ГОУ ВПО АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ФТИЗИАТРИИ Зав. кафедрой: д. м. н. Сметанин Александр Георгиевич Преподаватель: асс. Кухарева Елена Сергеевна Куратор: студент гр.522 Рожков Иван Александрович КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Клинический диагноз: казеозная пневмония, МБТ+, кровохарканье, устойчивость к S, R, E, ДН - I Сопутствующий диагноз: хронический колит болевая форма с метеоризмом, дизбактериозом, ремиссия Барнаул 2007 2 Паспортные данные: Дата рождения: 24-07-1980. Место жительства: Дата поступления: 01.06. 2006г. Диагноз при поступлении: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада. Дата курации: 15.03. 2007г. Клинический диагноз: казеозная пневмония, МБТ+, кровохарканье, устойчивость к S, R, E, ДН - I ЖАЛОБЫ На момент поступления: бронхолегочной синдром: на кашель с отделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты; интоксикационный синдром: небольшая слабость. На момент курации: интоксикационный синдром: жалобы на небольшую слабость; бронхолегочной синдром: одышку, возникающую при подъеме на 2 лестничных проёма, кашель с небольшим отделением слизистой мокроты. Со слов больной, отмечается положительная динамика в течении заболевания. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Считает себя больной с конца мая начала июня 2006 г., когда впервые после госпитализации в роддом появился кашель, слизисто-гнойная мокрота в небольшом количестве, повышение температуры тела до 37,5°C-38°C. После родов (31.05.06) была сделана рентгенография органов грудной клетки, которая выявила патологическое затемнение, больная была направлена на консультацию к фтизиатру, где ей был выставлен диагноз - 3 диссеминированный туберкулез легких в стадии инфильтрации и распада. Больная была переведена из роддома в КТД. Туберкулезом больна впервые. Флюорографическое исследование проходила ежегодно, последнее в декабре 2005г. была в контакте с больным туберкулезом братом, который проживал с ней в одном доме до октября 2005г. пока у него не был выявлен туберкулез. За несколько месяцев до госпитализации больная отмечала у себя подъём температуры тела до 37,5-38°C, но связывала это с психо-эмоциональными стресса, что было для неё характерно с подросткового возраста. Данные подъёмы температуры отличались стойкостью, но больная не придавала этому значения. Также больная отмечала быструю утомляемость, слабость, недомогания, но связывала это с беременностью. В стационаре получала ПАСК - 8г, изозид - 0,3г, таваник - 0,5г, циклосерин - 0,5г, протионамид 0,5г, рифампицин - 0,15мл (для полоскания). Также больной назначались и были отменены стрептомицин, который вызвал у неё резкое снижение слуха на левое ухо, рифампицин внутрь, который вызвал аллергическую реакцию в виде крапивницы. В сентябре-октябре 2006г слизисто-гнойная мокрота отделялась в большом количестве (полным ртом), затем её количество постепенно уменьшалось, исчез гной. Через 2 месяца после начала лечения у больной развился дизбактериоз. Тогда же больная отметила потерю веса, за последующие несколько месяцев она потеряла около 8-10 кг, но за последние 2-3 месяца масса тела достигла привычных для больной значений (около 50 кг). Было два эпизода кровохарканья - осенью 2006г и в середине января 2007г - в виде прожилок крови в мокроте.22.12.06 был наложен ИПП 700,0.29.06.06 была проведена диагностическая БФС (данных нет); 16.01.07 была проведена БФС с клапанной бронхоблокадой верхне-долевых бронхов с обеих сторон. Сейчас больная чувствует себя удовлетворительно, кашель возникает редко, с отделением небольшого количества слизистой мокроты. Повышения температуры не отмечает. Отдышка возникает при подъёме на 2 лестничных пролета. 4 АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Бурмина Надежда Семеновна, 24.07, 1980г. р. В школу пошла в 7 лет, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала, окончила 11 классов, имеет высшее образование. В детстве перенесла ветряную оспу, часто болела ангиной до подросткового возраста, часто болеет простудными заболеваниями. Операций, травм, переливания крови не было. Перенесенные болезнь Боткина, вензаболевания отрицает. Месячные с 13 лет, установились сразу. Беременность одна - закончилась преждевременными родами в 33 недели через естественные родовые пути 31.05. 