УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Клинический диагноз: Основное заболевание: ИБС: Повторный инфаркт миокарда(17.08.20), постинфарктный кардиосклероз(август 2020г.). Осложнения основного заболевания: ХСН I ст., II ФК. Сопутствующие заболевания: Жалобы: Основные: Давящие боли в левой половине грудной клетки, иррадиирующие в левую лопатку и левую руку, возникающие при максимальной физической нагрузке (ходьба на большие расстояния) и продолжающиеся более 20 минут. Боли приемом нитроглицерина не купировались.Одышка смешанная, возникающая при физической нагрузке.Покалывание и жжение в дистальной части верхних и нижних конечностей в течение последнего полугода. Дополнительные:Усталость, недомогание, покалывание в сердце. Anаmnesis morbi: Боли в области сердца беспокоят в течение последних 6 месяцев. Больной связывает своё заболевание с физическими нагрузками в сочетании с метеорологическими изменениями. В августе 2020 года впервые появилась острая боль, которая продолжалась длительное время ( в течении 15-30 минут), не купировалась нитроглицерином. Первые симптомы: резкая боль в сердце, постепенно нарастающая, сдавление висков, мушки в глазах. Была вызвана скорая помощь, вследствие чего был госпитализирован в больницу с инфарктом миокарда. Там больному было проведено лечение препаратами( какие,вспомнить не может), после чего общее состояние его улучшилось , боли в сердце стихли. Потом наблюдался амбулаторно, получал профилактическое лечение, какое и когда не помнит. Последнее обострение было 11.02.2021, причиной стала острая боль в сердце, потеря сознания. Вследствие последнего был госпитализирован. Anamnesis vitae: Семейное положение: женат Образование: среднее профессиональное Проф. вредность: нет Служба в армии: да нет, призывник Вредные привычки: (не) курит с 20 лет ( по 15 сигарет в день). Алкоголем злоупотребляет, умеренно, не употребляет(последние 1,5 года вообще не употребляет, до этого в большом количестве). Курение матери во время беременности пациентом: да, нет (подчеркнуть) Жилищные условия (не) удовлетворительные Наследственность (не) отягощена Перенесенные заболевания, дата: Язвенная болезнь желудка - оперирован в 2012 году. Инфекционные заболевания отрицает. Твс: нет Вирусный гепатит: нет Венерические заболевания: нет Операции и травмы: Апендэктомия (в каком году вспомнить не может), а также переломы костей конечностей. Трансфузии: в 2012 году(переливание плазмы по поводу кровопотери при операции на язве желудка, переносимость нормальная), без осложнений. Аллергологический анамнез (не) отягощён Инвалидность: нет Status presens objectivus: Общее состояние удовлетворительное, относительно удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжёлое. Сознание ясное, ступор, сопор, кома. Телосложение правильное, астеническое, нормостеническое, гиперстеническое, повышенного, пониженного питания. Кожные покровы обычной окраски, сыпи нет, сыпь есть Бледные, влажные, сухие, цианоз есть, нет, акроцианоз есть, нет Подкожная клетчатка развита умеренно, избыточно, слабо, истощен Периферические л/узлы не пальпируются, увеличены околоушные, шейные, подчелюстные, над- и подключичные, кубитальные, подмышечные, паховые, (не) спаяны между собой и п/кожной клетчаткой, подвижные, (без)болезненные Мышцы развиты умеренно, слабо, чрезмерно Костно-суставная система без видимой деформации, деформация, болезненность при пальпации в грудном отделе, активные и пассивные движения в суставах (не) ограничены Периферические отёки (не) имеются Органы дыхания Голос (не) сохранён, дыхание через нос (не) затруднено Форма грудной клетки: правильная, нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, патологическая Над - подключичные пространства: выражены умеренно, резко выражены, сглажены Ход ребер косой, межреберья (не) расширены, эпигастральный угол острый, прямой, тупой Движения грудной клетки при дыхании симметричные, отстаёт правая, левая половина гр. клетки. Тип дыхания грудной, брюшной, смешанный ЧДД 16 в минуту, в покое. Болезненность при поверхностной пальпации (не) имеется Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой над симметричными отделами грудной клетки, усилено, ослаблено Эластичность грудной клетки (не) нарушена, снижена Перкуторный звук: ясный легочный, с коробочным оттенком, коробочный, тимпанический, притуплено-тимпанический, притупленный, тупой, Дыхание везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, саккадированное, амфорическое Хрипы отсутствуют, сухие, влажные, свистящие, жужжащие, гудящие, мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые,на вдохе и на выдохе, преимущественно на вдохе, выдохе, при спокойном, форсированном дыхании Шум трения плевры: есть, нет Крепитация есть, нет Органы кровообращения Область сердца без видимой патологии. Сердечный горб отсутствует, имеется, локализация. Патологическая пульсация (не) определяется Патологическое дрожание над областью сердца, крупных сосудов (не) определяется Верхушечный толчок: в V межреберье слева на 1 см от средне-ключичной линии Сердечный толчок: в V межреберье на расстоянии 1 см латеральнее левой срднеключичной линии, не разлитой, не усилен, диаметр 2 см. Пульс на лучевых артериях одинаковый, ослаблен, удовлетворительного, повышенного, пониженного наполнения и напряжения Дефицит пульса нет, есть Пульс на сонных артериях одинаковый, ослаблен, удовлетворительного, повышенного, пониженного наполнения и напряжения Пульс на бедренных артериях одинаковый, ослаблен, удовлетворительного, повышенного, пониженного наполнения и напряжения Пульс на подколенных артериях одинаковый, ослаблен, удовлетворительного, повышенного, пониженного наполнения и напряжения Пульс на тыльных артериях стопы одинаковый, ослаблен, удовлетворительного, повышенного, пониженного наполнения и напряжения Правая граница относительной тупости на 1 см кнаружи от правого края грудины Правая граница абсолютной тупости левый край грудины Верхняя граница относительной тупости III ребро Верхняя граница абсолютной тупости IVребро Левая граница относительной тупости на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии Левая граница абсолютной тупости на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости Ширина сосудистого пучка 5см. Конфигурация сердца нормальная, патологическая ЧСС 60 уд/мин., тоны ритмичные, аритмичные, громкие, тихие, приглушены, глухие, ритм двучленный, трёхчленный; ритмы перепела, галопа (не) определяются, соотношение тонов сохранено, нарушено, акцент или ослабление II тона над аортой, акцент II тона над лёгочной артерией (не) определяется .На верхушке сердца 1 тон ослаблен. АД (левая плечевая артерия) =120/80 АД (правая плечевая) =120/80мм.рт.ст. Систолический шум не громкий,локализуется во 2 точке. Варикозное расширение вен н/к есть, нет. Периферические отеки: есть, нет, характеристика Органы пищеварения: Зубы: кариес, здоровы, протезы, санированы. Глотание (не)нарушено. Язык чистый, обложен, влажный, сухой, покрыт …………………………….