Armitage GC. Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Ann Periodontol. 1999;4(1):1-6. Класифікація захворювань тканин пародонту та пародонтальних станів Перекладено українською мовою за сприяння ГО “Українська Академія Пародонтології” Переклад – Богдан Солонько @dentistinfo стоматологическая библиотека в телеграм І. Захворювання ясен А. Захворювання ясен, що пов'язані із накопиченням зубного нальоту* 1. Гінгівіт, що пов’язаний лише із зубним нальотом а) без впливу інших місцевих факторів б) із впливом інших місцевих факторів (див. VIII A) 2. Захворювання ясен, що пов’язані із системними факторами а) асоційований з ендокринними факторами 1. Ювенільний гінгівіт 2. Гінгівіт під час циклу менструації 3. Пов’язані із вагітністю а) гінгівіт вагітних б) піогенна гранульома 4. Гінгівіт при цукровому діабеті б) асоційований з дискразією крові 1. Гінгівіт при лейкемії 2. Інше 3. Захворювання ясен, що викликані прийомом медикаментів а) захворювання ясен під впливом медикаментів 1. Розростання ясен під впливом медикаментів 2. Медикаментозний гінгівіт а) внаслідок прийому оральних контрацептивів б) інше 4. Захорювання ясен, що пов’язані із нераціональним харчуванням а) гінгівіт як наслідок дефіциту вітаміну С б) інше Б. Захворювання ясен, що не пов’язані із накопиченням зубного нальоту 1. Захворювання ясен специфічного бактерійного генезу а) викликані Neisseria gonorrhea б) викликані Treponema Pallidum в) викликані стрептококами г) інше 2. Захворювання ясен вірусної природи а) герпесвірусні інфекції 1. первинний герпетичний гінгівостоматит 2. рецидивуючий герпетичний стоматит 3. при вітряній віспі б) інші 3. Захворювання ясен грибкової природи а) викликані грибами роду Candida 1. генералізований кандидоз ясен @dentistinfo стоматологическая библиотека в телеграм б) лінійна еритема ясен в) гістоплазмоз г) інше 4. Спадкові захворювання ясен а) вроджений фіброматоз ясен б) інше 5. Ясенні прояви системних захворювань а) слизово-шкірні патології 1. червоний плескатий лишай 2. пемфігоїд 3. вульгарна пухирчатка 4. багатоформна ексудативна еритема 5. червоний вовчак 6. пов’язані із прийомом медикаментів 7. інше б) алергічні реакції 1. на стоматологічні реставраційні матеріали a) ртуть б) нікель в) акрил г) ігше 2. реакції на а) зубні пасти б) ополіскувачі порожнини рота в) складники жувальної гумки г) їжу та її додатки 3. інше 6. Травматичні пошкодження (штучні, ятрогенні, випадкові) а) хімічна травма б) фізична травма в) термічна травма 7. Реакція на чужорідні тіла 8. Точна причина невідома (NOS) II. Хронічний пародонтит ✚ А. локалізований Б. генералізований III. Агресивний пародонтит ✚ А. локалізований Б. генералізований IV. Пародонтит як прояв системних захворювань @dentistinfo стоматологическая библиотека в телеграм А. пов’язаний із порушенням системи крові 1. набута нейтропенія 2. лейкемія 3. інше Б. пов’язаний із спадковою патологією 1. сімейна чи циклічна нейтропенія 2. синдром Дауна 3. синдром порушення адгезії лейкоцитів 4. синдром Папійона-Лефевра 5. синдром Чедіака-Хігаши 6. гістіоцитоз 7. глікогенози 8. вроджений інфантильний агранулоцитоз 9. синдром Коена 10. синдром Коена 11. синдром Елерса-Данлоса (тип IV та VIII) 12. гіпофосфатазія 13. інше В. Точна причина невідома (NOS) V. Некротичні захворювання пародонту A. виразково-некротичний гінгівіт Б. виразково-некротичний пародонтит VI. Абсцеси тканин пародонту А. абсцеси ясен Б. абсцеси пародонту В. перикорональні абсцеси VII. Пародонтит, пов’язаний із ендодонтичними ураженнями А. Поєднані періо-ендо ураження VIII. Вроджені чи набуті вади та стани А. Локалізовані одонтогенні фактори, що можуть сприяти накопиченню зубного нальоту та виникненню гінгівіту/пародонтиту 1. Анатомічна структура зуба 2. Стоматологічні