ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАРИЕСОЛОГИЯ. ЧАСТЬ 1 Учебное пособие под редакцией проф. С.Н. Гаражи Ставрополь, 2022 ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАРИЕСОЛОГИЯ. ЧАСТЬ 1 Учебное пособие под редакцией проф. С.Н. Гаражи Ставрополь, 2022 2 УДК 616.31 ББК 56.6 К 23 Кариесология. Часть 1: учеб. пособие/ под ред. проф. С.Н. Гаражи.Изд-во СтГМУ, 2022, С. 221. Коллектив авторов: С.Н. Гаража – д.м.н., проф., зав. каф. пропедевтики стоматологических заболеваний СтГМУ; А.В. Зеленская, М.Н. Орлов, В.Н. Ивенский, Е.Н. Гришилова, И.С. Гаража, А.О. Готлиб – к.м.н., доценты; А.В. Ивашова – к.м.н., ассистент; С.Г. Шилова, Д.Д. Батчаева – ассистенты. Рецензенты: А.А. Адамчик - д.м.н., доцент, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии Кубанского государственного медицинского университета; В.А. Зеленский – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии общей практики и детской стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета, профессор. Рекомендовано к печати редакционно-издательским советом СтГМУ УДК 616.31 ББК 56.6 К 231 ©Коллектив авторов, 2022 3 Введение Учебное пособие создано сотрудниками кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний Ставропольского государственного медицинского университета в соответствии с рабочей учебной программамой, разработанной на основании типовой программы по новой учебной дисциплине - кариесологии, утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации. Пособие содержит необходимый объём теоретических знаний и практических рекомендаций по важнейшим разделам кариесологии: препарированию и пломбированию кариозных полостей, художественной реставрации зубов. Основное содержание отражено в расширенных аннотациях с контрольными вопросами и ситуационными задачами, тестовым контролем знаний. Главное место в издании занимают методики обследования и лечения тематических стоматологических больных в клинике. Каждое практическое занятие включает три составные части: теоретическую, практическую и самостоятельную работу студентов. Теоретическая часть посвящается опросу студентов, решению контрольных вопросов и ситуационных задач. Практическая часть отводится демонстрациям преподавателями методик проведения обследования и лечения тематических пациентов или других манипуляций в клинике, отработке этих методик студентами. Самостоятельная работа студентов под контролем ассистентов проводится на фантомах. Авторы надеются, что учебное пособие принесет пользу не только студентам в процессе профессиональной подготовки, но и практикующим врачам, и рассчитывают на конструктивные критические замечания. С.Н. Гаража, профессор, доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ 4 Оглавление Клиническое практическое занятие 1. Структура и организация работы стоматологической поликлиники Клиническое практическое занятие 2. Строение и функции твердых тканей зуба, пульпы и периодонта Клиническое практическое занятие 3. Методы обследования стоматологического больного Клиническое практическое занятие 4. Кариес зуба. Принципы и этапы препарирования кариозных полостей. Клиническое практическое занятие 5. Принципы и этапы препарирования кариозных полостей I класса. Клиническое практическое занятие 6. Принципы и этапы препарирования кариозных полостей II класса. Клиническое практическое занятие 7. Принципы и этапы препарирования кариозных полостей III класса. Клиническое практическое занятие 8. Принципы и этапы препарирования кариозных полостей IV класса. Клиническое практическое занятие 9. Принципы и этапы препарирования кариозных полостей V и VI классов. Атипичные кариозные полости. Клиническое практическое занятие 10. Ошибки и осложнения при препарировании предупреждение и устранение. 5 кариозных полостей: Клиническое практическое занятие 1 Тема. Структура и организация работы стоматологической поликлиники. Цель. Определить цель и задачи предмета пропедевтики терапевтической стоматологии. Ознакомить студентов с эргономикой в стоматологии, оснащением стоматологического кабинета, устройством, назначением, правилами эксплуатации стоматологических установок, кресел, рукавов, стоматологическими инструментами. Изучить правила техники Техническое оснащение: стоматологические установки, безопасности. Метод проведения. Групповое занятие. Место проведения. Кабинеты лечебный и фантомный. Обеспечение. кресла, рукава, боры, инструментарий, телевизор, слайды. Учебные пособия: стенды, таблицы, рисунки, схемы, слайды, фантомы головы и челюстей с искусственными зубами, видеофильмы. Средства контроля: контрольные вопросы и задачи, ситуационные задачи, тестовые вопросы, домашнее задание. Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Деонтология в стоматологии и история медицины (кафедра общественного здоровья и здравоохранения). 6 План занятия 1. Проверка выполнения домашнего задания. 2. Входной тестовый контроль знаний. 3. Теоретическая часть. Знакомство со структурой кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний. Определение предмета, цели и задачи пропедевтики терапевтической стоматологии. Эргономика в стоматологии. Организация стоматологической поликлиники. Основные требования к организации терапевтического кабинета. Устройство, назначение, правила эксплуатации стоматологического оборудования. Устройство и назначение стоматологического инструментария. Организация рабочего места врача. Техника безопасности. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач. 4. Практическая часть. Демонстрация ассистентом стоматологического кабинета терапевтического отделения, рабочего места врача, устройства и принципов работы различных видов стоматологических установок, турбин, микромоторов, наконечников, боров, правил эксплуатации стоматологических кресел. Знакомство с блоками управления. 5. Самостоятельная работа. Знакомство студентов с основным стоматологическим инструментарием, а также с устройством, назначением и правилами работы наконечников, рукавов. 6. Выходной контроль знаний по решению контрольных и ситуационных задач. 7. Задание на следующее занятие. Техника безопасности Перед началом работы студентам необходимо изучить правила техники безопасности, которые составлены согласно Санитарно-эпидемиологическим требованиям к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность, – СанПиН 2.1.3678-20, утвержденным постановлением государственного санитарного врача РФ от 24.12.2020 № 44. 7 Главного Во время практических занятий студенты должны выполнять такие правила, как ношение специальной медицинской одежды (халаты, колпаки, сменная обувь), соблюдение правил эксплуатации электрических бормашин, соблюдение правил работы с сильнодействующими веществами, поддержание санитарно-гигиенического порядка на своём рабочем месте. Перед началом работы на стоматологической установке необходимо убедиться в том, что она подключена к сети и заземлена. Все манипуляции по уходу и ремонту бормашины должны проводиться после её обесточивания. Ежедневно по окончании работы стоматологическую установку вместе с креслом необходимо отключить от электросети. Аннотация Пропедевтика пропедевтики гистологию, терапевтической стоматологических физиологию и стоматологии заболеваний, патологию зубов изучающий и – раздел анатомию, челюстей, методы обследования больных, одонтопрепарирование и пломбирование кариозных полостей, эндодонтические вмешательства. Кариесология является частью пропедевтики терапевтической стоматологии. Терапевтические методы профилактики и лечения стоматологических заболеваний направлены на сохранение зубов и пародонта, на восстановление их анатомической формы и физиологической функции, на предупреждение стоматологических заболеваний. Цель и задачи предмета Целью изучения кариесологии является подготовка студентов к работе в клинике по лечению кариеса зубов, обучение студентов препарированию кариозных полостей, пломбированию зубов, которое проводится на моделях, представляющих фиксированные в блоках пластмассовые и естественные (удалённые по медицинским показаниям) зубы, которые принято называть «фантомными» (fantome – модель человеческого тела или части его в 8 натуральную величину, служащая наглядным пособием). Во время изучения данного курса стоматологии студент должен: – ознакомиться с основными положениями эргономики в стоматологии и ознакомиться с правилами техники безопасности; – изучить организацию и работу терапевтического кабинета стоматологической поликлиники, оборудование и инструментарий, их устройство и назначение; – знать эмбриологию, гистологию и анатомию зубов, в совершенстве изучить анатомо-топографическое строение корневых каналов; – овладеть особенностями основными пломбирования принципами кариозных препарирования полостей и различными пломбировочными материалами по классам. Эргономика в стоматологии «Эргономика» – термин, образованный из двух греческих слов: ergon – работа, nomos – закон, был предложен в 1949 году в Англии группой ученых. В США применяется термин «человеческая инженерия», в Германии – «антропотехника». До сих пор нет твердого определения в эргономике, поэтому некоторые специалисты не видят различия между понятием «эргономика», «научная организация труда» (НОТ), «инженерная психология» и даже «гигиена труда» и др. В.М. Мунипов (1968) дает следующее определение эргономики: «Эргономика – научная дисциплина, возникающая на стыке технических наук, психологии, физиологии, гигиены. В новой научной дисциплине используются данные из анатомии, токсикологии, антропометрии, биофизики. Эргономика – наука, изучающая функциональные возможности человека в трудовых процессах с целью создания для него оптимальных условий труда, т. е. таких условий, которые, делая труд высокопроизводительным и надежным, в то же время обеспечивают человеку необходимые удобства и сохраняют его силы, здоровье, работоспособность». 9 Эргономика – комплексная научная дисциплина, опирающаяся на психологию, физиологию, гигиену, использующая данные анатомии, токсикологии, технической науки. Целью эргономики является создание оптимальных условий труда, обеспечивающих необходимые удобства для работы врача, сохраняя его силы и здоровье, делая труд высокопроизводительным. Важность и значимость эргономики в стоматологии приобретают в наши дни особое значение в связи с широким использованием в повседневной работе врача новейших достижений науки и техники, физики, химии, физиологии, электроники, биологии, инженерного дела, особенно с внедрением в практику электронной, автоматической и кибернетической аппаратуры. Особое значение в этой связи приобретает влияние различного рода технического оснащения стоматологических лечебных учреждений на условия труда, здоровье врача, обслуживающего медицинского персонала и пациента. Роль эргономики в развитии современной стоматологии Эргономика исследует влияние различных факторов окружающей среды (состав воздуха, метеорологические условия, радиация, скорость движения человека в среде, перегрузка, шум, вибрация, освещение и т. д.) на функциональное состояние и работоспособность человека, разрабатывает средства эффективной защиты от вредных влияний среды, т.е. определяет «зону комфорта». Эргономика разрабатывает требования к проектированию рабочих мест, определяет зоны основных и вспомогательных рабочих движений, размещение оборудования в соответствии с антропометрическими данными и характером рабочих положений человека, разрабатывает рекомендации по конструированию различных типов установок (в том числе медицинских) и кресел в зависимости от характера работы и рабочей позы. Эргономика изучает эффективность различных типов индикаций 10 (зрительной, слуховой и т.д.) в зависимости от абсолютного и индивидуального порогов ощущения, восприятия и др. Эргономические задачи в стоматологии следующие: – обеспечение максимального удобства работы врача (медицинской сестры, зубного техника и др.): создание и использование оборудования, мебели, инструмента и спецодежды с учетом антропометрических измерений и анатомо-физиологических особенностей трудовой деятельности, отвечающих требованиям технической эстетики (дизайн – художественное оформление промышленных изделий) или так называемому художественному конструированию гигиены труда, техники безопасности для медицинского персонала и пациентов; – организация рабочего места стоматолога (медицинской сестры, зубного техника и др.), рациональное размещение оборудования (с учетом антропометрических данных и возможности подгонки индивидуально по росту), в том числе подсобных помещений, например, стерилизационного блока и др.; – обеспечение комфорта в лечебных кабинетах, палатах, операционных, обслуживающих помещениях, залах ожидания: разработка нормативов по размещению (площадь помещения, высота потолка, кубатура), комфорт воздушного климата, освещение, борьба с шумом и вибрацией, оформление интерьера (полы, стены, потолок, мебель и т.д.) с учетом цветовых гамм и других требований; – снижение психологической и эмоциональной нагрузки на врача и обслуживающий персонал (с учетом профиля работы), в частности, разработка рациональных форм во взаимоотношениях «врач – пациент», стабилизация всего лечебного процесса (прием больных), обеспечение безопасности работы с техническим оснащением, автоматизация системы контроля и надежность работы оборудования и др.; – снижение физиологической нагрузки на врача (медицинскую сестру, зубного техника и др.) путем правильной организации рабочего 11 места, выбор правильных поз (основных и вспомогательных), рациональных рабочих движений, механизация и автоматизация лечебного оборудования, выбор и правильное размещение органов управления и сигнализации (например, на стоматологических установках и других приборах), максимальное упрощение оформления медицинской документации и др.; – правильная организация труда и отдыха, изучение профессиональных вредностей и разработка методов предупреждения профессиональных заболеваний (в том числе конструирование инструментов, стационарного оборудования, машин, приборов, аппаратов на основе эргономических разработок); – разработка медицинского методов персонала в профессионального зависимости от отбора профиля врачей и лечебных и лабораторных работ, определение медицинских и других показаний и противопоказаний к отбору абитуриентов, поступающих в учебные заведения стоматологического профиля (зрение, слух, физическое развитие, мануальные особенности и др.), определение методов профессионального обучения, повышения квалификации и инструктаж по освоению новой техники и ее эксплуатации. Стоматологические медицинские организации могут размещаться в отдельно стоящих зданиях и во встроенных (встроенно-пристроенных) зданиях жилого и общественного назначения. При условии соблюдения требований санитарных правил и нормативов. Стоматологические медицинские организации, расположенные в многоквартирных домах, дoлжны иметь отдельный вход, изолированный от жилых помещений. Для организации стоматологического приема детей выделяются отдельные кабинеты. Не допускается использование кабинетов взрослого приема для приема детей. Для организации приема детей оборудуют отдельный туалет с унитазом и раковиной. Стоматологические медицинские организации размещаются в помещениях, оборудованных системами хозяйственно-питьевого холодного 12 и горячего водоснабжения и водоотведения (канализации). Здания, строения, сооружения медицинских организаций должны быть оборудованы системами приточно-вытяжной вентиляции с механическим и (или) естественным побуждением. Вне зависимости от наличия систем принудительной вентиляции во всех лечебно-диагностических помещениях должно быть предусмотрено естественное проветривание через форточки, фрамуги или отверстия в оконных створках. Во всех помещениях, за исключением угловых, радиаторы отопления размещают только под окнами. Система вентиляции многоквартирном медицинской доме, должна организации, быть размещающейся отдельной от в вентиляции многоквартирного дома. В медицинской организации показатели естественного, искусственного и совмещенного нормативам. работников помещениях, освещения Помещения дoлжны дoлжны соответствовать с постоянным пребыванием иметь естественное освещение. имеющих естественное или гигиеническим пациентов и В подвальных искусственное освещение, допускается размещение санитарно-бытовых помещений (гардеробные, душевые, складские), вентиляционных камер, компрессорных установок, стерилизационных-автоклавных. Стоматологические кресла располагают напротив окон, в один ряд вдоль светонесущей стены. Окна должны быть большого размера и не загораживаться стенами соседних построек. Необходимо дополнительное искусственное освещение рабочего поля, которое обеспечивается с помощью светильника, обеспечивающего освещенность центра не менее 10000 лк с расстояния 850 мм. В минимальный набор помещений для работы стоматологической медицинской организации входят: 1) вестибюльная группа (минимальная площадь – 10 кв. м.); 2) кабинет врача-стоматолога – минимальная площадь должна составлять 14 кв. м с увеличением на 10 кв. м. на каждую дополнительную стоматологическую установку или на 7 кв. м. на каждое дополнительное 13 стоматологическое кресло без установки; 3) комната персонала (минимально 6 кв. м., с гардеробом); 4) туалет (площадью не менее 3 кв. м.); 5) кладовая (не менее 3 кв. м.). Основное помещение терапевтического отделения должно иметь высоту помещения не менее 2,4 м, глубина кабинета не должна превышать 6м. Расстояние между креслами – 1,5 м. При наличии нескольких стоматологических кресел в кабинете. Кресла разделены непрозрачными перегородками высотой не ниже 1,5 м. Отсутствие стерилизационной в стоматологической медицинской организации допускается при наличии не более 3 кресел. В этом случае установка стерилизационного оборудования возможна непосредственно в кабинетах. Стены и потолок кабинета периодически моются 1% раствором активированного хлорамина (1 раз в 7–10 дней), поэтому их рекомендуется красить светлой масляной краской или нитроэмалью. Стены стоматологических кабинетов, углы и места соединения стен, потолка и пола должны быть гладкими, без щелей. Для отделки стен в кабинетах применяются отделочные материалы, разрешенные для использования в помещениях с влажным, асептическим дезинфектантам. Стены стоматологии стерилизационной и операционной, режимом, устойчивые кабинетов отделываются на к хирургической всю высоту глазурованной плиткой или другими разрешенными для этих целей материалами. Материалы, стоматологических из кабинетах, которых должны изготовлены обеспечивать потолки в возможность проведения влажной очистки и дезинфекции. Элементы потолков дoлжны быть фиксированы без возможности сдвигания при уборке. стоматологических кабинетов, стерилизационных и операционных, помещений Потолки предоперационных, зуботехнических лабораторий окрашиваются водоэмульсионными или другими красками. В вестибюлях полы должны быть устойчивы к механическому 14 воздействию. Полы в стоматологическом кабинете покрывают керамической плиткой или линолеумом с обязательной сваркой швов. Настил линолеума производят с загибом на стену на высоту 8–10 см. Места выхода труб, стыков линолеума тщательно шпаклюют и закрашивают нитроэмалью. Эти меры связаны с применением амальгам для исключения попадания ртути в щели пола, что может послужить причиной загрязнения воздуха и интоксикации работников и пациентов. Цвет поверхностей стен и пола в помещениях стоматологических кабинетов и зуботехнических лабораторий должен быть нейтральных светлых тонов, не мешающих правильному цветоразличению оттенков окраски слизистых оболочек, кожных покровов, крови, зубов (естественных и искусственных), пломбировочных и зубопротезных материалов. Стоматологические кабинеты оборудуются раздельными или двухсекционными раковинами для мытья рук и обработки инструментов. При наличии стерилизационной и организации в ней централизованной предстерилизационной обработки инструментария в кабинетах устанавливается одна раковина. В лечебных, диагностических и вспомогательных помещениях (кроме административных и вестибюльных) дoлжнa использоваться мебель, выполненная из материалов, устойчивых к воздействию моющих и дезинфицирующих средств. При отделке стоматологических кабинетов, в которых применяется ртутная амальгама, стены и потолки должны быть гладкими, без щелей и украшений; оштукатуренными (кирпичные) или затертыми (панельные) с добавлением 5% порошка серы для связывания паров ртути в прочное соединение (сернистую стоматологических ртуть) кабинетов и окрашенными красками; полы разрешенными должны для настилаться рулонным материалом, все швы свариваются, плинтус должен плотно прилегать к стенам и полу; столики для работы с амальгамой должны быть покрыты ртутьнепроницаемым материалом и иметь бортики по краям, под 15 рабочей поверхностью столиков не должно быть открытых ящиков; разрешается использовать только амальгаму, выпускаемую в герметически закрытых капсулах. Особого внимания требует организация непосредственно рабочего места врача, которое включает стоматологическую установку, кресло, столик для медикаментов и инструментов, винтовой стул. Следуя основным положениям эргономики, врачу, чтобы не утомляться, лучше работать сидя, не наклоняясь, располагая операционное поле на уровне своего локтевого сустава. Для оснащения стоматологического кабинета необходимо многочисленное оборудование, которое по назначению можно выделить в следующие группы. Оборудование и оснащение, необходимые для непосредственного выполнения врачебных манипуляций, включают: стоматологическую установку, кресло, аппарат для электроодонтодиагностики, апекслокатор, винтовой стул для врача, прикресельный столик, стоматологический инструментарий, пломбировочные материалы, медикаменты. Оборудование для работы медицинской сестры включает: стол медицинской сестры (для оформления журналов стерилизации и контрольных проб на проверку стерильности инструментов), канцелярский стол (для записи историй болезни, ведения отчетной документации, оформления повторных назначений), винтовой стул. В кабинете должны быть кварцевые лампы для обеззараживания воздуха помещения. Оснащение для стерилизации инструментария и его хранения в стерильном виде: суховоздушный шкаф для стерилизации, стерилизатор, стол для хранения стерильного инструмента. Оснащение для обработки рук врача и предстерилизационной обработки инструментария: раковина для мытья рук, раковина для мытья инструментов. 16 Медицинская мебель для хранения медикаментов и материалов: шкаф медицинский многоярусный для хранения медикаментов, инструментария, пломбировочных, перевязочных материалов, шкаф (А) для ядовитых веществ и шкаф (Б) для сильнодействующих веществ. В кабинете может быть и другая медицинская мебель (кушетка, стулья). В стоматологическом кабинете всё оборудование необходимо разместить так, чтобы врач не совершал лишних, нерациональных движений, а медицинская сестра могла бы быстро осуществить его указания. Целесообразно правую половину кабинета отдать в распоряжение врача, а левую – для работы вспомогательного персонала. Для оказания квалифицированной помощи в кабинетах используют следующие виды стоматологических установок. К бюджетному классу относятся установки китайских и бразильских производителей, средний класс – это южнокорейское оборудование. Высокотехнологичный сегмент представлен японскими, немецкими и итальянскими производителями. Из недорогих брендов - Premier, Fona, Azimut, Luck, Дипломат. Для среднего класса – серия Excellence от немецкого бренда Ritter, а также словацкие бренды Chiromega, Slovadent, Chirana Dental. Для стоматологий высокого уровня – OMS, Morita и Kavo. Виды стоматологических установок чаще всего классифицируют по комплектации. По разновидностям блока врача: – Установки с верхним видом подачи инструментов. (Плюсы: наличие удобного механизма возврата инструменария в исходное положение. Минусы – ограниченные по длине рукава могут сковывать работу врача). – Установки с нижней подачей инструментов. (Плюсы: больше свободы движений для стоматолога. Минусы: врач следит, чтобы наконечник не выпал из гнезда). Ранее российская промышленность выпускала следующие виды 17 установок: УС-30 (установка стоматологическая), УС-01 (02), БПК-01М (бормашина пневматическая, комплектация 1). Стоматологические установки предназначены для оказания стоматологической помощи в стационарных условиях стоматологического кабинета, отделения, приспособлений и поликлиники. Установка аппаратов, высококвалифицированной содержит необходимых для специализированной комплекс оказания стоматологической помощи. Современная устройство. стоматологическая установка имеет следующее Стоматологическая установка состоит из функциональных блоков, каждый из которых имеет свое назначение. В зависимости от комплектации установки набор блоков может изменяться. Основные блоки стоматологической установки (рисунок 1) • Блок инструментов — основной блок стоматологической установки содержит инструменты для манипуляций в полости рта. Может комплектоваться осветительным блоком для инструментов с оптико – волоконными осветителями. • Низкоскоростные моторы — обеспечивают скорость вращения роторного инструмента от 10 000 до 30 000 оборотов в минуту. • Высокоскоростные роторные (турбинные) инструменты — обеспечивают скорость вращения роторного инструмента от 300 000 до 500 000 оборотов в минуту. Обычно два наконечника: терапевтический и ортопедический. • Другие инструменты — скейлер (инструмент для снятия зубных отложений), полимеризационная лампа (для полимеризации фотополимеров) и др. Комплектация этими инструментами в основном опциональная («на заказ»). • Блок управления — состоит из педали и панели управления, служит для управления всеми системами установки (положением кресла, скоростью вращения инструментов и другими параметрами). 18 • Гидроблок. • Плевательница — предназначена для утилизации слюны и других жидкостей в канализационную систему, снабжена системой смыва. • Раковина стакана — предназначена для наполнения стакана водой для полоскания полости рта. Снабжена фильтром для очистки поступающей воды. • Слюноотсос — предназначен для утилизации слюны и других жидкостей непосредственно из полости рта пациента в канализационную систему. • Пылесос — предназначен для утилизации аэрозольной смеси, образующейся в полости рта при работе высокоскоростными (турбинными) наконечниками. Им комплектуются только установки, имеющие высокоскоростные инструменты. • Водо-воздушный пистолет — предназначен для высушивания струей воздуха и орошения полости рта водой или водо­воздушной смесью. • Осветительный блок — состоит из галогеновой осветительной лампы для освещения рабочего поля и кронштейна, позволяющего поднимать, опускать, поворачивать в горизонтальной плоскости и удерживать лампу в заданном положении. Хирургические установки могут комплектоваться бестеневыми светильниками. • пациента. Стоматологическое кресло — предназначено для размещения Перемещается в вертикальной плоскости (поднимается и опускается) для обеспечения высоты, удобной для работы врача. Спинка кресла также способна подниматься и опускаться (для придания пациенту нужного наклона либо лежачего положения). Подголовник обеспечивает позиционирование головы пациента в горизонтальной и вертикальной плоскостях. • Компрессор — предназначен для подачи сжатого воздуха к турбинным наконечникам и водо-воздушному пистолету. 19 • Стол врача-стоматолога — предназначен для размещения инструментов, приборов и аппаратов во время работы. Оборудован колесами для удобства перемещения. В последнее время большое распространение получил «стол-тумбочка», имеющий несколько выдвижных ящиков с наборами инструментов для разнообразных манипуляций. • Стул врача-стоматолога — состоит из мягкого сиденья, полулунной спинки, вращающейся вокруг оси стула, выполняющей роль опоры для спины, колес для легкого перемещения стула, фиксирующего устройства, не позволяющего перемещаться стулу после занятия врачом рабочей позиции. • Стул ассистента выше стула врача на 15— 20 сантиметров (ассистент смотрит на рабочее поле, не закрывая обзор врачу). • Рисунок 1. – Устройство современной стоматологической установки Турбинная бормашина позволяет без усилия и давления на зуб отпрепарировать любую кариозную полость, трепанировать зуб или быстро 20 провести другую манипуляцию, связанную с препарированием. Отсутствие вибрации и снижение термического влияния на пульпу приводят к уменьшению болевых ощущений пациента, облегчают и ускоряют работу врача. Препарирование производить на прерывистыми пневматической бормашине касательными необходимо движениями (30–40 прикосновений в минуту). Это улучшает работу самой турбины, так как при непрерывном препарировании падают ее обороты. Все поверхностные части кресла и стоматологических установок допускают влажную санитарную обработку моющим раствором и 1% раствором хлорамина с последующим протиранием сухой стерильной ветошью. Рукава Вращательное движение от компрессора к инструменту (бору), фиксированному в наконечнике, передается с помощью гибкого рукава. Основная действующая часть – эластичная длинная спираль, образующая вращающий стержень – гибкий вал. Один конец этого стержня при помощи поводка и накидной гайки присоединяется к валу электродвигателя, который, вращаясь, приводит в движение гибкий вал, защищенный ленточной броней и защитной пружиной. Продолжением нижней части эластичного стержня является дополнительный стержень повышенной гибкости. Эластичный стержень погружен в защитный футляр, покрытый матерчатой оплеткой или пластмассовой трубкой. К рукаву подсоединяется наконечник, который передает вращательный момент режущему инструменту, закрепленному в нем. Стоматологические наконечники Предназначены для закрепления режущих инструментов и передачи им вращения от компрессора при выполнении терапевтических и ортопедических работ. Наконечники бывают следующих типов: прямые, угловые, прямые для микромотора, угловые для микромотра, турбинные, повышающие, специальные (эндодонтические, 21 для снятия зубных отложений, пескоструйные стоматологические наконечники). Прямые наконечники используются в основном в ортопедической стоматологии зубными техниками и врачами-ортопедами. Угловые наконечники позволяют применять их при работе на зубах различной анатомической принадлежности и препарировать полости любой локализации, полировать реставрации, использовать для пломбирования корневых каналов. При работе с микромоторами используются специальные наконечники - прямые и угловые, которые предназначены для закрепления рабочих инструментов (боров, фрез и др.) и передачи им вращения от микромоторов. Наконечник прямой для микромотора. Частота вращения бора – 40000 оборотов в минуту. Наконечник состоит из валика, корпуса, стакана, винта стопорного, крышки зажимной и двух трубок для подвода охлаждающего агента. Закрепление режущего инструмента производится поворотом защелки по часовой стрелке, снятие – поворотом защелки против часовой стрелки. Способ закрепления бора – цанговый. Наконечник угловой для микромотора. Частота вращения рабочего инструмента – 40000 оборотов в минуту. Наконечник состоит из головки, валика, поводка, гильзы, стакана, крышки зажимной. Головка содержит ведомую шестерню, подшипники, защелку для фиксации и освобождения режущего инструмента и передаточный валик. Крепление бора производится следующим образом: защелка отводится против часовой стрелки, хвостовик бора вставляется в отверстие головки, поворотами улавливается сегментное окно, и инструмент проталкивается до упора, после чего защелка устанавливается в рабочее положение. Имеется устройство для подачи охлаждающего агента (воды, воздуха). Режим стерилизации наконечников для микромоторов – автоклавирование при 134 °С в течение 20 минут при давлении 0,22 МПа (2,2 кг/см2). Уход за наконечниками включает ежедневное смазывание. Для этого 22 предлагается специальное масло в форме аэрозоля. При работе на пневматической бормашине используют турбинный наконечник. Наконечник турбинный предназначен для закрепления режущих инструментов и передачи им вращения частотой 250000 оборотов в минуту при проведении энергоемких терапевтических и ортопедических работ (трепанация зуба, препарирование под коронку и т. п.). Конструкция наконечника состоит из двух основных узлов: головки и гильзы, соединенных между собой винтом, и стакана. Вращение рабочего инструмента осуществляется при помощи радиальной турбинки, помещенной в корпусе головки. Вращение ротора с валиком и рабочим инструментом производится подачей сжатого воздуха с маслом. Бор проталкивается в отверстие валика до упора при помощи ключа. Для снятия зубных отложений используют скейлеры, работающие в ультразвуковом диапазоне (например, наконечники Кэйвumрон, Дэнmсnлай, КэвТFI-l0, Кэв-Проуб, и др.). Звуковые скейлеры создают эллипсоидные колебательные движения, радиус которых уменьшается с увеличением давления на очищаемую поверхность. Максимальные колебания без заметного движения наконечника совершаются при давлении на очищаемую поверхность не более 80 г. Охлаждение поверхности зуба также происходит с помощью потока воды, пропускаемого через наконечник. При использовании воды температура на поверхности зуба повышается в среднем на 4 С О, а при звуковой обработке без охлаждения поверхность зуба может нагреваться на 35 Со. Такое повышение температуры может вызывать боль, повреждение десны и пульпы зуба. Пескоструйные стоматологические наконечники. Шлифование поверхности зуба происходит с помощью частиц оксида алюминия, падающих на твердые ткани зуба под давлением воздуха. Специальное пескоструйное устройство с емкостью для порошка позволяет подавать частицы оксида алюминия на поверхность зуба. К положительной стороне 23 применения данных устройств относятся отсутствие вибрации при препарировании твердых тканей зуба, удаление пелликулы с различных самых труднодоступных для полной очистки участков зубов. Это очень эффективно при использовании адгезивной методики при герметизации фиссур, фиксации вкладок или несъемных ортодонтических аппаратов механического действия. Стоматологический инструментарий Применяемые в терапевтической стоматологии инструменты можно разделить на несколько групп: 1) инструменты для обследования полости рта – зеркало, зонд, пинцет, составляющие стоматологическое «трио»; 2) инструменты для обработки кариозной полости – боры, экскаваторы; 3) инструменты для приготовления пломбировочного материала – смеситель для амальгамы, стеклянные пластинки, шпателя, тигельки; 4) инструменты для пломбирования – гладилки, штопферы, амальгамтрегеры; 5) вспомогательные средства для пломбирования – матрицы, матрицедержатели, клинышки, металлические кольца и т.д.; 6) инструменты для обработки пломб – карборундовые камни, алмазные головки, финиры, полиры, резиновые диски и чашечки; 7) инструменты для работы в корневых каналах, эндодонтические наборы; 8) инструменты для снятия зубных отложений. Применяемые в стоматологии инструменты облегчают подход к любому зубу и дефекту в нем на любой поверхности. Инструмент фиксируется в правой руке, как карандаш. Инструменты для обследования полости рта 24 Стоматологическое увеличенное зеркало изображение, его является вогнутым, поверхность дает улучшает обратное освещенность операционного поля. То обстоятельство, что зеркало дает обратное изображение, требует определенных навыков пользования им, поэтому зеркало необходимо использовать с первых занятий по пропедевтическому курсу. Зеркало врач держит в левой руке, как карандаш, и использует его также для отодвигания щеки и губы. Чтобы зеркало не запотевало, его смачивают ротовой жидкостью, опуская под язык на дно полости рта пациента. Стоматологический зонд бывает прямой или штыковидный и изогнутый под углом. Последний в стоматологической практике применяется значительно чаще. Зондом обследуют фиссуры, кариозные полости, полость зуба, расположение устьев каналов, наличие размягченного дентина. С его помощью обнаруживают кариозные полости, наличие отложений зубного камня и т. д. Зонд с нанесенными линейными делениями (градуированный) используют для выявления и измерения глубины патологических пародонтальных карманов, степени обнажения корня. Стоматологический пинцет имеет бранши конусовидной формы, изогнутые под тупым углом. Пинцетом пользуются для удержания и переноса в полость рта ватных тампонов, изолирующих зуб от слюны, маленьких тампончиков для медикаментозной обработки кариозной полости, для определения степени подвижности зуба и других вспомогательных операций. Пинцет служит также для выбора, удержания и переноса мелких инструментов, используемых в процессе работы. Инструменты для обработки кариозной полости Экскаватор – инструмент с двумя противоположно направленными изгибами на его концах. Оба изогнутых конца экскаватора дополнены острыми ложечками. Ложечки могут быть различных размеров. Острые экскаваторы могут быть использованы для очистки полости от остатков пищи и частично - от кариозного дентина. Этот инструмент может быть 25 использован для снятия зубного камня, удаления временных пломб. Боры разделяют на три большие группы: 1) боры для прямого наконечника со сравнительно длинной, полностью гладкой фиксируемой частью (длина боров для прямого наконечника равна 44 мм); 2) боры для углового наконечника со сравнительно короткой фиксируемой частью, причем на их боковой поверхности имеется вырезка, в которую входит фиксирующая защелка. Они могут иметь длину 20, 22, 27 мм; 3) боры для турбинного наконечника со сравнительно короткой фиксируемой частью. Боры по форме рабочей головки разделяются на шаровидные, фиссурные (цилиндрические), конусовидные, колесовидные, обратноконусовидные. Шаровидные боры имеют головку округлой формы, на которой имеются следующие друг за другом и одинаково направленные нарезки, образующие острые гребни. Эти боры используются для удаления кариозного дентина. Фиссурные цилиндрические боры. Острые режущие грани расположены на боковых поверхностях бора, поэтому бор работает лучше, если его прижимают к обрабатываемому участку боковой поверхностью или ведут пилящими движениями. Эти боры используют для раскрытия полостей и обработки их стенок, для препарирования зубов под коронки. У конусовидных боров рабочей является также боковая поверхность. В практике чаще всего используют возможность с помощью удлиненных краев бора создавать на стенках полости канавки и углубления. Поэтому главным назначением этих боров является выравнивание дна полости и создание т.н. дополнительных ретенций. Колесовидный бор напоминает фиксируемую часть бора с надетым на нее зубчатым колесиком. У этого бора действующей является боковая 26 поверхность. Используют для образования насечек. Боры каждой формы выпускают различных размеров, что соответствует номерам: 0, 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13. Согласно номерам рабочая часть бора имеет свой диаметр, составляющий: 0,85; 1,10; 1,35; 1,60; 2,00; 2,32; 2,70; 3,20 мм. Боры отличаются материалом, из которого они изготовлены. Существуют стальные и твердосплавные из карбидовольфрама боры. Алмазные боры отличаются от остальных тем, что не имеют насечек, носят название головок и бывают более разнообразной формы (пламевидные, мечевидные и др.). К инструментам для приготовления пломбировочных материалов относятся стеклянные пластинки, шпатели, капсулы для замешивания амальгамы. Стеклянная пластинка для замешивания пломбировочных материалов изготавливается из толстого стекла. Одна поверхность стекла гладкая, другая – шероховатая, матовая. Временные пломбировочные материалы и пасты замешивают шпателем на шероховатой поверхности стекла. Шпатель – инструмент без изгибов, на концах которого имеются широкие лопатки для замешивания пломбировочных материалов. Шпатель врач держит в кулаке и указательным пальцем создает дополнительное давление. Таким образом добиваются лучшего растирания пломбировочного материала. Замешивание постоянных пломбировочных материалов – цементов – производят на стеклянной пластинке, но на ее гладкой поверхности. Амальгаму приготавливают в смесителях различной конструкции, имеющих реле времени, предварительно помещая в специальные капсулы в пропорциях, указанных в инструкции. Композиционные материалы имеют в своих комплектах блокноты и пластмассовые шпатели для замешивания одноразового использования. Инструменты для пломбирования также изогнуты по концам, причем форма их может быть различной. Если изогнутая часть имеет форму лопатки, 27 то этот инструмент называется гладилкой и предназначен для внесения пломбировочной массы в полость, для формирования пломбы, приглаживания ее краев к зубу. Гладилка с рабочей частью, изогнутой под углом 90о, называется дистальной и предназначена для формирования пломбы в полости, располагающейся на задней поверхности зубов жевательной группы. Гладилки выпускают односторонние, двусторонние и комбинированные со штопфером. Если изогнутая часть инструмента заканчивается шарообразной или грушевидной головкой, то этот инструмент называется штопфером, и применяют его для уплотнения пломбировочного материала в полости. Инструмент для внесения и конденсации амальгамы в полость зуба – амальгамштопфер напоминает штопфер с уплощенным концом, на котором имеются насечки. Вспомогательные средства для пломбирования используются для восстановления контактной поверхности. Для этого используются целлулоидные полоски, прямые металлические ленты или специально изготовленные металлические матрицы. С помощью матрицедержателя и клиньев добиваются плотного прилегания матрицы к поверхностям зуба. Существуют целлулоидные колпачки и полуколпачки, форма которых соответствует конфигурации различных групп зубов. С их помощью восстанавливают разрушенный угол коронки, режущий край. Для сошлифовывания острых краев зуба, выравнивания эмалевых краев, сглаживания поверхности пломбы используют карборундовые камни цилиндрической, конической, блюдцеобразной, круглой формы и различных размеров. Кроме карборундовых камней, для обработки пломбы используют финиры и полиры. Эти инструменты напоминают боры. Финир похож на круглый бор, только с мелкими неглубокими бороздками. Круглая головка полира полностью гладкая, без бороздок. 