_One Free Bird_ ОТВЕТЫ НА ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ ПО ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ для студентов IV курса лечебного факультета I. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ 1. Н.И. ПИРОГОВ – ОСНОВАТЕЛЬ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ В РОССИИ. Ответ. Вклад российских ученых в развитие оперативной хирургии и топографической анатомии невозможно переоценить. Основоположник российской школы топографоанатомов – Николай Иванович Пирогов (1810-1881 гг.) Николай Иванович Пирогов (1810-1881) – российский хирург и анатом, педагог, общественный деятель, основоположник военно-полевой хирургии и анатомо-экспериментального направления в хирургии, член-корреспондент Петербургской АН (1846). В 1824 Н.И. Пирогов зачислен в Московский университет, в 1828 – окончил с отличием медицинский факультет Московского университета. И уже в 1832 г., в возрасте 22 лет, он защитил докторскую диссертацию на тему: «Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством». Одно из самых значительных сочинений Пирогова – это завершенная в Дерпте "Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций". Все, что открыл Пирогов, нужно ему не само по себе, все это нужно ему, чтобы указать наилучшие способы производства операций, в первую очередь "найти правильный путь для перевязки той или иной артерии", как он говорит. Здесь начинается новая наука, созданная Пироговым - это хирургическая анатомия. В 1841 году Пирогов был приглашен на кафедру хирургии в Медико-хирургическую академию Петербурга. Здесь ученый проработал более десяти лет и создал первую в России хирургическую клинику. В ней он основал еще одно направление медицины – госпитальную хирургию. Николая Ивановича назначают директором Инструментального завода. Теперь он придумывает инструменты, которыми любой хирург сделает операцию хорошо и быстро. 16 октября 1846 года произошло первое испытание эфирного наркоза. В России первую операцию под наркозом сделал 7 февраля 1847 года товарищ Пирогова по профессорскому институту, Федор Иванович Иноземцев. Вскоре Николай Иванович принял участие в военных действиях на Кавказе. Здесь, в ауле Салты, он впервые в истории медицины начал оперировать раненых с эфирным обезболиванием. Всего великий хирург провел около 10 000 операций под эфирным наркозом. Пирогов в анатомическом театре распиливал специальной пилой замороженные трупы. С помощью изготовленных подобным образом распилов Пирогов составил первый анатомический атлас, ставший незаменимым руководством для врачей- хирургов. Теперь они получили возможность оперировать, нанося минимальные травмы больному. Когда в 1853 году началась Крымская война, Николай Иванович отправился в Севастополь. Оперируя раненых, Пирогов впервые в истории медицины применил гипсовую повязку. Основоположником хирургической анатомии является гениальный русский ученый, анатом, хирург Н.И. Пирогов. Вопросы топографической анатомии изложены в его трех выдающихся трудах: 1. «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» (1837 г.) 2. «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками. Анатомия описательно-физиологическая и хирургическая» (1844 г.) 3. «Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через замороженное тело человека в трех направлениях». (1859 г.) В первом из этих трудов Н.И. Пирогов установил важнейшие для хирургической практики законы взаимоотношений кровеносных сосудов и фасций, составляющие основу топографической анатомии как науки. Он описал положение артериальных стволов и покрывающих их слоев так, как они представляются хирургу при обнажении сосудов во время операции. Именно такого рода сведения и должны составлять, по мнению Н.И. Пирогова, содержание хирургической анатомии. Н.И. Пирогов использовал метод распилов и для разработки вопроса о наиболее целесообразных доступах к различным органам и рациональных оперативных приемах. Так, предложив новый способ обнажения общей и наружной подвздошных артерий, Пирогов произвел серию распилов в направлениях, соответствующих кожным разрезам при этих операциях. Распилы Пирогова отчетливо показывают значительные преимущества обоих его способов по сравнению с другими. Предложенный Пироговым внебрюшинный пояснично-подвздошно-паховый разрез послужил толчком к дальнейшей разработке доступов к забрюшинным органам. Пирогов говорил: Может быть разный подход к сведениям о строении человеческого тела, и об этом пишет Пирогов: «...Хирург должен заниматься анатомией, но не так, как анатом... Кафедра хирургической анатомии должна принадлежать профессору не анатомии, а хирургии... Только в руках практического врача прикладная анатомия может быть поучительна для слушателей. Пусть анатом до мельчайших подробностей изучит человеческий труп, и все-таки он никогда не будет в состоянии обратить внимание учащихся на те пункты анатомии, которые для хирурга в высшей степени важны, а для него могут не иметь ровно никакого значения». Он придал своим исследованиям АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ. Гениальная идея Н.И. Пирогова состоит в том, что он использовал свой метод распилов не только для изучения морфологической СТАТИКИ, но и ФУНКЦИИ органов, а так же различий в их топографии, связанных В ИЗМЕНЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ тех или иных частей тела и состояния соседних органов. Так, например, он изменил положение конечности, производя затем распилы при сгибании, разгибании, отведении и приведении в разных суставах. Для уточнения топографии внутренних органов Н.И. Пирогов перед замораживанием трупа, наполнял желудок или мочевой пузырь водой, а кишки воздухом. Он вводил жидкость в плевральную, брюшную полость, чтобы изучить смещение сердца, наблюдаемое при плеврите или изменение положения брюшных органов при асците. 2. ВКЛАД Н.И. ПИРОГОВА В РАЗВИТИЕ ХИРУРГИИ. Ответ. Заслуги Пирогова в развитии ХИРУРГИИ: 1) Пирогов издал первый анатомический атлас под заглавием «Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведёнными через замороженное тело человека в трёх направлениях», ставший незаменимым руководством для врачей-хирургов. С этого момента хирурги получили возможность оперировать, нанося минимальные травмы больному. Этот атлас и предложенная Пироговым методика стали основой всего последующего развития оперативной хирургии; 2) предложил наименее опасные и травматичные оперативные доступы; 3) он впервые применил перевязку бинтами, пропитанными крахмалом, гипсовую повязку, дав начало сберегательной тактике лечения ранений конечностей и избавив многих солдат и офицеров от ампутации; 4) применение эфирного наркоза, затем идея внутривенного наркоза; 5) сортировка раненых (ЛЭО); 6) считается основоположником специального направления в хирургии, известного как военнополевая хирургия. Н.И. Пирогов как пионер научного обоснования и клинического применения методов обезболивания. В конце XVIII века вдыхание эфира применялось для облегчения болей при чахотке и при кишечных коликах. Однако научное обоснование проблемы обезболивания принадлежит Николаю Ивановичу Пирогову, затем русским ученым А. М. Филамофитскому, декану медицинского факультета Московского университета, и анатому Л.С. Севрюку. Они проверяли влияние эфира на нервную систему, на кровь, проверяли дозировку, продолжительность действия эфирного наркоза и т.д. Как всякое новшество, эфирный наркоз сразу нашел как излишне-пылких приверженцев, так и предубежденных критиков. Пирогов не примкнул ни к одному лагерю до тех пор, пока не проверил свойства эфира в лабораторных условиях, на собаках, на телятах, далее на самом себе, на ближайших своих помощниках и, наконец, в массовом масштабе на раненых на Кавказском фронте (летом 1847 г.). Со свойственной Пирогову энергией он от эксперимента быстро переносит наркоз в клинику: 14 февраля 1847 г. он произвел свою первую операцию под эфирным наркозом во 2-м военносухопутном госпитале, 16 февраля оперировал под эфирным наркозом в Обуховской больнице, 27 февраля в Петропавловской (С.-Петербург). Испытав далее эферизацию (эфирный наркоз) на здоровых людях повторно, на самом себе и располагая материалом уже 50 операций под эфирным наркозом (пользуясь последним в госпитальной и частной практике), Пирогов решил применить эфирный наркоз в военно-полевой хирургии – непосредственно при оказании хирургической помощи на поле сражения. В процессе экспериментального изучения эфирного наркоза Пирогов вводил также эфир в вены и артерии, в общую сонную артерию, во внутреннюю яремную вену, в бедренную артерию, бедренную вену, воротную вену (Жоров). Однако, на основании точных экспериментальных данных, Пирогов вскоре приходит к выводам: „эфир, вспрыснутый в виде жидкости в центральный конец вены, производит моментальную смерть". Метод внутривенного наркоза чистым эфиром, как: известно, не получил распространения. Первая операция под хлороформным усыплением состоялась 4 ноября 1847 г. – Симпсон, 8 декабря 1847 г. – Лоссиевский «Варшава), 9 декабря 1847 г. – Поль (Москва), 27 декабря 1847 г. – СанктПетербург, клиника Пирогова (пять операций). Идея Пирогова о возможности введения непосредственно в кровь наркотического средства впоследствии с огромным успехом была претворена в жизнь. Как известно, русские ученые фармаколог Н. П. Кравков и хирург С.П. Федоров (1905, 1909) воскресили идею Пирогова внутривенном наркозе, предложив вводить непосредственно в вену снотворное вещество гедонал. Этот удачный способ применения неингаляционного наркоза даже в зарубежных руководствах известен под названием „Русского метода". Таким образом, идея внутривенного наркоза целиком принадлежит Николаю Ивановичу Пирогову и позже – другим русским ученым, занимавшимся разработкой этого вопроса, а не Флурансу и, тем более, Ору (последний в 1872 г. применил внутривенный наркоз хлоралгидратом) или Буркгардту (в 1909 г. он возобновил опыты введения в вену эфира и хлороформа с целью наркоза), как об этом, к сожалению, пишут не только зарубежные, но и некоторые отечественные авторы. То же самое следует сказать и в отношении приоритета интратрахеального наркоза (вводимого непосредственно в дыхательное горло — трахею). В большинстве руководств основоположником этого способа наркоза назван англичанин Джон Сноу, применивший этот способ обезболивания в эксперименте и в одном случае в клинике в 1852 г., однако, точно установлено, что в 1847 г., т. е. ровно на пять лет раньше, экспериментально этот способ с успехом применил Пирогов, о чем красноречиво свидетельствуют также протоколы опытов Пирогова. Н.И. Пирогов как основоположник военно-полевой хирургии. Пирогов был участником четырех войн: - Кавказской (в 1847 году выехал на Кавказский театр военных действий), - Крымской (пробыл в Крыму с 1854 по 1855 гг.), - в 1870 году по предложению Красного Креста ездил с инспекцией госпиталей на театр франкопрусской войны, - а в 1877 году совершил поездку на русско-турецкую войну. Свой огромный опыт ученый изложил в четырех классических трудах, посвященных военнополевой хирургии, которые составили основу системы всей современной врачебной помощи раненым на поле боя. «Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний» – 1865-1866 гг. В этом труде Н.И. Пирогов изложил свое учение об этиологии раневых инфекций и наметил систему профилактических и лечебных мероприятий, имеющих и в настоящее время определенное значение. Н.И. Пирогов по праву считается отцом русской хирургии и основоположником военно-полевой хирургии.14 февраля 1847 Пирогов произвел свою первую операцию под эфирным наркозом во 2-ом военно-сухопутном госпитале С.-Петербурга, а 8 июля 1847 года он уезжает на Кавказ для проверки на большом материале действие эфирного наркоза, как обезболивающего средства. Им под наркозом здесь было произведено более 100 операций. Таким образом, Пирогов первый в мире применил эфирный наркоз на поле боя. Здесь же на Кавказе он применил крахмальную повязку для фиксации переломов конечностей у раненых, подлежащих транспортировке, а в 1852 году заменил ее на гипсовую. Пирогов первый в мире в 1854 году организовал и применил женский уход за ранеными в районе боевых действий. Он основал «Крестовоздвиженскую общину сестер попечения о раненых и больных». Слава об этих первых русских женщинах, беззаветно служивших своему народу, росла и ширилась, и современные женщины, выполнявшие свой долг на фронтах Великой Отечественной войны, с благодарностью вспоминают своих севастопольских предшественниц. Пирогов – первый в мире предложил свою знаменитую сортировку раненых, из которой впоследствии выросла вся лечебно-эвакуационная служба армии. Сортировка Пирогова состояла из пяти главных категорий: - безнадежные и смертельно раненые, - тяжело и опасно раненые, требующие безотлагательной помощи, - тяжело раненые, требующие также неотлагательного, но более предохранительного пособия, - раненые, для которых непосредственное хирургическое пособие необходимо только для того, чтобы сделать возможную транспортировку, - легкораненые, или такие, у которых первое пособие ограничивается наложением легкой перевязки или извлечением поверхностно сидящей пули. Сортировку раненых, по Пирогову, позднее с успехом применяли и в армиях противника. Пирогов пишет: «Я первый ввел сортировку раненых на севастопольских перевязочных пунктах и уничтожил этим господствовавший там хаос». И еще: «Я убежден из опыта, что к достижению благих результатов в военно-полевых госпиталях необходима не столько научная хирургия и врачебное искусство, сколько дельная и хорошо учрежденная администрация…. Без распорядительности и правильной администрации нет пользы и от большого числа врачей, а если их к тому еще мало, то большая часть раненых остается вовсе без помощи». Свой опыт и знания Пирогов изложил в трудах «Начала общей военно-полевой хирургии», «Военно-врачебное дело» др. Н.И. Пирогов как основоположник костной пластики «Костно-пластическое удлинение костей голени при вылущивании стопы» – 1852г. Предложенная Пироговым костнопластическая ампутация голени создала эпоху в учении об ампутациях, послужила толчком и основой развития костнопластических ампутаций на конечностях. Пирогов стремился проводить «сберегательную хирургию», отказавшись от ранних ампутаций при огнестрельных ранениях конечностей. Предложил гипсовую повязку, впервые наложенную в полевых условиях. Работы Н.И. Пирогова, посвященные военно-полевой хирургии, как никогда актуальны сейчас, в период активизации терроризма и локальных военных конфликтов. 3. ОТЕЧЕСТВЕННЫЕ ШКОЛЫ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. Ответ. Илья Васильевич БУЯЛЬСКИЙ (1789-1866 гг.). Родился он 29.07.1789 г. семнадцатым ребенком в семье священника в селе Воробьевка Черниговской губернии. Начальное образование получил в Черниговской духовной семинарии. В 1809 г. поступил в Московское отделение Медико-хирургической академии. Через год перевелся в Петербургскую медико-хирургическую академию, где учился у такого выдающегося анатома, образованного медика и требовательного учителя, как Петр Андреевич Загорский. В 1814 г. И.В. Буяльский окончил медико-хирургическую академию и оставлен в должности прозектора кафедры анатомии. В 1816 г. он представил описание на латинском языке 29 произведенных им больших операций в хирургической клинике. В 1821 году утвержден в звании адъюнкт-профессор кафедры анатомии. Впоследствии он руководил этой кафедрой 11 лет. В 1823 году И.В. Буяльский защитил докторскую диссертацию на тему: «Медико-хирургическая диссертация, содержащая некоторые вопросы об аневризмах, относящиеся к патологии и терапии». Утверждение Буяльского, что источником аневризмы всегда является воспаление внутренней оболочки артерии, подтвердилось только через 45 лет, а тогда его взгляды расходились с воззрениями такого знаменитого английского хирурга как Эстли Купер. Капитальные труды И.В. Буяльского: «Анатомико-хирургические таблицы» – 1828г., которые объясняют проведение операций и лигирование артерий. Автор предназначал свои таблицы для хирургов как руководство к безопасному и верному производству операций. «Таблицы операций камнесечения и камнедробления» – 1840 год. «Краткая анатомия человека» – 1844г., этот труд – одно из выдающихся произведений Буяльского, вносил в анатомию совершенно новый принцип - принцип эволюции и содержал много прогрессивных идей, принесших несомненную пользу медицине. 