запоры) Эмоциональный тонус Беспокойство Беспокойство, угнетение Угнетение, апатия Мышечный тонус Легкая гипотония Умеренная гипотония Резкая гипотония Физиологические Не нарушены Умеренно снижены Значительно снижены рефлексы Психо-моторное Соответствует Отстает от нормы Исчезают развитие возрасту Иммунобиологическая резистентность Нормальная или слегка снижена Значительно снижена Температура тела Обычная Склонность к охлаждению приобретенные навыки Резко снижена, тяжелое септическое течение Выраженная склонность к охлаждению и перегреванию В зарубежной литературе при описании хронических расстройств питания у детей дошкольного и школьного возраста с критическим дефицитом массы тела более 30-50% используют термин «маразм», означающий в переводе с греческого угасание, истощение. Маразм алиментарный является результатом тяжёлого белкового и энергетического голодания на фоне тяжелых хронических заболеваний, особенно желудочно-кишечного тракта. Заболевание клинически проявляется резким истощением. Кожа у таких больных приобретает серый оттенок, становится цианотичной, сухой, полностью утрачивает эластичность, легко возникают изъязвления и пролежни. Отмечают полное отсутствие подкожного жирового слоя. Вследствие отсутствия жировых комочков Биша лицо приобретает треугольную форму, становится морщинистым, заметны впалые щёки («лицо Вольтера»). У таких пациентов отмечают явление хейлита и мукозитов, сквозь истончённую кожу живота контурируются петли кишечника, наполненные газами. В отличие от больных квашиоркором при маразме нет отеков, гепатоспленомегалии, выраженных нарушений психики. Гипостатура – это хроническое расстройство питания, характеризующееся более или менее равномерным отставанием в росте и массе тела при удовлетворительном состоянии упитанности и тургора тканей. Как правило, у детей гипостатурой имеются другие признаки хронического расстройства питания, характерные для гипотрофии II степени. Гипостатура типична для детей с врожденными пороками сердца, мозга, эндокринной патологией, энцефалопатиями, бронхо-легочной дисплазией. Эта форма хронического расстройства питания формируется у детей второго полугодия или второго года жизни. При гипостатуре у детей первого года жизни выявляется отставание не только в массе тела, но и в росте (более чем на 2 возрастных интервала). Гипостатура чаще выявляется у детей II полугодия жизни. Этим детям также свойственны трофические изменения кожи с симптомами того или иного гиповитаминоза, понижение тургора тканей и мышечного тонуса, отставание в моторике и нервно-психическом развитии, ухудшение толерантности к пище и снижение иммунитета. Из-за равномерного отставания и массы и роста у детей с гипостатурой индексы Чулицкой (упитанности) и Эрисмана оказываются близкими к норме или немного снижены. После устранения причины гипостатуры дети догоняют по физическому развитию своих сверстников. Н.В.!!- В отличие от детей с гипостатурой дети-гипопластики (с конституциональной задержкой роста) не имеют нарушений трофики: у них розовая бархатистая кожа, нет симптомов гиповитаминозов, тургор тканей и тонус мышц хорошие, нервно-психическое развитие соответствует возрасту, толерантность к пище и иммунитет не нарушены. Паратрофия – это хроническое расстройство питания, сопровождающееся нарушением обменных функций организма и характеризующееся избыточной или нормальной массой тела и повышенной гидролабильностью тканей. Этиология Среди этиологических факторов, приводящих к паратрофии, наиболее важное значение имеют злоупотребление высококалорийными продуктами, высокобелковое питание, перекорм и одностороннее вскармливание, употребление пищи повышенной калорийности во второй половине дня, а также эндокринные и нейроэндокринные расстройства. Предрасполагаюшими к паратрофии факторами являются особенности конституции ребенка, его малоподвижность и отягощенная по ожирению и обменным заболеваниям наследственность. Патогенез При паратрофии выявляется избыточное отложение жира в подкожно-жировой клетчатке, поэтому дети выглядят тучными, пастозными, со сниженным тургором тканей, но повышенным аппетитом. Причинами паратрофии являются частичный или общий перекорм, нерациональное одностороннее питание с избытком углеводов (вскармливание неадаптированными смесями с добавлением излишнего количества сахара, при неправильном разведении сухих смесей молоком вместо воды, при кормлении несколько раз в день кашей). Углеводный перекорм возможен и при грудном вскармливании – при наличии у матери большого количества молока и при этом частого беспорядочного кормления, прикладывания к груди ночью, а также введении ребенку большого количества сладкого чая, соков с большим количеством сахара. У паратрофиков выявляется волнообразная весовая кривая из-за легкости потери воды из жира при неблагоприятных условиях. Антропометрические данные этих детей соответствуют среднему физическому развитию, выше среднего или высокому. Индексы Чулицкой и Эрисмана чаще значительно выше нормы. Из-за гиповитаминоза В1 отмечается мраморный рисунок кожи, мышечная гипотония, срыгивания, некоторое отставание в психомоторном развитии. Часто развиваются анемия, рахит, спазмофилия, частые ОРВИ. Различают две клинико-биохимические формы паратрофии: липоматозную и липоматозно - пастозную. В основе липоматозной формы лежит алиментарный перекорм в сочетании с наследственной липосинтетической направленностью метаболизма, ускоренным всасыванием в кишечнике и повышенным усвоением жиров. В основе липоматозно-пастозной формы лежат, по-видимому, особенности эндокринно-обменных процессов, поскольку эта форма наблюдается у детей с лимфатикогипопластической аномалией конституции. У 95% этих детей имеются изменения морфофункционального характера гипоталамо-гипофизарной системы и нарушение функции периферических желез внутренней секреции. У этих детей отмечено нарушение водно-электролитного обмена. Поэтому возможно, что в основе патогенеза лежит нарушение функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. При избыточном поступлении жира снижается усвояемость белка, развивается ацидоз, увеличивается количество аммиака, кетоновых тел и фосфатидов в моче, повышается выделение кальция и магния, солей жирных кислот, понижается как усвоение, так и содержание кальция и фосфора в костях. При углеводном перекорме страдает не только углеводный, но и белковый и жировой обмены. Нарушаются функции внутренних органов. Клинические проявления У больных с липоматозной формой паратрофии наблюдается избыточное отложение жира в подкожной жировой клетчатке. Тургор тканей и цвет кожи долго сохраняются, а затем тургор снижается, кожа становится бледной. Липоматозно - пастозная форма паратрофии наиболее часто наблюдается у детей со своеобразным типом внешности (округлое лицо, широкие плечи, широко расставленные глаза), с наличием множественных стигм дизэмбриогенеза. Отмечается пастозность, снижен тургор, выражена бледность кожи и мышечная гипотония. Дети с этой формой паратрофии имеют неустойчивый эмоциональный тонус, беспокойный сон. Основные клинические признаки липоматозной и липоматозно-пастозной формы паратрофии Основные клинические симптомы 1 Избыток массы тела Окраска кожи и слизистых оболочек Липоматозная форма паратрофии 2 Липоматозно-пастозная форма паратрофии 3 Чаще I-II степени Нормальная Нередко II-III степени Бледные, нередки проявления аллергодерматозов, типична их стойкость Признаки полигиповитаминоза Как правило, отсутствует У большинства детей легко развивается рахит Гидрофильность тканей Умеренная, определяется только при помощи проб Пастозность тканей Тургор тканей Удовлетворительный Сниженный Аппетит Хороший или повышенный Избирательно повышен или понижен Поведение ребенка, эмоциональный тонус Спокойное, уравновешенное, сон не нарушен Капризный, вялый, часты отрицательные эмоции, сон нарушен Симптомы диэнцефальных расстройств Отсутствует На 2-м году жизни нередки вегетососудистая дисфункция, жажда, субфебрилитет, склонность к желудочно-кишечным заболеваниям, сопровождающимся быстрой потерей жидкости Течение сопутствующих заболеваний Без особенностей Частое рецидивирование, затяжное, ОРВИ с с обструктивным синдромом Анализ крови Без отклонений Нередко анемия Биохимическое исследование крови Умеренная гиперлипидемия, гиперхолестеринемия Высокие показатели общих липидов и холестерина Диагноз и дифференциальный диагноз При проведении дифференциального диагноза у ребенка с гипотрофией необходимо иметь ввиду все те заболевания, которые могут осложниться хроническим расстройством питания. Дифференциальный диагноз проводят также между степенями гипотрофии. Основным критерием диагностики гипотрофии и установления ее степени является толщина подкожного жирового слоя. При гипотрофии I степени он истончен на всех участках тела, кроме лица. При гипотрофии II степени подкожный жировой слой исчезает на животе, иногда груди, резко истощен на конечностях. При гипотрофии III степени подкожный жировой слой отсутствует на туловище, конечностях, лице. При определении степени тяжести гипотрофии важно оценивать индексы физического развития (индекса упитанности Л.И. Чулицкой, Ф.Ф. Эрисмана). Массу тела ребенка также необходимо учитывать, но не в первую очередь, так как при одновременном отставании ребенка в росте (гипостатура, гипосомия) истинный дефицит массы тела установить трудно. У больного с гипостатурой необходимо исключать различные виды нанизма непропорционального (хондродистрофия, врожденная ломкость костей, витамин-Дрезистентные формы рахита, витамин Д-зависимый рахит) и пропорционального (примордиальный, гипофизарный, тиреоидный, церебральный, сердечный). Необходимо помнить и о конституциональной гипосомии. Такие дети пропорциональны: при некотором отставании роста и массы тела толщина подкожного жирового слоя у них везде нормальная, тургор тканей хороший, кожа розовая, без признаков гиповитаминозов. Мышечный тонус и психомоторное развитие детей соответствует возрасту. Гипотрофия может развиваться у ребенка как с нормосомией так и с гипер- и гипосомией. Допустимыми колебаниями в длине тела у дегей первого полугода жизни считают 4-5 см, а в дальнейшем до 3-х лет - 5-6 см; допустимые колебания массы тела в первом полугодии 0,8 кг, а в дальнейшем до 3 лет - 1,5 кг. Диагностика Внутриутробная гипотрофия плода, как правило, выявляется при УЗИ-скрининге беременных. В процессе акушерского УЗИ определяются размеры головки, длина и предполагаемая масса плода. У новорождённых детей наличие гипотрофии может выявляться неонатологом сразу после рождения. Приобретённая гипотрофия обнаруживается педиатром в процессе динамического наблюдения ребенка и контроля его основных антропометрических показателей. Антропометрия у детей включает оценку параметров физического развития: . Определение степени тяжести гипотрофии начинается с оценки выраженности клинических симптомов нарушения трофики (трофических изменений кожи, истончения подкожно-жирового слоя, снижения тургора тканей, оценки показателей массы и роста в соответствии с центильными таблицами), оценки и выявления симптомов интолерантности к пище (наличие срыгивания, рвота, оценки аппетита, характера стула) и нарушений обмена веществ и функционального состояния ЦНС. Расчет долженствующей массы и длины тела ребенка проводится либо по формулам, либо по центильным таблицам. Сочетанный дефицит массы тела и роста развивается при длительно текущем недостаточном питании или при тяжелом хроническом заболевании ребенка. В эпидемиологических исследованиях распространенности гипотрофии у детей используют показатель Z-скор, который представляет собой отклонение значений индивидуального показателя (масса тела, рост, ИМТ) от среднего значения для данной популяции, деленное на стандартное отклонение среднего значения. В стандартной популяции средняя величина Z-скор равна нулю при величине стандартного отклонения, равной 1,0. Положительные величины Z-скор свидетельствуют об увеличении антропометрического показателя по сравнению со стандартом, а отрицательные – о снижении параметров по сравнению со стандартной величиной. По выраженным отрицательным значениям можно судить об отставании в физическом развитии. Например, ребенок 3-х месяцев имеет массу тела 4 кг, тогда как средняя масса тела ребенка этого возраста – 6 кг. Z-скор = 4 – 6 1 В соответствии с формулой его Z-скор равен –2, что говорит о значительном отставании в физическом развитии. В общем анализе крови - умеренно выраженная анемия, часто наблюдается лейкопения. Изменения лейкоцитарной формулы мало характерны даже на фоне присоединения инфекционно-воспалительных процессов. В биохимическом анализе крови – гипо- и диспротеинемия, гипогликемия, снижение общих липидов при повышении уровня холестерина и свободных жирных кислот, гипокалиемия, гипофосфатемия, гипонатриемия, дефицит железа, метаболический ацидоз. В иммунограмме: снижено количество Т-лимфоцитов, особенно Т-хелперов, снижены IgM и IgA, снижена фагоцитарная и бактерицидная активность нейтрофилов и макрофагов. Изменения копрограммы: при «молочном расстройстве питания» - щелочная реакция кала, повышенное содержание солей кальция и магния, при «мучном расстройстве питания» - кислая реакция кала, повышенное содержание крахмала, клетчатки, жирных кислот, слизи и лейкоцитов. Лечение детей с гипотрофией должно быть комплексным, длительным и требует строгого индивидуального подхода. В комплексе лечения должно быть предусмотрено: устранение причин, вызвавших дистрофию у ребенка организация оптимальных условий внешней среды (режима дня, ухода, купания, прогулок) диетотерапия ферментотерапия, витаминотерапия, стимулирующее лечение Режим. Очень важны у детей с гипотрофией профилактика и лечение гипотермии. Если ректальная температура ребёнка ниже 35,5°С, то его необходимо срочно согреть: одеть в тёплую одежду, укутать тёплым одеялом, уложить в кроватку с подогревом или под источник лучистого тепла. Диета больных дистрофией должна быть адекватна сниженным ферментативным и функциональным возможностям ребенка. Истощенного ребенка нельзя сразу кормить усиленно - это приводит к отрицательным результатам из-за возникновения симптомов интолерантности. При назначении диетического питания соблюдают следующие принципы: 1)принцип «омоложения» пищи: а) используют женское молоко или адаптированные молочные смеси, предназначенные для детей более раннего возраста; б) уменьшают объем пищи; в) увеличивают число кормлений; 2) принцип «фазного» построения диеты: а) период разгрузки и минимального питания с целью выяснения толерантности к пище б) переходный период в) период оптимального питания; 3) систематический контроль адекватности питания (ведение дневника с учетом пищи и питья в каждое кормление), расчет пищевой нагрузки по белкам, жирам и углеводам 1 раз в 5-7 дней, ежедневный контроль стула, диуреза, копрограмма. дважды в неделю. Принципы диетотерапии у больных гипотрофией в период выяснения толерантности к пище Показатели Степени гипотрофии Продолжительность периода выяснения толерантности к пище Вид пищевой нагрузки I II III 1 – 2 дня 3 – 7 дней 10 – 14 дней Грудное молоко или адаптированные молочные смеси его заменяющие (пресные, кислые) Суточный объем в первые 2 суток 2/3 суточного объема 1/2 суточного объема 1/3 суточного объема Количество кормлений 7 8 10 Допустимая прибавка суточного объема пищи Допустим Увеличивать объем полный объем пищи на 100-150 пищи к концу 2-х мл ежедневно суток Увеличивать на объем пищи на 50-75 мл ежедневно Критерии изменения количества кормлений Не изменяются При достижении 1/2 суточного объема пищи кормление производят 8 раз, а при достижении 2/3 объема – 7 раз При достижении 2/3 суточного объема пищи кормление производят в 7 приемов Достоинством данной схемы диетотерапии является возможность рассчитывать питание ребенку, ориентируясь на его фактическую массу. Это позволяет избежать перегрузки организма больного ребенка пищевыми ингредиентами, что совершенно не приемлемо в условиях снижения его толерантности к пище. При легкой и среднетяжелой степени гипотрофии проводят традиционную диетотерапию. При её проведении в период минимального питания используются легкоусвояемые питательные продукты. К ним относятся женское молоко, адаптированные молочные и кисломолочные смеси - Нутрилон Комфорт-1,2, Нан-1,2, кисломолочные Нутрилон и Нан, Фрисолак-1,2. На промежуточном этапе, помимо основной смеси, необходимо использовать лечебную смесь для обогащения организма ребенка белками при невысоком количестве жиров. Этим требованиям отвечают специализированные смеси для недоношенных детей, а также Фрисопре, Нутрилон-AR, которые являются сбалансированным низко жировым и низко лактозным продуктом, обогащенным пищевыми волокнами. Жировой компонент смесей представлен на 50% среднецепочечными триглицеридами, которые хорошо всасываются в пищеварительном тракте без участия желчных кислот и липазы. В дальнейшем для увеличения в пищевом рационе углеводов и жиров производят замену этих смесей на смеси Пре-Нутрилон, Фрисовом-1,2, Фрисолак. Эти смеси содержат нуклеотиды - универсальный источник энергии в период активного роста. На этапе оптимального питания отказываются от лечебных смесей и назначают основную смесь, которая при нормальной толерантности к пище является базовой (Нан-1,2, Нутрилон-1,2, Фрисолак-1,2 и другие). При наличии очагов инфекции, иммунодефицитном состоянии предпочтение отдается современной адаптированной смеси Нутрилон, содержащей уникальный комплекс пребиотиков, который способствует укреплению иммунитета малышей (Иммунофортис). При непереносимости лактозы назначаются безлактозные смеси (Фрисосой, Нан безлактозный и др.), при непереносимости коровьего молока - смеси на соевом молоке (Прособи, Симилак-изомил и др.). Для повышения энергетической ценности рациона и увеличения содержания в нём белка прикорм (кащи, овощное и мясное пюре, творог) назначается на 2 недели раньше, чем здоровым детям. Период разгрузки и минимального питания у детей с гипотрофией I степени составляет 1-3 дня, II степени 3-5 дней, III степени 7-10 дней. Количество пищи зависит от степени тяжести: 1/3- 1/2 -2/3 -3/4 -1 от суточного объёма здорового ребенка. Недостающий объем пищи компенсируется за счет питья (чай, фруктовые, овощные отвары). Если сознание ребенка не нарушено, но отмечаются признаки гипогликемии (уровень глюкозы сыворотки крови ниже 3 ммоль/л), то ребёнка выпаивают 50 мл 10% раствора глюкозы и часто кормят - каждые 30 мин в течение 2 часов в объёме 25% объёма обычного разового кормления с последующим переводом на кормление каждые 2 часа без ночного перерыва. Если ребёнок находится без сознания или у него гипогликемические судороги, то ему внутривенно вводится 10% раствор глюкозы из расчёта 5 мл/кг, а затем ему через рот или через назогастральный зонд дается 50 мл 10% раствора глюкозы. Ребенок также переводится на частые кормления каждые 30 мин в течение 2 ч, а далее через каждые 2 ч без ночного перерыва. В тяжелых случаях при гипотрофии III степени необходимо проводить лечение и профилактику дегидратации. У этих детей имеются выраженные нарушения водноэлектролитного обмена. Вследствие опастности быстрой декомпенсации состояния и развития острой сердечной недостаточности для регидратации не следует использовать внутривенный путь, за исключением случаев гиповолемического шока и состояний, требующих интенсивной терапии. Стандартные солевые растворы, использующиеся для регидратационной терапии при кишечных инфекциях у детей - гипотрофиков не применяют из-за слишком высокого содержания в них ионов натрия (90 ммоль/л Na+) и недостаточного количества ионов калия. В последние годы рекомендуют использовать специальный раствор для регидратации детей с тяжелой гипотрофией - ReSoMal (Rehydratation Solution for Malnutrition), 1 литр которого содержит 45 ммоль ионов натрия, 40 ммоль ионов калия и 3 ммоль ионов магния. Этот раствор вводится через рот или назогастральный зонд из расчёта 5 мл/кг каждые 30 мин в течение 2 часов. В последующие 4-10 часов раствор вводят по 5-10 мл/кг в час, заменяя введение регидратационного раствора на кормление смесью или материнским молоком. В наиболее тяжелых случаях гипотрофии, с выраженной гиповолемией и электролитным дисбалансом, детям требуется интенсивная терапия, так как обычная диетотерапия не способна улучшить их состояние. Им показано проведение комплексной нутритивной поддержки с применением как энтерального, так и парентерального питания. Парентеральное питание в период разгрузки следует проводить постепенно с применением исключительно аминокислотных препаратов (аминовенинфант, аминон, левамин, альвезин) и концентрированных растворов глюкозы. Жировые эмульсии (интралипид, липофундин) добавляют в программы парентерального питания только спустя 5-7 дней от начала терапии из-за их недостаточного усвоения и высокого риска развития побочных эффектов и осложнений. Во избежание опасности развития тяжёлых метаболических осложнений (синдром гипералиментации и синдром «возобновлённого питания») необходимо сбалансированное и минимальное парентеральное питание. Синдром «возобновлённого питания» - комплекс патофизиологических и метаболических нарушений, вызванных последовательным истощением, перенасыщением, сдвигом и нарушенным взаимодействием фосфорного, калиевого, магниевого, водно-натриевого и углеводного обмена, а также полигиповитаминозом. Последствия данного синдрома иногда бывают фатальными При тяжёлых формах гипотрофии после ликвидации гиповолемии наиболее оправданно постоянное энтеральное зондовое питание: непрерывное медленное поступление питательных веществ в ЖКТ с их оптимальной утилизацией. Скорость поступления питательной смеси в ЖКТ не должна превышать 3мл/мин, калорийная нагрузка - не более 1 ккал/мл, а осмолярность - не более 350 мосмол/л. Необходимо использовать специализированные продукты - смеси на основе глубокого гидролизата молочного белка (Нутрилон Пепти ТСЦ, Фрисопеп), обеспечивающие максимальное усвоение питательных веществ в условиях значительного угнетения переваривающей и всасывающей способности пищеварительного тракта. Другое требование, предъявляемое к смесям для детей с тяжёлыми формами гипотрофии - отсутствие или низкое содержание лактозы, поскольку у этих детей отмечается выраженная дисахаридазная недостаточность. Применяемая ранее тактика усиленного вскармливания для достижения «догоняющего» роста (увеличение скорости нарастания массы тела с целью достижения к определённому возрасту антропометрических средневозрастных показателей) с расчётом питания на долженствующую массу тела – оказалась неправильной. Такая тактика приводит к формированию у ребёнка нарушений, характерных для метаболического синдрома уже в раннем возрасте (инсулинорезистентность, гиперлипидемия, артериальная гипертензия). Коррекция электролитного дисбаланса. В первые 2 недели лечения необходимо ликвидировать дефицит ионов калия и магния. Рекомендуется назначать калий в дозе 3-4 ммоль/кг в сутки, магний - по 0,4-0,6 ммоль/кг в сутки. Пищу следует готовить без соли, для регидратации применяют только раствор ReSoMal. Отёки при белково-энергетической недостаточности также связаны и с электролитным дисбалансом. Для их коррекции не следует использовать диуретики, так как это может только усугубить имеющиеся нарушения и усилить гиповолемию. В период энтерального минимального питания ребенок получает на 1 кг фактической массы уменьшенное количество белка (при I ст. - 2 г/кг, при II ст. -1,5 г/кг, при III ст. - 0,7 г/кг), жира (при I ст. - 4 г/кг, при II ст. - 3 г/кг, при III ст. - 2 г/кг), углеводов (при I ст. -11 г/кг, приII ст. - 10 г/кг, при III ст. - 8 г/кг) и энергии (при I ст. - 100 ккал/кг, при II ст. - 80 ккал/кг, при III ст. - 60 ккал/кг). Это приводит к нормализации всех видов обмена веществ, улучшению эмоционального тонуса, восстановлению аппетита, улучшению показателей копрограммы. Рекомендовано увеличить кратность кормлений: при гипотрофии I степени – 7 раз в сутки, при гипотрофии II степени _ 8 раз в сутки, при гипотрофии III степени – 10 раз в сутки. Промежуточный этап (репарационный период) лечебного питания составляет 2-3 недели и характеризуется нормальным объемом питания, соответствующим здоровому ребенку того же возраста. Постепенно увеличивается сначала содержание белков, затем жиров, а затем углеводов в пище. В суточном рационе увеличивается объем основных питательных смесей, а затем и обогащенных смесей. Во время этого этапа происходит постепенная адаптация пищеварительной системы и обмена веществ к возрастающему объему и качеству питания. Сырое тертое яблоко, фруктовое пюре можно давать, начиная с середины второго периода промежуточного этапа. Прикорм вводится в конце второго, в начале третьего периода промежуточного этапа в традиционной последовательности. В периоде оптимального, усиленного питания ребенок получает избыточное питание с повышенным содержанием белков, жиров, углеводов на килограмм фактической массы по сравнению со здоровыми детьми. Это связано со значительным увеличением энергозатрат у детей в период реконвалесценции. Средняя длительность этапа усиленного питания составляет 1,5-2 месяцев. Используются основные питательные смеси, прикорм по возрасту и пищевые добавки (творог, сливки, яичный желток, мясо, рыба, растительное масло, сахарный сироп) для коррекции. При правильном лечении темп прибавки массы у детей до выхода из состояния гипотрофии должен быть несколько выше, чем у здоровых детей. Основной показатель адекватности диетотерапии - улучшение психомоторного и питательного статуса, нормализация показателей копрограммы, достижение регулярных прибавок массы тела. Хорошей считают прибавку, превышающую 10 г/кг в сутки, средней — 5-10 г/кг в сутки и низкой — менее 5 г/кг в сутки. Оптимальным результатом считается достижение нормальной месячной прибавки массы ребенка и ещё 200-300 г на покрытие дефицита массы (25-30 г в сутки). Ни в коем случае нельзя форсировать сроки выведения детей из состояния дистрофии, слишком быстро расширять и усиливать их диету, нарушать последовательность предлагаемых этапов диеты. Толерантность к пище (функциональные возможности) при дистрофии остается надолго сниженной, а обменные процессы – кардинально нарушенными. Необходим систематический контроль проводимой диетотерапии с обязательным расчетом питания (1 раз в неделю) и регулярной оценкой копрограммы (1 раз в 1-2 недели). Медикаментозная терапия включает назначение ферментов, эубиотиков, витаминов, стимулирующую и гормональную терапию. Ферментотерапия назначается длительно из расчета 1000ЕД/кг в сутки липазы в 3 приема во время еды (креон, мезимфорте). Наиболее оптимально применения микросферических и микротаблетированных форм панкреатина (креон 10 000ЕД). Для ликвидации дисбактериоза и нормализации кишечной флоры показаны пробиотики: линекс, нормобакт, бифидумбактерин. Коррекция дефицита микронутриентов Несмотря на достаточно высокую частоту анемии при гипотрофиях, препараты железа в ранние сроки выхаживания не применяют. Коррекцию сидеропении проводят только после стабилизации состояния, при отсутствии признаков инфекционного процесса, после восстановления функций ЖКТ, аппетита и стойкой прибавки массы тела, то есть не ранее чем через 2 недели от начала терапии. Иначе данная терапия может значительно усилить тяжесть состояния и ухудшить прогноз при наслоении инфекции. Для коррекции дефицита микроэлементов назначается железо в дозе 3-8 мг/кг в сутки в 2 приема. При гипотрофии из-за низкой толерантности к пище и отсутствии прибавки массы тела оправдано назначение инсулина (из расчёта 1 ЕД на 5 г внутривенно введенного 10% раствора глюкозы) 1 раз в сутки, длительность назначения которого определяется индивидуально. В фазу восстановления метаболизма, при постоянной прибавке массы тела для её закрепления и некоторой стимуляции, а также при плохой прибавке массы тела на фоне приема ферментов показано назначение лекарственных средств с анаболическим эффектом: • оротата калия - внутрь до еды по 10 мг/кг в сутки в 2 приёма во второй половине дня в течение 3-5 недель в фазу усиленного питания при удовлетворительной толерантности к пище (или на фоне приёма ферментных препаратов), при плохой прибавке массы тела; • левокарнитина (элькара) - 20% раствор внутрь за 30 мин до еды по 5 капель (недоношенным детям), по 10 капель (детям до года), по 14 капель (детям от 1 года до 6 лет) 3 раза в день в течение 4 недель; Дети с тяжелыми гипотрофиями нуждаются в нежном, любящем уходе, ласковом общении родителей с ребёнком, проведении массажа, лечебной гимнастики, регулярных водных процедур и прогулках на свежем воздухе, т.е. им необходима сенсорная стимуляция и эмоциональная поддержка. С детьми необходимо играть в течение не менее 15-30 мин в сутки. Наиболее оптимальная температура воздуха для таких детей - 24-26°С при относительной влажности 60-70%. Лечение детей с паратрофией основывается на общих принципах лечения дистрофий, приведенных выше. Быстрое увеличение массы тела или имеющийся её избыток на первом году жизни служит фактором риска развития ожирения. Необходимое условие проведения диетотерапии у таких детей во всех возрастных группах - расчёт питания по белкам, жирам, углеводам и калориям с сопоставлением фактического и рекомендуемого потребления. Лечение таких детей на первом году жизни состоит исключительно в диетотерапии, способствующей достижению энергетического равновесия между потреблением энергии и её расходом. Рекомендуют строгое соблюдение возрастных норм питания (недопустимо голодание или голодные диеты), исключение сладкого, «перекусов» и сладких напитков. На первом этапе показана разгрузка в питании по количеству и качеству пищи для перестройки неправильного стереотипа питания, его вкусов, аппетита и адаптации ЖКТ к восприятию новых для него видов пищи. Желательно уменьшить темпы нарастания массы тела до средневозрастных. Общий суточный объём пищи на первом году жизни ограничивается 1 литром, как и для здоровых детей. Число кормлений оставляют соответствующим возрасту. Контролируют правильность разведения смесей, ограничивают время кормления ребенка грудью до 15-20 минут, сладкий чай заменяют овощным отваром или натуральными соками без сахара. В качестве первого прикорма вводят овощные пюре с ограничением картофеля. При введении второго прикорма - гречневую или овсяную кашу на овощном отваре с добавлением желтка или растительного масла - дают не более одного раза в день. Для улучшения вкуса растворимых каш (без соли и сахара) рекомендуют добавлять яблоки, тыкву, морковь (при отсутствии аллергических реакций) и сухофрукты. Готовые фруктовые соки и пюре желательно приобретать без сахара. Менее сладкие овощные соки предпочтительнее фруктовых соков. 8.Железодефицитная анемия у детей раннего возраста. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Профилактика ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ Железодефицитная анемия — это патологический клинико – гематологический синдром, характеризующийся снижением синтеза гемоглобина (Hb) в результате дефицита железа в организме и проявляющийся признаками анемии и сидеропении. Железо (Fe) — один из важнейших микроэлементов участвующих в различных метаболических процессах организма и выполняет множество функций: - структурную, является важным составляющим гемоглобина, миоглобина и железо содержащих ферментов; - транспортную, служит переносчиком кислорода и электронов; - принимает участие в пластических процессах головного мозга, росте клеток и пролиферации. Железо, содержащееся у человека, принято делить на гемовое, входящее в гем, и негемовое, где железо находится в связи с белками и другими органическими веществами. Основная масса железа (75-80 %) у человека представлена гемовым железом: гемоглобин, миоглобин, более 30 разновидностей цитохромов, цитохромоксидаза, каталаза, пероксидаза. Негемовое железо содержится в ферментах сукцинатдегидрогеназе, ксантиноксидазе, ацетилкоэнзим-А-дегидрогеназе, которые принимают участие в окислительно-восстановительных клеточных процессах. Неферментные формы негемового железа связаны с белками или с другими органическими веществами и осуществляют транспорт электронов при терминальном окислении, превращении лимонной кислоты в изолимонную. Резервное железо, местом хранения которого служат в основном костный мозг, печень, селезенка, представлено ферритином и гемосидерином. После рождения источниками железа для развивающегося организма являются поступление экзогенного железа в составе пищевых продуктов и утилизация железа из эндогенных запасов. Для детей с неотягощенным перинатальным анамнезом в возрасте первых 3—4 месяцев жизни материнское молоко является единственным физиологическим продуктом питания, который обеспечивает равновесие обмена железа в организме. Хотя содержание железа в женском молоке невелико (0,2—1,5 мг/л), у ребенка существуют специальные механизмы, способствующие более эффективному его усвоению (до 68—49%). Интенсивное всасывание железа из грудного молока обусловлено прежде всего тем, что оно поставляется в детский организм в составе лактоферрина — железосодержащего белка, выполняющего функции неспецифического фактора защиты. Кроме того, наличие на эпителиальных клетках слизистой кишечника специфических рецепторов к лактоферрину способствует адгезии последнего с ними и более полной его утилизации. Более того, лактоферрин, связывая «лишнее», невсосавшееся в кишечнике железо, лишает условно-патогенную микрофлору необходимого для ее жизнедеятельности микроэлемента и запускает неспецифические бактерицидные механизмы. Установлено, что бактерицидная функция IgA реализуется только в присутствии лактоферрина. В связи с высокой интенсивностью метаболических процессов в постнатальном периоде происходит быстрое истощение антенатальных запасов железа. При достаточном поступлении железа от матери ребенок к концу первого полугодия жизни исчерпывает все его запасы, потребность и последующая покрывается лишь за счет пищевого железа. У недоношенных детей и доношенных с малым количеством материнского железа его запасы исчезают значительно раньше, и потребность в пищевом железе увеличивается уже с первых месяцев жизни. Развитию сидеропении у недоношенных способствует также низкая активность процессов реутилизации эндогенного железа и отсутствие полного покрытия физиологических потребностей в железе алиментарными факторами. Если не проводится профилактическая терапия сидеропении, то уже к 3 месяцу жизни у недоношенных и к 5-6 у доношенных детей, даже при естественном вскармливании, есть все предпосылки для развития железодефицитной анемии. Всё это свидетельствует о напряженности обмена железа у детей и возможности быстрого развития его дефицита при несбалансированном питании или при повышенных потерях. В этом плане у ребенка имеется два критических периода — грудной и пубертатный. Оба периода характеризуются интенсивным темпом роста и тем самым большей потребностью в железе. В грудном периоде эта потребность не может быть обеспечена алиментарным путем в связи с преимущественно молочным питанием. Поступающее в организм железо расходуется на следующие основные нужды: компенсация текущих естественных потерь железа, - расходование железа при синтезе гемоглобина, миоглобина, различных железосодержащих энзимов, - поддержание и пополнение резервов железа для продолжающегося развития и роста детского организма. В обмене железа в постнатальном периоде выделяют следующие этапы: - всасывание железа в желудочно-кишечном тракте, - транспорт железа в организме, - депонирование железа в организме, - потери железа организмом. Основная же масса железа всасывается в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тощей кишки. Процесс всасывания железа включает в себя два этапа: первый — захват железа эпителиальной клеткой и второй — перенос его из клетки в кровь. Механизм всасывания (первый этап) для гемового и негемового железа различен. Абсорбция гемового железа не зависит от состава диеты, кислотности и пептической активности желудочного сока, в то время как на всасывание негемового железа существенное влияние оказывают вариации диетических субстанций и состав желудочного сока. Это обусловлено тем, что гемовое железо всасывается в виде гема, расщепление которого происходит в эпителиальных клетках кишечника под влиянием фермента ксантиноксидазы. Негемовое железо пищи всасывается, предварительно образуя комплексные легкорастворимые соединения. Всасывание негемового железа происходит следующим образом: 1. Захват двухвалентного железа клетками слизистой оболочки тонкого кишечника. 2. Окисление двухвалентного железа в трехвалентное в мембране микроворсинок клеток слизистой оболочки тонкого кишечника. Дальнейшая судьба железа, находящегося в микроворсинках щеточной каймы интестинальной слизистой, зависит от содержания железа в организме: а) если запасы железа избыточны, то железо задерживается в эпителиальных клетках слизистой тонкого кишечника в соединении с ферритином. б) если же имеется сидеропения, то увеличивается скорость всасывании железа и расширяется абсорбционная площадь кишечника. При этом большая часть железа, поступает в кровоток и соединяется там с трансферрином. В плазме железо вступает в связь с трансферрином, транспортирующим железо по организму, который синтезируется гепатоцитами, содержится не только в крови, но и в других жидкостях, что обеспечивает доставку железа ко всем клеткам организма. Этот белок переносит железо из ЖКТ к эритроцитам костного мозга, в тканевые депо. Трансферрин осуществляет также обратный транспорт железа в костный мозг из макрофагов, где происходит реутилизация железа из естественно разрушающихся эритроцитов. Основная масса реутилизированного эндогенного железа поступает в костный мозг из фагоцитирующих макрофагов. Железо, доставленное трансферрином в костный мозг, поступает в митохондрии нормобластов. Там происходит взаимодействие железа с протопорфирином с образованием гема. Соединение гема с полипептидными цепями глобина приводит к синтезу в нормобластах гемоглобина. Гуморальная регуляция эритропоэза осуществляется эритропоэтином. Эритропоэтин в нормальных условиях синтезируется, в основном, в почках. Депонирование железа осуществляется благодаря ферритину и гемосидерину, которые захватывают «избыточное» железо и откладываются практически во всех тканях организма, особенно интенсивно в печени и в мышцах (ферритин), макрофагах костного мозга и паренхиматозных органов (гемосидерин). Основные потери железа идут за счет эпителия желудочно-кишечного тракта, дыхательных и мочевыводящих путей. Незначительное количество железа теряется при выпадении волос и смене ногтей. Этиология Причины, вызывающие развитие дефицита железа (ДЖ), очень разнообразны и во многом определяются особенностями обмена железа у детей. Часть этиологических факторов начинает воздействовать уже в период внутриутробного развития, другая же часть продолжает оказывать свое действие после рождения, максимально проявляясь в определенные периоды развития детского, а затем и подросткового организма. Выделяют следующие причины ДЖ: пренатальные и постнатальные: Пренатальные: - фетофетальные и фетоплацентарные кровотечения; - преждевременная отслойка плаценты, разрыв пуповины; - внутриутробная мелена; - недоношенность, многоплодие; - глубокий и длительный дефицит железа в организме беременной; - крупный вес при рождении, Постнатальные: - недостаточное поступление железа с пищей (раннее искусственное вскармливание, использование неадаптированных молочных смесей, вскармливание коровьим или козьим молоком, мучной, молочный или молочно - вегетарианский рацион, а также несбалансированная диета, лишенная достаточного содержания мясных продуктов); - нарушения кишечного всасывания (синдром мальабсорбции, хронические заболевания кишечника); - повышенные потребности в железе у детей с ускоренными темпами роста (недоношенные, дети с большой массой тела при рождении, дети с лимфатическим типом конституции, дети второго полугодия и второго года жизни); - повышенные потери железа из-за кровотечений различной этиологии (геморрагические диатезы, кишечные инфекции, язвенная болезнь). Патогенез Установлено, что развитие дефицита железа в организме имеет четкую стадийность. Выделяют следующие, последовательно развивающиеся стадии железодефицитного состояния: - прелатентный дефицит железа (пре-ЛДЖ); - латентный дефицит железа (ЛДЖ); - железодефицитная анемия. При дефиците железа снижается синтез гемоглобина, увеличивается концентрация протопорфирина в эритроцитах. Эритроциты приобретают типичные морфологические признаки, характерные для ДЖА: микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Постепенно уменьшается насыщение эритроцитов гемоглобином, за счет чего их нормохромия сменяется гипохромией. Снижение концентрации гемоглобина приводит к развитию анемической гипоксии, являющейся разновидностью гемической гипоксии. Следствием анемической гипоксии, развивающейся на фоне уже имеющегося угнетения активности ферментов тканевого дыхания, являются еще более выраженные и прогрессирующие дистрофические процессы в тканях и органах. Классификация железодефицитных состояний По этиологии: - алиментарные - постгеморрагические - вследствие повышенного расхода железа - вследствие резорбтивной недостаточности железа - нарушение транспорта железа По стадиям: - прелатентный дефицит железа - латентный дефицит железа - манифестный (явный) дефицит железа, или собственно железодефицитная анемия (ЖДА) По тяжести (ЖДА): - легкая - среднетяжелая - тяжелая По течению: - неосложненное - с осложнениями (с указанием осложнений) По исходу: - выздоровление - задержка физического развития снижение физической активности задержка НПР - снижение уровня интеллекта (коэффициента IQ) - угнетение иммунного статуса. Клинические проявления ЖДА чрезвычайно разнообразны, нарастают по мере снижения количества гемоглобина, становясь особенно отчетливыми в случаях тяжелой и длительной анемии. Стадия прелатентного дефицита железа не имеет никаких клинических проявлений. Клинические симптомы ЖДА могут быть объединены в два ведущих клинических синдрома: сидеропенический и анемический. Анемический синдром: - бледность кожных покровов и слизистых оболочек; - снижение аппетита; - физическая и умственная утомляемость, снижение работоспособности; - сердечно-сосудистые нарушения (тахикардия, головокружения, приглушенность тонов и систолический шум при аускультации сердца). Сидеропенический синдром: - дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость кожи, выпадение волос, ломкость и слоистость ногтей, их поперечная исчерченность); - атрофия слизистой пищевода и желудка, сопровождающаяся нарушением всасывания и диспепсическими расстройствами; - гингивит, глоссит, ангулярный стоматит; - извращение вкуса и обоняния; - мышечные боли (вследствие дефицита миоглобина); -мышечная гипотония (в том числе мочевого пузыря, сопровождающаяся ночным недержанием мочи, дневными императивными позывами на мочеиспускание, неспособностью удерживать мочу при смехе и кашле). Важным аспектом гипосидероза служит снижение интеллекта детей, что связывают с редукцией допаминовых рецепторов в ЦНС, передающих в клетку импульсы и всю информацию. Именно с допаминовыми рецепторами связывают способность к обучению. Последствиями дефицита железа в организме являются, задержка физического развития, снижение физической активности, задержка психомоторного развития, дефекты речевого развития и слабая обучаемость, умственная отсталость (легкой или умеренной степени), угнетение иммунного статуса. Диагностика. Лабораторными критериями анемии следует считать следующие значения: В общем анализе крови: - Снижение эритроцитов (х 1012 /в л.): Ι степень . – 3,5 – 3,0 , ΙΙ степень- 3,0 – 2,5, ΙΙΙ степень - <2,5. - Снижение гемоглобина (г/л): Ι степень - до 6 лет - 110-90, старше 6 лет 120-90, ΙΙ степень 90-70, ΙΙΙ степень < 70 - Гипохромия различной степени тяжести (снижение Цв.п, менее 0,85); - Микроциотоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз В биохимическом анализе крови: - Уменьшение содержания сывороточного железа (СЖ) менее12 мкмоль/л. - Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) – более 63 мкмоль/л. - Снижение насыщения трансферритина железом (НТЖ) – менее 20%. - Снижение уровня ферритина в сыворотки (СФ) – менее 15 мкмоль/л или менее 30 нГ/мл. - Осмотическая резистентность эритроцитов (ОРЭ) в норме или повышена – 0,2-0,3% NaCl. Дифференциальная диагностика гипохромных анемий с ЖДА Основные ЖелезоСидероЖелезоперераспризнаки дефицитные ахрестические АН пределительные АН АН Повышено Норма Сывороточное Снижено или повышено железо Общая железо- Повышена связывающая способность сыворотки Талассемии Повышено Снижена Норма или снижена Снижена Содержание ферритина крови Снижено Повышено Повышено Повышено Количество ретикулоцитов Норма Норма Норма Повышено или повышено или повышено Мишеневидность эритроцитов Может быть Может быть Может быть Часто выражена Базофильнаяпу нктация эритроцитов Отсутствует Имеется Отсутствует Имеется Количество сидеробластов и сидероцитов Непрямой билирубин Снижено Повышено Повышено Повышено Норма Норма Норма Часто повышен Положительная Положительная Проба с Отрицательн Положительная дефероксамино ая м Имеются Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют Эффект от Имеется препаратов железа Отсутствует Отсутствует Отсутствует Признаки гипосидероза Лечение ЖДА предусматривает режим, диетотерапию, устранение причин, лежащих в основе сидеропении, устранение дефицита железа, а также восстановление его запасов в организме. Режим включает прогулки ребенка на свежем воздухе, различные закаливающие процедуры, дополнительный дневной сон. Восстановить положительный баланс железа в организме возможно тремя способами: - повышение содержания пищевого железа - оральное введение ферропрепаратов - парентеральное введение препаратов железа. Возможность повышения содержания пищевого железа в настоящее время не рассматривается как альтернатива в терапии ЖДА, поскольку является крайне трудоемким, дорогостоящим и чрезвычайно длительным методом лечения. На сегодняшний день полноценное и сбалансированное питание с повышением содержания пищевого железа рассматривается как первичная профилактика ЖДА. Детям грудного возраста с ЖДА предпочтение следует отдавать смесям, обогащенным железом. При выборе пищевого рациона ребенку с ЖДА следует ориентироваться не на общее содержание железа в продукте питания, а на форму (гемовое, негомовое). При назначении прикорма необходимо учитывать содержание железа в продуктах, получаемых ребенком, и использовать продукты умеренно богатые и богатые железом (содержат в 100 г от 1 до 5 и более 5 мг железа). Необходимо ограничить злаковые продукты, препятствующие абсорбции железа в пищеварительном тракте. Прикорм в виде мяса вводится на 1 месяц раньше. К продуктам, содержащим гемовое железо, относятся: говядина, печень, язык говяжий, мясо индейки, мясо кролика, мясо курицы. Продукты «бедные» железом: морковь, гранаты, апельсины, молоко коровье, масло сливочное. Ферротерапия является основополагающим моментом в лечении ЖДА. В настоящее время имеется общепризнанное мнение: когда существует возможность орального введения, не следует назначать препараты железа парентерально. Суточные терапевтические дозы пероралыных солевых препаратов железа при лечении ЖДА составляют: - у детей до 3 лет – 3 мг/кг/сутки элементарного железа; - у детей старше 3 лет – 45 – 60 мг/сутки элементарного железа; - у подростков – до 120 мг/сутки элементарного железа, Преимущественно основными препаратами являются соли двухвалентного железа и гидроксидполимальтозные комплексы, содержащие трехвалентное железо. Железосодержащие препараты для энтерального применения делятся на несколько групп: Монокомпонентные ионные или солевые, содержащие железа сульфат (актиферрин, ферроплекс, тардиферрон), железа глюконат (тотема), железа фуморат (ферронат), железа хлорид (гемофер); Монокомпонентные неионные, содержащие гидроксид-полимальтозный комплекс трехвалентного железа (феррум-лек, мальтофер), гидроксид-сахарозный комплекс (венофер); Солевые препараты имеют некоторое ограничение в применении в раннем возрасте в связи с наличием диспепсических явлений, аллергических реакций, наличия металлического привкуса во рту, темного окрашивания зубов и десен. Дозировка препарата должна рассчитываться для каждого конкретного больного индивидуально с учетом степени анемического состояния, массы тела и возраста больного. Назначение ферропрепарата при ЖДА, дается в следующей схеме пероральной терапии: легкая степень (Нв 110-90) – 3 мг/кг/сут. ; средняя степень (Нв 90-70) – 3-5 мг/кг/сут .; тяжелая степень (Нв< 70) – 6-8 мг/кг/сут.. Через 4 недели от начала лечения необходимо провести повторное определение уровней гемоглобина и гематокрита. При положительном результате (увеличение уровня гемоглобина на 10 г/л или гематокрита на 3%) прием препаратов железа необходимо продолжать еще 2 месяца. Критерием для отмены препаратов железа является нормализация уровня сывороточного железа и ферритина. Признаками передозировки железа является: боли в эпигастральной области, возникшие в первые 6 – 8 часов после приема препарата, тошнота, рвота, диарея, сонливость, бледность, акроцианоз, судороги, шок, кома, через 2 – 4 дня – почечные и печеночные некрозы Применение парентеральных препаратов железа должно проводиться только по специальным показаниям: состояние после резекции желудка, тонкого кишечника; синдром нарушения кишечного всасывания; неспецифический язвенный колит; хронический энтероколит. В таких случаях расчет курсовой дозы элементарного железа проводят по формуле: Общий дефицит железа (мг) = масса тела (кг) х (120 – гемоглобин больного в г/л) х 0,24 + депо железа (мг), где депо железа – 15 мг/кг (при массе более 35 кг – 500мг). Для этих целей применяются ионные препараты (ферлецит) и неионные (венофер, феррум-лек). Гемотрансфузии при ЖДА должны проводиться только по жизненным показаниям. Профилактика ЖДА должна начинаться уже в антенатальном периоде развития ребенка и быть направлена на достаточное поступление железа, белка, витаминов от матери к плоду. Будущая мать во время беременности должна получать полноценное рациональное питание, достаточно пребывать на свежем воздухе. При этом всем женщинам во второй половине беременности целесообразно профилактическое назначение пероральных ферропрепаратов или поливитаминов, обогащенных железом. Доза принимаемого элементарного железа должна составлять примерно 60 мг/сутки. При повторной беременности прием препаратов железа строго обязателен на протяжении второго и третьего триместров. Лучше всего применять препараты двухвалентного железа с фолиевой кислотой, стимулирующей рост и защищающей ЦНС плода. В постнатальной профилактике ЖДА основываются, в первую очередь, на приоритетности естественного вскармливания со своевременным введением продуктов и прикорма, специально обогащенных железом, либо профилактического назначения железосодержащих препаратов. Выбор вида прикорма должен обязательно учитывать необходимое содержание в продуктах питания легкоусвояемого железа (мясное пюре). Особенно важно своевременное введение прикорма детям с лимфатическим типом конституции, детям с крупной массой при рождении и избыточными весовыми прибавками, а также недоношенным; Также важным аспектом постнатальной профилактики ЖДС является соблюдение режима дня с достаточным пребыванием на свежем воздухе, предупреждение и своевременное лечение рахита, гипотрофии, острых респираторных заболеваний. Особого внимания в свете постнатальной профилактики ЖДС требуют дети из группы повышенного риска по развитию ЖДА: дети, родившиеся от неблагоприятно протекавшей беременности; с внутриутробной гипотрофией, недоношенные дети, дети, находящиеся на искусственном и, особенно, несбалансированном вскармливании; дети и подростки в периоды бурного роста, дети с патологией ЖКТ, синдромом мальабсорбции, с глистной инвазией, с геморрагическими диатезами и длительной кровоточивостью, а также из плохих социально-бытовых условий жизни. Для адекватного поступления железа в организм детей, находящихся на грудном вскармливании, целесообразно расширение диеты и введение в рацион с 6-7-го месяца жизни мясного пюре. Альтернативным вариантом может считаться профилактическое назначение ферропрепаратов для покрытия физиологических потребностей организма в железе. При этом предпочтение должно отдаваться железосодержащим препаратам в форме капель или сиропа, выпускаемым специально для детей грудного и раннего возраста. Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, должны получать адаптированные смеси, содержащие железо. Адаптированные молочные смеси для детей 1го полугодия жизни, приготовленные на основе коровьего молока, содержат железо в количестве, достаточном для покрытия их суточной физиологической потребности — в среднем от 5 до 8 мг/л (НАН-1, «Нутрилон-1», «Фрисолак» и др.). Адаптированные заменители грудного молока для кормления детей 2-го полугодия жизни содержат от 10 до 14 мг железа в 1 литре готовой смеси (такие, например, как НАН-2, «Нутрилон-2» и др.). Существуют также специальные заменители женского молока, обогащенные железом с содержанием — до 10—12 мг железа на литр готовой смеси и предназначенные для вскармливания детей от 0 до 12 месяцев («Симилак» с железом, СМА с железом и др.). Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, с 5 месячного возраста должны получать прикорм в виде специальных продуктов, обогащенных железом. Предпочтительнее при этом использовать каши для быстрого приготовлении, обогащенные железом (банановая, кукурузная, овощная производства «Данон» «Нестле» и др.). 9.Острые пневмонии у детей раннего возраста. Этиология. Патогенез. Классификация. Клинические проявления пневмоний различных форм. Диагностика. Лечение. Осложнения ПНЕВМОНИИ Пневмония — острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной природы, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с наличием внутриальвеолярной экссудации, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств, локальным физикальным данным, инфильтративными изменениями на рентгенограмме легких. Основными причинами летальных исходов при пневмониях являются поздняя диагностика заболевания и нерациональная антибактериальная терапия. Классификация пневмоний. По этиологии: бактериальная, микоплазменная, смешанная. вирусная, грибковая, паразитарная, хламидийная, По месту инфицирования (возникновения): внебольничные (домашние, амбулаторные); госпитальные (нозокомиальные, внутрибольничные); диагностируют в случае ее возникновения через 48 часов пребывания ребенка в стационаре или в течение 48 часов после выписки из стационара. По клинико-морфологическим формам: очаговая, очагово-сливная, полисегментарная, лобарная (долевая, крупозная),интерстициальная. По локализации: односторонняя; двусторонняя. По степени тяжести: среднетяжелая, тяжелая. моно- или По наличию и характеру осложнений: • плевральные осложнения — плеврит; • легочные осложнения — полостные образования (буллы), абсцесс; • легочно-плевральные осложнения — пневмоторакс, пиопневмоторакс; • внелегочные— инфекционно-токсический шок, сердечно-сосудистая недостаточности, ДВС-синдром. По характеру течения: острая (длительность до 6 недель), затяжная (более 6 недель). По времени инфицирования: внутриутробные (врожденные),постнатальные Различают также особые варианты пневмонии: аспирационную — при заболеваниях, сопровождающихся рефлюксом, дисфагией, у больных с нарушением сознания; вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП), которые возникают у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ): а) ранние – первые 5 суток на ИВЛ; б) поздние – после 5 суток на ИВЛ; Примеры формулировки диагноза Пневмония, правосторонняя, очагово-сливная, пневмококковой этиологии, среднетяжелая, затяжное течение. Пневмония правосторонняя, нижнедолевая, тяжелая, осложненная правосторонним синпневмоническим плевритом. Пневмония госпитальная,правосторонняя, полисегментарная, тяжелая. Патоморфология. Очаговые пневмонии - наиболее распространенная форма внебольничных пневмоний у детей, при которой тяжесть состояния ребенка во многом зависит от размера очага (один или несколько очагов пневмонической инфильтрации размером 1–2 см., вне связи с сегментарным строением легких). При очагово-сливных вариантах очаги воспаления расположены в нескольких рядом расположенных сегментах, причем на фоне затемнения часто выделяются более плотные тени очагов с выраженной клеточной инфильтрацией, имеющих склонность к деструктивным осложнениям. Сегментарные пневмонии характеризуются наличием очагов в соответствии с сегментарным строением легких; в процесс вовлекаются один или несколько сегментов. В отличие от очагово-сливных пневмоний границы инфильтрации повторяют анатомические границы одного или нескольких сегментов. Важно, что полисегментарность нередко сопровождается уменьшением размеров пораженного участка легкого. Это обусловливает торпидность (задержку) обратного развития легочных изменений при быстром исчезновении клинических проявлений, склонность к фиброзу и ограниченному пневмосклерозу. При выраженном ателектатическом компоненте процесс репарации задерживается до 2-3 месяцев. Крупозная (долевая) пневмония характеризуется быстрым распространением инфекции из альвеол по воздухоносным путям с бурным развитием массивного воспаления; границы инфильтрации повторяют анатомические границы доли легкого и, нередко, прилегающего участка плевры (плевропневмония). Крупозная пневмония –вариант долевой пневмонии, который характеризуется стадийностью морфологических изменений (стадия прилива, «красное опеченение», «серое опеченение», разрешение), определяющим особенности клинического течения. Интерстициальная пневмония - наряду с негомогенными инфильтратами легочной паренхимы имеются выраженные, иногда преобладающие изменения в интерстиции легких. Этиология. Ведущую роль в этиологии пневмоний играет бактериальная инфекция, спектр которой зависит от возраста ребенка, места инфицирования (внебольничная, госпитальная), сроков инфицирования (внутри- или внеутробно) и клинического варианта типичная, атипичная). Поскольку выбор стартового антибактериального препарата производится эмпирически в первые сутки заболевания, учет этих факторов имеет принципиальное значение, большую практическую значимость. Внебольничные пневмонии. В возрасте до 6 месяцев жизни наиболее частыми возбудителями типичных пневмоний у детей являются Е.coli и другая грамотрицательная кишечная флора, K. рneumoniae и S. aureus и epidermidis, редко М. catarrhalis. У новорожденных основными возбудителями являются S. agalactiae (β-гемолитический стрептококк группы В), E.coli, S.aureu. Также возбудителем пневмонии в неонатальном периоде может быть L. monocytogenes. Основным возбудителем атипичных пневмоний в этом возрасте является Chlamydofila trachomatis, реже встречаются Pneumocystis carini, M. hominis, а также U. urealyticum (у недоношенных детей). Инфицирование происходит в перинатальном периоде с манифестацией через 6-8 недель. В возрасте от 6 месяцев до 5 лет в спектре основных возбудителей типичных пневмоний преобладает Str. Pneumoniae (60% всех случаев)серотип 19, 6,14 и Н. influenzae типа b (7-10% случаев). Респираторно-вирусная инфекция предшествует бактериальной пневмонии в половине случаев. Атипичные пневмонии в этом возрасте обусловлены в основном Mycoplasma pneumoniae и Chlamidofila pneumoniae. У детей старше 5 лет основным возбудителем типичных пневмоний также является Str. Pneumoniae и,в меньшей степени, Н. influenzae типа b, Streptococcus pyogenes. Среди возбудителей атипичных пневмоний в этом возрасте преобладают М. pneumoniae и Chl. pneumoniae. Вирусы, имеющие важное значение в этиологии негоспитальных пневмоний у детей, могут выступать в роли непосредственного возбудителя или играть роль копатогена при бактериальной этиологии. Формируются вирусно-бактериальные ассоциации, особенно с РС-вирусами (в 50%) случаев) и вирусами парагриппа 1-го и 3-го типов (25% случаев). Внутрибольничные пневмонии по спектру бактериальных и грибковых возбудителей находятся в зависимости от профиля стационара в т котором находится больной. Так, в отделении реанимация и интенсивной терапии доминируют Ps. aeruginosa. S. Aureus et epidermidis. E. coli, K. pneumonia, Acinetobacter spp., Candida spp. В отделении второго этапа выхаживания недоношенных - S. аureus, S. epidermidis, K. pneumonia, Pneumocystis crinii. Кроме того, до 20% случаев занимают респираторные вирусы в виде вирусно-бактериальной ассоциации, в 7% случаев — в ассоциации с грибами рода Candida. Среди вентилятор-ассоциированных пневмоний (ВАП)выделяют ранние и поздние пневмонии этиология которых различна. Ранние ВАП обычно имеют ту же этиологию, что и внебольничные пневмонии у пациентов аналогичного возраста. При позднем варианте в этиологии ВАП преобладают Ps. aeruginosa, S. marcescens, Acinetobactеr spp, а также S. aureus, K.pneumoniae, E. coli, Candida и др., поскольку доминирует госпитальная микрофлора, колонизирующая дыхательную аппаратуру. Внутрибольничные отличаются от внебольничных пневмоний не только спектром возбудителей, но и высокой резистентностью к антибиотикам, тяжестью состояния и частотой осложнений, что определяет затяжное течение и высокую летальность. Пневмонии у больных с первичными иммунодефицитами при недостаточности гуморального звена обычно вызываются той же флорой, что и у детей аналогичного возраста, а при первичных клеточных иммунодефицитах - чаще пневмоцистами, цитомегаловирусами и грибами рода Candida. Эти пневмонии протекают тяжело и имеют склонность к рецидивированию. Предрасполагающими факторами в развитии пневмонии у детей раннего возраста являются перинатальная патология, аспирационный синдром, врожденные пороки сердца, рахит, другие гиповитаминозы, иммунодефицитные состояния. Патогенез. Существует несколько путей попадания возбудителя в паренхиму легких: • аэрогенный (основной) — в результате аспирации секрета носоглотки или вдыхания аэрозоля, содержащего микроорганизмы; • лимфогенный — попадание возбудителя и/или распространение процесса по лимфатическим путям из топографически близких органов; •гематогенный— в результате распространения микроорганизмов из внелегочного очага инфекции, чаще при септических процессах и внутриутробном инфицировании. Микроаспирация секрета носоглотки нередко наблюдается и у здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако состоятельный сано генетический ответ (кашлевой рефлекс, мерцательный эпителий, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов) обеспечивает элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей обеспечивая их стерильность. Вирусная инфекция, нередко предшествующая пневмонии, увеличивает продукцию слизи в верхних дыхательных путях, снижает ее бактерицидность, нарушает работу мукоцилиарного аппарата, разрушает эпителиальные клетки, снижает местную иммунологическую защиту. Бактерии, преодолев защитные барьеры дыхательных путей вызывают воспалительную реакцию в бронхах, постепенно распространяться в дистальном направлении достигая альвеол, интенсивно размножаясь. Под действием токсинов нарушается проницаемость капилляров, развивается серозный отек, который быстро превращается в фибринозный, пораженная часть легкого становится плотной. Нарушения проходимости бронхов, расстройства микроциркуляции, воспалительная инфильтрация, интерстициальный отек и снижение воздушности легочной паренхимы приводят к нарушению перфузии газов и гипоксемии; последняя сопровождается респираторным ацидозом, гиперкапнией, компенсаторной одышкой по типу тахипноэ и появлением других клинических признаков дыхательной недостаточности. Пневмония у детей нередко сопровождается не только дыхательной, но и сердечно-сосудистой недостаточностью, возникающей в результате циркуляторных нарушений, перегрузки малого круга кровообращения. Патогенез сердечно-сосудистых нарушений заключается в том, что возникающие токсикоз и дыхательная недостаточность приводят к спазму артериол малого круга кровообращения, легочной гипертензии и повышенной нагрузке на правые отделы сердца. Это вызывает снижение сократительной способности миокарда и ее энергетически-динамическую недостаточность (синдром Хегглина), нарушение периферической гемодинамики и расстройство микроциркуляции. Функциональные нарушения легочного кровотока являются более стойкими (сохраняются до 6-8 недель), чем морфологические изменения паренхимы легких. В случае формирования адекватного иммунного ответа при инфицировании легочной ткани происходит ограничение распространения воспалительного процесса, в связи с чем внебольничная пневмония у детей, в большинстве случаев, имеет одностороннюю локализацию, не выходя за пределы сегмента или доли легкого. В случаях тяжелой пневмонии воспалительный ответ выходит за пределы пораженного легкого, приобретая системный характер, уровни провоспалительных медиаторов в сыворотке крови повышаются. Клиника пневмоний характеризуются общими и локальными симптомами. Общие: признаки интоксикации (лихорадка, миалгии, головная боль, нарушение сна, слабость, вялость, снижение аппетита), выраженность которых определяется вирулентностью и массивностью бактериальной инфекции. При очаговых и сегментарных пневмониях температура тела, как правило, повышается до фебрильных цифр и держится более 3-х дней. Кашель умеренный, с незначительным количеством мокроты в первые дни. Увеличение частоты дыхания (тахипноэ), имея компенсаторный генез, зависит от объема поражения легких. При тяжелом течении заболевания у детей раннего возраста отмечается респираторная поддержка мускулатуры в акте дыхания, втяжение «уступчивых» мест грудной клетки, межреберий, раздувание крыльев носа, «кряхтящее», стонущее дыхание, акроцианоз. Диспноэ по экспираторному типу с высокой степенью вероятности исключает типичное течение процесса, но в раннем возрасте может наблюдаться при атипичной пневмонии. Таблица 1 Возрастные критерии тахипноэ у детей Возраст Нормальные значения частоты дыхания в минуту Тахипное 2—12 мес 25–40 ≥ 50 1—5 лет 20–30 ≥ 40 > 5 лет 15–25 ≥ 30 Для пневмоний с типичным течением характерна локальная физикальная симптоматика: над очагом воспаления отмечается укорочение перкуторного звука, ослабление везикулярного дыхания или бронхофония, крепитирующие и/или мелкопузырчатые влажные хрипы. Однако, отсутствие характерных физикальных симптомов не исключает диагноза пневмонии. Крупозная (долевая)характеризуется цикличностью течения. В первые 1-2 дня (стадия прилива) отмечается острое, бурное начало заболевания с озноба, резкого нарастания симптомов интоксикации, высокой лихорадки до 40°С, болезненного кашля, болей в грудной клетке. У ребенка выявляется бледность кожных покровов с румянцем щеки на стороне поражения, выраженная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания. Голосовое дрожания ослаблено, перкуторный звук над пораженной долей укорочен, везикулярное дыхание ослаблено. Возможно появление абдоминального синдрома (боли в правой подвздошной области, около пупка, рвота, признаки раздражения брюшины). На 2-3 день болезни (стадия красного опеченения) общее состояние остаѐтся тяжѐлым, лицо гиперемировано, при перкуссии определяется выраженное притупление легочного звука над пораженной долей, при аускультации – хрипы не выслушиваются. Кашель малопродуктивный, с небольшим количеством «ржавой» мокроты. На 4-7 день болезни (стадия серого опеченения) перкуторный звук укорочен, дыхание бронхиальное, появляется крепитация. Температура падает литически, кашель усиливается. В дальнейшем (стадия разрешения) температура тела нормализуется, кашель влажный, продуктивный, укорочение перкуторного звука сменяется легочным звуком, выслушивается множество разнокалиберных хрипов над всей пораженной долей. Средняя длительность заболевания при неосложненном течении 10-14 дней. Интерстициальная пневмония начинается в первые дни на фоне ОРИ, протекая атипично. Наиболее частыми возбудителями ее являются пневмоцисты, цитомегаловирусы, хламидии, микоплазмы. Температура тела у больных может быть фебрильной, субфебрильной или нормальной, характерен навязчивый коклюшеподобный кашель, выраженная одышка смешанного характера, бледность кожных покровов. В отличии от типичного течения пневмонии, физикальная картина в легких скудная. При перкуссии отмечается коробочный или легочной звук, при аускультации - жесткое дыхание; у некоторых больных - нестойкие рассеянные сухие хрипы, реже разнокалиберные влажные. Интерстициальная пневмония у детей раннего возраста протекает тяжело, встречается относительно редко, отмечается тенденция к затяжному течению. Таблица 2 Признак Лихорадка Одышка Кашель Пневмония типичная Выражена, выше 38°С Нет или незначительная Влажный Хрипы Перкуссия Локальные Укорочение или притупление легочного звука над очагом инфильтрации Очаг инфильтрации; вовлечение плевры Рентгенологическая картина Пневмония атипичная Субфебрильная Выраженная Начинается с упорного, нарастающего спастического кашля Рассеянные Вариабельная картина: коробочный звук, нормальный легочной звук Двусторонние множественные очаги с поражением интерстиция Для решения вопроса о госпитализации, определения объема медицинской помощи необходимо оценить тяжесть пневмонии и степень дыхательной недостаточности. Таблица 3 Критерии оценки тяжести пневмонии у детей в зависимости от возраста Симптомы Дети до 1 года Степень тяжести Средняя Температура тела < 38,5 Частота дыханий в мин. ≤ 70 SaO2% ≥ 94 Тяжелая ≥ 38,5 > 70 ≤ 93 Дети старше 1 года Средняя Тяжелая < 38,5 ≥ 38,5 ≤ 50 > 50 ≥ 94 ≤ 93 Втяжение уступчивых мест грудной клетки Диспноэ нет Легкое Умеренное или выраженное Раздувание нет крыльев носа, периодическое апноэ, кряхтящее дыхание Легкое Умеренное или выраженное Выраженное затруднение, раздувание крыльев носа, кряхтящее дыха ние одышка цианоз покой нагрузка покой нагрузка ДН 1 + ДН 2 + + + ДН3 + + + + Таблица из лекции, она проще и короче, ниже изложено дополнение к таблице. ДН II Одышка и тахикардия наблюдаются в покое, усиливаются даже при незначительной физической нагрузке. Характерно раздувание крыльев носа, диспноэ с участием вспомогательной мускулатуры: втяжение межреберий, надключичных областей, мышц живота. Генерализованная бледность кожи, акроцианоз появляется на фоне физической нагрузки. ДН III В покое выраженные тахикардия и одышка с респираторной поддержкой дыхательной мускулатуры, периодически брадипноэ, десинхронизация дыхания. Отмечаются генерализованная бледность и мраморность кожи, постоянный выраженный цианоз кожи, слизистых оболочек, который усиливается при беспокойстве. Ребенок вялый, адинамичный, сомнолентность с периодами беспокойства, парадоксальное дыхание. Выраженное снижение тонуса скелетных мышц. ДН 4 Гипоксемическая кома. Сознание отсутствует, рефлексы и реакция на боль подавлены. Дыхание аритмичное, поверхностное с эпизодами апноэ. Аритмия. Снижение АД. Цианоз кожи и слизистых постоянный, генерализованный. Лабораторные методы исследования при пневмонии: общий анализ крови, биохимический анализ крови, бактериологическое исследование сред -мокроты, трахеального аспирата, плевральной жидкости (по показаниям). Изменения в общем анализе крови при пневмониях обладают недостаточной диагностической ценностью, особенно при атипичном варианте. Типичное течение пневмоний сопровождает нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ. Значительное повышение в крови уровня СРБ и других белков острой фазы воспаления, а также цитокинов (ИЛ-1 и ИЛ-6) характерно для тяжелой пневмонии бактериальной этиологии. Вероятность бактериальной инфекции высокая, если: Лейкоцитоз > 15х10 9 /л Нейтрофилез > 10% С-реактивный белок > 30 мг/л Прокальцитонин> 2 нг/м Бактериологический анализ мазков из носо- и ротоглотки малоинформативен из-за значительного числа, как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов. Бактериоскопию мазка мокроты окрашенного по Грамму и бактериологический анализ крови (гемокультура) целесообразно проводить у детей с внутрибольничной и тяжелой внебольничной пневмонией, особенно в случае развития осложнений, неэффективности терапии. Метод бактериоскопии материала сред с учетом цитологических критериев обладает чувствительностью 50–60% и специфичностью — 80%, что позволяет его использовании в качестве экспресс-диагностики. При гнойном характере мокроты окраска по Грамму позволяет поставить предварительный этиологический диагноз в 80% случаев. Для идентификации бактерий выделенных в чистой культуре большие перспективы имеют спектральные методы изучения целых бактериальных клеток и их основных компонентов. Разработана простая и точная технология массспектрометрической идентификации любых видов микроорганизмов и грибов в течение нескольких минут (MALDI-TOF MS), которая еще не имеет широкого распространения. Методы ПЦР, позволяющие идентифицировать бактерии без выделения чистых культур, характеризуются высокой диагностической точностью и особенно актуальны для выявления атипичных бактерий (М. pneumoniae, C. pneumoniae, Lgionellaspp.) и респираторных вирусов. Одновременное определение микоплазменной и хламидийной инфекции на основании выявления антител класса IgM (методом ИФА) и положительного результата ПЦР повышает надежность диагностики атипичных возбудителей инфекций и позволяют более точно определить возбудителя в случае серопозитивных вариантов одновременно на M.pneumoniae и С.pneumoniae. Инструментальные методы исследования. Рентгенологическое исследование-≪Золотой стандарт≫ диагностики пневмонии, является обязательным методом, позволяющим подтвердить клинический диагноз и уточнить морфологический вариант пневмонии. При анализе рентгенограмм оценивают следующие показатели: •размеры инфильтрации легких и ее распространенность; •наличие или отсутствие плеврального выпота; • наличие или отсутствие деструкции легочной паренхимы. Рентгенологические особенности пневмоний в зависимости от этиологии: • гомогенные тени в лѐгких (полисегментарные, долевые, очаговые) характерны для типичных бактериальных пневмоний. • негомогенные мелкие тени в основном характерны для атипичной микоплазменной пневмонии. Диссеминированные тени на снимке у грудных детей говорят в пользу хламидиоза (мелкоочаговые тени) или пневмоцистоза (мягкие облаковидные тени). • очагово-сливные, плотные, с выбухающей границей тени характерны для пневмоний, осложняющихся деструкцией; уменьшенные в объеме гомогенные сегментарные тени с вогнутой границей - свидетельствуют о наличии ателектазов с тенденцией к затяжному течению. • наличие небольших негомогенных прикорневых затемнений часто наблюдают при острых респираторно вирусных инфекциях. Контрольная рентгенография показана в случае прогрессирования процесса, при появлении признаков деструкции и/или вовлечения плевры в воспалительный процесс. При отчетливой положительной динамике клиники внебольничной пневмонии нет необходимости в контрольной рентгенографии. КТ легких рекомендуется при развитии осложнений пневмонии и дифференцировании с врожденными, наследственными хроническими процессами в легких. УЗИ грудной полости рекомендуется для контроля за течением плеврита, что позволяет исключить повторное R- логическое исследование, уменьшить лучевую нагрузку. Пульсоксиметрию необходимо проводить в динамике у всех пациентов с пневмонией для объективной оценки тяжести дыхательной недостаточности и решения вопроса об объеме лечебных мероприятий. Спирография при пневмонии применяется при наличии сопутствующей бронхиальной обструкции для решения вопроса о необходимости применения бронхолитической терапии. Фибробронхоскопию применяют с целью получения материала для микробиологического исследования у пациентов с тяжелыми нарушениями иммунитета и при проведении дифференциальной диагностики. Критерии достоверности диагноза пневмония - выявление на рентгенограмме грудной клетки инфильтрации легочной ткани и наличие не менее 2 из нижеследующих признаков: 1) лихорадка выше 38 °С в течение 3-х и более суток; 2) кашель с мокротой; 3) физикальные симптомы пневмонии; 4) лейкоцитоз> 15×109 /л и/или число палочкоядерных нейтрофилов > 10%. Дифференциальный диагноз. При остром течении процесса дифференциальная диагностика должна быть проведена в первую очередь с острыми бронхитами; при затяжном течении и повторных эпизодах пневмонии спектр заболеваний во многом определяется возрастом ребенка. В грудном возрасте клиническая картина дыхательной недостаточности может быть обусловлена такими состояниями, как аспирация, инородное тело в бронхах, трахеоэзофагеальная фистула, гастроэзофагеальный рефлюкс, пороки развития легких, сердца и крупных сосудов, муковисцидоз, дефицит α-антитрипсина.