2006г. Имеется аллергические реакции: на цветочную пыльцу в виде риноконъюнктивита, на стрептомицин и витамин С в виде крапивницы. Проживает в частном благоустроенном доме с мужем, ребенком 8 месяцев и родителями. Жилищно-бытовые условия оценивает как удовлетворительные. Была в контакте с больным туберкулезом братом, который проживал вместе с ними до октября 2005г. У матери на рентгенограмме выявлен очаг затемнения, диагноз на момент курации не выставлен. Остальные родственники здоровы. Работает в ООО "Алтайтелеком" оператором справочной службы, на работе очень много стрессовых ситуаций. Курение, прием алкоголя, наркотиков отрицает. STATUS PRAESENS Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, ближе к астенической конституции. Рост 161 см, масса 50 кг. Кожные покровы бледного цвета, очагов пигментации и депигментации, сосудистых звездочек, расчесов, рубцов, геморрагий при осмотре не обнаружено. Кожные покровы умеренной влажности, эластичные, тургор не снижен; температура, влажность, чувствительность кожи на 5 симметричных участках тела одинаковая. Оволосение по женскому типу. Форма и структура ногтей не изменена. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы слабо развиты, тонус и сила несколько снижены, при пальпации безболезненны; уплотнений при пальпации мышц не выявлено. Кости правильной формы, без деформаций. Утолщений и неровностей надкостницы при пальпации не выявлено. При ощупывании и поколачивании кости безболезненны. Суставы обычной формы, воспаления, припухлости суставов нет; движения в суставах активные, безболезненные. Амплитуда движений в суставах не снижена, находится в пределах физиологической нормы. Контрактур и анкилозов в суставах нет. Органы дыхания. Частота дыхательных движений - 18/мин; дыхание ритмичное, тип дыхания смешанный. Носовое дыхание не нарушено, форма носа не изменена. Форма гортани не изменена, ход гортани - по срединной линии, голос не изменен. Грудная клетка бочкообразной формы, астеническая, межреберные промежутки несколько увеличены, ключицы симметричны. При глубоком вдохе грудная клетка подвижна. При пальпации грудной клетки болезненности, неприятных ощущений не возникает. Резистентность грудной клетки не снижена, ребра без изменений, грудина не изменена, голосовое дрожание не усилено, степень голосового дрожания одинакова на симметричных участках грудной клетки. При сравнительной перкусии легких выявлено притупление в надключичных и надлопаточных областях с обеих сторон, в остальных точках перкуссии звук ясный легочной. При топографической перкуссии легких выявлено: нижние края правого и левого легких по срединно-ключичной линии проходят в V межреберье, по срединно-подмышечной - в VI межреберье, по лопаточной линии - в VII межреберье. Подвижность нижнего края правого легкого по срединноключичной линии - 1 см, по срединно-подмышечной - 1,5 см; подвижность нижнего края левого легкого по срединно-ключичной линии - 2,5 см, по срединно-подмышечной - 3 см. При аускультации: в надключичных и 6 надлопаточных областях дыхание не выслушивается, в остальных точках аускультации дыхание везикулярное, ослабленное, хрипов не выслушивается. Побочных дыхательных шумов не выявлено. Органы кровообращения. При осмотре области сердца патологических пульсаций и образований не обнаружено. Визуально верхушечный толчок, пульсации в эпигастральной области и яремной ямке не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева от грудины на 1,5см кнутри от срединно-ключичной линии. В области верхушки и на основании сердца систолического и диастолического дрожания нет. При перкуссии выявлены следующие границы относительной тупости сердца: правая граница расположена в IV межреберье справа от грудины, выступает на 1 см от правого края грудины; левая граница находится в V межреберье слева от грудины на 1,5см от срединноключичной линии; верхняя граница проходит в III межреберье по левой окологрудинной линии. При