реставрації та апарати/пристосування 3. Перелом кореня 4. Пришийкова резорбція кореня та відлом цементу зуба Б. Мукогінгівальні порушення чи патологічні стани навколо зубів 1. Рецесії ясен/м’яких тканин а) вестибулярна чи оральна поверхні б) апроксимальна поверхня (ураження сосочка) 2. Нестача кератинізованих ясен 3. Зменшення глибини присінку порожнини рота 4. Неправильне прикріплення вуздечки/м’язів @dentistinfo стоматологическая библиотека в телеграм 5. Надлишок ясен а) несправжні кишені б) нерівномірність ясенного краю в) надмірне оголення ясен г) розростання ясен (див, I.A.3. та I.B.4.) 6. Зміна кольору ясен В. Мукогінгівальні порушення чи патологічні стани в ділянці беззубих альвеолярних гребенів 1. Вертикальний та/чи горизонтальний дефект гребеня 2. Нестача ясен/кератинізованих тканин 3. Розростання ясен/м’яких тканин 4. Неправильне прикріплення вуздечки/м’язів 5. Зменшення глибини присінку 6. Зміна кольору ясен Г. Оклюзійна травма 1. Первинна оклюзійна травма 2. Вторинна оклюзійна травма ПРИМІТКИ: * - може виникати у пародонті без втрати прикріплення або із втратою прикріплення, але без значного прогресування - може в подальшому класифікуватись в залежності від розповсюдженості та ступеня важкості. Локалізований – розповсюдженість менше 30%, генералізований – розповсюдженість більше 30%. Ступінь важкості визначається згідно клінічної втрати прикріплення: легкий – 1-2 мм, середній – 3-4 мм, важкий – 5 мм і більше. ✚ Розвиток системи класифікації захворювань пародонту та пародонтальних станів Системи класифікації є необхідними для створення основних принципів, згідно яких буде здійснюватись упорядковане наукове вивчення етіології, патогенезу та лікування захворювань. Також наявність таких систем дає змогу клініцисту визначити потребу у лікуванні їхніх пацієнтів. Востаннє науковці та клініцисти в області пародонтології та суміжних спеціальностей погодили систему класифікації захворювань пародонту у 1989 році під час Світового Симпозіуму Клінічної Пародонтології (World Workshop in Clinical Periodontics).1 Згодом була прийнята спрощена класифікація на 1-му Європейському Пародонтологічному Симпозіумі (1st European Workshop in Periodontology).2 Прийняті системи класифікації отримали широке застосування серед клініцистів та науковців по всьому світу. На жаль, класифікація 1989 року мала багато недоліків, зокрема: 1. Значне співпадіння в категоріях захворювань; @dentistinfo стоматологическая библиотека в телеграм 2. Відсутність компоненту “захворювання ясен”; 3. Недостатній акцент на вік початку захворювання та швидкість прогресування; 4. Неналежні чи недостатньо зрозумілі критерії класифікації. Недоліком Європейської класифікації 1993 року була недостатня деталізація, необхідна для повної характеристики широкого спектру захворювань пародонту, що зустрічаються в клінічній практиці. У 1996 році під час Світового Пародонтологічного Симпозіуму неодноразово підкреслювалась необхідність створення нової класифікації захворювань пародонту. У 1997 році Американська Академія Пародонтології підтримала дану ідею, сформувавши комітет для планування та організації міжнародного симпозіуму для повторного розгляду системи класифікації захворювань пародонту. Дана стаття базується на результатах спроби повторної класифікації. Процес передбачав розробку Організаційним Комітетом схеми нової класифікації та визначення відповідальних осіб для написання оглядів state-of-the-science для кожного пункту схеми. Оглядачам дозволялось відходити від попередньої схеми при наявності доказових даних, що підтримують будь-які модифікації. З 30 жовтня по 2 листопада 1999 року відбувався Міжнародний Симпозіум з питань класифікації захворювань пародонту та пародонтальних станів (International