32 года работы хирургом и акушером привели его к предвидению значения переливания крови. Вышедшая в 1846г. статья «О переливании крови» излагает показания к переливанию, его технику и предсказывает большое будущее этой операции, хотя сам автор не производил переливание крови из-за всяких «пересудов», а также потому, что гемотрансфузия в то время была запрещена. Предвидение Буяльского блестяще оправдалось в XX веке, когда были открыты группы крови, и переливание крови получило широкое распространение. Новаторство Буяльского проявлялось в том, что он предложил ряд новых инструментов и усовершенствовал старые. Он изобрел известную «лопаточку», турникет для остановки кровотечения, аневризматическую иглу, шприц для переливания крови, инструмент для выскабливания матки (ему предложит приоритет в предложении этой операции при маточных кровотечениях). Некоторые из этих инструментов (лопаточка Буяльского, инструмент для выскабливания матки) до настоящего времени используются во врачебной практике. Николай Иванович ПИРОГОВ (1810-1881) – русский хирург, занимался клинической хирургией, анатомией и экспериментальной хирургией. (См. вопросы 1-2) В Дерптском институте впервые установил важнейшие для хирургической практики взаимоотношения кровеносных сосудов и фасций. Пирогов был профессором Петербургской медико-хирургической академии. Профессором госпитальной хирургической клиники, патологической и хирургической анатомии и главного врача хирургического отделения второго Военно-сухопутного госпиталя. Он опубликовал «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела, с рисунками (анатомия описательно физиологическая и хирургическая)». Замораживание трупа дало возможность сохранить органы в их естественном, ненарушенном положении, поэтому изучение распилов, сделанных в трех плоскостях, позволяет получить представление об истинном взаимном расположении органов. Впервые в мире Н.И. Пирогов изучал на срезах топографию органов не только в состоянии морфологической статики, но и при определенных физиологических положениях: максимальном сгибании, разгибании, приведении, отведении и т.п. Наполняя перед замораживанием желудок или мочевой пузырь трупа водой, а кишки — воздухом, он уточнял топографию внутренних органов. Н.И. Пирогов изучал смещение сердца, наблюдаемое при плеврите, изменение положения брюшных органов при асците, вводя жидкость в полость плевры или брюшины. Таким образом, в своих исследованиях Н.И. Пирогов не ограничивался изучением анатомических соотношений органов и тканей здорового человека, он впервые применил эксперимент на трупе, изучая соотношения патологически измененных образований. Метод распилов был применен Н.И. Пироговым и для разработки вопроса об оптимальных доступах к различным органам, в частности для обоснования нового внебрюшинного способа обнажения общей и наружной подвздошных артерий. Предложенная Н.И. Пироговым костнопластическая ампутация голени открыла новую эпоху в учении об ампутациях. Видным представителем отечественной школы оперативной хирургии и топографической анатомии является Александр Алексеевич БОБРОВ (1850-1904). В 1850 г. – родился в Орловской губернии. В 1869 г. А.А. Бобров принят на медицинский факультет Московского университета. В 1875 г. назначен ординатором этой клиники. В 1881 г. А.А. Бобров защитил диссертацию на степень доктора медицины «О механизме переломов трубчатых костей от действия пули и лечение огнестрельных переломов конечностей без повреждения суставов». Трудно найти раздел хирургии, не охваченный научной и практической деятельностью А.А. Боброва. Как нейрохирург А.А. Бобров разработал способ закрытия костно­пластических дефектов в черепе. В 1891 г. разработал оригинальный метод костно-пластического закрытия дефекта в позвоночнике лоскутом кости, взятом с гребня подвздошной кости, при врожденном расщеплении дужек позвонков. Исследования Боброва и его учеников по пересадке центрального отрезка добавочного нерва в парализованный лицевой нерв, что в ряде случаев ведет к восстановлению функции последнего, применяются в настоящее время. Методика костно-пластического закрытия дефекта черепа после трепанации широко применяется в современной нейрохирургии. Экспериментально, при воспроизведении шока и вывода из него, Бобров пришел к выводу о возможности борьбы с падением кровяного давления путем внутривенного и внутриартериального вливания раствора поваренной соли. Для инъекций этого раствора им был сконструирован специальный аппарат, известный под его именем. Много занимался А.А. Бобров проблемами грудной хирургии в клинике. Разработанная Бобровым хирургическая анатомия грудной клетки сделала возможным оперативное вмешательство на легких. При хронических эмпиемах плевры в клинике Боброва широко применялся открытый метод лечения с широкой резекцией ребер и с последующей тампонадой плевральной полости марлей. Большой вклад сделан Бобровым и его учениками в хирургию пищевода. Им детально разработаны методы инструментального исследования пищевода: эзофагоскопия, биопсия, метод зондирования. Разработанный им «аппарат Боброва» до настоящего времени самое надежное приспособление для дренирования плевральной полости. Значительную часть научной и практической работы Боброва занимали исследования в абдоминальной хирургии. Бобров и его ученики разработали рациональные методы дренирования при перитоните различного происхождения. Общеизвестна роль Боброва в усовершенствовании грыжесечения, основанного на учете особенностей анатомического строения передней брюшной стенки. Более 15 печатных работ и выступлений Боброва были посвящены операциям на желудке. Методика операций на паренхиматозных органах по поводу эхинококкоза, разработанная Бобровым, явилась революцией в абдоминальной хирургии. Бобров является одним из основоположников отечественной урологии. В клинике Боброва разработана техника цистоскопии, была освоена методика катетеризации мочеточников. Всесторонне изучались вопросы оперативного лечения опухолей мочевого пузыря, пионефроза и гидронефроза. Методика катетеризации мочеточника и в настоящее время позволяет без обширных оперативных вмешательств спасать жизнь и здоровье пациентов. Перу Боброва принадлежат два руководства: «Курс оперативной хирургии» и «Руководство по хирургической анатомии». Петр Иванович ДЬЯКОНОВ (1855-1908 гг.) В 1879 году он окончил Петербургскую медико-хирургическую академию, работал земским врачом. Работая в должности помощника прозектора кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии, П.И. Дьяконов уделял большое внимание изучению топографии и совершенствованию хирургической техники. В 1891 году по предложению П.И. Дьяконова был создан журнал «Русская хирургическая летопись». В 1893 г. он был избран и утвержден профессором кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Московского университета. 1902-1916 годах разработано руководство по оперативной хирургии и топографической анатомии «Лекции топографической анатомии и оперативной хирургии». 1898 – основатель и первый издатель журнала «ХИРУРГИЯ». Организатор съездов российских хирургов, ему же была предоставлена честь открытия первого съезда (1900 г.) П.И. Дьяконов как хирург отличался исключительными способностями. Он отстаивал преимущественно холецистэктомию при желчнокаменной болезни, первым в мире применил у оперированных больных ранние движения и вставания, разработал несколько пластических операций (ринопластика), предложил несколько новых инструментов, занимался вопросами патологии, патогенеза и хирургической тактики при различных формах острого аппендицита. Им разработан переменный доступ к червеобразному отростку. Важна его роль в асептике и антисептике. Он выпустил монографию «Основы противопаразитарного лечения ран». Дьяконов создал большую школу топографоанатомов и хирургов, в которую вошли такие известные ученые, как Ф.А. Рейн, Н.К. Лысенков, Н.И. Напалков, А.П. Губарев и др. В это время музей кафедры был пополнен большим количеством топографоанатомических препаратов. Во многом это было сделано благодаря разработанному Н.К. Лысенковым оригинальному способу сохранения анатомических препаратов в парах консервирующих веществ, в результате чего сохранялись цвет и консистенция тканей. В оперативной хирургии и топографической анатомии пропагандировал клиническое направление, связывал оперативные приемы с физиологическими и патологическими процессами. С 1902 г. кафедру возглавлял ученик П.И. Дьяконова Федор Александрович Рейн, продолживший работу по оснащению кафедры. В советский период дело Пирогова, Буяльского, Боброва, Дьяконова продолжил Виктор Николаевич ШЕВКУНЕНКО (1872-1952 гг.) – отечественный топографо-анатом и хирург, создатель современной школы топографо-анатомов. В 1890 г. В.Н. Шевкуненко окончил гимназию с золотой медалью и поступил в Военномедицинскую академию, которую окончил в 1895 году. Был зачислен в клинику госпитальной хирургии, созданную Н.И. Пироговым и руководимую в то время Р.А. Ратмировым. В 1898 г. защитил докторскую диссертацию на тему: «Современное лечение косолапости». С 1905 г., продолжая трудиться в клинике, начал работать прозектором на кафедре оперативной хирургии под руководством профессора С.Н. Делицына. В научной работе Делицын шел по пути, указанному Пироговым. Под руководством Делицына В.Н. Шевкуненко совершенствовался как преподаватель. В 1912 г. он был избран на должность заведующего кафедрой оперативной хирургии ВоенноМедицинской академии и на протяжении 40 лет был ее начальником. Под его руководством защищено около 100 докторских и кандидатских диссертаций, опубликовано более 400 научных работ. Основной научной деятельностью Шевкуненко и его последователей явилось создание типовой и возрастной вариационной анатомии человека. Разработанное им учение «Типовая и возрастная анатомия» (1925 г.) позволило проследить чрезвычайное непостоянство морфологического строения органов и выявить диапазон изменчивости органов в ту или другую сторону. Изучая диапазон изменчивости органов, школа В.Н. Шевкуненко решающее значение в формировании органов отводит влиянию внешней среды, включая сюда и социальный фактор. В «Типовой анатомии» (1935 г.) при анализе анатомических различий широко используются сравнительно-анатомические и эмбриологические закономерности онто- и филогенеза. Прикладное значение этих данных заключается в том, что они облегчают диагностику ряда заболеваний, помогают уточнить патогенез и течение некоторых патологических процессов, объяснить осложнения, возникающие в результате тех или иных операций, а также способствуют выработке рациональных оперативных доступов. Установление Шевкуненко возможности двух типов ветвления крупных артериальных стволов: магистрального и рассыпного-представляет серьезный интерес (гемостатический эффект перевязки артерий и возможности ишемического некроза после него). Большая работа проведена В.Н. Шевкуненко и его сотрудниками по составлению учебников и руководств для студентов и врачей: «Типовая и возрастная анатомия» (1925 г.) «Курс оперативной хирургии с анатомо-топографическими данными» в III томах (1931 г.) «Типовая анатомия человека» (1935 г.) «Учебные операции на животных» (1939 г.) «Техника хирургических операций» (пособие для военных врачей) (1944 г.) «Атлас периферической нервной и венозной систем» (1949 г.) Николай Нилович БУРДЕНКО создал школу хирургов экспериментального направления, разработал методы лечения онкологии центральной и вегетативной нервной системы, патологии ликворообращения, мозгового кровообращения и др. Производил операции по лечению мозговых опухолей, которые до Бурденко насчитывались во всем мире единицами. Он впервые разработал более простые и оригинальные методы проведения этих операций, сделав их массовыми, разработал операции на твёрдой оболочке спинного мозга, производил пересадку участков нервов. Разработал бульботомию — операцию в верхнем отделе спинного мозга по рассечению перевозбуждённых в результате травмы мозга проводящих нервных путей. Известны методы проведения хирургических операций, названные именем Бурденко: — метод Бурденко закрытие повреждения в стенке верхнего сагиттального синуса с использованием лоскута из наружного листка твердой оболочки головного мозга. — васкуляризация печени по Бурденко — подшивание большого сальника к фиброзной оболочке печени для улучшения её кровоснабжения. — операция Бурденко — при повреждении плечевого сплетения: наложение анастомоза между диафрагмальным и кожно-мышечным или срединным нервом. — ампутация поражённой анаэробной инфекцией конечности без наложения жгута, с перевязкой сосудов на месте пересечения кости и оставлением раны открытой. — ампутация конечности c гемостазом сосудистой сети нервов (обработкой культи нерва 5% раствором формалина или 96% спиртом) для предупреждения болей. Н. Н. Бурденко был членом редакционной коллегии 35-томного труда «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг». Редактор журналов «Современная хирургия», «Новая хирургия», «Вопросы нейрохирургии». Бурденко принадлежит более трёхсот печатных трудов. Профессор Владимир Васильевич КОВАНОВ (1909-1994) ученик Н.Н. Бурденко, участник Великой Отечественной войны. Два основных направления научных исследований, проводившихся на кафедре: хирургическая анатомия артерий и экспериментальная разработка проблем сердечнососудистой хирургии и изучение «мягкого остова» тела – фасций и клетчаточных пространств. Опыт военно-полевой хирургии в борьбе с кровотечениями при ранениях магистральных сосудов, накопленный в период Великой Отечественной войны, лег в основу анатомо-экспериментальных исследований коллатерального кровообращения при перевязке артерий. 4. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ. Определение, обоснование, группы и виды, структура и этапы операции. Ответ. Хирургическая операция – это механическое воздействие на ткани или органы больного, производимое врачом с целью диагностики, лечения или восстановления функции организма и выполняемое, главным образом, с помощью разрезов и различных способов соединения тканей. Хирург при выполнении операции должен руководствоваться тремя принципами, определяющими его действия (Триада Бурденко Н.Н.): Анатомическая доступность Техническая возможность Физиологическая дозволенность Анатомическая доступность – возможность проведения разреза для обнажения патологического очага или пораженного органа без повреждения важных для жизни тканей и систем, обеспечив ближайший доступ к объекту вмешательства Техническая возможность – возможность выполнять операции через намеченный разрез и при этом обеспечить безопасность больного при выполнении операции. Физиологическая дозволенность – обоснование хирургической операции с учетом непосредственных функциональных результатов и развития компенсаторных процессов в организме оперированного больного. Этапы выполнения хирургического вмешательства: 1. Оперативный доступ – часть операции, которая обеспечивает при наименьшей травме оптимальный разрез и наибольший простор к органу. 2. Оперативный приём – это методика операции. 3. Выход из операции – этап окончания оперативного вмешательства с восстановлением целостности тканей, нарушенное оперативным доступом. Каждая операция может быть представлена в виде элементарных действий в результате которых совершается последовательное выполнение её этапов: I этап – разъединение тканей; II этап – остановка кровотечения; III этап – выполнение оперативного приёма; IV этап – выход из операции путём соединения тканей. Классификации хирургических операций По времени: 1. экстренная; 2. срочная (отсроченная); 3. плановая. В зависимости от цели: лечебные; диагностические; профилактические. По результативности: радикальные (устранить не только вызванные болезнью расстройства, но и убрать патологический очаг); паллиативные (облегчить состояние больного и устранить болезненные расстройства, но не убрать причину заболевания); комбинированные (связанные с необходимостью увеличения объема оперативного приема при одной патологии). ОПЕРАЦИЯ ВЫБОРА (наилучшая операция, которую можно произвести при данном заболевании и которая дает наилучший результат лечения при современном уровне медицинской науки); ОПЕРАЦИЯ НЕОБХОДИМОСТИ (выполняется применительно к тем условиям, в которых работает хирург и может зависеть от его квалификации, оснащения операционной, состояния больного и т.д.) По количеству этапов: одноэтапные; двухэтапные; многоэтапные. По отношению к полостям тела: полостная; по травматичности и виду доступа: - «открытый» доступ (травматичная); - мини-доступ (малотравматичная); - лапароскопическая (малотравматичная); внеполостная. По применению специализированной аппаратуры / По степени нарушения целостности тканей: 1. обычным инструментарием / «классические» (доступ-прием-завершение). 