аускультации в пяти основных точках выслушиваются ясные ритмичные нормальной громкости I и II тоны сердца. III тон не выслушивается. Щелчок открытия митрального клапана не выслушивается. Ритм Патологические шумы галопа, не акцент II выслушиваются. тона не выслушивается. Сердечные сокращения ритмичные, с частотой 78 уд / мин. Состояние вен и артерий шеи без патологии, патологических пульсаций не выявлено. Лучевые, бедренные, подколенные, артерии тыла стопы не изменены. Аорта в яремной ямке не пальпируется. Пульс на обеих руках в области лучевых артерий синхронный, правильного ритма, хорошего наполнения, умеренного напряжения, синхронный на обеих руках, частота 80/мин. Дефицит пульса не выявляется. Пульсация артериол ногтевых фаланг - отсутствует. Артериальное давление, как на правой, так и на левой руках одинаковое - 115/80 мм рт. ст. При аускультации аорты, подключичных, сонных артерий патологических шумов не выслушивается. Вены ног без патологических изменений - извитых, варикозно расширенных вен не 7 обнаружено. Уплотнений по ходу вен нет. При пальпации вены ног безболезненны. Органы пищеварения. Язык, влажный, покрыт белым налетом, сосочковый слой без изменений, трещин, язв не обнаружено. Акт глотания в норме. Зубы в удовлетворительном состоянии. Десны розовые влажные, без патологических изменений. Мягкое и твердое небо розового цвета, слизистая их без изъязвлений и повреждений. Миндалины не увеличены, лакуны миндалин чистые. Акт глотания не нарушен. Живот: кожа бледного цвета, обычной формы, участвует в акте дыхания; при осмотре видимой перистальтики не выявляется, венозные коллатерали на передней брюшной стенке не развиты. Температура на симметричных участках живота одинаковая. Влажность кожи умеренная, одинаковая на симметричных участках. Тургор, эластичность кожи не снижены. Чувствительность на симметричных участках живота одинаковая. При пальпации передней брюшной стенки болезненности не выявляется, опухолевых образований, грыж, грыжевых ворот не обнаружено, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Поджелудочная железа, селезенка, почки не пальпируются. При пальпации нижний край печени гладкий, закругленный, безболезненный, не выступает из-под реберной дуги. При перкуссии печени выявлены следующие размеры (по Курлову): по срединно-ключичной линии: 9 см, по передней срединной линии 7 см, по левой реберной дуге 6 см. Органы мочевыделения. Почки у больной не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Болезненности в поясничной области нет, мочевой пузырь над лобком не выпячивается; при пальпации надлобковой области болезненных ощущений у больной не возникает. Половые органы сформированы по женскому типу. Нервная и эндокринная системы. Движения в конечностях скоординированы, в позе Ромберга устойчива, отмечается незначительный тремор пальцев рук. Щитовидная железа не увеличена, поверхность гладкая. Признаков гормональных нарушений не выявлено. Настроение больной 8 нормальное, реакция на внешние раздражители адекватная, отношение к своему заболеванию нормальное. План дополнительных методов обследования. Лабораторные исследования. 1. Общий анализ крови. 2. Биохимический анализ крови. 3. Исследование газового состава крови на предмет гиперкапнии и гипоксемии. 4. Общий анализ мочи. 5. Бактериоскопия и бактериологическое исследование мокроты Специальные исследования 1. Флюорография органов грудной клетки. 2. Рентгенография и КТ органов грудной клетки 3. ЭКГ. 4. Спирография. Результаты дополнительных методов обследования. 