34. Туберкулез легких и Вич: патогенез, патоморфология туберкулеза у больных спидом. Лечение. среди больных, вначале инфицированных Mycobacterium tuberculosis, а затем ВИЧ, риск развития туберкулеза составляет 5—10% в год; в обратной ситуации гораздо выше риск развития туберкулеза и его течение более прогрессивно. Патогенез: имеет место в развитии тб экзогенное заражение или эндогенная реактивация; чаще всего эндогенная реактивация поскольку у пациентов с Вич на вскрытии обнаруживают старые фиброзные или кальцинированные очаги туберкулеза с живыми МБТ. ВИЧ приводит к гибели преимущественно популяции Т-хелперов (СD4-лимфоциты), которые играют ключевую роль в противотуберкулезном иммунитете; вызывая абсолютное и относительное снижение количества СD4-лимфоцитов, изменяя взаимоотношение в системе клеточного иммунитета, нарушая дифференцировку макрофагов и формирование специфической грануляционной ткани (мало опсонизирующих антител, интерлейкина-2, интерферона-L). При этом ВИЧ влияет также на альвеолярные макрофаги, моноциты и полинуклеары, снижая их способность мигрировать в легкие. Определяют прямую зависимость между степенью снижения cd4 и развитием и прогрессированием туберкулеза; у больных с двойной инфекцией мононуклеарные клетки периферической крови продуцируют более высокие количества ФНО-L под воздействием туберкулина, МБТ и их растворимые продукты активируют репликацию ВИЧ, а моноциты больных туберкулезом обладают повышенной чувствительностью к продуктам ВИЧ in vitro, отличаются более высоким содержанием в сыворотке крови L2-микроглобулина, косвенного маркера активности ВИЧ-инфекции. Течение туберкулеза зависит от стадии Вич-инфекции, в целом при первом снижении cd4 происходит инфицирование и появление туберкулеза или его обострение через 3 месяца. Туберкулез, развившийся в течение 6—7 лет после заражения ВИЧ, протекает без особенностей. Изменения в его течении появляются лишь в периоды значительного снижения иммунного статуса и находятся в прямой зависимости от степени этого снижения. Через 7—8 лет после заражения ВИЧ появляются признаки синдрома приобретенного иммунодефицита и туберкулезный процесс характеризуется склонностью к прогрессированию. Таким образом на ранних стадиях ВИЧ-инфекции морфология туберкулезного воспаления существенно не изменяется, на поздней стадии СПИДа течение туберкулеза усугубляется, но при этом специфические гранулемы просто не формируются. Больные на протяжении нескольких месяцев жалуются на периодическое повышение температуры до 39 °С и выше, резкую потливость и слабость. У части больных появляется сухой кашель. Туберкулиновые пробы из-за резкого снижения реактивности становятся неинформативными. На рентгенограммах легких регистрируют гематогенную диссеминацию, иногда с очень мелкими очагами; в плевре часто экссудат. У больных ВИЧ-инфекцией часто возникают внелегочные формы туберкулеза, типично поражение шейных лимфатических узлов. Сложность диагностики туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции усугубляется развитием в первую очередь цитомегаловирусной и пневмоцистной пневмонии. Поэтому обнаружение комбинированных легочных и внелегочных локализаций туберкулеза некоторые авторы склонны рассматривать как один из признаков СПИДа. Нередки случаи сочетанного развития туберкулеза и других СПИД-индикаторных заболеваний (пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, саркома Капоши). Патоморфология: Гистоморфологические проявления туберкулезного воспаления при ВИЧинфекции также обнаруживают явную корреляцию с количеством СD4-лимфоцитов в крови. По мере падения их уровня прослеживаются следующие изменения в зоне туберкулезного воспаления: реже встречаются, а затем исчезают типичные туберкулезные гранулемы, в них отсутствуют характерные клетки Пирогова - Лангханса. При этом значительно уменьшается количество эпителиоидных клеток, число макрофагов может увеличиваться, но неполноценность их функции выражается в неспособности формировать гранулемы. Тканевая реакция проявляется преимущественно творожистым некрозом с большим числом микобактерий туберкулеза с очень слабо выраженными экссудативно-пролиферативными процессами. Для терминального периода СПИДа при туберкулезе характерно отсутствие типичного некроза, пораженные ткани быстро подвергаются массивному разжижению и буквально переполнены микобактериями туберкулеза. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции активный туберкулезный процесс почти в 90% случаев является основной причиной смерти. При этом, как правило, наблюдается гематогенная генерализация туберкулеза с легочными и внелегочными метастазами. Лечение: При выявлении у больных ВИЧ-инфекцией туберкулеза незамедлительно начинают его лечение. Противотуберкулезная терапия при подавленном иммунитете может привести к некоторому восстановлению реактивности организма и временному ухудшению общего состояния больного. Эту вероятность нужно учитывать при решении вопроса о коррекции терапии. В случаях появления клинических или лабораторных признаков внелегочного туберкулеза проводят необходимые исследования, в первую очередь лучевое и бактериологическое. В комплекс лечебных мероприятий должна быть включена психотерапевтическая помощь. Эффективность лечения туберкулеза на ранних стадиях ВИЧ- инфекции не отличается от таковой у неинфицированных ВИЧ, такими же остаются принципы и режимы терапии. Антиретровирусные препараты обычно не назначают. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции эффективность лечения туберкулеза зависит от своевременности диагноза и назначения адекватной терапии. Для своевременного выявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных целесообразно выделить лиц с высоким риском заболевания туберкулезом. За ними необходимо динамическое наблюдение фтизиатра 2 раза в год проба Манту (При вираже или нарастании реакции на туберкулин фтизиатр решает вопрос о назначении противотуберкулезных препаратов) и рентгенологическое исследование легких. На более поздних стадиях ВИЧ-инфекции, когда развивается иммунодефицит, таким больным необходима химиопрофилактика туберкулеза. Основывается на стандартных схемах терапии туберкулеза, и при необходимости добавляют антиретровирусную терапию. Учитывать необходимо, что рифампицин не сочетают с антиретровирусными препаратами из группы ингибиторов протеаз, так как они неблагоприятно влияют на его метаболизм; усиление нейротоксичности при сочетании некоторых антиретровирусных препаратов с изониазидом, этамбутолом, этионамидом. 30. Туберкулез и пылевые профессиональные заболевания легких. Диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Пневмокониозы (от греч. рпеитоп — легкое и conis — пыль) — болезни легких, обусловленные их реакцией на определенную пыль. Пылевые частицы вызывают пневмофиброз с узелковыми или узловыми образованиями в легких и последующее нарушение дыхательной функции. Патогенез. В легких на фоне прогрессирующего фиброза могут формироваться силикотические узлы диаметром 2—3 см и более. По ходу легочных сосудов образуются фиброзные футляры. Из всех пневмокониозов течение силикоза осложняется туберкулезом чаще. При этом возникает новое заболевание — силикотуберкулез. Заболевают силикотуберкулезом чаще мужчины в возрасте 30— 40 лет. Чем тяжелее силикоз, тем вероятнее присоединение туберкулеза. Развивиается в результате экзогенной суперинфекции или эндогенной реактивации. Преобладают формы туберкулеза с продуктивной воспалительной реакцией очаговый, инфильтративный, диссиминированный. Морфологически в легких обнаруживаются силикотуберкулезные образования, в которых казеозный некроз перемежается с коллагеновыми волокнами, силикотическими гранулемами и угольной пылью. Диагностика. ОАК - У больных активным силикотуберкулезом в крови увеличивается количество палочкоядерных нейтрофилов, наблюдаются лимфопения, моноцитоз, повышается СОЭ. При развитии активного силикотуберкулеза у больных появляются симптомы интоксикации. Туберкулиновые пробы имеют относительное значение. Бактериовыделение характерно в основном для деструктивного силикотуберкулеза, но неоднократные бактериологические исследования, особенно при наличии мокроты, всегда необходимы. В рентгенологической картине силикотуберкулеза преобладают изменения, характерные для силикоза. Для 1 стадии типичны диффузная деформация и усиление легочного рисунка в виде мелкой ячеистости. При узелковой форме в средних и нижних отделах легких появляются округлые уплотнения диаметром 2—3 мм. Во II стадии наблюдается усиление сетчатых и ячеистых уплотнений с дальнейшим распространением узелковых образований, за которыми перестает дифференцироваться легочный рисунок (симптом «обрубленных корней легких»). Силикоз III стадии характеризуется массивными участками уплотнения, которые образованы фиброзными полями или конгломератами узлов. На всех стадиях развития силикоза обнаруживают обызвествление внутригрудных лимфатических узлов — симптом «яичной скорлупы». При осложнении силикоза туберкулезом на рентгенограммах выявляют асимметричное поражение легких, полиморфизм очаговых и фокусных уплотнений и особенно их изменчивость в динамике. Безусловными признаками силикотуберкулеза являются наличие инкапсулированной каверны, одного или нескольких нодулобронхиальных свищей. Узловой силикотуберкулез (силикотуберкулемы) рентгенологически проявляется фокусами диаметром 2—4 см, неоднородной структуры, с более плотными включениями и иногда с полостями распада. Массивный силикотуберкулез может занимать долю легкого и больше, тень бывает неправильной формы и неоднородной плотности. Дифференциальная диагностика двусторонних поражений легочной ткани при кониозах, в первую очередь при силикозе, и диссеминированном туберкулезе легких также требует тщательной оценки анамнестических сведений по длительности влияния пылевой профессиональной вредности, рентгенологических сведений об изменениях в органах дыхания (признаки бронхита, эмфизема и очаговые изменения в легких). Следует подчеркнуть, что для силикотуберкулезного процесса характерна четкая очерченность контуров очаговых теней, преимущественное поражение интерстициальной ткани и развитие выраженных фиброзных изменений в легких. Лечение. В основном оно проводится по тем же принципам, что и лечение больных туберкулезом. Больным, получившим большое количество химиопрепаратон. с явлениями лекарственной непереносимости, а также с прогрессирующим процессом можно рекомендовать метод внутривенного введения антибактериальных препаратов. При лечении больных сенликотуберкулезом следует применять средства, расширяющие бронхи, облегчающие кашель, устраняющие легочно-сердечную недостаточность. 