МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН РЕСПУБЛИКАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ Б.Ю. Джонова КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ГИНЕКОЛОГИИ для студентов 4 курса медицинских колледжей по специальности «Акушерское дело» Душанбе – 2008. Составители: Рецензенты: кафедрой Джонова Б.Ю. – и.о. зав. кафедры акушерства и гинекологии Республиканского медицинского колледжа МЗ РТ, к.м.н. М.Ф. Додхоева – зав. акушерства и гинекологии № 1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино, членкорр. АН РТ, доктор медицинских наук, профессор М.К. Валиходжаева – кандидат медицинских наук Допущено к изданию в качестве курса лекций для студентов медицинских колледжей по специальности «Акушерское дело» Редакционно-Издательским Советом при Министерстве здравоохранения Республики Таджикистан. Протокол № 4 от «8» декабря 2007 г. Предисловие Вопросы, связанные с укреплением и охраной здоровья женщин являются приоритетным направлением государственной политики Республики Таджикистан. Стремительный прогресс науки и техники, увеличение психоэмоциональных перегрузок привели к неуклонному росту некоторых патологических состояний в обществе в целом и в частности среди женского населения. К сожалению, в настоящее время отмечается относительно низкий индекс здоровья современной популяции женщин, обусловленный высокой распространенностью соматической патологии, а также гинекологических заболеваний, требующих оказания высококвалифицированной медицинской помощи, начиная с первичной медико-санитарной службы. Переход к рыночной экономике и обусловленные им социальноэкономические трудности оказали негативное влияние на многие аспекты семьи, материнства и детства. Особенно возросла роль специалистов первичной медико-санитарной службы, в том числе акушерок. Достижение высокого качества медицинской помощи возможно через реформирование системы здравоохранения. В связи с этим, в Концепции реформы медицинского и фармацевтического образования в РТ (Постановление правительства № 423, от 1.11.2004 г.) особое внимание уделено подготовке специалистов со средним медицинским образованием. Фундаментальные исследования последних лет, внедрение в практику здравоохранения новейших технологий в области диагностики и лечения позволяют с новых позиций рассматривать некоторые физиологические и патофизиологические процессы в репродуктивной системе женщины. Стремительное развитие науки расширило и углубило наши представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении гинекологических заболеваний. В книге освещены вопросы этики и деонтологии в гинекологии, структура амбулаторной и стационарной гинекологической помощи, методика обследования гинекологических больных. На современном уровне изложены вопросы онтогенеза репродуктивной системы и ее функциональное состояние в различные возрастные периоды; проблемы воспалительных заболеваний, бесплодия, детской гинекологии, сексопатологии, предопухолевых и опухолевых процессов женских половых органов, методы лечения гинекологических больных и др. Только имея четкое представление об этиологии, патогенезе, методах диагностики и принципах лечения патологических процессов женских половых органах акушерка может своевременно диагностировать, оказать неотложную помощь, способствовать профилактике и снижению гинекологических заболеваний. Курс лекций является первым изданием, посвященным предмету гинекологии, автором учтены климатогеографические условия Таджикистана, условия деятельности акушерок, спектр наиболее часто встречающихся патологических состояний. Книга рассчитана на студентов медицинских колледжей. Директор Республиканского медицинского колледжа Министерства здравоохранения РТ, доктор медицинских наук Ибодов Х.И. ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ АКУШЕРКИ Изучаемые вопросы: 1. Этика. Медицинская деонтология и ее разделы. 2. Закон и этика. Нормативно-правовые акты в работе акушерки. 3. Моральный облик акушерки. 4. Медицинская тайна, ятрогении. 5. Взаимоотношения врача и акушерки. 6. Права пациента. Закон РТ "Об охране здоровья населения". 7. Этические аспекты в области репродуктивного здоровья. Любая сфера человеческой деятельности базируется на двух китах: 1) на профессионализме и отношении к делу; 2) этическом поведении работника. Так, квалификация акушерки (медсестры) определяется не только уровнем полученных знаний, накопленного опыта, но и степенью её нравственности, умением душевно относиться к пациенту. Разноречиво мнение двух знаменитых американцев в оценке значимости профессионализма и этических основ в производственной деятельности человека: 1. Эрих Фромм*, на первое место ставит профессионализм: «Даже умение подойти к больному и прекрасно оборудованный офис на Парк-Авеню не принесут успеха нью-йоркскому доктору, если у него не будет хотя бы необходимого минимума профессиональных знаний навыков». 2. Дейл Карнеги считает, что «успехи того или иного человека в его финансовых делах процентов на пятнадцать зависят от его профессиональных знаний и процентов на восемьдесят пять – от его умения общаться с людьми». Как видно, два знаменитых американца сходятся в одном: и профессиональные навыки и этика необходимы и составляют основу любой профессии. Этика – философская наука, объектом изучения которой является мораль. Греческое слово «этика» является синонимом латинского термина «мораль». По существу философия как наука берет начало от этики, иными словами, от размышлений древних философов о смысле жизни, о том, что такое зло, добро, какая между ними связь, где «золотая» середина. Термин «этика» был введен древнегреческим ученым Аристотелем (384322 до н. э.) для обозначения учения о нравственности. Главный постулат Аристотеля: «Высшее благо – это цель, к которой люди стремятся ради нее самой». Настоящая цель человеческой жизни, по Аристотелю, это – блаженство, которое называется деятельностью. Свободный, разумный и деятельный человек добродетелен и, следовательно, счастлив. Смысл рассуждений Аристотеля сводится к тому, что «чувство исполненного долга» поднимает настроение, рождает оптимизм, как следствие воодушевляет на другие (может быть, более трудные) дела, способствует их успешной реализации и, замыкая этот своеобразный цикл психологической гармонии, вновь рождает удовлетворение от сделанного, и поощряет на новые деяния. Медицинская деонтология (от греч. deon - долг, logos - учение) совокупность этических норм и принципов поведения медицинского работника при выполнении профессиональных обязанностей. Медицинская деонтология состоит из следующих разделов: медицинский работник и больной; медицинский работник и общество, государство, закон; медицинский работник и его коллеги, коллектив; медицинский работник и родственники больного; медицинский работник и его совесть, самооценка, осознание ошибок. Акушерство и гинекология регулируются законодательно и этически. Закон утверждается всеми методами, вплоть до узаконенного государственного насилия. Этика регулируется только методами морального воздействия (осуждение, одобрение, поддержка обществом), отражается и закрепляется в формируемых и господствующих в обществе идеалах добра и зла. В деятельности медицинских работников вопросы этического и правового плана тесно связаны между собой. Правовые нормы, регулирующие профессиональную деятельность медработников, основаны на моральных нормах. С другой стороны, некоторые моральные нормы, касающиеся их деятельности, получили силу закона. В основе наказуемых профессиональных деяний (или бездеятельности) медицинских работников всегда находится нарушение принципов медицинской этики. Работа всех медицинских специалистов, в том числе акушерок и медицинских сестер, регулируется следующими нормативно-правовыми актами: Конституцией Республики Таджикистан (1994) Уголовным кодексом Республики Таджикистан (1998) Трудовым кодексом Республики Таджикистан (1997) Стратегией Республики Таджикистан по охране здоровья населения в период до 2010 года (утвержденной Постановлением Правительства Республики Таджикистан от 5 ноября 2002 год № 436) Концепцией реформы медицинского и фармацевтического образования в Республике Таджикистан (утвержденной Постановлением Правительства Республики Таджикистан от 1 ноября 2004 года № 423) Законом Республики Таджикистан "Об охране здоровья населения" (№ 419 от 15.05.1997) Государственной программой по формированию здорового образа жизни в Республики Таджикистан до 2010 года (Постановление Правительства Республики Таджикистан от 3 марта 2003 года № 84). Моральный облик акушерки. Качество оказания медицинской помощи связано с целым рядом факторов: 1 знанием и умением медицинского персонала; 2 3 4 рациональной организацией лечебного процесса; оснащенностью лечебного учреждения; правовой культурой медицинского персонала. В содержании деятельности акушерки (медсестры) произошло много изменений: они управляют сложной медицинской техникой, выполняют многие ответственные манипуляции, которые до недавнего времени разрешалось производить только врачу (например, введение ВМС). Поэтому ещё более возросло значение квалифицированности акушерки (медсестры) и постоянного совершенствования ею своих знаний и умений. Очень важна общая атмосфера в отделении. Если больной видит спокойно и четко работающий медицинский персонал, он проникается уверенностью, что находится в надежных руках и успокаивается. Если же, кроме того, больной видит не только квалифицированных специалистов, но и доброжелательных, сердечных людей, проявляющих к нему участие, у него появляется особое доверие к персоналу и налаживается полный контакт с ним, что обеспечивает хорошие результаты лечения. Медицинский работник должен располагать к себе больного и внушить ему веру в целительную силу медицины. Гиппократ говорил: «Все, что надо делать, сделай спокойно и умело. Больного надо, когда следует, ободрить дружеским, веселым, учтивым словом. В случае необходимости строго и твердо отклонять его требования, в другом случае окружить больного любовью и утешением». Высокая культура и опрятность, сердечность и заботливость, тактичность и внимательность, самообладание и бескорыстие, человечность основные качества необходимые акушерке. Акушерка должна хорошо владеть искусством слова, в общении с больными и их родственниками соблюдать, чувство меры и такта, прилагать максимум усилий для создания обстановки доверия между больным и врачом. Медицинская тайна. Ятрогении. Акушерка не должна информировать ни больного, ни его родственников обо всем, что касается собственно заболевания и характера лечения, обязана соблюдать медицинскую тайну. По крайней мере, со времен Гиппократа медицинские работники давали клятвенное обещание хранить секреты доверенные им больными. Великий врач средневекового Востока Авиценна говорил: «Оберегай тайну от всех расспрашивающих, пленница твоя - твоя тайна, если ты сберег ее, и ты пленник ее, если она обнаружилась». Иногда медицинские работники допускают в присутствии больного высказывания, которые приводят к так называемой ятрогении - заболеванию, вызванному неправильно истолкованными больными словами или поведением медицинского персонала. К причинам ятрогенных заболеваний относятся недостаток общей и медицинской культуры, торопливость, сообщение больному неблагоприятного диагноза, прогноза болезни, результатов исследований и т.д. В случае любого заболевания медицинская сестра должна щадить психику больного. При наличии онкологического заболевания на вопросы больного нужно отвечать осторожно. Нельзя вслух выражать сожаление, что он обратился за медицинской помощью поздно, что болезнь запущена и излечить её трудно. Нельзя «утешать» больного тем, что в настоящее время медицина ещё бессильна помощью ему. У постели умирающего больного, даже находящегося в бессознательном состоянии, медицинская сестра не должна высказываться о неблагоприятном прогнозе данного заболевания, так как находящиеся в палате больные могут принять её слова на свой счет. В «клятве Гиппократа» (IV век до н.э.) отмечено 10 этических норм: 1. уважать жизнь; 2. не способствовать посягательству на жизнь; 3. не причинять вреда больному; 4. уважать права больного; 5. руководствоваться только пользой для больного; 6. не разглашать чужих тайн; 7. соблюдать врачебную этику; 8. почитать своих учителей (Клянусь … почитать научившего меня врачебному искусству наравне с родителями); 9. хранить нравственную чистоту и непорочность. Взаимоотношения врача и акушерки. Акушерки и медицинские сестры являются ближайшими помощниками врача. Слаженная работа на участке врача и акушерки обеспечивает хорошее знание больных своего района, позволяет активно проводить профилактику, санитарное просвещение, диспансерное наблюдение, осуществлять активный патронаж. Еще более возрастает роль акушерки в условиях сельской местности (№ 395 от 23. 10. 