Анкета клиента (все поля обязательны для заполнения) Фамилия Имя Отчество Дата рождения Контактный телефон Откуда вы о нас узнали Цель посещения салона Уважаемый посетитель! Существует ряд заболеваний и особых состояний организма, которые могут являться противопоказаниями при проведении массажа. Поэтому просим достоверно и внимательно заполнить анкету. Данная информация о состоянии вашего здоровья не подлежит оглашению, а служит только для контроля Вашего состояния во время прохождения курса. Укажите перенесенные или имеющиеся болезни __«ДА» «НЕТ» ● Сердечная недостаточность _____________________________________ ● Повышенное давление(бывают ли кризы) __________________________ ● Пониженное давление(бывают ли кризы)___________________________ ● Бронхиальная астма____________________________________________ ● Аллерги (если ДА, укажите на что именно)__________________________ ● Эпилептические приступы_______________________________________ ● Сахарный диабет_______________________________________________ ● Заболевания желудочно-кишечного тракта__________________________ ● Гепатит_______________________________________________________ ● Туберкулез_____________________________________________________ ● Принимаете сейчас медикаменты (если ДА, укажите их название)______________________________________________________ ● Перенесенные операции (если ДА, укажите дату операции) _______________________________________________________________ ● Беременность___________________________________________________ ● Вы принимаете наркотические вещества_____________________________ ● Травмы позвоночника (в каком отделе)______________________________ ● Травмы конечностей______________________________________________ ● Грыжи, протрузии позвоночника (в каком отделе)__________________________________________________________ Просим вас ознакомиться с противопоказаниями к массажу: Остеопороз, онкология, гипертонический криз, туберкулез, алкогольное и наркотическое опьянение, наличие имплантантов в организме (кардиостимулятор, искуственные сосуды), повреждения кожного покрова, открытые раны, при острых лихорадочных состояниях и высокой температуре, кровотечения и наклонность к ним, болезни крови, при любых острых воспалениях кровеносных и лимфатических сосудов, тромбозах, выраженном варикозном расширении вен, атеросклероз периферических сосудов и сосудов головного мозга, аневризма аорты и сердца, аллергические заболевания с накожными высыпаниями, заболевания органов брюшной полости с наклонностью к кровотечениям, хронический остеомиелит, психические заболевания с чрезмерным возбуждением, недостаточность кровообращения 3-й степени, в период гипер- и гипотонических кризов, острая ишемия миокарда. Своей подписью Я ____________________________________________________ подтверждаю, что прочитал(а), понял(а) содержание всех выше перечисленных пунктов анкеты и предупрежден (а), что несу полную ответственность за достоверность предоставленной мною информации. Подпись________________ Дата ___________________
