I этап сестринского процесса – обследование пациента Наименование учреждения здравоохранения ГБУЗ БГМУ СЕСТРИНСКАЯ КАРТА ДИНАМИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА Субъективное обследование Паспортные данные 1. Фамилия Имя Отчество __Иванов Иван Иванович__________________________________ __________________________________________________________________ 2. Возраст ____30____ (полных лет) Пол М/Ж 3.Адрес_г. Уфа ул. Заки Валиди, д. 47_ __________________________________________________________________ (написать постоянное место жительства, номер телефона, родственников) 4. Профессия, должность, стаж, проф. вредности __охранник 2 года_____________ __________________________________________________________________ ____ 5. Дата и время поступления ________16.10.2023___12:30_____ 6.Отделение ___хирургическое__________ № палаты______1______ 7. Вид транспортировки: на каталке, кресле-каталке, может идти: при сопровождении, с опорой, самостоятельно (подчеркнуть). 8. Группа крови _________I(0)____________ Резус принадлежность______отр._______ 9. Индивидуальная непереносимость лекарственных средств_________нет__________ __________________________________________________________________ (вид реакции, наименование медикамента) 10. Курение, алкоголизм (подчеркнуть) 11.Социальное.положение _______________женат______________________________ __________________________________________________________________ ________ (с указанием рода деятельности в настоящем и прошлом, рода и группы инвалидности, И.О.В.) 12.Кем.направлен.пациент____врачом—терапевтом____________________ __________________________________________________________________ ________ (с указанием пути направления в отделение) 13. Нозологический диагноз _________________________________________________ __________________________________________________________________ ________ __________________________________________________________________ ________ 14. Жалобы (общие и частные) частая боль в животе (в правом подреберье), головная боль, слабость, желтушность кожных покровов, кожный зуд, повышение билирубина до 200 мкмоль/л 15. История заболевания (когда началось заболевание, как оно протекало, обращался ли за медицинской помощью, какое проводилось обследование и лечение, его эффективность) Дата заболевания: 12.10.2023, осложнений нет, желтушность кожи на 3 день, амбулаторно сдали бх крови где билирубин 200 мкмоль/л. ПЦР на КВИ отрицательный 16. История жизни (когда и где родился, как рос и развивался, перенесенные заболевания, операции, условия труда, вредные привычки, семейный и наследственный анамнез, перенесение туберкулеза, венер. заболеваний, вир.гепатит, сахарный диабет, аллергия, в т.ч. пищевая) Родился вторым ребенком в семье. В детстве частые простудные, детские инфекции — краснуха, скарлатина, ветряная оспа. Алкоголь, наркотические, никотиновые средства не употребляет. Женат с 27 лет. Имеет дочь (3 года). Состав семьи: жена и дочь. Дочь здорова. Эндокринные заболевания, заболевание центральной нервной системы, онкопатологию, инфаркт миокарда и инсульт, бронхиальную астму и туберкулез, гепатиты, сахарный диабет у себя и родственников отрицает. Аллергия на цитрусовые. Жилищно—бытовые условия в настоящее время удовлетворительные, живет с семьёй в трехкомнатной изолированной квартире, питаются регулярно. Аллергические заболевания и реакции на переливание крови, введение сывороток, вакцин, медикаментов; влияние на течение заболевания различных косметических средств отрицает. Показатели повседневной Данные, полученные во время сбора информации при жизнедеятельности поступлении (заполняются, если нужно, словами пациента, т.