1. Общий анализ крови 02-06-2006 СОЭ 54 мм / ч; лейкоциты - 10,1•109, эритроциты - 3,1•1012 Hb - 115 г / л; тромбоциты - 280 тыс. Лейкоцитарная формула. Э Б П С Л М 1 - 1 86 6 6 2. Общий анализ крови 02-03-2007 СОЭ 30 мм / ч; лейкоциты - 10•109, эритроциты - 3,3•1012 Hb - 111 г / л; 9 Лейкоцитарная формула. Э Б П С Л М 2 - 4 62 17 10 3. Биохимический анализ крови 02-06-2006 Белок общий 61 г / л Остаточный азот 220 м / г Мочевина 4,2 ммоль / л Креатинин 0,054 ммоль / л Билирубин общий 11,7 мкмоль / л Билирубин прямой 1,9 мкмоль / л Билирубин непрямой8,8 мкмоль / л Тимоловая проба 0,3 ед АСТ 0,16 АЛТ 0,21 Сахар 3,9 ммоль / л 4. Анализ крови на свертываемость 31-05-2001 Свертываемость - 5'45" Длительность кровотечения - 30" 5. Общий анализ мочи 5-06-2006 Цвет - соломенно-желтый, прозрачная, плотность - 1032 Белок (-) Лейкоциты - 1-2 в п / з Эпителий - 2-3 в п / з Слизь (-) 6. Общий анализ мочи Цвет - соломенно-желтый, прозрачная, плотность - 1015 Белок (-) Лейкоциты - 1-2 в п / з 10 Эпителий - 2-3 в п / з Слизь (-) 7. исследование кала на дизбактериоз Патогенные энтеробактерии - отрицательно Кишечная палочка - 3*108 Энтерококки - 107 Бифидобактерии - 1010 Лактобактерии - 109 Klebsiella pneumonia - 107 (N - 105) Enterobacter aerogenes 106 (N - 104) 8. Анализ мокроты мокрота По Цилю-Нильсену Люминисцентный метод 02.06.06 ++ +++ 06.06.06 + ++ 21.06.06 + - 17.02.07 - - 02.03.07 - - 05.03.07 - - 9. Посев мокроты на МБТ от 17.06.06. 20-100 колоний 10. Посев мокроты на чувствительность МБТ к антибиотикам Стрептомицин - устойчивость Тубазид 1 мкг - чувствительны Рифампицин 40мкг - устойчивость Этамбутол - устойчивость Канамицин 30мкг - чувствительны Протионамид 30мкг - чувствительны Салицилатовый тест - отрицательно 11. Функция внешнего дыхания 15-06-2006 Нарушение ФВД по смешанному типу, резкое снижение ЖЕЛ по 11 обструктивному и рестрективному типу. Крайне резкое нарушение проходимости дыхательных путей на уровне всех групп бронхов. 12. Цифровая флюорограмма органов грудной клетки 02-06-2006 Установка больной неправильная, объем снимка полный, снимок жесткий. Справа и слева в верхних долях очаги затемнения, сливающиеся в фокусы до уровня 3 ребра. Очаги средней интенсивности, неоднородной структуры, неправильной формы с нечеткими границами, на измененном за счет усиления легочного рисунка. Определяются множественные полости распада. Заключение: казеозная пневмония. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Учитывая: жалобы больной: слабость, кашель со слизисто-гнойной мокротой, повышение температуры тела до 38'C, одышку при физической нагрузке; анамнез заболевания: появление кашля, слизисто-гнойной мокроты в небольшом количестве, данных рентгенографии органов грудной клетки, которая выявила патологическое затемнение, консультацию фтизиатра, где ей был выставлен диагноз - диссеминированный туберкулез легких в стадии инфильтрации и распада; то что за несколько месяцев до госпитализации больная отмечала у себя подъём температуры тела до 37,5-38°C, быструю утомляемость, слабость, недомогания, через 2 месяца после начала лечения больная отметила потерю веса и за последующие несколько месяцев потеряла около 8-10 кг, в сентябре-октябре 2006г слизисто-гнойная мокрота отделялась в большом количестве (полным ртом), затем её количество постепенно уменьшалось, исчез гной; два эпизода кровохарканья - осенью 2006г и в середине января 2007г - в виде прожилок крови в мокроте; анамнез жизни: контакт с больным туберкулезом, очень много 12 стрессовых ситуаций на работе, физиологическую иммуносупрессию в связи с беременностью, то что часто болеет простудными заболеваниями; данные объективного исследования (при сравнительной перкуссии притупление в надключичных и надлопаточных областях с обеих сторон, в остальных точках перкуссии звук ясный легочной, при аускультации: в надключичных и надлопаточных областях дыхание не выслушивается, в остальных точках аускультации дыхание везикулярное, ослабленное, хрипов не выслушивается); данных дополнительных обследований: общий анализ крови от 02.06.06: ускорение СОЭ до 54 мм сегментоядерный сдвиг / ч, умеренный лейкоцитоз, лейкоцитарной формулы, лимфопения; бактериоскопический и бактериологический анализы мокроты, выявившие МБТ; посев мокроты на чувствительность МБТ к антибиотикам: устойчивость к стрептомицину, рифампицину, этамбутолу; цифровая флюорография органов грудной клетки: справа и слева в верхних долях очаги затемнения, сливающиеся в фокусы до уровня 3 ребра, очаги средней интенсивности, неоднородной структуры, неправильной формы с нечеткими границами, на измененном за счет усиления легочного рисунка, определяются множественные полости распада; исследование функции внешнего дыхания: нарушение