налетом. Миндалины (не) увеличены, рыхлые, налет…………………………………………………………….. Живот правильной формы, увеличен за счет п/к жировой клетчатки, асцита, вздут, втянут, (не)участвует в акте дыхания, мягкий, напряжён, (без)болезненный в правом, левом подреберье, эпигастрии, правой, левой боковых областях, правой, левой подвздошных областях, околопупочной области. Результаты глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско: восходящий и нисходящий отдел толстой кишки -гладкий, безболезненный, плотноэластический консистенции, не урчит, диаметр 2см. поперечно-ободочная кишка - гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см. Остальные отделы не пальпируются. Определение нижней границы желудка: нижняя граница желудки на 2 см выше пупка. Печень (не) увеличена, нижний край гладкий, бугристый, плотный, мягкий, (без)болезненный. Селезенка (не) пальпируется. Желчный пузырь (не)пальпируется, «пузырные» симптомы (не) определяются Стул оформленный, (не)регулярный, запоры, диарея, патологические примеси Мочевыделительная система: Область почек без видимой патологии, Мочеиспускание (без)болезненное, (не)учащенное. С-м поколачивания положительный, отрицательный, справа, слева Мочеточниковые точки (без)болезненны Отёки лица, периферические отёки (не) определяются Почки (не) пальпируются,(без)болезненные Эндокринная система: Вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту …………………………………….. Щитовидная железа визуально (не) определяется, (не) видна при глотании, перешеек, боковые доли (не) увеличены Перешеек, левая, правая боковая доли (не) пальпируются, Экзофтальм, энофтальм, «слизистый» отёк лица, симптомы Грефе, Кохера, Мёбиуса, Дальримпля, отведения, Штельвага, симптом «телеграфного столба» (не) определяются . Предварительный диагноз (по результатам обследования у постели больного): Наличие факторов вредности, курение, а также на основании объективного обследования, данных аускультации - ослабление I тона на верхушке сердца, систолический шум, локализующийся во 2-й точке, а также на основании жалоб больного можно предположить о присутствии у него следующего заболевания: повторный инфаркт миокарда (17.08.20), постинфарктный кардиосклероз (август, 2020г.), ХСН I стадия, функциональный класс II. План обследования (с учётом предварительного диагноза): 1. Лабораторные методы исследования:ОАК(лйкоцитоз,СОЭ); БАК( АЛАТ, АСАТ, КФК, ЛДГ, белки: миоглобин, тропонин), ОАМ 2. Инструментальные методы обследования: ЭКГ сердца, ЭхоКГ, Рентгенография грудной клетки,коронароангиография Результаты обследования (с указанием нормы и интерпретацией): Лабораторные методы исследования: ОАК 12.02.21 Показатель Гемоглобин Эритроциты Лейкоциты Эозинофилы Базофилы Лимфоциты Моноциты Нейтрофилы: · Палочкоядерные · Сегментоядерные Полученные данные 144,4 4,4 8.2 1,0 0 38 3 Нормальные величины 115-154 г/л 3,7-5,1 х1012 /л; 4,78-7,68 х109 /л 0,5-5% 0-1% 19-45% 3-11% 1 57 1-6% 47-72% СОЭ 18 1-10 мм/час Тромбоциты Ht 180 0,41 180-320 х109 /л 0,36--0,46 Заключение: повышение СОЭ, что является одним из признаков инфаркта миокарда. БАК 12.02.21 Тест Общ. холестерин Общий белок Креатинин Общ. билирубин Результат 7,2 78,0 83 14,7 Единица мМоль/л г/л мМоль/л Мкмоль/л ЛПВП ЛПНП 0,8 4,6 ммоль/л ммоль/л Натрий Калий АлТ АсТ КФК 142 4,4 30 24 144 Мэкв/л Мэкв/л Нмоль/с*л Нмоль/с*л М/ЕД Норма 3,88-5 57-82 53-115 5,0-21,5 не более 1 не более 3 132-148 3,5-5,5 0-53 5-34 До 200 Тропонин 0.02-0.08 нг/мл 0,5-2.0 МВ-КФК 20 % 4-6 Заключение: высокое содержание ЛПНП и холестерина, что говорит о развитии атеросклероза сосудов, кроме того снижено кол-во I тропонина, повышение МВ КФК, это свидетельствует о наличии инфаркта миокарда. ОАМ 12.02.21 Количество - 100 мл 2. Цвет - соломенно-желтый 3. Прозрачность полная 4. Удельный вес - 1020 5. Реакция - кислая (pH 5,0) 6. Белок - 0,07 (норма от 0,02-0,12); Заключение : ОАМ в норме. Анализ кала на яйца гельминтов не обнаружены. HBs Ag, HCV ab,ВИЧ от 12.02.21 Параметр Значение