36. Туберкулез и хронические воспалительные заболевания органов дыхания – диагностика, особенности течения и лечения. Неспецифические воспалительные заболевания легких, как правило, сопутствуют длительно протекающему туберкулезу, а после его излечения — остаточным посттуберкулезным изменениям в легких. Патогенез и патологическая анатомия. Возникновение неспецифического воспалительного процесса в легочной ткани и бронхах у больных туберкулезом связано с типичным для него фиброзом, деформацией и нарушением дренажной функции бронхов, сужение просвета в той или иной степени. Неспецифическое воспаление является постоянным морфологическим и клиническим компонентом при диссеминированном и особенно фибрознокавернозном и цирротическом туберкулезе легких. Прогрессирование такого воспалительного процесса служит одной из причин летального исхода при туберкулезе легких. Обычными хроническими неспецифическими воспалительными бронхолегочными заболеваниями при туберкулезе являются хронический бронхит, бронхоэктазы, эмфизема, затянувшаяся пневмония. Все эти формы могут осложнять активный туберкулез или возникать на фоне посттуберкулезных изменений. Клиническая картина. У больных активным туберкулезом при обострении неспецифического воспаления могут появиться или усилиться одышка и цианоз. Количество мокроты увеличивается, в ней обнаруживается различная патогенная микрофлора. Повышается температура тела. В крови лейкоцитоз, увеличивается СОЭ. Больные с посттуберкулезными изменениями при обострении хронического бронхита и особенно воспалительного процесса в бронхоэктазах жалуются на кашель с мокротой, одышку с затрудненным вдохом или выдохом. В целом эти клинические проявления выражены менее тяжело, чем у таких же больных без ранее перенесенного туберкулеза. Причина состоит в обычной верхнедолевой локализации туберкулезного поражения и, соответственно, лучших условиях дренирования и отделения мокроты. Иногда возникающая в зоне посттуберкулезных изменений острая пневмония может протекать с выраженными симптомами интоксикации и клинической картиной абсцедирования. В мокроте могут быть выявлены МБТ даже вне обострения туберкулеза. Диагностика. При дифференциальной диагностике пневмонии с рецидивом или обострением туберкулеза учитывают, что пневмония протекает более остро, с одышкой и значительным количеством влажных хрипов. Увеличивается количество отделяемой мокроты, она становится гнойной и содержит неспецифическую патогенную микрофлору. Химиотерапия препаратами широкого спектра действия быстро оказывается высокоэффективной. Специфическая химиотерапия активного туберкулеза у больных с обострением неспецифического воспалительного процесса должна быть усилена. Рационально назначение препаратов, действующих на туберкулезную и неспецифическую инфекцию. 33. Туберкулез и СД – Диагностика и лечение. Туберкулез осложняет течение сд, и наоборот. Заболевают туберкулезом в 5-6 раз чаще, преобладают мужчины от 20 до 40 лет. Туберкулез у большинства больных сахарным диабетом развивается вследствие реактивации инфекции в посттуберкулезных изменениях в легких и внутригрудных лимфатических узлах. Возникновению и тяжелому течению туберкулеза способствуют типичные для диабета снижение и дисбаланс иммунитета, нарушения метаболизма. Преобладают экссудативные реакции с деструкцией и образованием полостей. При тяжелом течении СД из-за низких репаративных возможностей в стенке каверны плохо созревает соединительная ткань. У больных туберкулезом и диабетом средней тяжести морфологическая картина туберкулеза не имеет существенных особенностей. В условиях профилактических противотуберкулезных мероприятий острые гематогенные и казеозные формы туберкулеза у них наблюдаются редко. Чаще выявляются ограниченные поражения. Клиническая картина. Ограниченные формы туберкулеза легких у больных сахарным диабетом протекают с маловыраженными клиническими симптомами. Слабость, понижение аппетита, потливость, а также субфебрильная температура, боль в боку, кашель часто расцениваются больными и врачами как симптомы не вполне компенсированного диабета. В случаях различных осложнений диабета клиническая картина туберкулеза часто не выражена. Первым признаком туберкулеза может быть утяжеление течения сахарного диабета, так как при туберкулезной интоксикации нарушается углеводный обмен и, соответственно, повышается потребность в инсулине. При отсутствии явных симптомов туберкулеза его нередко диагностируют только в стадии деструктивных изменений. При очаговом туберкулезе и туберкуломе в легких обычно не выявляют физикальных изменений, а при распространенных экссудативных процессах характерны укороченный перкуторный легочный звук и немногочисленные влажные хрипы, которые чаще выслушиваются при наличии деструкции. Казеозная пневмония сопровождается значительным укорочением перкуторного звука и разнокалиберными влажными хрипами. Диагностика. Бактериовыделение зависит от наличия полостей распада в легких. МБТ часто устойчивы к противотуберкулезным препаратам. Чувствительность к туберкулину у больных туберкулезом и диабетом снижена. Она более выражена у больных туберкулезом, который развился до заболевания диабетом. Гемограмма и СОЭ соответствуют воспалительным изменениям в легких, однако при тяжелой форме диабета сдвиги могут быть обусловлены его осложнениями. В связи с повышенным риском заболевания туберкулезом всем больных диабетом в условиях диспансеризации необходимо регулярно проводить контрольную флюорографию 2 раза в год. При выявлении свежих изменений в легких показано детальное рентгенологическое и бактериологическое обследование. Показания к бронхоскопии ограничиваются случаями туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в связи с вероятностью туберкулезного поражения бронхов и нарушением их дренажной функции при кавернозном туберкулезе. Лечение больных туберкулезом и сахарным диабетом комплексное. На фоне лечебных мероприятий по поводу диабета применяют все необходимые противотуберкулезные химиопрепараты с учетом профилактики их возможного побочного действия. Следует учитывать ускоряющее влияние рифампицина на биотрансформацию оральных гипогликемических средств. При необходимости для лечения туберкулеза легких могут быть использованы хирургические методы. Предпочтение отдают малым резекциям легких. 35, 37. Туберкулез и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – особенности и лечение. Преимущественно заболевают туберкулезом легких мужчины в возрасте 30—40 лет. Одной из причин частого развития туберкулеза у больных язвенной болезнью считают нарушение пищеварения. Этим фактором объясняют также заболевание туберкулезом после обширной резекции тонкой кишки. Имеют значение изменения трофики слизистой оболочки желудка и кислотности желудочного содержимого в результате туберкулезной интоксикации, особенно у злоупотребляющих алкоголем, действия на желудок ряда противотуберкулезных препаратов. Эти факторы могут вызвать у больного туберкулезом гастрит с последующим формированием язвы. Определенное значение придают также нарушению функций желез внутренней секреции. Туберкулез у больных язвенной болезнью сопровождается значительной слабостью, понижением аппетита, потерей массы тела, расстройствами со стороны центральной нервной системы, нарушениями функций желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы. У больных язвенной болезнью преобладают ограниченные формы туберкулеза легких — очаговые и инфильтративные. В связи с трудностями лечения туберкулеза интоксикация и характерные симптомы поражения легких могут быть достаточно выражены. У больных туберкулезом легких возникшая язвенная болезнь протекает тяжелее — чаще наблюдается фиброзно-кавернозный туберкулез. Менее тяжелые формы туберкулеза — диссеминированный, очаговый, инфильтративный — выявляют у больных, находящихся под диспансерным наблюдением и ежегодно проходящих флюорографический контроль. Диагностика. Туберкулиновые пробы для диагностики туберкулеза у больных язвенной болезнью не имеют существенного значения. Для установления диагноза необходимы рентгенологическое исследование легких и бактериологическое исследование мокроты. Лечение. Прием противотуберкулезных химиопрепаратов у больных язвенной болезнью часто сопровождается побочными реакциями со стороны желудочно-кишечного тракта. Для успешного лечения туберкулеза важно ликвидировать обострение язвенной болезни. Противотуберкулезные препараты необходимо вводить внутривенно, внутримышечно или в виде ингаляций, а не назначать их перорально. Определение чувствительности МБТ к лекарственным препаратам позволяет при ограниченных возможностях химиотерапии подобрать таким больным наиболее приемлемую комбинацию лекарств. При кавернозном, ограниченном фиброзно-кавернозном туберкулезе, туберкуломе возможно хирургическое лечение. До операции и после нее больной должен получать противотуберкулезную и противоязвенную терапию. 