ФВД по смешанному типу, резкое снижение ЖЕЛ по обструктивному и рестрективному типу, крайне резкое нарушение проходимости дыхательных путей на уровне всех групп бронхов; установлен предварительный диагноз: казеозная пневмония, МБТ+, кровохарканье, устойчивость к S, R, E, ДН - I ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ 1. Периферический рак. На ранних стадиях оба процесса протекают малосимптомно, без видимых клинических нарушений, а при появлении симптомов, как правило, не имеют характерных только для одного из этих 13 заболеваний особенностей. Следует учитывать особенности анамнеза - у больных туберкулезом контакт с больным; у больных раком частые обострения хронического бронхита. У больных раком чаще наблюдаются упорные, нарастающие боли в груди. Ценные диагностические данные можно получить при цитологическом исследовании мокроты на МБТ и опухолевые клетки (в данном случае МБТ (+)). Большое дифференциально-диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование. А именно: тень раковой опухоли более интенсивна, очертания волнистые, бугристые, тяжистые, иногда определяется углубление в области вхождения в опухоль сосудистобронхиального пучка, что также не укладывается в картину нашего случая. Следовательно - наше предположение о периферическом раке неверно. 2. Неспецифическая пневмония. Особенности анамнеза в данном случае также позволяют выявить ряд расхождений. Прежде всего, для пневмонии характерно указание в анамнезе на переохлаждение, хронические заболевания придаточных пазух носа, а это не укладывается в картину нашего случая. Начало заболевания, в отличие от туберкулеза, более острое, с быстрым повышением температуры тела до 39-40о С, резким ознобом, головными болями, болью в груди, суставах. Обычно отмечается ларингит, трахеобронхит. Аускультативная картина при пневмонии также не соответствует данной, а именно - в легких выслушивают сухие и влажные хрипы (в данном случае хрипов нет). В гемограмме также более выраженные изменения. Рентгенологические данные опять же отличаются от полученных нами: чаще в нижних долях легких, на фоне усиленного и деформированного легочного рисунка, определяются участки инфильтрации с нечеткими контурами. При исследовании мокроты или промывных вод бронхов у больных с неспецифической пневмонией определяется неспецифическая бактериальная микрофлора или вирусы. Следовательно - наше предположение о 14 неспецифической пневмонии неверно. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ На основании дифференциального данных диагноза предварительного установлен диагноза окончательный и данных клинический диагноз: казеозная пневмония, МБТ+, кровохарканье, устойчивость к S, R, E, ДН - I. Лечение Режим щадящий. Диета № 11. Данная диета направлена на достаточное снабжение тканей организма пластическим материалом и энергией, необходимой для процессов репарации, также на восстановление иммунобиологической реактивности. По химическому составу диета должна быть богата белком, витаминами, минеральными солями, иметь высокий калораж. Рекомендуется суточные объемы питательных веществ довести до следующих цифр: белок 120 г, жиры - 100 г, углеводы до 500 г; витамины А - 1,7 мг, каротин - 8,5 мг, тиамин - 2 мг рибофлавин - 4 мг, никотиновая кислота - 20 мг, аскорбиновая кислота - 250 мг; минералы: натрий - 4 г, калий - 4 г, кальций - 14 г, магний 0,6 г, фосфор - 2,5 г, железо - 55 мг; энергетическая ценность - 3500 ккал. Режим химиотерапии - IV Специфическая химиотерапия. Изониазид (INH, INAH, гидразид изоникотиновой кислоты). Избирательно действует на микобактерии туберкулеза и мало или совсем не действует на другие микроорганизмы. Его эффект обусловлен, повидимому, воздействием на дыхательные процессы бактерий. В зависимости от концентрации и температуры тела он проявляет бактериостатическую или бактерицидную активность. Изониазид эффективен в отношении внутриклеточных микроорганизмов. Препарат легко адсорбируется из желудочно-кишечного тракта и распределяется в водной среде организма, 15 проходя через тканевые барьеры и проникая в клетки и спинномозговую жидкость. Дезактивация происходит