28 К инструментам для обработки пломб относятся алмазные головки, бумажные и металлические диски, бумажные и матерчатые штрипсы, круглые и конические щеточки и резинки, чашки Вуда. К инструментам для обработки корневых каналов относятся: пульпоэкстракторы, корневые иглы, дрильборы ручные, машинные, для прямого и углового наконечников, развертки, штопферы, буравы, каналонаполнители для глубиномеры, рашпили, прямого углового и наконечников, штифты (металлические, пластмассовые, гуттаперчевые и бумажные). Перечисленные инструменты частично или полностью входят в эндодонтические наборы. Инструменты для снятия зубного камня выпускают в виде наборов крючков. Схема ориентировочной основы действия Этапы работы Средства и условия Критерий работы для самоконтроля I. Организация и кабинета стоматологической поликлиники работа 1.Подготовьте и наденьте медицинскую одежду и сменную обувь. Вид аккуратный, подтянутый Оборудование терапевтического кабинета стоматологической поликлиники, наличие тетрадей Исходные знания по организации стоматологических поликлиник. Знание уставных и кафедральных требований 2.Основное внимание уделено информации преподавателя о структуре и основных видах работы терапевтического кабинета, методах стерилизации, основных положениях эргономики и техники безопасности, всеобщей диспансеризации населения Стоматологическая поликлиника, терапевтический кабинет. Стенды, схемы, инструкции, оборудование. Медицинская документация Исходные знания, методические указания. Схемы, стенды, тетради с выполненным заданием. Внимание к информации преподавателя II. Цели терапевтической стоматологии и задачи 29 терапевтического пропедевтики 1. Подготовьте к работе медицинскую форму, наденьте, подготовьте тетради, займите рабочее место Специально Исходные знания оборудованный требований кафедры учебный фантомный кабинет уставов и 2. Внимание обращено на информацию преподавателя о структуре кафедры, целях и задачах пропедевтики терапевтической стоматологии, об учебных и лечебных кабинетах, принципах устройства бормашины, кресел, рукавов, наконечников, инструментария, режущего и дополнительных инструментов Оборудованные Внимание к информации лечебные и преподавателя. Исходные знания фантомный кабинеты, стенды, схемы, таблицы. Набор стоматологических инструментов, набор боров, набор эндодонтический III. Устройство и работа микромотора, инструментария 1.Подготовьте к работе электрический микромотор, ознакомившись с его устройством, с устройством углового и прямого наконечников. Соедините наконечники с рукавом микромотора Микромотор Микромотор включен в электрический, электросеть, наконечник рукав, угловой и зафиксирован в рукаве прямой наконечники 2.Проверьте заземление микромотора 3.Включите с помощью педали реостата микромотор, прочно фиксируя наконечник в руке, проверьте работу на различных оборотах, убедитесь в исправности машины, рукава и наконечника. Остановите работу машины Микромотор Заземление имеется Микромотор с Отсутствуют посторонние шумы, реостатом, рукав, вибрация, вращение наконечника, наконечники плавное переключение числа оборотов, наконечник прочно удерживается в рукаве 30 4. Возьмите угловой и прямой наконечники, определите их различие. По прилагаемым инструкциям разберите и соберите наконечники, проверьте их работу Наконечники для микромотора угловой и прямой. Стенды, рисунки Стенды, рисунки, аннотации к наконечникам, отсутствие постороннего шума и вибрации наконечников. Правильное положение наконечников в руке 5. Возьмите лоток с набором инструментов, проведите осмотр инструментов и сравнительное изучение Почкообразный Правильная фиксация инструментов лоток с набором в руке инструментов для обследования, пломбирования зубов, снятия зубных отложений 6. Возьмите набор боров для прямого и углового наконечников, проведите сравнительное изучение боров для углового и прямого наконечников, стальных, твердосплавных, алмазных Наборы боров для Стенды, рисунки углового и прямого наконечников: стальные, твердосплавные, алмазные 7. Возьмите прямой Наконечники Боры фиксированы в наконечниках и угловой наконечники, угловой и прямой, боры для углового и наборы боров прямого наконечников, зафиксируйте поочередно боры в наконечниках, проверьте фиксацию боров 8. Возьмите гибкий Микромотор, гибкий рукав, изучите его по рукав, наконечники стенду и схеме. Подсоедините рукав к бормашине, зафиксируйте наконечник и проверьте в работе Гибкий рукав исправный. Отсутствует посторонний шум, вибрация. Вращение передается плавно 9. Возьмите Эндодонтические эндодонтические инструменты, инструменты, проведите стенды, рисунки сравнительное исследование эндодонтических инструментов Эндодонтические инструменты не испорчены. Правильная фиксация эндодонтических инструментов в руке 31 10. Возьмите стекло для замешивания цементов, шпатель для замешивания цементов, правильно расположите шпатель относительно стекла, замешайте цемент или пасту Стекло для Правильное положение стекла и замешивания шпателя для замешивания цементов цементов, шпатель и паст. Стенды, рисунки для замешивания цементов IV. Техника безопасности 1. Подготовьте и правильно наденьте медицинскую одежду. Волосы на голове спрячьте под шапочку. Уберите все свободно висящие элементы одежды. Вид опрятный и аккуратный, подтянутый Оборудование лечебных кабинетов терапевтического отделения, фантомного кабинета. Инструкции по технике безопасности. Правила хранения сильнодействующих лекарств. Типовые правила, устав поликлиники и кафедры Аккуратный вид, отсутствие свободно висящих элементов одежды, волосы на голове под шапочкой 2. Внимание обращено на информацию преподавателя о соблюдении типовых правил устава и инструкций по технике безопасности, по основным опасностям и вредностям Терапевтическое отделение стоматологической поликлиники. Кабинеты лечебный и фантомный. Типовые правила и инструкции по технике безопасности Внимательное отношение к электрическому оборудованию, стерилизации, хранению и применению лекарств, приготовлению амальгам, использование аппаратуры для дополнительных методов лечения и обследования 3. Распишитесь в Журнал по технике Подпись в журнале журнале преподавателя о безопасности прохождении инструктажа по технике безопасности Контрольные вопросы 1. Определение предмета пропедевтики терапевтической стоматологии, его цели и задачи. 2. Определение понятия «эргономика». Основные ее положения в 32 стоматологии. 3. Основные требования, предъявляемые к терапевтическому стоматологическому кабинету. 4. Перечислите основное оборудование стоматологического кабинета терапевтического отделения. 5. Назначение, устройство и принцип эксплуатации стоматологической установки. 6. Перечислите применяемый в стоматологии инструментарий по группам. 7. Дайте характеристику инструментам для обследования пациента. 8. Охарактеризуйте инструменты для обработки кариозной полости. 9. Перечислите инструменты для приготовления пломбировочных материалов, методику их применения. 10. Инструменты для обработки пломб и снятия зубных отложений. Контрольные задачи Задача 1. Какое оборудование необходимо для терапевтического отделения стоматологической поликлиники? Оборудование Да 1. 2. 3. Вешалка для медицинской одежды Вешалка для одежды пациентов Стоматологические установки 4. 5. 6. Шкаф для хранения медикаментов Медицинский стол Сейф для хранения сильнодействующих лекарств Шкаф с наглядными пособиями Шкаф для работы с амальгамами Набор инструментов Шкаф для суховоздушной стерилизации 7. 8. 9. 10. Нет Задача 2. Основные и дополнительные медицинские инструменты Наименование Зон д Экскават ор Зеркал о Бор ы Карборундов ые головки Эндодонтичес кие инструменты Пинц ет Основные Дополнительн ые Задача 3. Каковы задачи предмета кариесологии? Задачи 1 Позиция основная задача дополнительные задачи 2 3 33 Изучение основных положений эргономики в стоматологии 2. Знакомство с работой бормашин, стоматологических установок 3. Основные требования, предъявляемые к помещению 4. Изучение анатомии, морфологии и основных приемов и методов лечения твердых тканей зубов 5. Знание основных положений по технике безопасности 6. Изучение дополнительных методов диагностики и лечения болезней органов полости рта 7. Изучение правил и приемов пользования стоматологическим инструментарием 1. Задача 4. При каких условиях запрещается работать на стоматологических установках? Позиция запрещается допустимо Условия Оголение электропроводки Неисправен гибкий рукав Недостаточное освещение помещения Неудобное положение больного в кресле 5. Отсутствие заземления 6. Старый инструментарий Ощущение электротока пациентом и врачом 1. 2. 3. 4. 7. Задача 5. Каковы оптимальные терапевтическом отделении? Позиция Помещение не вентилируется условия Слабая освещенность работы медперсонала Условия Помещение, оборудованное в соответствии с требованиями Отсутствие оборудования для стерилизации Оптимальные Недопустимые Задача 6. Какие инструменты используются для обработки пломб? 1. 3. Инструменты Карборундовые камни 2. Шпатель Алмазные головки Да 34 в Нет 6. 4. Амальгамтрегер 5. Финиры, полиры Резиновые диски и чашечки 7. Клинышки 8. Матрицедержатель Задача 7. Какие инструменты проходят следующую обработку? Наименование инструментов Суховоздушный метод стерилизации Холодная стерилизация Кипячение в вазелиновом масле Наконечники 2. Зеркала 3. Лотки для стоматологических инструментов 4. Слюноотсосы 5. Цельнолитые металлические инструменты 6. Боры 1. Задача 8. Какие инструменты используются для пломбирования? Наименование инструментов Да Нет 1. Зонд 2. Амальгамтрегер 3. Экскаватор 4. Гладилка 5. Штопфер 6. Пинцет 7. Шпатель 8. Стеклянная пластинка Задача 9. Какие инструменты пломбировочного материала? используются Наименование инструментов 1. Серповидная гладилка 2. Шпатель металлический 3. Штыковидный зонд 4. Штопфер грушевидный 5. Стеклянная пластинка 6. Пластмассовый шпатель Да Задача 10. Какая площадь помещения дополнительное стоматологические кресла? Площадь помещения Основное стоматологическое для отведена приготовления Нет на основное Дополнительное Дополнительное стоматологическое стоматологическое кресло 35 и кресло 1. 2. 3. 4. кресло без установки с универсальной установкой 7 м2 10 м2 14 м2 18 м2 Ситуационные задачи 1. В стоматологической поликлинике для терапевтического отделения выделен кабинет в 50 кв. м полезной площади. Сколько врачебных стоматологических установок можно установить при соблюдении гигиенических норм? 2. Во время капитального ремонта помещений терапевтического отделения были изготовлены полы из досок, а стены побелены известью. Какие допущены ошибки? Ответ обоснуйте. 3. Терапевтическое отделение стоматологической поликлиники имеет 6 рабочих мест при 2-сменной работе. Сколько необходимо иметь наборов стоматологического инструментария при правильно организованной работе? 4. Терапевтическое отделение стоматологической поликлиники оснащено самым современным оборудованием и инструментарием, но не имеет контуров заземления. Может ли функционировать отделение? Ответ обоснуйте. 5. Стоматологическая поликлиника имеет центральную стерилизационную, в терапевтическом отделении отсутствует блок для ее реализации. Может ли функционировать отделение? 6. Преподавателем при введении в специальность стоматолога-терапевта не были четко определены цели и задачи пропедевтики терапевтической стоматологии. Можете ли Вы сформулировать эти задачи и выделить из них основные? 7. Кабинет терапевтического отделения оборудован медицинской мебелью. Каковы требования к шкафу с ядовитыми веществами? 8. Во время подготовки рабочего места врача медицинская сестра обнаружила оголенную электропроводку и сообщила врачу. Какова тактика врача? 9. Терапевтическое отделение стоматологической поликлиники оборудовано в соответствии с требованиями, а медицинский персонал не прошел инструктаж по технике безопасности. Может ли функционировать отделение? Что для этого необходимо? 10. Кабинет терапевтического отделения оборудован медицинской мебелью. Каковы требования к шкафу с сильнодействующими лекарствами? 11. Оборудование и оснащение терапевтического отделения соответствуют всем требованиям, отсутствует лишь медицинская документация. Какая медицинская документация необходима для работы отделения? 36 12. Стоматологическая установка включена в сеть, включены все ее приборы, при включении реостата не включается. Какие возможны нарушения? 13. При проверке работы стоматологической установки обратили внимание, что не передается вращательное движение на наконечник. Какие возможны причины? 14. Во время работы на стоматологической установке обратили внимание на появившийся посторонний запах, звук и дым из установки. Ваши действия? 15. Оснащение и оборудование терапевтического кабинета соответствует всем санитарно-гигиеническим требованиям, высказаны замечания в адрес медицинской документации. Какая отчетно-учетная документация необходима для работы кабинета? 16. Терапевтическое отделение стоматологической поликлиники имеет 8 рабочих мест при 2-сменной работе. Сколько необходимо иметь наборов стоматологического инструментария при правильно организованной работе? 17. Во время капитального ремонта помещения терапевтического кабинета полы были покрыты линолеумом под плинтус. Какие были допущены ошибки? 18. Стоматологическая поликлиника встроенного типа располагается на первом этаже жилого здания. Помещения оснащены вентиляцией вытяжного типа. Каковы требования к вентиляции? 19. В терапевтическом кабинете стоматологической поликлиники 6 врачебных стоматологических установок. Какой полезной площадью должен располагать кабинет при соблюдении санитарно-гигиенических норм? 20. При оборудовании терапевтического кабинета площадью 42 кв.м разместили пять стоматологических установок. Расстояние между креслами составило 1 м. Допущена ли ошибка? Тестовый контроль знаний 1. Требования к площади терапевтического кабинета: а) 6 м2; б) 8 м2; в) 10 м2; г) 14 м2. 2. Какие отделочные материалы используют в терапевтическом кабинете для покрытия пола? а) кафельная плитка; б) дерево; в) линолеум; г) масляная краска. 37 3. Шкаф для хранения ядовитых веществ в кабинете терапевтической стоматологии маркируется буквой: а) А; б) Б; в) В; г) С. 4. Оптимальным температурным режимом терапевтической стоматологии является: а) 16-18˚; б) 18-20˚; в) 20-22˚; г) 24-26˚. для работы в кабинете 5. Характеристика света, наиболее важная для переадаптации зрения стоматолога: а) уровень освещенности; б) спектр излучения; в) равномерность в разных точках помещения; г) отсутствие блесткости. 6. В положении сидя стоматолог проводит: а) 40% рабочего времени; б) 50% рабочего времени; в) 60% рабочего времени; г) 90% рабочего времени. 7. Для обеспечения качества работы врача-стоматолога современными материалами целесообразно использовать компрессор: а) масляный; б) безмасляный; в) тип компрессора не имеет значения; г) полумасляный. 8. Шкаф для хранения материалов и инструментов терапевтической стоматологии маркируется буквой: а) А; б) Б; в) В; г) не маркируется. в кабинете 9. Согласно санитарным нормам соотношение площади окон к площади пола в кабинете терапевтической стоматологии может составлять: а) 1:4 — 1:5; 38 б) 1:6 — 1:7; в) 1:9 – 1:8; г) 1:1. 10. Для обеспечения нормальной работоспособности зрительного анализатора врача-стоматолога наиболее важна следующая характеристика света: а) уровень освещенности; б) спектр излучения; в) равномерность в разных точках помещения; г) отсутствие блесткости. 11. Вращение бора в высокоскоростном наконечнике обеспечивается путем: а) подачи сжатого воздуха в систему наконечника; б) изменения передаточных чисел в шестереночном механизме наконечника; в) увеличения скорости вращения ротора микромотора; г) верно все перечисленное. 12. Для работы в корневых каналах зубов должен использоваться следующий тип наконечника: а) прямой; б) угловой; в) турбинный; г) эндодонтический. 13. Согласно современным санитарно-эпидемиологическим требованиям количество установок в кабинете терапевтической стоматологии не должно превышать: а) двух; б) трех; в) четырех; г) пяти. 14. Сколько раковин рекомендуется терапевтической стоматологии: а) одну; б) две; в) не менее трех; г) по количеству кресел. устанавливать в кабинете 15. Бактерицидные ультрафиолетовые облучатели открытого предназначены для обеззараживания воздуха в помещении: а) во время нахождения там людей; б) только при отсутствии людей в помещении; 39 типа в) во время нахождения там людей в медицинской одежде; г) наличие или отсутствие людей значения не имеет. Домашнее задание: а) нарисовать в разобранном виде наконечники прямой и угловой для микромотора, турбинный, к каждой детали сделать четкие подписи об их применении; б) нарисовать зеркало, зонд, пинцет, гладилку, штопфер; в) написать определение эргономики, описать роль эргономики в развитии современной стоматологии. Литература Основная 1. Пропедевтика стоматологических заболеваний: учеб. для студ. вузов / под ред. Н. Н. Аболмасова, А. И. Николаева. - М. : МЕДпресс-информ, 2015. - 784 с. 2. Пропедевтика терапевтической стоматологии: в 4-х ч.: практ. рук. / С. Н. Гаража, Н. Н. Гаража, Я. Н. Гарус [и др.] ; под общ. ред. С. Н. Гаражи, Н. Н. Гаражи.- Ч. I. Кариесология: одонтопрепарирование и пломбирование кариозных полостей. - Ставрополь: Изд-во СтГМУ.2013. – 360 с. 3. Пропедевтическая стоматология: учеб. / под ред Э. А.Базикяна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 766 с. Дополнительная 1. Болезни зубов и полости рта: учеб. для сузов / И. М.Макеева, С. Т. Сохов, М. Я. Алимова [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 248 с. 2. Передовые технологии в оперативной стоматологии. Современная клиническая практика / под ред. Ж.-Ф. Руле, Н. Уилсона, М. Фуцци ; пер. с англ. А. Суркина, А. Островского. - М.: Квинтэссенция, 2012. 256 с. 3. Фантомный курс терапевтической стоматологии: учеб. / А.И. Николаев, Л.М. Цепов. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2013. - 432 с. 4. Физикальное исследование в стоматологической практике / Г. Т. Терезхальми, М. А. Хубер, Э. К. Джонс; пер. с англ. М. В. Мешкова ; под ред. Л. Ю. Ореховой. - М.: Изд-во Панфилова, 2013. - 249 с. 5. Терапевтическая стоматология : учеб. для студ. вузов / О.О. Янушевич, Ю. М. Максимовский, Л.Н. Максимовская, Л. Ю. Орехова. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР - Медиа, 2016. - 760 с. 40 Клиническое практическое занятие 2 Тема. Строение и функции твердых тканей зуба, пульпы и периодонта Цель. Ознакомить студентов с анатомическим и гистологическим строением зубов, функциями твердых тканей зуба, пульпы и периодонта, с Парижской анатомической номенклатурой. Научить студентов записывать клиническую зубную формулу и зубную формулу по ВОЗ. Метод проведения. Групповое занятие. Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты. Обеспечение Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, наборы инструментов для обследования полости рта, слайды. Учебные пособия: слайды, таблицы, отражающие анатомическое и гистологическое строение твердых тканей зубов, фантомы головы и челюстей с искусственными зубами, муляжи зубов, естественные удаленные зубы, медицинская документация (медицинская карта стоматологического больного – ф. № 043-У). Средства контроля: контрольные вопросы и задачи, ситуационные задачи, тестовые вопросы, домашнее задание. Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Анатомия зубов (кафедра анатомии), гистологическое строение зубов (кафедра гистологии). 41 План занятия 1. Проверка выполнения домашнего задания. 2. Входной тестовый контроль знаний. 3. Теоретическая часть. Анатомия и гистология зубов. Изучение по таблицам и слайдам гистологического строения твердых тканей зубов. Знакомство с Парижской анатомической номенклатурой в стоматологии, с клинической зубной формулой и зубной формулой по ВОЗ. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение ситуационных задач. 4. Практическая часть. Демонстрация ассистентом проведения клинического осмотра полости рта пациента, оформление медицинской карты стоматологического больного с заполнением зубной формулы. 5. Самостоятельная работа студентов. Осмотр полости рта студентами друг у друга. Оформление истории болезни с заполнением клинической зубной формулы. 6. Выходной контроль знаний по решению контрольных и ситуационных задач. 7. Задание на следующее занятие. Аннотация Анатомическое строение зубов Зуб является очень плотным полым удлиненным органом, служащим для откусывания, раздавливания, измельчения и растирания твердой пищи. В нем различают утолщенную часть, выступающую в полость рта, – коронку зуба, прилегающую к ней суженную часть, окруженную десной, – шейку зуба, и часть, расположенную внутри лунки челюсти, – корень зуба, оканчивающийся верхушкой. Разные в функциональном отношении зубы 42 имеют неодинаковое число корней. Резцы и клыки имеют простые одиночные корни, служат для откусывания пищи. У малых коренных зубов корень чаще одиночный, кроме первого верхнего премоляра. У больших коренных зубов верхней челюсти по три корня, а нижней – по два корня. С помощью премоляров и моляров пища дробится и размельчается. Внутри зуб имеет полость, в которой расположена пульпа зуба. Полость зуба делится на две части – коронковую, в ней расположена коронковая пульпа, и корневые каналы, которые содержат корневую пульпу. В коронке зубов различают пять поверхностей. Поверхности коронок в зависимости от их групповой принадлежности носят различные названия. Поверхность всех зубов, обращенная в сторону преддверия полости рта, носит название вестибулярной поверхности (facies vestibularis). У группы резцов и клыков иногда эти поверхности называют губной (facies labialis), а у премоляров и моляров – щечной (facies buccalis) поверхностями. Поверхность всех зубов, обращенную в сторону полости рта, называют оральной (facies oralis): язычной (facies lingualis) – у зубов нижней челюсти, небной (facies palatinalis) – у зубов верхней челюсти. У человека различают четыре группы зубов – резцы, клыки, премоляры и моляры. В постоянном прикусе имеются 32 зуба – 8 резцов, 4 клыка, 8 премоляров, 12 моляров. Число прорезавшихся моляров может быть различным, так как третьи моляры (зубы мудрости) нередко не прорезываются или прорезываются не в полном количестве. В молочном прикусе 20 зубов (отсутствует группа премоляров). У резцов верхней и нижней челюстей вестибулярная и язычная поверхности, сходясь, образуют режущий край (margo incisalis), у клыков – режущий бугор (tuber incisalis). У премоляров и моляров поверхность, обращенная к зубам противоположной челюсти, называется жевательной (facies masticatoria), или поверхностью смыкания (facies occlusalis). Соприкасающиеся поверхности соседних зубов носят название контактных поверхностей 43 (facies contactus). Различают медиальную поверхность, направленную к середине зубной дуги, и латеральную, направленную в противоположную сторону у зубов фронтальной группы. Контактные поверхности боковой группы зубов в связи с поворотом зубной дуги спереди назад носят, соответственно, названия – передняя (facies anterior) и задняя (facies posterior). Коронку и корень зуба принято разделять на трети. При делении зуба по вертикальной оси выделяют в коронке окклюзиальную, среднюю и шеечную (цервикальную) трети, а в корне – шеечную, среднюю и верхушечную (апикальную) трети. По фронтальной оси коронку разделяют на медиальную, среднюю и дистальную трети, а по сагиттальной оси – на вестибулярную, среднюю и лингвальную трети. Признаки стороны зуба Анатомические особенности (признаки) дают возможность определить принадлежность зуба к той или иной стороне челюсти. Имеются три основных признака стороны зуба: признак кривизны коронки, признак угла коронки, признак отклонения корня. Ведущим признаком является признак кривизны коронки зуба. Следующим по значимости считается признак угла коронки. Третьим признаком стороны зуба следует считать признак отклонения корня. 1. Признак кривизны коронки заключается в том, что выпуклой является медиальная (передняя) половина вестибулярной поверхности коронки зуба по сравнению с латеральной (задней) половиной. 2. Признак угла коронки состоит в том, что двугранный угол, образованный медиальной (передней) поверхностью коронки зуба и ее режущим краем (жевательной поверхностью), всегда острый, тогда как угол между латеральной (задней) поверхностью) и режущим краем (жевательной поверхностью) - тупой или закругленный. 44 3. Признак корня состоит в том, что корни зубов обычно отклонены в ту сторону, к какой они принадлежат. На верхней челюсти: у 21I12 хорошо выражены: признак кривизны коронки и признак угла коронки, а признак корня выражен слабо; у 43I34 все три признака выражены хорошо; у 5I5 признаки выражены слабо; у 76I67 хорошо выражены признаки корня и кривизны коронки, но слабо – признак угла. На нижней челюсти: признак угла у 1I1 отсутствует; у 2I2 этот признак выражен слабо, признаки кривизны коронки и отклонения корня – почти не выражены; у 3I3 хорошо выражены все три отличительных признака; у 4I4 хорошо выражены обратный признак кривизны коронки и отклонения корня, признак угла коронки не выражен; у 5I5 признаки зуба выражены слабо; у 76I67 хорошо выражены признаки кривизны коронки и отклонения корня. Гистологическое строение зубов Эмаль – наиболее твердая ткань, покрывающая коронку зуба. В ней содержится 97% неорганических и 3% органических веществ. Неорганические вещества эмали представлены преимущественно фосфатом кальция (гидроксиапатитом), кроме того, в состав эмали входят: карбонатапатит, хлорапатит, фторапатит, углекислый кальций, углекислый магний и микроэлементы, такие как: медь, цинк, железо, кремний и др. Обладая прозрачностью и твердостью эмаль, тем не менее, – хрупкая ткань из-за малого содержания в ней органических веществ, которыми являются белки, липиды, углеводы. Эмаль покрыта прозрачной кутикулой, которую можно наблюдать на поверхности только что прорезавшегося зуба. При помощи тонких фибрилл она проникает в поверхностный слой эмали, затем в процессе жевания стирается, сохраняясь лишь на контактных поверхностях коронки зуба, и представляет редуцированный наружный эпителий эмалевого органа. Другим образованием, покрывающим эмаль, является пелликула, ее 45 толщина составляет 10 мкм, а в состав входят мукопротеины слюны и бактериальные белки. Эмаль состоит из эмалевых призм и межпризменного вещества. Эмалевые призмы – это тонкие цилиндрические образования, идущие радиально сквозь всю толщу эмали, извиваясь S-образно, проходя от дентиноэмалевого соединения по направлению к поверхности коронки зуба. На поперечном разрезе призмы имеют различную форму: аркадовидную, многогранную, гексагональную. Эмалевые призмы располагаются пучками по 10-20 призм. Между ними находится менее обызвествленное межпризматическое склеивающее вещество. Так как эмалевые призмы имеют S-образный изгиб, то на продольном шлифе зуба одни из них шлифуются в поперечном, а другие - в продольном направлении. В связи с этим на продольных шлифах в отраженном свете появляются темные и светлые полосы, идущие в радиальном направлении сквозь толщу эмали. Это полосы Гунтера-Шрегера. Участки призм, сошлифованных в продольном направлении, называют паразонами, в поперечном – диазонами. На продольных шлифах можно увидеть также линии Ретциуса. Они идут более отвесно и пересекают полосы Гунтера-Шрегера под острым углом. На поперечных срезах коронки зуба линии Ретциуса располагаются в виде концентрических колец. Считают, что линии Ретциуса появляются в связи с периодичностью созревания эмали, не исключается роль силового фактора в их появлении и нарушений формирования эмали. В эмали имеются эмалевые пучки и эмалевые пластинки, которые представляют собой участки недостаточно обызвествленного межпризменного вещества. Пластины проходят сквозь всю толщу эмали, состоят преимущественно из органического вещества. Пучки проникают на небольшую глубину, располагаясь, главным образом, у дентиноэмалевой границы. Эмалевые пластинки и пучки могут служить входными воротами для бактериальных инвазий и начальными пунктами для развития кариеса. 46 Следующий структурный элемент эмали – эмалевые веретена, которые являются колбообразными утолщениями отростков одонтобластов, пересекающих дентиноэмалевое соединение. Веретена располагаются между эмалевыми призмами и принимают участие в трофике эмали. Функции эмали. Эмаль выполняет защитную функцию по отношению к дентину и пульпе, функцию размельчения пищи в полости рта. Эмаль обладает проницаемостью, с которой связаны процессы ионного обмена и реминерализации, обеспечивающие обновление компонентов и постоянство состава. Эмаль в определенных пределах пропускает воду и растворенные в ней вещества: ионы, ферменты, аминокислоты, витамины, глюкозу и др. Эмаль проницаема как в центробежном, так и в центростремительном направлении. Степень проницаемости зависит от таких факторов, как возраст, функциональное состояние зуба, pH среды, наличие ферментов и др. Большую роль в трофике эмали играет ротовая жидкость. Проницаемость эмали повышается под воздействием кислот, кальцитонина, спирта, недостаточного содержания в пище солей кальция, фосфора, фтора. Дентин составляет основную массу зуба. Коронковая его часть покрыта эмалью, а корневая – цементом. Он состоит из 72% неорганических веществ (главным образом, фосфата кальция, магния и фторида кальция) и 28% органических веществ, представленных, в основном, коллагеном. Основное вещество дентина пронизано дентинными трубочками (канальцами) диаметром от 1 до 5 мкм. Основное вещество содержит коллагенновые фибриллы и аморфное склеивающее вещество, состоящее из мукопротеинов. Между дентинными трубочками оно обызвествлено. Менее обызвествленным является слой дентина, прилегающий к полости зуба, а также интерглобулярный дентин, представляющий собой слабо или совсем необызвествленные участки, имеющие вид неровных полостей. Интерглобулярные пространства имеются на границе с эмалью и цементом. На границе с эмалью они крупные. Мелкие и многочисленные интерглобулярные пространства в области корня и дентиноцементной 47 границы образуют зернистый слой Томса. Интерглобулярные пространства принимают участие в обменных процессах, осуществляющихся в дентине. Различают околопульпарный (внутренний) и плащевой (наружный) дентин. В околопульпарном дентине коллагеновые волокна располагаются преимущественно тангенциально и носят название волокон Эбнера, в плащевом дентине такие волокна располагаются радиально и называются волокнами Корфа. Дентинные трубочки проходят веерообразно от границы с пульпой к наружной поверхности дентина, несут в себе отростки одонтобластов. Внутренний слой дентинных трубочек содержит большое количество преколлагеновых аргирофильных волокон. В трубочках содержится также тканевая жидкость, которая вместе с ацетилхолинэстеразой осуществляет передачу нервного импульса. Система трубочек обеспечивает трофику дентина. Дентинные трубочки в области корня анастомозируют друг с другом, создавая дренажную систему. Дентин не является окончательно сформированной и неизменной тканью. Он обладает способностью регенерировать, благодаря деятельности одонтобластов (дентинобластов), лежащих в периферическом слое пульпы. В течение всей жизни человека в процессе формирования и функционирования зуба на границе с пульпой одонтобласты синтезируют предентин. Предентин – необызвествленный или слабо обызвествленный дентин, представлен коллагеновыми волокнами, заключенными в аморфное вещество. Предентин – это зона роста дентина, по мере отложения новых его слоев старые отодвигаются к поверхности корня и минерализуются. В дентине новые слои откладываются ритмически и последовательно. По числу слоев в дентине можно определить возраст человека с точностью от 2 до 5 лет. Это используют в антропологии и судебной медицине. Дентин подразделяют на первичный, вторичный или заместительный и третичный, или иррегулярный. Первичный дентин образуется в процессе развития зуба до его 48 прорезывания. Вторичный (заместительный) дентин образуется на протяжении жизни человека, отличается от первичного более медленными темпами образования, нечеткой направленностью дентинных трубочек, наличием многочисленных интерглобулярных пространств, большим количеством органических веществ, повышенной проницаемостью, неравномерной минерализацией. Третичный (иррегулярный) дентин образуется при травмах, препарировании, кариесе и др. патологических процессах как ответная реакция на раздражение. Он представляет собой разнородную структуру: наряду с участками, содержащими дентинные трубочки, имеются зоны, где они полностью отсутствуют, и дентин состоит только из основного вещества с частично расположенными коллагеновыми волокнами. Дентикли – образования округлой или неправильной формы, состоящие из дентина или дентиноподобной ткани. Встречаются чаще всего в пульпе, где их называют камнями пульпы. Источником образования дентиклей служат одонтобласты. Дентикли различают следующие: высокоорганизованные и низкоорганизованные; свободные, окруженные со всех сторон пульпой, и пристеночные – прикрепленные к стенке полости зуба. При медленно текущем кариесе, особенно в зубах пожилых людей, встречается прозрачный (склерозированный) дентин. В нем слои извести откладываются не только в основном веществе, но и в отростках одонтобластов, вокруг них. Показатели преломления света основного вещества дентина и трубочек выравниваются, и такие участки кажутся прозрачными. По-видимому, это реакция зуба, предохраняющая пульпу от вредного воздействия. «Мертвые пути» встречаются при таких патологических состояниях, как кариес, повышенная стираемость зубов. При этом гибнет часть одонтобластов, и внутренние концы дентинных трубочек заполняются иррегулярным дентином, содержимое трубочек распадается, полости их 49 заполняются воздухом. Такие трубочки на шлифах выглядят черными. Участки дентина с «мертвыми путями» обладают пониженной чувствительностью. Функции дентина: трофическая функция обусловлена составом и структурой дентина. Молекулы коллагена способны к обновлению аминокислотного состава. Дентинные канальцы с циркулирующей в них дентинной жидкостью обеспечивают обмен органических и неорганических веществ. Нервные окончания, расположенные во внутренних отделах околопульпарного дентина коронки зуба, являясь чувствительными, определяют сенсорную функцию дентина. Кроме того, дентин выполняет защитную функцию по отношению к пульпе зуба. Цемент – твердая ткань, покрывающая корень зуба, начиная от эмалевоцементной границы. Наибольшей толщины он достигает на верхушке корня. По своему химическому составу цемент сходен с костью. Он содержит 68-70 % неорганических веществ, представленных в основном солями фосфата и карбоната кальция, и 30-32 % органических веществ. Различают цемент бесклеточный, или первичный и клеточный, или вторичный. Бесклеточный цемент в виде тонкого слоя располагается в начальной части корня зуба, состоит из коллагеновых волокон и основного аморфного вещества. Часть коллагеновых волокон располагается продольно, параллельно поверхности цемента. Другая часть более толстых коллагеновых волокон, имеющих название шарпеевских, проходит радиально. Эти волокна, с одной стороны, продолжаются в пучки коллагеновых волокон периодонта. Это способствует тому, что зубы прочно укреплены в альвеолах. С другой стороны, эти волокна как бы спаиваются с радиально идущими волокнами дентина. Клеточный цемент покрывает верхушку корня и область бифуркации и напоминает грубоволокнистую костную ткань. Он состоит из основного аморфного вещества, коллагеновых волокон и большого количества круглых 50 клеток – цементобластов с отростками. В течение всей жизни человека происходит отложение молодой цементоидной ткани на поверхности корня зуба. Цементоциты, также являясь клеточными элементами цемента, сходны по своему строению с остеоцитами и располагаются внутри цемента в лакунах. Функции цемента. Цемент выполняет защитную, репаративную, удерживающую (наличие прободающих коллагеновых волокон) функции, а также обеспечивает пассивное прорезывание зубов. Пульпа зуба – рыхлая соединительная ткань, заполняющая полость зуба. Функции пульпы зуба. Пульпа зуба выполняет защитную, пластическую, трофическую, репаративную и сенсорную функции. У верхушечного отверстия пульпа постепенно переходит в ткань периодонта. Пульпа состоит из межклеточного вещества и клеток. Межклеточное вещество представлено коллагеновыми и преколлагеновыми волокнами (эластичные волокна в пульпе отсутствуют) и основным веществом, имеющим студенистую консистенцию. По строению соединительной ткани различают коронковую и корневую пульпу. В коронковой пульпе содержатся в большом количестве клеточные элементы, отличающиеся разнообразием. Здесь хорошо выражена сеть кровеносных сосудов и нервных элементов. Коллагеновые волокна тонкие и не образуют крупных пучков. Корневая пульпа похожа на плотную соединительную ткань. Клеточных элементов в ней меньше, преобладают пучки толстых коллагеновых волокон. По своей структуре пульпа корня сходна с соединительной тканью периодонта. В пульпе различают три клеточных слоя: периферический, промежуточный и центральный. Периферический слой представлен высокодифференцированными клетками-одонтобластами. Это многоотростчатые клетки грушевидной формы, располагающиеся несколькими рядами. Вступая в дентинные 51 трубочки, отростки одонтобластов разветвляются согласно ответвлениям последних, некоторые длинные отростки проникают даже в эмаль. Промежуточный (субодонтобластический) пульпы слой характеризуется наличием большого количества мелких клеток звездчатой формы с многочисленными отростками – пульпоцитов. Эти клетки являются камбиальными. Они способны к дифференцировке и превращению в одонтобласты, пополняя их, между клетками проходят незрелые коллагеновые волокна. Центральный слой состоит из отростчатых клеток, имеющих звездчатую форму, коллагеновых волокон, нервных элементов, кровеносных сосудов. Клеточные элементы центрального слоя пульпы представлены фибробластами, гистиоцитами, плазматическими клетками, лимфоцитами и моноцитами. По ходу сосудов расположены адвентициальные клетки. Кровеносные сосуды проникают в пульпу через апикальное отверстие. Так, в частности, проходит пульпарная артерия и несколько нервных стволиков. Кровеносные сосуды попадают в пульпу зуба также через дополнительные каналы корня. Артерии коронковой и корневой пульпы анастомозируют между собой и с сосудами периодонта. Сосуды пульпы представляют собой веточки верхнечелюстной артерии, нервы – ответвления тройничного нерва. Центрально лежащую артерию в пульпе сопровождают одна-две вены. Густая сеть капилляров проникает в слой одонтобластов, капилляры переходят в вены. Нервные волокна в пульпе образуют два сплетения: глубокое, состоящее из миелиновых, и поверхностное – из безмиелиновых нервных волокон. Тонкие концевые разветвления нервных волокон окружают слой одонтобластов. Они проникают в начальные отделы дентинных трубочек. Лимфатические сосуды пульпы продолжают оставаться объектом исследования. Отток лимфы из пульпы осуществляется экстраваскулярно, т. е. по межклеточным пространствам. Имеются данные, подтверждающие наличие приводящих и отводящих лимфатических путей. Выходя через 52 верхушечные отверстия верхних зубов, лимфатические сосуды отводят лимфу через нижнечелюстное отверстие к подчелюстным узлам, а на нижней челюсти – в глубокие лимфатические узлы у внутренней яремной вены. Парижская анатомическая номенклатура в стоматологии На VI Международном конгрессе анатомов в Париже в 1955 году была принята Международная анатомическая номенклатура на латинском языке, доработанная и дополненная на последующих международных конгрессах. В разделе «Спланхнология (учение о внутренностях). Пищеварительная система» Международной анатомической номенклатуры для обозначения зубов приведены следующие термины: Зубы Dentes Коронка зуба Corona dentis Острие зуба Cuspis dentalis Верхушка острия Apex cuspidis Бугорок зуба Tuberculum dentale Клиническая коронка Corona clinica Шейка зуба Cervix dentis Корень зуба Radix dentis Верхушка корня зуба Apex radicis dentis Клинический корень Radix clinica Поверхность смыкания Facies occlusalis Вестибулярная (лицевая) поверхность Facies vestibularis (facialis) Язычная поверхность Facies lingualis Контактная поверхность Facies contactus Медиальная поверхность Facies mesialis Дистальная поверхность Facies distalis Режущий край Margo incisalis Полость зуба Cavitas dentis (pulparis) 53 Полость коронки Cavitas coronalis Канал корня зуба Canalis radicis dentis Отверстие верхушки зуба For. apicis dentis Пульпа зуба Pulpa dentis Пульпа коронки Pulpa coronalis Пульпа корня Pulpa radicularis Сосочек зуба Papilla dentis Дентин Dentinum Эмаль Enamelum Цемент Cementum Периодонт Periodontium Верхняя зубная дуга Arcus dentalis superior Нижняя зубная дуга Arcus dentalis inferior Резцы Dentes incisivi Клыки Dentes canini Малые коренные зубы (премоляры) Dentes premolares Большие коренные зубы (моляры) Dentes molares Зуб мудрости (третий моляр) Dens serotinus (molaris tertius) Молочные зубы Dentes decidui Постоянные зубы Dentes permanentes Диастема Diastema Зубная формула В клинике формула зубов постоянного прикуса отмечается арабскими цифрами: 87654321|12345678 87654321|12345678 Горизонтальная линия указывает на принадлежность зубов к верхней или 54 нижней челюсти, вертикальная – условно делит зубы на правую и левую стороны. Клиническая формула временных зубов записывается так же, как и постоянных, но римскими цифрами: V IV III II I | I II III IV V V IV III II I | I II III IV V При заполнении истории болезни, описывая один или несколько зубов, зубная формула полностью не пишется, а обозначается только конкретный зуб с указанием челюсти и стороны, к которой он принадлежит по отношению к пациенту. Например: правый первый верхний моляр будет иметь клиническую формулу 6 |, нижний левый клык – |3 и т. п. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) предложена несколько иная запись формулы зубов. Помимо того, что каждый зуб имеет свое цифровое обозначение, цифрами обозначены также и каждая половина верхней и нижней челюстей, причем возрастание числового значения расположено по часовой стрелке. Формула зубов постоянного прикуса по ВОЗ: 1 2 87654321|12345678 87654321|12345678 4 3 При записи формулы зуба этим способом ставится не значок, отмечающий ту или иную половину челюсти (что весьма важно при печатании на машинке), а соответствующая той или иной половине челюсти цифра. Так, например, чтобы записать формулу второго моляра нижней челюсти слева, ставится обозначение 37 (3 – формула левой половины нижней челюсти, 7 – 55 формула второго моляра). Запись зубов временного прикуса, согласно формуле ВОЗ, ведется также арабскими цифрами: 5 6 54321|12345 54321|12345 8 7 Буквенно-цифровой формулой удобно пользоваться при записи зубной формулы у детей, у которых происходит процесс смены зубов, когда, наряду с временными зубами, наблюдаются постоянные. Например, полная формула зубов 10-летнего ребенка может быть следующая: m2 M1 P1 c I2 I1 | I1 I2 c P1 M1 m2 m2 M1 P1 c I2 I1 | I1 I2 c P1 M1 m2 В групповой зубной формуле можно использовать начальные буквы латинских наименований зубов: I – резцы, C – клыки, P – премоляры, M – моляры. Постоянные зубы обозначают прописными, молочные – строчными буквами. Схема ориентировочной основы действия Последовательность действий Средства Критерий самоконтроля 1 2 3 I. Анатомия зубов и Парижская анатомическая номенклатура 56 1. Наденьте медицинскую форму, подготовьте тетрадь, займите рабочие места Оборудованны Исходные знания анатомии зубов. Знание й уставных и кафедральных требований терапевтически й кабинет, наличие тетрадей 2. Внимание Стенды, схемы, Внимание к информации преподавателя. обращено на таблицы. Исходные знания информацию Фантомы преподавателя об головы и анатомическом челюстей с строении зубов искусственным и зубами, муляжи зубов 3. Укажите и назовите анатомические образования зубов различной групповой принадлежности, используя специальную терминологию Парижской анатомической номенклатуры Стенды, схемы, Исходные знания, методические таблицы. рекомендации, учебное пособие. Тетради с Фантомы выполненным домашним заданием головы и челюстей с искусственным и зубами, муляжи зубов II. Гистология твердых тканей зуба, пульпы и периодонта 1. Внимание Стенды, схемы, Исходные знания, методические обращено на таблицы, рекомендации, учебное пособие. Тетради с информацию слайды выполненным заданием преподавателя о гистологическом строении твердых тканей и пульпы зуба III. Клиническая зубная формула и зубная формула по ВОЗ 1. Внимание уделено информации преподавателя о клинических формулах и зубных формулах Стенды, схемы, таблицы. Фантомы головы и челюстей с искусственным Исходные знания по написанию клинической зубной формулы и формулы по ВОЗ. Методические указания, учебное пособие. Тетради для клинических практических занятий 57 по постоянного временного прикусов ВОЗ и зубами. и Группы естественных зубов 2. Отобразите клинической формулой и формулой по ВОЗ зубы: второй верхний правый моляр – постоянный и молочный; боковой левый резец верхней челюсти – постоянный и молочный; верхний правый клык – постоянный и молочный; второй левый премоляр нижней челюсти и др. Фантомы головы и челюстей с искусственным и зубами. Группы удаленных естественных зубов Исходные знания. Методические рекомендации, учебное пособие. Тетради для клинических практических занятий. Правильно отображенные клинические формулы и формулы зубов ВОЗ, предложенных ассистентом зубов 3. Напишите, какому зубу соответствуют следующие числа: 15, 23, 34, 46 Фантомы головы и челюстей с искусственным и зубами. Группы удаленных естественных зубов Исходные знания по анатомии зубов и написанию зубных формул. Тетради для клинических практических занятий. Верно указанные зубы, соответствующие предложенным ассистентом формулам IV. Рабочие позиции врача и пациента при различных манипуляциях на верхней и нижней челюстях 1. Зафиксируйте голову пациента для выполнения манипуляций на верхней челюсти Оборудованны й клинический терапевтически й кабинет. Стоматологиче ские установки, кресла Подголовник стоматологического кресла фиксирован так, чтобы голова пациента была запрокинута назад. Врач расположен справа от пациента 2. Расположите Оборудованны Подголовник стоматологического кресла голову пациента в й клинический установлен так, чтобы подбородок пациента подголовнике терапевтически был опущен к груди. Врач расположен 58 стоматологическог о кресла для выполнения манипуляций на нижней челюсти й кабинет. справа от пациента Стоматологиче ские установки, кресла V. Клинический осмотр полости рта пациента, оформление медицинской карты с заполнением зубной формулы 1. Расположите пациента в стоматологическом кресле, зафиксируйте его голову в подголовнике 2. Наденьте маску, вымойте руки, наденьте перчатки, возьмите лоток с набором стоматологических инструментов Оборудованны Пациент в стоматологическом кресле, й клинический голова зафиксирована в подголовнике терапевтически й кабинет. Стоматологиче ские установки, кресла Раковина для мытья рук. Наборы стоматологичес ких инструментов Надета маска, руки вымыты, перчатки надеты. Лоток с набором стоматологических инструментов на прикресельном столике врача 3. Проведите осмотр Зеркало, зубов с помощью пинцет зеркала и пинцета в определенной последовательност и: сначала осмотрите зубы верхней челюсти справа налево, затем – зубы нижней челюсти – слева направо Зубы и зубные ряды осмотрены сначала на верхней челюсти справа налево, а потом на нижней челюсти в обратном порядке 4. Внесите паспортные данные пациента в медицинскую карту стоматологическог о больного; заполните зубную формулу Медицинская карта заполнена с указанием фамилии, имени, отчества, возраста, места работы и адреса пациента. Клиническая зубная формула заполнена с использованием специальных обозначений Набор стоматологичес ких инструментов. Медицинская карта стоматологичес кого больного (учетная форма № 043-У) 59 Контрольные вопросы 1. Перечислите по-латински в соответствии с Парижской анатомической номенклатурой все группы зубов, их поверхности и анатомические образования. 2. Приведите описание зубной формулы (клинической и предложенной ВОЗ) для постоянных и молочных зубов. 3. По каким признакам определяется принадлежность зуба к той или иной стороне? Дайте формулировку каждого признака. 4. Гистологическое строение эмали. 5. Гистологическое строение дентина. 6. Что представляют из себя дентикли, прозрачный дентин и «мертвые пути»? 7. Какие виды дентина образуются при нормальной функции пульпы и при патологических процессах? 8. Состав цемента зубов. Какое он имеет гистологическое строение? 9. Гистологическое строение пульпы зуба. Назовите различия в строении коронковой и корневой пульпы. 10. Опишите кровеносные сосуды, нервные волокна и лимфатические сосуды пульпы зуба. Контрольные задачи Задача 1 Количество корней 1. Один 2. Два 3. Три I верхний моляр I нижний резец Задача 2 Соотнесите: А. | 6 1. Латеральная поверхность. Б. 3 | 2. Задняя. В. 7 | 3. Режущий край. Г. | 1 4. Жевательная поверхность. Задача 3 Что это значит? Соотнесите: 60 I нижний моляр А. 3 2 1 | 1 2 1. Клиническая формула постоянных зубов. 2. Клиническая формула молочных зубов. 3. Зубная формула ВОЗ постоянных зубов. 4. Зубная формула ВОЗ молочных зубов. Б. 8 7 6 5 4 3 2 1| В. IV III II I | Г. 42, 35, 54, 61, 84, 75 Задача 4 Соотнесите: Ткань зуба Гистологические структуры А. Эмаль 1. Первичный дентин Б. Дентин 2. Зернистый слой В. Цемент 3. Диазоны 4. Линии Гунтера-Шрегера 5. Корфовские волокна 6. Бесклеточный цемент 7. Цементоциты 8. Прозрачный дентин 9. Шарпеевские волокна Задача 5 Какому зубу соответствует формула? Формула зуба Зубы 23 1. Постоянный первый моляр нижней челюсти слева 51 2. Нижний правый первый молочный моляр 84 3. Верхний правый молочный моляр 61 |6 4. Боковой молочный резец нижней челюсти слева V| 5. Верхний левый клык постоянный II 6. Верхний центральный молочный резец справа Задача 6 Соотнесите: когда образуются виды дентина? Дентин Когда образуется А. Первичный 1. Образуется при травмах, препарировании, кариесе и других патологических процессах Б. Вторичный 2. Образуется в роцессе развития зуба, до его прорезывания В. Третичный 3. Образуется на протяжении всей жизни человека Г. Интерглобулярный 4. Образуется на границе с эмалью и цементом Задача 7 Определите количество зубов, принадлежащих каждой анатомической группе Количесво зубов Группы зубов 2 Резцы 4 6 Клыки 8 10 Премоляры 12 14 Моляры 16 Задача 8 Соотнесите: Слои пульпы Структурные элементы 62 А. Периферический 1. Кровеносные сосуды и нервные элементы Б. Промежуточный 2. Фибробласты В. Центральный 3. Одонтобласты 4. Макрофаги 5. Плазматические клетки 6. Пульпоциты 7. Адвентициальные клетки 8. Гистиоциты Задача 9 Соотнесите: Названия зубов и их образований Термины foramen apicis dentis dentes decidui dens serotinus 1. Зуб мудрости 2. Отверстие верхушки зуба 3. Молочные зубы Задача 10 Как называются сошлифованные участки призм? Направление шлифования Участки эмалевых призм Диазоны Паразоны 1. Продольное 2. Поперечное 63 Ситуационные задачи 1. Эмаль зуба состоит из эмалевых призм, которые, связываясь в пучки (3-5 штук), идут от эмалево-дентинного соединения S-образно до поверхности эмали. Правильно ли это? 2. Различают три слоя пульпы – периферический, или одонтобластический; промежуточный, или субодонтобластический и центральный. Кратко опишите каждый слой. 3. При микроскопическом исследовании шлифа зуба с патологической стираемостью, удаленного по показаниям, некоторые участки дентина выглядят черными. Объясните это явление. 4. Бесклеточный цемент покрывает верхушку корня зуба, а клеточный расположен в начальной части корня и в области бифуркаций корней многокорневых зубов. Верно ли это утверждение? 5. На передней поверхности правого бокового резца верхней челюсти расположена кариозная полость с поражением средних слоев дентина. Найдите ошибку в описании объективных данных. 6. В медицинской карте стоматологического больного первый моляр левой половины нижней челюсти обозначен 36. Правильно ли это обозначение? 7. При гнойных воспалительных заболеваниях пульпы и периодонта зубов верхней челюсти какие региональные лимфатические узлы могут быть увеличены и болезненны? 8. Дентинные трубочки проходят, S-образно изгибаясь, от границы с пульпой к наружной поверхности дентина, содержат отростки одонтобластов. Правильно ли это? 9. Дентин подразделяют на первичный, вторичный и третичный. Какие названия еще имеют эти виды? 10. При микроскопическом исследовании поперечного среза коронки зуба выявляются линии, расположенные в виде концентрических колец. Назовите эти линии и объясните их подобное расположение. 11. Эмалевые пластинки являются колбообразными утолщениями отростков одонтобластов, пересекающих эмалево-дентинное соединение. Верно ли это утверждение? 12. На дистальной поверхности нижнего бокового резца справа кариозная полость с поражением угла и режущего края. Найдите ошибку в описании объективных данных. 13. При заполнении медицинской карты стоматологического больного постоянный правый первый верхний моляр обозначен 26. Верно ли это обозначение? Обоснуйте. 14. Эмаль является самой твердой и в то же время самой хрупкой тканью организма. Чем обусловлены эти свойства эмали? 15. При препарировании кариозной полости болезненность возникает в области дентиноэмалевой границы. Чем объясняется болезненность в этом 64 участке кариозной полости? 16. В медицинской карте стоматологического больного второй премоляр верхней челюсти справа обозначен 25. Верно ли это обозначение? Обоснуйте. 17. Какие из перечисленных функций выполняет пульпа зуба: опорноудерживающую, трофическую, защитную, пластическую, кроветворную, распределяющую давление? 18. Какие из перечисленных функций выполняет цемент: пластическую, сенсорную, трофическую, защитную, репаративную, удерживающую? 19. Где расположен 85 зуб? 20. Показатели преломления света основного вещества дентина и трубочек выравниваются, и такие участки кажутся прозрачными. Как называется такой дентин? Когда он образуется, и какую функцию выполняет? Тестовый контроль знаний 1. Какая клиническая формула соответствует молочному прикусу? а) 2 1 0 ; б) 4 3 2 1 ; в) 3 2 1 2; г ) III II I . 2. Для плащевого дентина характерно: а) наличие радиальных волокон Корфа; б) наличие тангенциальных волокон Эбнера; в) хаотичное расположение волокон; г) отсутствие волокон. 3. Основные структурные образования эмали: а) эластичные волокна; б) эмалевые призмы; в) одонтобласты; г) дентинные канальцы. 4. Какая клиническая формула соответствует сменному прикусу? а) 2 1 0 ; б) 4 3 2 1; в) 3 2 1 2 ; г) IV III 2 1 . 65 5. Основное вещество дентина пронизано: а) эластическими волокнами; б) эмалевыми призмами; в) одонтобластами; г) дентинными трубочками. 6. Топография клеточного цемента: а) покрывает большую поверхность корня; б) прилежит к дентину; в) покрывает апикальную часть корня; г) покрывает боковые поверхности корня. 7. Когда образуется первичный дентин? а) сразу после прорезывания; б) в процессе развития зуба; в) в результате кариозного процесса, патологического стирания зубов; г) вследствие пульпита и пародонтита. 8. Химический состав эмали: а) 68% неорганических веществ, 32% органических, из них 15% воды; б) 70-72% неорганических веществ, 28-30% органических, из них 10% воды; в) по 50% органических и неорганических веществ; г) 97% неорганических веществ, 2% органических, 1% воды. 9. Когда образуется заместительный дентин? а) на протяжении жизни человека; б) в процессе развития зуба; в) в результате кариозного процесса; г) вследствие пульпита и пародонтита. 10. Химический состав дентина: а) 68% неорганических веществ, 32% органических, из них 15% воды; б) 70-72% неорганических веществ, 28-30% органических, из них 10% воды; в) по 50% органических и неорганических веществ; г) 95% неорганических веществ, 2% органических, 3% воды. 66 11. Когда образуется иррегулярный дентин? а) сразу после прорезывания; б) в процессе развития зуба; в) в результате кариозного процесса, патологического стирания зубов; г) вследствие пульпита и пародонтита. 12. Какая из зубных формул постоянного прикуса соответствует клинической? а) 4 3 2 1 ; б) V IV III II I ; в) 2 0 1 2 ; г) 3 2 1 2 ; д) 13, 12, 11; е) 53, 52, 51. 13. Химический состав цемента: а) 68% неорганических веществ, 32% органических, из них 15% воды; б) 70-72% неорганических веществ, 28-30% органических, из них 10% воды; в) по 50% органических и неорганических веществ; г) 95% неорганических веществ, 2% органических, 3% воды. 14. Содержание линий Ретциуса: а) чередование паразон и диазон на продольных шлифах эмали; б) тангенциальные волокна дентина; в) эмалевые полоски, отражающие периодичность процессов обызвествления. г) тангенциальные волокна эмали. 15. Содержание полос Гунтера-Шрегера: а) чередование паразон и диазон на продольных шлифах эмали; б) тангенциальные волокна дентина; в) эмалевые полоски, отражающие периодичность процессов обызвествления. г) переплетение дентинных трубочек. 16. Содержание околопульпарного дентина: а) преобладание радиальных волокон Корфа; 67 б) преобладание тангенциальных волокон Эбнера; в) хаотичное расположение волокон. г) нервные окончания. Домашнее задание: а) дать перечень основной стоматологической номенклатуры в латинской транскрипции; б) нарисовать продольный срез зуба, отобразить примерную толщину эмали, дентина, цемента, в эмали показать ход и направление линий Ретциуса, Гунтера-Шрегера; в) написать клиническую зубную формулу и формулу зубов по ВОЗ. 1. 2. 3. 4. Литература Основная Пропедевтика стоматологических заболеваний : учеб. для студ. вузов / под ред. Н. Н. Аболмасова, А. И. Николаева . - М. : МЕДпресс-информ, 2015. 784 с. Пропедевтика терапевтической стоматологии : в 4-х ч. : практ. рук. / С. Н. Гаража, Н. Н. Гаража, Я. Н. Гарус [и др.] ; под общ. ред. С. Н. Гаражи, Н. Н. Гаражи.- Ч. I. Кариесология: одонтопрепарирование и пломбирование кариозных полостей. - Ставрополь : Изд-во СтГМУ.- 2013. – 360 с. 3. Пропедевтика стоматологических заболеваний. Пропедевтика терапевтической стоматологии. Кариесология: пломбирование кариозных полостей: учеб. пособие / С.Н. Гаража, Н.Н. Гаража, Я.Н. Гарус [и др.]; Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2017. – 236 с. Пропедевтическая стоматология : учеб. / под ред Э. А.Базикяна. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 766 с. Дополнительная 1. Фантомный курс терапевтической стоматологии: учеб. / А.И. Николаев, Л.М. Цепов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : МЕДпресс-информ, 2013. - 432 с. 2. Терапевтическая стоматология: учеб. для студ. вузов / О.О. Янушевич, Ю. М. Максимовский, Л.Н. Максимовская, Л. Ю. Орехова. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2016. - 760 с. 3. Иллюстрированный атлас по кариесологии: учеб. пособие / С.Н. Гаража, Е.Н. Гришилова, Л.С. Цыпленкова [и др.]. – Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2020. – 140с. 4. Сборник тестов по пропедевтике стоматологических заболеваний: уче. пособие \ под ред. С.Н. Гаражи. – Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2021. – 112 с. 5. Магид ЕА. Фантомный курс терапевтической стоматологии: атлас, 1987. 68 Клиническое практическое занятие 3 Тема. Методы обследования стоматологического больного. Цель. Ознакомить студентов с принципами сбора анамнеза, методикой осмотра больного и показать им методы обследования при заболеваниях зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта. Познакомить студентов с медицинской документацией стоматологического больного, правилами и последовательностью ее заполнения. Ознакомить студентов с основами деонтологии в медицинском учреждении. Метод проведения. Групповое занятие. Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты. Обеспечение Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, наборы инструментов для обследования больного, аппараты для электроодонтодиагностики. Учебные пособия: рентгеновские снимки, негатоскоп, медицинские карты стоматологического больного, фантомы головы и челюстей с искусственными зубами, таблицы, муляжи. Средства контроля: контрольные вопросы, учебные задачи, ситуационные задачи, тестовые вопросы, домашнее задание. Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Анатомия челюстно-лицевой области (кафедра анатомии). Деонтология в стоматологии (кафедра общественного здоровья и здравоохранения). 69 План занятия 1. Проверка выполнения домашнего задания. 2. Входной тестовый контроль знаний. 3. Теоретическая часть. Принципы обследования больного и диагностики стоматологических клинико-инструментальные (зондирование, перкуссия, заболеваний. методы пальпация, Основные исследования термодиагностика). Дополнительные методы обследования стоматологического больного (электроодонтодиагностика, рентгенологическое исследование, люминесцентная диагностика, функциональные пробы и клинические исследования Лабораторные (цитологический, микробиологический). отделения. тесты). Понятие гистологический, Документация о деонтологии. методы терапевтического Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. 4. Практическая часть. Демонстрация ассистентом внешнего осмотра лица больного и осмотра полости рта, обследование регионарных лимфатических узлов, твердых тканей зубов, техника проведения пальпации и электроодонтометрии с помощью аппарата «Дигитест». Направление на рентгенологическое исследование. Оформление медицинской карты стоматологического больного. 5. Самостоятельная работа. Внешний осмотр лица и осмотр полости рта, обследование зубов студентами друг у друга. Заполнение медицинской карты стоматологического больного. 6. Выходной контроль знаний по решению контрольных и ситуационных задач. 7. Задание на следующее занятие. 70 Аннотация Обследование больного является важнейшим аспектом успешного лечения любой патологии и в частности - стоматологической. Данное положение является обоснованным и значимым, так как диагноз и дальнейший план лечения зависят от осмотра больного и тщательной оценки и анализа полученной информации. Методы обследования больного включают основные и дополнительные методы. Основные – опрос, осмотр больного и клинико-инструментальные методы исследования. Опрос и осмотр больного. Исследование полости рта и зубов необходимо проводить с позиции учения о целостности организма и взаимосвязи всех органов и систем его, связи организма с внешней средой. Во время обследования больного должна быть спокойная, деловая обстановка, врачу не следует вести посторонние разговоры, что создает у больного впечатление о недостаточно внимательном отношении к нему врача. В присутствии больного необходимо избегать выражения сомнения, неуверенности в отношении диагноза и лечения. Цель опроса – выявить жалобы больного, детализировать, подробно расспросив, данные о развитии заболевания, что помогает провести объективное исследование и поставить правильный диагноз. Больному задаются вопросы: на что жалуется больной; когда началось заболевание, как оно развивается; обращался ли ранее больной к врачу; какие лечебные процедуры он принимал; принимал ли больной сам лекарства и какие? Все эти данные относят к анамнезу заболевания (anamnesis morbi). Наиболее характерной жалобой является боль, которая может быть постоянной или временной, острая или тупой, локализованной или разлитой, самопроизвольной или связанной с воздействием раздражителей (боль от теплого, холодного, горячего, сладкого, прикосновения, при накусывании). Затем выясняются профессия, перенесенные заболевания, вредные привычки, условия жизни, характер питания (например, с преобладанием 71 углеводной пищи), аллергические реакции, оперативные вмешательства. Так, например, лицам, перенесшим инфаркт миокарда, лечебные мероприятия целесообразно проводить не ранее чем через шесть месяцев после него. Все эти данные относят к анамнезу жизни больного (anamnesis vitae). Необходимо выяснить общие заболевания, которые сейчас имеются у больного (например, сахарный диабет, гипертоническая болезнь). Такие заболевания называют сопутствующими. Собирают сведения о наличии СПИДа (синдром приобретенного иммунодефицита человека), вызываемого ВИЧ (вирусом иммунодефицита человека), гепатитов, туберкулеза, сифилиса. Осмотр больного делится на внешний и осмотр собственно полости рта. Внешний осмотр позволяет определить асимметрию, цвет кожи лица и слизистой оболочки полости рта: желтушный цвет наблюдается при заболевании желчных путей; бледность - при остром лейкозе, заболеваниях почек; цианотичный оттенок указывает на патологию сердечно-сосудистой системы. Необходимо обратить внимание на пигментацию кожи, рубцы, свищи, состояние регионарных лимфоузлов. Осмотр полости рта и зубов позволяет выявить целостность, рельеф и отечность слизистой оболочки полости рта, конфигурацию десневых сосочков, состояние десневого края, языка, наличие налета, выраженность сосочков. Нарушение процессов саливации проявляется в виде гиперсаливации, гипосаливации, ксеростомии. Производится осмотр полости рта с использованием стоматологического зеркала и зонда в следующей последовательности: вначале осматриваются зубы верхней челюсти справа налево, а потом – зубы нижней челюсти слева направо. При исследовании полости рта врач держит зеркало в левой руке, пинцет в правой руке. Чтобы зеркало не запотевало и хорошо отражало свет, его следует согреть, приложив зеркальной поверхностью к слизистой оболочке щеки на несколько минут, и смочить ротовой жидкостью. Обращают внимание на подвижность, цвет, форму и величину зубов, наличие кариозных полостей, 72 пломб, протезы, состояние прикуса. Подвижность зубов появляется при пародонтитах, диабете, гиповитаминозах. Изменение цвета зубов от мелоподобной до коричневой пигментации наблюдается при кариесе, флюорозе, гипоплазии. Окрашивание зуба в розовый цвет – результат кровоизлияния при острой травме, лечения зуба с применением резорцин-формалиновой смеси. При некрозе пульпы зуба, хронической травме, лечении зубов методом серебрения наблюдается серочерный цвет эмали. Желтое окрашивание зубов – результат приема тетрациклина в период минерализации твердых тканей. Зубы Гетчинсона, Фурнье, Пфлюгера характеризуются величиной и формой коронки зуба. К клинико-инструментальным методам исследования относят зондирование, которое помогает врачу определить наличие на поверхности зуба кариозной полости, ее глубину, степень поражения дентина, устья корневых каналов, оценить качество пломбы, наличие и глубину пародонтального кармана, кровоточивость десны вследствие воспаления, степень отложения зубного камня, тактильную и болевую чувствительность слизистой оболочки. К клинико-инструментальным методам исследования относят также перкуссию (постукивание) зуба, проводится ручкой зонда или зеркала и имеет целью выяснить состояние периодонта. Если постукивание проводится перпендикулярно по отношению к жевательной поверхности коронки зуба, то это вертикальная перкуссия, а если оно направлено параллельно жевательной поверхности коронки зуба, то горизонтальная перкуссия. Вертикальная перкуссия помогает определить реакцию верхушечной части периодонта, а горизонтальная – краевой (маргинальной) его части. Пальпация (ощупывание) позволяет определить наличие отека, инфильтрата, опухоли, состояние регионарных лимфатических узлов. При пальпации подчелюстных лимфатических узлов больной наклоняет голову вниз, палец одной руки врача находится снаружи, палец другой руки обследует патологический участок полости рта. Пальпация подчелюстных 73 узлов производится одновременно обеими руками, подбородочные лимфоузлы пальпируют одной рукой (правой или левой), а другой наклоняют голову больного. С помощью термодиагностики определяется чувствительность зубов на холодовые и тепловые раздражители, а также жизнеспособность пульпы. В качестве тепловых раздражителей применяют воду. Л.Р. Рубиным установлено, что зубы в одинаковой степени обладают как холодовой, так и тепловой чувствительностью, причем зубы с нормальной пульпой на температурные раздражители реагируют неодинаково. Индифферентная зона для резцов равна 30 °С (50-52 °С – реакция на тепло и 17-20 °С – на холод). Некоторые заболевания (пульпит) вызывают сужение индифферентной зоны, и незначительные отклонения от температуры тела (на 5-7 °С) - ответную реакцию. При этом появляются неадекватные ощущения, нередко от температурных раздражителей возникает боль. В зубах с некротизированной пульпой температурные раздражители не вызывают болевой реакции. Для холодового теста используют аэрозольные баллоны со сжиженым охлаждающим газом «Endofrost», «Miracold». Проба холодовая моментально охлаждает необходимый участок зуба до -50 °С. Холодовая проба - метод исследования в современной стоматологии, который основан на быстром охлаждении поверхности информативным при зуба. Такой необходимости способ является определения достаточно функционального состояния сосудов в пульпе зуба и проверки омертвелости ткани. Согласно инструкции производителя проба имеет следующие особенности применения: содержимое баллончика необходимо брызнуть на ватный тампон (оптимально – на ватную палочку), зажатый в пинцете (при этом тампон должен находиться строго вне полости рта); смоченным тампоном необходимо точечно прикоснуться к поверхности зуба; при использовании дополнительной удлинительной трубочки сухой 74 тампон можно аккуратно смочить прямо в полости рта и затем точечно проверить чувствительность пульпы. Если пульпа витальна, то пациент говорит о чувствительности (болевой, ощущение холода). Если пульпа мертва–не будет никакой реакции. Важно отметить, что использование пациентом болеутоляющих средств может привести к ложной оценке холодового теста (зуб живой, но на холод не реагирует). Также необходимо отметить время, в течение которого проходит болевая реакция, если промежуток времени небольшой (2-3 мин), то пульпа жизнеспособна, если более длительный (более 10 мин), то наблюдается воспалительный процесс в пульпе зуба. Электроодонтодиагностика – метод, позволяющий определить реакцию нервных рецепторов пульпы на электрический ток. В настоящее время используются современные аппараты, например, «Дигитест» имеющий цифровую шкалу, отображающую силу тока в мкА. Также может применяться диагностический эндодонтический аппарат «EndoEst» (Геософт, Россия), сочетающий функции апекслокации, электроодонтометрии, электрофореза. Здоровые зубы и зубы при начальных формах кариеса чувствительны к току от 2 до 6 мкА. При среднем и особенно глубоком кариесе показатели электровозбудимости повышаются до 20 мкА. Реакция пульпы на ток 25-3040 мкА указывает на наличие воспалительного процесса в ней, на ток до 60 мкА – свидетельствует о гибели коронковой пульпы, на ток от 60 до 90 мкА – указывает на наличие патологического процесса в корневой пульпе. При нормальном состоянии периодонта отмечается реакция зуба на ток в 100 мкА. При изменениях в периодонте зуб реагирует на ток более 200 мкА. Следует отметить, что с возрастом показатели имеют тенденцию к повышению, поэтому целесообразно проводить исследование на симметричных зубах. Методика исследования при использовании аппарата «Дигитест». При работе с аппаратом исследование проводят два человека, врач – у кресла 75 больного, медицинская сестра – у аппарата. Исследование может проводить один человек, но это менее удобно. Пассивный электрод подсоединяется к аппарату и дается пациенту в руку. Активный электрод обертывают тонким слоем ваты, смачивают водой и прикасаются им к чувствительным точкам зуба. Эти точки у резцов и клыков находятся на середине режущего края, на премолярах – вершине щечного бугра, на молярах – вершине переднещечного бугра, при наличии кариозной полости показатели снимают со дна ее, зубы обкладывают ватными валиками, тщательно высушивают. На цифровом индикаторе отображается автоматическое увеличение силы тока. При появлении болевой реакции активный электрод отводится от зуба. При этом фиксируется последнее значение силы тока на момент ответной реакции. Рентгенологическое исследование является диагностическим методом. В терапевтической стоматологии чаще применяется метод внутриротовой рентгенографии (изображение на пленке) или визиографии (изображение на экране компьютера), реже используются внеротовые способы – панорамная рентгенография (изображение всех зубов и костной ткани альвеолярных отростков верхней или нижней челюстей), которая более информативна при сравнении костной структуры всей челюсти; а также рентгенологическое исследование обеих челюстей с использованием ортопантомографии. Люминесцентная применяется диагностика при патологических процессах на слизистой оболочке полости рта. Нормальная слизистая оболочка в лучах Вуда имеет голубовато-синий цвет, при патологии отмечается изменение свечения в пораженном участке в результате гистохимических сдвигов в клетках и тканях. Волдырная проба позволяет судить о гидрофильности мягких тканей и применяется для выявления скрытого отечного состояния слизистой оболочки полости рта. Вводят 0,2 мл физиологического раствора под эпителий нижней губы, десны или щеки. В норме образующийся пузырек рассасывается через 50-60 мин., при повышенной гидрофильности – через 25 76 минут. Проба Шиллера-Писарева проводится для выявления воспаления слизистой оболочки. С этой целью смазывают раствором Люголя участок слизистой оболочки. При этом происходит окрашивание в темно-коричневый цвет при наличии воспаления за счет накопления гликогена. Аллергологические методы исследования проводятся для определения лекарственной аллергии при подозрении на непереносимость того или иного препарата, проводятся в специальных лабораториях. Гистаминовая проба применяется для определения чувствительности больных к гистамину. На основании данной пробы судят о проницаемости капилляров, аллергическом состоянии организма. Лабораторные исследования Цитологический метод основан на изучении клеточных элементов, структурных особенностей отдельных клеток и их конгломератов. Способы получения материала: отпечаток, соскоб, пункция, исследование промывной жидкости полости рта (по Ясиновскому). Биопсия – гистологическое исследование слизистой оболочки полости рта. Для биопсии берется ткань 5-6 мм с подслизистым слоем с иссечением здоровой ткани на границе с патологическим очагом. Бактериальное исследование помогает определить специфическую микрофлору при ряде заболеваний: туберкулезе, сифилисе, грибковых поражениях и др. Документация терапевтического отделения Учет и анализ работы проводятся по количественным и качественным показателям. Применяются следующие формы учетной документации: 1. Медицинская карта стоматологического больного (форма № 043/у). 2. Выписка из медицинской карты стационарного больного (форма № 027/у). 77 3. Сводная ведомость учета работы врача-стоматолога (форма № 039-2/у-88). 4. Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты (форма № 028/у). 5. Журнал направлений на гистологию и др. ЛПУ. 6. Справка о временной нетрудоспособности (формы № № 094-1/у и 095-1/у). 7. Журнал учета диспансерных больных и картотека контрольных карт диспансерных наблюдений (форма № 030/у). 8. Направления в рентгенологический кабинет. 9. Талон назначения больного на повторный прием. 10. Журнал назначений повторных больных. Медицинская документация помогает медицинским работникам проводить преемственность в обслуживании больных, оценивать результаты проводимых мероприятий, улучшать специализированную помощь населению. Основным медицинским документом, который отражает уровень медицинских знаний врача, правильное использование им новейших методов лечения, является медицинская карта стоматологического больного. Она служит материалом для научных разработок, для учета заболеваемости населения, юридическим документом для судебно-медицинских дел. Паспортная часть заполняется регистратором. Основная часть ее заполняется врачом и отражает данные развития заболевания (жалобы, анамнез) и результаты обследования больного. При установлении нескольких заболеваний на первое место ставится основной диагноз, а затем остальные. Данные осмотра зубов заносят в специальную схему (зубную формулу): постоянные зубы обозначают арабскими цифрами, молочные – римскими. Над цифрами ставятся буквенные обозначения для определения состояния каждого зуба: кариес – С, пульпит – Р, периодонтит – Pt, пломба – П, зуб покрытый коронкой – К, искусственный зуб несъемного протеза – Н. В карте указывается дата приема больного, описывается назначение врача 78 (проводимое лечение, дополнительные методы исследования, выдача больничных листов при потере трудоспособности больного). При необходимости повторного посещения больному выдается талон назначения, и делается отметка в журнале назначений больных. Деонтологические аспекты Деонтология (от греч. deon, deontos — долг, должное, logos — учение) представляет собой работников. Близко науку к о профессиональном деонтологии примыкает долге медицинских медицинская этика, изучающая морально-этические аспекты медицины. В хирургическом разделе стоматологии наиболее остро встает вопрос о моральном, нравственном облике врача, об умении поддержать пациента, помочь не только профессионально, но и психологически. Овладеть специальностью стоматолога, быть медицинским работником, т. е. иметь самую гуманную специальность, — означает необходимость вести особый образ жизни, владеть особым образом мышления, манерой поведения и умением преподнести себя в коллективе и в отношении с больными. Нравственные качества и взаимоотношения в коллективе Врач с конфликтным характером, равнодушием к своей профессии не только осложняет работу всего коллектива, но и некачественно выполняет ее сам. Основные причины конфликтов в коллективе: 1) формирование малых групп; 2) столкновение консерватизма и новаторства, интриг и открытого отношения; 3) религиозные и национальные предрассудки; 4) бюрократия; 5) несостоявшиеся ожидания, недовольство коллективом, руководителем; 79 работой, заработком, 6) пьянство и наркомания; 7) антисоциальные, уголовные проступки. Доброе и чуткое отношение друг к другу в коллективе создает благоприятный микроклимат, который оптимизирует работу на более высоком качественном уровне, экономит силы, поддерживает здоровье каждого, способствует активной продолжительной трудовой жизни. Существуют общепринятые нормы поведения медицинского работника в клинике: 1. Вежливое и уважительное отношение к коллегам и пациентам. Максимум внимания, доброжелательности, терпения, осторожности при беседе с пациентами. 2. Сохранность врачебной тайны. 3. Определенные требования к внешнему виду: чистый выглаженный медицинский костюм, сменная обувь. 4. Скромность в макияже и прическе, умеренное использование парфюмерных средств, украшений. 5. Соблюдение определенных санитарно-гигиенических норм. Врачу необходимо помнить о наличии различных типов реагирования пациентов на болезнь, это следует учитывать при работе с больными, особенно имеющими тяжелые формы патологии челюстно-лицевой области. При общении с пациентами необходимо объективно оценивать их состояние и строить свои отношения с учетом особенностей психического реагирования на болезнь, тяжести течения патологических процессов и корректировать взаимоотношения с течением времени, выбирая наиболее благоприятный вариант общения для пациента. Врач обязан заботиться о том, чтобы пациент сохранил хорошее мнение о нем на протяжении всего времени, сколько будет нуждаться в его помощи. Врач должен быть терпимым и вежливым даже тогда, когда пациент из-за особенностей своего характера и темперамента начинает 80 вызывать отрицательные эмоции, особенно при конфликтных ситуациях. Обращаться к пациенту нужно по имени и отчеству, а не по фамилии, не допускать фамильярность, называя его «душечкой», «милочкой», «деточкой», «голубчиком» и т. п., а к пожилым людям — неуместными эпитетами «дедушка», «бабушка». Обязанности врача: по отношению к больному Врач должен постоянно помнить о своем долге сохранения человеческой жизни. Он должен обратиться к более компетентным коллегам, если необходимое пациенту обследование или лечение выходят за уровень его собственных профессиональных возможностей. Врач должен хранить врачебную тайну даже после смерти своего пациента. Врач должен всегда оказать неотложную помощь любому в ней нуждающемуся, за исключением только тех случаев, когда он удостоверился в желании и возможностях других лиц сделать все необходимое. по отношению друг к другу Врач должен вести себя по отношению к своим коллегам так, как хотел бы, чтобы они вели себя по отношению к нему. Врач не должен переманивать пациентов у своих коллег. Врач должен соблюдать принципы Женевской декларации, утвержденной Всемирной медицинской ассоциацией. по отношению к медсестре Медицинская сестра является помощником врача. Врач должен корректно относиться к среднему медицинскому персоналу. Особенно это важно помнить молодым врачам, только начинающим работать на новой должности. Не следует допускать фамильярное отношение, грубо указывать на ошибки, проявлять нетерпение, выражать превосходство (по должности, 81 знаниям). Нередко опытная медицинская сестра может в корректной форме дать рациональный совет начинающему специалисту. Врач может при необходимости направлять деятельность медицинской сестры, а также должен контролировать выполняемую ею работу. Деонтологические правила для стоматолога 1. По возможности чаще, хотя бы мысленно, посади себя в кресло вместо больного. 2. Не торопи больного, собирая анамнез. 3. Не обрывай грубо, если рассказ не по существу или слишком затянулся. 4. Своим поведением не подчеркивай значение одних жалоб (признаков) и невнимание к другим. 5. Не подчеркивай значения наследственности, если даже есть основания. 6. Остерегайся произносить при больном слова «рак», «инфаркт», «уремия». 7. Оперируя под местным обезболиванием, помни, что больной все слышит. 8. Не держи долго в зале ожидания больного с явными признаками опухоли или воспаления (боли, отек, большая повязка). 9. Не допускай крика и стонов больных в кабинете, шире применяй обезболивание при обследовании и лечении. 10.Оберегай больного от резких запахов. 11. Оберегай больного от вида кровавых шариков и неприятных запахов из урны. 12. Не проявляй нерешительности при направлении больного на удаление зуба. 13. Соблюдай большую осторожность при переводе пациента на другую работу или на инвалидность. 14. Все конфликтные ситуации разрешай в присутствии третьего лица, лучше старшего по должности. 15. Не всегда говори, что знаешь, но всегда знай, что говоришь. 