2. с применением высоких технологий медицины (операции на глазах, вшивание сосудов мелкого диаметра, использование аллотрансплантатов и т. п.) / миниинвазивные; По профилю хирургической патологии: общехирургическая; травматологическая; оториноларингологическая; офтальмологическая; стоматологическая; сосудистая; нейрохирургическая; кардиохирургическая; пластическая и реконструктивная; гинекологическая; урологическая и др. По месту проведения: - область или ее часть (операции на передней брюшной стенке, на брюшной полости; операции на конечностях, операции на голове и пр.); - анатомическое образование (операции на молочной железе, желудке, головном мозге, суставах, мышцах и пр.). По патологическому процессу или заболеванию (по показаниям): - при гнойно-воспалительных процессах (вскрытие абсцессов, флегмон; аппендэктомия по поводу воспаления червеобразного отростка и пр.); - при расстройствах местного кровообращения (тромбэктомия из артерии, пластика артерии, удаление подкожных вен нижней конечности, ампутации и пр.); - при опухолях (секторальная резекция молочной железы при доброкачественной опухоли; экстирпация прямой кишки при ее раке и пр.); - при повреждениях (первичная хирургическая обработка раны, ампутации конечностей, ушивание раны и пр.); - при паразитарных заболеваниях (удаление эхинококковой кисты, резекция доли печени по поводу альвеококкоза и пр.); - при пороках развития (перевязка артериального протока, протезирование аорты при коарктации и пр.). По объему оперативного вмешательства: с устранением одного заболевания; симультантные операции – направлены на устранение основной и сопутствующей патологии (например, холецистэктомия и устранение пупочной вправимой неущемленной грыжи одновременно); расширенные. По бескровности: кровавые; 1. Инструментальные вмешательства; 2. Неинструментальные вмешательства; бескровные. По степени потенциальной контаминации: 1) асептические; 2) условно-асептические (например, грыжесечение); 3) условно-инфицированные (например, операции на толстой кишке); 4) первично-инфицированные (перитонит). По оперативному ПРИЕМУ (см. ниже). 5. ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП И ПРИЕМ. Определение, требования к оперативным доступам, критерии их оценки, виды оперативных приемов, индивидуализация доступа и приема. Ответ. Оперативный ДОСТУП – этап хирургической операции: совокупность действий хирурга по послойному разделению тканей и обнажению органа, являющегося объектом хирургического вмешательства. Требования: 1. Малая травматичность. Максимально возможное сохранение нервов, кровеносных сосудов, щадящее отношение к мышцам, а также всем слоям операционной раны. 2. Максимальная доступность объекта операции (широта доступа). Обеспечивается соответствием оперативного доступа положению органа (его проекционной анатомии), длиной и формой разреза, учетом индивидуальных особенностей топографии органа. Длина разреза должна быть достаточной, чтобы обеспечить свободу действий хирурга, и зависит от: - степени развития у больного жировой клетчатки; - глубины расположения органа и необходимости подвергнуть ревизии другие органы; - характера и степени сложности операции. 3. Кратчайшее расстояние до объекта операции. Доступ должен проходить через наименьшее количество слоев, по кратчайшему расстоянию до органа (разрез должен располагаться в зоне проекции органа). 4. Соответствие направлению крупных сосудов и нервов, чтобы избежать их повреждения: - проведение разреза параллельно ходу сосудисто-нервных пучков; - расположение доступа в относительно бессосудистой или малососудистой зоне. 5. Обеспечение хорошего заживления операционной раны. К этому требованию имеют отношение расположение разреза в хорошо кровоснабжаемых зонах, соответствие разреза линиям натяжения кожи (так называемым лангеровым линиям - направлениям основной массы эластических волокон кожи), возраст и состояние больного. 6. Удаленность от инфицированных очагов. 7. Косметичность операционного рубца. Это требование особенно существенно при операциях на лице, кисти. Критерии количественной оценки оперативного доступа (А.Ю. Созон-Ярошевич): 1. глубина раны; 2. угол операционного действия; 3. ось операционного действия; 4. угол наклонения оси операционного действия; 5. зона доступности. Глубина раны – это расстояние между поверхностью раны и наиболее глубокой ее точкой. При использовании обычных хирургических инструментов глубина раны не должна превышать 20 см. Для оперирования в более глубокой ране необходимо применение инструментов с длинными рукоятками. В глубокой ране манипуляции затруднительны, уменьшается точность действий. Глубина раны может быть уменьшена путем придания особого положения телу оперируемого на операционном столе, подкладыванием валика и т.д. Измеряют глубину раны по биссектрисе угла операционного действия. Угол операционного действия образуется стенками конуса операционной раны. Величина угла операционного действия определяет свободу перемещения в ране пальцев хирурга и хирургических инструментов. При угле 90 град и более манипуляции в ране выполняются без затруднений. При углах от 89 до 25 град манипуляции выполняются достаточно уверенно, при угле менее 25 град они ограничены, а при угле менее 15 град выполнение операции невозможно. Ось операционного действия – линия, соединяющая глаз хирурга с основным участком объекта вмешательства в глубине раны или наиболее глубокой точкой операционной раны. Направление оси операционного действия в зависимости от пространственного расположения операционной раны и положения тела оперируемого может определяться по отношению к фронтальной, горизонтальной или сагиттальной плоскости. По отношению к плоскости операционной раны ось операционного действия может характеризоваться углом ее наклонения, т.е. углом, образованным осью операционного действия и плоскостью раны при горизонтальном положении тела оперируемого. Наиболее благоприятным для оперирования является угол 90 град. При угле менее 25 град выполнение операции затруднительно, необходимо изменить операционный доступ. Зона доступности – это площадь в глубине раны, доступная для манипуляций хирурга. При этом важны соотношения между площадью поверхности раны и площадью в глубине. Оперативный ПРИЕМ – основной этап хирургической операции: совокупность действий хирурга на органах и тканях, являющихся объектом оперативного вмешательства. Оперативный прием является решающим этапом и составляет сущность хирургической операции. Требования; 1. Радикальность – максимально полное удаление очага заболевания, нередко не только с пораженным очагом, но при злокачественных опухолях и с регионарными лимфатическими узлами. 2. Минимальная травматичность: - аккуратное щадящее обращение с тканями; - тщательная анестезия рефлексогенных зон; - избегать излишнего растяжения краев раны и смещения органов и т.д. 3. Бескровность вмешательства (по возможности): - тщательная последовательная остановка кровотечения по мере осуществления хирургических манипуляций; - в ряде случаев предварительное лигирование крупных артериальных и венозных стволов, участвующих в кровоснабжении данного региона (операции на голове, лице). 4. Минимальное нарушение жизнедеятельности организма при обеспечении наилучшего устранения причины заболевания. Виды оперативных приемов: - пункция (рunctio – прокол) – прокол полости тела или анатомического образования (венопункция, пункция сустава, пункция мочевого пузыря); - томия (temno – разрезаю) – рассечение органа, вскрытие его просвета (энтеротомия, артротомия, эзофаготомия и пр.); - стомия (stoma – рот) – создание искусственного сообщения полости органа с внешней средой, т.е. наложение свища (трахеостомия, гастростомия и пр.); - резекция (resectio – резание) – удаление части органа, (резекция доли легкого, резекция желудка, резекция сегмента печени и пр.); - эктомия (ec – …из + tomia – рассечение) – удаление органа (аппендэктомия, гастрэктомия и пр.); - экстирпация (extirpatio – искоренять) – удаление органа вместе с окружающими тканями или органами (экстирпация матки с придатками, экстирпация прямой кишки и пр.); - ушивание – (rraphia – шов) – наложение швов на ткани с целью закрытия естественного или искусственного отверстия (ушивание раны кишки, ушивание стенки мочевого пузыря после ранения и пр.); - трепанация (trypanon – бурав) – вскрытие костной полости (трепанация черепа, сосцевидного отростка височной кости, гайморовой пазухи пр.); - анастомоз (anastomosis – соустье) – искусственное соустье между полыми органами (гастроэнтероанастомоз, энтероэнтероанастомоз и пр.); - ампутация (аmputare – отсекать) – отсечение периферической части конечности на протяжении кости или периферической части органа (ампутация голени в средней трети, надвлагалищная ампутация матки и пр.); - реплантация (re – вновь, plantare – сажать) – присоединение к организму отсеченной в результате травмы части тела (реплантация конечности, реплантация кончика носа и пр.); - трансплантация (transplantare – пересаживать) – перемещение (пересадка) органов или тканей одного организма в другой, или в пределах одного организма (аутотрансплантация кожи, аллотрансплантация почки, сердца, костного мозга и пр.); - протезирование (prothesis – прикрепление, присоединение) – замена патологически измененного органа или его части искусственными аналогами (протезирование тазобедренного сустава металлическим протезом, протезирование бедренной артерии). - пластика (plastike – ваяние, формирование) – ликвидация дефектов в органе или тканях с использованием биологических или искусственных материалов (пластика пахового канала, торакопластика и пр.). ИНДИВИДУАЛИЗАЦИЯ ДОСТУПА И ПРИЕМА. В связи с вариабельностью анатомических структур у разных людей необходим индивидуализированный подход к выполнению хирургических манипуляций. Например. Сравнительный топографо-анатомический анализ традиционных доступов для блокады плечевого сплетения показал, что точность введения иглы в фасциальный футляр плечевого сплетения при традиционном варианте межлестничного доступа составляла 80%, надключичного доступа – 73%, подключичного доступа – 67%, подмышечного доступа – 88%. При всех доступах точность введения иглы в фасциальный футляр плечевого сплетения у людей брахиморфного типа телосложения была меньше, чем у мезоморфного и долихоморфного. Результаты анатомического моделирования блокады плечевого сплетения с использованием традиционных вариантов доступов позволили сделать заключение о необходимости их оптимизации. Экспериментальные исследования показали, что при этом нужно руководствоваться следующими принципами: 1. Точка вкола иглы должна располагаться на минимальном удалении от плечевого сплетения, т. е. соответствовать проекции нервных стволов на кожу; 2. Необходим контроль глубины проникновения иглы. 6. ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ. Группы и виды, характеристика основных инструментов, правила пользования хирургическими инструментами. Ответ. Хирург всегда работает вооруженной рукой – con manu armata. Инструмент – прямое продолжение руки хирурга, своеобразный манипулятор, позволяющий выполнить так называемые аподактильные действия, манипулировать в глубокой ране, не прикасаясь к объекту пальцами, что уменьшает операционную травму, снижает возможность загрязнения раны, улучшает результаты операции. Для каждого оперативного действия предназначен соответствующий инструмент или группа сходных по своему назначению инструментов. Основные группы инструментов: 1. Инструменты для разъединения тканей 2. Инструменты для соединения тканей 3. Инструменты для остановки кровотечения 4. Вспомогательные инструменты (расширяющие, фиксирующие и др.) 5. Инструменты специального назначения Требования к хирургическим инструментам: - простота конструкции; - возможность очистки и стерилизации после выполнения работы; - прочность (способность противостоять механическим воздействиям, стойкость к химическим и температурным воздействиям); - «комфортность», удобство пользования им в процессе работы; - небольшой вес (легкость) – не должен утомлять руки хирурга Все хирургические инструменты подразделяют на общие и специальные: общехирургические инструменты применяются при оперативных вмешательствах в любых анатомических областях. Специальные хирургические инструменты, как правило, являются инструментами такого же предназначения, что и общехирургические, но разработаны для выполнения операций в «узких» областях хирургии: торакальной, сердечно-сосудистой хирургии, нейрохирургии, гинекологии, урологии, ЛОР- и челюстно-лицевой хирургии, а также для эндоскопии и эндовидеохирургии. Классификация хирургических инструментов Все хирургические инструменты условно подразделяют на следующие группы: 1) разъединяющие; 2) захватывающие; 3) прокалывающие; 4) расширяющие и оттесняющие; 5) зондирующие; 6) вспомогательные; 7) механизированные. Подавляющее большинство инструментов носят имя их создателей. Характеристика отдельных видов ХИ Инструменты, разъединяющие ткани Основные инструменты для разъединения тканей - режущие. К инструментам для разъединения тканей относятся скальпели, ампутационные и резекционные ножи, ножницы, пилы и др. Скальпель - хирургический инструмент с острой заточкой (рис.1), применяемый для разъединения мягких тканей. Различают общехирургические скальпели и специальные (офтальмологические, нейрохирургические и др.). Общехирургические скальпели могут быть цельноштампованными и со съемными лезвиями. Скальпель имеет ручку и лезвие; на лезвии различают острие, спинку и брюшко. Общехирургические цельноштампованные скальпели выпускаются двух видов: остроконечные и брюшистые (Рис.1). Рис.1 Скальпели: а) остроконечный, б) брюшистый Хирургические ножи - инструменты с острой заточкой, предназначенные для разъединения мягких тканей при ампутациях, оперативных доступах к органам грудной полости и пр. Разрез, сделанный острым ножом, менее болезненный и лучше заживляется. Нож ампутационный предназначен для рассечения мягких тканей при ампутациях конечностей. (Рис.2, а). Рис.2 Малый ампутационный нож (а) и резекционный нож (б) Нож резекционный (Рис.2, б) предназначен для рассечения плотных тканей (небольших костей, чаще фаланг) при ампутациях кисти и стопы, а также при костно-пластических операциях (резекция сустава и др.). Нож хрящевой предназначен для разъединения реберных хрящей и грудины, а также фиброзноизмененных тканей. Хирургические ножницы относятся к режущим инструментам с острой заточкой, имеющие два лезвия, рассекающие ткани при встречном движении (Рис.3). В зависимости от характера этого движения различают шарнирные ножницы (рассекающее действие - вдоль лезвия) и гильотинные ножницы (рассекающие сверху вниз). Шарнирные ножницы применяются для разъединения мягких тканей и перевязочных материалов, повязок. Гильотинные ножницы служат для разъединения плотных тканей (кости, хрящи и др.). Как и другие хирургические инструменты, ножницы могут быть горизонтально изогнутыми, т. е. в плоскости стола и вертикально изогнутыми, которые встречаются чаще. Тупоконечные ножницы прямые (Рис. 3,а) и изогнутые (Рис. 3,в) (Купера) наиболее часто употребляются хирургами для разъединения тканей, как на поверхности, так и в глубине раны. Могут использоваться для разрезания марли. Изогнутые ножницы применяются для разъединения спаек в плевральной полости или отделения органов от связок в брюшной полости. Используются также для подравнивания концов лигатур при закрытии кожной раны. Остроконечные ножницы прямые и изогнутые (Рис.3, б) применяются в случаях, когда перед производством разреза необходимо вначале проколоть ткань. а б в Рис. 3. Хирургические ножницы Пилы. В хирургии пилы применяют для пересечения костей, которые различают трех основных видов (Рис.4.): листовая пила Шарьера (Рис.4,в), дуговая пила Шарьера (Рис.4,б) и пила Джильи (Рис.4,а), выполненная в виде «острой» проволоки, скрученной в спираль. Кроме того, в травматологии используют различные виды электропил. Рис.4 Хирургические пилы Хирургические кусачки применяют для перекусывания костей (Рис.5). К инструментам этой категории относят костные щипцы Люэра, Листона и Дальгрена, реберные ножницы Дуайена. К разъединяющим инструментам (рис.6) относят распаторы (для отделения надкостницы от кости), долота и остеотомы (для пересечения костей - остеотомии), костные ложки Фолькманна и др. (для выскабливания кости), трепаны с набором фрез (для просверливания отверстий в костях). а б в г Рис.5. Хирургические кусачки: а) Люэра, б) Листона, в) Дальгрена, г) реберные ножницы Дуайена а б в г Рис.6. Разъединяющие инструменты: а) распатор Фарабефа, б) долота, в) костные ложечки, г) трепан с набором фрез Инструменты, захватывающие ткани Кровоостанавливающие зажимы – применяются для пережатия кровоточащего сосуда (временная остановка кровотечения), для наложения лигатуры на кровоточащий сосуд (окончательная остановка кровотечения) (Рис.7). Зубчатый кровоостанавливающий зажим Кохера – могут быть прямыми или изогнутыми, снабжены замком (кремальерой), а на концах губок имеются зубчики (два против одного), а вся их рабочая поверхность покрыта косыми насечками. а б в Рис.7. Кровоостанавливающие зажимы: а) Кохера, б) Бильрота, в) типа «москит» Назначение: 1. Специально используется для удержания сократившихся концов пересеченного сосуда в толще грубой фиброзной ткани (ладонный и подошвенный апоневрозы, скальп и др.). 