У детей дошкольного возраста следует исключать синдром Картагенера, гемосидероз легких, неспецифический альвеолит, селективный дефицит IgA. В любом возрасте необходимо исключать туберкулез легких. Дифференциальная диагностика пневмонии Симптомы Обструктивный бронхит Бронхиолит Пневмония, типичное течение возраст Температура До 4 х лет Субфебрильная До 6 мес любой токсикоз Отсутствует Субфебрильная или Фебрильная более 3-х фебрильная до 3-х дней дней Умеренный выражен одышка кашель перкуссия аускультация ОАК рентген Тахипроэ, умеренное Тахипроэ, диспноэ по выраженное диспноэ экспираторному типу по экспираторному или смешанному типу Частый, Приступообразный, малопродуктивный непродуктивный Коробочный оттенок Коробочный оттенок легочного звука с двух легочного звука с двух сторон сторон Сухие звучные и Рассеянные рассеянные крепитирующие и среднепузырчатые мелкопузырчатые влажные хрипы влажные хрипы Лейкопения, Лейкопения, лимфоцитоз, лимфоцитоз, умеренное умеренное увеличение СОЭ увеличение СОЭ Легочный рисунок усилен с обеих сторон, воздушность легочной ткани повышена Тахипноэ Продуктивный Локальное притупление легочного звука Локальные мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы Лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево, выраженное увеличение СОЭ рисунок Инфильтрация ткани резкое легкого различной легочной величины, плотности Легочный усилен, вздутие ткани, горизонтальное расположение ребер пневмония Туберкулез вероятен при следующих признаках: длительный малопродуктивный кашель (> 30 дней), отставание или потеря веса, положительные реакция Манту и диаскин тест, присутствие микобактерий туберкулеза при исследовании мокроты у детей, контакт с больным туберкулезом в анамнезе, рентгенологические признаки (первичные комплекс или милиарный вариант). Коклюш возможен при наличии таких признаков, как пароксизмальный с репризами кашель, сопровождающийся характерным судорожным свистящим вдохом, рвотой, цианозом или апноэ; относительно удовлетворительное состояние между приступами кашля, отсутствие лихорадки, отсутствие вакцинации АКДС в анамнезе. Инородное тело необходимо исключить в случаях внезапного развития механической обструкции дыхательных путей (ребенок «подавился»), диспноэ инспираторного характера, признаках коллапса легкого: ослабленное дыхание и притупление перкуторного звука, отсутствие реакции при применении бронхолитических средств. Тактика ведения пациентов с пневмонией. В подавляющем большинстве случаев дети с внебольничной пневмонией не нуждаются в стационарном лечении и должны получать эффективную терапию в амбулаторных условиях. Показания к госпитализации. Снижение сатурации (SaO2) менее 92%. недостаточность или респираторный дистресс — показание к госпитализации в отделение интенсивной терапии Признаки выраженной интоксикаци, дегидратации. Осложненные формы пневмонии Дети первых 6 мес. жизни. Дети с неблагоприятным преморбидным фоном, предрасполагающим к более тяжелому течению пневмонии: сердечно-сосудистыми заболеваниями, патологией легких, генетическими синдромами, когнитивной патологией; иммунокомпрометированные пациенты. Дети из социально неблагополучных семей и при отсутствии условий лечения в домашних условиях Отсутствие эффекта через 48 ч стартовой антибактериальной терапии. Лечение пневмоний Режим. В остром периоде пневмонии назначают постельный режим на весь лихорадочный период; у грудных возвышенное положение в постели. После наступления терапевтического эффекта (нормализации или снижении температуры тела до субфебрильной, уменьшения одышки) режим расширяют в течение 2-3 дней и затем начинают прогулки при температуре воздуха 10-15є. Комната, в которой находится больной, должна проветриваться не менее 4-6 раз в сутки. Диетотерапия. Питание ребенка должно быть полноценным и соответствовать возрасту. При явлениях дыхательной недостаточности объем пищи уменьшается на ½-1/3, а число кормлений увеличивается на 1-2. В питании более старших детей используют легкие блюда, соки, морсы, фрукты. Недостающий объем жидкости необходимо восполнять глюкозосолевыми растворами (оралит, регидрон), чаем, компотом, водой, фруктовоовощными отварами. Общая суточная потребность в жидкости у детей с пневмониями рассчитывают по формуле: возрастная физиологическая потребность и патологические потери с учетом перспирации (10 мл\кг на каждые 10 дыханий выше нормы) и потоотделения при лихорадке -10 мл/кг на каждый градус выше нормы (см. тему «Токсикозы у детей»). Этиотропную терапию антибактериальными препаратами (АБП) начинают незамедлительно. Выбор стартового антибиотика и его замена при отсутствии эффекта, практически всегда проводится эмпирически, ориентируясь на клинико-лабораторные особенности пневмоний разной этиологии. Оценка эффективности АБ- терапии проводится через 48 ч от ее начала. В случае недостаточности или отсутствия эффекта необходима коррекция — замена АБП или добавление второго препарата. Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии возраст/форма этиология 1-6 мес, типичная Е. coli, другие энтеробактерии, стафилококк, реже пневмококк и Н. influenzae типа b 1-6 мес. Атипичная Стартовый препарат Замена при неэффективности защищенный в/в, в/м: цефуроксим, пенициллин в/в, в/м: цефтриаксон, или цефазолин + цефотаксим, в аминогликозид тяжелых случаях ванкомицин, карбопенемы внутрь: макролид внутрь: котримоксазол Chl. Trachomatis, реже P. carinii, возможно M. hominis, U. urealyticum 6 мес-6 лет, Типичная, Пневмококк (один внутрь: неосложненная или в ассоциации с амоксициллин, бескапсульной Н. макролид influenza), Реже Н. influenza типа b защищенные пенициллины, цефалоспорины II-III поколения в/в, в/м. В тяжелых случаях – ванкомицин, цефепим 6-15 лет, Типичная, Пневмококк внутрь: внутрь: неосложненная амоксициллин, цефалоспорины II макролид поколения, защищенный пенициллины в/в, в/м 6-15 лет, атипичная, М. pneumoniae, Chl. внутрь: макролид внутрь: доксициклин неосложненная Рneumoniae (дети старше 7 лет) 6мес-15лет, Пневмококк, Н. в/в, в/м: в/в, в/м: осложненная influenzae типа b, цефалоспорины II-111 аминогликозид (плеврит, деструкция) редко стрептококк поколения +цефазолин, цефалоспорины III поколения, карбапенемы Лечение детей первых 6 месяцев жизни проводится, как правило, в условиях стационара, с использованием парентерального метода введения. Препаратами выбора при атипичных формах являются макролиды, при типичных формах – аминопенициллин, защищенные пенициллины (аугментин, амоксиклав), альтернативными являются цефалоспорины 2-3-го поколения, при стафилококковой инфекции – ванкомицин, при пневмоцистной инфекции – ко-тримоксазол. У детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет лечение нетяжелых, неосложненных пневмоний проводится амбулаторно, применяя пероральными путь введения. Циркулирующие в РФ штаммы пневмококка в 95% случаев чувствительны к пенициллинам и в 40-60% к макролидам; штаммы Н.influenzae почти в 100% чувствительны к амоксициллину. Поэтому препаратами первого выбора являются пенициллины и макролиды, а альтернативными – оральные цефалоспорины II поколения, защищенные пенициллины. У детей от 6 до 15 лет нетяжелые пневмонии лечатся в основном амбулаторно энтеральными с пользованием препаратов. При типичной форме показаны амоксициллин, макролиды, альтернативными являются парентеральные противококковые препараты. При атипичной пневмонии лечение целесообразно начинать с макролидных АБП. Тяжелые формы пневмоний у детей всех возрастов, как правило, являются показанием к госпитализации. Используются защищенные пенициллины, цефалоспорины 2-3 поколения, иногда в комбинации с аминогликозидами. При подозрении на стафилококковую этиологию лечение может быть начато с ванкомицина. При внутрибольничных пневмониях выбор стартового антибиотика проводится не только в зависимости от вида возбудителя и его чувствительности, но и с учетом предшествующей терапии. Замена антибиотика проводится при отсутствии эффекта от препарата первого выбора быстрее, чем при внебольничных пневмониях – при первых признаках неэффективности препарата в течение 24-36 часов. Предпочтительно внутривенное введение препаратов. .Таблица 7 Выбор стартового антибиотика при внутрибольничной инфекции Терапия до пневмонии Не проводилась Вероятный возбудитель Как при внебольничной пневмонии Пенициллин, ампициллин Стафилококк Микоплазма Цефалоспорины I Е. coli, др. поколения оксациллин грамотрицательная флора, резистентный стафилококк Аминогликозид Аминогликозид цефалоспорин поколения Рекомендуемые препараты Выбор препарата, как при внебольничной инфекции в/в, в/м: ванкомицин внутрь: макролид внутрь, в/в: защищенные пенициллины в/в, в/м: аминогликозид, цефалоспорины II-III поколения, ванкомицин в/в, в/м: карбапенем, ванкомицин Пневмококк илирезистентная грамотрицательная флора, резистентный стафилококк + Псевдомонады, серрация, парентерально: II-III др. грамотрицательная карбапенемы флора Резистентный стафилококк Ванкомицин В крайне тяжелых случаях (по жизненным показаниям) и у детей старше 15 лет при подозрении на энтеробактериальную, синегнойную и атипичную этиологию могут быть использованы препараты из группы фторхинолонов: ципрофлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин. Помимо выбора АБП важно правильно определить дозы и режим их применения. Так, в случае парентерального назначения АБП рекомендуется ступенчатая двухэтапная терапия антибиотиками: переход с парентерального введения на пероральный прием после улучшения состояния пациента (обычно через 2–3 дня после начала лечения). Это приводит к уменьшению стоимости лечения и сокращению сроков пребывания стационаре при сохранении высокой эффективности. Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального и энтерального введения) одного и того же антибиотика. Длительность АБТ зависит от тяжести заболевания и наличия осложнений и фоновых процессов. При типичном варианте внебольничной неосложненной пневмонии длительность АБ-терапии составляет 7–10 дней, при атипичном — от10 до14 дней. АБТ может быть завершена после достижения полного эффекта. Полный эффект: снижение температуры менее 38°С через 24-48 часов при неосложненной и через 3-4 суток при осложненной пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки. В эти сроки рентгенологические изменения не нарастают или уменьшаются. Частичный эффект: сохранение фебрильной температуры по истечении указанных выше сроков при снижении степени токсикоза, одышки, улучшении аппетита и при отсутствии отрицательной рентгенологической динамики. Такой эффект обычно наблюдается при деструктивных пневмониях и/или при метапневмоническом плеврите. В этом случае смены антибиотика не требуется. Отсутствие эффекта: сохранение фебрильной температуры в течение 36-72 часов при ухудшении состояния и (или) нарастании патологических изменений в легких или плевральной полости. При хламидиозе и пневмоцистозе отмечается нарастание одышки и гипоксемии. Отсутствие эффекта требует смены антибиотика. У детей с иммунодефицитом, протозойной и грибковой пневмониями антибактериальная терапия назначается длительно – 3 недели и более. При необходимости проведения длительной антибактериальной терапии каждые 7-10 дней следует проводить замену антибиотика на препарат другой группы. Детоксикационная, регидратационная терапия парентерально назначается при выраженном эксикозе. Объем инфузата не должен превышать 50 мл/ кг с учетом тщательного контроля за диурезом. Состав инфузата индивидуален, но крупномолекулярные компоненты (реополигюкин, альбумин) составляют не более 1/3 объѐма, реамберин 5 мл/кг, глюкозо-солевые растворы в соотношении 2:1 или 3:1 в зависимости от возраста. Отхаркивающие и муколитические средства (см. тему «Бронхиты») повышают секрецию жидкого компонента мокроты и улучшают транспорт мокроты за счет усиления моторики бронхов. При их назначении необходимо обеспечить достаточную энтеральную и парентеральную гидратацию ребенка, поскольку потеря воды повышает вязкость мокроты. Муколитические средства (амброгексал, ацетилцистеин), которые способствуют разжижению мокроты путем химического воздействия на молекулу муциана, целесообразно назначать при наличии вязкой трудно отделяемой мокроте. Симптоматическая терапия. Жаропонижающие препараты планово не показаны, т.к. это может затруднить диагностику и оценку эффективности лечения. Исключение составляют дети с фебрильными судорогами, тяжелой сопутствующей соматической патологией, лихорадкой выше 39,0°. Рекомендуется энтеральное назначение парацетамола в разовой дозе 10—15 мг/кг (максимальная суточная доза 60 мг/кг) или ибупрофена в дозе 5—10 мг/кг массы тела (максимальная суточная доза 30мг/кг). Оксигенотерапия проводится до стойкого повышения сатурации (SaO2) выше 92% (под контролем пульсоксиметрии). Для дотации увлажненного кислорода, в зависимости от тяжести ребенка, используются различные методы: носовые катетеры, метод СДПДВэ. Ингибиторы протеаз (гордокс, контрикал в дозе 500 АЕ\кг\сут в\в капельно) показаны при угрозе деструкции лѐгких Внутривенные иммуноглобулины(пентаглобин) и свежезамороженная плазма эффективны при полирезистентности возбудителя, обычно при внутрибольничной инфекции в 1-5 сутки лечения. Плазма, альбумин, иммуноглобулины показаны детям первых 3 месяцев жизни с гипопротеинемией (белок ниже 50 г/л), деструктивными процессами в лѐгких, гуморальных формах иммунодефицита и септическом состоянии. Ввиду отсутствия доказательной базы эффективности, в лечение детей с пневмониями не должны применяться: антигистаминные препараты, противокашлевые средства, физиотерапии грудной клетки, банки и горчичники. Течение внебольничной пневмонии. При адекватном и своевременном лечении у большинства больных с внебольничной пневмонией наблюдается неосложненное течение. Нормализация температуры, уменьшение симптомов интоксикации тела происходит обычно в первые 2-3 суток после начала АБТ, исчезновение физикальных симптомов — в течение 7 дней, рентгенологическое разрешение наступает через 2–3 недели (максимально — до 6 недель). В случае развития осложнений пневмонии наблюдаются продолжительная лихорадка и появление симптомов, соответствующих варианту осложнения. Типичные ошибки ошибка комментарий Парентеральное назначение АБП при нетяжелой внебольничной пневмонии Пероральные АБП не уступают парентеральным по эффективности при неосложненной ВП Применение пероральных АБП более безопасно Показания для замены антибиотиков: • неэффективность, о которой можно судить через 48 ч от начала АБТ; • развитие тяжелых нежелательных реакций; • высокая потенциальная токсичность антибиотика Основным критерием отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов; сохранение отдельных лабораторных и рентгенологических изменений не является основанием для продолжения АБТ Препараты других групп не имеют преимуществ перед амоксициллином в отношении S. Pneumoniae Макролиды и линкозамиды рекомендуются только при аллергии на β-лактамы Отсутствие доказательств профилактической эффективности, необоснованные затраты Частая смена АБП Продолжение АБТ до полного исчезновения рентгенологических и/или лабораторных изменений Необоснованный отказ от назначения амоксициллина при пневмококковой пневмонии Сочетание антибиотиков с противогрибковыми антигистаминными препаратами 10. Деструктивная пневмония у детей раннего возраста. Этиология. Клиника. Особенности клинического течения и диагностики в зависимости от этиологии пневмонии. Диагностика. Лечение Острая гнойная деструктивная пневмония (ОГДП) – очаговая или сливная пневмония, различной этиологии, характеризуется некрозом и гнойным расплавлением ткани легкого с присоединением плевральных осложнений Этиология и патогенез Вирусно-микробные ассоциации, представленные вирусами гриппа и парагриппа (35-50%), стафилококками (30%), пневмококками (25%) [3,4]. Часто эти пневмонии вызывают серотипы Streptococcus pneumoniae 1, 3, 9 и 14, а также S. aureus, H. influenzae типа b, S.pyogenes, K.pneumoniae, P.aeruginosa Инфильтративно-деструктивная форма соответствует полисегментарной пневмонии, при которой возможно расплавление ткани легкого с формированием небольших абсцессов. Гнойный лобит характеризуется тотальной гнойной инфильтрацией паренхимы доли легкого с очагом деструкции в центре. Абсцесс легкого образуется в участке воспалительной инфильтрации из-за расплавления легочной ткани. В очаги деструкции легочной ткани проникает воздух, формируя внутрилегочные воздушные полости. Абсцесс при ОГДП не содержит капсулы, характерной для классических абсцессов легких, поэтому на ранних стадиях формирования склонны к спонтанному прорыву в бронх или плевральную полость. Буллезная форма представлена тонкостенными воздушными полостями, способными менять форму и размеры. Небольшие по размеру воздушные полости свидетельствуют о благоприятном течении процесса и их спонтанной регрессии. При наличии клапанного механизма воздушные полости могут увеличиваться в размере и вызывать синдром внутрилегочного напряжения или вскрываться в плевральную полость, создавая напряженный пневмоторакс. Пиопневмоторакс является результатом разрыва очага гнойной деструкции легкого. Пневмоторакс – результат разрыва буллы. Пиоторакс или эмпиема плевры всегда носит вторичный характер и является осложнением парапневмонического плеврита. В развитии пиоторакса можно выделить три стадии: эксудативную стадию, гнойнофибринозную стадию и стадию организации фибриноторакса. Экссудативная стадия характеризуется воспалительным процессом, связанным с пневмонией, накоплением жидкости в плевральной полости с низким содержанием лейкоцитов. Гнойно-фибринозная стадия характеризуется скоплением гноя в задних и боковых отделах плевральных полости с большим содержанием лейкоцитов и фибрина. Начинается процесс осумкования и образования множественных гнойных полостей, разделенных между собой фибринозными перегородками. Легкое коллабировано. Стадия организации связана с интенсивным ростом фибробластов в экссудате и листках плевры, образуя соединительно-тканные наслоения с формированием фибриноторакса. Возможны два механизма возникновения ОГДП: бронхогенный (первичный), в основе которого лежит аэрогенный или бронхогенный путь развития воспаления в легком; гематогенный (вторичный) путь инфицирования возникает вследствие септического процесса. В патогенезе ОГДП можно выделить следующие патофизиологические звенья: 1. Угнетение местного иммунитета бронхолегочной ткани на фоне респираторно-вирусного заболевания, что способствует проникновению и патогенному воздействию бактерий; 2. Действие токсинов и ферментов, выделяемых микробами: гемолизина, некротоксина, летального токсина, нефротоксина, лейкоцидина, энтеротоксина, фибринолиза и др. Стафилококковые токсины, помимо гемолитических и летальных свойств, обладают цитолитическим действием, объясняющих разрущающее действие на клетки многих органов и тканей. В патогенезе грамотрицательной инфекции особое значение придается эндотоксину, который вызывает дистрофические изменения слизистых оболочек, кровоизлияния в них и накопление геморрагического экссудата в серозных полостях. 3. Следствием экзо- и эндотоксемии является расстройство легочной микроциркуляции с развитием гиперкоагуляции, тромбозом и микроэмболией бронхиальных и легочных сосудов, что нарушает кровоснабжение тканей и предрасполагает к их деструкции; 4. Бронхообструктивный процесс с нарушением вентиляционно-дренажной функции бронхов и бронхиол, обусловленный морфофункциональными изменениями по ходу дыхательных путей: отек, гиперемия и воспалительное набухание слизистой оболочки, образование экссудата; 5. Важным звеном патогенеза ОГДП является патология клеточных мембран. Легкие с их многочисленностью капиллярно-альвеолярных контактов рассматриваются как одна из наиболее обширных биологических мембран в организме. При ОГДП у детей отмечается активирование перекисного окисления липидов (ПОЛ), чрезмерное накопление продуктов которого в клетках приводит к значительным структурно-функциональным нарушениям [15]. Диагностика Жалобы и анамнез В анамнезе можно выяснить наличие респираторно-вирусной инфекции. Среди наиболее частых жалоб можно отметить кашель, одышку, повышение температуры тела, недомогание, снижение аппетита. Физикальное обследование при ОГДП общее состояние пациента тяжелое или очень тяжелое легочные формы пневмонии сопровождаются отставанием пораженной половины грудной клетки в акте дыхания. При легочно-плевральных формах отмечается более выраженное отставание соответствующей половины грудной клетки в акте дыхания, ее выбухание, сглаженность и расширение межреберных промежутков. Для инфильтративно-деструктивной формы характерными являются ослабление дыхания при аускультации и укорочение перкуторного звука при перкуссии. При развитии гнойного лобита можно наблюдать цианоз, одышку, отставание в акте дыхания соответствующей половины грудной клетки. При аускультации отмечается резкое ослабление дыхания, при перкуссии - укорочение перкуторного звука. Пиоторакс характеризуется отставанием соответствующей половины грудной клетки в акте дыхания, резким ослаблением дыхания при аускультации и укорочением перкуторного звука при перкуссии. Напряженный пиопневмоторакс проявляется синдромом внутриплеврального напряжения: выраженная одышка, прогрессирующий цианоз, поверхностное дыхание с раздуванием крыльев носа и участием вспомогательной мускулатуры. Наблюдается отставание в акте дыхания соответствующей половины грудной клетки, со значительным ослаблением или отсутствием дыхания при аускультации. При перкуссии отмечается тимпанит в верхних отделах плевральной полости, укорочение перкуторного звука – в нижних. Пневмоторакс (напряженный) сопровождается развитием синдрома внутриплеврального напряжения. При осмотре отставание в дыхании и выбухание пораженной половины грудной клетки. Аускультативно – ослабление дыхания, перкуторно – типанит. Буллезная форма не сопровождается клиническими проявлениями и представляет собой вариант благоприятного течения. Лабораторная диагностика Определяется лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение скорости оседания эритроцитов. Уровень С-реактивного белка быстро и многократно увеличивается при ОГДП. Синтез С-реактивного белка растет уже через 4-6 часов после начала воспалительного процесса, достигает пика через 1-2 дня и быстро снижается при выздоровлении. Референтное значение С-реактивного белка: менее 5 мг/л. Метод качественного бактериологического исследования крови с целью выявления и идентификации микроорганизмов с постановкой антибиотиков чувствительных к выделенным патогенам. посев плевральной жидкости на анаэробы и чувствительность к антибиотикам. Уровень идентификации микроорганизмов из плевральной полости колеблется от 8 до 76%. S.pneumoniae в плевральной жидкости при эмпиеме плевры высевается в 75% случаев при использовании полимеразной цепной реакции. Другие бактерии представлены S. pyogenus, Haemophilus influenza, Mycoplasma pneumonia, S. Aureus. цитологический анализ плевральной жидкости для исключения туберкулеза - В парапневмоническом плевральном экссудате преобладают полиморфонуклеарные лейкоциты. Преобладание лимфоцитов может свидетельствовать о туберкулезе, что требует проведения дополнительных диагностических мероприятий. Инструментальная диагностика Рентген ОГК Для инфильтративно-деструктивной формы характерно умеренная инфильтрация легочной ткани без четких границ с множественными мелкоячеистыми просветлениями. На стадии воспалительной инфильтрации паренхимы легких возможно развитие парапневмонического плеврита, типичными рентгенологическими признаками которого являются отсутствие дифференциации купола диафрагмы и плеврального синуса на стороне поражения за счет наслоения экссудата, гомогенное затемнение различной степени протяженности, отсутствие легочного рисунка, смещение тени сердца в противоположную сторону, коллабирование легкого. Объем экссудата в плевральной полости можно определить на рентгенограмме грудной клетки в прямой и вертикальной позиции. Малый объем будет соответствовать затемнению менее ¼ гемиторакса, умеренный объем экссудата – более 1/4 , но менее 1/2 гемиторакса и большой объем будет соответствовать затемнению более ½ гемиторакса. Тотальное затемнение доли легкого с выпуклыми контурами и признаками парапневмонического плеврита характерно для лобита. Абсцесс легкого проявляется очагом затемнения округлой формы с четкими краями. При сообщении с бронхом появляется уровень жидкости и воздушный пузырь над ним. В начале развития абсцесса легкого на фоне полисегментарного инфильтрата определяется округлое образование высокой степени затемнения с провисающей нижней границей. Рентгенологические признаки пиоторакса: значительное затемнение соответствующей половины грудной клетки со смещением средостения в противоположную сторону, расширение межреберных промежутков и отсутствие дифференцировки купола диафрагмы и плеврального синуса. Напряжённый пиопневмоторакс определяется наличием воздуха над горизонтальным уровнем жидкости, значительным смещением средостения в противоположную сторону, коллабированием легкого, расширением межреберных промежутков, отсутствием дифференцировки купола диафрагмы и плеврального синуса. Пневмоторакс рентгенологически характеризуется свободным воздухом в плевральной полости (тотальное просветление), коллабирование легкого, смещением средостения в противоположную сторону, уплощением купола диафрагмы, расширением межреберных промежутков при напряженном пневмотораксе. Буллезная форма определяется наличием тонкостенных воздушных полостей различного диаметра с четкими контурами на фоне неизмененной легочной ткани. Ультразвуковое исследование плевральной полости позволяет определить наличие жидкости, ее количество, расположение жидкости в плевральной полости в случаях ее осумкования. Ценность УЗИ повышается, если оно используется для выбора анатомической области дренирования плевральной полости. Существенным является то, что при УЗИ плевральной полости можно определить стадию гнойно-воспалительного процесса. [28]. Для эмпиемы плевры в экссудативной стадии характерен однородный эхонегативный выпот, свободно распределенный в плевральной полости. Лечение: 1.АБ 2.Плевральная пункция ( мб повторные) с дренированием Пункции выполняют в 6-7 межреберье по задней аксиллярной линии под местной анестезией. В случае образования спаек между плевральными листками и отграничения процесса в плевральной полости используют УЗИ для определения места пункции 3.Всех пациентов с плевритом в стадии гнойно-фибринозного экссудата рекомендовано лечить внутриплевральным введением фибринолитических препаратов. фибринолитические препараты способны растворять фибринозные пленки и перегородки, формирующие множественные небольшие гнойные полости, очищать лимфатические поры листков плевры, создавая условия для свободной циркуляции плевральной жидкости и ее оттока через дренажную трубку. фибринолитические препараты: урокиназа, стрептокиназа, Продолжительность лечения составляет 3 дня (всего 6 раз). После завершения лечения пиоторакса фибринолитиками дренажная трубка из плевральной полости удаляется при количестве отделяемого равного 1 мл/кг массы тела в сутки, рассчитанного за последние 12 часов. Всем пациентам при абсцессе легкого рекомендуется провести консервативное лечение. наряду с антибактериальной терапией целесообразно провести бронхоскопию для удаления гноя из полости абсцесса и промывание ее антисептическими растворами. Эффективным бывает постуральный дренаж в сочетании с вибрационным массажем грудной клетки и ингаляции. Всем пациентам при неэффективности фибринолитической терапии эмпиемы плевры рекомендуется видео-ассистированная торакоскопическая санация плевральной полости. целесообразность выполнения видео-ассистированной торакоскопии определяется возможностью радикального удаления фибринозно-гнойного материала из плевральной полости, прекращения дальнейшего формирования множественных гнойных полостных образований под визуальным контролем с минимальной травматичностью процедуры. Всем пациентам при длительно функционирующем бронхоплевральном свище и безуспешном дренировании плевральной полости рекомендуется выполнить временную окклюзию бронха, несущего свища. методика временной окклюзии бронха заключается в том, что во время бронхоскопии в долевой бронх устанавливают поролоновый шарик, необходимого диаметра, обработанного антисептиком, для перекрытия потока воздуха через бронхиальный свищ. При этом здоровые отделы легкого расправляются и учувствуют в газообмене. Бронхоблокатор удаляют через 7-10 суток, когда легкое остается в расправленном состоянии за счет спаек между листками плевры. 11. Острый бронхит у детей раннего возраста. Этиология. Патогенез. Классификация. Особенности проявлений в зависимости от клинических форм. Диагностика. Лечение БРОНХИТЫ Бронхит – воспалительный процесс слизистой оболочки бронхов различного генеза, преимущественно диффузного характера, в отсутствие инфильтративных изменений в паренхиме легких. с возрастным пиком у детей от одного года до 3 лет. Более частое инфекционное поражение бронхитов у детей раннего возраста обусловлено анатомофизиологическими особенностями респираторного тракта. К ним относятся обильная васкуляризация слизистого слоя, рыхлость подслизистых структур, относительная узость бронхиального дерева, несостоятельность хрящевого каркаса, особенности иммунной системы (низкое содержание секреторного иммуноглобулина А). Этиология. Острый бронхит у детей в большинстве случаев имеет вирусный генез, являясь самой распространѐнной формой осложнений острой респираторной вирусной инфекции. Изменения слизистой оболочки бронхов наблюдаются при большинстве ОРИ, но у детей раннего возраста воспалительный процесс чаще развивается при респираторносинцитиальной, парагриппозной 1-го и 3-го типа и аденовирусной инфекции. Бактерии (пневмококки, стафилококки, гемофильная палочка, маракселла, клебсиелла) в этиологии бронхитов играют меньшую, чем вирусы роль. Бактериальные бронхиты, встречаясь в 10- 15% случаев, развиваются в основном вторично у детей с нарушением иммунного статуса, хроническими очагами инфекции, изменением мукоциллиарного клиренса (инородное тело, интубация, привычная аспирация пищи, муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь, синдром Картагенера и др.). Бронхиты, вызванные Mycoplasma pneumoniae встречаются чаще у детей школьного возраста и имеют сезонность, учащаясь в конце лета и осенью, на их долю приходится 2–5% всех бронхитов. Chlamidophila trachomatis вызывает поражение дыхательных путей преимущественно у детей первых месяцев жизни. При хронических и рецидивирующих бронхитах частота выявления бактерий выше, и составляет около 50%: Str. pneumoniae — 51%, H. Influenzae — 31%, Moraxella cat. — 2% и другая микрофлора — 16%. В этиологии бронхиолитов ведущую роль играют РС- вирусы и аденовирусы (типа 3, 7, 21); облитерирующие его варианты могут быть осложнением перенесенного гриппа, кори, коклюша, легионеллѐзной и микоплазменной инфекций. Большое значение в развитии бронхитов играют неинфекционные провоцирующие факторы: промышленное загрязнение атмосферного воздуха, пассивное курение. Патоморфология. Морфологические изменения при острых бронхитах различаются по характеру воспалительной реакции, протяженности и глубине поражения бронхов. Выделяют катаральные, гнойные, фибринозные, некротические и язвенные бронхиты. По протяженности различают следующие формы бронхита: ограниченный — процесс локализован в пределах одного сегмента или доли; распространенный — изменения в двух и более сегментах; диффузный — двустороннее генерализованное поражение бронхов. Наиболее частый морфологический вариант острых бронхитов у детей диффузный, катаральный. При необструктивных формах бронхита воспалительный процесс захватывает преимущественно бронхи крупного и среднего калибра, при обструктивном бронхите – среднего и мелкого калибра, теряющих хрящевидную основу, при бронхиолите – респираторные и терминальные бронхиолы. Вид вирусной инфекции оказывает существенное влияние на характер поражения слизистой бронхов. Так, при гриппе и пара гриппе преобладает дистрофия и деструкция эпителия с геморрагическими изменениями. Аденовирусная инфекция сопровождается выраженным экссудативным компонентом с образованием слизистых наложений, отторжением эпителия и образованием в стенке бронха крупноклеточных инфильтратов, приводящих к формированию ателектазов и обструкции. При PC-вирусной инфекции отмечается гиперплазия эпителия бронхиол с образованием «подушкообразных» разрастаний, отек, некроз с десквамацией эпителия, лимфоцитарная и нейтрофильная инфильтрация. Отличительной особенностью облитерирующего варианта бронхиолита, является вовлечение в процесс артериол с последующей облитерацией их просвета, сужением ветвей легочной артерии, развитием легочной гипертензии. Основой морфологической картины является повреждение мембранозных и респираторных бронхиол, которое вызывает частичное или полное концентрическое сужение просвета бронхиолы, т.е. его облитерацию. Как правило, стенки альвеол и альвеолярные ходы не повреждаются. Происходит утолщение средней оболочки сегментарных, субсегментарных и более мелких ветвей лѐгочной артерии. Исходом процесса становится развитие участков склероза на фоне сохранной воздушности лѐгочной ткани с явлениями гипоперфузии — картина «сверхпрозрачного лѐгкого». Патогенез. Вирусный агент оказывает прямое цитотоксическое действие, что приводит к угнетению барьерных свойств слизистой из-за подавления двигательной активности респираторного эпителия. Это в свою очередь затрудняет отток мокроты из нижележащих отделов респираторного тракта. Воспалительный процесс распространяется по продолжению (per continuitatum) и в глубину, приводя к появлению отека слизистой оболочки, гиперсекреции вязкой слизи, ухудшению мукоцилиарного транспорта. Кроме того, вирусы подавляют активность макрофагов, снижают местный неспецифический иммунитет. В результате создаются условия для бактериальной или микст-инфекции (вирусно-бактериальной), что у ряда пациентов приводит к развитию затяжного воспалительного процесса. При обструктивных формах бронхита возникает сужение (обструкция) дыхательных путей в результате отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции слизи. Отек слизистой замедляет «мерцание» ресничек, резко снижает эффективность мукоцилиарного клиренса, приводя к снижению дренажной функции бронхов, нарушению функции внешнего дыхания. Происходит уменьшение площади поперечного сечения воздухоносных путей, возникает относительный «бронхоспазм» (относительное сужение просвета бронхов при увеличении скорости воздушной струи), развивается вентиляционная недостаточность обструктивного типа. Сужение просвета бронхов ведет к ослаблению скорости потока воздухана выдохе (экспирация), увеличению остаточного объема легких. Генез «свистящего» звука на выдохе обусловлен турбулентным движением воздуха в суженных бронхах, быстрыми осцилляциями стенок крупных бронхов, вибрацией нитей вязкой мокроты. У некоторых детей выделение биологически активных веществ в ходе воспалительного процесса приводит к спазму гладкой мускулатуры бронхов, усугубляя обструктивный синдром. При таком редком варианте, как облитерирующий бронхиолит стойко повреждаются дистальные отделы бронхиального дерева, число образующихся альвеол сокращатся, объем лѐгкого уменьшается, но его воздушность сохраняется благодаря коллатеральной вентиляции. Воздух поступает по неповрежденным дыхательным путям через поры Кона из близлежащих альвеол и при частичной обтурации проявляется симптом «воздушной ловушки», а в случае полной обтурации просвета возможно развитие мелких ателектазов. Участки эмфизематозно измененных альвеол чередуются с мелкоочаговыми ателектазами, что определяет характер физикальных данных и развитие тяжелой дыхательной недостаточности. В основе патогенеза рецидивирующего бронхита лежит низкая защитная способность слизистой оболочки бронхов, которая может быть обусловлена недостаточным мукоцилиарным клиренсом, низкой фагоцитарной активностью макрофагов, сниженной протеолитической системой трахеобронхиального секрета. Кроме того, склонность к рецидивированию может быть связана системными врожденными или приобретенными иммунодефицитными состояниями (низкий уровень секреторного IgA, гипоглобулинемия, низкий уровень гуморальных антител и др.). Классификация бронхитов предусматривает выделение следующих форм: острый бронхит: простой, обструктивный; острый бронхиолит; рецидивирующий бронхит; хронический бронхит; Кроме того, согласно классификации, выделяют 2 большие группы бронхитов: первичные и вторичные. К первичным бронхитам относят такие состояния, при которых патологический фактор действует на неизмененную слизистую оболочку бронхиального дерева и патологический процесс ограничивается только бронхами. В подавляющем большинстве случаев это острые варианты течения процесса. К вторичным бронхитам относятся заболевания бронхов, которые являются проявлениями или осложнениями другого заболевания респираторного тракта, имея рецидивирующее и хро ническое течение: врожденные пороки развития легких, муковисцидоз, первичные иммунодефициты, наследственные заболевания легких (идиопатический фиброзирующий альвеолит и др.). Дополнительно оценивают степень дыхательной недостаточности (см. раздел пневмонии) Клиническая картина бронхита зависит от его этиологии, варианта (простой, обструктивный), распространенности и глубины воспалительного процесса слизистой бронхов, возраста ребенка. Для большинства острых бронхитов характерны эпидемиологическая связь с инфекционным агентом и наличие сопутствующих катаральных изменение верхних дыхательных путей (ринит, конъюнктивит, трахеит). Острый бронхит (простой) характеризуется остром началом, с температурной реакцией субфебрильного характера, реже фебрильного, но по длительности не более трех дней. Основной симптом бронхита — кашель, который появляться со 2-3 дня болезни и сохраняется в течение 1- 2 недель. В первые дни заболевания кашель чаще сухой, затем влажный малопродуктивный с серозно-слизистой мокротой, к концу недели продуктивный. Более длительный кашель наблюдается у грудных детей при PC-вирусной инфекции, у более старших детей – при микоплазменной и аденовирусной этиологии бронхита. Иногда мокрота может приобретать зеленоватый цвет, обусловленный примесью продуктов дегидратации фибрина, не являясь признаком вторичной бактериальной инфекции, требующей антибактериальной терапии. Синдром интоксикации (слабость, вялость, миалгии, снижение аппетита), как правило не выражен, его продолжительность зависит от этиологического фактора. Дыхательная недостаточность для простой формы бронхита не характерна, дыхание без участия вспомогательной мускулатуры, цианоза нет. Перкуторно отмечается сохранение легочного звука. Аускультативная картина вариабельна: дыхание неизмененное или жесткое; хрипы с двух сторон, разнокалиберные влажные или сухие рассеянные; после откашливания уменьшаются или исчезают. Острый обструктивный бронхит, который диагностируют у детей до 4-летнего возраста, сопровождается клиническим синдромом бронхиальной обструкции (БОС). Характер кашля, температурная реакция, выраженность интоксикации мало отличаются от простой формы бронхита. Отличительная особенность БОС – развитие дыхательной недостаточности (ДН), основными проявлениями которой является одышка и цианоз. Диагностика степеней тяжести ДН представлена в разделе «Пневмония». Одышка при бронхиальной обструкции носит экспираторный характер (выдох удлинен); участие мускулатуры в акте дыхания (втяжение межреберных промежутков, яремной ямки, мышц живота) зависит от степени ДН. У детей первого года жизни наблюдаться вздутие грудной клетки с увеличением ее переднезаднего размера, шумное свистящее дыхание. При перкуссии отмечается коробочный оттенок легочного звука, при аускультации - с обеих сторон выслушивается обилие диффузных влажных средне- и мелкопузырчатых хрипов, умеренное количество сухих хрипов. Бронхиолит является наиболее тяжелым клиническим вариантом острого поражения бронхиального отдела дыхательной системы, развиваясь преимущественно у детей первого полугодия жизни. К факторам риска развития бронхиолита на фоне вирусной инфекции относят: 1. Возраст до 6 месяцев. 2. РС-инфекция. 3. Грудное вскармливание ≤ 2 месяцев. 4. Дети от многоплодной беременности. 5. Недоношенность (15×109/л, у детей до 3 мес >20×109/л, повышение уровней Cреактивного белка>30 мг/л и прокальцитонина >2 нг/мл). 6. БЛД. 7. Гемодинамически значимые сердечно-сосудистые нарушения. 8. Иммунодефицитные состояния. 9. Курение матери во время беременности, пассивное курение В большинстве случаев (более 70%) основным этиологическим фактором острого бронхиолита являются РС-вирусы. Общее состояние ребенка тяжелое, выражена интоксикация, что отличает бронхиолит от других вариантов острых бронхитов. Ребенок становится вялым, адинамичным, снижается аппетит, нарастает температура тела. Отмечаются выраженная экспираторная одышка, тахипноэ достигает50-70 в 1 минуту. У недоношенных детей первым клиническим проявлением бронхиолита может быть дис-, и апноэ. Характерны раздувание крыльев носа, втяжение уступчивых мест грудной клетки, периоральный и акроцианоз, нарастание дыхатеной недостаточности до II-III степени. Грудная клетка расширена в переднезаднем размере, при перкуссии отмечается коробочный звук, при аускультации с обеих сторон выслушивается масса влажных мелкопузырчатых и/или крепитирующих хрипов на вдохе. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы характеризуются приглушенностью сердечных тонов и тахикардией. Важно учитывать, что при бронхиолите у ребенка нередко развиться дегидратация, обусловленные потерей в жидкости на фоне лихорадки, тахипноэ и снижения объема потребляемой жидкости в связи с тяжестью состояния. Острый облитерирующий бронхиолит. Прогрессирующее нарастание дыхательной недостаточности на фоне стойкой фебрильной температуры указывает на развитие постинфекционного облитерирующего бронхиолита – редкой нозологической формы, первично вызываемой обычно аденовирусной или бактериальной микст-инфекцией. Течение заболевания зависит от объема поражения лѐгких. Возможно изолированное поражение одной доли или отдельных сегментов обоих лѐгких, диффузного одностороннего поражения, редко практически всего лѐгкого (синдром Маклеода). Заболевание характеризуется крайне тяжелым течением и яркой клинической картиной. В остром периоде наблюдаются тяжелые дыхательные расстройства на фоне стойкой фебрильной температуры и цианоза, шумное «свистящее» дыхание. При аускультации на фоне удлиненного выдоха выслушивается обилие крепитирующих и мелкопузырчатых влажных хрипов, обычно асимметричных. Постинфекционный облитерирующий бронхиолит характеризуется хроническим течением с развитием фиброза в мелких дыхательных путях. Клинические особенности бактериальных бронхитов. Особенностью бронхита, вызванного Mycoplasma pneumoniae является стойкая фебрильная температурная реакция с первых дней заболевания, конъюнктивит, навязчивый сухой кашель, выраженный обструктивный синдром при отсутствии токсикоза и нарушения общего самочувствия. При микоплазменной инфекции поражаются мелкие бронхи, поэтому при аускультации выслушиваются масса мелкопузырчатых влажных, которые локализуются асимметрично, что указывает на неравномерность поражения бронхов. Микоплазменный бронхит может протекать атипично: без обструктивного синдрома и одышки. Бронхит вызванный C. trachomatis, развивается у детей в возрасте 2-4 месяцев при интранатальном заражении от матери. Одышка выражена умеренно, в легких выслушиваются мелко- и среднепузырчатые хрипы. У детей школьного возраста и подростков бронхит вызывается C. Pneumonia характеризуется нарушением общего состояния, высокой температурой, охриплостью голоса за счет сопутствующего фарингита, может наблюдаться боль при глотании. Часто развивается обструктивный синдром. В этих случаях необходимо исключение пневмонии, что подтверждается отсутствием очаговых или инфильтративных изменений в лѐгких на рентгенограмме. Рецидивирующий бронхит–мультифакторное, экозависимое заболевание, ведущим патогенетическим звеном которого является рецидивирующее воспаление слизистой бронхиального дерева, обусловленное снижением местных факторов защиты и общей иммунологической резистентности организма, в ответ на инфекционные, аллергические, токсические, физические и нейрогуморальные воздействия. Рецидивирующий бронхит диагностируется при повторении эпизодов бронхита без обструкции до 3-4 раз в год на фоне ОРИ. Основными симптомами рецидивирующего бронхита являются умеренное повышение температуры тела в течение 2–3 суток с последующим появлением кашля, чаще влажного, но малопродуктивного. Затем кашель становится продуктивным с выделением слизисто-гнойной мокроты. При аускультации выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы диффузного характера. Отдельный эпизод заболевания может длиться от 1 до 4 недель. Хронический бронхит— распространенное воспалительное поражение бронхов, протекающее с повторными обострениями. Заболевание диагностируется при выявлении продуктивного влажного кашля, постоянных влажных разнокалиберных хрипов в легких (в течение нескольких месяцев) при наличии 2—3 обострений заболевания в год на протяжении 2 лет. Хронические бронхиты в детском возрасте разделяют на первичные и вторичные. Первичный хронический бронхит у детей, который развивается на исходно интактных бронхах после острого процесса встречается крайне редко, в основном при иммудодефицитных состояниях. Вторичный хронический бронхит сопровождает врожденные, наследственные болезни органов дыхания: пороки развития легких и бронхов, синдром цилиарной дискинезии, синдрома хронической аспирации пищи. Диагностика. Диагноз «бронхит» определяют по клиническим признакам, но для уточнения этиологии процесса, степени дыхательных расстройств, характера изменений в других органах и системах, необходимо провести дополнительное диагностический исследование. Показания и объем лабораторно- инструментальных методов определяются возрастом ребенка, течением и тяжестью заболевания. В гемограмме при вирусном генезе чаще всего отмечаются лейкопения, лимфоцитоз, умеренное увеличение СОЭ (11-20 мм/час). При вирусно-бактериальных ассоциациях выявляется лейкоцитоз, нейтрофиллез, нередко с умеренным сдвигом влево. При микоплазменном и хламидийном бронхитах может отмечаться лейкоцитоз, эозинофилия, повышение СОЭ. Вирусологическое и бактериологическое исследования при острых бронхитах не обязательны, т.к. в большинстве случаев не влияют на выбор терапии. Специфические IgM-антитела появляются лишь к концу второй недели болезни, ПЦР может выявить носительство, а нарастание IgG-антител говорить о ранее перенесенной инфекции. Так, при бронхите, вызванном C. trachomatis, антитела класса IgМ выявляются в титре 1:8 и более, класса IgG в титре 1:64 и выше при условии, что у матери они ниже, чем у ребѐнка. Рентгенография легких при бронхитах назначается исключительно по показаниям: асимметрия физикальных данных, фебрильная температура более 3 дней, ДН 2-3 степени, хронический и рецидивирующий процесс. Специфических изменений на рентгенограмме легких при бронхитах нет. При простом бронхите бронхолѐгочной рисунок усилен, чаще в прикорневых и нижнемедиальных зонах. Очаговых и инфильтративных изменений не отмечается. При обструктивном бронхите и бронхиолите дополнительно выявляются повышение прозрачности легочных полей, расширение межреберных промежутков, горизонтальное расположение ребер, низкое стояние куполов диафрагмы. При облитерирующем бронхиолите выявляются мелкотеневые сливающиеся очаги, чаще односторонние, без четких контуров — «ватное легкое» с картиной воздушной бронхограммы. Контроль сатурации O2 (пульсоксиметрия), PaO2 и PaСO2 являются обязательными при тяжелых случаях БОС для контроля за состоянием ребенка и определения объема оксигенотерапии. При рецидивирующем варианте БОС показано исследование уровня общего и специфических IgE, при аспирационном бронхите — для исключения рефлюкса (рентгенография пищевода с контрастом, pH-метрия пищевода, гастроскопия). Примеры диагнозов: Острый бронхит. Острый бронхит, синдром бронхиальной обструкции. Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа. Рецидивирующий бронхит. Острый бронхиолит. Дифференциальная диагностика бронхитов предусматривает, в первую очередь, дифференцирование отдельных его форм между собой. Кроме того, при наличии дыхательной недостаточности, необходимо исключить пневмонию в пользу которой свидетельствуют выраженный интоксикационный синдром, стойкий фибриллитет, односторонность и очаговость поражения легких, асимметрия хрипов и наличие инфильтративных теней на рентгенограмме (см. тему «Пневмонии»). Лечение детей с острым простым бронхитом обычно проводится в домашних условиях. При обструктивных бронхитах показана госпитализация. Алгоритм лечения бронхитов: Режим. Диетотерапия. Этиотропная терапия — противовирусные и антибактериальные средства (по показаниям). Патогенетическая терапия — восстановление дренажной функции бронхов (отхаркивающие и муколитические препараты), бронходилататоры (при обструктивных формах); ИГКС Оксигенотерапия Симптоматическая терапия —противокашлевые средства, жаропонижающие препараты, физиотерапевтические процедуры, ЛФК. Режим. На весь лихорадочный период назначают постельный режим; при признаках дыхательной недостаточности -лечебно-охранительный режим, возвышенное положение в постели. Диета. Характер питания определяется тяжестью состояния ребенка. Детям первого года жизни при выраженных явлениях дыхательной недостаточности рекомендуется уменьшение объема пищи на 1/3, увеличение кратности кормления, ее «омоложение». У детей старшего возраста диета должна соответствовать возрасту. Развитие эксикоза на фоне лихорадки и одышки требует адекватной регидратации. Расчет общего суточного объема жидкости следующий: к физиологической потребности необходимо добавить патологические потери (при гипертермии на каждый 1 градус выше 37 ребенок теряет 10 мл/кг/сут; при одышке на каждые 10 дыханий выше нормы- 10 мл/кг/сут.). Основной путь гидратации – пероральный (теплый чай, компот из сухофруктов, щелочные минеральные воды без газа, настой шиповника, оралит, глюкосалан). При невозможности выпаивания, а также при эксикозе II-III степени необходима парентеральная гидратация глюкозо-солевыми растворами. Следует использовать 0,9% раствор натрия хлорида и 5% раствор декстрозы (глюкозы). Однако, учитывая вероятность развития синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона, а также риска развития отека легких, объем внутривенных инфузий следует ограничивать и вводить не более 20 мл/кг/сутки. Этиотропная терапия. Объем и длительность противовирусной терапии определяется индивидуально. Амиксин -Детям старше 7 лет. Внутрь по 60 мг 1 раз с день после еды в 1-й, 2-й , 4-й и 6ой день о т начала заболевания Арбидол- Детям от 2 до 6 лет - 0,05 г; 6—12 лет - 0,1 г; старше 12 лет - 0,2 г Принимать 34 раза в сутки — 3-5 дней Виферон - Интерферон 2а с витаминами Е и С (свечи): Виферон-150000 ME детям до 7 лет, Виферон-500000 ME детям старше 7 лет 2 раза в сутки 5 дней Гриппферон Капли в нос с интерфероном: по 2 капли детям 1—3 лет 3 раза в день, старшим — 4 раза в день 5 дней Антибактериальная терапия при остром бронхите (вирусном, неосложненном) не назначается. Вопрос о необходимости применения антибактериальных средстврешается в следующих ситуациях: 1. Сохранение температуры тела ≥38° более 3 суток 2. Подозрение на пневмонию (выраженная асимметрия физикальных данных, нарастание дыхательной недостаточности на фоне токсикоза, лейкоцитоз >15×109/л, у детей до 3 мес >20×109/л, повышение уровней C-реактивного белка>30 мг/л и прокальцитонина >2 нг/мл). 3. Детям первого года жизни с неблагоприятным преморбидным фоном (гипотрофия, рахит, анемия, пороки развития, иммунодефицитное состояние). Следует помнить, что широкое применение антибактериальных препаратов даже в случае подозрения на наличие бактериальной этиологии острого бронхита, должно быть обосновано тяжестью состояния и лабораторными маркерами бактериального воспаления. Выбор антибиотика основывается на рекомендациях по стартовой терапии с учетом вероятной этиологии заболевания и лекарственной чувствительности возбудителя (см. тему «Пневмонии»). При остром бронхите, с признаками бактериальной инфекции, обусловленной типичной бактериальной флорой показано использование амоксициллина в дозировке 70 мг/кг/сут. курсом 5-7 дней. При микоплазменных и хламидийных бронхитах рекомендовано применение макролидов: азитромицина, спирамицина, джозамицина, рокситромицина курсом 7-10дней Отхаркивающие препараты мукомоторного механизма действия показаны при влажном, малопродуктивном кашле. ОТХАРКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ Бронхикум эликсир , бронхосалан, доктор мом При появлении вязкой трудноотделимой мокроты рекомендовано назначение муколитиков и стимуляторов моторики дыхательных путей, которые хорошо разжижают бронхиальный секрет за счет изменения структуры слизи, что облегчает ее эвакуацию. МУКОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА N-ацетилцистеин (АЦЦ, Мукобене, Мукомист) Внутрь: разовая доза детям до 2 лет 100 мг 2 раза в день, 2-6 лет — 100 мг 3 раза в день, старше 6 лет — 200 мг 2- 3 раза в день. Ингаляционно — 150-300 мг на процедуру Бромгексин Внутрь: разовая доза детям до 2 лет — по 2 мг, 2-6 лет — по 4 мг, 6-10 лет — по 6-8 мг, старше 10 лет — по 8 мг.; 3 раза в день Амброксол (Лазолван, Амбробене, Амброгексал) Внутрь: разовая доза детям до 5 лет — 7,5 мг, 5-12 лет — 15 мг, старше 12 лет — 30 мг.; 2-3 раза в день. Ингаляции: разовая доза детям младше 5 лет по 2 мл, старше 5 лет — 2-3 мл.; 1-2 раза в день Лечение бронхита с синдромом бронхиальной обструкции начинается с назначения ингаляционной терапии через небулайзер (ингалятор с мелкодисперсным распылением лекарственных растворов). Детям старшего возраста возможно использование дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) через спейсер. В зависимости от тяжести БОС используют для ингалирования следующие фармакологические группы: бета-2 адреномиметики (сальбутамол, беротек), холинолитики (атровент), комбинированные препараты (беродуал), ингаляционные кортикостероиды (будесонит, пульмикорт). Бронхоспазмолитики используют по потребности, не более 3-4 раз в день: - сальбутамол, беротек на прием 0,15 мл/кг, максимально 2,5 мл. - беродуал (фенотерол + ипратропия бромид) на прием 2 капли/кг, максимально 10 капель (0,5 мл).Получение эффекта через 20 минут (рост SaO2, уменьшение частоты дыхательных движений (ЧДД) на 10-15 в 1 минуту, снижение интенсивности свистящих хрипов, уменьшение втяжений межреберий) облегчение дыхания, оправдывает продолжение ингаляционной терапии. При отсутствии эффекта – дальнейшее проведение ингаляции бронхоспазмолитиков не имеет смысла. ИГКС показаны при подостром и прогрессирующем характере процесса БОС, нарастания проявлений, сопровождающихся гипоксемией (SaO2 менее 95%), а также в случае сохраняющихся симптомов или при повторном их появлении после отмены β2агонистов. При отсутствии эффекта ингаляционной терапии, нарастании дыхательной недостаточности назначают парентерально теофиллины короткого действия (2,4% р-р эуфиллина в/в струйно из расчета 3-4 мг/кг) и ГКС (преднизолон из расчета 1-2 мг/кг., метипред 0,4-0,5мг/кг) Симптоматическая терапия. Противокашлевые средства центрального действия могут назначаться в отдельных случаях коротким курсом при сухом мучительном болезненном кашле, отсутствии хрипов в легких и других признаков бронхообструкции. Например, бутамират: капли 4 р./день: детям 2-12 месяцев по 10; 1-3 лет по 15 капель, сироп: 3 р./день: детям 3-6 лет – по 5 мл; 6- 12 лет – по 10 мл; депотаблетки 50 мг детям старше 12 лет по 1-2 таб. в день. Жаропонижающие средства рекомендуются детям первых 3-х месяцев жизни при температуре тела выше 38°С, старше 3-месячного возраста - при температуре 38,5°С и выше. В качестве жаропонижающих средств следует использовать парацетамол (10-15 мг/кг на прием) или ибупрофен (5-10 мг/кг на прием). Оксигенотерапия проводится при явлениях ДН 2- 3 степени 60% увлажненным кислородом через носовые катетеры по 10-15 минут 3-4 раза в день. Признаки тяжести бронхиолита, требующие решение вопроса о переводе ребенка на ИВЛ: ослабление дыхания на вдохе; сохранение цианоза при дыхании 40% О2; снижение болевой реакции; падение РаО2 55 мм рт.ст. Важно! Противопоказаны местные процедуры на грудную клетку (растирание бальзамами, кремами, согревающие компрессы и т.д.). Течение и прогноз. При острых бронхитах прогноз, как правило благоприятный. У детей с обструктивным вариантом бронхита на фоне терапии дыхательные расстройства уменьшаются на 2–3-е сутки болезни, хотя свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха могут выслушиваться более длительно, особенно у детей с неблагоприятным преморбитным фоном. При благоприятном течении острого бронхиолита обструкция достигает максимума в течение первых двух дней, затем одышка уменьшается и исчезает к 7 суткам. Редко развиваются осложнения, например пневмоторакс, медиастинальная эмфизема и бактериальная пневмония.У детей, перенесших острый бронхиолит аденовирусной этиологии с высокой температурой, обструкция сохраняется более длительно (14 сут и более). Сохранение локальных хрипов над участком лѐгкого, нарастание дыхательной недостаточности, фебрильная температура в поздние сроки болезни могут указывать на процесс развития облитерации бронхиол, т.е. формирование облитерирующего бронхиолита. Острый облитерирующий бронхиолит: при благоприятном исходе на 14–21-е сутки болезни обычно снижается температура и полностью исчезают физикальные симптомы заболевания, но иногда сохраняется гипоперфузия доли лѐгкого I–II степени, без типичных признаков синдрома Маклеода. У таких больных в течение многих лет на фоне ОРИ могут выслушиваться хрипы над зоной поражения. Профилактика респираторных инфекций (активная иммунизация против вакциноуправляемых вирусных инфекций, а также против пневмококковой и гемофильной инфекций), борьба с загрязнением воздуха, с пассивным курением. Исходы и прогноз. Прогноз благоприятный, острый бронхит редко осложняется пневмонией. 12. Острая ревматическая лихорадка. Определение. Этиология, патогенез, патоморфология. Классификация. Определение степеней активности. Основные и дополнительные диагностические критерии. Экстракардиальные клинические проявления. Хорея. Полиартрит, первичный ревмокардит. Лечение у детей. Виды профилактики ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) —постинфекционное осложнение тонзиллита или фарингита, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (кардит),суставах (мигрирующий полиартрит), тканях мозга (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающегося у предрасположенных лиц (главным образом молодого возраста, от 7 до 15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии) [Е. А. Насонова, 2005]. Повторная ревматическая лихорадка (ПРЛ) — новый эпизод ОРЛ, не является рецидивом первой ревматической атаки (проявляется преимущественно кардитом, реже — кардитом с полиартритом, редко — хореей). Часто развивается после любых интеркуррентных заболеваний, оперативных вмешательств, физических перегрузок. Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) — заболевание сердца, характеризующееся стойким поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или сформированного порока сердца (недостаточность и/ или стеноз), сформировавшихся после перенесенной ОРЛ. Этиология. В настоящее время общепризнанной является инфекционноиммунологическая теория происхождения ревматизма. Ведущая роль в возникновении патологического процесса принадлежит инфицированию организма β-гемолитическим стрептококком серогруппы А. Подтверждением этой теории являются следующие факты: - наличие хронологической связи между острыми заболеваниями стрептококковой этиологии (ангина, синусит, фарингит, скарлатина) и ревматической атакой; - выявление у больных с активной фазой ОРЛ высоких и нарастающих титров антитоксических противострептококковых антител; - обнаружение у 80-90% больных в мазках из носа и зева БГСА - высокая эффективность в лечении антистрептококкового профиля действия. и профилактике ОРЛ антибиотиков К основным факторам патогенности гемолитического стрептококка относятся клеточные антигены (М-протеин клеточной стенки, гиалуроновая кислота капсулы), и экзотоксины (стрептолизины О и S, стрептокиназа, гиалуронидаза, ДНК-аза, протеиназа), обладающие антигенными свойствами и оказывающие прямое цитотоксическое действие в отношении клеток соединительной ткани и кардиоцитов. Большое значение в развитии ОРЛ имеет наследственная предрасположенность, которая проявляется особой гипериммунной реакцией организма на стрептококковые антигены. Преимущественное поражение сердечно-сосудистой и нервной систем при ревматической лихорадке обусловлено не только кардиотропностью стрептококковых токсинов, но и наличием сродства антигенных детерминант клеточной стенки стрептококка со структурными компонентами кардиоцитов, эндокарда, нейронов субталамического и хвостатого ядер головного мозга, медуллярной зоной тимуса. Это так называемое «антигенное сродство» или «антигенная мимикрия». Патогенез. В основе повреждения сердечно-сосудистой системы при ОРЛ лежит токсико-иммунологический процесс, который опосредуется несколькими механизмами: прямое токсическое действие стрептококковых токсинов на соединительнотканные структуры, иммунное воспаление в ответ на стрептококковые антигены, перекрестные иммунопатологические реакции, аутоиммунные процессы. Стрептококковые токсины, повреждая мембраны лизосомальных клеток, нарушая функцию тканевых базофилов, способствуют выходу лизосомальных ферментов и биологически активных веществ. Это, в свою очередь, способствует деполимеризации структур соединительной ткани, увеличению проницаемости сосудистой стенки, выходу в кровеносное русло цитоплазменных антигенов. Продукты клеточного распада и капсульные компоненты стрептококка, являясь по своей природе антигенами, приводят к выработке соответствующих антител, образованию ЦИК, которые, циркулируя в крови, оседают в стенке сосудов. Это способствует выходу белков и антигенов, повреждающих соединительнотканные структуры сердца и сенсибилизирующих Т-лимфоциты. Изменение клеточного иммунитета характеризуется повышенным образованием плазмоцитов, угнетением миграции фагоцитов. Перекрестные со стрептококковыми антигены присутствуют в атриовентрикулярном соединении, кардиоцитах, подкорковых ядрах головного мозга. Иммунные комплексы с такими перекрестно-реагирующими антигенами способствуют развитию кардита, формированию клапанных пороков, хореи. Поврежденные структуры сердца провоцируют выработку антикардиальных антител (АКА), с последующим развитием аутоиммунного воспаления. Сенсибилизированный клон Т-лимфоцитов несет на себе сенсибилизированные антитела к эндокарду, развивается аллергическая реакция замедленного типа, способствующая хронизации заболевания. Патоморфология. Развитие ОРЛ сопровождается, как специфическими, так и неспецифическими вариантами воспаления. В настоящее время принято выделять 4 морфологические стадии специфического ревматического процесса, характеризующих системную дезорганизацию соединительной ткани. 