1.Топография лобно-теменно-затылочной области. Особенности кровоснабжения покровов свода черепа. Техника первичной хирургической обработки непроникающих и проникающих ран свода черепа. Топография лобно-теменно-затылочной области Границы: − передняя - надглазничный край − задняя - наружный затылочный бугор и верхняя выйная линия − сбоку - нач. отдел височной мышцы, соответствующий на черепе верхн. височной линии. Проекции: Надглазничные сосуды,нерв - надглазничный край (нерв медиальнее сосудов) Надблоковые сосуды и нерв - в углу между верхним и внутренним краями глазницы. Поверхностная височная артерия + ушно-височный нерв, n. auriculotemporalis - кпереди от козелка Затылочная артерия + большой затылочный нерв, между основанием сосцевидного отростка и наружным затылочным выступом Слои: 1. Кожа * соединена с сухожильным шлемом фиброзными тяжами. 2. ПЖК − ячеистая, разделена перегородками − находятся артерии и вены!! (адвентиция сосудов сращена с перегородками, разделяющими клетчатку на ячейки→ при повреждении зияют) 3. Мышечно-апоневротический слой - затылочно-лобная мышца + сухожильный шлем - с кожей сухожильный шлем связан прочно, а с надкостницей - рыхло → раны скальпированные 4. Подапоневротическое клетчаточное пространство Распространяется: кпереди - до ПЖК лба кзади - до прикрепления затылочно-лобной мышцы к верхней выйной линии Границы: по бокам- листки шлема срастаются с поверхностной фасцией височной области по сторонам- листки сухож. шлема срастаются с надкостницей (по линии прикрепления височной мышцы) 5. Надкостница - сращена со швами 6. Поднадкостничная клетчатка Между надкостницей и наружной пластинкой костей свода Но! Вдоль линии швов надкостница срастается с ними 7. Плоские кости черепа Наружная пластинка (прочная) • • внутреняя пластинка (хрупкая,стекловидная) между ними-диплоэ (губчатое вещество) В диплоэ – диплоические вены (внутрикостные) Связаны - с венами покровов (внечерепная система вен) - с венозными синусами (внутричерепная система вен) ! в костных каналах- выпускниках проходят эммисарные вены Ф: сообщение внутричерепных (синусы) и внечерепных вен (в пжк) Ток крови из глубины на поверхность Эммисарные вены 1. Сосцевидная эммисарная вена 2. Теменная эммисарная вена 3. Затылочная эммисарная вена 4. Мыщелковая эммисарная вена *направление тока крови в венах меняется с изменением внутричерепного давления СНП - Система внутренней сонной арт * надглазничные сосуды/ глазной нерв: выход из глазницы → надглазничный край→ надглазничная вырезка→в пжк * надблоковый пучок: кнутри от надглазничного снп - Система наружной сонной арт * Поверхностная височная артерия * Затылочная артерия и большой затылочный нерв * Задние ушные сосуды/ нерв- сзади от ушной раковины Особенности кровоснабжения покровов свода черепа Особенности артериального кровоснабжения • Артерии мягких тканей свода идут в ПЖК • Адвентиция артерий связана с перемычками пжк → сосуды зияют • Артерии идут снизу вверх • Кровоснабжении из систем внутренней и наружной сонных арт Особенности венозного оттока • Вены идут в ПЖК • Вены мягких тканей связаны с диплоическими венами и с внутричерепными (синусы) через эммисарные вены • Вены мягких тканей не имеют клапанов Техника первичной хирургической обработки непроникающих и проникающих ран свода черепа Раны свода черепа могут быть: - непроникающими (без повреждения твердой мозговой оболочки) и - проникающими (с повреждением твердой мозговой оболочки) При первичной обработке раны производят: − механическую очистку раны − удаляют все нежизнеспособные ткани − останавливают кровотечение − убирают сгустки крови; − краям костного дефекта придают сглаженный вид; − удаляют инородные тела из раны 1. Сбривают волосы. 2. Иссечение краев раны скальпелем → так края раны легче свести. 3. Временная остановка кровотечения (поверхностные сосуды): • прижатием пальцами • накладывая на сосуды кровоостанавливающие зажимы. 4. Удаляют осколки костей (не связанные с надкостницей). 5. Скусывают края кости кусачками Люэра (для возможности осмотра повреждения мозговой оболочки). 6. Остановка кровотечения из диплоических вен: • костный воск • сдавливание пластинок кости кусачками 7. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует, ее не следует рассекать. 8. Если мозговая оболочка напряженна, слабо пульсирующую → субдуральная гематома. 9. Твердую мозговую оболочку крестообразно рассекают. 10. Промывание изотоническим раствором хлорида натрия. 11. Края рассеченной твердой мозговой об-ки укладывают на поверхность, но не зашивают. 12. На мягкие ткани накладывают частые швы. 2.Топография синусов твёрдой мозговой оболочки. Вены свода черепа и лица, их связь с внутричерепными венами и с венозными синусами твёрдой мозговой оболочки. Значение в распространении гнойной инфекции. В местах прикрепления твердой мозговой оболочки к костям черепа образуются венозные пазухи — синусы. - кровь в итоге оттекает во внутреннюю яремную вену - клапанов не имеют. 1)Верхний сагиттальный синус твердой мозговой оболочки Где? в верхнем крае cерпа мозга от crista galli до внутреннего височного выступа. Впадает: в синусный сток 2)Нижний сагиттальный синус Где? Нижний край cерпа мозга Впадает: в прямой синус 3)Прямой синус Где? На стыке серпа мозга с намётом мозжечка. В прямой синус впадает- большая вена мозга, v. cerebri magna Он впадает: в синусный сток 4)Затылочный синус Где? В основании серпа мозжечка Впадает: в сигмовидный синус 5) Поперечный синус Где? В основании намёта мозжечка Впадает: в сигмовидный синус 6)Сигмовидный синус кровь из: поперечного переходит: в внутреннюю яремную вену Через сосцевидные эмиссарные вены сигмовидный синус также связан с поверхностными венами свода черепа. 7)Пещеристый синус Где? по бокам от турецкого седла. Впадают: глазные вены 8)Межпещеристые синусы (лат. sinus intercavernosi) — располагаются вокруг турецкого седла, образуя с пещеристыми синусами замкнутое венозное кольцо. 9)Клиновидно-теменной синус (лат. sinus sphenoparietalis) — парный, направляется вдоль малых крыльев клиновидной кости, открываясь в пещеристый синус. 10)Верхний каменистый синус (лат. sinus petrosus superior) — парный, идёт от пещеристого синуса вдоль верхней каменистой борозды височной кости и открывается в поперечный синус. Отток крови схематично: Верхний саггитальный синус, прямой синус (в него большая вена мозга), затылочный синус→ синусный сток → поперечный синус ↓ Сигмовидный синус← каменистый← пещеристый← глазные вены ↓ Внутренняя яремная вена ! связи между внечерепной и внутричерепной венозными системами (через эммисарные и диплоические вены) → переход инфекции с покровов → на мозговые оболочки→ менингит 3.Топография височной области. Схема черепно-мозговой топографии. Проекция средней менингеальной артерии. Костнопластическая и декомпрессивная трепанация черепа. Топография височной области Границы: • передняя - скуловой отросток лобной кости • боковая - скуловая дуга • верхняя- верхн. край височной мышцы Схема черепно-мозговой топографии (по Кренляйну-Брюсовой ) 1 — верхняя горизонталь; II — нижняя горизонталь; III — передняя вертикаль; IV — средняя вертикаль; V — задняя вертикаль. А — проекция центральной (ролавдовой) борозды; Б — проекция латеральной (сильвиевой) борозды. Центральная борозда (Роландова) - линии, проведенной от точки пересечения задней вертикалью срединной сагиттальной линии вверху до места перекреста передней вертикали и верхней горизонтали. Боковая борозда (Сильвиева) – проец. на биссектрису угла, составленного проекцией центральной борозды и верхней горизонталью (между передней и задней вертикальной линиями) Средняя менингеальная артерия - проецируется на точку пересечения передней вертикали с нижней горизонталью (верхн. край скуловой дуги) Лобные ветви - пересечение передней вертикали с верхней горизонталью Теменные ветви- пересечение задней вертикали с верхней горизонталью Трепанация черепа – оперативный доступ, позволяющий провести хирургическое вмешательство на мозге и его оболочках. Костнопластическая -костный лоскут целиком/частично укладывают на место после операции -восстанавливается целостность тв. мозговой оболочки ! есть возможность к возвращению к жизни Декомпрессивная -твердая мозговая оболочка не сшивается ! паллиативная помочь Костнопластическая трепанация черепа Показания: • инсульт • остановка кровотечения из средн. менингиальной арт • удаление гематомы/опухоли 1) Подковообразный разрез (основание лоскута книзу). *сосуды не пересекаются – кровоснабжение сохранено 2) Кожно-мышечно-апоневратический лоскут отворачивают. 3) Скальпелем рассекают надкостницу. 4) Фрезой наносят 5-7 отверстий в кости: А) копьевидная фреза (до появление кровавой стружки) Б) шаровидная фреза (для рассечения внутренней пластинки кости) 5) Участки между отверстиями пропиливают проволочной пилкой Джильи: -пилка следует по проводнику Поленова (между кость и тв. мозг. об-й) -распил под углом 45гр -распиливают все перемычки, кроме одной- весь костный лоскут связан надкостницей с неповрежденными костями. 6) Костный лоскут отворачивают. 7) Рассечение твердой мозговой оболочки крестообразным разрезом 7) Завершение операции (сшивают края тв. мозговой оболочки, укладывают на место надкостнично-костный, кожно-апоневратический лоскут, накладываются швы на кожу) I — выкраивание кожно-апоневротического лоскута; II — в кости после отслоения надкостницы распатором фрезами сделано три отверстия; III — промежутки между отверстиями пропиливаются пилкой Джильи с использованием проводника Поленова; IV - надкостнично-костный лоскут отвернут, разрезана твердая мозговая оболочка; V — отвернут лоскут твердой мозговой оболочки, обнажено вещество мозга; VI — после выполнения оперативного приёма накладывается непрерывный шов на твердую мозговую оболочку. Декопрессивная трепанация черепа Показания: паллиативная помочь при повышении внутричерепного давления (при неоперабельной опухоли мозга, при отеке гол. мозга в результате травмы) В височной области: 1) рассечение мягких тканей / надкостницы шаровидной фрезой 2) Создают одно отверстие в центре обнаженной кости 3) Расширяют кусачками Люэра 4) Тв. мозг. оболочку вскрывают – отток ликвора 5) Рану ушивают (кроме тв. мозг. оболочки) 4.Топография области сосцевидного отростка. Трепанация сосцевидного отростка. Топография области сосцевидного отростка Границы: сверху – линия, являющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости. ▲ Шипо Границы: • спереди – задний край наружного слухового прохода • сзади – гребень сосцевидного отростка • сверху – горизонтальная линия, проведенная кзади от скулового отростка височной кости Граничит: со средней черепной ямкой (сверху) с каналом лицевого нерва (спереди) с сигмовидным синусом (сзади) Трепанация сосцевидного отростка Цель: • эвакуация гнойного экссудата • удаление грануляций из воздухоносных полостей сосц. отр при воспалит. процессах в нем и дренирование образовавшейся полости Положение больного: на спине, в повернутой в здоровую сторону головой Техника операции: 1) Оттягивание ушной раковины кпереди → дугообразный разрез до кости кзади и параллельно ушной раковине на 0,5-1 см 2) Доступ к треугольнику Шипо→ рассечение поверхностной пластинки кости в передневерхней части треугольника параллельно задней стенке наружного слух прохода 3) Обнажение пещеры → барабанная полость 4) Гной, грануляции удаляют → вставляют дренаж 5) Накладывают швы на кожу 5.Топография околоушно-жевательной области. Распространение гнойных затёков при паротите. Операции при остром гнойном паротите. поверхн. отдел: ветвь нижней челюсти, m. masseter, околоуш. железа глуб. отдел: крыловид. м., сосуды и нервы Поверхностный отдел Внеш. ориентиры: • угол и нижний край нижней челюсти, скуловая дуга, наруж. слух. проход, пальпируемый перед. край жеват. м. • между перед. краем жеват.м. и наруж. слух. проходом. Границы: • верхняя – скуловая дуга • нижняя – край нижней челюсти • передняя – передний край жевательной мышцы • задняя – наружный слуховой проход Проекции: Двигательный ветви лицевого нерва располагаются книзу и кпереди от козелка I палец пересекает середину скуловой дуги, II палец идет к наружному углу глаза, III — над верхней губой, IV — по краю нижней челюсти, V палец направляется вертикально вниз на шею. 1- rr. temporales; 2- rr. zygomatici; 3- rr. buccales; 4- r. marginalis mandibularis; 5- r. colli. Выводной проток околоушной железы Стенонов проток проецируется по линии, идущей параллельно и ниже скуловой дуге по направлению от наруж. слух. прохода к середине расстояния между крылом носа и углом рта. Слои: 1. Кожа - тонкая 2. Подкожная клетчатка - пронизана соединительнотканными тяжами, связывающими кожу с собственной фасцией. 3. Поверхностная фасция • выражена только в передненижнем участке области • глубже (на наружной поверхности жевательной мышцы, покрытой fascia parotideomasseterica) идут ductus parotideus, a. et v. transversa faciei и щечные ветви лицевого нерва 4. Собственная фасция области (fascia parotideomasseterica) • довольно плотная • образует футляр жевательной мышцы, переходящий кпереди в фасциальную капсулу жирового тела щеки сзади собственная фасция, расщепляясь, образует капсулу околоушной слюнной железы. 5. Жевательная мышца, m. masseter • от скулового отростка верхней челюсти и скуловой дуги — к соответствующей бугристости нижней челюсти 6. Жевательно-челюстное пространство • между m. masseter и латеральной поверхностью венечного отростка ветви нижней челюсти • заполнено рыхлой клетчаткой • продолжается под скуловой дугой вверх на наружную поверхность височной мышцы до апоневроза, то есть до подфасциального (подапоневротическо-го) пространства височной области. По этой щели гнойные затеки проникают из одной области в другую. • Околоушная слюнная железа, glandula parotidea заполняет позадинижнечелюстную ямку, ограниченную спереди — задним краем ветви нижней челюсти сверху — наружным слуховым проходом сзади — сосцевидным отростком и начинающейся от него грудиноключично-сосцевидной мышцей снизу — прочным фасциальным отрогом, связывающим футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы с углом нижней челюсти и разделяющим ложе околоушной железы и поднижнечелюстной железы изнутри — боковой стенкой глотки поверхностная часть на наружной стороне жевательной мышцы глуб. часть (глоточный отросток) доходит кнутри до жир. клет-ки в боковом окологлоточ. прост-ве имеет фасц. капсулу (собств. фасц.) 2 слабых места в капсуле: 1ое – на верх. пов-ти железы, прилежащ. к наруж. слух. проходу 2ое – на внут. пов-ти pars profunda околоуш. железы, обращен.к перед. окологлоточному прост-ву в толще околоуш. слюн. железы проходят важные СНП: 1. лицевой нерв 2. наруж. сон. артерия 3. ушно-височн. нерв 4. занижнечелюстная вена при восп. процессе (паротите) гнойный экссудат может сдавливать лицевой нерв, что ведет к парезу мимических мышц: o к парезу m. orbicularis oculi – высыхание глаза o не может жевать, свистеть o смещение угла рта может быть аррозия стенок сосудов, проходящих в железе – кровотечение. Глубокий отдел (глубокая область лица) межчелюстная область между задн. пов-тью верх. челюсти и внут. пов-тью ветви нижней челюсти • снаружи — ветвь нижней челюсти и внутренней поверхностью височной мышцы • спереди — бугр верхней челюсти • медиально — боковая поверхность глотки • сверху — та часть наружного основания черепа, которая соответствует средней черепной ямке • сзади – околоушная железа Височно-крыловидное прост-во между внутренней поверхностью нижней половины височной мышцы и латеральной крыловидной мышцей венозное крыловидное сплетение o из vv. alveolaris inf., v.meningea media, vv. parotidei, v. temporalis profunda o связано с пещеристым синусом тверд. об. мозга o через нижн. глазнич. щель с v. ophtalmica inf. o отток через v. retromandibularis верхнечелюстная артерия Межкрыловидное прост-во между обеими крыловидными мышцами нижнечелюстной нерв 1. щечный нерв 2. нижн. альвеолярный нерв 3. язычный нерв 4. ушно-височный нерв Крыловидно-небная ямка o сзади – крыловидный отросток o спереди – бугор верхней челюсти o изнутри – перпендикулярная пластинка небной кости через круглое отверстие из сред. череп. ямки n. maxillaris Окологлоточное прост-во o заглоточное прост-во и два боковых o инфекция из переднего отдела окологлот. прост-ва в задн. отдел – разрушение шилодиафрагмы, отделяющей эти отделы Распространение гнойных затёков при паротите: вдоль вен – межкрыловидный промежуток через глоточный отросток железы – клетчатка окологлоточного пространства могут быть поражены стенки крупных кровеносных сосудов (внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена) вдоль этих сосудов – кверху в полость черепа или вниз — на шею, оттуда — в переднее средостение в наружный слуховой проход через щели между хрящами, образующими хрящевой слуховой проход Операции при остром гнойном паротите • Операцию при остром гнойном паротите выполняют под общим обезболиванием. • Цель операции при остром гнойном паротите — вскрытие гнойнонекротического очага, дренирование раны до полного оггоржения некротических тканей. • Разрез кожи длиной около 2 см производят над местом флюктуации с учетом топографии лицевого нерва. После вскрытия абсцесса удаляют гной и полость дренируют. При обширном поражении железы делают два разреза. 1. Первый, горизонтальный, длиной 2-2,5 см, − начинают на 1 см кпереди от основания мочки уха и проводят параллельно нижнему краю скуловой дуги. − после рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасциальной капсулы железы удаляют гной. − полость обследуют пальцем, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервных образований, проходящих в ложе околоушной железы. 2. Второй разрез − начинают от основания мочки уха, отступя на 1-1,5 см кзади от ветви нижней челюсти, и ведут его вниз параллельно переднему краю грудино-ключичнососцевидной мышцы. − после рассечения кожи, подкожной клетчатки и капсулы железы удаляют гной. − пальцем или тупым инструментом соединяют оба разреза и проводят дренажную трубку, выходящую свободными концами из обоих разрезов. 6.Топография щёчной области. Особенности венозного оттока области лица – венозные анастомозы, их значение в распространении гнойной инфекции. Внешние ориентиры: o скуловая кость и скуловая дуга, нижний край нижней челюсти, носогубная борозда, передний край m. masseter. Границы: o верхняя — скуловая дуга o нижняя — нижний край нижней челюсти o передняя — вертикальная линия, проведенная от наружного угла глаза o задняя — пальпируемый передний край жевательной мышцы Проекции: лицевые артерия и вена проецируются от места пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти в диагональном направлении к внутреннему углу глаза. На уровне крыла носа – один из важнейших анастомозов с крыловидным венозным сплетением. Слои: 1. Кожа - тонкая, содержит большое количество потовых и сальных желез, прочно сращена с ПЖК. 2. ПЖК • лицевая артерия анастомозируют с поперечной артерией лица, a. transversa faciei (от поверхностной височной), и с a. buccalis (из верхнечелюстной) артерией • лицевая вена на уровне крыла носа, выше или ниже него, она анастомозирует с глубоким крыловидным венозным сплетением лица, которое, в свою очередь, связано с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки • лицевой нерв • жировое тело щеки Биша часть жирового тела располагается в околоушножевательной области, между глубокой поверхностью m. masseter и m. buccinator. o отростки: — височный (связан с подфасц. височн. прост-вом и глуб. височн. прост-вом) — глазничный (нижн. глазничная щель) — крыловидно-небный (проникает на наруж. основание черепа, через верх. глазничную щель к стенке межпещеристого синуса твердой оболочки мозга) 3. Щечно-глоточная (собственная) фасция - плотная 4. Щечная мышца 5. Слизистая оболочка рта Особенности венозного оттока области лица Венозный отток проходит через систему вен, впадающих в лицевую и позадичелюстную вены, а оттуда — во внутреннюю яремную. Система вен лица имеет сообщение через наружную глазную вену с внутричерепным кавернозным синусом, что обусловливает опасность тяжелых осложнений при распространении воспалительных процессов по венозным путям (тромбофлебит лицевых вен) из некоторых отделов лица, например, при фурункулах или абсцессах верхней губы. лицевая вена через v. profunda faciei анастомозирует с крыловидным венозным сплетением потом с пещеристым синусом. 7.Топография щёчной области. Жировой комок щеки. Пути распространения гнойных процессов на лице. Границы: - верхняя — скуловая дуга - нижняя — нижний край нижней челюсти - передняя — вертикальная линия, проведенная от наружного угла глаза, - задняя — пальпируемый передний край жевательной мышцы Проекции: Лицевые артерия и вена проецируются: от места пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти → в диагональном направлении к внутреннему углу глаза !!! На этой линии примерно на уровне крыла носа определяется один из важнейших анастомозов лицевой вены с крыловидным венозным сплетением Послойное строение: 1) Кожа – тонкая, содержит большое количество потовых и сальных желез 2) ПЖК • Проходят лицевые артерии и вена: а. facialis - идет из поднижнечелюстного треугольника шеи → огибает край челюсти→ появляется в задненижнем углу щечной области (место пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти) → идет в диагональном направлении к подглазничной области. - Ветви a. facialis анастомозируют с поперечной артерией лица (от поверхностной височной), и с щечной артерией (из верхнечелюстной) v. facialis - приходит в щечную область из подглазничной области по той же диагональной линии, что и лицевая артерия, располагаясь кзади от нее. - на уровне крыла носа v. facialis анастомозирует с глубоким крыловидным венозным сплетением лица, которое, в свою очередь, связано с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки. n. facialis, ветви которого проходят в глубоком слое подкожной клетчатки • Жировое тело щеки Биша - примыкает к переднему краю жевательной мышцы - заключено в довольно плотную фасциальную капсулу, отделяющую от ПЖК и щечной мышцы - часть жирового тела располагается в соседней, околоушно-жевательной области (между жевательной и щечной м.) от этой части жирового тела отходят отростки: 1. височный *поднимается под скуловой костью → вдоль наружной стенки глазницы, располагаясь в жевательно-челюстном пространстве→ и доходит до переднего края височной мышцы *он связан с подфасциальным височным пространством и глубоким височным пространством (между костью и глубокой поверхностью височной мышцы) 2. глазничный * располагается в подвисочнойямке, прилежит к нижней глазничной щели 3.крыловидно-небный *проникает между задними краями верхней и нижней челюсти и основанием крыловидного отростка * нередко доходит до верхней глазничной щели → в полость черепа → к стенке межпещеристого синуса твердой мозговой оболочки 3) Щечно-глоточная (собственная) фасция щечной мышцы 4) Щечная мышца от верхней и нижней челюстей → вплетается впереди в мышцы, окружающие ротовую щель На наружной поверхности щечной мышцы проходят: - щечный нерв (из нижнечелюстного нерва, являющегося ветвью V ЧМН – тройничного нерва) - щечные сосуды -небольшие лицевые лимфатические узлы 5) Слизистая оболочка рта – покрывает внутреннюю поверхность щечной мышцы !!! В связи с тем, что на уровне крыла носа v. facialis анастомозирует с глубоким крыловидным венозным сплетением лица, которое, в свою очередь, связано с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки → гнойно-воспалительные заболевания из областей лица могут распространиться в полость черепа, даже если венозные анастомозы не вовлечены в процесс. Часто источником инфекции, распространяющейся вдоль отростков жирового тела щеки, являются гнойно-воспалительные заболевания в верхней и нижней челюстях. 8.Топография поверхностных образований боковой области лица. Особенности венозного оттока области лица - венозные анастомозы, их значение в распространении гнойной инфекции. Направление хирургических разрезов на лице. Боковая область лица = околоушно-жевательная область располагается между передним краем жевательной мышцы и наружным слуховым проходом боковая область лица = околоушно-жевательная область Поверхностный отдел занятый ветвью нижней челюсти с жевательной мышцей и околоушной железой Глубокий отдел (глубокая область лица) лежат крыловидные мышцы, сосуды и нервы Поверхностный отдел Границы: -верхняя — скуловая дуга - нижняя — нижний край нижней челюсти - передняя — передний край жевательной мышцы - задняя — линия, проведенная от наружного слухового прохода до верхушки сосцевидного отростка Проекции: Двигательные ветви лицевого нерва, иннервирующие мимическую мускулатуру, проецируются по линиям, расходящимся веерообразно от точки, расположенной книзу и кпереди от козелка. Большая «гусиная лапка» лицевого нерва: I – пересекает вертикально вверх середину скуловой дуги → rr. temporales II - к наружному углу глаза → rr. zygomatici III - над верхней губой → rr. buccales (щечные) IV - по краю нижней челюсти → r. marginalis mandibularis (краевые ветви нижней челюсти) V - вертикально вниз на шею → r. сolli Выводной проток околоушной железы = стенонов проток проецируется по линии, идущей параллельно скуловой дуге и ниже нее на 1,5—2,5 см по направлению от наружного слухового прохода к середине расстояния между крылом носа и углом рта Послойное строение: 1) Кожа – тонкая 2) ПЖК- пронизана соединительнотканными тяжами, связывающими кожу с собственной фасцией (лежат сосуды и нервы) 3) Поверхностная фасция выражена только в передненижнем участке области, где есть platysma – подкожная мышца шеи 4) Собственная фасция области - плотная, образует футляр жевательной мышцы, переходящий кпереди в фасциальную капсулу жирового тела щеки. Сзади собственная фасция расщепляется → образует капсулу околоушной слюнной железы. 5) Жевательная мышца от скулового отростка верхней челюсти и скуловой дуги→ прикрепляется к соответствующей бугристости нижней челюсти 6) Жевательно-челюстное пространство (заполнено рыхлой клетчаткой) – между жевательной м. и венечным отростком ветви нижней челюсти → продолжается под скуловой дугой → вверх на наружную поверхность височной мышцы→ до места ее фиксации к внутренней поверхности височной фасции (!!! по этой щели гнойные затеки проникают из одной области в другую) 7) Околоушная слюнная железа заполняет позадинижнечелюстную ямку границы ямки: спереди — задний край ветви нижней челюсти сверху — наружный слуховой проход сзади — сосцевидный отросток (начало ГКС) снизу — прочный фасциальный отрог, связывающий футляр ГКС с углом нижней челюсти и разделяющим ложе околоушной железы и поднижнечелюстной железы, изнутри — боковая стенка глотки Поверхностная часть околоушной слюнной железы - на наружной стороне жевательной мышцы - продолжается по ходу выводного протока железы до переднего края жевательной мышцы Глубокая часть (глоточный отросток) - доходит кнутри до жировой клетчатки, расположенной у боковой стенки глотки в переднем отделе бокового окологлоточного пространства. Нижний отросток околоушной железы спускается - к внутренней поверхности угла нижней челюсти Фасциальная капсула железы имеет два «слабых места»: 1. на верхней поверхности железы, прилежащей к наружному слуховому проходу; 2. на внутренней стороне околоушной железы, обращенной к переднему окологлоточному пространству, между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей. !!! При гнойном воспалении околоушной слюнной железы (паротит) гной в 4 раза чаще прорывается в это пространство, к стенке глотки, чем в наружный слуховой проход Сосудисто-нервные образования околоушной железы: Лицевой нерв - n. facialis Выходит из шилососцевидного отверстия → проникает через капсулу в ложе железы→ делится на верхнюю и нижнюю ветви. - от верхней ветви отходят – височная, скуловая и щечная ветви - от нижней — шейная и краевые ветви нижней челюсти → по выходе из железы ветви лицевого нерва прободают собственную фасцию → к мимическим мышцам в подкожной клетчатке Наружная сонная артерия - a. carotis externa идет косо снизу вверх позади ветви нижней челюсти → у шейки суставного отростка нижней челюсти она делится на - поверхностную височную артерию → поперечная артерия лица – идет вместе с выводным протоком (→ анастомоз с лицевой артерией в щечной области) - верхнечелюстную артерию → в глубокий отдел области Ушно-височный нерв - n. auriculotemporalis отходит от нижнечелюстного нерва → выходит из овального отверстия → проникает в околоушную железу → выходит через заднюю поверхность капсулы железы и поднимается вертикально, впереди от наружного слухового прохода, в височную область (вместе с поверхностной височной артерией) В железе ушно-височный нерв отдает ветви к: - ткани железы - наружному слуховому проходу - барабанной перепонке - соединительные ветви к лицевому нерву Занижнечелюстная вена - v. retromandibularis - в ложе околоушной железы лежит наиболее поверхностно - образована из вен околоушной железы занижнечелюстная вена= верхнечелюстная вена + поперечная вена лица выходит из железы → идет книзу → в сонном треугольнике шеи впадает в лицевую вену→ к внутренней яремной вене (→ занижнечелюстная вена анастомозирует с крыловидным венозным сплетением в глубоком отделе области, а также с наружной яремной веной) !!! Гнойный экссудат при воспалительном процессе (паротит) может сдавливать ветви лицевого нерва, что ведет к парезу или параличу мимических мышц и последующей асимметрии лица. Тяжелый гнойный процесс или опухоль околоушной железы может вести к разъеданию (аррозии) стенок сосудов, проходящих в ложе железы, и тяжелому кровотечению. Особенности венозного оттока области лица: Венозный отток происходит через систему вен, впадающих в лицевую и занижнечелюстную вены, а оттуда во внутреннюю яремную вену. Система вен лица, кроме того, имеет сообщение через наружную глазную вену с внутричерепным пещеристым синусом, что обусловливает опасность тяжелых осложнений при распространении по венозным путям (тромбофлебит лицевых вен) инфекции из некоторых отделов лица, например при фурункулах или абсцессах верхней губы. Разрезы на лице при гнойных процессах: !!! необходимо строго руководствоваться анатомическими ориентирами, чтобы избежать возможных повреждений ветвей лицевого нерва (влекут расстройства и деформацию лица) Примеры: • околочелюстные флегмоны с вовлечением щечного жирового - разрез, начинающимся на 2-3 см кнаружи от крыла носа → и продолжающимся по направлению мочки уха на 4-5 см. Разрез не следует делать глубоким, т.к. здесь можно повредить v.facialis и стенонов проток (на картинке №2) • флегмоны щеки в области жевательной мышцы (- распространение паротита) поперечный разрез от нижнего края мочки уха (на 2 см впереди)→ по направлению к углу рта (на картинке №5) • при поднжнечелюстной флегмоне - разрез кожи и фасции вблизи угла нижней челюсти, а вглубь лучше проникать тупым способом (лучше пальцем) → при таком разрезе пересекается n.colli, что не вызывает существенных расстройств (на картинке - №7) • в височной области - разрез позади лобного отростка скуловой кости (на картинке №9) 9.Топография глубокой области лица. Фасции и клетчаточные пространства. Пути распространения гнойных затёков на лице. Вмешательства при гнойных процессах на лице. Глубокий отдел околоушно-жевательной области, который часто называют глубокой областью лица, расположен между задней поверхностью верхней челюсти и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти. Существует и другое название — межчелюстная область. Он ограничен: • снаружи — ветвью нижней челюсти и внутренней поверхностью височной мышцы, • спереди — бугром верхней челюсти, медиально — боковой поверхностью глотки, • сверху — той частью наружного основания черепа, которая соответствует средней черепной ямке. В ямке находится большинство отверстий, связывающих наружное и внутреннее основание черепа: овальное, остистое, переднее рваное, нижняя глазничная щель, круглое. Задней стенкой области является околоушная железа с ее капсулой. Пространства глубокой области лица В глубоком отделе околоушно-жевательной области различают два пространства: • височно-крыловидное пространство, spatium temporopterygoideum – между внутренней поверхностью нижней половины височной мышцы и латеральной крыловидной мышцей; • межкрыловидное пространство, spatium interpterygoideum – между обеими крыловидными мышцами (mm. pterygoideus lateralis et medialis). В обоих пространствах, сообщающихся между собой, проходят сосуды и нервы, окруженные клетчаткой: • a. maxillaris и ее ветви, • ветви n. mandibularis, • венозное крыловидное сплетение, plexus pterygoideus. Клетчатка височно-крыловидного и межкрыловидного пространств достигает отверстий на основании черепа, крыловидно-небной ямки, глазницы и дна полости рта. В височно-крыловидном пространстве расположены a. maxillaris и венозное крыловидное сплетение, plexus pterygoideus. *Для лучшего запоминания можно считать, что в этом пространстве располагаются в основном сосуды. Венозное крыловидное на наружной поверхности латеральной крыловидной мышцы, хотя своими мелкими ветвями переходит и на медиальную крыловидную мышцу, и к отверстию слуховой трубы. • Крыловидное сплетение виде нескольких крупных венозных стволов, окруженных мелкими венами. • Более крупные ветви крыловидного сплетения прилежат к латеральной крыловидной мышце. Plexus pterygoideus (крыловидное сплетение) принимает кровь из • • • • v. alveolaris inferior v. meningea media vv. parotidei v. temporalis profunda С поверхностными венами лица крыловидное сплетение связано посредством ветвей глубокой вены лица. Описанные венозные связи являются путями переноса инфекции !!! Отток крови от крыловидного сплетения осуществляется через v. retromandibularis, которая проходит в ложе околоушной железы и на шее сливается с лицевой веной. Имеется также анастомоз, соединяющий эту вену с наружной яремной веной. +Еще раз подчеркнем, что в норме отток венозной крови осуществляется в направлении книзу, то есть кровь в крыловидное сплетение попадает из пещеристого синуса, а не наоборот. Вмешательства при гнойных процессах на лице Большинство острых воспалительных процессов на лице, лечат консервативно. Когда консервативное лечение неэффективно применяют обкалывание инфильтрата растворами антибиотиков и разрезы. Цель операции: создать при сформировавшемся очаге отток гноя, чтобы предупредить распространение воспалительного процесса. 1. Перед вскрытием гнойного очага производят диагностическую пункцию в центре флюктуации. 2. Разрез делают над центром флюктуации в области гнойного очага. 3. Околочелюстные флегмоны, развивающиеся в связи с кариозными процессами зубов, чаще вскрывают внутриротовыми доступами. 4. Абсцессы носогубной складки, околоушной области вскрывают наружными разрезами. При этом рассекают только кожу с подкожной клетчаткой. 5. Через глубокие слои подкожной клетчатки и мимические мышцы проходят, тупо раздвигая ткани сомкнутыми ножницами, анатомическим пинцетом. 10. Топография надподъязычной области. Подподбородочный и поднижечелюстной треугольники. Поднижнечелюстная железа. Вскрытие поднижечелюстной флегмоны. Надподъязычная область (regio suprahyoidea) - расположена между краем нижней челюсти и подъязычной костью. - она становится доступной для обозрения при запрокинутой назад голове и образуется из подподбородочного и парных подчелюстных треугольников. - покрыта тонкой кожей, подкожной клетчаткой, поверхностной и собственной фасциями шеи. Подподбородочный треугольник (trigonum submentale) Ограничен: передними брюшками двубрюшных мышц и телом подъязычной кости. - дном являются mm. mylohyoidei с соединяющим их швом. - в клетчатке на дне треугольника расположено 2—3-небольших лимфатических узла, собирающих лимфу от подбородка, средней части нижней губы и кончика языка. Подчелюстной треугольник (trigonum submandibulare) Ограничен: передним и задним брюшками двубрюшной мышцы и краем нижней челюсти. Собственная фасция глубоким листком фиксируется к нижней челюсти. В результате образуется замкнутое фасциальное пространство (saccus hyomandibularis), содержащее подчелюстную слюнную железу и окружающую ее рыхлую клетчатку. Подчелюстная железа (glandula submandibularis) • Заполняет не только данное пространство, но нередко продолжается крючковидным отростком вместе с протоком в подъязычную клетчатку, проникая в щель между m. mylohyoideus и m. hyoglossus. • Эта особенность делает возможным распространение воспалительного процесса из одного клетчаточного пространства в другое. • Через щель между упомянутыми мышцами следуют также язычная вена и подъязычный нерв. • Через задний отдел подъязычно-челюстного фасциального мешка проходят поверхностнее подчелюстной железы лицевая вена и глубже нее лицевая артерия со своими ветвями, следующими вдоль края нижней челюсти. • В клетчатке мешка находится 5—10 лимфатических узлов, собирающих лимфу от носа, зубов, нижней челюсти, верхней губы, боковых участков нижней губы, от боковых частей языка и подчелюстной области. Некоторые из узлов залегают в толще подчелюстной слюнной железы. • Их воспаление иногда ошибочно определяется как заболевание слюнной железы. Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны Показания и цель операции: предупредить распространение нагноения в окологлоточное пространство, создать отток гноя. 1. Положение больного на спине с валиком под лопатками и слегка запрокинутой головой. 2. Разрез кожи длиной 5—6 см, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции книзу и параллельно краю нижней челюсти кпереди от ее угла. 3. Оттянув тупым крючком кверху r. marginalis mandibuli n. facialis, рассекают капсулу железы (вторая фасция шеи) и в ней лицевую вену. 4. Гной эвакуируют. 5. Если подчелюстная слюнная железа инфильтрирована гноем, проток железы пересекают между двумя лигатурами и железу удаляют. Проще говоря: 1. Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны: разрез кожи ведут от угла нижней челюсти кпереди параллельно её нижнему краю и на 2-3 см ниже него. (Длина разреза 5-6 см) 2. Рассекают подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи с поверхностной фасцией. Особое внимание обращают на проходящую выше, у края нижней челюсти, г. marginalis mandibulans n. facialis. 3. Рассекают капсулу поднижнечелюстной железы (2-я фасция шеи) и эвакуируют гной. 11.Топография подподбородочного и поднижнечелюстного треугольника. Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны. Подподбороочный треугольник, trigonum submentale Ограничен: • по сторонам – передними брюшками правой и левой двубрюшных мышц • основание – тело подъязычной кости • вершина – подбородочная ость. Проекция: подъязычные слюнные железы и язык. Слои: 1. Кожа – тонкая, подвижная; у мужчина покрыта волосами. 2. Подкожная клетчатка Хорошо развита В ней располагаются левая и правая подкожная мышца шеи с покрывающей их фасцией. 3. Ближе к подъязычной кости подбородочный треугольник прикрыт только поверхностной фасцией – 1-й фасцией по Шевкуненко. 4. 2-я фасция шеи образует футляры, в которых передние брюшки двубрюшной мышцы. покрывает челюстно – подъязычную мышцу. В клетчатке между 2-й фасцией и челюстно – подъязычной мышцей располагаются 1-2 подподбородочных лимфатических узла (к ним оттекает лимфа от языка, среднего отдела дна полости рта и среднего отдела нижней губы). Пучки челюстно – подъязычной мышцы по срединной линии образуют шов. Глубже над ней расположена подбородчно-подъязычная мышца Еще глубже подбородочно-язычная мышца Подподбородочная артерия, a. submentalis – ветвь лицевой артерии. - вместе с одноименной веной проходит в подподборо-очный треугольник из поднижнечелюстного в промежутке между передним брюшком двубрюшной мышцы и m. mylohyoideus, располагаясь ближе к нижней челюсти. - здесь к сосудам присоединяется челютно-подъязычный нерв, отходящий от нижнего альвеолярного нерва до вступления его в отверстие нижней челюсти. Поднижнечелюстной треугольник, trigonum submandibulare Внешние ориентиры: нижний край нижней челюсти большой рожок подъязычной кости сосцевидный отросток подбородок Границы: верхняя – нижний край нижней челюсти передненижняя – проекция переднего брюшка двубрюшной мышцы, идущая от большого рожка подъязычной кости до подбородка задненижняя – проекция заднего брюшка двубрюшной мышцы, идущая от большого рожка подъязычной кости до сосцевидного отростка. Проекции: краевая ветвь лицевого нерва – параллельно нижнему краю нижней челюсти выход в щечную область лицевой артерии – у верхней границы треугольника или у переднего края жевательной мышцы. Здесь можно пальпировать ее пульсацию или прижать для временной остановки кровотечения. Слои: 1. Кожа 2. ПЖК – сращена со следующим слоем. 3. Поверхностная фасция образует футляр для подкожной мышцы шеи. подкожная мышцы шеи почти полностью прикрывает этот треугольник, за искл верхненаружного угла. в клетчатке между подкожной мышцей шеии 2-й фасцией шеи – шейная ветвь лицевого нерва и верхняя ветвь поперечного нерва шеи из шейного сплетения образуют шейную дугу [arcus cervicalis superficialis] выше дуги проходит ветвь нижней челюсти – лицевой нерв. ! При повреждении этой ветви угол рта подтягивается кверху из-за паралича мышцы, опускающей угол рта. 4. Поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция по Шевкуненко) - образует ложе поднижнечелюстной слюнной железы. - фасция прикрепляется к подъязычной кости и расщепляется на два листка: поверхностный прикрепляется к краю нижней челюсти, а глубокий – к челюстноподъязычной линии. ! Между этими листками и располагается поднижнечелюстная слюнная железа с ее выводным протоком (вартоновым протоком). − Между капсулой и тканью железы имеется слой рыхлой клетчатки. Благодаря этому поднижнечелюстную железу можно выделить (вывихнуть) из ложа тупым путем, например, для доступа к язычной артерии. − верхняя часть железы – к надкостнице нижней челюсти; внутренней поверхностью – на челюстно – подъязычной и подъязычной мышцах. - по боковым сторонам треугольника 2-я фасция образует футляры для двубрюшной мышцы. Мышцы 1. Двубрюшная (m. digastricus) − переднее брюшко – в двубрюшной ямке (fossa digastrica) нижней челюсти, − заднее – сосцевидной вырезке (incisura mastoidea) височной кости, − промежуточное сухожилие – к большому рожку подъязычной кости при помощи фасциальной петли. 2. Шилоподъязычная (m. stylohyoideus) от шиловидного отростка височной кости – к подъязычной кости. 3. Челюстно-подъязычная (m. mylohyoideus) - от челюстно-подъязычной линии (linea mylohyoidea) нижней челюсти – к подъязычной кости. - правая и левая челюстно-подъязычные мышцы соединяются своими внутренними краями, образуя сухожильный шов (raphe). 4. Подъязычно-язычная (m. hyoglossus) на подъязычной кости и вплетается в боковую часть языка. Глубокие сосуды и нервы 1. Лицевая артерия (a. facialis) - проходит в глубине фасциального ложа поднижнечелюстной железы - от нее отходит подподбородочная артерия 2. Лицевая вена (v. facialis) - проходит в толще поверхностного листка фасции - у задней границы треугольника в нее вливается занижнечелюстная вена - на дне поднижнечелюстного треугольника при определенных условиях (голова откинута назад и повернута в противоположную сторону, а железа выведена из ее ложа и оттянута кверху) выделяется язычный треугольник (trigonum lingualis) [Pirogovi]. Границы: • сверху – подъязычный нерв • снизу и сзади – заднее брюшко двубрюшной мышцы • спереди – край челюстно-подъязычной мышцы • дно треугольника – подъязычно-язычная мышца Этот треугольник является топографическим ориентиром для обнаружения и перевязки язычной артерии, лежащей кнутри от подъязычно-язычной мышцы. Лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares) - расположены поверх, в толще или под поверхностной пластинкой фасции шеи. - в них оттекает лимфа от медиальной части век, наружного носа, слизистой оболочки щек, десен, губ, дна полости рта и среднего отдела языка Связь клетчатки поднижнечелюстного треугольника с соседними областями: 1. с полостью рта по ходу протока поднижнечелюстной слюнной железы, 2. с подъязычной областью по ходу язычного и подъязычного нервов, язычной вены. Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны Показания и цель операции: предупредить распространение нагноения в окологлоточное пространство, создать отток гноя. 6. Положение больного на спине с валиком под лопатками и слегка запрокинутой головой. 7. Разрез кожи длиной 5—6 см, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции книзу и параллельно краю нижней челюсти кпереди от ее угла. 8. Оттянув тупым крючком кверху r. marginalis mandibuli n. facialis, рассекают капсулу железы (вторая фасция шеи) и в ней лицевую вену. 9. Гной эвакуируют. 10. Если подчелюстная слюнная железа инфильтрирована гноем, проток железы пересекают между двумя лигатурами и железу удаляют. Проще говоря: 4. Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны: разрез кожи ведут от угла нижней челюсти кпереди параллельно её нижнему краю и на 2-3 см ниже него. (Длина разреза 5-6 см) 5. Рассекают подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи с поверхностной фасцией. Особое внимание обращают на проходящую выше, у края нижней челюсти, г. marginalis mandibulans n. facialis. 6. Рассекают капсулу поднижнечелюстной железы (2-я фасция шеи) и эвакуируют гной. 12.Топография сонного треугольника шеи. Рефлексогенные зоны шеи. Вскрытие флегмоны фасциального влагалища основного сосудисто-нервного пучка. Сонный треугольник • сверху – проекция заднего брюшка двубрюшной мышцы, m.digastricus • спереди – ерхнее брюшко лопаточно-подъязычн мышцы, m. omohyoideus • сзади – передний край груд-ключ-сосц мышцы, m. sternocleidomastoideus Слои: 1. Кожа 2. ПЖК – 1-я фасция и платизма 3. Клетчатка между 1 и 2 фасциями – шейная ветвь лицевого нерва, чувствительная верхняя ветвь n. transversus colli (из шейного сплетения) + иногда передняя яремная вена 4. 2-я фасция – под ней v. facialis, еще глубже глубокая шейная петля (инн. подподъязычные мышцы) = нисходящая ветвь подъязычного нерва (верхний корешок) + ветви от шейного сплетения (нижний корешок) (лежит на vagina carotica) 5. 4-я фасция – футляр подподъязычных мышц 6. 5-я фасция – vagina carotica *отсутствует 3 фасция по Шевкуненко (Lamina profunda fascii coli propria, f. omolavicularis) Содержимое: основной СНП Называют сонным СНП или медиальным. 1. общая сонная артерия, Кнаружи от боковой доли щитовидной железы. 2. внутренняя яремная вена, Окружён фасциальным влагалищем vagina carotica, образованным париетальным листком 4 фасции. 3. блуждающий нерв Рефлексогенные зоны Это зоны повышенной чувствительности. При воздействии на них внешней силы или травматизация во время операции могут привести к развитию травматического шока. К рефлексогенным зонам относятся: 1. Основной сосудисто-нервный пучок шеи – проецируется по линии, проведенной от середины расстояния между углом нижней челюсти и вершиной сосцевидного отростка к грудино- ключичному сочленению, а слева – к латеральному краю грудинной ножки грудино-ключично- сосцевидной мышцы. 2. Синокаротидная рефлексогенная зона (бифуркация общей сонной артерии) проецируется по верхнему краю щитовидного хряща на 1 см кнаружи. 3. Узлы пограничного симпатического ствола: верхний узел проецируется на поперечный отросток С3; средний узел – поперечный отросток С6; шейно-грудной (звездчатый) узел – шейка первого ребра. 4. Шейное сплетение. Ветви шейного сплетения выходят из-под заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы и проецируются на середине длины этой мышцы. 5. Плечевое сплетение – проецируется по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на границе средней и нижней ее трети. 6. Подключичная артерия и стволы плечевого сплетения – проецируются посередине ключицы. Вскрытие флегмоны фасциального влагалища основного сосудисто-нервного пучка Флегмоны vagina carotica - следствие поражения лимфатических узлов, идущих вдоль СНП. Цель операции Доступ Предупреждение распространения гнойного процесса по клетчатке: А) Вверх - в полость шеи Б) Вниз – в переднее средостение и предвисцеральное пространство шеи. Через фасциальный футлях груд-ключ-сосц мышцы 1. Разрез кожи, ПЖК, подкожной мышцы шеи и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края груд-ключ-сосц мышцы. Ход 2. Рассекают передний листок её футляра, мышцу оттягивают кнаружи, а затем по желобоватому зонду вскрывают задний листок и сразу же передний листок vagina carotica. 3. Тупым инструментом проникают к сосудам, удаляют гной и дренируют клетчатку. 4. При тромбозе внутренней яремной вены её перевязывают и пересекают за границами тромба. 13.Топография грудино-ключично-сосцевидной области. Вагосимпатическая блокада по Вишневскому. Топография грудино-ключично-сосцевидной области Соответствует положению кивательной мышцы. • вверху – достигает сосцевидного отростка • внизу – ключицы и рукоятки грудины Между грудиной и ключичной головками кивательной мышцы проецируется пироговский венозный угол, а также блуждающий (медиально) и диафрагмальный (латерально) нервы. Слои: 1а. Кожа 1б. ПЖК 1в. 1-я фасция 1г. Наружная яремная вена, поверхностные шейные лимфатические узлы, кожные ветви шейного сплетения: поперечный нерв шеи (пересекает мышцу поперек, инн. кожу), большой ушной нерв (инн. кожу околоушно-жевательной области и кожу сосцевидного отростка) 2. 2-я фасция – футляр для кивательной мышцы, внутри футляра по задней поверхности кивательной мышцы – малый затылочный нерв 3. 3-я фасция 4. 4-я фасция – vagina carotica 5. 5-я фасция Содержимое: наружная яремная вена, кожные ветви шейного сплетения, поверхностные шейные лимфатические узлы. Вагосимпатическая блокада по Вишневскому Новокаиновая блокада с целью прерывания импульсов при плевропульмональном шоке вследствие травматических повреждений и ранений органов грудной полости. 1. Укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову в сторону, противоположную блокаде. 2. Точка вкола иглы у заднего края кивательной мышцы, выше её перекрёста с наружной яремной веной. 2* Если контуры наружной яремной вены не видны, то проекционную точку вкола определяют по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща. 3. После обработки и анестезии кожи кивательную мышцу вместе с расположенным под ней СНП отодвигают кнутри левым указательным пальцем. Конец пальца углубляют в мягкие ткани до ощущения тел шейных позвонков. 4. Длинной иглой, насаженной на шприц с анестетиком, прокалывают кожу под указательным пальцем, медленно проводят иглу вверх и кнутри до тел шейных позвонков. 5. Иглу оттягивают от позвоночника на полсантиметра, чтобы не попасть в предпозвоночное пространство. 6. В клетчатку вводят анестетик. 7. После снятия шприца из иглы не должна появиться жидкость. 14.Фасции и клетчаточные пространства шеи. Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны. Фасции и клетчаточные пространства шеи Охватывают все органы, создавая при этом некоторую изолированность. По Шевкуненко 5 фасций. 1. Fascia colli superficialis • часть общей поверхностной фасции. • имеет два листка. • образует влагалище для m. platisma (подкожной мышцы). 2. Lamina superficialis fascia colli propriae Клечаточное пространство 3. Lamina profunda fascii colli propriae (f.omoclavicularis) 4. Fascia endocervicalis (внутришейная) • идёт вокруг всей шеи и образует влагалище для кивательной и трапециевидной и двубрюшной мышц. • капсулу подчелюстной слюнной железы. • между 2 и 3 фасциями • лежит венозная дуга (яремной вены). • парус Рише, имеет форму трапеции. • Образует влагалище для мышц (лежат под подъязычной костью): omohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus, thyreohyoideus Париетальный листой Влагалище для медиального СНП (a.carotis com, v.jugularis int, n.vagus). • • 5. Fascia prevertebralis (предпозвоночн) внизу – наружный край ключицы, вверху – нижний край нижней чел, лат – отдаёт пластинки к поперечным отросткам, на лице переходит в f.patotideomasseterica – футляр околоушной слюнной железы, + покрывает жевательную мышцу. • • 2 и 3 фасции срастаются и образуют linea alba colli Наружный край грудины и ключицы Внутренний край грудины Прикрепление Висцеральный листок Влагалище для органов шеи – глотка, гортань, трахея,щитовидная ж, пищевод. В расщелине ствол симпатического нерва Образует футляры для дилнных мышц головы и шеи (m scaleni, m longus capitis, m longus colli, m levator scapulae, a/v subclaviae, влагалище для plexus brachialis). Внизу переходит в endothoracia Спереди прикрепляется к ключице и образует перегородку отгораж надключичную ямку от подключичной Клетчаточные пространства: ЗАМКНУТЫЕ НЕЗАМКНУТЫЕ Spatium interaponeurotucum suprasternale образуется в результате прикрепления 2 фасции к переднему краю рукоятки грудины (выше). содержит arcus venosus juguli, которая соединяет v.jugularis anterior и v.jugularis extema. Предвисцеральное между висц и париет листками 4 фасции сообщается с передним средостением Saccus caecus retrosternocleidomastoideus карман Грубера по бокам от предыдущей, позади кивательной мышцы, 2+3. Позадивисцеральное позади глотки и пищевода перед 5 фасцией и направляется в заднее средостение по нему могут распростр заглоточные абсцессы или околопищ флегмоны Saccus glandulae submandibularis поднижнечелюстной железы. образуется за счёт 2 фасции a.facialis, v .facialis Spatium vasonervorum Saccus m.sternocleidomastoideus фасциалъный мешок для кивательной мышцы вторая фасция Клетчаточное прво наружн шейн треугольника между 2 и 5 фасциями пространство медиального СНП сверху до основан черепа, снизу - передн средост Spatium prevertebrale между шейными позвонками и 5 фасцией Глубокое клетчаточное пространство под 5 фасцией окружает a/v subclaviae и сообщ с подмыш впад Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны Разрез кожи от угла нижней челюсти кпереди параллельно её нижнему краю и на 2-3 см ниже него. Длина разреза 5-6 см. Рассекают подкожную клетчатку, платизму с поверхностной фасцией. Особое внимание обращают на проходящую выше, у края нижней челюсти, r. marginalis mandibularis n. facialis. Рассекают капсулу поднижнечелюстной железы (2-я фасция шеи) и эвакуируют гной. При гнойном поражении самой железы её удаляют вместе с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами. 15. Фасции и клетчаточные пространства шеи. Вскрытие ретрофарингеальных флегмон. СМ БИЛЕТ 14 - Фасции и клетчаточные пространства шеи Вскрытие ретрофарингеальных флегмон На левой стороне шеи больного. Положение больного на спине с валиком под лопатками, глова вправо. Рассекают подкожную клетчатку, платизму с поверхностной фасцией. Ведут разрез вдоль переднего края левой кивательной мышцы. По желобоватому зонду вскрывают поверхностный листок фасции шеи (2ю фасцию по Шевкуненко). Входят в пространство между кивательной мышцей и СНП снаружи и гортанью, трахеей, ЩЖ внутри. В глубине раны располагается пищевод с левым возвратным гортанным нервом. Пальцем или тупым инструментом вскрывают позадипищеводную флегмону, клетчаточное пространство дренируют. 16. Фасции и клетчаточные пространства шеи. Вскрытие флегмоны фасциального влагалища основного сосудисто-нервного пучка. См билет 14 - Фасции и клетчаточные пространства шеи Вскрытие флегмоны фасциального влагалища основного сосудисто-нервного пучка Показания и цель операции: предупредить распространение нагноения по влагалищу сосудов вверх — в полость черепа и вниз — в переднее средостение. 1) Разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы шеи и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. 2) Рассекают передний листок её футляра, мышцу оттягивают кнаружи, а затем по желобоватому зонду вскрывают задний листок и сразу же передний листок vagina carotica. Тупым инструментом проникают к сосудам, удаляют гной, клетчатку дренируют. 3) При тромбозе внутренней яремной вены ее перевязывают и пересекают за границами тромба. 17. Топография гортани и шейного отдела трахеи. Верхняя и нижняя трахеостомия. Коникотомия. Гортань Скелетотопия: IV—VI шейные позвонки. Синтопия: Вверху - к подъязычной кости. открывается в полость глотки, внизу переходит в трахею. Спереди – подподъязычные мышцы; Латерально - сосудисто-нервные пучки шеи и доли щитовидной железы. Сзади – глотка. Кровоснабжение: аа. laryngea superior et inferior (анастомозируют), которые отходят от верхней и нижней щитовидных артерий. Отток венозной крови происходит по одноименным венам во внутренние яремные и плечеголовные вены. Иннервация: верхним и возвратным гортанными нервами (ветви блуждающих нервов), а также ветвями от симпатического ствола. Лимфоотток: в передние (предтрахеальные) и глубокие лимфатические узлы шеи, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка. Трахея Скелетотопия: нижний край 6 шейного позвонка – 2 грудной позвонок (нижний край перстневидного хряща – яремная вырезка) Синтопия: • спереди – подподъязычные мышцы, 4 фасция, предвисцеральное клетчаточное пространство, предтрахеальные лимфатические узлы, щитовидная железа, в пищеводно- трахеальных бороздах справа и слева проходят возвратные гортанные нервы, к нижнему отделу шейной части трахеи латерально прилежат общие сонные артерии; • сзади – пищевод Кровоснабжение: нижние щитовидные артерии Иннервация: возвратные гортанные нервы Лимфоотток: в предтрахеальные лимфатические узлы. Трахеостомия Виды: постоянная (паллиатив – рак гортани, нейротравмы, портативные аппараты ивл) и временная. Показания: в экстренном и плановом порядке (после операции, если пациент не может сам дышать). Положение: на спине, голову запрокинута (+валик под шею). У взрослых – верхняя, у детей – нижняя. Легче делать верхнюю, т. к. трахея лежит ближе к поверхности. При верхней – 2-3 или 3-4 кольца. Запрещено рассекать 1 кольцо (некоторые считают, что и 2). Порядок проведения: 1. Разрез остроконечным скальпелем (длина продольного разреза = диаметр трубки). Снизу-вверх, лезвие вверх, ограничиваем длину входа скальпеля пальцем, 2. Трахею фиксируем однозубчатыми остроконечными крючками 3. Прокалываем связку крючком, разворачиваем и цепляем кольцо 4. Трубку в правую руку – сначала трубку вводим в трахею в поперечном направлении по отношению к высоте шеи (щиток при этом располагается в сагиттальной плоскости) 5. Постепенно поворачивают концом книзу и кпереди (щиток при этом принимает фронтальное положение и своей задней поверхностью обращен к передней поверхности шеи) 6. Трубку продвигаем в просвет трахеи до соприкосновения щитка с кожей P.S. В трахее 6-8 колец; Спереди от трахеи в нижнем отделе предтрахеальное клетчаточное пространство. 18. Топография глотки и шейного отдела пищевода. Вскрытие позадипищеводной флегмоны. Оперативный доступ к шейному отделу пищевода. Глотка Скелетотопия: основание черепа – нижний край 6 шейного позвонка Синтопия: • спереди – гортань • по бокам – верхние полюсы долей щитовидной железы и общие, а затем внутренние сонные артерии • сзади – заглоточное пространство • снизу – пищевод Кровоснабжение: a. pharyngea ascendens, отходящая от наружной сонной артерии в сонном треугольнике. Глоточные вены → внутренняя яремная Иннервация: языкоглоточный, возвратный, добавочный нервы. Гортанную часть глотки иннервирует внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва. Лимфоотток: nodi retropharyngeales, nodi profundi superiores. Пищевод Скелетотопия: нижний край 6 шейного позвонка – 2 грудной позвонок (нижний край перстневидного хряща – яремная вырезка) = трахея Синтопия: • спереди – трахея, но пищевод сдвинут влево • по левой трахеопищеводной борозде проходит левый возвратный гортанный нерв, по правой – правый. • по передней стенке пищевода доли щитовидной железы. • справа и слева общая сонная артерии. • сзади – ретровисцеральное клетчаточное пространство. Кровоснабжение: пищеводные ветви нижних щитовидных артерий Иннервация: ветви возвратных гортанных нервов и симпатического ствола. Лимфоотток: в Паратрахеальные лимфатические узлы, nodi lymphoidei paratracheales, а отсюда — в глубокие шейные лимфатические узлы. Вскрытие позадипищеводной флегмоны Производят на левой стороне шеи больного. Положение больного: на спине с валиком под лопатками, голова повернута вправо. 1) Разрез кожи при позадипищеводной флегмоне, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. 2) По желобоватому зонду вскрывают поверхностный листок фасции шеи (2-ю фасцию по Шевкуненко) и входят в пространство между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и сосудисто-нервным пучком снаружи и гортанью с трахеей и щитовидной железой внутри. В глубине раны располагается пищевод с левым возвратным гортанным нервом. 3) Пальцем или тупым инструментом вскрывают позадипищеводную флегмону, клетчаточное пространство дренируют. Оперативный доступ к шейному отделу пищевода Шейный доступ Воротникообразный разрез на передней поверхности шеи; Косой разрез Разумовского по переднему краю левой грудиноключичнососцевидной мышцы; Показания: Удаление инородных тел, глоточнопищеводные дивертикулы, околопищеводные абсцессы и верхнегрудинные медиастиниты. Техника: 1) Больного укладывают на спину с подложенным под плечи валиком, голову запрокидывают и поворачивают вправо. 2) Разрез кожи по переднему краю грудино-ключичнососцевидной мышцы от вырезки грудины до уровня верхнего края щитовидного хряща. 3) Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу шеи, влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают вблизи переднего края, мышцу оттягивают крючком Фарабефа латерально. 4) Рассекают внутреннюю пластинку грудино-ключично-сосцевидной мышцы и лопаточно-ключичную фасцию шеи. 5) Левую долю щитовидной железы вместе с трахеей и мышцами (грудино-подъязычной, грудинощитовидной) оттягивают и отодвигают кверху и вправо. 6) Перевязывают нижнюю щитовидную артерию, отодвигают кверху лопаточноподъязычную мышцу (при короткой шее её пересекают). 7) Разъдиняют тупым способом листок внутришейной фасции, обнажают клетчатку пищеводно-трахейной борозды, где проходит левый возвратный гортанный нерв. Стенку пищевода определяют по красному цвету и продольной исчерченности. 19. Топография латерального треугольника шеи. Предлестничная и межлестничная щели. Оперативные доступы к органам шеи. Латеральный треугольник шеи Лопаточно – трапециевидный треуольник Границы: • передняя – задний край кивательной мышцы • нижняя – нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы • задняя – передний край трапециевидной мышцы Слои: 1) Кожа 2) ПЖК – надключичные ветви шейного сплетения (инн. кожу латерального треугольника, 1-го и 2-го межреберного промежутка.) 3) 1-я фасция – платизма (только передненижний отдел треугольника) 4) 2-я фасция 5) 3-я и 4-я фасции отсутствуют 6) Клетчатка между 2 и 5 фасциями – добавочный нерв, поверхностные шейные артерия и вена, лимфатические узлы 7) 5-я фасция – покрывает переднюю и среднюю лестничные мышцы, между которыми формируются плечевое и шейное сплетения Содержимое: добавочный нерв, поверхностные шейные артерия и вена Лопаточно-ключичный треугольник Границы: • спереди – ключичная ножка кивательной мышцы • сзади – нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы • снизу – ключица Слои: 1) Кожа 2) 1-я фасция – платизма 3) Наружная яремная вена (вдоль заднего края кивательной мышцы) 4) 3-я фасция. 