Неврологические синдромы шейных дорсопатий Шейный отдел позвоночника Краниоцервикаль ный отдел (С0-С2) Собственно шейный отдел (С3-С7) Краниоцервикальный переход Между С0-С1 и С1-С2 нет дисков У С1 нет тела С2 имеет зубовидный отросток С0-С1 соединены парными суставами С1-С2 – позвоночными суставами и суставом Крювелье В поперечных отростках С0-С6 позвонков проходит позвоночная артерия Позвонки имеют седловидную форму, между крючковидными отростками и вышележащим телом позвонка – сустав Люшка Суставные поверхности косые (идут с вентро-краниального в дорзолатеральном направлении ~ под 45°) С0-С1 – сгибание – разгибание С1-С2 – ротация, хуже – сгибание и разгибание С2-С7 – сгибание и разгибание, хуже – ротация и латерофлексия (невозможна без ротации) Функциональные рентгенограммы Остеохондроз Грыжа диска Спондилёз, спондилоартроз и унковертебральный артроз Аномалии развития Узкий позвоночный канал Аномалия Киммерле Шейное ребро Базиллярная импрессия Ассимиляция атланта Зубовидная кость Конкресценции и синостозы позвонков Аномалия Арнольда-Киари Стеноз позвоночного канала Краниоцервикальный переход 21-23 мм. Уровень С3-С7 – 17 мм. Индекс Чайковского – а/б – 1-1,2. Абсолютно узкий канал <0,85 Полный вариант Киммерле Шейное ребро Базиллярная импрессия Высота стояния зуба аксиса над линией Мак-Грегора >2 (5) мм. Платибазия – угол Велькера >130° (N – 90110°) Ассимиляция атланта с затылочной костью Свободная зубовидная кость при антефлексии шейного отдела Синостоз остистых отростков Конкресценция тел позвонков Синдром КлиппельФейля Синдром Арнольда - Киари 2 степени выраженности (опущение продолговатого мозга 26-59%) Синдром Арнольда-Киари. Косвенные признаки Нестабильность позвонков Подвывих по Ковачу Спондилолистез Краниоцервикальная и цервикальная травма Хлыстовая травма Переломы и вывихи позвонков Краниоцервикальная и цервикальная травма Ротационный подвывих атланта Транслигаментарный подвывих атланта (в суставе Крювелье >2 мм., клиновидной формы) Исследование шейного отдела. Осанка. Шейный лордоз Ушные раковины и сосцевидные отростки Угол между трапециевидной мышцей и шеей Плечевые суставы Лопатки Спереди – нижняя челюсть, ключицы и надключичные ямки, грудные мышцы и соски Активные движения Сгибаниеразгибание Латерофлексия вправо-влево Ротация вправовлево Функциональные пробы Нери Де Клейна и Магна Спурлинга Адсона Райта Палена и Тинеля Пальпация Остистые отростки Паравертебрально Подзатылочная группа мышц Трапециевидная, поднимающая лопатку Большая и малая круглые Капсула плечевого сустава Дельтовидная мышца Наружный надмыщелок плеча Запястная складка Пальпация Грудинноключичнососцевидная мышца Лестничные Большая и малая грудные Неврологические синдромы (Я.Ю.Попелянский) 1) Рефлекторные Мышечно-тонические Нейродистрофические Сосудистые 2) Компрессионные Корешковые Сосудистые Спинальные Мышечно-тонические синдромы Цервикалгия Цервикогенная головная боль (цервикокраниалгия) Синдром нижней косой мышцы головы Синдром передней лестничной мышцы Синдром малой грудной мышцы Синдром передней грудной стенки (пекталгический синдром) Синдром трапециевидной мышцы, лопаточно-рёберный синдром Критерии цервикогенной головной боли Локализация в шейно-затылочной области с возможным распространением в лобно-височную область, плечо и руку Боль односторонняя, сторона боли обычно не меняется Усиливается от движений головой, длительного пребывания в неудобной позе, пальпации шейно-затылочных мышц Уменьшается от местных лечебных методик (ЛМБ) Синдром нижней косой мышцы головы Синдром