1-я стадия — мукоидное набухание, которое представляет собой деструкцию поверхностных слоев коллагеновых волокон с накоплением в очаге воспаления кислых мукополисахаридов и развитием полностью обратимого мукоидного отёка соединительной ткани. Продолжительность этой стадии —- 2 недели. 2-я стадия — фибриноидная дегенерация, характеризующаяся глубокой деструкцией коллагеновых волокон, их распадом и накоплением в межуточном пространстве фибрина (фибриноидный некроз). Продолжительность — 1,5 месяца. 3-я стадия — специфическое гранулематозное воспаление с формированием гранулем Ашоффа — Талалаева, состоящих из крупных базофильных клеток, гигантских многоядерных клеток миогенного происхождения, миоцитов Аничкова, лимфоидных, плазматических и тучных клеток. Располагаются гранулёмы периваскулярно в соединительной ткани преимущественно левого желудочка, сосочковых мышцах, эндокарде, хордах, клапанном аппарате. По частоте поражения на первом месте стоит митральный, затем аортальный и трикуспидальный клапаны. Такая гранулема — специфический морфологический маркер ревматического кардита. Цикл развития гранулемы 3-4 месяца. 4-я стадия — склеротическая, когда завершается процесс очаговой деструкции соединительной ткани с развитием на месте гранулемы склероза или гиалиноза. Исход специфического воспаления— кардиосклероз, рубцевание и деформация клапанов, подклапанных структур, формирование пороков сердца. Помимо специфического воспаления, активная фаза заболевания характеризуется неспецифическими воспалительными реакциями. Высокая степень активности сопровождается преобладанием экссудативного компонента воспаления в виде диффузного миокардита, перикардита, тромбоэндокардита, васкулитов, полисерозитов. Умеренная и минимальная степень активности сопровождается преимущественно очаговыми пролиферативными реакциями. Таблица 1 Клиническая классификация ревматической лихорадки (Ассоциация ревматологов России, 2003 г.) Исход Клинические Клинические проявления варианты основные дополнительные Стадия НК КСВ* NYHA** Выздоровление Хроническая Кардит Лихорадка ревматическая 0 1. ОРЛ Артрит Артралгии болезнь сердца: I 2. Повторная Хорея Абдоминальный - без порока IIA ревматическая Кольцевидная эритема синдром сердца***, IIБ лихорадка Ревматичесские узелки Серозиты - с пороком III сердца**** 0 II III IV Таблица 2 Международные критерии для диагностики ОРЛ. Данные, подтверждающие Большие предшествовавшую АМалые критерии критерии стрептококковую инфекцию Клинические: • артралгии • лихорадка Кардит Лабораторные: • Позитивная А-стрептококковая Полиартрит повышенные острофазовые культура, выделенная из зева; Хорея реактанты: • или положительный тест быстрого Кольцевидная • СОЭ; определения А-стрептококкового эритема • СРБ. антигена, Подкожные Инстументальные: •повышенные или повышающиеся ревматические Удлинение интервала Р-Q на титры противострептококковых узелки ЭКГ антител - АСЛО, анти-ДНК-аза В Признаки митральной и /или аортальной регургитации при допплер – ЭХО-КГ Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими предшествовавшую БГСА-инфекцию, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ. Клиническая картина ОРЛ характеризуется полиморфизмом, определяется характером сердечных и внекардиальных проявлений, степенью активности воспалительного процесса. Первые симптомы ОРЛ появляются, как правило, через 2— 4 недели после острой стрептококковой инфекции. Это латентный период, в течение которого наблюдаются повышенная утомляемость, слабость, вялость, цефалгии, сохраняется субфебрилитет. Кардит- основной и наиболее постоянный критерий активного ревматического процесса, выраженность которого варьирует от минимальных симптомов при локальном миокардите до тяжелого состояния при поражении эндокарда, диффузном миокардите, перикардите, панкардите. Ревматический миокардит начинается с ухудшения общего состояния, снижения толерантности к физической нагрузке, кардиалгии, сердцебиения. При пальпации определяется ослабление сердечного и верхушечного толчка, при аускультации — расширение границ относительной сердечной тупости преимущественно влево, снижение звучности первого тона. Нередко выслушивается систолический шум функционального генеза, который обусловлен относительной недостаточностью митрального клапана, дисфункцией папиллярных мышц, изменением скорости кровотока и вязкости крови. Это нежный, короткий шум, без экстракардиальной проводимости с максимальным звучанием на верхушке и в точке Боткина. При перемене положения тела, физической нагрузке интенсивность шума изменяется. Тяжесть течения миокардита определяется объемом неспецифического экссудативного компонента воспаления. При диффузном процессе развивается недостаточность кровообращения, преимущественно по левожелудочковому типу: появление одышки по типу тахипноэ, тахикардии, экстрасистолии. При миокардите чаще отмечается быстрая положительная динамика клинических симптомов и выздоровление без резидуальных изменений в сердце, реже формируется миокардиосклероз. Клиника ревматического изолированного эндокардита не столь яркая и, в основном, проявляется аускультативными симптомами, которые зависят от локализации специфического гранулематозного воспаления. При митральном вальвулите выслушивается дующий протосистолический шум с проведением в левую аксиллярную область; при аортальном вальвулите — протодиастолический шум, льющегося характера с максимальным звучанием по левому краю грудины; при трикуспидальном вальвулите — систолический шум над мечевидным отростком с усилением при задержке дыхания на вдохе. В отличие от сформированных пороков этих клапанов, эти шумы тихие, дующие, изменчивы при перемене положения тела. Ревматический перикардит развивается при выраженной активности процесса и практически всегда сочетается с эндо- или миокардитом. Характерными являются кардиалгии, бледность кожных покровов, одышка, набухание вен шеи, расширение перкуторных границ сердца в обе стороны, при аускультации — снижение звучности тонов сердца, шум трения перикарда. Больной занимает вынужденное положение сидя. Вовлечение в патологический процесс миокарда и перикарда, а также формирование пороков сердца, как правило сопровождается развитием недостаточности кровообращения, указание степени которой предусмотрено классификацией ОРЛ. Недостаточность кровообращения (НК) – совокупность гемодинамических нарушений, ведущих к нарушению кровоснабжения всех или отдельных органов и тканей, патологическому перераспределению объема крови в различных областях сосудистого русла. Классификация степени сердечной недостаточности I стадия (начальная, компенсированная). Клинические проявления отсутствуют в покое и при обычной физической нагрузке; при значительной физической нагрузке появляются тахикардия, одышка, утомляемость, удлинение времени восстановления гемодинамических параметров. II А стадия (декомпенсированная, обратимая). Клинические проявления имеют место в покое: умеренная тахикардия, одышка, снижение толерантности к физической нагрузке, признаки умеренного застоя в большом и малом кругах кровообращения (БКК и МКК). II Б стадия (декомпенсированная, мало обратимая). Клинические признаки застоя в БКК и МКК в покое выражены, нарушены все виды обмена, метаболический ацидоз. III стадия (декомпенсированная, необратимая, дистрофическая) - тяжелые признаки сердечной недостаточности в покое с выраженным нарушением гемодинамики и застоем в БКК и МКК, тяжелая дистрофия и недостаточность всех органов и систем, «сердечная» кахексия. Лечебные мероприятия существенно не улучшают состояние пациента. Суставной синдром является вторым по распространенности признаком ОРЛ, который может проявляться артралгией или мигрирующим полиартритом. Ревматический полиартрит характеризуется поражением суставов крупного и среднего калибра (коленные, голеностопные, локтевые, плечевые), «летучего» характера (исчезновение симптомов со стороны одного сустава сопровождается их развитием через 2-3 дня в другом суставе). Отмечаются все признаки неспецифического экссудативного синовиита: суставы отечны, кожа над ними гиперемирована, активные и пассивные движения болезненны, ограничены. Продолжительность суставного процесса не превышает 2-4 недель, изменения полностью обратимы, деформаций и контрактур не развивается. В большинстве случаев имеет место сочетание кардита и полиартрита. Ревматическая (малая) хорея развивается в 15-20 % случаев, преимущественно у девочек пре - и пубертатного возраста. Специфическое гранулематозное воспаление локализуется в области подкорковых ядер. Начальный период сопровождается развитием астеновегетативных проявлений в виде слабости, повышенной утомляемости, нарушения сна, раздражительности, снижения концентрации внимания, потливости. Затем в клинической картине появляются и неуклонно прогрессируют гипотонический и гиперкинетический синдромы. Мышечная гипотония определяется положительным симптомом «дряблых плеч», «разболтанностью» суставов, нарушением статических функций, снижением показателей динамометрии. Гиперкинетический синдром выражается в двигательном беспокойстве ребенка, появлении непроизвольных подергиваний мимической мускулатуры и крупноразмашистыми дистальными движениями конечностей; ребенок гримасничает, речь становится прерывистой, невнятной, нарушается почерк. Гиперкинезы усиливаются при плаче, волнении и ослабевают или исчезают во время сна. Характерным является нарушение координации движений: шаткая походка, положительная пальценосовая и коленно-пяточная пробы, неустойчивость в позе Ромберга, положительный симптом глаз и языка Филатова (больной не может скоординировать закрытые глаза и высунутый язык), симптом Гордона (высокие двухфазные коленные рефлексы), симптом Черни (западение передней стенки живота во время вдоха), симптом «рубашки» (неспособность выполнять мелкие движения, застегнуть пуговицы). Вовлечения в процесс суставов при малой хорее, как правило, не наблюдается; изменения в сердце минимальные; степень активности — невысокая. Обратное развитие симптомов происходит постепенно в течение 1-3 месяцев. Остаточные проявления в виде астеновегетативной лабильности нередко сопровождают весь подростковый период. Важно, что при изолированной малой хорее лабораторные показатели могут быть в пределах возрастной нормы, несмотря на выраженные клинические проявления. Ревматические узелки представляют собой подкожные плотноэластические, безболезненные образования размером 0,5-2 см, расположенные в области сухожилий и фасций, над разгибательными поверхностями суставов среднего калибра или затылке. Появляются узелки чаще при повторных эпизодах ОРЛ, бесследно исчезают через 1-2 месяца. Кольцевидная (анулярная) эритема появляется в первые дни заболевания, при выраженной активности процесса и сохраняется всего 1-3 дня. Эти нестойкие, бледно-розовые, кольцевидные элементы «ободки» с просветлением в центре и локализацией в области кожи лица, шеи, туловища, боковых поверхностях плеч и бедер. Важно для дифференцирования с другими кожными синдромами, что эритема исчезает бесследно, не оставляя шелушения и пигментации. Кожные высыпания при ОРЛ встречаются редко (1-5 %), не являются патогномоничными, могут появляться при других заболеваниях и поэтому имеют диагностическую ценность только в сочетании с кардитом или полиартритом. Ревматические висцериты (нефрит, гепатит, пневмония, иридоциклит, тиреоидит) и полисерозиты (экссудативный плеврит, перитонит) встречаются редко и сопровождают тяжелое течение заболевания с высокой степенью активности процесса. Основные (обязательные) диагностические обследования на стационарном уровне: 1) ОАК; 2) Биохимический анализ крови (креатинин, общий белок, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, глюкоза, СРБ, РФ, АСЛО); 3) ОАМ; 4) РОГК; 5) ЭКГ; 6) ЭХО-КГ. Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: 1) Биохимический анализ крови (определение ЛДГ, КФК, К+, Na+); 2) Коагулограмма: определение АЧТВ, ПВ, ПТИ, МНО, фибриноген; 3) Определение антител к модифицированному цитруллинированному виментину (AntiMCV) в сыворотке крови ИФА методом; 4) Определение антинуклеарных антител (АНА методом ИФА); 5) Определение антител к экстрагируемому антигену (ЭНА методом ИФА); 6) Определение антител к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА методом ИФА); 7) Определение иммуноглобулинов в сыворотке крови (IgG, IgM, IgA); 8) Бактериологическое исследование крови на стерильность; 9) Бактериологическое исследование мазка из зева на патологическую флору и чувствительность к антибиотикам; 12) Рентгенография суставов, УЗИ суставов 14) Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру; 18) Компьютерная томография головного мозга (при ревматической хорее); 19) Электроэнцефалография; 20) Электромиография; 21) Офтальмоскопия: осмотр глазного дна Лабораторные данные отражают неспецифическую воспалительную реакцию в ответ на бактериальную инфекцию и характер иммунологического процесса: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, диспротеинемия (гипер α и γ-глобулинемия), повышение уровня сиаловых кислот и фибриногена, появление острофазных белков. Изменение иммунограммы характеризуются появлением антикардиальных аутоантител, увеличение уровня ЦИК, IgА и IgМ. Повышены титры антистрептококковых антител. ЭКГ-диагностика кардита: нарушение функций автоматизма (синусовая - или брадаритмия, миграция водителя ритма), проводимости (блокады ножек пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада, чаще 1 степени), возбудимости (желудочковые экстрасистолы), процесса реполяризаци (снижение амплитуды или инверсия зубца Т, удлинение интервала О-Т). При накоплении экссудата в полости перикарда отмечается снижение вольтажа зубцов комплекса QRS, подъем сегмента SТ выше изолинии с деформацией зубца Т. Эхокардиография. При миокардите констатирует увеличение размеров левого желудочка, снижение индексов сократимости; при эндокардите митрального клапана характерны гипокинезия задней створки, гиперкинезия и пролабирование передней створки, митральная регургитация, увеличение размеров левого предсердия; при эндокардите аортального клапана — мелко амплитудное диастолическое дрожание створок МК, пролабирование полулуний и аортальная регургитация. Створки клапанов при вальвулитах утолщены, края их неровные, «лохматые» возможно с тромботическими наложениями. Для оптимизации терапевтического алгоритма целесообразно определить степень воспалительного процесса. Критериями активности ревматического процесса являются клинические проявления болезни и выраженность изменений лабораторных показателей. Выделяют три степени активности: минимальную (I), умеренную (II), максимальную (III). I степень (минимальная). Клинические симптомы слабо выражены, характерна моносиндромность, очаговый миокардит с незначительным расширением границ сердца, незначительными изменения ЭКГ и Эхо КГ параметров. СОЭ менее 20 мм/час, лейкоциты менее 8-10х9, СРБ до 10 ммоль/л, у-глобулины 20-22%, фибриноген до 5 г/л; титры АСК, АСЛ, АСГ повышены незначительно. Важно помнить, что несмотря на не очень яркие начальные симптомы, специфические морфологические изменения на клапанах, приводящие к формированию к пороков более вероятны, чем при высокой активности. II степень (умеренная) характеризуется постепенным началом, субфебрильной температурой тела, полисиндромностью - эндо и/или миокардит в сочетании с полиартритом или другими висцеритами, хореей. Рентгенологических отклонений от нормы часто не определяется. Лабораторные показатели активности воспаления изменены умеренно: увеличение СОЭ в пределах 20-30 мм/час, лейкоциты 8-10-10х 9, СРБ 10-20 ммоль/л, у-глобулины 22-24%, фибриноген 5-8 г/л, титры АСК, АСГ, АСЛ повышены в 1,52 раза. III степень (максимальная) проявляется яркими признаками болезни с острым началом, лихорадкой, морфологически выраженным неспецифическим экссудативным компонентом воспаления в пораженных (мио-перикардит, полиартрит полисерозиты, висцериты). Значительно расширены полости сердца, выраженные изменения на ЭКГ, Эхо КГ. Лабораторные показатели воспаления существенно выше нормы: СОЭ более 30 мм/час, лейкоцитоз более 10- 10х9 ст, СРБ более 20 ммоль/л; у-глобулины более 24 %; титры АСЛ АСК АСГ повышены в 3-4 раза. Исход ОРЛ при своевременной диагностике и адекватной терапии чаще благоприятный. Риск формирования миокардиосклероза и ревматических пороков сердца возрастает при поздней противовоспалительной терапии в необратимых стадиях специфического процесса и повторных эпизодах заболевания. Пороки сердца, формирующиеся в ходе ревматической атаки могут быть изолированные, сочетанные (стеноз и недостаточность) и комбинированные (поражение 2-3 клапанов). По частоте вовлечения на первом месте стоит вовлечение митрального, на втором аортального, на третьем — их комбинация, реже трикуспидального клапанов. Недостаточность митрального клапана — самый частый ревматический изолированный порок сердца у детей. Нарушение гемодинамики характеризуется регургитацией потока крови в систолу из левого желудочка в левое предсердие на фоне неполного смыкания двустворчатого клапана. В первое время наблюдается объемная перегрузка левых отделов сердца, их компенсаторная дилатация и гипертрофия. Затем присоединяются и постоянно прогрессируют симптомы легочной гипертензии. Жалобы на начальных стадиях заболевания отсутствуют, ребенок справляется с физическими нагрузками умеренного характера. При развитии недостаточности кровообращения по левожелудочковому типу появляется одышка, покашливание. Границы сердца расширены влево и вверх. При аускультации определяется снижение звучности 1 тона и грубый «дующий», систолический шум с максимальным звучанием на верхушке и 5 точке. Шум стойкий, мало зависит от перемены положения тела, проводится в левую подмышечную область и на спину. На ЭКГ — признаки гипертрофии левых отделов сердца. На рентгенограмме органов грудной клетки определяется расширение сердечной тени за счет левых отделов, КТИ больше 0,5. УЗИ сердца позволяет не только визуализировать морфологические изменения (створки клапана деформированы, атриовентрикулярное кольцо расширено, увеличены ЭхоКГ параметры левых отделов), но и определить степень нарушения внутрисердечной гемодинамики (повышение давления в левом предсердии и легочной артерии, степень регургитации). Недостаточность левого атриовентрикулярного отверстия протекает относительно благоприятно, длительное время остается компенсированным. Стеноз митрального клапана формируется реже, на фоне сформированной ранее недостаточности. Левое предсердие испытывает перегрузку не только объемом, но и сопротивлением с развитием рабочей гипертрофии. Повышение давления в системе легочной артерии приводит к обратимой (спазм артериол, рефлекс Китаева), а затем необратимой склеротической стадии легочной гипертензии. При прогрессировании процесса развивается перегрузка давлением правого желудочка сердца и появлением правожелудочковой недостаточности. Течение этого порока неблагоприятное, фаза компенсации непродолжительная. Больные жалуются на одышку при нагрузке, утомляемость, головную боль, кардиалгии. Дети несколько отстают в массе. Границы сердца расширены преимущественно вверх. Определяется акцент 1 тона на верхушке, расщепление 2 тона на легочной артерии и диастолический (пресистолический или мезодиастолический) грубый шум. По мере нарастания давления в левом предсердии появляется пальпаторный феномен диастолического прекардиального дрожания («кошачье мурлыканье») и аускультативный трехчленный «ритм перепела»: 1 тон становится громким, «хлопающим», выслушивается щелчок открытия митрального клапана после 2 тона. На ЭКГ — признаки гипертрофии левого предсердия (Р. мкга1е), затем гипертрофии правого желудочка. На рентгенограмме органов грудной клетки — признаки венозной и артериальной легочной гипертензии, увеличение левого предсердия. ЭхоКГ — снижение скорости движения деформированных, утолщённых створок митрального клапана, уменьшение площади митрального отверстия, увеличение скорости трансмитрального кровотока, гипертрофия левого предсердия, а на более поздних сроках и правого желудочка. Недостаточность аортального клапана. Нарушение гемодинамики при этом пороке характеризуется обратным током крови из аорты в левый желудочек во время диастолы. Перегрузка объемом левого желудочка приводит к его компенсаторной дилатации, и затем гипертрофии. Декомпенсированная стадия сопровождается развитием левожелудочковой недостаточности. Клиническая картина определяется степенью недостаточности клапана. Жалобы могут отсутствовать или характеризоваться одышкой, утомляемостью, головокружением. При осмотре видна пульсация сосудов шеи «пляска каротид», подёргивание головы (симптом Мюссе), высокий приподнимающийся верхушечный толчок. Пульс быстрый и скорый, систолическое артериальное давление повышено, диастолическое — снижено. Границы сердца расширены влево, выслушивается ослабленный 2 тон и грубый протодиастолический шум на аорте; дилатация левого желудочка в более позднем периоде сопровождается появлением систолического шума в 5 точке (относительная недостаточность митрального клапана) и пресистолического шума Флинта (относительный митральный стеноз). На ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка, нарушение процесса реполяризации. ЭхоКГ — расхождение деформированных аортальных створок и высокочастотные колебания передней створки митрального клапана в диастолу; расширение восходящего отдела аорты, дилатация и гипертрофия левого желудочка. Стеноз аортального клапана возникает из-за деформации и сращения полулунных створок аортального клапана по комиссурам. Возникающее препятствие систолическому выбросу сопровождается перегрузкой, развитием дилатации и гипертрофии левого желудочка. Порок длительно компенсируется, не проявляясь клинически. В последующем появляются симптомы снижения центрального и периферического кровотока: обмороки, головокружения, боль в сердце, сердцебиение. Пульс слабый, медленный. Верхушечный толчок приподнимающийся, границы относительной сердечной тупости расширены влево. Пальпаторно — прекардиальная вибрация во втором межреберье слева в виде систолического дрожания. Выслушивается ослабленный 2 тон и грубый систолический шум с максимальным звучанием на аорте, проводящийся на сосуды шеи. На ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка. На рентгенограмме органов грудной клетки сердце в виде «сапожка» с подчеркнутой талией и закругленной верхушкой, расширение тени аорты. ЭхоКГ-исследование выявляет плотные, неоднородные створки аортального клапана, уменьшение их систолического расхождения, увеличение и гипертрофия левого желудочка, увеличение градиента давления между аортой и левым желудочком Примеры формулировки клинического диагноза. • ОРЛ: кардит (митральны вальвулит), полиартрит, III степень активности, НКI (ФКI) –– МКБ I01.1; • ОРЛ: хорея, I степень активности, НК0 (ФК0) –– МКБ I02.9; • ПРЛ: кардит, II степень активности. Сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза. НК II А(ФКII) –– МКБ I01.9; Лечебная тактика ОРЛ, объем и продолжительность определяются фазой, степенью активности, клиническим вариантом течения заболевания. Все пациенты с ОРЛ должны быть госпитализированы в соматическое отделение. Наиболее эффективной является этапная система ведения больных с ОРЛ: 1 этап — стационарный, проводится на начальной стадии заболевания в течении 2-4 недель; 2-й этап — санаторный, предусматривает перевод в местный санаторий в период стихания процесса и 3-й этап — поликлинический —длительное диспансерное противорецидивная терапия в неактивной фазе процесса. наблюдение и Алгоритм лечения ОРЛ на стационарном этапе: режим, диетотерапия, этиотропное, патогенетическое (противовоспалительное) лечение, синдромная терапия. Режим. В активной фазе ревматического процесса показан лечебно-охранительный режим, ограничивающий физическую нагрузку, что благотворно влияет на сердечнососудистую систему. При максимальной степени активности с недостаточностью кровообращения назначают последовательно строгий постельный режим (1а) на 2 недели затем полупостельный (16) на 2—4 недели, палатный (2а, 26) длительностью 4—6 недель. Используют постепенное расширение режима под контролем проб с физической нагрузкой по Шалкову. При умеренной степени активности без НК — полупостельный режим рекомендован на 2—3 недели, палатный на 3—4 недели. При минимальной степени — общая продолжительность ограничения физической активности составляет 3—4 недели. Лечебное питание. При наличии недостаточности кровообращения ограничивают употребление жидкости и соли (стол № 10). Остальным больным рекомендуют общий стол с умеренной калорийностью во время постельного режима. Пища должна быть легкоусвояемой полноценной, сбалансированной по основным пищевым ингредиентам, обогащена витаминами и солями калия. Этиотропная терапия, антибактериальная терапия направлена на эрадикацию bгемолитического стрептококка группы А одним из ниже представленных вариантов в течение 10 – 14 дней: бензилпенициллин в 50 000-100 000 ЕД/кг/сут., амоксициллин, амоксициллин/клавуланат в2- 3 приема в возрастных дозах. В случаях непереносимости препаратов пенициллина показано назначение макролидов: азитромицин 10 мг/кг 1 раз в день, курсом 3 дня; рокситромицин 5 мг/кг/сут в 2 приема 10 дней; кларитромицин 15/мг/кг/сут в 2 приема 10 дней. Альтернативно возможно назначение цефалоспоринов: цефазолин 20-50-100 мг/кг/сут, цефалексин 50-100 мг/кг/сут в 4 приема, цефтриаксон 50-100 мг/кг/сут. Патогенетическое лечение является основным при лечении ОРЛ и направлено на ликвидацию специфического и неспецифического воспаления. В этих целях назначают нестероидные противовоспалительные средства которые оказывают жаропонижающий, анальгетический и антиагрегационный эффекты, уменьшают альтерацию, экссудацию, пролиферацию. Выбор группы НПВП и длительность курса определяется стадией, клиническим вариантом и характером течения заболевания. Диклофенак (вольтарен) и индометацин назначают детям до 12 лет в дозе 2-3 мг/кг/сут., в 3 приема, подросткам в дозе 75-100 мг в сутки; или ибупрофен (бруфен) 20-40 мг/кг/сут., или напроксен 10-20 мг/кг/сут.,нимесулид 5 мг/кг/сут., в 2 приема. Курс лечения НПВП 1-1,5 месяца, но при необходимости можно продолжить лечение до 2-3 месяцев. ГКС показаны в следующих ситуациях: высокая степень активности ОРЛ, панкардит, висцериты, недостаточный эффект от применения НПВП. Назначают преднизолон в дозе от 0,5-0,7 до 2 мг\кг\сутки, распределенный с учетом суточного биоритма (или метипред в эквивалентной дозе), длительностью 2 – 3 недели с постепенным снижением суточной дозы на 2,5 мг каждые 5 – 7 дней, вплоть до полной отмены. При эндомиокардите, панкардите целесообразно назначение антиагрегантов (трентал, курантил, тиклопедин), ангиопротекторов и антиоксидантов (витамины Е, А, С, аевит, селцинк плюс). Метаболическая терапия назначается с целью активации тканевого дыхания, улучшения энергопродукции, снижения образования свободных радикалов, уменьшения гипоксии. Препараты назначаются курсами по 3-4 недели, чередуя следующие средства: цитохром С, милдронат, гипоксен, предуктал, рибоксин, оротат калия, элькар, кудесан. Симптоматическая терапия. При недостаточности кровообращения назначают сердечные гликозиды, негликозидные инотропные средства, диуретики, периферические вазодилататоры, препараты калия и магния ингибиторы АПФ, малые дозы бета-блокаторов. При нарушении ритма, по показаниям, проводят индивидуальный подбор антиаритмических препаратов: пропранолол, атенолол 0,25-0,5 мг/кг/сут в 3 приема или атенолол 50-100 мг в сутки однократно или амиодарон 5-9 мг/кг/сут в 3 приема. При хорее дополнительно к этиотропной терапии необходимо назначить ноотропные средства (фенибут 0,15-0,25 г. 3 раза в день), седативные препараты (новопассит, тенотен, адаптол, препараты валерианы, пустырника), бензодиазепиновые транквилизаторы, средства, улучшающие мозговой кровоток (кавинтон, циннарезин). Обязательной является вторичная профилактика — комплекс мероприятий, направленный на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ. Вторичную профилактику начинают сразу после окончания этиотропной антистрептококковой терапии, используя один из пролонгированных (депопенициллины) препаратов бензатин пенициллина: экстенциллин (Франция), ретарпен (Австрия), пендепон (Чехия) в дозе 600 000 ЕД детям массой тела до 25 кг; 1200 000 ЕД детям с массой более 25 кг; 2400 000 ЕД подросткам. Эти препараты необходимо вводит 1 раз в 3-4 недели регулярно, круглогодично (!). При непереносимости пенициллинов рекомендуется своевременно применять макролиды 10-ти дневным курсом в каждом случае БСГА тонзиллита/фарингита. Длительность профилактики бициллинами устанавливается индивидуально: у больных, перенесших ОРЛ без кардита (хорея, артрит) - в течение 5 лет; у больных, перенесших ОРЛ с кардитом, без формирования порока –в течение 10 лет; у больных, перенесших ОРЛ с кардитом и формированием порока –пожизненно. Через 6—12 месяцев после стихания процесса целесообразно обеспечить курсы реабилитационных мероприятий, включающих санаторно- курортное лечение (Сочи, Крым, Кисловодск), общеукрепляющие мероприятия, витаминотерапию, закаливание, санацию очагов хронической инфекции. Профилактика вторичного инфекционного эндокардита проводится обязательно (!) всем пациентам с ревматическими пороками, поскольку они входят в категорию значимого риска развития этой патологии. При медицинских манипуляциях в области полости рта, пищевода, дыхательных путей необходимо назначить: амоксициллин внутрь 2 г (детям старше 12 лет), 50 мг/кг (детям младше 12 лет), однократно, за 1 час до процедуры или ампициллин в/в или в/м, в той дозе, однократно, за 30 мин. до процедуры. При непереносимости пенициллинов: клиндамицин внутрь 600 мг (детям старше 12 лет), 20 мг/кг (детям младше 12 лет), однократно, за 1 час до процедуры; цефадроксил или цефалексин внутрь 2г (детям старше 12 лет), 50 мг/кг (детям младше 12 лет), однократно, за 1 час до процедуры. При непереносимости линкозамидов и цефалоспоринов: азитромицин внутрь 500 мг (детям старше 12 лет), 15 мг/кг (детям младше 12 лет), кларитромицин внутрь 500 мг (детям старше 12 лет), 15 мг/кг (детям младше 12 лет), однократно, за 1 час до процедуры Первичная профилактика ОРЛ, антибактериальная терапия, оправдана при БГСАносительстве (которая может длиться ≥ 6 мес) в следующих ситуациях: 1) в период вспышки ОРЛ, постстрептококкового гломерулонефрита или инвазивных БГСА-инфекций в данном регионе; 2) во время вспышки БГСА-тонзиллита/фарингита в закрытых и полузакрытых коллективах (дома ребенка, интернаты и т. п.); 3) при наличии ОРЛ в анамнезе у пациента или его ближайших родственников; 4) в семье, члены которой излишне обеспокоены в отношении БГСА-инфекции; 5) при определении показаний к тонзиллэктомии по причине БГСА-носительства. В этих ситуациях целесообразны 10-дневные курсы АБТ в указанных ранее дозировках. 13. Врожденные пороки сердца у детей. Этиология, классификация, ранняя диагностика, принципы лечения. Открытый артериальный проток. Дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородки. Тетрада Фалло. Коарктация аорты Врожденные пороки сердца - это аномалии строения сердца и крупных сосудов, формирующиеся в период эмбрионального развития (эмбриопатии), в результате которых возникают нарушения гемодинамики с риском сердечной недостаточности и дистрофических изменений в тканях организма. Этиология В развитии ВПС имеют значение первичные генетические факторы, влияние внешнего тератогенного воздействия на эмбриогенез, материнские и семейные факторы. Однако, их изолированное влияние незначительно, в подавляющем большинстве случаев ВПС (90%) относятся к полигенно-мультифокальными болезням. Генетические нарушения могут быть обусловлены, как количественными структурными аберрациями, так и мутацией одиночного гена. Доказательством роли наследственного фактора являются случаи аномалий сердца у родителей ребенка, родственников 2 и 3 степени родства, монозиготных близнецов. Вероятность возникновения ВПС у ребенка (пробанда), при наличии ВПС у родственников 1 степени родства, составляет 50%, у родственников 2-ой степени родства — 25%. Очень часто ВПС выявляются у детей с хромосомными заболеваниями, где их частота варьирует от 30 до 90%. (трисомия 13 — синдром Патау, моносомия 45Х — синдром Шерешевского - Тернера, трисомия 21 — синдром Дауна, трисомия 18 — синдром Эдвардса). При моно- и полигенных болезнях, распространенность аномалий сердца также высока (синдром Марфана, синдром Картагенера, синдром Элерса–Данлоса, мукополисахаридозы и другие). Тератогенное влияние факторов внешней среды особенно опасно на этапе первичной закладки и формирования сердечных структур, в периоде со 2-ой по 8-ю неделю гестации. Наиболее важную роль играют вирусные инфекции, перенесенные матерью в этот период. Первое сообщение о тератогенном влиянии вирусной коревой инфекции на формирование плода принадлежит австралийскому врачу Греггу, который описал классическую триаду — глухота, ВПС, катаракта и/или глаукома. Доказана тератогенная роль других вирусов: Коксаки, ветряной оспы, простого герпеса, ЦМВ, аденовируса, возбудителей токсоплазмоза, листериоза, сифилиса, туберкулеза. Тератогенным влиянием обладают некоторые лекарственные препараты: противосудорожные средства, препараты лития, оральные контрацептивы, гормональные препараты, никотин. К материнским и семейным факторам риска ВПС относятся алкоголизм у родителей, тяжелые токсикозы первой половины беременности, предшествующие аборты, поздняя беременность, профессиональные вредности (радиоактивное облучение, работа с красками, лаками, бензином и другими химическими веществами), гиповитаминозы, наличие сердечно-сосудистой и эндокринной патологии у матери. Патогенез Патогенетические изменения при ВПС многообразны и обусловлены характером имеющихся анатомических дефектов, степенью нарушения гемодинамики, выраженностью дистрофических процессов в организме. Выделяют два основных механизма гемодинамических нарушений: 1. Изменение внутрисердечной гемодинамики: перегрузка отделов сердца объемом или сопротивлением, приводящая к истощению компенсаторных механизмов, развитию застойной сердечной недостаточности. 2. Нарушение системной гемодинамики: полнокровие или недостаточность малого круга, «обкрадывание» большого круга кровообращения, приводящие к развитию системной гипоксии и запуску каскада патологических реакций. Пороки с лево-правым сбросом характеризуются увеличенным венозным возвратом из легких через легочные вены к левому предсердию и левому желудочку. Это создает перегрузку объемом левого желудочка, малого круга кровообращения и приводит к уменьшению сердечного выброса. Длительное существование лево-правого сброса сопровождается этапным изменением сосудистой стенки в легких и развитию легочной гипертензии. Обратимость легочной гипертензии в случаях закрытия лево-правого шунта свидетельствует о том, что повышение легочного сосудистого сопротивления является вторичным и связано с увеличенным легочным кровотоком. Сохранение высокого легочного сопротивления после прекращения сброса может быть следствием необратимых изменений сосудистой стенки в легких. Право-левый сброс приводит к уменьшению кровотока в легких и развитию гипоксии, которая является причиной полицитемии и нарушения гемостаза. Полицитемия является адаптивным ответом на гипоксию и позволяет обеспечить нормальную доставку кислорода без изменения функционального состояния сердца. Однако, повышение гематокрита вызывает резкое увеличение вязкости крови, что в свою очередь приводит к нарастанию системного и легочного сосудистого сопротивления вызывая эффект «обкрадывания» коронарного кровотока. У пациентов с цианотичными пороками увеличение вязкости крови приводит к риску тромбозов. Пороки с обструкцией кровотока (стенотические) способствуют развитию компенсаторной гипертрофии миокарда проксимальнее места сужения. Это в свою очередь вызывает повышенное потребление кислорода с последующим развитием ишемии, фиброза. Классификация ВПС Описано около 100 вариантов аномалий сердца и более 200 их комбинаций, что объясняет отсутствие общепринятой классификации. Клинически значимыми являются следующие варианты систематизации ВПС: Разделение ВПС по тяжести порока с точки зрения перинатальной смертности. Крайне тяжелые (высокая перинатальная смертность): единственный желудочек, СГЛС, СГПС, аномалия Эбштейна, атрезия трикуспидального клапана; Средней степени тяжести: атрезия легочной артерии, общий артериальный ствол, атрезия/стеноз аорты, транспозиция магистральных сосудов. Тетрада Фалло, коарктация аорты, трехкамерное сердце, перерыв дуги аорты; Легкая степень тяжести (низкая перинатальная смертность): ДМЖП, ДМПП, стеноз легочной артерии. Разделение ВПС по характеру нарушения гемодинамики и наличию/отсутствию цианоза (по S.N. Marder, 1957г.) Наличие цианоза Гемодинамика нет есть Обогащение МКК Открытый артериальный проток, Транспозиция дефект межпредсердной магистральных сосудов, перегородки, дефект общий артериальный ствол, межжелудочковой перегородки, единый желудочек сердца аномальний дренаж легочных вен, атрио-вентрикулярная коммуникация Обеднение МКК Болезнь Фалло, трикуспидальная атрезия, легочной транспозиция магистральных сосудов со стенозом легочной артерии, болезнь Эбштейна Изолированный артерии Препятствие кровотоку в БКК стеноз Коарктация аорты, изолированный стеноз аорты Без существенных Декстракардия, мышечный ДМЖП нарушений гемодинамики Выделение «критических» пороков периода новорожденности. Дуктус-зависимые критические пороки: коарктация аорты, критический аортальный стеноз,атрезия легочной артерии, критический стеноз легочной артерии, атрезия ТК, тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии, тотальный аномальный дренаж легочных вен. При этих пороках открытый артериальный проток является основным источником поступления крови в аорту или легочную артерию, его закрытие (2-5 сутки) приводит к ухудшению состояния, часто несовместимого с жизнью. Дуктус-независимые пороки сердца: ДМЖП, ДМПП, АВК, дефект аорто-легочной перегородки, единый желудочек, аномалия Эбштейна. При этих пороках своевременное закрытие протока способствует улучшению гемодинамической ситуации. Критическое состояние возникает в период перехода от пренатального к постнатальному типу кровообращения, когда прекращается функционирование фетальных коммуникаций. Характеризуется острым дефицитом сердечного выброса, быстрым прогрессированием сердечной недостаточности, метаболической и тканевой гипоксией жизненно важных органов. К основным причинам развития критического состояния у больного с ВПС относятся: 1) закрытие ОАП при дуктус-зависимом кровообращении; 2) резкая обструкция кровотока (легочный стеноз, аортальный стеноз, коарктация аорты, синдром гипоплазии левого сердца); 3) неадекватный возврат крови к левым отделам сердца (тотальный аномальный дренаж легочных вен, атрезия легочной артерии); 4) выраженная гиперволемия малого круга кровообращения (общий артериальный ствол, большой ДМЖП, недостаточность атриовентрикулярных клапанов); 5) выраженная артериальная гипоксемия (транспозиция магистральных артерий, атрезия легочной артерии); 6) ишемия или гипоксия миокарда (аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии, транспозиция магистральных артерий). В течении ВПС выделяют три фазы: адаптация, относительная компенсация, декомпенсация. Первая фаза (первичная адаптация) начинается сразу после рождения, когда происходит приспособление организма ребенка к аномальным условиям гемодинамики. В этот период формируются факторы, способствующие компенсированию гемодинамических нарушений: развитие гиперфункции и гипертрофии миокарда, дилатация различных его камер, увеличение количества венечных анастомозов и интрамуральных сосудистых ветвей в гипертрофированных отделах, интенсификация дыхания, гемическая компенсация гипоксемии, развитие коллатерального кровообращения, защитная вазоконстрикция легочных сосудов и другие процессы. Вторая фаза (относительной компенсации) характеризуется достижением степени компенсации, необходимого для адекватного, по уровню и интенсивности, гемодинамического обеспечения развивающегося организма ребенка. Это способствует значительному улучшению общего состояния больных, уменьшению степени недостаточности кровообращения. Третья фаза (терминальная, декомпенсация) характеризуется прогрессированием недостаточности кровообращения и развитием дегенеративных изменений в паренхиматозных органах. Развитие этой фазы свидетельствует об истощении компенсаторных возможностей организма и невозможности дальнейшего поддержания гемодинамики на необходимом уровне. При ВПС с обогащением легочного кровотока необходимо определить степень легочной гипертензии, что позволяет корректировать тактику консервативного лечения, сроки оперативного вмешательства. В процессе формирования легочной гипертензии выделяют три фазы: гиперволемическую, смешанную, склеротическую. Первая фаза характеризуется гиперволемией сосудов легких из-за наличия артериовенозного сброса крови в МКК, компенсаторным спазмом сосудов без значимого увеличения сопротивления и давления. Для смешанной фазы характерно компенсаторное повышение давления в системе легочной артерии, вызванное стойкой вазоконстрикцией сосудов легких. Состояние это функциональное, морфологическая перестройка стенки легочных сосудов обратимая. Оперативное лечение в этом периоде эффективно. Склеротическая фаза характеризуется необратимыми морфологическими изменениями сосудистой стенки с развитием склероза внутренней оболочки, истончением стенки артерий, их дилатацией, формированием некротизирующего артериита. Прогрессируют «высокая необратимая» легочная гипертензия, гипертрофия правых отделов сердца с проявлением правожелудочковой недостаточности кровообращения. При повышении давления в легочной артерии выше давления в аорте происходит «смена шунта» на право-левый, венозно-артериальный. Данное состояние называется вторичный комплексом Эйзенменгера. Оперативное лечение на данном этапе не дает эффекта. Диагностика ВПС Пренатальная диагностика: ультразвуковой скрининг в декретированные сроки беременности; при подозрении ВПС - прицельное УЗИ плода на аппарате экспертного класса. Объективное обследование новорожденного: особое внимание обратить на выявление стигм эмбриогенеза, цвет кожных покровов, наличие отеков, пульсацию периферических артерий, изменение границ сердечной тупости, наличие сердечных шумов, хрипов в легких. Необходимо выделить ведущие клинические синдромы, самыми частыми из которых являются синдром недостаточности кровообращения, артериальной гипоксемии, легочной гипертензии. Лабораторное обследование: клинический и биохимический анализы крови, КОС, состояние гемостаза. Инструментальное обследование: пульсоксиметрия, измерение АД на верхних и нижних конечностях, стандартное ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ с обязательной допплерографией. Осложнения ВПС гипотрофия, дистрофия, анемия, бронхиты, пневмонии, инфекционный эндокардит, тромбоэмболический синдром, нарушения сердечного ритма и проводимости, острая и хроническая сердечная недостаточность. Примеры оформления диагноза: ВПС. Изолированный стеноз легочной артерии, НК, ФК 1. ВПС. Дефект межжелудочковой перегородки. ЛГ III степени. Тотальная НК II Б степени, ФК 3степени, Осложнения: Инфекционный эндокардит. Гипотрофия II степени. Открытый артериальный проток (ОАП, Боталлов проток) - наличие сохраняющейся после рождения ребенка сосудистой коммуникации между аортой и легочным стволом. Частота ОАП в структуре врожденных пороков сердца составляет 10-12%. Чаше этот вид порока встречается в изолированном виде, но могут иметь место его сочетания с другими кардиальными аномалиями (10%): стеноз устья аорты, коарктация аорты, дефект межжелудочковой перегородки. У плода артериальный проток имеет физиологическое значение, располагается в верхнем отделе переднего средостения, соединяет легочной ствол и аорту дистальнее отхождения левой подключичной артерии. Размеры протока варьируют индивидуально в широких пределах (диаметр от 2 мм до 25мм, длина от 5 до 30 мм), что и определяет клиническую симптоматику в случае его постнатального функционирования. Внутриутробно это сообщение обеспечивает поступление оксигенированной крови в аорту из правого желудочка и легочной артерии. После первого вдоха, вместе с падением сопротивления и давления в системе легочной артерии, происходит спазмирование просвета протока, а затем постепенная его облитерация. Продолжительность процесса облитерации, анатомического закрытия и превращения протока в артериальную связку занимает несколько месяцев. Задержка физиологической констрикции протока наблюдается при анте- и постнатальных воздействиях: применение НПВП в III триместре беременности, использование в родах простагландина F1ɑ, хорионамнионит, гипоксия, недоношенность, родовые травмы, ЗВУР, синдром дыхательных расстройств. Гемодинамические нарушения и клиника при ОАП определяются анатомическими особенностями протока. Вследствие разницы давления происходит лево- правый сброс крови из аорты в систему легочной артерий, что приводит к объемной перегрузке малого круга кровообращения и левых отделов сердца. В этих случаях правомочно использование термина гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток (ГЗФАП), частота встречаемости которого находится в обратной зависимости от гестационного возраста и у новорожденных с ОНМТ достигает 50% -70%. На ранних этапах заболевания имеет место компенсаторный спазм легочных артериол, с последующим необратимым склеротическим процессом, стойкой легочной гипертензией. Если давление в легочной артерии выше, чем в аорте, происходит смена сброса на праволевое, (венозно- артериальное) шунтирование, нарастает сердечная недостаточность, появляется цианоз (синдром Эйзенменгера). У новорожденных такое шунтирование крови по протоку в обратном направлении – из легочной артерии в аорту обозначают термином «персистирующая легочная гипертензия» (Р29.3). Клинические признаки ГЗФАП появляются в первые месяцы жизни. Характерны одышка смешанного типа, усиливающаяся при плаче, кормлении грудью, частые бронхолегочные заболевания с затяжным течением. Отмечаются бледность кожи, склонность к обморокам. Дети старшего возраста жалуются на сердцебиение, быструю утомляемость. Перкуторно выявляют увеличение размеров сердца преимущественно влево и вверх, пальпаторно во втором межреберье у левого края грудины определяют систолическое, а иногда систоло-диастолическое дрожание. При аускультации сердца выслушивают грубый, «жужжащий» систолический или систоло-диастолический шум («машинный, шум мельничного колеса»), с максимальным звучанием во 2-м межреберье слева от грудины, иррадиацией на сосуды шеи. При глубоком вдохе интенсивность шума ослабевает, поскольку повышается давление в легочной артерий, сброс уменьшается. В неонатальном периоде диастолический компонент шума не выражен из-за достаточно высокого давления в системе легочной артерии. В 3-4 стадиях легочной гипертензии величина артериовенозного сброса снижается, что приводит к уменьшению интенсивности шума. В этот период появляется диастолический шум относительной недостаточности трикуспидального клапаны с p. мax. в 4 точке. Диагностическое значение в старшем возрасте имеют измерение пульса (быстрый и высокий) и артериального давления. Как правило, увеличивается пульсовое давление за счет повышения систолического и резкого снижения диастолического давления (иногда до 0). Выравнивание давления в аорте и легочной артерии в терминальной стадии порока проявляется постоянной одышкой, цианозом, ортопноэ, нарастанием недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу в виде гепатомегалии, периферических отеков, пульсации яремных вен. Важно помнить, что в раннем неонатальном периоде, особенно у недоношенных новорожденных такие признаки ОАП, как систоло-диастолический шум, изменения артериального давления, эпизоды апноэ, ЭКГ -изменения имеют низкую чувствительность и специфичность для диагностики ОАП. Рентгенография: увеличение границ левого предсердия и желудочка, выбухание дуги легочной артерий, усиление легочного рисунка; при развитии стойкой легочной гипертензии –увеличение границ правого желудочка. ЭКГ изменения у детей без заметного нарушения кровообращения могут отсутствовать. У больных с выраженным нарушением гемодинамики ЭОС отклонена влево, выявляют признаки гипертрофии и перегрузки левого предсердия и желудочка. При наличии легочной гипертензии появляются ЭКГ- признаки гипертрофии правого желудочка, электрическая ось сердца отклоняется вправо, инверсия зубца Т. Допплер-ЭхоКГ является «Золотым стандартом» диагностики ОАП; определяют размеры полостей характер и величину сброса крови из аорты в легочную артерию, давление в легочной артерии. Критерии гемодинамической значимости ОАП: основные диаметр ОАП >1,5 мм; наличие право-левого шунтирования; ретроградный кровоток в постдуктальной аорте более 50% антеградного кровотока; дополнительные - левое предсердие/корень аорты (LA/Ao) ≥1,4; сердечный выброс левого желудочка (СВЛЖ) ≥ 300мл/кг/мин; КДР ЛЖ/Ao >2,1. Дифференциальную диагностику следует проводить с высоким ДМЖП, АВК, дефектом аорто-легочной перегородки, коронарной фистулой в правые отделы. Течение, прогноз, осложнения. Прогноз ОАП зависит от его ширины и наличия осложнений. Спонтанное закрытие протока после 6 месяцев наблюдается редко. При отсутствии гемодинамически значимых нарушений и осложнений больной может жить долго. К осложнениям ОАП относятся инфекционный эндокардит, эндоартериит протока, аневризма легочной артерии и аорты, легочная гипертензия, сердечная недостаточность. Лечение ГЗФАП может быть медикаментозным и хирургическим. Медикаментозное лечение основано на подавлении синтеза простагландинов – одного из основных факторов, поддерживающих проток открытым. С этой целью используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), являющиеся ингибиторами циклоксигеназы. К ним относятся ибупрофен и индометацин, которые одинаково эффективны в закрытии ОАП, однако при их сравнении выявлены преимущества ибупрофена, связанные со снижением риска развития некротизирующего энтероколита и острой почечной недостаточности. С учетом Федеральных клинических рекомендаций (2015 год) в РФ используется только один препарат для закрытия ОАП – ибупрофен для внутривенного введения (Педея) для недоношенных детей. Курс терапии состоит из трёх в/в введений препарата «Педея» с интервалами 24 часа: 1-е введение - 10 мг/кг; 2-е и 3-е введение - 5 мг/кг. При раннем (в первые 3-4 дня жизни) в/в ведении ибупрофена у недоношенных детей его эффективность достигает 75–80%. При сохранении гемодинамических нарушений назначается второй курс. Если через 48 часов после окончания второго курса сохраняется значимый сброс в легочную артерию, следует рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве. Клинические рекомендации по медикаментозной терапии ОАП у недоношенных детей (Буров А.А., Дегтярев Д.Н. и др.,2016). <28 недель Рекомендуется проведение пресимптоматической (до появления клинической симптоматики) медикаментозной терапии ОАП, на основании ЭХО-данных о гемодинамической значимости ОАП 28-32 Рекомендуется начать лечение при наличии клинических проявлений функционирования ОАП (легочное кровотечение; зависимость от респираторной поддержки: сохраняющаяся> 48 часов, или прогрессирующая дыхательная недостаточность; значительная артериальная гипотензия) недели 32-34 недели Назначение медикаментозной терапии ОАП может быть рассмотрено в индивидуальном порядке при наличии зависимости от респираторной терапии, прогрессировании гемодинамической значимости ОАП В настоящее время оперативное закрытие ОАП возможно двумя способами: эндоваскулярно и хирургическим путем, выбор которых определяется многими факторами: сопутствующие пороки, возраст ребенка, анатомия протока и другие. Предпочтительны эндоваскулярные окклюзии с введением в проток через различные доступы синтетических окклюдеров. Такие метод менее травматичны с минимальным риском осложнений. В ранние сроки (7–10-е сутки жизни) применяют клиппирование протока. Хирургические методы заключается в перевязке открытого артериального протока или в его пересечении с последующим ушиванием. Дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП) - нарушение эмбрионального развития межжелудочковой перегородки на разных уровнях, единичного или множественного характера с образованием коммуникации между желудочками сердца. 1. Дефекты в мембранозной части перегородки (субтрикуспидальный, субаортальный, подлегочной, перимембранозный типа АВК), составляющие до 80% всех ДМЖП, имеют средние или большие размеры, спонтанно не закрываются, нередко сочетаются с другими аномалиями сердца. 2. Дефекты мышечной части (среднемышечные, верхушечные, трабекулярные, множественные) часто имеют малые размеры или узкие каналы, которые во время систолы практически полностью перекрываются, имея склонность к спонтанному заращению. 3. Отсутствующая или рудиментарная перегородка (единый желудочек). Размер дефекта, который определяет гемодинамические нарушения, рассчитывают следующим образом: малый составляет менее 25% от диаметра кольца аорты, средний- от 25% до 75%, большой - более 75% диаметра аорты. Нарушение гемодинамики при ДМЖП варьируют от минимальных до выраженных, что определяется топикой и размерами дефекта, степенью легочной гипертензии. ДМЖП относятся к порокам, протекающим с обогащением малого круга кровообращения. В периоде новорожденности лево-правый сброс небольшой, но при крике, сосании, кашле, натуживании может быть кратковременно право - левым. Это так называемый «перекрестный» сброс. В последующем падает легочное сопротивление, и давление в большом круге кровообращения намного превышает давление в малом. Артериальная кровь из левого желудочка, по градиенту давления, поступает в правый желудочек, далее в легочную артерию и вновь в левые отделы сердца. Формируется феномен «обкрадывания» БКК. Напротив, в малом круге кровообращения развивается легочная гипертензия, имеющая определенные стадии. Первая стадия (гиперволемическая), в которую имеется высокий риск развития отека легкого. Вторая стадия (переходная) характеризуется спазмом легочных сосудов в ответ на их перерастяжение (рефлекс Китаева). Третья стадия склеротическая, сопровождается необратимыми процессами в стенке сосудов легких, прогрессивным увеличением давления в легочной артерии. Такие гемодинамические нарушения приводят к дилатации и гипертрофии правых отделов, а затем и левых отделов сердца. Клинические проявления ДМЖП малого размера в мышечной части (болезнь Толочинова – Роже) появляются после рождения, и характеризуется наличием грубого, «скребущего» шума в прекардиальной области с p.мax. в IV-V межреберье слева от грудины и экстракардиальной проводимостью в подмышечную и межлопаточную области. В вертикальном положении шум ослабевает. У некоторых пациентов определяется систолическая прекардиальная вибрация и усиленный приподнимающийся верхушечный толчок. Нередко наличие шума является единственным симптомом. В отличие от этого варианта большие мембранозные варианты порока всегда имеют четко выраженную клиническую картину. Первые симптомы появляются в 1-2 месяца жизни: возникают трудности при кормлении, ребенок делает паузы, вздыхает, становится беспокойным. Развивается гипотрофия I—II степени тяжести из-за недоедания и сниженной гемодинамики в БКК. Нередко дети рождаются с начальными стадиями гипотрофии. При осмотре выявляют повышенную потливость, мраморность кожи, транзиторный периферический цианоз. Отмечается одышка с участием вспомогательной мускулатуры по типу тихипноэ, возможны единичные рассеянные мелкопузырчатые хрипы. При осмотре определяется парастернальный сердечный горб (грудь Дэвиса). Сердечный толчок усилен, верхушечный толчок смещен влево вниз; при пальпации определяется систолическое дрожание во II—III— IV межреберье слева. Границы сердца расширены в обе стороны, особенно вправо. При аускультации определяется грубый систолический шум в III-IV межреберье слева, продолжительный при большом градиенте давления и короткий при высокой легочной гипертензии. Шум хорошо проводится в межлопаточную область. Над легочной артерией - акцент II тона, часто его расщепление. В большинстве случаев у детей первых лет жизни имеются симптомы тотальной сердечной недостаточности: увеличение печени, одышка, тахикардия, отеки, застойные влажные хрипы в легких. Электрокардиографические изменения при мышечных дефектах минимальны или выявляют признаки увеличения электрической активности левого желудочка. При гемодинамически значимых мембранозных дефектах уже на ранних стадиях появляются ЭКГ- признаки перегрузки левого предсердия и левого желудочка, а затем признаки объемной перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца. Рентгенография грудной клетки. При малых ДМЖП размеры сердца в пределах возрастной нормы. При средних и больших мембранозных дефектах определяют усиление легочного рисунка, расширение корней легких, сглаженность талии сердца, расширение поперечника сердца за счет увеличения обоих желудочков, (КТИ - более 0,5). Эхокардиография с цветовым допплеровским картированием является основным инструментальным методом современной диагностики ДМЖП. Визуализируют количество дефектов, их топику, размеры камер, функцию желудочков, степень легочной гипертензии. Катетеризация сердца может быть полезной в тех случаях, когда неинвазивные данные неясные и требуется дополнительная информация. Проводят оценку объема шунтирования, легочное. Обратимость легочной гипертензии, для принятия решения о целесообразности операции, проверяют с помощью вазодилатирующих средств. Дифференциальную диагностику проводят с открытым артериальным протоком, атриовентрикулярной коммуникацией, общим артериальным стволом, изолированным стенозом легочной артерии. Лечебная тактика. Хирургическое закрытие ДМЖП рекомендовано при больших дефектах, если: отношение легочного минутного объемного кровотока к системному равно 2,0; имеются клинические признаки перегрузки левого желудочка, легочное давление составляет менее 2/3 от системного давления. Закрытие ДМЖП не показано пациентам с мышечными, малыми дефектами и тяжелой необратимой легочной гипертензией. Оперативное вмешательство при изолированном ДМЖП включает ушивание или закрытие дефекта заплатой из биологического (ксено- или аутоперикарда) альтернативно из синтетического материала, в условиях искусственного кровообращения. Второй вариант эндоваскулярное катетерное закрытие окклюдером, оптимален в тех случаях, когда дефект расположен на достаточном расстоянии от клапанов, или есть остаточные дефекты после предшествующих попыток хирургического закрытия. При закрытии мембранозного дефекта окклюдером в 92% случаев сброс крови прекращается уже через 15 мин после имплантации устройства. Ранняя послеоперационная смертность составляет менее 1%. Важно, что легочная гипертензия после операции может уменьшиться, увеличиться или остаться неизменной, риск полной блокады сердца существует, как в ранние, так и в поздние сроки после хирургического лечения. Течение, осложнения и прогноз. Малые мышечные дефекты часто спонтанно закрываются за счет увеличения объема миоцитов и развития фиброза краев дефекта. Естественное течение мембранозных дефектов неизбежно сопровождается развитием синдрома Эйзенменгера (тяжелая легочная гипертензия, смена шунта на веноартериальный, запустевание периферических сосудов МКК, дилатация всех отделов сердца, нарастающая НК тотального типа). При подтрикуспидальной локализации возможна трансформация ДМЖП в бледную, нецианотическую тетраду Фалло. К другим осложнениям порока относятся инфекционный эндокардит, развитие жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма и проводимости (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, атриовентрикулярные блокады 1-11 степеней) на фоне прогрессирования гипертрофии и дистрофии миокарда. Продолжительность жизни при естественном течении мембранозных ДМЖП составляет до 20-25 лет. Дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП) – неоднородная группа аномалий эмбрионального развития межпредсердной перегородки, характеризующиеся наличием сообщения между предсердными камерами. Среди всех ВПС на долю ДМПП, по данным разных авторов, приходится от 5 до 19%.В зависимости от расположения дефекта выделяют несколько анатомических вариантов порока: дефект в области овальной ямки (fossa ovalis), или центральный (до 80% случаев); дефект венозного синуса (5–10%), расположенный вверху (у устья верхней полой вены) или внизу (над устьем нижней полой вены) и редко встречающийся дефект венечного синуса (менее 1%). По размеру дефекты варьируют от 1 мм до полного отсутствия перегородки (единое предсердие). По количеству дефектов могут встречаться единичные и множественные варианты. ДМПП часто сочетается с аномальным дренажом полых вен и легочных артерий. По эмбриональному генезу выделяют 3 варианта ДМПП. Первичный дефект - в результате недоразвития первичной межпредсердной перегородки (80% всех ДМПП). Это, как правило, большие дефекты нижней части, сочетающиеся с дефектами атриовентрикулярных клапанов. Вторичный дефект в результате недоразвития вторичной МПП, небольших размеров, локализуется преимущественно в центральной, реже передней или задней части. Общее предсердие образуется в результате недоразвития и первичной и вторичной перегородок. Открытое или функционирующее овальное окно(ООО) не относится к истинным дефектам МПП, и чаще обусловлено недоразвитием или несвоевременным закрытием клапана овального окна. Такая особенность отнесена в группу ДСТС (дисплазии соединительной ткани сердца) может сохранятся на протяжении всей жизни, не сопровождаясь существенными гемодинамическими нарушениями. Нарушение внутрисердечной гемодинамики при ДМПП определяется размерами, анатомическим вариантом дефекта и наличием сопутствующих аномалий. ДМПП является пороком с обогащением малого круга кровообращения. Суть гемодинамических изменений сводится к тому, что после рождения ребенка возникает в разной степени выраженный артериовенозный сброс из левого в правое предсердие приводящий к гиперволемии малого круга кровообращения (МКК). На величину сброса влияет градиент давления между предсердиями, растяжимость правых отделов сердца и величина давления в системе легочной артерии. В раннем неонатальном периоде легочное сопротивление снижается, правый желудочек становится более податливым; увеличивается системное сопротивление, стенка левого желудочка утолщается, способность к диастолическому расслаблению уменьшается. Это приводит к появлению артериовенозного (лево-правого) сброса в предсердиях; основная нагрузка приходится на правые отделы сердца. При кратковременном повышении давления в легочной артерии (сосание, крик, плач, натуживание), как и при ОАП, ДМЖП, возможно транзиторное появление «смены шунта» по типу венозно-артериального сброса, что клинически проявляется преходящим акроцианозом. С возрастом, на фоне увеличения системного артериального давления, величина артериовенозного сброса увеличивается, нарастает объемная перегрузка правых отделов сердца и легочная гиперболами с последующей легочной гипертензией. Для этого периода характерно развитие компенсаторной гипертрофии правых отделов. Клиническая картина небольших ДМПП малосимптомная, дети физически развиваются нормально, жалоб не предъявляют. Первые симптомы порока могут появиться к концу первого или начале второго десятилетия жизни. При средних и больших дефектах первые признаки порока проявляются уже на первом полугодии жизни. Отмечается стойкая бледность кожи, транзиторный периоральный и акроцианоз при сосании и беспокойстве, характерна склонность к частым бронхолёгочным заболеваниям с затяжным течением. Дети отстают в физическом развитии. Нередки кардиалгии колющего характера, сердцебиение, головокружение. При пальпации верхушечный толчок ослаблен, локализованный. Границы относительной сердечной тупости нормальные или расширены преимущественно вправо и вверх. При аускультации определяется усиление 1 тона в области трехстворчатого клапана, стойкое расщепление II тона за счет более позднего закрытия клапанов легочной артерии. Основным признаком является систолический шум, напоминающий функциональный, средней интенсивности, не очень грубый, не проводится за пределы сердца, локализуется во II—III межреберье слева от грудины, выслушивается лучше в положении лежа на максимальном выдохе. Позже появляется шум относительного стеноза трикуспидального клапана (короткий мезосистолический в 4 точке). Артериальное давление имеет тенденцию к снижению за счет систолического компонента. Электрокардиографически при больших дефектах определяются отклонение электрической оси сердца вправо в пределах +90- +150 градусов, признаки перегрузки правого желудочка (увеличение амплитуды зубца R VI, АVR, зубца S в V5, 6,), признаки увеличения электрической активности правого предсердия — Р-pulmonale (остроконечный и увеличенный по амплитуде зубец Р в отведениях II и VI), неполная, блокада правой ножки пучка Гиса. Рентгенограмма грудной клетки: выбухание дуги легочной артерии, обогащение и усиление легочного рисунка, увеличение границ сердца за счет правых камер, что особенно хорошо видно в косых проекциях. Эхокардиография с цветовым допплеровским картированием выявляет: объемную перегрузку правого предсердия, аномальное движение межжелудочковой перегородки, уменьшение амплитуды и скорости движения обеих створок митрального клапана. К прямым ЭхоКГ признакам относятся перерыв эхосигналов и наличие свободных краев дефекта в 4 камерной позиции. Методом допплер ЭКГ определяется величина и направление сброса крови через дефект. Магнитно-резонансная томография является дополнительным неинвазивным способом визуализации, если результаты ЭхоКГ неубедительны. Дифференциальную диагностику проводят с функциональным шумом, который ослабевает при перемене положения тела, отсутствует увеличение правых отделов сердца. Из других пороков ДМПП дифференцируют с ДМЖП, открытым артериальным протоком. Лечебная тактика. Дефекты межпредсердной перегородки диаметром менее 5 мм и без признаков перегрузки объемом ПЖ не влияют на системную гемодинамику, продолжительность жизни человека, оперативного закрытия не требуется; показано диспансерное наблюдение. При более крупных дефектах метод оперативной коррекции определяется анатомическими особенностями дефекта и состоянием ребенка (ушивание, пластика, эндоваскулярные варианты). В настоящее время большинство вторичных ДМПП могут быть закрыты с помощью чрескожного катетерного метода. Если эта процедура технически невыполнима, то рекомендуется проведение хирургического закрытия. При благоприятном исходе наблюдается быстрая (в течение 1-3 лет) и практически полная нормализация клинических и гемодинамических нарушений. Противопоказанием к оперативному лечению является высокая степень легочной гипертензии на фоне необратимых изменений в легочных сосудах, смена шунта на веноартериальный. Прогноз. При естественном течении ДМПП, диагностированных при рождении, до 50% имеют тенденцию к спонтанному закрытию в течение первых лет жизни. Как правило, это относится к ДМПП, локализующимся в области овального окна или в аневризме межпредсердной перегородки. Наиболее частыми осложнениями оперативного лечения являются развитие недостаточности кровообращения, инфекционный эндокардит, нарушение сердечного ритма и проводимости. Летальность при коррекции ДМПП не более 2%. Основной причиной летального исхода является развитие острой сердечной недостаточности, эмболии. Тетрада Фалло (ТФ) - наиболее распространенный порок сердца цианотического типа, включающий 4 структурных компонента: стеноз легочной артерии, декстрапозиция аорты, гипертрофия миокарда правого желудочка, высокий мембранозный ДМЖП. При дополнительном наличии ДМПП диагностируют пентаду Фалло; при отсутствии ДМЖП – триаду Фалло. Последние два варианта встречаются реже. Из всех пороков синего типа на долю ТФ приходится до 70% которая почти в половине случаев сочетается с другими кардиальными и экстракардиальными пороками. Изменение каждого компонента очень вариабельно, что во многом определяет нарушения гемодинамики и клиническую картину. Так, сужение выходного отдела из правого желудочка в подавляющем большинстве случаев формируется в инфундибулярном отделе и реже на уровне ствола или клапанов легочной артерии; смещение аорты в правый желудочек также имеет разную степень - от незначительного до почти полного по типу двойного отхождения от легочного ствола. В этой связи выделяют 3 варианта данного порока: тетрада с атрезией устья легочной артерии — крайняя форма; классическая, «цианотическая» форма; бледная, «нецианотическая» форма. Нарушения гемодинамики при тетраде Фалло заключаются в том, что во время систолы кровь из обоих желудочков поступает в аорту, и, в меньшей степени, в легочную артерию (в зависимости от степени стеноза). Величина веноартериального сброса в аорту может достигать 80% от объема в МКК. Степень гипоксии и тяжесть состояния больных определяется выраженностью обструкции выходного отдела правого желудочка сердца. Такая ситуация приводит к формированию систолической перегрузки и гипертрофии правого желудочка и, вторично, правого предсердия, уже к концу жизни. Именно в этом периоде появляется и прогрессирует стойкий веноартериальный сброс с клиникой «классической, цианотической» формы порока. При незначительной обструкции, в течение нескольких лет, смена шунта длительно не наступает и порок носит характер «бледной, нецианотической» формы. Выживаемость ребенка в фазе адаптации ТФ обусловлена степенью и быстротой развития компенсаторных реакций: гемическая компенсация за счет полицитемии, медикаментозное сохранение коммуникации через артериальный проток, развитие коллатерального кровообращения через систему бронхиальных, пищеводных, медиастинальных артерий. Клиника. При самом частом, «классическом» варианте ТФ дети рождаются в срок, с нормальными параметрами массы тела, без цианоза. Единственным симптомом может быть систолический шум с максимальной выраженностью над легочной артерией. На втором месяце жизни появляются транзиторный акроцианоз, умеренная одышка, бледность кожи. В последующем отмечается постоянное ухудшение состояния. Ребенок отстает в физическом развитии, нарастает цианоз, который уже к началу 2 года становится тотальным, постоянным. Наиболее выражены синюшность кончика носа, ушных раковин, ногтевых фаланг, губ; язык приобретает синюшно-малиновый оттенок. В этот период проявляются изменения костно-мышечной системы в виде деформации грудной клетки, концевых фаланг в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол». Выраженность одышки также прогрессирует, она становится постоянной с эпизодами диспноэ при физической нагрузке. Кардиальные проявления носят следующий характер: при пальпации можно определить систолическую прекардиальную вибрацию, при перкуссии умеренное расширение правой границы сердца, при аускультации - ослабление 11 тона над легочной артерией и грубый систолический шум во II—IV межреберье вдоль левого края грудины. Генез шума обусловлен стенозом выходного отдела правого желудочка и наличием мембранозного ДМЖП. Шум проводится на сосуды шеи и в межлопаточную область. Возрастной период от 6 месяцев до 3 лет характеризуется появлением выраженных одышечно-цианотических (ОЦП) приступов. Во время приступа ребенок становится беспокойным, учащается дыхание, усиливается цианоз, нередко наступает обморочное состояние. Возможны судороги, преходящий гемипарез. Дети старшего возраста принимают вынужденное положение: присаживаются на корточки или лежат в постели с приведенными к животу ногами. Приступы длятся несколько минут, но после приступа, в течение нескольких часов, дети остаются вялыми, адинамичными. После 3-4 лет ОЦП становятся менее выраженными в виде эквивалентов приступа и развиваются все реже. Бледная форма ТФ наблюдается при незначительном стенозе легочного ствола и отсутствии постоянного лево-правого шунта. Такие дети первые годы жизни развиваются нормально, жалоб не предъявляют. Аускультативно выслушивается грубый систолический шум в 111-1У межреберье вдоль левого края грудины. С возрастом постепенно состояние ухудшается, и пороки переходят в категорию «синих». Крайние формы, напротив, характеризуются выраженной обструкцией выводного отдела из правого желудочка вплоть до атрезии легочной артерии. В этой ситуации жизнеспособность новорожденного обусловлена функционирующим артериальным протоком. Уже с рождения отмечается общий цианоз, умеренно выраженная одышка, раннее отставание в физическом развитии. Развивается деформация грудины в виде сердечного горба. Визуально и пальпаторно определяется усиленная пульсация в эпигастрии. Шум систолический, средней интенсивности занимает всю систолу, имеет максимальное звучание во втором-третьем межреберье слева от грудины. У детей с таким вариантом порока не наблюдается классических одышечно-цианотических приступов. На ЭКГ - отклонение электрической оси сердца вправо (угол альфа +100—+180 градусов), признаки гипертрофии миокарда правого желудочка, блокада правой ножки пучка Гиса, изменения зубца Р по типу «Р-рulmonа1е». Рентгенографические изменения: легочный рисунок обеднен, отмечается западение 2 дуги сердца слева, верхушка приподнята; форма сердца - в виде «деревянного или голландского башмачка». Эхокардиография позволяет визуализировать все структурные аномалии: стеноз легочной артерии, большой ДМЖП, гипертрофию миокарда правого желудочка и седловиднорасположенный над дефектом, смещенный вправо корень аорты. ДопплерЭхоКГ позволяет определить величину и направление сброса на уровне перегородочного дефекта, турбулентный поток в стенозированной участке легочной артерии, степень обструкции выводного отдела правого желудочка. В гемограмме выявляется эритроцитоз до 5-7 10х12, снижение СОЭ до 0-2 мм/час. Катетеризациия сердца позволяет выявить высокое давление в ПЖ, равное давлению в ЛЖ и аорте. Систолическое давление в ЛА низкое, имеется большой градиент систолического давления между ПЖ и ЛА. В правых отделах венозная кровь, в аорте насыщение крови кислородом снижено соответственно величине веноартериального сброса. Дифференциальный диагноз тетрады Фалло проводят с транспозицией аорты и легочной артерии, двойным отхождением магистральных сосудов от правого желудочка, единственным желудочком, двухкамерным сердцем со стенозом легочной артерии, общим артериальным стволом. Течение, осложнения, прогноз. Средняя продолжительность жизни больных с ТФ составляет 12–15 лет, зависит от степени стеноза ЛА: 25% детей умирают в течение первого года жизни, 40% – к 3 годам, 70% –к 10 годам и 95% – к 40 годам жизни. При ≪бледных≫ формах порока продолжительность жизни несколько больше, чем при «цианотической форме». Причинами летального исхода являются нарушение мозгового кровообращения, тромбозы, инсульты, инфекционный эндокардит, сердечная недостаточность. Лечебная тактика. Всем детям показано оперативное лечение, сроки и варианты коррекции зависят от анатомической структуры порока, клинических особенностей, возраста ребенка. Операции могут быть паллиативными (наложение аорто-легочного анастомоза между аортой и легочной артерией) и радикальным - сложная реконструкция в виде устранения обструкции правого выводного отдела, пластики аорты и межжелудочкового дефекта. Цель паллиативного лечения заключается в увеличении объема легочного кровотока и подготовке к радикальной коррекции порока. В результате выполнения повторных операций происходит увеличение насыщения артериальной крови кислородом, снижается уровень гемоглобина, увеличивается объём ЛЖ (более 40 мл/м2), происходит развитие системы ЛА, повышение давления в ЛА. Радикальная операция может быть выполнена и, как первичная, при благоприятной анатомии легочной артерии, обычно на первом году жизни больного. Послеоперационная летальность радикальных вмешательств составляет 5-14%. Осложнения после радикальной коррекции: остаточная легочная регургитация, остаточный стеноз выводного тракта ПЖ, реканализация ДМЖП, стеноз или гипоплазия ветвей ЛА, АВ-блокада, трепетание предсердий, прогрессирующая аортальная недостаточность, пароксизмальная желудочковая тахикардия. Внезапная смерть вследствие различных аритмий отмечается у 3–5% больных, которым выполнена радикальная коррекция. Выживаемость через10–20 лет после радикальной коррекции составляет 86%. При развитии одышечно-цианотического приступа (ОЦП) необходимо проводить неотложную терапию: оксигенотерапия, промедол, β-блокаторы, реополиглюкин 1015 мл/кг в/в капельно. При отсутствии эффекта может потребоваться проведение искусственной вентиляции легких. Сердечные гликозиды, мочегонные средства в этой ситуации противопоказаны. Коарктация аорты (КоА) — гемодинамически значимое врожденное сегментарное сужение аорты, которое может быть локализовано на любом ее участке, но чаще всего (90%) – дистальнее устья левой подключичной артерии в области отхождения артериального протока перешеек, (isthmus). КоА подразделяют на инфантильный и взрослый типы. Инфантильный тип в зависимости от локализации сужения аорты по отношению к устью ОАП подразделяется на предуктальную, юкстадуктальную и постдуктальную КоА. Большинство коарктаций у детей – инфантильные, юкстадуктальные, важную роль в образовании которых играет дуктальная ткань протока, уходящая в стенку аорты. У новорожденных скритической КоА, констрикция дуктальной ткани артериального протока сразу после рождения приводит к значительной аортальной обструкции. У младенцев, в отличие от взрослых больных, сужение аорты может иметь большую протяженность и степень – вплоть до полного гемодинамического перерыва (1,5%). Гемодинамические изменения при КоА зависят от локализации и степени сужения и развиваются уже внутриутробно. После рождения в организме устанавливается два режима кровообращения: проксимальнее и дистальнее места сужения. Проксимальнее места сужения аорты, т.