38. Туберкулез и алкоголизм – диагностика, течение, лечение. Одновременно туберкулезом и хроническим алкоголизмом страдают главным образом мужчины в возрасте 30—60 лет. Больных алкоголизмом относят к группе высокого риска заболевания туберкулезом. Чаще туберкулез присоединяется к алкоголизму, реже больные туберкулезом становятся алкоголиками. Патогенез. В легких алкоголь разрушает альвеолярный эпителий, вызывает гибель легочных макрофагов, воспалительную инфильтрацию стенок бронхов. Все это приводит к угнетению местных защитных реакций. Длительная алкогольная интоксикация нарушает метаболические процессы, вызывает дегенеративные и деструктивные изменения в печени и других внутренних органах и способствует прогрессированию туберкулеза. Наконец, больные хроническим алкоголизмом неадекватны в оценке своего здоровья, игнорируют профилактические обследования, в связи с абстинентными состояниями утрачивают контроль над собой, поздно обращаются к врачу. Туберкулез у больных алкоголизмом развивается в результате эндогенной реактивации посттуберкулезных изменений и экзогенной суперинфекции МВТ. Последний путь прямо связан с асоциальным поведением, многочисленными контактами с бактериовыделителями, несоблюдением санитарных норм. В легких у больных алкоголизмом выявляют различные по тяжести формы туберкулеза. Однако чаще, чем у других больных, обнаруживают фиброзно-кавернозный туберкулез, казеозную пневмонию. Клиническая картина. Больные с впервые выявленным туберкулезом жалоб часто не предъявляют. При прогрессирующем туберкулезе отмечаются высокая температура тела, симптомы интоксикации, кашель с мокротой, одышка. На особенности клинической картины туберкулеза оказывают влияние сопутствующие алкоголизму заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно- кишечного тракта. Хронический алкоголизм при осложнении туберкулезом часто приобретает злокачественное течение с длительными запоями, алкогольным психозом. Все это утяжеляет течение туберкулеза. Диагностика. При бактериологическом исследовании мокроты у больных туберкулезом и алкоголизмом, как правило, обнаруживают МБТ. Рентгенологическая картина не отличается от таковой при других формах туберкулеза. Лечение. Больные, страдающие алкоголизмом, часто нарушают режим лечения. Поэтому для терапии целесообразно использовать парентеральное введение противотуберкулезных и противоалкагольных средств. При алкоголизме III стадии противопоказаны препараты, действующие на центральную нервную систему. С учетом большой эпидемической опасности больных туберкулезом и алкоголизмом, а также трудностей в проведении химиотерапии показания к хирургическому лечению должны быть расширены, а сроки предоперационной химиотерапии по возможности сокращены. Лечение больных туберкулезом и алкоголизмом всегда представляет большие трудности, в первую очередь в организационном плане. Среди многих важных моментов, связанных с изоляцией бактериовыделителей и лечением этих больных, необходимо подчеркнуть малую эффективность разных принудительных мероприятий. Большее значение имеет умелое и гуманное отношение к ним всего медицинского персонала 39. Туберкулез и наркомания – диагностика, течение, лечение. Среди наркоманов большое количество Вич инфицированных, что значительнее усугубляет течение туберкулеза. Наркомания способствуют формированию хронического течения туберкулеза как в связи с несвоевременным и поздним выявлением туберкулеза, так и неполноценным его лечением из-за уклонения от лечения, непереносимости противотуберкулезных препаратов, нередким возникновением рецидивов заболевания. Поздняя диагностика, распространенные и осложненные формы туберкулеза, нередко внелегочные формы, массивное бактериовыделение, хроническое течение заболевания, высокий уровень множественной лекарственной устойчивости (25%), прерывание лечения (до 82%), хроническая легочная недостаточность, легочные кровотечения, плохая переносимость противотуберкулезных препаратов, высокая летальность – вот все, что характеризует туберкулез у наркоманов 40. Туберкулез легких и психические заболевания – диагностика, течение и лечение. Взрослые в психиатрических больницах заболевают туберкулезом в 4—5 раз чаще, чем в соматических стационарах. Среди причин высокой заболеваемости психически больных туберкулезом указывают на роль плохих условий их содержания, несоблюдение элементарных гигиенических правил во время длительного пребывания в психиатрических стационарах. Обращают внимание на ослабление иммунной защиты при неполноценном питании в связи с отказами от пищи, нарушениями режима поведения. Допускают также значение снижения интеллекта как фактора, ослабляющего иммунитет. Заболевают туберкулезом чаще больные шизофренией. С учетом немолодого возраста большинства психически больных развитие туберкулеза связывают с его эндогенной реактивацией. Психическое заболевание чаще является первым, и уже на его фоне развивается туберкулез. Если же психическое заболевание возникает у больного туберкулезом, тяжесть течения последнего усиливается. У большинства психически больных туберкулез возникает и развивается как бы бессимптомно, что во многом связано с изменениями интеллекта. Диагностируют туберкулез часто очень поздно: 60—70% больных являются бакгериовыделителями, более чем у 80% в легких обнаруживают полости распада; превалирует инфильтративный туберкулез, нередко возникает казеозная пневмония. Существенные изменения в клиническую картину вносят частые осложнения туберкулезного процесса, его внелегочные проявления и сопутствующие заболевания. Течение туберкулеза бывает более острым у апатичных, бездеятельных, заторможенных больных. У активных, подвижных больных туберкулез протекает более торпидно и менее тяжело. Вспышка туберкулеза и его затихание могут сопровождаться обострением или, наоборот, уменьшением клинических проявлений шизофрении. Диагностика. В психиатрических стационарах рекомендуют 2 раза в год производить контрольную флюорографию легких. Для диагностики туберкулеза используют обычный диагностический комплекс. Всегда обращают внимание на контакт с больным туберкулезом —бактериовыделителем. При диагностике психического заболевания у больных туберкулезом следует иметь в виду иногда возникающие психозы вследствие токсического действия противотуберкулезных препаратов — изониазида и особенно циклосерина. Лечение туберкулеза у психически больных проводят в специальном отделении психиатрического стационара. При выборе противотуберкулезных препаратов необходимо учитывать возможный психотропный эффект изониазида и взаимодействие изониазида с препаратами, используемыми в психиатрической практике. 45. Программы и методы диагностики туберкулеза легких в поликлиниках и стационарах общей лечебной сети. Основные задачи: 1. Выявление туберкулеза всех локализаций у больных, госпитализированных впервые в текущем году по поводу острого заболевания. 2. Выявление туберкулеза всех локализаций у больных, госпитализированных по поводу впервые в жизни установленного хронического заболевания или обострения хронического заболевания. Достижение указанных задач осуществляется путем последовательного применения методов выявления туберкулеза и является преимущественно пассивным выявлением (выявлением по обращаемости), т.е. в результате стационарного обследования в соответствии с ведущим симптомокомплексом верифицируется диагноз туберкулеза. Таким образом, элементарное выполнение диагностического клинического минимума обследования позволяет на этапе стационарного лечения выявлять даже ограниченные, малые формы туберкулеза (прежде всего - легких). Необходимо обратить внимание на следующие особенности: 1. Правильно определить группу населения, к которой относится больной, и соответственно кратность профилактического флюорографического осмотра (см. лучевые методы диагностики туберкулеза). Во внеочередном порядке (независимо от давности предыдущего обследования) флюорографическое (рентгенографическое) обследование органов грудной клетки показано больным: - госпитализированным в ЛПУ с подозрением на заболевание туберкулезом; - проживающим совместно с беременными женщинами и новорожденными; - призываемым на срочную военную службу или поступающим на военную службу по контракту; - у которых диагноз "ВИЧ-инфекция" установлен впервые; - необследованным более 2-х лет. 2. Обязательно исследовать мокроту на МБТ 3-кратно методом простой бактериоскопии при каждой госпитализации больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, а также исследовать патологический диагностический материал в целях выявления внелегочных форм туберкулеза (см. раздел 3.3). 3. Тактически грамотно проводить обследование и лечение больных, у которых возникает необходимость верифицировать диагноз туберкулеза: не использовать антибиотики, применяемые для лечения туберкулеза (рифампицин и его аналоги и т.д.); - избегать полипрагмазии; - выдерживать (если возможно) рекомендованные сроки лечения, с обязательным полным лабораторным и рентгенологическим обследованием в динамике, в т.ч. повторной бактериоскопией диагностического материала на МБТ 2-кратно; - своевременно, при необходимости неоднократно, консультировать больного врачомфтизиатром; - использовать доступные иммунологические методы: индивидуальную туберкулинодиагностику, ИФА крови на определение антител к МБТ. 4. В необходимых случаях направлять больного на консультацию (после осмотра больного районным фтизиатром) в диспансерное отделение противотуберкулезного диспансера со следующей медицинской документацией: - направление на консультацию установленного образца, с указанием анамнеза болезни; результатов обследования (в т.ч. в динамике): обязательный клинический диагностический минимум; описание результатов дополнительных методов обследования; проведенное лечение – названия препаратов, суточные дозы, длительность курса, эффективность лечения; заключения врачей узких специальностей; сведения о подаче ф058у в территориальный ЦГСЭН (при обнаружении МБТ); - полный рентгенологический материал - флюорограммы (в т.ч. архивные прошлых лет), рентгенограммы, томограммы (если имеются); - результат пробы Манту с 2 ТЕ, ИФА крови на антитела к МБТ; - ЭКГ (пленка); - результаты цитологического, гистологического исследования диагностического материала (если имеются); - при подозрении на внелегочную форму туберкулеза - минимальный объем обследования указан в разделе 3.3. 