Загрузил Дмитрий Качан

„Adolescenţa complicată” – între agresivitate şi depresie-между агресивности и депресии у подростков

реклама
WWW.MEDICHUB.RO/REVISTE/PSIHIATRU-RO/ADOLESCENTA-COMPLICATA-INTRE-AGRESIVITATE-SI-DEPRESIE-ID-2606-CMSID-66
PREZENTARE DE CAZ
„Adolescenţa complicată” – între
agresivitate şi depresie
Complicated adolescence – from aggressivity to
depression
Cristian Pușcaș
First published: 15 noiembrie 2019
Editorial Group: MEDICHUB MEDIA
DOI: 10.26416/Psih.59.4.2019.2606
Abstract
Adolescents, although in many cases give the impression of younger adults,
present a different clinical picture of psychiatric pathologies, present in adults,
which is why the thorough investigation of all apparently insignificant signs and
symptoms in adolescents has a major importance.
We present the case of a 17-year-old adolescent, who has a history of behavioral
changes, characterized by impulsivity, verbal heteroaggressiveness, reduced
tolerance to frustration and progressive social withdrawal. The primary task of
the specialists who interacted with the adolescent was to delimit the
physiological behaviors from the pathological ones and after establishing the
diagnosis to initiate a pharmacological treatment associated with regular
psychotherapy sessions in order to ameliorate the symptoms.
In this case, the particularities of the symptomatology are of great help,
mobilizing the patient and his family in accepting the therapy. The pathology
started insidiously, with a prolonged prodrom of subclinical symptomatology,
exacerbating itself at an alert pace, by the appearance of aggression and the
exacerbation of the affective symptoms.
Keywords
depression, adolescents, adjustment disorder
Rezumat
Cu toate că în multe situaţii dau impresia unui adult mai tânăr, adolescenţii
prezintă un tablou clinic al patologiilor psihiatrice diferit de cel clasic, prezent în
cazul adulţilor, motiv pentru care investigarea amănunţită a tuturor semnelor şi
simptomelor aparent nesemnificative în cazul adolescenţilor este de o
importanţă majoră. În această lucrare se prezintă cazul unui adolescent în vârstă
de 17 ani, aflat în evidenţa diferitelor servicii de specialitate, pentru modificări
comportamentale semnificative, caracterizate prin impulsivitate,
heteroagresivitate verbală, toleranţă redusă la frustrări şi retragere socială
progresivă. Sarcina primară a specialiştilor care au interacţionat cu acest
adolescent a fost să delimiteze comportamentele fiziologice pentru vârsta
adolescentină de cele patologice şi, în urma stablirii diagnosticului, iniţierea unui
tratament farmacologic asociat cu şedinţe regulate de psihoterapie în vederea
ameliorării acestor simptome perturbante. În cazul prezentat, particularităţile
simptomatologiei pot fi de mare ajutor, mobilizând pacientul şi familia acestuia
în acceptarea ajutorului. Patologia descrisă a debutat insidios, cu un prodrom
prelungit prin simptomatologie subclinică, exacerbându-se într-un ritm alert,
prin apariţia agresivităţii şi pronunţarea simptomelor afective.
Cuvinte cheie
depresie adolescenţi tulburare de adaptare
Introducere
Cu toate că în multe situaţii dau impresia unui adult mai tânăr, adolescenţii
prezintă un tablou clinic al patologiilor psihiatrice diferit de cel clasic, prezent în
cazul adulţilor. Adesea, aceste diferenţe pot induce în eroare orice psihiatru, fapt
pentru care investigarea amănunţită a tuturor semnelor şi simptomelor aparent
nesemnificative în cazul adolescenţilor este de o importanţă majoră în ceea ce
priveşte diagnosticarea şi stabilirea conduitei terapeutice corecte (Costello et
al., 2003).
Depresia la adolescenţi poate prezenta un tablou clinic semnificativ diferit la
prima vedere faţă de cel obişnuit în rândul adulţilor, fiind caracterizat de
următoarele simptome, în ordinea frecvenţei (Berndt et al., 2000):