Workshop for a Classification of Periodontal Diseases and Conditions), на якому і була прийнята нова класифікація (Рис.1). Дана стаття представляє основні відмінності між новою класифікацією та класифікацією, що була прийнята у 1989 році.1 Також було проведено аналіз обгрунтування для кожної модифікації та зміни. Ann Periodontol 1999; 4: 1-6. Ключові слова: ясен/класифікація. Захворювання пародонту/класифікація; захворювання Зміни у системі класифікації захворювань пародонту Введення розділу “Захворювання ясен” Як згадувалось раніше, класифікація 1989 не містила розділу “захворювання ясен”. Це було виправлено шляхом розробки деталізованої класифікації захворювань ясен та уражень, що пов’язані із накопичення зубного нальоту (сторінки 18-19) чи першопричиною яких не є зубний наліт (сторінки 30-31). Важливою особливістю розділу захворювань ясен, що пов’язані із накопиченням зубного нальоту є розуміння того, що клінічні прояви гінгівіту можуть змінюватись внаслідок впливу: 1. Системних факторів, таких як порушення з боку ендокринної системи; 2. Медикаментозної терапії; 3. Нераціонального харчування. Розділ захворювань, що не пов’язані із накопиченням зубного нальоту включає широкий спектр уражень ясен. Багато із цих уражень часто зустрічаються в клінічній практиці. Заміна “пародонтиту дорослих” на “хронічний пародонтит”. @dentistinfo стоматологическая библиотека в телеграм Із самого початку термін “пародонтит дорослих” створив діагностичну дилему та клініцистів. Епідемологічні дані та клінічний досвід вказує на те, що форма пародонтиту, яка найчастіше зустрічається у дорослих, може бути діагностована і в більш юному віці. Якщо це справді так, то як не дорослі (напр., юнаки) із такою формою пародонтиту можуть мати діагноз “пародонтиту дорослих”. Очевидно, що вікова характеристика пародонтиту створювала проблеми. Таким чином, учасники симпозіуму вирішили, що більш коректно буде використовувати неспецифічний термін “хронічний пародонтит” для характеристики даної групи деструктивних захворювань пародонту. Гостра дискусія точилась навколо терміну, який покликаний замінити термін “пародонтит дорослих”. Розглядались та були відхилені більшістю такі терміни, як “пародонтит – звична форма” та “пародонтит ІІ типу”. Термін “хронічний пародонтит” був розкритикований деякими учасниками через те, що слово “хронічний” може сприйматись пацієнтами як “невиліковний”. В кінцевому результаті було прийнято термін “хронічний пародонтит” як такий, що в жодному разі не свідчить про те, що захворювання не піддається лікуванню. Вважалось, що дана форма пародонтиту характеризується повільним протіканням.5 Дані із багатьох джерел підтвердили, що пацієнт із цією формою пародонтиту зазвичай демонструють низькі показники прогресування 6,7 захворювання. Проте, існують дані, що вказують на короткі періоди швидкого прогресування у деяких пацієнтів.8,9 Таким чином, учасники симпозіуму вирішили, що показники прогресування захворювання не повинні бути критерієм виключення для діагнозу “хронічний пародонтит”. Заміна терміну “пародонтит із раннім початком” на “агресивний пародонтит” Термін “пародонтит із раннім початком” використовувався у класифікація 1989 та 1993 року у якості загальної характеристики групи різних деструктивних захворювань пародонту, що уражає юних пацієнтів (напр., препубертатний, ювенільний чи швидкопрогресуючий пародонтит). Було логічно зазначено, що всі із цих захворювань характеризуються раннім початком, адже уражають людей юного віку. На жаль, ознака “раннього початку” свідчить про залежний від часу початок захворювання. Проте, у клінічній практиці та багатьох інших ситуаціях таке зустрічається рідко. Окрім того, існує значна невизначеність щодо довільного встановлення верхнього