5. Соблюдать сроки направления больных для лечения в противотуберкулезный диспансер – в течение 3-х дней с момента получения результатов обследования, подтверждающих туберкулез. Следует помнить, что практически всегда (за редким исключением) верифицировать этиологию патологических изменений позволяет обнаружение МБТ в диагностическом материале 46. Алгоритмы диагностики внелегочных форм туберкулеза в условиях поликилиник и стационаров общей лечебной сети. Рекомендуемые методы выявления ВЛФТ показаны впервые обратившимся больным с острой или подострой клиникой (с жалобами и симптомами ВЛФТ), прежде всего из групп риска, и лицам, ранее состоявшим или состоящим на учете в противотуберкулезных учреждениях (как с легочной, так и внелегочной локализацией туберкулеза). Больные, подлежащие периодическому обследованию для выявления ВЛФТ, должны быть обследованы в объеме обязательного клинического диагностического минимума (в т.ч. флюорограмма или рентгенограмма органов грудной клетки, ЭКГ). Кроме того, необходимо исследование диагностического материала (если имеется) на МБТ 3-кратно, цитологически, гистологически, проба Манту с 2 ТЕ. Специальные методы обследования - в соответствии с локализацией процесса (см. далее). В амбулаторных картах нижеперечисленных категорий больных (групп риска) должны быть запланированы ежегодные консультации (или по показаниям - чаще) соответствующего специалиста по внелегочному туберкулезу (остеолога, фтизиогинеколога, фтизиоуролога и т.д.) и зарегистрированы их результаты. Выявление туберкулеза костей и суставов. Группы риска: 1. 2. 3. 4. 5. Хронические (рецидивирующие) артриты, полиартриты, синовиты. Деформирующий артроз. Остеомиелит метафизарной локализации, в т.ч. осложненный свищами. Остеохондроз, спондилит, спондилез, деформации позвоночника. Больные с болями и нарушениями функции позвоночника неуточненной этиологии, межреберные невралгии, миозиты и т.д. 6. Больные с синдромами нарушений функции внутренних органов неясной этиологии – парезы кишечника, холецистопатии, панкреатопатии, нефропатии и др. 1. Туберкулеза позвоночника - интоксикационный синдром; - локальная болезненность в позвоночнике, вынужденная осанка, ригидность мышц спины; - ограничение движений в позвоночнике, выстояние остистых отростков; - иррадиирущая боль по ходу спинальных нервов, которая может имитировать заболевания внутренних органов; - наличие или появление абсцессов (заглоточных, внутригрудных или забрюшинных). Обязательный объем специальных методов исследования: рентгенография пораженного отдела позвоночника в 2-х проекциях, туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях и использование провокационных проб (Коха) с оценкой их параметров по принятой методике). 2. Туберкулеза суставов - интоксикационный синдром; - постепенно усиливающиеся боли в суставе, ограничение подвижности (как активных, так и пассивных движений); - вынужденное положение конечности; - возможная имитация острого начала заболевания: при наличии бессимптомного костного очага, связанная с его прорывом в полость сустава; - сглаженность контуров сустава, повышение локально температуры над ним без гиперемии кожи; - болезненность при пальпации, ограничение подвижности вплоть до контрактуры; - параартикулярные абсцессы, свищи. Обязательный объем специальных методов исследования: рентгенография пораженного сустава в 2-х проекциях, пункция сустава с исследованием полученного материала на МБТ 3-кратно, гистологическое, цитологическое исследование, туберкулинодиагностика. Выявление туберкулеза мочеполовой системы (почек, мочеточников, мочевого пузыря). Группы риска: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь. Хронический цистит. Приступы почечной колики, гематурия и артериальная гипертензия неясной этиологии. Аномалии развития почек и мочевых путей. Хронический орхоэпидидимит и эпидидимит, особенно свищевые формы. Хронический простатит. Атипичные формы пояснично-крестцового радикулита. Симптомы: - интоксикационный синдром; - артериальная гипертензия; - боли в поясничной области, почечная колика, увеличение размеров и болезненность при пальпации почки, по ходу мочеточников, мочевого пузыря; - положительный симптом Пастернацкого; - дизурические расстройства; - кислая реакция мочи, умеренная протеинурия (не более 1 г/л), лейкоцитурия, макро- и микрогематурия. Обязательный объем специальных методов исследования: обзорная рентгенография органов брюшной полости, ультразвуковое исследование, экскреторная урография и ее модификации, посев мочи на МБТ 3-кратно (если проводился), результаты анализов мочи (по Нечипоренко, Зимницкому), биохимические анализы крови (мочевина, креатинин), туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях применение провокационных проб (Коха) с оценкой результатов по принятой методике). Мужские половые органы. Группы риска: Хронические рецидивирующие эпидидимиты, орхоэпидидимиты (особенно – свищевые формы). Хронический простатит. Опухоли (без гистологической верификации). Дизурические расстройства неясной этиологии. Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом: - первично хроническое течение эпидидимита, с локализацией очага воспаления в хвостовом отделе придатка; - при пальпации - плотный, бугристый придаток, спаянный с яичком, умеренно болезненный; - наличие свища в области мошонки при эпидидимите или орхоэпидидимите практически в 100% является признаком туберкулезной этиологии процесса; - при пальцевом исследовании простаты через прямую кишку - наличие в железе узлов,т переходящих в виде плотных образований на семенные пузырьки, участков размягчения или западения в предстательной железе. Обязательный объем специальных методов исследования: обзорная рентгенограмма малого таза, исследование диагностического материала (эякулят, секрет предстательной железы, отделяемое из свищей) на МБТ 3-кратно, ультразвуковое исследование органов мошонки, туберкулинодиагностика. Выявление туберкулеза женских половых органов Группы риска: 1. Все женщины, в первую очередь, репродуктивного возраста с туберкулезом любой локализации. 2. Девочки, инфицированные в раннем детстве и наблюдавшиеся фтизиатром по поводу раннего периода первичной туберкулезной инфекции или гиперчувствительности к туберкулину при достижении ими периода менархе. 3. Первичное и вторичное бесплодие, неподдающееся медикаментозной терапии. 4. Больные, страдающие хроническими заболеваниями матки и придатков матки с частыми обострениями. 5. Женщины с половым инфантилизмом. 6. Женщины с нарушениями менструальной функции, не поддающиеся гормональной терапии. 7. Женщины с первым или привычными выкидышами неясного генеза. 8. Женщины, перенесшие внематочную беременность. 9. Женщины с подозрением на аденомиоз. 10. Больные с миомами матки больших размеров, малоподвижными, впервые выявленными при 1. профилактическом осмотре, особенно молодого возраста. 11. Больные с опухолевидными образованиями в области придатков матки (особенно малоподвижными). 12. Беременные, имеющие в анамнезе туберкулез любой локализации. 13. Женщины, мужья которых болеют туберкулезом мочеполовой сферы. Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом: - интоксикационный синдром; - поздние менархе, опсоолигоменорея, альгодисменорея, первичная и вторичная аменорея; - первичное и вторичное бесплодие. Обязательный объем специальных методов исследования: ультразвуковое исследование малого таза и гениталий, бактериологическое и цитологическое исследование отделяемого цервикального канала, обзорная рентгенограмма малого таза, гистеросальпингография (если проводилась), результаты гистологического исследования операционного или другого диагностического материала (если проводились), туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях провокационные пробы (Коха) с оценкой результатов по принятой методике). 47. Группы повышенного риска заболевания туберкулезом легких – частота флюорографического обследования. "декретированные" или "обязательные" контингенты. Они подлежат профилактическим медицинским осмотрам, независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом, 2 раза в год: 1. Работники родильных домов (отделений). 2. Лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции. 3. Лица, снятые с диспансерного учета в специализированных противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением, - в течение первых 3 лет после снятия с учета. 4. Лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких, - в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания. 5. ВИЧ-инфицированные. 6. Пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических медицинских учреждениях. 7. Лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, - в течение первых 2 лет после освобождения. 8. Подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях. Группы риска осматриваются 1 раз в год: 1. Больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочнокишечного тракта, мочеполовой системы. 2. Больные сахарным диабетом. 3. Лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию. 4. Лица без определенного места жительства. 5. Мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы. 6. Лица, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий. 7. Работники учреждений социального обслуживания для детей и подростков. 8. Работники лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков. Во внеочередном порядке профилактические медицинские осмотры проходят: 1. Лица, обратившиеся в лечебно-профилактические учреждения за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом. 2. Лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными. 3. Граждане, призываемые на срочную военную службу или поступающие на военную службу по контракту. 