Ведущие жалобы: Со слов пациента: возникла интенсивная давящая боль за грудиной, которая сопровождалась тошнотой и общей слабостью. Детализация жалоб: интенсивная давящая боль за грудиной возникает при физической активности. Вывод:На основании жалоб пациента вовлечена сердечно-сосудистая система, выявлены острый коронарный синдром ?? Жалобы на момент осмотра: жалоб не предъявляет. История заболевания: Заболел утром(28.03.2023), находясь на работе, после небольшой нагрузки. Боль продолжалась около 30 минут, болевой синдром нарастал, и пациент вызвал СПМ. По приезду бригады СПМ-ЧСС 30 уд.мин, АД 60/40 мм.рт.ст.. ЭКГ блокада 3 степени с ЧСЖ 25 в мин. Нижний Q( с подьемом ST) инфаркт миокарда.Острейшая стадия. Далее была оказана помощь: ацетилсалициловая кислота 250 мг, клопидогрел 300 мг, морфин 1%1,0, гепарин 5000ЕД, допамин 0,5%-10,0 на 250мл физ раствора в/в инфузия. По согласованию с кардиологом АККД доставлен в приемное отделение ККБ. Осмотрен дежурным кардиологом и реаниматологом КРО. При осмотре: ЧСС 32 мин/уд, АД 90/50 мм.рт ст., болевой синдром купирован, появилась рвота.По экстренным показаниям госпитализирован в к/о ККБ, из приемного отделения транспортирован в ОРМДЛ №2 для проведения экстренной КАГ: сегментарный стеноз 1 ДВ в устье 70%, сегментарный стеноз 1 ВТК в устье 70%, сегментарный стеноз ПКА в проксимальной трети 70-75%, окклюзия ПКА в дистальной трети и дистальнее.Выполнена ЧТКА со стентированием п/3 и д/3 ПКА, ЧТКА со стентированием п/3 3БВ. Вывод: Заболевание возникло остро впервые(28.09.2023) при небольшой физической нагрузки.Были проведены КАГ, ЧТКА. Анамнез жизни: Общегеографические сведения: Родился в селе Коробейниково(Шипуновский район), на данный момент проживает в частном доме в г.Барнаул. Детство: Родился доношенным ребенком, рос и развивался соответственно возрасту.Окончил 10 классов. В 18-летнем возрасте переехал жить в г.Барнаул. Бытовой анамнез:Проживает с женой. Условия проживания благоприятные. Питание регулярное. Профессиональный анамнез: С 18 лет работает охранником. Продолжительность работы-6:00-6:00, ненормированный график. Страховой анамнез: в трудоспособном возрасте листом не трудоспособности не пользовался. Хронические заболевания: Подагра. Гипертоническая болезнь 3 стадии, степень АГ 3(мужской пол, возраст-67,ожирение,курение),риск 4, целевое АД 135/85 Вредные привычки:Курение на протяжении 50ти лет.Индекс курильщика50.Алкоголь, наркотики не принимает. Наследственность: Наследственность по сердечно – сосудистым заболеваниям не отягощена.Дед пробанда по отцовской линии (I 1) - Страдает ожирением, периодические повышения давления, диагноз гипертонической болезни отрицает. Другие хронические заболевания отрицает. Бабушка пробанда по отцовской линии (I 2) - Умерла от рака желудка, возраст неизвестен. Бабушка пробанда по материнской линии (I 3) - Умерла от рака желудка. Возраст смерти неизвестен. Дед пробанда по материнской линии (I 4) - Умер, причина и возраст неизвестны. Отец пробанда (II 1)- 46 лет. Здоров, хронических заболеваний не имеет. Мать пробанда (II 2) - 47 лет. Здорова, хронических заболеваний не имеет. Брат пробанда (III 2) - 7 лет. Пороки развития, наследственные заболевания, хронические заболевания отрицает. Гемотрансфузии: отрицает Эпидемиологический анамнез:выезд за границы Алтайского края отрицает, контакт с инфекционными больными отрицает. Вывод: факторы риска: мужской пол,возраст 67,ожирение, курение. Настоящее состояние: Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное Сознание: ясное Положение больного в постели: активное Телосложение: пропорциональное Конституция: нормостеническая Походка: размеренная Осанка: сутулая Рост и масса тела: 176 см, 95 кг, ИМТ-30.7( ожирение 1 степени), от116(абдоминальное ожирение) Температура тела: 36.6 Кожные покровы: бледные, кожа морщиниста, влажность кожных покровов умеренная. Развитие подкожно – жирового слоя умеренное . места наибольшего отложения жира: на животе. Подкожные вены малозаметны. Лицо выражение лица: живое. глазная щель: в норме Десны: бледные. Зубы: кариозные, вставные. Зубная формула: Форма миндалин правильная, не выступают из-за дужек. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Осмотр грудной клетки форма грудной клетки: нормальная (нормостеническая) симметричная, в акте вдоха участвуют обе половине грудной клетки, тип дыхания брюшной, частота дыхательных движений 20 в минуту, ритм дыхания правильный, экскурсия грудной клетки 5 см. Пальпация грудной клетки безболезненная. Сравнительная перкуссия легких качество перкуторного звука над легкими: ясный (легочной). Топографическая перкуссия высота стояния верхушки легких: спереди (3 см) ширина полей Кренига (4 см) Верхние границы Правое легкое (см) Левое легкое (см) легких Высота состояния 3 см 3, 5 см верхушек Ширина полей 4 см 4 см Кренига нижние границы по всем вертикальным линиям с обеих сторон: Нижние границы легких Опознавательные линии Парастернальная Среднеключичная Переднеаксиллярная Среднеаксиллярная Заднеаксиллярная Лопаточная Паравертебральная Правое легкое 5 межреберье 6 ребро 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро Остистый отросток 11 грудного позвонка Левое легкое 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро Остистый отросток 11 грудного позвонка активная подвижность нижнего легочного края Опознавательные линии Правое легкое (см) Левое легкое (см) Среднеключичная 4 Среднеаксиллярная 6 6 Лопаточная 5 5 Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сатурация – 95 %. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ Осмотр области сердца и сосудов Патологической пульсации сердца и крупных сосудов нет. Пальпация области сердца и сосудов основные свойства верхушечного толчка: локализуется в 5 межреберье слева на 2 см кнутри от средне – ключичной линии. Площадь около 2 см2, усиленный, низкий верхушечный толчок. пульс и его свойства:синхронный на обеих руках, частота 67 уд/мин, ритм регулярный, не равномерный, ритмичный, мягкий, полного наполнения, малой величины, скорость средняя. Перкуссия границы относительной и абсолютной тупости сердца: Границы Относительная Абсолютная Правая Правый край грудины По левому краю Левая 5 межреберье по грудины средне – ключичной Верхняя линии 3 межреберье 4 ребро длинник и поперечник сердца: по Курлову (длинник – 10 см,поперечник - 11 см) перкуссия сосудистого пучка: во II межреберье (в 5 см) Аускультация сердца и сосудов: тоны и их характеристика: тоны сердца приглушены, шумов нет. АД на обеих руках и бедрах: правая рука 100/70 мм.рт.ст , левая 105/70 мм.рт.ст, правая нога 100/90 мм.рт.ст, левая нога – 100/90 мм.рт.ст., ЧСС – 75 уд/мин. ЛПИ-1. индекс в норме, что свидетельствует об отсутствии атеросклеротических изменений в сосудах. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Осмотр живота окружность талии 116 Пальпация живота: поверхностная пальпация безболезненна, Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Пальпация печени: нижний край не выходит за пределы реберной дуги. Перкуссия живота границы печени по Курлову первая (по правой средне – ключичной линии от верхней границы абсолютной печеночной тупости до нижнего края печени - 8 см. вторая – по передней срединной линии от основания мечевидного отростка до нижнего края печени – 7 см третья – по левой реберной дуге от основания мечевидного отростка, до места где печень скрывается под левую реберную дугу – 6 см. ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ При пальпации почки безболезненны, мочеиспускание свободное, безболезненное, отеков нет. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ При осмотре – окраска кожи бледная, лимфатические узлы, печень не увеличены, ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОКРИННЫХ ОРГАНОВ Общий вид больного соответствует возрасту, щитовидная железа обычных размеров, равномерной консистенции, эластичная, не увеличена. Нервная система: Лицо симметрично, косоглазия нет, зрачки симметричны, нормальная реакция зрачков на свет, координация движений в конечностях в норме. Вывод: На основании данных физикального осмотра состояние нервной системы без особенностей, отклонении нет, в патологический процесс не вовлечена. Предварительный диагноз:ИБС: острый нижний Q инфаркт миокарда с подьемом ST, передней стенки миокарда от 28.09.2023, 2 тип?7,класс 4 по Killip. гипертоническая болезнь 3 стадии, степень АГ 3(мужской пол, возраст67,ожирение(ИМТ-30.7( ожирение 1 степени)),курение(ИК-50)),риск 4, целевое АД 135/85. Осложнения основного заболевания: АВ блокада 3 степени от 28.09.2023 Сопутствующие заболевания: Подагра Обоснование предварительного диагноза: На основании полученных жалоб больного можно сделать вывод о том, что в патологический процесс вовлечена сердечно – сосудистая система. Учитывая жалобы на ангиозную боль, анамнез заболевания(Заболел утром(28.03.2023), находясь на работе, после небольшой нагрузки. Боль продолжалась около 30 минут, болевой синдром нарастал, и пациент вызвал СПМ. По приезде бригады СПМ-ЧСС 30 уд.мин, АД 60/40 мм.рт.ст.. ЭКГ блокада 3 степени с ЧСЖ 25 в мин. Нижний Q( с подьемом ST) инфаркт миокарда.Острейшая стадия. Далее была оказана помощь: ацетилсалициловая кислота 250 мг, клопидогрел 300 мг, морфин 1%-1,0, гепарин 5000ЕД, допамин 0,5%-10,0 на 250мл физ раствора в/в инфузия. По согласованию с кардиологом АККД доставлен в приемное отделение ККБ. Осмотрен дежурным кардиологом и реаниматологом КРО. При осмотре: ЧСС 32 мин/уд, АД 90/50 мм.рт ст., болевой синдром купирован, появилась рвота.По экстренным показаниям госпитализирован в к/о ККБ, из приемного отделения транспортирован в ОРМДЛ №2 для проведения экстренной КАГ.)поставлен предварительный диагноз. По данным ЭКГ выявлена элевация ST во II, III, AVF с формированием зубца Q и дискордантным ↓ ST V2-V6, что свидетельствует о локализации зоны некроза в нижней стенке левого желудочка. гипертоническая болезнь, 3 стадии (Поражение органов мишеней – наличие ИБС, ожирение 1 степени),степень АГ 3(мужской пол, возраст67,ожирение(ИМТ-30.7( ожирение 1 степени)),курение(ИК-50)), риск 4(Риск (4) сердечно-сосудистых осложнений очень высокий, проявился в развитии ишемии миокарда.