iritabilitate (morocănos, ostil, cu toleranţă redusă la frustrări, cu izbucniri
furioase)

afect reactiv – este capabil să reacţioneze prin veselie la evenimente
pozitive

hipersomnie

apetit alimentar crescut şi creştere în greutate

acuze somatice

hipersensibilitate la refuz sau critici.
Acestea apar asociate simptomelor clasice ale depresiei şi în multe situaţii
îngreunează stabilirea diagnosticului, prin crearea unui tablou psihic în
contradictoriu (Rey et al., 2015).
Tulburările de adaptare survin în contextul unor schimbări sau al unor perioade
de acomodare, când aceste situaţii noi perturbă rutinele preexistente sau normele
psihoemoţionale după care s-a ghidat individul în antecedente. Manifestarea
tulburării de adaptare este semnificativ influenţată de substratul psihic al
individului, prezenţa şi intensitatea simptomelor este direct proporţională cu
predispoziţia subiectului, dar schimbările habituale sunt indispensabile pentru
apariţia acestei tulburări. Simptomatologia caracteristică poate fi variată şi se
poate manifesta prin stări depresive, anxioase sau prin nelinişte. De
asemenea în rândul adolescenţilor putem întâlni comportamente agresive,
impulsivitate şi senzaţii intense de blocaj în privinţa înfruntării situaţiilor
conflictuale sau în stabilirea unor proiecte pentru viitor (ICD-10).
Prezentarea cazului
În această lucrare se prezintă cazul unui adolescent în vârstă de 17 ani,
aflat în evidenţa diferitelor servicii de specialitate şi de psihiatrie pediatrică, din
luna iunie 2018 (având 16 ani), pentru modificări comportamentale semnificative,
caracterizate prin impulsivitate, heteroagresivitate verbală, toleranţă redusă la
frustrări şi retragere socială progresivă. Sarcina primară a specialiştilor care au
interacţionat cu acest adolescent a fost să delimiteze comportamentele fiziologice
pentru vârsta adolescentină de cele patologice.
Istoricul său medical este unul nesemnificativ, adolescentul neavând – nici în
antecedentele patologice personale, nici în cele heredocolaterale – patologii
somatice sau psihice semnificative. Provine dintr-o familie dezorganizată, cu
părinţi intelectuali, cu care relaţiile sunt fluctuante, dar mama, cu care locuieşte,
asigură suport psihic stabil. Menţionez că adolescentul provine din sarcină
gemelară, iar relaţiile cu fratele geamăn sunt, afirmativ, la fel de fluctuante, de la
vârsta de 15 ani fiind prezente frecvente conflicte, episodic cu heteroagresivitate
verbală marcantă. Menţionez că adolescentul a schimbat de mai multe ori şcoala,
ultima schimbare fiind după debutul patologiei, printre aceste şcoli regăsindu-se
o şcoală particulară, diferite şcoli de stat şi actualmente o şcoală vocaţională.
Afirmativ, toate schimbările au avut loc de comun acord cu mama adolescentului,
dar actualmente regretă plecarea de la prima şcoală şi, declarativ, nu a reuşit să se
integreze în nicio colectivitate.
La prima prezentare la medicul de specialitate (psihiatrie pediatrică) acuză
toleranţă foarte redusă la frustrări, heteroagresivitate verbală, scăderea
randamentului şcolar şi global, retragere socială şi conflictualitate episodică
intensă cu fratele. S-a interpretat cazul ca fiind o psihopatologie din sfera
tulburărilor de conduită, nu avem informaţii scriptice despre diagnosticul stabilit
de primul specialist. S-a iniţiat tratament medicamentos cu Risperidonă până la
1 mg/zi, în urma căruia a prezentat creştere semnificativă în greutate (circa 10 kg
în 30 de zile) şi hiperprolactinemie, motiv pentru care, la controlul efectuat după
o lună, acesta a fost întrerupt şi s-a iniţiat tratament cu Aripiprazol 5 mg/zi,
prezentând evoluţie staţionară. Din septembrie 2018 îşi schimbă medicul curant.
