федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации АКУШЕРСКИЙ ФАНТОМ Учебно-методическое пособие Учебно-методическое пособие для студентов IV, V и VI курсов, обучающихся по специальности 310501 «Лечебное дело» Под редакцией д.м.н. И.В. Савельевой Омск 2018 УДК 618.2+378.162.3(076) ББК 51.16я73 А 44 Рецензенты: Ассистент кафедры акушерства и гинекологии ДПО К.м.н. Цыганкова Ольга Юрьевна. Заведующая акушерским обсервационным отделением БУЗОО «клинический родильный дом № 6» Шлапакова Наталья Викторовна. А 44 Акушерский фантом / учебно-методическое пособие /Составители: И. В Савельева, О.В. Широкова, Е.П. Красникова – Омск: Издательский центр , 2018. – 64 с «Учебно-методическое пособие соответствует дисциплине «Акушерство и гинекология», разработанное в соответствии с ФГОС ВО, по специальности врач акушер-гинеколог. В учебно-методическом пособии рассмотрены вопросы биомеханизмов родов при физиологических и патологических родах. Подробно освещены вопросы оперативного влагалищного родоразрешения. Представлены данные о показаниях и противопоказаниях к применению различных родоразрешающих операций. Учебно-методическое пособие предназначено для студентов 4,5,6 курсов лечебного факультета, ординаторов, обучающихся по специальности акушерство и гинекология, и врачей акушеров-гинекологов. Рекомендовано Центральным координационным методическим советом ОмГМУ для внутривузовского применения (протокол №____ от _____________) © И. В Савельева, 2018 © О. В. Широкова, 2018 © Е. П. Красникова, 2018 © Л. С. Шевлягина, 2018 ©Е. А. Бухарова, 2018 © Н. В. Носова, 2018 © П. В. Давыдов, 2018 © И. Б. Полянская, 2018 © Е. Г. Галянская, 2018 © Омский государственный медицинский университет, 2018 2 Содержание Введение Глава 1. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАТЫЛОЧНЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ 1.1. Передний вид затылочного предлежания. 1.2. Задний вид затылочного предлежания. Контрольные вопросы Глава 2. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ РАЗГИБАТЕЛЬНЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ 2.1. Переднеголовное вставление 2.2. Лобное вставление 2.3. Лицевое вставление Контрольные вопросы Глава 3. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ УЗКИХ ТАЗАХ 3.1. Общеравномерносуженный таз 3.2. Простой плоский таз 3.3. Плоскорахитический таз 3.4. Поперечносуженный таз Контрольные вопросы Глава 4. ТАЗОВЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ 4.1. Биомеханизм родов при тазовом предлежании 4.2. Ручное пособие по методу Н. А. Цовьянова при чисто ягодичном (неполном) предлежании плода (пособие по Н. А. Цовьянову №1.) 4.3. Ручное пособие по методу Н. А. Цовьянова при ножном предлежании плода (пособие по Н. А. Цовьянову №2). 4.4. Классическое ручное пособие. 4.5. Извлечение (экстракция) плода за тазовый конец Контрольные вопросы Глава 5. АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ 5.1. Выходные (типичные) щипцы 5.2. Полостные (атипичные) щипцы Контрольные вопросы Приложение 1 Контрольные задачи Тестовый контроль СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 3 Стр. 5 5 7 10 11 13 15 17 19 20 22 24 26 26 29 30 31 34 38 42 48 54 56 60 63 ВВЕДЕНИЕ Учебно-методическое пособие «Акушерский фантом» включает в себя современные представления о протекании родового акта. Пособие задумано прежде всего, как руководство для студентов медицинских ВУЗов, клинических ординаторов, поэтому основное внимание уделено именно биомеханизмам родов. Вместе с тем, чтобы будущему врачу было легче понять сущность любого биомеханизма или родоразрешающих операций, в сжатом виде приведены концепции их этиологии, показания и противопоказания к различным методикам родоразрешения. Пособие разделено на 5 частей, каждая из которых имеет несколько глав, где речь идет об особенностях биомеханизма родов при различных предлежаниях плода. Каждая часть заканчивается контрольными вопросами по теме, ответы на которые закрепят прочитанный материал. Контроль по всему акушерскому фантому представлен в приложениях в виде ситуационных задач и вопросов тестового контроля. 4 ГЛАВА 1. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАТЫЛОЧНЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ 1.1. Передний вид затылочного предлежания. Praesentatio occipitalis visus anterior. Роды (лат. – partus, англ. – labor) – это сложный физиологический, генетически детерминированный процесс, безусловный рефлекторный акт, регуляцию которого обеспечивают практически все органы и системы женщины, направленный на изгнание плодного яйца из полости матки по достижении плодом жизнеспособности. Затылочным предлежанием называют такое предлежание, когда головка плода находится в согнутом состоянии и наиболее низко расположенной областью ее является затылок. Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов. Передний вид затылочного предлежания относится к физиологическому типу биомеханизма родов (сохранено естественное членорасположение плода). Биомеханизм родов – это закономерная совокупность всех движений, которые совершает плод, проходя по родовым путям матери. На фоне поступательного движения по родовому каналу плод осуществляет сгибательные, вращательные и разгибательные движения. Алгоритм ответа и демонстрация биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания: 1. Держа куклу в руках, указать на членорасположение плода: членорасположение плода правильное – головка наклонена к грудной клетке, ручки скрещены на грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу. 2. Установить головку куклы в проекции плоскости входа в малый таз 3. Указать положение, позицию, вид позиции, предлежание плода: положение плода продольное, позиция первая, вид передний, головное предлежание. 4. Указать расположение стреловидного шва по отношению к плоскости входа в малый таз Сагиттальный шов располагается в одном из косых размеров или поперечном размере, в данном случае в правом косом размере, малый родничок у лона слева. Рис.1.1 Расположение сагиттального шва по отношению к плоскости входа в малый таз. 5 5. I момент – сгибание головки (flexio capitis). Сгибание головки плода происходит за счет родовых изгоняющих сил (давление со стороны диафрагмы, внутриматочное давление, давление брюшного пресса) и распространяется на позвоночник, а затем на головку плода. Поскольку соединение головки с позвоночником расположено ближе к затылку, то головка представляется в виде рычага с двумя неравными плечами - коротким в области затылка и длинным в области лба. Действующая сила распространяется обратно пропорционально длине плеч рычага, то есть давление на затылок сильнее, и он опускается ниже. Сгибание происходит до образования проводной точки (fontanella minor) – малого родничка. 6. II момент – внутренний поворот головки (rotatio capitis interna). Происходит при переходе из широкой части полости малого таза в узкую, и заканчивается в плоскости выхода, при этом сагиттальный шов переходит из правого косого размера в прямой размер плоскости выхода. Затылок обращен кпереди. В результате образуется точка фиксации – подзатылочная ямка, которая фиксируется к середине нижнего края лонного сочленения (точка опоры). Рис.1.2. Закончился внутренний поворот говлоки плода. А – внутренний поворот головки, Б – вид со стороны плоскости выхода малого таза; сагиттальный шов в прямом размере плоскости выхода малого таза. 7. III момент – разгибание (extensio s. deflexio capitis) и рождение головки плода. В процессе разгибания из половой щели прорезывается лоб, личико, затем подбородок. Рис.1. 3. Разгибание головки плода. 8. IV момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (rotatio trunci interni et capitis externa). Поперечный размер плечиков устанавливается в прямом размере плоскости выхода малого таза, а затылочная часть головки при ее повороте поворачивается в сторону бедра одноименной позиции и происходит рождение туловища. 6 9. Куклу уложить на переднюю брюшную стенку роженицы, укрыть теплой пеленкой. 10. Держа куклу в руках указать название размера головки плода, которым она рождалась, откуда и куда идет этот размер, величину этого размера и окружность, соответствующую этому размеру. Головка плода рождалась малым косым размером, идущим от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка и равен 9,5 см, окружность головки, соответствующая этому размеру, 32 см. Течение и исход родов благоприятные. Рис. 1.4. Для родов в переднем виде затылочного предлежания характерна долихоцефалическая конфигурация головки. 1.2. Задний вид затылочного предлежания. Praesentatio occipitalis visus posterior. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания относится к физиологическому биомеханизму родов, так как при нем сохраняется естественное членорасположение плода. При затылочном предлежании независимо от того, обращен ли затылок в начале родов кпереди, к лону, или кзади, к крестцу, к концу периода изгнания он, обычно, устанавливается под лонным сочленением и плод рождается в 96% в переднем виде. И только в 1% всех затылочных предлежаний ребенок рождается в заднем виде. Родами в заднем виде затылочного предлежания называют вариант биомеханизма, при котором рождение головки плода происходит, когда затылок обращен к крестцу. Причинами образования заднего вида затылочного предлежания плода могут быть изменения формы и емкости малого таза, функциональная неполноценность мышц матки, особенности формы головки плода, недоношенный или мертвый плод. Алгоритм ответа и демонстрация биомеханизма родов в заднем виде затылочного предлежания: 1. Держа куклу в руках, указать на членорасположение плода: 7 членорасположение плода правильное – головка плода наклонена к грудной клетке, ручки скрещены на грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу. 2. Установить головку куклу в проекции плоскости входа в малый таз. 3. Указать положение, позицию, вид позиции, предлежание плода. Рис.1.5. положение плода продольное, позиция первая, вид задний, головное предлежание. 4. Указать расположение стреловидного шва по отношению к плоскости входа в малый таз. Рис.1.6. Сагиттальный шов располагается в одном из косых размеров или поперечном размере, в данном случае в левом косом размере, малый родничок у крестца слева. 5. I момент – сгибание головки (flexio capitis). Сгибание головки плода происходит при переходе из плоскости входа в широкую часть полости малого таза до образования проводной точки – середины расстояния между большим и малым родничком. 6. II момент – внутренний поворот головки (rotatio capitis interna). Происходит при переходе из широкой части полости малого таза в узкую, и заканчивается в плоскости выхода, при этом сагиттальный шов устанавливается из левого косого размера в прямой размер плоскости выхода. Затылок обращен кзади. В результате образуется точка фиксации – середина передней границы волосистой части головы, которая фиксируется к середине нижнего края лонного сочленения. Рис.1.7. Сагиттальный шов прямом размере плоскости выхода малого таза. 8 7. III момент – сгибание головки (flexio capitis). В процессе сгибания из половой щели прорезывается затылок головки плода, до образования второй точки фиксации (подзатылочная ямка головки плода), которая фиксируется к верхушке копчика. Рис. 1.8. рождение головки плода. 8. IV момент – разгибание головки плода (deflexio capitis) и рождение головки плода. В результате разгибания головки плода происходит рождения лба и лица головки плода, обращенное кпереди. 9. V момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (rotatio trunci interni et capitis externa). Поперечный размер плечиков устанавливается в прямом размере плоскости выхода малого таза, а затылочная часть головки при ее повороте поворачивается в сторону бедра одноименной позиции и происходит рождение туловища. Куклу уложить на переднюю брюшную стенку роженицы, укрыть теплой пеленкой. 10. Держа куклу в руках указать название размера головки плода, которым она рождалась, откуда и куда идет этот размер, величину этого размера и окружность, соответствующую этому размеру. Головка плода рождалась средним косым размером, идущим от подзатылочной ямки до середины границы волосистой части головы и равен 10,5 см, окружность головки, соответствующая этому размеру, 33 см. Течение и исход родов относительно благоприятные (продолжительность родов увеличивается по сравнению с родами при переднем виде затылочного предлежания, повышается риск разрыва промежности в связи с большей окружностью головки плода). Контрольные вопросы по теме: «Биомеханизм родов при затылочных предлежаниях» 1. Какие существуют плоскости малого таза, их размеры. 