82 16. Не позволяй отвлекать себя от работы с пациентом ни коллегам, ни больным, ни начальникам, ни подчиненным. Обидчивых людей следует обслуживать тактично, стеснительных – заботливо, нетерпеливых – терпеливо, грубых – выдержанно и хладнокровно, щепетильных – аккуратно и деликатно, раздражительных – благожелательно и предупредительно. Схема ориентировочной основы действия при обследовании стоматологического больного Последовательность обследования Средства и условия для работы Критерий самоконтроля 1. Посадить пациента в стоматологическое кресло, удобно расположить подголовник, направить свет на нижнюю треть лица Лечебный кабинет. Пациент удобно сидит в кресле. Свет Рабочее место врача освещает нижнюю треть лица (стоматологическое кресло, установка, прикресельный столик врача, стул стоматолога) 2. Помыть руки. Набрать стакан с антисептическим раствором для полоскания полости рта, поставить в соответствующее место на установке, принести лоток со стерильным инструментом Раковина для мытья Руки чистые сухие. В стакане слаборук. Стаканы для розовый раствор марганцовокислого полоскания. Лоток калия. Инструменты в лотке со стерильными инструментами (зеркало, зонд, пинцет) 3. Провести опрос Пациент расположен пациента выяснить в кресле. Отвечает местные и общие жалобы. на вопросы Сбор анамнеза жизни и истории настоящего заболевания. Обратить внимание на перенесенные и сопутствующие заболевания, на наличие туберкулеза, венерических и опухолевых, сердечнососудистых заболеваний, 83 Выяснены общие и местные жалобы. Собранный анамнез заболевания и жизни позволяет дифференцировать изменения в организме, связанные с основным стоматологическим и сопутствующими заболеваниями, условиями жизни и работы аллергический статус; состояние здоровья детей, родителей, родственников, условия жизни, привычки 4. Провести внешний осмотр лица больного (конфигурация лица, цвет кожных покровов, красной каймы губ), шеи Пациент расположен Оценена конфигурация лица, цвет в кресле. Освещение кожных покровов и красной каймы преимущественно губ естественное, при необходимости от рефлектора стоматологической установки 5. Провести обследование лимфатических узлов (шейных, подбородочных, подчелюстных) Пациент сидит прямо, подбородок приведен к груди; врач стоит впереди и справа от пациента, одной рукой фиксирует голову пациента, а III пальцем правой руки ощупывает лимфатические узлы. Пациент в прежнем положении, врач становится сзади и ощупывает лимфатические узлы II, III, IV пальцами двух рук по переднему и заднему краю грудиноключичносо сцевидных мышц. Пациент в прежнем положении, врач становится сзади и ощупывает II, III, IV пальцами обеих рук лимфатические узлы над и под ключицами. Пациент в прежнем положении, голова прямо; врач стоит впереди пациента, ощупывает щечные, 84 Метод позволяет выявить наличие измененных лимфатических узлов: – поднижнечелюстные лимфатические узлы; – пальпируются подподбородочные лимфатические узлы; – передние и задние шейные лимфатические узлы, над– и подключичные лимфатические узлы; – щечные, околоушные, заушные лимфатические узлы околоушные и заушные области; пальцы его рук согнуты меньше, чем при пальпации других участков 6. Провести осмотр полости рта (преддверие, дно, слизистая оболочка щек, твердого, мягкого неба, небных миндалин, языка) Пациент расположен Оценены цвет, целостность, в кресле. Полость увлажненность, увеличение объема рта открыта. Зеркало тканей исследуемых областей в левой руке 7. Провести осмотр зубов. Осмотр проводить начиная с верхней челюсти слева направо, далее перейти на нижнюю челюсть справа налево Пациент расположен в кресле. Полость рта открыта. Зеркало в левой руке, зонд или пинцет в правой 8. Провести электроодонтодиагности ку зубов с применением аппарата «Дигитест» Пациент расположен Определяется состояние в кресле. электровозбудимости пульпы зуба Используется аппарат для электоодонтодиагно стики «Дигитест» 9. Рентгенологическое Внутри– и исследование внеротовая рентгенография зубов и челюстей, панорамная рентгенография, ортопантомография 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Оценивается целостность зубных рядов, состояние зубов (размер, цвет, наличие пломб, кариозных полостей, подвижность зубов, болезненность при зондировании, перкуссии) Методы применяются для определения состояния корней зубов, характеристики корневых каналов, оценки периодонтальной щели, наличия щели перелома, состояния межзубных перегородок, наличия перестройки внутрикостной структуры Контрольные вопросы Принципы обследования стоматологического больного. Последовательность опроса и осмотра. Основные и дополнительные методы обследования. Обследование лимфатических узлов. Обследование электровозбудимости пульпы. Исследование чувствительности на температурные раздражители Виды рентгенологического исследования. Документация терапевтического отделения. 85 Понятие о деонтологии, основные принципы. Взаимоотношения «врач – врач», «врач – пациент». 9. 10. Контрольные задачи Задача 1. Какое дополнительное обследование следует провести, электроодонтодиагностике зуба получена ответная реакция на ток 100 мкА? Оборудование Да 1. Электроодонтометрия симметричного зуба 2. Рентгенологическое исследование 3. Витальное окрашивание 4. Термодиагностика если при Нет волдырная проба перкуссия цитологическ ое рентгенологи ческое пальпация опрос Наименование осмотр Задача 2. Основные и дополнительные методы обследования. Основные Дополнительные Задача 3. При генерализованном процессе в пародонте для оценки состояния костной ткани челюсти пациента следует направить: Обследование 1. Ортопантомограмма 2. Прицельный снимок Да Нет 86 Задача 4. Ответная реакция 34 зуба при электроодонтодиагностике составила 40 мкА. Какие процессы в пульпе следует предположить? Заболевание Да Нет 1. Глубокий кариес 2. Пульпит 3. Периодонтит Задача 5. Правильное выполнение электроодонтометрии: Результат Действия Правильно Неправильно 1. Зуб высушен, от слюны не изолирован, электрод прикасается к пломбе на зубе 2. Зуб высушен, от слюны изолирован, электрод прикасается к шейке зуба 3. Зуб высушен, от слюны изолирован, электрод прикасается к точке на тканях зуба, наиболее близких к пульпе Задача 6. Можно ли говорить о наличии пульпы в зубе, если: Показатели электроодонтомерии Да Нет составляют 1. 6 мкА 2. 25 мкА 3. 80 мкА 4. 120 мкА 5. 200 мкА Задача 7. К лабораторным исследованиям относятся: Исследования Да 1. Цитологический метод 87 Нет 2. Люминесцентная диагностика 3. Биопсия 4. Гистаминовая проба 5. Бактериологическое исследование Задача 8. Перкуссия имеет цель провести исследование: Состояние тканей Да 1. Слизистой оболочки 2. Пульпы зуба 3. Периодонта 4. Лимфатических узлов 5. Сосочков языка Нет Задача 9. Для клинико-инструментальных методов исследования применяют: Стоматологическое Инструменты Зонд Экскаватор зеркало Да Нет Задача 10. Перкуссия проводится: Инструменты Ручкой зеркала Ручкой зонда Да Нет 88 Пинцетом Ситуационные задачи 1. В стоматологическую поликлинику обратился пациент 30 лет с жалобами на боль в области 36 зуба, усиливающуюся при накусывании на зуб. При осмотре 36 зуба выявлена глубокая кариозная полость. Какие еще необходимо провести методы основного обследования? 2. При осмотре полости рта выявлена кровоточивость десен при зондировании десневых желобков. Какое заболевание должен предположить стоматолог, и какие методы исследования необходимо провести? 3. Пациент 52 лет обратился в поликлинику с целью лечения зубов и дальнейшего протезирования. Из анамнеза: 5 месяцев назад перенес инфаркт миокарда, сейчас чувствует себя удовлетворительно. После проведенной анестезии почувствовал резкую боль за грудиной, удушье, головокружение. Срочно вызвали бригаду «Скорой помощи». Какая была допущена ошибка лечащим врачом-стоматологом? 4. При обследовании выявлена подвижность большого количества зубов. Какой тип рентгенологического исследования целесообразнее применить? 5. В стоматологическую поликлинику обратился пациент 19 лет с жалобами на изменение цвета коронки бокового резца верхней челюсти справа после травмы. При осмотре 12 зуба выявлено розоватое окрашивание коронки, зуб слегка подвижен, болезненен при дотрагивании. Какие дополнительные методы обследования следует применить? 6. Пациент 34 лет обратился к стоматологу с жалобами на боль в 36 зубе при приеме холодной пищи и чистке зубов, от холодной воды. Какое заболевание можно предположить? 7. При исследовании у пациента выявлена подвижность всех зубов. Какие заболевания можно предположить у данного больного? 8. В поликлинику обратился больной с отягощенным аллергологическим анамнезом. Предполагается использование обезболивающих средств. Какие методы исследования следует провести? 9. При осмотре полости рта выявлена кровоточивость десны при зондировании в области отсутствующего контактного пункта. Какая перкуссия будет более болезненна? 10. В стоматологическую поликлинику обратился пациент 25 лет с жалобами на боль в области 46 зуба, усиливающуюся при накусывании на него. При осмотре – 46 зуб под пломбой. Какие еще необходимо провести методы основного обследования? 11. Пациент 52 лет обратился в поликлинику с целью лечения зубов и дальнейшего протезирования. Из анамнеза: 5 месяцев назад перенес инфаркт миокарда, сейчас чувствует себя удовлетворительно. Срочных показаний к протезированию на данный момент времени нет. На какое время следует отложить лечение и почему? 12. При обследовании выявлена выраженная подвижность 45 зуба. Какой тип рентгенологического исследования целесообразнее применить? 89 13. Пациент 34 лет обратился к стоматологу с жалобами на боль в 16 зубе при приеме горячей пищи. Какое заболевание можно предположить? 14. При исследовании у пациента выявлена подвижность всех зубов. Какие заболевания могут приводить к этому состоянию? 15. При осмотре больного выявлены бледность и цианотичная окраска кожных покровов. Заболевания каких органов можно предположить? Тестовый контроль знаний 1. Выберите антисептик для обработки полости рта перед операцией удаления зуба: а) хлорамин; б) перекись водорода; в) перманганат калия. г) этиловый спирт. 2. Обследование пациента начинается с: а) осмотра полости рта; б) сбора анамнеза жизни; в) выявления жалоб пациента; г) внешнего осмотра. 3. При наличии боли, гиперемии слизистой около причинного зуба врач должен предположить: а) онкологическое заболевание; б) травму или воспаление; в) специфическое инфекционное заболевание. г) кариеса. 4. Выяснив, что пациент переболел гепатитом (болезнью Боткина), необходимо: а) сделать специальную отметку в амбулаторной карте; б) поставить пациента на диспансерное наблюдение; в) сообщить в инфекционное отделение. г) отказать в оказании помощи. 5. При осмотре лица оценивают: а) прикус; б) конфигурацию, состояние кожных покровов; в) состояние миндалин. г) тургор кожи. 6. Пальпацию тканей щеки и дна полости рта проводят: а) одной рукой по симметричным зонам; 90 б) двумя руками по симметричным зонам; в) двумя руками по несимметричным зонам. г) произвольно. 7. Обследование стоматологического больного необходимо проводить в следующей последовательности: а) изучение результатов дополнительных методов исследования, выяснения жалоб; б) осмотр, изучение результатов дополнительных методов исследования, выяснения жалоб; в) выяснения жалоб, осмотр, изучение результатов дополнительных методов исследования. г) изучение результатов основных методов исследования, выяснения жалоб. 8. Для пальпации поднижнечелюстных лимфатических узлов врач запрокинул голову больного кзади, расположившись справа от больного. Правильно ли подобрана тактика пальпации лимфатических узлов? а) да; б) нет. в) необходим ассистент г) необходимо врачу расположиться справо от больного. 9. Какими инструментами проводят перкуссию зуба? а) пинцетом, зеркалом; б) ручкой зеркала, ручкой зонда; в) экскаватором, зондом; г) шпателем, зондом. 10. Какими инструментами определяют наличие и глубину пародонтального кармана? а) зеркалом; б) пинцетом; в) пластмассовым зондом зондом; г) пародонтальным зондом. 11. Какими инструментами проводят осмотр стоматологического больного? а) пинцетом, зеркалом, зондом; б) зондом, пинцетом, шпателем; в) экскаватором, зондом, зеркалом; г) шпателем, зондом, пинцетом. 12. Основные методы обследования стоматологического больного: а) термометрия; б) выявление жалоб 91 в) ЭОД; г) зондирование, перкуссия. 13. Основные методы обследования стоматологического больного: а) РПГ; б) опрос, осмотр, в) ЭОД; г) зондирование, перкуссия. 14. Какими инструментами определяют подвижность зуба? а) шпателем; б) скальпелем; в) зондом; г) пинцетом. 15. Методы обследования зубов: а) апекслокация; б) проба Шиллера-Писарева; в) индексы ПМА, ПИ; г) ЭОД. Домашнее задание: а) дать перечень всех методов обследования стоматологического больного; б) перечислить необходимую стоматологическую документацию; в) перечислить основные деонтологические аспекты отношений «врач – больной», «врач – врач», «врач – медсестра»; г) нарисовать процесс выполнения зондирования первого моляра нижней челюсти, а также проведения вертикальной и горизонтальной перкуссии второго премоляра верхней челюсти. Литература Основная литература: 1. Пропедевтика стоматологических заболеваний: учеб. для студ. вузов / под ред. Н.Н. Аболмасова, А. И. Николаева. - М. : МЕДпресс- информ, 2015. - 784 с. 2. Пропедевтическая стоматология : учеб. / под ред Э. А. Базикяна. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 766 с. 3. Пропедевтическая стоматология: учеб. / под ред Э. А. Базикяна. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 766 с. 92 4. Пропедевтическая стоматология : учеб. / Базикян Э. А. и [др.]; под ред. Э. А. Базикяна, О. О. Янушевича. - 2-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 640 с. Дополнительная литература: 1. Сборник тестов по пропедевтике стоматологических заболеваний: учеб. пособие \ под ред. С.Н. Гаражи. – Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2021. – 112 с. 2. Иллюстрированный атлас по кариесологии: учеб. пособие / С.Н. Гаража, Е.Н. Гришилова, Л.С. Цыпленкова [и др.]. – Ставрополь: Издво СтГМУ, 2020. – 140с. 3. Пропедевтика стоматологических заболеваний. Пропедевтика терапевтической стоматологии. Кариесология: пломбирование кариозных полостей: учеб. пособие / С.Н. Гаража, Н.Н. Гаража, Я.Н. Гарус [и др.]; Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2017. – 236 с. Профессиональные базы данных и информационные справочные системы 1. http://www.biblioclub.ru ЭБС «Университетская библиотека онлайн» 2. http://www.e.lanbook.com ЭБС Издательства «ЛАНЬ» 3. http://www.rosmedlib.ru ЭБС «Консультант врача. Электронная медицинская библиотека» Клиническое практическое занятие 4 Тема. Кариес зуба. Принципы и этапы препарирования кариозных полостей. Цель. Дать определения кариеса зуба и препарирования кариозных полостей. Ознакомить студентов с классификациями кариозных полостей, определением, принципами и этапами препарирования твердых тканей зубов, элементами сформированной кариозной полости и требованиями, предъявляемыми к ней. Метод проведения. Групповое занятие. 93 Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты. Обеспечение Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, наконечники, наборы инструментов и боров. Учебные пособия: фантомы головы и челюстей с искусственными зубами, таблицы, муляжи. Средства контроля: контрольные вопросы и задачи, ситуационные задачи, тестовые вопросы, домашнее задание. Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Анатомия зубов (кафедра анатомии). Физико-химические свойства материалов (кафедры физики и математики, общей и биологической химии). План занятия 1. Проверка выполнения домашнего задания. 2. Входной тестовый контроль знаний. 3. Теоретическая часть. Определение кариеса зубов. Изучение по таблицам и слайдам клинической и классификациями кариозных полостей по Блэку. Определение препарирования твердых тканей зубов. Принципы препарирования кариозных полостей по Блэку. Знакомство с современными подходами и этапами препарирования кариозных полостей. Элементы сформированной кариозной полости и требования, предъявляемые к ним. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач. 4. Практическая часть. Демонстрация ассистентом вариантов кариозных полостей у больных и на фантоме с искусственными зубами в соответствии с различными классификациями. 94 5. Самостоятельная работа. Осмотр полости рта студентами друг у друга. Оформление истории болезни с заполнением клинической зубной формулы. Определение принадлежности естественных зубов к определенной стороне, группе и челюсти. 6. Выходной контроль знаний по решению контрольных и ситуационных задач. 7. Задание на следующее занятие. Аннотация Кариес зуба – патологический процесс, возникающий после прорезывания зуба, проявляющийся деминерализацией и деструкцией твердых тканей с образованием дефекта в виде полости. В клинике применяется топографическая классификация кариеса, в соответствии с которой различают четыре стадии заболевания: начальный кариес (caries incipiens), или кариес в стадии пятна (macula cariosa); поверхностный кариес (caries superficialis); средний кариес (caries media); глубокий кариес (caries profunda). Начальный кариес, или кариес в стадии пятна характеризуется очаговой деминерализацией эмали при отсутствии видимого дефекта и определяется в виде пятна от меловидного до коричневого и черного цветов. При поверхностном кариесе дефект локализуется только в пределах эмали без поражения эмалево-дентинного соединения. Средний кариес проявляется поражением эмали и средних слоев дентина. При глубоком кариесе наблюдается поражение глубоких слоев околопульпарного дентина, когда над полостью зуба остается незначительное количество размягченного и инфицированного дентина. При препарировании руководствуются классификацией Блэка, построенной с учетом локализации и частоты кариозных полостей. Согласно классификации Блэка (1887) кариозные полости подразделяются на пять классов: первый – кариозные полости в естественных углублениях зубов 95 любой анатомической группы; второй – полости, расположенные на контактных поверхностях премоляров и моляров; третий – полости на контактных поверхностях резцов и клыков без поражения угла и режущего края; четвертый – полости на контактных поверхностях резцов и клыков с нарушением целостности угла и режущего края коронки; пятый – полости в придесневой трети коронки. Дополнительно введен шестой класс, к которому относятся полости, локализующиеся на режущих краях резцов и на вершинах бугров клыков, премоляров и моляров. Основным методом лечения кариозных полостей является препарирование – оперативное лечение зуба, при котором иссекаются нежизнеспособные твердые ткани зуба с последующим пломбированием (И.Г. Лукомский, 1955). Под препарированием зуба следует понимать инструментальную обработку, в результате которой иссекаются все нежизнеспособные, пораженные кариесом ткани зуба. Кроме того, в результате препарирования создаются оптимальные условия для фиксации пломбировочного материала с целью восстановления анатомической формы и функциональных и эстетических характеристик зуба. При препарировании необходимо выполнять принципы, без соблюдения которых невозможно достичь цели препарирования – создать полость не только удобную для наложения пломбы, но и обеспечивающую ее фиксацию. Основные принципы препарирования кариозных полостей были сформулированные в начале XX века выдающимся американским зубным врачом Блэком в его фундаментальном труде «Оперативное зубоврачевание» (1908). Принципы Блэка следующие: 1. Тщательное, полное удаление кариозного дентина. 2. Расширение ради предупреждения – профилактическое расширение полости до иммунных зон зуба с целью предупреждения рецидива кариеса. 96 3. Препарирование полости коробкообразной (ящикообразной) формы, обеспечивающей устойчивость пломбы и зуба к силам, возникающим при жевании. 4. Удаление нависающих, не имеющих опоры краев эмали с целью предупреждения их отломов и рецидива кариеса. 5. Формирование полости, удобной для наложения пломбы. Принципы Блэка базировались на успехах зубоврачевания того времени, когда в науке ведущие позиции безраздельно занимала химико-паразитарная теория Миллера, а в практике широко применялись только цементы и амальгамы. В настоящее время, когда кариес зуба рассматривается с учетом не только резистентности твердых тканей, но и общих факторов, а стоматологами широко используются композиционные пломбировочные материалы, нет необходимости выполнять в полном объеме принципы Блэка. При оценке и характеристике общих приемов руководствуются двумя критериями: в первую очередь – биологической, а затем – технической целесообразностями. Биологическая целесообразность препарирования определяется отсутствием вредности и эффективностью препарирования. Не обязательно расширять кариозные полости до иммунных зон зубов (бугры, грани, выпуклые поверхности коронок) по Блэку, а в соответствии с принципом биологической целесообразности участки эмали и дентина иссекать нужно очень экономно до видимо здоровых твердых тканей зуба. Техническая целесообразность тех или иных приемов препарирования кариозных полостей определяется следующими показателями: 1) распределением давления; 2) рассредоточением нагрузки; 3) сцеплением; 4) сохранением анатомической связи. При препарировании кариозных полостей необходимо всегда соблюдать 97 следующие положения: 1. Обязательное удаление патологически измененных тканей эмали, дентина и цемента зубов, пораженных кариесом. 2. Щадящее удаление патологически неизмененных твердых тканей зуба. 3. Правила асептики и антисептики. 4. Определение локализации кариозной полости, ее размеров, выбор инструментов. 5. Обезболивание. 6. Постоянный визуальный контроль. 7. Точность, осторожность, быстрота. 8. Последовательное выполнение непосредственного препарирования кариозных полостей (раскрытие, расширение, некрэктомия, формирование, финирование). 9. Стенки и дно сформированной полости должны быть под прямым углом друг к другу. 10. Углы между параллельными отвесно стоящими стенками должны быть хорошо выражены и закруглены. 11. Контрольный осмотр полости. Рассмотрим более подробно положения препарирования кариозных полостей. При препарировании необходимо проводить полное удаление размягченного пигментированного дентина пораженных зубов, потому что он является нежизнеспособным, микроорганизмов, продуктов содержит их огромное жизнедеятельности, количество кислот, способствующих прогрессированию кариозного процесса. Исключение составляют случаи глубокого кариеса, когда во избежание травмы пульпы оставляют на дне полости незначительное количество пигментированного и размягченного дентина, но с обязательным последующим наложением лечебной прокладки, содержащей антисептики, антибиотики, вещества, 98 способствующие образованию заместительного дентина. Патологически неизмененные твердые ткани зуба удаляются экономно. Некритическое выполнение принципа Блэка «Расширение ради предупреждения» в целях профилактики вторичного кариеса, согласно которому удаляются неповрежденные твердые ткани зуба, является неоправданным, так как не всегда имеет место развитие вторичного кариеса. Соблюдение правил асептики и антисептики обязывает использовать при препарировании только стерильный инструментарий и проводить тщательную медикаментозную обработку кариозных полостей перед пломбированием, которая осуществляется антисептиками и способствует механической очистке кариозной полости от дентинных опилок и ее дезинфекции. Препарированию предшествует определение локализации кариозной полости, ее размеров, выбор инструментов. Локализацию кариозной полости определяют в процессе осмотра полости рта с помощью зеркала, зонда и дополнительного искусственного освещения. В качестве вспомогательного средства для определения локализации кариозных полостей, особенно на контактных поверхностях зубов, используют рентгенограммы. Выбор инструментов для препарирования кариозной полости определяется ее размером и локализацией. Бор или экскаватор должен свободно входить в кариозную полость. В процессе препарирования используются инструменты необходимых размеров, постепенно переходя от малого размера к большому. Если во время препарирования предстоит иссечь определенное количество неповрежденной эмали (обычно это полости II класса), то применяют твердосплавные боры и алмазные головки. Обезболивание – важный этап препарирования, так как оно дает возможность врачу полноценно и качественно провести препарирование и подготовить зуб к пломбированию. Имеется большое количество методов и средств обезболивания. Выбор зависит от локализации кариозной полости, 99 глубины поражения, групповой принадлежности зуба. Безболезненное препарирование обеспечивается премедикацией и обезболиванием. Уменьшению болезненности при препарировании способствует работа острыми, хорошо центрированными борами прерывистыми, запятообразными движениями, использование высоких скоростей вращения боров (в турбинных бормашинах – 300 тыс. об./мин.), исключающих высокое давление на зуб, воздушно-водяное охлаждение. Следует помнить, что иссечение твердых тканей особенно болезненно в области эмалеводентинной границы и участков вблизи шейки зуба. Препарирование твердых тканей зуба проводится обязательно под визуальным освещение, контролем, рассматривая используя недоступные дополнительно прямому искусственное обзору участки операционного поля при помощи отражения в зеркале. Рука должна иметь твердую точку опоры на зубах или челюстях больного. Соблюдение точности связано с необходимостью всегда учитывать при препарировании топографию зубной полости и зоны безопасности зубов, в пределах которых можно с уверенностью иссекать твердые ткани, не опасаясь вскрытия полости зуба. Согласно исследованиям, проведенным Н.Г. Аболмасовым и Е.И. Гавриловым, зоны безопасности располагаются у верхних и нижних резцов и клыков в области режущего края и вестибулярной и оральной поверхностей на уровне экватора и шейки зуба. Наиболее опасными участками у резцов и клыков, где слой твердых тканей небольшой, является оральная вогнутость коронки, а контактные стенки – на уровне экватора и шейки зуба. Здесь необходимо проводить лишь осторожное, экономное препарирование. С возрастом зоны безопасности у всех передних зубов расширяются больше у режущего края и меньше с оральной стороны на уровне экватора и шейки зубов. 100 Зоны безопасности для премоляров и моляров описаны Е.И. Гавриловым и Б.С. Клюевым. У верхних и нижних премоляров и моляров они располагаются на жевательной поверхности верхушек бугров и вдоль мезио-дистальной фиссуры, на оральной, вестибулярной и контактных поверхностях на уровне экватора зуба, на оральной и вестибулярной поверхностях на уровне шейки зуба. У нижних премоляров зона безопасности на уровне шейки распространяется на дистальную контактную поверхность. Наиболее опасным участком премоляров и моляров является оральный скат щечных бугров на жевательной поверхности вблизи фиссуры зуба. Эта же область является наиболее коротким путем к полости зуба при ее трепанации. Для верхних премоляров опасными участками считаются еще и контактные стенки на уровне шейки зуба. С возрастом толщина стенок премоляров и моляров увеличивается, зоны безопасности расширяются. После кариозной обезболивания полости, в проводится процессе непосредственное которого препарирование необходимо соблюдать определенную последовательность его этапов: 1) раскрытие кариозной полости; 2) расширение; 3) некрэктомия; 4) формирование кариозной полости; 5) финирование (сглаживание) краев эмали. Остановимся на более подробном рассмотрении этапов препарирования. Раскрытие кариозной полости подразумевает иссечение нависающих эмалевых краев, не имеющих под собой плотного интактного дентина. Цель первого этапа препарирования — создание доступа для адекватного обзора кариозной полости и качественного выполнения последующих этапов. Раскрытие осуществляют с помощью фиссурного, цилиндрического, грушевидного алмазного или твердосплавного боров, которыми пилящими 101 движениями вдоль краев полости иссекают эмалевые навесы. Далее применяют шаровидный бор, вводят его под нависающую эмаль и осторожными движениями расширяют полость до тех пор, пока она не будет доступна обзору. Диаметр режущих инструментов должен быть несколько меньше входного отверстия кариозной полости. На данном этапе рекомендовано препарирование турбинными наконечниками с воздушноводяным охлаждением. Расширение кариозной твердосплавными осуществляется полости фиссурными, торпедовидными или алмазными и конусовидными борами среднего и большого размера, которыми выравниваются края эмали, иссекаются пораженные кариесом фиссуры, с целью предупреждения развития вторичного кариеса. Препарирование в соответствии с принципом «биологической целесообразности» не требует проведения данного этапа. предусматривает Некрэктомия удаление размягченного, пигментированного некротизированного дентина, производится частично острым экскаватором с постепенным удалением кариозных масс, осуществляется продвижением инструмента от боковых стенок к дну полости без давления. Полная некрэктомия дентина производится только с помощью шаровидного бора, крупного или соответствующего размеру полости. Бор не должен задерживаться при входе в полость, но и не быть очень маленьким. Шаровидным бором сначала препарируют стенки, а затем дно с помощью углового наконечника на малой скорости вращения инструмента. При глубоком кариесе дно оставляют выпуклым над теми участками, где выступают рога пульпы. Удаляя некротизированный дентин, бором производят прерывные, запятообразные движения от дна полости к боковым стенкам во избежание случайного вскрытия полости зуба. Для определения качества выполнения данного этапа препарирования и объективного и оптимального уровня 102 некрэктомии рекомендуется проведение зондирования и применение кариесмаркеров — индикаторов, окрашивающих патологически измененные слои дентина. Формирование кариозной является полости конечным этапом препарирования, в ходе которого создаются окончательные наружные и внутренние очертания полости. После удаления пораженных кариесом твердых тканей шаровидным бором полость приобретает форму воронки, которая не может обеспечить фиксацию пломбы. Цель четвертого этапа препарирования — создание формы кариозной полости, обеспечивающей надежную фиксацию пломбы, прочность и сопротивляемость тканей зуба функциональным нагрузкам с пломбировочных материалов и учетом биомеханических эстетических свойств требований. необходимо выровнять алмазным или твердосплавным Стенки фиссурным, конусовидным бором, снять эмалевые навесы турбинным наконечником на высокой скорости Образовавшееся в с обязательным процессе воздушно-водяным удаления охлаждением. некротизированных масс дно выровнять обратноконусным бором. Углы между гранями полости округлить с помощью торпедовидного и грушевидного боров. Стенки полости, по возможности, следует оставлять достаточно толстыми, чтобы они не отламывались при нагрузке во время жевания. При формировании в дентине создаются ретенционные пункты конусовидными или колесовидными борами в виде углублений, нарезок, бороздок и ямок, которые обеспечивают дополнительную ретенцию пломбы. Бороздки или нарезки препарируются в виде круговых желобков. Ямки (2-3) обычно шире и глубже нарезок и создаются на противоположных стенках. Финирование (сглаживание) краев эмали проводится с целью обеспечения надежного краевого прилегания пломбы и предупреждения развития вторичного кариеса. Нельзя оставлять поврежденные в процессе препарирования эмалевые призмы по краю полости. Необходимо сгладить образовавшиеся неровные эмалевые края. Финирование обеспечивает 103 ровную, гладкую поверхность эмали, позволяет устранить микропространство между эмалью и пломбой, в которых могут находиться кислоты и микроорганизмы. При препарировании предусматривается создание по краю полости скоса (фаска). Полученный скос увеличивает площадь контакта пломбировочного материала с эмалью и предохраняет пломбу от осевого смещения во время воздействия жевательного давления. Следует иметь в виду, что при пломбировании амальгамой фаску формируют на всю глубину эмали под углом в 45 градусов, а при пломбировании композиционными материалами скос создают только в поверхностном слое эмали от 10 до 45° с учетом эстетических требований, распределения нагрузки и локализацией точек окклюзионных контактов.. Сглаживание краев эмали выполняют карборундовыми камнями, 16- и 32-гранными твердосплавными финирами или алмазными борами с мелкой зернистостью (маркированными красной или желтой полосой) для угловых наконечников на малой скорости с охлаждением. Скос создают турбинными, пламевидными, конусовидными и пулевидными алмазными борами с обильным воздушно-водяным охлаждением, а также эмалевыми ножами и триммерами. В понятие сформированной полости включаются элементы, ее составляющие, а именно: края, стенки, углы и дно. Края ограничивают входное отверстие полости. Стенки полости называются в зависимости от поверхности коронки, к которой они прилежат. Углы между параллельными отвесно стоящими стенками являются главными элементами фиксации пломбировочного материала. Дном полости принято считать поверхность, обращенную к пульпе зуба, независимо от локализации кариозной полости. Правильно сформированная полость выглядит следующим образом: 1. Боковые стенки – гладкие и параллельные между собой с округленными углами между ними. 2. Дно – гладкое и плоское. 3. Дно полости с боковыми стенками в местах перехода образует угол в 90 104 градусов. Контрольный осмотр сформированной полости проводится с целью проверки, насколько все сделано правильно и тщательно. Особое внимание уделяют состоянию дна и стенок полостей, а также эмалевых краев и опорных пунктов. Допущенные ошибки при обнаружении исправляются, после чего полость готовится к пломбированию. Фантомный зуб не имеет полости, поэтому ее создают искусственно шаровидным бором. Дефект увеличивают до необходимой глубины и переходят непосредственно к формированию полости, которая не отличается от таковой в клинике. Глубина полости должна быть на 2-3 мм ниже предполагаемого эмалеводентинного соединения. Это обеспечивает хорошую фиксацию пломбы. В мелких полостях на боковых стенках необходимо формировать насечки. Формирование полостей каждого из пяти классов имеет свои особенности. Контрольные вопросы 1. Определение кариеса зубов. 2. Клиническая классификация и классификация кариозных полостей по Блэку. 3. Препарирование кариозных полостей: определение, принципы и этапы. 4. В чем заключается принцип биологической целесообразности препарирования кариозных полостей? 5. В чем заключается принцип технической целесообразности препарирования кариозных полостей? 6. Элементы, составляющие кариозную полость, показать на муляжах. 7. Перечислите требования к правильно сформированной полости. 8. Перечислите последовательно этапы препарирования кариозной полости. 9. Что называется дном кариозной полости? Показать на муляже. Контрольные задачи Задача 1. Какие принципы препарирования принадлежат следующим авторам? 105 Принципы препарирования И.Г. Лукомский Блэк Современные 1. Профилактическое расширение кариозной полости 2. Биологическая целесообразность 3. Щадящее удаление патологически неизмененных твердых тканей зуба 4. Препарирование полости коробкообразной (ящикообразной) формы 5. Точность, осторожность, быстрота Задача 2. К каким классам следует отнести следующие кариозные полости? Классы по Блэку Кариозные полости I II 1. Контактные поверхности резцов и клыков без нарушения целостности режущего края и угла коронки 2. Пришеечные всех зубов области 106 III IV V 3. Кариозные полости в области естественных фиссур моляров и премоляров, а также в слепых ямках резцов и моляров 4. Контактные поверхности моляров и премоляров 5. Контактные поверхности резцов и клыков с нарушением целостности режущего края и угла коронки Задача 3. Что относится к правилам технической целесообразности при препарировании? Правила Относится Не относится Распределение давления Правила асептики Сцепление Обезболивание Сохранение анатомической связи Задача 4. Какие элементы выделяют в кариозной полости? Элементы полости кариозной Верно 1. Дно 2. Край 3. Дентин 4. Углы 5. Пульпа 107 Неверно 6. Эмаль 7. Стенки Задача 5. Выбор боров для препарирования связан с: Возможность выбора от Верно Неверно класса препарирования формы создаваемой полости глубины поражения тканей зуба желания пациента желания врача Задача 6. Какие стоматологические инструменты следующих этапах препарирования кариозных полостей? применяют 1. Раскрытие полости 2. Расширение и некрэктомия 3. Формир ование полости 4. Сглажив ание краев 108 Колесовидный бор шаровидны й бор финир фиссурный бор Карборундовая головка Обратнокон усовидный бор Этапы экскаватор Инструменты на полости 5. Создание ретенционн ых пунктов Задача 7. Какие условия работы болезненности при препарировании? Условия работы способствуют Верно уменьшению Не верно 1. Непрерывные движения бора 2. Высокая скорость вращения бора (300 тыс. об /мин.) 3. Сухая кариозная полость 4. Прерывистые, движения бора запятообразные 5. Скорость вращения бора – 10 000 об./мин 6. Водяное или охлаждение бора воздушное Задача 8. Какова последовательность выполнения этапов препарирования? Этапы препарирования 1 1. Формирование кариозной полости 2. Некрэктомия 109 2 3 4 5 3. Расширение кариозной полости 4. Финирование краев эмали 5. Раскрытие кариозной полости Задача 9. Дном кариозной полости является стенка: Дно кариозной полости Да Нет 1. Горизонтальная 2. Обращенная к полости зуба 3. Вертикальная 4. Контактная дистальная или медиальная Задача 10. Что относится к правилам биологической целесообразности препарирования кариозных полостей? Правила Относится Не относится Сцепление Экономное тканей иссечение твердых Сохранение анатомической связи Распределение давления Ситуационные задачи 1. В пришеечной области на щечной поверхности первого моляра нижней челюсти слева имеется небольшая кариозная полость. Выберите вариант формирования полости по классу. Обоснуйте. 2. На щечной поверхности второго моляра верхней челюсти справа ниже экватора коронки располагается небольшая кариозная полость. Выберите вариант формирования полости по классу. Обоснуйте его. Укажите, какое 110 дно необходимо сделать в данной полости? 3. В пришеечной области на губной поверхности верхнего левого моляра сформирована кариозная полость овальной формы. К какому классу относится данная полость? 4. На щечной поверхности в пришеечной области первого нижнего моляра слева имеется сформированная кариозная полость цилиндрической формы, с поражением глубоких слоев дентина. Края полости ровные, стенки отвесные, дно гладкое, плоское. Найдите ошибку на этапах препарирования полости. Укажите, какое осложнение может развиться в результате ее? 5. На жевательной поверхности левого второго моляра верхней челюсти в области пересечения фиссур имеется кариозная полость с поражением средних слоев дентина. К какому классу по Блэку относится данная кариозная полость? Поставьте диагноз в соответствии с клинической классификацией. Обоснуйте ответ. 6. При формировании кариозной полости оставлено небольшое количество пигментированных тканей. Правильно ли это? Обоснуйте ответ. 7. На медиальной поверхности верхнего центрального резца слева ниже экватора в пределах эмали расположена кариозная полость. Укажите, к какому классу по классификации Блэка она относится? 8. На дистальной поверхности одиночно расположенного нижнего правого второго моляра ниже экватора в пределах эмали расположена кариозная полость. Укажите, к какому классу по классификации Блэка она относится? Поставьте клинический диагноз. Перечислите этапы препарирования кариозной полости. 9. При формировании полости произведено раскрытие кариозной полости, некрэктомия, созданы элементы полости. Допущена ли ошибка при препарировании? В чем она заключается? К каким нежелательным последствиям может привести? 10. На щечной поверхности второго верхнего моляра слева кариозная полость в придесневой трети коронки и небольших размеров на жевательной поверхности в области пересечения фиссур. Выберите вариант формирования полостей. Обоснуйте его. 11. В пришеечной области на щечной поверхности нижнего левого первого моляра имеется кариозная полость с поражением неглубоких слоев дентина. Поставьте клинический диагноз. К какому классу относится кариозная полость данной локализации? 12. На щечной поверхности в пришеечной области второго верхнего 111 премоляра слева имеется сформированная кариозная полость цилиндрической формы с поражением глубоких слоев дентина. Края полости ровные, стенки отвесные, дно гладкое, плоское. Найдите ошибку на этапах препарирования. 13. В области слепой ямки на щечной поверхности первого моляра нижней челюсти слева имеется небольшая кариозная полость. К какому классу относится полость? Какие этапы препарирования выполнить? 14. При формировании полости на контактной поверхности 34 зуба произведено раскрытие кариозной полости, некрэктомия, созданы элементы полости. Допущена ли ошибка при препарировании? В чем она заключается? К каким нежелательным последствиям может привести? 15. При препарировании полости, максимально щадя эмаль на вестибулярной поверхности центрального резца верхней челюсти, врач оставил ободок меловидно измененной эмали. Укажите, правильна ли такая тактика. Ответ обоснуйте. 16. При препарировании фиссуры 26 зуба бором малого размера полость получилась узкая и глубокая. В чем ошибка? К каким последствиям это может привести? 17. При осмотре кариозной полости, дефект которой располагался в пределах слоя эмали, был поставлен диагноз «средний кариес». Верно ли это? 18. После препарирования кариозной полости перед постановкой пломбы врач ограничился промыванием ее из водяного пистолета. К каким последствиям это может привести? 19. При лечении глубокого кариеса 14 зуба на дне оставался пигментированный, но плотный дентин. Было принято решение продолжать препарирование до полного иссечения пигментированных тканей. К каким последствиям это может привести? 20. Проводя экономное иссечение тканей, врач создал полость в 46 зубе, в которую с трудом вводился инструмент для пломбирования (штопфер). К каким последствиям это может привести в процессе пломбирования? Тестовый контроль знаний 1.Что подразумевается под щадящим методом препарирования зубов? а) отсутствие водно-воздушного охлаждения; б) наличие водно-воздушного охлаждения; в) препарирование инструментами с высокой режущей способностью; 112 г) сошлифовывание необходимого количества твердых тканей зуба с соблюдением зон безопасности и опасности. 2.Назначение финирования краев эмали при препарировании кариозной полости: а) удобный доступ и обзор; б) ретенция пломбы; в) превентивное иссечение участков с низкой кариесрезистентностью; г) для улучшения краевого прилегания. 3.Принципы препарирования И.Г. Лукомского: а) профилактическое иссечение твердых тканей; б) раскрытие кариозной полости; в) создание ретенционных пунктов; г) биологическая целесообразность. 4.Назначение колесовидного бора: а) препарирование стенок кариозной полости; б) шлифование пломбы; в) расширение устья корневого канала; г) трепанация интактной коронки зуба. 5.Принципы препарирования Блэка: а) профилактическое иссечение твердых тканей; б) раскрытие кариозной полости; в) создание ретенционных пунктов; г) биологическая целесообразность. 6.Какими инструментами проводят некрэктомию? а) экскаватором; б) финирами, полирами; в) борами обратноконусными, колесовидными; г) эмалевым ножом. 7.Какие инструменты применяют для формирования кариозной полости? а) экскаватор; б) боры шаровидные, цилиндрические; 113 в) финиры, полиры; г) боры обратноконусные, колесовидные. 8.Назначение этапа раскрытия кариозной полости: а) удаление патологически измененных, нежизнеспособных тканей; б) удаление нависающих краев эмали; в) условия для ретенции пломбы; г) превентивное иссечение участков с низкой кариесрезистентностью. 9.Назначение этапа некрэктомии: а) удаление патологически измененных, нежизнеспособных тканей; б) удаление нависающих краев эмали; в) условия для ретенции пломбы; г) превентивное иссечение участков с низкой кариесрезистентностью. 10.Назначение этапа формирования кариозной полости: а) удобный доступ и обзор; б) ретенция пломбы; в) превентивное иссечение участков с низкой кариесрезистентностью; г) для улучшения краевого прилегания. 11.Какими борами проводят раскрытие полости зуба при наличии кариозной полости? а) сначала шаровидным, затем колесовидным; б) сначала шаровидным, затем фиссурным; в) фиссурным; г) сначала колесовидным, затем обратноконусовидным. 12.