Полимодальная экспресс терапия в работе с психосоматическим симптомом Вебинар Натальи Дмитриевой Об авторе и ведущей Наталья Витальевна Дмитриева — ведущий российский психолог, психоаналитик и врачпсихотерапевт. • Кандидат медицинских наук, доктор психологических наук, профессор. • 40 лет практики и 35 лет преподавательской деятельности. • Автор 35 книг и 500 научных публикаций по психологии и психотерапии. • Врач-психотерапевт Европейского Реестра. • Академик Международной академии наук педагогического образования. • Почетный работник высшего профессионального образования Российской Федерации. centrmetafora.ru План вебинара 1. Алгоритм проведения первого интервью. 2. Полимодальная модель диагностики симптома («BASIC ID» А. Lazarus). 3. Порочный круг симптома. 4. Влияние симптома на структуру отношений в «паре». 5. Влияние работы сфинктеров на психосоматический симптом 6. Концептуализация симптома на микро и макроуровнях. 7. Закрепление навыков терапии на примере анализа видеосеанса работы с психосоматической клиенткой, имеющей проблемные отношения с мужем. centrmetafora.ru Пример работы с психосоматическим симптомом клиентки Анамнез. На приеме замужняя женщина 33-х лет. В браке 7 лет, имеет дочь 5 лет. Окончила балетную школу, не работает, воспитывает дочь, изнуряет себя тренировками в тренажерном зале (Selfharm). Муж оплачивает все расходы. Отношения с ним конфликтные. Жалобы на затрудненное поверхностное дыхание, псориаз, гипернапряжение мышц тазового дна, мнимые позывы к мочеиспусканию. «Чувствую себя мертвой, бесчувственной». Беспокоят страхи (нищеты, потери контроля, критики, оценки), чувство внутренней пустоты, одиночества, недоверие к людям и к опасному миру, стыд, зависть, беспомощность, беззащитность. Контактов с людьми и сексуальных отношений с мужем избегает. «Я люблю себя, считаю себя уникальной, а окружающих ниже себя; ненавижу тех, кто обидел. Временами испытываю противоположные чувства. Считаю себя (и свое тело) никчемной, несостоявшейся, ничтожной. Друзей нет, т. к. меня считают эмоционально холодной и высокомерной. Близких отношений с мужем после его рассказов о супружеских изменах тоже нет». centrmetafora.ru Пример работы с психосоматическим симптомом клиентки Воспитывалась в полной «безденежной» семье. Основное время проводила с бабушкой — жесткой, авторитарной женщиной с директивами: «будь первой, лучшей, удобной для всех», «не проявляй чувств», «соответствуй ожиданиям других» (не живи, не будь, не проявляйся). Мать клиентки требовала, критиковала, сравнивала дочь с другими детьми. Отец самоустранился. Отсюда развитие компенсаторных стратегий: клиентка старалась быть удобной для всех, пыталась казаться хорошей, веселой, «подстроиться снизу». Проявления сексуальности в семье подавлялись. «Родители закрывали мне глаза при просмотре по ТВ сцен с поцелуями». Во время секса с мужем испытывает тревогу; соглашается на секс без желания, из-за страха остаться одной и без денег. «Тогда придется работать, а я не хочу». Запрос: «Хочу избавиться от затрудненного дыхания, от мнимых позывов к мочеиспусканию и улучшить отношения с мужем, иначе он меня бросит». centrmetafora.ru Пример работы с психосоматическим симптомом клиентки • • • • • Предполагаемый диагноз: ранняя нарциссическая травма как причина психосоматики. (В детстве девочку любили за ее достижения (будь лучшей, хорошей, послушной), а в другое время игнорировали. Когда контакт со взрослым прерывался, ребенок направлял свое внимание на себя). Психосоматический симптомом — мнимые позывы к мочеиспусканию и урогенитальный дискомфорт как причина сниженного сексуального желания. Терапевтическая перспектива: нарциссическая личностная структура. Анальные проблемы: грязи, времени, денег (З.Фрейд), сфинктерная мораль (Ш.