ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЯХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Среди многочисленных заболеваний и поражений центральной нервной системы необходимо выделить патологию, нередко приводящую к нарушению жизненно важных функций организма, что требует проведения интенсивной терапии и, нередко, реанимационных мероприятий. Такие угрожающие жизни состояния могут возникнуть • при острых нарушениях мозгового кровообращения, • черепно - мозговой травме, • эпилепсии (эпилептическом статусе) и т.д. Нарушения мозгового кровообращения Инсульт является одной из основных проблем здоровья взрослого населения и занимает третье место среди причин смерти в развитых странах - 31% пациентов, перенесших инсульт, требуют посторонней помощи для ухода за собой, а 20% не могут самостоятельно ходить. Лишь около 20% больных могут вернуться к прежней работе. Нарушения мозгового кровообращения Причинами нарушений мозгового кровообращения, чаще всего, являются атеросклероз, гипертоническая болезнь, реже – другие заболевания, протекающие с поражением сердца и сосудов (сахарный диабет, коллагенозы, аневризмы мозговых сосудов, заболевания сердца с нарушением сердечного ритма и образованием внутрисердечных тромбов и прочие). Нарушения мозгового кровообращения могут протекать в виде следующих клинических вариантов: • Начальные проявления нарушения мозгового кровообращения; • Преходящие нарушения мозгового кровообращения (транзиторные ишемические атаки, гипертонические церебральные кризы, острая гипертоническая энцефалопатия); • Инсульт (геморрагический, ишемический, малый). ИНСУЛЬТ - остро возникающий дефицит мозговых функций, вызванный нетравматическим повреждением головного мозга. По характеру изменений мозга инсульты делят на: ИШЕМИЧЕСКИЙ - возникает вследствие закупорки артерии тромбом или атеросклеротической бляшкой, ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ возникает вследствие кровоизлияния в вещество мозга или под мозговые оболочки при гипертоническом кризе, разрыве измененного сосуда (аневризмы); Заболевания сердца Гипертоническая болезнь Прием оральных контрацептивов Пожилой возраст Отягощенная наследственность ФАКТОРЫ РИСКА ИНСУЛЬТА Курение Сахарный диабет Малоподвижный образ жизни Клинические проявления инсульта Общемозговые симптомы: • потеря сознания, • головная боль, • судороги, • тошнота и рвота, • психомоторное возбуждение. Очаговые симптомы: • парезы и параличи, • расстройства речи, • нарушение координации, • нарушение чувствительности. Поражение черепно-мозговых нервов Анизокория – зрачки разной величины Девиация языка – отклонение в сторону противоположную поражению Поражение черепно-мозговых нервов Асимметрия носогубной складки Парезы на противоположной поражению стороне ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ развивается в случае разрыва кровеносного сосуда и излития крови в окружающие ткани РАЗРЫВ АНЕВРИЗМЫ ПРИЧИНЫ: • гипертоническая болезнь; • врожденные сосудистые аномалии, в первую очередь аневризмы сосудов мозга; • гемофилия; • передозировка тромболитиков. СИМПТОМЫ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА • обычно развивается днём, во время бодрствования; • начало молниеносное, редко в течение часа; • артериальное давлениеповышено или высокое; • лицо и склеры гиперемированные; • дыхание глубокое, шумное; • резкая головная боль; • рвота; • тахикардия; • потливость; • быстрое внезапное угнетение сознания; • гемипарез или гемиплегия; • речевые расстройства; ИШЕМИЧЕСКИЕ ИНСУЛЬТЫ развиваются в результате прекращения поступления к участку мозга крови. Среди них выделяют вазоспастический и эмболический. В первом случае кровь не поступает изза спазма сосуда, а во втором - его закупорки (эмболии). Чаще всего это тромб. • • • • • • ПРИЧИНЫ: пожилой и старческий возраст; гиперхолестеринемия; атеросклероз церебральных и прецеребральных (сонных и позвоночных) артерий; курение; заболевания сердца (мерцательная аритмия, инфаркт миокарда и др.); сахарный диабет. СИМПТОМЫ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА • начало медленное, обычно в течение 6-12-24 часов; • сознание спутанное, редко утрачено, речь невнятная или отсутствует; • артериальное давление нормальное или пониженное, реже высокое • лицо чаще бледное; • нарастание очаговых симптомов, соответствующих поражённому сосудистому бассейну. • сильные спазматические головные боли; • судороги; • нарушение глотания, рвота, тошнота. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Придать пациенту положение Фовлера (положение на спине с поднятым головным концом) - при высоком АД и положение Тренделенбурга (положение с приподнятым тазом и опущенным головным концом) – при низком АД; Если больной без сознания – голову повернуть на бок Обеспечить постоянный контроль проходимости дыхательных путей; При наличии показаний, начать СЛР; Кислородотерапия (ингаляция увлажненного кислорода со скоростью 3 литра в минуту); Эуфиллин 2,4% 10 мл в/в медленно, затем 10 - 15 мл на 200 мл 5% р-ра Глюкозы в/в При тяжелой артериальной гипотензии – допамин 200 мг в 200-400мл 0.9% р-ра натрия хлорида в/в капельно, до достижения САД 90-120 мм.рт.ст; При САД-200мм.рт.ст. или ДАД-выше 110 мм.рт. ст. - натрия нитропруссид 30 мг в 400 мл 0.9% р-ра натрия хлорида в/в капельно; Для купирования судорожных припадков, психомоторного возбуждения- 2-4 мл 0.5% р-ра диазепама в 10 мл 0.9% р-ра натрия хлорида в/в медленно; В случае повторной рвоты, при упорной икоте - церукал 2мл в 10 мл 0.9% р-ра натрия хлорида в/в или в/м; При головной боли - 2 мл 50% р-ра анальгина; Первичная нейропротекция - 10 таб. (1000мг) глицина - сублингвально ; При наличии полной уверенности в ишемической этиологии инсульта – п/к 10-15 тыс. ед. гепарина. Все пациенты с ОНМК должны быть срочно госпитализированы на носилках в неврологическое отделение. ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТОВ с инсультом в первое время после кровоизлияния: 1. нарушение дыхания; 2. нарушение глотания, снижение веса, острые язвы ЖКТ; 3. расстройства терморегуляции; 4. боль и отек в парализованных конечностях; 5. тромбоз глубоких вен; 6. пролежни. ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТОВ в более позднем периоде: 1. 2. 3. 4. недостаточность самоухода; риск травматизма; дезориентация; повторный инсульт. МЕТОДИКА СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ИНСУЛЬТОМ. 1. Медсестра выполняет врачебные назначения. 2. Медсестра ведет динамическое наблюдение за состоянием пациентов (контроль сознания, АД, ЧДД, пульса, температуры, диуреза – запись показателей в листе наблюдения). При нарушении дыхания Медсестра обеспечивает проходимость дыхательных путей путем предупреждения обструкции – это является приоритетной задачей у больных с инсультом, находящихся в коме и при рвоте. Основными причинами обструкции дыхательных путей являются: 1. западение корня языка; 2. аспирация рвотных масс; 3. угнетение кашлевого рефлекса и накопление мокроты в трахеобронхиальном дереве При этом действия медицинской сестры: 1. удаление съемных зубных протезов; 2. регулярная санация ротоглотки или эндотрахеальной трубки (трахеостомы); 3. контроль положения пациента и изменение положения тела; 4. проведение пассивной дыхательной гимнастики. ПИТАНИЕ ПАЦИЕНТА Метод кормления медсестра выбирает в зависимости от степени угнетения сознания и сохранения глотательного рефлекса. Расширение рациона питания производится за счет молочно-растительной пищи с повышенным содержанием клетчатки. ПИТАНИЕ ПАЦИЕНТА В сознание и при сохраненном глотательном рефлексе пациент принимает пищу сначала в кровати (высокое положение Фаулера и специальный столик), по мере расширения двигательного режима сидя за столом. Максимальное количество действий должен выполнять сам больной для раннего восстановления бытовых навыков. В бессознательном положение и при отсутствие глотательного рефлекса, кормление выполняется через назогастральный зонд. Уход за ротовой полостью у лежачих больных является чуть ли не самым важным, особенно если есть нарушения глотательного рефлекса, так как здесь скапливается больше всего бактерий. Эти