лімітіу віку для пацієнтів із так званим раннім початком захворювання. Наприклад, як правильно класифікувати тип захворювання пародонту у 21-річного пацієнта із класичною картиною локалізованого ювенільного пародонтиту (ЛЮП) в діляці від різців до першого моляра? Чи слід в даному випадку проігнорувати вік пацієнта і все ще класифікувати захворювання як ЛЮП? Дана проблема є наслідком вікової залежності у класифікації 1989 року. Схожа проблема постає при застосуванні класифікації 1989 року до 21-річного пацієнта з генералізованим ураженням пародонту. Який діагноз слід поставити цьому пацієнту: швидкопрогресуючий пародонтит (ШПП) чи генералізований ювенільний пародонтит (ГЮП)? Можна дискутувати на рахунок того, що жоден із цих діагнозів не є вірним у даній ситуації. Діагноз ШПП може бути хибним через те, @dentistinfo стоматологическая библиотека в телеграм що невідомим є ступінь прогресування захворювання, а діагноз ГЮП є неприйнятним через те, що пацієнт не ювенільного віку. Беручи до уваги дані проблеми, учасники симпозіуму вирішили виключити із класифікації термінологію, що є залежною від віку або потребує знання ступеню прогресування захворювання. Відповідно, високодеструктивні форми пародонтиту, що входили до розділу “пародонтит із раннім початком”, були перенесені в новий розділ під назвою “агресивний пародонтит”. Загалом, пацієнти, що відповідають клінічним критеріям локалізованого чи локалізованого ювенільного пародонтиту тепер відповідають діагнозам локалізований чи генералізований агресивний пародонтит відповідно. В підсумковому звіті стосовного розділу “агресивний пародонтит” (сторінка 53) учасники симпозіуму вказали певні ознаки, що стануть в нагоді при диференційній діагностиці локалізованих та генералізованих форм даної групи захворювань пародонту. Враховуючи, що дані ознаки не мали широкого застосування в більш давній літературі для розподілу пацієнтів між ЛЮП та ГЮП, було б неправильним вважати, що інформацію із старої класифікації можна перенести у нову з точністю 1:1. Наприклад, деякі пацієнти із діагнозом ГЮП згідно старої класифікації можуть мати діагноз як хронічного, так і генералізованого агресивного пародонтиту згідно нової системи класифікації в залежності від різноманітності первинних та вторинних ознак. Швидкопрогерсуючий пародонтит був вилучений із класифікації. Пацієнтів, які раніше класифікувались із ШПП, тепер можна віднести як до групи “хронічного пародонтиту”, так і до групи “генералізованого агресивного пародонтиту” в залежності різноманітності інших клінічних ознак. Варто зазначити, що пацієнти із швидкопрогресуючою формою пародонтиту існують, проте, вони не складають однорідну групу. Класифікація 1989 року містила категорію “препубертаний пародонтит”, що мав локалізовану та хронічну форму. Ця категорія була спеціально створена для тих рідкісних випадків, коли у дітей із молочними зубами спостерігалась значна пародонтальна деструкція. Зараз відомо, що більшість пацієнтів із діагнозом генералізованого препубертатного пародонтиту насправді мали один із багатьох системних станів, пов’язаних із порушенням резистентності до бактерійних інфекцій. До таких станів відносять синдром порушення адгезії лейкоцитів, 10,11 вродженний первинний імунодефіцит, 12 гіпофосфатазію, 13 хронічні дефекти нейтрофілів, 14,15 чи циклічну нейтропенію.16 В новій класифікації таких пацієнтів слід віднести до розділу “Пародонтит як прояв системних захворювань” (сторінка 64). Учасники симпозіуму дійшли згоди, що діти препубертатного віку з ураженням пародонту без наявності модифікуючих системних факторів в залежності від різноманітності вторинних ознак можуть відноситись до категорій “хронічний пародонтит” чи “агресивний пародонтит” в новій класифікації. Теорія