La prima întâlnire din septembrie 2019, în timpul interviului, dialogul este
spontan, se realizează cu uşurinţă, dar se remarcă o diferenţă semnificativă în
prezenţa sau absenţa mamei, în prezenţa ei fiind uşor inhibat. Faciesul este
expresiv cu un contact vizual facil şi uşor de menţinut, gestica şi mimica denotă o
uşoară frică şi tristeţe. Nu prezintă tulburări cantitative sau calitative ale
percepţiei în timpul evaluărilor şi nici nu descrie asemenea simptome. Este
orientat temporo-spaţial, auto- şi allopsihic, respectiv conştienţa este prezentă,
clară şi prezintă conştienţa bolii. Atenţia şi memoria sunt uşor afectate, vizibil doar
în afara domeniilor de interes, în contextul apariţiei unor gânduri prevalente.
Gândirea este în stadiul operaţiilor formale, dezvoltarea cognitivă fiind
corespunzătoare nivelului vârstei cronologice, dar prezintă gânduri prevalente
legate de dificultăţile de acomodare socială (elemente de ruminaţie pe ideea lipsei
unor prieteni apropiaţi şi a unei prietene) şi idei de devalorizare. În acelaşi
context, stima de sine este semnificativ diminuată .Prezintă o dispoziţie de fond
uşor anhedonică, cu episoade alternante de intensă tristeţe şi aparentă bucurie (în
contextul unor evenimente pozitive), respectiv toleranţă redusă la frustrări.
Reciprocitatea
emoţională şi
ataşamentul
selectiv sunt
adecvate( îşi
exprimă regretul în urma
situaţiilor
de
conflictualitate.) În
contextul toleranţei reduse la frustrări, prezintă dificultăţi în amânarea
impulsurilor, iritabilitate, irascibilitate, episodic nelinişte psihomotorie şi
episoade de heteroagresivitate verbală. Randamentul şcolar şi global este
semnificativ diminuat (prezentând preocupări vaste în antecedente), asociat cu
retragere socială, până la tendinţe de izolare şi dificultăţi declarative în stabilirea
relaţiilor sociale cu semenii. Viaţa instinctivă este aparent păstrată ,cu apetit
alimentar păstrat şi instinct de apărare episodic diminuat – la insistenţe prelungite
identificăm gânduri autolitice nestructurate, cu risc suicidar scăzut, în contextul
gândurilor de devalorizare şi biasarea atenţiei pe dificultăţile de stabilire a
relaţiilor sociale cu semenii. Ritmul nictemeral este parţial păstrat, cu episoade
săptămânale de insomnie de adormire. Personalitatea este în curs de structurare.
Cazul a fost interpretat cu diagnosticele: Episod depresiv moderat –
F32.1 şi Tulburare de adaptare – F43.2 şi s-a completat schema terapeutică
preexistentă (Aripiprazol 5 mg/zi) cu tratament antidepresiv, Sertralină 25 mg/zi,
iniţial cu ideea de creştere până la 50 mg/zi, dar prezentând o evoluţie
semnificativ favorabilă, s-a rămas la doza iniţială.
Adolescentul a urmat psihoterapie din noiembrie 2017, în urma apariţiei unor
conflicte intrafamiliale şi a unor mici dificultăţi în relaţionarea cu semenii. S-a
recomandat continuarea terapiei în vederea creşterii stimei de sine, a
asertivităţii şi facilitării integrării sociale adecvate, respectiv în vederea
managementului eficient al situaţiilor generatoare de frustrare şi al situaţiilor
conflictuale, creşterea toleranţei la frustrare, identificarea unor mecanisme
adaptative de coping emoţional, respectiv restructurarea gândirii legate de stima
de sine, viziunea legată de viitor, respectiv conştientizarea şi prevenirea
comportamentelor sociale neadecvate.
În următoarele trei luni, adolescentul prezintă o ameliorare liniară, cu
îmbunătăţirea stării afective, scăderea în frecvenţă a episoadelor conflictuale şi
îmbunătăţirea relaţionării sociale, reuşind să stabilească relaţii de prietenie în
noua clasă şi chiar şi simpatie reciprocă faţă de o adolescentă. Ameliorarea stării
adolescentului este una parţial instabilă, fapt dovedit prin exacerbarea