путем ацетилирования. Доза - 300 мг в сутки. Обычно препарат хорошо переносится, однако он изменяет метаболизм пиридоксина, ингибируя образование активной формы витамина В6, в связи с чем увеличивается его выведение с мочой. Это может привести к периферической невропатии с потерей чувствительности и чувством покалывания в ногах. Пиридоксин в дозе 10 мг / сут внутрь предупреждает развитие невропатии и не влияет на терапевтический эффект. Может нарушиться функция печени, это обусловлено токсическим воздействием метаболитов изониазида; обычно гепатит развивается в течение первых 8 недель лечения, поэтому в этот период необходимо контролировать функции печени. Изониазид может провоцировать приступ эпилепсии. При этом он подавляет метаболизм дифенина, увеличение концентрации которого сопровождается симптомами передозировки. У больных, принимающих карбамазепин, при добавлении изониазида усиливается седативный эффект. Rp.: Isoniazidi 0,3 D. t. d. N 180 in tab. S. По одной таблетке один раз в день. Протионамид химически близок к этионамиду, отличается лишь заменой этильного радикала (С 2 Н 5) в положении 2 на пропильный (СзH). По противотуберкулезной активности существенно не отличается от этионамида, но лучше переносится. Может применяться в комбинации с изониазидом, пиразинамидом, циклосерином и другими противотуберкулезными препаратами. Препарат рекомендуется при плохой переноснмости этионамида, однако из-за перекрестной устойчивости, его не следует назначать при развитии у микобактерий туберкулеза устойчивости к этионамиду. Принимают внутрь после еды. Взрослым дают по 15мг / кг. При применении препарата возможны желудочно-кишечные расстройства, кожные реакции, головокружение, тахикардия, слабость, парестезии, но 16 побочные явления менее выражены, чем при применении этионамида. Препарат не следует назначать при беременности. Форма выпуска: таблетки (драже) по 0, 25 г. Rp.: Tab. Protionamidi 0,25 D. S. По 2 таб. внутрь 1 раз в сутки. Циклосерин - антибиотик, образующийся в процессе жизнедеятельности Streptomyces orchidaceus или других микроорганизмов; получают также синтетическим путем. По химической структуре представляет собой D-4-амино-3- изоксазолидинон. Препарат обладает широким спектром антибактериального действия: угнетает грамположительные и грамотрицательные бактерии. Наиболее ценным свойством является его способность задерживать рост микобактерий туберкулеза. По активности уступает стрептомицину, тубазиду и фтивазиду, но действует на микобактерии туберкулеза, устойчивые к этим препаратам и ПАСК. Циклосерин быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, проникает в спинномозговую жидкость; терапевтическая концентрация обнаруживается в крови через 4 - 8 ч после его приема. Циклосерин рассматривается как <<резервный>> противотуберкулезный препарат, т. е назначаемый больным хроническими формами туберкулеза, у которых ранее применявшиеся основные препараты перестали оказывать эффект. Циклосерин можно также сочетать с основными препаратами для предупреждения развития резистентности микобактерий. Возможно также комбинированное использование циклосерина с другими препаратами II ряда, этионамидом, пиразинамидом и др. Назначают внутрь (непосредственно перед едой): взрослым 10-15мг / кг. При лечении циклосерином могут наблюдаться побочные явления, 17 обусловленные главным образом токсическим влиянием препарата на нервную систему: головная боль, головокружение, бессонница (иногда, наоборот, сонливость), беспокойство, повышенная раздражительность, ухудшение памяти, парестезии, периферические невриты. Иногда возможны более тяжелые симптомы: чувство страха, психостенические состояния, галлюцинаторные феномены, эпилептиформные припадки, потеря сознания. Для уменьшения побочных реакций следует ограничить психическое напряжение больных и исключить возможные факторы перегрева (пребывание на солнце с непокрытой головой, горячий душ и др.), что может провоцировать осложнения. Противопоказания: органические заболевания ЦНС, эпилепсия, нарушения психики, а также наличие в анамнезе укаэаний на психические болезни. Rp.: Tab. Сycloserini 