4. Лица, у которых диагноз - ВИЧ-инфекция установлен впервые. Дообследование лиц с изменениями в легких, выявленных при профилактическом флюорографическом осмотре, должно быть проведено в течение не более 10 дней. Медицинский работник в течение 3 дней с момента выявления при профилактическом осмотре у обследуемого признаков, подозрительных на заболевание туберкулезом, направляет его в специализированное противотуберкулезное учреждение для завершения обследования. Проведение диагностического флюорографического исследования при пассивном выявлении больного не зависит от времени предыдущего обследования лучевыми методами и группы риска пациента. 49. Организация лечения больных туберкулезом. Принципы лечения. Принципы химиотерапии лечения. 1. Наиболее раннее назначение лечения 2. Этапность: (фаза интенсивной терапии, фаза продолжения); стационар,санаторий, амбулатория 3. Преемственность 4. Непрерывность (Перерывы в лечении при активном процессе ведут к формированию устойчивости возбудителя. Интермиттирующую методику считают непрерывной (через день, 2-3 раза в неделю). Особенно нежелательны перерывы в лечении рифампицином.) 5. Длительность 6. Контролируемый прием препаратов 7. Стандартные дозы препаратов 8. Комплексное лечение 9. Индивидуальность Методы лечения 1. 2. 3. 4. 5. Этиотропная терапия Патогенетическая терапия Симптоматическая терапия Хирургическое лечение Патогенетическая терапия Противовоспалительная терапия (ГКС; НПВП; этимизол; абмен; инсулин; гепарин. Провоспалительная терапия (препараты стимулирующие процессы репарации)туберкулин по схеме; пирогенал; БЦЖ; лидаза; продигиозан;) Иммунотерапия (тималин; Т-активин; декарис.) 50. Этапы химиотерапии впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания. Фаза интенсивной терапии 3, по решению ВК до 4-5 : максимальное воздействие на микобактериальную популяцию предотвращение развития ЛУ ликвидация клинических проявлений уменьшение деструктивных и инфильтративных изменений в органах может быть составной частью подготовки к хирургическому лечению Фаза продолжения: подавление сохранившейся популяции дальнейшая инволюция туберкулезного процесса восстановление функциональных возможностей предотвращение обострения туберкулезного процесса 51. ПТП – классификация, дозы и методы введения I ряд (высокая активность) Этионамид Изониазид Протионамил Рифампицин Циклосерин II ряд (средней активности) Пиразинамид Стрептомицин Этамбутол Канамицин III ряд (умеренной активности) Флоримицин ПАСК Виомицин Тибон Капреомицин Пути введения: ПЕРОРАЛЬНЫЙ ВНУТРИМЫШЕЧНЫЙ ВНУТРИВЕННЫЙ (струйный и капельный) ЛИМФОТРОПНЫЙ АЭРОЗОЛЬТЕРАПИЯ ИНТРАТРАХЕАЛЬНЫЕ ВЛИВАНИЯ С ПОМОЩЬЮ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ (электрофорез, фонофорез) РЕКТАЛЬНЫЙ МЕСТНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ 52. «Режим химиотерапии», Показания к амбулаторному и стационарному лечению. Понятие, включающее комбинацию антибактериальных ПТП, длительность и кратность их приема, сроки и содержание контрольныхисследований, а также организационные формы проведения лечения. Режим ХТ определяют на основании данных о ЛЧ МБТ, выделенных из патологического материала или данных анамнеза (при отсутствии первых). I режим: туберкулез с лекарственной чувствительностью МБТ, с бактериовыделением при установленной чувствительности МБТ к H и R, впервые выявленным пациентам с бактериовыделением до получения данных ТЛЧ, пациентам с рецидивами туберкулеза до получения данных ТЛЧ II режим: туберкулез с известной монорезистентностью МБТ к Н или резистентностью к Н в сочетании с другими препаратами, но не сочетания Н и R по данным ТЛЧ на начало курса химиотерапии III режим: туберкулез без бактериовыделения и риска МЛУ IV режим: туберкулез с МЛУ МБТ (H R) V режим : туберкулез с ШЛУ МБТ (HR K Cap Fq) Сокращения ПТП: – изониазид, – этионамид, – рифампицин, – капреомицин, – рифабутин, – пиразинамид, – этамбутол, – канамицин, – амикацин, –фторхинолон – левофлоксацин, – моксифлоксацин, – циклосерин, – теризидон, – протионамид, – аминосалициловая кислота, - линезолид, – амоксициллин с клавулановой кислотой, - имипенем с циластатином, – кларитромицин, – меропенем Показания к амбулаторному лечению: пациенты должны находиться в удовлетворительном состоянии, заболевание должно протекать бессимптомно или малосимптомно; - должны отсутствовать осложнения туберкулеза; - сопутствующие заболевания должны быть в легкой форме или отсутствовать; - побочные реакции на противотуберкулезные препараты должны отсутствовать или быть в легкой, быстро устранимой форме; - пациенты не должны иметь отягощающих эпидемических факторов (очаги III степени эпидемической отягощенности очагов туберкулезной инфекции согласно приложению N 12 приказа Минздрава России N 109 от 21.03.2003 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации"); - пациенты не должны иметь отягощающих социальных факторов, должны быть сформирована приверженность к лечению. Показания к стационарному лечению: 1. выявление бактериовыделения, определяемого любым микробиологическим методом, независимо от наличия или отсутствия других, ниже приведенных показаний. 2. наличие осложнений туберкулеза (легочно-сердечная недостаточность, легочное кровохарканье и кровотечение, свищи в бронхах, спонтанный пневмоторакс и др.) независимо от бактериовыделения; 3. среднетяжелое и тяжелое течение туберкулеза независимо от бактериовыделения; 4. появление среднетяжелых, тяжелых неустранимых побочных реакций на противотуберкулезные препараты при амбулаторном лечении независимо от бактериовыделения; 5. наличие сопутствующих заболеваний среднетяжелого или тяжелого течения; 6. наличие одного и более отягощающих эпидемических факторов (проживание в коммунальной квартире, общежитии, в квартире с детьми 0 - 17 лет, беременными и др.) 7. наличие отягощающих социальных факторов, снижающих приверженность пациента к лечению; 8. отсутствие приверженности к лечению на амбулаторном этапе лечения, зафиксированное врачебной комиссией 9. сочетание медицинских, эпидемических и социальных показаний к госпитализации. 53. Побочные реакции антибактериальных препаратов, их предупреждение и ликвидация. 1. Токсические побочные реакции: - токсико-метаболические (общие реакции организма); - токсико-органные (поражения печени, почек, нервной, сердечно-сосудистой и других систем). 2. Аллергические побочные реакции: - немедленного типа, связанные с образованием антител (анафилактический шок, отёк Квинке, крапивница); - замедленного типа, связанные с цитотоксическими лимфоцитами (поражение кожи и слизистых оболочек – синдром Лайела, гепатит, гломерулонефрит и другие) - псевдоаллергические. 3. Токсико-алергические 4. Дисбиотические нарушения кишечника (дисбактериоз): А. устранимые Б. неустранимые. Наиболее частыми неблагоприятными побочными реакциями являются: тошнота, рвота, диарея, артралгия, гипокалиемия, гепатит, ототоксические и аллергические реакции. Реже возникают гипотиреоз, нейропсихические расстройства и нефротоксические реакции. Основные мероприятия по предупреждению побочного действия противотуберкулезных препаратов включают: - тщательный сбор общего и фармакологического анамнеза, обследование пациента перед началом химиотерапии; - оценку индивидуального риска развития неблагоприятных побочных реакций; - формирование режима и подбор доз препаратов с учетом возраста, массы тела, факторов риска, сопутствующей патологии; - обучение пациента; - назначение терапии сопровождения (препаратов для коррекции сопутствующей патологии и медикаментозной профилактики побочного действия препаратов) с учетом лекарственных взаимодействий и принципа минимизации лекарственной нагрузки; - определение индивидуальной схемы мониторинга побочных реакций в процессе химиотерапии Во время химиотерапии для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг в зависимости от назначенных лекарственных препаратов: - общий (клинический) анализ крови развернутый, общий (клинический) анализ мочи - в интенсивной фазе не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения - 1 раз в 3 месяца; - анализ крови биохимический общетерапевтический - в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения - 1 раз в 3 месяца; - исследование уровня мочевой кислоты в крови - ежемесячно при назначении пиразинамида; - исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови при назначении тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората** каждые 2 месяца; - исследование уровня калия крови при назначении режима химиотерапии МЛУ ТБ, преШЛУ ТБ, ШЛУ ТБ ежемесячно; - исследование уровня альбумина в крови перед назначением деламанида [192]; - аудиограмма ежемесячно; - регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) (с расчетом интервала QT) ежемесячно. 