1 В «Инструкции по оказанию неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях» изложены вопросы оказания неотложной помощи на этапах первой, доврачебной, первой врачебной помощи, а также квалифицированной и специализированной помощи. Помимо общих положений организации учреждениях, оказания неотложной приводятся помощи алгоритмы в действия частях при и медицинских наиболее часто встречающихся заболеваниях, травмах и отравлениях. В новой редакции упрощена комплектация шкафов и укладок неотложной помощи. В госпитале (ОМедБ) установлен новый порядок оказания помощи больным в критическом состоянии с учетом взаимодействия приемного отделения и лечебных отделений (в том числе отделений анестезиологии и реанимации). Приведенный в Инструкции материал является результатом работы многих кафедральных коллективов и отражает современное видение вопросов оказания неотложной помощи. Инструкция предназначена для врачей всех специальностей и среднего медицинского персонала. В подготовке Инструкции принимали участие: Берлев И.В., Васильев М.А., Вознюк И.А., Волжанин В.М., Глотко В.Л., Григорьев Ю.В., Гуманенко Е.К., Довганюк В.С., Казанцев В.И., Калинин А.В., Климов А.Г., Майстренко Н.А., Одинак М.М., Парфенов В.Е., Першин В.Е., Полушин Ю.С., Попов В.И., Раков А.Л., Самохвалов И.М., Сарана А.М., Соколов В.А., Сосюкин А.Е., Умаров С.З, Фесенко О.В., Фокин Ю.Н., Черебилло В.Ю., Шейко С.Б., Шишкин М.К., Шустов С.Б., Щеголев А.В. 2 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД − артериальное давление ВСК − время свертывания крови ИВЛ − искусственная вентиляция легких КОС − кислотно-основное состояние ОМедБ − отдельный медицинский батальон ОЦК − объем циркулирующей крови РаО2 − напряжение кислорода в артериальной крови РаСО2 − напряжение углекислого газа в артериальной крови УЗИ − ультразвуковое исследование ЧСС − частота сердечных сокращений ЦВД − центральное венозное давление 3 СОДЕРЖАНИЕ ОРГАНИЗАЦИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ________________ 7 АРМИИ И НА ФЛОТЕ________________________________________________________ 7 НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ____________________ 19 ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ТРАВМАХ _______________________________________________ 19 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ _________________________________19 1. ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ___________________________________________ 19 а) Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких) __________________ 19 б) Острая правожелудочковая недостаточность (острое «легочное сердце»)____________________ 21 2. ОСТРАЯ КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ _________________________________________ 23 а) Нестабильная стенокардия __________________________________________________________ 23 б) Инфаркт миокарда _________________________________________________________________ 24 в) Кардиогенный шок _________________________________________________________________ 26 3. НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА __________________________________________________ 28 а) Пароксизм мерцательной аритмии и трепетания предсердий ______________________________ 28 б) Полная атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада III степени) с синдромом Морганьи-Эдемса-Стокса ___________________________________________________________________________________ 30 в) Пароксизмальная тахикардия ________________________________________________________ 31 4. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ __________________________________________________________ 33 5. ОСТРАЯ СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ _________________________________________ 35 а) Обморок __________________________________________________________________________ 35 б) Коллапс __________________________________________________________________________ 36 6. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ _____________________________________________ 38 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ___________________________________________40 1. АСФИКСИЯ (МЕХАНИЧЕСКАЯ) ______________________________________________________ 40 2. ПНЕВМОНИЯ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ _________________________________________________ 41 3. РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ _________________________________ 42 4. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (приступ, астматический статус) _______________________________ 43 5. НАПРЯЖЕННЫЙ (КЛАПАННЫЙ) ПНЕВМОТОРАКС ____________________________________ 46 6. ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ БОТУЛИЗМЕ ______________________ 48 7. СТЕНОЗ ГОРТАНИ ПРИ ДИФТЕРИИ __________________________________________________ 49 ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ __________________________50 1. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ____________________________________________ 50 2. УРЕМИЧЕСКАЯ КОМА ______________________________________________________________ 52 3. ПОЧЕЧНАЯ ЭКЛАМПСИЯ ___________________________________________________________ 53 4. ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА ________________________________________________________________ 55 ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ __________________________________________56 1. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ______________________________ 56 2. ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ И ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС__________ 59 3. ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ __________________________________________________ 61 4. СИНДРОМ ЛИКВОРНОЙ (ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ) ГИПЕРТЕНЗИИ __________________________ 62 «ОСТРЫЙ ЖИВОТ» _____________________________________________________________64 1. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ _____________________________________________________________ 64 2. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ _____________________________________________________________ 65 3. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ _____________________________________________________________ 67 4. ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ _______________ 68 5. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ____________________________________________ 70 6. УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА _____________________________________________________________ 71 7. ОСТРАЯ ОККЛЮЗИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДОВ _________________________________ 72 8. «ОСТРЫЙ ЖИВОТ» ПРИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ______________________ 73 КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ ___________________________________________________76 1. ГИПОКСИЧЕСКАЯ КОМА ___________________________________________________________ 77 2. КЕТОАЦИДЕМИЧЕСКАЯ КОМА ______________________________________________________ 77 3. ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ НЕКЕТОНЕМИЧЕСКАЯ КОМА___________________________________ 80 4. ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА ______________________________________________________ 83 4 5. ТИРЕОТОКСИЧЕСКИИ КРИЗ _________________________________________________________ 85 6. ПЕЧЕНОЧНАЯ КОМА _______________________________________________________________ 86 7. ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ _______________________________ 88 8. ДЕГИДРАТАЦИОННЫЙ СИНДРОМ ___________________________________________________ 89 9. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК ________________________________________________________ 90 10. ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИИ ШОК ______________________________________________ 92 11. ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ _________________________________ 94 12. МАЛЯРИЙНАЯ КОМА ______________________________________________________________ 95 КРОВОТЕЧЕНИЯ _______________________________________________________________96 1. НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ __________________________________________________________ 97 2. КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ЛУНКИ УДАЛЕННОГО ЗУБА ______________________________________ 97 3. ЛЕГОЧНОЕ И ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ________________________________ 97 4. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ __________________________________________ 99 5. АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ________________________________ 101 ТРАВМЫ ______________________________________________________________________104 1. СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ _____________________________________________ 104 2. СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА _________________________________________________ 105 3. УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА ________________________________________________________ 106 4. СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА __________________________________________________ 108 5. ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА ______________________________ 108 6. ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА СЕРДЦА _______________________________________________________ 109 7. ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА ______________________________________________________ 110 8. ПЕРЕЛОМЫ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ _______________________________________ 111 9. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК __________________________________________________________ 113 10. ОЖОГОВЫЙ ШОК ________________________________________________________________ 115 11. ЭЛЕКТРОТРАВМА ________________________________________________________________ 117 12. ПЕРЕГРЕВАНИЕ (ТЕПЛОВОЙ, СОЛНЕЧНЫЙ УДАР) __________________________________ 118 13. ОБЩЕЕ ОХЛАЖДЕНИЕ ____________________________________________________________ 119 14. ОТМОРОЖЕНИЕ __________________________________________________________________ 120 15. УТОПЛЕНИЕ _____________________________________________________________________ 122 ТЕРМИНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ________________________________________________123 МЕРОПРИЯТИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ ___ 129 А. МЕРОПРИЯТИЯ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА ПРЕКРАЩЕНИЕ ДАЛЬНЕЙШЕГО ПОСТУПЛЕНИЯ В ОРГАНИЗМ И УДАЛЕНИЕ НЕВСОСАВШЕГОСЯ ЯДА: ________129 Б. МЕРОПРИЯТИЯ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА УСКОРЕННОЕ УДАЛЕНИЕ ИЗ ОРГАНИЗМА ВСОСАВШЕГОСЯ ЯДА ________________________________________________________131 В. ПРИМЕНЕНИЕ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ПРОТИВОЯДИЙ (АНТИДОТОВ) ________________________________________________134 НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ _______________________________________________________________136 ПРЕПАРАТЫ АДРЕНОМИМЕТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ (ЭФЕДРИН, ИЗАДРИН, АЛУПЕНТ И ДР.) __________________________________________________________________________________ 136 АНАЛЬГИН И ДРУГИЕ НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА (БУТАДИОН, РЕОПИРИН, КИСЛОТА АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ, ИНДОМЕТАЦИН И ДР.) _______________ 137 АММИАК (НАШАТЫРНЫЙ СПИРТ) _________________________________________________ 139 АНИЛИН И ЕГО ПРОИЗВОДНЫЕ (АМИНОБЕНЗОЛ, НИТРОБЕНЗОЛ, КРАСКИ АНИЛИНОВЫЕ), КСИЛИДИН, НИТРИТЫ, ФЕНАЦЕТИН, КАЛИЯ ХЛОРАТ (БЕРТОЛЕТОВА СОЛЬ) _________ 141 АНТАБУС (ТЕТУРАМ, ЭСПЕРАЛЬ) __________________________________________________ 142 АТРОПИНА СУЛЬФАТ И АТРОПИНОПОДОБНЫЕ ВЕЩЕСТВА (БЕЛЛАДОННА, БЕЛЕНА, ДУРМАН, МЕТАЦИН, ТАРЕН, ПЛАТИФИЛЛИН, ДИМЕДРОЛ, ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ __________________________________________________________________________________ 143 АЦЕТИЛЕН ________________________________________________________________________ 145 АЦЕТОН __________________________________________________________________________ 146 БАРБИТУРАТЫ (ФЕНОБАРБИТАЛ, БАРБИТАЛ-НАТРИЙ, БАРБАМИЛ И ДР.), “МАЛЫЕ” (ДИАЗЕПАМ, ФЕНАЗЕПАМ, МЕПРОБАМАТ И ДР.) И “БОЛЬШИЕ” (АМИНАЗИН, ТИЗЕРЦИН И ДР.) ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ ______________________________________________________________ 147 БАРИЙ И ЕГО РАСТВОРИМЫЕ СОЛИ ________________________________________________ 149 5 БЕНЗИН (КЕРОСИН), ДИЗЕЛЬНОЕ ТОПЛИВО, МАЗУТЫ, СМАЗОЧНЫЕ МАСЛА __________ 150 БЕНЗОЛ (СТИРОЛ) И ДРУГИЕ РАСТВОРИТЕЛИ АРОМАТИЧЕСКОГО РЯДА УГЛЕВОДОРОДОВ __________________________________________________________________________________ 152 ГЕКСАХЛОРЦИКЛОГЕКСАН (ГЕКСАХЛОРАН), ДДТ И ИХ АНАЛОГИ ___________________ 153 ГИДРАЗИН И ЕГО ПРОИЗВОДНЫЕ (МЕТИЛГИДРАЗИН, ДИМЕТИЛГИДРАЗИН, ИЗОНИАЗИД, ФТИВАЗИД. САЛЮЗИД, ИПРАЗИД, НИАЛАМИД И ДР.) ________________________________ 155 ГРИБЫ ЯДОВИТЫЕ (БЛЕДНАЯ ПОГАНКА, МУХОМОР, СТРОЧКИ, СМОРЧКИ) ___________ 157 ДИХЛОРЭТАН (ХЛОРИСТЫЙ ЭТИЛЕН), ЧЕТЫРЕХХЛОРИСТЫЙ УГЛЕРОД, ТРИХЛОРЭТИЛЕН __________________________________________________________________________________ 158 ЗМЕИНЫЙ ЯД _____________________________________________________________________ 161 ИНДИЙСКАЯ КОНОПЛЯ: ГАШИШ, МАРИХУАНА, АНАША, ПЛАН _____________________ 163 ИОД ______________________________________________________________________________ 164 КИСЛОТА КАРБОЛОВАЯ (ФЕНОЛ) И ПРОДУКТЫ, ЕЕ СОДЕРЖАЩИЕ (БАКЕЛИТОВЫЙ ЛАК, ЧЕРНИЛА ДЛЯ АВТОРУЧЕК, ТУШЬ, КРЕЗОЛ, ЛИЗОЛ, РЕЗОРЦИН, ГИДРОХИНОН) _______ 166 КИСЛОТЫ КОНЦЕНТРИРОВАННЫЕ (АЗОТНАЯ, УКСУСНАЯ, СЕРНАЯ И ДР.), ОКИСЛЫ АЗОТА, СЕРНИСТЫЙ АНГИДРИД И ДР.______________________________________________________ 167 КЛОФЕЛИН (гемидон, клонидин, катапрессан) __________________________________________ 170 КОКАИНА ГИДРОХЛОРИД И ДИКАИН _______________________________________________ 171 КОФЕИН И КСАНТИНОВЫЕ ПРОИЗВОДНЫЕ (ТЕОФИЛЛИН, ТЕОБРОМИН, ЭУФИЛЛИН И ДР.) __________________________________________________________________________________ 172 МАРГАНЦОВОКИСЛЫЙ КАЛИЙ (КАЛИЯ ПЕРМАНГАНАТ) ____________________________ 173 МЕДНЫЙ КУПОРОС (МЕДИ СУЛЬФАТ) ______________________________________________ 174 МОРФИНА ГИДРОХЛОРИД, ПРОМЕДОЛ, ОМНОПОН, ОПИИ, КОДЕИН, ЭТИЛМОРФИНА ГИДРОХЛОРИД (ДИОНИН) _________________________________________________________ 176 МЫШЬЯК И ЕГО СОЕДИНЕНИЯ _____________________________________________________ 177 НИКОТИН _________________________________________________________________________ 178 ОКСИД УГЛЕРОДА (УГАРНЫЙ, СВЕТИЛЬНЫЙ, “ВЫХЛОПНЫЕ” ГАЗЫ) _________________ 179 ПАПОРОТНИК МУЖСКОЙ, ФИЛИКСАН _____________________________________________ 181 ПАХИКАРПИН ____________________________________________________________________ 182 ПЕРЕКИСЬ ВОДОРОДА (ПЕРГИДРОЛЬ) ______________________________________________ 183 ПИЛОКАРПИН, ПРОЗЕРИН, ГАЛАНТАМИН, АМИНОСТИГМИН, ФИЗОСТИГМИН (ЭЗЕРИНА САЛИЦИЛАТ) _____________________________________________________________________ 184 СВИНЕЦ И ЕГО СОЕДИНЕНИЯ ______________________________________________________ 185 СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ: ЦЕЛАНИД (ИЗОЛАНИД), ДИГИТОКСИН, ДИГОКСИН, СТРОФАНТИН К, КОРГЛИКОН И ДР. _______________________________________________________________ 186 СЕРОВОДОРОД ____________________________________________________________________ 187 СЕРОУГЛЕРОД ____________________________________________________________________ 188 СИНИЛЬНАЯ КИСЛОТА И ЕЕ СОЛИ (ЦИАНИДЫ) _____________________________________ 190 СКИПИДАР _______________________________________________________________________ 191 СПИРТ МЕТИЛОВЫЙ (МЕТАНОЛ, ДРЕВЕСНЫЙ СПИРТ) _______________________________ 192 СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ И ПРОДУКТЫ, ЕГО СОДЕРЖАЩИЕ (ВОДКА, ОДЕКОЛОН, ЛОСЬОНЫ И ДР.); “СРЕДНИЕ СПИРТЫ” (ПРОПИЛОВЫЙ, БУТИЛОВЫЙ, АМИЛОВЫЙ) ____________________ 194 СПИРТ ТЕТРАГИДРОФУРФУРИЛОВЫЙ ______________________________________________ 195 СТРИХНИН (РВОТНЫЙ КОРЕНЬ, ЧИЛИБУХА) ________________________________________ 197 СУЛЕМА (РТУТИ ДИХЛОРИД) ______________________________________________________ 198 СУЛЬФАНИЛАМИДЫ ______________________________________________________________ 199 ТЕТРАЭТИЛСВИНЕЦ (ЭТИЛИРОВАННЫЙ БЕНЗИН) ___________________________________ 201 ФОРМАЛИН _______________________________________________________________________ 202 ФОСФОР __________________________________________________________________________ 203 ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИЕ ИНСЕКТИЦИДЫ (ХЛОРОФОС, КАРБОФОС, ТИОФОС, МЕРКАПТОФОС И ДР.) _____________________________________________________________________________ 205 ФТОР И ЕГО СОЕДИНЕНИЯ _________________________________________________________ 207 ЦИНК И ЕГО СОЕДИНЕНИЯ ________________________________________________________ 207 ЧЕМЕРИЦА, МОРОЗНИК КРАСНЕЮЩИЙ, КОРЕЛЬБОРИН _____________________________ 208 ЩЕЛОЧИ (ЕДКОЕ КАЛИ, ЕДКИЙ НАТР, ПОТАШ, ИЗВЕСТЬ) ____________________________ 209 ЭТИЛЕНГЛИКОЛЬ (АНТИФРИЗ, ТОРМОЗНАЯ ЖИДКОСТЬ И ДР.) _______________________ 209 ЭФИРЫ ___________________________________________________________________________ 211 ПРИЛОЖЕНИЯ __________________________________________________________________ 213 ОПИСЬ МЕДИЦИНСКОГО ИМУЩЕСТВА АПТЕЧКИ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ______________ 213 ОПИСЬ МЕДИЦИНСКОГО ИМУЩЕСТВА ШКАФА НЕОТЛОЖНОЙМЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ _______________________________________________________________________________ 213 ОПИСЬ МЕДИЦИНСКОГО ИМУЩЕСТВА УКЛАДКИ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ДОВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ЗА ПРЕДЕЛАМИ МЕДИЦИНСКОГО ПУНКТА ____________________________ 217 6 ОПИСЬ МЕДИЦИНСКОГО ИМУЩЕСТВА УКЛАДКИ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ВРАЧЕБНОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ЗА ПРЕДЕЛАМИ МЕДИЦИНСКОГО ПУНКТА ______________ 217 ОПИСЬ МЕДИЦИНСКОГО ИМУЩЕСТВА ШКАФА НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ 220 ОПИСЬ МЕДИЦИНСКОГО ИМУЩЕСТВА ШКАФА НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ ____ 221 ОПИСЬ РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКОЙ УКЛАДКИ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ОТДЕЛЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ, РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ _______________________________________________________________________________ 222 ОСНАЩЕНИЕ РЕАНИМОБИЛЯ ___________________________________________________ 223 7 ОРГАНИЗАЦИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В АРМИИ И НА ФЛОТЕ Неотложная медицинская помощь – комплекс диагностических, лечебных и эвакуационных мероприятий, безотлагательно выполняемых больному (пострадавшему) при остром заболевании, травме или отравлении в целях восстановления и поддержания жизненно важных функций организма, предупреждения развития опасных для жизни осложнений. Организация неотложной медицинской помощи в армии и на флоте основывается на соблюдении единых научно обоснованных принципов лечения больных (пострадавших) и выполнении следующих организационных требований: − своевременность оказания неотложной медицинской помощи; − одновременность проведения диагностических и лечебных мероприятий; − проведение по показаниям мероприятий по подготовке больного (пострадавшего) к эвакуации, максимально быстрая доставка его в лечебное учреждение; − преемственность и последовательность лечебно-диагностических мероприятий на этапах медицинской помощи; − постоянная (круглосуточная) готовность к оказанию неотложной медицинской помощи. Готовность к оказанию неотложной медицинской помощи обеспечивается: − высокой профессиональной подготовкой медицинского персонала и военно-медицинской подготовкой личного состава войск (сил флота); − наличием необходимого оснащения для оказания неотложной медицинской помощи; − наличием дежурного санитарного транспорта; − устойчивой оперативной связью между медицинскими подразделениями, частями, подразделениями. Неотложная медицинская помощь должна оказываться больному (пострадавшему) на месте заболевания (травмы), в медицинском пункте (роте) 8 воинской части, отдельном медицинском батальоне (ОМедБ) или роте (омедр), военном госпитале, поликлинике, а также в ходе эвакуации больного (пострадавшего). В зависимости от содержания лечебно-диагностических мероприятий неотложная медицинская помощь может оказываться в объеме первой помощи, доврачебной помощи, первой врачебной помощи, неотложных мероприятий квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Первая помощь оказывается санитарами и санитарными инструкторами, а также самим больным (пострадавшим) в порядке самопомощи или товарищами в порядке взаимопомощи на месте возникновения острого заболевания или получения травмы: в боевой машине, ремонтной мастерской, на стрельбище, на занятиях в поле, в казарме, в караульном помещении и т. д. Первая помощь оказывается в целях временного устранения явлений, угрожающих жизни больного (пострадавшего), и предупреждения развития опасных для жизни осложнений. Она включает: − извлечение пострадавших из-под завалов, из танков, боевых машин; тушение горящего обмундирования, освобождение от действия электрического тока; − устранение асфиксии путем освобождения верхних дыхательных путей от слизи, крови и возможных инородных тел; при западении языка, рвоте, обильном носовом кровотечении пострадавшего укладывают на бок; в случае остановки дыхания производят искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) с помощью дыхательной трубки ТД-1.02 или методом «изо рта в рот» («изо рта в нос»)1; − временную остановку наружного кровотечения всеми доступными средствами: наложение кровоостанавливающего жгута (стандартного или импровизированного) или давящей повязки, пальцевое прижатие магистральных сосудов; 1 В дальнейшем метод «изо рта в нос» («изо рта в нос») для краткости будет именоваться «изо рта в рот» 9 − наложение асептической повязки на рану и ожоговую поверхность; − иммобилизацию поврежденной конечности подручными средствами. Для оказания первой помощи во всех подразделениях (ротах, батареях), в боевых машинах, ремонтных мастерских, автопарках, спортзалах, караульных помещениях должны быть укомплектованы аптечки первой помощи (приложение 1). За наличие аптечек, их укомплектованность согласно описи и правильностью расходования медицинского имущества ответственность несут командиры подразделений, экипажей, водители. Категорически запрещается использование медицинского имущества аптечек не по назначению. Доврачебная помощь оказывается фельдшером (медицинской сестрой) на месте заболевания или травмы, в медицинском пункте, ОМедБ, лечебном учреждении в целях борьбы с угрожающими жизни расстройствами. В дополнение к первой помощи доврачебная помощь предусматривает: − устранение асфиксии (туалет полости рта и носоглотки, устранение западения языка, введение дыхательной трубки ТД 1.02), при необходимости ингаляция кислорода, принудительная вентиляция легких методом «изо рта в рот» или с помощью портативных дыхательных аппаратов; − контроль за правильностью, целесообразностью и временем наложения жгута; − наложение и/или исправление неправильно наложенных повязок; − введение обезболивающих средств; − транспортная иммобилизация с использованием табельных средств; − введение антидотов; − по показаниям – введение сердечно-сосудистых средств; − обогревание, горячее питье (за исключением случаев повреждений органов брюшной полости) в зимнее время, охлаждение в жаркую погоду. Фельдшер и медсестра, имеющие достаточную профессиональную подготовку и опыт практической работы, могут проводить отдельные мероприятия, рекомендованные настоящей Инструкцией в разделе «Врачебная 10 неотложная помощь», направленные на ликвидацию расстройств, угрожающих жизни больного (пострадавшего). Первая врачебная помощь оказывается врачом в медицинском пункте (роте) части, ОМедБ, лечебном учреждении в целях устранения расстройств, угрожающих жизни больного (пострадавшего), предупреждения развития опасных для жизни осложнений (шок, раневая инфекция и др.) и подготовки при необходимости к дальнейшей эвакуации. Она включает: − остановку наружного кровотечения (прошивание сосуда в ране или наложение зажима на сосуд, контроль за состоянием и временем постановки жгута или наложение жгута); − устранение асфиксии (отсасывание слизи, крови, рвотных масс из верхних дыхательных путей; введение дыхательной трубки ТД 1.02 при западении языка; ИВЛ с помощью ручного масочного аппарата; ингаляция кислорода; наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе; коникотомия по показаниям; пункция плевральной полости или торакоцентез при напряженном пневмотораксе); − непрямой массаж сердца; − внутрисердечное введение лекарственных средств при проведении сердечно-легочной реанимации; − наружную электрическую дефибрилляцию сердца; − инфузионно-трансфузионную терапию; − внутривенное (внутримышечное) введение сердечно-сосудистых средств (по показаниям); − введение антибиотиков, антидотов, сывороток, инсулина (по показаниям); − новокаиновые блокады, введение обезболивающих средств; − транспортную иммобилизацию; − удаление поверхностно расположенных инородных тел (из глаз, ушей, носа, рта, глотки); − промывание желудка с помощью зонда; − катетеризацию или капиллярную пункцию мочевого пузыря. 11 В медицинском пункте (роте) части мероприятия по оказанию неотложной медицинской помощи при острых заболеваниях, травмах и острых отравлениях проводятся в чистой перевязочной или процедурной амбулатории, где устанавливается шкаф неотложной медицинской помощи с медикаментами, аппаратами, инструментами и врачебными предметами (приложение 2). Медикаменты в шкафу неотложной медицинской помощи целесообразно размещать по группам с учетом их предназначения и механизма действия в количестве, позволяющим оказать помощь группе больных и пострадавших из 35 человек. Препараты получают сквозную нумерацию. Номер выносится на упаковку, в которой они хранятся, и в картотеку неотложной медицинской помощи. Последняя должна находиться в шкафу неотложной помощи или в непосредственной близости от него. Медикаменты группы «А» хранятся в специальном сейфе, оборудованном в соответствии с установленными лицензионными требованиями. Обновление лекарственных препаратов следует проводить в соответствии со сроками, указанными в перечне содержимого шкафа, не дожидаясь прихода их в негодность. Допускается возможность замены средств, предусмотренных данной Инструкцией, другими препаратами с аналогичным механизмом действия. При необходимости с учетом особенностей боевой и учебной деятельности войск, наличия потенциальной опасности развития тех или иных специфических неотложных состояний, перечень медикаментов в шкафу неотложной помощи может быть дополнен. В шкаф неотложной медицинской помощи помещаются стерильные наборы перевязочного материала и хирургических инструментов для коникотомии (трахеостомии), венесекции, пункции плевральной полости и катетеризации мочевого пузыря, а также средства для зондового промывания желудка. В помещении, где установлен шкаф неотложной помощи, должны также находиться устройство для подачи увлажненного кислорода (баллон с 12 кислородом следует размещать за пределами помещения, в специальном металлическом шкафу), перевязочный стол со стерильным перевязочным материалом и набор подготовленных для иммобилизации шин. В медицинском пункте организуется круглосуточное дежурство медицинских работников – фельдшеров и санитарных инструкторов. Фельдшер (санитарный инструктор), заступающий на дежурство, обязан проверить содержимое шкафа неотложной помощи, изучить порядок действий при поступлении в медицинский пункт больных и пострадавших, нуждающихся в неотложной медицинской помощи. Начальник медицинского пункта перед приемом дежурства фельдшером (санитарным инструктором) должен проверить его знание «Инструкции» и картотеки неотложной помощи (в части его касающейся). Проверка производится путем постановки и решения ситуационных клинических задач или вводных. При этом проверяются и оцениваются не только теоретические знания вопросов неотложной помощи, но и практические навыки дежурного медицинского персонала. При поступлении в медицинский пункт больного (пострадавшего), нуждающегося в неотложной медицинской помощи, дежурный фельдшер (санитарный инструктор) принимает меры по немедленному вызову врача и до его прибытия проводит лечебно-диагностические мероприятия в объеме доврачебной (первой) помощи. При выезде подразделений в поле, на стрельбище, хозяйственные работы и при выполнении других заданий, оказание неотложной медицинской помощи обеспечивается штатным или специально выделяемым медицинским персоналом с необходимым медицинским имуществом. Опись медицинского имущества, укладок по оказанию доврачебной и врачебной неотложной помощи за пределами медицинского пункта представлена в приложениях 3 и 4. Хранятся данные укладки либо в перевязочной, либо в процедурной амбулатории. Квалифицированная неотложная медицинская помощь оказывается больным (пострадавшим) как в приемном, так и непосредственно в лечебных отделениях госпиталя (ОМедБ) врачами данных учреждений. 13 При поступлении в приемное отделение госпиталя (ОМедБ) больного (пострадавшего), нуждающегося в неотложной медицинской помощи, и отсутствии по каким-либо причинам дежурного врача, дежурная медицинская сестра (фельдшер) безотлагательно проводит лечебно-диагностические мероприятия в объеме доврачебной помощи. При наличии врача оказывается врачебная неотложная помощь. При возникновении неотложной ситуации в лечебном отделении может быть оказана первая (младшим медицинским персоналом), доврачебная (медицинской сестрой, фельдшером) и врачебная неотложная помощь, а также проведены неотложные мероприятия квалифицированной или специализированной медицинской помощи. В одном из помещений приемного отделения оборудуется шкаф неотложной помощи, устанавливаются устройство для подачи увлажненного кислорода, штатив для переливания крови и плазмозамещающих жидкостей. Здесь же должны содержаться стерильные инфузионные растворы, системы для их переливания, жгуты, перевязочный материал, стерильные наборы для производства венесекции, коникотомии (трахеостомии), набор подготовленных шин для иммобилизации. Из технических устройств должны быть аппарат ручной вентиляции легких с набором масок различного размера, электрокардиограф, дефибриллятор, электроотсасыватель. В приемном отделении проводят сердечно-легочную реанимацию, принимают меры по устранению асфиксии, начинают реализацию мероприятий, направленных на прекращение дальнейшего поступления в организм и удаление невсосавшегося яда, а также на его нейтрализацию, уменьшение выраженности проявлений других патологических состояний, угрожающих жизни (гипертонический криз, прогрессирующий приступ стенокардии и т.п.). Специализированная неотложная медицинская помощь оказывается при тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии пациентов в приемном и специализированных отделениях госпиталя путем привлечения анестезиологареаниматолога, а также других специалистов (кардиологов, пульмонологов, 14 невропатологов, токсикологов), владеющих методами оказания неотложной помощи и интенсивной терапии. Если принимаемые меры не позволяют быстро вывести больного (пострадавшего) из критического состояния, его следует (исходя из характера патологии) безотлагательно доставить либо в операционную (перевязочную), либо в отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии или палату интенсивной терапии (где нет соответствующего штатного отделения). Там ему продолжают начатое лечение с использованием приемов и методов неотложной специализированной медицинской помощи (интенсивной терапии и реанимации). Общее число коек палат интенсивной терапии, если она не предусмотрена штатом, должна составлять не менее 2-3 % коечной емкости лечебного учреждения. По возможности, в отделении анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии) должны быть предусмотрены свободные (резервные) места на случай экстренного поступления тяжелобольных и пострадавших. Обследованием и оказанием помощи больным, поступившим в палаты интенсивной терапии непосредственно из приемного отделения, до выяснения и устранения причины тяжелого состояния занимаются сотрудники как отделения анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии), так и других отделений по профилю имеющихся у больного заболеваний. Для обеспечения оказания больным своевременной неотложной медицинской помощи в госпитале устанавливается: - круглосуточное дежурство врача и среднего медицинского персонала; - дежурство хирурга и анестезиолога-реаниматолога (при наличии в штате госпиталя не менее пяти специалистов соответствующего профиля) или на дому (при наличии в штате менее пяти специалистов). В центральных, окружных (флотских) военных госпиталях, центральных госпиталях видов и родов войск, а также в гарнизонных госпиталях емкостью более 400 коек, кроме указанного персонала может устанавливаться дежурство других специалистов. 15 Для организации срочного вызова в госпиталь необходимых специалистов в приемном отделении должен иметься список личного состава госпиталя с указание адресов и порядка вызова. В крупных госпиталях с большим объемом работы по оказанию экстренной помощи в приемном отделении может оборудоваться палата интенсивной терапии с круглосуточным дежурством анестезиолога- реаниматолога. В его задачу входит оказание неотложной помощи и проведение синдромальной интенсивной терапии больным и пострадавшим в процессе выполнения в приемном отделении диагностических исследований, а также поддержание витальных функций посредством симптоматической терапии при транспортировании пациентов, находящихся в критическом состоянии, в операционную или отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). В лечебно-диагностических отделениях в рабочее время оказание неотложной помощи безотлагательно начинает их личный состав, в остальное время – дежурный медицинский персонал. При необходимости к оказанию помощи привлекаются врачи и медицинские сестры отделения (центра) анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии или другие специалисты. Для оказания неотложной помощи в лечебно-диагностических отделениях оборудуется шкаф или создается специальная укладка. Содержимое их может варьировать, исходя из потенциальной опасности развития неотложных состояний при осложненном течении заболеваний, по поводу которых проводится лечение больных в том или ином отделении. При составлении перечня препаратов можно ориентироваться на содержимое шкафа неотложной помощи приемного отделения, исключая те группы лекарственных средств, использование которых маловероятно в связи с низкой частотой развития соответствующего неотложного состояния в конкретном стационаре. При этом в частности, в отделениях терапевтического профиля следует быть готовым, прежде всего, к оказанию неотложной помощи при анафилактическом шоке, гипертоническом кризе, инфаркте миокарда, отеке легких, опасных для жизни 16 нарушениях ритма (приложение 5). В отделениях хирургического профиля необходимо иметь медикаменты, как минимум, для устранения болевого синдрома, психомоторного возбуждения, анафилактического шока (приложение 6). В отделении (центре) анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии для оказания неотложной помощи за его пределами также комплектуется соответствующая укладка (приложение 7). Обязательным требованием при организации неотложной медицинской помощи в воинской части (учреждении, гарнизоне) является выделение приказом командира части (начальника учреждения, гарнизона) дежурной санитарной машины, которая должна быть готова к немедленному выезду в любое время суток. В исключительных случаях допускается эвакуация больных (пострадавших) другими видами транспорта при условии соблюдения правил транспортирования. Водитель дежурной машины неотлучно находится в медицинском пункте части (приемном отделении ОМедБ или госпиталя). Дежурный санитарный транспорт может быть использован только по прямому назначению. Дежурная санитарная машина должна быть оборудована и оснащена так, чтобы врач (фельдшер), сопровождающий больного, мог оказывать ему медицинскую помощь в пути. В крупных госпиталях для оказания реаниматологической помощи вне госпиталя оборудуется специальный автомобиль - "реанимобиль". Он оснащается всем необходимым для этого оборудованием (приложение), должен быть в постоянной готовности к выезду и находиться в распоряжении дежурного (ответственного дежурного) врача по госпиталю (Приложение 8). При невозможности эвакуации больного (пострадавшего) из медицинского пункта (роты) воинской части в связи с его нетранспортабельностью врач части должен доложить об этом командиру части, старшему медицинскому начальнику и принять меры по вызову к больному (пострадавшему) врачей-специалистов из ОМедБ или поликлиники). ближайших лечебных учреждений (госпиталя, больницы, 17 Экстренная специфическая профилактика столбняка проводится в соответствии с Инструкцией по экстренной профилактике столбняка в медицинских подразделениях, частях и учреждениях армии и флота. Больные (пострадавшие), нуждающиеся в специальных видах неотложной помощи, после оказания врачебной неотложной помощи в кратчайшие сроки подлежат эвакуации по предназначению, минуя промежуточные этапы. К такой категории относятся лица: − нуждающиеся в срочной специализированной токсикологической помощи в связи с острыми отравлениями некоторыми ядами (окисью углерода, фосфорорганическими соединениями, техническими жидкостями и др.); их эвакуируют в ближайшие лечебные учреждения, в том числе гражданского здравоохранения (преимущественно в межобластные токсикологические центры), располагающие возможностью проведения искусственной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция и др.), оксигенобаротерапии и других специальных методов лечения острых отравлений; − с глубокими ожогами и отморожениями; их эвакуируют в специализированные ожоговые отделения военных госпиталей, клинику термических поражений ВМедА им. С.М. Кирова или ожоговые центры органов здравоохранения; − с травматическим отчленением сегментов конечностей и другими повреждениями, сопровождающимися нарушениями кровоснабжения дистальных отделов конечностей; их эвакуируют при наличии показаний для реплантации (реваскуляризации) в отделение микрохирургии ближайших лечебных учреждений здравоохранения, окружных и центральных военных госпиталей, ВМедА им. С.М. Кирова. Ответственность за организацию неотложной медицинской помощи несут: в воинской части (соединении) – начальник медицинской службы воинской части (соединения), в госпитале (ОМедБ) – начальник госпиталя (командир ОМедБ), в отделениях госпиталя (ОМедБ) – начальники отделений. 18 Гарнизонные медицинские специалисты и главные медицинские специалисты военного округа (флота) отвечают по своей специальности за профессиональную подготовку медицинского состава по вопросам оказания неотложной медицинской помощи на всех этапах, контролируют организацию и состояние неотложной медицинской помощи в гарнизонах (военном округе, на флоте). 19 НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ТРАВМАХ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ 1. ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ а) Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких) Развивается гипертоническом при инфаркте кризе, остром миокарда, нестабильной миокардите, тахи- и стенокардии, брадиаритмиях, кардиомиопатиях, пороках сердца, гипертонической форме гломерулонефрита, декомпенсации хронической сердечной недостаточности. Симптомы: характеризуется внезапно возникающей одышкой с затруднением вдоха. Больной принимает вынужденное положение «сидя», часто присутствует ортопноэ. Цианоз губ, пульс частый, слабого наполнения, тоны сердца глухие. При аускультации в нижних отделах легких незвучные мелкопузырчатые хрипы. Приступ сердечной астмы может трансформироваться в отек легких, что сопровождается нарастанием одышки с возникновением удушья, шумного клокочущего дыхания, слышного на расстоянии, кашля с отделением обильного количества пенистой мокроты нередко розового цвета. Холодный липкий пот. Вены шеи набухшие. Пульс, как правило, частый, слабого наполнения. АД снижается, но может быть и высоким. Тоны сердца ослаблены, может определяться трехчленный ритм галопа. Над всеми отделами легких выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Первая помощь. Больному придать полусидячее положение. Грелку к ногам. Нитроглицерин - 1 таблетку (0,0005 г) под язык. Доврачебная помощь. Нитроглицерин - одну таблетку (0,0005 г) под язык. Ингаляция увлажненного кислорода, 1 мл 1% раствора морфина (или аналога в эквивалентной дозе) внутримышечно. 20 Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. Обеспечить больному полусидячее или сидячее (с опущенными ногами) положение. Ингаляция увлажненного кислорода. Грелка к ногам. Наложение жгутов на нижние конечности на 30- 40 мин (пережимать только вены). Продолжить применение нитроглицерина по 1 таблетке (0,0005 г) через каждые 10-15 мин под контролем АД (при снижении АД ниже 90/60 мм рт. ст. применение нитроглицерина прекратить!). Внутривенно 1 мл 1% раствора морфина (или другого наркотического анальгетика) в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида дробно по 510 мл смеси. При нормальном или повышенном АД - 20-40 мг фуросемида (лазикса) внутримышечно или внутривенно. При тенденции к гипотонии и тахикардии – внутривенно струйно медленно 0,25 мл 0,05% строфантина в 20 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% хлорида натрия. При сердечной астме или отёке легких на фоне высокого или низкого АД - см. также «Гипертонический криз» или «Коллапс». После устранения приступа сердечной астмы и купирования отека легких эвакуация в госпиталь (ОМедБ) лежа на носилках, с приподнятой верхней половиной туловища (при низком АД - в горизонтальном положении), в сопровождении врача. Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (госпиталь, ОМедБ). В зависимости от тяжести состояния больного максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Помимо перечисленных ранее мероприятий - повторные введения наркотических анальгетиков (1 мл 0,05% раствора фентанила внутривенно или внутримышечно) и быстродействующих мочегонных средств - 40-60 мг фуросемида (лазикса) внутривенно под контролем АД. При нормальном или повышенном АД к терапии подключается внутривенное капельное введение 1 % спиртового раствора нитроглицерина (1-2 мл) или 0,1% водорастворимого раствора нитроглицерина или изосорбида динитрата (10-20 мл) в 100 – 200 мл 0,9% раствора NaCl с начальной скоростью 15-20 мкг/мин и последующим увеличением скорости на 5-10 мкг/мин каждые 21 5-10 минут до максимальной 120 мкг/мин. При низком АД и тенденции к тахикардии (наличии тахиаритмии) внутривенно капельно 0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% коргликона в 200 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора хлорида натрия. При кардиальной астме или отёке легких на фоне артериальной гипотензии вводить нитроглицерин внутривенно только после повышения систолического АД выше 90-100 мм рт.ст. с помощью внутривенного капельного введения 5 мл 4% раствора дофамина (со скоростью 2,5-10 мкг/кг.мин) или вводить одновременно оба препарата через разные капельные системы под контролем АД и ЦВД. В этом случае добавляется внутривенное струйное введение 60-120 мг преднизолона. При ацидозе - внутривенно струйно, при необходимости повторно, по 20-40 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия под контролем КЩС. При острой дыхательной недостаточности - ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (5-7 см вод.ст.). б) Острая правожелудочковая недостаточность (острое «легочное сердце») Развивается при тяжелом приступе бронхиальной астмы, обширной пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии, пневмотораксе, пороках сердца, сопровождающихся перегрузкой правых отделов сердца. Симптомы. Одышка различной интенсивности. Выраженный цианоз лица, шеи, конечностей. Набухание и пульсация шейных вен, усиливающаяся на выдохе. Усиленная эпигастральная пульсация. Отеки на ногах, часто асцит и гидроторакс, увеличение размеров и пальпаторная болезненность печени. Пульс учащен, малого наполнения. АД чаще снижено или развивается коллапс. На ЭКГ - признаки «перегрузки» правой половины сердца (правограмма, S1-Q3, остроконечный Р «pulmonale», блокада ПНПГ, элевация сегмента ST в отведениях II,III,aVF,V1-3, инверсия зубцов Т в отведениях III,aVF, V1-4). Первая помощь. Покой. Больному придать полусидячее положение. Доврачебная помощь. Придать возвышенное положение верхней части тела, ингаляция увлажненного кислорода, полный покой. При нормальном или повышенном АД наложение венозных жгутов на нижние конечности на 30- 40 22 мин. При низком АД (коллапсе) 1 мл 1% раствора мезатона подкожно или внутримышечно, 60-80 мг преднизолона внутримышечно (см. раздел «Острая сосудистая недостаточность, коллапс»). Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. Мероприятия предыдущего этапа. Внутривенно медленно в большом шприце с 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы - 0,25 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона. При бронхообструктивном синдроме (свистящие хрипы в легких на выдохе) 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно струйно медленно. Подкожно 1 мл 1% раствора морфина или аналога в эквивалентной дозе. Контроль АД! При артериальной гипотензии (АД ниже 90/60 мм рт. ст.) - внутривенно струйно 60-120 мг преднизолона, в случае отсутствия эффекта – внутривенно медленно 0,2-0,5 мл 1 % раствора мезатона в шприце с 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, лежа на носилках с приподнятым головным концом, в сопровождении врача или фельдшера. Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (госпиталь, ОМедБ). Размещение пациента в палате интенсивной терапии или в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Строгий постельный режим. Устранение причины развития острой правожелудочковой недостаточности: купирование приступа бронхиальной астмы, разрешение пневмоторакса, антикоагулянтная или тромболитическая терапия при массивной ТЭЛА (см. соответствующие разделы Инструкции). Внутривенно капельно сердечные гликозиды: 1 мл 0,06% раствора коргликона или 0,5 мл 0,05% раствора строфантина в 200 мл 5% глюкозы с учетом, что после первого введения гликозидов прошло 8-12 часов или же их не вводили на предыдущих этапах лечения. При тяжелой артериальной гипотензии – внутривенно капельно 5 мл 4% раствора дофамина (от 2 до 15 мкг/кг.мин) в 200 мл физиологического раствора хлорида натрия. В ряде случаев, при развитии коллапса, вместе с препаратами инотропного и вазопрессорного действия 23 эффективно внутривенное капельное введение реополиглюкина (или других декстранов) 400 мл со скоростью 1 мл/мин. 2. ОСТРАЯ КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ а) Нестабильная стенокардия Симптомы: приступообразная, давящего, сжимающего или жгучего характера боль за грудиной или в области сердца, возникающая при физическом напряжении или в покое, рецидивирующего или прогрессирующего характера, впервые возникшая (давностью до 1 месяца) или ранее стабильного течения. Продолжительность болей - от 2-3 до 10-15 мин; после приема нитроглицерина боли исчезают или ослабляются, но затем могут рецидивировать вновь. На ЭКГ покоя изменений может не быть, либо регистрируются ишемические изменения в виде подъема или депрессии сегмента ST или инверсии зубца Т. Возможно появление нарушений сердечного ритма и проводимости. Первая помощь. Полный покой. Положение с опущенными ногами. Нитроглицерин - одну таблетку (0,0005) под язык, аспирин внутрь в дозе 250-500 мг, разжевать и запить водой. Обеспечить доступ свежего воздуха. Доврачебная помощь. При продолжающемся болевом синдроме повторный прием нитроглицерина (0,0005 г под язык) с интервалом 5-10 мин (при АД не ниже 90/60 мм рт.ст.). Аспирин внутрь в дозе 250-500 мг (если не назначался в этот день ранее). При отсутствии эффекта в течение 10-15 мин – внутримышечно или внутривенно 4 мл 50% раствора анальгина (2 мл 5% раствора кетопрофена) в комбинации с 2 мл 1% раствора димедрола или 1 мл 1% раствора морфина (или аналога в эквивалентной дозе). Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. Уложить на кушетку, в постель. Продолжить мероприятия предыдущего этапа. При упорном рецидивировании болевого синдрома (затянувшемся приступе стенокардии) внутривенно струйно 1 мл 1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе, ингаляция кислорода. При ухудшении сердечной деятельности, появлении симптомов сердечной недостаточности, коллаптоидном 24 состоянии следует предполагать инфаркт миокарда и проводить соответствующие неотложные мероприятия (см. раздел «Инфаркт миокарда»). Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом в сопровождении врача. Рекомендуется приподнять верхнюю половину туловища (при низком АД - в горизонтальном положении). Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (ОМедБ, госпиталь). При необходимости повторяются мероприятия предыдущего этапа с обязательным началом антикоагулянтной терапии (внутривенное болюсное введение гепарина в дозе 5000 ЕД и последующее его капельное введение со скоростью 1000 ЕД в час под контролем АЧТВ и времени свертывания крови до стабилизации состояния больного). Возможно применение низкомолекулярных гепаринов подкожно. По показаниям назначаются нитраты, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антиаритмические препараты. При упорном рецидивировании стенокардии, выраженной депрессии сегмента ST на ЭКГ, нестабильной гемодинамике и положительном тропониновом тесте в специализированном кардиологическим инвазивном отделении проводится экстренная коронароангиография и ангиопластика со стентированием. б) Инфаркт миокарда Ишемический некроз миокарда, возникающий вследствие выраженных расстройств коронарного кровообращения (чаще всего окклюзирующего тромбоза коронарной артерии). Симптомы. Интенсивная, сжимающая, давящая, жгучая боль за грудиной или в области сердца. Возможна иррадиация болей в левую руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть. Продолжительность болей, как правило, более 30 мин, эффекта от приема нитроглицерина нет или он неполный и кратковременный. Возможны нарушения сердечного ритма, острая сердечно-сосудистая недостаточность. Через 8-12 ч отмечается повышение температуры тела. Внезапное развитие острой сердечной недостаточности без ангинозного приступа характерно для безболевой формы инфаркта миокарда. Возможна 25 нетипичная локализация болей - только область эпигастрия, только нижняя челюсть и зубы, только плечевой пояс и верхние конечности. Диагноз подтверждается динамикой ЭКГ - нарастанием подъема или депрессии сегмента ST, инверсией зубца Т, снижением амплитуды зубца R, позднее - появлением патологического зубца Q или формированием комплекса QS. Первая помощь. Полный покой. Нитроглицерин - одну таблетку (0,0005 г) под язык, аспирин внутрь 250- 500 мг (разжевать и запить водой). Доврачебная помощь. Повторно нитроглицерин (0,0005 г) под язык с интервалом 7-10 минут под контролем АД. Внутримышечно 1 мл 1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе. Аспирин внутрь 250-500 мг (если не назначался ранее в течение суток). Постоянная ингаляция кислорода. Полный покой. Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. Ингаляция увлажненного кислорода. Строгий постельный режим. При неэффективности мероприятий доврачебной помощи и сохранении ангинозного приступа внутривенно 1 мл 1% раствора морфина или 1мл 2% раствора промедола. Внутривенное струйное введение 5000 ЕД гепарина. Продолжать терапию нитроглицерином по 0,0005 г под язык с интервалом 10-15 мин под контролем АД. Можно использовать нитросорбид по 10-20 мг каждые 3-4 часа внутрь. При необходимости повторное внутримышечное введение 1 мл 1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе (не ранее, чем через 30-40 мин после предыдущего). При введении лекарств - тщательный контроль за АД, ЧСС, частотой и глубиной дыхания! После проведения указанных мероприятий и устранения (уменьшения) болевого синдрома эвакуация в госпиталь (ОМедБ). Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (госпиталь ОМедБ). Максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии) с безотлагательным началом интенсивной терапии с подключением прямых антикоагулянтов (гепарин внутривенно). Для купирования болевого синдрома 26 внутривенно 1-2 мл 0,05% раствора фентанила и 2-3 мл 0,25% раствора дроперидола (при нормальном или повышенном АД). По показаниям – бетаадреноблокаторы внутривенно капельно или внутрь (тахикардия, гипертензия), нитраты внутривенно капельно или внутрь (острая сердечная недостаточность, рецидивы стенокардии), ингибиторы АПФ в небольших дозах (предпочтительнее каптоприл), Применение антиаритмики сердечных (предпочтительнее гликозидов (за лидокаин или исключением кордарон). случаев тахисистолического мерцания предсердий) нежелательно. При поступлении в кардиореанимационное отделение в сроки до 6 часов от начала инфаркта миокарда и при наличии подъема сегмента ST не менее, чем в 2-х отведениях ЭКГ (или свежей блокады левой ножки пучка Гиса), проводится тромболитическая терапия стрептокиназой в дозе 1,5 млн ЕД внутривенно капельно в течение 30-40 минут под контролем ЭКГ, ВСК, показателей коагулограммы. Перед введением стрептокиназы проводится премедикация с помощью внутривенного введения 60 мг преднизолона и 1 мл 2% раствора промедола. После тромболизиса продолжается терапия гепарином (внутривенно или подкожно) и аспирином 250 мг ежедневно. в) Кардиогенный шок Как правило, развивается в первые часы обширного инфаркта миокарда передней локализации, циркулярного характера или при нижней локализации с вовлечением правого желудочка. Ареактивный кардиогенный шок развивается при разрыве миокарда с гемоперикардом и гемотампонадой. Симптомы. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, влажные, холодные на ощупь. Сознание сохранено, но может быть спутанным, в тяжелых случаях отсутствует. Конечности холодные. Пульс очень слабого наполнения, учащен. Тоны сердца глухие, могут не прослушиваться, нередко - аритмии. АД снижено до 80/60-60/0 мм рт. ст., иногда не определяется. Олигурия либо анурия (менее 20 мл мочи за час). Дыхание учащено. 27 Первая помощь. Полный покой, поить теплым сладким чаем. Придать лежачее положение с приподнятыми на 15-20º ногами. Аспирин 250 мг внутрь. Кордиамин 50-60 капель внутрь. Доврачебная помощь. Внутримышечно или подкожно 0,5-1 мл 1% раствора мезатона. При сохранении болей – внутривенно 3-4 мл 50% раствора анальгина (2 мл 5% раствора кетопрофена), внутримышечно или внутривенно 1 мл 1% раствора морфина (медленно с 10 мл физиологического раствора хлорида натрия под контролем АД!). Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. Мероприятия те же. При отсутствии эффекта повторное внутривенное введение 0,3-0,5 мл 1% раствора мезатона в шприце с 10 мл 5% глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия, внутривенное или внутримышечное введение 80-120 мг преднизолона. При рецидиве (некупировании) болевого синдрома - наркотические анальгетики внутривенно медленно (морфин, промедол) без добавления димедрола или дроперидола. При брадикардии 0,5-1 мл 0,1 % раствора атропина внутривенно. При других нарушениях ритма см. раздел «Нарушения сердечного ритма». При устойчивой гипотонии - внутривенно капельно 5 мл (200мг) 4% раствора дофамина в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия (4-8 капель в минуту. После проведения указанных мероприятий, стабилизации АД и устранения болевого синдрома эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, лежа на носилках, в сопровождении врача. Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (госпиталь, ОМедБ). анестезиологии и Максимально реанимации быстрое (реанимации помещение и в отделение интенсивной терапии). Катетеризация подключичной вены. При сохранении или рецидиве боли повторить внутривенное медленное введение 1-2 мл 0,005 % раствора фентанила без добавления дроперидола. Продолжение инфузионной терапии под контролем АД и ЦВД. Внутривенно капельно 5 мл 4% раствора дофамина (начальная скорость 2-10 мкг/кг.мин, максимальная 20-30 мкг/кг.мин) в 200 мл 5% раствора глюкозы под контролем АД и ЭКГ. При отсутствии эффекта дофамина – 28 внутривенно капельно 1 мл 0,2% раствора норадреналина гидротартрата в 400 мл 5% раствора глюкозы. Внутривенно струйно 60-120 мг преднизолона. При резистентности гипотонии, подозрении на гиповолемию, одновременно с введением инотропных средств внутривенная инфузия 400 мл полиглюкина (реополиглюкина). Дифференцированная терапия нарушений сердечного ритма. В специализированном кардиореанимационном отделении эффективным методом лечения кардиогенного шока у больных инфарктом миокарда является тромболитическая терапия или экстренная прямая реваскуляризация миокарда (ангиопластика). 3. НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА Встречаются при инфаркте миокарда, ишемической болезни сердца, миокардите, гипертонической болезни, кардиосклерозе, тиреотоксическом поражении сердца и некоторых других состояниях. а) Пароксизм мерцательной аритмии и трепетания предсердий Возникает при ишемической болезни сердца, миокардитах, пороках сердца, тиреотоксикозе, хроническом легочном сердце. Симптомы. Внезапное появление чувства сердцебиения и перебоев в работе сердца. Беспокоят неприятные ноющие боли в области сердца, слабость. Пульс частый, при мерцательной аритмии и неправильной форме трепетания предсердий – аритмичный, разный по наполнению, при правильной форме трепетания предсердий - ритмичный, несколько ослабленного наполнения. При мерцательной аритмии определяется дефицит пульса. Характерные изменения на ЭКГ. Неотложная помощь оказывается при острой сердечной недостаточности, гипотонии, рецидивирующей стенокардии. В остальных случаях - седативная терапия. Первая помощь. Покой, 50-60 капель корвалола и 4-5 таблеток аспаркама внутрь (при наличии препарата у больного). 29 Доврачебная помощь. Покой, ингаляция увлажненного кислорода. Внутрь 1 г хлорида калия в 100 мл воды или 4-5 таблеток аспаркама. Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. Для замедления частоты сердечного ритма и предупреждения сердечной недостаточности внутривенно капельно 0,5 мл 0,05% раствора строфантина (1 мл 0,06% раствора коргликона) на 100-200 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия. Внутрь 1 г хлорида калия со 100 мл воды или 4-5 таблеток аспаркама и по 20 мг анаприлина каждые 6-8 часов до нормализации ЧСС. Внутримышечно 1-2 мл 0,5% сибазона. При развитии острой сердечной недостаточности, аритмогенного коллапса см. соответствующие разделы Инструкции. При стабилизации состояния (восстановление синусового ритма или достижение нормальной частоты сердечного ритма, стабилизация АД, устранение болевого синдрома и симптомов сердечной недостаточности) эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, лежа на носилках, в сопровождении врача. Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (ОМедБ, госпиталь). В зависимости от тяжести состояния помещение больного в специализированное анестезиологии и кардиологическое реанимации (реанимации отделение и или интенсивной отделение терапии). Мероприятия предыдущего этапа. При отсутствии эффекта внутривенно струйно 10 мл 10% раствора новокаинамида (со скоростью 100-200 мг/мин) под тщательным контролем АД. При отсутствии эффекта новокаинамида или низком исходном АД внутривенно капельно 3 мл 5% раствора кордарона на 100 мл физиологического раствора. При появлении на фоне мерцательной аритмии артериальной гипотензии, признаков сердечной недостаточности, отека легких – экстренная электроимпульсная терапия (электрическая кардиоверсия) тремя разрядами мощностью 200,300 и 360 Дж после предварительной премедикации (фентанил 0,005% 1 мл с повторным добавлением 1-2 мл 0,5% раствора сибазона до засыпания больного). При трепетании предсердий - чреспищеводная 30 электрокардиостимуляция или электрическая кардиоверсия с минимальной мощностью разряда (25-50 Дж). Если от начала пароксизма мерцательной аритмии прошло более 48 часов (2-х суток) проведение электрической кардиоверсии (при стабильной гемодинамике), из-за опасности тромбоэмболических осложнений, возможно только после предварительной гипокоагуляции больного с помощью назначения непрямых антикоагулянтов (варфарин в дозе 5 мг/сут и более под контролем МНО или протромбинового индекса на срок 2-3 недели) или прямых антикоагулянтов (гепарин внутривенно до 24000 Ед/сут под контролем АЧТВ на срок не менее 5-7 суток). б) Полная атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада III степени) с синдромом Морганьи-Эдемса-Стокса Возникает при инфаркте миокарда, миокардитах, пороках сердца, кардиосклерозе, травмах сердца. Симптомы. Внезапная потеря сознания, мышечные судороги (без прикусывания языка). Приступы могут спонтанно проходить и возобновляться вновь. При аускультации сердца выслушиваются «пушечные тоны». Пульс редкий (менее 30 уд/мин), слабого наполнения, артериальная гипотензия, симптомы дисциркуляторной гипоксии. На ЭКГ признаки полной атриовентрикулярной блокады (разобщенные ритмы предсердий и желудочков сердца). Первая и доврачебная помощь. Непрямой массаж сердца, ИВЛ методом «изо рта в рот». Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. Непрямой массаж сердца, ИВЛ, ингаляция кислорода. Внутривенно по 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина повторно через 5 минут до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг. При отсутствии эффекта - 1 мл 5% раствора эфедрина в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно дробно по 1-2 мл разведенного раствора. В качестве альтернативы – ингаляция бронхолитиков (алупента, астмопента, беротэка). 31 Экстренная эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, лежа на носилках, в сопровождении врача. Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (ОМедБ, госпиталь). При сохранении признаков полной атриовентрикулярной блокады максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Повторение мероприятий предыдущего этапа. При рецидивирующих приступах, развитии угрожающих жизни осложнений или неэффективности медикаментозной терапии - экстренная временная эндокардиальная или чреспищеводная кардиостимуляция. При стойком характере блокады – имплантация постоянного кардиостимулятора. в) Пароксизмальная тахикардия В зависимости от расположения эктопического очага автоматизма различают наджелудочковую (предсердная, АВ-узловая, орто- или антидромная суправентрикулярная тахикардия при синдроме WPW) и желудочковую форму тахикардии. Симптомы. При наджелудочковой тахикардии: начало внезапное, «неожиданное» для больного. Отмечаются сердцебиение, перебои в работе сердца, боли в области сердца или за грудиной. Сознание сохранено. Тоны сердца частые, ритмичные, АД не изменено либо отмечается наклонность к его снижению. Пульс частый до 160-200 уд/мин, ослабленного наполнения. На ЭКГ признаки суправентрикулярной тахикардии с «узкими», реже «широкими» («аберрантными») желудочковыми комплексами. При желудочковой тахикардии: субъективные ощущения могут быть теми же, однако чаще развивается помрачнение сознания вплоть до его полной утраты с артериальной гипотензией или развитием клинической смерти. Пульс слабого наполнения или отсутствует. Кожные покровы бледные, влажные. На ЭКГ признаки желудочковой тахикардии с «широкими» комплексами QRS, возможен вариант двунаправленной «пируэтной» тахикардии. Первая помощь и доврачебная помощь. Покой, положение «лёжа» с приподнятой головой. При сохраненном сознании - 50-60 капель корвалола и 4-5 32 таблеток аспаркама внутрь (при наличии препарата у больного). Натуживание на фоне глубокого вдоха. При внезапной утрате сознания – удар кулаком по грудной клетке, непрямой массаж сердца и принудительное дыхание «изо рта в рот». Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. При суправентрикулярной тахикардии, стабильной гемодинамике и ясном сознании больного повторить пробу с натуживанием на высоте глубокого вдоха или надавить на корень языка (вызвать рвоту). Массаж правого каротидного синуса в положении больного лежа на спине (под контролем ЭКГ). Внутрь 1 г хлорида калия в 100 мл воды и 20-40 мг анаприлина. При низком АД внутривенно струйно медленно 0,25 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы (сердечные гликозиды опасны при суправентрикулярной тахикардии в рамках синдрома WPW!). При желудочковой тахикардии – внутривенно струйно 4-6 мл 1% раствора лидокаина или 10 мл 10% раствора новокаинамида медленно (100 мг/мин) под контролем АД. При утрате сознания, развитии состояния клиниической смерти – экстренная электроимпульсная терапия без премедикации. При возникновении стенокардии, сердечной астмы, отека легких, коллапса или кардиогенного шока см. соответствующие разделы Инструкции. После восстановления нормального синусового ритма или достигнутого урежения частоты сердечных сокращений, стабилизации АД, эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, лежа на носилках, в сопровождении врача. Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (ОМедБ, госпиталь). Максимально быстрое помещение пациента в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). При наджелудочковой тахикардии и стабильной гемодинамике повторное проведение вагусных проб, далее внутривенное быстрое введение 1 – 2 мл 1% раствора АТФ (10-15 секунд) или внутривенное введение 1 - 2 мл 0,25% раствора 33 верапамила в течение 2-3 минут под контролем АД и ЧСС, при необходимости повторное введение 2 мл верапамила через 10-15 минут (противопоказан при тахикардии в рамках синдрома WPW!). При отсутствии эффекта внутривенно струйно медленно со скоростью 100 мг/мин ввести 10 мл 10% раствора новокаинамида (при тщательном контроле АД). При невысоком АД внутривенно капельно 3 мл (150 мг) 5% раствора кордарона на 100 мл физиологического раствора под контролем ЭКГ. При отсутствии эффекта медикаментозной терапии или прогрессировании гемодинамических расстройств - электроимпульсная терапия (кардиоверсия) с мощностью первого разряда 100 дж (далее по возрастающей до 300 дж, но не более 3 разрядов). Для купирования желудочковой тахикардии - внутривенно струйно 4 - 8 мл 1% раствора лидокаина (40 - 80 мг) или 3 мл 5% раствора кордарона (медленно!) в 10 мл 0,9% раствора NaCl или 5% раствора глюкозы. Базовой терапией при любых нарушениях ритма является внутривенное капельное введение поляризующей смеси (раствора хлорида калия или калий-магнийаспарагиновой смеси) с добавлением при необходимости 4-6 мл 25% раствора магния сульфата. При неэффективности медикаментозной терапии, прогрессирующих гемодинамических нарушениях или утрате сознания экстренная электроимпульсная терапия (кардиоверсия) с мощностью первого разряда 100-200 Дж. При устойчивой желудочковой тахикардии типа «пируэта» (чаще связанной с патологическим удлинением QT) - 4-8 мл 25% раствора магния сульфата внутривенно медленно в течение 10-15 мин (первые 3 мл за 3 минуты). Через 30 минут введение препарата, при необходимости, можно повторить. 4. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ Гипертонический криз - быстро развивающееся значительное повышение АД, сопровождающееся симптомами гипертензивной энцефалопатии, острыми нарушениями мозгового кровотока, нарушениями функции сердечно-сосудистой системы. Гипертонические кризы наблюдаются при гипертонической болезни и симптоматических (вторичных) артериальных гипертензиях. 34 Симптомы. Головная боль, тошнота, рвота, головокружение, возбуждение или оглушенность, сердцебиение, боли в области сердца, одышка, бледность или гиперемия лица, в части случаев - нарушения зрения, преходящие нарушения мозгового кровообращения. Гипертонические кризы продолжаются от нескольких часов до нескольких суток. На этапах врачебной медицинской помощи целесообразно дифференцировать гипертонические кризы на «неосложненные» и «осложненные» (с развитием острых нарушений мозгового кровообращения, коронарного кровотока, острой сердечной или почечной недостаточностью, расслаивающей аневризмой аорты и др.). Первая помощь. Покой, горизонтальное положение с приподнятой головой, горчичники на затылок, горячие ножные ванны. Доврачебная помощь. То же. Внутрь 10 мг нифедипина (разжевать) или 25-50 мг каптоприла. При недостаточном эффекте таблетированных препаратов внутримышечно 5 мл 1% раствора дибазола или 10 мл 25% раствора магния сульфата. Первая врачебная. Медицинский пункт. При отсутствии эффекта в дополнение к мероприятиям доврачебной помощи внутривенно 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида и 3 мл 1% раствора дибазола, 2 мл 1% раствора фуросемида (лазикса). Контроль АД! При эмоциональном возбуждении – 2 мл 0,5% раствора сибазона внутримышечно. При развитии ангинозного синдрома, острой левожелудочковой недостаточности, нарушения мозгового кровообращения («осложненный гипертензивный криз») см. соответствующие разделы Инструкции. Следует помнить, что снижение АД при гипертоническом кризе до привычных для пациента значений следует проводить постепенно в течение 1–2 часов (а при кризах, угрожающих жизни – в течение 30 минут), постоянно контролируя неврологический статус больного. После купирования гипертонического криза и его осложнений эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, лежа па носилках с приподнятым головным концом, в сопровождении врача. 35 Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (ОМедБ, госпиталь). Оценка тяжести криза и риска его осложнений. Помещение больного с учетом наличия или отсутствия осложнений в терапевтическое (кардиологическое) отделение или отделение интенсивной терапии и реанимации. При кризе неосложненного типа препаратами выбора являются: нифедипин (10-20 мг), каптоприл (25-50 мг), клофелин (0,075-0,15 мг), анаприлин (20-40 мг) внутрь в таблетках, при неэффективности таблетированных форм – внутривенно 3-4 мл 1% раствора дибазола, 1-2 мл 0,25% раствора дроперидола. При «осложненном» гипертоническом кризе препаратами «выбора» становятся внутривенно вводимые средства: фуросемид 4-6 мл 1% раствора (40-60 мг) внутривенно струйно или нитропруссид натрия 50 мг внутривенно капельно в 200 мл 5% раствора глюкозы со скоростью от 1-3 до 10 мкг/кг.мин (при гипертензивной энцефалопатии и угрозе отека легких), 10-20 мл 0,1% раствора нитроглицерина (10-20 мг) в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно капельно (при острой коронарной и сердечной недостаточности), 0,5-1 мл 5% раствора пентамина или 0,5-1 мл 0,25% раствора анаприлина в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно (при подозрении на расслаивающую аневризму аорты), 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно струйно или капельно (при подозрении на транзиторную ишемическую атаку мозга). При выраженном возбуждении, тревоге, страхе – 1-2 мл 0,25% раствора дроперидола или 2 мл 0,5% раствора сибазона внутривенно. 5. ОСТРАЯ СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ а) Обморок Острая сосудистая недостаточность с кратковременным нарушением кровообращения головного мозга. Развивается при психо-эмоциональном перенапряжении, сильном болевом синдроме, перегревании, резком вставании после длительной гиподинамии, при острых инфекционных заболеваниях, отравлениях, кровотечениях. Чаще наблюдается у лиц с вегетативно-сосудистой 36 неустойчивостью, при наклонности к гипотензии, вестибулярным нарушениям. Обмороку способствует длительное пребывание к вертикальном положении в душной, жаркой атмосфере. Симптомы. Обычно развивается постепенно, реже внезапно. Появляется общая слабость, головокружение, звон в ушах, тошнота. Потеря сознания (длительность от нескольких секунд до нескольких минут). Сознание восстанавливается полностью. Бледность кожи, холодный пот. Пульс слабый или нитевидный, в большинстве случаев брадикардия (60 - 40 уд/мин), возможна тахикардия. АД снижено. В отличие от эпилептического приступа не наблюдается прикусывания языка и судорог, непроизвольного мочеиспускания. Первая помощь. Уложить больного в горизонтальное положение, освободить шею и грудь от стесняющей одежды, слегка приподнять ноги, смочить лицо холодной водой. Тампон (ватно-марлевую оплетку ампулы), смоченный нашатырным спиртом, осторожно поднести к носовым отверстиям. Доврачебная помощь. Если от мероприятий первой помощи больной не приходит в сознание, необходимо ввести под кожу 0,5 мл 1% раствора мезатона. Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. Мероприятия те же. При выраженной брадикардии - подкожно 0,5 - 1 мл 0,1% раствора атропина. При гипотонии – 0,5-1 мл 1% раствора мезатона подкожно, 30-60 мг преднизолона внутримышечно. Квалифицированная Мероприятия предыдущего неотложная этапа. помощь (ОМедБ, госпиталь). Тщательное клинико-лабораторное обследование для выявления причины обморока и лечение основного заболевания. б) Коллапс Тяжелое проявление острой сосудистой недостаточности с резким снижением АД и расстройством периферического кровообращения. Развивается при инфекционных заболеваниях, аллергических реакциях, острой недостаточности надпочечников, при быстром введении лекарств, обладающих сильным гипотензивным действием (ганглиоблокаторы, альфа-адреноблокаторы, 37 бета-адреноблокаторы, нитроглицерин, новокаинамид и др.), при массивной кровопотере. Симптомы. Заостренные черты лица, резкая «мертвенная» бледность кожи с цианотичным оттенком, цианоз губ, адинамия, безразличие, холодный, липкий пот, снижение температуры тела. Тусклые глаза с расширенными зрачками. Учащенное поверхностное дыхание. Сознание сохранено, заторможено. Пульс малый, частый, нитевидный. АД резко снижено, иногда не определяется. Первая помощь. Покой. Горизонтальное положение с приподнятыми ногами. Внутрь 50-60 капель кордиамина, вдыхание через нос паров нашатырного спирта. Горячий сладкий чай, кофе. При наличии кровотечения мероприятия по его остановке (см. соответствующие разделы Инструкции). Доврачебная помощь. Продолжение мероприятий первой помощи. Подкожно 0,5-1 мл 1% раствора мезатона. Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. Внутривенно медленно 0,5 мл 1% раствора мезатона в 10 - 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или в 10 - 20 мл 40% раствора глюкозы под контролем АД. При отсутствии эффекта внутривенно капельно 1 мл 0,2% раствора норадреналина в 400 мл 5% раствора глюкозы под контролем АД. Внутривенно струйно 60 - 80 мг преднизолона. При неэффективности внутривенно капельно полиглюкин (реополиглюкин) не менее 400 мл. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) после нормализации АД санитарным транспортом, лежа, с приподнятыми ногами, в сопровождении врача, при необходимости продолжая внутривенное капельное введение инфузионных средств и симпатомиметиков под контролем АД. Квалифицированная и специализиовання неотложная помощь (ОМедБ, госпиталь). При сохранении артериальной гипотензии максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Лечение основного заболевания. Контроль за функцией почек. Продолжение инфузионной терапии с включением внутривенных 38 вливаний дофамина (допамина), норадреналина, кровезамещающих растворов под контролем АД, ЦВД, ОЦК, почасового диуреза. Эффект симпатомиметиков можно усилить внутривенным введением 90 – 120 мг преднизолона. 6. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ Чаще всего является осложнением первичного тромботического процесса в венах нижних конечностей или таза, реже – тромбоза правых полостей сердца. Наиболее часто встречается при сердечно-сосудистых заболеваниях, злокачественных новообразованиях, травматических повреждениях длинных трубчатых костей и костей таза, после тяжелых хирургических вмешательств, длительной гиподинамии (инсульты), при тяжелых инфекциях. Симптомы. Внезапная резкая боль в груди без типичной локализации и иррадиации, немотивированная одышка в покое, цианоз (преимущественно верхней половины тела), тахикардия, артериальная гипотензия, кровохарканье (не ранее 3-4 дня). При массивной ТЭЛА возможна внезапная потеря сознания и развитие состояния клинической смерти. Акцент II тона над легочной артерией, ритм галопа у левого края грудины. Набухание шейных вен. Над легкими – притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы, шум трения плевры. При рентгенографии грудной клетки: выбухание легочного конуса, расширение тени сердца вправо; деформация, «обрубленность» корня легкого, локальное просветление легочного поля на ограниченном участке, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, дисковидные ателектазы, инфильтрация легочной ткани (инфарктпневмония). На ЭКГ – признаки перегрузки правых отделов сердца, преходящая блокада правой ножки пучка Гиса. Дифференциальная миокарда, острой диагностика сердечной должна проводиться недостаточностью, с инфарктом бронхиальной астмой, пневмонией, спонтанным пневмотораксом. Первая помощь. Строгий покой. При развитии состояния клинической мероприятия, указанные в разделе «Терминальные состояния». смерти – 39 Доврачебная помощь. Ингаляция увлажненного кислорода. При болях – 1 мл 1% раствора морфина или его аналогов в эквивалентной дозе. Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. В дополнение к мероприятиям доврачебной помощи внутривенно струйно 5-10 тыс. ЕД гепарина, внутривенно капельно 0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона. При гипотензии – 0,5-1 мл 1% раствора мезатона подкожно, 60-80 мг преднизолона внутримышечно. При болевом синдроме внутримышечно 1 мл 1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе. При коллапсе и развитии острой правожелудочковой сердечной недостаточности см. соответствующий раздел Инструкции. После выведения купирования из коллапса острой легочно-сердечной эвакуация в госпиталь недостаточности (ОМедБ) и санитарным транспортом, лежа на носилках с приподнятым головным концом, продолжая ингаляцию кислорода, в сопровождении врача. Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (ОМедБ, госпиталь). Максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). В дополнение к мероприятиям предыдущего этапа при артериальной гипотензии – внутривенно капельно 5 мл 4% раствора дофамина в 200 мл 5% глюкозы и 200-400 мл реополиглюкина (со скоростью 20-30 капель в минуту), при выраженном болевом синдроме – внутривенно 1-2 мл 0,005% раствора фентанила. Если не вводился на предыдущих этапах – внутривенное струйное ведение гепарина в дозе 10000 ЕД, далее внутривенно капельно 1000-1200 ЕД/час ( 24-32 тыс. ЕД в сутки под контролем АЧТВ и времени свертывания крови). При массивной тромбоэмболии – тромболитическая терапия: стрептокиназа (стрептолиаза, стрептаза) 250 тыс. ЕД в течение 30 – 40 мин внутривенно капельно одновременно с 60 мг преднизолона (инактивирующая доза), затем по 100 тыс. ЕД в час внутривенно капельно в течение 8-10 часов. 40 После отмены стрептокиназы продолжают лечение внутривенной инфузией гепарина под контролем АЧТВ и ВСК. При неадекватности самостоятельного дыхания – ИВЛ. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 1. АСФИКСИЯ (МЕХАНИЧЕСКАЯ) Асфиксия – критическое состояние, связанное с возникшим недостатком кислорода и накоплением углекислоты в организме. Возникает в результате обтурации или сдавления извне верхних дыхательных путей. Симптомы. дыхательного Первая фаза характеризуется усиленной деятельностью центра. Наблюдается повышение артериального давления, тахикардия, удлинение и усиление вдоха (инспираторная одышка). Больные возбуждены, наблюдается выраженный цианоз. Вторая фаза характеризуется урежением дыхания, усиленным выдохом (экспираторная одышка), значительным замедлением сердечных сокращений. Третья фаза характеризуется временным (от нескольких секунд до нескольких минут) прекращением активности дыхательного центра, в это время наступает потеря сознания, развивается глубокими гипоксическая судорожными кома. Четвертая «вздохами» – так фаза проявляется называемое редкими терминальное (агональное) дыхание, продолжающееся несколько минут. Первая помощь. Для восстановления проходимости дыхательных путей удалить из полости рта и гортани слизь, кровь, мокроту, рвотные массы, инородное содержимое, запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, открыть рот. При кровотечении из дыхательных путей придать больному положение на боку. Если нарушение проходимости дыхательных путей возникло вследствие попадания в них инородного тела, следует разместиться сзади пациента и обхватить его туловище. При этом одну руку, сжатую в кулак, разместить в верхней половине живота, а второй рукой осуществить на нее несколько резких надавливаний с направлением под ребра (прием Геймлиха). 41 Доврачебная помощь. После выполнения лечебных мероприятий первой помощи – ингаляция увлажненного кислорода. Осуществлять уход за дыхательными путями, поддерживать их проходимость, предупреждать аспирацию и удалять секрет. Первая врачебная помощь. После удаления содержимого при нарастающей асфиксии показана срочная интубация с помощью ларингоскопа. Квалифицированная помощь. При наличии инородных тел в гортани или трахее интубация может усугубить асфиксию, в связи с чем производят трахеостомию. 2. ПНЕВМОНИЯ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ Тяжелое течение наблюдается, как правило, при крупозных (плевропневмониях) или очаговых сливных пневмониях, когда в воспалительный процесс вовлечена одна или несколько долей. Симптомы. В первые часы болезни появляются лихорадка, озноб, боли в грудной клетке при дыхании, одышка, иногда кашель с мокротой “ржавого” цвета. Отмечается притупление перкуторного звука над зоной поражения в легких, там же выслушиваются бронхиальное дыхание и крепитация. По мере развития процесса появляются разнокалиберные звучные влажные хрипы. В крови определяются нейтрофильный лейкоцитоз с выраженным палочкоядерным сдвигом или лейкопения, резкое увеличение СОЭ. Рентгенологически массивная инфильтрация одной или нескольких долей. В начальном периоде, длящемся 2-3 дня, могут развиться такие опасные для жизни осложнения, как острая дыхательная недостаточность и инфекционнотоксический шок. Симптомами развития осложнений являются спутанность сознания, одышка более 30 в 1 мин, тахикардия свыше 120 в 1 мин, систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. При самом неблагоприятном течении на фоне токсического отека легких (респираторный дистресс-синдром) может наступить смерть от острой сердечно-сосудистой недостаточности и полиорганной несостоятельности. В более позднем периоде могут развиться гнойно-деструктивные осложнения в легких (абсцедирование, пиопневмоторакс, 42 эмпиема плевры) и других органах (тяжелый сепсис), миокардиты, нефриты, менингиты и т.д. Первая помощь. Приток свежего воздуха. Обильное питье. Жаропонижающие (аспирин – 0,5-1 г внутрь). Доврачебная помощь. Ингаляция увлажненного кислорода. Введение антибиотиков (цефотаксим 1г внутримышечно 3 раза в сутки). Первая врачебная помощь. Увлажненный кислород. Этиотропная антибактериальная терапия сначала эмпирическая, затем в зависимости от чувствительности выделенного возбудителя. Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (ОМедБ, госпиталь). Помещение больного в отделение интенсивной терапии и реанимации. При нарастающей дыхательной недостаточности – искусственная вентиляция легких. Пункция и катетеризация центральной вены. Инфузионная терапия под контролем ЦВД в объеме, не превышающем 1,5 л/сутки, внутривенно преднизолон (60-180 мг). При сохранении гипотензии, несмотря на восстановление объема жидкости, капельно 5-10 мл 4% раствора дофамина в 200-400 мл 5% раствора глюкозы под контролем АД. Гепарин по 5 тыс. ЕД подкожно через каждые 6 часов под контролем коагулограммы. 3. РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) – тяжелая форма дыхательной недостаточности, характеризующаяся специфическими изменениями в легких – диффузной инфильтрацией, сопровождающейся некардиогенным отеком и альвеолярным коллапсом. Симптомы. Первым признаком РДСВ является одышка, затем появляется тахикардия, возникают сухие хрипы в легких, жесткое дыхание. По мере прогрессирования процесса одышка усиливается, в акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура, появляется цианоз. В терминальных стадиях развивается сердечно-сосудистая недостаточность, альвеолярный отек легких. 43 Первая помощь. Обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду, успокоить больного. Доврачебная помощь. Ингаляция увлажненного кислорода. Первая врачебная помощь. Неинвазивная вентиляция легких через маску. Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (ОМедБ, госпиталь). Интубация трахеи, проведение респираторной поддержки в режиме вспомогательной искусственной вентиляции легких. Дыхательный объем менее 10 мл/кг (рекомендуется 6 мл/кг). Оптимальное пиковое давление в дыхательных путях выше 10 см вод.ст. Инспираторная фракция кислорода ниже 60%. Неинвертированное соотношение вдох/выдох. При развитии сердечнососудистой недостаточности назначается добутамин в дозе 2-15 мкг/кг/мин или допамин (до 10 мкг/кг/мин). Мочегонные средства при РДСВ не применяют. 4. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (приступ, астматический статус) При контакте с аллергенами или провоцирующими гиперреактивность факторами (респираторная инфекция, физическая нагрузка, психоэмоциональный стресс, прием некоторых лекарственных препаратов и т.д.) развивается обострение заболевания, в основе которого лежит диффузное нарушение бронхиальной проходимости вследствие спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой и гиперсекреции бронхиального дерева. Тяжесть обострения может варьировать от легкого приступа до жизнеугрожающего астматического статуса Симптомы. Предвестниками приступа иногда являются внезапные насморк и слезотечение, кожный зуд, першения в горле, надсадный кашель. Затем развивается приступ удушья с затруднением выдоха (экспираторное диспноэ). Больной занимает вынужденное сидячее положение, выдох удлинен, дыхание шумное, дистанционные сухие свистящие хрипы. В конце приступа обычно отходит небольшое количество вязкой стекловидной мокроты. При 44 аускультации жесткое дыхание с удлиненным выдохом, большое количество рассеянных сухих свистящих хрипов. Первая помощь. По возможности прекратить контакт больного с аллергеном. Обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду, дать обильное теплое питье. Успокоить больного. При наличии у больного карманных дозированных аэрозольных ингаляторов с симпатомиметиками сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек) начать ингаляции. Доврачебная помощь. Ингаляция увлажненного кислорода. Ингаляция симпатомиметиков. При отсутствии ингаляторов ввести внутримышечно 1 мл 5% раствора эфедрина и 60 мг преднизолона. Первая врачебная и квалифицированная помощь. Ингаляция увлажненного кислорода. Продолжить ингаляции симпатомиметиков. Если ингаляции не дают должного эффекта, внутривенно медленно ввести 10 мл 2,4% эуфиллина. В случае отсутствия эффекта внутривенно капельно вводят еще 10 мл 2,4% эуфиллина и 60-90 мг преднизолона в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Если через 1 час после начала лечения состояние больного не улучшается назначить таблетированный глюкокортикостероид. Доза перорального гормона составляет 0,5 мг/кг веса в сутки в пересчете на преднизолон. Астматический статус Астматический статус – это качественно новая стадия патологического процесса, сопровождающаяся блокадой бета-адренэргических структур и, как следствие, возникновением резистентности к симпатомиметикам, формированием синдрома тотальной бронхиальной обструкции, легочной гипертензии и острого легочного сердца. Симптомы. Астматический статус в I (начальной) стадии характеризуется тахипноэ с частотой дыхания более 30, иногда до 40-50 в минуту с резко выраженным затруднением вдоха и выдоха, дистанционные хрипы. Больной занимает вынужденное сидячее положение с фиксированным верхним плечевым 45 поясом, в акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы. Отмечается распространенный цианоз кожи и слизистых оболочек, иногда гипергидроз. Выраженное беспокойство больного, тревожное, иногда агрессивное поведение. При перкуссии коробочный звук, аускультативно в нижних отделах выслушивается резко ослабленное везикулярное дыхание, в верхних – с жестким оттенком и рассеянные сухие хрипы. При переходе во II стадию отмечается стремительное нарастание бронхиальной обструкции. Нарастает двигательное беспокойство, сменяющееся периодами безразличия. Усиливается цианоз, кожные покровы становятся бледно-серыми, влажными. Дыхание поверхностное, частое, с включением верхней половины грудной клетки. При аускультации легких появляются участки (чаще они расположены в задненижних отделах), где не выслушивается дыхание, и исчезают сухие свистящие хрипы. Появляются участки «немого» легкого в связи с обструкцией бронхов и ателектазами. Отмечается несоответствие между выраженной одышкой, дыхательными шумами, которые слышны находящимся рядом с больным, и скудностью аускультативных данных. При III стадии астматического статуса развивается гипоксемическая кома. Больной без сознания, в коме. Дыхание редкое, поверхностное. Нарастает цианоз и появляется гиперемия кожных покровов – «красный» цианоз. Видны набухшие пульсирующие вены шеи. При аускультации легких дыхание выслушивается чаще в верхних отделах. Прогрессирует правожелудочковая недостаточность с увеличением печени. Пульс нитевидный, аритмичный. Артериальное давление низкое или не определяется. Первая помощь. По возможности прекратить контакт больного с аллергеном. Если больной уже сделал несколько ингаляций симпатомиметика, то следует воспрепятствовать дальнейшему использованию ингалятора. Обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду, дать обильное теплое питье. Успокоить больного. Доврачебная помощь. Ингаляции увлажненного кислорода. Внутривенно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. 46 Первая врачебная помощь. Сидячее положение в кровати. Ингаляция увлажненного кислорода. Преднизолон внутривенно каждые 1,5-2 часа по 120180 мг. Глюкокортикостероиды per os из расчета 0,5 мг/кг преднизолона с последующим прогрессивным уменьшением дозы. Эуфиллин по 5-10 мл 2,4% раствор внутривенно капельно до 1 г (если эвакуация затруднена до 2 г в сутки). Инфузионная терапия 0,9 % раствором натрия хлорида, 5% раствором глюкозы. При дегидратации необходимо введение жидкости до 2-3 л/сутки. Не смотря на возбуждение больного (признак гипоксии) не следует вводить седативные и наркотические препараты. Противопоказаны также антигистаминные средства, мочегонные, антибиотики. Эуфиллин по 5-10 мл 2,4% раствор внутривенно капельно до 1 г (если эвакуация затруднена до 2 г в сутки). Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (ОМедБ, госпиталь). Продолжение мероприятий предыдущего этапа. В случае крайне тяжелого состояния при малой эффективности лечебных мероприятий показано проведение пульс-терапии метилпреднизолоном (1000 мг внутривенно). Обязательными показаниями к ИВЛ при астматическом статусе являются: нарушение сознания, остановка сердца, фатальные аритмии сердца. Основным критерием эффективности проводимой терапии является улучшение общего состояния пациента, отхождение мокроты, прирост показателей скорости выдоха, нормализация кислотно-основного состояния крови. 5. НАПРЯЖЕННЫЙ (КЛАПАННЫЙ) ПНЕВМОТОРАКС Развивается при повреждении бронхов при закрытой и открытой травме груди. Характеризуется поступлением в плевральную полость воздуха и повышением внутриплеврального давления, что приводит к сдавлению легкого и смещению органов средостения. Симптомы. Холодный пот, цианоз кожи, подкожная эмфизема (которая может распространяться на шею, лицо, брюшную стенку, мошонку) набухание шейных вен. Больные беспокойны, занимают вынужденное полусидячее положение. В акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы. 47 Нарастают признаки нарушения сердечной деятельности: частый, мягкий пульс, ослабление и глухость сердечных тонов, снижение артериального давления. Над легким на стороне поражения – тимпанит, ослабленное или полное исчезновение дыхательных шумов. Средостение смещено в противоположную от повреждения сторону. Рентгенологически – подкожная и межмышечная эмфизема, пневмоторакс, ателектаз легкого, дислокация средостения. Первая помощь. Полусидячее положение. При открытом повреждении грудной стенки на рану наложить асептическую повязку. Доврачебная помощь. Ингаляция увлажненного кислорода. Внутримышечно 1 мл 1% раствора димедрола, 2 мл 50% раствора анальгина. При наличии раны – асептическая повязка. Первая увлажненного врачебная кислорода. помощь. При Полусидячее быстро положение. нарастающем Вдыхание напряженном пневмотораксе – временно перевести его в открытый путем пункции плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии толстой иглой типа Дюфо. При сильных болях вводят ненаркотические и наркотические анальгетики, выполняют блокады межреберных нервов. При множественных переломах ребер выполняется паравертебральная блокада, при проникающих повреждениях – вагосимпатическая блокада. Наркотические анальгетики (1 мл 0,1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе) следует применять при отсутствии эффекта от введения ненаркотических препаратов или невозможности проведения блокад местными анестетиками. Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (ОМедБ, госпиталь). Торакоцентез троакаром с дренированием плевральной полости полихлорвиниловой трубкой с резиновым клапаном из надрезанного пальца хирургической перчатки (по Бюлау). При нестабильной гемодинамике применяются плазмозамещающие растворы (реополиглюкин) и инотропные препараты (допамин). 48 Если, несмотря на дренирование плевральной полости, продолжается поступление воздуха в плевральную полость, необходимо выполнить бронхоскопию для исключения разрыва бронха или трахеи. При безуспешном консервативном лечении выполняется торакотомия или видеоторакоскопия в целях устранения дефекта в легочной ткани или бронхе. 6. ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ БОТУЛИЗМЕ Ботулизм – заболевание, обусловленное действием нейротоксина, вырабатываемого вегетативными формами, возбудителя Clostridium botulinum. Заболевание обычно начинается остро после употребления зараженных продуктов питания (консервированные грибы, фрукты, овощи, соленая рыба, копчености). Инкубационный период ботулизма различен и может колебаться от 2-4 часов до 2-3 суток. Ведущий синдром – острая вентиляционная дыхательная недостаточность, обусловленная параличом дыхательных мышц, развивающимся вследствие поражения нервной системы токсинами. Дыхательная недостаточность усиливается в случаях присоединения парезов или параличей мышц глотки и гортани, что способствует ухудшению проходимости дыхательных путей, развитию аспирационных пневмоний и ателектазов. Симптомы. Как правило, первая жалоба больных – нарушение зрения: диплопия, появление тумана, расплывчатость контуров предметов. Также характерны признаки поражения желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, понос. Со вторых суток – запор. Ощущение нехватки воздуха, поверхностное дыхание, осиплость голоса, затруднения при глотании, афагия, афония. При неврологическом осмотре: мидриаз, анизокория, замедление реакции зрачков на свет, птоз. В тяжелых случаях - парез мягкого неба, отсутствие глоточного рефлекса, вялые парезы лицевой и дыхательной мускулатуры. Первая помощь. При отсутствии нарушения глотания – стимуляция рвоты. Обильное щелочное питье. Предупреждение аспирации рвотных масс. 49 Доврачебная помощь. Промывание желудка через толстый зонд сначала кипяченой водой, а затем 2% раствором натрия гидрокарбоната, введение в желудок 10 г активированного угля в 100-200 мл воды. Первая врачебная и квалифицированная помощь. Введение противоботулинической сыворотки внутримышечно по 10000 МЕ типов А и Е и 5000 МЕ типа В. Внутрь – активированный уголь (10 г) либо другие энтеросорбенты. При дыхательной недостаточности интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ. Специализированная помощь. Повторное внутривенное введение противоботулинической сыворотки одновременно с кортикостероидами (60 мг преднизолона). При параличе дыхания – интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ. Всем больным назначают левомицетин по 0,5 4 раза в сутки в течение 5 дней. 7. СТЕНОЗ ГОРТАНИ ПРИ ДИФТЕРИИ Дифтерия – острое инфекционное заболевание, характеризующееся токсическим поражением сердечно-сосудистой и нервной систем, а также местным воспалительным процессом с образованием фибринного налета. Дифтерия гортани (дифтерийный или истинный круп) характеризуется крупозным воспалением слизистой оболочки гортани и трахеи. Течение заболевания прогрессирующее. Симптомы. В первой катаральной стадии (дисфонической) наблюдается повышение температуры тела, нарастающая осиплость голоса, кашель, вначале «лающий», затем теряющий свою звучность. Во второй стадии (стенотической) нарастают симптомы стеноза верхних дыхательных путей: шумной дыхание, напряжение при вдохе дыхательной мускулатуры. Третья (асфиктическая) стадия проявляется цианозом, беспокойством, выраженным нарушением акта дыхания. При осмотре ротоглотки: характеризующееся наличием дифтеритическое на их воспаление поверхности пленчатых, миндалин, плотных фибринозных налетов, распространяющихся на слизистую глотки и гортани. Углочелюстные лимфатические узлы увеличены, умеренно болезненные. 50 Первая помощь. Покой, обильное питье. Доврачебная помощь. Анальгетики, жаропонижающие, обильное питье. Первая врачебная и квалифицированная помощь. Вводится 100000 МЕ противодифтерийной сыворотки (60000 МЕ внутримышечно и 40000 МЕ внутривенно в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида), непосредственно перед введением лечебной дозы – внутримышечно 90 - 240 мг преднизолона, после введения сыворотки – 2 млн ЕД бензилпенициллина, 10 мл 10 % раствора хлорида кальция. Ингаляция кислорода. При асфиксии проводится интубация трахеи. При невозможности ее выполнения осуществляется трахеостомия. Специализированная помощь. Повторное введение противодифтерийной сыворотки, в том числе внутривенно, одновременно с кортикостероидами, ингаляция кислорода, при асфиксии или ее угрозе – интубация, трахеостомия, ИВЛ. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 1. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Характеризуется быстрым прекращением поступления мочи в мочевой пузырь. Выделяют преренальную, ренальную и постренальную формы. Развивается при шоке различной природы (травматическом, геморрагическом, септическом), острых отравлениях, применении потенциально нефротоксичных лекарственных препаратов, обезвоживании тяжелой степени, синдроме длительного сдавления, трансфузии несовместимой крови и ее препаратов, при окклюзии мочевыводящих путей. Симптомы. Основной признак - анурия (снижение суточного диуреза менее 150 мл) или олигурия (менее 500 мл мочи в сутки). Имеют место брадикардия или нормальная ЧСС в сочетании с гипертермией, учащение частоты дыхания в некоторых случаях с клиникой отека легких. Отмечаются тошнота, рвота, вздутие кишечника, жажда, боли в поясничной области, сонливость, нарушение сознания. В моче – низкая относительная плотность, протеинурия, цилиндурия. В крови – повышение уровня мочевины, креатинина, 51 калия. Вероятны симптомы полиурической фазы – увеличение суточного объема мочи более 2500 мл, коллапс (мышечная слабость и гипотензия). Первая помощь. Содержание помощи определяется причиной, вызвавшей развитие острой почечной недостаточности (см. разделы Инструкции: «Травматический шок», «Острые отравления», «Дегидратационный синдром», «Синдром длительного сдавления»). Доврачебная помощь. См. разделы Инструкции: «Травматический шок», «Острые отравления», «Дегидратационный синдром», «Синдром длительного сдавления». Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. Катетеризация мочевого пузыря. При преренальной острой почечной недостаточности предпринимаются меры по уменьшению тяжести шока, улучшению кровообращения в почках, в том числе устранению гиповолемии и сосудистого спазма. При отравлении нефротоксическими ядами - мероприятия, направленные на прекращение дальнейшего поступления в организм и удаление невсосавшегося яда (см. соответствующие разделы Инструкции). Внутривенно медленно 20 мл 10% раствора глюконата кальция или 10 мл 10% раствора хлорида кальция. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, на носилках, в сопровождении врача. Больные с признаками гипергидратации и отека легких транспортируются лежа с возвышенным положением верхней половины тела. Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (ОМедБ, госпиталь). Характер неотложной корригирующей терапии определяется с учетом причины, патогенеза и стадии развития острой почечной недостаточности. Стимуляция диуреза возможна только после нормализации АД (фуросемид в первоначальной дозе 20-60 мг с удвоением каждой последующей дозы и доведением при необходимости общей дозы до 1000 мг). При угрозе гиперкалиемии - внутривенно 5% раствор глюкозы (400 мл) с инсулином (1 ЕД на 4 г сухого вещества глюкозы), 20 мл 10% раствора глюконата кальция или 10 мл 10% раствора хлорида кальция (медленно!). Инфузионная терапия и прием жидкости под контролем темпа и объема диуреза (количество вводимой 52 жидкости = объем диуреза + 600 мл). При наличии признаков гипергидратации следует прекратить введение любых плазмозамещающих растворов. На фоне анурии стимулировать удаление воды внепочечными путями (слабительные). Коррекция метаболического ацидоза под контролем показателей КОС. При гиперкалиемии свыше 6 ммоль/л при наличии аритмий или свыше 7 ммоль/л без аритмий, выраженной уремии (мочевина свыше 40 ммоль/л) показано проведение гемодиализа. Лечение заболевания или его осложнений, вызвавших развитие почечной недостаточности. 2. УРЕМИЧЕСКАЯ КОМА Развивается в терминальной стадии хронического заболевания почек или острой почечной недостаточности различной этиологии. Симптомы. Предшествует общая слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, расстройство стула, жажда, зуд кожи, прогрессирующее нарушение сознания (оглушение сопор). Кожные покровы бледные, сухие, с мелким шелушением, следами расчесов. Запах мочи изо рта. Иногда наблюдается психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации. Нередко имеет место одышка, периодизация дыхания. Артериальная гипертензия, брадикардия. Симптомы уремического полисерозита (плеврита, перикардита, перитонита). Лабораторные признаки почечной недостаточности (см. «Острая почечная недостаточность») в сочетании с анемией, лейкоцитозом. Первая медицинская помощь. При транспортировке учитывать вероятность возникновения рвоты (боковое фиксированное положение). Доврачебная помощь. При психомоторном возбуждении оберегать от дополнительных повреждений. В коме - профилактика аспирации рвотных масс. Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. Внутривенно 400 мл 5% раствора глюкозы (при повышении АД в сочетании с внутримышечным введением 3 мл 1% раствора дибазола), ингаляция кислорода. При рвоте – подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина, при психомоторном возбуждении – 2 мл 0,5% раствора сибазона внутримышечно или внутривенно. 53 Эвакуация в госпиталь на санитарном транспорте, на носилках в безопасном положении, в сопровождении врача. Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (ОМедБ, госпиталь). Помещение больного в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии), неотложные мероприятия по устранению опасных для жизни проявлений почечной недостаточности (см. соответствующий раздел), синдромальная терапия нарушений кровообращения, дыхания. Уремическую кому следует считать абсолютным показанием для гемодиализа. 3. ПОЧЕЧНАЯ ЭКЛАМПСИЯ Встречается у больных с острым нефритом, обострением хронического нефрита, а также при нефропатии беременных в сочетании с отечным синдромом. Симптомы. К предвестникам судорожного припадка относятся головная боль, головокружение, тошнота. Характерно сочетание высокого диастолического давления с брадикардией и олигурией. Припадок проявляется тоническими и клоническими судорогами. Первая помощь. Во время припадка предупреждение телесных повреждений. Доврачебная помощь. Внутримышечно 2-4 мл 0,5% раствора сибазона, 10-15 мл 25% раствора магния сульфата. Ингаляция кислорода. Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. Внутривенно 40-60 мг лазикса (фуросемида), дополнительно (при сохранении судорожной активности) внутримышечно 2 мл 0,5% раствора сибазона. Контроль АД! При артериальной гипертензии – внутривенно 2-4 мл 2% раствора дибазола, внутримышечно – 0,51 мл 5% раствор пентамина. После купирования судорожного приступа и снижения АД эвакуация в госпиталь (ОМедБ) на санитарной машине, лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера. Беременные направляются в акушерские стационары. 54 Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (ОМедБ, госпиталь). Максимально реанимации быстрое анестезиологии и (реанимации Дополнительная лабораторно-клиническая и помещение и в отделение интенсивной терапии). биохимическая диагностика. Лечение основного заболевания. При эклампсии беременных: внутривенное введение сибазона (2-4 мл 0,5% раствора), дроперидола (2 мл 0,25% раствора) или пипольфена (2 мл 2,5% раствора); внутривенное капельное введение 20 мл 25% раствора магния сульфата (ударная доза – 5 г сухого вещества в 200 мл реополиглюкина – вводится в течение 30 мин под контролем АД; затем поддерживающая терапия в дозе 1 г в час); предупреждение последующих судорожных припадков (магнезиальная терапия, введение седативных и наркотических веществ, управляемая гипотония ганглиобокаторами и др.); продолжение комплексной терапии гестоза (ликвидация сосудистого спазма, гиповолемии, коррекция белкового и водно-солевого обмена, улучшение маточно-плацентарного кровотока, применение сердечных и гепатотропных препаратов и др.); по показаниям искусственная и вспомогательная вентиляция легких; немедленное родоразрешение через естественные родовые пути (при наличии условий – срок беременности, состояние плода, эффективность консервативной терапии и др.). Срочное кесарское сечение производится при следующих показаниях: − эклампсия во время беременности и в родах при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути или эффекта от интенсивной терапии; − кровоизлияние в мозг; − коматозное состояние; − амавроз и отслойка сетчатки глаза; − ОПН, анурия; − преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; − HELLP – синдром, острый жировой гепатоз. 55 4. ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА Развивается вследствие нарушения оттока мочи из почки, вызванного камнями, свертками крови и др. Симптомы. Внезапно возникающая сильная боль в поясничной области, боковых отделах живота с иррадиацией в пах, бедро, наружные половые органы. Могут быть учащенные позывы и болезненное мочеиспускание. На высоте болевого приступа может наблюдаться рвота. Озноб, повышение температуры тела. Вздутие живота. Положительный синдром Пастернацкого. В моче - свежие эритроциты. При выраженной гематурии моча может быть окрашена в красный цвет (макрогематурия). Первая помощь. Грелки на поясницу. Сидячая умеренно теплая ванна (температура 38 ºС). Доврачебная помощь. Подкожно 0,5-1 мл 0, 1% раствора атропина или 2 мл 2% раствора папаверина, внутримышечно 2 мл 50% раствора анальгина (2 мл 5% раствора кетопрофена). Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. В дополнение к мероприятиям доврачебной помощи внутримышечно 2-4 мл 2% раствора ношпы, при выраженном болевом синдроме внутримышечно 1 мл 1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе. Экстренная эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера. Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (ОМедБ, госпиталь). Снятие приступа почечной колики повторным внутримышечным введением обезболивающих и спазмолитиков. Эффективен «литический коктейль»: 1 мл 0,2% платифиллина, 1 мл 1% раствора морфина или его аналога (1 мл 0,03% бупренорфина) в эквивалентной дозе, 1 мл 2% раствора димедрола (внутримышечно). Тепло на поясницу, сидячая теплая ванна. При отсутствии эффекта – срочное УЗИ для подтверждения диагноза. При безуспешности консервативного лечения – в условиях урологического отделения 56 выполняется катетеризация мочеточника, назначаются антибиотики и спазмолитики. ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ 1. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В большинстве случаев являются осложнением гипертонической болезни и атеросклероза. Реже обусловливаются болезнями клапанного аппарата сердца, инфарктом миокарда, выраженными аномалиями сосудов мозга, нарушением коагуляционных свойств крови и артериитами. Выделяют ишемический и геморрагический инсульты, а также преходящие нарушения мозгового кровообращения; при последних очаговые и общемозговые симптомы держатся не более суток. Ишемический инсульт может протекать по типу эмболического и неэмболического (вызванного тромбозом или сужением церебральной артерии). К геморрагическим инсультам относятся: кровоизлияния в мозг, субарахноидальное кровоизлияние, эпидуральные и субдуральные геморрагии (см. «Сдавление головного мозга»). Симптомы. Для ишемического инсульта характерно преобладание очаговых симптомов поражения головного мозга над общемозговыми. Наблюдаются гемипараличи и гемипарезы, гемигипостезия и гемианопсия, зрачковые и глазодвигательные нарушения, нарушения координации, речи и глотания. Эмболия мозговых сосудов развивается остро, часто с потерей сознания, на фоне мерцательной аритмии, перенесенного инфаркта миокарда, ревматического поражения клапанного аппарата сердца или септического эндокардита. «Мерцание» очаговых симптомов, заканчивающееся затем стойким расстройством функции, свойственно для неэмболического инсульта. Кровоизлияние в вещество мозга чаще протекает на фоне повышенного АД с преобладанием общемозговых симптомов в виде глубокого нарушения сознания, психомоторного возбуждения, рвоты, эпилептических припадков, гипертермии с быстро нарастающими явлениями отека головного мозга, нарушения дыхания и сердечной деятельности. Во многих случаях выявляются менингеальные симптомы. Примесь крови в спинномозговой жидкости 57 обнаруживается в 90% случаев. Отсутствие крови в ликворе не исключает возможности паренхиматозной геморрагии, протекающей без прорыва крови в ликворные пути. Субарахноидальное кровоизлияние, для которого характерно преобладание общемозговой симптоматики при отсутствии или незначительно выраженных очаговых симптомов, уверенно диагностируется по наличию крови в спинномозговой жидкости. Наиболее частой причиной субарахноидального кровоизлияния является разрыв аневризмы или мальформации сосудов головного мозга. Дифференциальная диагностика характера нарушения мозгового кровообращения в первые часы в большинстве случаев затруднена, поэтому лечебные мероприятия разделяются на недифференцированные и дифференцированные. Последние возможны только на госпитальном этапе после окончательного установления диагноза. Первая помощь. Очистить верхние дыхательные пути от слизи и рвотных масс, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, уложить больного на бок. Покой. Доврачебная помощь. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей. Ингаляция кислорода через носовой катетер. Купирование психомоторного возбуждения внутримышечным введением 1 – 2 мл 0,5% раствора сибазона. При повышении АД – внутримышечно 2 – 4 мл 2% раствора папаверина и 2 – 4 мл 1% раствора дибазола. Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. При гипертоническом кризе АД снижают медленно в течение нескольких часов до уровня, превышающего «рабочий» на 10-15 мм рт. ст.. Не рекомендуются попытки снижения АД, если систолическое АД не превышает 170 мм рт. ст., а диастолическое - 100-110 мм рт. ст. При угрожающей жизни гипертензии АД снижают быстро - в течение 15-30 минут (смотри раздел Инструкции «Гипертонический криз»). С этой целью применяют только те препараты, действие которых легко контролируется: 0,5-1 мл 5% раствора пентамина внутримышечно (бензогексоний); 3 мл 2% раствора папаверина и 3 мл 1% раствора дибазола внутривенно. 58 При коллапсе – внутривенно 400 мл реополиглюкина, 100 – 150 мг преднизолона. В случае неэффективности проводимой терапии - внутривенно 1 мл 0,2% раствора норадреналина в 200 – 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида капельно под контролем АД. При нарушениях дыхания – ИВЛ. При развитии острой сердечной недостаточности и отека легких см. соответствующие разделы Инструкции. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) в положении лежа на носилках, санитарным транспортом, в сопровождении врача. Не подлежат транспортированию больные в преагональном и агональном состоянии. Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (ОМедБ, госпиталь). В зависимости от тяжести состояния больного следует максимально быстро поместить либо в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии), либо в неврологическое отделение. Продолжаются мероприятия недифференцированной терапии. Интубация трахеи и ИВЛ при нарушениях дыхания. По показаниям проводятся люмбальная пункция, ангиография, компьютерная томография. Дифференцированная терапия. Ишемический инсульт: внутривенно капельно вводятся 5 мл 2% раствора пентоксифиллина (трентала), 2 мл 0,5% дипиридамола (курантила), 200 – 400 мл реополиглюкина, кавинтон 2 мл 0,5% раствора внутривенно в 200 – 300 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 250 мг аспирина внутрь. Проведение антикоагулянтной терапии возможно в начальном периоде инсульта, протекающего без грубых очаговых симптомов (опасность кровоизлияния в зону размягчения мозга), только при абсолютной уверенности в ишемическом характере нарушений и отсутствии противопоказаний. Применяется гепарин по 5000 – 10000 ЕД внутривенно или внутримышечно через 4 – 6 ч, под контролем времени свертывания крови. В отдельных случаях ангиографически подтвержденного тромбоза экстракраниального отдела сонных артерий в первые 4 – 6 ч может быть выполнена операция тромбэктомии или проведена тромболитическая терапия стрептокиназой. 59 Геморрагический инсульт: внутривенно или внутримышечно 2 мл 12,5% раствора этамзилата, 10 мл 10% раствора глюконата кальция, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 20 – 60 тыс. ЕД контрикала. Проводится борьба с отеком головного мозга (см. «Синдром ликворной гипертензии»). В целях предупреждения артериального ангиоспазма и вторичного ишемического повреждения мозга внутримышечно вводить по 1 – 2 мл 0,1% раствора рауседила 4 раза в сутки (в зависимости от уровня АД), нимотоп S 50150 мл/сутки с последующим назначением таблетированной формы препарата по 2 таблетки 6 раз в день. При подтверждении артериальной аневризмы сосудов головного мозга, в случаях эпидуральных и субдуральных кровоизлияний, а также при части внутримозговых гематом, при наличии симптомов сдавления головного мозга, необходимо решение вопроса о показаниях к срочному оперативному вмешательству. 2. ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ И ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС Возникает у больных эпилепсией, при травмах и органических заболеваниях головного мозга (острых нарушениях мозгового кровообращения, опухолях, острых и хронических нейроинфекциях и т. д.), различных экзогенных интоксикациях (алкоголем, окисью углерода, фосфорорганическими ядами, рядом медикаментозных средств), острой гипоксии мозга, некоторых соматических заболеваниях, протекающих с явлениями интоксикации и гипертермии. Симптомы. Судорожный эпилептический припадок характеризуется внезапной потерей сознания, развитием фазы тонических судорог с остановкой дыхания. Могут наблюдаться непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Тонические судороги сменяются клоническими. В этой стадии восстанавливается дыхание, оно становится шумным, хриплым, изо рта может выделяться пена с примесью крови вследствие прикуса языка. Зрачки расширены, на свет не реагируют. Возможна рвота. Приступ длится 2 – 3 мин, часто заканчивается сопором, переходящим в сон. 60 Эпилептический статус развивается в тех случаях, когда припадки следуют один за другим так часто, что больной не приходит в сознание между приступами. Основная опасность для жизни связана с гипоксическим повреждением мозга и аспирацией рвотных масс, слизи или крови (вследствие прикусывания языка). Возможны повреждения во время падения и в фазе клонических судорог. Первая помощь. Расстегнуть воротник и ремень. Уложить больного на бок для профилактики аспирации рвотных масс, снять зубные протезы, следить за проходимостью дыхательных путей, при необходимости вставить воздуховод. Защитить больного от травм. В начале припадка для предупреждения прикусывания языка между зубов можно вставить обернутую полотенцем ложку. Если в тоническую фазу зубы плотно сжаты, не следует пытаться их разомкнуть насильно, так как можно сломать зубы или челюсть. Не следует пытаться будить больного и давать в рот какие-либо лекарства. Доврачебная помощь. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей. Снять зубные протезы. Одиночный эпилептический припадок, как правило, не требует проведения специальной неотложной помощи. При развитии серии эпилептических припадков или эпилептического статуса ввести внутримышечно 2 мл 0,5% раствора сибазона. При отсутствии эффекта через 10 – 15 мин ввести препарат повторно. Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. Проводятся мероприятия предыдущего этапа. Противопоказаны препараты камфоры и стрихнина, коразол, бемегрид и прозерин, как повышающие судорожную готовность! При резком угнетении дыхания – ИВЛ. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача и двух санитаров (солдат). Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (ОМедБ, госпиталь). При сохранении судорожных припадков максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Помимо перечисленных мероприятий вводятся 61 внутривенно 2 мл 0,5% раствора сибазона, 10 – 20 мл 10% раствора оксибутирата натрия. При отсутствии эффекта от проводимых повторных инъекций седуксена и оксибутирата натрия (суммарная доза седуксена не должна превышать 100 – 120 мг, а оксибутирата натрия – 250 мг/кг в сутки) внутривенно медленно вводится 2,5% раствор тиопентала натрия до 20 – 30 мл. При угнетении дыхания – интубация трахеи и ИВЛ. Если проведенные мероприятия не купируют эпилептический статус, используется общая анестезия с применением миорелаксантов и ИВЛ. По показаниям нарушений проводится кислотно-основного коррекция состояния, сердечной отека недостаточности, головного мозга (см. соответствующие разделы Инструкции). Лечение основного заболевания. 3. ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ Развивается при шизофрении, маниакально-депрессивном психозе, реактивных психозах, эпилепсии, черепно-мозговой травме, ожогах, психозах при терапевтической, хирургической и инфекционной патологии, различных интоксикациях, включая алкоголизм и наркомании. Симптомы. Бредовые синдромы с расстройством поведения, маниакальное возбуждение, тревожно-депрессивное состояние, склонность к агрессивным и суицидальным действиям. Первая помощь. Изоляция больного. Мероприятия по уходу и надзору за больным. Соблюдение мер безопасности для больного и окружающих. Исключить доступ к оружию, транспортным средствам. Доврачебная помощь. Строгий надзор. Лицам молодого возраста, физически крепким – внутримышечно 2-4 мл 0,5% раствора сибазона. Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. В дополнение к мероприятиям доврачебной помощи при сохраняющемся возбуждении повторные внутримышечные инъекции 2-3 мл 2,5% раствора аминазина и/или 2 мл 0,5% раствора сибазона под контролем АД и адекватности дыхания. 62 Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера и двух санитаров (солдат), при необходимости – фиксация к носилкам. Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (ОМедБ, госпиталь). Госпитальный этап оказания медицинской помощи предполагает диагностику основного заболевания и дополнительное применение средств купирования возбуждения. Помимо перечисленных мероприятий вводят: 3 г (15 мл 20% раствора) оксибутирата натрия внутривенно медленно; 5 мг (1 мл 0,5% раствора) галоперидола (при галлюцинозе, дисфории с тяжелой напряженностью); 25-75 мг (1-3 мл 2,5% раствора) тизерцина с 0,5% раствором новокаина (для купирования возбуждения, сопровождающегося злобностью или агрессией); 20-40 мг (2-4 мл 1% раствора) амитриптилина внутримышечно (при сочетании возбуждения с тревожно-депрессивным синдромом). 4. СИНДРОМ ЛИКВОРНОЙ (ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ) ГИПЕРТЕНЗИИ Повышение внутричерепного давления развивается при различных заболеваниях и травмах головного мозга, приводящих к затруднению оттока ликвора из желудочков мозга в субарахноидальные пространства, гиперсекреции и нарушению резорбции цереброспинальной жидкости, развитию отека головного мозга (опухоль, внутричерепные гематомы, тромбозы венозных синусов, сотрясение и ушиб головного мозга, энцефалит, менингит, арахноидит, инсульт, общие инфекции и интоксикации). Симптомы. Распирающая головная боль, часто в виде приступов, особенно ночью и по утрам, тошнота и рвота. Для окклюзионной гидроцефалии характерны поражения черепных нервов, парезы и параличи (обычно двусторонние), гиперкинезы, координаторные расстройства, эпилептические припадки, менингеальные симптомы, признаки поражения гипоталамуса. Нарушение оттока ликвора из четвертого желудочка в большую цистерну проявляется внезапными приступами, чаще после поворота головы; возникают резкая головная боль, рвота, нистагм, коллапс. Приступ обычно сопровождается 63 на высоте криза стволовыми тоническими судорогами, может наступить остановка сердца и дыхания. Затруднение оттока из бокового желудочка приводит к развитию приступа, который характеризуется сильными головными болями в области лба и затылка, тошнотой, рвотой, вынужденным положением головы в виде наклона ее в сторону или запрокидывания, признаками раздражения тройничного нерва, парезом мимических мышц по центральному типу, ригидностью затылочных мышц. На высоте криза наблюдается кратковременная утрата сознания, гипертермия, снижение остроты зрения. Первая помощь. Покой. Доврачебная помощь. Внутримышечно 2 мл 1% раствора димедрола, 1 мл 50% раствора анальгина. Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. С целью дегидратации вводят: 40-80 мг (4-8 мл) 1% раствора лазикса (фуросемида), 120-150 мг преднизолона или 8 мг дексаметазона, возможно использование маннита по 0,51,5 мг/кг внутривенно со скоростью 60-80 капель в минуту. Дегидратационный эффект начинает проявляться через 15-20 минут, а снижение внутричерепного давления продолжается 4-6 часов. Купирование болевого синдрома осуществляется введением 1 г (2 мл 50% раствора) анальгина (2 мл 5% раствора кетопрофена) и 20 мг (2 мл 1% раствора) димедрола внутривенно или внутримышечно. Транспортировка в положении лежа, на носилках, в сопровождении врача. Квалифицированная и специализированная неотложная помощь ОМедБ, госпиталь. Дегидратация осуществляется в соответствии с показателями водного баланса (по данным центрального венозного давления, диуреза, объема инфузии) и осмоляльности плазмы, которая на фоне применения осмодиуретиков не должна превышать 310-320 мосм/л. Повторные введения дексаметазона по 4 мг возможны с интервалом в 4 часа, после введения осмотических диуретиков необходимо введение 40 мг лазикса для смягчения 64 феномена “отдачи”. Для повышения онкотического давления плазмы крови вводится 10-20% раствор альбумина по 1 г/кг в сутки. Обязательно проведение профилактики гипоксии и ишемии мозга оксигенотерапия, улучшение реологических свойств крови и венозного оттока, регуляция КОС и электролитного баланса. После уточнения характера поражения мозга – этиопатогенетическое лечение, включая оперативное вмешательство. «ОСТРЫЙ ЖИВОТ» Клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости, а также забрюшинного пространства, требующий неотложной медицинской помощи. 1. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Симптомы. Боль в правой подвздошной области, которая в начале заболевания может локализоваться в эпигастрии. Общее недомогание. Повышение температуры тела, тахикардия. Сухой язык. Напряжение мышц в правой подвздошной области. Положительные симптомы раздражения брюшины. Лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево. Первая и доврачебная помощь. Голод. Холод на правую подвздошную область. Срочное направление на осмотр врача. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Эвакуация в ОМедБ (госпиталь) санитарным транспортом, лежа на носилках, в сопровождении фельдшера (врача). Динамическое наблюдение за больным в медицинском пункте, введение спазмолитиков, обезболивающих препаратов, промывание желудка, выполнение клизм противопоказано! ОМедБ, аппендэктомия. госпиталь. При установленном Противопоказанием к диагнозе операции – является неотложная плотный аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования. При перитоните оперативное вмешательство необходимо выполнять под общей анестезией из срединного лапаротомного доступа. 65 В случаях обнаружения во время операции рыхлого аппендикулярного инфильтрата допустимо удаление червеообразного отростка с санацией и дренированием подвздошной ямки. Вместе с тем, когда остаются сомнения в надежности гемостаза, к куполу слепой кишки необходимо подвести тампоны. Отграничивать тампонами от полости брюшины следует также плотный аппендикулярный инфильтрат при неудаленном отростке, периаппендикулярный абсцесс, а также флегмону купола слепой кишки. При деструктивных формах аппендицита, перитоните дренирование брюшинной полости осуществляется полихлорвиниловыми или силиконовыми трубками. После аппендэктомии по поводу гангренозного аппендицита рана брюшной стенки ушивается до подкожной клетчатки. При отсутствии воспаления на рану накладывают первично отсроченные швы. В случаях гангренозного аппендицита и при вскрытии аппендикулярного инфильтрата антибактериальная терапия начинается во время операции. Наиболее целесообразно использовать схему: цефалоспорины (II-III поколение)+аминогликозиды (III поколение)+метронидазол. На этапе специализированной медицинской помощи при соответствующем оснащении и квалификации хирургов аппендэктомия может быть выполнена эндовидео-хирургическим методом. 2. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ Симптомы. Боль в правом подреберье после приема жирной (жареной) пищи с иррадиацией в правую половину грудной клетки. Тошнота, рвота, повышение температуры тела, тахикардия. Возможно появление желтухи. Язык сухой, обложен. Напряжение мышц и болезненность в правом подреберье, симптомы раздражения брюшины. Лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево. Первая и доврачебная помощь. Покой. Голод. Холод на правое подреберье. Срочное направление на осмотр врача. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Покой. Голод. Холод на правое подреберье. При сильных болях внутримышечно 2 мл 2% 66 раствора папаверина или 1 мл 0,1% раствора атропина. Противопоказано введение морфина и его аналогов. Срочная эвакуация в ОМедБ (госпиталь) санитарным транспортом, лежа на носилках, в сопровождении фельдшера (врача). ОМедБ, госпиталь. Подтверждение диагноза – УЗИ печени, желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы, рентгенография грудной клетки и брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия. Неотложные операции (в течение 3–х часов после поступления в стационар и предоперационной подготовки) выполняются при остром холецистите, осложненном перитонитом. При сохранении или нарастании местных признаков острого холецистита и симптомов эндогенной интоксикации, нарастающей желтухе – в течение 3-х суток после поступления выполняются срочные операции. Отсроченные операции производятся в течение 3-10-х суток с момента госпитализации тем больным, которым была показана срочная операция, но они от нее первоначально отказывались. При простом (катаральном) или флегмонозном холецистите выполняется типичная холецистэктомия. При выявлении напряженного инфильтрированного желчного пузыря производится его пункция толстой иглой с последующим удалением содержимого. У пожилых пациентов, при крайне тяжелом состоянии больного, а также в ситуациях, когда имеются выраженные воспалительные изменения, затрудняющие верификацию структур гепато-дуоденальной связки, рекомендуется в качестве первого этапа операции выполнять холецистостомию. Абсолютными показаниями к холедохотомии являются: а) механическая желтуха; б) наличие пальпируемых конкрементов в общем желчном протоке; в) широкий (более 1,5 см) общий желчный проток; г) клинические проявления холангита. Относительные показания: а) желтуха в анамнезе; 67 б) мелкие конкременты в желчном пузыре; в) подозрение на аномалию желчевыводящих протоков. Холедохотомия завершается наружным дренированием общего желчного протока. С целью отграничения воспалительного инфильтрата от брюшной полости и остановки диффузного кровотечения из ложа желчного пузыря допускается использование тампонов. На этапе специализированной медицинской помощи при соответствующем оснащении и квалификации хирургов холецистэктомия может быть проведена эндовидеохирургическим методом. 3. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ Симптомы. Интенсивная опоясывающая боль, возникающая после приема жирной (жареной) пищи, алкоголя. Многократная, мучительная рвота, не приносящая облегчения. Интоксикация, иктеричность склер. Тахикардия, артериальная гипотензия. Повышение температуры тела. Язык сухой. Умеренное вздутие живота, боль. Положительные симптомы раздражения брюшины. Лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево. В крови и моче может быть повышен уровень амилазы. Первая и доврачебная помощь. Покой. Голод. Холод на эпигастральную область. Срочное направление на осмотр врача. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Покой. Голод. Холод на живот. Срочная эвакуация в ОМедБ (госпиталь) санитарным транспортом, лежа на носилках, в сопровождении фельдшера (врача). Перед эвакуацией и в ходе ее обеспечить аспирацию желудочного содержимого через зонд, внутривенную инфузию физиологического раствора (до 800 мл). ОМедБ, госпиталь. Подтверждение диагноза: УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов груди и живота, компьютерная томография поджелудочной железы. Содержание неотложной консервативной терапии: 68 - голод, постоянная аспирация желудочного содержимого через зонд; -торможение панкреатической секреции и антиферментная терапия (5фторурацил, октреатид, контрикал); -анальгетики и спазмолитики внутримышечно, сакроспинальные новокаиновые блокады или длительная эпидуральная блокада; -инфузионная терапия в целях коррекции водно-электролитного состава, КОС, ОЦК, гемокоагуляционных нарушений; -антибиотики, противовоспалительные, антацидные и антигистаминные препараты. При молниеносном и прогрессирующем течении острого панкреатита в программу интенсивной терапии включаются плазмаферез, эндолимфатическое введение антибиотиков и антиферментных препаратов, наружное дренирование грудного лимфатического протока, лимфо- и гемосорбция. В случае прогрессирования перитонита, при наличии оментобурсита - для уточнения диагноза, дренирования полости сальниковой сумки и брюшной полости, наложения холецистостомы выполняется лапароскопия. Виды операций при остром деструктивном панкреатите: Неотложные (при признаках внутреннего кровотечения или выделении крови по дренажам) - остановка эрозивного кровотечения. Срочные (в течение нескольких суток после поступления в стационар, при прогрессировании признаков панкреонекроза, развитии перитонита, нарастающей желтухе, интоксикации) - ревизия и дренирование полости брюшины, сальниковой сумки, забрюшинного пространства. Обязательным этапом операции является холецистостомия. Отсроченные (этапные) - удаление некротизированных участков поджелудочной железы и (или) парапанкреатической забрюшинной клетчатки. 4. ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Симптомы. «Кинжальная» боль в животе. Вынужденное положение больного (на правом боку с поджатыми к животу ногами). Язык сухой. Дыхание 69 поверхностное. Резкое напряжение мышц передней брюшной стенки. Живот «доскообразный», не участвует в акте дыхания. Резкая болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины. Печеночная тупость не определяется. На обзорной рентгенограмме живота – наличие газа в брюшной полости. Лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево. При прикрытой перфорации возможно улучшение общего состояния. Первая и доврачебная помощь. Покой. Голод. Холод на эпигастральную область. Срочное направление на осмотр врача. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Покой. Голод. Холод на эпигастральную область. Срочная эвакуация в ОМедБ (госпиталь) на санитарной машине лежа на носилках в сопровождении фельдшера (врача). Аспирация содержимого желудка через зонд (промывание желудка противопоказано). ОМедБ, госпиталь. Подтверждение диагноза: обзорная рентгенография брюшной полости. При отсутствии свободного газа и наличии симптомов раздражения брюшины пневмогастрография, или выполняется контрастная фиброэзофагогастроскопия, гастрография с повторной рентгенографией живота. Объем операции: при разлитом перитоните, сроке перфорации более 6 часов, тяжелых сопутствующих заболеваниях, а также при недостаточном опыте хирурга – ушивание перфорационного отверстия язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. При прободной язве двенадцатиперстной кишки и отсутствии признаков разлитого перитонита, выполняется поддиафрагмальная стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой. Резекция желудка проводится на этапе специализированной медицинской помощи при пенетрирующих, стенозирующих и подозрительных на малигнизацию язвах желудка, а также язве двенадцатиперстной кишки, когда имеются данные обследования, прогностически указывающие на малую эффективность ваготомии. 70 В случаях прикрытых перфораций язв желудка и двенадцатиперстной кишки сохраняется активная хирургическая тактика. 5. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Симптомы. Боль в животе схваткообразного характера. Тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения, задержка стула и газов. Общее состояние тяжелое. Язык сухой. Живот вздут, иногда асимметричен. Определяется напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины, шум плеска, при аускультации - усиленная перистальтика кишечника. При пальцевом исследовании через прямую кишку - ампула ее пуста и раздута. На обзорной рентгенограмме живота – в петлях кишечника горизонтальные уровни жидкости и чаши газа над ними. Лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево. Первая и доврачебная помощь. Покой, голод, холод на эпигастральную область. Срочное направление к врачу. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Аспирация желудочного содержимого через зонд. Эвакуация в ОМедБ (госпиталь) санитарным транспортом, лежа на носилках, в сопровождении фельдшера (врача). Внутривенная инфузия физиологического раствора (до 800 мл). ОМедБ, госпиталь. Подтверждение диагноза: обзорная рентгенография живота, УЗИ, по показаниям – энтерография, ректо- или колоноскопия. Обязательная предоперационная подготовка с целью коррекции водноэлектролитного состава, КОС, ОЦК. Опорожнение и декомпрессия желудка через зонд. Установленный диагноз странгуляционной острой кишечной непроходимости является показанием к срочной операции после краткой предоперационной подготовки в течение не более 2-х часов с момента поступления больного. В зависимости от причины кишечной непроходимости механического генеза выполняются следующие виды оперативных вмешательств - рассечение спаек, устранение заворотов, инвагинаций, узлообразований. При 71 некрозе участка кишки - ее резекция. В случае кишечной непроходимости опухолевого генеза проводятся одноэтапные или двухэтапные операции, а также резекция кишки, наложение обходных анастомозов, формирование разгрузочной колостомы. Показания к дренированию тонкой кишки: − разлитой перитонит; − спаечный процесс в брюшной полости; − переполнение содержимым приводящих кишечных петель; − неразрешающаяся динамическая кишечная непроходимость. Операции при острой кишечной непроходимости завершаются девульсией наружного сфинктера заднего прохода. При динамической кишечной непроходимости проводится этиопатогенетическое лечение, в т.ч. выполнение аспирации желудочного содержимого через зонд, очистительных (сифонных) клизм, сакроспинальных блокад. 6. УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА Симптомы. Острая боль в месте грыжевого выпячивания, его напряжение и невправимость. При длительном ущемлении кишечной петли - признаки острой кишечной непроходимости. В случае ущемления стенки мочевого пузыря – дизурические расстройства. Первая и доврачебная помощь. Покой. Голод. Холод на область грыжевого выпячивания. Срочное направление на осмотр врача. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Срочная эвакуация больного в ОМедБ (госпиталь) санитарным транспортом лежа на носилках в сопровождении фельдшера (врача). Недопустимы попытки вправления грыжи, проведение тепловых процедур, а также введение анальгетиков и спазмолитиков. ОМедБ, госпиталь. Подтверждение диагноза: обзорная рентгенография живота, УЗИ. 72 Операцию при ущемленной грыже, не осложненной флегмоной, следует начинать под местной анестезией с целью ревизии грыжевого содержимого. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо. При жизнеспособности ущемленного органа его погружают в полость брюшины. В случае некроза кишки, пряди большого сальника - выполняется их резекция. При разлитом перитоните или флегмоне грыжевого мешка операция изначально проводится под общей анестезией из срединного лапаротомного доступа. В случае самопроизвольного вправления грыжи больной подлежит госпитализации и динамическому наблюдению. 7. ОСТРАЯ ОККЛЮЗИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДОВ Симптомы. Внезапные интенсивные боли в животе неопределенной локализации. Тошнота, рвота. Частый нитевидный пульс. Язык сухой. Живот умеренно вздут, болезненный во всех отделах. Усиленная перистальтика кишечника, которая постепенно ослабевает. Развивается динамическая кишечная непроходимость. Прогрессируют симптомы разлитого перитонита. Кал типа «малинового желе». Лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево. Первая и доврачебная помощь. Покой. Голод. Срочное направление на осмотр врача. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Срочная эвакуация в ОМедБ (госпиталь) санитарным транспортом, лежа на носилках, в сопровождении фельдшера (врача). Внутривенная инфузия физиологического раствора (до 800 мл). ОМедБ, госпиталь. Подтверждение диагноза: обзорная рентгенография и УЗИ живота, лапароскопия. Подготовка к операции: дезинтоксикационная, антикоагулянтная, антибактериальная терапия. Срочная операция – срединная лапаротомия. В стадии ишемии кишки (первые 6 часов) может быть выполнена тромбэктомия из ствола или ветвей верхней брыжеечной артерии. В стадии инфаркта и перитонита показана резекция измененных участков кишки. 73 При сохранении сомнений в жизнеспособности стенки кишки при обширных участках ишемии – показана запрограммированная релапаротомия через сутки после первого вмешательства. 8. «ОСТРЫЙ ЖИВОТ» ПРИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Неотложная ситуация, связанная с гинекологическими заболеваниями, чаще всего обусловлена перекрутом ножки или разрывом капсулы цистаденомы яичника, трубной беременностью, гнойно-воспалительными заболеваниями (эндомиометрит, пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс, параметрит, пельвиоперитонит). Симптомы. Боли внизу живота постоянного или схваткообразного характера. Тошнота, рвота, тахикардия. Напряжение передней брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота. Часто – нарушение функции мочевого пузыря (учащенное болезненное мочеиспускание) и прямой кишки (тенезмы, частый жидкий стул). Обусловленность клинической картины «острого живота» гинекологической патологией можно предположить на основании: – задержки очередной менструации, других признаков беременности (нарушенная внематочная беременность); – перенесенных недавно родов, абортов, выскабливании матки, введения внутриматочных контрацептивов, воспалительных заболеваний внутренних половых органов (острый аднексит, параметрит, метроэндометрит, пельвиоперитонит); – выявления при предыдущих осмотрах гинекологом опухоли яичника, миомы матки. Первая и доврачебная помощь. Срочное обращение за врачебной помощью. Холод на надлобковую область живота. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Холод на надлобковую область живота. По показаниям – инфузионная терапия (400 мл 0,9% раствора натрия хлорида, полиглюкин 400 мл). Внутривенно – 2 мл 50% 74 раствора анальгина (2 мл 5% раствора кетопрофена), 2 мл 1% раствора димедрола. Экстренная эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, на носилках, в сопровождении врача или фельдшера. ОМедБ, госпиталь. При разрывах цистаденом и перекруте ножки кисты яичника тактика выжидательная. При ухудшении общего состояния, клинике геморрагического шока или перитониальных симптомах - хирургическое лечение в объеме резекции или удаления придатков матки. При исчезновении симптомов в течение нескольких часов (3-6 ч) проводится консервативная терапия: симптоматическая десенсибилизирующая (спазмолитики, (инфузионная, обезболивающие дезагрегантная препараты); терапия); противовоспалительная (антибактериальная, метронидазол). При установлении параметрита, диагноза острого пельвиоперитонита на аднексита, начальных метроэндометрита, этапах проводится консервативное лечение: постельный режим, коррекция нарушений водного и электролитного баланса (инфузионно – трансфузионная терапия), седативные препараты, антибиотики широкого спектра действия, обязательное удаление внутриматочной спирали (при наличии). При отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии и ухудшении общего состояния больной необходимо решить вопрос о хирургическом лечении. Показаниями к оперативному лечению являются: - отсутствие эффекта от медикаментозного лечения; - разрыв абсцесса; - развитие инфекционно-токсического шока; - септический тазовый тромбофлебит. При операциях по поводу тубоовариальных абсцессов или пиосальпинксов основной решаемый хирургом вопрос – об объеме оперативного вмешательства. При его выборе следует учитывать анамнез больной и ее желание сохранить фертильность или менструальную функцию. Удаление всех тканей, вовлеченных в патологический процесс, необходимо. Если больная не выражает желания сохранить фертильность, то показана гистерэктомия. Это позволяет лучше 75 произвести перитонизацию и избежать в будущем развития выраженного спаечного процесса. Классической операцией, производимой по поводу вскрывшегося абсцесса, является тотальная абдоминальная гистерэктомия и билатеральная сальпингоофорэктомия с дренированием малого таза. Неотложная помощь при родах К родам вне стационара относят роды, произошедшие дома, в дороге, т.е. вне медицинского беременности, у учреждения. Чаще многорожавших наблюдаются женщин, при при недоношенной истмико-цервикальной недостаточности, при отдаленности от лечебных учреждений. Это могут быть чрезмерно быстрые роды, длительностью до 1 – 3 ч, что затрудняет своевременную доставку роженицы в стационар. Представляют опасность для матери: разрывы мягких родовых путей; кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах, а для плода: асфиксия, внутричерепные гематомы и другие травмы. Акушерское пособие оказывается на месте роженицам в период изгнания и в послеродовом периоде. Симптомы периода изгнания: появление потуг (присоединение к регулярным схваткам сокращения мышц брюшного пресса), выпячивание промежности, зияние ануса, врезывание головки плода (при головном предлежании). Первая и доврачебная помощь. Срочная госпитализация. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. При обращении женщины с начавшейся родовой деятельностью на месте решить вопрос о возможности доставки роженицы в стационар до рождения ребенка или вызове врача-специалиста к роженице; при невозможности госпитализации – прием родов. ОМедБ, госпиталь. То же. Алгоритм действий: анамнез (перенесенные заболевания, течение и исход беременностей, предшествующих настоящей); общий осмотр (кожные покровы, температура тела, артериальное давление, отеки); наружное акушерское исследование (положение и предлежание плода, сердцебиение); установление родовой деятельности (начало схваток, их интенсивность); влагалищное 76 исследование (состояние шейки матки, раскрытие маточного зева, наличие или отсутствие плодного пузыря, установление предлежащей части, измерение диагональной конъюгаты). Принципы ведения родов. Роженице необходимо придать удобную позу (уложить на спину, под тазовый конец подкладывают валик, подушку; ноги должны быть согнуты в коленях и широко разведены). Руки врача и наружные половые органы роженицы обрабатывают имеющимся в распоряжении раствором антисептика (спиртом, йодом и др.). К акушерскому пособию приступают после прорезывания головки (защита промежности от разрывов; бережное выведение головки из родовых путей). Туалет и оказание помощи новорожденному: проводят внешний осмотр новорожденного; обработку пуповины осуществляют с соблюдением асептики. После прекращения пульсации (через 2-3 мин после родов), пуповину протирают спиртом на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца и накладывают два зажима (или две лигатуры). Пуповину между ними обрабатывают 5% раствором йода и пересекают. Если на детском отрезке пуповины имелся зажим, его заменяют лигатурой. Ведение послеродового периода: наблюдение за роженицей (общее состояние, жалобы, окраска кожных покровов, пульс, артериальное давление); опорожнение мочевого пузыря; оценка количества крови, вытекающей из родовых путей (под таз женщин установить судно или иную емкость для сбора и учета крови); определение признаков отделения плаценты от стенки матки; осмотр целости родившегося последа (послед следует доставить в акушерский стационар). КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ Кома является грозным осложнением различных тяжелых заболеваний, травм, отравлений, характеризуется потерей сознания, отсутствием реакции на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма. 77 1. ГИПОКСИЧЕСКАЯ КОМА Развивается вследствие тяжелой гипоксии различного генеза. Симптомы. Угнетение сознания различной глубины, психомоторное возбуждение, судороги, гиперкинезы, децеребрационная ригидность мышц, парезы, параличи, гипертермия. Первая помощь. Устранить (по возможности) источник гипоксии. Обеспечить проходимость дыхательных путей (удалить из полости рта пальцем с использованием ткани слизь, рвотные массы, запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть вперед). При резком нарушении дыхания – ИВЛ методом «изо рта в рот». Холод на шею, паховые области. Доврачебная помощь. То же. Ингаляция кислорода, ИВЛ через дыхательную трубку. При отсутствии сердечных сокращений – закрытый массаж сердца (см. «Терминальные состояния»). Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. Те же мероприятия, ИВЛ кислородом с помощью ручного дыхательного аппарата. Общая наружная гипотермия: пузыри со льдом на проекции крупных сосудов, укутывание влажными простынями, обдувание вентиляторами. Экстренная эвакуация в госпиталь (ОМедБ) на санитарном транспорте, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача. Квалифицированная помощь (ОМедБ, госпиталь). Помимо перечисленных мероприятий – внутривенно 2 мл 0,5% раствора сибазона. Максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии), лечение основного заболевания. 2. КЕТОАЦИДЕМИЧЕСКАЯ КОМА Осложнение, характерное для сахарного диабета типа I. Значительно реже развитие комы возможно и при диабете типа 2 с абсолютной инсулиновой 78 недостаточностью, особенно на фоне злоупотребления алкоголем или при присоединении инфекции. Вероятность развития диабетического кетоацидоза значительно возрастает при поздней диагностике сахарного диабета типа I, отмене инсулинотерапии или недостаточном введении инсулина, грубом нарушении диеты, физической или психической травме, присоединения других заболеваний – гриппа, пневмонии, инфаркта миокарда. Развитие кетоацидоза обусловлено нарастающей недостаточности, и, гипергликемией вследствие этого, - на фоне обезвоживанием, инсулиновой накоплением кетоновых тел, ацидозом. Симптомы. Развивается постепенно (кетоацидотическое состояние без выраженной клинической симптоматики, прекома, кома). Появляется жажда, полиурия, полидипсия, слабость, тошнота, головная боль, сонливость, запах ацетона изо рта. Сахар крови в этот период более 20 ммоль/л (360 мг%), но возможны и более низкие его значения. При нарастании кетонемии появляется спутанность сознания. При коме сознание отсутствует, дыхание редкое, шумное (типа Куссмауля), резкий запах ацетона, снижение АД, олигурия, анурия, обезвоживание организма. Выраженная гипергликемия, глюкозурия, кетонурия, лейкоцитоз, повышение уровня азота мочевины (преренальная азотемия), гипокалиемия. Вследствие кетонемии очень часто наблюдаются тошнота, боли в животе, многократная рвота, которые могут симулировать картину острого живота. Первая помощь. При сохраненном сознании больной информирует окружающих о своей болезни; страдающие сахарным диабетом, как правило, носят с собой об этом записку. При сохраненном сознании – щелочное питье; при отсутствии сознания – уложить больного, повернув голову набок, при рвоте – туалет полости рта. Доврачебная помощь. При снижении АД подкожно или внутримышечно 1 мл 1% раствора мезатона, обильное щелочное питье. Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. После установления диагноза вводится внутривенно капельно 8-12 ЕД инсулина короткого действия 79 (0,1 ЕД\кг массы) в час и в течение первого часа 1 л 0,9% раствора натрия хлорида. В течение двух последующих часов внутривенно капельно 800 - 1000 мл 0,9% раствора натрия хлорида, в течение последующих 3 ч еще 1 л. После первого введения инсулина вводить его каждый час по 8 – 10 ЕД внутривенно капельно. По возможности повторный контроль уровня сахара крови. При гликемии 15 ммоль/л и менее введение инсулина проводится на 5% растворе глюкозы. При значительном снижении АД – внутримышечно 1 мл 1% раствора мезатона. Ингаляция кислорода. Экстренная эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, на носилках, в боковом положении в сопровождении врача. В пути следования при необходимости продолжать введение инсулина и инфузионную терапию. При невозможности наладить на время транспортировки постоянную инфузию инсулина, ввести 20 ЕД инсулина короткого действия внутримышечно. Быть готовым к купированию гипогликемического состояния. Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (ОМедБ, госпиталь). При угнетении сознания (сопор, кома), выраженного ацидоза максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии) для проведения интенсивной терапии. Пункция и катетеризация центральной вены. Продолжение инсулинотерапии по методике «малых» доз: внутривенно капельно на 0,9% растворе натрия хлорида из расчета 8 – 10 ЕД каждый час. При отсутствии эффекта в первые 2 – 3 ч от начала инсулинотерапии дробную дозу инсулина увеличить до 12 ЕД/ч. Одновременно проводится инфузионная терапия 0,9% раствором натрия хлорида, раствором Рингера по 0,5 – 1 л/ч под контролем ЦВД, ОЦК (угроза отека легких!). Общий объем восполняемой жидкости за время выведения из гипергликемической кетоацидотической комы - 5-6 литров. При снижении гликемии до 11 – 12 ммоль/л инсулин вводится подкожно по 4 – 6 ЕД каждые 4 ч или его доза снижается при внутривенной инфузии до 4 – 6 ЕД/ч в 5% растворе глюкозы. Определение концентрации глюкозы каждый час. При наличии электрокардиографических и лабораторных признаков гипокалиемии, 80 через 1 – 2 ч после начала регидратации и инсулинотерапии – внутривенно вводится 4% раствор калия хлорида (при концентрации калия в сыворотке крови более 5 мэкв/л – 10-12 мл/ч, менее 5 мэкв/л – 20-25 мл/ч). Коррекция ацидоза осуществляется внутривенным капельным введением 100 - 120 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия (трисамина). При появлении признаков отека головного мозга, острой сердечной недостаточности см. соответствующие разделы Инструкции. 3. ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ НЕКЕТОНЕМИЧЕСКАЯ КОМА Гиперосмолярная некетонемическая кома – это осложнение сахарного диабета типа II. Для гиперосмолярной комы характерны: − значительная гипергликемия (глюкоза сыворотки крови > 33 ммоль/л (600 мг/%, часто > 1000 мг/%); − гиперосмолярность (осмолярность сыворотки > 340 мОсм/л); − отсутствие кетоацидоза (рН артериальной крови > 7,3). Синдром встречается, главным образом, у пожилых больных диабетом типа II в анамнезе или без него и всегда связан с сильным обезвоживанием. Часто имеют место полиурия и полидипсия продолжительностью от дней до недель перед развитием некетонемической комы. Отсутствие метаболического ацидоза обусловлено наличием циркулирующего в крови инсулина и/или более низкими уровнями контринсулярных гормонов. Прогрессирующая гипергликемия ведет к глюкозурии, осмотическому диурезу, гиперосмолярности, гиповолемии, шоку, и, при отсутствии адекватной терапии, к смерти. Симптомы. Изменение психического статуса – наиболее частая причина неотложной госпитализации при гиперосмолярной коме. Для того, чтобы отнести кому к гиперосмолярной, эффективная осмолярность должна быть > 340 мОсм/л. Если психическое состояние больного неадекватно уровню осмолярности, то следует искать иную этиологию нарушения психики. Могут встречаться другие неврологические признаки: двусторонняя или односторонняя гипо- или гиперрефлексия, эпилептоидные припадки, гемипарез, афазия, 81 положительный симптом Бабинского, гемианопсия, нистагм, зрительные галлюцинации, острая тетраплегия и дисфагия. Лихорадка не является составной частью синдрома гиперосмолярности, и если она имеется, то следует предполагать инфекционный компонент при этом остром осложнении сахарного диабета. Наблюдаются клинические признаки глубокого обезвоживания: снижение тургора кожи, мягкие глазные яблоки. Отягощающими факторами для развития и прогноза диабетической некетонемичекой комы являются: инфаркт миокарда, нейрососудистые цереброваскулярные нарушения, панкреатит, желудочно-кишечное кровотечение. Отклонения лабораторных данных включают повышенный уровень азота мочевины крови, креатинина (преренальная азотемия), гипертриглицеридемию и лейкоцитоз. Сывороточный натрий может быть низким вследствие гипергликемии. Первая помощь. При сохраненном сознании больной информирует окружающих о своей болезни; страдающие сахарным диабетом, как правило, носят с собой об этом записку. При сохраненном сознании – щелочное питье; при отсутствии сознания – уложить больного, повернув голову набок, при рвоте – туалет полости рта. Доврачебная помощь. При снижении АД внутримышечно 0,5-1 мл 1% раствора мезатона, обильное питье. Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. После установления диагноза вводится внутривенно капельно 8-12 ЕД простого инсулина (0,1 ЕД/кг массы) в час и в течение первого часа 1 л 0,9% раствора натрия хлорида. В течение двух последующих часов внутривенно капельно 1000 мл 0,9% раствора натрия хлорида, в течение последующих 3 ч еще 1 л. После первого введения инсулина вводить его каждый час по 6 – 8 ЕД внутривенно капельно. Определение концентрации глюкозы каждый час. При гликемии 15 ммоль/л и более введение инсулина проводится на 5% растворе глюкозы. При значительном снижении АД – внутримышечно 1 мл 1% раствора мезатона. Ингаляция кислорода. 82 При транспортабельности больного - экстренная эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, на носилках, в основном боковом положении, в сопровождении врача. В пути следования при необходимости продолжать введение инсулина и инфузионную терапию. При невозможности наладить на время транспортировки постоянную инфузию инсулина, ввести 20 ЕД инсулина короткого действия внутримышечно. Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (ОМедБ, госпиталь). При угнетении сознания (сопор, кома), выраженного ацидоза максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии) для проведения интенсивной терапии. Пункция и катетеризация центральной вены. Больному с измененным психическим состоянием ставится постоянный мочевой катетер. Продолжается введение изотонического (0,9%) раствора натрия хлорида со скоростью примерно 1-2 литра в течение первого часа до нормализации АД. После первого часа введения при сохраняющейся гиперосмолярности, инфузионный раствор можно заменить на гипотонический раствор, руководствуясь при этом содержанием натрия в сыворотке. Если концентрация сывороточного натрия находится в пределах от 145 до 165 мэкв/л, то возможно использование 5% раствора глюкозы одновременно с контролем уровня сахара и инсулинотерапией, полунормального солевого раствора (0,45% раствор натрия хлорида), чтобы восполнить дефицит свободной воды. Если концентрация сывороточного натрия ниже 145 мэкв/л или выше, чем 165 мэкв/л, то введение изотонического раствора следует продолжить. Схема инсулинотерапии аналогична схеме терапии диабетического кетоацидоза. В связи с высокой угрозой развития отека головного мозга, не допускается гипогликемия. Восполнение других электролитов, включая калий, производится идентично схеме, применяемой при лечении диабетического кетоацидоза. При отеке мозга, острой сердечной недостаточности см. соответствующие разделы Инструкции. Контроль состояния легких для исключения сопутствующей патологии. Возможно развитие коагулопатии, панкреатита и венозного или артериального тромбоза. При наличии признаков гиперкоагуляции назначают прямые 83 антикоагулянты (гепарин 15 – 20 тыс. единиц в сутки под контролем свертывания крови). 4. ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА Развивается в результате резкого падения содержания сахара в крови, снижения утилизации глюкозы мозговой тканью и гипоксии мозга. Гипогликемические состояния и кома возникают вследствие передозировки инсулина или пероральных сахароснижающих препаратов, недостаточного введения углеводов, чрезмерной мышечной нагрузки при инсулинотерапии. Возникает обычно при снижении сахара крови ниже 4 ммоль/л (72 мг%). Симптомы. Симптомы обусловлены повышенной стимуляцией симпатоадреналовой системы и неврологическими расстройствами вследствие недостатка поступления глюкозы к нервным клеткам. Коме предшествуют чувство сильного голода, головокружение, потливость, ощущение тревоги. По мере нарастания гипогликемии у больных появляются психомоторное возбуждение, агрессивность, зрительные и слуховые галлюцинации, преходящие парестезия и диплопия, тахикардия. При дальнейшем нарастании гипогликемии у больных возникают тонические судороги (с преобладанием тонуса разгибателей), потеря сознания. При этом кожные покровы влажные, дыхание поверхностное, зрачки узкие, реакция на свет и корнеальные рефлексы отсутствует, АД снижено. Содержание сахара в крови снижено. Первая помощь. При сохраненном сознании – сладкое питье или несколько кусочков сахара. При отсутствии сахара, конфет и т. п. съесть несколько кусочков белого хлеба. Категорически запрещаются попытки напоить больного, находящегося в бессознательном состоянии! Возможно втирание гелеобразных глюкозосодержащих веществ (в том числе варенье, джем) в слизистую десен. Доврачебная помощь. Внутривенно ввести 40 мл 40% раствора глюкозы, после восстановления сознания – сладкий чай. При невозможности внутривенного введения – 200 мл 5% раствора глюкозы через клизму. В сомнительных случаях первоначально внутривенно вводится пробная доза 84 глюкозы – 20 мл 40% раствора. Улучшение состояния и восстановление сознания в течение 10 – 15 мин подтверждают диагноз гипогликемической комы и дают основание для дальнейшего введения глюкозы. Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. Взять кровь на содержание глюкозы перед всеми мероприятиями неотложной помощи. При установлении диагноза – внутривенно 40 – 60 мл 40% раствора глюкозы, после восстановления глотательного рефлекса напоить больного сладким чаем. При низком АД внутримышечно или внутривенно 1 мл l% раствора мезатона. При гипогликемии вследствие приема производных сульфанилмочевины возможно повторение гипогликемии в течение суток и более. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ), на санитарном транспорте, лежа на носилках, в сопровождении врача. Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (ОМедБ, госпиталь). При угнетении сознания (сопор, кома), других признаках гипогликемического поражения мозга внутривенно 40 – 60 мл 40% раствора глюкозы с последующим быстрым помещением в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Дальнейшее лечение проводить под контролем уровня сахара крови. Повторное внутривенное введение (медленно) 40 – 60 мл 40% раствора глюкозы - через 20 – 30 мин после первого. Если сознание не восстановилось – внутривенно капельно 500 мл 5% раствора глюкозы, внутримышечно 150 – 200 мг гидрокортизона. Если после устранения гипогликемии не восстановлено сознание, продолжить внутривенное введение 5% раствора глюкозы, через каждые 2 ч 4 раза в сутки внутривенно капельно по 30-60 мг преднизолона. При нарастании неврологической симптоматики для предупреждения отека мозга внутривенно капельно – 15% раствор маннитола (0,5 – 1 г/кг), дексаметазон 5 – 10 мг внутривенно. При сердечно-сосудистой недостаточности соответствующие разделы Инструкции. и других осложнениях - см. 85 5. ТИРЕОТОКСИЧЕСКИИ КРИЗ Возникает у больных с тяжелой формой тиреотоксического зоба, при тиреоидэктомии (без полноценной подготовки), лечебном применении радиоактивного йода. Криз могут спровоцировать инфекции, хирургические вмешательства, резкая отмена антитиреоидных препаратов, психические травмы. Пусковым механизмом является резкое повышение в крови уровня тиреоидных гормонов. Симптомы. Тиреотоксический криз развивается быстро, в течение нескольких часов и сопровождается бурным обострением клинических симптомов тиреотоксикоза. Характерно развитие сильного психического возбуждения с чувством страха смерти. Прогрессирует двигательное возбуждение, резкий тремор конечностей, выраженная мышечная слабость. Диспептические расстройства, и, прежде всего, понос, выраженная потливость приводят к обезвоживанию больного. Лицо маскообразное, гиперемированное, с широко раскрытыми глазными щелями. Гипертермия до 40 ºС и выше, дыхание частое, глубокое, учащение пульса до 200 уд/мин. Течение криза еще более осложняется присоединением мерцательной аритмии с нарастанием недостаточности кровообращения вплоть до развития острой сердечнососудистой недостаточности. При отсутствии адекватной терапии развивается психоз, галлюцинации, помрачение сознания. В последующем резкая мышечная слабость, адинамия, потеря сознания, т.е. развивается тиреотоксическая кома. Первая помощь. Полный физический и психический покой. Охлаждение тела с помощью влажных простыней, пузырей со льдом на область крупных сосудов. Доврачебная помощь. При нервно-психическом возбуждении – внутримышечно 2 мл 0,5% раствора сибазона. Внутрь 10 – 20 капель раствора Люголя на молоке. Ингаляции кислорода. Продолжить охлаждение тела с помощью влажных простыней, пузырей со льдом. Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. Внутрь 20 – 30 капель раствора Люголя. При возбуждении – внутримышечно 2 мл 0,5% раствора 86 сибазона. Для снижения температуры тела используются влажные обертывания, 2-4 мл 50% раствора анальгина, 2 мл 1% раствора димедрола. Ингаляции кислорода. При снижении АД - преднизолон 60 – 90 мг внутривенно или внутримышечно. Лечение острой сердечной недостаточности – см. соответствующий раздел Инструкции. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера. Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (ОМедБ, госпиталь). При сохранении клиники тиреотоксического криза или комы, дисфункции других органов и систем максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Лечебные мероприятия проводятся под контролем уровня калия, хлоридов, натрия в сыворотке крови, КОС. Необходимо назначение мерказолила в больших дозах. Наряду с указанными средствами, под контролем АД внутривенно струйно медленно 2 – 4 мл 0,25% раствора анаприлина в 10 – 20 мл 40% раствора глюкозы, через каждые 8 ч внутрь 10-15 капель раствора Люголя; внутривенно гидрокортизон гемисукцинат по 125 мг каждые 6 – 8 ч (375 – 750 мг/сут) или преднизолон 180 – 300 мг/сут. При сохраняющейся мерцательной аритмии показаны сердечные гликозиды – 1 мл 0,05% раствора строфантина (1 мл 0,06% раствора коргликона) внутривенно медленно капельно на физиологическом растворе. При обезвоживании внутривенно капельно 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин в общем объеме до 3 л/сут. Для купирования судорог внутривенно 2 – 4 мл 0,5% раствора сибазона. При отсутствии эффекта от проводимой терапии – плазмаферез или операция замещения крови. Терапия основного заболевания. 6. ПЕЧЕНОЧНАЯ КОМА Выраженная форма развивается при «эндогенной» (собственно печеночной) недостаточности у больных с вирусным гепатитом, циррозом и новообразованиями печени, при отравлениях гепатотропными ядами (бледной поганкой, дихлорэтаном, медикаментами и др.) Умеренная форма развивается 87 при вторичной («экзогенной») печеночной недостаточности, при медленно текущих циррозах печени у больных с портальной гипертензией, при шоковых состояниях и резких электролитных расстройствах. Симптомы. Первая стадия (прекома I): нарастающая сонливость, амнезия, головокружение, эмоциональная неустойчивость (апатия, сменяющаяся эйфорией, неадекватным, агрессивным поведением). Вторая стадия (прекома II): спутанность сознания, сопор, гиперкинезы, тремор конечностей. Третья стадия (собственно кома): утрата сознания, расширение зрачков, угнетение глотательного, роговичного рефлексов, реакции на болевые раздражители вплоть до арефлексии. Может наблюдаться желтуха, кровоточивость, увеличение или быстрое уменьшение размеров печени, «печеночный» запах изо рта, асцит, диспептические расстройства, рвота, возможно с примесью крови, мелена, бради- или тахикардия, снижение АД. Первая помощь. Обильное сладкое питье (не поить при коме!). При неадекватном поведении оберегать больного от дополнительных повреждений. При рвоте – профилактика аспирации. Доврачебная помощь. То же. При возбуждении – внутримышечно 2 мл 0,5% раствора сибазона. Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. Внутривенно капельно 800 мл 5% раствора глюкозы с 6-8 ЕД инсулина, 800 мл 0,9% раствора натрия хлорида. При брадикардии – внутримышечно 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина, при снижении АД – внутримышечно 0,5-1 мл 1% раствора мезатона. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) на санитарном транспорте, лежа на носилках, в сопровождении врача. Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (ОМедБ, госпиталь). При угнетении сознания (сопор, кома), признаках полиорганной дисфункци максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Помимо перечисленных мероприятий при острых гепатитах внутривенно до 1200 мг 88 преднизолона. Синдромальная терапия (коррекция синдрома гипокоагуляции, гипопротеинемии и пр.). Раннее применение методов экстракорпоральной гемокоррекции (обменный плазмаферез). 7. ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ Развивается вследствие резкого снижения функциональных резервов коры надпочечников. Возникает чаще всего при обострении болезни Аддисона, при стрессовых ситуациях на фоне длительного приема или внезапной отмене больших доз кровоизлиянием кортикостероидов. в надпочечники, Иногда развивается острых при инфекционных травмах с заболеваниях, передозировке ганглиолитиков, тромбозе сосудов надпочечников. Симптомы. Резчайшая слабость, холодный пот, бледность кожи, при болезни Аддисона – коричневая пигментация, нитевидный частый пульс, сосудистый коллапс; тошнота, рвота, боли в животе, симулирующие «острый живот»; адинамия, астения, нарушение сознания. Первая помощь. Строгий покой, горизонтальное положение. Доврачебная помощь. Подкожно 0,5 - 1 мл 1% раствора мезатона. Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. Внутривенно 60 – 90 мг преднизолона (или внутримышечно 125 мг гидрокортизона гемисукцината), инфузия 400 мл 5% раствора глюкозы; при сохранении артериальной гипотонии - внутримышечно 0,5 – 1 мл 1% раствора мезатона. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) на санитарной машине, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача. Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (ОМедБ, госпиталь). При сохранении артериальной гипотонии максимально 89 быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Внутривенно капельно 60 мг преднизолона или 125 мг гидрокортизона в 400 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида. Одновременно внутримышечно 125 – 250 мг гидрокортизона. В последующем гидрокортизон вводят внутривенно или внутримышечно по 125 – 250 мг через 4 – 6 ч в зависимости от состояния больного. Суточная доза глюкокортикоидов по преднизолону может составлять до 1200 – 1500 мг. Внутривенно капельно 2 – 3 л 5% раствора глюкозы и 0,9% раствора натрия хлорида, 25 – 30 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты одновременно с контролем уровня АД, ЦВД, концентрации в плазме К+, Na+. При сохраняющемся коллапсе внутривенно капельно 5-10 мл 4% раствора (200-400 мг) дофамина или 1 – 2 мл 0,2% раствора норадреналина в 400 мл физиологического раствора. Одновременно следует проводить диагностику и терапию интеркуррентного заболевания, инициировавшего острую недостаточность коры надпочечников. 8. ДЕГИДРАТАЦИОННЫЙ СИНДРОМ Развивается в результате массивной (5-10% массы тела и более) потери воды и электролитов при острых кишечных инфекциях (сальмонеллезе, пищевых отравлениях бактериальными токсинами, холере, дизентерии и др.), острых экзогенных отравлениях (хлорированными углеводородами, тяжелыми металлами, грибами и др.), стенозе привратника, непроходимости кишечника и т.д. Симптомы. Многократная рвота и понос. Жажда, сухость слизистых оболочек, хриплый голос, афония, снижение тургора кожи, впалые щеки, ввалившиеся глаза, частый мягкий пульс, артериальная гипотензия, спавшиеся вены, акроцианоз, олиго- и анурия, судороги, кома. Первая помощь. Обильное питье солевых растворов, содержащего 1 чайную ложку поваренной соли и 8 чайных ложек сахара в 1 литре воды. Доврачебная помощь. 90 Обильное питье солевых растворов, содержащих 3,5 г NaCl, 2,5 г натрия гидрокарбоната, 1,5 г KCl и 20 г глюкозы на 1 л воды. Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. Внутривенно до 2 л 0,9% раствора NaCl. Первые 1000 мл струйно, последующие капельно – по 120 – 140 капель в минуту до восстановления нормального тургора кожи, повышения АД до 100 мм рт ст., уменьшения тахикардии. При прекращении рвоты – часть жидкости вводить внутрь. Используются солевые навески с добавлением порошка глюкозы, разбавленные в воде (3,5 г NaCl, 2,5 г натрия гидрокарбоната, 1,5 г KCl и 20 г глюкозы на 1 л воды). Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера. Квалифицированная и сециализированная неотложная помощь (ОМедБ, госпиталь). При сохранении признаков выраженной дегидратации максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Катетеризация центральной вены. Продолжение регидратационной, корригирующей терапии растворами электролитов, 5% глюкозы и коллоидных плазмозаменителей с учетом вида дегидратации при обязательном контроле АД, ЦВД, ЭКГ, КОС, электролитов плазмы, почасового диуреза. После прекращения рвоты основная часть растворов вводится энтерально. 9. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК Развивается после воздействия аллергена (чаще – инъекции лекарственного препарата, реже – укуса насекомого и т.д.), как аллергическая реакция немедленного типа. Симптомы. Внезапно возникают ощущения стеснения в груди, удушья, беспокойство, резкий жар во всем теле, тяжесть в голове, головная боль, сыпь, кожный зуд, отек Квинке. В тяжелых случаях гиперемия кожного покрова сменяется бледностью, акроцианоз, зрачки расширены, снижается АД, пульс не 91 прощупывается, возникают клонические судороги. При молниеносной форме через 2-5 минут может наступить терминальное состояние. 92 Первая помощь. Если шок наступил после подкожной или внутримышечной инъекции лекарственного препарата или укуса насекомого в области верхних или нижних конечностей, следует наложить на конечность жгут или турникет подсобными средствами выше места введения аллергена. Уложить больного, обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (запрокинуть голову, открыть рот, выдвинуть вперед нижнюю челюсть). К месту введения аллергена приложить холод. Доврачебная помощь. Под кожу или внутримышечно ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина, 1 мл 5% раствора эфедрина. Ингаляция кислорода. Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. Мероприятия предыдущего этапа. Внутривенно капельно 1 мл 0,1% раствора адреналина (1 мл 0,2% раствора норадреналина) в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Если АД остается низким введение адреналина (норадреналина) увеличивают. Внутримышечно или внутривенно капельно 100 мг гидрокортизона или 90 – 120 мг преднизолона, 1 – 2 мл 1 % раствора димедрола. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) в сопровождении врача или фельдшера на санитарном транспорте, в положении лежа на носилках. Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (ОМедБ, госпиталь). Проведение мероприятий предыдущих этапов. При сохранении сердечно-сосудистой недостаточности, угрозе повторного ухудшения состояния - максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии) для проведения интенсивной терапии. 10. ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИИ ШОК Развивается при тяжелом течении менингококковой инфекции, пневмонии, дизентерии, лептоспироза, гриппа, других инфекционных заболеваний, хирургической инфекции мягких тканей, внутрибрюшных гнойновоспалительных заболеваний. 93 Симптомы. Проявление основного заболевания. Озноб, гипертермия – гипотермия, бледность, мраморность, влажность кожи, акроцианоз, тахикардия, нитевидный пульс, артериальная гипотензия, спавшиеся вены, тошнота, рвота, геморрагический синдром, олиго- и анурия. Первая помощь. Согревание больного, обильное теплое питье. Доврачебная помощь. При гипертермии – внутримышечно 1 – 2 мл 1% димедрола, 2 мл 50% анальгина. При артериальной гипотензии (АД ниже 80/50 мм рт. ст.) – внутримышечно 1 мл 1% раствора мезатона. Ингаляция кислорода. Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. Инфузионная терапия: 400 мл полиглюкина (реополиглюкина), по 400 мл 5% раствора глюкозы и 0,9% раствора натрия хлорида. Одновременно внутривенно струйно 150 – 300 мг преднизолона (максимально до 1000 мг/сут). При отсутствии эффекта – внутривенно капельно 1-2 мл 0,2% раствора норадреналина в 200-400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, дозируя скорость введения под контролем АД. Ингаляция кислорода. При развитии острой сердечной недостаточности и отека мозга см. соответствующие разделы Инструкции. Срочная эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, лежа на носилках с приподнятым головным концом, в сопровождении врача. В пути следования продолжать ингаляции кислорода, инфузионную терапию и при необходимости введение вазопрессоров (дофамин, мезатон, норадреналин), избегать переохлаждения или перегревания больного. Контроль АД! Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (ОМедБ, госпиталь). Вне зависимости от эффективности проведенной терапии максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии) для проведения интенсивной терапии с учетом основного заболевания и причины, приведшей к развитию шока. 94 11. ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ Наблюдается при бактериальных и вирусных нейроинфекциях, при тяжелых формах инфекционных заболеваний с острой печеночной, почечной, дыхательной и циркуляторной недостаточностью. Симптомы. Угнетение сознания – оглушение, сопор, кома. Изменение сознания – неадекватное поведение, психомоторное возбуждение, психические расстройства. Часто сочетается с церебральной гипертензией (отеком- набуханием головного мозга). Возможны гипертермия, судороги. Первая помощь. При коматозном состоянии: предупреждение асфиксии вследствие западания языка, аспирации рвотных масс (положение на правом боку с подогнутыми ногами и слегка запрокинутой головой), механическое удаление инородных тел (зубных протезов), слизи и рвотных масс из ротоглотки. При психомоторном возбуждении, судорогах: мягкая фиксация больного, предупреждение прикусывания языка. При гипертермии: регионарное и общее охлаждение больного. При психических расстройствах: соблюдение мер безопасности для больного и окружающих. Исключение доступа к оружию и транспортным средствам. Доврачебная помощь. Мероприятия предыдущего этапа. Применение воздуховодов, удаление содержимого носоглотки. При гипертермии – внутримышечное введение 2 мл 50% раствора анальгина, 1 мл 1% раствора димедрола. Первая врачебная помощь. Мероприятия предыдущих этапов. При коматозном состоянии: обеспечение проходимости верхних дыхательных путей (ревизия и очистка полости рта, введение воздуховодов, интубация), при необходимости – искусственное дыхание с помощью ручного дыхательного аппарата, ингаляция кислорода. При психомоторном возбуждении, судорогах: внутримышечно литическая смесь (2 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 1% раствора димедрола). При церебральной гипертензии: внутримышечно – 60 мг преднизолона, 2 мл 1% раствора фуросемида. 95 Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (ОМедБ, госпиталь). Мероприятия предыдущих этапов. При угнетении сознания (сопор, кома) максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). При отсутствии эффекта от неотложных мер: интубация трахеи, ИВЛ, санация трахеобронхиального дерева; ингаляция кислорода при острой дыхательной недостаточности; при психомоторном возбуждении внутривенно медленно 10 мл 20% раствора натрия оксибутирата, внутримышечно – сибазон 2-4 мл 0,5% раствора. При нарастании клиники внутричерепной гипертензии см. соответствующий раздел Инструкции. Все вышеперечисленные мероприятия проводятся на фоне лечения патологического состояния, вызвавшего инфекционно-токсическую энцефалопатию. Показана антибиотикотерапия, препаратами, проникающими через гематоэнцефалический барьер. 12. МАЛЯРИЙНАЯ КОМА Развивается чаще при тропической малярии. Основные причины возникновения – агрегация тромбоцитов, нарушение микроциркуляции в головном мозге и других органах, развитие гипоксии, отека и набухания мозговой ткани, церебральная гипертензия. Внезапная потеря сознания у лиц, прибывших в эндемичную по малярии местность или прибывших из нее, должна рассматриваться, прежде всего, как возможная малярийная кома. Симптомы. Предвестники комы – сильная головная боль, психомоторное возбуждение, резкая слабость, апатия, оглушение – сопор - кома. Голова больного обычно запрокинута назад, руки чаще полусогнуты в локтевых суставах, ноги находятся в положении разгибания. Выражены менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского). В начале комы исчезает глоточный рефлекс, позднее – роговичный и зрачковый. Температура тела 38,5-40,5 ºС. АД снижено, дыхание поверхностное, учащенное – 30-50 в минуту. Печень и селезенка увеличены, плотные. Непроизвольные 96 мочеиспускания и дефекация. В крови лейкоцитоз 12-16 тыс. с увеличением числа молодых форм нейтрофилов. В «толстой капле» и мазке крови малярийные плазмодии. Первая помощь. Обильное питье. При ознобе – согревание больного. Доврачебная помощь. При психических расстройствах – внутримышечно 2 мл 0,5% раствора сибазона. Ингаляция кислорода, при апноэ – искусственное дыхание. Холод к магистральным сосудам. Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. Мероприятия доврачебной помощи. Предупреждение острых расстройств дыхания - ревизия ротоглотки, удаление мокроты, рвотных масс, применение S-образных воздуховодов. При гипертермии – внутримышечно 2 мл 50 % раствора анальгина, 1 мл 1% раствора димедрола. Инфузионная терапия (400-800 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы). Срочная эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарной машиной, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача. Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (ОМедБ, госпиталь). При угнетении сознания (сопор, кома) максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Внутривенно капельно 10 мл 5 % раствора делагила (хингамина) в 500 мл 5 % раствора глюкозы (при трехдневной форме) или 50 % раствор хинина дигидрохлорида 10 мг/кг в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида (при тропической форме) в течение 4 часов (контроль АД). При нарастании клиники внутричерепной гипертензии см. соответствующий раздел Инструкции. При психомоторном возбуждении - 2 мл 0,5% раствора сибазона. Ингаляция увлажненного кислорода, при нарушении дыхания – ИВЛ. КРОВОТЕЧЕНИЯ Истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении целости или проницаемости их стенки. Общие симптомы. Слабость, головокружение, бледность кожного покрова и цианоз слизистых, холодный пот, жажда, может быть потеря сознания. Пульс 97 частый, слабого наполнения. Снижение АД, показателя гематокрита, гемоглобина и эритроцитов, уменьшение удельного веса крови. 1. НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Симптомы. Поступление крови из носовых ходов наружу или в носоглотку. Первая помощь. Положение сидя с наклоненной вперед головой. Марлевая тампонада обоих носовых ходов. Холод на область носа (сосуд с холодной водой или кусочки льда), прижать пальцем носовой ход снаружи вместе с тампоном к носовой перегородке. Доврачебная помощь. Тампонада обоих тонкими марлевыми полосками, смоченными в перекиси водорода. Вместо перекиси водорода можно использовать любые сосудосуживающие капли (от насморка). Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Передняя или задняя тампонада. Контроль АД! При продолжающемся кровотечении срочная эвакуация в госпиталь (ОМедБ). ОМедБ, госпиталь. При кровотечении из задних отделов полости носа – задняя тампонада, гемостатическая терапия, переливание компонентов и препаратов крови. 2. КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ЛУНКИ УДАЛЕННОГО ЗУБА Первая помощь. Тугая тампонада лунки зуба марлевым или ватным тампоном. Доврачебная помощь. Тампонада марлевым или ватным тампоном. Врачебная неотложная помощь. Введение в лунку гемостатической губки, при необходимости - наложение шва на поврежденную десну. 3. ЛЕГОЧНОЕ И ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Симптомы. Общие признаки острой кровопотери. При легочном кровотечении над пораженным легким сухие и влажные хрипы. Выделение крови с мокротой или в чистом виде. Затруднение дыхания. 98 При кровотечении в плевральную полость дыхание на стороне повреждения ослаблено, нарастающая синюшность кожного покрова, набухание шейных вен, рентгенологические признаки гемоторакса. Первая помощь. Покой в положении полусидя или лежа на боку (на стороне кровоточащего легкого). Внутрь мелкие кусочки льда. Срочная доставка к врачу. Доврачебная помощь. При выраженном болевом синдроме - внутримышечно 1 мл 1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе. Ингаляция кислорода. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Повторение мероприятий доврачебной помощи, экстренная эвакуация в госпиталь (ОМедБ) на санитарной машине, в положении полусидя или лежа на боку, в сопровождении врача. ОМедБ, госпиталь. Подтверждение диагноза – обзорная рентгенография груди, УЗИ. При легочном кровотечении - неотложная фибробронхоскопия в целях определения источника кровотечения и эндоскопической его остановки путем местного применения гемостатических средств, тампонадой бронха поролоновой губкой. Санация бронхиального дерева. При малом гемотораксе (кровь в плевральном синусе) – пункция плевральной полости с удалением крови. При среднем и большом гемотораксе торакоцентез в VII межреберье по средней подмышечной линии, эвакуация крови (при отсутствии признаков инфицирования – реинфузия). При профузном внутриплевральном кровотечении, а тем более при положительной пробе Рувилуа-Грегуара (образование свертка в изливающейся крови) – торакотомия по неотложным показаниям, остановка кровотечения. В отсутствие показаний к неотложной торакотомии производится контроль за поступлением крови через внутриплевральный дренаж. При продолжающемся внутриплевральном кровотечении с объемом кровопотери по дренажу 250 мл в час и более выполняется торакотомия по срочным показаниям. 99 4. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Симптомы. Общие признаки острой кровопотери. Рвота содержимым типа «кофейной гущи» или малоизмененной кровью. Дегтеобразный стул или кал с кровью. Первая помощь. Покой в положении лежа на спине. Холод на эпигастральную область. Доврачебная помощь. Внутримышечное введение 4 мл 12,5% раствора этамзилата. Внутрь кусочки льда. Срочная доставка к врачу. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Введение 4 мл 12,5% раствора этамзилата, дача кусочков льда. При массивном кровотечении (кровавая рвота, снижение АД) – повторно внутримышечно 4 мл 12,5% раствора этамзилата, внутривенное струйное переливание кристаллоидных растворов, установка зонда в желудок. Экстренная эвакуация в госпиталь (ОМедБ) на санитарной машине, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача. ОМедБ, госпиталь. Определяют степень тяжести кровопотери и общего состояния больного, устойчивость устанавливают гемостаза. С этой источник целью по кровотечения, оценивают показаниям производят фиброгастродуоденоскопию, фиброколоноскопию, УЗИ органов брюшной полости, исследование показателей крови, ОЦК, сахар, креатинин, общий белок. Выполняют коагулограмму, определяют группу крови и резус-фактор. Устойчивость гемостаза - понятие клинико-эндоскопическое. Наличие любого из клинических или эндоскопических признаков неустойчивого гемостаза, а также – их сочетание служит основанием для общего заключения о неустойчивости гемостаза. Клиническими признаками неустойчивого гемостаза являются: зафиксированное коллаптоидное состояние во время геморрагической атаки; наличие лабораторных признаков тяжелой кровопотери; повторные (две или более) геморрагические атаки, зафиксированные на основании явных признаков кровотечения. Эндоскопическими признаками продолжающегося кровотеченния являются: артериальное кровотечение (пульсирующее), 100 подтекание венозной крови, свежий сгусток. Признаки неустойчивого гемостаза – красный тромб, тромб в состоянии ретракции, тромбированный сосуд, гематома вокруг источника, имбибиция гемосидерином, наличие свежей или измененной крови в желудке. Определение дифференцированной лечебной тактики: 1. Больные с продолжающимся интенсивным кровотечением и с тяжелой степенью кровопотери направляются в операционную непосредственно из приемного отделения для выполнения экстренной операции. Забор крови для лабораторных исследований, аппаратные и другие виды диагностических мероприятий производятся параллельно с предоперационной подготовкой и введением в анестезию. Во время предоперационной подготовки или после индукции анестезии на фиброэзофагогастродуоденоскопия операционном для уточнения столе выполняется локализации источника кровотечения (пищевод, желудок или двенадцатиперстная кишка). При возможности - остановка продолжающегося кровотечения одним из доступных эндоскопических методов, которая всегда расценивается как временная. Она не заменяет операцию, а лишь позволяет избежать продолжения кровопотери до ее окончательной остановки хирургическими методами. 2. Больным с неустойчивым гемостазом при кровотечении из хронической (или неуточненной) язвы желудка или двенадцатиперстной кишки проводится интенсивная стабилизацию терапия, направленная общесоматического на статуса восполнение с кровопотери последующим и срочным оперативным вмешательством в течение суток. 3. У больных с тяжелой и средней степенью тяжести кровопотери с состоявшимся (в т.ч. неустойчивым) гемостазом из хронических гастродуоденальных язв при декомпенсированных формах сопутствующих заболеваний, когда риск оперативного вмешательства конкурирует с риском рецидива кровотечения; из острых гастродуоденальных язв; при эрозивногеморрагическом гастродуодените, синдроме Меллори-Вейсса; язвах Даллафуа применяются эндоскопические методы достижения устойчивого гемостаза. 101 Эндоскопические методы гемостаза дополняются консервативной гемостатической терапией. 4. При кровопотере средней степени тяжести из доброкачественных или злокачественных опухолей желудка используются эндоскопические методы местного гемостаза на фоне общей гемостатической терапии, восполнения кровопотери и интенсивного наблюдения. 5. Рецидив кровотечения при всех обстоятельствах служит показанием к проведению неотложного (по отношению к факту рецидива кровотечения) оперативного вмешательства с целью окончательного гемостаза. 6. При кровотечении легкой степени тяжести и устойчивом гемостазе независимо от этиологии кровотечения проводится наблюдение с контролем устойчивости гемостаза, мероприятия по профилактике рецидива кровотечения, обследование и по показаниям – операция в поздние сроки (позже 10 – 14 сут). 7. Больным с пищеводно-желудочным кровотечением, обусловленным синдромом портальной гипертензии, в условиях отделения интенсивной терапии выполняется комплекс местных гемостатических мероприятий. Устанавливается зонд Блекмора-Сенстаккена. Гемостатическая терапия начинается с внутривенного капельного введения (20 БД) питуитрина или вазопрессина в течение 15 минут с последующими инъекциями по 5 БД через 4-6 часов при суточной дозе до 30 ЕД. Одновременно с гемостатическими мероприятиями проводится терапия печеночной недостаточности. Неэффективность общих и местных гемостатических мероприятий определяет необходимость неотложного или срочного оперативного лечения. Абсолютным противопоказанием к операции служит развитие универсальной печеночной несостоятельности с исходом в кому. 5. АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Среди основных беременностью самопроизвольное нормально и причин родами прерывание расположенной выступают кровотечения, обусловленные (внематочная эктопическая беременность, беременности, плаценты), предлежание трофобластической и отслойка болезнью, 102 коагулопатией (гестоз, эмболия околоплодными водами), заболеваниями матки и шейки матки (эрозированный эктропион, эндометриоз, рак шейки матки, аденокарцинома). Симптомы. Наружное кровотечение: Кроме общих синдромов кровотечения наблюдаются задержка менструации, схваткообразные боли внизу живота, кровянистые выделения из влагалища различной интенсивности. Кровотечения из влагалища в конце срока беременности с нарушением жизнедеятельности плода, при травмах и опухолевых заболеваниях. Перитонеальные знаки внизу живота. Внутрибрюшное кровотечение: односторонние схваткообразные или постоянные боли внизу живота; внезапные интенсивные боли в нижней части живота; перитонеальные симптомы в нижних отделах живота различной степени выраженности; иррадиация болей в прямую кишку, промежность, поясницу; притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота; положительный симптом Куленкампфа (наличие признаков раздражения брюшины при отсутствии локального мышечного напряжения в нижних отделах живота); симптом «ваньки-встаньки» (в горизонтальном положении больной – положительный двусторонний «френикус-симптом», в вертикальном положении – головокружение, потеря сознания); снижение показателей гемоглобина, эритроцитов, гематокрита (при исследовании крови). Слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания, тошнота, однократная рефлекторная рвота, метеоризм, однократный жидкий стул. Первая и доврачебная помощь. Покой в положении лежа на спине. Холод на нижнюю половину живота. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. При кровопотере тяжелой степени внутривенно струйно 400-800 мл 0,9% раствора натрия хлорида (5% раствора глюкозы), 400 мл полиглюкина. Срочная эвакуация в госпиталь (ОМедБ) на санитарном транспорте, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера. 103 ОМедБ, госпиталь. Мероприятия предыдущего этапа. Тактика в отношении каждого из состояний избирательна. Объем дообследования: клинико-лабораторные и биохимические исследования, УЗИ, диагностическое выскабливание стенок полости матки, пункция заднего свода влагалища (производится при подозрении на внутрибрюшинное кровотечение, при нависании сводов влагалища), лапароскопия. При кровотечении из половых путей во время беременности показано: оценка общего состояния, гемодинамики и объема потерянной крови; выяснение вида предлежания (краевое, боковое, центральное), оценка состояния плода. Тактика ведения зависит от общего состояния беременной (роженицы), степени отслойки плаценты, состояния плода, срока беременности. Основной принцип – бережное и быстрое родоразрешение, предупреждение геморрагического шока и развития ДВС – синдрома. При отслойке плаценты во время беременности и в I периоде родов показано срочное оперативное родоразрешение (кесарево сечение) даже в случае гибели плода. При незначительном кровотечении (легкой степени отслойки плаценты) беременной и плода, недоношенной беременности возможно проведение консервативной терапии с тщательным контролем за степенью отслойки плаценты, состоянием плода (кардиотокография), системой гемостаза. При травмах - при острой массивной кровопотере показано внутривенное введение плазмозамещающих растворов с последующей гемотрансфузией; при разрывах стенок влагалища - хирургическая обработка с наложением швов (не позже 6 ч после травмы); при подозрении на проникающие ранения заднего свода влагалища - лапаротомия; при ранении смежных органов решение о тактике лечения следует принимать с соответствующими специалистами (уролог, хирург). При гиперплазии эндометрия и опухолях: при отсутствии противопоказаний (тяжелой экстрагенитальной патологии) предпочтительно оперативное лечение (абляция эндометрия, лапароскопическая адпексэктомия, 104 экстирпация матки с придатками). Гормональная терапия гиперпластических процессов эндометрия проводится при тяжелой соматической патологии. ТРАВМЫ 1. СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ Синдром длительного сдавления (синдром длительного раздавливания, краш-синдром, травматический эндотоксикоз, синдром позиционного сдавления) развивается при возобновлении кровообращения после освобождения участков тела от травматического воздействия тяжестей. Выраженность синдрома зависит от продолжительности ишемии и обширности повреждения тканей. Симптомы. После освобождения от сдавления характерны слабость, головокружение, боль и нарушение подвижности в конечности, снижение чувствительности и похолодание её. Затем нарастает деревянистый отек, синюшность кожи и развивается олигоанурия. Чрезвычайно важно раннее определение жизнеспособности (компенсированная, осложнения: острая конечности некомпенсированная дыхательная и по степени необратимая). недостаточность, острая ишемии Возможные почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, некроз и нагноение тканей. Клинически различают три периода течения синдрома длительного сдавления: ранний (1-3 сутки после травмы) с преобладанием явлений шока; промежуточный (4-20 сутки) с развитием эндотоксикоза и острой почечной недостаточности, поздний (до 2-3 месяцев). Первая помощь. Умеренно тугое бинтование конечности, обкладывание ее пузырями со льдом, транспортная иммобилизация. При продолжительности сдавления конечности более 6-10 часов – наложение жгута перед освобождением конечности из завала. Обильное щелочное питье. Согревание пострадавшего. Срочная доставка к врачу. Доврачебная помощь. Контроль транспортной иммобилизации и повязки. При разрушении конечности – наложение жгута. Эвакуация лежа. 105 Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Контроль качества оказанной помощи. Инфузионная терапия с применением кристаллоидов (до 800 мл), 200-400 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната, 10 мл 10 % раствора кальция хлорида. Наркотические анальгетики, новокаиновые проводниковые блокады. Оценка тяжести ишемии конечности: при компенсированной и некомпенсированной ишемии снять наложенный жгут. При разрушении конечности или признаках необратимой ишемии (мышечная контрактура) – наложить жгут выше места сдавления. Срочная эвакуация в госпиталь (ОМедБ) на санитарном транспорте, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача. ОМедБ, госпиталь. Катетеризация центральной вены, измерение ЦВД. При необратимой ишемии - ампутация конечности выше наложенного жгута. При некомпенсированной ишемии – широкая открытая фасциотомия (кожу не зашивают, рану рыхло тампонируют тампонами с водорастворимой мазью, например с левосином). Консервативная терапия: внутривенно 60 – 150 мг преднизолона или 125 – 250 мг гидрокортизона. На каждые 500 мл плазмозаменителей вводится 100 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната (до достижения pH мочи не ниже 6,5). Стимуляция диуреза введением салуретиков. Назначают антибиотики (противопоказаны нефротоксичные аминогликозиды и тетрациклины). Гепарин подкожно по 5000 ЕД 4 раза в сутки. При неэффективном лечении синдрома длительного сдавления с развитием острой почечной недостаточности (см. соответствующий раздел Инструкции) с анурией и гиперкалиемией - показан срочный гемодиализ. 2. СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА Сотрясение головного мозга – форма закрытой травмы головы, характеризующаяся обратимостью функциональных изменений головного мозга. Симптомы. Кратковременное нарушение сознания (до 30 мин), ретроградная и антероградная амнезия, головная боль, тошнота, рвота, бледность кожных покровов, тахикардия, непродолжительная артериальная гипертензия, 106 спонтанный нистагм, вялость зрачковых реакций, легкая сглаженность носогубной складки, нестойкая асимметрия глубоких и поверхностных рефлексов. При поясничном проколе – ликвор прозрачный, бесцветный, иногда ликворная гипертензия. На краниограммах костно-травматических изменений не выявляется. Первая помощь. Уложить пострадавшего. При рвоте – профилактика аспирации рвотных масс в дыхательные пути. Доврачебная помощь. Мероприятия те же. Внутримышечно 2 мл 50% раствора анальгина (2 мл 5% раствора кетопрофена). Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Покой. Освобождение дыхательных путей от рвотных масс. Немедленная эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера. При кровотечении из носа – положение на боку. ОМедБ, неврологическое госпиталь. отделение. Госпитализация в Эхоэнцефалоскопия, терапевтическое рентгенография или черепа. Люмбальная пункция по показаниям. Нейротропные препараты. 3. УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА Ушиб головного мозга характеризуется морфологическими изменениями вещества головного мозга. Симптомы. При ушибе легкой степени общемозговые и очаговые симптомы незначительны. Стволовых симптомов не бывает. Сознание утрачивается на несколько минут, реже – на 1 – 2 ч. Тахикардия, непродолжительная артериальная гипертензия. При ушибе средней тяжести – утрата сознания до нескольких часов. Иногда отмечается психомоторное возбуждение. Нарушение зрачковых реакций, глазодвигательные нарушения, снижение корнеальных рефлексов, асимметрия глубоких рефлексов, спонтанный нистагм. Брадикардия или тахикардия, умеренная артериальная гипертензия. При ушибах головного мозга тяжелой степени – длительная утрата сознания от нескольких часов до 3 – 4 недель (сопор или кома), выраженные стволовые 107 нарушения наряду с очаговыми полушарными симптомами: анизокория, снижение корнеальных рефлексов, угнетение реакции зрачков на свет, офтальмоплегия, нарушение дыхания по типу Чейна-Стокса, Биота, снижение артериального давления, тахикардия или брадикардия. Первая помощь. Уложить на носилки в положении на боку. При рвоте – профилактика аспирации рвотных масс в дыхательные пути. Доврачебная помощь. В дополнение к мероприятиям первой помощи внутримышечно 2 мл 50% раствора анальгина. При западании языка – фиксировать его, туалет полости рта. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. При нарушении дыхания – предупреждение аспирации рвотных масс, ИВЛ; при тахипноэ без нарушения ритма дыхания – внутримышечно 2 мл 1% раствора димедрола. При сердечной слабости, артериальной гипотензии – внутривенно 0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 0,5 – 1 мл 0,06% раствора коргликона в 20 мл 40% раствора глюкозы (медленно!). При возбуждении - седативные препараты. При пароксизмальной тахикардии - см. соответствующий раздел Инструкции. При явлениях отека головного мозга – внутривенно 40 мг фуросемида (лазикса), 60 – 120 мг преднизолона или 125 – 250 мг гидрокортизона. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, на носилках, в сопровождении врача или фельдшера. Эвакуации не подлежат больные, находящиеся в агональном состоянии, или с явлениями быстро нарастающего внутричерепного давления. ОМедБ, госпиталь. Мероприятия предыдущего этапа. Эхоэнцефалоскопия, рентгенография черепа. При выраженных менингеальных симптомах и отсутствии смещения срединных структур показана люмбальная пункция. Ликвор выводится до нормального ликворного давления (120 – 140 мм вод. ст.). При подозрении на сдавление мозга гематомой люмбальную пункцию не производить! При явлениях отека мозга – внутривенно 15 – 20% раствор маннитола из расчета 1 – 1,5 г/кг массы тела. При нарушении дыхания – интубация, ИВЛ. При 108 неэффективности консервативной терапии эвакуация в нейрохирургический стационар. 4. СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА Возникает в случае ушиба головного мозга и повышения внутричерепного давления (гематома, гидрома, сдавление отломками костей черепа). Симптомы. Клиника сдавления головного мозга складывается из общемозговых и очаговых неврологических симптомов. Иногда наблюдается светлый промежуток с относительно удовлетворительным состоянием, после которого наступают головная боль, тошнота, рвота, появляются брадикардия, анизокория, нарушается дыхание, прогрессируют неврологические симптомы, могут быть эпилептические судороги. Оказание медицинской помощи – см. «Ушиб головного мозга». При нарастании симптомов показано срочное оперативное вмешательство – трепанация черепа, устранение причины сдавления. 5. ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА Симптомы. Боли в месте повреждения позвоночника, парезы, параличи, расстройства чувствительности и функции тазовых органов с задержкой мочеиспускания и стула. Первая помощь. Уложить пострадавшего на щит в положении на спине. Доврачебная помощь. При болевом синдроме – внутримышечно 1 мл 1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе (следить за дыханием!). При нарушении дыхания – ИВЛ с помощью дыхательной трубки. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. При необходимости повторно обезболивающие средства. При задержке мочи катетеризация мочевого пузыря. Катетеризация периферической вены, инфузионная терапия. При низком АД (спинальный шок) внутримышечно 1 мл 0,1% раствора мезатона, 300-360 мг преднизолона. При нарушении дыхания – ИВЛ. 109 Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, на щите, в сопровождении врача. Контроль АД! ОМедБ, госпиталь. Рентгенография позвоночника, поясничный прокол с ликвородинамическими пробами и позитивной миелографией, магнитнорезонансная томография позвоночника и спинного мозга (при технической возможности). Хирургическое вмешательство проводится по показаниям в ранние сроки, до развития пролежней и осложнений со стороны внутренних органов в условиях специализированного нейрохирургического отделения. Противопоказаниями к хирургическому вмешательству являются: - шок, - сопутствующие повреждения полых и паренхиматозных органов (до остановки внутреннего кровотечения и восстановления целостности внутренних органов), - клиническая картина повреждения продолговатого мозга с грубыми расстройствами функции жизненно важных органов, возникшими в момент травмы. 6. ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА СЕРДЦА Закрытая травма сердца возникает при ударе в грудную стенку в область сердца или в левую, реже в правую, половину грудной клетки. Различают сотрясение сердца, ушиб сердца, травматический инфаркт миокарда, повреждение внутренних структур сердца, разрыв сердца. Симптомы. Клинические проявления закрытой травмы сердца зависят от вида повреждения и характера травмы. Наиболее частой жалобой является боль в груди. Чаще всего боль локализуется в области ушиба, иногда за грудиной, может иррадиировать в спину, в обе руки, в область нижней челюсти. Могут быть сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца, одышка, общая слабость. Границы сердца чаще не изменены, но может наблюдаться расширение границ сердца. При аускультации определяется глухость тонов, маятникообразный ритм или ритм галопа. Артериальное давление нормальное или умеренно снижено. На электрокардиограмме регистрируются желудочковые 110 экстрасистолы, пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, преходящие нарушения атриовентрикулярной проводимости, разнообразные изменения зубца Т, комплекса QRS, подъём сегмента ST выше изолинии, появление патологического зубца Q. Первая помощь. Покой, срочная эвакуация лежа. Доврачебная помощь. Внутримышечно 2 мл 50% раствора анальгина (2 мл 5% раствора кетопрофена), 1 мл 1 % раствора димедрола. Ингаляция увлажненного кислорода. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. ЭКГ – контроль при подозрении на ушиб сердца. При сохранении болевого синдрома – внутримышечно 1 мл 1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе, 1 мл 1% раствора димедрола. При гипотензии (АД ниже 90/60 мм рт. ст.) – внутривенно капельно 1 мл 0,1% раствора адреналина (1 мл 0,2% раствора норадреналина) в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида под контролем АД. Ингаляция кислорода. При развитии кардиогенного шока, нарушений сердечного ритма см. соответствующие разделы Инструкции. Срочная эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, лежа на носилках (при выраженной одышке – с приподнятым головным концом, ингаляции увлажненного кислорода), в сопровождении врача. ОМедБ, госпиталь. При необходимости – повторение мероприятий предыдущего этапа. При тяжелой сердечной недостаточности срочное помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии) для интенсивного лечения с применением кардиотропных, сосудоактивных препаратов. Ограничение внутривенной инфузионной терапии. 7. ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА Возникает в результате непосредственного удара по брюшной стенке, сдавления брюшной полости, падения с высоты. Симптомы. Боли в области ушиба или в брюшной полости, признаки острой кровопотери, перитонита. 