4-й фасции нет 5) Подключичная вена → в предлестничное пространство 6) 5-я фасция 7) Третий отдел подключичной артерии и надключичная часть плечевого сплетения Содержимое: латеральный СНП (подключичная артерия и вена, плечевое сплетение) Грудино-ключично-сосцевидная область Границы: передний и задний края кивательной мышцы, сосцевидный отросток, грудина и ключица. Слои: 1) Кожа 2) ПЖК 3) 1-я фасция 4) Наружная яремная вена, поверхностные шейные лимфатические узлы, кожные ветви шейного сплетения: поперечный нерв шеи (пересекает мышцу поперек, инн. кожу), большой ушной нерв (инн. кожу околоушно-жевательной области и кожу сосцевидного отростка) 5) 2-я фасция – футляр для кивательной мышцы, внутри футляра по задней поверхности кивательной мышцы – малый затылочный нерв 6) 3-я фасция 7) 4-я фасция – vagina carotica 8) 5-я фасция Содержимое: наружная яремная вена, кожные ветви шейного сплетения, поверхностные шейные лимфатические узлы. Проекция наружной яремной вены: угол нижней челюсти - пересекает m. sternocleidomastoideus - вершина угла, образованного задним краем грудино-ключично- сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Наружная яремная вена впадает в венозный угол или в нижнюю луковицу внутренней яремной вены, проходит через 2, 3, 4 фасции, срастается с фасциями, при ранениях вена зияет – воздушная эмболия. 20.Топография лестнично-позвоночного треугольника. Оперативные доступы к общей сонной артерии в лопаточно-трахеальном и сонном треугольниках. Топография лестнично-позвоночного треугольника Где? позади ГКС мышцы (под 5-й фасцией шеи) Границы: основанием - купол плевры, вершиной - поперечный отросток VI шейного позвонка. сзади и медиально- позвоночник, длинная мышца шеи, спереди и латерально —передняя лестничная мышца Содержимое: 1. подключичная артерия, 2. дуга грудного (лимфатического) протока, 3. узлы симпатического ствола: нижний и шейно-грудной (звездчатый) кпереди от лестнично-позвоночного пространства располагаются следующие слои: - кожа, -подкожная клетчатка, -поверхностная фасция (1-я), -поверхностная пластинка фасции шеи (2-я), - предтрахеальная пластинка фасции шеи (3-я), -сонный сосудисто-нервный пучок - предлестничное пространство между 3-й и 5-й фасциями - Позади 5-й фасции лежат сосуды и нервы СНП лестнично-позвоночного треугольника Оперативные доступы к общей сонной артерии в лопаточно-трахеальном треугольнике Положение больного—на спине, под лопатки подложен валик, голова повернута в противоположную сторону Проекционная линия: - верхняя точка — соответствующую середине расстояния между углом нижней челюсти и верхушкой сосцевидного отростка; - нижняя точка — грудиноключичный сустав. Техника: —разрез по проекционной линии производят: от нижнего края щитовидного хряща вдоль переднего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы — рассекают кожу ПЖК, поверхностную фасцию; — вскрывают передний листок влагалище 2 фасции шеи и сдвигают м-цу кнаружи — вскрывают влагалище снп и со стороны внутренней яремной вены под общую сонную артерию вводят лигатуру и перевязывают ее книзу от бифуркации Оперативные доступы к общей сонной артерии в сонном треугольнике - Разрез ведут: от уровня верхнего края щитовидного хряща вниз вдоль переднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы, длиной 5 — 6 см - Разрезают кожу, ПЖК и platysma; - После вскрытия передней стенки фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы ее отодвигают кнаружи - Между грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышцами кверху от сонного бугорка по желобоватому зонду вскрывают заднюю стенку футляра грудиноключично-сосцевидной мышцы вместе с общим фасциальным влагалищем сосудистонервного пучка. -Артерию выделяют 21.Топография грудного лимфатического протока и лимфатических узлов шеи. Доступ к общей сонной артерии в сонном треугольнике. Топография грудного лимфатического протока: Начало: XII гр – IIп позвонок (цистерна грудного протока) Конец: VII шейный позвонок Части: грудна диафрагма брюшная Формируется: в брюшной полости, в забрюшинном клетчаточном пространстве Проходит: позади общей сонной арт (в лестнично-позвоночном про-ве) – между внут. яремной веной(спереди) и позвоночной веной (сзади) Собирает лимфу: с 2/3 тела → от ЛУ нижних конечностей, таза брюшной стенки, органов брюшной полости лев. половины груди, головы, верх. конечности *1/3 собирается правым лимфатическим протоком → правый венозный угол - от правой половины головы и шеи, правой руки, правой половины грудной клетки Образуется при слиянии: правого подключичного ствола правого яремного ствола правого бронхосредостенного ствола ! правый лимф. проток имеет клапаны Брюшная часть грудн. протока: образуется при слиянии: правого поясничного ствола левого поясничного ствола кишечного ствола собирают лимфу от: пищевар. органов (кишечный ствол) нижных конечностей стенок, органов малого таза брюшной стенки органов забрюшинного пространства пояничного, крестцового отделов цистерна грудного протока *между ножками диафрагмы Сокращение диафрагмы способствует выбрасыванию лимфы в грудную часть протока Грудная часть грудн. протока: Располагается: в заднем средостении вдоль правого края аорты Идет позади пищевода и на ур-не III гр.п находится слева от него до VII ш.п → между левой общей сонной и левой подключичной артерией Образуется при слиянии: левого бронхосредостенного ствола Собирает лимфу от: левого легкого лев. половины сердца, пищевода, трахеи, щит. Железы левого подключичного ствола Собирает лимфу от лимф. сосудов подмышечных ЛУ← лев. половина верхней конечности Левого яремного ствола Собирает лимфу от лат., глубоких шейных ЛУ ← лев. половина головы и шеи левый венозный угол слияние внутренней яремной и подключичной вен Лимфатические узлы шеи Передние шейные лимфатические узлы → поверхностные, глубокие предгортанные (лежат впереди гортани) щитовидные (впереди щитовидной железы) предтрахеальные и паратрахеальные (впереди и по бокам трахеи). Латеральные узлы → Поверхностные узлы (вдоль наружной яремной вены) Глубокие узлы (вдоль внутренней яремной вены) надключичные узлы заглоточные узлы. Доступ к общей сонной артерии в сонном треугольнике. Оперативный доступ: Разрез длиной 6 см по переднему краю ГКС (начало соответствует верхнему краю щитовидного хряща) Рассечение: 1) кожи 2) ПЖК 3) поверхн. фасцию (покрывающую m. platysma) 1-я ф-я 4) поверхн. пластинка ф. шеи (покрывает ГКС) 2-я ф-я 5) обнажение переднего края ГКС → отодвигают кнаружи *биссектриса угла между ГКС и лопаточно-подьязычной мышцой соответствует ходу общ. сон. а 6) рассечение влагалища СНП (4-я ф-я) ! стараются не повредить внут. яремн.в и сместить кнутри шеную ветвь ( если видна) ; n. vagus располагается латерально 22.Топография грудного лимфатического протока и лимфатических узлов шеи. Вскрытие превисцеральной флегмоны шеи. Грудной лимфатический проток, ductus thoracicus o находится на левой стороне шеи o поднимается по задней стенке пищевода, а затем проходит между внутренней яремной веной спереди и позвоночной веной сзади o у наружного края внутренней яремной вены образует дугу, в которую o впадают левый яремный и левый подключичный лимфатические стволы o впадает в пироговский венозный угол Лимфатические узлы шеи Латеральные узлы Передние шейные Поверхностные Глубокие: предгортанные, щитовидные, предтрахеальные и паратрахеальные Поверхностные: вдоль наружной яремной вены Глубокие узлы: образуют цепочки вдоль внутренней яремной вены, поперечной артерии шеи (надключичные) и позади глотки (заглоточные) или нижним вертикальным разрезом по средней линии шеи 23.Топография щитовидной и паращитовидной желез. Субтотальная субкапсулярная струмэктомия по Николаеву Щитовидная железа: - расположена ниже подъязычной кости - тесно связана с щитовидным и перстневидным хрящами - состоит из двух долей и перешейка (лежащего на первых кольцах трахеи) Спереди ее прикрывают следующие слои: 1) кожа 2) ПЖК 3) поверхностная фасция и подкожная мышца шеи 4) поверхностная пластинка (2-я фасция) 5) предтрахеальная пластинка (3-я фасция) фасции шеи с подподъязычными мышцами (поверхностно - грудино-подъязычная м., глубже - грудино-щитовидная м.) 6) париетальная пластинка 4-й фасции, сращенная с 3-й фасцией 7) предвисцеральное пространство (ограниченное сзади висцеральным листком 4-й фасции) 8) фасциальная (наружная) капсула – образована висцеральным листком и окружает щит.ж. со всех сторон (не тесно) 9) слой рыхлой клетчатки (с сосудами и нервами) 10) фиброзная (внутренняя) капсула (тесно связана с паренхимой железы, отдавая внутрь перегородки) *между фасциальной и фиброзной капсулами на задней поверхности щитовидной железы располагаются околощитовидные железы Скелетотопия: 4-6 шейные позвонки Синтопия: латерально – сонные артерии задневнутренние поверхности долей прилежат к гортани, трахее, пищеводу Кровоснабжение: 2 верхними щитовидными (из наружных сонных артерий) + 2 нижними щитовидными (из щитошейных стволов подключичных артерий) артериями 2 верхними щитовидными (из наружных сонных артерий) → верхние полюсы боковых долей и верхний край перешейка щитовидной железы 2 нижними щитовидными (из щитошейных стволов подключичных артерий) от щитошейный стволов → в лестнично-позвоночный промежуток→ поднимается под 5ой фасцией шеи → по передней лестничной мышце вверх до уровня VI шейного позвонка → образует петлю (дугу) 1) → спускается книзу и кнутри, прободая 4-ю фасцию→ к нижней трети задней поверхности боковой доли железы 2) → кнутри от диафрагмального нерва (→ ветви пересекают возвратный гортанный нерв у задней поверхности боковой доли щитовидной железы ) Щитовидная железа окружена хорошо развитым венозным сплетением, расположенным между фиброзной и фасциальной капсулами - венозное сплетение → верхние щитовидные вены → в лицевую вену или непосредственно во внутреннюю яремную вену - венозное сплетение (+непарного венозного сплетения у нижнего края перешейка ) → нижние щитовидные вены → в правую и левую плечеголовные вены Иннервация: ветви симпатического ствола, верхнего и возвратного гортанных нервов. Лимфоотток: в предтрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы→ в глубокие лимфатические узлы шеи !!! участок на задней поверхности боковой доли составляет «опасную зону» щитовидной железы, к которой подходят ветви нижней щитовидной артерии, перекрещивающиеся здесь с возвратным гортанным нервом, а рядом расположены околощитовидные железы Околощитовидные железы: 2 верхние + 2 нижние — располагаются на заднемедиальной поверхности боковых долей щитовидной железы в рыхлой клетчатке между ее фиброзной капсулой и наружной фасциальной капсулой. верхние околощитовидные железы лежат на уровне нижнего края перстневидного хряща нижние околощитовидные железы — на уровне нижней трети боковых долей щитовидной железы. Субтотальная субкапсулярная струмэктомия по Николаеву: Операции на щитовидной железе Субтотальная, т.к удаление почти всей ткани. Субкапсулярная, т.к. резекция производится в пределах фасциальной капсулы железы, т. е. под этой капсулой Околощитовидные железы располагаются под фасциальной капсулой, а возвратные гортанные нервы лежат кнаружи от капсулы → 1) вмешательство внутри фасциальной капсулы не может привести к повреждению возвратного гортанного нерва → 2) сохранение небольшого слоя щитовидной железы на ее задней поверхности → сохранение околощитовидных желез Алгоритм: 1) Положение больного на спине с валиком под лопатками. Обезболивание местное или наркоз. 2) поперечный слегка дугообразный доступ, на 1,0-1,5 см выше яремной вырезки между передними краями ГКС мышц 3) рассечение кожи, ПЖК и поверхностной мышцы шеи с поверхностной фасцией→ верхний лоскут оттягивают до уровня верхнего края щитовидного хряща. 4) 2-ю и 3-ю фасции шеи рассекают продольно посередине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами. 5) Для обнажения щитовидной железы грудино-подъязычные, а иногда и грудинощитовидные мышцы рассекают в поперечном направлении. 6) Введение под фасциальную капсулу щитовидной железы 0,25% раствора новокаина блокирует её нервное сплетение и облегчает выделение железы из капсулы 7) Выведенную из капсулы железу резецируют 8) Останавливают кровотечение 9) Ушивание: -сшивают края фасциальной капсулы -грудино-подъязычные мышцы сшивают кетгутовыми П-образными швами. -края фасций сшивают узловыми кетгутовыми швами -кожные края - узловыми шелковыми или синтетическими швами 24.Топография молочной железы. Пути лимфооттока. Операции при гнойных маститах. • • • Молочная железа Расположена: в ПЖК верхняя половина: в подключичной области на уровне 3-7 ребра между краем грудины и передней подмышечной линией кпереди от большой грудной мыщцы Слои: 1.Кожа 2. ПЖК - имеются соединит.ткан. перемычки, связывающие кожу и капсулу железы - в обл-ти соска и ареолы ПЖК нет 3. Капсула молочной железы Образована: расщеплением поверхностной фасции груди *Поверхностн.ф-ция: начинается – у ключицы далее -обхватывает молочную железу→ образуя подвешивающие связки молочной железы (связки Купера) 4. Собственно молочная железа От фасциальной капсулы молочной железы отходят соединительные отроги, ограничивают 15-20 долек собственно молочной железы Строение дольки молочной железы: долька → выводной млечный проток→ схождение протоков по направлению к соску→ у основания протоки ампулообразно расширяются→ обр-ся млечные синусы→ открытие синусов на верхушке соска *СТ отроги, отграничивающие дольки- так же отграничивают гнойный экссудат при маститах 5. Ретромаммарная клетчатка между капсулой молочной железы и собств.ф-цией, покрывающей большую грудн. м-цу могут скапливаться флегмоны уменьшение подвижности железы ← прорастание опухоли через ретромаммарную клетчатку Кровоснабжение Артерии: - Внутренняя грудная артерия (a.thoracica int.) - Латеральная грудная артерия (a.thoracica lat.) Вены: сопровождают одноименные артерии Иннервация - кожные ветви 2-5 межреберных нервов - надключичные ветви шейного сплетения Лимфатическая система 1. Кожная лимфатическая сеть Расположена: в коже/ предмаммарной клетчатке Развита: в обл-ти околососкового кружка Образует: поверхностное ареолярное сплетение • • • 2. Внутриорганная лимфатическая сеть Поверхностная сеть лимфатических капилляров – связана с кожной сетью Глубокая сеть лимфатических капилляров начало: внутридольковые, междольковые лимф.капилляры анастомозирует: с поверхностными кожн.лимф. сосудами → «кожная дорожка» метастазов- ранняя инфильтрация кожных сосудов путем перемещения местастазов из глубокой лимф.сети Пути оттока лимфы Условно молочную железу делят на квадранты: верхний, нижний, латеральный, медиальный. 1. В подмышечные лимфатические узлы – главный путь оттока 5 групп: - плечевые (лат.) -подлопаточные (задн.) -центральные - грудные (передние) * Узел Зоргиуса- уровень 3 ребра, раньше всех увеличивается →«сторожевой» - верхушечные Последовательность оттока: Верхненаружный/ Нижненаружный квадрант молочной железы→ узлы Зоргиуса (грудные) → центральные→верхушечные→ глубокие узлы→ грудной лимфатический проток 2. Окологрудинные узлы - идут вдоль a.thoracica int -лимфа оттекает от медиальных квадрантов 3. Межгрудные узлы (между большой и малой грудными м-цами)→ Подключичные узлы→ Надключичные узлы 4. Узлы контрлатеральной железы -лимфа тоттекает от медиальных отделов 5. Узлы ПЖК передней брюшной стенки→ узлы предбрюшинной клетчатки - лимфа оттекает от нижнемедиальных отделов Операции при гнойных маститах Мастит — гнойное заболевание молочной железы По локализации: маститы делят на -подкожные (1) -интрамаммарные (внутри долек железы) (3) -ретромаммарные (между фасциальной капсулой железы и собств. Ф-цией груди) (4) (2)-галактофорит- воспалительный процесс в млечных протоках Обезболивание - общее 1. Хирургический доступ Разрезы при маститах Производят: радиально по направлению к соску, не переходя на обл-ть околососкового кружка, чтобы не повредить основные протоки. Виды разрезов: 1) Радиальный (при интрамаммарном) -над местом уплотнения - железу оттягивают в сторону, противоположн. инфильтрату - рассечение кожи, пжк, капсулы железы 2) Дугообразный разрез Барденгейера (при интрамаммарном и ретромаммарном положении в задних отделах) - проводят по нижней переходной складке молочной железы - рассечение кожи, пжк, отслаивание железы от фасции большой грудной мышцы, рассечение задней поверхности капсулы молочной железы 3) Параареолярный разрез 2. Хирургический прием После разрезов, -полость абсцесса обследуют пальцем (чтобы проверить все ли гнойники вскрыты) - освобождают их от гноя и некротических тканей - промывают антисептическим раствором -дренируют тампонами, смоченными хлористым натрием (физ.раствор) 3. Завершение операции - ушивание раны - введение трубчатых дренажей с боковыми отверстиями 25.Топография молочной железы. Пути лимфооттока. Секторальная резекция и радикальная мастэктомия. См билет 24 – Топография молочной железы Мастэктомия - резекция молочной железы Секторальная резекция (квадрантэктомия) - удалении сектора молочной железы в одном блоке с лимфатическими узлами Показания: -при ограниченных узловых формах опухолей, локализующихся в верхненаружном квадранте молочной железы - при наличии доброкачественной опухоли Обезболивание: местная новокаиновая анастезия 1. Хирургический доступ - Разрез над пальпируемым уплотнением - освобождают участок от кожи и пжк - определяют границы уплотнения и производят иссечение дольки по междолевым промежуткам 2. Хирургический прием -Иссечении из ткани молочной железы сектора, включающего опухолевый узел и неизмененную ткань железы на расстоянии 3-5 см от края опухоли в каждую сторону. -При этом иссечение сектора (квадранта) выполняют с учетом расположения междольковых фасциальных перегородок, соблюдая принцип футлярности - Вместе с резецированным сектором выделяют подлопаточно-подключичноподмышечный блок клетчатки и лимфатических узлов, сохраняя большую и малую грудные мышцы. 3. Завершение операции - Соединение стенок полости кетгутотвыми швами - Послойное ушивание Радикальная мастэктомия - мастэктомия с одновременным удалением малой и большой грудных мышц, лимфатических узлов и клетчатки подмышечной, подключичной и подлопаточной областей. 1) Радикальная мастэктомия по Холстеду: удаление всех мыщц, клетчатки и фасции Обезболевание- общий наркоз Положение больного: плечо отводят под прямым углом и укладывают на приставной столик 1.Хирургический доступ: Разрез кожи в виде двух полуовалов, окаймляющих молочную железу на 6-8 см от опухоли Первый полуовал- огибание молочной железы с медиальной стороны Начало разреза: наружная треть ключицы Ведут: по направлению к грудине и далее вниз по окологрудинной линии Конец: у реберной дуги Второй полуовал- огибание молочной железы с латеральной стороны Начало разреза: наружная треть ключицы Ведут: по преднему краю подмышечной впадины Конец: соединяют с первым разрезом 2. Хирургический прием А) Края кожной раны прошивают толстыми нитями- держалками→ ассистент приподнимает кожу вверх→ отпрепарация (отделение) кожи с минимальным слоем клетчатки Отделение кожных лоскутов Вверху- до ключицы Внизу- до краев реберных дуг Мед- середина грудины Лат- передний край широкой мышцы спины Б) Рассекают ПЖК и поверхностную фасцию В) Рассекают большую грудную мышцу у ее прикрепления к плечевой кости -вдоль ключицы - вдоль грудины до обнажения реберных хрящей Г) Находят клювовидно-плечевую мышцу и по ее мед.краю рассекают фасцию плеча до малой грудной мышцы Д) Пересекают малую грудную мышцу Е) Верхний отрезок м-цы оттягивают в сторону ключицы→ удаление лимфатических узлов и клетчатки *стараются не повредить n.thoracodorsalis и a.subscapularis Ж) Удаляют весь комплекс З) Разрез кнаружи от нижнего угла лопатки→ проводят дренажную трубку Ф: отведение крови и экссудата 3. Завершение операции Наложение швов на кожу Дренаж удаляют через сутки 2) Радикальная мастэктомия по Пейти- Дайсону - сохранение грудных мышц - на ранних стадиях опухоли 3) Радикальная резекция молочной железы - удаление части молочной железы 26.Топография межрёберных промежутков. Поднадкостничная резекция ребра. Межреберье – пространство между соседними ребрами, ограниченное снаружи и изнутри соответствующими межреберными мышцами. Межреберные промежутки нар. межреб. м-цы внут. межреб. м-цы клетчатка СНП 1. Наружные межреберные мышцы: Идут от Нижнего края ребер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра. На уровне реберных хрящей наружные межреберные мышцы отсутствуют и заменены наружной межреберной мембраной. 2. Внутренние межреберные мышцы: Идут в противоположном направлении: от Верхнего края нижележащего ребра назад к нижнему краю вышележащего ребра Кзади от реберных углов заменены внутренней межреберной мембраной. От внутреннего края часто отходят отдельные пучки- самые внутренние межреберные мышца, mm. intercostales intimi *Между внут. межреб. м-ми и самыми внут. межреб. м-ми располагается слой клетчатки с межреб. СНП 3. Межреберный СНП Верхнее положение – вена, ниже – артерия, еще ниже – нерв (для простоты запоминания – ВАНя). ВЕНА ↓ АРТЕРИЯ ↓ НЕРВ I - Межреберный СНП на участке между паравертебральной и средней подмышечной линиями (т. е. на задней поверхности грудной клетки) лежит в борозде, sulcus costalis, нижнего края вышележащего ребра Ⅱ - Кпереди от средней подмышечной линии межреберный СНП расположен в межмышечной клетчатке и не защищены ребрами Проколы грудной клетки предпочтительнее производить кзади от средней подмышечной линии по верхнему краю нижележащего ребра. Межреберные артерии Аорта → задние межреберные артержии артериальное кольцо Внут.грудная артерия → передние межреберные артерии *сильные кровотечения Межреберные нервы *местная анестезия при переломах ребер Резекция ребер Как самостоятельная операция Как оперативный доступ в грудную полость/при торакопластике чрезнадкостническая поднадкостническая Поднадкостничная резекция ребра. Показания: доступ к полости плевры, грудной полости (торакотомия), при торакопластике, поражении ребер остиомиелитом, опухолью, для дренирования эмпиемы плевры Обезболивание: местная анестезия (+0.25% новокаина в надкостницу, межреб. м-цы) Техника операции ( при эмпиеме плевры): *обычно при эмпиеме резецируют участок длиной 3-5 см ( VIII, IX ребра) между лопаточной и средней подмышечной линии 1) разрез мягких тканей длиной 6-8 см по середине нар. пов-ти 2) продольный разрез скальпелем надкостницы ребра + поперечные разрезы на концах продольного 3) отделение надкостницы распатором Фарабефа с наружной поверхности вверх и вниз 4) подведение поднадкостнично изогнутого распатора Дуайена → отделение от надкостницы задней поверхности ребра 5) не извлекая распатора, проводят снизу изогнутую брашну реберных ножниц → пересечение ребра 6)рассечение скальпелем заднего листка надкостницы → париет. плевры→ полость плевры 7) через образовавшееся отверстие вводят указательный палец для ревизии полости и удаления сгустков 8) введение в рану дренажной трубки 9) накладывание кетгутовых швов на пристеночную плевру и межреберные мышцы 10)фиксация дренажной трубки к коже 11) больного укладывают на больной бок, конец дренажной трубки соединяют с отсасывающим прибором *введение через дренажную трубку антибиотиков 1 - распаторы Фарабеф а 2 - распатор Дуайена 3 - кусачки рёберные с разъёмным замком 4 - кусачки рёберные гильотиновые Осложнения: -кровотечения -пневматоракс (при поражение париетальной плевры) -гемопневматоракс (сечетанное повреждение) 27.Топография межрёберных промежутков. Первичная хирургическая обработка проникающих ран грудной стенки. Межреберье – пространство между соседними ребрами, ограниченное снаружи и изнутри соответствующими межреберными мышцами. Межреберные промежутки нар. межреб. м-цы внут. межреб. м-цы клетчатка СНП 1. Наружные межреберные мышцы: Идут от Нижнего края ребер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра. На уровне реберных хрящей наружные межреберные мышцы отсутствуют и заменены наружной межреберной мембраной. 2. Внутренние межреберные мышцы: Идут в противоположном направлении: от Верхнего края нижележащего ребра назад к нижнему краю вышележащего ребра Кзади от реберных углов заменены внутренней межреберной мембраной. От внутреннего края часто отходят отдельные пучки- самые внутренние межреберные мышца, mm. intercostales intimi *Между внут. межреб. м-ми и самыми внут. межреб. м-ми располагается слой клетчатки с межреб. СНП 3. Межреберный СНП Верхнее положение – вена, ниже – артерия, еще ниже – нерв (для простоты запоминания – ВАНя). ВЕНА ↓ АРТЕРИЯ ↓ НЕРВ Ⅰ - Межреберный СНП на участке между паравертебральной и средней подмышечной линиями (т. е. на задней поверхности грудной клетки) лежит в борозде, sulcus costalis, нижнего края вышележащего ребра Ⅱ - Кпереди от средней подмышечной линии межреберный СНП расположен в межмышечной клетчатке и не защищены ребрами Проколы грудной клетки предпочтительнее производить кзади от средней подмышечной линии по верхнему краю нижележащего ребра. Межреберные артерии Аорта → задние межреберные артержии артериальное кольцо Внут.грудная артерия → передние межреберные артерии *сильные кровотечения Межреберные нервы *местная анестезия при переломах ребер Первичная хирургическая обработка проникающих ран грудной стенки. Проникающие ранения: повреждение париетального листка плевры. Признаки: пневмоторакс гемоторакс подкожная эмфизема и кровохарканье Обезболивание: местная новокаиновая анестезия + вагосимпатическая блокада по Вишневскому интрахеальный наркоз Положение больного: с приподнятым изголовьем на 60гр Техника операции: 1) иссечение кожи, м-цы, резицируют края поврежденного ребра в границах здоровых тканей → очищение раны 2) осмотр плевральной полости, удаление сгустков крови, инородных тел → ушивание раны легкого (если есть) А) ушивание раны узловыми кеткутовыми швами в 2-3 ряда Б) 1 ряд → захват плевры, надкостницы, межреберных мышц (плевро-мышечный шов) В) *перед затягиванием последнего шва в полость плевры вводят катетер для отсасывания воздуха и крови в послеоперацион. периоде Г) 2 ряд → поверхностные мышцы и фасции Д) при наличии инфекции плевральной полости ее дренируют введением резиновой трубки через доп. Разрез в VIII межреберье → отсасывание содержимого Е) 3 ряд → сближение прилегающих к ране ребер + при больших дефектах к краям париетальной плевры подщивают диафрагму (диафрагмопексия) 28.Топография диафрагмы. Топографо-анатомическое обоснование образования диафрагмальных грыж Диафрагма: - тонкая сухожильно-мышечная пластинка - является нижней стенкой грудной полости - отделяет полость груди от полости живота * сверху покрыта диафрагмальной фасцией и прилегающей к ней диафрагмальной частью париетальной плевры *снизу диафрагму покрывают внутрибрюшная фасция и париетальный листок брюшины !!! купол диафрагмы делится на два свода, из которых правый (больший) стоит выше, чем левый, что связано с прилеганием печени к нижней поверхности диафрагмы Прикрепление диафрагмы к грудной клетке проецируется по линии, проходящей по основанию мечевидного отростка, затем параллельно нижнему краю реберной дуги, на 1—2 см выше нее, по XII ребру и телам III—IV поясничных позвонков Левый купол диафрагмы проецируется спереди на уровне верхнего края V ребра, а сзади — на уровне девятого межреберья. Правый купол расположен на одно межреберье выше левого. Составляющие диафрагмы: 1) Мышечная часть имеет 3 части: - грудинную - самая слабая (начинается от задней поверхности нижнего края мечевидного отростка и частично от апоневроза прямой мышцы живота) - реберную (боковую) - начинается на внутренней поверхности хрящей 6 нижних ребер и частично от костной части 3—4 нижних ребер, откуда ее пучки круто поднимаются кверху - поясничную (делится на парувую и левую ножки) - начинаются длинными сухожилиями от передней поверхности I— IV поясничных позвонков и от сухожильных дугообразных связок — дуги Халлера 2) Сухожильный центр – участок треугольной формы, занимающий середину диафрагмы. В его правой половине – отверстие нижней полой вены и ветвей правого диафрагмального нерва 3) «Слабые места» диафрагмы - участки треугольной формы, где отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются листки диафрагмальной и внутрибрюшной фасций. Могут служить местами грыжевых выпячиваний, прорыва гноя из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно. *** пояснично-реберный треугольник (треугольник Бохдалека) - находится между реберной и поясничной частями диафрагмы (чаще с левой стороны). Основание треугольника - это верхний край XII ребра. Со стороны грудной полости дно выстлано плеврой, а со стороны живота к этой области прилежит задняя поверхность почки и надпочечника. Такая топографо-анатомическая особенность обусловливает возможность распространения гнойных процессов: - в нисходящем направлении (из грудной полости в забрюшинную клетчатку) - в восходящем направлении (из забрюшинного пространства в клетчатку заднего средостения) *** грудино-реберный треугольник - располагается между грудинной и реберной частями диафрагмы. Правый треугольник называется треугольником Морганьи , левый щелью Ларрея - здесь производят пункцию перикарда при перикардите.Через грудино- реберные треугольники диафрагмы проходят в стенку брюшной полости внутренние грудные сосуды 4) Отверстия диафрагмы: - аортальное отверстие - проецируется на уровне XII грудного позвонка; содержит: аорту, грудной проток, непарную вену - отверстие нижней полой вены - проецируется на уровне VIII грудного позвонка справа от средней линии; содержит: нижнюю полую вену и правый диафрагмальный нерв (левый диафрагмальный нерв прободает левый купол диафрагмы); - пищеводное отверстие - лежит кзади от отверстия нижней полой вены на уровне X грудного позвонка слева от средней линии; содержит: пищевод, блуждающие стволы и нижние пищеводные сосуды. !!! могут возникать грыжи 5) Щели между дугообразными связками Халлера содержат: - симпатический ствол (лежит кзади от медиальной дугообразной связки, натянутой над большой поясничной мышцей между латеральной поверхностью I поясничного позвонка и верхушкой поперечного отростка II поясничного позвонка); - большой и малый внутренностные нервы (идут через отверстия в правой и левой ножках поясничной части); - полунепарную вену (проходит через левую ножку вместе с внутренностными нервами); - верхние надчревные сосуды (располагаются в щелевидных пространствах с латеральной стороны от боковой поверхности мечевидного отростка). Кровоснабжение: - верхние диафрагмальные артерии (отходят от грудной аорты) - нижние диафрагмальные артерии (отходят от брюшной аорты) - межреберные артерии (отходят от грудной аорты) - ветви внутренних грудных артерий Иннервация: - диафрагмальный нерв (ветвь шейного сплетения) является единственным источником двигательных волокон для мышечной части диафрагмы. - межреберные нервы - ветви nn. vagi и sympathici 29.Топография плевры и лёгких. Сегментарное строение лёгких. Оперативные доступы к органам грудной полости Плевра Висцеральная плевра • плотно сращена с тканью легкого и не может быть снята без нарушения целости легкого • заходит в борозды легкого (отделяет доли легкого друг от друга) Иннервация: ветвями легочного сплетения Париетальная плевра • срастается со стенками грудной полости • выделяют реберную, медиастинальную и диафрагмальную части Иннервация: межреберные и диафрагмальные нервы. Внутренняя поверхность плевры покрыта мезотелием и смочена небольшим количеством серозной жидкости → уменьшается трение между листками во время дыхательных движений Купол плевры- верхняя часть каждого плеврального мешка. Выходит через верхнюю апертуру в области шеи на 3—4 см выше переднего конца I ребра или на 2—3 см выше ключицы Сзади соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка Синтопия купола: Сзади - головка и шейка 1 ребра, длинные мышцы шеи и нижний узел симпатического ствола. Спереди - лестничные мышцы Снаружи - плечевое сплетение Изнутри - артериальный плечеголовной ствол (справа) или левая ОСА (слева) Сверху - подключичная артерия с ее ветвями (позвоночная и внутренняя грудная артерии) Границы плевры: Проекция правой передней границы плевры: грудино-ключичное сочленение → к середине грудине на уровне 2 ребра→ вертикально вниз → к креплению хряща 6 ребра Проекция левой передней границы плевры: по левому краю грудины → до крепления хряща 4 ребра→ кнаружи к середине хряща 6 ребра Нижние границы (на одно межреберье ниже границы легких): По среднеключичной линии по 7 ребру По средней подмышечной линии по 10 ребру По лопаточной линии по 11 ребру По околопозвоночной линии по 12 ребру !!! левая нижняя граница чуть ниже Задние границы: спускаются до купола (вдоль позвоночного столба) – соответствуют реберно позвоночным суставам Межплевральные промежутки - свободные участки треугольной формы, образованные правой и левой передними плевральными складками на уровне II—IV реберных хрящей, которые близко подходят друг к другу и частично фиксируются при помощи соединительнотканных тяжей Верхний промежуток располагается позади рукоятки грудины Содержимое: тимус, клетчатка (у взрослых) Нижний промежуток располагается позади нижней половины грудины и прилежащих к ней передних отделов четвертого и пятого левых межреберий. Содержимое: перикард 1 - верхнее межплевральное поле 2 - нижнее межплевральное поле Синусы плевры – запасные пространства, где легочные края не совпадают с плевральными границами. В них легкое заходит только в момент самого глубокого вдоха. Они образуются в местах перехода одной части париетальной плевры в другую, но !!! образованы и париетальным, и висцеральным листками плевры 1) Реберно-диафрагмальный синус — самый глубокий. - Расположен на уровне прикрепления диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра до позвоночника. - Сзади синус доходит справа до непарной вены, слева — до аорты - Глубина синуса увеличивается в направлении спереди назад - Наиболее низко реберно-диафрагмальный синус расположен между средней подмышечной и лопаточной линиями. *Легкие не заполняют реберно-диафрагмальный синус даже при максимальном вдохе. 2) Диафрагмально-медиастинальный синус - идет в сагиттальном направлении. 3) Реберно-медиастинальный синус - на правой стороне выражен слабо, на левой — значительно сильнее. 4) Позвоночно-медиастинальный синус расположен у задней границы плевры. 1-реберно-диафрагмальный синус 2- диафрагмальномедиастинальный синус Сегментарное строение легких см. вопрос № 33 Доступы к органам грудной полости: А. Вне плевральные доступы. Б.Чрез плевральные доступы 1. По направлению • Продольные • Поперечные • Комбинированные 2. От поверхности • Переднебоковые • Боковые • Заднебоковые 3. По рассекаемым элементам грудной клетки • По межреберьям (односторонние, двусторонние) • С пересечением или резекцией ребер • С рассечением грудины (продольная, поперечная, комбинированная стернотомия) • Сочетанные Примеры: 30.Топография плевры и лёгких. Сегментарное строение лёгких. Пункция и дренирование плевральной полости. Висцеральная плевра • • • плотно сращена с тканью легкого и не может быть снята без нарушения целости легкого заходит в борозды легкого (отделяет доли легкого друг от друга) листки перед. и задн. пов-ти соед. в lig.pulmonale (опускается вертикально вниз по внутренней поверхности легкого и прикрепляется к диафрагме) Иннервация: ветвями легочного Средостенная часть • • • • ПЛЕВРА Париетальная плевра • • • срастается со стенками грудной полости выделяют реберную, медиастинальную и диафрагмальную части между ней и внутригрудной фасцией подплевральная клетчатка Иннервация: межреберные и Диафрагмальная Реберная от задн. пов-ти грудины до бок. пов-ти позвоночника и прилежит латерально к органам средостения сзади на позвоночнике и спереди на грудине в реберную часть внизу у основания перикарда в диафрагмальную на корне легкого в висцеральную Проекция правой передней границы плевры: o через грудино-ключичное сочленение к середине грудине на уровне 2 ребра, далее вертикально вниз к креплению хряща 6 ребра Проекция левой передней границы плевры: o по левому краю грудины до крепления хряща 4 ребра, далее кнаружи к середине хряща 6 ребра. Правая и левая передние плевральные складки на уровне II—IV реберных хрящей близко подходят друг к другу и частично фиксированы при помощи соединительнотканных тяжей. Выше и ниже этого уровня образуются верхний и нижний межплевральные промежутки (свободные участки треугольной формы). Верхний промежуток(13) располагается позади рукоятки грудины. Содержимое: тимус, клетчатка (у взрослых) Нижний промежуток(5) располагается позади нижней половины грудины и прилежащих к ней передних отделов четвертого и пятого левых межреберий. Содержимое: перикард. Нижняя граница: Задняя граница: o среднеключичная – VII o спускаются от купола вдоль позвоночника o сред. подмыш. – X o лопаточная – XI o околопозвоночная – XII Там, где легочные края не совпадают с плевральными границами, между ними остаются запасные пространства, называемые синусами плевры, recessus pleurales. В них легкое заходит только в момент самого глубокого вдоха. Плевральные синусы образуются в местах перехода одной части париетальной плевры в другую. (ошибка: «синусы образованы париетальным и висцеральным листками плевры»!!!!) Реберно-диафрагмальный синус, recessus costodiaphragmaticus, — самый глубокий. • Расположен на уровне прикрепления диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра до позвоночника. • Глубина синуса увеличивается в направлении спереди назад. • Наиболее низко реберно-диафрагмальный синус расположен между средней подмышечной и лопаточной линиями. • Сзади синус доходит справа до непарной вены, слева — до аорты. • Легкие не заполняют реберно-диафрагмальный синус даже при максимальном вдохе. Диафрагмально-медиастинальный синус, recessus phrenicomediastinalis идет в сагиттальном направлении. Реберно-медиастинальный синус, recessus costomediastinalis - на правой стороне выражен слабо, на левой — значительно сильнее. Позвоночно-медиастинальный синус, recessus vertebromediastinalis, расположен у задней границы плевры. Купол плевры (cupula pleurae) - верхняя часть каждого плеврального мешка. Выходит через верхнюю апертуру в области шеи на 3—4 см выше переднего конца I ребра или на 2—3 см выше ключицы. Сзади соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка. o Сзади - головка и шейка 1 ребра, длинные мышцы шеи и нижний узел симпатического ствола. o Лат. - лестничные мышцы o Снаружи - плечевое сплетение o Изнутри - артериальный плечеголовной ствол (справа) или левая ОСА (слева) o Сверху - подключичная артерия с ее ветвями (Позвоночная и внутренняя грудная артерии) ЛЕГКИЕ Правое Левое 3 доли (верхняя, средняя и нижняя) 2 доли (верхняя и нижняя) Щели: o вместо средней доли выделяют язычок (lingula pulmonis sinistri) косая (fissura obliqua) – как у левого горизонтальная (fissura horizontalis) – проецируется в месте пересечения косой щели со средней подмышечной линией, направляющется почти горизонтально к месту прикрепления к грудине IV реберного хряща Спереди: правое предсердие Сверху: верхняя полая вена Сзади: непарная вена, тела грудных позвонков, пищевод Корень правого легкого огибает в направлении сзади наперед v. azygos Щели: косая – идет по линии, соединяющей остистый отросток IIIгр. с границей между костной и хрящевой частью VI ребра Спереди: левый желудочек Сверху: дуга аорты. Сзади: грудная аорта. Корень левого легкого огибает в направлении спереди назад дуга аорты. Легочные ворота (hilum pulmonis) – воронкообразное, неправильной овальной формы углубление (1,5-2 см) на средостенной поверхности легкого, через которые проходит корень легкого. Корень легкого (radix pulmonis) — комплекс анатомических структур, проходящих через ворота лёгкого (покрыты отрогами внутригрудной фасции и плеврой). Уплощен спереди назад, высота: 5,6—6,6 см. ➢ главный бронх ➢ легочная артерия и две вены ➢ бронхиальные артерии ➢ лимфатические сосуды и узлы и нервные сплетения Скелетотопия: Th IV—VI и 2—4 ребра. Корень правого легкого: Бронх (шире и короче; опускается круче; как бы продолжение трахеи; более вертик. направление и большая ширина чаще попадают инород. тела) Артерия Вена (БАВария) Корень левого легкого: Артерия Бронх Вена Сегмент – участок легочной ткани той или иной доли, вентилируемый сегментарным бронхом (бронх 3-го порядка) и отделенный от соседних сегментов соединительной тканью. o в виде пирамид, обращенных вершиной к воротам легких, а основанием - к его поверхности o на вершине – ножка пирамиды (сегментар. бронх, артерия 3го порядка и центр. вена) o в ВЕРХНИХ долях – 3 сегмента, в СРЕДНЕМ прав. легк. (язычке лев. легк.) – 2, в НИЖНИХ – 5 Передняя граница правого легкого: o от верхушки вниз у середины симфиза рукоятки грудины позади грудины чуть левее срединной линии у VI ребра переходит в нижнюю Передняя граница левого легкого: o на уровне IV хряща влево до среднеключ. (сердце) резко вниз у хряща VI ребра переходит в нижнюю Задняя граница: Нижняя граница: o повторяют задние o средняя ключичная линия – 6 ребро границы плевры o передняя подмыш. линия – 7 ребро o поднимается от шейки 11 o средняя подмыш. линия – 8 ребро ребра до головки 2 ребра o задняя подмыш. линия – 9 ребро o лопаточная линия – 10 ребро o околопозвоночная линия – 11 ребро Кровоснабжение: грудная аорта бронхиальныеартерии Вены: v.azygos/ v.hemiazygos ВПВ Лимфоотток: nodi intrapulmonales/ nodi bronchopulmonales верх. и нижн. трахеобронхиальные, околотрахеальные Иннерация: Переднее и заднее легочные сплетения (ветви блуждающих, симпатических, спинномозговых и диафрагмальных нервов) Клетчатка, окружающая элементы корня легкого, сообщается с клетчаткой среднего средостения. ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ПО ПЕТРОВУ Цель: удаление либо экссудата (жидкости, крови), либо воздуха при пневмотораксе. 7 или 8 межреберье между лопаточной и средней подмышечной линиями 2 или 3 межреберье по среднеключичной линии Иглу вкалывают по верхнему краю нижележащего ребра. Положение больного: сидя, голова и туловище наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед. 1. местная анестезия кожи = лимонная корочка 2. в точке намеченного прокола инфильтрируют все ткани межреберья, ориентируясь на верхний край ребра. 3. кожу в точке пункции слегка сдвигают и фиксируют указательным пальцем левой руки, чтобы после извлечения иглы образовался извитой канал в мягких тканях грудной стенки. 4. длинной иглой (длина 8—12 см, диаметр не менее 1 мм), соединенной с шприцем через резиновую трубочку длиной около 10 см, прокалывают кожу в намеченной точке 5. плавно продвигают ее через мягкие ткани межреберья до ощущения свободной полости 6. оттягивают поршень шприца для заполнения его экссудатом 7. накладывают зажим на резиновую трубку 8. отсоединяют и опорожняют шприц ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ПО БЮЛАУ Во II межреберье по среднеключичной для удаления воздуха В VI-VIII межреберье по средней подмышечной для удаления экссудата 1. Делают пункцию, чтобы убедиться в наличии плеврального содержимого 2. Разрез на месте пункции (1см примерно) 3. Вращательными движениями вводим троакар до ощущения «провала» (или трубку с помощью зажима) 4. Извлекают стилет троакара, но оставляют его трубку 5. В трубку троакара вводят дренажную трубку, пережатую зажимом (чтобы не попал воздухи не произошло спадение) 6. Вокруг дренажа накладывают лигатуру для фиксации положения трубки в плевральной полости 7. Вокруг трубки П-образный шов (должны быть плотными, чтобы не пропускать воздух) 8. Трубку фиксируют к коже 1-2 швами 9. На наружном конце дренажа имеется клапан из перчаточной резины для предупреждения обратной аспирации воздуха 31.Топография средостения. Сосуды, нервы и нервные сплетения заднего средостения. Оперативные доступы к переднему и заднему средостениям. Средостение (лат. mediastinum) — комплекс органов, расположенных между правой и левой плевральными полостями. Средостение ограничено: Средостение Верхнее Нижнее Переднее Среднее Заднее Граница между ВЕРХНИМ и НИЖНИМ: горизонтальная плоскость = верхний край бифуркации трахеи = IV—V Th сзади = 2—3 межреберье спереди. Верхнее средостение o спереди – грудина и прикрепляющиеся к ней хрящи ребер o сзади – тела грудных позвонков и шейки ребер, выстланные соответственно грудинной и предпозвоночной частями внутригрудной фасции o сбоку – сагиттальные отроги внутригрудной фасции, прилежащие к медиастинальной плевре o сверху – условная плоскость, соответствующая верхней апертуре грудной клетки o снизу – горизонт. плоскость на уровне бифуркации IV-V Th Содержимое: вилочковая железа или замещающая ее клетчатка плечеголовные вены внеперикардиальная часть верхней полой вены дуга аорты и отходящие от нее ветви трахея пищевод грудной проток симпатические стволы блуждающие нервы диафрагмальные нервы нервные сплетения органов и сосудов предтрахеальное клетч. пр-во над дугой аорты между плечеголовным стволом и левой общей сонной артерией спереди – фасц. ложе тимуса или его остатков сзади – перед. пластинка пищеводно-трахеал. фасц. и межбронх. фасц. сбоку – медиастенальная плевра связана с клетч. пр-вами шеи по ходу сосудов околопищеводное клетч. пр-во (позадипищеводное) спереди – пищеводно-трах. фасц. сзади – предпозвон. фасц. сбоку – медиаст. плевра связана сверху с клетч. позадипищеводного пр-ва шеи внизу переходит в клетч. задн. средостения Переднее средостение o спереди – грудина с внутригрудной фасцией o сзади – перед. ст. перикарда o сбоку – саггитальные отроги внуригрудной фасции и передние переход. складки плевры o сверху – гориз. плоскость на ур. бифуркации трахеи o снизу – диафрагма Содержимое: клетчатка внутренние грудные сосуды окологрудинные лимфатические узлы предперикардиальные и передние средостенные лимфатические узлы. Предперикардиальные узлы связаны через межреберья с лимф. сосудами молочной железы. Поражаются метастазами при раке молочной железы. Среднее средостение o спереди – перед. ст. перикарда o сзади – зад. ст. перикарда и бронхоперикардиальная мембр. o сбоку – медиастинальная плевра Содержимое: перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов бифуркация трахеи и главные бронхи легочные артерии и вены диафрагмальные нервы лимфатические узлы. Заднее средостение o сзади – грудные позвонки o сбоку – медиастинальные отроги внутригрудной фасции и медиастинальная плевра o спереди сверху – бронхоперикардиальная мембрана o спереди снизу – задн. пов-ть перикарда Содержимое: ближе к позвонкам – межреберные артерии кпереди – межреб. вены латеральнее и кпереди – правый и левый симп. стволы кпереди от них – грудной проток, нисходящая аорта и пищевод, блуждающие нервы околопищеводная клетчатка Задняя часть спереди – висц. фасц. задн.ст.пищевода и фасц. футляр аорты сзади – предпозв. фасц Передняя часть между зад. ст. перикарда и перед. ст. пищевода Сосуды заднего средостения: Нисх. ч. аорты o в зад. средост. на ур. IV-XIIгр. o груд. переход. в брюшн. на ур. XIIгр. o спереди – корень лев.легк., лев. блужд.нерв, и зад.ст. лев.предсердия o сзади и слева – v.hemiazygos o сзади и справа- v.azygos Непарная и полунепарная вены o из забрюшинного пр-ва o непарная справа от позвонков, полунепарная – слева o на ур. IVгр. непарная ВПВ o на ур. VII-VIIIгр. полунепарная в непарную o добавочная полунепарная на ур. VII-VIIIгр. в непарную o в забрюшинном пр-ве с ветвями НПВ = каво-кавальные анастомозы o портоковальные анастомозы в нижн.1/3 пищевода Нервы и нервные сплетения заднего средостения: Правый блуждающий нерв o сзади пищевода o образ. пищеводное сплет. Левый блуждающий нерв o спереди пищевода o образ. пищеводное сплет. Симпатические стволы o ствол образуют 11-12 грудных узлов o кпереди от межреб. сосудов, справа от непарной, слева от полунепарной вен o образуют большой (от V-IX грудных узлов) и малый (от X-XI грудных узлов) внутренностные нервы Нервные сплет. – рефлексогенные зоны o ветви от симпатич. стволов, блужд. нервов, диафрагмал. нервов o грудное аортальное, сердечное, легочное и пищеводное сплетения o связаны соед. ветвями = ранения гр. кл. шок (раздражение всех сплетений) Оперативные доступы к переднему и заднему средостениям ДОСТУП К ЗАДНЕМУ СРЕДОСТЕНИЮ При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. 1. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV грудных позвонков 2. Огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. 3. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. ДОСТУП К ПЕРЕДНЕМУ СРЕДОСТЕНИЮ 32.Топография сосудов, нервов и нервных сплетений средостения. Рефлексогенные зоны. - Верхнее средостение – содержимое: вилочковая железа или замещающая её клетчатка, плечеголовные вены, внеперикардиальная часть верхней полой вены, дуга аорты и отходящие от нее ветви, трахея, пищевод, грудной (лимфатический) проток, симпатические стволы, блуждающие нервы, диафрагмальные нервы, нервные сплетения органов и сосудов. - Нижнем средостение делится на: • Переднее – содержимое: клетчатка, внутренние грудные сосуды, окологрудинные, предперикардиальные и передние средостенные лимфатические узлы. • Среднее – содержимое: перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркация трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы, лимфатические узлы. • Заднее – содержимое: нисходящая аорта и пищевод, непарная и полунепарная вены, симпатические стволы, внутренностные нервы, блуждающие нервы, груднойпроток и лимфатические узлы. Плечеголовные вены, vv. brachiocephalicae - окружены клетчаткой и плечеголовными лимфатическими узлами; - располагаются сразу позади клетчатки тимуса; - vv. brachiocephalicae dextra et sinistra образуются позади соответствующих грудино – ключичных сочленений в результате слияния внутренних яремных и подключичных вен. Левая плечеголовная вена Правая плечеголовная вена - значительно длиннее правой; - идет в направлении, близком к вертикальному, вдоль правого края рукоятки грудины. - имеет направление близкое к горизонтальному. Левая плечеголовная правого края Правая плечеголовная ребра и вена вена сливаются почти под прямым углом у грудины на уровне прикрепления к ней хряща I образуют верхнюю полую вену - нижним краем v. brachiocephalica sinistra примыкает к расположенной кзади от нее дуге аорты. позади вены проходят: - справа – truncus brachiocephalicus - слева – a. carotis communis sinistra - левее и глубже нее – a. subclavia sinistra Дуга аорты Начало – прикрепления хряща II ребра к левому краю грудины. Высшая точка дуги аорты - центр рукоятки грудины. Место перехода в нисходящий отдел – уровень Th IV. Дуга аорты огибает начальную часть левого бронха спереди назад и справа налево. От верхней полуокружности дуги аорты отходят: • плечеголовной ствол • левая общая сонная • левая подключичная артерии Начальный (правый) и конечный (левый) отделы дуги аорты прикрыты спереди средостенными частями париетальной плевры и плевральными реберно-средостенными синусами. Слева: • Плевра • Левый блуждающий нерв (косо пересекает, у нижнего края отходит левый возвратный гортанный нерв) • левый диафрагмальный нерв (на переднелевой поверхности) Справа: трахея, пищевод, грудной проток, левый возвратный гортанный нерв (между трахеей и пищеводом), верхняя полая вена, правый диафрагмальный нерв Спереди: тимус, поверхностное сердечное сплетение Сверху: плечеголовная вена Снизу: • Боталлов проток [артериальная связка] – у плода связывает легочный ствол с аортой. Ориентиром при доступе к незаращенному протоку с целью его перевязки является левый диафрагмальный нерв, который проходит на 1—2 см кпереди от артериальной связки. Здесь же располагается боталлов лимфатический узел • Левый возвратный гортанный нерв (огибает дугу аорты) • Бифуркация легочного ствола • Глубокое сердечное сплетение Перешеек аорты – участок от места отхождения левой подключичной аорты. Здесь может происходить сужение аорты – коарктация. Следствия: • Нижняя половина тела недостаточно кровоснабжается • Ветви дуги аорты расширяются • Через систему подключичных артерий возникает коллатеральный кровоток Коарктация аорты устраняется хирургическим путем. Плечеголовной ствол, truncus brachiocephalicus - первая и самая крупная ветвь дуги аорты - отходит от аорты примерно по срединной линии и проецируется на рукоятку грудины -> затем направляется кверху и на уровне правого грудино – ключичного сустава делится на правые подключичную и общую сонную артерии. Блуждающие нервы Правый блуждающий нерв Левый блуждающий нерв n. vagus dexter n. vagus sinister Лежит спереди от правой подключичной Проходит впереди начального отдела артерии, где от него отходит правый левой подключичной артерии, где от возвратный гортанный нерв него отходит n. laryngeus recurrens sinister, огибающий дугу аорты снизу и сзади. Нервные сплетения — рефлексогенные зоны грудной полости Ветви от симпатических стволов, блуждающих нервов, диафрагмальных нервов к клетчатке средостения образуют многочисленные связи, которые располагаются неравномерно, концентрируясь в определенных участках в виде нервных сплетений, содержащих также нервные клетки и нервные узлы. Основными сплетениями являются: 1)поверхностное левое сердечно-легочное сплетение. От сплетения отходят ветви к дуге аорты, сердцу и перикарду, левому легкому; 2) глубокое правое сердечно-легочное сплетение. От сплетения отходят ветви к дуге аорты, перикарду, правому легкому; 3) пищеводное сплетение отдает ветви к пищеводу, легким; 4) предпозвоночное сплетение. Сплетение образовано в основном ветвями симпатических стволов. !!!*Если вас спросят: «А как отличить диафрагмальный нерв от блуждающего?», то вам надо ответить: «Диафрагмальные нервны проходят кпереди от корня легкого, а блуждающие нервы скрываются позади корня легкого». 33.Топография сердца и перикарда. Топография грудного отдела аорты. Пункция перикарда. Различают основание (обращено вверх, назад и вправо) и верхушку (вниз,вперед и влево, достигает 5 межреберья на расстоянии 8-9 см влево от срединной линии). СЕРДЦЕ Верхняя граница: уровень верхнего края третьих реберных хрящей. Правая граница (правая поверхность верхней полой вены + край правого предсердия) • От верхнего края хряща правого 2 ребра у места его прикрепления к грудине до верхнего края хряща 3 ребра на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины. • Затем дугообразно проходит от III до V ребра на расстоянии 1-2 см от правого края грудины. • На уровне V ребра переходит в нижнюю границу сердца. Нижняя граница (край правого и частично левого желудочков): • Проходит по косой линии вниз и влево, пересекает грудину надоснованием мечевидного отростка. • Затем идет к шестому межреберью слева и через хрящ VI ребра в пятое межреберье, не доходя до средней ключичной линии на 1—2 см. Здесь проецируется верхушка сердца. Левая граница (дуга аорты, легочный ствол, левое ушко, левый желудочек). • От верхушки сердца она проходит выпуклой кнаружи дугой до нижнего края III ребра на 2—2,5 см слева от края грудины. • На уровне III ребра она соответствует левому ушку. • Поднимаясь кверху, на уровне второго межреберья, она соответствует проекции легочного ствола. • На уровне верхнего края II ребра на 2 см левее края грудины она соответствует проекции дуги аорты. • Поднимается до нижнего края I ребра у места его прикрепления к грудине слева. Отверстия желудочков (в аорту и легочный ствол) лежат на уровне III левого реберного хряща, в легочный ствол — у грудинного конца этого хряща, в аорту — позади грудины несколько вправо. Предсердно-желудочковые отверстия проецируются на прямой линии, идущей по грудине от третьего левого к пятому правому межреберью —левое у левого края грудины, правое — позади правой половины грудины. ПЕРИКАРД Перикард имеет форму конуса. Окружает сердце, восходящую аорту до перехода её в дугу, лёгочный ствол до места его деления, устья полых илёгочных вен. Два слоя перикарда: • наружный фиброзный - переходит на стенки внеперикардиальныхотделов крупных сосудов, участвуя в образовании сосудистых влагалищ • внутренний серозный делится на две пластинки: висцеральная (эпикард) - покрывает миокард снаружи париетальная - выстилает изнутри фиброзный перикард Между висцеральной и париетальной пластинками находится щелевидная серозная полость, cavitas pericardiaca, содержащаянебольшое количество серозной жидкости. Пять отделов перикарда: 1) передний — грудино-рёберный — отдел прилежит к переднему средостению и грудной стенке. 2) нижний — диафрагмальный — отдел перикарда сращён с сухожильнымцентром диафрагмы (проходит нижняя полая вена) 3) левый и 4) правый боковые — плевральные — прилежат к средостеннойплевре, отделены от неё сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и незначительным количеством рыхлой клетчатки. Между боковым отделомперикарда и средостенной плеврой кпереди от корней лёгких с каждой стороны проходит n. phrenicus в сопровождении a. pericardiacophrenica; 5) задний — предпозвоночный — расположен между сосудами корня сердца. Задней поверхностью перикард прилегает к пищеводу и нисходящейаорте, образуя вместе с бронхоперикардиальной мембраной заднюю стенку среднего средостения и соответственно переднюю стенку заднего. Три пазухи перикарда 1. Передненижняя пазуха, sinus anterior inferior pericardii, образуется изпередней части париетального листка перикарда в нижнюю (соответствует углу между грудиной и диафрагмой). Её пунктируют. 2. Поперечная пазуха, sinus transversus pericardii [Thiele] Ограничена: - спереди и сверху: задней поверхностью восходящей аорты илёгочного ствола - сзади: верхней полой веной, правой лёгочной артерией изадней стенкой перикарда - снизу: углублением между левым желудочком сердца ипредсердиями Поперечная пазуха хорошо выявляется справа, если аорту и лёгочный ствол оттянуть кпереди, а верхнюю полую вену — кзади.Слева в пазуху можно войти позади лёгочного ствола. 3. Косая пазуха перикарда, sinus obliquus pericardii, Ограничена: - Снизу и справа: нижней полой веной - Слева и сверху: левыми лёгочными венами - Спереди: задней поверхностью левого предсердия Сзади: задней стенкой перикарда. Для осмотра – верхушку сердца отводят вперед и вверх. В этом глубоком синусе скапливается экссудат при перикардите у лежачего больного. Поперечный синус перикарда Косой синус перикарда Передненижний синус перикарда ГРУДНАЯ АОРТА • В заднем средостении на уровне IV—XII грудных позвонков. • От нее отходят задние межреберные артерии, которые располагаютсяблизко к позвонкам (спереди от них – межреберные вены). • Сначала аорта лежит на левой стороне тел позвонков, затем приближается к срединной линии. Спереди - корень левого легкого, левый блуждающий нерв и задняя стенка левого предсердия. • На уровне IV—VI Th справа от аорты находится пищевод. Ниже пищевод, постепенно пересекая аорту справа налево, целиком смещается кпереди от нее. • Сзади от аорты проходят v. hemiazygos и левые межреберные вены(слева) и v. azygos (справа), грудной проток. • Фасциальная оболочка аорты связана со средостенной плеврой (слева), предпозвоночной фасцией (сзади), фиброзным перикардом(спереди). • В клетчатке вокруг аорты расположены парааортальные лимфатические узлы и парааортальные нервные сплетения. ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К СЕРДЦУ ПУНКЦИЯ ПЕРИКАРДА ПРИ ТАМПОНАДЕ СЕРДЦА Цель: удаление экссудата из полости перикарда Точка пункции (по Ларрею): вершина угла между левой реберной дугой (прикрепление хряща VII ребра к грудине) и основанием мечевидного отростка слева. — местная анестезия новокаином — иглу вводят в краниальном направлении под углом 45° — прокалывают кожу, ПЖК, прямую мышцу живота с апоневрозом — после прокола передней стенки влагалища прямой мышцы животаизменяют направление иглы параллельно плоскости грудины — продвигают иглу вверх на 2—3 см. Направление иглы — снизу вверх инесколько кзади — игла проходит через мышечные пучки грудинного отдела диафрагмы,нижнюю поверхность перикарда — ощущение пульсации говорит о близости сердца — нужно периодически оттягивать поршень шприца, чтобы зафиксироватьмомент прокола перикарда — жидкость из полости перикарда отсасывают очень медленно, чтобы не нарушить работу сердца 34.Топография грудного отдела аорты. Оперативные доступы к органам грудной полости. Грудная аорта 1) В заднем средостении на уровне Th4 — Th12 2) Сначала аорта лежит на левой стороне тел позвонков, затем приближается к срединной линии. Спереди - корень левого легкого,левый блуждающий нерв и задняя стенка левого предсердия. Сзади от аорты проходят v. hemiazygos и левые межреберные вены(слева) и v. azygos (справа), грудной проток. 3) На уровне Th4—6 справа от аорты находится пищевод. Ниже пищевод, постепенно пересекая аорту справа налево, целикомсмещается кпереди от нее. Фасциальная оболочка аорты связана со средостенной плеврой (слева), предпозвоночной фасцией (сзади), фиброзным перикардом(спереди). В клетчатке вокруг аорты расположены парааортальные лимфатические узлы и парааортальные нервные сплетения. 4) На уровне Th12 переходит в брюшной отдел Париетальные ветви: 1. Верхняя диафрагмальная артерия (парная) 2. Задние межрёберные артерии (10 пар – с 3 по 12) 3. Спинная ветвь 4. Спинномозговая ветвь 5. Медиальная и латеральная кожные ветви 6. Коллатеральная ветвь 7. Ветви молочной железы Висцеральные ветви: 1. Бронхиальные ветви – трахея, бронхи, лёгкие 2. Пищеводные ветви – грудная часть пищевода 4. Перикардиальные ветви – перикард, лимфоузлы заднего средостения 5. Медиастинальные ветви – перикард, лимфоузлы заднего средостения Оперативные доступы. Оперативные доступы для операций на органах грудной полости называют торакотомиями. Широкие межреберные разрезы и рассечение грудины – стернотомия. Доступы при положении больного на спине называют передними, на животе – задними, на боку – боковыми. В настоящее время в грудной хирургии всё шире используются видеоторакоскопическая техника, с помощью которой выполняется всё больше оперативных вмешательств без широкого вскрытия полости груди. При переднем доступе больного укладывают на спину. • Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке или дуге операционного стола. • Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин молочную железу. • Продолжают разрез вдоль IV межреберья до задней подмышечной линии. • Рассекают кожу, ПЖК, фасцию и части двух мышц – большой грудной и передней зубчатой. • Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. • Далее в соответствующем межреберье рассекают межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. • Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями. При заднем доступе больного укладывают на живот. • Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. • Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков Th 3-4, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI – VII ребра. • В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней – широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. • Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируемого ребра. 35.