2. Для удержания поверхностных сосудов щитовидной железы (первоначальное назначение инструмента). 3. Для удержания рассеченной брюшины и фиброзной ткани (фасция и апоневроз). 4. Для удержания ребра при операции резекции ребер. 5. Для удержания и разъединения тканей при препаровке во время операции. Кровоостанавливающий зажим Бильрота. Аналогичен по устройству кровоостанавливающему зажиму Кохера. Отличается наличием на рабочей поверхности губок поперечной нарезки. Может быть с прямыми или изогнутыми щечками (губками). Назначение: 1. Для наложения лигатуры на кровоточащий пересеченный сосуд (менее травматичен, чем кровоостанавливающий зажим Кохера). 2. Для удержания брюшины или фиксации ее во время рассечения или наложения швов. 3. Для удержания основания червеобразного отростка при аппендэктомии. 4. Для выполнения тупого разъединения тканей во время операции. 5. Для вскрытия полости абсцесса и разрушения перегородок в полости. Кровоостанавливающий зажим типа «москит» – короткий и легкий по сравнению с кровоостанавливающими зажимами Бильрота и Кохера, рабочие губки отличаются заостренными концами, могут быть прямыми и изогнутыми; Назначение: 1. Для наложения лигатуры на кровоточащие мелкие сосуды при нейрохирургических операциях. 2. Для наложения лигатуры при кровотечении из паренхиматозных органов (печень, селезенка и др.), а также в детской хирургии. Сосудистые зажимы. Предназначаются для временного наложения на сосудистые ножки органов с целью прекращения кровообращения при операции на органе или при его удалении (почка, селезенка и др.) или для временного наложения на сосуды при восстановлении их целостности (наложение сосудистого шва) или восстановлении их проходимости (Рис.8). Сосудистые зажимы отличаются от кровоостанавливающих зажимов фигурным строением рабочих губок и кремальерой с большим количеством зубцов, что позволяет плавно регулировать силу сдавливания сосуда, чтобы как можно меньше травмировать внутреннюю оболочку. Конфигурация рабочих губок может быть угловая и дугообразная (с разным радиусом кривизны окружности). Рис.8. Сосудистые зажимы: 1 – прямой, 2 – угловой, 3 – зажим Сатинского, 4 – изогнутый, 5-6 – сосудистые клеммы типа «бульдог» Зажим для почечной ножки Федорова – представляет собой большой и длинный зажим, изогнутый по плоскости. Используется в качестве зажима на почечную ножку вблизи ворот почки при нефрэктомии (Рис.9). Рис.9. Зажим для почечной ножки Федорова Пинцет — инструмент, который широко используется в хирургической практике и имеет конструкцию с пружинящим устройством, предназначен для захватывания и удержания различных тканей, материалов и небольших инструментов (Рис.10). Форма пинцетов – прямая или изогнутая в зависимости от функционального назначения. В специальном хирургическом инструментарии используются пинцеты целевого назначения. Рис.10. Пинцеты: а) хирургический, б) анатомический, в) зубчато-лапчатый Анатомический пинцет (Рис.10,а) имеет на рабочей поверхности губок поперечную насечку. Используется для удержания легкоранимых органов и тканей структур (брюшина, сосуд, нерв, кишка и др.). Хирургический пинцет (Рис.10,б) применяется для работы с более плотными тканями (главным образом кожа, кость и др.). Неизбежно травмирует ткани. Зубчато-лапчатый пинцет (Рис.10,в) имеет расширение в виде лапки, на которой имеются насечки (зубчики). Обладает большей фиксационной способностью, чем хирургический пинцет, так как имеет большую площадь захвата и большее количество зубчиков. Предназначен для удержания плотных тканей (сухожилие, кожа). Зажимы для операционного белья – цапки (Рис.11,а) предназначены для фиксации операционного стерильного белья (простыня, полотенце и др.) к коже больного. При этом только операционное поле открывается для хирурга, а вся остальная поверхность тела должна быть покрыта стерильным бельем (простынями и др.). Бельевые цапки могут заменять другие инструменты при удержании органов и отдельных анатомических структур (язык, ребро, семенной канатик и др.). Рабочие губки этих инструментов заострены на концах для лучшего захвата операционного белья. Зажим для прикрепления операционного белья (Микулича) к брюшине (Рис.11,б) по устройству напоминает кровоостанавливающий зажим Кохера, но кроме зубчиков имеет косую нарезку на рабочих губках. а б Рис.11. Зажимы для операционного белья: а) бельевая цапка, б) зажим Микулича Корнцанг — специальный зажим, предназначенный для подачи стерильных инструментов и перевязочного материала, для введения тампонов и дренажей. Корнцанг имеет губки овальной формы, на рабочей поверхности которых располагаются овальное углубление и косая насечка (Рис.12). Рис.12. Корнцанг Зажимы для удержания тканей. В общей хирургии фиксационные тканевые зажимы применяются для различных целей. Наиболее часто они используются для прочного удержания тканей, но не отделения от окружающих тканей: с целью производства тяги (тракции) или противопоставлений. Рис.13. Зажимы для удержания тканей: а) тканевой зажим, б) пулевые щипцы Для достижения вышеназванных целей эти инструменты сконструированы так, что наиболее важной частью их являются концы рабочих губок, которые плотно прижимаются друг к другу, а между рабочими губками остается рабочее пространство. Иногда имеются зубчики, которые хорошо фиксируют инструмент, но они делают его травматичным для тканей (Рис.13, а). Влагалищный зажим для шейки матки (пулевые щипцы) – концы губок остроконечные (один зубец против другого), имеется кремальера (Рис.13, б). Желудочные и кишечные жомы (зажимы) Атравматический кишечный жом – концы рабочих губок имеют вид поперечных полосок, на внутренних поверхностях которых имеются насечки (Рис.14, а). Применяется для удержания кишечной стенки при операциях колостомии и гастростомии, для остановки кровотечения, когда источник не установлен. Может также использоваться для удержания мягких и легкоранимых структур (маточные трубы, мочеточник, аппендикс и др.). а б Рис.14. Атравматический кишечный (а) и жесткий желудочный (б) жомы Жесткий (раздавливающий)желудочный жом Пайера – накладывается на удаляемую часть желудка во время его резекции (Рис.14, б). Иглодержатель — хирургический инструмент, предназначенный для удержания хирургической иглы во время ее проведения через ткани при наложении швов (соединении тканей). Иглодержатель по конструкции имеет сходство с кровоостанавливающим зажимом (Рис.15). а б в Рис.15. Иглодержатели: а) Гегара, б) Троянова, в) Матье Инструменты, прокалывающие ткани Хирургическая игла является обязательным инструментом при наложении швов и состоит из трех частей: ушка, тела и кончика (острия) (Рис.16). Рис. 16. Составляющие хирургической иглы: 1 – кончик (острие), 2 – тело, 3 – ушко. По форме различают прямые иглы, лыжеобразные иглы с изгибом вблизи кончика, дугообразно изогнутые иглы. В зависимости от формы поперечного сечения хирургические иглы бывают круглыми (овальными), трехгранными, квадратными, прямоугольными, трапециевидными (рис.17). Предназначение игл в зависимости от формы поперечного сечения различно. 1. Круглые (колющие) иглы также называют «кишечными». Они применяются для прокалывания стенок полых органов: желудка, тонкой и толстой кишки, желчных путей. Эти иглы также могут быть использованы для наложения швов на сосуды и нервы. 2. Трехгранными, или «режущими», иглами соединяют края плотных органов и тканей — грудины, фасций, сухожилий, кожи. Одна из режущих кромок тела иглы может быть обращена кнаружи (выгнуто-режущая игла) или кнутри (вогнуто-режущая игла) (рис. 18). 1 2 3 4 5 6 Рис. 17. Особенности формы поперечного сечения тела иглы: 1 – круглое; 2 – овальное; 3 – трехгранное; 4 – квадратное; 5 – прямоугольное; 6 – трапециевидное. Выгнуто-режущая игла применяется для наложения швов на особо прочные ткани (апоневроз, сухожилие, рубцы и др.). При этом варианте поперечного сечения тела иглы исключается разрушение внутреннего края канала, создаваемого иглой, и предупреждается прорезывание нити. Вогнуторежущая игла используется во многих областях хирургии вследствие универсальности ее свойств. 1 2 Рис. 18. Выгнуто-режущая (1) и вогнуто-режущая (2) иглы. 3. Иглы с квадратным, прямоугольным и трапециевидным сечениями используют для сшивания тканей в микрохирургии, пластической и глазной хирургии. Использование игл разной формы в зависимости от уровня действий в ране подчиняется определенным закономерностям. 1. Ткани, расположенные поверхностно, или органы, выведенные на поверхность тела, могут быть сшиты с помощью прямых игл. Такими иглами, например, возможно наложение швов на кожу, выведенную из брюшной полости кишку, выделенное сухожилие. 2. Чем ближе к дну узкой раны производится сшивание тканей, тем большую часть длины окружности должна составлять игла. 3. При работе в условиях ограниченного обзора и необходимости постоянного контроля в поле зрения положения кончика иглы у важнейших анатомических элементов (сосудов и нервов) применяют укороченные хирургические иглы. В современных конструкциях атравматических игл нить и тело иглы представляют единое целое (рис.19), что дает ряд преимуществ: Рис. 19. Атравматическая игла - диаметр тела атравматической иглы и толщина нити совпадают, сводя к минимуму повреждение сшиваемых тканей; - за атравматической иглой следует ординарная нить в отличие от проведения двойной нити иглой с открытым или закрытым ушком; - исключается разволокнение шовного материала. ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К ХИРУРГИЧЕСКИМ ИГЛАМ: Максимальная прочность при минимальной толщине. Противодействие деформации. Длительное сохранение механических свойств без развития «усталости» металла. Отсутствие тенденции к излому. Стабильность положения в иглодержателе. Исключение разрушения шовного материала (перетирания нити, ее расслоения, разрыва). Незначительное повреждение тканей при проведении иглы. Устойчивость к коррозии. Простота стерилизации. Технологичность изготовления при низкой себестоимости. Особенности конструкции ушка хирургической иглы Ушко хирургической иглы может быть закрытым или открытым. Закрытое ушко соответствует таковому у обычной швейной иглы и имеет овальный, круглый, прямоугольный или квадратный просвет. Иглы с таким ушком используются для шва сухожилия. К преимуществам закрытого ушка относятся: постоянство диаметра иглы на протяжении тела и ушка, облегчающее ее проведение через мягкие ткани; предотвращение разволокнения и перетирания нити, особенно полифиламентной технологическая простота изготовления игл. Относительными недостатками закрытого ушка являются небольшая механическая прочность: для продевания даже тонкого шовного материала ушко должно иметь максимально широкий просвет, что достигается за счет истончения стенок ушка; трудоемкость вдевания нити. Открытое, или «французское», ушко имеет прорезь в виде «ласточкиного хвоста», обращенную в сторону тупого конца иглы. Пружинящие зубцы на внутренней поверхности прорези удерживают нить после ее введения. В зависимости от количества зубцов открытое ушко может быть одиночным или двойным. Подобный вариант конструкции ушка чаще всего используется в хирургии. Конструктивные особенности двойного ушка позволяют вдевать в одну и ту же иглу нити различной толщины. Кроме того, возможна «зарядка» иглы одновременно двумя нитями разной толщины или цвета. Например, комбинированный гемостатический шов на ткань печени (шов КузнецоваПенского) можно быстро и надежно наложить с помощью иглы с двойным ушком, в которое введены две полихромные нити. Преимуществами открытого ушка являются: минимальная трудоемкость введения нити; универсальность применения. Открытое ушко типа «ласточкин хвост» имеет следующие недостатки: расстояние между расходящимися концами ушка значительно превышает диаметр тела иглы, увеличивая повреждение тканей; поперечное сечение расширенного ушка «суммируется» с толщиной двойной нити, заряженной в него, усугубляя наносимую иглой травму; упругие свойства зубцов ушка быстро утрачиваются. Это может привести к неожиданному выпадению нити из иглы при приближении ушка к поверхности ткани или органа. Особенности конструкции кончика иглы Типичными формами кончика иглы являются остроконечная и тупоконечная. Игла с острым концом предназначена для прокалывания тканей. Так как острие является непосредственным продолжением тела иглы, то края его могут быть режущими (трехгранными), плоскими и закругленными. Тупоконечная игла раздвигает ткани. Это особенно важно для наложения швов на паренхиматозные органы. В этих случаях закругленный конец иглы отодвигает трубчатые элементы (сосуды, желчные протоки), не повреждая их. РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КОНСТРУКТИВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИГЛ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ СОЕДИНЕНИЯ ТКАНЕЙ Кожа Кончик: острый с режущими трехгранными кромками. Тело: изогнуто по пологой дуге или прямое; поперечное сечение трехгранное с режущей кромкой, обращенной кнутри (выгнуто-режущее). Ушко: открытой формы или атравматическая игла. Подкожная жировая клетчатка Кончик: острый, желательно без режущих кромок. Тело: изогнуто на /2 длины окружности, поперечное сечение круглой или овальной формы. Ушко: открытой формы или атравматическая игла. Собственная фасция (например, широкая фасция) Кончик: острый с режущими трехгранными кромками. Тело: изогнуто на 3/8 или 1/2 длины окружности, поперечное сечение трехгранное с режущими кромками. Ушко: открытой формы или атравматическая игла. Апоневроз (например, апоневроз наружной косой мышцы живота) Кончик: острый с режущими трехгранными кромками или уплощенной формы с режущими кромками. Тело: изогнуто на /2 длины окружности, поперечное сечение трехгранное, вогнуто-режущее или выгнуто-режущая игла. Ушко: открытой формы или атравматическая игла. Скелетные мышцы Кончик: острый. Тело: изогнуто на /2 или /8 длины окружности, поперечное сечение круглое или овальное. Ушко: открытой формы или атравматическая игла. Плевра, брюшина Кончик: острый. Тело: изогнуто на /8 длины окружности, поперечное сечение круглое или овальное. Ушко: открытой формы или атравматическая игла. Стенки полых органов (например, тонкой или толстой кишки) Кончик: острый. Тело: изогнуто на /2 или /8 длины окружности, поперечное сечение круглое или овальное. Ушко: открытой формы или атравматическая игла. Сосуды Кончик: острый. Тело: изогнуто на 5/8 длины окружности, поперечное сечение круглое или овальное. Ушко: атравматическая игла. Периферические нервы Кончик: острый. Тело: изогнуто на /4 длины окружности, поперечное сечение круглое, овальное, прямоугольное или трапециевидное; Ушко: атравматическая игла. Паренхиматозные органы Кончик: закругленный, а также изогнутый в виде «лыжи», как, например, игла для шва Кузнецова и Ленского. Тело: прямая или полого изогнутая игла, поперечное сечение круглое, овальное или прямоугольное. Ушко: открытой формы или атравматическая игла. Сухожилия Кончик: острый трехгранный Тело: изогнуто на 3/8 длины окружности, поперечное сечение трехгранное, предпочтительнее выгнуто-режущее. На поверхностно лежащие сухожилия швы накладывают с помощью прямой иглы овального или круглого сечения. Ушко: открытое или закрытое (овальной формы), или атравматическая игла. Игла для инфузий предназначена для подкожного введения жидкости. Она имеет на конце несколько боковых отверстий. Игла для переливания крови (Дюфо) помимо оливообразной части имеет на головке рифленый участок квадратного сечения для удобства удержания и вкалывания в вену. Игла «бабочка» (Strauss'a) короткая и толстая, имеет вблизи головки пластинку, удобную для