HBs Ag отр HCV Аb отр Норма отр отр ВИЧ отр отр Заключение: наличия HBs Ag, HCV Аb, ВИЧ не выявлено. Инструментальные методы исследования: ЭКГ: · Ритм: синусовый, правильный · ЭОС: норма · ЧСС: 75 ·Патологический з.Q. Депрессия ST V3-V4, Отрицательный Т в aVL, V2-V5. ЭхоКГ: Аорта: (на уровне створок АК) - 35 мм; восходящий отдел аорты - 36мм Аортальный клапан: ММ - режим: раскрытие створок АК - 20 мм; D - режим: Vmax-89 см/сек; поток в устье не изменен. Регургитация - 0ст. В - режим: левое предсердие-34 мм; правое предсердие-37 мм; правый желудочек-24мм; Межпредсердная перегородка: В-режим - норма; ЦДК - норма; Левый желудочек: Teichholc КДР-48 мм; КРС-35мм; КДО-109 мл; КСО-51 мл; УО-58 мл; ФВ-53% Зоны: гипокинезия верхушки, переднее-верхушечного и среднего переднего сегментов, гиперкинезия задней стенки. Межжелудочковая перегородка: В-режим - норма; ЦДК - норма; МЖП: в диастолу 13 мм в базальном отделе, 8-9 мм в срединном отделе; ЗСЛЖ - в диастолу - 8мм; Митральный клапан: створки уплотнены, движение разнонаправленное Площадь левого атриовентрикулярного отверстия в: В-режим - норма; E max - 61 см/сек; A max - 38 см/сек; Е/А- 1,62; регургитация - 1-2ст. Трикуспидальный клапан: Регургитация - 1ст, градиент давления 24 Hg. Легочная артерия: диаметр - 21 мм; регургитация - ст. Перикард: сепарации листков перикарда - не выявлено. Заключение: Невыраженное уплотнение стенок аорты, створок АК, МК. Незначительная гипертрофия МЖП в базальном отделе. Камеры сердца не расширены. Гипокинезия верхушки, гипокинезия и уплотнение переднее-верхушечного и среднего переднего сегментов (рубец), гиперкинезия задней стенки (компенсаторная). Систолическая функция ЛЖ чуть снижена. Диастолическая функция ЛЖ по «псевдонормальному» типу. МР - 1-2 ст, ТР - 1 ст. Давление на ЛА не повышено. РН органов грудной клетки: Легочный рисунок не усилен. Очаговых изменений в легких не выявлено. Корни уплотнены, структурны, не расширены. Синусы свободны. Сердечная тень не расширена. Сердце и аорта в пределах возрастной нормы. Хронический бронхит. Диффузный пневмосклероз. Признаки застоя в легких. Коронароангиография: Полная закупорка (оклюзия) одной из ветвей коронарных артерий. Сосуд заканчивается в виде «обломанной ветки». Клинический диагноз: Основное заболевание: ИБС: Повторный инфаркт миокарда(17.08.20), постинфарктный кардиосклероз(август 2020г.). Осложнения основного заболевания: ХСН I ст., II ФК. Сопутствующие заболевания: Обоснование клинического диагноза: Диагноз основного заболевания и его осложнений выставлен на основании характерных жалоб: давящие боли в левой половине грудной клетки, иррадиирующие в левую лопатку и левую руку, возникающие при максимальной физической нагрузке (ходьба на большие расстояния) и продолжающиеся более 20 минут. Боли приемом нитроглицерина не купировались; Одышка смешанная, возникающая при физической нагрузке; Покалывание и жжение в дистальной части верхних и нижних конечностей в течение последнего полугода. данных анамнеза: боли в области сердца беспокоят в течение последних 6 месяцев. Больной связывает своё заболевание с физическими нагрузками в сочетании с метеорологическими изменениями. В апреле 2014 года впервые появилась острая боль, которая продолжалась длительное время ( в течении 15-30 минут), не купировалась нитроглицерином. Первые симптомы: резкая боль в сердце, постепенно нарастающая, сдавление висков, мушки в глазах. Была вызвана скорая помощь, вследствие чего был госпитализирован в больницу с инфарктом миокарда. Там больному было проведено лечение препаратами( какие, вспомнить не может), после чего общее состояние его улучшилось , боли в сердце