Топография грудного отдела трахеи, бифуркации трахеи и главных бронхов. Лимфатические узлы грудной полости. Оперативные доступы к органам грудной полости. См билет 34 – оперативные доступы к органам грудной полости Бифуркация трахеи, главные бронхи Пройдя позади дуги аорты, трахея делится на правый и левый главные бронхи, образуя бифуркацию трахеи. Проецируется на Th 4-5. В просвете трахеи на этом месте имеется острый выступ – киль. Правый главный бронх короче и шире левого. Трахея, бифуркация, главные бронхи, пищевод и окружающая их клетчатка имеют общую пищеводно- трахеальную оболочку. Её строение наиболее плотное на уровне бифуркации В рыхлой клетчатке, окружающей бифуркацию трахеи и главные бронхи, располагаются паратрахеальные и трахеобронхиальные лимфатические узлы, являющиеся регионарными для трахеи и бронхов, лёгкого и плевры, пищевода, клетчатки средостения. Синтопия Спереди от бифуркации трахеи и частично от правого главного бронха проходит правая лёгочная артерия. Книзу от бифуркации трахеи расположено правое предсердие, отделённое от неё перикардом. Позади задней и верхней стенки правого главного бронха проходит v. Azygos, впадающая в верхнюю полую вену. Вдоль правой поверхности трахеи в околотрахеальной клечатке расположен n. Vagus dexter. Спереди от левого бронха проходит дуга аорты, которая огибает его спереди назад и переходит в нисходящую аорту. Позади левого бронха располагаются пищевод, дуга аорты и n. Vagus sinister Спереди к тому и другому бронху частично примыкает соответствующая лёгочная артерия 36.Топография грудного отдела пищевода и блуждающих нервов. Оперативные доступы к грудному отделу пищевода. Пищевод – орган, представляющий собой сплющенную в переднезаднем направлении полую мышечную, высталанную изнутри слизистой оболочкой, трубку, соединяющую глотку с желудком. Грудной отдел пищевода • • • • L = 25-30см Голотопия: грудная полость, заднее средостение Скелетотопия: Th2- Th9 (в других источниках - Th11). Синтопия: o спереди – трахея, o на уровне Th3 - спереди – трахея, o на уровне Th3 – дуга аорты, o Th5 – левый главный бронх, o Th7 – перикард o сзади – позвоночный столб, o по бокам – выше Th6 – медиастинальная плевра o ниже Th6 – грудная часть аорты слева и непарная вена справа, между ними – грудной проток. В грудном отделе выделяют 3 части: • верхнюю (до дуги аорты); • среднюю (соответствующую дуге аорты и бифуркации трахеи); • нижнюю (от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы). Топографические особенности грудного отдела пищевода: ! В среднегрудном отделе пищевод со всех сторон окружен крупными сосудами (аорта, непарная вена, грудной проток), рядом – элементы корней легких => сложность выделения из средостения. ! В клетчатке позади пищевода – бронхиальные артерии, при повреждении дающие значительное кровотечение. ! На уровне Th7 спереди – перикард. В результате, опухоли пищевода могут врастать в перикард, сдавливать его. При массивной гипертрофии левого предсердия возможно сдавление пищевода. Ветви блуждающего нерва в грудной части. 1. N. laryngeus recurrens, возвратный гортанный нерв, отходит в том месте, где n. vagus лежит спереди дуги аорты (слева) или подключичной артерии (справа). • На правой стороне этот нерв • • 2. 3. 4. огибает снизу и сзади a. Subclavia На левой — также снизу и сзади дугу аорты и затем поднимается кверху в желобке между пищеводом и трахеей, давая им многочисленные ветви, rami esophagei и rami tracheales. Конец нерва, носящий название n. laryngeus inferior, иннервирует часть мышц гортани, слизистую оболочку ее ниже голосовых связок, участок слизистой оболочки корня языка около надгортанника, а также трахею, глотку и пищевод, щитовидную и вилочковую железы, лимфатические узлы шеи, сердце и средостение. Rami cardiaci thoracici берут начало от n. laryngeus recurrens и грудной части n. vagus и идут к сердечному сплетению. Rami bronchiales et tracheales вместе с ветвями симпатического ствола образуют на стенках бронхов сплетение, plexus pulmonalis. За счет ветвей этого сплетения иннервируется мускулатура и железы трахеи и бронхов, а кроме того, оно содержит в себе и чувствительные волокна для трахеи, бронхов и легких. Rami esophagei идут к стенке пищевода. Оперативные доступы к грудному отделу пищевода. Внеплевральные Внутриплевральные (чресплевральные) 1. Задняя медиатинотомия по Насилову 1.Доступ по Добромыслову 2. Доступ по Савиных 2.Комбинированный левосторонний торакоабдоминальный доступ 3. Доступ по Баирову Внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову Показания: медиастинит органов заднего средостения. Ход операции: больной лежит на животе. 1) Соответственно локализации гнойника по задней поверхности груди выкраивают прямоугольный лоскут в виде створки, основанием обращенным латерально. 2) Откидывают его кнаружи и расслаивают длинные мышцы спины. Поднадкостнично резецируют 2-4 ребра на протяжении 5-7 см. 3) Пересекают оставшиеся межреберные мягкие ткани, тщательно останавливают кровотечение из межреберных артерий и вен. 4) Осторожно отслаивают париетальную плевру, следуя по параплевральной клетчатке 5) Находят гнойный очаг, опорожняют его и промывают антисептическим раствором с последующей постановкой дренажа. Нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных Ход операции: 1) Брюшную полость вскрывают верхнесрединным разрезом. 2) Рассекают треугольную связку печени и отводят ее левую долю книзу и вправо, обнажая пищеводное отверстие диафрагмы. 3) Брюшную полость ограничивают марлевыми салфетками. 4) Производят сагитальный разрез диафрагмы от пищеводного отверстия. 5) Пальцем расслаивают клетчатку и проникают вверх вдоль пищевода, достигая полости гнойника. 6) После удаления гноя и выведения дренажа тщательно ушивают разрез диафрагмы вокруг него для создания полного герметизма. Поддиафрагмальное пространство также дренируется Техника операции двойной эзофагостомии при атрезии пищевода по Баирову Ход операции: 1) После введения 0,25% раствора новокаина рассекают медиастинальную плевру от купола до диафрагмы. Убедившись, что создание прямого анастомоза невозможно, приступают к мобилизации сегментов пищевода. 2) Вначале выделяют верхний сегмент на возможно большем протяжении. При наличии трахеального свища его пересекают и образовавшееся отверстие в пищеводе и трахее ушивают непрерывным краевым швом. 3) Затем мобилизуют нижний сегмент, перевязывают его у трахеи и пересекают между двумя лигатурами. На короткую культю у трахеи накладывают несколько отдельных шелковых швов. Блуждающий нерв отстраняют кнутри и пищевод осторожно выделяют до диафрагмы. 4) Тупым путем (раскрывая введенный зажим Пеана) расширяют пищеводное отверстие, подтягивают желудок и рассекают вокруг кардиального отдела листок брюшины (беречь блуждающий нерв). 5) После этого человека поворачивают на спину и производят верхнюю лапаротомию правым парамедиальным разрезом. Мобилизованный дистальный сегмент проводят в брюшную полость через расширенное пищеводное отверстие. 6) В эпигастральной области слева от средней линии производят поперечный разрез (1 см) через все слои стенки брюшной полости. 7) В образованное отверстие проводят мобилизованный пищевод таким образом, чтобы он возвышался над кожей не менее чем на 1 см. Стенку его изнутри фиксируют несколькими швами к брюшине, снаружи подшивают к коже. 8) В желудок через выведенный пищевод вставляют топкую резиновую трубку, которую фиксируют шелковой нитью, завязанной вокруг выступающей части пищевода. Раны брюшной стенки и груди зашивают наглухо. Операцию заканчивают выведением верхнего сегмента пищевода. Операция Добромыслова Торека состоит из нескольких этапов: - трансплевральная резекция пищевода с наложением гастростомы и эзофагостомы на шее; - лапаротомия – пластика пищевода кишкой; - создание соустья между шейным отделом пищевода и кишкой. 37.Топография грудного лимфатического протока, лимфатических узлов грудной полости. Пункция и дренирование полости плевры. Грудной проток, ductus thoracicus, по данным Д. А. Жданова, имеет длину 30 — 41 см и начинается от слияния правого и левого поясничных стволов, truncus lumbales dexter et sinister. Обычно описываемый в учебниках как третий корень грудного протока truncus intestinalis встречается нечасто, иногда бывает парным и впадает или в левый (чаще), или в правый поясничный ствол. Уровень начала грудного протока колеблется между XI грудным и II поясничным позвонками. У начала грудной проток имеет расширение, cisterna chyli. Возникнув в брюшной полости, грудной проток проходит в грудную полость через аортальное отверстие, где он срастается с правой ножкой диафрагмы, которая своим сокращением способствует движению лимфы по протоку. Проникнув в грудную полость, ductus thoracicus направляется кверху впереди позвоночного столба, располагаясь: • справа от грудной части аорты • позади пищевода • позади дуги аорты. Достигнув дуги аорты, на уровне V —III грудных позвонков он начинает отклоняться влево. На уровне VII шейного позвонка грудной проток выходит на шею и, образуя дугу, вливается в левую внутреннюю яремную вену или в угол соединения ее с левой подключичной (angulus venosus sinister). Место впадения грудного протока изнутри снабжено двумя хорошо развитыми складочками, препятствующими проникновению в него крови. В верхнюю часть грудного протока вливаются: • truncus bronchomediastinalis sinister, собирающий лимфу от стенок и органов левой половины грудной клетки • truncus subclavius sinister — от левой верхней конечности • truncus jugularis sinister — от левой половины шеи и головы. Таким образом, грудной проток собирает около 3/4 всей лимфы, почти от всего тела, за исключением правой половины головы и шеи, правой руки, правой половины грудной клетки и полости и нижней доли левого легкого. Из перечисленных областей лимфа течет в правый лимфатический проток, впадающий в правую подключичную вену. Грудной проток и крупные лимфатические сосуды снабжены vasa vasorum. Все лимфатические сосуды имеют в своих стенках нервы — афферентные и эфферентные. Лимфатические узлы грудной полости. В грудной полости различают париетальные и висцеральные лимфатические узлы. Париетальные узлы На задней стенке грудной клетки: Висцеральные узлы предперикардиальные и латеральные перикардиальные узлы, nodi lymphatici prepericardiales et pericardiales laterhles; 1) предпозвоночные, nodi lymphatici prevertebrales; • передние средостенные узлы, nodi lymphatici mediastinals anteriores 2) межреберные, nodi lymphatici intercostales; • задние средостенные узлы, nodi lymphatici mediastinals posteriores. На передней стенке грудной клетки: • задние средостенные узлы залегают в воротах легкого — бронхолегочные (корневые) узлы, nodi lymphatici bronchopulmonales (hilares) 1) окологрудные, nodi lymphatici paramammarii 2) окологрудинные, nodi lymphatici parasternals; • вокруг бифуркации трахеи — верхние и нижние трахеобронхиальные узлы, nodi lymphatici tracheobronchites superiores et inferiores; • вдоль пищевода — легочные юкста-пищеводные узлы, nodi lymphatici jucstaesophageales pulmonales. На нижней стенке грудной клетки: Верхние диафрагмальные, nodi lymphatici phrenici superiores. Пункция полости плевры. Плевральная пункция - торакоцентез. Как пунктировать плевральную полость? Пункцию плевры осуществляют: • с целью удаления экссудата (жидкости, крови) • воздуха при пневмотораксе В первом случае местом для пункции плевральной полости являются седьмое или восьмое межреберье между лопаточной и средней подмышечной линиями. Выше этого уровня пункция полости плевры нецелесообразна, так как в этом случае игла может оказаться выше уровня жидкости, при пункции ниже существует опасность повреждения органов полости живота (печени). Кзади от лопаточной линии и кпереди от средней подмышечной линии межрёберный сосудисто-нервный пучок выходит из-под края ребра и может быть повреждён. Воздух удаляют, проводя пункцию плевральной полости во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. И в том, и в другом случае иглу вкалывают по верхнему краю нижележащего ребра. Чаще всего пункцию плевральной полости проводят в положении больного сидя, его голова и туловище должны быть наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед. 1) После анестезии кожи (лимонная корочка) в точке намеченного прокола инфильтрируют все ткани межреберья, ориентируясь на верхний край ребра. 2) Кожу в точке пункции слегка сдвигают и фиксируют указательным пальцем левой руки, чтобы после извлечения иглы образовался извитой канал в мягких тканях грудной стенки. 3) Длинной иглой (длина 8—12 см, диаметр не менее 1 мм), соединенной с шприцем через резиновую трубочку длиной около 10 см, прокалывают кожу в намеченной точке, а затем плавно продвигают ее через мягкие ткани межреберья до ощущения свободной полости. 4) После прокола плевры оттягивают поршень шприца для заполнения его экссудатом. 5) Перед отсоединением шприца для его опорожнения от экссудата накладывают зажим на резиновую трубку, чтобы в плевральную полость не проник воздух. 38.Фасции и клетчаточные пространства средостения. Пути распространения гнойных затёков. Оперативные доступы к органам заднего средостения. Клетчатка заднего средостения называется околопищеводной. • Большая её часть, задняя, расположенная между висцеральной фасцией задней стенки пищевода и фасциальным футляром аорты спереди и предпозвоночной фасцией сзади. • Она – непосредственное продолжение позадипищеводного пространства верхнего средостения. Передняя околопищеводная клетчатка расположена между задней стенкой перикарда и передней стенкой пищевода. Она связна с задней через клетчатку, прилежащую к правой стенки пищевода и отделяющую его от медиастинальной плевры. Воспаление клетчатки заднего средостения, задний медиастинит, развивается как позади пищевода, так и спереди от него. Фактором, определяющим распространение гнойно-воспалительных процессов по фасциально-клетчаточным пространствам средостения, является неравномерное развитие фасциальных пучков и клетчатки, вследствие чего различные отделы средостения оказываются не отграниченными друг от друга. • Подвижность плевральных листков и диафрагмы, постоянные пространственные и объемные изменения органов и сосудов средостения способствуют распространению гнойной инфекции. • Она может возникнуть при повреждениях и заболеваниях грудной стенки, органов средостения, а также распространяться из области шеи по предпозвоночной фасции, сосудистым влагалищам и претрахеальной клетчатке. Доступы к заднему средостению При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. • Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV грудных позвонков • Огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. • В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. 39.Топография переднебоковой стенки живота. Хирургические доступы к органам брюшной полости. Переднебоковая стенка живота Слои: 1. Кожа 2. ПЖК: в области срединной линии и пупка нет 3. Поверхностная фасция Поверхностная пластинка Глубокая пластинка фасция Скарпы или фасция Томсона - Прикрепляется к паховым связкам→ паховые грыжи не опускаются ниже них • Между листками поверхностной ф-ции и в толще ПЖК проходят: - Поверхностные артерии (отходят от бедренной арт): 1. Поверхностная надчревная артерия [a. epigastrica superficialis] → направляется в пупочную область. 2. Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость [a. circumflexa ilium superficialis] → идет в направлении spina iliaca anterior superior и к коже этой области. • Эти артерии можно случайно повредить при доступе к грыжам!! - Поверхностные вены (многочисленные анастомозы) 1. Каво-кавальные анастомозы: • грудо-надчревные вены [vv. thoracoepigastricae], Начинаются-около пупка (анастомозируют с поверхностной надчревной веной ,которая берет начало от бедренной вены) Впадает- в v. thoracica lateralis → в подмышечную вену (система верхней полой вены) Т.е. по итогу соединяет НП вену с ВП веной • поверхностные надчревные вены [vv. epigastrica superficialis], впадают- в бедренную вену→ НП вена Чтобы было понятнее: НП→ бедренная вена→ поверхностная надчревная вена + грудо-надчревные вены→ подмышечная вена→ ВП 2. Портокавальные анастомозы: Поверхностные вены передней стенки живота (сообщаются с полыми венами) + Околопупочные вены [vv. paraumbilicales (Sappey)], идут в круглой связке печени в воротную вену • Нарушение оттока крови → расширение подкожных вен («Голова Медузы» ) Поверхностные нервы: межреберные нервы (от VII до XII) и ветви подвздошно-подчревного нерва [n. iliohypogastricus]. 4. Собственная фасция – покрывает наружную косую мышцу живота, в области апоневроза срастается с ним. 5. Мышцы переднебоковой стенки живота (5 пар мышц) 1)Наружная косая мышца живота [m. obliquus externus abdominis] − начало (8 нижних ребер) → к гребню подвздошной кости • переходит в апоневроз (т.е. участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота) • Нижний край апоневроза крепится - к передней верхней подвздошной ости -к лобковому бугорку Натянутая между ними часть апоневроза подворачивается кзади и утолщается→обр-я паховую связку [lig. inguinale]. • У края паховой связки волокна апоневроза расходятся→ обр-я 2 ножки - латеральная ножка ( крепится к лобковому бугорку) - медиальная ножка ( к лобк. Симфизу) Между ножками образуется щель — поверхностное кольцо пахового канала • Под наружной косой м-цей проходят: - Подвздошно-подчревный нерв [n. iliohypogastricus] разветвляется в подкожной клетчатке паховой и лобковой областей. - Подвздошно- паховый нерв [n. ilionquinalis] глубокое паховое кольцо →входит в паховый канал →кожу в области мошонки или больших половых губ 2. Внутренняя косая мышца живота [m. obliquus internus abdominis] − начало: паховая связка → переход в апоневроз→ охватывает прямую м-цу гребень подвздошной кости - веерообразно расходится 3. Поперечная мышца живота [m. transversus abdominis] Хрящи 6 нижних ребер глубокий листок пояснично-грудной фасции переход в апоневроз гребень подвздошной кости (линия перехода- полулунная) - Сосуды и нервы в латеральной области проходят между внутренней косой и поперечной мышцами: * 6 нижних межреберных СНП * 4 поясничные *восходящая ветвь a. circumflexa ilium profunda 4. Прямая мышца живота [m. rectus abdominis] − начало: передняя поверхности хрящей V—VII ребер мечевидного отростка → лобковая кость - волокна прямой мышцы прерываются 3—4 сухожильными перемычкам - на задней поверхности прямой мышцы проходят: • • Верхняя надчревная артерия — ветвь a. thoracica interna. Нижняя надчревная артерия — ветвь a. iliaca externa. • Влагалище прямой мышцы живота Передняя стенка : * выше пупка: апоневроз наружной косой м-цы + апоневроз внутренней косой м-цы * ниже пупка: три апоневроза ( наружной, внутренней косой, поперечной м-цы) Задняя стенка: *выше пупка : глубокий листок апоневроза внутренней косой м-цы апоневроз поперечной м-цы *ниже пупка: поперечная фасция 6. Поперечная фасция (часть внутрибрюшной фасции) Образуе:- висцеральные фасции органов - забрюшинный листок -париетальный листок • Поперечная фасция- часть внутрибрюшной фасции, покрывающей поперечную м-цу 7. Предбрюшинная клетчатка В предбрюшинной клетчатке располагаются глубокие сосуды переднебоковой стенки живота: • Нижняя надчревная артерия [a. epigastrica inferior] -отходит от наружной подвздошной артерии, - направляется к пупку, по задней поверхности прямой мышцы живота. • Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость [a. circumflexa ilium profunda] -отходит от наружной подвздошной артерии - направляется вдоль гребня подвздошной кости. 8. Париетальная брюшина Лапоротомия - рассечение передней стенки живота с целью оперативного доступа к органам живота Лапаротомия Продольная Поперечная Срединная Парамедиальная Трансректальная Параректальня Верхняя Нижняя Косая Угловая Комбинированная Продольная лапаротомия 1. Срединная лапаротомия - по срединной белой линии живота - верхняя срединная: от мечевидного отростка до пупка (доступ к органам верхнего этажа) - нижняя срединная: от пупка до лобкового симфиза (доступ к органам нижнего этажа) - тотальная срединная: от мечевидного отростка до лобкового симфиза обход пупка слева! (справа проходит круглая связка печени, а в ней пупочная вена) Круглая связка печени- складка брюшины - идет от пупка кверху и вправо, ложится в щель круглой связки вену - содержит: пупочная вена, околопупочная вены→ впадают в воротную 2.Парамедиальная (по Ленандеру) – продольный разрез по внутреннему краю левой прямой мышцы живота Доступ: к желудку и поддиафрагмальному пространству Техника: -рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота - край мышцы оттягивают кнаружи - рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота - Рассекают париетальную брюшину Преимущество: разрезы стенок влагалища сшиваются отдельно, разделены прямой мышцей→ рубец прочный 3.Трансректальная лапаротомия- разрез строго посередине прямой мышцы живота (до 10 см) *разрез до 10 см-чтобы не повредить межреберные/поясничные нервы Доступ: к желудку (при гастростомии), для наложения калового свища на поп.об. к-ку Техника: -рассекают переднюю стенку влагалища, прямой мышцы живота - прямую мышцу расслаивают продольно - рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота 4. Параректальная лапаротомия (по Ленандеру)-разрез параллельно лат.краю(наружному) правой прямой мышцы живота *разрез до 10 см-чтобы не повредить межреберные/поясничные нервы Доступ: при аппэндектомии Техника: -рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота - край мышцы оттягивают кнутри - рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота - рассекают париетальную брюшину Поперечная лапаротомия 1. Верхняя- выше пупка Доступ: к органам верхнего отдела живота Техника: - рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота - прямые мышцы оттягивают/рассекают в поперечном направлении - рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота - рассекают париетальную брюшину 2. Нижняя ( по Пфанненштилю)- ниже пупка Доступ: гинекологич. операции для доступа к органам малого таза Техника: разрез ведут по кожной складке живота выше лобкового симфиза от наружн.края одной прямой мышцы до наружн.края другой - поперечно разрезают только кожу (затем меняют направление) - по срединной линии продольно рассекают апоневроз белой линии - продольный разрез брюшины Косая лапаротомия 1. Разрез в области подреберий- от мечевидного отростка вдоль ребер Недостаток: страдает много нервов Доступ: к желчному пузырю, печени, селезенке *Разрез по Кохеру - вдоль правой реберной дуги 2. Разрез в подвздошной области – переменные Доступ: к аппендиксу ( разрез Волковича-Дьяконова) Техника: слои широких мышц не рассекают, а раздвигают по ходу волокон Угловая лапаротомия Широкий доступ и к органам правого и левого подреберья Комбинированная лапаротомия Доступ: к брюшной полости и нижн.отделу грудной полости Операции- на кардиальном отделе желудка - на нижнем отделе пищевода Техника: начало- от средн.линии живота на 2см выше пупка Конец- 7 межреберье 40. Топография переднебоковой стенки живота. Топографо-анатомическое обоснование образования грыж белой линии живота. Операции при грыжах белой линии живота. См билет 39 – Топография переднебоковой стенки живота Грыжа белой линии живота – это выхождение из брюшной полости его содержимого (грыжевого мешка) через щелевидные пространства апоневроза вдоль срединной линии живота при сохранении целостности париетальной брюшины Белая линия живота (linea alba) - сухожильная пластинка, образованная переплетением сухожильных волокон апоневрозов всех трех пар широких мышц живота и расположенная между прямыми мышцами. - соединяет мечевидный отросток с лобковым симфизом. -слабое место! Образования грыж белой линии живота Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления + ослабление сухожильных волокон→ сухожильные волокна белой линии растягиваются → между ними возникают щели→ выходит предбрюшинная клетчатка→возникают ложные грыжи (предбрюшинные жировики)→ через возникшие щели выпячивается и брюшина→появляются грыжи белой линии, hernia lineae albae. ! Грыжи белой линии значительно чаще возникают выше пупка ← белая линия тонкая и широкая. Операции при грыжах белой линии живота 1. Оперативный доступ Разрез: поперечный / продольный Рассекают слои: * кожа * ПЖК- обнаруживается жировик в брюшинном мешке 2.Оперативный прием -захват жировика зажимом - вытаскивают его до ножки, уходящей в отверстие апоневроза белой линии -края грыжевого отверстия обнажают и надсекают - жировик вытягивают и рассекают ножницами - грыжевой мешок вскрывают - если в грыжевом мешке сальник- его вправляют -жировик с мешком прошивают/перевязывают у основания, дистальную часть отсекают -культю погружают под апоневроз 3. Завершение операции - края апоневроза сшивают поперечно край в край/ пластика по Сапежко-Дьяконову - края апоневроза сшивают узловыми шелковыми швами -накладывают швы на кожу 41. Топография переднебоковой стенки живота. Топографо-анатомическое обоснование образования пупочной грыжи. Операции при пупочных грыжах. См билет 39 – Топография переднебоковой стенки живота Пупок -рубец кожи на середине белой линии на месте пупочного кольца. Слои: -кожа, -рубцовая ткань, - поперечная фасция -париетальная брюшина !! «слабое место» (отсутствие мышечного прикрытия) - образование пупочных грыж. Операции при пупочных грыжах Пластика по Сапежко 1.Оперативный доступ Разрез - над грыжевым выпячиванием продольно. - по срединной линии слева от пупка (цифра 1) Слои: -кожа -ПЖК (до апоневроза белой линии) 2.Оперативный прием - Выделяют грыжевой мешок из подкожной жировой клетчатки (которую отслаивают от апоневроза) пока не будут видны грыжевые ворота *грыжевые ворота образованы апоневротическим краем пупочного кольца -рассекают пупочное кольцо в поперечном направлении/ по белой линии вверх и вниз -Вскрытие, ревизия мешка, вправление содержимого -перевязка шейки мешка, отсечение -ушивают брюшину 3. Завершение операции - Правый край апоневроза подшивают П-образными швами к внутренней поверхности левого края апоневроза -Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами→ удвоение брюшной стенки -послойное ушивание Пластика по Мейо 1. Оперативный доступ Разрез: в поперечном направлении, обходя пупок снизу (цифра 3) Слои: кожа, ПЖК, поверхн.ф-ция 2.Оперативный прием (такой же) - Выделяют грыжевой мешок из подкожной жировой клетчатки (которую отслаивают от апоневроза) пока не будут видны грыжевые ворота *грыжевые ворота образованы апоневротическим краем пупочного кольца -рассекают пупочное кольцо в поперечном направлении/ по белой линии вверх и вниз -Вскрытие, ревизия мешка, вправление содержимого -перевязка шейки мешка, отсечение -ушивают брюшину 3. Завершение операции -края отверстия пупочного кольца надсекают в сторону и кверху→ форма дугообразного лоскута - подшивание нижнего края апоневроза с помощью П-образных швов (их 3 !) под верхний лоскут, фиксируют в виде дупликатуры - край верхнего лоскута подшивают к поверхности нижнего лоскута рядом узловых швов Пластика по Лексеру – при небольших пупочн.грыжах у детей 1.Оперативный доступ Разрез: полулунный (цифра 2) Слои: кожа, ПЖК 2.Оперативный прием (такой же) - Выделяют грыжевой мешок из подкожной жировой клетчатки (которую отслаивают от апоневроза) пока не будут видны грыжевые ворота *грыжевые ворота образованы апоневротическим краем пупочного кольца -рассекают пупочное кольцо в поперечном направлении/ по белой линии вверх и вниз -Вскрытие, ревизия мешка, вправление содержимого -перевязка шейки мешка, отсечение -ушивают брюшину 3. Завершение операции - Наложение кисетного шва вокруг пупочного кольца шелковой нитью - затягивают → закрытие кольца -Поверх кисетного шва накладывают 3-4 узловых шва на переднюю стенку влагалища прямых мышц 42. Топография пахового канала. Топографо-анатомическое обоснование возникновения косой приобретённой паховой грыжи. Пластика пахового канала по ЖираруСпасокукоцкому в модификации шва Кимбаровского. Паховый канал щель между широкими мышцами живота над паховой связкой длина у мужчин 4-5см, у женщин длиннее Стенки пахового канала: верхняя — нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота нижняя — паховая связка и подвздошно-лобковый тракт передняя — апоневроз наружной косой мышцы живота задняя — поперечная фасция *в медиальной части укреплена- паховым серпом (связка Генле)-соединившиеся апоневрозы внутренней косой и поперечной мыщц живота * на участке между мед. и лат. паховыми ямками поперечная фасция укреплена межъямочной связкой (связка Хесельбаха) Кольца Пахового канала 1.Поверхностное паховое кольцо Образовано: двумя ножками апоневроза наружной косой мышцы живота (+ иногда задняя ножка- загнутая связка lig.reflexum Медиальная ножка → лобковый симфиз, Латеральная ножка →лобковый бугорок ! Затруднение пальпации лобкового бугорка - паховая грыжа (выход через поверхностн. паховое кольцо) 2. Глубокое паховое кольцо - углубление в поперечной фасции (задняя стенка пахового канала) − Соответствует латеральной паховой ямке - расположено на 1-1.5см выше середины паховой связки − С медиальной стороны к нему прилежит начальный отдел нижней надчревной артерии [a. epigastrica inferior] Механизм образования: поперечная фасция выпячивается в паховый канал→ выпячивание окружает семенной канатик→ становится внутрисеменной фасцией (т.е. является оболочкой семенного канатика) → у мужчин фасция доходит до мошонки → У женщин (по ходу круглой связки матки) до больших половых губ Содержимое пахового канала у мужчин: у женщин: * семенной канатик * круглая связка матки * подвздошно-паховый нерв * подвздошно-паховый нерв * половая ветвь бедренно-полового нерва *половая ветвь бедренно-полового нерва Семенной канатик (uniculus spermaticus) - покрытые внутренней семенной фасцией образования - связь яичка с малым тазом и забрюшинным пространством - выход- поверхностное пахов.кольцо элементы семенного канатика - семявыносящий проток -сосуды: а.тестикулярис, а.кремастерика -венозное лозовидное сплетенение→ в. тестикулярис -нервы: плексус симпатикус -влагалищный отросток брюшины Круглая связка матки - окружена продолжением поперечной фасции (аналогична внутренней семенной ф-ции) -конец: часть волокон в клетчатке больших половых губ часть волокон крепится к лобковым костям - рядом проходит влагалищный отросток брюшины→ при незаращении→ образование канала Никки→ обр-е кист/ врожденных паховых грыж Треугольник Хессельбаха (на картинке -розовым) − часть задней стенки пахового канала − через треугольник выходят прямые паховые грыжи! Границы: Снизу- паховая связка Латерально- нижние надчревные сосуды Медиально- край прямой мыщцы Топографо-анатомическое обоснование возникновения косой приобретённой паховой грыжи Грыжа переднебоковой стенки живота- выхождение из брюшной полости ее содержимого через отверстие в стенке живота (слабое место) при сохранении целостности париетальной брюшины Грыжа состоит: 1. Грыжевые ворота- слабое место 2. Грыжевой мешок 3. Грыжевое содержимое Классификация грыж Паховые грыжи (наружные грыжи живота) Косые Грыжевой мешок: входит- глубокое паховое кольцо кольцо Прямые Грыжевой мешок: выходит- поверхностное паховое кольцо выходит- поверхностное паховое грыж. мешок внутри семенного канатика Место выхода- лат.паховая ямка Место выхода- мед.паховая ямка (между лат. и мед. пупочными складками) Грыж. мешок внутри семенного канатика Рядом с канатиком Опускается в мошонку/ в клетчатку больш.пол.губ Не опускается Шейка мешка латеральнее сосудов Шейка мешка медиальнее сосудов Врожденная косая - влагалищная оболочка брюшины не зарастает брюшина → является грыжевым мешком Приобретенная косая грыжевой мешок- париетальная яичко НЕ в грыжевом мешке - грыжа в мошонке - семенной канатик фиксирован к стенке грыж.мешка Яичко - в грыжевом мешке Возникновения косой приобретённой паховой грыжи Причина - слабость задней стенки пахового канала В процессе образования косой паховой грыжи грыжевой мешок→ растягивает глубокое паховое кольцо задней стенки канала и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала), особенно в области поверхностного пахового кольца *При больших грыжах происходит истончение апоневроза наружной косой мышцы живота, т.е. передней стенки пахового канала. Поэтому использовался способ ее укрепления ЖирараСпасокукоцкого (одновременное проведение швов через верхний (внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, поперечную и внутреннюю косые мышцы и паховую связку над семенным канатиком) Пластика пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому в модификации шва Кимбаровского -укрепление передней стенки Положение больного - на спине 1.Оперативный доступ Разрез: на 2 см выше паховой складки от границы ее латеральной и средней трети до лобкового бугорка Слои: 1)кожа 2) ПЖК 3) Поверхностная фасция 4) Томсонова пластинка (глубокая пластинка поверхностной фасции) 5)Рассекают арт. И вену эпигастрика суперфициалис 6) рассекают апоневроз наружн.косой мышцы живота 7) рассекают стенку семенного канатика (не выделяя паховый канал) 8) обнажают стенку грыжевого мешка 2.Оперативный прием 1)Тупо отделяют грыжевой мешок (если отыскать мешок трудно-пациента просят покашлять) → сначала в дистальном направлении (к мошонке) → пока не обнажится дно мешка → затем в центральном направлении→ до шейки мешка 2) рассекают дно мешка 3) содержимое вправляют 4) Грыжевой мешок сильно оттягивают → шейку прошивают→ завязывают на две стороны 5) Подшиваем свободные края внутренней косой и поперечной мышц вместе с медиальным (верхним) лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке одним рядом швов. 6)Подшиваем латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к медиальному (сверху), формируя дупликатуру *мед.участок остается незашитым- для выхода семенного канатика Итог: верхний лоскут апоневроза наружн.косой мышцы подворачивается между мыщцами и паховой связкой Шов Кимбаровского 1. Прокалываем иглой медиальный (верхний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, захватываем в шов нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота. 2. Выкол иглы производим по направлению изнутри кнаружи у самого края того же медиального (верхнего) лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота. 3. Потом (в отличие от классической методики Спасокукоцкого) опять подхватывается верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, но в противоположном направлении (сзади наперед) 4. Подхватываем паховую связку- прошиваем после выкола этой же лигатурой задний край паховой связки. 5.Затягиваем лигатуру, при этом медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается и к паховой связке подтягиваются края мышц, окутанные апоневрозом. 6. Подшиваем латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к медиальному (нижнему) лоскуту, формируя дупликатуру. Классический шов в данной операции Шов Кимбаровского 3.Завершение операции Послойное ушивание: - кетгутовыми швами соединяют края рассеченной поверхностн.ф-ции и томсоновой пластинки вместе с ПЖК - узловые швы на кожу 43.Топография пахового канала. Топографо-анатомическое обоснование возникновения прямой паховой грыжи. Скользящая грыжа. Пластика пахового канала по Бассини. Паховый канал Это щель между широкими мышцами живота над медиальной половиной паховой связки Стенки: − верхняя — нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота − нижняя — паховая связка и подвздошнолобковый тракт − передняя — апоневроз наружной косой мышцы живота − задняя — поперечная фасция В медиальной части задняя стенка укреплена паховым серпом [falx inguinalis] (связка Генле [Henle]), это соединившиеся апоневрозы внутренней косой и поперечной мышц живота. У латерального края прямой мышцы живота серп дугообразно загибается книзу и прикрепляется у лобкового бугорка, соединяясь с подвздошно-лобковым трактом Содержимое пахового канала: М- семенной канатик подвздошно-паховый нерв половая ветвь бедренно-полового нерва Ж- круглая связка матки подвздошно-паховый нерв половая ветвь бедренно-полового нерва Прямая паховая грыжа Прямая паховая грыжа появляется при несостоятельности задней (внутренней) стенки пахового канала и выпячивается через внутреннее его отверстие (медиальная ямка). грыжевой мешок выпячивается в области медиальной паховой ямки → выходит через поверхностное кольцо располагается вне семенного канатика не спускается в мошонку растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) как при косой, так и при прямой паховой грыже Первопричиной патологического выпячивания является несостоятельность задней стенки пахового канала, и все виды пластики должны быть направлены на ее укрепление Скользящая грыжа - в образовании грыжевого мешка кроме париетальной брюшины принимает участие и висцеральная, покрывающая органы. Наиболее часто встречаются скользящие грыжи мочевого пузыря, слепой кишки, матки и яичников, гораздо реже - сигмовидной и нисходящей кишки, мочеточников и почек. Способ Бассини 1) Семенной канатик на марлевой полоске смещают кнаружи и книзу 2) К паховой связке узловыми швами подшивают нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с подлежащей поперечной фасцией 3) Семенной канатик укладывается на вновь созданную заднюю стенку пахового канала. 4) Сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота без образования дубликатуры. Недостатки: • • необходимость сопоставления швами разнородных тканей; при высоком (более 4 см) паховом промежутке сшивание мышц с паховой связкой происходит с большим натяжением, поэтому надёжного срастания не происходит. 44. Топография пахового канала. Грыжесечение при ущемлённых грыжах. Пластика пахового канала по способу Бассини. Паховый канал Это щель между широкими мышцами живота над медиальной половиной паховой связки Стенки: − верхняя — нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота − нижняя — паховая связка и подвздошно-лобковый тракт − передняя — апоневроз наружной косой мышцы живота − задняя — поперечная фасция В медиальной части задняя стенка укреплена паховым серпом [falx inguinalis] (связка Генле [Henle]), это соединившиеся апоневрозы внутренней косой и поперечной мышц живота. У латерального края прямой мышцы живота серп дугообразно загибается книзу и прикрепляется у лобкового бугорка, соединяясь с подвздошно-лобковым трактом Содержимое пахового канала: М- семенной канатик подвздошно-паховый нерв половая ветвь бедренно-полового нерва Ж- круглая связка матки подвздошно-паховый нерв половая ветвь бедренно-полового нерва Грыжесечение при ущемлённых грыжах. 1.Необходимо обозначить грыжевое выпячивание 2.Рассечь грыжевые ворота 3.Вывести ущемленный орган наружу и оценить его жизнеспособность. *Только после этого определяется объем операции. Хирург может погрузить ущемившийся орган в брюшную полость, если признает его жизнеспособным, или предпринять резекцию его омертвевшей части в пределах явно жизнеспособных тканей. Вправлять нельзя! Способ Бассини 1. Семенной канатик на марлевой полоске смещают кнаружи и книзу 2. К паховой связке узловыми швами подшивают нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с подлежащей поперечной фасцией 3. Семенной канатик укладывается на вновь созданную заднюю стенку пахового канала. 4. Сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота без образования дубликатуры. Недостатки: • • необходимость сопоставления швами разнородных тканей; при высоком (более 4 см) паховом промежутке сшивание мышц с паховой связкой происходит с большим натяжением, поэтому надёжного срастания не происходит. 45.Топография пахового канала. Топографо-анатомическое обоснование образования врождённой паховой грыжи. Особенности обработки грыжевого мешка при врождённой паховой грыже. Врожденные паховые грыжи тесно связаны с процессом опускания яичка. Формируется яичко на уровне 2~3 поясничных позвонков, примыкая к первичной почке. Брюшина покрывает его с трех сторон. Затем яичко начинает опускаться вниз. На 9-м месяце опускается в мошонку, достигая ее дна к моменту рождения ребенка. Вместе с яичком и его придатком паховый канал проходит семявыносящий проток, артерии и вены яичка, образующие артериовенозное сплетение, лимфатические сосуды. *К моменту рождения ребенка проводник яичка атрофируется. Особенности врожденной паховой грыжи: Влагалищный отросток не зарастает, становится грыжевым мешком Этапы операции: 1. После вскрытия пахового канала рассекают семенную фасцию, мышцы поднимающей яичко и общую влагалищную оболочку семенного канатика и яичка. 2. Выделяют грыжевой мешок и вскрывают его продольным разрезом у шейки. 3. Продольно вскрытый грыжевой мешок растягивают зажимами. При этом элементы семенного канатика просвечиваются через стенку грыжевого мешка. 4.Растянутые стенки грыжевого мешка не затрагивая целостности элементов семенного канатика рассекаются в поперечном направлении на две половины. 5. После этого прошивают, перевязывают и отсекают шейку грыжевого мешка. 6. Затем продольным разрезом рассекают дистальную часть грыжевого мешка. 46.Топография бедренного канала, бедренная грыжа. Бедренные и паховые способы операций при бедренных грыжах (Бассини, Руджи, Райх) Бедренный канал в норме отсутствует Образуется при выходе наружной грыжи живота через бедренное кольцо. Расположение: между поверхностным и глубоким листками широкой фасции Два отверстия: Поверхностное —подкожная щель (на 1-2 см книзу от этой части паховой связки) Глубокое —бедренное кольцо (проецируется на внут. 1/3 паховой связки) Стенки бедренного канала: •передняя —поверхностный листок широкой фасции между паховой связкой и верхним рогом подкожной щели •латеральная —бедренная вена •задняя —глубокий листок широкой фасции, или подвздошно-гребенчатая фасция Стенки глубокого отверстия: спереди—паховая связка сзади—гребенчатая связка (связка Купера), располагающаяся на гребне лобковой кости медиально—лакунарная связка латерально—бедренная вена Стенки поверхностного отверстия: спереди- поверхн. листок широкой фасции сзади- глубокий листок широкой фасции медиально- НЕТ латерально- мед. полуокружность бедренной вены в пределах бедренного кольца располагается глубокий паховый лимфатический узел ПироговаРозенмюллера. Бедренные и паховые способы операций при бедренных грыжах (Бассини, Руджи, Райх) Грыжа проходит через поверхностное кольцо бедренного канала (грыжевые ворота) медиальнее бедренной вены и проявляется выпячиванием ниже и латеральнее лонного бугорка. Риск невправимости, ущемления и кишечной непроходимости выше, чем при паховой грыже, так как бедренное кольцо узкое и ограничено жесткими структурами. При операциях по поводу бедренных грыж следует помнить о том, что медиальную стенку бедренного кольца может огибать запирательная артерия при ее атипичном отхождении от нижней надчревной артерии (примернов1/3случаев).Это дало повод называть такой вариант coronamortis(«венец смерти»),так как повреждение запирательной артерии сопровождается тяжелым внутренним кровотечением. Операции при бедренной грыже Способы закрытия грыжевых ворот: 1)со стороны наружного отверстия бедренного канала –Бассини (без укрепления пахового канала) 2) со стороны внутреннего отверстия бедренного канала (со ст. пахового канала)– Руджи (без укрепления пахового канала) Райхо, Парлавеччио (с укреплением пахового канала) Способ Бассини Разрез под паховой связкой! 1.Оперативный доступ 1) Разрез кожи, ПЖК параллельно и ниже паховой складки 2.Оперативный прием 1) в слое ПЖК обнажают грыжевой мешок 2) Вскрытие, ревизия мешка, вправление содержимого 3) -перевязка шейки мешка, отсечение 3. Завершение операции 1) Пластика глубокого бедренного кольца : подшивают паховую связку к гребенчатой связке 2)* Укрепление поверхностного бедренного кольца: накладывают швы на полулунный край подкожной щели и гребенчатую фасцию. Недостатки: паховая связка смещается книзу и тем самым увеличивается паховый промежуток, что создает условия образования паховых грыж. Способ Руджи Разрез над паховой связкой! 1.Оперативный доступ 1) Разрез кожи, ПЖК параллельно и выше паховой складки 2) рассекают переднюю стенку пах. канала (ап-з наружной косой мышцы живота) 3) семенной канатик оттягивают 4) разрезают заднюю стенку пах. канала (поперечную фасцию) 5) проникают в предбрюшинное пространство 2.Оперативный прием (тоже самое) 1) Обнажают грыжевой мешок 2) Вскрытие, ревизия мешка, вправление содержимого *грыжевой мешок еще не вступил во внутреннее отверстие бедренного канала 3) Перевязка шейки мешка, отсечение 3. Завершение операции 1) Пластика глубокого бедренного кольца: подшивают паховую связку к гребенчатой связке 3)Паховый канал восстанавливают, сшивая вначале поперечную фасцию, а затем –края апоневроза наружной косой мышцы живота. Недостатки: те же, что и при способе Бассини. Способ Райха-Парлавеччио Разрез над паховой связкой! 1.Оперативный доступ (тоже самое) 1) Разрез кожи, ПЖК параллельно и выше паховой складки 2) рассекают переднюю стенку пах. канала (ап-з наружной косой мышцы живота) 3) семенной канатик оттягивают 4) разрезают заднюю стенку пах. канала (поперечную фасцию) 5) проникают в предбрюшинное пространство 2.Оперативный прием (тоже самое) 1)Обнажают грыжевой мешок 2)Вскрытие, ревизия мешка, вправление содержимого 3)перевязка шейки мешка, отсечение 3. Завершение операции 1) Пластика глубокого бедренного кольца: подшивают паховую связку к гребенчатой связке +2) Подшивают края внутренней косой мышцы живота и поперечную мышцу живота вместе с паховой связкой к надкостнице лобковой кости и подвздошно-лонной связке впереди семенного канатика 3)Пластика передней стенки пахового канала путем создания дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота. Способ Райха отличался от способа Парлавеччио только тем, что подшиние проводилось одним рядом узловых шелковых швов, что уменьшило повреждение паховой связки Преимущества: ликвидируется возможность возникновения паховых грыж. 47.Полость брюшины. Деление на этажи. Поддиафрагмальные пространства. Преджелудочная и сальниковая сумки. Оперативные доступы в полость сальниковой сумки. !!! Важно знать разницу между брюшной полостью (полость живота) и полостью брюшины (брюшинная полость) Брюшная полость = полость живота - пространство, расположенное в туловище ниже диафрагмы и целиком заполненное брюшными органами. Стенки: верхняя — диафрагма нижняя — условная плоскость, расположенная по пограничной линии отделяющей полость живота от брюшинного этажа малого таз задняя — поясничные позвонки и мышцы поясничной области переднебоковая — широкие мышцы живота и прямые мышцы живота !!! все стенки (кроме нижней) покрыты изнутри париетальной фасцией, частью внутрибрюшной фасции. Брюшная полость (полость живота) брюшинная полость - ограничена париетальным листком брюшины забрюшинное пространство - располагается между париетальной фасцией живота у ее задней стенки и париетальной брюшиной Брюшинная полость = полость брюшины - замкнутое пространство, образованное переходом париетального листка брюшины (изнутри покрывает стенки полости живота) в висцеральный листок брюшины (покрывает поверхность внутренних органов) В норме: брюшинная полость - узкая щель, заполненная небольшим количеством серозной жидкости. у М: полость брюшины замкнута у Ж: сообщается с полостью матки через маточные трубы Брюшинную полость условно делят на два этажа — верхний и нижний. Граница между ними – поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой Проекция — поперечная линия, соединяющая нижние точки X ребер. Сообщение этажей между собой: 1. Посредством длинной щели, расположенной между передней поверхностью большого сальника и внутренней поверхностью передней стенки живота, покрытой париетальной брюшиной 2. По правой боковой борозде, располагающейся рядом с восходящей ободочной кишкой Верхний этаж полости брюшины Содержимое: • • • • • печень с желчным пузырем желудок селезенка верхняя половина двенадцатиперстной кишки поджелудочная железа При переходе брюшины от париетального листка к висцеральному, а также от органа к органу образуются: • • • • • малый и большой сальники правое и левое поддиафрагмальные пространства преджелудочное пространство подпеченочное пространство сальниковая сумка Поддиафрагмальное углубление брюшины (отделы разделены серповидной связкой печени) Левый отдел Правый отдел 1) Левая печеночная сумка границы: снизу — левая доля печени сверху и спереди — диафрагма справа — серповидная связка Правая печеночная сумка границы: сверху и спереди — диафрагма снизу — верхнезадняя поверхность правой доли печени сзади — левая часть венечной и левая треугольная связки печени слева и спереди — переходит в преджелудочную сумку сзади — правая часть венечной и правая треугольная связки печени слева — серповидная связка печени 2)Преджелудочная сумка (лежит ниже) границы: сзади — малый сальник и желудок спереди и сверху — диафрагма, левая доля печени и передняя брюшная стенка Латеральный отдел преджелудочной сумки, в котором лежит селезенка. − он располагается кнаружи от большой кривизны желудка, между ней и боковой стенкой живота − этот довольно изолированный отдел снизу ограничен диафрагмальноободочной связкой − латеральный отдел преджелудочной сумки называют слепым мешком селезенки, т.к. от других органов верхнего этажа селезенка отделена желудочно-селезеночной связкой Диафрагмально-ободочная связка отделяет левый отдел поддиафрагмального углубления от левой боковой борозды нижнего этажа брюшной полости (!!! нет сообщения с нижним этажом) Могут возникать поддиафрагмальные абсцессы, чаще всего развивающиеся как осложнения холецистита, прободных язв желудка, двенадцатиперстной кишки. Воспалительный экссудат попадает сюда чаще всего из подпеченочного углубления по наружному краю печени. Абсцессы могут распространяться слева в слепой мешок селезенки и там изолироваться Внебрюшинное поддиафрагмальное пространство Расположено в забрюшинном пространстве под диафрагмой позади печени. Абсцессы чаще всего являются осложнениями при параколитах (воспалении околоободочной клетчатки) и паранефритах (воспалении околопочечной клетчатки). Сальниковая сумка Располагается позади желудка и малого сальника Имеет вид фронтально расположенной щели и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной полости Стенки: передняя — малый сальник (печеночно-желудочн св.; печеночно-доуд. св.), задняя стенка желудка и желудочно-ободочная св. задняя — париетальный листок брюшины, покрывающий поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену, левую почку, левый надпочечник и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости верхняя — хвостатая доля печени и частично диафрагма нижняя — брыжейка поперечной ободочной кишки левая — селезенка и ее связки: желудочно – селезеночная и диафрагмальноселезеночная правой стенки нет: справа полость сальниковой сумки распространяется сначала в преддверие сальниковой сумки, а затем в сальниковое отверстие Сальниковое отверстие (Винслово отверстие) — связывает полость сальниковой сумки с остальной брюшинной полостью. Границы: спереди — печеночно-дуоденальная связка сзади — париетальная брюшина, покрывающая нижнюю полую вену и печеночнопочечная связка сверху — хвостатая доля печени снизу — почечно-дуоденальная связка и верхняя чать двенадцатиперстной кишки Диаметр отверстия 2—3 см. При воспалительных процессах оно может быть закрыто спайками, в результате чего сальниковая сумка оказывается полностью изолированной. Преддверием сальниковой сумки - самая правая часть сальниковой сумки, где располагается сальниковое отверстие расположено: позади печеночно-дуоденальной связки ограничено: сверху — хвостатой долей печени снизу — двенадцатиперстной кишкой сзади — париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену На задней стенке сальниковой сумки располагается две складки (связки) брюшины: 1) гастропанкреатическая — связывает малую кривизну желудка и верхний край поджелудочной железы, под ней проходят левая желудочная артерия и вена 2) печеночно-панкреатическая — идет от поджелудочной железы к пилорическому отделу желудка и далее к печени, под ней располагаются лимфатические узлы, а в верхнем отделе может проходить общая печеночная артерия Между обеими складками имеется отверстие, через которое осуществляется вход в верхнее углубление сальниковой сумки, расположенное позади хвостатой доли печени и достигающее пищевода и диафрагмы. Нижнее углубление (позади желудочно-ободочной связки) далее переходит в селезеночное углубление. В сальниковую сумку попадает содержимое желудка при прободении язвы, находящейся на его задней стенке. Гнойный экссудат из сальниковой сумки может попадать в подпеченочное углубление, если сальниковое отверстие не закрыто спайками. Схема доступов в сальниковую сумку: 1 – через малый сальник 1 2- через желудочно-ободочную св. 2 3- через большой сальник 3 Нижний этаж полости брюшины Содержимое: • нижняя половина двенадцатиперстной кишки • тонкая и толстая кишка Выделяют: • две околоободочно-кишечные борозды (правую и левую) • два брыжеечных (мезентериальных) синуса (правый и левый) 48.Полость брюшины. Деление на этажи. Топография поджелудочной железы. Оперативные доступы к поджелудочной железе. !!! Важно знать разницу между брюшной полостью (полость живота) и полостью брюшины (брюшинная полость) Брюшная полость = полость живота - пространство, расположенное в туловище ниже диафрагмы и целиком заполненное брюшными органами. Стенки: верхняя — диафрагма нижняя — условная плоскость, расположенная по пограничной линии отделяющей полость живота от брюшинного этажа малого таз задняя — поясничные позвонки и мышцы поясничной области переднебоковая — широкие мышцы живота и прямые мышцы живота !!! все стенки (кроме нижней) покрыты изнутри париетальной фасцией, частью внутрибрюшной фасции. Брюшная полость (полость живота) брюшинная полость - ограничена париетальным листком брюшины забрюшинное пространство - располагается между париетальной фасцией живота у ее задней стенки и париетальной брюшиной Брюшинная полость = полость брюшины - замкнутое пространство, образованное переходом париетального листка брюшины (изнутри покрывает стенки полости живота) в висцеральный листок брюшины (покрывает поверхность внутренних органов) В норме: брюшинная полость - узкая щель, заполненная небольшим количеством серозной жидкости. у М: полость брюшины замкнута у Ж: сообщается с полостью матки через маточные трубы Брюшинную полость условно делят на два этажа — верхний и нижний. Граница между ними – поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой Проекция — поперечная линия, соединяющая нижние точки X ребер. Сообщение этажей между собой: 1. Посредством длинной щели, расположенной между передней поверхностью большого сальника и внутренней поверхностью передней стенки живота, покрытой париетальной брюшиной 2. По правой боковой борозде, располагающейся рядом с восходящей ободочной кишкой Верхний этаж полости брюшины Содержимое: • • • • • печень с желчным пузырем желудок селезенка верхняя половина двенадцатиперстной кишки поджелудочная железа При переходе брюшины от париетального листка к висцеральному, а также от органа к органу образуются: • • • • • малый и большой сальники правое и левое поддиафрагмальные пространства преджелудочное пространство подпеченочное пространство сальниковая сумка Нижний этаж полости брюшины Содержимое: • нижняя половина двенадцатиперстной кишки • тонкая и толстая кишка Выделяют: • две околоободочно-кишечные борозды (правую и левую) • два брыжеечных (мезентериальных) синуса (правый и левый) Топография поджелудочной железы Три отдела: головка, тело и хвост. Между головкой и телом — шейка железы Расположена: ретроперитонеально Голотопия: собственно надчревная область и левое подреберье Проекция: по горизонтальной линии через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком Синтопия: спереди — задняя стенка желудка, нижняя поверхность печени (сальниковый бугор раncreas), корень брыжейки поперечной ободочной кишки, петли тонкой кишки сзади (справа налево) — начальный отдел воротной вены, нижняя полая вена, верхняя брыжеечная вена, чревное сплетение, левая почка сверху — селезеночные сосуды; на границе головки и тела от аорты отходит чревный ствол снизу — выходит верхняя брыжеечная артерия и вена Протоки поджелудочной железы: • Мелкие дольковые протоки впадают в основной и добавочный протоки. • Проток поджелудочной железы (Вирсунгов проток) в области большого дуоденального (Фатерова) сосочка он соединяется с общим желчным протоком или открывается самостоятельно. Имеет собственный гладкомышечный сфинктер - сфинктер Одди, функционирующий совместно со сфинктером печеночно-поджелудочной ампулы. • Добавочный проток поджелудочной железы (санториниев проток) соединяется с главным протоком, однако почти в трети случаев добавочный проток открывается в двенадцатиперстную кишку самостоятельно, на малом сосочке. У верхнего края располагаются две складки: желудочно-поджелудочная и печеночноподжелудочная Поджелудочно-селезеночная и поджелудочно-ободочная связки являются участками желудочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной связок *хвост поджелудочной железы иногда покрыт брюшиной со всех сторон, что бывает связано с наличием хорошо выраженной поджелудочно-селезеночной св. → хвост обладает определенной подвижностью. Кровоснабжение: ветви общей печеночной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий. • Головка кровоснабжается верхними и нижними поджелудочно-двенадцатиперстными артериями (от желудочно-двенадцатиперстной и верхней брыжеечной артерий соответственно) • Тело и хвост получают кровь из селезеночной артерии, которая отдает от 2 до 9 панкреатических ветвей, среди которых самой крупной является a.pancreatica magna Венозный отток: поджелудочно-двенадцатиперстные и селезеночная вены → воротная вена Иннервация: чревное, печеночное, верхнебрыжеечное, селезеночное и левое почечное сплетения Оперативные доступы к поджелудочной железе !!! основные хирургические доступы – первые три разреза с картинки (см. выше) После вскрытия брюшной полости к железе можно подойти тремя путями: 1) через желудочно-ободочную связку, для чего ее рассекают в бессосудистом участке, ближе к большой кривизне желудка. Проникнув в сальниковую сумку, отодвигают желудок кверху, а поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой - книзу; 2) через брыжейку поперечной ободочной кишки. Этот доступ применяется при операциях внутреннего дренирования кист поджелудочной железы (цистоеюностомия); 3) путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки Применяется также доступ через малый сальник путем рассечения печеночно-желудочной связки между нижним краем печени и малой кривизной желудка. Доступ удобен при опущенном желудке. 49. Топография печени, её сегментарное строение. Печеночно-двенадцатиперстная связка. Способы остановки кровотечения при повреждениях печени. Ушивание ран печени. Располагается: в правом подреберье, собственно надчревной области и частично в левом подреберье. Верхняя граница: по левой среднеключичной линии — V межреберье по правой парастернальной — V реберный хрящ по правой среднеключичной линии — IV межреберь по правой средне-подмышечной — VIII ребр у позвоночника — XI ребро Нижняя граница: по правой средне-подмышечной линии — X межреберье по срединной линии — середина расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка, уходит под левую реберную дугу на уровне VI реберного хряща Две доли: правая и левая Две поверхности: 1) Диафрагмальная– обращена к диафрагме 2) Висцеральная – обращена вниз и назад На висцеральной имеются две поперечная расположением Н. поверхности печени продольные и одна борозды, напоминающие букву Левая продольная борозда Передняя часть занята круглой связкой печени Задняя часть содержит фиброзный тяж — продолжение круглой связки (остаток заросшего венозного протока) Правая продольная борозда В передней части - желчный пузырь Задняя часть - нижняя полая вена Задние концы борозды круглой связки и ямки желчного пузыря соединены поперечной бороздой На нижней поверхности правой доли печени выделяются еще две доли: спереди - квадратная сзади - хвостатая Поперечная борозда соответствует воротам печени Границы: спереди — задний край квадратной доли справа — правая доля сзади — хвостатая доля и частично правая слева — левая доля К воротам печени подходят спереди и сзади листки висцеральной брюшины, образующие дупликатуру — печеночно-дуоденальную связку, внутри которой находятся: - правая и левая ветви собственной печеночной артерии - правая и левая ветви воротной вены. Из ворот печени выходят: - правый и левый печеночные протоки, внутри связки, соединяющиеся в общий печеночный проток. Синтопия: Вверху — диафрагма Сзади: • X и XI грудные позвонки • ножки диафрагмы • аорта • нижняя полая вена • правый надпочечник • брюшной отдел пищевода Внебрюшинное поле печени связано с задней брюшной стенкой. Спереди: • диафрагма • передняя брюшная стенка Снизу: • малая кривизна желудка • начальный отдел двенадцатиперстной кишки • печеночный изгиб ободочной кишки • верхний конец правой почки с надпочечником • желчный пузырь !!! Мезоперитонеальный орган (не покрыты ворота и дорсальная поверхность). Венечная связка печени образована париетальной брюшиной, переходящей с диафрагмы к задней поверхности печени. Оба листка (верхний и нижний) сходятся вместе → брюшинные связки в виде дупликатуры лишь у правого и левого краев печени → треугольные связки С круглой связкой сливается передняя часть серповидной связки печени. Серповидная связка печени связывает диафрагму и верхнюю выпуклую поверхность печени, а сзади вправо и влево переходит в венечную связку. Проходит по границе между правой и левой долями печени. С нижней поверхности печени брюшина переходит на малую кривизну желудка и верхнюю часть двенадцатиперстной кишки в виде непрерывной дупликатуры: правый край - печеночно-дуоденальная связка левый — печеночно-желудочная связка Печеночно-дуоденальная связка: - является правым краем малого сальника - образует переднюю стенку сальникового отверстия. Там проходят: общий желчный проток воротная вена печеночная артерия и ее ветви Расположение справа налево: Дуктус, Вена, Артерия — ДВА. правые желудочные артерия и вена гастродуоденальные артерия и вена в нижнем отделе связки Кровоснабжение: Собственная печеночная артерия – отходит от общей печеночной артерии, которая является ветвью чревного ствола Воротная вена – собирает венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости * место формирования v. portae (слияние селезеночной и верхней брыжеечной вены) находится позади головки поджелудочной железы Венозный отток: 3-4 печеночные вены впадают в нижнюю полую вену Иннервация: - печеночное сплетение – расположено между листками печеночно-дуоденальной связки вокруг печеночной артерии (ветви чревного сплетения и блуждающих нервов - ветви диафрагмальных узлов - ветви правого диафрагмального нерва – проникают в печень через внебрюшинное поле между листками венечной связки печени Сегменты - определенные участки печени, где относительно совпадает: - кровоснабжение и желчный отток - ход внутриорганных ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков Способы остановки кровотечения при повреждении печени - пальцевое сдавление печени, наложение на нее эластических зажимов - временное сдавление печеночно-двенадцатиперстной связки (* также можно пережать магистральные сосуды как в области портальных, так и в области кавальных ворот, а также пережать аорту под диафрагмой) - производят пальцами левой руки или специальным зажимом Для окончательной остановки кровотечения из паренхимы печени: - механические способы: наложение печеночного шва, перевязка сосудов в ране, тампонада раны - физические методы: 1) горячие компрессы (марлевую салфетку, смоченную горячим изотоническим раствором хлорида натрия, укладывают на рану печени и туго прижимают в течение 5— 10 мин) 2) электрокоагуляцию - биологический метод - тампонада сальником, обладающим гемостатическими свойствами Печеночные швы 50.