Размер бора по отношению к препарируемой полости должен быть: а) меньше; б) больше; в) одного размера с полостью; г) в зависимости от плотности препарируемых тканей. 13.Вторым этапом препарирования кариозных полостей является: а) некротомия; б) расширение; 114 в) раскрытие; г) формирование. 14.Движения бора при препарировании полости должны быть: а) от дна полости кнаружи; б) от стенок полости ко дну; в) круговыми по периметру полости; г) верно все перечисленное. 15.Финирование – это: а) формирование кариозной полости; б) сглаживание краев эмали; в) окончательная обработка пломбы; г) верно все перечисленное. 16.Препарирование кариозных полостей включает: а) обезболивание, некрэктомию, финирование, расширение полости; б) расширение кариозной полости, некрэктомию, финирование; в) раскрытие кариозной полости, некрэктомию, формирование полости, финирование краев; г) финирование краев полости, обезболивание, расширение кариозной полости. Домашнее задание: а) написать классификацию кариозных полостей по Блэку; б) написать клинико-топографическую классификацию кариозных полостей; б) перечислить этапы препарирования твердых тканей; в) нарисовать сформированную кариозную полость, указать ее элементы. Литература Основная Печатные издания 1. Пропедевтика стоматологических заболеваний: учеб. для студ. вузов / под ред. Н. Н. Аболмасова, А. И. Николаева. - М. : МЕДпресс115 информ, 2015. - 784 с. 2. Пропедевтическая стоматология: учеб. / под ред Э. А.Базикяна. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 766 с. Электронные издания 1. Пропедевтическая стоматология : учеб. / под ред Э. А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 766 с. (http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970436172.html Базикян Э. А. и [др.]; под ред. Э. А. Базикяна, О. О. Янушевича. - 2-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 640 с. Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970436172.html Дополнительная 1. Сборник тестов по пропедевтике стоматологических заболеваний: уче. пособие \ под ред. С.Н. Гаражи. – Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2021. – 112 с. 2. Иллюстрированный атлас по кариесологии: учеб. пособие / С.Н. Гаража, Е.Н. Гришилова, Л.С. Цыпленкова [и др.]. – Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2020. – 140 с. 3. Пропедевтика стоматологических заболеваний. Пропедевтика терапевтической стоматологии. Кариесология: пломбирование кариозных полостей: учеб. пособие / С.Н. Гаража, Н.Н. Гаража, Я.Н. Гарус [и др.]; Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2017. – 236 с. 4. Пропедевтика стоматологических заболеваний: учеб. / под ред. Н.Н. Аболмасова – М.: Медпресс – информ, 2015. – 784 с. 5. Пропедевтика терапевтической стоматологии: в 4-х ч. : практ. рук. / С. Н. Гаража, Н. Н. Гаража, Я. Н. Гарус [и др.] ; под общ. ред. С. Н. Гаражи, Н. Н. Гаражи. - Ставрополь: Изд-во СтГМУ. - Ч. I. Кариесология: одонтопрепарирование и пломбирование кариозных полостей. - 2013. – 360 с. 6. Магид ЕА. Фантомный курс терапевтической стоматологии: атлас, 1987. Клиническое практическое занятие 5 Тема. Принципы и этапы препарирования кариозных полостей I класса. 116 Цель. Ознакомить студентов с препарированием кариозных полостей I класса и анатомией моляров верхей челюсти. Метод проведения. Групповое занятие. Место проведения. Лечебный и фантомный кабинет. Обеспечение Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, наборы инструментов и боров, наконечники стоматологические. Учебные пособия: фантомные модели челюстей с искусственными зубами, стенды, таблицы, схемы, муляжи, естественные (удаленные) зубы. Средства контроля: контрольные вопросы и задачи, ситуационные задачи, тестовые вопросы, домашнее задание. Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Классификация кариозных полостей препарирования кариозных полостей. по Блэку. Элементы, Принципы составляющие кариозную полость. Этапы препарирования кариозной полости. Требования, предъявляемые к правильно сформированной кариозной полости (кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний). Анатомическое строение моляров верхней челюсти (кафедра анатомии). План занятия 3. Проверка выполнения домашнего задания. 4. Входной тестовый контроль знаний. 3. Теоретическая часть. Определение кариозных полостей, относящихся к I классу по классификации Блэка. Варианты кариозных полостей I класса и 117 особенности препарирования твердых тканей зубов. Осложнения при препарировании кариозных полостей I класса. Особенности анатомического строения моляров верхней челюсти. Собеседование по контрольным вопросам и задачам, решение ситуационных задач. 4. Практическая часть. Демонстрация ассистентом на фантомах приемов препарирования твердых тканей зубов при наличии кариозной полости I класса с учетом вариантов формирования полостей. Демонстрация ассистентом естественных моляров верхней челюсти. 5. Самостоятельная работа студентов. Препарирование на фантомах различных вариантов кариозных полостей I класса. 6. Выходной контроль знаний по решению контрольных и ситуационных задач. 7. Задание на следующее занятие. Аннотация Препарирование кариозных полостей I класса К полостям первого класса относятся кариозные полости, расположенные в области естественных фиссур и слепых ямок зубов любой анатомической группы. Выбор варианта препарирования полостей I класса зависит от локализации кариозного поражения (жевательная, щечная поверхность нижнего моляра, небная поверхность второго резца верхней челюсти), а также формы жевательной поверхности. Значительное влияние оказывает размер кариозного поражения. Варианты полостей I класса Наиболее часто кариозные полости локализуются в области бороздок на жевательной поверхности премоляров и моляров. Это так называемый фиссурный кариес. При локализации кариозного поражения в фиссуре препарирование производят в ее пределах. Начинают, как правило, шаровидным бором, размер которого зависит от величины очага поражения. 118 В первую очередь препарируют наиболее измененные ткани, глубина препарирования зависит от групповой принадлежности зуба, более глубокая в молярах, менее глубокая в премолярах и не превышает пределов дентина. Достигнув зоны неизмененного дентина, что соответствует глубине 1,5—2 мм, производят препарирование по ходу фиссуры цилининдрическим бором. Важно, чтобы в процессе препарирования была проведена полная некрэктомия дентина, особенно в месте окончания фиссур, так как неполное удаление измененных тканей может привести к рецидиву кариозного поражения. Ширина препарируемой полости зависит от размера кариозного процесса. При значительных поражениях полость расширяют до ската бугра, а иногда захватывают и часть бугра. При небольшом поражении фиссур критерием расширения полости служит возможность надежного пломбирования. Иначе говоря, полость не должна быть меньше размера самого маленького штопфера. Во всех случаях эмаль не оставляют без подлежащего дентина. Полости могут располагаться изолированно друг от друга, разделенные прочным эмалевым валиком. Такие полости препарируют раздельно. В других случаях, когда слой непораженных твердых тканей между кариозными полостями тонкий и непрочный, полости после иссечения некротизированных тканей объединяются. Часто в патологический процесс вовлекаются все фиссуры на жевательной поверхности, составляя одну кариозную полость. В этом случае, как и в предыдущем, полости придают ромбовидную, крестообразную или овальную форму. Другим вариантом полостей, относящихся к первому классу, являются кариозные полости, локализующиеся в естественных ямках на щечной поверхности моляров. Если поражение необширное, жевательная поверхность может противостоять нагрузкам, возникающим при жевании, то формируют 119 одиночную полость на щечной поверхности моляра овальной формы. Когда полость достигает больших размеров, то после удаления пораженной ткани остается лишь тонкий эмалевый край. Во избежание его отлома при жевании полость выводят на жевательную поверхность, где формируют дополнительную площадку глубиной 0,5-1,0 мм ниже эмалево-дентинной границы. В тех случаях, когда имеет место одновременное поражение фиссур на жевательной и щечной поверхностях, при препарировании учитывают толщину твердых тканей либо формируют каждую полость отдельно, либо объединяют их в одну общую полость. Полости, расположенные в слепых ямках на небной поверхности боковых резцов, также являются одними из вариантов полостей первого класса. Их препарирование требует особого внимания и осторожности, так как дно этих полостей наиболее близко расположено к пульпе. Препарируя такие кариозные полости, им придают цилиндрическую форму. Этапы препарирования кариозных полостей I класса Раскрытие кариозной полости производят шаровидным бором, расширение – фиссурным бором. Нависающие эмалевые края удаляют шаровидным или фиссурным борами, работая изнутри кнаружи. Некрэктомию осуществляют шаровидным бором. Формируют полость обратноконусовидным или фиссурным борами, величина которых должна соответствовать размерам полости. Для создания отвесных стенок кариозной полости используют боковые поверхности фиссурного бора. Плоское дно получают при работе обратноконусовидным бором, держа его строго перпендикулярно к дну полости. В заключение финируют эмалевые края с использованием пламевидного бора с алмазным покрытием. Осложнения при препарировании кариозных полостей I класса. Самым тяжелым осложнением является перфорация дна кариозной полости. Причины перфорации различны. Чаще всего это связано с 120 оперативным лечением кариеса без визуального контроля, когда врач не видит операционного поля, что имеет место, когда не производится расширение входа в кариозную полость. Иногда причиной данного осложнения могут быть грубые манипуляции экскаватором или бором, не соответствующим размерам полости. Другими осложнениями являются перфорация вблизи шейки зуба и отлом стенки кариозной полости, которые чаще наблюдаются в результате плохого обзора полости и недостаточного опыта работы. Схема ориентировочной основы действия (ООД) при препарировании кариозной полости I класса Этапы работы Средства и условия для работы 1. Возьмите закрепите окклюдаторе фантом, Фантом, окклюдатор его в 2. Возьмите лоток стоматологическим инструментарием Критерий самоконтроля Фантом прочно зафиксирован в окклюдаторе со Лоток, стоматологическое зеркало, стоматологический пинцет, зонд угловой, экскаватор 3. Возьмите наконечники Прямой и угловой наконечники 4. Возьмите набор боров Боры: фиссурные, шаровидные, обратноконусовидные для прямого и углового наконечников 5. Проверьте заземление Микромотор микромотора и включите его в сеть Микромотор заземлен 6. Включите реостат, проверьте работу рукава Отсутствие вибрации рукава и посторонних шумов 7. Соедините наконечник с рукавом и включите реостат Наконечник не падает, не вибрирует, не вращается вокруг оси 8. Вставьте бор в наконечник, проверьте его фиксацию и, включив Бор не выпадает из наконечника, бор вращается по 121 машину, направление бора проверьте вращения часовой стрелке 9. Определите Зонд, зеркало, фантом. локализацию кариозной полости Соответствует полости I класса 10. Раскройте кариозную полость Отсутствие нависающих краев Фиссурный, шаровидный боры 11. Удалите Экскаваторы, шаровидные боры патологически измененные твердые ткани (некрэктомия) Твердые стенки и дно 12. Сформируйте Условие: кариозная полость на Форма кариозной элементы кариозной жевательной поверхности в области полости полости: фиссуры (нижнего моляра) ящикообразная, цилиндрическая, в виде «ласточкина хвоста» а) стенки Фиссурный, обратноконусовидный Стенки гладкие, боры отвесные б) дно Обратноконусовидный, фиссурный Дно плоское, боры плотное под прямым углом к стенкам в) углы Обратноконусовидный, фиссурный Прямые боры г) края Финиры, карборундовые головки 13. Создайте вариант кариозной полости с дополнительной площадкой Условие: кариозная полость на Дополнительная щечной поверхности моляра, но площадка выше экватора коронки зуба с тонким слоем неповрежденной жевательной поверхности а) возьмите фиссурный Зонд, зеркало бор и введите в основную кариозную полость посередине жевательной поверхности моляра и сформируйте Гладкие, ровные Глубина дополнительной площадки ниже эмалево-дентинной границы на 0,5-1,0 мм 122 дополнительную кариозную полость размерам основной по 14. Проверьте все элементы сформированной полости Стенки плотные и отвесные, дно плоское под прямым углом к стенкам Анатомия моляров верхней челюсти Первый моляр верхней челюсти (dens molaris superior primus) – самый большой и массивный во всей челюсти. Жевательная поверхность коронки ромбической формы с закругленными углами разделена на четыре бугорка – два щечных, два небных, отделенных друг от друга бороздками в виде буквы «Н». Щечные бугры имеют коническую форму, язычные – более закруглены. Передние бугры больше задних. На передне-язычном бугре имеется добавочный поверхность бугорок (tuberculum anomale Carabelli), выраженный в большей или меньшей степени, но никогда не достигающий жевательной поверхности. Щечная поверхность коронки выпуклая, разделена бороздкой, имеет хорошо выраженный признак кривизны. Небная поверхность по размерам несколько меньше вестибулярной, но более выпуклая. В средней части ее также имеется вертикальная бороздка, переходящая на жевательную. Зуб имеет три корня – небный и два щечных. Щечные корни сплющены спереди назад. Передний щечный корень шире и длиннее заднего, верхушка его сильно загнута назад. Небный корень отклонен в сторону твердого неба. Имеет конусовидную форму. Коронковая полость, в основном, повторяет форму коронки зуба. Свод ее выпуклый, а соответственно буграм в нем имеются углубления. Дно коронковой полости имеет три устья корневых каналов, расположенных в виде треугольника. Из трех каналов наиболее широкий – небный, щечные же более узкий и труднопроходимый, в особенности задний щечный. 123 В зубе хорошо выражены все три признака, определяющие принадлежность зуба к правой или левой стороне челюсти. Второй моляр верхней челюсти (dens molaris superior secundus) no величине меньше первого моляра. Встречаются четыре разновидности: Коронка зуба по форме приближается к коронке зуба первого 1. моляра, но она меньше по размеру, отсутствует tuberculum anomale Carabelli (45,6%). Коронка зуба имеет ромбическую форму. Передне-небный и 2. задне-щечный бугры сблизились, бороздка между ними лишь едва заметна. Передне-небный и задне-щечный бугры слились в один, и 3. жевательная поверхность несет три бугра, расположенных в передне-заднем направлении. Коронка треугольной формы, имеет три бугра – один небный и 4. два щечных. Первая и четвертая формы коронки встречаются чаще. Зуб имеет три корня несколько меньшей величины, чем у первого моляра. Иногда наблюдается сращение всех корней в один, конусовидный, в местах сращения, в этом случае имеются бороздки. В других, более частых, случаях срастаются только щечные корни. Полость зуба вытянута в щечно-язычном направлении. Устье небного канала несколько смещено кзади. Третий моляр верхней челюсти (dens molaris superior tertius seu dens serotinus) меньше первого и второго моляров, отличается многочислеными вариациями формы и величины. Величина и форма этого зуба колеблются, начиная от размеров хорошо сформированного большого коренного зуба и кончая случаями недоразвития. Иногда на жевательной поверхности шесть-восемь бугорков, причем большинство из них расположено по краям жевательной поверхности, а один или два бугорка на середине. У большинства людей жевательная поверхность имеет три бугра. 124 Форма и величина корней также подвержена вариациям. В половине случаев корни искривлены и короче, сросшиеся в виде конической массы. Коронковая полость также различна по строению. Чаще она имеет форму, характерную для моляров верхней челюсти. У некоторых третьих моляров образуется один широкий канал, который является продолжением коронковой полости. Приведенные сведения об анатомическом строении зубов являются наиболее характерными и обобщенными данными, основанными на изучении большого количества зубов многими поколениями ученых. Знания об анатомическом и гистологическом строении зубов необходимы стоматологу при лечении и профилактике такого широко распространенного заболевания, как кариес зубов и его осложнения. Без знаний этого раздела медицины невозможно представить стоматолога, успешно выполняющего свои врачебные обязанности. Контрольные вопросы 1. Какие полости относятся к I классу согласно классификации Блэка? 2. В каком случае при препарировании полости по I классу обязательно создание дополнительной площадки? 3. Когда при препарировании полости I класса не создается дополнительная площадка? 4. Какую форму должна иметь отпрепарированная кариозная полость при локализации поражения в слепых ямках на язычных поверхностях верхних боковых резцов? 5. Вариант препарирования кариозной полости при локализации очага поражения в естественной ямке на щечной поверхности выше экватора коронки первого моляра нижней челюсти. 6. Какова особенность препарирования кариозных полостей при локализации очагов поражения одновременно на жевательной и щечной поверхностях при хорошо сохранившихся между ними гранями коронки? 125 Тактика врача-стоматолога при локализации очага поражения на 7. жевательной и щечной поверхностях при несохранившихся между этими полостями гранями коронки. 8. Дайте описание первого моляра верхней челюсти. 9. Опишите строение второго моляра верхней челюсти. 10. Дайте описание возможных вариантов анатомического строения третьего моляра (зуба мудрости) верхней челюсти. Контрольные задачи Задача 1. К какому классу следует отнести кариозные полости? Классы по Блэку Кариозные полости I I II I III IV V 1. Кариозная полость на контактных поверхностях моляров и премоляров 2. Кариозные полости на контактных поверхностях резцов и клыков 3. Кариозные полости на жевательной, щечной и язычной поверхности моляров, премоляров 4. Кариозные полости в области шеек всех групп зубов 5. Кариозные полости на контактной поверхности резцов и клыков с нарушением целостности угла и режущего края коронки Задача 2. В каком случае необходимо создание дополнительной 126 площадки при препарировании кариозных полостей по I классу? Дополнительная площадка Кариозная полость надо создавать не надо создавать 1. Кариозная полость на щечной поверхности моляра выше экватора коронки зуба с неповрежденной жевательной поверхностью 2. Кариозная полость с толстыми стенками на жевательной поверхности моляра Задача 3. В каком случае производится правильное препарирование кариозной полости? Правильное Неправильное Кариозные полости препарирование препарирование 1. Кариозная полость на язычной поверхности резца, образующаяся в естественной ямке: а) после препарирования создана кариозная полость цилиндрической формы б) после препарирования создана кариозная полость ящикообразной, крестообразной Задача 4. В каком случае произведено правильное препарирование кариозных полостей? Форма Отдельно Кариозные полости кариозной полости сформированны (локализация) (крестообразная) е кариозные полости 127 прямоугольные 1. Кариозные полости локализуются на жевательной поверхности моляра в области фиссур с достаточно толстым слоем непораженной эмали между ними 2. Кариозные полости, расположенные в фиссурах на жевательной поверхности с тонким и непрочным слоем непораженных твердых тканей между ними Задача 5. Какой вариант препарирования кариозной полости по I классу правильный? Кариозная полость Правильное Неправильное и вариант препарирования препарирование препарирование При одновременном поражении фиссур на жевательной и щечной поверхностях, если между жевательной и щечной поверхностями достаточно толстый слой твердых тканей, то: а) каждую полость формируют отдельно; б) полости объединяют в одну общую полость Задача 6. Какие осложнения могут быть при препарировании кариозных полостей I класса? Осложнение Да Нет 1. Перфорация кариозной полости 2. Повреждение десневого края дна 128 3. Перфорация кариозной полости 4. Отлом кариозной полости стенки стенки Задача 7. Какие боры используют на этапах препарирования кариозной полости I класса? Боры Этапы препарирования ша фи ровидны ссурный й обратноко нусовидный 1. Раскрытие кариозной полости 2. Расширение кариозной полости 3. Некрэктомия 4. Формирование полости 5. Финирование эмалевых краев Задача 8. Какие формы фиссур соответствуют указанным зубам? Форма фиссур Зубы 1. Н – образная первый моляр 2. X – образная третий моляр 3. различные варианты второй моляр Задача 9. Каковы причины перфорации дна кариозной полости при препарировании полостей I класса? Причины Да Нет 129 1. Препарирование без визуального контроля 2. Знание топографии полости зуба 3. Грубые манипуляции бором или экскаватором 4. Плохое освещение 5. Отсутствие сведений о топографии полости зуба 6. Неправильное положение пациента в кресле Задача 10. Какие требования к глубине дополнительной площадки являются правильными? Требования Правильное Неправильное 1. На 0,5-1 мм выше эмалево-дентинной границы 2. На 0,5-1 мм ниже эмалево-дентинной границы 3. На 0,5-1 мм ниже эмалево-цементной границы Ситуационные задачи 1. На жевательной поверхности верхнего первого моляра имеется неглубокая, но значительная по площади кариозная полость. Укажите, к какому классу по Блэку относится данная кариозная полость. Выберите вариант препарирования и обоснуйте его. 2. На щечной поверхности верхнего моляра выше экватора коронки имеется кариозная полость с тонким слоем неповрежденных твердых тканей жевательной поверхности. Укажите класс по Блэку, к которому относится данная кариозная полость. Выберите вариант препарирования и обоснуйте его. 3. области На небной поверхности верхнего бокового правого резца в естественной ямки имеется 130 неглубокая кариозная полость. Напишите формулу по ВОЗ и клиническую формулу зуба. Укажите, к какому классу по Блэку относится данная кариозная полость. Выберите вариант препарирования и обоснуйте его. 4. На жевательной поверхности нижнего правого второго моляра в области фиссур имеются две неглубокие кариозные полости, разделенные небольшим слоем неповрежденных твердых тканей. Напишите клиническую формулу и формулу по ВОЗ зуба. Укажите класс по Блэку, к которому относится данная кариозная полость. Выберите вариант препарирования и обоснуйте его. 5. На щечной поверхности нижнего второго моляра выше экватора коронки зуба имеется кариозная полость с достаточно толстым слоем неповрежденной жевательной поверхности. Выберите вариант препарирования и обоснуйте его. 6. На жевательной поверхности нижнего первого премоляра имеется неглубокая кариозная полость. Произведено: некрэктомия и формирование кариозной полости. Укажите ошибки, допущенные на этапах препарирования. 7. На жевательной поверхности верхнего первого моляра находится отпрепарированная кариозная полость: имеются незначительно нависающие края эмали, стенки и дно находятся под углом 90 градусов, стенки имеют шероховатую поверхность, дно плоское. Укажите ошибки, допущенные на этапах препарирования. 8. На жевательной поверхности нижнего второго премоляра – кариозная полость. Произведено: раскрытие, расширение кариозной полости и некрэктомия. Укажите ошибки, допущенные на этапах препарирования. К каким осложнениям они могут привести? 9. На небной поверхности верхнего левого бокового резца в слепой ямке имеется кариозная полость. Укажите, к какому классу по Блэку относится данная кариозная полость. Каковы особенности препарирования такой полости? Какую форму придают данным кариозным полостям при препарировании? 10. На жевательной поверхности нижнего левого первого моляра 131 имеются две кариозные полости, разделенные прочным эмалевым валиком. Укажите класс по Блэку, к которому относится данная кариозная полость, и выберите вариант ее препарирования. Обоснуйте. 11. в На вестибулярной поверхности первого моляра нижней челюсти слепой ямке расположена кариозная полость с тонким слоем неповрежденной жевательной поверхности. Выберите и обоснуйте вариант препарирования данной кариозной полости. 12. На жевательной поверхности верхнего второго премоляра имеется кариозная полость в области фиссуры. Произведены следующие этапы препарирования: раскрытие кариозной полости, некрэктомия и финирование краев эмали. Какие ошибки допущены на этапах препарирования кариозной полости? 13. На жевательной поверхности нижнего третьего моляра расположена кариозная полость. На этапах препарирования произведено раскрытие, расширение кариозной полости и некрэктомия. Какие допущены ошибки при препарировании кариозной полости? На жевательной поверхности нижнего первого премоляра 14. имеются две кариозные полости, разделенные тонким и непрочным слоем непораженных твердых тканей. К какому классу по Блэку относится данная кариозная полость? Выберите вариант препарирования и обоснуйте его. 15. На жевательной поверхности нижнего второго премоляра – отпрепарированная кариозная полость, у которой: боковые стенки гладкие и параллельные между собой, с закругленными углами, дно гладкое и плоское, дно полости с боковыми стенками образуют прямой угол. К какому классу по Блэку относится данная кариозная полость? Правильно ли сформирована полость? 16.Жевательная поверхность представлена четырьмя буграми, которые, обьединяясь между собой, образуют борозду первого порядка, напоминающую Н-образную конфигурацию, форма коронки при этом приобретает очертания куба. Назовите аматомическую пренадлежность зуба. 132 17. На жевательной поверхности нижнего второго моляра – отпрепарированная кариозная полость, у которой имеются нависающие края эмали, дно плоское, стенки и дно расположены под углом 90, острые края эмали. Укажите, какие требования к элементам сформированной кариозной полости не выполнены. 18. На жевательной поверхности верхнего второго премоляра имеется кариозная полость в области фиссуры. Произведены следующие этапы препарирования: раскрытие кариозной полости, некрэктомия и финирование краев эмали. Какие ошибки допущены на этапах препарирования кариозной полости? 19. При препарировании фиссуры 26 зуба бором малого размера полость получилась узкая и глубокая. В чем ошибка? К каким последствиям это может привести? 20. В области слепой ямки на щечной поверхности первого моляра нижней челюсти слева имеется небольшая кариозная полость. К какому классу относится полость? Какие этапы препарирования выполнить. Тестовый контроль знаний 1. Сколько корней имеют третьи моляры верхней челюсти? а) 1; б) 2; в) 3; г) 1 – 5. 2. Какими инструментами определяют подвижность зуба? а) шпателем; б) скальпелем; в) зондом; г) пинцетом. 3. Какова форма жевательной поверхности у первого моляра верхней челюсти? а) прямоугольная с 5-ю буграми; б) округлая с 2-мя буграми; в) прямоугольная с 2-мя буграми; 133 г) прямоугольная с 4-мя буграми. 4. Какая топография кариозных полостей соответствует I классу классификации по Блэку? а) фиссуры, пришеечная область; б) бугры моляров и премоляров; в) пришеечная область всех групп зубов; г) фиссуры, естественные углубления моляров и премоляров, слепые ямки боковых резцов верхней челюсти. 5. Вторым этапом препарирования кариозных полостей является: а) некротомия; б) расширение; в) раскрытие; г) формирование. 6. Какими инструментами проводят осмотр стоматологического больного? а) пинцетом, зеркалом, зондом; б) зондом, пинцетом, шпателем; в) экскаватором, зондом, зеркалом; г) шпателем, зондом, пинцетом. 7. Назначение цилиндрического бора: а) препарирование стенок кариозной полости б) шлифование пломбы; в) расширение устья корневого канала; г) снятие металлической коронки; д) полирование пломбы. 8. Назначение карборундового камня: а) препарирование стенок кариозной полости; б) шлифование пломбы; в) расширение устья корневого канала; г) снятие металлической коронки. 9. Назначение стоматологического пинцета: а) определение степени подвижности зуба; б) определение глубины кариозной полости; в) определение глубины пародонтального кармана; г) формирование пломбы. 10. Размер бора по отношению к препарируемой полости должен быть: а) меньше; б) больше; 134 в) одного размера с полостью; г) в зависимости от плотности препарируемых тканей. 11. Признаки поверхностного кариеса: а) деминерализация; б) отсутствие окраски; в) твердое дно дефекта; г) окрашивание красителем. 12. Признаки поверхностного кариеса: а) образование дефекта в дентине. б) гиперчувствительность ко всем раздражителям; в) отсутствие чувствительности зуба; г) образование дефекта в эмали. 13. Назначение стоматологического пинцета: а) определение степени подвижности зуба; б) определение глубины кариозной полости; в) определение глубины пародонтального кармана; г) формирование пломбы. 14. Опрос при обследовании больного начинают с: а) перенесенных заболеваний; б) жалоб; в) истории жизни; г) осмотра зубного ряда. 15. Какая формула ВОЗ соответствует постоянному прикусу? а) III II I ; б) 2 1 2 ; в) III 2 1 ; г) 13, 12, 11. Домашнее задание: а) нарисовать разновидности сформированных кариозных полостей I класса; б) перечислить возможные осложнения и причины их возникновения при препарировании кариозных полостей I класса; в) лепка из пластилина 18, 17, 16 зубов. Литература Основная 135 1. Пропедевтика стоматологических заболеваний: учеб. для студ. вузов / под ред. Н. Н. Аболмасова, А. И. Николаева. - М.: МЕДпресс-информ, 2015. - 784 с. 2. Пропедевтическая стоматология: учеб. / под ред Э. А.Базикяна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.766 с. http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970436172.html 3. Базикян Э. А. и [др.]; под ред. Э. А. Базикяна, О. О. Янушевича. - 2е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 640 с. http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970436172.html Дополнительная 1. Сборник тестов по пропедевтике стоматологических заболеваний: уче. пособие \ под ред. С.Н. Гаражи. – Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2021. – 112 с. 2. Иллюстрированный атлас по кариесологии: учеб. пособие / С.Н. Гаража, Е.Н. Гришилова ,В.В. Цыпленкова [и др.]. – Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2020. – 140с. 3. Пропедевтика стоматологических заболеваний. Пропедевтика терапевтической стоматологии. Кариесология: пломбирование кариозных полостей: учеб. пособие / С.Н. Гаража, Н.Н. Гаража, Я.Н. Гарус [и др.]; Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2017. – 236 с. 4. Пропедевтика стоматологических заболеваний: учеб. / под ред. Н.Н. Аболмасова – М.: Медпресс – информ, 2015. – 784 с. 5. Пропедевтика терапевтической стоматологии: в 4-х ч.: практ. рук. / С. Н. Гаража, Н. Н. Гаража, Я. Н. Гарус [и др.] ; под общ. ред. С. Н. Гаражи, Н. Н. Гаражи. - Ставрополь: Изд-во СтГМУ. - Ч. I. Кариесология: одонтопрепарирование и пломбирование кариозных полостей. - 2013. – 360 с. 6. Магид ЕА. Фантомный курс терапевтической стоматологии: атлас, 1987. 7. Пропедевтическая стоматология [Электронный ресурс]: учеб. / Э. С. Каливраджиян [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 352 с. – http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970429990.html Клиническое практическое занятие 6 Тема. Принципы и этапы препарирования кариозных полостей II 136 класса. Цель. Ознакомить студентов с препарированием кариозных полостей II класса и анатомией моляров нижней челюсти. Метод проведения. Групповое занятие. Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты. Обеспечение Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, наборы инструментов и боров, наконечники. Учебные пособия: фантомные модели челюстей с искусственными зубами, стенды, таблицы, схемы, муляжи, естественные зубы. Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, тестовые вопросы, домашнее задание. Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Классификация кариозных полостей по Блэку. Элементы, составляющие кариозную полость. Определение элементов кариозной полости. Этапы препарирования кариозной полости. Требования к правильно сформированной кариозной полости. Особенности этапа некрэктомии при препарировании кариозной полости. Назначение этапа формирования кариозной полости и инструментарий, используемый при проведении данного этапа препарирования кариозной полости (кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний). План занятия 1. Проверка выполнения домашнего задания. Оценка выполнения задания по лепке моляров. 2. Теоретическая часть. Определение кариозных полостей II класса по 137 Блэку. Особенности препарирования кариозных полостей II класса без дополнительной площадки, с дополнительной площадкой и МОД. Требования, предъявляемые к дополнительной площадке. Особенности анатомического строения моляров нижней челюстей. Отличительные признаки моляров для определения их принадлежности к нижней челюсти, правой и левой её половине. Собеседование по контрольным вопросам и задачам. Решение ситуационных задач. 3. Практическая часть. Демонстрация ассистентом инструментов, используемых при препарировании кариозных полостей II класса, вариантов кариозных полостей II класса. Препарирование ассистентом кариозной полости II класса у пациента с объяснением особенностей формирования основной полости, дополнительной площадки, их элементов и методики, полости. Демонстрация медикаментозной ассистентом обработки на кариозной фантомах приёмов препарирования твердых тканей зуба при кариозной полости II класса. Демонстрация ассистентом естественных моляров нижней челюсти. 4. Самостоятельная вариантов работа кариозных студентов. полостей II Препарирование класса на различных фантомах с использованием муляжей и атласа. 5. Разбор результатов самостоятельной работы студентов. 6. Выходной контроль знаний по решению контрольных и ситуационных задач. 7. Задание на следующее занятие. Аннотация Препарирование кариозных полостей II класса Определение. Согласно классификации кариозных полостей Блэка ко второму классу относятся полости, поверхностях премоляров и моляров. Варианты: 138 расположенные на контактных – полость с дополнительной площадкой (встречается чаще всего); - полость без дополнительной площадки; - объединённая полость, соединяющая три поверхности зуба (переднюю контактную или медиальную, заднюю контактную или дистальную и оклюзионную поверхности). Такую полость называют медио-окклюзиодистальной, сокращенно МОД. Выбор варианта препарирования кариозных полостей второго класса зависит от локализации, распространенности патологического процесса и наличия соседних зубов. Элементы сформированной полости. Как правило, сформированная кариозная полость второго класса содержит два элемента: основную полость и дополнительную площадку на окклюзионной (жевательной) поверхности. В некоторых случаях дополнительную полость не создают. Если такая возможность существует, сохраняются здоровые ей ткани следует отдавать зуба жевательной на предпочтение, поверхности, т.к. а препарирование осуществляется только в зоне поражения кариозным процессом контактной поверхности. Основная полость без дополнительной площадки формируется при поражении кариесом контактных поверхностей в области экватора коронки и ближе к шейке зуба, когда доступ к кариозной полости свободен при отсутствии соседнего зуба. Это именно тот случай, когда нет необходимости выводить основную полость на жевательную поверхность. Основную полость без дополнительной площадки формируют и в том случае, когда кариозный процесс распространяется вблизи жевательной поверхности коронки зуба, но при этом слой не пораженной эмали до окклюзионной поверхности должен быть не менее 2 мм. Это очень важно для предупреждения откола эмали со стороны жевательной поверхности, опирающейся на будущую пломбу во время жевательной нагрузки. Основную полость с дополнительной площадкой формируют при локализации кариозного поражения на контактной поверхности зуба в 139 области экватора и шейки при наличии соседних зубов. Это очевидно, т.к. соседние зубы ограничивают работу в зоне поражения. Доступ к кариозной полости получают путем трепанации эмали со стороны жевательной поверхности алмазными головками или твердосплавными борами в направлении к тканям, поврежденным кариесом. Формируют кариозную полость по общим правилам. Особого внимания требует препарирование придесневой стенки, которое производят после расширения кариозной полости, когда она доступна обзору на всем протяжении. Придесневая стенка должна располагаться под прямым или острым углом к дну основной полости. Если угол будет тупым, может произойти соскальзывание пломбы и ее выпадение при нагрузке во время жевания. Препарировать придесневую стенку основной полости лучше всего торцевой частью обратноконусовидного или фиссурного бора большого размера, располагая ось бора углового наконечника параллельно оси зуба. Щечные и язычные стенки обрабатывают фиссурными борами для углового наконечника. После формирования основной полости приступают к созданию под прямым углом дополнительной площадки в виде ступеньки, которая способствует равномерному распределению жевательного давления на зуб и придает устойчивость пломбе. Дополнительную площадку формируют следующим образом: шаровидным или фиссурным бором малого размера иссекают твердые ткани на жевательной поверхности зуба в виде бороздок, захватывая эмаль и дентин, затем полученную полость расширяют и углубляют. Требования, предъявляемые к дополнительной площадке, следующие: длина ее в зависимости от размеров основной полости должна составлять треть или половину и более длины жевательной поверхности зуба, ширина должна быть такая же, как и у основной полости или несколько уже с последующим расширением. Углублять дополнительную необходимо на 0,5-1,0 мм ниже эмалево-дентинной границы. 140 площадку Недостаточная глубина дополнительной площадки может привести к надлому пломбы, а несоответствие размеров между основной и дополнительной полостями ведет к быстрому выпадению пломбы. Дно основной полости должно под прямым углом переходить в дно дополнительной площадки. Если этот угол будет острым, может произойти надлом пломбы, если тупым – ее соскальзывание. Дополнительной площадке придают прямоугольную форму с округленными углами или форму «ласточкина хвоста», узкая часть которого формируется посередине между бугорками, а расширенная – за дальними от кариозной полости бугорками. При варианте кариозных полостей по II классу, когда происходит поражение одновременно передней и задней поверхностей зубов (такие полости известны под названием мезио-окклюзио-дистальных – МОД), формируется общая дополнительная площадка. Бугры в этом случае необходимо стачивать, чтобы предотвратить откалывание щечной или язычной стенки в момент воздействия сил жевательного давления на ослабленные стенки такого зуба. При наличии кариозного поражения на контактных поверхностях рядом стоящих зубов препарирование кариозных полостей производят в одно посещение. Если наложить пломбу в одном зубе, не сформировав полости в соседнем, а затем приступать к препарированию рядом стоящего зуба, то можно повредить ранее поставленную пломбу. При наличии гипертрофированного десневого сосочка, заполняющего кариозную полость, его необходимо удалить или коагулировать, предварительно обезболив, а затем приступать к препарированию кариозной полости. Для улучшения фиксации пломбы делают не только дополнительные площадки, но и создают на стенках полости опорные (ретенционные) пункты в виде углублений, бороздок, нарезок, насечек и т.д. В основной полости целесообразно сгладить зазубрины по краю эмали. 141 Осложнения при препарировании кариозных полостей II класса 1.Перфорация дна и стенки кариозной полости. 2.Повреждение бором смежных зубов при попытке обработать кариозную полость без выведения ее на жевательную поверхность. 3.Повреждение десневого сосочка. Схема ориентировочной основы действия при препарировании кариозных полостей II класса Этапы работы 1.Возьмите фантом, закрепите в окклюдаторе 2.Возьмите лоток со стоматологическим инструментарием 3.Возьмите наконечники 4.Возьмите набор боров 5.Проверьте заземление микромотора и включите его в сеть 6.Вставьте бор в наконечник, проверьте его фиксацию. Включив машину, проверьте направление вращения бора 7.Определите локализацию кариозной полости 8. Раскройте кариозную полость 9.Удалите патологически измененные твердые ткани (некрэктомия) 10. Сформируйте элементы кариозной полости без дополнительной площадки: а) стенки б) дно в) углы г) края 11. Создайте вариант кариозной полости с дополнительной площадкой на молярах а) Возьмите алмазный или твердосплавный бор, закрепите в наконечнике, включите машину 142 б) С жевательной поверхности, в проекции кариозной полости снимите эмаль, дентин до кариозной полости в) Фиссурным или конусовидным бором удалите нависающие края, проведите некрэктомию, сформируйте все элементы кариозной полости. 12) Сформируйте дополнительную площадку в пределах здоровых эмали и дентина по принципам формирования основной полости Действия см. в пункте 11 Отпрепарируйте и сформируйте смежные кариозные полости по II классу Анатомия моляров нижней челюсти Первый моляр нижней челюсти (dens molaris inferior primus) – самый большой из зубов нижней челюсти. Коронка кубической формы. Щечная поверхность выпуклая, язычная параллельна ей, менее выпукла. Контактная передняя поверхность шире и выпуклее, чем задняя. Жевательная поверхность делится бороздками на пять бугров – три щечных и два язычных. В исключительных случаях встречается шесть бугров – три щечных и три язычных, тогда коронка имеет вид розетки. Зуб имеет два корня – передний и задний, они уплощены, и ширина их больше в щечно-язычном направлении. На поверхности корней имеются продольные бороздки. Корни отклонены кзади. На задней поверхности заднего корня бороздка отсутствует. Зуб имеет хорошо выраженные признаки угла, кривизны коронки и корня. Коронковая полость удлинена в передне-заднем направлении, размеры задней стенки ее немного меньше, чем передней. В заднем корне имеется один канал, достаточно широкий, и лишь изредка встречаются два, более узких канала. Устье заднего канала расположено в задней части дна коронковой полости. В переднем корне, как правило, имеется два более узких канала – щечный и язычный. Устья их расположены в передней части дна коронковой полости. Между каналами переднего корня обычно имеются анастомозы. Второй моляр нижней челюсти (dens molaris inferior secundus). 