1999 "О подготовке и допуске акушерок занятию в области оказания контрацептивной помощи"). Рационально построенные взаимоотношения врача и медицинской сестры (акушерки) предусматривают разумное распределение обязанностей при условии абсолютного взаимного доверия. Взаимоотношения медицинского персонала должны быть ровными, вежливыми, с соблюдением субординации. Акушерка, под наблюдением которой больная находится наибольшее время, должна своевременно информировать врача о ее самочувствии и состоянии. Акушерка должна четко выполнять назначения врача. Все лечебные процедуры и манипуляции должны проводиться с соблюдением правил асептики и антисептики. Права пациентов. Во второй половине ХХ века движение за признание прав пациента приобрело широкомасштабный характер. Законодательство и этическое нормирование в области медицины и здравоохранения стали приобретать международный характер. Первый кодекс прав пациента был принят в 1972 г. в США. В нашей стране содержание прав пациента нашло отражение во многих законодательных актах и, прежде всего, в Законе Республики Таджикистан «Об охране здоровья населения», принятом в 1997 году. В статьях раздела III «Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья» приводится: Статья 22. Право граждан на охрану здоровья и социальное обеспечение. Это право обеспечивается получением бесплатной гарантированной медицинской помощи в Государственных учреждениях здравоохранения. Граждане имеют право на свободный выбор медицинского учреждения и врача. Статья 25. Право граждан, вступающих в брак на медико-генетическое обследование в учреждениях здравоохранения по их выбору. Статьи 27, 28, 30. Граждане имеют право на получение необходимой информации о состоянии своего здоровья и здоровья своих детей. Указанная информация может быть скрыта от пациента только в случаях, когда она может принести ему вред. Граждане имеют право на возмещение ущерба, в том числе морального, причиненного их здоровью государством, юридическими и физическими лицами. Граждане имеют право отказаться от обследования и лечения, за исключением беременных женщин и несовершеннолетних при заболеваниях, перечень которых устанавливается Министерством здравоохранения Республики Таджикистан. Статья 31. Пациент имеет право: на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача. Статья 33. Право матери на охрану здоровья. Материнство в РТ поощряется и охраняется государством, женщине создаются условия, позволяющие сочетать труд с материнством, обеспечивается правовая защита, материальная и моральная поддержка материнства. Охрана здоровья матери обеспечивается: 1 организацией широкой сети специализированных медицинских учреждений; 2 запрещение труда женщин в тяжелых вредных для здоровья производствах; 3 обеспечением беременной работой, улучшение условий труда; 4 социально-экономическими мероприятиями, льготы предусмотренные законодательством РТ; 5 меры по оздоровлению окружающей среды. Женщине предоставляется право самой решать вопрос о материнстве. По её желанию могут быть рекомендованы современные контрацептивные средства и методы предупреждения нежелательной беременности. Медицинская (хирургическая) стерилизация как необратимый метод контрацепции может быть проведена женщине по добровольному письменному согласию супругов, а женщине, не состоящей в браке, по её добровольному письменному согласию. Искусственное прерывание беременности, в том числе по социальным и медицинским показаниям, проводится по желанию женщины в сроки беременности, установленные Министерством здравоохранения Республики Таджикистан. Незаконное проведение медицинской (хирургической) стерилизации, а также незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет за собой уголовную ответственность. Статья 38. Право женщины на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона. Искусственное оплодотворение, имплантация эмбриона могут быть произведены на основе обоюдного согласия супругов, состоящих в зарегистрированном браке. Искусственное оплодотворение или операция по имплантации эмбриона в отношении незамужней женщины может быть произведена в соответствии с её волеизъявлением. Учреждения здравоохранения обеспечивают и несут ответственность за соблюдение анонимности донорства и сохранение тайны проведения операции искусственного оплодотворения или имплантации эмбриона в соответствии с законодательством Республики Таджикистан. Этические проблемы часто возникают и при наличии тщательно прописанных с позиции закона процедур. Действуя в сфере, где не действует право, этика регулирует многие "вечные" проблемы и ситуации, взаимоотношения людей в бесконечно повторяющихся ключевых ситуациях рождения, смерти, страдания, болезни. Этические аспекты в области репродуктивного здоровья. Большинство современных биоэтических проблем возникло в связи с прогрессом науки, применением в медицине достижений современной научнотехнической революции. Появились и продолжают появляться новые возможности и методы вмешательства в самые интимные и не понятые до конца жизненные процессы. Проблемами, не имеющими однозначного ответа, продолжают оставаться донорство крови, тканей и органов; трансплантация жизненно важных органов, в том числе и сердца; новые критерии смерти; генетические манипуляции и вмешательства в генетический код; новые репродуктивные технологии. В современной биомедицинской этике больше всего споров связано с рождением и умиранием человека. Пожалуй, наиболее актуальными являются этические аспекты современных медицинских вмешательств в репродукцию человека. Метод искусственного оплодотворения – искусственная инсеминация – известен уже около 200 лет. Различают две модификации этого метода – инсеминацию спермой донора и инсеминацию спермой мужа. Этические проблемы, прежде всего, связаны с практикой применения донорской спермы (в случаях мужского бесплодия в семье) и затрагивает вопросы: 1 надежной защиты информации о донорах от третьих лиц; 2 тайны донорства и права родившихся таким образом детей по достижении ими совершеннолетия знать о своих биологических родителях; 3 опасности инцеста (кровосмешения) в будущем между братом и сестрой (по отцу); 4 оплаты донорства спермы (купля-продажа при донорстве). Еще больше этических проблем связано с применением метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и трансплантация эмбриона (ТЭ). Метод ЭКО и ТЭ при лечении некоторых форм бесплодия является единственной возможностью, также является способом профилактики генетических аномалий, имеет важное научное направление исследования репродукции и контрацепции. В то же время, все фазы осуществления ЭКО и ПЭ сопряжены с трудными этическими проблемами: 1 во-первых, гиперстимуляция яичников с целью получения в одном цикле нескольких (иногда до 20) зрелых яйцеклеток, нередко сопровождается серьезными осложнениями (кисты яичников и т.д.) - женщина должна быть информирована об этом; 2 далее, процедуре оплодотворения (на самом деле в чашке, а не в пробирке) подвергаются все полученные зрелые яйцеклетки (чтобы повысить вероятность успеха), но спустя примерно трое суток в матку переносят не более, чем тричетыре ранних эмбриона (состоящих из 4-8-16 клеток). Риск многоплодной беременности увеличивается в 20 раз, чем при естественном зачатии. Если после первого переноса эмбрионов наступает долгожданная беременность, тогда что сделать с оставшимися «лишними» эмбрионами (они живые и сохраняются в замороженном состоянии при температуре минус 196°). Если их просто разморозить, значит «сделать аборт». Трансплантировать их другой женщине или использовать как объекты биомедицинских исследований – это новые этические и юридические проблемы. Одной из морально-этических дилемм биомедицинской этики является проблема суррогатного материнства. Возникает множество вопросов: допустима ли вообще такая медицинская практика, если допустима, то при каких условиях. Безусловно, использование суррогатного материнства при оказании помощи женщине, не имеющей матки – высокоэтично, в то же время, с позиций биоэтики не приемлем любой коммерческий подход в данном вопросе. Проблемы, связанные с искусственным абортом. К сожалению, то или другое количество абортов неизбежно в современном обществе. Вопрос об аборте – это не только вопрос о его опасности или безопасности, но и вопрос права женщины. Борьба с абортами предполагает следующие цели: всемерное снижение доли небезопасных абортов (криминальных); 1 совершенствование служб планирования семьи, использование альтернативных аборту методов контроля над рождаемостью. В современном обществе женщина должна иметь доступ к сексуальному просвещению, у неё должен быть выбор средств регулирования фертильности. Однако при возникновении случайной беременности ей должен быть доступен адекватный, гуманный, безопасный и легальный аборт. Противники абортов не без основания делают главный акцент на том, что это всегда произвольное лишение человеческого существа жизни, по сути, есть убийство. Большой эмоциональной силой обладают аргументы противников аборта, приводимые ими из научных источников: 1 сердцебиение у плода отмечается на 18-й день после зачатия; 2 на 21-й день у него имеется замкнутая система кровообращения; 3 на 40-й день обнаруживаются электрические импульсы мозга; 4 на 6-7 неделе плод начинает самостоятельно двигаться; 5 в 8 недель плод начинает сосать палец; 6 в 11-12 недель он активно дышит в околоплодных водах. Обобщением приведенных фактов является утверждение противников абортов, что эмбрион, плод имеет право на жизнь, как и всякий другой человек. Особая тема – чувствует ли плод боль. В научном плане это чрезвычайно сложный вопрос, потому что боль есть психофизиологический феномен. Существует мнение ученых, согласно которому эмбрион чувствует боль в 7 или 11 недель. Бесспорно, чем позднее производится аборт, тем актуальнее становится этот вопрос. Важнейшим элементом современной системы планирования семьи являются контрацептивы. Различают следующие средства контрацепции: 1 традиционные (ритмический, прерванный половой акт и др.); 2 современные (стерилизация, гормональная контрацепция, внутриматочные средства, барьерные методы и др.). Медико-этические вопросы при использовании контрацептивов: 1 с точки зрения этического принципа непричинения вреда, все имеющие место при этом осложнения должны оцениваться несколько иначе, чем в терапевтической ситуации; 2 стопроцентно эффективного контрацептивного средства нет; 3 особый интерес представляет метод «добровольной хирургической стерилизации» (ДХС) как практически необратимый метод контрацепции - 30% американских семей в детородном возрасте выбирают женскую или мужскую стерилизацию, метод стерилизации является самым распространенным методом контрацепции в мире. Однако осуществление ДХС не свободно от морально-этических сомнений, поскольку речь идет о вмешательстве у здорового человека, причем вмешательстве необратимом. Известно немало примеров, когда лицо, подвергнутое стерилизации с целью контрацепции, впоследствии при изменившихся обстоятельствах прибегало к использованию методов искусственного оплодотворения. Этически более приемлемыми являются методики стерилизации, делающие ее обратимой, когда при необходимости можно восстановить фертильность (зажимы Фильше). Таким образом, медицинские вмешательства, направленные, с одной стороны, на лечение бесплодия, а с другой - на предупреждение зачатия и прерывание беременности, сопряжены со многими философскими, религиозными, морально-этическими, правовыми проблемами, большая часть которых не имеет однозначного решения. * Эрих Фромм (Erich Fromm, 1900–1980) - выдающий мыслитель ХХ века, во многом определивший общественные настроения своей эпохи. Его труды, которые выдержали десятки переизданий миллионными тиражами, в основном посвящены философским, этическим, социально-психологическим вопросам природы человека, его места в мире, смысла его существования. ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ И СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ Изучаемые вопросы: 1. Амбулаторная помощь гинекологическим больным. 2. Задачи ЦРЗ. 3. Структура ЦРЗ. 4. Задачи акушерки ЦРЗ. 5. Стационарная гинекологическая помощь. Основными структурными подразделениями гинекологической службы в РТ являются Центры репродуктивного здоровья (ЦРЗ), гинекологические отделения и больницы, кабинеты гинекологов в структуре поликлиник, Центры семейной медицины. Амбулаторная помощь гинекологическим больным оказывается в ЦРЗ, которые функционируют самостоятельно, либо входят в состав Центров здоровья (городских, районных, сельских) и родильных домов. В основу работы ЦРЗ положен принцип диспансерного наблюдения. ЦРЗ работает по территориально-участковому принципу и оказывает помощь женщинам прикрепленного района. Задачи ЦРЗ: 1 диспансеризация гинекологических больных и оказание им лечебнопрофилактической помощи; 2 осуществление мероприятий по планированию семьи и профилактике абортов; 3 изучение условий труда на предприятиях, находящихся на участке, в целях снижения гинекологической заболеваемости; 4 работа по профилактике и раннему выявлению онкологических заболеваний; 5 санитарно-просветительная работа по пропаганде здорового образа жизни. Акушерка ЦРЗ должна знать факторы риска, клинические проявления, осложнения, профилактику гинекологических заболеваний, уметь подготовить пациентку и инструментарий к диагностическим процедурам, обеспечить инфекционную безопасность пациентки и персонала, уметь оказать первую помощь при неотложных состояниях в гинекологии. Кроме того, акушерка выполняет роль советчика, наставника, помощника по отношению к женщине и ее семье. В структуру ЦРЗ входят: регистратура, кабинеты акушеров-гинекологов, терапевта, стоматолога, оториноларинголога, окулиста, манипуляционная, процедурная, малая операционная (для производства биопсий, введения ВМС, диатермокоагуляции, мини-абортов и др.), кабинет УЗИ, кабинеты заведующего ЦРЗ, старшей акушерки и др. Акушерка должна знать учетную документацию ЦРЗ: 1 Медицинскую карту амбулаторного больного (форма № 025/у) – заводится на каждую впервые обратившуюся женщину с подробным описанием анамнеза, жалоб, результатов исследований; 2 Контрольную карту диспансерного наблюдения (форма № 30-у) – заполняется на всех гинекологических больных с указанием диагноза заболевания, частоты осмотров, результатов проводимых методов исследований и лечения; 3 Индивидуальную карту пациентки, использующей контрацептивы (025/) – заводится на каждую женщину, использующую методы контрацепции; 4 Статистический талон для регистрации заключительных уточненных диагнозов (форма № 025 -2/у) – заполняется с «Листка записи заключительных (уточненных) диагнозов»; 5 Журналы учета и отчетности и др. Гинекологические заболевания выявляются: 1 при обращении за медицинской помощью; 2 во время медицинских осмотров; 3 при опросе женщин; 4 по причинам смерти. Большое значение имеют профилактические гинекологические осмотры, целью которых является активное выявление женщин, нуждающихся в лечении или систематическом наблюдении (диспансеризации) акушера-гинеколога. В ЦРЗ проводятся периодические осмотры, целевые осмотры и диспансерное наблюдение за больными. Установлено, что уровень заболеваемости по данным медицинских осмотров выше, чем при обращении в медицинские учреждения. Важной задачей ЦРЗ является профилактика гинекологических заболеваний путем повышения санитарной культуры населения, внедрения гигиенических навыков, предупреждения абортов. Формами санитарно-просветительной работы являются индивидуальные и групповые беседы (лекции, семинары, тренинги) в школах, средних специальных учреждениях, вузах, на промышленных предприятиях, в учреждениях; выставки, витрины, «санитарные уголки», бюллетени, буклеты, использование специальных кинофильмов, выступления в средствах массовой информации (телевидение, радио), печати и др. Акушерка ЦРЗ участвует в половом воспитании и сексуальном образовании детей и подростков, что помогает сохранить их здоровье, подготовить их к будущей семейной жизни. В детском и подростковом возрасте встречаются разнообразные гинекологические заболевания и аномалии развития, которые в дальнейшем могут явиться причинами серьезных нарушений менструальной и репродуктивной функции организма. В ЦРЗ также проводятся реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление специфических функций женского организма и трудоспособности больных после перенесенных гинекологических заболеваний. В условиях ЦРЗ производят следующие операции: биопсия шейки матки, аспирация содержимого полости матки для цитологического исследования, полипэктомия, диатермокоагуляция, введение ВМС. В крупных ЦРЗ организованы специализированные приемы для обследования и лечения женщин с эндокринными нарушениями, бесплодием, невынашиванием беременности. Важной особенностью работы ЦРЗ является преемственность в работе с гинекологическими отделениями. Стационарная помощь гинекологическим больным оказывается в гинекологических отделениях. Гинекологическое отделение в структуре родильного дома располагается на отдельном этаже, изолировано от других отделений. Выделяют отделения консервативных методов лечения и отделения оперативной гинекологии. В структуру гинекологического отделения входят: приемное отделение, палаты, перевязочная, манипуляционная, процедурная, физиотерапевтический кабинет, комнаты для персонала и другие помещения. В состав отделения оперативной гинекологии входят предоперационные, малые и большие операционные, наркозные, стерилизационные, палаты интенсивной терапии и др. ЦРЗ и гинекологическое отделение поддерживают постоянную связь с поликлиниками, больницами, диспансерами различного профиля (противотуберкулезный, онкологический, кожно-венерологический диспансеры). Например, когда не имеют возможности произвести некоторые лабораторные и патогистологические исследования. Задачей специализированных гинекологических отделений является оказание высококвалифицированной помощи больным определенного профиля: урогинекология, гинекологическая эндокринология, детская гинекология, аномалии положения и развития половых органов и т.д. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Вопросы: 1. Цели диспансеризации. 2. Принципы рациональной организации диспансеризации. 3. Условия обеспечения эффективной диспансеризации. Одной из основных задач ЦРЗ является учет и диспансерное наблюдение гинекологических больных. Диспансеризация предусматривает ежегодные профилактические осмотры женского населения с проведением установленного объема лабораторных и инструментальных исследований. Цель диспансеризации: 1 активное выявление лиц, имеющих акушерско-гинекологическую патологию, а также факторы риска по их возникновению и развитию; 2 определение и оценка состояния здоровья, разработка и проведение комплекса профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий медицинского и социального характера по реабилитации больных и лиц группы риска; 3 совершенствование и внедрение оптимальных форм доступной акушерско-гинекологической помощи. Основополагающими принципами рациональной организации и качественного проведения диспансеризации женского населения являются: - отработка четкой преемственности в выполнении оздоровительных и лечебно-профилактических мероприятий в условиях акушерскотерапевтическо-педиатрического комплекса; - широкое использование среднего медицинского персонала ЦРЗ, подшефных здравпунктов, смотровых кабинетов в проведении диспансеризации; - ежегодное наращивание контингента диспансерных групп, расширение объема и повышение качества клинико-лабораторного исследования; - центральный сбор сведений о результатах гинекологических осмотров в ЦРЗ центральной районной (городской) больницы и другого базового учреждения; - динамический анализ работы по диспансеризации, а также оценка ее эффективности. Для обеспечения эффективной ежегодной диспансеризации необходимо предусмотреть разделы работы по: 1 санитарно-гигиеническому воспитанию населения и пропаганде здорового образа жизни; 2 дообследованию лиц, нуждающихся в проведении углубленного клинико-лабораторного обследования; 3 внедрению современных профилактических, лечебно-оздоровительных и санитарно-гигиенических мероприятий; 4 совершенствованию технического обеспечения проведения ежегодных осмотров и динамического наблюдения за больными и лицами с повышенными факторами риска с использованием автоматизированных систем. Диспансеризация здоровых женщин предусматривает сохранение здоровья, создание у них устойчивости к неблагоприятным факторам внешней среды (на производстве, в быту) путем адекватного формирования здорового образа жизни применительно к отдельным возрастным периодам. Эта группа женщин может проходить диспансерный осмотр у акушера-гинеколога 1 раз в год. Диспансеризация практически здоровых женщин имеет своей целью проведение профилактических мероприятий против факторов риска, увеличение защитных сил организма, направленных на предупреждение гинекологических заболеваний. Эта группа женщин должна проходить диспансерный осмотр не менее 2-х раз в год. Задачами диспансеризации гинекологических больных являются: 1 изучение и выбор возможностей устранения причин, вызывающих заболевание, 2 раннее выявление патологии, 3 эффективное лечение, 4 реабилитация. Для гинекологических больных объем обследований, кратность посещений, длительность наблюдения, схемы лечения и реабилитации определяются в зависимости от нозологических форм заболевания, изложенных в нормативных документах. Диспансеризации подлежат женщины с такими заболеваниями, как эрозия и другие фоновые заболевания шейки матки, дисплазия шейки матки, крауроз и лейкоплакия наружных половых органов, гиперпластические процессы эндометрия, миома матки, эндометриоз, нарушения менструальной функции, кисты и опухоли яичников, злокачественные опухоли женских половых органов, хронический сальпингоофорит с частыми обострениями, тубоовариальные воспалительные образования и др. Больные с перечисленными заболеваниями подлежат регулярным осмотрам. Например, при миоме матки осмотр необходим 1 раз в 3 месяца. При предраковых заболеваниях наружных половых органов и влагалища осмотр – 1 раз в 3-6 месяцев, больная находится на учете 5 лет. Больные, перенесшие пузырный занос, подлежат диспансерному наблюдению в течение 2-6 лет. В проведении диспансерного наблюдения большую помощь оказывает акушерка. На каждую диспансерную больную заполняется «Карта диспансерного наблюдения», в ней отмечаются все посещения ЦРЗ. В случае неявки акушерка приглашает больную на прием. ЦРЗ поддерживает связь с онкологическим диспансером. Женщины, у которых выявлен или заподозрен предопухолевый процесс или опухоль половых органов, должны быть направлены в специализированные онкологические стационары для обследования и лечения. После выписки из онкологического стационара женщина ставится на учет в ЦРЗ и периодически направляется на консультацию в онкодиспансер. СИМТОМАТИКА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Изучаемые вопросы: 1. Симптомы гинекологических заболеваний. 2. Боли. 3. Нарушения менструального цикла. 4. Бели. 5. Общие расстройства. 6. Основные группы гинекологических заболеваний. Функции женской половой системы: 1 менструальная; 2 половая; 3 детородная; 4 секреторная. Симптоматика больных с гинекологическими заболеваниями может быть объединена в следующие группы: 1 боли 2 изменение менструального цикла 3 4 5 6 7 8 бели бесплодие чувство опущения или выпадения половых органов расстройство половой функции расстройство мочеиспускания и дефекации прощупывание опухоли в области половых губ, во влагалище, брюшной полости; 9 общие расстройства. Боли являются основной жалобой гинекологических больных. Симптом болей имеет большое клиническое и диагностическое значение и требует тщательной оценки. При жалобе больной на боли акушерка должна уточнить: 1 их локализацию (гипогастральная, надлонная, паховая, поясничнокрестцовая) 2 характер (ноющая, схваткообразная, тянущая, давящая) 3 интенсивность (сильная, умеренная, слабая) 4 продолжительность (от нескольких минут до нескольких лет) 5 иррадиацию (в пояснично-крестцовую, гипогастральную область, нижние конечности, область наружных половых органов, прямой кишки) 6 предполагаемую причину (с чем связывает появление боли больная) 7 время появления (после травмы, работы, дефекации, простуды, полового сношения, ежемесячно, изменения погоды и т.д.) По характеру болевого синдрома, после подробного опроса больной можно сделать предварительное ориентировочное заключение о возможном характере заболевания. Так, например, схваткообразные боли в паховой области, иррадиирущие в область прямой кишки, часто появляются в случае прервавшейся трубной беременности у больной с задержкой менструации и признаками беременности. В то же время, у больной с миомой матки в анамнезе, схваткообразные боли отмечаются при рождении подслизистого миоматозного узла. Нарушения менструального цикла выражаются: 1 в кровотечении - циклическом, связанном с менструацией (меноррагия) - ациклическом, не связанном с менструацией (метроррагия) 1 в отсутствии менструаций 2 в болезненных менструациях. Бели могут быть связаны с патологией различных отделов половых органов, в связи с этим выделяют: 1 вестибулярные бели – обусловлены воспалительными процессами наружных половых органов и больших желез преддверия влагалища; 2 влагалищные бели – наиболее распространены, могут быть обусловлены местной инфекцией, наличием инородного тела и глистной инвазией (в детском возрасте), возникновением мочеполовых и кишечно-половых свищей, экстрагенитальными заболеваниями (диабет, сердечнососудистая патология и др.); 3 шеечные бели - бывают обусловлены воспалительными процессами (цервициты острые, подострые и хронические), разрывами шейки матки, опухолью (рак), полипами слизистой оболочки канала шейки матки; 4 маточные бели - могут быть вызваны острыми эндометритами, подслизистой миомой матки, полипами слизистой оболочки матки, злокачественными опухолями; 5 трубные бели – встречаются редко и связаны с возникновением первичного рака маточной трубы или с развитием гидросальпинкса. При жалобе больной на бели акушерка должна выяснить: 1 их количество (умеренное, обильное, скудное) 2 цвет 3 консистенцию (жидкие, густые, сливкообразные, пенистые) 4 запах 5 примеси крови, гноя и др. Причинами белей могут быть: воспалительные заболевания женских половых органов, эндокринные заболевания, последствия антибиотикотерапии, частые спринцевания, внутриматочная контрацепция, злокачественные новообразования женских половых органов и др. Расстройство функции соседних органов. Патологические процессы в половой системе нередко вызывают изменение функции мочевого пузыря и прямой кишки. Это обусловлено топографоанатомической близостью этих систем, общностью васкуляризации, лимфообращения и иннервации. Так, при травмах, воспалительных и опухолевых процессах половых органов нередко патологический процесс поражает также мочевой пузырь и прямую кишку: учащение мочеиспускания; недержание мочи; боли при мочеиспускании; поносы, запоры; недержание кала и газов; боли при дефекации; кровотечения из прямой кишки. Гинекологические заболевания нередко сопровождаются общими расстройствами: 1 плохим самочувствием; 2 потерей веса; 3 ожирением; 4 головными болями; 5 приливами; 6 колебаниями АД; 7 повышением температуры тела и др. Различают следующие основные группы гинекологических заболеваний: 1 воспалительные заболевания половых органов; 2 нарушения менструального цикла; 3 опухоли половых органов; 4 бесплодие; 5 аномалии развития половых органов; 6 нейроэндокринные синдромы. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕКСКИХ БОЛЬНЫХ Изучаемые вопросы: 1. Значение диагностики и классификация методов исследования в гинекологии. 2. 3. 4. 5. Анамнез гинекологической больной. Общее объективное исследование. Гинекологический осмотр. Дополнительные методы исследования в гинекологии. Существует древнее изречение: «Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит». Качество медицинской помощи гинекологическим больным в первую очередь определяется своевременной и эффективной диагностикой заболеваний. В настоящее время в гинекологии отмечены значительные достижения по совершенствованию методов диагностики. Современная акушерка должна знать цель и принцип метода, уметь подготовить больного и инструментарий к исследованию. Всё многообразие методов исследования в гинекологии можно разделить на общеклинические и дополнительные методы исследования. 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 К общеклиническим методам относятся: Сбор анамнеза гинекологической больной. Общее объективное исследование. Гинекологическое исследование. К дополнительным методам исследования относятся: Исследование функции яичников (тесты функциональной диагностики, исследование гормонов в плазме, гормональные пробы). Инструментальные (зондирование матки, выскабливание, пункция брюшной полости через задний свод, определение проходимости маточных труб, биопсия). Лабораторные (бактериоскопическое и бактериологическое исследования, цитологическая диагностика, исследование мочи на хорионический гонадотропин). Эндоскопические (кольпоскопия, цервикоскопия, кольпомикроскопия, вульскопия, гистероскопия, лапароскопия, кульдоскопия, ректоскопия, цистоскопия и др.). Рентгенологические (гистеросальпингография (ГСГ), пневмопельвиография, биконтрастная гинекография, компьютерная томография, рентген черепа и др.). Ультразвуковые (трансабдоминальное и трансвагинальное исследования, допплерометрия яичниковых и маточных артерий). Радиоизотопное исследование. Генетическое исследование. Анамнез гинекологической больной. Исследование больной начинается с расспроса и для того, чтобы анамнез был собран с достаточной полнотой, необходимо придерживаться определенного плана: 1. Сбор паспортных данных (фамилия, имя и отчество больного, возраст, профессия место жительства). 2. Жалобы больной (Что Вас заставило обратиться за медицинской помощью?). 3. Расспрос о её развитии; условиях труда и быта (поднятие тяжестей, переохлаждение и перегревание, несбалансированное питание, 1 2 3 вибрация, запыленность, химические вредности, ионизирующее излучение и др.). 4. Перенесенные соматические заболевания, операции (выяснить хронологический порядок развития этих заболеваний, особенность их течения, лечение, исход). 5. Наследственность (выяснить наличие у родственников психических, эндокринных заболеваний, злокачественных новообразований, болезней крови и обмена веществ и др.). 6. Гемотрансфузионный и аллергологический анамнез. 7. Менструальная функция (возраст менархе, установление цикла, характер цикла – периодичность и интенсивность менструаций, наличие болей; изменение характера менструального цикла после начала половой жизни, родов, абортов, дата последней менструации). 8. Секреторная функция. При патологических процессах бели могут быть гнойными, пенистыми, обильными, с примесью крови, имеют неприятный запах, появляется жжение, зуд в области половых органов. Бели возникают при вульвите, бартолините, кольпите, цервиците, глистной инвазии, наличии инородного тела, моче- и кишечнополовых свищах, экстрагенитальной патологии (сахарный диабет и др.), опухоли шейки матки, миоме, раке эндометрия и труб. 9. Половая функция (начало половой жизни, семейное положение, количество половых партнеров, половое влечение (либидо), половая удовлетворенность (оргазм), болезненность при коитусе, контактные кровотечения, затруднения и невозможность полового акта). 