Топография желчного пузыря и желчных путей. Оперативные доступы к желчному пузырю. Операции: холецистотомия, холецистэктомия, холедохотомия. Топография Располагается в одноименной ямке на нижней поверхности печени Верхняя стенка прилегает к печени, нижняя обращена в брюшную полость Три отдела: дно, тело, шейка, продолжающаяся в пузырный проток Голотопия: в собственно надчревной области Проекция дна желчного пузыря — в точке на пересечении наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги на уровне слияния хрящей правых IХ—X ребер (чаще всего эта точка находится на правой парастернальной линии). Или в точке пересечения реберной дуги линией, соединяющей вершину правой подмышечной ямки с пупком. Синтопия: сверху (и спереди) — печень справа - правый (печеночный) изгиб ободочной кишки - начальный отдел двенадцатиперстной кишки слева — пилорический отдел желудка *Дно его обычно выдается из-под передненижнего края печени примерно на 3 см и примыкает к передней брюшной стенке При низком положении печени желчный пузырь может лежать на петлях тонкой кишки. Желчный пузырь лежит чаще всего мезоперитопеально!!! крайние варианты положения — интраперитонеально (с брыжейкой) и экстраперитонеально (внутрипеченочно). Кровоснабжение: желчно-пузырная артерия – ветвь правой печеночной артерии Пузырно-печеночный треугольник Кало в этом месте отходит желче-пузырная артерия боковые стороны — пузырный и печеночный протоки (образуют угол, открытый кверху) основание — правая печеночная ветвь Венозный отток: через желчно-пузырную вену в правую ветвь воротной вены Иннервация: печеночным сплетением Лимфоотток: сначала в желчно-пузырный узел, а затем в печеночные узлы, лежащие в печеночно-дуоденальной связке. Общий печеночный проток образуется от слияния двух долевых печеночных протоков в воротах печени, ниже в него вливается проток желчного пузыря (пузырный проток) и образуется общий желчный проток, в котором выделяют четыре части: 1) супрадуоденальная — от места слияния с пузырным до уровня 12ПК 2) ретродуоденальная — позади верхней горизонтальной части 12ПК 3) панкреатическая — в толще головки поджелудочной железы 4) интерстициальная — в стенке кишки до отверстия на вершине фатерова соска Оперативные доступы к желчному пузырю 1. 2. 3. 4. 5. Верхняя срединная лапаротомия По Федорову По Кохеру По Рио- Бранко По Черни Операции: холецистотомия, холецистэктомия, холедохотомия Холецистэктомия – удаление желчного пузыря Показания: желчнокаменная болезнь, которая в большинстве случаев сопровождается хроническим холециститом, гангрена желчного пузыря, доброкачественные и злокачественные опухоли. Способы удаления желчного пузыря: • удаление желчного пузыря от шейки (ретроградный) • удаление желчного пузыря от дна (антеградный) Доступ — косой разрез в правом подреберье параллельно реберной дуге. Холецистэктомия от шейки Этапы операции: → пункция и опорожнение желчного пузыря → рассечение переднего листка печеночно-двенадцатиперстной связки → перевязка пузырной артерии двойной лигатурой (для ее точного определения и исключения ошибочной перевязки правой печеночной ветви необходимо найти треугольник Кало) → рассечение брюшины над желчным пузырем по его краю → отслоение стенки пузыря от его ложа → перитонизация ложа пузыря → подведение дренажа к месту культи пузырного протока Такой вид предпочтительнее: выделению пузырного протока и артерии, а также обследованию состояния общего желчного протока на предмет выявления возможной закупорки камнями происходит в самом начале. Холецистэктомия от дна Производится в случаях больших спаек в области шейки, при этом меняется последовательность выполняемых этапов операции: сначала желчный пузырь вылущивают из его ложа, а затем перевязывают и пересекают проток и артерию пузыря. Холецистотомия – паллиативная операция, в ходе которой вскрывают желчный пузырь с последующим наложением анастомоза или ушиванием стенки органа. Показания: острый холецистит; невозможность удаления желчного пузыря у ослабленных больных. Положение больного на спине с валиком под ней на уровне XII ребра. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз. Доступ — косой разрез в правом подреберье. → в операционную рану выводят дно желчного пузыря и накладывают широкий серо-серозный кисетный шелковый шов. → толстой иглой пунктируют полость пузыря. → дно его через место прокола вскрывают скальпелем, извлекают камни. → через отверстие в области дна в полость вводят дренажную трубку с 2—3 боковыми отверстиями. → завязывая ранее наложенный кисетный шов, трубку укрепляют в пузыре. → вторым кисетным швом погружают первый кисетный шов. → отступя на 0,5 см от второго кисетного шва, серозную оболочку пузыря подшивают отдельными узловыми швами вначале к брюшине, а затем к апоневрозу. Холедохотомия - вскрытие просвета общего желчного протока Показания: камни, сужения общего желчного протока, гнойный холангит, наличие паразитов в протоках. Положение больного на спине с приподнятым нижним отделом грудной клетки. Обезболивание —эндотрахеальный наркоз. Доступ - косой разрез в правом подреберье параллельно реберной дуге → в печеночно-двенадцатиперстной связке находят общий желчный проток, пользуясь пальпацией, препаровкой его, а иногда пробной пункцией. → отгораживают операционное поле марлевыми салфетками. → на переднюю стенку протока накладывают две шелковые держалки и между ними продольно рассекают общий желчный проток. → операцию заканчивают наружным дренированием общего желчного протока 51.Топография брюшного отдела пищевода и желудка. Ушивание прободной язвы желудка. Пищевод (брюшной отдел): ● от пищеводного отверстия диафрагмы (Х гр.п.) до перехода в желудок 1-3 см Скелетотопия: прикрепление к грудине левых VI, VII реберных хрящей. Синтопия: спереди прикрыт левой долей печени (проглоченные инород.тела могут через стенку пищевода внедриться в печень; опухоль печени может сдавливать пищевод) Отношение к брюшине: пищевод — ретроперитонеальный (спереди покрыт брюшиной, переходящей с диафрагмы; задняя стенка, примыкающая к диафрагме лишена брюшины) Кровоснабжение: ветви левой желудочной артерии Венозный отток: по одноименным венам в систему воротной вены • Портокавальные анастомозы находятся в области кардии (rr. oesophageae v.gastricae (Воротная вена ВВ) анастомозируют с vv. oesophageae, впадающими в vv. azygos et hemiazygos (Верх.пол.вена ВПВ) Лимфоотток: в левые желудочные (лимфатическое колько кардии) Иннервация: к пищеводу подходят пищеводные ветви от правого и левого блуждающих нервов (X пара), а также из грудного аортального симпатического сплетения. В результате в стенке пищевода обра­зуется пищеводное сплетение, plexus esophageus + Спереди от пищевода - перед.блужд.ствол (n.vagus sinister); сзади - задний блужд.ствол (n.vagus dexter) + Адвентиция пищевода связана с медиальными ножками мыш.слоя диафрагмы препятствует регургитации (обрат.забрасывание пищи) во время вдоха желуд.содержимого в пищевод. + Левый край пищевода с дном желудка образует кардиальную вырезку или угол Гиса Желудок Голотопия: левое подреберье, собственно надчревная область Скелетотопия: • кардиальное отверстие (1) – слева от Th Х-XI (позади хряща VII ребра) • дно – Th X (V ребро по левой среднеключичной линии) • привратник (2) – L1 (VIII правое ребро по срединной линии) • малая кривизна - дугообразная линия, окружающая слева и снизу мечевидный отросток • большая кривизна - от ниж.края V ребра дугообразная линия до 8 межреберья Синтопия: • cверху – диафрагма и левая доля печени • сзади – отделенные париетальной брюшиной задней стенки сальниковой сумки поджелудочная железа, верх.полюс левой почки, надпочечник • сзади и слева - селезенка • спереди – справа печень, слева реберная часть диафрагмы и левая доля печени, часть желудка прилегает к брюшной стенке • cнизу – поперечная ободочная кишка и ее брыжейка Отношение к брюшине: желудок — интраперитонеально (со всех сторон) Связки желудка: Поверхностные: образуют малый сальник: • Печеночно-желудочная. Содержимое: левая и правая желудочная артерии и вены, ветви блуждающих стволов, лимфатические сосуды и узлы. • Желудочно-диафрагмальная образуют большой сальник: • Желудочно-селезеночная. Содержимое: короткие артерии и вены желудка • Желудочно-ободочная. Содержимое: правая и левая желудочно-сальниковые артерии. Связана с передней стенкой поперечной ободочной кишки рыхло - можно бескровно отделять большую кривизну и большой сальник от поперечной ободочной кишки при резекции желудка Глубокие: • Желудочно-поджелудочная складка – переход брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю стенку тела до малой кривизны желудка. Содержимое: левая желудочная артерия. • Печеночно-поджелудочная складка — между пилорическим отделом и правой частью поджелудочной железы. Содержимое: лимфоузлы Кровоснабжение желудка (обеспечивается системой чревного ствола/тройник Галлера Th XII или L1): • Левая желудочная артерия (забрюшинно от чревного ствола) • Правая желудочная артерия (от собственной печеночной) • Левая желудочно-сальниковая артерия (от селезеночной) • Правая желудочно-сальниковая артерия (от гастродуоденальной) • Короткие желудочные артерии (от селезеночной артерии) образуют в стенке желудка подсерозную, межмышечную, подслизистую и внутрислизистую сети Венозный отток: • сопровождают одноименные артерии и впадают в воротную вену или в один из ее корней. • v.prepylorica или вена Мейо (на передней поверхности привратника, у его перехода в 12ПК; впадает в правую желудочную вену) внутренний ориентир для нахождения границы между привратником и 12ПК • Портокавальные анастомозы находятся в области кардии (rr. oesophageae v.gastricae (Воротная вена ВВ) анастомозируют с vv. oesophageae, впадающими в vv.azygos et hemiazygos (Верх.пол.вена ВПВ) При нарушении оттока в системе ВВ и развитии портальной гипертензии эти анастомозы варикозно расширяются, что приводит к опасным кровотечениям Лимфоотток: ● малая кривизна желудка → левые и правые желудочные узлы ● дно желудка → в селезеночные узлы ● большая кривизна желудка → левые желудочно-сальниковые узлы → селезеночные узлы ● большая кривизна желудка → правые желудочно-сальниковые узлы → пилорические узлы ● из вышеперечисленных региональных узлов первого этапа лимфооттока → чревные узлы (лимфатические узлы второго этапа) → аортальные и кавальные узлы → грудной проток Иннервация: Симпатическая - чревный ствол Парасимпатическая • левый (передний) блуждающий ствол → передние желудочные ветви (самая значительная передняя ветвь малой кривизны или передний нерв Латарже) • правый (задний) блуждающий ствол → задние желудочные ветви (задний нерв Латарже) + Брахиморфное телосложение - рог + Мезоморфное - крючок + Долихоморфное - чулок Ушивание прободной язвы желудка В зависимости от характера язвы и состояния больного производят резекцию желудка или ушивание прободного отверстия путем погружения перфорированного участка между двумя складками стенки желудка. Ушивание: 1. Верхне-срединная лапаротомия. 2. Ревизия передней и задней стенки желудка через сальниковую сумку. 3. Ушивание прободения узловыми швами в поперечном направлении с подшиванием большого сальника на ножке. (1ый ряд - сквозные швы; 2ой ряд - непроникающие швы Ламбера (серозномышечные) с подшиванием сальника) 4. Вколы иглы при наложении швов делают в пределах здоровой ткани 5. Таким образом избегают сужения просвета желудка 52.Топография брюшного отдела пищевода и желудка. Виды гастроэнтероанастомозов. Порочный круг и причины его образования. Пищевод (брюшной отдел): ● от пищеводного отверстия диафрагмы (Х гр.п.) до перехода в желудок 1-3 см Скелетотопия: прикрепление к грудине левых VI, VII реберных хрящей. Синтопия: спереди прикрыт левой долей печени (проглоченные инород.тела могут через стенку пищевода внедриться в печень; опухоль печени может сдавливать пищевод) Отношение к брюшине: пищевод — ретроперитонеальный (спереди покрыт брюшиной, переходящей с диафрагмы; задняя стенка, примыкающая к диафрагме лишена брюшины) Кровоснабжение: ветви левой желудочной артерии Венозный отток: по одноименным венам в систему воротной вены • Портокавальные анастомозы находятся в области кардии (rr. oesophageae v.gastricae (Воротная вена ВВ) анастомозируют с vv. oesophageae, впадающими в vv. azygos et hemiazygos (Верх.пол.вена ВПВ) Лимфоотток: в левые желудочные (лимфатическое колько кардии) Иннервация: к пищеводу подходят пищеводные ветви от правого и левого блуждающих нервов (X пара), а также из грудного аортального симпатического сплетения. В результате в стенке пищевода обра­зуется пищеводное сплетение, plexus esophageus + Спереди от пищевода - перед.блужд.ствол (n.vagus sinister); сзади - задний блужд.ствол (n.vagus dexter) + Адвентиция пищевода связана с медиальными ножками мыш.слоя диафрагмы препятствует регургитации (обрат.забрасывание пищи) во время вдоха желуд.содержимого в пищевод. + Левый край пищевода с дном желудка образует кардиальную вырезку или угол Гиса Желудок Голотопия: левое подреберье, собственно надчревная область Скелетотопия: • кардиальное отверстие (1) – слева от Th Х-XI (позади хряща VII ребра) • дно – Th X (V ребро по левой среднеключичной линии) • привратник (2) – L1 (VIII правое ребро по срединной линии) • малая кривизна - дугообразная линия, окружающая слева и снизу мечевидный отросток • большая кривизна - от ниж.края V ребра дугообразная линия до 8 межреберья Синтопия: • cверху – диафрагма и левая доля печени • сзади – отделенные париетальной брюшиной задней стенки сальниковой сумки поджелудочная железа, верх.полюс левой почки, надпочечник • сзади и слева - селезенка • спереди – справа печень, слева реберная часть диафрагмы и левая доля печени, часть желудка прилегает к брюшной стенке • cнизу – поперечная ободочная кишка и ее брыжейка Отношение к брюшине: желудок — интраперитонеально (со всех сторон) Связки желудка: Поверхностные: образуют малый сальник: • Печеночно-желудочная. Содержимое: левая и правая желудочная артерии и вены, ветви блуждающих стволов, лимфатические сосуды и узлы. • Желудочно-диафрагмальная образуют большой сальник: • Желудочно-селезеночная. Содержимое: короткие артерии и вены желудка • Желудочно-ободочная. Содержимое: правая и левая желудочно-сальниковые артерии. Связана с передней стенкой поперечной ободочной кишки рыхло - можно бескровно отделять большую кривизну и большой сальник от поперечной ободочной кишки при резекции желудка Глубокие: • Желудочно-поджелудочная складка – переход брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю стенку тела до малой кривизны желудка. Содержимое: левая желудочная артерия. • Печеночно-поджелудочная складка — между пилорическим отделом и правой частью поджелудочной железы. Содержимое: лимфоузлы Кровоснабжение желудка (обеспечивается системой чревного ствола/тройник Галлера Th XII или L1): • Левая желудочная артерия (забрюшинно от чревного ствола) • Правая желудочная артерия (от собственной печеночной) • Левая желудочно-сальниковая артерия (от селезеночной) • Правая желудочно-сальниковая артерия (от гастродуоденальной) • Короткие желудочные артерии (от селезеночной артерии) образуют в стенке желудка подсерозную, межмышечную, подслизистую и внутрислизистую сети Венозный отток: • сопровождают одноименные артерии и впадают в воротную вену или в один из ее корней. • v.prepylorica или вена Мейо (на передней поверхности привратника, у его перехода в 12ПК; впадает в правую желудочную вену) внутренний ориентир для нахождения границы между привратником и 12ПК • Портокавальные анастомозы находятся в области кардии (rr. oesophageae v.gastricae (Воротная вена ВВ) анастомозируют с vv. oesophageae, впадающими в vv.azygos et hemiazygos (Верх.пол.вена ВПВ) При нарушении оттока в системе ВВ и развитии портальной гипертензии эти анастомозы варикозно расширяются, что приводит к опасным кровотечениям Лимфоотток: ● малая кривизна желудка → левые и правые желудочные узлы ● дно желудка → в селезеночные узлы ● большая кривизна желудка → левые желудочно-сальниковые узлы → селезеночные узлы ● большая кривизна желудка → правые желудочно-сальниковые узлы → пилорические узлы ● из вышеперечисленных региональных узлов первого этапа лимфооттока → чревные узлы (лимфатические узлы второго этапа) → аортальные и кавальные узлы → грудной проток Иннервация: Симпатическая - чревный ствол Парасимпатическая • левый (передний) блуждающий ствол → передние желудочные ветви (самая значительная передняя ветвь малой кривизны или передний нерв Латарже) • правый (задний) блуждающий ствол → задние желудочные ветви (задний нерв Латарже) + Брахиморфное телосложение - рог + Мезоморфное - крючок + Долихоморфное - чулок Виды гастроэнтероанастомозов Порочный круг - нарушение движения пищевых масс из желудка. Пища через приводящий конец кишки попадает в 12ПК, где застаивается и подвергается гниению. Возникает после резекции желудка по Бильрот-II или после стволовой ваготомии с наложением гастроэнтероанастомоза. 53.Топография брюшного отдела пищевода и желудка. Резекция желудка по Бильрот-I, Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера. Пищевод (брюшной отдел): ● от пищеводного отверстия диафрагмы (Х гр.п.) до перехода в желудок 1-3 см Скелетотопия: прикрепление к грудине левых VI, VII реберных хрящей. Синтопия: спереди прикрыт левой долей печени (проглоченные инород.тела могут через стенку пищевода внедриться в печень; опухоль печени может сдавливать пищевод) Отношение к брюшине: пищевод — ретроперитонеальный (спереди покрыт брюшиной, переходящей с диафрагмы; задняя стенка, примыкающая к диафрагме лишена брюшины) Кровоснабжение: ветви левой желудочной артерии Венозный отток: по одноименным венам в систему воротной вены • Портокавальные анастомозы находятся в области кардии (rr. oesophageae v.gastricae (Воротная вена ВВ) анастомозируют с vv. oesophageae, впадающими в vv. azygos et hemiazygos (Верх.пол.вена ВПВ) Лимфоотток: в левые желудочные (лимфатическое колько кардии) Иннервация: к пищеводу подходят пищеводные ветви от правого и левого блуждающих нервов (X пара), а также из грудного аортального симпатического сплетения. В результате в стенке пищевода обра­зуется пищеводное сплетение, plexus esophageus + Спереди от пищевода - перед.блужд.ствол (n.vagus sinister); сзади - задний блужд.ствол (n.vagus dexter) + Адвентиция пищевода связана с медиальными ножками мыш.слоя диафрагмы препятствует регургитации (обрат.забрасывание пищи) во время вдоха желуд.содержимого в пищевод. + Левый край пищевода с дном желудка образует кардиальную вырезку или угол Гиса Желудок Голотопия: левое подреберье, собственно надчревная область Скелетотопия: • кардиальное отверстие (1) – слева от Th Х-XI (позади хряща VII ребра) • дно – Th X (V ребро по левой среднеключичной линии) • привратник (2) – L1 (VIII правое ребро по срединной линии) • малая кривизна - дугообразная линия, окружающая слева и снизу мечевидный отросток • большая кривизна - от ниж.края V ребра дугообразная линия до 8 межреберья Синтопия: • cверху – диафрагма и левая доля печени • сзади – отделенные париетальной брюшиной задней стенки сальниковой сумки поджелудочная железа, верх.полюс левой почки, надпочечник • сзади и слева - селезенка • спереди – справа печень, слева реберная часть диафрагмы и левая доля печени, часть желудка прилегает к брюшной стенке • cнизу – поперечная ободочная кишка и ее брыжейка Отношение к брюшине: желудок — интраперитонеально (со всех сторон) Связки желудка: Поверхностные: образуют малый сальник: • Печеночно-желудочная. Содержимое: левая и правая желудочная артерии и вены, ветви блуждающих стволов, лимфатические сосуды и узлы. • Желудочно-диафрагмальная образуют большой сальник: • Желудочно-селезеночная. Содержимое: короткие артерии и вены желудка • Желудочно-ободочная. Содержимое: правая и левая желудочно-сальниковые артерии. Связана с передней стенкой поперечной ободочной кишки рыхло - можно бескровно отделять большую кривизну и большой сальник от поперечной ободочной кишки при резекции желудка Глубокие: • Желудочно-поджелудочная складка – переход брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю стенку тела до малой кривизны желудка. Содержимое: левая желудочная артерия. • Печеночно-поджелудочная складка — между пилорическим отделом и правой частью поджелудочной железы. Содержимое: лимфоузлы Кровоснабжение желудка (обеспечивается системой чревного ствола/тройник Галлера Th XII или L1): • Левая желудочная артерия (забрюшинно от чревного ствола) • Правая желудочная артерия (от собственной печеночной) • Левая желудочно-сальниковая артерия (от селезеночной) • Правая желудочно-сальниковая артерия (от гастродуоденальной) • Короткие желудочные артерии (от селезеночной артерии) образуют в стенке желудка подсерозную, межмышечную, подслизистую и внутрислизистую сети Венозный отток: • сопровождают одноименные артерии и впадают в воротную вену или в один из ее корней. • v.prepylorica или вена Мейо (на передней поверхности привратника, у его перехода в 12ПК; впадает в правую желудочную вену) внутренний ориентир для нахождения границы между привратником и 12ПК • Портокавальные анастомозы находятся в области кардии (rr. oesophageae v.gastricae (Воротная вена ВВ) анастомозируют с vv. oesophageae, впадающими в vv.azygos et hemiazygos (Верх.пол.вена ВПВ) При нарушении оттока в системе ВВ и развитии портальной гипертензии эти анастомозы варикозно расширяются, что приводит к опасным кровотечениям Лимфоотток: ● малая кривизна желудка → левые и правые желудочные узлы ● дно желудка → в селезеночные узлы ● большая кривизна желудка → левые желудочно-сальниковые узлы → селезеночные узлы ● большая кривизна желудка → правые желудочно-сальниковые узлы → пилорические узлы ● из вышеперечисленных региональных узлов первого этапа лимфооттока → чревные узлы (лимфатические узлы второго этапа) → аортальные и кавальные узлы → грудной проток Иннервация: Симпатическая - чревный ствол Парасимпатическая • левый (передний) блуждающий ствол → передние желудочные ветви (самая значительная передняя ветвь малой кривизны или передний нерв Латарже) • правый (задний) блуждающий ствол → задние желудочные ветви (задний нерв Латарже) + Брахиморфное телосложение - рог + Мезоморфное - крючок + Долихоморфное - чулок Резекции желудка В зависимости от локализации удаляемой части органа: 1) проксимальные резекции (удаляется кардиальный отдел и часть тела желудка) 2) дистальные резекции (удаляется антральный отдел и часть тела желудка) В зависимости от объема удаляемой части желудка: 1) экономные – резекция 1/3-1/2 желудка 2) обширные – резекция 2/3 желудка 3) субтотальные – резекция 4/5 желудка В зависимости от формы удаляемой части желудка: 1) клиновидные 2) ступенчатые 3) циркулярные Этапы резекции желудка: Срединная верхняя лапаротомия 1) Мобилизация (скелетирование) удаляемой части желудка – освобождение удаляемой части желудка от связок lig.gastrocolicum, lig.hepatogastricum с одновременной перевязкой сосудов (зажимы Кохера и лигатуры) 2) Резекция – Удаление желудка по правой границы резекции и обработка культи 12ПК 1. Находят начальную петлю тощей кишки, накладывают эластический жом 2. На верхний отдел 12ПК и ниже привратника накладывают жомы 3. Рассекают между жомами 4. Разрез 12ПК смазывают йодом 5. На уровне планируемой резекции накладывают два мягких жома со стороны большой и малой кривизны 6. Накладывают раздавливающий зажим дистальнее мягких зажимов. 7. Пересекают желудок между мягким и раздавливающим зажимом 3) Восстановление непрерывности пищеварительной трубки (гастродуоденоанастомоз или гастроэнтероанастомоз). ● Операция по способу Бильрот-I – создание анастомоза «конец в конец» между культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки + Мобилизация 12ПК по Кохеру, если культи желудка и 12ПК трудно сблизить, и существует большое натяжение (рассекают почечнодвенадцатиперстную брюшинную связку, 12ПК вместе с головкой ПЖ отслаивают от подлежащей ткани и перемещают влево) ● Операция по способу Бильрот-II – образование анастомоза «бок в бок» между культей желудка и петлей тощей кишки, закрытие культи двенадцатиперстной кишки ● Операция по способу Хофмайстера-Финстереру (модификация Бильрота-II) анастомоз «конец в бок» (конец культи желудка сшивается с боковым отверстием в тонкой кишке) в изоперистальтическом направлении ● Операция по способу Ру - анастомоз между культей желудка и тощей кишкой по типу «конец в бок», наложение анастомоза между приводящим и отводящим отделом тощей кишки на 15 20 см ниже гастроэнтероанастомоза + При наложении гастроэнтероанастомозов накладывают еще энтероэнтероанастомоз Брауна, чтобы избежать образование «порочного круга» Ваготомия – рассечение блуждающих нервов Показания: осложненные формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка, сопровождающиеся пенетрацией, перфорацией (проводят вместе с операцией по Бильроту-I) Классификация: 1. Стволовая ваготомия – пересечение стволов блуждающих нервов до отхождения печеночных и чревных нервов. Приводит к парасимпатической денервации печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной, тонкой кишок и поджелудочной железы, а также к гастростаз • наддиафрагмальная • поддиафрагмальная 2. Селективная ваготомия – пересечение стволов блуждающих нервов, идущих ко всему желудку, после отделения ветвей печеночных и чревных нервов 3. Селективная проксимальная ваготомия – пересекаются веточки блуждающих нервов, идущие только к телу и дну желудка. Ветви блуждающих нервов, иннервирующие антральный отдел желудка и пилорус (ветвь Латерже), не пересекают 54.Топография двенадцатиперстной кишки и двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Методы обработки культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка. 12ПК Голотопия: в собственно надчревной и пупочной областях Четыре отдела: верхний, нисходящий, горизонтальный и восходящий Два изгиба: верхний и нижний Проекция на брюшную стенку: квадрат Верхняя часть (луковица): • располагается между привратником желудка и верхним изгибом двенадцатиперстной кишки • образует ампулу и верхний изгиб 12ПК, направляясь вниз • длина 3-5 см Отношение к брюшине: интраперитонеально в начальной, мезоперитонеально в средней частях Скелетотопия: L1 Синтопия: • сверху - печень, желчный пузырь • снизу - головка поджелудочной железы • сзади- общ.желчный проток, ВВ, а. и v. gastroduodenales • справа и сзади - правые почка и надпочечник Нисходящая часть: • образует более или менее выраженный изгиб вправо и идет от верхнего до нижнего изгибов • 9-12 см • papilla duodeni major (Фатеров) - место впадения общ.желчного протока и протока ПЖ (если протоки слились - одно устье на сосочке, если нет - два) • papilla duodeni minor (Санторини) - на 3-4см выше, место впадения добавочного протока ПЖ Санторини Отношение к брюшине: верх.⅓ - ретроперитонеально (с одной стороны) сред.⅓ - не покрыта нижн.⅓ - только спереди Скелетотопия: L1-L3 Синтопия: • спереди и медиально - головка поджелудочной железы • сзади и справа - нижн.⅓ правой почки • сзади - верх.⅓ правой почки, почечные сосуды и правый мочеточник • латерально - восх.ободочная кишка • медиально - общ.желчный проток и НПВ • спереди - брыжейка поперечной ободочной кишки и петли тонкой кишки Горизонтальная часть: • идет от нижнего изгиба до пересечения с верхними брыжеечными сосудами • 1-10см Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально Скелетотопия: L3 Синтопия: • сверху - головка поджелудочной железы • сзади - правый мочеточник, vasa testicularia (ovarica), нижняя полая вена и брюшная аорта • спереди - верхняя брыжеечная артерия и вена, переходящие в корень брыжейки тонкой кишки (в некоторых случаях может сдавливать 12ПК, вызывая артериомезентериальную непроходимость кишечника) • спереди и снизу - петли тонкой кишки Восходящая часть: • идет от пересечения с верхними брыжеечными сосудами влево и вверх до двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и фиксирована подвешивающей мышцей/связкой 12ПК. Отношение к брюшине: расположена мезоперитонеально Скелетотопия: L3-L2 Синтопия: • сверху - нижняя поверхность тела поджелудочной железы • сзади - правый мочеточник, vasa testicularia (ovarica), нижняя полая вена и брюшная аорта • спереди и снизу - петли тонкой кишки Кровоснабжение: ● a.gastroduodenalis → a.pancreaticoduodenalis superior → a.pancreaticoduodenalis superior anterior et posterior ● a.mesenterica superior → a.pancreaticoduodenalis inferior anterior et posterior ● ампула: aa.gastroduodenalis, gastroomentalis dextra, gastrica dextra и hepatica propria Венозный отток: сопровождают одноименные вены в систему ВВ Лимфоотток: ● верх. и нижн. панкреодуоденальные узлы → узлы в воротах печени → nodi lymphoidei coeliaci ● горизонт. и восх. части 12ПК → nodi lymphoidei mesenterici superior Иннервация: блуждающие нервы, чревное, верхнее брыжеечное, печеночное, желудочнодвенадцатиперстное сплетения Способ Мойнигена — Мушкатина. После отсечения двенадцатиперстной кишки слизистую ее культи смазывают настойкой йода и зашивают непрерывным кетгутовым швом, прокалывая стенку кишки сразу же под зажимом. Стежки шва накладывают на расстоянии 0,5—0,7 см один от другого так, чтобы они свободно в виде спирали лежали вокруг зажима. После этого жом извлекают, а наложенный шов затягивают и завязывают. Затем на стенку двенадцатиперстной кишки накладывают шелковый кисетный шов, в который погружают культю двенадцатиперстной кишки. Вместо кисетного можно наложить S-образный шов. Затем на культю кишки накладывают 5—6 узловых кетгутовых серозно-мышечных швов, захватывая в них брюшину и капсулу поджелудочной железы. Если мобилизованный участок двенадцатиперстной кишки недостаточен для наложения кисетного шва, то после наложения обвивного шва Мойнигена—Мушкатина проще всего ушить кишку двумя рядами серозно-мышечных узловых швов, захватив в шов капсулу поджелудочной железы. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки аппаратом УКЛ-60. Аппарат УКЛ-60, применяемый для ушивания корня легкого, с успехом применяют для закрытия культи двенадцатиперстной кишки. После мобилизации желудка на начальную часть двенадцатиперстной кишки накладывают аппарат и, установив ограничитель-вилку, сдавливают кишку, руководствуясь положением рисок на подвижном и неподвижном корпусе аппарата. При этом не следует сдавливать кишку максимально, чтобы не травмировать ее стенок. Рукоятки аппарата сводят до упора и танталовыми скобками прошивают стенку кишки. Затем на проксимальную часть кишки накладывают твердый кишечный жом и кишку пересекают по краю аппарата. После этого аппарат снимают и поверх шва, состоящего из танталовых скобок, накладывают ряд серозно-мышечных узловых швов. 55.Топография двенадцатиперстной кишки и двенадцатиперстно - тощекишечного изгиба. Топографо-анатомическое обоснование механической артерио-мезентериальной непроходимости. Двенадцатиперстная кишка Голотопия: в надчревной и пупочной областях Четыре отдела: верхний, нисходящий, горизонтальный и восходящий Верхняя часть (луковица) Располагается между привратником желудка и верхним изгибом двенадцатиперстной кишки Отношение к брюшине: интраперитонеально в начальной, мезоперитонеально в средней частях Скелетотопия: L1 Синтопия: • • сверху желчный пузырь снизу головка поджелудочной железы Нисходящая часть Образует более или менее выраженный изгиб вправо и идет от верхнего до нижнего изгибов. В эту часть открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Немного выше его может располагаться непостоянный малый дуоденальный сосочек, на котором открывается добавочный проток поджелудочной железы. Отношение к брюшине: ретроперитонеально Скелетотопия: L1-L3 Синтопия: • слева головка поджелудочной железы • • сзади и справа правая почка, правая почечная вена, нижняя полая вена и мочеточник спереди брыжейка поперечной ободочной кишки и петли тонкой кишки Горизонтальная часть Идет от нижнего изгиба до пересечения с верхними брыжеечными сосудами Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально Скелетотопия: L3 Синтопия: • • • сверху головка поджелудочной железы сзади нижняя полая вена и брюшная аорта спереди верхняя брыжеечная артерия и вена, переходящие в корень брыжейки тонкой кишки спереди и снизу петли тонкой кишки Восходящая часть Идет от пересечения с верхними брыжеечными сосудами влево и вверх до двенадцатиперстнотощекишечного изгиба и фиксирована подвешивающей связкой двенадцатиперстной кишки. Отношение к брюшине: расположена мезоперитонеально Скелетотопия: L3-L2 Синтопия: • • • сверху нижняя поверхность тела поджелудочной железы сзади нижняя полая вена и брюшная аорта спереди и снизу петли тонкой кишки Связки двенадцатиперстной кишки • Печеночно-двенадцатиперстная связка – между воротами печени и начальным отделом двенадцатиперстной кишки Содержимое: собственная печеночная артерия (слева), общий желчный проток (справа), воротная вена (между ними и сзади) • Двенадцатиперстно-почечная связка - в виде складки брюшины натянута между наружным краем нисходящей части кишки и правой почкой Кровоснабжение (из системы чревного ствола и верхней брыжеечной): • Задняя и передняя верхние поджелудочно-двенадцати-перстные артерии отходят от желудочно-двенадцатиперстной артерии. • Задняя и передняя нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от верхней брыжеечной артерии, идут навстречу двум верхним и соединяются с ними. Вены двенадцатиперстной кишки повторяют ход одноименных артерий и отводят кровь в систему воротной вены Лимфоотток → лимфоузлы (верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы) → парааортальные узлы Иннервация 1. Симпатическая - чревное, верхнее брыжеечное, печеночное и панкреатическое нервные сплетения 2. Парасимпатическая - ветви обоих блуждающих нервов. Двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб • Восходящая часть направляется влево и вверх и у нижнего края тела поджелудочной железы на уровне левого края II поясничного позвонка изгибается кпереди, образуя дванадцатиперстно-тощекишечный изгиб. • Отсюда начинается тощая кишка. Её начало может располагаться у нижнего края брыжейки поперечной ободочной кишки или под брыжейкой. • Поддерживающая связка Трейтца удерживает flexura duodenojejunalis в нормальном положении. (Она образована складкой брюшины, покрывающей мышцу, подвешивающую двенадцатиперстную кишку, m. suspensorius duodeni). Топографо-анатомическое обоснование механической артерио-мезентериальной непроходимости Чаще всего на границе перехода горизонтальной части в восходящую, двенадцатиперстную кишку пересекает верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica superior, выходящая из-под нижнего края поджелудочной железы. В некоторых случаях верхняя брыжеечная артерия может сдавливать 12ПК, вызывая таким образом высокую артериомезентериальную непроходимость кишечника. 56.Топография сальниковой сумки. Топография селезёнки. Спленэктомия. Сальниковая сумка, bursa omentalis Располагается позади желудка и малого сальника. Имеет вид фронтально расположенной щели и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной полости. Стенки: • Передняя – малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum. • Задняя – париетальный листок брюшины, покрывающий поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену, левую почку, левый надпочечник и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости. • Верхняя – хвостатая доля печени и частично диафрагма. • Нижняя – брыжейка поперечной ободочной кишки. • Левая – селезенка и ее связки: lig. gastrosplenicum et phrenicosplenicum. • Правой стенки нет: справа полость сальниковой суки распространяется сначала в преддверие сальниковой сумки, а затем в сальниковое отверстие. Селезенка Расположена интраперитонеально (за исключением ворот, где в нее вступают селезеночная артерия и нервы, и выходят вены). Различают две поверхности: • Висцеральная поверхность (включает желудочную, почечную и ободочную поверхности) – на ней находятся ворота селезенки [hilum splenicum] • Диафрагмальная поверхность Два края — верхний и нижний. Два конца — передний и задний Имеет фиброзную капсулу [tunica fibrosa [Malpighian]], которая тесно сращена с покрывающей селезенку висцеральной брюшиной Голотопия: в левом подреберье. Скелетотопия: между IX и XI ребрами от паравертебральной до средней подмышечной линии. Синтопия: • • латерально — реберная часть диафрагмы спереди — задняя и боковая поверхность дна и тела желудка • сзади и снизу — поясничная часть диафрагмы, верхний полюс левой почки, надпочечник спереди и снизу — левый ободочный изгиб, хвост поджелудочной железы • Связки селезенки: 1. Желудочно-селезеночная [lig. gastrosplenicum] — от большой кривизны желудка до ворот селезенки Небольшой участок этой связки, граничащий с желудочно-ободочной связкой, выделяют как селезеночно-ободочную связку [lig. splenocolicum] Содержимое: левая желудочно-сальниковая артерия ветви селезеночной артерии короткие артерии желудка 2. Диафрагмально-селезеночная [lig. phrenicosplenicum] — от поясничной части диафрагмы к селезенке. Ее продолжением является поджелудочно-селезеночная связка [lig. pancreaticosplenicum], идущая от хвоста поджелудочной железы к воротам селезенки. В этой связке располагаются селезеночные сосуды. Задний листок диафрагмально-селезеночной связки переходит к почке в виде селезеночно-почечной связки [lig. splenorenale]. Кровоснабжение: селезеночная артерия [a. splenica] – самая крупная ветвь чревного ствола. Венозный отток: селезеночная вена (лежит ниже артерии) → воротная вена Селезеночная вена на некотором протяжении располагается вблизи (параллельно) от левой почечной вены. Иннервация: • чревное сплетение • левое диафрагмальное селезеночное сплетение • сплетение их ветви образуют левое надпочечное сплетение Спленэктомия Показания: разрыв селезенки, злокачественные опухоли, туберкулез, эхинококкоз, абсцессы, гемолитическая желтуха, болезнь Верльгофа, спленомегалия при портальной гипертензии. Доступ: лапаротомный косой разрез в левом подреберье параллельно левой реберной дуге или верхняя срединная лапаротомия. Этапы операции: • Мобилизация селезенки: → пересечение и перевязка диафрагмально-селезеночной связки с находящимися в ней сосудами → поэтапное лигирование и пересечение в желудочно-селезеночной связке элементов сосудистой ножки селезенки (зажимы накладывают ближе к воротам селезенки во избежание повреждения хвоста поджелудочной железы и нарушения кровоснабжения желудка) – сначала перевязывают селезеночную артерию, а затем вену для уменьшения кровенаполнения органа → удаление селезенки → перитонизация проксимальной культи селезёночной ножки → контроль на гемостаз С целью профилактики снижения иммунитета необходимо производить гетеротопическую аутотрансплантацию селезеночной ткани, например, в карман большого сальника. 57. Топография сальниковой сумки. Сальниковое отверстие. Оперативные доступы в сальниковую сумку. Сальниковая сумка, bursa omentalis Располагается позади желудка и малого сальника. Имеет вид фронтально расположенной щели и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной полости. Стенки: • Передняя – малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum. • Задняя – париетальный листок брюшины, покрывающий поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену, левую почку, левый надпочечник и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости. • Верхняя – хвостатая доля печени и частично диафрагма. • Нижняя – брыжейка поперечной ободочной кишки. • Левая – селезенка и ее связки: lig. gastrosplenicum et phrenicosplenicum. • Правой стенки нет: справа полость сальниковой суки распространяется сначала в преддверие сальниковой сумки, а затем в сальниковое отверстие. Сальниковое отверстие, foramen omentale (epiploicum) – связывает полость сальниковой сумки с остальной брюшинной полостью. Границы: • Спереди – печеночно-дуоденальная связка (lig. hepatoduodenale) • Сзади – париетальная брюшина, покрывающая v. cava inferior, и печеночнопочечная связка (lig. hepatorenale) • Сверху – хвостатая доля печени • Снизу – почечно-дуоденальная связка (lig. duodenorenale) и pars superior duodeni. Диаметр отверстия 2 – 3 см. При воспалительных процессах оно может быть закрыто спайками, в результате чего сальниковая сумка оказывается полностью изолированной. Преддверие сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis – самая правая часть сальниковой сумки, где располагается сальниковое отверстие. Оно расположено позади печеночно-дуоденальной связки и ограничено: • Сверху – хвостатой долей печени • Снизу – 12ПК • Сзади – париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену На задней стенке сальниковой сумки располагается две складки(связки) брюшины: • Гастропанкреатическая (plica gastopancreatica) – связывает малую кривизну желудка и верхний край поджелудочной железы, под ней проходят левая желудочная артерия и вена • Печеночно-панкреатическая (plica hepatopancreatica) – идет от поджелудочной железы к пилорическому отделу желудка и далее к печени, под ней располагаются лимфатические узлы, а в верхнем отделе может проходить общая печеночная артерия Между обеими складками имеется отверстие, через которое осуществляется вход в верхнее углубление сальниковой сумки (recessus superior) расположенное позади хвостатой доли печени и достигающее пищевода и диафрагмы. Позади желудочно-ободочной связки располагается нижнее углубление (recessus inferior), слева переходящее в селезеночное углубление (recessus splenicus). В сальниковую сумку попадает содержимое желудка при прободении язвы, находящейся на его задней стенке. Гнойный экссудат из сальниковой сумки может попадать в подпеченочное углубление, если сальниковое отверстие не закрыто спайками. Оперативные доступы в сальниковую сумку чаще осуществляются путем рассечения lig. gastrocolicum ближе к левому изгибу ободочной кишки, через mesocolon transversum. 58. Топография сальниковой сумки. Топография поджелудочной Оперативные доступы к поджелудочной железе. Сальниковая сумка, bursa omentalis железы. Располагается позади желудка и малого сальника. Имеет вид фронтально расположенной щели и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной полости. Стенки: • Передняя – малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum. • Задняя – париетальный листок брюшины, покрывающий поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену, левую почку, левый надпочечник и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости. • Верхняя – хвостатая доля печени и частично диафрагма. • Нижняя – брыжейка поперечной ободочной кишки. • Левая – селезенка и ее связки: lig. gastrosplenicum et phrenicosplenicum. • Правой стенки нет: справа полость сальниковой суки распространяется сначала в преддверие сальниковой сумки, а затем в сальниковое отверстие. Поджелудочная железа Три отдела: головка, тело и хвост. Между головкой и телом — шейка железы Расположена ретроперитонеально Голотопия: собственно надчревная область и левое подреберье Проекция: по горизонтальной линии через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком Протоки поджелудочной железы: • Мелкие дольковые протоки впадают в основной и добавочный протоки. • Проток поджелудочной железы [ductus pancreaticus], или вирсунгов проток [Wirsung] в области большого дуоденального (Фатерова) сосочка он соединяется с ductus choledochus или открывается самостоятельно. Имеет собственный гладкомышечный сфинктер [m. sphincter ductus pancreatici], сфинктер Одди, функционирующий совместно со сфинктером печеночноподжелудочной ампулы [Vater]. • Добавочный проток поджелудочной железы [ductus pancreaticus accessorius] соединяется с главным протоком, однако почти в трети случаев добавочный проток открывается в двенадцатиперстную кишку самостоятельно, на малом сосочке. Синтопия • Спереди — задняя стенка желудка, нижняя поверхность печени (сальниковый бугор раncreas), корень брыжейки поперечной ободочной кишки, петли тонкой кишки • Сзади (справа налево) — начальный отдел воротной вены, нижняя полая вена, верхняя брыжеечная вена, чревное сплетение, левая почка Сверху — селезеночные сосуды; на границе головки и тела от аорты отходит чревный ствол Снизу — выходит верхняя брыжеечная артерия и вена • • У верхнего края располагаются две складки: желудочно-поджелудочная и печеночноподжелудочная. Поджелудочно-селезеночная [lig. pancreaticosplenicum] и поджелудочно-ободочная [lig. pancreaticocolicum] связки являются участками желудочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной связок Хвост поджелудочной железы иногда покрыт брюшиной со всех сторон, что бывает связано с наличием хорошо выраженной lig. pancreaticosplenicum. В этом случае хвост обладает определенной подвижностью. Кровоснабжение: ветви общей печеночной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий. • Головка кровоснабжается верхними и нижними поджелудочнодвенадцатиперстными артериями (от желудочно-двенадцатиперстной и верхней брыжеечной артерий соответственно) • Тело и хвост получают кровь из селезеночной артерии, которая отдает от 2 до 9 панкреатических ветвей, среди которых самой крупной является a.pancreatica magna Венозный отток: поджелудочно-двенадцатиперстные и селезеночная вены → воротная вена Иннервация: чревное, печеночное, верхнебрыжеечное, селезеночное и левое почечное сплетения 59.Брыжеечные синусы (пазухи) и каналы брюшной полости. Пути распространения затёков в брюшной полости. Топографо-анатомическое обоснование возникновения внутренних грыж брюшной полости. Брыжеечные синусы Два брыжеечных синуса образуются по обеим сторонам брыжейки тонкой кишки. Правый брыжеечный синус, sinus mesentericus dexter Ограничен: − Сверху: брыжейкой поперечной ободочной кишки, − Справа: восходящей ободочной кишкой, − Слева и снизу: брыжейкой тонкой кишки и терминальным отделом подвздошной кишки. − Спереди: он нередко прикрыт большим сальником. − Сзади: синус ограничивает париетальная брюшина, отделяющая его от забрюшинного пространства. − Снизу: синус замкнут терминальным отделом подвздошной кишки и её брыжейкой. Заполнен: петлями тонкой кишки. В пределах правого синуса: нижняя полая вена, правый мочеточник, яичковые (яичниковые) сосуды, нервы. Изолирован от малого таза. Правый брыжеечный синус связан только с левым брыжеечным синусом над двенадцатиперстнотощекишечным изгибом. В правом верхнем углу синуса может скапливаться экссудат при воспалительных процессах в брюшинной полости (при горизонтальном положении туловища) Левый брыжеечный синус, sinus mesentericus sinister − − − − − располагается слева и книзу от корня брыжейки тонкой кишки. Сверху: брыжейка поперечной ободочной кишки Слева: нисходящая ободочная кишка и брыжейка сигмовидной кишки Справа: брыжейка тонкой кишит. Задняя стенка: париетальная брюшина (под ней видны аорта, нижняя брыжеечная артерия, левый мочеточник) Левый синус больше правого. Заполнен: петлями тонкой кишки Прикрыт: поперечной ободочной кишкой и большим сальником. Наиболее глубокое место — верхний левый угол синуса. Левый брыжеечный синус, в отличие от правого, широко сообщается с полостью малого таза. Каналы брюшной полости Правый боковой канал, canalis lateralis dexter Расположен: между боковой стенкой живота и правым (восходящим) отделом ободочной кишки. − Вверху канал переходит в задний отдел правого поддиафрагмального пространства − внизу — в правую подвздошную ямку. Левый боковой канал, canalis lateralis sinister Ограничен: левой боковой стенкой брюшной полости и левым (нисходящим) отделом ободочной кишки. − Внизу левый боковой канал свободно переходит в левую подвздошную ямку и затем в малый таз. Диафрагмально-ободочная связка, lig. phrenicocolicum, вверху отграничивает боковой канал от ложа селезенки и левого поддиафрагмального пространства. Переход двенадцатиперстной кишки в тощую - flexura duodenojejunalis. Он обычно расположен слева у тела II—III поясничного позвонка под корнем mesocolon transversum. Позади изгиба имеется обычно карман (углубление), recessus duodenojejunalis. Он ограничен: − Спереди: plica duodenojejunalis, складкой брюшины между изгибом и корнем брыжейки поперечной ободочной кишки, − Сзади: париетальным листком брюшины задней брюшной стенки, − Сверху: mesocolon transversum − Снизу: верхним краем двенадцатиперстнотощего изгиба. В некоторых случаях recessus duodenojejunalis может быть больших размеров, превращаться в карман, уходящий в забрюшинную клетчатку, образуя грыжевой мешок. В этот мешок могут проникать петли тонкой кишки, образуя, таким образом, истинную внутреннюю грыжу в области flexura duodenojejunalis, именуемую грыжей двенадцатиперстно-тощего изгиба, или грыжей Трейтца. 60.Топография тонкой кишки. Метод Губарева для нахождения двенадцатиперстнотощекишечного изгиба. Метод ревизии тонкой кишки. Топография тонкой кишки (ТК): !!! расположена интраперитонеально, имеет брыжейку Корень брыжейки тонкой кишки: • начинается у левого края тела II поясничного позвонка • идет в косом направлении сверху вниз, слева направо, к правому крестцово-подвздошному сочленению Позади корня брыжейки в забрюшинном пространстве располагаются: • горизонтальная часть 12ПК • брюшная аорта • нижняя полая вена • правый мочеточник • поясничные мышцы Содержимое брыжейки: верхняя брыжеечные артерия (а. mesenterica superior) со своими ветвями, одноименные вены, нервы и лимфатические узлы Три отдела тонкой кишки: • двенадцатиперстная • тощая– в пределах: - пупочной - левой боковой - частично левой паховой областей • подвздошная кишка– в пределах: - правой латеральной области живота - частично в пупочной и подчревной области - в полости малого таза Синтопия ТК: спереди и сверху: • поперечная ободочная кишка, ее брыжейка • большой сальник • с боков от сальника — переднебоковая стенка живота сзади: • париетальная брюшина задней брюшной стенки • органы забрюшинного пространства справа: • слепая кишка • червеобразный отросток • восходящая ободочная кишка слева: • нисходящая кишка • сигмовидная кишка *** дивертикул подвздошной кишки (дивертикул Меккеля) - это выпячивание стенки подвздошной кишки на стороне, противоположной брыжейке - возникает при патологии неполного заращения желточного протока, который участвует в питании зародыша - воспаление дивертикула (дивертикулит) можно принять за аппендицит Отличие от аппендикса: у дивертикула отсутствует брыжейка Кровоснабжение ТК: Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) отходит от брюшной аорты под острым углом на уровне I поясничного позвонка, на 1 —2 см ниже чревного ствола → идет позади шейки ПЖ и селезеночной вены → выходит из-под нижнего края ПЖ, пересекает сверху вниз горизонтальную часть 12ПК → входит в брыжейку тонкой кишки, располагается в виде изгиба (выпуклостью влево) и дает ветви: → к толстой кишке → к тонкой кишке • тощекишечные артерии • подвздошные артерии → каждая из них делится на две ветви — нисходящую и восходящую, анастомозирующие с соседними: образуются дуги (аркады) первого, второго и третьего (до пятого) порядка →от дуги последнего порядка → отходят прямые артерии, кровоснабжающие ограниченный участок кишки Венозный отток: прямые вены → экстраорганные вены (образующие систему аркад, сходных с артериальными) → в подвздошно-ободочную вену, тощекишечные и подвздошные вены → верхняя брыжеечная вена (идет в корне брыжейки справа от артерии) → сливается с селезеночной веной → воротная вена!!! Иннервация: - симпатические ветви из солнечного сплетения образуют вдоль верхней брыжеечной артерии и ее ветвей периваскулярное верхнее брыжеечное сплетение - парасимпатические и чувствительные нервные ветви к тонкой кишке идут от блуждающих нервов Лимфоотток: Многочисленные лимфатические сосуды ТК - млечные сосуды Лимфатические узлы располагаются в три ряда: 1. между брыжеечным краем кишки и сосудистыми дугами — околокишечные узлы 2. на уровне ветвей и ствола верхней брыжеечной артерии 3. верхние центральные лифатические узлы — окружают начальную часть верхней брыжеечной артерии от шейки ПЖ → до места отхождения правой ободочной артерии → в поясничные лимфатические узлы (преимущественно в промежуточные) → в правый и левый поясничные стволы → брюшная часть грудного (лимфатического) протока *часть лимфатических сосудов ТК объединяется в кишечный ствол, который, минуя центральные брыжеечные узлы, вливается в начало грудного протока Метод А. П. Губарева для нахождения 12П-тощекишечного изгиба → левой рукой захватывают большой сальник и поперечную ободочную кишку и поднимают их кверху так, чтобы натянулась и была видна нижняя поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки; → правой рукой нащупывают позвоночник у основания брыжейки поперечной ободочной кишки (тело II поясничного позвонка) → скользнув указательным пальцем по углу между натянутой брыжейкой и левой стороной позвоночника, сразу около него захватывают кишечную петлю → если эта петля фиксирована к задней стенке живота, то это и есть 12Птощекишечный изгиб и первая петля тощей кишки Ревизия тонкой кишки 1) по методу Губарева находят 12П-тощекишечный изгиб 2) осматривают каждую петлю тонкой кишки по её свободному и брыжеечному краям 3) повреждения кишки до окончания ревизии не ушивают (т.к. как при множественных повреждениях может потребоваться резекция этих участков) поэтому, кишечную петлю в этом месте окутывают салфеткой, по сторонам от повреждения накладывают эластичные кишечные зажимы и продолжают ревизию. 61.Топография тонкой кишки. Брыжеечные синусы (пазухи). Ревизия органов брюшной полости. Техника резекции тонкой кишки и наложение межкишечных анастомозов способами «конец в конец» и «бок в бок» Топография тонкой кишки (ТК): !!! расположена интраперитонеально, имеет брыжейку Корень брыжейки тонкой кишки: • начинается у левого края тела II поясничного позвонка • идет в косом направлении сверху вниз, слева направо, к правому крестцовоподвздошному сочленению Позади корня брыжейки в забрюшинном пространстве располагаются: • горизонтальная часть 12ПК • брюшная аорта • нижняя полая вена • правый мочеточник • поясничные мышцы Содержимое брыжейки: верхняя брыжеечные артерия (а. mesenterica superior) со своими ветвями, одноименные вены, нервы и лимфатические узлы Три отдела тонкой кишки: • двенадцатиперстная • тощая– в пределах: - пупочной - левой боковой - частично левой паховой областей • подвздошная кишка– в пределах: - правой латеральной области живота - частично в пупочной и подчревной области - в полости малого таза Синтопия ТК: спереди и сверху: • поперечная ободочная кишка, ее брыжейка • большой сальник • с боков от сальника — переднебоковая стенка живота сзади: • париетальная брюшина задней брюшной стенки • органы забрюшинного пространства справа: • слепая кишка • червеобразный отросток • восходящая ободочная кишка слева: • нисходящая кишка • сигмовидная кишка *** дивертикул подвздошной кишки (дивертикул Меккеля) - это выпячивание стенки подвздошной кишки на стороне, противоположной брыжейке - возникает при патологии неполного заращения желточного протока, который участвует в питании зародыша - воспаление дивертикула (дивертикулит) можно принять за аппендицит Отличие от аппендикса: у дивертикула отсутствует брыжейка Кровоснабжение ТК: Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) отходит от брюшной аорты под острым углом на уровне I поясничного позвонка, на 1 —2 см ниже чревного ствола → идет позади шейки ПЖ и селезеночной вены → выходит из-под нижнего края ПЖ, пересекает сверху вниз горизонтальную часть 12ПК → входит в брыжейку тонкой кишки, располагается в виде изгиба (выпуклостью влево) и дает ветви: → к толстой кишке → к тонкой кишке • • тощекишечные артерии подвздошные артерии → каждая из них делится на две ветви — нисходящую и восходящую, анастомозирующие с соседними: образуются дуги (аркады) первого, второго и третьего (до пятого) порядка →от дуги последнего порядка → отходят прямые артерии, кровоснабжающие ограниченный участок кишки Венозный отток: прямые вены → экстраорганные вены (образующие систему аркад, сходных с артериальными) → в подвздошно-ободочную вену, тощекишечные и подвздошные вены → верхняя брыжеечная вена (идет в корне брыжейки справа от артерии) → сливается с селезеночной веной → воротная вена!!! Иннервация: - симпатические ветви из солнечного сплетения образуют вдоль верхней брыжеечной артерии и ее ветвей периваскулярное верхнее брыжеечное сплетение - парасимпатические и чувствительные нервные ветви к тонкой кишке идут от блуждающих нервов Лимфоотток: Многочисленные лимфатические сосуды ТК - млечные сосуды Лимфатические узлы располагаются в три ряда: 1. между брыжеечным краем кишки и сосудистыми дугами — околокишечные узлы 2. на уровне ветвей и ствола верхней брыжеечной артерии 3. верхние центральные лифатические узлы — окружают начальную часть верхней брыжеечной артерии от шейки ПЖ → до места отхождения правой ободочной артерии → в поясничные лимфатические узлы (преимущественно в промежуточные) → в правый и левый поясничные стволы → брюшная часть грудного (лимфатического) протока *часть лимфатических сосудов ТК объединяется в кишечный ствол, который, минуя центральные брыжеечные узлы, вливается в начало грудного протока Брыжеечные синусы Образуются по обеим сторонам брыжейки тонкой кишки левый больше правого самое глубокое место - верхний левый угол левого синуса Правый брыжеечный синус 1) границы: • • сверху — брыжейка поперечной ободочной кишки справа — восходящая ободочной кишкой • слева и снизу — брыжейка тонкой кишки и терминальный отдело подвздошной кишки спереди — большой сальник сзади — париетальная брюшина • • • снизу — терминальный отделом подвздошной кишки и ее брыжейка (изолирован от малого таза) 2) содержимое: петли тонкой кишки 3) в пределах правого синуса под париетальной брюшиной располагаются: • нижняя полая вена • правый мочеточник • яичковые (яичниковые) сосуды, нервы 4)сообщения: с левым брыжеечным синусом над 12П -тощекишечным изгибом Левый брыжеечный синус 1) границы: • сверху — брыжейка поперечной ободочной кишки • слева — нисходящая ободочная кишка и брыжейка сигмовидной кишки • справа — брыжейка тонкой кишки • сзади — париетальная брюшина • спереди — поперечная ободочная кишка и большой сальник 2) содержимое: петли тонкой кишки 3) в пределах левого синуса под париетальной брюшиной располагаются: • аорта • нижняя брыжеечная артерия • левый мочеточник 4)сообщения: с полостью малого таза Резекция тонкой кишки Показания: обширные повреждения, гангрена кишки вследствие ущемления или тромбоза брыжеечных сосудов, опухоли, перфоративные язвы Основные этапы операции: 1) Мобилизация резецируемого участка – перевязка сосудов и пересечение брыжейки удаляемого сегмента (т.е. отсекают удаляемый участок кишки от брыжейки) В зависимости от способа мобилизации выделяют: - прямую (линейную) – при удалении маленького участка - клиновидную – значительный размер → перевязывают сосуды по ходу разреза брыжейки 2) Резекция кишки – наложение эластических и раздавливающих кишечных зажимов по линии предполагаемого разреза в косом направлении (для «конец в конец») и рассечение органа между ними, удаляя больше тканей на свободном крае кишки. (В настоящее время для уменьшения травматизации кишки зажимы не применяются, а используются швы-держалки) Основные правила резекции: • производится в пределах здоровых тканей – при травмах, гангрене от пораженного сегмента отступают 7-10 см в проксимальном и дистальном направлениях, а при раке линии пересечения отодвигаются на большее расстояние • выполняется с учетом кровоснабжения – культи кишки должны хорошо кровоснабжаться • рассечение проводится только по отделам кишки, покрытым брюшиной со всех сторон (ТК покрыта со всех сторон) 3) Формирование межкишечного анастомоза, пальпаторная проверка анастомоза на проходимость, ушивание окна в брыжейке кишки. В зависимости от способов соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного аппарата различают следующие виды анастомозов: • Анастомоз конец в конец – конец приводящего участка соединяют с концом отводящего • Анастомоз бок в бок – соединяют боковые поверхности приводящего и отводящего участков кишки • Анастомоз конец в бок – конец приводящего участка соединяют с боковой поверхностью отводящего (чаще используется для соединения разных по диаметру отделов кишок, т.е. при формировании соустья между тонкой и толстой кишками) Ревизия органов брюшной полости Цель: обнаружение поврежденных органов при травмах живота выяснение источника воспалительного процесса Доступ: срединный разрез Алгоритм: 1) При наличии в брюшной полости крови→ обследование паренхиматозных органов (печень, селезенку, поджелудочную железу) 2) Если есть содержимое желудка или кишечника → осмотр полых органов 1. осмотр передней стенки желудка, его пилорический отдел 2.осмотр верхней горизонтальной части 12ПК 3. осмотр задней стенки желудка 3) Осмотр тонкой кишки по методу Губарева - тщательный поочередный осмотр каждой петли по ее свободному и брыжеечному краям начитая с 12П-тощекишечного изгиба 4)Осмотр толстой кишки: ревизия илеоцекального угла (!!! особенно тщательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной кишки). 5) Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром верхних отделов прямой кишки, дна мочевого пузыря, матки с придатками, контуров обеих почек 62.