54. Патогенетические методы, применяемые при лечении активных форм туберкулеза. В интенсивную фазу химиотерапии – направлено на нормализацию нарушений, вызванных бурным размножением МБТ, развитием экссудативного воспаления и творожистого некроза ткани, что характерно для распространенного инфильтративного и диссеминированного туберкулеза и казеозной пневмонии В фазу продолжения –направлено на стимуляцию репаративных процессов в пораженной ткани органа и дальнейшее формирование минимальных посттуберкулезных остаточных изменений сохранением полноценной функции органа КОРРЕКЦИЯ АДАПТАЦИОННЫХ РЕАКЦИЙ ОРГАНИЗМА КОРРЕКЦИЯ ВТОРИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ НОРМАЛИЗАЦИЯ АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ ЗАЩИТЫ ОРГАНИЗМА НОРМАЛИЗАЦИЯ СУРФАКТАНТНОЙ СИСТЕМЫ ЛЕГКИХ ПОДАВЛЕНИЕ ВЫРАЖЕННЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ УСИЛЕНИЕ ВЯЛОТЕКУЩИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ Дезинтоксикационная терапия. Внутривенное введение растворов лучшие результаты наблюдаются в сочетании с внутривенным лазерным облучением крови. Гормонотерапия В целях коррекции интоксикации и сопутствующих патологических синдромов, возникающих при экссудативном воспалении и творожистом некрозе ткани – кортикостероиды В связи с выраженным иммунодепрессивным действием, применять следует аккуратно, под строгим наблюдением, коротким курсом Иммуномодулирующая терапия Иммуномодуляторы применяют одновременно с ПТП Иммуномодуляторы повышают функциональную активность макрофагов и лимфоцитов, улучшая эффективность комплексного лечения больных туберкулезом Стимуляторы репаративных процессов Биогенные – плазмол, экстракт алоэ Лидаза Туберкулинотерапия – в зависимости от способа применения оказывает как десенсибилизирующее, так и стимулирующее действие. В общих чертах – усиление лимфообращения, расширение капилляров в зоне поражения, повышение проницаемости их стенок, повышение фагоцитарной функции ретикулоэндотелиальной системы, что в итоге обеспечивает лучшее проникновение ПТП в очаг БЦЖ-тепария – применение вакцины БЦЖ по тем же показаниям и ограничениям, что и туберкулин. Физиотерапия Показания – больные очаговым, ограниченным диссеминированным, инфильтративным и кавернозным туберкулезом легких, в некоторых случаях туберкулемы Коллапсотерапия Искусственный (лечебный) пневмоторакс – введение газа в плевральную полость Пневмоперитонеум – введение газа в брюшную полость 55. Комплексное лечение больных туберкулезом показания, виды, длительность и эффективность. Целью лечения взрослых, больных туберкулезом, является ликвидация клинических проявлений туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса. Особенности туберкулезного процесса определяют сложность лечения больных. При этом заболевании необходимо рационально сочетать различные лечебные мероприятия: 1) 2) 3) 4) 5) 6) химиотерапию; санаторно-гигиенический режим и лечебное питание; гормональные препараты; туберкулинотерапию; коллапсотерапию и хирургические вмешательства; лечение сопутствующих заболеваний. Химиотерапия - метод этиотропного лечения туберкулеза с помощью химических агентов. Химиотерапия направлена на одного возбудителя - микобактерию туберкулеза с целью подавления размножения микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или уничтожения их в организме больного (бактерицидный эффект). Суточная доза химиопрепаратов может вводиться в один прием, а также может быть разделена на несколько приемов. Целый ряд препаратов, таких, как изониа-зид, рифампицин, стрептомицин, канамицин, этамбутол применяются однократно в течение суток. Это позволяет лучше контролировать прием лекарств медицинским персоналом, а главное — создает высокий пикконцентрации химиопрепаратов в сыворотке крови. Такие средства, как этионамид, пиразинамид, циклосерин, ПАСК, применяются в основном 2 или 3 раза в сутки из-за плохой переносимости при одноразовом приеме. Помимо приема внутрь или внутримышечных инъекций, некоторые химиопрепараты могут вводиться внутривенно, в виде внутрибронхиальных вливаний или аэрозолей, а также ректально в виде свечей. Химиопрепараты должны приниматься больными регулярно: ежедневно, особенно на первых этапах лечения, а затем могут вводиться 2—3 раза в неделю. Интенсивность химиотерапии повышается при применении как минимум трех, а иногда и большего числа химиопрепаратов ежедневно, а также их внутривенным введением. Изониазид и рифампицин рассматриваются как самые активные препараты с наиболее выраженным действием; к ним приближается этамбутол. 56. Хирургическое лечение больных туберкулезом легких – показания, виды. Цели Ликвидация деструктивных туберкулезных изменений при неэффективном терапевтическом лечении Ликвидация угрожающих жизниосложнений Ликвидация больших остаточных изменений Улучшение качества жизни и снижение эпижемической опасности у пациентов с МЛУ МБТ Виды Пневмоэктомия Частичные резекции легкого Коллапсрхирургические операции Экстраплевральный пневмолиз Торакокаустика Методы местного лечения каверны Плеврэктомия Открытая торакомиопластика Лечебно-диагностические операции Показания: • • • • Все случаи не эффективного лечения туберкулёза лёгких Большие остаточные изменения (риск реактивации) Сопутствующие заболевания, которые усиливают риск реактивации туберкулёзного процесса (сахарный диабет, ВИЧ инфекция) Социальная реабилитация (работники декретированных профессий – повара, сотрудники закрытых коллективов и т.д.) Показания при разных формах: ТВГЛУ- туморозные формы, сдавление бронха, бронхолиты Инфильтративный туберкулез- бактериовыделение, лу, незакрывающаяся полость распада Очаговый- стойкое бактериовыделение Туберкулема- большие размеры 3-5 см и более, бак выделение, кровотечение, казеома Противопоказания: Тотальное или диффузное поражение обоих легких Нарушение функции легких: FEV-1 (объем форсированного выдоха за 1 сек.) менее 1,5 л и 2,0 л при планировании лобэктомии и пневмонэктомии соответственно Легочная-сердечная недостаточность III-IV степени Индекс массы тела (ИМТ) до 40-50% от нормального Тяжелые сопутствующие заболевания: декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвеннай болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная или почечная недостаточность Активный ТБ бронхов 57. Санаторный этап лечения – показания противопоказания и виды Санатории подразделяют на местные и расположенные в курортных зонах. Большинство больных целесообразно направлять в местные санатории, расположенные в районе их постоянного жительства. В курортные санатории направляют больных, у которых можно предполагать более полную инволюцию поражений в короткие сроки. Для санаторно-курортного лечения больных туберкулезом используют санатории различных климатогеографических зон. При этом учитывают воздействие природных факторов в разные сезоны года и возможность использования санаторных методов лечения для комплексной терапии туберкулеза и сопутствующих заболеваний. Зоной со щадящими климатометеорологическими факторами в условиях максимального комфорта являются курорты на теплом морском побережье Кавказа. Эти курорты показаны для лечения больных, реагирующих обострениями на изменчивый континентальный климат, а также больным с сопутствующими неспецифическими заболеваниями органов дыхания. Климат горноклиматических и степных климатических курортов оказывает преимущественно раздражающее, тренирующее и закаливающее действие на организм. В санаториях степной полосы применяют лечение кумысом. В них направляют больных всеми формами хронического туберкулеза без признаков прогрессирования при наличии хронического гастрита и пониженного питания, а также больных с сопутствующим хроническим бронхитом. Лечение больных туберкулезом органов дыхания с сопутствующими заболеваниями органов сердечно-сосудистой системы целесообразно в санаториях, расположенных в благоприятных климатических условиях. При направлении больных туберкулезом на климатические курорты учитывают, что в некоторых из них кроме отделений для больных туберкулезом легких есть отделения для лечения внелегочного туберкулеза, в частности туберкулеза глаз и органов мочеполовой системы. Путевки для санаторного лечения выдают больным противотуберкулезные диспансеры. Продолжительность санаторного лечения составляет от 1,5 до 6 мес и более. 58 Критерии клинического излечения туберкулеза. Большие и малые остаточные изменения. причины обострений и рецидивов заболеваний. Клинические критерии: — исчезновение признаков активного туберкулеза, определяемых по жалобам и физикальным исследованием; — динамика туберкулезной интоксикации и клинико-лабораторных показателей специфического воспалительного процесса; — прекращение выделения МБТ, подтвержденным микроскопическими и бактериологическими методами исследований; — динамика типов АР в сторону «зоны нормы» (полноценные РТиРА); — переход патологических типов реактивности организма (гиперреактивного, парадоксального, гипореактивного, ареактивного) в адекватный тип реактивности; — отсутствие рентгенологических признаков активного туберкулеза, выражающееся рассасыванием в легких и плевре туберкулезных изменений, окончанием процессов фиброзирования, уплотнения и обызвестления очагов и фокусов, заживлением полостей распада; — отрицательная общая и очаговая реакция на подкожное введение туберкулина; — восстановление функциональных возможностей организма и трудоспособности больного. К малым остаточным изменениям (МОИ) относятся: - малые остаточные изменения первичного генеза – единичные (не более 5) компоненты первичного комплекса (очаг Гона и кальцинированные лимфатические узлы) размером менее 1 см; - единичные (до 5) интенсивные четко очерченные очаги размером менее 1 см; - ограниченный фиброз в пределах одного сегмента; - запаянные синусы, междолевые шварты, плевродиафрагмальные и плевромедистинальные сращения, плевроапикальные и плеврокостальные наслоения шириной до 1 см (с кальцинацией плевры или без нее) – одно- или двусторонние; - изменения после резекции сегмента или доли легкого при отсутствии больших послеоперационных изменений в легочной ткани и плевре. К большим остаточным изменениям (БОИ) относятся: - множественные (более 5) компоненты первичного комплекса (очаг Гона и кальцинированные лимфатические узлы) размером менее 1 см; - единичные и множественные компоненты первичного комплекса (очаг Гона и кальцинированные лимфатические узлы) размером 1 см и более; - единичные и множественные интенсивные, четко очерченные очаги размером 1 см и более; - распространенный фиброз (более 1 сегмента); - цирротические изменения любой протяженности; - санированные полости; - фиброторакс; - плевропневмосклероз с бронхоэктазами; - массивные плевральные наслоения шириной более 1 см (с кальцинацией плевры или без нее); - изменения после резекции сегмента доли легкого при наличии больших послеоперационных изменений в легочной ткани; - изменения после пульмонэктомии, торакопластики, плевроэктомии, кавернотомии, экстраплеврального пневмолиза и т.п.; - сочетание двух и более признаков, характерных для малых остаточных изменений. Экзогенная суперинфекция. Большой резервуар в обществе с бактериовыделителями, с формами МЛУ. изменение кинематографических воздействий такие как перегревание или переохлаждение, УФО вирусный грипп и простудные заболевания, которые снижают иммунологическую картину организма человека гормональные нарушения при беременности, к примеру; плохие рабочие условия, особенно тяжелых работ Вич-инфекция Эндогенная реинфекция: фибринозно-кавернозная и казеозная пневмонии, если изначально было активное бактериальное на фоне больших остаточных изменений после диссеминированного туберкулеза неправильное лечение, неполноценное прерывание пациентом лечения наличие сопутствующей патологии социально-бытовые условия 72. группы диспансерного наблюдения среди детей и взрослых. 