143 Коронка зуба имеет почти квадратное очертание и в большинстве случаев снабжена четырьмя буграми – двумя щечными и двумя язычными, лучше выраженными. Жевательная поверхность симметрична. Зуб имеет два корня – передний и задний, направлены кзади. В 30% случаев наблюдается искривление корней, очень редко наблюдается сращение корней. Коронковая полость вытянута в передне-заднем направлении. В заднем корне имеется один широкий канал. Устье заднего канала расположено в задней части дна коронковой полости. В переднем корне имеется два узких канала – щечный и язычный. Устья их расположены в передней части дна коронковой полости. Между каналами переднего корня имеются анастомозы. Третий моляр нижней челюсти (dens molaris inferior tertius seu dens serotinus) подвержен различного рода вариациям. Коронка меньше, чем у второго моляра. Жевательная поверхность имеет четыре бугорка (43%) или пять (51%), редко встречается три бугорка. Корней два, они чаще сращены в одну коническую массу, отклонены кзади. В подобных корнях могут быть расположены два и даже три отдельных канала. Контрольные вопросы 1. Какова локализация кариозных полостей II класса по классификации Блэка? 2. Какова особенность препарирования кариозных полостей II класса? 3. Какие требования предъявляются к формированию придесневой стенки основной полости? 4. Требования, предъявляемые к дополнительной площадке сформированной кариозной полости II класса. 5. Перечислите последовательность этапов формирования кариозной полости II класса при наличии тесного контакта между зубами. 6. Какие существуют варианты препарирования кариозных полостей II класса при отсутствии соседнего зуба? 144 7. Тактика врача-стоматолога при одновременном поражении кариесом передней и задней контактных поверхностей зуба. 8. Какие мероприятия проводят при наличии гипертрофированного десневого сосочка в кариозной полости II класса? 9. Какие манипуляции проводит врач-стоматолог для улучшения фиксации пломбы в сформированной кариозной полости II класса? 10. Перечислите возможные осложнения и назовите причины их возникновения при препарировании кариозных полостей II класса. Контрольные задачи Задача 1. Отметьте количество бугров у моляров нижней челюсти Моляры Призна к стороны I нижний II нижний III нижний 1. Три щечных и два язычных 2. Два щечных два язычных 3. Возможны варианты: четыре, пять, редко три Задача 2. В каком случае необходимо создать дополнительную площадку при препарировании кариозных полостей по II классу? Дополнительная площадка Кариозная полость создавать 1. Кариозные полости, расположенные на контактной поверхности моляров при плотном расположении зубов 145 не создавать 2. Кариозные полости, расположенные одновременно на задней и передней поверхностях моляров. 3. Кариозные полости, расположенные на передней и жевательной поверхностях моляров Задача 3. К какому классу следует отнести кариозные полости? Классы по Блеку Кариозные полости I II III IV V 1. Кариозные полости, расположенные на передней и задней поверхностях моляров и премоляров 2. Кариозная полость, расположенная на щечной поверхности моляра 3. Кариозная полость на контактной поверхности с поражением язычной и губной поверхности фронтальных зубов 4. Кариозные полости, расположенные в пришеечной области зубов на вестибулярной и язычной поверхностях 5. На центральных резцах верхней челюсти кариозные полости с разрушением медиальных углов. Режущий край резцов стерт, образовалась значительная площадка Задача 4. Выберите вариант препарирования кариозных полостей II класса. 146 Локализация кариозной полости Вариант препарирования с дополнительной площадкой без дополнительной площадки 1. Кариозная полость, расположенная на контактной поверхности моляра при плотном расположении зубов 2. Кариозная полость, расположенная на контактной поверхности при отсутствии соседнего зуба Задача 5. Выберите правильный вариант формирования придесневой стенки основной полости при препарировании по II классу. Вариант формирования Оценка препарирования придесневой стенки правильно неправильно основной полости 1. Придесневая стенка должна располагаться под прямым углом к дну основной полости 2. Придесневая стенка должна располагаться под острым углом к дну основной полости 3. Придесневая стенка должна располагаться под тупым углом к дну основной полости Задача 6. Какие инструменты используют при препарировании элементов кариозной полости II класса? Элементы Боры кариозной шаровидный фиссурный обратноконусовид полости 147 ный 1. Придесневая стенка 2. Щечная стенка 3. Язычная стенка 4. Дополнительна я площадка Задача 7. Соотнесите угол, создаваемый между дном основной полости и дном дополнительной площадки, с осложнениями, вызываемыми данной ошибкой: Угол между Осложнения дном основной надлом соскальзывание полости и дном пломбы пломбы дополнительной площадки 1. 2. Острый Тупой Задача 8. Какие требования к длине дополнительной площадки при препарировании кариозной полости II класса являются правильными? Требования, Оценка препарирования предъявляемые к длине правильно неправильно дополнительной площадки 1. Длина должна составлять треть длины жевательной поверхности. 2. Длина должна составлять половину длины жевательной поверхности. 3. Длина должна составлять более половины длины жевательной поверхности. Задача 9. Какие требования, предъявляемые к ширине дополнительной площадки при препарировании кариозной полости II класса, являются правильными? Оценка препарирования Требования к ширине дополнительной площадки правильно неправильно 148 1. Ширина дополнительной площадки должна быть равна ширине основной полости 2. Ширина дополнительной площадки должна быть уже ширины основной полости Задача 10. Какие осложнения могут возникнуть при препарировании кариозных полостей II класса? Осложнения Да Нет 1. Перфорация дна кариозной полости 2. Перфорация стенки кариозной полости 3. Повреждение бором смежных зубов при попытке обработать кариозную полость без выведения ее на жевательную поверхность 4. Повреждение десневого сосочка 5. Гипертрофия десневого сосочка Ситуационные задачи 1. При препарировании кариозной полости по II классу проведено ее раскрытие, некрэктомия, созданы отвесные стенки, прямые углы, плоское дно. Укажите, какие этапы препарирования кариозной полости не выполнены? 2. На задней поверхности 36 кариозная полость, распространяющаяся на жевательную поверхность. Сформирована кариозная полость с дополнительной площадкой. Придесневая стенка создана с наклоном к десне. Дайте оценку сформированной полости. 3. При формировании кариозной полости по II классу, расположенной на задне-жевательной поверхности 27, создана дополнительная площадка, соответствующая размерам основной полости и глубиной до эмалево-дентинной границы. Какое требование не выполнено при формировании дополнительной площадки? 4. При формировании кариозной полости 47 по II классу создана дополнительная площадка на жевательной поверхности, соответствующая 2/3 жевательной поверхности. Правильно ли сформирована дополнительная 149 площадка? Ответ обоснуйте. 5. После удаления размягченного дентина со стенок кариозной полости, расположенной на передней поверхности одиночно стоящего 44, и формирования стенок и дна ее проведено пломбирование. Найдите ошибку на этапах препарирования кариозной полости. 6. На передней жевательной поверхности 36 кариозная полость с одновременным поражением поперечной борозды. Предложите вариант формирования кариозной полости. 7. На передней поверхности 48 ниже экватора коронки расположена кариозная полость. На жевательной поверхности этого же зуба имеется кариозная полость в области пересечения фиссур. Отсутствует 47. Выберите правильный вариант формирования данных кариозных полостей. 8. На передней поверхности 38 кариозная полость ниже экватора зуба. На жевательной поверхности – кариозная полость в этом же зубе в области пересечения фиссур. 37 и 38 находятся в тесном контакте. Выберите правильный вариант формирования данных кариозных полостей. 9. На задней поверхности 27 кариозная полость выше экватора коронки. На жевательной поверхности кариозная полость в области пересечения фиссур с распространением кариозного процесса в слепую ямку. Предложите вариант формирования кариозной полости. 10. На передне-жевательной поверхности 16 кариозная полость. Вторая расположена в задней фиссуре. Между ними непораженный эмалевый валик. Ваша тактика при формировании кариозных полостей. 11. Смежные кариозные полости 16 и 17. В 17 кариозная полость и на задней поверхности. На 17 предполагается изготовление коронки под мостовидный протез. Предложите варианты формирования кариозных полостей. 12. При формировании кариозной полости, расположенной на передне-жевательной поверхности 27, переход дна основной полости в дно дополнительной площадки закруглен. Созданы отвесные стенки, плавно преходящие в плотное дно. Найдите допущенные ошибки и дайте обоснование. 13. При формировании кариозной полости, расположенной на заднежевательной поверхности 24, переход дна основной полости в дно дополнительной площадки под острым углом. Находите ли вы ошибку и какую? Объясните. 14. При формировании кариозной полости, расположенной на переднежевательной поверхности 27, создана дополнительная площадка на 0,5 – 1,0 мм ниже эмалево-дентинной границы. Дайте оценку сформированной кариозной полости. 15. Форма коронки приближается к прямоугольной. На жевательной поверхности два бугра – щечный и язычный. Поперек её проходит глубокая бороздка, разделяющая их. Корни сдавлены в передне-заднем направлении, зуб имеет 2 корня – щечный и язычный. Определите анатомическую 150 принадлежность зуба. 16. Коронка кубической формы, имеет пять бугров, из которых щечные меньше язычных. Фиссура Ж-образная. Корней два, на переднем имеется продольная борозда, задний массивный округлый. Определите анатомическую принадлежность зуба. 17. На жевательной поверхности четыре симметричных бугра. Язычные бугры выражены лучше. Корней два, каналов три – два в переднем и один в заднем. Определите анатомическую принадлежность зуба. 18. На жевательной поверхности четыре, реже пять бугров. Коронка меньше, чем у второго моляра. Корней два, они чаще сращены в одну коническую массу, отклонены кзади. Определите анатомическую принадлежность зуба. Тестовый контроль знаний 1. Какая топография кариозной полости соответствует II классу классификации по Блэку? а) фиссуры, пришеечная область; б) бугры моляров и премоляров; в) пришеечная область всех групп зубов; г) контактная поверхность премоляров и моляров. 2. Какими свойствами обладает эмаль зуба? а) регенерацией; б) проницаемостью; в) одонтотропностью; г) фагоцитозом. 3. При формировании полости II класса придесневая стенка формируется: а) под углом 45º б) придесневую стенку формируют произвольно в) перпендикулярно вертикальной оси зуба г) под углом 70º 4. Особенностью препарирования полости II класса является: а) формирование дополнительной площадки б) создание насечек, способствующих удержанию пломбы в) малый объем твердых тканей зуба г) верно все перечисленное. 5. Какие функции выполняет цемент? а) пластическую; б) сенсорную; в) трофическую; г) защитную; д) репаративную; 151 е) удерживающую. 6. Как называются корневые каналы у моляров нижней челюсти? а) щечный, язычный; б) передний и задний щечные, язычный; в) небный, щечный; г) передний язычный, передний щечный, задний; 7. Какая ткань покрывает корень? а) эмаль; б) дентин; в) цемент. г) периост. 8. Какая формула ВОЗ соответствует молочному прикусу? а) III II I; б) 2 1 2; в) III 2 1; г) 53, 52, 51. 9. Какая формула ВОЗ соответствует сменному прикусу? а) III II I; б) 53, 12, 11; в) III 2 1; г) 13, 12, 11. 10. Дентин, лишенный правильного строения, называется: а) первичным 6) вторичным в) третичным (иррегулярный) г) интерглобулярным. 11. Какое количество зубов в постоянном прикусе? а) 10; б) 16; в) 20; г) 32. 12. Какое количество зубов в молочном прикусе? а) 10; б) 16; в) 20; г) 24. 152 13. Какие клетки пульпы выполняют функцию фагоцитоза? а) одонтобласты; б) фибробласты; в) нейтрофильные гранулоциты; г) плазмоциты. 14. Признаки среднего кариеса: а) отсутствие чувствительности к термическим раздражителям; б) отсутствие чувствительности; в) образование дефекта в эмали; г) образование дефекта в дентине. 15. Наиболее часто кариес возникает: а) на вестибулярной поверхности верхних резцов; б) в глубине фиссур моляров и премоляров; в) на небной поверхности верхних первых моляров; г) на экваторе всех групп зубов. Домашнее задание: а) нарисовать разновидности сформированных кариозных полостей II класса: с дополнительной площадкой, без дополнительной площадки и МОД; б) нарисовать схему анатомического строения моляров нижней челюсти; в) лепка из пластилина 36, 37 зубов. Литература Основная Печатные издания 7. Пропедевтика стоматологических заболеваний: учеб. для студ. вузов / под ред. Н.Н. Аболмасова, А.И. Николаева. - М.: МЕДпрессинформ, 2015. - 784 с. 8. Пропедевтическая стоматология: учеб. / под ред. Э.А. Базикяна. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 766 с. Электронные издания 1. Пропедевтическая стоматология : учеб. / под ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 766 с. Режим доступа: (http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970436172.html 2. Базикян Э.А. и [др.]; под ред. Э.А. Базикяна, О.О. Янушевича. – 2-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 640 с. Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970436172.html 153 Дополнительная Печатные издания 9. Сборник тестов по пропедевтике стоматологических заболеваний: учеб. пособие / под ред. С.Н. Гаражи. – Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2021. – 112 с. 10. Иллюстрированный атлас по кариесологии: учеб. пособие / С.Н. Гаража, Е.Н. Гришилова, В.В. Цыпленкова [и др.]. – Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2020. – 140с. 11. Пропедевтика стоматологических заболеваний. Пропедевтика терапевтической стоматологии. Кариесология: пломбирование кариозных полостей: учеб. пособие / С.Н. Гаража, Н.Н. Гаража, Я.Н. Гарус [и др.]; Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2017. – 236 с. 12. Пропедевтика терапевтической стоматологии: в 4-х частях: практ. рук. / С.Н. Гаража, Н.Н. Гаража, Я.Н. Гарус [и др.] ; под общ. ред. С.Н. Гаражи, Н.Н. Гаражи. - Ставрополь: Изд-во СтГМУ. - ч. I. Кариесология: одонтопрепарирование и пломбирование кариозных полостей. - 2013. – 360 с. 13. Магид Е.А. Фантомный курс терапевтической стоматологии: атлас, 1987. Электронные издания 1. Пропедевтическая стоматология: учеб. / Э.С. Каливраджиян [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 352 с. – Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970429990.html Клиническое практическое занятие 7 Тема. Принципы и этапы препарирования кариозных полостей III класса. Цель. Ознакомить студентов с препарированием основных разновидностей кариозных полостей III класса, анатомией резцов и клыков. Метод проведения. Групповое практическое занятие. 154 Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты. Обеспечение Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, наборы инструментов и боров, наконечники. Учебные пособия: муляжи, стенды, таблицы с кариозными полостями, отпрепарированными по III классу, муляжи резцов и клыков, натуральные зубы, удаленные по показаниям у человека, фантомы челюстей с искусственными зубами, атлас по фантомному курсу, методические разработки по теме. Средства контроля: контрольные вопросы и задачи, ситуационные задачи, тестовые вопросы, домашнее задание. Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Анатомия зубов (кафедра анатомии), стоматологический инструментарий и оборудование (кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний). План занятия 1. Проверка выполнения домашнего задания. 2. Теоретическая часть. Определение кариозных полостей III класса по Блэку, варианты. Этапы и особенности препарирования твердых тканей зубов кариозных полостей III класса. Требования к дополнительной площадке. Особенности препарирования полостей III класса при работе с композиционными пломбировочными материалами. Отличительные признаки анатомического строения центральных и боковых резцов, клыков верхней и нижней челюстей. Собеседование по контрольным вопросам и задачам. Решение ситуационных задач. 3. Практическая часть. Демонстрация ассистентом инструментов, используемых при препарировании твердых тканей зубов кариозных полостей III класса, этапов и вариантов препарирования у пациента с 155 объяснением особенностей формирования основной полости и дополнительной площадки. Демонстрация ассистентом на фантоме приемов препарирования твердых тканей зуба кариозной полости III класса. Демонстрация ассистентом естественных резцов и клыков верхней и нижней челюстей. Оценка выполнения домашнего задания. 4. Самостоятельная работа студентов. Препарирование на фантомах двух вариантов кариозных полостей III класса (без дополнительной площадки и с дополнительной площадкой), используя муляжи и атлас. 5. Разбор результатов самостоятельной работы студентов. 6. Выходной контроль знаний по решению контрольных и ситуационных задач. 7. Задание на следующее занятие. Аннотация Согласно классификации Блэка к III классу относятся кариозные полости, располагающиеся на контактной поверхности резцов и клыков без поражения угла коронки и режущего края. Препарирование зависит: - от ширины межзубного промежутка; - от степени пораженности зуба патологическим процессом. Имеется несколько вариантов препарирования полостей III класса, из них два основных: 1.Препарирование кариозной полости без дополнительной площадки. 2. Препарирование кариозной полости с дополнительной площадкой. Рассмотрим распространение варианты. 1. Полость не выходит за пределы апроксимальных поверхностей при отсутствии соседнего зуба или наличии большого промежутка между зубами (в виде тремы или диастемы). В этом случае кариозную полость формируют овальной или треугольной формы, без дополнительной площадки. Если в виде треугольника, то 156 основание обращено к десневому краю, а вершина – к режущему краю. При этом вестибулярная и язычная стенки полости должны быть достаточной толщины. 2. Наличие апроксимальной полости, при полном контакте зубов, при этом полость выводят на небную или язычную поверхность и создают дополнительную площадку. 3. Поражены одновременно медиальная и латеральная поверхности зуба, в этом случае формирование полостей проводится раздельно, при необходимости с дополнительными площадками, соединять которые не рекомендуется, так как увеличивается вероятность отлома коронки. 4. Поражены апроксимальная, вестибулярная и язычная поверхности, тогда формируется сложная полость в виде скобы. 5. При расположении небольшой полости в придесневой области её форма может быть овальной. Дополнительная площадка не создаётся при наличии очень глубоких полостей с поражением оральной стенки. дополнительной Основная площадкой полость на треугольной оральной формы с поверхности формируется в том случаи, когда эмаль без дентинной основы или имеется плотный контакт поражённого участка с соседним зубом. Доступ к кариозной полости осуществляют путем препарирования язычной стенки. Дополнительная площадка создается под прямым углом к основной полости и всегда формируется в сторону наиболее выраженной части язычного или небного бугра, чтобы не ослабить режущий край коронки зуба. Основные требования к дополнительной площадке: - длина дополнительной площадки должна быть не менее одной трети оральной поверхности; -ширина равна ширине основной полости или меньше при обширных поражениях контактной поверхности; 157 -глубина (дно) на 1-2 мм ниже эмалево-дентинной границы; -стенка у режущего края должна располагаться не ближе 2,5-3мм от него. При несоблюдении этих требований возможен раскол пломбы на две части – основную и дополнительную. Исходя из принципа биологической целесообразности, форма дополнительной площадки может быть самой разнообразной: в виде замка, ласточкиного хвоста, гантели и т. д. При вовлечении в кариозный процесс вестибулярной поверхности коронки зуба и хорошо сохранившейся язычной поверхности препарирование осуществляют со стороны преддверия полости рта. При глубоких полостях III класса с разрушением вестибулярной и язычной поверхностей эмаль иссекают и формируют полость, переходящую с вестибулярной на язычную поверхность. В подобных случаях целесообразно создание углублений в виде опорных ямок в направлении режущего края, а также нарезок в придесневой и боковых стенках полости с помощью колесовидного или небольшого шаровидного боров. Дно полости при поверхностном и среднем кариесе III класса формируют плоским с помощью конусовидного или фиссурного бора. При глубоких кариозных полостях, во избежания вскрытия пульповой камеры, дно формируют валикообразной формы. При расположении кариозной полости ближе к углу коронки необходимо стремиться сохранить угол. Следует обратить пигментированного дентина, внимание чтобы на тщательное исключить удаление возможность его просвечивания через эмаль. Возможно щадящее препарирование, при котором не требуется формирования ящикообразной формы полости, а также нет необходимости в создании ретенционных пунктов при пломбировании фотокомпозиционными материалами. В данном случае рекомендуется сгладить и округлить все углы сформированной полости, чтобы избежать отрыва композита при его полимеризации в этих местах. Cхема ориентировочной основы действий 158 Этапы работы 1. Подготовьте к работе фантом, стоматологический инструментарий при препарировании полостей по III классу Средства и условия для Критерий для работы самоконтроля Фантом, окклюдатор, лоток с Фантом прочно зафиксирован зеркалом, пинцетом, угловым в окклюдаторе зондом, экскаватором, набор боров, прямой и угловой наконечники 2. Проверьте Микромотор заземление микромоторк и его работу 3.Определите локализацию кариозной полости Заземление не нарушено. Отсутствуют посторонние шумы и вибрация рукава, наконечник не вращается вокруг оси. Бор вращается по часовой стрелке и не выпадает из наконечника Фантом, зонд, Кариозная полость стоматологическое зеркало соответствует III классу 4. Раскройте Фиссурный, шаровидный Отсутствие нависающих краёв кариозную боры, экскаватор эмали. Дно и стенки полости полость и твердые проведите некрэктомию 5. Сформируйте элементы кариозной полости (основной): Гладкие, отвесные а) стенки; Фиссурный и обратноконусовидный боры Плотное, плоское, под прямым б) дно; Обратноконусовидный бор углом к стенкам Прямые в) углы; Обратноконусовидный бор Гладкие, без зазубрин г) края Финир 6.Создайте дополнительную площадку: - возьмите фиссурный бор, введите его в язычную стенку основной полости и сформируйте Условие: обширная кариозная полость без нарушения угла коронки. 159 Дополнительная площадка соответствует всем требованиям. Угол между дном основной и дополнительной площадки прямой. Губная стенка максимально сохранена. дополнительную площадку, занимающую не менее 1/3 язычной поверхности коронки (в виде овала, треугольника, «ласточкина хвоста»), глубиной на 2 мм ниже дентино-эмалевой границы и шириной соответственно основной полости. 7.Проверьте все Зонд, зеркало, лупа элементы сформированной полости Кариозная полость сформирована в соответствии с требованиями Анатомия резцов (dentes incisivi) У человека имеется 8 резцов четыре резца - на верхней челюсти и четыре - на нижней челюсти. Центральные резцы верхней челюсти больше боковых, и наоборот, боковые резцы нижней челюсти несколько больше центральных. Коронки резцов верхней челюсти расположены более наклонно в губном направлении, что обусловлено отклонением в небном направлении их корней. Резцы нижней челюсти расположены почти вертикально. На оральную резцах различают (нёбную или поверхности: язычную), вестибулярную контактные (губную), (медиальную и латеральную) и режущий край. Центральный резец верхней челюсти (dens incisivus medialis superior) имеет коронку долотообразной формы и один хорошо развитый конусообразный корень. Губная поверхность коронки выпуклая, напоминает вид вытянутого в длину четырехугольника с двумя легкими продольными бороздками, которые, начавшись на половине высоты коронки, тянутся вниз до самого режущего края. 160 Эти борозды отделяют три вертикальных валика, которые на режущем крае образуют три бугорка. С возрастом бугорки стираются и режущий край становится ровным. Небная поверхность меньше губной, имеет форму треугольника, у режущего края она шире, а у шейки зуба - уже. Вдоль боковых сторон треугольника расположены эмалевые складки (краевые гребешки), которые у основания коронки образуют бугорок – tuberculum dentale. Контактные поверхности – медиальная и латеральная - также имеют вид треугольника. Они выпуклые. Медиальная поверхность длиннее и переходит в режущий край почти под прямым углом. Корень прямой, в 6% случаев бывает искривлен, имеет вид четырехугольной пирамиды с закругленными гранями. Латеральная поверхность корня более выпуклая, с неглубокой продольной бороздкой. Признаки кривизны и угла коронки выражены хорошо, а признак отклонения корня нерезко выражен. Центральный резец нижней челюсти (dens incisivus medialis inferior) – самый маленький зуб в обеих челюстях. Губная поверхность коронки имеет форму вытянутого в длину четырехугольника, плоская или слегка выпуклая. Язычная поверхность вогнутая или плоская. Боковые валики выражены плохо. Контактные поверхности треугольной формы, расположены отвесно. Режущий край прямолинейный, переходит в поверхности соприкосновения почти под прямым углом. Корень прямой, очень тонкий. Вдоль корня проходят бороздки. На латеральной поверхности они лучше выражены, чем на медиальной. Поперечный разрез корня имеет очертание сдавленного с боков овала. По сравнению с боковыми резцами нижней челюсти коронка центральных резцов той же челюсти несколько уже, а боковые поверхности у 161 них расположены почти вертикально, лишь слегка сближаясь в области шейки зуба. Признаки кривизны и угла коронки и признак корня не выражены. Боковой резец верхней челюсти (dens incisivus lateralis superior) меньше центрального резца. Вестибулярная поверхность коронки выпуклая. Небная поверхность имеет вид треугольника, вогнута. Эмалевые валики по краям нёбной поверхности развиты лучше, чем у центральных резцов, и в месте схождения у основания коронки образуют бугор. Над бугром располагается выраженная слепая ямка. Контактные поверхности слегка выпуклые, имеют треугольную форму. Корень короче, чем у центральных резцов, сдавлен с боков. Однако латеральная поверхность более выпуклая, чем медиальная. Корень прямой, на поперечном разрезе имеет очертания овала. Признаки кривизны и угла коронки выражены хорошо. Признак отклонения корня выражен в меньшей степени. Иногда верхушка корня отклоняется в нёбном направлении. Боковой резец нижней челюсти (dens incisivus lateralis inferior) больше, чем центральные резцы. Губная поверхность коронки выпуклая, язычная имеет форму вытянутого треугольника, сильно вогнута. Медиальная контактная поверхность почти отвесная, латеральная – от режущего края к шейке направлена с наклоном так, что у режущего края коронка шире, чем у шейки. Режущий край прямолинейный, латеральный его угол заострен и вытянут в виде зубчика по направлению к соседнему клыку. Признак угла и кривизны коронки выражены слабо. Корень одиночный, сдавлен с боков, имеет хорошо выраженную бороздку на латеральной поверхности. Поперечный разрез имеет очертания сдавленного овала. Признак отклонения корня чаще хорошо выражен. Полость зуба у резцов верхней и нижней челюстей повторяет форму зуба. Коронковая полость, постепенно сужаясь, плавно переходит в 162 одиночный корневой канал. Каналы центральных резцов верхней челюсти наиболее широкие, в боковых резцах они значительно уже и сдавлены с боков. В резцах нижней челюсти нередко встречается деление канала на два самостоятельных: губной и язычный. У части резцов они вновь сливаются у верхушки корня в один. Анатомия клыков (dentes canini) Клыки являются самыми прочными и массивными среди однокорневых зубов. Располагаются они кнаружи от резцов, выступая несколько вперед из общей линии зубного ряда. Клык верхней челюсти (dens caninus superior). Коронка верхних клыков массивная, имеет неправильную конусовидную форму. До половины своей высоты она постепенно нарастает в толщине, а затем быстро уменьшается к режущему краю и заканчивается заостренным бугорком. Режущий край имеет вид треугольника, ограниченного тремя зубчиками. Из двух отрезков, ограниченных бугорками, медиальный – короче, образует с осью зуба больший угол и поэтому лежит более горизонтально. Латеральный отрезок (скат) – длиннее, расположен более наклонно к оси зуба. Благодаря неравенству углов и разнице в длине скатов переход режущего края в контактные поверхности коронки происходит на неодинаковом расстоянии от шейки зуба: медиальный угол режущего края отстоит от шейки зуба дальше, латеральный ближе. Губная поверхность клыка очень выпуклая, имеет хорошо выраженный эмалевый валик, который идет от верхушки коронки и делит губную поверхность на две фасетки. Медиальная фасетка уже латеральной и более выпуклая в поперечном направлении. Небная поверхность не вогнута, как у резцов, а наоборот, очень выпуклая и также снабжена эмалевым валиком, подразделяющим небную поверхность на два ската, которые соответствуют медиальному и латеральному отрезку режущего края. На скатах небной поверхности имеются пологие углубления, а в некоторых случаях даже ямки. Зубной бугорок на небной поверхности клыка слабо 163 выражен, и только изредка на его месте встречается резко выраженный бугорок. Контактные поверхности имеют, как у резцов, треугольное очертание. Но размер коронки этого зуба по контактным поверхностям оказывается настолько большим, как ни у одного из однокорневых зубов – это способствует значительной крепости и массивности клыка. Корень у верхних клыков всегда одиночный и нерасщепленный. Имеет форму конуса, слегка сдавленного с боков. В большинстве случаев он прямой, хотя нередко встречается и сильное искривление (до 30%). Полость зуба клыков имеет веретенообразную форму. Корневой канал всегда широкий, наибольший его диаметр находится на уровне шейки зуба. Клык нижней челюсти (dens caninus inferior) Нижние клыки, как правило, короче и меньше верхних, особенно в отношении ширины коронки. Поскольку контактные поверхности у нижних клыков расположены более параллельно, расстояние между углами режущего края у них меньше, а заостренный выступ коронки выражен не так ясно. Губная поверхность имеет эмалевый валик, но не такой заметный, как у верхнего клыка, поэтому граница между фасетками губной поверхности не выражена. Язычная поверхность, в противоположность верхним клыкам, представляется плоской или даже слабо вогнутой, поэтому зубной бугор у них обозначается весьма отчетливо и в большинстве случаев хорошо заметен. Корень нижних клыков очень похож на корень верхних, только он несколько короче, искривления встречаются лишь в 10% случаев. На боковых поверхностях корня имеются глубокие продольные бороздки, а в некоторых случаях корень расщепляется в области верхушки на губную и язычную порции, и в 25% случаев они имеют два корневых канала так же, как и нижние резцы. У клыков хорошо выражены все признаки стороны зуба. Контрольные вопросы 164 1. Какие кариозные полости относятся к III классу согласно классификации Блэка? 2. В каком случае кариозная полость по III классу формируется в виде треугольника? 3. В каких случаях необходимо создавать дополнительную площадку? Какие требования предъявляются к дополнительной площадке? 4. С какой поверхности следует начинать препарирование кариозной полости при плотно стоящих зубах? 5. Как должно выглядеть дно кариозной полости после препарирования? 6. Можно ли при препарировании оставлять эмаль без подлежащего дентина? 7. Какие особенности анатомического строения имеют резцы верхней челюсти? 8. Какие особенности анатомического строения имеют резцы нижней челюсти? 9. Какие особенности анатомического строения имеют клыки верхней челюсти? 10. Какие особенности анатомического строения имеют клыки нижней челюсти? Контрольные задачи Задача 1. К какому классу следует отнести следующие кариозные полости? Классы по Блэку Кариозные полости I II III IV V 1. Кариозные полости на контактной поверхности моляров и премоляров 2. Кариозные полости на контактной поверхности резцов и клыков без повреждения угла коронки 3. Кариозные полости в слепой ямке резцов. 4. Кариозные полости в пришеечной области резцов 5. Кариозные полости на резцах с поражением угла коронки и режущего края 165 Задача 2. В каком случае необходимо создание дополнительной площадки при препарировании кариозных полостей по III классу? Дополнительная площадка Кариозная полость создавать не создавать 1. Кариозная полость с тонкими стенками, расположенная на контактной поверхности резца 2. Кариозная полость со стенками достаточной толщины на контактной поверхности одиночно стоящего резца Задача 3. В каком случае препарирование кариозной полости по III классу осуществляется со стороны преддверия полости рта? Со стороны С оральной Кариозная полость преддверия стороны 1. При вовлечении в кариозный процесс вестибулярной поверхности коронки зуба и хорошо сохранившейся язычной поверхности 2. При вовлечении в кариозный процесс вестибулярной поверхности коронки зуба и язычной (небной) равномерно Задача 4. В каком случае производится правильное препарирование кариозной полости? Кариозная полость Дополнительная площадка 166 верно неверно 1. Сформированная дополнительная площадка на язычной поверхности составляет менее 1/3 площади язычной поверхности 2. Сформированная дополнительная площадка на язычной поверхности составляет более половины площади язычной поверхности Задача 5. В каком случае препарирование кариозной полости выполнено верно? Кариозная полость Верно Неверно 1. Отпрепарированная кариозная полость с сохранением эмали на губной поверхности при отсутствии подлежащего дентина 2. Отпрепарированная кариозная полость без сохранения эмали на губной поверхности при отсутствии подлежащего дентина Задача 6. Выберите достоверный вариант препарирования кариозной полости. Комбинированная Полости в виде Кариозная полость форма треугольника Кариозные полости III класса, локализованные одновременно на двух контактных поверхностях резца 167 Задача 7. Выберите правильный вариант формирования кариозной полости. Кариозная полость Верно Неверно Кариозная полость на латеральной поверхности одиночно стоящего клыка отпрепарирована в виде треугольника Задача 8. В каком случае выполнены требования по формированию дополнительной площадки? Дополнительная площадка Верно Неверно 1. Длина сформированной дополнительной площадки составляет не менее одной трети длины оральной поверхности, глубина на2-3 мм ниже эмалеводентинной границы 2. Длина дополнительной площадки составляет менее одной трети оральной поверхности зуба, ширина больше ширины основной полости. Задача 9. Выберите вариант препарирования кариозной полости. Кариозная Отдельно Кариозная полость полость по сформированные V классу полости 1. Кариозная полость на вестибулярной поверхности клыка в пришеечной области 2. Кариозная полость в пришеечной области и на латеральной поверхности резца 168 Задача 10. К какому классу следует отнести кариозные полости? Кариозные полости Класс по Блеку 1. Кариозная полость на вестибулярной поверхности резца в пришеечной области 2. Кариозная полость в пришеечной области и на латеральной поверхности резца. Ситуационные задачи 1. На латеральной поверхности 33 зуба кариозная полость, заполненная размягченным дентином. Вестибулярная стенка сохранена. Выберите вариант формирования кариозной полости. 2. На медиальной поверхности одиночно расположенного 22 зуба имеется глубокая и значительная по площади кариозная полость. Предложите вариант формирования кариозной полости в данном случае. 3. При формировании кариозной полости по III классу создана дополнительная площадка длиной менее 1/3 площади язычной поверхности, а глубиной до эмалево-дентинной границы. Правильно ли сформирована дополнительная площадка? Ответ обоснуйте. 4. При подготовке кариозной полости III класса к пломбированию фотокомпозиционным материалом формирование полости проводили шаровидным бором, ретенционных пунктов не создавали. Правильно ли это? Ответ обоснуйте. 5. При формировании кариозной полости по III классу на 21 зубе дополнительная площадка создана на вестибулярной поверхности, соответствующая всем требованиям. Правильно ли это? 6. Имеются кариозные полости на медиальной поверхности 23 зуба и латеральной поверхности 22 зуба. Ваша тактика. 7. На одиночно расположенном 23 зубе имеются кариозные полости на медиальной и латеральной поверхностях, с толстыми стенками. Выберите вариант формирования кариозных полостей. 8. Произведено раскрытие, расширение и удаление размягченного дентина из кариозной полости по III классу. Найдите ошибки, допущенные на этапах препарирования. 9. На латеральной поверхности одиночно стоящего 12 зуба верхней челюсти имеется кариозная полость с тонкими стенками. Выберите вариант формирования полости и обоснуйте его. 10. При препарировании кариозной полости 12 зуба по третьему классу произведено раскрытие, некрэктомия и финирование полости. Укажите пропущенные этапы. 11. На медиальной поверхности одиночно расположенного 12 зуба верхней 169 челюсти кариозная полость с толстыми стенками. Выберите вариант формирования полости и обоснуйте его. 12. На центральных резцах верхней челюсти смежные кариозные полости. Ваша тактика. 13. 12 зуб отсутствует, на медиальной поверхности 13 зуба кариозная полость с толстыми стенками. Предложите вариант формирования кариозной полости. 14. После удаления размягченного дентина со стенок кариозной полости, расположенной на латеральной поверхности 31 зуба, и формирования стенок и дна проведено пломбирование. Найдите ошибки, допущенные на этапах препарирования кариозной полости. 15. При формировании кариозной полости по III классу создана дополнительная площадка на язычной поверхности 43 зуба, соответствующая размерам основной полости и занимающая 1/3 ширины язычной поверхности коронки. Правильно ли сформирована дополнительная площадка? Обоснуйте ответ. 16. При формировании кариозной полости по III классу создана дополнительная площадка, соответствующая размерам основной полости, глубиной до эмалево-дентинной границы. Какое требование при формировании ее не выполнено? 17. При препарировании кариозной полости по III классу созданы основная полость и дополнительная площадка. Переход дна основной полости в дополнительную полость сформирован под острым углом. Правильно ли это? Обоснуйте ответ. 18. При препарировании кариозной полости 13 зуба на латеральной поверхности проведено раскрытие ее, некрэктомия, созданы отвесные стенки, прямые углы, плоское дно. Укажите, какой этап препарирования кариозной полости не выполнен? 19. При формировании кариозной полости, расположенной на латеральной поверхности 33 зуба, общая придесневая стенка (кариозная полость с дополнительной площадкой) создана с наклоном к десне. Правильно ли это? Обоснуйте ответ. 20. На медиальной поверхности 23 зуба глубокая кариозная полость. Вестибулярная стенка полости сильно разрушена. Какой вариант препарирования полости вы можете предложить? Тестовый контроль знаний 1.К III классу согласно классификации Блэка относятся кариозные полости на поверхности: а) контактной у премоляров; б) вестибулярной у резцов; в) контактной у резцов; г) жевательной у моляров; д) жевательной у премоляров. 170 2. Какая топография кариозной полости соответствует Ш классу классификации по Блэку: а) фиссуры, пришеечная область; б) бугры моляров и премоляров; в) пришеечная область всех групп зубов; г) контактная поверхность резцов, клыков без нарушения угла и режущего края; 3.Показанием к созданию дополнительной площадки в полостях III класса является: а) затрудненный подход к полости; б) расположение полости на язычной поверхности; в) расположение полости на небной поверхности; г) наличие глубокой полости; д) расположение полости в пришеечной области. 4.Противопоказанием к созданию дополнительной площадки в кариозных полостях III класса является: а) затрудненный подход к полости; б) хороший подход к полости; в) поражение губной поверхности; г) поражение оральной стенки; д) поражение губной и оральной поверхности. 5. При отсутствии доступа к кариозной полости 3 класса и не пораженных губной и небной поверхностей доступ создают: а) с вестибулярной поверхности; б) с небной поверхности; б) со стороны режущего края; г) с контактной поверхности. 6.Смежные кариозные полости на контактных поверхностях резцов без повреждения режущего края относятся к классу: а) I; б) II; в) III; г) IV; д) V. 7.Какую форму коронки имеют резцы верхней челюсти: а) конусовидную с рвущим бугром; б) долотообразную; 171 в) прямоугольную с двумя буграми; г) ромбовидную. 8.Какое количество корней имеют резцы: а) 2; б) 1; в) 3; г) 1-2. 9.Отметьте клиническую формулу постоянных резцов нижней челюсти: а) 𝐼𝐼 𝐼| ; б) |1 2; в) 1| 1; г) 21|. 10.Для топографии полости нижних резцов характерно количество корневых каналов: а) 1-2; б) 3; в) 2-3; г) 1-3. 11. Сколько корней имеет резец? а) 1; б) 1-2; в) 2; г) 2-3; 12.Отметьте формулу ВОЗ соответствующую резцам верхней челюсти: а) 41; б) 12; в) 21; г) 31; д) 22. 13. Формула ВОЗ клыков верхней челюсти в постоянном прикусе: а) 3| 3; б) 13, 12; в) 13, 23; г) 23, 33; д) 3| 3. 172 14. Соотнесите: Зубы: 1) клык верхней челюсти справа; Зубная формула: а) 13; б) |3; 2) клык нижней челюсти слева. в) 3| г) |3. 15. Какая форма коронки соответствует клыку? а) треугольная; б) конусовидная с «рвущим» бугром; в) долотообразная; г) прямоугольная с 2-мя буграми. 16. Полости III класса на обеих контактных поверхностях резцов или клыков общей дополнительной площадкой: а) соединяются б) не соединяются в) соединяются только при работе с композитами г) соединяются только при работе с сиц Домашнее задание: а) нарисовать сформированные кариозные полости III класса: в пределах контактной поверхности резца (клыка), с дополнительной площадкой на язычной поверхности; б) зарисовать схему анатомического строения всех резцов и клыков; в) лепка из пластилина 11, 12, 31, 32, 13, 33 зубов. Литература Основная Печатные издания 1. Пропедевтика стоматологических заболеваний: учеб. для студ. вузов / под ред. Н. Н. Аболмасова, А. И. Николаева. - М. : МЕДпресс-информ, 2015. - 784 с. 2. Пропедевтическая стоматология: учеб. / под ред Э. А.