111 Первая помощь. Покой. Положение: лежа на спине. Холод на живот. Срочная эвакуация лежа. Доврачебная помощь. Холод на живот. Внутривенное введение 400 мл 0,9% раствора NaCl в ходе срочной эвакуации лежа на носилках. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Холод на живот. При массивном кровотечении и артериальной гипотонии - внутривенно 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 400 мл полиглюкина или другого коллоидного препарата (что не должно задерживать эвакуацию). Экстренная эвакуация санитарным транспортом в положении лежа на носилках в сопровождении врача, при необходимости - с продолжением инфузионной терапии. ОМедБ, госпиталь. Диагностические мероприятия: определить величину кровопотери, рентгенография груди, УЗИ живота, лапароцентез2. Осмотр завершить пальцевым ректальным исследованием. В случае установления диагноза повреждения органов живота показана неотложная лапаротомия под общей анестезией из срединного доступа, остановка кровотечения, устранение обнаруженных повреждений. В ходе операции осуществляется забор и реинфузия излившейся крови (при отсутствии противопоказаний). Операция по поводу повреждения органов живота заканчивается тщательной санацией и дренированием брюшной полости. В послеоперационном периоде проводят мероприятия по лечению перитонита, профилактике гнойных осложнений. 8. ПЕРЕЛОМЫ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ Симптомы. Деформация контуров конечности, патологическая подвижность и крепитация костных отломков, укорочение длины конечности. Локальная болезненность, припухлость, кровоизлияния, боль при осевой нагрузке и нарушение функции конечности. При переломах метаэпифизов кости при неубедительных данных лапароцентеза с применением «шарящего катетера» - осуществить лаваж брюшной полости 800 мл 0,9% натрия хлорида с подсчетом форменных элементов крови в 1 мл, определить уровень амилазы. В норме содержание эритроцитов в лаважной жидкости - не более 100.000 в мл; лейкоцитов и амилазы быть не должно. 2 112 – припухлость и сглаженность контуров смежного сустава. При открытом переломе – выстояние в рану костных отломков. При одновременном повреждении сосудов – бледность или цианоз, гипотермия дистального отдела конечности, отсутствие пульса на периферических артериях; при повреждении нервов - двигательные и чувствительные расстройства по периферическому типу. Первая Транспортная помощь. Временная иммобилизация остановка поврежденной наружного конечности кровотечения. подручными средствами. При наличии раны – асептическая повязка с использованием пакета перевязочного индивидуального. Доврачебная помощь. Проверка и исправление транспортной иммобилизации и повязки на ране. Подкожно 1 мл 1% раствора морфина или его аналогов в эквивалентной дозе. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. При наложенном жгуте – контроль жгута. Инфузионная терапия по показаниям. Новокаиновая блокада места закрытого перелома раствором новокаина 1 % - 30 мл или проводниковая блокада 1% раствором новокаина 20 - 40 мл (из расчета не более 0,6 г сухого вещества). Транспортная иммобилизация табельными шинами. При открытых переломах внутримышечно вводятся антибиотики, подкожно 0,5 мл столбнячного анатоксина. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера. ОМедБ, госпиталь. При открытых переломах – первичная хирургическая обработка ран, при необходимости - фасциотомия, при обширном загрязнении кости - внутрикостное промывание по Сызганову – Ткаченко, внеочаговый остеосинтез. При закрытых переломах – репозиция и гипсовая иммобилизация, остеосинтез по отсроченным показаниям. При повреждении магистрального сосуда – временное протезирование или окончательная остановка кровотечения перевязкой сосуда или наложением сосудистого шва. Инфузионно- трансфузионная терапия для восполнения кровопотери, при множественных 113 переломах - профилактика жировой эмболии. Повреждения периферических нервов, как правило, подлежат восстановлению по отсроченным показаниям или в плановом порядке. 9. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК Развивается как тяжелая форма общей реакции организма на тяжелое механическое повреждение. Его развитию способствуют острая кровопотеря, недостаточность насосной функции сердца, переохлаждение, переутомление, неполноценное питание, дополнительная травматизация при оказании помощи, эвакуации и др. Симптомы. Бледность кожных покровов, заторможенность, снижение рефлексов, мышечная дрожь. АД ниже 100/60, пульс 90 – 100 уд./мин. В более тяжелых случаях сознание резко заторможено или утрачено. Резкая бледность покровов с серо-синим оттенком, крайне вялая реакция на окружающее, поверхностное дыхание – до 30 и более в минуту, пульс 100 – 130 уд/мин, слабого наполнения, иногда нитевидный, аритмичный. Может наблюдаться брадикардия. АД резко снижено, в тяжелых случаях диастолическое давление не определяется. Таблица 1 Классификация травматического шока по тяжести Степень тяжести шока I степень Клинические критерии Повреждение тяжелое, чаще изолированное. Общее состояние средней тяжести или тяжелое. Умеренная заторможенность, бледность. ЧСС = 90-100 в 1 минуту, систолическое АД не ниже 90 мм рт. ст. Кровопотеря до 1000 мл (20% ОЦК) II степень Повреждение обширное, нередко множественное или сочетанное. Общее состояние тяжелое. Сознание сохранено. Выраженная заторможенность, бледность. ЧСС 100-120 в 1 минуту, систолическое АД 90-75 мм рт. ст. Кровопотеря до 1500 мл (30% ОЦК) Прогноз При своевременном оказании помощи благоприятный Сомнительный 114 Повреждения обширные, множественные или Серьезный или сочетанные, нередко, с повреждением неблагоприятный жизненно важных органов. Состояние крайне тяжелое. Оглушение или сопор. Резкая бледность, адинамия, гипорефлексия. ЧСС 120-160 в 1 минуту, слабого наполнения, систолическое АД 70 – 50 мм рт. ст. Возможна анурия. Кровопотеря 1500-2000 мл (30-40% ОЦК) III степень Первая помощь. При кровотечении – мероприятия по его остановке (прижатие сосуда, давящая повязка, жгут). Асептическая повязка на рану. При переломах длинных трубчатых костей – транспортная иммобилизация конечности подручными средствами. Доврачебная помощь. Проверить и исправить неправильно наложенные жгуты и повязки. Внутримышечно ввести обезболивающие средства (1 мл 1% раствора морфина или его аналоги в эквивалентной дозе). При переломах костей – транспортная иммобилизация лестничными шинами. Внутривенное введение 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида в ходе срочной эвакуации лежа на носилках. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Контроль ранее наложенного жгута. На видимый кровоточащий сосуд в ране наложить кровоостанавливающий зажим или прошить сосуд в ране. Новокаиновые проводниковые блокады, а также блокада мест переломов, паравертебральная блокада при травме обезболивающих груди средств. с При переломом тяжелой ребер. Повторное кровопотере - введение введение кровезаменителей (0,9% раствор натрия хлорида, полиглюкин), преднизолона (50-100 мг). Ингаляция увлажненного кислорода. Срочная эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом в положении лежа на носилках в сопровождении врача. ОМедБ, госпиталь. Определение точного диагноза повреждений, основных факторов развития шока. Одновременно проводятся мероприятия, направленные на протезирование функций жизненно важных органов и 115 устранение жизнеугрожающих последствий травмы. Осуществляется окончательная остановка кровотечения, устранение асфиксии, повреждения сердца или других жизненно важных органов. При повреждении внутренних органов и продолжающемся внутреннем кровотечении оперативное вмешательство проводится параллельно с противошоковыми мероприятиями. Гемодинамические нарушения не могут быть причиной отказа от операции или ее задержки при условии интенсивного проведения других методов борьбы с шоком. Мероприятия предоперационной интенсивной подготовки, терапии проводятся анестезиологического в качестве обеспечения самой операции и продолжаются в послеоперационном периоде. Содержанием интенсивной терапии является восстановление функции дыхания, системы кровообращения и центральной нервной системы. 10. ОЖОГОВЫЙ ШОК Развивается при обширных поверхностных (более 20% поверхности тела) и глубоких (более 10%) ожогах. При сочетании с термическими или термохимическими поражениями дыхательных путей может возникать даже при необширном ожоге кожи. Симптомы. Общие признаки шока: тошнота, озноб, рвота, тахикардия, гипотония, моча темного цвета с запахом гари. При поражении дыхательных путей - одышка, осиплость голоса, кашель, отек и покраснение слизистой оболочки рта и глотки, отложение копоти на слизистой ротоглотки, в носовых ходах. Первая помощь. Асептические повязки на ожоговые поверхности. Согревание пострадавшего, теплый чай, энтеральное дробное (порциями по 100150 мл) введение щелочно-солевого раствора (1 чайная ложка соды и 2 ложки соли на 1 л воды) и 5% раствора глюкозы в объеме 2-3 л в сутки. Доврачебная помощь. В дополнение к мероприятиям первой помощи внутримышечно 1 мл 1% раствора морфина или его аналоги в эквивалентной дозе. 116 Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. В дополнение к мероприятиям доврачебной помощи: антигистаминные средства (2 мл 1% раствора димедрола), седативные средства (2 мл 0,5% раствора сибазона). Внутривенно 400 мл физиологического раствора, 400 мл 5% раствора глюкозы, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Ингаляция кислорода. При явлениях отека легких – ингаляция кислорода, пропущенного через спирт. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача. ОМедБ, госпиталь. Максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Внутривенное введение ненаркотических анальгетиков (2-4 мл 50% раствора анальгина), антигистаминных (1-2 мл 1% раствора димедрола и т.п.) и седативных препаратов (2-4 мл 0,5% раствора сибазона, 50-100 мг/1 кг массы тела натрия оксибутирата, 0,5 мг/1 кг массы тела дроперидола), гепаринотерапия (внутривенно 20 тыс. ЕД в сутки), средств, улучшающих микроциркуляцию (510 мл пентоксифиллина), калийсодержащих растворов. Интенсивная инфузионная терапия в объеме: 3-4 мл х массы тела х % ожога за первые сутки после травмы. В первые 8 часов - растворами глюкозы с инсулином и электролитами в объеме 50% от рассчитанного объема. Препараты крови (плазма, протеин, альбумин) включить в терапию после 8 часов с момента травмы в необходимом количестве для поддержания уровня белка в крови не менее 50 г/л. При выраженном метаболическом ацидозе (рН<7,25) - внутривенно 100-150 мл 4-5% раствора натрия бикарбоната. При снижении АД - преднизолон (100-200 мг), коллоидные плазмозаменители в объеме 400-800 мл (реополиглюкин, реоглюман, полиглюкин и т.п.), сердечные гликозиды. При олиго- и анурии (при устраненном дефиците ОЦК) внутривенно 20-40 мг фуросемида, тиосульфат натрия (30-50 мл 30% раствора), эуфиллин (5-10 мл 2,4% раствора). При признаках левожелудочковой недостаточности см. соответствующий раздел Инструкции. Контроль за ЧСС, АД, ЦВД, диурезом, гематокритом, показателями КОС. Критерием адекватности и эффективности 117 противошоковой терапии служат: улучшение общего состояния, стабилизация гемодинамики (ЧСС не более 120 уд в 1 мин, нормализация АД, ЦВД), восстановление диуреза не менее 50 мл/ч, уменьшение жажды, прекращение тошноты и рвоты, повышение температуры тела до субфебрильного уровня, нормализация КОС, устранение гемоконцентрации. 11. ЭЛЕКТРОТРАВМА Симптомы. Клиника обусловлена преимущественным поражением сердца, головного и спинного мозга, паренхиматозных органов, ожогами. Судорожные сокращения отдельных мышечных групп, нередко переходящие в генерализованные судороги, угнетение сознания различной степени. Нарушения дыхания и кровообращения вплоть до развития терминального состояния. Поражения кожи в местах входа и выхода тока различной формы и размеров – от точечных меток тока до полного обугливания целой конечности. Первая помощь. Немедленно освободить пострадавшего от действия электрического тока: выключить рубильник, вывинтить предохранитель, перерубить провода топором (лопатой) с деревянной ручкой, оттащить пострадавшего за сухую одежду, предварительно обезопасив себя (стать на сухую доску или резину). При остановке сердца и дыхания - непрямой массаж сердца, ИВЛ методом «изо рта в рот». Доврачебная помощь. В дополнение к мероприятиям первой медицинской помощи – при брадикардии - 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина внутримышечно. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. При сохраненном дыхании и кровообращении помощь оказывать как при коллапсе, острой сердечной недостаточности. В дополнение к мероприятиям доврачебной помощи: антигистаминные средства (2 мл 1% раствора димедрола), седативные средства (2-4 мл 0,5% раствора сибазона). Внутривенно 400 мл физиологического раствора (ацесоль, дисоль, трисоль и т.п.), 400 мл 5% раствора глюкозы или полиглюкина. Ингаляция кислорода. При остановке дыхания (характерно для поражения постоянным током высокого напряжения) - 118 проведение ИВЛ. При развитии клинической смерти - см. соответствующий раздел Инструкции. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) на санитарном транспорте, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера. ОМедБ, госпиталь. Мероприятия предыдущего этапа. При критическом состоянии - максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Интенсивная терапия в зависимости от проявлений электротравмы и выраженности функциональных нарушений. 12. ПЕРЕГРЕВАНИЕ (ТЕПЛОВОЙ, СОЛНЕЧНЫЙ УДАР) Тепловой удар возникает при длительном воздействии на организм высокой температуры окружающей среды, особенно в сочетании с большой влажностью. Его развитию способствуют нарушения теплоотдачи, питьевого режима, острые и хронические инфекции (особенно кишечные) и т. д. Особенно часто развивается у лиц, не адаптированных к условиям жаркого климата, при выполнении ими значительных физических нагрузок. Причиной солнечного удара является длительное, интенсивное воздействие на голову прямых солнечных лучей. Симптомы. Головная боль, головокружение, жажда, шум в ушах, тошнота, рвота. В тяжелых случаях - психомоторное возбуждение, кома, судороги, расширение зрачков, сухость и гиперемия кожи, тахипноэ до 40 дыханий в минуту, тахикардия, снижение АД. Температура тела 40-42 °С. Первая помощь. Удалить больного из зоны перегревания, снять стесняющую одежду, холод на голову, шею, паховые области. Доврачебная помощь. Ингаляция увлажненного кислорода, внутримышечно 2-4 мл 50% раствора анальгина и 1-2 мл 1% раствора димедрола. При сохранении гипертермии продолжить мероприятия первой помощи. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Общая и локальная гипотермия с помощью обертывания простынями, смоченными холодной водой, 119 на голову пузырь со льдом, обеспечить доступ свежего воздуха, обдувание вентилятором. При снижении АД - внутримышечно 0,5-1 мл 1% раствора мезатона. При психомоторном возбуждении – внутривенно 2-4 мл 0,5% раствора сибазона. При задержке эвакуации – внутривенное введение охлажденных растворов: 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 400 мл 5% раствора глюкозы, 400 мл реополиглюкина. Ингаляция кислорода. В случае развития сердечной недостаточности, судорожного синдрома, отека мозга см. соответствующие разделы Инструкции. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в сопровождении врача, в положении лежа на носилках. В пути следования не допускать повторного перегревания пострадавшего, при необходимости продолжать мероприятия локальной гипотермии, ингаляции кислорода. ОМедБ, госпиталь. Мероприятия предыдущего этапа. В тяжелых случаях - продолжение внутривенного введения охлажденных растворов (физиологический, полиионный раствор, растворы глюкозы с инсулином, реополиглюкин, раствор гидрокарбоната натрия) под контролем пульса, АД, ЦВД, почасового диуреза, кислотно-основного состояния. Для профилактики и купирования ДВС-синдрома - внутривенно 0,5-1,5 л свежезамороженной плазмы, 15-20 тыс. ЕД гепарина, 50-100 тыс. ЕД гордокса или контрикала (трасилола) в 400 мл 0,9% раствора NaCl или 5% раствора глюкозы, 5 мл 2% раствора пентоксифиллина в 200 – 400 мл 0,9% раствора NaCl. 13. ОБЩЕЕ ОХЛАЖДЕНИЕ Симптомы. I степень (адинамическая стадия) - адинамия, озноб, скандированная речь. Ректальная температура 35 – 33 °С. II степень (ступорозная стадия) - угнетение сознания, бледная, холодная кожа. Пульс 30 – 50 уд./мин, слабого наполнения, АД 80-90/40-50 мм рт. ст. Дыхание 10-12 в минуту, поверхностное. Ректальная температура 32 – 29 °С. III степень (судорожная стадия) - кома, зрачки сужены, энофтальм, гипертонус сгибателей, судороги (поза «съежившегося человека»), непроизвольное мочеиспускание. Пульс до 30 уд./мин, АД может не 120 определяться. Дыхание редкое, поверхностное, периодическое. Ректальная температура ниже 29 °С. При ректальной температуре ниже 25 °С оживление маловероятно. Первая помощь. Перенести пострадавшего в теплое помещение, укрыть одеждой, дать горячее питье (чай, кофе). Общий массаж тела. Доврачебная помощь. Согревание в ванной или от любого источника тепла. Температуру в ванной за 15-20 мин следует повысить с 30 до 40 °С. Массаж. При наличии сознания - внутрь горячий чай, кофе. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. В дополнение к мероприятиям доврачебной помощи – внутривенно 400 мл 0,5% раствора глюкозы. Сердечные и дыхательные аналептики не вводить! Эвакуация санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера. ОМедБ, госпиталь. Мероприятия предыдущих этапов. При общем охлаждении II и III степени максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Внутривенно (капельно) 400 мл теплого 5% раствора глюкозы, 90-180 мг преднизолона в сутки, 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты (до 3-х раз в сутки). Согревание пострадавшего в ванной. Согревание проводится в течение 0,5 – 1,5 ч до достижения ректальной температуры до 35 °С. После согревания внутривенное введение 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 400 мл реополиглюкина, 100-150 мл 4 – 5% раствора натрия бикарбоната. После ликвидации признаков гиповолемии. Раннее назначение антибиотиков. 14. ОТМОРОЖЕНИЕ Симптомы. В дореактивном периоде (период тканевой гипотермии) онемение конечностей, кожа пораженной области бледная и синюшная, холодная, снижение или отсутствие всех видов чувствительности, возможно выраженное окоченение или оледенение конечностей. Диагностика степени отморожения в дореактивном периоде невозможна. В реактивном периоде (после согревания) - боль, зуд, покалывание, парестезии, отек, гиперемия или кожи (I 121 степень), появление пузырей с серозным (II степень) или геморрагическим (III – IV степень) содержимым. IV степень отморожения может проявляться выраженным цианозом кожи без образования пузырей, при отсутствии болевой и температурной чувствительности, отсутствии кровотечения из мест уколов. Первая помощь. Ватно-марлевая повязка на обмороженные участки стоп, кистей и т. п. Укутывание обмороженных участков подручными средствами. Горячее питье. Доврачебная помощь. В дореактивном периоде - согревание пораженной конечности в теплой воде (с 30 до 40 °С) с легким массажем. Наложение асептической теплоизолирующей повязки. Теплое питье. Обезболивающие и антигистаминные средства (внутривенно 4 мл 50% раствора анальгина, 2 мл 1% раствора димедрола). Внутривенно 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. В реактивном периоде – сухие ватно-марлевые повязки. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. В дополнение к мероприятиям доврачебной помощи внутривенно: 400 мл теплого 0,9% раствора натрия хлорида, 10 тыс. ЕД гепарина, 2 мл 1% раствора никотиновой кислоты, спазмолитические средства (4 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида или Ношпы), 400 мл реополиглюкина. Проводниковые и футлярные новокаиновые блокады конечностей. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарных транспортом на носилках в сопровождении фельдшера. ОМедБ, госпиталь. При необходимости - мероприятия предыдущего этапа. Помещение в хирургическое отделение для выполнения специальных мероприятий: в артерии пораженных конечностей ввести 15 тыс. ЕД гепарина, 5 мл пентоксифиллина, 1 мл 1% раствора никотиновой кислоты, спазмолитические средства (4 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида или Но-шпы), 10 мл 0,5% раствора новокаина, 1-2 мл 1% раствора никотиновой кислоты. Футлярные и проводниковые новокаиновые блокады. После согревания в первые 24 ч реактивного периода - асептическая утепляющая повязка, внутриартериальные инъекции сосудорасширяющих препаратов. В течение первых 4-5 суток - 122 внутривенная инфузионная терапия (с учетом вводимого в артерии): 5-10% раствор глюкозы с инсулином (400-800 мл/сутки), гепарин (40 – 60 тыс. ЕД/сутки), пентоксифиллин (10 мл/сутки на физиологическом растворе), 1% раствор никотиновой кислоты (2 мл/сутки), 2% раствор аскорбиновой кислоты (30 мл/сутки), реополиглюкин (400 мл в сутки, глюкоза), 0,9% раствор натрия хлорида, антибиотики. При тяжелом общем состоянии – помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии) с проведением на первом этапе синдромальной интенсивной терапии. 15. УТОПЛЕНИЕ Различают «истинное», «асфиктическое» и «синкопальное» утопление. «Истинное» утопление – это попадание больших объемов воды в дыхательные пути. «Асфиктическое» или «ложное» утопление характеризуется ларингоспазмом вследствие попадания жидкости. «Синкопальное» утопление развивается в результате рефлекторной остановки сердца и дыхания. Симптомы. При «истинном» утоплении в пресной воде развивается гемолиз. Утопление в морской воде приводит к гемоконцентрации и гиперосмолярному синдрому. Фибрилляция желудочков сердца при этом не возникает. Для «истинного» утопления характерна фиолетово-синюшная окраска кожи. При «асфиктическом» утоплении цианоз кожи менее выражен, снижается АД, развивается брадикардия, затем асистолия. Для «синкопального» утопления характерна резкая бледность кожи. Продолжительность умирания при утоплении колеблется в широких пределах. При «синкопальном» утоплении в ледяной воде она может достигать 30 минут и более, поэтому реанимационные мероприятия необходимо проводить настойчиво и длительно. Первая помощь. Предварительно пальцем, обернутым тканью, очистить ротовую полость и глотку от инородних тел, слизи. Удалить пену и жидкость из нижних отделов дыхательных путей и желудка, для чего пострадавшего с опущенной головой быстро укладывают вниз животом на колено спасателя (не более чем на 20-30 с) и производят 2-3 удара между лопатками, удаляя жидкость 123 и пену из дыхательных путей. При развитии терминального состояния – искусственное дыхание методом «изо рта в рот» и непрямой массаж сердца. Доврачебная помощь. Снять стесняющую одежду с пострадавшего, приступить к его согреванию. Ингаляция кислорода. При развитии терминального состояния – ИВЛ, непрямой массаж сердца (см. «Терминальные состояния»). Для предупреждения аспирации толстым зондом эвакуировать содержимое желудка. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Продолжение реанимационных мероприятий. Согревание пострадавшего. При дыхательной недостаточности ингаляция кислорода, ИВЛ. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача фельдшера. ОМедБ, госпиталь. Мероприятия предыдущих этапов. Максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии) с применением синдромальной терапии. ТЕРМИНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ Терминальным называют состояние, при котором прогрессирующие функциональные и метаболические нарушения создают угрозу жизни больного. В зависимости от характера и глубины расстройств жизнедеятельности организма различают три стадии терминального состояния: 1) преагония; 2) агония; 3) клиническая смерть. При своевременном оказании адекватной помощи стадия клинической смерти может быть обратимой, т.е. возможно оживление больного. Преагония – этап умирания, в ходе которого постепенно нарушаются функции мозговых структур, наблюдается прогрессирующее угнетение сознания. Преобладают расстройства гемодинамики и дыхания; бледность и синюшность кожи, слизистых оболочек; пульс частый, слабого наполнения; артериальная гипотензия (систолическое давление ниже 60 мм рт. ст.); нарушение дыхания (тахипноэ, брадипноэ, патологические ритмы – Чейна-Стокса, Куссмауля и др.). 124 Преагональная стадия в зависимости от причины терминального состояния может продолжаться от нескольких минут до многих часов и даже суток. Агония: утрата сознания, исчезает болевая чувствительность, угасает зрачковый рефлекс, возможны судороги, децеребрационная ригидность мышц; характерный признак – терминальное (агональное) дыхание с редкими, короткими, глубокими судорожными дыхательными движениями, иногда с участием скелетной мускулатуры; угасание сердечной деятельности. Клиническая смерть – это состояние, переживаемое организмом человека после прекращения функции ЦНС, дыхания и кровообращения, в течение которого в наиболее чувствительных к гипоксии тканях еще не наступили необратимые изменения. кровопотеря, асфиксия, При остром, поражение внезапном электрическим умирании током, (массивная рефлекторная остановка сердца и др.) организм может сразу из состояния функционального благополучия, минуя преагонию и агонию, впасть в состояние клинической смерти. При клинической смерти реанимационные мероприятия носят стандартный характер независимо от причины умирания. Признаки: потеря сознания, судороги; остановка дыхания или появление агонального дыхания – судорожного, с большой амплитудой дыхательных движений, с коротким максимальным вдохом, быстрым и полным выдохом, с частотой 2-6 в минуту; расширение зрачков; отсутствие сердечных тонов; отсутствие пульса на магистральных артериях, изменение окраски кожных покровов, ЭКГ-данные. При развитии клинической смерти возможны два варианта: а) вначале останавливается кровообращение (сердце), а затем угасает дыхание; б) первоначально прекращается дыхание и по мере нарастания гипоксии происходит остановка сердца. И в том, и в другом случае чаще всего возникает фибрилляция желудочков, когда отдельные волокна миокарда сокращаются хаотически, некоординированно, не обеспечивая сердечного выброса. Реже имеет место истинная остановка сердца - асистолия. В некоторых случаях может быть гипосистолия (электромеханическая диссоциация или электромеханическая активность миокарда без пульса), когда сокращения миокарда координированы, 125 но очень слабы. Во всех указанных выше случаях конечный результат один - не обеспечивается поступательное движение крови в сосудах, т.е. происходит остановка кровообращения. Первая помощь. Устранить причины, способствующие развитию терминального состояния. Уложить больного (пострадавшего) на твердую поверхность в горизонтальное положение с приподнятыми ногами. Обеспечить проходимость дыхательных путей (удалить из полости рта слизь, рвотные массы, кровь, зубные протезы, возможные инородные тела, запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть вперед). При развитии клинической смерти приступить к сердечно-легочной реанимации: начать непрямой массаж сердца в ритме 60 – 70 толчков в минуту и одновременно к ИВЛ методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос» (15 вдуваний в минуту). Если помощь оказывает один человек, то следует делать два вдувания подряд, затем 15 надавливаний на грудину. Если реанимацию проводят двое, то после одного вдувания делают 5 надавливаний. Доврачебная помощь. Оценить адекватность устранения причины, приведшей к развитию терминального состояния (устранение асфиксии, контроль жгута и т.п.). Продолжить сердечно-легочную реанимацию в объеме первичного дыхательных реанимационного путей, комплекса искусственная (восстановление вентиляция легких, проходимости поддержание кровообращения посредством массажа сердца). Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Выбор неотложных мер определяется причиной развития терминального состояния (электротравма, кровопотеря, инфаркт и т.п.) и его стадией. При остановке сердца используют расширенный реанимационный комплекс (наряду с мерами первичного реанимационного комплекса предусматривает использование фармакологических средств, точную диагностику вида остановки сердца с помощью ЭКГ, электроимпульсную терапию). При фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса: 126 1) как можно раньше произвести дефибрилляцию до 3 раз с возрастающей энергией разряда (200-300-360 Дж); дефибрилляцию выполнять на выдохе с минимальным между разрядами временным промежутком, необходимым для контроля эффективности (не забывая при этом об ИВЛ и массаже сердца); 2) оценить ритм сердечной деятельности после первых трех дефибрилляций; возможны следующие варианты: а) синусовый ритм с восстановлением спонтанного кровообращения, б) устойчивая (рецидивирующая) фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия; в) электрическая активность без пульса; г) асистолия; 3) при устойчивой (рецидивирующей) фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии необходимо: − - продолжать сердечно-легочную реанимацию; − - вводить внутривенно болюсно адреналин по 1 мг каждые 3-5 мин; − - производить дефибрилляцию 360 Дж (6000 В) через 30-60 с после введения адреналина, действуя по схеме: лекарство-дефибрилляция-лекарство – дефибрилляция; − - при неэффективности проводимой терапии применить лидокаин (по 1,5 мг/кг внутривенно струйно через 3-5 мин до общей дозы 3 мг/кг, а при восстановлении гемодинамически эффективного ритма после первого введения - внутривенно капельно со скоростью 2 мг/мин); − - если введение лидокаина неэффективно, применить магния сульфат в дозе 1-2 мг внутривенно в течение 1-2 мин (при отсутствии эффекта повторить введение через 5-10 мин); − - при неэффективности лидокаина и магния сульфата следует применить новокаинамид - внутривенно 30 мг/мин до общей дозы 17 мг/кг; − - при показаниях (гиперкалиемия, гипокальциемия, передозировка антагонистов кальция) ввести внутривенно кальция хлорид в дозе 2-4 мг/кг; 4) при электрической активности сердца без пульса, при асистолии: 127 − - адреналин внутривенно болюсно по 1 мг через 3-5 мин до наступления эффекта или появления фибрилляции (затем продолжать по предыдущей схеме); − - введение адреналина чередовать с ведением атропина (внутривенно болюсно по 1 мг через 3-5 мин до наступления эффекта или до общей дозы 0,04 мг/кг); − - важно установить причину электрической активности сердца без пульса и правильно выбрать этиопатогенетическую терапию: гиповолемия - инфузионная терапия, гипоксия - ее устранение, напряженный пневмоторакс декомпрессия, массивная тромбэмболия легочной артерии - тромболизис, хирургическое лечение, гиперкалиемия - кальция хлорид, 10% раствор глюкозы с инсулином, ацидоз - натрия гидрокарбонат, обширный инфаркт миокарда - применение коронаролитических средств. Реанимация прекращается при отсутствии положительной динамики в состоянии больного и развитии признаков биологической смерти (устанавливает врач). В сомнительных случаях можно ориентироваться на 30-минутный период безуспешной реанимации. После восстановления удовлетворительного самостоятельного дыхания и кровообращения как при наличии, так и при отсутствии сознания больного срочно транспортируют в ОМедБ (госпиталь) в стабилизированном боковом положении в сопровождении врача. ОМедБ, госпиталь. Проводятся мероприятия первичного и расширенного реанимационных комплексов. Дополнительно при остановке кровообращения свыше 10 мин вводят раствор натрия гидрокарбоната в дозе 1 ммоль/кг (2 мл/кг 4,2% раствора). В случае неэффективности реанимационных мер введение гидрокарбоната натрия повторяют через каждые 10 мин в половинной дозе от первоначальной. По возможности пострадавшего (больного) максимально быстро помещают в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии) с продолжением реанимационных мероприятий в процессе транспортировки. При электрической активности сердца без пульса, 128 при асистолии оценить необходимость применения кардиостимуляции (при очевидной рефрактерности к атропину и адреналину). При восстановлении сердечной деятельности проводят мероприятия по длительному поддержанию жизни. Стратегической задачей при этом является восстановление функций ЦНС, а также лечение расстройств со стороны других органов и систем. Эта задача решается путем проведения интенсивной терапии, содержание которой зависит от характера заболевания или травмы, приведших к развитию терминального состояния, особенностей течения постреанимационного периода, возникших осложнений. 129 МЕРОПРИЯТИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ Ядами являются вещества, попавшие в организм в количестве, способном вызвать нарушение жизненно важных функций и создать опасность для жизни. По скорости развития и характеру течения различают острые, подострые и хронические отравления. Острым называется отравление, которое возникает через несколько минут или часов после поступления яда в организм. Общие мероприятия неотложной помощи при острых отравлениях включают: – прекращение дальнейшего поступления в организм и удаление невсосавшегося яда; – ускоренное выведение из организма всосавшегося яда; – применение специфических противоядий (антидотов); – патогенетическая и симптоматическая терапия (восстановление и поддержание жизненно важных функций организма, гомеостаза, устранение отдельных симптомов и синдромов интоксикации). А. МЕРОПРИЯТИЯ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА ПРЕКРАЩЕНИЕ ДАЛЬНЕЙШЕГО ПОСТУПЛЕНИЯ В ОРГАНИЗМ И УДАЛЕНИЕ НЕВСОСАВШЕГОСЯ ЯДА: а) при ингаляционных отравлениях – надевание противогаза, эвакуация из зараженной зоны, при необходимости полоскание полости ротоглотки и промывание глаз водой, санитарная обработка, б) при попадании яда на кожу – механическое удаление, обработка специальными дегазирующими растворами или обмывание проточной водой с мылом, при необходимости с последующей полной санитарной обработкой; в) при подкожном или внутримышечном введении токсических доз лекарственных или ядовитых веществ – иммобилизация, местно холод на 6 – 8 ч, введение в место инъекции 5 мл 0,5 % раствора новокаина с 0,3 – 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина; 130 г) при попадании яда в глаза – немедленное их промывание проточной водой (10 – 15 мин); д) при поступлении яда внутрь (пероральное отравление) – промывание желудка, назначением солевого слабительного и сифонной клизмы, очищение кишечника, введение адсорбента (активированный уголь 30-50 г). Перед промыванием желудка устраняются угрожающие жизни состояния (ОДН, судороги и др.), обеспечивается адекватная вентиляция легких, санация ротоглотки, изо рта удаляются съемные зубные протезы. Пострадавшим, находящимся в коматозном состоянии, а также при вероятных ортостатических явлениях желудок промывается в положении лежа на левом боку. При сниженных глотательном и кашлевом рефлексах целесообразна предварительная интубация трахеи трубкой с раздувной манжеткой. Зондовое промывание желудка осуществляется не менее 10 – 15 л воды комнатной температуры (18 – 20 °С) порциями по 0,5 л с помощью системы, состоящей из воронки объемом не менее 0,5 л, соединительной трубки, тройника с грушей и толстого желудочного зонда. Показателем правильного введения зонда является выделение желудочного содержимого из воронки, опущенной ниже уровня желудка. Промывание осуществляется по принципу сифона. В момент заполнения водой воронка находится на уровне желудка, затем поднимается на 30 – 50 см. Потом воронка опускается, промывные воды сливаются и процедура повторяется. В систему не должен попадать воздух. При нарушении проходимости зонда система пережимается выше тройника и проводится несколько резких сжатий резиновой груши. Желудок промывается до “чистых промывных вод”. Для химического исследования забирается содержимое желудка или первая порция промывных вод. После окончания промывания через зонд вводятся адсорбент (30-50 г измельченного активированного угля в 200 мл воды) и солевое слабительное: (20 – 30 г сульфата магния в 100 мл воды). Перед удалением из желудка зонд пережимается у рта больного. После промывания желудка проводится очистительная или сифонная клизма. 131 Если невозможно зондовое промывание желудка, то вызывают рвоту механическим раздражением зева после приема 3 – 5 стаканов воды (повторить 2 – 3 раза). Эта процедура противопоказана при угнетении сознания, отравлениях прижигающими ядами, бензином. Б. МЕРОПРИЯТИЯ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА УСКОРЕННОЕ УДАЛЕНИЕ ИЗ ОРГАНИЗМА ВСОСАВШЕГОСЯ ЯДА 1. Форсированный диурез применяется при отравлениях водорастворимыми ядами, гемолитическими веществами и включает три этапа: предварительную водную нагрузку, введение диуретиков и заместительную инфузию электролитных растворов. Предварительная водная нагрузка достигается инфузией 1,5 – 2 л кровезаменителя (0,9 % раствор натрия хлорида, 5 % раствор глюкозы и др.). Затем внутривенно струйно вводится фуросемид (лазикс) – 40-80 мг (4 – 8 мл 1 % раствора) или раствор маннитола (1 – 1,5 г на кг массы тела) в течение 10 – 15 мин, после чего продолжается инфузия раствора глюкозы с электролитами в объеме, соответствующем почасовому диурезу. При необходимости через 6 – 8 ч цикл повторяется. Во время форсирования диуреза внутривенно вводится 10 – 20 мл 10 % раствора хлорида или глюконата кальция, корригируется КОС введением 0,5 – 1,0 л 4% раствора натрия гидрокарбоната. Водная нагрузка противопоказана при коллапсе, острой сердечной недостаточности, хронической сердечной недостаточности II-III степени, отеке легких, острой почечной недостаточности (анурии). При отравлениях нефротоксическими ядами (этиленгликолем, солями тяжелых металлов и др.) предпочтительно использовать фуросемид (лазикс). При проведении форсированного диуреза необходим строгий учет количества вводимой и выводимой жидкости! Не следует стремиться к получению более 8 – 10 л мочи в сутки, что может вызвать необратимые сдвиги гомеостаза. 132 2. Экстракорпоральная детоксикация (гемодиализ, гемосорбция, перитонеальный диализ). Показания к использованию этих методов отражены в табл. 1. Таблица 2 Показания к использованию экстракорпоральной детоксикации при острых отравлениях Метод детоксикации 1. Операция гемодиализа с помощью аппарата искусственная почка Токсическое вещество Показания к применению Анальгин и другие нестероидные Коматозное состояние противовоспалительные средства Острая почечная (бутадион, реопирин, кислота недостаточность ацетилсалициловая, индометацин В первые сутки после и др.) отравления Кислоты концентрированные В первые сутки после (азотная, уксусная, серная и др.), отравления окислы азота, сернистый ангидрид В первые двое суток Медный купорос (сульфат меди) после отравления Мышьяк и его соединения В первые сутки после Спирт метиловый (метанол, отравления, острая древесный спирт) почечная Сулема (ртути дихлорид) недостаточность Этиленгликоль (антифриз, В первые двое суток тормозная жидкость и др.) после отравления, острая почечная недостаточность Гемодиализ противопоказан при стойком снижении систолического АД ниже 90 – 80 мм рт. ст., при выраженной кровоточивости 2. Гемосорбция Барбитураты, снотворные, Коматозное состояние, седативные применять повторно Фосфорорганические через 3 – 4 ч до инсектициды восстановления Алкалоиды (хинин, пахикарпин) сознания Прочие виды токсических При средней и тяжелой веществ, кроме солей тяжелых интоксикации, металлов, алкоголя и его применять повторно суррогатов Нарушения ритма Анилин и его производные сердца и проводимости (аминобензол, нитробензол, Выраженная краски анилиновые), ксилидин, клиническая нитриты, фенацетин, калия хлорат симптоматика (бертолетова соль) отравления Атропина сульфат и Выраженная атропиноподобные вещества метгемоглобинемия в 133 (белладонна, белена, дурман, метацин, платифиллин), димедрол, трициклические антидепрессанты (аминтриптилин) и др. Барбитураты (фенобарбитал, барбитал натрий, барбамил и др.), “малые транквилизаторы” (диазепам, феназепам, мепробамат и др.) и “большие транквилизаторы” (аминазин, тизерцин и др.) Гидразин и его производные (метилгидразин, диметилгидразин, изониазид, фтивазид, салюзид, ипразид) Дихлорэтан, четыреххлористый углерод, трихлорэтилен Сульфаниламиды первые 12 ч после отравления, острая почечная недостаточность Коматозное состояние, делирий Коматозное состояние Коматозное состояние, судорожный синдром В первые 8 – 10 ч после отравления При наличии олигурии или острой почечной недостаточности Примечания: Гемосорбция противопоказана при стойком снижении систолического АД ниже 90 – 80 мм рт. ст., опасности кровотечений. Перитонеальный диализ показан при тяжелых отравлениях жирорастворимыми ядами, недостаточно удаляющимися при гемосорбции и гемодиализе (барбамилом, ноксироном, малыми транквилизаторами, производными фенотиазина, хлорированными углеводородами и др.) и при наличии противопоказаний для гемосорбции и гемодиализа. Может применяться при острой сердечно-сосудистой недостаточности. Обеспечивается многократными введениями в брюшную полость через катетер (каждые 30 – 45 мин после удаления предыдущей порции) 2 – 3 л стерильного, подогретого до 37 °С раствора электролитов – диализирующей жидкости следующего состава: натрия хлорид – 6 г, калия хлорид – 0,3 г, кальция хлорид – 0,3 г, натрия гидрокарбонат – 7,5 г, глюкоза – 6 г на 1 л воды. При тяжелых отравлениях высокотоксичными веществами целесообразно сочетание различных методов удаления из организма всосавшегося яда. 134 В. ПРИМЕНЕНИЕ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ПРОТИВОЯДИЙ (АНТИДОТОВ) Таблица 3 Варианты антидотной терапии при некоторых острых отравлениях Ядовитые вещества Адреномиметики (эфедрин, изадрин, алупент) Анилин и его производные (аминобензол, нитробензол, краски анилиновые), ксилидин, нитриты, фенацетин, калия хлорат (бертолетова соль) Атропина сульфат и атропиноподобные вещества (белладонна, белена, дурман, метацин, платифиллин), димедрол, трициклические антидепрессанты (амитриптилин и др.) Гидразин и его производные (метилгидразин, диметилгидразин, фтивазид, тубазид, салюзид и др.) Методика антидотной терапии Внутривенно медленно по 1 – 3 мл 0,25 % раствора анаприлина в 20 мл 40 % глюкозы повторно, но не более 5 – 7 мл Внутрь цистамина гигрохлорид по 0,4 г 2 – 3 раза с интервалом 2 – 3 ч Прозерин 0,05 % по 2 – 3 мл внутривенно или внутримышечно повторно Внутривенно или внутримышечно по 5 – 10 мл 5 % раствора витамина B6 (пиридоксина хлорид) повторно; в тяжелых случаях по 25 мг/кг массы тела больного – ¼ дозы внутривенно и ¾ дозы внутримышечно Металлы тяжелые (ртуть, Внутримышечно 5 – 10 мл 5 % раствора висмут, мышьяк и др.) унитиола 4 раза в сутки, далее уменьшая на одну инъекцию в сутки Оксид углерода (угарный, Вначале ингаляции 80 – 100 %, затем 40 – светильный, “выхлопные” газы) 60 % кислорода; наиболее эффективны ГБО по 1,5 – 2 ч при избыточном давлении 1,5 – 2 атм. Опий и его производные Налорфин 0,3% раствор 1,0 мл (морфин, промедол, омнопон, кодеин, дионин, героин и др.) Пилокарпин, прозерин, Внутримышечно по 1 – 3 мл 0,1 % раствора галантамин, физостигмин атропина сульфата через 20 – 30 мин, в (эзерина салицилат) тяжелых случаях внутривенно по 3 – 5 мл повторно через 10 – 15 мин. До явлений легкой «переатропинизации» Сердечные гликозиды См. отравление тяжелыми металлами. 135 Спирты: метиловый, хлорэтиловый, аллиловый, тетрагидрофурфуриловый, этиленгликоль Фосфорорганические инсектициды (хлорофос, карбофос и др.)Синильная кислота и ее соли (цианиды) Внутривенно капельно 500 – 1000 мл 0,5 % раствора калия хлорида По 1,5 – 2 г на 1 кг массы тела 96 % спирта этилового в сутки; внутрь в 30 % растворе или внутривенно 5 – 10% раствор на 5% глюкозе с равномерным распределением суточной дозы; в течение 2 - 3 сут. См. отравление пилокарпином; состояние легкой “переатропинизации” поддерживается в течение 3 – 5 сут. Внутривенно или внутримышечно по 1 – 2 мл 15 % раствора дипироксима 2 – 4 раза в день в течение 2 сут Внутривенно медленно 50 мл предварительно подогретого 30 % раствора тиосульфата натрия. Внутривенно 20 – 40 мл 40 раствора глюкозы Обязательный объем медицинской помощи на догоспитальном этапе (в медицинском пункте) включает мероприятия по удалению невсосавшегося яда (при пероральных отравлениях – промывание желудка через толстый зонд с последующим введением адсорбента и слабительного, при ингаляционных отравлениях или попадании яда на кожу и слизистые – полоскание полости ротоглотки, промывание глаз, санитарная обработка водой или дегазирующими растворами), применение антидотов состояниях, угрожающих жизни и симптоматической пострадавшего (острая терапии при дыхательная недостаточность, отек легких, коллапс, кома, отек мозга, судороги, отек гортани и др.). В исключительных случаях при нетранспортабельности пострадавшего или невозможности его срочной эвакуации должны быть вызваны специалисты ОМедБ, госпиталя или специализированной токсикологической бригады скорой медицинской помощи в целях наиболее раннего выполнения элементов квалифицированной терапевтической и специализированной токсикологической помощи. 136 НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ ПРЕПАРАТЫ АДРЕНОМИМЕТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ (ЭФЕДРИН, ИЗАДРИН, АЛУПЕНТ И ДР.) Симптомы. Общее возбуждение, чувство страха, бледность, мышечная дрожь, расширение зрачков, нарушение зрения, сердцебиение, тахикардия, экстрасистолия, повышение АД, тошнота, рвота, олигурия. В тяжелых случаях – судороги, кома, психоз, отек легких, фибрилляция желудочков сердца. Первая помощь. При приеме внутрь – промывание желудка. Горизонтальное положение. Ограничение подвижности. Доврачебная помощь. Беззондовое промывание желудка при отсутствии угнетения сознания (кома, сопор), нарушений сердечного ритма, коллапса. Внутрь порошкообразный активированный уголь 30 – 50 г в 200 мл воды и 30 г сульфата магния в 100 мл воды, нитроглицерин 1 – 2 табл. по 0,0005 г под язык. Ингаляция кислорода с пеногасителем (70 % этиловый спирт). Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. При приеме внутрь – промывание желудка через толстый зонд, повторно порошкообразный активированный уголь 30 – 50 г в 200 мл воды внутрь. Анаприлин внутривенно 1 – 2 мл 0,25 % раствора в 20 мл 40 % раствора глюкозы. Внутримышечно 2 мл 2 % раствора папаверина или 5 – 10 мл 25% раствора магния сульфата. При значительном стойком повышении АД – внутримышечно 0,5 – 1,0 мл 5 % раствора пентамина. При возбуждении – внутримышечно 2 – 3 мл 2,5% раствора аминазина или литическую смесь (1 – 2 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 1% раствора димедрола) под контролем АД, при судорогах – 2 мл 0,5% раствора сибазона внутримышечно. При отеке легких – внутривенно фуросемид (лазикс) 80 – 120 мг, под язык таблетки нитроглицерина по 0,0005 г с интервалами 5 – 10 мин до достижения эффекта под контролем АД, ингаляция кислорода с пеногасителем (70% этиловый спирт). 137 Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа с приподнятым головным концом носилок, в сопровождении врача. При психомоторном возбуждении – фиксация к носилкам. ОМедБ, госпиталь. При отравлениях средней и тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Пункция и катетеризация центральной вены, форсирование диуреза. При отеке легких внутривенно 8 – 10 мл 1 % раствора нитроглицерина в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью введения от 25 до 200 мкг/мин под контролем АД, при отсутствии нитроглицерина – 1 мл 5% раствора пентамина в 10 мл 0,9% раствора NaCl внутривенно по 1-2 мл. При острой дыхательной недостаточности – интубация трахеи, ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха. При сердечной недостаточности – внутривенно 0,3 – 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина или 0,5 – 1,0 мл 0,06 % раствора коргликона в 10 – 20 мл 5 или 10 % раствора глюкозы (при желудочковых нарушениях сердечного ритма противопоказан!), панангин 5 – 10 мл. При фибрилляции желудочков сердца – электрическая дефибрилляция. АНАЛЬГИН И ДРУГИЕ НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА (БУТАДИОН, РЕОПИРИН, КИСЛОТА АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ, ИНДОМЕТАЦИН И ДР.) Симптомы. Общая слабость, звон в ушах, боли в животе, тошнота, рвота, иногда с кровью, понос, снижение температуры тела, нарушение зрения, тахикардия. В тяжелых случаях – кома с расширением зрачков, глубокое шумное дыхание, возможны судороги, шок, метгемоглобинемия, лейкопения, агранулоцитоз, геморрагический диатез, аллергические кожные высыпания, поражения печени и почек (токсическая гепатопатия, острая почечная недостаточность). Первая помощь. Полоскание рта, промывание желудка водой, по возможности 2% раствором питьевой соды. Обильное питье. Доврачебная помощь. Беззондовое промывание желудка с последующим введением порошкообразного активированного угля (30-50 г в 200 мл воды) и 138 слабительного (сульфат магния 30 г в 100 мл воды). Внутрь 3 – 5 г натрия гидрокарбоната в 100 мл воды. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Промывание желудка через толстый зонд с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды и слабительного (если не вводилось ранее), сифонная клизма. Внутривенно 400 мл 5 % раствора глюкозы, фуросемид (лазикс) 80 – 120 мг. Внутрь 3 – 5 г гидрокарбоната натрия в 100 мл воды. При возбуждении, судорогах – внутримышечно 2 мл 0,5% раствора сибазона; литическую смесь (1 – 2 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 1% раствора димедрола) внутримышечно под контролем АД. При развитии коллапса см. соответствующий раздел Инструкции. Экстренная эвакуация санитарным транспортом, в положении лежа, на носилках, в сопровождении фельдшера, в тяжелых случаях – в сопровождении врача. ОМедБ, госпиталь. При тяжелом состоянии максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Повторное промывание желудка с последующим введением адсорбента, сифонная клизма. При тяжелых отравлениях с развитием коматозного состояния или при нарастании острой почечной недостаточности показаны ранний гемодиализ или гемосорбция. Ликвидация ацидоза одномоментным введением 4 % раствора гидрокарбоната натрия в количестве, рассчитанном по формуле, под контролем КОС. Одновременно форсирование диуреза. При нарастающей олигурии – внутривенно 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, фуросемид (лазикс) до 800 – 1000 мг с учетом ранее введенной дозы или маннитол (1 – 1,5 г на кг массы тела). Мероприятия при коллапсе, судорогах, острой почечной недостаточности – см. соответствующие разделы Инструкции. При кровоточивости – внутривенно 10 мл 10 % раствора кальция хлорида, 1 – 2 мл 12,5 % раствора этамзилата, в тяжелых случаях – трансфузия 1,0 – 1,5 л свежезамороженной плазмы, а при тромбоцитопении ниже 30·109/л трансфузия тромбоцитарной массы или тромбоцитарной взвеси. При агранулоцитозе – 139 внутривенно преднизолон 150 – 300 мг, антибиотики. При метгемоглобинемии – см. “Анилин”. АММИАК (НАШАТЫРНЫЙ СПИРТ) Симптомы. При отравлении парами – слезотечение, кашель, затрудненное дыхание, возможна рефлекторная остановка дыхания, охриплость голоса, явления нарастающего отека легких, рвота, возбуждение, судороги, поражения глаз (светобоязнь, блефароспазм, конъюнктивит), химические ожоги кожи (гиперемия, образование пузырей и струпа). При приеме внутрь – см. Щелочи. Первая помощь. Вынос из зоны поражения. Покой. Согревание. Полусидячее положение. Промывание глаз водой. При рефлекторной остановке дыхания – ИВЛ методом “изо рта в рот”. Доврачебная помощь. Абсолютный физический покой, предохранять от переохлаждения, перегревания. Подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина, внутримышечно 1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе, 2 мл 1 % раствора димедрола. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. В случае попадания в глаза – обильное промывание не менее 15 мин проточной водой с последующим закапыванием 30 % раствора сульфацил-натрия (альбуциднатрия), за веки закладывается 30% сульфацил-натриевая мазь. При токсическом отеке легких – ингаляция кислорода с пеногасителем (70% этиловый спирт); фуросемид (лазикс) внутривенно струйно 80 – 120 мг; гидрокортизон 125 – 250 мг или преднизолон 90 – 150 мг внутривенно медленно; 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина или 1 мл 0,06 % раствора коргликона внутривенно в 10 – 20 мл 5 или 10 % раствора глюкозы. При отеке легких на фоне повышенного АД: 1 – 2 мл 5% раствора пентамина внутримышечно под контролем АД. Купирование психомоторного возбуждения внутривенным или внутримышечным введением смеси препаратов (1 – 2 мл 2,5 % раствора аминазина, 2 мл 1 % раствора димедрола, 10 мл 25 % раствора магния сульфата) под контролем АД или 0,5% раствора сибазона. При болевом синдроме – внутримышечно 1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе. При коллапсе – внутримышечно 140 1 мл мезатона в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. При бронхоспазме – внутривенно 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина. При развитии ожогового шока см. соответствующий раздел Инструкции. Для ускорения инфузии кровезаменители можно вводить одновременно через две вены. Внутрь при отсутствии рвоты щелочно-солевую смесь до 2 л (4 – 8 г калия хлорида, 3 – 5 г гидрокарбоната натрия, 5 – 10 г натрия хлорида). Общий объем вводимой жидкости в первые часы и сутки зависит от тяжести шока, массы тела, сроков пребывания в медицинском пункте, величины почасового диуреза, реакции пострадавшего и колеблется от 2 – 3 л при легкой степени шока до 6 – 8 л при тяжелой (за счет дополнительного введения растворов глюкозы, полиглюкина или реополиглюкина). При неэффективности обезболивания повторно внутривенно 1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе и 2 мл 1 % раствора димедрола с учетом доз ранее введенных наркотических анальгетиков и нейролептиков. Одновременно с инфузией кровезаменителей продолжать введение фуросемида (лазикса) и сердечных гликозидов в ранее указанных дозах. В случае развития острой дыхательной недостаточности с гипоксемией – ингаляция кислорода, при нарастании гиперкапнии – ИВЛ. При развитии отека гортани – трахеостомия. Экстренная эвакуация санитарным транспортом, в положении лежа с приподнятым головным концом носилок, в сопровождении врача. В пути следования продолжать оказание неотложной помощи и реанимационные мероприятия, не допускать охлаждения или перегревания пострадавшего! ОМедБ, госпиталь. При отравлении средней и тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной мероприятия предыдущих терапии). этапов. При При необходимости некупируемом повторить психомоторном возбуждении – внутривенно медленно 15 – 20 мл 20% оксибутирата натрия. При развитии токсической коагулопатии трансфузия свежезамороженной плазмы 1 – 1,5 л, гепарин внутривенно 10 тыс. ЕД с последующим введением по 5 тыс. ЕД 141 подкожно через 4 – 5 ч под контролем коагулограммы, ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс и др.) 50 – 100 тыс. ЕД внутривенно капельно в 400 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. Раннее назначение антибиотиков. Инфузионная терапия при необходимости дополняется введением 4 % раствора гидрокарбоната натрия в количестве, рассчитанном по формуле, полиионного раствора, 10 % раствора альбумина, плазмы, желатиноля под контролем ЦВД и ОЦК. При прогрессировании отека легких увеличение дозы стероидных гормонов и мочегонных, новокаиновая вагосимпатическая блокада. При отеке мозга - дегидратация маннитолом, салуретиками, стероидные гормоны (с учетом ранее введенной дозы). При отеке гортани – внутривенно преднизолон до 300 – 600 мг, 10 – 20 мл 10 % раствора гюконата кальция, 1 – 2 мл 1 % раствора димедрола, 10 – 20 мл 2,4 % раствора эуфиллина, ингаляции растворов новокаина, эуфиллина, эфедрина. При неэффективности медикаментозной терапии при развитии отека легких – интубация трахеи, ИВЛ. АНИЛИН И ЕГО ПРОИЗВОДНЫЕ (АМИНОБЕНЗОЛ, НИТРОБЕНЗОЛ, КРАСКИ АНИЛИНОВЫЕ), КСИЛИДИН, НИТРИТЫ, ФЕНАЦЕТИН, КАЛИЯ ХЛОРАТ (БЕРТОЛЕТОВА СОЛЬ) Симптомы. Резкий цианоз в связи с образованием метгемоглобина, шоколадный цвет крови, общая слабость, беспокойство, одышка, тахикардия. При тяжелых отравлениях – кома, коллапс, судороги, увеличение печени, внутрисосудистый гемолиз, гемоглобинурия, острая печеночно-почечная недостаточность. Первая помощь. Промывание желудка. Горизонтальное положение (опасность коллапса). Доврачебная помощь. При попадании на кожу – обработка кожи раствором 1:1000 калия перманганата. При приеме внутрь – промывание желудка с введением 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды через 0,5 – 2 часа. Ингаляция кислорода. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Промывание желудка через толстый зонд с последующим введением 30-50 г 142 порошкообразного активированного угля в 200 мл воды через 1 – 1,5 часа. Внутривенно до 100 мл 30 % раствора тиосульфата натрия; внутрь 2 – 4 таблетки цистамина по 0,2; фуросемид (лазикс) внутривенно 80 – 120 мг. При коллапсе внутримышечно 1 мл 1 % раствора мезатона. В случае развития комы – см. “Ликворная гипертензия”. При возбуждении – внутривенно или внутримышечно 2 мл 0,5 % раствора сибазона или литическую смесь (1 – 2 мл 2,5 % раствора аминазина, 2 мл 1 % раствора димедрола) под контролем АД. Экстренная эвакуация в сопровождении врача санитарным транспортом, в положении лежа, при бессознательном состоянии – в основном боковом положении с приподнятым головным концом носилок (опасность аспирации рвотных масс!). В пути следования непрерывная ингаляция кислорода. ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (реанимации и интенсивной терапии). При необходимости – повторное промывание желудка, сифонная клизма. Оксигенотерапия, 50 – 100 мл 30 % раствора тиосульфата натрия внутривенно (ориентироваться по состоянию больного и концентрации метгемоглобина). Форсирование диуреза. При тяжелых отравлениях с выраженной метгемоглобинемией – операция замещения крови в сочетании с перитонеальным диализом. При нарастающей почечной недостаточности – ранний гемодиализ. При прогрессировании дыхательной недостаточности и угнетении сознания – оксигенотерапия, ИВЛ. Внутримышечно 600 мкг витамина B12. При нарастающей печеночной недостаточности – гемосорбция. При острой дыхательной недостаточности – ИВЛ. АНТАБУС (ТЕТУРАМ, ЭСПЕРАЛЬ) Симптомы. После курса лечения алкоголизма антабусом (тетурамом) прием алкоголя вызывает алкогольно-антабусную вегето-сосудистую реакцию – чувство страха, головокружение, мышечную дрожь, потливость, покраснение кожи лица, сердцебиение, одышку, рвоту. В тяжелых случаях – бледность, 143 цианоз, коллапс, аритмия сердца, кома, нарушение дыхания. Возможно развитие острой печеночно-почечной недостаточности. Первая помощь. Беззондовое промывание желудка. Горизонтальное положение. Доврачебная помощь. После промывания желудка прием внутрь 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды, 30 г сульфата магния в 100 мл воды. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Повторное промывание желудка 2 % раствором гидрокарбоната натрия через толстый зонд с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды и 5 – 10 г гидрокарбоната натрия в 500 мл воды. Внутривенно 1,0 – 1,5 л 5 % раствора глюкозы, 20-40 мг фуросемида (лазикса). Ингаляция кислорода. Эвакуация санитарным транспортом, в положении лежа с приподнятым ножным концом носилок, в сопровождении врача. ОМедБ, госпиталь. При тяжелом отравлении максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). При необходимости повторение мероприятий предыдущего этапа. Форсирование диуреза с использованием салуретиков. Внутривенно 200 – 400 мл 4% раствоpa гидрокарбоната натрия, растворы глюкозы с инсулином. Внутримышечно витамины B1, B6 по 5 мл (в одном шприце не вводить). При затяжном коллапсе, нарастающей олигурии – внутривенно капельно 5-10 мл 4 % раствора (200 мг) дофамина в 200 – 400 мл 5 % глюкозы, дозируя скорость введения под контролем АД, 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, фуросемид (лазикс) до 200 – 400 мг. Ингаляция кислорода. АТРОПИНА СУЛЬФАТ И АТРОПИНОПОДОБНЫЕ ВЕЩЕСТВА (БЕЛЛАДОННА, БЕЛЕНА, ДУРМАН, МЕТАЦИН, ТАРЕН, ПЛАТИФИЛЛИН, ДИМЕДРОЛ, ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ Симптомы. Сухость во рту, осиплость голоса, сухая, гиперемированная кожа, расширение зрачков, одышка, сердцебиение, тахикардия, жажда, тошнота, 144 затруднение мочеиспускания. При тяжелых отравлениях – психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, возможны судороги, нарушения ритма сердца, кома, коллапс. Первая помощь. При сохраненном сознании – беззондовое промывание желудка. Внутрь – крепкий чай. При психомоторном возбуждении оберегать от самоповреждений. Доврачебная помощь. При сохраненном сознании – беззондовое промывание желудка желательно раствором 1:1000 перманганата калия, с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды. Обильное питье. При психомоторном возбуждении – внутримышечно 1 мл 0,5% раствора сибазона. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Промывание желудка через толстый зонд, обильно смазанный вазелиновым маслом, введение 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды и 30 г сульфата магния в 100 мл воды. Внутривенно 400 – 800 мл 5 % раствора глюкозы, 200 – 400 мг фуросемида (лазикса). Обильное питье. Купирование психомоторного возбуждения и судорог внутримышечным введением 2 мл 0,5 % раствора сибазона или литической смеси (1 – 2 мл 2,5 % раствора аминазина, 2 мл 1 % раствора димедрола). При выраженной тахикардии, экстрасистолии – внутривенно анаприлин (1 – 2 мл 0,25 % раствора) в 10-20 мл 0,9% раствора натрия хлорида. При резкой гипертермии – внутримышечно 2 мл 50 % раствора анальгина, пузыри со льдом на крупные сосуды, влажные обертывания. Эвакуация санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача. В пути следования продолжать инфузионную терапию, контролировать АД, при психомоторном возбуждении – фиксировать пострадавшего к носилкам. ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). При необходимости – повторение мероприятий предыдущего этапа. Форсирование диуреза. При психомоторном возбуждении, 145 судорогах - внутривенно 10 – 15 мл 20 % раствора оксибутирата натрия, 2 – 4 мл 0, 5% раствора сибазона. См. также “Коллапс”. При развитии комы, отека мозга – внутривенно капельно маннитол (1 – 1,5 г на кг массы тела), ингаляция кислорода. При острой почечной недостаточности – гемодиализ. АЦЕТИЛЕН Симптомы. При вдыхании высоких концентраций газа в воздухе – общая слабость, головная боль, затрудненное дыхание, цианоз, тахикардия, нарушение сознания, галлюцинации, сужение зрачков, кома, иногда судороги. Первая помощь. При психомоторном возбуждении оберегать от самоповреждений. При нарушении дыхания – ИВЛ методом “изо рта в рот”. Доврачебная помощь. При неадекватном дыхании – ИВЛ. Ингаляция кислорода. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Ингаляция увлажненного кислорода. Купирование судорог – внутримышечно 2 мл 0,5% раствора сибазона или литическая смесь (1 – 2 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 1% раствора димедрола) под контролем АД. См. также “Коллапс”. Эвакуация в ОМедБ (госпиталь) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача. В пути следования ингаляция кислорода, контроль АД, при психомоторном возбуждении – фиксация пострадавшего к носилкам. ОМедБ, госпиталь. При травлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (реанимации и интенсивной терапии). Ингаляция кислорода. Симптоматическая терапия вазопрессорами (мезатон, преднизолон, норадреналин), кровезаменителями. При угнетении дыхания - интубация трахеи, ИВЛ. При судорогах – внутримышечно 2 мл 2,5% раствора тизерцина, 2 мл 0,5 % раствора сибазона. При отсутствии эффекта – внутривенно 10 – 15 мл 20 % раствора оксибутирата натрия. 146 АЦЕТОН Симптомы. Слабость, головокружение, головная боль, слезотечение, тошнота, рвота, боли в животе, понос. При тяжелых отравлениях – кома, коллапс, возможно поражение печени и почек. Первая помощь. При ингаляционном отравлении – промывание глаз и полоскание рта водой. При пероральном отравлении и сохраненном сознании – беззондовое промывание желудка. Доврачебная помощь. При сохраненном сознании – беззондовое промывание желудка с последующим введением 200 мл вазелинового масла. При ингаляционном отравлении промыть глаза водой, закапать 0,5 % раствор новокаина. При пероральном отравлении прополоскать ротоглотку водой. При болях в животе – внутримышечно 2 мл 2% раствора папаверина. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. При ингаляционном отравлении – повторное промывание глаз и носоглотки водой, закапать 0,5 % раствор новокаина; при пероральном отравлении и сохраненном сознании – промывание желудка через толстый зонд с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды. Внутривенно 400 мл 5 % раствора глюкозы, 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 80 – 120 мг фуросемида (лазикса). Внутрь 10 – 15 г гидрокарбоната натрия в 200 мл воды. При нарастании сердечной недостаточности – внутривенно 0,3 – 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина или 1 мл 0,06 % раствора коргликона в 10 – 20 мл 5 % раствора глюкозы. См. также “Коллапс”. В случае комы – 80 – 120 мг лазикса (если не вводился ранее), ингаляция кислорода. Для купирования психомоторного возбуждения внутримышечно 2 мл 0,5 % раствора сибазона или 2 – 3 мл 25 % раствора аминазина (под контролем АД!). При болях в животе – подкожно повторно 2 мл 2 % раствора папаверина. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом в положении лежа на носилках, в сопровождении фельдшера (в тяжелых случаях – врача). ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации 147 и интенсивной терапии). По необходимости – повторение мероприятий предыдущего этапа. форсирования диуреза При пероральных с одновременным отравлениях – продолжение введением 4 % раствора гидрокарбоната натрия в объеме, рассчитанном по формуле. Симптоматическая терапия. При нарастающей олигурии – 2 – 4 мл 2 % раствора папаверина, 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 400 – 600 мг фуросемида (лазикса) или маннитол (из расчета 1 – 1,5 г на 1 кг массы тела), по показаниям – гемодиализ. При нарастающей печеночной недостаточности - гемосорбция. Парентерально антибиотики. БАРБИТУРАТЫ (ФЕНОБАРБИТАЛ, БАРБИТАЛ-НАТРИЙ, БАРБАМИЛ И ДР.), “МАЛЫЕ” (ДИАЗЕПАМ, ФЕНАЗЕПАМ, МЕПРОБАМАТ И ДР.) И “БОЛЬШИЕ” (АМИНАЗИН, ТИЗЕРЦИН И ДР.) ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ При легких отравлениях – сонливость, заторможенность; при тяжелых – кома, коллапс, угнетение дыхания. Наблюдается миоз (при отравлении малыми транквилизаторами – чаще мидриаз), при глубокой коме с гипоксией – арефлексия, мидриаз. При отравлениях барбитуратами – ранние трофические изменения кожи. При отравлении “большими” транквилизаторами – кома часто с гиперрефлексией, артериальной гипотензией, без цианоза. Частыми осложнениями являются рано (на 2 – 3-е сутки) возникающие пневмонии сливного характера, иногда с абсцедированием. При отравлении аминазином возможно поражение печени по типу холестатического гепатита. Первая помощь. При сохраненном сознании – беззондовое промывание желудка водой, при резком угнетении дыхания – ИВЛ методом “изо рта в рот”. Доврачебная помощь. При сохраненном сознании – беззондовое промывание желудка с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды и 30 г сульфата натрия в 100 мл воды. При угнетении дыхания – ИВЛ с использованием дыхательной трубки. Ингаляция кислорода. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. При сохраненном сознании промывание желудка через зонд с последующим введением 30 г 148 сульфата натрия в 100 мл воды (если не вводился ранее) и порошкообразного активированного угля в 200 мл воды, сифонная клизма. Очищение полости рта, введение воздуховода (опасность западения языка!), при необходимости – ИВЛ, ингаляция кислорода. Внутривенно струйно 400 мл 5% раствора глюкозы, 400 мл полиглюкина (реополиглюкина). Больным в коматозном состоянии – 80 – 120 мг фуросемида (лазикса), ингаляция кислорода. При необходимости – подкожно или внутримышечно 1 – 2 мл 5 % раствора эфедрина с интервалами не менее 3 – 4 ч (в стадии глубокой или осложненной комы применение аналептиков противопоказано из-за опасности развития судорожного синдрома!). См. также “Коллапс”. В случае развития сердечной недостаточности – внутривенно 0,3 – 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина или 1 мл 0,06 % раствора коргликона в 10 – 20 мл 5% раствора глюкозы, ингаляция кислорода. Экстренная эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках (больные в коматозном состоянии – в боковом положении), в сопровождении врача. При необходимости в пути следования продолжать инфузионную терапию, введение симпатомиметиков, ингаляции кислорода, ИВЛ. ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). При необходимости – повторное промывание желудка, сифонная клизма. Продолжение форсирования диуреза с одновременным введением 4 % раствора гидрокарбоната натрия в объеме, рассчитанном по формуле. Симптоматическая терапия. При тяжелых отравлениях барбитуратами (кроме этаминал-натрия) – гемосорбция. При отравлениях “малыми” и “большими” транквилизаторами, барбитуратами – гемосорбция повторно через 3 – 4 ч до восстановления сознания. При наличии противопоказаний для гемосорбции в случае отравления барбитуратами, снотворными и седативными средствами небарбитурового ряда, аминазином и другими производными фенотиазинового ряда выполняется перитонеальный диализ. При развитии острой дыхательной недостаточности – интубация трахеи, ИВЛ, 149 трахеобронхиальная санация, ингаляция кислорода. Профилактическое назначение антибиотиков. БАРИЙ И ЕГО РАСТВОРИМЫЕ СОЛИ Симптомы. Жжение во рту, по ходу пищевода, боли в животе, тошнота, рвота, гиперсаливация, профузный понос. Головокружение, бледность кожи, брадикардия, нарушение ритма сердца (экстрасистолия, мерцательная аритмия). Через 2 – 3 ч после отравления обычно развивается выраженная мышечная слабость (вялый паралич мышц верхних конечностей и шеи). В тяжелых случаях – коллапс, нарушение дыхания, возможен внутрисосудистый гемолиз с гемоглобинурией, а также судороги. Первая помощь. При сохраненном сознании – беззондовое промывание желудка. Доврачебная помощь. При сохраненном сознании – беззондовое промывание желудка 1 % раствором сульфата натрия или магния. При нарушении дыхания – ИВЛ с использованием дыхательной трубки. Внутрь 30 г сульфата магния в 100 мл воды. Подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Повторное промывание желудка через толстый зонд 1% раствором сульфата натрия или магния с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля и 30 г сульфата магния или натрия в 10 мл воды (если не вводились ранее), сифонная клизма. Внутривенно 5 – 10 мл 25 % раствора магния сульфата в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. Внутривенно 400 мл 5% раствора глюкозы, 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 80 – 120 мг фуросемида (лазикса). При болях в животе – подкожно 1 мл 1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе, 1 – 2 мл 2 % раствора папаверина. В случае развития судорог – внутримышечно 2 мл 0,5 % раствора сибазона. См. также “Коллапс”. При нарушениях сердечного ритма и аритмогенном коллапсе – внутривенно медленно или внутримышечно 5 – 10 мл 10 % раствора новокаинамида. При наджелудочковых тахиаритмиях – внутривенно или внутримышечно 1 – 2 мл 150 0,25 % раствора анаприлина. Сердечные гликозиды противопоказаны! Ингаляция кислорода. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении фельдшера (в тяжелых случаях – врача). При необходимости в пути следования продолжать инфузионную терапию, введение стероидных гормонов и симпатомиметиков, ингаляцию кислорода. ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Повторное промывание желудка через толстый зонд 1 % раствором сульфата магния, внутрь 30 г сульфата магния в 100 мл воды (если не вводились ранее), сифонная клизма. Форсирование диуреза с одновременным введением полиионного раствора в объеме, адекватном почасовому диурезу (особенно тщательно контролировать концентрацию калия в плазме и своевременно восполнять его потерю!). В тяжелых случаях – ранний (в течение первых суток) гемодиализ. Симптоматическая терапия. Дифференцированная терапия нарушений сердечного ритма. Наблюдение хирурга (“бариевый перитонит”). БЕНЗИН (КЕРОСИН), ДИЗЕЛЬНОЕ ТОПЛИВО, МАЗУТЫ, СМАЗОЧНЫЕ МАСЛА Симптомы. При вдыхании паров – головокружение, головная боль, возбуждение, тошнота, рвота, запах яда в выдыхаемом воздухе. В тяжелых случаях – потеря сознания, нарушение дыхания, судороги. При аспирации – цианоз, одышка, кашель, боли в груди, кровянистая мокрота, лихорадка (токсическая пневмония). При приеме внутрь или случайном заглатывании – боли в животе, рвота, понос, поражение печени и почек. Первая помощь. Удаление пострадавшего из помещения, насыщенного парами бензина. При попадании бензина внутрь – промывание желудка. При угнетении дыхания – ИВЛ методом “изо рта в рот”. При судорогах и психомоторном возбуждении оберегать от самоповреждений. 151 Доврачебная помощь. При угнетении дыхания – ИВЛ с использованием дыхательной трубки. При пероральном отравлении – беззондовое промывание желудка с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды. Сифонная клизма. Согревание больного. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. При пероральном отравлении – промывание желудка через толстый зонд с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды, сифонная клизма. При вдыхании паров или аспирации – ингаляция кислорода. Внутривенно 400 мл 5 % раствора глюкозы, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. При угнетении дыхания – ИВЛ, ингаляция кислорода. При нарастающей сердечной недостаточности – внутривенно 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина или 1 мл 0,06 % раствора коргликона в 10 – 20 мл 5 % раствора глюкозы. При болях в животе – подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина, 1 – 2 мл 2 % раствора папаверина, 1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе. При резком возбуждении, судорогах – внутримышечно 2 мл 0,5 % раствора сибазона или литическую смесь (1 – 2 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 – 2 мл 1 % раствора димедрола) под контролем АД. При развитии комы, нарастающем отеке мозга – 80 – 120 мг фуросемида (лазикса), ингаляция кислорода. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, о положении лежа на носилках, в сопровождении фельдшера или врача. ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). При необходимости – повторное промывание желудка, сифонная клизма. В тяжелых случаях – гемосорбция. При токсической пневмонии – внутривенно 90 – 150 мг преднизолона, 10 мл 10 % раствора глюконата (хлорида) кальция, 1 – 2 мл 1 % раствора димедрола, 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 2 – 4 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, антибактериальная терапия, отхаркивающие средства внутрь, гепарин по 5 тыс. ЕД подкожно через 6 ч под контролем коагулограммы, ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс) внутривенно капельно 50 – 100 тыс. ЕД в 400 мл 0,9 % 152 раствора натрия хлорида. При острой дыхательной недостаточности – интубация трахеи, ИВЛ. При отеке мозга см. соответствующий раздел Инструкции. При нарастающей олигурии – дегидратационная терапия. При развитии токсической гепатопатии – гемосорбция. БЕНЗОЛ (СТИРОЛ) И ДРУГИЕ РАСТВОРИТЕЛИ АРОМАТИЧЕСКОГО РЯДА УГЛЕВОДОРОДОВ Симптомы. При вдыхании паров – кратковременное возбуждение, сменяющееся комой, судороги, расширение зрачков, нарушение дыхания, тахикардия, нарушение ритма сердца, снижение артериального давления, возможен геморрагический диатез. При приеме внутрь – жжение во рту, по ходу пищевода и в эпигастрии, рвота, боли в животе, головная боль, возбуждение (сменяющееся угнетением), увеличение печени, желтуха. Первая помощь. Удаление пострадавшего из помещения, насыщенного парами бензола. При угнетении дыхания – ИВЛ методом “изо рта в рот”. При поступлении яда внутрь и сохраненном сознании – беззондовое промывание желудка. Доврачебная помощь. При приеме яда внутрь – беззондовое промывание желудка с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды. При вдыхании паров – ингаляция кислорода. При неадекватном дыхании – ИВЛ с использованием дыхательной трубки. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. При пероральном отравлении – промывание желудка через толстый зонд с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды, сифонная клизма. При вдыхании паров – ингаляция кислорода, внутривенно медленно 50 мл 30 % раствора тиосульфата натрия. При угнетении дыхания – ИВЛ, ингаляция кислорода. Внутривенно капельно 400 мл 5 % раствора глюкозы. Купирование болевого синдрома внутривенным введением 1 мл 1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе, подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина, внутримышечно 2 мл 2 % раствора папаверина. При психомоторном возбуждении, судорогах – внутримышечно 2 мл 0,5 % раствора 153 сибазона или литическую смесь (1 – 2 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 – 2 мл 1 % раствора димедрола) под контролем АД. При нарушениях сердечного ритма – внутривенно медленно 10 мл 10 % раствора новокаинамида, при наджелудочковых тахиаритмиях – внутривенно 2 – 4 мл 0,25 % раствора анаприлина (в разведении!) под контролем ЭКГ. В коматозном состоянии и при нарушениях дыхания – 80 – 120 мг фуросемида (лазикса), при необходимости – ИВЛ, ингаляция кислорода. При кровоточивости – внутривенно 10 мл 10 % раствора глюконата (хлорида) кальция, 2-4 мл 12,5% раствора этамзилата. См. также “Коллапс”. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении фельдшера (в тяжелых случаях – врача). При необходимости применение в пути следования симптоматических продолжать средств, инфузионную ингаляция терапию, кислорода. При психомоторном возбуждении – фиксация пострадавшего к носилкам. ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). При необходимости – повторное промывание желудка с последующим введением слабительного (если не вводилось ранее) и адсорбента, сифонная клизма. Форсирование диуреза. Симптоматическая терапия. При тяжелых отравлениях – гемосорбция, перитонеальный диализ. При острой дыхательной недостаточности – интубация трахеи, ИВЛ, ингаляция кислорода. Дифференцированная терапия нарушений сердечного ритма. При нарастающей печеночной недостаточности, кровоточивости – витамины группы В, 5 – 10 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл 10 % раствора хлорида (глюконата) кальция, трансфузии свежезамороженной плазмы 1 – 1,5 л, внутримышечно 2 мл 1 % раствора викасола, 2 – 4 мл 12,5 % раствора этамзилата. ГЕКСАХЛОРЦИКЛОГЕКСАН (ГЕКСАХЛОРАН), ДДТ И ИХ АНАЛОГИ Симптомы. Слабость, головокружение, рвота, боли в животе, мышечная дрожь, судороги, кома, коллапс, явления раздражения глаз и кожи. Возможно поражение печени и почек (токсическая гепатопатия, нефропатия). 154 Первая помощь. При сохраненном сознании – беззондовое промывание желудка. При судорогах оберегать больного от самоповреждений. Доврачебная помощь. При сохраненном сознании – беззондовое промывание желудка с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды и 30 г сульфата магния в 100 мл воды. При попадании яда на кожу и слизистые – промывание водой. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Промывание желудка через толстый зонд с последующим введением 30 г сульфата магния в 100 мл воды (если не вводился ранее), 3 – 5 г гидрокарбоната натрия в 100 мл воды, 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды, при необходимости – санитарная обработка. Внутривенно 400 мл 5 % раствора глюкозы, 400 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, 80 – 120 мг фуросемида (лазикса), 10 мл 10 % хлорида (глюконата) кальция. При судорогах – внутримышечно 2 мл 0,5 % раствора сибазона, при отсутствии эффекта – внутримышечно литическую смесь (1 – 2 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 – 2 мл 1 % раствора димедрола) под контролем АД. При развитии комы – 80 – 120 мг фуросемида (лазикса), ингаляция кислорода. При коллапсе см. соответствующий раздел Инструкции. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении фельдшера (в тяжелых случаях – врача). В пути следования продолжать инфузионную и симптоматическую терапию. ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). При необходимости – повторное промывание желудка через толстый зонд с последующим введением слабительного (если не вводилось ранее) и адсорбента, сифонная клизма. Форсирование диуреза с предварительным введением полиионного раствора, полиглюкина, 4% раствора гидрокарбоната натрия в объеме, определенном по формуле, салуретиков. Купирование психомоторного возбуждения, судорог – внутримышечно или внутривенно медленно 2 – 4 мл 0,5 % раствора сибазона, при отсутствии эффекта 155 – внутривенно медленно 15 – 20 мл 20 % раствора оксибутирата натрия. При коллапсе, нарастающей сердечной недостаточности – внутривенно кровезаменители, стероидные гормоны и симпатомиметики (мезатон). При нарастающей печеночно-почечной недостаточности – инфузионная терапия 5 – 10 % раствором глюкозы с инсулином, витаминами группы В и С, внутривенно эуфиллин, фуросемид (лазикс), ГБО, гемодиализ в сочетании с гемосорбцией. ГИДРАЗИН И ЕГО ПРОИЗВОДНЫЕ (МЕТИЛГИДРАЗИН, ДИМЕТИЛГИДРАЗИН, ИЗОНИАЗИД, ФТИВАЗИД. САЛЮЗИД, ИПРАЗИД, НИАЛАМИД И ДР.) Симптомы. При вдыхании паров – раздражение глаз и дыхательных путей, в тяжелых случаях – токсический отек легких. При ингаляционных, перкутанных, пероральных отравлениях – проявления резорбтивного действия: общая слабость, головная боль тошнота, рвота, эпилептиформные судороги, кома, в дальнейшем токсическое поражение печени (увеличение и болезненность печени, желтуха, геморрагический синдром и т. д.). Возможен внутрисосудистый гемолиз с гемоглобинурией. Первая помощь. Вынос пострадавшего из зараженной атмосферы. Промывание глаз и ротоносоглотки водой или 2 % раствором гидрокарбоната натрия. При попадании яда внутрь – вызывание рвоты и беззондовое промывание желудка (при сохраненном сознании). При судорогах – оберегать больного от самоповреждений. При остановке или угнетении дыхания – ИВЛ методом “изо рта в рот” после очищения ротоглотки от слизи или рвотных масс. Доврачебная помощь. При попадании яда внутрь и сохраненном сознании – беззондовое промывание желудка с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды и 30 г сульфата магния в 100 мл воды. При ингаляционном отравлении – повторное промывание глаз и ротоносоглотки, санитарная обработка, переодевание, ингаляция кислорода. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. При ингаляционном отравлении – покой, согревание, ингаляция увлажненного кислорода. При попадании яда внутрь – промывание желудка через толстый зонд 156 2 % раствором гидрокарбоната натрия с последующим введением 30 г сульфата магния в 100 мл воды (если не вводился ранее), 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды, 3 – 5 г гидрокарбоната натрия в 100 мл воды, сифонная клизма. Внутривенно или внутримышечно повторно через 6 – 8 ч 5 – 10 мл 5 % раствора пиридоксина гидрохлорида, в тяжелых случаях из расчета 25 мг/кг массы тела в сутки – 1/4 дозы внутривенно и 3/4 дозы – внутримышечно. При пероральных отравлениях – 400 мл 5 % раствора глюкозы, 400 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, 80 -120 мг фуросемида (лазикса). При судорогах – внутримышечно 2 мл 0,5 % раствора сибазона или литическую смесь (1 – 2 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 – 2 мл 1 % раствора димедрола) под контролем АД. Купирование токсического отека легких (см. “Аммиак”). При развитии комы – 80 – 120 мг фуросемида (лазикса), ингаляция кислорода. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) после купирования судорог и токсического отека легких санитарным транспортом, в положении лежа на носилках в сопровождении врача. В пути следования продолжать симптоматическую терапию, ингаляцию кислорода, оберегать пострадавшего от самоповреждений путем фиксации к носилкам. ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). При необходимости – повторное промывание желудка с последующим введением слабительного и адсорбента. Продолжение введения 5 % раствора пиридоксина гидрохлорида (с учетом ранее введенной дозы), форсирование диуреза, при тяжелых отравлениях – гемосорбция, ранний гемодиализ. Симптоматическая терапия. Коррекция метаболического ацидоза внутривенным введением 4 % раствора гидрокарбоната натрия в объеме, определенном по формуле. Неотложную помощь при нарастающей печеночной недостаточности – см. “Печеночная кома”. При судорогах – внутривенно медленно 15 – 20 мл 20 % раствора оксибутирата натрия, при отсутствии эффекта - средства для общей анестезии с миорелаксантами и ИВЛ. 157 ГРИБЫ ЯДОВИТЫЕ (БЛЕДНАЯ ПОГАНКА, МУХОМОР, СТРОЧКИ, СМОРЧКИ) Симптомы. После скрытого периода продолжительностью от 1 – 2 до 36 ч схваткообразные боли в животе, слюнотечение, тошнота, неукротимая рвота, понос, обезвоживание, коллапс, делирий, галлюцинации, судороги. На 2 – 3-и сутки – явления почечно-печеночной недостаточности с анурией, азотемией, желтухой. При тяжелых отравлениях строчками и сморчками возможен гемолиз. Первая помощь. Покой. Промывание желудка. Срочная эвакуация. При развитии делирия, судорог оберегать пострадавшего от самоповреждений. Доврачебная помощь. Беззондовое промывание желудка с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды, 30 г сульфата магния в 100 мл воды. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Повторное промывание желудка через толстый зонд с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды и 30 г сульфата магния в 100 мл воды (если слабительное не вводилось ранее), сифонная клизма (проводится всем, употребившим вызвавшие отравление грибы, даже при отсутствии признаков интоксикации!). В случае отравления строчками и сморчками через зонд также вводят 3 – 5 г гидрокарбоната натрия в 100 мл воды. Подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина. При отравлении сморчками и строчками атропин в качестве антидота не используется. Внутривенно 400 мл полиглюкина, 400 мл 5 % раствора глюкозы, 80 – 120 мг фуросемида (лазикса). Купирование болезненных спазмов кишечника внутримышечным введением 1 мл 0,2 % раствора платифиллина, 2 мл 2 % раствора папаверина. При судорогах, психомоторном возбуждении – внутримышечно 2 мл 0,5 % раствора сибазона или литическую смесь (1 – 2 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 – 2 мл 1 % раствора димедрола) под контролем АД. При коллапсе, острой сердечной недостаточности см. соответствующие разделы Инструкции. Эвакуация в лечебное учреждение (госпиталь), имеющее отделение гемодиализа, санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в 158 сопровождении врача. В пути следования продолжать инфузионную терапию, при необходимости – повторное введение антидота (атропина), ингаляция кислорода, при психомоторном возбуждении – фиксация пострадавшего к носилкам. ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). При необходимости – повторное промывание желудка с последующим введением адсорбента и солевого слабительного (если не вводилось ранее), сифонная клизма. При отравлениях мухомором – повторные введения 0,1 % раствора атропина в количестве, обеспечивающем легкую переатропинизацию. Форсирование диуреза. В тяжелых случаях – гемосорбция, ранний гемодиализ. Коррекция ацидоза введением внутривенно 4 % раствора гидрокарбоната натрия в объеме, определенном по формуле. Антибиотики – бензилпенициллин до 10 млн ЕД/сут. Симптоматическая терапия. При нарастающей печеночно-почечной недостаточности – инфузионная терапия 5 – 10 % раствором глюкозы с инсулином, витаминами группы В и С, эуфиллин, фуросемид (лазикс) до 300 – 600 мг, 10 – 20 мл 20 % холина-хлорида в 200 мл 5 % раствора глюкозы, преднизолон 90 – 150 мг/сут. См также “Печеночная кома”, “Острая почечная недостаточность”. ДИХЛОРЭТАН (ХЛОРИСТЫЙ ЭТИЛЕН), ЧЕТЫРЕХХЛОРИСТЫЙ УГЛЕРОД, ТРИХЛОРЭТИЛЕН Симптомы. При отравлении парами – головная боль, сонливость, сладковатый привкус во рту, запах яда изо рта, раздражение слизистых оболочек, потеря сознания, острая печеночно-почечная недостаточность с желтушностью склер и кожных покровов, увеличением печени, анурией. При приеме внутрь – повторная рвота, боли в животе, жидкий стул с запахом яда, гиперемия склер, психомоторное возбуждение, сменяющееся угнетением и комой, коллапс, токсический шок, геморрагический синдром, острая печеночно-почечная недостаточность. При попадании яда на кожу – явления дерматита. 159 Первая помощь. При отравлении парами – вынос пострадавшего из зоны поражения, при угнетении дыхания – ИВЛ методом “изо рта в рот”. При попадании яда внутрь – беззондовое промывание желудка в максимально ранние сроки. При рвоте – очистить ротоглотку, профилактика аспирации рвотных масс. Срочная эвакуация. Задержка больного в части недопустима! Доврачебная помощь. Частичная санитарная обработка со сменой белья и обмундирования. При угнетении дыхания – ингаляция кислорода, в случае необходимости – ИВЛ через дыхательную трубку. При приеме яда внутрь – беззондовое промывание желудка с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды. При коллапсе – внутримышечно 1 мл 1% раствора мезатона. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. При пероральном отравлении – повторные (2 – 3 раза с интервалом 1 – 2 ч) промывания желудка через толстый зонд с чередованием введения 150 – 200 мл вазелинового масла (если не вводилось ранее) и 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды, сифонная клизма. Внутривенно 20 – 40 мл 30 % раствора тиосульфата натрия, внутримышечно 5 мл 5 % раствора унитиола. Внутривенно 400 мл полиглюкина, 400 мл 5 % раствора глюкозы, 80 – 120 мг фуросемида (лазикса). При развитии коллапса - см. “Коллапс”. Купирование психомоторного возбуждения внутримышечным введением 2 мл 0,5 % раствора сибазона. При развитии комы – 80 – 120 мг фуросемида (лазикса) с учетом ранее введенной дозы, 60 – 90 мг преднизолона, ингаляция кислорода, при угнетении дыхания – ИВЛ через дыхательную трубку. При нарастании печеночно-почечной недостаточности см. “Острая почечная недостаточность”, “Печеночная кома”. Экстренная эвакуация в лечебное учреждение (госпиталь), в положении лежа на носилках (если пострадавший в коме – в боковом положении с введенной дыхательной трубкой), в сопровождении врача. В пути следования продолжать инфузионную терапию, при необходимости – повторные введения стероидных гормонов, симпатомиметиков, ингаляция кислорода. При 160 психомоторном возбуждении – фиксация пострадавшего к носилкам, оберегать от самоповреждений. ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). При попадании яда внутрь – повторные промывания желудка через толстый зонд с последующим введением адсорбента, сифонная клизма. При отравлении дихлорэтаном в качестве антидота внутривенно или внутримышечно левомицитин-сукцинат по 1 г 3-4 раза в день в течение 2 суток. При всех отравлениях хлорированными углеводородами внутримышечно через каждые 6 ч 1 – 2 мл 30 % раствора альфа-токоферола, 5 мл 5 % раствора унитиола. Форсирование диуреза. В первые 6 ч после отравления – гемосорбция, в дальнейшем – перитонеальный диализ (возможно в сочетании с гемосорбцией). При развитии экзотоксического шока – внутривенно кровезаменители (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез), гипертонические (на 10 и 20 % растворе глюкозы) полиионные растворы с инсулином, 4 % раствор гидрокарбоната натрия, преднизолон до 1000 мг/сут, 20 – 30 тыс. ЕД гепарина (по 5 тыс. ЕД через 6 ч внутривенно) под контролем коагулограммы, 50 – 100 тыс. ЕД трасилола или контрикала в 500 мл 0,9 % раствора NaCl, 1 – 1,5 л свежезамороженной плазмы, комплекс витаминов B1, B6, С, сердечные гликозиды, при необходимости – прессорные амины. При развитии отека мозга и комы – внутривенно осмотические диуретики (маннитол из расчета 1 – 1,5 г/кг массы тела) в сочетании с фуросемидом (лазиксом), 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 200 мл 10 % раствора альбумина, 500 мл плазмы, стероидные гормоны, 10 – 20 мл 20 % pacтвоpa оксибутирата натрия, интубация трахеи и ИВЛ, ингаляция кислорода. При нарастающей печеночной недостаточности – инфузионная терапия растворами глюкозы с инсулином, липоевой и глутаминовой кислотами, гепатопротекторы, комплекс витаминов группы В, гемосорбция. См. также “Острая почечная недостаточность”. При кровоточивости – внутривенно 10 мл 10 % раствора хлорида (глюконата) кальция, 1 – 2 мл 12,5 % раствора этамзилата, при развитии синдрома 161 диссеминированного внутрисосудистого свертывания – ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол), гепарин, свежезамороженная плазма (с учетом стадии ДВС)), при тромбоцитопении – трансфузии тромбоцитарной массы или тромбоцитарной взвеси. См. также “Печеночная кома”. ЗМЕИНЫЙ ЯД Симптомы. Боль и быстро распространяющаяся отечность в месте укуса, сонливость, угнетение дыхания, коллапс, внутрисосудистый гемолиз с гемоглобинурией, выраженные подкожные кровоизлияния, иногда судороги. Возможна почечная недостаточность. При укусе кобры менее выражены местные изменения, преобладают бульбарные расстройства (расстройства речи и глотания, птоз, паралич двигательной мускулатуры) и угнетение дыхания. Первая помощь. Полный покой в горизонтальном положении. Выдавливание из ранки первых капель крови. Иммобилизация пострадавшей конечности подручными средствами. На место укуса – холод. Обильное питье. Экстренная эвакуация в ближайшее лечебное учреждение. Отсасывать ртом кровь из ранки запрещается! Доврачебная помощь. Отсасывание крови и лимфы из ранки (не позднее 30 мин – 1 ч после укуса), образовавшейся на месте укуса, с помощью кровососной банки. Промывание ранки 1 % раствором перманганата калия. Введение в ранку 0,3 – 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида, внутримышечно 1 мл 1% раствора морфина или его аналогов в эквивалентной дозе, 2 мл 1 % раствора димедрола. Местно холод (пузырь со льдом). Иммобилизация пострадавшей конечности. Экстренная эвакуация. Не рекомендуется наложение жгута, отсасывание ртом крови из ранки, выполнение надрезов или прижигание места укуса. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. В дополнение к мероприятиям доврачебной помощи циркулярная блокада конечности выше места укуса 0,5 % раствором новокаина. По возможности срочное введение специфической моно- или поливалентной противозмеиной сыворотки после предварительного внутривенного введения 125 мг гидрокортизона или 60 – 90 мг 162 преднизолона: в легких случаях – подкожно 500 – 1500 АЕ, в тяжелых случаях – внутривенно капельно по 2000 – 2500 АЕ (вначале вводят 0,1 мл, через 10 – 15 мин – 0,25 мл, при отсутствии реакции – всю остальную дозу). Внутривенно 400 мл 5 % раствора глюкозы, 10 – 15 тыс. ЕД гепарина, 1 – 2 мл 1 % раствора димедрола, 10 мл 10 % раствора хлорида (глюконата) кальция, 90 – 150 мг преднизолона или 125 – 250 мг гидрокортизона (с учетом ранее введенной дозы), 400 мл полиглюкина, 40 – 80 мг фуросемида (лазикса). Купирование болевого синдрома внутривенным введением 1 мл 1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе. При острой дыхательной недостаточности – ИВЛ через дыхательную трубку, ингаляция кислорода. См. также “Коллапс”. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача, при укусах коброй – в готовности к проведению в пути следования ИВЛ из-за возможности развития бульбарных расстройств. ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Повторные введения противозмеиной сыворотки, противостолбнячной сыворотки (если не вводилась ранее). Форсирование диуреза с использованием кровезаменителей (полиглюкин, 10 % раствор альбумина, желатиноль) и салуретиков (фуросемид, лазикс). При тяжелом токсикозе – гемосорбция, при прогрессировании печеночно-почечной недостаточности – гемодиализ в сочетании с гемосорбцией. Симптоматическая терапия. Повторные введения преднизолона (до 500 мг/сут), антигистаминных средств. При развитии токсической коагулопатии – внутривенно 1 – 1,5 л свежезамороженной плазмы, 50 – 100 тыс. ЕД контрикала (трасилола) в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 20 – 30 тыс. ЕД гепарина в сутки. При развитии токсической миопатии и острой дыхательной недостаточности – внутривенно 15 – 20 мл 20 % раствора оксибутирата натрия, интубация трахеи, ИВЛ, ингаляция кислорода. 163 ИНДИЙСКАЯ КОНОПЛЯ: ГАШИШ, МАРИХУАНА, АНАША, ПЛАН Симптомы. Эйфория, психомоторное возбуждение, яркие зрительные галлюцинации, расширение зрачков, шум в ушах. В последующем слабость, вялость, угнетение настроения, сонливость, брадикардия, гипотермия. Первая помощь. При возбуждении оберегать от самоповреждений. При приеме яда внутрь и сохраненном сознании – беззондовое промывание желудка. Обильное питье. Доврачебная помощь. При приеме яда внутрь и сохраненном сознании – беззондовое промывание желудка 0,1 % раствором перманганата калия (марганцово-кислого калия). При возбуждении – внутримышечно 2 мл 0,5 % раствора сибазона. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. При пероральном отравлении – промывание желудка через зонд с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды. Внутривенно 400 – 800 мл 5 % раствора глюкозы, 40 – 80 мг фуросемида (лазикса). При резком возбуждении – внутримышечно 2 – 4 мл 0,5 % раствора сибазона или литическую смесь (2 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 – 2 мл 1 % раствора димедрола) под контролем АД. При коллапсе см. раздел Инструкции “Коллапс”. Эвакуация санитарным транспортом, в легких случаях – сидя, в тяжелых – лежа, в сопровождении врача (фельдшера). В пути следования – фиксация пострадавшего, оберегать от самоповреждений, при необходимости – ингаляция кислорода. ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). При пероральном отравлении – повторное промывание желудка 0,1 % раствором перманганата калия с последующим введением слабительного и адсорбента, сифонная клизма. Ингаляция кислорода. Форсирование диуреза. В тяжелых случаях – гемосорбция. См. также “Психомоторное возбуждение”. При явлениях абстиненции – внутривенно медленно 40 мл 30 % раствора тиосульфата натрия, 40 мл 40 % раствора глюкозы 164 с 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 2 – 3 мл 6 % раствора тиамина бромида. ИОД Симптомы. При вдыхании паров – раздражение слизистой дыхательных путей, затрудненное дыхание. При пероральном отравлении – химический ожог слизистой пищеварительного тракта, при этом слизистая полости рта и глотки имеет темно-бурый цвет. Тошнота, боли в животе, рвота бурыми или синими массами, возможен понос. В тяжелых случаях – опасность отека гортани. Возможен гемолиз с поражением почек – гемоглобинурия, альбуминурия. Первая помощь. При попадании внутрь – полоскание рта 1 % раствором крахмала. Внутрь глотками 1 % раствор крахмала. При рефлекторной остановке дыхания – ИВЛ методом “изо рта в рот”. Доврачебная помощь. При попадании яда в желудок сочетать прием внутрь небольшими глотками 1% раствора крахмала и до 200 мл вазелинового масла. Беззондовое промывание желудка с искусственным вызыванием рвоты опасно из-за возможности повторного ожога пищевода и аспирации йода. Подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина, 1 мл 1 % раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе. При отравлении парами йода – ингаляция кислорода, внутримышечно 2 мл 1 % раствора димедрола, 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, 1 мл 5 % раствора эфедрина. При коллапсе – внутримышечно 1 мл 1 % раствора мезатона. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. При отравлении парами – ингаляция кислорода и, по возможности, 5 % раствора тиосульфата натрия. При пероральном отравлении – после предварительного обезболивания внутримышечным введением 1 мл 1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе, промывание желудка через толстый зонд (зонд смазывается вазелиновым маслом) 1 % раствором крахмала, сифонная клизма. Внутрь глотками 1 % раствор крахмала. Внутривенно медленно по 50 мл 30% тиосульфата натрия (до 200 мл/сутки), 40 мл 40 % раствора глюкозы. Купирование болевого синдрома внутримышечным введением 1 мл 1% раствора 165 морфина или его аналога в эквивалентной дозе, внутримышечно 2 мл 2 % раствора папаверина под контролем АД и адекватности самостоятельного дыхания. Неотложную помощь при химическом ожоге пищеварительного тракта (пероральное отравление) и дыхательных путей (ингаляционное отравление) см. в разделе Инструкции “Аммиак”. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача. При необходимости в пути следования продолжать инфузионную терапию, повторные введения внутрь 1 % раствора крахмала, ингаляция кислорода. ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Промывание желудка через толстый зонд 1 % раствором крахмала или 5 % раствором тиосульфата натрия (если не проводилось ранее или продолжается рвота бурыми или синими массами) с последующим введением через каждый час альмагеля А по 15 – 20 мл до 8 раз в сутки, сифонная клизма. Форсирование диуреза. Симптоматическая терапия. Продолжение антидотной терапии 30 % раствором тиосульфата натрия. Введение (под контролем ОЦК, ЦВД и гематокрита) плазмы, плазмозамещающих растворов, 10 – 20 % растворов глюкозы с инсулином, полиионного раствора, 4 % раствора гидрокарбоната натрия, преднизолона до 1500 мг/сут, гепарина от 5 до 30 тыс. ЕД/сут в зависимости от тяжести отравления и под контролем коагулограммы. При олигурии – внутривенно осмотические почечной - диуретики (маннитол из расчета 1 г/кг массы тела) в сочетании с 200 – 240 мг фуросемида (лазикса), 10 – 20 мл 2,4 % раствора эуфиллина и 3 – 5 мл 2 % раствора папаверина (после стабилизации гемодинамики на фоне продолжающейся инфузионной терапии). См. также “Острая почечная недостаточность”. 166 КИСЛОТА КАРБОЛОВАЯ (ФЕНОЛ) И ПРОДУКТЫ, ЕЕ СОДЕРЖАЩИЕ (БАКЕЛИТОВЫЙ ЛАК, ЧЕРНИЛА ДЛЯ АВТОРУЧЕК, ТУШЬ, КРЕЗОЛ, ЛИЗОЛ, РЕЗОРЦИН, ГИДРОХИНОН) Симптомы. При приеме внутрь – явления химического ожога слизистой оболочки полости рта, пищевода, желудка. Запах карболовой кислоты изо рта. Рвота бурыми массами с примесью крови. Цианоз, нарушение дыхания. Сужение зрачков, кома, судороги, коллапс. Бурая, быстро темнеющая на воздухе моча изза содержания продуктов фенола. При отравлении лизолом – внутрисосудистый гемолиз с гемоглобинурией, острая почечная недостаточность. При попадании на кожу – жжение, гиперемия, анестезия пораженного участка. Первая помощь. Удаление пострадавшего из зараженной атмосферы. Придать полусидячее положение. Промывание глаз и кожи водой. При попадании яда внутрь – прием небольшими глотками 150 – 200 мл вазелинового масла. Доврачебная помощь. При угнетении дыхания – ингаляция кислорода, ИВЛ. При болях внутримышечно 1 мл 1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе. Беззондовое промывание желудка с искусственным вызыванием рвоты не проводить из-за возможностей повторного ожога пищевода и аспирации фенола. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. При отравлении парами – ингаляция кислорода. При пероральном отравлении, после предварительного обезболивания внутримышечным введением 1 мл 1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе, промывание желудка через толстый зонд (зонд смачивается вазелиновым маслом) с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды. Внутривенно медленно 20 мл 30 % раствора тиосульфата натрия. Внутривенно 400 мл полиглюкина, 400 мл 5% раствора глюкозы, 80 – 120 мг фуросемида (лазикса), 60 – 90 мг преднизолона. При болях в животе – внутримышечно 2 мл 2 % раствора папаверина. При развитии комы – ингаляция кислорода. См. также “Кислоты концентрированные”. 