е. в восходящей аорте, сонных артериях, сосудах головы, подключичных артериях и сосудах плечевого пояса возникает артериальная гипертензия. Повышается как систолическое, так и диастолическое артериальное давление. Гипертрофируется левый желудочек из-за постоянной перегрузки сопротивлением, а затем и левое предсердие. В нисходящей аорте и сосудах нижней половины тела устанавливается режим артериальной гипотензии и сниженного кровотока. Формируется компенсаторное коллатеральное кровообращение через подключичные, межреберные, лопаточные, гастральные артерии. По мере взросления больных коллатеральные сосуды расширяются, утончаются, становятся извилистыми, возникают аневризмы аорты, подключичной артерии, сосудов головного мозга. Клиническая картина КоА определяется возрастом, анатомическими особенностям, сочетанием с другими ВПС. При раннем дебюте порока клиническая картина развивается уже в первые недели жизни. Появляется тахипноэ до 80 в минуту с участием вспомогательной мускулатуры, тахикардия, дифференцированный цианоз (гиперемированные верхние конечности, цианотические нижние) или резкая бледность кожных покровов. Нижние конечности холодные. Быстро прогрессирует застойная сердечная недостаточность. Возможно резкое ухудшение состояния при спонтанном закрытии артериального протока. В дальнейшем дети отстают в физическом развитии. Границы сердца расширены, верхушечный толчок усилен, приподнимающийся. Выслушивается систолический шум грубого тембра на основании сердца или в межлопаточной области слева, усилен II тон над легочной артерией и аортой. Характерным признаком данного порока является отсутствие или резкое ослабление пульса на бедренных артериях и напряженный пульс на лучевых артериях. Дети старшего возраста жалуются на головокружения, головные боли, повышенную утомляемость, носовые кровотечения, возможны боли в сердце. Характерны жалобы на слабость в ногах, судороги в икроножных мышцах, парестезии, зябкость стоп. При осмотре отмечается хорошее физическое развитие с диспропорцией мышечной системы: мышцы верхней половины тела хорошо развиты при относительной гипотрофии мышц таза и нижних конечностей, ноги на ощупь холодные. Артериальное давление на ногах снижено, а на верхних конечностях резко повышено. При незначительных сужениях. Клиника малосимптомная. Возможно случайное обнаружение аномалии у детей, обратившихся по поводу артериальной гипертензии, цефалгического или кардиалгического симптомов. На ЭКГ определяется гипертрофия левого желудочка, высокие зубцы Т в левых грудных отведениях. Эхокардиография позволяет зафиксировать сегментарное сужение аорты в типичном месте, а также гипертрофию и увеличение массы левого желудочка, увеличение левого предсердия. На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции отчетливо выражена талия сердца, по правому контуру выбухает сосудистый пучок. Характерным признаком являются «узуры» по нижнему краю 3-8 пар ребер, которые обусловлены постоянным давлением расширенных и извитых анастомозов межреберных артерий. Дифференциальную диагностику проводят с артериальными гипертензиями различного генеза, аортальными пороками, фиброэластозом миокарда, гипертрофической кардиомиопатии. Лечение. У новорожденных с критическим стенозом сразу после рождения возможно применение простагландина Е1 (алпростан, вазапростан) в начальной дозе 50 нг/кг/мин с целью поддержания в открытом состоянии артериального протока, для открытия артериального протока используется максимальная доза: 100 нг/кг/мин. Оперативная коррекция заключается в иссечении стенотического участка с наложением анастомоза конец в конец или разные варианты аортопластики. При раннем развитии клинической картины детей оперируют в первые месяцы жизни, при малосимптомном течении - в плановом порядке в 3-5 лет. Отсрочка операции до 5–10-летнего возраста значительно увеличивает риск развития осложненной артериальной гипертензии в старшем возрасте, устранение стеноза в подростковом возрасте зачастую не купирует артериальную гипертензию. Баллонная ангиопластика и стентирование являются методами выбора вмешательства при рецидиве КоА. 14. Бронхиальная астма: определение, этиология, патогенез, классификация. Клиническая симптоматика у детей различных возрастных групп. Критерии степени тяжести течения болезни и тяжести приступа. Клиническая и лабораторная диагностика, функциональные методы исследования. 15.Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы. Базисная противовоспалительная терапия. Неотложная помощь при приступе в зависимости от степени тяжести. Лечение детей в период ремиссии бронхиальной астмы. Специфическая иммунотерапия. Диспансерное наблюдение Бронхиальная астма — это заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся гиперреактивностью дыхательных путей, приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоспазмом, гиперсекрецией слизи и отеком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) является обратимой. Этиология Выделяют внутренние и внешние факторы риска возникновения бронхиальной астмы у детей. Внутренние факторы 1. Генетическая предрасположенность - гены, ответственные за атопию*; - гены, ответственные за гиперреактивность бронхов**. 2. Пол 3. Ожирение Внешние факторы 1. Аллергены - домашняя пыль/клещи домашней пыли; - аллергены животных, птиц; - аллергены тараканов; - грибы (плесневые и дрожжевые); - пыльца растений; - пищевые; - лекарства; 2. Инфекции (преимущественно вирусные) 3. Курение (активное, пассивное) 4. Питание (искусственное вскармливание; употребление в пищу таких пищевых субстанций, как глутамат натрия, салицилаты, консерванты т др.) 5. Неблагоприятные факторы антенатального и перинатального периодов 6. Воздушные поллютанты (промышленные химические вещества; загрязнение воздуха внутри жилых помещений – газовые плиты, некачественные строительные материалы и др.) 7. Стресс или чрезмерные эмоциональные нагрузки *Атопия — это способность организма к выработке повышенного количества IgE в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды. Она выявляется у 80—90% больных детей. Атопия подтверждается наличием положительных кожных проб с аллергенами, выявлением высоких уровней общего и специфических иммуноглобулинов класса Е. **Гиперреактивность бронхов — это состояние, выражающееся в развитии бронхоконстрикции в ответ на воздействие обычных раздражителей, не вызывающих такой реакции (бронхоспазма) у большинства здоровых лиц. В качестве раздражителей выступают физическая нагрузка, холод, резкие запахи. Бронхиальная гиперреактивность является универсальной характеристикой бронхиальной астмы, степень ее выраженности коррелирует с тяжестью течения заболевания. В настоящее время роль наследственности в развитии бронхиальной астмы не вызывает сомнений. Риск развития заболевания у ребенка от родителей, имеющих признаки атопии, в 2—3 раза выше, чем у ребенка от родителей, ее не имеющих. Преимущественным считается полигенное наследование, представленное комбинацией генетически независимых составляющих болезни: предрасположенности к развитию атопии, к продукции IgE - антител определенной специфичности и бронхиальной гиперреактивности. Экзогенными факторами являются различные аллергены, которые способствуют развитию сенсибилизации, создавая у предрасположенных лиц условия для развития аллергического воспаления бронхов. Ведущее значение у детей играют атопические (неинфекционные) аллергены и, в первую очередь, бытовые (домашняя пыль/клещи домашней пыли). Основная антигенная активность домашней пыли представлена клещами Dermatophagoides pteronissimus et farinae. Много клещей содержится в постельных принадлежностях, коврах, мягкой мебели. Из эпидермальных аллергенов основное значение имеют аллергены шерсти собак, кошек, грызунов, птиц. Частым аллергеном является сухой корм (дафнии) для аквариумных рыбок. В последнее время все более частой причиной развития аллергических реакций являются аллергены тараканов. Причиной развития пыльцевой сенсибилизации могут быть аллергены трех основных групп растений. Это пыльца деревьев (береза, ольха, дуб), луговых трав (тимофеевка, овсяница, мятлик и др.), сорных трав (амброзия, циклахена, лебеда, одуванчик). Для этого вида сенсибилизации характерна четко выраженная сезонность обострения заболевания. Из пищевых аллергенов ведущими являются коровье молоко, куриные яйца, рыба, соя, пшеница, овощи и фрукты красной и оранжевой окраски (цитрусовые, клубника и др.). Ведущее место среди лекарственных препаратов, вызывающих аллергические реакции, занимают антибиотики (особенно пенициллины), сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные средства. Формирование различных видов сенсибилизации у детей происходит в определенной временной последовательности. Наиболее частой причиной возникновения бронхиальной астмы у детей в возрасте до 1 года является пищевая аллергия. У детей от 1 до 3 лет — бытовые, эпидермальные и грибковые аллергены, старше 3—4 лет возрастает роль пыльцевой сенсибилизации. Бронхиальная астма у детей — экологически зависимое заболевание. Среди наиболее распространенных загрязнителей воздуха — окись углерода, диоксиды серы и азота, пыль и др. Распространенность бронхиальной астмы у детей, проживающих вблизи промышленных зон, особенно высока. Выделяют также факторы, вызывающие обострения бронхиальной астмы (триггеры). Основными триггерами обострений заболевания являются физическая нагрузка, вдыхание холодного воздуха, резкие запахи (краска, парфюмерия), изменение метеоусловий, эмоциональные нагрузки, а также острые респираторные инфекции (ОРИ). Респираторные вирусы повреждают мерцательный эпителий слизистой оболочки дыхательного тракта, повышают чувствительность рецепторов к обычным раздражителям, усиливая бронхиальную гиперреактивность. Связь обострений заболевания с интеркуррентным ОРИ характерна для атопической формы бронхиальной астмы. Мощным триггером является табачный дым. Он содержит около 4500 веществ, оказывающих прямое токсическое и раздражающее действие на слизистую оболочку бронхов, снижающих эффективность неспецифических и специфических защитных систем, функционирование мукоцилиарного клиренса. Поэтому активное и пассивное курение является одним из факторов, влияющих на возникновение и течение бронхиальной астмы. Патогенез Ключевую роль в сенсибилизации организма играют СD4+ лимфоциты. Под воздействием аллергенных стимулов происходит активация их Th-2 субпопуляции с последующим выделением цитокинов, индуцирующих гиперпродукцию общего и специфических IgE, адсорбирующихся на поверхности тучных клеток. В условиях возникшей сенсибилизации организма повторное поступление аллергена приводит к выделению тучными клетками медиаторов аллергии (гистамин, триптаза) и формированию ранней фазы аллергического воспаления. Активация Th-2 лимфоцитов одновременно сопровождается образованием и выделением провоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-5), индуцирующих развитие воспаления в слизистой оболочке дыхательных путей. Воспалительный процесс затрагивает все структуры стенки бронхов: эпителий, базальную мембрану, гладкие мышцы. В просвете бронхов скапливается слизь, содержащая клеточные элементы, в первую очередь эозинофилы. В последующем формируются структурно-морфологические необратимые изменения стенки бронхов (ремоделирование). Академик А.Д. Адо предложил выделять в течении аллергии немедленного типа 3 последовательные стадии: 1. Иммунологическая стадия — аллергены взаимодействуют с Ig E, фиксированными на тучных клетках бронхиального дерева. В результате этого очень быстро, в течение одной минуты, происходит активация тучной клетки. 2. Патохимическая стадия характеризуется дегрануляцией тучных клеток и базофилов с выбросом биологически активных веществ — медиаторов аллергии, которые подразделяются на депонированные в гранулах (преформированные) и вновь синтезируемые, которые, в свою очередь, делятся на липидные (производные арахидоновой кислоты) и белковые (цитокины). Наибольшее значение имеют гистамин, простагландины D2 и Р2-альфа, лейкотриены В4, D4, С4, Е4, интерлейкины 4 и 5. 3. Патофизиологическая стадия — биологически активные вещества вызывают сокращение гладкой мускулатуры бронхов, повышение продукции слизи, что в конечном итоге обуславливает обструкцию дыхательных путей с развитием приступа удушья. Ведущее значение в развитии приступа играет бронхоспазм. Важнейшее значение в патогенезе бронхиальной астмы играет также состояние эндокринной, центральной и вегетативной нервной систем. Классификация бронхиальной астмы По форме: - атопическая - неатопическая По степени тяжести: - легкая - среднетяжелая - тяжелая По уровню контроля: - контролируемая По периоду болезни Варианты течения заболевания -частично контролируемая - неконтролируемая - обострение - ремиссия - интермиттирующий - персистирующий Критерии степени тяжести БА Критерии тяжести* Легкая Среднетяжелая Выраженность симптомов затрудненного дыхания/присту пов Эпизодические Клиническая характеристика симптомов/ Приступов Кратковременные, исчезают спонтанно или после однократного приема бронхолитика короткого действия Приступы средней тяжести протекают с отчетливыми нарушениями ФВД, требуют частого приема бронхолитиков, по показаниям глюкокортикостероидов Отсутствуют или Регулярно редки Тяжелые, частые, затяжные симптомы с ДН, требуют ежедневного приема бронхолитиков и, как правило, глюкокортикостероидов Каждую ночь, по несколько раз Переносимость физической нагрузки и нарушения сна Не нарушена или Ограничена нарушена переносимость незначительно физических нагрузок Показатель ОФВ1 и ПСВ (% от должного) у детей старше 6 лет 80% и более 60-80% Значительно снижена переносимость физических нагрузок, нарушен сон Менее 60%** Суточные колебания ПСВ Не более 20% 20-30% Более 30% Характеристика периодов Симптомы отсутствуют, Неполная клинико- Отсутствие функциональная клинико- Ночные симптомы Более 1 раза в неделю Тяжелая Несколько неделю ежедневно раз в или ремиссии показатели ФВД в ремиссия в отсутствие функциональной норме базисной терапии ремиссии в отсутствии базисной терапии *До начала базисной терапии **Не всегда совпадает с тяжестью заболевания Клиническая картина Приступ бронхиальной астмы чаще развивается вечером или ночью. Он характеризуется появлением одышки экспираторного характера с участием вспомогательной мускулатуры. Больной, как правило, сидит, опираясь руками на колени или край кровати, плечи приподняты, голова втянута в плечи. Может быть периоральный цианоз. Кашель вначале сухой, мучительный, непродуктивный. Грудная клетка вздута, над- и подключичные пространства, яремная ямка западают при дыхании. При перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук, при аускультации с обеих сторон выслушивается большое количество сухих «свистящих» хрипов. Тоны сердца громкие, тахикардия, иногда акцент II тона на легочной артерии. Продолжительность приступа колеблется от нескольких минут до нескольких часов. Постепенно наступает облегчение, больные откашливают прозрачную мокроту, при микроскопии которой можно обнаружить эозинофилы, макрофаги, кристаллы Шарко-Лейдена и спирали Куршмана. Однако у ребенка может развиться тяжелое состояние, обозначаемое как астматический статус. Критерием астматического статуса является некупирующийся в течение 6 часов с помощью адреномиметиков приступ удушья. Выделяют 3 стадии астматического статуса: I стадия — стадия относительной компенсации. Состояние больного тяжелое, выраженная одышка экспираторного характера, периоральный цианоз, грудная клетка вздута, при аускультации в легких определяется равномерно ослабленное дыхание и сухие свистящие хрипы. II стадия — стадия декомпенсации. Состояние ребенка тяжелое, возбуждение сменяется угнетением, периоральный и акроцианоз, наблюдается явное несоответствие между выраженностью одышки и скудной аускультативной симптоматикой в виде практически полного отсутствия хрипов («немое легкое»). Появляются признаки правожелудочковой недостаточности: тахикардия, увеличение печени, отеки. III стадия — стадия гипоксической комы. Больной теряет сознание, генерализованный цианоз, снижены рефлексы, одышка нарастает, но теряется ее экспираторный компонент, над легкими перестают выслушиваться хрипы. Патоморфологической основой астматического статуса является тотальная обструкция мелких бронхов и бронхиол вязким секретом на фоне блокады β2 адренорецепторов. Факторы, приводящие к развитию астматического статуса: 1) передозировка β 2-адреномиметиков; 2) гормонозависимая форма бронхиальной астмы на фоне отмены кортикостероидов; 3) интеркуррентные инфекционные заболевания бронхолегочной системы. Течение БА носит волнообразный характер с периодами обострения и ремиссии. Выделяют интермиттирующий и персистирующий варианты течения заболевания. Интермиттирующий вариант течения БА характеризуется редкими, эпизодами затрудненного дыхания, исчезающими спонтанно или при применении бронхолитиков. Персистирующий вариант течения БА характеризуется частыми и/или затяжными эпизодами затрудненного дыхания, требующими систематического назначения бронхолитиков и, как правило, противовоспалительной терапии. Характер течения может меняться под влиянием проводимой терапии, обострения становятся более редкими, менее тяжелыми. Бронхиальная астма у детей раннего возраста характеризуется особым течением. Основной особенностью является сочетание вазосекреторных нарушений в бронхах с бронхоспазмом, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями бронхов. Вследствие этого приступ удушья у детей раннего возраста протекает по «влажному» типу с наличием при аускультации в легких не только сухих «свистящих», но и разнокалиберных влажных хрипов, затяжным течением фазы обострения заболевания. Диагностика бронхиальной астмы основывается на клинической картине заболевания, ведущим признаком которой является приступ удушья, а также на ряде дополнительных методов исследования. Необходимо выяснить аллергологический анамнез больного, наличие аллергических заболеваний у родственников, связь приступов заболевания с провоцирующими факторами: временем года, пребыванием в определенных помещениях, контактом с домашними животными и т. д. В общем анализе крови может быть эозинофилия. Большое значение имеет оценка функции внешнего дыхания ребенка. Спирометрия: показатели позволяют оценить степень нарушения вентиляционной функции легких. При обострении бронхиальной астмы отмечается снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ 1 ), индекса Тиффно (основные критерии нарушения функции внешнего дыхания по обструктивному типу). Проба с β2-агонистами (сальбутамол). Если после ингаляции сальбутамола показатели увеличились более чем на 12%, речь идет о ведущей роли бронхоспазма в обструктивном синдроме, что характерно для бронхиальной астмы. Бронхопровокационные тесты (велоэргометрия, тредмил, свободный бег, проба с метахолином или гистамином) проводят в фазу ремиссии заболевания для выявления гиперреактивности бронхов. Ухудшение спирометрических показателей более чем на 12% свидетельствует о наличии у пациента бронхиальной гиперреактивности. Аллергодиагностика. Для идентификации аллергенов при бронхиальной астме у детей широко используют скарификационные кожные тесты. Они достаточно специфичны и высокочувствительны. Кожное тестирование проводится только в фазе ремиссии заболевания. Наиболее информативными являются пробы с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми и грибковыми аллергенами. В случаях тяжелого течения бронхиальной астмы, постоянных обострений применяются лабораторные методы диагностики, а именно определение общего и аллергенспецифических IgE в сыворотки крови методом ImmunoCAP. Пикфлоуметрия — ежедневное измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ, PEF, л/мин). Это метод контроля и самоконтроля за течением заболевания. Измерения PEF проводят с помощью индивидуального пикфлоуметра, который должен быть у каждого пациента. Изменчивость показателя позволяет контролировать течение бронхиальной астмы, для чего были разработаны специальные зоны (зеленая, желтая, красная). «Зеленая зона» — астма под контролем, PEF более 80% от должных величин. Переход в «желтую зону» (PEF 60- 80%) указывает на начинающееся обострение, требующее коррекции проводимой терапии. «Красная зона» — сигнал тревоги, значение PEF менее 60%. Необходимо срочное обращение больного за медицинской помощью. Бодиплетизмография - метод исследования функции внешнего дыхания, позволяющий диагностировать наличие бронхиальной обструкции, приводящей к повышению воздушности легких (основным проявлением которой является увеличение общей емкости легких (ОЕЛ). Сопоставление показателей спирографии с показателями механического колебания грудной клетки во время дыхательного цикла позволяет определять все объемы и емкости легких, в том числе те, которые не определяются спирографией: остаточный объем легких (ООЛ); функциональная остаточная емкость (ФОЕ); общая емкость легких (ОЕЛ). Этим же методом определяют такие показатели, как общее и специфическое эффективное бронхиальное сопротивление, необходимые для характеристики бронхиальной обструкции. В отличие от предыдущих методов исследования, результаты бодиплетизмографии не связаны с волевым усилием пациента и являются наиболее объективными. Пульсоксиметрия – измерение сатурации крови (SaO2), процентного насыщения артериальной крови кислородом, необходима для оценки тяжести состояния больного. В норме SatO2 равна 95–98%, при гипоксемии SatO2< 95%. Для получения объективной информации об уровне контроля бронхиальной астмы за предыдущий месяц существуют специальные вопросники - тест по контролю над астмой у детей 4 -11 лет (АСТ – The Childhood Asthma Test), с 12 лет используют взрослые тесты. Вопросники содержат 5-7 простых вопросов, которые пациент может понять самостоятельно, и предлагаются конкретные варианты ответов. Если ребенок набрал 20 баллов или более, то бронхиальная астма у него контролируется эффективно. При сумме баллов 19 и менее родителям следует проконсультироваться с врачом о дальнейшей тактике лечения. Дифференциальный диагноз бронхиальной астмы, в первую очередь, следует проводить с обструктивным бронхитом. Дифференциальная диагностика БА и обструктивного бронхита у детей раннего возраста Признаки Появление бронхообструктивного синдрома Бронхиальная астма Чаще у детей старше 1 года С 1-го дня ОРВИ Эффект бронхолитической терапии Высокий Повторяемость бронхообструктивного синдрома Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям Наличие в анамнезе у ребенка других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит) Наличие катаральных явлений 3 и более эпизодов в год имеется Менее 3 эпизодов имеется Нет возможно Всегда Возраст первых проявлений Обструктивный бронхит Первый год жизни На 3-й день ОРВИ и позднее Умеренный Нет При инородных телах в дыхательных путях обычно отмечают четкое время начала ухудшения в состоянии ребенка, проявляющееся приступом сухого мучительного кашля. Очень важно расспросить о связи приступа кашля с возможностью вдыхания ребенком мелких предметов, нередко аспирация происходит во время приема пищи. Для инородного тела характерна локальность физикальных изменений в легких. Лечение бронхиальной астмы Элиминационные мероприятия Согласно современным представлениям элиминационные мероприятия должны быть индивидуальными для каждого больного, направленными на уменьшение действия бытовых, клещевых аллергенов, аллергенов домашних животных. Необходимо из комнаты убрать мягкую мебель, ковры; перьевую подушку заменить на синтетическую, ежедневно проводить влажную уборку. Хорошие результаты дает использование комнатных гипоаллергенных очистителей воздуха. В квартире не должны содержаться домашние животные. Следует соблюдать гипоаллергенную диету. Основное лечение бронхиальной астмы заключается в назначении базисной противовоспалительной терапии, под которой понимают регулярное длительное применение препаратов, купирующих воспаление в слизистой оболочке дыхательных путей. Объем базисной терапии определяется тяжестью и уровнем контроля бронхиальной астмы, возрастом больных детей, характером сопутствующей патологии и корригируется в зависимости от достигаемого эффекта. Средства базисной терапии Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) в настоящее время являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами для лечения БА и могут назначаться с 6 мес. жизни. Уменьшение воспаления под действием ИГКС в слизистой оболочке бронхов сопровождается уменьшением их гиперреактивности, снижением частоты обострений БА, способствует достижению ремиссии. Современные ИГКС (фликсотид, беклазон ЭКО, альвеско, пульмикорт) отличаются по биодоступности и активности, оказывают минимальное общее воздействие. Начальная доза ИГКС назначается соответственно с тяжестью заболевания, доза каждые 3 месяца пересматривается и снижается до минимальной поддерживающей. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов представлены антагонистами рецепторов цистеиниловых лейкотриенов I субтипа (монтелукаст). Они обладают противовоспалительным действием с небольшим бронхолитическим эффектом, тем самым снижают частоту обострений, улучшают функцию легких. Используются как монотерапия при легкой БА, в комбинации с другими видами базисной терапии – при более тяжелых формах заболевания. Не рекомендуется резкая замена терапии ИГКС антагонистами лейкотриеновых рецепторов. В РФ зарегистрирован монтелукаст (сингуляр, синглон) 4 мг у детей 2-5 лет, 5 мг у детей 6-14 лет, 10 мг у детей 15 лет и старше, таблетка принимается один раз в сутки. Ингаляционные β2-агонисты длительного действия включают формотерол и сальметерол, продолжительность действия которых составляет 12 часов. Их фармакологическое действие связано со способностью расслаблять гладкую мускулатуру бронхов, усиливать мукоцилирный транспорт. При длительном применении отмечается небольшое противовоспалительное действие вследствие снижения сосудистой проницаемости, уменьшения выделения медиаторов из тучных клеток и базофилов, также некоторое снижение бронхиальной гиперреактивности, но недостаточное, чтобы использовать их в качестве монотерапии. Применение β2агонистов длительного действия в качестве монотерапии противопоказано (!), поэтому наиболее эффективно в качестве базисной терапии использование их комбинации с ИГКС. В настоящее время разработаны комбинированные препараты (будесонид+ формотерол=симбикорт, форадил комби; флутиказонпропионат+салметерол =серетид), применение которых у детей предпочтительно, так как исключает возможность изолированной отмены ИГКС. Также ранее для купирования воспаления в бронхах использовали Кромоны (кромогликат натрия - интал, недокромил натрия –тайлед минт). В настоящее время препараты данной группы не применяются. Системные глюкокортикостероиды, использование которых показано только при тяжелом обострении заболевания, в основном короткими курсами (3-5 дней). В этих случаях после достижения эффекта нет необходимости в постепенном снижении дозы как при пероральном, так и парентеральном применении. Генноинженерные биологические препараты (ГИБП). Антитела к Ig E - Ксолар (омализумаб) связывают свободно циркулирующие IgE и предотвращают их взаимодействие с высоко аффинными рецепторами на поверхности тучных клеток и базофилов. Тем самым снижается уровень свободного IgE, который является пусковым фактором каскада аллергических реакций. Омализумаб (ксолар) применяется у детей старше шести лет с персистирующей атопической среднетяжелой и тяжелой БА, симптомы которой недостаточно контролируются применением ИГКС. Назначается в виде регулярных подкожных инъекций 1или 2 раза в месяц в зависимости от уровня общего IgE и массы тела пациента. Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) находит широкое применение в комплексном лечении БА в фазу ремиссии заболевания. Данный метод позволяет вводить больному в возрастающих концентрациях причинно-значимый аллерген, ответственный за клинические появления. С помощью АСИТ формируется иммунологическая толерантность, снижается способность аллергена запускать аллергическую реакцию. Эффективность этого метода обусловлена снижением активности и пролиферации Т-лимфоцитов-хелперов и увеличением продукции блокирующих IgGантител. Существуют различные методы АСИТ, отличающиеся по способу введения лечебного аллергена: подкожный, пероральный, сублингвальный. АСИТ проводится детям с доказанной IgE-зависимой БА и выявленной сенсибилизацией к определенным видам аллергенов. АСИТ можно проводить с 5-летнего возраста. После введения аллергена ребенок должен наблюдаться под наблюдением врача в течение 30 минут. Противопоказанием для проведения АСИТ является наличие обострения БА (ОФВ<80%), острые респираторные и другие инфекционные заболевания, сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации (болезни почек, печени, сердца, сахарный диабет и др.) Продолжительность специфической иммунотерапии составляет 3 года. Характер проводимой базисной противовоспалительной терапии определяется тяжестью течения заболевания (см. Алгоритм базисной терапии). Больные с легкой интермиттирующей бронхиальной астмой, как правило, не нуждаются в базисной терапии. В периоды обострения заболевания возможны короткие курсы антагонистов лейкотриеновых рецепторов (сингуляр). При легком персистирующем течении назначают низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (100-200 мкг/сутки) или антагонисты лейкотриеновых рецепторов в виде монотерапии. Каждые 3 месяца объем базисной терапии пересматривается в зависимости от достигнутого эффекта. Детям раннего возраста препараты ингалируют с помощью специального устройства – спейсера, представляющего собой пластиковую колбу, в которую сначала впрыскивается препарат, а затем ребенок спокойно из неё дышит. При среднетяжелом течении назначают ингаляционные глюкокортикостероиды в средних дозах (200 – 400 мкг/сутки), которые обладают мощной противовоспалительной активностью. Их противовоспалительный эффект связан со способностью ингибировать активность фосфолипазыА2, уменьшать синтез Т-лимфоцитами цитокинов, увеличивать экспрессию β-2-адренорепторов. Для лечения используются фликсотид, беклазон Эко, альвеско. Ингаляционные кортикостероиды не имеют серьезных побочных эффектов. Менее чем у 2% пациентов отмечается оральный кан дидоз, профилактика которого заключается в использовании спейсера и полоскании рта водой после ингаляции. Современные ингаляционные кортикостероиды оказывают минимальное общее воздействие, не получено достоверных данных об их депрессивном влиянии на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. При нестабильном состоянии больных к ингаляционным ГКС следует добавить β2-агонисты длительного действия – формотерол (форадил, атимос) или сальметерол (серевент). Оба препарата оказывают выраженный бронхорасширяющий эффект, сохраняющийся в течение 12 часов. Они также улучшают мукоцилиарный клиренс, снижают бронхиальную гиперреактивность. Форадил ингалируется по 12 мкг дважды в день. Начало действия форадила – 5 минут, поэтому он может использоваться и для купирования приступа удушья. В лечении бронхиальной астмы высокой эффективностью обладают комбинированные препараты, содержащие ингаляционный глюкокортикостероид и пролонгированный β2-агонист. Для лечения детей с бронхиальной астмой используются серетид (комбинация флутиказона и сальметерола) и симбикорт (комбинация будесонида и формотерола). Выпускаются эти препараты как в виде порошковых ингаляторов (серетид, симбикорт), так и в виде дозированных ингаляторов (серетид). Также возможно добавление в схему терапии антагонистов лейкотриеновых рецепторов (сингуляр) с целью контроля лейкотриенового пути развития воспаления. Сингуляр принимается внутрь 1 раз в день вечером по 4 мг (2-5 лет), или 5 мг (6-12 лет), или 10 мг (старше 12 лет). При тяжелом течении используют ИГКС в высоких дозах от 600 мкг/сутки. В качестве стартовой терапии предпочтительны комбинированные препараты (серетид, симбикорт, форадил-комби). В лечение включают также антагонисты лейкотриеновых рецепторов. При отсутствии стабильного состояния при тяжелой бронхиальной астме на фоне применения ИГКС в лечении детей старше 12 лет возможно использование антител к IgЕ (Ксолар). Значительно реже для предупреждения развития приступов удушья используют теофиллины длительного действия. Теофиллин ингибирует активность фосфодиэстеразы, что приводит к повышению уровня цАМФ в тканях и расслаблению гладкой мускулатуры бронхов. Суточная доза пролонгированных теофиллинов (теотард) составляет 12—15 мг/кг массы тела в 2 приема. Лечение в периоде обострения Для купирования приступа удушья используют β 2-агонисты короткого действия (сальбутамол, беротек, вентолин), антихолинергические препараты (ипратропия бромид – атровент), их комбинацию (β2-адреномиметик/ипратропия бромид - беродуал). Короткодействующие β 2-агонисты при ингаляционном применении дают быстрый, в течение 5 минут, бронхолитический эффект, сохраняющийся в течение 3 -4 часов. Показаны они при нетяжелых приступах бронхиальной астмы . Ингалировать их лучше через небулайзер, так как этот прибор дробит лекарственные препараты до 4-5 микрон, тем самым способствуя их проникновению вплоть до бронхиол. При среднетяжелом и тяжелом обострении астмы лучшим средством ликвидации бронхоконстрикции является назначение комбинированного препарата (беродуал), который ингалируют через небулайзер каждые 20 минут в течение 1 часа в адекватной возрасту ребенка дозе: - новорожденные и дети грудного возраста – 1 капля/кг массы тела, но не более 10 капель; - до 6 лет (масса тела до 22 кг) 10 капель на 1 ингаляцию; - старше 6 лет – 10-20 капель. Также при среднетяжелом и тяжелом обострении в комплекс бронхолитической терапии включают ингаляционные кортикостероиды – будесонид суспензия (пульмикорт). Начальная доза суспензии пульмикорта составляет 0,5мг 2 раза в день. Необходимо помнить, что общий объем физ. раствора вместе с лекарственными препаратами в стаканчике небулайзера должен быть не менее 4мл! Больным с тяжелым приступом удушья дополнительно вводится эу филлин внутривенно в виде 2,4% раствора в дозе 3—4 мг/кг и преднизолон 1-2 мг/кг массы тела. Ингаляционные антихолинергические препараты (атровент) блокируют мускариновые рецепторы, обеспечивая бронходилатирующий эффект, развивающийся через 30—40 минут после ингаляции. Наиболее эффективны антихолинергические препараты при «влажной» астме, развивающейся на фоне ОРВИ, а также при психогенной зависимости. Их сочетание с β2-агонистами (беродуал) обеспечивает синергический эффект. При тяжелом приступе удушья и астматическом статусе ребенку проводят оксигенотерапию через носовые катетеры, в течение часа каждые 20 минут делают по одной ингаляции сальбутамола или беротека через небулайзер, назначают регидратационную терапию. При проведении инфузионной терапии используют изотонический раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы (в соотношении 1:1) в дозе 10—20 мл/кг массы со скоростью 12—14 капель/минуту. В течение 15—20 минут вводят 2,4% раствор эуфиллина в дозе 5 мг/кг, в последующем эуфиллин вводится при непрерывной инфузии в дозе 1 мг/кг/час или дробно в суточной дозе 15—20 мг/кг. Одновременно назначают внутривенное введение преднизолона в дозе 2 мг/кг, половина дозы которого вводится струйно, а оставшаяся часть — капельно. Абсолютным показанием для назначения преднизолона перорально является II и III стадия астматического статуса. Назначается он в этом случае в дозе 1 мг/кг/сутки коротким курсом в течение 10 дней. При сочетании бронхиальной астмы с атопическим дерматитом, пищевой аллергией, аллергическим ринитом в лечении используются антигистаминные препараты 2 поколения (зиртек, кларитин, эриус, рупафин). Они не проникают через гематоэнцефалический барьер, тем самым не оказывая седативного действия, им не свойственно явление тахифилаксии. В фазе обострения заболевания в лечении также используются отхаркивающие и разжижающие мокроту средства (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин). Если на фоне базисной терапии БА у ребенка отмечаются ОРВИ такого больного необходимо вести согласно практическим рекомендациям по терапии бронхиальной обструкции (см. Таблицу). Практические рекомендации по терапии бронхиальной обструкции и обострений бронхиальной астмы Состояние Терапия обострения: препараты, Длительность доза, кратность применения терапии β2-агонист КД в монотерапии или в 5-7 дней, далее Удовлетворительное. Симптомы при нагрузке. комбинации с ипратропия бромидом; уменьшение при необходимости будесонид дозы на 50% до SatO2 ≥ 95% суспензия 0,5 мг 2 раза в день разрешения симптомов β2-агонист КД в монотерапии или в Средней тяжести. Симптомы в покое, комбинации с ипратропия бромидом участие вспомогательной 3 раза в течение первого часа и далее по потребности. мускулатуры в дыхании, ретракция грудной клетки. ЧДД увеличена, ЧСС ≤ 200 уд/мин (у детей до 3 лет) или ≤180 уд/мин (у детей 45 лет). SatO2 ≤ 92% Будесонид суспензия 0,5 мг 2 раза в день (первые 2 ингаляции с интервалом 1 час). При положительной динамике (уменьшение одышки, ЧДД, нормализации сатурации) последующие ингаляции через 6-8 часов Госпитализация. До разрешения Тяжелое. Выраженные симптомы в β2-агонист КД в монотерапии или в симптомов покое, участие комбинации с ипратропия бромидом( дополнительной беродуал) 3 раза в течение первого мускулатуры в дыхании, часа и далее по потребности. ретракция грудной клетки. Будесонид суспензия 1 мг 2 раза в день. Трудности разговора. Цианоз. ЧДД – 150% По показаниям: системные нормы, ЧСС ˃ 200 уд/мин глюкокортикостероиды (у детей до 3 лет) или ˃ (дексаметазон 0,15-0,6 мг/кг 180уд/мин (у детей 4-5 лет). внутримышечно или преднизолон 2-5 мг/кг внутримышечно) SatO2 < 92% В фазе ремиссии заболевания достаточно эффективной является аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ). Также может быть рекомендовано санаторно-курортное лечение на курортах Кавказских минеральных вод (Кисловодск), спелеотерапия. Диспансеризация детей с бронхиальной астмой должна осуществляться участковым врачом-педиатром, а также детским аллергологом-иммунологом. Дети с бронхиальной астмой легкого и среднетяжелого течения осматриваются участковым педиатром один раз в квартал, а аллергологом 2 раза в год. При тяжелом течении участковый педиатр осматривает ребенка 1 раз в 2 месяца, а аллерголог 1 раз в квартал, ЛОР-врач и стоматолог консультируют ребенка 1—2 раза в году. Вакцинация проводится детям с бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести, а при тяжелом течении — только по строгим эпидемиологическим показаниям и только в стационаре. Иммунизации не подлежат дети при обострении заболевания. 16.Бронхоэктатическая болезнь и локальный пневмосклероз: этиология, предрасполагающие факторы, патоморфологические изменения и их варианты. Клинические проявления различных вариантов. Осложнения и исходы. Принципы лечения. Показания к хирургическому лечению Бронхоэктазы представляют собой локализованное необратимое расширение бронхов, сопровождающееся воспалительными изменениями в бронхиальной стенке и окружающей паренхиме с развитием фиброза. Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ) – это заболевание, основным патоморфологическим субстратом которого является локальное расширение бронхов, сопровождающееся хроническим нагноительным процессом. Локальный пневмосклероз – это склеротический процесс преимущественно дистальных отделов бронхов и перибронхиальных тканей в одном или нескольких сегментах, приводящий к рубцовому сморщиванию пораженного участка легочной ткани. Этиология. По характеру причин, ведущих к формированию БЭБ, выделяют первичные и вторичные бронхоэктазы. Этиология первичных бронхоэктазов: - неблагоприятный исход острой пневмонии; - аспирация инородного тела; - хроническая аспирация пищи. Этиология вторичных бронхоэктазов: - пороки развития трахеобронхиального дерева; - бронхолегочная дисплазия; - первичная цилиарная дискинезия; - первичные иммунодефицитные заболевания. Наиболее часто причинами БЭБ являются вторичные факторы. Видом и вирулентностью возбудителя в основном обусловлена тяжесть обострения уже имеющегося хронического заболевания. Чаще других в мокроте больных БЭБ обнаруживается гемофильная палочка (60-70%), гемолитический стрептококк, моракселла. Возможны смешанные варианты микрофлоры: вирусно-бактериальная, микоплазменнобактериальная. Патоморфология. Морфологические изменения при БЭБ и локальном пневмосклерозе представляют собой совокупность локализованного хронического бронхита, бронхоэктазов ателектатического и эмфизематозного процесса, а также склеротических изменений в пораженной зоне легких с учетом преобладания того или иного процесса. В свою очередь склеротические изменения легочной ткани также имеют три варианта: I вариант — ателектатический пневмосклероз, при котором вся Легочная ткань замещена склеротической со сдавлением всех компонентов сегмента (мелкие бронхи и сосуды). II вариант — гипателектатический пневмосклероз, при котором отмечается некоторая воздушность легочной ткани из-за участков чередования полного ателектаза с гипо - и дисателектатической тканью. III вариант — дисателектатический пневмосклероз, при котором объем сегмента сохранен из-за преобладания в нем эмфизематозных альвеол. Степень выраженности деформации бронхов варьирует от сужения или умеренного расширения до различной формы бронхоэктазов. Сопутствующее поражение сосудистого русла заключается в перекалибровке сосудов, фиброзе интимы, замещении мышечного слоя эластической тканью. Бронхоэктазы принято подразделять на цилиндрические, мешотчатые, смешанные. Описываются также кистовидные, веретенообразные и варикозные бронхоэктазы. Рисунок. Цилиндрические бронхоэктазы. Рисунок. Мешотчатые бронхоэктазы. Патогенез. В патогенезе формирования пневмосклероза ведущую роль играют нарушения бронхиальной проходимости и ателектаз. Формирование БЭБ происходит во время текущего, затяжного сегментарного процесса, заканчивающегося развитием соединительной ткани в легком и деформацией бронхов, которые протекают параллельно. Основой патологии при БЭБ является бронхиальный процесс, протекающий в структурно измененных и функционально неполноценных бронхах. Воспалительный процесс, начавшись в слизистой оболочке бронхов, постепенно распространяется по продолжению. Прогрессирующее поражение бронхиального дерева характеризуется изменением секреторного гиперсекрецией и аппарата увеличением слизистой вязкости оболочки, мокроты сопровождается (дискринией). Изменение реологических свойств слизи в сочетании с поражением реснитчатого эпителия приводит к нарушению механизма очищения бронхов (мукоцилиарной недостаточности). Создавшиеся условия способствуют развитию патогенной флоры и распространению воспалительно-деструктивного процесса на более глубокие слои бронхиальной стенки (панбронхит). Пораженные участки мышечного, эластического и хрящевого слоев впоследствии замещаются рубцовой тканью. Нарушение бронхиальной проходимости, обусловленное перечисленными органическими и функциональными изменениями, способствует снижению аэрации в нижележащих отделах легких. Особенно быстро ателектатические изменения формируются на фоне врожденного или приобретенного снижения активности сурфактанта. Напротив, неполная обструкция бронхов мелкого калибра способствует уменьшению объемной скорости движения воздуха и во время вдоха, и во время выдоха, что приводит к увеличению остаточной емкости гипервентилируемых и развитию участков эмфиземы. (асинхронная Такое чередование вентиляция) с гипо - и различным внутриальвеолярным давлением является основой для коллатеральной вентиляции. Поступление воздуха с низким содержанием кислорода в гиповентилируемые участки из эмфизематозных через межальвеолярные ходы (поры Кона) является компенсаторным, но недостаточно совершенным механизмом. Длительное воспаление в легочной ткани приводит к глубоким нарушениям иннервации, лимфо - и кровообращения, которые, в свою очередь, поддерживают и усугубляют склеротический процесс Перечисленные морфологические изменения в сочетании с нарушением мукоцилиарного клиренса резко изменяют функцию внешнего дыхания (изменение объемов вентиляции, легочных объемов, механики дыхания) первоначально без изменения газового состава крови. Одним из компенсаторных механизмов, обеспечивающих нормальный газовый состав крови на этом этапе, является повышение объема вентиляции и работы дыхания. Дальнейшее нарушение функции аппарата внешнего дыхания характеризуется развитием артериальной гипоксии, которая обусловлена снижением несоответствием парциального вентиляции и давления кровотока, кислорода нарушением в альвеолах, диффузии газов, шунтированием венозной крови в артериальное русло. При усугублении процесса в легких снижается также их выделительная способность, что приводит к накоплению в крови углекислого газа (гиперкапнии). Вышеперечисленные изменения являются основой для нарушения функции многих органов и тканей и, прежде всего, сердечно-сосудистой системы. В патогенезе легочного сердца играют роль анатомические изменения (сужение легочных сосудов, фиброз их интимы вплоть до обтурации просвета) и функциональные факторы (альвеолярная гипоксия), на основе которых возникают стойкий спазм легочных артериол (рефлекс Эйлера — Лильестранда) и повышение сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения. Поскольку при БЭБ величина легочного кровотока длительно остается неизменной, такая ситуация ведет к повышению давления в системе легочной артерии (легочная гипертензия) и перегрузке правых отделов сердца. Клиническая картина БЭБ. Клиника определяется характером и распространенностью бронхолегочного процесса, периодом заболевания, особенностью его течения, наличием осложнений. Наиболее частой локализацией процесса является нижняя доля левого легкого. Реже изменения локализуются в нижней и средней доле правого легкого. Ограниченный процесс характеризуются поражением от 1 до 3 сегментов. Течение заболевания чаще неосложненное, обострения не чаще 2—3 раз в год. Вне обострения дети мало отличаются от своих здоровых сверстников, удовлетворительно переносят физические нагрузки, признаки ДН и ССН отсутствуют. Только у 4-8% больных отмечается снижение уровня физического развития. Типичным симптомом является кашель с мокротой преимущественно по утрам. Мокрота выделяется в виде сгустков и почти всегда имеет неприятный запах. Постепенно кашель усиливается, а количество мокроты, приобретающей гнойный характер, увеличивается до 20-50 мл. При перкуссии над очагом поражения нередко определяется укорочение перкуторного звука. Аускультативно выслушиваются локальные мелко - и среднепузырчатые влажные хрипы. При распространенном процессе (наличии бронхоэктазов более чем в 3 сегментах) заболевание приобретает тяжелое течение. Количество обострений при этой форме превышает 4 раза в год. В период обострения состояние больных расценивается как тяжелое или средней тяжести. Больные жалуются на недомогание, слабость, одышку в покое или при незначительной физической нагрузке. Всех пациентов беспокоит влажный кашель с большим количеством гнойной мокроты. При стоянии мокрота может разделяться на 3 слоя: верхний — пенистый, средний — жидкий светлый, прозрачный, нижний – гнойный. При осмотре больного отмечается снижение уровня физического развития, которое коррелирует с тяжестью процесса в легких. Грудная клетка нередко деформирована: килевидное выбухание грудины или ее западание, несимметричная грудная клетка с уплощением над зоной пневмосклероза. При тяжелом течении процесса отмечается классический симптом хронического бронхолегочного процесса – своеобразная деформация концевых фаланг пальцев (пальцы Гиппократа или «барабанные палочки») и формы ногтей («часовые стекла»). При перкуссии у большинства больных определяется «мозаичность» звука: чередование коробочного оттенка легочного звука с его притуплением. Наиболее типичная аускультативная симптоматика – локализованные стабильные влажные хрипы над очагами поражения, а при выраженных бронхоэктазах – наличие звонких, трескучих хрипов на фоне бронхиального дыхания. Такое сочетание звуковой симптоматики напоминает характерный «пулеметный» треск. Симптомы дыхательной недостаточности, как правило, достигают 1 или 2 степени. Нередко выявляются изменения со стороны других органов и систем и, в первую очередь, со стороны сердечнососудистой системы: расширение границ сердца вправо, тахикардия, приглушенность тонов сердца, акцент II тона над легочной артерией. Течение. Течение БЭБ характеризуется сменой обострений и ремиссий. Обострения могут протекать по пневмоническому типу, особенно у детей младшего возраста, и по бронхиальному типу. Регресс симптомов при пневмоническом типе обострения занимает 23 месяца, а при бронхиальном несколько короче – от 3 до 6 недель. Исход заболевания. Исход заболевания зависит от стадии процесса, правильности терапии и наличия осложнений. При адекватной и регулярной терапии у подавляющего большинства больных прогрессирование заболевания отсутствует. Из осложнений в детском возрасте чаще других встречаются эмфизема легких и легочное сердце. Эмфизема легких представляет собой анатомическую альтерацию легких, характеризующуюся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, и сопровождающуюся деструктивными изменениями альвеолярных стенок. Наиболее характерными клиническими проявлениями эмфиземы являются экспираторный тип одышки, коробочный оттенок легочного звука, уменьшение границ относительной сердечной тупости, низкое расположение и ограничение движения нижних границ легких. Аускультативно обычно выслушивается ослабленное дыхание с удлиненным выдохом. Рентгенологически выявляются, повышение прозрачности легочных полей, низкое расположение диафрагмы, «каплевидное сердце». Исследование функции внешнего дыхания выявляет снижение скоростных показателей (объема форсированного выдоха за 1 секунду, индекса Тиффно) и жизненной емкости легких, увеличение остаточной емкости легких. Понятие «легочное сердце» включает в себя гипертрофию миокарда или дилатацию правого желудочка, легочную гипертензию, недостаточность кровообращения по правожелудочковому типу. Объективно при перкуссии определяют увеличение границ сердца преимущественно вправо, при аускультации обнаруживают усиление и расщепление II тона над легочной артерией. Рентгенологическими признаками легочной гипертензии являются выбухание ствола легочной артерии, усиление легочного рисунка и корней легкого при относительно светлой периферии. На ЭКГ отмечаются признаки гипертрофии миокарда правого желудочка, изменение зубца Р по типу «Р-рulmоnalе». Диагностика БЭБ и локального пневмосклероза. При обострении в крови отмечаются лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличенная СОЭ. В биохимическом анализе крови выявляется гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, увеличение фибриногена, уровня СРБ. При микроскопии в мокроте находят лейкоциты, эритроциты, эластические волокна, кристаллы Шарко—Лейдена, фибриллы Куршмана, пробки Дитриха. При рентгенографии органов грудной полости выявляют деформацию легочного рисунка и признаки локального пневмосклероза в виде сморщивания или уплотнения пораженных сегментов, возможно, со смещением органов средостения в сторону поражения, подъемом купола диафрагмы. При бронхоэктазах отмечаются своеобразные кольцевидные тени, мешотчатая форма бронхоэктазов характеризуется картиной «сотового легкого». В настоящее время компьютерная томография (РКТ, СКТ) является основным методом диагностики БЭ, этот метод способен выявить все структурные изменения лёгочной паренхимы, перестройку сосудисто-бронхиальной архитектоники, оценить состояние лёгочной ткани вокруг измененных бронхов. Принято выделять прямые и косвенные признаки БЭ. К прямым относят расширение просвета бронхов, отсутствие нормального уменьшения диаметра бронхов по направлению к периферии, видимость просветов бронхов в кортикальных отделах лёгких (в норме мелкие бронхи не видны на расстоянии менее 1-2 см от плевры). Бронх считается расширенным, если его внутренний просвет значительно превышает диаметр сопутствующей ему парной ветви лёгочной артерии (симптом «перстня» или «кольца с камнем»). Косвенные признаки включают утолщение или неровность стенок бронхов, наличие мукоцеле, неравномерную воздушность лёгочной ткани в зоне расположения изменённых бронхов. С помощью КТ можно установить или предположить этиологию бронхоэктазов. Например, диагностировать врожденные пороки развития бронхов. Помимо КТ, в последнее время появились данные о достаточно высокой информативности в диагностике БЭ магнитно-резонансной томографии. Важным в диагностике БЭБ является трахеобронхоскопия, которая показана всем больным, как с целью диагностики, так и с лечебной целью. Этот метод может быть использован и в периоде обострения, и в периоде ремиссии. Помимо визуальной оценки состояния слизистой бронха можно получить различный материал для исследования (секрет, биоптат слизистой оболочки бронха, мазки-отпечатки со слизистой оболочки) для патоморфологического, бактериологического и иммунологического исследования. Сведения о состоянии функции внешнего дыхания получают при спирометрии. Спирометрия позволяет оценить легочную вентиляцию (ритм, частота дыхания, минутный объем дыхания), изучить величину дыхательных объемов (резервный объем вдоха и выдоха, остаточный объем, жизненная емкость легких), а также оценить механику дыхания, о которой судят по величине бронхиального сопротивления, объемной скорости вдоха и выдоха, максимальной вентиляции легких. У 70% детей отмечается вентиляционная недостаточность (ВН), чаще по рестриктивному или смешанному типу. Дифференциальный диагноз. Наиболее частые нозологические формы для дифференциального диагноза при бронхоэктазах: инородное тело бронха (КТ, трахеобронхоскопия); врожденные аномалии бронхиального дерева (КТ, трахеобронхоскопия); муковисцидоз (потовый тест, эластаза кала, молекулярно-генетическое исследование, микробиологическое исследование мокроты с определением чувствительности к антибактериальным препаратам); туберкулезная инфекция (консультация фтизиатра, проба Манту, при необходимости – тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении, диаскин тест, квантифероновый тест, T-spot); первичное иммунодефицитное состояние (необходима консультация аллерголога-иммунолога, определение уровней иммуноглобулинов основных классов (G, M, A, Е), а также, по показаниям, субклассов иммуноглобулинов, уровня и функции T клеток, В клеток, фагоцитоза, компонентов комплемента, естественных киллеров, тесты на ВИЧ; первичная цилиарная дискинезия – характерные клинические проявления (триада Картагенера у половины больных ПЦД: хронический бронхит, хронический синусит, обратное расположение внутренних органов) световая и электронная микроскопия биоптата слизистой оболочки носа и/или бронха, как скрининг-метод может быть использовано исследование уровня оксида азота в выдыхаемом назальном воздухе (у большинства пациентов с первичной цилиарной дискинезией он снижен); аспирационные процессы (аускультация до и после кормления; консультация гастроэнтеролога, а также трахеобронхоскопия и эзофагогастродуоденоскопия с красителем); аллергический бронхолегочный аспергиллез (высокий уровень общего IgE, значительное повышение (в 2 раза и более) специфических IgE и IgG к Aspergillus fumigatus, проведение кожного тестирования с антигеном Aspergillus fumigatus). Терапевтическая тактика БЭБ предусматривает мероприятий: • режим дня, диета; • восстановление дренажной функции бронхов; • антибактериальная терапия при обострении процесса; • муколитическая терапия; выполнение следующих • иммуномодулирующая терапия; • физиотерапия, ЛФК, дыхательная гимнастика; • решение вопроса о хирургическом лечении; • санаторно-курортное лечение Диетотерапия. Рекомендована сбалансированная, высококалорийная диета с повышенным содержанием белка, витаминов. При декомпенсации сердечной деятельности назначается диета №10. Антибактериальную терапию начинают с первых дней обострения, соблюдая те же принципы, что и при лечении острой пневмонии. Коррективы в антибактериальную терапию вносят с учетом бактериологического исследования мокроты. Выбор антибиотика при БЭБ Критериями эффективности АБ терапии являются: положительная клиническая динамика, слизистый характер мокроты и уменьшение показателей активности инфекционного воспаления: нормализация СОЭ, снижение лейкоцитоза, нормализация уровня СРБ. Для улучшения дренажной функции бронхов применяют отхаркивающие средства, позиционный дренаж, массаж грудной клетки, фитотерапию, дыхательную гимнастику. Отхаркивающие средства в зависимости от механизма действия классифицируются следующим образом: • средства муколитического действия, разжижающие мокроту путем изменения ее химикофизических свойств (амброксол, N-ацетилцистеин, карбоцистеин); • средства, стимулирующие процесс отхаркивания (мукомоторики): сироп корня солодки, проспан, глицирам, мукалтин; • регидратанты слизистого секрета, увеличивающие водный компонент мокроты: изотонический раствор хлорида натрия, стерильная вода. Целесообразно сочетание разных способов введения отхаркивающих средств: энтерального, ингаляционного. Для эвакуации мокроты используют также вибрационный массаж и постуральный дренаж. Больному придают положение с опущенным головным концом постели и поднятой тазовой частью, чем обеспечивается отток секрета из наиболее часто поражаемых и плохо дренируемых нижних долей легких. Вибрационный массаж достигается похлопыванием по грудной клетке на выдохе в целях выдавливания мокроты в более крупные бронхи. При отсутствии эффекта от проводимой медикаментозной терапии необходимо санировать бронхиальное дерево путем проведения лечебной бронхоскопии. Проводят не более 3-4 бронхоскопий (1-2 раза в неделю). Рекомендовано рассмотреть вопрос о назначении ингаляционных бронхоспазмолитических препаратов (β2-агонистов) у детей с БЭБ при положительной пробе с бронхоспазмолитиком при исследовании функции внешнего дыхания и при клинической эффективности, а также, при необходимости, перед проведением кинезитерапии. Могут применяться: сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек) для длительной терапии – пролонгированные препараты: формотерол (форадил). Также могут быть использованы ипратропия бромид (атровент) или ипратропия бромид+фенотерол (беродуал). Все препараты назначаются в возрастных дозировках. Рекомендовано применение дорназы альфа (Пульмозим) детям с бронхоэктазами муковисцидозной этиологии. Рекомбинантная человеческая дорназа альфа – генноинженерный вариант природного фермента человека, который расщепляет внеклеточную ДНК. Накопление вязкого гнойного секрета в дыхательных путях играет роль в нарушении функции внешнего дыхания и в обострениях инфекционного процесса у больных муковисцидозом. Гнойный секрет содержит очень высокие концентрации внеклеточной ДНК – вязкого полианиона, высвобождающегося из разрушающихся лейкоцитов, которые накапливаются в ответ на инфекцию. In vitro дорназа альфа гидролизирует ДНК в мокроте и выражено уменьшает вязкость мокроты при муковисцидозе. Доза препарата составляет 2,5 мг (соответствует содержанию препарата в 1 ампуле – 2,5 мл неразведенного раствора, 2500 МЕ) 1 раз в сутки. У большинства пациентов оптимального эффекта удается достичь при постоянном ежедневном применении Пульмозима. Следовательно, пациентам необходимо рекомендовать ежедневное применение препарата без перерыва. Иммуномодулирующая терапия. Иммуномодуляторы – лекарственные средства, которые в терапевтических дозах восстанавливают нарушенную иммунную защиту организма от инфекционных агентов. Цели назначения иммуномодуляторов при БЭБ: повысить эффективность этиотропной противоинфекционной терапии, увеличить длительность ремиссии и снизить частоту обострений (и госпитализаций!), предупредить развитие инфекционных осложнений, нормализовать измененные показатели иммунной системы. Классификация иммуномодуляторов по происхождению (Р.М. Хаитов, В.