початку пародонтиту в дитинстві має підтвердження у вигляді ретроспективних епідеміологічних даних, які свідчать про втрату кісткової тканини у деяких дітей в період тимчасового прикусу при аналізі прицільних рентгенограм.17-19 Також у @dentistinfo стоматологическая библиотека в телеграм дітей було виявлено генералізований пародонтит без будь-яких ознак системних захворювань.20 Концепція розвитку пародонтиту у ранньому віці підтверджується даними багатьох епідеміологічних, в яких демонструється втрата прикріплення навколо постійних зубів в юнацькому віці.21-31 Вилучення “рефрактерного пародонтиту” як окремої категорії У класифікації 1989 року рефрактерний пародонтит був винесений до окремої категорії як самостійне захворювання. До цієї гетерогенної групи захворювань пародонта відносяться випадки, при яких спостерігається неперервна прогресія пародонтиту, незважаючи на старанність пацієнта та використання методів лікування, які є успішними при лікуванні у більшості пацієнтів. У зв’язку із розмаїттям клінічних станів та методів лікування під впливом яких пародонтальна терапія не дає результатів щодо зупинки прогресування пародонтиту, учасники симпозіуму висунили теорію, що рефрактерний пародонтит не є окремою нозологічною одиницею. Так, вважалось можливим, що невеликий відсоток випадків з-поміж усіх форм пародонтитів є резистентним до лікування. Отже, групою спеціалістів було прийняте рішення, що “рефрактерний пародонтит” не повинен виокремлюватись в окрему категорію, а може застосовуватись до всіх форм пародонтитів у новій класифікації (напр., рефрактерний хронічний пародонтит чи рефрактерний агресивний пародонтит і тд.). В подальші дослідження рекомендовано включати якомога детальніший опис популяції для мінімізації неоднорідності зразків дослідження. Пояснення категорії “пародонтит як прояв системних захворювань”. У класифікації 1989 року однією із категорій захворювань пародонту був “пародонтит, що пов’язаний із системними захворюваннями”. Загалом дана категорія збереглась і в новій класифікації, адже цілком зрозуміло, що деструктивні захворювання пародонту можуть бути проявами певних системних захворювань. Підсумковий звіт стосовного даного розділу симпозіуму (сторінка 64) включає перелік системних захворювань, проявом яких часто є пародонтит. Варто зазначити, що цукровий діабет до цього списку не належить. Колективний висновок учасників симпозіуму свідчить про те, що діабет є значущим модифікатором всіх форм пародонтиту, але не існує достатньої доказової бази, яка б довела існування специфічної форми пародонтиту, що пов’язана із цукровим діабетом. Наприклад, наявність неконтрольованого цукрового діабету може погіршувати клінічні прояви та перебіг хронічного та агресивного пародонтиту. Схожим чином нова класифікація не включає окремої категорії, що описує вплив тютюнопаління на перебіг пародонтиту. Вважається, що тютюнопаління має значний вплив на різні форми пародонтиту. Одним із очевидних протиріч нової класифікації є включення до категорії “Захворювання ясен, що пов’язані із накопиченням зубного нальоту” (сторінки 1819) списку захворювань ясен, що можуть піддаватись впливові. В цьому списку наявний “гінгівіт при цукровому діабеті”. Як таке можливо, що виділяється окрема нозологічна одиниця гінгівіту при цукровому діабеті, але не виділяється у випадку наявності пародонтиту? Причиною такого рішення було те, що гінгівіт, пов’язаний @dentistinfo стоматологическая библиотека в телеграм із накопичення зубного нальоту був прийнятий учасниками симпозіуму як окрема нозологічна одиниця. Проте, при пародонтиті ситуація зовсім інша, адже захворювання має декілька форм, що значно відрізняються клінічними проявами. В нову класифікацію можна було включити окремі