0 группа - определения активности туберкулезного процесса ограничивают 3 мес, а для дифференциально-диагностических мероприятий отводят 2-3 нед. Из нулевой группы пациентов переводят в первую группу или направляют в лечебно-профилактические учреждения общей сети. I группа больных при стационарном лечении находится под постоянным наблюдением врача. При амбулаторном лечении медицинский контроль. Больной в I группе должен находиться не более 24 мес со времени постановки на учет. В пределах этого срока проводят основной курс комплексного лечения туберкулеза, в том числе (при наличии показаний) хирургическую операцию. Условными критериями эффективности считают клиническое излечение и перевод в III группу 85% контингента. II группа длительность наблюдения больных с хроническим течением туберкулеза не ограничена. Им проводят комплексное индивидуальное лечение. Критериями эффективности считают ежегодное клиническое излечение 15%, увеличение продолжительности жизни больных и уменьшение их эпидемической опасности за счет профилактической работы в очагах туберкулезной инфекции. III группа подлежат врачебному контролю не реже 1 раза в 6 мес. При этом общий срок наблюдения при посттуберкулезных остаточных изменениях с наличием отягощающих факторов — 3 года, без отягощающих факторов — 2 года, а при отсутствии остаточных изменений — 1 год. В это время все лечебные мероприятия, в том числе химиотерапию и оперативные вмешательства, осуществляют по индивидуальным показаниям. Критериями эффективности лечения в III группе считают клиническое благополучие, снятие с учета в диспансере и перевод под наблюдение общей лечебной сети с медицинским контролем 2 раза в год в течение 3 лет. IV группа лиц, находившиеся в контакте с бактериовыделителем, подлежат обследованию 1 раз в 6 мес, а при контакте с больным активной формой туберкулеза без установленного бактериовыделения — 1 раз в год. Длительность наблюдения в этой группе определяют сроком излечения больного плюс 1 год после прекращения контакта с бактериовыделителем. Если же контакт был с умершим больным, срок наблюдения увеличивается до 2 лет. В течение первого года после выявления источника инфекции по индивидуальным показаниям проводят 1—2 курса химиопрофилактики в течение 3—6 мес Удетей и подростков. Первая – активный туберкулез. Вторая группа включает активный и хронический. Третья с риском рецидива. Четвертая наличие контакта с бактериовыделителем. V — дети и подростки с осложнениями после прививок вакциной БЦЖ, VI — дети и подростки с повышенным риском заболевания туберкулезом (вираж туберкулиновой пробы, гиперергическая реакция на туберкулин, увеличивающаяся чувствительность к туберкулину) 60. Химиопрофилактика- первичная и вторичная. Показания и препараты. 61. Химиопрофилактика у детей. 62. У взрослых. Первичная - проводится детям и подросткам, не инфицированным туберкулезной инфекцией, находящимся в очагах туберкулеза и имеющим факторы риска. Вторичная- назначается инфицированным лицам для предупреждения развития заболевания, а также людям, перенесшим туберкулез, у которых имеются остаточные изменения для предупреждения рецидива. Показания к химиопрофилактике: 1. 1.Вираж туберкулиновой реакции. 2. 2.Контакт с туберкулезными больными (МБТ+), контакт с больными активным туберкулезом (МБТ). 3. 3.Впервые выявленным лицам с остаточными посттуберкулезными изменениями. Лицам, ранее излеченным от туберкулеза. 4. 4.Лицам с выраженными остаточными изменениями после излеченного туберкулеза (по показаниям). 5. 5.Новорожденным, привитым в родильном доме вакциной БЦЖ от больных активным туберкулезом мам (через 8 недель после вакцинации). 6. 6.Лицам, ранее перенесшим туберкулез, имеющим факторы риска его рецидива (заболевания: диабет, силикоз, коллагеноз, саркоидоз, язвенная болезнь желудка, оперированный желудок, получающим кортикостероидную терапию). Препараты группы ГИНК: - изониазид: взрослым- 0,3 г в сутки; детям - 8-10 мг/кг массы тела. Длительность химирофилактики – 3 месяца, по показаниям – 6 месяцев. Превентивное лечение. Прием препаратов продолжают в течение 3—6 мес. Назначают 1 или 2 препарата основного ряда либо сочетание 2 препаратов — из основного и резервного ряда. В ситуациях, когда ребенок или подросток проживает в семье бактериовыделителя, но не инфицирован МВТ, ему с профилактической целью назначают 2 противотуберкулезных препарата основного ряда на 3 мес, а затем, изменив комбинацию препаратов, химиопрофилактику продолжают еще в течение 6 мес. Ребенок или подросток, проживающий в семье больного туберкулезом, выделяющего МВТ с множественной лекарственной устойчивостью, подвергается особенно высокому риску. После разобщения такого контакта (например, путем госпитализации больного) для профилактики заболевания назначают на 6 мес 2 основных противотуберкулезных препарата, а затем еще на 3—6 мес — 1 основной и 1 резервный препарат. 63. Специфическая профилактика. 65. Вакцины, показания и противопоказания. Сроки вакцинации и ревакцинации. Для вакцинации применяют сухую вакцину БЦЖ в виде пористой, порошкообразной или таблетированной массы белого либо кремового цвета. Она способна достаточно долго сохранять живые МВТ, которые лиофилизированы в 1,5% растворе глутамината натрия. Оптимальным содержанием жизнеспособных бактерий считают 10—12 млн/мг. Ампула вакцины БЦЖ содержит 0,5 или 1 мг лиофилизированного штамма БЦЖ-1. Прививочная доза 0,05 мг препарата (500— 1500 тыс. жизнеспособных бактерий) содержится в 0,1 мл приготовленного раствора. В ампуле препарата БЦЖ-М содержится 0,5 мг вакцинного штамма, а 1 прививочная доза равна 0,025 мг препарата (500—750 тыс. жизнеспособных бактерий). Вакцинацию проводят здоровым доношенным детям на 3—7-й день жизни; Противотуберкулезный иммунитет формируется в среднем через 6—9 нед после вакцинации. Объективным критерием, который подтверждает эффективность вакцинации и наличие иммунитета, служит положительная реакция на туберкулин при пробе Манту с 2 ТЕ. Основные противопоказания к вакцинации БЦЖ новорожденных. • • недоношенность с массой тела менее 2500 г для БЦЖ и 2000 г для БЦЖ-М; острые заболевания и обострения хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с • • выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения); генерализованная БЦЖ-инфекция у других детей в семье; ВИЧ-инфекция (у матери, у ребенка). Детям, которым не была проведена вакцинация в первые дни жизни, в детской поликлинике проводят щадящую вакцинацию БЦЖ-М через 1—6 мес после устранения противопоказаний для первичной вакцинации в роддоме. Новорожденному от матери, больной активным туберкулезом, вакцинацию БЦЖ проводят в родильном доме. Ребенка изолируют не менее чем на 8 нед в специализированном детском отделении. Если новорожденного выписывают домой к родственникам, то перед выпиской обследуют будущее окружение ребенка и проводят дезинфекцию помещений. Мать на этот период госпитализируют для лечения. Ребенка переводят на искусственное вскармливание. При тесном контакте новорожденного с больной матерью до вакцинации БЦЖ (роды вне медицинского учреждения и др.) его не вакцинируют и на 3 мес назначают химиопрофилактику. После этого срока при отрицательной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ показана вакцинация БЦЖ-М. Если же туберкулез у матери диагностирован после введения вакцины БЦЖ, химиопрофилактику ребенку назначают независимо от времени введения вакцины. В этих случаях дети находятся под наблюдением диспансера как наиболее уязвимые в отношении туберкулезом. Ревакцинация. В течение 5-7 лет иммунитет держится. Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ. Интервал между постановкой пробы Манту с 2 ТЕ и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 нед. Ревакцинацию проводят в детских поликлиниках или фельдшерскоакушерских пунктах. Для ревакцинации обычно используют препарат БЦЖ. Противопоказаниями к ревакцинации являются острые заболевания, иммунодефицитные состояния, инфицирование МВТ или туберкулез в анамнезе, осложнения при предыдущей вакцинации БЦЖ. Взрослым при отрицательной пробе Манту с 2 ТЕ. 60. Санитарная профилактика. 