СЕПСИС ОПРЕДЕЛЕНИЕ Сепсис – патологический процесс, в основе которого лежит реакция о рганизма ввиде генерализованного (системного) воспаления на инфек цию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую), приво дящая к остро возникающей органной дисфункции. Септический шок – наиболее тяжелый вариант течения сепсиса, характеризующийся выраженными циркуляторными, клеточными, метаболическими нарушениями, которые обусловливают повышение р иска летального исхода ЭТИОЛОГИЯ ЭТИОЛОГИЯ Этиологическая структура возбудителей нозокомиального сепсиса стала схожей в большинстве крупных ОРИТ, ее стали характеризовать по первым буквам названия рода микроорганизмов: «no ESKAPE» («выхода нет») (escape – англ. спасение, побег) Enterococcus faecium, Staphylococcus aures, Klebsiella pneumonia, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp. Все отмеченные бактерии демонстрируют нарастающую устойчивость к антимикробным препаратам. Новым крайне неблагоприятным явлением стало формирование феномена панрезистентности – устойчивости ко всем зарегистрированным и рекомендованным АБП. По данным EPIC II частота выявления бактерий из семейства Enterobacteriaceae в Российской Федерации была сопоставима с их распространенностью в ОРИТ Западной Европы и Северной Америке, но ниже, чем в Восточной Европе. Не менее заметные различия наблюдались 16 при анализе распространенности отдельных грамположительных бактерий – ключевых возбудителей сепсиса. ПАТОГЕНЕЗ ПАТОГЕНЕЗ Главной движущей силой в формировании клинических проявлений болезни при этом является эндогенный ответ организма, направленный на ограничение возникшей микробной инвазии. Потеря управляемости эндогенного ответа сопровождается развитием органных повреждений и служит одной из главных причин смерти. Развитию неуправляемого воспалительного ответа способствует генетическая предрасположенность, пожилой возраст, тяжёлая хроническая патология и особенности фенотипа возбудителя. КЛИНИКА Системная воспалительная реакция (СВР) – закономерное проявление ответа организма на инфекцию, однако ее наличие еще не говорит о сепсисе. С развитием процесса системного воспаления ассоциируется температурная реакция (как правило, ли хорадка, гораздо реже – гипотермия), выход нейтрофилов в циркуляцию из депо и усиле ние лейкопоэза, увеличение ЧСС и частоты дыханий, гиперпродукция белков острой фаз ы и целого пула продуктов метаболизма. Это позволило очертить синдром системной вос палительной реакции как начальный симптомокомплекс, свидетельствующий о вероятно сти появления инфекционного очага и опасности развития сепсиса. Органная/системная дисфункция/недостаточность. Медиаторный хаос, сочетающийся с развитием неуправляемого воспалительного ответа, связанный с генетической предрасположенностью, возрастом, тяжёлой острой или хронической патологией, лекарственной терапией, а также особенностями возбудителя, вовлекает в клеточный ответ более широкий пул медиаторов, формируя многообразный фенотип сепсиса с разнообразными клинико-лабораторными проявлениями патологического процесса и с нарушением функции систем и органов. Степень выраженности органной дисфункции чрезвычайно разнообразна и является нестабильной величиной КЛИНИКА Шок. Согласно последним международным дефинициям сепсиса 2016 г., развитие септического шока проявляется выраженными циркуляторными, клеточными, метаболическими нарушениями в виде артериальной гипотонии и повышения уровня лактата в артериальной крови более 2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузию ра створов, влияющих на водно-электролитный баланс. Септический шок относится к ди стрибутивному типу шока и характеризуется острым развитием неадекватной тканев ой перфузии с формированием тканевой гипоксии в результате снижения системног о кислородного транспорта и повреждения механизмов утилизации кислорода на уро вне клетки. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И КЛАССИФИКАЦИИ С ЕПСИСА КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И КЛАССИФИКАЦИИ С ЕПСИСА SOFA При наличии ≥ 2 баллов по развернутой шкале SOFA правомочновыставление сепсиса. Далее определяется среднее артериальное давление иуровень лактата. Среднее артериальное давление рассчитывается поформуле: СрАД = САД – ДАД + 1/3 ДАД. При необходимости применения вазопрессоров для поддержания адекватного СрАД (≥ 65 мм рт. ст.) и привысоком уровне лактата (> 2 ммоль/л) выставляется диагноз септическогошока ЛЕЧЕНИЕ На основе критериев доказательной медицины обсуждаются и оцениваются три варианта хирургических вмешательств при сепсисе: дренирование гнойных полостей, удаление оч агов инфицированного некроза, удаление внутренних исто чников контаминации (инфицированных имплантов, иноро дных тел, удаление или проксимальное отведение содержи мого полых органов при наличии их дефектов). ЛЕЧЕНИЕ Антибактериальная терапия Рациональный выбор режима АБТ сепсиса определяется не только локализацией первичного очага, но и условиями возникновения инфекции (внебольничная или нозокомиальная). Если есть основания предположить внебольничный характер инфекционного процесса, то риск полирезистентных возбудителей минимальный, и антибиотиками выбора могут быть цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности (цефотаксим, цефтриаксон) или фторхинолоны. Среди последних преимущество имеют препараты нового поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин), обладающие более высокой активностью против грамположительных бактерий. Допустимо также использование защищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). При высокой вероятности абдоминальных источников инфекции цефалоспорины и левофлоксацин целесообразно комбинировать с метронидазолом. ЛЕЧЕНИЕ Наиболее оптимальным режимом эмпирической терапии нозокомиального сепсиса с ПОН являются карбапенемы (имипенем, меропенем, дорипенем) в сочетании с препаратами, активными в отношении MRSA (линезолид, ванкомицин, даптомицин, цефтаролин, телаванцин). В некоторых ситуациях достойной альтернативой карбапенемам являются ингибиторозащищенные антипсевдомонадные бета-лактамы (цефоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам). В случае неэффективности указанных режимов терапии следует оценить целесообразность системных антифунгальных средств (флуконазол, вориконазол, амфотерицин В, каспофунгин) СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
