ФГБОУ ВО «Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького» МЗ РФ кафедра стоматологии детского возраста ХИМИЧЕСКАЯ ТРАВМА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА У ДЕТЕЙ докладчик: к.мед.н., доцент Забышный А.А. Вступление Увеличение количества химических бытовых средств, которые часто хранятся в местах, доступных для детей, их природное любопытство обусловило рост числа повреждений СОПР в результате ожогов химическими веществами. С другой стороны клинические проявления таких повреждений часто не имеют специфических черт. В связи с этим ЦЕЛЬЮ настоящей работы явилось изучение клиники химических повреждений СОПР у детей различного возраста. Этиология химических повреждений слизистой оболочки полости рта. Химическое поражение слизистой оболочки полости рта возникает: при контакте с кислотами (преимущественно уксусная), и щелочами в повреждающей концентрации; хлорсодержащие соединения, калия перманганат, раствор аммиака; применении в стоматологической практике мышьяковистой пасты, фенола, формалина, нитрата серебра, резорцин-формалиновой смеси и др. В последние годы в связи с широким распространением бытовых химических средств участились случаи химических некрозов слизистой оболочки полости рта, у детей. Этиология химических повреждений слизистой оболочки полости рта. Токсическое вещество, попавшее в полость рта, старшие дети обычно быстро выплевывают, поэтому пораженными оказываются передние отделы СОПР, однако, дети 1-3-х лет быстро проглатывают химические вещества, поэтому у них страдает слизистая оболочка заднего отделов: корень языка, мягкое небо, дужки, надгортанник. Это создает существенную угрозу отека верхних дыхательных путей и асфиксии, из-за чего такие дети подлежат немедленной госпитализации посредством бригады скорой помощи в реанимационное отделение. В ряде случаев химические травмы возникают ятрогенно (при нерациональном и неправильном использовании ряда медикаментов – мышьяковистой кислоты, спиртовых растворов, раствора формальдегида, перекиси водорода и др.) Химический ожог нитратом серебра. Химический ожог гипохлоритом натрия. Иногда ожоги возникают из-за неверных действий пациентов, которые пытаются успокоить острую зубную боль анальгином, аспирином, спиртом и другими раздражающими веществами, вносимыми в полость рта. Классический «аспириновый» ожог СОПР вызванный длительным удерживанием таблетки аспирина в полости рта, чаще бывает у детей. «Аспириновый» ожег СОПР вызванный длительным удерживанием таблетки аспирина в полости рта. Иногда ожоги возникают из-за неверных действий пациентов, которые пытаются успокоить острую зубную боль аккумуляторной серной кислотой, анальгином, аспирином, спиртом и другими раздражающими веществами, вносимыми в полость рта. Химический ожог уксусной кислотой. Пациент регулярно использовал ополаскиватель для полости рта, содержащий 0,2% хлоргексидин. В результате постоянного воздействия на слизистой оболочке образовался очаг поражения Клиника химических повреждений слизистой оболочки полости рта. В зависимости от полученных травм, болевых ощущений и общего самочувствия пострадавшего, разделяют три степени ожога. 1) Первая степень (легкая). Ограниченное повреждение слизистой, травмируется только эпителиальный слой. Легкое покраснение, возможен небольшой отек. Болевые ощущения незначительные: слабое жжение в местах поражения. Симптомы исчезают через 3-5 дней. После ожога остается пигментированное пятно, которое со временем исчезает. Клиника химических повреждений слизистой оболочки полости рта. 2) Вторая степень (средняя). Значительное повреждение слизистой оболочки, кроме эпителия задеты глубокие слои СО. Слизистая краснеет и отекает. В полости рта образуются волдыри, появляется налет. Поврежденные места кровоточат. Вторая степень ожога сопровождается повышением температуры, слюнотечением, сильными болями в местах поражения. Возможен озноб. Ожог заживает на 14-16 день. Клиника химических повреждений слизистой оболочки полости рта. 3) Третья степень (тяжелая). Поражение всей площади с повреждение тканей, расположенных под слизистой оболочкой. Для третьей степени ожога характерны: высокая температура, интоксикация организма; появление волдырей с толстыми стенками, возникновение струпа; образование влажного некроза тканей, гнойное воспаление, рубцевание. Повышение температуры вызывает лихорадку. Кровоточащие раны и язвы приносят мучительную боль, которая сохраняется долгое время. При интенсивном лечении, неотягощенном инфекциями, последствия ожога проходят через 2-2.5 месяца. При ожоговой травме полости рта