В. Пинегин, 2004г.). Группа Подгруппа Название Микробные Естественные Рибомунил Бронхомунал, бронховаксом, исмиген Имудон ИРС-19 Тимические Полусинтетические Ликопид Естественные Тактивин Тималин Тимостимулин Синтетические Тимоген Бестим Имунофан Костномозговые Цитокины Естественные Миелопид Синтетические Серамил Естественные Лейкинферон Суперлимф Рекомбинантные Ронколейкин Беталейкин Лейкомакс Нейпоген Нуклеиновые кислоты Естественные Натрия нуклеинат Деринат Синтетические Полудан Растительные - Иммунал Химически чистые Низкомолекулярные Левамизол Диуцифон Галавит Гепон Глутоксим Аллоферон Высокомолекулярные Полиоксидоний В последнее время широко используется современный иммуномодулятор Пидотимод (Имунорикс), который стимулирует и регулирует клеточный и гуморальный иммунитет в условиях иммунодефицита, действует на Т-клеточный иммунитет – усиливает активность естественных киллеров и активирует фагоцитоз; на гуморальный иммунитет – увеличивает продукцию цитокинов. Также свою высокую эффективность в терапии БЭБ показали внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ), состоящие из иммуноглобулинов М + G (Пентаглобин) или только IgG (Привиджен, Гамунекс, Октагам) с широким спектром функционально неповрежденных антител к различным инфекционным агентам. Механизм действия ВВИГ включает в себя не только заместительный, но и высокий иммуномодулируюший эффект. Важным компонентом лечения БЭБ является физиотерапия. При обострении эффективна высокочастотная электротерапия (индуктотермия, СВЧ, ЭВТ). В последующем в комплекс физиотерапевтических мероприятий включают озокерито- и парафинолечение. В фазе ремиссии используют родоновые, кислородные, сульфидные ванны, грязелечение. Оперативное лечение проводят крайне редко, у больных с локальными бронхоэктазами, упорной рецидивирующей пневмонией одной и той же локализации, частыми кровотечениями, инфицированием или длительным сегментарным коллапсом легкого, обычно только в тех случаях, когда исчерпаны возможности консервативной терапии. Решение об операции зависит от ряда факторов: частоты и тяжести кровохарканья, локализации кровотечения (из зоны БЭ), наличия локальных или диффузных БЭ. Их рецидивы возникают у 20% больных после операции. Хирургическое вмешательство, как правило, осуществляют детям не моложе 7 лет. Оперативное лечение наиболее показано при односторонних процессах в бронхах. При двустороннем поражении производят экономную частичную резекцию наиболее пораженного участка. Кинезитерапия – один из важных компонентов комплексного лечения при БЭБ. Главная цель проведения кинезитерапии – очищение бронхиального дерева от скоплений мокроты, предрасполагающих к развитию инфекционных заболеваний бронхолёгочной системы. Наиболее часто используют следующие методики кинезитерапии: - постуральный дренаж; - перкуссионный массаж грудной клетки; - активный цикл дыхания; - контролируемое откашливание. Эффективность тех или иных методов варьирует в зависимости от индивидуальных особенностей пациентов. Чем младше ребёнок, тем более пассивные методики дренирования следует использовать. Новорождённым выполняют только перкуссию и компрессию грудной клетки. По мере роста ребёнка следует постепенно вводить более активные методики, обучая пациентов технике контролируемого откашливания. Фитотерапия: целесообразно назначать сборы трав по А. И. Чистяковой, обладающий преимущественно противовоспалительным и антисептическим действием (девясил, корень солодки, подорожник, чабрец, мать-и-мачеха), а затем чередовать назначение различных грудных сборов, содержащих алтей, душицу, анис, сосновые почки. 17. Дисфункция желчевыводящих путей: этиология, патогенез, классификация. Клиническая картина различных видов. Основные клинические синдромы. Клинико-инструментальные методы диагностики. Лечение ДИСФУНКЦИИ БИЛИАРНОГО ТРАКТА Дисфункции билиарного тракта - клинический симптомокомплекс, развивающийся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров без признаков органического поражения. Этиология По этиологии дисфункции билиарного тракта подразделяются на первичные и вторичные. Причинами первичных дискинезий желчевыводящих путей являются соматовегетативные расстройства, неврозы, депрессии, стрессовые ситуации и генетические факторы. Вторичные дискинезии желчевыводящих путей диагностируют при патологии ЖВП воспалительного характера и аномалиях развития и на фоне хронического холецистита и желчекаменной болезни. В роли возможного пускогого фактора в развитии дискинезий могут выступать перенесенные инфекции и паразоиты. Патогенез В патогенезе дисфункций билиарного тракта основным звеном является нарушение взаимодействия нервной и эндокринной систем, регулирующих последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и системы сфинктера Одди(СО). Наличие синдрома вегетативной дисфункции с преобладанием тонуса парасимпатического или симпатического отдела вегетативной нервной системы приводит соответственно или к стойким спазмам или к гипотонии сфинктеров желчного пузыря. Эндокринные нарушения, проявляющиеся изменением уровня регуляторных пептидов (холецистокинина, гастрина, секретина, глюкагона), а также кальцитонина и соматотропного гормона, приводят к дискоординации тонуса и двигательной функции желчного пузыря с дальнейшим нарушением пассажа желчи в кишечник. Недостаточное образование тиреоидина, окситоцина, половых гормонов приводит к снижению мышечного тонуса желчного пузыря и сфинктерного аппарата. Классификация дисфункциональных расстройств билиарного тракта По локализации: 1. Дисфункция желчного пузыря 2. Дисфункция сфинктера Одди: По типу дисфункции: I тип II тип III тип По типу функциональному состоянию: 1. Гипофункция 2. Гиперфункция По периодам заболевания 1. Активных проявлений или обострение 2. Ремиссии. Римские критерии IV (2016г.) предлагают следующие варианты билиарных расстройств. Е. Расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди Е1. Билиарная боль Е1а. Функциональные расстройства желчного пузыря Е1б. Функциональные билиарные расстройства сфинктера Одди Е2. Фукциональные панкреатические расстрйства сфинктера Одди Клиническая картина К общим симптомам относят утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности у школьников, плаксивость у дошкольников. У некоторых детей возникает двигательная расторможенность, у других – гиподинамия, возможны потливость, сердцебиение и другие симптомы. Установлена связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами. При дисфункциях желчевыводящей системы, обусловленных заболеваниями ЖКТ, ребенка беспокоят чувство тяжести в эпигастральной области, тошнота, рвота, отрыжка, горечь во рту, изменение частоты стула и другие нарушения, возникновение которых связано с несвоевременным выделением жёлчи в двенадцатиперстную кишку, нарушением переваривания жиров, дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлюксами и др. Наиболее устойчивый признак дисфункции билиарного тракта - болевой синдром характеризуется многообразием проявлений: от постоянных, длительных до приступообразных, спастических. При гиперфункциональном типе превалируют кратковременные приступообразные боли в животе. Дети жалуются на острые коликообразные боли в правом подреберье. Возникают они через 30-40 минут после приема пищи, особенно холодной (мороженое, холодные напитки и блюда), или после эмоциональных нагрузок. Длительность приступа обычно не превышет 5-15 минут. Боли нередко сопровождаются тошнотой и рвотой. При этом типе дисфункции более выражены проявления астеноневротического синдрома (раздражительность, плаксивость и другие невротические реакции). В момент приступа болей возможна картина вегетативного криза: головная боль, потливость, онемение конечностей, сердцебиение. При пальпации живота отмечаетсяя болезненность в правом подреберье в проекции желчного пузыря (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой). Может наблюдаться умеренное увеличение печени, чаще за счет правой доли, и ее болезненность. Определяются положительные желчепузырные симптомы: симптом Кера (боль при пальпации в проекции желчного пузыря), симптом Ортнера (появление болей при перкуссии в области проекции желчного пузыря), симптом Грекова-Ортнера (болезненность при поколачивании по реберной дуге справа), симптом МюссиГеоргиевского или френикус-симптом (болезненность при надавливании в точке над ключицей справа, расположенной между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы). При гипофункциональном типе дисфункции билиарного тракта болевой синдром постоянный с периодическими усилениями. Дети жалуются на тупые, ноющие, давящие боли в правом подреберье. Они возникают через 1-1.5 часа после приема пищи, особенно жирной (жирные блюда, торты, пирожные), после физической нагрузки (занятия спортом, физической культурой). Дети также предъявляют жалобы на слабость, быструю утомляемость, но нейровегетативные симптомы встречаются редко. Частыми являются диспепсические явления: снижение аппетита, отрыжка, тошнота, горечь во рту, вздутие живота, запоры. Увеличение и болезненность печени не характерны. Желчепузырные симптомы слабоположительные. Гиперфункция сфинктера Одди может приводить к возникновению острой боли в правом подреберье, напоминающей по интенсивности приступ жёлчной колики, сопровождающейся тошнотой и рвотой, возможна желтушность склер и кожных покровов. При недостаточности сфинктера Одди ребенка беспокоят ранние боли после приема жирной пищи, с локализацией в эпигастрии или правом подреберье (билиарный тип), или левом подреберье, уменьшающиеся при наклоне вперед (панкреатический тип), сочетающиеся с тошнотой и рвотой, возможны отрыжка и изжога. Римским консенсусом IV были предложены следующие критерии, обозначенных в нем заболеваний. Следует отметить, что эти критерии относятся для взрослых больных, однако соответствующие критерии для детей отсутствуют. Е1. Билиарная боль Боль локализуется в эпигастральной области и\или области правого подреберья при наличии следующих признаков: 1. Устойчиво наблюдаются в течение 30 минут или более. 2. Наблюдаются в различные временные интервалы (не обязательно ежедневно). 3. Достаточно серьезны, чтобы нарушить повседневную активность или привести к экстренному обращению к врачу. 4. Незначительно (<20%) связаны с дефекацией. 5. Незначительно (<20%) связаны с изменением положения или под давлением желудочной секрециию Дополнительные критерии: Боли могут ассоциироваться с : 1. Тошнотой и рвотой. 2. Иррадиацией в спину и/или правую подлопаточную область. 3. Пробуждением ото сна. Е1а. Функциональные расстройства желчного пузыря: 1. Билиарная боль. 2. Отсутствие холелитиаза и других структурных нарушений. Дополнительные критерии: 1. Снижение сократительной способности желчного пузыря по данным сцинтиграфии. 2. Нормальные значения печеночных ферментов, конъюгированного билирубина и амилазы/липазы в крови. Е1б. Функциональные билиарные расстройства сфинктера Одди: 1. Билиарная боль. 2. Повышение уровня печеночных ферментов в крови или расширение общего желчного протока, но не оба признака вместе. Е2. Функциональные панкреатические расстройства сфинктера Одди: 1. Документированные повторные эпизоды панкреатита (типичные боли, с повышением в крови уровня амилазы/липазы более чем в 3 раза, нормальные данные визуализирующих методов исследвания или признаки острого панкреатита). 2. Другая этиология панкреатита исключена. 3. Отрицательные данные эндоскопической ультрасонографии. 4. Нарушение при проведении манометрии сфинктера Одди. Диагностика Для уточнения функционального состояния билиарного тракта всем больным необходимо проведение следующих методов исследования: Лабораторные методы: клинический анализ крови, при котором существенных изменений не выявляют; биохимический анализ крови, с определением активности трансаминаз, панкреатической амилазы и липазы, гамма - глутамилтрансферазы, щелочной фосфатазы, холестерина; копрологический анализ для исключения паразитозов. В биохимическом анализе крови может отмечаться умеренное повышение активности щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы при холестатическом синдроме и амилазы при панкреатическом. Инструментальные методы: УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуаденоскопия, УЗ-холецистография, для исследования моторноэвакуаторной функции желчного пузыря в настоящее время используется два метода ультразвуковой и изотопный (динамическая гепатобилисцинтиграфия). Показаниями к проведению ультразвукового исследования билиарной системы являются: 1. дисфункциональные расстройства желчевыводящих путей — для определения моторной функции желчного пузыря; 2. боли в животе, особенно у детей раннего возраста, которые не могут четко локализовать болевую точку; 3. острый и хронический холецистит — определение функционального состояния желчного пузыря, состояния его стенок, размера, врожденных аномалий; 4. желтуха различного происхождения; 5. подозрение на желчнокаменную болезнь; 6. подозрение на кисту общего желчного протока; Со стороны органов желчевыделения эхография позволяет выявить аномалии развития желчного пузыря (перегородки, перетяжки, перегибы, S-образные загибы и др.), признаки холецистита, холангита, желчнокаменной болезни, опухоли и уточнить вариант дисфункции. За 3-4 дня до проведения ультразвукового исследования пациент должен исключить из диеты газообразующие продукты (овощи, фрукты, молоко, черный хлеб, бобовые культуры и др.), а за 12 ч до исследования ребенок не должен принимать любую пищу, и непосредственно в день процедуры не применять лекарственные препараты. Методика оценки моторной функции желчевыделительной системы предусматривает ультразвуковое исследование. Чаще всего для оценки моторики желчного пузыря проводят функциональные тесты, назначая желчегонный стимулятор и оценивают изменения размеров желчного пузыря, которые измеряют до и после стимуляции. В качестве стимулятора используют ксилит, сорбит. В норме поперечник желчного пузыря и его объем через 45 минут должны сократиться примерно на 50%. Более интенсивное сокращение говорит о его гипермоторике (гиперкинезии), а слабое – гипомоторике (гипокинезии). Появление боли на фоне стимуляции сокращения желчного пузыря является косвенным признаком гипертонии сфинктерного аппарата. Аналогичные результаты можно получить, используя рентгенологические методы исследования (холецистография). Динамическая гепатобилисцинтиграфия (ДГБСГ) позволяет визуализировать желчный пузырь и протоки и определить их функциональное состояние. При помощи ДГБСГ достоверно диагностируется нарушение концентрационной и сократительной способности желчного пузыря, явления холестаза и нарушения деятельности сфинктера билиарного тракта. Дифференциальный диагноз ДБТ необходимо проводить, прежде всего, с холециститом, холецистохолангитом, желчнокаменной болезнью. В пользу ДБТ свидетельствует наличие общеневротических реакций, отсутствие симптомов интоксикации, температурной реакции, выраженной пальпаторной болезненности в правом подреберье, изменений в анализе крови воспалительного характера и данных УЗ-диагностики, ДГБСГ. Лечение Немедикаментозное лечение При дисфункции с повышением тонуса сфинктеров назначают полноценную диету с нормальным содержанием белка, максимальным ограничением жиров (в первую очередь тугоплавких – бараньего, гусиного, внутреннего) и продуктов, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике (цельного свежего молока, сдобного теста, консервов и др.). Необходимы продукты с высоким содержанием витаминов А, С, группы В, а также растительной клетчатки и жидкости, что способствует оттоку жёлчи и опорожнению кишечника. Пищу следует принимать небольшими порциями 5-6 раз в день. Исключают мясные, грибные и рыбные бульоны, зелёные щи, жирные сорта мяса и рыбы, животные жиры, жареные блюда, в том числе оладьи и блины, свежевыпеченный хлеб, изделия из сдобного и слоеного теста, яичные желтки, консервы, колбасы, копчености, горчицу, перец, хрен, лук, чеснок, щавель, редис, горох, грибы, какао, шоколад, мороженое, кислые фрукты и ягоды. Рекомендуют серый, грубый, ржаной подсушенный хлеб, не сдобное сахарное печенье. Супы следует готовить на овощном отваре, разрешены любые овощи, крупы, макаронные изделия, фруктовые супы. Нежирные сорта мяса и птицы желательны в отварном виде, запечённые с предварительным отвариванием, тушёные с удалением сока, нежирные сорта рыбы (треска, судак, окунь, навага, щука и др.) в отварном или запечённом виде. Белковый омлет можно готовить 1 раз в нед из 1 яйца. Показаны сметана в блюдах, творог обезжиренный в натуральном или запечённом виде, сыры до 30% жирности, кисломолочные однодневные нежирные продукты (кефир, простокваша и др.). Овощи разрешены в сыром, отварном, печёном виде; лук перед добавлением в блюда следует отваривать. Фрукты допустимы все, кроме кислых. Из напитков рекомендуется отвар шиповника, некислые соки, разбавленные попалам с водой, чай с молоком или лимоном, кофе с молоком, компоты из сухофруктов. Нельзя употреблять очень холодную и очень горячую пищу. При гипомоторных нарушениях в рационе ребёнка необходимы овощи и фрукты, богатые пищевыми волокнами (курага, клубника, малина, овсяная мука,сушёный шиповник и др.), снижающие содержание холестерина и триглицеридов, литогенность жёлчи. Показаны пшеничные отруби, богатые солями магния, гречневая, овсяная крупа и морская капуста. Американская ассоциация диетологов рекомендует рассчитать потребление пищевых волокон посредством добавления числа 5 к возрасту ребёнка. К примеру, ребенок в возрасте 4 лет должен получать 9 г пищевых волокон, а в 17 лет – 22 г. Диету следует обогатить растительными рафинированными маслами, добавляемыми в готовые блюда после окончания кулинарной обработки. Используют кукурузное, оливковое, льняное, соевое, арахисовое масло. Хорошее желчегонное действие оказывают белковые липотропные продукты (творог, рыба, яичные белки, нежирное мясо). Пищу подают в отварном или запеченном виде, измельчение необязательно. Температура готовых блюд обычная, число приемов пищи – 5-6 раз в сут. Медикаментозное лечение Эффективным регулятором моторики желчевыводящих путей является тримебутин (Тримедат®), обладающий спазмолитическим эффектом, назначается самостоятельно, без необходимости комбинирования с холекинетиками и другими препаратами. Для предупреждения развития приступов применяют внутрь курсами в течение 12 мес один из ингибиторов фосфодиэстеразы IV типа, блокаторов натриевых и кальциевых каналов: Дротаверин внутрь по 0,01 мг ( ребенку 5 лет) 3-4 раза в сут; 0,02 мг (10 лет) 3-4 раза в сут илт 0,03-0,04 мг (15 лет) 3-4 раза в сут. Папаверина внутрь или ректальнопо 5 мг (ребенку от 6 мес до 2 лет); 5-10 мг ( 3-4 года); 10 мг (5-6 лет); 10-15 мг ( 7-9 лет) 15-20 мг (10-14 лет) 3-4 раза в сут; Мебеверин внутрь по 50 мг ( с 6 лет); 100 мг (9-10 лет), 150 мг (старше 10 лет) за 20 мин до еды 2 раза в сут; Гимекромон – детям старше 7 лет по 1 таблетке (200 мг) 1-3 раза в день в течение 2 недель. Противовоспалительное действие на эпителий и мышечный слой желчных путей оказывают препараты урсодезоксихолевой кислоты: Урсофальк, урсосан –– внутрь по 10 мг/кг в 2 приема в течение 2 недель-2 месяцев. Для стимуляции желчеобразования используют холеретики истинные, в частности лекарственные средства, содержащие жёлчь или жёлчные кислоты: Холензим внутрь по ½ таблетки (ребенку 5-10 лет) или 1 таблетке (15 лет) после еды 3 раза в сутки в течение 2 недель. Аллохол – детям до 7 лет по 1 таблетке, старше 7 лет – по 2 таблетки 3 раза в сут на протяжении 3-4 недель. Широко применяют желчегонные препараты растительного происхождения: Фламин внутрь по ½ таблетки (ребенку 5-10 лет) или 1 таблетка (15 лет) за 30 минут до еды в течение 2 недель Гепабене внутрь по 1 капсуле 3 разасутки во время еды на протжении 2 недель Хофитол внутрь по 1 таблетке (ребенку 5-10 лет) или 2 таблетки (15 лет) 3 раза в сутки перед едой в течение 2 недель Нейротропные средства назначаются с учетом характера дискинезии и вегетативной дисфункции. В соответствии с этим рекомендуют тонизирующие средства (женьшень, кофеин и т.п.) или седативные (бромиды, настой валерианы, настой пустырника и др.) препараты. При наличии такой возможности выбор препарата обсудить с неврологом. Эффективным холекинетическим средством остаются т.н. тюбажи( слепое зондирование) с различными стимуляторами. Часто применяется тюбаж с минеральной водой. Утром натощак больной выпивает 100-150 мл теплой минеральной воды без газов (Боржоми, Ессентуки 4 и т.п.), после чего ложится на правый бок, под который подкладывает теплую грелку, и лежит в течение 45-120 минут. В минеральную воду могут добавляться дополнительные компоненты (сорбит, сульфат магния, соль Барбара и др.). Вместо минеральной воды могут использоваться соли, обладающие желчегонным эффектом или мед. Конкретный стимулирующий состав подбирает врач, исходя из особенностей больного. Курс обычно состоит из 10 процедур, которые проводятся один раз в три дня. Физиотерапия при гиперкинетических и гипертонических нарушениях может включать электрофорез с новокаином, парафиновые аппликации, общие радоновые или хвойные ванны, а при гипокинетических и гипотонических – электрофорез с или сульфатом магнезии, фарадизацию, гальванизацию, диадинамические токи Бернара. Минеральные воды с высокой минерализацией, значительным содержанием газа, сульфатов, хлоридов ( Ессентуки 17, Арзни и др.) комнатной температуры или слегка подогретые за 30-60 минут до еды стимулируют моторику желчевыводящих путей, в то время как слабо минерализованные воды ( Славяновская, Смирновская, Ессентуки 4, 20, Нарзан и др.) в подогретом виде обладают спазмолитическим и тормозящим моторику эффектом. Курсы противорецидивного лечения после выписки из стационара должны проводиться на первом году наблюдения не менее 4 раз (через 1,3,6 и 12 мес.), а в последующем – 1 раз в 6 мес., весной и осенью. Курс лечения продолжается 1 – 2 мес. и включает прием желчегонных препаратов, тюбажи, физиотерапию, назначение минеральных вод. В период стойкой ремиссии (через 6 – 12 мес. после обострения) рекомендуется курс санаторнокурортного лечения. Показаны бальнеологические курорты: Горячий Ключ, Ессентуки, Железноводск, Пятигорск. Иммунизация не противопоказана в период ремиссии. 18.Хронические гастриты и гастродуодениты: классификация, этиология, патогенез. Клиника, диагностика, лечение. Диспансерное наблюдение. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ, ГАСТРОДУОДЕНИТ Хронический гастродуоденит (ХГД) — хроническое очаговое или диффузное воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающееся нарушением секреторной и двигательной функции. Этиология Многочисленные этиологические факторы возникновения хронического гастрита можно условно разделить на две группы: экзогенные и эндогенные. Среди экзогенных факторов наиболее важную роль в развитии хронического гастрита играет инфекционный фактор — Неlicobасtег руlоri (НР). Другие экзогенные факторы (кроме пищевой аллергии, паразитарных инфекций и медикаментов), не являясь причиной заболевания, могут провоцировать клиническую манифестацию скрыто протекающего заболевания и вызывать обострение уже имеющегося хронического процесса. НР передается орально-оральным путем через предметы личной гигиены, а также фекально-оральным. Орально-оральный путь: передача НР при поцелуях, облизывании сосок, пользовании общими столовыми приборами. Факторы передачи — вода, где НР сохраняется в течение нескольких суток, и пища. Возможна передача через грязные руки, предметы личной гигиены. Фекально-оральный путь передачи имеет ограниченное значение. Возможен ятрогенный путь — перенос НР от одного человека к другому через плохо обработанные инструменты при различных зондовых процедурах, ЭФГДС. Патогенез Существует несколько механизмов повреждающего действия НР на слизистую оболочку желудка. НР способен продуцировать ферменты, повреждающие ткань: уреазу, каталазу, фосфолипазу А, а также токсины вакуолизирующий и ульцерогенный. Уреаза, главный фермент НР, расщепляя мочевину (в том числе пищевых продуктов, мочевину из кровяного русла) до аммиака и углекислоты, приводит к образованию щелочных продуктов, оберегающих возбудителя от воздействия кислой среды. Защелачивание поверхности эпителия антрального отдела способствует «обману» секреторного аппарата, что приводит к усилению выработки гастрина и повышению желудочной секреции. Кроме того, длительное содержание в желудочном соке аммиака нарушает митохондриальное и клеточное дыхание, вызывая некротическое повреждение слизистой оболочки желудка. Каталаза препятствует фагоцитозу бактерий (в т.ч. самого НР); фосфолипаза поражает сурфактантоподобный фосфолипидный защитный слой слизистой оболочки желудка. Под воздействием муциназы слизь становится менее вязкой, теряет свои защитные свойства, происходит нарушение целостности геля слизи, повышается проницаемость для водородных ионов. И, наконец, важнейшим фактором патогенности считают секретируемые НР цитотоксины белковой природы, ответственные за повреждение микроворсинок, отек эпителиальных клеток и повышенную проницаемость. Постоянная стимуляция желудочной секреции и ускоренная эвакуация из желудка, наблюдаемые при НР-ассоциированном гастрите, приводят к закислению двенадцатиперстной кишки, что вызывает повреждение ее эпителия и развитие компенсаторной метаплазии его по желудочному типу. Такой эпителий в двенадцатиперстной кишке может заселяться НР, т. е. развивается дуоденит с активной воспалительной реакцией. Помимо ХГ, ассоциированного с Неlicobасtег руlоri, около 5% детей страдают аутоиммунным (эндогенным) гастритом, обусловленным образованием антител к слизистой оболочке желудка (гастрит типа А). Выявлена взаимосвязь ХГ типа А с другими аутоиммунными заболеваниями (аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет 1 типа, аутоиммунный гепатит и др.). Воспаление слизистой оболочки желудка может быть связано с воздействием химических (токсических) факторов (гастрит типа С). Прежде всего, это воздействие желчи при наличии у ребенка дуоденогастрального рефлюкса, а также медикаментозное поражение слизистой желудка при длительном приеме лекарств (нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикостероиды и др.). Нередки случаи, когда у одного и того же ребенка этиология ХГ обусловлена воздействием сразу нескольких этиологических факторов. Классификация В настоящее время наиболее признанной является международная Сиднейская классификация гастритов (1990), на основе которой разработана российская классификация (2002). 1. По происхождению - первичный (экзогенный) - вторичный (эндогенный) 2. По этиологии - аутоиммунный (тип А) - хеликобактерассоциированный (тип В) - химический, реактивный (тип С) 3. По топографии - антральный - фундальный - пангастрит - гастродуоденит 4. По эндоскопической картине - эритематозный - эрозивный - атрофический - геморрагический - смешанный 5. По морфологическим признакам - поверхностный - диффузный 6. По периоду заболевания - обострение - неполная клиническая ремиссия - полная клиническая ремиссия 7. По характеру секреторной функции желудка - повышенная - пониженная - неизмененная Тип А (аутоиммунный хронический гастрит) — поражается тело желудка, значительно снижена секреторная функция, быстро развивается атрофический процесс. Тип В (хронический хеликобактерный гастрит) — наиболее широко распространенное заболевание из всех видов хронических гастритов. Поражается преимущественно антральный отдел желудка, желудочная секреция повышена. Тип С (хронический рефлюкс-гастрит) — связан с длительным влиянием веществ, обладающих раздражающим действием на слизистую оболочку желудка (например, жёлчных кислот при дуоденогастральном рефлюксе). Другие типы хронических гастритов представляют собой редкие формы: гранулематозный гастрит (является редким признаком болезни Крона, саркоидоза, микозов, туберкулеза), эозинофильный гастрит (обычно связан с васкулитом), гипертрофический гастрит или болезнь Менетрие, лимфоцитарный гастрит. Все они составляют не более I % всех хронических гастритов. Клиника Клиническая картина ХГ отличается полиморфизмом и зависит от фазы процесса. В фазе обострения характерны боли преимущественно в эпигастральной области вскоре после приема пищи, особенно после обильной еды или острой пищи. В дальнейшем при поражении желез и атрофических изменениях в слизистой оболочке возникает отрыжка воздухом, неприятный запах изо рта, урчание в животе, неустойчивый стул. При пальпации живота определяется болезненность в эпигастральной области, при поколачивании в этой области — неприятные ощущения. Клиническая симптоматика ХГД также зависят от периода заболевания. Период обострения характеризуется жалобами детей на боли в животе (преимущественно около пупка) и диспепсическими расстройствами (тошнота, отрыжка, реже изжога и рвота). Болевой синдром выражен в различной степени, но примерно у 1/5 детей боли настолько сильны, что дети госпитализируются с подозрением на острый аппендицит или острый живот. При тщательном сборе анамнеза удается установить, что боли возникают натощак или спустя 1—2 часа после еды и относительно редко — ночью. болевой синдром усиливается в осенний период, когда дети начинают посещать школу и изменяется пищевой стереотип, и весной, что обусловлено метеолабильностью больных. Наряду с этим, 75% больных жалуются на слабость, быструю утомляемость, раздражительность, головные боли. При пальпации живота обнаруживается болезненность в эпигастральной области с Р. мах в пилородуоденальной зоне. При гастродуодените нередки нарушения стула, чаще отмечается склонность к запорам, иногда неустойчивый стул. В среднем спонтанные боли проходят через 7—10 дней, однако пальпаторная болезненность сохраняется 2—3 недели. Диагностика Диагноз ХГ и ХГД подтверждают после эндоскопического и гистологического исследований, обнаружения Неlicobасtег руlоri, исследования секреторной функции желудка. Эзофагофиброгастродуоденоскопия (ЭФГДС) служит основой для установления диагноза. Исследование проводится утром натощак, в положении больного на левом боку. Желудок и двенадцатиперстная кишка осматриваются как при введении, так и при извлечении эндоскопа. Помимо осмотра и оценки внешнего вида и характера изменений внутренней поверхности желудка и 12-перстной кишки, производится биопсия слизистой оболочки. При фиброгастродуоденоскопии обычно обнаруживают очаговую или диффузную гиперемию слизистой оболочки, отек, гипертрофию складок, может выявляться лимфофолликулярная гиперплазия. Для диагностики Неlicobасtег руlоri используют инвазивные и неинвазивные методы исследования согласно рекомендациям Европейской группы по изучению данного возбудителя. Инвазивные методы: - бактериологический - гистологический - уреазный тест Неинвазивные методы: - дыхательный тест - ИФА и ПЦР - ПЦР с пробами кала Для оценки желудочной секреции применяют зондовые и беззондовые методы исследования. Чаще всего применяют следующие методы: - внутрижелудочная рН-метрия - введение в желудок индикаторной жидкости во время проведения эндоскопического исследования Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика проводится по данным анамнеза, объективного осмотра, результатам лабораторного, эндоскопического, и ультразвукового исследований с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, хроническими заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, язвенной болезнью желудка. Лечение Современное лечение ХГ и ХГД строится на следующих принципах: 1. Режим 2. Диета. 3.Устранение этиологического фактора. 4. Улучшение трофики и регенерации слизистой оболочки желудка. 5. Устранение секреторных нарушений. 6. Санация очагов хронической инфекции. Показания к госпитализации: впервые выявленная патология ЖКТ, сочетанный характер заболевания, выраженность болевого и диспептического синдромов, отсутствие эффекта от амбулаторного лечения, невозможность проведения обследования и лечения в амбулаторных условиях. Неотъемлемой частью терапии является диета. Питание должно быть дробным (4-5-разовым), небольшими по объему порциями. Максимальная продолжительность между приемами пищи не должна превышать 4 часов. Чтобы избежать стимулирования ночной секреции и дуоденогастрального рефлюкса, не следует принимать пищу позднее 19-20 часов, а тем более в часы, отведенные для сна. В зависимости от характера течения ХГ назначают разные рационы. Основной диетой является диета № 5. Медикаментозная терапия: Лечение НР-инфекции проводится согласно международным Маастрихтским соглашениям. Эрадикационная терапия назначается всем больным с ХГД типа В. В качестве первой линии лечения рекомендован курс «тройной» терапии продолжительностью 7 дней: -омепразол (0,5 мг/кг) + амоксициллин (50 мг/кг) + кларитромицин (7,5 мг/кг) Эффективность терапии составляет 80-85%. Если не удалось добиться полной эрадикации возбудителя, следует назначить вторую линию терапии (квадротерапия) на 7 дней: - де-нол (по 120 мг 4 раза в день) + омепразол + кларитромицин + метронидазол. Причины неэффективности эрадикационной терапии: - неправильный выбор антибиотиков - несоблюдение длительности лечения - низкие дозы антибиотиков - внутрисемейная циркуляция H. pylori Антисекреторные препараты играют важную роль в лечении ХГД. Наиболее значимый эффект оказывают ингибиторы протонной помпы и Н2блокаторы рецепторов гистамина. Ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол, лансопразол) оказывают высокоселективное тормозящее действие на кислотообразующую функцию желудка, блокируя работу протонной помпы и продукцию соляной кислоты. Из ингибиторов протонной помпы чаще всего используется омепразол, который назначают внутрь по 10 — 20 мг 2 раза в день продолжительностью 4 недели. Рабепразол (париет) назначается детям старше 12 лет, свое ингибирующее действие на секреторную функцию он оказывает уже через 5 минут после приема. Н2-6локаторы рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин) уступают по своей эффективности ингибиторам протонной помпы. Их следует применять длительно, не менее 4 недель, с последующим постепенным снижением дозы препарата (в течение такого же срока) для исключения синдрома отмены в виде повышения кислотовыделения. Дозировка ранитидина составляет 300 мг в день в 2 приема. Фамотидин (квамател) назначается детям старше 12лет: 20 мг (1/2 таб.) 2 раза в день или 40 мг (1 таб.) 1 раз на ночь, курс 4 — 6 недель. Антацидные препараты (маалокс, альмагель, ренни) могут назначаться в виде кратковременной симптоматической терапии. Предпочтение следует отдавать невсасывающимся антацидам, действующим по механизмам буферной емкости. Препараты, повышающие защитные свойства слизистой оболочки желудка (цитопротекторы) назначают детям после проведения эрадикационной терапии. Сукральфат (вентер) взаимодействует с дефектом слизистой оболочки, образуя пленку. Применяется он по 0,5г 4 раза в день за 1 час до еды и перед сном 4 — 6 недель. Синтетические аналоги простагландинов — мизопростол (цитотек) назначают по 0,1 г 3 — 4 раза в день во время еды и на ночь, коллоидный субцитрат висмута (де-нол) по 1 таблетке за 0,5-1 час до еды и на ночь. Показаны также препараты растительного происхождения — ликвиритонпо 0,05—0,1 г, алантон по 0,05 г 3 — 4 раза в день за 30 мин. до еды, до 4 недель. При ХГД типа С показаны прокинетики домперидон (мотилиум) внутрь по 5 - 10 мг 3 — 4 раза за 15 — 30 минут до еды продолжительностью 3-4 недели. Вегетотропная терапия: - при ваготонии — тонизирующие препараты: экстракт элеутерококка, настойки женьшеня, заманихи, аралии, левзеи. - при симпатикотонии — седативные препараты: настои лекарственных трав (корень валерианы, трава пустырника, зверобой) прерывистыми курсами по 2 — 4 недели ноотропные препараты: фенибут, пирацетам, пикамелон, ноотропил. При наличии у больного атрофических изменений показано назначение витаминов группы В, фолиевой кислоты, А и Е. Обычно назначают поливитаминные комплексы с микроэлементами (дуовит, супрадин, олиговит и др.). Показаны мембраностабилизирующие препараты: эссенциале-форте по 1 капсуле 3 раза после еды. При выраженных диспептических расстройствах назначают ферментные препараты (мезим-форте, креон и др.). С целью улучшения репаративных процессов и регенерации слизистой оболочки используют стимуляторы обменных процессов: карнитина хлорид (элькар20%) по 10 -20 капель 3 раза в день, милдронат по 1 табл. 3 раза в день. Фитотерапия применяется в период ремиссии (мята перечная, ромашка аптечная, зверобой, пустырник, девясил) по 1 месяцу 2 раза в год. При сниженной секреторной функции используют трилистник водяной, подорожник, золототысячник. Широко применяются при лечении хронического гастрита минеральные воды. Методика их применения зависит от типа секреторных нарушений. Минеральные воды применяют 2 раза в год продолжительностью 1 месяц каждый. При повышенной секреции минеральную воду (Смирновская, Славяновская, Ессентуки №4) принимают за 40-45 минут до еды, а при сниженной секреции минеральную воду (Ессентуки 17) назначают за 15 — 20 минут до еды. Вода используется подогретая до 40 — 50°С, без газа, на каждый прием 100-150 мл. Физиотерапия является дополнительным методом лечения хронического гастродуоденита. Показаны электрофорез с платифиллином или новокаином на эпигастрий, электрофорез с кальцием или бромом на воротниковую область, электросон, синусоидальные модулированные токи на область эпигастрия, парафиновые и озокеритовые аппликации, микроволновая терапия, лазеротерапия. Диспансерное наблюдение После выписки из стационара ребенок находится на диспансерном наблюдении у участкового педиатра и гастроэнтеролога, которые по индивидуальному плану продолжают лечение. В течение первого года диспансерного наблюдения (неполная клинико-лабораторная ремиссия) ребенок осматривается участковым педиатром один раз в квартал, затем в фазе клинической ремиссии 1 раз в 6 месяцев перед весенним и осенним противорецидивными курсами лечения. Если у больного стадия стойкой ремиссии, то педиатр осматривает ребенка 1 раз в год. Два раза в год больного осматривают врач-стоматолог и ЛОР-врач. Гастроэнтеролог на первом году наблюдения осматривает 1 раз в б месяцев, далее 1 раз в год. Через 3 месяца после последнего обострения возможно лечение в местном санатории, а через 6 месяцев ребенок может быть направлен на санаторнокурортное лечение на курорты Ессентуки, Пятигорск, Железноводск. 19 Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки: этиология, патогенез, предрасполагающие факторы. Клиника, диагностика, лечение. Клинические признаки осложнений. Неотложная терапия. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Язвенная болезнь - хроническое заболевание, характерным признаком которого в период обострения является воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и образование язв. Этиология Нарушение нейрогуморальной функции желудка, дефекты питания, стрессы, отрицательные эмоции, наследственная предрасположенность, хеликобактерная инфекция. Патогенез В основе патогенеза ЯБ лежит нарушение взаимоотношений между факторами агрессии и факторами защиты. Факторы агрессии: соляная кислота, пепсины, гистамин, желчные кислоты, дуоденогастральный рефлюкс. Факторы защиты: слизь, щелочи, регенераторная способность слизистой оболочки желудка, простагландины. Под влиянием нервно-психических нарушений, заболеваний системы пищеварения, эндокринных заболеваний, алиментарных факторов происходит сдвиг в сторону факторов агрессии, что приводит к повреждению слизистой оболочки. Важным моментом в патогенезе ЯБ является колонизация слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori. Под влиянием Helicobacter pylori происходит запуск каскадных реакций цитокинового ряда IL-8 с модулированием хемотаксиса, хемокинеза, агрегацией и высвобождением ферментов из нейтрофилов, что усугубляет повреждение эпителия слизистой оболочки желудка. Влияние Helicobacter pylori приводит к замедлению миграции эпителия в случае образования дефекта, с последующей стимуляцией апоптоза. Это усиливает гибель клеток в краях язв и затрудняет их заживление. Снижение уровня эпидермального фактора роста при персистенции Helicobacter pylori вызывает задержку репарации, уменьшение синтеза простагландинов (PGE2), что приводит к нарушению микроциркуляции и трофики тканей. Язвенная болезнь является классическим примером полиэтиологического заболевания, когда этиология и патогенез настолько взаимосвязаны, что их разделение представляется трудным и малооправданным. Выделяют ряд наиболее важных этиологических факторов: - наследственно-генетические - нейропсихические - нейроэндокринные - алиментарные - инфекционные - иммунные Среди множества причин приводящих к развитию язвенной болезни можно выделить три основных фактора - генетическая предрасположенность, нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты, наличие Helicobacterpylori (НР). Главным фактором ульцерогенеза является воспаление гастродуоденальной зоны, вызываемое и поддерживаемое Helicobacter pylori (см. тему «Хронический гастродуоденит»). Генетическая предрасположенность реализуется путем увеличения синтеза соляной кислоты в желудке, повышения содержания гастрина и пепсиногена, а также дефектами образования слизи в связи с дефицитом мукополисахаридов. Несмотря на то, что Helicobacter pylori является одним из ведущих этиологических факторов, способствующих развитию воспалительных изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке и усиливающих агрессивные свойства желудочного содержимого, необходимо еще и неспецифическое дополнительное воздействие (нервное и эмоциональное перенапряжение, нарушение ритма и режима питания, труда и отдыха, изменение состояния факторов внешней среды) для развития язвенной болезни. У детей, страдающих язвенной болезнью, в 68 % случаев отмечается наследственная отягощенность по патологии ЖКТ (основной удельный вес среди болезней родственников занимает язвенная болезнь (49 %), в основном по мужской линии). В норме у человека желудочный сок не вызывает повреждения слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта, так как существует биологическое равновесие между факторами агрессии и защиты. В нарушении равновесия между защитными и агрессивными факторами важную роль играют патологические изменения в центральной и вегетативной нервной системе. В механизмах формирования язвенной болезни определенную роль также выполняют гормональные факторы (половые гормоны, гастроинтестинальные гормоны), нарушения иммунитета, длительный прием нестероидных противовоспалительных и гормональных препаратов, цитостатиков, токсических веществ. Таким образом, язвенная болезнь возникает в результате воздействия на организм множества разнообразных факторов, которые необходимо учитывать при назначении лечения. Для возникновения заболевания необходимо не только комплексное, но и длительное воздействие этих факторов. Клиника Клиническая картина язвенной болезни характеризуется полиморфизмом, однако ведущей жалобой является БОЛЬ. Характерен выраженный болевой синдром в виде утренних, тощаковых, а также ночных болей. Болевой синдром имеют четкий ритм: голод – боль - пища – облегчение – голод - боль. Прием пищи лишь несколько ослабляет интенсивность боли, которая затем вновь усиливается. Боли могут иррадиировать в спину, отмечается гиперестезия кожи передней брюшной стенки. Выделяют ранние боли (появляются через 0,5-1 ч после еды и сохраняются в течение 1-2 часов). Характерны для язв тела желудка. Поздние боли возникают через 1,5-2 часа после еды. Эти боли постепенно усиливаются по мере продвижения желудочного содержимого в 12 п.к. (характерны для язв тела желудка). Общее состояние детей изменяется, они принимают горизонтальное положение, иногда вынужденное, раздражительны, плаксивы. Отмечаются усиление потоотделения (влажные ладони, холодный пот), выраженный красный дермографизм, брадикардия, гипотония. Болевой синдром сопровождается диспептическими расстройствами: тошнотой, рвотой, изжогой, отрыжкой, запорами. Пальпация живота затруднена, при поверхностной пальпации часто определяется напряжение брюшных мышц, положительный симптом Менделя у 75 - 80 % детей. Для окончательного подтверждения диагноза язвенной болезни наряду с клиническими данными необходимы лабораторные (общий анализ крови; биохимический анализ крови: протеинограмма, амилаза, глюкоза, билирубин, трансаминазы; анализ кала на скрытую кровь; копрологическое исследование) и дополнительные исследования включающие эзофагогастродуоденоскопию; выявление инфекции Н. pylori; рНметрия желудка; функциональные методы исследования моторики гастродуоденальной зоны вне периода «свежей язвы» (поэтажная манометрия, дуоденокинезометрия и др.); гастро- и дуоденобиопсия. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС) позволяет визуально оценить состояние слизистой, выявить язвенные деформации, повысить контроль за динамикой заболевания и эффективностью назначенного лечения, проводить прицельные прижизненные морфологические исследования слизистой оболочки или применить местное лечение. При эндоскопическом исследовании находят язвенный дефект округлой формы с четкими контурами, окруженный отечным серым валом, дно язвы покрыто фибрином. В 99 % случаев при язвенной болезни поражается луковица двенадцатиперстной кишки, причем практически одинаково часто язвы расположены на передней и задней поверхности луковицы. Внутрижелудочная рН-метрии выявляет значительное повышение кислотообразующей функции желудка, субкомпенсированную или декомпенсированную функцию антрального отдела желудка, различной степени выраженности забросы дуоденального содержимого в желудок. Секреторная функция желудка у детей с язвенной болезнью претерпевает существенные изменения в зависимости от локализации процесса. Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерно значительное повышение кислото- и ферментообразования, в то время как при локализации язвы в желудке одинаково часто наблюдаются нормальная или пониженная протеолитическая активность желудочного сока. Что касается слизеобразующей функции желудка, то она во многом определяется фазой заболевания и тяжестью его течения: в начале заболевания отмечено компенсаторное повышение, а при тяжелом и длительном течении выявлено значительное снижение. Методы диагностики H. pylori изложены в разделе «Хронический гастродуоденит». Всем пациентам обязательно проводится обзорная УЗИ брюшной полости. Осложнения язвенной болезни: кровотечения; перфорация язвы; пенетрация язвы; деформация и стеноз привратника; малигнизация язвы. Кровотечение самый частый вид осложнения язвенной болезни. Незначительные кровотечения могут протекать скрыто. Массивные кровотечения проявляются геморрагическим шоком (бледность, головокружение, снижение АД, тахикардия, шум в ушах), кровавой рвотой, меленой, снижением уровня гемоглобина и эритроцитов в крови. Перфорация язвы может протекать по нескольким вариантам. При перфорации в свободную брюшную полость появляются сильные («кинжальные») боли, признаки перитонита (доскообразный живот, симптомы раздражения брюшины, пареза кишечника), заостряются черты лица, появляются признаки обезвоживания. Диагноз подтверждается с помощью рентгенологического исследования-воздух под куполами диафрагмы. Деформация и стеноз привратника чаще всего развиваются при ЯБ 12 п.к. Легкие и умеренные варианты этого осложнения клинически могут не проявляться. В более тяжелых случаях наблюдается чувство полноты и распирания в подложечной области, рвота (приносящая облегчение), потеря массы тела. Данное осложнение диагностируется при помощи ФГДС или рентгенологического исследования. Пенетрация – проникновение язвы в соседние органы, возникает при значительной величине язвенного дефекта (10-15 мм). Проявляется упорным болевым синдромом, рвотой, не приносящей облегчения, изжогой, лейкоцитозом, увеличением СОЭ, повышением температуры тела. Неотложная помощь при кровотечении включает: холод, голод, покой. Область желудка обкладывают пузырями со льдом, промывают желудок ледяными растворами. Показана экстренная ЭФГДС для выявления локализации кровотечения с последующим применением методов терапевтического, эндоскопического и эндоваскулярного гемостаза. При снижении ОЦК показано переливание эритроцитарной массы, кровезаменителей. Лечение Терапию обострения следует проводить в условиях стационара с соблюдением постельного или полупостельного режима в течение 2—3 недель. Необходим физический и психический покой. В фазу обострения назначают диету № 1, включающую нежирное отварное мясо, курицу и рыбу, некислый творог, вермишель, картофельное и овощное пюре, черствый белый хлеб. Число приемов пищи - 4 - 5 раз в день. Продолжительность диеты-до 3 - 4 мес. В дальнейшем возможно расширение диеты, но с исключением острых блюд, копченостей, солений, грубой клетчатки (редис, редька, фасоль, горох). Медикаментозная терапия: Лечение HP-инфекции. В качестве первой линии лечения рекомендован курс «тройной» терапии (7 дней) или «квадротерапии» на 7 дней (терапия второй линии) (см. тему «Хронический гастродуоденит»). Ингибиторы протонной помпы – омепразол, рабепразол, назначают внутрь по 10 – 20 мг 1 раз в день перед сном. Курс 4 недели. Препараты, повышающие защитные свойства слизистой оболочки желудка (цитопротекторы): сукральфат (вентер), синтетические аналоги простагландинов - мизопростол (цитотек); коллоидный субцитрат висмута (де-нол), растительного происхождения – ликвиритон, алантон. Прокинетики (по показаниям): домперидон (мотилиум). Спазмолитики: дюспаталин, но-шпа курс 2 – 4 недели. Холинолитики: риабал, бускопан. Вегетотропная терапия. Детям, перенесших хирургическое вмешательство, оформляют инвалидность. Физиотерапия применяется при отсутствии кровоточивости: электросон, парафин, озокерит, диатермия, лазеротерапия, электрофорез с новокаином - снимают спазм мускулатуры и уменьшают боль. 20.Острый и хронический гломерулонефрит: этиология, патогенез, классификация. Клинические проявления различных форм. Дифференциальная диагностика. принципы лечения различных форм. Гломерулонефриты (ГН) — это гетерогенная группа приобретенных заболеваний почек иммуновоспалительного характера, для которых характерно повреждение преимущественно клубочкового аппарата в сочетании с поражением тубулоинтерстиция. Этиология. В этиологии гломерулонефрита играют роль следующие факторы: 1. Инфекции: β-гемолитический стрептококк (ангина, скарлатина, рожа, стрептодермия) 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Вирусная инфекция (аденовирусы, вирусы гриппа, ECHO, Коксаки) HBV-, HCV-, ВИЧ-инфекция Туберкулез, сифилис Токсины и аллергены: Соли тяжелых металлов Органические растворители Яды насекомых Пищевые аллергены Алкоголь Лекарственные препараты: Препараты золота Тубазид НПВС Наследственность Опухоли Неспецифические факторы: Переохлаждение Инсоляция Травма Психическая травма Нарушения обмена: Углеводного Пуринового Липидного Системные аутоиммунные заболевания: Системная красная волчанка Геморрагический васкулит Гранулематоз Вегенера Микроскопический полиангиит Хронический аутоиммунный гепатит и др. Патогенез. По своей патогенетической сущности гломерулонефрит является иммунокомплексным заболеванием с формированием комплексов антиген — антитело. Антигеном при постстрептококковом ГН является эндострептолизин «нефритогенных» штаммов стрептококков. В ответ на их воздействие вырабатываются антитела, что происходит при условии недостаточной Т-супрессорной функции лимфоцитов больного. Взаимодействие антигенов и антител приводит к образованию иммунных комплексов, которые откладываются под эндотелием капилляров клубочков почек. Эта реакция протекает с обязательным участием системы комплемента и, в первую очередь, фракции СЗ. Иммунные комплексы повреждают эндотелий базальной мембраны клубочка, освобождающиеся из лизосом энзимы способствуют его микроразрывам, и в первичной моче появляются белки, эритроциты. Активируются фактор Хагемана и агрегация тромбоцитов, что запускает каскадный механизм свертывания крови. В результате в сосудах микроциркуляторного русла откладывается фибрин, формируются микротромбы, что резко нарушает кровоток и приводит к ишемии почечной ткани. Одновременно поражаются от 80 до 100% клубочков почек. У 1-2% детей развитие ГН связывают с аутоиммунным механизмом, который опосредован аутоантителами к базальной мембране клубочков и Т-лимфоцитамикиллерами с выраженной цитотоксичностью к паренхиме почки в условиях иммунодефицитного состояния по Т-супрессорному типу. Иммуногенетическими исследованиями доказана наследственная предрасположенность к возникновению ГН, ее связывают с повышенной готовностью организма к образованию иммунных комплексов и чувствительностью к «нефритогенным» штаммам стрептококка. В генезе артериальной гипертензии при ГН важнейшее значение имеет повышенное выделение ренина юкстагломерулярным аппаратом почек. Ренин взаимодействует в плазме крови с альфа-2-глобулиновой фракцией, и образуется полипептид — ангиотензин 1, который затем под воздействием ферментов превращается в ангиотензин II, обладающий сосудосуживающим действием и увеличивающий секрецию альдостерона надпочечниками. Альдостерон способствует задержке натрия и воды в организме, что также увеличивает артериальное давление. При гломерулонефрите чаще всего повышается и систолическое, и диастолическое артериальное давление. Отеки развиваются в результате взаимодействия ренальных и экстраренальных факторов. Выраженная протеинурия (более 2,5 г/сутки) приводит к развитию гипопротеинемии, вследствие чего снижается онкотическое давление крови, и жидкость переходит из сосудистого русла в интерстициальную ткань. В ответ увеличивается секреция антидиуретического гормона, что приводит к усилению реабсорбции натрия и воды в почечных канальцах, развивается олигурия. Однако жидкость в сосудистом русле не удерживается, что способствует ее накоплению в интерстициальной ткани, вследствие чего формируются отеки. Классификация гломерулонефрита I. По течению острый, подострый, хронический II. По форме 1. острый: а) с нефритическим синдромом; б) с нефротическим синдромом; в) с изолированным мочевым синдромом; г) с нефротическим синдромом, гематурией и гипертензией; 2. подострый: а) быстропрогрессирующий, б) злокачественный 3. хронический: а) гематурическая форма; б) нефротическая форма; в) смешанная форма; III. По активности почечного процесса: 1. острый: а) период начальных проявлений; б) период разгара; в) период обратного развития; г) переход в хронический ГН 2. хронический: а) период обострения; б) период частичной ремиссии; в) период полной клинико-лабораторной ремиссии. IV. По состоянию функции почек: а) без нарушения функции почек; б) с нарушением функции почек; в) острая или хроническая почечная недостаточность. Клиническая картина острого ГН развивается чаще всего через 10—14 дней после перенесенного стрептококкового заболевания. Начальный период заболевания характеризуется в основном экстраренальными симптомами: недомогание, слабость, утомляемость, бледность кожных покровов, пастозность, субфебрильная температура. В дальнейшем, в периоде разгара, развитие симптомов определяются формой заболевания. Для нефритического синдрома характерно повышение артериального давления, в то же время выраженного отечного синдрома нет, отмечается лишь пастозность век по утрам. При нефротическом синдроме значительно выражен отечный синдром; отеки появляются на лице, голенях, туловище, вплоть до анасарки и скопления жидкости в полостях тела (асцит). Артериальное давление чаще не повышается. Смешанный синдром является самым тяжелым: резко выражена отечность, злокачественная гипертензия, значительные изменения в мочевом осадке. При изолированном мочевом синдроме, как следует из названия, изменения отмечаются только в мочевом осадке. Длительность периода разгара варьирует от 2 до 4-х недель. Мочевой синдром при гломерулонефрите характеризуется олигурией, протеинурией, гематурией и цилиндрурией, выраженность которых также определяется клиническим вариантом. Под олигурией следует понимать снижение диуреза на 50—80%, что соответствует уменьшению клубочковой фильтрации до 20—30 мл/мин. Олигурия развивается вследствие уменьшения массы функционирующих нефронов. На фоне уменьшения количества мочи ее относительная плотность значительно повышается (более 1030). Гематурия отмечается в 100% случаев, являясь одним из важнейших и характернейших признаков ГН. Развивается она из-за нарушения целостности эндотелия капилляров клубочков. Выраженность ее варьирует в зависимости от формы ГН от микрогематурии при нефротическом синдроме до макрогематурии при нефритическом синдроме. Протеинурия обусловлена повышением проницаемости клубочковых мембран для белка. Для ОГН характерна селективная протеинурия, главным образом, альбуминурия, выраженность которой варьирует в пределах до 1 г/л (нефритический и изолированный мочевой синдром) и свыше 2—3 г/л (нефротический и смешанный синдромы), при этом за сутки с мочой выделяется более 2,5 г белка. Неселективная протеинурия свидетельствует о тяжелом поражении клубочков и характерна в основном для ХГН. Цилиндрурия развивается вследствие того, что в почечных канальцах сворачивается белок воспалительного экссудата, и затем в моче появляются гиалиновые цилиндры. При наслоении на них остатков эритроцитов, лейкоцитов появляются эритроцитарные и зернистые цилиндры, характеризующие тяжесть течения воспалительного процесса. После периода разгара начинается период обратного развития симптомов с последующим выздоровлением (2-3 месяца) или переход в хроническую форму. Хронический ГН - заболевание, как правило, с прогрессирующим течением, приводящим к развитию ХПН при большинстве морфологических вариантов уже в детском возрасте. В педиатрической нефрологии ХГН занимает 2-е место в структуре причин ХПН после группы врождённых и наследственных нефропатий. Период обострения заболевания характеризуется самой высокой активностью процесса и развернутой клиниколабораторной симптоматикой. В период частичной ремиссии исчезают клинические проявления и улучшаются лабораторные показатели и функции почек. Период полной клинико-лабораторной ремиссии характеризуется отсутствием клинических и лабораторных признаков заболевания. Клинический диагноз ХГН устанавливают в том случае, если клинические симптомы заболевания сохраняются свыше 3-5 месяцев, или длительность мочевого синдрома превышает один год. Самой благоприятной формой ХГН является гематурическая. Для нее характерна длительная гематурия с колебаниями от микро - до макрогематурии. При ХГН преобладают выщелоченные эритроциты. Протеинурия, как правило, умеренная, до 1г в сутки. Артериальное давление нормальное, отеков нет. Жалоб такие больные обычно не предъявляют. Для нефротической формы характерны выраженные изменения. Преобладает протеинурия до 2,5—3 г в сутки, олигурия. Отмечаются выраженные отеки, вплоть до развития анасарки. В крови характерны гипо - и диспротеинемия, гиперхолестеринемия. Артериальное давление в норме. Смешанная форма является самой тяжелой формой ХГН. Для неё характерно сочетание выраженного отечного синдрома и артериальной гипертензии. В моче отмечается выраженная неселективная протеинурия и гематурия. Эта форма отличается резистентностью к терапии, что в течение 1—2 лет приводит к развитию хронической почечной недостаточности. Подострый (быстропрогрессирующий, злокачественный) ГН - характеризуется тяжелым течением со сверхвысокой активностью и быстро нарастающей почечной недостаточностью (часто необратимого характера) с развитием терминальной уремии в течении нескольких недель или месяцев. Трудно поддается лечению и часто заканчивается летальным исходом через 6-18 месяцев от начала заболевания. В зависимости от состояния почек острый и хронический ГН могут протекать без нарушения или с нарушением их функции. Иногда течение острого ГН может сопровождаться развитием острой, а хронического — хронической почечной недостаточности. Дополнительные методы исследования. В общем анализе крови отмечается увеличение СОЭ от умеренно выраженной при изолированном мочевом синдроме до резко выраженной (более 30 мм/час) при нефротическом синдроме. Возможно развитие легкой анемизации. Биохимическое исследование крови. В протеинограмме отмечается гипопротеинемия, резко выраженная при нефротическом и смешанном синдромах, а также диспротеинемия за счет уменьшения альбуминовой фракции и увеличения α-2 и γглобулинов. При нефротическом синдроме имеет место дислипидемия, увеличение холестерина (норма — 3,7-6,5 ммоль/л). Может отмечаться также увеличение уровней остаточного азота (норма — 19-29 ммоль/л) и мочевины (норма — 4,3-7,3 ммоль/л). Необходимо исследовать показатели свертывающей системы крови (время свертывания, уровень фибриногена, протромбиновый индекс, фибринолигическую активность). Относительно простым методом является исследование свертывания крови по Ли—Уайту (норма — 8-10 мин.), которое при ГН укорачивается. Исследование мочи. Общий анализ мочи проводится в острый период каждые 3— 4 дня. Одновременно используют и количественные методы исследования мочевого осадка (анализ мочи по Нечипоренко, Аддис—Каковскому). В осадке мочи выявляют гематурию, протеинурию, цилиндрурию. Каждые 10 дней проводится, которая выявляет олигурию, никтурию, увеличение относительной плотности мочи с уменьшением ее колебаний (изогиперстенурия). Клубочковую фильтрацию определяют проба Зимницкого по клиренсу эндогенного креатинина (норма — 80—120 мл/мин.). При ГН клубочковая фильтрация снижена. По показаниям проводят радиоизотопную ренографию для оценки экскреторной и секреторной функции почек, симметричности их поражения, а также определяют в сыворотке крови уровень натрия, калия, хлоридов, рН. Ежедневно необходимо определять диурез, учитывать количество выпитой жидкости, измерять артериальное давление. В специализированных клиниках проводят биопсию почек. Показания к биопсии почек: Персистирующая протеинурия и гематурия неясной этиологии Гипертония неясного генеза Стероидрезистентный нефротический синдром Нефротический синдром в сочетании с гематурией и/или гипертензией (смешанная форма) Стероидозависимый или часто рецидивирующий нефротический синдром Нефротический синдром, возникший в возрасте до 1 года Острая или хроническая почечная недостаточность неясного генеза; олигоанурия более 2 недель Снижение скорости клубочковой фильтрации менее 50% от возрастной нормы Длительное снижение концентрации С3-компонента системы комплемента в крови, сохраняющееся более 3 мес. Дифференциальная диагностика. IgA-нефропатия (болезнь Берже) характеризуется торпидной микрогематурией и персистирующей макрогематурией на фоне ОРИ. Дифференциальную диагностику можно провести только при биопсии почек со световой микроскопией и иммунофлюоресценцией. Для IgA-нефропатии характерна гранулярная фиксация отложений IgA в мезангиуме на фоне пролиферации мезангиоцитов. Мембранопролиферативный ГН (МПГН)(мезангиокапиллярный) протекает с нефритическим синдромом, но сопровождается более выраженными отёками, артериальной гипертензией и протеинурией, а также значительным увеличением концентрации креатинина в крови. При МПГН отмечается длительное (>6 нед) снижение концентрации С3-компонента комплемента в крови в отличие от транзиторного снижения С3-компонента комплемента при остром постстрептококковом ГН. Для диагностики МПГН необходимо проведение нефробиопсии. Болезнь тонких базальных мембран. Для неё характерна торпидная микрогематурия семейного характера на фоне сохранных функций почек. При биопсии выявляют типичные изменения почечной ткани в виде диффузного равномерного истончения базальной мембраны клубочков (<200–250 нм более чем в 50% гломерулярных капилляров). При экстраренальных проявлениях патологии необходимо исключать поражение почек на фоне системных заболеваний и геморрагического васкулита. Для исключения системной патологии исследуют кровь на наличие маркёров: LE-клеток, антител к ДНК, АНФ, волчаночного антикоагулянта, антинейтрофильных цитоплазматических АТ (АНЦА), антифосфолипидных и антикардиолипиновых АТ. Также определяют концентрацию криопреципитатов Наследственный нефрит может впервые проявиться после ОРИ или стрептококковой инфекции, в том числе и в виде макрогематурии. Однако при наследственном нефрите не типично развитие нефритического синдрома, а гематурия носит персистирующий характер. Кроме того, в семьях больных обычно имеются однотипные заболевания почек, случаи развития ХПН, нейросенсорная тугоухость. Наиболее часто встречается Х-сцепленный доминантный тип наследования наследственного нефрита, аутосомно-рецессивный и аутосомно-доминантный варианты встречаются реже. Предположительный диагноз ставят на основании анализа родословной. Для диагностики наследственного нефрита необходимо наличие 3 из 5 признаков: гематурия у нескольких членов семьи; больные с ХПН в семье; истончение и/или нарушение структуры (расщепление) гломерулярной базальной мембраны (ГБМ) при электронной микроскопии нефробиоптата; двусторонняя нейросенсорная тугоухость, определяемая при аудиометрии; врождённая патология зрения в виде переднего лентиконуса При наследственном нефрите, особенно у мальчиков, в течении заболевания прогрессирует протеинурия, появляется АГ и снижается клубочковая фильтрация. Это не характерно для острого постстрептококкового ГН, протекающего с последовательным исчезновением мочевого синдрома и восстановлением функций почек. Выявление мутации в гене коллагена 4-го типа (COL4A3 и COL4A4) подтверждает диагноз наследственного нефрита при соответствующем симптомокомплексе заболевания. Лечение заболевания следует начинать с правильной организации режима дня и диеты больного. Режим. В активной стадии заболевания рекомендуется строгий постельный режим. Это улучшает кровообращение, уменьшает спазм сосудов почек. Строгий постельный режим необходимо соблюдать до полного исчезновения отеков и гипертензии, а также улучшения показателей в мочевом осадке (эритроциты не более 10—20 в поле зрения, умеренная протеинурия). Важное значение имеет профилактика переохлаждений области поясницы и ног. В диетотерапии основными вопросами являются правильное дозирование поваренной соли и воды. В острый период при наличии олигурии и гипертензии пищу готовят без соли (стол №7). После исчезновения олигурии и отеков, нормализации артериального давления больному вводят ограниченные количества соли (0,5 г в сутки). Постепенно количество соли увеличивают, но оно не должно превышать 3/4 от нормы (50 мг/кг). Пища у больного ГН всегда должна быть несоленой. Суточное количество жидкости должно равняться вчерашнему диурезу с добавлением величины на неощутимые потери (10—15 мл/кг). Белок в питании ограничивают детям только при азотемии. В этих случаях проводят разгрузочные сахарно-фруктовые дни (яблоки, груши, варенье, мед). Можно использовать рисовый или манный пудинг, булочки. При такой диете количество белка в первые дни болезни составляет 0,5 r/кг/сутки, или 50-55% возрастной нормы. В последующие дни назначают диету с содержанием белка из расчета 1-1,5 г/кг/сутки для детей школьного возраста и 1,5-2,0 г/кг/сутки — для детей дошкольного возраста. Диету постепенно расширяют за счет включения в питание яиц, хлеба, рыбы, творога и только вслед за ними дают больному мясо. На срок до 6 месяцев исключают мясные, рыбные, грибные бульоны, облигатные аллергены. Этиотропная терапия. Антибиотикотерапию назначают всем больным. Применяют препараты группы пенициллина: амоксициллин внутрь в дозе 30 мг/кг в сутки или амоксициллин + клавулановая кислота внутрь по 20–40 мг/кг в сутки (амоксиклав, аугментин). Противопоказано использование нефротоксических препаратов (аминогликозиды, сульфаниламиды). Одновременно следует проводить санацию хронических очагов инфекции. Патогенетическая терапия включает в себя противовоспалительные, антиагрегационные, мочегонные, гипотензивные средства. Мочегонные средства назначают при выраженных отеках, олигурии и гипертензии, не купирующихся на фоне режима и бессолевой диеты. Диуретические препараты в зависимости от их механизма действия условно могут быть разделены на три группы: салуретики (фуросемид, гипотиазид), антагонисты альдостерона (альдактон, верошпирон) и осмотические диуретики (маннитол). Предпочтение следует отдавать салуретикам (фуросемид 2—3 мг/кг). При олигурии следует избегать назначения калийсберегающих препаратов (верошпирон), вследствие опасности возникновения гиперкалиемии. Используют арифон, обладающий одновременно и гипотензивным, и диуретическим действием (1/2—1 таблетка 1 раз в день). Хороший эффект оказывают также мероприятия по улучшению почечного кровотока: электрофорез с 1 % никотиновой кислотой на поясничную область, назначение трентала (5 мг/кг/сут). Гипотензивные препараты назначают при выраженной и стойкой гипертензии. Выраженное гипотензивное действие оказывают ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (эналаприл). Эти препараты подавляют образование ангиотензина, тем самым устраняя его сосудосуживающее действие. в дозе 2,5 мг/сутки. терапия, направленная на подавление иммунопатологических процессов и нормализацию процессов свертывания крови. Гепарин назначают в начальной дозе 100—150 ЕД/кг/сутки, подкожно, 4 раза в день под контролем времени свертывания крови по Ли—Уайту: оно должно достигать 12—14 минут. При необходимости дозу гепарина увеличивают. Курс лечения — 3—4 недели, затем дозу гепарина постепенно в течение 2 недель уменьшают, при этом кратность введений оставляют прежней из-за опасности возникновения гиперкоагуляции. При нефритическом синдроме в качестве патогенетической терапии используют назначение НПВП в сочетании с курантилом в дозе 5 мг/кг. Длительность лечения составляет 2—3 месяца. Более интенсивная терапия проводится при нефротическом синдроме ГН. В этом случае наряду с гепарином и дезагрегантами (курантил) используют глюкокортикостероиды (3-компонентная терапия). Преднизолон применяют в суточной дозе 2 мг/кг, причем назначают его в соответствии с суточным циркадным ритмом надпочечников: 50 % — 6 часов утра и по 25 % -в 10 и 14 часов. В полной дозе преднизолон назначается до ликвидации экстраренальных симптомов и протеинурии. Затем дозу постепенно снижают по 2,5 мг в неделю. Поддерживающую дозу преднизолона (0,5 мг/кг) дают не менее года. Возможно применение прерывистых (альтернирующих) курсов глюкокортикостероидной терапии. При гормонорезистентности, что чаще всего отмечается при смешанной форме заболевания, показано использование иммуносупрессивной терапии (4-компонентная терапия). Применяют хлорбутин (лейкеран) в суточной дозе 0,2— 0,3 мг/кг в течение 8 недель, затем половинную дозу, еще на 4—6 месяцев. Использование хлорбутина позволяет снизить дозу преднизолона, значительно реже развиваются рецидивы болезни. Из других препаратов этой группы применяют циклофосфамид, азатиоприн. Хорошие результаты получены при назначении сандиммуна, подавляющего иммунопатологические реакции. В отличие от цитостатиков, он не подавляет гемопоэз. Назначают в дозе 5-6 мг/кг/сутки в 2 приема, курс лечения составляет 3 месяца с последующим постепенным снижением дозы препарата. Одной из наиболее часто применяемых схем терапии нефротического синдрома это сочетание сандиммуна 150 мг/м2 и интермитирующего приема преднизолона 30 мг/м2 (через день) в течении 6 месяцев. У больных с нефротическим синдромом в качестве иммунодепрессивной терапии применяется циклофосфамид (эндоксан), который вводят 1 раз в день в дозе 2-3 мг/кг/сут на протяжении 8-12 нед. Курсы циклофосфамида часто сочетают с введением преднизолона по схеме «через день». Пульс-терапия циклофосфамидом проводится на фоне альтернирующего курса ГКС при гормонозависимом и гормонорезистентном нефротическом синдроме из расчета 12–17 мг/кг внутривенно капельно. Еженедельно следует определять общее число лейкоцитов в крови и при его снижении менее 5000 в 1 мкл введение циклофосфамида необходимо прекратить. Структурно-функциональные нарушения клеточных мембран почечной паренхимы при ГН устраняют мембраностабилизируюшей и антиоксидантной терапией. Назначают элькар, липоевую кислоту, эссенциале, витамины В, А, Е в возрастных дозировках. 