стихли. Потом наблюдался амбулаторно, получал профилактическое лечение, какое и когда не помнит. данных объективного исследования у постели больного: приглушение сердечных тонов, ослабление I тона на верхушке сердца, выслушивается систолический шум, негромкий во 2-й точке, смещение верхушечного толчка и левых границ сердца влево - по левой среднеключичной линии в V межреберье. данных лабораторно-инструментальной диагностики: С помощью клинического и биохимического анализов крови обнаружен лейкоцитоз, а также повышение фракция ЛПНП и холестерина, что свидетельствует об атеросклерозе сосудов. На ЭКГ в день поступления обнаружены следующие изменения: Ритм: синусовый, правильный,ЭОС норма,ЧСС: 75, Патологический з.Q. Депрессия ST V3-V4, Отрицательный Т в aVL, V2-V5. По данным эхокардиографии обнаружена невыраженное уплотнение стенок аорты, створок АК, МК. Незначительная гипертрофия МЖП в базальном отделе. Гипокинезия верхушки, гипокинезия и уплотнение переднее-верхушечного и среднего переднего сегментов (рубец), гиперкинезия задней стенки (компенсаторная). Систолическая функция ЛЖ чуть снижена. Диастолическая функция ЛЖ по «псевдонормальному» типу. Всё это говорит о недавнем патологическом процессе в мышце сердца. На основании всего вышеперечисленного, а так же учитывая факторы риска, которые присутствуют у пациента (возраст пациента (65 лет)), курение на протяжении многих лет, злоупотребление алкоголем в прошлом, а также очередной инфаркт миокарда (4-й за 6 месяцев), делаю вывод, что: Основное заболевание - ИБС: повторный инфаркт миокарда , постинфарктный кардиосклероз. Осложнения: ХСН I стадия, II функциональный класс. Сопутствующее заболевание - хронический бронхит в стадии ремиссии. План лечения: 1.Режим больного - постельный. 2.Постепенное увеличение физической нагрузки. 3.Диета № 10 Прием пищи 5-6 раз в сутки в умеренном количестве. Ограничение поваренной соли до 3-4г в сутки. Ограничение жидкости до 1,2 л. Исключить алкогольные напитки, крепкий чай, натуральный кофе, какао, шоколад, мясные, рыбные и грибные навары, острые блюда, копчености, продукты, богатые холестерином. Рекомендуются продукты преимущественно щелочных валентностей (нежирное молоко и молочные изделия, фрукты, овощи) и богатые липотропными веществами (нежирный творог, треска, овсяная каша, океаническая рыба). Содержание белков в продуктах должно быть в пределах нижней границы нормы ( 50-60 г), умеренное ограничение жира и углеводов. 4. Медикаментозное лечение: 1. Нитроглицерин 0,005 р-р, по 1 ампуле 3 дня 2. Нитросорбидин 0,005 таб., по 1 таб. 2 раза в день, 6 дней 3. Раствор гепарина 5млн. ЕД 2 раза в день подкожно 4. Аскорбиновая кислота 0,1 таб., по 1 таб. 2 раза в день, 10 дней 5. Атенолол 0,05 1 раз в день (в обед) Рекомендуемые препараты после выписки: Наблюдение у терапевта и кардиолога по месту жительства, Соблюдение диеты №10, Прием лекарственных средств постоянно: Клопидогрел в дозе 75 мг в сутки,Эналаприл 20 мг 1 раз в сутки, Гипотиазид 0,1 ¼ таблетки 1 раз в день,Атенолол 0,05 1 раз в день (в обед) Рецепты: 1.Rp.: Tab. Nitroglicerini 0,005 % - 1 ml D.t.d.N. 10 in amp.. Перед применением развести содержимое ампулы в прилагаемом р-ре по 1-3 мл, 1 раз в день, 2-3 дня Rp.: Tab. Nitrosorbidi 0,005.t.d.N.50. По 1 таблетке 2-3 раза в день, для улучшения кровоснабжения и метаболизма миокарда Rp.: Heparini 5 ml(25000 ED).S. По 1 мл внутримышечно 4 раза в день, для снижения агрегационной способности тромбоцитов, активизации фибринолиза Rp.: Tab. Acidi ascorbinici 0,1.t.d.N.20. По 1 таблетке 2-3 раза в день, витамин # .Rp. Atenololi 0,05.t.d.N. 20 in tab.. По 1 таблетке 1 раз в день (в обед)