Базикяна. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 766 с. Электронные издания 1. Пропедевтическая стоматология : учеб. / под ред Э. А. 1. Базикяна. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 766 с. (http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970436172.html 173 2. Базикян Э. А. и [др.]; под ред. Э. А. Базикяна, О. О. Янушевича. - 2-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 640 с. - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970436172.html Дополнительная Печатные издания 1. Сборник тестов по пропедевтике стоматологических заболеваний: уче. пособие \ под ред. С.Н. Гаражи. – Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2021. – 112 с. 2. Иллюстрированный атлас по кариесологии: учеб. пособие / С.Н. Гаража, Е.Н. Гришилова, Л.С. Цыпленкова [и др.]. – Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2020. – 140с. 3. Пропедевтика стоматологических заболеваний. Пропедевтика терапевтической стоматологии. Кариесология: пломбирование кариозных полостей: учеб. пособие / С.Н. Гаража, Н.Н. Гаража, Я.Н. Гарус [и др.]; Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2017. – 236 с. 4. Пропедевтика терапевтической стоматологии [Текст]: в 4-х ч. : практ. рук. / С. Н. Гаража, Н. Н. Гаража, Я. Н. Гарус [и др.] ; под общ. ред. С. Н. Гаражи, Н. Н. Гаражи. - Ставрополь: Изд-во СтГМУ. - Ч. I. Кариесология: одонтопрепарирование и пломбирование кариозных полостей. - 2013. – 360 с. 5. Магид ЕА. Фантомный курс терапевтической стоматологии: атлас, 1987. Электронные издания 1. Пропедевтическая стоматология : учеб. / Э. С. Каливраджиян [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 352 с. – Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970429990.html Клиническое практическое занятие 8 Тема. Принципы и этапы препарирования кариозных полостей IV класса. Цель. Ознакомить студентов с препарированием основных разновидностей кариозных полостей IV класса и анатомией премоляров. Метод проведения. Групповое практическое занятие. 174 Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты. Обеспечение Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, наборы стоматологических инструментов и боров, наконечники. Учебные пособия: фантомы челюстей с искусственными зубами, муляжи, стенды, таблицы с кариозными полостями, отпрепарированными по IV классу, муляжи премоляров, натуральные зубы, удаленные у человека, атлас по фантомному курсу. Средства контроля: контрольные вопросы и задачи, ситуационные задачи, тестовые вопросы, домашнее задание. Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Анатомия зубов (кафедра анатомии), стоматологический инструментарий и оборудование (кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний). План занятия 1. Проверка выполнения домашнего задания. 2. Теоретическая часть. Определение кариозных полостей IV класса по Блэку. Особенности препарирования кариозных полостей IV класса при использовании различных реставрационных материалов, требования, предъявляемые к дополнительной площадке. Медикаментозная обработка кариозной полости. Особенности анатомического строения клыков верхней и нижней челюстей. Собеседование по контрольным вопросам и задачам. Решение ситуационных задач. 3. Практическая часть. Демонстрация ассистентом препарирования твердых тканей зуба при наличии у пациента кариозной полости IV класса с объяснением дополнительной особенностей площадки, формирования ретенционных обработки кариозной полости. 175 основной пунктов, полости, медикаментозной 4. Самостоятельная работа студентов. Препарирование на фантомах вариантов кариозных полостей IV класса, используя муляжи, таблицы, атлас. 5. Разбор результатов самостоятельной работы студентов. 6. Выходной контроль знаний по решению контрольных и ситуационных задач. 7. Задание на следующее занятие. Аннотация Препарирование кариозных полостей IV класса Кариозными полостями IV класса согласно классификации Блэка являются полости, локализованные на контактных поверхностях резцов и клыков с поражением режущего края и угла коронки. Особенность препарирования кариозных полостей этого класса заключается в создании основной полости и дополнительной площадки в целях восстановления разрушенного угла коронки. Препарирование кариозных полостей IV класса сходно с препарированием полостей III класса. Варианты формирования кариозных полостей IV класса определяются состоянием режущего края, а также вестибулярной и язычной стенок. Без дополнительной площадки формируется полость при хорошем доступе к ней и при условии достаточно прочных вестибулярной и оральной стенок. Ее форма соответствует кариозному поражению. Когда вестибулярная и язычная стенки полости сохранены и дефект угла невелик, дополнительную площадку создают путем формирования бороздки параллельно режущему краю, учитывая топографию полости зуба. При затрудненном подходе к кариозной полости для лучшей фиксации пломбировочного материала создается дополнительная площадка на оральной поверхности ,она препарируется так же,как при III классе. В случаях, когда режущий край представляет собой плоскость, а угол коронки разрушен незначительно, дополнительная площадка может быть 176 создана в виде бороздки. Когда режущий край тонок, и стенки, как вестибулярная, так и язычная, в значительной степени разрушены, создают дополнительную площадку в толще язычной (небной) стенки, формируя площадку под прямым углом к основной полости с отвесными стенками и контурами в виде «ласточкина хвоста» или другой формы. Требования к дополнительной площадке Дополнительная площадка должна занимать не менее одной трети язычной (небной) поверхности зуба и иметь глубину 2 мм ниже эмалеводентинной границы. Придесневая стенка дополнительной площадки является обычно продолжением придесневой стенки основной полости, а стенка, расположенная напротив нее, создается на расстоянии 2,5 – 3,0 мм от режущего края. Во всех случаях придесневую стенку формируют достаточно обширной для придания устойчивости пломбе. Ошибки и осложнения при препарировании кариозных полостей IV класса по Блэку Недостаточное полости. Оставление препарирование участков (обработка) размягченного кариозной дентина приводит впоследствии к инфицированию нижележащих его участков и развитию вторичного кариеса или воспалению пульпы — пульпиту. Также возникает перфорация дна кариозной полости при неосторожном или грубом препарировании дна кариозной полости бором или экскаватором. Это часто возникает при остром глубоком кариесе: расстояние между кариозной полостью и пульпой очень маленькое — 0,1—0,3 мм. Повреждение десневого края возникает при препарировании кариозных полостей,расположенных на контактных поверхностях,что характерно IV классу по Блэку. Еще одним осложнением является отлом стенки кариозной полости. Схема ориентировочной основы действия 177 при препарировании кариозных полостей IV класса Средства и Этапы работы условия для Критерий для работы самоконтроля 1. Подготовьте к работе Фантом, Фантом прочно фантом, стоматологический окклюдатор, лоток зафиксирован в инструментарий с зеркалом, окклюдаторе пинцетом, угловым зондом, экскаватором, набор боров, прямой и угловой наконечники 2. Проверьте заземление Микромотор микромотра и его работу Заземление не нарушено. Отсутствуют посторонние шумы и вибрация рукава, наконечник не вращается вокруг оси. Бор вращается по часовой стрелке и не выпадает из наконечника 3. Определите локализацию Фантом, зонд, Кариозная полость кариозной полости стоматологическое соответствует IV зеркало классу 4. Раскройте полость и некрэктомию 5. Сформируйте кариозной (основной): а) стенки; кариозную Фиссурный, проведите шаровидный боры, экскаватор Отсутствие нависающих краёв эмали. Дно и стенки полости твердые элементы полости Фиссурный и Гладкие, отвесные обратноконусовид 178 б) дно; ный боры Обратноконусовид ный бор в) углы; г) края Обратноконусовид ный бор Карборундовые головки, финир 6. Создайте дополнительную площадку: а) возьмите фиссурный бор и сделайте им продольную бороздку вдоль режущего края, начиная от основной кариозной полости; Условие: небольшая кариозная полость и широкий режущий край («стертый»), угол б) возьмите фиссурный бор, коронки зуба введите его в язычную стенку разрушен основной полости и незначительно сформируйте дополнительную площадку, занимающую не менее 1/3 язычной Условие: обширная поверхности коронки (в виде кариозная полость, овала, треугольника, угол коронки зуба «ласточкина хвоста»), по разрушен принципам препарирования значительно основной полости Плотное, плоское, под прямым углом к стенкам Прямые Гладкие, без зазубрин Глубина дополнительной площадки на 2-3 мм ниже эмалеводентинной границы. Угол между дном основной и дополнительной площадки прямой. Губная стенка максимально сохранена 7. Создайте ретенционные Обратноконусовид (опорные) пункты – ный, возьмите колесовидный бор обратноконусовидный или колесовидный бор и сделайте им насечки, ямки в стенках основной и дополнительной полости 8. Проверьте все элементы Зонд, зеркало, лупа См. пункты 5, 6, 7 сформированной полости Анатомия премоляров Первый премоляр верхней челюсти (dens premolaris superior 179 primus). Вестибулярная поверхность его коронки больше язычной, имеет небольшой вертикально расположенный валик и по своему строению напоминает вестибулярную поверхность клыка. При переходе вестибулярной поверхности в контактные образуются закругленные углы. Контактные поверхности имеют форму прямоугольника, причем задняя поверхность более выпуклая, чем передняя. Боковые поверхности, не образуя углов, переходят в более выпуклую небную поверхность. Жевательная поверхность образована двумя буграми – щечным и небным, из которых щечный имеет небольшими поперечными бороздками, в результате чего по бокам у передней и задней поверхностей образуются небольшие эмалевые валики. Корни сжаты в передне-заднем направлении, на боковых поверхностях их имеются глубокие бороздки. В области верхушечной и значительно реже - в средней и пришеечной трети корень делится на два – щечный и язычный. Чем ближе к шейке зуба разделяется корень, тем в большей степени отличается наклон щечного бугра в сторону полости рта. В зубе хорошо выражены отличительные признаки для определения принадлежности его к правой или левой половине челюсти. Однако нередко признак кривизны коронки может быть обратным, то есть более выпуклой является задняя половина щечной поверхности коронки, а более покатой – передняя половина этой же поверхности. Коронковая полость вытянута в щечно-язычном направлении. Свод над этой полостью имеет выпуклость, расположенную на уровне шейки зуба. Дно коронковой полости имеет, как правило, седловидную форму. В тех случаях, когда разветвление корней и соответственно каналов происходит ближе к верхушечной трети корня, то дно коронковой полости представлено удлиненной в язычно-щечном направлении щелью, в глубине которой происходит разветвление каналов. Зуб имеет два узких канала, из которых небный обычно шире щечного. Первый премоляр нижней челюсти (dens premolaris primus 180 inferior). Вестибулярная поверхность коронки выпуклая, имеет хорошо выраженный признак кривизны. Контактные поверхности также выпуклые и без резких границ переходят в язычную поверхность. Последняя по размеру меньше вестибулярной. Коронка зуба имеет более округлую форму по сравнению с первым премоляром верхней челюсти. Жевательная поверхность имеет два бугра. Их разделяет небольшая бороздка, которая всегда расположена ближе к язычному бугру, в результате чего он всегда меньше щечного. Бугры по краям соединяются эмалевыми валиками, ограничивающими контактные поверхности. В других вариантах от середины щечного бугра к язычному проходит эмалевый валик, и тогда по бокам его образуются две ямки. Овальной формы корень на передней и задней своих поверхностях несет нерезко выраженные бороздки. Иногда коронка зуба слегка наклонена в сторону полости рта, образуя с корнем тупой угол. Коронковая полость более узкая в передне-заднем направлении, дно ее представлено воронкообразным входом в одиночный корневой канал. Второй премоляр верхней челюсти (dens premolaris secundus superior). По форме этот зуб мало отличается от первого премоляра верхней челюсти, но имеет несколько меньший размер. Вестибулярная поверхность коронки выпуклая, имеет нерезко выраженный продольный валик. Контактные поверхности выпуклые. Задняя поверхность выпукла в большей степени, чем передняя. И щечная, и небная поверхности имеют несколько меньшие размеры, чем у первого премоляра. Жевательная поверхность имеет два одинаковой величины бугра. Корень одиночен, имеет конусовидную, слегка уплощенную форму с неглубокими бороздками на боковых поверхностях. Встречается, хотя очень редко, раздвоение корня в области его верхушки. Полость зуба сжата в передне-заднем направлении. Дно полости 181 представлено воронкообразным устьем, переходящим в одиночный канал. В таких случаях устье канала расположено в центре дна полости зуба. Однако иногда у вторых премоляров встречается два канала – щечный и небный, и тогда устья каналов расположены по краям полости, ближе к щечной и небной поверхностям. Второй премоляр нижней челюсти (dens premolaris secundus inferior). Второй премоляр нижней челюсти размерами превышает первый премоляр этой же челюсти. Вестибулярная поверхность коронки сходна по строению с одноименной поверхностью первого премоляра, язычная же, благодаря хорошо развитому бугру, имеет несколько больший размер. Контактные поверхности коронки выпуклы и без резких границ переходят в язычную поверхность. На жевательной поверхности имеется два хорошо развитых бугра (в большей степени развит щечный бугор), разделенных глубокой бороздкой. От последней в некоторых случаях отходит дополнительная бороздка, которая делит язычный бугор на два меньших бугра, тем самым превращая зуб в трехбугорковый. По краям коронки бугры соединяются эмалевыми валиками. Корень зуба конусовидной формы. Хорошо выражен признак корня, признаки же угла и кривизны коронки выражены нерезко. Коронковая полость сжата в переднезаднем воронкообразно переходит в одиночный канал. верхушечной направлении, В ряде случаев в части происходит его раздвоение на два самостоятельных канала. Контрольные вопросы 1. Какие полости принято относить к IV классу по классификации Блэка? 2. Какова основная цель при формировании кариозной полости IV класса? 3. Какие этапы выделяются при препарировании кариозной полости IV класса? 4. Для какой цели создаются ретенционные пункты на стенках кариозной полости при формировании полостей III, IV и V классов? 5. Какими борами создаются ретенционные пункты на стенках основной и дополнительной полостей? 6. С какой целью создается дополнительная площадка при формировании 182 кариозных полостей IV класса? 7. Какие требования предъявляются к правильно сформированной дополнительной площадке? 8. Какая из стенок сформированной полости IV класса называется дном? Покажите ее на муляже. 9. Назовите особенности препарирования кариозных полостей IV класса при использовании фотокомпозитов. 10. Какие анатомические особенности строения имеют премоляры? Контрольные задачи Задача 1. К какому классу следует отнести следующие кариозные полости? Кариозные полости Классы по Блэку I II III IV V 1. На контактной поверхности резцов и клыков с поражением язычной или губной поверхности 2. На язычной поверхности резцов 3. В области шеек резцов и клыков 4. На контактной поверхности моляров и премоляров 5. На контактных поверхностях резцов и клыков с поражением режущего края и угла коронки Задача 2. Где рекомендуется создать дополнительную площадку при формировании следующих кариозных полостей IV класса? Дополнительная площадка Кариозные полости вдоль режущего края коронки (в виде продольной бороздки) 183 На язычной поверхности (рядом с язычным валиком) 1Небольая, имеется широкий стертый режущий край коронки 2.Обширная кариозная полость 3.Небольшая полость, узкий режущий край коронки обратноконусный бор шаровидн ый колесовид ный бор фиссурны й бор карборунд овый камень зонд угловой Полости экскаватор Задача 3. Какими инструментами создаются ретенционные пункты на стенках основной и дополнительной полостей IV класса? Инструменты Основна я Дополн ительна я Задача 4. Укажите размеры правильно сформированной дополнительной площадки при препарировании кариозной полости IV класса. Дайте ответ письменно, указывая цифровые и буквенные обозначения. Длина Ширина Глубина 1. Не менее 1/5 язычной поверхности коронки 2. Не менее 1/4 язычной поверхности A. 1/4 ширины основной полости Б. 1/3 ширины основной полости B. 1/2 ширины основной полости Г. Соответствует а) в пределах эмали б) в пределах эмалеводентинной границы в) ниже на 2184 коронки ширине основной 3мм эмалево3. Не менее полости дентинной 1/3 язычной границы поверхности коронки 4. Более 1/2 язычной поверхности коронки 5. Более 2/3 язычной поверхности коронки Задача 5. Выберите правильный вариант: Кариозная полость Верно Неверно 1. Переход дна основной полости в дно дополнительной площадки сформирован под острым углом 2. Переход дна основной полости в дно дополнительной площадки сформирован под тупым углом 3. Переход дна основной полости в дно дополнительной площадки сформирован под прямым углом Задача 6. В каком случае необходимо создавать дополнительную площадку: Кариозные полости Да Нет 1. На медиальных поверхностях центральных резцов с нарушением углов коронок 185 2. На медиальных поверхностях центральных резцов без нарушения целостности режущего края Задача 7. На каких премолярах хорошо выражены признаки зубов? Премоляры Призна к стороны I верхний II верхний I нижний II нижний 1. Признак кривизны коронки 2. Признак угла 3. Признак корня Задача 8. Какова ваша тактика при формировании глубокой кариозной полости по IV классу? Дно кариозной Плоское Выпуклое полости Дно основной полости Дно дополнительной площадки Задача 9. Каковы критерии правильно произведенного препарирования кариозной полости? Критерии Верно Неверно самоконтроля 1. Отсутствие 186 размягченного дентина 2. При зондировании дентин плотный, светлый 3. При зондировании дентин мягкий, пигментированный Задача 10. Предложите вариант формирования дополнительной площадки: Дополнительная площадка Кариозная полость в виде на язычной продольной борозды вдоль режущего края поверхност и коронки зуба Небольшое поражение контактной поверхности и угла коронки Ситуационные задачи 1. На жевательной поверхности два бугра одинаковой величины. Корень один, имеет конусовидную, слегка уплощенную форму и лишь в редких случаях расщепляется на два. Канал один, с устьем воронкообразной формы, нередко бывает два канала. Определите анатомическую принадлежность зуба. 2. Форма коронки приближается к прямоугольной. На жевательной поверхности два бугра – щечный и язычный. Поперек её проходит глубокая бороздка, разделяющая их. Корни сдавлены в передне-заднем направлении, зуб имеет 2 корня – щечный и язычный. Определите анатомическую принадлежность зуба. 3. Коронка округлой формы, имеет два бугра, из которых щечный больше язычного. Бороздка, разделяющая бугры, расположена ближе к язычному бугру. Корень овальный, на передней и задней поверхностях имеются бороздки. Часто коронка и корень расположены по отношению друг к другу под тупым углом. Определите анатомическую принадлежность зуба. 4. На жевательной поверхности два бугра одинаково хорошо 187 развитые. Между буграми – глубокая бороздка, часто от нее отходит дополнительная бороздка, которая делит язычный бугор на два, превращая зуб в трехбугорковый. Корень конусовидный, один канал, иногда в верхушечной трети происходит разветвление канала. Определите анатомическую принадлежность зуба. 5. На передне-жевательной поверхности 16 кариозная полость. Вторая расположена в задней фиссуре. Между ними непораженный эмалевый валик. Ваша тактика при формировании кариозных полостей. 6. При препарировании кариозной полости по IV классу на нижнем клыке слева созданы основная полость и дополнительная площадка на широком режущем крае. Переход дна основной полости в дно дополнительной площадки сформирован под острым углом. Укажите на ошибку в процессе препарирования полости. Объясните, какое осложнение она может повлечь за собой. 7. При препарировании кариозной полости по IV классу на нижнем резце справа созданы основная полость и дополнительная площадка на стертом режущем крае. Переход дна основной полости в дно дополнительной площадки сформирован под тупым углом. Найдите ошибку в процессе препарирования полости, укажите, к какому осложнению она может привести. 8. При формировании большой кариозной полости по IV классу на клыке создана дополнительная площадка, занимающая 1/5 часть его небной поверхности, по ширине соответствующая основной полости. Допущена ли ошибка при формировании кариозной полости? Если да, то какая? 9. На медиальной поверхности одиночно стоящего верхнего правого центрального резца имеется неглубокая, но обширная по протяженности кариозная полость. Такая же полость, но с поражением режущего края и угла коронки отмечается на латеральной поверхности зуба. Ответьте, нужны ли здесь дополнительные площадки? Можно ли создать общую дополнительную площадку для названных двух полостей? 10. На задней поверхности 35 кариозная полость, распространяющаяся на жевательную поверхность. Сформирована кариозная полость с дополнительной площадкой. Придесневая стенка создана с наклоном к десне. Дайте оценку сформированной полости. 11. При препарировании кариозной полости по IV классу создана дополнительная площадка, занимающая 1/3 часть небной поверхности зуба и глубиной до эмалево-дентинной границы. Какая ошибка допущена в процессе формирования полости? К каким последствиям она может привести? 12. При препарировании кариозной полости по IV классу в нижнем центральном резце создана дополнительная площадка, занимающая около 1/5 части язычной поверхности и глубиной на 2-3 мм ниже эмалеводентинной границы. Какая ошибка допущена в процессе формирования полости? К каким последствиям она может привести? 13. У центрального резца верхней челюсти сильно стертый, широкий 188 режущий край. На его латеральной поверхности имеется кариозная полость, затрагивающая угол коронки. При формировании полости по IV классу создана дополнительная площадка на небной поверхности, занимающая половину ее площади. Правильно ли выбран вариант формирования полости? 14. После удаления размягченного дентина со стенок кариозной полости, расположенной на передней поверхности одиночно стоящего 44, и формирования стенок и дна ее проведено пломбирование. Найдите ошибку на этапах препарирования кариозной полости. 15. После некрэктомии кариозной полости, расположенной на заднежевательной поверхности 47, проведено пломбирование. Объясните, какие допущены ошибки. 16. На передней жевательной поверхности 36 кариозная полость с одновременным поражением поперечной борозды. Предложите вариант формирования кариозной полости. 17. При подготовке к пломбированию фотокомпозитом кариозную полость обработали 3% раствором перекиси водорода, высушили спиртом и эфиром. Правильна ли тактика врача? 18. На передней жевательной поверхности 46 ниже экватора коронки расположена кариозная полость. На жевательной поверхности этого же зуба имеется кариозная полость в области пересечения фиссур. Отсутствует 45. Выберите правильный вариант формирования данных кариозных полостей 19. На задней поверхности 27 кариозная полость выше экватора коронки. На жевательной поверхности кариозная полость в области пересечения фиссур с распространением кариозного процесса в слепую ямку. Предложите вариант формирования кариозной полости. 20. После некрэктомии кариозной полости, расположенной на заднежевательной поверхности премоляра верхней челюсти, проведено пломбирование. Объясните, какие допущены ошибки. Тестовый контроль знаний 1. Нависающая эмаль на вестибулярной поверхности в полостях III и IV классов: а) сохраняется; б) не сохраняется. 2. Какой инструмент необходимо использовать при препарировании полостей III, IV классов в случае плотного контакта зубов? а) матрица; б) матрицедержатель; в) сепаратор. 3. Какими волокнами представлены волокна пульпы? 189 а) эластическими волокнами; б) коллагеновыми волокнами; в) аргирофильными волокнами; г) плазмоидными волокнами. 4. Соотнесите элементы кариозной полости: 1. Дно; а) на месте кариозного дефекта; 2. Дополнительная площадка; б) под углом к дну; 3. Стенки; в) обращено к пульпе зуба; 4. Основная полость. г) в здоровых тканях для лучшей фиксации пломбы. 5. Ширина дополнительной площадки: а) равна ширине основной полости; б) больше ширины основной полости; в) несколько уже, чем основная полость. 6. Клиническая зубная формула постоянного клыка нижней челюсти: а) |3; б) |III в) 33. 7. Длина дополнительной площадки должна быть не менее: а) 1/4 небной поверхности зуба; б) 1/3 небной поверхности; в) 1/2 небной поверхности. 8. Какие клетки пульпы выполняют функцию фагоцитоза? а) одонтобласты; б) фибробласты; в) нейтрофильные гранулоциты; г) плазмоциты. 9. Какие отделочные материалы используют в терапевтическом кабинете для отделки потолка? а) гипсокартон; б) побелка; в) кафельная плитка; г) масляная краска. 10. Кутикула это: а) производное гликопротеинов слюны б) редуцированный эпителий эмали 190 в) комплекс микроорганизмов на органическом основании г) слой минералов на поверхности эмали. 11. Основной структурный элемент эмали: а) эмалевая пластинка; б) эмалевая призма; в) эмалевое веретено; г) эмалевые пучки. 12. Из каких клеток состоит периферический слой пульпы? а) одонтобластов; б) фибробластов; в) нейтрофильных гранулоцитов; г) плазмоцитов; д) звездчатых клеток. 13. Какие функции выполняет пульпа зуба? а) опорно-удерживающую; б) пластическую, трофическую, защитную; в) кроветворную; г) распределяющую давление. 14. Какие отделочные материалы используют в терапевтическом кабинете для отделки потолка? а) гипсокартон; б) побелка; в) кафельная плитка; г) масляная краска. 15. Назначение колесовидного бора: а) препарирование стенок кариозной полости; б) шлифование пломбы; в) расширение устья корневого канала; г) трепанация интактной коронки зуба. 16. Для оказания стоматологической помощи больным с ограниченными возможностями передвижения на дому наиболее целесообразно использовать установку: а) переносную автономную 191 б) переносную подключаемую в) передвижную г) стационарную. Домашнее задание: а) нарисовать зубы со сформированной кариозной полостью по IV классу: – с дополнительной площадкой на режущем крае; – с дополнительной площадкой на язычной поверхности б) зарисовать схему анатомического строения всех премоляров верхней и нижней челюсти; в) лепка из пластилина 14, 34 зубов. Литература Основная 1. Пропедевтика стоматологических заболеваний: учеб. для студ. вузов / под ред. Н. Н. Аболмасова, А. И. Николаева. - М. : МЕДпресс-информ, 2015. - 784 с. 2. Пропедевтическая стоматология: учеб. / под ред Э. А.Базикяна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 766 с. Дополнительная Печатные издания 1. Сборник тестов по пропедевтике стоматологических заболеваний: уче. пособие \ под ред. С.Н. Гаражи. – Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2021. – 112 с. 2. Иллюстрированный атлас по кариесологии: учеб. пособие / С.Н. Гаража, Е.Н. Гришилова, Л.С. Цыпленкова [и др.]. – Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2020. – 140с. 3. Пропедевтика стоматологических заболеваний. Пропедевтика терапевтической стоматологии. Кариесология: пломбирование кариозных полостей: учеб. пособие / С.Н. Гаража, Н.Н. Гаража, Я.Н. Гарус [и др.]; Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2017. – 236 с. 4. Пропедевтика терапевтической стоматологии: в 4-х ч. : практ. рук. / С. Н. Гаража, Н. Н. Гаража, Я. Н. Гарус [и др.] ; под общ. ред. С. Н. Гаражи, Н. Н. Гаражи. - Ставрополь: Изд-во СтГМУ. Ч. I. Кариесология: одонтопрепарирование и пломбирование кариозных полостей. - 2013. – 360 с. 5. Магид ЕА. Фантомный курс терапевтической стоматологии: атлас, 1987. 192 Клиническое практическое занятие 9 Тема. Принципы и этапы препарирования кариозных полостей V и VI классов. Атипичные кариозные полости. Цель. Ознакомить студентов с особенностями препарирования основных разновидностей кариозных полостей V и VI классов, атипичными кариозными полостями. Метод проведения. Групповое занятие. Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты. Обеспечение Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, микромоторы, наборы инструментов и боров, наконечники стоматологические, телевизор, методические пособия. Учебные пособия фантомы головы и челюсти с искусственными зубами, стенды, таблицы, муляжи, слайды, видеофильм, медицинская документация (медицинская карта стоматологического больного – ф. № 043-У). Средства контроля: контрольные вопросы и задачи, ситуационные задачи, тестовые вопросы, домашнее задание. Вопросы, изученные ранее 193 и необходимые для данного занятия. Анатомия и гистология зубов (кафедры анатомии, гистологии и пропедевтики стоматологических заболеваний), оснащение стоматологического кабинета, техническая безопасность и эргономика в стоматологии, препарирование кариозных полостей I - VI классов по Блеку, атипичных полостей (кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний). План занятия 1. Проверка выполнения домашнего задания. 2. Входной тестовый контроль знаний. 3. Теоретическая часть Препарирование кариозных полостей V и VI класса. Особенности препарирования твердых тканей зубов атипичных кариозных полостей под пломбировочные материалы из акриловых пластмасс, амальгамы, композиционных пломбировочных материалов. Собеседование по учебным вопросам и задачам. Решение ситуационных задач. 4. Практическая часть. Демонстрация ассистентом на фантоме методик препарирования твердых тканей зубов кариозных полостей V и VI класса, атипичных полостей под пломбировочные материалы из акриловых пластмасс, амальгамы, композиционных пломбировочных материалов. 5. Самостоятельная работа студентов. Препарирование студентами на фантомах кариозных полостей V и VI классов, атипичных полостей под постоянные пломбы из различных пломбировочных материалов. 6. Выходной контроль знаний по решению контрольных и ситуационных задач. 7. Задание на следующее занятие. Аннотация Препарирование полостей V класса Кариозные полости пятого класса располагаются в придесневой 194 трети зуба на щечной или язычной поверхностях. Кариозный процесс распространяется как в медиальном, так и в дистальном направлении вдоль шейки зуба, повторяя конфигурацию десневого края. Кариес распространяется вдоль эмалево-дентинного соединения, образуя конус, вершина которого обращена к дентину. Кариозный процесс из придесневой трети не имеет тенденции переходить за пределы экватора зуба по направлению к жевательной поверхности или режущему краю. Очень часто кариозный процесс распространяется под десну и может быть заполнен грануляционной тканью. Что ведет к необходимости коррекции десневого края. В зависимости от величины форма полости V класса может быть округлой, овальной или почковидной. Округлая препарируется при небольшом поражении кариеса и отсутствии зоны деминерализации вокруг полости. Овальная форма формируется при препарировании обширных дефектов, где вертикальный размер полости больше горизонтального. Почковидная полость формируется, когда имеется множественное поражение эмали, подлежащей удалению. 1. Раскрытие полости. Раскрытие полости V класса производят в мезиодистальном направлении, не выходя за пределы придесневой трети. Конусовидным бором препарируют на глубину1-1,25 мм от поверхности эмали. 2. Расширение полости. Стенки полости формируют фиссурным бором, направляя его перпендикулярно к поверхности зуба. Придесневой край может иметь полулунную форму, а верхний – прямую или изогнутую. Придесневая стенка должна быть особенно тщательно отпрепарирована, так как придесневой участок считается наименее устойчивым к рецидивному кариесу. 3. Некрэктомия. Целесообразно использовать шаровидные и обратноконусные боры. Избыточное удаление неповрежденных твердых тканей в этой области приводит к перфорации пульпы. Удаляется весь пигментированный дентин. 195 Поврежденная эмаль удаляется полностью. 4. Формирование полости. Стенки полости должны быть расположены под прямым углом к плоскому или выпуклому дну полости. Придесневую стенку рекомедуют формировать не только под прямым углом к дну, но и под углом 45%. Дно кариозной полости формируют обратноконусовидным бором. При глубоком кариесе дно полости делают выпуклым, соответственно топографии пульповой камеры. Не следует излишне углублять полость во избежание возможного обнажения пульпы. В ряде случаев при незначительной глубине на стенках полости для лучшей фиксации пломбы делают насечки в дентине колесовидным бором. 5. Финирование краев эмали. Это заключительная (финишная) обработка краев полости, предусматривает удаление поврежденных, ослабленных участков эмали и придает ей гладкость. Финирование обеспечивает наилучшее взаимодействие и надежное краевое прилегание между пломбировочным материалом и тканями зуба. Финишная обработка краев эмали проводится мелкозернистыми алмазными борами. Обработку придесневой стенки, чтобы избежать повреждения десневого края, лучше делать триммерами или эмалевыми ножами. Осложнения при препарировании кариозных полостей V класса могут заключаться в перфорации дна кариозной полости и повреждении десневого края. Встречаются варианты пришеечного кариеса, когда процесс распространяется на всю придесневую треть коронки вдоль шейки зуба. Поражение в данном случае не приводит к нарушению контактного пункта, а локализуется в отдалении от него. Полость на нижней трети коронки на всех поверхностях называется «циркулярным» кариесом. В этом случае может быть препарирована полость по всей окружности зуба, с соблюдением правил препарирования кариозных полостей V класса по Блэку. 196 Схема ориентировочной основы действия при препарировании кариозных полостей V класса Этапы работы 1. Возьмите закрепите окклюдаторе его Средства и условия работы фантом, Фантом, окклюдатор в 2. Возьмите лоток стоматологическим инструментарием Критерий для самоконтроля Фантом зафиксирован прочно со Лоток, стоматологическое зеркало, угловой зонд, пинцет, экскаватор 3. Возьмите наконечники для Наконечники, прямой и микромотора угловой для микромотра 4. Возьмите набор боров для Боры разных размеров: прямого и углового фиссурные, шаровидные, наконечников обратноконусовидные, колесовидные – для прямого и углового наконечников 5. Проверьте заземление бор Микромотор машины и включите ее в электросеть Заземление в порядке 6. Включите реостат и проверти работу рукава машины Микромотор Отсутствие вибрации и посторонних шумов 7. Соедините наконечник с рукавом, включите реостат Микромотор Наконечник не падает, не вращается вокруг оси 8. Вставьте бор в наконечник, проверьте его фиксацию и, включив микромтору, проверьте направление вращения бора Микромотор Бор вращается «по часовой стрелке» и не выпадает из наконечника 9. Определите локализацию Фантом, зонд, зеркало Кариозная полость кариозной полости стоматологическое соответствует V классу 10. Раскройте полость кариозную Боры: фиссурный, Отсутствие нависающих шаровидный краев эмали, не имеющих под собой дентина 11. Расширьте кариозную Экскаватор, полость и удалите боры полностью все патологически измененные твердые ткани 197 шаровидные Удалены все размягченные ткани (до здоровых) – дно и стенки полости твердые (некрэктомия) 12. Сформируйте элементы кариозной полости: а) стенки; Фиссурные обратноконусовидные боры б) дно; Обратноконусовидные боры и Гладкие, отвесные Условие: кариозная Плоское полость неглубокая (поражение эмали или поверхностных слоев дентина) Условие: кариозная Выпуклое (в сторону полость глубокая входного отверстия) в (поражены средние и виду близости пульпы глубокие слои дентина) в) углы 13. Сглаживание (финирование) краев полости Обратноконусовидные боры Прямые или под острым углом 45 градусов ко дну Карборундовая головка, Гладкие, без зазубрин финиры, алмазные боры 14. Возьмите обратно– Обратноконусовидный конусовидный или колесовидный боры колесовидный боры и создайте в стенках полости неглубокие ретенционные пункты (насечки, ямки) и 15. Проверьте все элементы Зонд, стоматологическое См. п.п.12, 13 сформированной полости зеркало Препарирование кариозных полостей VI класса К VI классу, согласно дополнению к классификации Блэка, относятся полости, локализующиеся на режущем крае резцов и на вершинах бугров клыков, премоляров и моляров. Для полостей VI класса характерно проникновение процесса в глубь тканей, отсутствует широкое распространение на поверхности коронки. 198 Жалобы, связанные с болевыми ощущениями, как правило, отсутствуют, так как раздражающие агенты практически не проникают через небольшое входное отверстие. Основной жалобой является наличие эстетического дефекта в виде «черной точки». Другой причиной образования дефектов в этой области является стирание тканей зуба до дентина. После обнажения поверхности дентина он, как ткань более мягкая, чем эмаль, начинает стираться быстрее. В результате этого процесса на режущем крае резцов образуются сначала точечные, а затем желобовидные дефекты. На вершинах бугров клыков, премоляров и моляров дефекты имеют чашеобразную форму. Дно таких дефектов за счет пигментации дентина пищевыми красителями обычно бывает пигментированным – темно-коричневого или черного цвета. Кариозное поражение дентина наблюдается редко. Эмалевые края дефекта обычно острые, истонченные и ослабленные. Равномерное физиологическое стирание зубов к образованию выраженных дефектов на режущем крае резцов и на вершинных бугров клыков и жевательных зубов приводит крайне редко. Если они развиваются, то, как правило, в достаточно пожилом возрасте пациента. Наиболее часто образование дефектов VI класса наблюдается при локализованной форме патологической стираемости, вызванной нарушениями прикуса, дефектами зубных рядов, неправильной конструкцией протезов, пороками развития твердых тканей зубов, привычкой жевать на одной стороне. Препарирование и пломбирование дефекта далеко не всегда является оптимальной лечебной тактикой при полостях VI класса. Лечение таких пациентов требует, в первую очередь, выявления и устранения причин повышенной стираемости зубов. Зачастую им требуется сложное ортопедическое лечение с восстановлением высоты прикуса, замещением дефектов зубных рядов и покрытием зубов искусственными коронками. 199 Иногда, если в процессе лечения пациента ему было произведено повышение высоты прикуса и ткани восстанавливаемого зуба вышли из контакта с зубами-антагонистами, целесообразным методом более замещения надежным дефекта VI и эстетически класса является изготовление прямого композитного винира с перекрытием режущего края и введением зуба в гармоничную окклюзию. В терапевтической препарированием материалами. и стоматологии пломбированием Пломбирование предусматривает замещение в этих данной дефекта ограничиваются дефектов ситуации, твердых тканей только композитными как правило, композитным материалом без изменения высоты прикуса. Препарирование полостей VI класса имеет некоторые особенности. Связано это, в первую очередь, с тем, что дефекты располагаются в участках повышенных окклюзионных и абразивных нагрузок. Поэтому перед началом препарирования обязательно следует провести анализ окклюзионных взаимоотношений и зафиксировать точки окклюзионных контактов (с помощью копировальной бумаги). 1. Раскрытие полости. Раскрытие полости VI класса в связи с ее чашеобразной или желобовидной формой, как правило, не требуется. Ослабленная эмаль по краям полости, особенно на резцах, максимально сохраняется. 2. Расширение полости. На фронтальных зубах этот этап не проводится. На буграх жевательных зубов, особенно моляров, там, где пломба будет подвержена значительным нагрузкам, расширение полости проводится с таким расчетом, чтобы граница пломбы с тканями зуба не проходила через точки окклюзионных контактов. 3. Некрэктомия. Это окончательное удаление пораженных тканей эмали и дентина. Избыточное удаление неповрежденных твердых тканей в этой области приводит к ослаблению участков зуба, на которые падает самая большая 200 нагрузка при жевании и откусывании пищи. Удаляется лишь пигментированный дентин. Эмаль, даже ослабленная и не связанная с дентином, максимально сохраняется. В процессе пломбирования ее укрепляют со стороны полости слоем композитного материала. 4. Формирование полости. Полость на вершине бугра формируется цилиндрической формы с параллельными или слегка сходящимися ко дну стенками. Наклона стенок можно добиться, создав скос эмали по краям полости под углом 10-15°. Оптимальная глубина полости – 1,5-2 мм, если нет показаний к более глубокому препарированию. После определения границ реставрации сошлифовываются острые участки эмали по краям коронки зуба. Эта операция проводится на участках эмали, форму которых невозможно откорректировать в процессе пломбирования. Полость в области режущего края резца создается в виде канавки со слегка зауженным дном. Глубина ее также должна составлять 1,5-2 мм. Иссечение непораженных тканей зуба в данном случае должно быть минимальным. Все эмалевые края полости на резцах стремятся сохранить. Иногда, чтобы обеспечить расположение пломбы на уровне краев стенок полости, производят сошлифовывание зуба-антагониста. 5. Финирование краев эмали. Финирование эмали проводят по типу полирование мелкозернистыми алмазными борами или твердосплавными 20-32 гранными финирами с адекватным воздушно-водяным охлаждением. Схема ориентировочной основы действия при препарировании кариозных полостей VI класса Этапы работы 1. Возьмите фантом, Средства и условия Критерий для работы для самоконтроля Фантом, окклюдатор закрепите в окклюдаторе Фантом прочно зафиксирован в окклюдаторе 201 2. Подготовьте к работе Лоток с зеркалом, пинцетом, инструментарий зондом, экскаватором, прямой и угловой наконечники, боры: фиссурные, шаровидные, колесовидные, обратноконусовидные 3. Проверьте заземление Микромотор Отсутствие вибрации и микромотра и включите его в посторонних шумов. сеть Микромотор заземлен. 4. Соедините наконечник с Бор вращается по часовой стрелке рукавом, вставьте бор в наконечник 5. Определите локализацию Фантом, зонд, зеркало кариозной полости Кариозная полость на буграх моляров и премоляров. 