21. Острый пиелонефрит: этиология, патогенез, классификация. Особенности клинической картины у детей различного возраста. Диагностика. Принципы лечения Инфекции мочевой системы — микробно-воспалительное заболевание органов мочевой системы без указания конкретной локализации. Термин «инфекция мочевой системы» используют до уточнения локализации воспалительного процесса и этиологии воспаления. Пиелонефрит (ПН) — это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы почек с вовлечением канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов. Этиология пиелонефрита в детском возрасте бактериальная. Спектр микрофлоры зависит от многих факторов: преимущественно •возраста ребёнка; •пола; •периода заболевания; •условий инфицирования (внебольничное или внутрибольничное); •наличия анатомической обструкции мочевыделительной системы; •резистентности организма ребёнка; Ведущая роль в этиологии принадлежит условно-патогенным бактериям — представителям семейства Enterobacteriaceae (80,2%), главным образом кишечной палочке, которая обнаруживается в 40 - 83,3% случаев. Другие возбудители встречаются реже: протей (8,5%), энтерококки (8,5%), клебсиелла (8,0%), энтеробактер (5,7%), стафилококки (3,7%). Нередко длительное течение ПН, развивающегося в стационаре вследствие различных диагностических и лечебных манипуляций, обусловлено инфицированием нозокомиальной синегнойной палочкой. Установлено, что высев кишечной палочки из мочи преобладает у детей раннего возраста (80%) при остром течении заболевания, встречаясь одинаково часто как у девочек, так и у мальчиков. У детей старшего возраста, при рецидивирующем течении ПН частота кишечной палочки снижается до 50%, но нарастает удельный вес протея, клебсиеллы, стафилококка, синегнойной палочки. Наиболее тяжелые формы заболевания отмечены при выделении из мочи больных Klebsiella, Е. сoli (штаммы 02, 06), Proteusrettgeri. Считают, что при хроническом течении ПН определенную роль могут играть Lформы бактерий или протопласты (бактерии, лишенные клеточной оболочки). При условии внутриэпителиального паразитирования в почках, последние при снижении реактивности организма или под влиянием интеркурентных заболеваний могут превращаться в вегетативные формы и приводить к активации воспалительного процесса. Кроме бактериальных уропатогенов определенное значение в этиологии ПН играют микоплазменная инфекция, хламидии. Среди детей с рецидивирующим пиелонефритом около 62% имеют микстинфекцию. Существует гипотеза, предполагающая связь пиелонефрита с внутриутробной Коксаки-вирусной инфекцией, а также с вирусами гриппа, парагриппа, RS-вирусами, аденовирусами, цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса I и II типа. Большинство нефрологов рассматривают вирусы как фактор, способствующий присоединению бактериальной инфекции. Однако для развития ПН недостаточно только проникновения микроорганизмов в мочевые пути. Необходимы факторы со стороны организма, способствующие развитию ПН. Среди этих факторов важное значение имеет наследственная предрасположенность к заболеваниям почек, наличие хронического заболевания почек в семье, особенно у матери. Одним из важных условий возникновения ПН является развитие дисфункции защитных механизмов организма ребенка. Необходимо помнить, что к защитным факторам макроорганизма относятся бактерицидные (мочевина, органические кислоты, рН мочи) и антиадгезивные (гликопротеин Тамм—Хорсфалла, находящийся на поверхности уроэпителия, олигосахариды мочи и др.) свойства органов мочевыделительной системы, а также местные и общие факторы иммунорезистентности (фагоцитарная активность, система комплемента, S IgA, клеточный и гуморальный иммунитет). Дисбаланс факторов защиты органов мочевой системы и всего организма в целом, нестабильность клеточных мембран могут возникнуть под влиянием различных неблагоприятных воздействий на организм ребенка. Среди них можно назвать неблагоприятное течение беременности (гестозы I, II половины, гипоксия плода, профессиональные вредности у матери и др.); наличие у детей хронических очагов инфекции, частых инфекционных заболеваний, дисбиоза кишечника, иммунодефицитного состояния. Ведущее значение среди факторов, приводящих к возникновению вторичных форм ПН у детей, имеют интрареналъные изменения и аномалии развития мочевых путей: 1) наличие обструктивных уропатий анатомического (стриктуры, перегибы, удвоение мочеточника и др.) или функционального происхождения (нейрогенный мочевой пузырь, рефлюксы). 2) предшествующее поражение интерстициальной ткани почек вирусной, микоплазменной инфекцией, лекарственными препаратами, токсинами; 3) наличие дисметаболических нефропатий, наследственных аномалий обмена веществ, тубулопатий; 4) дизэмбриогенез почечной ткани. Патогенез. Наиболее часто микроорганизмы проникают в почки восходящим путем, реже — гематогенным. В раннем возрасте преобладает гематогенный характер инфицирования, а у детей старшего возраста — восходящий путь распространения инфекции. При гематогенном пути инфицирования возбудитель из воспалительного очага в одном из органов проникает в кровь и с током крови — в органы мочевой системы. Лимфогенный путь инфицирования связан с общей системой лимфообращения между ОМС и кишечником и имеет место при длительно существующей диспепсии, колитах, инфекционных заболеваниях кишечника. Восходящий путь проникновения инфекции чаще всего связан с нарушением уродинамики, затруднениях оттока мочи при обструктивной уропатии. Велика роль рефлюксов в патогенезе восходящей мочевой инфекции. Рефлюкс представляет собой патологическое состояние, возникающее в результате анатомических или функциональных дефектов, препятствующих естественному току мочи. Различают пузырно-мочеточниковый и лоханочно-почечный рефлюксы. При восходящем пути инфицирования основное значение придают пузырно-мочеточниковому рефлюксу, при котором происходит заброс инфицированной мочи в вышерасположенные отделы, и проникновение инфекции в почки. Выше препятствия, наряду с механической задержкой бактерий и уменьшением местной иммунорезистентности, имеет место повышение давления, что приводит к выраженной деформации и расширению мочеточников, лоханок и чашечек и нарушению функции почек. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может быть обусловлен: 1) анатомическими дефектами (дивертикул или удвоение уретры, эктопия мочеточника и др.); 2) циститом; 3) нейрогенным мочевым пузырем (нарушением нервной регуляции мышечной стенки и сфинктерного аппарата мочевого пузыря). С современных позиций развития ПН, инфекционно-воспалительный процесс в почках инициируется проникновением и адгезией уропатогенов к эпителиальным клеткам у детей, имеющих предрасполагающие факторы риска и неблагоприятный преморбидный фон. Последующая колонизация, размножение микроорганизмов приводит к образованию эндотоксинов в органах мочевой системы и развитию синдрома эндогенной интоксикации и сенсибилизации организма ребенка. Это способствует развитию стадии неспецифических воспалительных реакций с усилением свободно радикальных процессов, перекисного окисления, активации системы комплемента, сопровождающихся деструкцией почечной ткани. В стадию иммунопатологического воспаления основу процесса составляют инфильтрация интерстициальной ткани почек лейкоцитами, лимфоцитами, плазматическими клетками, интенсивный синтез иммуноглобулинов, образование иммунных комплексов в крови и моче. Эти процессы усиливают деструкцию почечной ткани с последующим ее склерозированием и развитием вторично сморщенной почки при хронизации заболевания. Доказано, что в процессе хронизации ПН большую роль играет развитие вторичной иммунной недостаточности, которая характеризуется депрессией факторов неспецифической резистентности (угнетение системы комплемента, фагоцитарной активности), клеточного (популяций Т-лимфоцитов-хелперов (CD4), цитотоксических клеток (CD8), Т-киллеров (CD 18), В-лимфоцитов (CD22) и гуморального (концентрации иммуноглобулинов G, А, М) звеньев иммунитета. В связи с этим в ряде случаев обострение хронического ПН может развиваться без непосредственной реинфекции паренхимы почек, но с участием иммунопатологических механизмов и с проникновением в интерстициальную ткань бактериальных антигенов, эндотоксинов, циркулирующих иммунных комплексов. По мере прогрессирования хронического воспалительного процесса обнаруживаются фиброзные изменения вокруг клубочков коркового слоя с гиалиновым повреждением эпителия канальцев и атрофией отдельных из них. КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ (М.Я. Студеникин и соавт., 1980 г. с дополнениями В.Г. Майданника и соавт., 2002) Форма Течение 1. Первичный. 1. Острое 2. Вторичный: а) обструктивный; б) при дисэмбриогенезе почек; в) при дисметаболических нефропатиях Активность Функция почек 1. Активная стадия. 1. Без нарушения функции почек 2. Период обратного 2. С нарушением функции почек. развития симптомов. 3. Полная клиниколабораторная ремиссия. 2. Хроничес- 1. Активная стадия 1. Сохранные кое: функции почек 2. Частичная — рецидивиклинико2. Нарушение рующее функции почек лабораторная ремиссия — латентное 3. ХПН 3. Полная клиниколабораторная ремиссия. Согласно приведенной классификации, по происхождению выделяют первичный и вторичный ПН. Под первичным ПН понимают микробно-воспалительный процесс в почечной ткани, не связанный с анатомическими аномалиями мочевой системы врожденного или приобретенного характера. Возможно, этой форме ПН предшествуют расстройства почечного кровотока или быстро проходящие, частичные рефлюксы или другие аномалии, не распознанные при рентгенологическом обследовании, или его развитие связано со снижением иммунологической реактивности организма ребенка. Вторичный ПН встречается в 95—99% случаев заболевания. Он возникает на фоне органических или функциональных изменений уродинамики или обменных нефропатий. Вторичный ПН по происхождению бывает: а) обструктивный, возникающий при анатомических или функциональных аномалиях органов мочевой системы; б) при дисэмбриогенезе почек; в) при дисметаболических нефропатиях. По течению различают острый и хронический ПН. Выделение этих форм обусловлено особенностями клинической и морфологической картины. Острый ПН характеризуется активной стадией болезни и обратным развитием симптомов с полной клинико-лабораторной ремиссией в течение 6 месяцев от начала болезни. Хронический ПН диагностируют при сохранении признаков активности заболевания более 6 месяцев от его начала или при наличии не менее 2 рецидивов за этот период. В зависимости от клинических проявлений и их выраженности выделяют две формы хронического ПН: рецидивирующую и латентную. Хронический пиелонефрит с рецидивирующим течением протекает в виде периодически повторяющихся обострений с более или менее длительными бессимптомными периодами. Рецидивирующее течение ПН отмечено, в основном, при обструктивном ПН. Обострения ПН могут быть спровоцированы самыми различными факторами, среди которых наиболее частыми являются острые респираторные заболевания, обострения хронических очагов инфекции, профилактические прививки, переохлаждение и др. В зависимости от активности хронического ПН различают активную стадию, или период обострения, период частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии. Под частичной ремиссией понимают такой период болезни, при котором нет клинических проявлений, но сохраняется мочевой синдром. В стадию полной клинико-лабораторной ремиссии не бывает ни клинических, ни лабораторных признаков ПН. В активной стадии заболевания необходимо уточнить степень активности, поскольку от этого зависит объем терапевтических мероприятий. В таблице 17 представлены критерии для определения степени активности ПН у детей. Хронический пиелонефрит с латентным течением нередко выявляется при профилактических осмотрах, и в диагностике данной формы заболевания важное значение имеют лабораторные методы исследования, а именно обнаружение лейкоцитурии в анализах мочи. Более информативным методом выявления лейкоцитурии при этой форме заболевания является анализ мочи по Нечипоренко (микроскопия осадка 1 мл мочи). Нарушение функции почек может наблюдаться при остром и хроническом ПН. В некоторых случаях острый ПН, особенно у детей раннего возраста, может характеризоваться значительными нарушениями функции почек, вплоть до развития острой почечной недостаточности. Для хронического ПН, как правило, в поздние стадии заболевания характерно превалирование понижения канальцевых функций над изменениями клубочковой фильтрации. Хронический пиелонефрит у детей может приводить к развитию хронической почечной недостаточности. Клиническая картина ПН характеризуется наличием интоксикационного, болевого, дизурического и мочевого синдромов. При остром ПН на первое место выходят симптомы инфекционной интоксикации. Типичными проявлениями синдрома интоксикации у детей старшего возраста являются повышение температуры тела до фебрильных цифр, озноб, головная боль, иногда рвота, быстрое ухудшение состояния, нарастание вялости, слабости, бледности кожных покровов. У детей младшего возраста интоксикационный синдром более выражен и проявляется повышением температуры тела до фебрильных цифр, выраженным беспокойством, отказом от груди, срыгиванием, диареей, мраморностью кожных покровов. Для детей первого года жизни характерна склонность к генерализации процесса. Могут отмечаться выраженные водно-электролитные нарушения, метаболический ацидоз, нарушения белкового и других видов обмена. Лихорадка — клинический признак вовлечения в воспалительный процесс паренхимы почки, то есть развития пиелонефрита. Необходимо предполагать ИМС у каждого ребёнка с непонятным недомоганием и исследовать мочу у всех детей с лихорадкой. Болевой синдром у детей старшего возраста чаще проявляется одно- или двусторонними болями в пояснице с иррадиацией в паховую область. Абдоминальный болевой синдром встречается реже. При пальпации может определяться болезненность по ходу мочеточников, положительный симптом поколачивания. Эквивалентом болевого синдрома у детей младшего возраста служат «беспричинное» беспокойство и плач, которые сочетаются с дизурией и положительным бактериальным высевом. Синдром дизурических расстройств проявляется учащенным или, наоборот, редким мочеиспусканием, возможно болезненного характера. Нередки энурез и недержание мочи. У новорожденных и детей грудного возраста дизурический синдром проявляется беспокойством и плачем перед или во время мочеиспускания. Лабораторно-инструментальная диагностика. При обследовании детей с предполагаемой ИМС предпочтение отдают малоинвазивным методам, обладающим высокой чувствительностью. Бактериурия. Диагностика ПН должна быть основана на выделении культуры микрорганизмов из специально собранной мочи. Идеальный метод — аспирационная пункция мочевого пузыря. Выявление бактериального роста из мочи, полученной путём пункции, в 100% случаев подтверждает ПН (данный метод обладает 100% чувствительностью и специфичностью). Однако аспирационная пункция требует хорошо обученного персонала, достаточно неприятна для ребёнка и не может использоваться многократно. Доказано, что для выделения бактерий моча должна быть собрана при свободном мочеиспускании в чистую ёмкость после тщательного туалета промежности. Отсутствие роста культуры из мочи, полученной при свободном мочеиспускании, однозначно исключает диагноз ПН. Недостаток метода свободного мочеиспускания — высокий риск контаминации, особенно у детей первых месяцев жизни. Необходимо помнить, что типичные контаминанты — эпидермальный стафилококк, зеленящий стрептококк, микрококки, коринебактерии и лактобациллы. Диагностически значимой следует считать бактериурию: -100 000 и более микробных тел/мл (колониеобразующих единиц/мл) в моче, собранной в стерильную ёмкость при свободном мочеиспускании; -10 000 и более микробных тел/мл мочи, собранной с помощью катетера; -любое число колоний в 1 мл мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря; -для детей первого года жизни, не получавших антибиотики, при исследовании мочи, собранной при свободном мочеиспускании, диагностически значима бактериурия: 50 000 микробных тел/мл мочи E. coli, или 10 000 микробных тел Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosae. Анализ мочи. Диагностика бактериального воспаления в органах мочеполовой системы у детей может быть проведена с помощью скрининг-тестов (тест-полосок), определяющих в моче эстеразу лейкоцитов и нитрит. Микроскопия мочи. Правильный сбор мочи и тщательное проведение микроскопии (подсчёт лейкоцитов) может иметь чувствительность до 100% и специфичность — до 97%. Показатели зависят от квалификации персонала, времени исследования образца мочи. Установлено, что трёхчасовая задержка исследования мочи после её сбора снижает качество результатов более чем на 35%. Если невозможно исследовать мочу в течение ближайшего часа, образцы мочи должны храниться в холодильнике! Большинство педиатров-нефрологов считают, что для выявления лейкоцитурии достаточно проведения общего анализа мочи с подсчётом количества лейкоцитов в поле зрения. Критерии лейкоцитурии: в общем анализе мочи лейкоцитов не менее 5 в поле зрения. В сомнительных случаях целесообразно исследование мочи по Нечипоренко (в норме количество лейкоцитов составляет до 2000 в 1 мл мочи (или 2 на 106/л мочи). Протеинурия — нередкий, но необязательный симптом ПН. Генез протеинурии при ПН может быть различным. Чаще протеинурия имеет клеточное происхождение (лейкоциты, эритроциты в осадке мочи). Однако она может возникать из-за нарушения реабсорбции белка канальцевым эпителием почки. Как правило, протеинурия бывает минимальной (0,1-0,2 г/сут) и нестойкой. Для оценки функционального состояния почек у детей с пиелонефритом проводят пробу Зимницкого, позволяющую уточнить состояние выделительной и концентрационной функции почек. Как правило, при остром и нетяжелом течении хронического ПН отклонений в пробе нет, но при поражении большого количества канальцев может быть снижена концентрационная функция почек, что проявляется гипоизостенурией, а также никтурией. Для хронического ПН характерно понижение канальцевых функций нефрона при длительно сохранной клубочковой фильтрации, которую оценивают с помощью пробы Реберга (в норме фильтруется 80-120 мл эндогенного креатинина в 1 минуту). Ультразвуковое исследование органов мочевой системы. УЗИ относят к неинвазивным и безопасным методам инструментального обследования детей с ИМС. Использование цветной и импульсной допплерографии расширило диагностическую значимость ультразвукового метода исследования, который позволяет выявить гидронефроз, дилатацию лоханок и дистального отдела мочеточников, гипертрофию стенок мочевого пузыря, мочекаменную болезнь, признаки острого ренального воспаления и сморщивания почки. Цистоуретерография. Проведение цистоуретерографии показано всем детям младше 2 лет с ИМС. Необходимость такого жёсткого подхода обусловлена высокой частотой пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР), который выявляют у 50% детей первого года жизни с ИМС. Дети с высокой степенью рефлюкса (IV и V) в 4–6 раз чаще имеют сморщивание почки, чем дети с низкой степенью ПМР (I, II, III), и в 8–10 раз чаще, чем дети без ПМР. Чем раньше выявлен ПМР, тем больше вероятность правильного выбора лечения и профилактики рецидивов ИМС. Сцинтиграфия (реносцинтиграфия). Статическая нефросцинтиграфия с Technetium-99m-dimercaptosuccinic acid (DMSA) позволяет обнаружить степень и распространённость нарушений в почечной паренхиме при пиелонефрите, степень сморщивания почки. В настоящее время реносцинтиграфию считают наиболее точным методом выявления сморщивания почки у детей. Чувствительность реносцинтиграфии достигает 84%, специфичность — 92%. Особого внимания заслуживают дети младше 4 лет с манифестным течением ИМС, лихорадкой и симптомами интоксикации (рвотой, снижением аппетита или анорексией). Статическая реносцинтиграфия ограничивается определением дефектов паренхимы. Динамическая реносцинтиграфия с технецием даёт возможность определить характер почечной гемодинамики, нарушения секреторной и экскреторной функций почек, исключить обструкцию мочевыводящих путей. Экскреторная урография. В течение длительного времени экскреторная (внутривенная) урография была единственным методом диагностики аномалий мочеполовой системы. Экскреторная урография позволяет определить наличие обструктивной уропатии, выявить начинающееся склерозирование почечной ткани. На урограммах при ПН можно обнаружить деформацию чашечно-лоханочной системы, спазм почечных лоханок или других отделов мочевыводящих путей, нарушение экскреторной функции одной или обеих почек, иногда рефлюкс. Цистоскопия. Цистоскопию относят к методам инструментального обследования детей с ИМС для диагностики цистита, уретрита, аномалий мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Дифференцировать пиелонефрит следует с гломерулонефритом, туберкулезом почек, наследственными тубулопатиями, циститом, вульвовагинитом у девочек. Острый диффузный гломерулонефрит обычно начинается спустя 2—3 недели после перенесенного инфекционного заболевания (ангины, скарлатины, острого респираторного заболевания). Для него не характерны дизурические расстройства, наличие выраженного интоксикационного синдрома с повышением температуры тела до фебрильных цифр. Типичными экстраренальными проявлениями диффузного гломерулонефрита, в отличие от ПН, являются отечный и гипертензивный синдром, а мочевой синдром при диффузном гломерулонефрите характеризуется гематурией, а также протеинурией, цилиндрурией, повышением удельной плотности мочи. Посев мочи при гломерулонефрите всегда стерилен, чаще имеются нарушения фильтрационной функции ночек. В отличие от ПН, при котором морфологически имеется поражение интерстициальной ткани почек, для гломерулонефрита типично поражение капилляров клубочков и пролиферация клеток боуменовской капсулы. При туберкулезе почек в анамнезе больного можно выявить контакт с больным туберкулезом, у ребенка положительна реакция Манту и при рентгенографии легких — специфические для туберкулеза изменения (первичный очаг, бронхоаденит). В осадке мочи при этом заболевании находят микобактерии туберкулеза; в мочевом синдроме, как правило, преобладает гематурия. ПН — это типичное осложнение наследственных тубулопатий, поэтому у каждого больного хроническим ПН целесообразно исключать эти заболевания. Основным диагностическим методом является исследование суточной экскреции с мочой аминокислот, кальция, оксалатов, уратов, фосфатов, мочевины и др. Осложнения ПН. Нефрогенная артериальная гипертензия Некроз почечных сосочков Нефролитиаз Гидронефротическая трансформация почки Сморщенная почка, уремия Гнойные осложнения (апостематозный нефрит, абсцессы, уросепсис) Примеры формулировки диагноза: 1. Первичный ПН, острое течение, без явных нарушений уродинамики, фаза обратного развития симптомов, без нарушения функции почек. 2. Вторичный ПН на фоне аномалий развития почек, хроническое рецидивирующее течение, активная стадия, высокая степень активности, с нарушением функции почек. Лечение ПН должно проводиться длительно, начинаться в условиях стационара в остром (активном) периоде заболевания и продолжаться в амбулаторных условиях под наблюдением участкового педиатра. Дети грудного возраста при подозрении на ПН подлежат госпитализации независимо от тяжести заболевания. Детям старшего возраста показана госпитализация при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания. Комплекс лечебных мероприятий при ПН должен включать решение следующих задач: - Правильную организацию общего и двигательного режима. - Обеспечение рационального питания, питьевого режима. - Активное воздействие на возбудителя заболевания. - Воздействие на ведущие патогенетические механизмы - Проведение мероприятий по нормализации уродинамики. - Использование симптоматических средств. - Санацию хронических очагов инфекции. Режим. Соблюдение постельного режима является обязательным при наличии температуры, симптомов интоксикации, дизурических расстройств и болевого синдрома. Расширяют режим по мере исчезновения экстраренальных признаков обычно со 2-й недели заболевания через 3—4 дня после нормализации температуры тела. Диетотерапия. В период активных проявлений ПН, протекающего без нарушения почечных функций назначают диету, соответствующую возрасту ребенка с исключением острых, соленых и жареных блюд, а также консервированных продуктов и экстрактивных веществ (стол №5). Эту диету дети должны соблюдать в течение первого года заболевания. При ПН рекомендуется проводить «зигзагообразную» диету, т. е. в течение 5-7 дней в рацион питания ребенка включать продукты, обусловливающие преимущественно кислую, а следующие 5—7 дней — щелочную реакцию мочи. Это, с одной стороны, снижает степень бактериурии, т. к. смена реакции мочи губительно действует на микрофлору, а с другой стороны, в зависимости от реакции мочи изменяется и активность многих антибактериальных препаратов. Так, в кислой среде усиливается действие пенициллинов, нитрофуранов, 5-НОК, а в щелочной — аминогликозидов. Для подщелачивания мочи рекомендуется в рацион питания включать молочные и растительные продукты питания (картофель, яблоки, свежие ягоды, капусту, дыню, морковь, чернослив, арбузы, тыкву), щелочные минеральные воды. Подкисляют мочу мясные продукты, яйца, хлеб, рыба, сок лимонный, клюквенный морс. Очень важным принципом лечения является соблюдение питьевого режима. С целью удаления, вымывания из организма продуктов воспаления количество жидкости рекомендуется увеличить на 50% от физиологической потребности. Общий объем принимаемой жидкости для детей дошкольного возраста составляет 1 — 1,5 литра, для школьников — 1,5 — 2 литра. Хороший эффект оказывает усиление адекватного диуреза путем назначения совместно с обильным приемом жидкости кратковременных курсов мочегонных препаратов (фуросемид из расчета 1-2 мг/кг веса в день в течение 23 дней внутрь). В качестве питья рекомендуется некрепкий чай, компоты, соки (березовый, грушевый, тыквенный, клюквенный морс). Полезны слабощелочные минеральные моды типа Славяновской, Смирновской из расчета 2-3 мл/кг на прием в течение 3 недель. Количество жидкости ограничивается только при нарушении почечных функций. Антибактериальная терапия имеет ведущее значение в комплексном лечении ПН; назначаются антибиотики и уросептики. Основная цель — ликвидация микробного возбудителя, локализующегося в паренхиме почки. Выбор антибактериального препарата определяется чувствительностью к нему микрофлоры мочи, функциональным состоянием почек и токсичностью препарата. В настоящее время в качестве эмпирической терапии ПН с тяжелой и среднетяжелой степенью активности являются защищенные пенициллины (амоксиклав, аугментин), цефалоспорины 2-го поколения (цефуроксим) и 3-го поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефаперазон). Антибактериальные препараты назначаются в виде ступенчатой терапии, которая предусматривает в течение 35 дней парентеральное введение с последующим переходом в периоде стихания активности на пероральный путь введения этого же препарата. Например: 1) аугментин по 20-40 мг/кг/сутки внутривенно в течение 3 дней, затем в этой же дозе внутрь; 2) цефуроксим (зинацеф) по 20-40 мг/кг/сутки внутримышечно в течение 3 дней, затем внутрь 10-14 дней. При минимальной степени активности ПН может быть использован оральный путь введения антибиотика в виде специальных детских форм (сиропа, суспензии). При отсутствии клинического и лабораторного эффекта через 3 суток эмпирической терапии проводят смену антибиотика на основании полученных данных о характере микробной флоры и чувствительности ее к препаратам. Комбинированную антибиотикотерапию при ПН назначают по следующим показаниям: 1) тяжелое септическое течение; 2) для преодоления резистентности микроорганизма к антибиотикам, особенно, при инфекции, вызванной протеем, синегнойной палочкой, клебсиеллой; 3) для воздействия на внутриклеточные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы). При этом используются следующие комбинации: защищенные пенициллины (аугментин) и цефалоспорины 2-3-го поколения или аминогликозиды (нетромицин). Продолжительность антибактериальной терапии ПН различна и зависит от формы и тяжести заболевания. Как правило, антибиотики назначают до исчезновения лихорадки и признаков интоксикации. Если обострение воспалительного процесса проявляется только лейкоцитурией, а также после лечения антибиотиками, назначают курс лечения одним из уросептических препаратов. К ним относятся: 1) нитрофураны — фурадонин, фурагин, фуразолидон, солафур в суточной дозе 5—8 мг/кг массы в 4 приема, курс — 10—12 дней; 2) налидиксовая кислота — неграм, невиграмон, палин — 50—60 мг/кг массы 4 раза в день, курс лечения 10—12 дней; 3) нитроксалин, 5-НОК в дозе 8—10 мг/кг массы в 4 приема, курс лечения 10-12 дней; Непрерывное цикловое лечение со сменой антибиотиков и уроантисептиков необходимо продолжить при I степени активности до 3 недель, при I I степени — до 4 недель, при III степени — до 4—6 недель. После окончания непрерывной антимикробной терапии в амбулаторных условиях рекомендуются прерывистые курсы противорецидивного лечения уроантисептиками и фитотерапия. Патогенетическая терапия ПН определяется степенью активности инфекционновоспалительного процесса, выраженностью синдрома эндогенной интоксикации, уровнем сенсибилизации организма и дисфункцией иммунного статуса больного. В связи с этим, при выраженных симптомах интоксикации, при II-III степени активности воспалительного процесса показано проведение инфузионной дезинтоксикационной терапии. Для коррекции процессов свободно-радикального окисления и обеспечения антиоксидантной защиты в активную фазу пиелонефрита рекомендуется назначить токоферол ацетат (витамин Е) 1-2 мг/кг/сутки, ретинол (витамин А) — 1— 1,5 мг/кг/сутки в течение 2-3 недель. Может быть использован унитиол 0,1 мл/кг/сутки внутривенно 7-10 дней, а также препараты, содержащие селен (триовит, селенцинк). Важным аспектом патогенетической терапии ПН является применение современных адаптогенов и иммуномодуляторов. Наряду с применением витаминноминеральных комплексов (мультитабс, алвитил и др.) эффективно применение неспецифических биологических стимуляторов (растительных адаптогенов) — экстракта элеутерококка, левзеи и др. по 1-2 кап./год жизни 3 paзa в день (последний прием за 3 часа до сна). При значительном угнетении клеточных и гуморальных факторов иммунитета показано применение иммунокорригирующих препаратов (ликопид, полиоксидоний и др.), которые назначаются под контролем иммунограммы. Обоснованным является также использование интерферонов (виферон, реаферон, реаферон-ЕС-липинт), а также цитокиновых препаратов (лейкинферон). С целью улучшения уродинамики, регенераторных процессов в паренхиме почек, достижения противовоспалительного и антисептического эффекта в лечении ПН необходимо использовать фитотерапию. В активный период острого ПН или обострения хронического процесса фитотерапия используется как вспомогательный вид лечения совместно с антибактериальными препаратами, а в фазе устойчивой ремиссии — как самостоятельный вид лечения со сменой сбора каждые 15-20 дней. Фитотерапию при ПН рекомендуется проводить систематически в течение 2-3 лет с последующими сезонными курсами и при развитии интеркуррентных заболеваний. Необходимо отметить, что фитотерапию следует начинать в периоде стихания активных проявлений заболевания с применения сборов трав преимущественно антисептического, противовоспалительного, спазмолитического, мочегонного действия (сбор №1). В последующем рекомендуется переходить на сборы с выраженным противовоспалительным, мембраностабилизирующим и регенерирующим действием (сборы № 2,3). Сбор № 1— зверобой, календула, груша, укроп, подорожник; Сбор № 2 — толокнянка, шалфей, почечный чай, кукурузные рыльца; Сбор № 3 — кукурузные рыльца, ромашка, брусника, береза, шиповник. При стихании активности воспалительного процесса в патогенетическом лечении ПН используется физиотерапия (СМВ, магнитотерапия). Важно своевременно выявить и санировать хронические очаги инфекции (кариес зубов, хронический тонзиллит). Санаторно-курортное лечение больных пиелонефритом проводится в местных санаториях, а через 6—12 месяцев после стихания воспалительного процесса в санаториях курортной зоны Кавминвод (Железноводска, Пятигорска, Ессентуков). Вакцинация. Профилактические прививки при остром ПН разрешаются через 4—6 недель стойкой нормализации анализов мочи, при хроническом П Н — в фазе клиниколабораторной ремиссии. При наличии вторичного П Н профилактические прививки проводят после заключения врача кабинета иммунопрофилактики в условиях однодневного стационара под контролем анализов мочи до и после прививки. Сахарный диабет (СД) — это большая группа сложных метаболических заболеваний, которая характеризуется хронической гипергликемией, обусловленной нарушением секреции или действия инсулина, или сочетанием этих нарушений. Нарушение секреции инсулина и/или снижение реакции тканей на инсулин в составе сложных гормональных процессов приводят к нарушению воздействия инсулина на ткани-мишени, что, в свою очередь, вызывает нарушения углеводного, жирового и белкового обмена. У одного и того же пациента могут одновременно наблюдаться нарушение секреции инсулина и нарушение его действия [1]. СД 1 типа (СД1) — аутоиммунное заболевание у генетически предрасположенных лиц, при котором хронически протекающий лимфоцитарный инсулит приводит к опосредованной Т-клетками деструкции β-клеток с последующим развитием абсолютной инсулиновой недостаточности, со склонностью к развитию диабетического кетоацидоза (ДКА). А. Аутоиммунный сахарный диабет характеризуется деструкцией β-клеток, наличием аутоантител, абсолютной инсулиновой недостаточностью, полной инсулинозависимостью, тяжелым течением с тенденцией к диабетическому кетоацидозу (ДКА), ассоциацией с генами главного комплекса гистосовместимости (HLA). B. Идиопатический сахарный диабет также протекает с деструкцией β-клеток и склонностью к ДКА, но без признаков аутоиммунного процесса (специфических аутоантител и ассоциации с HLA-системой). Характерен для пациентов африканского и азиатского происхождения. Этиология и патогенез СД1 характеризуется хронической, иммуноопосредованной деструкцией β-клеток островков поджелудочной железы, которая приводит, в большинстве случаев, к абсолютному дефициту инсулина. Разрушение β-клеток происходит с различной скоростью и становится клинически значимым при разрушении примерно 90% βклеток. СД1 является многофакторным заболеванием, однако конкретные механизмы взаимодействия генетической предрасположенности, факторов окружающей среды, состояния иммунной системы, лежащие в основе СД1, остаются неясными. Аутоиммунное разрушение β-клеток – сложный, многоэтапный процесс, в ходе которого активируется как клеточное, так и гуморальное звено иммунитета. Первыми инфильтрируют островки Лангерганса моноциты и макрофаги, которые выделяют провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α) и свободные радикалы кислорода, оксида азота, гидроксильные радикалы. Цитокины индуцируют апоптоз -запрограммированную гибель трансформированных или здоровых клеток. Оксид азота и другие радикалы повреждают дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) β-клеток. Учитывая низкую антиоксидантную ферментную защиту β-клеток, свободные радикалы вызывают денатурацию белков с деструкцией β-клеток. Активируемые провоспалительными цитокинами Т-лимфоциты распознают денатурированные белки и другие продукты разрушения β-клеток в качестве антигенов и включаюся в процесс развития инсулита. Ассоциированные с СД1 аутоантитела (АТ) являются серологическими маркерами аутоиммунной деструкции β-клеток. К ним относятся АТ к глютаматдекарбоксилазе (GADA), к тирозинфосфотазе (IA2), к инсулину (IAA) и транспортеру цинка 8 (ZnT8A). Экологические триггеры (инфекционные, алиментарные или химические), инициирующие разрушение β-клеток, остаются неизвестными. Имеются сообщения, что энтеровирусная инфекция, перенесенная во время беременности либо на протяжении жизни, особенно когда заражение происходит в раннем детстве, ассоциирована с появлением островкового аутоиммунитета и СД1. стадии СД1: Стадия 1: Аутоиммуный процесс/Номрогликемия/Отсутствие клинических проявлений. Первая стадия характеризуется наличием признаков β-клеточного аутоиммуного процесса, определяемого по наличию двух или более положительных титров аутоанитител. При этом показатели гликемии не превышают норму, а клинические проявления СД отсутствуют. Длительность первой стадии может составлять месяцы или годы. В проспективных исследованиях, у детей из групп высокого риска развития СД1, 5- летний и 10-летний риск симптоматического заболевания составляет приблизительно 44% и 70%, соответственно. Стадия 2: Аутоиммуный процесс/Дисгликемия/Отсутствие клинических проявлений. На второй стадии СД1 к признакам β-клеточного аутоиммуного процесса, определяемого по наличию двух или более положительных титров аутоанитител присоединяются нарушения углеводного обмена. На этой стадии 5-летний риск развития клинического СД1 составляет примерно 75%, а риск на протяжении жизни приближается к 100% [3]. Стадия 3: Аутоиммуный процесс/Дисгликемия/Клинический СД1. Третья стадия представляет собой манифестацию СД1 с классической клинической картиной, которая может включать полиурию, полидипсию, потерю веса и др. Примерно у 80% детей с СД1 вскоре после начала инсулинотерапии наблюдается частичная ремиссия СД1 или «медовый месяц», продолжительность которого составляет от нескольких недель до полугода, редко — в течение года и больше. Ремиссия сахарного диабета является временной и не означает излечения диабета. Полная ремиссия – прекращение введения инсулина без ухудшения показателей гликемии. Частичная ремиссия - потребность в инсулине составляет менее 0,5 ЕД/кг массы тела, а концентрация гликированного гемоглобина (HbA1c) в крови менее 7%. Клиническая картина Клиника сахарного диабета варьирует от неургентных проявлений до тяжелой дегидратации, ДКА вплоть до развития коматозного состояния (Таблица 2). Скорость прогрессирования от первых клинических проявлений до развития ДКА различается у разных пациентов, от нескольких дней у детей 1-2 лет до нескольких месяцев у подростков. После установления диагноза и начала инсулинотерапии СД1 типа имеет хроническое течение с периодами компенсации углеводного обмена и фазами декомпенсации с явлениями кетоза/ДКА или без них. Декомпенсация заболевания может быть обусловлена как нарушениями в контроле заболевания со стороны пациента (редкий контроль гликемии, несоблюдение рекомендаций по питанию и режиму инсулинотерапии), прекращению подачи инсулина при использовании инсулиновой помпы по различным причинам, так и в следствие возникновения интеркуррентных заболеваний. При СД1 высок риск развития специфических микро- и макрососудистых осложнений Клинические проявления сахарного диабета Неургентные проявления: Полидипсия, полиурия Энурез Прогрессирующая потеря массы тела, у детей 1-го года жизни – необъяснимое отсутствие прибавки массы тела Рецидивирующие кожные инфекции Слабость, утомляемость Вульвит, баланит Ургентные(т.е. неотложные) проявления: Тяжелая дегидратация (сухость кожных покровов и слизистых, сниженный тургор кожи, «запавшие глаза») Многократная рвота Дыхание Куссмауля — равномерное редкое дыхание с глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом Запах ацетона в выдыхаемом воздухе Расстройство сознания (дезориентация, прекоматозное или, реже, коматозное состояние) Диагностика Диагноз СД1 устанавливается на основании патогномоничных данных: 1) анамнестические данные и жалобы: полиурия, полидипсия, потеря веса и др. (могут отсутствовать на доклинической стадии); 2) лабораторные исследования: a. Уровень гликемии и/или HbA1c соответствующие критериям СД (Таблица 3); b. ДКА и/или повышенный уровень кетонов в крови/моче (может отсутствовать на доклинической стадии); c. Наличие одного или более аутоантител, ассоциированных с диабетом, подтверждает диагноз СД1. При этом полное отсутствие аутоантител не исключает наличие СД1 (идиопатический). Таблица 3 – Критерии установления СД 1.Классические симптомы СД или гипергликемического кетоацидотического состояния в сочетании с концентрацией глюкозы в плазме крови ≥11,1 ммоль/л (≥200 мг/дл) или 2.Уровень глюкозы в плазме крови натощак ≥7,0 ммоль/л (≥126 мг/дл). (Состояние натощак определяется как отсутствие потребления калорий в течение, по крайней мере, 8 ч.) или 3.Уровень глюкозы через 2 ч после нагрузки ≥11,1* ммоль/л (≥200 мг/дл) при проведении перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) или 4. HbA1c > 6,5% . Жалобы и анамнез Характерными для СД1 жалобами в дебюте заболевания являются жажда, учащенное мочеиспускание с явлениями ночного и дневного недержания мочи у детей раннего возраста, снижение массы тела или необъяснимое отсутствие прибавки массы тела (у детей грудного возраста), слабость, утомляемость, повторяющиеся кожные инфекции, воспалительные заболевания наружных половых органов. При появлении данных жалоб развитие ДКА возможно в сроки от нескольких дней до нескольких месяцев. Клиническими симптомами ДКА являются сухость кожных покровов и слизистых, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, рвота, расстройство сознания, вплоть до коматозного состояния, равномерное редкое дыхание с глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом (дыхание Куссмауля). Лабораторные диагностические исследования Рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови в лабораторных условиях для диагностики СД1 у пациентов с клиническими проявлениями СД и/или гипергликемией. Комментарии: - Не рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови с помощью глюкометров для диагностики СД1, так как глюкометры не обладают достаточной точностью для убедительной постановки диагноза и могут привести к ошибкам при диагностике; - В отсутствии симптомов диагностика СД1 не может основываться только на однократном измерении гликемии. Если есть сомнения в диагнозе, может потребоваться продолжительное наблюдение с исследованием гликемии натощак и/или через 2 часа после еды и/или проведение ПГТТ; - Гипергликемия, определенная в условиях стресса, на фоне острой инфекции, травмы, хирургического вмешательства, нарушения дыхательной функции, проблем с кровообращением и т.п., может быть транзиторной и требовать лечения, но сама по себе не указывает на наличие СД. При отсутствии клинических симптомов СД у пациентов с гипергликемией, рекомендуется проведение повторного исследования уровня глюкозы в крови в лабораторных условиях и/или ПГТТ для диагностики СД1. Комментарии: ПГТТ не должен проводиться, если СД1 можно диагностировать с помощью показателей гликемии натощак, постпрандиально или в течение дня. Тест следует проводить с использованием нагрузки глюкозой, содержащей эквивалент 75 г безводной глюкозы, растворенной в воде, или в дозе 1,75 г/кг массы тела до максимальной дозы 75 г. исследование уровня HbA1c в крови в лабораторных условиях для диагностики СД1 . Комментарии: В условиях, влияющих на продолжительность жизни эритроцитов (железодефицитная, серповидно-клеточная анемия, беременность, гемодиализ, недавняя кровопотеря или переливание, или терапия эритропоэтином и др.), для диагностики СД1 следует использовать только определение уровня глюкозы в плазме крови. ОАМ обнаружение кетоновых тел в моче или крови для диагностики степени нарушения углеводного обмена При значительном повышении кетонов в крови или моче требуется безотлагательно начинать лечение, ребенок должен быть направлен к специалисту по диабету в тот же день в связи с высоким риском развития ДКА Лабораторные диагностические исследования, проводимые в целях дифференциальной диагностики Рекомендуется у пациентов с СД определение содержания антител к антигенам островков клеток поджелудочной железы в крови (аутоантитела к глутаматдекарбоксилазе – GADA) для дифференциальной диагностики и подтверждения СД1 в сомнительных случаях. Отсутствие аутоантител полностью не исключает СД1 (т.н. идиопатический СД1), но может являться основанием для дообследования. Учитывая возможность наличия других типов СД, необходимо рассмотреть вопрос о проведении молекулярно-генетического исследования у детей с отрицательным титром диабетических АТ и: Наличием диабета в семье с аутосомно-доминантным типом наследования; Возрастом манифестации менее 12 месяцев и особенно первые 6 месяцев жизни; Умеренной гипергликемией натощак (5,5-8,5 ммоль/л), особенно в младшем возрасте, без ожирения, асимптоматическая; Длительным «медовым месяцем» свыше 1 года или необычно низкой потребностью в инсулине (менее 0,5 Ед/кг/сут) при длительности СД более года; Ассоциированными состояниями, такими как глухота, атрофия диска зрительных нервов (ДЗН), или синдромальные формы (митохондриальные болезни). Рекомендуется исследование тощакового и стимулированного уровня С-пептида и/или иммунореактивного инсулина (ИРИ) для дифференциальной диагностики СД1 с другими типами СД. Комментарии: повышенный уровень С-пептида/инсулина не характерен для СД1 через 12-14 месяцев от начала заболевания, определяемый уровень С-пептида не характерен для СД1 через 5 лет от начала заболевания Лечение СД1 у детей складывается из следующих основных компонентов: инсулинотерапия; обучение самоконтролю и проведение его в домашних условиях; питание; физические нагрузки; психологическая помощь. . Рекомендуется достижение и поддержание HbA1c у пациентов с СД1 на уровне <7,0% для снижения риска развития и прогрессирования хронических осложнений СД1 Целевой уровень HbA1c и гликемии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа Глюкоза Натощак перед едой 4,0-7,0 ммоль/л После еды 5,0-10,0 ммоль/л Перед сном 4,4-7,8 ммоль/л НвА1с <7,0% Рекомендуется у всех пациентов с СД1 исследование уровня HbA1c каждые три месяца с целью оценки гликемического контроля и эффективности проводимого лечения Инсулинотерапия Заместительная инсулинотерапия на сегодняшний день является основным и неотъемлемым компонентом и единственным медикаментозным методом лечения СД1 у детей. Во всех возрастных группах основной целью инсулинотерапии является достижение и поддержание близкого к физиологическому уровня инсулинемии и оптимальный гликемический контроль. Рекомендуется у пациентов с СД1 проведение заместительной инсулинотерапии человеческими генно-инженерными препаратами инсулина Инсулин гларгин, Инсулин аспарт и т.д.. Дозы препаратов инсулина и схема введения подбирается индивидуально для каждого пациента исходя из возраста, профиля действия инсулина, индивидуальной переносимости и пр. на основании данных гликемического контроля (показателей гликемии и уровня НвА1с). Дозы препаратов инсулина и схема их введения может значительно варьировать между пациентов с СД1, в том числе в период ремиссии дозы препаратов инсулина могут быть минимальными, вплоть до полной отмены (полная ремиссия СД1) на определенное время, однако окончательное решение о схеме и дозах зависит строго от показателей гликемии и уровня НвА1с. Рекомендуется у пациентов с впервые диагностированным СД1 начинать инсулинотерапию как можно раньше (в течение 6 часов при наличии кетонурии/кетонемии) для предотвращения развития ДКА. при наличии клинических проявлений ДКА необходимо проведение диагностических и лечебных мероприятий Рекомендуется у пациентов с СД1 индивидуализация и адаптация инсулинотерапии (базальный, прандиальный инсулины, схема инсулинотерапии/настройки инсулиновой помпы) в зависимости от профиля гликемии с целью оптимизации гликемического контроля. пациент и члены семьи должны пройти обучение, соответствующее возрасту, зрелости и индивидуальным потребностям ребенка и семьи. Рекомендуется использование, в качестве препаратов выбора, у пациентов с СД1 аналогов инсулина длительного и короткого действия для инъекционного введения с целью снижения уровня HbA1c и риска гипогликемии. Не рекомендовано применение шприцев у детей младше 6 лет и из-за высокого риска в/м инъекций. Согласно инструкции к шприц-ручкам, иглы должны использоваться однократно. Пациенты с СД1 и их родители должны научиться самостоятельно осматривать места инъекций и распознавать липодистрофии. при каждой инъекции менять место введения, использовать большие области для введения инсулина с целью предотвращения образования липодистрофии. Помповая инсулинотерапия Помповая инсулинотерапия или НПИИ – современный метод инсулинотерапии, позволяющий лучше всего имитировать физиологический профиль инсулинемии. В режиме НПИИ инсулин вводится подкожно, непрерывно путем предварительно запрограммированной базальной скорости и введением отдельных болюсов на приемы пищи и в случае гипергликемии. Применение НПИИ способствует эффективному и безопасному достижению целевого уровня НвА1с, снижению частоты гипогликемии, снижение вариабельности гликемии. Использование дополнительных функций и возможностей, таких как автоматический калькулятор болюса, временная базальная скорость и считывание данных с инсулиновой помпы, способствует лучшим показателям гликемии. Применение помповой инсулинотерапии может быть рассмотрено у пациентов при: -HbA1c выше индивидуального целевого показателя на фоне интенсифицированной инсулинотерапии; - Тяжелые гипогликемии (≥1 раза за последний год), в том числе вследствие сниженной чувствительности к гипогликемиям; - Частые эпизоды легкой гипогликемии; - Высокая вариабельность гликемии независимо от уровня НвА1с; - Выраженный феномен «утренней зари»; - Наличие микрососудистых осложнений или факторов риска их развития; -Необходимость введения малых доз инсулина; - Значительное снижение качества жизни в связи с необходимостью/боязнью инъекций инсулина. Не рекомендуется применение инсулиновых помп у пациентов с СД1 при не достаточном уровне знаний/контроле сахарного диабета, не достаточной эффективности/безопасности и приверженности НПИИ, что может привести к развитию угрожающих для жизни состояний, а именно - острого ДКА. Проведение помповой инсулинотерапии не целесообразно в следующих условиях: - Отказ пациента и/или законного представителя от НПИИ; - Отсутствие возможности/способности пациента или законного представителя проводить процедуры, связанные с контролем сахарного диабета и инсулиновой помпой включая: регулярный самоконтроль глюкозы, оценку углеводов пищи, введение инсулина, регулярную замену инфузионного набора и др.; - Недостижение индивидуальных целевых показателей гликемического контроля и/или отсутствие значимого (более 0,5%) снижения уровня HbA1c в течение одного года после инициации помповой инсулинотерапии; - Учащение эпизодов ДКА и тяжелой гипогликемии на фоне НПИИ; - Индивидуальная плохая переносимость НПИИ: выраженные кожные реакции, частые окклюзии инфузионной системы или другие нежелательные явления, связанные с методом и препятствующие его использованию; Применение калькуляторов болюса помогает определить необходимые дозы инсулина на еду и коррекцию гликемии и связано с улучшением показателей гликемического контроля, поэтому должно рекомендоваться к использованию пациентами Мониторинг глюкозы Контроль глюкозы проводится с использованием глюкометров или систем непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ). Рекомендуется у пациентов с СД1 измерение глюкозы в крови (ГК) глюкометром с частотой не менее 6 раз в сутки с целью оптимизации самоконтроля и инсулинотерапии, снижения риска осложнений, улучшения показателей гликемического контроля. Пациентам с СД1 может быть рекомендовано самостоятельное измерение глюкозы в крови в следующее время: - перед основными приемами пищи и через 2-3 часа после еды; - перед сном, при пробуждении и ночью; - при физических нагрузках; - при подозрении на гипогликемию и после ее купирования; - во время интеркуррентных заболеваний. Рекомендуемое время и частота измерения глюкозы глюкометром должна быть индивидуализирована для каждого пациента с целью достижения оптимального гликемического контроля. Пациентам или законным представителям должно быть рекомендовано фиксировать в дневниках самоконтроля данные с указанием даты и времени о показателях ГК, дозах инсулина, принятых углеводах, эпизодах гипо- и гипрегликемии и других состояниях (болезнь, физические нагрузки и др.). Непрерывное мониторирование глюкозы Системы НМГ измеряют глюкозу в интерстициальной жидкости непрерывно с частотой 515 минут с помощью устанавливаемых подкожно электродов (сенсоров). Доступные в настоящее время системы НМГ могут быть условно разделены на три категории: 1) НМГ в «слепом» режиме или т.н. профессиональные НМГ; 2) НМГ в реальном времени; 3) периодически сканируемый/просматриваемый НМГ – или ФМГ. Основным назначением данного метода является объективная оценка гликемического профиля, выявление скрытых эпизодов гипо-/гипергликемий с целью коррекции проводимого лечения, а также обучение пациентов. Особенностью систем НМГ в реальном времени является наличие сигналов тревоги, которые активируются при достижении гликемией пороговых значений, прогнозировании этих значений, а также при достижении порогового уровня скорости изменения гликемии. Применение НМГ в реальном времени или ФМГ следует рассмотреть у пациентов при: - HbA1c выше индивидуального целевого показателя; - Тяжелые гипогликемии (≥1 раза за последний год); - Высокая вариабельность гликемии независимо от уровня НвА1с; - Частые эпизоды легкой гипогликемии; - Выраженное снижение качества жизни; Применение НМГ в реальном времени должно быть рассмотрено в следующих группах: - Дети, которые не могут сообщить о симптомах гипо- или гипергликемии; - Дети с нарушением восприятия гипогликемии; - Дети младше 4-х лет (в связи с противопоказаниями к использованию ФМГ). Применение НМГ в реальном времени или Флеш-мониторинга глюкозы не целесообразно в следующих условиях: Отказ пациента или законного представителя от НМГ; - Отсутствие возможности и способности пациента и/или законного представителя активно использовать НМГ, проводить регулярный самоконтроль и выполнять рекомендации лечащего врача; - Индивидуальная непереносимость НМГ: выраженные кожные реакции или другие нежелательные явления, связанные с методом и препятствующие его использованию; Помповая инсулинотерапия с непрерывным мониторингом глюкозы Интеграция НМГ и инсулиновой помпы в единое устройство позволяет автоматически изменять подачу инсулина по данным сенсора – технология так же называемая «помповой инсулинотерапией с обратной связью». Возможны различныеварианты управления введением инсулина по данным НМГ, которые могут использоваться отдельно или дополнять друг друга: остановка подачи инсулина непосредственно при достижении гипогликемического порога, предиктивная остановка подачи инсулина до достижения гипогликемического порога, автоматическое дозирование базального инсулина, автоматическое дозирование болюсного инсулина и др. Обучение Обязательные разделы обучающих программ: - общие сведения о СД; - инсулинотерапия; - питание; - самоконтроль гликемии; - физическая активность; - гипогликемия. Диетотерапия детей и подростков при СД1 Диетотерапия является одним из элементов лечения сахарного диабета 1 типа и рекомендуется для всех детей и подростков. Рекомендуется детям с СД1 питание с достаточной калорийностью пищи с учетом необходимых питательных веществ, с целью поддержания идеального веса тела, оптимизирующии роста и развития ребенка. Профилактика избыточного веса и ожирения при СД 1 является одной из ключевых стратегией мониторинга за здоровьем пациентов и должна включать семейный подход За счет углеводсодержащих продуктов должно покрываться 45-50% суточной энергетической потребности, жиров - <35% (в т.ч. насыщенные жиры <10%), белков 15% 20%. Рекомендуется сопоставление дозы прандиального инсулина с количеством употребляемых углеводов у пациентов с СД 1, что способствует большой гибкости в питании, времени приема пищи и улучшает гликемический контроль и качество жизни Существует несколько методов количественной оценки углеводов: углеводов; Физические нагрузки Рекомендации о необходимости регулярных физических нагрузок являются неотъемлемой частью лечения СД1. Необходимо проводить постоянное обучение пациента и его семьи поведению перед, во время и после физических нагрузок в зависимости от уровня гликемии, предшествующих доз введенного инсулина, предполагаемого уровня и длительности физической нагрузки. У пациентов с СД1 рекомендуются регулярные физические нагрузки с целью улучшения показателей гликемического контроля К преимуществам физических нагрузок, помимо положительного влияния на HbA1c, также относится контроль веса, снижение риска сердечнососудистых заболевани и улучшение самочувствия. Всем детям и подросткам в возрасте от 6 до 18 лет рекомендуется регулярная физическая активность продолжительностью 60 минут или более ежедневно, которая должна включать : (1) аэробную активность от умеренной до интенсивной, (2) упражнениядля укрепления мышечной и (3) костной ткани. Пациентам с пролиферативной ретинопатией и диабетической нефропатией следует подбирать вид физических нагрузок, не приводящий к значимому повышению артериального давления Профилактика и диспансерное наблюдение Рекомендуется консультация и осмотр детского эндокринолога не реже одного раза в три месяца для оценки состояния здоровья, гликемического контроля (гликемический профиль, HbA1c), инсулинотерапии, физического и полового развития, состояния мест инъекций инсулина/введений инфузионной системы/сенсоров НМГ Амбулаторные визиты должны включать в себя периодическую оценку и регистрацию следующего: Общее состояние здоровья и самочувствие: Жалобы Гликемический контроль: Оценка уровня HbA1c за последние три месяца; Инсулинотерапия: Типы и дозы инсулина; Коррекция инсулинотерапии с учетом уровня глюкозы, питания и физических нагрузок; Техника инъекции. Общий осмотр: Рост, вес, ИМТ и половое развитие; Кожные покровы ,Слизистые оболочки полости рта и зубы (кариес, гингивит); АД с учетом показателей,соответствующих возрасту. Острые и хронические осложнения СД1 и сопутствующая патология: Диабетическая ретинопатия; Диабетическая нефропатия; Диабетическая нейропатия; Макрососудистые осложнения; Дибетический кетоацидоз; Тяжелая гипогликемия . Сопутствующая патология: o Гипо- и гипертиреоз; Целиакия; Нарушения менструального цикла; Другие заболевания и состояния ДИАБЕТИЧЕСКАЯ МИКРО- И МАКРОАНГИОПАТИЯ Поражение стенок крупных сосудов и капилляров, сопровождающееся нарушением функционального состояния крови. ПРИЧИНЫ Возникает при декомпенсации диабета – при больших суточных колебаниях уровней глюкозы, белков и жиров. Отягчающие факторы развития – ожирение, гипертония, курение. ПРИЗНАКИ Из-за метаболических нарушений поражаются сосуды органов-мишеней – сердца и конечностей, глазной сетчатки и почечных клубочков. Поступление кислорода к тканям из-за этого снижается, нарушается гормональный баланс и обменные процессы. В результате: ухудшаются зрительные функции; развивается сердечно-сосудистая и почечная недостаточность; нарушается мозговая деятельность и нервная проводимость; развиваются трофические язвы на руках и ногах. Без лечения ангиопатии прогрессируют и могут приводить к полной слепоте, ампутациям конечностей, инфарктам и интоксикациям, ухудшению умственных способностей. ЛЕЧЕНИЕ Диабетическая ангиопатия требует коррекции лечебной схемы, а также нормализации веса и артериального давления, отказа от курения.Кроме этого, врач может назначить препараты, укрепляющие сосудистую стенку – флавоноиды, венотоники и флеботоники. Корректировочная доза рассчитывается на основании суммарной суточной дозы инсулина (базального и прандиального инсулинов): при уровне гликемии до 9 ммоль/л дополнительное введение инсулина («подколка») не требуется; при уровне гликемии 10-14 ммоль/л корректировочная доза («подколка») составляет 5% от суммарной суточной дозы инсулина.; при уровне гликемии 15-18 ммоль/л корректировочная доза («подколка») составляет 10% от суммарной суточной дозы инсулина.; при уровне гликемии более 19 ммоль/л корректировочная доза («подколка») составляет 15% от суммарной суточной дозы инсулина. При уровне гликемии выше 13 ммоль/л необходим контроль ацетона в моче Расчет корректировочной дозы учитывает суммарную суточную дозу и коэффициент чувствительности к инсулину или корректировочный коэффициент (индивидуальный показатель). Коэффициент чувствительности показывает, на сколько ммоль/л одна единица инсулина снижает уровень глюкозы в крови. При расчете используются следующие формулы: «правило 83» для инсулина короткого действия: коэффициент чувствительности (ммоль/л) = 83 / на суммарную суточную дозу инсулина «правило 100» для аналога инсулина ультракороткого действия: коэффициент чувствительности (ммоль/л) = 100 / на признаки причины Кетонемическая Отсутствие инсулинотерапии, недиагностированный СД, нарушения питания, стресс Гиперосмолярная Те же, а также гастроэнтерит, рвота, понос, дегидратация, лечение диуретиками Гиперлактацидемическая Инфекционновоспалительные процессы, лечение бигуанидами печеночная и почечная недостаточность, инфаркт миокарда, гипоксические состояния дыхание Запах ацетона Тонус мышц судороги ОАК Куссмауля + снижен обычное Мб и снижен и повышен +Сгущение крови (увеличение СОЭ, Hb, числа эритроцитов) Протеинурия, цилиндрурия Куссмауля обычный Гипогликемическая Передозировка инсулина и ПСП, интенсивная физическая нагрузка, несвоевременный прием пищи после инсулина, прием алкоголя обычное высокий Лейкоцитоз, увеличение СОЭ ++ Нормальный Обычный Обычный Резко выраженная гипергликемия Медленный - Гипогликемия ОАМ Лейкоцитоз, увеличение СОЭ Протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия Ацетон в моче Гликемия +++ Гипергликемия Темп развития Медленный Небольшая гипергликемия Быстрый Быстрый Гипогликемическая кома — кома, развивающаяся вследствие резкого снижения содержания глюкозы в крови и выраженного энергетического дефицита в головном мозге. Этиологические факторы 1. Передозировка инсулина или пероральных гипогликемизирующих препаратов. 2. Несвоевременный прием пищи после инъекции инсулина или прием пищи с недостаточным содержанием углеводов. 3. Повышение чувствительности к инсулину у больного сахарным диабетом (при диабетической нефропатии, употреблении алкоголя, снижении функции надпочечников, снижении инсулининактивирующей способности печени и почек). 4. Компенсаторный гиперинсулинизм на ранних стадиях сахарного диабета. 5. Интенсивная физическая нагрузка. 6. Прием салицилатов, ß-адреноблокаторов на фоне инсулинотерапии или лечения пероральными сахароснижающими средствами. Лабораторным признаком гипогликемии является снижение уровня глюкозы в плазме крови ниже 2,7 ммоль/л. Биохимические критерии гипогликемического состояния: при снижении сахара крови до 3,33—2,77 ммоль/л (50—60мг%) возникают первые легкие гипогликемические явления; при уровне сахара крови 2,77—1,66 ммоль/л (50—30 мг%) отмечаются все типичные признаки гипогликемии; при гликемии 1,66—1,38 ммоль/л (25—30 мг%) и ниже сознание обычно утрачивается. Основное значение в патогенезе гипогликемической комы имеет снижение утилизации глюкозы клетками головного мозга - нейрогликопения. Недостаточное обеспечение головного мозга глюкозой приводит к развитию гипоксии с последующим прогрессирующим нарушением метаболизма углеводов и белков в клетках ЦНС. Раньше всего страдает функция коры головного мозга, затем подкорковые структуры, мозжечок, функции продолговатого мозга, что и обусловливает характерное изменение клинической симптоматики по мере прогрессирования гипогликемического состояния. Клинические критерии диагноза- триада Уипла -наличие гипогликемии( менее 3,9 ммоль/л) -клинические симптомы гипогликемии -исчезновение симптомов при приеме углеводов Клиническая картина: Тремор Снижение умственной и физической работоспособности, бледность Тахикардия Неадекватное поведение Потливость, Немотивированное изменение настроения ,Чувство тревоги, возбуждение, страхи, галлюцинации и т.д.. Быстро проходящие изменения со стороны зрения Повышение АД Лечение. 1. Легкая гипогликемия (без потери сознания и не требующая посторонней помощи): прием легкоусвояемых (простых) углеводов в количестве 1 — 2 хлебных единиц (ХЕ): сахар (4—5 кусков, лучше растворить в воде, чае) или мед, или варенье (1—1,5 столовых ложки), или 200 мл сладкого фруктового сока, или 100 мл лимонада (пепси-колы, фанты), или 4—5 больших таблеток глюкозы или 2—4 шоколадные конфеты. Если гипогликемия вызвана инсулином продленного действия, то дополнительно съесть 1—2 ХЕ сложных углеводов (кусок хлеба, 2 столовых ложки каши и т.д.) 2. Тяжелая гипогликемия (с потерей сознания или без нее, но требующая помощи другого лица). До приезда врача потерявшего сознание пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. Внутривенное струйное введение 40% раствора глюкозы в количестве от 20 до 100 мл — до полного восстановления сознания. Альтернатива — п/к или в/м введение 1 мл раствора глюкагона (может быть осуществлено родственником больного). Обычно после инъекции глюкагона сознание возвращается через 5—20 мин. Если сознание не восстанавливается, повторно вводят через каждые 2 ч глюкагон по 1—2 мл и глюкокортикоиды (75 мг гидрокортизона или 30 мг преднизолона внутривенно капельно 4 раза в сутки). После выведения из гипогликемической комы необходимо применять средства, улучшающие микроциркуляцию и стимулирующие метаболизм углеводов и белков в клетках ЦНС (глютаминовая кислота, аминолон, стугерон, кавинтон, церебролизин и др.) в течение 3—6 недель. Необходима также коррекция сахароснижающих средств. 25.Диабетический кетоацидоз у детей и подростков. Гиперосмолярная и гиперлактацидемическая комы. Причины. Клинические проявления в зависимости от степени тяжести кетоацидоза. Диагностика. Неотложная помощь. Кетоацидотическая кома — осложнение сахарного диабета, являющееся следствием резко выраженной инсулиновой недостаточности и снижения утилизации глюкозы тканями, что приводит к кетоацидозу, нарушению всех видов обмена веществ, расстройству функции всех органов и систем, в первую очередь нервной системы и потере сознания. Чаще развивается у больных сахарным диабетом 1 типа. Этиологические факторы: 1. Несвоевременная диагностика сахарного диабета. 2. Недостаточное введение инсулина и других сахароснижающих средств, либо 6 прекращение их введения. 3. Применение малоэффективного инсулина (неправильное хранение, истечение срока годности). 4. Состояния, при которых увеличивается потребность в инсулине : - беременность интеркуррентные инфекции - хирургические вмешательства, травмы - длительное назначение глюкокортикоидов, диуретиков - нервно-эмоциональное или физическое перенапряжение 5. Грубое нарушение диеты, неконтролируемое употребление легко всасывающихся углеводов, жиров, алкоголя. 6. Длительное голодание 7. Прекращение введения инсулина с суицидальной целью биохимическими критериями диагностики ДКА являются: - Гипергликемия (уровень глюкозы в крови> 11 ммоль /л) -рН <7,3 в венозной крови или бикарбонат сыворотки <15 ммоль /л -гиперкетонемия (бета-гидроксибуйрат в крови ≥3 ммоль /л) или умеренная или -значительная кетонурия (≥2+). Клинические признаки ДКА включают в себя: обезвоживание, тахикардию, тахипноэ, глубокое вздыхание Куссмауля, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, тошноту и/или рвоту, боль в животе, ухудшение зрения, спутанность сознания, сонливость, прогрессирующее снижение уровня сознания и, в конечном итоге, кому. Лечение ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ ЛЕЧЕНИЯ - УСТРАНЕНИЕ ИНСУЛИНОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, БОРЬБА С ДЕГИДРАТАЦИЕЙ И ГИПОВОЛЕМИЕЙ, ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА И КЩР, ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. проводят в зависимости от тяжести состояния: При минимальных признаках дегидратации (отсутствия выраженных изменений со стороны электролитов крови) назначают обильное питье и подкожное введение инсулина до нормализации гликемии. Методики инсулинотерапии. В первый час - 10-14 ЕД короткого инсулина внутривенно струйно, затем (в среднем) по 6 ЕД/час. Если в течение первых 2 часов от начала терапии уровень инсулина не снижается, дозу инсулина в последующий час необходимо удвоить. Первая инъекция инсулина вводится в/в струйно из расчета 0,2 ЕД/кг в час, затем внутривенно капельно 0,1-0,05 ЕД/кг в час. В последующие часы при достижении уровня гликемии менее 13-14 ммоль/л доза инсулина уменьшается в два раза, т.