simptomatologiei în urma unor conflicte cu colegii, moment în care se cresc dozele
de Sertralină la 50 mg/zi, respectiv Aripiprazol la 10 mg/zi, din ianuarie 2019. În
acest episod, conflictualitatea intrafamilială a lipsit şi decăderea afectivă a fost
semnificativ mai limitată în timp şi intensitate faţă de prima prezentare. Asociat
se continuă şi psihoterapia.
După creşterea dozelor, se poate observa o ameliorare semnificativă şi a
motivaţiei şi randamentului. La controale, adolescentul relatează despre planuri
pentru viitor foarte bine structurate şi activităţi creaţionale artistice. Actualmente,
remisiunea simptomatologiei este stabilă şi datorită vacanţei, perioadă în care
stresul psihic este semnificativ scăzut.
Discuţii
Literatura de specialitate descrie o legătură strânsă între comportamentul agresiv
şi depresie la vârsta adolescentină (Kessler et al., 2001). Agresivitatea poate
apărea atât ca simptom (Berndt et al., 2000), cât şi ca element din prodromul
depresiei (Blain-Arcaro et al., 2016).
În cazul adolescentului prezentat, patologia a debutat cu elemente de agresivitate
verbală şi toleranţă scăzută la frustrări, dar asociate şi cu elemente afective.
Agresivitatea apare atât ca prim şi cel mai deranjant simptom, dar concomitent sa şi remis la scurt timp după iniţierea tratamentului medicamentos
antidepresiv. În consecinţă ,putem considera agresivitatea atât cel mai mare
ajutor, cât şi cel mai mare inamic al clinicianului, mobilizând pacientul şi familia
acestuia în acceptarea ajutorului ,precum şi un element care îngreunează
semnificativ stabilirea corectă a diagnosticului şi a conduitei terapeutice.
Particularităţi
Patologia descrisă a debutat insidios, cu un prodrom prelungit prin
simptomatologie subclinică, exacerbându-se într-un ritm alert, prin apariţia
agresivităţii şi pronunţarea voalată a simptomelor afective.
Adolescentul a răspuns foarte repede la doze mici de tratament antidepresiv
asociat cu antipsihotic, dar, după o remisiune parţială de patru luni,
simptomatologia a exacerbat, necesitând creşterea dozelor, după care a intrat din
nou în remisiune.
Reactivitatea simptomatologiei la factorii de mediu este una semnificativă; în
cazul exacerbărilor se pot identifica unele conflicte sau experienţe de eşec în
antecedentele recente.
S-a identificat apariţia unei simptomatologii asemănătoare şi la fratele geamăn al
pacientului, însă acesta nu prezintă, până în prezent, insightul bolii şi nu acceptă
ajutor specializat, nici sub formă de consult psihiatric şi eventual tratament
medicamentos, nici sub formă de psihoterapie.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Berndt ER, Koran LM, Finkelstein SN et al. Lost human capital from early-onset chronic depression. American
Journal of Psychiatry 2000; 157: 940-947.
Blain-Arcaro C, Vaillancourt T. Longitudinal Associations between Depression and Aggression in Children and
Adolescents. Journal of Abnormal Child Psychology 2016; 45(5), 959–970.
Clasificarea Internaţională Statistică a Bolilor şi Problemelor de Sănătate Înrudite, Revizia 10, Modificarea
australiană (ICD-10-AM).
Costello EJ, Mustillo S, Erkanli A et al. Prevalence and development of psychiatric disorders in childhood and
adolescence. Archives of General Psychiatry 2003; 60:837- 844.
Kessler RC, Avenevoli S, Merikangas KR. Mood disorders in children and adolescents: An epidemiologic
perspective. Biological Psychiatry 2001; 49, 1002–1014. doi:10.1016/S0006-3223(01)01129-5.
Rey JM, Bella-Awusah TT, Jing L. Depression in children and adolescents. In Rey JM (ed), IACAPAP e-Textbook of
Child and Adolescent Mental Health. Geneva: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and
Allied Professions 2015.
Скачать