2. Размеры головки плода. 3. Что такое проводная линия таза. 4. Что такое проводная, или ведущая, точка. 5. Определение понятия «биомеханизм родов». 6. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания. 9 7. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания. 8. Отличия биомеханизма родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания. 9. Какие моменты биомеханизма родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания схожи? 10. Осложнения, возникающие в родах при заднем виде затылочного предлежания. ГЛАВА 2. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ РАЗГИБАТЕЛЬНЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ К разгибательным предлежаниям относятся: Переднеголовное вставление (praesentatio cephalo anterior, deflexio capitis gradus prima, легкая степень разгибания). Лобное вставление (praesentatio frontis, deflexio capitis gradus secunda, средняя степень разгибания головки). Лицевое вставление (prаesentatio facies, deflexio capitis gradus tersa, 3 степень разгибания головки). Разгибательные предлежания встречаются в 0,5 – 1 % всех родов. Причины возникновения разгибательных предлежаний: Материнские факторы: - снижение тонуса матки; - некоординированные сокращения матки; - узкий таз (особенно плоский); - отвислый живот; - боковое смещение матки; - кифоз позвоночника матери; - снижение тонуса мышц тазового дна. Плодовые факторы: - малые или чрезмерно большие размеры головки плода; - препятствия для сгибания головки (опухоль щитовидной железы плода, многократное обвитие пуповины вокруг шеи плода, тугоподвижность атлантоокципитального сочленения). Осложнения во время родов при разгибательных предлежаниях головки плода: -образование переднего вида переднеголовного, лобного или лицевого вставления головки; -преждевременное или раннее излитие околоплодных вод; -аномалии родовой деятельности (первичная или вторичная слабость); -образование клинически узкого таза; 10 -травматизм плода (гипоксия, кровоизлияния и отек мозга, кефалогематома у новорожденного); -травматизм родовых путей (разрыв или расхождение лонного сочленения, разрыв шейки матки или промежности, образование свищей); -кровотечения и септические заболевания в раннем и позднем послеродовом периоде. 2.1. Переднеголовное вставление Praesentatio cephalo anterior, deflexio capitis gradus prima, легкая степень разгибания. Алгоритм ответа по биомеханизму родов при переднеголовном вставлении: 1. Установить куклу в проекции плоскости входа в малый таз. 2. Указать положение, позицию, вид позиции, предлежание плода: Положение плода продольное, позиция первая, вид задний, переднеголовное вставление. 3. Указать расположение сагиттального шва по отношению к плоскости входа в малый таз. Сагиттальный шов располагается в одном из косых размеров (редко) или поперечном размере, в данном случае в левом косом размере затылок у крестца слева. 4. I момент – умеренное разгибание головки плода (deflexio capitis). Рис. 2.1. Разгибание головки плода происходит при переходе из плоскости входа в широкую часть полости малого таза, до образования проводной точки - большой родничок. 5. II момент – внутренний поворот головки (rotatio capitis interna). Рис. 2.2. Происходит при переходе из широкой части полости малого таза в узкую, и заканчивается в плоскости выхода, при этом сагиттальный шов устанавливается из левого косого размера в прямой размер плоскости выхода. Затылок обращен кзади. В результате образуется первая точка фиксации – надпереносье, которая фиксируется к середине нижнего края лонного сочленения. 11 6. III момент – сгибание головки плода (flexio capitis). Рис. 2.3. В процессе сгибания головки плода из половой щели прорезываются, теменные кости и затылок плода и образуется вторая точка фиксации – затылочный бугор, которая фиксируется к верхушке копчика. 7. IV момент – разгибание головки плода (deflexio capitis) и рождение головки плода. Рис.2.4. В процессе разгибания головки плода из половой щели рождается лицо. 8. V момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (rotatio trunci interni et capitis externa). Начинается при переходе плечиков из плоскости широкой части полости малого таза в узкую, заканчивается в плоскости выхода установлением поперечного размера плечиков в прямом размере плоскости выхода малого таза, а затылочная часть головки при ее повороте поворачивается в сторону бедра одноименной позиции и происходит рождение туловища. 9. Куклу уложить на переднюю брюшную стенку роженицы, укрыть теплой пеленкой. Держа куклу в руках указать: название размера головки плода, которым она рождалась, откуда и куда идет этот размер, величина этого размера и окружность, соответствующая этому размеру Головка плода рождалась прямым размером, идущим от надпереносья до затылочного бугра он равен 12 см, окружность головки, соответствующая этому размеру, 34 см. 10.Течение и исход родов неблагоприятные. Роды живым плодом возможны только в заднем виде переднеголовного предлежания и недоношенным плодом. Рис.2.5. Рождение плода происходит с брахицефалической конфигурацией головки плода. 12 2.2. Лобное вставление. Praesentatio frontis, deflexio capitis gradus secunda, средняя степень разгибания головки. Алгоритм ответа и демонстрация биомеханизма родов при лобном вставлении: 1. Установить головку куклы в проекции плоскости входа в малый таз. 2. Указать положение, позицию, вид позиции, предлежание плода. Положение плода продольное, позиция первая, вид задний, лобное вставление. 3. Указать расположение лобного шва по отношению к плоскости входа в малый таз. Лобный шов располагается в одном из косых размеров (редко) или поперечном размере (чаще), в данном случае в левом косом размере затылок у крестца слева. 4. I момент – умеренное разгибание головки плода (deflexio capitis). Разгибание головки плода происходит при переходе из плоскости входа в широкую часть полости малого таза, до образования проводной точки - середины лобного шва. 5. II момент – внутренний поворот головки (rotatio capitis interna). Рис.2.6. Происходит при переходе из широкой части полости малого таза в узкую, продолжается при продвижении головки плода и заканчивается в плоскости выхода, при этом лобный шов устанавливается в прямом размере плоскости выхода. Затылок обращен кзади. В результате образуется первая точка фиксации – верхняя челюсть, которая фиксируется к середине нижнего края лонного сочленения. 6. III момент – сгибание головки плода (flexio capitis). Рис.2.7. В процессе сгибания головки плода из половой щели прорезываются теменные кости и образуется вторая точка фиксации – затылочный бугор, который фиксируется к копчику. 7. IV момент – разгибание головки плода (deflexio capitis) и рождение головки плода. В процессе разгибания головки плода из половой щели рождается лицо. 13 8. V момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (rotatio trunci interni et capitis externa). Начинается при переходе плечиков из широкой части полости малого таза в узкую, заканчивается в плоскости выхода установлением поперечного размера плечиков в прямом размере плоскости выхода малого таза, а затылочная часть головки при ее повороте поворачивается в сторону бедра одноименной позиции и происходит рождение туловища. Куклу уложить на переднюю брюшную стенку роженицы, укрыть теплой пеленкой. 9. Держа куклу в руках указать: название размера головки плода, которым она рождалась, откуда и куда идет этот размер, величина этого размера и окружность, соответствующая этому размеру. Головка плода рождалась большим косым размером, идущим от подбородка до затылочного бугра он равен 13,5 см, окружность головки, соответствующая этому размеру, 38-42 см. 10. Течение и исход родов неблагоприятные. Роды живым плодом возможны только в заднем виде лобного предлежания и недоношенным плодом или имеет небольшие размеры. Рис.2.8. Для родов в лобном предлежании характерна лобная конфигурация головки. 14 2.3. Лицевое вставление. Prаesentatio facies, deflexio capitis gradus tersa, 3-степень разгибания головки. Алгоритм ответа и демонстрация биомеханизма родов при лицевом вставлении: 1. Установить головку куклу в проекции плоскости входа в малый таз 2. Указать положение, позицию, вид позиции, предлежание плода. Положение плода продольное, позиция первая, вид задний, лицевое вставление. Разогнув головку плода, указать расположение лицевой линии по отношению к плоскости входа в малый таз Лицевая линия располагается в одном из косых размеров или поперечном размере, в данном случае в левом косом размере, подбородок у лона справа. 3. I момент – разгибание головки плода (deflexio capitis). Разгибание головки плода происходит при переходе из плоскости входа в широкую часть полости малого таза, до образования проводной точки – подбородок. При этом лицевая линия стоит в поперечном размере, реже – в одном из косых размеров, в данном случае в левом косом размере. Рис. 2.9. Лицевая линия в левом косом размере плоскости входа в малый таз. 4. 5. 6. 7. II момент – внутренний поворот головки (rotatio capitis interna). Происходит при переходе из широкой части полости малого таза в узкую, и заканчивается в плоскости выхода, при этом лицевая линия переходит из левого косого размера в прямой размер плоскости выхода. Затылок обращен кзади. В результате образуется точка фиксации – подъязычная кость, которая фиксируется к середине нижнего края лонного сочленения. Рис. 2.10. Исход и прогноз родов резко меняются, если во время внутреннего поворота головка становится подбородком у крестца (образование переднего вида лицевого вставления). 15 Дальнейшее продвижение головки останавливается, так как она, будучи максимально разогнута и прижата к спинке, не может согнуться; этому мешает и лонная дуга, к внутренней поверхности которой она прижата теменем. Положение осложняется тем обстоятельством, что плечевой пояс, расположенный во входе в таз в поперечном размере, в результате потуг вколачивается в последний и проникает выпуклыми, акромиальными, своими частями в пространство между головкой и стенками родового канала. 8. III момент – сгибание (flexio capitis) и рождение головки плода. Рис. 2.11. В процессе сгибания головки плода из половой щели прорезывается, личико, лоб и рождается затылочная часть головки плода. IV момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (rotatio trunci interni et capitis externa). Поперечный размер плечиков устанавливается в прямом размере плоскости выхода малого таза, а затылочная часть головки при ее повороте поворачивается в сторону бедра одноименной позиции и происходит рождение туловища. 10. Куклу уложить на переднюю брюшную стенку роженицы, укрыть теплой пеленкой. 11.Держа куклу в руках указать название размера головки плода, которым она рождалась, откуда и куда идет этот размер, величина этого размера и окружность, соответствующая этому размеру. Головка плода рождалась вертикальным размером, идущим от подъязычной кости до переднего угла большого родничка, он равен 9,5 см, окружность головки, соответствующая этому размеру, 32 см. 12.Течение и исход родов относительно благоприятный. 13.Роды возможны, если не нарушен их биомеханизм, то есть сохраняется задний вид, и невозможны, если в процессе родов формируется передний вид. 9. Рис.2. 12. Для родов в лицевом вставлении характерна лицевая конфигурация головки (отек лица вследствие родовой опухоли). 16 Контрольные вопросы по теме «Биомеханизм родов при разгибательных предлежаниях» 1. Причины образования разгибательных предлежаний. 2. Биомеханизм родов при I степени разгибания головки. 3. Биомеханизм родов при лицевом вставлении головки плода. 4. Какие разгибательные предлежания являются абсолютным показанием к кесареву сечению? 5. Какие моменты биомеханизма родов являются общими для всех разгибательных предлежаний? 6. Какие осложнения у матери возникают в родах при разгибательных предлежаниях? 7. Какие осложнения у ребенка, родившегося в разгибательных предлежаниях? 8. Ваша тактика при родах у роженицы с высоким прямым стоянием стреловидного шва? ГЛАВА 3. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ УЗКИХ ТАЗАХ Pelvis angusta Наиболее часто несоответствие между размерами плода и таза женщины возникает при анатомически узком тазе, т.