підкатегорії, такі як “хронічний пародонтит при цукровому діабеті” чи “агресивний пародонтит при цукровому діабеті”. Проте, група вирішила, що це може призвести до непотрібного ускладнення класифікації і не має достатнього доказового підгрунтя. Заміна “Виразково-некротичного пародонтиту” на “Некротичні захворювання пародонту”. Учасники симпозіуму підтвердили, що виразково-некротичний гінгівіт (ВНГ) та виразоково-некротичний пародонтит (ВНП) є захворюваннями, що діагностуються клінічно. Проте, група була менш впевнена стосовно взаємозв’язку між ВНГ та ВНП. Дані клінічні стани є проявами одного захворювання чи їх слід розглядати як окремі нозологічні одиниці? У зв’язку із нестачею даних, які б допомогли у вирішенні даного питання, група вирішила віднести обидва клінічних стани до категорії “некротичні захворювання пародонту”. Якщо майбутні дослідження покажуть, що ВНГ та ВНП є фундаментально різними захворюваннями, їх можна виокремити в подальших перерозглядах класифікації. Однією із потенційних проблем виокремлення некротичних захворювань пародонту в окрему категорію є те, що ВНГ та ВНП можуть бути проявами системних захворювань, таких як ВІЛ. Якщо це так, то, ймовірно, більш доцільно буде віднести ці стани до проявів системних захворювань. Цього не було зроблену у зв’язку із тим, що існує безліч факторів, відмінних від системних, які впливають на розвиток ВНГ та ВНП, серед яких тютюнопаління та стрес. Враховуючи те, що наше розуміння даних клінічних станів не є достатнім, було прийнято рішення віднести ВНГ та ВНП однієї окремої категорії в новій класифікації. Введення категорії “Пародонтальні абсцеси”. Категорія “Пародонтальні абсцеси” була відсутня у класифікації 1989 року. Це було виправлено шляхом додавання простої класифікації (сторінка 83), що первинно базується на локалізації (гінгівальний, пародонтальний, перикорональний) цих поширених уражень. Можна посперечатись із тим, чи слід виділяти пародонтальні абсцеси в окрему категорію, адже вони також являються проявами багатьох форм пародонтиту. Проте, на погляд учасників симпозіуму, наявність пародонтальних абсцесів потребує спеціальної діагностики та ставить нові виклики у процесі лікування, тому їх слід класифікувати окремо від інших захворювань пародонту. Введення категорії “Пародонтально-ендодонтичні ураження”. Класифікація 1989 року не включала секції, що описувала б взаємозв’язок між захворюванням пародонту та ендодонтичним ураженнями. Тому було вирішено додати просту класифікації стосовно даних питань (сторінка 90). @dentistinfo стоматологическая библиотека в телеграм Введення категорії “Вроджені чи набуті вади та стани”. Хоча вади та стани, що внесені до даного розділу класифікації не є самостійними захворюваннями, вони є важливими модифікаторами схильності до розвитку захворювань пародонту та можуть мати значний вплив на результати лікування. Беручи до уваги те, що пародонтологи зазвичай покликані лікувати багато із перерахованих станів, їм відвели окреме місце в класифікації (сторінка 101). Подальші перерозгляди класифікації Представлена класифікація захворювань пародонту та пародонтальних станів є є необхідною для створення основних принципів, згідно яких буде здійснюватись дослідження та розвиток ефективних методів лікування цієї складної групи інфекцій. Передбачається, що з подальшим вивченням етіології та патогенезу захворюванням пародонту, необхідним буде перерозгляд класифікації. Усі системи класифікації мають неточності та невідповідності. Дана класифікація не є винятком. Тим не менше, представлена класифікація є відображенням консенсусу групи міжнародних спеціалістів і ми сподіваємось, що вона буде корисною для професії та пацієнтів. @dentistinfo стоматологическая библиотека в телеграм