наблюдаются следующие типичные симптомы: Мучительные интенсивные боли при глотании; Жжение в области зева в состоянии покоя; Сильное выделение слюны, часто бесконтрольное; Отечность полости рта тошнота, часто переходящая в рвоту; Увеличение и болезненность лимфоузлов; Лихорадка и подъем температуры тела до 39-40 ºС; Слабость и сонливость; Проявление удушья; При ожоге дыхательных путей клинические проявления дополняются кашлем, изменением голоса или его потерей. У больного появляется ощущение недостатка воздуха. Клиника химических повреждений слизистой оболочки полости рта. Ожоги кислотами приводят к возникновению на слизистой оболочке коагуляционного некроза: плотной пленки бурого (от серной кислоты), или желтого (от азотной кислоты), или бело-серого цвета (от других кислот). Пленки располагаются на воспаленной слизистой оболочке, плотно соединены с подлежащими тканями. Клиника химических повреждений слизистой оболочки полости рта. Ожог щелочами проявляется колликвационным некрозом слизистой оболочки без образования плотной пленки, некротизированные ткани имеют студенистую консистенцию. Поражение более глубокое, чем при ожоге кислотами. Некроз может захватить все слои мягких тканей, особенно на деснах и твердом небе. Клиника химических повреждений слизистой оболочки полости рта. При проглатывании ярко выражено токсическое действие этих веществ. Химические некрозы обычно обширные, причиняют больному тяжкие страдания. Через несколько дней после отторжения некротизированных тканей обнажаются медленно заживающие эрозии или язвы. Лечение Химический некроз требует неотложного интенсивного лечения. При химических ожогах, вызванных различными повреждающими агентами, самым универсальным и наиболее эффективным средством оказания скорой помощи является длительное (около 1 ч) промывание обожженного участка обильным количеством проточной холодной воды. Чем раньше удален химический агент, тем менее глубоким будет ожог. Исключение составляют негашеная известь и органические соединения алюминия, которые промывать водой нельзя. После промывания слизистой оболочки водой рекомендуется применение нейтрализующих растворов специфической - антидотной терапии с учетом вида повреждающего химического агента. Повреждающие агенты и специфические антидотные средства: Кислота Мыльная вода, 1% известковая вода, жженая магнезия с водой, 0,1% раствор нашатырного спирта (15 капель на 1 стакан воды), 2% раствор натрия гидрокарбоната Щелочь 0,5-1% р-р уксусной кислоты, или лимонной кислоты (1/4 ч/ложки на 1 стакан воды), 0,1% р-р хлористоводородной кислоты (10 капель на 1 стакан воды), 0,5 - 3% р-р борной кислоты Фенол 40-70% спирт этиловый, касторовое масло AgNO3 2-3% р-р NaCl (поваренной соли), р-р Люголя Мышьяк 10% раствор унитиола, 1% раствор йодинола, раствор Люголя Алюминийо рганические соединения Нельзя промывать водой, следует применить бензин, керосин Негашеная Не промывать водой, применяется 20% р-р сахара (примочки) известь Лечение Дальнейшее лечение включает обезболивание (5 % раствор анестезина в облепиховом масле, 1 % раствор тримекаина, 2 - 5 % раствор лидокаина, 2 % раствор новокаина) и энзимотерапию: протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, террилитин) в 0,01 % растворе новокаина, микроцида, 0,01 % растворе фуразолидона, 10 % растворе димексида, 0,01 % растворе хлоргексидина. После длительной аппликации пораженных участков (в течение 5-15 мин) протеолитическими ферментами проводят хирургическую обработку пораженных участков с последующим применением витаминных кератопластических средств (1 % раствор цитраля на персиковом масле, каротолин, аевит, 10 % метилурациловая мазь, облепиховое масло, цигерол, солкосериловая мазь или желе) Лечение При ограниченных химических ожогах III-V степени показано раннее иссечение поврежденных тканей с последующим наложением швов. При острых травматических поражениях (химических, термических), особенно тяжелых, с выраженными явлениями интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия: эндо- и экзосорбентная терапия. Лечение Лечить ожог можно народными средствами, особенно хорошо помогают отвары, настои лекарственных растений в период реабилитации. Ромашка, календула, кора дуба с давних пор применяются для лечения воспалительных процессов, заживления язв и ран. наши клинические наблюдения 18 детей, получивших химическую травму СОПР поступили на кафедру стоматологии детского возраста ДонНМУ. Возраст детей от 1 до 15 лет. Из 18 детей 9 находились на стационарном лечении, 9 - на амбулаторном. Использовались клинические, цитологические, лабораторные (анализы крови, мочи) методы исследований. Местные повреждения СОПР, по рекомендации Виноградовой Т.