Топография слепой кишки и червеобразного отростка. Оперативные доступы и техника аппендэктомии. Топография слепой кишки: !!! расположена интраперитонеально, не имеет брыжейку Голотопия: - в правой подвздошной ямке и проецируется на паховую область передней стенки живота - дно слепой кишки (ее нижний конец) проецируется на расстоянии 4—5 см кверху от середины паховой связки Образования: 1)подвздошно-кишечный сосочек – с медиальной стороны в стенке слепой кишки на месте внедрения подвздошной 2) подвздошно-кишечное отверстие - располагается на вершине подвздошно-кишечного сосочка имеет: верхнюю и нижнюю губы + мускулатура терминального отдела подвздошной кишки = образуют баугиниеву заслонку (клапанный противорефлюксный механизм) 3) снизу и кзади от этой заслонки открывается отверстие червеобразного отростка Синтопия: • • cпереди — петли тонкой кишки справа — боковая брюшная стенка • • сзади и снизу — подвздошная мышца и большая поясничная (отделенные листками брюшины с забрюшинной клетчаткой) сзади (при низком положении) — подвздошные сосуды • медиально — правый мочеточник, отделенный париетальной брюшиной Топография червеобразного отростка: -начинается от медиально-задней или медиальной стороны слепой кишки - периферическая часть аппендикса обладает значительной подвижностью (благодаря брыжейке) Положение основания червеобразного отростка проецируется: 1) между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней подвздошной остью - точка Мак-Брунея 2) на переднюю стенку живота в точке между правой и средней третью linea bispinalis (горизонтальная линия между верхними передними подвздошными остями) – точка Ланца Положения червеобразного отростка в брюшной полости: 1)тазовое, или нисходящее, — отросток направлен вниз, в полость малого таза 2)медиальное — отросток лежит параллельно подвздошной кишке 3)латеральное — отросток находится в правой боковой околоободочной борозде (канале) 4)переднее — отросток лежит на передней поверхности слепой кишки 5)восходящее, или подпеченочное, — отросток направлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочного углубления 6)ретроцекальное — отросток находится позади слепой кишки. При таком положении червеобразного отростка возможны два варианта: -отросток лежит внутрибрюшинно, тесно прилегая к брюшине задней стенки слепой кишки; -отросток лежит забрюшинно, или ретроперитонеально Аппендэктомия Показания: острый и хронический аппендицит, опухоли и кисты червеобразного отростка. Способы удаления червеобразного отростка: • от верхушки (антеградный способ) • от основания (ретроградный способ) Антеградная аппендэктомия → Косой переменный разрез Волковича-Дьяконова длиной 9- 10 см в правой паховой области (возможен параректальный доступ Леннандера): • рассечение кожи, ПЖК, поверхностной фасции • отслоение и рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота с помощью желобоватого зонда • расслоение внутренней косой и поперечной мышц живота с помощью тупоконечных ножниц по ходу мышечных волокон • рассечение поперечной фасции и сдвигание рыхлой предбрюшинной клетчатки • захватывание зажимами края брюшины, приподнятие и рассечение ее на всю длину раны → Выведение слепой кишки вместе с червеобразным отростком в рану → Наложение зажимов на брыжейку и порционное отсечение ее от отростка с последующим перевязыванием лигатурой под каждым зажимом. → Наложение на купол слепой кишки серозно-мышечного кисетного шва вокруг основания червеобразного отростка. Пережатие отростка кровоостанавливающим зажимом и по образовавшейся бороздке перевязывают его кетгутом. → Наложение зажима, отступив от лигатуры на 0,5 см дистально, и пересечение червеобразного отростка. → Обработка слизистой оболочки культи отростка 5 % спиртовым раствором йода и погружение культи в слепую кишку с помощью ранее наложенного кисетного шва. → Наложение Z-образного серозно-мышечного шва поверх кисетного. → Ревизия конечного отдела подвздошной кишки на предмет наличия дивертикула Меккеля. → Погружение слепой кишки и послойное ушивание брюшной стенки. Ъ Ретроградная аппендэктомия Показания: спаечный процесс в области червеобразного отростка, ретроцекальное или ретроперитонеальное его положение (невозможно вывести отросток в рану). Технические приемы: → Отыскивание начального отдела слепой кишки и отростка → Проделывание окна в брыжейке отростка у его основания, перевязка отростка → Пересечение отростка, погружение культи в стенку слепой кишки по описанному выше способу → Последовательное выделение отростка из спаек и сращений, начиная от его основания и до верхушки Пути распространения гнойного процесса при гнойном аппендиците: 1. в полость малого таза при тазовом положении 2. в правый брыжеечный синус (но остается в пределах нижнего этажа) при медиальном положении 3. по правой околоободочной борозде в верхний этаж при латеральном положении 4. в клетчатку забрюшинного пространства при забрюшинном положении Чтобы увидеть основание червеобразного отростка, слепую кишку необходимо оттянуть латерально и кверху. Тогда становится видно место, где сходятся все три мышечные ленты слепой кишки. Здесь и располагается основание червеобразного отростка. 63.Топография толстой кишки. Колостомия. Операция наложения противоестественного заднего прохода по способу Майдля. Топография толстой кишки: Отделы: • слепая кишка • • • ободочная кишка (восходящая, поперечная, нисходящая и сигмовидная части) прямая кишка анальный канал правый изгиб ободочной кишки (печеночный изгиб) – место перехода восходящей ободочной кишки в поперечную левый изгиб ободочной кишки (селезеночный изгиб) - место перехода поперечной ободочной кишки в нисходящую !!! ИНТРАПЕРИТОНЕАЛЬНО: -слепая кишка -аппендикс -поперечная ободочная -сигмовидная ободочная МЕЗОПЕРИТОНЕАЛЬНО: -восходящая и нисходящая ободочные кишки Отличия толстой кишки от тонкой: 1) Диаметр толстой кишки больше 2) Толстая кишка имеет серовато-пепельный оттенок, а тонкая — розовый 3)Мышечные ленты: • • по свободному краю кишки — свободная лента по брыжеечному краю — брыжеечная лента • по линии прикрепления сальника — сальниковая лента 4)Гаустры выпячивания, образованные стенками толстой кишки между мышечными лентами 5)Сальниковые отростки— дупликатура висцеральной брюшины с жировой тканью. Отсутствуют на слепой и прямой кишке Кровоснабжение: Верхняя брыжеечная артерия отдает: • • среднюю ободочную артерию → к правым двум третям поперечной ободочной кишки правую ободочную артерию → к восходящей ободочной и правому изгибу ободочной кишки • подвздошно-ободочную артерию → к терминальному отделу подвздошной кишки, слепой и началу восходящей ободочной кишки Нижняя брыжеечная артерия (отходит от брюшной аорты) отдает: • • • левую ободочную артерию → к левой трети поперечной ободочной кишки, левому изгибу и нисходящей ободочной кишке сигмовидные артерии → к сигмовидной кишке конечная ветвь нижней брыжеечной артерии — верхняя прямокишечная артерия → к ампулярной части прямой кишки. У имеющих брыжейку отделов толстой кишки (поперечная и сигмовидная) есть лишь одна артериальная аркада первого порядка, расположенная вдоль брыжеечного края кишки, которая называется краевой артерией ободочной кишки *в брыжейке поперечной ободочной кишки и ее левого угла такую артерию называют дугой Риолана Венозный отток: → экстраорганные прямые вены → краевая вена → верхняя и нижняя брыжеечные вены → воротная вена Иннервация: - симпатическая - верхнее и нижнее брыжеечные сплетения, прямокишечные сплетения - парасимпатические и чувствительные нервные ветви к тонкой кишке идут от блуждающих нервов Восходящая ободочная кишка - располагается в правой боковой области живота -проецируется в правой латеральной области Синтопия: • • • справа — правая околоободочная борозда слева — правый брыжеечный синус, в забрюшинном пространстве — правый мочеточник спереди — петли тонкой кишки и частично большой сальник • сзади — позадиободочная фасция, под которой располагаются забрюшинная клетчатка, почка и мышцы задней стенки живота (подвздошно-поясничная, квадратная мышца поясницы, поперечная м. живота) медиально и сверху — 12ПК • Правый изгиб ободочной кишки - в правом подреберье на уровне X реберного хряща Синтопия: • • • спереди и сверху — нижняя поверхность правой доли печени и дно желчного пузыря сзади и медиально — нисходящая часть 12ПК сзади — нижний полюс правой почки Фиксация изгиба ободочной кишки осуществляется за счет желудочно-ободочной связки Поперечная ободочная кишка -проецируется в надчревье и пупочной областях -верхний край кишки почти на всем протяжении связан с желудком посредством желудочноободочной связки - брыжейка поперечной ободочной кишки - идет в поперечном направлении на уровне II поясничного позвонка - корень брыжейки поперечной ободочной кишки на своем протяжении пересекает: -нисходящую часть 12ПК - ПЖ -левую почку. Синтопия: • вверху — печень, желчный пузырь, большая кривизна желудка и селезенка; • снизу — петли тонкой кишки; • спереди — большой сальник; • сзади — париетальная брюшина, под которой располагаются 12ПК, ПЖ и левая почка Левый изгиб ободочной кишки -располагается в левом подреберье на уровне хряща IX ребра или восьмого межреберья Синтопия: • • • медиально — хвост ПЖ сзади — передний конец селезенки; сзади — левая почка, отделенная брюшиной и забрюшинной клетчаткой. Фиксируется посредством диафрагмально-ободочной связки Нисходящая ободочная кишка - в левой боковой области живота - проецируется в левой латеральной области Синтопия: • • • латерально — левая околоободочная борозда медиально — левый брыжеечный синус, в забрюшинном пространстве левый мочеточник спереди — петли тонкой кишки и частично большой сальник. • сзади — околоободочная клетчатка, наружный край левой почки, поясничная часть диафрагмы, мышцы задней брюшной стенки (подвздошно-поясничная, квадратная мышца поясницы, поперечная м. живота) с покрывающей их париетальной фасцией. Сигмовидная ободочная кишка - в левой подвздошной ямке -проецируется в паховой и лобковой областях Брыжейка сигмовидной кишки пересекает: - левые подвздошные сосуды - яичковые (яичниковые) сосуды - левый мочеточник - бедренно- половой нерв - латеральный кожный нерв бедра Колостомия. Наложение калового свища Колостомия – это оперативное вмешательство, заключающееся в создании искусственного отверстия, которое будет осуществлять функции заднего прохода. Показания: экстренное вмешательство при кишечной непроходимости в целях отведения кишечного содержимого Положение больного: на спине Обезболивание: – местная инфильтрационная анестезия Техника операции: 1. Брюшную полость вскрывают косым переменным разрезом в левой подвздошной области. 2. В рану выводят участок сигмовидной кишки длинной 8 см и вшивают его в отверстие, соединяя стенку кишки частными узловыми шелковыми швами с пристеночной брюшиной. 3. Просвет кишки вскрывают, если позволяет состояние больного, через 2-3 суток, то есть после того, как образовалось спаяние висцеральной и париетальной брюшины. 4. Если требуется немедленное вскрытие кишки, стенку её рассекают через все слои в продольном направлении и края её разреза соединяют узловыми швами с краями разреза кожи (кишечное содержимое может выходить не только через сделанное отверстие но и поступать в дистально расположенный отдел кишечника) Наложение искусственного заднего прохода по Майдлю Противоестественный задний проход можно наложить на любом отделе толстой кишки. ! чаще на сигмовидную ободочную кишку. ! отличие от колостомии тем- создание шпоры, препятствущей попаданию кала в отводящее колено кишки Показания: раны прямой кишки, неудалимые опухоли, рубцовые сужения прямой кишки. Доступ: — косой разрез в левой подвздошной области параллельно и на два поперечных пальца выше паховой связки. Алгоритм: - рассекают кожу → апоневроз наружной косой мышцы живота → разделяют внутреннюю косую и поперечную мышцы→ рассекают брюшину и извлекают петлю сигмовидной кишки→ париетальную брюшину подшивают к коже по краям операционного разреза отдельными узловыми шелковыми швами→ создание «шпоры»: 1. приводящую и отводящую петли сигмовидной кишки сшивают узловыми шелковыми серозномышечными швами 2. Через 2—3 дня выведенную петлю кишки вскрывают в поперечном направлении, в результате чего образуются два отверстия: проксимальное, служащее для отведения калового содержимого, дистальное — для подведения лекарств к опухоли и отведения продуктов распадающейся опухоли. 64.Топография тонкой и толстой кишок. Кишечные швы, общие требования к наложению кишечных швов. Ушивание проникающих ран тонкой кишки. Топография тонкой кишки (ТК): !!! расположена интраперитонеально, имеет брыжейку Корень брыжейки тонкой кишки: • начинается у левого края тела II поясничного позвонка • идет в косом направлении сверху вниз, слева направо, к правому крестцовоподвздошному сочленению Позади корня брыжейки в забрюшинном пространстве располагаются: • горизонтальная часть 12ПК • брюшная аорта • нижняя полая вена • правый мочеточник • поясничные мышцы Содержимое брыжейки: верхняя брыжеечные артерия (а. mesenterica superior) со своими ветвями, одноименные вены, нервы и лимфатические узлы Три отдела тонкой кишки: • двенадцатиперстная • тощая– в пределах: - пупочной - левой боковой - частично левой паховой областей • подвздошная кишка– в пределах: - правой латеральной области живота - частично в пупочной и подчревной области - в полости малого таза Синтопия ТК: спереди и сверху: • поперечная ободочная кишка, ее брыжейка • большой сальник • с боков от сальника — переднебоковая стенка живота сзади: • париетальная брюшина задней брюшной стенки • органы забрюшинного пространства справа: • слепая кишка • червеобразный отросток • восходящая ободочная кишка слева: • нисходящая кишка • сигмовидная кишка *** дивертикул подвздошной кишки (дивертикул Меккеля) - это выпячивание стенки подвздошной кишки на стороне, противоположной брыжейке - возникает при патологии неполного заращения желточного протока, который участвует в питании зародыша - воспаление дивертикула (дивертикулит) можно принять за аппендицит Отличие от аппендикса: у дивертикула отсутствует брыжейка Кровоснабжение ТК: Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) отходит от брюшной аорты под острым углом на уровне I поясничного позвонка, на 1 —2 см ниже чревного ствола → идет позади шейки ПЖ и селезеночной вены → выходит из-под нижнего края ПЖ, пересекает сверху вниз горизонтальную часть 12ПК → входит в брыжейку тонкой кишки, располагается в виде изгиба (выпуклостью влево) и дает ветви: → к толстой кишке → к тонкой кишке • тощекишечные артерии • подвздошные артерии → каждая из них делится на две ветви — нисходящую и восходящую, анастомозирующие с соседними: образуются дуги (аркады) первого, второго и третьего (до пятого) порядка →от дуги последнего порядка → отходят прямые артерии, кровоснабжающие ограниченный участок кишки Венозный отток: прямые вены → экстраорганные вены (образующие систему аркад, сходных с артериальными) → в подвздошно-ободочную вену, тощекишечные и подвздошные вены → верхняя брыжеечная вена (идет в корне брыжейки справа от артерии) → сливается с селезеночной веной → воротная вена!!! Иннервация: - симпатические ветви из солнечного сплетения образуют вдоль верхней брыжеечной артерии и ее ветвей периваскулярное верхнее брыжеечное сплетение - парасимпатические и чувствительные нервные ветви к тонкой кишке идут от блуждающих нервов Лимфоотток: Многочисленные лимфатические сосуды ТК - млечные сосуды Лимфатические узлы располагаются в три ряда: 1. между брыжеечным краем кишки и сосудистыми дугами — околокишечные узлы 2. на уровне ветвей и ствола верхней брыжеечной артерии 3. верхние центральные лифатические узлы — окружают начальную часть верхней брыжеечной артерии от шейки ПЖ → до места отхождения правой ободочной артерии → в поясничные лимфатические узлы (преимущественно в промежуточные) → в правый и левый поясничные стволы → брюшная часть грудного (лимфатического) протока *часть лимфатических сосудов ТК объединяется в кишечный ствол, который, минуя центральные брыжеечные узлы, вливается в начало грудного протока Топография толстой кишки: Отделы: • слепая кишка • • • ободочная кишка (восходящая, поперечная, нисходящая и сигмовидная части) прямая кишка анальный канал правый изгиб ободочной кишки (печеночный изгиб) – место перехода восходящей ободочной кишки в поперечную левый изгиб ободочной кишки (селезеночный изгиб) - место перехода поперечной ободочной кишки в нисходящую !!! ИНТРАПЕРИТОНЕАЛЬНО: -слепая кишка -аппендикс -поперечная ободочная -сигмовидная ободочная МЕЗОПЕРИТОНЕАЛЬНО: -восходящая и нисходящая ободочные кишки Отличия толстой кишки от тонкой: 1)Диаметр толстой кишки больше 2)Толстая кишка имеет серовато-пепельный оттенок, а тонкая — розовый 3)Мышечные ленты: • • по свободному краю кишки — свободная лента по брыжеечному краю — брыжеечная лента • по линии прикрепления сальника — сальниковая лента 4)Гаустры выпячивания, образованные стенками толстой кишки между мышечными лентами 5)Сальниковые отростки— дупликатура висцеральной брюшины с жировой тканью. Отсутствуют на слепой и прямой кишке Кровоснабжение: Верхняя брыжеечная артерия отдает: • • • среднюю ободочную артерию → к правым двум третям поперечной ободочной кишки правую ободочную артерию → к восходящей ободочной и правому изгибу ободочной кишки подвздошно-ободочную артерию → к терминальному отделу подвздошной кишки, слепой и началу восходящей ободочной кишки Нижняя брыжеечная артерия (отходит от брюшной аорты) отдает: • • • левую ободочную артерию → к левой трети поперечной ободочной кишки, левому изгибу и нисходящей ободочной кишке сигмовидные артерии → к сигмовидной кишке конечная ветвь нижней брыжеечной артерии — верхняя прямокишечная артерия → к ампулярной части прямой кишки. У имеющих брыжейку отделов толстой кишки (поперечная и сигмовидная) есть лишь одна артериальная аркада первого порядка, расположенная вдоль брыжеечного края кишки, которая называется краевой артерией ободочной кишки *в брыжейке поперечной ободочной кишки и ее левого угла такую артерию называют дугой Риолана Венозный отток: → экстраорганные прямые вены → краевая вена → верхняя и нижняя брыжеечные вены → воротная вена Иннервация: - симпатическая - верхнее и нижнее брыжеечные сплетения, прямокишечные сплетения - парасимпатические и чувствительные нервные ветви к тонкой кишке идут от блуждающих нервов Восходящая ободочная кишка - располагается в правой боковой области живота -проецируется в правой латеральной области Синтопия: • • • справа — правая околоободочная борозда слева — правый брыжеечный синус, в забрюшинном пространстве — правый мочеточник спереди — петли тонкой кишки и частично большой сальник • сзади — позадиободочная фасция, под которой располагаются забрюшинная клетчатка, почка и мышцы задней стенки живота (подвздошно-поясничная, квадратная мышца поясницы, поперечная м. живота) медиально и сверху — 12ПК • Правый изгиб ободочной кишки - в правом подреберье на уровне X реберного хряща Синтопия: • • • спереди и сверху — нижняя поверхность правой доли печени и дно желчного пузыря сзади и медиально — нисходящая часть 12ПК сзади — нижний полюс правой почки Фиксация изгиба ободочной кишки осуществляется за счет желудочно-ободочной связки Поперечная ободочная кишка -проецируется в надчревье и пупочной областях -верхний край кишки почти на всем протяжении связан с желудком посредством желудочноободочной связки - брыжейка поперечной ободочной кишки - идет в поперечном направлении на уровне II поясничного позвонка - корень брыжейки поперечной ободочной кишки на своем протяжении пересекает: -нисходящую часть 12ПК - ПЖ -левую почку. Синтопия: • • • • вверху — печень, желчный пузырь, большая кривизна желудка и селезенка; снизу — петли тонкой кишки; спереди — большой сальник; сзади — париетальная брюшина, под которой располагаются 12ПК, ПЖ и левая почка Левый изгиб ободочной кишки -располагается в левом подреберье на уровне хряща IX ребра или восьмого межреберья Синтопия: • • • медиально — хвост ПЖ сзади — передний конец селезенки; сзади — левая почка, отделенная брюшиной и забрюшинной клетчаткой. Фиксируется посредством диафрагмально-ободочной связки Нисходящая ободочная кишка - в левой боковой области живота - проецируется в левой латеральной области Синтопия: • • • латерально — левая околоободочная борозда медиально — левый брыжеечный синус, в забрюшинном пространстве левый мочеточник спереди — петли тонкой кишки и частично большой сальник. • сзади — околоободочная клетчатка, наружный край левой почки, поясничная часть диафрагмы, мышцы задней брюшной стенки (подвздошно-поясничная, квадратная мышца поясницы, поперечная м. живота) с покрывающей их париетальной фасцией. Сигмовидная ободочная кишка - в левой подвздошной ямке -проецируется в паховой и лобковой областях Брыжейка сигмовидной кишки пересекает: - левые подвздошные сосуды - яичковые (яичниковые) сосуды - левый мочеточник - бедренно- половой нерв - латеральный кожный нерв бедра Кишечные швы Кишечный шов – швы, накладываемые на стенку полого органа ЖКТ желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, кишечник), а также + (жёлчный и мочевой пузырь) Главные требования к кишечному шву: — кишечный шов должен быть прочным, т.е. после наложения шва края сшитых органов не должны расходиться; — кишечный шов должен быть герметичным - не допускать вытекания из просвета органа ни капли его содержимого, и выхода микрофлоры из полости органа — кишечный шов должен обеспечивать хороший гемостаз; — кишечный шов не должен суживать просвет полого органа; — кишечный шов не должен препятствовать перистальтике В стенке пищеварительной трубки обычно различают 4 оболочки: • слизистая; • подслизистая; • мышечная; • серозная. В практической хирургии существует футлярный принцип строения стенок пищеварительного канала, с учетом которого выделяют: — наружный футляр, состоящий из серозной и мышечной оболочек; — внутренний футляр, образованный слизистой и подслизистой оболочками. !!! для обеспечения прочности и механической герметичности кишечный шов обязательно должен проходить через подслизистый слой Техника выполнения основных швов: Шов Ламбера Серозно-мышечный узловой шов: на расстоянии 1 см от края раны иглу с нитью проводят через серозный и мышечный слои и выкалывают на серозной поверхности у края раны. С противоположной стороны раны вкол начинают у края раны, затем иглу проводят через серозномышечный слой и выкалывают в 1 см от места вкола, причем слизистая в шов не захватывается!!! Z-образный шов Серозно-мышечный узловой шов, состоящий из 4-х стежков, наложенных одной нитью. 1-й стежок — на 1-й стороне кишки; 2-й стежок — на 2-й стороне кишки на одной линии с 1-м стежком; 3-й стежок — на 1-й стороне кишки параллельно 1-му стежку в том же направлении; 4-й стежок — на 2-й стороне кишки на одной линии с 3-м стежком параллельно 2-му стежку в том же направлении. Кисетный шов (шов Дуайена): Серозно – мышечный Шов накладывают против часовой стрелки из нескольких серозно-мышечных стежков длиной до 5 мм с малым расстоянием между стежками. Шов Шмидена Непрерывный кишечный шов через все слои каждый вкол начинают со слизистой оболочки: слизистая оболочка — серозная оболочка на 1-й стороне → слизистая оболочка — серозная оболочка на 2-й стороне Шов Мультановского Непрерывный обвивной кишечный шов через все слои наиболее часто применяемый для наложения 1-го ряда швов: 1) се-розная оболочка — слизистая оболочка на одной стороне кишки 2) слизистая оболочка — серозная оболочка — на 2-й стороне кишки Шов Пирогова-Матешука Кишечный шов без захвата слизистой обо-лочки узел завязывают в просвете кишки Ушивание ран тонкой кишки - При небольшом дефекте: достаточно наложить вокруг неё кисетный серозно-мышечный шов. При затягивании кисета края раны пинцетом погружают в просвет кишки. - Резанные раны длиной в несколько сантиметров ушивают двухрядным швом: 1) внутренний, через все слои кишечной стенки – кетгутом с внедрением в края по Шмидену. 2) наружный, серозно-мышечный – накладывают узловые (асептические) шелковые швы. Можно применять также однорядный серозно-мышечный шов. *если рана продольная, то с помощью нитей-держалок нужно перевести ее в поперечное направление, чтобы избежать сужение просвета 65. Топография поясничной области. Фасции и клетчаточные пространства забрюшинного пространства. Паранефральная блокада. Топография поясничной области: Границы: − сверху — XII ребро − снизу — гребень подвздошной кости латеральная — задняя подмышечная линия − медиальная — линия, проведенная по остистым отросткам позвонков (делит на две симметричные области) Послойное строение: 1. 2. 3. 4. Кожа – толстая, малоподвижная Поверхностный слой ПЖК Поверхностная фасция – хорошо выражена ( → делит два слоя ПЖК) Глубокий слой ПЖК – в нижнем отделе области называется пояснично-ягодичным жировым слоем 5. Собственная = пояснично-грудная фасция – образует футляры для мышц поясничной области 6. Мышцы (3 слоя). 7. Париетальная фасция живота – является частью внутрибрюшной фасцией. → на месте покрытия поперечной мышцы живота называется поперечной → образует футляры для мышц Мышцы поясничной области → o → → → 1) Первый слой Широчайшая мышца спины начинается от: - задней поверхности крестца -подвздошного гребня остистых отростков поясничных позвонков - шести нижних грудных позвонков o прикрепляется к: гребню малого бугорка плечевой кости Наружная косая мышца живота o начинается от: боковой поверхности грудной клетки (8 нижних ребер) o прикрепляется к: гребню подвздошной кости 2) Второй слой Мышцей, выпрямляющая позвоночник – медиально o лежит в желобе, образованном: остистыми и поперечными отростками позвонков Нижняя задняя зубчатая мышца –латерально и сверху o начинается от: грудопоясничной фасции в области остистых отростков двух нижних грудных и двух верхних поясничных позвонков o прикрепляется к: нижним краям последних четырех ребер → Внутренняя косая мышца живота – латерально и снизу o начинается от: грудопоясничной фасции o прикрепляется к: трем нижним ребрам кпереди от зубчатой 3) Третий слой → Квадратная мышца поясницы – медиально o начинается от: подвздошного гребня, подвздошно-поясничной связки, поперечных отростков L 4-5 o прикрепляется к: нижнему краю XII ребра, поперечным отросткам L 1-3 → Большая и малая поясничные мышцы – медиально → Поперечная мышца живота – латерально o начинается от: грудопоясничной фасции (от XII ребра до подвздошного гребня) o переходит в: апоневроз прямой мышцы живота Слабые места 1. треугольник Пти • сверху — края широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцы живота • снизу — гребень подвздошной кости • дно — внутренняя косая мышца живота !!! иногда выходят поясничные грыжи и могут проникать гнойники из забрюшинной клетчатки 2. ромб Лесгафта—Грюнфильда расположен глубже широчайшей м. спины • сверху — нижний край нижней задней зубчатой мышцы • снизу — верхний край внутренней косой мышцы живота • медиально — край мышцы, выпрямляющей позвоночник • латерально — XII ребро • дно — грудопоясничная фасция и апоневроз поперечной мышцы живота !!! могут проникать гнойники, в редких случаях – поясничные грыжи Топография забрюшинного пространства: Забрюшинное пространство — клетчаточное пространство, ограниченное задней частью париетальной брюшины и внутрибрюшной фасцией (распространяется от диафрагмы до малого таза) границы: − сзади и с боков – париетальная фасция живота − спереди – париетальная брюшина задней брюшной стенки − сверху – место перехода заднего листка париетальной брюшины на диафрагму − снизу – мыс крестца и пограничная линия таза стенки: − верхняя- поясничная и реберная части диафрагмы, покрытые париетальной фасцией живота − задняя и боковые - позвоночный столб и мышцы поясничной области, покрытые париетальной фасцией живота − передняя — париетальная брюшина задней стенки брюшинной полости + висцеральные фасции ПЖ, ↑ и ↓ отделов ободочной кишки − нижняя – нет, условная нижняя граница - пограничная линия таза фасции: сзади наперед 1) Первая фасция – внутрибрюшная фасция 2) Вторая фасция – забрюшинная фасция → начинается: по бокам от фасциального узла (= стык париетальной брюшины и внутрибрюшной фасции) → доходя до: латерального края почки, делится на: - передний листок – предпочечная фасция - задний листок – позадипочечная фасция предпочечная фасция + позадипочечная фасция → соединяются на медиальных концах почки листки = фасциальная капсула почки предпочечный листок образует: - выше почки - фасциальный футляр для надпочечников - ниже почки - пред- и позадимочеточниковые листки: предпочечная фасция + позадипочечная фасция → направляются в медиальном направлении → участвуют в образовании: o справа: фасциального футляра нижней полой вены, который: • сверху связан с фиброзной оболочкой печени • снизу плотно сращен с надкостницей тела V поясничного позвонка o слева: фасциального футляра брюшного отдела аорты и ее ветвей, который: • вверху прочно связан с фасцией диафрагмы. 3) Третья фасция – позадиободочная фасция = или фасция Тольдта → В латеральных краях сращена с париетальной брюшиной (в местах ее перехода с задней стенки брюшинной полости на восходящую и нисходящую части ободочной кишки) → С медиальной стороны связана с фасциальными футлярами сосудов и с фасциальными листками, покрывающими ПЖ и 12-ПК клетчаточные слои: В забрюшинном пространстве между фасциями образуются 3 слоя клетчатки: 1) Собственно забрюшинная клетчатка o спереди – забрюшинная фасция o сзади – внутрибрюшная фасция живота o вверху – сращение поясничной части париетальной фасции с диафрагмальной на уровне XII ребра o внизу – свободно переходит в клетчатку малого таза o медиально – сращение забрюшинной фасции с фасциальными футлярами аорты и нижней полой вены o латерально – сращение париетальной брюшины с париетальной и забрюшинной фасциями !!! в забрюшинной клетчатке нередко скапливаются значительные по объему гематомы при повреждении сосудов забрюшинного пространства. сообщения: → внизу – с клетчаткой малого таза → вверху – с клетчаткой заднего средостения (через щели между ножками диафрагмы) → кпереди – в подсерозную основу переднебоковой стенки живота содержимое: o аорта с брюшным аортальным сплетением o нижняя полая вена o поясничные лимфатические узлы o грудной проток 2) Околопочечная клетчатка = околопочечное жировое тело o между позадипочечной и предпочечной фасциями Паранефрон – это изолированная рыхлая жировая клетчатка, со всех сторон охватывает почку (между фасциальной и фиброзной капсулами почки) отделы: → Верхний - фасциально-клетчаточный футляр надпочечника → Средний - жировая капсула почки → Нижний - фасциально-клетчаточный футляр мочеточника верхний отдел изолирован, а средний и нижний – связаны между собой 3) Околоободочная клетчатка располагается позади восходящей и нисходящей частей ободочной кишки: o сзади – забрюшинная фасция o спереди – позадиободочная фасция Тольдта o сверху – корень брыжейки поперечной ободочной кишки o внизу справа - слепая кишка слева - корень брыжейки сигмовидной к. o латерально – соединение париетальной брюшины с забрюшинной ф. o медиально – корень брыжейки тонкой кишки !!! в околоободочной клетчатке располагаются нервы, кровеносные сосуды, лимфатические сосуды и узлы, относящиеся к толстой кишке Пути распространения воспалительного экссудата и гноя 1. В клетчатку заднего средостения через аортальное отверстие диафрагмы и через щели между ножками ее поясничной части 2. В клетчаточные пространства второго этажа таза вдоль мочеточников и подвздошных сосудов 3. Через слабые места поясничной области гной может попасть в межмышечные клетчаточные промежутки или даже в подкожную клетчатку. 4. В брюшную полость вследствие вовлечения брюшины в воспалительный процесс (может возникнуть «вторичный» перитонит как осложнение забрюшинной флегмоны) Паранефральная блокада Паранефральная блокада – введение анестетика в околопочечную клетчатку для временного перерыва чувствительной и вегетативной иннервации органов и кровеносных сосудов брюшной полости. Показания: почечные и печеночные колики, шок в результате тяжелых травм нижних конечностей Положение больного – на здоровом боку на валике Алгоритм: Вкол иглы производят в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и перпендикулярно к поверхности тела → Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают на такую глубину, чтобы возникло ощущение проникновения ее конца через ретроренальную фасцию в паранефральную клетчатку → При правильном положении иглы из нее прекращается обратное вытекание жидкости. Убедившись, что не попали в сосуд, в околопочечную клетчатку вводят 60-80 мл 0,25 % раствора новокаина Осложнения: o повреждение паренхимы почки и введение новокаина под собственную капсулу o повреждение сосудов почки o проникновение иглы в просвет восходящей или нисходящей ободочной кишок 66. Топография почек, мочеточников и надпочечников. Оперативные доступы к почкам и мочеточникам. Топография почек: - в подреберных и собственно надчревной областях - XII ребро делит левую почку пополам, правую на 1/3 – выше, 2/3 ниже - имеет форму боба, покрыта фиброзной, жировой и фасциальной капсулами - лежат с боков от позвоночника (левая выше правой): правая – на уровне гр12 - п1 левая – гр11 – п2 синтопия: Правая почка: → сверху – надпочечник → спереди – печень, печеночная кривизна ободочной кишки, нисходящая часть 12-ПК → сзади – поясничная часть диафрагмы + квадратная м. поясницы + большая поясничная мышца ( = почечное ложе) Левая почка: → сверху – надпочечник → спереди — селезенка, дно желудка, хвост ПЖ, селезеночная кривизна ободочной кишки сзади – поясничная часть диафрагмы, квадратная мышца поясницы, большая поясничная мышца ( = почечное ложе) Полюсы: верхний и нижний Края: латеральный (выпуклый) медиальный (вогнутый) Поверхности: передняя и задняя Фиксирующий аппарат почки составляют: o мышечное ложе o жировая капсула o фасциальная капсула o внутрибрюшное давление o почечная ножка o связки (печеночно - почечная, 12П - почечная, селезеночно - почечная) Проекции ворот почек: → спереди – на месте пересечения края прямой мышцы живота с реберной дугой → сзади – на месте пересечения наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник с XII ребром В воротах находятся почечные ножки (лоханка, переходящая в мочеточник, почечные артерия и вена, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические узлы), окруженные клетчаткой. Расположение элементов ножки в воротах почки → кзади – лоханка и мочеточник → выше и кпереди – почечная артерия → ниже и наиболее кпереди – почечная вена Кровоснабжение: почечные артерии (не доходя до ворот почки, почечная артерия отдает нижнюю надпочечниковую артерию) Венозный отток: по почечным венам→ в нижнюю полую вену (левые яичковая (яичниковая) и надпочечниковая вены → в левую почечную вену) Иннервация почек: из почечного нервного сплетения Лимфоотток: → в почечные лимфоузлы → лимфоузлы, окружающие аорту и нижнюю полую вену → грудной проток Топография надпочечников: - забрюшинно на уровне гр11-12 - в подреберных и собственно надчревной областях Синтопия: → снизу – почка → сзади – поясничная часть диафрагмы → спереди – задненижняя поверхность печени (правый надпочечник) и желудок (левый надпочечник) → медиально – нижняя полая вена (правый надпочечник) и аорта (левый надпочечник) Поверхности: передняя, задняя, почечная. Края: верхний и медиальный. Ворота: входят надпочечниковые артерии выходит надпочечниковая вена Кровоснабжение: 3 источника: - верхняя надпочечниковая артерия (от нижней диафрагмальной а.) - средняя надпочечниковая артерия (от брюшной части аорты) - нижняя надпочечниковая артерия (ветвью почечной артерии) Венозный отток: → слева → в надпочечниковую вену→ почечную вену → справа → непосредственно в нижнюю полую вену Иннервация: из почечного сплетения + также небольшими веточками диафрагмальных нервов Лимфоотток: → в парааортальные узлы Топография мочеточников: проекция: - на переднюю брюшную стенку по наружному краю прямой мышцы живота - на заднюю – по линии, которую проводят через поперечные отростки поясничных позвонков. синтопия: - Правый мочеточник располагается между нижней полой веной изнутри и слепой и восходящей ободочной кишками снаружи Спереди от правого мочеточника: - нисходящая часть 12ПК - париетальная брюшина правого брыжеечного синуса - яичковые (яичниковые) артерия и вена - подвздошно-ободочные артерия и вена - корень брыжейки) При переходе в малый таз пересекает наружные подвздошные артерию и вену -Левый мочеточник между брюшной аортой изнутри и нисходящей ободочной кишкой снаружи Спереди от левого мочеточника: - многочисленные ветви нижних брыжеечных артерии и вены - яичковые (яичниковые) артерия и вена - брыжейка сигмовидной кишки - париетальная брюшина левого брыжеечного синуса При переходе в малый таз пересекает общие подвздошные артерии и вену части: брюшная, тазовая, внутристеночная сужения: • место перехода лоханки в мочеточник • место пересечения пограничной линии (граница между большим и малым тазом) и подвздошных сосудов • над местом прободения стенки мочевого пузыря Кровоснабжение: → в верхнем отделе — от почечной артерии → в среднем – от аорты → в нижнем – от нижней мочепузырной артерии (из системы внутренней подвздошной артерии) Венозный отток: — по системам почечной и внутренней подвздошной вен Лимфоотток: → от верхнего отдела — в лимфоузлы ворот почки → от среднего – в парааортальные и ретрокавальные → от нижнего – в подвздошные лимфоузлы Иннервация: → брюшного отдела – почечное сплетение → тазового отдела – подчревное сплетение Оперативные доступы к почкам и мочеточникам 2 вида доступов: • • чрезбрюшинные внебрюшинные 1) Чрезбрюшинные доступы Виды чрезбрюшинных доступов: 1 – срединная лапаротомия, 2 – параректальная показания: при огнестрельных ранениях и закрытых повреждениях почки (симптомы острого живота) алгоритм: 1. Положение - лежа. Под поясницей - валик 2. При срединной лапаротомии вертикальным разрезом послойно вскрывают брюшную полость по белой линии живота, при параректальной – на 1 см кнутри от латерального края прямой мышцы живота. 3. Если нужна левая почка - отодвигают нисходящую часть ободочной кишки Если нужна правая почка – отодвигают восходящую часть ободочной кишки → отступя 2-3 см от кишки, между двумя анатомическими пинцетами вскрывают париетальную брюшину 4. Края брюшины захватывают зажимами и, сдвигая тупфером париетальную брюшину, расслаивают жировую капсулу почки. Недостатки: • опасность развития осложнений в брюшной полости (перитонита) при операциях на инфицированной почке. 2) Внебрюшинные доступы Виды внебрюшинных доступов 1 – разрез Симона 2 – разрез Пеана 3 – разрез Бергмана-Израэля 4 – разрез Федорова 1. Продольные доступы: → разрез Симона - по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник от XII ребра до крыла подвздошной кости 2. Поперечные доступы: → разрез Пеана - в поперечном направлении спереди от наружного края прямой мышцы живота → к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник 3. Косые доступы: → разрез Бергмана-Израэля – • начинают несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром • → далее ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3 - 4 см выше передневерхней ости подвздошной кости • разрез достигает средней или даже медиальной трети паховой связки • доступ позволяет подойти к мочеточнику на всём его протяжении и к общей подвздошной артерии → разрез по Федорову • разрез начинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на уровне XII ребра • →далее разрез ведут в косопоперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы на уровне пупка или чуть выше • Показания: опухоли почки, обширные травмы почки и комбинированные повреждения органов брюшной полости • → разрез по Пирогову разрез начинают на 3-4 см выше передней верхней подвздошной ости → ведут параллельно паховой связке до наружного края прямой мышцы живота → отодвигают брюшину внутри и кверху → обнажают мочеточник до места его впадения в мочевой пузырь Недостатки: ограничивают доступ к ножке почки и надпочечникам, являются высокотравматичными • 67. Топография брюшного отдела аорты и нижней полой вены. Нервные сплетения, лимфатические узлы забрюшинного пространства. Оперативные доступы к почкам и мочеточникам. Сосуды и нервы забрюшинного пространства Брюшной отдел аорты: -забрюшинно, на предпозвоночной фасции, слева от средней линии -на протяжении от аортального отверстия диафрагмы → до уровня IV—V поясничных позвонков → делится на две общие подвздошные артерии синтопия: → вверху и спереди – ПЖ, восходящая часть 12-ПК → ниже – верхняя часть корня брыжейки тонкой кишки → слева – поясничный отдел левого симпатического ствола и межбрыжеечное сплетение → справа – нижняя полая вена - в клетчатке вдоль брюшной аорты – левые поясничные лимфатические узлы (латеральные аортальные, предаортальные, постаортальные) и промежуточные поясничные лимф. узлы - брюшная аорта окружена ветвями брюшного аортального сплетения Ветви брюшной аорты подразделяются на пристеночные и висцеральные: Пристеночные (париетальные) ветви: 1)Правая и левая нижние диафрагмальные артерии 1. Правая и левая нижние диафрагмальные артерии • отходят от: начального отдела брюшной аорты • направляются по: поверхности диафрагмы вверх, вперед и в стороны 2) Поясничные артерии (парные) • в количестве 4 отходят на протяжении первых 4 поясничных позвонков • снабжают: - нижние отделы переднебоковой стенки живота - поясничную область - спинной мозг 3)Срединная крестцовая артерия • начинается на уровне 5 поясн. позв. у места деления на общие подвздошные а. • опускается по середине тазовой поверхности крестца до копчика • снабжает: - подвздошно-поясничную мышцу, - крестец - копчик Висцеральные ветви: 1. Чревный ствол • отходит коротким стволом: на уровне нижнего края гр12 или верхнего края 1 поясн.п.→ и делится на 3 ветви: → левая желудочная → общая печеночная → селезеночная 2. Верхняя брыжеечная артерия • начинается: на уровне тела 1 поясн.п • выйдя из-под нижнего края шейки ПЖ, она ложится на переднюю поверхность восходящей части 12-ПК • затем вступает между листками корня брыжейки тонкой кишки, где отдает ветви: → к поджелудочной железе → к двенадцатиперстной кишке → ко всей брыжеечной части тонкой кишки → к начальному отделу толстой кишки 3. Средняя надпочечная артерия (парная) • отходит: несколько ниже места отхождения верхней брыжеечной а. • направляется: к надпочечнику 4. Почечные артерии 5. Артерии яичка (яичника) (парные) • отходят: несколько ниже почечной артерии • идут: забрюшинно, пересекая на своем пути мочеточники и наружные подвздошные артерии • у М: через паховый канал → направляются к яичку у Ж: через связку, подвешивающую яичник→ идут к яичникам и маточным трубам 6. Нижняя брыжеечная артерия • отходит от: нижней трети брюшной аорты на уровне нижнего края 3 поясн.п. • идет забрюшинно и отдает: → левая ободочно-кишечная артерия → сигмовидная артерия → верхняя прямокишечная артерия Бифуркация аорты: находится обычно на уровне 4 – 5 поян. позв. Общие подвздошные артерии: → направляются вниз и латерально Общая подвздошная артерия (на уровне крестцово-подвздошного сочленения)→ делится на наружную и внутреннюю подвздошные артерии: 1. Наружная подвздошная артерия (- продолжение общей подвздошной артерии): • Направляется: по границе малого таза к середине паховой связки и проходит под ней через сосудистую лакуну на бедро (→ бедренная а.) • Наружная подвздошная артерия отдает: → мышечные ветви→ к подвздошно-поясничной мышце → нижнюю надчревную артерию → глубокую артерию, окружающую подвздошную кость 2. Внутренняя подвздошная артерия • опускается забрюшинно по стенке малого таза→ к большому седалищному отверстию • на уровне верхнего края которого она делится на переднюю и заднюю ветви Нижняя полая вена: • • начинается забрюшинно на уровне 4–5 поян.п. (из слияния двух общих подвздошных вен.) затем поднимается вверх, спереди и справа от позвоночника синтопия: → слева – аорта → сзади – фасции, покрывающие поясничную мышцу, а выше — фасции, покрывающие правую ножку диафрагмы. → под печенью – медиальный край правого надпочечника → позади – проходят правая почечная а. и правые поясничные а. → справа – поясничный отдел правого симпатического ствола → спереди и ниже печени – головка ПЖ, нижняя часть 12-ПК, корень брыжейки поперечной ободочной кишки её пересекают: • спереди – правая артерия яичка (яичника) • в нижнем отделе — правая общая подвздошная артерия В нижнюю полую вену забрюшинно впадают следующие висцеральные и париетальные вены: Пристеночные (париетальные) вены: 1. Поясничные вены – по 4 с каждой стороны 2. Нижняя диафрагмальная вена (парная) – впадает в нижнюю полую вену над печенью Висцеральные вены: 1. Яичковая (яичниковая) вена (парная) • правая впадает непосредственно в нижнюю полую вену • левая — в почечную вену 2. Почечные вены – впадают на уровне 1-2 поясн. позв. 3. Надпочечные вены (парные) • левая впадает в левую почечную вену • правая — непосредственно в нижнюю полую вену 4.Печеночные вены – впадают в нижнюю полую вену по выходе из паренхимы печени, Непарная вена и полунепарная вена (-продолжение восходящих поясничных вен) • поднимаются по переднебоковым поверхностям тел поясничных позвонков и проникают через диафрагму в грудную полость Восходящие поясничные вены – возникают по сторонам от позвоночника из вертикальных венозных анастомозов поясничных вен между собой Лимфоотток: органы → висцеральные регионарные узлы → париетальные левые и правые поясничные узлы → правый и левый поясничные лимфатические стволы → грудной проток Грудной проток: o уровень образования – от середины гр12 до верхнего края поясн2 o цистерна млечного сока – расширение нижней части грудного протока. Есть приблизительно у ¾ взрослых людей o в грудную полость поднимается через аортальное отверстие диафрагмы вдоль задней стенки аорты Нервные образования: 1) 2) 3) 4) поясничный и крестцовый отделы симпатического ствола и его ветви чревные нервы задние блуждающие стволы вегетативные нервные сплетения с узлами Симпатический ствол: → переходит из грудной полости в забрюшинное пространство через щель в латеральной части ножки поясничной части диафрагмы → в поясничной области правый симпатический ствол закрыт спереди нижней полой веной, левый симпатический ствол лежит вдоль латерального края аорты • поясничный отдел – состоит из 2-5 ганглиев, от которых вперед и медиально отходят поясничные внутренностные нервы • крестцовый, или тазовый, отдел – начинается ниже уровня мыса. От узлов отходят крестцовые внутренностные ветви→ формируют — нижнее подчревное сплетения Вегетативные нервные сплетения: 1. Брюшное аортальное сплетение подразделяется на ряд вторичных вегетативных сплетений Чревное, или солнечное, сплетение – самое крупное вегетативное сплетение, лежащее в забрюшинном пространстве → располагается на уровне гр12 на передней поверхности аорты 2. границы: снизу - уровень отхождения от аорты почечных артерий спереди - париетальная брюшина задней стенки сальниковой сумки в его состав входят: - два чревных узла (правый и левый) - два аортопочечных узла - непарный верхний брыжеечный узел в эти узлы вступают: большой и малый внутренностные нервы 3. 4. 5. 6. Верхнее брыжеечное сплетение Межбрыжеечное сплетение Нижнее брыжеечное сплетение – имеет одноименный узел верхнее подчревное сплетение = предкрестцовый нерв образован: ветвями брюшного аортального сплетения (около к мыса) 7. правого и левого нижних подчревных сплетений - идут от верхнего подчревного сплетения (полость малого таза) • к ним присоединяются парасимпатические тазовые внутренностные нервы Поясничное соматическое нервное сплетение — сформировано передними ветвями спинномозговых нервов гр12–поясн 4 сегментов СМ Ветви: 1. Подвздошно-подчревный нерв — выходит из-под латерального края большой поясничной м. → проходит между внутренней косой и поперечной м. 2. Подвздошно-паховый нерв — повторяет ход подвздошно-подчревного нерва, располагаясь параллельно и ниже него 3. Латеральный кожный нерв бедра — появляется из-под латерального края поясничной м. → проходит под паховой связкой вблизи верхней передней подвздошной ости 4. Бедренный нерв — появляется из-под латерального края большой поясничной м. → выходит на бедро через мышечную лакуну 5. Бедренно-половой нерв — прободает большую поясничную м.→ и спускается к паховой связке, где делится на половую и бедренную ветви 6.Запирательный нерв — появляется из-под медиального края большой поясничной м. → выходит на бедро через запирательный канал Оперативные доступы к почкам и мочеточникам 2 вида доступов: • • чрезбрюшинные внебрюшинные 1) Чрезбрюшинные доступы Виды чрезбрюшинных доступов: 2 – срединная лапаротомия, 2 – параректальная показания: при огнестрельных ранениях и закрытых повреждениях почки (симптомы острого живота) алгоритм: 1. Положение - лежа. Под поясницей - валик 2. При срединной лапаротомии вертикальным разрезом послойно вскрывают брюшную полость по белой линии живота, при параректальной – на 1 см кнутри от латерального края прямой мышцы живота. 3. Если нужна левая почка - отодвигают нисходящую часть ободочной кишки Если нужна правая почка – отодвигают восходящую часть ободочной кишки → отступя 2-3 см от кишки, между двумя анатомическими пинцетами вскрывают париетальную брюшину 4. Края брюшины захватывают зажимами и, сдвигая тупфером париетальную брюшину, расслаивают жировую капсулу почки. Недостатки: • опасность развития осложнений в брюшной полости (перитонита) при операциях на инфицированной почке. 2) Внебрюшинные доступы Виды внебрюшинных доступов 1 – разрез Симона 2 – разрез Пеана 3 – разрез Бергмана-Израэля 4 – разрез Федорова 4. Продольные доступы: → разрез Симона - по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник от XII ребра до крыла подвздошной кости 5. Поперечные доступы: → разрез Пеана - в поперечном направлении спереди от наружного края прямой мышцы живота → к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник 6. Косые доступы: → разрез Бергмана-Израэля – • начинают несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром • → далее ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3 - 4 см выше передневерхней ости подвздошной кости • разрез достигает средней или даже медиальной трети паховой связки • доступ позволяет подойти к мочеточнику на всём его протяжении и к общей подвздошной артерии → разрез по Федорову • разрез начинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на уровне XII ребра • →далее разрез ведут в косопоперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы на уровне пупка или чуть выше • Показания: опухоли почки, обширные травмы почки и комбинированные повреждения органов брюшной полости → разрез по Пирогову разрез начинают на 3-4 см выше передней верхней подвздошной ости → ведут параллельно паховой связке до наружного края прямой мышцы живота → отодвигают брюшину внутри и кверху → обнажают мочеточник до места его впадения в мочевой пузырь Недостатки: ограничивают доступ к ножке почки и надпочечникам, являются высокотравматичными • • 68. Кости, связки, мышцы таза. Боковые клетчаточные пространства таза. Блокада поясничного и крестцового сплетений по Школьникову-Селиванову. Таз - полость, ограниченная: • сверху - плоскость через мыс, пограничные линии и верхний край лобкового симфиза • снизу - кожа промежности • спереди, сзади и по бокам - костями, связками и париетальными мышцами таза Большой таз Ограничен: сзади – крестец с боков – крылья повздошной кост. Малый таз Пограничная линия мыс крестца, дугообраз.линии лобков.костей, верхн.край лобков. симфиза Содержит: Органы нижнего этажа брюшной полости Ограничен: сзади – таз.пов-ть крестца сбоку – внутр. пов-ть тазовых костей, крестцово-остит. св. Отверстия малого таза: *верхняя апертура таза ограничена пограничной линией *нижняя апертура таза сзади - копчик сбоку - крестцово-бугорн. св. седалищн.бугры спереди – нижн. ветви лобк.костей лобк. симфиз Дно малого таза – диафрагма таза и мочеполов. диафрагма Угол схождения ветвей лобковых костей: Ж ♀: 90 -100 ° М ♂: 70-75 ° Размер женского таза Distantia cristarum - 28-30см Distantia transversa – 13см Distantia spinarum – 25-27см Diametr obiiqua – 12см Истинная гинекологич. конъюгата – 11см Костная основа 2 тазовые кости + крестец + копчик + V пояснич.позв. (повздошн, лобков., седалищные кости) Соединения * лобковый симфиз – соединение лобковых костей Укреплен: сверху – верхняя лобковая связка снизу – дугообразная связка Связки * крестцово-остистая Образуют большое и малое седалищные отверстия * крестцово-бугорная Мышцы таза 1) Париетальные (пристеночные) мышцы таза (грушевидная +внутренняя запирательная +мышцы промежности) * грушевидная мышца [m. piriformis] крестец → большой вертел бедренной кости Ограничивает: - надгрушевидное отверстие: проходит верхний ягодичный СНП - подгрушевидное отверстие: проходит нижний ягодичный СНП, седалищный нерв, половой СНП, Канал Олькока * внутренняя запирательная - внутренняя поверхность таза в области запират.отверстия → большой вертел бедренной кости У верхнего края мышцы – отверстие запирательного канала (проходит запирательный СНП) 2) Диафрагма таза: мышцы + внутритазовая фасция Поверхностные мыщцы: наружный сфинктер заднего прохода копчик→ окружает задний проход Глубокие мышцы: -мышца, поднимающая задний проход Ветвь лобковой кости, сухожильная дуга→ копчик - копчиковая мышца Фасция таза Фасция таза (fascia endopelvina) висцеральный листок париетальный листок (выстилает боковые стенки) Клетчаточные пространства таза – образуются листками фасции таза Висцеральные Щель между стенкой органа и висцеральной фасцией околопузырное околопростатическое околовлагалищное околошеечное околопрямокишечное Париетальные Между париетальной фасцией и висцеральной фасцией Позадилобковое (предпузырное) Два латеральных пространства Предкрестцовое (позадипрямокишечное) *отделено от других пространств фасцией Денонвилье-Салищева Боковые (латеральные) клетчаточные пространства • спереди – заслонка Краузельбурда (фасц. заслонка, идущая от висцеральной фасции мочевого пузыря к париетальной фасции боковых стенок) • латерально - париетальная фасция таза, покрывающая боковые стенки таза • медиально – висцеральные фасции органов • снизу - диафрагма таза • верхн –паритальная брюшина Содержимое: 1. Кровеносные сосуды * внутренняя повздошная артерия (начало – общая повздошная артерия) Делится (на уровне большого седалищного отверстия) Передний ствол Отходят: висцеральные артерии a.uterina a.vesicalis inf a.rectalis media париетальные артерии Запират. арт. Пупочн. арт Задний ствол Отходят: пристеночные артерии У подгрушевидного отверстия делится на Внутреннюю половую Нижнюю ягодичную * венозные сплетения органов → внутренняя повздошная вена 2. Мочеточник 3. Нервные сплетения Блокада поясничного и крестцового сплетений по Школьникову-Селиванову - Вид новокаиновой анестезии - одновременно блокируют ветви поясничного сплетения и симпатического ствола (проходят в фасциальном футляре m.iliopsoas) - вводят раствора прокаина в фасциальный футляр m.iliopsoas Показания: - переломы костей таза - почечная колика (камень средней или нижней трети мочеточника) -выведение больных из шока Положение больного: на спине Техника манипуляции: 1) Подвздошные области обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом. 2) Место введения: На 1 см кнутри и ниже от передней верхней ости подвздошной кости Анастезия кожи 3) Затем длинную иглу: -ведут спереди назад и вниз по внутренней поверхности крыла подвздошной кости ( в направлении к большому крылу) -проходят в фасциальный футляр подвздошно-поясничной мышцы, на глубине 10—12 см конец иглы упирается в ямку подвздошной кости -вводят 0,25% раствор новокаина до 150 мл 69.Ход брюшины в мужском и женском тазу. Дренирование пузырно-прямокишечного и маточно-прямокишечного углублений. Этажи таза 1) Брюшинный отдел Границы: сверху - плоскость входа в МТ снизу – нижний отдел брюшины Содержимое: ♂ верхн. отделы прямой кишки, моч.пузырь ♀ + матка, придатки Ход брюшины в мужском тазу Брюшина с передн.стенки живота →(переход на) Мочевой пузырь→покрыв.ампул семявыв.протоков и верхушки семенн.ж. → (переход на)Прямую кишку → обр-ет её брыжейку Прямокишечно-пузыристое углубление (excaratio retrovesi calis) Ограничено: • дно – фиксировано к промежности: прямокишечно-простатич. св-кой (прямо-пузыр. перегородкой брюшинно-промежн. аноневроз) • по бокам – складки брюшины Денонвилье-Салищева ! Может скапливаться эксеудат → при пальцевом исследовании симптом Блумера (резкое болезненное выпячивание) Ход брюшины в женском тазу Брюшина с перед.стенки живота→(переход на) Мочевой пузырь→ Матка→ Покрыв.влагалище→ Прямая кишка ! Пузырно-маточное углубление ! Прямокишечно-маточное углубление (пр-во Дугласа) * прилежит к заднему с воду влагалища→пальпации→пункции *дно – фиксированок промежности: прямокишечно-влагалишной ф-ций *ограничено сбоку – складки брюшины с мышечно-фиброзн.тканями ! Яичниковая ямка (fossa ovarica) Сверху – Linea terminalis, наружные повздошные сосуды Сзади – мед.- внутренние повздошные сосуды Спереди – линия прикрепления широкой св-ки матки Внутренний ориентир для мочеточника 2) Подбрюшинный отдел 3) Подкожный отдел Дренирование пузырно-прямокишечного углубления Показания: уточнение диагноза или удаление экссудата. Положение больного: лежа на спине. Нижние конечности на подставках в разведенном и согнутом положении. Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия или внутривенный наркоз. Техника операции: - Прямую кишку дважды обрабатывают раствором антисептика (5% настойка йода) - В ампулу кишки вводят ректальные зеркала - Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина производят пункцию передней стенки ампулы прямой кишки - При появлении в шприце гноя скальпелем рассекают стенку прямой кишки по игле на протяжении 0,5 см и вводят полихлорвиниловый дренаж - В прямую кишку вводят тампон с мазью Вишневского и газоотводную трубку. Дренирования маточно-прямокишечного углубления. Пункция Дугласова углубления -Пункция заднего свода влагалища – диагностический и лечебный метод, позволяющий подтвердить наличие крови, гноя или другой жидкости в маточно-прямокишечном углублении и удалить их. Показания: внематочная беременность, апоплексия яичника. Положение больного: на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, широко разведены, высоко приподняты и закреплены на ногодержателях. Техника: - Введение влагалищных зеркал, фиксация щипцами шейки матки и отведение ее кпереди - иглу вкалывают кзади от границы между сводом и шейкой матки - Введение длинной иглы на 2-3см, направляя параллельно задней стенке влагалища - Удаление имеющейся в прямокишечно-маточном углублении жидкости с помощью шприца. - При необходимости удаления гноя из дугласова пространства можно рассечь задний свод влагалища в поперечном направлении (кольпотомия) после предварительной пункции заднего свода влагалища по игле. В полость гнойника вводят дренажную трубку. 70.Топография брюшинного отдела женского таза. Дренирование маточно-прямокишечного углубления. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Этажи таза Брюшинный Подбрюшинный Промежностный Топография брюшинного отдела женского таза. Границы: сверху - плоскость входа в малый таз снизу - самые нижние отделы брюшины ! Верхняя граница условная → сообщается с брюшной полостью. В брюшинном этаже располагаются органы, покрытые брюшиной интра- и мезоперитонеально: У женщин; 1. верхние отделы прямой кишки 2. верхние отделы мочевого пузыря при его наполненном состоянии +3. бол.часть матка, придатки (яичники, маточные трубы) широкие маточные связки верхний участок влагалища Формирование углублений: Брюшина → переход с передней стенки живота на моч.пузырь ( формирование поперечной пузырной складки) → передняя поверхность матки на ур-не перешейка ( формирование неглубокого пузырно-маточного углубления ) → передняя стенка матки выше шейки→ дно, тело, шейка матки сзади→ задний свод влагалища → прямая кишка ( формирование глубокого прямокишечноматочного углубления – пространство Дугласа ) →соединение двух листков брюшины = апоневроз Денонвилье (прямокишечно-влагалищная фасция)→ задняя стенка прямой кишки • В пузырно-маточном углублении может помещаться большой сальник • В прямокишечно-маточном углублении помещаются петли тонк. кишечника ! Благодаря тому, что в пространстве Дугласа брюшина прилежит к заднему своду влагалища, через него можно пальпаторно определять позадиматочные скопления (кровь, гной, асцитическая жидкость) в брюшинной полости *Прокол через прямую кишку Боль при исследовании влагалища → пельвиоперитонит (воспаление участка тазовой брюшины) Дренирование маточно-прямокишечного углубления = пункция брюшинной полости через задний свод влагалища Кульдоцентез – это пункция позадиматочного пространства, которая проводится для извлечения скопившейся там жидкости. 1)введение влагалищных зеркал 2) фиксация шейки матки → отведение ее кпереди 3) длинную иглу, присоединенную к шприцу, вкалывают кзади от границы между сводом и шейкой матки (на глубину – 2-3 см параллельно задней стенки влагалища) 4) шприцем насасывают содержимое маточнопрямокишечного углубления 71.Топография брюшинного отдела женского таза. Топография матки с придатками. Операция при внематочной беременности. Топография матки Матка – непарный полый мышечный орган, который располагается в полостималого таза между мочевым пузырем (спереди) и прямой кишкой (сзади). Скелетотопия: лобковый симфиз Состоит из двух отделов: Верхний: тело и дно матки Нижний: шейка матки Части шейки: надвлагалищная влагалищная ( над ней- отверстие матки) Между отделами матки выделяют перешеек Положение матки ( по отношению к главной продольной оси) anteversio: матка наклонена вперед anteflexio: тело матки наклонено вперед по отношению к шейке Покрытие брюшиной: мезоперитонеально (за исключением влагалищнойчасти шейки) Связки: широкая связка матки – дупликатура брюшины, тянущаяся от края матки к боковой стенке таза Между листками широких связок – маточные трубы Образует: подвешивающую связку яичника (внутри- сосуды яичника) Задний листок широкой связки обр-ет: собственную связку яичника, идущую книзу и кзади от угла матки→ маточный конец яичника Передний листок образует круглую связку матки (св. Хантера) –отходит книзу и кпереди от угла матки; ! направляется к глубокому паховому кольцу (входит в состав пахового канала) → клетчатка больших пол. губ Кисты больших половых губ возникают вследствие скопления жидкости в оболочке (образованной поперечной фасцией), покрывающей кругл. св-ку в паховом канале + парные пузырно-маточные и лобково- пузырные связки – от шейки матки к мочевому пузырю → лобковый симфиз крестцово-маточные связки – от шейки матки к прямой кишке и → крестец кардинальные связки – от шейки матки к боковым стенкам таза по ходу маточной артерии (в основании широкой связки матки) Подвешивающий аппарат матки: -круглая связка -широкая связка Поддерживающий аппарат матки Ф: фиксация влагалища и матки -лобково-влагалищная мышца -уретровагинальный сфинктер -мочеполовая диафрагма Фиксирующий аппарат матки –связки, прикрепляющиеся к висц.фасции -кардинальные связки -прямокишечно-маточные -лобково-шеечные Кровоснабжение: -маточные артерии -яичниковые артерии -артерии круглойсвязки матки Венозный отток: по венам, образующим маточное венозное сплетение Иннервация: маточно-влагалищное сплетения, образованное ветвями подчревного сплетения Лимфоотток происходит в двух направлениях: 1. от дна матки вдоль труб к яичникам → до поясничных узлов 2. от тела и шейки матки в толще широкой связки, вдоль кровеносных сосудов к внутренним (от шейки матки) и наружным подвздошным (от шейки и тела) узлам Топография придатков Маточные трубы Придатки матки Яичники Маточная труба — парный полый орган, образующийся из проксимального отдела Мюллерова протока Сообщение послости матки с брюшинной полостью (в обл. прямокишечно-маточноего углубления) Диаметр: 5-10мм Части: маточная часть (с маточным отверстием) перешеек ампула воронка *В воронке имеются бахромки, окаймляющие брюшное отверстие трубы → трубный конец яичника • Заложена по верхнему краю широкой связки матки между ее листками (образует для маточной трубы брыжейку) • По маточной трубе оплодотворенная яйцеклетка перемещается в матку • Маточные трубы располагаются ИНТРАПЕРИТОНЕАЛЬНО o o o o Синтопия: Сверху – петли тонкой кишки Снизу – яичник Спереди – наполненный мочевой пузырь Сзади – прямая кишка Кровоснабжение: маточная и яичниковая артерии Венозный отток: по яичниковым венам и через маточное венозное сплетение Лимфоотток: по ходу яичниковых сосудов в правые и левые поясничныелимфатические узлы, располагающиеся вокруг аорты и нижней полой вены. Иннервация: маточно-влагалищное яичниковое сплетение Яичник – парная женская половая железа Размер: 1,5х1,5х1,0 см Части: трубный (вверху) маточный (снизу) Поверхности: медиальная латеральная Края: свободный брыжеечный • Яичник почти полностью лишен брюшинного покрова, за исключением небольшого участка, к которому прикрепляется кольцевидная полоска брюшины (кольцо ФарраВальдейера) — укрепляет яичник в заднемлистке широкой связки матки. !