10. Контрацептивный анамнез (виды контрацепции, длительность их использования, используемый в настоящее время контрацептив). 11. Детородная функция (количество беременностей и их исходы; роды, аборты, течение послеродового и послеабортного периодов). 12. Функции соседних органов (мочеиспускание: болезненность, частота, характер мочи; изменения стула – понос, запор, наличие кровотечения при дефекации). 13. Перенесенные гинекологические заболевания (возможно, настоящее заболевание является обострением или осложнением имевшегося раннее патологического процесса). 14. Анамнез заболевания (начало и последовательность появления симптомов, с чем связывает возникновение заболевания, характер и эффективность предыдущей терапии). Таким образом, правильно собранный анамнез дает представление о заболевании и позволяет поставить предположительный диагноз, окончательный диагноз может быть установлен только после объективного исследования. Общее объективное исследование. Общий осмотр. Акушерка должна обратить внимание на цвет кожных покровов и слизистых, интенсивность и характер оволосения, рост и телосложение женщины. Исследование молочных желез обязательно и при проведении профилактических осмотров здоровых женщин. Исследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения и мочевыделительной системы производят путем осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации. Например, острое воспаление придатков матки, перекрут ножки кисты, прервавшаяся трубная беременность вызывают напряжение мышц брюшной стенки. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга характерен при распространении воспалительного процесса с придатков матки на брюшину, при излитии крови в брюшную полость. Гинекологическое исследование включает: осмотр наружных половых органов с целью выявления патологических образований и изменений в них; осмотр при помощи зеркал с целью осмотра слизистой оболочки влагалища и шейки матки; влагалищное и двуручное исследование с целью определения состояния внутренних половых органов и диагностики патологических изменений в них. Гинекологическое исследование производится в стерильных перчатках после опорожнения мочевого пузыря и желательно после дефекации в положении пациентки на гинекологическом кресле. У девственниц, а также у женщин с атрезией и стенозом влагалища для исследования органов малого таза производят ректальное и ректовагинальное исследование. Дополнительные методы исследования в гинекологии. Функцию яичников можно оценить, используя тесты функциональной диагностики, исследование гормонов в плазме и гормональные пробы. К тестам функциональной диагностики относятся: 1 Кольпоцитологический тест (КПИ) - состоит в подсчете процентного соотношения клеток влагалищного эпителия различной степени зрелости и свидетельствует об эстрогенной насыщенности организма. Оснащение: 1 лоток, перчатки; 2 влагалищные зеркала; 3 стеклянная пипетка (длиной 20 см., диаметром 5-7 см.) с резиновой грушей (баллончиком); 4 предметное стекло; 5 физиологический раствор. В мазке считают клетки с пикнотическим ядром: чем больше клеток с пикнотическим ядром, тем больше эстрогенная насыщенность. В начале менструального цикла КПИ 5%, 10%, 20%, ближе к овуляции КПИ увеличивается и достигает 70-80%, а затем снова снижается. 2 Симптом «зрачка». В фолликулиновую фазу цикла железы шеечного канала продуцируют прозрачный слизистый секрет, количество которого постепенно увеличивается и достигает наивысшей величины в период овуляции. Под воздействием возрастающей эстрогенной активности яичников наружный зев шеечного канала расширяется (в период овуляции – 0,25-0,3 см) и заполняется слизью. При освещении обнаженной шейки матки отверстие шеечного канала выглядит темным и напоминает зрачок. В лютеиновую фазу феномен «зрачка» исчезает – наружное отверстие шейки матки суживается, слизи мало, шейка «сухая». 3 Симптом папоротника заключается в том, что при наибольшей насыщенности организма женщины эстрогенами шеечная слизь, нанесенная на предметное стекло и высушенная на воздухе, образует кристаллы в виде листа папоротника. 4 Симптом натяжения шеечной слизи. Ко времени наибольшего насыщения организма эстрогенами шеечная слизь вытягивается при помощи пинцета или корцанга в нить длиной около 10-12 см. 5 Метод базальной температуры. Установлено (М. Путкам, 1876), что базальная температура тела изменяется в течение менструального цикла. При нормальном цикле температура в фолликулиновой фазе – 36,2-36,7°C, в лютеиновой фазе – повышается на 0,4-0,5°C (выше 37° C) и остается высокой в течение всей второй фазы менструального цикла, а с началом менструации вновь понижается. При отсутствии овуляции температурная кривая монотонная (однофазная). Инструментальные методы исследования. 1. Зондирование матки производится для определения проходимости и длины цервикального канала, длины и конфигурации полости матки, рельефа ее стенок, для выявления аномалий (атрезия, стеноз, перегородка, двойная матка). Инструменты: ложкообразное зеркало Симпса – 1; подъемник – 1; корнцанг – 1; пулевые щипцы – 2; маточный зонд – 1. 2. Диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала шейки матки и слизистой матки. Исследование соскоба дает представление о циклических изменениях эндоцервикса и эндометрия, наличии в нем патологических процессов (рак, хорионэпителиома, полипоз), остатков плодного яйца. Инструменты: 1 ложкообразное зеркало Симпса; 2 подъемник; 3 корнцанг; 4 пулевые щипцы - 2; 5 маточный зонд; 6 расширители Гегара (от №1 до №10); 7 кюретки №6, №4, №2. Также необходимы хлоргексидина глюконат (считается, что спирт или спиртосодержащие растворы обжигают, сушат и раздражают слизистые, что способствует росту микроорганизмов), йодонат, стерильный перевязочный материал, флаконы с раствором 10% формалина для сохранения соскоба. На флаконе маркировка с указанием фамилии пациентки, даты, места взятия, диагноза. 3. Пункцию брюшной полости через задний свод влагалища проводят при подозрении на внематочную беременность, иногда при острых воспалительных процессах с целью обнаружения крови, серозного или гнойного выпота в брюшной полости, при получении выпота необходимо собрать его в стерильный флакон для бактериологического исследования. Инструменты: 1 ложкообразное зеркало Симпса; 2 подъемник; 3 корнцанг; 4 пулевые щипцы – 2; 5 пункционная игла длиной 10-12 см среднего диаметра; 6 шприц ёмкостью 10 мл. 4. Биопсия и гистологическое исследование полученной ткани позволяют уточнить характер патологического процесса шейки матки, влагалища и наружных половых органов. Инструменты: 1 ложкообразное зеркало; 2 подъемник; 3 корнцанг; 4 пулевые щипцы – 2; 5 скальпель; 6 конхотом; 7 иглодержатель; 8 иглы; 9 ножницы. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕКСКИХ БОЛЬНЫХ (продолжение) Изучаемые вопросы: 1. Лабораторные методы исследования. 2. Эндоскопические методы исследования. 3. Рентгенологические методы исследования. 4. Ультразвуковые методы исследования. 5. Генетическое исследование. Лабораторные методы исследования. 1. Бактериоскопическое исследование. На основании результатов данного исследования судят о характере и степени чистоты влагалищного содержимого. Подготовка больной: 1 Женщину необходимо предупредить, чтобы она в день взятия мазков не подмывалась и не спринцевалась, воздержалась от полового сношения, а также не принимала ванны. 2 Перед взятием мазка не мочилась, хотя бы в течение 3 часов. Инструменты: влагалищные зеркала; корнцанг; ложечки Фолькмана; ватные шарики; чистое предметное стекло. Для исследования нативного препарата кроме перечисленного необходимы также физиологический раствор и ещё одно предметное стекло. 2. Бактериологическое исследование. Производят посев содержимого цервикального канала с целью определения характера микрофлоры, а также чувствительности ее к антибиотикам. Инструменты: влагалищные зеркала; стерильная пробирка с петлей. 3. Цитологическое исследование производится с целью диагностики фоновых, предопухолевых процессов и злокачественных опухолей гениталий. Инструменты: 1 зеркало Куско; 2 ложечка Фолькмана; 3 шпатели металлические или деревянные (для соскабливания); 4 предметные стекла; 5 шприц Брауна (получают аспират из полости матки). Эндоскопические методы исследования. 1. Кольпоскопия позволяет осмотреть шейку матки и стенки влагалища с увеличением в 10-30 раз и более с помощью эндоскопической техники. Метод позволяет выявить ранние формы предопухолевых состояний, выбрать участок для биопсии, а также контролировать заживление в процессе лечения. 1 Простая кольпоскопия – осмотр шейки матки без предварительной обработки. 2 Расширенная кольпоскопия производится с применением различных химических веществ: 1 3% раствора уксусной кислоты, который вызывает кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиповатого слоя, сокращение подэпителиальных сосудов и уменьшение кровоснабжения тканей; применяют для изучения рельефа слизистой и ее сосудистого рисунка; 2 красителей - 3% раствора Люголя – при этом йод окрашивает гликоген неизмененного эпителия в темно-коричневый цвет, патологически измененные клетки бедны гликогеном и раствором йода не прокрашиваются; применяют для выявления границ диспластического поражения многослойного плоского эпителия; 3 с использованием различных цветных фильтров. Хромокольпоскопия с последующей кольпоскопией позволяет проводить прижизненную цитологическую оценку. Все это позволяет произвести прицельную биопсию. 2. Вульвоскопия – визуальное исследование вульвы с помощью кольпоскопа. 3. Гистероскопия – метод визуального осмотра внутренней поверхности матки с помощью эндоскопа при увеличении в 3.5 раза. Гистероскопия может быть жидкостной, газовой и баллонной. Подготовка больной: 1 подстригите волосы близко к коже на наружных половых органах (бритье увеличивает риск инфекции, т.к. крохотные повреждения кожи создают идеальные условия; 2 очистительная клизма; 3 опорожнение мочевого пузыря; 4 санация влагалища. Инструменты: ложкообразное зеркало Симпса; подъемник; корнцанг; пулевые щипцы - 2; маточный зонд; расширители Гегара (от №1 до №11); гистероскоп. 4. Лапароскопия – осмотр органов брюшной полости и малого таза оптическим инструментом, введенным в брюшную полость через отверстие в передней брюшной стенке. При лапароскопии можно обнаружить субсерозные миоматозные узлы, кисты яичников, эндометриальные кисты, склерокистозные яичники, прогрессирующую трубную беременность, апоплексию яичника, гидросальпингс, гнойный сальпингит, аднексит, острый пельвиоперитонит, диффузный перитонит любого происхождения, туберкулез висцеральной брюшины. 5. Кульдоскопия – осмотр органов малого таза с помощью оптической системы, введенной через отверстие заднего свода влагалища в прямокишечноматочное углубление брюшной полости. 6. Ректоскопия – осмотр слизистой оболочки прямой кишки при помощи специального аппарата с системой зеркал и осветительным приспособлением – ректоскопом. 7. Уретроскопия – осмотр уретры с помощью специального прибора. 8. Цистоскопия – метод исследования состояния слизистой оболочки мочевого пузыря с помощью цистоскопа. Рентгенологические методы исследования. 1. Гистеросальпингография (ГСГ) – это рентгенологическое исследование матки и маточных труб после введения в полость матки и маточных труб контрастного вещества. Время проведения – 5-7–ой день менструального цикла (не позднее 7-10 дня до начала следующей менструации). Применяют водорастворимые рентгеноконтрастные вещества: веротраст, уротраст, верографин. ГСГ проводят с целью установления проходимости маточных труб; изучения формы и величины матки при опухолях, аномалиях развития, эндометриозе; изучения состояния рельефа слизистой оболочки канала шейки матки; диагностики истмико-цервикальной недостаточности; установления проходимости маточных труб и др. Инструменты: 1 ложкообразное зеркало; 2 подъёмник; 3 корнцанги – 2; 4 пулевые щипцы - 2; 5 маточный зонд; 6 металлический наконечник с коническим утолщением; 7 шприц ёмкостью 10 мл; 8 рентгеноконтрастное вещество; 9 дезрастворы для обработки наружных половых органов, влагалища, шейки матки; 10 стерильный материал (марлевые салфетки, ватные шарики). 2. Компьютерная томография – это современный высокоинформативный метод рентгенодиагностики, основанный на получении тонкого среза (толщина 8 мм) при прохождении строго ограниченного пучка рентгеновских лучей через тело человека при перемещающемся вокруг исследуемого объекта рентгеновском излучателе. Информация поступает и обрабатывается в компьютере. Ультразвуковые методы исследования. В настоящее время УЗИ является самым информативным неинвазивным методом диагностики. Оно практически безопасно, не вызывает боли, не требует наркоза, относительно недорого. 1. УЗИ внутренних гениталий. Подготовка больной: на протяжении 4-5 часов воздержаться от мочеиспускания; за 2 часа до исследования выпить 0.5 л жидкости; в экстренных случаях возможно наполнение мочевого пузыря путем катетеризации и введения 250-300 мл фурацилина. 1. Трансвагинальная эхография. Перед исследованием опорожнить мочевой пузырь. Радиоизотопное исследование проводится для диагностики гиперпластических процессов эндометрия. Исследование основано на свойстве фосфора накапливаться в активно-делящихся клетках в значительно большем количестве, чем в неизмененной ткани исследуемого органа. Генетическое исследование проводится в специализированных учреждениях генетиками. Применяют следующие генетические исследования: 1. Изучение генома семьи – при бесплодии, выкидышах, наследственных заболеваниях, уродствах и пороках развития у детей. 2. Изучение средовых факторов, повреждающих внутриутробный плод. 3. Определение полового хроматина (X и Y) – играет важную роль в диагностике врожденных дефектов половых желез. 4. Анализ кариотипа – изучается хромосомный набор в лейкоцитах периферической крови или амниотического эпителия (кариотип плода). 5. Дерматоглифика – изучение рисунка кожи кистей стоп, индивидуальность которой определяется структурными генами. В заключение хотелось бы отметить, что во время любого исследования и ожидания его результатов женщина испытывает волнение, поэтому акушерка не должна долго молчать. Наблюдая сосредоточенный взгляд и не слыша объяснений, женщина забеспокоится. Необходимо объяснить пациентке сущность исследования, ваши действия, получить её информированное согласие на процедуру. Каждая женщина, тем более больная, очень чувствительна к равнодушию, поэтому правильное поведение медицинского персонала, его сочувствие вызывают доверие к нему как к человеку и как специалисту. ПЕРИОДЫ ЖИЗНИ ЖЕНЩИНЫ И ГИГИЕНА ЖЕНЩИНЫ В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ПЕРИОДАХ Изучаемые вопросы: 1. Периоды в жизни женщины. 