0,25 D. S. По 2 таб. внутрь 1 раз в сутки. Парааминосалициловая кислота (PAS) - химиопрепарат, обладающий слабым бактериостатическим Туберкулостатический эффект действием обусловлен в отношении ее МБТ. конкурентным взаимоотношением с парааминобензойной и пантотеновой кислотами, а также с биотином, которые являются факторами роста МБТ. В данном случае можно назначить ПАСК по 8г внутрь 1 раз в сутки. Патогонетическая терапия. С целью десенсибилизации Calcii gluconatis 0,5 по 1 таблетке 3 раза в день перед едой в течение 2 недель. Обильное питье, 400 мл 5% раствора глюкозы ежедневно. С целью стимуляции иммунологической активности - Tactivini 0,01 подкожно 1 раз в день - 20 дней; Decarisi 150 мг по 1 таблетке на ночь через 3 дня на четвертый, в течение месяца. С целью ускорения рассасывания очагов - Lidazi 64 УЕ в мышцу через день в течение 1 месяца. 18 С целью предупреждения побочных действий изониозида - пиридоксин 10мг / сут. ПРОГНОЗ Для жизни прогноз благоприятный, в отношении здоровья не благоприятный в связи с тем, что в легких произошли необратимые изменения и болезнь приняла хронический характер течения. РЕКОМЕНДАЦИИ После выписки больной рекомендовано амбулаторное лечение протианомидом, циклосерином и левофлоксацином не менее 12 месяцев; стационарное лечение 2 раза в год (весной и осенью). Показаны также мероприятия по повышению специфической и неспецифической защиты организма. ЭПИКРИЗ Больная ….. , 24.07. 1980 года рождения, 1 июня 2006 года поступила в Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер с жалобами на кашель с отделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, небольшая слабость. Туберкулез был выявлен при рентгенологическом обследовании в роддоме. После консультации фтизиатра была направлена в Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер. При объективном удовлетворительное. При осмотре общее сравнительной состояние перкуссии: больной притупление в надключичных и надлопаточных областях с обеих сторон, в остальных точках перкуссии звук ясный легочной, при аускультации: в надключичных и надлопаточных областях дыхание не выслушивается, в остальных точках аускультации дыхание везикулярное, ослабленное, хрипов не 19 выслушивается. При аускультации тоны сердца чистые, без патологических шумов. ЧД - 18, АД - 115/75, пульс - 72 в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения, хорошего наполнения. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под реберной дуги, край ее ровный, при пальпации безболезненный. нормальное. Мочеиспускание Почки не не нарушено, пальпируются, количество симптом мочи Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Общие анализы мочи без особенностей; в общем анализе крови имеются следующие изменения: ускорение СОЭ до 54 мм / ч, умеренный лейкоцитоз, сегментоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, лимфопения; при исследование мокроты на МБТ, последняя обнаружена, выявлена устойчивость МБТ к S, R, E. Цифровое флюорографическое исследование от 02-06-2006: справа и слева в верхних долях очаги затемнения, сливающиеся в фокусы до уровня 3 ребра, очаги средней интенсивности, неоднородной структуры, неправильной формы с нечеткими границами, на измененном за счет усиления легочного рисунка, определяются множественные полости распада. Больная получает лечение: ПАСК - 8г, изозид - 0,3г, таваник - 0,5г, циклосерин - 0,5г, протионамид - 0,5г, рифампицин - 0,15мл (для полоскания). Был наложен ИПП - 700,0, проведена клапанная бронхоблокада верхнедолевых бронхов с обеих сторон. На фоне проводимого лечения общее состояния улучшилось, уменьшился кашель, мокрота стала слизистой. Отмечается устойчивая положительная динамика в течении заболевания. На момент курации больная продолжает курс стационарного лечения. 20 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Машковский М.Д. Лекарственные средства: В 2-х томах. - 14-е изд. стер. М.: Медицина, 2000г. 2. Шебанов Ф.В. Туберкулез. М.: Медицина, 1981. 3. Визель А.А., Гурылёва М.Э. Туберкулез. Гэотар медицина, Москва, 1999. 4. Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия. М.: Медицина.