удержания иглы при пункции вены и фиксации при длительном вливании. Игла с каплевидным утолщением на конце может быть прямой или изогнутой. Применяется для вскрытия вены при введении катетера. Игла для спинномозговых пункций (Bier'a) отличается массивной утолщенной головкой, удобной для удержания, а также особой конструкцией мандрена, имеющего свою собственную головку. Мандрен плотно входит в канал иглы и его срез совпадает со срезом иглы. Таким образом, игла и мандрен составляют единый заостренный стержень, сравнительно легко прокалывающий плотные ткани, окружающие спинномозговой канал. Большинство пункционно-биопсийных игл устроено по такому же типу. При достижении концом иглы необходимой глубины мандрен извлекается и в головку иглы вставляется конус шприца, с помощью которого извлекается необходимое количество содержимого. Рис.20. Троакары для эндоскопических операций Троакар – колющий хирургический инструмент, предназначенный для прокола стенки полостей тела человека с целью выведения жидкостей, введения эндоскопических инструментов, а также для забора материала (биопсия) (Рис.20). Троакар состоит из двух частей: стержня (стилет), остро заточенного с одной стороны, имеющего ручку на другой, и трубки (канюли). Канюля короче стрежня. Стержень вместе с канюлей вкалывается через кожу и проникает в полость тела (брюшинную или плевральную). Затем стилет извлекается и трубка остается в полости. Через нее вводится катетер для оттока содержимого (асцит, эмпиема плевры и др.), а также для введения эндоскопических приборов и инструментов. Инструменты расширяющие и оттесняющие ткани Инструменты этой группы применяются для лучшей экспозиции операционной раны после кожного разреза, для оттеснения органов и тканей с целью обеспечения оперативного доступа и наилучшей видимости операционного поля по ходу операции. Ретракторы (крючки) – используются для поверхностной ретракции: зубчатые (Фолькмана и др.) и пластинчатые (Фарабефа и др.) или для глубокой ретракции (зеркала), рабочая часть которых плоская или седловидная с отполированной до блеска поверхностью, отражающей свет, что необходимо для дополнительного освещения операционного поля (Рис.21). Острые крючки используются для удержания краев раны кожи, апоневроза и других плотных структур. Тупые крючки накладываются на более нежные ткани (мышцы, сухожилия и др.). а б в г Рис.21. Ретракторы (крючки): а) и б) зубчатые Фолькмана, в) пластинчатый Фарабефа, г) острый однозубый Зубчатый крючок Фолькмана – имеет ручку цельнометаллическую или с отверстием для пальца различной конфигурации, рабочая поверхность представлена многозубчатыми острыми или тупыми крючками. Пластинчатый крючок Фарабефа – представляет собой пластину с загнутыми концами и обработанной до блеска поверхностью, служит для разведения краев раны и мягких тканей, для отведения крупных кровеносных сосудов и нервов. Зеркала. Широкие и плоские пластинчатые крючки носят название зеркал. За рубежом их называют ретракторами, так же как и крючки (Рис.22). Применяется для ретракции брюшной полости органов (печень, селезенка и др.) во время операций холецистэктомии, ваготомии, поясничной симпатэктомии и др. а б Рис.22. Зеркала: а) угловое и С-образное, б) печеночное Ранорасширители – двусторонние зеркала, не требующие держания во время операции, потому что снабжены устройством для самоторможения и кремальерой (Рис.23). Рис.23. Ранорасширитель винтовой Лопатки, элеваторы (подъемники), шпатели для оттеснения и раздвигания различных органов и тканей. а б Рис.23. Элеватор (подъемник) (а), лопаточка Буяльского (б) Диссекторы – инструменты для раздвигания тканей. Это основные инструменты для выделения анатомических элементов в области корня легких. Инструменты для зондирования К зондирующим инструментам относят зонды (Рис.24), бужи, проводники, катетеры, канюли. Самый распространенный зонд - желобоватый зонд Нелатона (Рис.24,а), который служит, как и зонд Кохера, для рассечения тканей по желобу или насечкам. Для зондирования полостей и протоков применяют пуговчатый зонд. а б Рис.24. Зонды: а) желобоватый Нелатона, б) Кохера Вспомогательные инструменты Лигатурная игла - это инструмент, с помощью которого проводится хирургическая нить (лигатура) под или через анатомическую структуру, на которой выполняется оперативное вмешательство (Рис. 25). Чаще лигатурная игла используется для подведения лигатуры под кровеносные сосуды и протоки. Рабочая часть такой иглы напоминает изогнутую хирургическую иглу овального сечения, ушко которой находится в начале тупого (игла Дешана) (Рис.25) или заостренного конца (игла Купера). При этом изгиб рабочей части может быть как вправо, так и влево. Рис.25. Лигатурная игла Дешана !!!! Механизированные инструменты К механизированным инструментам относят автоматические сшиватели тканей, цистоуретроскопы, ректороманоскоп, биполярные пинцеты, фиброэзофагогастродуоденоскоп. Техника выполнения разрезов СКАЛЬПЕЛЕМ. Выполнение различных по форме и объему разрезов требует от хирурга различных способов удержания скальпеля (Рис.26). Наиболее удобное положение скальпеля в руке обеспечивается при удержании инструмента тремя пальцами (по типу писчего пера). Это положение позволяет производить точные и тонкие движения. При необходимости проведения фигурных разрезов или тонких манипуляций с высокой степенью точности скальпель удерживают по типу писчего пера с использованием опоры на V палец. При этом кисть должна опираться на две фаланги V пальца или на весь палец (как при письме ручкой), что позволяет более уверенно и точно манипулировать скальпелем. Удержание скальпеля по типу столового ножа применяют при выполнении достаточно глубоких прямых длинных разрезов, когда требуется определенное давление на скальпель (например, различные виды срединной лапаротомии. Положение скальпеля по типу скрипичного смычка применяют при производстве линейных разрезов, где нет необходимости нажима на инструмент (рассечение подкожной жировой клетчатки, рассечение фасций и т.п.). а) б) в) Рис.26. Положение скальпеля в руке хирурга а) по типу писчего пера, б) по типу столового ножа, в) по типу смычка Один из главных принципов выполнения разреза кожи – ОДИНАКОВАЯ ГЛУБИНА на всем его протяжении. Для достижения этой цели скальпель в начальной точке разреза устанавливают перпендикулярно плоскости кожи и вкалывают его наподобие копья на глубину планируемого разреза. Затем, наклонив инструмент примерно на 45-60°, продолжают разрез одним ровным и плавным движением до конечной точки, где скальпель снова приводят в вертикальное относительно кожи положение. Этот прием позволяет также добиться одинаковой длины раны на уровне всех рассекаемых слоев и максимально приблизить величину разреза кожи к объему операционной раны. При рассечении кожи скальпель всегда необходимо вести на себя, начиная с наиболее удаленной точки разреза. Иногда скальпель ведут от себя (например, при рассечении фасции по желобоватому зонду). Выполняя разрез кожи, необходимо следить, чтобы он был ПЕРПЕНДИКУЛЯРЕН ЕЕ ПЛОСКОСТИ. Линия разреза всегда должна быть хорошо ВИДНА хирургу. При сложных разрезах линию рассечения кожи целесообразно сначала наметить красителем Правила пользования хирургическими инструментами Все хирургические инструменты являются орудиями для выполнения определенных действий. Для этого они должны быть полностью управляемыми, т. е. представлять собой как бы продолжение руки хирурга. Это достигается только при правильном положении инструмента в руке. Безусловно, «управляемость» большинства типовых хирургических инструментов обеспечивается соблюдением «правила трех пальцев». Оно заключается в следующем. Инструмент удерживают I, II и III пальцами кисти: I и III пальцами удерживают, сближают и разводят бранши (при наличии колец в рукоятке инструмента пальцы вводят в них); II палец является направляющим, его располагают поверх инструмента, и направляют инструмент к нужному объекту, в необходимую сторону. При этом, как было сказано, хирург должен видеть свою ладонь. К пинцету также относится «правило трех пальцев», которыми держат его, как писчее перо. Сила сжатия пинцета пальцами должна быть минимально необходимой, но не чрезмерной, так как мягкие ткани легко раздавить, плотные прорезать, а твердые – раскрошить. Иглу захватывают иглодержателем, как правило, на границе средней и наружной третей ее длины. В зависимости от направления прокола сшиваемых тканей иглу фиксируют в иглодержателе острием к себе или от себя либо влево или вправо. При наложении швов следует соразмерять толщину нити и иглы. Нить должна быть введена во вторую прорезь, что обеспечивает достаточную прочность ее фиксации в игле. Исключением являются толстые нити, которые оставляют в первой прорези ушка иглы. При прошивании ткани делают ротационные движения предплечьем в направлении острия иглы. При этом следует заранее нацелить иглу, определив место как ее вкола, так и выкола. Для обеспечения выкола иглы в намеченной точке допустимо осторожное насаживание ткани на иглу с помощью разомкнутого пинцета, плотно прижатого ребрами браншей по обе стороны от намеченного места выкола иглы. Такой прием целесообразен при прошивании очень плотных тканей. Если при выколе показался только конец иглы, то захватывать его иглодержателем нельзя. Надо перехватить иглу ближе к ушку и продвинуть дальше. Извлекаемую иглу не следует брать пинцетом, а надо стремиться сразу же захватывать ее иглодержателем. Для этого при наложении шва «на себя» надо предварительно произвести пронацию предплечья, находящегося в момент выкола иглы в положении супинации. При наложении шва «от себя» в момент выкола предплечье находится в положении пронации и, извлекая иглу, его надо предварительно супинировать. Если не изменять положения предплечья при извлечении иглы, то это придется делать, ротируя плечо. Прошивание тканей надо осуществлять такими пронационными и супинационными движениями предплечья при неподвижной кисти, фиксирующей иглодержатель. 7. РАЗЪЕДИНЕНИЕ И СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ. Виды и способы, характеристика современного шовного материала, применение в хирургии склеивающих веществ, ультразвука, лазера, плазменного скальпеля. Ответ. ПРИНЦИПЫ РАЗЪЕДИНЕНИЯ ТКАНЕЙ Разъединение тканей должно выполняться по общим и частным правилам. Требования к общим правилам: 1. Послойное рассечение выполняется с учетом расположения кожных линий Лангера, что позволяет избежать образованию келоидных рубцов. 2. Длина разреза должна соответствовать принципу «необходимой достаточности», т.е. разрез должен быть настолько большим, насколько это необходимо, и настолько малым, насколько это возможно. 3. Форма разреза должна быть линейной. 4. Тщательный гемостаз. К частным правилам относятся случаи, когда встречаются определённые анатомофизиологические особенности послойного расположения тканей в той и иной области тела. После разъединения тканей производится оперативный приём. Техника разъединения тканей состоит в следующем: поверхностный разрез можно выполнить при положении брюшистого скальпеля в позиции «скрипичного смычка», короткий разрез – в позиции «писчего пера» (для точности), но чаще остроконечный или брюшистый скальпель фиксируют в позиции «столового ножа». Вкол при этом должен осуществляться перпендикулярно рассекаемой поверхности (для формирования угла раны), затем изменяют угол наклона скальпеля до 45° и выполняют разрез нужной величины и направления. Большой и указательный пальцы второй руки при этом разводят края раны. Кожу можно рассекать вместе с подкожной клетчаткой, если в ней не содержатся достаточно крупные сосуды или нервы. Выкол скальпеля также должен осуществляться под углом 90° для правильного формирования еще одного угла раны (при использовании брюшистого скальпеля – с доворотом). После этого края кожной раны разводятся крючками (как правило, острыми, многозубыми) и в ране останавливается кровотечение из поврежденных сосудов. Что касается направления разреза, то по возможности оно должно соответствовать направлению магистральных сосудисто-нервных образований (для уменьшения риска их повреждения). При возможности выбора, разрез кожи приводят в соответствие с силовыми линиями натяжения (другими словами, чем острее будет угол между длинником разреза и направлением рядом расположенной кожной складки, тем более оптимальными будут условия для заживления кожной раны). Если рядом нет естественных кожных складок, то можно получить суждение о направлении силовых линий натяжения путем определения направления наилегчайшего формирования складки рукой. Это направление зависит от результирующего действия подлежащих мышц. По возможности сокращение мышечных волокон должно способствовать сближению краев кожной раны, а не их расхождению. При этом направление разреза поверхностных и глубжележащих слоев могут не совпадать друг с другом (такие доступы называют переменными или кулисными), что направлено на уменьшение травматизации тканей, но в то же время сопровождается некоторым сужением операционного поля. По своему направлению разрезы могут быть: продольными (син. вертикальными, выполняются вдоль оси тела), поперечными (син. горизонтальными, выполняются поперек оси тела), косыми (косо по отношению к оси тела), радиальными (проводятся как радиусы от какого-либо центра) и т.д. По форме разрезы могут быть: прямыми, угловыми (в форме угла), дугообразными, Т-образными, комбинированными (комбинация двух и более разрезов) и т.д. Хирург, держащий скальпель в правой руке, должен стараться выполнить разрез слева направо и по возможности «на себя». Пальцы второй руки для соблюдения техники безопасности не должны находиться на линии движения скальпеля. По своей величине разрез должен быть большим, насколько нужно (для обеспечения достаточного по величине доступа, обеспечивающего ориентировку в операционной ране), но малым, насколько это возможно (для уменьшения травматизации тканей). Стремление к чрезмерно малым по величине разрезам может негативно отразиться на выполнении оперативного приема (!). Разъединение некоторых тканей (например, мышц) можно осуществлять острым или тупым способом. При реализации острого способа пользуются скальпелем или ножницами (ножницы являются более травматичным инструментом, но их использование облегчает соблюдение послойности). При тупом способе разъединения мышц вначале необходимо спинкой или рукояткой скальпеля разъединить перимизий вдоль мышечных волокон (этот момент важен для последующего заживления мышечной раны (!)), а затем воспользоваться кровеостанавливающим зажимом (например, москитом). Раскрытие замка инструмента сопровождается расхождением его рабочих частей и раздвиганием волокон мышцы. Нужно помнить, что использование такого способа разъединения на тех мышцах, которые обладают хорошо выраженными эластическими свойствами, сопровождается невидимыми глазом повреждениями (надрывом и разрывом мышечных волокон, точечными кровоизлияниями в толщу мышцы), что ухудшает условия для заживления раны. Тупым способом можно разъединять и некоторые другие ткани (например, рыхлую клетчатку можно сместить в стороны тупфером). При разъединении фасций, апоневрозов, париетальной брюшины и плевры зачастую целесообразно воспользоваться желобоватым зондом для обеспечения послойности (зонд вводится через небольшое отверстие в тканях, а затем рассекается скальпелем, спинка которого направляется желобом инструмента). Эти ткани (апоневрозы, брюшину) можно разъединять ножницами (для соблюдения большей точности желательно выполнять разъединение от себя, или справа налево, если ножницы в правой руке). Нужно помнить, что листки брюшины и плевры очень хорошо иннервированы и являются шокогенной зоной. Прокол плевры осуществляют в фазе выдоха пациента (для уменьшения риска повреждения легкого), брюшину надсекают после формирования с помощью хирургических пинцетов купола и пальпации этого купола на предмет попадания в него внутренних органов. При рассечении брюшины вместо желобоватого зонда можно воспользоваться двумя пальцами, которые вводятся через небольшое отверстие и натягивают брюшину на себя. Лезвие скальпеля при этом должно быть направлено от собственных пальцев и от внутренних органов, либо можно воспользоваться ножницами. После рассечения брюшины к ее краям с помощью зажимов Микулича (напоминают кровеостанавливающие зажимы Кохера, но их бранши после закрытия замка полностью не смыкаются) фиксируются увлажненные салфетки, изолирующие рассеченные в процессе доступа слои от содержимого брюшной полости (во избежание попадания в них инфекции). СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ – восстановление нарушенных при разъединении тканей. Способы соединения тканей: ручной; аппаратный. непрерывности анатомических структур Виды ручных способов соединения тканей: узловой; непрерывный. ХАРАКТЕРИСТИКА УЗЛОВОГО ШВА Узловой шов выполняется из 4 отдельных этапов: вкол, выкол, протягивание нити и вязание узла. Узел помещают сбоку от линии раны. Преимущества: точность сопоставления краёв раны, сохранение кровоснабжения краёв раны. Недостатки: трудоёмкость выполнения. Различают следующие виды узловых швов: а – простой узел; б – обвивной узел; в – женский узел; г – морской узел; д – хирургический узел. ХАРАКТЕРИСТИКА НЕПРЕРЫВНОГО ШВА При непрерывных швах завязывают только первый стежок, и далее длинной нитью продолжают зашивать всю рану до конца. После зашивания раны связывают свободный конец нити со сложенной вдвое нитью предпоследнего стежка. Преимущества: быстрота выполнения манипуляций. Недостатки: склонность к гофрированию тканей ХАРАКТЕРИСТИКА АППАРАТНОГО ШВА Аппаратный шов может быть применён в виде : 1 – линейного шва; 2 – циркулярного шва. Преимущества: 1 – быстрота выполнения; 2 – большая прочность соединяемых краёв раны; 3 – создаёт лучшие условия для регенерации тканей; 4 – обеспечивает хорошую герметичность. Недостатки: – отсутствие визуального контроля при наложении шва. ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К ШОВНОМУ МАТЕРИАЛУ 1. Биосовместимость – отсутствие токсического, аллергенного, канцерогенного и тератогенного воздействия на организм. 2. Хорошее скольжение в тканях без «пилящего» эффекта. 3. Отсутствие «фитильных» свойств. 4. Эластичность, гибкость нитей. 5. Прочность, сохраняющаяся до формирования рубца. 6. Надежность в узле (минимальное скольжение нити и прочность фиксации в узле). 7. Возможность постепенной биодеградации (со скоростью, адекватной кинетике восстановления тканей; при этом нетоксичные продукты деструкции материала должны легко элиминировать из зоны имплантации). 8. Универсальность применения. 9. Стерильность. 10. Технологичность крупносерийного изготовления, низкая себестоимость. Универсального шовного материала, в полной мере отвечающего всем этим требованиям, не существует. Поэтому в зависимости от целей операции и свойств тканей, составляющих края раны, обычно последовательно применяются нити разных видов. ВИДЫ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА Существующие в настоящее время шовные материалы классифицируются по нескольким признакам. По строению различают следующие виды нитей. 1. Мононить представляет собой единое волокно с гладкой поверхностью. К этому виду нитей относятся такие широко используемые материалы, как пролен, этилон, дермалон, максон, нейлон, суржилен, суржипро, мирален, дафилон, корален (флексамид), максилен, стальная проволока и др. (Рис.31, а) 2. Комплексная нить состоит из множества волокон (полинить). В зависимости от способа соединения этих волокон выделяются три вида комплексных нитей (Рис.31, б, в, г). I. Крученая – волокна нити скручены по оси, например, лен, крученый шелк. 2. Плетеная – волокна сплетены подобно канату, например, лавсан, этибонд, мерсилеи, мерсилк, нуролон, дексон II и др. 3. Нить с покрытием – плетеная нить, пропитанная и (или) покрытая полимерными материалами, например, викрил, полисорб, суржидак, тикрон, бралон, супрамид, фторэкс, фторлин. а б в г Рис.31 Виды нитей: мононить (а), комплексная крученая (б), комплексная плетеная (в), комплексная с полимерным покрытием (г). По способности к рассасыванию (биодеструкции) в тканях организма выделяются три вида шовных материалов: Рассасывающиеся (абсорбирующиеся) – кетгут (простой, хромированный, с ускоренным сроком рассасывания), материалы на основе полигликолидов (викрил, полисорб, дексон, максон), материалы на основе целлюлозы (окцелон, кацелон, римин), на основе полиглекапрона (монокрил), полидиоксанон, полиуретан, сухожильные нити. Условно рассасывающиеся – шелк (обработанный силиконом и вощеный), полиамид (капрон); Нерассасывающиеся – полиэфиры (мерсилен, этибонд, лавсан, суржидак, этифлекс, тикрон), полиолефины (пролен, суржипро, полипропилен, суржилен, полиэтилен), фторполимеры (фторэст, гортекс, фторлон, фторэкс, фторлин), металлическая проволока (стальная, нихромовая, платиновая), лен, хлопок, конский волос. Все шовные материалы различаются по толщине. В соответствии с Европейской фармакопеей (ЕР), метрический размер нити соответствует минимальному значению диаметра, умноженному на 10. В табл. 1 приведен также условный номер в соответствии с Американской фармакопеей (USP). Таблица 1 Классификация шовного материала по толщине Условный номер, USP Метрический размер, ЕР 6/0 0,7 5/0 1 4/0 1,5 3/0 2 2/0 3 0 3,5 1 4 2 5 3,4 6 5 7 6 8 7 9 8 10 Диаметр, мм 0,07-0,099 0,10-0,149 0,15-0,199 0,20-0,249 0,30-0,339 0,35-0,399 0,40-0,499 0,50-0,599 0,60-0,699 0,70-0,799 0,80-0,899 0,90-0,999 1,00-1,099 Монофиламентный шовный материал имеет гладкую поверхность, легко проводятся сквозь ткани, отличается малой гибкостью, что затрудняет обращение с ней. Полифиламентный шовный материал удобен в использовании, эластичен и гибок, однако обладает – «фитильным» и «распиливающим» эффектом. «Фитильный» эффект связан с проникновением воды между ее волокнами и распространением ее по щелям в силу закона капиллярности. Под эффектом «распиливания» кручённого и плетённого шовного материала подразумевают травму стенок сшиваемых органов при проведении через них нитей. Применение клеев Каждый медицинский клей должен соответствовать основным требованиям (высокие биоадгезивные свойства, аутостерильность, отсутствие местного, общего токсического, аллергического действия), обладать такими свойствами, как биосовместимость и биодеградируемость, и, кроме того, комплексом индивидуальных специфических свойств, обусловливающих наибольшую эффективность его применения для определенных групп органов и тканей и не должен препятствовать формированию соединительнотканного рубца и регенерации тканей. В медицине используют биологические и синтетические клеи. Клеи на основе биологических материалов содержат в своем составе белки, однако их применение связано с риском возникновения аллергических реакций и переноса инфицирующих агентов. В то же время применение биологических медицинских клеев в сердечно-сосудистой хирургии при сложных оперативных вмешательствах более предпочтительно, так как биологические клеи обладают высокой биосовместимостью и эластичностью по сравнению с синтетическими композициями. К биологическим клеям относятся лиофилизированная плазма, фибриновые клеи, полисахаридные клеи. Ультразвуковые приборы для разъединения тканей Такие приборы в большинстве случаев основаны на преобразовании электрического тока в УЛЬТРАЗВУКОВУЮ волну (магнитострикционное или пьезоэлектрическое явление). В основе работы магнитострикционных преобразователей лежит способность тел из железа, никеля, их сплавов и некоторых других материалов периодически менять свои размеры в переменном магнитном поле. В ультразвуковой хирургии применяют инструменты, режущий край которых непрерывно колеблется с частотами 10-100 кГц и амплитудой 5-50 мкм. Механизм воздействия ультразвука на ткани основан на том, что высокочастотная вибрация приводит к механическому разрушению межклеточных связей; и на кавитационном эффекте (создание за короткий промежуток времени в тканях отрицательного давления, что приводит к закипанию внутри—и межклеточной жидкости при температуре тела; образующийся пар приводит к разделению тканей). Также происходит коагуляция в связи с денатурацией белков. Образующаяся пленка коагуляции насколько прочна, что современные ультразвуковые скальпели позволяют пересекать даже крупные (до 7–8 мм) сосуды без предварительного их лигирования. Применение ультразвукового ножа наиболее целесообразно при выделении и иссечении рубцов, удалении опухолей, вскрытии воспалительных очагов, а также при выполнении пластических операций. Кроме того, ультразвуковой нож может быть использован как ультразвуковой щуп для нахождения в тканях металлических и других инородных тел (т. е. работает по принципу эхолокации). Для этого не нужно соприкосновения с объектом. Особенно удобны для работы на костях. В основе рассечения ткани ПОТОКОМ ПЛАЗМЫ лежит образование плазменного потока при пропускании через высокоскоростную струю инертного газа (аргона) электрического тока большой силы. Мощность получаемой при этом струи плазмы обычно составляет около 100 Вт. Манипуляторы установок представляют собой взаимно заменяемые металлические цилиндры с заостренной частью и соплом диаметром 2 мм (коагулятор) или 0,6 мм (деструктор), которые предварительно стерилизуются в парах формалина. Наибольшая эффективность достигается при работе с мышцами, тканью легкого, при рассечении ткани паренхиматозных органов, когда диаметр поврежденных в ходе разреза сосудов и протоков не превышает 1,5 мм (эффект коагуляции). Сосуды и протоки диаметром более 1,5 мм необходимо прошивать или клипировать; при операциях на желудке и кишечнике плазменные скальпели используются для рассечения стенок полых органов. Плазменное воздействие на ткань сопровождается ультрафиолетовым излучением и выделением атомарного кислорода, что способствует дополнительной стерилизации раны. Кроме того, плазменный поток обладает выраженным анальгезирующим действием, позволяет обработать любую точку операционной раны, не оказывает отрицательного влияния на репаративные процессы. Лазеры в хирургии Механизм действия лазерного скальпеля основан на том, что энергия монохроматичного, когерентного светового пучка резко повышает температуру на соответствующем ограниченном участке тела и приводит к его мгновенному сгоранию и испарению. Тепловое воздействие на окружающие ткани при этом распространяется на очень небольшое расстояние, так как ширина сфокусированного пучка составляет 0,01 мм. Под влиянием лазерного излучения также происходит «взрывное» разрушение ткани от воздействия своеобразной ударной волны, образующейся при мгновенном переходе тканевой жидкости в газообразное состояние. Особенности биологического действия лазерного излучения зависят от ряда его характеристик: длины волны, длительности импульсов, структуры ткани, физических свойств ткани. Рассмотрим характеристики основных применяемых в хирургии лазеров. Лазер с длиной волны 1064 нм. Излучение проникает относительно глубоко, до 5–7 мм. При температуре свыше 43 °C белковые молекулы необратимо повреждаются (денатурируют), ткань погибает, подвергаясь термической коагуляции; при температуре выше 100 °C начинается испарение воды; при температуре свыше 300 °C происходит горение с выделением продуктов сгорания и осаждением их на поверхности кратера. Разрушение ткани путем формирования в ходе лазерной операции кратера, отверстия или разреза называется абляцией, а условия, при которых она происходит, – абляционным режимом работы лазера. При низкой мощности излучения и кратковременной экспозиции нагревание ткани относительно невелико и происходит лишь ее коагуляция или плавление (субабляционный режим). Лазер с длиной волны от 3 до 10 нм действует на мягкие ткани схожим образом. Эти лазеры, как правило, работают в импульсном режиме. Они наиболее часто применяются при выполнении косметических операций на коже. Эксимерные лазеры с длиной волны 300 нм обладают наибольшей, по сравнению с другими группами лазеров, мощностью. Энергия интенсивно поглощается не водными компонентами мягких и твердых тканей, включая белки ДНК. Зона термических поражений при его воздействии составляет несколько микрометров. Гемостатический эффект выражен слабо. Интересными свойствами обладает лазер на парах меди с длинами волн 578 и 585 мкм. Кожные покровы для него «прозрачны», субстанцией, воспринимающей излучение, являются меланин и гемоглобин, что предоставляет уникальные возможности в лечении гемангиом и т. п. с отличными косметическими результатами. Благодаря высоким коагулирующим и гемостатическим свойствам лазер нашел широкое применение в оперативной эндоскопии. Использование лазерного скальпеля удобно при вскрытии просвета полых органов живота, резекции кишки, формировании межкишечного или желудочно— кишечного анастомоза, при этом наиболее ответственный момент операции выполняется на «сухом» поле. У онкологических больных уменьшается опасность распространения клеток злокачественной опухоли за пределы операционного поля вследствие коагулирующего и абластического действия лазерного луча. Заживление лазерных ран сопровождается минимальной воспалительной реакцией, что резко улучшает косметические результаты. 8. УЧЕНИЕ В.Н. ШЕВКУНЕНКО ОБ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ И ВОЗРАСТНОЙ АНАТОМИЧЕСКОЙ ИЗМЕНЧИВОСТИ ОРГАНОВ И СИСТЕМ. Основные его положения и клиническое значение. Ответ. Наиболее полное научное теоретическое обоснование и разрешение проблема индивидуальной анатомической изменчивости нашла в учении о крайних формах изменчивости органов и систем тела человека, созданном академиком В.Н. Шевкуненко. Работы В.Н. Шевкуненко и его учеников заложили основу создания нового направления в прикладной анатомии – изучение не отдельных вариантов, которых известно бесчисленное множество, а определение научного подхода к выявлению закономерностей индивидуальной изменчивости. Многочисленные исследования позволили накопить большое число анатомических фактов, подтвердивших существование индивидуальных различий в строении и топографии различных органов. Это позволило В.Н. Шевкуненко сформулировать первый постулат разрабатываемой теории: индивидуальной изменчивости подвержены все без исключения органы и системы человека. Удалось доказать, что анатомические варианты не случайны, в основе их возникновения лежит закон развития организма. Основываясь на наиболее важных морфологических признаках, изменение которых прослеживается в процессе фило- и онтогенеза какого-либо органа или системы, можно все многообразие их формы и положения представить в виде вариационного ряда. На концах этого ряда будут находиться признаки, наиболее отличающиеся друг от друга. Для обозначения этих крайних вариантов и стал применяться термин «крайние формы (типы) изменчивости». Таким образом, вторым важным положением учения В.Н. Шевкуненко явилось применение к изучению индивидуальной изменчивости принципов вариационной статистики, использование вариационного ряда для анализа как диапазона изменчивости, так и частоты встречаемости отдельных вариантов. Выявление крайних форм изменчивости ставило целью дать практическому врачу понятие о границах, в которых может колебаться (варьировать), например, уровень расположения органа или его строение. Вместе с тем, В.Н. Шевкуненко постоянно подчеркивал, что для построения вариационного ряда и правильной интерпретации выявленных закономерностей следует использовать не случайные признаки, а учитывать «направление развития», выбирая из многих морфологических особенностей, в первую очередь, те, которые детерминированы процессами филои онтогенеза. При этом, безусловно, нужно учитывать, что развитие органов, систем и организма происходит при постоянном влиянии факторов внешней среды, как биологических, так и социальных. Таким образом, третье, весьма важное положение учения В.Н. Шевкуненко можно сформулировать следующим образом: индивидуальные анатомические различия – не сумма случайностей, в основе своей они детерминированы законами онто- и филогенеза и формируются в процессе сложных взаимодействий развивающегося организма с факторами окружающей среды. В результате работ В.Н. Шевкуненко и его школы значительно расширилось и изменилось понятие об анатомической норме: все варианты, находящиеся в пределах вариационного ряда и отражающие различные этапы развития данного органа или системы, необходимо рассматривать как нормальные. Норма, следовательно, должна рассматриваться как варьирующая совокупность морфологических признаков, диапазон наблюдаемых анатомических различий, границами которых являются крайние формы изменчивости. Важно подчеркнуть, что функция органов и систем в пределах этого диапазона индивидуальной изменчивости сохранена и обеспечивает в полном объеме жизнедеятельность организма (при условии сохранения адекватных соотношений с экологическими факторами). Это замечание (о соотношении с внешними факторами) является весьма существенным, поскольку есть все основания думать, что при возникновении экстремальных влияний резистентность анатомофункциональных структур и комплексов может оказаться неодинаковой, в зависимости от анатомических особенностей органа или системы. В частности, это может быть проиллюстрировано различными компенсаторными возможностями региональных сосудистых бассейнов при тромбозах и эмболиях в зависимости от степени выраженности анастомозов и коллатералей при магистральной или рассыпной форме строения. 