Ф., разделяли на 3 степени тяжести : ( I, II, III). У всех детей наблюдались острые химические повреждения СОПР, возникшие вследствие разового попадания на нее химических веществ (щёлочь, уксусная эссенция, спирт, шампунь, раствор CuSO4, и др.). Выявлено, что местные повреждения СОПР носили характер химических ожогов разной степени тяжести. У 50% детей диагностировали среднетяжёлые и тяжёлые степени (II, III) химических ожогов СОПР (причём 6 детей были в возрасте от 1 до 3 лет). У остальных 50% детей была лёгкая степень поражений (I), из них 2 ребенка в возрасте 5 и 10 лет, 7 – от 1 до 3 лет. Выявлено, что в отношении химических повреждений СОПР в детском возрасте имеет место гиподиагностика, так как родители часто не считают это болезнью, а неосторожностью и лишь спустя несколько дней (после появления симптомов) поступают к стоматологу. При изучении клинической картины химических ожогов СОПР установлено, что у старших детей (от 5 до 10 лет) часто поражённым оказывается передний отдел полости рта: губы, подбородок, кончик языка, уздечка языка. Это обусловлено тем, что дети этого возраста не держат долго во рту химическое вещество, а быстро его выплёвывают. Дети 1 – 3-х лет быстро проглатывают его, поэтому у них страдает слизистая заднего отдела полости рта: корень языка, мягкое нёбо, дужки, надгортанник. При проглатывании химических веществ было выражено их общетоксическое действие, вследствие чего 9 детей были госпитализированы. Выводы Анализ клинической картины повреждений СОПР у детей подтвердил точку зрения Виноградовой Т.Ф. , что в клинике наблюдаются 3 периода: 1) острый период, в котором происходит воздействие химического препарата на СОПР с его резко выраженным общетоксическим действием, поэтому местные изменения СОПР могут остаться без внимания врача. 2) второй период «стоматита и эзофагита». На 6 –10 день симптомы интоксикации проходят и на первый план выходят изменения на СОПР. 3) третий период – это период заживления и рубцевания. Выявлено, что для стоматологов наиболее важным и решающим является I период болезни. Установлено, что в I периоде местные изменения были разными по степени тяжести. I степень тяжести диагностирована у половины детей были выявлены катаральное воспаление СОПР в участках воздействия химического вещества и выраженная саливация. У 4 детей (ок.22%) в возрасте 1 – 3 лет обнаружена II степень тяжести: катаральное воспаление СОПР и небольшие очаги некроза СО. У 3 детей (16,6 %) диагностирована III степень химического повреждения СОПР: обширные некротические поражения в сочетании с катаральным воспалением. СОПР становилась резко гиперемированной, а затем через несколько часов до 1 суток появились некрозы, особенно глубокие на нижней губе. Вокруг очагов некроза были выявлены воспаление и отёк слизистой. Некротизированная ткань СО пропитывалась фибринозным экссудатом, вследствие чего образовывались толстые плёнки. Отторжение плёнок отмечено на 8 –12 день. После отторжения обнажались эрозивные и язвенные поверхности разной глубины. Образование рубцов, стягивающих обожженные ткани, наблюдалось только у 1 ребёнка. Особенностью химических повреждений СОПР у детей при II и III степенях тяжести было отсутствие болей во рту, что создавало впечатление благополучия в полости рта. Причиной отсутствия болей является, по мнению Виноградовой Т.Ф. , возможное поражение нервных рецепторов СОПР в результате её химических ожогов. По той же причине снижается вкусовая чувствительность. Выявлено, что у 7 детей (38%) с I степенью тяжести катаральное воспаление СОПР ( при надлежащем местном лечении) исчезло через 3 дня, у 2 детей (11,1%)– через 4 – 5 дней. У детей со II –III степенями тяжести химического повреждения СОПР очаги некроза, эрозивные и язвенные поверхности заживали медленно (10 – 12 дней при II степени тяжести, 18 – 23 дня – при третьей). Цитологические исследования в начале болезни показали резко выраженные процессы альтерации, деструкции СОПР (обилие разрушенных клеток эпителия, пласты клеток эпителия, нейтрофилы во II –III степени некробиоза, единичные лимфоциты) и признаки угнетения местного иммунитета. В процессе заживления ожогов СОПР появлялись молодые клетки эпителия, полибласты, нейтрофилы в состоянии фагоцитоза, увеличивалось число лимфоцитов (у детей со II –III степенями тяжести). Знание клиники химических повреждений СОПР у детей различного возраста поможет врачам стоматологам избрать оптимальную врачебную тактику и избежать осложнений.