Покрыт зародышевым эпителием (не брюшиной) • При помощи брыжейки яичник фиксирован к задней поверхности широкой связки матки и лежит в яичниковой ямке – углубление париетальной брюшины. • Маточный конец связан с телом матки посредством собственной связки яичника. • Трубный конец яичника фиксирован брюшинной связкой, подвешивающей яичник →к брюшине боковой стенки таза • Медиальнее связки, подвешивающей яичник, под париетальной брюшиной, контурируется мочеточник, что создает опасность его повреждения при операциях на придатках матки. Кровоснабжение: яичниковая артерия ветви маточной артерии Венозный отток: справа - в нижнюю полую вену слева – в левую почечную Лимфоотток: в аортальные и подвздошные лимфатические узлы Иннервация: ветвями маточно-влагалищного сплетения Операция при внематочной беременности Показания: прервавшаяся трубная беременность, при которой возникает внутреннее кровотечениее, создающее угрозу жизни больной Обезболивание: накроз/местн. анестезия Положение: горизонтальное → по Тренделенбургу Техника операции: 1) вскрытие брюшной полости: нижний срединный разрез/ по Пфанненштилю 2) удаление крови, ее сгустков из брюшной полости отсосом, тампонами 3)положение по Тренделенбургу (положение лежа на спине под углом 45° с приподнятым по отношению к голове тазом) 4) выведение из малого таза тела матки → придатков 5) накладывание кровеостанавливающих зажимов на яичниковую связку (с яичниковой арт) и Mesosalpinx (участок широкой связки, прилежащий к маточной трубе) 6) отсечение беременной трубы до моточной части 7) перевязка пересеченный кров. сосудов → перитонизация культи трубы круглой связкой 8) осушение брюшной полости от крови → послойное ушивание брюшной полости 72.Топография мочевого пузыря. Предпузырное и позадипузырное клетчаточные пространства. Надлобковое, внебрюшинное высокое сечение мочевого пузыря (цистотомия) Топография: располагается в переднем отделе малого таза, позади лобковых костей и симфиза * при наполнении – выходит за пределы полости малого таза имеет: верхушку, тело, дно и шейку Мочепузырный треугольник (треугольник Льето) – гладкий участок слизистой треугольной формы, лишенный подслизистого слоя вершина – внутренне отверстие мочеиспускательного канала основание - поперечный валик, соединяющий устья мочеточников Фиксация мочевого пузыря за счет мочеполовой диафрагмы (состоит из: 1) глубокой поперечной мышцы промежности; 2) сфинктера мочеиспускательного канала; 3) поверхностной поперечной мышцы промежности)) Синтопия: сверху и сбоков – петли тонкой кишки, сигмовидная, слепая кишка(отделены брюшиной) у М: снизу – тело простаты сзади – ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки у Ж: сзади – тело, шейка матки и влагалище Кровоснабжение: из системы внутренней подвздошной артерии (верхние/ нижние мочепузырные артерии) -одна или две верхние мочепузырные артерии отходят от необлетерированной (незаросшей) части пупочной артерии - нижние мочепузырные артерии отдходят непосредственно от переднего ствола внутренней подвздошной артерии или от запирательной артерии Вены: вены → сеть в висцеральном клетчаточном пространстве МП → венозное сплетение МП и простаты (в позадилобковом пространстве) → оттек в внутренние подвздошные вены Лимфооткок: → в подвздошные и подчревные лимфатические узлы, и далее в поясничные лимфатические узлы. Иннервация: верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения тазовые внутренностные нервы → пузырное сплетение половой нерв (на стенках МП) Париетальная и висцеральные фасции таза образуют группу клетчаточных пространств Клетчаточные пространства Висцеральные Париетальные -щели между стенкой органа и висцеральной фасцией 1) оклопузырное пространство расположено между стенкой мочевого пузыря и покрывающей его висцеральной фасцией Содержимое: мочепузырное венозное сплетение 2)околопрямокишечное пространство 3) околошеечное пространство - между частями париетальной фасции и висцеральной фасции органов 1) позадилобкоевое делится на: ***Предпузырное пространство – относительно замкнутое пространство треугольной формы, границы: спереди – лобковый симфиз и ветви лобковых костей сзади – предпузырная фасция с боков – облитерированные пупочные артерии ***Предбрюшинное пространство – пространство между предпузырной фасцией и передним листком висцеральной фасции мочевого пузыря. Пути распространения гноя: - в клетчатку передней поверхности бедра (по ходу бедренныхсосудов) - в ПЖК бедра (через бедренное кольцо) - в клетчатку, окружающую медиальную группу мышц бедра (через запирательный канал по ходу запирательных сосудов и нервов) - в предбрюшинную клетчатку передней стенки живота - в боковое клетчаточное пространство таза (через дефекты в сагиттальных отрогах висцеральной фасции таза) 2)позадипузырное границы: спереди – задний листок висцеральной фасции мочевого пузыря сзади – брюшинно-промежностная фасция (апоневроз) ДенонвильеСалищева, образующая прямокишечнопузырную перегородку у мужчин или прямокишечно-влагалищную перегородку у женщин с боков – прямокишечно- пузырные мышцы снизу – верхняя фасция мочеполовой диафрагмы Содержимое: у мужчин – предстательная железа, семенные пузырьки, семявыносящие протоки и мочеточники, предстательное венозное сплетение у женщин – влагалище и мочеточники Пути распространения гноя: - в паховую область и мошонку (по ходу семявыносящего протокачерез паховый канал) -в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу мочеточников) 3) позадипрямокишечное 4) параметрий 5) боковое Надлобковая цистостомия цель: отведение моч в обход мочеиспускательного канала при его ранении или препятствии нормальному оттоку мочи алгоритм: 1) Нижним срединным разрезом (не путать с нижней срединной лапаротомией!) рассекают кожу, подкожную клетчатку и белую линию живота 2) Раздвигают края прямых мышц, вскрывают поперечную фасцию. 3) Рассекают висцеральную (предпузырную) фасцию, рыхлую околопузырную клетчатку с венами раздвигают и обнажают переднюю стенку мочевого пузыря, которая имеет характерный розоватый цвет. 4) Между двумя пинцетами в мочевой пузырь вводят троакар. После удаления мандрена через троакар вводят катетер, тубус троакара удаляют. (катетер можно ввести и в небольшой разрез в стенке пузыря 5) На стенку пузыря около катетера накладывают 1-2 шва Можно предварительно наложить на стенку мочевого пузыря кисетный шов, ввести катетер и шов затянуть. 6) После этого рану послойно ушивают наглухо. 7) Катетер фиксируют к коже одним швом. Внебрюшинное высокое сечение мочевого пузыря (цистотомия) Показания: камни, инородные тела, разрывы и ранения мочевого пузыря,разрывы мочеиспускательного канала Алгоритм: 1. Мочевой пузырь через резиновый катетер промывают и наполняют изотоническим раствором натрия хлорида. 2. На наружный конец катетера накладывают зажим. 3. Оперативный доступ: (вертикальный разрез Кейа) от лобка по направлению к пупку по срединной линии живота (длиной 10-12 см). 4. Тупфером отодвигают к верхушке мочевого пузыря жировую клетчатку с переходной складкой брюшины. 5. На переднюю стенку мочевого пузыря, не прокалывая слизистую, накладывают две держалки. Их слегка подтягивают и между ними вскрывают стенку пузыря скальпелем. Вначале рассекают мышечный слой, а затем слизистую. 6. В этот момент с катетера снимают зажим и выпускают с мочевого пузыря жидкость. 7. Полость осматривают и производят необходимую хирургическую процедуру. 8. В нижний угол раны вводят резиновую полоску. Для обеспечения оттока мочи в верхний угол раны мочевого пузыря укладывают дренажную трубку. Вокруг нее стенку зашивают узловыми швами в два ряда. 9. Рану брюшной стенки послойно ушивают наглухо до дренажа. 10. После извлечения трубки свищ самостоятельно закрывается. Осложнения: -кровотечение из-за повреждения кровеносных сосудов, которые проходят в месте формирования цистостомы -травмирование петли кишечника - травмирование противоположной стенки мочевого пузыря 73.Топография мочевого пузыря. Предпузырное и позадипузырное клетчаточные пространства. Пункция мочевого пузыря. См. билет 75 – Топография мочевого пузыря. Предпузырное и позадипузырное клетчаточные пространства Надлобковая капиллярная пункция мочевого пузыря: Показания: острая задержка мочи при невозможности применить катетеризацию мочевого пузыря. Положение больного: на спине с приподнятым тазом. Алгоритм: Для пункции используется игла длиной 15-20 см и диаметром просвета около 1 мм. 1) На канюлю иглы предварительно надевается стерильная эластичная трубка для регулирования скорости отведения мочи 2) Иглой по срединной линии вертикально на 2-3см выше лобкового симфиза прокалываются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, белая линия живота, предпузырная клетчатка и стенка мочевого пузыря 3) После выведения мочи игла извлекается 74.Топография мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы, семявыносящих протоков. Операции при ранениях мочевого пузыря. Мочевой пузырь Располагается позади лонного сращения. В переднем отделе малого таза. У женщин глубже в полости малого таза Состоит из верхушки, тела, дна, шейки пузыря. При наполнении выходит за пределы малого таза, поднимаясь выше лобковых костей. Хорошо выраженный мышечный и подслизистый слой, поэтому слизистая оболочка образует складки. Мочепузырный треугольник/треугольник Льето – гладкий участок слизистой треугольной формы, лишенный подслизистого слоя. • Слиз.об. срастается с мышечной. • Вершина: внутреннее отверстие мочеиспускательного канала; • Основание: поперечный валик, соединяющий устья мочеточников. Слой мышц в шейке моч.пуз. и в начале мочеиспускательного канала образует НЕПРОИЗВОЛЬНЫЙ сфинкрет m.sphincter vesicae В подбрюшинном отделе выраженная собственная висцеральная фасция (между стенкой пузыря и фасцией в околопузырном/висцеральном пространстве – венозная сеть) Фиксация моч.пузыря за счет мочеполовой диафрагмы, m.levator ani, mm.pubovesicale, puboprostatica, ligg.umbilicales mediana et mediale Брюшина: o Определенное практическое значение имеет поперечная пузырная складка париетальной брюшины, расположенная в месте перехода брюшины с задней поверхности передней стенки живота на мочевой пузырь. При значительном наполнении мочевого пузыря она смещается на несколько сантиметров выше лобкового симфиза, что дает возможность подойти к пузырю внебрюшинно. o Переходя с задней стенки на прямую кишку, брюшина образует пузырнопрямокишечную складку и пузырно-прямокишечное углубление. Скапливается кровь или экссудат. Синтопия: • сверху и сбоков – петли тонкой кишки, сигмовидная, слепая кишка (отделены брюшиной) • снизу – тело простаты • сбоку – семявыносящие протоки и внизу мочеточники • спереди – предпузырное (позадилобковое) клетч.пр-во, лобковые кости и симфиз • сзади – ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки, конечные отделы мочеточников, fascia retroprostatica, за которой ампула прямой кишки у женщин • сзади – тело, шейка матки (сращение с пузырем более рыхлое), петли кишки и влагалище (прочно связан, отделяется незначит.слоем клетчатки) • снизу - мочеполовая диафрагма • спереди – mm. (ligg.) pubovesicae связан с лобков.симфизом Кровоснабжение: из системы внутренней подвздошной артерии (верхние и нижние мочепузырные артерии) верхние часто отходят от необлитерированной части a.umbilicalis Вены: венозная сеть (в висцеральном пр-ве) венозное сплетение (позадилобковое пр-во) во внутренние подвздошные вены. Лимфоотток: в подвздошные и подчревные лимфатические узлы, и далее в поясничные лимфатические узлы. Иннервация: plexus vesicalis (ветви верхн. и нижн. подчревных сплетений, тазовые внутренностные нервы и половой нерв) Мочеиспускательный канал Мужской мочеиспускательный канал: 20-22 см прободает предстательную железу, мочеполовую диафрагму и губчатое тело полового члена начинается внутренним отверстием мочеиспускательного канала в стенке мочевого пузыря заканчивается наружным отверстием на головке полового члена Три части: 1. внутристеночная – продолжение шейки мочевого пузыря, там внутренний непроизвольный сфинктер 2. предстательная – семенной холмик, на нем простатическая маточка, там семявыбрасывающие протоки и проток предстательной железы 3. перепончатая – тут произвольный сфинктер, по бокам от него располагаются бульбоуретральные железы (куперовы) 4. губчатая – открываются протоки бульбоуретральных желез Две части (с точки зрения подвижности): 1, 2, 3ч. - фиксированная, 4ч. - подвижная. Граница: место прикрепления к половому члену пращевидной связки полового члена. Три сужения: 1. у шейки мочевого пузыря (у внут.сфинктера) 2. при переходе через мочеполовую диафрагму (у наружн.сфинктера) 3. у наружного отверстия. Три расширения: 1. в предстательной части уретры, 2. в луковице полового члена, 3. недалеко от наружного отверстия. Мочеиспускательный канал образует S-образный изгиб: первая кривизна образована предстательной и перепончатой частями,вогнутость направлена вперед и кверху. вторая кривизна образована губчатой частью и обращена кзади и вниз. Женский мочеиспускательный канал 3 см огибает снизу и сзади нижний край лобкового симфиза, прободает мочеполовую диафрагму начинается от мочевого пузыря внутренним отверстием мочеиспускательного канала (внутренний непроизвольный сфинктер) заканчивается наружным отверстием кпереди и выше отверстия влагалища (над диафрагмой уретровагиналный произвольный сфинктер) Женский мочеиспускательный канал сзади сращен с висцеральной фасцией передней стенки влагалища. подвздошная аорта Кровоснабжение: a.pudenda interna Венозный отток: в венозное сплетение мочевого пузыря подвздошная вена НПВ Лимфоотток: паховые лимфатические узлы Иннервация: половое сплетение Предстательная железа Состоит из правой и левой долей и соединяющего их перешейка. Железистая часть и мышечная строма. Основание предстательной железы сращено с шейкой мочевого пузыря. Через толщу железы косо проходит мочеиспускательный канал. Железа имеет капсулу Пирогова-Ретция из тазовой фасции и соединена слобковыми костями посредством лобково-предстательной связки. Синтопия: • сверху – мочевой пузырь, семенные железы и ампулы семявыносящих протоков • кпереди – лобковый симфиз • сзади – к прямой кишке (от которой железа отделена прямокишечно-пузырной перегородкой Денонвиллье-Салищева и слоем клетчатки) Кровоснабжение: нижние мочепузырные и средние прямокишечные артерии. Венозный отток происходит в мочепузырное и предстательное венозные сплетения. Лимфоотток в крестцовые лимфатические узлы, а также в узлы по ходу подвздошных артерий. Иннервация: ветви подчревного сплетения, образующие сплетение предстательной железы. Семявыносящий проток Продолжение протока придатка яичка в предстательную часть мочеиспускательного канала 1. Яичковая часть – в мошонке 2. Канатиковая – в составе семенного канатика до пахового канала 3. Паховая – в паховом канале 4. Тазовая - боковая стенка малого таза забрюшинно, ко дну мочевого пузыря и достигает предстательной железы a. пристеночная – у боковой стенки таза b. промежуточная – в латеральном клетчат.пр-ве c. пузырная – примык. к моч.пузырю, позадипузырное пр-во На задней поверхности мочевого пузыря образует ампулу. Проток ампулы + проток семенной железы = семявыбрасывающий проток, открывающийся на семенном бугорке в простатическую часть уретры. Операции при ранениях мочевого пузыря. При ранениях брюшинного отдела мочевого пузыря на рану накладывают двухрядный шов: 1ый ряд – кетгутом на мышечно-подслизистый слой без захватывания слиз.об. 2ой ряд – серозно-мышечный тонкий шелк При ранениях внебрюшинного отдела так же: 1ый ряд – кетгутом на мышечно-подслизистый слой без захватывания слиз.об. 2ой ряд – вместо брюшины захват. висцеральную фасцию моч.пузыря Операцию дополняют надлобковой цистостомией. Если рану внебрюшинного отдела мочевого пузыря зашить не удается, накладывают надлобковый свищ и широко дренируют позадилобковое (предпузырное) клетчаточное пространство. а. внебрюшинное ранение б. внутрибрюшинное ранение Надлобковая цистостомия. 1. Мочевой пузырь через резиновый катетер промывают и наполняют изотоническим раствором натрия хлорида. На наружный конец катетера накладывают зажим. 2. Оперативный доступ: (вертикальный разрез Кейа) от лобка по направлению к пупку по срединной линии живота (длиной 10-12 см). 3. Рассекают послойно кожу, ПЖК, апоневроз белой линии. 4. Раздвигают края пирамидальных и прямых мышц, вскрывают поперечную фасцию. 5. Рассекают висцеральную (предпузырную) фасцию, рыхлую околопузырную клетчатку с венами раздвигают и обнажают переднюю стенку мочевого пузыря, имеющую характерный розовый цвет. 6. Прошивают мышечный слой двумя кетгутовыми нитками, которые служат в качестве держалок, при потягивании за них образуется поперечная складка. Лезвием скальпеля производят продольный разрез стенки пузыря через складку между держалками. Сначала рассекают мышечный слой, а затем слизистую оболочку. В этот момент с катетера снимают зажим и выпускают жидкость 7. Во вскрытый мочевой пузырь вводят специальный катетер Пеццера или же обычную дренажную трубку. На боковой стенке такой трубки, ближе к ее концу, вырезают дополнительно овальное отверстие. 8. Разрез стенки пузыря выше и ниже трубки плотно сшивают узловыми кетгутовыми швами так, чтобы трубка при протягивании за нее не могла выскользнуть из отверстия. Отверстие в стенке пузыря, через которое выходит дренаж, должно находиться ближе к вершине пузыря, но не у самой брюшинной складки. Дренаж выводят наружу у верхнего угла раны 9. Зашиваем послойно. Зашивают стенки пузыря кетгуговыми узловыми швами, только мышечный слой (прошивание слизистой оболочки - отложение на нитках мочевых конкрементов). 10. По миновании надобности дренажную трубку извлекают. Оставшийся раневой канал заживает самостоятельно. При цистостомии, произведенной по поводу ранения и закрытой травмы мочевого пузыря, во избежание развития флегмоны дренируют предпузырное пространство. Если необходимо наложить постоянный мочепузырный свищ, разрез стенки пузыря соединяют швами с разрезом кожи. При этом образуется губовидный свищ, который самопроизвольно не закрывается. 75.Топография мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы, семявыносящих протоков. Методы дренирования предпузырного клетчаточного пространства. Мочевой пузырь Располагается позади лонного сращения. В переднем отделе малого таза. У женщин глубже в полости малого таза Состоит из верхушки, тела, дна, шейки пузыря. При наполнении выходит за пределы малого таза, поднимаясь выше лобковых костей. Хорошо выраженный мышечный и подслизистый слой, поэтому слизистая оболочка образует складки. Мочепузырный треугольник/треугольник Льето – гладкий участок слизистой треугольной формы, лишенный подслизистого слоя. • Слиз.об. срастается с мышечной. • Вершина: внутреннее отверстие мочеиспускательного канала; • Основание: поперечный валик, соединяющий устья мочеточников. Слой мышц в шейке моч.пуз. и в начале мочеиспускательного канала образует НЕПРОИЗВОЛЬНЫЙ сфинкрет m.sphincter vesicae В подбрюшинном отделе выраженная собственная висцеральная фасция (между стенкой пузыря и фасцией в околопузырном/висцеральном пространстве – венозная сеть) Фиксация моч.пузыря за счет мочеполовой диафрагмы, m.levator ani, mm.pubovesicale, puboprostatica, ligg.umbilicales mediana et mediale Брюшина: o Определенное практическое значение имеет поперечная пузырная складка париетальной брюшины, расположенная в месте перехода брюшины с задней поверхности передней стенки живота на мочевой пузырь. При значительном наполнении мочевого пузыря она смещается на несколько сантиметров выше лобкового симфиза, что дает возможность подойти к пузырю внебрюшинно. o Переходя с задней стенки на прямую кишку, брюшина образует пузырнопрямокишечную складку и пузырно-прямокишечное углубление. Скапливается кровь или экссудат. Синтопия: • сверху и сбоков – петли тонкой кишки, сигмовидная, слепая кишка (отделены брюшиной) • снизу – тело простаты • сбоку – семявыносящие протоки и внизу мочеточники • спереди – предпузырное (позадилобковое) клетч.пр-во, лобковые кости и симфиз • сзади – ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки, конечные отделы мочеточников, fascia retroprostatica, за которой ампула прямой кишки у женщин • сзади – тело, шейка матки (сращение с пузырем более рыхлое), петли кишки и влагалище (прочно связан, отделяется незначит.слоем клетчатки) • снизу - мочеполовая диафрагма • спереди – mm. (ligg.) pubovesicae связан с лобков.симфизом Кровоснабжение: из системы внутренней подвздошной артерии (верхние и нижние мочепузырные артерии) верхние часто отходят от необлитерированной части a.umbilicalis Вены: венозная сеть (в висцеральном пр-ве) венозное сплетение (позадилобковое пр-во) во внутренние подвздошные вены. Лимфоотток: в подвздошные и подчревные лимфатические узлы, и далее в поясничные лимфатические узлы. Иннервация: plexus vesicalis (ветви верхн. и нижн. подчревных сплетений, тазовые внутренностные нервы и половой нерв) Мочеиспускательный канал Мужской мочеиспускательный канал: 20-22 см прободает предстательную железу, мочеполовую диафрагму и губчатое тело полового члена начинается внутренним отверстием мочеиспускательного канала в стенке мочевого пузыря заканчивается наружным отверстием на головке полового члена Три части: 5. внутристеночная – продолжение шейки мочевого пузыря, там внутренний непроизвольный сфинктер 6. предстательная – семенной холмик, на нем простатическая маточка, там семявыбрасывающие протоки и проток предстательной железы 7. перепончатая – тут произвольный сфинктер, по бокам от него располагаются бульбоуретральные железы (куперовы) 8. губчатая – открываются протоки бульбоуретральных желез Две части (с точки зрения подвижности): 1, 2, 3ч. - фиксированная, 4ч. - подвижная. Граница: место прикрепления к половому члену пращевидной связки полового члена. Три сужения: 4. у шейки мочевого пузыря (у внут.сфинктера) 5. при переходе через мочеполовую диафрагму (у наружн.сфинктера) 6. у наружного отверстия. Три расширения: 4. в предстательной части уретры, 5. в луковице полового члена, 6. недалеко от наружного отверстия. Мочеиспускательный канал образует S-образный изгиб: первая кривизна образована предстательной и перепончатой частями,вогнутость направлена вперед и кверху. вторая кривизна образована губчатой частью и обращена кзади и вниз. Женский мочеиспускательный канал 3 см огибает снизу и сзади нижний край лобкового симфиза, прободает мочеполовую диафрагму начинается от мочевого пузыря внутренним отверстием мочеиспускательного канала (внутренний непроизвольный сфинктер) заканчивается наружным отверстием кпереди и выше отверстия влагалища (над диафрагмой уретровагиналный произвольный сфинктер) Женский мочеиспускательный канал сзади сращен с висцеральной фасцией передней стенки влагалища. подвздошная аорта Кровоснабжение: a.pudenda interna Венозный отток: в венозное сплетение мочевого пузыря подвздошная вена НПВ Лимфоотток: паховые лимфатические узлы Иннервация: половое сплетение Предстательная железа Состоит из правой и левой долей и соединяющего их перешейка. Железистая часть и мышечная строма. Основание предстательной железы сращено с шейкой мочевого пузыря. Через толщу железы косо проходит мочеиспускательный канал. Железа имеет капсулу Пирогова-Ретция из тазовой фасции и соединена слобковыми костями посредством лобково-предстательной связки. Синтопия: • сверху – мочевой пузырь, семенные железы и ампулы семявыносящих протоков • кпереди – лобковый симфиз • сзади – к прямой кишке (от которой железа отделена прямокишечно-пузырной перегородкой Денонвиллье-Салищева и слоем клетчатки) Кровоснабжение: нижние мочепузырные и средние прямокишечные артерии. Венозный отток происходит в мочепузырное и предстательное венозные сплетения. Лимфоотток в крестцовые лимфатические узлы, а также в узлы по ходу подвздошных артерий. Иннервация: ветви подчревного сплетения, образующие сплетениепредстательной железы. Семявыносящий проток Продолжение протока придатка яичка в предстательную часть мочеиспускательного канала 5. Яичковая часть – в мошонке 6. Канатиковая – в составе семенного канатика до пахового канала 7. Паховая – в паховом канале 8. Тазовая - боковая стенка малого таза забрюшинно, ко дну мочевого пузыря и достигает предстательной железы a. пристеночная – у боковой стенки таза b. промежуточная – в латеральном клетчат.пр-ве c. пузырная – примык. к моч.пузырю, позадипузырное пр-во На задней поверхности мочевого пузыря образует ампулу. Проток ампулы + проток семенной железы = семявыбрасывающий проток, открывающийся на семенном бугорке в простатическую часть уретры. Методы дренирования предпузырного клетчаточного пространства Доступы: 1. по срединной линии над лобком по Рейну 2. поперечный разрез над лобком 3. косой над медиальными отделами паховых связок В зависимости от избранного доступа мышцы раздвигают илирассекают, а затем осторожно, чтобы не повредить брюшину, разрезают поперечную фасцию и вводят дренажи. 4. через запирательное отверстие по Буяльскому-Мак Уортеру a. проводят послойный поперечный разрез длиной 7—8 см по внутренней поверхности бедра, отступив на 3—4 см книзу от бедренно-промежностной складки b. рассекают кожу, ПЖК, собственную фасцию бедра c. проникают к короткой приводящей мышце с последующим ее поперечным рассечением. d. растягивая края раны крючками, находят наружную запирательную мышцу. e. наружную запирательную мышцу и лежащую под ней запирательную мембрану рассекают вдоль нисходящей ветви лобковой кости (во избежание ранения запирательных сосудов и нервов) f. через запирательное отверстие проникают в полость таза, а именно в седалищно-прямокишечную ямку. g. далее рассекают мышцу, поднимающую задний проход, и проникают в околопузырную клетчатку h. Для обеспечения оттока мочи в верхний угол раны укладывают дренажную трубку, вокруг неё стенку зашивают узловыми швами в два ряда i. Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо до дренажа j. Кожу ушивают вокруг дренажа и тампонов. 76. Фасции и клетчаточные пространства малого таза. Пути распространения гнойных затёков. Методы дренирования боковых клетчаточных пространств. Фасция таза является продолжением внутрибрюшной фасции: - Париетальный листок тазовой фасции покрывает пристеночные мышцы полости таза и разделяется на: o верхнюю и нижнюю фасции мочеполовой и тазовой диафрагмы, - Висцеральный листок тазовой фасции o покрывает органы, находящиеся в среднем этаже малого таза; o образует для органов таза фасциальные капсулы (Пирогова-Ретция для предстательной железы и Амюсса для прямой кишки) o капсулы разделяет расположенная во фронтальной плоскости перегородка (прямокишечнопузырная у мужчин и прямокишечно- влагалищная у женщин) — дубликатура первичной брюшины • Кпереди от перегородки — мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и части семявыносящих протоков у мужчин, мочевой пузырь и матка у женщин. • Кзади от перегородки находится прямая кишка. Клетчаточные пространства таза 1. Париетальные: позадилобковое (предбрюшинное, предпузырное),позадипузырное, позадипрямокишечное, параметрий, боковое. Боковое клетчаточное пространство [spatium laterale] – парное,имеет следующие границы: o латеральная - париетальная фасция таза, o медиальная – сагиттальные отроги висцеральной фасции таза. o Содержимое: внутренние подвздошные сосуды и их ветви, тазовые части мочеточников, семявыносящие протоки, ветви крестцового сплетения. Пути распространения гноя: в позадипузырное пространство (по ходу мочеточника дистально) в забрюшинное пространство (по мочеточнику проксимально) в ягодичную область (по ходу верхних и нижних ягодичных СНП) в паховый канал (по ходу семявыносящего протока) в прямокишечно-седалищную ямку (по ходу полового нерва) Позадилобковое пространство [spatium retropubicum] делится на: • Предпузырное пространство – относительно • замкнутоепространство треугольной формы, границы: o спереди – лобковый симфиз и ветви лобковых костей o сзади – предпузырная фасция o с боков – облитерированные пупочные артерии • Предбрюшинное пространство – пространство между предпузырной фасцией и передним листком висцеральной фасции мочевого пузыря. Пути распространения гноя: в клетчатку передней поверхности бедра (по ходу бедренныхсосудов) в ПЖК бедра (через бедренное кольцо) в клетчатку, окружающую медиальную группу мышц бедра (череззапирательный канал по ходу запирательных сосудов и нервов) в предбрюшинную клетчатку передней стенки живота в боковое клетчаточное пространство таза (через дефекты всагиттальных отрогах висцеральной фасции таза) Позадипузырное пространство [spatium retrovesicale] – границы: o спереди – задний листок висцеральной фасции мочевого пузыря o сзади – брюшинно-промежностная фасция (апоневроз) Денонвилье- Салищева, образующая прямокишечно-пузырную перегородку у мужчин или прямокишечновлагалищную перегородку у женщин o с боков – сагиттальные отроги висцеральной фасции и прямокишечно- пузырные мышцы o снизу – верхняя фасция мочеполовой диафрагмы o Содержимое: • у мужчин – предстательная железа, семенные пузырьки, семявыносящие протоки и мочеточники, предстательное венозное сплетение • у женщин – влагалище и мочеточники Пути распространения гноя: в паховую область и мошонку (по ходу семявыносящего протокачерез паховый канал) в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу мочеточников) Позадипрямокишечное пространство [spatium retrorectale] –ограничено: спереди – прямой кишкой, покрытой висцеральной фасцией таза сзади – крестцом, выстланным париетальной фасцией таза Содержимое: крестцовый отдел симпатического ствола, крестцовые лимфоузлы, латеральные и срединная крестцовые артерии, одноимённые вены, образующие крестцовое венозное сплетение, верхние прямокишечные артерия и вена Пути распространения гноя (по ходу сосудов): в забрюшинное пространство в боковое клетчаточное пространство таза o o o Околоматочное пространство, параметрий, [parametrium]– или парное, границы: o спереди и сзади – листки широкой связки матки o сверху – маточная труба o медиально – боковые края матки Пути распространения гноя: латерально и вниз – в боковое пространство таза медиально и вниз – в околошеечное и позадипузырное клетчаточныепространства 2. Висцеральные: околопузырное, околопрямокишечное, околошеечное. Околопузырное пространство [spatium paravesicale]– расположено между стенкой мочевого пузыря и покрывающей его висцеральной фасцией o Содержимое: мочепузырное венозное сплетение Околопрямокишечное пространство [spatium pararectalis]– пространство, расположенное между висцеральной фасцией таза (капсулой Амюса), покрывающей прямую кишку, и её стенкой Околошеечное пространство – располагается вокруг шейки матки Методы дренирования боковых клетчаточных пространств 1. Дренирование клетчаточных пространств таза по Буяльскому–МакУортеру (через запирательное отверстие) Показания: глубокие гнойники, локализация – вокруг основания мочевогопузыря Доступ: разрез через запирательное отверстие Осложнения: повреждение запирательных сосудов и нерва при неправильнойустановке дренажных трубок Положение больного: на спине с раздвинутыми и согнутыми в коленныхсуставах ногами Техника выполнения: 1. Прощупав под кожей возвышение тонкой и длинной приводящей мышцы бедра, производят послойный поперечный разрез длиной 7–8 см по внутренней поверхности бедра, отступив на 3–4 см книзу от бедренно- промежностной складки. 2. Тупо проникают к короткой приводящей мышце с последующим её поперечным рассечением. Растягивая края раны крючками, находят наружную запирательную мышцу. 3. Наружную запирательную мышцу и лежащую под ней запирательную мембрану рассекают вдоль нисходящей ветви лобковой кости (во избежание ранения запирательных сосудов и нервов). 4. Через запирательное отверстие проникают в полость таза, а именно в седалищнопрямокишечную ямку. 5. Далее рассекают мышцу, поднимающую задний проход, и проникают в околопузырную клетчатку. 2. Дренирование клетчаточных пространств таза П.А. Куприянову (через мочеполовую диафрагму) Положение больного: на спине, ягодицы на краю стола, конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разведены. Техника выполнения: 1. Через нижний срединный разрез корнцанг проводят между боковой стенкой мочевого пузыря и медиальным краем мышцы, поднимающей задний проход. 2. Проникают через мочеполовую диафрагму. 3. Концом корнцанга выпячивают кожу и рассекают ее у нижнего края ветвилобковой кости. 4. Через рану корнцангом захватывают и проводят дренажную трубку. 5. Дренирование предпузырной клетчатки в зависимости от тяжести повреждения может быть односторонним и двусторонним. 77. Фасциально-клетчаточные пространства малого таза. Пути распространения гнойных затёков. Блокада поясничного и крестцового сплетений по Школьникову-Селиванову. См билет 79 – Фасциально-клетчаточные пространства малого таза. Пути распространения гнойных затёков Блокада поясничного и крестцового сплетений по Школьникову-Селиванову Является одним из видов футлярной новокаиновой анестезии. Показания: переломы костей таза почечная колика (камень средней или нижней трети мочеточника) Положение больного: на спине 1. 2. 3. 4. Техника выполнения: Подвздошные области обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом. На расстоянии 1 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости тонкой иглой делают внутрикожную инфильтрацию. Через анестезированную кожу длинную толстую иглу проводят спереди назад и вниз по внутренней поверхности крыла подвздошной кости, посылая вперед 0,25% раствор новокаина. На глубине 10—12 см конец иглы упирается в ямку подвздошной кости, куда и вводят 200—300 мл 0,25% раствора новокаина. При двусторонней блокаде с каждой стороны вводят по 200 мл анестезирующего раствора. 78-79. Топография прямой кишки. Позадипрямокишечное клетчаточное пространство. Пути распространения гнойных затёков. Операции при ранениях прямой кишки. Топография Прямая кишка – конечный отдел толстой кишки Скелетотопия: начало соответствует уровню верхнего края S3. На этом уровне появляются следующие отличия прямой кишки от толстой: кишка постепенно теряет брюжейку 1. продольная мускулатура распределяется равномерно по всейокружности, не образуя трех лент 2. изменяется направление кровеносных сосудов – ветви верхнейпрямокишечной артерии идут по кишке продольно; 3. кишка начинается расширяться. Два отдела: тазовый и промежностный. Между отделами – диафрагма таза.Тазовый отдел содержит: 1. ампулу – самая широкая часть прямой кишки 2. надампулярную часть – небольшой участок над ампулойПромежностный отдел также называют заднепроходным каналом. Два изгиба (в сагиттальной плоскости): крестцовый (верхний, выпуклостьюобращен кзади) и промежностный (нижний, обращенный кпереди) Синтопия: 1. кпереди у мужчин – предстательная железа, мочевой пузырь, ампулысемявыносящих протоков, семенные пузырьки, мочеточники 2. кпереди у женщин – задняя стенка шейки матки и влагалища 3. сзади – крестец, копчик 4. по бокам – седалищно-прямокишечные ямки Покрытие брюшиной: • надампулярный отдел покрыт интраперитонеально • в области ампулы покрывает переднюю и частично боковые стенки кишки, переходя на матку (у мужчин – на мочевой пузырь) и на боковыестенки таза Кровоснабжение осуществляется пятью прямокишечными артериями: o верхней прямокишечной артерией (из нижней брыжеечной а.) o средней прямокишечной артерией (парная от внутр. подвздошной а.) o нижней прямокишечной артерией (парная от внутренней половой а.). Вены прямой кишки относятся к системам воротной (верхняя прямокишечная вена) и нижней полой вены (средние и нижние прямокишечные вены) и образуют три сплетения: 1. Подкожное сплетение – в области наружного сфинктера заднего прохода 2. Подслизистое сплетение - из клубков вен, венозное кольцо – геморроидальная зона. 3. Подфасциальное сплетение — между продольным мышечным слоем ифасцией прямой кишки Иннервация: нижнее брыжеечное, аортальное и подчревное сплетения, апромежностная часть иннервируется ветвями полового нерва. Лимфоотток: o от промежностной части – в паховые лимфатические узлы o от ампулы – в крестцовые и внутренние подвздошные узлы o от надампулярного отдела – в нижнебрыжеечные узлы • Позадипрямокишечное клетчаточное пространство, spatium retrorectale. Располагается между прямой кишкой с ее фасциальной капсулой спереди и крестцом сзади. Нижнюю границу его образует копчиковая мышца. В жировой клетчатке позадипрямокишечного пространства располагаются: верхняя прямокишечная артерия, срединная и ветви латеральных крестцовых артерий, крестцовый отдел симпатического ствола с отходящими от него nn. splanchnici sacrales, plexus hypogastricus superior, nn. splanchnici pelvini от парасимпатических центров крестцового отдела спинного мозга, крестцовые лимфатические узлы, nodi lymphatici sacrales. • Распространение гнойных затеков из позадипрямокишечного пространства возможно в 1. забрюшинное клетчаточное пространство, 2. боковые пристеночные клетчаточные пространства таза, 3. висцеральное клетчаточное пространство прямой кишки (между стенкой кишки и ее фасцией). • Ранения прямой кишки. а) При ранении внутрибрюшинного отдела прямой кишки производят срочную лапаротомию и рану кишки ушивают двухрядным швом с перитонизацией сальником. Отведение каловых масс обеспечивают наложением противоестественного заднего прохода на сигмовидной кишке. б) При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки необходимо создать условия для ее заживления: наложить противоестественный задний проход и широко дренировать клетчаточные пространства таза. В зависимости от топографии раневого канала для дренирования клетчатки, окружающей прямую кишку, применяют параанальный, парасакральный или копчиковый разрез (с резекцией копчика и двух нижних крестцовых позвонков). в) При ранении промежностного отдела прямой кишки производят первичную хирургическую обработку раны с широким дренированием клетчаточных пространств и наложение противоестественного заднего прохода. 80.Топография области промежности. Мочеполовой треугольник. Седалищно-прямокишечная ямка. Операции при парапроктитах. Промежность – комплекс мягких тканей, закрывающих выход из полости малого таза. Границы: Спереди – нижний край лобкового симфиза, нижние ветви лобковых и ветви седалищных костей; Латерально – седалищные бугры и крестцово-бугорные связки; Сзади – копчик. Промежность разделяют на мочеполовую (переднюю) и заднепроходную (заднюю) области. Они отделены друг от друга условной линией, проведенной от одного седалищного бугра к другому. Заднепроходная область Границы: Спереди – линия, соединяющая седалищные бугры; Сзади – копчик; С боков – крестцово-бугорные связки. В пределах области располагается задний проход (anus). Послойная топография у мужчин и женщин одинакова. 1. Кожа с большей толщиной на периферии и с меньшей в центре: o Содержит потовые и сальные железы, покрыта волосами; o У анального отверстия кожа пигментирована, сращена с наружным сфинктером заднего прохода, образует радиальные складки; o По заднепроходно-кожной линии переходит в слизистую оболочку прямой кишки. 2. Жировые отложения, в которых проходят поверхностные сосуды и нервы: o Промежностные нервы (от полового нерва) – иннервируют центральную часть области; o Промежностные ветви заднего кожного нерва бедра – иннервируют кожу наружной части области; o Кожные ветви нижних ягодичных и прямокишечных артерий и вен, подкожные вены – образуют сплетение вокруг заднепроходного отверстия. Под кожей центральной части области располагается наружный сфинктер заднего прохода, прикрепляющийся: 3. 4. 5. 6. 7. Спереди к сухожильному центру промежности; Сзади к заднепроходно-копчиковой связке. Поверхностная фасция очень тонкая. Жировое тело седалищно-прямокишечной ямки заполняет собой одноименную ямку (проходят половой нерв и внутренние половые артерия и вены, попадающие туда через малое седалищное отверстие и отдающие здесь нижние прямокишечные сосуды и нерв). Нижняя фасция диафрагмы таза Снизу выстилает мышцу, поднимающую задний проход; Сверху ограничивает седалищно-прямокишечную ямку. Мышца, поднимающая задний проход, начинается от сухожильной дуги фасции таза (на внутренней поверхности внутренней запирательной мышцы). Верхняя фасция диафрагмы таза является частью пристеночной фасции таза, сверху выстилает мышцу, поднимающую задний проход. Мочеполовая область Границы: Спереди - лобковая дуга; Сзади - линия, соединяющая седалищные бугры; С боков – нижние ветви лобковых и ветви седалищных костей. Послойная топография: 1. Кожа покрыта волосами, имеет потовые и сальные железы. 2. Жировые отложения содержат o Промежностные нервы (от полового нерва) – иннервируют кожу области; o Ветви промежностных артерий и вены (от внутренних половых сосудов); o Лимфатические сосуды (в паховые лимфатические узлы). 3. Поверхностная фасция прикрепляется к нижней ветви лобковой и ветви седалищной костей и снизу ограничивает поверхностное пространство промежности. 4. Поверхностное пространство промежности содержит следующие образования: o Поверхностные мышцы промежности, расположенные на каждой стороне в виде треугольника: • Поверхностная поперечная мышца промежности; • Седалищно-пещеристая мышца; • Луковично-губчатая мышца. o Ножки полового члена (ножки клитора) – под седалищно-пещеристой мышцей и прикрепляется к нижним ветвям лобковых костей; o В центре области у мужчин под луковично-губчатой мышцей расположена луковица полового члена. У женщин – луковицы преддверия и большая железа преддверия; o Промежностные нервы; o Промежностная артерия. 5. Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (мембрана промежности). Седалищно-прямокишечная (анальная) ямка, fossa ischiorectalis (ischioanalis) – это парное углубление в области промежности, находящееся по бокам от конечного отдела прямой кишки и седалищных бугров, заполненное жировой клетчаткой, сосудами, нервами и лимфатическими узлами. Границы седалищно-прямокишечной ямки: Передняя – поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности; Задняя – задние пучки копчиковой мышцы и мышцы, поднимающей задний проход; Медиальная – наружный сфинктер заднего прохода и мышца, поднимающая задний проход (её наружная поверхность); Латеральная – медиальная поверхность седалищного бугра и внутренняя запирательная мышца. В седалищно-прямокишечной ямке находится жировая клетчатка, которую называют околопрямокишечным жировым телом (corpus adiposum fossae ischiorectalis), сосуды внутренней половой артерии и вены, ветви полового нерва, а также мелкие лимфатические сосуды и узлы. Операции при парапроктитах. Парапроктит – воспаление околопрямокишечной клетчатки. Исходы хирургического лечения острого парапроктита Выздоровление Рецидив Переход в хроническую форму с образованием Классификация острых парапроктитов по МиллигануМоргану (1934): 1. Подкожный 2. Подслизистый 3. Высокий 4. Низкий 5. Аноректальный Классификация острых парапроктитов по А.М. Аминеву (1956): 1. Подкожный 2. Подслизистый 3. Седалищнопрямокишечный 4. Тазово-прямокишечный 5. Позади-прямокишечный Варианты расположения свищевого хода по отношению к волокнам свинктера: 1. Интрасфинктерный 2. Транссфинктерный 3. Экстрасфинктерный Этапы опреации при остром парапроктите: I этап: вскрытие и дренирование гнойника; II этап: ликвидация внутреннего свищевого отверстия, сообщающего полость гнойника с прямой кишкой. Виды разрезов при остром парапроктите радильны й Выполяется при подкожных и подслизистых парапроктитах, когда свищевой ход располагается ф полулунн й Полулунный разрез выполняется при тазовопрямокишечных, седалищнопрямокишечных и позадипрямокишечных Операция при подкожном парапроктите 1. Отступают 3 см от заднепроходного отверстия, чтобы не повредить волокна наружного сфинктера прямой кишки, проводят радиальный разрез над местом флюктуации. 2. Со стороны раны в просвет прямой кишки через отверстие свищевого хода проводят желобоватый зонд. 3. Свищевой ход рассекают по зонду. 4. Рану тампонируют турундами с мазью Вишневского. Операция при подслизистом парапроктите 1. Радиальный разрез проводят со стороны просвета прямой кишки от зубчатой линии через пораженные крипты до мышечной оболочки к кожно-анальной линии. 2. Иссекают нависающие края слизистой оболочки и пораженную крипту с внутренним отверстием свища. 3. Рану тампонируют турундами с мазью Вишневского. Операция при седалищно-анальном парапроктите 1. Полулунным разрезом вскрывают гнойник между седалищным бугром и заднепроходным каналом, отступя от последнего 4 см. 2. Указательным пальцем в полости гнойника разрывают перегородки и карманы, удаляют гной, создавая благоприятные условия для заживления раны. 3. Рану тампонируют турундами с мазью Вишневского. Операция при тазово-прямокишечном парапроктите 1. Полулунный разрезом вскрывают гнойник между седалищным бугром и анальным каналом отступя 4 см от последнего, рассекая кожу, подкожную и седалищно-анальную клетчатку. 2. Продольным разрезом рассекают m. levator ani и попадают в тазовопрямокишечное пространство. Операцию заканчивают дренированием гнойника. 3. У женщин тазово-прямокишечный абсцесс вскрывают через задний свод влагалища. Операция при позади-прямокишечном парапроктите Позади-прямокишечный парапроктит является экстрасфинктерным сообщается с просветом прямой кишки через заднюю крипту. Операцию проводят в два этапа: I этап – вскрытие и дренирование гнойника с использованием полулунного разреза, проведённого между копчиком и задним проходом. Чтобы не повредить анально-копчиковую связку разрезы можно проводить справа и слева от срединной линии. II этап – проведение щелковой лигатуры через внутреннее отверстие свища с пересечением lig. аnococcygea на расстоянии 1 см от верхушки копчика. Хронические парапроктиты Хронический парапроктит характеризуется наличием сформированного свищевого хода, внутреннего отверстия в просвете кишки и наружного отверстия на коже промежности. Внутреннее свищевое отверстие представляет собой устье инфицированной анальной железы, открывающейся в морганиевой крипте, которое является источником периодического реинфицирования параректальной клетчатки. При этом заживлению свищевого хода препятствует эпителизация его стенок. Классификация свищей при хронических парапроктитах 1. Полные свищи, которые открываются как на слизистой оболочке прямой кишки, так и на коже. 2. Неполные наружные свищи, которые открываются только на коже. 3. Неполные внутренние свищи, которые открываются только на слизистой оболочке прямой кишки. Свищи могут быть простыми, имеющими прямолинейный ход и сложными с наличием полостей. 81.Топография области промежности. Мочеполовой треугольник. Седалищно-прямокишечная ямка. Дренирование бокового клетчаточного пространства малого таза. Промежность – комплекс мягких тканей, закрывающих выход из полостималого таза. Границы: • спереди – нижний край лобкового симфиза, нижние ветви лобковых иветви седалищных костей • латерально – седалищные бугры и крестцово-бугорные связки • сзади – копчик Условной линией, проведенной от одного седалищного бугра к другому, промежность разделяют на мочеполовую (переднюю) и заднепроходную (заднюю) области. Заднепроходная область Границы: • спереди линия, соединяющая седалищные бугры • сзади — копчик • с боков — крестцово-бугорные связки В пределах области расположен задний проход (anus). Послойная топография у мужчин и женщин одинакова. 1. Кожа с большой толщиной на периферии и меньшей в центре. o Содержит потовые и сальные железы, покрыта волосами. o У анального отверстия кожа пигментирована, сращена с наружным сфинктером заднего прохода, образует радиальные складки o По заднепроходно-кожной линии переходит в слизистую оболочку прямой кишки. 2. Жировые отложения: в них проходят поверхностные сосуды и нервы: o промежностные нервы (от полового нерва) – иннервируют центральную часть области o промежностные ветви заднего кожного нерва бедра – иннервируют кожу наружной части области; o кожные ветви нижних ягодичных и прямокишечных артерий и вен, подкожные вены образуют сплетение вокруг заднепроходного отверстия Под кожей центральной части области располагается наружный сфинктер заднего прохода, прикрепляющийся: • спереди к сухожильному центру промежности • сзади – к заднепроходно-копчиковой связке 3. Поверхностная фасция очень тонкая 4. Жировое тело седалищно-прямокишечной ямки заполняет собой одноимённую ямку (проходят половой нерв и внутренние половые артерия и вена, попадающие туда через малое седалищное отверстие и отдающие здесь нижние прямокишечные сосуды и нерв) !!! 5. Нижняя фасция диафрагмы таза • снизу выстилает мышцу, поднимающую задний проход • сверху ограничивает седалищно-прямокишечную ямку 6. Мышца, поднимающая задний проход, начинается от сухожильной дуги фасции таза (на внутренней поверхности внутренней запирательноймышцы) 7. Верхняя фасция диафрагмы таза – часть пристеночной фасции таза, сверху выстилает мышцу, поднимающую задний проход Седалищно – прямокишечная ямка. Fossa ischioanalis - это парные пространства, расположенные по бокам от canalis analis. - ямка имеет форму четырехсторонней пирамиды, вершиной, направленной кверху. - основания пирамиды - слои мягких тканей промежности: кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция. Границы: - верхнемедиальной стенкой ямки: canalis analis и диафрагма таза, - латеральная стенка: нижняя половина m. obturatorius internus и седалищный бугор. - спереди: задний край глубокой поперечной мышцы промежности. - сзади: часть передней поверхности большой ягодичной мышцы. Седалищно-анальная ямка может быть местом возникновения гнойной инфекции (парапроктит). Через нее в ряде случаев вскрывают флегмоны подбрюшинных клетчаточных пространств малого таза. Мочеполовая область Границы: • • • спереди лобковая дуга сзади – линия, соединяющая седалищные бугры с боков – нижние ветви лобковых и ветви седалищных костей Послойная топография: 1. Кожа покрыта волосами, имеет потовые и сальные железы. 2. Жировые отложения содержат o промежностные нервы (от полового нерва) – иннервируют кожуобласти, o ветви промежностных артерий и вены (от внутренних половых сосудов) o лимфатические сосуды (в паховые лимфатические узлы) 3. Поверхностная фасция прикрепляется к нижней ветви лобковой и ветви седалищной костей и снизу ограничивает поверхностное пространство промежности. 4. Поверхностное пространство промежности содержит следующие образования: o поверхностные мышцы промежности, расположенные на каждой стороне в виде треугольника: • поверхностная поперечная мышца промежности • седалищно-пещеристая мышца • луковично-губчатая мышца o ножки полового члена (ножки клитора) — под седалищно-пещеристой мышцей и прикрепляется к нижним ветвям лобковых костей o в центре области у мужчин под луковично-губчатой мышцей расположена луковица полового члена. У женщин – луковицы преддверия и большая железа преддверия. o промежностные нервы o промежностная артерия 5. Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (мембрана промежности) Методы дренирования боковых клетчаточных пространств 1. Дренирование клетчаточных пространств таза по Буяльскому–Мак-Уортеру (через запирательное отверстие) Показания: глубокие гнойники, локализация – вокруг основания мочевогопузыря Доступ: разрез через запирательное отверстие Осложнения: повреждение запирательных сосудов и нерва при неправильнойустановке дренажных трубок Положение больного: на спине с раздвинутыми и согнутыми в коленныхсуставах ногами Техника выполнения: 1. Прощупав под кожей возвышение тонкой и длинной приводящей мышцыбедра, производят послойный поперечный разрез длиной 7–8 см по внутренней поверхности бедра, отступив на 3–4 см книзу от бедренно- промежностной складки. 2. Тупо проникают к короткой приводящей мышце с последующим её поперечным рассечением. Растягивая края раны крючками, находят наружную запирательную мышцу. 3. Наружную запирательную мышцу и лежащую под ней запирательную мембрану рассекают вдоль нисходящей ветви лобковой кости (во избежание ранения запирательных сосудов и нервов). 4. Через запирательное отверстие проникают в полость таза, а именно в седалищнопрямокишечную ямку. 5. Далее рассекают мышцу, поднимающую задний проход, и проникают в околопузырную клетчатку. 2. Дренирование клетчаточных пространств таза П.А. Куприянову (через мочеполовую диафрагму) Положение больного: на спине, ягодицы на краю стола, конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разведены. Техника выполнения: 6. Через нижний срединный разрез корнцанг проводят между боковой стенкой мочевого пузыря и медиальным краем мышцы, поднимающей задний проход. 7. Проникают через мочеполовую диафрагму. 8. Концом корнцанга выпячивают кожу и рассекают ее у нижнего края ветвилобковой кости. 9. Через рану корнцангом захватывают и проводят дренажную трубку. 10. Дренирование предпузырной клетчатки в зависимости от тяжести повреждения может быть односторонним и двусторонним. 82.Топография лопаточной области. Артериальные анастомозы и развитие коллатерального кровообращения при окклюзии подмышечной артерии. Топография лопаточной области Границы: • верхняя — линия от акромиально-ключичного сустава до остистого отростка VII шейного позвонка • нижняя — горизонтальная линия, идущая через нижний угол лопатки • медиальная — внутренний край лопатки • латеральная —линия от лат. конца акромиона до нижней границы Проекции СНП: • A / N suprascapularis – по линии, идущей от середины ключицы к границе наружной и средней трети ости лопатки • r. profundus a. transversae colli- вдоль внутреннего края лопатки • место входа a. circumflexa scapulae в подостное ложе – середина проекции лат. края лопатки Слои: 1. Кожа • толстая, малоподвижная • могут возникать фурункулы (фурункулёз), при закупорке сальных желез - кисты сальных желез (атеромы) 2. ПЖК • ячеистая (из-за перегородок, идущих от кожи к собственной фасции) • проходят: подкожные нервы (ветви подмышечного и надключичных нервов) 3. Поверхностная фасция 4. Собственная фасция (f. propria) Поверхностный листок Образует футляры для: m. trapezius, m. deltoideus, m. latissimus dorsi Глубокий листок Образует футляры для: надостной мышцы - fascia supraspinata подостной мышцы - fascia infraspinata • В результате прикрепления листков собственных фасций к краям лопатки и ости образуется два костно-фиброзных пространства — надостное и подостное. 5. Лопатка 6. Подлопаточное пространство (подлопаточная мышца с подлопаточной фасцией) 7. Заднее предлопаточное клетчаточное пространство • Ограничено: подлопаточной фасцией и фасцией передней зубчатой • мышцы • Сообщения: с клетчаткой подмышечной ямки • Содержимое: СНП – подлопаточная артерия, вены и предлопаточный нерв (берет начало от плечевого сплетения) 8. Передняя зубчатая мышца с фасцией 9. Грудная фасция 10. Межреберные мышцы Надостное пространство - соответствует fossa supraspinata лопатки Границы: • Сверху – замкнуто прикрепления надостной фасции к - верхнему краю лопатки, - фасциальному футляру подключичной мышцы • Снизу – лопаточная ость Сообщается: -с подостным пространством - поддельтовидным пространством Содержимое: m. supraspinatus, a., v. et n. suprascapulares Подостное пространство Образовано: Подостная фасция Лопаточная кость ниже ости Содержимое: m. infraspinatus, m. teres minor сосуды и нервы: a. v et n. suprascapularis a. circumflexa scapulae Подлопаточное пространство Ограничено: подлопаточной фасцией и внутренней поверхностью лопатки Содержимое: подлопаточная мышца Сообщения: с поддельтовидным клетчаточным пространством через щель, расположенную между капсулой плечевого сустава и местом прикрепления подлопаточной фасции к капсуле сустава. ! На середине протяжения большой круглой мышцы ее пересекает сзади сухожилие длинной головки 3-х главой мышцы→ щель между круглыми мыщцами делится на Медиальный отдел Латеральный отдел Foramen trilaterum Foramen quadrilaterum Сверху – нижн.край подлопаточной мышцы Снизу- большая круглая мышца Лат - сухожилие длинной головки 3-х глав м. Проходит a. circumflexa scapulae Снизу — верхний край сухожилия m. latissimus dorsi Сверху— нижний край m. subscapularis Мед – сухож длинной головки m. triceps brachii Лат – хирургическая шейка плечевой кости Проходит: a. circumflexa humeri n. axillaris Связь клетчатки лопаточной области с соседними областями: 1. По ходу надлопаточного пучка — с клетчаткой латерального треугольника шеи 2. По ходу a. et v. circumflexae scapulae через трехстороннее отверстие — с клетчаткой подмышечной ямки 3. По ходу сухожилий над- и подостной мышц — с клетчаткой поддельтовидного пространства Артериальные анастомозы Лопаточный артериальный круг – анастомозы в подостной мышце Из подключичной артерии: * Надлопаточная артерия (из щитошейного ствола) *Глубокая ветвь поперечной артерии шеи + Из подмышечной артерии: *Артерия, огибающая лопатку (от подлопаточной) ! При затруднении кровотока по магистральной – подмышечной – артерии выше места отхождения от нее подлопаточной артерии может сохраниться кровообращение всей верхней конечности. ! При прекращении кровотока в подмышечной арт.→ кровь идет из подключичной арт. → в надлопаточную арт → в подостную ямку → через анастомозы в артерию огибающую лопатку→ в подмышечную артерию. Акромиально - дельтовидная сеть коллатералей: Из подмышечной артерии: - грудо-акромиальная арт - артерия, огибающая плечевую кость + Из плечевой артерии: глубокая артерия плеча 83.Топография подключичной области. Подключичные и подмышечные лимфатические узлы. Вскрытие и дренирование субпекторальной флегмоны. Топография подключичной области Границы: • верхняя – ключица • медиальная – наружный край грудины • латеральная – передний край дельтовидной мышцы • нижняя – горизонтальная линия, соответствующая 3 межреберью Проекции СНП: • Подмышечный СНП – от медиальной половины средней трети ключицы книзу и кнаружи до границы между нижней и средней третью дельтовидно-грудной борозды • Проекция подмышечной вены – медиальная часть СНП • Проекция v. cephalica – на дельтовидно-грудную борозду Слои: 1. Кожа 2. ПЖК – проходят надключичные нервы из шейного сплетения 3. Поверхностная фасция • футляр для platysma (в верхней трети) сверху- крепится к ключице ниже- охватывает молочную железу→ образует подвешивающие связки молочной железы (связки Купера) • по всем границам фасция переходит в соседние области 4. Собственная фасция области [fascia pectoralis] • футляр для большой грудной мышцы имеются перемычки → распространение гнойных процессов в мышце происходит в глубину вверху- прикрепляются к фасции подключичной мышцы внизу- листки срастаются 5. Клетчатка субпекторального пространства [spatium subpectorale] (поверхностное субпекторальное пространство) • Где? Между большой и малой грудными мышцами с их фасциальными покровами, т.е. между глубоким листком грудной фасции и поверхностным листком ключично-грудной фасции. Стенки: Спереди — глубокий листок фасции большой грудной мышцы (fascia pectoralis) Сзади — ключично-грудная фасция (fascia clavipectoralis), покрывающ малую грудную Вверху – замкнуто у ключицы мышцу Медиально - замыкается у места начала обеих мышц от ребер Латерально/снизу – замкнуто сращением фасции большой грудной мышцы и ключичногрудной фасции 6. Ключично-грудная фасция • футляр для малой грудной и подключичной мышц Вверху - ключица и клювовидного отростка лопатки Мед- начало малой грудной мышцы (III—V ребра) Снизу/снаружи - глубокий листкок фасции m. pectoralis major • Около ключицы к фасции прилегает подключичная вена→ резкое отведение руки →сдавление между фасцией, ключицей и ребром. *Связка Жерди [lig. suspensorium axillae]- пучки ключично-грудной фасции прикрепляющиеся к подмышечной фасции. 7. Малая грудная мышца 8. Глубокое субпекторальное пространство (клетчатка верхнего отдела подмышечной ямки) Где? Между задней поверхностью малой грудной мышцы и глубоким листком ключично-грудной фасции. Содержимое: основной СНП — подмышечные сосуды, плечевое сплетение. 8. Собственная грудная фасция [fascia thoracica] • Покрывает переднюю зубчатую мышцу и межреберья Топография СНП подключичной области *Рассматривается часть подмышечного пучка, проходящего в пределах ключично-грудного треугольника (между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы) Расположение: В направлении спереди назад, и с медиальной стороны в латеральные элементы СНП расположены одинаково: вена → артерия → плечевое сплетение (ВАП) 1. Подмышечная вена • под ключично-грудной фасцией • выходит из-под верхн.края малой грудной м-ццы→ продолжаются в подключичную вену (в районе 1 ребра) 2. Подмышечная артерия • лат и глубже вены • отходят: - верхняя грудная арт - грудоакромиальная арт → дельтовидная ветвь → грудная ветвь → акромиальная ветвь 3. Плечевое сплетение • лат и глубже артерии Надключичная часть - короткие ветви: -дорсальный нерв - длинный грудной нерв - подключичный нерв -надлопаточный нерв - подлопаточный нерв - грудоспинной - лат. и мед. Грудные - подмышечный нерв Подключичная часть - длинные ветви: 1. Медиальный пучок а) медиальный кожный нерв плеча б) медиальный кожный нерв предплечья в) локтевой нерв 2. Задний пучок Лучевой нерв 3.Латеральный пучок а) мышечно-кожный нерв б) срединный нерв (часть отходит и от лат. и от мед. Пучков) Лимфатические узлы 5 групп: 1) Nodi lymphoidei centrales – самые крупные. - в центре основания подмышечной ямки - вдоль подмышечной вены 2) Nodi lymphoidei subscapulares (posteriores) - по ходу подлопаточных сосудов - принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи. 3) Nodi lymphoidei humerales (laterales) - у латеральной стенки подмышечной полости - принимают лимфу от верхней конечности. 4) Nodi lymphoidei pectorales (anteriores) - на передней зубчатой мышце по ходу a. thoracica lateralis. - принимают лимфу от переднебоковой пов-сти груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы 5) Nodi lymphoidei apicales - лежат в ключично-грудном треугольнике вдоль v. axillaris - принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов, а также от верхнего полюса молочной железы. Связь клетчатки подключичной области с соседними областями: 1. С клетчаткой подмышечной ямки через дефект в задней стенке (f.clavipectoralis) субпекторального пространства, по ходу ветвей [a.thoracoacromialis]. 2. По ходу клетчатки, сопровождающей основной сосудисто-нервный пучок, гнойный процесс может распространиться в латеральный треугольник шеи. 3. Вдоль этого же пучка клетчатка связана с нижерасположенными участками подмышечной ямки. Вскрытие и дренирование субпекторальной флегмоны Флегмо́на – острое разлитое гнойное воспаление клетчаточных пространств; в отличие от абсцесса, не имеет чётких границ. Субпекторальная флегмона возникает, когда гнойный процесс распространяется в клетчатку под большой грудной мышцей - из подмышечной впадины при ее флегмоне - из молочной железы при гнойном мастите (осложнение ретромаммарной флегмоны) - с ребра при остром остеомиелите - из плевральной полости при эмпиеме - или при септикопиемии 1)Разрез (апертура): - 5 см параллельно ключице, на 2-3 см ниже нее - рассекают слои: -кожа -пжк -наружн.