167 Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача. При необходимости в пути следования продолжать инфузионную и симптоматическую терапию, ингаляцию кислорода, при острой дыхательной недостаточности – ИВЛ через дыхательную трубку. ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Промывание желудка через толстый зонд водой (если не проводилось ранее или при продолжающейся рвоте бурыми массами) с последующим введением адсорбента, сифонная клизма. Внутрь через каждый час альмагель А или специальную микстуру (см. “Иод”). Форсирование диуреза с одновременным введением 4 % раствора гидрокарбоната натрия в объеме, рассчитанном по формуле. Внутривенно капельно 100 мл 30 % раствора тиосульфата натрия. Симптоматическая терапия. При отравлении лизолом и развитии гемолиза, острой почечной недостаточности – внутривенно 10 и 20 % растворы глюкозы, 4 % гидрокарбонат натрия, осмотические диуретики (маннитол из расчета 1 – 1,5 г/кг массы тела) и лазикс (до 500 – 800 мг), гемодиализ. См. также “Острая почечная недостаточность”. При отравлении гидрохиноном и развитии метгемоглобинемии см. “Анилин”. Лечение при ожогах желудочно-кишечного тракта (при пероральных отравлениях) и дыхательных путей – см. “Аммиак”, “Кислоты концентрированные”. При нарастающей печеночной недостаточности – гемосорбция. По показаниям – парентерально антибиотики. См. также “Печеночная кома”. КИСЛОТЫ КОНЦЕНТРИРОВАННЫЕ (АЗОТНАЯ, УКСУСНАЯ, СЕРНАЯ И ДР.), ОКИСЛЫ АЗОТА, СЕРНИСТЫЙ АНГИДРИД И ДР. Симптомы. При вдыхании паров – раздражение глаз и верхних дыхательных путей (слезотечение, насморк, кашель, затруднение дыхания). Возможна рефлекторная остановка дыхания. После скрытого периода (от 2 до 24 ч) – токсическая пневмония или токсический отек легких. При попадании в глаза, на кожу – химические ожоги. 168 При приеме внутрь – химический ожог полости рта, глотки, пищевода, желудка, возможен отек гортани с нарушением дыхания. Повторная рвота с кровью, явления раздражения брюшины, возможна – перфорация пищевода или желудка. Коллапс, шок, геморрагический синдром. Возможен внутрисосудистый гемолиз, гемоглобинурийный нефроз с острой почечной (почечно-печеночной) недостаточностью. Первая помощь. Удаление пострадавшего из зараженной атмосферы. Придать полусидячее положение. Промывание глаз и кожи водой. Полоскание рта. При рефлекторной остановке дыхания – ИВЛ методом “изо рта в рот”. При попадании яда в желудок беззондовое промывание желудка и искусственное вызывание рвоты опасно из-за возможностей повторного ожога пищевода и аспирации кислоты. Не вводить солевое слабительное и щелочные растворы! Доврачебная помощь. При попадании яда на кожу и слизистые – санитарная обработка с переодеванием. При угнетении дыхания – ингаляция кислорода, ИВЛ. При сильных болях внутримышечно 1 мл 1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. При приеме внутрь – промывание желудка через толстый зонд холодной водой после предварительного введения внутримышечно 1 мл 1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе (зонд смазывается вазелиновым или растительным маслом). При промывании желудка появление крови в промывных водах не является противопоказанием для продолжения процедуры. Слабительное не вводить! Внутрь кусочки льда, альмагель А (см. “Иод”) по 15 – 20 мл через каждый час. Внутривенно 400 мл полиглюкина, 60 – 150 мг преднизолона или 125 – 250 мг гидрокортизона, 80 – 120 мг фуросемида (лазикса). При упорных болях в животе – внутримышечно 2 мл 2 % раствора папаверина. При развитии токсического отека легких – внутривенно 80 – 120 мг фуросемида (лазикса), 90 – 150 мг преднизолона или 200 – 250 мг гидрокортизона (с учетом ранее введенной дозы), 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина или 1 мл 0,06 % раствора коргликона в 10 – 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. Ингаляция кислорода с 169 пеногасителем. При нарастающем отеке гортани – внутривенно 200 – 400 мг преднизолона (с учетом ранее введенной дозы), 10 – 20 мл глюконата кальция, 1 – 2 мл 1 % раствора димедрола, 10 – 20 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 1 – 2 мл 5 % раствора эфедрина. При отсутствии эффекта – трахеостомия, ингаляция кислорода, по показаниям – ИВЛ. При развитии ожогового шока см. “Аммиак”. Экстренная эвакуация после купирования токсического отека легких санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача. В пути следования продолжать противошоковую терапию, ингаляцию кислорода, при необходимости – ИВЛ. ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Промывание желудка через толстый зонд холодной водой (если не проводилось ранее или при продолжающейся рвоте), внутрь альмагель А, растительное масло с анестезином, новокаином. Форсирование диуреза с одновременным введением 4 % раствора гидрокарбоната натрия в объеме, рассчитанном по формуле. При развитии гемолиза – внутривенно 10 или 20 % растворы глюкозы, осмотические диуретики (маннитол из расчета 1 – 1,5 г/кг массы тела) и лазикс (до 200 – 400 мг), гемодиализ. См. также “Острая почечная недостаточность”. При ожогах пищеварительного тракта – парентерально антибиотики, преднизолон 90 – 150 мг 2 – 3 раза в сутки, 1 мл 0,1 % раствора атропина, 2 мл 2 % раствора папаверина, 1 мл 0,2 % раствора платифиллина 4 – 6 раз в сутки, местное лечение. При нарастающей печеночной недостаточности – витамины группы В и С, стероидные гормоны, гепатопротекторы, ГБО, парентерально антибиотики. См. также “Печеночная кома”. При отеке гортани – ингаляция аэрозолей: новокаина, эфедрина, адреналина, при отсутствии эффекта – трахеостомия. При развитии токсической коагулопатии (фаза гиперкоагуляции) – внутривенно 30 – 40 тыс. ЕД гепарина в сутки под контролем коагулограммы, 1 – 1,5 л свежезамороженной плазмы, 50 – 100 тыс. ЕД контрикала или трасилола в 400 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. 170 КЛОФЕЛИН (гемидон, клонидин, катапрессан) Симптомы. Клиника отравления клофелином возникает при приеме внутрь от 0,4 до 11,25 мг препарата. Клиническая картина отравления характеризуется сонливостью, угнетением сознания до сопора или комы продолжительностью до суток и более, нарушением зрения, головной болью, головокружением, слабостью. Кожные покровы бледные, зрачки сужены с ослабленной реакцией на свет, отмечается сухость слизистых оболочек. Артериальное давление снижается вплоть до коллапса, брадикардия до 36-50 уд в 1 мин. На ЭКГ синусовая брадикардия, нарушение проводимости. Первая помощь. Беззондовое промывание желудка при сохраненном сознании. Доврачебная помощь. Введение воздуховода, ингаляция кислорода, фиксированное боковое положение. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Зондовое промывание желудка, введение энтеросорбента (30-50 г активированного угля). Назначение функциональных антагонистов: церукал в/венно болюсно из расчета 2-4 мг, затем 0,25 мг/кг в 250 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 1-2 мл/мин, подкожно атропин 0,1% -1-2 мл, внутримышечно преднизолон 30-90 мг, инфузионная терапия (реополиглюкин, глюкоза, физиологический раствор в объеме 2-4 л/сутки), Эвакуация в госпиталь в фиксированном боковом положении. ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Неотложные мероприятия включают мероприятия первой врачебной помощи с привлечением окулиста, невропатолога. При необходимости электрокардиостимуляция. Инфузионная и симптоматическая терапия, внутривенное капельное введение вазопрессоров и стероидных гормонов. 171 КОКАИНА ГИДРОХЛОРИД И ДИКАИН Симптомы. Общее возбуждение, головная боль, гиперемия лица, расширение зрачков, тахикардия, учащение дыхания, повышение АД, галлюцинации. В тяжелых случаях – судороги, кома, паралич дыхания, коллапс. Первая помощь. Обильное питье. Фиксация пострадавшего для профилактики самоповреждений. При сохраненном сознании – беззондовое промывание желудка. При остановке дыхания – ИВЛ методом “изо рта в рот”. Доврачебная помощь. При угнетении дыхания – ИВЛ, ингаляция кислорода. При сохраненном сознании – беззондовое промывание желудка 0,1 % раствором перманганата калия (марганцово-кислый калий) с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды и 30 г сульфата магния в 100 мл воды. Наркотики противопоказаны! Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Повторное промывание желудка через толстый зонд 0,1 % раствором перманганата калия с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды и 30 г сульфата магния в 100 мл воды (если не вводился ранее). Внутривенно 400 мл 5 % раствора глюкозы, 40 – 80 мг фуросемида (лазикса). При возбуждении и судорогах – фиксация пострадавшего, внутримышечно 2 мл 0,5 % раствора сибазона или литическую смесь (1 – 2 мл 2,5 % раствора аминазина, 2 мл 1 % раствора димедрола) под контролем АД. При развитии комы – 80 – 120 мг фуросемида (лазикса) с учетом ранее введенной дозы, ингаляция кислорода. См. также “Коллапс”. При выраженном угнетении дыхания – ИВЛ, ингаляция кислорода. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа (при развитии комы – в боковом положении), в сопровождении врача. При психомоторном возбуждении фиксация к носилкам. ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). При необходимости повторное промывание желудка через толстый зонд с последующим введением адсорбента и солевого 172 слабительного (если не вводилось ранее), сифонная клизма. Форсирование диуреза. В тяжелых случаях – гемосорбция. Симптоматическая терапия. При некупируемом судорожном синдроме – внутривенно медленно 15 – 20 мл 20 % раствора оксибутирата натрия, при отсутствии эффекта – внутривенно медленно до 20 мл 2,5 % раствора тиопентал-натрия или гексенала. См. также “Психомоторное возбуждение”, “Эпилептический судорожный синдром и эпилептический статус”. При угнетении дыхания – интубация трахеи, ИВЛ, ингаляция кислорода. КОФЕИН И КСАНТИНОВЫЕ ПРОИЗВОДНЫЕ (ТЕОФИЛЛИН, ТЕОБРОМИН, ЭУФИЛЛИН И ДР.) Симптомы. Шум в ушах, головокружение, тошнота, иногда рвота, мышечная дрожь, сердцебиение, тахикардия, нарушения сердечного ритма. При тяжелых отравлениях – психомоторное возбуждение, судороги, коллапс. Первая помощь. При возбуждении – фиксация пострадавшего для профилактики самоповреждений. При сохранении сознания – беззондовое промывание желудка. Доврачебная помощь. При приеме внутрь и сохраненном сознании – беззондовое промывание желудка с последующим приемом внутрь 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды и 30 г сульфата магния в 100 мл воды. При резком возбуждении – внутримышечно 2 мл 0,5 % раствора сибазона под контролем АД. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Промывание желудка через толстый зонд с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды и 30 г сульфата магния в 100 мл воды (если не вводился ранее). Внутривенно 400 мл полиглюкина, 400 мл 5 % раствора глюкозы, 40 – 80 мг фуросемида (лазикса). При резком возбуждении – фиксация пострадавшего, внутримышечно 2 мл 0,5 % раствора феназепама или литическую смесь (2 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 – 2 мл 1 % раствора димедрола) под контролем АД. Для купирования пароксизмальной тахикардии – внутривенно медленно 5-10 мл 10 % раствора новокаинамида (при 173 артериальной гипотензии – в сочетании с 0,3 мл 1 % раствора мезатона). Бетаблокаторы (анаприлин) и сердечные гликозиды (коргликон, строфантин) не вводить из-за возможности смертельных осложнений. См. также “Коллапс”, “Эпилептический судорожный синдром и эпилептический статус”. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках (при артериальной гипотензии – с приподнятым ножным концом носилок), в сопровождении врача. В пути следования продолжать инфузионную терапию, при психомоторном возбуждении – фиксация к носилкам. ОМедБ, госпиталь. При необходимости – повторное промывание желудка через толстый зонд с последующим введением адсорбента и солевого слабительного (если не вводилось ранее), сифонная клизма. Форсирование диуреза. В тяжелых случаях – гемосорбция. Симптоматическая терапия. При стойкой тошноте, неукротимой рвоте – внутримышечно или внутривенно 10 мг (2 мл) церукала или реглана. При пароксизмальной тахикардии – внутривенно капельно поляризующую смесь (500 мл 5 % раствора глюкозы, 3 г хлорида калия, 4 ЕД инсулина), на этом фоне – внутривенно струйно 4 мл 0,25 % раствора верапамила (изоптина, финоптина). При желудочковых нарушениях ритма – внутривенно струйно 6 – 8 мл 2 % раствора лидокаина. См. также “Нарушения сердечного ритма”. Для купирования психомоторного возбуждения – внутримышечно 2 – 4 мл 0,5 % раствора сибазона, при отсутствии эффекта – внутривенно 15 – 20 мл 20 % раствора оксибутирата натрия или до 20 мл 2,5 % раствора тиопентал-натрия или гексенала. См. также “Психомоторное возбуждение”. МАРГАНЦОВОКИСЛЫЙ КАЛИЙ (КАЛИЯ ПЕРМАНГАНАТ) Симптомы. При приеме внутрь – явления химического ожога слизистой оболочки рта, пищевода, желудка. Боли в животе, рвота, понос. Иногда ожог гортани с затруднением дыхания. Возможно поражение печени (токсический гепатит) и нарушение выделительной функции почек с развитием анурии и 174 уремии. При пониженной кислотности желудочного содержимого возможна метгемоглобинемия с резким цианозом и одышкой. Оказание медицинской помощи. См. “Кислоты концентрированные”. При метгемоглобинемии см. “Анилин”. МЕДНЫЙ КУПОРОС (МЕДИ СУЛЬФАТ) Симптомы. Слюнотечение, металлический привкус во рту, рвота синезелеными массами, боли в животе, жидкий стул с примесью крови, тенезмы, слабость, головокружение, тахикардия, нарушение дыхания, коллапс. Возможен внутрисосудистый гемолиз, гемоглобинурия, острая почечная недостаточность с азотемической уремией. Первая помощь. Полоскание рта. При сохраненном сознании – беззондовое промывание желудка небольшими (200 – 250 мл) порциями воды. Внутрь небольшими глотками 100 – 150 мл растительного масла, молоко, яичные белки. Доврачебная помощь. Внутрь 50 мл 5 % раствора унитиола. Внутримышечно 1 мл 1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе, при артериальной гипотензии – внутримышечно 0,5 – 1,0 мл 1 % раствора мезатона, ингаляция кислорода. Экстренная эвакуация в лечебное учреждение. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Промывание желудка через толстый зонд холодной водой после предварительного внутривенного или внутримышечного введения 1 мл 1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе (зонд смазывается вазелиновым или растительным маслом) с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды, 50 – 100 мл 5 % раствора унитиола (если не вводились ранее). Сифонная клизма. Внутривенно медленно 30 % раствора 40 – 60 мл тиосульфата натрия, внутримышечно 10 мл 5 % раствора унитиола через каждые 3 ч. Внутривенно 400 мл полиглюкина, 400 мл 5 % раствора глюкозы, 80 – 120 мг фуросемида (лазикса). Купирование болевого синдрома внутримышечным введением 1 мл 1 % раствора морфина или его аналога в 175 эквивалентной дозе, при упорных болях в животе дополнительно внутримышечно 2 мл 2 % раствора папаверина. При неукротимой рвоте – внутривенно 1 – 2 мл 0,1 % раствора атропина. При развитии комы – 80 – 120 мг фуросемида (лазикса), ингаляция кислорода. См. также “Коллапс”, “Кислоты концентрированные”. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача. В пути следования продолжать инфузионную, симптоматическую терапию, ингаляция кислорода. ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Промывание желудка 2 – 3 раза в сутки через толстый зонд (или постоянный тонкий желудочный зонд) с последующим введением 100 мл 5 % раствора унитиола, альмагеля А, сифонные клизмы с добавлением унитиола. Внутривенно капельно 5 % раствор унитиола (до 200 – 300 мл/сут в тяжелых случаях) и 30 % раствором тиосульфата натрия (100 мл/сут). Форсирование диуреза с одновременным введением 4 % раствора гидрокарбоната натрия в объеме, рассчитанном по формуле. Ранний гемодиализ. В процессе выполнения гемодиализа внутривенно капельно вводят 5 % раствор унитиола (30 – 40 мл/ч при тяжелых отравлениях и 20 – 30 мл/ч – при среднетяжелых). При остром гемолизе – внутривенно 10 и 20% растворы глюкозы, 4 % раствор гидрокарбоната натрия, осмотические диуретики (маннитол из расчета 1 – 1,5 г/кг массы тела) и фуросемид (лазикс) до 200 – 400 мг, гемодиализ. Парентерально антибиотики, витамины. Неотложную помощь при нарастающей печеночно-почечной недостаточности, развитии токсической коагулопатии - недостаточность”. см. “Кислоты концентрированные”, “Острая почечная 176 МОРФИНА ГИДРОХЛОРИД, ПРОМЕДОЛ, ОМНОПОН, ОПИИ, КОДЕИН, ЭТИЛМОРФИНА ГИДРОХЛОРИД (ДИОНИН) Симптомы. Сонливость или бессознательное состояние, сужение зрачков, гипертонус мышц (иногда судороги), утнетение дыхания, брадикардия, коллапс. Возможен паралич дыхания при сохраненном сознании больного. Первая помощь. При сохраненном сознании и отсутствии нарушений дыхания – беззондовое промывание желудка. При угнетении дыхания – ИВЛ методом “изо рта в рот”. Согревание тела. Доврачебная помощь. При сохраненном сознании и отсутствии нарушений дыхания – промывание желудка раствором 1:1000 перманганата калия (марганцовокислого калия) с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды и 30 г сульфата магния в 100 мл воды, подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина. При угнетении дыхания – ИВЛ, ингаляция кислорода. При развитии комы – ввести дыхательную трубку (опасность западания языка!). Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Промывание желудка через зонд (при сохранении сознания) с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля и 30 г сульфата магния (если не вводился ранее), сифонная клизма. Внутривенно 400 мл полиглюкина, 400 мл 5% раствора глюкозы, 60 – 80 мг фуросемида (лазикса). Подкожно 1 – 2 мл 0,1 % раствора атропина. При развитии комы – 80 – 120 мг фуросемида (лазикса) с учетом ранее введенной дозы. При необходимости – катетеризация мочевого пузыря и извлечение мочи. При угнетении дыхания – ИВЛ, ингаляция кислорода. См. также “Коллапс” и “Нарушения сердечного ритма”. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, лежа на носилках в основном боковом положении с введенной дыхательной трубкой, в сопровождении врача. При необходимости – в пути следования продолжение инфузионной терапии, ИВЛ, ингаляция кислорода. ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации 177 и интенсивной терапии). Повторное промывание желудка через зонд (даже при парентеральном введении морфина) с последующим введением адсорбента и солевого слабительного Форсирование диуреза (если с не вводилось ранее), сифонная одновременным введением 4 % клизма. раствора гидрокарбоната натрия в объеме, рассчитанном по формуле. Гемосорбция (2 – 3 раза в сутки до восстановления сознания). Симптоматическая терапия. При необходимости – интубация трахеи и ИВЛ, ингаляция кислорода. МЫШЬЯК И ЕГО СОЕДИНЕНИЯ Симптомы. Металлический вкус во рту, боли в животе, рвота, жидкий стул, выраженная дегидратация, судороги, тахикардия, снижение АД, кома, острая почечная недостаточность. При отравлении мышьяковистым водородом – внутрисосудистый гемолиз, гемоглобинурия. Первая помощь. Беззондовое промывание желудка водой (при желудка (при сохраненном сознании). Доврачебная помощь. Беззондовое промывание сохраненном сознании) с последующим приемом внутрь 50 мл 5 % раствора унитиола. Внутримышечно 5 мл 5 % раствора унитиола, при артериальной гипотензии – 0,5 – 1 мл 1 % раствора мезатона. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Промывание желудка через толстый зонд с последующим введением 50 – 100 мл 5 % раствора унитиола и через 0,5 часа 150 – 200 мл вазелинового масла, сифонная клизма. Внутримышечно унитиол 10 мл 5 % раствора с интервалами 3 – 4 ч. Внутривенно 400 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, 400 мл 5 % раствора глюкозы, 40 – 80 мг фуросемида (лазикса). При болях в животе – подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина. При олигурии – внутривенно 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 120 – 160 мг фуросемида (лазикса) с учетом ранее введенной дозы, 40 мл 40 % раствора глюкозы. При артериальной гипотензии – см. “Коллапс”. При развитии комы – ингаляция кислорода. См. также “Психомоторное возбуждение”, “Эпилептический судорожный синдром и эпилептический статус”. 178 Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, лежа на носилках (при развитии комы – в основном боковом положении с введенной дыхательной трубкой), в сопровождении врача. В пути следования продолжать инфузионную терапию, при необходимости – повторно вводить унитиол, ингаляция кислорода. ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Повторные промывания желудка через толстый зонд (2 – 3 раза в сутки) с введением в начале и в конце промывания 50 мл 5 % раствора унитиола, повторные сифонные клизмы с добавлением унитиола. Продолжение антидотной терапии внутривенным или внутримышечным введением 5 % раствора унитиола (до 300 мл/сут). Форсирование диуреза с одновременным введением 10 – 20 % растворов глюкозы, полиионных растворов, 4 % раствора гидрокарбоната натрия в объеме, рассчитанном по формуле, эуфиллина, витаминов группы В и С. При тяжелых отравлениях – ранний гемодиализ. В процессе выполнения гемодиализа внутривенно капельно вводят 5 % раствор унитиола (30 – 40 мл/ч при тяжелых отравлениях, 20 – 30 мл/ч – при среднетяжелых. См. также “Острая почечная недостаточность”, “Печеночная кома”. НИКОТИН Симптомы. Головная боль, головокружение, тошнота, рвота, понос, слюнотечение, потливость. Брадикардия, сменяющаяся тахикардией, нарушение ритма сердца, повышение АД, сужение зрачков, миофибрилляции, судороги, кома, коллапс. Первая помощь. При сохраненном сознании – беззондовое промывание желудка. В случае развития психомоторного возбуждения, судорог оберегать пострадавшего от самоповреждений. Доврачебная помощь. При сохраненном сознании – беззондовое промывание желудка 0,1 % раствором марганцовокислого калия с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды и 30 г 179 сульфата магния в 100 мл воды. Подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина, при судорогах – внутримышечно 2 мл 0,5 % раствора сибазона. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Промывание желудка через толстый зонд раствором 1:1000 марганцовокислого калия (перманганата калия) с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды и 30 г сульфата магния в 100 мл воды (если не вводился ранее). Внутривенно 400 мл 5 % раствора глюкозы, 400 мл полиглюкина, 40 – 80 мг фуросемида (лазикса). Внутримышечно 5 – 10 мл 25 % раствора сульфата магния (при стабильном или повышенном АД). При резкой брадикардии – подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина. При тахиаритмиях – внутривенно 10 мл 10 % раствора новокаинамида. При психомоторном возбуждении – внутримышечно литическую смесь (2 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 – 2 мл 1 % раствора димедрола) под контролем АД. В случае развития судорожного синдрома повторное введение сибазона. См. также “Коллапс”, “Нарушения сердечного ритма”. ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Повторное промывание желудка через толстый зонд с последующим введением адсорбента и солевого слабительного (если не вводилось ранее), сифонная клизма, форсирование диуреза. В тяжелых случаях – гемосорбция. Симптоматическая терапия. Внутривенно 5 – 10 % растворы глюкозы с инсулином, 5 – 10 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты. Купирование судорог, сопровождающихся нарушениями дыхания, внутривенным введением 15 – 20 мл 20% раствора оксибутирата натрия, при отсутствии эффекта – внутривенно медленно 20 мл 2,5 % раствора тиопентала натрия или гексенала. ОКСИД УГЛЕРОДА (УГАРНЫЙ, СВЕТИЛЬНЫЙ, “ВЫХЛОПНЫЕ” ГАЗЫ) Симптомы. Головная боль, головокружение, “стук в висках”, резкая слабость, тошнота, рвота. Гиперемия кожи с малиновым оттенком, тахикардия, 180 повышение артериального давления, одышка, расширение зрачков. В тяжелых случаях – кома, нистагм, мышечная ригидность, судороги, гипертермия, коллапс, трофические нарушения кожи. Первая помощь. Удаление пострадавшего из зоны с повышенной концентрацией оксида углерода. Спасатели должны использовать изолирующий противогаз или гопкалитовый патрон к противогазу. Согревание. При угнетении дыхания – ИВЛ методом “изо рта в рот”. Экстренная эвакуация пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение. Доврачебная помощь. Непрерывная ингаляция 80 – 100 % кислорода. При необходимости – восстановление проходимости дыхательных путей, ИВЛ методом “изо рта в рот”. Экстренная эвакуация в отделение оксигенобаротерапии ближайшего лечебного учреждения. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. При отравлениях средней и тяжелой степени задержка пострадавших в медицинском пункте недопустима! Все мероприятия неотложной помощи проводятся в процессе эвакуации: непрерывная ингаляция 80 – 100 % кислорода, при угнетении дыхания – ИВЛ, при возбуждении и судорогах – внутримышечно 2 мл 0,5 % раствора сибазона. При обструкции дыхательных путей – внутривенно 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина. При развитии комы – 60 – 90 мг преднизолона, 40 – 80 мг фуросемида (лазикса), ингаляция кислорода. См. также “Коллапс”, “Клиническая смерть”. Экстренная эвакуация в ближайшее лечебное учреждение (госпиталь), располагающее возможностями проведения ГБО, санитарным транспортом, в сопровождении врача или фельдшера. ОМедБ, госпиталь. При отравлениях средней и тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). ГБО (по 1,5 – 2 часа при избыточном давлении 1,5 – 2 атм до 4 раз в сутки). При развитии отека мозга – маннитол (из расчета 1 – 1,5 г на 1 кг массы тела) в сочетании с фуросемидом (лазиксом) 200 – 400 мг. Коррекция КОС. Внутривенно капельно 5 – 10 % раствор глюкозы с 181 инсулином, реополиглюкин, реоглюман, 50 – 100 тыс. ЕД контрикала или трасилола в 400 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. Парентерально антибиотики, гепарин (20 – 30 тыс. ЕД в сутки). В целях профилактики и купирования токсического отека легких – дегидратационная терапия, стероидные гормоны. Трахеобронхиальная санация. При угнетении дыхания – интубация трахеи и ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха. См. также “Психомоторное возбуждение”. “Синдром длительного сдавления”. ПАПОРОТНИК МУЖСКОЙ, ФИЛИКСАН Симптомы. Боли в животе, слюнотечение, рвота, понос, повышение температуры тела, тахикардия, нарушение сознания, расстройство зрения, поражение печени – токсическая гепатопатия с увеличением печени, билирубинемией, желтушностью кожных покровов. Первая помощь. При сохраненном создании – беззондовое промывание желудка. При угнетении дыхания – ИВЛ методом “изо рта в рот”. При возбуждении, судорогах оберегать пострадавшего от самоповреждений. Доврачебная помощь. При сохранении сознания – беззондовое промывание желудка с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды и 30 г магния сульфата в 100 мл воды. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Промывание желудка через зонд с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды и 30 г натрия сульфата в 100 мл воды (если не вводились ранее), сифонная клизма. Внутривенно 400 мл 5 % раствора глюкозы, 400 мл полиглюкина, 80 – 120 мг фуросемида (лазикса), 60 – 90 мг преднизолона. См. также “Коллапс”. При болях в животе – подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина 2 мл 2 % раствора папаверина. При возбуждении, судорогах – внутримышечно 2 мл 0,5 % раствора сибазона или литическую смесь (2 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 – 2 мл 1 % раствора димедрола) под контролем АД. В случае развития комы – 80 – 120 мг фуросемида (лазикса) с учетом ранее введенной дозы, ингаляция кислорода. 182 Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача. В пути следования продолжать симптоматическую терапию, ингаляция кислорода, оберегать пострадавшего от самоповреждений. ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). При необходимости – повторное промывание желудка через толстый зонд с последующим введением адсорбента и слабительного (если не вводилось ранее), сифонная клизма. Форсирование диуреза с одновременным введением 4 % раствора гидрокарбоната натрия в объеме, рассчитанном по формуле. В тяжелых случаях – гемосорбция. При развитии токсической гепатопатии – внутривенно растворы глюкозы с инсулином, , альфа-токоферол (витамин Е), комплекс витаминов В и С, глюкокортикоиды в токсикогенной фазе отравления, гемосорбция, ГБО. См. также “Психомоторное возбуждение”. ПАХИКАРПИН Симптомы. Общая слабость, головокружение, тошнота, рвота, расширение зрачков, расстройство зрения, бледность, тахикардия, снижение АД, иногда судороги. Возможен паралич дыхания. Первая помощь. Беззондовое промывание желудка. По показаниям – ИВЛ методом “изо рта в рот”. Доврачебная помощь. При сохраненном сознании – беззондовое промывание желудка с последующим введением 3 – 4 столовых ложек порошкообразного активированного угля в 200 мл воды. При угнетении дыхания ИВЛ методом “изо рта в рот”, ингаляция кислорода. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Промывание желудка через толстый зонд с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды и 30 г сульфата магния в 100 мл воды (если не вводился ранее), сифонная клизма. Внутривенно 400 мл полиглюкина, 400 мл 5 % раствора глюкозы, 80 – 100 мг фуросемида (лазикса). См. также “Коллапс”. При угнетении дыхания – ИВЛ, ингаляция кислорода. 183 Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача. При необходимости в пути следования продолжать инфузионную и симптоматическую терапию, ИВЛ, ингаляцию кислорода. ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Повторное промывание желудка через толстый зонд с последующим введением адсорбента и солевого слабительного (если не вводилось ранее), сифонная клизма. Форсирование диуреза. В тяжелых случаях – гемосорбция. Подкожно 1 – 2 мл 0,05 % раствора прозерина (до 10 – 15 мл в 1 – 2-е сутки, 2 – 3 мл на 3 – 4-е сутки), внутримышечно 1 – 2 мл 1 % раствора АТФ (6 – 8 мл в 1 – 2-е сутки, 2 – 3 мл на 3 – 4-е сутки). Внутривенно медленно 5 – 10 мл 6 % раствора тиамина бромида, повторно через 8 – 12 ч, внутримышечно 2 – 4 мл 5 % раствора пиридоксина гидрохлорида. Подбор доз антидотов осуществляется индивидуально. При развитии комы, прогрессирующих нарушениях дыхания суточные дозы антидотов увеличиваются: прозерина – до 20 – 30 мл в 1 – 2-е сутки и 4 – 6 мл на 3 – 4-е сутки; тиамина бромида – до 30 – 50 мл/сут. Симптоматическая терапия. См. также “Острая левожелудочковая недостаточность”, “Нарушения сердечного ритма”. При развитии острой дыхательной недостаточности – интубация трахеи, ИВЛ, ингаляция кислорода. ПЕРЕКИСЬ ВОДОРОДА (ПЕРГИДРОЛЬ) Симптомы. При вдыхании концентрированных паров – раздражение глаз и дыхательных путей (слезотечение, кашель, затрудненное дыхание). Возможно развитие токсического отека легких. При попадании в глаза, на кожу – химические ожоги. При приеме внутрь – химический ожог полости рта, глотки, пищевода, желудка, возможен отек гортани с нарушением дыхания. Коллапс, шок, геморрагический синдром. Оказание помощи – см. “Кислоты концентрированные”. 184 ПИЛОКАРПИН, ПРОЗЕРИН, ГАЛАНТАМИН, АМИНОСТИГМИН, ФИЗОСТИГМИН (ЭЗЕРИНА САЛИЦИЛАТ) Симптомы. Слюнотечение, боли в животе, рвота, понос, потливость, бронхорея, сужение зрачков, брадикардия, мышечные подергивания, коллапс. Первая помощь. Беззондовое промывание желудка (при сохраненном сознании). Доврачебная помощь. При сохраненном сознании - беззондовое промывание желудка с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды и 30 г сульфата магния в 100 мл воды. Подкожно 1 – 2 мл 0,1 % раствора атропина, при артериальной гипотензии – внутримышечно 0,5 – 1,0 мл 1 % раствора мезатона. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Промывание желудка через толстый (марганцовокислого зонд калия) 0,1 с % раствором последующим перманганата введением калия 30-50 г порошкообразного активированного угля и 30 г сульфата магния (если не вводился ранее), сифонная клизма. Внутривенно или внутримышечно 2 – 3 мл 0,1 % раствора атропина (при решении вопроса о повторных введениях ориентироваться по наличию признаков умеренной переатропинизации – расширению зрачков, сухости и гиперемии кожи, тахикардии). Внутривенно 400 мл полиглюкина, 400 мл 5 % раствора глюкозы, 40 – 80 мг фуросемида (лазикса). При развитии коллапса см. соответствующий раздел Инструкции – внутривенно 400 мл полиглюкина, 90 – 150 мг преднизолона или 125 – 250 мг гидрокортизона. Ингаляция кислорода. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача. В пути следования при необходимости продолжать инфузионную терапию, повторное введение антидота. ОМедБ, госпиталь. Повторное промывание желудка через толстый зонд с последующим введением адсорбента и солевого слабительного (если не вводилось ранее), сифонная клизма. Повторные внутривенные введения по 2 – 3 185 мл 0,1 % раствора атропина до ликвидации основных симптомов интоксикации и появления признаков умеренной переатропинизации. Форсирование диуреза. В тяжелых случаях – гемосорбция. Симптоматическая терапия. Парентерально витамины группы В и С. См. также “Коллапс”. СВИНЕЦ И ЕГО СОЕДИНЕНИЯ Симптомы. Металлический вкус во рту, явления стоматита, рвота, боли в животе (“свинцовая колика”), жидкий стул черного цвета, брадикардия, снижение артериального давления. При тяжелых отравлениях – судороги, кома. Первая помощь. При сохраненном сознании - беззондовое промывание желудка. Доврачебная помощь. При сохраненном сознании – беззондовое промывание желудка 1 % раствором сульфата магния с последующим введением его через зонд 30 г в 100 мл воды. При болях в животе – подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Промывание желудка через толстый зонд с введением 50 мл 5 % раствора унитиола в начале и в конце промывания, 30 г сульфата магния в 100 мл воды (если не вводились ранее), сифонная клизма. Внутривенно 50 мл 5 % раствора унитиола в 400 мл 5 % раствора глюкозы, 400 мл полиглюкина, 80 – 120 мг фуросемида (лазикса). Купирование болей в животе (“свинцовая колика”) – внутримышечно 1 мл 1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе, подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина, 2 мл 2 % раствора папаверина. При возбуждении, судорогах – внутримышечно 2 мл 0,5 % раствора сибазона или литическую смесь (2 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 – 2 мл 1 % раствора димедрола) под контролем АД. См. также “Коллапс”. При развитии комы – ингаляция кислорода. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках (при развитии комы – в основном боковом положении, не допустить аспирации рвотных масс), в сопровождении врача. В пути следования продолжать инфузионную терапию (в том числе введение антидотов), ингаляцию кислорода. 186 ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Повторные промывания желудка через толстый зонд (2 – 3 раза в сутки), сифонная клизма с унитиолом. Форсирование диуреза. В тяжелых случаях – ранний гемодиализ. При судорогах – внутривенно 2 мл 0,5 % раствора сибазона, внутримышечно или внутривенно до 15 – 20 мл 2,5 % раствора гексенала. При химических ожогах пищевода см. раздел “Концентрированные кислоты”. При развитии токсической нефропатии см. “Острая почечная недостаточность”, при токсической гепатопатии – “Дихлорэтан”. СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ: ЦЕЛАНИД (ИЗОЛАНИД), ДИГИТОКСИН, ДИГОКСИН, СТРОФАНТИН К, КОРГЛИКОН И ДР. Симптомы. Общая слабость, тошнота, рвота, брадикардия, экстрасистолия типа бигеминии, снижение АД. В тяжелых случаях – полная атриовентрикулярная блокада, фибрилляция желудочков. Первая помощь. При отравлении через рот – беззондовое промывание желудка (при сохраненном сознании). Доврачебная помощь. При сохраненном сознании – беззондовое промывание желудка с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды и 30 г сульфата магния (натрия) в 100 мл воды. Подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. При сохраненном сознании – промывание желудка через толстый зонд с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды и 30 г сульфата магния (натрия) в 100 мл воды (если не вводился ранее). Внутривенно или внутримышечно 5 – 10 мл 5 % раствора унитиола через каждые 6 ч. Внутривенно 400 мл полиглюкина, 400 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, 80 – 120 мг фуросемида (лазикса). При брадикардии – подкожно повторно 1 мл 0,1 % раствора атропина. При желудочковых и предсердных аритмиях – внутривенно медленно 10 мл 10 % раствора новокаинамида. При фибрилляции желудочков – 187 электрическая дефибрилляция, ИВЛ, ингаляция кислорода. См. также “Коллапс”, “Нарушения сердечного ритма”, “Клиническая смерть”. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача. При необходимости в пути следования – повторные введения унитиола, атропина, ИВЛ, ингаляция кислорода, непрямой массаж сердца. ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Повторное промывание желудка через толстый зонд с последующим введением адсорбента и солевогo слабительного (если не вводилось ранее), сифонная клизма. Антидотная терапия 5 % раствором унитиола по 5 – 10 мл 4 раза в сутки в сочетании с введением поляризующей смеси (400 мл 5 % раствора глюкозы, 3 г калия хлорида). Форсирование диуреза. Гемосорбция. Симптоматическая терапия. Дифференцированная терапия нарушений сердечного ритма: при желудочковых аритмиях препарат выбора – 2 % раствор лидокаина внутривенно струйно 5 мл (100 мг), затем капельно по 2 мг/мин в 0,9% растворе натрия хлорида до устранения аритмии. При неукротимой рвоте – внутримышечно 10 – 20 мг церукала (реглана). При фибрилляции желудочков – электрическая дефибрилляция, интубация трахеи, ИВЛ. СЕРОВОДОРОД Симптомы. При вдыхании больших концентраций – раздражение глаз и верхних дыхательных путей. Возбуждение, головная боль, тошнота, рвота. В тяжелых случаях – кома, судороги, токсический отек легких. Первая помощь. Удаление пострадавшего из зараженной атмосферы. Полоскание рта. Промывание глаз и кожи водой. При рефлекторной остановке дыхания – ИВЛ методом “изо рта в рот”. Доврачебная помощь. Санитарная обработка с переодеванием. Промывание глаз водой. Внутримышечно 2 мл 1 % раствора димедрола. Ингаляция кислорода. При остановке дыхания – ИВЛ. 188 Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. При ингаляционном отравлении – ингаляция кислорода с пеногасителем (70 % этиловый спирт). Неотложная помощь при токсическом отеке легких, рефлекторном апноэ – см “Аммиак”. При психомоторном возбуждении, судорогах – внутримышечно 2 мл 0,5 % раствора сибазона или литическую смесь (2 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 – 2 мл 1 % раствора димедрола) под контролем АД. См. также “Коллапс”. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом после купирования токсического отека легких, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача. В пути следования – непрерывная ингаляция кислорода. ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Постоянная ингаляция кислорода с пеногасителем, купирование токсического бензогексоний), отека стероидными легких гормонами, ганглиоблокаторами мочегонными (пентамин, (осмотическими диуретиками в сочетании с фуросемидом). Щелочная ингаляция. Внутривенно гепарин по 30 – 40 тыс. ЕД/сут, контрикал или гордокс по 50 – 100 тыс. ЕД в 400 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, 1 – 1,5 л свежезамороженной плазмы, антибиотики. При необходимости – ИВЛ, трахеобронхиальная санация не менее 2 – 3 раз в сутки. В случае развития комы – 80 – 120 мг фуросемида (лазикса); при развитии отека мозга – сочетать с осмотическими диуретиками. СЕРОУГЛЕРОД Симптомы. При приеме внутрь – тошнота, рвота, головная боль, цианоз, угнетение дыхания, судороги, кома, коллапс. При вдыхании паров наряду с перечисленными симптомами – раздражение слизистых оболочек глаз и верхних дыхательных путей. Возможно развитие токсического отека легких. Первая помощь. Удаление пострадавшего из зараженной зоны. При приеме внутрь и сохраненном сознании – беззондовое промывание желудка водой. При контакте яда с кожей – обильное промывание водой. 189 Доврачебная помощь. При сохраненном сознании – беззондовое промывание желудка 2 % раствором натрия гидрокарбоната с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды и 30 г сульфата магния в 100 мл воды. При ингаляционном отравлении – ингаляция кислорода, при угнетении дыхания – ИВЛ методом “изо рта в рот”. При попадании яда на кожу – санитарная обработка с переодеванием, при попадании в глаза – промывание водой с последующим введением 2 – 3 капель вазелинового масла в каждый глаз. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. При сохраненном сознании промывание желудка через толстый зонд 2 % раствором гидрокарбоната натрия с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля и 30 г сульфата магния (если не вводился ранее), сифонная клизма. При вдыхании паров – ингаляция кислорода с пеногасителем (70 % этиловый спирт), при угнетении дыхания – ИВЛ. Неотложная помощь при раздражении дыхательных путей, токсическом отеке легких – см. “Аммиак”. Внутривенно 400 мл полиглюкина, 400 мл 5 % раствора глюкозы, 80 – 120 мг фуросемида (лазикса), 60 – 90 мг преднизолона или 125 – 250 мг гидрокортизона. При болях в животе – внутримышечно 1 мл 1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе, 1 – 2 мл 2 % раствора папаверина, 1 мл 0,1 % раствора атропина. При психомоторном возбуждении, судорогах – внутримышечно 2 мл 0,5 % раствора сибазона или литическую смесь (2 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 – 2 мл 1 % раствора димедрола) под контролем АД. См. так же “Коллапс”. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) после купирования токсического отека легких санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача. В пути следования продолжать инфузионную и симптоматическую терапию, при поражении дыхательных путей – ингаляция кислорода. ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации 190 и интенсивной терапии). При необходимости – повторное промывание желудка с последующим введением адсорбента и солевого слабительного (если не вводилось ранее), сифонная клизма. Форсирование диуреза. При ингаляционных отравлениях см. “Аммиак”, “Сероводород”. Симптоматическая терапия. Купирование судорог внутривенным введением 2 мл 0,5 % раствора сибазона, при отсутствии эффекта – внутривенно до 15-20 мл 2,5 % раствора гексенала. См. также “Эпилепсический судорожный синдром и эпилептический статус”. СИНИЛЬНАЯ КИСЛОТА И ЕЕ СОЛИ (ЦИАНИДЫ) Симптомы. Общая слабость, головная боль, рвота, боли в области сердца, одышка, алый цвет кожи, тахикардия, расширение зрачков, экзофтальм, судороги, кома, коллапс, запах горького миндаля изо рта. Первая помощь. При приеме внутрь и сохраненном сознании – обильное питье воды и вызывание рвоты. Экстренная эвакуация в ближайшее лечебное учреждение. При остановке дыхания – ИВЛ методом “изо рта в рот”, непрямой массаж сердца. Доврачебная помощь. При сохраненном сознании – беззондовое промывание желудка раствором 1:1000 марганцовокислого калия с последующим приемом внутрь 50 – 150 мл 10 % тиосульфата натрия (50 мл 30 % раствора добавить в 100 мл воды), 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды. Ингаляция кислорода. При необходимости – ИВЛ, непрямой массаж сердца. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Внутривенно 50 мл 30 % раствора тиосульфата натрия. При сохраненном сознании – промывание желудка через толстый зонд раствором 1:1000 перманганата калия или водой с добавлением 150 – 200 мл 30 % раствора тиосульфата натрия с последующим введением через 0,5 часа 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды. Внутривенно 40 мл 40 % раствора глюкозы, 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина или 1 мл 0,06 % раствора коргликона в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Непрерывная “Клиническая смерть”. ингаляция кислорода. См. также “Коллапс”, 191 Экстренная эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера. В пути следования продолжать ингаляцию кислорода, реанимационные мероприятия, повторное введение антидотов. ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). При необходимости – повторное промывание желудка через толстый зонд с последующим введением адсорбента. Внутривенно 50 мл 30 % раствора тиосульфата натрия, 10 – 20 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, ГБО. Внутримышечно витамин B12 – до 1000 мкг/сут. См. также “Острая левожелудочковая недостаточность”. СКИПИДАР Симптомы. При приеме внутрь – боли по ходу пищевода и в животе, рвота с примесью крови, жидкий стул, слабость. При тяжелом отравлении – психомоторное возбуждение, сменяющееся комой, нарушение дыхания, судороги; возможно развитие острой почечной недостаточности Первая помощь. При сохраненном сознании в случае попадания внутрь – беззондовое промывание желудка. При психомоторном возбуждении оберегать пострадавшего от самоповреждений. Доврачебная помощь. При ингаляционном отравлении или попадании яда на кожу – промывание глаз водой, санитарная обработка с переодеванием. При пероральном отравлении – беззондовое промывание желудка. Подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина. При возбуждении и судорогах – внутримышечно 2 мл 0,5 % раствора сибазона. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Промывание желудка через толстый зонд после предварительного обезболивания внутривенным или внутримышечным введением 1 мл 1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе. При вдыхании паров скипидара – ингаляция кислорода, внутривенно 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина. Внутривенно 400 – 800 мл 5 % раствора глюкозы, 400 мл полиглюкина, 80 – 120 мг фуросемида 192 (лазикса), 60 – 90 мг преднизолона или 125 – 250 мг гидрокортизона, 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина (если не вводился ранее). При болях в животе – внутримышечно 2 мл 2 % раствора папаверина, 1 мл 0,1 % раствора атропина. Купирование психомоторного возбуждения внутримышечным введением 2 мл 0,5 % раствора сибазона или литической смеси (2 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 – 2 мл 1 % раствора димедрола) под контролем АД. См. так же “Коллапс”. При развитии токсического отека легких см. “Аммиак”. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом после купирования токсического отека легких, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача. При необходимости в пути следования продолжать симптоматическую и инфузионную терапию. ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Мероприятия предыдущего этапа. Повторное промывание желудка через толстый зонд, сифонная клизма. Форсирование диуреза с одновременным введением 4 % раствора гидрокарбоната натрия в объеме, рассчитанном по формуле. В тяжелых случаях – гемодиализ. При химических ожогах пищеварительного тракта см. “Кислоты концентрированные”. Симптоматическая терапия. Парентерально антибиотики. См. также “Острая почечная недостаточность”. СПИРТ МЕТИЛОВЫЙ (МЕТАНОЛ, ДРЕВЕСНЫЙ СПИРТ) Симптомы. Головная боль, боли в животе, тошнота, рвота, нарушение зрения, расширение зрачков, гиперемия и цианоз лица, тахикардия, мышечная ригидность, судороги, кома, глубокое, шумное дыхание. Первая помощь. Полоскание рта. Беззондовое промывание желудка. Доврачебная помощь. Беззондовое промывание желудка водой или 2 % раствором гидрокарбоната натрия с последующим приемом внутрь 30 г сульфата магния (натрия) в 100 мл воды и 200 мл 30 % раствора этилового спирта или водки (при анамнестически установленном факте приема яда внутрь). 193 Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Повторное промывание желудка через толстый зонд 2 % раствором гидрокарбоната натрия с последующим введением 30 г сульфата магния (натрия) в 100 мл воды и 200 мл 30 % раствора этилового спирта, сифонная клизма. В последующем – внутрь этиловый спирт по 50 мл 30 % раствора через 3 – 4 ч, при коме – внутривенно 5 % раствор этилового спирта (на 5 % растворе глюкозы) из расчета 1,5 – 2 г алкоголя на 1 кг массы тела больного в сутки в течение 3 сут. Внутривенно 400 мл полиглюкина (реополиглюкина), 60 – 90 мг преднизолона, 400 мл 5 % раствора глюкозы, 80 – 120 мг фуросемида (лазикса). См. также “Коллапс”. Срочная эвакуация в лечебное учреждение (госпиталь), располагающее возможностью проведения гемодиализа, санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача. В пути следования продолжать инфузионную терапию, при необходимости – повторные введения этилового спирта. ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Повторные (с интервалом 2 – 4 ч) промывания желудка 2% раствором гндрокарбоната натрия и кишечный лаваж через постоянный двухпросветный зонд в течение 2 – 3 сут в сочетании с антидотной терапией этиловым спиртом. Форсирование диуреза с одновременным введением 4 % раствора гидрокарбоната натрия в объеме, рассчитанном по формуле. Ранний гемодиализ, перитонеальный диализ (растворами с рН 7,8 – 8,6). Внутривенно стероидные гормоны, 5 % раствор аскорбиновой кислоты (15 – 20 мл), внутримышечно витамины группы В. См. также “Острая почечная недостаточность”. При развитии экзотоксического шока – инфузионная терапия (полиглюкином, реополиглюкином, полиионным раствором, 4 % раствором гидрокарбоната натрия, плазмой, желатинолем) под контролем ЦВД и ОЦК, гепарин, ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол), сердечные гликозиды, стероидные гормоны, симпатомиметики (норадреналин). При нарушении зрения – ретроорбитальное введение атропина, гидрокортизона (лечение проводится с 194 обязательным участием офтальмолога). См. также “Синдром ликворной гипертензии”. СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ И ПРОДУКТЫ, ЕГО СОДЕРЖАЩИЕ (ВОДКА, ОДЕКОЛОН, ЛОСЬОНЫ И ДР.); “СРЕДНИЕ СПИРТЫ” (ПРОПИЛОВЫЙ, БУТИЛОВЫЙ, АМИЛОВЫЙ) Симптомы. При приеме токсических доз – возбуждение, атаксия, сопор, кома с угнетением рефлексов, запах спирта изо рта, гиперемия лица, конъюнктивит, “игра” зрачков, рвота с возможной аспирацией рвотных масс, непроизвольное мочеиспускание, тахикардия, “хриплое” дыхание, коллапс, рвота с возможной аспирацией рвотных масс. Первая помощь. При сохраненном сознании – беззондовое промывание желудка. Оберегать от самоповреждений при возбуждении. При угнетении дыхания – туалет полости рта, ИВЛ методом “изо рта в рот”. Эвакуировать в положении на боку в целях профилактики аспирации рвотных масс и западения языка. Доврачебная помощь. При сохраненном сознании – беззондовое промывание желудка водой или 2 % раствором гидрокарбоната натрия с последующим введением 30 г сульфата магния в 100 мл воды. При развитии комы – туалет полости рта, при аспирации – перкуссионный массаж грудной клетки, введение дыхательной трубки. В случае угнетения дыхания – ИВЛ. Подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина, при коллапсе – внутримышечно 1 мл 1 % раствора мезатона. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. При сохраненном сознании – промывание желудка через толстый зонд водой или 2 % раствором гидрокарбоната натрия с последующим введением 30 г сульфата магния в 100 мл воды (если не вводился ранее). При коме – туалет полости рта, наложение языкодержателя. Отсасывание слизи из полости глотки, промывание желудка в медицинском пункте проводить с предосторожностью из-за возможности аспирации! При гиперсаливации и бронхорее – повторно подкожно 1 мл 0,1 % 195 раствора атропина. См. также “Коллапс”. При угнетении дыхания – ИВЛ, ингаляция кислорода. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, лежа на носилках в основном боковом положении, с введенной дыхательной трубкой (профилактика западения языка и аспирации!), в сопровождении врача. При невозможности промывания желудка в медицинском пункте эвакуация носит экстренный характер. В пути следования продолжать инфузионную терапию 5 % раствором глюкозы, ингаляции кислорода, при необходимости – ИВЛ. ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Промывание желудка через толстый зонд с последующим введением солевого слабительного (если не вводилось ранее), сифонная клизма. При отсутствии глоточных рефлексов – интубация трахеи и ИВЛ. Форсирование диуреза с одновременным введением 4 % раствора гидрокарбоната натрия в объеме, рассчитанном по формуле, 10 и 20 % растворов глюкозы с инсулином, витаминов группы В и С, никотиновой кислоты. При угнетении дыхания – внутривенно медленно 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 1 мл 5 % раствора эфедрина, ингаляция кислорода. При аспирации – экстренная санационная бронхоскопия. Парентерально антибиотики. См. также “Острая левожелудочковая недостаточность”. СПИРТ ТЕТРАГИДРОФУРФУРИЛОВЫЙ Симптомы. При вдыхании паров – раздражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей и глаз, общая слабость. В тяжелых случаях – судороги и кома. Возможно развитие токсического отека легких. При приеме внутрь – тошнота, рвота, боли в животе, понос, угнетение сознания, судороги, коллапс, нарушения дыхания, поражения печени и почек. Первая помощь. При вдыхании паров – полоскание полости рта и промывание глаз водой. При приеме внутрь и сохраненном сознании – беззондовое промывание самоповреждений. желудка. При судорогах оберегать от 196 Доврачебная помощь. При приеме внутрь и сохраненном сознании – беззондовое промывание желудка с последующим введением 30 г сульфата магния в 100 мл воды. Внутрь 100 мл 30 % раствора спирта этилового или водки (при анамнестически установленном факте приема яда внутрь). При вдыхании паров – ингаляция кислорода. При угнетении дыхания – туалет полости рта, ИВЛ методом “изо рта в рот”. При развитии комы – ввести дыхательную трубку, ингаляция кислорода. При аспирации – перкуторный массаж грудной клетки. Подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина, при коллапсе – внутримышечно 1 мл 1 % раствора мезатона. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. При приеме внутрь см. “Спирт метиловый”. При вдыхании паров – ингаляция кислорода с пеногасителем (70 % этиловый спирт), внутривенно 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина. При развитии токсического отека легких – см. “Аммиак”. Купирование судорог, психомоторного возбуждения внутримышечным введением 2 мл 0,5 % раствора сибазона или литической смеси (2 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 – 2 мл 1 % раствора димедрола) под контролем АД. См. также “Коллапс”. Срочная эвакуация (при ингаляционном отравлении после купирования отека легких) в лечебное учреждение (госпиталь), располагающее возможностью проведения гемодиализа и гемосорбции, санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача. В пути следования продолжать инфузионную, антидотную и симптоматическую терапию. Если больной в состоянии комы – ввести дыхательную трубку, ингаляция кислорода, положение – основное боковое (профилактика аспирации). ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). При приеме яда внутрь – повторные промывания желудка 2 % раствором гидрокарбоната натрия и кишечный лаваж (лучше через постоянный двухпросветный зонд) в течение 2 – 3 сут, внутрь через зонд 30 г сульфата магния (если не вводились ранее). Антидотная терапия этиловым 197 спиртом. Форсирование диуреза с одновременным внутривенным введением 4 % раствора гидрокарбоната натрия. Гемодиализ. При нарастающей печеночной недостаточности см. “Дихлорэтан”. Неотложную помощь при экзотоксическом шоке – см. “Спирт метиловый” При развитии токсической нефропатии – внутривенно, эуфиллин, фуросемид (лазикс) в сочетании с маннитолом. См. так же “Острая почечная недостаточность”. Купирование судорожного синдрома внутривенным введением 2 мл 0,5 % раствора сибазона, при отсутствии эффекта – внутривенно до 20 мл 2,5 % раствора тиопентала натрия (гексенала). См. также “Синдром ликворной гипертензии”. СТРИХНИН (РВОТНЫЙ КОРЕНЬ, ЧИЛИБУХА) Симптомы. Горький вкус во рту, страх, общее возбуждение, тахикардия, повышение рефлекторной возбудимости, тонические судороги (тризм и др.), затрудненное дыхание, цианоз. Первая помощь. При сохраненном сознании и отсутствии судорог – беззондовое промывание желудка, внутрь небольшими глотками 150 – 200 мл вазелинового масла. Оберегать пострадавшего от самоповреждений. Доврачебная помощь. При сохраненном сознании и отсутствии судорог – беззондовое промывание желудка раствором 1:1000 марганцовокислого калия с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды. При судорогах, возбуждении – внутримышечно 2 мл 0, 5% раствора сибазона, ингаляция кислорода, оберегать пострадавшего от самоповреждений. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Промывание желудка через толстый зонд раствором 1:1000 марганцовокислого калия (перманганата калия) с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды. Внутримышечно 2 мл 0,5 % раствора сибазона, при отсутствии эффекта литическую смесь внутривенно (2 – 4 мл 2,5 % раствора аминазина, 2 мл 1 % раствора димедрола) под контролем АД. После купирования судорог внутривенно 400 мл полиглюкина, 400 мл 5% раствора глюкозы, 80 – 120 мг фуросемида (лазикса). См. также “Коллапс”, “Асфиксия”, “Психомоторное возбуждение”. 198 Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача. В пути следования оберегать пострадавшего от самоповреждений, при необходимости – повторное введение противосудорожных средств, ингаляции кислорода, ИВЛ. ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). При необходимости после премедикации (атропин, сибазон) – повторное промывание желудка через толстый зонд с последующим введением адсорбента, сифонная клизма. Форсирование диуреза. В тяжелых случаях – гемодиализ. При судорогах – внутривенно 2 – 4 мл 0,5 % раствора сибазона, при отсутствии эффекта – внутривенно 15 – 20 мл 20 % раствора оксибутирата натрия или 20 – 30 мл 2,5 % раствора гексенала. При необходимости – миорелаксанты, интубация трахеи, ИВЛ. СУЛЕМА (РТУТИ ДИХЛОРИД) Симптомы. Химический ожог слизистой оболочки полости рта, пищевода, желудка, металлический вкус во рту, понос с примесью крови, боли в животе. Коллапс. Острая почечная недостаточность (“сулемовая почка”) Психомоторное возбуждение, судороги. Первая и доврачебная помощь. Полоскание рта, беззондовое промывание желудка, внутрь небольшими глотками 150 – 200 мл вазелинового масла. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Промывание желудка через толстый зонд с введением в начале и конце промывания 50 – 100 мл 5 % раствора унитиола, 200 мл вазелинового масла (если не вводилось ранее). Внутривенно 100 мл 30 % раствора тиосульфата натрия, внутримышечно 10 мл 5 % раствора унитиола. Внутривенно 400 мл полиглюкина, 400 мл 5 % раствора глюкозы, 80 – 120 мг фуросемида (лазикса), 60 – 90 мг преднизолона или 125 – 250 мг гидрокортизона. При нарастающей олигурии – внутривенно 400 мл 5 % раствора глюкозы, 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, до 300 – 500 мг фуросемида (с учетом ранее введенной дозы). При болях в животе – внутримышечно 1 мл 1% 199 раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе, подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина, внутримышечно 2 мл 2 % раствора папаверина. См. также “Коллапс”. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача (фельдшера). В пути следования продолжать инфузионную и симптоматическую терапию. ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Повторные промывания желудка и кишечника (2 – 3 раза в сутки) с добавлением унитиола. Внутримышечно 5 – 10 мл 5 % раствора унитиола через 6 ч, далее уменьшая дозу на одну инъекцию в сутки, в тяжелых случаях – внутривенно капельно в виде 5 % раствора по 50 – 150 мл/сут. дробно в 400 – 800 мл 10 % раствора глюкозы с инсулином в течение 4 – 6 суток. Форсирование диуреза с одновременным введением 4 % раствора гидрокарбоната натрия в объеме, рассчитанном по формуле. Ранний гемодиализ (рН диализирующей жидкости 7,1 – 7,2) с одновременным внутривенным капельным введением 100 – 200 мл 5 % раствора унитиола. Симптоматическая терапия. Внутримышечно витамин B12 до 1000 мкг/сут. Неотложная помощь при химическом ожоге пищеварительного тракта – см “Кислоты концентрированные”. При явлениях токсической нефропатии (“сулемовая почка”) см. “Острая почечная недостаточность”. СУЛЬФАНИЛАМИДЫ Симптомы. Общая слабость, тошнота, рвота. При тяжелых отравлениях – цианоз (образование сульфгемоглобина и метгемоглобина), возбуждение, сменяющееся комой. Возможны внутрисосудистый гемолиз с гемоглобинурией, желтухой и острой почечной недостаточностью, агранулоцитоз. Первая помощь. Беззондовое промывание желудка. Обильное, по возможности, щелочное питье. 200 Доврачебная помощь. Беззондовое промывание желудка с последующим введением 30 г сульфата магния в 100 мл воды. Внутрь 500 мл 4 % раствора гидрокарбоната натрия. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Промывание желудка через толстый зонд с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля, 10 – 20 г гидрокарбоната натрия в 200 мл воды и 30 г сульфата магния в 100 мл воды (если не вводился ранее), сифонная клизма. При метгемоглобинемии см. “Анилин”. Внутривенно 400 мл реополиглюкина, 400 мл 5 % раствора глюкозы, 80 – 100 мг фуросемида (лазикса). При развитии аллергических реакций – внутримышечно 2 мл 1 % раствора димедрола, внутривенно – 10 мл 10 % раствора глюконата (хлорида) кальция, при отсутствии эффекта – внутривенно 60 мг преднизолона или 125 мг гидрокортизона. При нарастающей олигурии – внутривенно 400 мл 5 % раствора глюкозы, 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, до 300 – 500 мг фуросемида (лазикса) с учетом ранее введенной дозы. При развитии комы – ингаляция кислорода через дыхательную трубку. См. также “Коллапс”. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача (фельдшера). В пути следования продолжать инфузионную терапию. ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Промывание желудка через толстый зонд с последующим введением адсорбента и солевого слабительного (если не вводилось ранее), сифонная клизма. Внутривенное введение 50 мл 30 % раствора тиосульфата натрия. Форсирование диуреза с одновременным введением 4 % раствора гидрокарбоната натрия в объеме, рассчитанном по формуле. Гемосорбция, при развитии гемолиза – гемодиализ. Симптоматическая терапия. См. также “Острая почечная недостаточность”. 201 ТЕТРАЭТИЛСВИНЕЦ (ЭТИЛИРОВАННЫЙ БЕНЗИН) Симптомы. Тошнота, рвота, металлический привкус во рту, головная боль, возбуждение, галлюцинации, брадикардия, артериальная гипотония. В тяжелых случаях – острый психоз, кома. Первая помощь. Удаление пострадавшего из зараженной атмосферы. При попадании внутрь и сохраненном сознании – беззондовое промывание желудка. Доврачебная помощь. При попадании внутрь и сохраненном сознании – беззондовое промывание желудка 2 % раствором гидрокарбоната натрия с последующим введением 30 г сульфата магния в 100 мл воды. При вдыхании паров этилированного бензина – ингаляция кислорода. Внутримышечно 10 мл 25 % раствора сульфата магния. При попадании яда на кожу – санитарная обработка. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. При попадании яда внутрь и сохраненном сознании – промывание желудка через толстый зонд 2 % раствором гидрокарбоната натрия или 0,5 % раствором сульфата магния с последующим введением 30 г сульфата магния в 100 мл воды (если не вводился ранее), сифонная клизма. Внутривенно медленно 20 мл 30 % раствора тиосульфата натрия. Внутривенно 400 мл 5 % раствора глюкозы, 400 мл полиглюкина, 80 – 120 мг фуросемида (лазикса). В случае развития комы – 80 – 120 мг фуросемида (лазикса), ингаляция кислорода. Купирование психомоторного возбуждения внутривенным введением 2 мл 0,5 % раствора сибазона (препараты опия, аминазин и хлоралгидрат противопоказаны!). См. также “Коллапс”, “Психомоторное возбуждение”. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача (фельдшера). В пути следования продолжать инфузионную терапию, введение седативных и противосудорожных средств, при резком возбуждении – фиксация пострадавшего к носилкам, оберегать от самоповреждений. ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации 202 и интенсивной терапии). При необходимости повторное промывание желудка через толстый зонд с последующим введением сульфата магния (если не вводился ранее), сифонная клизма. Внутривенно 10 – 20 мл 30 % раствора тиосульфата натрия через 8 – 12 ч в течение первых 2 – 3 сут. Форсирование диуреза. Симптоматическая терапия. Внутривенно и внутримышечно комплекс витаминов группы В и С, глюконат кальция. При развитии комы – 80 – 120 мг фуросемида (лазикса), ингаляция кислорода. При резком возбуждении – внутривенно 4 мл 0,5 % раствора сибазона, при отсутствии эффекта – до 20 мл 2,5 % раствора гексенала. При развитии токсической нефропатии – гемодиализ. См. также “Острая почечная недостаточность”. ФОРМАЛИН Симптомы. При приеме внутрь – химический ожог слизистой оболочки рта, пищевода, желудка. Рвота с примесью крови, жажда. Слезотечение, расширение зрачков, одышка, кашель, судороги, коллапс. Поражение печени (токсическая гепатопатия) и нарушение выделительной функции почек с развитием анурии. При отравлении парами – раздражение глаз и верхних дыхательных путей, слабость, возбуждение. Первая помощь. Удаление пострадавшего из зараженной атмосферы. При отравлении парами – полоскание рта, промывание глаз и кожи водой. При пероральном отравлении беззондовое промывание желудка и искусственное вызывание рвоты опасно из-за возможности повторного ожога пищевода и аспирации яда. Доврачебная помощь. При вдыхании паров – ингаляция кислорода. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. При приеме внутрь – промывание желудка через толстый зонд 2 % раствором гидрокарбоната натрия после предварительного обезболивания внутримышечным 1 мл 1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе (зонд смазывается вазелиновым маслом) с последующим введением 150 – 200 мл вазелинового масла (если не вводилось ранее), сифонная клизма. Внутривенно 400 мл 5 % раствора глюкозы, 400 мл полиглюкина, 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 80 – 203 120 мг фуросемида (лазикса), 60 – 90 мг преднизолона или 125 – 250 мг гидрокортизона. При ингаляционном отравлении см. “Аммиак”. При болях в животе – подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина, внутримышечно 2 мл 2 % раствора папаверина, 1 – 2 мл 1 % раствора димедрола. См. также “Коллапс”. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача. В пути следования продолжать инфузионную и симптоматическую терапию. ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Мероприятия предыдущего этапа. Форсирование диуреза фуросемидом (лазиксом) с одновременным введением 4 % раствора гидрокарбоната натрия. Неотложная помощь при ожогах пищеварительного тракта, поражениях дыхательных путей – см. “Кислоты концентрированные”, “Аммиак”. При нарастающей олигурии – гемодиализ (см. также “Острая почечная недостаточность”). Лечение экзотоксического шока – см “Спирт метиловый”, токсической гепатопатии – “Дихлорэтан”, “Печеночная кома”. ФОСФОР Симптомы. Химический ожог слизистой оболочки рта, пищевода, желудка. Боли в животе, рвота массами, светящимися в темноте. Тахикардия, нарушение ритма сердца. Снижение артериального давления, кома. Через 1 – 2 дня поражение печени (токсическая гепатопатия с явлениями острой печеночной недостаточности) и почек с развитием олигурии, альбуминурии. Первая помощь. Беззондовое промывание желудка, по возможности раствором 1:1000 марганцовокислого калия. (Жиры и молоко не давать!) При попадании на кожу смыть водой. Доврачебная помощь. При сохраненном сознании – беззондовое промывание желудка раствором 1:1000 марганцовокислого калия с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды. Внутрь 3 – 5 г гидрокарбоната натрия в 100 мл воды. Подкожно 1 мл 204 0,1 % раствора атропина, 1 мл 1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. При сохраненном сознании – промывание желудка через толстый зонд раствором 1:1000 марганцовокислого калия (перманганата калия) после предварительного обезболивания внутримышечным 1 мл 1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды, сифонная клизма. Внутривенно 400 мл 5 % раствора глюкозы, 400 мл полиглюкина, 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 80 – 120 мг фуросемида (лазикса), 60 – 90 мг преднизолона или 125 – 250 мг гидрокортизона. При болях в животе – подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина, внутримышечно 2 мл 2 % раствора папаверина, 1 – 2 мл 1 % раствора димедрола. При развитии комы – 80 – 120 мг фуросемида (лазикса) с учетом ранее введенной дозы, ингаляция кислорода. См. также “Коллапс”. При попадании фосфора на кожу – смывание водой, на обожженную поверхность – примочки 5 % раствора сульфата меди. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках (при коме – в боковом положении с введенной дыхательной трубкой), в сопровождении врача. В пути следования продолжать инфузионную и симптоматическую терапию. ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Мероприятия предыдущего этапа. При необходимости повторное промывание желудка через толстый зонд с последующим введением адсорбента, сифонная клизма. Форсирование диуреза с внутривенным введением 4 % раствора гидрокарбоната натрия. Неотложная помощь при ожоге пищеварительного тракта – см. “Кислоты концентрированные”. При развитии аритмий – см. “Нарушения сердечного ритма”. Лечение экзотоксического шока – см. “Спирт метиловый”. При нарастающей печеночно-почечной недостаточности 205 – см. “Дихлорэтан”. При развитии комы см. соответствующие разделы Инструкции. ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИЕ ИНСЕКТИЦИДЫ (ХЛОРОФОС, КАРБОФОС, ТИОФОС, МЕРКАПТОФОС И ДР.) Симптомы. Схваткообразные боли в животе, рвота, жидкий стул, слюнотечение, потливость, сужение зрачков, бронхорея, затрудненное дыхание, брадикардия, повышение артериального давления, миофибрилляция, судорожные подергивания мышц, парезы скелетной мускулатуры. В тяжелых случаях – кома, паралич дыхания, судороги, тахикардия, аритмия, коллапс. Первая помощь. При отравлении через рот и сохраненном сознании – беззондовое промывание желудка. Экстренная эвакуация в лечебное учреждение. Доврачебная помощь. При сохраненном сознании – беззондовое промывание желудка с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды. Ингаляция кислорода. Срочная эвакуация в лечебное учреждение, располагающее возможностью проведения гемосорбции. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. При сохраненном сознании промывание желудка через толстый зонд (смазанный вазелиновым маслом) холодной водой с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды, сифонная клизма с адсорбентом. Внутривенно или внутримышечно (в зависимости от степени тяжести) 3 – 5 мл 0,1 % раствора атропина с интервалами 20 – 30 мин до появления признаков умеренной переатропинизации (тахикардия, сухость и гиперемия кожи, расширение зрачков) и 1-2 мл 15 % раствора дипироксима. Внутривенно 400 мл 5 % раствора глюкозы с 4 ЕД инсулина, 400 мл полиглюкина, 80 – 120 мг фуросемида (лазикса). При возбуждении, судорогах – внутримышечно 2 мл 0,5 % раствора сибазона, при необходимости – повторно. При нарушениях сердечного ритма – внутривенно медленно 10 мл 10 % раствора новокаинамида. При артериальной гипотензии (АД ниже 90/60 мм рт. ст.) вводить с 0,3 – 0,5 мл 1 % раствора мезатона. Применение строфантина и эуфиллина может усилить 206 нарушения сердечного ритма. См. также “Коллапс”. При угнетении дыхания – ИВЛ, ингаляция кислорода. Срочная эвакуация в лечебное учреждение, располагающее возможностью проведения гемосорбции, санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача. В пути следования продолжать антидотную терапию, форсирование диуреза, симптоматическую терапию, ингаляцию кислорода, при необходимости – ИВЛ. ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Повторное промывание желудка через толстый зонд с интервалами 4 – 6 ч до исчезновения запаха инсектицида от промывных вод, введение адсорбента, повторные сифонные клизмы с адсорбентом. Поддерживающая атропинизация в течение 3 – 5 суток и более в уменьшающихся дозах (при тяжелых отравлениях среднесуточные дозы 0,1 % раствора атропина могут достигать 100 – 150 мл и более). Внутримышечно 2 мл 15 % раствора дипироксима 3 – 4 раза в сутки (900 – 1200 мг) в течение первых 2 – 3 суток. Форсирование диуреза, введение полиионного раствора на 10 или 20 % растворе глюкозы с инсулином (добавление к нему хлорида калия в первые сутки 10 – 15 г, во 2 – 3-и сутки 15 – 10 г под контролем концентрации калия в плазме и моче). Ранняя гемосорбция, повторная – через 8 – 12 ч под контролем концентрации яда в крови. При нарушениях сердечного ритма препаратом выбора является 1 % раствор лидокаина. При развитии экзотоксического шока – внутривенно вводят полиглюкин, полиионный раствор, растворы глюкозы с инсулином, плазму, желатиноль, гепарин, стероидные гормоны, симпатомиметики (норадреналин). При выраженном делирии и судорожном синдроме – внутривенно 40 – 60 мл 20 % раствора оксибутирата натрия, 2-4 мл 0,5 % раствора сибазона. При параличе дыхания – интубация трахеи, ИВЛ, трахеобронхиальная санация. Миорелаксанты противопоказаны! Парентерально – антибиотики. деполяризующего действия 207 ФТОР И ЕГО СОЕДИНЕНИЯ Симптомы. При вдыхании паров – раздражение глаз и верхних дыхательных путей (слезотечение, кашель, затрудненное дыхание, тошнота, рвота, боли в области сердца). Возможны рефлекторная остановка дыхания, токсический отек легких. При попадании на кожу – химический ожог. Оказание медицинской помощи – см. “Аммиак”, “Кислоты концентрированные”. В качестве антидота внутривенно 10 мл 10 % раствора глюконата кальция в первые сутки 2-3 раза, во вторые- 2 раза внутримышечно. ЦИНК И ЕГО СОЕДИНЕНИЯ Симптомы. Рвота, боли в животе, слюнотечение, потливость, тахикардия, коллапс. Первая помощь. Беззондовое промывание желудка. Обильное щелочное питье. Доврачебная помощь. Беззондовое промывание желудка 2 % раствором гидрокарбоната натрия с последующим приемом внутрь 30 г сульфата магния в 100 мл воды. Внутримышечно 10 мл 5 % раствора унитиола. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Промывание желудка через толстый зонд 2 % раствором гидрокарбоната натрия с последующим введением 50 мл 5 % раствора унитиола и 30 г сульфата магния в 100 мл воды (если ранее не вводился), сифонная клизма. Внутривенно или внутримышечно повторно 5 – 10 мл 5 % раствора унитиола. Внутривенно 400 мл 5 % раствора глюкозы, 400 мл полиглюкина, 80 – 120 мг фуросемида (лазикса). При болях в животе 1 мл 1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе, 1 мл 0,1 % раствора атропина, 2 мл 2 % раствора папаверина. См. также “Коллапс”. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в тяжелых случаях – в положении лежа на носилках, в сопровождении врача (фельдшера). В пути следования продолжать инфузионную и симптоматическую терапию. 208 ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Повторные промывания желудка через толстый зонд с последующим введением унитиола и солевого слабительного (если не вводилось ранее). Сифонные клизмы. Внутривенно повторно унитиол в течение 2 – 3 суток. Форсирование диуреза с одновременным введением 4 % раствора гидрокарбоната натрия. Внутримышечно комплекс витаминов группы В и С. Внутрь альмагель А (см. “Иод”). Симптоматическая терапия. ЧЕМЕРИЦА, МОРОЗНИК КРАСНЕЮЩИЙ, КОРЕЛЬБОРИН Симптомы. При приеме внутрь – боли в животе, тошнота, рвота, жидкий стул, судороги, брадикардия, снижение АД, нарушение атриовентрикулярной проводимости, экстрасистолия. Первая помощь. Беззондовое промывание желудка. Доврачебная помощь. Беззондовое промывание желудка раствором 1:1000 марганцовокислого калия с последующим приемом внутрь 30 г сульфата магния в 100 мл воды и 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды. Подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Промывание желудка через толстый зонд раствором 1:1000 марганцовокислого калия (перманганата калия) с последующим введением 30-50 г порошкообразного активированного угля в 200 мл воды и 30 г сульфата магния в 200 мл воды (если не вводился ранее), сифонная клизма. Внутривенно 400 мл 5 % раствора глюкозы, 400 мл полиглюкина, 80 – 120 мг фуросемида (лазикса). При брадикардии (пульс реже 60 уд./мин) – подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина. См. также “Коллапс”. При возбуждении, судорогах – внутримышечно или внутривенно 2 мл 0,5 % раствора сибазона. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача. В пути следования продолжать инфузионную и симптоматическую терапию. 209 ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Повторное промывание желудка с последующим введением адсорбента и слабительного (если не вводилось ранее), сифонная клизма. Форсирование диуреза с одновременным введением поляризующей смеси (400 мл 5 % раствора глюкозы, 3 г калия хлорида и 6 ЕД инсулина). Введение сердечных гликозидов и бета-блокаторов противопоказано! Препараты выбора для лечения нарушения проводимости – 0,1 % раствор атропина, 5 % раствор эфедрина, изадрин – в таблетках по 0,005 г или 1 % раствор, при нарушениях ритма предпочтительнее использовать 2 % раствор лидокаина. Купирование судорог внутривенным введением 2 – 4 мл 0,5 % раствора сибазона. ЩЕЛОЧИ (ЕДКОЕ КАЛИ, ЕДКИЙ НАТР, ПОТАШ, ИЗВЕСТЬ) Симптомы. При приеме внутрь – химический ожог слизистой оболочки полости рта, пищевода, желудка. Боли по ходу пищевода и в животе, рвота с примесью крови, пищеводно-желудочные кровотечения. Возможна перфорация пищевода, желудка с развитием медиастинита, перитонита. При ожоге гортани – охриплость голоса, афония, затрудненное (стридорозное) дыхание В тяжелых случаях – ожоговый шок, олигурия. При попадании на кожу – химический ожог. Оказание медицинской помощи – см. “Кислоты концентрированные”, “Аммиак”. ЭТИЛЕНГЛИКОЛЬ (АНТИФРИЗ, ТОРМОЗНАЯ ЖИДКОСТЬ И ДР.) Симптомы. В первой фазе – проявления наркотического действия (от легкого “опьянения” до коматозного состояния с явлениями острой сердечнососудистой недостаточности). Через 6 – 8 ч боли в эпигастральной области, рвота, понос, жажда, боли в пояснице, сухость и гиперемия кожи, цианоз слизистых оболочек, ацидотическое дыхание. Через 2 – 3 суток развивается острая почечно-печеночная недостаточность: анурия, азотемическая уремия, гипербилирубинемия, желтуха, артериальная гипертензия с явлениями 210 сердечной астмы, проявления геморрагического диатеза. Смертельная доза около 100 мл. Первая помощь. При сохраненном сознании – полоскание рта и беззондовое промывание желудка, по возможности содовым раствором. Доврачебная помощь. При сохраненном сознании – беззондовое промывание желудка 2 % раствором гидрокарбоната натрия с последующим приемом внутрь 30 г сульфата магния в 100 мл воды. Внутрь – 100 мл 30 % раствора спирта этилового или водки (при анамнестически установленном факте приема яда), 3 – 5 г гидрокарбоната натрия в 100 мл воды. Обильное питье. Экстренная эвакуация в лечебное учреждение, располагающее возможностью проведения гемодиализа. Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. При сохраненном сознании – промывание желудка через толстый зонд 2 % раствором гидрокарбоната натрия с последующим введением 30 г сульфата магния в 200 мл воды (если ранее не вводился) и 3 – 5 г гидрокарбоната натрия в 100 мл воды, сифонная клизма. Внутрь или внутривенно этиловый спирт по схеме (см. “Спирт метиловый”), внутривенно 10 – 20 мл 10 % раствора хлорида (глюконата) кальция. Внутривенно 400 мл 5 % раствора глюкозы, 400 мл полиглюкина, 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 80 – 120 мг фуросемида (лазикса), 60 – 90 мг преднизолона или 125 – 250 мг гидрокортизона. При острой сердечной недостаточности, коллапсе см. “Острая левожелудочковая недостаточность”, “Коллапс”. Купирование психомоторного возбуждения внутримышечным введением 2 мл 0,5 % раствора сибазона. Эвакуация в лечебное учреждение (госпиталь), располагающее возможностью проведения гемодиализа, санитарным транспортом, в положении лежа на носилках (при коме – в боковом положении с введенной дыхательной трубкой), в сопровождении врача. В пути следования продолжать ннфузионную терапию, при необходимости – введение этилового спирта, глюконата (хлорида) кальция, фуросемида (лазикса), противосудорожных средств (сульфат магния, феназепам), ингаляция кислорода. 211 ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Повторные (2 – 3 раза в сутки) промывания желудка и кишечный лаваж (лучше через постоянный двухпросветный зонд). Антидотная терапия этиловым спиртом (из расчета 1,5 – 2 г/кг массы тела в сутки) и глюконатом (хлоридом) кальция в течение первых 2 – 3 сут. Форсирование диуреза с одновременным введением 4 % раствора гидрокарбоната натрия. Ранний гемодиализ, при отсутствии возможности проведения гемодиализа – перитонеальный диализ (растворами с рН 7,8 – 8,6). При нарастающей печеночнo-почечной недостаточности – инфузионная терапия от 1 до 3 л/сут., ощелачивание плазмы, внутривенно эуфиллин, осмотические диуретики (маннитол из расчета 1 – 1,5 г/кг массы тела) в сочетании с фуросемидом (лазиксом), комплекс витаминов B1, B6, В12 и С, программный гемодиализом. См. также “Острая почечная недостаточность”, “Печеночная кома”. Лечение экзотоксического шока – см. “Дихлорэтан”, “Спирт метиловый”. При отеке мозга, развитии комы – дегидратационная терапия, интубация трахеи и ИВЛ, ингаляция кислорода. ЭФИРЫ Симптомы. При приеме внутрь – слюнотечение, тошнота, рвота, вздутие живота, отрыжка, запах эфира изо рта, сужение зрачков, состояние опьянения. В тяжелых случаях – кома, угнетение дыхания, коллапс. При ингаляционном отравлении – слезотечение, резь в глазах, кашель, бронхоспазм, угнетение дыхания. Первая помощь. При приеме внутрь и сохраненном сознании – беззондовое промывание желудка. При ингаляции – прекращение контакта с парами эфира, промывание глаз водой. При попадании на кожу – обмывание водой. При угнетении дыхания – ИВЛ методом “изо рта в рот”. Доврачебная помощь. При сохраненном сознании – беззондовое промывание желудка. При угнетении дыхания – ИВЛ, ингаляции кислорода. При коллапсе – внутримышечно 1 мл 1 % раствора мезатона. 212 Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. При приеме внутрь и сохраненном сознании – промывание желудка через толстый зонд. При вдыхании яда – ингаляция кислорода, внутривенно 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина. Внутривенно 40 мл 40 % раствора глюкозы, 400 мл полиглюкина, 400 мл 5% раствора глюкозы, 80 – 120 мг фуросемида (лазикса). При гиперсаливации – подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина. См. также “Коллапс”. При развитии комы – 80 – 120 мг фуросемида (лазикса), если не вводился ранее, ингаляция кислорода через дыхательную трубку, при необходимости – ИВЛ. При поражении глаз – орошение изотоническим раствора гидрокарбоната натрия, закапывание 1 % раствора новокаина. Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в сопровождении врача, в положении лежа (при коме – в боковом положении с введенной дыхательной трубкой). В пути следования – ингаляция кислорода, при необходимости – ИВЛ. ОМедБ, госпиталь. При отравлении тяжелой степени максимально быстрая госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). При приеме внутрь – промывание желудка через толстый зонд. При вдыхании паров – ингаляция кислорода (при необходимости – с 70 % этиловым спиртом), подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина, внутривенно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, при угнетении дыхания – интубация трахеи и ИВЛ, парентерально антибиотики. При упорном кашле – щелочные и масляные ингаляции. Форсирование диуреза. В тяжелых случаях – ранний гемодиализ, гемосорбция, удаление яда методом гипервентиляции, перитонеальный диализ. Симптоматическая терапия. 213 ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1 ОПИСЬ МЕДИЦИНСКОГО ИМУЩЕСТВА АПТЕЧКИ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ Наименование медикаментов и врачебно-медицинских предметов Ед. Колизм. во Лекарственные средства Аммиака 10% водный раствор 1 мл в ампуле с оплеткой амп. 5 Йода 5% спиртовой раствор I мл в ампуле с оплеткой амп. 10 Перевязочные средства Бинт марлевый стерильный длиной 5 м, шириной 10 см шт. 3 Вата медицинская гигроскопическая хирургическая стерильная в пачках по 50 г шт. 1 Косынка медицинская перевязочная шт. 1 Бинт эластичный трубчатый медицинский типа «Ретеласт» в индивидуальной упаковке № 1 (для кисти) шт. 1 То же, № 2 (для стопы) шт. 1 То же, № 3 (для голени) шт. 1 Повязка медицинская малая стерильная шт. 1 Врачебно-медицинские предметы Булавка безопасная шт. 5 Жгут кровоостанавливающий шт. 1 Трубка дыхательная ТД-1.02 комп. 1 Примечания: 1. Аптечка рассчитана для оказания первой медицинской помощи пяти больным (пострадавшим). 2. В аккумуляторных мастерских в аптечках первой медицинской помощи должны быть: натрия гидрокарбонат (две навески по 25 г), запасы воды (15 – 20 л), резиновая груша (1 шт. на 150 – 200 мл). 3. Состав аптечки может быть изменен в зависимости от конкретных условий военного труда. Приложение 2 ОПИСЬ МЕДИЦИНСКОГО ИМУЩЕСТВА ШКАФА НЕОТЛОЖНОЙМЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ № Наименование медикаментов, аппаратов, инструментов и Ед. п/п врачебно-медицинских предметов изм. I группа. Наркотические анальгетики 1. Морфина гидрохлорида 1% р-р 1,0 мл (бупренорфина 0,03% р-р 1,0 мл, промедола 2 % р-р 1,0 мл)1 амп. II группа. Ненаркотические анальгетики 2. Кетопрофена 2,0 мл (Анальгина 50 % р-р 2,0 мл) амп. III группа. Сердечные гликозиды 3. Строфантина К 0,05 % р-р 1,0 мл (коргликона 0,06 % р-р 1,0 мл) амп. IV группа. Холинолитики 4. Атропина сульфата 0,1% р-р 1,0 мл амп. Кол-во 3 5 2 5 214 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 2. 27. 28. 29. 30. 31. 32. V группа. Препараты, повышающие АД Адреналина гидрохлорид 0,1% р-р 1,0 мл амп. Норадреналина гидротартрат 0,2% р-р 1,0 мл амп. Эфедрина гидрохлорида 5 % р-р 1,0 мл амп. Мезатона 1% раствор 1,0 мл амп. VI группа. Препараты, понижающие АД Пентамина 5 % р-р 2,0 мл (бензогексония 0,25% р-р 1,0 мл) амп. Папаверина гидрохлорида 2 % р-р 2,0 мл (дибазола 1% рр 1,0 мл) амп. Магния сульфата 25% р-р 5,0 мл амп. VII группа. Антиаритмические препараты Анаприлина 0,25% р-р 1,0 мл амп. Новокаинамида 10 % р-р 5,0 мл амп. Лидокаина гидрохлорида 10% р-р 2,0 мл амп. VIII группа. Спазмолитические средства Но-шпы 2% р-р 2,0 мл амп. Эуфиллина 2,4 % р-р 10 мл амп. IX группа. Антиангинальные препараты Валидол 0,06 г табл. Нитроглицерин 0,0005 г табл. Х группа. Седативные и нейролептические средства Аминазина 2,5% р-ра 2,0 мл амп. Сибазона 0,5% р-ра 2,0 мл (реланиума 10 мг) амп. ХI группа. Диуретические средства Маннит 60 г флак. Фуросемида 1 % р-р 2,0 мл (лазикс 20 мг) амп. ХII группа. Местноанестезирующие средства Лидокаина гидрохлорида 2 % р-р 1,0 мл амп. Новокаина 0,5 % р-р 5,0 мл амп. Новокаина 2% р-р 5,0 мл амп. XIII группа. Гормональные препараты Инсулин 200 ЕД 5 мл флак. Преднизолона гемисукцинат 0,025 г (гидрокортизона гемисукцинат 0,1 г) амп. XIV группа. Антигистаминный препарат Димедрола 1% р-р 1,0 мл амп. XV группа. Антибиотики Бензилпенициллина калиевая (натриевая) соль 500 тыс. ЕД флак. Оксациллина натриевая соль 0,5 г флак. XVI группа. Кровоостанавливающие препараты, антикоагулянты Гепарин 25 тыс. ЕД флак. Кальция хлорида 10 % р-р 10,0 мл (кальция глюконата 10 амп. 3 5 2 5 5 3 5 3 3 5 3 5 10 10 5 5 2 5 10 10 10 2 10 10 10 10 2 10 215 % р-р 10,0 мл) 33. Этамзилата 12,5% р-р 2,0 мл амп. 5 ХVII группа. Адсорбирующие, обволакивающие и слабительные средства 34. Крахмал 20 г навеска 2 35. Масло вазелиновое мл 200 36. Магния сульфат по З0 г и 10 г навеска 8 37. Уголь активированный табл. 120 XVIII группа. Противоядия, комплексоны и сыворотки 38. Калия перманганат по 1 г навеска 5 39. Натрия гидрокарбонат 25 г в навеске навеска 4 40. Натрия тиосульфата 30 % р-р 20 мл амп. 10 41. Спирт этиловый г 200 42. Сыворотка противостолбнячная 3000 МЕ амп. 10 43. Сыворотка противоботулиническая (А, В, Е) жидкая доза 1 44. Унитиола 5 % р-р 5,0 мл амп. 10 45. Цистамин 0,2 г табл. 10 46. Пиридоксина гидрохлорида 5% 1,0 мл амп. 20 XIX группа. Растворы 48. Глюкозы 40 % р-р 20 мл амп. 10 49. Глюкозы 5 % р-р 400 мл флак. 3 50. Натрия хлорида 0,9% р-ра 10 мл амп. 10 51. Натрия хлорида 0,9% р-ра 400 мл флак. 3 52. Полиглюкина р-р 400 мл (реополиглюкина р-р 400 мл) флак. 2 Врачебно-медицинские предметы Грелка резиновая шт. 1 Жгут кровоостанавливающий шт. 2 Зонд желудочный № 27,30 шт. 2 Роторасширитель с кремальерой большой шт. 1 Трубка дыхательная ТД 1.02 шт. 1 Шприц для промывания полостей вместимостью 150 мл шт. 1 Шприцы медицинские одноразовые 2,5,10, 20 мл с иглами шт. 5 Шприц медицинский одноразовый инсулиновый шт. 2 Системы для внутривенных инфузий шт. 2 Воронка №5 диаметром 100 мл шт. 1 Наборы стерильные хирургические Набор трахеостомический стерильный, содержащий: шт. 5 иглы общего назначения круглые, изогнутые, толстые №3 шт. 2 катетер эластичный изогнутый №18 шт. 2 крючок трахеостомический острый шт. 2 крючок для разведения краев раны двухзубчатый острый шт. 1 расширитель трахеостомический шт. 1 трубки трахеостомические №3 шт. 1 то же №4 шт. 3 полотенце шт. 10 216 шарики марлевые шт. 5 салфетки марлевые шт. 1 Набор для венесекции стерильный, содержащий: полотенце шт. 2 зажим кровостанавливающий зубчатый прямой шт. 2 зажим кровостанавливающий зубчатый изогнутый шт. 3 иглы хирургические изогнутые трехгранные №4 ТДР-4 шт. 1 пинцет анатомический шт. 1 пинцет пластинчатый хирургический шт. 2 трубку хлорвиниловую диаметром 1,5-2,0 мм, длиной 15-20 см шт. 1 бинт марлевый стерильный длиной 5 м, шириной 10 см шт. 1 Набор для пункции плевральной полости стерильный, содержащий: полотенце шт. 1 иглу с широким просветом, соединенную с резиновой трубкой длиной 25-30 см, на противоположном конце которой закреплен «палец» от перчатки шт. 1 шарики марлевые шт. 10 палочки с ватой шт. 2 зажим кровоостанавливающий зубчатый прямой шт. 1 Набор для катетеризации мочевого пузыря стерильный, содержащий: полотенце шт. 1 катетеры цилиндрические уретральные резиновые шт. 3 шарики марлевые шт. 5 салфетки марлевые шт. 3 пинцет анатомический шт. 1 катетер уретральный мужской металлический №18 или №20 шт. 1 глицерин в стеклянном флаконе, 25 г шт. 1 Средства для зондового промывания желудка: воронка шт. 1 соединительная трубка шт. 1 тройник с грушей шт. 1 зонд желудочный шт. 1 резиновый (пластиковый) фартук шт. 1 герметично закрывающаяся банка на 150-200 мл шт. 2 запасы воды л 15-20 Примечания: 1. Наркотические и медикаментозные средства группы «А» (I, III и IV группы) хранятся отдельно в металлическом сейфе в аптеке лечебного учреждения в соответсвии с регламентирующими документами вместе с накладными для быстрой выдачи. 2. Медикаменты, которые должны храниться в холодильнике. 3. Срок годности простерилизованных автоклавированием и запаянных в полиэтиленовые пакеты наборов 6 месяцев. После использования или истечения срока годности наборы укомплектовывают и стерилизуют вновь. В каждом пакете под оболочкой должна быть карточка с названием набора, описью находящихся в пакете предметов и датой стерилизации. 217 Приложение 3 ОПИСЬ МЕДИЦИНСКОГО ИМУЩЕСТВА УКЛАДКИ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ДОВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ЗА ПРЕДЕЛАМИ МЕДИЦИНСКОГО ПУНКТА Наименование медикаментов и врачебно-медицинских предметов Ед. Колизм. во Атропина сульфата 0,1% раствор 1,0 мл амп. 3 Морфина гидрохлорида 1% раствор 1,0 мл (бупренорфина 0,03% р-р 1,0 мл, промедола 2 % р-р 1,0 мл) амп. 2 Адреналина гидрохлорида 0,1% раствор 1,0 мл амп. 2 Кетопрофена 2,0 мл (Анальгина 50 % р-р 2,0 мл) амп. 5 Валидол 0,06 табл. 10 Димедрола 1% раствор 2,0 мл амп. 2 Мезатона 1% раствор 1,0 мл амп. 2 Нитроглицерин 0,0005 г табл. 10 Папаверина гидрохлорида 2% раствор 2,0 мл амп. 2 Сибазона 0,5% раствор 2,0 мл амп. 2 Эуфиллина 2,4% раствор 5,0 мл амп. 3 Спирт этиловый г 100 Сульфат магния г 30 Уголь активированный 0,5 г г 50 Йода спиртовый 5% раствор в ампуле с оплеткой амп. 5 Шприцы медицинские одноразовые 5,10 мл шт. 5 Трубка дыхательная ТД-1.02 шт. 1 Жгут кровоостанавливающий шт. 1 Пакет перевязочный индивидуальный шт. 5 Примечания: 1. Наркотические и медикаментозные средства группы «А» хранятся отдельно в металлическом контейнере в аптеке лечебного учреждения в соответсвии с регламентирующими документами и вкладываются в укладку непосредственно при выходе. Приложение 4 ОПИСЬ МЕДИЦИНСКОГО ИМУЩЕСТВА УКЛАДКИ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ВРАЧЕБНОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ЗА ПРЕДЕЛАМИ МЕДИЦИНСКОГО ПУНКТА № Наименование медикаментов, аппаратов, Ед. Кол-во п/п инструментов и врачебно-медицинских предметов изм. 1. 2. 3. Наркотические анальгетики Морфина гидрохлорида 1% р-р 1,0 мл (бупренорфина 0,03% р-р 1,0 мл, промедола 2 % р-р 1,0 мл)1 Ненаркотические анальгетики Кетопрофена 2,0 мл (Анальгина 50 % р-р 2,0 мл) Сердечные гликозиды Строфантина К 0,05 % р-р 1,0 мл (коргликона 0,06 % р-р 1,0 мл) амп. 2 амп. 5 амп. 2 218 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Холинолитик Атропина сульфата 0,1% р-р 1,0 мл амп. Препараты, повышающие АД Адреналина гидрохлорид 0,1% р-р 1,0 мл амп. Норадреналина гидротартрат 0,2% р-р 1,0 мл амп. Препараты, понижающие АД Папаверина гидрохлорида 2 % р-р 2,0 мл (дибазола 1% р-р 1,0 мл) амп. Магния сульфата 25% р-р 5,0 мл амп. Антиаритмические препараты Новокаинамида 10 % р-р 5,0 мл амп. Лидокаина гидрохлорида 10% р-р 2,0 мл амп. Спазмолитические средства Но-шпа 2% р-р 2,0 мл амп. Эуфиллина 2,4 % р-р 10 мл амп. Антиангинальные препараты Валидол 0,06 г табл. Нитроглицерин 0,0005 г табл. Седативные и нейролептические средства Аминазина 2,5% р-ра 2,0 мл амп. Сибазона 0,5% р-ра 2,0 мл амп. Диуретические средства Фуросемида 1 % р-р 2,0 мл (лазикс 20 мг) амп. Местноанестезирующие средства Новокаина 0,5 % р-р 5,0 мл амп. Новокаина 2% р-р 5,0 мл амп. Гормональные препараты Инсулин 200 ЕД 5 мл флак. Преднизолона гемисукцинат 0,025 г (гидрокортизона гемисукцинат 0,1 г) амп. Антигистаминный препарат Димедрола 1% р-р 1,0 мл амп. Кровоостанавливающие препараты, антикоагулянты Кальция хлорида 10 % р-р 10,0 мл (кальция глюконата 10 % р-р 10,0 мл) амп. Этамзилата 12,5% р-р 2,0 мл амп. Адсорбирующие, обволакивающие и слабительные средства Крахмал 20 г навеска Масло вазелиновое мл Магния сульфат по З0 г и 10 г навеска Уголь активированный табл. Противоядия, комплексоны и сыворотки Калия перманганат по 1 г навеска Натрия гидрокарбонат 25 г в навеске навеска 3 3 3 3 2 2 5 3 2 10 10 2 2 5 10 10 1 10 2 10 2 2 200 8 120 5 4 219 31. Натрия тиосульфата 30 % р-р 20 мл 32. Спирт этиловый 33. Унитиола 5 % р-р 5,0 мл Растворы 34. Глюкозы 40 % р-р 20 мл 35. Глюкозы 5 % р-р 400 мл 36. Натрия хлорида 0,9% р-ра 10 мл 37. Полиглюкина р-р 400 мл (реополиглюкина р-р 400 мл) Врачебно-медицинские предметы Трубка дыхательная ТД-102 Жгут кровоостанавливающий Зажим кровоостанавливающий с насечкой прямой Пинцет анатомический Системы для переливания крови однократного применения Зонд желудочный №27,30 Роторасширитель с кремальерой большой Языкодержатель Шприц для промывания полостей вместимостью 150 мл Шприцы медицинские одноразовые 2,5,10, 20 мл с иглами Шприц медицинский одноразовый инсулиновый Ножницы общехирургические прямые Фонендоскоп Сфигмоманометр мембранный для измерения АД Термометр медицинский максимальный Фонарь электрический карманный Шпатель для языка прямой двусторонний Нож садовый Пластырь медицинский Перевязочный и шовный материал Бинт марлевый шириной 10 см, длиной 5 м стерильный Бинт марлевый шириной 14 см, длиной 7 м стерильный Вата гигроскопическая хирургическая стерильная Пакет перевязочный индивидуальный Повязка медицинская малая стерильная Шарики марлевые стерильные амп. г амп. 5 200 5 амп. флак. амп. 10 1 10 флак. 1 шт. шт. шт. шт. шт. шт. шт. шт. шт. шт. шт. шт. шт. шт. шт. шт. шт. шт. шт. 1 1 2 1 2 1 1 1 1 5 2 1 1 1 1 1 2 1 1 шт. шт. г шт. шт. шт. 3 3 50 2 1 10 Примечания: 1. Наркотические и медикаментозные средства группы «А» хранятся отдельно в металлическом сейфе в аптеке лечебного учреждения в соответсвии с регламентирующими документами и вкладываются в укладку непосредственно при выходе. 2. При отсутствии обеспечения одноразовые шприцы можно заменять шприцами типа «Рекорд» в футлярах. 220 Приложение 5 ОПИСЬ МЕДИЦИНСКОГО ИМУЩЕСТВА ШКАФА НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ № Наименование медикаментов, аппаратов, инструментов и Ед. Кол-во п/п врачебно-медицинских предметов изм. 1. Морфина гидрохлорида 1% р-р 1,0 мл (бупренорфина 0,03% р-р 1,0 мл, промедола 2 % р-р 1,0 мл)1 амп. 2 2. Кетопрофена 2,0 мл (Анальгина 50 % р-р 2,0 мл) амп. 5 3. Cтрофантина К 0,05 % р-р 1,0 мл (коргликона 0,06 % р-р 1,0 мл)1 амп. 2 4. Атропина сульфата 0,1% р-р 1,0 мл амп. 5 5. Адреналина гидрохлорид 0,1% р-р 1,0 мл амп. 3 6. Норадреналина гидротартрат 0,2% р-р 1,0 мл амп. 3 7. Папаверина гидрохлорида 2 % р-р 2,0 мл (дибазола 1% р-р 1,0 мл) амп. 3 8. Магния сульфата 25% р-р 5,0 мл амп. 5 9. Анаприлина 0,25% р-р 1,0 мл амп. 3 10. Новокаинамида 10 % р-р 5,0 мл амп. 3 11. Лидокаина гидрохлорида 10% р-р 2,0 мл амп. 5 12. Но-шпа 2% р-р 2,0 мл амп. 3 13. Эуфиллина 2,4 % р-р 10 мл амп. 5 14. Сибазона 0,5% р-р 2,0 мл амп. 2 15. Валидол 0,06 г табл. 10 16. Нитроглицерин 0,0005 г табл. 10 17. Инсулин 200 ЕД 5,0 мл флак. 1 18. Преднизолона гемисукцинат 0,025 г (гидрокортизона гемисукцинат 0,1 г) амп. 10 19. Димедрола 1% р-р 1,0 мл амп. 3 20. Глюкозы 40 % р-р 20,0 мл амп. 2 21. Глюкозы 5 % р-р 400 мл флак. 1 22. Натрия хлорида 0,9% р-ра 10,0 мл амп. 5 23. Натрия хлорида 0,9% р-ра 400 мл флак. 1 Врачебно-медицинские предметы Грелка резиновая шт. 1 Жгут кровоостанавливающий шт. 2 Роторасширитель с кремальерой большой шт. 1 Трубка дыхательная ТД 1,02 шт. 1 Шприцы медицинские одноразовые 2,5,10, 20 мл с иглами шт. 5 Шприц медицинский одноразовый инсулиновый шт. 2 Системы для внутривенных инфузий шт. 2 Примечания: 1. Наркотические и медикаментозные средства группы «А» хранятся отдельно в металлическом сейфе в аптеке лечебного учреждения в соответсвии с регламентирующими документами. 221 Приложение 6 ОПИСЬ МЕДИЦИНСКОГО ИМУЩЕСТВА ШКАФА НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ № Наименование медикаментов, аппаратов, Ед. Кол-во п/п инструментов и врачебно-медицинских предметов изм. 1. Морфина гидрохлорида 1% р-р 1,0 мл (бупренорфина 0,03% р-р 1,0 мл, промедола 2 % рр 1,0 мл)1 амп. 2 2. Кетопрофена 2,0 мл (Анальгина 50 % р-р 2,0 мл) амп. 5 3. Атропина сульфата 0,1% р-р 1,0 мл амп. 2 4. Адреналина гидрохлорид 0,1% р-р 1,0 мл амп. 5 5. Норадреналина гидротартрат 0,2% р-р 1,0 мл амп. 3 6. Папаверина гидрохлорида 2 % р-р 2,0 мл (дибазола 1% р-р 1,0 мл) амп. 5 7. Магния сульфата 25% р-р 5,0 мл амп. 3 8. Но-шпа 2% р-р 2,0 мл амп. 5 9. Эуфиллина 2,4 % р-р 10 мл амп. 3 10. Валидол 0,06 г табл. 10 11. Нитроглицерин 0,0005 г табл. 10 12. Сибазона 0,5% р-ра 2,0 мл амп. 4 13. Инсулин 200 ЕД 5 мл флак. 1 14. Преднизолона гемисукцинат 0,025 г (гидрокортизона гемисукцинат 0,1 г) амп. 10 15. Димедрола 1% р-р 1,0 мл амп. 5 16. Глюкозы 40 % р-р 20 мл амп. 2 17. Глюкозы 5 % р-р 400 мл флак. 1 18. Натрия хлорида 0,9% р-ра 10,0 мл амп. 5 19. Натрия хлорида 0,9% р-ра 400,0 мл флак. 2 20. Полиглюкина р-р 400 мл (реополиглюкина р-р 400 мл) флак. 1 Врачебно-медицинские предметы Грелка резиновая шт. 1 Жгут кровоостанавливающий шт. 2 Зонд желудочный № 27,30 шт. 2 Роторасширитель с кремальерой большой шт. 1 Трубка дыхательная ТД 1,02 шт. 1 Шприцы медицинские одноразовые 2,5,10, 20 мл с 5 иглами шт. Шприц медицинский одноразовый инсулиновый шт. 2 Системы для внутривенных инфузий шт. 2 Примечания: 1. Наркотические и медикаментозные средства группы «А» хранятся отдельно в металлическом сейфе в аптеке лечебного учреждения в соответсвии с регламентирующими документами. 222 Приложение 7 ОПИСЬ РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКОЙ УКЛАДКИ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ОТДЕЛЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ, РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Наименование медикаментов и врачебно-медицинских предметов Ед. Колизм. во 1 Фентанила 0,05 % р-р 2,0 мл амп 3 Атропина сульфат 0,1% р-р 1 мл амп. 5 Дитилина 2% р-р 5,0 мл амп. 2 Натрия тиопентал 0,5 г флак. 2 Кетамина 2,5% р-р 2,0 мл амп. 2 Адреналина гидрохлорид 0,1% р-р 1,0 мл амп. 6 Мезатона 1 % р-р 1,0 мл амп. 2 Анаприлина 0,25% р-р 1 мл амп. 5 Пентамина 5 % р-р 2,0 мл амп. 3 Кордарона 5% р-р 3,0 мл амп. 3 Новокаинамида 10 % р-р 5,0 мл амп. 3 Лидокаина гидрохлорида 10% р-р 2,0 мл амп. 5 Строфантина К 0,05 % р-р 1,0 мл амп. 2 Дибазола 1% р-р 1,0 мл амп. 5 Эуфиллина 2,4 % р-р 10 мл амп. 5 Дроперидола 0,25 % р-р 5,0 мл амп. 5 Сибазона 0,5% раствор 2,0 мл амп. 3 Фуросемида 1 % р-р 2,0 мл амп. 5 Лидокаина гидрохлорида 2 % р-р 1,0 мл амп. 5 Новокаина 0,5 % р-р 5,0 мл амп. 10 Преднизолона гемисукцинат 0,025 г амп. 10 Димедрола 1% р-р 1,0 мл амп. 5 Этамзилата 12,5% р-р 2,0 мл амп. 2 Спирт этиловый г 100 Глюкозы 40 % р-р 20 мл амп. 5 Натрия хлорида 0,9% р-ра 10,0 мл амп. 10 Натрия гидрокарбоната 4% р-ра 200,0 мл флак. 2 Врачебно-медицинские предметы Аппарат ИВЛ ручной ДП-10, ДП-11 или АДР-2 шт. 1 Воздуховод ротовой №2 и 3 шт. 1 Жгут резиновый ленточный шт. 2 Устройство для переливания крови, кровезаменителей и инфузионныйх сред разового пользования шт. 5 Зонд желудочный №20 шт. 1 Роторасширитель шт. 1 Языкодержатель шт. 1 Флексюли 16,18,20 G шт. 2 Шприцы медицинские одноразовые 2,5,10, 20 мл с иглами шт. 5 223 Катетер полихлорвиниловый для отсасывания из трахеи Отсасыватель ножной Ларингоскоп со сменными клинками Трубки эндотрахеальные №7,8,9 с переходниками для присоединения к аппарату ИВЛ Проводник для эндотрахеальной трубки Ножницы общехирургические прямые Фонендоскоп Сфигмоманометр мембранный для измерения АД Игла для пункции плевральной полости в стерильной упаковке Ножницы для разрезания повязок Перевязочный и шовный материал Бинт марлевый шириной 10 см, длиной 5 м стерильный Бинт марлевый шириной 14 см, длиной 7 м стерильный Вата гигроскопическая хирургическая стерильная Пакет перевязочный индивидуальный Шарики марлевые стерильные Пластырь липкий в катушке шт. шт. шт. 2 1 1 шт. шт. шт. шт. шт. шт. шт. 2 1 1 1 1 1 1 шт. шт. г шт. шт. шт. 2 2 50 2 10 1 Примечания: 1. Препараты группы «А» хранятся в металлическом сейфе в специальном контейнере в сейфе аптеки лечебного учреждения в соответсвии с регламентирующими документами и вкладываются в укладку непосредственно перед выходом. 2. При отсутствии обеспечения одноразовые шприцы можно заменять шприцами типа «Рекорд» стерильной упаковке. Приложение 8 ОСНАЩЕНИЕ РЕАНИМОБИЛЯ Перечень укладок, оборудования и оснащения Укладка для оказания неотложной помощи с медикаментами и расходным медицинским имуществом Наборы для произведения коникотомии, пункции центральных вен, интубации трахеи, дренирования плевральной полости, набор желудочных катетеров, мочеприемник Укладка с аппаратом ручной искусственной вентиляции легких типа ДП-11 и портативным ножным аспиратором (АНП-700-01) Кардиомонитор с мониторированием ЭКГ и АД с аккумулятором Электрокардиограф с устройством крепления Дефибриллятор с монитором и принтером Аппарат искусственной вентиляции легких с электроприводом (Фаза-11) и питанием от бортового аккумулятора Аппарат для искусственной вентиляции легких прессоциклический типа РЕАТ-03 Ед. изм. Колво шт. 1 шт. 1 шт. 1 шт. шт. шт. 1 1 1 шт. 1 шт. 1 224 Пульсоксиметр с аккумулятором и (или) питанием от бортовой сети Шприцевой дозатор лекарственных средств с аккумулятором Флаконодержатель на два флакона Комплект вакуумных шин Светильник направленного действия в салоне Складная тележка-каталка типа ТНС-011 ММ со съемными носилками и приемным устройством УП-1П Мебель для размещения медицинской аппаратуры и принадлежностей. Баллон со сжатым кислородом на 40 литров с редуктором Баллон со сжатым кислородом на 2 литра шт. шт. шт. комп. шт. 1 1 1 1 1 шт. 1 комп. шт. шт. 1 1 2