передней лестничной мышцы (Нафцингера, верхней апертуры грудной клетки) Синдром запястного канала Нейродистрофические синдромы Плечелопаточный периартроз Локтевой эпикондилёз Синдром «плечо-кисть» Стейнброкера Плечелопаточный периартроз Сосудистые рефлекторные синдромы Синдром позвоночной артерии (синдром Барре-Льеу, шейная мигрень) Синдром падающей капли (droppattack) Синдром Унтерхарншейдта Синдром позвоночной артерии Головная боль: пульсирующая, мозжащая, жгучая в шейно-затылочной области, одностороння, распространяется от затылка ко лбу (симптом снятия шлема); воспроизводится при перкуссии или давлении на точку позвоночной артерии. Зрительные симптомы: мелькание мушек, зигзагов, ощущение песка в глазах, легкие изменения тонуса сосудов глазного дна. Кохлеовестибулярные симптомы: пароксизмальные системные или несистемные головокружения в сочетании с паракузиями (шум в ухе на стороне головной боли), легкое снижение слуха на это ухо. Компрессионные радикулопатии С5 С6 С7 С8 Радикулопатия С5 Радикулопатия С6 Радикулопатия С7 Радикулопатия С8 Сосудистые компрессионные синдромы Дисциркуляторная энцефалопатия (вертебро-базиллярная недостаточность) Шейная миелопатия Ишемический инсульт в вертебробазиллярном бассейне (Bow Hunter) Спинальный инсульт Компрессия позвоночной артерии до входа в канал Добавочным шейным ребром Передней лестничной мышцей Компрессия позвоночной артерии в канале Унковертебральный артроз Подвывих по Ковачу Компрессия позвоночной артерии после выхода из канала Нижняя косая мышца головы Аномалия Киммерле Артроз межпозвонковых суставов С1-С2 Высокое стояние зуба Компрессия спинного мозга Верхнешейных сегментов Шейного утолщения Принципы лечения Иммобилизация Резорбтивная медикаментозная терапия (НПВП, миорелаксанты, психотропные, вазоактивные, обменные препараты и т.д.) Местная медикаментозная терапия (лечебные медикаментозные блокады, аппликации, мази) Физиотерапия Иглорефлексотерапия Массаж Мануальная терапия Тракционное лечение? Лечебная физкультура Медикаментозная терапия НПВП (неселективные и селективные) Ненаркотические анальгетики Миорелаксанты Психотропные (транквилизаторы и антидепрессанты) Для лечения невропатической боли (антидепрессанты и антиконвульсанты) Вазоактивные (улучшающие микроциркуляцию и венотоники) Трофические (витамины, антиоксиданты и антигипоксанты) Хондропротекторы Стимулятор гистаминовых рецепторов бетагистин (бетасерк) отсутствует седативный эффект (в сочетании с упражнениями способствует развитию вестибулярной адаптации, у пожилых не усиливается неустойчивость) отсутствует антидофаминэргический эффект влияет не только не периферическое, но и на центральное головокружение доказан эффект в отношении психогенного головокружения усиливает кровоток по базилярной артерии усиливает кровоток во внутреннем ухе практически нет побочных эффектов наличие доказательной базы Головокружение при остеохондрозе шейного отдела позвоночника Бетасерк Высокая эффективность и переносимость в лечении головокружения Бетасерк Цинаризин Эффективность при головокружении +++ ++ Седативный эффект - ++ Экстрапирамидные эффекты - +++ +++ - (мышечная ригидность, тремор, нарушение походки) Возможность безопасного назначения у пожилых Betts et al., 1991; Chouza C. et al., 1986 Бетасерк Оптимальная дозировка: 1 таблетка 24 мг Х 2 раза в день Нейтральность в отношении артериального давления Отсутствие седативного эффекта Кеторол и Найз – доказанная эффективность в схемах лечения острых болевых процессов Схема последовательной терапии острой дорсалгии