листок фасции большой грудной м-цы -расслаивают большую грудную мышцу - рассекают глубокий листок фасции большой грудной м-цы 2) + Контрапертура (доп. разрез): - по нижнему внутреннему краю большой грудной м-цы - широкий разрез до 10 см 3) Промывание полости 4) Введение дренажных трубок 84.Топография дельтовидной области и плечевого сустава. Пункция плечевого сустава. Топография дельтовидной области Соответствует краям дельтовидной мышцы Границы: • верхняя — наружная треть ключицы, акромион и наружная треть лопаточной ости • нижняя — линия на наружной поверхности плеча, соединяющая нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины • передняя и задняя — края дельтовидной мышцы Слои: 1. Кожа – толстая, сращена с поверхностной фасцией 2. ПЖК • ячеистая • проходит ветвь подмышечного нерва, [n. cutaneus brachii lateralis superior] • надключичные нервы (ветви шейного сплетения) 3. Поверхностная фасция 4. Собственная фасция [fascia deltoidea] • Футляр для дельтовидной мышцы *Отходят отроги, делящие мышцу на 3 части (ключичн, акромиальн, остист) • Сверху фасция сращена с ключицей, акромионом и остью лопатки • переходит в fascia pectoralis и fascia brachii • в расщеплении собственной фасции - v. cephalica 5. Поддельтовидное клетчаточное пространство • Располагается: между fascia deltoidea и проксимальным концом плечевой кости • Содержимое: - сосудисто-нервный пучок, - поддельтовидная синовиальная - подакромиальная сумка (bursa subacromial) - Сообщается с полостью плечевого сустава Топография сосудов и нервов 1) подмышечный нерв (ветвь заднего пучка плечевого сплетения) Ф: иннервирует дельтовидную мышцу Проходит: из подмышечной ямки→ через четырехстороннее отверстие→ прилежит к капсуле плечевого сустава→ огибает хирургические шейки 2) a. circumflexa humeri 3) a. thoracoacromialis Сообщения: 1. По ходу сосудисто-нервного пучка и далее через четырехстороннее отверстие – с подмышечным клетчаточным пространством. 2. По ходу сухожилий надостной и подостной мышцы – с надостным и подостным пространствами лопатки. 3. Вверху клетчатка продолжается под акромион и дальше кзади в подтрапециевидное пространство. Топография плечевого сустава Строение: 1) Суставная впадина лопатки + головка плечевой кости + дополнена суставной губой (расширяет впадину лопатки, смягчает толчки) 2) Суставная капсула начало - край суставной впадины лопатки конец - анатомическая шейка плечевой кости Связки: 1. Клювовидно-плечевая - Клювовидн.отросток лопатки→ бугорки плечевой кости 2. Суставно-плечевые (связки Флуда) - Суставная впадина лопатки→ малый бугорок плечевой кости 3. Поперечная связка плеча - Малый бугорок→ большой бугорок Синовиальные сумки Ф: заполнены жидкостью→ уменьшают трение 1. Подсухожильная сумка подлопаточной мышцы 2. Межбугорковые синовиальные влагалища 3. Поддельтовидная (подакромиальная) сумка *Полость плечевого сустава расширена за счет трех заворотов: межбугоркового, подмышечного и подлопаточного - слабые места капсулы Кровоснабжение: -aa. circumflexae humeri posterior et anterior, - rr. deltoideus et acromialis из a. thoracoacromialis. Иннервация: nn. axillaris et suprascapularis Пути распространения гнойных процессов плечевого сустава: 1. В поддельтовидную клетчатку 2. При прорыве подлопаточной сумки (заворота) – в фасциально-костный футляр подлопаточной мышцы 3. При прорыве подклювовидной сумки – в подмышечную ямку и в подтрапециевидное клетчаточное пространство 4. При прорыве межбугоркового заворота – в переднее клетчаточное пространство плеча с вторичными затеками по ходу сосудисто-нервных пучков Пункция плечевого сустава Показания: - введение лекарственных средств - удаление содержимого из полости суставов Положение больного: лежа на здоровом боку или сидя, ее можно выполнить спереди, снаружи и сзади Обезболивание: местное, новокаин Точка вкола иглы: • Спереди - ориентируясь на клювовидный отросток лопатки - иглу вводят под клювовидный отросток и продвигают кзади между ним и головкой плечевой кости на глубину 3-4 см. • Снаружи - иглу вкалывают книзу от наиболее выпуклой части акромиона во фронтальной плоскости через толщу дельтовидной мышцы. • Сзади - иглу вводят книзу от акромиона, в углубление, образованное им и задним краем дельтовидной мышцы, перпендикулярно на глубину 4—5 см. 85.Топография дельтовидной области и плечевого сустава. Артротомия плечевого сустава. Смотри билет 87 - Топография дельтовидной области и плечевого сустава Артротомия плечевого сустава Артротомия – вскрытие сустава. Показания: - с целью выполнения асептических операций внутри сустава, - удаления инородных тел, дренирования сустава при эмпиемах - для первичной хирургической обработки поврежденного сустава Положение больного - на здоровом боку. Техника операции: 1) Разрез кожи - начало: от передней поверхности акромиального отростка лопатки - продолжают вниз на 6-8 см по переднему краю дельтовидной мышцы 2) Рассекают фасцию - разделяют дельтовидную мышцу по ходу ее волокон (или проникают в промежуток между дельтовидной и большой грудной мышцей) - обнажают капсулу сустава - рассекают капсулу сустава. 3) Вскрывают полость сустава - удаляют содержимое и проводят необходимые манипуляции - сустав дренируют - накладывают редкие швы на сумку, мышцы и кожу. 86.Топография плечевого сустава. Артротомия плечевого сустава. См билет 87 - Топография плечевого сустава См билет 88 - Артротомия плечевого сустава 87.Топография подмышечной области. Оперативный доступ к сосудисто-нервному пучку. Топография подмышечной области Границы: (не путать со стенками подмышечной ямки!) • передняя — нижний край m. pectoralis major • задняя — нижний край m. latissimus dorsi • медиальная — линия, соединяющая края этих мышц по III ребру • латеральная — линия, соед. края этих мышц на внутренней поверхности плеча Проекция подмышечного СНП: линия, проведенная от точки между передней и средней третью латеральной границы области (внутренняя поверхность плеча) до точки на 1 см кнутри от середины ключицы Слои: 1. Кожа • Содержит множество потовых, сальных и апокринных желез (при воспалении - фурункулы и гидраденит) 2. ПЖК • располагается слоями между тонкими пластинками Поверхн. фасции. • располагаются: - кожные ветви нервов плеча - поверхностные лимфатические узлы 3. Поверхностная фасция 4. Собственная фасция [fascia axillaris] – переходит: - спереди – в грудную фасцию - сзади — в пояснично-грудную фасцию - латерально — в фасцию плеча - медиально — в собственную грудную фасцию, покрывающ. переднюю зубчатую мышцу *К подмышечной фасции прикрепляется – связка Жерди (пучки ключично-грудной фасции прикрепляющиеся к подмышечной фасции) 5. Клетчаточное пространство подмышечной ямки - располагается под fascia axillaris Подмышечная ямка – четырехгранная пирамида • основание – fascia axillaris; • верхушка – у середины ключицы, между ней и I ребром • передняя стенка — f. clavipectoralis, большая и малая грудная мышцы • мед стенка — f. thoracica, передняя зубчатая мышца • лат. стенка — f. brachii, m. coracobrachialis и короткая головка m. biceps brachii • задняя стенка — mm. subscapularis, сухожилие m. latissimus dorsi Содержимое: жировая клетчатка, подмышечный СНП, несколько групп лимфатических узлов. Отверстия в задней стенке подмышечной ямки ! На середине протяжения большой круглой мышцы ее пересекает сзади сухожилие длинной головки 3-х главой мышцы→ щель между круглыми мыщцами делится на Медиальный отдел Латеральный отдел Foramen trilaterum Foramen quadrilaterum Сверху – нижн.край подлопаточной мышцы Снизу- большая круглая мышца Лат - сухожилие длинной головки 3-х глав м. Проходит a. circumflexa scapulae Снизу — верхний край сухожилия m. latissimus dorsi Сверху— нижний край m. subscapularis Мед – сухож длинной головки m. triceps brachii Лат – хирургическая шейка плечевой кости Проходит: a. circumflexa humeri n. axillaris Топография подмышечного СНП Рассматривают в пределах треугольников груди 1) Ключично-грудной треугольник Сверху- ключица Снизу- край малой грудной м-цы • Подмышечная вена (переходит в подключичную) • Подмышечная артерия→ верхняя грудная арт → грудоакромиальная арт. (дельтовидная, грудная, акромиальная ветви) • Подкожная вена руки 2) Грудной треугольник - соответствует малой грудной мышце • Подмышечная артерия→ лат. грудная артерия (→ к молочной железе) • Подмышечная вена (медиально/поверхностно) - 3 пучка плечевого сплетения 3) Подгрудной треугольник • Подмышечная артерия→ a.subscapularis → a.circumflexa humeri ant./post. 3 пучка плечевого сплетения: 1. Медиальный пучок (медиально от арт), отходящие нервы лежат кнутри от арт а) медиальный кожный нерв плеча б) медиальный кожный нерв предплечья в) локтевой нерв г) часть срединного нерва 2. Задний пучок (позади арт) Лучевой нерв 3. Латеральный пучок (латерально от арт) а) мышечно-кожный нерв (Кассерио) б) срединный нерв (часть отходит и от лат. и от мед. Пучков) * внутренний ориентир срединного нерва – место соединения двух его корешков (В форме Y) Расположение СНП относительно подмышечной артерии • Спереди: от подмышечной артерии: n. medianus (из медиального и латерального пучков) • Кнутри: нервы из медиального пучка плечевого сплетения — n. ulnaris, n. cutaneus antebrachii medialis и n. cutaneus brachii medialis • Латерально: латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв (из латерального пучка), направляющийся к m. coracobrachialis и прободающий ее • Сзади: нервы заднего пучка – лучевой и подмышечный Лимфатические узлы подмышечной ямки 5 групп: 1) Nodi lymphoidei centrales – самые крупные. - в центре основания подмышечной ямки - вдоль подмышечной вены 2) Nodi lymphoidei subscapulares (posteriores) - по ходу подлопаточных сосудов - принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи. 3) Nodi lymphoidei humerales (laterales) - у латеральной стенки подмышечной полости - принимают лимфу от верхней конечности. 4) Nodi lymphoidei pectorales (anteriores) - на передней зубчатой мышце по ходу a. thoracica lateralis. - принимают лимфу от переднебоковой пов-сти груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы 5) Nodi lymphoidei apicales - лежат в ключично-грудном треугольнике вдоль v. axillaris - принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов, а также от верхнего полюса молочной железы. Сообщения подмышечной области: 1. По ходу подмышечного сосудисто-нервного пучка в проксимальном направлении – с клетчаткой шеи, а оттуда — с клетчаткой переднего средостения 2. В дистальном направлении по ходу подмышечного сосудистонервного пучка — с клетчаткой плеча 3. Через трехстороннее отверстие — с задней поверхностью лопаточной области Оперативный доступ к сосудисто-нервному пучку. Доступ к подмышечной артерии - проксимально (в подключичной ямке) - дистально (в подмышечной впадине) Положение больного: на спине с ротированной кнаружи рукой. 1) определяют проекционную линию: передней и средней третями ширины впадины 2) Разрез: вдоль внутреннего края плечевой мышцы, на 1 см кнаружи от линии - -переднюю стенку влагалища плечевой мышцы рассекают по зонду - мышцу отводят кпереди - рассекают заднюю стенку влагалища 3) В ране находят подмышечную арт, покрытую спереди срединным нервом. отведенной и граница между подмышечной клювовиднопроекционной клювовидножелобоватому Доступ к плечевому сплетению – более обширный Положение больного: на спине с отведенной и ротированной кнаружи рукой, голова отведена в противоположную сторону Разрез: начало - задний край ГКС → до середины ключицы→ пересекают ключицу→ идут по дельтовидно-грудной борозде • Если необходимо расширить разрез снизу→ пересекают большую и малую грудные мышцы • Если необходимо расширить разрез сверху→ разрез передней лестничной мышцы 88.Топография подмышечной области. Обнажение подмышечной артерии. См билет 87 – Топография подмышечной области Проекция подмышечного СНП: лин, проведенная от точки между передней и средней 1/3 латеральной границы области до точки на 1 см кнутри от середины ключицы. Техника обнажения и перевязки подмышечной артерии: Положение больного: на спине, верхняя конечность отведена в сторону под прямым углом и уложена на приставной столик Оперативный доступ: 1. Разрез кожи, ПЖК, поверхностной фасции длиной 8-10 см несколько кпереди от проекционной линии соответственно выпуклости брюшка клюво-плечевой мышцы. 2.По желобоватому зонду рассекаем переднюю стенку влагалища клюво-плечевой мышцы. 3. Отводим мышцу кнаружи и осторожно, чтобы не повредить подмышечную вену, связанную с фасцией, рассекаем заднюю стенку влагалища клюво-плечевой мышцы (которая одновременно является передней стенкой сосудистого влагалища). 4. Растягиваем края раны, выделяем элементы СНП: спереди подмышечная артерия (3) прикрыта срединным нервов (1), латерально - мышечно-кожным нервом (2), медиально - кожными медиальными нервами плеча и предплечья (6), локтевым нервом, позади – лучевым и подмышечным нервом. 5.Подмышечную вену (5) и кожные нервы плеча и предплечья смещают медиально, срединный нерв смещают латерально и выделяют подмышечную артерию. Оперативный прием: Артерия перевязывается двумя лигатурами (две – на центральный участок, одна – на периферический) НИЖЕ ОТХОЖДЕНИЯ щитошейнойго ствола ВЫШЕ ОТХОЖДЕНИЯ подлопаточной артерии (a.subscapularis). *Коллатеральное кровообращения развивается за счет анастомозов между надлопаточной артерией (из щитошейного ствола подключичной артерии) и артерии, огибающей лопатку (из подлопаточной артерии – ветви подмышечной артерии), а также между поперечной артерией шеи (ветвь подключичной артерии) и грудоспинной артерии (из подлопаточной артерии – ветви подмышечной артерии). 89.Топография передне-медиальной области плеча. Обнажение плечевой артерии на уровне средней трети. Передняя область плеча Границы: Верхняя граница - проходит по линии, соединяющей точки прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины; Нижняя граница - через точки, расположенные на 4 см выше надмыщелков плеча; Боковые границы - соответствуют вертикальным линиям, проведенным от надмыщелков. Слои: 1) Кожа • относительно тонкая, подвижная. • медиальный кожный нерв плеча ← мед.пучок плечевого сплетения 2) ПЖК 3) Поверхностная фасция В нижн. 1/3 образует футляр для поверхн. сосудисто-нервных образований с мед. стороны: мед.подкожная вена руки (v. Basilica) мед.кожный нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii medialis) с лат. стороны: лат.подкожная вена руки (v. Cephalica) 4) Собственная фасция, fascia brachii, • окружает плечо целиком. • На границе средней и нижней 1/3 плеча в расщеплении собственной фасции (канал Пирогова) входит - мед.подкожная вена руки выходит - мед.кожный нерв предплечья От внутренней поверхности собственной фасции с медиальной и латеральной стороны к плечевой кости отходят межмышечные перегородки → два фасциальных ложа: переднее и заднее. Стенки переднего фасциального ложа: • спереди — собственная фасция, • сзади — плечевая кость Содержимое переднего фасциального ложа: глубоко: -клювовидно-плечевая (верхняя треть плеча), -короткая головка двуглавой мышцы плеча -плечевая (две нижние трети плеча), поверхностно — длинная головка двуглавой мышцы плеча. СНП переднего фасц. ложа: Плечевая артерия, вена, срединный нерв ! На всем протяжении переднего фасц.ложа проходит: плечевая арт, вена, срединный нерв, мышечно-кожный нерв На границе верхней и средней трети плеча от плечевой артерии отходит верхняя локтевая коллатеральная артерия. Сообщения передней области плеча: - заднее фасц. ложе (по ходу луч. нерва) -клетчат. про-во подмышечной области -клетчат. про-во передней области локтя -пжк (через канал Пирогова) Обнажение плечевой артерии на уровне средней трети. Проекционная линия плеч.а: проходит от вершины подмышечной впадины по внутреннему желобку плеча на середину расстояния между внут. надмыщелком плечевой кости и сух. 2хглав мышцы плеча. ! доступ к арт. на различных уровнях Положение больного: на спине, верхняя конечность отведена в сторону под прямым углом и уложена на приставной столик (-//-) Оперативный доступ: 1) разрез кожи, ПЖК, поверхностной фасции (передней стенки фасц. влагалища 2главой мышцы) длиной 6-8 см по выпуклости брюшка двубрюшной мышцы, на 2 см кнаружи от проекционной линии плеч.а 2) 2главую. мышцу оттягивают крючком в лат. сторону 3) рассекают заднюю стенку фасц. влагалища 2главой мышцы (является передней стенкой сосудистого влагалища!) Оперативный прием: 1) Определяем плечевую артерию (наиболее поверхностно у края 2главой мышцы расположен срединный нерв, под ним - плечевая артерия) 2) Перевязываем подмышечную артерию НИЖЕ отхождения глуб. артерии плеча → коллатеральное кровообращение развивается через анастомозы между глубокой артерией плеча и a.collateralis ulnaris superior с возвратными ветвями лучевой и локтевой артерий 90.Топография передне-медиальной области плеча. Ампутация плеча на уровне средней трети. См билет 89 – Топография передне-медиальной области плеча Ампутация плеча на уровне средней трети. Выполняют двухлоскутным кожно-мышечным способом: 1. Рассекают кожу и собственную фасцию в виде двух (переднего длинного и заднего короткого) лоскутов. Отпрепаровывают лоскуты кверху. 2. На уровне основания отпрепарованных лоскутов пересекают мышцы. * двуглавую мышцу плеча пересекают дистальнее остальных ввиду больной сократимости 3. Несколько проксимальнее места предполагаемого распила кости рассекают надкостницу и немного сдвигают ее вниз, а затем перепиливают кость. 4. В культе перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, верхнюю локтевую коллатеральную артерию, пересекают срединный, лучевой, локтевой, кожно-мышечный и медиальный кожный нервы предплечья. 5. Края пересеченной фасции соединяют узловыми швами. Накладывают швы на кожу с дренажом. 91.Топография задней области плеча. Учение об ампутациях конечностей. Классификация ампутаций по срокам выполнения: первичная, вторичная и повторная (реампутация). Ампутация плеча в средней трети. Границы: • верхняя- проходит косо по заднему краю дельтовидной мышцы до широчайшей мышцы спины • нижняя - на 4 см выше надмыщелков плеча • боковые- вертикальные линии, идущие вверх от надмыщелков Слои: 1) Кожа 2) ПЖК - лат. кожный нерв плеча ← подмышечный нерв - задний кожный нерв плеча ← лучевой нерв - задний кожный нерв предплечья ← лучевой нерв ! внутримышечные инъекции в трехглавую мышцу болезненны 3) Собственная фасция Образует заднее фасциальное ложе: - Стенки заднего фасциального ложа: o спереди – плечевая кость o сзади- собственная фасция - Содержимое заднего фасциального ложа: o трехглавая мышца o лучевой нерв o глубокая артерия плеча * В нижней трети плеча в заднем ложе проходят п. ulnaris и a. collateralis ulnaris superior→ задняя локтевая область Топография сосудисто-нервного пучка Лучевой нерв приходит на заднюю поверхность плеча из переднего фасциального ложа через промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы → плечемышечный канал (между костью и лат. головкой 3главой мышцы), спиралевидно огибающий плечевую кость в ее средней трети. → В средней трети плеча в плечемышечном канале лучевой нерв прилежит к кости, чем объясняется возникновение парезов или параличей после наложения кровоостанавливающего жгута на середину плеча на длительное время или в случаях его повреждения при переломах диафиза плечевой кости. Глубокая артерия плеча - Отдает дельтовидные ветви - В средней 1/3 плеча делится на две конечные ветви: Лучевая коллатеральная а Средн. коллатеральная а Лучевой нерв вместе с лучевой коллатеральной а. на границе средней и нижней трети области прободает латеральную межмышечную перегородку → переднее ложе плеча → передняя локтевая область. Там лучевая коллат. а. ан-ет с возвратн. лучевой а., средняя коллат. а ан-ет с возвратн.межкостной а. Лучевой нерв и глубокая артерия плеча проецируются в задней области плеча по спиральной линии, идущей от нижнего края широчайшей мышцы спины до точки, расположенной на границе средней и нижней третей наружной борозды плеча (sulcus bicipitalis lateralis). → лучевой нерв проецируется на передней области плеча до начала лучевой борозды в локтевой ямке. Учение об ампутациях конечностей Ампутация - операция отсечения дистальной части органа или конечности. В зависимости от срока и показаний: 1) первичная ампутация = ампутация по первичным показаниям – в теч. 24ч после травмы (до развития воспалительных явлений в обл. повреждения) Показания: - полное или почти полное травматическое отделение конечности; ранения с повреждением главных сосудов, нервов, мягких тканей, с раздроблением кости; обширные открытые повреждения костей и суставов при невозможности вправления и вторичных расстройствах кровообращения; 2) вторичная ампутация – в теч. 7-8 дней, хар-ся развитием осложнений травмы Показания: - при обморожении, эмболии главного сосуда - обширных повреждениях мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией; - гнойных осложнениях переломов трубчатых костей при безуспешности консервативного лечения; * необходимо время для обнаружения границ некроза Реампутация – повторная ампутация после неудовлетворительных результатов ранее произведенных усечений конечности. Показания: при порочных культях, препятствующих протезированию, при распространении некроза тканей после ампутации, по поводу гангрены вследствие облитерирующих заболеваний сосудов по поводу прогрессирования анаэробной инфекции. 92.Топография задней локтевой области. Локтевой сустав. Пункция и артротомия локтевого сустава. Границы: • верхн., нижн- круговая линия, проведенная на 4 см выше, ниже линии, соединяющей надмыщелки плеча • лат., мед – вертикальные линии, проведенные через надмыщелки Слои: 1) Кожа 2) ПЖК Над верхушкой локтевого отростка имеется синовиальная сумка 3) Собственная фасция имеет вид апоневроза, сращена с надмыщелками и задним краем локтевой кости Под собственной фасцией: • сухожилие 3главой мышцы (прикрепляется к локтевому отростку, где располагается подсухожильная сумка 3главой мышцы) • локтевая мышца • кор., длин. лучевой разгибатель запястья • разгибатель пальцев • разгибатель мизинца • локтевой разгибатель запястья • супинатор Топография сосудисто-нервных образований Верхняя локтевая коллатеральная а. в задней мед. локтевой Локтевой нерв борозде выходят на передн. обл. предплечья (между головками локтевого разгибателя пальцев) Лимфа → подмышечные узлы Локтевой сустав является сложным образован плечевой, локтевой и лучевой костями состоит из трех суставов с одной полостью и общей капсулой Проекция суставной щели локтевого сустава - поперечная линия, проходящая на 1 см ниже латерального и на 2 см ниже медиального надмыщелка. Фиброзные волокна капсулы сустава прикрепляются к надкостнице плеча: •спереди –над лучевой и венечной ямками; •сзади —над локтевой ямкой; •в боковых отделах —к основанию обоих надмыщелков Оба надмышелка плечевой кости - вне полости сустава. На лучевой и локтевой костях капсула прикрепляется по краям суставных хрящей, а также к шейке лучевой кости Сообщение переднего и заднего отделов осуществляется благодаря узким щелям в боковых отделах сустава. При воспалении синовиальной оболочки сустава эти щели могу закрыться →нет сообщения между передн. и задн. отделами → дренирование спереди и сзади Связки: - локтевая коллатеральная связка -лучевая коллатеральная связка -кольцевая связка лучевой кости Слабые места капсулы: 1) мешкообразный заворот [recessus sacciformis] - синовиальная оболочка образует направленный книзу заворот у места прикрепления фиброзной капсулы в шейке лучевой кости. при разрыве заворота гнойный процесс может распространяться в глубокую клетчатку предплечья. 2) задневерхний отдел капсулы по бокам от локтевого отростка - капсула не укреплена мышцами Синовиальные сумки локтевого сустава: 1) Сумка локтевого отростка 2) Внутрисухожильная сумка 3) Надсухожильная сумка ! Синовиальные сумки задней области локтя с полостью сустава не сообщаются Пункция и артротомия локтевого сустава. Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом сзади – над верхушкой локтевого отростка в середине условной линии, соединяющей наружный и внутренний надмыщелки, направляют иглу вперед. сзади снаружи- иглу вкалывают между лат. надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой кости и проникают в сустав над головкой лучевой кости 93.Топография передней локтевой области. Пункция и артротомия локтевого сустава. См билет 92 – Пункция и артротомия локтевого сустава Передняя локтевая область Границы: - верхн., нижн- горизонтальная линия, проведенная на 4 см выше, ниже линии, соединяющей надмыщелки плеча мед., лат – вертикальные линии, проведенные через надмыщелки *линия локтевого сгиба делит область на 2 части: верхнюю, нижнюю Слои: 1) Кожа 2) ПЖК (рыхлая, слоистая → гематомы, распространяющиеся в ширь, принимая вид синяков в локт. ямке) В глубоком слое ПЖК: •Медиально: мед. подкожная вена руки, мед. кожный нерв предплечья средин. локтевая вена •Латерально: лат. подкожная вена руки *ин-з с глубокими венами лат. кожный нерв предплечья форма: N, И Поверхн. локтевые лимф. узлы (над мед. надмыщелком) * срединная вена предплечья → v. mediana cephalica и v. mediana basilicа (вместо срединной локтевой вены) – форма: М Внутривенные инъекции производят в срединную локтевую вену/ v. mediana cephalica / v. mediana basilica, т.к. 1) анастомоз с глубокой веной → вены фиксируются к собственной фасции и становятся малоподвижными 2)рядом с этими поверхностными венами нет подкожных нервов в отличие от v. cephalica и v. basilica 3)Поверхностная фасция - Образует влагалища для пов. вен и нервов 4) Собственная фасция - От собственной фасции по линии борозд отходят вглубь медиальная и латеральная межмышечные перегородки. Медиальная → к плечевой кости и медиальному надмыщелку Латеральная → к капсуле локтевого сустава и фасции m. supinator. - У нижней границы области эти перегородки соединяются, образуя переднюю лучевую межмышечную перегородку предплечья. Мед., среднее, лат. фасциальные ложа Мед. фасц. ложе: локтевой разгибатель запятья длин. ладонная мышца лучевой сгибатель запястья круглый пронатор пов. сгибатель пальцев поверхностно глубоко Среднее фасц. ложе: 2главая мышца (пов) Плечевая мышца (глуб) Лат. фасц. ложе: плечелучевая мышца (пов) супинатор (глуб) o o o o Топография сосудисто-нервных образований Плечевая артерия - у внутреннего края двуглавой мышцы. *точка деления - на 2 см ниже локтевого сгиба Лучевая артерия - направляется латерально в щель между круглым пронатором плечелучевой мышцей. Локтевая артерия уходит под круглый пронатор, затем располагается между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. - Срединный нерв – между сух. 2главой мышцы и мед. надмыщелком *на 0,5—1,0 см медиальнее плечевой а. - Мышечно-кожный нерв – передняя латеральная локтевая борозда - Лучевой нерв – мед. край плечелучевой мышцы Возвратные и коллатеральные артерии, анастомозируя между собой, образуют артериальные сети, обеспечивающие кровоснабжение локтевого сустава. *Эти же анастомозы являются коллатеральными путями кровоснабжения конечности при различных уровнях повреждения и перевязки плечевой артерии. 94.Топография передней локтевой области. Обнажение плечевой артерии в передней локтевой области. См билет 93 – Топография передней локтевой области Оперативный доступ: производят внепроекционным доступом по линии - от точки, лежащей на два поперечных пальца выше медиального мыщелка, через середину локтевого сгиба → к латеральному краю предплечья или S-образным разрезом для профилактики рубцовой контрактуры сустава. 1. Разрез кожи, ПЖК, поверхностной фасции длиной в 6 см в средней трети намеченной линии так, чтобы середина его соответствовала складке локтевого сгиба. 2. Обнажение собственной фасции плеча. 3. Под ап-зом двуглавой мышцы (lacertus fibrosus) подводят желобоватый зонд и рассекают его поперек, т.е. в направлении кожной раны. 4. Обнаруживание и изолирование артерии, располагающейся в медиальной передней локтевой борозде у внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы; срединный нерв остается кнутри, на 1 см медиальнее от артерии. Оперативный прием: Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке. *безопасна, так как окольное кровообращение может развиться через несколько анатомических путей, составляющих артериальное сплетение локтя: ан-зы коллатеральных и возвратных артерий 95.Топография задней области предплечья и тыла кисти. Операции при околоногтевом и подногтевом панарициях. Границы: • верхняя — линия, отстоящая на 4 см ниже от линии, соединяющей надмыщелки плеча • нижняя — поперечная линия, проведенная на 2 см выше верхушки шиловидного отростка лучевой кости • по бокам — вертикальные линии от надмыщелков плеча до шиловидных отростков костей предплечья Проекции: Ramus profundus n. radialis проецируется по линии, проходящей от точки у латерального края сухожилия m. biceps brachii в передней локтевой области до точки, расположенной на границе верхней и средней трети срединной линии задней поверхности предплечья (огибает шейку лучевой кости и выходит на заднюю поверхность предплечья). Далее по этой линии проецируется весь сосудисто-нервный пучок: задн. межостная артерия, глубокая ветвь лучевого нерва. Слои: 1. Кожа - толстая 2. ПЖК • развита относительно слабо, содержит сеть вен, которые выносят кровь на переднюю поверхность, в основные подкожные вены — v. cephalica и v. basilica. Проходят N. cutanei antebrachii posterior (от n. radialis в canalis humeromuscularis), N. cutaneus antebrachii lateralis et medialis 3. Поверхностная фасция - развита слабо 4. Собственная фасция • в верхней половине имеет вид апоневроза • с локтевой стороны — плотно сращена с задним краем локтевой кости. • с лучевой стороны — от фасции к лучевой кости отходит задняя лучевая межмышечная перегородка, отделяющая от мышц задней поверхности предплечья m. Brachioradialis. Образуется Заднее фасциальное ложе предплечья [compartimentum antebrachii posterius] Стенки: • передняя — кости предплечья и межкостная перепонка • задняя — собственная фасция • латеральная — задняя лучевая межмышечная перегородка • медиальная — сращение собственной фасции с задним краем локтевой кости 5. Мышцы-разгибатели запястья и пальцев (два слоя) Поверхностный слой (все начинаются от лат. надмыщелка плеча) с медиал. стороны: 1) локтевой разгибатель запястья, m. extensor carpi ulnaris 2) разгибатель мизинца, m. extensor digiti minimi 3) разгибатель пальцев, m. extensor digitoram 4) короткий разгибатель запястья, m. extensor carpi radialis brevis 5) длинный разгибатель запястья, m. extensor carpi radialis longus Глубокий слой: 6) разгибатель указательного пальца, m. extensor indicis 7) длинный разгибатель большого пальца кисти, m. extensor pollicis longus 8) короткий разгибатель большого пальца кисти, m. extensor pollicis brevis 9) длинная мышца, отводящая большой палец кисти, m. abductor pollicis longus 10) m. supinator • мышцы обоих слоев разделены фасциями, выстилающими глубокую (переднюю) поверхность мышц первого слоя и поверхностную (заднюю) поверхность мышц второго слоя. • между этими фасциями располагается клетчаточное пространство, в котором проходит сосудистонервный пучок: o глубокая ветвь лучевого нерва [r. profundus n. radialis] приходит в заднее ложе из canalis supinatorius, огибающего лучевую кость o задние межкостная артерия и вены [a. et vv. interossea posterior] – из верхнего отверстия межкостной перепонки o n. interosseus posterior - продолжение глубокой ветви лучевого нерва, располагается латеральнее артерии o В нижней трети в это же ложе приходит a. interossea anterior, проходя через межкостную перепонку (анастомозирует с a. interossea posterior) Операции при околоногтевом и подногтевом панарициях Панариций - острое гнойное воспаление тканей пальца. Анастезия : проводниковая анатстезия по Лукашевичу-Оберсту -На основание пальца накладывают резиновый жгут, - дистальнее жгута на тыльной поверхности основной фаланг анестезируют кожу, пжк и далее продвигают иглу до кости - направляют иглу к боковой поверхности пальца, - вводят 2-3 мл анастетика в близости пальцевых нервов При паронихии (околоногтевой панараций) рассекают поперечным разрезом (по Канавелу) кожную ногтевую складку (эпонихий) и от концов этого разреза в проксимальном направлении ведут два параллельных разреза (на протяжении гнойного инфильтрата). Образовавшийся П-образный лоскут отворачивают и резецируют отслоенный гноем край ногтя. Подногтевой панариций, развившийся в результате нагноения подногтевой гематомы, дренируют с помощью отверстия, созданного в ногтевой пластинке либо скальпелем, либо трепанационной фрезой. При подногтевом панариции, развившемся вокруг занозы, проникшей под свободный край ногтя, производят клиновидное иссечение участка ногтевой пластинки. 96.Топография передней области предплечья. Обнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья. Границы: верхняя — горизонтальная линия, проведенная на 4 см дистальнее уровня локтевого сгиба нижняя — поперечная линия, проведенная на 2 см проксимальнее верхушки шиловидного отростка лучевой кости по бокам — вертикальные линии от надмыщелков плеча до шиловидных отростков костей предплечья Проекции: • • • • • N. medianus проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным надмыщелком и сухожилием m. biceps brachii к середине расстояния между шиловидными отростками. В нижней трети ориентиром для n. medianus является борозда, образованная сухожилиями m. Flexor carpi radialis и m. palmaris longus • N. ulnaris проецируется по линии, соединяющей основание медиального надмыщелка плеча с латеральным краем гороховидной кости • Ramus superficialis n. radialis проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным и латеральным надмыщелками до границы между средней и нижней третью лучевого края предплечья • Проекционная линия a. radialis от середины локтевого сгиба к медиальному краю шиловидного отростка лучевой кости и соответствует лучевой борозде. • A. ulnaris в верхней трети предплечья проецируется по линии, соединяющей середину локтевого сгиба, до соединения с линией, проведенной от медиального надмыщелка плеча к латеральному краю гороховидной кости на границе верхней и средней трети предплечья, далее идет по этой линии Слои: 1. Кожа - тонкая 2. ПЖК • Рыхлая, слоистая • У внутреннего края m. brachioradialis располагается v. cephalica в сопровождении ветвей n. cutaneus antebrachii lateralis, а у медиального края области — v. basilica с ветвями n. cutaneus antebrachii medialis 3. Поверхностная фасция - развита слабо 4. Собственная фасция предплечья • В проксимальном отделе толстая и блестящая, а дистально истончается. • С локтевой стороны срастается с локтевой костью а • От собственной фасции отходят две межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости: передняя лучевая межмышечная перегородка проходит вдоль медиального края m. brachioradialis, а задняя — вдоль латерального. Кости предплечья, собственная фасция и межмышечные перегородки разделяют предплечье на три фасциальных ложа: латеральное, переднее и заднее: Латеральное фасциальное ложе [соppartimenti antebrachii lateralis]: - спереди и латерально — собственной фасцией - медиально — передней лучевой межмышечной перегородкой и лучевой костью - сзади — задней лучевой межмышечной перегородкой Содержимое: m. brachioradialis. В верхней трети под мышечным брюшком m. brachioradialis располагается m. supinator, покрытая глубокой фасцией. В толще мышцы проходит глубокая ветвь лучевого нерва Переднее фасциальное ложе предплечья [соppartimenti antebrachii anterius] ограничено: - спереди — собственной фасцией - сзади — костями предплечья и межкостной перепонкой - латерально — передней лучевой межмышечной перегородкой - медиально — собственной фасцией, сросшейся с задним краем локтевой кости Содержимое: мышцы в 4 слоя: 1. В первом слое лежат 4 мышцы: m. flexor carpi ulnaris, m. palmaris longus, m. flexor carpi radialis, m. pronator teres 2. Во втором слое лежит m. flexor digitorum superficialis (глубокий листок фасции отделяет два первых слоя от третьего) 3. В третьем слое лежат m. flexor pollicis longus, m. flexor digitorum profundus 4. В четвертом слое располагается m. pronator quadratus Между мышцами третьего и четвертого слоя располагается глубокая часть переднего фасциального ложа предплечья, или клетчаточное пространство Пароны [Раrоnа] — Пирогова Стенки: спереди — задняя (глубокая) поверхность m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus сзади — membrana interossea и m. pronator quadratus со своей фасцией латерально — передняя лучевая межмышечная перегородка медиально — собственная фасция предплечья, сросшаяся с локтевой костью вверху — место прикрепления к межкостной перепонке m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus o снизу — НЕТ Связь клетчаточного пространства предплечья (Пароны - Пирогова) с соседними областями: o o o o o 1. Снизу переходит в канал запястья [canalis carpi] 2. Через отверстие в межкостной перепонке, через которое из пространства Пароны — Пирогова на заднюю область предплечья переходит передняя межкостная артерия, сообщается с задним фасциальным ложем предплечья 3. Дистально по перед. межкостной артерии в канал запястья и ладонную пов-ть кисти (проксимально по ходу перед. межкостной артерии редко, тк адвентиция артерии сращена с мышцами, начинающимися от межкостной перегородки) Коллатеральный кровоток на предплечье: Лучевая, локтевая и передняя межкостная артерии идут параллельно и имеют множество мышечных ветвей, анастомозирующих между собой. СНП: Лучевой пучок, a. radialis с сопровождающими венами и r. superficialis n. radialis, лежит наиболее поверхностно и латерально. В верхней трети сосуды и нерв располагаются между m. brachioradialis латерально и m. pronator teres медиально, а в средней и нижней третях — соответственно между m. brachioradialis и m. flexor carpi radialis. R. superficialis n. radialis лежит латерально от артерии и сопровождает ее до границы между средней и нижней третью предплечья. На этом уровне нерв отклоняется кнаружи, проходит под сухожилием m. brachioradialis, прободает собственную фасцию и выходит в подкожный слой запястья и тыла кисти. Локтевой сосудисто-нервный пучок образуется на границе верхней и средней трети области. В верхней трети локтевой нерв и локтевая артерия идут по отдельности. A. ulnaris переходит середины локтевой ямки косо к медиальной стороне передней поверхности предплечья, располагаясь под m. pronator teres и m. flexor digitorum superficialis. На границе между верхней и средней третью предплечья она уже вместе с локтевым нервом лежит между m. flexor carpi ulnaris медиально и m. flexor digitorum superficialis латерально. Далее локтевой сосудисто-нервный пучок идет в глубине между этими мышцами кпереди от глубокого сгибателя пальцев, а на границе с запястьем — кпереди от m. pronator quadratus. «Срединный» срединный нерв с одноимённой артерией, отходящей от передней межкостной артерии, располагается между головками круглого пронатора, а дальше лежит между поверхностным и глубоким сгибателем пальцев. В нижней трети предплечья выходит из-под мышцы и лежит непосредственно под собственной фасции в срединной борозде. Передний межкостный самый глубокий артерия, вена и нерв (из срединного нерва) на передней пов-ти межкостной перепонки. артерия, достигнув квадратного пронатора ч/з отверстие в межкостной мембране переходит в заднее ложе и участвует в образовании тыльной артериальной сети запястья. Обнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья Проекционная линия лучевой артерии проходит от середины локтевой ямки к пульсовой точке или внутреннему основанию шиловидного отростка. 1. Разрез кожи длинной 6-8 см проводят по проекционной линии. Лучевая артерия расположена между m.brachioradialis с наружной стороны и m.flexor carpi radialis с внутренней стороны, т.е. в лучевом желобке. 2. Отодвинув кожные нервы и вены, если они располагаются по линии разреза, рассекают по зонду собственную фасцию предплечья и тут же под ней находят лучевую артерию, прикрытую небольшим слоем клетчатки. 97.Топография передней области предплечья. Оперативный доступ к локтевому сосудистонервному пучку. Проекционные линии локтевой артерии (линия Н.И.Пирогова) проведенная от медиального надмыщелка плечевой кости к гороховидной кости; в верхней трети предплечья проекция локтевой артерии соответствует линии, проведенной от середины локтевой складки к границе верхней и средней третей линии Пирогова. 1. Доступ в верхней трети предплечья. Продольный разрез длиной 5—7 см производят на 1 см кнаружи от проекционной линии локтевой артерии и на 6—7 см ниже медиального надмыщелка плечевой кости. Доступ в средней трети предплечья. Продольный разрез длиной 5—7 см производят по проекционной линии локтевой артерии. Доступ в нижней трети предплечья. Продольный разрез производят на 1 см кнаружи от проекционной линии артерии и на 6—8 см выше шиловидного отростка локтевой кости и далее вниз на протяжении 4—5 см. 2. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. 3. По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию предплечья. 4. Локтевой сгибатель запястья крючком отводят кнутри, и обнажают локтевую артерию, располагающуюся в промежутке между локтевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев, латеральнее локтевого нерва. 98.Топография передней области предплечья. Фасциально-клетчаточное пространство Пирогова. Пути распространения гнойной инфекции. Между мышцами 3 и 4 слоя располагается глубокая часть переднего фасциального ложа предплечья, или клетчаточное пространство Пароны [Раrоnа] — Пирогова Стенки: o спереди — задняя (глубокая) поверхность m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus o сзади — membrana interossea и m. pronator quadratus со своей фасцией o латерально — передняя лучевая межмышечная перегородка o медиально — собственная фасция предплечья, сросшаяся с локтевой костью o вверху — место прикрепления к межкостной перепонке m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus o снизу — НЕТ Связь клетчаточного пространства предплечья (Пароны - Пирогова) с соседними областями: 1. Снизу переходит в канал запястья [canalis carpi] 2. Через отверстие в межкостной перепонке, через которое из пространства Пароны — Пирогова на заднюю область предплечья переходит передняя межкостная артерия, сообщается с задним фасциальным ложем предплечья 3. Дистально по перед. межкостной артерии в канал запястья и ладонную пов-ть кисти (проксимально по ходу перед. межкостной артерии редко, тк адвентиция артерии сращена с мышцами, начинающимися от межкостной перегородки) 99.Топография срединного ложа ладони. Вскрытие подапоневротической флегмоны срединного ложа ладони по Войно-Ясенецкому. Топография срединного ложа ладони 4 стенки: • передняя – ладонный апоневроз • лат — вертикальная часть латеральной межмышечной перегородки; • мед — медиальная межмышечная перегородка; • задн— глубокая фасция, покрыв. ладонные межкостные м. горизонтальная часть лат межмышечной перегородки. Сообщения: с запястным каналом — (проксимально) Выходят: -срединный нерв, -сухожилия мышц-сгибателей пальцев -сухожилие длинного сгибателя большого пальца Сухожилие длинного сгибателя большого пальца→ прободает латеральную межмышечную перегородку→ в латеральное ложе Находится: в лучевом влагалище Проксимально: располагается в пр-ве Пароны- Пирогова Дистально: до основания дистальной фаланги Сухожилия мышц-сгибателей II-V пальцев Находится: в (общем) локтевом влагалище Проксимально: располагается в пр-ве Пароны- Пирогова Дистально: до середины пястных костей Сухожилия мышц-сгибателей пальцев делят среднее ложе на два пространства: Подапоневротическое пространство • спереди – ладонный апоневроз • лат- вертикальная часть латеральной межмышечной перегородки • мед- вертикальная часть медиальной межмышечной перегородки • сзади — сухожилиями сгибателей пальцев. Содержимое: - поверхностная ладонная дуга (a. ulnaris + r. superficialis a. radialis), - 4 общие ладонные пальцевые артерии (от дуги) - 4 общих пальцевых нерва (под дугой) (Три отделяются от n. medianus сразу по выходе его из запястного канала. Четвертый отходит от ramus superficialis n. Ulnaris) *Нервы начиная с медиальной поверхности - UMRU Сообщения: 1. C подкожной жировой клетчаткой через комиссуральные отверстия 2. По ходу ладонных пястных артерий — с клетчаткой подсухожильного пространства Подсухожильное клетчаточное пространство • спереди — сухожилия глубокого сгибателя пальцев • по бокам — латеральной и медиальной межмышечными перегородками • сзади — горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки Фасция ладонных межкостных мышц Содержимое: - глубокая ладонная артериальная дуга a. radialis (из анатомич. табакерки) + глубок. ладонная ветвь a.ulnaris - глубокая ветвь n. ulnaris (иннер. все межкостные м.) - червеобразные м-цы Начало: на уровне проксимальной поперечной складки от сухожилия глубокого сгибателя пальцев Крепятся: к сухожилию общего разгибателя пальцев Из-за прикрепления червеобразных мыщц участки сухожилия мыщц-сгибателей 2-4 не покрыты синовиальными влагалищами - след. слой глубокая фасция, покрывающая 3 ладонные межкостные мышцы Сообщения: 1. С запястным каналом и далее с пространством Пароны — Пирогова 2. по ходу червеобразных мышц с подкожной клетчаткой тыла пальцев 3. вдоль аа. metacarpales palmares — с подапоневротическим пространством Вскрытие подапоневротической флегмоны среднего ложа ладони по Войно-Ясенецкому— Пику 1. Продольные разрезы по возвышению I пальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя этого пальца и над возвышением мышц V пальца. 2. В среднее ложе проникают через латеральную и медиальную межмышечные перегородки, разрушая их тупым путем. 3. Дренажные трубки вводят в подапоневротичую щель среднего ложа через оба разреза. 4. Кисть и пальцы фиксируют на шине в полусогнутом положении. 1 - проекция среднего фасциального ложа ладони; 2 - разрезы по Войно-ЯсенецкомуПику 100.Топография синовиальных влагалищ сухожилий в области ладони. Операции при тендовагините пятого пальца. Сухожилия сгибателей пальцев имеют синовиальные влагалища На I и V пальцах синовиальные влагалища сухожилий сгибателей продолжаются на ладонь Ладонные отделы влагалищ I и V пальцев называются синовиальными мешками. o Лучевой содержит сухожилие длинного сгибателя большого пальца, o Локтевой - сухожилие двух сгибателей мизинца, проксимальную часть сухожилий сгибателей II, III, IV пальцев 1. Сухожилие m. flexor carpi radialis, окруженное синовиальным влагалищем vagina tendinis musculi flexoris carpi radialis 2. Сухожилие m. flexor pollicis longus заключено в лучевом синовиальном влагалище, vagina tendinis m. flexoris pollicis longi 3. Сухожилия сгибателей II—V пальцев находятся в общем (локтевом) синовиальном влагалище сгибателей, vag. synovialis communis mm. flexorum, которое занимает большую часть canalis carpi, потом непосредственно переходит в синовиальное влагалище сухожилий V пальца и заканчивается у основания его дистальной фаланги 4. Синовиальные влагалища сухожилий II—IV пальцев, vaginae synoviales tendinum digitorum manus, являются изолированными Операции при тендовагините пятого пальца Два параллельных разреза производят посередине боковых поверхностей средней и основной фаланг, через которые вскрывают синовиальное влагалище сгибателей V пальца. Затем ведут послойный разрез вдоль наружного края hypothenar. Производят вскрытие пространства Пирогова. 101.Топография срединного ложа ладони. Операции при подногтевом панариции. Топография срединного ложа ладони 4 стенки: • передняя – ладонный апоневроз • лат — вертикальная часть латеральной межмышечной перегородки; • мед — медиальная межмышечная перегородка; • задн— глубокая фасция, покрыв. ладонные межкостные м. горизонтальная часть лат межмышечной перегородки. Сообщения: с запястным каналом — (проксимально) Выходят: -срединный нерв, -сухожилия мышц-сгибателей пальцев -сухожилие длинного сгибателя большого пальца * Сухожилие длинного сгибателя большого пальца→ прободает латеральную межмышечную перегородку→ в латеральное ложе Находится: в лучевом влагалище Проксимально: располагается в пр-ве Пароны- Пирогова Дистально: до основания дистальной фаланги * Сухожилия мышц-сгибателей II-V пальцев Находится: в (общем) локтевом влагалище Проксимально: располагается в пр-ве Пароны- Пирогова Дистально: до середины пястных костей Сухожилия мышц-сгибателей пальцев делят среднее ложе на два пространства: Подапоневротическое пространство • спереди – ладонный апоневроз • лат- вертикальная часть латеральной межмышечной перегородки • мед- вертикальная часть медиальной межмышечной перегородки • сзади — сухожилиями сгибателей пальцев. Содержимое: - поверхностная ладонная дуга (a. ulnaris + r. superficialis a. radialis), - 4 общие ладонные пальцевые артерии (от дуги) - 4 общих пальцевых нерва (под дугой) (Три отделяются от n. medianus сразу по выходе его из запястного канала. Четвертый отходит от ramus superficialis n. Ulnaris) *Нервы начиная с медиальной поверхности - UMRU Сообщения: 1. C подкожной жировой клетчаткой через комиссуральные отверстия 2. По ходу ладонных пястных артерий — с клетчаткой подсухожильного пространства Подсухожильное клетчаточное пространство • спереди — сухожилия глубокого сгибателя пальцев • по бокам — латеральной и медиальной межмышечными перегородками • сзади — горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки Фасция ладонных межкостных мышц Содержимое: - глубокая ладонная артериальная дуга a.radialis (из анатомич. табакерки) + глубок. ладонная ветвь a.ulnaris - глубокая ветвь n. ulnaris (иннер. все межкостные м.) - червеобразные м-цы Начало: на уровне проксимальной поперечной складки от сухожилия глубокого сгибателя пальцев Крепятся: к сухожилию общего разгибателя пальцев Из-за прикрепления червеобразных мыщц участки сухожилия мыщц- сгибателей 2-4 не покрыты синовиальными влагалищами - след. слой глубокая фасция, покрывающая 3 ладонные межкостные мышцы Сообщения: 1. С запястным каналом и далее с пространством Пароны — Пирогова 2. по ходу червеобразных мышц с подкожной клетчаткой тыла пальцев 3. вдоль аа. metacarpales palmares — с подапоневротическим пространством Операции при подногтевом панариции Панариций - острое гнойное воспаление тканей пальца По В.К. Гостищеву выделяется 12 видов панарициев: 1 — подногтевой панариций 2 — паронихий (=околоногтевой панариций) 3, 4 — паронихии с прорывом гноя под ноготь 5 — кожный панариций 6 — подкожный панариций 7 — подкожный панариций в виде «запонки» 8 — сухожильный панариций 9 — суставной панариций 10 — костный панариций (секвестрация диафиза средней фаланги пальца) 11 — секвестрация концевой фаланги 12 — пандактилит Причина образования Подногтевого панариция: возникает вследствие попадания под ноготь занозы или инфицирования подногтевой гематомы, возникшей вследствие ушиба области ногтя Анестезия: проводниковая анатстезия по Лукашевичу-Оберсту -На основание пальца накладывают резиновый жгут, - дистальнее жгута на тыльной поверхности основной фаланг анестезируют кожу, пжк и далее продвигают иглу до кости - направляют иглу к боковой поверхности пальца, -вводят 2-3 мл анастетика в близости пальцевых нервов Техника: 1. Если гематома: Дренируют с помощью отверстия, созданного в ногтевой пластинке - либо скальпелем, -либо трепанационной фрезой (1 и 2 на рисунке) 2. Если развивается вокруг занозы: клиновидное иссечение участка ногтевой пластинки (3 и 4 на рисунке) 102.Топография срединного ложа ладони. Операции при гнойном тендовагините II, III и IV пальцев. См билет 101 - Топография срединного ложа ладони Операции при гнойном тендовагините II, III и IVпальцев Тендовагинит — острое гнойное воспаление синовиального влагалища сухожилия. • опасно тем, что из-за сдавления питающих сосудов → некроз сухожилия Техника: 1) Разрезы кожи, пжк производят на боковых поверхностях средней и основной фаланг кпереди от пальпируемых костных фаланг 2) Затем вскрывают костно-фиброзные каналы и синовиальные влагалища ! разрезы не должны заходить на кожные ладонные межфаланговые складки и соответствующие им круговые связки костно-фиброзных каналов → при повреждении из раны вывихиваются сухожилия сгибателей и утрачиваются функции 3) Доп. Разрезы - в месте проекции слепых проксимальных концов синовиальных влагалищ на ладони. 4) Проводят дренажи кпереди от сухожилия 103.Топография срединного ложа ладони. Операции при подкожном панариции концевой фаланги. См билет 101 - Топография срединного ложа ладони Операции при подкожном панариции концевой фаланги При подкожном панариции ногтевой фаланги ( концевой) выполняют клюшкообразный разрез - скальпель вкалывают с боковой стороны - ведут по направлению к межфлаланговому суставу -все ячейки, заполненные гноем, разрушаются и гной легко оттекает 104.Топография латерального ложа ладони. Операции при гнойном тендовагините I пальца Латеральное ложе = ложе thenar Границы: - спереди — собственной фасцией - сзади — глубокой фасцией на I тыльной межкостной мышце и I пястной костью - медиально — латеральной межмышечной перегородкой - латерально — замыкается в результате прикрепления собственной фасции к I пястной кости Содержимое: мышцы I пальца кисти: - короткая мышца, отводящая большой палец кисти- m. abductor pollicis brevis - мышца, противопоставляющая большой палец кисти- m. opponens pollicis - короткий сгибатель большого пальца кисти - m. flexor pollicis brevis - мышца, приводящая большой палец кисти - m. adductor pollicis + сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти - tendo m. flexoris pollicis longi Гнойный тендовагинит I пальца (+V): Тендовагинит – острое гнойное воспаление синовиального влагалища сухожилии Тендобурсит - это сочетанная патология, при которой поражаются ткани сухожилия и располагающейся в его основании синовиальной сумки Больным тендовагинитом I пальца и лучевым тендобурситом вскрывают влагалище сухожилия двумя разрезами на основной фаланге I пальца и лучевую сумку на ладони (вдоль дистальных двух третей линии возвышения большого пальца). Вскрытую синовиальную полость дренируют резиновыми полосками. Больным лучевым тенобурситом следует также вскрыть пространство Н. И. Пирогова лучевым разрезом наложить контрапертуру с локтевой стороны. Для вскрытия гнойного очага у больных тендовагинитом V пальца и локтевым тенобурситом проводят боковые разрезы на основной и средней фалангах V пальца, а также разрез на ладони латеральнее возвышения мышц V пальца до проксимальной трети ладони. Кроме того, на предплечье локтевым разрезом вскрывают пространство Н. И.. Пирогова и накладывают контрапертуру с лучевой стороны. Все разрезы дренируют. 105.Топография ягодичной области. Распространение гнойных затёков из подфасциального клетчаточного пространства ягодичной области. Вскрытие подфасциальной флегмоны ягодичной области Ягодичная область: Границы: - сверху – подвздошный гребень - снизу – ягодичная складка - внутренняя – срединная линия крестца и копчика - наружная – линия, проведенная от передней верхней подвздошной ости до верхушки большого вертела бедренной кости Слои: 1) Кожа – толстая, имеет много сальных желез, связана с поверхностной и собственной фасцией перемычками 2) ПЖК – ячеистая, связана с ПЖК поясничной области 3) Поверхностная фасция – не выражена. Верхние, средние и нижние нервы ягодиц. 4) Собственная фасция – плотная, образует футляры для мышц - вверху и медиально – к гребню подвздошой кости и крестцу - внизу – переходит в широкую фасцию бедра 5) Мышцы (3 слоя): между слоями жировая клетчатка 1. Поверхностный слой → Большая ягодичная мышца 2. Средний слой → Средняя ягодичная → Грушевидная → Внутренняя запирательная → Верхняя и нижняя близнецовые → Квадратная мышцы бедра 3. Глубокий слой → Малая ягодичная → Наружная запирательная мышца СНП: Грушевидная мышца, проходя через большое седалищное отверстие разделяет его на над- и подгрушевидное отверстия 1. Надгрушевидное отверстие → Верхний ягодичный СНП 2. Подгрушевидное отверстие → Нижний ягодичный СНП → Седалищный нерв → Задний кожный нерв бедра → Внутренние половые сосуды и половой нерв – через малое седалищное отверстие вновь проникают в таз и идут в фасциальном канале в клетчатке седалищно-прямокишечной ямки Проекция СНП: 1) Верхняя ягодичная артерия – граница верхней и средней третей линии от верхней задней подвздошной ости к верхушке большого вертела 2) Нижняя ягодичная артерия – книзу и кнаружи от середины линии от верхней задней подвздошной ости к внутреннему краю седалищного бугра 3) Седалищный нерв – вертикаль через середину расстояния между большим вертелом и седалищным бугром Клетчаточные пространства: Подъягодичное клетчаточное пространство – между большой ягодичной мышцей и мышцами среднего слоя Сообщения (через которые происходят распространения гнойных затеков): 1) 2) 3) 4) через над- и подгрушевидное отверстия – с полостью малого таза через малое седалищное отверстие – с седалищно- анальной ямкой по ходу седалищного нерва – с задней областью бедра через щель под проксимальной частью сухожилия большой ягодичной мышцы – с латеральной и передней областями бедра Лимфоотток: Лимфатических узлов нет!!! Лимфа оттекает в паховые лимфоузлы и пристеночные лимфоузлы таза Особенности остановки кровотечения: Из-за большого слоя мышц кровотечение из верхней ягодичной артерии очень трудно остановить, и приходится перевязывать задний ствол внутренней подвздошной артерии или даже саму артерию Вскрытие подфасциальной флегмоны ягодичной области: Флегмоны ягодичной области Поверхностные Глубокие Гной располагается: в подкожной Гной располагается: в клетчатке между клетчатке большой ягодичной мышцей и мускулатурой среднего слоя (средняя ягодичная мышца, грушевидная, внутренняя запирательная, близнечные мышцы и квадратная мышца бедра). !!! В этом глубоком слое, помимо мышц, находятся ягодичные сосуды и нервы. Положение больного на столе — на животе или на здоровом боку Обезболивание — общее. Техника операции (см. рисунок): Флегмоны ягодичной области вскрывают разрезом от задневерхней ости подвздошной кости → до большого вертела бедра в вертикальном направлении (т. е. по наружному краю ягодичной области) Рассекают кожу→подкожную клетчатку→плотную ягодичную фасцию→пересекают пучки большой ягодичной мышцы → тупо проникают в глубже лежащие слои (где и находится скопление гноя, которое обязательно дренируется) При более тяжелых и распространенных флегмонах ягодичной области дополнительно проводят еще два разреза→ раскрывают гнойные карманы При множественных и обширных затеках требуется широкое раскрытие всех глубоких слоев ягодичной области- разрез Радзиевского. С помощью большого полулунного разреза, обращенного выпуклостью кнаружи, вся большая ягодичная мышца отсекается в своей наружной части, ее тупо отделяют от глубже лежащих слоев и образовавшийся лоскут откидывают в сторону. 1—флегмона переднего фасциального пространства 2—флегмона внутреннего фасциального пространства 3 — флегмона ягодичной области 4 — флегмона заднего фасциального пространства 106.Топография тазобедренного сустава. Пути распространения гнойной инфекции из полости сустава Образован: головка бедренной кости и вертлужная впадина тазовой кости ! большая часть шейки оказывается лежащей в полости сустава Внутрисуставные связки: → связка головки бедренной кости (проходит артерия (ветвь запирательной артерии), кровоснабжающая головку бедренной кости) от краев вырезки вертлужной впадины и поперечной св. вертлужной впадины → прикрепляется верхушкой к ямке головки бедренной кости → поперечная связка вертлужной впадины Внесуставные связки: Три связки отходят от трех костей таза: подвздошной, лобковой и седалищной и прикрепляются на бедренной кости. → Подвздошно-бедренная связка (спереди сустава) от нижней передней подвздошной ости → к межвертельной линии → Лобково-бедренная связка (кнутри от предыдущей, вплетается в круговую зону) от подвздошно-лобкового возвышения и нижнец горизонтальной ветви лобковой кости → к малому вертелу → Седалищно-бедренная связка (укрепляет медиальную часть) от края вертлужной впадины в области седалищной кости → к переднему краю большого вертела → Круговая зона имеет вид круговых волокон, заложенных в глубоких слоях суставной сумки Слабые места капсулы - участки, где края внесуставных связок тазобедренного сустава не смыкаются • Переднее – между подвздошно-бедренной и лобково-бедренной связками затек распространяется: 1)по задней поверхности подвздошно-поясничной мышцы → через мышечную лакуну → по крылу подвздошной кости и боковой поверхности позвоночника→ в поясничную область →дистально к малому вертелу 2) из-под внутреннего края подвздошно-поясничной мышцы→ между лобковой костью и гребенчатой мышцей → в медиальное ложе бедра !!! самое опасное – затек по ходу бедренных сосудов по передней борозде бедра → в приводящий канал • Задненижнее – под нижним краем седалищно-бедренной связки затек распространяется: 1) по фасциальному футляру наружной запирательной мышцы → в медиальное фасциальное ложе бедра (в котором находятся приводящие мышцы) →запирательный канал → полость малого таза 2) кзади → щель между нижней близнецовой и квадратной мышцами бедра → под большую ягодичную мышцу !!! Значение слабых мест: при гнойном воспалении тазобедренного сустава (коксит) околосуставные гнойные затеки прорываются через слабые места капсулы и распространяются по фасциальным футлярам прилежащих мышц. Коллатеральное кровообращение в области тазобедренного сустава: * широкая сеть анастомозов, в результате чего может компенсироваться нарушение кровотока по наружной подвздошной и бедренной артериям - анастомоз между поясничной артерией и глубокой артерией, огибающей подвздошную кость (компенсирует нарушения на участке от бифуркации аорты до наружной подвздошной артерии) - анастомоз между ягодичными артериями и восходящими ветвями латеральной и медиальной артерий, огибающих бедренную кость - анастомоз запирательной артерии с и медиальной артерией, огибающей бедренную кость Пункция тазобедренного сустава → Боковой подход: иглу вводят непосредственно над большим вертелом перпендикулярно к оси конечности до упора в шейку бедренной кости. → Передний поход: спереди вкол иглы осуществляют на 1,5-2,0 см ниже паховой связки и на 1,5-2,0 см кнаружи от проекции бедренной артерии. Иглу ведут перпендикулярно поверхности кожи вглубь до упора в шейку бедренной кости 107.Топография бедренного треугольника. Обнажение бедренной артерии и бедренной вены под паховой связкой Бедренный треугольник – треугольник Скарпы: Границы: • • • • латерально — портняжная мышца медиально — длинная приводящая мышца вершина — пересечение этих мышц основание — паховая связка Дно бедренного треугольника - подвздошно-гребенчатая ямка, образованная подвздошно-поясничной и гребенчатой мышцы 1) Кожа в области бедренного треугольника тонкая, нежная, подвижная. 2) В подкожной клетчатке находятся кровеносные сосуды, лимфатические узлы и кожные нервы. 