е. в том случае, когда хотя бы один из его размеров уменьшен на 1,5-2,0 см. Понятия «анатомически узкий таз» и «клинически узкий таз» зачастую не совпадают, ибо при наличии небольших размеров плода роды при анатомически узком тазе могут пройти без осложнений. Напротив, при крупном плоде диспропорция может возникнуть и при нормальных размерах таза. Если частота анатомически узкого таза колеблется в пределах 2,4-7,2% с устойчивой тенденцией к снижению, то частота клинически узкого таза остается стабильной и в структуре показаний к операции кесарево сечение составляет 9,449%. Подобное обстоятельство объясняется, с одной стороны, уменьшением числа женщин с анатомически узким тазом в экономически развитых странах, с другой - увеличением частоты беременностей крупным и гигантским плодом (17,5%). У рожениц с анатомически узким тазом частота клинического несоответствия достигает 30%. В настоящее время общепризнанной является классификация анатомически узкого таза по форме и степени сужения, в которой формы сужения подразделяют на часто и редко встречающиеся. К часто встречающимся формам сужения таза относят: 1) поперечносуженный таз; 2) общеравномерносуженный таз; 3) плоские тазы: 17 а) плоскорахитический; б) простой плоский; в) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости таза. Редко встречающиеся формы сужения таза включают: 1) кососуженный таз, остеомалятический таз, кифотический таз, спондилолистетический таз; 2) таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие переломов таза со смещением; 3) таз, суженный за счет опухолей яичников, матки, расположенных в полости малого таза частично или полностью. В России до настоящего времени используется классификация, предложенная А.Ф. Пальмовым, в соответствии с которой, в зависимости от величины истинной конъюгаты, выделяют четыре степени сужения таза: • I степень сужения – 10,5-9,1 см; • II степень сужения - 9,0-7,6 см; • III степень сужения - 7,5-6,6 см; • IV степень сужения - <6,5см. Наряду с измерением традиционных 4 размеров большого таза, у беременной с анатомически узким тазом обязательно оцениваются следующие параметры: • диагональная коньюгата (12,5-13 см); • ромб Михаэлиса (11x10 см); • индекс Соловьева (13,5-15,5 см); • прямой размер выхода малого таза (9,5 см); • поперечный размер выхода малого таза (11 см); • лонный угол (90-100°); • наружные косые размеры таза; • боковая коньюгата (расстояние между передне- и задневерхней остями подвздошной кости одной стороны) - 15 см; • расстояние от передне-верхней ости одной стороны до задне-верхней ости другой стороны (21-22 см); • расстояние от середины верхнего края симфиза до задне-верхних остей справа и слева (17,5 см); разница в размерах свидетельствует об асимметрии таза; • расстояние от надкрестцовой ямки до передне-верхних остей с обеих сторон; • окружность таза на уровне гребней подвздошных костей (85 см); окружность на уровне больших вертелов (90-95 см); • высота стояния дна матки; окружность живота; • диаметр головки плода (12 см), измеренный тазомером; • лонно-крестцовый размер (расстояние от середины симфиза до места сочленения 2 и 3 крестцовых позвонков - точка, расположенная на 1 см ниже пересечения диагоналей ромба Михаэлиса - 22 см); уменьшение этого размера на 18 2-3 см сопровождается уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза. 3.1. Общеравномерносуженный таз Pelvis aequabiliter justo minor Общеравномерносуженный таз встречается у женщин невысокого роста и характеризуется уменьшением на одинаковую величину всех размеров таза (1,5 – 2,0 см и более). Рис. 3.1. Общеравномерносуженный таз. Крестцовый Ромб Михаэлиса правильной формы, но и продольный, и поперечный диаметры его – менее 11 см. Информативны данные, получаемые при измерении диаметра выхода таза, а именно: прямой и поперечный размеры менее 9 см. При внутреннем исследовании крестцовая впадина глубокая, достигается промонторий и тереминальные линии. Биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе состоит из 4 моментов и имеет 4 особенности: 1 момент – flexio capitis maximalis – Максимальное сгибание головки во входе в малый таз (1 особенность). Ведущая (проводная) точка – малый родничок (fontanella minor). Проводная линия – стреловидный шов. Головка вступает в таз в состоянии значительного сгибания, размером меньшим, чем малый косой; малый родничок приближается к геометрическому центру таза (глубокое стояние малого родничка – асинклитизм Редерера); стреловидный шов расположен в одном из косых размеров таза так как большой поперечный размер головки не может встать в прямой размер входа в малый таз (2 особенность). Головка продвигается по тазу медленно, с большой затратой сил. 2 момент – rotatio capitis interna normalis – правильный внутренний поворот головки. Рис.3.2. Сильное сгибание и резкая конфигурация головки 19 При переходе из широкой части полости малого таза в узкую происходит дополнительное максимальное сгибание головки и внутренний поворот головки плода, и заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. 3 момент – deflexio (extensio) capitis – разгибание головки. Особенностью этого момента является отсутствие точки фиксации в области подзатылочной ямки, что связано с наличием острого лонного угла. Точка фиксации образуется в области нисходящих ветвей лонных костей и затылочной кости плода (3 особенность). В результате разгибания головки происходит ее рождение. Первым рождается затылок, затем теменные бугры, после этого лицевая часть черепа. Диаметр прорезывания - малый косой размер - diameter suboccipitobregmatica - 9,5 см, circumferentia suboccipitobregmatica – 32 см. (4 особенность): резко выраженная долихоцефалическая конфигурация головки. Это приводит к травме мышц и фасций промежности и ее разрыву. Рис.3. 3. Разгибание головки плода. 4 момент – rotatio trunci interna et capitis externa – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки личиком к бедру матери, противоположному позиции плода. 3.2. Плоские тазы (простой плоский таз, плоскорахитический таз, таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза) Простой плоский таз. Pelvis planum Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых размеров таза вследствие того, что крестец смещен к симфизу. Кривизна крестца средняя, лонная дуга широкая, обычно увеличен поперечный диаметр входа. Крестцовый Ромб Михаэлиса неправильной формы с укорочением вертикальной диагонали (менее 10см). 20 Рис. 3.3. Простой плоский таз. Биомеханизм родов при простом плоском тазе состоит из 5 моментов и имеет 5 особенностей: 1 момент –– deflexio (extensio) capitis – разгибание головки. Головка длительное время остается подвижной над входом в малый таз, что связано с неравномерным сужением таза (1 особенность). Вставление головки требует очень хорошей родовой деятельности. Головка вступает во вход в малый таз в состоянии разгибания малым поперечным размером (2 особенность). Чаще это I степень разгибания. Ведущая (проводная) точка – большой родничок (fontanella major). При большей степени разгибания - лоб или подбородок. (3 особенность): асинклитическое вставление (inclinatio asinclitica). Степень и вид асинклитизма определяют во многом исход родов. Прогноз родов более благоприятен при переднем виде асинклитизма. Задний асинклитизм – симптом клинического несоответствия. Прогноз родов считается неблагоприятным при III степени любой формы асинклитизма (пальпируется ушко). Рис. 3.4. Передний асинклитизм. 2 момент – rotatio capitis interna – внутренний поворот головки. Учитывая, что поперечные размеры таза преобладают над прямыми, головка, не совершая внутреннего поворота, опускается стреловидным швом в узкую часть или выход малого таза, образуя, соответственно низкое поперечное стояние стреловидного шва (4 особенность). Таким образом, внутренний поворот головки (и ее сгибание) происходит на тазовом дне и заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Если сгибания головки не происходит, то головка поворачивается затылком кзади и дальнейшее течение родов как при разгибательном предлежании. 21 Рис. 3.5. Низкое поперечное стояние головки плода. 3 момент – deflexio (extensio) capitis – разгибание головки. Разгибание головки происходит вокруг точки фиксации подзатылочной ямки (puntum fixum seu hypomochlion). В результате разгибания головки происходит ее рождение. Первым рождается затылок, затем теменные бугры, после этого лицевая часть черепа. Диаметр прорезывания - малый косой размер (diameter suboccipitobregmatica) - 9,5 см, окружность (circumferentia suboccipitobregmatica) – 32 см. 5 особенность: брахицефалическая конфигурация головки. Рис. 3.6. Третий момент биомеханизма родов. А – начало разгибания, Б – разгибание головки 4 момент – rotatio trunci interna et capitis externa – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки личиком к бедру матери, противоположному позиции плода. 3.3. Плоскорахитический таз Pelvis planum rhachiticum Плоскорахитический таз является одним из резко выраженных неравномерно суженных тазов. Характеризуется уменьшением прямого размера входа и увеличением всех остальных прямых диаметров таза, крестец обычно плоский, лоннная дуга широкая. Наибольшее препятствие при плоскорахитическом тазе представляет плоскость входа в малый таз, нередко имеющий два мыса (promontorium) - (истинный и ложный). Деформация верхней части крестца приводит к уменьшению прямого размера плоскости входа в малый таз. Остальные размеры могут быть не изменены или увеличены. Таз низкий и уплощенный, крестец отогнут кзади, уплощен, укорочен, утончен и уширен ("четыре У" Колосова). Подвздошные кости не имеют вогнутости, d.spinarum и d.cristarum одинаковой величины. Однако в современных условиях резко 22 выраженных изменений, характерных для плоскорахитического таза, не наблюдается. Крестцовый Ромб Михаэлиса имеет вертикальный размер меньше нормы, при этом верхний треугольник ромба меньше нижнего. Рис.3.7. Крестцовый Ромб Михаэлиса при плоскорахитическом тазе. Биомеханизм родов при плоскорахитическом тазе состоит из 5 моментов и имеет 5 особенностей: 1 момент ––разгибание головки – deflexio (extensio) capitis Головка длительное время остается подвижной над входом в малый таз, что связано с неравномерным сужением таза (1 особенность). Вставление головки требует очень хорошей родовой деятельности. Головка вступает во вход в малый таз в состоянии разгибания (2 особенность). Чаще это I степень разгибания. Ведущая (проводная) точка – большой родничок (fontanella major). При большей степени разгибания - лоб или подбородок. Рис. 3.8. Передний асинклитизм. 3 особенность: асинклитическое вставление (inclinatio asinclitica). Степень и вид асинклитизма определяют во многом исход родов. Прогноз родов более благоприятен при переднем виде асинклитизма стреловидный шов отклонен к крестцу («негелевское» вставление). Задний асинклитизм («литцмановское» вставление) является симптомом клинического несоответствия. Прогноз родов считается неблагоприятным при III степени любой формы асинклитизма (пальпируется ушко). 23 2 момент – внутренний поворот головки – rotatio capitis interna. Форма полости малого таза и значительная емкость крестцовой впадины нередко приводят к тому, что после преодоления плоскости входа в малый таз, головка за 1 - 2 потуги может оказаться на тазовом дне ("штурмовые" роды), при этом не успевая совершить внутренний поворот в полости малого таза (низкое, глубокое, поперечное стояние стреловидного шва) - 4 особенность. Таким образом, внутренний поворот головки (и ее сгибание) происходит на тазовом дне и заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Если сгибания головки не происходит, то головка поворачивается затылком кзади и дальнейшее течение родов как при разгибательном предлежании. 3 момент deflexio (extensio) capitis – разгибание головки. Разгибание головки происходит вокруг точки фиксации – подзатылочной точки (puntum fixum seu hypomochlion). В результате разгибания головки происходит ее рождение. Первым рождается затылок, затем теменные бугры, после этого лицевая часть черепа. Диаметр прорезывания - малый косой размер - diameter suboccipitobregmatica - 9,5 см, circumferentia suboccipitobregmatica – 32 см. 5 особенность: брахицефалическая конфигурация головки. 4 момент – rotatio trunci interna et capitis externa – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки личиком к бедру матери, противоположному позиции плода. 3.4. Поперечносуженный таз Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением одного или нескольких поперечных размеров малого таза на 0,6-1,0 см и более при нормальной или увеличенной истинной конъюгате. Для поперечносуженного таза характерны крутое расположение крыльев подвздошной кости, узкая лонная дуга, умеренное уплощение крестца, высокое стояние мыса, сближение седалищных остей, уменьшение поперечного диаметра выхода таза и поперечного размера крестцового ромба. Данные наружного измерения таза малоинформативны. Наибольшую информацию дает измерение поперечника пояснично-крестцового ромба. Для уточнения диагноза необходима рентгенопельвиометрия, МРТ, КТ Степень сужения поперечносуженного таза (согласно классификации Р.