е. 3 ЕД в час При дегидратации более 5%, тошноте и рвоте, глубоком дыхании, но без потери сознания назначают регидратацию: 0,9% раствором NaCl из расчета 10 мл/кг в час до исчезновения симптомов обезвоживания, к раствору добавляют КCI из расчета 40 ммоль на литр жидкости до нормализации электролитных нарушений. Проводится мониторирование ЭКГ до нормализации Тволн, контроль АД. При гликемии менее 17 ммоль/л и при снижении гликемии более чем на 5 ммоль/л в час добавляют к капельнице 40% р-р глюкозы. Обязателен ежечасный контроль гликемии, контроль за введеной и выделенной жидкостью, ежечасный контроль неврологического статуса, контроль каждые 2 часа за уровнем электролитов, мониторирование ЭКГ. Лечение ДКА включает: регидратацию, введение инсулина, устранение электролитных нарушений, борьбу с ацидозом, общие мероприятия, лечение состояний, вызвавших ДКА Регидратация. Объем потерянной жидкости восстанавливается 0,9% раствором натрия хлорида, 510% раствором глюкозы, раствором Рингера (его состав близок к внеклеточной жидкости). Инфузионную терапию заканчивают лишь при полном восстановлении сознания, отсутствии рвоты и возможности приема жидкости больным рer os Восстановление электролитного баланса заключается в основном в устранении гипокалиемии. Введение хлорида калия обычно начинают через 2 часа после начала инфузионной терапии. Однако при наличии признаков гипокалиемии ведение хлорида калия можно начинать сразу, т. к. введение жидкости и инсулина приводит к быстрому снижению уровня К+ в крови за счет разведения его концентрации и нормализации транспорта К+ в клетку. Признаки гипокалиемии: 1. снижение концентрации калия в крови менее 4,5 ммоль/л при диурезе не менее 50 мл/ч. 2. на ЭКГ – удлинение Р-Q, снижение сегмента S-Т, расширение и уплощение зубца Т, патологический зубец U. Восстановление КЩР. Несмотря на наличие ацидоза, внутривенное введение бикарбонатов никогда не используется в начале терапии кетоацидоза. Постепенная нормализация КЩР начинается одновременно с лечением кетоацидотической комы благодаря введению жидкости и инсулина. Восстановление объема жидкости запускает физиологические буферные системы, введение инсулина подавляет кетогенез. Введение бикарбонатов может ухудшить состояние больного, вследствие «парадоксального» нарастания ацидоза ЦНС Рекомендуется у пациентов с ДКА и дегидратацией, находящихся в сознании введение 10- 20 мл/кг раствора натрия хлорида** 0,9% в течение 30-60 минут для восстановления периферического кровообращения Рекомендуется у пациентов с ДКА после начала инфузионной терапии введение инсулинов короткого действия или их аналогов для инъекционного введения (Таблица 5) в дозе 0,05- 0,1 ЕД/кг/час для коррекции гипергликемии и ацидоза рекомендуется у пациентов с ДКА введение 5% или 12,5% растворов декстрозы** для коррекции гликемии, предупреждения гипогликемии Рекомендуется у пациентов с ДКА при первом подозрении на отек головного мозга, быстром ухудшении неврологического состояния незамедлительно использовать маннитол** 0,5-1 гр/кг или гипертонический 3% раствор натрия хлорида** для профилактики и лечения отека головного мозга Гиперосмолярная- гипергликемическая кома - состояние, для которого характерно гипергликемия выше 38,9 ммоль/л и гиперосмолярность крови выше 350 мосмоль/л и отсутствие кетоацидоза. Этиологические факторы. 1. Все причины, ведущие к дегидратации: избыточное употребление мочегонных средств; поносы и рвота любого происхождения (острые инфекционные и неинфекционные гастроэнтериты, пищевая токсикоинфекция, острый панкреатит, стеноз привратника); обширные ожоги, пребывание в условиях жаркого климата, работа в горячих цехах, что сопровождается выраженной потливостью, отсутствие питьевой воды. 2. Состояния, усиливающие инсулиновую недостаточность: интеркуррентные заболевания, хирургические вмешательства и травмы, хроническая терапия антагонистами инсулина. 3. Сопутствующий несахарный диабет. 4. Избыточное употребление углеводов внутрь или внутривенное введение большого количества глюкозы. 5. Массивные кровотечения. 6. Гемодиализ или перитонеальный диализ Клиника: снижение тургора кожи, чсс высокое, ад падает, полиурия, жажда, слабость, головная боль, головокружение, судороги, гипо- или гипертонус, парезы и параличи основными отличительными признаками гиперосмолярной комы от кетоацидотической являются: более длительное развитие (10-15 дней) отсутствие дыхания Куссмауля (отсутствие кетоацидоза) отсутствие запаха ацетона в выдыхаемом воздухе более высокая гипергликемия (более 30 ммоль/л) выраженная неврологическая симптоматика гипернатриемия гиперосмолярность более выражена (330 мосмоль/л и более) - нет кетонемии! Лечение: 1. Борьба с дегидратацией и гиповолемией 2. Устранение инсулиновой недостаточности- введение короткого 3. Восстановление электролитного балланса 4. Лечение сопутствующих заболеваний- отек мозгафуросемид Гиперлактацидемическая кома. Гиперлактацидемическая кома — осложнение сахарного диабета, развивающееся вследствие дефицита инсулина и накопления в крови большого количества молочной кислоты, что ведет к тяжелому ацидозу и потере сознания. Этиологические факторы. 1. Инфекционные и воспалительные заболевания. 2. Гипоксемия вследствие дыхательной и сердечной недостаточности различного генеза (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, врожденные пороки сердца, недостаточность кровообращения и т.д.). 3. Хронические заболевания печени с печеночной недостаточностью. 4. Хронические заболевания почек с хронической почечной недостаточностью (ХПН). 5. Массивные кровотечения. 6. Острый инфаркт миокарда. 7. Хронический алкоголизм. 8. Лечение бигуанидами (при поражениях печени и почек даже терапевтическая доза бигуанидов может вызвать развитие лактацидоза в результате их кумуляции в организме). Клинка: диспептические расстройства, боли в мышцах, стенокардитические боли, тошнота, рвота, понос, апатия, сонливость, помрачнение сознания или возбуждение с бессонницей, сознание полностью утрачено, кожа бледная, иногда с цианотичным оттенком (особенно при наличии сердечнолегочной патологии, сопровождающейся гипоксией). Дыхание Куссмауля без запаха ацетона в выдыхаемом воздухе. Лабораторные показатели. Умеренная гипергликемия (12-16 ммоль/л) или нормогликемия. Отсутствие ацетонурии, хотя возможно сочетание лактацидоза с кетоацидозом или гиперосмолярным состоянием. Повышение уровня молочной кислоты выше 2 ммоль/л (норма – 0,4–1,4 ммоль/л) Лечение. ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ ЛЕЧЕНИЯ - УМЕНЬШЕНИЕ ПРОДУКЦИИ ЛАКТАТА, УДАЛЕНИЕ ИЗБЫТКА ЛАКТАТА И БИГУАНИДОВ (если применялись), БОРЬБА С ШОКОМ, ВОССТАНОВЛЕНИЕ КЩР, УСТРАНЕНИЕ ПРОВОЦИРУЮЩЕГО ФАКТОРА. Восстановление КЩР Проводится двумя путями: искусственная гипервентиляция (ИВЛ) для устранения избытка СО2 введение щелочей (бикарбоната натрия) с крайней осторожностью в малых дозах (100 мл 4,0% раствора бикарбоната натрия однократно) — в связи с опасностью парадоксального усиления внутриклеточного ацидоза и усиления продукции лактата). Гидрокарбонат натрия вводят только при снижении рН крови менее 7,0 и прекращают после достижения рН 7,0. Возможно применение 3,66% трисамина (снижает концентрацию водородных ионов в крови) в/в со скоростью 500 мл/час (120 капель в минуту). Трисамин не содержит ионов натрия, поэтому может применяться у больных с инфарктом миокарда и сердечно–сосудистой недостаточности, которым введение гидрокарбоната натрия противопоказано. Для стимуляции аэробного гликолиза проводится инсулинотерапия 2-5 ЕД в час в сочетании с внутривенной инфузией глюкозы около 5-12,5 г глюкозы в час. Единственное эффективное мероприятие удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись) — гемодиализ с безлактатными диализатами, что позволяет сохранить жизнь 60% больных с лактатацидозом. Борьба с шоком и гиповолемией Проводится по общим принципам интенсивной терапии с использованием коллоидных плазмозаменителей и вазопрессоров. 26.Врождённая дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром). Классификация. Клиника вирильной и сольтеряющей форм. Дифференциальный диагноз. Неонатальный скрининг. Лечение и профилактика. Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром, врожденная надпочечниковая гиперплазия) – группа заболеваний с аутосомнорецессивным типом наследования, в основе которых лежит дефект одного из ферментов или транспортных белков, принимающих участие в биосинтезе кортизола Классификация: · простая вирильная форма (BW 51); · сольтеряющая вирилизирующая форма (BW 47); · отсроченная вирильная (некласическая, поздняя) форма (BW 14); · гипертоническая форма. Жалобы и анамнез Возможные жалобы: · неправильное строение наружных гениталий; · ускоренное физическое и раннее половое развитие по мужскому типу; · грубый голос; · ранее появление acnae vulgaris; · высокая потребность в соли; · повторные рвота и понос; · бесплодие. В анамнезе: · случаи подобного заболевания у родственников; · рождение в семье крупных детей; · повторные рвота и понос с госпитализацией в инфекционные стационары; · случаи смерти детей в семье в первые месяцы жизни на фоне частой рвоты и срыгиваний; · необычно тяжелое течение любых заболеваний. (простая вирильная форма) при рождении: · большой вес; · у девочек – синдром ложного женского гермафродитизма; · у мальчиков – макрогенитосомия (большие размеры полового члена и мошонки) при наличии уменьшенных в размерах тестис. В последующем у детей обоего пола: · ускорение темпов физического развития; · ускорение темпов окостенения; · преждевременное половое развитие (ППР): у девочек – по гетеросексуальному; у мальчиков – по изосексуальному типу. · гиперпигментация кожных покровов, особенно в области наружных гениталий; · в пубертатном периоде: гипогонадизм, иногда – истинное (гонадотропинзависимое) ППР. · Во взрослом состоянии в нелеченных случаях отмечается низкорослость, у мужчин - гипоплазия яичек, бесплодие; у женщин – признаки гиперандрогении (гипертрихоз разной степени выраженности, грубый голос, нарушение менструального цикла вплоть до аменореи, бесплодие, чрезмерно развитая мускулатура). При глубоком дефекте 21-гидроксилазы, повреждающем, наряду с биосинтезем глюкокортикоидов, образование минералокортикоидов (сольтеряющая вирильная форма), происходит снижение выработки не только кортизола, но и альдостерона. Клинически у детей определяется «синдром потери соли» (рвота, понос, признаки обезвоживания, снижение ОЦК и АД), обусловленный снижением реабсорбции натрия, повышенная потребность в поваренной соли. Кроме того: · у девочек – синдром ложного женского гермафродитизма; · у мальчиков – макрогенитосомия при наличии уменьшенных в размерах тестис; · преждевременное половое развитие (ППР): у девочек – по гетеросексуальному у мальчиков – по изосексуальному типу. Неклассическая форма ВДКН Характерны: ускорение роста у детей раннего возраста, ранний пубертат с появлением у девочек вирилизации наружных половых органов разной степени выраженности, обильных юношеских угрей. Во взрослом состоянии: низкий рост, у женщин признаки гирсутизма, в т.ч. фронтальное облысение, нерегулярные менструации, бесплодие; у мужчин гипоплазия яичек. При дефекте 11β-гидроксилазы, приводящем к повышенному образованию 11дезоксикортикостерона и вследствие этого - избыточному синтезу альдостерона, формируется гипертоническая форма ВДКН. Помимо артериальной гипертонии, у детей отмечаются симптомы гипокалиемии – мышечная слабость, полиурия, полидипсия. Лабораторные исследования: 1.Генетическое обследование для выявления типа мутации 2.Кариотипирование: · обнаружение кариотипа 46,ХХ указывает на генетический женский пол и исключает у ребенка наличие тестис. Биохимический анализ крови: · гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, повышение активности ренина плазмы (АРП) – при сольтеряющей форме; · гипернатриемия, гипокалиемия, повышение активности АРП – при гипертонической форме. Гормональный профиль* · для ранней диагностики ВДКН – неонатальный скрининг в родильном доме путем определения 17 – ОН прогестерона в сухих пятнах крови новорожденного · у детей и взрослых с ранее недиагностированным заболеванием – определение в крови уровней кортизола, АКТГ, 17 – ОН прогестерона, дигидроэпиандростерона (ДГЭА). При простой вирильной и сольтеряющей вирильной формах наблюдается: сниженный или нормальный уровень кортизола, повышенный уровень АКТГ, 17 – ОН прогестерона, ДГЭА. * Пренатальная диагностика ВДКН не получила широкого клинического применения. Тем не менее доказано, что назначение дексаметазона беременной женщине при положительном результате теста на ВДКН приводит к уменьшению или даже предотвращению вирилизации наружных половых органов у плода. Инструментальные исследования · УЗИ органов малого таза: при кариотипе 46,ХХ обнаруживаются яичники и матка; · КТ надпочечников: двухсторонняя гиперплазия коры; · рентгенография левой кисти: опережение темпов окостенения при простой вирильной и сольтеряющей вирильной формах; · вагинография для уточнения наличия влагалища и его строения. Показания для консультации специалистов: · консультация гинеколога – для оценки степени вирилизации наружных гениталий; · консультация уролога (детский) – для решения вопроса о целесообразности коррекции наружных гениталий в соответствии с избранным паспортным полом. · генетическое консультирование родителей пробанда, сибсов для идентифицирования CYP21А2. NB! При гермафродитном строении наружных гениталий – консилиум в составе: генетик, психолог, гинеколог, уролог, эндокринолог для решения вопроса о выборе наиболее целесообразного паспортного пола ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: требует постоянного поддержания равновесия между избытком глюкокортикоидов, приводящим к развитию медикаментозного синдрома Кушинга с подавлением роста, избытком веса, повышением АД, и их недостатком с развитием гиперандрогении, ускорения роста и костного возраста. Основой терапии при всех формах ВДКН является назначение глюкокортикоидов, которые позволяют восполнить дефицит кортизола и тем самым подавить избыточную секрецию АКТГ. В результате снижается продукция надпочечниками тех стероидов, которые в избытке синтезируются при данном ферментативном блоке. Существуют различные медикаментозные препараты, обладающие глюкокортикоидной активностью: гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон. Вне зависимости от строения наружных половых органов при дефиците 21-гидроксилазы целесообразно воспитание детей с кариотипом 46,ХХ соответственно женскому полу. Немедикаментозное лечение: Режим – 2 Стол № 15 При сольтеряющей форме – дополнительный прием 1-2 гр. поваренной соли. Медикаментозное лечение: Для детей с открытыми зонами роста, особенно младшего возраста, наиболее оптимальными препаратами следует считать таблетированные аналоги гидрокортизона. Первоначальная суточная доза гидрокортизона, необходимая для подавления избыточной секреции АКТГ у детей первого года жизни, может достигать 20 мг/м2. У детей старше года суточная доза гидрокортизона в среднем должна составлять 10—15 мг/м2. Препарат дается три раза в сутки в равных дозах (в 7.00, 15.00 и 22.00). Всем детям с сольтеряющей формой ВДКН показано дополнительное назначение флудрокортизона в дозе 0,05—0,2 мг/сут в 1-2 приема, а также дополнительное введение в пищевой рацион 1-2 гр. поваренной соли. У детей грудного возраста потребность в минералокортикоидах выше и может достигать 0,3 мг/сут (дозу можно разделить на 3 приема). У детей без клинических проявлений сольтеряющего синдрома может отмечаться субклинический дефицит минералокортикоидов, критерием которого является повышенный уровень ренина. В таких случаях тоже показано назначение флудрокортизона. У детей с закрытыми или близкими к закрытию зонами роста модно применять преднизолон или дексаметазон. При выраженной низкорослости, сопровождающейся опережением костного возраста для улучшения прогноза роста необходимо использовать генно-инженерные препараты человеческого гормона. При неклассической форме ВДКН используются малые дозы глюкокортикоидов (например, 5-10 мг преднизолона в сутки на 2 приема). Хирургическое лечение: Феминизирующая пластика проводится на первом году жизни дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований Диагноз Обоснование для дифференциально й диагностики Истинное (гонадотропинзависимое Признаки ППР ) ППР Обследовани я Критерии исключения диагноза Обследование Отсутствие согласно лабораторных и алгоритма 2 инструментальных данных в пользу гонадотропинзависимог о ППР Лейдигома Признаки ППР Осмотр наружных гениталий. УЗИ тестис Андростерома Признаки ППР (у девочек по гетеро-, у мальчиков по изосексуальному типу) Отсутствие Визуализация одностороннего надпочечнико увеличения в (УЗИ, КТ) надпочечника или образования в нем Исключение одностороннего увеличения яичка 27.Йоддефицитные заболевания у детей: медицинское и социальное значение. Методы профилактики. Йоддефицитные заболевания – термин, объединяющий состояния и нарушения, вызванные йодным дефицитом Йоддефицитные заболевания объединяют не только патологию щитовидной железы, резвившуюся вследствие дефицита йода, но и патологические состояния, обусловленные дефицитом тиреоидных гормонов. Внутриутробный период- Аборты, Мертворождение ,Врожденные аномалии ,Повышение перинатальной смертности, Повышение детской смертности, Неврологический кретинизм (умственная отсталость, глухонемота, косоглазие) Микседематозный кретинизм (умственная отсталость, гипотиреоз, карликовость) Психомоторные нарушения Новорожденные -Неонатальный гипотиреоз Дети и подростки -Нарушения умственного и физического развития Взрослые -Зоб и его осложнения ,Йодиндуцированный тиреотоксикоз Все возраста -Зоб Гипотиреоз ,Нарушения когнитивной функции ,Повышение поглощения радиоактивного йода при ядерных катастрофах 1.2 Этиология и патогенез Йод является обязательным структурным компонентом гормонов щитовидной железы, которые в свою очередь обеспечивают полноценное развитие и функционирование человеческого организма. Основными природными источниками йода для человека являются продукты растительного и животного происхождения, питьевая вода, воздух. Суточная потребность в данном элементе составляет: • 90 мкг — для детей до 5 лет; • 120 мкг — для детей с 5 до 12 лет; • 150 мкг — для детей с 12 лет и взрослых; • 250 мкг — для беременных и кормящих женщин. Недостаток йода в почве приводит к снижению содержания этого микроэлемента в продуктах питания, производимых в этой местности, а потребляющие их люди страдают от йоддефицита. Дефицит йода обладает многочисленными негативными последствиями в отношении развития и формирования организма человека. Известно, что наибольшую опасность представляет недостаточное поступление йода в организм на этапе внутриутробного развития и в раннем детском возрасте. Изменения, вызванные ЙД в эти периоды жизни, проявляются необратимыми дефектами в интеллектуальном и физическом развитии детей. Однако весь спектр йоддефицитной патологии широк и простирается от репродуктивных нарушений до специфических заболеваний ЩЖ, включая функциональную автономию и йодиндуцированный тиреотоксикоз как одно из самых тяжелых проявлений ЙДЗ в регионах с различным уровнем дефицита йода в питании. На ранних стадиях развития зоба (у детей, подростков и молодых людей) происходит компенсаторная гипертрофия тиреоцитов. Несомненно, что все реакции адаптации стимулируются и контролируются ТТГ. Однако, как было показано во многих работах, уровень ТТГ при ДНЗ не повышается- Основная роль при этом отводится аутокринным ростовым факторам, таким как инсулиноподобный ростовой фактор 1го типа, эпидермальный ростовой фактор и фактор роста фибробластов, которые в условиях снижения содержания йода в щитовидной железе оказывают мощное стимулирующее воздействие на тиреоциты. Пролиферация тиреоцитов находится в обратной зависимости от интратиреоидного содержания йода. Высокие дозы йода ингибируют поглощение йода, его органификацию, синтез и секрецию тиреоидных гормонов, поглощение глюкозы и аминокислот. Кроме того, при недостаточном содержании йода происходит повышение чувствительности этих аутокринных ростовых факторов к ростовым эффектам ТТГ, Все это приводит к увеличению щитовидной железы, образованию йоддефицитного зоба. Диффузный зоб, диагностика у взрослых и детей 2.1Жалобы и анамнез Нетоксический зоб небольших размеров обычно протекает бессимптомно. Как правило, зоб является случайной находкой. В подавляющем большинстве случаев в условиях легкого и умеренного йодного дефицита небольшое увеличение щитовидной железы обнаруживают лишь при целенаправленном обследовании. В условиях тяжелого йодного дефицита зоб может достигать гигантских размеров. При сборе анамнеза рекомендуется оценивать местные признаки (изменение голоса, дисфагия и др.), признаки нарушения функции ЩЖ, медицинский анамнез вмешательств на ЩЖ, семейный анамнез, включая наличие узлового зоба и медуллярного рака у родственников, предшествующее облучение области головы и шеи, проживание в условиях йодного дефицита. УЗИ ЩЖ не рекомендуется как скрининговый тест. На фоне ДНЗ в дальнейшем также может развиться узловой зоб и сформироваться функциональная автономия щитовидной железы, которая служит одной из основных причин развития тиреотоксикоза в йоддефицитных регионах. 2.2Физикальное обследование Рекомендуется проведение пальпации щитовидной железы: при пальпации определяют увеличение щитовидной железы. Для оценки степени увеличения щитовидной железы методом пальпации ВОЗ (2001) рекомендована следующая классификация [9]: 0-я (нулевая) степень — зоба нет (объем каждой доли не превышает объем дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого). 1-я степень — зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи. 2-я степень — зоб четко виден при нормальном положении шеи. Если по результатам пальпации сделан вывод об увеличении размеров щитовидной железы или о наличии узловых образований, пациенту показано проведение УЗИ щитовидной железы. 2.3Лабораторная диагностика – Определение уровня ТТГ крови проводится для оценки функционального состояния щитовидной железы. – При повышении ТТГ: определение свободных фракций тироксина (св.Т4), определение уровня антитиреоидных антител (АТ-ТПО и АТ-ТГ) с целью дифференциальной диагностики гипотиреоза вследствие йодной недостаточности и аутоиммунного заболевания щитовидной железы. – При снижении уровня ТТГ: определение свободных фракций тироксина (св.Т4) и трийодтиронина (св.Т3), определение уровня антитиреоидных антител (АТ-рТТГ) Памятка: Есть АТ-ТПО- наличие АИТ Есть АТ-рТТГ- диффузный токсический зоб 2.4 Инструментальная диагностика - УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи позволяет подтвердить или опровергнуть наличие у пациента диффузного зоба. У взрослых диффузный зоб диагностируют, если объем железы по данным УЗИ превышает 18 мл у женщин и 25 мл у мужчин. Нормативы объема щитовидной железы для детей в клинической практике на настоящий момент не приняты. Для оценки зоба у детей используются как правило данные пальпации или нормативы, принятые для эпидемиологических исследований, где объем ЩЖ сопоставляется с площадью поверхности тела ребенка. 2.4Иная диагностика Компьютерная томография и магнитно-ядерная томография шеи и верхнего средостения выполняются редко, по показаниям: при гигантском зобе и/или загрудинном зобе для исключения синдрома компрессии, а также при наличии злокачественного образования щитовидной железы при подозрении на региональные метастазы . 3. Диффузный зоб, лечение у взрослых и детей 3.1 Консервативное лечение Целью лечения диффузного нетоксического зоба является нормализация или уменьшение объема щитовидной железы. существует три варианта консервативной терапии диффузного нетоксического зоба : - монотерапия препаратами йода (калия йодид); - супрессивная терапия левотироксином натрия; - комбинированная терапия йодом и левотироксином натрия. На первом этапе лечения подавляющему большинству детей, подростков и взрослых людей (моложе 40 лет) показано назначение йода в дозе 100–200 мкг в день. Основными преимуществами монотерапии препаратами йода являются ее этиотропный характер (йоддефицитный зоб — практически единственное заболевание в эндокринологии, при котором осуществима этиотропная терапия), безопасность, отсутствие необходимости в подборе дозы и в проведении частых гормональных исследований. Супрессивная терапия левотироксином натрия или комбинированная терапия являются предпочтительными при большом объеме щитовидной железы или отсутствии эффекта от монотерапии препаратами йода. Доза препарата должна быть такой, чтобы уровень ТТГ был снижен до нижней границы нормальных значений. Длительность терапии 6–12 мес, далее при достижении цели лечения обязательно использование йодированной соли в питании. 3.2 Хирургическое лечение Операция при диффузном эутиреоидном зобе может быть рекомендована лишь при его гигантском размере и/или при явлениях компрессии окружающих органов 3.3Терапия радиоактивным йодом При ДНЗ и больших объемах ЩЖ возможно применение терапии радиоактивным йодом. Лечение йодом 131 вызывает редукцию до 50% объема щитовидной железы. Лечение во время беременности Всем беременным, проживающим в йододефицитном регионе, наряду с йодированной солью целесообразно назначение лекарственных средств, содержащих калия йодид. Такая же тактика ведения применяется и при диффузном эндемическом зобе, диагностированном впервые во время беременности. Суточная потребность в йоде в период беременности и лактации составляет 250 мкг. Если до беременности женщина получала комбинированную терапию (левотироксин натрия + калия йодид), то во время беременности следует продолжать терапию только левотироксином натрия. Дозу левотироксина в этом случае следует увеличить на 30-50% 4. Узловой/многоузловой зоб, диагностика у взрослых и детей 4.1 Жалобы и анамнез такие же 4.2 Физикальное обследование такое же 4.3 Лабораторная диагностика – Определение уровня ТТГ крови проводится для оценки функционального состояния щитовидной железы. – При снижении уровня ТТГ: определение свободных фракций тироксина (св.Т4) и трийодтиронина (св.Т3), определение уровня антитиреоидных антител (АТ-рТТГ). – Определение базального уровня кальцитонина крови для исключения медуллярного рака при узловом нетоксическом зобе. 4.4 Инструментальная диагностика - УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи позволяет подтвердить или опровергнуть наличие у пациента диффузного и/или узлового зоба. - Тонкоигольная пункционная биопсия — обязательная диагностическая процедура при наличии узловых образований в щитовидной железе более 1 см. Заключение цитологического исследования должно содержать цитологический диагноз, который позволит клиницисту поставить клинический диагноз и определить оптимальную лечебную тактику в отношении каждого конкретного больного 4.5 Иная диагностика - Радиоизотопное сканирование рекомендовано при подозрении на функциональную автономию ЩЖ. Обычно проводится при уровне ТТГ, находящегося в нижнем квартиле. используется изотоп технеция - 99mTc. При функциональной автономии изотоп накапливает активно функционирующий узел, при этом, окружающая тиреоидная ткань находится в состоянии супрессии. В ряде случаев автономия может носить диффузный характер, за счет диссеминации автономно функционирующих участков по всей ЩЖ. В йододефицитных регионах сцинтиграфия ЩЖ при узловом и многоузловом зобе рекомендуется, даже если уровень ТТГ находится в области нижней границы нормы - Проведение КТ и МРТ, рентгенологического исследования пищевода с барием помогают диагностировать загрудинный зоб, уточнить расположение зоба по отношению к окружающей ткани, определить смещение или сдавление трахеи и пищевода - Молекулярно-генетическая диагностика. Целью данных исследований является проведение дифференциальной диагностики различных опухолей и оценка прогностических рисков 5. Узловой/многоузловой зоб, лечение у взрослых и детей 5.1 Консервативное лечение Методов консервативного лечения узлового нетоксического зоба не существует. 5.2 Хирургическое лечение Показания для оперативного лечения узлового нетоксического зоба [10, 12, 24, 27]: ü Злокачественные образования щитовидной железы или подозрения на них по результатам проведенной ТАБ; ü загрудинный узловой или многоузловой зоб, вызывающий локальный компрессионный синдром; ü узловой/многоузловой токсический зоб. 5.3 Лечение узлового/многоузлового токсического зоба Пациентам с узловым/многоузловым токсическим зобом рекомендована терапия радиоактивным йодом или тиреоидэктомия. Длительное консервативное лечение тиреостатиками целесообразно лишь в случаях невозможности выполнить радикальное лечение (пожилой возраст, наличие тяжёлой сопутствующей патологии). 5.4 Чрескожные инъекции этанола Альтернативный хирургическому миниивазивный метод лечения для некоторых форм узлового зоба. Показаниями к данному виду лечения служат кистозные узлы ЩЖ и узловые образования с большим жидкостным компонентом, вызывающие косметический дефект шеи, если результаты УЗИ и тонкоигольной пункционной биопсии полностью исключают опухолевый процесс. профилактика и диспансерное наблюдение Всеобщее йодирование соли рекомендовано ВОЗ в качестве универсального, высокоэффективного метода массовой йодной профилактики. В качестве йодирующей добавки рекомендовано использовать йодат калия. Применение йодированной соли во многих случаях способно ликвидировать йодный дефицит. Целью профилактических мероприятий является достижение оптимального уровня потребления йода населением: 90 мкг/день в возрасте 0 — 59 месяцев, 120 мкг/день в возрасте 6 — 12 лет, 150 мкг/день для подростков и взрослых и 200 мкг/день для беременных и кормящих женщин. В определенных группах риска (беременность, кормление грудью, детский возраст до 2 лет) физиологическая потребность в йоде возрастает, и организм нуждается в дополнительном поступлении йода. В таких случаях проводится индивидуальная и групповая йодная профилактика. 28.Тиреоидные гормоны их физиологическая роль в различные периоды онтогенеза. Симптомы гипо – и гипертиреоза у детей. Тироциты образуют фолликулы, заполненные коллоидной массой тирео-глобулина. Базальная мембрана тироцитов тесно прилежит к кровеносным капиллярам, и из крови эти клетки получают не только необходимые для энергетики и синтеза белка субстраты, но и активно захватывают соединения йода — йодиды. В тироцитах происходит синтез тиреоглобулина, окисление иодидов до образования атомарного йода. Тиреоглобулин содержит на поверхности молекулы значительное количество остатков аминокислоты тирозина (тиронины), которые и подвергаются йодированию. Через апикальную мембрану тироцита тиреоглобулин выделяется в просвет фолликула. При секреции гормонов в кровь ворсинки апикальной мембраны окружают и поглощают путем эндоцитоза капельки коллоида, которые в цитоплазме подвергаются гидролизу лизосомальными ферментами, и два продукта гидролиза — трийодтиронин (Т3) и тетрайодтиронин (тироксин, Т4) секретируются через базальную мембрану в кровь и лимфу. Все описанные процессы регулируются тиреотропином аденогипофиза. Существует и прямая нервная регуляция щитовидной железы вегетативными нервами, хотя для активации секреции гормонов она играет меньшую роль, чем эффекты тиреотропина.) Транспорт Т3 и Т4 в крови осуществляется с помощью специальных белков, однако, в такой связанной с белком форме гормоны не способны проникать в клетки-эффекторы. Значительная часть тироксина депонируется и транспортируется эритроцитами. Основными метаболическими эффектами тиреоидных гормонов являются: 1) усиление поглощения кислорода клетками и митохондриями с активацией окислительных процессов и увеличением основного обмена, 2) стимуляция синтеза белка за счет повышения проницаемости мембран клетки для аминокислот и активации генетического аппарата клетки, 3) липолитический эффект и окисление жирных кислот с уменьшением их уровня в крови, 4) активация синтеза холестерина в печени и его экскреции с желчью, 5) гипергликемия за счет активации распада гликогена в печени и повышения всасывания глюкозы в кишечнике, 6) повышение потребления и окисления глюкозы клетками, 7) активация инсулиназы печени и ускорение инактивации инсулина, 8) стимуляция секреции инсулина за счет гипергликемии. Таким образом, избыточные количества тиреоидных гормонов, стимулируя секрецию инсулина и одновременно вызывая контринсулярные эффекты, могут также способствовать развитию сахарного диабета Основные физиологические эффекты тиреоидных гормонов, обусловленные перечисленными выше сдвигами обмена веществ, проявляются в следующем: 1) обеспечении нормальных процессов роста, развития и дифференцировки тканей и органов, особенно центральной нервной системы, а также процессов физиологической регенерации тканей, 2) активации симпатических эффектов (тахикардия, потливость, сужение сосудов и т. п.), как за счет повышения чувствительности адренорецепторов, так и в результате подавления ферментов (моноаминоксидаза), разрушающих норадреналин, 3) повышении энергообразования в митохондриях и сократимости миокарда, 4) повышении теплообразования и температуры тела, 5) повышении возбудимости центральной нервной системы и активации психических процессов, 6) предотвращении стрессорных повреждений миокарда и язвообразования в желудке, 7) увеличении почечного кровотока, клубочковой фильтрации и диуреза при угнетении канальцевой реабсорбции в почках, 8) поддержании репродуктивной функции. В период внутриутробного развития тиреоидные гормоны способствуют дифференцировке тканей нервной, сердечно-сосудистой, опорно-двигательной и других систем, в период детства — становлению психики. Гормоны, повышая чувствительность адренорецепторов к адреналину и норадреналину, увеличивают частоту сердечных сокращений, артериальное давление; повышают потребление кислорода и уровень основного обмена; активируют синтез белков, в том числе ферментов, процессы гликогенолиза, липолиза; увеличивают захват ионов кальция из крови; способствуют транспорту глюкозы и аминокислот в клетку; увеличивают теплопродукцию. Тиреоидные гормоны синергично действуют с соматотропным гормоном Гипертиреоз – состояние, обусловленное повышенным уровнем тиреоидных гормонов в крови. Наиболее частой причиной (в 95% случаев) гипертиреоза (тиреотоксикоза) как у детей, так и у взрослых является болезнь Грейвса (БГ) Причины повышения уровня тироксина в сыворотке крови 1. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса): • гипертиреоз, обусловленный выработкой антител к рТТГ (↑↑Т4, ↓↓ТТГ, ↑↑↑ AT рТТГ ) 2. Эндогенный гипертиреоз: • Болезнь Мак-Кьюна-Олбрайта • Соматические активирующие мутации рТТГ • Функциональная автономия щитовидной железы • Многоузловой токсический зоб 2. ТТГ-зависимый гипертиреоз: • ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза (↑ Т4, ↑↑↑ТТГ) • Резистентность к тиреоидным гормонам (↑ Т4, ТТГ↑ или в пределах нормы) 3. Тиреотоксикоз без гипертиреоза (↑Т4, ↓ТТГ) • Хронический аутоиммунный тиреоидит • Подострый тиреоидит (безболевой тиреоидит) • Передозировка препаратов тиреоидных гормонов 4. Повышение уровня β-ХГЧ: • Беременность • Внематочная беременность • Пузырный занос 5. Повышение тироксин-связывающего глобулина (↑Т4, ТТГ – в пределах нормы): • Терапия оральными контрацептивами • Беременность синдромом тиреотоксикоза, для которого характерны: -похудение (часто на фоне повышенного аппетита), -потливость, -тахикардия и ощущение сердцебиения, -внутреннее беспокойство, - нервозность, -дрожание рук, иногда и всего тела, -общая и мышечная слабость, -быстрая утомляемость. Классическая триада: зоб, тахикардия и экзофтальм, описанная еще К. Базедовым, встречается примерно у 50% пациентов. В ряде случаев при БГ на первое место могут выходить проявления эндокринной офтальмопатии (выраженный экзофтальм, иногда имеющий несимметричный характер, диплопия при взгляде в одну из сторон или вверх, слезотечение, ощущение «песка в глазах», отечность век). Наличие у пациента выраженной офтальмопатии позволяет практически безошибочно установить этиологический диагноз, поскольку среди заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом, эндокринная офтальмопатия сочетается только с БГ. 29.Диффузный токсический зоб у детей и подростков. Этиология. Патогенез. Клинические синдромы. Диагностика. Лечение. Диспансерное наблюдение. Болезнь Грейвса (болезнь Базедова, диффузный токсический зоб) – системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреотропного гормона (АТ-рТТГ), клинически проявляется поражением щитовидной железы с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (офтальмопатия, поражение сердечно-сосудистой системы, сопровождающееся тахикардией и др.). Болезнь Грейвса является мультифакториальным заболеванием, при котором генетические особенности иммунного реагирования реализуются на фоне действия факторов окружающей среды. Наряду с этнически ассоциированной генетической предрасположенностью в патогенезе БГ определенное значение придается психосоциальным и средовым факторам. В России в качестве синонима термина «болезнь Грейвса» традиционно используется термин «диффузный токсический зоб», хотя это не всегда так: с одной стороны, увеличения железы может не быть, с другой – он может быть не диффузным. Одновременное сочетание всех компонентов системного аутоиммунного процесса встречается не всегда и не является обязательным для постановки диагноза. В большинстве случаев наибольшее клиническое значение при болезни Грейвса имеет поражение ЩЖ. Первое эффективное лечение – тиреоидэктомия была разработана и в дальнейшем усовершенствована Т.Кохером. Лица женского пола заболевают БГ в 10–20 раз чаще. Этиология диффузного токсического зоба неизвестна, в настоящий момент можно говорить лишь о факторах, провоцирующих его развитие: - генетическая предрасположенность; - стресс; - инфекции; - курение; - факторы внешней среды Патогенез: Воздействие аутоиммунных факторов---развитие АТрТТГ--- Эти антитела имитируют эффект тиреотропного гормона, что приводит к гиперпродукции тиреоидных гормонов и пролиферативному процессу в щитовидной железе 3.1 Клиническая картина. Клиническая картина БГ определяется синдромом тиреотоксикоза, для которого характерны: похудение (часто на фоне повышенного аппетита), -потливость, -тахикардия и ощущение сердцебиения, -внутреннее беспокойство, - нервозность, -дрожание рук, иногда и всего тела, -общая и мышечная слабость, -быстрая утомляемость. Классическая триада: зоб, тахикардия и экзофтальм, описанная еще К. Базедовым, встречается примерно у 50% пациентов. В ряде случаев при БГ на первое место могут выходить проявления эндокринной офтальмопатии (выраженный экзофтальм, иногда имеющий несимметричный характер, диплопия при взгляде в одну из сторон или вверх, слезотечение, ощущение «песка в глазах», отечность век). Наличие у пациента выраженной офтальмопатии позволяет практически безошибочно установить этиологический диагноз, поскольку среди заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом, эндокринная офтальмопатия сочетается только с БГ. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса): • гипертиреоз, обусловленный выработкой антител к рТТГ (↑↑Т4, ↓↓ТТГ, ↑↑↑ AT рТТГ ) 3.2 Лабораторная диагностика. При наличии характерной клинической картины и подозрении на б.Грейвса показано: • определение уровня ТТГ высокочувствительным методом (функциональная чувствительность не менее 0,01 мЕд/л), а затем в случае пониженного уровня ТТГ: • определение уровня свободных Т4 и Т3: и если хотя бы один из них повышен следует диагностировать манифестный тиреотоксикоз, если они оба (Т4 и Т3) в норме – субклинический тиреотоксикоз. Таким образом, повышение уровня свободного тироксина (Т4) и/или св.Т3 снижение уровня ТТГ подтверждают наличие тиретоксикоза. Патогномоничным методом, позволяющим подтвердить БГ, является: • определение повышенного уровня АТ-рТТГ. Этот метод позволяет дифференцировать БГ от заболеваний, протекающих с деструктивным тиреотоксикозом (тиреотоксическая фаза аутоиммунного тиреоидита, безболевой тиреоидит), не требующих тиреостатической терапии, и от редких неаутоиммунных причин тиреотоксикоза. 3.4 Инструментальные методы диагностики. УЗИ щитовидной железы является простым и достаточно информативным методом, позволяющим с высокой точностью определить объем щитовидной железы, ее эхогенность, наличие узлов и особенности кровотока. Проведение УЗИ щитовидной железы при б.Грейвса примерно в 80% случаев обнаруживает: • диффузное увеличение ЩЖ, характерное для большинства аутоиммунных заболеваниий щитовидной железы; • снижение эхогенности щитовидной железы; • усиление кровотока в щитовидной железе. Диффузное усиление захвата 123I железой при сцинтиграфии и/или значительное усиление кровотока при УЗИ щитовидной железы Использование сцинтиграфии необходимо только в случае дифференциальной диагностики, при пограничном уровне АТ-рТТГ или когда требуется быстро установить диагноз. Однако, учитывая достаточно высокую стоимость и нежелательность облучения ребенка (в случае сцинтиграфии), этот метод для диагностики БГ в детской практике должен использоваться во вторую очередь. 4.Лечение 4.1 Общие принципы лечения БГ у детей и подростков Оптимального способа лечения БГ у детей и подростков (как и у взрослых) на сегодняшний день не существует. Существует три основных метода лечения БГ как у детей, так и взрослых: • Медикаментозная терапия антитиреоидными средствами (метимазол, карбимазол, пропилтиоурацил) • Хирургическое лечение (тиреоидэктомия) • Терапия радиоактивным йодом ( 131I) В подавляющем большинстве случаев лечение б.Грейвса начинают с терапии антитиреидными средствами. У детей препаратом выбора служит – тиамазол (торговые названия препарата: мерказолил, метизол, тирозол, метотирин, тапазол, тикапзол, тимидазол). Основным является предотвращение синтеза гормонов щитовидной Одним из основных преимуществ антитиреоидных препаратов является то, что, в отличие от операции и радиоактивного йода, в случае наступления ремиссии может быть восстановлено нормальное функционирование гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси. 1. Тиреоидэктомия должна быть выбрана в случаях, когда: медикаментозная терапия не привела к стойкой ремиссии; имеются серьезные побочные эффекты при применении медикаментозных средств; необходимо радикальное лечение заболевания; ребенок слишком мал для терапии 131I 2. Радиоактивный йод при правильном применении является эффективным средством лечения детей с БГ. Терапии 131I необходимо избегать у очень маленьких детей (младше 5 лет). Терапия 131I вполне допустима у пациентов в возрасте от 5 до 10 лет, если расчетная назначенная активность 131I составляет менее 10 мКи. 30.Гипотиреоз у детей и подростков. Классификация, патогенез первичного и вторичного гипотиреоза. Клинические синдромы. Лечение и профилактика. Критерии эффективности лечения гипотиреоза. первичный гипотиреоз - развивается вследствие патологии самой щитовидной железы вторичный гипотиреоз – возникает при нарушениях в работе гипоталамогипофизарной системы, которая регулирует работу щитовидной железы Тип гипотиреоза Первичный Причины •⠀Недоразвитие или отсутствие доли щитовидной железы •⠀Врождённые нарушения выработки тиреогормонов •⠀Хронический лимфоцитарный тиреоидит •⠀Тяжёлый йодный дефицит •⠀Подострый лимфоцитарный тиреоидит на гипотиреоидной стадии •⠀Потеря массы ткани щитовидной железы •⠀Оперативные вмешательства •⠀Терапия радиоактивным йодом по поводу тиреотоксикоза •⠀Лучевая терапия опухолей шеи •⠀Приём лекарственных средств •⠀Неорганический или органический йод •⠀Антитиреоидные средства (тионамиды, калия перхлорат, калия тиоционат) Вторичный, Третичный •⠀Гипопитуитаризм •⠀Изолированный дефицит ТТГ •⠀Пороки развития гипоталамуса •⠀Инфекции (энцефалит) •⠀Опухоли, саркоидоз Клиническая классификация гипотиреоза у детей: Частота (% на число новорожденных) Причины Первичный гипотиреоз: 1. Дисгенезия щитовидной железы; Агинезия (атиреоз); Гипогенезия (гипоплазия); Дистопия. 2. Дисгормоногенез: Дефект рецептора ТТГ; Дефект транспорта йода; Дефект пероксидазной системы; Дефект синтеза тиреоглобулина. 85-90; 1:4000 5-10; 1:30 000-1:50 000 Центральный гипотиреоз (вторичный, третичный): 1.Сочетанный дефицит гипофизарных гормонов; 2. Изолированный дефицит ТТГ. Периферическая резистентность к тиреоидным гормонам Неизвестна Транзиторный гипотиреоз неизвестна Одно из наиболее часто встречающихся заболеваний щитовидной железы у детей – врожденный гипотиреоз (ВГ), в основе которого лежит полная или частичная недостаточность тиреоидных гормонов, приводящая к задержке развития всех органов и систем. ВГ – гетерогенная группа заболеваний, обусловленных либо морфофункциональной незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы или щитовидной железы, либо их повреждением во внутриутробном периоде [2]. Классификация первичного гипотиреоза по степени тяжести: Степень тяжести Лабораторные изменения Клиническая картина Субклинический ТТГ – повышен, св.Т4 – в норме или снижен Бессимптомное течение или только неспецифические симптомы Манифестный ТТГ – повышен, св.Т4 – снижен Присутствуют характерные симптомы гипотиреоза Осложненный (тяжелый) ТТГ – повышен, св.Т4 – снижен Развернутая клиническая картина гипотиреоза. Имеются тяжелые осложнения: «полисерозит», сердечная недостаточность, кретинизм, микседематозная кома и др. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ Диагностические критерии: Следует отметить, что описанная ниже клиническая симптоматика более характерна для детей с первичным врожденным гипотиреозом. При вторичном гипотиреозе, как врожденном, так и приобретенном, клиника заболевания ажурна, при данных состояниях на первый план выступают признаки поражения ЦНС. Для его выявления ведущее значение имеет исследование тиреоидного гормонального профиля. Жалобы и анамнез: Дети и подростки: · замедление роста; · снижение успеваемости; · нарушения полового развития; · запоры; · сонливость; · зябкость; · сухость кожи; · плохой рост волос и ногтей. Физикальное обследование: – в возрасте 3-4 месяцев появляются следующие симптомы: · сниженный аппетит; · затруднение при глотании; · плохая прибавка в весе; · метеоризм; · запоры; · сухость; · бледность; · шелушение кожных покровов; · гипотермия (холодные кисти, стопы); · ломкие, сухие, тусклые волосы; · мышечная гипотония. У детей с ВГ более старшего возраста (после 5-6 месяцев и старше) при отсутствии лечения на первый план выступает выраженная низкорослость (рост ниже 3-го перцентиля или ниже 2 стандартных отклонений (< –2,0 SDS) от средней по популяции для данного хронологического возраста и пола), прогрессирующее замедление скорости роста (скорость роста более чем на 1 SD ниже (при хронологическом возрасте > 1 года) для данного хронологического возраста и пола. Пропорции тела у детей с гипотиреозом приближаются к хондродистрофическим (коэффициент «верхний/нижний сегмент» больше нормальных значений). Характерны недоразвитие лицевого скелета, широкая запавшая переносица, гипертелоризм; позднее закрытие большого и малого родничков; задержка прорезывания зубов и их запоздалая смена. Выраженная задержка психомоторного и речевого развития. Дети вялы, часами могут лежать спокойно, не проявляя беспокойства при мокрой пеленке, голоде, не интересуются игрушками, поздно начинают сидеть, ходить. Выражены адинамия, гипотония мышц: выпуклый живот с пупочной грыжей, расхождение прямых мышц живота, осанка с поясничным лордозом, выступающими ягодицами и полусогнутыми коленями, частые запоры, метеоризм. Характерен комплекс респираторных симптомов: · затрудненное носовое дыхание, стридор; · цианоз носогубного треугольника; · низкий, грубый голос, частые простудные заболевания. Приведенную выше симптоматику можно «оформить» в следующие клинические синдромы. Обменно-гипотермический синдром: · постоянное чувство зябкости; · снижение температуры тела; · гиперлипопротеинемия (повышается уровень холестерина и триглицеридов); · умеренное увеличение массы тела (вследствие накопления гликоаминогликанов и задержки воды). Трофические нарушения кожи и ее придатков: Развитие этого синдрома связано с нарушением обмена гликозаминогликанов, следствием чего является повышение гидрофильности тканей. Характерны: · микседематозный плотный отек лица и конечностей; · увеличение губ и языка с отпечатками зубов по латеральным краям; · «старообразное лицо» с огрубевшими чертами; · кожа толстая, сухая, холодная, бледная с желтоватым оттенком, не собирается в складки, на локтях шелушится; · волосы тусклые, ломкие, выпадают на голове, бровях, конечностях, медленно растут. Может наблюдаться тотальная алопеция; · ногти тонкие, с продольной или поперечной исчерченностью. Признаки поражения нервной системы и органов чувств: · хроническая усталость; · сонливость; · апатия; · депрессия или «микседематозный психоз»; · заторможенность; · гипо- или амимия; · замедление движений и речи; · дизартрия; · неспособность концентрировать внимание; · снижение памяти; · нарушение слуха и обоняния из-за набухания слизистых слуховых проходов и носа. · из-за отека и утолщения голосовых связок голос становится грубым и низким. Признаки поражения сердечно-сосудистой систем: · расширение границ сердца в поперечнике; · снижение сократимости миокарда; · брадикардия; · артериальная гипертензия; · увеличение общее периферического сопротивления; Признаки поражения легких: · медленное поверхностное дыхание; · нарушение реакции дыхательного центра на гипоксию и гиперкапнию. Дыхательная недостаточность – основная причина смерти больных с микседематозной комой. Признаки поражения ЖКТ: · замедление перистальтики; · запоры; · дискинезия желчевыводящих путей, возможны каловый завал и кишечная непроходимость. Признаки поражения почек: · снижение СКФ; · задержка жидкости; Нервно-мышечные нарушения: · болезненные мышечные судороги, парестезии и мышечная слабость. Признаки поражения репродуктивной системы: Задержка полового развития, у девочек возможны олигоопсоменорея, аменорея, ановуляторные циклы, галакторея (синдром Ван-Вика-Хеннеса-Росса). Вследствие гиперпролактинемии, нередко сопутствующей гипертиротропиемией, наблюдается нарушение выработки ЛГ и рецепции гонадотропинов в гонадах. (синдром Ван-Вика-Грамбаха). Нарушение кроветворения: Нарушениям эритропоэза, вызванное как собственно дефицитом тиреоидных гормонов, так и снижением образования эритропоэтинов. Кроме того, при гипотиреозе нередко наблюдаются B12-дефицитная и железодефицитная анемия. Характерны нарушения функции тромбоцитов: снижение адгезивно-агрегационной функции. В областях с выраженным йодным дефицитом ВГ может проявляться эндемическим кретинизмом. Поражение костно-мышечной системы Для ВГ типично резкое (в 2—3 раза) замедление процессов костного ремоделирования: угнетается как костная резорбция, так и костное образование. У детей с ВГ в отсутствие лечения отмечается задержка дифференцировки костной ткани. При ВГ могут развиваться миопатии — как с гипертрофией мышц, так и их атрофией Различают две формы эндемического кретинизма: · неврологический; · микседематозный. Наиболее часто встречается эндемический неврологический кретинизм, в клинике которого на первый план выходят неврологические (пирамидные и экстрапирамидные) и интеллектуальные нарушения. Клинические признаки гипотиреоза при этом отсутствуют или слабо выражены. И, наоборот, для микседематозного эндемического кретинизма характерна выраженная симптоматика гипотиреоза (см. выше). Лабораторные исследования: · дефекты генов, приводящие к врожденному гипотиреозу: TTF1, TTF2, PAX-8, PROP-1, Pit-1, TSH-R, NIS, ТPО, PDS, ТG, TR-, TR-α – при возможности. · тиреоидный гормональный профиль определяется уровнем поражения оси «гипоталамусгипофиз-щитовидная железа»: Уровень поражения ТТГ свТ4 свТ3 Первичный повышен снижен в норме или снижен Вторичный/третичный снижен или в норме снижен снижен Периферическая резистентность в норме или повышен в норме или повышен в норме или повышен Повышение уровней антител к ТПО и/или к ТГ в случаях гипотиреоза, обусловленного тиреоидитом Хашимото. Обследование и дальнейшее наблюдение детей осуществляется в три этапа: I – родильный дом; II – медико-генетическая лаборатория; III – детская поликлиника. Особого внимания заслуживает транзиторный гипотиреоз новорожденных — это состояние временной (преходящей) гипотироксинемии, сопровождающееся повышением уровня ТТГ в крови. Транзиторное повышение уровня ТТГ в большинстве случаев связано с функциональной незрелостью гипоталамогипофизарной системы в постнатальном периоде. Риск развития транзиторного гипотиреоза высок у недоношенных детей и маловесных новорожденных. Данное состояние чаще всего встречается в следующих случаях: · дефицит или избыток йода у матери; · дети, рожденные от матерей с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы (возможная трансплацентарная передача антител, блокирующих рецептор к ТТГ); · дети, матери которых получали во время беременности большие дозы антитиреоидных средств по поводу болезни Грейвса, у таких детей, как правило, при рождении имеется зоб, который имеет тенденцию к уменьшению по мере выведения лекарственных препаратов из крови ребенка; · дети с внутриутробной (и постнатальной) гипотрофией, с внутриутробными вирусно-бактериальными инфекциями. III этап – поликлиника: Врачом поликлиники на основании результатов определения ТТГ, свидетельствующих о гипотиреозе, назначается заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов. Дозы левотироксина подбираются индивидуально с учетом клинических и лабораторных данных. . Инструментальные исследования: · УЗИ щитовидной железы: а- или гипоплазия органа; эктопия; многоузловой зоб; при первичном приобретенном гипотиреозе возможны изменения, характерные для АИТ, узловые и кистозные образования; · ЭКГ: снижение вольтажа комплексов QRS, зубцов Т и Р, синусовая брадикардия, нарушение процессов реполяризации в миокарде желудочков; · Рентгенография коленных суставов и стоп, а также кистей используется не только для диагностики, но и для оценки адекватности проводимой терапии ВГ. Рентгенография коленных суставов и стоп помогает установить продолжительность внутриутробного гипотиреоза. Отсутствие центров оссификации (эпифизарный дисгенез) дистальных отделов бедренных костей, проксимальных концов большеберцовых костей и кубовидных костей стоп является косвенным доказательством врожденного гипотиреоза (оссификация костей имеется у большинства здоровых доношенных новорожденных). Рентгенография кистей выявляет задержку появления ядер окостенения, их асимметрию, нарушение последовательности появления. Типично резкое отставание костного возраста от паспортного, при этом костный возраст задерживается даже в большей степени, чем рост. · МРТ или КТ гипофиза показаны при центральном гипотиреозе; · ЭхоКГ при выраженной сердечной недостаточности. Показания для консультации специалистов: · консультация офтальмолога, нейрохирурга, невропатолога – при центральном гипотиреозе; · консультация гематолога – при анемии средней и тяжелой степени. Медикаментозное лечение: Основное лекарственное средство – левотироксин натрия 25, 50, 75, 100, 125, 150 мкг в табл. Принимать утром натощак не позже, чем за 30 мин до приема пищи. Дозы левотироксина натрия у детей. Возраст Доза левотироксина (мкг/кг в сут) 0-6 месяцев* 10-15 7-11 месяцев 6-8 1-5 лет 5-6 6-10 лет 4-5 11-20 лет 1-3 *- для недоношенных новорожденных – 8-10 мкг/кг в сут. Хирургическое вмешательство: нет. Дальнейшее ведение: · Терапия препаратами левотироксина натрия при перманентном гипотиреозе – пожизненная, при транзиторном ограничивается продолжительностью заболевания. · Наблюдение у эндокринолога: при подборе дозы 1 раз в 2 месяца, далее 1 раз в 3-6 месяцев. Индикаторы эффективности лечения: Индикатором эффективности лечения является достижение нормального для уровня ТТГ в крови. Целевой уровень ТТГ определяется индивидуально с учетом возраста ребенка (см нормативы ТТГ у детей). 31.Врожденный гипотиреоз. Группа риска. Клинические признаки в периоде новорожденности. Скрининг новорожденных. Критерии диагноза Врожденный гипотиреоз (ВГ) — одно из наиболее часто встречающихся врожденных заболеваний ЩЖ у детей, в основе которого лежит полная или частичная недостаточность тиреоидных гормонов, приводящая к задержке развития всех органов и систем. Первичный Вторичный Недостаточность тиреоидных гормонов (гипотироксинемия) приводит к развитию метаболических нарушений, снижению скорости окислительных процессов и активности ферментных систем, повышению трансмембранной клеточной проницаемости, накоплению в тканях недоокисленных продуктов обмена дефицит тиреоидных гормонов грубо нарушает процессы роста, дифференцировки всех тканей и систем организма (B). Больше других от недостатка тиреоидных гормонов у ребенка страдает центральная нервная система. Низкий уровень тиреоидных гормонов, особенно в первые месяцы жизни, приводит к задержке процессов миелинизации нервных волокон, снижает накопление липидов и гликопротеидов в нервной ткани, что в конечном итоге вызывает морфофункциональные нарушения в мембранах нейронов в проводящих путях мозга. Необратимость повреждения центральной нервной системы при ВГ без лечения связана, вероятно, с особенностями развития головного мозга новорожденного. Наиболее быстро мозг растет в первые 6 мес жизни. симптомы- см гипотиреоз Симптоматика ВГ у новорожденных и грудных детей ВГ у новорожденных проявляется следующими симптомами: — переношенная беременность (более 40 нед); — большая масса тела при рождении (более 3500 г); — отечное лицо, губы, веки, полуоткрытый рот с широким, «распластанным» языком; — локализованные отеки в виде плотных «подушечек» в надключичных ямках, тыльных поверхностях кистей, стоп; — признаки незрелости при доношенной по сроку беременности; — низкий, грубый голос при плаче, крике; — позднее отхождение мекония; — позднее отпадение пупочного канатика, плохая эпителизация пупочной ранки; — затянувшаяся желтуха. Для диагностики ВГ у новорожденных педиатрами, неонатологами и эндокринологами используется шкала Апгар, помогающая выявить ВГ в ранние сроки (табл. 4). При сумме баллов более 5 следует заподозрить ВГ. Позднее, в возрасте 3—4 мес наблюдаются следующие симптомы: — сниженный аппетит, затруднения при глотании; — плохая прибавка в массе тела; — метеоризм, запоры; — сухость, бледность, шелушение кожных покровов; — гипотермия (холодные кисти, стопы); — ломкие, сухие, тусклые волосы; — мышечная гипотония. Шкала Апгар для диагностики врожденного гипотиреоза у новорожденных Клинический признак Количество баллов Пупочная грыжа 2 Отечное лицо 2 Запоры 2 Женский пол 1 Бледность, гипотермия кожи 1 Увеличенный язык 1 Мышечная гипотония 1 Желтуха дольше 3 недель 1 Шелушение и сухость кожи 1 Открытый задний родничок 1 Беременность длилась более 40 недель 1 Масса тела при рождении более 3500 г 1 При отсутствии лечения у детей с ВГ на первый план выступает нарастающая задержка психомоторного, физического, а затем и полового развития В своем психомоторном развитии ребенок с тяжелым ВГ значительно отстает от здоровых сверстников и в возрасте 1 года сходен с новорожденным. Отстает развитие моторики: дети вялы, часами могут лежать спокойно, не проявляя беспокойства при мокрой пеленке, голоде; не интересуются игрушками; поздно начинают сидеть, ходить. Кожные покровы сухие, желтоватые, шелушатся из-за пониженной секреции потовых и сальных желез, имеют «мраморный» рисунок, холодные на ощупь. Волосы ломкие сухие, без блеска, усиленно выпадают. Характерна себорея волосистой части головы, лба, век. Ногти ломкие, с трещинами. Отмечается медленный рост волос и ногтей. Характерен комплекс респираторных симптомов: затрудненное носовое дыхание, стридор; цианоз носогубного треугольника; низкий, грубый голос; частые простудные заболевания. Выражены адинамия, гипотония мышц: выпуклый живот с пупочной грыжей, расхождение прямых мышц живота; осанка с поясничным лордозом, выступающими ягодицами и полусогнутыми коленями; частые запоры, метеоризм. Для детей с ВГ характерны выраженная низкорослость (рост ниже 3-го перцентиля или ниже 2 стандартных отклонений (менее –2,0 SDS) от средней по популяции для данного хронологического возраста и пола), постнатальное отставание в росте, прогрессирующее замедление скорости Характерны недоразвитие костей лицевого скелета при удовлетворительном росте костей черепа; широкая запавшая переносица, гипертелоризм; позднее закрытие большого и малого родничков; позднее прорезывание зубов и их запоздалая смена. При аускультации сердца: тоны сердца приглушены, отмечаются брадикардия (в первые месяцы жизни ЧСС может быть нормальной), функциональный шум; границы сердца расширены; артериальное давление снижено, пульсовое давление уменьшено. Отмечается задержка полового созревания Критерии установления диагноза. Рекомендуется диагностировать заболевание согласно результатам неонатального скрининга на ВГ и/или определения ТТГ, свободного Т4 сыворотки Основные принципы неонатального скрининга на ВГ В связи с достаточно высокой встречаемостью ВГ, незначительной выраженностью его проявлений в первые дни и недели жизни, а также серьезными последствиями поздней диагностики с середины 70-х годов XX века во многих развитых странах мира была постепенно внедрена государственная система неонатального скрининга на ВГ (B). Скрининг позволяет поставить диагноз в первые дни жизни ребенка, до появления развернутой клинической картины заболевания, и избежать таким образом тяжелых последствий болезни, в первую очередь задержки умственного и физического развития ребенка (B). Основная цель скрининга на ВГ — как можно раньше выявить всех новорожденных с повышенным уровнем ТТГ в крови (C). Отобранные дети с аномально высоким уровнем ТТГ требуют в дальнейшем углубленного обследования с целью правильной диагностики заболевания. Обследование и дальнейшее наблюдение детей осуществляется в три этапа: I этап — родильный дом. У всех доношенных новорожденных на 4—5- й день жизни (у недоношенных детей на 7—14- й день жизни) берется кровь (чаще из пятки) и в виде капель (6— 8) наносится на специальную пористую фильтровальную бумагу. Все образцы крови отсылаются в специализированную медико-генетическую лабораторию. II этап — медико-генетическая лаборатория В лаборатории проводится определение уровня ТТГ в сухих пятнах крови. Все образцы с уровнем ТТГ более 9 мкЕд/мл должны быть проверены повторно, уровень ТТГ более 40 мкЕд/мл позволяет заподозрить ВГ, а уровень выше 100 мкЕд/мл с высокой степенью вероятности указывает на наличие заболевания (C). 1. При повторном выявлении аналогично высокого уровня ТТГ поликлинику по месту жительства ребенка срочно уведомляют о необходимости взять кровь из вены для определения уровней ТТГ и свободного T4 в сыворотке. 2. Если уровень ТТГ в сыворотке высокий- показано немедленное назначение заместительной терапии тиреоидными препаратами. 3. если ттг в норме, но немного повышен Т4 и нет клиники- наблюдение . 4. если есть клиника- ЗГТ Повторные осмотры с определением уровней ТТГ, T4 проводятся через 1 нед, далее через 3—4 нед; если уровень ТТГ нарастает, следует назначить заместительную терапию тиреоидными препаратами с дальнейшим пристальным наблюдением за ребенком. III этап — детская поликлиника. На этом этапе за детьми с ВГ, выявленным по результатам неонатального скрининга, ведется динамическое наблюдение. Контрольные исследования уровней гормонов (ТТГ, свободный T4 ) в сыворотке проводятся каждые 2 нед после начала заместительной терапии (до нормализации уровня свободного T4 ). Дозы левотироксина подбираются индивидуально, с учетом клинических и лабораторных данных У детей 1-го года жизни ориентируются преимущественно на уровень свободного T4 , так как в первые месяцы жизни возможно нарушение регуляции секреции ТТГ по принципу обратной связи. Оценка только уровня ТТГ может привести к назначению излишне высоких доз левотироксина. В случаях относительно невысоких уровней ТТГ и нормальных уровнях свободного T4 (индивидуально для каждой лаборатории) доза левотироксина может считаться адекватной. Дальнейшие контрольные исследования уровней ТТГ и свободного T4 следует проводить на первом году жизни каждые 2—3 мес, после года — каждые 3—4 мес. 32.Определение понятия «ожирение». Классификация. Конституционально-экзогенное и гипоталамическое ожирение. Этиология. Клинические проявления. Дифференциальный диагноз. Лечение. Прогноз. Ожирение – это гетерогенная группа наследственных и приобретенных заболеваний, связанных с избыточным накоплением жировой ткани в организме. Самый частый вид ожирения, связанный с избыточным поступлением калорий в условиях гиподинамии и наследственной предрасположенности - простое (конституциональноэкзогенное, идиопатическое) ожирение. . С учетом особенностей развития современного общества среди основных факторов риска развития избыточной массы тела и ожирения можно выделить несбалансированное питание, гиподинамию, эмоциональные нагрузки, влияние образования и семейных традиций. Среди остальных видов ожирения генетическая составляющая является определяющей для моногенных и некоторых синдромальных форм [6]. Достаточно редко ожирение в детском и подростковом возрасте связано с применением лекарственных препаратов (например, кортикостероидов, некоторых антидепрессантов, антипсихотических, противоэпилептических средств) или наличием заболеваний (опухолей гипоталамуса и ствола мозга, лучевой терапией опухолей головного мозга и гемобластозов, травмой черепа, инсультом, гиперкортицизмом, гипотиреозом и др. нейроэндокринными заболеваниями, хромосомными нарушениями). В качестве диагностического критерия избыточной массы тела и ожирения у детей рекомендовано определение величины стандартных отклонений индекса массы тела (SDS ИМТ). Поскольку непосредственно оценить количество жировой ткани в организме сложно, наиболее информативным является определение ИМТ, который рассчитывается как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста человека, выраженному в метрах. Доказано, что ИМТ коррелирует с количеством жировой ткани в организме как у взрослых, так и у детей. Согласно критериям ВОЗ, у взрослых нормальной массе тела соответствует ИМТ 18,5—24,9, ИМТ 25—29,9 — избыточному весу, а ожирение диагностируется при ИМТ выше 30. Критерии избыточной массы тела у детей определяются по данным перцентильных таблиц или стандарных отклонений ИМТ (SDS — standard deviation score). В них учитывается не только рост, вес, но также пол и возраст ребенка. Это связано с тем, что значение ИМТ у детей меняется с развитием ребенка: от высокого в первый год жизни, сниженного в период раннего детства (2—5 лет) и постепенно увеличивающегося в период полового развития, что в целом отражает динамику жировой ткани. Данные нормативы объединяет общий принцип: перцентили должны быть симметричны относительно медианы (50-й перцентили). ВОЗ пользуется стандартными отклонениями – 1, –2, –3 SDS, медиана и +1, +2, +3 SDS. Классификация. По этиологии: простое (конституционально-экзогенное, идиопатическое) — ожирение, связанное с избыточным поступлением калорий в условиях гиподинамии и наследственной предрасположенности; гипоталамическое — ожирение, связанное с наличием и лечением опухолей гипоталамуса и ствола мозга, лучевой терапией опухолей головного мозга и гемобластозов, травмой черепа или инсультом; ожирение при нейроэндокринных заболеваниях (гиперкортицизме, гипотиреозе и др.); ожирение ятрогенное (вызванное длительным приемом глюкокортикоидов, антидепрессантов и других препаратов); моногенное ожирение — вследствие мутаций генов лептина, рецептора лептина, рецепторов меланокортинов 3-го и 4-го типа, проопиомеланокортина, проконвертазы 1-го типа, рецептора нейротрофического фактора — тропомиозинсвязанной киназы B; синдромальное ожирение (при хромосомных нарушениях, заболеваний вследствие геномного импринтинга, других генетических синдромах — Прадера— Вилли, хрупкой X-хромосомы, Альстрема, Кохена, Дауна, при псевдогипопаратиреозе и др. По наличию осложнений и коморбидных состояний: нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, нарушение гликемии натощак, инсулинорезистентность), неалкогольная жировая болезнь печени (жировой гепатоз и стеатогепатит как наиболее часто встречающиеся у детей состояния), дислипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа задержка полового развития (и относительный андрогеновый дефицит), ускоренное половое развитие, гинекомастия, синдром гиперандрогении, синдром апноэ, нарушения опорно-двигательной системы (болезнь Блаунта, остеоартрит, спондилолистез и др), желчно-каменная болезнь По степени ожирения: SDS ИМТ 2.0 – 2.5 ¾ I степень SDS ИМТ 2.6 – 3.0 ¾ II степень SDS ИМТ 3.1 – 3.9 ¾ III степень SDS ИМТ ≥ 4.0 ¾ морбидное 2. Диагностика 2.1 Жалобы и анамнез При сборе анамнеза выявляют вес при рождении, возраст дебюта ожирения, психомоторное развитие, наследственный анамнез по ожирению (включая рост и вес родителей), сахарному диабету 2 типа и сердечно-сосудистым заболеваниям, динамика роста, наличие неврологических жалоб (головные боли, нарушение зрения). 2.2 Физикальное обследование рекомендовано: проводить измерения роста, веса с расчетом SDS ИМТ, окружности талии, оценивать характер распределения подкожной жировой клетчатки, проводить измерение артериального давления (АД), определять наличие и характер стрий, фолликулярного кератоза, acanthosis nigricans, андрогензависимой дермопатии (у девочек – гирсутим, акне, жирная себорея), оценивать стадию полового развития, выявлять специфические фенотипические особенности (характерные для синдромальных форм). . Оценка уровней АД проводится с использованием перцентильных таблиц, учитывающих пол, возраст и рост пациентов Для диагностики наличия артериальной гипертензии, выявленной при обычном измерении, рекомендуется проведение суточного мониторирования АД. 2.3 Лабораторная диагностика биохимические исследования: липидограмма крови, уровни ферментов печени (АлАТ, АсАТ) в сочетании с ультразвуковым исследованием печени. Для диагностики дислипидемии у всех определяют уровень общего холестерина, уровни холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов в крови. Установлены критерии нормальных липидных значений и нарушений липидного обмена у детей и подростков Определение ферментов печени (АлАТ и АсАТ) в сочетании с ультразвуковым исследованием печени рекомендовано всем пациентам с ожирением для скрининга неалкогольной жировой болезни печени. Жировой гепатоз имеют 25-45% подростков с ожирением; с длительностью ожирения может прогрессировать и поражение печени: стеатогепатит, фиброз, цирроз. Активность АлАТ, превышающая верхнюю границу нормы, у детей с признаками НАЖБП по УЗИ в отсутствие других причин синдрома цитолиза (вирусные, метаболические поражения печени и др.) расценивается как проявление стеатогепатита В сомнительных случаях достоверная диагностика неалкогольного стеатогепатита возможна только после морфологического исследования ткани печени Всем пациентам с ожирением рекомендовано проведение стандартного перорального глюкозотолерантного теста с глюкозой (ОГТТ) с определением глюкозы натощак и через 120 минут. Условия проведения теста: утром натощак, на фоне 8-14 часового голодания, пациент выпивает глюкозу из расчета 1,75 г сухого вещества на 1 кг веса, но не более 75 г, разведенную в 250 мл воды. В течение трех дней до проведения пробы пациенту рекомендуется прием пищи с содержанием углеводов не менее 250—300 г/сутки и обычная физическая активность Оценка ПТГГ теста: Нормогликемия – это уровень глюкозы натощак менее 5,6 ммоль/л и уровень глюкозы через 2 часа стандартного ПГТТ менее 7,8 ммоль/л. Нарушение гликемии натощак: уровень глюкозы натощак составляет 5,6 – 6,9 ммоль/л; Нарушение толерантности к глюкозе: уровень глюкозы через 2 часа ПГТТ соответствует 7,8 – 11,1 ммоль/л. Диагноз СД 2 типа у детей выставляется если 1. Уровень глюкозы натощак 7,0 ммоль/л; или 2. Уровень гликемии через 2 часа стандартного перорального глюкозотолерантного теста 11,1 ммоль/л. 3. Имеются классические симптомы сахарного диабета (полиурия, полидипсия, необъяснимое снижение веса) в сочетании со случайным определением гликемии крови ³ 11,1 ммоль/л., лица с нарушением гликемии натощак и нарушением толерантности к глюкозе составляют группу риска по развитию сахарного диабета, а данные нарушения углеводного обмена расцениваются как “пре-диабет”. 