64. Работа в очаге. Дезинфекция при туберкулезе. – 70. Необходимое условие эффективной санитарной профилактики — гигиеническое воспитание больных и членов их семей. Медицинский персонал должен повысить общую санитарную грамотность больного, обучить его правилам личной гигиены, методам текущей дезинфекции, пользованию контейнерами для мокроты. Важно, чтобы это обучение имело уважительный характер и формировало у больного стойкую мотивацию к строгому выполнению всех правил и рекомендаций. Необходимы повторные беседы с больным и членами его семьи, направленные на коррекцию возможных ошибок и сохранение привычки соблюдать гигиенические нормы. Риск распространения туберкулезной инфекции зависит от условий жизни, уровня культуры, привычек больного и контактирующих с ним людей. Поэтому объектом санитарной профилактики становится не только больной, но и формирующийся вокруг него эпидемический очаг туберкулезной инфекции Основным средством направленным на разрыв механизма передачи возбудителя является дезинфекция. Дезинфекцию в очаге подразделяют на текущую и заключительную. Текущую дезинфекцию осуществляют в очаге с момента его выявления. Дезинфицирующие средства для проведения текущей дезинфекции в очаге и плевательницу для сбора мокроты выдают в диспансере больному. Для уборки помещения, где проживает больной обеззараживание посуды, остатков пищи, родственникам больного рекомендуют переодеваться в специальную одежду (халат), косынку, перчатки. При смене постельного белья необходимо надевать маску из 4-х слоев марли. В помещении больного должны быть 2 плевательницы. После приема пищи посуду больного сначала обеззараживают, затем промывают в проточной воде. Грязное белье собирают в бак с плотно закрытой крышкой, отдельно от белья членов семьи. Предметы ухода за больным и уборочный инвентарь обеззараживают в отдельных емкостях после каждого их использования. Когда нет возможности пользоваться специальными дезрастворами, рекомендуется широко применять кипячение. Заключительную дезинфекцию проводит ЦГСЭН не позднее суток с момента получения заявки от ПТД, и госпитализации больного. При каждой заключительной дезинфекции предметы личной гигиены, мебели, одежды подвергаются камерной дезинфекции. Дезинфицирующие средства применяемые при текущей дезинфекции: 2% мыльно – содовый раствор; 1% раствор хлорной извести; 2% раствор хлорной извести; 5% раствор хлорамина; гипохлорид кальция; В обязанности фтизиатрической службы по разделу работы в очагах входят: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. эпидемиологическое обследование очага, проводимое совместно с эпидемиологом, оценка риска заражения в очаге в соответствии с факторами риска, разработка плана мероприятий, динамическое наблюдение за очагом. госпитализация и лечение больного. изоляция больного в пределах очага, если он не госпитализирован, и изоляция детей. заказ и организация заключительной дезинфекции, организация текущей дезинфекции и обучение методам дезинфекции больного и контактных. первичное обследование контактных. наблюдение за контактными и их динамическое обследование. проведение профилактического лечения, ревакцинации БЦЖ неинфицированных контактных. работа с больным и контактными по обучению принципам здорового образа жизни и гигиеническим навыкам. представление документов на улучшение жилищных условий в отдел учёта и распределения жилой площади территориального управления административного района (города). Определение условий, при которых очаг может быть снят с эпидемиологического учёта. Заполнение и динамическое ведение карты, отражающей характеристику очага и проводимых в нём мероприятий.П 69. Классификация туберкулезных очагов. 70 Профилактические мероприятия в очагах. 1 группа (с наибольшим риском заражения) - очаги, образованные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими МБТ. В этих очагах сочетаются все или большая часть неблагоприятных факторов: проживание в очаге детей и подростков; неблагоприятные бытовые условия, в том числе общежития, коммунальные квартиры, учреждения закрытого типа и т.д. Фтизиатр посещает очаги первой группы не реже 1 раза в квартал, медицинская сестра — не реже 1 раза в месяц, эпидемиолог — 1 раз в полгода 2 группа (с меньшим риском заражения) – очаги, образованные бактериовыделителями, проживающими в отдельных квартирах без детей и подростков, где больной соблюдает санитарногигиенический режим. Очаги второй группы фтизиатр посещает 1 раз в полгода, медицинская сестра — 1 раз в квартал, эпидемиолог — 1 раз в год. 3 группа (с минимальным риском заражения)- очаги, образованные больными туберкулёзом без установленного бактериовыделения и проживающими вместе с детьми и подростками. К ним также относятся очаги, образованные больными туберкулёзом с внелёгочными локализациями с выделением МБТ. фтизиатру и эпидемиологу посещать эти очаги 1 раз в год, медицинской сестре — 1 раз в полгода 4 группа (контрольная, с потенциальным риском заражения)- очаги, образованные больными туберкулёзом лёгких, у которых установлено прекращение выделения МБТ в результате лечения, проживающие без детей и подростков и не имеющие отягощающих факторов. К этой же группе очагов относятся очаги, где больной, выделяющий МБТ, выбыл (умер). Специалисты фтизиатрической службы и эпидемиологи посещают очаги четвертой группы только в случаях специальных показаний 5 группа – очаги зоонозного происхождения. Фтизиатр и эпидемиолог посещают их 1 раз в год, медицинская сестра диспансера — при наличии показаний. 66. Противотуберкулезный диспансер – формы работы. Это специализированное лечебно-профилактическое учреждение, которое отличается двумя особенностями. Первая состоит в том, что диспансер является учреждением закрытого типа: по направлениям врачей он принимает лиц с подозрением на туберкулез и больных с диагностированным туберкулезом. Вторая особенность — диспансер принимает больных и ведет наблюдение за здоровыми людьми с целью предупреждения распространения туберкулеза. Основной задачей диспансера как территориального организационно-методического центра по борьбе с туберкулезом является снижение инфицированности, заболеваемости, болезненности и смертности от туберкулеза. Конкретные задачи диспансера многообразны и заключаются в консультациях, обследовании и лечении больных, в непрерывном и активном наблюдении за больными туберкулезом и здоровыми людьми группы риска. Диспансер осуществляет комплекс мер по санитарной профилактике туберкулеза, руководит вакцинацией, оказывает методическую помощь при контрольных обследованиях населения на туберкулез, занимается реабилитацией и экспертизой трудоспособности больных. Важными направлениями работы диспансера являются эпидемиологический анализ по туберкулезу, оценка эффективности противотуберкулезных мероприятий и повышение квалификации персонала лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети по вопросам профилактики, выявления и диагностики туберкулеза. Территория действия районного или городского диспансера делится на фтизиатрические участки. Диспансерную работу на участке проводит участковый фтизиатр. Аналогичную работу выполняет диспансерное противотуберкулезное отделение или кабинет в центральной районной больнице, поликлинике, медико-санитарной части. В отдаленных местностях некоторые функции диспансеров под их руководством частично выполняют фельдшерско-акушерские пункты. Профилактическая, лечебная и реабилитационная работа основывается именно на группах учета и наблюдения контингентов противотуберкулезных диспансеров 68. Временная нетрудоспособность при заболевании туберкулезом. Показания для направления на МСЭ. Особенности выдачи и продления листка нетрудоспособности больным туберкулезом Выдача листков нетрудоспособности больным туберкулезом осуществляется в соответствии с законодательными актами, обеспечивающими возможность установления временной нетрудоспособности на период необходимого лечения. Листок нетрудоспособности до 12 месяцев может быть выдан ВК лечебно-профилактических учреждений до полного восстановления трудоспособности как впервые заболевшим туберкулезом, так и больным с рецидивами или редкими обострениями туберкулеза в случае благоприятного клинического и реабилитационного прогноза. При ограниченных по протяженности процессах в легких с положительной клиникорентгенологической динамикой на фоне лечения и при отсутствии противопоказанных факторов в трудовой деятельности бывает достаточным определение больным временной нетрудоспособности на 4-6 месяцев с последующим восстановлением трудоспособности. ВК может продлить листок нетрудоспособности свыше 12 месяцев при наличии благоприятного трудового прогноза, однако, данмое решение ВК может осуществить лишь после заключения Бюро МСЭ о необходимости продолжения лечения. При наличии у больного признаков стойкого ограничения жизнедеятельности и необходимости социальной защиты в результате прогрессирования специфического процесса, несмотря на лечение, следует направлять больного в Бюро МСЭ до истечения предельного срока выдачи листка нетрудоспособности, установленного законодательными актами. Порядок экспертизы временной нетрудоспособности у больных с хроническими формами туберкулеза, характеризующимися частыми обострениями, должен быть основан на общих принципах, предусмотренных «Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан». Больному туберкулезом может быть выдан ВК противотуберкулезных диспансеров листок нетрудоспособности на срок не более 2 месяцев с отметкой «доплатной листок нетрудоспособности» в случае временного перевода его на легкую работу в целях более быстрой адаптации к прежней трудовой деятельности. Противопоказанные виды и условия труда. При определении трудовых рекомендаций больным туберкулезом легких ВК и Бюро МСЭ учитывают правовые основы их трудоустройства, представленные в законодательных актах. Трудоустройством больных, не являющихся инвалидами, должны заниматься ВК противотуберкулезных диспансеров, а вопросы трудового устройства инвалидов находятся в компетенции Бюро МСЭ, которые обязаны при установлении больному группы инвалидности разработать ИПР, включая конкретные рекомендации по его трудовому устройству. Показания для направления в Бюро МСЭ: 1.Продление сроков лечения свыше 12 месяцев со дня наступления нетрудоспособности при наличии у больного на ближайшее время благоприятного трудового прогноза. 2.Наличие стойких, не менее, чем умеренно выраженных нарушений функций организма, вызванных специфическим процессом, которые, несмотря на длительное комплексное лечение, приняли необратимый или частично обратимый характер, в связи с чем больной нуждается в переводе на работу по другой, доступной по состоянию здоровья профессии более низкой квалификации, либо в уменьшении объема производственной деятельности. 3.Прогрессирующее течение специфического процесса, несмотря на лечение, возникновение тяжелых осложнений, сопутствующих заболеваний, в связи с чем, у больного наступает полная утрата способности к трудовой деятельности или возникает необходимость в постоянном уходе и посторонней помощи, в некоторых случаях возможно выполнение трудовой деятельности в специально созданных условиях. 4.Очередное переосвидетельствование, изменение причины инвалидности, определение времени наступления заболевания или инвалидности, получение автотранспорта, изменение или определение трудовых рекомендаций, определение степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах и др