е. как пациент оценивает свое состояние и имеющиеся потребности в уходе и самопомощи) А. Физиологическое состояние: 1. Аллергия цитрусовые 2. Медикаментозное лечение 3. Дыхание, ЧДД 18 4. Боли/комфорт Боль в животе 5. Двигательная активность 6. Безопасность (способность избежать опасность, не навредить другим) 7. Отдых / сон 8. Питание, адекватная еда и питье 1. Отправления организма: испражнения мочеиспускания 2. Потребность в помощи при: одевании раздевании 3. Кожа, содержание тела в чистоте, забота о внешности 4. Пульс, артериальное давление 5. Постоянная температура тела 6. Общение: слух зрение речь Б. Психологическое и душевное состояние 1. Эмоциональное состояние 2. Общение, выражение эмоций, нужд, страха, мнения 3. Реакция на заболевание, больницу 4. Средства преодоления боли 5. Эмоциональные потребности Пульс: 64 в минуту. АД: 120/80 36.9 6. Чувство самоуважения и собственного достоинства 7. Чувство внутреннего благополучия 8. Ценностные ориентации, вера в добро и зло, отношение к болезни, религиозные верования В. Социальное здоровье 1. Жилищные условия удоветворительно 2. Семья / друзья Жена и дочь 3. Материальное благополучие, доход 4. Работа 5. Досуг / отдых / интересы 6. Вредные привычки 7. Сеть социальной поддержки 8. Потребность в информации в целях развития и познания Объективное обследование (кроме пальпации, перкуссии и аускультации) 16.10 Дата 1 Дни в стационаре Сознание: ясное - Я, спутанное Я С, отсутствует – О Положение: активное -А, А вынужденное -В, пассивное -П Состояние: удовлетворительное – У У, средней тяжести–СТ, тяжелое – Т, крайне тяжелое –КТ Телосложение: правильное, П неправильное А Конституциональный тип (гиперстенический, астенический, нормостенический) Настроение: понижено -П, Н нормальное -Н, повышено –Пв 1. Болевой синдром: В покое - отсут./-/, налич./+/ В движении – отсут./-/, налич./+/ Локализация и иррадиация: в животе (правое подреберье) _________________________ ___________________________ _______/-/ /+/, _________________________ ___________________________ _______/-/ /+/, _________________________ ______ _________________________ _/-/ /+/. + 2. Кашель: отсут. /-/, налич./+/ Мокрота: отсут. /-/, налич./+/ 3. Другие (указать)______________ _________________________ _ /-/ /+/ _________________________ __/-/ /+/ ОБЩИЙ ОСМОТР Кожные покровы: норма –Н, бледные –Б, сухие –С, влажные -В, гиперемированы –Г риск развития пролежней –РП, пролежни –П, сыпь –Сп, др.(указать)_Желтушность—Ж____ Локализация: __лицо, белки глаз, живот_ Осмотр на педикулез: отсут. /-/, налич./+/ Отеки: отсут. /-/ налич./+/ Локализация: __________________________ — Ж А Л О Б Ы — — Ж — — Слизистые обол.: норма – Н, изменены -И Характер изменения__Пожелтение___ Локализация: белки глаз Кровотечения: отсут. /-/, налич./+/ Локализация: __________________________ Одышка: отсут. /-/, налич./+/ Температура Рост Вес ЧДД (в мин.) Пульс (в мин.) Артериальное давление (мм. рт. ст.) И Физиологические отправлен.: в палате–П, стул: отсут. (запор) /-/, налич./+/, диарея -Д мочеиспускание: норма –Н, учащенное –У, задержка -З, недержание –Нед., катетер -К Приеме пищи: в палате –П, столовой –С помощь требуется /+/, не требуется /-/ аппетит: снижен /-/ сохранен /+/ Личная гигиена: помощь требуется /+/ в чем? _______________________________ ____ _______________________________ ___, не требуется /-/ Способность одеваться и раздеваться: помощь требуется /+/, не требуется /-/ П — — 36.9 181 74 18 64 120 /80 + Н С — + — — Сон: трудно засыпает -ТЗ, СД просыпается ночью –ПН, сонливость днем –СД, нормальный -Н — Двигательная активность: помощь требуется /+/ в чем? _______________________________ _____ ______________________________ ____, не требуется /-/ Медицинские сестры 1. Загитова Д. В. 2. Серова К. Д Подпись II этап сестринского процесса - Сестринский диагноз Принята классификация сестринских диагнозов, основанная на нарушении следующих процессов с примерами: 1. дыхание — затруднение, удушье, кашель непродуктивный либо продуктивный; 2. кровообращение — тахикардия, аритмия, похолодение конечностей, отеки; 3. гомеостаз — обезвоженность, повышение температуры тела, гипотермия; 4. питание — повышенное, пониженное; 5. пищеварения — нарушение глотания, изжога, тошнота, рвота, понос, запор; 6. мочевыделение — задержка или недержание мочи, боли при мочеиспускании; 7. движение — нарушение координации, тугоподвижность суставов; 8. поведение — самоизоляция, отказ от приема пищи или лекарств; 9. внимание — произвольное, непроизвольное; 10.