9. УЧЕНИЕ О ФАСЦИЯХ. Определение, строение и виды фасций, виды и характеристика межфасциальных вместилищ, костно-фасциальных футляров, клиническое значение фасций. Вклад отечественных ученых в изучение фасций. Ответ. Фасции – (лат. fascia – повязка) – оболочки из волокнистой соединительной ткани, покрывающие мышцы, кровеносные сосуды, нервы, некоторые внутренние органы и образующие их фасциальные ложа, влагалища, а также выстилающие клетчаточные пространства. История. Начало изучения фасций было положено Н.И. Пироговым. В 1846 году вышла его книга «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций». В дальнейшем строению фасций и их функциональному значению были посвящены работы П.Ф. Лесгафта (1905), В.Н. Шевкуненко (1938), В.В. Кованова и его учеников (1961, 1964, 1967) – И.Д. Кирпатовского, Т.Н. Аникиной, А.П. Сорокина и др. В 1967 вышла монография Кованова В.В., Аникиной Т.И. «Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека». Большинство исследователей считают, что образование и развитие фасциальных футляров вокруг мышц, органов и сосудов связано с движением. Формирование фасций рассматривают как реакцию соединительной ткани на давление, которое она испытывает в связи с изменением объема соответствующих анатомических структур в процессе их функционирования. В.В. Кованов и Т.И. Аникина относят к фасциям соединительнотканные оболочки, покрывающие мышцы, сухожилия, нервы и органы; по их мнению, между клетчаткой, фасциями и апоневрозами большого различия нет. Названия фасций чаще всего определяются областью расположения (например, шейная, грудная, брюшная и т.д.), мышцами и органами, которые они покрывают (например, фасция двуглавой мышцы плеча, почечная фасция и т.д.). Кровоснабжение фасций осуществляется за счет близлежащих магистральных, мышечных и кожных артерий. В фасциях расположены все звенья микроциркуляторного русла. Венозный отток в близлежащие вены, лимфатические сосуды направляются в регионарные лимфатические узлы. Иннервация фасций осуществляется поверхностными и глубокими нервами данной области. Особенно богаты рецепторами ладонный и подошвенный апоневрозы, испытывающие не только растяжение, но и давление. Пороки развития фасций обычно сопровождают пороки развития мышц, когда, наряду с недоразвитием мышцы, имеет место недоразвитие ее фасциального футляра или апоневротического растяжения. Врожденный дефект фасции может служить причиной мышечной грыжи. Недоразвитие фасций и апоневрозов является причиной образования грыж живота. Так, слабость поперечной фасции – один из местных предрасполагающих факторов развития прямых паховых грыж, а щели и отверстия в апоневрозе белой линии живота обуславливают возникновение грыж белой линии. Слабость почечных фасций ведет к нарушению фиксации почек (нефроптоз), а слабость или повреждение тазового дна являются одним из факторов, обуславливающих выпадение прямой кишки или влагалища. Значение фасций, как в норме, так и при патологии велико. Фасции дополняют скелет, образуя мягкую основу для мышц и других органов (мягкий остов человеческого тела); защищают мышцы и органы, удерживают их при движении; служат субстратом для начала и прикрепления мышц. Фасции облегчают сокращение мышц, в результате скольжения листков фасций (снижается сопротивление). Вероятно, это свойство фасций предопределяет их роль в качестве вспомогательного аппарата мышц (в классической анатомии). Листки фасций следует рассматривать как скользящую систему, участвующую в биомеханике тела. Некоторые фасции облегчают крово- и лимфоотток. В результате напряжения и спадания фасций, с которыми сращены вены, особенно в области шеи и в местах сгибов конечностей (в подколенной ямке, паховой области, подмышечной и локтевой ямках) происходит дренаж крови. Фасции, напрягаясь, расширяют вены, а спадаясь – выжимают из них кровь. Когда фасции не дают венам спадаться – возникает воздушная эмболия. Собственные фасции разделяют группы мышц и органов, ограничивают клетчаточные пространства. Ряд фасций способствуют или препятствуют распространению гнойных процессов. Фасции мышц препятствуют распространению гноя или крови, а фасции сосудисто-нервных пучков – способствуют распространению гноя из одной области в другую. Фасции сосудисто-нервных пучков способствуют самопроизвольной остановке кровотечения при повреждениях сосудов, участвуют в образовании стенок аневризм, помогают в отыскании сосудов и нервов во время операции и это учитывается при проведении оперативных доступов (законы Пирогова). Фасции участвуют в образовании анатомических каналов как в норме, так и при патологии (паховый канал, бедренный канал при грыжах). Фасции широко использовались в качестве пластического материала (широкая фасция бедра при операциях на черепе, суставах и др.), сейчас эти же операции выполняются с помощью синтетических материалов (без дополнительной операционной травмы). Фасции обеспечивают возможность проведения местного обезболивания (футлярная анестезия по Вишневскому). => f фасций: - СТРУКТУРА – ОСТОВ - БИОМЕХАНИКА - КРОВО-ЛИМФООТТОК - РАЗГРАНИЧЕНИЕ Виды фасций По расположению: - ПОВЕРХНОСТНАЯ (образует остов для кровеносных сосудов, нервов, лимфатических сосудов и узлов); - СОБСТВЕННАЯ (покрывает мышцы топографо-анатомической области (плеча, предплечья и др.), и образует фасциальные ложа для групп мышц различных по функции); - ВНУТРИПОЛОСТНАЯ (эндофасция) – fascia endocervicalis, fascia endothoracica, fascia endoabdominalis, fascia endopelvina. По гистологическому строению: - рыхлая фасция – пучковая форма, образованная рыхло расположенными коллагеновыми и эластическими волокнами, разделенными жировыми клетками; - плотная фасция – войлокообразная, толстая, состоящая из переплетающихся пучков коллагеновых и эластических волокон; - апоневрозы – переходная форма фасций к сухожилиям. По происхождению: 1. Соединительно-тканные фасции развиваются за счет уплотнения соединительно-тканных оболочек вокруг движущихся отдельных мышц и мышечных групп и рыхлой клетчатки вокруг пульсирующих сосудов (параангиальные фасции) 2. Мышечные фасции образуются: а) за счет перерождения концевых отделов мышц в плотные соединительно-тканные пластинки – растяжения (ладонный, подошвенный апоневрозы и др.); б) за счет полной или частичной редукции мышц и замещения их соединительной тканью (лопаточно-ключичная фасция шеи) 3. Целомические фасции – их развитие связано с формированием первичной зародышевой полости: - фасции первично-целомического происхождения, образующие соединительно-тканные оболочки полостей (внутришейная, внутригрудная, внутрибрюшная); - фасции вторично-целомического происхождения, возникающие вследствие преобразования первичных целомических листков (позадиободочная, предпочечная). Виды фасциальных вместилищ Фасциальное ложе – вместилище для группы мышц, образованное собственной фасцией, ее межмышечными и глубокими пластинками (фасциальные футляры). Костно-фиброзное ложе – фасциальное ложе, в образовании которого принимает участие, кроме собственной фасции и ее отрогов, надкостница кости (костно-фиброзные каналы запястья, надостное и подостное костно-фиброзные ложа лопатки и др.) (рис. 13). Фасциальное влагалище – влагалище для мышцы, сухожилия, сосудисто-нервного пучка, образованное одной или несколькими фасциями (влагалище ПМЖ) Клетчаточное пространство – объемное скопление клетчатки между фасциями одной или соседних областей. Клетчаточная щель – плоский промежуток между фасциями соседних мышц, содержащий рыхлую клетчатку. КЛИНИЧЕСКОЕ (ПРИКЛАДНОЕ) ЗНАЧЕНИЕ ФАСЦИАЛЬНО-КЛЕТЧАТОЧНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ 1. Гнойная хирургия: а) в развитии и распространении гнойного процесса (гнойные затеки по ходу фасциальных футляров, каналов и клетчаточных щелей). Гнойные процессы развиваются и распространяются в подкожной и межмышечной клетчатке, по ходу футляров сосудисто-нервных пучков, по фасциальным футлярам и межфасциальным щелям, через межмышечные промежутки и т.д. Хирургическое лечение гнойных затеков, разработка рациональных разрезов для их вскрытия тесно связано со знанием строения и топографии фасциальных лож, слабых участков их стенок и мест скопления клетчатки. Все возможные пути распространения гноя из первичного очага в соседние области можно разделить на две группы: первичные и вторичные. Первичные: распространение гноя без разрушения анатомических структур и элементов, по мере постепенного «расплавления» клетчатки в естественных межфасциальных и межмышечных промежутках. Соединительная ткань, жировая клетчатка является тем locus minoris resistentiae, по которому распространяется гной. Основные первичные пути определяются направлением фасций, вдоль которых «растекается» гной (гнойный затек). Вторичные: распространение гноя сопровождается разрушением анатомических элементов и структур, прорывом из одних относительно замкнутых фасциальных футляров или межмышечных промежутков в соседние. Особенности распространения гнойных процессов по околососудистым (параангиальным) футлярам (замкнутость соединительно-тканного футляра, тесное его прилегание к элементам сосудисто-нервного пучка, толстые и прочные стенки, рыхлая клетчатка вокруг сосудисто-нервных пучков): - быстрый переход гнойного процесса на стенки артерии, вены и поражение нерва; - быстрое распространение гноя вдоль параангиального футляра проксимально и дистально. б) в клетчатке могут локализоваться и распространяться патологические процессы, связанные с жидкостями (экссудат, гематома, мочевые затеки и др.) и газами (подкожная эмфизема в области шеи при разрыве плевры, легкого,трахеи и др). 2. Местная анестезия: футлярная – раствор анестетика вводится пункционно в фасциальное ложе, вызывая анестезию всех нервов, находящихся в нем (знание топографии фасциальных лож); инфильтрационная, проводниковая – раствор анестетика легко пропитывает клетчатку и распространяется по ней. 3. Сосудистая хирургия: при оперативном доступе к сосудам, перевязке кровеносных сосудов необходимо знание строения сосудистых фасциальных влагалищ (законы Н.И. Пирогова). ПЕРВЫЙ и основной закон гласит, что все сосудистые влагалища образованы фасциями мышц, расположенных возле сосудов. Иначе, задняя стенка влагалища мышцы является, как правило, передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка, проходящего возле этой мышцы. ВТОРОЙ закон Пирогова касается формы сосудистого влагалища. Если натянуть стенки мышечных влагалищ, имеющие отношение к сосудам, то форма артериальных влагалищ будет призматической (в поперечнике – треугольной). ТРЕТИЙ закон Пирогова говорит об отношении сосудистых влагалищ к глубоким тканям. Вершина призматического влагалища, как правило, прямо или опосредованно соединяется с близлежащей костью или капсулой сустава. 10. СОСУДИСТО-НЕРВНЫЙ ПУЧОК. Состав, топография, анатомо-функциональное единство, различия во внешнем строении сосудов и нервов, клиническое значение. Ответ. Сосудисто-нервный пучок – совокупность магистральной артерии, одной или двух сопутствующих вен, лимфатических сосудов, нерва, имеющих единую топографию, окруженных общим фасциальным влагалищем и кровоснабжающих, дренирующих, иннервирующих, как правило, одну и ту же область или орган. Для определения положения (топографии) сосудисто-нервного пучка определяют проекционную линию. Проекционная линия - условная линия на поверхности тела, проводимая между определенными ориентирами, соответствующая положению линейного анатомического образования. Знание проекционных линий значительно облегчает отыскание сосудов и нервов при операции. Топография сосудисто-нервных пучков определяется следующими факторами: отношением сосудисто-нервных пучков к мышцам (мышца-ориентир) и межмышечным промежуткам, отношение их к фасциям и участием последних в образовании сосудистых влагалищ. Эти влагалища, как учил Н.И. Пирогов, способствуют самопроизвольной остановке кровотечения при повреждениях сосудов, участвуют в образовании стенок аневризм, являются путями распространения гнойных отеков. Положения анатомо-функционального единства: 1) Артерии, вены и нервы расположены рядом и имеют единое влагалище. 2) Все они обмениваются своими элементами: a. nervorum, v. nervorum, нервные отростки к сосудам (ваза вазорум, ваза нерворум, нервы сосудов). 3) Раздражение одного из элементов вызывает раздражение других элементов: например, при повреждении нерва, идущего в СНП, происходит спазм артерии, идущей в этом же СНП. 4) СНП идет к определённым анатомо-топографическим зонам. Различия во внешнем строении нервов, артерий и вен 1. Артериальный ствол в составе сосудисто-нервного пучка, как правило, имеет меньший диаметр, чем сопровождающая его вена, но более плотную и толстую стенку. 2. При повреждении просвет артерии зияет, впросвет вены чаще спавшийся. 3. На конечностях артерию сопровождают две вены. 4. Нервный ствол имеет более светлую окраску, никогда не спадается при сдавлении и не имеет пульсации. Закономерности расположения СНП: 1. Сосудисто-нервный пучок располагается на сгибательных поверхностях тела. 2. Крупные сосудисто-нервные пучки находятся в укрытых местах, в желобах и каналах, образованных костями, мышцами и фасциями. 3. На фасциях в местах, соответствующих межмышечным промежуткам и расположениям сосудисто-нервных пучков видны беловатые полоски. У относительно крупных артерий, вен и нервов почти всегда есть собственные фасциальные влагалища разной степени выраженности, которые составляют единый комплекс с общими фасциальными влагалищами сосудисто-нервных пучков. Закономерности распределения артерий 1. Артерии располагаются по ходу нервной трубки и нервов. 2. Артерии делятся на париетальные (к стенкам полостей тела) и висцеральные (к содержимому их, т.е. к внутренностям). 3. Каждая конечность получает один главный ствол. 4. Артерии туловища сохраняют сегментарное строение. 5. Большая часть артерий располагается по принципу двухсторонней симметрии: парные артерии сомы и внутренностей. 6. Артерии идут вместе с другими частями сосудистой системы – с венами и лимфатическими сосудами, образуя общий сосудистый комплекс (пучок). 7. Артерии идут соответственно скелету, составляющему основу организма. Форма ветвления бедренной артерии А) Рассыпная форма ветвления Б) Магистральная форма ветвления Закономерности распределения вен 1. В венах кровь течет в большей части тела (туловище и конечности) против направления действия силы тяжести и потому медленнее, чем в артериях. 2. Венозное русло в своей массе значительно шире, чем артериальное. Большая ширина венозного русла по сравнению с артериальным обеспечивается большим калибром вен, большим их числом, парным сопровождением артерий, наличие вен, сопровождающих артерии, большим количеством анастомозов и большей густотой венозной сети, образованием венозных сплетений и синусов наличием воротной системы в печени. 3. Глубокие вены, сопровождающие артерии, при своем распределении подчиняются тем же законам, что и сопровождаемые ими артерии, при этом в большинстве случаев одну артерию сопровождают две вены. 4. Вены идут по кратчайшему расстоянию, т.е. приблизительно по прямой линии, соединяющей место происхождения данной вены с местом впадения ее. 5. Венозные сплетения встречаются главным образом на внутренних органах, объем которых изменяется, но располагаются в полостях с неподатливыми стенками и облегчают отток венозной крови. Этим объясняется обилие венозных сплетений вокруг органов малого таза, в позвоночном канале, где постоянно колеблется давление спиномозговой жидкости, и в других аналогичных местах при увеличении органов и сдавлении их стенки. 6. В полостях черепа, где мельчайшее затруднение венозного оттока отражается на функции головного мозга, имеются, кроме вен, специальные приспособления – венозные синусы с неподатливыми стенками, образованными твердой мозговой оболочной. 7. К специальным приспособлениям относятся вены, расположенные в каналах diploe – venae diploicae. 8. У человека в связи с вертикальным положением тела ряд вен имеют клапаны, особенно в нижних конечностях. Закономерности распределения нервов 1. Соответственно группировке органов тела вокруг нервной системы нервы расходятся стороны от срединной линии, на которой располагается центральная нервная система. 