Ференци). Базовые конфликты: «Я грандиозное/ Я ничтожное»; гнев под контролем, борющийся со страхом быть осужденной. Центральная проблема: нарциссический невроз и гиперконтроль (в том числе, не может расслабиться и получить оргазм). centrmetafora.ru Нарциссическая травма отношений с мужем как причина психосоматики Агрессор Королева Спасатель Жертва Золушка Королева – агрессивность, высокомерие. Золушка – пресмыкание, субмиссивность. Королева — выживающая часть Мышка – гипосексуальность на фоне страха быть брошенной мужем и остаться без денег. Наборы МАК — «ANIMA», «Inner Active Cards» Мышка — травмированная часть centrmetafora.ru Золушка — здоровая часть Мышка Курс повышения квалификации «Психосоматические расстройства в практике психологического консультирования» Программа курса ● ● ● ● ● 12 видеолекций + 13 видеозаписей консультаций; 3 вебинара с ответами на вопросы; Методические материалы с расширенной теорией; Сертификат в электронном виде; Удостоверение о повышении квалификации на 72 ак. часа*. *Удостоверение выдается участникам по тарифу «Специалист», прошедшим итоговую аттестацию. Доступна рассрочка на 2, 6 или 12 месяцев. Чтобы узнать стоимость и подробное описание программы, переходите по ссылке https://centrmetafora.ru/psychosomatics «Психосоматические расстройства в практике психологического консультирования» В программе курса 12 модулей: 1. Сущность психосоматического консультирования 2. Общий алгоритм работы с психосоматикой 3. Психосоматический симптом как результат алекситимии 4. Психосоматические основы заболеваний сердечно-сосудистой системы 5. Психосоматика болезней органов дыхания 6. Психосоматика заболеваний опорно-двигательного аппарата (ОДА) 7. Психосоматика онкологических заболеваний 8. Психосоматика желудочно-кишечных заболеваний 9. Психосоматические проблемы кожи 10.Психовегетативные синдромы и головная боль 11.Психосоматика болезней эндокринной системы 12.Психогенно-обусловленные заболевания гинекологической сферы. Психогенное бесплодие Алгоритм проведения эмоционально-фокусированного интервью с психосоматическим клиентом • Есть ли у Вас дискомфортные ощущения в теле? (Просим назвать не мысли, а эмоции); • Что Вы начинаете делать, чтобы помочь себе? • Мы знаем, что каждый человек сталкивается с дискомфортом/болью в какой-то момент своей жизни (головная боль, боль в спине, суставах и та боль, которую Вы описали). Кто-то испытывает постоянную хроническую боль, а кто-то – периодическую. Знаете ли Вы людей, у кого есть такая боль? (Использование этого вопроса социального сравнения необходимо для усиления у клиента спектра поведенческих моделей болевого поведения); • Я понимаю, что дискомфорт/боль создает стресс для Вас. Знаете ли Вы, что восприятие ситуаций как стрессовых усиливает вашу боль? Мы знаем, что боль, которая остается непроработанной, может быть неправильно понята Вами, и это приводит к еще большему стрессу, что нехорошо для Вашего тела и мыслей. Кажется ли Вам реальной эта связь между болью и стрессом? centrmetafora.ru Алгоритм проведения эмоционально-фокусированного интервью с психосоматическим клиентом • Можете ли Вы привести примеры, как другие люди, которых вы знаете, пытаются справиться со своей болью, и есть ли связь со стрессом? • Соответствует ли это Вашему опыту боли? • Вот почему меня интересуют мысли, эмоции и ощущения, которые возникают у Вас во время телесного дискомфорта. • Если мы сможем понять, как этот цикл дискомфорта и стресса влияет на Вас, это станет важным шагом в терапии. Составьте примерный список утверждений, которые возникают у Вас во время дискомфорта/боли. • Как часто у вас возникают эти мысли при появлении дискомфорта или боли? centrmetafora.ru Алгоритм проведения эмоционально-фокусированного интервью с психосоматическим клиентом • Выберите мысли, эмоции и ощущения, которые больше всего соответствуют Вашему состоянию. Это поможет обнаружить паттерн симптомного поведения, который у Вас есть, и определить, как он влияет на Вас. Если Вы поймете эту связь, то сможете рассмотреть возможные решения для уменьшения негативных последствий. • Далее работаем над минимизацией тенденции клиента к катастрофизации по отношению к безобидным телесным проявлениям. • Инструкция: Когда Вы заметите, что 1) стали чрезмерно бдительны к телесным ощущениям; 2) обнаружили мышечно-тонические или болевые проявления; 3) появилось изменение в настроении (тревога, подавленность) и суетливость, — спросите себя: «Какие мысли (образы) мелькают