2. Период внутриутробного развития. 3. Гигиена периода новорожденности и детства. 4. Гигиена периода полового созревания. 5. Период половой зрелости. 6. Гигиена перименопаузального и сенильного периодов. Периоды в жизни женщины. Функция половых органов женщины наиболее ярко подвержена возрастным изменениям. Периоды жизни женщины определяются состоянием половой системы. На основании биологических особенностей женского организма различают следующие периоды жизни женщины: I. Пренатальный (эмбриональный, фетальный, внутриутробный) период. II. Период новорожденности и детства: - новорожденности – в течение 10 дней после рождения; - период детства - до 8 лет. III. Период полового созревания (пубертатный период) – 9-16 лет. IV. Период половой зрелости (репродуктивный период) – с 17-18 до 45 лет (15-49 лет). V. Климактерический период. VI. Старческий (сенильный) период – начинается с 60-65 лет и до конца жизни. Период внутриутробного развития начинается с момента оплодотворения и продолжается до рождения плода. Для правильного формирования и развития эмбриона (плода) необходимо, чтобы беременность протекала без осложнений. В связи с этим, женщина должна планировать беременность, быть здоровой к моменту зачатия и в течение беременности находиться под диспансерным наблюдением (см. лекции по «Акушерству»: «Гигиена беременной» и «Организация амбулаторной акушерско-гинекологической помощи»). Период новорожденности и детства. Девочка рождается с четко дифференцированными по женскому типу наружными половыми органами (см. лекцию «Детская гинекология»). Уход за половыми органами новорожденной. Акушерка должна обучить мать правилам ухода за новорожденным. Рекомендуются регулярные подмывания наружных половых органов струей теплой воды – от половых органов к заднему проходу, осушение и обработка области наружных половых органов и складок ватными тампонами, смоченными стерильным растительным маслом или детским кремом. При появлении раздражения для подмывания использовать настои ромашки, череды. Гигиена периода полового созревания. В препубертатном периоде правильному физическому развитию способствуют прогулки на свежем воздухе, занятия физкультурой, полноценное питание. Недопустима тяжелая физическая работа. Особенно вредное влияние на организм в этом возрасте оказывают курение и употребление алкоголя. Личная гигиена девушки Необходимым условием для нормального развития и жизнедеятельности девушки является соблюдение ею личной гигиены. Под личной гигиеной подразумевают гигиену режима личной жизни и быта, труда и отдыха. Нарушение правил личной гигиены могут сказаться не только на здоровье девушки, но и на здоровье окружающих (семья, коллектив). К личной гигиене относят: 1 соблюдение режима дня – это распределение определенных видов деятельности человека во времени (учеба, сон, отдых и др.); основное требование – постоянство; 2 режим питания – суточный паек человека должен содержать основные питательные вещества в количестве, необходимом для покрытия энергетических затрат организма; 3 режим труда и отдыха – следует чередовать труд и отдых, для отдыха использовать прогулки на свежем воздухе, занятия физкультурой; 4 гигиена сна – продолжительность сна определяется возрастом и состоянием организма (ребенку 7 лет требуется около 12 часов сна; 10 лет – 10 часов); 5 гигиеническое содержание кожи тела (ванна, душ, баня, мытье рук), белья, постельных принадлежностей, одежды, обуви и других предметов быта. Гигиена менструального периода. Нельзя во время менструации принимать ванну, мыться в бане, купаться в бассейне. Следует избегать переохлаждения. Необходимо следить за регулярной деятельностью кишечника. Запрещаются половые сношения во время менструации, спринцевания. Необходимы частые подмывания и смена гигиенических прокладок. Гигиена половой жизни. В последнее время наблюдается раннее начало половой жизни подростками. Их взаимоотношения друг с другом носят временный характер. Подростки входят в группу высокого риска заражения ЗППП и ВИЧ/СПИДом, многие из них не используют эффективные средства контрацепции. Раннее начало половой жизни приводит к ряду проблем: осложнениям беременности и родов, абортам, бесплодию и др. Всем подросткам, независимо от их семейного положения необходим свободный доступ к службам планирования семьи. В задачу акушерки входит предоставление информации о ВИЧ/СПИДе, ЗППП и оказание помощи подросткам в вопросах контрацепции. Период половой зрелости (репродуктивный период) – с 17-18 до 45 лет (15-49), продолжается 30-35 лет. Период характеризуется активностью всех функций половой системы. В этот период наступает беременность, происходят роды. Женщина в репродуктивном периоде должна также соблюдать гигиену менструального цикла и гигиену половой жизни. Кроме того, соблюдать режим дня, режим питания, режим труда и отдыха, гигиену сна, ухаживать за чистотой кожи. Во время беременности соблюдать гигиену беременной (см. лекцию «Гигиена беременной»). Укреплению здоровья способствуют активный образ жизни, занятия физической культурой (плавание, аэробика и др.), поддержание нормального веса тела. Гигиена климактерического и сенильного периодов. В переводе с греческого языка Climakteric (климактерий) означает ступень или переходный этап в жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений в организме доминируют инволютивные процессы в репродуктивной системе, прекращается генеративная, а затем и менструальная функция. Термины "климакс" и "менопауза" в настоящее время применяются редко. Принята следующая терминология: 1 пременопаузальный - от 45 лет до наступления менопаузы; 2 менопаузу - стойкое прекращение месячных, в среднем наступает в возрасте 50,8 года; 3 перименопаузальный – пременопаузальный период и 2 года после менопаузы; 4 постменопаузальный - начинается через 2 года после менопаузы и длится до 60-65 лет; 5 старческий (или сенильный) - начинается с 60-65 лет и длится до конца жизни. Гигиена климактерического периода. Активный образ жизни, занятия физкультурой, полноценное питание (овощи и фрукты, ограничение потребления соли, жиров), борьба с избыточным весом, отказ от алкоголя и курения, соблюдение режима труда и отдыха – положительно влияют на самочувствие и метаболизм и должны быть обязательно соблюдаться каждой женщиной в перименопаузальном возрасте. Поскольку в климактерии большинство заболеваний возникает в результате снижения функции яичников, то основным методом профилактики (и коррекции) климактерических расстройств является заместительная гормональная терапия. Большое значение в профилактике климактерических нарушений имеет рациональная психотерапия, основное значение которой состоит в разъяснении сущности происходящих в организме изменений, связанных с гормональной перестройкой. Гормональные и соматические изменения в процессе климактерического периода неизбежно имеют психологические последствия. Акушерке следует индивидуально консультировать каждую женщину, быть при этом предельно тактичным. Старческий период. Акушерке следует изменить отношение женщины к процессу старения – от пассивного восприятия неизбежных перемен в организме к концепции активного долголетия и сохранения привычного образа жизни. МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ И ЕГО РЕГУЛЯЦИЯ 1. 2. 3. 4. Изучаемые вопросы: Понятие о менструальном цикле. Регуляция менструального цикла. Яичниковый менструальный цикл. Маточный менструальный цикл. Менструальный цикл – это сложный ритмически повторяющийся биологический процесс, подготавливающий организм женщины к беременности. Циклические менструальные изменения начинаются в период полового созревания. Первые менструации (menarche) появляются в 12-14 лет и продолжаются в детородном возрасте (до 45-50 лет). Оплодотворение наступает в середине менструального цикла после овуляции, неоплодотворенная яйцевая клетка быстро погибает, слизистая оболочка матки, подготовленная для имплантации яйца, отторгается, возникает менструальное кровотечение. Менструация - наиболее выраженное проявление менструального цикла. Продолжительность менструального цикла отсчитывается от первого дня прошедшей до первого дня последней менструации. Нормальная продолжительность менструального цикла от 21 до 35 дней (идеальным считается менструальный цикл длительностью 28 дней, бывает 26-29 дневным, 30-35 дневным), продолжительность менструации в среднем 3-4 дня, до 7 дней, величина кровопотери 50-100 мл. Нормальный менструальный цикл всегда овуляторный. Регуляция менструального цикла. Согласно современным представлениям менструальная функция регулируется нейрогуморальным путем при участии: 1. коры головного мозга; 2. подкорковых вегетативных центров, расположенных главным образом в гипоталамусе; 3. гипофиза; 4. яичников; 5. матки, маточных труб и влагалища, содержащих рецепторы, реагирующие на действие половых гормонов яичников. Циклические функциональные изменения в системе гипоталамус-гипофизяичники условно объединяются в яичниковый цикл, а циклические изменения в слизистой оболочке матки – в маточный цикл. Одновременно происходят циклические сдвиги во всем организме женщины (менструальная волна), представляющие собой периодические изменения деятельности ЦНС, обменных процессов, функции сердечно-сосудистой системы и терморегуляции. Кора головного мозга регулирует процессы, связанные с развитием менструальной функции. Через нее осуществляется влияние внешней среды на нижележащие отделы нервной системы, участвующие в регуляции менструального цикла. В гипоталамусе концентрируется влияние импульсов нервной системы и гормонов периферических желез внутренней секреции. В его клетках содержатся рецепторы для всех периферических гормонов, в том числе эстрогенов и прогестерона. Нейрогормоны гипоталамуса, стимулирующие освобождение тропных гормонов в передней доле гипофиза, называются рилизинг-факторами или либеринами. Существуют также статины – нейрогормоны гипоталамуса, ингибирующие освобождение тропных гормонов в аденогипофизе, из них в настоящее время известны только соматотропинингибирующий и пролактинингибирующий факторы. Отношение к менструальной функции имеют: 1 фолликулостимулирующий рилизинг-фактор (ФСГ-РФ) или фоллиберин; 2 пролактиносвобождающий рилизинг-фактор (ЛРФ) или люлиберин; 3 лютеинизирующий рилизинг-фактор (РЛФ), которые освобождают в аденогипофизе соответствующие гонадотропные гормоны. Передняя доля гипофиза (аденогипофиз) синтезирует гормоны: 1 адренокортикотропный (АКТГ) 2 соматотропный (СТГ) 3 тиреотропный (ТТГ) 4 фолликулостимулирующий (ФСГ) 5 лютеинизирующий (ЛГ) 6 пролактин (лактотропный, ПРЛ). В регуляции менструальной функции принимают участие три последних гормона, объединенных под названием гонадотропных гормонов гипофиза. ФСГ – вызывает развитие и созревание первичного фолликула. Разрыв зрелого фолликула (овуляция) происходит под влиянием ФСГ и ЛГ, затем под воздействие ЛГ образуется желтое тело. Пролактин стимулирует синтез и секрецию прогестерона, превращает нефункционирующее желтое тело в функционирующее. При отсутствии пролактина наступает обратное развитие этой железы. Яичниковый цикл. Яичники выполняют гормональную (образование эстрогенов и прогестерона) и генеративную (созревание фолликула и овуляция) функции. Изменения, происходящие в яичнике, называются яичниковым циклом, который делится на три фазы. I фаза - фолликулиновая - под влиянием ФСГ гипофиза начинается рост одного или нескольких фолликулов, но стадии полного созревания достигает обычно один фолликул. Другие фолликулы, рост которых начался вместе с нормально развивающимся, подвергаются атрезии и обратному развитию. Процесс созревания фолликула занимает первую половину менструального цикла (при 28-дневном цикле продолжается 14 дней). II фаза - овуляция – это разрыв большого зрелого фолликула с выходом яйцеклетки в брюшную полость, где она захватывается фимбриями ампулярного отдела маточной трубы и помещается в этот отдел. Сопровождается кровотечением в стенки лопнувшего фолликула. Если оплодотворения не произошло, яйцеклетка через 12-24 часа разрушается. В течение менструального цикла созревает один фолликул. За время всего репродуктивного периода овулирует около 400 яйцеклеток, остальные подвергаются атрезии. III фаза - развития желтого тела. Если оплодотворение не произошло, желтое тело существует 10-14 дней, проходя за это время стадии пролиферации, васкуляризации, расцвета и регрессии. Секреторная функция яичников. В яичнике происходит биосинтез трех групп стероидных гормонов – эстрогенов, гестагенов и андрогенов. Кроме того, в яичнике синтезируются ингибины (тормозят выброс ФСГ), окситоцин, релаксин, простагландины. Эстрогены секретируются клетками внутренней оболочки фолликула. В незначительном количестве образуются также в желтом теле и корковом веществе надпочечников. Основными эстрогенами яичника являются эстрадиол, эстрон и эстриол. Эстрогены стимулируют развитие вторичных половых признаков, вызывают гипертрофию и гиперплазию эндометрия и миометрия, улучшают кровоснабжение матки, способствуют развитию выводящей системы молочных желез, росту секреторного эпителия в молочных ходах. Гестагены. Секретируются лютеиновыми клетками желтого тела, а также фолликулами. Также синтезируются корковым веществом надпочечников. Действие на организм: подавляют пролиферацию эндометрия, вызванную эстрогенами, преобразуют слизистую оболочку матки в фазу секреции. В случае оплодотворения яйцеклетки подавляют овуляцию, препятствуют сокращению матки, способствуют развитию альвеол в молочных железах. Андрогены образуются в незначительном количестве в фолликулах и в надпочечниках. Действие на организм: стимулируют рост клитора, вызывают гипертрофию больших половых губ и атрофию малых. В больших дозах вызывают маскулинизацию. Маточный цикл. Матка представляет собой основной орган-мишень для половых гормонов яичников. Изменения в строении и функции матки под влиянием половых гормонов называют маточным циклом. Различают четыре фазы маточного цикла: I фаза – десквамация – происходит отторжение функционального слоя слизистой матки (менструация); II фаза – регенерация – это восстановление функционального слоя слизистой оболочки матки за счет базального слоя, заканчивается к 7-му дню от начала менструации; III фаза – пролиферация - разрастание слизистого слоя матки – длится 7-10 дней; IV фаза - секреция – готовит матку к беременности, начинается с 14-15 дня при 28-дневном менструальном цикле и продолжается до наступления менструации. Под действием гестагенов железы эндометрия вырабатывают секрет, строма эндометрия отекает, клетки ее увеличиваются в размерах. В железистом эпителии эндометрия накапливаются гликоген, фосфор, кальций и др. вещества. Создаются условия для имплантации и развития яйца. Если беременность не наступает, желтое тело подвергается регрессии, начинается рост нового фолликула, что приводит к резкому снижению содержания в крови прогестерона и эстрогенов. Это вызывает некроз, кровоизлияния и отторжение функционального слоя слизистой оболочки и начало менструации. Первые три фазы маточного цикла происходят под воздействием ФСГ, вырабатываемого гипофизом, а фаза секреции - под воздействием ЛГ. В маточных трубах, во влагалище имеются также рецепторы к половым стероидным гормонам. Циклические изменения в них выражены менее отчетливо. В саморегуляции менструальной функции важную роль играет тип обратной связи между гипоталамусом, аденогипофизом и яичниками. Различают негативный и позитивный типы этой обратной связи: - при негативном типе продукция рилизинг-факторов и гонадотропных гормонов гипофиза подавляется большим количеством гормонов яичников; - при позитивном типе выработка нейрогормонов и гонадотропинов стимулируется низким содержанием в крови половых гормонов. НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ 1. 