микроорганизмы вместе со слюной могут легко попадать в органы дыхания и провоцировать развитие бронхита или воспаление лёгких. Поэтому очень важно проводить гигиенические процедуры ротовой полости не только утром и вечером, но и после приёмов пищи. ПРИ РАССТРОЙСТВЕ ТЕРМОРЕГУЛЯЦИИ МЕДСЕСТРА ОСУЩЕСТВЛЯЕТ СЛЕДУЮЩИЙ УХОД: • КОНТРОЛИРУЕТ температуру тела пациента и фиксирует данные в «температурном листе»; • КОНТРОЛИРУЕТ температуру воздуха в палате (температура колеблется в пределах 18-20 °С; • ПРОВОДИТ проветривание палаты каждые 2 часа; • НЕ ДОПУСКАЕТ использование перин и толстых одеял на постели больного. • ПРИМЕНЯЕТ физические методы охлаждения пациента (пузыри со льдом на крупные сосуды, лечебное обвертывание и т.д.) ПРИ НАРУШЕНИИ ПСИХИКИ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ДОЛЖНА: • объяснить природу нарушений родственникам, • по согласованию с врачом ограничить общение пациента при выраженной эмоциональной лабильности и утомляемости, • при необходимости многократно повторять инструкции и отвечать на вопросы пациента, • подключить к лечению и реабилитации лиц, вызывающих положительные эмоции, • не торопить пациента, • при нарушении познавательных функций напоминать пациенту о времени, месте, значимых лицах, • мотивировать пациента к выздоровлению. При боли и отеке в парализованных конечностях Медсестре следует: • исключить свисание конечностей, • применять пневматическую компрессию или бинтование специальными бинтами, • поддерживать достаточный объем пассивных движений, • периодически придать парализованным конечностям приподнятое положение. ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии представляют серьезную проблему ухода при ОНМК. Больные с ОНМК относятся чаще всего к группе высокого риска, что делает профилактику тромбоза обязательной. У лежачих больных замедляется скорость кровотока по сосудам, что способствует повышению свертываемости крови и развитию тромбоза вен ног. Чаще такое происходит в парализованной конечности. ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН Медсестра должна: • забинтовать больную ногу эластичным бинтом, если у больного есть варикозное расширение вен, • проводить ручной массаж (поглаживание и разминание) от стопы к бедру, • придать вынужденное положение в постели (лежа на спине, приподнять ноги на 30°-40° с помощью подушек и валиков). ПРОЛЕЖНИ относятся к наиболее частой проблеме, с которой сталкиваются больные с инсультами. Речь идет о повреждении мягких тканей в результате неправильного ухода: длительном сдавливании мягких тканей и травмах их при различных перемещениях пациента. Образованию пролежней способствует влажная, неопрятная постель со складками и крошками. ПРОЛЕЖНИ Для этого медсестре потребуется: • ежедневно и по мере загрязнения менять постельное белье; • обрабатывать спину камфорным спиртом и делать массаж; • менять положение пациента каждые 2 часа Для этого потребуется: • функциональная кровать, • противопролежневый матрац, • специальные приспособления подставки для стоп, предотвращающие подошвенное сгибание. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА - повреждение черепа и головного мозга в результате механического воздействия. При повреждении головного мозга возникают нарушения мозгового кровообращения, ликвороциркуляции Развивается отёк мозга, который вместе с другими реакциями обуславливает повышение внутричерепного давления. Различают закрытые и открытые черепно-мозговые травмы. К закрытым относят повреждения, при которых не нарушена целость покровов головы либо имеются раны мягких тканей головы. При открытых повреждениях имеются переломы костей свода черепа с ранением прилежащих тканей либо перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликвореей (из носа или уха). СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА Основным клиническим признаком является потеря сознания, длящаяся от нескольких секунд до нескольких минут. Часто наблюдается тошнота, рвота. После восстановления сознания обычно имеются жалобы на головную боль, головокружение, общую слабость, ощущение