И. Калгановой) определяют по поперечному размеру входа малого таза на 3 степени сужения: от 12,4 до11,5 см - I степень; от 11,4 до 10,5 см - II степень сужения; менее 10,5 см – III степень сужения. Рис. 3.9. Поперечносуженный таз. 24 Биомеханизм родов состоит из 4 моментов и имеет 4 особенности: 1 момент – вставление головки. Происходит асинклитическое вставление головки в один из косых размеров плоскости входа малого таза (1 особенность) или при увеличении прямых размеров в прямом размере (высокое прямое стояние стреловидного шва – 2 особенность). Рис.3.10. Высокое прямое стояние стеловидного шва. Positio occipitalis pubica 2 момент – опускание головки. Если затылок обращен к симфизу, головка сильно сгибается, проходит все плоскости таза без ротации (3 особенность) и рождается как при переднем виде затылочного предлежания. Если затылок обращен кзади, поворот головки на 180 может произойти в полости таза и роды закончатся самопроизвольно. 3 момент – разгибание головки – deflexio (extensio) capitis. Разгибание головки происходит вокруг точки фиксации подзатылочной ямки (puntum fixum seu hypomochlion). В результате разгибания головки происходит ее рождение. Первым рождается затылок, затем теменные бугры, после этого лицевая часть черепа. Диаметр прорезывания - малый косой размер (diameter suboccipitobregmatica) - 9,5 см, окружность (circumferentia suboccipitobregmatica) – 32 см. 4 особенность: брахицефалическая конфигурация головки. 4 момент – rotatio trunci interna et capitis externa – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки личиком к бедру матери, противоположному позиции плода. Контрольные вопросы по теме: «Биомеханизм родов при узких тазах»: 1. Определение понятия анатомически узкого таза. 2. Указать причины формирования узкого таза. 3. Классификация анатомически узких тазов. 4. Указать способы диагностики анатомически узкого таза. 5. Особенности строения и биомеханизма родов при плоских тазах. 6. Особенности строения и биомеханизма родов при поперечносуженном тазе. 7.Особенности строения и биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе. 8. Осложнения родов при аномалиях костного таза. 9. Сформулировать принципы ведения родов при узком тазе. 10. Прогноз родов при узких тазах. 25 ГЛАВА 4. ТАЗОВЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА 4.1. Алгоритм ответа и демонстрация биомеханизма родов при чистоягодичном предлежании плода. 1. Держа куклу в руках, указать на членорасположение плода: членорасположение плода правильное – головка наклонена к грудной клетке, ручки скрещены на грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных суставах и прижаты к животу или вытянуты. 2. Установить головку куклы в проекции плоскости входа в малый таз Указать положение, позицию, вид позиции, предлежание плода. Положение плода продольное, позиция первая, вид передний, чистоягодичное предлежание, 3. Указать расположение межвертельной линии по отношению к плоскости входа в малый таз. Межвертельная линия располагается в одном из косых размеров или поперечном размере, в данном случае в левом косом размере, копчик обращен к лону. 4. I момент – внутренний поворот ягодиц плода. Ягодицы совершают внутренний поворот при переходе из широкой части полости малого таза в узкую. В плоскости выхода таза межвертельная линия ягодиц плода устанавливается в прямом размере, в результате образуется первая точка фиксации – передняя ягодица, которая фиксируется под середину нижнего края лонной дуги. Рис. 4.1. Межвертельная линия в левом косом размере плоскости входа в малый таз. 5. II момент – боковое сгибание позвоночника в поясничном отделе. Заключается в боковом сгибании поясничной области плода. При наличии первой точки фиксации происходит боковое сгибание позвоночника плода в поясничном отделе. Из половой щели в первую очередь показывается задняя ягодица, а затем и передняя. В этот момент плечики плода вступают во вход в таз 26 в том же косом размере или поперечном размере, в каком находилась межвертельная линия ягодиц, то есть в левом косом размере. Рис.4.2. Прорезывание ягодиц. 6. III момент – внутренний поворот плечиков плода. Внутренний поворот плечиков и связанный с ним наружный поворот туловища начинается при переходе плечиков из широкой части полости малого таза в узкую, завершается в выходе из малого таза и характеризуется тем, что плечики устанавливаются в прямом размере плоскости выхода. В результате образуется вторая точка фиксации верхняя треть переднего плечика, которая фиксируется к нижнему краю лонного сочленения, а заднее плечико расположено у копчика. Рис. 4.3. Внутренний поворот плечиков. 7. IV момент – боковое сгибание позвоночника плода в шейно-грудном отделе. Заканчивается рождением плечевого пояса и ручек. При этом туловище плода смещается кпереди и первой рождается задняя ручка, а затем освобождается передняя ручка. 8. V момент – внутренний поворот головки. Головка вступает в плоскость входа в малый таз в поперечном размере, если через него прошли ягодицы и плечики, или в противоположном косом размере, в данном случае – в правом косом размере. Головка совершает поступательное движение и внутренний поворот при переходе из широкой части полости малого 27 таза в узкую часть. Стреловидный шов встает в прямом размере выхода таза. Область подзатылочной ямки (образуется третья точка фиксации) фиксируется под середину нижнего края лонного сочленения. 9. VI момент – сгибание головки. Происходит сгибание головки и постепенно прорезывается головка (рождается вначале рот, затем нос, лоб и темя плода). Рис.4.4.Сгибание головки плода. 10. Держа куклу в руках указать: название размера головки плода, которым она рождалась, откуда и куда идет этот размер, величина этого размера и окружность, соответствующая этому размеру. Головка плода рождалась малым косым размером, идущим от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка, он равен 9,5 см., окружность головки, соответствующая этому размеру, 32 см. Течение и исход родов относительно благоприятные. Конфигурации головки нет. Родовая опухоль расположена на передней ягодице. Рис. 4.5. Форма черепа при рождении в тазовом положении. 28 4.2. Ручное пособие по методу Н.А. Цовьянова при чисто ягодичном (неполном) предлежании плода (пособие по Н.А. Цовьянову №1.) Цель этого пособия: 1. Сохранение до конца родов физиологического членорасположения, присущего для плода при чисто ягодичном предлежании: ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных, вытянуты вдоль туловища, скрещенные ручки прижаты к грудной клетке, головка согнута. Данное пособие дает возможность профилактировать запрокидывание ручек. 2. За счет пружинящего движения ножек идет подготовка родовых путей для рождения самой крупной части плода – головки. Техника пособия: Пособие оказывается сидя. Техника оказания пособия состоит в том, что тазовый конец плода как бы скользит между Вашими руками, то есть руки являются продолжением родовых путей. При прорезывании ягодичек в прямом размере выхода из малого таза приступают к оказанию ручной помощи по методу Н. А. Цовьянова. Акушер большие пальцы обеих рук укладывает на одноименные бедра плода, прижимая ножки к передней брюшной стенке, а остальные пальцы размещает на поверхности крестца и направляет ягодички кверху (4 пальца укладываются вдоль крестца плода, большие пальцы укладываются вдоль бедра плода). В это момент плод совершает свой двойной внутренний и наружный поворот (что обеспечивает вставление плечиков плода в поперечном размере плоскости входа в малый таз). По мере рождения ягодичек пальцы обеих рук постепенно соскальзывают по плоду по направлению к задней спайке вульвы, тем самым, сохраняя его нормальное членорасположение, то есть по мере рождения туловище продвигается между руками, которые находятся на уровне половой щели. Рис. 4.6. Расположение рук при ручном пособии по Цовьянову. В то время, когда мизинец акушера коснется нижнего угла передней лопатки, необходимо изменить направление рождения плода вниз и в сторону спинки плода с тем, чтобы переднее плечико легче подошло под лонную дугу 29 матери и не произошло запрокидывание ручек. После образования точки фиксации верхняя треть плеча и нижний край лонного сочленения – точкой опоры, туловище плода направляют вверх, и тогда над промежностью рождается задняя ручка. Головка плода поворачивается сагиттальным швом в прямой размер выхода малого таза с образованием точки фиксации – подзатылочной ямки. Для дальнейшего выведения головки акушеру достаточно направить ягодички на себя и кверху (туловище плода направляется вверх, на живот матери), а ассистенту осторожно нажать на нее над лобком через переднюю брюшную стенку. Рис. 4.7. Расположение рук при ручном пособии по Цовьянову. Чаще всего после этого головка рождается самостоятельно. В случае необходимости ассистент делает эпизиотомию. Если после этого головка не рождается, то её выводят одним из следующих методов – Морисо-Левре, СмеллиМейерс или Смелли-Файта. При неэффективности пособия по Н.А.Цовьянову переходят на ручное классическое пособие. 4.3. Ручное пособие по методу Н.А. Цовьянова при ножном предлежании плода (пособие по Н. А. Цовьянову №2). Применяется при ножном и смешанном ягодично-ножном предлежании. Цель этого пособия: 1. предотвратить выпадение ножек плода и других мелких частей плода до полного раскрытия шейки матки; 2. удержать ножки плода во влагалище для переведения ножного предлежания в смешанное (полное) ягодичное вставление; 3. усилить родовую деятельность и способствовать полному раскрытию зева шейки матки; 4. предотвратить рождение головки при неполном раскрытии шейки матки, что может вызвать спазм шейки матки при ее рождении. Техника пособия: Пособие начинает оказываться с момента прорезывания стоп плода. 30 Для этого акушер садится лицом к промежности (справа или непосредственно перед), кладет локоть и предплечье правой руки на кровать между разведенными бедрами. Продезинфицированная половая щель роженицы прикрывается стерильной пеленкой. Пеленка плотно прижимается ладонной поверхностью этой же руки во время схваток, противодействуя тем самым преждевременному рождению не согнутых в коленных суставах ножек плода. Рис.4.8.Противодействие, оказываемое акушером с целью профилактики выпадения ножек плода. Ножки плода, продвигаясь по родовому каналу и встретив противодействие со стороны промежности, постепенно сгибаются в коленных и тазобедренных суставах, а ягодички спускаются книзу и образуют смешанное (полное) ягодичное предлежание. Обе ножки вместе с ягодичками сильно давят на крестцово-маточные нервные сплетения, вызывают усиление родовой деятельности, в результате чего происходит полное раскрытие маточного зева. Противодействие рождению ребенка вызывает выпячивание промежности, зияние заднепроходного отверстия, болезненного реагирования женщины на каждую схватку, подъем контракционного кольца на ширину пяти пальцев выше лобка, что соответствует полному раскрытию маточного зева, широкое раскрытие половой щели, выступание ножек с боковых сторон ладони или пеленки. С этого момента противодействие рождению ножек и ягодиц прекращается (пеленка снимается) и плод, не встречая преграды, быстро продвигается по родовым путям и за одну – две потуги рождается до нижнего угла впереди расположенной лопатки. После этого приступают к оказанию классического ручного пособия. 4.4. Классическое ручное пособие. Цель этого пособия: Помочь рождению плечевого пояса и головки плода благодаря ручной помощи акушера согласно биомеханизму родов, при тазовом предлежании плода. Пособие оказывается при: 1. ножном предлежании; 31 2. смешанном ягодично-ножном предлежании; 3. при неудавшемся пособии по Н.А. Цовьянову № 1 (выпадение ножек, запрокидывание ручек, затруднение выведения головки). Техника пособия: Оказание ручной помощи по классическому способу состоит из четырех моментов. К пособию приступают с момента, когда плод родился до нижнего угла передней лопатки. 