2. 3. 4. 5. Изучаемые вопросы: Причины нарушений менструального цикла. Классификация нарушений менструального цикла. Аменорея. Дисфункциональные маточные кровотечения. Альгодисменорея. Нарушения менструального цикла (НМЦ) нужно расценивать как результат заболевания всего организма. Причинами расстройств менструального цикла являются: 1 нервные и психические заболевания 2 нарушения питания 3 профессиональные вредности 4 общие заболевания 5 гинекологические заболевания 6 заболевания сердечно-сосудистой системы 7 болезни крови 8 гинекологические операции 9 мочеполовые свищи 10 нарушения процесса полового созревания 11 возрастная перестройка в климактерическом периоде 12 заболевания органов внутренней секреции. Классификация НМЦ. Клинические формы НМЦ обусловлены уровнем поражения регулирующей системы: гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. НМЦ в зависимости от клинических проявлений делятся на следующие группы: I. Аменорея – отсутствие менструации в течение 6 месяцев и более. II. Циклические нарушения: 1. Изменение количества крови: - гиперменорея – увеличение (обильные менструации); - гипоменорея – уменьшение (скудные менструации). 2. Нарушение продолжительности менструации: - полименорея – затяжные менструации; - олигоменорея – короткие менструации. 3. Нарушение ритма менструации: - пройоменорея – частые менструации; - опсоменорея – редкие менструации. III. Ановуляторные (однофазные) маточные кровотечения. IV. Альгодисменорея – болезненные менструации. Аменорея - отсутствие менструации 6 месяцев и более. Различают истинную и ложную аменорею. При ложной аменорее циклические изменения происходят, но кровь не имеет выхода из-за заращения влагалища, шеечного канала или девственной плевы. В этом случае показано оперативное вмешательство (рис. Виды аменореи.). При истинной аменорее циклические изменения отсутствуют. Истинная аменорея может быть физиологической и патологической. Физиологическая аменорея наблюдается в детском возрасте, во время беременности, лактации и в постменопаузе. Патологическую аменорею делят на первичную и вторичную. Первичная аменорея – полное отсутствие менструаций у женщины в периоде половой зрелости. Вторичная аменорея – отсутствие менструации на протяжении 6 месяцев и более у женщины, которая раньше менструировала. Патологическая аменорея обусловлена поражением любого из регулирующих звеньев менструального цикла. Рис. Виды аменореи. Причины аменореи. Аменорея может быть обусловлена: Анатомическими причинами: 1 дефектами или отсутствием матки и влагалища (синдром тестикулярной феминизации); 2 отсутствием перфорации в девственной плеве; 3 резекцией эндометрия, чрезмерным выскабливанием матки и др. Эндокринными причинами: 1 гипогонадотропизм (травма, тяжелые поражения головного мозга, аденома гипофиза, некроз передней доли гипофиза); 2 нарушения функции гипоталамуса, связанные с потерей массы тела, переутомлением, нервной анорексией, тяжелыми хроническими заболеваниями, психологическим стрессом; 3 патологией яичников (дисгенезия гонад, синдром склерокистозных яичников, синдром резистентности яичников и др.); 4 прием лекарственных препаратов и др. Принципы диагностики. Клиническое обследование при аменорее включает оценку следующих показателей: 1 развития вторичных половых признаков 2 результатов ультразвукового исследования органов малого таза 3 гормональный профиль: - уровни в крови ФСГ, ЛГ, пролактина и эстрадиола; - определение уровней тиротропина и тироксина у женщин с подозрением на патологию щитовидной железы; - уровень тестостерона в сыворотке у женщин с гирсутизмом или андрогенизацией; 1 дополнительные методы исследования: рентгеновский снимок черепа, оценка глазного дна и полей зрения, исследование функции щитовидной железы, надпочечников и др. Принципы лечения. Лечение проводится в зависимости от уровня поражения. Во всех случаях лечение следует начинать с психотерапии; оно должно быть комплексным этиологически и патогенетически обоснованным. Больные с аменореей страдают комплексом неполноценности, часто впадают в депрессию, испытывают моральные травмы в связи с конфликтами в семье и бесплодием в браке. Методы терапии различны: 2 полноценное питание, витаминотерапия, гигиенический режим, занятия физкультурой 3 регуляция массы тела (при ожирении) 4 медикаментозное (парлодел, бромкриптин и др.) 5 гормонотерапия (дексаметазон, КОК и др.) 6 хирургическое лечение (при опухолях, заращении девственной плевы и др.). Гипоменструальный синдром характеризуется гипоменореей, олигоменореей и опсоменореей (уменьшение, укорочение и урежение менструаций). Гиперменструальный синдром характеризуется гиперменореей, полименореей, пройоменореей (увеличение, удлинение, учащение менструации). Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) – это ациклические маточные кровотечения, появляющиеся после периода задержек менструации от 1-2 нед. до 6 мес. ДМК – это кровотечения, обусловленные нарушением циклической продукции гормонов и не связанные с органическими заболеваниями женской половой сферы. Несмотря на многообразие этиологических моментов (см. выше), патогенез развития ДМК обусловлен нарушениями в нейроэндокринной регуляции функции яичника. Различают: 1 ановуляторные ДМК (кратковременная ритмическая персистенция фолликула, длительная персистенция фолликула, длительное функционирование атретических фолликул); 2 овуляторные ДМК (укорочение фолликулиновой фазы цикла, недостаточность лютеиновой фазы цикла, удлинение лютеиновой фазы цикла); 3 по возрастному принципу: а) ювенильные (10-18 лет); б) репродуктивного возраста (19-44 года); в) климактерические (45-50 лет); г) менопаузальные. Ювенильные маточные кровотечения (ЮК) развиваются в течение 1,5-2 лет после менархе на фоне неустановившегося цикла чаще после задержки менструации на 1,5-6 месяцев и могут длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. Нередко ювенильные кровотечения наблюдаются после инфекционного заболевания или эмоционального психического напряжения. При этом развивается вторичная анемия, которая сопровождается слабостью, снижением работоспособности, головокружением, снижением АД. Девочки жалуются на головную боль, сердцебиение, плохой сон, плаксивость. При осмотре девочки обычно определяются: астенический тип телосложения, бледные кожные покровы, тахикардия, снижение АД. При осмотре наружных половых органов видны признаки инфантилизма (оволосение по мужскому типу, большие губы не прикрывают малые). В плане обследования помимо общего анализа крови, мочи, следует исследовать систему гемостаза, произвести УЗИ, вагиноскопию, тесты функциональной диагностики, гормональный профиль, обеспечить консультацию смежных специалистов (гематолога, ЛОР-врача и т.д.). Принципы терапии: 1 остановка кровотечения; 2 восстановление нормальной менструальной функции. I. С целью остановки кровотечения используют: кровоостанавливающие средства – кальция глюконат, витамин К, дицинон, аскорутин; утеротонические средства – окситоцин, метилэргометрин, маммофизин, эрготал, эрготамин, эргометрин, котарнина хлорид; гормональный гемостаз (чистыми эстрогенами или эстрогенгестагенными препаратами) при снижении гемоглобина до 90-100 г/л; хирургический гемостаз (по жизненным показаниям). II. этап лечения (восстановление цикла) заключается в следующем: 1 устранение этиологических факторов, способствующих появлению ювенильного кровотечения, проводится строго индивидуально с учетом анамнеза (лечение сопутствующих хронических заболеваний, коррекция питания и др.); 2 нормализация функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы негормональными методами (физиотерапия, фитотерапия и др.); 3 корригирующая гормональная терапия. ДМК репродуктивного возраста могут быть аноавуляторные, связанные с гиперэстрогенией или гипофункцией яичников. Дифференцированный диагноз следует проводить с прервавшейся маточной и внематочной беременностью, плацентарным полипом, трофобластической болезнью, гиперпластическими процессами эндометрия, миомой матки, аденомиозом, аденокарциномой. Кроме вышеперечисленных методов обследования проводят диагностическое раздельное выскабливание полости матки и цервикального канала. Единственным методом остановки кровотечения у женщин репродуктивного возраста является хирургический гемостаз с последующим гистологическим исследованием соскоба. Параллельно назначается антианемическая и кровоостанавливающая терапия. Дисфункциональное маточное кровотечение в климактерическом периоде называется климактерическим кровотечением. Эти кровотечения носят ановуляторный характер и обусловлены в основном снижением функции яичников. С диагностической и лечебной целями проводят раздельное диагностическое выскабливание слизистой шейки матки и тела матки с обязательным гистологическим исследованием для исключения злокачественного процесса. После получения результатов гистологического исследования проводят гормонотерапию с целью регуляции менструального цикла (до 48-50 лет) или ее подавления (после 48-50 лет). Одновременно проводят симптоматическое лечение сокращающими, гемостатическими, гемостимулирующими и седативными средствами, а также витаминотерапию. Альгодисменорея (дисменорея, альгоменорея) – это патологическое состояние, характеризующееся сочетанием болезненных менструаций и общесоматических расстройств с проявлением вегетативного невроза. Частота патологии по данным разных авторов составляет от 8 до 80%, у 10% боли настолько интенсивны, что женщины теряют трудоспособность. Этиологическими факторами являются: 1 эмоциональное напряжение 2 генетическая предрасположенность 3 неврозы 4 переохлаждение или перегревание 5 тяжелый физический труд 6 общие и гинекологические заболевания. Классификация. Различают: 1 первичную (функциональную) альгодисменорею – не связанную с анатомическими изменениями внутренних половых органов; 2 вторичную альгодисменорею, которая обусловлена анатомическими процессами в гениталиях, является симптомом ряда заболеваний: эндометриоза, пороков развития внутренних половых органов, хроническими воспалительными заболеваниями. Клиника. В половине всех наблюдений альгодисменорея прослеживается со дня менархе, у остальных возникает через 2-3 года. Основной симптом схваткообразные боли в животе, связанные со спастическими сокращениями матки, причиной которых является гиперпродукция простагландинов. Боль появляется не ранее чем за два дня до ожидаемых месячных и исчезает в первые два дня после прихода менструации. Чаще всего боль появляется за несколько часов до прихода менструаций или непосредственно в момент их начала, а прекращается в ближайшие часы после этого. Боль носит приступообразный характер (с периодом в 2-3 мин). Боль также может сопровождать не каждые месячные. Боль локализуется в гипогастрии с иррадиацией в крестцово–ягодичную область, реже – в область наружных гениталий, паха и бедер. Нередко больной приходится принимать вынужденное положение: коленно-локтевое или на боку с приведенными к животу бедрами, в котором боль уменьшается. При альгодисменореи имеют место сопутствующие симптомы: 1 эмоцонально-вегетативные (слабость, раздражительность, депрессия, сонливость и др.); 2 мотивационные (анорексия, булимия, повышенное или пониженное либидо); 3 вегетативно-сосудистые (тошнота, рвота, запоры, метеоризм, диарея, озноб, гипертермия, головокружение, обморок, головная боль, тахикардия, боли в сердце, боли в сердце и др.); 4 обменно-эндокринные расстройства (боли в суставах, полиурия, ощущение «ватных ног» и др.); 5 аллергические (зуд, ринит, отек век и др.). Принципы лечения. Лечение должно быть выбрано индивидуально для каждой больной после проведенного полного обследования. Большое значение имеет режим дня, питания, занятия физкультурой и спортом. Для устранения причины возможно использование противовоспалительного, хирургического, гормонального лечения. Симптоматическое лечение заключается в назначении обезболивающих, спазмолитиков, успокаивающих средств. Используются следующие группы препаратов: 1. Ингибиторы синтеза простагландинов (ибупрофен, индометацин, напроксин и др.). 2. Миорелаксанты (в тяжелых случаях). 3. Агонисты ?-2-адренорецепторов. 4. Нестероидные противовоспалительные анальгетики (анальгин, аспирин и др.). 5. Спазмолитики (но-шпа, баралгин). 6. Витамины (токоферола ацетат – Витами Е). 7. Транквилизаторы, седативные препараты, иглорефлексотерапия. 8. КОК, прогестины. АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Изучаемые вопросы: 1. Нормальное положение половых органов. 2. Виды аномалий положения женских половых органов. 3. Этиология аномалий положения половых органов. 4. Клиника аномалий положения половых органов. 5. Диагностика аномалий положения половых органов. 6. Опущение и выпадение влагалища и матки. 