Нормы анализов

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Телефоны для справок:
(383) 344-97-27, 203-71-75,
291-53-77 (моб.)
Адрес:
630091 г. Новосибирск, Ядринцевская,14
E-mail: labdiagnostic@mail.ru
Биохимические показатели крови, их референсные значения, причины изменения
уровня в сыворотке крови
В. В. Андрушкевич
г. Новосибирск 2006 год
Оглавление:
1.
Ферменты
1.1.
Щелочная фосфатаза
1.2.
Аминотрансферазы
1.3.
α-Амилаза
1.4.
Лактатдегидрогеназа
1.5.
Креатинкиназа
1.6.
γ-Глутамилтрансфераза
2.
Субстраты и белки
2.1.
Мочевина
2.2.
Креатинин
2.3.
Мочевая кислота
2.4.
Белок общий
2.5.
Альбумин
2.6.
Билирубин
2.7.
Глюкоза
2.8.
Холестерин и фракции холестерина
2.9.
Триглицериды
2.10.
Железо, ЛЖСС, ОЖСС
2.11.
Кальций
2.12.
Магний
2.13.
Калий
2.14.
Натрий
2.15.
Хлориды
2.16.
Фосфор неорганический
2.17.
Гликозилированный гемоглобин
2.18.
С-реактивный белок
3.
Правила подготовки пациента для проведения биохимических исследований
4.
Литература
1. Ферменты
1.1. Щелочная фосфатаза
Щелочная фосфатаза – фосфогидролаза моноэфиров ортофосфорной кислоты.
Присутствует во всех органах человека, высокая активность определяется в печени,
остеобластах, плаценте и кишечном эпителии. Каждая из этих тканей содержит
специфичные изоферменты ЩФ. Патологическое повышение активности ЩФ
наблюдается чаще всего при холестазе и при некоторых заболеваниях костей.
Физиологическое повышение активности наблюдается при беременности (за счет
плацентарной изоформы фермента), в детском возрасте (за счет костного изофермента).
Снижение активности фермента выявляется при гипопаратиреидизме, хроническом
облучении, диализе и нарушениях питания. Не рекомендуется измерять активность
фермента в пробах с гемолизом.
Причины повышения активности ЩФ плазмы:
Физиологические:
беременность (последний триместр);
детский возраст;
менопауза.
Патологические:
Превышение верхней границы нормы менее чем в 5 раз:
опухоли кости;
почечная остеодистрофия;
первичный гиперпаратиреоз с вовлечением кости;
заживающие переломы;
остеомиелит;
объемные поражения печени (опухоль, абсцесс);
инфильтративное заболевание печени;
гепатит;
воспалительное заболевание желудка.
Превышение верхней границы нормы более чем в 5 раз:
болезнь Педжета;
остеомаляция и рахит;
холестаз;
цирроз.
Референсные значения:
Взрослые
>18 лет 20-120 Е/л
1.2. Аминотрансферазы
Аминотрансферазы катализируют реакции переаминирования между амино- и αкетокислотами, участвуя таким образом в синтезе и распаде собственных белков
организма. В крови здоровых людей активность аминотрансфераз незначительна.
Наиболее высокая активность аспартатаминотрансферазы (АСТ) отмечена в печени,
нервной ткани, скелетной мускулатуре, миокарде. Аланинаминотрансфераза (АЛТ) также
присутствует во многих органах. Наиболее высокая активность АЛТ определяется в
печени, поджелудочной железе, скелетных мышцах, миокарде, почках. При
патологических процессах, в которые вовлечены печень и поджелудочная железа
наблюдается повышение активности аминотрансфераз. Увеличение активности
аминотрансфераз может встречаться у доноров, а также у здоровых людей при диете,
богатой белком или сахарозой.
В связи с тем, что специфическая активность АЛТ в печени почти в 10 раз выше, чем в
миокарде и скелетной мускулатуре, повышенная активность этого фермента в сыворотке
рассматривается как индикатор поражения паренхимы печени. Измерение активности
АСТ показано при мониторинге и дифференциальной диагностике заболеваний
гепатобилиарной системы, инфаркте миокарда и повреждениях скелетной мускулатуры.
Активность АСТ повышается также при туберкулезе легких, септицемии, герпетической
инфекции, опухолях разной локализации, кетоацидозе, азотемии.
Снижение активности АСТ может встречаться при малярии и беременности.
Причины повышения активности аминотрансфераз плазмы:
Превышение верхнего предела нормы менее чем в 5 раз:
физиологическое (у новорожденных);
другие болезни печени (кроме указанных ниже);
панкреатит;
гемолиз;
прием алкоголя, салицилатов, стероидов, оральных контрацептивов, ингибиторов МАО,
опиатов, сульфаниамидов, барбитуратов, препаратов меди и железа, антибиотиков,
пиридоксина и др. лекарственных препаратов.
Превышение верхнего предела нормы в 5-10 раз:
инфаркт миокарда;
травма или хирургическое вмешательство;
заболевания скелетных мышц;
холестаз;
хронический гепатит.
Превышение верхнего предела нормы более чем в 10 раз:
острый гепатит и некроз печени;
тяжелый синдром сдавления;
тяжелая гипоксия тканей.
АЛТ повышается при заболеваниях печени, но в меньшей степени изменяется при других
патологических состояниях
Референсные значения: АЛТ АСТ
Мужчины < 45 Е/л < 35 Е/л
Женщины < 34 Е/л < 31 Е/л
1.3. α-Амилаза
α-Амилаза – фермент, гидролизующий внутренние α-1-4-гликозидные связи крахмала,
гликогена и других углеводов. В организме человека основными источниками α-амилазы
являются слюнные и поджелудочная железы. Соответственно, выделяют две основные
изоформы фермента: С-амилаза (слюнная) и П-амилаза (панкреатическая). П-тип амилазы
образуется только в поджелудочной железе, С-тип амилазы синтезируется в различных
органах и тканях. Высокая активность С-амилазы определяется в ткани фаллопиевых
труб, содержимом кисты яичников, женском молоке. Клиническое значение определения
активности фермента связано в первую очередь с дифференциальной диагностикой
«острого живота». Активность амилазы в плазме обычно возрастает при остром
панкреатите через 3-12 часов после болевого приступа, достигает максимума через 20-30
часов и возвращается к норме в течение 4 дней при благоприятном исходе. Через 6-10
часов после повышения активности в крови, возрастает активность амилазы в моче и
возвращается к норме чаще всего через три дня после подъема. Превышение верхнего
предела нормы активности фермента в крови более чем в 10 раз редко встречается при
других патологиях и поэтому служит диагностическим критерием острого панкреатита.
При этом активность фермента не отражает степень поражения поджелудочной железы.
Менее выраженное увеличение общей активности α-амилазы неспецифично для
панкреатита и может сопровождать другие патологии. Повышение активности α-амилазы
происходит при кишечной непроходимости, аппендиците, паротите, заболеваниях
желчных путей, внематочной беременности, почечной недостаточности, вирусном
гепатите, СПИДе. Значительное увеличение активности амилазы наблюдается после
процедуры эндоскопической панкреатохолангиографии. Внеабдоминальные причины
редко вызывают повышение активности α-амилазы в плазме более чем в 5 раз. Примером
высокой активности α-амилазы в плазме, обусловленной уменьшением ее элиминации,
является макроамилаземия. При этом состоянии фермент связывается с
иммуноглобулинами крови и образуется макромолекулярный комплекс. Такой комплекс
не фильтруется в мочу, что ведет к увеличению активности α-амилазы в сыворотке крови.
Это явление не имеет клинических последствий, но может стать причиной ложного
предположения о заболевании поджелудочной железы.
Снижение активности α-амилазы наблюдается при выраженном кистозном фиброзе,
тяжелых заболеваниях печени и после панкреатэктомии.
Причины повышения активности α-амилазы плазмы:
Превышение верхнего предела нормы менее чем в 5 раз:
поражения слюнных желез;
хроническая почечная недостаточность;
макроамилаземия;
введение морфина (спазм сфинктера Одди);
травмы верхнего отдела брюшной полости.
Превышение верхнего предела нормы в 5-10 раз:
прободная дуоденальная язва;
непроходимость кишечника;
другие состояния «острого живота»;
острая почечная недостаточность с олигурией;
диабетический кетоацидоз.
Превышение верхнего предела нормы более чем в 10 раз:
острый панкреатит.
Референсные значения: Cыворотка Моча
ЭтилиденG7PNP-метод: 28-100 Е/л < 450 (жен) - 490 (муж) Е/л
CNPG3-метод: 22-80 Е/л < 320 Е/л
1.4. Лактатдегидрогеназа
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) – фермент, обратимо катализирующий окисление лактата в
пируват. Известны 5 изоформ ЛДГ, из них большее диагностическое значение имеют
ЛДГ1 и ЛДГ5. ЛДГ1 участвует в окислении лактата в пируват и преобладает в тканях с
аэробным типом метаболизма (миокард, почки, мозг, эритроциты, тромбоциты). ЛДГ5
напротив, способствует превращению пирувата в лактат и активна в тканях с высоким
уровнем гликолиза (печень, скелетные мышцы). Основная роль общей ЛДГ заключается в
выявлении тканевого повреждения. Выявлена высокая специфическая активность для
печени, миокарда, скелетной мускулатуры, почек и эритроцитов. При мышечной
дистрофии Дюшенна увеличение активности ЛДГ выявляется за несколько лет до
обнаружения клинических сиптомов. Определение активности изоферментов ЛДГ1 более
информативно при заболеваниях крови, почек, миокарда, а ЛДГ5 – при заболеваниях
гепатобилиарной системы. Активность ЛДГ также повышается при циррозе, опухолях
различной локализации, травмах, лекарственной интоксикации. Так, увеличение
активности фермента вызывают прием алкоголя, кофеина, анаболических стероидов,
тестостерона, обезболивающих препаратов, дикумарина, хинидина, сульфаниламидов,
кодеина, клофибрата, мисклерона и др. Наличие гемолиза при определении активности
фермента является причиной ложнозавышенных результатов.
У новорожденных активность ЛДГ в несколько раз превышает активность фермента у
взрослых и остается повышенной в детском возрасте по сравнению с активностью
фермента у взрослых людей.
Низкая активность ЛДГ встречается редко. Описаны случаи лекарственной интоксикации,
когда при приеме сульфаниламидных препаратов происходило образование антител к
ЛДГ. Причиной низкой активности ЛДГ могут быть генетические нарушения,
обнаруженные у американских индейцев и японцев.
Причины повышения активности ЛДГ плазмы:
Превышение верхнего предела нормы менее чем в 5 раз:
инфаркт миокарда;
миокардит;
нарушения ритма сердца;
гемолиз;
мышечная дистрофия Дюшенна;
миозиты;
инфаркт почек;
эмболия легочной артерии.
Превышение верхнего предела нормы в 5-10 раз:
токсический гепатит;
вирусный гепатит;
инфекционный мононуклеоз.
Референсные значения:
Сыворотка
< 248 Е/л
1.5. Креатинкиназа
Креатинкиназа (КК) катализирует обратимый перенос фосфатного остатка между АТФ и
креатином с образованием АДФ и креатинфосфата. КК играет важную роль в
энергетическом обмене мышечной, нервной и других тканей. Наиболее богаты ею
скелетная мускулатура, миокард и мозг, поэтому определение общей активности КК
требуется в основном для диагностики миопатий, инфаркта миокарда, заболеваний
центральной нервной системы. КК существует в виде изоформ: ММ, ВВ, МВ. Активность
фермента и распределение его изоформ органоспецифичны, поэтому определение
активности изоформ КК полезно для диагностики и прогноза заболевания. Определение
КК используется в диагностике и лечении инфаркта миокарда, а также является наиболее
чувствительным маркером повреждения мышц. Повышение активности КК в крови может
быть следствием травмы, переохлаждения или перегревания, голодания, бактериальной
интоксикации, отравлении угарным газом.
Причины повышения активности креатинкиназы плазмы:
Превышение верхнего предела нормы менее чем в 5 раз:
физиологическое (у новорожденных);
гипотиреоз;
Превышение верхнего предела нормы в 5-10 раз:
последствия хирургического вмешательства;
травма скелетных мышц;
тяжелая физическая нагрузка;
эпилепсия;
миозит;
мышечная дистрофия;
Превышение верхнего предела нормы более чем в 10 раз:
инфаркт миокарда;
острый некроз скелетных мышц;
злокачественная гиперпирексия.
Референсные значения: Сыворотка
Мужчины < 195 Е/л
Женщины < 170 Е/л
1.6. γ-Глутамилтрансфераза
γ-Глутамилтрансфераза (гаммаглутамилтранспептидаза, ГГТ) – фермент, катализирующий
перенос γ-глутамила на аминокислоту или пептид, или на другую молекулу. При участии
ГГТ происходит транспорт аминокислот через клеточную мембрану. Так, например, с
помощью ГГТ происходит реабсорбция аминокислот из первичной мочи. Биологическая
роль фермента также связана с регуляцией уровня глутатиона в тканях. ГГТ содержится в
основном в мембране клеток, обладающих высокой секреторной или адсорбционной
способностью: эпителии желчных путей, печеночных канальцев, проксимальных
канальцев нефрона, панкреатической экзокринной ткани и выводных протоках,
ворсинчатых клетках тонкой кишки. Активность фермента в плазме крови здоровых
людей по сравнению с тканями невелика. Наиболее частая причина повышения
активности ГГТ в плазме (сыворотке) крови – патология печени. Слабое токсическое
воздействие на печень, прием алкоголя и лекарственных препаратов сопровождаются
умеренным увеличением активности ГГТ. Более выраженное увеличение активности
фермента связано с внепеченочной или внутрипеченочной обструкцией, метастазами
опухоли в печень. При отсутствии желтухи определение ГГТ является более
чувствительным диагностическим тестом, чем определение активности ЩФ или 5нуклеотидазы. При устранении холестаза активность ГГТ нормализуется быстрее, чем
других ферментов. Активность ГГТ повышается при приеме значительной дозы алкоголя,
а также у больных алкоголизмом. Определение ГГТ является чувствительным тестом для
определения гепатотоксичности веществ. Наркотики, многие лекарственные препараты,
вызывают повышение активности ГГТ в плазме крови. Среди них – индукторы
микросомального окисления (бензодиазепины и др.), антикоагулянты
гидроксикумаринового ряда, противоэпилептические препараты, стрептокиназа,
нестероидные противовоспалительные препараты.
Снижение активности ГГТ может встречаться при беременности, особенно в первые ее
недели. В плазме крови новорожденных активность ГГТ в 8-10 раз выше, чем у взрослых,
затем снижается до 20-50% активности ГГТ у взрослых и остается такой до периода
полового созревания. Снижение активности ГГТ при циррозе печени является надежным
прогностическим признаком декомпенсации.
Большое клинико-диагностическое значение для дифференциальной диагностики
заболеваний головного мозга имеет определение активности ГГТ в спинномозговой
жидкости. Активность ГГТ в моче выше, чем в крови. ГГТ мочи имеет почечное
происхождение, поэтому исследование активности ГГТ в моче может быть полезно для
оценки медикаментозной терапии при заболеваниях почек, а также при оценке
нефротоксичности лекарственных препаратов.
Причины повышения активности γ-глутамилтрансферазы плазмы:
Превышение верхнего предела нормы менее чем в 10 раз:
хронический гепатит;
компенсированный цирроз печени;
нефропатии в период обострения;
инфаркт миокарда в период репарации;
алкоголизм;
прием алкоголя, наркотиков;
прием лекарственных препаратов (барбитураты, фенитоин, ацетаминофен, стрептокиназа,
антикоагулянты гидроксикумаринового ряда, противоэпилептические препараты и др.)
Превышение верхнего предела нормы более чем в 10 раз:
вирусный гепатит;
метастазы опухоли в печень;
острый панкреатит;
обтурационная желтуха.
Референсные значения: Сыворотка
Мужчины < 55 Е/л
Женщины < 40 Е/л
2. Субстраты и белки
2.1. Мочевина
Мочевина синтезируется в печени при обезвреживании аммиака, образующегося в
реакциях дезаминирования аминокислот. Мочевина является низкомолекулярным
соединением, свободно проходит через мембраны клеток паренхиматозных органов и
эритроцитов. Мочевина фильтруется из крови в клубочках, но в канальцах происходит ее
значительная пассивная реабсорбция, особенно если скорость тока мочи снижается.
Концентрация мочевины в плазме зависит от скорости ее синтеза, скорости клубочковой
фильтрации и скорости ренальной перфузии. Мочевина малотоксична, но токсичны
накапливающиеся вместе с ней ионы калия и производные гуанидина. Мочевина является
осмотически активным веществом, поэтому накопление мочевины приводит к отеку
тканей парехиматозных органов, миокарда, центральной нервной системы, подкожной
клетчатки. Концентрация мочевины в плазме часто используется как показатель функции
гломерулярного аппарата почек, но более точную оценку дает измерение концентрации
креатинина в плазме. Увеличение (обычно в несколько раз относительно верхнего
показателя нормы) концентрации мочевины, сопровождающееся, как правило,
выраженным клиническим синдромом интоксикации, называется уремией. Образование
мочевины возрастает при потреблении большого количества белка, при катаболических
состояниях, при всасывании аминокислот и белков после желудочного кровотечения.
Концентрация в плазме мочевины увеличивается при обезвоживании организма
вследствие усиленной пассивной реабсорбции в почечных канальцах.
Снижение содержания мочевины в плазме происходит при нарушении синтетической
функции печени, а также у пациентов, потребляющих малое количество белков.
Содержание мочевины в сыворотке крови может повышаться при приеме некоторых
лекарственных препаратов. К ним относятся: анаболические стероиды, бутадион, допегит,
альдомет, препараты железа, алкалоиды раувольфии, нефротоксичные лекарственные
препараты.
Повышение уровня мочевины в плазме:
Почечная ретенционная азотемия (недостаточное выделение мочевины с мочой при
нормальном поступлении в кровь, ослаблена выделительная функция почек):
гломерулонефрит;
амилоидоз почек;
пиелонефрит;
туберкулез почек;
прием нефротоксичных препаратов.
Внепочечная ретенционная азотемия: (нарушение почечной гемодинамики):
сердечная недостаточность;
сильные кровотечения;
шок;
кишечная непроходимость;
ожоги;
нарушение оттока мочи;
дегидратация.
Продукционная азотемия (избыточное поступление мочевины в кровь при усиленном
катаболизме белков):
кахексия;
лейкоз;
злокачественные опухоли;
прием глюкокортикоидов, андрогенов;
лихорадочные состояния;
усиленная физическая нагрузка;
диета с избыточным содержанием белка.
Понижение уровня мочевины в плазме:
нарушение функции печени (нарушается синтез мочевины);
отравление фосфором, мышьяком;
беременность;
вегетарианская низкобелковая диета, голодание;
акромегалия;
синдром мальабсорбции;
гипергидратация;
состояние после диализа.
Референсные значения: Сыворотка (плазма) Моча
Взрослые 2,8 – 7,5 ммоль/л 250 – 570 ммоль/день
Новорожденные 1,4 – 4,3 ммоль/л
2.2 Креатинин
Креатинин образуется в процессе спонтанного необратимого дегидратирования креатина.
Концентрация креатинина в плазме крови здоровых людей относительно постоянна и
зависит от мышечной массы тела. Креатинин присутствует в крови, поте, желчи,
кишечнике, преодолевает гематоэнцефалический барьер и появляется в спинномозговой
жидкости. Креатинин фильтруется через базальную мембрану клубочков и в норме не
реабсорбируется в тубулярном отделе нефрона. В условиях повышенной концентрации
креатинина в крови часть его активно экскретируют клетки тубулярного эпителия. В
норме образование креатинина и его выведение эквивалентны. Повышение уровня
креатинина и мочевины в крови – признак почечной недостаточности. Однако повышение
концентрации креатинина при почечной недостаточности происходит раньше, чем
повышение концентрации мочевины. Определение содержания креатинина в крови и моче
используют для оценки скорости клубочковой фильтрации. В клинической практике
наиболее распространенной является проба Реберга. В действительности точное
измерение скорости клубочковой фильтрации требуется редко. Показаниями для ее
определения могут быть: обследование пациентов с минимальными нарушениями
почечной функции, обследование потенциального донора почки, определение исходной
дозировки потенциально токсичного лекарства, выводимого через почки. Для
большинства больных с установленной болезнью почек для оценки их функции
достаточно серийных измерений креатинина в плазме. При исследовании креатинина
накануне (не менее чем за 8 ч) следует избегать больших физических нагрузок,
употребления большого количества мяса, белковой пищи.
Повышение уровня креатинина в плазме:
острая и хроническая почечная недостаточность;
акромегалия и гигантизм;
прием нефротоксических препаратов (соединений ртути, сульфаниламидов, тиазидов,
антибиотиков из группы аминогликозидов, цефалоспоринов и тетрациклина,
барбитуратов, салицилатов, андрогенов, циметидина, триметоприм-сульфометоксазола);
механические, операционные, массивные поражения мышц;
синдром длительного раздавливания;
лучевая болезнь;
ложное повышение: возможно при увеличенной концентрации в крови некоторых
эндогенных метаболитов (глюкоза, фруктоза, кетоновые тела, мочевина, некоторых
лекарств - аскорбиновой кислоты, леводопа, цефазолина, цефаклора, резерпина,
нитрофуразона, ибупрофена);
преобладание мясной пищи в рационе;
гипертиреоз;
обезвоживание.
Понижение уровня креатинина в плазме:
голодание, снижение мышечной массы;
прием кортикостероидов;
беременность (особенно 1 и 2 триместр);
вегетарианская диета;
гипергидратация;
миодистрофии.
Референсные значения:
Сыворотка
(плазма) Моча
Мужчины до 50 лет 74 – 110 мкмоль/л 124-230 мкмоль/кг/сут
Мужчины от 50 лет 70 -127 мкмоль/л
Женщины 60–100 мкмоль/л 97-177 мкмоль/кг/сут
Новорожденные
1-4 день 27 – 88 мкмоль/л
Дети до года 18 – 35 мкмоль/л
Дети 27 – 62 мкмоль/л
Методика проведения пробы Реберга
Проба Реберга основана на определении креатинина в крови и моче (клиренс креатинина).
До начала выполнения теста необходимо прекратить лечение кортикотропином,
кортизолом, тироксином, избегать физических нагрузок. Обследуемый натощак выпивает
400-500 мл воды и мочится. Эту порцию мочи выливают, время мочеиспускания точно
отмечают. Через полчаса пунктируют локтевую вену пациента и получают кровь. Еще
через полчаса (через час после мочеиспускания) собирают мочу. По объему собранной
мочи устанавливают минутный диурез, в крови и моче определяют концентрацию
креатинина, по формулам рассчитывают фильтрацию и реабсорбцию. Клиренс креатинина
у взрослых в норме составляет 80-120 мл/мин, реабсорбция -97-99%. Для корректного
расчета клиренса креатинина важно знать рост, вес и возраст пациента.
2.3. Мочевая кислота
Мочевая кислота является конечным продуктом пуринового обмена. Она образуется как
из эндогенных, так и из экзогенных пуриновых нуклеозидов. Основная часть мочевой
кислоты выводится с мочой, остальная - экскретируется с калом. Мочевая кислота плохо
растворима в воде. Повышение содержания мочевой кислоты (гиперурикемия) в крови
приводит к отложению уратов в тканях, формированию клинического синдрома –
подагры, который сопровождается развитием перифокального асептического воспаления.
Подагра встречается у мужчин в 10 раз чаще, чем у женщин. Подагра может быть
первичной, если в ее основе лежат врожденные нарушения метаболизма мочевой кислоты.
Вторичная подагра возникает в результате повышенного образования мочевой кислоты
или нарушения ее экскреции. Гиперурикемия может быть следствием поступления
большого количества пуринов с пищей либо усиленного распада собственных тканей,
особенно лимфоидных клеток. Высокая концентрация мочевой кислоты в моче создает
условия для формирования конкрементов в мочевыводящих путях. Гипоурикемия может
возникать в результате снижения продукции мочевой кислоты как в случаях
наследственной ксантинурии, наследственного дефицита пуриннуклеозидфосфорилазы и
лечения аллопуринолом. Гипоукрикемия может возникнуть из-за уменьшения экскреции
почками мочевой кислоты, что может иметь место при злокачественных опухолях,
СПИДе, синдроме Фанкони, сахарном диабете, тяжелых ожогах и других заболеваниях.
Повышение уровня мочевой кислоты в плазме (гиперурикемия):
подагра;
синдром Леша-Нихана (генетически обусловленная недостаточность фермента
гипоксантин-гуанин фосфорибозил-трансферазы - ГГФТ);
лейкозы, миеломная болезнь, лимфома;
почечная недостаточность;
токсикоз беременных;
длительное голодание;
употребление алкоголя;
прием салицилатов, диуретиков, цитостатиков;
физиологическое повышение (повышенная физическая нагрузка, диета, богатая
пуриновыми основаниями);
идиопатическая семейная гипоурикемия;
повышение катаболических процессов при онкологических заболеваниях;
пернициозная (В12- дефицитная) анемия.
Понижение уровня мочевой кислоты в плазме:
болезнь Коновалова - Вильсона (гепатоцеребральная дистрофия);
синдром Фанкони;
прием аллопуринола, рентгеноконтрастных средств, глюкокортикоидов, азатиоприна;
ксантинурия;
болезнь Ходжкина;
дефекты проксимальных канальцев почек;
низкопуриновая диета.
Референсные значения:
Сыворотка Моча
(усредненная диета)
Мужчины 200 – 430 мкмоль/л 250 – 750 мг/день
Женщины 140 – 350 мкмоль/л 250 – 750 мг/день
2.4. Белок общий
Общий белок сыворотки представляет собой сумму всех циркулирующих белков и
является основной составной частью крови. Определение общего белка используется в
диагностике и лечении различных заболеваний, включая заболевания печени, почек,
костного мозга, а также нарушений метаболизма и питания. Физиологическая
гипопротеинемия может наблюдаться у детей раннего возраста, у женщин во время
беременности (особенно в третьем триместре), при лактации, при длительном постельном
режиме. Ложно-повышенный уровень общего белка может наблюдаться при длительном
наложении жгута на вены предплечья. Изменение горизонтального положения тела на
вертикальное может повысить концентрацию белка в течение 30 минут приблизительно на
10%; активная физическая работа - до 10%.
Повышение уровня общего белка в сыворотке (плазме) (гиперпротеинемия):
дегидратация (диарея у детей, холера, рвота при кишечной непроходимости, обширные
ожоги) - относительная гиперпротеинемия;
острые и хронические инфекционные заболевания;
аутоиммунная патология (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, ревматизм и
т. д);
онкологические заболевания с гиперпродукцией патологических белков парапротеинемия (миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема);
гипериммуноглобулинемия, моно- и поликлональные гаммапатии.
Понижение уровня общего белка в сыворотке (плазме) (гипопротеинемия):
недостаточное поступление белка в организм с пищей (голодание, панкреатиты,
энтероколиты, опухоли, последствия оперативных вмешательств);
синдром мальабсорбции;
заболевания печени;
повышенные потери белка организмом (острые и хронические кровотечения,
нефротический синдром, гломерулонефрит, обширные ожоги);
усиленный катаболизм белка (продолжительные гипертермии, травмы, тиреотоксикоз,
термические ожоги и ожоговая болезнь, длительные физические нагрузки,
онкологические заболевания);
перераспределение белка: выход белка из сосудистого русла и образование экссудатов и
транссудатов;
гипергидратация, массивные переливания кровезаменителей;
агаммаглобулинемия.
Референсные значения:
Сыворотка
Взрослые 67 – 87 г/л
Новорожденные 41 – 63 г/л
Дети (1 - 18 лет) 57 – 80 г/л
2.5. Альбумин
Альбумин представляет собой самую большую фракцию белков плазмы крови человека 55 - 65%. Основными биологическими функциями альбумина являются поддержание
онкотического давления плазмы, транспорт молекул и резервом аминокислот.
Сывороточный альбумин человека на 75% - 80% определяет онкотическое давление
плазмы крови. В процессе голодания в первую очередь расходуется альбумин плазмы, что
приводит к редкому снижению коллоидно-осмотического давления и формированию
«голодных» отеков. Альбумин связывает и транспортирует билирубин, различные
гормоны, жирные кислоты, ионы кальция, хлора, лекарственные вещества.
Гиперальбуминемия встречается редко, вызывает сильное обезвоживание организма и
выраженный венозный застой.
Гипоальбуминемия может быть обусловлена нарушением синтеза альбумина или
нарушением поступления аминокислот, увеличением катаболизма или
перераспределением альбумина, например, при асците.
Определение содержания альбумина важно при интерпретации содержания кальция и
магния в плазме крови. Так как эти ионы связаны с альбумином, поэтому снижение
концентрации альбумина снижает и уровень этих ионов.
Повышение содержания альбумина в сыворотке крови:
обезвоживание, гемоконцентрация.
Понижение содержания альбумина в сыворотке крови (гипоальбуминемия):
снижение синтеза альбумина в печени - хронические заболевания печени (гепатиты,
цирроз, атрофия, карцинома);
недостаточное поступление с пищей - голодание, кахексия, низкобелковая или
несбалансированная по аминокислотному составу диета;
синдром мальабсорбции (гастроэнтеропатии) и патология ЖКТ;
увеличение потери белков - хроническая почечная патология (нефротический синдром,
диабетическая нефропатия), термические ожоги, травмы тканей;
после кровотечений и введения кровезаменителей;
образование экссудатов и транссудатов;
повышенный катаболизм - лихорадочные состояния, сепсис, инфекционные заболевания,
тиреотоксикоз, злокачественные новообразования, ревматические заболевания;
гипергидратация (увеличение объема циркулирующей крови);
генетический дефект - анальбуминемия;
застойная сердечная недостаточность;
прием лекарственных препаратов, таких как эстрогены, оральные контрацептивы,
амиодарон, стероидные гормоны (в высоких дозах).
Референсные значения: Сыворотка
Взрослые 35 – 52 г/л
Новорожденные 38 – 42г/л
2.6. Билирубин
Билирубин образуется в клетках ретикулоэндотелиальной системы печени в результате
катаболизма геминовой части гемоглобина и других гемсодержащих белков. Билирубин
плохо растворим в воде, попадая в кровь связывается с альбумином и транспортируется в
печень. Эта фракция называется свободным или неконъюгированным билирубином. Он
липофилен и потому легко растворяется в липидах мембран, проникая в мембраны
митохондрий, нарушая метаболические процессы в клетках, высоко токсичен. В печени
билирубин конъюгирует с глюкуроновой кислотой, в результате образуется растворимый
в воде менее токсичный билирубин, который активно против градиента концентрации
экскретируется в желчные протоки. Конъюгированный билирубин вступает в прямую
реакцию с диазореактивом в наиболее распространенном методе определения
билирубина, поэтому называется «прямым» билирубином. Для определения
неконъюгированного билирубина используют дополнительные реактивы,
способствующие его растворению, поэтому фракцию неконъюгированного билирубина
называют «непрямым» билирубином. Ряд заболеваний оказывает влияние на образование,
метаболизм и экскрецию билирубина. При повышении концентрации билирубина в
сыворотке (гипербилирубинемии) свыше 27-34 мкмоль/л появляется желтуха.
Физиологическая желтуха встречается в первую неделю жизни новорожденных. Она
обусловлена повышенным разрушением эритроцитов и несовершенством
конъюгирующей системы печени новорожденных. Гипербилирубинемия может быть
результатом повышенной продукции билирубина вследствие повышенного гемолиза
эритроцитов (гемолитические желтухи), пониженной способности к метаболизму и
транспорту против градиента в желчь билирубина гепатоцитами (паренхиматозные
желтухи), а также следствием механических затруднений желчевыделения
(обтурационные - застойные, механические, холестатические желтухи). Считается, что
гипербилирубинемия имеет печеночное происхождение, если более 80% общего
билирубина составляет прямой билирубин. Гемолитической называют
гипербилирубинемию, если более 80% общего билирубина представляет непрямой
билирубин. К хроническим врожденным гипербилирубинемиям относятся повышения
содержания неконъюгированного (непрямого) билирубина при синдроме КриглераНайяра и синдроме Жильбера, а также повышение конъюгированного (прямого)
билирубина при синдроме Дубина-Джонсона и синдроме Ротора. Дифференциальная
диагностика между хроническими врожденными гипербилирубинемиями и
приобретенными типами гипербилирубинемий оуществяляется при помощи измерения
фракций билирубина и определения активности печеночных ферментов.
Повышение содержания билирубина в сыворотке крови:
Гипербилирубинемии гемолитические:
гемолитические анемии острые и хронические;
В12-дефицитная анемия;
талассемия;
обширные гематомы.
Гипербилирубинемии печеночные:
острые и хронические диффузные заболевания печени, первичный и метастатический рак
печени;
вторичные дистрофические поражения печени при различных заболеваниях внутренних
органов и правожелудочковой сердечной недостаточности;
холестатический гепатит;
первичный билиарный цирроз печени;
токсическое повреждение печени: четыреххлористым водородом, хлороформом,
трихлорэтиленом, фторотаном, алкоголем, мухомором (альфа-аманитин);
лекарственные отравления: парацетамолом, изониазидом, рифампицином,
хлорпромазином.
Гипербилирубинемии внепеченочные холестатические:
внепеченочная обтурация желчных протоков;
желчнокаменная болезнь;
новообразования поджелудочной железы;
гельминтозы.
Врожденные гипербилирубинемии:
синдром Жильбера (идиопатическая неконъюгированная гипербилирубинемия);
синдром Дубина-Джонсона - нарушение транспортировки билирубина из гепатоцитов в
желчь;
синдром Криглера-Найяра, тип 1 и тип 2;
синдром Ротора.
Референсные значения: Общий билирубин
Взрослые 5 – 21 мкмоль/л
Новорожденные 24 - 205 мкмоль/л
Прямой билирубин
Взрослые и дети < 3,4 мкмоль/л
2.7. Глюкоза
Значения глюкозы в крови в течение дня непостоянны, зависят от мышечной активности,
интервалов между приемами пищи и гормональной регуляции. При ряде патологических
состояний нарушается регуляция уровня глюкозы в крови, что приводит к гипо- или
гипергликемии. Измерение содержания глюкозы в крови является основным
лабораторным тестом в диагностике, мониторинге лечения сахарного диабета,
используется для диагностики других нарушений углеводного обмена.
Повышение уровня глюкозы в сыворотке крови (гипергликемия):
сахарный диабет у взрослых и детей;
физиологическая гипергликемия (умеренная физическая нагрузка, сильные эмоции,
стресс, курение, выброс адреналина при инъекции);
эндокринная патология (феохромоцитома, тиреотоксикоз, акромегалия, гигантизм,
синдром Кушинга, соматостатинома);
заболевания поджелудочной железы (острый и хронический панкреатит, панкреатит при
эпидемическом паротите, муковисцидозе, гемохроматозе, опухоли поджелудочной
железы);
хронический заболевания печени и почек;
кровоизлияние в мозг, инфаркт миокарда;
наличие антител к инсулиновым рецепторам;
прием тиазидов, кофеина, эстрогенов, глюкокортикоидов.
Понижение уровня глюкозы в сыворотке крови (гипогликемия):
заболевания поджелудочной железы (гиперплазия, аденома или карцинома, бета-клеток
островков Лангерганса - инсулинома, недостаточность альфа-клеток островков - дефицит
глюкагона);
эндокринная патология (болезнь Аддисона, адреногенитальный синдром,
гипопитуитаризм, гипотиреоз);
в детском возрасте (у недоношенных, детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом,
кетотическая гипогликемия);
передозировка гипогликемических препаратов и инсулина;
тяжелые болезни печени (цирроз, гепатит, карцинома, гемохроматоз);
злокачественные непанкреатические опухоли: рак надпочечника, рак желудка,
фибросаркома;
ферментопатии (гликогенозы - болезнь Гирке, галактоземия, нарушенная толерантность к
фруктозе);
функциональные нарушения - реактивная гипогликемия (гастроэнтеростома,
постгастроэктомия, вегетативные расстройства, нарушение перистальтики ЖКТ);
нарушения питания (длительное голодание, синдром мальабсорбции);
отравления мышьяком, хлороформом, салицилатами, антигистаминными препаратами,
алкогольная интоксикация;
интенсивная физическая нагрузка, лихорадочные состояния;
прием анаболических стероидов, пропранолола, амфетамина.
Референсные значения: Сыворотка Гемолизат Моча
Взрослые 3,5 – 5,9 ммоль/л 3,3 – 5,5 ммоль/л 0,1 – 0,8 ммоль/л
Дети 3,3 – 5,6 ммоль/л
Для диагностики диабета общеприняты следующие пограничные значения:
при случайном исследовании (т.е. независимого от времени предыдущего приема пищи)
глюкоза плазмы >11,1 ммоль/л;
глюкоза плазмы натощак >7,0 ммоль/л;
уровень глюкозы в плазме через 2 часа после приема глюкозы при проведении теста
толерантности к глюкозе >11,1 ммоль/л.
2.8. Холестерин и фракции холестерина
Холестерин синтезируется в организме повсеместно и является необходимым
компонентом клеточных мембран, входит в состав липопротеинов, является
предшественником синтеза желчных кислот и стероидных гормонов. Диагностическое
значение измерения содержания холестерина состоит в оценке риска ишемической
болезни сердца и атерогенеза. Однако большее прогностическое значение имеет
определение фракций холестерина. Около 25% общего холестерина сыворотки
транспортируется во фракции ЛПВП. ЛПВП осуществляет транспорт холестерина из
тканей и других липопротеинов в печень. ЛПНП осуществляют противоположную
функцию - транспортируя в ткани синтезированный в печени холестерин. Установлена
четкая обратная зависимость между уровнем холестерина ЛПВП и случаями ишемической
болезни сердца. Считается, что ЛПВП обладают антиатерогенным действием, поэтому
низкий холестерин ЛПВП – показатель высокого фактора риска ИБС и атеросклероза, вне
зависимости от концентрации общего холестерина. Высокое содержание холестерина
ЛПНП обладает атерогенным действием и указывает на высокий риск сердечнососудистых заболеваний.
Референсные значения:
Холестерин
Нормальные значения < 5,2 ммоль/л
Пограничные 5,2 – 6,2 ммоль/л
Высокие > 6,2 ммоль/л
α -Холестерин
Высокий риск < 1,03 ммоль/л
«Отрицательный» риск > 1,55 ммоль/л
β-Холестерин
Оптимальный < 2,6 ммоль/л
Нормальный 2,6 – 3,3 ммоль/л
Пограничный 3,4 – 4,1 ммоль/л
Высокий 4,1 – 4,9 ммоль/л
Очень высокий > 4,9 ммоль/л
2.9. Триглицериды
Триглицериды (триацилглицерины, ТАГ) – эфиры глицерина и длинноцепочечных
жирных кислот, в плазме крови транспортируются в виде липопротеинов. ТАГ являются
для органов и тканей источником жирных кислот, которые обеспечивают организм
макроэргическими соединениями в процессе β-окисления. Уровень ТАГ в крови может
изменяться в течение суток в значительных пределах. Гипертриглицеридемия может быть
физиологическая или патологическая. Физиологическая гипертриглицеридемия возникает
после приема пищи и может продолжаться 12-24 ч, в зависимости от характера и
количества принятой пищи. Во 2-3 триместре беременности также возникает
физиологическая гипертриглицеридемия. Патологическая гипертриглицеридемия
патогенетически может быть разделена на первичную и вторичную. Первичная
гипертриглицеридемия может быть обусловлена генетическими нарушениями
метаболизма липопротеинов или перееданием. Вторичные гипертриглицеридемии
возникают как осложнения основного патологического процесса. В клинической практике
исследование ТАГ проводится для классификации врожденных и метаболических
нарушений липидного обмена, а также для выявления факторов риска атеросклероза и
ишемической болезни сердца.
Повышение уровня ТАГ в плазме:
Первичные гиперлипидемии:
семейная гипертриглицеридемия (фенотип IV);
сложная семейная гиперлипидемия (фенотип II b);
семейная дисбеталипопротеинемия (фенотип III);
синдром хиломикронемии (фенотип I);
дефицит ЛХАТ (лецитинхолестеринацилтрансферазы.
Вторичные гиперлипидемии:
ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, атеросклероз;
гипертоническая болезнь;
ожирение;
вирусные гепатиты и цирроз печени (алкогольный, билиарный), обтурация
желчевыводящих путей;
сахарный диабет;
гипотиреоз;
нефротический синдром;м
панкреатит острый и хронический;
прием пероральных противозачаточных препаратов, бета блокаторов, тиазидовых
диуретиков;
беременность;
гликогенозы;
талассемия.
Снижение уровня триглицеридов:
гиполипопротеинемия;
гипертиреоз;
гиперпаратиреоз;
недостаточность питания;
синдром мальабсорбции;
лимфангиэктазия кишечника;
хронические обструктивные заболевания легких;
прием холестирамина, гепарина, витамина С, прогестинов.
Референсные значения: Нормальные значения < 1,7 ммоль/л
Пограничные значения 1,7 – 2,25 ммоль/л
Высокие 2,26 – 5,64 ммоль/л
Очень высокие > 5,65 ммоль/л
2.10. Железо, ЛЖСС, ОЖСС
Железо принимает участие в различных жизненно важных процессах в организме, от
клеточных окислительных механизмов до транспорта и поставки кислорода клеткам.
Железо входит в состав переносящих кислород хромопротеинов, таких как миоглобин и
гемоглобин, а также различных ферментов. Остальное железо в организме входит в состав
флавопротеинов, комплексов железо-ферритин и железо трансферрин. Определяемая
концентрация железа в сыворотке – это преимущественно Fe (III), связанное с
трансферрином сыворотки, за исключением железа, входящего в состав гемоглобина.
Всасывание железа регулируется клетками кишечника: оно возрастает при дефиците
железа и неэффективном эритропоэзе и блокируется при избытке железа в организме.
Транспорт железа от кишечной стенки до предшественников эритроцитов и клеток-депо
(макрофагов) осуществляется плазменным белком - трансферрином. В организме железо
не встречается в виде свободных катионов, только в связи с белками. Концентрация
железа в сыворотке зависит от резорбции в желудочно-кишечном тракте, накоплений в
кишечнике, селезенке и костном мозге, от синтеза и распада гемоглобина и его потери
организмом. Уровень железа в сыворотке изменяется в течение суток (наиболее высок он
утром), зависит от пола и возраста. У новорожденных в течение нескольких часов после
родов отмечается падение уровня железа. Средние показатели железа у женщин ниже, чем
у мужчин, но и у тех и у других с возрастом показатель железа падает. Концентрация
железа у женщин также связана с менструальным циклом (максимальное содержание - в
лютеиновую фазу, самое низкое - после менструации). Недостаток сна и стрессы,
выраженная физическая нагрузка также вызывают снижение этого показателя. При
беременности содержание железа в организме уменьшается, особенно во второй половине
беременности (повышение потребности в железе в этот период связано с формированием
депо железа у плода). Несмотря на нестабильность уровня Fe в сыворотке, исследование
этого параметра важно для скрининга, дифференциальной диагностики
железодефицитных и других анемий, а также оценки эффективности лечения больных
железодефицитными анемиями. Выраженный дефицит железа сопровождается снижением
уровня гемоглобина и цветного показателя. Так как обычно только одна треть
железосвязывающих участков трансферрина занимает Fe (III), трансферрин в сыворотке
имеет значительную резервную железосвязывающую способность. Она называется
ненасыщенной или латентной железосвязывающей способностью сыворотки (ЛЖСС).
Измерение ЛЖСС вместе с измерением концентрации железа можно использовать для
определения общей железосвязывающей способности сыворотки. Концентрация железа в
сыворотке повышается при гемохроматозе, остром отравлении железом после приема его
внутрь. ОЖСС снижается при хронических инфекциях, злокачественных
новообразованиях, при отравлении железом, заболеваниях почек, нефрозе, квашиоркоре и
талассемии. Повышение ОЖСС наблюдается при железодефицитной анемии, на поздних
сроках беременности, при оральной контрацепции.
Повышение уровня железа (гиперферремия):
повышенное поступление в организм: гемохроматоз, избыточное парентеральное
введение препаратов железа, повторные гемотрансфузии, острое отравление препаратами
железа у детей;
анемии: гемолитические анемии, гипо- и апластические анемии, витамин В12- (и В6-) - и
фолиеводефицитные гиперхромные анемии, талассемия;
нефрит;
заболевания печени (острый гепатит, хронический гепатит) - вследствие недостаточного
использования железа в синтезе гема;
острая лейкемия;
свинцовая интоксикация;
применение таких лекарственных средств, как хлорамфеникол (левомицетин), эстрогены,
оральные контрацептивы, метотрексат, цисплатин.
Понижение уровня железа (гипоферремия):
железодефицитная анемия;
острые и хронические инфекционные заболевания, сепсис, коллагенозы;
опухоли (в т.ч. острый и хронический лейкозы, миелома);
повышенные потери железа организмом (острые и хронические кровопотери);
недостаточное поступление железа в организм (молочно-растительная диета, синдром
мальабсорбции, заболевания желудка и кишечника);
повышенное потребление железа организмом (беременность, кормление грудью,
подростковый период, повышенные физические нагрузки);
ремиссия пернициозной анемии (авитаминоз В12);
гипотиреоз;
нефротический синдром;
хронические заболевания печени (гепатит, цирроз);
прием аллопуринола, андрогенов, аспирина, холестирамина, глюкокортикоидов.
Референсные значения: Сыворотка
Мужчины 12,5 – 32,2 мкмоль/л
Женщины 10,7 – 32,2 мкмоль/л
Новорожденные 17,9 – 45 мкмоль/л
Дети до года 7,2 – 17,9 мкмоль/л
Дети 9 – 21,5 мкмоль/л
2.11. Кальций
Измерение кальция используется для диагностики и лечения заболеваний
паращитовидной железы, различных костных заболеваний, хронических заболеваний
почек, мочекаменной болезни и тетании. Общий кальций сыворотки состоит из трех
фракций – свободного ионизированного кальция (50%), кальция, связанного с белками
(альбумином и глобулинами, 45%) и кальция, входящего в состав комплексов
(фосфатных, цитратных и бикарбонатных, 5%). Физиологически наиболее значимой
фракцией является ионизированный кальций. Но его трудно исследовать
непосредственно. Ионы кальция играют важную роль при передаче нервных импульсов,
являются кофактором многих ферментов, необходимы для поддержания нормальной
сократимости мышц и процесса свертывания крови. Значительное снижение
концентрации ионов кальция приводит к тетании мышц. Гиперкальциемия снижает
нервно-мышечную возбудимость и приводит к мышечной слабости и сопровождается
сложной симтоматикой.
Повышение уровня кальция в сыворотке крови (гиперкальциемия):
Наиболее распространенные
злокачественная опухоль с метастазами в кости или без них;
первичный гиперпаратиреоз.
Менее распространенные
тиреотоксикоз;
интоксикация витамином Д;
тиазидовые диуретики;
саркоидоз;
трансплантация почки (третичный гиперпаратиреоз);
идиопатическая гипокальцийурическая гиперкальциемия.
Редко встречающиеся
синдром пищевой гиперкальциемии;
лечение препаратами лития;
туберкулез;
иммобилизация;
акромегалия;
недостаточность надпочечников;
диуретическая фаза острой почечной недостаточности;
идиопатическая гиперкальциемия в раннем детском возрасте.
Понижение уровня кальция в сыворотке крови (гипокальциемия):
недостаточность витамина Д – пищевая, нарушение всасывания, недостаток
ультрафиолетового облучения;
почечная недостаточность;
лечение противосудорожными препаратами;
недостаточность 1α-гидроксилазы;
гипопаратиреоз;
псевдогипопаратиреоз;
недостаток магния;
острый панкреатит;
массивное переливание цитратной крови;
неонатальная гипокальциемия;
печеночная недостаточность;
прием противоопухолевых средств, противосудорожных препаратов, ЭДТА, неомицина;
секвестрация ионов кальция (острый алкалоз, повышение фосфатов, переливание
большого количества цитратной крови).
Референсные значения: Сыворотка
Взрослые 2,2 – 2,6 ммоль/л
2.12. Магний
Магний – электролит, метаболизм которого тесно связан с обменом кальция. Основное
количество магния (55-60%) содержится в крови в ионизированной форме, 14-50%
связано с белками, а 10-15% входит в состав комплексных соединений с липидами и
нуклеотидами. Магний, как и калий является внутриклеточным катионом, его
концентрация внутри клеток в 3-15 раз выше, чем во внеклеточной среде. Гипомагниемия
(ниже 0,5 ммоль/л) может развиться при ряде желудочно-кишечных, сердечнососудистых, почечных, эндокринных заболеваниях. Гипермагниемия (выше 1,2 ммоль/л)
вызывает появление сонливости, которая снимается введением ионов кальция.
Гипермагниемия может привести к угнетению дыхательного центра, коме, нарушению
проводимости миокарда, блокаде и остановке сердца. Определение содержания магния
имеет значение для диагностики нарушений функции щитовидной железы, выявлении
факторов риска возникновения внезапной смерти при ИБС, развития атеросклероза и
инфаркта миокарда, диагностики хронической сердечно-сосудистой недостаточности,
хронического алкоголизма, патологически протекающей беременности, для выявления
рахита и спазмофилии у детей.
Повышение уровня магния в сыворотке крови (гипермагниемия):
почечная недостаточность (острая и хроническая);
ятрогенная гипермагниемия (передозировка препаратов магния или антацидов);
гипотиреоз;
обезвоживание;
надпочечниковая недостаточность.
Понижение уровня магния в сыворотке крови (гипомагниемия):
недостаточное поступление магния с пищей (погрешности в диете, голодание);
нарушение всасывания магния в кишечнике вследствие развития синдрома
мальабсорбции, неукротимой рвоты и диареи, глистных инвазий, опухоли кишечника;
диабетический ацидоз;
длительная терапия диуретиками;
лечение цитостатиками (угнетение канальцевой реабсорбции магния),
иммунодепрессантами, циклоспорином;
гиперпаратиреоз;
дефицит витамина D (рахит и спазмофилия у детей, остеомаляция);
острый и хронический панкреатит;
наследственная гипофосфатемия;
хронический алкоголизм;
полиурическая стадия почечной недостаточности;
гипертиреоз;
гиперкальциемия;
первичный альдостеронизм;
2-й и 3-й триместр беременности (особенно при патологии);
избыточная лактация.
Референсные значения:
Сыворотка
0,65 – 1,05 ммоль/л
2.13. Калий
Калий – основной катион внутриклеточной жидкости, в ней содержится 98% калия всего
организма. Калий создает осмолярность цитоплазмы и создает условия для протекания в
ней биохимических реакций. В клинической биохимии обмен калия оценивают на
основании его содержания в плазме крови, хотя в нем содержится не более 2% общего
количества калия. Однако изменения содержания калия в плазме достоверно отражают
сдвиги его концентрации в ткани и межклеточной жидкости. Ионы калия фильтруются в
первичную мочу, реабсорбируются в проксимальном сегменте нефрона. Все факторы,
которые могут изменить электрохимический потенциал мембраны клеток проксимального
отдела нефрона, оказывают влияние на экскрецию калия. К ним относятся КЩР, скорость
протекания мочи по дистальному канальцу, действие минералокортикоидов, поступление
бикарбонатов при почечном канальцевом ацидозе, некоторые антибиотики.
Недостаточное поступление калия редко вызывает гипокалиемию, повышенная экскреция
почками – наиболее частая причина. Усиленное потребление калия также редко бывает
причиной гиперкалиемии, если при этом нет почечной или надпочечниковой
недостаточности. Гиперкалиемия может развиваться при нарушении экскреции при
острой и хронической почечной недостаточности, длительном приеме калийсберегающих
диуретиков, гипоальдостеронизме.
Повышение уровня калия (гиперкалиемия):
избыточное поступление калия в организм: быстрое вливание растворов калия;
выход К+ из клеток во внеклеточную жидкость: при массивном гемолизе, рабдомиолизе,
распаде опухолей, тяжелых повреждениях тканей, глубоких ожогах, злокачественной
гиперпирексии, ацидозе;
сниженное выделение К+ почками: острая почечная недостаточность с олиго- и анурией,
ацидозом, терминальная стадия хронической почечной недостаточности с олигурией,
болезнь Аддисона, псевдогипоальдостеронизм, гипофункция ренин-ангиотензинальдостероновой системы, шоковые состояния, ишемия тканей;
уменьшение объема внеклеточной жидкости – дегидратация;
прием таких лекарственных средств, как амилорид, спиронолактон, триамтерен,
аминокапроновая кислота, противоопухолевые средства, дигоксин, нестероидные
противовоспалительные препараты, триметоприм-сульфаметоксазол.
Понижение уровня калия (гипокалиемия):
недостаточное поступление калия в организм: при хроническом голодании, диете, бедной
калием;
потеря калия организмом с кишечными секретами при частой рвоте, профузном поносе,
аденоме ворсинок кишечника, кишечных свищах, отсасывании содержимого желудка
через назогастральный зонд;
потеря калия с мочой при почечном канальцевом ацидозе, почечной канальцевой
недостаточности, синдроме Фанкони, синдроме Конна (первичном альдостеронизме),
вторичном альдостеронизме, синдроме Кушинга, осмотическом диурезе (при сахарном
диабете), алкалозе, введении АКТГ, кортизона, альдостерона;
перераспределение калия в организме (усиленное поступление калия внутрь клеток): при
лечении глюкозой и инсулином, семейном периодическом параличе, алкалозе;
потеря с потом при муковисцидозе;
лечение мегалобластической анемии витамином В12 или фолиевой кислотой;
гипотермия;
прием кортикостероидов, диуретиков (кроме калийсберегающих), бета-адреноблокаторов,
антибиотиков;
введение большого количества жидкости с низким содержанием калия;
ВИПома (опухоль островковых клеток поджелудочной железы, секретирующая
вазоактивный интестинальный полипептид - ВИП);
дефицит магния.
Референсные значения:
Сыворотка
3,4 – 5,1 ммоль/л
2.14. Натрий
Натрий – основной одновалентный катион внеклеточной жидкости. Нарушение
взаимоотношения вне- и внутриклеточных катионов – патогенетическое звено многих
патологических процессов. Изменение соотношения натрия во внеклеточном и
внутриклеточном пространстве определяет соотношение объемов внутри- и внеклеточной
жидкости, изменение осмотического давления, развитие отеков и обезвоживания,
транспорт глюкозы в клетки. Гипонатриемия в клинической практике встречается чаще,
чем гипернатриемия. Нарушения обмена натрия встречаются при заболеваниях почек,
надпочечников, патологиях ЖКТ.
Повышение уровня натрия в сыворотке крови (гипернатриемия):
гипертоническая дегидратация:
потеря жидкости через кожу при сильной потливости;
потеря жидкости через легкие при длительной одышке;
потеря жидкости через ЖКТ при частой рвоте и тяжелой диарее;
при высокой лихорадке (брюшной тиф, паратиф, сыпной тиф и т.п.);
недостаточное поступление воды в организм;
задержка натрия в почках (снижение выведения с мочой) при первичном и вторичном
гиперальдостеронизме, синдроме Кушинга (избытке кортикостероидов);
избыточное введение солей натрия, например, гипертонического раствора натрия хлорида;
прием таких препаратов, как АКТГ, анаболические стероиды, андрогены,
кортикостероиды, эстрогены, метилдопа, оральные контрацептивы, бикарбонат натрия.
Понижение уровня натрия в сыворотке крови (гипонатриемия):
недостаточное поступление натрия в организм;
потеря натрия при рвоте, диарее, сильной потливости при адекватном водном и
неадекватном солевом замещении;
передозировка диуретиков;
недостаточность надпочечников;
острая почечная недостаточность (полиурическая стадия);
осмотический диурез;
гипотоническая гипергидратация:
избыточное парентеральное введение жидкости;
сниженное выведение воды при почечной недостаточности, повышенной секреции
вазопрессина, дефиците кортикостероидов;
гипонатриемия разведения с отеками и асцитом при хронической сердечной
недостаточности, циррозе печени, печеночной недостаточности, нефротическом
синдроме;
прием таких препаратов, как фуросемид, аминогликозиды, гипертонический раствор
глюкозы, нестероидные противовоспалительные препараты, амитриптилин, галоперидол;
гипотиреоз.
Референсные значения:
Сыворотка
136 – 146 ммоль/л
2.15. Хлориды
Хлорид-ион является главным внеклеточным анионом. Наряду с катионами натрия, калия,
кальция и магния анионы хлора являются наиболее важными осмотическими ионами
жидкостей организма. Хлориды выводятся из организма с мочой, потом и калом.
Гипохлоремия развивается в организме при концентрации ионов хлора в плазме ниже 95
ммоль/л. Она отмечается при различных видах обезвоживания – рвоте, диарее,
избыточном потоотделении. При продолжительной рвоте, даже если она не
сопровождается обезвоживанием, наблюдается гипохлоремия. Гиперхлоремия развивается
при концентрации хлоридов в плазме выше 105 ммоль/л и тесно связана с
гипернатриемией.
Повышение уровня хлора в сыворотке крови (гиперхлоремия):
недостаточное поступление жидкости;
нарушение депурационной способности почек при нефрите, нефротическом синдроме,
нефросклерозе;
почечный канальцевый ацидоз;
острая почечная недостаточность;
несахарный диабет;
метаболический ацидоз;
респираторный алкалоз;
интоксикация салицилатами;
гипофункция коры надпочечников;
повреждение гипоталамуса при травме головы;
декомпенсация сердечной деятельности.
Понижение уровня хлора в сыворотке крови (гипохлоремия):
рвота;
диарея;
избыточное потоотделение;
надпочечниковый криз;
метаболический и респираторный ацидоз;
травма головы;
формирование отеков и экссудатов;
пневмонии;
инфекционные заболевания;
отравления сулемой.
Референсные значения: Сыворотка
Взрослые 96 – 106 ммоль/л
2.16. Фосфор неорганический
В плазме и сыворотке большинство фосфатов существует в неорганической форме,
приблизительно 15% его связано с белком, а остальная часть существует в виде
комплексов и в свободной форме. Концентрация фосфатов в крови зависит от диеты и
уровня гормонов, таких, как ТТГ. Около 85% внеклеточного фосфата существует в виде
неорганического фосфора, как гидроксиапатит, играя важную роль в формировании
костей. Гипофосфатемия встречается часто у госпитализированных больных и у примерно
30% хирургических пациентов. Гипофосфатемия вызывается снижением поступления или
абсорбции фосфата при недостатке витамина Д, первичном избытке ТТГ, повышенной
экскреции при вторичном избытке ТТГ, при выходе из респираторного алкалоза и
диабетического кетоацидоза.
Повышение уровня фосфора в сыворотке крови (гиперфосфатемия):
гипопаратиреоз;
лечение противоопухолевыми цитостатиками (цитолиз клеток и высвобождение фосфатов
в кровь);
острая и хроническая почечная недостаточность;
распад костной ткани при злокачественных опухолях (особенно при метастазировании),
лейкозах;
остеопороз;
гипопаратиреоз, псевдогипопаратиреоз;
ацидоз (кетоацидоз при сахарном диабете, лактоацидоз, респираторный ацидоз);
гипервитаминоз D;
акромегалия;
портальный цирроз;
заживление переломов костей.
Понижение уровня фосфора в сыворотке крови (гипофосфатемия):
остеомаляция;
рахит у детей (возможна ранняя и доклиническая диагностика);
семейный гипофосфатемический рахит;
синдром мальабсорбции;
выраженная диарея, рвота;
гиперпаратиреоз первичный и эктопический синтез гормона злокачественными
опухолями;
семейная гипокальциурическая гиперкальциемия;
выраженная гиперкальциемия различной этиологии;
острая подагра;
гиперинсулинемия (при лечении сахарного диабета);
беременность (физиологический дефицит фосфора);
дефицит соматотропного гормона (гормона роста);
пеллагра.
Референсные значения: Сыворотка
Взрослые 0,87 - 1,45 ммоль/л
2.17. Гликозилированный гемоглобин
HbA1c образуется в результате неферментативного гликозилирования (гликирования)
свободных аминогрупп на N-концах β-цепи гемоглобина А0. Уровень HbA1c
пропорционален содержанию глюкозы в крови. Так как глюкоза связана с эритроцитами в
течение всего их жизненного цикла, измерение HbA1c является показателем
среднесуточной концентрации глюкозы в крови за два предшествующих месяца. Поэтому
определение HbA1c считается важным диагностическим инструментом в мониторинге
лечения больных сахарным диабетом. Для определения гликозилированного гемоглобина
необходимо взять кровь в пробирку с ЭДТА, так как исследование проводится в
гемолизате эритроцитов.
Референсные значения: Гемолизат
Взрослые 4,0 – 6,2 %
2.18. С-реактивный белок
С-реактивный белок (СРБ) – один из наиболее чувствительных маркеров острого
воспаления. Однако, в связи с низкой специфичностью и значительной его
межиндивидуальной вариацией, необходимо с большой осторожностью подходить к
интерпретации данных с учетом полученных ранее значений и уровня содержания в
сыворотке других маркеров. С-реактивный белок получил свое название из-за
способности вступать в реакцию преципитации с С-полисахаридом пневмококков (один
из механизмов ранней защиты организма от инфекции). СРБ стимулирует иммунные
реакции, в т.ч. фагоцитоз, участвует во взаимодействии Т- и В-лимфоцитов, активирует
классическую систему комплемента. Синтезируется преимущественно в гепатоцитах, его
синтез инициируется антигенами, иммунными комплексами, бактериями, грибами, при
травме (через 4-6 ч после повреждения). В сыворотке здорового человека отсутствует.
Концентрация С-реактивного белка в крови имеет высокую корреляцию с активностью
заболевания, стадией процесса. Уровень СРБ быстро и многократно увеличивается при
воспалениях различной природы и локализации, паразитарных инфекциях, травмах и
опухолях, сопровождающихся воспалением и некрозом тканей. При успешном лечении
уровень СРБ снижается в течение последующих дней, нормализуясь на 6-10 сут, в то
время как СОЭ снижается только спустя 2-4 недели. Таким образом, быстрая
нормализация уровня СРБ позволяет использовать этот тест для наблюдения за течением
болезни и контроля эффективности лечения. При любых заболеваниях, либо после
операции присоединение бактериальной инфекции, будь то местный процесс или сепсис,
сопровождается повышением уровней белков острой фазы. С переходом в хроническую
стадию заболевания уровень С-реактивного белка снижается до полного его исчезновения
и вновь возрастает при обострении процесса. Уровень СРБ при вирусной и спирохетной
инфекции возрастает незначительно, поэтому при отсутствии травмы высокие значения
его в сыворотке указывают на наличие бактериальной инфекции. У новорожденных СРБ
может использоваться для диагностики сепсиса. После оперативного вмешательства
уровень этого показателя возрастает, но при отсутствии бактериальной инфекции
послеоперационном периоде он быстро нормализуется. А присоединение бактериальной
инфекции (местный процесс или сепсис) сопровождается ростом СРБ или отсутствием его
снижения.
Разработаны высокочувствительные методы определения СРБ (<0,5 мг/л). С такой
чувствительностью может улавливаться изменение СРБ не только в условиях острого, но
также и хронического, низкой степени выраженности эндогенного воспаления. Показано,
что повышение СРБ даже в интервале концентраций <10 мг/л и пограничных с верхней
границей нормы значений у кажущихся здоровыми людей говорит о повышенном риске
развития атеросклероза, а также первого инфаркта, тромбоэмболий. Информативность
показателя СРБ, определенного чувствительными методами, в этом плане, по некоторым
данным, выше, чем определение холестерина липопротеинов низкой плотности. Риск
сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с увеличенным СРБ возрастает при
параллельно увеличенных других факторах риска (холестерине, фибриногене,
гомоцистеине и др.).
Повышение уровня СРБ в сыворотке крови:
системные ревматические заболевания;
болезни желудочно-кишечного тракта;
реакция отторжение трансплантата;
злокачественные опухоли;
вторичный амилоидоз;
инфаркт миокарда (появляется на 2-й день заболевания, к концу 2-й - начале 3-й недели
исчезает из сыворотки, при стенокардии СРБ в сыворотке отсутствует);
сепсис новорожденных;
менингит;
туберкулез;
послеоперационные осложнения;
нейтропения;
прием эстрогенов, оральных контрацептивов.
Референсные значения:
Сыворотка
< 5 мг/л
Примечание
При проведении биохимических исследований ожидаемые значения могут изменяться в
зависимости от пола, возраста, диеты, географического местоположения. Для
большинства исследований неприемлемо наличие гемолиза в пробах. Иктеричные и
липемичные пробы также могут искажать истинные значения определяемых аналитов.
3. Правила подготовки пациента для проведения биохимических исследований
Материалом для исследования является венозная кровь, которая берется из локтевой вены
и помещается в чистую сухую пробирку без антикоагулянтов. Исключением являются
отдельные тесты (например, гликозилированный гемоглобин), правила взятия крови для
которых указываются в бланках для назначения тестов.
Анализ сдается натощак. Между последним приемом пищи и взятием крови должно
пройти не менее 8 ч (желательно - не менее 12 ч). Сок, чай, кофе, тем более с сахаром,
пить нельзя! Можно пить воду.
Желательно за 1-2 дня до обследования исключить из рациона жирное, жареное и
алкоголь. Если накануне состоялось застолье – следует перенести лабораторное
исследование на 1-2 дня. За час до взятия крови необходимо воздержаться от курения.
Надо исключить факторы, влияющие на результаты исследований: физическое
напряжение (бег, подъем по лестнице), эмоциональное возбуждение. Перед процедурой
необходимо отдохнуть 10-15 минут, успокоиться.
Кровь на анализ сдают до начала приема лекарственных препаратов (например,
антибактериальных и химиотерапевтических) или не ранее чем через 10-14 дней после их
отмены. О приеме лекарственных препаратов необходимо предупредить лечащего врача.
Кровь не следует сдавать после рентгенографии, ректального исследования или
физиотерапевтических процедур.
В разных лабораториях могут применяться разные методы исследования и единицы
измерения. Чтобы оценка ваших результатов была корректной, проходите исследования в
одной и той же лаборатории, в одно и тоже время. Сравнение таких исследований будет
более сопоставимым.
4. Литература
Клиническая биохимия. / Под ред. В.А. Ткачука. – 2е изд., испр. и доп. - М.: «ГэотарМед». – 2004 г. – 512 с.
Камышников В.С. Справочник по клинико-биохимическим исследованиям и
лабораторной диагностике. – М.: МЕДПресс-информ, 2004. – 920 с.
Painter P.C., Cope J.Y., Smith J.L Reference information for the clinical laboratory. In. Burtis
C.A., Ashwood E.R., eds. Tietz textbook of clinical chemistry. Philadelphia: WB Saunders
company, 1999. -1803 pp.
Маршалл В.Дж. Клиническая биохимия./Пер.с англ.-М.-СПб.: «издательство БИНОМ»«Невский диалект», 2000.-368 с.
Лабораторная диагностика патологии щитовидной железы
Обследование щитовидной железы решает на сегодня одну из самых актуальных задач
для нашего региона: раннее выявление нарушения функции железы для эффективной
терапии с наименьшими последствиями, как самого лечения, так и патофизиологических
нарушений
в
организме.
Мы
предлагаем:
- максимально широкую панель исследований, включающую определение:
•
собственно
гормонов
щитовидной
железы
•
маркёров
патологии
щитовидной
железы
•
регулирующих
гормонов
гипофиза
-оптимальную схему обследования, позволяющую получить достаточную информацию
для диагностики и контроля за тиреоидным статусом пациента.
Тиреотропный гормон
Тиреотропный гормон (ТТГ) - это гипофизарный гормон, который, воздействуя на
щитовидную железу, играет основную роль в обеспечении нормального уровня
циркуляции йодтиронинов, Т3 и Т4. Уровень ТТГ контролируется гипоталамическим
гормоном ТРГ (тиреотропин - рилизинг гормон) и находится в обратной зависимости от
концентраций
Т3.
При первичном гипотиреозе, когда снижена выработка тиреоидных гормонов, уровень
ТТГ обычно сохраняется высоким. С другой стороны, при вторичном или третичном
гипотиреозе, когда снижение выработки тиреоидных гормонов обусловлено нарушением
функций гипофиза и гипоталамуса, уровень ТТГ обычно низок. При гипертиреозе уровень
ТТГ
обычно
снижен
(случаи
вторичного
гипертиреоза
крайне
редки).
Показания:
первичный тест для дифференциальной диагностики патологии ЩЖ
мониторинге адекватности гормонозаместительной терапии.