1) кровеносные сосуды: - поверхностная надчревная артерия → идет в подкожной клетчатке передней брюшной стенки. - поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость от подкожной щели → к верхней передней подвздошной ости - наружные половые артерии → в область промежности 2) кожные нервы: - бедренная ветвь бедренно-полового нерва→ иннервирующая кожу под медиальной частью паховой связки. - латеральный кожный нерв бедра- вблизи верхней передней подвздошной ости проходит - кожная ветвь запирательного нерва→ доходит по внутренней поверхности бедра до уровня надколенника 3) лимфатические узлы - поверхностные верхнелатеральные и верхнемедиальные паховые лимфатические узлы лимфа от: *передней брюшной стенки ниже пупочной горизонтали *наружных половых органов, кожи анального треугольника промежности *дна матки *поясничной и ягодичной областей - нижние поверхностные паховые лимфатические узлы лимфа от: кожи нижней конечности. Отводящие сосуды поверхностных лимфатических узлов бедренного треугольника идут к глубоким паховым узлам 3) Широкая фасция - отдает три межмышечные перегородки: наружную, внутреннюю и заднюю, которые разделяют все подфасциальное пространство бедра на три фасциальных ложа: 1) переднее, содержащее мышцы — разгибатели голени 2) заднее — сгибатели 3) медиальное ложе, в котором находятся приводящие мышцы бедра. 4) Клетчаточное пространство содержит бедренные артерию и вену Бедренные артерия и вена входят в бедренный треугольник из сосудистой лакуны кнутри от середины паховой связки. Далее они располагаются по биссектрисе бедренного треугольника до его вершины. Бедренные сосуды окружены плотным фасциальным влагалищем, переходящим на их ветви. 5) В глубоком слое бедренного треугольника располагаются две мышцы: - кнаружи лежит подвздошно-поясничная м. (прикрепляющаяся к малому вертелу) - кнутри — гребенчатая м. (на ней в сосудистой лакуне проходят бедренные сосуды: артерия — снаружи, вена — снутри) Сосуды и нервы бедренного треугольника: Бедренные артерия и вена входят в бедренный треугольник из сосудистой лакуны кнутри от середины паховой связки. Далее они располагаются по биссектрисе бедренного треугольника до его вершины. Бедренные сосуды окружены плотным фасциальным влагалищем, переходящим на их ветви. 1. Бедренная артерия— непосредственное продолжение наружной подвздошной артерии 2. Бедренная вена лежит медиально от артерии, под решетчатой фасцией, где в нее впадают большая подкожная вена и одноименные вены поверхностных артерий. Книзу вена постепенно перемещается кзади от артерии. 3. Глубокая артерия бедра — отходит от бедренной артерии. Одноименная вена всегда находится кнутри от глубокой артерии бедра. Две главные ветви: • медиальная артерия, огибающая бедренную кость У внутреннего края подвздошно-поясничной мышцы делится на: ▪ поверхностную ветвь — продолжается в поперечном направлении к тонкой мышце ▪ глубокую ветвь — проникает в щель между гребенчатой и наружной запирательной мышцами, делится на две ветви: o восходящую — направляется в ягодичную область по ходу наружной запирательной мышцы (→ анастомоз с ягодичными артериями) o нисходящую — появляется в задней области бедра в промежутке между наружной запирательной и малой приводящей мышцами (→анастомозирует с ветвями запирательной артерии) • латеральная артерия, огибающая бедренную кость делится на: ▪ восходящую ветвь проходит между портняжной и прямой мышцами → направляется кверху → в ягодичную область( → анастомоз с верхней ягодичной артерией) ▪ нисходящую ветвь книзу → между прямой мышцей бедра и четырехглавой → к артериальной сети коленного сустава (→ анастомоз с ветвями подколенной артерии) 4. Бедренный нерв выходит из мышечной лакуны и в бедренном треугольнике лежит кнаружи от сосудов. Отделен от сосудов фасцией подвздошно-поясничной мышцы. • Глубокие ветви — иннервируют головки четырехглавой мышцы и гребенчатую мышцу. • Поверхностные ветви — прободают широкую фасцию через футляр портняжной мышцы и идут к коже. Бедренные сосуды сопровождает лишь одна, самая длинная ветвь бедренного нерва - подкожный нерв Сообщения клетчатки бедренного треугольника: 1) по ходу бедренных сосудов (через сосудистую лакуну) — с подбрюшинным этажом таза 2) по ходу поверхностных ветвей бедренных сосудов (через отверстия в решетчатой фасции, заполняющей hiatus saphenus) — с подкожной клетчаткой области бедренного треугольника 3) по ходу латеральной артерии, огибающей бедренную кость — с ягодичной областью 4) по ходу медиальной артерии, огибающей бедренную кость — с ложем приводящих мышц 5) по ходу бедренных сосудов — с приводящим каналом 6) по ходу перфорирующих ветвей глубокой артерии бедра — с задним фасциальным ложем бедра Обнажение бедренной артерии и бедренного нерва под паховой связкой: Положение больного на спине со слегка отведенной и согнутой в коленном суставе конечностью. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 — 10 см начинают на 2 см выше середины паховой связки и далее ведут по проекционной линии (линия Кена), идущей от середины паховой связки к приводящему бугорку внутреннего надмыщелка бедра. По желобоватому зонду, введенному через подкожную щель, рассекают поверхностный листок широкой фасции. Наиболее медиально располагается вена, латеральнее артерия и наиболее латерально — бедренный нерв (ВАН) 108.Топография бедренного канала. Бедренная грыжа. Бедренные и паховые способы операций при бедренных грыжах (Бассини,Руджи,Райх) Бедренный канал В норме отсутствует. Располагается между поверхностным и глубоким листками широкой фасции Стенки бедренного канала: передняя — поверхностный листок широкой фасции между паховой связкой и верхним рогом подкожной щели латеральная — бедренная вена задняя — глубокий листок широкой фасции, или подвздошно-гребенчатая фасция Два отверстия: • Поверхностное — подкожная щель • Глубокое — бедренное кольцо границы: o спереди — паховая связка o сзади — гребенчатая связка, или связка Купер, располагающаяся на гребне лобковой кости o медиально — лакунарная связка o латерально — бедренная вена В пределах бедренного кольца располагается глубокий паховый лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера Бедренная грыжа- выхождение внутренностей живота через бедренный канал. при ↑ внутрибрюшного р →чаще всего петля тонкой кишки выдавливает париетальную брюшину → далее поперечную фасцию → в область бедренного кольца→ оказывается в пределах бедренного канала → через поверхностное кольцо → выходит в подкожную клетчатку Операции при бедренной грыже Способы закрытия грыжевых ворот: 1) со стороны бедра – Бассини 2) со стороны пахового канала – Руджи, Парлавеччио Способ Бассини → Подшивают паховую связку к гребенчатой связке. Таким образом, закрывается бедренное кольцо. → Второй ряд швов накладывают на полулунный край подкожной щели и гребенчатую фасцию. Недостатки: паховая связка смещается книзу и тем самым увеличивается паховый промежуток, что создает условия образования паховых грыж. Способ Руджи → Грыжевой мешок извлекают в предбрюшинную клетчатку и обрабатывают. → Подшивают паховую связку к гребенчатой связке, закрывая бедренное кольцо. → Паховый канал восстанавливают, сшивая вначале поперечную фасцию, а затем – края апоневроза наружной косой мышцы живота. Недостатки: те же, что и при способе Бассини. Способ Парлавеччио → Отличается от способа Руджи тем, что после подшивания паховой связки к гребенчатой производится пластика задней стенки пахового канала путем подшивания свободных краев внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. → В последующем выполняется пластика передней стенки пахового канала путем создания дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота. Преимущества: ликвидируется возможность возникновения паховых грыж. 109.Топография сосудов и нервов бедренного треугольника. Обнажение бедренной артерии в бедренном треугольнике. СМ БИЛЕТ 107 - Топография бедренного треугольника Сосуды и нервы бедренного треугольника: Бедренные артерия и вена входят в бедренный треугольник из сосудистой лакуны кнутри от середины паховой связки. Далее они располагаются по биссектрисе бедренного треугольника до его вершины. Бедренные сосуды окружены плотным фасциальным влагалищем, переходящим на их ветви. 1. Бедренная артерия— непосредственное продолжение наружной подвздошной артерии 2. Бедренная вена лежит медиально от артерии, под решетчатой фасцией, где в нее впадают большая подкожная вена и одноименные вены поверхностных артерий. Книзу вена постепенно перемещается кзади от артерии. 3. Глубокая артерия бедра — отходит от бедренной артерии. Одноименная вена всегда находится кнутри от глубокой артерии бедра. Две главные ветви: • медиальная артерия, огибающая бедренную кость У внутреннего края подвздошно-поясничной мышцы делится на: ▪ поверхностную ветвь — продолжается в поперечном направлении к тонкой мышце ▪ глубокую ветвь — проникает в щель между гребенчатой и наружной запирательной мышцами, делится на две ветви: o восходящую — направляется в ягодичную область по ходу наружной запирательной мышцы (→ анастомоз с ягодичными артериями) o нисходящую — появляется в задней области бедра в промежутке между наружной запирательной и малой приводящей мышцами (→анастомозирует с ветвями запирательной артерии) • латеральная артерия, огибающая бедренную кость делится на: ▪ восходящую ветвь проходит между портняжной и прямой мышцами → направляется кверху → в ягодичную область( → анастомоз с верхней ягодичной артерией) ▪ нисходящую ветвь книзу → между прямой мышцей бедра и четырехглавой → к артериальной сети коленного сустава (→ анастомоз с ветвями подколенной артерии) 4. Бедренный нерв выходит из мышечной лакуны и в бедренном треугольнике лежит кнаружи от сосудов. Отделен от сосудов фасцией подвздошно-поясничной мышцы. • Глубокие ветви — иннервируют головки четырехглавой мышцы и гребенчатую мышцу. • Поверхностные ветви — прободают широкую фасцию через футляр портняжной мышцы и идут к коже. Бедренные сосуды сопровождает лишь одна, самая длинная ветвь бедренного нерва - подкожный нерв Обнажение бедренной артерии в бедренном треугольнике: Положение больного на спине, конечность слегка отведена и согнута в колене. Разрез кожи, ПЖК и поверхностной фасции производят по проекционной линии (линия Кена) – идущей от середины паховой связки к приводящему бугорку внутреннего надмыщелка бедра – на 4 — 5 см ниже паховой связки. Вскрывают фасциальный футляр портняжной мышцы и оттягивают ее кнаружи; обнажают глубокий листок ее футляра, сращенный и с влагалищем сосудисто-нервного пучка. Вскрыв влагалище сосудисто-нервного пучка, подкожный нерв отделяют от передней стенки артерии. Бедренную артерию изолируют от одноименной вены. 110.Топография запирательного канала. Распространение гнойных затёков по фасциальноклетчаточным образованиям. Дренирование клетчаточного пространства малого таза по Буяльскому-Мак-Уортеру. Запирательный канал (длина 2-3 см) - борозда на нижней поверхности лобковой кости границы: • вверху — горизонтальная ветвь лонной кости • внизу — запирательные перепонка и мышцы содержимое: (расположение: медиально → латерально - ВАН) - запирательные Вена -запирательная Артерия (→ анастомозирует с медиальной артерией, огибающей бедренную кость и с нижней ягодичной артерией) -запирательный Нерв → иннервация приводящей и тонкой мышц + кожу медиальной поверхности бедра глубокое(тазовое) отверстие – обращено в предпузырное клетчаточное пространство малого таза наружное отверстие – располагается у верхнего края наружной запирательной мышцы (прикрыто гребенчатой мышцей, для доступа к запирательному каналу гребенчатую м. нужно рассекать) Распространение гнойных затеков по фасциально-клетчаточным образованиям: 1. В предпузырное клетчаточное пространство малого таза черех глубокое (тазовое) отверстие запирательного канала. 2. В ягодичеую область по ходу восходящей ветви медиальной артерии, огибающей бедренную кость. 3. В заднюю область бедра по ходу нисходящей ветви медиальной артерии, огибающей бедренную кость. Дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому—МакУортеру: Больного укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленных суставах конечностями. Разрез длиной 8 — 9 см по внутренней поверхности бедра над возвышением тонкой и длинной приводящей мышц, отступя на 3 — 4 см от бедренно-промежностной складки. Пересекают короткую приводящую мышцу бедра и обнажают наружную запирательную мышцу. Проникают в околопузырную клетчатку. Через разрезы вводят дренажные трубки. Раны послойно зашивают до дренажа. 111.Топография медиального ложа бедра. Приводящий канал. Шов сосуда по Каррелю-Морозовой. *Непосредственная информация про медиальное ложе выделена серым цветом, но, к сожалению, нужно еще все нижеперечисленное сказать ((( ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА Границы: • верхняя — линия, соединяющая переднюю верхнюю подвздошнуюость и лобковый бугорок (проекция паховой связки) • латеральная — линия, проведенная от этой ости к латеральному надмыщелку бедра • медиальная — линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра • нижняя — поперечная линия, проведенная на 6 см вышенадколенника Проекции: • Паховая (пупартова) связка [lig. inguinale] — линия, соединяющая переднюю верхнюю подвздошную ость и лобковый бугорок • Бедренная артерия [a. femoralis] — линия, проведенная от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра при слегка согнутой в коленном суставе и отведенной кнаружи конечности (линия Кена). • Бедренная вена — кнутри от артерии, а бедренный нерв — кнаружи от нее. • Выход передних кожных нервов бедра — линия, соответствующей направлению портняжной мышцы Слои: 1. Кожа 2. ПЖК Поверхностная фасция образует влагалища для поверхностных сосудови нервов (исключение из правила, как и в ПЖК передней брюшной стенки) Поверхностные артерии выходят из-под собственной фасции через решетчатую фасцию [fascia cribrosa] в области подкожной щели [hiatus saphenus]: o Поверхностная надчревная артерия [a. epigastrica superficialis] — идет до середины проекции паховой связки и затем в ПЖК передней брюшной стенки к пупку. o Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость [a. circumflexa ilium superficialis] — от подкожной щели к верхней передней подвздошной ости параллельно паховой связке. o Поверхностная наружная половая артерия [a. pudenda externa superficialis] идет кнутри, в область промежности. o Одноименные вены участвуют в образовании анастомозов. o Большая подкожная вена ноги [v. saphena magna] — поднимается от вершины бедренного треугольника до hiatus saphenus, где перегибается у нижнего рога, уходит в подфасциальную клетчатку и впадает в бедренную вену. Подкожная вена служит хорошим ориентиром для определения hiatus saphenus, которая является поверхностным кольцом бедренного канала и через которую выходят поверхностные артерии. o Бедренная ветвь бедренно-полового нерва [r. femoralis n. genitofemoralis] разветвляется под медиальной частью паховой связки, иннервирует кожу. o Ниже верхней передней подвздошной ости в подкожной клетчатке проходит латеральный кожный нерв бедра [n. cutaneus femoris lateralis]. o Кожная ветвь запирательного нерва [r. cutaneus n. obturatorii] доходит повнутренней поверхности бедра до уровня надколенника. Иногда в области коленного сустава могут возникать боли, не связанные с заболеванием сустава. Они объясняются раздражением запирательного нерва в полости малого таза при воспалительных процессах матки или ее придатков, так как нерв располагается рядом с ними. Три группы поверхностных паховых лимфатических узлов (ЛУ): 1. нижние – по проекции бедренной артерии; лимфа оттекает от кожи нижней конечности; 2. верхнемедиальные по проекционной линии паховой связки 3. верхнелатеральные Верхнемедиальные и верхнелатеральные ЛУ собирают лимфу от передней брюшной стенки ниже пупка, от наружных половых органов, кожи анального треугольника промежности, от дна матки (по ходу кровеносных сосудов круглой связки матки), поясничной и ягодичной областей. Далее лимфа оттекает к глубоким паховым узлам, лежащим вдоль бедренной артерии под собственной фасцией, затем в наружные подвздошные ЛУ. 3. Широкая фасция [fascia lata] — вверху сращена с паховой связкой, сзади продолжается в ягодичную фасцию. На наружной поверхности бедра уплотняется и образует подвздошно- большеберцовый тракт [tractus iliotibialis]. В области бедренного треугольника у внутреннего края портняжной мышцы широкая фасция разделяется на две пластинки: - Поверхностная пластинка имеет название «решетчатая фасция» [fascia cribrosa]. В ней имеется отверстие: подкожная щель [hiatus saphenus], через которую из подкожной клетчатки в подфасциальное пространство проходит большаяподкожная вена ноги [v. saphena magna]. В hiatus saphenus выделяют наружный серповидный край [margo falciformis]и его верхний и нижний рога [cornua superius et inferius]. - Глубокая пластинка широкой фасции идет кнутри от портняжной мышцы позади бедренных сосудов и соединяется с фасциями подвздошнопоясничной и гребенчатой мышц. Под названием fascia iliopectinea глубокая пластинка доходит до длинной приводящей мышцы, где вновь соединяется с поверхностным листком широкой фасции. Между поверхностным и глубоким листками широкой фасции располагается бедренный канал (только при грыже). Широкая фасция образует изолированные футляры для мышц поверхностногослоя: • • • • мышца, напрягающая широкую фасцию бедра [m. tensor fasciae latae], портняжная мышца [m. sartorius] длинная приводящая мышца [m. adductor longus] тонкая мышца [m. gracilis] Межмышечные перегородки разделяют все подфасциальное пространство бедра на три фасциальных ложа: 1. Переднее фасциальное ложе бедра [compartimentum femoris anterius] Содержимое: - подвздошно-поясничная мышца, гребенчатая мышца – образуют дно бедренного треугольника, которое также называют подвздошно- гребенчатой ямкой [fossa iliopectinea] - мышцы-разгибатели голени: напрягатель широкой фасции бедра, портняжная мышца и четырехглавая мышца бедра (их иннервирует бедренный нерв) 2. Медиальное фасциальное ложе бедра [compartimentum femoris mediale] Содержимое: - приводящие мышцы бедра: тонкая мышца, короткая, длинная и большая приводящие мышцы (иннервируются запирательным нервом) 3. Заднее фасциальное ложе бедра [compartimentum femoris posterius] Содержимое: мышцы-сгибатели (полуперепочатая, полусухожильная,двуглавая мышцы) 4. Подфасциальный слой Мышечная и сосудистая лакуны [lacuna musculorum et lacuna vasorum] — пространства между паховой связкой и тазовой костью, разделенныеподвздошно-гребенчатой дугой [arcus iliopectineus]. Содержимое: Мышечная лакуна — подвздошно-поясничная мышца, бедренный нерв, наружный кожный нерв бедра; Сосудистая лакуна — бедренная артерия и вена, бедренная ветвь бедренно- полового нерва, глубокий паховый лимфатический узел Пирогова- Розенмюллера. Бедренная артерия может быть прижата здесь к кости для временной остановки кровотечения при ее повреждении. Приводящий канал [canalis aaductorius] или Гунтеров канал Является продолжением передней борозды бедра на границе средней и нижнейтрети Стенки: • • • медиальная — большая приводящая мышца латеральная — медиальная широкая мышца бедра передняя — фиброзная пластинка, натянутая между этими мышцами [septum intermusculare vastoadductoria] Три отверстия: • • • верхнее — входят бедренные вена, артерия, подкожный нерв [n. saphenus] нижнее — открывается в подколенную ямку; выходят: подколенные артерия и вена переднее (в septum intermusculare vastoadductoria) — выходят в клетчатку под портняжной мышцей нисходящие коленные артерия и вена [a. et v. descendens genus] и подкожный нерв Сообщения: 1) проксимально — с пространством бедренного треугольника 2) дистально — с подколенной ямкой 3) по ходу нисходящих коленных сосудов и бедренного нерва — с ПЖК намедиальной поверхности коленного сустава и голени Циркулярный обвивной шов по Каррелю Показания: обширные повреждения сосуда вплоть до полного пересечения его. Техника: 1. Выделяют ствол артерии, не повреждая адвентиции, и боковые ветви. 2. Накладывают сосудистые зажимы выше и ниже места будущего шва. 3. Сшиваемые концы после иссечения поврежденных участков соединяют тремя П-образными швами-держалками, при растягивании которых соединяемые края сосуда выворачиваются. 4. Перед завязыванием последнего стежка слегка приоткрывают дистально наложенный сосудистый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух. 5. Завязав последний узел, полностью открывают дистальный сосудистый зажим, кровоточащие участки сосудистого шва прижимают тампоном на несколько минут и кровотечение останавливается. Циркулярный шов по Морозовой Техника та же, что и при описанной выше операции. Отличие в том, что накладывают два шва-держалки, отводя роль третьей держалки лигатуре, которой начинают сшивать первую грань окружности сосуда. 112.Топография седалищного нерва в ягодичной области и задней области бедра. Первичная хирургическая обработка ран конечностей. Седалищный нерв, n. ischiadicus Седалищный нерв — линия, проведенной от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине линии, соединяющей надмыщелки бедренной кости. Топография седалищного нерва в ягодичной области: - занимает в подгрушевидном отверстии наиболее латеральное положение. - вдоль его внутреннего края идут задний кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris posterior, и артерия, сопровождающая седалищный нерв, a. comitans n. ischiadici, отходящая от нижней ягодичной артерии. Топография седалищного нерва в задней области бедра: седалищный нерв [n. ischiadicus] - в верхней трети бедра: лежит под широкой фасцией (его можно найти в углу между нижним краем большой ягодичной мышцы и наружным краем двуглавой мышцы бедра) - в средней трети бедра: прикрыт длинной головкой двуглавой мышцыбедра - в нижней трети бедра: проходит медиально от длинной головки двуглавой мышцы бедра и делится на два крупных ствола: o большеберцовый нерв [n. tibialis] o общий малоберцовый нерв [n. fibularis (peroneus) communis] В подколенную ямку, fossa poplitea, нерв вступает у ее верхнего угла. Здесь, а нередко и выше седалищный нерв делится на два крупных ствола — большеберцовый нерв, n. tibialis, и общий малоберцовый нерв, n. peroneus communis. Первичная хирургическая обработка ран конечностей 1. Обработка ран производится только антисептиками. 2. При первичной хирургической обработке раны иссечение ее краев в пределах здоровых тканей сочетают с рассечением. 3. Раневой канал на всем протяжении подвергается обработке и ревизии. 4. При сочетанных ранениях, когда повреждаются сосуды, нервы, кости, первичную хирургическую обработку раны производят в определенной последовательности. 5. После иссечения нежизнеспособных тканей останавливают кровотечение. 6. При оскольчатом переломе костей удаляют свободные, потерявшие связь с надкостницей осколки и производят остеосинтез, затем сшивают сухожилия мышц. 7. Первичный шов нерва в ране накладывают, если есть возможность создать для нерва ложе из неповрежденных тканей. 8. После первичной хирургической обработки рану послойно зашивают, конечность иммобилизуют на сроки, необходимые для консолидации кости, регенерации нерва или прочного срастания сухожилий. Проще говоря: 113.Топография седалищного нерва в ягодичной области и задней области бедра. Обнажение седалищного нерва в ягодичной области. См билет 115 – Топография седалищного нерва в ягодичной области и задней области бедра – Обнажение седалищного нерва в ягодичной области 1. Положение больного на животе или на здоровом боку. 2. Разрез кожи, ПЖК и поверхностной фасции начинают кзади от передней верхней подвздошной ости и проводят книзу впереди большого вертела, затем разрез переводят кзади на бедро по ягодичной складке. 3. Надсекают собственную фасцию и сухожилие большой ягодичной мышцы над большим вертелом, ведут разрез через верхний и нижний края большой ягодичной мышцы; кожно-мышечный лоскут отворачивают кнутри и обнажают мышцы среднего слоя ягодичной области. 4. Ствол седалищного нерва выделяют в клетчатке на квадратной мышце бедра. 114.Топография седалищного нерва в ягодичной области и задней области бедра. Шов нерва. Шов сухожилия. Топография седалищного нерва в ягодичной области и задней области бедра – см билет 115 Шов нерва Первичный шов нерва применяется во время первичной обработки раны и состоит в сшивании иссеченных концов поврежденного нерва конечности. 1. Концы поврежденного нерва отсекают острым скальпелем или лезвием безопасной бритвы одним движением. 2. Тонкой иглой и тонким шелком на 2—4 мм от конца нерва его наружную оболочку (эпиневрий), захваченную глазным пинцетом, прошивают сначала на одном, а затем на другом конце. 3. Концы нити связывают одним узлом и берут на зажим. 4. Затем хирург и его помощник одновременно, потягивая нити, сближают концы нерва, причем оставляют между ними расстояние 1—2 мм и завязывают узлы. 5. После шва нерва конечность фиксируют в приданном ей положении гипсовой повязкой в течение 3— 4 нед. Шов сухожилий В зависимости от сроков оперативного вмешательства различают первичный, вторичный ранний и вторичный поздний сухожильные швы. 1. Первичный шов нельзя накладывать в сильно загрязненной ране и при большом дефекте сухожилия. 2. Вторичный ранний сухожильный шов накладывают при заживлении раны первичным натяжением через 2—3 нед после травмы. 3. Вторичный поздний сухожильный шов накладывают после заживления раны вторичным натяжением. При этом в большинстве случаев в отдаленные сроки производят тенопластику другим сухожилием или лоскутом фасции. По ходу операции во избежание высыхания сухожилия периодически орошают изотоническим раствором хлорида натрия. 115.Топография коленного сустава. Распространение гнойных затёков из полости сустава. Пункция и артротомия сустава. Коленный сустав Образован: мыщелки надколенника бедренной и большеберцовой костей и суставной поверхностью Внутрисуставные хрящи: o медиальный и латеральный мениски (амортизаторы сустава) Внутрисуставные связки: o Передняя и задняя крестообразный связки o Задняя крестообразная связка Их задняя поверхность не имеет синовиального покрова, из-за этого полость коленного сустава подразделяется на медиальный и латеральный отделы, которые впереди связок широко сообщаются между собой. Внесуставные связки: o связка надколенника (спереди) o малоберцовая и большеберцовая коллатеральные связки (по бокам) o косая и дугообразная подколенные связки (сзади) Суставная капсула прикрепляется на передней поверхности бедра на 5 см выше суставного хряща, по бокам – ниже надмыщелков, затем - по хрящевому краю надколенника, на большеберцовой кости – по краю суставного хряща. Снаружи от капсулы коленного сустава залегает ряд синовиальных сумок, некоторые из них сообщаются с суставом: Завороты коленного сустава: В местах перехода синовиальной оболочки с костей в капсулу образуются 13заворотов: o Передние верхние — 3 заворота (медиальный и латеральный и междуними передний) o Передние нижние — 2 заворота (латеральный и медиальный) o Задние — 2 верхних (латеральный и медиальный) и 2 нижних(латеральный и медиальный) o Боковые — 4 заворота (верхние и нижние латеральные и медиальные) Завороты имеют большое практическое значение. Увеличивая полость сустава,они являются местами скоплений патологических жидкостей (гной, кровь). В распространении затеков при гнойном воспалении коленного сустава (гонит) имеют значение синовиальные сумки коленного сустава, расположенные на его передней и задней сторонах и сообщающиеся с полостью сустава. o Спереди — bursa suprapatellaris, которая в 85 % случаев сообщается с верхним передним заворотом. o Сзади снаружи имеется подколенное углубление, recessus subpopliteus, — синовиальная сумка, отделяющая m. popliteus от капсулы коленного сустава. Она постоянно сообщается с полостью коленного сустава и примерно в 20 % случаев — с полостью межберцового сустава, соединяя их. o Сзади и снутри расположены две сумки, отделяющие капсулу сустава от медиальной головки икроножной мышцы (bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis) и от сухожилия полуперепончатой мышцы (bursa m. semimembranosi). Обе они сообщаются с полостью коленного сустава в 50 % случаев. Парапателлярная артротомия: Артротомия При поражении передних отделов коленного сустава. o Разрез кожи и мягких тканей начинают выше на 2 – 3 см бокового края надколенника, проводят параллельно ему и заканчивают на уровне бугристости большеберцовой кости. o Капсулу сустава захватывают пинцетом и рассекают по зонду или ножницами, приподнимая последнюю на бранше инструмента. При таком разрезе вскрываются вскрываются передне – верхние и передне – нижние завороты сустава. Паракондилярная артротомия коленного сустава (по Корневу): o Разрез начинается по боковой поверхности коленного сустава, выше надмыщелка бедра ведется вертикально вниз и внизу поворачивает к бугристости большеберцовой кости (в виде клюшки). Данной операцией вскрывают боковые завороты сустава, но при этом пересекаются баковые связки коленного сустава. Передне – задняя артротомия (по Войно – Ясенецкому): o Выполняют парапателлярный разрез, через который в полость сустава вводится корнцанг, выпячивающий заднюю стенку сустава в подколенной ямке. o На месте выпячивания вертикальным разрезом рассекают мягкие ткани и корнцангом проводят дренажи в задне – переднем направлении. Опасность таких операций связана с возможным ранением общего малоберцового нерва. 116. Топография передней области колена, коленного сустава. Распространение гнойных затёков из полости сустава. Артротомия коленного сустава. СМ билет 115 – Топография коленного сустава Передняя область колена Границы: верхняя нижняя боковые Циркулярная линия, проведённая на 6 см выше надколенника Круговая линия на уровне tuberositas tibiae Вертикальные линии, проведённые через задние края мыщелков бедра Внешние ориентиры: надколенник кверху Сухожилие четырёхглавой мышцы бедра книзу Надколенная связка латеральнее Головка малоберцовой кости, к которой прикрепл m. Biceps femoris Слои: Кожа Плотная подвижная ПЖК Ветви кожных сосудов и нервов Поверхностная Синовиальная сумка фасция Сосудистая сеть надколенника Густая Важная роль в развитии коллатерального кровообращения при артериальная нарушении кровотока по бедренной или подколенной артерии. сеть Распространение гнойных затёков из полости сустава В распространении затеков при гнойном воспалении коленного сустава (гонит) имеют значение синовиальные сумки коленного сустава, расположенные на его передней и задней сторонах и сообщающиеся с полостью сустава. Спереди — bursa suprapatellaris, которая в 85 % случаев сообщается с верхним передним заворотом. Сзади снаружи имеется подколенное углубление, recessus subpopliteus, — синовиальная сумка, отделяющая m. popliteus от капсулы коленного сустава. Она постоянно сообщается с полостью коленного сустава и примерно в 20 % случаев — с полостью межберцового сустава, соединяя их. Сзади и снутри расположены две сумки, отделяющие капсулу сустава от медиальной головки икроножной мышцы (bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis) и от сухожилия полуперепончатой мышцы (bursa m. semimembranosi). Обе они сообщаются с полостью коленного сустава в 50 % случаев. Артротомия коленного сустава Парапателлярная артромия: • При поражении передних отделов коленного сустава. • Разрез кожи и мягких тканей начинают выше на 2 -3 см бокового края надколенника, проводят параллельно ему и заканчивают на уровне бугристости большеберцовой кости. • Капсулу сустава захватывают пинцетом и рассекают по зонду или ножницами, приподнимая последнюю на бранше инструмента. • При таком разрезе вскрываются передне-верхние и передне-нижние заворотысустава. Паракондилярная артротомия коленного сустава (по Корневу): • Разрез начинается по боковой поверхности коленного сустава, выше надмыщелка бедра ведется вертикально вниз и внизу поворачивает кбугристости большеберцовой кости (в виде клюшки). • Данной операцией вскрывают боковые завороты сустава, но при этомпересекаются боковые связки коленного сустава. Передне-задняя артротомия (по Войно-Ясенецкому): • Выполняют парапателлярный разрез, через который в полость сустававводится корнцанг, выпячивающий заднюю стенка сустава в подколенной ямке. • На месте выпячивания вертикальным разрезом расскеют мягкие ткани и корцангом проводят дренажи в задне-переднем направлении • Опасность таких операций малоберцового нерва связана с возможным ранением общего 117.Топография коленного сустава. Костно-пластическая ампутация бедра по ГриттиШимановскому. Принцип формирования опорной культи. СМ билет 115 – Топография коленного сустава Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому Принцип формирования опорной культи При ампутации нижней трети бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту к опилу бедренной кости подшивают надколенник I • ДУГООБРАЗНЫЙ разрез на передней поверхности коленного сустава ведут от латерального к медиальному надмыщелку бедра. Начало и конец разреза заходят на 2 см выше надмыщелков, его средняя часть проходит по нижней границе бугристости большеберцовой кости. Выкраивают задний лоскут, равный по длине половине переднего. • рассекают по линии все мягкие ткани • оттягивают кожный край переднего лоскута кверху • рассекают собств. связку надколенника выше бугристости большеберцовой кости • пересекают мышцы, сосуды и нервы задней пов-ти бедра на уровне суст. щели • отворачивают передний лоскут с капсулой коленного сустава, надколенником и его связкой кверху так, чтобы внутренняя хрящевая поверхность надколенника оставалась доступной для обработки. • По Шимановскому спиливают хрящевую поверхность надколенника • По Альбрехту выпиливают на нем шип o В центре надколенника остается пяти-шестигранный шип, по толщине равный просвету костно-мозговой полости бедренной кости II III IV V • разрезают надкостницу и перепиливают бедренную кость непосредственно выше мыщелков бедра • ОБРАБОТКА СОСУДОВ. Ампутации выполняют под жгутом, как правило • до снятия жгута перевязывают сосуды: o артерии 2мя лигатурами, дистальная – прошивная (лигатуру вдевают в иглу и прошивают обе стенки сосуда) o более мелкие сосуды перевязывают с прошиванием окруж. тканей • в заднем лоскуте перевязывают с прошиванием подколенные артерию и вену • ОБРАБОТКА НЕРВОВ. Под эпиневрий 2% раствор новокаина и отсекается лезвием бритвы на 3 см для верхней и 4 -5 см для нижней конечности от плоскости ампутационной раны. Нельзя вытягивать нерв!! • на задней стороне усекают большеберцовый, общий малоберцовый, задний кожный нервы • на внутренней стороне усекают подкожный нерв. • Проводят 3 — 4 кетгутовых шва через надколенник и бедренную кость (шип надколенника вколачивают в костномозговую полость бедра, надколенник прочно удерживают, а узлы завязывают) • Культю послойно зашивают • В углах раны оставляют резиновые выпускники (для дренирования) 118.Топография подколенной ямки. Развитие коллатерального кровообращения при окклюзии подколенной артерии. Шов сосуда по Каррелю-Морозовой. Fossa poplitea имеет форму ромба. Она ограничена: • сверху и медиально — сухожилиями полусухожильной и полуперепончатой мышц • сверху и латерально — сухожилием двуглавой мышцы бедра • снизу и медиально — медиальной головкой икроножной мышцы • снизу и латерально — латеральной головкой икроножной мышцы • дном — подколенная пов-ть бедрен. кости; задн. часть капсулы коленного сустава, укреплен. lig. popliteal obliquum или св. ВинсловаБурже; подколенная мышца Подколенная ямка Слои: 1. Кожа 2. ПЖК o выражена o в толще - конечные ветви заднего кожного нерва бедра (от крестцового сплетения), подколенные лимфатические узлы 3. Подколенная фасция o плотная очень o продолжение широкой фасции СНП: На вершине седалищный нерв большеберцовый n.tibialis общий малоберцовый нерв n.peroneus communis латеральный кожный нерв икры медиальный кожный нерв икры идет вместе с v. saphena parva Основной СНП: 1. Большеберцовый нерв 2. Подколенная вена 3. Подколенная артерия снаружи внутрь и сзади наперед «НЕВА» Подколенная артерия (a.poplitea) занимает самое глубокое (profuodus)положение, поэrому хирургический доступ к a.poplitea осуществляется через Жоберову ямку сверху — край портняжной м. спереди — сухож. бол. привод. м. сзади — сух. полуперепонч., полусух. и тонкой м. снизу — медиал. надмыщ. бедрен. кости От подколенной артерии: 1. a. superior lat. genu v. saphena parva вступает в 2. a. sup. med. genu подколенную вену 3. a. media genus 4. a. inferior lat. genu 5. a. inf. med. genu Rete articulare Коллатеральное кровообращение 1) из бедренной а. — • нисходящая коленная артерия 2) из глубокой бедренной а. (a.circumflexae lat.) — • нисходящая ветвь 3) из подколенной а. — • лат. и мед. верхние коленные артерии • лат. и мед. нижние коленные артерии 4) изперед. большеберцов. а.— • передняя и задняя большеберцовая возвратная артерия При стенозе или окклюзии бедренной артерии на участке между a. рrofunda femoris и a. descendens genus очень большое значение приобретает ramus descendens a. circumflexae femoris lateralis. В области коленного сустава она анастамозирует с суставной сетью. По ней осуществляется кровоток в обход стенозированного участка бедренной артерии. Связь клетчатки подколенной ямки: 1) по ходу седалищного нерва — с задним ложем бедра 2) по ходу бедренных сосудов через приводящий канал — с перед. обл. бедра вплоть до бедрен. 3) по ходу подколенных сосудов и большеберц. нерва — с глубоким прост-вом задн. обл. голени Циркулярный обвивной шов по Каррелю Показания: обширные повреждения сосуда вплоть до полного пересечения его. • Накладывают сосудистые зажимы выше и ниже места будущего шва. • Сшиваемые концы после иссечения поврежденных участков соединяют тремя П-образными швами-держалками, края сосуда выворачиваются, здесь интима плотно прилежит к интиме • • • • • • Участок сосуда между двумя ближайшими держалками сшивают обвивным швом, проводя иглу снаружи внутрь Закончив сшивать одну грань, связывают лигатуру с одним из концов держалки Затем таким же образом сшивают две другие грани. Перед завязыванием последнего стежка слегка приоткрывают дистально наложенный сосудистый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух Циркулярный шов по Морозовой Техника та же, что и при описанной выше операции. Отличие в том, что накладывают два шва-держалки, отводя роль третьей держалки лигатуре, которой начинают сшивать первую грань окружности сосуда. 119.Топография подколенной ямки. Развитие коллатерального кровообращения при окклюзии подколенной артерии. Конусо-круговая ампутация бедра по Пирогову. СМ билет 118 - Топография подколенной ямки. Развитие коллатерального кровообращения при окклюзии подколенной артерии I II III IV V Конусо-круговая ампутация бедра по Пирогову. o 1ый момент – рассекают кожу, ПЖК, широкую фасцию o 2ой момент – кожу оттягивают проксимально и по ее краю рассекают мышцы до кости o 3ий момент – их оттягивают и пересекают обнажившиеся глубокие мышцы o По краю оттянувшихся мышц перепиливают кость o Выделяются и перевязываются бедренные артерии и вена; v. saphena magna o усекаются седалищный нерв или его ветви, n. saphenus. o опил закрывают мышцами, фасцией и кожей 120.Топография передней области голени. Классификация ампутаций конечностей по форме рассечения мягких тканей. Фасциопластическая ампутация голени. Передняя область голени Границы: • сверху – круговая линия, проходящая через бугристостьбольшеберцовой кости • снизу – круговая линия, проведенная через основания лодыжек • медиально – внутренний край большеберцовой кости • латерально – желобок между малоберцовыми мышцами и камбаловидной мышцей Проекции: • Передняя большеберцовая артерия и глубокий малоберцовый нерв — по линии, соединяющей середину расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головки малоберцовой кости и середину расстояния между лодыжкам Слои: 1. Кожа • тонкая, малоподвижная. 2. ПЖК • выражена • поверхн. малоберцов. нерв на границе сред. и нижн. 1/3 с лат. стороны • на переднемедиал. стороне – v. saphena magna, n. saphenous • на переднелат. стороне ветви v.saphena parva и лат. кожн. нерв икры • Анастомозы поверхностных и глубоких вен — перфорантные вены (есть клапаны, при их недостаточности при сокращении мышц кровь из глубок. вен в поверхн. в. варикоз) 3. Собственная фасция • хорошо выражена • имеет апоневротическое строение • сращена с надкостницей передней поверхности большеберцовой кости • играет важную роль в функционировании мышечного «венозного насоса» • Отдает две межмышечные перегородки (переднюю и заднюю) → два костно-фиброзных ложа (переднее и латеральное) Переднее ложе Границы: спереди – собственная фасция сзади – межкостная мембрана медиально – большеберцовая кость (сращена собственная фасция) латерально – передняя межмышечная перегородка голени Содержимое: 1. передняя большеберцовая мышца - медиально 2. длинный разгибатель пальцев –латеральнее 3. длинный разгибатель большого пальца стопы – в средней трети между этими мышцами 4. Передняя большеберцовая артерия и вена • из задней области голени через отверстие в межкостной мембране • ветви: возвратная большеберцовая + нисход. колен.а., а. inf. med. genu в коленной сети передние лат. и мед. лодыжковые 5. Глубокий малоберцовый нерв o из верхнего мышечно-малоберцового канала (латеральное ложе) через переднюю межмышечную перегородку голени Латеральное ложе Границы: спереди – передняя межмышечная перегородка голени сзади – задняя межмышечная перегородка голени медиально – малоберцовая кость латерально – собственная фасция Содержимое: 1. длинная 2. короткая малоберцовые мышцы 3. Верхний мышечно-малоберцовый канал: o между порциями длинной малоберцовой мышцы o здесь общий малоберцовый нерв делится на глубокий (уходит в переднее ложе) и поверхностный o Поверхностный малоберцовый нерв спускается вдоль передней межмышечной перегородки и на границе снижней третью голени выходит в ПЖК В верх. мыш-малоберц. канале общ. малоберц. нерв вокруг шейки малоберц. кости перелом разрыв общ. малоберц. нерва паралич всех мышц перед. и лат. ложа (глубокий малоберц. нерв) + наруш. чувст-ти кожи переднелат. пов-ти голени и тыла стопы (поверхн.) Классификация ампутаций конечностей по форме рассечения мягких тканей Рассечение мягких тканей По форме рассечения мягких тканей ампутации делятся на круговые (циркулярные), лоскутные и овальные (элипсоидные). 1. Круговые ампутации o когда линия разреза перпендикулярна оси конечности o применяют на тех отделах конечностей, где кость со всех сторон равномерно окружена мягкими тканями o по виду рассечения мягких тканей они делят на гильотинные, одно-, двух- и трёхмоментные. а) При гильотинной ампутации • все мягкие ткани и кость перестают в один прием на одном уровне • получается порочная культя (кость выходит из мягких тканей) • нужна реампутация б) При одномоментной ампутации • сначала рассекают кожу, а затем по краю сократившейся кожи на одном уровне пересекают мышцы и кость • костную культю укрывают кожей или кожей с фасцией в) Двухмоментный способ ампутации • 1ый момент - сначала рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию • 2ой момент - затем по краю сократившейся и оттянутой кожи рассекают все мышцы до кости • по краю оттянувшихся мышц перепиливают кость • кост. культю укрывают мышцам с фасцией и кожей г) Трехмоментный способ • 1ый момент – рассекают кожу, ПЖК, фасцию • 2ой момент – кожу оттягивают проксимально и по ее краю рассекают мышцы до кости • 3ий момент – их оттягивают и пересекают обнажившиеся глубокие мышцы • по краю оттянувшихся мышц перепиливают кость • опил закрывают мышцами, фасцией и кожей 2. Лоскутные ампутации o в настоящее время более распространены, чаще при ампутации голени и предплечья o различают одно- и двухлоскутные операции, при которых рану покрывают одним или двумя лоскутами, они образуются из кожи и ПЖК. o Если в лоскут включается и фасция, то операцию называют фасциопластической. o Длинный лоскут должен быть равен 2/3 по длине, а по ширине – полному диаметру конечности на уровне ампутации. Короткий лоскут составляет 1/3 диаметра, то есть половину длины длинного. 3. Овальные (эллипсовидные) ампутции – разрез кожи делается в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности. • • • • • • Фасциопластическая ампутация голени в средней трети Выкраивают 2 полуовальных лоскута: o передний кожно-фасциальный - длинный и задний кожный - короткий. *Кроме того, сзади выкраивают отдельно фасциальный лоскут. После перепиливания костей и обработки артерий, вен и нервов распил костей последовательно укрывают 2 слоями фасций. Вначале подшивают задний фасциальный лоскут, заворачивая его кпереди. Затем его прикрывают передним кожно-фасциальным лоскутом, заворачивая его кзади. Таким образом костный распил оказывается прикрытым двумя листками собственной фасции. При обработке кости следует косо спилить острый передний гребень большеберцовой кости и подравнять его рашпилем. Малоберцовую кость перепиливают на 2-3 см выше большеберцовой, поскольку она не фиксирована в коленном суставе и после ампутации может опуститься книзу. Кожный рубец после операции располагается кзади на нерабочей поверхности. 121.Топография задней области голени. Голено-подколенный канал. Костнопластическая ампутация голени по Пирогову. Топография задней области голени Границы: Верхяя- циркуляторная линия, проведенная на уровне бугристости большеберцовой кости Нижняя- линия, проведенная у основания лодыжки Слои 1. Кожа - тонкая, подвижная 2. ПЖК – выражена 3. Поверхностная фасция – выражена хорошо Малая подкожная вена – лат. лодыжка → поднимается вверх и на середине голени прободает собственную фасцию (находится между ее листками – канал Пирогова) → уходит под фасцию, располагаясь между головками икроножной мышцы → подколенная вена Латеральный кожный нерв икры [n. cutaneus surae lateralis] Икроножный нерв Медиальный кожный нерв икры [n. cutaneus surae medialis] 4. Собственная фасция – образует заднее фасциальное ложе голени Пов. мышцы: -икроножная мышца -камбаловидная мышца трехглавая мышца → ахиллово сухожилие -подошвенная мышца Глубок. мышцы: - длинный сгибатель пальцев -задняя большеберцовая мышца -длинный сгибатель большого пальца Границы заднего фасциального ложа: спереди – берцовые кости и межкостная перепонка сзади – собственная фасция медиально – собственная фасция и большеберцовая кость латерально – задняя межмышечная перегородка и малоберцовая кость Голенно-подколенный канал (Груберов канал) – между пов. и глуб. мышцами голени Стенки: -передняя - задняя большеберцовая мышца - задняя - камбаловидная мышца Содержит: задняя большеберцовая артерия большеберцовый нерв Входное отверстие ограничено: - спереди - подколенной мышцей - сзади - камбаловидной мышцей В канал входят: *подколенная артерия →передн. б/ б артерия → в переднее фасц. ложе → задн. б/б артерия → м/б артерия → проходит через мышечно-малоберцовый канал *большеберцовый нерв Выходные отверстия: верхнее – в межкостной мембране, выходит передняя большеберцовая артерия нижнее - между задней большеберцовой мышцей и ахилловым сухожилием, выходит задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв (СНП) + Нижний мышечно-малоберцовый канал спереди - большеберцовая мышца сзади – длинный сгибатель большого пальца, латерально – малоберцовая кость Содержимое: малоберцовая артерия (ветвь большеберцовой артерии) идет к латеральной лодыжке → отдает соединительные и прободающие ветви Костнопластическая ампутация голени по Пирогову проводятся в три этапа: 1. рассечение мягких тканей (кожи, пжк, фасций) 2. рассечение мышц 3. рассечение кости 1) первый разрез: на передней поверхности стопы от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой → вскрывают голеностопный сустав 2) второй разрез (стремяобразный) : от концов первого разреза через подошву перпендикулярно к ее поверхности до пяточной кости 3) перепиливают подошву, удалив при этом весь передний отдел стопы вместе с таранной и частью пяточной кости 4) распил сохраненной части пяточной костиприкладывают к распилу большеберцовой кости 122. Топография передней области голеностопного сустава и тыла стопы. Обнажение тыльной артерии стопы. Топография передней области голеностопного сустава • • Границы: Верхняя – горизонтальная плоскость, проведенная через основания обеих лодыжек; Нижняя – плоскость, проведенная на уровне верхушек лодыжек. Проекции: тыльная артерия стопы глубокий малоберцовый нерв проходят по линии, проведенной от середины межлодыжкового расстояния к первому межпальцевому промежутку. Слои: 1. Кожа – тонкая, подвижная; 2. ПЖК – развита слабо. Медиально: большая подкожная вена ноги подкожный нерв ! большая подкожная вена ноги в этом месте имеет постоянное положение → вводят катетер Латерально: поверхностный малоберцовый нерв 3. Собственная фасция – в области голеностопного сустава утолщена и имеет вид связок: циркулярний удерживатель — От верхнего удерживателя сухожилий-разгибателей к большеберцовой кости и сумке голеностопного сустава идут вертикальные перегородки, образующие три костно-фиброзных канала, через которые проходят сухожилия: С медиальной стороны: передней б/б мышцы • синовиальное влагалище находится на 5—6 см выше лодыжек → доходит до уровня таранноладьевидного сустава. Среднее положение: длинный разгибатель б/п • синовиальное влагалище которого находится на 2—3 см выше межлодыжковой линии → доходит до уровня первого предплюсне-плюсневого сустава. С латеральной стороны: длинный разгибатель пальцев • синовиальное влагалище поднимается выше влагалища длинного разгибателя б/п на 1—2 см → расширяется по мере расхождения сухожилий к пальцам. A. dorsalis pedis с одноименными венами и n. fibularis profundus располагаются в костно-фиброзном канале длинного разгибателя б/п Косой удерживатель — Через эти каналы на тыл стопы переходят заключенные в синовиальные влагалища сухожилия. Топография тыла стопы • • • Границы: Проксимальная – линия, соединяющая верхушки лодыжек; Наружная – линия, от середины высоты пяточной кости до середины головки V плюсневой кости; Внутренняя – линия, от середины высоты пяточной кости до середины головки I плюсневой кости. Проекции: Тыльная артерия стопы глубокий малоберцовый нерв - линия, проведенная от середины межлодыжкового расстояния к первому межпальцевому промежутку. Слои: 1. Кожа 2. ПЖК - рыхлая, скапливается отечная жидкость. Тыльная венозная дуга ⟷ ан-з с тыльной венозной сетью стопы, от которой отходят: - большая, малая подкожные вены Глубже располагаются нервы: • Медиально: подкожный нерв → до середины внутреннего края стопы • латерально: икроножный нерв → кожа наружного края стопы и V пальца Большую часть ин-ет поверхностный м/б нерв *мед. тыльный кожный нерв → внут. пов-ть стопы, I палец *промежуточный кожный нерв → соприкасающиеся поверхности II-III; III-IV глубокий м/б нерв → соприкасающиеся поверхности I-II Собственная фасция — Пов. листок образует футляры для сухожилий мышц передней группы голени: длинного разгибателя пальцев длинного разгибателя б/п передней б/б мышцы Тыльное подфасциальное пространство — образуется в результате прикрепления собственной фасции к I и V плюсневым костям. 3. Содержимое: • короткие разгибатели пальцев • тыльная артерия стопы латеральная предплюсневая артерия ⟷ ан-з с дугообразной артерией дугообразная артерия → тыльные плюсневые артерии → тыльные пальцевые артерии Конечные ветви тыльной артерии стопы: первая тыльная плюсневая артерия глубокая подошвенная артерия переходящая на подошву через I межплюсневый промежуток ⟷ ан-з с латеральной подошвенной артерией (ветвь задней б/б артерией) • глубокий малоберцовый нерв на тыле стопы располагается кнутри от артерии. На уровне межлодыжковой линии отдает двигательную ветвь к коротким разгибателям пальцев, идущую вместе с латеральной предплюсневой артерией. Тыльная артерия стопы и глубокий малоберцовый нерв между сухожилиями коротких разгибателей пальцев Глубокий листок (межкостная фасция) покрывает плюсневые кости и тыльные межкостные мышцы 4. Тыльные межкостные мышцы Обнажение тыльной артерии стопы Разрез: занимает среднюю треть проекционной линии, проведенной от середины расстояния между лодыжками к первому межпальцевому промежутку. 1) Обнажают ветви венозной сети, нервы раздвигают в стороны. 2) На 1 см кнаружи от сухожилия длинного разгибателя б/п вскрывают собственную фасцию и обнажают край короткого разгибателя б/п 3) Футляр этой мышцы рассекают → вдоль внутреннего края обнаруживают латерально артерию стопы, а медиально - глубокий малоберцовый нерв. 4) Коллатеральное кровообращение после перевязки восстанавливается через анастамозы с ветвями подвздошных артерий. 123. Топография поверхностных вен нижней конечности. Операции при варикозном расширении вен. Из подкожных вен нижней конечности наиболее крупными являются два ствола: • • v. saphena magna v. saphena parva Vena saphena magna, большая подкожная вена ноги, берет начало на дорсальной поверхности стопы из тыльнуой венозной сети стопы и тыльной венозной дуги стопы → направляется вверх по медиальной стороне голени и бедра→ в верхней трети бедра она загибается на переднемедиальную поверхность и, лежа на широкой фасции, направляется в подкожную щель, где вливается в бедренную вену *Часто v. saphena magna бывает двойной, причем оба ее ствола могут вливаться отдельно в бедренную вену. V. saphena parva, малая подкожная вена ноги, начинается на латеральной стороне дорсальной поверхности стопы → огибает снизу и сзади латеральную лодыжку → поднимается по задней поверхности голени → идет вдоль латерального края ахиллова сухожилия → далее кверху посередине заднего отдела голени соответственно канавке между головками икроножной мышцы → вливается в подколенную вену в обл. Нижнего угла подколенной ямки → соединяется ветвями с v. saphena magna. Операции при варикозном расширении вен голени и бедра. При варикозном расширении вен нижней конечности (v. saphena magna и v. saphena parva) из-за недостаточности венозных клапанов кровь застаивается в нижних отделах голени → нарушается трофика тканей, развиваются трофические язвы. Этому способствует и недостаточность клапанов перфорантных вен, из-за чего в поверхностные вены происходит сброс крови из глубоких вен. Цель операции – ликвидация кровотока по поверхностным венам (при полной уверенности в проходимости глубоких вен!) 1) Полное удаление большой подкожной вены а) Разрез: над паховой связкой до уровня коленного сустава, где так же через разрез производят венесекцию (рассечение вены – введение катетера) б) введение проводника в это отверстие → булавовидную головку гибкого стержня заменяют на венэкстрактор (инструмент для удаления вены) в) вытягивание экстрактора за проводник у верхнего разреза → удаление вены из пжк 2) Для ликвидации сброса венозной крои из глубоких вен в поверхностные перевязывают перфорантные вены по способу Коккетта (а) (в ПЖК, т.е. эпифасциально) или по способу Линтона (б) (субфасциально). 124. Область медиальной лодыжки. Медиальный лодыжковый канал. Пути распространения гнойных затеков из медиального лодыжкового канала. • • Границы медиальной позадилодыжечной области: Передняя граница медиальной позадилодыжечной области — вертикальная линия, проведенная через наибольшую выпуклость медиальной лодыжки Задняя — медиальный край пяточного сухожилия. Проекции: Задний большеберцовый СНП (задняя б/б артерия; б/б нерв) проецируется по дугообразной линии, отстоящей кзади от медиальной лодыжки на ширину пальца (2 см). *Здесь можно прощупать пульсацию задней б/б артерии. Отсутствие пульсации свидетельствует о ее окклюзии, часто в рез-те атеросклероза. Б/б нерв может быть сдавлен в мед. лодыжковом канале (тарзанный туннельный синдром – боль в области голеностопного сустава по внутренней стороне стопы) Слои: 1. Кожа - тонкая, малоподвижная. 2. ПЖК - рыхлая, в ней легко развивается отек. 3. Собственная фасция Удерживатель сухожилий сгибателей Образует медиальную стенку медиального лодыжкового канала. Состав канала: 1. сух-е задней б/б мышцы 2. длинный сгибатель пальцев 3. задний б/б СНП (в собств. фасциальном футляре) подошвенный СНП → пяточный канал→ на подошву стенки пяточного канала: снаружи- пяточная кость изнутри- м, отводящая б/п 4.длинный сгибат. б/п Латеральную стенку составляют медиальная лодыжка и пяточная кость. Пути распространения гнойных затеков из медиального лодыжкового канала. 1. Через пяточный канал в срединное фасциальное ложе подошвы. 2. В глубокое пространство заднего ложа голени. 125. Топография области подошвы. Фасциально-клетчаточные пространства подошвы. Вскрытие подапоневротической флегмоны подошвы по Войно-Ясенецкому. Проекции: Латеральный СНП и межмышечная перегородка — линия от середины ширины подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки лодыжек) к четвертому межпальцевому промежутку. Медиальный СНП — линия, проведенная от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку. Слои: 1. Кожа прочно связана соединительнотканными перегородками с подошвенным апоневрозом. 2. ПЖК плотная, имеет ячеистое строение. • Поверхностной фасции нет • Иннервация I, II, III пальцев, медиальной части IV пальца и соответствующей медиальной части подошвы – медиальный подошвенный нерв [n.plantaris medialis] V палец и латеральная часть IV пальца и соответствующая латеральная часть подошвы – латеральный подошвенный нерв [n. plantaris lateralis] • 3. Подошвенный апоневроз [aponeurosis plantaris] • • • в среднем отделе подошвы; образован продольными и поперечными сухожильными волокнами; натянут от пяточного бугра до головок плюсневых костей, где расщепляется на 4 — 5 ножек, ограничивающих комиссуральные отверстия. Комиссуральные отверстия: • • • • заполнены жировой клетчаткой здесь расположены сухожилия червеобразных мышц выходят общие пальцевые сосуды и нервы [аа. et nn. digitales plantares communes] через эти отверстия ПЖК сообщается со средним фасциальным ложем подошвы Медиальная и латеральная межмышечные перегородки: • • идут от краев апоневроза к I и V плюсневым костям разделяют подапоневротическое пространство подошвы на три фасциальных ложа: медиальное (ложе мышц I пальца), среднее и латеральное (ложе мышц V пальца) 4. Подапоневротическое пространство подошвы Среднее фасциальное ложе подошвы Стенки: нижняя — подошвенный апоневроз верхняя (в предплюсневой области) — длинная связка подошвы и кости предплюсны верхняя (в плюсневой области) — глубокая фасция, покрывающая подошвенные межкостные мышцы боковые — медиальная и латеральная межмышечные перегородки 4 слоя мышц: 1) Короткий сгибатель пальцев [m. flexor digitorum brevis] 2) Квадратная мышца подошвы [m. quadratus plantae], 4 червеобразных мышцы [m. lumbricales], сухожилие длинного сгибателя пальцев [tendo m. flеxoris digitorum longi] 3) Мышца, приводящая большой палец стопы [m. adductor hallucis] (косая и поперечная головки) 4) Сухожилие длинной малоберцовой мышцы [tendo m. peronei longi] Между первым и вторым слоем располагается поверхностное клетчаточное пространство. Через это пространство из пяточного канала к плюсне идут медиальный и латеральный сосудистонервные пучки. Между вторым и третьим слоями располагается глубокое клетчаточное пространство. Сообщения: 1) с подфасциальным пространством тыла стопы по ходу анастомоза между тыльной и латеральной подошвенной артериями 2) с клетчаткой межпальцевых промежутков и тыльной поверхностью пальцев — по ходу червеобразных мышц 3) с подкожной клетчаткой подошвы — по ходу подошвенных плюсневых и подошвенных пальцевых сосудов, идущих через комиссуральные отверстия 4) с медиальным ложем подошвы — по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца, прободающего внутреннюю межмышечную перегородку 5) с латеральным ложем подошвы — по ходу сухожилия сгибателя мизинца и латеральных подошвенных сосудов, прободаюших латеральную межмышечную перегородку 6) с глубоким пространством заднего ложа голени — по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца, а также сосудисто-нервного пучка, идущих через лодыжковый канал. Медиальное фасциальное ложе подошвы — продолжение пяточного канала. Стенки: нижняя и медиальная — собственная фасция (продолжение истонченного подошвенного апоневроза) • латеральная — медиальная межмышечная перегородка • верхняя — ладьевидная и медиальная клиновидные кости в области предплюсны и I плюсневой костью • Содержимое: • • мышца, отводящая большой палец [m. abductor hallucis] короткий сгибатель большого пальца [m. flexor hallucis brevis] • сухожилие длинного сгибателя большого пальца [tendo m. flexoris hallucis longi] Латеральное фасциальное ложе подошвы Стенки: нижняя и латеральная — собственная фасция медиальная — латеральная межмышечная перегородкаверхняя — кубовидная и V плюсневая кость Содержимое: • • • мышца, отводящая мизинец стопы [m. abductor digiti minimi] короткий сгибатель мизинца [m. flexor digiti minimi brevis] мышца, противопоставляющая мизинец [m. opponens digiti minimi] Медиальный подошвенный СНП [a. v. n. plantares mediales] • • • • проходит в медиальной межмышечной перегородке отходят ветви к мышцам медиального и срединного ложа поверхностная ветвь артерии разветвляется на медиальной стороне I пальца и медиальном крае подошвы глубокая ветвь отдает ветви к мышцам I пальца и анастомозирует с первой подошвенной плюсневой артерией [a. metatarsalis plantaris I (из латеральной подошвенной)]. Латеральный подошвенный СНП [a. v. n. plantares laterales] • • • идет сначала между сухожилиями короткого сгибателя пальцев и квадратной мышцы подошвы по латеральной фасциальной перегородке уходят в глубину к межкостной подошвенной фасции, где артерия образует подошвенную дугу [arcus plantae] (от нее отходят подошвенные плюсневые артерии [аа.metatarseae plantares], делящиеся на подошвенные пальцевые артерии [аа. digitales plantares]) В I межкостном промежутке артерия анастомозирует с глубокой подошвенной артерией от тыльной артерии стопы [a. dorsalis pedis] Иннервация мышц подошвы: • • • медиальная группа иннервируется медиальным подошвенным нервом латеральная группа иннервируется латеральным подошвенным нервом все мышцы срединного ложа иннервируются латеральным подошвенным нервом, кроме короткого сгибателя пальцев I и II червеобразных мышц, которые иннервируются медиальным подошвенным нервом. 125. Топография области подошвы. Пяточный и подошвенный каналы. Вскрытие подапоневротической флегмоны по Войно-Ясеневскому. См билет 128 – Топографию области подошвы, вскрытие подапоневротической флегмоны по Войно-Ясеневскому Пяточный канал [canalis calcaneus] – продолжение лодыжкового канала. Стенки: • • медиальная – мышца, отводящая большой палец латеральная – пяточная кость Содержимое: • • • латеральные и медиальные подошвенныеСНП длинный сгибатель пальцев длинный сгибатель большого пальца стопы В задней области — собственная фасция образует футляр для ахиллова сухожилия; Между ахилловым сухожилием и костью находится пяточная синовиальная сумка [bursa tendinis calcanei]. Подошвенный канал является продолжением пяточного и представляет собой проксимальную часть глубокого среднего ложа подошвы. Канал располагается между длинной подошвенной связкой и глубокой фасцией подошвы. Содержимое – длинная мышца, сгибающая пальцы и подошвенные сосудисто-нервные пучки