память — амнезия и другие нарушения; 11.эмоциональная и чувствительная сфера - беспокойство, страх, эйфория, негатив по отношению к медработникам, одиночество; 12.гигиенические потребности — недостаток навыков, знаний по гигиене, самоуходу; 13.восприятия и ощущения — нарушения со стороны органов чувств, боль; 14.мышление — интеллект, пространственная ориентация. Примеры сестринских диагнозов: Повышенное АД. Недостаточные знания о заболевании. Общая слабость. Снижение эмоционального фона, обусловленное стрессом. Страх перед операцией. Недержание мочи. Рвота. Нарушения сна. Чувство ложного стыда. Необходимость психологической поддержки. По мнению В.Хендерсон (1966) «цель сестринского дела - помочь человеку в удовлетворении его личных потребностей». Она описала их в виде 14 «видов повседневной деятельности». Подчеркнуть не удовлетворенные потребности пациента 1. Нормальное дыхание. 2. Адекватная еда и питье. 3. Нормальные отправления организма. 4. Движение и различные позы. 5. Сон и отдых. 6. Выбор соответствующей одежды, одевание и раздевание. 7. Поддержание температуры тела на нормальном уровне путем подбора соответствующей одежды и изменения окружающей среды. 8. Содержание тела в чистоте и уходе, забота о внешности. 9. Способность избежать опасные факторы окружающей среды и не навредить другим. 10.Общение с другими, выражение эмоций, нужд, страха и мнения. 11.Сохранение соответствующих религиозных мнений. 12.Работа, приносящая результаты. 13.Игра или участие в других формах отдыха. 14.Познание, открытие или удовлетворение любопытства, ведущие к нормальному развитию и здоровью, использование имеющихся средств для укрепления здоровья. Сестринский диагноз (установление проблем пациента, связанных со здоровьем) 1. Существующие (приоритетные подчеркнуть): физиологические_____________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ___ психологические______________________________________________________ ____________________________________________________________________ ______ социальные__________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 2. Потенциальные _______________________________________________________________ ____________________________________________________________________ III этап - ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА Фамилия И.О. пациента_Иванов Иван Иванович_ Возраст________30________ Пол_____Мужской_________ Отделение _хирургическое__№ палаты_________1________ Дата Сестринский Цели: и диагноз краткосрочны врем (проблема е я пациента или долгосрочные потребность в или уходе) ожидаемый результат ухода Проблемы Краткосрочны настоящие: е: 1) 1) Боль в Пациент правой почувствует половине себя лучше в грудной течение 3-5 клетки дней 2) 2) Головная Долгосрочны боль, е: слабость Добиться полного выздоровлени я к моменту выписки с дальнейшим диспансерны м наблюдением и профилактико й перехода в хроническую форму. Планируемые сестринские вмешательства: независимая, зависимая, взаимозависимая IV этап Реализация сестринского вмешательства V этап Оценка результато в ухода 1. Режим двигательно й активности 2. Питание 3. Наблюдение 4. Уход 5. Беседа с пациентом 6. Выполнение врачебных назначений 7. Подготовка к доп. Методам обследовани я 1. Постельный режим 2. Питание. Диета №5 3. Наблюдение за характером боли, температурой тела, ЧДД, характером дыхания, АД 4. Измерять температуру каждые 12 часов. Смена постельного и нательного белья, туалет кожи 5. Беседы с пациентом: 1) О соблюдении режима 2) О необходимости выполнения врачебных назначений 3) О заболевании и его благополучном исходе 6. Выполнение врачебных назначений Цель достигнута полностью. Медицинская сестра ________Загитова Д. В.__________________ ____________ Ф.И.О. Подпись Согласовано с лечащим врачом ____Хуснутдинов И. Л_______ ____________ Ф.И.О. Подпись