6. Сформируйте элементы кариозной полости а) стенки Обратноконусовидный, фиссурный Стенки под прямым б) дно боры углом к плоскому дну Обратноконусовидный бор Дно под прямым углом к в) край 7. а) при тонком слое между стенкам. Алмазная головка Край гладкий По общепринятым методикам VI класса. Обратноконусовидные боры Иссечен весь стенками объединить в одну б) при достаточно толстом слое дентина дно обработать отдельно размягченный дентин, в) Создайте ретенционные насечки в толще пункты иммунных зон 8. В фантоме зуб со вскрытой полостью зуба 202 а) изолируйте зуб от слюны б) промойте кариозную Ватные, специальные валики полость в) высушите полость 0,05 % р-р хлоргексидина биглюконата. г) Наложите на дно лечебную Сухой, повязку стерильный тампон, без Кариозная полость сухая давления Пасты: биодент, лайф, пасты с На дно, на проекцию гидроксиапатитом, д) Наложите повязку из Calcipulpe искусственного дентина стерильный тампон Hydrex, пульпы, точечно. гладилка, ватный Дентин порошок, дистиллированная Кариозная полость вода заполнена дентином на 14 дней Атипичные кариозные полости, особенности препарирования Кроме типичных I-VI классов кариозных полостей наблюдаются кариозные полости, которые относятся к атипичным. Наиболее часто встречаются следующие варианты атипичных полостей. Сильное разрушение коронки зуба. При этом иссекают весь размягченный дентин до здорового, создавая ретенционные пункты в виде уступов прямыми углами, дополнительные площадки, на стенках делают насечки колесовидным бором. Сочетанное поражение кариесом угла коронки и режущего края. Сочетанное поражение I и V классов, II и V, III и V классов. Формирование их надо проводить по общепринятым правилам: иссекать весь размягченный и пигментированный дентин с отвесными стенками, ровным дном. При наличии тонких стенок между ними – объединять полости, при достаточно толстом здоровом слое – формировать полости отдельно. При формировании полостей необходимо учитывать вид пломбировочного материала. Формируя полость под цементные пломбы, необходимо края эмали скашивать под углом 45 градусов, соблюдая правило 203 прямого угла между дном и стенками. Учитывая недостаточную адгезию материала, создавать кариозную полость шире у дна и уже по краям, использовать дополнительные площадки, насечки. Создавая кариозные полости под материалы из акриловых пластмасс, необходимо: не скашивать эмалевые края, закруглить внутренние углы, удалять истонченные края, создавать дополнительные ретенционные пункты в виде дополнительных площадок, насечек. При формировании кариозных полостей под композиционные пломбировочные материалы следует наружные края эмали обрабатывать строго под углом 45 градусов, но можно пренебречь правилами формирования кариозных полостей по Блэку и созданием дополнительных ретенционных пунктов. Поверхность эмали в местах будущего протравливания сошлифовывать в пределах 1-1,5 мм для создания условий лучшей микроретенции материала к тканям зуба. Схема ориентировочной основы действия при препарировании атипичных кариозных полостей Этапы работы 1. Возьмите фантом, Средства и условия Критерий для работы для самоконтроля Фантом, окклюдатор закрепите в окклюдаторе Фантом прочно зафиксирован в окклюдаторе 2. Подготовьте инструментарий к работе Лоток с зеркалом, пинцетом, зондом, экскаватором, прямой и угловой наконечники, боры: фиссурные, шаровидные, колесовидные, обратноконусовидные 204 3. Проверьте заземление Микромотор микромотра и включите его в сеть Отсутствие вибрации и посторонних шумов. Микромотор заземлен 4. Соедините наконечник с Бор вращается по часовой рукавом, вставьте бор в наконечник стрелке 5. Определите локализацию Фантом, зонд, зеркало кариозной полости 6. Сформируйте Кариозная полость циркулярная придесневая элементы кариозной полости а) стенки Обратноконусовидный, Стенки под прямым углом фиссурный боры к плоскому дну вокруг зуба. Полость овальная вокруг зуба б) дно Обратноконусовидный бор Дно под прямым углом к стенкам. в) край Алмазная головка Край гладкий 7. а) при тонком слое между По общепринятым Сочетанное поражение по стенками объединить в одну первому и пятому классу, методикам по б) при достаточно толстом слое второму и пятому классам. дентина дно обработать отдельно в) Создайте ретенционные пункты Обратноконусовидные боры Иссечен весь размягченный созданы дентин, дополнительные площадки, уступы, насечки в толще иммунных зон 8. В фантоме зуб со вскрытой полостью зуба а) изолируйте зуб от слюны Ватные, специальные валики б) промойте кариозную полость 3% раствор перекиси водорода, 2% р-р 205 хлоргексидина, р-ры ферментов, антисептиков. Ввести в подогретом виде сухой, стерильный тампон, Кариозная полость сухая в) высушите полость без давления Пасты: биодент, лайф, г) Наложите на дно Боли нет лечебную пасты с гидроксиапатитом, повязку Hydrex, Calcipulpe Дно покрыто лечебной гладилка, ватный пастой стерильный тампон д) Наложите повязку из Дентин порошок, Кариозная полость искусственного дентина дистиллированная вода заполнена дентином на 14 дней Контрольные вопросы 1. Какие полости относят к V классу по Блэку? 2. Под каким углом ко дну полости следует формировать придесневую стенку? 3. В чем заключаются особенности препарирования полостей V класса? 4. Какие осложнения возможны при препарировании кариозных полостей V класса? 5. Какие полости относят к VI классу по Блэку? 6. В чем заключаются особенности препарирования полостей VI класса? 7. Какие осложнения возможны при препарировании кариозных полостей VI класса? 8. Какие особенности имеет формирование кариозных полостей в зависимости от вида пломбировочного материала? 9. Какие полости называют атипичными, варианты их формирования? 10. Принципы формирования атипичных полостей. 206 Контрольные задачи Задача 1. К V классу относятся полости, локализующиеся: 1. На пришеечной поверхности всех групп зубов 2. На режущем крае резцов и на вершинах бугров клыков, премоляров и моляров 3. На контактных поверхностях премоляров и моляров Задача 2. К VI классу относятся полости, локализующиеся: 1. На пришеечной поверхности всех групп зубов 2. На режущем крае резцов и на вершинах бугров клыков, премоляров и моляров 3. На контактных поверхностях премоляров и моляров Задача 3. Наиболее часто образование дефектов VI класса наблюдается: 1. При локализованной форме патологической стираемости, вызванной нарушением прикуса 2. При дефектах зубных рядов, неправильной конструкции протезов 3. При острой травме зубов Задача 4. Равномерное физиологическое стирание зубов происходит: 1. В пожилом возрасте 2. В молодом возрасте Задача 5. Лечение пациентов с полостями по VI классу требует: 1. Сложного ортопедического лечения 2. Замещения дефектов зубных рядов и покрытия зубов искусственными коронками 3. Лечения сопутствующей патологии Задача 6. Какую форму полости препарировании VI класса на молярах: 207 рекомендуется создавать при 1. Простая полость I класса 2. Почковидная полость 3. Конфигурация вытянутого овала Задача 7. При формировании наклон стенок полостей V скос эмали создается под углом: 1. 5-10° 2. 10-15° 3. 45° Задача 8. Какую форму придают при препарировании кариозной полости V класса? Форма кариозной полости Верно Неверно 1. Крестообразная 2. Цилиндрическая 3. Почковидная 4. В виде хвоста «ласточкиного 5. Круглая 6. Коробкообразная 7. Конфигурация вытянутого овала Задача 9. Проводится ли раскрытие полостей VI класса? 1. Требуется широкое раскрытие фиссурным или шаровидным бором 208 2. Не требуется в связи с чашеобразной или желобовидной формой 3. Проводится неширокое раскрытие с целью экономии твердых тканей зуба Задача 10. При формировании наклон стенок полостей VI класса скос эмали создается под углом: 1. 5-10° 2. 10-15° 3. 45° Ситуационные задачи 1. В 37 зубе кариесом поражены все поверхности в пришеечной области. Назовите, к какому классу относится поражение. Особенности препарирования. 2. На буграх 26, 27 зубов врач обнаружил полости темно-коричневого цвета. К какому классу относятся поражения? Назовите возможные причины. 3. В пришеечной области на щечной поверхности первого моляра нижней челюсти слева имеется небольшая кариозная полость. Выберите вариант формирования полости по классу. Обоснуйте его. 4. К врачу-стоматологу обратился пациент А., 55 лет, с поражением твердых тканей зубов, которые располагаются на режущем крае резцов и на вершинах бугров клыков и премоляров. К какому классу относятся данные полости? Назовите варианты лечения. 5. Врач при формировании полости по VI классу в 11 зубе создал форму полости в виде канавки с зауженным дном, глубиной 0,5-1 мм. Правильна ли тактика врача? 6. При препарировании кариозной полости, расположенной на щечном бугре 25 зуба, врач сформировал полость цилиндрической формы, создав 209 скос ко дну под углом 45°. Правильна ли тактика врача? Назовите ошибки. 7. При формировании кариозной полости по VI классу, расположенной на режущем крае в 22 зубе, врач срезал нависающие края эмали. Верна ли тактика врача? 8. У пациента К., 45 лет, в 21 зубе обнаружены две полости, по III и V классам. Стенки между полостями тонкие. Выберите вариант препарирования. Назовите, к какому виду поражения относятся данные кариозные полости. 9. На щечной поверхности в пришеечной области первого нижнего премоляра имеется сформированная кариозная полость цилиндрической формы с поражением глубоких слоев дентина. Края полости ровные, стенки отвесные, дно гладкое, плоское. Найдите ошибку на этапах препарирования полости. Укажите, какое осложнение может развиться. 10. На вестибулярной поверхности в пришеечной области второго нижнего премоляра слева сформирована кариозная полость округлой формы. Стенки отвесные, дно пигментированное, шероховатое при зондировании. Найдите ошибку на этапах препарирования. К какому осложнению она может привести? 11. К врачу-стоматологу обратился пациент В., 58 лет, с поражением твердых тканей зубов в области вершин бугров 36, 37, 38 зубов. К какому классу относятся данные полости? Выберите варианты лечения. 12. При формировании кариозной полости по V классу придесневая стенка создана с наклоном в глубь полости. Правильна ли такая методика? Обоснуйте ответ. 13. В пришеечной области на щечной поверхности нижнего левого первого премоляра имеется кариозная полость с поражением неглубоких слоев дентина. Край десны врос в полость. Слегка кровоточит при дотрагивании. Укажите способы устранения вросшей десны, обоснуйте, для чего это необходимо. 14. У пациента В., 45 лет, в 16 зубе были обнаружены две кариозных полости по II и V классам. Между полостями стенки, не пораженные кариесом, 210 толстые. Выберите вариант формирования полостей. Назовите, к какому виду относится данное поражение. 15. У пациента В., 42 лет, в 27 зубе врач обнаружил две кариозные полости по I и V классам. Стенки между полостями толстые. Полости были отпрепарированы отдельно, по всем правилам препарирования, и запломбированы. Верны ли действия врача? Тестовый контроль знаний 1. Какими инструментами проводят осмотр стоматологического больного? а) пинцетом, зеркалом, зондом; б) зондом, пинцетом, шпателем; в) экскаватором, зондом, зеркалом; г) шпателем, зондом, пинцетом. 2. К атипичным кариозным полостям относятся: а) сильное разрушение коронки зуба; б) циркулярный кариес; в) полости, расположенные на контактных поверхностях премоляров и моляров; г) сочетанное поражение кариесом I и V классов, II и V классов, III и V классов. 3. Вторым этапом препарирования кариозных полостей является: а) некротомия; б) расширение; в) раскрытие; г) формирование. 211 4. Для обработки кариозной полости не рекомендуется использовать: а) диоксидин; б) спирт; в) гипохлорит натрия; г) перекись водорода. 5. Наиболее частая локализация кариозных полостей V класса: а) вестибулярная поверхность; б) язычная поверхность; в) контактная поверхность; г) верно все перечисленное. 6. К VI классу относятся полости, локализованные: а) в пришеечной области всех групп зубов; б) на контактных поверхностях премоляров и моляров; в) на режущем крае резцов и на вершинах бугров клыков, премоляров и моляров. 7. Причиной образования полостей VI класса является: а) прием тетрациклина в раннем возрасте; б) большое количество фтора в питьевой воде; в) стирание тканей зуба до дентина. 8. Форма дефектов твердых тканей резцов VI класса: а) бобовидная; б) круглая; в) точечная, а затем желобовидная. 9. Особенности препарирования полостей VI класса связаны: а) с возрастом; 212 б) с повышенной чувствительностью зубов; в) с повышенной окклюзионной и абразивной нагрузкой. 10. Наиболее частая локализация кариозных полостей V класса: а) вестибулярная поверхность; б) язычная поверхность; в) контактная поверхность; г) верно все перечисленное. 11. Какие вещества повышают проницаемость эмали? а) ортофосфорная кислота; б) фтористый натрий; в) физиологический раствор; г) молочная кислота; д) глюконат кальция. 12. Какие вещества понижают проницаемость эмали? а) ортофосфорная кислота; б) фтористый натрий; в) физиологический раствор; г) молочная кислота. 13. Назначение зонда (обычного и пародонтального): а) определение степени подвижности зуба; б) формирование пломбы; в) определение глубины пародонтального кармана; г) внесение лекарственного вещества. 14. Средний кариес характеризуется: а) поражением глубоких слоев околопульпарного дентина; 213 б) локализацией дефекта в пределах эмали; в) переходом очага поражения через эмалево-дентинное соединение; г) образованием очагов деминерализации эмали. 15. Какая ткань покрывает коронку зуба? а) эмаль; б) дентин; в) цемент; г) кутикула. Домашнее задание: а) нарисовать форму сформированной кариозной полости V класса; б) перечислить осложнения, возможные в результате препарирования твердых тканей зубов полостей V класса; в) нарисовать форму сформированной кариозной полости VI класса. Литература Основная 1. Пропедевтика стоматологических заболеваний : учеб. для студ. вузов / под ред. Н. Н. Аболмасова, А. И. Николаева . - М. : МЕДпресс-информ, 2015. - 784 с. 2. Пропедевтика терапевтической стоматологии : в 4-х ч. : практ. рук. / С. Н. Гаража, Н. Н. Гаража, Я. Н. Гарус [и др.] ; под общ. ред. С. Н. Гаражи, Н. Н. Гаражи.- Ч. I. Кариесология: одонтопрепарирование и пломбирование кариозных полостей. - Ставрополь : Изд-во СтГМУ.2013. – 360 с. 3. Пропедевтическая стоматология : учеб. / под ред Э. А.Базикяна. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 766 с. 4. Магид ЕА. Фантомный курс терапевтической стоматологии: атлас, 1987. Электронные издания 214 2. Пропедевтическая стоматология : учеб. / под ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 766 с. Режим доступа: (http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970436172.html 3. Базикян Э.А. и [др.]; под ред. Э.А. Базикяна, О.О. Янушевича. – 2-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 640 с. Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970436172.html Дополнительная 1. Фантомный курс терапевтической стоматологии: учеб. / А.И. Николаев, Л.М. Цепов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : МЕДпресс-информ, 2013. - 432 с.(3экз.). 2. Терапевтическая стоматология: учеб. для студ. Вузов О.О.Янушевич, Ю.М. Максимовский, Л.Н. Максимовская, Л. Ю. Орехова. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2016. - 760 с. 3. Иллюстрированный атлас по кариесологии: учеб. пособие / С.Н. Гаража, Е.Н. Гришилова, Л.С. Цыпленкова [и др.]. – Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2020. – 140с. 4. Сборник тестов по пропедевтике стоматологических заболеваний: уче. пособие \ под ред. С.Н. Гаражи. – Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2021. – 112 с. 5. Магид ЕА. Фантомный курс терапевтической стоматологии: атлас, 1987. Электронные издания Пропедевтическая стоматология: учеб. / Э.С. Каливраджиян [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 352 с. – Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970429990.html Клиническое практическое занятие 10 Тема. Ошибки и осложнения при препарировании кариозных полостей, их предупреждение и устранение. Цель. Ознакомить студентов с ошибками и осложнениями при 215 препарировании кариозных полостей зубов, методами их предупреждения и устранения. Метод проведения. Групповое занятие. Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты. Обеспечение Техническое оснащение: стоматологические установки, бормашины, наборы инструментов и боров, наконечники стоматологические, телевизор, методические пособия. Учебные пособия: фантомы головы и челюсти с искусственными зубами, стенды, таблицы, муляжи, слайды, видеофильм. Средства контроля: контрольные вопросы и задачи, тестовый контроль, домашнее задание. Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Анатомия и гистология зубов (кафедры анатомии, гистологии и пропедевтики стоматологических заболеваний), оснащение стоматологического кабинета, техническая безопасность и эргономика в стоматологии, препарирование кариозных полостей I-VI классов по Блэку (кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний). План занятия 1. Проверка выполнения домашнего задания. 2. Теоретическая часть. Ошибки и осложнения при препарировании кариозных полостей I-VI классов по Блэку, их предупреждение и устранение. Собеседование по контрольным вопросам и задачам. Решение ситуационных задач. 3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом методик устранения и 216 предупреждения ошибок, допускаемых при препарировании твердых тканей зубов кариозных полостей при наличии их у пациента. 4. Практическая часть. Демонстрация ассистентом на фантоме методик устранения ошибок при препарировании твердых тканей зубов кариозных полостей. Препарирование студентами на фантомах кариозных полостей под постоянные пломбы из различных пломбировочных материалов, устранение ошибок, допущенных при препарировании кариозных полостей. 5. Разбор результатов самостоятельной работы студентов, оценка выполненной работы на фантоме. 6. Выходной контроль знаний по решению контрольных и ситуационных задач. 7. Задание на следующее занятие. Аннотация Ошибки и осложнения при препарировании кариозных полостей, их предупреждение и устранение. При препарировании кариозных полостей типичные осложнения в значительной степени определяются нарушением режима оперативной техники и правил эргономики. Применение неправильно подобранных боров (обратноконусного или фиссурного) или срыв бора из-за плохой фиксации руки врача, грубая работа экскаватором или бором, препарирование дна кариозной полости «вслепую», когда врач не видит операционного поля, без учета зон безопасности, топографии полости зуба могут привести к перфорации дна кариозной полости. Вскрытие полости зуба характеризуется резкой болью. На дне полости появляется капля крови. При удалении размягченного дентина со дна полости или удалении декальцинированного дентина бором при истонченном слое дентина не всегда наблюдается выраженный болевой синдром. 217 Во избежание перфорации дна кариозной полости при оперативной обработке необходимо использовать только шаровидные боры относительно больших размеров, при небольшой скорости их вращения (менее 3000 об/мин) и минимальном давлении бора на зуб. Для хорошего обозрения полости следует соблюдать классическое правило, предусматривающее первоочередное расширение входа в полость путем иссечения нависающих краев эмали входного отверстия. В случае перфорации дна кариозной полости, прежде всего, врач определяет тактику дальнейшего лечения. В случае консервативного лечения перфорации дна кариозной полости прежде всего принимают меры по предотвращению попадания в нее слюны. Использованные инструменты заменяют на стерильные, полость обрабатывают антибактериальными препаратами, без давления стерильным ватным тампоном просушивают и накладывают на обнаженный участок лечебную пасту, которую изолируют искусственным дентином, фосфат-цементом, стеклоиономерным цементом полость пломбируют в это же посещение. На следующий день следует убедиться в том, что зуб не причиняет беспокойства. Проверяют также реакцию зуба на действие термических раздражителей. Спустя 2-3 недели, наряду с оценкой жалоб больного и реакции зуба на термические раздражители, проводят электроодонтометрию. Через 6, 12, 24 месяца после лечения должны быть исключены жалобы больного на леченый зуб. Оценивают цвет коронки зуба, реакцию его на холод и электрический ток. Кроме того, в эти отдаленные сроки определяют реакцию зуба на перкуссию и рентгенографически исследуют состояние околоверхушечных тканей. Неправильный выбор бора и чрезмерное давление на него, применение рычагообразных движений бором, экскаватором, недостаточное раскрытие кариозной полости могут привести к отлому стенки кариозной полости. Для устранения дефекта, связанного с отломом, необходимо формирование полости и восстановление дефекта композиционными материалами или 218 вкладкой. Для предупреждения отлома стенки полости необходимо исключить рычагообразные движения и иссечение нависающих краев эмали, под которыми дентин не сохранен. При неудалении нависающих краев эмали, плохом обозрении кариозной полости, применении боров малых размеров и высоких оборотов их вращения, при истонченных стенках кариозных полостей возможна перфорация стенки кариозной полости. Перфорация стенки полости на вестибулярной и оральной поверхностях хорошо видны, на контактных поверхностях она может сопровождаться болью в десне и появлением крови. В этом случае необходимо устранить кровотечение, иногда применяется диатермокоагуляция поврежденного участка десны. Для устранения данного осложнения следует сформировать полость с последующим пломбированием после остановки кровотечения. Заполнение перфорационного отверстия, края которого истончены, пломбировочным материалом безуспешно. При препарировании контактных кариозных полостей без выведения их на жевательную поверхность боковых либо на небную (язычную) поверхность передних зубов возможно повреждение бором смежных зубов. При повреждении поверхностных слоев эмали достаточно провести местную флюоризацию фтористым лаком с последующим наблюдением. При глубине дефекта в пределах эмалево-дентинного соединения лучше провести формирование полости с последующим пломбированием ее и восстановлением контактного пункта. При оперативной обработке кариозных полостей вблизи шейки зуба чаще на контактных поверхностях происходит повреждение десневого края. Поврежденная десна кровоточит, кровотечение останавливают тугой тампонадой с последующей обработкой 3% водным раствором перекиси водорода. При наличии воспалительного процесса в десне в кариозную полость на сутки вводят ватный тампон. При врастании десны в кариозную полость прибегают к диатермокоагуляции ее. 219 В полостях I класса в случае создания полости с меньшими размерами у наружной части, чем у дна, может происходить скол эмали, не имеющей достаточно дентинной основы. Дефект при сколе в пределах эмали может быть восстановлен текучим композитом. Если же скол значительный и достигает дентина, то производят препарирование с удалением ранее наложенной пломбы и последующим полным ее восстановлением. Скол эмали бугров в полостях II класса наблюдается на месте перехода жевательной поверхности в медиальную или дистальную. Происходит это потому, что основная полость II класса (на контактной поверхности) часто формируется с параллельными стенками, а не с расширенными в щечно-язычном направлении. Обычно пациент указывает на выпадение пломбы. Однако при осмотре наблюдается не выпадение пломбы, а скол эмали бугра. При этом, в первую очередь, необходимо произвести иссечение поврежденных тканей с тщательным контролем состояния пломбы на контактной поверхности. В большинстве случаев необходимо повторное препарирование с последующим наложением матрицы, фиксации ее клином и пломбированием. Неполное удаление измененного дентина во время препарирования кариозной полости часто может привести к появлению вторичного (рецидивного) кариеса. Размягченный дентин иногда остается на дне полости из-за опасения врача вскрыть полость зуба, но часто это происходит и при неполном удалении пигментированного дентина в других участках полости. Клинически рядом с пломбой появляется измененный в цвете участок, который постепенно увеличивается. Лечение сводится к удалению пломбы, иссечению измененного дентина с последующим пломбированием. При применении высоких оборотов бормашины (300000 об/мин) без охлаждения кариозной полости водой возможны ожог и некроз дентина и 220 пульпы. Необходимо использовать турбинные бормашины с исправным охлаждением, работать бором прерывистыми движениями. Неправильный выбор размера бора и несовпадение направления осей бора и зуба при препарировании кариозных полостей приводят к поломке бора. Чаще поломка происходит при препарировании дистальных и медиальных полостей зуба, при нарушении правил направления бора, фиксации его в наконечнике. Перечисленные ошибки и осложнения устранимы, для чего необходимо только соблюдать основные всем известные правила: – кариозная полость должна быть хорошо обозримой; – рука врача с инструментом должна быть хорошо фиксирована на челюсти; – для препарирования кариозных полостей использовать только острые боры; – движения бором должны быть прерывистыми; – при работе в кариозной полости постоянно производить водяное охлаждение. Логико-дидактическая структура по теме «Ошибки и осложнения при препарировании кариозных полостей зубов» Ошибки Осложнения Профилактика Лечение 1. Нарушение Перфорация правил эргономики, дна кариозной нарушение режима полости работы машины, неправильный подбор боров, незнание анатомии зубов, плохое обозрение полости Низкие обороты машины, крупные шаровидные боры, прерывистые движения, устранение нависающих краев эмали Предотвратить поступление слюны, мед. обработка, наложение лечебной прокладки, пломбирование. Мониторинг 2. Правильное Мед. Нарушение Перфорация 221 обработка, режима препарирования, не проведено снятие нависающих краев эмали, неадекватный подбор боров, высокие обороты стенки положение врача кариозной и больного, полости I, II совпадение оси классов зуба с осью бора, устранение нависающих краев эмали прокладка – стеклоиономерный цемент, пломбирование 3. Высокие обороты машины, чрезмерное давление на бор, неадекватный подбор боров Отлом, скол Малые обороты Создание стенки машины при ретенционных коронки I, III, тонких стенках, пунктов, IV кл. работа бора без восстановление давления формы зуба прерывистыми композитами или движениями вкладками 4. Несовпадение Повреждение осей зуба и бора, смежных высокие обороты зубов II, III кл. машины Хорошее обозрение полости, снятие нависающих краев эмали При поверхностном повреждении – рем. терапия, глубокое повреждение – пломбирование 5. Высокие обороты Ожог пульпы машины без охлаждения, отсутствие прерывистых движений при препарировании Малые обороты Эндодонтическое машины, лечение с удалением прерывистые пульпы движения, охлаждение кариозной полости 6. Плохое обозрение Неполное кариозной полости удаление пигментирова нного дентина Знание Полная некрэктомия, анатомотопограф прокладка, пломба ических особенностей групп зубов, удаление нависающих краев эмали 7. Высокие обороты Повреждение Правильный Полная некрэктомия, машины, эмали на подбор бора, цветовой подбор неадекватный вестибул. малые обороты материала, 222 подбор боров стенке IV кл машины 3000) 8. Отсутствие Повреждение фиксации руки десны врача, неисправный наконечник (до пломбирование композитами Предварительная диатермокоагуля ция вросшей десны, исправные наконечники Остановка кровотечения, обработка 2% р-ром йода, тугая тампонада кариозной полости на 1 сутки, мед. обработка, пломбирование Рецептура Rp.: Trypsini crystallisati 0,08 D.t.d. № 3 S. Содержимое флакона растворить ex tempore в 10 мл изотонического р-ра хлорида натрия, для медикаментозной обработки кариозной полости. Rp.: Sol. Chlorhexidini 2% – 10,0 D.S. Для обработки кариозной полости. Rp.: Eugenoli 30 ml Zinci oxydi 50,0 M. f. pasta D.S. Для покрытия вскрытой полости зуба. Rp.: Sol. Jodi spirituosae 2% – 10 ml D.S. Для обработки поврежденной десны Rp.: Sol. Hydrogenii peroxydi 3% – 50 ml D.S. Для обработки кариозной полости. 223 Rp.: Sol. Furacilini 0,02% – 50 ml D.S. Для обработки кариозной полости. Rp.: Dexamethasoni – 5 guttae Heparini (активность 20 тыс. ед. в 1 мл) – 5 guttae M.D.S. Для покрытия вскрытой полости зуба. Rp.: Hydrocortisoni acetici 2,5% – 5 guttae Trypsini crystallisati 0,001 M.D.S. Для покрытия вскрытой полости зуба. Контрольные вопросы 1. Перечислите ошибки при формировании кариозных полостей I, II классов по Блеку. 2. Назовите осложнения, возникающие во время препарирования кариозных полостей. 3. Перфорация дна кариозной полости, причины, клиника, лечение, профилактика. 4. Причины и устранение отлома и скола стенок кариозной полости. Профилактика. 5. Предупреждение ожога и некроза пульпы при препарировании кариозных полостей. 6. Травма соседних зубов и мягких тканей при препарировании кариозных полостей и их профилактика. 7.Назвать ошибки при формировании кариозных полостей III, IV, V классов по Блэку. 8. К чему может привезти неполное удаление измененного дентина? 9.Ошибки,к которым может привести неправильный подбор инструментов. 10.Тактича врача-стоматолога при травматичном вскрытии полости зуба. Контрольные задачи Задача 1. Основными принципами препарирования кариозной полости являются: Принципы препарирования Верно Неверно 1. Безболезненность и профилактическое иссечение твердых тканей зуба до иммунных зон 224 2. Профилактическое иссечение 3. Принцип биологической целесообразности и безболезненности Задача 2. Препарирование кариозной полости по II классу под амальгаму включает формирование: Элементы кариозной полости Да Нет 1. Прямых углов между дном и стенками 2. Закругленных углов между дном и стенками 3. Округло-овальных полостей для ретенции (типа «гантелей») Задача 3. Препарирование кариозной полости по II классу под композит включает формирование: Элементы кариозной полости Верно Неверно 1. Прямых углов между дном и стенками 2. Фаску по жевательной поверхности 3. Острых углов для ретенции (типа «ласточкина хвоста») 4. Округло-овальных полостей для ретенции (типа «гантелей») Задача 4. К какому осложнению могут привести нарушение режима работы машины, неправильный подбор боров, незнание анатомии зубов, плохая видимость полости? 225 Осложнения Да Нет 1. Повреждение смежных зубов 2. Перфорация дна кариозной полости 3. Недостаточная некрэктомия Задача 5. Что необходимо сделать при вскрытии полости зуба? Мероприятия Верно Неверно 1. Создать ретенционные пункты, запломбировать полость 2. Изолировать зуб от слюны, промыть кариозную полость растворами антисептиков, наложить на дно лечебную повязку, поставить временную пломбу 3. Промыть кариозную полость растворами антисептиков, наложить на место вскрытия лечебную прокладку, постоянную пломбу Задача 6. Какой антисептик из перечисленных можно использовать для обработки при травматичном вскрытии полости зуба? Растворы антисептиков Да Нет 1. 2% раствор хлоргексидина 2. 3% раствор перекиси водорода 3. 96о этиловый спирт Задача 7. Каким бором необходимо формировать дно кариозной полости? 226 Боры Верно Неверно 1. Фиссурный 2. Шаровидный 3. Обратноконусовидный Задача 8. Какие мероприятия необходимо провести при повреждении десневого края? Мероприятия Да Нет 1. Изолировать зуб, продолжать препарирование 2. Тугая тампонада десны, обработка 2% спиртовым раствором йода 3. Полоскание раствором фурацилина, обработка десны 700 спиртом Задача 9. При каком режиме препарирования возможны ожог и некроз пульпы? Режим препарирования Да Нет 1. 10 тыс. об./мин. 2. 30 тыс. об./мин. 3. 300 тыс. об./мин. Задача 10. Какой препарат используется для индикации измененного дентина при препарировании кариозной полости? Препараты Верно Неверно 227 1. Фурацилин 2. Метиленовая синь 3. Эритрозин Ситуационные задачи 1. В пришеечной области 36 зуба кариозная полость с поражением средних слоев дентина. Назовите, к какому классу она относится. Вариант препарирования ее. Обоснуйте его. 2. В пришеечной области на вестибулярной поверхности 27 зуба кариозная полость, переходящая на заднюю поверхность, с поражением средних слоев дентина. К какому классу относится данная полость? Предложите вариант препарирования ее. 3. На латеральной поверхности 12 зуба кариозная полость, переходящая на вестибулярную поверхность в области шейки зуба, с поражением средних слоев дентина. Определите класс полости по Блэку. Ваш вариант препарирования ее. Обоснуйте его. 4. При препарировании дна кариозной полости в 45 зубе появились боль и капля крови. Поставьте диагноз. Что необходимо срочно предпринять? Меры профилактики этого осложнения. 5. Проводилось препарирование кариозной полости 31 зуба по поводу среднего кариеса турбинной машиной на высоких оборотах (300000 об/мин) без охлаждения. Появилась резкая, длительная, ноющая боль. Поставьте диагноз. Наметьте план лечения. Профилактика этого осложнения. 6. На задне-жевательной поверхности 46 зуба и на вестибулярной поверхности в пришеечной области кариозные полости с поражением средних слоев дентина. Между ними толстый слой здорового дентина. Определите, к какому классу относятся полости. Выберите вариант препарирования ее, обоснуйте выбор. 7. При препарировании кариозной полости по I классу на 17 зубе произошел отлом заднещечного бугра. Назовите причины этого осложнения. Ваш вариант восстановления бугра и меры профилактики. 8. После пломбирования кариозной полости амальгамой 32 зуба по поводу среднего кариеса спустя полгода появилось темное окрашивание зуба. Объясните причины, меры устранения и предупреждения этого осложнения. 9. При препарировании кариозной полости на 21 зубе по поводу поверхностного кариеса IV класса произошло разрушение вестибулярной стенки зуба. Каковы причины этого осложнения, вариант устранения его и профилактика. 10. В процессе препарирования кариозной полости по II классу у 35 зуба 228 произошла травма бором десневого сосочка. Каковы возможные причины травмы, дальнейший план лечения и профилактика данного осложнения. 11. При препарировании кариозной полости по II классу у 26 зуба произошла травма 27 зуба с поражением эмалево-дентинной границы. Врач провел препарирование и формирование полости 27 с последующим пломбированием обеих полостей сразу. Какие ошибки допустил врач? Их причины, меры профилактики. 12. Формируя дно кариозной полости по IV классу при глубоком кариесе у 13 зуба, врач включил высокие обороты машины (300000 об/мин), применив обратноконусовидный бор, работал, не применяя тактику прерывистых движений. В результате появилась острая ноющая боль. Найдите допущенные врачом ошибки. Меры их устранения. 13. При препарировании 18 зуба по поводу среднего кариеса на заднежевательной поверхности произошел отлом бора, головка его врезалась в слизистую оболочку ретромолярной области. Назовите причины отлома бора. Ваш план дальнейших действий. 14. На латеральной поверхности центрального резца нижней челюсти имеется небольшая кариозная полость с разрушением угла и коронки. Выберите вариант формирования полости по классу. Обоснуйте его. 15. На медиальной поверхности центрального резца верхней челюсти имеется небольшая кариозная полость, угол коронки зуба выражен незначительно. Отмечается стертость режущего края коронки. Выберите вариант формирования полости по классу. Обоснуйте его. 16. У центрального резца верхней челюсти справа имеется кариозная полость с сильно разрушенным медиальным углом коронки. Выберите вариант формирования кариозной полости. Укажите, какова основная задача при формировании данной полости. 17. На медиальной поверхности верхнего бокового резца справа имеется неглубокая кариозная полость с поражением угла коронки и распространением на губную и небную поверхность зуба. Выберите вариант формирования кариозной полости. Обоснуйте его. 18. Верхний центральный резец имеет стертый режущий край. На боковых поверхностях зуба имеются кариозные полости с небольшим поражением углов коронки. Выберите вариант формирования полости. Обоснуйте его. 19. При препарировании кариозной полости по IV классу на нижнем клыке слева созданы основная полость и дополнительная площадка на широком режущем крае. Переход дна основной полости в дно дополнительной площадки сформирован под острым углом. Укажите на ошибку в процессе препарирования полости. Объясните, какое осложнение она может повлечь за собой. 20. При препарировании кариозной полости по IV классу на нижнем резце справа созданы основная полость и дополнительная площадка на стертом режущем крае. Переход дна основной полости в дно дополнительной площадки сформирован под тупым углом. Найдите ошибку в процессе препарирования 229 полости, укажите, к какому осложнению она может привести. Тестовый контроль знаний 1. Каким бором необходимо препарировать дно кариозной полости, чтобы избежать перфорации? а) фиссурным; б) шаровидным; в) колесовидным; г) обратноконусным. 2. Какой режим работы препарирования избежать ожога пульпы? а) 500000 об/мин; б) 300000 об/мин; в) 200000 об/мин; г) 8000-2000 об/мин. необходимо включить, чтобы 3. Какими инструментами вносят пломбировочный материал в кариозную полость? а) зондом; б) шпателем; в) скальпелем; г) гладилкой. 4. В связи с чем после пломбирования депульпированного 26 зуба спустя 3-6 месяцев появилась пигментация коронки? а) окрашивание пищевыми красителями; б) плохой уход за полостью рта; в) последствия неполной некрэктомии; г) плохое прилегание к краям пломбы. 5. Почему при препарировании дна кариозной полости появилась капля крови? а) капля крови просочилась по дентинным канальцам из пульпы; б) капля крови появилась в области дна полости от перегрева зуба; в) капля крови просочилась через эмаль с десны; г) капля крови появилась через отверстие вскрытой полости зуба. 6. Какие профилактические мероприятия необходимо провести, чтобы избежать перфорации дна кариозной полости? а) применить высокие обороты турбины и колесовидный бор; б) применить конусовидный бор, включить машину на высокие обороты, снять нависающие края эмали; 230 в) применить фиссурный бор, работать прерывистыми движениями на низких оборотах машины; г) снять нависающие края эмали, включить машину на низкие обороты, применить шаровидный бор, работать прерывистыми движениями. 7. При наличии ожога пульпы какое лечение необходимо избрать? а) обработать кариозную полость фтористым лаком; б) удалить зуб; в) провести эндодонтическое лечение зуба; г) провести медикаментозную обработку, наложить лечебную изолирующую прокладки и запломбировать. и 8. Повреждение эмали на вестибулярной стенке при препарировании кариозной полости произошло по причине: а) работы бора на малых оборотах машины; б) недостаточного удаления пигментированного дентина; в) тонких стенок, высоких оборотов бормашины, неверного подбора боров; г) отсутствия охлаждения полости на малых оборотах машины. 9. При препарировании кариозной полости произошла травма бором десны. Что необходимо предпринять? а) депульпировать зуб; б) удалить зуб; в) просушить тампоном и запломбировать; г) остановить кровотечение 3% водным раствором перекиси водорода, высушить и запломбировать. 10. При врастании десневого сосочка в кариозную полость необходимо: а) депульпировать зуб; б) провести диатермокоагуляцию сосочка и запломбировать; в) удалить зуб; г) обработать сосочек противовоспалительными препаратами. 11. Назначение зонда (обычного и пародонтального): а) определение степени подвижности зуба; б) формирование пломбы; в) определение глубины пародонтального кармана; г) внесение лекарственного вещества. 12. Какие инструменты применяют для пломбирования кариозной полости? а) зонд; б) эмалевый нож; в) каналонаполнитель; 231 г) штопфер. 13. Назначение экскаватора: а) снятие зубных отложений; б) внесение пломбировочного материала в кариозную полость; в) определение подвижности зуба; г) уплотнение пломбировочного материала. 14. Глубина кабинета терапевтической стоматологии должна быть не более: а) 3 м; б) 4 м; в) 6 м; г) 7 м. 15. Размер бора по отношению к препарируемой полости должен быть: а) меньше; б) больше; в) одного размера с полостью; г) в зависимости от плотности препарируемых тканей. Домашнее задание: а) перечислить ошибки и осложнения, допускаемые при препарировании кариозных полостей; б) написать основные правила,которые нужно соблюдать,чтобы избежать ошибок при препарировании кариозных полостей; в) выписать медикаменты для обработки кариозной полости. Литература Основная Печатные издания 1. Пропедевтика стоматологических заболеваний: учеб. для студ. вузов / под ред. Н. Н. Аболмасова, А. И. Николаева. - М. : МЕДпресс-информ, 2015. - 784 с. 2. Пропедевтическая стоматология: учеб. / под ред Э. А.Базикяна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 766 с. a. Электронные издания 3. Пропедевтическая стоматология : учеб. / под ред Э. А. 232 a. Базикяна. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 766 (http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970436172.html с. 4. Базикян Э. А. и [др.]; под ред. Э. А. Базикяна, О. О. Янушевича. - 2-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 640 с. - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970436172.html 1. 2. 3. 4. 5. 6. Дополнительная Печатные издания Сборник тестов по пропедевтике стоматологических заболеваний: уче. пособие \ под ред. С.Н. Гаражи. – Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2021. – 112 с. Иллюстрированный атлас по кариесологии: учеб. пособие / С.Н. Гаража, Е.Н. Гришилова, Л.С. Цыпленкова [и др.]. – Ставрополь: Издво СтГМУ, 2020. – 140с. Пропедевтика стоматологических заболеваний. Пропедевтика терапевтической стоматологии. Кариесология: пломбирование кариозных полостей: учеб. пособие / С.Н. Гаража, Н.Н. Гаража, Я.Н. Гарус [и др.]; Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2017. – 236 с. Пропедевтика терапевтической стоматологии [Текст]: в 4-х ч. : практ. рук. / С. Н. Гаража, Н. Н. Гаража, Я. Н. Гарус [и др.] ; под общ. ред. С. Н. Гаражи, Н. Н. Гаражи. - Ставрополь: Изд-во СтГМУ. - Ч. I. Кариесология: одонтопрепарирование и пломбирование кариозных полостей. - 2013. – 360 с. Магид ЕА. Фантомный курс терапевтической стоматологии: атлас, 1987. a. Электронные издания Пропедевтическая стоматология : учеб. / Э. С. Каливраджиян [и др.]. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 352 с. – Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970429990.html 233