7. Профилактика аномалий положения женских половых органов. В физиологических условиях продольная ось матки совпадает с продольной осью таза. Дно матки не выходит за плоскость входа в малый таз, наружный зев выше интерспинальной плоскости. Матка наклонена несколько кпереди, тупой угол между телом и шейкой также открыт кпереди. Влагалище располагается в полости малого таза, направляясь снаружи косо вверх и кзади к шейке матки. Придатки находятся сбоку и несколько кзади от матки. Различают следующие виды аномалий положения женских половых органов: 1 неправильные загибы (флексии) и наклонения (версии) матки – гиперантефлексия, ретрофлексия, ретроверсия; 2 смещение женских половых органов по вертикальной плоскости – опущение и выпадение влагалища и матки, выворот матки и приподнятие (элевация) матки; 3 смещение матки в горизонтальной плоскости или изменение позиций – смещение кпереди, кзади и в сторону; 4 редкие виды – ротация и торсия матки, грыжа матки и придатков. Этиология аномалий положения половых органов: опухоли половых и соседних органов (миома матки, кистома яичника, опухоли прямой кишки, мочевого пузыря); воспалительные процессы органов малого таза; врожденные анатомические особенности женских половых органов; акушерские травмы мышечно-фасциальных образований тазового дна; чрезмерный физический труд в периоды полового созревания и климакса: старческая дистрофия и понижение тонуса тканей связочного аппарата внутренних половых органов и тазового дна; нарушение иннервации мышц мочеполовой диафрагмы; состояние после хирургических операций и др. Клиника: 1 боли тянущего характера; 2 боли при половом акте; 3 боли при менструациях; 4 бели; 5 нарушение функции соседних органов (дизурия, запоры); 6 бесплодие. Диагностика: 1 гинекологическое исследование 2 УЗИ 3 лапароскопия (по показаниям) и др. Опущение и выпадение влагалища и матки Начальные формы заболевания не сопровождаются симптомами. При значительно выраженном выпадении влагалища и матки больные жалуются на: 1 присутствие в половой щели инородного тела; 2 тянущие боли внизу живота, поясничной области и крестце; 3 нарушение мочеиспускания; 4 затруднение акта дефекации. Различают пять степеней опущения стенок влагалища, матки и их выпадения: 1 I – половая щель зияет, передняя и задняя стенки влагалища незначительно опущены; 2 II - опущение стенок влагалища, опущение мочевого пузыря (цистоцеле) и передней стенки прямой кишки (ректоцеле); 3 III – матка опущена, шейка доходит до входа во влагалище; 4 IV – неполное выпадение матки, при котором шейка выступает за пределы входа во влагалище; 5 V – полное выпадение матки с выворотом стенок влагалища. Принципы лечения: 1 консервативное комплексное лечение - лечебная физкультура, общеукрепляющая терапия, гормональная терапия эстрогенами (при инфантилизме), санаторно-курортное лечение; 2 паллиативное лечение – применение пессариев у пожилых женщин, которым абсолютно противопоказано оперативное лечение (временный эффект); 3 хирургическое лечение – самый надежный способ устранения опущения и выпадения внутренних половых органов. Метод и объем оперативного вмешательства определяются степенью опущения или выпадения внутренних половых органов, сочетанием патологии половых и смежных органов, возможностью сохранения полноценной функции полового аппарата. Профилактика аномалий положения женских половых органов: 1 рациональное ведение родов 2 своевременная диагностика разрывов промежности и их восстановление 3 ограничение подъема тяжестей 4 укрепление мышц тазового дна и передней брюшной стенки (лечебная гимнастика) женщинам группы риска: многорожавшие, имевшие травмы промежности во время родов, после родов крупным плодом, разгибательных и тазовых предлежаний, оперативных родов (акушерские щипцы и др.). АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Изучаемые вопросы: 1. Частота и виды аномалий развития женских половых органов. 2. Этиопатогенез. 3. Терминология аномалий развития. 4. Аномалии девственной плевы и вульвы. 5. Аномалии влагалища. 6. Аномалии развития матки. 7. Аномалии развития труб. 8. Аномалии развития яичников. 9. Методы диагностики аномалий развития половых органов. 10. Принципы лечения. Частота аномалий развития женских половых органов составляет около 2.5%. Аномалиями считают любое отклонение в анатомическом развитии половых органов. К аномалиям развития женских половых органов относятся: 1 врожденные нарушения анатомического строения гениталий в виде незавершенного органогенеза; 2 отклонения величины, формы, пропорций, симметрии, топографии половых органов; 3 наличие образований, не свойственных женскому организму в постнатальном периоде; 4 задержка развития правильно сформированных половых органов (инфантилизм). Этиопатогенез. К нарушению развития половой системы приводят наследственные, экзогенные и мультифакторные (т.е. несколько) причины. Пороки развития чаще возникают в раннем периоде онтогенеза, когда происходит дифференцировка парамезонефральных (мюллеровых) протоков и других эмбриональных образований, из которых в дальнейшем формируются половые органы. Причинами аномалий развития считают: 1 генетические; 2 патологическое течение беременности (гестозы, угроза прерывания, неполноценное питание); 3 перенесенную инфекцию в ранние сроки беременности; 4 профессиональные вредности; 5 прием лекарственных препаратов и др. (подробнее см. лекцию по акушерству). Поскольку повреждающий фактор действует не строго избирательно, то вместе с пороками развития половых органов могут возникать и аномалии развития других органов, в первую очередь почек. Терминология аномалий развития: 1 агенезия – отсутствие органа; 2 аплазия – отсутствие части органа; 3 атрезия – недоразвитие, возникающее вторично; 4 гетеротопия (эктопия) – развитие органов или тканей в тех местах, где они в норме отсутствуют; 5 гинатрезия – заращение определенного отдела женского полового аппарата в нижней или средней его трети (девственная плева, влагалище, канал шейки матки); 6 гипоплазия – несовершенное образование органа; 7 мультипликация – умножение частей или числа органов. Аномалии девственной плевы и вульвы. Сплошная девственная плева может быть проявлением атрезии влагалищного входа или аплазии влагалища. Атрезия гимена выявляется с наступлением периода полового созревания. Менструальная кровь, не получая естественного оттока, постепенно заполняет влагалище (гематокольпос), матку (гематометра), маточные трубы (гематосальпинкс). Клиника. Девочка жалуется на боли внизу живота, ежемесячно усиливающиеся (в период «меструации»), при присоединении инфекции возможно повышение температуры, редко возникают перитонеальные явления при попадании в брюшную полость менструальной крови. Внизу живота пальпируется тугоэластичной консистенции опухолевидное образование. Аномалии влагалища: агенезия влагалища – первичное полное отсутствие влагалища, у больной между половыми губами сохраняется незначительное углубление, не превышающее 2-3 см; аплазия влагалища – первичное отсутствие части влагалища; атрезия влагалища – полное или частичное заращение влагалища вследствие воспалительного процесса, перенесенного в анте- или постнатальном периоде; перегородка влагалища может быть продольной или поперечной и простираться от сводов до девственной плевы. Аномалии развития матки: 1 удвоение матки и влагалища – с каждой стороны имеется один яичник, обе матки функционируют хорошо, беременность может возникать поочередно в каждой матке; 2 аномалия развития, сходная с предыдущей, однако с одной стороны отмечается недоразвитие матки, атрезия гимена или внутреннего маточного зева; 3 аномалия развития, когда имеется общее влагалище и раздвоение шейки и тела матки; 4 аномалия развития, когда имеются общее влагалище и шейка матки при раздвоении матки; 5 аномалия развития, когда имеет место раздвоение матки, однако одна из маток значительно отстает в развитии и представлена в виде рудиментарного рога, который может иметь или не иметь сообщение с полостью матки. Существование функционирующего рудиментарного рога сопровождается полименореей, альгодисменореей, инфицированием; возможно развитие эктопической беременности; 6 аномалия развития, когда имеется однорогая матка, одна труба, один яичник и одна почка; 7 аномалия развития, когда влагалище и матка представлены тонкими соединительно-тканными зачатками. Аномалии развития труб: o врожденная непроходимость маточных труб (чаще в истмическом отделе); o удвоение маточных труб (с одной или обеих сторон); o разница между длиной правой и левой маточной трубы может достигать 35-47 мм o (в норме длина правой маточной трубы превышает длину левой не более чем на 5 мм); o недоразвитие или отсутствие одной маточной трубы. Аномалии развития яичников: 1 отсутствие яичника с одной стороны (часто в сочетании с однорогой маткой); 2 полное отсутствие гонадной ткани (дисгенезия яичников); 3 недоразвитие яичников (гипогонадизм); 4 аномалии расположения яичников (например, в паховом канале). Диагностика. Аномалии развития половых органов диагностируются: при рождении; в период полового созревания; в течение репродуктивного периода жизни женщины. Больные чаще предъявляют жалобы на нарушения менструального цикла (первичная аменорея), боли в животе, отсутствие возможности половой жизни, бесплодие. Осмотр наружных половых органов помогает при диагностике атрезии гимена, когда определяется выбухание гимена и цианотичное образование (гематокольпос). Бимануальное влагалищное исследование помогает обнаружить такие аномалии развития, как удвоение матки, наличие рудиментарного рога, гематометры. Диагностическую ценность при наличии гематометры и гематосальпинкса имеет также ректальное исследование. Зондирование влагалища помогает диагностировать влагалищную перегородку. Осмотр влагалища и шейки в зеркалах позволяет установить удвоение шейки матки, перегородку влагалища и др. их аномалии. Гистеросальпингография показана при подозрении на двурогую матку, наличие перегородки в ней, рудиментарном роге (если его просвет сообщается с полость матки). В диагностике аномалий развития половых органов имеют значение эндоскопические методы исследования – лапароскопия, цистоскопия и ректороманоскопия, а также определение полового хроматина и особенностей кариотипа. Принципы лечения При одних видах патологии (седловидная матка, однорогая матка и др.) не требуется никакого лечения. Однако знание вида аномалии развития необходимо для правильного ведения беременности, родов и выполнения различных внутриматочных манипуляций. При атрезии девственной плевы в центре ее производят крестообразный разрез и после опорожнения гематокольпоса отдельными кетгутовыми швами формируют края искусственно созданного гименального отверстия. В случаях атрезии или агенезии влагалища производят создание искусственного влагалища для обеспечения половой функции. При двурогой матке прибегают к хирургическому вмешательству. Рудиментарный рог матки удаляют во время лапаротомии. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ (продолжение) Изучаемые вопросы: 1. Инфантилизм. Виды. Понятие. Частота. 2. Этиология. 3. Клиника. 4. Диагностика. 5. Принципы лечения. 6. Преждевременное половое развитие. 7. Задержка полового развития. Различают общий и половой инфантилизм. Половой инфантилизм, устанавливаемый в возрасте 15 лет, характеризуется недоразвитием половых органов и гипофункцией яичников. Общий инфантилизм характеризуется недостаточной выраженностью вторичных половых признаков (отставание от возрастной нормы на 1-3 года) и нарушением антропометрических показателей. Половой инфантилизм встречается у 4-16% обследованных девушек; у половины из них он сочетается с общим инфантилизмом. Этиология. Среди причин инфантилизма выделяют: o генные; o осложнения течения внутриутробного развития; o постнатальные факторы (нарушение питания, детские инфекции, тонзиллит, ревматизм); o операции на яичниках. Клиника: 1 девочка невысокого роста, тонкокостная; 2 таз общеравномерносуженный; 3 позднее менархе; 4 гипоменструальный синдром; 5 альгодисменорея; 6 недоразвитие молочных желез; 7 скудное оволосение на лобке и в подмышечных впадинах; 8 гипоплазия матки (часто в гиперантефлексии). При генитальном инфантилизме отмечается несоответствие между пропорциональным телосложением и недоразвитием половых органов. Различают три степени недоразвития матки: 1 рудиментарная (зародышевая) матка длиной 1-3 см (прогноз неблагоприятный); 2 инфантильная матка длиной больше 3 см; 3 гипопластическая матка достигает 6-7 см. Диагностика основывается на совокупности данных анамнеза и объективного исследования с применением антропометрии, зондирования матки, гистеросальпингографии, лабораторных исследований, УЗИ и др. Принципы лечения: 1. устранить причину (по возможности); 2. создать состояние повышенной чувствительности органов-мишеней к действию половых гормонов, назначая курсы витаминотерапии Е, С, В6, В1; 3. подобрать адекватную заместительную гормонотерапию; 4. физиотерапия – электрофорез, электрорефлексотерапия, лечебная гимнастика, грязелечение, гинекологический массаж и др. Преждевременное половое развитие - это появление хотя бы одного из вторичных половых признаков у девочки в возрасте до 8 лет. Их появление после 8 и до 10 лет называют ранним половым развитием. Клинически различают: 1 преждевременное половое развитие изосексуального типа – фенотип трансформируется по женскому типу; 2 преждевременное половое развитие гетеросексуального типа – появление признаков, свойственных мужскому половому развитию. Преждевременное половое развитие по изосексуальному типу подразделяют на: 3 истинное преждевременное развитие – сопровождается активацией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в самом юном возрасте; 4 ложное преждевременное развитие – является результатом стимуляции выработки гонадотропинов и половых стероидов независимо от функции системы гипоталамус-гипофиз-яичники, которое связывают с заболеваниями половых органов и надпочечников, реже – других органов. Этиология: 1 перинатальная патология – асфиксия, родовая травма, инфекции; 2 тяжелая интоксикация и инфекция в течение первого года жизни; 3 церебральная инфекция – менингиты, энцефалиты; 4 опухоли мозга; 5 генетические факторы; 6 фолликулярная киста яичника; 7 гормонопродуцирующие опухоли яичников (гранулезоклеточная, текаклеточная опухоль, тератобластома или хорионэпителиома). Клиника. Отмечается ускорение роста и появление молочных желез у девочки, оволосение на лобке и в подмышечных впадинах, появляются менструации; развитие наружных половых органов не соответствует возрасту (опережает), отмечается увеличение размеров матки, в яичниках имеет место развитие фолликулов. Заболевание усугубляется социальными и психологическими факторами, когда девочка сталкивается с проявлениями функции репродуктивной системы взрослой женщины при неспособности понять и объяснить имеющиеся симптомы. Диагностика. Обязательные методы исследования: 1 гинекологическое исследование; 2 ультразвуковое исследование органов малого таза; 3 лапароскопия (при сомнительных данных ультразвукового исследования); 4 неврологическое исследование с применением электроэнцефалографии; 5 определение уровня половых гормонов в плазме крови; 6 изучение тестов функциональной диагностики; 7 определение