Ожидаемые
Эутиреоидный
статус:
0.4
Гипертиреоидный статус: < 0.01 мкМЕ/мл
значения:
мкМЕ/мл
4
-
При получении значений ТТГ в диапазоне от 0.01 мкМЕ/мл до 0.4 мкМЕ/мл следует
повторно измерить их в будущем, так как они могут обозначать либо пограничный
гипертиреоз, либо являться следствием тяжелых заболеваний, не связанных с щитовидной
железой,
либо
быть
результатом
агрессивной
лекарственной
терапии.
Гипотиреоидный статус: от 7.1 до > 75 мкМЕ/мл, со средним значением 69 мкМЕ/мл.
Следует помнить, что гипертиреоз и гипотиреоз могут иметь разную степень
выраженности. Это значит, что не у всех пациентов с этими заболеваниями уровень ТТГ
должен выходить далеко за рамки эутиреоидных значений. С другой стороны, уровни ТТГ
выходят за пределы эутиреоидных значений на очень ранних стадиях развития
заболеваний щитовидной железы, когда болезнь находится еще в субклинической стадии
и уровень тиреоидных гормонов сохраняется в эутиреоидном диапазоне.
Рефренсные диапазоны для различных категорий пациентов (мкМЕ/мл):
Категория пациентов
95%-диапазон
0,2-3,5
беременные
Возраст
Мальчики
1,1
Девочки
М
95%
медиана
М
95%
1-7 д.
2-28
5,5
1,8-12
5,2
8-15 д.
2,3-12,2
3,6
1,7-12,6
3,3
1-3 л.
0,5-2,1
1,3
0,6-2,2
1,1
4-6 л.
0,9-4,2
1,9
0,7-3,0
1,4
7-8 л.
0,9-3,5
2,1
0,5-6,0
1,9
9-10 л.
0,9-6,2
2,6
1,2-5,6
2,5
11 л.
0,6-3,7
2,1
0,4-2,9
1,7
12 л.
1,0-4,6
2,3
1,1-4,2
1,9
13 л.
0,9-3,7
1,7
1,0-3,8
2,6
14 л.
1,15-3,8
1,9
0,8-4,3
1,9
15 л.
0,67-2,6
1,5
0,5-2,9
1,0
16 л.
0,81-3,4
1,6
0,5-3,7
1,5
17 л.
0,9-3,0
1,6
0,6-3,6
1,5
18-19л.
0,9-3,1
1,7
0,9-4,6
1,6
Причины снижения достоверности результата:
Завышение
значений:
1. недавно проведённая коррекция терапии гормонами щитовидной железы (ТТГ
повышен,
св.Т4
в
норме);
2. недостаточная терапия гормонами щитовидной железы (ТТГ повышен, св.Т4 в норме);
3. тотальная резистентность к тиреоидным гормонам (ТТГ повышен, св.Т4 повышен,
клинический
эутиреоз);
4. тяжёлая нетиреоидная патология, включая соматические и психические заболевания синдром эутириоидного больного (ТТГ повышен , св. Т4 повышен или в норме, св. Т3
понижен
или
в
норме);
5. приём амиодарона, бензеразида, кломифена, галопиредола, йодидов, лития, метимазола,
фенотиазина, пропилтиоурацила, больших доз пропра-нолола, ТТГ, рентгенконтрастных
йодсодержащих
средств;
6. некомпенсированная первичная надпочечниковая недостаточность (ТТГ повышен , св.
Т4
повышен
или
в
норме,
св.
Т3
понижен
или
в
норме);
7.
употребление
морфия;
8.
нервнопсихическое
напряжение;
9. взятие анализа с 20 до 2 часов.
Занижение
значений:
1. избыточная терапия гормонами щитовидной железы (уровень ТТГ понижен, уровень св.
Т4
в
норме);
2. приём препаратов содержащих Т3 (ТТГ понижен, сТ4 в норме);
3. артифициальный тиреотоксикоз вследсвии самоназначения Т4 (ТТГ понижен, св. Т4
повышен,
св.
Т3
понижен);
4. в течение 4-6 недель после достижения эутиреоидного состояния при лечении
гипертиреоза;
5. терапия саматотропином, бромкрептином, карбамзе-пином, ципрогептадином,
допамином,
гепарином
(в/в),
левадопа,
метэрголином,
фентоламином;
6. повышенный уровень кортизола.
Ограничения:
Тест IMMULITE Rapid TSH не предназначен для исследования неонатальной крови для
скрининга
новорожденных.
Единицы
измерения:
Значения ТТГ выражены в микро-Интернациональных Единицах на миллилитр
(мкМЕ/мл)в соответствии с требованиями Second International Reference Preparation of TSH
for Radioimmunoassay Всемирной организации здравоохранения номер 80/558 [2nd IRP
80/558].
Третья генерация ТТГ
Как и предыдущий тест, предназначен для определения ТТГ. Но в отличии от него имеет
на порядок большую чувствительность, что позволяет определять очень низкие
концентрации ТТГ с высокой точностью. позволяющей выявлять субклинические формы
заболевания, а также проводить более пристальный контроль за проводимой терапией.
Предел чувствительности теста, определенный как концентрация двух стандартных
отклонений от нулевой пробы, приблизительно равен 0.002 мкМЕ/мл.
Применение тестов 3-й генерации ТТГ позволяет:
1. Оптимизировать подавляющую ткрапию. Требуемая степень подавления определяется
как спецификой заболевания, так и состоянием пациента. В общем случае к пациентам с
дифференцированным раком щитовидной железы применяется агрессивная терапия
вследствие риска развития метастазов. Подавление доводится до верхнего предела
клинической допустимости – до значения ТТГ ниже 0,01мкМЕ/мл. Однако для
оперируемых пациентов и пациентов с доброкачественным узловым и диффузным зобом
режим лечения может быть менее агрессивной: уровень ТТГ поддерживается в диапазоне
0,01- 0,4мкМЕ/мл. Терапия должна быть тщательно сбалансирована, обеспечивая
требуемуюстепень подавления и устороняя потенциально опасное воздействие
ятрогенного гипертиреоза на сердце и печень, а также не провацировать развитие
остеопороза.
2. Проводить дифференциальную диагностику больных с супергипер-тиреозом и
тяжелыми нетиреоидными заболеваниями, к которым применяется интенсивная
медикаментозная терапия, вызывающая подавление ТТГ до уровня 0,01мкМЕ/мл.
Исследования показали, что только у 24% госпитализированных пациентов, у которых
тесты ТТГ 2-ой геннерации показали значение ниже функционального предела, были
обнаружены заболевания щитовидной железы. Было выявлено, что убольных
супергипертиреозом ТТГ 0,01мкМЕ/мл и ниже, а у больных нетиреоидными
заболеваниями от 0,09 до 0,150мкМЕ/мл.
3. Определение очень низких концентраций ТТГ при оптимизации гормонзаместительной
терапии
4. Определение субнормального тиреоидного статуса.
Общий Т 4
Тироксин (Т4), главный гормон щитовидной железы, в норме циркулирует в количестве
приблизительно 58 - 161 нмоль/л (4,5 - 12,5 мкг/дл), большая часть его находится в
связанном с транспортными белками, преимущественно ТСГ, состоянии. На фоне
нормального уровня белков, связывающих тиреоидные гормоны, гипертиреоз
характеризуется повышенным, а гипотиреоз - пониженным уровнем циркулирующего Т4.
Однако у пациентов с ненормальными уровнями белков, связывающих тиреоидные
гормоны, такой параллелизм между концентрацией общего Т4 и тиреоидным статусом
исключен.
Поскольку уровень общего Т4 часто выходит за пределы нормы у людей с эутиреоидным
статусом или может быть нормальным при нарушениях функций щитовидной железы,
желательна оценка уровня циркулирующего ТСГ, например, с помощью анализа Т3
Uptake. При нарушении функций щитовидной железы значения общего Т4 и Т3 Uptake
будут отклоняться от нормальных в одном направлении, тогда как при изменениях уровня
ТСГ у пациентов с эутиреоидным статусом они будут отклоняться от нормы в
противоположных направлениях. Произведение величин Т4 и Т3 Uptake, разделенное на
100, известно как Индекс Свободного Тироксина (Free Thyroxine Index FT4I ).
Показания:


Оценка тиреоидного статуса
Мониторинг терапии
Ожидаемые
значения:
Нормальными считаются значения в пределах 58-161 нмоль/л (4.5-12.5 мкг/дл) для
взрослых.
Рефренсные диапазоны для различных категорий пациентов (нмоль/л):
Категория пациентов
Беременные
медиана
95%-диапазон
1тр.
100-209
148
2,3тр
117-236
161
Возраст
Мальчики
1-7 д.
95%
99-785
8-15 д.
Девочки
М
М
203
95%
62-862
243
270-849
528
175-1068
489
1-3 л.
62-136
97
84-171
124
4-6 л.
80-151
118
100-162
124
7-8 л.
81-180
129
98-160
131
9-10 л.
61-201
125
75-184
115
11 л.
81-143
118
80-161
111
12 л.
93-140
113
84-116
98
13 л.
66-131
103
67-122
100
14 л.
80-124
102
88-143
111
15 л.
66-127
97
73-122
94
16 л.
71-124
95
76-116
95
17 л.
59-126
84
80-112
94
18-19л.
61-118
90
62-116
93
Причины снижения достоверности результата:
Завышение
1. Повышение ТСГ:









значений:
беременность
острая интермиттирующая порфирия
гиперпротеинемия
наследственное
повышение
ТСГ
(семейная
дисальбумиемическая
гипертироксинемия) - ТТГ повышен , св. Т4 повышен или в норме, св. Т3 понижен или в
норме
получение эстроген-терапии
приём пероральных контрацептивов
острые гепатиты (в течение 4 недель)
ВИЧ-инфекция
приём тамоксифена
2.
Гипербилирубинемия
3.
Ожирение
4. Транзиторное повышение в течение 3-4 часов после приема таблетки тироксина
5. Приём амиодарона и йодсодержащих рентгеноконтрастных средств (ТТГ повышен , св.
Т4
повышен
или
в
норме,
св.
Т3
понижен
или
в
норме).
6. Прием гепарина (в/в), динопрост трометамина, левартеринола, метадона, пропранолола,
тиреоидные
гормоны,
ТТГ,
тиреолиберин.
7. Приём героина и амфетамина.
Занижение значений:
Снижение
уровня
ТСГ:
1.
заболевания
почек,
печени,
желудочно-кишечного
тракта;
2.
акромегалия,
3.
гипопротеинемия,
4.
врожденный
дефицит
ТСГ,
5. прием андрогенов, тестостерона, кофеина или анаболических стероидов,
6.
употребление
кофе
перед
анализом
7. тяжёлая соматическая патология
Приём
препаратов
конкурентно
связывающих
ТСГ:
1.
дифенилгидантоин
(дифенин),
2.
большие
дозы
салицилатов,
3.
большие
дозы
лиотиронина
Снижение
Т4:
1.
голодание
2.
физическая
нагрузка
3. прием лекарств: аминоглютетимида, аминосалициловая кислоты, андрогенов,
аспарагиназа, аспирина, вальпроевой кислоты, даназола, изотретиноина, йодида калия,
клофибрата, кобальта, кортикостероидов, кортикотропинов, лития, метамозола, митотана,
окси-фенбутазона, пенициллина, фенилбутазона, феноти-азинов, пропилтиоурацила,
резерпина,
рифампицина,
саматотропин,
сульфаниламидов,
трийодтиронина,
фенилбутазона, фенитоина, фуросемида, холестир-амина, этионамида.
Ограничения:
1. Многие физиологические, фармакологические, патологические и генетические факторы
влияют
на
интерпретацию
результатов
теста
Total
Т4.
2. Более 20% тяжелобольных пациентов без патологии щитовидной железы имеют низкие
уровни Т4.
Единицы
измерения:
Значения
Т4
выражены
в
наномолях
на
литр
(нмоль/л).
Коэффициент для перевода в микрограммы на децилитр ( мкг/дл) - 0,077: мкг/дл х 0,077->
нмоль/л
Свободный Т4
Циркулирующий главный гормон щитовидной железы тироксин (Т4) почти весь связан с
транспортными белками, основным из которых является тироксин-связывающий
глобулин (ТСГ), причем между ними поддерживается равновесие таким образом, что
изменение уровня транспортных белков вызывает соответствующее изменение уровня
общего Т4, тогда как уровень свободного Т4 остается сравнительно неизмененным.
Следовательно, можно ожидать, что концентрация свободного Т4 будет более точно
соответствовать клиническому тиреоидному статусу, нежели концентрация общего Т4,
поскольку выходящие за пределы нормы результаты общего Т4 могут отражать как
нарушение функций щитовидной железы, так и просто изменение (физиологическое или
патологическое)
уровня
транспортных
белков.
Так, например, подъем ТСГ типичен при беременности, пероральные контрацептивы и
эстроген-терапия вызывают подъем уровня общего Т4, часто выше пределов нормы, не
вызывая при этом соответствующего подъёма уровня свободного Т4. Кроме того,
изменения уровня ТСГ могут иногда скрывать нарушения функции щитовидной железы,
поднимая уровень общего Т4 у пациентов с гипотиреозом или снижая его у больных с
гипертиреозом до нормальных значений. И в этих случаях концентрация свободного Т4
также будет более точно отражать истинный тиреоидный статус, чем концентрация
общего
Т4.
Свободный Т4 оптимизирован таким образом, что исключает связывание лиганд-меченого
аналога Т4 с эндогенными протеинами, оставляя при этом практически ненарушенным
исходное соотношение свободного и связанного с белками Т4 в сыворотке пациента.
Аналог сам по себе не имеет сколь ни будь значимого сродства к тироксин-связывающему
глобулину (ТСГ), главному транспортному белку тиреоидных гормонов. Для
предотвращение связывания лиганд-меченого аналога Т4 с альбумином добавлены
блокирующие вещества; их концентрация тщательно отмерена во избежание вытеснения
природного Т4, связанного с эндогенными транспортными белками. Для того, чтобы еще
больше свести к минимуму риск "выталкивания", в систему реагентов введены в низкой
концентрации антитела, имеющие несколько меньшее сродство к Т4, чем альбумин; и
система реагентов работает в физиологических условиях температуры, рН и ионного
состава.
Система аналогового метода определения свободного Т4 фирмы DPC отличается
использованием эффективной, соответственно подобранной концентрации альбуминблокирующих веществ. Это позволяет избегать возникновения артефактов, которые часто
возникают при использовании других имеющихся в продаже аналоговых тестов, если
уровень альбумина и/или свободных жирных кислот выходит за пределы нормы.
Показания:
Позволяет отдифференцировать собственно изменения уровня тироксина от колебаний
уровня ТСГ.
Ожидаемые значения:
пмоль/л
Среднее значение
Эутиреоидный
Основные
95%
10,3-24,5
NTI *
0.8-23,16 *
15,4
Гипотиреоидный
ND ** -12
3,8
Гипертиреоидный
15,4-77,2
43,7
16,7
*Абсолютный
диапазон
(Non-thyroidal
**Недифферинцируемые значения
illness-нетиреоидные
заболевания).
Рефренсные диапазоны для различных категорий пациентов (пмоль/л) :
Категория пациентов
95%-диапазон
Медиана
Беременные 1тр.
10.3-24,5
13,4
2тр.
8,2-24,7
12,9
3тр.
8,2-24,7
11,3
Возраст
Мальчики
Девочки
95%
М
95%
М
1-7 д.
22-85
63
29,6-89
64
8-15 д.
17-46
28
21,8-66,9
43
1-3 л.
13-26
19
11,1-24,5
17
4-6 л.
12-23
19
14,3-27,0
19
7-8 л.
13-24
17
14,2-25,5
19
9-10 л.
10-80
25
11,8-46,3
23
11 л.
13-91
16
11,8-87,5
15
12 л.
12-22
15
9,3-24,2
13
13 л.
8-19
14
9,1-17,8
14
14 л.
12-20
15
13,4-27,0
17
15 л.
9-23
15
11,3-20,6
16
16 л.
12-27
17
14,2-21,9
17
17 л.
12-23
17
14-20,6
17
18-19л.
10-21
15
9,3-22,4
19
Причины снижения достоверности результата:
Завышение значений:
• Тяжёлая нетиреоидная патология, включая соматические и психические заболевания синдром эутириоидного больного (ТТГ повышен, св. Т4 повышен, св. Т3 понижен или в
норме)
• Тотальная резистентность к тиреоидным гормонам (ТТГ повышен, сТ4 повышен,
клинический эутиреоз)
• Некомпенсированная первичная надпочечниковая недостаточность (ТТГ повышен, св.
Т4 повышен, св. Т3 понижен или в норме)
• Артифициальный тиреотоксикоз вследсвии самоназначения Т4 (ТТГ понижен,
свободный Т4 повышен, свободный Т3 понижен)
• Наследственное повышение ТСГ(семейная дисальбуми-емическая гипертироксинемия)
• Липемия
• Транзиторное повышение в течение 3-4 часов после приема таблетки тироксина
• Приём амиодарона, больших доз пропранолола, рентгенконтрастных йрлсодержащих
средств (ТТГ повышен, св. Т4 повышен, св. Т3 понижен или в норме)
• Прием аспирина, даназола, дифлюнисала, иопаноевой кислоты, меклофенамовой
кислотыметадона, левартеринола, фуросемида, пропранолола.
• Приём героина и амфетамина
Занижение значений:
• Беременность
• Аутоантитела к тиреоидным гормонам
• Физическая нагрузка
• Голодание
• Приём больших доз салицилатов (ТТГ в норме, свободный Т4 и Т3 понижены)
• Прием других лекарств: карбамзепин, метадон, рифампицин, трийодтиронина.
Единицы измерения:
Значения свободного Т4 выражены в пикомолях на литр (пмоль/л). Коэффициент для
перевода в нанограммы на децилитр (нг/дл) – 0,077 : пмоль/л х 0,077-> нг/дл
Общий Т3
В нормальных физиологических условиях Т3 составляет приблизительно 5% тиреоидных
гормонов в сыворотке. Хотя концентрация Т3 ниже, чем концентрация циркулирующего
Т4, он обладает более высокой метаболической активностью, более быстрым оборотом и
большим объемом распространения. Сообщения о том, что в некоторых случаях
тиреотоксикоза ненормально высокие концентрации Т3 играют большую роль, нежели
концентрации Т4, повышают значимость измерения Т3. Кроме того, определение Т3
является важным звеном в мониторном наблюдении пациентов с гипотиреозом,
получающих натрий-лиотиронин терапию. В отличие от теста "Т3 Uptake", который
оценивает насыщение протеинов, связывающих тиреоидные гормоны, тест общий Т3
фактически измеряет уровни циркулирующего трийодтиронина. Во многих сообщениях
отмечается, что имеется явное различие в уровнях Т3 у людей с эутиреозом и
гипертиреозом, но различия между гипотиреозом и эутиреозом менее четко выражены.
Многие факторы, не связанные с заболеванием щитовидной железы, могут быть причиной
ненормальных значений Т3. Поэтому значения общего Т3 не должны использоваться сами
по себе в установлении тиреоидного статуса конкретного человека. При оценке
результатов анализа должны приниматься во внимание содержание в сыворотке Т4,
тироксинсвязывающего глобулина, ТТГ и другие клинические данные.
Показания:
• Диагностика и оценка тяжести гипертиреоза, особбенно Т3-гипертоксикоза
• Мониторинг терапии гипертиреоза
Ожидаемые значения:
Нормальными считаются значения в пределах 1.3 - 2.7 нмоль/л (82 - 179 нг/дл ).
Рефренсные диапазоны для различных категорий пациентов (нмоль/л) :
Категория пациентов
Беременные
95%-диапазон
Медиана
1тр.
1,9-4,7
2,7
2,3тр.
2,3-5,6
3,6
Возраст
Мальчики
Девочки
95%
М
95%
М
1-7 д.
3,2-8,9
6,8
3,7-8,2
7,2
8-15 д.
1,5-5,8
2,6
1,3-5,7
3,6
1-3 л.
1,94-3,9
2,8
2,1-3,3
3,7
4-6 л.
1,7-3,6
3,0
2,3-4,0
2,8
7-8 л.
1,9-3,99
3,1
2,2-4,1
3,1
9-10 л.
1,75-3,3
2,5
1,7-3,1
2,5
11 л.
2,2-3,4
2,7
2,0-3,9
2,8
12 л.
2,14-3,6
3,0
2,2-3,4
2,9
13 л.
2,1-4,0
2,5
2,0-3,7
2,7
14 л.
1,97-3,4
2,6
1,8-3,3
2,3
15 л.
1,72-3,4
2,7
1,6-3,0
2,3
16 л.
1,8-3,4
2,5
1,6-3,1
2,4
17 л.
1,2-2,5
1,9
1,2-2,9
1,9
18-19л.
1,8-2,3
1,9
0,8-2,1
1,5
Причины снижения достоверности результата:
Завышение значений:
А. Повышение ТСГ:
• беременность,
• острая интермиттирующая порфирия,
• гиперпротеинемия,
• получение эстроген-терапии,
• приём пероральных контрацептивов,
• приём тамоксифена,
• острые и хронические гепатиты,
• ВИЧ-инфекция.
Б. Приём героина и амфетамина.
В. Прием амиодарона, Д-Т4, динопрост трометамина, метадо-на, тербуталин.
Занижение значений:
А. Снижение уровня ТСГ:
• заболевания почек, печени, желудочно-кишечного тракта;
• акромегалия;
• гипопротеинемия;
• врожденный дефицит ТСГ;
• прием андрогенов, тестостерона, кофеина или анаболических стероидов;
• употребление кофе перед анализом;
• тяжёлая соматическая патология.
Б. Приём препаратов конкурентно связывающих ТСГ:
дифенилгидантоин (дифенин), большие дозы салицилатов, большие дозы лиотиронина.
В. Снижение уровня собственно Т3:
1. тяжёлая нетиреоидная патология, включая соматические и психические заболевания синдром эутириоидного больного (ТТГ повышен, св. Т4 повышен , св. Т3 понижен или в
норме);
2. приём амиодарона, больших доз пропранолола, рентгенконтрастных йрлсодержащих
средств (ТТГ повышен , св. Т4 повышен, Т3 понижен или в норме);
3. некомпенсированная первичная надпочечниковая недостаточность (ТТГ повышен ,
св.Т4 повышен, Т3 понижен или в норме);
4. артифициальный тиреотоксикоз вследствиии самоназначения Т4 (ТТГ понижен,
свободный Т4 повышен, Т3 понижен);
5. голодание;
6. уровень Т3 на 20% ниже в летний период;
7. выраженный гемолиз (снижение на 10-19 %).
8. прием лекарств: амиодарона, андрогенов, аспаргиназы, даназола, дексаметазона,
изотретиноина, йодидов, йодсодержащих рентгеноконтрастных средств, лития,
карбамзепина, пропранолола (при гипертиреозе), пропилтиоурацила, производных
кумарина, салицилатов, фенитоина, циметидина;
9. семейная дисальбуминемическая гипертироксинемия (ТТГ в норме, Т4 повышен, Т3
понижен).
Единицы измерения:
Значения общего Т3 выражены в наномолях на литр (нмоль/л). Коэффициент для перевода
в нанограммы на децилитр (нг/дл)– 64,9: нмоль/л х 64,9 --> нг/дл
Свободный Т3
Свободный трийодтиронин составляет 0,3% общего количества трийодтиронина в
крови. Однако, именно он обеспечивает весь спектр метаболической активности и
реализует отрицательную обратную связь с гипофизом. Поскульку уровень сТ3 не зависит
от концентрации ТСГ, то его определение точно характеризует тиреоидный статус
независимо от колебаний содержания транспортных белков.
Показания:
Позволяет отдифференцировать собственно изменения уровня трийодтиронина от
колебаний уровня ТСГ.
Ожидаемые значения:
Нормальными считаются значения в пределах 2,3 – 6,3 пмоль/л (1,5 – 4,1 пг/мл ) .
Рефренсные диапазоны для разных возрастных групп (пмоль/л ) :
Возраст
Мальчики
Девочки
1-7 д.
95%
2,6-14,1
М
4,6
95%
2,9-22,7
М
6,8
8-15 д.
3,1-15,1
5,5
3,1-8,6
5,2
1-3 л.
2,9-7,5
4,3
3,5-8,3
5,8
4-6 л.
2,5-9,2
6,2
4,6-9,8
6,6
7-8 л.
4,0-10,4
5,8
4,0-11,5
7,1
9-10 л.
3,2-22,9
7,8
2,0-17,2
8,4
11 л.
3,5-8,0
5,8
3,4-7,2
5,8
12 л.
3,8-7,1
5,4
4,0-6,3
5,2
13 л.
4,0-7,2
5,5
3,8-8,0
5,4
14 л.
4,3-7,7
6,0
4,3-8,0
5,5
15 л.
3,5-7,1
5,4
3,7-6,5
4,9
16 л.
3,7-7,7
5,5
3,8-6,0
4,9
17 л.
3,2-6,5
5,2
3,1-6,8
4,6
18-19л.
3,1-6,3
4,6
3,8-9,5
4,9
Повышение уровня сТ3 наблюдается при:
• Гипертиреозе
• Т3-токсикозе
• Синдроме переферического сопротивления сосудов.
Снижение уровня сТ3 может указывать на гипотиреоз.
Причины снижения достоверности результата:
Завышение значений:
• приём героина и амфетамина,
• прием Д-Т4, метадона.
Занижение значений:
• Тяжёлая нетиреоидная патология, включая соматические и психические заболевания синдром эутириоидного больного (ТТГ повышен, св. Т4 повышен, св. Т3 понижен или в
норме)
• Приём рентгенконтрастных йрлсодержащих средств (ТТГ повышен, св. Т4 повышен, св.
Т3 понижен или в норме)
• Некомпенсированная первичная надпочечниковая недостаточность (ТТГ повышен ,
св.Т4 повышен, св. Т3 понижен или в норме)
• Артифициальный тиреотоксикоз вследсвии
свободный Т4 повышен, св. Т3 понижен)
самоназначения
Т4
(ТТГпонижен,
• Голодание
• Уровень Т3 на 20% ниже в летний период
• Прием лекарств: амиодарона, андрогенов, вальпроевой кислоты, даназола,
дексаметазона, пропранолола (при гипертиреозе), производных кумарина, салицилатов,
фенитоина.
• Семейная дисальбуминемическая гипертироксинемия (ТТГ в норме, св.Т4 повышен, св.
Т3 понижен).
Ограничения:
Определение свободного Т3 служит, в основном, для подтверждения гипертиреоидного
статуса и имеет весьма ограниченное значение в диагностике гипотиреоза.
Единицы измерения:
Значения сТ3 выражены в пикомолях на литр (пмоль/л). Коэффициент для перевода в
пикограммы на милилитр (пг/мл) – 0,651: пмоль/л х 0,651 -> пг/мл
Тироксинсвязывающий глобулин
Тироксинсвязывающий глобулин (ТСГ) - это гликопротеин с молекулярным весом 54
000 дальтон, состоящий из одной полипептидной цепи. Он является одним из трех белковносителей тиреоидных гормонов, как тироксина (Т4), так и 3,5,3'-трийодтиронина (Т3);
кроме него белками-носителями тиреоидных гормонов являются тироксин-связывающий
преальбумин (ТСПА) и альбумин. Хотя ТСГ присутствует в значительно меньших
количествах, чем альбумин и ТСПА, он обладает значительно большим сродством к
тиреоидным гормонам и поэтому является главным из связывающих белков. У здоровых
людей только до 0.05% всего присутствующего в сыворотке Т4 находится в свободном
(несвязанном) виде. Связанный Т4 распределяется среди связывающих белков
следующим образом: ТСГ 70 - 75%, ТСПА 15 - 20% и альбумин 5 - 10 %.
До недавнего времени наиболее часто при дисфункциях щитовидной железы для оценки
свободного Т4 использовалось определение индекса свободного тироксина ( FT4I ). Для
вычисления FT4I значение общего Т4 умножается на результат теста Т3- uptake (или Т4uptake ). Тест Т3- uptake дает относительное измерение остаточной связывающей
способности ТСГ, а не прямое количественное измерение концентрации этого
транспортного белка. Индекс насыщения ТСГ ( TBG - SI ) использовался под разными
названиями, например, коэффициент связывания тиреоидных гормонов ( THBR ), в
качестве замены FT4I . По сути, TBG - SI - это отношение общего Т4 к ТСГ, умноженное
на определенную величину (зависит от системы единиц) для приведения к стандартной
системе единиц. Если значения общего Т4 и ТСГ выражены в нмоль/л, и коэффициент
равен 100.
Расчёт индекса насыщения ТСГ.
Индекс насыщения ТСГ ( TBG - SI ) выражает в процентах, какая часть мест для
связывания ТСГ занята Т4. Это измерение основано на том, что места для связывания ТСГ
одинаковы для обоих тиреоидных гормонов, но сродство к Т4 выше, чем к Т3, и
концентрация циркулирующего Т4 намного выше, чем концентрация Т3.
TBG - SI определяется как молярное отношение общего Т4 к ТСГ, умноженное на 100:
Такое определение делает TBG - SI независимым от единиц, которые используются для
выражения Т4 и ТСГ, т.к. перед расчётом соотношения оба результата необходимо
привести к одинаковым единицам (к примеру, нмоль/л ). Пусть концентрации Т4 и ТСГ
даны в мкг/дл и мкг/мл , соответственно, умножим Т4 на 12.87 для перехода от мкг/дл к
нмоль/л , умножим ТСГ на 18.5 для перехода от мкг/мл к нмоль/л , и затем умножим на
100, как в указанной формуле. Есть второй вариант вычисления: умножьте соотношение
Т4/ТСГ в указанных ранее единицах на (12.87/18.5)х100=69.5
Показания:
• Позволяет отдифференцировать собственно изменения уровня тиреоидных гормонов от
колебаний уровня ТСГ
Ожидаемые значения:
Нормальными считаются значения ТСГ в пределах 259 –573,5 нмоль/л (14 - 31 мкг/мл )
Нормальные значения индекса насыщения ТСГ ( TBG - SI ) попадают в диапазон от 17 до
39% (95% значений), со средним значением 27%.
Рефренсные диапазоны для различных категорий пациентов (нмоль/л) :
Категория пациентов
Беременные
Медиана
95%-диапазон
1тр.
352-907
574
2тр.
555-1258
851
3тр.
555-1258
851
Возраст
Мальчики
Девочки
95%
95%
10-12м
300-608
327-592
1-3 л.
303-592
357-625
4-6 л.
307-551
338-569
7-12 л.
305-532
277-540
13-18л
247-473
253-531
Повышение уровня ТСГ характерно для следующих состояний:
• гипотиреоз (в некоторых случаях)
• беременность,
• острая интермиттирующая порфирия,
• гиперпротеинемия,
• наследственное повышение ТСГ - семейная дисальбумиемическая гипертироксинемия
(ТТГ повышен , св. Т4 повышен или в норме, св. Т3 понижен или в норме),
• острые гепатиты (в течение 4 недель)
• ВИЧ-инфекция
Снижение уровня ТСГ может наблюдаться при следующих состояниях:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
заболевания почек, печени, ЖКТ;
акромегалия,
гипопротеинемия,
врожденный дефицит ТСГ,
тяжёлая соматическая патология
Повышенный катаболизм (лихорадка, интоксикация)
Гипофункция яичников.
Причины снижения достоверности результата:
Завышение значений:
1. получение эстроген-терапии,
2. приём пероральных контрацептивов,
3. приём тамоксифена
Завышение значений:
• Хирургический стресс.
• Недостаточность белкового питания.
•
Прием
анаболических
стероидов,
андрогенов,
аспарагиназы,
кортикостероидов, кортикотропина, тестостерона, пропранола, фенитоина.
даназола,
Ограничения:
• Индекс насыщения ТСГ ( TBG - SI ), как и другие соотношения Т4/ТСГ, не обязательно
содержит ту же информацию, что и индекс свободного тироксина ( FT4I ).
• Этот тест не утвержден для работы с новорожденными и детьми.
Единицы измерения:
Значения ТСГ выражены в наномолях на литр (нмоль/л). Коэффициент для перевода в
микрограммы на милилитр (мкг/дл) – 0,054: нмоль/л х 0,054 ->мкг/дл
Антитела к тиреоглобулину
Тиреоглобулин - гликопротеин с молекулярной массой 660 000 дальтон, состоящий из
двух субъединиц, продуцируется только щитовидной железой. Он является основным
компонентом тиреоидного коллоида и присутствует в сыворотке здоровых людей.
Аутоантитела к тиреоглобулину (АТ к ТГ) с помощью чувствительных иммуноанализов
определяются в низких концентрациях в сыворотке 4 - 27% здоровых людей; в более
высоких концентрациях они определяются у 51% пациентов с болезнью Грейвса и у 97% с тиреоидитом Хашимото, а также у 15 - 30% пациентов с дифференцированной
карциномой щитовидной железы. Измерения АТ к ТГ давно уже используются в
сочетании с определением антител к тиреоидной пероксидазе ( АТ к ТПО), помогая в
диагностике аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Вполне вероятно, что
анализ АТ к ТПО в качестве основного теста при аутоиммунных заболеваниях
щитовидной железы заменит собой комбинацию АТ к ТГ/АТ к ТПО благодаря более
высокой чувствительности теста АТ к ТПО при болезни Грейвса и тиреоидите Хашимото.
Полезно измерять АТ к ТГ во всех сыворотках, которые будут исследоваться на
тиреоглобулин. Поскольку аутоантитела к тиреоглобулину могут вмешиваться как в
иммуноанализ, основанный на конкурентном связывании, так и в иммунометрический
анализ тиреоглобулина, всем пациентам следует выполнить чувствительный
иммуноанализ на антитела к тиреоглобулину для исключения их влияния. Результаты
анализа на тиреоглобулин в случае обнаружения у пациента антител к тиреоглобулину не
должны рассматриваться.
Измерения АТ к ТГ могут также дать полезную прогностическую информацию у
пациентов, подвергавшихся операционному лечению дифференцированной карциномы
щитовидной железы. Если у пациента имелись АТ к ТГ, в послеоперационном периоде
уровень АТ к ТГ в сыворотке будет оставаться постоянным или нарастать при
персистировании или прогрессировании опухоли, тогда как у пациентов, признанных
после длительного наблюдения практически излечившимися, уровни АТ к ТГ в целом
понижаются.
Ожидаемые значения:
Нормальными считаются значения не превышающие 40 МЕ/мл
Повышение уровня антител к тиреоглобулину наблюдается при:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
болезни Грейвса (у 51% пациентов)
тиреоидите Хашимото (у 97%)
дифференцированной карциноме щитовидной железы (у 15 - 30%)
идиопатической миксидеме (у 95%)
пернициозной анемии (у 20% низкие титры)
подостром тиреоидите Querviain (низкие титры)
других аутоиммунных болезнях и хромосомных нарушениях (синдромы Турнера,
Дауна)–небольшое увеличение.
Ограничения:
В диагностических целях результаты теста Anti - TG Ab должны использоваться в
сочетании с результатами других тестов, полным клиническим представлением врача и
другой соответствующей информацией. Низкие концентрации аутоантител к
тиреоглобулину определяются у 10% здорового населения и у пациентов без заболеваний
щитовидной железы, например, при воспалительных ревматических заболеваниях.
Единицы измерения:
Значения АТ к ТГ выражены в международных единицах на милилитр ( МЕ/мл).
Антитела к тиреоидной пероксидазе
Антитела к тиреоидной пероксидазе являются аутоантителами к этому ферменту.
Фермент тиреоидная пероксидаза катализирует процесс иодирования тирозина в
тиреоглобулине в процессе биосинтеза Т3 и Т4. До недавнего времени эти антитела
именовались антимикросомальными (АМА), поскольку они связывались с
микросомальной частью тиреоцитов. Современные исследования определили, что
тиреоидная пероксидаза является основным антигенным компонентом микросом.
Аутоиммунные заболевания щитовидной железы являются основным фактором, лежащим
в основе гипотиреоза и гипертиреоза, и развиваются обычно у генетически
предрасположенного населения. Таким образом, измерение циркулирующих
антитиреоидных антител является маркером генетической предрасположенности. Наличие
антител к ТПО и повышенный уровень ТТГ позволяют прогнозировать развитие
гипотиреоза в будущем.
Основными аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы являются тиреоидит
Хашимото и болезнь Грейвса. Фактически во всех случаях болезни Хашимото и в
большинстве случаев болезни Грейвса повышены антитела к ТПО. Высокие уровни
антител к ТПО в сочетании с клиническими проявлениями гипотиреоза подтверждают
диагноз болезни Хашимото.
Ожидаемые значения:
Нормальным уровнем для большинства пациентов являются значения меньше 35 МЕ/мл .
Цифровые значения, равные или превышающие 35 МЕ/мл, указывают на повышенный
уровень антител к ТПО в сыворотке, тогда как результаты ниже 35 МЕ/мл означают, что
уровень антител к ТПО в сыворотке является нормальным . Однако, вследствие
индивидуальной вариабельности, возможны варианты, когда у человека без признаков
патологии щитовидной железы могут стабильно отмечаться значения выше 35 МЕ/мл .
Ограничения:
Для диагностических целей результаты теста на антитела к ТПО должны использоваться в
сочетании с другими лабораторными данными, общим клиническим представлением
врача и другой соответствующей информацией. В низких концентрациях аутоантитела
могут встречаться у 10% здорового населения и у пациентов с заболеваниями, не
связанными со щитовидной железой, например, при воспалительных ревматических
заболеваниях.
Единицы измерения:
Значения АТ к ТПО выражены в международных единицах на милилитр (МЕ/мл).
Тиреоглобулин
Тиреоглобулин - гликопротеин с молекулярной массой 660 000 дальтон, состоящий из
двух субъединиц, продуцируется только щитовидной железой. Он является основным
компонентом тиреоидного коллоида и присутствует в сыворотке здоровых людей. ТГ
используется в качестве маркера новообразований в щитовидной железе, а у больных с
удаленной щитовидной железой или подвергнувшихся терапии радиоактивным йодом, для оценки эффективности проведенного лечения.
Показания:
• наблюдение пациентов с дифференцированной карциномой щитовидной железы
• определение наличия тиреоидной ткани у детей с врожденным гипотиреозом
Ожидаемые значения:
Нормальными считаются значения в диапазоне 1,7 - 56 нг/мл
Повышение уровня тиреоглобулина наблюдается при:
1. Тиреотоксикозе
2. Дифференцированном раке щитовидной железы (фоликулярные и папилярные
карциномы) - первичное проявление, рецидив, или метастазы.
3. Подостром тиреоидите.
4. Доброкачественной аденоме(некоторые случаи)
Снижение уровня тиреоглобулина может быть при дифеците синтеза у детей с
гипотиреозом.
Ограничения:
• Всем пациентам следует выполнить чувствительный иммуноанализ на антитела к
тиреоглобулину для исключения их влияния на результаты теста
• Результаты анализа на тиреоглобулин в случае обнаружения у пациента антител к
тиреоглобулину не должны рассматриваться
• Клетки гигантоклеточной анапластической карциномы и недифференцированного рака
щитовидной железы не синтезируют ТГ
Единицы измерения:
Значения ТГ выражены в нанограммах на милилитр (нг/мл).
Приложение 1
Наиболее частые причины расхождения результатов определения ТТГ и свободного
Т4 с клинической картиной:
• Избыточная терапия гормонами щитовидной железы (уровень ТТГ понижен, уровень
свободного Т4 в норме)
• Недавно проведённая коррекция терапии гормонами щитовидной железы (ТТГ
повышен, сТ4 в норме)
• Приём препаратов содержащих Т3 (ТТГ понижен, сТ4 в норме)
• Недостаточная терапия гормонами щитовидной железы (ТТГ повышен, сТ4 в норме)
• Внетиреоидная патология
• Приём препаратов влияющих на тиреоидный статус (глюкокортикоиды, дофамин и др.)
• Тотальная резистентность к тиреоидным гормонам (ТТГ повышен, сТ4 повышен,
клинический эутиреоз)
• ТТГ-секретирующие
тиреотоксикоз)
опухоли
(ТТГ
повышен,
сТ4
повышен,
Приложение 2
Комплексная оценка тиреоидного статуса
Заболевание/состояние ТТГ свТ4 Т4
Т3 ИСТ* А/тТПО А/т
Т/г
Эутиреоз
N
N
N
N
N
Субклинич. первич.
гипотиреоз
N
N
N
N
+
+
Первичный
гипотиреоз (тиреои-дит
Хашимото, неонат..
гипотиреоз)
?
?
?
?
+
+
N
N
N
+
Вторичный
гипотиреоз
?
?
Субклинич.
перв.гипертиреоз
?
N
Первичный
гипертиреоз ( ТТГнезависимый
тиреотоксикоз, диф.
токсический зоб,
аденома и др.)
?
+
Вторичный
гипертиреоз
(тиреотропинома, с-м
резистентности к
тиреоидным гормонам)
Беременность
(повышение ТСГ)
Снижение ТСГ
N
N
N
Т3-токсикоз
N
N
?
?
+
N
N/
?
N/?
N/?
?
Острый тиреоидит
Синдром
эутиреоидного
больного
Транзиторный гипо- или гипертиреоз
?
*индекс свободного тироксина
N/
?
+
клинический
+ а/т могут выявляться
Диапзоны значений гормонов для различных категорий пациентов
КОРТИЗОЛ
Возраст
Единицы
измерения
Мальчики
Девочки
1-7 дней
нмоль/л
Медиана
510
Диапазон
248-1380
Медиана
607
Диапазон
204-1104
8-15дн.
нмоль/л
309
190-579
342
237-607
1-3л.
нмоль/л
270
135-464
210
152-522
4-5л
нмоль/л
253
108-662
218
138-607
7-8л.
нмоль/л
397
193-745
293
113-607
9-10л
нмоль/л
317
97-745
328
124-717
11л
нмоль/л
342
132-575
364
185-607
12л
нмоль/л
446
248-690
386
152-717
13л
нмоль/л
435
232-745
442
215-607
14л
нмоль/л
441
215-635
466
224-745
15л
нмоль/л
372
232-690
397
182-745
16л
нмоль/л
444
179-607
386
240-690
17л
нмоль/л
477
287-662
392
240-662
18-19л
нмоль/л
463
326-773
455
312-607
НЕОСЛОЖНЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Срок беременности
Единицы
Диапазоны
5-6нед
нмоль/л
206-236
7-8нед
нмоль/л
248-282
9-10нед
нмоль/л
272-306
11-12нед
нмоль/л
332-368
13-14нед
нмоль/л
354-392
15-16нед
нмоль/л
390-429
17-18нед
нмоль/л
436-478
19-20нед
нмоль/л
469-510
21-22нед
нмоль/л
476-518
23-24нед
нмоль/л
476-527
25-26нед
нмоль/л
473-532
27-28нед
нмоль/л
475-537
29-30нед
нмоль/л
513-642
31-32нед
нмоль/л
552-660
33-34нед
нмоль/л
631-723
35-36нед
нмоль/л
673-741
37-38нед
нмоль/л
757-849
39-40нед
нмоль/л
1038-1141
ПРОЛАКТИН
Единицы
измерения
Возраст
Мальчики
Девочки
1-7 дней
мМЕ/л
Медиана
3434
Диапазон
1230-8310
Медиана
3307
Диапазон
657-6954
8-15дн.
мМЕ/л
2650
954-5385
3095
1145-6911
1-3л.
мМЕ/л
337
163-1039
259
104-1420
4-5л
мМЕ/л
163
59-271
151
66-237
7-8л.
мМЕ/л
142
57-386
148
70-316
9-10л
мМЕ/л
142
95-275
155
72-466
11л
мМЕ/л
148
55-318
178
76-572
12л
мМЕ/л
125
83-280
165
68-318
13л
мМЕ/л
157
76-373
184
104-392
14л
мМЕ/л
170
93-301
233
76-551
15л
мМЕ/л
221
100-380
214
104-405
16л
мМЕ/л
138
72-286
218
66-380
17л
мМЕ/л
127
53-314
182
70-335
18-19л
мМЕ/л
229
153-329
267
165-700
НЕОСЛОЖНЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Срок беременности
Единицы
Медиана
1 триместр
мМЕ/л
339
68-912
2 триместр
мМЕ/л
1039
276-3519
3 триместр
мМЕ/л
2342
276-6742
Диапазоны
ЭСТРАДИОЛ
Возраст
Единицы
измерения
Мальчики
Медиана
Диапазон
Девочки
Медиана
Диапазон
1-7 дней
пмоль/л
55
0-198
81
0-114
8-15дн.
пмоль/л
66
0-118
88
0-132
1-3л.
пмоль/л
0
0-51
44
0-66
4-5л
пмоль/л
48
0-77
55
0-81
7-8л.
пмоль/л
44
0-77
59
0-73
9-10л
пмоль/л
48
0-74
48
0-132
11л
пмоль/л
48
0-88
92
0-165
12л
пмоль/л
44
0-107
55
0-162
13л
пмоль/л
44
0-180
81
0-154
14л
пмоль/л
62
0-176
189
59-499
15л
пмоль/л
77
0-246
189
0-720
16л
пмоль/л
84
0-132
231
96-705
17л
пмоль/л
59
0-92
162
51-455
18-19л
пмоль/л
62
0-118
220
62-676
НЕКОНЪЮГИРОВАННЫЙ ЭСТРИОЛ
Срок беременности
Единицы
Медиана
Диапазоны
(недели+дни)
14+3
нг/мл
0,99
0,693-1,98
15+3
нг/мл
1,27
0,889-2,54
16+3
нг/мл
1,64
1,148-3,28
17+3
нг/мл
2,11
1,477-4,22
18+3
нг/мл
2,71
1,897-5,42
19+3
нг/мл
3,50
2,45-7,0
20+3
нг/мл
4,51
3,157-9,0
21+3
нг/мл
5,81
4,0-11,62
26+3
нг/мл
6,2
3,1-12,4
27+3
нг/мл
6,5
2,9-12,7
28+3
нг/мл
7,3
3,3-14,3
29+3
нг/мл
8,2
3,7-16,0
30+3
нг/мл
9,2
4,1-17,9
31+3
нг/мл
10,3
4,6-19,9
32+3
нг/мл
11,4
5,1-22,1
33+3
нг/мл
12,7
5,7-24,4
34+3
нг/мл
14,0
6,3-27,0
35+3
нг/мл
15,5
7,0-29,7
36+3
нг/мл
17,0
7,7->30,0
37+3
нг/мл
18,7
8,5->30,0
38+3
нг/мл
20,4
9,3->30,0
39+3
нг/мл
22,3
10,2->30,0
40+3
нг/мл
24,3
11,1->30,0
ФОЛЛИКУЛОСТИМУЛИРУЮЩИЙ ГОРМОН
Единицы
Возраст
Мальчики
измерения
Девочки
Медиана
Диапазон
Медиана
Диапазон
1-7 дней
мМЕ/мл
0,23
0-1,16
0,14
0-065
8-15дн.
мМЕ/мл
0,61
0-1,16
0,25
0-0,89
1-3л.
мМЕмл
1,5
0-1,21
1,44
0,67-3,3
4-5л
мМЕ/мл
0,48
0,58-2,4
1,0
0,23-2,6
7-8л.
мМЕ/мл
1,04
0,1-5,8
1,15
0,2-5,8
9-10л
мМЕ/мл
0,87
0,15-3,1
1,54
0,43-6,5
11л
мМЕ/мл
2,1
0,24-4,2
5,2
0,74-8,4
12л
мМЕ/мл
2,8
0,46-6,4
4,8
0,96-12,9
13л
мМЕ/мл
3,4
0,8-10,0
5,4
2,1-9,3
14л
мМЕ/мл
2,9
0,71-6,9
4,7
1,52-11,3
15л
мМЕ/мл
4,2
0,76-7,2
5,1
1,78-11,5
16л
мМЕ/мл
3,8
1,16-13,0
5,8
1,48-11,7
17л
мМЕ/мл
4,8
0,61-7,9
4,2
1,34-9,4
18-19л
мМЕ/мл
7,1
2,5-11,4
3,6
1,06-9,5
ЛЮТЕИНИЗИРУЮЩИЙ ГОРМОН
Единицы
Возраст
Мальчики
измерения
Медиана
Девочки
Диапазон
Девочки
1-7 дней
мМЕ/мл
<0,7
<0,7
<0,7
<0,7
8-15дн.
мМЕ/мл
<0,7
<0,7
<0,7
<0,7
1-3л.
мМЕмл
1,0
0,8-1,3
1,3
0,9-1,9
4-5л
мМЕ/мл
0,9
0,7-6,5
0,8
0,7-0,9
7-8л.
мМЕ/мл
0,8
0,7-1,3
0,9
0,7-2,0
9-10л
мМЕ/мл
0,9
0,7-2,1
0,9
0,7-2,3
11л
мМЕ/мл
0,7
0,3-1,4
0,7
0,3-6,2
12л
мМЕ/мл
0,9
0,3-3,5
1,0
0,5-9,8
13л
мМЕ/мл
1,2
0,4-4,6
1,9
0,4-4,6
14л
мМЕ/мл
2,1
0,6-5,8
4,2
0,5-25
15л
мМЕ/мл
2,0
0,5-7,1
3,9
0,5-16
16л
мМЕ/мл
1,9
0,5-8,0
3,3
0,6-21
17л
мМЕ/мл
2,2
0,9-4,5
5,9
1,7-11
18-19л
мМЕ/мл
2,8
1,6-4,8
5,0
2,3-11
Соотношение ЛГ/ФСГ
Фоллик фаза 2-5 дн 0,15-1,51 средн 0,6,
Фоллик фаза 2-9 дн 0,18-1,64 средн 0,66,
Фоллик фаза 2-11 дн 0,18-1,45 средн 0,66.
ПРОГЕСТЕРОН
Единицы
Возраст
измерения
Мальчики
Медиана
Диапазон
Девочки
Медиана
Диапазон
1-7 дней
нмоль/л
3,18
1,4-9,54
2,16
0,8-7,0
8-15дн.
нмоль/л
2,8
1,11-7,31
2,83
1,11-4,52
1-3л.
нмоль/л
0,9
0-1,94
0,76
0-1,94
4-5л
нмоль/л
1,5
0-4,1
1,4
0-3,15
7-8л.
нмоль/л
1,8
0,83-3,4
1,59
0,8-3,15
9-10л
нмоль/л
2,0
0-3,37
1,75
0,41-3,18
11л
нмоль/л
1,7
1,02-3,34
2,1
1,18-2,93
12л
нмоль/л
2,2
1,02-4,87
2,48
1,56-5,34
13л
нмоль/л
2,4
1,3-4,64
2,29
1,27-4,64
14л
нмоль/л
2,8
1,24-3,94
3,82
1,79-39,11
15л
нмоль/л
3,2
2,04-7,95
4,45
2,23-42,61
16л
нмоль/л
3,5
2,35-11,7
15,9
2,07-46,11
17л
нмоль/л
4,5
2,6-6,04
4,45
2,45-35,93
18-19л
нмоль/л
5,0
3,82-9,54
7,64
4,04-41,34
НЕОСЛОЖНЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Беременность
Измерение
Медиана
Диапазон
1 триместр
нмоль/л
70,6
29,57-105,58
2 триместр
нмоль/л
112,57
93,81-159
3 триместр
нмоль/л
324,36
264,26-508,8
ДГЭА
Возраст
Единицы
измерения
Мальчики
Медиана
Диапазон
Девочки
Медиана
Диапазон
1-7 дней
uмоль/л
4,4
2,5-10,2
4,3
1,98-9,96
8-15дн.
uмоль/л
3,2
1,0-6,1
3,1
1,2-6,7
1-3л.
uмоль/л
0,3
0,2-0,6
0,4
0,2-2,1
4-6л
uмоль/л
0,4
0,1-5,1
0,5
0,2-1,0
7-8л.
uмоль/л
0,7
0,3-2,6
0,8
0,4-1,9
9-10л
uмоль/л
1,0
0,4-2,0
0,8
0,4-4,3
11л
uмоль/л
1,1
0,5-4,1
1,2
0,3-2,7
12л
uмоль/л
1,6
0,5-9,3
1,9
0,8-4,8
13л
uмоль/л
2,2
0,6-6,6
1,5
0,6-4,5
14л
uмоль/л
2,8
0,5-7,8
3,1
0,9-8,2
15л
uмоль/л
5,2
1,6-8,4
3,1
1,1-7,8
16л
uмоль/л
4,5
1,3-9,7
4,9
1,6-9,6
17л
uмоль/л
4,9
2,8-9,3
5,7
2,6-10,8
18-19л
uмоль/л
5,2
2,9-12,0
5,7
3,9-10,7
20-29л
uмоль/л
11,4
7,6-17,4
5,0
1,8-10,3
30-39л
uмоль/л
8,1
3,3-14,1
4,1
1,2-7,3
40-49л
uмоль/л
6,8
2,6-14,4
3,3
0,9-6,5
50-59л
uмоль/л
4,3
1,9-8,4
2,3
0,7-5,4
60-69л
uмоль/л
3,5
1,1-7,9
1,4
0,4-3,5
70-79л
uмоль/л
2,2
0,8-4,8
1,1
0,5-2,4
80-89л
uмоль/л
1,0
-
0,7
0,7
Постменопауза от 0,3 до 5,2 (М=1,5)
НЕОСЛОЖНЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Диапазон
Беременность
Измерение
Медиана
(0,5-2М)
1 триместр
uмоль/л
6,24
3,12 – 12,48
2 триместр
uмоль/л
3,5
1,7 – 7
3 триместр
uмоль/л
1,8
0,86 – 3,6
ОБЩИЙ ТЕСТОСТЕРОН
Возраст
Единицы измерения
Мальчики
Девочки
Диапазон
0,7 – 2,2
Новорожден.
нмоль/л
Диапазон
2,6 – 13,9
1 – 10л.
нмоль/л
0,07 – 1,0
0,04 – 0,7
Стадия пол. созревания 1
нмоль/л
0,07 – 0,8
0,07 – 0,4
Стадия пол. созревания 2
нмоль/л
0,2 – 2,4
0,2 – 1,0
Стадия пол. созревания 3
нмоль/л
0,5 – 9,7
0,4 – 1,0
Стадия пол. созревания 4
нмоль/л
3,6 – 18,9
0,5 – 1,4
Стадия пол. созревания 5
нмоль/л
9,2 – 27,7
0,4 – 1,4
НЕОСЛОЖНЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Беременность
1 трииместр
Ед. измерения
Медиана
нмоль/л
2,4
Диапазон
1–8
2 триместр
нмоль/л
3,1
1 – 6,9
3 триместр
нмоль/л
3,8
1 – 6,6
ТТГ
Рефренсные диапазоны для различных категорий пациентов ( мкМЕ/мл):
Категория пациентов
Медиана
95%-диапазон
беременные
0,2-3,5
1,1
Мальчики
Возраст
Девочки
1-7 д.
95%
2-28
М
5,5
95%
1,8-12
М
5,2
8-15 д.
2,3-12,2
3,6
1,7-12,6
3,3
1-3 л.
0,5-2,1
1,3
0,6-2,2
1,1
4-6 л.
0,9-4,2
1,9
0,7-3,0
1,4
7-8 л.
0,9-3,5
2,1
0,5-6,0
1,9
9-10 л.
0,9-6,2
2,6
1,2-5,6
2,5
11 л.
0,6-3,7
2,1
0,4-2,9
1,7
12 л.
1,0-4,6
2,3
1,1-4,2
1,9
13 л.
0,9-3,7
1,7
1,0-3,8
2,6
14 л.
1,15-3,8
1,9
0,8-4,3
1,9
15 л.
0,67-2,6
1,5
0,5-2,9
1,0
16 л.
0,81-3,4
1,6
0,5-3,7
1,5
17 л.
0,9-3,0
1,6
0,6-3,6
1,5
18-19л.
0,9-3,1
1,7
0,9-4,6
1,6
Т4
Рефренсные диапазоны для различных категорий пациентов (нмоль/л):
Категория пациентов
Беременные 1тр.
2,3тр
95%-диапазон
Медиана
100-209
148
117-236
161
Возраст
Мальчики
Девочки
95%
М
95%
М
1-7 д.
99-785
203
62-862
243
8-15 д.
270-849
528
175-1068
489
1-3 л.
62-136
97
84-171
124
4-6 л.
80-151
118
100-162
124
7-8 л.
81-180
129
98-160
131
9-10 л.
61-201
125
75-184
115
11 л.
81-143
118
80-161
111
12 л.
93-140
113
84-116
98
13 л.
66-131
103
67-122
100
14 л.
80-124
102
88-143
111
15 л.
66-127
97
73-122
94
16 л.
71-124
95
76-116
95
17 л.
59-126
84
80-112
94
18-19л.
61-118
90
62-116
93
сТ4
Рефренсные диапазоны для различных категорий пациентов (пмоль/л) :
Категория
пациентов
Беременные 1тр.
10.3-24,5
13,4
2тр.
8,2-24,7
12,9
3тр.
8,2-24,7
11,3
Возраст
Т3
Медиана
95%-диапазон
Мальчики
Девочки
1-7 д.
95%
22-85
М
63
95%
29,6-89
М
64
8-15 д.
17-46
28
21,8-66,9
43
1-3 л.
13-26
19
11,1-24,5
17
4-6 л.
12-23
19
14,3-27,0
19
7-8 л.
13-24
17
14,2-25,5
19
9-10 л.
10-80
25
11,8-46,3
23
11 л.
13-91
16
11,8-87,5
15
12 л.
12-22
15
9,3-24,2
13
13 л.
8-19
14
9,1-17,8
14
14 л.
12-20
15
13,4-27,0
17
15 л.
9-23
15
11,3-20,6
16
16 л.
12-27
17
14,2-21,9
17
17 л.
12-23
17
14-20,6
17
18-19л.
10-21
15
9,3-22,4
19
Рефренсные диапазоны для различных категорий пациентов (нмоль/л) :
Категория пациентов
Медиана
95%-диапазон
Беременные 1тр.
1,9-4,7
2,7
2тр.
2,3-5,6
3,6
3тр.
2,3-5,6
3,6
Возраст
Мальчики
Девочки
95%
М
95%
М
1-7 д.
3,2-8,9
6,8
3,7-8,2
7,2
8-15 д.
1,5-5,8
2,6
1,3-5,7
3,6
1-3 л.
1,94-3,9
2,8
2,1-3,3
3,7
4-6 л.
1,7-3,6
3,0
2,3-4,0
2,8
7-8 л.
1,9-3,99
3,1
2,2-4,1
3,1
9-10 л.
1,75-3,3
2,5
1,7-3,1
2,5
11 л.
2,2-3,4
2,7
2,0-3,9
2,8
12 л.
2,14-3,6
3,0
2,2-3,4
2,9
13 л.
2,1-4,0
2,5
2,0-3,7
2,7
14 л.
1,97-3,4
2,6
1,8-3,3
2,3
15 л.
1,72-3,4
2,7
1,6-3,0
2,3
16 л.
1,8-3,4
2,5
1,6-3,1
2,4
17 л.
1,2-2,5
1,9
1,2-2,9
1,9
18-19л.
1,8-2,3
1,9
0,8-2,1
1,5
сТ3
Рефренсные диапазоны для разных возрастных групп (пмоль/л) :
Возраст
Мальчики
Девочки
95%
М
95%
М
1-7 д.
2,6-14,1
4,6
2,9-22,7
6,8
8-15 д.
3,1-15,1
5,5
3,1-8,6
5,2
1-3 л.
2,9-7,5
4,3
3,5-8,3
5,8
4-6 л.
2,5-9,2
6,2
4,6-9,8
6,6
7-8 л.
4,0-10,4
5,8
4,0-11,5
7,1
9-10 л.
3,2-22,9
7,8
2,0-17,2
8,4
11 л.
3,5-8,0
5,8
3,4-7,2
5,8
12 л.
3,8-7,1
5,4
4,0-6,3
5,2
13 л.
4,0-7,2
5,5
3,8-8,0
5,4
14 л.
4,3-7,7
6,0
4,3-8,0
5,5
15 л.
3,5-7,1
5,4
3,7-6,5
4,9
16 л.
3,7-7,7
5,5
3,8-6,0
4,9
17 л.
3,2-6,5
5,2
3,1-6,8
4,6
18-19л.
3,1-6,3
4,6
3,8-9,5
4,9
ТСГ
Рефренсные диапазоны для различных категорий пациентов (нмоль/л) :
Категория пациентов
Беременные 1тр.
Возраст
95%-диапазон
Медиана
352-907
574
2тр.
555-1258
851
3тр.
555-1258
851
Мальчики
Девочки
95%
95%
10-12м
300-608
327-592
1-3 л.
303-592
357-625
4-6 л.
307-551
338-569
7-12 л.
305-532
277-540
13-18л
247-473
253-531
Онкомаркеры
ООО "Лабораторная диагностика" на сегодняшний день определяет:








ПСА;
свободный ПСА;
СА-125;
СА-15-3;
СА-19-9;
РЭА;
ХГЧ;
АФП.
ПСА (специфический антиген простаты) cПCA (свободный антиген простаты)
Распространенность:
ПСА
присутствует
в
здоровой,
гиперплазированной
и
злокачественно
трансформированной ткани простаты, простатической жидкости, метастазах
простатического происхождения, семенной жидкости, ткани парауретральных желез.
У женщин ПСА обнаруживается в очень низких концентрациях.
В сыворотке присутствует в трех главных формах — свободный (сПСА), связанный сальфа-2-макроглобулином и связанный с альфа-1-антихимотрипсином. Комплекс с альфа2-макроглобулином иммунологически неактивен, но две другие формы можно определять
иммунологическими методами.
Физиологическая функция:
Является сериновой протеазой, ответственной за поддержание вязкости семенной
жидкости.
Биологический период полужизни :
ПСА
сПСА 7 часов
2-3
дня
Повышенные уровни у больных со злокачественными опухолевыми заболеваниями:





рак простаты
рак легких (самостоятельного значения не имеет)
рак прямой и сигмовидной кишки (самостоятельного значения не имеет)
гепатоцеллюлярная карцинома (самостоятельного значения не имеет)
рак почек (самостоятельного значения не имеет)
Повышенные уровни у больных с заболеваниями доброкачественной этиологии:




простатит
доброкачественная гиперплазия простаты
инфаркт простаты
механическое раздражение простаты (исследование per. rectum, цистоскопия)
Показания к исследованию:







диагностика рака простаты
оценка эффективности консервативной терапии и контроль за ходом болезни при
раке простаты
контроль при радикальной простатэктомии
дифференциальный диагноз между гипертрофией простаты и раком
наблюдение за ходом болезни при гипертрофии простаты с целью быстрого
выявления процесса малигнизации
скрининг рака простаты (дискутируется и проверяется в ряде исследований)
прогностический фактор риска развития рака молочной железы при исследовании в
сыворотке у женщин (опыт)
Материал для исследования:



сыворотка (плазма)
кистозная жидкость (молочная железа)
экскрет молочных желез
Правила взятия образца:


Образцы сыворотки должны быть получены до биопсии, простатэктомии или
массажа железы, поскольку манипуляции на железе могут приводить к повышению
уровня ПСА, которое может сохраняться до 3 недель.
Определять постхирургический уровень PSA рекомендуется не ранее, чем через 6
недель.
ПСА
Значения нормы : 0-4 нг/мл
Пограничные значения: 4-10 нг/мл
Патологические значения: 10 нг/мл и выше
сПСА
Если уровни ПСА находятся между 4-10 нг/мл, желательным является определить и
сПСА. Это дает возможность рассчитать соотношение концентраций сПСА/ПСА х 100(в
процентах), которое имеет следующее диагностическое значение:
Злокачественная опухоль : 0-15 %
Пограничные значения: 15-20 %
Доброкачественное заболевание: 20 % и выше
НСЕ (нейроспецифическая энолаза)
Распространенность:
У плода НСЕ обнаруживается в нервной и легочной ткани, у взрослых преимущественно в
нейроэндокринных структурах.
Физиологическая функция:
Превращение 2-фосфоглицерата в фосфоэнолпируват.
Повышенные уровни у больных со злокачественными опухолевыми заболеваниями:










опухоли нейроэктодермального происхождения
нейробластомы
медуллобластомы
ретинобластомы
опухоли нейроэндокринного происхождения медуллярная карцинома щитовидной
железы (имеет второстепенное значение)
карциноид
феохромоцитома
мелкоклеточный рак легких
семинома (имеет второстепенное значение)
рак почек (имеет второстепенное значение)
Повышенные уровни у больных с доброкачественными заболеваниями:





доброкачественные заболевания легких
почечная недостаточность
доброкачественные заболевания печени
курение
прием муко- и бронхолитиков
Показания к исследованию:



диагностика и наблюдение мелкоклеточного рака легких
диагностика и наблюдение нейроэндокринных опухолей
дополнительный опухолевый маркер при диагностике семином
Материал для исследования:





сыворотка (плазма)
плевральная жидкость
асцитическая жидкость
кистозная жидкость
БАЛ
Правила взятия образца:
НЕ допускается длительное хранение цельной крови так как при этом уровень НСЕ
неспецифически повышаются.
Значения нормы : 0-10 г/л
Пограничные значения: 10-12,5 г/л
Патологические значения: 12,5 г/л и выше
СА 125
Распространенность:
У плода встречается в эпителиальных клетках дыхательного и пищеварительного тракта.
У взрослых, как и у плода, образуется эпителиальными клетками дыхательных путей.
Значительно более высокие уровни обнаруживаются в сыворотке крови беременных
женщин и в материнском молоке.
Физиологическая функция:
Предполагается, что в ходе развития плода
дифференциальный антиген кейлоновых веществ.
СА
125
функционирует
как
Биологический период полужизни: 4 дня
Повышенные уровни у больных со злокачественными опухолевыми заболеваниями:



рак яичников
рак матки
рак эндометрия
рак молочной железы
рак поджелудочной железы
первичный рак печени (самостоятельного значения не имеет)
рак прямой и сигмовидной кишки (самостоятельного значения не имеет)
рак желудка (самостоятельного значения не имеет)
бронхогенная карцинома (самостоятельного значения не имеет)
метастазы представленных выше карцином в печени







Повышенные уровни при заболеваниях доброкачественной этиологии:
доброкачественные заболевания яичников и эндометрия
лейомиома
почечная недостаточность
острый панкреатит
острый гепатит
цирроз печени
желтуха
билиарный цирроз
физиологически при беременности









Показания к исследованию:
диагностика и наблюдение за ходом лечения рака яичника, прежде всего серозного

типа

дополнительный опухолевый маркер рака поджелудочной железы (в комбинации с
СА 19-9)
Материал для исследования:


сыворотка (плазма)
спинномозговая жидкость
Значения нормы : 0-30 МЕ/мл
Пограничные значения : 30-40 МЕ/мл
Патологические значения : 40 МЕ/мл и выше
СА 15-3
Распространенность:
У плода встречается в эпителиальных клетках бронхов и печени. У взрослых
вырабатывается в очень ограниченном количестве.
Физиологическая функция: неизвестно.
Биологический период полужизни: 7 дней
Повышенные уровни у больных со злокачественными опухолевыми заболеваниями:

рак молочных желез







бронхогенная карцинома (самостоятельного значения не имеет)
рак желудка (самостоятельного значения не имеет)
рак печени (самостоятельного значения не имеет)
рак поджелудочной железы (самостоятельного значения не имеет)
рак яичников (самостоятельного значения не имеет)
рак эндометрия (самостоятельного значения не имеет)
рак матки (самостоятельного значения не имеет)
Повышенные уровни при заболеваниях доброкачественной этиологии:











доброкачественные заболевания молочных желез
доброкачественные заболевания желудочно-кишечного тракта
цирроз печени
хроническая почечная недостаточность (прежде всего при лечении гемодиализом)
СПИД
хронический бронхит
пневмония и бронхопневмония
туберкулез
острый и хронический гепатит
ревматические заболевания
физиологически при беременности
Показания к исследованию:
наблюдение больных с раком молочной
пролиферативными опухолевыми маркерами)
железы
(в
комбинации
с
РЭА
и
Материал для исследования:





сыворотка (плазма)
плевральная жидкость
асцитическая жидкость
спинномозговая жидкость
кистозная жидкость (молочная железа, яичник)
Значения нормы : 0-22 МЕ/мл
Пограничные значения: 22-30 МЕ/мл
Патологические значения: 30 МЕ/мл и выше
СА 19-9
Распространенность:
Распространенность СА 19-9 тесно связана с группами крови. При редко встречающейся
группе Lewis (А/В) этот опухолевый маркер не вырабатывается. У плода появляется в
эпителиальных клетках, прежде всего в пищеварительном тракте, поджелудочной железе
и печени. У взрослых вырабатывается в очень небольшом количестве эпителиальными
клетками бронхов и пищеварительного тракта. В минимальных концентрациях
присутствует в крови, плевральном экссудате, асцитической и спинномозговой жидкости.
СА19-9 выводится из организма исключительно желчью.
Физиологическая функция : неизвестна.
Биологический период полужизни: 5 дней.
Повышенные уровни у больных со злокачественными заболеваниями:









рак поджелудочной железы
рак желчного пузыря и желчных путей
первичный рак печени
рак желудка
рак прямой и сигмовидной кишки
рак молочной железы
рак яичника (прежде всего муцинозного типа)
рак матки
метастазы перечисленных выше карцином в печени
При малодифференцированных карциномах
анапластическихсовсем отсутствует.
его
продукция
снижается,
а
при
Повышенные уровни при заболеваниях доброкачественной этиологии:










цирроз печени
первичный билиарный цирроз
острый гепатит
токсический гепатит
хронический гепатит
холецистит
холангит
желчно-каменная болезнь
доброкачественные заболевания
воспалительные)
острый и хронический панкреатит
желудка
и
кишечника
(преимущественно
Показания к исследованию:




наблюдение за ходом болезни при раке поджелудочной железы (только при
благоприятном течении)
диагностика и контроль лечения рака желчного пузыря и желчных путей
диагностика и наблюдение за ходом болезни при раке печени (дополнительный
маркер к АФП)
наблюдение за ходом заболевания при раке прямой и сигмовидной кишки (в
комбинации с РЭА)
Материал для исследования:



сыворотка ( плазма)
плевральная жидкость
асцитическая жидкость
Значения нормы : 0-30 МЕ/мл
Пограничные значения: 30-40 МЕ/мл
Патологические значения: 40 МЕ/мл и выше.
СА 242
Распространенность:
Эпитоп антигена СА 242 представляет собой сиаловый углевод, который распологается на
гликопротеине типа муцина в карциномах многих органов.
Физиологическая функция: не известна.
Повышенные уровни у больных со злокачественными заболеваниями:



рак поджелудочной железы
рак ЖКТ
карциномы различных органов
Повышенные уровни при заболеваниях доброкачественной этиологии:

доброкачественные
воспалительные)
заболевания
желудка
и
кишечника
(преимущественно
Показания к исследованию:


диагностика и наблюдение за ходом болезни при раке поджелудочной железы
диагностика и наблюдение за ходом болезни при раке ЖКТ (в комбинации с РЭА)
Материал для исследования:


сыворотка (плазма)
асцитическая жидкость
Значения нормы: 0-30 МЕ/мл (медиана=6,4)
РЭА (раково-эмбриональный антиген)
Распространенность:
РЭА является онкофетальным белком, который обнаруживается в эпителиальных клетках
пищеварительного тракта и бронхов. В первом триместре беременности он присутствует в
клеточной цитоплазме, а затем становится составной частью поверхностных клеточных
мембран. У взрослых людей РЭА продуцируется в очень ограниченном количестве
эпителиальными клетками бронхов, молочной железы и кишечного тракта. В
минимальных количествах РЭА обнаруживается в крови, плевральном эксудате,
асцитической жидкости и спинномозговой жидкости. Наиболее высокое содержание этого
белка обнаружено в слюнных железах и их протоках. РЭА метаболизируется в печени.
Физиологическая функция: у плода и взрослых людей не выяснена.
Биологический период полужизни: 14 дней.
Повышенные уровни у больных со злокачественными заболеваниями:








рак желудка
рак толстой кишки
рак прямой кишки
рак легких
рак молочных желез
рак яичников
рак матки
рак простаты
Повышенные уровни при доброкачественной этиологии заболевания:














у курильщиков
хроническая почечная недостаточность
хронические заболевания печени
хронический гепатит
хронический панкреатит
язвенный колит
болезнь Крона
бронхопневмония
хронический бронхит
туберкулез
муковисцидоз
аутоиммунные заболевания
в жидкости кист молочной железы и яичников
в суставной жидкости при хроническом ревматоидном артрите
Показания к исследованию:





контроль за лечением карциномы желудка, толстой кишки, прямой кишки
прогноз развития заболевания при карциноме толстого кишечника и прямой кишки
контроль за лечением карциномы молочной железы совместно с СА-15-3
дифференциальный диагноз опухолей яичников
контроль за лечением рака легких (опыт)
Материал для исследования:






сыворотка (плазма)
плевральная жидкость
асцитичеакая жидкость
клеточный цитозоль
суставной экссудат
кистозная жидкость (молочная железа, яичник)
Значения нормы : 0-5 нг/мл
Пограничные значения: 5-8 нг/мл
Патологические значения: 8 нг/мл
ХГЧ (хорионический гонадотропин человека)
Распространенность:
В отличие от остальных гликопротеиновых гормонов, образуюшихся в аденогипофизе,
ХГЧ секретируется трофобластными клетками плаценты в течение беременности и
стимулирует развитие желтого тела.
В крови и моче находится как интактные молекулы, так и их свободные альфа и бетасубъединицы, а также продукты распада бета-коровая субъединица. Биологически
активными являются только интактные молекулы ХГЧ.
Для опухолевой диагностики
субъединицы (бета-ХГЧ).
более
специфичным
является
определение
бета-
Физиологическая функция:
При беременности ХГЧ служит для поддержания иммунотолерантности плода к
иммунной системе матери.
Биологический период полужизни: 1,5-2,5 дня.
Повышенные уровни у больных со злокачественными заболеваниями:













опухоли трофобласта или терминального происхождения
рак яичек
рак яичников
хорионкарцинома
пузырный занос
рак желудка (самостоятельного значения не имеет)
рак печени (самостоятельного значения не имеет)
рак тонкой кишки (самостоятельного значения не имеет)
рак толстой кишки (самостоятельного значения не имеет)
рак почек (самостоятельного значения не имеет)
мелкоклеточный бронхогенный рак легких (эктопическая секреция)
рак молочных желез (эктопическая секреция)
рак матки (самостоятельного значения не имеет)
Повышенные показатели при заболеваниях доброкачественной этиологии:


физиологически при беременности
у женщин в менопаузе с миомой или кистой яичника
Показания к исследованию:




диагностика пузырного заноса и хорионкарциномы
контроль лечения хорионкарциномы
диагностика опухолей терминального происхождения
диагностика и контроль лечения семином
Материал для исследования:




сыворотка (плазма)
амниотическая жидкость
моча
спинномозговая жидкость
Значения нормы : 0-5 МЕ/л
Пограничные значения: 5-10 МЕ/л
Патологические значения: 10 МЕ/л и выше
АФП (альфа-фетопротеин)
Распространенность:
АФП вырабатывается желточным мешком, а позже и печенью плода. Концентрация в
фетальной плазме достигает максимума между 10 и 13 неделей беременности и
колеблется около 3 г/л, а затем постепенно снижается к сроку родов, достигая
концентрации приблизительно около 80 мг/л. Снижение продолжается и после рождения
ребенка. При достижении двухлетнего возраста уровень АФП составляет 5 мг/л и
сохраняется на этом уровне у взрослых здоровых людей.
АФП плода попадает и в амниотическую жидкость. Динамика уровней АФП в
околоплодных водах соответствует уровням в фетальной сыворотке, однако эти
показатели в два раза ниже и достигают максимума около 40 мг/л к 15 неделе развития
плода. В материнской сыворотке уровень АФП, наоборот, в течение беременности
повышается и достигает максимума за 1-2 месяца до родов.
Физиологическая функция:
В начальной стадии развития плода заменяет альбумин и выполняет его транспортные
функции. У взрослых неизвестна.
Биологический период полужизни: 3-6 дней.
Повышенные уровни у больных со злокачественными опухолевыми заболеваниями:










первичный рак печени (за исключением анапластической формы, при которой
АФП - отрицательный)
метастазы злокачественных опухолей в печень (при бронхогенной карциноме, раке
молочной железы и раке прямой и сигмовидной кишки)
опухоли терминального происхождения
рак яичника (самостоятельного значения не имеет)
рак яичка (самостоятельного значения не имеет)
рак желудка (самостоятельного значения не имеет)
рак толстой кишки (самостоятельного значения не имеет)
рак поджелудочной железы (самостоятельного значения не имеет)
рак молочной железы (самостоятельного значения не имеет)
бронхиальные опухоли (самостоятельного значения не имеет)
Повышенные уровни при заболеваниях доброкачественной этиологии:




цирроз печени
острый вирусный гепатит
хронический гепатит
хроническая почечная недостаточность
Показания к исследованию:





диагностика первичного рака печени (гепатобластомы и гепатоцеллюлярный рак)
контроль за ходом лечения первичного рака печени
диагностика опухолей терминального происхождения (вместе с ХГЧ)
контроль за ходом лечения опухолей терминального происхождения
наблюдение больных с хроническим гепатитом В и циррозом печени для
обнаружения рецидива заболевания и, прежде всего, для раннего выявления
малигнизации
Mamepuaл для исследования:






сыворотка (плазма)
плевральная жидкость
асцитическая жидкость
кистозная жидкость (яичник)
амниотическая жидкость
желчь
Значения нормы: 0-5 МЕ/мл
Пограничные значения: 5-10 МЕ/мл
Патологические значения: 10 МЕ/мл и выше
Общие рекомендации по использованию онкомаркеров в клинической практике







Отрицательный результат анализа не означает, что заболевание отсутствует.
Опухолевые маркеры в динамике необходимо определять одним и тем же методом
в одной лаборатории.
Некоторые неонкологические заболевания могут сопровождаться значительным
повышением уровней опухолевых маркеров.
Опухолевые маркеры не являются органоспецифическими, можно лишь говорить о
специфике в отношении определенного типа тканей. Так, повышенные уровни СА 19-9
могут свидетельствовать о карциноме поджелудочной железы, однако этот же маркер
может продуцировать злокачественные опухоли матки, яичников или легких.
Заболевания органов, влияющих на метаболизм онкомаркеров, таких, как печень и
почки, могут изменять результаты анализа.
При длительном наблюдении пациентов решающим является не абсолютный
показатель уровня маркера, а динамика изменения его концентрации.
Для правильной клинической оценки необходимо тесное сотрудничество
лаборатории и клинического учреждения.
Таблица комбинации опухолевых маркеров
Маркер
Заболевание
Главный
Рак желудка
РЭА, СА 242
Рак прямой и сигмовидной кишки
РЭА, СА19-9, СА 242
Рак поджелудочной железы
СА 19-9, СА 242
Рак желчного пузыря и желчных путей СА 19-9
Метастазы в печень
СА 19-9, РЭА, АФП
Гепатоцелюлярная карцинома
АФП
Мелкоклеточный рак легкого
НСЕ
Рак легких
РЭА
Рак молочной железы
СА 15-3
Хорионэпителиома
ХГЧ
Пузырный занос
ХГЧ
Тератома
АФП, ХГЧ
Рак яичника
СА 125
Рак тела матки
СА 125
Рак простаты
ПСА, свПСА
Рак яичка
АФП, ХГЧ
Рак мочевого пузыря
РЭА
Нейробластома
НСЕ
Злокачественная меланома
НСЕ
Феохромацитома
НСЕ
Карциноид
НСЕ
Второстепенный
РЭА,СА-125
АФП
СА19-9
РЭА
НСЕ
Главный маркер – маркер с высокой чувствительностью и специфичностью к
определенному виду опухоли.
Второстипенный маркер – его определение проводится, как правило, паралельно с
определением главного маркера. Он имеет более низкую чувствительность и
специфичность для данной опухоли, в комбинации с главным маркером повышает
вероятность выявления опухоли.
Литература