Кеторол инъекции Кеторол таблетки Найз таблетки 30 мг Х 2 р в/м 1-2 день 10 мг Х 2 р 3-4-5 день 100 мг Х 2 р 6-16 день Купирование острой дорсалгии Последовательная терапия острой дорсалгии препаратами Кеторол и Найз показывает хорошие результаты, позволяя снизить болевой синдром на 82% (по ВАШ) и увеличить двигательную активность позвоночника Эффективность Сирдалуда® при болевых мышечно-тонических синдромах Использование Сирдалуда наиболее эффективно в острую фазу заболевания Положительный эффект отмечается уже на 3-й день терапии (уменьшение выраженности мышечного спазма, боли в покое, при движении, ночью) На фоне назначения Сирдалуда уменьшается необходимая доза анальгетиков и неспецифических противовоспалительных средств Оптимальным является назначение Сирдалуда в дозе 8 мг в сутки (2 мг утром, 2 мг днем и 4 мг Н.Н.Яхно и соавт., 1994 Особенности действия Cирдалуда® Обладает как миорелаксирующим, так и прямым анальгезирующим действием, вследствие этого быстрее наступает положительный эффект Совместное назначение с нестероидными противовоспалительными средствами снижает риск возникновения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта Комбинированная терапия Сирдалудом с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП): Усиливает обезболивающее и противовоспалительное действие НПВП (нимесулида, кеторолака, диклофенака и др.) Позволяет снизить дозу НПВП Снижает риск возникновения гастропатий, обусловленных НПВП (гастропротективное действие) Нестероидные противовоспалительные препараты + = СТАРТОВАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ БОЛИ 2% гель для наружного применения, 30 грамм Обладает выраженным обезболивающим действием Первый и единственный в России кеторолак для наружного применения Выраженное обезболивающее действие Самостоятельно или в комбинации с системными формами Кеторола Усиление лекарственного воздействия при совместном применении с системными формами Кеторола Увеличение обезболивающего эффекта без увеличения риска осложнений со стороны ЖКТ Рецептурный препарат наружно на область болезненности 3-4 раза в сутки до 10 дней без повторной консультации со специалистом не использовать под воздухонепроницаемыми повязками МОВАЛИС – ЗОЛОТАЯ СЕРЕДИНА. Неселективные ингибиторы ЦОГ 2: индометацин, диклофенак, пироксикам Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ 2: МОВАЛИС Специфические ингибиторы ЦОГ 2, коксибы: рофекоксиб, целекоксиб, вальдекоксиб ЦОГ 2/ЦОГ 1 ЦОГ 2/ЦОГ 1 ЦОГ 2/ЦОГ 1 1/1-2 3/1 200/1 Высокий риск желудочнокишечных и гиперволемических сердечно-сосудистых осложнений (задержка натрия и воды, отёки, повышение АД) Низкий риск желудочнокишечных и сердечнососудистых осложнений (задержка натрия и воды, отёки, повышение АД, не вызывает тромбозы) Низкий риск желудочнокишечных и высокий риск тромботических сердечнососудистых осложнений (ишемический инсульт, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда) Преимущества мовалиса Мовалис® – выраженное противовоспалительное и анальгетическое действие Мовалис® – селективный ингибитор ЦОГ-2, с оптимальным профилем общей безопасности Мовалис® совместим с базисной терапией ревматических и сопутствующих заболеваний Мовалис® обладает длительным действием, достаточно принимать 1 раз в сутки независимо от приема пищи Лекарственные формы Moвалиса® Формы выпуска, зарегистрированные в России: таблетки по 7,5 мг или 15,0 № 20 и №10 ампулы по 15,0 мг № 3 и № 5 для в/м введения Лечебные медикаментозные блокады Рефлексотерапия Мануальная терапия Спасибо за внимание!