1 момент. Освобождение задней ручки плода, при котором необходимо соблюдать следующие правила: Каждую ручку освобождают со стороны крестца. Каждую ручку освобождают одноименной рукой акушера: правую ручку плода – правой рукой, а левую – левой. Первой освобождается задняя ручка, размещенная над промежностью, поскольку здесь больше пространства для манипуляций. Ножки плода захватывают разноименной освобождаемой ручке рукой акушера (свободной рукой) в области голеностопных суставов и отводят их кпереди и кверху, сгибая в тазобедренных суставах к противоположному позиции паховому сгибу матери. Рис.4.9. Извлечение правой ручки плода. Указательный и средний пальцы одноименной руки вводят во влагалище и, продвигаясь по спинке плода и плечику, находят локтевой сгиб и нажимают на него. Разгибают ручку так, чтобы она совершала «умывательное» движение. 2 момент. Поворот плода на 180 необходим для того, чтобы перевести «переднюю» ручку из-под лона в «заднюю» к промежности, где ее легче освободить в крестцовой впадине. Для этого акушер ладонями обеих рук охватывает боковые поверхности туловища таким образом, чтобы большие пальцы размещались вдоль позвоночника, а остальные - на грудной клетке, пальцы рук не должны лежать ниже реберной дуги, поворачивает плод вокруг его продольной оси на 180 таким образом, чтобы затылок прошел под симфизом. 32 Рис.4.10. Поворот плода на 180°. 3 момент. Освобождение второй ручки плода производится тем же образом, что и первой ручки. Для этого акушер захватывает обе ножки за голени, отводит туловище кпереди и кверху, к позиции противоположной паховому сгибу. Указательный и средний пальцы руки (одноименной второй ручке плода) акушер вводит во влагалище роженицы со стороны спинки плода, продвигает по плечику до середины предплечья и, нажимая на него указательным пальцем, разгибает вторую ручку в локтевом суставе и выводит её. 4 момент. Выведение последующей головки плода состоит из двух этапов: а) сгибание головки; б) выведение головки из половой щели. Оба этапа можно исполнить с помощью нескольких способов: 1) Морисо-Левре; 2) Морисо-Смелли-Файта; Способ Морисо-Левре. Согласно данному способу плод кладут сверху на ладонь и предплечье нижней руки акушера, которая перед этим освобождала вторую ручку ребенка. В ротик ребенка вводят ногтевую фалангу указательного пальца, нажимают на нижнюю челюсть и осторожно сгибают головку плода. После этого ассистент по просьбе оператора нажимает над лобком роженицы и усиливает сгибание головки. Для выведения головки плода из половой щели свободную руку кладут на спинку плода, указательный и средний пальцы вилкообразно размещают по бокам шеи плода, не заходя в надключичную ямку. Тянут туловище вниз (не надавливая на ключицы), пока под симфизом не появится задняя граница волосистой части головы (подзатылочная ямка), после этого тракции выполняют горизонтально и кверху. Благодаря этому над промежностью появляются ротик, носик, лобик и вся волосистая часть головки. В случае необходимости ассистент делает эпизиотомию. Для облегчения последующего выведения головки плода ассистент последовательно нажимает над лобком роженицы. 33 Рис.4.11.Выведение головки по способу Морисо-Левре. Способ Смелли-Файта. Для сгибания головки по этому способу плод кладут сверху на ладонь и предплечье руки акушера, таким образом, чтобы по обе стороны ручки и ножки свисали. Указательным и безымянным пальцами этой руки осторожно нажимают на верхнюю челюсть с обеих сторон возле носика плода, средний палец кладут на подбородок и сгибают головку. Свободную руку кладут на спинку плода, указательный и безымянный пальцы крючкообразно размещают по бокам шеи, а средним пальцем нажимают на затылок, способствуя дополнительному сгибанию головки. После того как ассистент через переднюю брюшную стенку усилит сгибание, прижимая дно матки к головке, акушер переходит ко второму этапу – рождению головки. Для этого верхней рукой акушер тянет плод книзу до появления подзатылочной ямки под симфизом, а затем делает тракции горизонтально и кверху с тем, чтобы головка родилась малым косым размером. Идеальное время оказания пособия для получения «хорошего» ребенка 2 – 3 минуты. 4.5. Извлечение (экстракция) плода за тазовый конец. Extraktio foetus Извлечение (экстракция) плода при тазовом предлежании – это акушерская операция, во время которой искусственно воспроизводятся моменты биомеханизма родов, и плод по строгим показаниям со стороны матери и плода извлекается от пяток до затылка. Показания к операции извлечения плода: 1 тяжелые заболевания роженицы, требующие срочного завершения родов (инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг, отслоение сетчатки, острая сердечная, сосудистая, почечная, печеночная недостаточность, пневмония, отек легких, гипертонический криз и др.); 2. тяжелая патология беременности (преэклампсия, эклампсия, эмболия околоплодными водами); 34 3. гипоксия внутриутробного плода (выпадение петель пуповины, завязывание узла, отрыв пуповины, ПОНРП и др.); 4. после операции классического комбинированного наружно-внутреннего поворота плода на ножку при ухудшении состояния матери и плода. Условия к проведению операции извлечения плода: полное раскрытие зева шейки матки; наличие соответствия между размерами плода и таза роженицы; отсутствие плодного пузыря; опытный ассистент; введение спазмолитиков. Разновидности извлечения плода: А. За одну ножку. Б. За обе ножки. В. За паховый сгиб с помощью пальца или петли. Операция состоит из четырех этапов. I этап. Захватывание и извлечение плода до пупочного кольца. А) Экстракция за паховый сгиб проводится при чисто ягодичном предлежании. Чтобы низвести ягодицы вводят руку во влагалище, в паховый сгиб впереди расположенной ножки вводится указательный палец одноименной руки снаружи со стороны спинки плода. Рис.4.12. Экстракция за паховый сгиб. Другой рукой захватывают запястье первой руки и во время потуг помогают проводить тракции вниз и на себя. Тракции направляются на таз плода, а не на бедренную кость передней ножки, поскольку может возникнуть перелом бедра. 35 Рис.4.13. Расположение рук при тракции плода за паховый сгиб. При опускании ягодиц на тазовое дно, когда под симфиз роженицы подходит передний гребень подвздошной кости плода, акушер вводит со стороны спинки плода в паховый сгиб задней ягодицы указательный палец другой руки, делает тракции на себя и кверху. Вследствие этого происходит боковое сгибание туловища, рождается сначала сзади расположенная ягодичка, а затем передняя. Рис. 4.14. Расположение рук при боковом сгибании туловища плода. После рождения ягодичек большие пальцы обеих рук размещают на крестце плода и тракции проводят книзу. Это направление тракций продолжают до рождения туловища плода до уровня пупка. Рис.4.15. Расположение рук при тракции за туловище плода. Б) При неполном ножном предлежании (выпала ножка) или после комбинированного поворота проводится извлечение плода за ножку. Ножку захватывают в области голени так, чтобы большой палец акушера лежал вдоль берцовых мышц голени плода (конец пальца размещается в подколенной ямке), а ладони и остальные пальцы охватывали ее сбоку и спереди. Таким образом, вся 36 голень лежит, словно в «шине», что в значительной степени предотвращает перелом нижней конечности в этом месте. Извлечение или тракции за одну ножку проводятся книзу и на себя. В случае необходимости другая рука охватывает кисть первой руки, держащей ножку, и помогает извлечению конечности. После того, как нижняя конечность извлечена еще больше наружу, другая рука охватывает голень параллельно первой, а затем обе руки захватывают бедро выше подколенной ямки. Рис.4.16. Расположение тракциях за ножку плода. рук при Ягодицы рождаются в прямом размере выхода таза. После прорезывания передней ягодицы в задний паховый сгиб вводится указательный палец второй руки, и тракции осуществляют вверх. Когда родилась вторая ягодица и ножка, тазовый конец плода захватывается двумя руками так, чтобы большие пальцы располагались вдоль крестца, а четыре пальца обхватывали верхнюю треть бедра. При извлечении плода до пупка, туловище плода поворачивается так, чтобы межвертельная линия располагалась в поперечном или в одном из косых размеров плоскости выхода малого таза. II этап. Извлечение плода до нижнего угла передней лопатки После рождения туловища плода до уровня пупка проверяют пульсацию пуповины и в зависимости от ее состояния продолжают извлечение с интенсивностью различной степени. Извлечение проводится тракциями на себя с поворотом туловища в прямой размер плоскости выхода малого таза (по биомеханизму родов). Руки акушера находятся в прежнем положении. После рождения плода до нижнего угла впереди расположенной лопатки нижние конечности выпадают из половой щели. III этап. Извлечение плечиков и ручек плода Выполняют приемами классического ручного пособия. 37 IV этап. Освобождение головки плода Выведение последующей головки плода состоит из двух этапов: а) сгибание головки; б) выведение головки из половой щели по способу МорисоЛевре или Морисо-Смелли-Файта. Контрольные вопросы по теме: «Тазовое предлежание плода» 1. Этиология тазового предлежания плода. 2. Методы диагностики тазового предлежания плода. 3. Осложнения во время беременности и в родах при тазовых предлежаниях плода. 4. Комплексы гимнастических упражнений, исправляющих неправильные положения и тазовые предлежания плода. 5. Операции извлечения плода за тазовый конец. Показания, противопоказания, условия, подготовка, обезболивание. 6. Операция извлечения плода за ножку; техника (этапы) и моменты операции, осложнения. 7. Операция извлечения плода за одну ножку; техника (этапы) и моменты операции, осложнения. 8. Операция извлечение плода за паховый сгиб; техника (этапы) и моменты операции, осложнения. 9. Исходы операций извлечения плода за тазовый конец для матери. 10. Исходы операций извлечения плода за тазовый конец для плода. ГЛАВА 5. АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ Applicatio forcipes Акушерскими щипцами называется инструмент, предназначенный для извлечения живого доношенного плода за головку. Акушерские щипцы являются только влекущим инструментом, но не ротационным и не компрессионным. Наложение акушерских щипцов - это родоразрешающая операция, при которой живой доношенный плод извлекают через естественные родовые пути с помощью акушерских щипцов. Операция наложения акушерских щипцов относится к влагалищным родоразрешающим операциям. Частота применения различных родоразрешающих операций в современном акушерстве в значительной степени определяется с позиции перинатальной охраны плода. Необходимость применения акушерских щипцов в плановом порядке вытесняется выбором планового кесарева сечения. В то же время для быстрого окончания второго периода родов операция наложения акушерских щипцов является операцией выбора. Акушерские щипцы состоят из двух симметричных частей - ветвей, которые могут иметь отличия в строении левой и правой частей замка. Одна из 38 ветвей, которую захватывают левой рукой и вводят в левую половину таза, называют левой ветвью. Другую ветвь - правой. В каждой ветви различают три части: ложка, элемент замка, рукоятка. Ложка представляет собой изогнутую пластину, имеющую широкий вырез - окно. Закругленные края ложек называют ребрами (верхнее и нижнее). Ложка имеет особую форму, которая продиктована формой и размерами, как головки плода, так и малого таза. Головная кривизна это изогнутость ложек во фронтальной плоскости щипцов, воспроизводящая форму головки плода. Тазовая кривизна - это изогнутость ложек в сагиттальной плоскости щипцов, соответствующая по форме крестцовой впадине и, до известной степени, проводной оси таза. Замок служит для соединения ветвей щипцов. Устройство замков неодинаково в различных моделях щипцов. Отличительной характеристикой является степень подвижности соединяемых им ветвей. Рукоятка служит для захватывания щипцов и производства тракций. Она имеет гладкие внутренние поверхности, в связи с чем, при сомкнутых ветвях они плотно прилегают друг к другу. Наружные поверхностей частей рукоятки щипцов имеют рифленую поверхность, что предупреждает скольжение рук хирурга при производстве тракций. Рукоятка делается полой, чтобы уменьшить массу инструмента. В верхней части наружной поверхности рукоятки имеются боковые выступы, которые называются крючками Буша. При проведении тракций они представляют надежную опору для руки хирурга. Типы акушерских щипцов: 1. В настоящее время в Российской Федерации наиболее распространены: • модели акушерских щипцов Симпсона - Феноменова — короткие щипцы с тазовой кривизной и подвижным замком, расположенном на левой ложке, с перекрещивающимися рукоятками; • щипцы средних размеров Киллянда, - имеют маленькую тазовую кривизну, подвижный замок на левой ложке и перекрещивающиеся рукоятки; • в ряде медицинских организаций используются модели прямых щипцов, не имеющих тазовой кривизны, как с параллельными, так и перекрещивающимися ложками. Как правило, с очень подвижным замком. Эта модель акушерских щипцов имеет преимущество - их наложение не связано с учетом тазовой кривизны. Ложки щипцов и их рукоятки составляют прямую линию и легче соблюдать нужное направление тракций; • с учётом возможного возникновения различных акушерских ситуаций, (острая гипоксия плода) целесообразно иметь в родовспомогательном учреждении специальные акушерские щипцы для недоношенных. Показания к операции наложения акушерских щипцов: 1. Острая асфиксия плода, либо прогрессирующая гипоксия плода при условии, что роды самопроизвольно в ближайшее время закончиться не могут (головка плода в узкой части полости малого таза и ниже). 