А.З.Довгалюк Рак молочной железы. -С-Петербург, 2001.
А.И. Карпищенко и др. Онкомаркеры и их диагностическое значение. – СПетербург, 1999.
Медицинская лабораторная диагностика (программы и алгоритмы) под редакцией
пр. А.И. Карпищенко. - С-Петербург, 2001.
В.А. Полякова Онкогинекология (руководство для врачей). – М. Медицинская
книга, 2001.
МЦ «Лабораторная диагностика» приносит благодарность компании «Иммунотех»
за предоставленную информацию.
Свободный тестостерон
Свободный тестостерон – новый тест, который начала выполнять ООО "Лабораторная
диагностика". Тестостерон – главный мужской половой гормон, вырабатывается в
основном в семенниках в пульсирующем режиме клетками Лейдига в ответ на
пульсирующую секрецию ЛГ, а также в яичниках (у женщин), надпочечниках, печени и
коже (внегонадный тестостерон). Как и многие гормоны стероидного происхождения,
большая часть тестостерон находится в крови в связанном состоянии (только 2%
тестостерона находится в свободном или несвязанном состоянии; 44% тестостерона
связано с глобулином, связывающим половые гормоны - ГСПГ, а 54% с альбуминами или
другими белками). ГСПГ имеет большее сродство к тестостерону, чем к эстрадиолу, таким
образом, ГСПГ играет роль модулятора. Свободная форма тестостерона, это его активная
форма, оказывающая влияние на органы-мишени имеющие белковые рецепторы к
андрогенам (половые органы, печень, мышцы, волосяные фолликулы). Под влиянием
фермента 5-альфа-редуктазы в клетках мишенях свободный тестостерон преварщается в
более мощный андроген – дигидротестостерон. Тестостерон – анаболический гормон, т.е.
стимулирует синтез белка, поэтому развитие мускулатуры и скелета у мужчин больше чем
у женщин. Половое влечение и развитие вторичных половых признаков (оволосение по
мужскому типу) определяется именно биологически активной, свободной фракцией
тестостерона. Данный тест используется для диагностики гипогонадизма,
гиперандрогении и андропаузы у мужчин. Имеются работы, где при низком общем
тестостероне, определялся нормальный свободный тестостерон, что повлияло на выбор
терапии (гормонзаместительная терапия назначена не была). У женщин этот тест важен
при диагностики гирсутизма, яичниковой гиперандрогении. Показано, что при явных
признаках гирсутизма, общий тестостерон может быть в норме, тогда как свободная
фракция – выше нормы. Этот гормон можно определять в слюне и сыворотке крови
женщин и мужчин.
Таблица 1. Допустимый диапазон значений свободного тестостерона.
Материал
Возраст
Тестостерон (пг/мл)
Женщины
Мужчины
Медиана Допустимый диапазон Медиана Допустимый диапазон
слюна
сыворотка
20-29
19,0
5,5-49,0
78,8
41,4-142,5
30-39
17,3
5,2-49,0
58,8
31,8-100,4
40-49
13,8
4,5-49,0
54,4
30,1-97,8
50-59
13,2
3,6-49,0
54,8
30,0-92,0
60-69
15,8
2,9-38,8
42,9
23,2-86,9
21-64
508
147-1056
5010
2780-7662
Для комплексной оценки рекомендовано определять общий тестостерон, свободный
тестостерон и ГСПГ.
Обзор подготовлен к.м.н. Романовым В.В. по материалам сайтов http://gradusnik.ru;
http://www.rmj.ru
Диапазоны значений маркёров ФПК при нормально протекающей беременности
Срок
нед.
ХГЧ
IU/L
М(0,52МоМ)
АФП
IU/mL
М(0,52МоМ)
c-β-ХГЧ
ng/ml
М(0,5-2МоМ)
2
150 (50300)
<15
-
3
2т (1,5т-5т)
<15
-
4
2т (1,5т-5т)
<15
5
20т (10т30т)
6
ТБГ
ng/ml
НЕ3
ПАПП-А
nmol/L
µg/ml
М(0,5-2МоМ) М(0,5-2МоМ)
-
-
350-5000
-
-
-
350-5000
-
-
<15
-
350-5000
-
-
50т (20т100т)
<15
-
4т-17т
-
-
7
100т (50т200т)
<15
-
4т-17т
1,19 (0,981,38)
8
70т (20т200т)
<15
70,1 (35,05140,2)
4т-17т
1,63 (1,371,89)
3150 (13006300)
9
70т (20т–
100т)
<15
75,85 (37,92151,7)
8т-24т
1,63 (1,371,89)
4200 (21008400)
10
60т (20т–
95т)
<15
63,8 (31,9127,6)
8т-24т
4,03 (2,3-5,77)
7560 (378015120)
11
55т (20т–
95т)
<15
45,3 (22,6590,6)
14т-35т
4,03 (2,3-5,77)
11000 (550022000)
12
45т (20т–
90т)
<15
37,1 (18,5574,2)
14т-35т
4,03 (2,3-5,77)
15060 (753030120)
13
35т (15т–
60т)
19 (15–25)
35,2 (17,670,4)
18т–45т
7,72 (5,749,68)
17000 (850034000)
14
35т (15т–
60т)
24 (15–30)
-
18т–45т
7,72 (5,749,68)
21510 (1075543020)
15
22т (10т–
35т)
29 (15–60)
*
-
24т–65т
10,0 (5,4-21,0)
-
16
22т (10т–
35т)
33 (17–65)
*
-
24т–65т
10,0 (5,4-21,0)
-
17
22т (10т–
35т)
38 (19–76)
*
-
26т–80т
12,0 (6,6-25,0)
-
18
22т (10т–
35т)
43 (22–85)
*
-
26т–80т
12,0 (6,6-25,0)
-
19
22т (10т–
35т)
48 (25–95)
*
-
30т–85т
14,93 (10,7619,1)
-
20
22т (10т–
53 (27–
-
30т–85т
14,93 (10,76-
-
35т)
105) *
21
22т (10т–
35т)
58 (32–
110) *
-
35т-95т
24,48 (19,3429,62)
-
22
22т (10т–
35т)
63 (37–
115)
-
35т-95т
24,48 (19,3429,62)
-
23
22т (10т–
35т)
68 (42–
120)
-
40т–100т
28,44 (22,1134,54)
-
24
22т (10т–
35т)
73 (47–
125)
-
40т–100т
28,44 (22,1134,54)
-
25
22т (10т–
35т)
78 (52–
130)
-
55т–160т
30,8 (23,438,19)
-
26
28т (10т–
60т)
83 (57–
135)
-
80т–200т
30,8 (23,438,19)
-
27
28т (10т–
60т)
88 (62–
140)
-
80т–200т
23 (10-44)
-
28
28т (10т–
60т)
93 (67–
145)
-
80т–200т
25 (11-49)
-
29
28т (10т–
60т)
98 (72–
150)
-
95т–250т
29 (13-55)
-
30
28т (10т–
60т)
103 (77–
155)
-
95т–250т
32 (14-62)
-
31
28т (10т–
60т)
140 (100–
250)
-
120т–350т
36 (16-69)
-
32
28т (10т–
60т)
140 (100–
250)
-
120т–350т
40 (18-77)
-
33
28т (10т–
60т)
**
-
120т–350т
44 (20-85)
-
34
28т (10т–
60т)
**
-
120т–350т
49 (22-93)
-
35
28т (10т–
60т)
**
-
150т–400т
54 (24-103)
-
36
28т (10т–
60т)
**
-
150т–400т 59 (27->104)
-
37
28т (10т–
60т)
**
-
150т–400т 65 (29->104)
-
38
2700-78100
**
-
150т–400т 71 (32->104)
-
39
2700-78100
**
-
150т–400т 77 (35->104)
-
40
2700-78100
**
-
150т–400т 84 (39->104)
-
19,1)
* С 15 -21н. АФП работает, как маркёр ВПР плода открытого типа (ЦНС, ЖКТ,
кожа, расщелины, тератомы).
**После 32 недель определение АФП практического значения не имеет.
Версия для печати
Репродуктивные гормоны и маркеры ФПК
Фолликуло-стимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон
ФСГ и ЛГ секретируются гонадотропными клетками передней доли гипофиза.
Гонадотропины ФСГ и ЛГ, хориогонадотропин ХГ и тиротропин ТТГ являются
гликопротеинами, молекулы которых состоят из двух ковалентно связанных субъединиц,
а и ß . а-субъединицы ФСГ, ЛГ, ТТГ и ХГ идентичны, а ß-субъединицы специфичны для
каждого гормона и определяют их биологическую активность. Небольшое количество
свободных субъединиц могут циркулировать в крови, однако возможность любого из
биологических эффектов реализуется лишь при условии ассоциации а-цепи с ß-цепью.
Секреция ФСГ и ЛГ гонадотропными клетками передней доли гипофиза контролируется
следующими факторами:
а) Гонадотропин-рилизинг гормон ( Gn - RH ), известным также как ЛГ-рилизинг
гормоном ( LH - RH ), или как люлиберин. LH - RH является декапептидом,
секретируемым гипоталамусом. LH - RH и его синтетические химические аналоги широко
используются в терапевтических и диагностических целях (LH-RH-тест). LH - RH
секретируется в портальную венозную систему гипофиза, где он стимулирует образование
и пульсирующую секрецию ЛГ и, в меньшей степени, ФСГ.
б) стероидными гормонами, вырабатываемыми половыми железами. Именно эстрогены и
гестагены контролируют секрецию гонадотропина по принципу положительной или
отрицательной обратной
в) ингибином (гликопротеином, синтезируемым клетками Сертолли в процессе
сперматогенеза и специфически ингибирующим секрецию ФСГ).
Эффект гонадотропинов реализуется через специфические рецепторы на поверхности
клеточной мембраны. В этом процессе участвует важный межклеточный медиатор
циклический аденозин монофосфат (цАМФ, сАМР).
Гонадотропины выводятся из организма с мочой. Так как их биологическая активность и
иммунологические свойства в значительной мере остаются неизменными, концентрация
этих гормонов в моче здоровых людей соответствует их концентрации в периферической
крови.
Функции гонадотропинов у детей
У детей препубертатного периода уровни гонадотропинов и половых стероидов очень
низкие. Во время пубертатного периода чувствительность гипофиза к LH - RH возрастает,
в результате чего увеличивается секреция гонадотропинов, секреция половых стероидов и
развиваются вторичные половые признаки.
Функции гонадотропинов у мужчин
У мужчин ЛГ стимулирует синтез тестостерона в клетках Лейдига, ФСГ стимулирует
сперматогенез, синтез ингибина и андроген-связывающего белка в семенных канальцах, а
также превращение тестостерона в 17- ß-эстрадиол в клетках сертоли. И тестостерон, и
эстрогены оказывают ингибирующий эффект на секрецию гонадотропина посредством
гипоталамического подавления L Н- RH.
Функции гонадотропинов у женщин
а) У женщин детородного периода секреция гонадотропинов является наиболее важным
условием поддержания менструального цикла. В последние несколько дней предыдущего
цикла снижение концентрации стероидных гормонов повышает секрецию ФСГ, что
стимулирует рост нескольких граафовых пузырьков. Один из фолликулов развивается
более интенсивно, остальные - атрофируются. Растущий созревающий фолликул
продуцирует повышающиеся количества эстрогенов, которые оказывают мягкий
ингибирующий эффект на секрецию ФСГ. В конце фолликулярной фазы секреция
эстрогенов резко возрастает и достигает максимума непосредственно перед овуляцией.
Обратная связь концентраций гормонов из отрицательной становится положительной, что
выражает ся в овуляторных пиках уровней ЛГ и ФСГ. Овуляция, завершающаяся
разрывом фолликула и превращением его в желтое тело, приводит также к падению
уровней гонадотропинов и эстрогенов на фоне повышающегося уровня прогестерона.
Лютеинизация гранулезных клеток наступает при вторичном подъеме концентрации
эстрогенов параллельно с возрастанием уровня прогестерона до максимума в середине
лютеиновой фазы. Желтое тело рассасывается, и уровень стероидных гормонов падает к
концу цикла, что приводит к отмене ингибирования секреции LH - RH гипоталамусом.
Секреция гонадотропинов возрастает и начинается новый цикл.
б) В перименопаузе циклическая активность яичников снижается вплоть до полного
угасания. Циклы в перименопаузе часто бывают ановуляторными и характеризуются
значительной флюктуацией уровней стероидных и гипофизарных гормонов. В
последствии все примордиальные фолликулы перестают реагировать на гонадотропную
стимуляцию под воздействием стероидных гормонов.
в) В менопаузе исчезает отрицательная обратная связь и уровни гонадотропинов, в
частности, ФСГ, значительно повышаются по сравнению с детородным периодом.
Рис.1. Динамика концентраций гонадотронпинов (ГТ), эстрадиола (Е2) и прогестерона
(Пр) в крови на протяжении менструального цикла и при наступлении беременности.
Патология женщины детородного периода
Если исключается возможность гиперпролактинемии, определение ФСГ представляет
собой первую часть исследований нарушений менструального цикла. Рекомендуется
проводить одно временное определение ФСГ, ЛГ и пролактина в первой пробе крови.
Повышенные уровни ФСГ обычно являются индикатором необратимой недостаточности
функции яичников (за исключением очень редкого синдрома резистентности яичников).
Пониженная или нормальная концентрация ФСГ при пониженной концентрации ЛГ имеет
место при нарушении функции гипофиза или гипоталамуса. Если секреция эстрогенов
понижена (при отрицательном анализе на прогестерон), овуляцию можно индуцировать
гонадотропинами (Прегонал) или пульсирующим введением LH - RH . Если секреция
эстрогенов в норме, лечение нужно начать с кломифена. Незначительное повышение
концентрации ЛГ при нормальной концентрации ФСГ может наблюдаться при синдроме
поликистозных яичников (РСО, синдром Штейна-Левенталя). Возникновение синдрома
связано с гиперсекрецией андрогенов и замедленным синтезом эстрогенов яичниками, что
компенсируется их ускоренным синтезом в периферии. Таким образом, уровень
эстрогенов в сыворотке крови остается в норме. Довольно часто в этом случае
наблюдается незначительная гиперпролактинемия.
У женщин с анорексией уровень гонадотропинов понижен. При стимуляции LH - RH
наблюдается повышение содержания ФСГ, уровень ЛГ остается неизменным или
незначительно возрастает.
Девочки пубертатного периода
При замедленном половом развитии диагностика проводится по схеме, приведенной для
случаев недостаточности яичников. При повышенном уровне ФСГ необходимо провести
полное эндокринологическое и генетическое обследование.
В случаях преждевременного созревания концентрация гонадотропинов часто бывает
повышен ной по сравнению с нормальными для данного возраста уровнями.
Диагностический тест с LH - RH часто приводит к резкому повышению секреции ЛГ.
У женщин в менопаузе пониженное содержание гонадотропинов наблюдается при
проведении заместительной терапии ( HRT ) или у пациенток с эстрогенпродуцирующими опухолями. Низкие уровни гонадотропинов также обнаруживаются при
гипофизарной недостаточности.
Мужчины
Определение ФСГ проводят в случае подозрения на недостаточность половых желез в
результате обнаружения азооспермии или олигоспермии. Высокий уровень ФСГ
указывает на первичную тестикулярную недостаточность.
Показания к проведению исследований:
Женщины детородного периода:
• Нарушения менструального цикла и аменорея
• Бесплодие
• Недостаточность яичников
• Синдром поликистоза яичников
• Анорексия
• Гипофизарная недостаточность
Девочки пубертатного периода:
• Гипофизарная недостаточность
• Преждевременное половое созревание
• Замедленное половое созревание
• Недостаточность яичников
• Анорексия
Женщины в менопаузе:
• Гипофизарная недостаточность
• Метроррагия
• Гормональная заместительная терапия ( HRT )
Мужчины:
• Гипофизарная недостаточность
• Азооспермия, олигоспермия
Подготовка проб для анализа и содержание гонадотропинов в норме.
Уровни гонадотропинов не имеют циркадного ритма. Пульсирующий характер секреции с
интервалами в 1-2 часа особенно характерен для ЛГ, поэтому результаты единичных
анализов следует считать приблизительными. Образцы сыворотки или плазмы крови
после образования сгустков и/или отделения эритроцитов стабильны в течение времени,
достаточного для пересылки образцов по почте. Замороженные образцы можно хранить в
течение длительного периода времени.
Не рекомендуется использовать гемолизированные, липемические или иктерические
образцы, так как это может оказать влияние на результаты анализа. Снижение уровня
гормонов может наблюдаться при приеме оральных контрацептивов, фенотиазинов,
эстрогенов.
Современные иммуноанализы ЛГ и ФСГ основаны на использовании моноклональных
антител, которые не имеют перекрестной реакции с ХГ.
ФСГ, (мМЕ/л)
ЛГ, (мМЕ/л)
Мужчины
Женщины
0,7-1,1
0,8-7,6
Фолликулярная фаза 2,8 — 11,3
1,1-11,6
Овулятрный пик
5,8-21
17-77
Лютеиновая фаза
1,2-9,0
0-14,7
Постменопауза
21,7-153
11,3-40
<1
<1
Препубертатные дети
Биологический материал :
• сыворотка крови
• гепаринизированная плазма крови
Пролактин
Пролактин человека - полипептид с молекулярной массой около 23 000 Да. В
циркулирующей крови он находится в мономерной форме или в форме полимеров с
различной биологической активностью. Количественное соотношение этих форм
меняется при различных физиологических состояниях. По своей структуре пролактин
имеет высокую степень подобия с гормоном роста и плацентарным лактогеном, возможно
из-за их общего эволюционного происхождения. Биологический период полу-жизни
пролактина около 15-20 мин. О способе выведения его из организма до настоящего
времени известно немного.
Физиологические функции пролактина
Пролактин секретируется лактотропными клетками передней доли гипофиза Его
секрецию гипотапамусом контролирует сложная система, в которой преобладает
ингибирование (в результате перерезания ножки гипофиза секреция пролактина
увеличивается). Дофамин — наиболее важное эндогенное соединение, ингибирующее
секрецию пролактина, которое, возможно, идентично так называемому пролактинингибирующему фактору (PIF). Адреналин, норадреналин, ацетилхолин, соматостатин и
простагландины не оказывают такого сильного влияния на секрецию пролактина.
Тиреолиберин (TRH) стимулирует секрецию пролактина, но не является физиологическим
триггерным фактором. Другими эндогенными стимуляторами секреции пролактина
являются: гамма -амино масляная кислота ( GAВA ), серотонин и мелатонин.
На секрецию пролактина влияет также уровень эстрогенов. Высокие уровни эстрогенов
стимулируют секрецию пролактина посредством ингибирования синтеза дофамина, а
низкие их уровни, вероятно, ингибируют секрецию пролактина посредством увеличения
чувствительности гипофиза к дофамину.
Основной физиологической функцией пролактина является запуск и поддержание
процесса лактации.
Во время беременности секреция пролактина постоянно возрастает в результате
ускоренного синтеза эстрогенов в фето-плацентарной системе. Эстрогены и пролактин
подготавливают молочную железу к лактации, воздействуя на процесс дифференциации
альвеол и протоков.
Уровень пролактина повышен в амниотической жидкости и оболочках плода. Возможно,
пролактин играет важную роль в формировании легочной ткани эмбриона.
Новорожденные имеют относительно высокий уровень пролактина, который снижается в
течение нескольких первых месяцев жизни, пока не достигнет уровня, характерного для
детского возраста.
Если женщина не кормит грудью, уровень пролактина после родов приходит в норму в
течение 4 недель. У кормящих женщин уровень пролактина снижается медленнее, так как
кормление стимулирует его секрецию.
Существует теория, что физиологический уровень пролактина необходим для
нормального функционирования репродуктивной системы у обоих полов. Однако
физиологическая роль пролактина у мужчин пока не доказана.
Патология:
Гиперпролактинемия ослабляет функцию гонад обоих полов. У женщин она вызывает
нарушения менструального цикла вследствие недостаточности лютеиновой фазы,
олигоменорею, аменорею, которая может сочетаться с галактореей. У мужчин она
сопровождается потерей либидо или импотенцией. Механизм этого не совсем ясен, но,
возможно, он сходен с ингибированием циклической функции яичников у кормящих
грудью женщин.
Наиболее распространенные причины гиперпролактиемии следующие:
• секретирующие пролактин опухоли гипофиза, так называемые пролактиномы.
• расположенные над турецким седлом опухоли гипофиза, тормозящие выработку и
транспорт дофамина.
• повреждения ножки гипофиза, приводящие к такому же эффекту.
• эктопический синтез пролактина
Кроме того повышение уровня пролактина может быть при:
• первичном гипотиреозе
• поликистозе яичников
• почечной недостаточности
Однако уровень пролактина не является единственным фактором, ответственным за
возникновение клинических проявлений гиперпролактинемии. Изменение соотношения
форм пролактина с различной биологической активностью или изменение количества
рецепторов к пролактину могут также быть причиной возникновения данного
заболевания. Именно поэтому в литературе описаны отдельные случаи нормального
менструального цикла и беременности при наличии выраженной гиперпролактинемии, а с
другой стороны, у бесплодных женщин с нормальным уровнем пролактина отмечен
хороший терапевтический эффект при применении препаратов, подавляющих секрецию
пролактина. Отдельным клиническим случаем является так называемая "латентная
гиперпролактинемия", которая подтверждается в тесте стимуляции метоклопрамидом.
Если гиперпролактинемия подтверждается при анализе нескольких проб крови и
исключена фармакологическая причина повышения уровня пролактина, необходимо
провести тщательную проверку на наличие опухолей гипофиза ( RTG обследование
турецкого седла, СТ области седла проверка угла зрения, тесты на стимуляцию и
подавление и т.п.). Вероятность наличия опухоли тем выше, чем выше уровень
пролактина.
Рис.2. Содержание пролактина в сыворотке крови здоровых женщин и пациенток с
гиперпролактинемией.
Определение уровня пролактина является важным моментом для оценки эффективности
проведенного оперативного или консервативного лечения у пациентов с опухолями
гипофиза. Лечение таких больных должно всегда проводится под наблюдением
эндокринолога.
Показания к проведению исследований:
Женщины детородного периода:
• Нарушения менструального цикла и аменорея
• Бесплодие
• Нарушения лактации
• Галакторрея
• Синдром гиперфункции гипофиза
• Недостаточность гипофиза
• Заместительная терапия после удаления опухоли гипофиза
Мужчины:
• Тестикуляная недостаточность
• Азооспермия, олигоспермия
• Галакторрея
• Синдром гиперфункции гипофиза
• Недостаточность гипофиза
• Заместительная терапия после удаления опухоли гипофиза
Подготовка проб для анализа и содержание пролактина в норме
Информация, приведенная выше для гонадотропинов, справедлива и по отношению к
пролактину. Однако, пролактин имеет довольно выраженный циркадный ритм с
максимальным выбросом гормона во время ночного сна. Поэтому кровь для анализа берут
утром, не ранее, чем через 3 часа после пробуждения.
Рис.3. Суточный ритм секреции пролактина (индивидуальные графики).
Кроме того, уровень пролактина может повышаться в результате физического или
эмоционального стресса, воздействий на молочные железы или операций на грудной
клетке, после пребывания в сауне, а также после принятия спиртных напитков. Секрецию
пролактина стимулирует ряд лекарственных препаратов: фенотиазиды, трициклические
антидепрессанты, метилдофа, галоперидол, хлорпромазин, резерпин, циметидин и другие.
Концентрация пролактина выражается в нг/мл. Для перевода концентрации в мкМЕ/мл
необходимо использовать следующее соотношение: 1 нг/мл = 30,3 мкМЕ/мл
Пролактин
нг/мл
мкМЕ/л
Мужчины
2,5-17
53-360
Женщины Фолликулярная фаза
Середина цикла
4,5- 33
98-784
6,3-49
134-975
Лютеиновая фаза
4,9- 40
104-848
Биологический материал:
• сыворотка крови
• гепаринизированная плазма крови
ß- Эстрадиол (Е2)
17 ß-Эстрадиол — наиболее активный эстроген в периферической крови, секретируемый,
в основном, яичниками, а также в меньшем количестве плацентой, надпочечниками и
яичками. С точки зрения биосинтеза эстрадиол представляет собой производное
холестерина, а его непосредственными пред шественниками являются андростендион и
тестостерон. Более 98 % эстрадиола циркулирует в связанном с белками сыворотки крови
состоянии, в основном с ГСПГ . Только небольшая часть эстрадиола находится в
свободной форме и является носителем гормональной биологической активности.
Эстрадиол быстро трансформируется в эстрон с меньшей биологической активностью, а
затем в сульфат эстрона. Образование в организме сульфатов и глюкуронидов снижает
эффективность метаболизма производных эстрадиола.
Физиологические функции эстрадиола у женщин
Наиболее значительное воздействие эстрогены оказывают на эндометрий, слизистую
влагалища и шейку матки. Они также влияют на развитие молочных желез и тормозят
выработку гонадотропинов как у мужчин, так и у женщин Биологический эффект
эстрогенов осуществляется путем связывания с цитоплазматическими рецепторами
эстрогенов в клетках тканей-мишеней.
Половое созревание
Эстрогены играют ключевую роль в формировании и развитии женских половых органов,
а также вторичных половых признаков. Они также ускоряют рост трубчатых костей в
длину, а затем, воз действуя на эпифиз, вызывают остановку дальнейшего роста.
Детородный период
Эстрадиол поступающий в периферическое кровообращение, почти исключительно
секретируется яичниками. Под воздействием ЛГ в поверхностных клетках фоликулов
происходит синтез предшественников андрогенов, андростендиона и тестостерона, из
которых в гранулезных клетках, стимулированных ФСГ, образуются эстрогены.
Изменение уровней эстрадиола в нормальном менструальном цикле описано в разделе,
посвященном гонадотропинам.
Менопауза
В менопаузе синтез эстрогенов затухает, и их уровень в сыворотке крови снижается до
очень низких значений.
Физиологические функции эстрадиола у мужчин
У мужчин часть эстрогенов синтезируется яичками, а другая часть образуется в
периферических тканях путем ароматизации тестикулярных и надпочечниковых
андрогенов. У мужчин в возрасте до 50 лет 20 % эстрадиола секретируется яичками, 60 %
образуется в процессе ароматизации тесто стерона, а остальные 20 % - при
восстановлении эстрона. В возрасте между 50 и 60 годами доля эстрадиола,
синтезируемая яичками, относительно возрастает вследствие резкого снижения секреции
андрогенов корой надпочечников.
Патология:
Девочки пубертатного периода и женщины детородного возраста:
• Гиперэстрогенемия
• Феминизация у детей
• Гормонсекретирующие опухоли яичника
• Гиперплазия надпочечников
• Гипоэстрогенемия
• Гипоганадизм
• Центральная анорексия (за счет снижения уровня гонадотропинов и нарушения синтеза
эстрогенов)
• Прием гормональных контрацептивов
Женщины в менопаузе:
Гиперсекреция эстрогенов (т.е. менопаузальная метроррагия) может быть вызвана двумя
причинами:
• повышенным периферическим синтезом
• секрецией эстрогенов опухолевыми тканями.
Мужчины:
Гиперсекреция эстрогенов :
• повышенная периферическая ароматазная активность,
• изменения в метаболизме эстрогенов, возникшие из за нарушений функции печени
(напр., по причине алкоголизма)
• эстрогенсекретирующие опухоли (в том числе тестикулярные).
Кроме того, гиперэстрогенемия может наблюдаться при гипертиреозе.
Показания к проведению исследований:
Девочки пубертатного периода:
• Замедленное половое созревание
• Ментальная анорексия
• Овариальная недостаточность
Женщины детородного периода:
• Овариальная недостаточность
• Нарушения менструального цикла
• Бесплодие
• Контроль за процессом индуцированной овуляции
• Мониторинг при экстракорпоральном оплодотворении
• Предупреждение синдрома гиперстимуляции
• Поликистоз яичников
• Гипофизарная недостаточность
Женщины в менопаузе:
• Гипофизарная недостаточность
• При назначении гормональной заместительной терапии ( HRT ) и во время ее
мониторинга
• Менопаузальная метроррагия
• Опухоли яичников и надпочечников
Мониторинг терапии тамоксифеном (уровень эстрадиола может служить индикатором
эстрогенного статуса и помочь в оценке содержания рецепторов к прогестерону в
опухолевых тканях).
Мужчины:
• Опухоли
• Азооспермия, олигоспермия
• Заболевания печени
Уровни эстрадиола в норме
Концентрации эстрадиола выражаются в пг/мл или пмоль/л. Для перевода пг/мл в пмоль/л
необходимо использовать следующее соотношение: 1 пг/мл = 0,0037 пмоль/л. Нужно
иметь в виду, что на фоне приема пероральных контрацептивов показатели эстрадиола
могут быть занижены.
Эстрадиол
Мужчины
пг/мл
<56
пмоль/л
<206
Женщины Фолликулярная фазф
0 –160
0-587
Предовуляторная
фаза
34 – 400
Лютеиновая фаза
27 – 246
Менопауза
<30
Препубертатные дети старше 5 лет
Биологический материал:
<30
124-1468
101-905
<110
<110
• Сыворотка крови
• Гепаринизированная плазма крови
Прогестерон
Прогестерон — природный гестаген, принадлежащий к группе С21 -стероидов. У
небеременных женщин основное количество прогестерона синтезируется яичниками и, в
меньшей степени, корой надпочечников. Около 97 % прогестерона находится в связанном
состоянии с альбумином и другими транспортными белками: тироксинсвязывающим
глобулином и кортикостероидсвязывающим глобулином. Период биологической
полужизни прогестерона очень короткий. На 2/3 он метаболизируется в печени и
выводится с мочой в виде сульфата или глюкуронида прегнадиола. Некоторые из 5 ßвосстановленных метаболитов прогестерона вызывают повышение базальной
температуры тела во время лютеиновой фазы.
Физиологическая функция прогестерона
Уровень секретируемого яичниками прогестерона остается низким во время
фолликулярной фазы. Под воздействием структурных и биохимических изменений в
фолликуле, достигающих пика
при овуляции, лютеинизация гранулезных клеток завершается разрывом фолликула и
образованием желтого тела. Это приводит к значительному увеличению синтеза
прогестерона, уровень которого достигает максимума примерно за 7 дней до начала
менструации. Биологическая роль прогестерона заключается в подготовке
стимулированного эстрогенами эндометрия к имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
Синтез прогестерона желтым телом возрастает при воздействии ЛГ и хорионического
гонадотропина (ХГ). Только что образовавшееся желтое тело содержит наибольшее
количество рецепторов, специфичных к ХГ. После имплантации яйцеклетки ХГ
стимулирует синтез прогестерона желтым телом беременности до появления плаценты на
8 неделе развития плода. На этом этапе прогестерон начинает синтезироваться плацентой
и его главной функцией становится снижение сократительной способности матки для
сохранения беременности.
Патология:
1. Повышение концентрации прогестерона:
• Врожденная гиперплазия надпочечников, обусловленная дефицитом 21- ß-, 17- ßи 11- ß-монооксигенов
• Хорионэпителиома яичника
• Липидоклеточная опухоль яичника
2. Снижение концентрации:
• Угроза выкидыша
• Синдром галактореи-аминореи
• Прием гормональных контрацептивов
Показания к проведению исследований:
• Овариальная недостаточность
• Нарушения менструального цикла и аменорея
• Карцинома молочной железы (параллельно с определением рецепторов прогестерона)
Уровни прогестерона в норме
Влияние на результаты анализа связывающих белков устраняется использованием
соответству ющих блокирующих агентов. Результаты выражаются в нмоль/л и нг/мл (1
нг/мл = 0,3145 нмоль/л).
Прогестерон
Мужчины (20 - 70 лет)
Фолликулярная фаза
Женщины
(нг/мл)
(нмоль/л)
0 – 0,75
0 – 2,4
0 - 1,13
0 -3,6
Овуляторный пик
0,48- 1,72 1,52 – 5,36
Лютеиновая фаза
0,95 - 21 3,02 –66,8
Менопауза
Биологический материал:
0-1
• сыворотка крови
• гепаринизированная плазма крови
Тестостерон
0 – 3,18
Тестостерон является наиболее важным андрогенным и природным анаболическим
гормоном мужчин и женщин. Его предшественниками являются дельта-5-прегненолон и
прогестерон; важными промежуточными продуктами являются дегидроэпиандростерон и
андростендион. У мужчин он синтез ируется преимущественно в семенниках клетками
Лейдига; у женщин - корой надпочечников и яичниками, а также в результате
периферического метаболизма.
97- 98 % тестостерона циркулирует в крови в связанном состоянии. Основными
связывающими белками являются ГСПГ и альбумин. Только свободный тесто стерон
(около 2 % у мужчин и 1 % у женщин) обладает биологической активностью.
Физиологическая функция тестостерона
Нормальная секреция тестостерона необходима для поддержания функции
воспроизведения у мужчин. Тестостерон контролирует сперматогенез, функцию простаты
и потенцию. У обоих полов тестостерон стимулирует либидо, влияет на рост волос и
голос.
Секрецию тестостерона клетками Лейдига стимулирует ЛГ. По принципу обратной связи
тестостерон, а также образующийся из него эстрадиол, модулируют секрецию
гонадотропинов гипофизом. Андрогенный компонент оказывает воздействие только на
ЛГ, а эстрогенный - на ФСГ, поэтому нарушения функции семенников влекут за собой
повышение уровня гонадотропинов в сыворотке крови. Синтез ФСГ подавляется
ингибином семенных канальцев.
У женщин тестостерон секретируют яичники и кора надпочечников. Около половины
тестостерона непосредственно секретируется стромой яичников, другая половина
образуется в результате периферического метаболизма. Секреция тестостерона
надпочечниками резко снижается у обоих полов после 50-60 лет.
Патология:
Маленькие дети и дети пубертатного периода
Мужчины:
• Недостаток андрогенов может вызвать замедленное половое созревание, бесплодие и
импотенцию.
• Низкий уровень тестостерона в сочетании с высоким уровнем гонадотропинов
указывает на первичную тестикулярную недостаточность. Однако в некоторых случаях
(например; при синдроме Клайнфельтера) уровень тестостерона может быть в норме.
• Низкий уровень тестостерона в сочетании с низким или нормальным уровнем ЛГ
указывает на вторичную тестикулярную недостаточность. В этом случае проводят тест
стимуляции LH - RH . Пациенту назначают гонадотропины, кломифен или пульсирующее
введение LH - RH . Мониторинг проводится с помощью измерения уровня тестостерона и
исследования эякулята.
Женщины:
а) повышенные уровни тестостерона и DHEAS указывают на избыток андрогенов
надпочечникового происхождения. В качестве дополнительного исследования проводят
определение циркадного цикла кортизола, тест на подавление дексаметазоном и тест на
стимуляцию АСТН.
б) повышенный уровень тестостерона при нормальном или слегка повышенном уровне
DHEAS указывает на избыток андрогенов овариального происхождения. У женщин с
поликистозом яичников уровень тестостерона часто незначительно повышен;
повышаются также уровни ЛГ, андростендиона и эстрона в сыворотке крови.
Диагностический тест с LH - RH обычно приводит к повышению уровня ЛГ, но не ФСГ.
При очень высокой концентрации тестостерона необходимо исключить наличие опухоли
яичника, продуцирующей андрогены.
в) нормальные уровни тестостерона и DHEAS при клинически выраженном
гиперандрогенизме указывают на повышение содержания свободного тестостерона
вследствие снижения связы вающей емкости ГСПГ.
В случае тестикулярной феминизации пациенты имеют женский фенотип, слабый рост
волос на лобке, хорошо развитые яички, расположенные либо в брюшной полости, либо в
паху, и XY кариотип. Уровень тестостерона при этом соответствует нормальному
мужскому уровню. Причиной заболевания является отсутствие рецепторов андрогенов в
тканях-мишенях.
Показания к проведению исследований:
Пубертатный период:
• Тестикулярные нарушения у мальчиков
• Овариальные нарушения у девочек
• Нарушения деятельности надпочечников у обоих полов
• Замедленное половое созревание
Мужчины:
• Тестикулярная недостаточность
• Наблюдение за ходом лечения тестикулярной недостаточности
• Бесплодие
• Импотенция
• Гинекомастия
Женщины:
• Гирсутизм
• Тестикулярная феминизация
• Опухоли яичника, продуцирующие тестостерон
• Поликистоз яичников
• Нарушения менструального цикла
• Аменорея
• Бесплодие
Уровни тестостерона в норме
Изменяющийся уровень тестостерона объясняется эпизодической секрецией ЛГ. У
женщин отмечен циркадный ритм тестостерона, что объясняется значительным вкладом
надпочечников в синтез андрогенов. Поэтому уровень тестостерона у женщин достигает
своего максимума в ранние утренние часы.
Повышение концентрации тестостерона может наблюдаться при приеме барбитуратов,
кломифена, эстрогенов, пероральных контрацептивов. У мужчин причинами низкого
уровня тестостерона могут быть длительный алкоголизм, стресс и физическое истощение.
Уровень тестостерона приводится в нмоль/л (1 нг/мл = 3,47 нмоль/л).
нг/мл
Мужчины
2,9 – 15,1
нмоль/л
9,9 – 52,4
Женщины
0,65 – 1,19
2,3 – 4,1
Примечание:
С возрастом уровень тестостерона постепенно снижается.
Биологический материал:
• сыворотка крови
• плазма крови.
Глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ)
ГСПГ связывает циркулирующие в крови половые гормоны (тестостерон и эстрогены),
переводя их в не активную фракцию. ГСПГ синтезируется в печени. Его уровень
повышается под действием эстрогенов и тиреоидных гормонов, при беременности,
неврогенной анорексии, циррозе печени. Снижение уровня ГСПГ наблюдается при
гипотиреозе, гиперандрогенемии, ожирении, заболеваниях печени, ведущих к снижению
синтетической способности.
Так как половые гормоны, связанные с ГСПГ выбывают из активного пула, снижение его
уровня у женщин приводит к явлениям гиперандрогении без повышения уровня общих
андрогенов. У мужчин повышение уровня ГСПГ приводит к клинике гипоандрогении при
нормальном уровне общего тестостерона.
Содержание ГСПГ в норме
нмоль/л
Мужчины
13-71
Женщины
18-114
Дегидроэпиандростерон сульфат ( DHEAS )
DHEAS является надпочечниковым андрогеном, относящимся к группе 17-кетостероидов.
DHEAS образуется из сульфата холестерола. Основное количество DHEAS
катаболизируется организмом и только 10 % его выделяется с мочой. Ежесуточно в
кровяное русло выделяется 10 - 20 мг DHEAS (35 - 70 моль) у мужчин и 3,5 — 10 мг (12
— 35 моль) у женщин. Секреция DHEAS не имеет циркадного ритма, для этого стероида
нет также специфических стероидсвязывающих сывороточных белков, поэтому
концентрация DHEAS не зависит от изменения содержания этих белков в сыворотке
крови. Однако DHEAS способен связываться с альбумином сыворотки крови человека.
Помимо DHEAS в крови циркулирует DHEA (дегидроэпиандростерон) DHEA
синтезируется в основном корой надпочечников и, частично, половыми железами. Он
образуется в 4 раза медленнее, чем DHEAS , у мужчин и в 2 раза медленнее у женщин.
Скорость его метаболизма значительно выше, поэтому концентрация циркулирующего
DHEA может быть в 1 000 раз ниже, чем DHEAS . Высокая концентрация в крови,
длинный период полу-жизни и высокая стабильность делают DHEAS отличным
индикатором андрогенсекретирующей функции надпочечников.
Повышенный уровень тестостерона у женщин может иметь надпочечниковое или
овариальное происхождение. Результаты определения DHEAS позволяют выявить
причину гиперандрогении.
Патология:
• Значительное повышенная концентрация DHEAS (наблюдается только при
гиперандрогении надпочечникового происхождения):
• андрогенсекретирующих опухолях надпоче-чников,
• двусторонней врожденной гиперплазии надпочечников с гиперандрокортицизмом
(дефект 21-гидроксилазы и 11- ß-гидроксилазы)
• гирсутизме надпочечникового происхождения
• синдром Кушинга
• эктопический синтез АКТГ.
• Умеренное повышение может быть при поликистозе яичников.
• Снижение наблюдается при недостаточности коры надпочечников
Показания к проведению исследований:
• Опухоли надпочечников
• Дифференциальная диагностика овариальных нарушений
• Остеопороз
• Задержка полового развития
Содержание DHEAS в норме
мкг/дл
Мужчины
80 – 560
мкмоль/л
2,2 – 15,2
Женщины
0,9 – 11,7
35 – 430
Биологический материал:
• Кровь
• Гепаринизированная плазма крови
17-гидрокси-прогестерон
17-гидроксипрогестерон – это промежуточный продукт синтеза стероидов в корковом
слое надпочечников и гонадах. Основное клиническое значение определения 17ОНпрогестерона состоит в выявлении дефицита 21-гидроксилазы (фермента, под действием
которого 17ОН-прогестерон превращается в11-дезоксикортизол в каскаде
стероидогенеза).
Дефицит 21-гидроксилазы является самой распространенной формой (90% случаев)
врожденной гиперплозии коры надпочечников (ВГКН, адрено-генитальный синдром).
Нарушение синтеза 11-дезоксикортизола приводит к дефициту кортизола и альдостерона,
повышению уровня АКТГ, гиперплазии коры надпочечников и усилению секреции
надпочечниковых андрогенов. Дефицит альдостерона приводит к формированию
синдрома потери соли, который проявляется кризами у 75% новорожденных с ВГКН, в
более старшем возрасте кризы могут провоцироваться интеркурентными заболеваниями.
Избыточная продукция андрогенов, особенно андростендиона, вызывает вирилизацию,
которая служит характерным признаком этой формы ВГКН. У девочек вирилизация
начинается еще во внутриутробном периоде и к моменту рождения может достигнуть
разной степени от клиторомегалии до полного сращения губно-мошоночных складок и
формирования уретры, открывающейся в тело полового члена. После рождения у
мальчиков и девочек наблюдается увеличение полового члена/ клитора, угри, ускоренный
рост, раннее оволосение лобка. Рост детей 3-10 лет опережает сверстников, в 11-12 лет
происходит закрытие эпифизарных зон, поэтому нелеченные дети остаются
низкорослыми. Характерны нарушение полового развития и бесплодие, однако, лечение
может обеспечить нормальное формирование вторичных половых признаков и
фертильность. Особое внимание следует обратить на женщин с невыраженными
проявлениями ВГКН, которые обращаются к гинекологам-эндокринологам с жалобами на
нарушение менструального цикла, гирсутизм и бесплодие.
Содержание 17ОН-прогестерона в норме:
нг/мл
новорожденные
5-30 дней
31-60 дней
0,7-2,5
мальчики
0,8-5,0
девочки
дети
3-14 лет
мужчины
женщины
беременные
0,5-2,3
0,7-1,7
0,5-2,1
фоликулиновая
фаза
0,1-0,8
овуляция
0,3-1,4
лютеиновая
фаза
0,6-2,3
постменопауза
0,13-0,5
3 триместр
2,0-12,0
Биологический материал:
• Кровь
• Гепаринизированная плазма крови
Антитела к сперме
Около 15% всех семейных пар, желающих иметь детей, страдают бесплодием.
Предполагают, что у 10 из 100 бесплодных пар бесплодие имеет иммунологические
причины. Одной из таких причин может быть выработка специфических антител к
поверхностным белкам сперматозоидов, которые влияют на подвижность и функции
мужских половых клеток. Метод иммуноферментного определения антител к сперме
может быть использован для проведения скрининговых обследований по выявлению
бесплодия, обусловленного иммунологическими механизамами. В случае бесплодия
неясной этиологии рекомендуется проводить исследование на наличие антител к сперме
обоим супругам. Показано, что тесты на выявление антител к сперме могут так же
применяться для контроля за проводимой терапией. Пограничная концентрация
антиспермальных антител в сыворотке 75 Е/мл. Пробы с концентрацией превышающей 75
Е/мл считаются положительными.
Хорионический гонадотропин (ХГЧ)
Хорионический гонадотропин — наиболее важный из гестационных гормонов. ХГЧ
продуцируется клетками синцитиотрофобласта плаценты и некоторыми опухолями.
Подобно гипофизарным гонадотропинам, ХГЧ является гликопротеином с молекулярной
массой 40 кДа, который состоит из двух субъединиц. ß-субъединица ХГ содержит
значительную часть аминокислотной последовательности ß-субъединицы ЛГ, а также 30
аминокислот на С-конце молекулы. В результате такой молекулярной гомологии
возможность иммунохимической дифференциации ХГЧ и ЛГ зависит от способности
антител определять небольшую часть молекулы ХГЧ, структурно отличающуюся от ЛГ.
Использование моноклональных антител или специально обработанных поликлональных
антител в ряде случаев делает возможным разрабатывать методы определения ХГЧ с
пренебрежимо малой перекрестной реакцией с ЛГ, ФСГ и ТТГ.
Физиологические функции ХГЧ
Определяемые количества ХГЧ появляются в крови матери уже на 8-9 день после
оплодотворения яйцеклетки. Во время первого триместра беременности уровень ХГЧ
быстро возрастает, удваиваясь каждые 2-3 дня. Концентрация ХГЧ достигает своего
максимума на 8-10 неделе беременности, после чего несколько снижается и остается
постоянной в течение второй половины беременности. Быстрое возрастание концентрации
ХГЧ в периферической крови и моче делает определение ХГЧ идеальным видом анализа
для быстрой диагностики беременности. Физиологическая роль ХГЧ в ранние сроки
беременности состоит в стимуляции синтеза прогестерона желтым телом. Считается
также, что ХГЧ стимулирует синтез тестостерона половыми железами плода мужского
пола, а также оказывает воздействие на кору надпочечников эмбриона.
При удалении матки, после родов или аборта ХГЧ детектируется в течение более
длительного периода, чем это следует из периода его полу-жизни. Уровень ХГЧ
возвращается в норму в течение 2-3 недель после хирургического вмешательства; если
уровень ХГЧ не снижается, это указывает на неполное удаление матки или эктопическую
беременность. Высокий уровень ХГЧ после миниаборта указывает на продолжающуюся
беременность.
Патология:
Беременные женщины:
При внематочной беременности уровень ХГЧ в сыворотке крови и моче значительно
ниже, чем при нормальной беременности в соответствующие сроки, либо его уровень
повышается медленнее. Однако в случае имплантации эмбриона в достаточно
благоприятном месте, уровень ХГЧ может повышаться, до значений, характерных для
нормальной беременности. Таким образом, определение ХГЧ можно проводить в целях
диагностики внематочной беременности. В случае положительного анализа на ХГЧ
проводят дальнейшие исследования, в том числе эхографию, для дифференциации
маточной и внематочной, физиологической и патологической беременности.
Пониженная концентрация гормона наблюдается при угрожающем или несостоявшемся
выкидыше. Для подтверждения диагноза рекомендуется проводить повторные измерения
уровня ХГЧ в динамике и ультразвуковое обследование.
В последние годы при повышенном уровне ХГЧ проводят определение альфафетопротеина (АФП) и других независимых маркеров для пренатальной диагностики
синдрома Дауна. Кроме того, при повышении уровня ХГЧ необходимо исключать
внутриматочную инфекцию.
При пузырном заносе (хорионаденоме) происходят изменения в хориальных ворсинах.
Возрастает активность клеток синцитиотрофобласта, что влечет за собой гиперсекрецию
ХГЧ. Если в случае нормальной беременности уровень ХГЧ снижается после 10 недели
беременности, то при хорионаденоме он продолжает возрастать и может достигнуть
миллиона МЕ/л. Оптимальная диагностическая информация достигается при
использовании ультразвуковой эхографии.
Повышенные уровни у больных со злокачественными заболеваниями
• опухоли трофобласта или терминального происхождения
• рак яичек
• рак яичников
• хорионкарцинома
• пузырный занос
• рак желудка
• рак печени
• рак тонкой кишки
• рак толстой кишки
• рак почек
• мелкоклеточный бронхогенный рак легких (эктопическая секреция)
• рак яичников
• рак молочных желез (эктопическая секреция)
• рак матки
Женщины:
Злокачественные опухоли трофобласта. Злокачественные новообразования возникают у 510 % пациенток с хорионаденомой. Поэтому после удаления хорионаденомы необходимо
проводить регулярное обследование пациенток до тех пор, пока уровень ХГЧ не
перестанет детектироваться. В течение, как минимум, полугода анализ ХГЧ должен
проводиться ежемесячно, в течение 2 последующих лет анализ проводят через более
длительные промежутки времени. Определение ХГЧ при лечении пролиферирующих
опухолей и хориокарцином цитостатическими агентами позволяет оценить эффективность
терапии. Три отрицательных анализа с интервалами в три недели свидетельствуют о
ремиссии. В дальнейшем мониторинг проводится, как в случаях беременности с
пузырным заносом. Определение а-субъединицы ХГЧ имеет прогностическое значение,
так как увеличение ее уровня свидетельствует об ухудшении состояния больной.
Мужчины:
Уровень ХГЧ определяют в случае злокачественных новообразований (например, тератом
и других тестикулярных опухолей). Хотя уровень ХГЧ не всегда повышается до
минимально детектируемого, или повышается только уровень свободных субъединиц,
анализ ХГЧ позволяет оценить эффективность проводимой терапии.
Показания к проведению исследований:
Беременные женщины:
• Детекция беременности
• Внематочная беременность
• Диагностика угрожающего выкидыша
• Пузырный занос (хорионаденома)
• Злокачественные опухоли трофобласта
• Диагностика врожденных злокачественных опухолей плода
• Хромосомные аберрации плода
Мужчины и небеременные женщины:
• Тестикулярные опухоли
• Тератомы и тератобластомы
Содержание ХГЧ в норме
( МЕ/л )
Мужчины
0-2,5
Небеременные женщины
Беременность:
Гестационный возраст
(недели)
0-5,3
Медиана (интервал значений)
2-3
300 (150-600)
3-4
700 (360-1400)
4-5
14000. (9000 –21000)
5-6
80000 (40000 –120000.)
6-7
155000 (130000 –200000)
7-8
185000 (150000 –220000)
9
175000 (140000 –210000)
10
170000 (135000 – 205000)
11
140000 (120000 –160000)
12
115000 (100000 -130000)
13
100000 (90000 – 110000)
14
90000 (80000 – 100000)
15
31700 (15900-63400)
16
27100 (13500-54100)
17
23100 (11000-46200)
18
21600 (10800-43200)
19
18200 (9100 – 36400)
20
16400 (8200-32800)
21
14600 (7300-29200)
22
12500 (6300-23000)
23
11000 (5500 – 22000)
>24
7000 (3500 – 14000)
Биологический материал:
• сыворотка крови
• гепаринизированная плазма крови
• моча
• амниотическая жидкость.
Альфафетопротеин (АФП )
АФП является специфическим фетальным а-глобулином с молекулярной массой 65-70
кДа. Первоначально АФП вырабатывается желтым телом. Начиная с 13 недели
беременности, когда его уровень достигает максимума в сыворотке крови плода (3 мг/мл),
он начинает синтезироваться печенью плода, и его уровень постепенно снижается до 0,08
мг/мл к моменту родов. В течение первого года жизни уровень АФП снижается до очень
низких значений, характерных для взрослого человека.
Диагностическое значение АФП во время беременности
Во время физиологической беременности уровень АФП в амниотической жидкости
снижается, а в материнской сыворотке, напротив, возрастает. Увеличение уровня АФП
всегда служит показателем наличия серьезных нарушений.
Возможность определять дефекты незаращения нервной трубки плода (расщелину
позвоночника, анэнцефалию) на базе повышенного уровня АФП в амниотической
жидкости, полученной при отхождении околоплодных вод на 15-20 месяце, была показана
в 1970г. Затем повышенный уровень АФП в амниотической жидкости стали связывать с
наличием других аномалий развития плода.
Диагностика врожденных аномалий по уровню АФП в материнской сыворотке (MC АФП)
основывается на тех же принципах. Так как физиологический уровень АФП зависит от
срока беременности, результаты анализа МС АФП наиболее часто оценивают по
отношению к среднему значению уровня АФП, характерному для данного срока
Повышение уровня МС АФП в 2,5 и более раз выше нормы наблюдается при серьезных
патологических состояниях, угрожающем выкидыше или гибели плода.
Понижение уровня АФП по сравнению с уровнем нормально развивающейся
беременности может свидетельствовать о риске рождения ребенка с трисомией по 21
хромосоме. Однако, поскольку уровень АФП при патологической беременности (при
трисомии) составляет лишь 0,7 от его уровня при физиологической беременности,
рекомендуется анализ АФП комбинировать с определением других независимых
маркеров, например, ХГЧ или его субъединиц, свободного эстирола и др.
Некоторые авторы советуют использовать анализ МС АФП в качестве дополнительного
анализа при осложненной беременности.
Патология:
Повышенные уровни у больных со злокачественными опухолевыми заболеваниями:
• первичный рак печени (за исключением анапластической формы, при которой АФП отрицательный)
• метастазы злокачественных опухолей в печень(при бронхогенной карциноме, раке
молочной железы и раке прямой и сигмовидной кишки).
• опухоли терминального происхождения
• рак яичника
• рак яичка
• рак желудка
• рак толстой кишки
• рак поджелудочной железы
• рак молочной железы
• бронхиальные опухоли
Повышенные уровни при заболеваниях доброкачественной этиологии :
• цирроз печени
• острый вирусный гепатит
• хронический гепатит
• хроническая почечная недостаточность
Показания к проведению анализа:
Беременные женщины :
• Контроль за ходом 1-ого триместра беременности
• Угроза выкидыша
• Диагностика врожденных пороков развития
• Диагностика хромосомных аберраций
Пациенты с опухолями :
• Гепатоцеллюлярная карцинома
• Злокачественные опухоли желчного пузыря, желчных путей и поджелудочной железы
• Тестикулярные опухоли
• Тератомы, тератобластомы
• Опухоли, имеющие эмбриональное происхождение
Содержание АФП в норме
Результаты обычно выражаются в МЕ/мл (1 МЕ/мл = 1,21 нг).
Вне беременности
МЕ/мл
0,5 – 5,5
нг/мл
0,6 – 6,66
Во время беременности:
Гестационный
возраст (недели)
14
Медиана (интервал), МЕ/мл
21,7 (10,9-21,8)
15
25,0 (12,5-50)
16
28,8 (14,4-57,6)
17
33,1 (16,5-66,2)
18
38,0 (19-76)
19
43,8 (21,9-87,6)
20
50,4 (25,2-100,8)
21
57,9 (28,9-115,8)
22
66,2 (33,1- 132,4)
23
90,0 (45-180)
Биологический материал:
• сыворотка
• гепаринизированная плазма
• амниотическая жидкость
• кистозная жидкость
• асцитическая жидкость
Неконъюгированный эстриол
Эстриол является стероидным гормоном, синтезируемым плацентой. На первой стадии
синтеза, которая происходит в эмбрионе, холестерин, образующийся de novo, либо
поступающий из крови матери, превращается в прегненолон, который сульфатируется
корой надпочечников плода в дегидроэпиандростеронсульфат. Гидроксилирование этого
соединения по 16 а-положению и отщепление сульфата сульфатазами плаценты приводит
к образованию эстриола. Поскольку в образовании эстриола принимают участие как плод,
так и плацента, измерение уровня эстриола может служить идеальным показателем
функции фето-плацентарной системы.
Физиологические функции эстриола
В материнской крови только небольшая часть эстриола циркулирует в свободном
состоянии, основное его количество составляет глюкуронид а-сульфата Во время
беременности уровень эстриола постепенно возрастает до 40 недели. Пониженный
уровень эстриола или его резкое снижение свидетельствует о патологическом состоянии
плода. Определение уровней общего или свободного эстриола используют для
мониторинга беременности. Уровень свободного эстриола быстрее отражает ухудшение
состояния плода.
Патология
Определение эстриола используют для наблюдения за состоянием фетоплацентарной
системы , а также для диагностики
Уровень неконъюгированного эстриола снижается при :
• осложненном течении беременности (поздний гестоз, анемия, пиелонефрит,
хронические заболевания ЖКТ, патология надпочечников у беременной),
сопровождающемся нарушением плацентарного кровообращения и возникновением
плацентарной недостаточности, развитием гипоксии и ацидоза у плода
• внутриутробной гипотрофии плода
• алкогольном синдроме плода
• внутриутробном инфицировании плода
• некоторых видах наследственной патологии (врожденной гипоплазии надпочечников,
синдроме Дауна, анэнцефалии и др.)
• нарушения сульфатазной активности плаценты (редкое врожденное заболевание,
связанное с Х-хромосомой). Отсутствие этого фермента блокирует синтез эстриола из
предшественников, что отражается в очень низком уровне эстриола при беременности без
каких-либо других признаков неблагополучия плода. Такие беременности часто
заканчиваются хирургическим вмешательством в процесс родов, причем рождаются
исключительно младенцы мужского пола с признаками ихтиоза, появляющегося вскоре
после рождения.
• применении кортикостероидов (например, для стимуляции созревания легочной ткани
плода)
• применении некоторых антибиотиков.
Уровень неконъюгированного эстриола повышается при:
• почечной недостаточности.
Показания к проведению исследований:
Беременные женщины :
• Мониторинг состояния плода в третьем триместре беременности
• Диагностика хромосомных аберраций
Уровни неконъюгированного эстриола в норме
Гестационный
Медиана,
Интервал, нмоль/л
возраст (недели)
нмоль/л
6-7
1,19
0,98-1,38
8-9
1,63
1,37-1,89
10-12
4,03
2,3-5,77
13-14
7,72
5,74-9,68
15-16
10,0
5,4-21,0
17-18
12,0
6,6-25,0
19-20
14,93
10,76-19,1
21-22
24,48
19,34-29,62
23-24
28,33
22,11-34,54
25-26
30,80
23,40-38,19
27-28
32,55
24,39-40,71
29-30
35,38
28,09-42,67
31-32
45,63
35,01-56,26
33-34
43,0
39,08-46,93
35-36
51,68
44,77-53,59
37-38
63,68
54,90-72,47
39-40
65,07
57,61-72,53
Трофабластический ß - гликопротеин (ТБГ)
ТБГ синтезируется клетками трофобласта и является специфическим маркером
беременности. В низких концентрациях (0,2-5,0 нг/мл) он определяется в крови здоровых
небеременных женщин. Уже со 2 недели его уровень существенно возрастает, что
позволяет использовать этот тест для ранней диагностики беременности. При нормальном
течении беременности уровень ТБГ прогрессивно возрастает до 20-24 недели, затем
стабилизируется и резко падает накануне родов. В послеродовом периоде содержание ТБГ
через 30 – 40 часов уменьшается вдвое, а к 16 дню достигает уровня здоровых
небеременных женщин. Одним из физиологических эффектов является его
иммуносупрессивное действие, что необходимо для нормального развития беременности.
Патология:
Снижение:
• Менее 500нг/мл при сроке 3-5 недель:
• Внематочная беременность
• Функциональная недостаточность трофобласта
• Резкое снижение в более поздние сроки указывает на угрозу спонтанного
преждевременного прерывания беременности (при падении в 6 раз в 100% случаев, а в 2-4
раза в 33,3% случаев)
• Уменьшение концентрации ТБГ в ходе лечения угрожающего выкидыша говорит о
неэффективности терапии
• Медленное увеличение содержания ТБГ по мере развития беременности или
стабилизации его показателей указывает на вероятность позднего выкидыша или
преждевременных родов
• Снижение ТБГ наблюдается при наличии у плода трисомий
Повышение:
• Многоплодная беременность
• Сахарный диабет
• Резус-конфликтная беременность (уровень ТБГ увеличивается пропорционально
тяжести гемолитической болезни плода)
• Перенашивание
• Онкологические заболевания (мониторинг течения и эффективности терапии):
• Рак матки
• Рак яичников
• Хорионкарцинома (ТБГ/ХГЧ = 0,1 – 1,0)
• Инвазивный занос (ТБГ/ХГЧ = 1,2 – 4,5)
• Пузырный занос (ТБГ/ХГЧ = 6,0 – 12,0)
• Анэнцефалия плода (наряду с исследованием АФП, ХГЧ и неконьюгированного
эстриола).
Содержание ТБГ в норме
Гестационный возраст
(недели)
2-3
ТБГ, нг/мл
50-150
3-4
150-300
4-5
300-500
5-6
500-1500
6-7
1500-3000
7-8
3000-5000
9
8000 - 10000
10
10000 - 13000
11
13000 - 17000
12
15000 – 18000
13
17000 – 20000
14
19000 – 24000
15
20000 –25000
16
22000 – 28000
17
25000 – 30000
18
30000 – 35000
19
32000 – 37000
20
33000 - 38000
21
35000 - 40000
22
37000 – 42000
23
40000 – 45000
24
45000 – 55000
25
55000 – 100000
26
100000 -200000
27
200000 –300000
28
300000 –400000
29 –40
400000 –500000
Биологический материал:
• Кровь
• Сыворота крови
ПАПП-А (РАРР-А)
Белок РАРР-А (pregnancy associated plazma protein A) впервые был обнаружен в сыворотке
крови беременных с помощью метода иммунодиффузии в 1974г. РАРР-А вырабатывается
у беременных женщин трофобластом, у небеременных - клетками гранулезы, слизистой
обочлочкой маточных труб и эндометрием, а у мужчин - клетками Лейдига.
Молекулярная масса РАРР-А 200 кД. В сыворотке крови беременных РАРР-А находится в
комплексе с проформой основного протеина эозинофилов, что позволяет ему разрывать
мембрану цистосом и оказывать повреждающее воздействие на ткани. Подобный эффект
вероятно необходим в процессах нидации плодного яйца и развития трофобласта. РАРР-А
принимает участие в регуляции кровотока в межворсинчатом пространстве за счет
ингибирования гемолиза, индуцированного системой комплимента, угнетает активность
плазмина и имеет аффинитет к гепарину. РАРР-А in vitro до-зозависимо ингибирует
пролиферативную активность лимфоцитов, индуцированную лейкинами или аллогенными
клетками, поэтому он входит в группу белков-иммуносупрессоров.
Рост сывороточной концентрации РАРР-А при беременности зависит от массы
плацентарных клеток. Прогностическая ценность по диагностике плацентарной
недостаточности (ПН) у РАРР-А ниже, чем у трофобластического ?1-гликопротеина
(ТБГ). При ПН уровень РАРР-А снижается, а при начавшемся самопроизвольном
выкидыше, сопровождающемся деструкцией клеток синцитиотрофобласта - повышается.
Особый интерес исследования РАРР-А представляют для диагностики синдромов
хромосомных трисомий плода по 21 (синдром Дауна), 18 (синдром Эдвардса), 13
(синдром Патау) хромосомам в I триместре беременности. Исследования показали, что
уровень РАРР-А в сыворотке крови при названных синдромах снижается в сроке 9-13
недель менее 0,5 Мом. Для синдрома Дауна снижение РАРР-А выявлено в 65%, для
синдромов Эдвардса и Патау до 70% случаев, при ложноположительных результатах 5%.
Обнаружено снижение РАРР-А менее 0,5 Мом при синдроме Корнелии де Ланге.
Рекомендуется проводить определение РАРР-А оптимально с 9 до 11 недель по зачатию,
за 7-10 дней до УЗИ эмбриона с измерением толщины его воротникового пространства
(ТВП).
Содержание РАРР-А в сыворотке крови при беременности в норме:
Недели беременности по
зачатию
Медиана (Мом),
ug/ml
Допустимые значения
0,5 Мом,
ug/ml
2 Мом,
ug/ml
8
2600
1300
5200
9
4200
2100
8400
10
7560
3780
15120
11
11000
5500
22000
12
15060
7530
30120
13
17000
8500
34000
14
21510
10750
43020
Коэффициенты пересчета единиц измерения:
1 mIU/ml = 450 ug/ml
1 ug/ml=2220 mIU/ml
Комплексное обследование на мутации генов системы гемостаза
(в генах фактора V Leiden, протромбина и метилентетрагидрофолатредуктазы)
Исследования последних лет показали, что наличие тромбофилии сопряжено с
повышенным риском развития осложнений беременности (привычное невынашивание,
плацентарная недостаточность, задержка роста плода, поздний токсикоз (гестоз)).
Тромбозирование как артериальных, так и венозных сосудов играет большую роль в
патогенезе наиболее частых и опасных заболеваний человека. Смертность от
ишемичсской болезни сердца (ИБС) и ишемичсекой болезни мозга (ИБМ) составляет 40 –
45%. Частота тромбозов артерий сердца при инфаркте миокарда сотавляет 85 – 70%.
Тромбозы сосудов мозга определяют развитие инсультов в 75 – 80% случаев.
Тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) обнаруживают в 16% всех вскрытий, а
диагностируют при жизни лишь в 30% случаев. Смертность от ТЭЛА бывает у 1 из 1000
живущих в год. Послеоперационные венозные тромбозы и тромбоэмболии составляют
при абдоминальной хирургии 29%, в ортопедии при переломе бедра – 53%, операции
бедра – 59%, а в нейрохирургии – 29%. Венозные тромбозы в общемедицинской практике
наблюдают при инфаркте миокарда в 30 – 40% случаев, при сердечной недостаточности –
в 70%, при инсульте – почти в 75% случаев. Все это является основанием для активных
поисков причин внутрисосудистого тромбообразования.
В последние годы в связи с открытием ряда ранее неизвестных генетически
обусловленных дефектов гемостаза, предрасполагающих к тромбозу (мутация фактора V
Leiden, мутация протромбина и пр.), стало возможным объяснение ранее необъяснимых
случаев тромботических осложнений. Особенностью полиморфных вариантов данных
генов является то, что они могут долгое время никак себя не проявлять. Патологические
симптомы могут возникнуть при дополнительных условиях (особенности питания,
беременность, прием лекарств, образ жизни и т. д.). Выяснение этих дополнительных
условий помогает эффективно предотвращать развитие заболеваний и их осложнений у
носителей вариантных генов.
Профилактика и лечение наследственных тромбофилий не являются чем-то особенным и
могут успешно осуществляться имеющимися на вооружении клиницистов гепарином и
оральными антикоагулянтами. В связи с этим основной проблемой этой части
современной медицины являются выявление маркеров тромбофилий и отработка режимов
противотромботической терапии (дозировки препаратов и длительности их назначения).
Можно предполагать, что предрасположенность к тромбозам детерминирована
генетически во многих случаях их возникновения. Однако сегодня с достоверностью
можно говорить о наличии генетических дефектов – мутаций в генах системы
свертывания крови – лишь при этом типе тромбофилий.
Основными мутациями имеющими высокое прогностическое значение являются
следующие:
Мутация метилентетрагидрофолатредуктазы.
Наиболее изученной мутацией является вариант, в котором нуклеотид цитозин (C) в
позиции 677, относящейся к 4-му экзону, заменен на тимидин (T), что приводит к замене
аминокислотного остатка аланина на остаток валина в сайте связывания фолата. Такой
полиморфизм MTHR обозначается как мутация C677T. У лиц, гомозиготных по данной
мутации, отмечается термолабильность MTHFR и снижение активности фермента
примерно до 35% от среднего значения. Наличие этой мутации сопровождается
повышением уровня гомоцистеина в крови. Повышение частоты аллеля 677T было
отмечено не только при позднем токсикозе (гестозе), но и при других осложнениях
беременности (отслойке плаценты, задержке роста плода, антенатальной смерти плода).
Сочетание аллеля 677T с другими факторами риска приводит к повышению риска раннего
выкидыша.
Лейденская мутация гена V фактора свертывания крови
Лейденская мутация гена V фактора свертывания крови характеризуется заменой
нуклеотида гуанина на нуклеотид аденин в позиции 1691. Это приводит к замене
аминокислоты аргинина на аминокислоту глутамин в позиции 506 в белковой цепи,
являющейся продуктом этого гена. Мутация наследуется по аутосомно-доминантному
принципу. Наличие лейденской мутации повышает вероятность развития целого ряда
осложнений беременности: невынашивания беременности на ранних сроках (риск
повышается в 3 раза), отставания развития плода, позднего токсикоза (гестоза),
фетоплацентарной недостаточности. Одним из самых опасных осложнений гормональных
контрацептивов являются тромбозы и тромбоэмболии. Оказалось, что многие женщины с
такими осложнениями являются гетерозиготными носителями лейденской мутации. На
фоне приема гормональных контрацептивов риск тромбозов повышается в 6—9 раз. При
наличии у пациентки лейденской мутации риск развития тромбозов на фоне приема
контрацептивов повышается в 30—50 раз. Поэтому некоторые авторы предлагают
обследовать на наличие лейденской мутации всех женщин, принимающих гормональные
контрацептивы или собирающихся их принимать. Тромбозы являются одним из грозных
осложнений послеоперационного периода. В США, например, предлагают обследовать на
наличие лейденской мутации всех пациентов, готовящихся к большим операциям (миома
матки, кесарево сечение, кисты яичников и пр.).
Мутация гена протромбина G20210A
Мутация гена протромбина G20210A характеризуется заменой нуклеотида гуанина на
нуклеотид аденин в позиции 20210. При наличии данной мутации обнаруживаются
повышенные количества химически нормального протромбина. Уровень протромбина
может быть в полтора-два раза выше, чем в норме. Гетерозиготными носителями геня
являются 2-3% представителей европейской расы. Мутация наследуется по аутосомнодоминантному типу. Это означает, что тромбофилия возникает даже у гетерозиготного
носителя измененного гена. При возникновении тромбозов мутация G20210A часто
встречается в сочетании с лейденской мутацией. Данная мутация является фактором риска
всех осложнений, связанных с лейденской мутацией (невынашивание беременности, фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная гибель плода, гестозы, задержка развития
плода, отслойка плаценты).
Общепризнанно, что точное определение генетических маркеров может отражать
подверженность предполагаемому фактору риска в течение всей жизни пациента лучше,
чем соответствующие анализы плазмы, результаты которых могут изменяться со
временем. Мы полагаем, что внедрение этой и аналогичных тест-систем в клиническую
практику для выявления наследственных тромбофилий будет способствовать
осуществлению быстрой и эффективной диагностики, а также оптимальному подбору
терапии.
Гомоцистеин в акушерской патологии
ВВЕДЕНИЕ
Гомоцистеин является продуктом превращения метионина, одной из восьми незаменимых
аминокислот. Из гомоцистеина в дальнейшем может образовываться другая
аминокислота, цистеин, не входящая в число незаменимых аминокислот. Избыток
гомоцистеина, накапливающегося в организме, может обратно превращаться в метионин.
Кофакторами ферментов метаболических путей метионина в организме выступают
витамины, самыми важными из которых являются фолиевая кислота, пиридоксин
(витамин B6), цианокобаламин (витамин B12) и рибофлавин (витамин B1).
Гомоцистеин не является структурным элементом белков, а потому не поступает в
организм с пищей. В физиологических условиях единственным источником гомоцистеина
в организме является превращение метионина.
Гомоцистеин обладает выраженным токсическим действием на клетку. Для защиты
клетки от повреждающего действия гомоцистеина существуют специальные механизмы
выведения его из клетки в кровь. Поэтому, в случае появления избытка гомоцистеина в
организме, он начинает накапливаться в крови, и основным местом повреждающего
действия этого вещества становится внутренняя поверхность сосудов.
Для превращения избытка гомоцистеина в метионин нужны высокие концентрации
активной формы фолиевой кислоты (5-метилтетрагидрофолата). Основным ферментом,
обеспечивающим превращение фолиевой кислоты в ее активную форму, является 5,10
метилентетрагидрофолат-редуктаза (MTHFR). Снижение активности этого фермента одна из важных причин накопления гомоцистеина в организме.
Рисунок 1
ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИЯ И ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Гипергомоцистеинемия приводит к повреждению и активации эндотелиальных клеток
(клеток выстилки кровеносных сосудов), что значительно повышает риск развития
тромбозов. Кроме того, высокие уровни гомоцистеина усиливают агрегацию тромбоцитов
вследствие снижения синтеза эндотелием релаксирующего фактора и NO, индукции
тканевого фактора и стимуляции пролиферации гладкомышечных клеток.
Микротромбообразование и нарушения микроциркуляции приводят к целому ряду
акушерских осложнений. Нарушение плацентации и фетоплацентарного кровообращения
могут быть причиной репродуктивной недостаточности: невынашивания беременности и
бесплодия в результате дефектов имплантации зародыша. На более поздних стадиях
беременности гипергомоцистеинемия является причиной развития хронической
фетоплацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода. Это
приводит к рождению детей с низкой массой тела и снижению функциональных резервов
всех жизнеобеспечивающих систем новорожденного и развития целого ряда осложнений
периода новорожденности.
Гипергомоцистеинемия может быть одной из причин развития генерализованной
микроангиопатии во второй половине беременности, проявляющейся в виде позднего
токсикоза (гестоза): нефропатии, преэкламсии и экламсии. Для гипергомоцистеинемии
характерно развитие тяжелых, часто неуправляемых состояний, которые могут приводить
к досрочному прерыванию беременности по медицинским показаниям. Рождение
незрелого недоношенного ребенка в таких случаях сопровождается высокой детской
летальностью и большим процентом неонатальных осложнений.
Гомоцистеин свободно переходит через плаценту и может оказывать тератогенное и
фетотоксическое действие. Было доказано, что гипергомоцистеинемия является одной из
причин анэнцефалии и незаращения костномозгового канала (spina bifida). Аненцефалия
приводит к стопроцентной летальности, а spina bifida - к развитию серьезных
неврологических проблем у ребенка, включая моторный паралич, пожизненную
инвалидность и преждевременную смерть. Нельзя исключить прямое токсическое
действие избыточного уровня гомоцистеина на нервную систему плода.
Гипергомоцистеинемия может быть не только причиной, но и спутником акушерских
осложнений. Предполагается, что в некоторых случаях проблемы могут быть связаны не
только с высоким уровнем гомоцистеина, но и с теми состояниями, которые являются
причиной развития гипергомоцистеинемии (витаминодефицитные состояния,
сопутствующие заболевания и т. д.)
Следует помнить, что гипергомоцистеинемия может сопровождаться развитием
вторичных аутоиммунных реакций и в настоящее время рассматривается как одна из
причин антифосфолипидного синдрома. Аутоиммунные факторы могут мешать
нормальному развитию беременности и после устранения высокого уровня гомоцистеина.
ПРИЧИНЫ ПОВЫШЕНИЯ УРОВНЯ ГОМОЦИСТЕИНА В КРОВИ
Уровень гомоцистеина в крови может повышаться по многим причинам. Одним из
факторов является повышенное поступление метионина с пищей. Поэтому во время
беременности дополнительное назначение метионина в таблетках, до сих пор
практикуемое некоторыми врачами, следует проводить с осторожностью и под контролем
уровня гомоцистеина. Самыми частыми причинами повышения уровня гомоцистеина
являются витаминодефицитные состояния. Особенно чувствителен организм к недостатку
фолиевой кислоты и витаминов B6, B12 и B1. Предполагается, что повышенную
склонность к гипергомоцистеинемиии имеют курящие. Потребление больших количеств
кофе является одним из самых мощных факторов, способствующих повышению уровня
гомоцистеина в крови. У лиц, выпивающих более 6 чашек кофе в день, уровень
гомоцистеина на 2-3 мкмоль/л выше, чем у не пьющих кофе. Предполагается, что
негативное действие кофеина на уровень гомоцистеина связано с изменением функции
почек. Уровень гомоцистеина часто повышается при сидячем образе жизни. Умеренные
физические нагрузки способствуют снижению уровня гомоцистеина при
гипергомоцистеинемии. Потребление небольших количеств алкоголя может снижать
уровень гомоцистеина, а большие количества спиртного способствуют росту
гомоцистеина в крови.
На уровень гомоцистеина влияет прием целого ряда лекарств. Механизм их действия
может быть связан с влиянием на действие витаминов, на продукцию гомоцистеина, на
функцию почек, и на уровень гормонов. Особенное значение имеют метотрексат
(антагонист фолиевой кислоты, часто применяется для лечения псориаза),
противосудорожные препараты (фенитоин и др., которые опустошают запасы фолиевой
кислоты в печени), закись азота (препарат, использующийся при наркозе и при
обезболивании родов, инактивирует витамин B12), метформин (препарат,
использующийся для лечения сахарного диабета и синдрома поликистозных яичников) и
антагонисты H2-рецепторов (влияют на всасывание витамина B12), эуфиллин (подавляет
активность витамина B6, часто применяется в акушерских стационарах для лечения
гестозов). На уровень гомоцистеина может неблагоприятно влиять прием гормональных
контрацептивов, но это бывает не всегда.
Еще одним фактором, способствующим повышению уровня гомоцистеина, являются
некоторые сопутствующие заболевания. Самыми важными из них являются
витаминодефицитные состояния и почечная недостаточность. Заболевания щитовидной
железы, сахарный диабет, псориаз и лейкозы могут способствовать значительному росту
уровня гомоцистеина в крови.
Одной из главных причин витаминодефицитных состояний, приводящих к
гипергомоцистеинемии, являются заболевания желудочно-кишечного тракта,
соопровождающиеся нарушением всасывания витаминов (синдром мальабсорбции). Это
является одной из причин более высокую частоту сосудистых осложнений при наличии
хронических заболеваний ЖКТ, а также то, что при B12-витаминодефиците частой
причиной смерти служит не анемия, а инсульты и инфаркты.
Одним из важных факторов, способствующих росту гомоцистеина в крови, является
наследственная предрасположенность. Наиболее изученным является дефект фермента
5,10 метилентетрагидрофолат-редуктазы (MTHFR). MTHFR обеспечивает превращение
5,10-метилентетрагидрофолата в 5-метил-тетрагидрофолат, являющийся главной
циркулирующей в организме формой фолиевой кислоты. В свою очередь, фолиевая
кислота используется во многих биохимических путях, включая метилирование
гомоцистеина и других веществ и синтез нуклеотидов. В настоящее время ДНКдиагностика мутации метилентетрагидрофолат-редуктазы проводится в ООО
"Лабораторная диагностика".
ДИАГНОСТИКА ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИИ
Для диагностики гипергомоцистеинемии проводится определение уровня гомоцистеина в
крови. Для дифференциальной диагностики различных форм гомоцистеинемии иногда
используются нагрузочные пробы с метионином (определение уровня гомоцистеина
натощак и после нагрузки метионином).
Для выяснения причин гипергомоцистеинемии проводится ДНК-диагностика
наследственных дефектов ферментов, участвующих в обмене метионина и фолиевой
кислоты, в частности, MTHFR, и определение уровня витаминов B6, B12, B1 и фолиевой
кислоты в крови.
При обнаружении высокого уровня гомоцистеина в крови рекомендуется проведение
тестов, позволяющих исключить дополнительные факторы риска развития сосудистых и
акушерских осложнений. В том числе проведение гемостазиограммы, анализа крови на
антитела к щитовидной железе и анализ крови на наследственные дефекты гемостаза
(лейденскую мутацию и наследственные дефекты протромбина). По показаниям могут
быть назначены и другие анализы.
ПОКАЗАНИЯ К АНАЛИЗУ КРОВИ НА ГОМОЦИСТЕИН
Учитывая серьезность возможных последствий гипергомоцистеинемии, Центр
иммунологии и репродукции (г. Москва) рекомендует проверять уровень гомоцистеина
всем женщинам, готовящимся к беременности. В обязательном порядке следует
определять уровень гомоцистеина у пациенток с бывшими ранее акушерскими
осложнениями и у женщин, у родственников которых были инсульты, инфаркты и
тромбозы в возрасте до 45-50 лет.
ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИИ
При обнаружении гипергомоцистеинемии проводится специально подобранная терапия
высокими дозами фолиевой кислоты и витаминов группы B (В6, B12, B1). Учитывая то,
что во многих случаях витаминодефицитное состояние бывает связано с нарушением
всасывания витаминов в желудочно-кишечном тракте, лечение, как правило начинают с
внутримышечного введения витаминов группы B. После снижения уровня гомоцистеина
до нормы (5-15 мкг/мл) назначаются поддерживающие дозы витаминов per os.
Во время беременности может быть показано проведение антиагрегантной терапии
(малые дозы аспирина, выступающего в данном случае в качестве своеобразного
витамина беременности, малых доз препаратов гепаринового ряда). При наличии
антифосфолипидного синдрома может быть назначено дополнительное лечение.
Гипергомоцистеинемия - патологическое состояние, своевременная диагностика
которого в подавляющем большинстве случаев позволяет назначить простое,
безопасное и эффективное лечение, в десятки раз снижающее риск осложнений у
матери и ребенка.
В настоящее время Вы можете направлять своих пациентов в заборные пункты ООО
"Лабораторная диагностика" для определения:




Уровня гомоцистеина
Уровня витамина В12
Уровня фолиевой кислоты
Наличия
генетических
мутаций
системы
гемостаза
(мутацию
метилентетрогидрофолатредуктазы, лейденскую мутацию и наследственные дефекты
протромбина)
Диагностика врожденной патологии плода
Проблема наследственной и врожденной патологии, прежде всего врожденных пороков
развития, хромосомных болезней, продолжает оставаться актуальной. За последнее
десятилетие она приобрела серьезную социально-медицинскую значимость. Социально-
экономический прогресс повлек за собой принципиальное изменение репродуктивного
поведения человека. В последние сто лет все реже встречаются многодетные семьи. В
течение репродуктивного периода в жизни женщины только одна или две беременности
заканчиваются родами. При этом достаточно часто беременность наступает после 30 лет.
В связи с этим возникает тенденция к сохранению часто единственной беременности
любой ценой и любыми методами. В настоящее время эта беременность нередко
наступает после применения различных вспомогательных репродуктивных технологий
(стимуляция овуляции, ЭКО и др.), что создает дополнительные условия для сохранения в
популяции предрасположенности к наследственным и врожденным заболеваниям. Новые
условия требуют создания и новых подходов к оценке состояния здоровья беременной и
плода.
Известно, что частота врожденной и наследственной патологии в популяции составляет в
среднем 5% от числа новорожденных детей. Хромосомные болезни встречаются у 4-7
детей, врожденные пороки развития у 19-22 детей на 1000 новорожденных.
Совершенно очевидно, что в этих условиях необходимо внедрение своевременной
диагностики и профилактики врожденной и наследственной патологии.
Уровни обследования беременных женщин
Для выяснения состояния здоровья внутриутробного плода используются методы
пренатальной диагностики, к которым относятся ультразвуковое исследование,
кардиотокография, различные биохимические исследования и пр. Все эти методы имеют
разные возможности и ограничения. Некоторые из них вполне безопасны, как, например,
ультразвуковое исследование. Некоторые сопряжены с определенным риском для плода,
например, амниоцентез или биопсия ворсин хориона. Методы пренатальной диагностики,
сопряженные с риском осложнений беременности, должны применяться только в том
случае, когда для их использования имеются веские показания. Для того, чтобы
максимально сузить круг пациенток, нуждающихся в инвазивных методах пренатальной
диагностике, используется выделение групп риска развития тех или иных проблем у
внутриутробного плода.
1 уровень обследования - массовые безвыборочные методы исследования (скрининг),
формирующие «группы риска»
2 уровень - индивидуальные методы исследования плода в выявленных «группах риска» с
использованием современных цитогенетических и молекулярно-генетических технологий
Скрининговые методы

эхографические исследования беременных (УЗИ)

серологическое (иммунохимическое) исследования крови беременных
(«биохимические маркеры»)
PRISCA – компьютерная программа для расчета риска врожденной патологии плода,
учитывающая данные физикальных гинекологических исследований, данные УЗИ и
сывороточных маркеров, а также влияние других факторов.
Программа PRISCA позволяет:
1. Рассчитать вероятность различных видов рисков патологии плода:
o
риск трисомии по 21 хромосоме (синдром Дауна)
o
риск трисомии по 18 хромосоме (синдром Эдвардса)
риск развития пороков ЦНС (дефект нервной трубки (ДНТ))
2. Учитывать индивидуальные данные пациентки
3. Учитывать факторы, влияющие на обнаружение отклонений от нормальных
уровней биохимических маркеров
o
При расчете учитываются факторы:
Возраст матери
Срок беременности

Вес тела

Этническая принадлежность

Курение

Заболевание диабетом

Количество плодов
Наличие ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение)



Расчет риска в первом триместре:
Рекомендуемы сроки тестирования: 9-14 неделя по дню последней менструации
Учитываются следующие показатели:
УЗИ (срок беременности, величина шейной складки (NT), копчико-теменной
размер, бипариетальный размер)

Сывороточные маркеры:
o
Ассоциируемый с беременностью протеин А (РАРР-А)
o
Свободный бета-ХГЧ
(исследуемый материал–сыворотка крови)

Преимущества скрининга в 1-ом триместре:


Ранние сроки
Высокий уровень выявления патологии при условии учета NT (РАРР-А +
свободный β-ХГЧ + NT):
Чувствительность определения до 90%
Ложно-положительные ответы 5%
На выходе: возрастной риск, биохимический риск, расчет риска Tr18 и Tr21 по РАРР-А +
свободный β-ХГЧ, РАРР-А + свободный β-ХГЧ + NT с учетом возраста беременной
Расчет риска во втором триместре:
Рекомендуемые сроки тестирования: 14-21 неделя (оптимально 16-20 неделя)
Учитываются следующие показатели:
УЗИ (срок беременности)
Сывороточные маркеры:
o
АФП
o
ХГЧ
Неконъюгированный эстриол (исследуемый материал – сыворотка крови)


o
На выходе: возрастной риск, биохимический риск, расчет риска Tr18, Tr21 и ДНТ по АФП
+ ХГЧ + неконъюгированный эстриол, АФП + ХГЧ + неконъюгированный эстриол + NT с
учетом возраста женщины
Особенности вычисления риска