у меня на данный момент в голове?» centrmetafora.ru Полимодальная модель диагностики симптома («BASIC ID» А. Lazarus) 1. Когниции, мысли 2. Аффекты 3. Представление и воображение 4. Физиологические переменные 5. Ощущение, восприятие centrmetafora.ru 6. Межличностные отношения 7. Поведение Полимодальная модель диагностики симптома («BASIC ID» А. Lazarus) Модальность Проблема Когниции: нарушение когнитивных процессов, патологическая когнитивная переработка информации Перфекционизм, нарциссизм Склонность к отрицательному внимательному исследованию своего состояния Дихотомическое мышление Отрицательные когнитивно-эмотивные реакции на дискомфорт Когнитивные атаки на себя, аутоагрессия Аффект Тревога Чувство беспомощности, подавление эмоций, Депрессия Страх недержания мочи Воздействие Когнитивное реструктурирование Реорганизация дисфункциональных глубинных убеждений: «Я беспомощна», «я не должна опозориться, потерять лицо», «нужно все контролировать» Дыхательная и глубокая мышечная релаксация Профилактика стресса Копинг-воображение: увеличение вознаграждающей деятельности Снижение аффективности Представления и воображения (образы) centrmetafora.ru Образы неудач Воображение различных реакций, позволяющих справиться с ситуацией (копингреакций) Минимизация негативных представлений о себе, мире и окружающих, о здоровье и болезни Полимодальная модель диагностики симптома («BASIC ID» А. Lazarus) Модальность Проблема Физиологические переменные Гиперсенситивность (повышенная чувствительность) к висцеральным (телесным) раздражителям в форме ощущения тяжести в груди, давления в промежности, напряжения в области сфинктров) а. Ощущения: «Я МЕРТВАЯ!» Тяжесть в груди, затрудненное дыхание Напряжение в области головы и малого таза b. Восприятия: нарушение восприятия Восприятие информации в форме катастрофизации: «Если я расслаблюсь, то описаюсь» как неадекватного преувеличения, угрозы, которая сопровождается страхом недержания др. centrmetafora.ru Воздействие Работа с дыханием, телом, релаксация по Джекобсону и др. Обучение релаксации, дыхательным практикам, проявлению чувств, удовлетворению потребностей Анализ психосоматического симптома в полимодальной психотерапии Модальность Межличностные отношения Проблема Нарциссическая личность Конфликты с мужем Мало друзей Гиперконтроль, гипербдительность, избегание Поведение: неадаптивные способы справляться с симптомом Обижается, агрессирует или уходит в себя, когда испытывает фрустрацию Капризная, высокомерная, вспыльчивая Selfharm centrmetafora.ru Воздействие Социальные навыки и ассертивный тренинг Психологическая гибкость, баланс между проблемно и эмоционально-ориентированными копинг-стратегиями и навыками решения конфликтных ситуаций Снижение избегающего «туалетного» и телесносканирующего поведения Моделирование и разыгрывание ролей по ассертивным навыкам Релаксация и обучение адекватному общению Минимизация поискового болезньориентированного поведения, работа с выгодами от болезни, удовлетворению потребностей, взятию ответственности за ЗОЖ ВЛИЯНИЕ РАБОТЫ СФИНКТЕРОВ НА ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИМПТОМ. «Сфинктерная мораль» (Шандор Ференци) «Анально-уретральная идентификация с родителями является созревшей в детской душе потребностью к физиологическому «идеалу Я» или «сверх-Я», в связи со строгой моралью генитальных функций, грех относительно которых наказуем. Эта физиологическая мораль является психической подготовкой к фазе всех высоких интеллектуальных действий (мышление). Мы недооцениваем биологическую и физиологическую роль сфинктеров. Их анатомия и функция пригодны для выведения напряжений, а изменчивая иннервация облегчает или затрудняет телесные процессы. Мы так же недооцениваем эротическое значение сфинктеров. centrmetafora.ru ВЛИЯНИЕ РАБОТЫ СФИНКТЕРОВ НА ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИМПТОМ. «Сфинктерная мораль» (Шандор Ференци) Нетрудно констатировать перенесение иннервационных качеств сфинктера на многие органы. Страх, например, сильно сужает анальное отверстие, что сопровождается позывом к освобождению мочевого пузыря. Установлено, что истерические судороги начинаются со страха перед иннервацией сфинктеров гениталий, проявляющихся в нарушении потенции. Исследование работы сфинктеров приводит к пониманию такого важнейшего явления, как патология дыхания, речи, полости рта и др.» (источник: https://www.psychol-ok.ru/lib/ferenczi/tip/tip_17.html ) centrmetafora.ru Когнитивно-поведенческая модель урогенитального дискомфорта (О.