2. Упорная вторичная слабость родовой деятельности, неподдающаяся консервативной терапии окситоцином. Во II периоде обычно головка плода проходит каждую плоскость малого таза не более чем за 30 - 40 минуту 39 первородящих и 20 - 30 минут - у повторнородящих. Если в течение 1 часа у первородящих отсутствует динамика продвижения головки по родовым путям, то течение родов следует признать неудовлетворительным. Общая длительность 2 периода родов у первородящих не должна превышать 3 часа и 2 часа у повторнородящих. 3. Экстрагенитальная патология, при которой необходимо выключить потуги (по рекомендациям смежных специалистов: окулистов, неврологов, кардиологов и т.д.) 4. Эклампсия, если приступ произошёл при головке плода, находящейся в плоскости узкой части полости малого таза и ниже. 5. Кровотечение во 2 периоде родов при благоприятном расположении головки плода в тазу матери и необходимости быстрого завершения родов. 6. Высокая температура у матери (выше 38 градусов Цельсия при хорионамнионите и при затяжных родах, если лечение гипертермии неэффективно). 7. Затруднённое рождение головки при родах в тазовом предлежании. 8. Отказ пациентки тужиться. Противоказания к наложению акушерских щипцов 1. Мертвый плод. 2. Недоношенный (2 кг и менее) или гигантский плод. 3. Аномалии развития плода (гидроцефалия, анцефалия, микроцефалия и пр.) 4. Анатомически узкий таз (2, 3 и 4 степени). 5. Клинически узкий таз. 6. Разгибательные вставления головки (передний вид переднеголовного, лобного, лицевого). 7. Головка плода над входом в малый таз, прижата, вставилась малым или большим сегментом в плоскость входа в малый таз. 8. Большая родовая опухоль на головке плода. 9. Неполное раскрытие маточного зева. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Условия для наложения акушерских щипцов Живой доношенный плод без аномалий развития. Полное раскрытие маточного зева. Соответствие размеров головки плода и таза матери. Головка должна быть не слишком маленькой (недоношенный плод или анцефалия) или очень большой (крупный, гигантский плод или гидроцефалия) Головка должна полностью пройти плоскость входа в малый таз. Отсутствие плодного пузыря. Опорожнение мочевого пузыря Обезболивание Операцию АЩ возможно проводить под: 40 1) Общей внутривенной анестезией (на самостоятельном дыхании). 2) Общей анестезией с интубацией трахеи (при состояниях, угрожающих жизни роженицы). 3) Регионарной анестезией. 4) Пудентальной анестезией (при нахождении головки ниже узкой части). Подготовка к операции наложения акушерских щипцов: 1) Письменное добровольное информированное согласие пациентки. 2) Опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки (если позволяет время). 3) Соблюдение асептических условий. 4) Положение роженицы на спине с приподнятым головным концом, который образует с тазом прямой угол, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, колени широко разведены в стороны. 5) Перед началом операции необходимо еще раз уточнить: • характер вставления головки плода; • высоту нахождения головки в малом тазу (по расположению большого сегмента головки); • проводную точку и конфигурацию головки плода, размеры родовой опухоли при ее наличии; • уточнить особенности таза роженицы ниже плоскости расположения головки плода. 6) Вопрос о целесообразности проведения эпизиотомии решается индивидуально. 7) Также нет данных о целесообразности проведения антибиотикопрофилактики. Осложнения при наложении акушерских щипцов 1. повреждение родовых путей роженицы; 2. разрыв матки и образование влагалищно-пузырного свища; 3. травма корешков седалищного нерва, приводящая к невозможности тыльного сгибания стопы (конская стопа), при форсированном введении щипцов и извлечении; 4. разрыв лонного сочленения; 5. повреждение кожи, нервов, костей, мозга плода. 41 5.1. Выходные (типичные) щипцы. (Forceps minor) Выходные (типичные) щипцы – это операция наложения акушерских щипцов на головку, стоящую стреловидным швом в прямом размере плоскости выхода малого таза, головка совершила внутренний поворот. Щипцы накладываются бипариетально, то есть в поперечном размере выхода таза. Рис.5.3. Акушерские поперечном размере. щипцы в При выполнении операции применяются 3 тройных правила: 1. Первое тройное правило (правило трёх «Л», трёх «П»): первой вводится левая ветвь щипцов левой рукой акушера в левую половину таза, второй вводится правая ветвь щипцов правой рукой акушера в правую половину таза. 2. Второе тройное правило (правило трёх «О»): ось щипцов, ось головки и ось таза должны совпадать. 3. Третье тройное правило (три направления тракций): по отношению к вертикально стоящей женщине: кзади, вниз, кпереди. Алгоритм демонстрации операции наложения выходных акушерских щипцов. Перед демонстрацией техники операции наложения акушерских щипцов указать показания и условия (смотри показания и условия на стр. 39-41) Указать расположение стреловидного шва по отношению к плоскости выхода из малого таза: выходные акушерские щипцы накладываются на головку, находящуюся на тазовом дне и совершившую ротацию, стреловидный шов находится в прямом размере плоскости выхода, затылок обращен кпереди. Перед операцией, исходя из первого правила, следует уточнить, какая ложка будет левой. Для этого замыкают замок, верхушки ложек обращают кпереди (вверх) тогда на левой ветви «лепесток» - пластина замка будет сверху. 42 Операция состоит из 4 моментов: 1 момент. Введение ложек. Производится после влагалищного исследования. Первой вводят левую ложку щипцов. Стоя, левой рукой раздвигают малые половые губы и раскрывают половую щель, вводятся во влагалище четыре пальца правой руки (полурука) в левую половину таза, отделяя головку плода от мягких тканей родового канала. Большой палец остается снаружи. Рукоятку захватывают по типу писчего пера или по типу смычка, отводят в правую сторону, устанавливая ее почти параллельно правому паховому сгибу. Верхушку ложки прижимают к ладонной поверхности, введенной во влагалище руки, таким образом, чтобы нижнее ребро ложки располагалось на четвертом пальце и опиралось на отведенный большой палец. Затем осторожно, без всякого усилия, ложку продвигают путем подталкивающих движений большого пальца, между ладонью и головкой плода вглубь родового канала, располагая нижним ребром между III и IV пальцами правой руки и опираясь на отогнутый большой палец. При этом траекторией движения конца рукоятки должна быть дуга. Продвижение ложки вглубь родового канала должно совершаться в силу собственной тяжести инструмента и за счет подталкивания нижнего ребра ложки 1 пальцем правой руки. После введения левой ложки, чтобы избежать смещения, ее передают ассистенту. Далее под контролем левой руки акушер вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую ветвь. О правильном положении ложки можно судить по тому, что крючок Буша стоит строго в поперечном размере таза. Рис. 5.4. Введение левой ложки акушерских щипцов. Рис.5.5. Введение правой ложки акушерских щипцов (левой рукой берется рукоятка щипцов как писчее перо или как смычок. Рукоятка правой ложки устанавливается параллельно противоположному паховому сгибу. Верхушка ложки находится у половой щели, на нижнем ребре расположен большой палец правой руки. Ложка вводится за счет подталкивающих движений одним большим пальцем без усилий). 43 2 момент. Замыкание ложек и пробная тракция. Замыкание замка щипцов и пробная тракция. Для замыкания щипцов каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы первые пальцы рук располагались на крючках Буша, подушечки четырех пальцев на нижней поверхности рукоятки. После этого рукоятки сближают, и щипцы легко замыкаются. Правильно наложенные щипцы лежат поперек стреловидного шва, который занимает срединное положение между ложками. Пробная тракция: правой рукой охватить рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках. Левую руку положить на тыльную поверхность правой, причем вытянутый средний палец должен касаться головки плода в области ведущей точки. Рис. 5.6. щипцов. Замыкание акушерских Пробная тракция проводится с целью определения правильности наложения щипцов. Техника пробной тракции: Правую руку кладут сверху на замок щипцов таким образом, чтобы средний (3) палец размещался между ложками, указательный (2) и безымянный (4) легли на крючки Буша и держали рукоятки плотно сомкнутыми. Левую руку кладут сверху на тыльную поверхность правой руки таким образом, чтобы большой палец охватывал её с одной стороны, средний, безымянный и мизинец – с другой стороны, а вытянутый указательный палец касался головки плода. Правой рукой осторожно проводится тракция (направление пробной тракции соответствует направлению первой основной тракции: при выходных щипцах – горизонтально). При проведении пробной тракции указательный палец левой руки контролирует, следует ли за щипцами головка. Если расстояние между головкой и пальцем увеличивается – щипцы наложены неправильно и соскальзывают. Следует вновь извлечь ложки наложить щипцы вторично. 44 Рис. тракция. 5.7. Пробная 3 момент. Извлечение головки (собственно тракции) Левая рука охватывает рукоятки щипцов снизу, правая остается на месте. Основная сила тракций развивается правой рукой. Направление тракций зависит от высоты стояния головки в тазу. В соответствии с третьим тройным правилом существуют три направления тракций: кзади, вниз и кпереди. При выходных щипцах первые тракции направляются горизонтально, до тех пор, пока подзатылочная ямка не окажется под лонной дугой (образуется точка фиксации). Затем акушер направляет тракции вниз, кпереди, разгибая головку плода. Рис. 5.8. Извлечение головки плода. Далее акушер встает сбоку от женщины, правая рука захватывает рукоятки щипцов поперек, а левая проводит защиту промежности. 45 Рис. 5.8. Собственно, тракция для извлечения головки плода: встать слева от роженицы захватить щипцы правой рукой в области замка; левую руку расположить на промежности для ее защиты. Тракции направляются все более кпереди по мере разгибания и прорезывания головки через вульварное кольцо. 4 момент. Размыкание ложек и снятие щипцов. Щипцы снимают, после того как головка находится вне половой щели. Для снятия щипцов каждую рукоятку берут одноименной рукой и снимают их в обратном порядке: первой - правая ложка, при этом рукоятку отводят к левому паховому сгибу, второй - левая ложка, ее рукоятку отводят к правому паховому сгибу. Рождение туловища проводится ручными приемами. Возможные трудности при наложении акушерских щипцов и методы их устранения 1. Невозможность ввести полруки во влагалище. Связано с напряжением мышц тазового дна и проходит после углубления стадии наркоза. 2. Невозможность ввести пальцы рук достаточно глубоко во влагалище женщины. Это может быть обусловлено тем, что масса плода превышает 3600 г. В таком случае пальцы руки нужно вводить со стороны крестцового углубления и только после этого поднимать кверху. 3. Невозможность ввести ложки акушерских щипцов достаточно глубоко. Это может возникать, когда ложка попала в складку влагалища, на её пути оказался выступ седалищной кости, экзостоз в области крестца или свода. В таких случаях пальцы находящейся во влагалище руки необходимо продвинуть дальше, найти препятствие, обойти его и только после этого продвигать ложку щипцов под контролем пальцев. 4. Затруднено замыкание щипцов: - одна ветвь щипцов введена во влагалище глубже другой. Расположенную дальше ложку необходимо потянуть назад, чтобы крючки Буша располагались на одном уровне. Не допускается введение другой ветви глубже без контроля пальцев, поскольку это может привести к повреждению стенок или свода влагалища; 46 - ложки расположены в разных плоскостях. Необходимо выяснить, какая ветвь лежит правильно, ввести в противоположную часть влагалища полруки и под её контролем изменить положение другой ложки; - неправильное (обратное) размещение ложек щипцов на головке плода. Необходимо их снять и снова правильно наложить. 