Расчет риска зависит от точности предоставленных для анализа данных
Вычисление риска является результатом статистической обработки данных
Результаты должны быть подтверждены (или исключены) цитогенетическими
исследованиями
В выдаваемом результате указываются степени рисков по различным патологиям плода в
виде текста и графика, указываются значения конкретных маркеров.
Несколько слов о маркерах врожденной патологии плода.
Свободная β-субъединица ХГЧ. Концентрация свободной β-субъединицы ХГЧ в
сыворотке крови беременных очень низка, около 10 недели беременности она
максимальна, составляет 1-3% от всех производных ХГЧ, а к девятому месяцу понижается
до 0,5%. Содержание в крови свободной β-субъединицы значительно увеличивается при
синдроме Дауна. Данный маркер является наиболее информативным: уровень β-ХГЧ
выше уже в 1-ом триместре беременности, осложненный трисомией 21.
РАРР-А. Ассоциированный с беременностью плазменный протеин А синтезируется
трофобластом. Его концентрация в норме во время беременности постоянно повышается.
Уровень этого маркера в конце первого триместра гестации (8-14 недель) значительно
снижен при наличии у плода трисомии 21 или трисомии 18 (синдром Эдвардса).
Уникальностью этого показателя является то, что значимость его как маркера синдрома
Дауна исчезает после 14 недель беременности. Во втором триместре уровни его в
материнской крови при наличии у плода трисомии 21 не отличаются от таковых у
беременных со здоровым плодом. Если рассматривать РАРР-А в качестве изолированного
маркера риска синдрома Дауна в первом триместре беременности, наиболее значимым
было бы его определение в сроки 8-9 недель. Однако свободная β-субъединица ХГЧ
является стабильным маркером риска синдрома Дауна в сроки 10-18 недель, т.е. позже
РАРР-А. Поэтому оптимальным сроком сдачи крови для теста первого триместра
беременности является 10-12 недель.
Альфа-фетопротеин. В крови матери уровень АФП начинает нарастать с 10-й недели
гестации и достигает максимума к 30 неделям. Уровень АФП в крови матери повышается
при открытых дефектах нервной трубке у плода. Наибольшее диагностическое значение
имеет определение его содержания в 16-18 недель. Понижение уровня АФП по сравнению
с уровнем нормально развивающейся беременности может свидетельствовать о риске
рождения ребенка с трисомией по 21 хромосоме. Однако, поскольку его уровень при
патологической беременности составляет лишь 0,7 от его уровня при физиологической
беременности, рекомендуется анализ АФП комбинировать с определением других
независимых маркеров – ХГЧ, свободного эстриола.
ХГЧ. Этот гормон синтезируется трофобластом с момента имплантации оплодотворенной
яйцеклетки. Во время первого триместра беременности уровень ХГЧ быстро возрастает,
удваиваясь каждые 2-3 дня и достигает максимума на 8-10 неделе гестации, после чего
несколько снижается и остается постоянным в течение второй половины беременности.
При синдроме Дауна уровень ХГЧ становится повышенным, при синдроме Эдвардса
пониженным.
Неконъюгированный эстриол. Уровень свободного эстриола постепенно повышается по
мере развития беременности. При синдроме Дауна и синдроме Эдвардса его уровень
понижен по сравнению с физиологической беременностью.
ООО "Лабораторная диагностика" предоставляет свои услуги по определению маркеров
патологии беременности, по расчету риска врожденной патологии плода с помощью
программы PRISCA на первом триместре. Оплачивается только выполнение
исследований, обсчет по программе-бесплатный.
Обзор подготовлен Маркиной М.В., используя информацию семинаров клуба
пользователей анализатора Immulite, по материалам сайта www.cironline.ru.
КАК ИНТЕРПРЕТИРОВАТЬ РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА
Нижеприводимая информация поможет Вам понять результаты многих диагностических
тестов. Однако эта информация не может заменить консультации лечащего врача и
выработки совместно с ним индивидуальной тактики лечения и/или профилактики
ДНК-ДИАГНОСТИКА
(МЕТОД ПЦР)
Высокоспецифичная диагностика заболеваний,
основанная на выявлении специфического участка ДНК
клетки микроорганизма в соскобе со слизистой
оболочки влагалища или анализе мочи и дает прямое
указание на присутствие возбудителя инфекции.
ПОСЕВЫ
"Выращивание" посева приводит к бурному
размножению микроорганизмов и облегчает выявление
инфекции. Посевы, кроме того, дают возможность
проверить: какое лекарство лучше всего убивает
обнаруженного возбудителя.
ИММУНОФЕРМЕНТНЫЙ
АНАЛИЗ (ИФА)
Анализ крови на определение стадии заболевания,
оценка эффективности проводимого лечения,
информация о перенесенном ранее заболевании
Treponema pallidum RPR
(реакция Вассермана - РВ)
Диагностика сифилиса, нетрепонемный тест. Низкие
титры возможны при наличии в организме
неспецифического воспалительного процесса.
Treponema pallidum TPHA
Диагностика сифилиса - подтверждающая реакция с
трепонемным антигеном (РПГА). Также используется
для оценки результатов лечения
Anti- HAV суммарные
Диагностика гепатита А (Болезнь Боткина) - наличие
суммарных антител (IgM+IgG) свидетельствует о
перенесенном или остром процессе; часто сохраняются
пожизненно.
Anti- HAV IgM
Диагностика острого гепатита А (Болезнь Боткина).
Исчезают через 3-6 мес. После начала заболевания.
HBsAg
Поверхностный ("австралийский") антиген гепатита В свидетельствует о заражении гепатитом В
HbeAg
Трансформированный ядерный антиген - признак
активной репликации вируса гепатита В и высокой
степени его инвазивной способности
Anti- HBcAgсуммарные
Наличие суммарных антител к ядерному антигену
гепатита В (IgM+IgG) - свидетельствует о
перенесенном или остром процессе
Anti- HBcAg IgM
Диагностика острого гепатита В
Anti-HbeAg суммарные
Антитела к HbeAg выявляются при остром гепатите В и
сохраняются в небольших количествах в течении
длительного времени после перенесенного заболевания
Anti- HBsAg
Антитела к HBsAg - характеризуют выраженность
иммунитета, дают ответ на вопрос о необходимости
вакцинации против гепатита В
Anti- HCV суммарные
Диагностика гепатита С - наличие суммарных антител
(IgM+IgG) свидетельствует о перенесенном или остром
процессе
Toxoplasma gondii IgG
Антитела к возбудителю токсоплазмоза свидетельствует о перенесенном процессе
Toxoplasma gondii IgМ
Антитела к возбудителю токсоплазмоза свидетельствует о наличии острого процесса
Cytomegalovirus IgG
Антитела к цитомегаловирусу - свидетельствует о
перенесенном процессе
Cytomegalovirus IgM
Антитела к цитомегаловирусу - свидетельствует о
наличии острого процесса
Rubella virus IgG
Антитела к возбудителю краснухи - свидетельствует о
перенесенном процессе
Rubella virus IgМ
Антитела к возбудителю краснухи - свидетельствует о
наличии острого процесса
Anti- HSV IgG
Антитела к вирусу герпеса - свидетельствует о
перенесенном процессе
Anti- HSV IgМ
Антитела к вирусу герпеса - свидетельствует о наличии
острого процесса
Clamidia trachomatis IgG
Наличие антител класса G свидетельствует о
перенесенном инфекционном процессе, вызванном
хламидиями
Clamidia trachomatis IgМ
Clamidia trachomatis IgА
Наличие антител класса А, М свидетельствует об
активном инфекционном процессе, вызванном
хламидиями
ОСОБЕННОСТИ ИНТЕРПРЕТАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ НЕКОТОРЫХ АНАЛИЗОВ
ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
В идеальном случае проконсультироваться с врачом и пройти необходимое лабораторное
обследование женщине нужно за 2-3 месяца до наступления беременности. При этом
большое значение могут иметь данные о перенесенных инфекциях и результаты
исследований на болезни, заведомо создающие проблемы для будущего ребенка.
Результаты обследования необходимо обсудить с вашим акушером-гинекологом и при
необходимости принять лечебные или профилактические меры.
КРАСНУХА
Rubella virus IgG
Антитела к возбудителю краснухи - свидетельствует о
перенесенном процессе
Rubella virus IgМ
Антитела к возбудителю краснухи - свидетельствует о наличии
острого процесса
Rubella virus IgG
+>15
Rubella virus IgМ -
Свидетельствует о перенесенном инфекционном процессе и
устойчивом пожизненном иммунитете
Rubella virus IgG
+>15
Rubella virus IgМ +
или
Rubella virus IgG Rubella virus IgМ +
Первичное инфицирование, острая форма или бессимптомное
течение;В сомнительных случаях анализ повторяют через 7-14
дней.
Rubella virus IgG Rubella virus IgМ -
Отсутствие иммунитета. Беременные женщины обязательно
обследуются каждый триместр
ГЕРПЕСВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Anti- HSV IgG
Антитела к вирусу герпеса - свидетельствует о перенесенном процессе;
могут определяться в течение всей жизни
Anti- HSV IgМ
Антитела к вирусу герпеса - свидетельствует о наличии острого
процесса; сохраняются в течение 1-2 месяцев
Anti- HSV IgG - Отсутствие инфицирования. Беременные женщины обязательно
Anti- HSV IgМ - обследуются каждый триместр
Anti- HSV IgG + Первичное инфицирование. Возможна передача вируса через плаценту,
Anti- HSV IgМ + заражение ребенка во время родов.
Anti- HSV IgG + Вялотекущая инфекция, обострение.
Anti- HSV IgМ +
Anti- HSV IgG + Инфицированность, состояние ремиссии. Данная ситуация не
Anti- HSV IgМ - представляет непосредственной опасности для плода.
ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Cytomegalovirus IgG Антитела к цитомегаловирусу - свидетельствует о перенесенном
процессе
Cytomegalovirus IgM Антитела к цитомегаловирусу - свидетельствует о наличии острого
процесса
Anti- CMV IgG Anti- CMV IgМ -
Отсутствие инфицирования. Беременные женщины обязательно
обследуются каждый триместр
Anti- CMV IgG +
Anti- CMV IgМ +
Первичное инфицирование, активная стадия. Возможна передача
вируса через плаценту.
Anti- CMV IgG +
Anti- CMV IgМ +
Активная форма, реактивация(обострение); В большинстве
случаев протекает бессимптомно.
Anti- CMV IgG +
Anti- CMV IgМ -
Инфицированность, состояние ремиссии, неактивная стадия.
Данная ситуация не представляет непосредственной опасности для
плода.
ХЛАМИДИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Clamidia trachomatis IgA Активная форма, реактивация, обострение "скрытой" формы,
Clamidia trachomatis IgM первичное инфицирование.
Clamidia trachomatis IgG Антитела свидетельствует о перенесенном процессе
Вирусы папилломы человека – ВПЧ
(Human papillomavirus – HPV)
Вирус папилломы человека (ВПЧ) относится к подгруппе А семейства паповирусов
(Papoviridae). Вирионы ВПЧ сферической формы, в диаметре до 55 нм. Капсид с
кубическим типом симметрии, построен из 72 капсомеров. Геном представлен циклически
замкнутой двухнитевой ДНК с молекулярной массой 3-5 мД. Изолированная ДНК
обладает инфекционными и трансформирующими свойствами. В составе вириона
присутствуют два слоя структурных белков, обозначаемых буквой Е. Внутренние белки,
соединенные с ДНК, являются клеточными гистонами, а капсидные белки –
типоспецифическими антигенами [2]. Репродукция ВПЧ происходит в ядрах клеток, где
вирусная ДНК присутствует в виде эписомы. Это первая особенность, отличающая ВПЧ
от других онкогенных ДНК-содержащих вирусов (вирус гепатита В – семейство
паднавирусов и вирус Эпштейна-Барра – семейство герпесвирусов), которые могут
встраивать свой геном в ДНК трансформированной клетки. Вторая особенность
заключается в том, что состояние клетки хозяина регулирует экспрессию вирусного
генома. Однако, вирусный ген, ответственный за репликацию клеточной ДНК, также
может транскрибироваться, заставляя клетку хозяина снова и снова делиться вместе с
ВПЧ, что приводит к продуктивному типу воспаления. ВПЧ инфицирует клетки эпителия,
вызывая появление кожных бородавок и папиллом слизистой оболочки мочеполовых,
дыхательных путей и пищеварительного тракта [3].
Использование современных алгоритмов диагностики и широкое внедрение молекулярнобиологических методов позволило обнаружить десятки типов папилломавирусов,
отличающихся по эпидемиологической роли. В настоящее время выявлено более 60 типов
ВПЧ, специфичных по тропности к различным тканям [1]. Известно, что ВПЧ 2 типа
поражает преимущественно кожу, вызывая появление бородавок. ВПЧ 6 и 11 типов
считаются низкой степени онкогенного риска и ассоциируются с развитием генитальных
кондилом (множественных выростов соединительной ткани, покрытых многослойным
плоским эпителием) и лёгкой степени цервикальных интраэпителиальных неоплазий
(ЦИН)[1]. Для ВПЧ 11 типа также доказана ассоциация с кондиломами гортани [3,5]. Для
аногенитальной области специфичны 14 типов ВПЧ высокой степени онкогенного риска
[4]. ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 36, 39, 45, 52, 56, 58, 59, 66, проникая в переходную зону шейки
матки, вызывают ЦИН I, II, III степени и карциному. ВПЧ этих типов обнаруживают в 5080% образцов с ЦИН II, III степени и в 90% инвазивного рака. Число копий ДНК вирусов
папилломы человека в цервикальных образцах зависит от тяжести поражения и от типа
ВПЧ.
Вирус папилломы человека длительное время считался причиной кожных и генитальных
бородавок. Относительно недавно было доказано, что вирусы этого семейства
индуцируют доброкачественные и злокачественные опухоли у различных животных, а
также у человека [1]. Впервые онкогенность была доказана для ВПЧ 16 и 18 типов, о чем
указано в Информационном бюллетени ВОЗ (1996). В 1999 году Mercelbach Bruse S. с
соавт., используя полимеразную цепную реакцию (ПЦР), выявили ДНК ВПЧ различных
типов при ЦИН I, II, III в 80, 81 и 68% соответственно [6].
Считается, что ВПЧ высокой степени онкогенного риска кодируют синтез капсидных
белков Е6 и Е7, которые участвуют в злокачественной трансформации. Взаимодействия
Е6/p53 и Е7/Rv1 приводят к деформации клеточного цикла с потерей контроля над
репарацией ДНК и репликацией [3,7]. Таким образом, полиморфизм гена кодирующего
р53, является генетической предрасположенностью для активного развития ВПЧ с
малигнизацией клетки [7,8,9,10].
Спектр генотипов ВПЧ, ассоциированных с раковыми поражениями шейки матки, в
различных географических регионах варьирует. Например, при молекулярноэпидемиологическом исследовании, проведенном среди жительниц Чехии в 1999 году,
методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) ВПЧ был обнаружен в 44% исследованных
образцов. Анализ продуктов ПЦР позволил выявить 22 различных типа ВПЧ. Чаще всего
(в 55,0% случаев) в цервикальных образцах присутствовал ВПЧ 16. Смешанная инфекция
различными типами ВПЧ была зафиксирована в 16,4% случаев. У женщин без
цитологических цервикальных аномалий ВПЧ-инфекцию обнаруживали в 23,0% случаев,
а у женщин с ЦИН - в 59,4% случаев. При этом частота выявления ВПЧ в образцах
цервикальных карцином составляла 73,5% [11]. Среди жительниц Китая с цервикальным
раком и предраковыми поражениями выявлено широкое распространение инфекции,
вызванной ВПЧ 58 [12].
Вирус папилломы человека широко распространены в популяции. Ведущим фактором
возникновения атипии, по мнению большинства исследователей, является инфицирование
ВПЧ. Уже сегодня в США инфекция, вызванная ВПЧ - наиболее распространённое
вирусное заболевание, передающееся половым путём (в нашей стране широкомасштабные
исследования в этом направлении пока не проводились). У женщин, как и у мужчин
доминирующим кофактором, способствующим развитию ВПЧ инфекции является
сексуальная активность. В целом, рак шейки матки, как и выявление ВПЧ, регистрируется
чаще среди женщин, рано начавших половую жизнь, имеющих большое количество
половых партнеров и частые анальные половые контакты [15] Так, высок процент
обнаружения этого вируса у сексуально активных подростков и молодых женщин,
особенно – не применяющих барьерные методы контрацепции (презерватив, диафрагму).
Вторым важнейшим кофактором инфицирования, снижающим местный иммунитет за
счет уменьшения количества и нарушения функции клеток Лангенганса, является
урогенитальная инфекция: герпесвирусы, уреамикоплазмы, хламидии, трихомонады [3]. К
кофакторам инфицирования ВПЧ относятся также злоупотребление алкоголем, курение и
иммунодефициты [16].
Представляет интерес исследования частоты инфицирования ВПЧ у партнеров
гетеросексуальных женщин. Имеются данные двух популяционных исследований мужчин
проведенных в Италии в 1999. При обследовании проводили визуальный осмотр,
пенисоскопию с помощью кольпоскопа и биопсию. Первое исследование имело выборку
163 партнеров женщин наблюдавшихся 6 лет по поводу генитальной ВПЧ инфекции и
ассоциированных с ней предраковых поражений. ВПЧ инфекция выявлена в 30,4% [17].
Второе исследование проведено у 210 мужчин, половые партнерши которых имели ЦИН
I, II, III степени. Субклинические поражения гениталий обнаружены в 70% [18].
Возможно, столь большой разброс результатов исследований объясняется отсутствием
прямого определения ДНК ВПЧ методом ПЦР. Однако сам факт необходимости
совместного обследования и лечения партнеров с ВПЧ не вызывает сомнения.
В иммунологическом ответе организма на папилломавирусную инфекцию ведущими
являются Th1 клеточный ответ (активация цитотоксических лимфоцитов) и
интерфероновый статус [1]. Цитотоксическая иммунная реакция при ЦИН развивается в
четыре этапа: фагоцитоз и презентация антигенов ВПЧ цервикальными макрофагами
(клетки Лангенганса) – активация хелперов Th1 (хелперы Th2 активируют В лимфоциты)
– активация цитотоксических Т лимфоцитов – уничтожение клеток, инфицированных
ВПЧ [13]. Доказательством актуальности клеточного иммунитета служит факт сочетания
спонтанной регрессии бородавок с инфильтрацией лимфоцитами и макрофагами. Bontkes
H.J., de Gruijl T.D., Bijl A.и др. (1999) обнаружили in vivo, что появление ответов Т
хелперов на С-концевой домен вирусного белка Е2 часто совпадает с элиминацией вируса
из организма [15]. Вместе с тем наличие иммуносупрессии клеточного звена иммунитета
(снижение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8, уменьшение общего количества Т
лимфоцитов) и уменьшение клеток Лангенганса, например, у курящих женщин, может
приводить к активации папилломавирусной инфекции. Длительной персистенции ВПЧ
служит его способность ускользать от иммунного надзора. Хотя ВПЧ инфицирует
базальные клетки, репликация вируса и сборка вирусных частиц происходит в
дифференцированных клетках поверхностного слоя эпителиальных клеток. Вирус
реплицируется и выходит из клеток, которым суждено погибнуть и этот процесс не
сопровождается признаками воспаления, а иммунная система его практически игнорирует
[14].
Иммунные эффекторные клетки продуцируют разнообразные цитокины, в том числе и
интерфероны (ИФН). a-, b- и g-ИНФ снижают транскрипцию генов Е6 и Е7 у ВПЧ 16, 18 и
33 типов в трансформированных вирусами клетках [1].
Носительство ВПЧ не является пожизненным. По данным Всемирной организации
здравоохранения (ВОЗ), при отсутствии отягощающих факторов в течение 3 лет
нетяжелые плоскоклеточные внутриэпителиальные поражения, содержащие ВПЧ,
подвергаются регрессии в 50-62% наблюдений. По сведениям учёных Калифорнийского
университета (США) у 70% молодых ВПЧ-инфицированных женщин ДНК ВПЧ перестаёт
определяться на протяжении 24 мес.
Скорость элиминации значительно снижается
при инфицировании несколькими видами ВПЧ,
при наличии в анамнезе кондилом вульвы.
В то же время, среди женщин, у которых, по меньшей мере, 3 раза (с промежутками в 4
мес.) были получены положительные результаты определения ВПЧ, риск тяжёлых
онкогенных поражений эпителия возрастал в 14 раз. Кроме того, ВПЧ, как и Chlamidia
trachomatis, могут передаваться во время беременности и родов с последующим развитием
рецидивирующих папиллом гортани и генитальных бородавок, однако исследователи не
располагают достаточным количеством данных, позволяющих оценить степень риска
такой передачи.
Лабораторная диагностика ВПЧ
В случаях острого воспаления возможна цитологическая диагностика по характерным
признакам койлоцитарной атипии.[2] Цитологическая диагностика должна быть в любом
случае дополнена проведением ПЦР, что позволяет определить наличие онкогенных
типов ВПЧ. В большинстве случаев латентного протекания папилломавирусной инфекции
цитологический метод вообще неприменим. Методом ПЦР вирусы идентифицируются
задолго до появления первых цитологических, и тем более – клинических признаков
заболевания. По данным английских авторов, если принять ПЦР за "золотой стандарт", то
чувствительность цитологического и гистологического исследований составляет 63 и
70%, а специфичность - 41 и 37% соответственно. Лишь с помощью ПЦР стало
возможным проведение широкомасштабных скрининговых исследований, выявление
групп риска, в частности, рака шейки матки и осуществление контроля над
эффективностью лечения. Особенно перспективной представляется мультипраймерная
модификация ПЦР, позволяющая за один анализ из одной пробы определять несколько
типов вирусов папилломы человека.
Тактика предупреждения онкологических поражений, стимулируемых ВПЧ – это
проведение цитологического обследования с одновременным обследованием методом
ПЦР пациентов, относящихся к группе риска.
Прежде всего, врач должен обратить внимание на:
1. Фоновые заболевания шейки матки (эрозии, эндоцервикозы, цервициты).
2. Предраковые изменения шейки матки (дисплазии, лейко- и эритро- плакии).
3. Длительно персистирующие или неподдающиеся лечению остроконечные
кондиломы
При обнаружении у обследуемого ВПЧ необходимо:
1.
2.
3.
4.
5.
Обследование полового партнера на ПВЧ методом ПЦР.
Обследование и лечение других ЗППП.
Лечение ПВЧ - инфекции и сопутствующих заболеваний.[3]
Увеличение частоты профилактических осмотров и цитологических исследований.
Периодический многократный контроль элиминации обнаруженного вируса
методом ПЦР.
Лечение папилломавирусной инфекции [1].
1. Электрокоагуляция.
Эффективность
80-95%.
Существует
опасность
инфицирования ВПЧ верхних дыхательных путей медработника с дымом.
2. Лазеротерапия (углекислые и инфракрасные лазеры). Эффективность 60-92,5%,
значительный уровень рецидивов, длительное, до 4 недель, плохое заживление
раны.
3. Радиоволновая хирургия, аппарат «Сургитрон» («Эллман» США), для удаления
одиночных кондилом.
4. Криотерапия. Эффективность 69-100%. Рецидивы в 10-15%.
5. Химиодетрукция:
o
Трихлоруксусная кислота в концентрации 80-90%, используется только для
лечения аногенитальной области. Эффективность 30-40%.
o
Салицилово-резорционный коллодий. Эффективность 70% при типичных
кондиломах аногенитальной области.
o
Солкодерм. Эффективность низкая.
6. Цитостатики:
o
5-Фторурацил, антагонист пиримидина. Эффективность 85-90%.
o
Проспидин, в настоящее время не применяется.
o
Подофиллин (ингибитор митозов). Эффективность 17-76%. Вызывает
токсические и тератогенные эффекты.
o
Подофиллотоксин («Кондиллин» Яманучи Юроп БВ). Эффективность 2687%.
7. Противовирусные средства:
o
o
o
Рекомбинантный ИФН («Виферон») 45-82%, чаще используется в
комбинации с другими средствами.
Лейкинферон. Состав: a-ИФН, факторы угнетения миграции макрофагов,
интерлейкины, фактор некроза опухоли. Чаще используется в комбинации с
другими средствами.
Индукторы выработки ИФН: Циклоферон, Ридостин, Полиоксидоний,
Неовир - используется в комбинации с другими средствами.
Не следует, ориентируясь на длительный бессимптомный период, недооценивать
опасность папилломавирусной инфекции. Переход ЦИН I и II в ЦИН III происходит
соответственно в 10 и 20% случаев, а ЦИН III - в инвазивный рак, по меньшей мере, в
12% случаев. Помните о том, что с увеличением времени персистирования ВПЧ
онкологический риск резко возрастает! Особое внимание следует обращать на
обследование молодых пациенток и пациенток с иммунодефицитам!
Список литературы.
1.
Дубинский В.В. Урогенитальная папилломавирусная инфекция (обзор литературы)
// Российский журнал кожных и венерических болезней 2000.- 5.- 50-55.
2.
Медицинская микробиология, вирусология, иммунология: Учебник / Л.Б. Борисов,
А.М. Смирнова, И.С. Фрейдлин и др.; Под ред. Л.Б. Борисова, А.М. Смирновой. - М.:
Медицина, 1994.- 528 с.
3.
Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные
заболевания гениталий. Руководство для врача. - М.: ИИД «Филин», 1997.- 536 с.
4.
Nindl I., Lotz B., Kuhne Heid R. et al. Distribution of 14 high risk HPV types in cervical
intraepithelial neoplasia detected by a non-radioactive general primer PCR mediated enzyme
immunoassay // J Clin Pathol. - 1999, Jan.- 52(1).-17.- 22.
5.
Boxman I.L., Hogowoning A., Mulder L.H. et al. Detection of human papillomavirus
types 6 and 11 in pubis and perianal hair from patients with genital warts // J Clin Microbiol.1999, Jul.- 37(7).- 2270-2273.
6.
Merkelbach Bruse S., Jacob C., Tietze L., Schroder W. et al. Consensus polymerase chain
reaction and enzymelinked immuno-sorbent assay from human papillomavirus detection and
typing in cervical speciment // Diagn Mol Pathol.- 1999, Mar.- 8(1).- 32-38.
7.
Milde Langosch K., Riethdorf S., Park T.W. Naturlicher Verlauf der HPV-infection.
Nutzen der of HPV-infection Usefulness of HPV analysis in cervix diagnosis // Pathology.1999, Jan.- 20(1).- 15-24.
8.
Zechbe I., Voglino G., Wilander E. Et al. Codon 72 polymorphism of p53 and its
association with cervical cancer [letter] // Lancet.- 1999, Jul 17.- 354(9174).- 218-219.
9.
Li X., Mi R., Jiao S. Et al. Overexpression of p53 protein and its relation to HPV in
squamous intraepithelial lesion and cervical carcinoma // J Clin Pathol.- 1999? Jan.- 52(1).- 1722.
10. Yamashita T., Yaginuma Y., Saitoh Y. et al. Codon 72 polymorphism of p53 as a risk
factor for patients with human papillomavirus-associated squamous intraepithelial lesions and
invazive cancer of the uterine cervix // Carcinogenesis.- 1999, Sep.- 20(9).- 1733-1736.
11. Tachezy R., Hamzicova E., Hajek T. et al. Human papillomavirus genotype spectrum in
Czech Women: correlation of HPPV DNA presence with antibodies against HPV-16, 18 and
33virus-like particles // J Med Virol.- 1999, Aug.- 58(4).- 378-386.
12. Chan P.K., Li W.H., Chan M.Y. et al. High prevalence of human papillomavirus type 58
in Chinese women with cervical cancer and precancerous lesions // J Med Virol.- 1999, Oct.59(2).- 232-238.
13.
Лолор Г.- младший, Фишер Т., Адельман Д. Клиническая иммунология и
аллергология (перевод с английского).- М.: «Практика», 2000.- 806 с.
14.
Stanley M., The immunology of genital human papillomavirus infection // Eue J
Dermatol.-1998, Oct-Nov.- 8(7 Suppl).- 8012.- discussion.- 20-22.
15. Sedlacek T.V. Advances in the diagnosis and treatment of human papillomavirus infection
// Clin Obstet Gynnecol.-1999, Jun.- 42(2).- 206-220.
16. Yoshicava H., Nagata C., Noda C. Et al. Human papillomavirus infection and other risk
factors for cervical intraepithelial neoplasia in Japan // Br J Cancer.- 1999, May.- 80()3-4 .- 621624.
17. Atlante M., Pagnini M., Villaccio B. et al. L’infezione da HPV come malattia di coppia.
Prevalenza dell’infezionenel partner maschile // Minerva Ginecol.- 1999 May.- 51(5).- 161-164.
18.
Frega A., Stentella P., Villani C et al. Correlation between cervical intraepithelial
neoplasia and human papillomavirus male infections: a longitudinal study // Eur J Gynaecol
Oncol.- 1999.- 20(3).- 228-230.
[1] Термин цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН) употребляется
зарубежными авторами вместо распространенного в России термина дисплазия шейки
матки. В настоящее время «дисплазия» ассоциируется с наследственными поражениями
(например, дисплазия соединительной ткани), поэтому термин ЦИН следует признать
более удачным. ЦИН отражает и локализацию поражения, и приобретенность патологии в
связи с воздействием средовых факторов.
[2] Характерным цитологическим признаком папилломавирусного поражения является
т.н. койлоцитарная атипия. Койлоциты - клетки плоского эпителия неправильной формы,
с чёткими границами. Размеры койлоцитов различные, обычно они больше нормальных
клеток. Ядра увеличены в разной степени, ядерная мембрана неровная, складчатая.
Отмечается усиление окраски ядерного вещества, хроматин часто "смазанный", что
придаёт вид матового стекла. В части клеток наблюдается кариорексис (сморщивание
ядра). Всё вышесказанное придаёт ядрам койлоцитов при обзорном изучении вид
"изюма".
[3] По данным многих авторов, волосы лобковой и перианальной областей могут
представлять собой резервуар ВПЧ-инфекции [5]. Поэтому, вероятно, проводя
противовирусную терапию необходимо тщательно сбривать волосы в этих областях.
Определение авидности IgG TORCH инфекций.
Авидность (от лат. Avidity – жадный) – свойство, характеризующее прочность связи
комплиментарной части молекулы антитела с антигеном. При формировании иммунного
ответа организма при контакте с инфекционным агентом происходит стимуляция В
лимфоцитов (см. рис.А). Они становятся способными вырабатывать сначала IgM – как
антитела, имеющие меньшую специфичность и большую контактирующую поверхность,
затем появляется клон В клеток, способных вырабатывать IgG которые очень специфичны
к данному инфекционному антигену или антигенам. Заканчивается эволюция клонов В
клеток формированием В клеток памяти, которые при повторном контакте с этим
антигеном способны за короткое время активировать другие клоны вырабатывать IgG.
Рисунок А. Схема формирования В клеточного ответа.
Молекула антигена может иметь несколько участков (эпитопов), которые будут
различимы антителами. Прочность связи с одним эпитопом называется аффинность.
Авидность же, характеризует связь одной молекулы иммуноглобулина с несколькими
эпитопами. Таким образом, прочность связи антигена и антитела зависит от двух этих
процессов – формирование аффнности и авидности (см. рис Б).
Рисунок Б..
Поначалу IgG обладают низкой аффинностью и авидностью, т.е. связь с антигеном у них
достаточно слабая. В дальнейшем, В лимфоциты начинают продуцировать более
совершенные антитела, которые способны связывать антиген крепче. При повторном
заражении этим же инфекционным агентом, В клетки памяти продуцируют сразу
высокоавидные антитела (см.рис.В)
Рисунок В..
:
Тесты на авидность весьма значимы в диагностике TORCH – инфекций. При обнаружении
IgM и даже при наличии высоких IgG у беременных женщин врачу необходимо решить
вопрос – имеет ли место острая инфекция или это реактивация. Понятно, что риск для
плода несравненно больше в первом случае, когда антитела матери не уничтожают
инфекционный агент и он проникает через плаценту и поражает плод. Также трудно
решить вопрос о времени инфицирования – ведь IgM при TORCH – инфекциях могут
находиться в крови длительное время (от 6 недель до 1-2 лет). При планировании
беременности не редко обнаруживаются ЦМВ IgM или ВПГ IgM без клинических
проявлений. Нужно учитывать и факт ложноположительных IgM, при лабораторной
постановке, который составляет небольшой (до 5 %), но все же ошибочный процент.
Определение авидности IgG не только бы решил проблему первичной инфекции и
реактивации (при первичной инфекции – низкоавидные антитела, при реактивации –
высокоавидные), но так же мог бы сориентировать врача в сроках возникновения
инфекции. Кроме того, наличие высокоавидных антител с ложноположительными
результатами на IgM помогает определить более щадящую врачебную тактику.
Результаты выдаются в процентах так называемого индекса авидности (см. Таблицу 1).
Таблица 1. Интерпретация теста авидности.
.
Обзор подготовлен к.м.н. Романовым В.В. по материалам семинара клуба пользователей
«IMMULITE» 2004г.
Интерпретация результатов определения антител к возбудителям инфекционных
заболеваний
Тест
ЦМВ IgM, у.е.
ЦМВ IgG, у.е.
Авидность ЦМВ IgG, %
ВПГ IgM (1, 2 тип), у.е.
ВПГ IgG (1, 2 тип), у.е.
Авидность ВПГ IgG (1, 2 тип), %
Токсоплазмоз IgM, у.е.
Токсоплазмоз IgG, МЕ/мл
Авидность токсоплазмоз IgG, %
Краснуха IgМ, у.е.
Краснуха IgG, МЕ/мл
Авидность краснухи IgG, %
Титр
<0.9
0.9-1.1
>1.1
<0.9
0.9-1.1
1.1-15.0
15.1-25.0
25.1-35.0
35.1-45.0
>45.0
≥40
≥40
<0.9
0.9-1.1
>1.1
<0.9
0.9-1.1
1.1-5.0
5.1-10.0
11-20
21-70
>70
≤50
≥51
<0.9
0.9-1.1
>1.1
<8
≥8
≤40
41-59
≥60
<0.9
0.9-1.1
>1.1
<5
5-15
15-40
>40
≤50
51-69
≥70
Интерпретация
Не выявлены
Сомнительные
Выявлены
Не выявлены
Сомнительные
1/100
1/200
1/400
1/800
1/1600
Низкоавидные
Высокоавидные
Не выявлены
Сомнительные
Выявлены
Не выявлены
Сомнительные
1/100
1/200
1/400
1/800
1/1600
Низкоавидные
Высокоавидные
Не выявлены
Сомнительные
Выявлены
Не выявлены
Выявлены
Низкоавидные
Переходные
Высокоавидные
Не выявлены
Сомнительные
Выявлены
Не выявлены
Низкий уровень
Протективный уровень
Высокий уровень
Низкоавидные
Переходные
Высокоавидные
Хламидии трахоматис IgA+IgG, у.е.
Трихомоны вагиналис IgA+IgG, у.е.
Микоплазма гоминис IgA, у.е.
Микоплазма гоминис IgG, у.е.
Уреаплазма IgA+IgG, у.е.
Кандида альбиканс IgG, у.е.
Хламидии пневм/псит IgM, у.е.
Хламидии пневм/псит IgG, у.е.
ВЭБ ранние IgG, у.е.
ВЭБ поздние IgG, у.е.
<0.9
0.9-1.1
1.1-5.0
5.1-7.5
>7.5
<0.9
0.9-1.1
1.1-3.0
3.1-5.0
5.1-7.0
7.1-9.0
>9.0
<0.9
0.9-1.1
>1.1
<0.9
0.9-1.1
1.1-2.0
2.1-3.0
3.1-5.0
5.1-8.0
>8.0
<0.9
0.9-1.1
>1.1
<0.9
0.9-1.1
1.1-2.0
2.1-5.0
5.1-8.0
8.1-11
<0.9
0.9-1.1
>1.1
<0.9
0.9-1.1
1.1-2.0
2.1-5.0
5.1-8.0
8.1-11
<0.9
0.9-1.1
>1.1
<3.5
3.5-5.0
>5
Не выявлены
Сомнительные
1/10
1/20
1/40
Не выявлены
Сомнительные
1/5
1/10
1/20
1/40
1/80
Не выявлены
Сомнительные
Выявлены
Не выявлены
Сомнительные
1/10
1/20
1/40
1/80
1/160
Не выявлены
Сомнительные
Выявлены
Не выявлены
Сомнительные
1/200
1/400
1/800
1/1600
Не выявлены
Сомнительные
Выявлены
Не выявлены
Сомнительные
1/10
1/20
1/40
1/80
Не выявлены
Сомнительные
Выявлены
Не выявлены
Сомнительные
Выявлены
Боррелиоз IgG, у.е.
Токсокароз IgG, у.е.
Описторхоз (антитела), у.е.
Лямблиоз (антитела), у.е.
H. pillory, у.е.
<0.8
0.8-1.2
>1.2
0-0,9
0,9-1,1
1,1-1,73
1,74-2,8
2,81-3,9
3,91-6,7
6,71-8,88
8,89-11,6
11,6-13,4
13,41-15,2
15,21-17,1
17,11-19,0
18,9-20,8
<0.9
0.9-1.1
>1.1
<0.9
0.9-1.1
>1.1
<1
≥1
Не выявлены
Сомнительные
Выявлены
Не выявлены
Сомнительные
1/2
1/4
1/8
1/16
1/32
1/64
1/128
1/256
1/512
1/1024
1/2048
Не выявлены
Сомнительные
Выявлены
Не выявлены
Сомнительные
Выявлены
Не выявлены
Выявлены
Тактика при обследовании беременной женщины на антитела к краснухе
(согласно СП 3.1.2.1176-02 п.6.2.10.)
1)
Антитела к IgM к возбудителю краснухи не обнаружены. Специфические IgG либо
не обнаружены, либо обнаружены в концентрации менее 15 МЕ/мл, что не является
достаточным для защиты от инфекции.
Рекомендуется исключить контакт с больными краснухой, повторить обследование
через 2 недели, в течение которых провести медицинское наблюдение за беременной.
При повторном отрицательном результате провести третье серологическое
обследование, продолжая медицинское наблюдение. При отрицательном анализе в
третьем исследовании наблюдение прекратить, беременную предупредить о том, что
она восприимчива к краснушной инфекции.
2)
Антитела IgM к возбудителю краснухи не обнаружены, выявлены специфические
IgG в концентрации 25 МЕ/мл и более. Что является условно защитным уровнем. При
первичном обследовании беременной, дальнейшее наблюдение по краснушной
инфекции не показано.
3)
Обнаружены специфические антитела IgM к возбудителю краснухи. Имеется риск
врожденной патологии плода.
Показано повторное серологическое исследование через 2 недели, с дальнейшей
консультацией инфекциониста. Для исключения перекрестного реагирования и
влияния ревматоидного фактора, подтверждения/исключения диагноза рекомендуется
сделать тест авидности IgG и определить IgM методикой вестерн-блота.
Серологический профиль острого вирусного гепатита В
Серологические
маркеры
период болезни
конец
инкубации
ВГВ-ДНК
HBsAg
HBeAg
антиHBcorIgM
антиHBcor сум
антиHBе сум
антиHBs сум
1-2нед
+
+
+
-
период выз- серологический
доровления
статус после
выздоровления
острая фаза заболевания
активная
Конец
репликация репликации
длительность
2нед – 3мес
3-6мес
+
+
+
+/+
+
+
+/+
+
+
+
+
-/+
годы
+
+/+
Серологический профиль хронических вирусных гепатитов
маркеры
HBsAg
HBeAg
Анти
HBs
Анти
HbcorIgM
Анти
ВГВ
Вакцинация ВГВ
ВГС
Репликативная Интегративная гепатита В
Репликативная Интегративная
+
фаза
фаза
фаза
фаза
+
+
-
+
-/+
+
Д
+
+
+/-
+/-
-
-
+/-
-
-
+
+
-
+
-
-
-
-
HВcor
сумм
Анти
HВе
сумм
ДНК
ВГВ
Анти
ВГДIgM
Анти
ВГД
cумм
Анти
ВГСIgG
Анти
ВГСIgM
Анти
ВГС
сore,
NS3
Анти
ВГС
NS4,
NS5
-
+
-
-/+
-
-
+
-
-
+
-
-
-
-
-
+/-
-
-
-
-
-
+
-
-
-
-
-
-
+/-
+
-
-
-
-
+
-
-
-
-
-
+
-
-
-
-
-
-</span
Общеклинические анализы крови, мочи, их показатели, референсные значения,
изменение параметров при патологии
М. В. Маркина
г. Новосибирск 2006 год
Содержание:
1.
Общий анализ крови
1.1.
Гемоглобин
1.2.
Гематокрит
1.3.
Эритроциты
1.4.
Эритроцитарные индексы
1.4.1.
Средний объем эритроцитов
1.4.2.
Среднее содержание гемоглобина в эритроците
1.4.3.
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците
1.4.4.
Ширина распределения эритроцитов по объему
1.5.
Лейкоциты
1.6.
Лейкоцитарная формула
1.7.
1.8.
1.6.1.
Нейтрофилы
1.6.2.
Лимфоциты
1.6.3.
Эозинофилы
1.6.4.
Моноциты
1.6.5.
Базофилы
1.6.6.
Количество и процент средних клеток
Тромбоциты
1.7.1.
Средний объем тромбоцитов
1.7.2.
Ширина распределения тромбоцитов по объему
Тромбокрит
2.
Скорость оседания эритроцитов
3.
Подготовка пациента к сдаче крови на общий анализ и СОЭ
4.
5.
Правила забора крови на общий анализ и СОЭ в ООО «Лабораторная
диагностика»
Общий анализ мочи
5.1.
Общие свойства
5.1.1.
Цвет мочи
5.1.2.
Прозрачность мочи
5.1.3.
Относительная плотность (удельный вес)
5.1.4.
рН мочи
5.1.5.
Белок в моче
5.1.6.
Глюкоза в моче
5.2.
6.
7.
5.1.7.
Билирубин в моче
5.1.8.
Уробилиноген в моче
5.1.9.
Кетоновые тела в моче
5.1.10.
Нитриты в моче
5.1.11.
Гемоглобин в моче
Микроскопия осадка мочи
5.2.1.
Эритроциты в моче
5.2.2.
Лейкоциты в моче
5.2.3.
Эпителиальные клетки в моче
5.2.4.
Цилиндры в моче
5.2.5.
Бактерии в моче
5.2.6.
Неорганический осадок мочи (кристаллы), соли в моче
5.2.7.
Слизь в моче
Анализ мочи по Нечипоренко
Изменения мочи при наиболее распространенных заболеваниях мочеполовой
системы
7.1.
Цистит
7.2.
Пиелонефрит
7.3.
Острый гломерулонефрит
7.4.
Хронический гломерулонефрит
7.5.
Инфаркт почки
7.6.
Почечнокаменная болезнь
8.
Анализ мочи при беременности
9.
Правила сбора мочи на общий анализ и пробу Нечипоренко
10. Список литературы
1. Общий анализ крови
Функции. Кровь - это жидкая ткань, выполняющая различные функции, в том числе,
транспорта кислорода и питательных веществ к органам и тканям и выведения из них
шлаковых продуктов. Состоит из плазмы и форменных элементов: эритроцитов,
лейкоцитов и тромбоцитов.
Общий анализ крови в «Лабораторной диагностике» включает в себя определение
концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов,
величины гематокрита и эритроцитарных индексов, подсчет лейкоцитарной формулы,
тромбоцитарных индексов.
Показания к назначению анализа: Общий анализ крови широко используется как один
из самых важных методов обследования при большинстве заболеваний. Изменения,
происходящие в периферической крови, неспецифичны, но в то же время отражают
изменения,
происходящие
в
целом
организме.
Подготовка к исследованию: взятие крови проводят
утром, натощак.
Материал
для
исследования:
цельная
венозная
кровь
(с
ЭДТА).
Метод определения: автоматический счетчик крови Hemolux-19: подсчет форменных
элементов и определение MCV по изменению импеданса; гемоглобин цианметгемоглобиновый метод; гематокрит, MCH, MCHC - расчетные методы.
Сроки исполнения: 1 день.
1.1. Гемоглобин (Hb, hemoglobin)
Гемоглобин - дыхательный пигмент крови, участвующий в транспорте кислорода и
углекислоты, выполняющий также буферные функции (поддержание рН). Содержится в
эритроцитах (красные кровяные тельца крови). Состоит из белковой части - глобина - и
железосодержащей порфириновой части - гема. Это белок с четвертичной структурой,
образованной 4 субъединицами. Железо в геме находится в двухвалентной форме.
Физиологические формы гемоглобина: 1) оксигемоглобин (HbО2) - соединение
гемоглобина с кислородом образуется, преимущественно, в артериальной крови и придает
ей алый цвет (кислород связывается с атомом железа посредством координационной
связи); 2) восстановленный гемоглобин или дезоксигемоглобин (HbH) - гемоглобин,
отдавший кислород тканям; 3) карбоксигемоглобин (HbCO2) - соединение гемоглобина с
углекислым газом; образуется, преимущественно, в венозной крови, которая вследствие
этого приобретает темно-вишневый цвет.
Патологические формы гемоглобина: 1) карбгемоглобин (HbCO) - образуется при
отравлении угарным газом (СО), при этом гемоглобин теряет способность присоединять
кислород; 2)метгемоглобин - образуется под действием нитритов, нитратов и некоторых
лекарственных препаратов (происходит переход двухвалентного железа в трехвалентное с
образованием метгемоглобина- HbMet).
При цианметгемоглобиновом методе определения содержания гемоглобина в крови
двухвалентное железо гемоглобина окисляется до трехвалентного железа метгемоглобина,
затем метгемоглобин переводится в стабильный цианметгемоглобин цианидом. Таким
образом, этим методом определяются все формы гемоглобина без их дифференцировки.
Содержание гемоглобина в крови у мужчин несколько выше, чем у женщин. У детей
первого года жизни наблюдается физиологическое снижение концентрации гемоглобина.
Снижение содержания гемоглобина в крови (анемия) может быть следствием
повышенных потерь гемоглобина при разного рода кровотечениях или повышенном
разрушении (гемолизе) эритроцитов. Причиной анемии может быть нехватка железа,
необходимого для синтеза гемоглобина, или витаминов, участвующих в образовании
эритроцитов (преимущественно В12, фолиевая кислота), а также нарушение образования
клеток крови при специфических гематологических заболеваниях. Анемия может
возникать вторично при разного рода хронических соматических заболеваниях.
Единицы измерения: g/L
Референсные значения:
Возраст, пол
< 2 недель
2 - 4,3 недели
4,3 - 8,6 недель
8,6 недель - 4 мес
4 - 6 мес
6 - 9 мес
9 - 12 мес
1 - 5 лет
5 - 10 лет
10 - 12 лет
женщины
12 - 15 лет
мужчины
женщины
15 - 18 лет
мужчины
женщины
18 - 45 лет
мужчины
женщины
45 - 65 лет
мужчины
женщины
> 65 лет
мужчины
Уровень гемоглобина,
g/L
134 - 198
107 - 171
94 - 130
103 - 141
111 - 141
114 - 140
113 - 141
100 - 140
115 - 145
120 - 150
115 - 150
120 - 160
117 - 153
117 - 166
117 - 155
132 - 173
117 - 160
131 - 172
117 - 161
126 - 174
Повышение уровня гемоглобина:





заболевания, сопровождающиеся увеличением количества эритроцитов (первичные
и вторичные эритроцитозы);
сгущение крови;
врожденные пороки сердца;
легочно-сердечная недостаточность;
физиологические причины (у жителей высокогорья, летчиков после высотных
полетов, альпинистов, после повышенной физической нагрузки).
Понижение уровня гемоглобина:

анемии различной этиологии (основной симптом).
1.2. Гематокрит (Ht, hematocrit)
Гематокрит - это доля (%) от общего объема крови, которую составляют эритроциты.
Гематокрит отражает соотношение эритроцитов и плазмы крови, а не общее количество
эритроцитов. Например, у пациентов в состоянии шока за счет сгущения крови
гематокрит может быть нормальным или даже высоким, хотя, вследствие потери крови,
общее число эритроцитов может значительно снижаться. Поэтому гематокрит нельзя
использовать для оценки степени анемии вскоре после потери крови или гемотрансфузии.
Гематокрит может несколько снижаться при взятии крови в положении лежа. Ложно
повышенные результаты могут наблюдаться при длительном сжатии вены жгутом во
время взятии крови. Ложное снижение гематокрита может наблюдаться вследствие
разведения крови (взятие крови из той же конечности непосредственно после
внутривенных введений).
Единицы измерения: %
Референсные значения:
Возраст, пол
< 2 недель
2 - 4,3 недели
4,3 - 8,6 недель
8, 6 недель - 4 мес
4 - 6 мес
6 - 9 мес
9 - 12 мес
1 - 3 года
3 - 6 лет
6 - 9 лет
6 - 9 лет
9 - 12 лет
женщины
12 - 15 лет
мужчины
женщины
15 - 18 лет
мужчины
женщины
18 - 45 лет
мужчины
женщины
45 - 65 лет
мужчины
женщины
> 65 лет
мужчины
Показатель
гематокрита, %
41 - 65
33 - 55
28 - 42
32 - 44
31 - 41
32 - 40
33 - 41
32 - 40
32 - 42
33 - 41
33 - 41
34 - 43
34 - 44
35 - 45
34 - 44
37 - 48
35 - 45
39 - 49
35 - 47
39 - 50
35 - 47
37 - 51
Повышение гематокрита:



эритремия;
симптоматические эритроцитозы (врожденные пороки сердца, дыхательная
недостаточность, гемоглобинопатии, новообразования почек, сопровождающиеся
усиленным образованием эритропоэтина, поликистоз почек);
гемоконцентрация при ожоговой болезни, перитоните, дегидратации организма
(при выраженной диарее, неукротимой рвоте, повышенной потливости, диабете).
Понижение гематокрита:



анемия;
гипергидратация;
вторая половина беременности.
1.3. Эритроциты (красные кровяные тельца, red blood cells, RBC)
Эритроциты - форменные элементы крови, содержащие гемоглобин, транспортирующие
кислород и углекислый газ. Зрелые эритроциты не содержат ядра, имеют дисковидную
форму. Средний срок жизни эритроцитов - 120 дней. У новорожденных размер
эритроцитов несколько больше, чем у взрослых. Увеличение количества эритроцитов
называется эритроцитозом (полиглобулией). Снижение количества эритроцитов (и
гемоглобина) - анемией.
Физиологический эритроцитоз отмечается у новорожденных в первые дни жизни, при
стрессовом состоянии, повышенной физической нагрузке, усиленном потоотделении,
голодании. Количество эритроцитов может физиологически несколько снизиться после
еды, в период между 17.00 и 7.00, а также при взятии крови в положении лежа. После
длительного сжатия жгутом возможно получение ложно завышенных результатов.
Кроме определения количества эритроцитов в диагностике используют ряд
морфологических характеристик эритроцитов, которые оцениваются с помощью
автоматического анализатора (см. Эритроцитарные индексы MCV, MCH, MCHC).
Макроцитоз - состояние, когда 50% и более от общего числа эритроцитов составляют
макроциты. Отмечается при В12 и фолиеводефицитных анемиях, болезнях печени.
Микроцитоз - состояние, при котором 30-50% составляют микроциты. Наблюдается при
железодефицитной анемии, микросфероцитозе, талассемии, свинцовой интоксикации.
Анизоцитозом называют присутствие эритроцитов разного размера.
Более детальное описание морфологии эритроцитов, в частности, изменение формы
эритроцитов (пойкилоцитоз) - овалоциты, шизоциты, сфероциты, мишеневидные
эритроциты и пр., наличие включений, присутствие ядерных форм эритроцитов нормоцитов, изменения окраски, и т.д. выполняется с помощью микроскопии врачомлаборантом при подсчете лейкоцитарной формулы.
Единицы измерения: x1012 клеток/L
Референсные значения:
Возраст, пол
< 2 недель
2 - 4,3 недели
4,3 недели - 4 мес
4 - 6 мес
6 - 9 мес
9 - 12 мес
Уровень эритроцитов,
x1012 клеток/L
3,9 - 5,9
3,3 - 5,3
3,5 - 5,1
3,9 - 5,5
4,0 - 5,3
4,1 - 5,3
1 - 3 года
3 - 6 лет
6 - 9 лет
9 - 12 лет
12 - 15 лет
15 - 18 лет
18 - 45 лет
45 - 65 лет
> 65 лет
женщины
мужчины
женщины
мужчины
женщины
мужчины
женщины
мужчины
женщины
мужчины
3,8 - 4,8
3,7 - 4,9
3,8 - 4,9
3,9 - 5,1
3,8 - 5,0
4,1 - 5,2
3,9 - 5,1
4,2 - 5,6
3,8 - 5,1
4,3 - 5,7
3,8 - 5,3
4,2 - 5,6
3,8 - 5,2
3,8 - 5,8
Повышение уровня (эритроцитоз - >5,5x1012/L):


эритремия, или болезнь Вакеза - один из вариантов хронических лейкозов
(первичный эритроцитоз);
вторичные эритроцитозы:
a.
абсолютные - при гипоксических состояниях (хронические заболевания
легких, врожденные пороки сердца, стимуляции эритропоэза (гипернефрома,
болезни Иценко-Кушинга, гемангиобластома мозжечка), когда происходит
стимуляция эритропоэза и рост числа эритроцитов;
b.
относительные - при сгущении крови (избыточная потливость, рвота, понос,
ожоги, нарастающие отеки и асцит), когда уменьшается объем плазмы при
сохранении количества эритроцитов.
Понижение уровня (эритроцитопения - < 3,5x1012/L):




дефицитные анемии разной этиологии - в результате дефицита железа, белка,
витаминов, апластических процессов;
гемолиз;
лейкозы, миеломы;
метастазы злокачественных опухолей.
1.4. Эритроцитарные индексы
Эритроцитарные индексы - это расчетные величины, позволяющие количественно
характеризовать важные показатели состояния эритроцитов.
1.4.1. MCV - средний объем эритроцитов (mean cell volume)
Вычисляется путем деления гематокритной величины 1 мм3 крови на число эритроцитов.
Это более точный параметр, чем визуальная оценка размера эритроцитов (изменение
диаметра эритроцита на 5% приводит к изменению его объема на 15%). Однако он не
является достоверным при большом количестве эритроцитов с измененной формой (MCV
может иметь нормальное значение при наличии у пациента одновременно выраженного
макро- и микроцитоза). Следует помнить, что микросфероциты имеют диаметр меньше
нормы, в то время как средний объем их чаще остается в норме, поэтому необходимо
всегда производить микроскопию мазка крови.
На основании значения MCV различают анемии микроцитарные (дефицит железа,
талассемия), нормоцитарные (апластическая анемия) и макроцитарные (В12- и
фолиеводефицитные, апластические анемии).
Единицы измерения: fL (фемтолитр, 1 фл=1 мкм3)
Референсные значения:
Возраст, пол
< 2 недель
2 - 4,3 недели
4,3 - 8,6 недель
8,6 нед - 4 мес
4 - 6 мес
6 - 9 мес
9 - 12 мес
1 - 5 лет
5 - 10 лет
10 - 12 лет
женщины
12 - 15 лет
мужчины
женщины
15 - 18 лет
мужчины
женщины
18 - 45 лет
мужчины
женщины
45 - 65 лет
мужчины
женщины
> 65 лет
мужчины
MCV, fL
88 - 140
91 - 112
84 - 106
76 - 97
68 - 85
70 - 85
71 - 84
73 - 85
75 - 87
76 - 94
73 - 95
77 - 94
78 - 98
79 - 95
81 - 100
80 - 99
81 - 101
81 - 101
81 - 102
81 - 103
Повышение MCV (макроцитоз):



мегалобластная анемия (В12-, фолиеводефицитная);
макроцитоз (апластическая анемия, гипотиреоз, болезни печени, метастазы
злокачественных опухолей);
курение и употребление алкоголя.
Понижение MCV (микроцитоз):



гипохромные и микроцитарные анемии (анемия при дефиците железа, хронической
патологии, талассемия);
гемоглобинопатии;
гипертиреоз (редко).
1.4.2. MCH - среднее содержание гемоглобина в эритроците (mean cell hemoglobin)
Вычисляется в абсолютных единицах делением величины концентрации гемоглобина на
число эритроцитов. Этот параметр определяет среднее содержание гемоглобина в
отдельном эритроците и аналогичен цветовому показателю, но более точно отражает его
уровень в эритроците.
На основании этого индекса анемии можно разделить на нормо-, гипо- и гиперхромные.
Нормохромия характерна для здоровых людей, но может встречаться и при
гемолитических и апластических анемиях, а также анемии, связанной с острой
кровопотерей. Гипохромия обусловлена уменьшением объема эритроцитов (микроцитоз)
или снижением уровня гемоглобина в эритроците нормального объема. Т.е. гипохромия
может сочетаться как с уменьшением объема эритроцитов, так и наблюдаться при нормои макроцитозе. Гиперхромия не зависит от степени насыщения эритроцитов
гемоглобином, а обусловлена только объемом красных кровяных клеток, т.к. повышение
концентрации гемоглобина выше физиологического может закончиться кристаллизацией
его и гемолизом эритроцита.
Единицы измерения: pg (пикограмм)
Референсные значения:
Возраст, пол
< 2 недель
2 - 4,3 недели
4,3 - 8,6 недель
8,6 нед - 4 мес
4 - 6 мес
6 - 9 мес
9 - 12 мес
1 - 3 года
3 - 6 лет
6 - 9 лет
9 - 15 лет
женщины
15 - 18 лет
мужчины
женщины
18 - 45 лет
мужчины
женщины
45 - 65 лет
мужчины
женщины
> 65 лет
мужчины
МСН, pg
30 - 37
29 - 36
27 - 34
25 - 32
24 - 30
25 - 30
24 - 30
22 - 30
25 - 31
25 - 31
26- 32
26 - 34
27 - 32
27 - 34
27 - 34
27 - 34
27 - 35
27 - 35
27 - 34
Повышение МСН:



мегалобластные анемии (витамин В12 и фолиеводефицитные);
заболевания печени;
ложное повышение (множественная миелома, гиперлейкоцитоз).
Понижение MCH:

железодефицитная анемия, талассемия.
1.4.3. MCHC - средняя концентрация гемоглобина в эритроците (mean cell hemoglobin
concentration)
Рассчитывается путем деления концентрации гемоглобина крови (в г/100 мл) на
гематокрит и умножения на 100. Показатель отражает насыщение эритроцита
гемоглобином (концентрацию гемоглобина в одном эритроците); характеризует
отношение количества гемоглобина к объему клетки. Не зависит, таким образом, от
объема клетки, в отличие от МСН, и является чувствительным тестом при нарушениях
процессов гемоглобинообразования.
Единицы измерения: g/L
Референсные значения:
Возраст, пол
< 2 недель
2 - 4,3 недели
4,3 - 8,6 недель
8,6 нед - 4 мес
4 - 12 мес
1 - 3 года
3 - 12 лет
женщины
12 - 15 лет
мужчины
женщины
15 - 18 лет
мужчины
женщины
18 - 45 лет
мужчины
женщины
45 - 65 лет
мужчины
женщины
> 65 лет
мужчины
МСНС, g/L
280 - 350
280 - 360
280 - 350
290 - 370
320 - 370
320 - 380
320 - 370
320 - 360
320 - 370
320 - 360
320 - 360
320 - 360
320 - 370
310 - 360
320 - 360
320 - 360
310 - 360
Повышение МСНС фактически быть не может, т.к. повышение концентрации
гемоглобина выше физиологического может закончиться кристаллизацией его и
гемолизом эритроцита.
Поэтому повышение МСНС свидетельствует об:


ошибках на аналитическом этапе при измерении данной пробы (погрешности
определения гемоглобина или среднего объема эритроцитов);
ошибках на преаналитическом этапе (частичный гемолиз эритроцитов).
Понижение МСНС:



железодефицитная анемия;
талассемия;
некоторые гемоглобинопатии.
При В12- и фолиеводефицитной анемиях МСНС будет в норме, а гиперхромия в данном
случае будет обусловлена увеличением объема эритроцитов.
1.4.4. RDW – ширина распределения эритроцитов по объему (red cell distribution width)
Показатель гетерогенности эритроцитов по объему, характеризует степень анизоцитоза.
По этому параметру анизоцитоз улавливается прибором значительно быстрее, чем при
визуальном просмотре мазка крови. В то же время, показатель RDW характеризует
колебания объема клеток внутри популяции и не связан с абсолютной величиной объема
эритроцитов. Поэтому, при наличии в крови популяции эритроцитов с измененным, но
достаточно однородным размером (например, микроциты), значения RDW могут быть в
пределах нормы.
Единицы
измерения:
% - процент отклонения объема эритроцитов от среднего значения в популяции (%
разброса)
fL – показывает разницу между максимальным и минимальным объемом эритроцита в
популяции
Референсные
11,5
35,0 – 56,0 fL
значения:
14,5%
–
1.5. Изменение показателей при наиболее часто встречающихся гематологических
синдромах красной крови:
анемия
микроцитоз
макроцитоз
сфероцитоз
анизоцитоз
гипохромная анемия
гиперхромная анемия
железо-дефицитная
анемия, талассемия
В12-, фолиево-дефицитные анемии
Hb Эр Ht MCV MCH МСНС
↓ ↓N ↓N
↓
↓
N↓
↑
↑N↓
↓
N
RDW
↑
↓N ↓
↓N ↓N
↓N
↑
↓
↑
N↓
N
↓
N
↓
↓
↓
↓
N↓
↑
↑
N
↑
↑ - определяющий признак
1.6. Лейкоциты (белые кровяные тельца, white blood cells, WBC)
Лейкоциты - форменные элементы крови, отвечающие за распознавание и обезвреживание
чужеродных компонентов, иммунную защиту организма от вирусов и бактерий,
устранение отмирающих клеток собственного организма. Образование лейкоцитов
(лейкопоэз) проходит в костном мозге и лимфоузлах.
Число лейкоцитов в течение дня может изменяться под действием различных факторов, не
выходя, однако, за пределы референсных значений.
Физиологическое повышение уровня лейкоцитов (физиологический лейкоцитоз)
возникает при поступлении их в кровеносное русло из кровяных депо, как например,
после приема пищи (поэтому желательно проводить анализ натощак), после физической
нагрузки (не рекомендуются физические усилия до взятия крови) и во второй половине
дня (желательно взятие крови для анализа проводить утром), при стрессах, воздействии
холода и тепла. У женщин физиологическое повышение количества лейкоцитов
отмечается в предменструальный период, во второй половине беременности и при родах.
Реактивный
физиологический
лейкоцитоз
обеспечивается
перераспределением
пристеночного и циркулирующего пулов нейтрофилов, мобилизацией костномозгового
пула. При стимуляции лейкопоэза под действием инфекционных агентов, токсинов, под
действием факторов воспаления и некроза тканей, эндогенных токсинов число лейкоцитов
растет за счет увеличения их образования в костном мозге и лимфоузлах.
Некоторые инфекционные и фармакологические агенты могут вызывать снижение
содержания лейкоцитов (лейкопению). Отсутствие лейкоцитоза в острой фазе
инфекционного заболевания, особенно при наличии сдвига влево в лейкоцитарной
формуле (увеличенным содержанием молодых форм) является неблагоприятным
признаком.
Лейкоцитоз может развиваться в результате опухолевых процессов в кроветворной ткани
(лейкозной пролиферации клеток с появлением бластных форм). Гематологические
заболевания могут проявляться также и в лейкопении. Лейкоцитозы и лейкопении обычно
развиваются как следствие преимущственного увеличения или снижения отдельных видов
лейкоцитов.
Единицы измерения: x109 клеток/L
Референсные значения:
Возраст
< 1 года
1 - 2 года
2 - 4 года
4 - 6 лет
6 - 10 лет
10 - 16 лет
>16 лет
Уровень лейкоцитов,
x109 клеток/L
6,0 - 17,5
6,0 - 17,0
5,5 - 15,5
5,0 - 14,5
4,5 - 13,5
4,5 - 13,0
4,0 - 10,0
Повышение уровня лейкоцитов (лейкоцитоз - >10x109/L):

o
o
o
o

o
o
o
реактивный (физиологический) лейкоцитоз:
воздействие физиологических факторов (боль, холодная или горячая ванна,
физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, воздействие солнечного света и УФлучей);
состояние после операционного вмешательства;
менструация;
период родов;
лейкоцитоз в результате стимуляции лейкопоэза:
инфекционно-воспалительные процессы (остеомиелит, пневмония, ангина,
сепсис, менингит, флегмона, аппендицит, абсцесс, полиартрит, пиелонефрит,
перитонит) бактериальной, вирусной или грибковой этиологии;
интоксикации, в том числе эндогенные (диабетический ацидоз, эклампсия,
уремия, подагра);
ожоги и травмы;
o
o
o
o
o
o
o

o
острые кровотечения;
оперативные вмешательства;
инфаркты внутренних органов (миокарда, легких, почек, селезенки);
ревматическая атака;
злокачественные опухоли;
глюкокортикоидная терапия;
острые и хронические анемии различной этиологии (гемолитическая,
аутоиммунная, постгеморрагическая);
опухолевый лейкоцитоз:
миело- и лимфолейкоз.
Понижение уровня лейкоцитов (лейкопения - <4,0x109/L):














некоторые вирусные и бактериальные инфекции (грипп, брюшной тиф, туляремия,
вирусный гепатит, сепсис, корь, малярия, краснуха, эпидемический паротит, милиарный
туберкулез, СПИД);
системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др. коллагенозы;
прием
сульфаниламидов,
левомицетина,
анальгетиков,
нестероидных
противовоспалительных средств, тиреостатиков, цитостатиков;
воздействие ионизирующего излучения;
лейкопенические формы лейкозов;
спленомегалия, гиперспленизм, состояние после спленэктомии;
гипо- и аплазия костного мозга;
болезнь Адиссона -Бирмера;
анафилактический шок;
истощение и кахексия;
пернициозная анемия;
синдром Фелти (спленомегалия, пигментные пятна на коже конечностей,
гранулоцитопения, анемия и тромбоцитопения) – вариант системного течения
ревматоидного артрита у взрослых;
болезнь Гоше – наследственное заболевание, сопровождающееся накоплением
глюкоцереброзидов в макрофагах с развитием гепатоспленомегалии, лимфаденопатии,
разрушением костной ткани, поражением ЦНС;
пароксизмальная ночная гемоглобинурия.
1.7. Лейкоцитарная формула
Лейкоцитарная формула включает в себя определение относительного количества (%)
нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофилов, базофилов, моноцитов.
Исследование лейкоцитарной формулы имеет большое значение в диагностике
гематологических, инфекционных, воспалительных заболеваний, а также оценке тяжести
состояния и эффективности проводимой терапии. В то же время, изменения
лейкоцитарной формулы не являются специфичными - они могут иметь сходный характер
при разных заболеваниях или, напротив, могут встречаться непохожие изменения при
одной и той же патологии у разных больных.
Лейкоцитарная формула имеет возрастные особенности, поэтому ее сдвиги должны
оцениваться с позиции возрастной нормы (это особенно важно при обследовании детей).
Метод определения: микроскопия мазка крови врачом-лаборантом с подсчетом
лейкоцитарной формулы на 100 клеток.
Лейкоциты
(белые
кровяные
тельца,
white
blood
cells)
По морфологическим признакам (вид ядра, наличие и характер цитоплазматических
включений) выделяют 5 основных видов лейкоцитов - нейтрофилы, лимфоциты,
моноциты, эозинофилы и базофилы. Кроме того, лейкоциты различаются по степени
зрелости. Большая часть клеток-предшественников зрелых форм лейкоцитов (юные,
миелоциты, промиелоциты, бластные формы клеток), а также плазматические клетки,
молодые ядерные клетки эритроидного ряда и др. в периферической крови появляются
только в случае патологии.
Различные виды лейкоцитов выполняют разные функции, поэтому определение
соотношения разных видов лейкоцитов, содержания молодых форм, выявление
патологических клеточных форм, описание характерных изменений морфологии клеток,
отражающих изменение их функциональной активности, несет ценную диагностическую
информацию.
Некоторые варианты изменения (сдвига) лейкоцитарной формулы:
Сдвиг влево (в крови присутствует увеличенное количество палочкоядерных
нейтрофилов, возможно появление метамиелоцитов (юных), миелоцитов) может
указывать на:
1. острые инфекционные заболевания;
2. физическое перенапряжение;
3. ацидоз и коматозные состояния.
Сдвиг вправо (в крови появляются гиперсегментированные гранулоциты) может
указывать на:
1. мегалобластную анемию;
2. болезни почек и печени;
3. состояния после переливания крови.
Значительное омоложение клеток
1. так называемый «бластный криз» - наличие только бластных клеток: острые
лейкозы, метастазы злокачественных новообразований, обострение хронических
лейкозов;
2. «провал» лейкоцитарной формулы – бластные клетки, промиелоциты и зрелые
клетки, промежуточных форм нет: характерно для дебюта острого лейкоза.
Изменение уровня отдельных популяций лейкоцитов:
Нейтрофилез - увеличение общего количества лейкоцитов за счет нейтрофилов.
Нейтропения - уменьшение содержания нейтрофилов.
Лимфоцитоз - увеличение содержания лимфоцитов.
Лимфопения - уменьшение содержания лимфоцитов.
Эозинофилия - увеличение содержания эозинофилов.
Эозинопения - уменьшение содержания эозинофилов.
Моноцитоз - увеличение содержания моноцитов.
Монопения (моноцитопения) - уменьшение содержания моноцитов.
1.7.1.
Нейтрофилы
Нейтрофилы - наиболее многочисленная разновидность белых кровяных телец, они
составляют 50-75% всех лейкоцитов. Названы так за внешний вид цитоплазматических
гранул при окраске по Гимза. В зависимости от степени зрелости и формы ядра в
периферической крови выделяют палочкоядерные (более молодые) и сегментоядерные
(зрелые) нейтрофилы. Более молодые клетки нейтрофильного ряда - юные
(метамиелоциты), миелоциты, промиелоциты - появляются в периферической крови в
случае патологии и являются свидетельством стимуляции образования клеток этого вида.
Основная их функция - защита от инфекций путем хемотаксиса (направленного движения
к стимулирующим агентам) и фагоцитоза (поглощения и переваривания) чужеродных
микроорганизмов.
Референсные значения: у детей и взрослых в зависимости от возраста
Возраст
Сегментоядерные нейтрофилы, % Палочкоядерные нейтрофилы, %
новорожденные
47-70
3 - 12
< 2 нед
30 - 50
1-5
2 нед - 1 год
16-45
1-5
1 – 2 года
28-48
1-5
2 – 5 лет
32-55
1-5
6-7 лет
38-58
1-5
8 лет
41-60
1-5
9-11 лет
43-60
1-5
12-15 лет
45-60
1-5
> 16 лет
50-70
1-3
Повышение уровня нейтрофилов (нейтрофилез, нейтрофилия):