2.4 Инструментальная диагностика Для скрининга НАЖБП и желчнокаменной болезни у детей и подростков с ожирением и избыточной массой тела рекомендовано проведение УЗИ брюшной полости-помогает выявить стеатоз печени и наличие калькулезного холецистита с достаточно высокой точностью. Диагностическими ультразвуковыми признаками жирового гепатоза являются гепатомегалия, неоднородность паренхимы и ослабление ультразвукового сигнала в дистальных отделах печени, обеднение сосудистого рисунка. «Золотым стандартом» диагностики НАЖБП является биопсия печени. целесообразно исследование композиционного состава тела методом биоимпедансного анализа биоимпедансный анализ состава тела основан на измерении электрического сопротивления тканей (импеданса) при прохождении через них низкоинтенсивного электрического тока и позволяет оценить количество жировой и тощей массы, а также воды в организме. Проведение ночной полисомнографии рекомендовано детям и подросткам с ожирением строго по показаниям для исключения синдрома обструктивного апноэ во сне. Синдром обструктивного апноэ во сне характеризуется нарушением дыхания во время сна в виде длительной частичной обструкции верхних дыхательных путей и (или) полной интермиттирующей обструкции (обструктивное апноэ), что вызывает нарушение нормальной легочной вентиляции во сне и качество сна. Избыточное отложение жировой ткани в области глотки, шеи, грудной клетки, брюшной полости, инфильтрация диафрагмы жировой тканью, повышенная миорелаксация во сне, гипертрофия миндалин и аденоидов приводят к развитию синдрома обструктивного апноэ во сне. Частота этого синдрома у детей с избыточной массой тела и ожирением достигает 38% по сравнению с 3% в общей популяции. Ночная полисомнография является «золотым стандартом» диагностики обструктивного апноэ во сне. 2.5 Иная диагностика рекомендовано проводить фактическую оценку питания с помощью пищевого дневника для назначения диетотерапии или ее коррекции. Проведение дополнительных исследований (оценка гормонального профиля, МРТ головного мозга, молекулярно-генетические и цитогенетические методы) у детей и подростков с ожирением рекомендовано только при подозрении на гипоталамическую, синдромальную, эндокринную или моногенную формы ожирения. Гормональные исследования проводятся строго по показаниям. Исследование тиреоидного профиля (ТТГ, Т4 св) целесообразно при подозрении на гипотиреоз; оценка кортизола, АКТГ и лептина - при подозрении на моногенное ожирение, связанное с дефицитом лептина; исследование кортизол и АКТГ, суточного ритма их секреции, сбор суточной мочи на кортизол, супрессивные тесты с дексаметазоном при подозрении на эндогенный гиперкортизицм; определение паратгормона, проинсулина – при подозрении на синдромальные формы ожирения – псевдогипопаратиреоз, Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику конституционально-экзогенного ожирения следует проводить с различными синдромальными и моногенными формами ожирения, с гипоталамическим ожирением и ожирением в рамках синдрома Кушинга. Моногенные формы ожирения отличаются ранним дебютом – с первых месяцев жизни, полифагией с развитием выраженного, нередко - морбидного ожирения к 3-м, 5-ти годам жизни. Для большинства моногенных форм характерно нормальное нервно-психическое развитие. Синдромальные формы ожирения, также, как и моногенные характеризуются ранним дебютом ожирения, и его быстрым прогрессированием. Для большинства синдромальных форм характера задержка нервно-психического развития от умеренной до тяжелой степени выраженности. Гипоталамическое ожирение, является достаточно частым осложнением, развивающимся вследствие лечения опухолей гипоталамуса и ствола мозга, лучевой терапией опухолей головного мозга и гемобластозов, травмами черепа. Отличительной чертой гипоталамического ожирения является выраженная полифагия, развивающаяся непосредственно после проведения лечения и приводящая к стремительному набору веса. Дети и подростки с гипоталамическим ожирением часто предъявляют жалобы на нарушения ритма сна и бодрствования, частые головные боли и другие неврологические и поведенческие нарушения. Синдром Кушинга является редкой причиной развития ожирения в детском возраста. Оценка темпов роста является важным диагностическим критерием, позволяющим отличить простое ожирение от ожирения при эндогенном гиперкортицизме. Для конституционально-экзогенное ожирения характерны нормальные или высокие темпы роста, в то время как при синдроме Кушинга отмечается снижение темпов роста. Лечение Изменение образа жизни (диетотерапия, расширение физической активностиикоррекция пищевого поведения) у детей и подростков с ожирением или избыточной массой тела, а также членов их семьи составляют основу терапии ожирения и его профилактики. В случае неэффективности модификации образа жизни возможно использование фармакологических средств, список которых у детей и подростков ограничен орлистатом. Бариатрическая хирургия является еще одним методом лечения морбидного осложненного ожирения у подростков, однако в РФ данный метод лечения ожирения у детей не разрешен. 3.1 Диетотерапия Детям и подросткам с ожирением и избыточной массой тела в возрасте от 6 до 17 лет рекомендованы ежедневные физические нагрузки умеренной и высокой интенсивности в общей сложности не менее 60 минут. Физические нагрузки высокой интенсивности рекомендовано включать в обязательный час ежедневной физической активности и выполнять не менее трех раз в неделю Медикаментозная терапия Использование фармакотерапии (в комбинации с изменением образа жизни) у детей и подростков с ожирением целесообразно после 12 летнего возраста при неэффективности мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни, длительность которых составляла не менее 1 года. Единственным препаратом, разрешенным для терапии ожирения у детей, является орлистат Орлистат является ингибитором желудочной и панкреатической липаз, которые участвуют в гидролизе триглицеридов и необходимы для всасывания жиров в тонком кишечнике. В результате действия препарата нарушается расщепление пищевых жиров и уменьшается их всасывание. После отмены препарата его действие быстро прекращается, а активность липаз восстанавливается. Длительность лечения может составлять от 3 месяцев до 12 месяцев; при назначении препарата более 3 месяцев к терапии рекомендовано добавлять поливитаминные комплексы, учитывая возможный риск снижения уровня жирорастворимых витаминов в сыворотке крови. Применение препаратов метформина в педиатрической группе разрешено для пациентов старше 10 лет с установленным диагнозом сахарного диабета 2 типа [34-37].. Хирургические методы лечения ожирения (бариатрическая/метаболическая хирургия) у подростков получают все большее распространение в мире в последние десятилетия. Основными преимуществами бариатрической хирургии являются быстрое снижение веса, улучшение метаболических показателей и качества жизни пациентов с морбидным ожирением. В РФ не применяется. 33.Критерии оценки физического развития. Нарушение роста у детей. Гипофизарный нанизм. Гигантизм. Низкорослость. Дифференциальный диагноз. Лечение. Прогноз. Физическое развитие Физическое развитие (ФР) - динамический процесс роста (увеличение длины, массы тела, развитие отдельных частей тела и др.) и биологического созревания ребёнка в том или ином периоде детства. Основной показатель ФР - рост. Выделяют четыре группы признаков ФР (табл. 2.7). Таблица 2.7. Группы признаков физического развития Признаки Показатель Антропометрические Длина тела, масса, окружности головы, груди, плеча, бедра, голени Функциональные Жизненная ёмкость лёгких, кистевая и становая сила, физическая работоспособность и т.п. Соматоскопические Форма позвоночника, степень жироотложения, развитие мускулатуры, осанка, форма конечностей и т.д. Биологические Зубная формула, пропорции тела, линейный рост, развитие вторичных половых признаков Дефицит антидиуретического гормона (вазопрессина) способствует возникновению несахарного диабета центрального генеза, развивающегося, как правило, вследствие оперативного лечения опухолей гипоталамо-гипофизарной области. Его клиниколабораторные проявления: полиурия, полидипсия, никтурия, энурез. Критерии диагностики: • полиурия (суточный диурез - 2-20 л); • осмоляльность мочи ниже 200 мосм/л, низкий удельный вес мочи (<1005), при этом цвет мочи варьирует от светло-желтого до бесцветного; • уровень натрия в плазме (осмоляльность плазмы) нормальный или слегка повышен; • уровень антидиуретического гормона в плазме снижен и не соответствует ее осмоляльности. В целях уточнения диагноза проводят тест с ограничением выпиваемой жидкости. При несахарном диабете повышения осмоляльности мочи и уменьшения ее количества не происходит, + наличие низкого удельного веса мочи во всех пробах анализа мочи по Зимницкому. Нарушения роста у детей – группа заболеваний различной этиологии, сопровождающихся отклонением показателей физического развития ребенка от возрастных норм. Чаще проявляется задержкой роста, намного реже встречаются заболевания, приводящие к ускоренному росту. Нарушения роста у детей почти всегда сопровождаются симптоматикой со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта (в зависимости от этиологии). Проводится оценка физического развития на основании специально разработанных таблиц, а также комплексная лабораторная диагностика. Лечение этиотропное, применяется заместительная гормональная терапия, нейрохирургические и другие операции. Причины и классификация нарушений роста у детей Часть заболеваний связана с эндокринными нарушениями. Это могут быть патологии метаболизма соматотропина, его недостаточное или избыточное образование либо изменение чувствительности периферических рецепторов к данному гормону, нарушения роста у детей встречается при патологиях обмена других гормонов, в частности, гормонов щитовидной железы, надпочечников, половых гормонов и некоторых центральных гормонов, таких как АКТГ и рилизинг-факторы. Некоторые соматические патологии тоже могут являться причиной нарушений роста у детей. Прежде всего, это группа скелетных дисплазий и хромосомных заболеваний, сопровождающихся низкорослостью. Патологии почек, печени и желудочно-кишечного тракта также иногда сопровождаются задержкой роста. Обычно это связано с недостаточностью питания (нерациональная диета, голодание) или усвоения пищи. Вместе с тем, печень опосредованно участвует в процессе роста ребенка, поскольку именно здесь под влиянием соматотропного гормона образуются инсулиноподобные факторы роста, которые напрямую воздействуют на клетки-мишени, запуская анаболические реакции. Симптомы нарушений роста у детей Стоит отметить, что задержка роста встречается гораздо чаще, нежели ускоренный рост и развитие. В случае задержки внутриутробного развития сразу после рождения ребенка можно заметить, что параметры его физического развития в той или иной степени отстают от нормы. Однако чаще заподозрить нарушения роста у детей можно примерно с 3-4 лет, когда есть возможность проследить динамику роста. Как правило, с этого времени отставание определяется не только педиатром, но и родителями малыша. Это может быть пропорциональная задержка роста (туловище и конечности равномерно отстают в размерах от возрастной нормы) и диспропорциональная форма (конечности либо короткие, либо длинные по отношению к туловищу). Хромосомные синдромы, в клинике которых присутствуют нарушения роста у детей, также проявляются специфическими изменениями внешности (например, синдром Дауна или синдром Шерешевского-Тернера). . Недостаточность гормональной функции щитовидной железы, помимо низкорослости, проявляется характерной вялостью ребенка, низким артериальным давлением и брадикардией, при гиперфункции железы симптомы противоположны, рост ускорен. Половые гормоны в некоторой степени потенцируют физическое развитие ребенка. Они участвуют в образовании ядер окостенения и закрытии зон роста в эпифизах костей по окончании пубертатного периода. Диагностика нарушений роста у детей Существуют определенные нормативы– центильные таблицы, содержащие количественные границы роста, веса и других показателей для детей разных возрастов. Если показатели пациента на протяжении одного-двух лет выходят за рамки, указанные для конкретного возраста, можно говорить об ускорении или задержке физического развития. 1.На начальном этапе исключают любые соматические патологии, способные вызывать нарушения роста у детей. Проводят ЭКГ и ЭхоКГ-диагностику для оценки состояния сердечно-сосудистой системы. Патологии желудочно-кишечного тракта диагностируют на основании результатов биохимического анализа крови, абдоминального УЗИ и рентгенологического исследования (по показаниям). Далее выполняют лабораторное исследование функции щитовидной и других периферических желез, поскольку технически периферические железы исследовать проще, чем центральные. Определяют уровень тироксина, глюкокортикоидов, половых гормонов. Это позволяет обнаружить возможное снижение или повышение функции какой-либо из этих желез внутренней секреции и начать соответствующую терапию. Если у ребенка не выявлено отклонений от нормы, осуществляют скрининг дефицита или избытка соматотропного гормона и инсулиноподобных факторов роста. Помимо лабораторной диагностики, на данном этапе проводят определение костного возраста (Rграмма кисти и лучезапястного сустава), МРТ головного мозга ребенку и исследование кариотипа. При подозрении на нарушения роста у детей, связанные с метаболизмом соматотропина, выполняют однократное измерение уровня его базальной секреции, а также несколько стимуляционных тестов. Дефицит соматотропного гормона подтверждается при уровне стимулированной секреции ниже 7 нг/мл. Концентрация 7-10 нг/мл свидетельствует о частичном дефиците соматотропина. Такой результат обычно говорит в пользу точечной мутации гена гормона роста. Наряду с этим проводится определение концентраций пролактина и тиреотропного гормона, поскольку при некоторых опухолях и генетических мутациях имеет место множественная недостаточность гипофизарных гормонов. Тесты высокоинформативны и позволяют врачу определиться с тактикой лечения. Лечение и прогноз нарушений роста у детей Проводится этиотропная терапия заболеваний. Если нарушения роста у детей связаны с гормональными причинами, назначается заместительная гормональная терапия, либо используются антагонисты гормонов, которые синтезируются в избыточном количестве. Для лечения соматотропной недостаточности применяется синтетический соматотропин. Большинство гормонопродуцирующих опухолей можно удалить хирургическим путем. Как правило, рецидивы подобных новообразований встречаются редко. Нарушения роста у детей с соматическими заболеваниями корригируются по показаниям, однако в большинстве случаев лечение основного заболевания приводит к нормализации физического развития. Всем детям обязательно назначается полноценная диета и витаминотерапия. Прогноз чаще благоприятный. В большинстве случаев удается компенсировать недостаточность соматотропного и других гормонов. Одним из важнейших факторов успешного лечения является своевременная диагностика нарушений роста у детей, а она очень часто невозможна ввиду слабой выраженности отклонений от нормы либо присутствия других, более опасных симптомов. Малейшая задержка в терапевтической коррекции физического развития может привести к резкому снижению чувствительности организма к лечению. Кроме того, некоторые причины нарушений роста у детей, например, хромосомные заболевания, устранить невозможно. гипофизарный нанизм – эндокринное заболевание, в основе которого лежит нарушение синтеза гормона роста (соматотропина) в передней доле гипофиза, что приводит к задержке роста скелета, внутренних органов и физическому недоразвитию. Гипофизарный нанизм характеризуется аномальной низкорослостью: рост мужчин ниже 130 см, рост женщин ниже 120 см; отмечается отставание в развитии костно-мышечной системы, гипогонадизм, уменьшение размеров внутренних органов, гипотензия, брадикардия и др. Диагностика гипофизарного нанизма предполагает определение базальной концентрации СТГ в сыворотке крови, проведение фармакологических проб, рентгенографии черепа, кистей рук и лучезапястных суставов. Лечение гипофизарного нанизма включает заместительную терапию соматотропином, анаболическими стероидами, тиреоидными препаратами, половыми гормонами Гипофизарный нанизм – клинический синдром, обусловленный абсолютной или относительной соматотропной недостаточностью гипофиза (недостатком секреции соматотропного гормона или нарушением тканевой чувствительности к нему). Понятием нанизм (микросомия, наносомия, карликовость) в широком смысле обозначают ряд патологических состояний, выражающихся в отставании роста и физического развития по сравнению со средней возрастной, половой, популяционной и расовой нормой. Нанизм может являться самостоятельным генетическим заболеванием или выступать симптомом ряда эндокринных и неэндокринных заболеваний. Причины Соматотропная недостаточность, лежащая в основе гипофизарного нанизма, может быть обусловлена тремя группами причин: врожденным дефицитом соматотропного гормона (СТГ), приобретенным гипосоматотропным состоянием и периферической резистентностью тканей к воздействию СТГ. 1. Врожденная недостаточность соматотропина может быть связана с генетическими дефектами (мутацией гена гормона роста, мутацией гена рецептора к соматолиберину и др.) либо аномалиями развития гипоталамогипофизарной системы (анэнцефалией, врожденной аплазией, гипоплазией или эктопией гипофиза). 2. Приобретенный гипофизарный нанизм развивается при: Опухолях гипоталамо-гипофизарной области (краниофарингиоме, гамартоме, нейрофиброме, герминоме, аденоме гипофиза) или других отделов головного мозга (например, глиоме зрительного перекреста). Травмах мозга. В некоторых случаях к гипофизарному нанизму могут приводить черепно-мозговые травмы, родовые травмы, повреждение ножки гипофиза при хирургических вмешательствах, Прочих церебральных заболеваниях: нейроинфекциях (вирусные, бактериальные энцефалиты и менингиты),аутоиммунном гипофизите, гидроцефалии, аневризмах сосудов гипофиза и т. д. Токсическом поражением гипофиза. последствиями химиотерапии или облучения (при лейкемии, ретинобластоме, пересадке костного мозга и т. д.). 3. Гипофизарный нанизм вследствие нечувствительности тканей-мишеней к гормону роста может развиваться при дефиците СТГ-рецепторов, отсутствии биологической активности соматотропного гормона, резистентности к инсулиноподобному фактору роста 1. Наряду с изолированной недостаточностью СТГ, при гипофизарном нанизме может отмечаться снижение синтеза других гормонов гипофиза: гонадотропинов, ТТГ, АКТГ, что сопровождается недостаточностью функции соответствующих периферических эндокринных желез (половых, щитовидной, надпочечников), что также влияет на рост и физическое развитие. В этом случае в эндокринологии говорят о пангипопитуитарной форме карликовости. Классификация Различают нанизм с пропорциональным и непропорциональным телосложением. От случаев нанизма следует отличать семейные (конституциональные) формы низкорослости, которые рассматриваются как вариант индивидуального физического развития и не являются патологией. Симптомы гипофизарного нанизма Дети рождаются с нормальными весоростовыми показателями. Задержка роста при врожденном гипофизарном нанизме обычно становится заметна к возрасту 2-3 лет и в дальнейшем нарастает. Скорость роста у детей с гипофизарным нанизмом составляет 1,5-2 см в год (при норме – 7-8 см). У взрослых мужчин рост не превышает 130 см, у женщин - 120 см. Телосложение пропорциональное, однако могут сохраняться пропорции, свойственные детскому возрасту. Кожные покровы у пациентов с гипофизарным нанизмом бледные, сухие, морщинистые, с желтоватым или мраморным оттенком, что обусловлено тиреоидной недостаточностью. Волосы на голове часто тонкие, сухие, ломкие. Недоразвитие костей лицевого черепа обусловливает наличие мелких черт лица («кукольное лицо»), западение переносицы. Распределение подкожно-жировой клетчатки может быть различным – от слабого развития до избыточного отложения жира по «кушингоидному» типу (на груди, животе, бедрах). Отмечается задержка окостенения скелета, слабое развитие мышечной системы, нарушение смены зубов. Из-за недоразвития гортани у взрослых с гипофизарным нанизмом сохраняется высокий детский тембр голоса. В соответствии с низким ростом и массой тела отмечается уменьшение размеров внутренних органов (спланхномикрия). Нередко при гипофизарном нанизме выявляется брадикардия и артериальная гипотензия. Нарушение гонадотропной функции гипофиза приводит к задержке и неполноценности полового развития (гипогонадизму). У юношей с гипофизарным нанизмом наблюдается отсутствие оволосения по мужскому типу, гипоплазия яичек, крипторхизм, микропенис; у девушек - аменорея, микромастия, гипоплазия матки и яичников. Интеллектуальное развитие при гипофизарном нанизме, как правило, сохранно. Могут отмечаться такие психологические особенности, как негативизм, замкнутость, снижение самооценки, инфантильное поведение. При наличии дополнительных жалоб на головную боль, рвоту, нарушение зрения следует заподозрить внутричерепную патологию. При пангипопитуитарном нанизме определяются признаки вторичного гипокортицизма и гипотиреоза. Диагностика Антропометрия Основная роль при диагностике гипофизарного нанизма принадлежит определению базального уровня СТГ в сыворотке крови, циркадного ритма секреции и резервов на фоне стимуляции. У пациентов с гипофизарным нанизмом исходный уровень СТГ значительно снижен, при проведении стимулирующих тестов с инсулином, тиреолиберином, аргинином и др. повышается незначительно. Рентгенография турецкого седла выявляет его детскую форму («стоячий овал») и широкую (т. н. ювенильную) спинку. При увеличении размеров турецкого седла и наличии участков обызвествления, в первую очередь, следует думать об опухоли. Рентгенография лучезапястных суставов и кистей позволяет определить рентгенологический («костный») возраст. При гипофизарном нанизме отмечается значительное замедление процессов окостенения скелета. Для выяснения формы нанизма необходимо исследование инсулиноподобного фактора роста (соматомедина-С), ТТГ, ЛГ, ФСГ, Т3, Т4, кортизола в плазме и моче, антител к тиреоглобулину, микросомальной фракции тироцитов и др. Для исключения опухолевого поражения проводится КТ (МРТ) головного мозга. Кариотипирование. У всех девочек с низкорослостью (рост < -2,0 SDS), даже в возрасте младше 2 лет, вне зависимости от наличия или отсутствия клинической симптоматики синдрома Шерешевского- Тернера, необходимо исследовать кариотип. Молекулярно-генетическое исследование. Исследуют гены, участвующие в формировании гипоталамо-гипофизарной оси, развитии передней доли гипофиза, регулирующие синтез и секрецию гормона роста. У пациентов с изолированным дефицитом гормона роста - GH-1, у пациентов с множественным дефицитом гормонов аденогипофиза - HESX-1, LHX-3, PROP1, POU1F1 При гипофизарном нанизме пациент должен быть проконсультирован эндокринологом, гинекологом (женщины), андрологом (мужчины), неврологом или нейрохирургом, офтальмологом, генетиком. Лечение гипофизарного нанизма У детей младшего возраста для исключения диагностических ошибок на протяжении 6-12 мес. выдерживают период наблюдения, во время которого особое внимание уделяется полноценному питанию, общеукрепляющей терапии, приему витаминов (А и D) и минералов (фосфора, кальция). Отсутствие динамики роста и физического развития является основанием для перехода к гормонотерапии. Основу патогенетического лечения гипофизарного нанизма составляет заместительная терапия препаратами гормона роста, которая проводится прерывистыми курсами (по 2-3 мес. с такими же интервалами). Соматотропин человека назначается пациентам с доказанной эндогенной недостаточностью гормона и дифференцировкой скелета, не превышающей возрастных показателей 13-14 лет. Лечение с помощью СТГ проводится до закрытия зон роста или до достижения приемлемых ростовых параметров. В терапии гипофизарного нанизма применяются анаболические стероиды (метандиенон, нандролон), оказывающие стимулирующее действие на уровень эндогенного СТГ, синтез белков и рост. Лечение стероидными гормонами продолжается несколько лет с периодической заменой препаратов. Лечение анаболическими средствами целесообразно начинать с 5-7 лет. Для стимуляции функции половых желез в возрасте старше 16 лет юношам назначается хорионический гонадотропин и малые дозы андрогенов, девушкам - малые дозы эстрогенов. В дальнейшем, после закрытия зон роста, пациентов с гипофизарным нанизмом переводят на постоянный прием половых гормонов в соответствии половой принадлежностью. При этом женщинам показан прием комбинированных эстрогенгестагенных препаратов, мужчинам - андрогенов пролонгированного действия. При гипотиреозе назначается L–тироксин, тиреоидин; при недостаточности соматолиберина - его синтетические аналоги; при гипофункции коры надпочечников - глюкокортикостероиды. При органической патологии ЦНС может потребоваться противовоспалительная, рассасывающая, дегидратационная терапия. В случае выявления опухолей гипофиза показано их хирургическое удаление, иногда – проведение лучевой терапии. Гигантизм – патологическая высокорослость, обусловленная чрезмерной выработкой гормона роста (соматотропного гормона) передней долей гипофиза и проявляющаяся уже в детском возрасте. Наблюдается увеличение роста свыше 2 м, непропорциональность телосложения с преимущественным удлинением конечностей, при этом голова кажется очень маленькой. У больных наблюдается расстройство физического и психического состояния, половой функции. При гигантизме трудоспособность ограничена, высок риск бесплодия. Основным диагностическим критерием гигантизма, помимо яркой клинической картины, является выявление повышения СТГ в крови. Гигантизм (или макросомия) развивается у детей с незавершенными процессами окостенения скелета, чаще встречается у подростков мужского пола, определяется уже в возрасте 9-13 лет и прогрессирует на протяжении всего периода физиологического роста. При гигантизме скорость роста ребенка и его показатели намного превышают анатомо-физиологическую норму и к концу пубертатного периода достигают более 1,9 м у женщин и 2 м у мужчин при сохранении относительно пропорционального телосложения. Причины гигантизма Гигантизм и акромегалия являются двумя возрастными вариациями одних и тех же патологических процессов: гиперплазии и гиперфункции клеток гипофиза, продуцирующего соматотропный гормон (гормон роста). Повышенная секреция гормона роста может наблюдаться при поражениях гипофиза в результате опухолей железы (аденомы гипофиза), интоксикации, нейроинфекций (энцефалита, менингита, менингоэнцефалита), черепно-мозговых травм. Нередко причиной гигантизма служит понижение чувствительности эпифизарных хрящей, обеспечивающих рост костей в длину, к воздействию половых гормонов. В результате этого кости долго сохраняют способность увеличения в длину, даже в постпубертатном периоде. Гиперсекреция соматотропина после закрытия зон роста костей и завершения окостенения скелета приводит к акромегалии. Симптомы гигантизма Скачок увеличения длины тела при гигантизме происходит в 10-15 лет. Пациенты отличаются высоким ростом и темпами его увеличения, жалуются на быструю утомляемость и слабость, головокружения, головные боли, ухудшение зрения, боли в суставах и костях. Снижение памяти и работоспособности ведет к ухудшению успеваемости в школе. Гигантизм характеризуется гормональными нарушениями, расстройством психической и половой функции (инфантилизм). У женщин при гигантизме развивается первичная аменорея или раннее прекращение менструальной функции, бесплодие, у мужчин - гипогонадизм. Другими гормональными проявлениями гигантизма служат несахарный диабет, гипоили гипертиреоз, сахарный диабет. Отмечается сначала увеличение мышечной силы, а затем мышечная слабость и астения. При гигантизме возможно развитие артериальной гипертензии, миокардиодистрофии, сердечной недостаточности, эмфиземы легких, дистрофических изменений печени, бесплодия, сахарного диабета, нарушений функции щитовидной железы. Диагностика гигантизма Диагноз гигантизма устанавливается на основании внешнего осмотра пациента, результатов лабораторных, рентгенологических, неврологических и офтальмологических исследований. При гигантизме лабораторно определяется высокое содержание СТГ в крови. Для выявления опухолей гипофиза проводится рентгенография черепа, КТ и МРТ головного мозга. При наличии аденомы гипофиза определяется увеличенное турецкое седло (ложе гипофиза). Рентгенограммы кистей рук показывают несоответствие между костным и паспортным возрастом. При офтальмологическом обследовании пациентов с гигантизмом выявляется ограничение зрительных полей, застойные явления в глазном дне. Лечение гигантизма Принципы лечения гигантизма аналогичны лечению акромегалии. Для нормализации уровня гормона роста при гигантизме применяются аналоги соматостатина, для более быстрого закрытия зон роста костей - половые гормоны. Этиологическое лечение гигантизма при аденомах гипофиза предусматривает применение лучевой терапии или их оперативное удаление в сочетании с медикаментозной поддержкой агонистами дофамина. При евнухоидном типе гигантизма лечение направлено на устранение полового инфантилизма, ускорение окостенения скелета и прекращение его дальнейшего роста. Лечение частичного гигантизма включает ортопедическую коррекцию при помощи пластических операций. Прогноз и профилактика гигантизма При адекватной терапии гигантизма прогноз для жизни относительно благоприятный. Однако, многие пациенты не доживают до старости и погибают от осложнений заболевания. Большинство пациентов, страдающих гигантизмом, бесплодны, их трудоспособность резко снижена. Обеспокоенность родителей должно вызывать резкое, значительное увеличение роста ребенка в период полового созревания по сравнению с его сверстниками. Своевременное медицинское вмешательство позволит предотвратить осложнения. Низкорослость (дефицит роста) – рост ниже 3 перцентили или ниже 2 стандартных отклонений (< -2.0 SDS) от популяционной средней для данного хронологического возраста и пол Диагностика Жалобы родителей и/или ребенка: • на отставание в росте. Анамнез: • уточнить рост других членов семьи – родителей, братьев и сестер ребенка; • темпы роста родителей в детстве; • длина и масса тела ребенка при рождении; • возраст, в котором впервые замечено снижение темпов роста ребенка. Физикальное обследование: • отставание длины тела ребенка от средних показателей более чем на 2 SDS; • стигмы дизэмбриогенеза («готическое» небо, низкий рост волос на шее, крыловидные складки шеи, антимонголоидный разрез глаз, широкая грудная клетка, отек тыла стоп и др.) • клинические признаки дефицита выработки тропных гормонов гипофиза: синдромы гипотиреоза, гипокортицизма, гипогонадизма. Лабораторные исследования: • Снижение уровня ИРФ-1 в крови при СТГ-недостаточности; • Кариотип 45Х0 – при синдроме Шерешевского-Тернера; • Снижение в крови уровней ТТГ и свТ4 при сопутствующем вторичном гипотиреозе; • Снижение уровней АКТГ и кортизола при сопутствующем вторичном гипокортицизме; • Снижение уровней ЛГ, ФСГ, тестостерона при сопутствующем вторичном гипогонадизме у мальчиков, • Снижение уровней ЛГ, ФСГ эстрадиола при сопутствующем вторичном гипогонадизме у девочек; • При СТГ-недостаточности проведение стимуляционных тестов с инсулином и клофелином выявляет недостаточный выброс СТГ. • Отсутствие генов Prop-1, Pit-1 или их дефектность указывают на генетическую обусловленность СТГ-недостаточности. Инструментальные исследования: • отставание костного возраста на 2 и более лет при рентгенографии левой кисти с лучезапястным суставом указывает на эндокринный генез низкорослости; • изменения в области гипоталамуса и гипофиза при МРТ с контрастным усилением свидетельствуют об органической природе дефицита СТГ; • отсутствие яичников и гипо-, аплазия матки и труб по данным УЗИ органов малого таза у девочек подтверждает наличие синдрома Шерешевского-Тернера; • гипоплазия яичек по данным УЗИ у мальчиков подтверждает наличие сопутствующего вторичного гипогонадизма. Тактика лечения Немедикаментозное лечение • высокая физическая активность; • полноценное питание; • достаточной продолжительности ночной сон; • профессиональная психологическая поддержка ребенка. Медикаментозное лечение Тактика медикаментозного лечения определяется причиной низкорослости. СТГ-недостаточность, синдром Шерешевского-Тернера, ЗВУР, синдром Прадера – Вилли, дефицит SHOX-гена являются показаниями для назначения одного из препаратов генноинженерного человеческого гормона роста – соматропина [4,5,6]. С учетом суточного физиологического ритма препараты гормона роста следует вводить 1 раз в сутки перед сном - в 22.00. Заместительная терапия соматропином продолжается до достижения прогнозируемого (целевого) роста, который высчитывается по формулам: для мальчиков: рост отца + рост матери/ 2 + 6,5 см, для девочек: рост отца + рост матери/ 2 - 6,5 см При эндокриннозависимых вариантах низкорослости, обусловленных гипотиреозом, гипогонадизмом, гипокортицизмом, болезнью Иценко-Кушинга и др. проводится терапия основного заболевания (см. соответствующие клинические протоколы). Дети с эндокринно-независимыми формами не нуждаются в какой-либо заместительной гормональной терапии, назначается терапия основного заболевания. Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): • соматропин шприц-ручка; флакон; 34. Половое развитие. Варианты нарушения полового развития. Понятие о преждевременном половом развитии. Клиника, дифференциальный диагноз. Выделяют две группы половых нарушений: нарушение дифференцировки пола и нарушение темпов полового развития (преждевременное развитие и задержка). Гормональная регуляция полового созревания Функционирование репродуктивной системы человека регулируется ЦНС. Гипоталамус синтезирует гонадотропин-релизинг-гормон, или гонадотропин, который в допубертатном периоде вырабатывается в постоянном режиме, при возникновении импульсной секреции (вызванной активацией нейромедиаторов), инициирует пубертат. Под влиянием гонадотропина передняя доля гипофиза вырабатывает фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ). ЛГ стимулирует образование андрогенов в клетках Лейдига у мужчин и в текаклетках фолликулов у женщин. ФСГ обеспечивает созревание гранулёзы фолликулов в яичниках у женщин и ароматизирование в ней андрогенов в эстрогены; у мужчин - регулирует сперматогенез. Андрогены воздействуют на дифференцировку и развитие мужских половых органов, мужское половое поведение, активизируют синтез белка в мышцах, усиливают активность потовых и сальных желёз, активируют волосяные фолликулы. Эстрогены способствуют увеличению размеров влагалища и матки, стимулируют развитие молочных желёз, перераспределяют жир в организме по женскому типу, повышают минерализацию костей. Половое созревание начинается не ранее 8 лет у девочек и 9 лет у мальчиков. Этот процесс включает: • пубертатный скачок роста (спурт); • изменение состава тканей организма; • изменения концентрации половых гормонов, рост гонад; появление вторичных половых признаков. Клинически важно оценить сроки и последовательность появления вторичных половых признаков. Время появления вторичных половых признаков индивидуально и зависит от многих факторов. Порядок появления вторичных половых признаков в норме у детей разного пола представлен на рис. 10.17. Оценку полового развития мальчиков и девочек проводят по шкале Д. Taн- нepa (1968) (табл. 10.24). Таблица 10.24. Оценка полового развития мальчиков и девочек по шкале Д. Tаннера (1968) Девочки Стадия Развитие грудных желёз Лобковое и аксиллярное оволосение I Πрепубертатное; увеличение только соска Πрепубертатное; отсутствие волос II Уплотнение грудных желёз заметно или пальпируется; увеличение ареол Редкие волосы, длинные, прямые или слегка вьющиеся, минимум пигментированных волос, в основном на половых губах III Дальнейшее увеличение грудных желёз и Более тёмные и грубые волосы, распространяющиеся по лобку, ареол без выделения контуров аксиллярное оволосение в центре подмышечной впадины IV Выступание ареолы и соска над грудной железой Густые, взрослого типа волосы, не распространяющиеся на медиальную поверхность бедер. Аксиллярное оволосение в центре подмышечной впадины Продолжение табл. 10.23 Девочки Стадия Развитие грудных желёз Лобковое и аксиллярное оволосение V Взрослые контуры грудной железы с выступанием только соска Волосы взрослого типа, распространяющиеся в форме классического треугольника. Аксиллярное оволосение по всей подмышечной впадине Мальчики Стадия Развитие половых органов I Лобковое и аксиллярное оволосение Πрепубертатная длина яичек менее 2,5 см Отсутствует. На животе могут быть пушковые волосы. II Яичко больше 2,5 см в длину. Мошонка тонкая и красноватая Редкие, длинные, тонкие прямые или слегка вьющиеся, слабо пигментированные волосы; главным образом у корня полового члена, аксиллярное оволосение отсутствует III Рост полового члена в длину и ширину и Волосы темнеют утолщаются, становятся вьющимися и распространяются на лобок, дальнейший рост яичек единичные пигментированные волосы в центре подмышечной впадины Окончание табл. 10.23 Мальчики Стадия Развитие половых органов Лобковое и аксиллярное оволосение IV Дальнейшее увеличение полового члена, яички большие, пигментация мошонки Как у взрослых, но не распространяется на внутреннюю поверхность бедер, аксил-л центре подмышечной впадины V Половые органы взрослого по размеру и форме Как у взрослых: в виде перевернутого треугольника, распространяется на внутренню не распространяется вверх по белой линии живота. Аксиллярное оволосение по всей Нарушение дифференцировки пола Половая дифференцировка - сложное понятие, включающее несколько категорий. Это прежде всего генетический пол, на его основе формируется гонадный пол. Под воздействием гормонов складывается фенотипический, или гражданский, пол. И наконец, социальный пол завершает процесс половой дифференцировки. • Генетический пол детерминирован набором половых хромосом (кариотип - женский 46 XX и мужской 46 XY). • Гены половых хромосом, обусловливающие формирование половых желёз - гонад, определяют гонадный пол. • Гормональная активность плодных гонад способствует развитию наружных и внутренних половых органов новорождённого, формируя фенотипический пол. • Социальный, психологический пол - половое самосознание, психосексуальная ориентация и т.д. Нарушение половой дифференцировки (гермафродитизм, интерсексуализм, бисексуализм и т.д.) - большая группа заболеваний гетерогенной природы. Этиология и патогенез Патологические процессы могут затрагивать все этапы формирования пола, но основные нарушения происходят главным образом на ранних этапах: во время формирования генетического и гонадного пола. Истоки этих расстройств следует искать в раннем эмбриогенезе. Причинами нарушений дифференцировки пола могут быть генные и хромосомные аномалии, а также воздействие любых тератогенных факторов (физических, химических, инфекционных и других) во время беременности. Наружные половые органы развиваются из общих для плодов женского и мужского пола зачатков - полового бугорка, половых складок и валиков. Под влиянием мужского полового гормона тестостерона происходят рост полового бугорка и сращение половых складок с формированием полового члена и мошонки. При отсутствии андрогенов половой бугорок образует клитор, а половые складки и валики - половые губы. Классификация нарушений дифференцировки пола представлена на рис. 10.18. Рис. 10.18. Классификация нарушений половой дифференцировки Клинические проявления При рождении ребёнка с нарушением внутриутробного формирования пола чаще всего диагностируют неправильное или интерсексуальное строение наружных половых органов. Выраженность этих нарушений может варьировать. Согласно классификации В.А. Прадера (1954), выделяют пять степеней вирилизации (маскулинизации) наружных половых органов: от нормально сформированных женских половых органов до нормальных мужских (рис. 10.19). Рис. 10.19. Классификация вирилизации наружных половых органов по Прадеру • I степень вирилизации: отмечается увеличение клитора при нормально сформированных уртере и влагалище, отверстия которых чётко отделены друг от друга. • II степень: клитор увеличен в большей степени, отверстия уретры и влагалища расположены близко (иногда разделены только тонкой мембраной). • III степень: характеризуется сочетанием увеличенного клитора и урогенитального синуса, объединяющего влагалище и мочеиспускательный канал. • IV степень: отверстие урогенитального синуса расположено у основания гипертрофированного клитора, большие половые губы срастаются, и общий вид наружных половых органов имитирует гипоспадию. • V степень представлена пенильной уретрой - отверстие урогенитального синуса открывается на головке гипертрофированного клитора, большие половые губы сращены и имеют вид мошонки, при осмотре не вызывает сомнения мужской пол новорождённого. При сочетании хромосом 46 XX и 46 XY и наличии тканей яичка и яичника (отдельно или совместно в одной гонаде - овотестис) в одном организме имеет место истинный гермафродитизм. Врождённая дисфункция коры надпочечников развивается вследствие генетического дефицита ферментов, участвующих в синтезе стероидных гормонов в коре надпочечников. Чаще бывает дефицит 21-гидроксилазы - фермента, участвующего в превращении прогестерона в альдостерон и 17-оксипрогесте-рона в кортизол. Снижение концентрации кортизола в сыворотке крови (по механизму отрицательной обратной связи) активирует выработку АКТГ гипофиза, что приводит к гиперстимуляции коры надпочечников. Поскольку Наиболее распространённая причина маскулинизации наружных половых органов у девочек - врождённая дисфункция коры надпочечников. 21-гидроксилаза не участвует в синтезе андрогенов, под влиянием АКТГ усиливается выработка именно этих гормонов. Избыток андрогенов вызывает увеличение клитора и гиперпигментацию мошонки у мальчиков, а у девочек внутриутробную вирилизацию наружных половых органов, при сохранении правильного строения внутренних. Кроме этого часто из-за дефицита минералокортикоидов выявляют синдром потери соли, который манифестирует частыми срыгиваниями, вялым сосанием, рвотой, обезвоживанием развитием артериальной гипотензии, гиперкалиемией и гипонатриемией. У мальчиков неполная маскулинизация также проявляется неправильным строением наружных половых органов. Дисгенезия гонад у мальчиков обычно бывает проявлением генетических синдромов и связана с дефектами генов в Y-хромосоме и/или гипофункцией клеток яичка. Возможно также развитие синдрома нечувствительности периферических рецепторов к андрогенам (тестикулярной феминизации), при полной форме которой выявляют женский фенотип, а при мозаичной - интерсексуальное строение наружных половых органов при наличии нормально сформированных яичек, которые могут локализоваться в полости малого таза, паховых каналах, больших половых губах (в случае женского фенотипа). Диагностика Рис. 10.20. Алгоритм диагностики при интерсексуальном строении наружных половых органов Диагностика заболевания основана на проведении скрининга новорождённых на 5-е сутки жизни. Определяют предшественник кортизола - 17-окси-прогестерон в крови из пятки ребёнка. При уровне гормона выше 30 нмоль/л у доношенных и 60 нмоль/л у недоношенных ребёнка считают подозрительным по развитию врождённой дисфункции коры надпочечников, и он подлежит дальнейшему обследованию. Лечение Нарушения половой дифференцировки у девочек, вызванные материнскими андрогенами, обычно не нуждаются в лечении, в тяжёлых случаях возможна корригирующая пластика наружных половых органов. При нарушениях половой дифференцировки у мальчиков проводят коррекцию строения наружных половых органов в зависимости от выбранного родителями пола. Лечение при врождённой дисфункции коры надпочечников - пожизненная заместительная терапия глюкокортикоидами (предпочтительнее гидрокортизон) и минералокортикоидами (флудрокортизон). Профилактика Тщательное наблюдение за беременной, по показаниям - медико-генетическое консультирование. Прогноз При своевременной диагностике, консервативном или хирургическом лечении прогноз благоприятный. В отношении фертильности для большинства больных прогноз сомнительный. Нарушение темпов полового развития Классификация нарушений темпов полового созревания представлена на схеме (рис. 10.21). Появление вторичных половых признаков ранее 8 лет у девочек и ранее 9 лет у мальчиков служит критерием преждевременного полового развития. • Раннее развитие вторичных половых признаков, характерных для данного пола, с сохранением физиологической последовательности их появления является маркёром истинного преждевременного полового созревания. При появлении вторичных половых признаков, характерных для лиц противоположного пола, или нарушение порядка их возникновения развивается ложное преждевременное половое созревание. Выделяют также изолированные формы: преждевременное телархе (изолированное увеличение молочных желёз) и адернархе (изолированный рост волос в лобковой и/или подмышечной областях) у девочек. Этиология и патогенез Этиология и патогенез преждевременного полового развития представлены в табл. 10.25. Наиболее частые причины - врождённые и наследственные аномалии, опухоли ЦНС, яичников, надпочечников, приём экзогенных эстрогенов и андрогенов, болезни печени. Рис. 10.21. Варианты нарушений темпов полового созревания Таблица 10.25. Причины истинного и ложного преждевременного полового развития Форма Причина Истинное преждевременное развитие Церебральное Врождённая аномалия септооптической области. Опухоли головного мозга (глиомы, астроцитомы, гамартомы). Церебральные кисты. Гидроцефалия. Гиперпродукция ТТГ при первичном гипотиреозе. Последствия перенесённых нейроинфекций, травм ЦНС, лучевой терапии области головы, нейрофиброматоз Связанное с внегипофизарной продукцией гонадотропинов Опухоли, продуцирующие хорионический гонадотропин (хориокарцинома, гепатобластома, герминоклеточные опухоли НС и средостения) Ложное преждевременное развитие Ложное изосексуальное у Эстрогенпродуцирующие кисты яичников. девочек Дефекты рецепторов ЛГ - синдром Мак-Кьюна-Олбрайта Ложное изосексуальное у Наследственная гиперпродукция андрогенов яичками мальчиков (тестотоксикоз). Вирильная форма врождённой дисфункции коры надпочечников. Андрогенпродуцирующие опухоли надпочечников Ложное гетеросексуальное Эстрогенпродуцирующие кисты яичников у девочек Дефекты рецепторов ЛГ - синдром Мак-Кьюна-Олбрайта Ложное гетеросексуальное Эстрогенпродуцирующие опухоли надпочечников у мальчиков Заболевания печени Приём экзогенных эстрогенов Клинические проявления Преждевременное половое развитие чаще бывает у девочек, что связано с более низкими дозами гонадотропина, необходимыми для запуска пубертата, и проявляется ранним и/или непоследовательным появлением вторичных половых признаков, характерных для женского (по изосексуальному типу) или мужского (по гетеросексуальному типу) пола (рис. 10.22). Рис. 10.22. Признаки преждевременного полового развития: а - девочка 5 лет, истинное преждевременное половое развитие по изосексуальному типу; б - мальчик 3 лет, истинное преждевременное половое развитие по изосексуальному типу; в - девочка 4 лет, ложное преждевременное половое развитие по гетеросексуальному типу, вирильная форма врождённой дисфункции коры надпочечников Диагностика Диагностика преждевременного полового развития представлена на схеме (рис. 10.23). Она обязательно включает определение уровня гормонов и их предшественников (17ОПГ, ТТГ, тестостерона, эстрадиола, базального и стимулированного уровней ФСГ и ЛГ), УЗИ половых органов и надпочечников, КТ, МРТ надпочечников и головного мозга для исключения опухолей. Лечение При выявлении объёмных образований ЦНС, надпочечников или гонад показано хирургическое лечение. При диагностике врождённой дисфункции коры надпочечников показана заместительная терапия препаратами глюкокортикоидов и минералокортикоидов, при гипотиреозе - L-тироксином♠. При обнаружении центрального преждевременного полового развития используют терапию аналогами гонадотропина. Лечение гонадотропинне-зависимого варианта заболевания заключается в назначении блокаторов стероидогенеза. Профилактика Профилактика включает пренатальную диагностику врождённых и наследственных нарушений, определяющих половое развитие; динамическую оценку уровня полового развития у детей в препубертатный и пубертатный период. Рис. 10.23. Алгоритм диагностики преждевременного полового развития (ППР) Прогноз Прогноз зависит от причины, вызвавшей преждевременное половое развитие. Фертильный прогноз при наследственных и врождённых аномалиях с наличием грубых пороков развития других органов и систем неблагоприятный. При своевременной терапии возможно восстановление гормонального фона. 35. Хроническая недостаточность коры надпочечников. Этиология. Патогенез, клиническая картина. Неотложная помощь. Лечение. Прогноз. ХРОНИЧЕСКАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Этиология и патогенез Основная причина первичного гипокортицизма - аутоиммунная деструкция коры надпочечников. Появление аутоантител к антигенам клеток надпочечников часто сопровождается продукцией и других органоспецифических аутоантител, что приводит к развитию полиэндокринного синдрома - сочетание хронической надпочечниковой недостаточности с аутоиммунным тиреоидитом, сахарным диабетом, гипопаратиреозом, пернициозной анемией, витилиго, кандидозом. Другая причина первичного поражения надпочечников - туберкулез, хотя у детей туберкулезная этиология встречается реже, чем у взрослых. Иногда первичный гипокортицизм может быть обусловлен врожденной гипоплазией коры надпочечников, генетически детерминированным заболеванием с рецессивным типом наследования, сцепленным с X-хромосомой, встречается только у мальчиков. Наиболее частая причина вторичного гипокортицизма - деструктивные процессы в гипоталамо-гипофизарной системе (опухоль, травма, инфекция). следствие недостатка глюкокортикоидов (кортизол, кортизон)---уменьшаются запасы гликогена в мышцах и печени, снижается содержание глюкозы в крови и тканях---Снижение поступления глюкозы в ткани приводит к адинамии и мышечной слабости. Недостаток минералокортикоидов вызывает повышение экскреции натрия, хлоридов и воды, что приводит к гипонатриемии, гиперкалиемии, дегидратации и снижению АД. Дефицит надпочечниковых андрогенов, сопровождающий надпочечниковую недостаточность, проявляется задержкой роста и полового развития. При этом снижается интенсивность анаболических процессов в костной и мышечной тканях. Клинические признаки хронической надпочечниковой недостаточности проявляются при разрушении 90% железистых клеток. Клиническая картина Клинические симптомы заболевания обусловлены в первую очередь недостаточностью глюкокортикоидов. Врожденные формы гипокортицизма проявляются с первых месяцев жизни. При аутоиммунном адреналите начало заболевания бывает чаще после 6-7 лет. Характерны отсутствие аппетита, потеря массы тела, снижение АД, астения. Часто отмечают боли в животе, тошноту, беспричинные рвоты. Гиперпигментация кожных покровов - патогномоничный клиническим симптомом первичного гипокортицизма. Интенсивно окрашиваются естественные складки кожи, места соприкосновения с одеждой. Гиперпигментация обусловлена избыточной секрецией АКТГ и меланоцитстимулирующего гормона. При вторичном гипокортицизме гиперпигментация отсутствует. В некоторых случаях развиваются гипогликемические состояния, обусловленные отсутствием контринсулярного действия глюкокортикоидов. При врожденной хронической надпочечниковой недостаточности признаки заболевания проявляются вскоре после рождения. Характерны быстрая потеря массы тела, гипогликемии, анорексия, срыгивания. Типичны пигментация сосков, белой линии живота, наружных гениталий на фоне бледной кожи. Осложнения Без лечения симптомы заболевания быстро нарастают, и развивается криз надпочечниковой недостаточности, характеризующийся симптомами острой надпочечниковой недостаточности. Возникают резкая слабость, падение АД, рвота, жидкий стул, боли в животе. Возможны клонико-тонические судороги и менингеальные симптомы. Нарастают симптомы дегидратации, сердечнососудистой недостаточности. При несвоевременной или неадекватной терапии возможен летальный исход. ДИАГНОСТИКА Основной диагностический критерий гипокортицизма - снижение содержания кортизола и альдостерона в сыворотке крови. При первичном гипокортицизме низкий уровень кортизола и альдостерона сопровождается повышением содержания АКТГ и ренина в плазме крови. Дефицит глюкокортикоидов приводит к гипогликемии. Для минералокортикоидной недостаточности характерны гиперкалиемия и гипонатриемия. При стертых формах заболевания проводят стимуляционный тест с АКТГ: У здоровых детей содержание кортизола после введения АКТГ в 4-6 раз превышает базальный уровень. Отсутствие реакции на стимуляцию свидетельствует о снижении резервов коры надпочечников. Лечение Лечение криза направлено на ликвидацию электролитных нарушений и гипогликемии. Инфузионная терапия включает 0,9% раствор натрия хлорида и 5% раствор глюкозы. Общий объем жидкости рассчитывают исходя из физиологической потребности с учетом патологических потерь. Одновременно начинают заместительную терапию. Предпочтение отдают глюкокортикоидам с минералокортикоидной активностью - гидрокортизон, солу-кортеф. В последующем, после купирования криза надпочечниковой недостаточности, пациентов переводят на постоянную заместительную терапию таблетированными препаратами (кортеф*, кортинефф*). Адекватность терапии оценивают по параметрам физического и полового развития, АД, уровню электролитов в плазме крови, ЭКГ. Острая надпочечниковая недостаточность развивается вследствие кровоизлияния в надпочечники при родовой травме или молниеносно протекающих инфекциях (менингококцемия, стрептококковая инфекция). Клиническая картина Характеризуется быстро прогрессирующим снижением АД. Отмечают глухие тоны сердца, пульс слабого наполнения, тахикардию, акроцианоз, «мраморность», застойные синюшно-багровые пятна на коже. Снижается диурез до анурии. Схваткообразные боли в животе, рвота, диарея, адинамия, мышечная гипотония. В терминальную стадию возможны судороги и кома. Диагностика Диагностика - клиническая, так как острая надпочечниковая недостаточность развивается чрезвычайно быстро. Желательно определение электролитов в плазме крови: характерна гиперкалиемия и гипонатриемия, гипохлоремия. Для адекватного проведения инфузионной терапии следует определить гематокрит, кислотно-основное состояние, концентрацию глюкозы и гемоглобина в крови. Лечение Лечение проводят в отделении реанимации. С целью коррекции гипогликемии и потери соли вводят натрия хлорид 0,9% и 5% раствор глюкозы - детям до 1 года в соотношении 1:1, детям старше года - физиологический раствор, содержащий 5% глюкозы. Одновременно вводят водорастворимый препарат гидрокортизона внутривенно капельно по 10-15 мг/кг массы тела в сутки. Возможно одномоментно ввести половину суточной дозы, затем половину дозы распределить равномерно в течение суток. Следует помнить, что избыточное введение препаратов, содержащих натрий, в сочетании с высокими дозами минералокортикоидов может способствовать развитию отека мозга, легких, АГ с внутричерепными кровоизлияниями. В связи с этим необходим тщательный контроль АД, натриемии. Этиология и патогенез Острая надпочечниковая недостаточность может быть связана как с первичным поражением надпочечников, так и с нарушениями гипоталамо-гипо-физарнонадпочечниковой регуляции. Самые частые причины заболевания у детей: ► декомпенсация хронической надпочечниковой недостаточности любого генеза клинический дебют ранее не установленного заболевания или обострение на фоне неадекватной заместительной терапии и стрессовых ситуаций; ► отмена или резкое снижение дозы препарата у пациента, длительно получавшего высокие дозы глюкокортикоидов; ► осложнение лечения гиперкортицизма - адреналэктомии, аденомэктомии, лекарственной терапии блокаторами стероидогенеза; ► внезапная деструкция коры надпочечников в результате тромбоэмболии или тромбоза надпочечниковых вен, геморрагического инфаркта, септического некроза или токсического поражения надпочечников; к этой этиологической группе относят синдром Уотерхауса-Фридериксе-на - двустороннее кровоизлияние в надпочечники на фоне менинго-кокцемии (реже - других тяжелых инфекций). Факторы риска развития острой надпочечниковой недостаточности - хирургические вмешательства, ожоги, сепсис, коагулопатии различного генеза и массивная антикоагулянтная терапия. В группу высокого риска входят пациенты с хроническими заболеваниями, сопровождаемыми коагулопатией (СКВ, геморрагический васкулит, АФС и др.). Клиническая картина Клиническая картина неспецифична и не зависит от причин надпочечниковой недостаточности. Наиболее характерны: ► гемодинамические нарушения - резкое снижение АД, тахикардия, акроцианоз, анурия; ► абдоминальный синдром - повторная рвота, диарея, боли в животе; ► неврологические нарушения - головная боль, положительные менингеальные симптомы, судороги, острый психоз, нарушения сознания (вплоть до комы). Диагностика Клиническая диагностика часто затруднена. Большое значение имеет сбор анамнеза, который позволяет выявить факторы риска заболевания. При лабораторном обследовании выявляют изменения: ► в биохимическом анализе крови - повышение уровня калия, снижение натрия и глюкозы; ► гормональном анализе крови - значительное снижение уровня кортизола и альдостерона, уровень адренокортикотропного гормона зависит от причины заболевания. При ЭКГ определяют признаки гиперкалиемии. Дифференцировать острую надпочечниковую недостаточность у детей чаще всего необходимо с кишечными инфекциями, экзогенными отравлениями, гипогликемической комой, хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Лечение Важно! Лечение острой надпочечниковой недостаточности должно быть начато немедленно, даже при подозрении на нее, до получения результатов лабораторного обследования. Лечебные мероприятия включают следующее. ► Введение глюкокортикоидов - предпочтительно гидрокортизона (поскольку препарат обладает минералокортикоидной активностью) внутривенно - стартовая доза составляет 3- 5 мг/кг, в дальнейшем препарат вводят повторно каждые 2-6 ч в дозе, определяемой клиническими и лабораторными показателями (суточная доза - 10-15 мг/кг и более). В случае применения других препаратов, дозу определяют в зависимости от глюкокортикоидной активности (табл. 13.11). После стабилизации состояния дозу глюкокортикоидов постепенно снижают и переходят к пероральному приему, дополняя заместительной терапией минерало-кортикоидами. ► Массивная регидратация с целью коррекции гемодинамики - инфузия 0,9% раствора натрия хлорида и 5-10% раствор декстрозы (Глюкозы*). ► Лечение основного заболевания. К препаратам, которые заменяют кортизол, относятся гидрокортизон (кортеф), кортизона ацетат и преднизолон. Дефицит альдостерона могут возместить флудрокортизон (кортинефф). Эти препараты продолжают действовать в организме в течение 6-12 часов, поэтому необходимо принимать их несколько раз в день только по назначению врача [7]. Но непосредственно перед сном гидрокортизон лучше не употреблять, так как он может вызвать бессонницу [12]. Все перечисленные препараты всегда нужно принимать строго в определённое время. Пропуск приёма лекарств может быть очень опасен. Если по какой-то причине приём был пропущен, обязательно нужно принять ту же дозу препарата позже или увеличить дозу вдвое. 36. Болезнь и синдром Иценко-Кушинга. Определение. Этиология. Клиническая картина. Осложнения. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Гиперкортицизм - симптомокомплекс, обусловленный гиперсекрецией глюкокортикоидов. Выделяют АКТГ-зависимый гиперкортицизм (болезнь Кушинга, синдром эктопической секреции АКТГ) и АКТГ-независимый синдром Кушинга. Синдром Иценко-Кушинга - первичное поражение надпочечников; чаще всего это опухоли, секретирующие кортизол. Определение и эпидемиология Синдром Иценко-Кушинга - симптомокомплекс, обусловленный АКТГ-независимой избыточной секрецией глюкокортикоидов надпочечником (не путать с медикаментозным кушингоидным синдромом и болезнью Иценко-Кушинга, при которой причиной избытка глюкокортикоидов является гиперсекреция АКТГ гипофизом). Опухоли надпочечников, секретирующие глюкокортикоиды, объединяют термином «кортикостеромы». Причинами синдрома Иценко-Кушинга могут быть карциномы или аденомы надпочечника, а также первичная пигментированная нодулярная гиперплазия надпочечников. Клиническая картина Наиболее характерные симптомы синдрома Иценко-Кушинга (как и любого другого варианта гиперкортицизма) - специфическое (кушингоидное) ожирение с повышенным отложением жира в области лица и туловища при относительно худых конечностях, а также задержка роста. У детей с ожирением и нормальной скоростью роста гиперкортицизм маловероятен. К часто встречающимся, но необязательным симптомам данного заболевания относят артериальную гипертензию, ярко-красные стрии на животе, бедрах, ягодицах, гипертрихоз. В отличие от АКТГ-зависимого гиперкортицизма, нет гиперпигментации кожных покровов. С течением времени развиваются нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет, остеопороз. Диагностика В первую очередь, подозрение на гиперкортицизм должно возникать при осмотре детей с ожирением и низкорослостью, так как при первичном (экзогенно-конституциональном) ожирении рост, как правило, нормальный или опережает возрастную норму. Лабораторные критерии гиперкортицизма - повышенный уровень кортизола в крови в утренние и вечерние часы, при этом нет двукратного снижения уровня кортизола вечером по сравнению с утром. Другой специфический критерий гиперкортицизма - повышение экскреции свободного кортизола с мочой. Дифференциация причины гиперкортицизма основана на измерении уровня АКТГ. На синдром Иценко-Кушинга будут указывать близкие к нулевым значения АКТГ, тогда как повышенные или нормальные уровни АКТГ свидетельствуют об АКТГ-зависимом варианте гиперкортицизма. После лабораторной верификации синдрома Иценко-Кушинга необходима топическая диагностика. С этой целью используют УЗИ, КТ и / или МРТ надпочечников. Дифференциальная диагностика гиперкортицизма с первичным (экзогенно конституциональным) ожирением достаточно проста: нормальный или ускоренный рост позволяет исключить гиперкортицизм. Сочетание ожирения с низкорослостью у пациентов с гиперкортицизмом требует дифференциальной диагностики с гипопитуитаризмом- дефиците гормона роста. С этой целью могут понадобиться рентгенография кистей и лучезапястных суставов (при СТГ-дефиците отмечают выраженное отставание костного возраста от паспортного) и проведение стимуляционных проб с определением уровня СТГ. Лечение В случае обнаружения опухоль надпочечника подлежит оперативному удалению. При карциномах в случае неэффективности оперативного лечения (частичное удаление опухоли, неоперабельная опухоль) или при наличии метастазов назначают блокаторы синтеза стероидов (аминоглутетимид). Прогноз зависит от вида опухоли, сроков диагностики и оперативного лечения. Болезнь Кушинга, АКТГ-зависимый гиперкортицизм, гиперкортицизм центрального происхождения — заболевание, развивающееся вследствие повышенной продукции гормонов коры надпочечников, обусловленной избыточной секрецией АКТГ клетками гиперплазированной или опухолевой ткани гипофиза. Синдром Кушинга, синдром Иценко–Кушинга— заболевание, сопровождающееся появлением множества специфических симптомов и развивающееся вследствие воздействия на организм больших доз гормонов коры надпочечников (в первую очередь, глюкокортикоидов). Этиология болезни Кушинга Причиной гиперкортицизма центрального происхождения является продуцирующая АКТГ опухоль гипофиза (кортикотропинома). Этиология синдрома Кушинга – Кортикостерома (доброкачественная и злокачественная). – Макронодулярная гиперплазия коры надпочечников. – Микронодулярная гиперплазия коры надпочечников (синдром Карни). • Экзогенный (медикаментозный или ятрогенный). • Функциональный (появление отдельных клинических симптомов гиперкортицизма на фоне особых физиологических и патологических состояний). Патогенез Клиническая картина Симптомы: • центральное, так называемое кушингоидное, ожирение, развивающееся вследствие специфического влияния глюкокортикоидов на жировую ткань, при этом масса тела увеличивается в основном за счет висцерального жира, хотя объем подкожно-жировой клетчатки уменьшается; отмечают увеличение окружности и покраснение лица — матронизм); • изменения кожных покровов — сухость, истончение и атрофия эпидермиса, подкожные кровоизлияния, акне, гнойничковые и/или грибковые поражения, трофические нарушения; • стрии , часто ярко-багрового цвета, обычно более 1 см шириной, появляющиеся вследствие распада коллагена, истончения кожи и ожирения; • гиперпигментация кожи, развивающаяся вследствие избыточной продукции АКТГ (потемнение кожных складок, послеоперационных рубцов, смуглость кожных покровов) или гиперсекреции андрогенов (чаще возникает в местах трения, в области кожных складок); • мышечная атрофия, возникающая преимущественно в поперечно-полосатой мускулатуре и приводящая к мышечной слабости — проксимальной миопатии; • поражения сердечно-сосудистой системы — АГ, электролитно-стероидная миокардиодистрофия, нарушения сердечного ритма, отеки голеней, в тяжелых случаях — недостаточность кровообращения, цереброваскулярные нарушения, венозный тромбоз, нередко тромбоэмболии; • нарушение толерантности к глюкозе и явный СД; • депрессия и другие психологические нарушения; • остеопенический синдром, сопровождающийся болевым синдромом, у половины больных — переломами ребер и других костей скелета; при дебюте гиперкортицизма в подростковом возрасте наблюдают раннюю остановку продольного роста; • нарушения половой функции вследствие подавления физиологических механизмов регуляции секреции гонадотропинов: ✧ у женщин (вследствие гиперсекреции надпочечниковых андрогенов) — гирсутизм (на лице или генерализованный), вторичный поликистоз яичников, бесплодие, олиго-, опсо- или аменорея; ✧ у мужчин (вследствие подавления продукции тестикулярных андрогенов) — эректильная дисфункция • нарушения иммунитета, опосредованные иммуносупрессивным действием глюкокортикоидов (вторичный иммунодефицит), проявляющиеся пониженной сопротивляемостью организма к неспецифическим и специфическим инфекциям, малосимптомностью и хронизацией их течения, вялым и длительным заживлением ран (чаще встречается при суточной экскреции свободного кортизола >2000 нмоль/л). Для исключения или подтверждения гиперкортицизма проводят: • исследование содержания свободного кортизола в суточной моче; • исследование содержания кортизола в крови или в слюне в ночное время (23:00–24:00); • малый дексаметазоновый тест. Для дифференциальной диагностики АКТГ-зависимого и АКТГнезависимого гиперкортицизма выполняют: Малая дексаметазоновая проба В первый день в 8.00 производится забор крови из вены для определения исходного уровня кортизола; в 23.00 дают внутрь 1 мг дексаметазона. На следующий день в 8.00 производят забор крови для повторного определения уровня кортизола. У здоровых людей назначение дексаметазона приводит к подавлению секреции кортизола более чем в 2 раза или снижению его до уровня менее 80 нмоль/л. Дифференциальная диагностика АКТГ-зависимого и АКТГ-независимого гиперкортицизма - Определение уровня АКТГ в сыворотке крови в 8ч. и 22 ч. - Большая дексаметазоновая проба Большая дексаметазоновая проба основана на подавлении продукции эндогенного АКТГ по принципу обратной связи. Ночной тест. В первый день в 8.00 производится забор крови для определения исходного уровня кортизола; в 24 часа пациент принимает 8 мг дексаметазона внутрь. На второй день в 8.00 – забор крови для повторного определения уровня кортизола. При БИК уровень кортизола снижается на 50% от исходного. При синдроме эктопической продукции АКТГ снижение уровня кортизола более чем на 50% наблюдается редко. При надпочечниковой форме снижения кортизола нет. [1,2] • головного мозга и гипофиза (при болезни Иценко–Кушинга) с помощью МРТ; • надпочечников (при всех вариантах эндогенного гиперкортицизма) с использованием УЗИ, КТ или МРТ; • других органов и систем (при подозрении на АКТГ-эктопированный синдром), для чего применяют КТ или МРТ органов грудной клетки, средостения, брюшной полости, малого таза, сканирование с меченым октреотидом.