шума в ушах, приливы крови к лицу, потливость, нарушения сна. Нередко наблюдается ретроградная амнезия больной не помнит обстоятельств травмы, ни короткого периода событий после неё. ПМП уложить головной конец на 15-300 выше горизонтали; пузырь со льдом к голове; повернуть голову набок (если пострадавший без сознания и нет признаков травмы шейного отдела позвоночника); при наличии кровоточащей раны асептическая давящая повязка; ненаркотические анальгетики; госпитализация на носилках в лежачем состоянии. Ушиб головного мозга - травматическое повреждение мозговой ткани. Клинические признаки зависят от локализации контузионных очагов и выраженности разрушений ткани мозга, а также от наличия и выраженности дислокации мозга. СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА Среди причин - внутричерепные гематомы, вдавленные переломы костей черепа, очаги размозжения мозга. Оно характеризуется: усилением головной боли, многократной рвотой, психомоторным возбуждением, гемипарезом, односторонним расширением зрачка, судорожными припадками, брадикардией, повышением АД, нарушением сознания до степени сопора или комы. ПМП при ушибе и сдавлении головного мозга 1. Обеспечить доступ к вене 2. При развитии терминального состояния - сердечно-легочная реанимация 3. При декомпенсации кровообращения в/в капельное введение реополиглюкина, кристаллоидных растворов; при необходимости - дофамин 200 мг в 400 мл физ. р-ра в/в со скоростью, обеспечивающей поддержание АД на уровне 120...140 мм рт. ст.; глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, дексаметазон или солумедрол) в/в. 4. При бессознательном состоянии Осмотреть и механически очистить полость рта; прием Сафара; 4. При бессознательном состоянии интубировать трахею (без миорелаксантов!) вне зависимости оттого будет проводиться ИВЛ или нет; При неэффективности самостоятельного дыхания: ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (12—14 л/мин для больного с массой тела 75—80 кг). 5. При психомоторном возбуждении ввести п/к 0,1% р-р атропина — 0,5 1 мл; в/в седуксен 0,5% р-р — 2 - 4 мл или дормикум 0,1- 0,2 мг/кг; при транспортировке контролировать дыхательный ритм. 6. При внутричерепном гипертензионном синдроме внутривенно 1% раствор фуросемида (лазикса) 2—4 мл глюкокортикоидные гормоны; искусственная гипервентиляция легких. 7. При болевом синдроме внутримышечно (или в/в медленно) 50% раствор анальгина, кетонала 2- 4 мл Опиаты не вводить! 8. При ранах головы и наружных кровотечениях из них — туалет раны с обработкой краев антисептиком, наложение асептической повязки Транспортировка в стационар, имеющий нейрохирургическую службу. При критическом состоянии - в ОРИТ Эпилептический статус Об эпилептическом статусе говорят, когда судороги при эпилепсии продолжаются в течение 30 минут и более, либо когда каждый последующий припадок возникает прежде, чем завершится предыдущий. Судороги бывают постоянными или же периодически прерываются. В перерывах между припадками больной может реагировать на раздражители и даже выполнять простые инструкции, однако полностью сознание не восстанавливается. При эпилептическом статусе возможно возникновение отека головного мозга, гипертермии. Судорожный припадок Скорая медицинская помощь: • профилактика травм во время приступа; • обеспечение проходимости верхних дыхательных путей (ввести роторасширитель, удалить инородные тела, в том числе зубные протезы, из полости рта); • противосудорожная терапия – седуксен 0,5 % раствор 2—4 мл внутримышечно или в разведении 10 мл натрия хлорида 0,9 % раствора внутривенно. При отсутствии эффекта: • натрия оксибутират 20 % раствор - 10 мл внутривенно медленно; • дегидратационная (противоотечная) терапия — фуросемид (лазикс) 1 % раствор 2 мл в разведении 10-20 мл глюкозы 40 % раствора или (при опасности сахарного диабета) натрия хлорида 0,9 % раствора внутривенно; • при головной боли и гипертермии — анальгин 50 % раствор — 2 мл или баралгин 5 мл, или трамал 100— 200 мг внутримышечно (внутривенно); БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