инфекции (вызванные бактериями, грибами, простейшими, риккетсиями,
некоторыми вирусами, спирохетами);
воспалительные процессы (ревматизм, ревматоидный артрит, панкреатит,
дерматит, перитонит, тиреоидит);
состояние после оперативного вмешательства;
ишемический некроз тканей (инфаркты внутренних органов - миокарда, почек
и.т.д.);
эндогенные интоксикации (сахарный диабет, уремия, эклампсия, некроз
гепатоцитов);
физическое напряжение и эмоциональная нагрузка и стрессовые ситуации:
воздействие жары, холода, боли, при ожогах и родах, при беременности, при страхе,
гневе, радости;
онкологические заболевания (опухоли различных органов);
прием некоторых лекарственных препаратов, например, кортикостероидов,
препаратов наперстянки, гепарина, ацетилхолина;
отравление свинцом, ртутью, этиленгликолем, инсектицидами.
Понижение уровня нейтрофилов (нейтропения):

некоторые инфекции, вызванные бактериями (брюшной тиф и паратифы,
бруцеллез), вирусами (грипп, корь, ветряная оспа, вирусный гепатит, краснуха),
простейшими (малярия), риккетсиями (сыпной тиф), затяжные инфекции у пожилых и
ослабленных людей;






болезни системы крови (гипо- и апластические, мегалобластные и
железодефицитные анемии, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, острый лейкоз,
гиперспленизм);
врожденные нейтропении (наследственные агранулоцитозы);
анафилактический шок;
тиреотоксикоз;
воздействие цитостатиков, противоопухолевых препаратов;
лекарственные нейтропении, связанные с повышенной чувствительностью
отдельных лиц к действию некоторых лекарственных средств (нестероидных
противовоспалительных средств, антиконвульсантов, антигистаминных препаратов,
антибиотиков, противовирусных средств, психотропных средств, препаратов,
воздействующих на сердечно-сосудистую систему, мочегонных, антидиабетических
препаратов).
1.7.2.
Лимфоциты
Лимфоциты - это популяция лейкоцитов, обеспечивающая иммунный надзор
(распознавание "свое-чужое"), формирование и регуляцию гуморального и клеточного
иммунного ответа, обеспечение иммунной памяти.
Лимфоциты составляют 20 - 40% от всего числа лейкоцитов. Они способны к
распознаванию различных антигенов благодаря наличию на поверхности клеток
специальных рецепторов. Разные субпопуляции лимфоцитов выполняют различные
функции - обеспечивают эффективный клеточный иммунитет (в том числе отторжение
трансплантата, уничтожение опухолевых клеток), гуморальный ответ (в виде синтеза
антител к чужеродным белкам - иммуноглобулинов различных классов). Лимфоциты
посредством выделения белковых регуляторов - цитокинов участвуют в регуляции
иммунного ответа и координации работы всей иммунной системы в целом, эти клетки
связаны с обеспечением иммунологической памяти (способности организма к
ускоренному и усиленному иммунному ответу при повторной встрече с чужеродным
агентом).
ВАЖНО!
Следует иметь в виду, что лейкоцитарная формула отражает относительное (процентное)
содержание лейкоцитов различных видов, и увеличение или снижение процентного
содержания лимфоцитов может не отражать истинный (абсолютный) лимфоцитоз или
лимфопению, а быть следствием снижения или повышения абсолютного числа
лейкоцитов других видов (обычно нейтрофилов). Поэтому необходимо всегда учитывать
абсолютное количество лимфоцитов, нейтрофилов и др. клеток.
Референсные значения: у детей и взрослых в зависимости от возраста
Возраст
новорожденные
< 2 нед
2 нед - 1 год
1 – 2 года
2 – 5 лет
6-7 лет
8 лет
9-11 лет
12-15 лет
Лимфоциты, %
15-35
22-55
45-70
37-60
33-55
30-50
30-50
30-46
30-45
>16 лет
20-40
Повышение уровня лимфоцитов (лимфоцитоз):




инфекционные заболевания: инфекционный мононуклеоз, вирусный гепатит,
цитомегаловирусная инфекция, коклюш, ОРВИ, токсоплазмоз, герпес, краснуха, ВИЧинфекция;
заболевания системы крови: острый и хронический лимфолейкоз; лимфосаркома,
болезнь тяжелых цепей - болезнь Франклина;
отравление тетрахлорэтаном, свинцом, мышьяком, дисульфидом углерода;
лечение такими препаратами, как леводопа, фенитоин, вальпроевая кислота,
наркотические анальгетики.
Понижение уровня лимфоцитов (лимфопения):











острые инфекции и заболевания;
милиарный туберкулез;
потеря лимфы через кишечник;
лимфогранулематоз;
системная красная волчанка;
апластическая анемия;
почечная недостаточность;
терминальная стадия онкологических заболеваний;
иммунодефициты (с недостаточностью Т-клеток);
рентгенотерапия;
прием препаратов с цитостатическим действием (хлорамбуцил, аспарагиназа),
глюкокортикоидов, введение антилимфоцитарной сыворотки.
1.7.3.
Эозинофилы
Эозинофилы (цитоплазматические гранулы окрашиваются кислыми красителями) - это
лейкоциты, участвующие в реакции организма на паразитарные, аллергические,
аутоиммунные, инфекционные и онкологические заболевания. Эозинофильные сдвиги в
лейкоформуле встречаются при включении аллергического компонента в патогенез
заболевания, который сопровождается гиперпродукцией IgE. Эти клетки участвуют в
тканевых реакциях, в которых принимают участие паразиты или антитела класса IgE, они
оказывают цитотоксическое действие на паразитов.
Оценка динамики изменения количества эозинофилов в течение воспалительного
процесса имеет прогностическое значение. Эозинопения (снижение количества
эозинофилов в крови менее 1%) часто наблюдается в начале воспаления. Эозинофилия
(рост числа эозинофилов >5%) соответствует началу выздоровления. Однако ряд
инфекционных и других заболеваний с высоким уровнем IgE характеризуются
эозинофилией после окончания воспалительного процесса, что указывает на
незаконченность иммунной реакции с ее аллергическим компонентом. В то же время
снижение числа эозинофилов в активной фазе заболевания зачастую свидетельствует о
тяжести процесса и является неблагоприятным признаком. В целом изменение количества
эозинофилов в периферической крови является результатом дисбаланса процессов
продукции клеток в костном мозге, их миграции и распада в тканях.
Референсные значения: у детей и взрослых в зависимости от возраста
Возраст
Эозинофилы, %
новорожденные
<2 нед
2 нед - 1 год
1 – 2 года
2 – 5 лет
6-7 лет
8 лет
9-11 лет
12-15 лет
> 16 лет
1-6
1-6
1-5
1-7
1-6
1-5
1-5
1-5
1-5
1-5
Повышение уровня (эозинофилия)










аллергическая сенсибилизация организма (бронхиальная астма, аллергический
ринит, поллинозы, атопический дерматит, экзема, эозинофильный гранулематозный
васкулит, пищевая аллергия);
лекарственная аллергия (часто на следующие препараты - аспирин, эуфиллин,
преднизолон,
карбамазепин,
пенициллины,
левомицетин,
сульфаниламиды,
тетрациклины, противотуберкулезные средства);
заболевания кожи (экзема, герпетиформный дерматит);
паразитарные - глистные и протозойные инвазии (лямблиоз, эхинококкоз,
аскаридоз, трихинеллез, стронгилоидоз, описторхоз, токсокароз и.т.д.);
острый период инфекционных заболеваний (скарлатина, ветряная оспа, туберкулез,
инфекционный мононуклеоз, гонорея);
злокачественные опухоли (особенно метастазирующие и с некрозом);
пролиферативные заболевания кроветворной системы (лимфогранулематоз, острый
и хронический лейкоз, лимфома, полицитемия, миелопролиферативные заболевания,
состояние после спленэктомии, гиперэозинофильный синдром);
воспалительные процессы соединительной ткани (узелковый периартериит,
ревматоидный артрит, системная склеродермия);
заболевания легких - саркоидоз, легочная эозинофильная пневмония, гистиоцитоз
из клеток Лангерганса, эозинофильный плеврит, легочный эозинофильный инфильтрат
(болезнь Лефлера);
инфаркт миокарда (неблагоприятный признак).
Снижение уровня (эозинопения):




начальная фаза воспалительного процесса;
тяжелые гнойные инфекции;
шок, стресс;
интоксикация различными химическими соединениями, тяжелыми металлами.
1.7.4.
Моноциты
Моноциты - самые крупные клетки среди лейкоцитов, не содержат гранул. Участвуют в
формировании и регуляции иммунного ответа, выполняя функцию презентации антигена
лимфоцитам и являясь источником биологически активных веществ, в том числе
регуляторных цитокинов. Обладают способностью к локальной дифференцировке являются предшественниками макрофагов (в которые превращаются после выхода из
кровяного русла). Моноциты составляют 3-9 % всех лейкоцитов, способны к
амебовидному движению, проявляют выраженную фагоцитарную и бактерицидную
активность. Макрофаги способны поглотить до 100 микробов, в то время как нейтрофилы
- лишь 20-30. Они появляются в очаге воспаления после нейтрофилов и проявляют
максимум активности в кислой среде, в которой нейтрофилы теряют свою активность. В
очаге воспаления макрофаги фагоцитируют микробы, а также погибшие лейкоциты,
поврежденные клетки воспаленной ткани, очищая очаг воспаления и подготавливая его
для регенерации. За эту функцию макрофаги называют "дворниками организма".
Референсные значения: у детей и взрослых в зависимости от возраста
Возраст
новорожденные
<2 нед
2 нед - 1 год
1 – 2 года
2 – 5 лет
6-7 лет
8 лет
9-11 лет
12-15 лет
> 16 лет
Моноциты, %
3 - 12
5 - 15
4 - 10
3 - 10
3-9
3-9
3-9
3-9
3-9
3-9
Повышение уровня моноцитов (моноцитоз):





инфекции (вирусной, грибковой, протозойной и риккетсиозной этиологии), а также
период реконвалесценции после острых инфекций;
гранулематозы: туберкулез, сифилис, бруцеллез, саркоидоз, язвенный колит
(неспецифический);
системные коллагенозы (системная красная волчанка), ревматоидный артрит,
узелковый периартериит;
болезни крови (острый моноцитарный и миеломоноцитарный лейкоз,
миелопролиферативные заболевания, миеломная болезнь, лимфогранулематоз);
отравление фосфором, тетрахлорэтаном.
Понижение уровня моноцитов (моноцитопения):







апластическая анемия (поражение костного мозга);
волосатоклеточный лейкоз;
пиогенные инфекции;
роды;
оперативные вмешательства;
шоковые состояния;
прием глюкокортикоидов.
1.7.5.
Базофилы
(Basophilis)
Наиболее малочисленная популяция лейкоцитов. Гранулы окрашиваются основными
красителями. Базофилы участвуют в аллергических и клеточных воспалительных
реакциях замедленного типа в коже и других тканях, вызывая гиперемию, формирование
экссудата, повышенную проницаемость капилляров. Содержат такие биологически
активные вещества, как гепарин и гистамин (аналогичны тучным клеткам соединительной
ткани). Базофильные лейкоциты при дегрануляции
инициируют
развитие
анафилактической реакции гиперчувствительности немедленного типа.
Референсные значения: 0 – 0,5%
Повышение уровня базофилов (базофилия):











хронический миелолейкоз (эозинофильно-базофильная ассоциация);
микседема (гипотиреоз);
ветряная оспа;
гиперчувствительность к пищевым продуктам или лекарственным средствам;
реакция на введение чужеродного белка;
нефроз;
хронические гемолитические анемии;
состояние после спленэктомии;
болезнь Ходжкина;
лечение эстрогенами, антитиреоидными препаратами;
язвенный колит.
1.7.6. Количество или процент средних клеток
Современные гематологические анализаторы при подсчете количества лейкоцитов
распределяют эти клетки по объему и подсчитывают каждую фракцию отдельно. Но
соотношение размеров клеток в приборе и в окрашенных мазках крови различно. Это
связано с тем, что для подсчета концентрации лейкоцитов необходимо разрушить
эритроциты, поскольку размеры лейкоцитов близки к размерам эритроцитов. Для этого к
фракции крови добавляется гемолитик, который разрушает мембраны эритроцитов,
лейкоциты же остаются целыми. После такой обработки лизирующим раствором
различные формы лейкоцитов претерпевают изменения размеров в разной степени.
Область малых объемов формируется лимфоцитами, которые под действием гемолитика
значительно уменьшаются в объеме. Нейтрофилы, напротив, расположены в области
больших объемов. Между ними имеется зона так называемых «средних лейкоцитов», в
которую попадают базофилы, эозинофилы и моноциты.
Нормальные показатели средних клеток говорят о правильном соотношении видов
лейкоцитов в этой популяции. При патологических показателях необходимо
просматривать лейкоцитарную формулу.
Соотношение размеров клеток в окрашенных мазках крови и в приборе после
обработки лизирующим раствором
Размер клеток при визуальном анализе Размер клеток после обработки
мазков крови
лизатом
Лимфоциты
наименьший
наименьший
Базофилы
средний
средний
Эозинофилы
средний
средний
Моноциты
наибольший
средний
Нейтрофилы
средний
наибольший
Тип клеток
С прибора выдаются следующие значения:

Абсолютное
Единицы
Референсные
количество
измерения:
значения:
9
x10
0,8–4,0x109
лимфоцитов
клеток/L
клеток/L



Абсолютный
лимфоцитоз:
>4,0x109
Относительный
лимфоцитоз:
Абсолютная
лимфоцитопения:
<0,8x109
Относительная лимфоцитопения: <20%
Абсолютное
количество
Единицы
измерения:
x109
Референсные
значения:
2,0-7,0x109
Абсолютный
нейтрофилез:
>7,0x109
Относительный
нейтрофилез:
Абсолютная
нейтропения:
<2,0x109
Относительная
нейтропения:
Агранулозитоз: <0,5x109 клеток/L
Количество
средних
клеток
(эозинофилы,
Единицы
измерения:
x109
Референсные значения: 0,1–0,9x109 клеток/L
Процент
средних
клеток
(эозинофилы,
Единицы
измерения:
Референсные значения: 3,0–9,0 %
клеток/L
>40%
клеток/L
гранулоцитов
клеток/L
клеток/L
клеток/L
>70%
клеток/L
<50%
базофилы)
клеток/L
базофилы)
%
Лейкоцитарная формула (процентное содержание лимфоцитов, гранулоцитов, моноцитов,
эозинофилов, базофилов) подсчитывается методом просмотра окрашенного мазка крови
под микроскопом врачом-лаборантом.
1.8. Тромбоциты (кровяные пластинки, platelets)
Тромбоциты - форменные элементы крови, участвующие в гемостазе. Тромбоциты мелкие безъядерные клетки, овальной или круглой формы; их диаметр 2-4 мкм.
Предшественником тромбоцитов являются мегакариоциты. В кровеносных сосудах
тромбоциты могут располагаться у стенок и в кровотоке. В спокойном состоянии (в
кровотоке) тромбоциты имеют дисковидную форму. При активации клеток тромбоциты
приобретают сферичность и образуют специальные выросты (псевдоподии). С помощью
подобных выростов кровяные пластинки могут слипаться друг с другом или прилипать к
поврежденной сосудистой стенке. Тромбоциты обладают следующими способностями: к
агрегации, адгезии, дегрануляции, ретракции сгустка. На своей поверхности они могут
переносить факторы свертывания (фибриноген), антикоагулянты, биологически активные
вещества (серотонин), а также циркулирующие иммунные комплексы. Адгезия и
агрегация тромбоцитов позволяют обеспечивать гемостаз в мелких сосудах: они
скапливаются в области повреждения, прилипают к поврежденной стенке.
Стимуляторами агрегации тромбоцитов являются тромбин, адреналин, серотонин,
коллаген. Тромбин вызывает агрегацию кровяных пластинок и образование псевдоподий.
В гранулах тромбоцитов содержатся факторы свертывания, фермент пероксидаза,
серотонин, ионы кальция Са2+, АДФ (аденозиндифосфат), фактор Виллебранда,
тромбоцитарный фибриноген, фактор роста тромбоцитов. Ретракция кровяного сгустка это свойство тромбоцитов к уплотнению тромба и отжатию сыворотки. При этом
тромбоциты прилипают к нитям фибрина и высвобождают тромбостенин, который
осаждается на нитях фибрина, в результате последние уплотняются и скручиваются,
образуя
первичный
тромб.
Количество тромбоцитов изменяется в зависимости от времени суток, а также в течение
года. Физиологическое снижение уровня тромбоцитов отмечается во время менструации и
в период беременности, а повышение - после физической нагрузки.
Единицы измерения: x109 клеток/L
Референсные значения: 100 - 300x109 клеток/L
Повышение уровня тромбоцитов (тромбоцитоз - >300x109 клеток/L):

o
o
o
o
o
o
o

o
o
o
функциональные (реактивные) тромбоцитозы - временные, вызваны активацией
гемопоэза:
спленэктомия;
воспалительные процессы (системные воспалительные заболевания,
остеомиелит, туберкулез);
анемии разного генеза (после кровопотери, железодефицитная,
гемолитическая);
состояния после хирургического вмешательства;
онкологические заболевания (рак, лимфома);
физическое перенапряжение;
острая кровопотеря или гемолиз;
опухолевые тромбоцитозы:
миелопролиферативные расстройства (миелолейкозы);
идиопатическая геморрагическая тромбоцитемия;
эритремия.
Понижение уровня тромбоцитов (тромбоцитопения - <100x109 клеток/L):

o
o
o
o
o

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
врожденные тромбоцитопении:
синдром Вискотта - Олдрича;
синдром Чедиака - Хигаси;
синдром Фанкони;
аномалия Мей - Хегглина ;
синдром Бернара - Сулье (гигантских тромбоцитов);
приобретенные тромбоцитопении:
идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура;
лекарственная тромбоцитопения;
системная красная волчанка;
тромбоцитопения,
ассоциированная
с
инфекцией
(вирусные
и
бактериальные инфекции, риккетсиоз, малярия, токсоплазмоз);
спленомегалия;
апластическая анемия и миелофтиз (замещение костного мозга
опухолевыми клетками или фиброзной тканью);
метастазы опухолей в костный мозг;
мегалобластные анемии;
пароксизмальная ночная гемоглобинурия;
синдром Evans (аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения);
ДВС-синдром (диссеминированного внутрисосудистого свертывания);
массивные гемотрансфузии, экстракорпоральное кровообращение;
в период новорожденности (недоношенность, гемолитическая болезнь
новорожденных, неонатальная аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура);
застойная сердечная недостаточность;
синдром Фишера–Эванса (приобретенная аутоиммунная гемолитическая
анемия в сочетании с аутоиммунной тромбоцитопенией);
тромбоз почечных вен.
1.8.1.
MPV
средний
объем
тромбоцитов
(mean
platelet
volume)
«Молодые» кровяные пластинки имеют больший объем, поэтому при ускорении
тромбоцитопоэза средний объем тромбоцитов возрастает.
Единицы измерения: fL (фемтолитр, 1 фл=1 мкм3)
Референсные значения: 7,0 – 11,0 fL.
Повышение MPV:






миелопролиферативные заболевания;
идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;
гипертиреоз;
атеросклероз;
сахарный диабет;
курение и употребление алкоголя.
Понижение MPV:


состояния после спленэктомии;
синдром Вискотта-Олдрича.
1.8.2. PDW – ширина распределения тромбоцитов по объему (platelet distribution width)
Количественно отражает гетерогенность популяции этих клеток по размерам (степень
анизоцитоза тромбоцитов). Изменяется этот показатель при миелопролиферативных
заболеваниях.
Единицы измерения: %
Референсные значения: 15,0 – 17,0 %.
1.9. Тромбокрит (platelet crit)
Тромбокрит – является параметром, который отражает долю объема цельной крови,
занимаемую тромбоцитами.
Единицы
Референсные значения: 0,108-0,282%.
измерения:
%.
2. Скорость оседания эритроцитов
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) - показатель скорости разделения крови в
пробирке с добавленным антикоагулянтом на 2 слоя: верхний (прозрачная плазма) и
нижний (осевшие эритроциты). Скорость оседания эритроцитов оценивается по высоте
образовавшегося слоя плазмы (в мм) за 1 час. Удельная масса эритроцитов выше, чем
удельная масса плазмы, поэтому в пробирке при наличии антикоагулянта (цитрата натрия)
под действием силы тяжести эритроциты оседают на дно. Процесс оседания
(седиментации) эритроцитов можно разделить на 3 фазы, которые происходят с разной
скоростью. Сначала эритроциты, под действием силы тяжести, медленно оседают
отдельными клетками. Затем они образуют агрегаты - "монетные столбики", и оседание
происходит быстрее. В третьей фазе образуется очень много агрегатов эритроцитов, их
оседание сначала замедляется, а потом постепенно прекращается.
Показатель СОЭ меняется в зависимости от множества физиологических и
патологических факторов. Значения СОЭ у женщин несколько выше, чем у мужчин.
Изменения белкового состава крови при беременности ведут к повышению СОЭ в этот
период. Снижение содержания эритроцитов (анемия) в крови приводит к ускорению СОЭ
и, напротив, повышение содержания эритроцитов в крови замедляет скорость
седиментации. В течение дня возможно колебание значений, максимальный уровень
отмечается в дневное время.
Основным фактором, влияющим на образование "монетных столбиков" при оседании
эритроцитов является белковый состав плазмы крови. Острофазные белки, адсорбируясь
на поверхности эритроцитов, снижают их заряд и отталкивание друг от друга,
способствуют образованию монетных столбиков и ускоренному оседанию эритроцитов.
Повышение белков острой фазы, например, С-реактивного белка, гаптоглобина, альфа-1антитрипсина, при остром воспалении приводит к повышению СОЭ. При острых
воспалительных и инфекционных процессах изменение скорости оседания эритроцитов
отмечается через 24 ч после повышения температуры и увеличения числа лейкоцитов.
При хроническом воспалении повышение СОЭ обусловлено увеличением концентрации
фибриногена и иммуноглобулинов. Определение СОЭ в динамике, в комплексе с другими
тестами, используют в контроле эффективности лечения воспалительных и
инфекционных заболеваний.
Показания к назначению анализа:
1.
2.
3.
4.
воспалительные заболевания;
инфекции;
опухоли;
скрининговое исследование при профилактических осмотрах.
Измерение СОЭ необходимо рассматривать как скрининговый тест, который не имеет
специфичности для какого-то определенного заболевания. СОЭ обычно используют в
комплексе общего анализа крови.
Подготовка к исследованию: взятие крови производится натощак.
Материал для исследования: цельная венозная кровь (с цитратом натрия).
Сроки исполнения: 1 день
Единицы измерения: мм/ч
Референсные значения:
Возраст, пол
10 лет
женщины
10-50 лет
мужчины
женщины
> 50 лет
мужчины
Повышение
физиологическое
СОЭ, мм/ч
2 - 10
2 - 10
2 - 15
0 - 15
0 - 25
(ускорение
СОЭ):


пожилой возраст;
у женщин во время беременности, менструации, в послеродовом периоде;
патологическое













воспалительные процессы;
интоксикации;
острые и хронические инфекции (пневмония, остеомиелит, туберкулез, сифилис);
аутоиммунные заболевания (коллагенозы);
инфаркт миокарда;
травмы, переломы костей;
состояние после шока, операционных вмешательств;
анемии, состояние после кровопотери;
заболевания почек (хронический нефрит, нефротический синдром);
злокачественные опухоли;
парапротеинемии (миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема);
гиперфибриногенемия;
прием лекарственных препаратов (эстрогенов, глюкокортикоидов).
Понижение (замедление СОЭ):






голодание, снижение мышечной массы;
прием кортикостероидов;
беременность (особенно 1 и 2 триместр);
вегетарианская диета;
гипергидратация;
миодистрофии.
3. Подготовка пациента к сдаче крови на общий анализ и СОЭ





Между последним приемом пищи и сдачей крови на анализ должно пройти не
менее 8 часов. Желательно за 1-2 дня до обследования исключить из рациона жирное,
жареное и алкоголь. Если накануне состоялось застолье – желательно перенести
лабораторное исследование на 1-2 дня. За час до взятия крови необходимо воздержаться
от курения.
Надо исключить факторы, влияющие на результаты исследований: физическое
напряжение (бег, подъем по лестнице), эмоциональное возбуждение. Перед процедурой
необходимо отдохнуть 10-15 минут, успокоиться.
О приеме лекарств обязательно предупредите лечащего врача.
Кровь не следует сдавать после рентгенографии, ректального исследования или
физиотерапевтических процедур.
В разных лабораториях могут применяться разные методы исследования и
единицы измерения. Чтобы оценка результатов была корректной, рекомендуем
проходить исследования в одной и той же лаборатории, в одно и тоже время. Сравнение
таких результатов будет более сопоставимым.
4. Правила забора крови на общий анализ и СОЭ в ООО «Лабораторная
диагностика»
Венозная кровь на ОАК берется из локтевой вены с помощью вакуумной системы, в
состав которой входит:
1. вакуумная пробирка с ЭДТА (с фиолетовой крышкой). Для точного соотношения
кровь-антикоагулянт необходимо набрать полностью всю пробирку до отметки!
2. держатель
3. двусторонняя игла

Кровь на СОЭ так же берется из локтевой вены вакуумной системой, но в
тонкую пробирку с черной крышкой! При назначении и ОАК и СОЭ обе пробирки
одного пациента (фиолетовая и черная) подписываются одним и тем же номером! И
этот номер фиксируется в направлении.

Кровь пациента до передачи курьеру должна храниться в холодильнике (+2 +4°С) или в контейнере с хладогеном.
Пробирки с кровью отдаются курьеру вместе с направлениями. Номера пробирок
должны соответствовать номерам на направлениях.
Кровь отправляется в лабораторию в день забора. До следующего дня хранить
кровь нельзя!


5. Общий анализ мочи
Функции. Общий анализ мочи включает оценку физико-химических характеристик мочи
и микроскопию осадка.
Общий анализ мочи больным с заболеваниями почек и мочевыделительной системы
выполняют многократно в динамике для оценки состояния и контроля терапии.
Здоровым людям рекомендуется выполнять этот анализ 1-2 раза в год.
Показания к назначению анализа:
1. заболевания мочевыделительной системы;
2. скрининговое обследование при профосмотрах;
3. оценка течения заболевания, контроль развития осложнений и эффективности
проводимого лечения;
4. лицам, перенесшим стрептококковую инфекцию (ангина, скарлатина)
рекомендуется сдать анализ мочи через 1-2 недели после выздоровления.
Подготовка к исследованию. Накануне лучше не употреблять овощи и фрукты, которые
могут изменить цвет мочи, не принимать диуретики. Перед сбором мочи надо произвести
гигиенический туалет половых органов. Женщинам не рекомендуется сдавать анализ
мочи во время менструации. На исследование берется утренняя моча (специальный
контейнер Вам выдадут в процедурном кабинете). Пробу нужно доставить в заборный
пункт утром того же дня. Длительное хранение мочи ведет к изменению ее физических
свойств, размножению бактерий и к разрушению элементов осадка.
Материал для исследования: утренняя порция мочи.
Метод определения: полоски (сухая химия) и микроскопическое исследование нативного
осадка.
Сроки исполнения: 1 день.
5.1. Общие свойства
5.1.1. Цвет мочи
В норме пигмент мочи урохром придает моче желтую окраску различных оттенков в
зависимости от степени насыщения им мочи. Иногда может изменяться только цвет
осадка: например, при избытке уратов осадок имеет коричневатый цвет, мочевой кислоты
- желтый, фосфатов - белесоватый.
Референсные значения: соломенно-желтый цвет.
Повышение интенсивности окраски - следствие потерь жидкостей организмом: отеки,
рвота, понос. Изменение цвета мочи может быть результатом выделения красящих
соединений, образующихся в ходе органических изменений или под воздействием
компонентов рациона питания, принимавшихся лекарств, контрастных средств.
Цвет мочи
Темно - желтый
Состояние
Отеки, ожоги, рвота, понос, застойные
отеки при сердечной недостаточности
Несахарный диабет, сниженная
концентрационная функция почек,
прием диуретиков, гипергидратация
Красящие вещества
Большая концентрация
урохромов
Бледный,
Низкая концентрация
водянистый,
урохромов
бесцветный
ЖелтоПрием витаминов группы В, фурагина
оранжевый цвет
Употребление в пищу яркоокрашенных
Красноватый,
фруктов и овощей, например, свеклы,
розовый цвет
моркови, черники, лекарств антипирина, аспирина
Наличие эритроцитов в моче,
Красный цвет
Почечная колика, инфаркт почки
присутствие гемоглобина,
порфирина, миоглобина
Цвет "мясных
Острый гломерулонефрит
Гематурия (измененная кровь)
помоев"
Темно-бурый
Гемолитическая анемия
Уробилинурия
цвет
Прием метронидазола,
Красносульфаниламидов, препаратов на основе
коричневый цвет
толокнянки. Отравление фенолами
Болезнь Маркиафава-Микелли
(пароксизмальная ночная
Гемоглобинурия
гемоглобинурия)
Черный цвет
Гомогентизиновая кислота
Алкаптонурия
Меланин (меланурия)
Меланома
Цвет пива
Паренхиматозная желтуха (вирусный
Билирубинурия,
(желто-бурый)
гепатит)
уробилиногенурия
Механическая (обтурационная) желтуха
Зеленовато-желчнокаменная болезнь, рак головки Билирубинурия
желтый цвет
поджелудочной железы
Белесоватый цвет Наличие фосфатов или липидов в моче
Лимфостаз почек, инфекция
Молочный цвет
Хилурия, пиурия
мочевыводящих путей
5.1.2. Прозрачность мочи
Референсные значения: полная.
Помутнение мочи может быть результатом наличия в моче эритроцитов, лейкоцитов,
эпителия, бактерий, жировых капель, выпадения в осадок солей (уратов, фосфатов,
оксалатов) и зависит от концентрации солей, рН и температуры хранения мочи (низкая
температура способствует выпадению солей в осадок). При длительном стоянии моча
может стать мутной в результате размножения бактерий. В норме небольшая мутность
может быть обусловлена эпителием и слизью.
5.1.3.
Относительная
плотность
(удельный
вес)
Относительная плотность мочи зависит от количества выделенных органических
соединений (мочевины, мочевой кислоты, солей) и электролитов - Cl, Na и К, а также - от
количества выделяемой воды. Чем выше диурез, тем меньше относительная плотность
мочи.
Наличие белка и особенно глюкозы вызывает повышение удельного веса мочи
(гиперстенурия). Снижение концентрационной функции почек при почечной
недостаточности приводит к снижению удельного веса (гипостенурия).
Полная потеря концентрационной функции приводит к выравниванию осмотического
давления плазмы и мочи, это состояние называется изостенурией.
Референсные значения:
Возраст
Дети до 10 дней
2 - 3 года
4 - 9 лет
10 - 12 лет
Дети > 12 лет, взрослые
Относительная плотность
1008 - 1018
1010 - 1017
1012 - 1020
1011 - 1025
1010 - 1022
Повышение относительной плотности (> 1030 г/л):








глюкоза в моче при неконтролируемом сахарном диабете;
белок в моче (протеинурия) при гломерулонефрите, нефротическом синдроме;
лекарства и (или) их метаболиты в моче;
внутривенное вливание маннитола, декстрана или рентгеноконтрастных средств;
малое употребление жидкости;
большие потери жидкости (рвота, понос);
токсикоз беременных;
олигурия.
Снижение относительной плотности (< 1010 г/л):




несахарный диабет (нефрогенный, центральный или идиопатический);
хроническая почечная недостаточность;
острое поражение почечных канальцев;
полиурия (в результате приема мочегонных, обильного питья).
5.1.4. рН мочи
Свежая моча здоровых людей может иметь разную реакцию (рН от 4,5 до 8), обычно
реакция мочи слабокислая (рН между 5 и 6). Колебания рН мочи обусловлены составом
питания: мясная диета обуславливает кислую реакцию мочи, преобладание растительной
и молочной пищи ведет к защелачиванию мочи. Изменения рН мочи соответствует рН
крови; при ацидозах моча имеет кислую реакцию, при алкалозах - щелочную. Иногда
происходит расхождение этих показателей.
При хронических поражениях канальцев почек (тубулопатиях) в крови наблюдается
гиперхлорный ацидоз, а реакция мочи щелочная, что связано с нарушением синтеза
кислоты и аммиака в связи с поражением канальцев. Бактериальное разложение мочевины
в мочеточниках или хранение мочи при комнатной температуре приводят к
защелачиванию мочи. Реакция мочи влияет на характер солеобразования при
мочекаменной болезни: при рН ниже 5,5 чаще образуются мочекислые, при рН от 5,5 до
6,0 - оксалатные, при рН выше 7,0 - фосфатные камни.
Референсные значения: 5,0
Повышение (рН > 7):










метаболический и дыхательный алкалоз;
хроническая почечная недостаточность;
почечный канальцевый ацидоз (тип I и II);
гиперкалиемия;
первичная и вторичная гиперфункция паращитовидной железы;
диета с большим содержанием фруктов и овощей;
длительная рвота;
инфекции
мочевыделительной
системы,
вызванные
микроорганизмами,
расщепляющими мочевину;
введение некоторых лекарственных препаратов (адреналина, никотинамида,
бикарбонатов);
новообразования органов мочеполовой системы.
Снижение (рН около 4):










метаболический и дыхательный ацидоз;
гипокалиемия;
обезвоживание;
голодание;
сахарный диабет;
туберкулез;
лихорадка;
выраженная диарея;
прием лекарственных препаратов: аскорбиновой кислоты, кортикотропина,
метионина;
диета с высоким содержанием мясного белка, клюквы.
5.1.5.
Белок
в
моче
(протеинурия)
Белок в моче - один из наиболее диагностически важных лабораторных признаков
патологии почек. Небольшое количество белка в моче (физиологическая протеинурия)
может быть и у здоровых людей, но выделение белка с мочой не превышает в норме 0,080
г/сут в покое и 0,250 г/сут при интенсивных физических нагрузках, после долгой ходьбы
(маршевая протеинурия). Нормой концентрации белка в утренней моче обычно считают
<0,033 г/л. Белок в моче может также обнаруживаться у здоровых людей при сильных
эмоциональных
переживаниях,
переохлаждении.
У
подростков
встречается
ортостатическая протеинурия (в вертикальном положении тела).
Через мембрану почечных клубочков в норме большая часть белков не проходит, что
объясняется большим размером белковых молекул, а также их зарядом и строением. При
минимальных повреждениях в клубочках почек наблюдается прежде всего потеря
низкомолекулярных белков (преимущественно альбумина), поэтому при большой потере
белка часто развивается гипоальбуминемия. При более выраженных патологических
изменениях в мочу попадают и более крупные белковые молекулы. Эпителий канальцев
почек физиологически секретирует некоторое количество белка (белок Тамм-Хорсфалля).
Часть белков мочи может поступать из мочеполового тракта (мочеточник, мочевой
пузырь, мочеиспускательный канал) - содержание этих белков в моче резко повышается
при инфекциях, воспалении или опухолях мочеполового тракта.
Протеинурия (появление в моче белка в повышенном количестве) может быть
преренальной (связанной с усиленным распадом тканей или появлением в плазме
патологических белков), ренальной (обусловленной патологией почек) и постренальной
(связанной с патологией мочевыводящих путей). Появление в моче белка является частым
неспецифическим симптомом патологии почек. При ренальной протеинурии белок
обнаруживается как в дневной, так и ночной моче. По механизмам возникновения
ренальной протеинурии различают клубочковую и канальцевую протеинурию.
Клубочковая протеинурия связана с патологическим изменением барьерной функции
мембран почечных клубочков. Массивная потеря белка с мочой (>3 г/л) всегда связана с
клубочковой протеинурией. Канальцевая протеинурия обусловлена нарушением
реабсорбции белка при патологии проксимальных канальцев.
Референсные значения: отрицательно.
Наличие белка в моче (протеинурия):









нефротический синдром;
диабетическая нефропатия;
гломерулонефрит;
нефросклероз;
нарушенная абсорбция в почечных канальцах (синдром Фанкони, отравление
тяжелыми металлами, саркоидоз, серповидноклеточная патология);
миеломная болезнь (белок Бенс-Джонса в моче) и другие парапротеинемии;
нарушение почечной гемодинамики при сердечной недостаточности, лихорадке;
злокачественные опухоли мочевых путей;
цистит, уретрит и другие инфекции мочевыводящих путей.
5.1.6.
Глюкоза
в
моче
Глюкоза в моче в норме отсутствует или обнаруживается в минимальных количествах, до
0,8 ммоль/л, т.к. у здоровых людей вся глюкоза крови после фильтрации через мембрану
почечных клубочков полностью всасывается обратно в канальцах. При концентрации
глюкозы в крови более 10 ммоль/л - превышении почечного порога (максимальной
способности почек к обратному всасыванию глюкозы) или при снижении почечного
порога (поражение почечных канальцев) глюкоза появляется в моче - наблюдается
глюкозурия.
Обнаружение глюкозы в моче имеет значение для диагностики сахарного диабета, а также
мониторинга (и самоконтроля) антидиабетической терапии.
Обратите внимание: метод исследования общего анализа мочи - диагностические
полоски LabStrip U11 фирмы 77ELEKTRONIKA (Венгрия) и микроскопия осадка.
Считывание результата производится автоматически с помощью анализатора
DocUreader (ошибки визуального определения исключаются). Принцип метода
определения глюкозы на них глюкозооксидазный. Шаг тест-полоски для анализа мочи на
глюкозу следующий: сначала идёт "отрицат" результат, следующий шаг - это "3"
(следы). Если истинное значение глюкозы находится между этими значениями, то, ввиду
такого шага тест-полоски, аппарат выдаёт его как минимальное положительное
значение - 3.
Т.К. уровень глюкозы в моче до 5,5 mmol/L - это "следы", то при таком ответе по
глюкозе в моче мы рекомендуем дополнительные исследования, в частности - это
определение глюкозы крови натощак, исследование суточной экскреции мочи (метод
гексокиназный), или, при назначении врача, - проведение глюкозотолерантного теста.
Референсные значения: отрицательно.
Повышение уровня (глюкозурия):















сахарный диабет;
острый панкреатит;
гипертиреоидизм;
почечный диабет;
стероидный диабет (прием анаболиков у диабетиков);
отравление морфином, стрихнином, фосфором;
демпинг-синдром;
синдром Кушинга;
инфаркт миокарда;
феохромоцитома;
большая травма;
ожоги;
тубулоинтерстициальные поражения почек;
беременность;
прием большого количества углеводов.
5.1.7.
Билирубин
в
моче
Билирубин - основной конечный метаболит порфиринов, выделяемый из организма. В
крови свободный (неконъюгированный) билирубин в плазме транспортируется
альбумином, в этом виде он не фильтруется в почечных клубочках. В печени билирубин
соединяется с глюкуроновой кислотой (образуется конъюгированная, растворимая в воде
форма билирубина) и в этом виде он выделяется с желчью в желудочно-кишечный тракт.
При повышении в крови концентрации конъюгированного билирубина, он начинает
выделяться почками и обнаруживаться в моче. Моча здоровых людей содержит
минимальные, неопределяемые количества билирубина. Билирубинурия наблюдается
главным образом при поражении паренхимы печени или механическом затруднении
оттока желчи. При гемолитической желтухе реакция мочи на билирубин бывает
отрицательна.
Референсные значения: отрицательно.
Обнаружение билирубина в моче:




механическая желтуха;
вирусный гепатит;
цирроз печени;
метастазы новообразований в печень.
5.1.8.
Уробилиноген
в
моче
Уробилиноген и стеркобилиноген образуются в кишечнике из выделившегося с желчью
билирубина. Уробилиноген реабсорбируется в толстой кишке и через систему воротной
вены снова поступает в печень, а затем вновь вместе с желчью выводится. Небольшая
часть этой фракции поступает в периферический кровоток и выводится с мочой. В норме
в моче здорового человека уробилиноген определяется в следовых количествах выделение его с мочой за сутки не превышает 10 мкмоль (6 мг). При стоянии мочи
уробилиноген переходит в уробилин.
Референсные значения: отрицательно.
Повышенное выделение уробилиногена с мочой:






повышение катаболизма гемоглобина: гемолитическая анемия, внутрисосудистый
гемолиз (переливание несовместимой крови, инфекции, сепсис), пернициозная анемия,
полицитемия, рассасывание массивных гематом;
увеличение образования уробилиногена в желудочно-кишечном тракте:
энтероколит, илеит, обструкция кишечника, увеличение образования и реабсорбции
уробилиногена при инфекции билиарной системы (холангиты);
повышение уробилиногена при нарушении функции печени: вирусный гепатит
(исключая тяжелые формы; хронический гепатит и цирроз печени;
токсическое поражение: - алкогольное, органическими соединениями, токсинами
при инфекциях, сепсисе;
вторичная печеночная недостаточность: после инфаркта миокарда, сердечная и
циркуляторная недостаточность, опухоли печени;
повышение уробилиногена при шунтировании печени: цирроз печени с портальной
гипертензией, тромбоз, обструкция почечной вены.
5.1.9.
Кетоновые
тела
в
моче
(кетонурия)
Кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и бета-оксимасляная кислоты) образуются в
результате усиленного катаболизма жирных кислот. Определение кетоновых тел важно в
распознавании метаболической декомпенсации при сахарном диабете. Инсулинзависимый
ювенильный диабет часто впервые диагностируется по появлению кетоновых тел в моче.
При неадекватной терапии инсулином кетоацидоз прогрессирует. Возникающие при этом
гипергликемия и гиперосмолярность приводят к дегидратации, нарушению баланса
электролитов, кетоацидозу. Эти изменения вызывают нарушения функции ЦНС и ведут к
гипергликемической коме.
Референсные значения: отрицательно.
Обнаружение кетоновых тел в моче (кетонурия):


сахарный диабет (декомпенсированный - диабетический кетоацидоз);
прекоматозное состояние, церебральная (гипергликемическая) кома;









длительное голодание (полный отказ от пищи или диета, направленная на
снижение массы тела);
тяжелая лихорадка;
алкогольная интоксикация;
гиперинсулинизм;
гиперкатехоламинемия;
отравление изопропранололом;
эклампсия;
гликогенозы I, II, IV типов;
недостаток углеводов в рационе.
5.1.10.
Нитриты
в
моче
Нитриты в нормальной моче отсутствуют. В моче они образуются из нитратов пищевого
происхождения под влиянием бактерий, если моча не менее 4 ч находилась в мочевом
пузыре. Обнаружение нитритов в моче (положительный результат теста) говорит об
инфицировании мочевого тракта. Однако отрицательный результат не всегда исключает
бактериурию. Инфицирование мочевого тракта варьирует в разных популяциях, зависит
от возраста и пола.
Повышенному риску асимптоматических инфекций мочевого тракта и хронического
пиелонефрита при прочих равных условиях больше подвержены:
o
o
o
o
o
o
девушки и женщины;
пожилые люди (старше 70 лет);
мужчины с аденомой простаты;
больные диабетом;
больные подагрой;
больные после урологических операций или инструментальных процедур на
мочевом тракте.
Референсные значения: отрицательно.
5.1.11.
Гемоглобин
в
моче
Гемоглобин в нормальной моче отсутствует. Положительный результат теста отражает
присутствие свободного гемоглобина или миоглобина в моче. Это результат
внутрисосудистого, внутрипочечного, мочевого гемолиза эритроцитов с выходом
гемоглобина, или повреждения и некроза мышц, сопровождающегося повышением уровня
миоглобина в плазме. Отличить гемоглобинурию от миоглобинурии достаточно сложно,
иногда миоглобинурию принимают за гемоглобинурию.
Референсные значения: отрицательно
Наличие гемоглобина в моче:




тяжелая гемолитическая анемия;
тяжелые отравления, например,
ядовитыми грибами;
сепсис;
ожоги.
Наличие миоглобина в моче:
сульфаниламидами,
фенолом,
анилином,





повреждения мышц;
тяжелая физическая нагрузка, включая спортивные тренировки;
инфаркт миокарда;
прогрессирующие миопатии;
рабдомиолиз.
5.2. Микроскопия осадка мочи
Микроскопия компонентов мочи проводится в осадке, образующемся после
центрифугирования 10 мл мочи. Осадок состоит из твердых частиц, суспендированных в
моче: клеток, цилиндров, образованных белком (с включениями или без них), кристаллов
или аморфных отложений химических веществ.
5.2.1.
Эритроциты
в
моче
Эритроциты (форменные элементы крови) попадают в мочу из крови. Физиологическая
эритроцитурия составляет до 2 эритроцитов/мкл мочи. Она не влияет на цвет мочи. При
исследовании необходимо исключить загрязнение мочи кровью в результате
менструаций! Гематурия (появление эритроцитов, других форменных элементов, а также
гемоглобина и др. компонентов крови в моче) может быть обусловлена кровотечением в
любой точке мочевой системы. Основная причина увеличения содержания эритроцитов в
моче - почечные или урологические заболевания и геморрагические диатезы.
Референсные значения: отсутствуют; при микроскопии - до 2 в поле зрения.
Эритроциты в моче - превышение референсных значений:











камни мочевыводящих путей;
опухоли мочеполовой системы;
гломерулонефрит;
пиелонефрит;
геморрагические диатезы (при непереносимости антикоагулянтной терапии,
гемофилиях, нарушении свертывания, тромбоцитопениях, тромбоцитопатиях);
инфекции мочевого тракта (цистит, урогенитальный туберкулез);
травма почек;
артериальная гипертензия с вовлечением почечных сосудов;
системная красная волчанка (люпус-нефрит);
отравления производными бензола, анилина, змеиным ядом, ядовитыми грибами;
неадекватная терапия антикоагулянтами.
5.2.2.
Лейкоциты
в
моче
Повышенное количество лейкоцитов в моче (лейкоцитурия) - симптом воспаления почек
и/или нижних отделов мочевого тракта. При хроническом воспалении лейкоцитурия более
надежный тест, чем бактериурия, которая часто не определяется. При очень большом
количестве лейкоцитов гной в моче определяется макроскопически - это так называемая
пиурия. Наличие лейкоцитов в моче может быть обусловлено примесью к моче выделений
из наружных половых органов при вульвовагините, недостаточно тщательном туалете
наружных половых органов при сборе мочи для анализа.
Референсные
значения:
отсутствуют;
мужчины
0
3
женщины, дети < 14 лет - 0 - 5 в поле зрения
при
в
поле
микроскопии:
зрения
Повышение лейкоцитов в моче наблюдается почти при всех заболеваниях почек и
мочеполовой системы:






острый и хронический пиелонефрит, гломерулонефрит;
цистит, уретрит, простатит;
камни в мочеточнике;
тубулоинтерстициальный нефрит;
люпус-нефрит;
отторжение почечного трансплантата.
5.2.3.
Эпителиальные
клетки
в
моче
Клетки эпителия почти постоянно присутствуют в осадке мочи. Эпителиальные клетки,
происходящие из разных отделов мочеполовой системы, различаются (обычно выделяют
плоский, переходный и почечный эпителий).
Клетки плоского эпителия, характерного для нижних отделов мочеполовой системы,
встречаются в моче у здоровых людей и их присутствие обычно имеет небольшое
диагностическое значение. Количество плоского эпителия в моче повышается при
инфекции мочевыводящих путей.
Повышенное количество клеток переходного эпителия может наблюдаться при циститах,
пиелонефрите, почечнокаменной болезни.
Присутствие в моче почечного эпителия свидетельствует о поражении паренхимы почек
(наблюдается при гломерулонефритах, пиелонефритах, некоторых инфекционных
заболеваниях, интоксикациях, расстройствах кровообращения). Наличие клеток почечного
эпителия в количестве более 15 в поле зрения через 3 дня после пересадки является
ранним признаком угрозы отторжения аллотрансплантата.
Референсные
значения:
клетки плоского эпителия:


отсутствуют;
при
микроскопии:
женщины – единичные в поле зрения
мужчины – единичные в препарате
другие эпителиальные клетки - отсутствуют
Обнаружение клеток почечного эпителия:





пиелонефрит;
интоксикация, прием салицилатов, кортизола, фенацетина, препаратов висмута,
отравление солями тяжелых металлов, этиленгилколем);
тубулярный некроз;
отторжение почечного трансплантата;
нефросклероз.
5.2.4.
Цилиндры
в
моче
Цилиндры - элементы осадка цилиндрической формы (своеобразные слепки почечных
канальцев), состоящие из белка или клеток, могут также содержать различные включения
(гемоглобин, билирубин, пигменты, сульфаниламиды). По составу и внешнему виду
различают несколько видов цилиндров (гиалиновые, зернистые, эритроцитарные,
восковидные и др.).
В норме клетки почечного эпителия секретируют так называемый белок Тамм-Хорсфалля
(в плазме крови отсутствует), который и является основой гиалиновых цилиндров.
Гиалиновые цилиндры могут встречаться в моче при всех заболеваниях почек. Иногда
гиалиновые цилиндры могут обнаруживаться у здоровых людей. Как патологический
симптом, они приобретают значение при постоянном обнаружении и в значительном
количестве, особенно при наложении на них эритроцитов и почечного эпителия.
Зернистые цилиндры образуются в результате разрушения клеток канальцевого
эпителия. Их обнаружение у пациента в состоянии покоя и без лихорадки свидетельствует
о почечной патологии.
Восковидные цилиндры образуются из уплотненных гиалиновых и зернистых
цилиндров в канальцах с широким просветом. Встречаются они при тяжелых
заболеваниях почек с преимущественным поражением и перерождением эпителия
канальцев, чаще при хронических, чем при острых процессах.
Эритроцитарные цилиндры образуются при наслоении на гиалиновые цилиндры
эритроцитов, лейкоцитарные - лейкоцитов. Наличие эритроцитарных цилиндров
подтверждает почечное происхождение гематурии.
Эпителиальные цилиндры (редко) образуются при отслойке канальцевого эпителия.
Встречаются при тяжелых дегенеративных изменениях канальцев в начале острого
диффузного гломерулонефрита, хроническом гломерулонефрите. Их наличие в анализе
мочи через несколько дней после операции - признак отторжения пересаженной почки.
Пигментные (гемоглобиновые) цилиндры образуются при включении в состав
цилиндра пигментов и наблюдается при миоглобинурии и гемоглобинурии.
Цилиндроиды – длинные образования, состоящие из слизи. Единичные цилиндроиды
встречаются в моче при норме. Значительное их количество бывает при воспалительных
процессах слизистой оболочки мочевых путей. Часто они наблюдаются при стихании
нефритического процесса.
Референсные значения: гиалиновые цилиндры – единичные, остальные - отсутствуют
Гиалиновые цилиндры в моче:






почечная патология (острый и хронический гломерулонефрит, пиелонефрит,
почечнокаменная болезнь, туберкулез почек, опухоли);
застойная сердечная недостаточность;
гипертермические состояния;
тяжелая физическая нагрузка,
повышенное артериальное давление;
прием диуретиков.
Зернистые цилиндры (неспецифический патологический симптом):





гломерулонефорит, пиелонефрит;
диабетическая нефропатия;
вирусные инфекции;
отравление свинцом;
лихорадка.
Восковидные цилиндры:



хроническая почечная недостаточность;
амилоидоз почек;
нефротический синдром.
Эритроцитарные цилиндры (гематурия почечного происхождения):




острый гломерулонефрит;
инфаркт почки;
тромбоз почечных вен;
злокачественная гипертензия.
Лейкоцитарные цилиндры (лейкоцитурия почечного происхождения):


пиелонефрит;
люпус-нефрит при системной красной волчанке.
Эпителиальные цилиндры (наиболее редко встречающиеся):






острый канальцевый некроз;
вирусная инфекция (например, цитомегаловирусная);
отравление солями тяжелых металлов, этиленгликолем;
передозировка салицилатов;
амилоидоз;
реакция отторжения почечного трансплантата.
5.2.5. Бактерии в моче
Выделение бактерий с мочой имеет существенное диагностическое значение. Бактерии
сохраняются в моче не более, чем 1-2 суток после начала антибиотикотерапии.
Предпочтительна для исследования первая утренняя порция мочи. Определить вид
бактерий и оценить уровень бактериурии, а также выявить чувствительность
микроорганизмов к антибиотикам можно с помощью бактериологического посева мочи.
Референсные значения: отрицательно
Бактерии в моче:

инфекции органов мочевыделительной системы пиелонефрит, уретрит, цистит).
Дрожжевые
грибки
Обнаружение дрожжей рода Кандида свидетельствует о кандидамикозе, возникающего
чаще всего в результате нерациональной антибиотикотерапии.
Референсные значения: отрицательно
5.2.6.
Неорганический
осадок
мочи
(кристаллы),
соли
в
моче
Моча - это раствор различных солей, которые могут при стоянии мочи выпадать в осадок
(образовывать кристаллы). Образованию кристаллов способствует низкая температура.
Наличие тех или иных кристаллов солей в мочевом осадке указывает на изменение
реакции в кислую или щелочную сторону. Избыточное содержание солей в моче
способствует образованию конкрементов и развитию мочекаменной болезни. В тоже
время диагностическое значение присутствия в моче кристаллов солей обычно невелико.
К образованию кристаллов ведут повышенные дозы ампициллина, сульфаниламидов.
Мочевая кислота в физиологических условиях встречается при большой концентрации
мочи, после обильной мясной пищи, после обильного потоотделения.
Референсные значения: отсутствуют
Мочевая кислота и ее соли (ураты):







высококонцентрированная моча;
кислая реакция мочи (после физической нагрузки, мясной диете, лихорадке,
лейкозах);
мочекислый диатез, подагра;
хроническая почечная недостаточность;
острый и хронический нефрит;
обезвоживание (рвота, понос);
у новорожденных.
Кристаллы гиппуровой кислоты:




употребление в пищу плодов, содержащих бензойную кислоту (черника,
брусника);
диабет;
болезни печени;
гнилостные процессы в кишечнике.
Аммиак-магнезии фосфаты, аморфные фосфаты:




щелочная реакция мочи у здоровых;
рвота, промывание желудка;
цистит;
синдром Фанкони, гиперпаратиреоз.
Оксалат кальция (оксалурия встречается при любой реакции мочи):




употребление в пищу продуктов, богатых щавелевой кислотой (шпинат, щавель,
томаты, спаржа, ревень);
пиелонефрит;
сахарный диабет;
отравление этиленгликолем.
Лейцин и тирозин:





выраженное расстройство обмена веществ;
отравление фосфором;
деструктивные заболевания печени;
пернициозная анемия;
лейкоз.
Цистин:

врожденное нарушение цистинового обмена – цистиноз.
Жир и жирные кислоты:


дегенеративные изменения эпителия почечных канальцев;
употребление в пищу большого количества рыбьего жира.
Холестерин:





хилурия;
жировое перерождение почек;
эхинококкоз почек;
цистит;
холестериновые камни.
Билирубин:




гепатиты;
рак печени;
инфекционные заболевания;
отравление фосфором.
Гематоидин:

хронические кровотечения на протяжении мочевыводящего тракта, особенно если
кровь где-либо застаивается.
5.2.7.
Слизь
в
моче
Слизь выделяется эпителием слизистых оболочек. В норме присутствует в моче в
незначительном количестве. При воспалительных процессах содержание слизи в моче
повышается. Увеличенное количество слизи в моче может говорить о нарушении правил
правильной подготовки к взятию пробы мочи.
Референсные значения: незначительное количество.
6. Анализ мочи по Нечипоренко
Показания к назначению анализа. Анализ мочи по Нечипоренко обычно назначается
после общего анализ мочи, если в клиническом анализе были выявлены отклонения от
нормы показателей. Анализ мочи по Ничипоренко позволят более подробно изучить эти
нарушения для правильной постановки диагноза. С помощью этого метода диагностики
врач может контролировать эффективность проводимого лечения.
Подготовка к исследованию. Накануне лучше не употреблять овощи и фрукты, которые
могут изменить цвет мочи, не принимать диуретики. Перед сбором мочи надо произвести
гигиенический туалет половых органов. Женщинам не рекомендуется сдавать анализ
мочи во время менструации. На исследование берется средняя порция утренней мочи: для
этого первое количество выделенной мочи (15-20 миллилитров) пропускают, а среднюю
порцию утренней мочи помещают в подготовленную чистую посуду (специальный
контейнер выдадут в процедурном кабинете). Пробу нужно доставить в заборный пункт
утром того же дня. Длительное хранение мочи ведет к изменению ее физических свойств,
размножению бактерий и к разрушению элементов осадка.
Материал для исследования: средняя порция утренней мочи.
Метод определения: используют 1 миллилитр из сданной пациентом порции мочи и
подсчитывают количество компонентов мочи (на 1 миллилитр): эритроцитов, лейкоцитов
и цилиндров с помощью специальной счетной камеры.
Сроки исполнения: 1 день
Референсные
эритроциты
–
до
лейкоциты – до 4000 на 1 мл мочи
1000
на
1
мл
значения:
мочи
Повышение тех или иных форменных элементов мочи может подтвердить или
опровергнуть результаты общего анализа мочи. Проведенные исследования обеспечивают
максимальную точность поставленного диагноза.
7. Изменения мочи при наиболее распространенных заболеваниях мочеполовой
системы
7.1.
Цистит
воспаление
слизистой
оболочки
мочевого
пузыря
При остром цистите моча часто бывает мутной, обычно кислой реакции. Характерный
признак цистита – пиурия. Она может быть микро- и макроскопической. Кроме того, в
осадке мочи почти всегда находятся эритроциты. Гематурия чаще носит терминальный
характер и особенно характерна для локализации воспалительного процесса в шейке
мочевого пузыря. Всегда имеется бактериурия. Наличие лейкоцитурии, эритроцитурии и
бактериурии обуславливает небольшую ложную протеинурию.
При хроническом неспецифическом цистите моча часто имеет щелочную реакцию,
острый неприятный запах вследствие содержания углекислого аммония. Осадок тягучий,
студенистый, содержит много слизи, большое количество лейкоцитов, клеток
полиморфного пузырного) эпителия, значительное количество бактерий, эритроциты.
Имеется небольшая ложная протеинурия.
7.2. Пиелонефрит – неспецифическое воспаление почки и почечной лоханки
Для острого пиелонефрита характерна протеинурия, пиурия, гематурия, бактериурия и
иногда цилиндрурия. Чаще наблюдаются гиалиновые цилиндры, при более тяжелом и
длительном течении процесса могут появиться зернистые и восковидные цилиндры.
Наличие в мочевом осадке цилиндров говорит о почечном происхождении лейкоцитурии.
Гематурия в большинстве случаев микроскопическая, пиурия чаще интенсивная, но она
может отсутствовать в первые дни заболевания при гематогенном заносе инфекции в
почки и при непроходимости мочеточника. Постоянным признаком является бактериурия,
которая часто предшествует началу пиелонефрита.
При хроническом пиелонефрите отмечается умеренная протеинурия, микрогематурия,
пиурия и цилиндрурия. При сморщивании пораженной почки протеинурия постепенно
уменьшается, более скудным делается осадок мочи – уменьшаются и постепенно
исчезают гематурия, лейкоцитурия и цилиндрурия. В диагностике пиелонефрита
занимают особое место специальные методы исследования мочи – определение
количества форменных элементов по Каковскаму-Аддисону или Нечипоренко и
качественных изменений лейкоцитов.
Количественные методы определения форменных элементов в моче приобретают и
дифференциально-диагностическое значение. При хроническом пиелонефрите отмечается
преобладание лейкоцитов над эритроцитами, при гломерулонефрите количество
эритроцитов превышает количество лейкоцитов.
7.3.
Острый
гломерулонефрит
Удельный вес мочи обычно стабильно высокий. Один из наиболее важных
диагностических признаков – гематурия, появляющаяся через несколько дней от начала
заболевания. У подавляющего большинства больных отмечается микрогематурия с
числом эритроцитов от единичных до 30-40 в поле зрения, причем почти в половине
случаев число эритроцитов не превышает 10 в поле зрения. В ряде случаев гематурия
может отсутствовать. В зависимости от количества примеси крови к моче она может
иметь различный цвет – от «мясных помоев» из-за образования метгемоглобина при
кислой реакции до зеленоватого из-за наличия других пигментов.
Наряду с гематурией важнейшим мочевым симтомом
клубочковое происхождение. Больше чем в половине
1‰, у части больных она может быть массивной
протеинурия бывает недолго, а «малая» остаточная
месяцев.
является протеинурия, имеющая
случаев протеинурия превышает
(до 10‰). Обычно «большая»
протеинурия длится несколько
В осадке мочи наряду с эритроцитами в некоторых случаях отмечаются лейкоциты,
проникающие через стенку капилляров клубочков.
Встречающаяся цилиндрурия является непостоянным признаком. Чаще это цилиндры
гиалиновые. Однако в диагностике острого гломерулонефрита нахождение в осадке
гиалиновых цилиндров не имеет решающего значения. Более важным является
обнаружение эритроцитарных и гемоглобиновых цилиндров.
7.4.
Хронический
гломерулонефрит
Изменения мочи часто находятся в обратной зависимости от тяжести процесса. Наиболее
постоянным признаком является протеинурия, которая бывает выражена в начальном
периоде заболевания и резко уменьшается при развитии функциональной почечной
недостаточности, вторично сморщенной почке. Гематурия небольшая наблюдается только
в раннем периоде хронического гломерулонефрита. Обострение процесса сопровождается
усилением ее. При вторично сморщенной почке выделение эритроцитов с мочой
уменьшается или прекращается. В раннем периоде в осадке встречаются цилиндры
разного вида. Они являются показателем паренхиматозного поражения почек.
Восковидные цилиндры – особенно неблагоприятный прогностический признак.
7.5.
Инфаркт
почки
Наряду с резкой болью в области почки, отмечается гематурия различной интенсивности,
протеинурия, лейкоцитурия, в части случаев цилиндрурия.
7.6.
Почечнокаменная
болезнь
Основные симптомы – почечная колика, сопровождающаяся гематурией. В отличие от
гематурии при опухолях, она появляется после почечной колики, а не предшествует ей и
чаще носит микро-, а не макроскопический характер. Гематурия является результатом
повреждения слизистой оболочки мочевых путей и капилляров в подслизистом слое.
Одни камни (фосфаты) меньше травмируют мочевые пути и реже вызывают гематурию.
Камни с острыми углами (оксалаты) чаще травмируют слизистую оболочку и поэтому
чаще вызывают гематурию. Появляющаяся значительная лейкоцитурия указывает обычно
на осложнение инфекцией. Часто в моче обнаруживаются соли, свойственные
химическому составу камня. Отмечается ложная альбуминурия за счет эритроцитов и
лейкоцитов (чаще в пределах 0,03-0,3‰).
8. Анализ мочи при беременности
Во время беременности мочеполовая система женщины испытывает двойную нагрузку.
Увеличенная матка, растущий плод давят на почки, затрудняя их функцию. В период
беременности почкам приходится работать на два организма: выводить продукты обмена
из организма самой матери и ее растущего ребенка.
Протеинурия
беременных
При беременности белок в моче женщины в очень небольших количествах считается
нормой. Более 300 мг в сутки белка в моче беременной свидетельствует о нарушениях в
мочеполовой системе женщины, о заболевании почек. В период беременности может
происходить обострение хронических заболеваний почек, которое сопровождается
появлением белка в моче.
Протеинурия беременных на 32 неделе указывает на развитие нефропатии. При этом
протеинурия сопровождается повышением артериального давления. При нефропатии
нарушается функция плаценты, которая становится неспособной защищать плод от
негативных внешний воздействий, обеспечивать достаточным количеством кислорода и
питанием. Все это может привести к преждевременным родам, задержке внутриутробного
развития и в самых тяжелых случаях – к гибели плода.
Бактерии
в
моче
у
беременных
Бактериурия у беременных – распространенное явление, бактерии в моче беременных
женщин встречаются в 5 раз чаще, чем у небеременных. Риск развития пиелонефрита при
беременности намного повышается, примерно в 40% случаев пиелонефрит впервые
диагностируется у беременных женщин, беременные болеют пиелонефритом в 2 раза
чаще, чем мужчины.
Бактериурия беременных как признак острого пиелонефрита – основная причина
преждевременных родов. В моче беременных женщин при этом обычно обнаруживают
кишечную палочку (Escherihia coli).
Особо опасное явление при беременности – бессимптомная бактериурия. Беременная
женщина может и не замечать нарушения функции почек, однако это не означает, что не
страдает ребенок.
Лейкоциты
в
моче
беременных
При беременности лейкоциты в моче – признак пиелонефрита и других инфекционных
заболеваний почек. Воспалительные заболевания мочеполовой системы отрицательно
влияют на течение беременности, так и на развитие плода.
Фосфаты
в
моче
при
беременности
В норме во время беременности в моче женщины количество солей резко уменьшается,
поскольку значительная часть фосфорно-кислых соединений идет на формирование
костей скелета плода, а после родов – на образование молока. Повышение солей в моче
беременной женщины – признак неполадок в мочеполовой системе будущей матери.
Беременность
и
рН
мочи
Понижение нормы рН беременной свидетельствует о выраженном раннем токсикозе,
который сопровождается рвотой, поносом, т.е. потерей жидкости организмом. Понижение
рН происходит при недостатке калия.
При беременности кетоновые тела в моче также свидетельствуют о раннем токсикозе.
Плохой анализ мочи при беременности служит поводом для дополнительного
обследования – повторный общий анализ мочи или другие анализы мочи и крови.
Однократно выявленные изменения мочи – это еще не диагноз, его надо или подтвердить,
или же опровергнуть, для этого акушером-гинекологом назначается дополнительное
обследование, например, анализ мочи по Нечипоренко, бактериологический посев мочи и
многие другие.
9. Правила сбора мочи на общий анализ или пробу Нечипоренко
1. Перед сбором мочи обязательно провести гигиенические процедуры - тщательное,
с мылом подмывание.
2. Собрать утреннюю порцию мочи, выделенную сразу же после сна в
предоставленный контейнер. На анализ по методу Нечипоренко - строго среднюю
порцию!
3. После сбора мочи завинтить крышку до упора.
4. На контейнере подписать свою фамилию и инициалы.
5. Мочу доставить в заборный пункт утром того же дня.



Нельзя собирать мочу во время менструации и в течение 5-7 дней после
цистоскопии.
Не следует собирать мочу во время приема лекарственных препаратов. Если в
другое время это сделать невозможно, обязательно сообщите о приеме лекарств
лечащему врачу.
Не желательно собирать мочу во время приема лекарственных препаратов. Если в
другое время это сделать невозможно, обязательно сообщите о приеме лекарств
лечащему врачу.
В разных лабораториях могут применяться разные методы исследования и единицы
измерения. Чтобы оценка ваших результатов была корректной, проходите исследования в
одной и той же лаборатории, в одно и тоже время. Сравнение таких исследований будет
более сопоставимым.
11. Список литературы:
1. Луговская С. А., Морозова В. Т., Почтарь М. Е., Долгов В. В. Лабораторная
гематология.
М.:
2002
г.
116
с.
2. Клиническое руководство по лабораторным тестам. П/р Н. Тица, М.: 2003 г. 942 с.
3. Краевский В. Я. Атлас микроскопии осадков мочи. М.: 1976 г. 168 с.
4. www.invitro.ru
Современные технологии in vitro аллергодиагностики
(Н.М.Калинина, Л Б.Дрыгина. Н.А.Алхутова)
Введение
Ухудшение экологической обстановки, связанное с развитием промышленности и
сельского хозяйства, часто возникающими техногенными авариями и чрезвычайными
ситуациями, включая аварию на ЧАЭС, обусловило значительный рост и разнообразие
видов и проявлений патологий, в том числе - и в иммунной системе человека. Частота
аллергических заболеваний (A3) среди представителей взрослого и детского населения
увеличивается из года в год. Помимо экологического неблагополучия, к причинам
широкого распространения A3 среди населения индустриально развитых стран можно
отнести:
-частые инфекции (вирусные, паразитарные, грибковые), а также дисбактериозы;
-несбалансированное питание и рост потребления продуктов "новыхтехнологий" (в том
числе, генетически модифицированных продуктов, консервантов, красителей и др.);
-необоснованный прием лекарств и злоупотребление биологически-активными пищевыми
добавками.
A3 являются важной медико-социальной проблемой современности, значение которой
будет возрастать в последующие годы. Как правило, дебют заболевания отмечается уже в
детском возрасте, и каждому врачу в повседневной практике приходится неоднократно
сталкиваться с различными проявлениями аллергических заболеваний. В таблице 1
представлен краткий обзор статистики заболеваемости A3 в Западной Европе и на
территории бывшего СССР
Согласно официальной статистике, аллергическими заболеваниями в нашей стране
страдают от 10 до 15% населения. Однако эти данные не соответствуют истинным
величинам заболеваемости и распространенности A3 среди населения России, т.к
эпидемиологическому учету подлежат, в основном, среднетяжелые и тяжелые формы
заболеваний.
Таблица 1.
Заболеваемость аллергическими заболеваниями
(Р.М. Хаитов, И.С. Гущин, 1998)
В Западной Европе
В отдельных экологически неблагоприятных регионах
В промышленных районах России
В крупных промышленных городах заболеваемость среди
детей
Поллиноз: аллергический ринит , конъюктивит
25-30%
50-60%
15-35%
10 -40%
20%
Как видно из приведенной ниже таблицы 2, основное внимание уделяется выявлению и
поиску подходов к лечению тяжелых, в том числе угрожающих жизни форм заболеванийбронхиальной астмы, анафилактического шока.
Таблица 2
Нозологические формы, преобладающие в структуре аллергических
заболеваний (Л.В.Лусс и др.)
Заболевание
Бронхиальная астма
Поллиноз: аллергический ринит,
аллергический конъюнктивит
Аллергодерматозы (атопический
дерматит, острая крапивница и др.)
Лекарственная и пищевая аллергия
Инсектная аллергия
Анафилактический шок
Прочие аллергические заболевания
Распространённость в структуре
аллергических заболеваний
23 - 60 %
10-70%
7 - 73 %
10-30%
0,5 - 3,5 %
ОД-1,5%
3,5 - 5,2 %
Данные по таким распространенным аллергопатологиям как поллиноз и
аллергодерматозы гораздо более расплывчаты, и это неудивительно: по данным
популяционных исследований, 70-75% этих A3 протекают в легкой форме, и пациенты
редко обращаются к врачу. Подобная картина свидетельствует о том, что в настоящее
время имеет место гиподиагностика аллергических заболеваний, в результате которой
больные с легкими формами заболеваний выпадают из-под врачебного контроля, не
получают адекватной терапии и составляют группу риска развития тяжелых форм A3.
Решение этой проблемы в значительной степени зависит от уровня профессиональной
подготовки по аллергологии и иммунологии не только иммунологов и аллергологов, но и
врачей
общей
практики
и
клинической
лабораторной
диагностики.
Поскольку данное методическое пособие адресуется врачам всех специальностей, мы
сочли необходимым кратко изложить данные по эпидемиологии, этиологии, патогенезу и
механизму развития A3. Особое внимание в методическом пособии уделяется наиболее
информативным методам лабораторной диагностики этих заболеваний. Мы надеемся, что
эти знания помогут врачу-практику своевременно диагностировать аллергическое
заболевание и оптимизировать ведение пациентов с легкими формами A3.
Эпидемиология аллергических заболеваний
По данным эпидемиологических исследований, проведенных в разных странах,
распространенность аллергических заболеваний варьирует в широких пределах и зависит
от географической зоны, состояния промышленности и сельского хозяйства в регионе,
чистоты окружающей среды и целого ряда других факторов, оказывающих менее
выраженное, но, тем не менее, существенное влияние. По мнению большинства
отечественных и зарубежных авторов, фактором, наиболее часто провоцирующим рост
аллергических заболеваний, является загрязнение окружающей среды веществами,
обладающими высокой сенсибилизирующей активностью - так называемыми
промышленными аллергенами, к которым в первую очередь относятся продукты
химического производства и нефтеперерабатывающей промышленности, а также отходы
и побочные продукты пищевой промышленности и сельского хозяйства. К сожалению,
содержание в атмосфере большинства таких химических веществ не контролируется.
В то же время установлено, что длительное воздействие малых доз химических веществ
способно вызывать снижение барьерных функций слизистых оболочек человека, а затем
может привести к развитию сенсибилизации химическими агентами, которые сами по себе
не относятся к сенсибилизаторам, но обладают способностью связываться с белком и
образовывать структуры со свойствами антигена (аллергена). Не менее важную роль в
формировании аллергических заболеваний имеет так называемая "малая экология". Это
понятие включает социально-экономические условия проживания, состояние жилища,
наличие фактора курения. Эпидемиологические исследования последних лет показывают,
что каждый четвертый человек в той или иной степени имеет симптомы A3 при контакте с
бытовой химией, животными, при употреблении пищевых продуктов, лекарственных
препаратов и т. д. Таким образом, факторы, которые представляют опасность развития A3
для человека, можно разделить на две группы:
Природные факторы
> неинфекционного происхождения:
-бытовые (домашняя пыль),
-эпидермальные (шерсть, пух , волосы, перхоть
животных)
-пыльцевые и т. д.
> инфекционного происхождения :
-бактериальные, вирусные, грибковые антигены
> пищевые факторы животного и
Антропогенные факторы
> промышленные аллергены
> лекарственные препараты
> аллергены современного
жилища
растительного происхождения
> химические факторы:
-извержение вулканов,
-грязевые и водные источники
> физические -инсоляция и др.
Следует помнить, что в настоящее время аллергенная нагрузка одного типа практически
не встречается: в формировании аллергических заболеваний действие природных
факторов нередко дополняется химическими, биологическими, промышленными
воздействиями, и именно сочетание перечисленных факторов и их синергизм и
определяет характер, структуру, частоту и тяжесть развивающихся A3.
Диагностика аллергических заболеваний по-прежнему базируется на традиционных
методологических принципах. Но для эффективного лечения важно не только
диагностировать сам факт наличия A3: необходимо выявить индивидуальные источники и
проследить патогенез заболевания для каждого конкретного больного.
Поэтому и врачу, назначающему диагностические процедуры, и врачу, проводящему их,
необходимо хорошо представлять себе патогенетические механизмы развития
аллергических заболеваний.
Бюллетень лабораторной службы № 9
НОРМЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ТЕСТОВ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Скороходова Т.Г., Удовицина Т.И., Матушкина С.В., Фадеев С.В.
При не осложненной беременности в организме женщины происходит целый ряд
адаптационно-приспособительных процессов, направленных на обеспечение адекватного
течения гестационного периода, роста и развитие плода.Значительная перестройка
жизнедеятельности организма беременной сопряжена с изменениями в системах крови,
гемостаза, эндокринной, иммунной, биохимического состояния организма.
Следовательно, лабораторные показатели беременных и небеременных женщин различны.
В настоящее время, среди существующих справочников по лабораторным тестам нет
таких, в которых можно найти нормативы физиологического состояния беременных
женщин. Хотя, есть разрозненные данные по отдельным параметрам в различных статьях,
журналах и монографиях, но назрела необходимость иметь обобщенные сведения. Тем
более, как показывает опыт работы, для оценки состояния здоровья и диагностики
различных заболеваний беременных, врачи используют нормы, характерные для
небеременных женщин, что может привести к неверной интерпретации результатов.
БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ
БЕРЕМЕННОСТИ
Во время физиологической беременности в организме матери отмечаются выраженные
сдвиги гомеостаза внутренней среды, направленные на сохранение и развитие плода.
Обмен веществ у беременных характеризуется преобладанием процессов ассимиляции.
Одновременно увеличивается и количество продуктов диссимиляции (углекислый газ,
азотистые соединения и др.). Отмечается увеличение объема циркулирующей крови, что
рассматривается как защитная реакция организма на предполагаемую в родах
кровопотерю и, как результат этого, улучшается кровоснабжение жизненно важных
органов, таких как печень, почки, эндокринные железы. Наибольшие изменения
происходят в матке в связи с интенсивной гипертрофией и гиперплазией
гладкомышечных элементов и ростом плодного яйца. Отмечается увеличение
клубочковой фильтрации (начиная уже с 15-17 нед. беременности, которая достигает
максимума к 20 –25 нед.). В дальнейшем клубочковая фильтрация стабилизируется на
достигнутых величинах и даже несколько снижается. Параллельно изменяется диурез.
Большие изменения происходят в эндокринной системе. Гипофиз, особенно его передняя
доля увеличиваются. Гормоны гипофиза – гонадотропный, АКТГ, лактогенный играют
большую роль в изменении обменных процессов организма беременной. Повышение
гормональной функции гипофиза сопровождается нередко умеренными признаками
акромегалии.
В яичниках вырабатывается эстроген и прогестерон (способствует развитию
децидуальной оболочки матки, гиперплазии мышц, снижает сократительную функцию
матки – этим обеспечиваются благоприятные условия для развития плода). Выраженной
гормональной деятельностью обладает плацента, вырабатывающая прогестерон,
плацентарный лактоген, эстрогенный гормон и хорионический гонадотропин. Это
высокоэффективные анаболические гормоны, некоторые по своему действию
напоминающие соматотропин. Стероидные гормоны влияют на содержание многих
компонентов в плазме крови и при беременности, сопровождающейся очень
значительным повышением содержания эстрогенов и прогестерона в крови, изменяют
концентрацию многих веществ плазмы. Щитовидная железа во время беременности
несколько увеличивается. В первой половине беременности отмечается ее гиперфункция,
в связи, с чем меняется основной обмен. При этом повышение общего Т4 плазмы связано
с увеличением тироксинсвязывающего глобулина, а свободный Т4 остается в пределах
нормы. Таким образом, при физиологической беременности мы наблюдаем изменения во
всех видах обмена.
При беременности снижение общей концентрации белка в плазме крови, по-видимому,
обусловлено как частичным разведением, вследствие задержки жидкости в организме, так
и понижем концентрации альбумина. Снижение уровня альбумина обусловлено в
основном усиленным использованием его на биосинтетические процессы. Однако нельзя
исключать, как влияющий фактор, изменение проницаемости сосудистых мембран и
перераспределения жидкостей и белка в экстрацеллюлярном секторе, нарушения
гемодинамики.
Изменение гормонального фона приводит к увеличению содержания многих
специфических белков-переносчиков, что сопровождается пропорциональным
увеличением содержания связанного с ним соединения. При этом фракция соединения, не
связанная с белком, не изменяется, а именно она определяет биологические эффекты.
Изменения концентрации белков крови обнаруживаются и на протеинограмме. В первом и
во втором триместре беременности отмечается уменьшение альбумина, что связано с
физиологической гиперволемией в этот период. В последнем триместре выявляется
увеличение альфа-1-антитрипсина
-кислого гликопротеида ,
альфо-фетопроте
– глобулиновая фракция может повышаться за счет белков,
связанных с беременностью (начинают повышаться с 8 –12 недели и достигают
максимума в 111-глобулины
увеличиваются из-за роста концентрации
-гликопротеида беременности ( увеличение
-липопротеидов и трансферрина. В
-глобулинов.
Незначительные изменения СРБ, наблюдаемые чаще в ранние сроки беременности , могут
быть реакцией организма на процессы пролиферации.
Изменение объема циркулирующей крови и кровоснабжения почек приводит к изменению
в азотвыделительной функции почек. Происходит задержка и накопление азотистых
веществ, при этом общее количество остаточного азота не изменяется за счет некоторого
снижения мочевины, особенно в поздние сроки беременности в связи с повышенной
утилизацией белка (положительный азотистый баланс). Снижение креатинина
наблюдается максимально в 1 – 11- триместре (концентрация креатинина может
снижаться почти в 1,5 раза) и связано с ростом объема мышечной массы матки и плода.
Снижение уровня метаболитов азотистого обмена является и результатом повышенного
клиренса за счет усиления кровоснабжения почек. Уровень мочевой кислоты чаще снижен
за счет преобладания процессов ассимиляции, но даже незначительные нарушения
функции почек могут привести к ее увеличению. Усиление белкового обмена
сопровождается образованием значительного количества промежуточных токсических
продуктов (молекул средней массы) накопление которых приводит к появлению
симптомов токсемии.
Липидный обмен у беременных претерпевает существенные изменения. Усиливаются
окислительные процессы, происходит повышенная утилизация холестерина в
надпочечниках, плаценте для синтеза стероидных гормонов, синтеза кальцитреола в
почках. Это приводит к компенсаторной транзиторной гиперхолестеринемии. В крови
увеличивается количество общего холестерина, холестерина ЛПНП. Уровень холестерина
ЛПВП практически не изменяется.
Увеличение уровня эстрогенов ведет к гипертриглицериденемии, чему способствует
наблюдаемая гипопротеинемия, функциональный холестаз. Наблюдается регионарное
отложение жира в молочных железах и подкожно-жировой клетчатке, что связывается
также с увеличением перехода углеводов в жиры за счет гиперинсулинемии. При этом в
организме накапливаются продукты неполного расщепления жиров.
Углеводный обмен значительно повышен в связи с повышением энергоемких
биосинтетических процессов. Углеводы хорошо усваиваются организмом, откладываясь в
виде гликогена в печени, мышцах, плаценте и дедуциальной оболочке матки. Начинает
преобладать аэробный гликолиз. Активизируются гликогенолиз и глюконеогенез,
усиливается переход углеводов в липиды, кетогенез. Но у плода преобладает анаэробный
гликолиз, что приводит к накоплению молочной кислоты и других недоокисленных
продуктов, снижающих буферную емкость крови и ведущее к метаболическому ацидозу,
который компенсируется вследствие легочной гипервентиляции респираторным
алкалозом.
Уровень глюкозы крови при физиологической беременности меняется неоднозначно и
может как оставаться на обычном уровне, так и снижаться или несколько повышаться, при
этом не достигая уровня гипергликемии.
Изменения уровня глюкозы крови у беременной женщины связаны с гормональной
деятельностью плаценты (секреция кортизола и плацентарного лактогена, являющихся
контринсулярными гормонами) и деятельностью инсулина, в обмене которого при
беременности характерно развитие инсулинорезистентности и компенсаторного
постепенного роста секреции инсулина. Снижение резистентности периферических
тканей зависит от снижения капиллярного кровотока, нарушения трансэндотелиального
обмена инсулина с клетками-мишенями и изменением пострецепторного эффекта. Баланс
этих процессов и определит уровень глюкозы.
Вследствие повышенной проницаемости эпителия почечных канальцев и увеличения
скорости клубочковой фильтрации периодически наблюдается кратковременная
физиологическая глюкозурия : у 50 – 60% беременных максимальная реабсорбция
глюкозы снижена первые 3 месяца, повышаясь затем по мере увеличения скорости
клубочковой фильтрации. Наиболее часто сахар в моче появляется при сроке
беременности от 27 до 36 недели. Важно отметить, что гликемия у беременных без
глюкозурии гораздо ниже, чем у женщин с глюгозурией.
Гликозилированный гемоглобин, как маркер контроля метаболизма глюкозы, у
беременных не является адекватным. Это обусловлено понижением общего уровня
глюкозы крови (примерно на 1 ммоль\л), а также сочетанием со снижением срока
полужизни эритроцитов, в виду развития анемического состояния.
Газообмен при беременности возрастает в связи с увеличением потребности органов и
тканей материнского организма в кислороде, который необходим в больших количествах
и развивающемуся плоду. Одновременно происходит накопление углекислоты в крови,
что сопровождается усилением легочной вентиляции.
Накопление в организме беременной продуктов неполного сгорания белков, липидов и
углеводов, задержка углекислоты приводят к нарушению КЩС – развитию
физиологического метаболического ацидоза, сопровождающегося нарушением водного
обмена. Последний отличается выраженной интенсивностью в связи с повышенной
потребностью в воде организма матери и плода. Этому способствует физиологическая
гиперфункция гипоталямо-гипофизарной системы. Наблюдается избыточное образование
АДГ, не соответствующее осмолярности жидкости. Органы и ткани материнского
организма имеют выраженную наклонность к задержке воды и образованию отеков.
Особенностями минерального обмена у здоровых беременных по сравнению с
небеременными является задержка в организме солей натрия, калия, хлоридов.
Наблюдается тенденция к снижению минутной экскреции и клиренса электролитов, как
осмотически активных веществ, в связи с падением уровня осмолярности в результате
увеличения объема циркулирующей крови. Наблюдается задержка фосфора, тесно
связанного с обменом кальция. Изменение обмена фосфора согласуется с повышением
активности щелочной фосфотазы, свидетельствующей о повышенном метаболизме
костной ткани. Рост активности фермента происходит в основном за счет нарастания
термостабильной плацентарной и костной изоформ, однако, некоторый прирост может
давать и печеночная изоформа в связи явлениями холестаза, наблюдаемыми во второй
половине беременности.
Из минеральных компонентов наиболее высока потребность в солях кальция,
необходимого для формирования скелета плода и может наблюдаться кальциевый
дефицит, т. к. плод расходует кальций костей матери. Кальциевый дефицит у беременной
может сопровождаться явлениями спазмофилии, судорожным сокращением икроножных
мышц. Гипокальциемии способствует наблюдаемая гипопротеинемия и изменение
функции паратгормона, дефицит кальцитреола. Важно оценить уровень кальция и с точки
зрения необходимости его для сократительной функции матки, участия в процессах
свертывания крови и т.д. В целом, потребность в солях кальция при беременности
повышается на 600-7000 мг в день. Можно предположить, что развивающаяся у женщин
гипокальциемия связана как с нарушением канальциевого транспорта кальция, так и
снижением загрузки нефрона по мере повышенного расходования.
Повышенный расход железа во время беременности (об этом свидетельствует снижение
сывороточного железа, сывороточного ферритина, повышение обшей связывающей
способности) создает предпосылки к развитию анемии у матери. Снижается содержание
всех групп витаминов.
Таким образом, во время беременности происходит изменение функционального
состояния всех систем, что направлено на поддержание жизнедеятельности плода. Данные
биохимических показателей у женщин при нормально протекающей беременности
представлены в таблице (без учета сроков беременности).
БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ
Показатели
Женщины
(неберемен.)
Беременные
женщины II
– III трим.
Белки плазмы
Общий белок, г/л
60 – 85
N или
снижен
Альбумин, г/л (57-67% от
общего белка)
35 – 50
28 – 40
С – реактивный белок, мг/л
до 6
Тимоловая проба, ед.
0–4
Проба Вельтмана, мл.
0,4 – 0,5
Углеводы
Глюкоза, ммоль/л:
4,1-6,1
сыворотка венозной крови
капиллярная кровь
3,5-5,2
3,8-5,7
3,3-5,0
Гликозилированный Hb
4,0 – 6,0 % от общего Hb
Пигменты
Биллирубин, мкмоль/л:
8,5-20,5
общий
2,1-5,1
прямой (25% от общего)
Азотистые компоненты
Мочевина, ммоль/л
3,3 – 8,3
2,8 – 7,1
Креатинин, мкмоль/л
53 – 97
39,8 –72,8 *
0,16 – 0,4
0,12 – 0,28
Мочевая кислота, ммоль/л
Электролиты
Натрий, ммоль/л
136 – 145
Умеренно
повышен
Калий, ммоль/л
3,5 –5,1
4,55 – 6,63
Хлориды, ммоль/л
97 – 108
Кальций, ммоль/л
2,2 – 2,6
2,0 – 2,4
Магний, ммоль/л
0,66 – 0,99
снижается
Железо, мкмоль/л
Общая
железосвязывающая
способность, мкмоль/л
10,22 –
22,0
4,61 – 20,24
44,8 – 76,1
повышается
Сывороточный ферритин, нг/мл
28,3
–
97,7
7 – 36,8
Трансферин, мг/100 мл
189,4
–
294,8
263,6 – 418,2
Ферменты
Аланинаминотрансфераза
(АLT), Ед/л (мкмоль/с. л)
7 – 35 (0,12 – 0,6)
Аспартатаминотрансфераза
(AST), Ед/л (мкмоль/с. л)
10 – 20 (0,17 – 0,34 )
Амилаза, мг/ с. л
3,3-8,9
до 19 нед.
сыворотка
до 44
после 19 нед.
70 – 260
Повышается
в 2 раза
моча
Щелочная фосфатаза (ЩФ)
Ед/л (нмоль/с.л)
(278-830)
Липиды
Холестерин, ммоль/л
15-19 лет
3,08-5,18
20-24 года
3,16-5,59
повышается
25-29 лет
3,32-5,75
в 2 раза
30-34 года
3,37-5,96
35-39 лет
3,63-6,27
40-44 года
3,91-6,94
Липопротеиды высокой
плотности (ЛПВП),
ммоль/л
0,9 –1,9 (не имеет возрастных
изменений)
Триглицериды (ТГ),
ммоль/л 15 – 24 года
0,41 – 1,48
0,42 – 1,63
25 –29 лет
постепенно
повышается
0,44 – 1,70
30 – 34 года
0,45 – 1,99
35 – 39 лет
0,51 – 2,16
40 – 44 года
* Наиболее выраженное снижение в I и II триместре беременности.
ОСОБЕННОСТИ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
Беременность сопровождается изменениями состава периферической крови. Во-первых,
происходит увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК), которое начинается на
ранних сроках и достигает максимума в III триместре, увеличиваясь на 30 – 40 % .
Прирост объема плазмы опережает увеличение массы эритроцитов, что приводит к
снижению уровня гемоглобина и гематокрита. Насыщенность эритроцитов гемоглобином
и размеры существенно не меняются. С возрастанием ОЦК связано и изменение СОЭ в
сторону увеличения.
При нормальной беременности возможно увеличение числа лейкоцитов со сдвигом влево,
что в свою очередь обусловлено иммунологической перестройкой организма.
Количество тромбоцитов во время беременности меняется неоднозначно, все зависит от
индивидуальных особенностей. Уменьшение числа тромбоцитов может быть связано со
снижением продолжительности их жизни и повышенным потреблением в
периферическом кровообращении.
Количество ретикулоцитов при нормальном течении беременности не меняется.
Изменения показателей переферической крови - таблица 1
ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ.
Показатели
Женщины
(небеременные)
Беременные
женщины II-III
трим.
Гемоглобин, г/л
Эритроциты , 1012 /л
115 – 145
112 – 130
3,7 –4,7
Гематокрит, %
Лейкоциты, 109 /л
Цветной показатель (МСН, пг)
36 –42
31,2 – 39,4
4,0 – 9,0
5,6 – 13,0
0,86 – 1,05
0,86 – 1,05
(24,5 – 39,2)
(23,8 – 35,0)
Тромбоциты, 109 /л
140 – 400
Ретикулоциты, %о
2 – 12
Палочкоядерные нейтрофилы, %
1–6
4,5 – 9,0
Сегментоядерные нейтрофилы, %
45 – 70
62,0 – 69,1
Лимфоциты, %
18 – 40
16,2 – 29,2
Моноциты, %
2–9
3,7 – 5,6
Эозинофилы, %
0–5
1,0 – 2,2
Базофилы, %
0–1
СОЭ, мм/ч
ВСК (по Сухареву)
2 – 15
12,4 – 35,3
Начало: 1 – 3мин Конец:
3 – 5мин
Начало:
30 с – 2 мин
Конец:
2 – 4мин
ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ НА АВТОМАТИЧЕСКОМ
АНАЛИЗАТОРЕ
Обозначение
Показатели
RBC
Эритроциты, 1012/л
HCT
Гематокрит ,%
MCV
Средний объем эритроцита, фл.
RDW
Широта распредеделения эритроцитов по объему
(показатель анизоцитоза эритроцитов), фл
Женщины (неберемен.)
3,7 – 4,7
36 – 42
31
80 – 95
11,5 –14,5
PLT
Тромбоциты, 109/л
140 – 400
PCT
Тромбокрит (количество тромбоцитов от массы
цельной крови), %
0,15 – 0,32
MPV
Средний объем тромбоцитов, фл
6,2 – 10,0
WBC
Лейкоциты, 109/л
4,0 – 9,0
5,
LYM
Лимфоциты (абсол. значение), 109/л
0,72 – 3,6
0,
GRA
Гранулоциты (абсол. значение), 109/л
1,84 –7,38
3,
LYM
Лимфоциты, %
18 – 40
16
GRA
Гранулоциты, %
46 – 82
67
HGB
Гемоглобин, г/л
115 – 145
11
MCH
Среднее содержание Hb в эр-те, пг
24,5 – 39,2
23
MCHC
Средняя концентрация Hb в эр-те, г/л
30 – 36
ИЗМЕНЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ
БЕРЕМЕННСТИ
Важную роль в поддержании нормальной деятельности фето-плацентарной системы
играет система гемостаза. Изменения в системе гемостаза беременной являются
физиологическими и связаны с появлением маточно-плацентарного круга
кровообращения. Данный процесс обусловлен различными факторами и представляет
собой приспособительную реакцию организма беременной на компенсацию затрат в связи
с развитием плода и возможной кровопотерей в родах.
Функционирование системы гемостаза обеспечивается тесным взаимодействием
сосудисто-тромбоцитарного, прокоагулянтного, фибрино-литического звеньев данной
системы и звена ингибиторов свертывания и фибринолиза. По мере развития
беременности во всех звеньях свертывающей системы крови происходят изменения,
направленные на поддержание равновесия в системе гемостаза.
При физиологическом течении беременности повышается активность прокоагулянтного
звена. Наиболее важным следует считать увеличение концентрации фибриногена –
основного субстрата свертывания крови. Его концентрация в плазме крови повышается
уже на третьем месяце беременности и достигает максимальных значений накануне родов.
Концентрация протромбина в начале беременности не претерпевает выраженных
изменений. В конце III триместра беременности отмечается повышение протромбинового
индекса, что свидетельствует об активации внешнего пути свертывания крови.
Параллельно повышению концентрации фибриногена и активности внешнего пути
коагуляции повышается и активность внутреннего механизма свертывания крови, что
находит отражение в укорочении ряда параметров: активированного времени
рекальцификации (АВР) и активированного частичного тромбопластинового времени
(АЧТВ).
К концу беременности наблюдается резкое снижение фибринолитической активности, но,
несмотря на это, по мере прогрессирования беременности повышается содержание в
плазме основного фактора фибринолиза – плазминогена. Увеличение концентрации
плазминогена возникает в результате снижения активности активаторов плазминогена.
Снижение синтеза и высвобождения активаторов плазминогена приводит к снижению
фибринолитической активности крови.
К концу III триместра беременности в сыворотке крови повышается концентрация
дериватов фибриногена – продуктов деградации фибрина и фибриногена, растворимых
комплексов мономеров фибрина, что указывает на интенсификацию процессов
внутрисосудистого свертывания крови, по-видимому, в маточно-плацентарном кровотоке.
Изменения в звене ингибиторов свертывания и фибринолиза отражают процессы,
происходящие в остальных звеньях системы гемостаза. К основным ингибиторам
относятся антитромбин III, С1-инактиватор, а-антиплазмин, а-антитрипсин, протеин С.
Все ингибиторы являются белками, обладающими способностью ингибировать два или
более факторов свертывания фибринолиза и систему комплемента. Наибольшей
активностью обладает антитромбин III. По мере развития беременности происходит
постепенное снижение активности антитромбина III .
Изменения в системе гемостаза представлены в таблице 2
ПОКАЗАТЕЛИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА.
Показатели
Женщины
(небеременные)
Тромобоциты, 109 /л
Фибриноген, г/л
Протромбиновый индекс, % (МНО –
международное нормализованное отношение)
Беременные женщин
140 – 400
2–4
2,6 – 5,6
80-110
85-115
(0,8-1,2; при лечении
пероральными антикоагулянтамии
(0,8-1,2)
2,0-3,0)
АЧТВ (активированное частичное
тромбопластиновое время), сек
28-38
28-38
РФМК (растворимые фибрин-мономерные
комплексы), мг/100 мл
ВСК (по Сухареву)
3,38-4,0
до 5,1
Начало:1-3мин
Конец:3-5 мин
Начало:
30с –2 мин Конец
Активность антитромбина-III (%)
80-120
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ















Карташова В.Е., Тихонова И.С., Гаврилова Л.В. Особенности состава
периферической крови у здоровых женщин в неосложнённом послеродовом
периоде – Акушерство и гинекология , 1986 , № 8, с. 54 – 55.
Сравнительная оценка состояния системы гемостаза при своевременных и
преждевременных родах – Акушерство и гинекология , 1989, № 8, с. 43 – 46 .
Абдурахманов Ф.М. Циркуляторная адаптация системы гемостаза к гестационному
процессу. – Акушерство и гинекология , 1989 , № 11, с. 6 – 10 .
Храмова Л.С. Функциональное состояние почек у женщин при несложнённой
беременности – Акушерство и гинекология , 1991 , № 1, с. 3 – 6 .
Функциональная активность тромбоцитов при преждевременных родах –
Акушерство и гинекология , 1991 , № 6, с. 31 – 32 .
Функциональное состояние гипатобилиарной системы и иммунный статус
беременных, перенесших вирусный гепатит . – Акушерство и гинекология , 1991 ,
№ 9 с. 24 – 25 .
Коагулогические показатели, характеризующие особенности физиологического
течения беременности у первобеременных и повторнобеременных . – Акушерство
и гинекология , 1991 , № 9 , с. 34 – 35 .
Система гемостаза у беременных и родильниц с тетрадой Фалло . – Акушерство и
гинекология , 1993 , № 3, с. 39 – 41 .
Повышение неспецифической резистентности организма при физиологическом
развитии беременности . – Акушерство и гинекология , 1994 , № 6, с. 18 – 21 .
Макацария А.Д., Мищенко А.Л. Вопросы циркуляторной адаптации системы
гемостаза при физиологической беременности с синдром дессиминированного
внутрисосудистого свёртывания . – Акушерство и гинекология , 1997 , № 1, с. 38 –
41
Состояние системы гемостаза у беременных с гестозом на фоне инфузионной
терапии . – Акушерство и гинекология , 1997 , № 2, с. 19 – 23
Анализ спектра фосфолипидов и активности фосфолтпазы А2 , тромбоцитов у
беременных с поздним токсикозом, больных гипертонической болезнью –
Акушерство и гинекология , 1997 , № 4, с. 15
Ветров В.В. Гемостаз у беременных с гестозом . – Акушерство и гинекология ,
1998 , № 2. С. 12 – 13
Аляутдина О.С., Смирнова Л.М., Брагинская С.Г. Значение исследование системы
гемостаза при неосложнённом течении беременности и прогнозировании
тромбогеморагических осложнений . – Акушерство и гинекология , 1999 , № 2 , с.
18 – 23 .
Гомеостаз кальция при поздних гестозах . – Акушерство и гинекология , 1999 , №
3, с. 23





Клиника и лечение холестатического гепатоза . – Акушерство и гинекология , 2000
, № 2, с. 15 – 17,
Перекрёстный метод анализа скорости оседания и коэффициента агрегации
эритроцитов в медицинской диагностике . – Гематология и трансфузиология , 1999
, № 3, с. 39 – 41
Акушерство . – Под ред. К. Нисвандера, А. Эванса. –М.: Практика , 1999
Энциклопедия клинических лабораторных тестов . – По ред. проф. Норберта У.
Тица. – М.: Лабинформ, 1997
Болезни органов пищеварения и крови у беременных. – М.М. Шехтман,
Г.М.Бурдули. – М.: Триада – Х , 1997
Справочник по клинико – биохимической лабораторной диагностике в 2 т . – В.С.
Камышников. – Мн.: Беларусь , 2000