Ю.Сазонова) 1. Урогенитальный дискомфорт 2. Мысли 4. Поведение Катастрофизация, негативные верования Избегание, отстранение 3. Эмоции Депрессия, гнев, тревога, страх centrmetafora.ru • Катастрофизация дискомфорта связана с усилением гипертонуса мышц тазового дна, мнимыми позывами к мочеиспусканию и эмоциональным дистрессом (Severeijns et al., 2001). • Самоэффективность – уверенность в своей способности эффективно функционировать во время дискомфорта (Nicholas, 2007). • Принятие симптома– готовность признать дискомфорт частью жизненного опыта без попыток его контролировать, избегать, подавлять (McCracken, Vowles, & Eccleston, 2004). Порочный круг урогенитального дискомфорта и его влияние на сексуальные отношения с партнером (О.Ю.Сазонова) Катастрофизация (мысли) партнера 1. Урогенитальный дискомфорт (УГ) 7. Снижение сексуального возбуждения 2. Катастрофизация (мысли партнерши) 6. Гипертонус (перенапряжение) мышц тазового дна, мнимые позывы к мочеиспусканию 3. Гипербдительность к УГ дискомфорту 5. Избегание секса centrmetafora.ru 4. Негативные эмоции (тревога, стыд, страх описаться и потерять лицо) Враждебность / чрезмерная обеспокоенность партнера, снижение секс возбуждения КПТ симптома. Концептуализация (микроуровень) (О.Ю.Сазонова) 1. ТРИГГЕР Ощущение необходимости похода в туалет 2. МЫСЛИ Я должна все контролировать и не потерять лицо, иначе он подумает, что со мной что-то не так и я фригидная. У нас не будет секса, он охладеет, бросит меня, я останусь одна и без денег. Придется работать, а я не хочу 3. ЭМОЦИЯ Тревога, стыд. Телесные ощущения: напряжение, отсутствие возбуждения, лубрикации 5. ПОСЛЕДСТВИЯ Не может расслабиться и получить оргазм. Трудности в отношениях с партнером. 4. ПОВЕДЕНИЕ Гипервнимание к телесным ощущениям и гиперконтроль. centrmetafora.ru Соглашается на секс. Во время секса пытается все делать правильно, даже если испытывает недовольство КПТ симптома. Концептуализация (макроуровень) 2. ПРИЧИНЫ МЫСЛЕЙ: нарциссическая травма, Ранний опыт (Критикующая, сравнивающая мать. Опыт отвержения бабушкой). 1. ГЛУБИННЫЕ УБЕЖДЕНИЯ О СЕБЕ: Я-грандиозное: «Я - самая крутая». Я-ничтожное: «Я хуже других», «Я ненормальная», «Я нереализованная», «Мое тело слабое, уязвимое», «Мир опасен для моего тела». 3. СЛЕДСТВИЕ: автоматические мысли, убеждения, условные правила (чтобы компенсировать убеждения): • Я должна контролировать и улучшать свое тело, оно должно соответствовать высоким стандартам. • Лучше избегать близости, но тогда можно остаться без мужа и без денег. • Лучше никому не говорить о своих проблемах. • Надо соглашаться с другими, быть удобной, не высказывать недовольства, иначе обвинят в высокомерии и надменности. 4. КОМПЕНСАТОРНЫЕ СТРАТЕГИИ – ГИПЕРКОНТРОЛЬ centrmetafora.ru В отношениях не говорит о своих потребностях, в т. ч. и сексуальных и несогласии, отстраняется, уходит из отношений. Чрезмерно фокусируется на телесных ощущениях. Влияние симптома на отношения в «паре» «Реакция партнера на дискомфорт женщины влияет на восприятие дискомфорта/боли женщиной. Если партнеры поощряют адаптивные копинговые стратегии и не бросают попыток заняться сексом, то это ведет к уменьшению боли у женщин и улучшению общего сексуального функционирования. Как враждебность партнера (партнер быстро приходит в ярость при любом сигнале о боли), так и избыточная чуткость и внимательность партнера (партнер немедленно прекращает сексуальную активность при первом признаке дискомфорта у партнерши) связаны с увеличением боли, большим количеством депрессивных симптомов и меньшей удовлетворенностью браком». (Rosen NO, Bergeron S, Sadikaj G, Glowacka M, Delisle I, Baxter ML. Impact of male partner responses on sexual function in women with vulvodynia and their partners: a dyadic daily experience study. Health Psychol 2014;33(08):823–831.) centrmetafora.ru План работы 1. Психообразование. Связь соматических симптомов и психологических процессов. 