2. Соответственно строению тела по принципу двусторонней симметрии нервы являются парными и идут симметрично. 3. Соответственно метамерному строению туловища нервы этой области сохраняют сегментарное строение. 4. Нервы идут по кратчайшему расстоянию от места выхода из спинного или головного мозга к органу. 11. ОСНОВЫ УЧЕНИЯ О КОЛЛАТЕРАЛЬНОМ КРОВООБРАЩЕНИИ. Определение, сущность и пути коллатерального кровообращения, виды межсосудистых анастомозов, пластичность кровеносной системы, клиническое значение коллатерального кровообращения. Ответ. Коллатеральное (окольное) кровообращение — обходной путь восстановления кровотока после нарушения проходимости основного магистрального ствола, способствующее бесперебойному кровоснабжению органов и тканей. Начало широким исследованиям коллатерального кровообращения было положено в XIX веке Н.И. Пироговым, Э. Купером, Р. Леришем, С. Нотнагелем, Л. Портой. В ХХ веке они развивались В.А. Оппелем, В.Н. Тонковым, В.Н. Шевкуненко и их научными школами. В.Н. Тонковым создано учение о пластичности кровеносных сосудов, т.е. способности кровеносного русла изменять свою морфологическую организацию при изменении условий гемодинамики. Применительно к коллатеральному кровообращению это свойство лежит в основе развития новых кровеносных сосудов и межсосудистых анастомозов, образующих новые пути окольного кровотока и восстановления нарушенного кровообращения. Коллатеральный кровоток восстанавливается за счет имеющихся анастомозов и вновь образующихся сосудов. Первое место по практическому значению занимают сосуды и анастомозы мышечной ткани, т.к. их просвет в значительной степени меняется в зависимости от физиологической нагрузки на орган. Пути коллатерального кровотока При перевязке общей сонной артерии Окольное кровообращение в кровоснабжаемом перевязанной артерией регионе осуществляется: - через ветви наружной сонной артерии со здоровой стороны, анастомозирующими с ветвями наружной сонной артерии оперированной стороны; - по ветвям подключичной артерии (шито-шейный ствол — нижняя щитовидная артерия) с оперированной стороны, анастомозирующими с ветвями наружной сонной артерии (верхняя щитовидная артерия) также с оперированной стороны; - через переднюю и заднюю соединительные артерии внутренней сонной артерии. Для оценки возможности окольного кровотока по указанным сосудам целесообразно определить черепной индекс; - через ветви глазничной артерии оперированной стороны с конечными ветвями наружной сонной артерии (верхнечелюстная и поверхностная височная артерии). При перевязке наружной сонной артерии Пути развития коллатерального кровотока такие же, как при перевязке общей сонной артерии, кроме ветвей подключичной артерии со стороны операции. Для профилактики тромбоза внутренней сонной артерии, если имеется такая возможность, желательно перевязывать наружную сонную артерию в промежутке между отхождением верхней щитовидной и язычной артерий. При перевязке подключичной и подмышечной артерии Путей для развития окольного кровотока при перевязке подключичной артерии в ее 1-ом отрезке (до входа в межлестничное пространство) до отхождения поперечной артерии лопатки и внутренней грудной артерии практически нет. Единственно возможным путем поступления крови являются анастомозы между межреберными артериями и грудными ветвями подмышечной артерии (артерия, окружающая лопатку, и тыльная артерия грудной клетки). Перевязка во 2-ом отрезке подключичной артерии (в межлестничном пространстве) позволяет участвовать в окольном кровообращении по вышеописанному пути поперечной артерии лопатки и внутренней грудной артерии. Перевязка подключичной артерии в 3-м отрезке (до края 1-го ребра) или перевязка подмышечной артерии в 1-ом или 2-ом отрезках (соответственно до малой грудной мышцы или под ней) добавляет к окольному кровотоку последний источник — глубокую ветвь поперечной артерии шеи. Перевязка подмышечной артерии в 3-м отрезке (от нижнего края малой грудной до нижнего края большой грудной мышц) ниже отхождения подлопаточной артерии не оставляет путей для окольного кровотока. При перевязке плечевой артерии Перевязка плечевой артерии выше отхождения глубокой артерии плеча неприемлема из-за отсутствия возможностей для развития окольного кровообращения. При перевязке плечевой артерии ниже отхождения глубокой артерии плеча и верхней сообщающейся локтевой артерии, вплоть до ее деления на локтевую и плечевую артерии, кровообращение дистальнее места перевязки осуществляется по двум основным путям: 1. Глубокая артерия плеча → средняя коллатеральная артерия → сеть локтевого сустава → лучевая возвратная артерия → лучевая артерия; 2. Плечевая артерия (в зависимости от уровня перевязки) → верхняя или нижняя коллатеральная локтевая артерия → сеть локтевого сустава → передняя и задняя локтевая возвратная артерия → локтевая артерия. При перевязке локтевой и лучевой артерий Восстановление кровотока при перевязке лучевой или локтевой артерий осуществляется за счет поверхностной и глубокой ладонных дуг, а также большого количества мышечных ветвей. При перевязке бедренной артерии При перевязке бедренной артерии в основании бедренного треугольника выше места отхождения поверхностной надчревной артерии и поверхностной артерии, окружающей подвздошную кость, развитие окольного кровообращения возможно через названные сосуды, анастомозирующие соответственно с ветвями верхней надчревной артерии и прободающими ветвями поясничных артерий. Однако основной путь развития окольного кровотока будет связан с глубокой артерий бедра: — внутренняя подвздошная артерия — запирательная артерия — поверхностная ветвь медиальной артерии окружающей бедренную кость — глубокая артерия бедра; — внутренняя подвздошная артерия — верхняя и нижняя ягодичная артерии - восходящая ветвь латеральной артерии окружающей бедренную кость — глубокая артерия бедра. При перевязке бедренной артерии в пределах бедренного треугольника ниже отхождения глубокой артерии бедра, в пределах переднего канала бедра, развитие окольного кровообращения будет связано с нисходящей ветвью наружной артерии, окружающей бедро и анастомозирующей с передней и задней возвратными большеберцовыми артериями, отходящими от передней большеберцовой артерии. При перевязке бедренной артерии в пределах приводящего канала ниже места отхождения нисходящей артерии колена, наряду с окольным кровообращением развивающимся по вышеописанному пути (при перевязке бедренной артерии ниже отхождения глубокой артерии бедра) коллатеральный кровоток осуществляется также по анастомозам между нисходящей артерией колена и передней большеберцовой возвратной артерией, отходящей от передней большеберцовой артерии. При перевязке подколенной артерии Пути развития окольного кровообращения при перевязке подколенной артерии аналогичны путям при перевязке бедренной артерии в пределах приводящего канала ниже места отхождения нисходящей артерии колена. При перевязке передней и задней большеберцовых артерий Восстановление кровотока при перевязке передней или задней большеберцовых артерий происходит за счет как мышечных ветвей, так и артерий, принимающих участие в формировании сосудистой сети наружной и внутренней лодыжек. Классификания коллатералей (А) По характеру анастомозирования ■ Артериальные и венозные дуги. Например, arcus palmaris; дуги на большой и малой кривизне желудка. ■ Артериальные и венозные сети. Образуются вокруг крупных суставов – коленного, голеностопного, локтевого. ■ Артериальные и венозные сплетения. ■ Артериальные и венозные круги. Примером может служить лопаточный круг: a.transversa scapulae (a.subclavia) – a. circumflexa scapularis. (Б) По происхождению ветвей ■ Внутрисистемные: а) Артерио-артериальные. Например, анастомозы между а. profunda brachii и а. recurrens radialis; a. profunda femoris и a. genu superior lateralis; a. circumflexa humeri posterior и a.profunda brachii и др. б) Вено-венозные. ■ Межсистемные: а) Артерио-артериальные. Например, a. epigastrica superior (а. subclavia) и a. epigastrica inferior (a. iliaca externa). 6) Вено-венозные. Пример – порто-кавальные анастомозы (вены пищевода, прямой кишки, пупочные и др.) (В) По локализации ■ Интраорганные ■ Экстраорганные Функциональная неполноценность артериального окольного кровотока приводит к развитию дисциркуляторно-некротических осложнений. (А) Анатомические условия. ■ Варианты отхождения боковых ветвей. Оптимальным для коллатерального кровотока является случай, когда лежащие выше места окклюзии анастомозы отходят от ствола под острым, а лежащие ниже – под тупым углом. ■ Функциональная активность тканей, в которых расположены сосуды. Так, в области подколенной ямки располагаются клетчатка, сухожилия мышц. Это определяет неблагоприятность перевязки подколенной артерии, несмотря на большое количество разветвлений. ■ Немаловажен и тип деления ветвей – рассыпной или магистральный. Первый вариант более благоприятен для развития окольного кровотока. (Б) Характер раны, определяющий функциональное состояние окружающих тканей. Так, в разможженной ране условия для окольного кровотока плохие. (В) Показатели системной гемодинамики. ■ Травматический, геморрагический шок. Опыт ВОВ показывает, что перевязка сонных артерий в тыловых госпиталях приводила к развитию мозговых осложнений в единичных случаях, тогда как при первичных кровотечениях в прифронтовой полосе сопровождалась 37% осложнений. ■ Тонус сосудодвигательного центра. (Г) Фактор времени. Чем быстрее нарушается кровоток в магистральном сосуде, тем хуже условия для формирования («тренировки») окольного кровообращения. При эмболии риск развития гангрены – почти 100%, тогда как при облитерирующем атеросклерозе даже полная окклюзия сосуда может не сопровождаться ишемическими осложнениями. И 1832 году П. И. Пирогов показал, что перевязка даже брюшной аорты не будет сопровождаться ишемическими осложнениями, если прекращать кровоток постепенно за 1-2 недели. (Д) Общая и локальная инфекция. (E) Aртериально-артериальный рефлекс. В работах И.П. Павлова, Б.А. Долго-Сабурова было показано, что возбуждение ангиорецепторов перевязываемого сосуда приводит к спазму коллатералей. В 1930 году французскому хирургу Р. Леришу в эксперименте удалось предотвратить развитие гангрены при перевязке аорты поясничной симпатэктомией. (Ж) Редуцированное кровообращение. Вопрос о редуцированном кровообращении изучался В.Л. Оппелем и его сотрудником Биром. В.А. Оппель предложил при уменьшении притока к органу уменьшать и отток для постановления паритета, для чего перевязывать магистральную вену, артерии вызывает резкое побледнение и похолодание конечности, что свидетельствует о преобладании оттока крови над ее притоком по коллатералям. Итак, для восстановления кровотока в конечности после перевязки магистральной артерии необходимы следующие условия – анатомическая достаточность коллатералей, высокое АД, положительное венозное давление, проходимость дистальной части артериальной магистрали, блаюприятный тонус сосудодвигательного центра, подавление артерио-артериальных рефлексов. Последнее достигается исключением грубых манипуляций на сосудах, инфильтрацией новокаином сосудисто-нервных пучков в их фасциальных ложах. 12. КАВА-КАВАЛЬНЫЕ И ПОРТО-КАВАЛЬНЫЕ МЕЖВЕНОЗНЫЕ АНАСТОМОЗЫ. Виды, анатомия, клиническое значение. Ответ. Кава-кавальные анастомозы (vena CAVA - ПОЛЫЕ) обеспечивают окольный ток крови к правому предсердию в случаях тромбоза, перевязки, сдавления полых вен и их крупных притоков и образованы венами стенок груди и живота, а также венозными сплетениями позвоночника. Основные кава-кавальные анастомозы Локализация анастомоза Анастомозирующие вены Система верхней полой вены Система нижней полой вены Задняя стенка грудной и брюшной полостей v. azygos, v. hemiazygos v. lumbalis ascendens (vv. lumbales) Венозные сплетения позвоночника vv. intercostales posteriores (v. azygos, v. hemiazygos) vv. lumbales Передняя и боковые стенки груди и живота 1) v. epigastrica superior (v. thoracica interna) 2) v. thoracoepigastrica (v. axillaris) 1) v. epigastrica inferior (v. iliaca externa) 2) v. epigastrica superficialis (v. femoralis) Система воротной вены (vena PORTAE – ВОРОТНАЯ, ПОРТАЛКА) вмещает в себе более половины всего количества крови организма и представляет очень важный отдел кровеносной системы. Всякого рода нарушения кровотока в системе v. portae приводят к повышению давления и развитию синдрома портальной гипертензии. Причиной его может быть врожденное сужение , тромбоз или сдавление воротной вены (подпеченочный блок), заболевания печени (цирроз, опухоли), приводящие к сдавлению впутрипеченочных вен (внутрипеченочный блок) и нарушения венозного оттока по печеночным венам (надпеченочный блок). Острая непроходимость воротной вены заканчивается, как правило, смертельным исходом. Постепенное же нарушение кровообращения в её системе вызывает развитие коллатерального кровообращения благодаря внутрисистемным, портопортальным анастомозам (между притоками самой воротной вены), которые осуществляются, главным образом, благодаря венам желчного пузыря, желудочным венам и добавочным воротным венам, и межсистемным, порто-кавальным анастомозам. Основные порто-кавальные анастомозы Локализация анастомоза Анастомозирующие вены Система воротной Система верхней Система нижней вены полой вены полой вены 1) v. epigastrica 1) v. epigastrica superior (v. inferior thoracica interna) (v. iliaca externa) Передняя брюшная vv. paraumbilicales 2) v. 2) v. epigastrica стенка thoracoepigastrica superficialis (v. axillaris) (v. femoralis) vv. esophageales Стенка брюшного vv. esophageales (v. azygos et отдела пищевода и (v. gastrica sinistra) hemiazygos) кардиальной части желудка Стенка ВОК и НОК v. colica dextra (v. mesenterica superior) v. colica sinistra (v. mesenterica inferior) vv. lumbales Стенка прямой кишки v. rectalis superior (v. mesenterica inferior) v. rectalis media (v. iliaca interna) v. rectalis inferior (v. pudenda interna) 13. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ. Виды трансплантации, современные возможности, основные проблемы и перспективы развития трансплантологии. Ответ. Трансплантология – наука, изучающая медицинские, биологические и правовые вопросы получения, сохранения и пересадки органов и тканей. ВИДЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ В зависимости от пересаживаемого объекта: органная, тканевая, клеточная. Основные виды трансплантации: - Аутологичная (аутотрансплантация) – пересадка в пределах одного организма (пластическая хирургия, реплантация) - Аллогенная (алотрансплантация) – пересадка от одного представителя вида другому представителю того же вида (внутривидовая) - Сингенная (изотрансплантация) - Ксеногенная (ксенотрансплантация) – пересадка от представителя одного вида представителю другого вида (межвидовая). Аспекты трансплантологии I. КЛИНИЧЕСКИЕ (показания, противопоказания к операции, предоперационная подготовка, операция, послеоперационное ведение пациента) Хирургические аспекты (разработка моделей операции и их анатомо-физиологическое обоснование) и биологические аспекты (проявление и подавление реакции отторжения трансплантата) 1. «Двуединая» операция – состоит из двух операций, неразрывно связанных между собой: операция на доноре (забор трансплантата) и операция на реципиенте (пересадка трансплантата). 2. Пересечение и восстановление всех анатомических связей органа (кровеносные сосуды, нервы, лимфатические сосуды) и профилактика осложнений, вызванных ишемией, денервацией и нарушением оттока лимфы. 3. Изменение топографии органа (орто- и гетеротопическая пересадка). II. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ: трансплантационный иммунитет - неизбежное отторжение пересаженного органа, ткани, клетки. Пути преодоления реакции отторжения: - подбор наиболее совместимых по антигенным свойствам доноров (живой донор, типирование); - подавление реакции отторжения пересаженного органа - иммуносупрессия (физические, химические, биологические методы). III. ПОЛУЧЕНИЕ ЖИЗНЕСПОСОБНОГО ОРГАНА – проблема донора: Источники забора трансплантата: - живой донор; - труп; - сохранение трансплантата – консервация: краткосрочная (специальные растворы, перфузия, гипотермия) и долгосрочная (криоконсервация). Основные проблемы и перспективы трансплантологии - Острая нехватка донорских органов; - Проблема преодоления биологической несовместимости: разработка методов иммуносупрессии; - Вопросы, связанные с обеспечением адекватных условий функционирования трансплантата (болезнь пересаженного органа).