5. Щипцы замкнулись, однако рукоятки расходятся: - при массе плода более 3600 г. во избежание патологического сжатия головки плода ложками и возможности регулировать пружинящее действие щипцов необходимо между рукоятками положить салфетку или мизинец левой руки и передвигать их к замку в зависимости от размеров головки; - при расположении ложек на головке не бипариетально, а косо или поперечно в переднезаднем размере необходимо щипцы разомкнуть, вытянуть сначала правую, а затем левую ветви и под контролем рук снова ввести обе ложки щипцов; - ложки наложены недостаточно глубоко. Необходимо снять, снова ввести и разместить ложки щипцов на необходимую глубину. 6. Отсутствие или затрудненное продвижение головки по родовому каналу: - неправильное направление тракций. Необходимо изменить направление извлечения головки; - ветви щипцов введены во влагалище таким образом, что верхушки ложек ообращены не кверху, а к крестцовому углублению. Необходимо их снять и снова правильно наложить; - отсутствие соответствия между размерами головки плода и таза роженицы. Щипцы необходимо снять и выполнить иной способ родоразрешения. 8. Соскальзывание щипцов с головки плода (горизонтальное и вертикальное): - причины: очень маленькие или очень большие размеры головки, неправильное наложение ложек. Причину выясняют при влагалищном исследовании; - диагностика: подвижность ложек при неподвижной головке, при проведении пробной тракции расстояние между замком щипцов и головкой плода увеличивается; - тактика: более сильное сжатие рукояток запрещено, так как приводит к серьезной травме плода и не предотвращает соскальзывания ложек. Необходимо прекратить тракции, выяснить причину соскальзывания и наложить щипцы правильно. 47 Рис.5.1. Горизонтальное соскальзывание щипцов. Головка захвачена только на задней стороне через лоб и затылок и уклоняется Рис. 5.2. Вертикальное соскальзывание щипцов. Головка захвачена через лоб и затылок 5.2. Полостные (атипичные ) щипцы. (Forceps major) Полостные (атипичные) щипцы – это операция наложения акушерских щипцов на головку плода, находящуюся в полости малого таза и еще не завершившую внутренний поворот. Сагиттальный шов расположен в одном из косых размеров таза. При первой позиции переднем виде он находится в правом косом размере полости таза. Щипцы должны быть наложены в противоположном косом размере, чтобы разместиться бипариетально. 48 Рис. 5.9. Щипцы в левом косом размере При выполнении операции применяются 3 тройных правила: 1. Тройное правило № 1: «Три слева - три справа». Левая ложка щипцов вводится левой рукой в левую сторону таза, правая ложка - правой рукой в правую сторону; 2. Тройное правило № 2. Относится к введению и расположению щипцов. 1) Введенные ложки щипцов должны быть направлены вверх, в сторону проводной точки; 2) Ложки должны лежать бипариетально, захватить головку по наибольшей периферии, заходя за теменные бугры; 3) Проводная точка и ось головки лежат в плоскости замковой части щипцов. З. Тройное правило № З. «Три позиции - три тракции». Помогает определить направление тракций. При головке плода, находящейся в широкой части полости таза, тракции направлены кзади, вниз и кпереди; в узкой части – вниз и кпереди, в выходе - кпереди». Техника наложения состоит из 4 моментов: 1 момент. Выбор и введение ложек. Четыре пальца правой руки вводятся во влагалище, по боковой ее стенке отгораживая мягкие ткани матери. В соответствии с первым тройным правилом первой вводится левая ложка акушерских щипцов. Левой рукой берется рукоятка щипцов как писчее перо или как смычок. Рукоятка левой ложки устанавливается параллельно противоположному паховому сгибу. Верхушка ложки находится у половой щели, нижнее ребро ее у I пальца правой руки. Ложка вводится за счет подталкивающих движений большого пальца без насилия. Левая ложка вводится в заднебоковой отдел таза и в соответствии с тройным правилом, она является «фиксированной». При правильном наложении крючок Буша направлен вправо кпереди под углом 45º. Рукоятка левой ложки передается помощнику. Точно так 49 же вводится правая ложка, но в соответствии с четвертым тройным правилом, она является «блуждающей». Рис. 5.10. Техника наложения щипцов на головку: введение правой ложки. Поэтому левой рукой, введенной во влагалище, правую ложку осторожно перемещают кпереди, подталкивая ее указательным пальцем за нижнее ребро, пока она не установится в области теменного бугра, а крючок Буша будет обращён влево кзади. Все движения «блуждающей» («подвижной», «мигрирующей») ложки происходят постепенно, без какого-либо усилия. Рис. 5.11. Стреловидный шов в правом косом размере. Щипцы в левом косом размере таза, Левая ложка фиксирована, правая ложка «блуждающая») 2 момент. Замыкание ложек и пробная тракция. Замыкание замка щипцов и пробная тракция. Для замыкания щипцов каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы первые пальцы рук располагались на крючках Буша, подушечки четырех пальцев на нижней поверхности рукоятки. После этого рукоятки сближают, и щипцы легко замыкаются. Правильно наложенные щипцы лежат поперек стреловидного шва, который занимает срединное положение между ложками. Пробная тракция: правой рукой охватить рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках. Левую руку положить на тыльную поверхность правой, причем вытянутый средний палец должен касаться головки плода в области ведущей точки. 50 Пробная тракция проводится с целью определения правильности наложения щипцов. Техника пробной тракции: Правую руку кладут сверху на замок щипцов таким образом, чтобы средний (3) палец размещался между ложками, указательный (2) и безымянный (4) легли на крючки Буша и держали рукоятки плотно сомкнутыми. Левую руку кладут сверху на тыльную поверхность правой руки таким образом, чтобы большой палец охватывал её с одной стороны, средний, безымянный и мизинец – с другой стороны, а вытянутый указательный палец касался головки плода. Правой рукой осторожно проводится тракция (направление пробной тракции соответствует направлению первой основной тракции: при полостных щипцах – кзади). При проведении пробной тракции указательный палец левой руки контролирует, следует ли за щипцами головка. Если расстояние между головкой и пальцем увеличивается – щипцы наложены неправильно и соскальзывают. Следует вновь извлечь ложки наложить щипцы вторично. Рис.5.12. Замыкание щипцов Рис 5.13.Пробная тракция. Расположение щипцов и рук оперирующего 51 3 момент. Извлечение головки (собственно тракции) Левая рука охватывает рукоятки щипцов снизу, правая остается на месте. Основная сила тракций развивается правой рукой. Рис . 5.13. Влечение головки Направление тракций зависит от высоты стояния головки в тазу. В соответствии с третьим тройным правилом существуют три направления тракций: кзади, вниз и кпереди (по отношению к вертикально стоящей женщине). При полостных щипцах первые тракции направляются кзади, при этом головка заканчивает свой внутренний поворот и стреловидный шов устанавливается в прямом размере плоскости выхода малого таза. После чего проводят тракции книзу до тех пор, пока подзатылочная ямка не окажется под лонной дугой (образуется точка фиксации). Затем акушер направляет тракции кпереди. При этом акушер встает сбоку от женщины, правая рука захватывает рукоятки щипцов поперек, а левая проводит защиту промежности. Рис.5.14. Выведение головки в щипцах 4 момент. Размыкание ложек и снятие щипцов. Щипцы снимают, после того как головка находится вне половой щели. Рождение туловища проводится ручными приемами. 52 Контрольные вопросы по теме: «Акушерские щипцы» 1. Устройство акушерских щипцов и модели, чаще используемые в современном акушерстве. 2. Показания со стороны роженицы для операции наложения акушерских щипцов. 3. Показания со стороны плода для операции наложения акушерских щипцов. 4. Условия, необходимые для операции наложения акушерских щипцов. 5. Методы обезболивания, применяемые при операции наложения акушерских щипцов. 6. Основные этапы операции наложения акушерских щипцов. 7. Значение тройных правил в технике наложения акушерских щипцов. 8. Техника операций выходных акушерских щипцов. 9. Техника операций полостных акушерских щипцов. 10. Возможные осложнения при выполнении операции наложения акушерских щипцов. 53 Приложение 1 Латино-русский словарь используемых терминов Angulus pubis Antebrachium Anterior Anterolateralis Anteroparietalis Anticus Apex Apoplexia neonatorum Applicatio Arcus pubis Asphyxia neonatorum Assistens Axis pelvis Bimanualis Brachycephalus Bregma Bregmaticus Caput incuneatum Cavi uteri Circumferentia Coleorrhexis, colporrhexis Conjugata Coxa Os coxae Cranialis Cranium Diagonalis Diametros D. biparietalis, s. transversa major D. bitemporalis, s. transversa minor D. frontooccipitalis, s.recta D. mentooccipitalis D. suboccipitobregmatica Лонный (лобковый) угол Предплечье Передний Передне-боковой Передне-теменной Передний, лицевой Темя, верхушка, вершина Кровоизлияние в мозговые оболочки новорожденного при тяжелых родах Наложение, приложение, применение Лобковая дуга Асфиксия новорожденных Ассистент, помощник Линия через середину прямых диаметров таза Двуручный (исследование) Короткоголовый или круглоголовый Темя, верхняя часть черепа Теменной Вклинивание головки плода при родах Полость матки Окружность Разрыв влагалища Диаметр тазового входа, измерительная линия таза Бедро, таз Бедренная, тазовая кость Черепной, головной Череп Диагональный (conjugata) Поперечник, диаметр Большой поперечный размер, наибольшее расстояние между обоими теменными буграми Малый поперечный размер между обоими венечными швами Прямой размер от надпереносья к наиболее выдающейся точке затылка Большой косой размер от подбородка к наиболее отдаленной точке затылка Малый косой размер от затылка к середине большого родничка 54 Distantia biacromialis Dolichocephalia Epision Episiorrhaphia Eutokia Exhaustio uteri Facialis Facies Fetus, foetus Forceps Forceps obstetrica Forceps alta Glabella, metopion Inion Kyesiologia Occipitalis Os frontale Os parietale Os temporale Paragomphosis Parturiens Parturitio Partus Pelvimetria Pelvimetrum Pelvis Pelvis aequabiliter justo minor Pelvis angusta Pelvis plana rachitica Positio dorsoanterior, dorsoposterior Positio pubica Praesentatio Praevius Promontorium Поперечный размер плечиков Длинная голова Наружные женские половые части Влагалищный шов Правильные роды Слабость потуг матки Лицевой Лицо, поверхность, наружность Утробный плод, зародыш, плод, младенец в утробе Щипцы, клещи Акушерские щипцы Высокие акушерские щипцы Надпереносье Затылочный бугор Наука о беременности Затылочный Лобная кость Теменная кость Височная кость Врезывание головки плода в таз Роженица Деторождение, разрешение от бремени Роды, рождение В акушерстве измерение таза Тазомер, прибор для измерения таза Таз Общеравномерносуженный таз Узкий таз Рахитический плоский таз Положение плода спинкой вперед, назад Вставление детской головки в тазовый вход Положение (плода в тазу) Впереди идущий, предлежащий Мыс 55 Задачи к итоговому занятию по циклу «Акушерский фантом» ЗАДАЧА № 1 Плановая госпитализация в дородовое отделение беременной 32 лет. Срок беременности 38 недель. В анамнезе: первые роды в 35 недель массой плода 2300, ребенок жив. Вторые роды в срок, плод массой 3500 извлечен мертвым с помощью краниотомии. Настоящая беременность третья, протекала удовлетворительно. Объективно: рост 150 см, вес 58 кг. АД 110/70, 115/70 мм рт. ст. Небольшие отеки голеней. Размеры таза: 24 - 26 - 28 - 17 см. Индекс Соловьева 16 см. ВДМ – 38 см, окружность живота 98 см. Положение плода продольное, предлежит головка, над входом в таз. Сердцебиение ритмичное, 140 в минуту. Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, шейка плотная, длиной 2 см, отклонена кзади, зев закрыт. Предлежит головка, над входом в таз. Мыс достигается, диагональная конъюгата 10 см. 1. Поставьте диагноз 2. Акушерская тактика. ЗАДАЧА № 2 II период первых срочных родов у первородящей 25 лет. На высоте потуги – приступ эклампсии. Сердцебиение плода ясное, ритмичное. Головка плода врезывается. 1. Поставьте диагноз 2. Акушерская тактика. ЗАДАЧА № 3 В род. блоке находится роженица 27 лет. Роды начались 10 часов назад. Схватки через 3 – 4 мин. по 35 - 40 сек, переходят в потуги. Роды первые, срочные. Беременность осложнилась угрозой прерывания в 10 недель. Объективно: рост 158 см, вес 73 кг. АД 110/70, 120/70 мм рт. ст. Размеры таза: 24 – 27 - 29 - 18 см. Индекс Соловьева 15 см. ВДМ 34 см, окружность живота 100 см. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец. Сердцебиение ритмичное, 156 - 160 в мин. Воды отошли 6 часов назад. Влагалищное исследование: открытие зева полное, плодного пузыря нет. Ягодицы в полости малого таза. Межвертельная линия в левом косом размере таза. Выделяется густой меконий. Через 30 мин потуги стали слабее и реже: через 4 мин по 35 сек. Сердцебиение плода 180 уд. в мин., глухое. Ягодицы в прямом размере плоскости выхода таза. 1. Поставьте диагноз. 2. Акушерская тактика 56 ЗАДАЧА № 4 В род. блоке находится роженица 22 лет. Регулярная родовая деятельность в течение 7 часов. Схватки через 4 мин по 35 сек средней силы. Отошли светлые воды. Объективно: рост 164 см, вес 63 кг. АД 115/70, 120/75 мм рт. ст. Размеры таза: 23 - 26– 28 - 18 см. Индекс Соловьева 15 см. ВДМ 35 см, окружность живота 92 см. Положение плода продольное. Предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение ритмичное, 136 уд в мин. Признак Вастена отрицательный. Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка сглажена, края ее тонкие, мягкие, открытие зева 8 см. Плодного пузыря нет. Предлежит головка малым сегментом во входе в таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок в центре таза. Подтекают светлые воды. Мыс не достигается. 1. Поставьте диагноз. 2. Акушерская тактика. ЗАДАЧА № 5 В роддом бригадой скорой помощи 11 апреля доставлена роженица Т., 22 лет. Жалобы на головную боль, боли в эпигастрии, за последний час дважды была рвота. Родовая деятельность в течение 8 часов, 6 часов назад отошли воды зеленого цвета в небольшом количестве. Из анамнеза. Беременность третья. Первая – 3 года назад, осложнилась умеренной преэклампсией, по поводу чего в 36-37 недель были проведены индуцированные роды, родоразрешилась живой недоношенной девочкой весом 2400 г, длиной 41 см. Вторая – 2 года назад закончилась мед. абортом в 7 недель, без осложнений. Последняя менструация 14-18 июля. Данная беременность желанная, в 26 недель патологическая прибавка массы тела. В 28, 32, 36 недель женщину направляли на стационарное лечение, от которого она отказывалась. Затем в течение 2-х недель на прием в женскую консультацию не приходила. Status ргаеsens. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. ЧДД 20 в минуту. АД 150/100 мм рт. ст. и 160/110 мм рт. ст., Ps 99 в мин. Отеки голеней, передней брюшной стенки. Размеры таза: 27-29-31-21. Матка овоидной формы, положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. ОЖ 98 см. ВДМ 38 см. Схватки по 30-40 сек, через 1-2 мин, потужного характера. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное, 100 уд/мин. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие полное, стреловидный шов в прямом размере плоскости выхода малого таза, малый родничок под лоном. Диагноз? Акушерская тактика? 57 ЗАДАЧА № 6 У роженицы 19 лет схватки начались 10 часов назад. Беременность вторая, первая закончилась выкидышем в 9 недель беременности. Схватки 2-3 за 10 минут, слабые. Роженица утомлена, дремлет между схватками. Объективно: рост 163 см, весь 65 кг. Размеры таза нормальные. А/Д 110/70, 115/70 мм рт. ст. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в таз. Сердцебиение плода, приглушенное, 100 ударов в минуту, после схватки отмечается урежение ЧСС до 80 уд в мин. Воды целы. Предполагаемая масса плода 3400,0 г. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие полное, стреловидный шов в правом косом размере с тенденцией к прямому размеру плоскости выхода малого таза, малый родничок под лоном. Мыс не достигается. Кардиотокография: оценка по Савельевой 6 баллов. Диагноз? Акушерская тактика? ЗАДАЧА № 7 Первородящая 24 лет, поступила в родильный дом с активной родовой деятельностью, с целыми околоплодными водами. Последнее посещение врача женской консультации две недели назад в 40 недель беременности. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм рт. ст. Пульс 84 уд/мин. Размеры таза: 24-26-29-18 см. Окружность живота 108 см, высота стояния дна матки 41 см. Живот увеличен за счет беременной матки, дно матки на уровне мечевидного отростка. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 110 ударов в минуту, приглушенное, ритмичное. Признак Вастена «вровень». Мочеиспускание затруднено. Влагалищное исследование: открытие маточного зева полное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева у лона. Кости черепа плода плотные, не конфигурируют, поступательные движения головки на схватку отсутствуют. Плодный пузырь цел. Диагноз? План ведения родов? Действия на данном этапе? ЗАДАЧА № 8 И., 34 лет поступила в отделение патологии беременных в сроке 39 недель гестации. В анамнезе: 1 роды и 3 медицинских аборта, без осложнений. Соматический анамнез не отягощен. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Размеры таза: 27-3034-21 см. Окружность живота 102 см, высота стояния дна матки 39 см. Живот увеличен за счет беременной матки, округлой формы. Матка в нормотонусе. В 58 дне матки определяется крупная, баллотирующая часть плода, над входом в малый таз – мягкая объемная часть плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, выслушивается слева выше пупка, 142 удара в минуту. Воды целы. Ультразвуковое исследование: ножное предлежание плода, угол разгибания головки 90 градусов, предполагаемая масса плода 3800,0 ± 200,0. В области шеи плода – пуповина. Диагноз? План ведения родов? ЗАДАЧА № 8 Беременная 24 лет, поступила в отделение патологии беременных 23 марта. Последняя менструация 30 июня. Общий и акушерский анамнез не отягощен. Беременность первая, протекала без особенностей. Окружность живота 94 см, высота стояния дна матки 36 см. размеры таза 26-28-32-20 см. При наружном осмотре в дне матки определяется округлое плотное баллотирующее образование, по левому ребру матки определяют гладкую поверхность, справа – мелкие части плода, над входом в малый таз мягкая, небалотирующая, без четких контуров предлежащая часть. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту, выслушивается слева, выше пупка. Воды целы. Влагалищное исследование: влагалище узкое, шейка матки незначительно отклонена кзади, неравномерно размягчена, длиной 1,5 см, цервикальный канал пропускает исследующий палец. Плодный пузырь цел. Предлежат ягодицы плода, слабо прижаты ко входу в малый таз, межвертельная линия в правом косом размере. Таз емкий. Мыс недостижим. Диагноз? План ведения родов? 59 Тестовый контроль по циклу «Акушерский фантом» 1. При влагалищном исследовании определяется: шейка матки сглажена, открытие полное, плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата к входу в малый таз. Пальпируется носик, ротик и подбородок, обращенный к крестцу. Лицевая линия в левом косом размере. Родовая опухоль в области подбородка. О каком предлежании идет речь? А) затылочное Б) переднеголовное В) лобное Г) лицевое 2. В какой ситуации можно говорить о вставлении головки плода? А) головка плода находится в полости таза Б) бипариетальный размер головки находится в плоскости входа в малый таз В) предлежащая часть находится на уровне седалищных остей Г) стреловидный шов находится в поперечном положении Д) головка плода согнута 3. Повторнородящая доставлена в родильное отделение по поводу срочных родов. Предлежит тазовый конец, родовая деятельность активная. В процессе исследования излились околоплодные воды, после чего сердцебиение плода стало редким, до 90 ударов в минуту. При влагалищном исследовании: открытие шейки полное, плодного пузыря нет, во влагалище прощупывается ножка плода и выпавшая петля пуповины. Ягодицы плода во входе в таз. Что должен предпринять врач, ведущий роды? А) заправить пуповину, продолжить консервативное ведение родов Б) произвести экстракцию плода за ножку В) приступить к срочному родоразрешению путем операции кесарева сечения Г) произвести профилактику начавшейся асфиксии плода 4. Основные движения плода во время родов происходят в определенной последовательности. Какая из представленных последовательностей правильна? А) продвижение, внутренний поворот, сгибание Б) вставление, сгибание, продвижение В) вставление, внутренний поворот, продвижение Г) вставление, продвижение, сгибание Д) продвижение, сгибание, вставление 5. Характерным для биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе является: А) асинклитическое вставление Б) максимальное сгибание головки В) разгибание головки во входе в малый таз 60 Г) расположение стреловидного шва в косом размере плоскости входа 6. Для наложения акушерских щипцов нехарактерно следующее перечисленное условие: А) полное раскрытие шейки матки Б) опорожнение мочевого пузыря В) передний вид затылочного предлежания Г) разрыв плодных оболочек Д) известно положение головки плода 7. При правильном членорасположении плода головка находится в состоянии: А) максимального сгибания Б) максимального разгибания В) умеренного разгибания Г) умеренного сгибания 8. Головное предлежание при физиологических родах: А) переднеголовное Б) затылочное В) лобное Г) лицевое 9. Первобеременная 26 лет поступила в роддом с излившимися околоплодными водами и первичной слабостью родовой деятельности, по поводу чего проводилось родоусиление окситоцином. Через 10 минут от начала потуг изменилось сердцебиение плода. Оно стало редким (100 – 90 ударов в минуту), глухим и аритмичным. При осмотре: открытие шейки матки полное, головка плода в узкой части полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева у лона. Что делать? А) наложить акушерские щипцы Б) кесарево сечение В) провести профилактику начавшейся асфиксии плода Г) вакуум-экстракция Д) краниотомия 10.Ведущей точкой при переднем виде затылочного предлежания плода является: А) малый родничок Б) большой родничок Г) середина лобного шва Д) середина расстояния между малым и большим родничком 11. Что является показанием для наложения акушерских щипцов? А) Угрожающий разрыв матки. Б) Клинически узкий таз В) Тяжёлая преэклампсия 61 12. Какое из определений не имеет отношения к операции наложения акушерских щипцов? А) Введение и размещение Б) Влечение В) Исправление 13. При каком расположении головки плода есть условия для наложения выходных акушерских щипцов? Если при вагинальном исследовании установлено: А) Выполнено головкой плода 2/3 лонного сочленения Б) Выполнено головкой плода 1/3 лонного сочленения В) Выполнено головкой плода, нижняя 1/3 крестца 14. Какое из условий необходимо для наложения полостных акушерских щипцов? А) Открытие 8 см Б) Отсутствие околоплодного пузыря В) Головка большим сегментом во входе в малый таз Г) Гидроцефалия плода 15. Какая ложка вводится первой и какой рукой при наложении полостных акушерских щипцов? А) Левая, левой рукой Б) Правая, правой рукой В) Левая, правой рукой Г) Правая, левой рукой Ответы на вопросы тестового контроля 1–Г 3–Б 5–Б 7–Г 9–А 11- В 13 – В 15 – В 2–Б 4–В 6–В 8–Б 10 – А 12 – В 14 – Б 62 Список литературы 1. «Акушерство и гинекология», перевод с англ. под ред. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., М.: «ГЭОТАР Медицина», 2007. –656 с. 2. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство. – М.: Литера, 1995. – 496 с. 3. Вольфсон С.И. Латино-русский медицинский словарь. – М.: Медгиз. – 1957. – 424 с. 4. Жиляев Н.И., Жиляев Н.Н., Сопель В.В. Акушерство. Фантомный курс. – Киев: Книга плюс. – 2002. – 240 c. 5. Малиновский М.С. Оперативное акушерство. – М.: Медицина. – 1967. – 617 с. 6. В.А. Петрухин К.Н. Ахвледиани, Л.С. Логутова, Н.М. Иванкова, А.П.Мельников, М.А. Чечнева, Н.Ф. Башакин, ТС. Коваленко, Т В. Реброва. Вакуум- экстракция плода в современном акушерстве. «Российский вестник акушера- гинеколога». 2013г том 13 №б стр. 53-59. 7. Протокол «Оказание медицинской помощи при самопроизвольных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде. М, 2014. 8. Протокол «Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода (с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия). М,2017. 9. Акушерство. Руководство к практическим занятиям [Электронный ресурс] : учебное пособие http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970432501.html В. Е. Радзинский. Москва : Гэотар-Медиа, 2015. - 728 с. 10.АСОG Practice Bulletin Nо. 154: Operative Vaginal Delivery. Committee оn Practice Bulletins—Obstetrics./ Оbstet Gynecol. 2015 Nov;126(5):е56-65. doi:10.1097/AOG.0000000000001147. 63 Учебно-методическое пособие Составители: АКУШЕРСКИЙ ФАНТОМ Подписано в печать 29.11.2016 Формат 60×84/8. Бумага «Снегурочка». Оперативный способ печати Усл. печ. л.3,95. Тираж 100 экз. Заказ №18 «Издательский центр КАН» 644122, г. Омск, ул. Красный путь, 30 тел (3812)247079, 8-904-585-98-84 E-mail: pc_kan@mail.ru Лицензия ПЛД №58-47 от 21.04.97 64