2. Работа с модальностями модели А. Лазаруса. Например: 2.1. При работе с когнициями в формате КПТ проводится когнитивная оценка и когнитивная реструктуризация. Презентация когнитивной модели, работа с автоматическими мыслями, промежуточными убеждениями (КПТ, схематерапия). Работа с глубинными убеждениями (рескриптинг, работа со стульями). 2.2. Развитие навыков ассертивной коммуникации. 2.3. Развитие принятия дискомфорта/боли. Mindfulness-практика. Телесные практики. 2.4. Умение называть и проявлять эмоции и др. 3. Умение удовлетворять потребности здоровым и социально приемлемым способом. 4. Умение взять на себя ответственность за выздоровление. centrmetafora.ru Критерии эффективности полимодальной терапии Выраженное снижение телесного дискомфорта обеспечено изменениями на: 1. Когнитивном уровне: снижение убежденности в собственной дефективности, развитие самосострадательного отношения к себе. 2. На эмоциональном уровне. 3. На телесном уровне. 4. Изменением отношения к собственным воспоминаниям. 5. Новые образы и представления в ситуациях напряжения, которые раньше провоцировали возникновение симптома, приводят к тому, что у человека либо снижается симптоматика до уровня нормального функционирования и улучшается качество жизни, либо симптоматика полностью проходит и не возвращается, несмотря на присутствие триггеров. 6. Поведенческие изменения: говорит партнеру о том, что ее не устраивает, проявляет чувства. centrmetafora.ru Литература 1. Прашко Я., Можны П., Шлепецки М. и коллектив. Когнитивно-бихевиоральная терапия психических расстройств — М., 2015. 2. Ayers, S., Baum, A., McManus, C., Newman, S., Wallston, K., Weinman, J., & West, R. (Eds.). (2007). Cambridge Handbook of Psychology, Health and Medicine (2nd ed.). Cambridge: Cambridge University Press. 3. Dias-Amaral, A., & Marques-Pinto, A. (2018). Female Genito-Pelvic Pain/Penetration Disorder: Review of the Related Factors and Overall Approach. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia / RBGO Gynecology and Obstetrics. 4. Leue C, Kruimel J, Vrijens D, Masclee A, van Os J, van Koeveringe G. Functional urological disorders: a sensitized defence response in the bladder-gut-brain axis. Nat Rev Urol. 2017 Mar;14(3):153-163. 5. Pukall CF, Goldstein AT, Bergeron S, Foster D, Stein A, Kellogg-Spadt S, Bachmann G. Vulvodynia: Definition, Prevalence, Impact, and Pathophysiological Factors. J Sex Med. 2016 Mar;13(3):291-304. doi: 10.1016/j.jsxm.2015.12.021. PMID: 26944461. 6. Stabolidis, A.D. Self-administered cognitive behavioural therapy for women with chronic pelvic pain: design and pilot evaluation. Melbourne School of Psychological Sciences. PhD thesis. 2018. 7. Thorn, B. E. (2004). Cognitive therapy for chronic pain: A step-by-step guide. The Guilford Press. 8. Thorn, B. E. (2018). Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Pain. Journal of Health Service Psychology, 44(1), 25–32. 9. Zarski AC, Berking M, Ebert DD. Efficacy of Internet-Based Guided Treatment for Genito-Pelvic Pain/Penetration Disorder: Rationale, Treatment Protocol, and Design of a Randomized Controlled Trial. Front Psychiatry. 2018;8:260. centrmetafora.ru Курс повышения квалификации «Психосоматические расстройства в практике психологического консультирования» Тариф «Слушатель» • • • • • 12 модулей. 13 видеозаписей консультаций. 3 вебинара с ответами на вопросы. Практические задания для самостоятельной отработки. Сертификат участника в электронном виде объемом на 40 ак. ч. Тариф «Специалист» • • • • • • • 12 модулей. 13 видеозаписей консультаций. 3 вебинара с ответами на вопросы. Практические задания с обратной связью от тьюторов. Сертификат участника в электронном виде объемом на 72 ак. ч. Удостоверение о повышении квалификации объемом на 72 ак. ч. Доступ в закрытый чат специалистов в Телеграм. Доступна рассрочка на 2, 6 или 12 месяцев. https://centrmetafora.ru/psychosomatics