костного возраста (рентгенограмма кистей и черепа). Принципы лечения направлены на лечение патологии, вызвавшей преждевременное половое развитие, и торможение процесса. В зависимости от причины заболевания, лечение носит консервативный или оперативный характер. Преждевременное половое развитие гетеросексуального типа. Врожденный адреногенитальный синдром. В основе патологии лежит генетически обусловленная недостаточность ферментной системы в коре надпочечников. Заболевание можно диагностировать уже у новорожденной девочки: отмечаются гипертрофия клитора, гипоплазия половых губ, высокая промежность, наличие урогенитального синуса. Соматическое развитие детей с адреногенитальным синдромом характеризуется резко выраженным ускорением в первое десятилетие жизни. К 12 годам рост замедляется. Отмечаются: узкий таз, широкие плечи, короткие конечности, массивные трубные кости. С 6-7 лет появляются мужские вторичные половые признаки (оволосение по мужскому типу, увеличение клитора, снижение тембра голоса, возрастание мышечной силы). Молочные железы и менструация отсутствуют. На фоне терапии глюкокортикоидами вирилизация сменяется феминизацией: развиваются молочные железы, появляются менструации, наступает овуляция. Задержка полового развития - это отставание появления вторичных половых признаков, присущих популяции данного возраста, на два и более года или недостаточная выраженность вторичных половых признаков. К задержке полового развития относят все наблюдения, когда к 15-летнему возрасту отсутствует менструальная функция и недоразвиты половые признаки. Этиология. Задержка полового развития может быть следствием первичной неполноценности половых желез или вторичной их недостаточности, связанной со слабой стимуляцией яичников гонадотропинами, дисфункцией других эндокринных желез (врожденной гипофункцией щитовидной железы, адреногенитальным синдромом, диабетом). Различают две основные формы задержки полового развития – центрального и овариального генеза. Клиника: 2 менструации отсутствуют в 16 лет или редкие скудные менструации 1-2 раза в год; 3 отсутствие признаков начала полового созревания в возрасте 13-14 лет и старше; 4 отсутствие менархе в течение 3 лет и более от начала появления развития молочных желез и полового оволосения; 5 гипоплазия наружных и внутренних половых органов; 6 гипоэстрогения по результатам тестов функциональной диагностики. Для дифференциальной диагностики формы задержки полового развития проводят: 1 гормональных исследований в сыворотке крови; 2 гормональные пробы; 3 электроэнцефалографию; 4 рентгенографию черепа и турецкого седла; 5 УЗИ органов таза; 6 лапароскопию с биопсией гонад и др. Лечение. После выявления причины заболевания подбирают индивидуальную схему гормональной терапии для конкретной больной. Эффективность и адекватность проводимого лечения контролируют по динамике развития вторичных половых признаков, включая увеличение роста, молочных желез, появление менструальноподобной реакции, размеров матки и ее срединной структуры, снижению уровней гонадотропинов в плазме. В комплекс лечебных мероприятий включают также циклическую витаминотерапию, соблюдение режима труда и отдыха, рациональное сбалансированное питание, физиотерапию. НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Изучаемые вопросы: 1. 2. 3. 4. 5. Понятие. Актуальность проблемы. Классификация климактерических расстройств. Клинические проявления. Принципы терапии. Профилактика. Климактерический синдром (КС)– это своеобразный симптомокомплекс, осложняющий естественное течение климактерия. Климактерический синдром характеризуется вазомоторными и эмоциональновегетативными нарушениями, возникающими на фоне возрастных изменений в организме. За последние годы частота климактерического синдрома достигла внушительных цифр. Так, по данным И.Ф. Жордания (1964) климактерический синдром наблюдался в 10% случаев. В настоящее время ряд исследователей отмечают его наличие у 26-70% женщин. Фундаментальные исследования последних лет показали, что эстрогеновые, прогестероновые и тестостероновые рецепторы расположены не только в органах – мишенях - матке и молочных железах, но и в центральной нервной системе, клетках костной ткани, эндотелии сосудов, миокардиоцитах, фибробластах соединительной ткани, уретре, мочевом пузыре, влагалище, мышцах тазового дна, слизистых оболочках рта, гортани, кишечника. Эстрогены контролируют познавательные функции, такие как мышление и восприятие, а также способность к гибкому отношению к внешним и внутренним изменениям. Этим объясняется разнообразие клинической симптоматики, характерное для климактерического синдрома. Перименопаузой называют период от появления нарушений менструального цикла и вегето-сосудистых симптомов до двух лет после прекращения последней менструации, называемой менопаузой. Возраст женщин в перименопаузе колеблется между 40 и 55 годами. В перименопаузальном периоде жизни в организме женщины происходят возрастные изменения: снижается иммунная защита, повышается неинфекционная заболеваемость, возрастает метеолабильность, развивается остеопороз, прогрессируют дегенеративные изменения в сердечно-сосудистой системе, происходят метаболические сдвиги. Также происходят выраженные изменения функции и структуры репродуктивной системы: нарушается циклический ритм выделения гонадотропинов, истощается фолликулярный аппарат, уменьшается образование и выделение яичниками половых гормонов, происходят инволютивные изменения. Классификация климактерических расстройств: I группа – ранние симптомы (типичный КС): Вазомоторные: приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, гипотония или гипертензия, учащенное сердцебиение; Эмоционально-вегетативные: раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо. II группа – средневременные: Урогенитальные: сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, уретральный синдром, цисталгии, недержание мочи; Кожа и ее придатки: сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос. III – поздние обменные нарушения: Сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, атеросклероз), постменопаузальный остеопороз, болезнь Альцгеймера. Степень тяжести климактерического синдрома можно определить по классификации Е.М. Вихляевой (1970), которая основана на определении количества приливов. Согласно данной классификации легкой формой климактерического синдрома считается наличие менее 10 приливов в сутки. При заболевании средней степени тяжести отмечается 10-20 приливов в сутки, а также выраженные симптомы: головная боль, головокружение, боль в области сердца, снижение работоспособности. Тяжелая форма климактерического синдрома характеризуется очень частыми приливами (более 20 в сутки) и другими симптомами, приводящими к потере трудоспособности. О степени тяжести КС можно судить по менопаузальному индексу Куппермана (1959) в модификации Е.В. Уваровой (1982) (модифицированный менопаузальный индекс), в основу которого положена оценка нейровегетативного, обменно-эндокринного и психоэмоционального симптомокомплексов (см. Приложение 1). Приложение 1 Оценка модифицированного менопаузального индекса (в баллах) Симптомы КС До терапии После терапии Нейровегетативные нарушения: Приливы Повышение АД Боль в сердце Сердцебиение (тахикардия) Одышка Головная боль Нарушения сна Плохая переносимость высокой температуры Вестибулопатии Чувство онемения, ползания мурашек Сухость кожи, измененный дермографизм Зябкость, озноб Симпатикоадреналовые кризы Всего: Обменно-эндокринные нарушения: Ожирение Изменения функции щитовидной железы Сахарный диабет Мастопатия Боль в мышцах и суставах Атрофия половых органов (вульвит, кольпит) Остеопороз Всего: Психоэмоциональные нарушения: Снижение работоспособности Утомляемость Рассеянность Ослабление памяти Раздражительность Плаксивость Расстройства аппетита Навязчивые мысли Нарушение полового влечения Плохое настроение Всего: Принципы терапии. Активный образ жизни, занятия физкультурой, полноценное питание (овощи и фрукты, ограничение потребления соли, жиров), борьба с избыточным весом, отказ от алкоголя и курения, соблюдение режима труда и отдыха – положительно влияют на самочувствие и метаболизм и должны быть обязательно учтены при назначении медикаментозной терапии. Поскольку в климактерии большинство заболеваний возникает в результате снижения функции яичников, то основным методом профилактики и коррекции климактерических расстройств является заместительная гормональная терапия. В последнее десятилетие разрабатывались оптимальные режимы и типы гормональных препаратов для исключения отрицательных эффектов. В настоящее время для заместительной гормональной терапии используются «натуральные» эстрогены и их аналоги (17-β эстрадиол, эстрадиола валерат, эстриол, конъюгированные эстрогены), используются низкие дозы эстрогенов, соответствующие таковым в ранней фазе пролиферации у молодых женщин. Применяют сочетание эстрогенов с прогестагенами (используют прогестерон и прогестероноподобные соединения, а также производные 19-нортестостерона), которое позволяет «защитить» эндометрий от гиперпластических процессов при интактной матке и молочные железы. Женщинам с удаленной маткой показано применение монотерапии эстрогенами. Для профилактики остеопороза, болезни Альцгеймера и лечебного эффекта при мочеполовых расстройствах продолжительность заместительной гормональной терапии должна быть длительной. Основными показаниями для назначения заместительной гормональной терапии в перименопаузе являются типичные проявления климактерического синдрома и реже – урогенитальные симптомы. В Приложении 2 представлен алгоритм ведения женщин перименопаузального возраста. В настоящее время в качестве альтернативы гормональному лечению для коррекции климактерического синдрома активно применяются следующие группы препаратов: Селективные эстроген-рецепторные модуляторы - STEAR; Натуральные продукты: фитоэстрогены и фитогормоны. Профилактика. В ходе профилактической работы, наряду с просветительной деятельностью, необходимо выявлять женщин, у которых вероятность развития климактерического синдрома наиболее высока. Женщинам группы риска необходимо рекомендовать: соблюдать диету, при которой пища должна содержать много клетчатки и мало жира, снижение массы тела при ожирении, регулярные физические упражнения, рациональную организацию труда и отдыха (по возможности с дневным отдыхом), лечение соматических заболеваний (Приложение 3). Большое значение в профилактике климактерических проявлений имеет рациональная психотерапия, основное значение которой состоит в разъяснении сущности происходящих в организме изменений, связанных с гормональной перестройкой. Гормональные и соматические изменения в процессе климактерического периода неизбежно имеют психологические последствия. Консультировать каждую женщину следует индивидуально, быть при этом предельно тактичным. НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ Изучаемые вопросы: 1. Понятие. Частота предменструального синдрома. 2. Этиология и патогенез. 3. Клинические проявления и формы. 4. Диагностика. 5. Принципы лечения. В 1931 г. известный американский психиатр А.Ф. Франк впервые обратил внимание на связь выраженных эмоциональных и психических изменений у женщин со второй фазой менструального цикла. Он отметил весьма высокое число конфликтных ситуаций, создаваемых в это время женщинами в семье, на работе. Причем симптомы полностью исчезали после наступления менструации, что позволило отличить это состояние от душевного заболевания и дать ему название «предменструальная болезнь». Предменструальный синдром – сложный патологический симптомокомплекс, возникающий в предменструальные дни и проявляющийся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями. Симптомы заболевания возникают за 2-14 дней до менструации и исчезают сразу после начала менструации или в ее первые дни. Частота синдрома увеличивается с возрастом и колеблется по данным разных авторов от 20 до 80%. Отмечено, что чаще заболевание отмечается у горожанок, представительниц интеллектуального труда, при наличии профессиональных вредностей и при соматических заболеваниях. Полагают, что лишь 5% женщин с симптомами предменструального синдрома нуждаются в лечении, так как у них эти симптомы носят выраженный характер, снижают качество жизни, нарушают работоспособность и социальные связи. Этиология. Развитию предменструального синдрома предшествует воздействие неблагоприятных экологических факторов, стрессовые ситуации, переутомление, инфекционные заболевания, воспалительные заболевания женских половых органов, осложнения, связанные с абортами и патологическими родами. Кроме того, заболевание чаще наблюдается у женщин с заболеваниями ЦНС, сердечно-сосудистой системы, желудочнокишечного тракта. Патогенез предменструального синдрома достаточно сложен и недостаточно изучен. Заслуживают внимания изменения в системе ренинангиотензин-альдостерон, нарушение синтеза биогенных аминов, гиперэстрогенемия, дефицит прогестерона, гиперпролактинемия, повышение уровня простагландинов, дефицит ионов магния, аллергические сдвиги, приобретенная или врожденная несостоятельность гипоталамо-гипофизарной системы с развитием вторичной дисфункции различных отделов центральной нервной системы. Клинические проявления предменструального синдрома характеризуются психическими, неврологическими, почечными, гастроинтестинальными, дерматологическими нарушениями, расстройствами опорно-двигательного аппарата. Различают четыре основные клинические формы предменструального синдрома: нервно-психическую, отечную, цефалгическую и кризовую (табл.1). Таблица 1 Клинические формы предменструального синдрома Нервнопсихическая форма Отечная форма Цефалгическая форма Кризовая форма Раздражительность Депрессия Слабость Плаксивость Агрессивность Онемение рук Метеоризм Нагрубание молочных желез Нагрубание молочных желез Отечность лица и конечность Вздутие живота Раздражительность Слабость Зуд кожи Головная боль Раздражительность Тошнота и рвота Головокружение Повышенная чувствительность к запахам и звукам Симпатикоадреналовые кризы Также различают атипичные формы предменструального синдрома (гипертермическая, офтальмоплегическая форма мигрени, вегетативнодизовариальная миокардиодистрофия, бронхиальная астма, отек Квинке, неукротимая рвота и др.). Хотя выделение клинических форм в определенной степени условно, но имеет значение для терапевтической коррекции выявленных нарушений. По степени тяжести выделяют легкую, средней степени тяжести и тяжелую форму. По стадийности процесса определяют компенсированную (симптомы болезни с годами не прогрессируют и прекращаются с наступлением менструации), субкомпенсированную (тяжесть заболевания с годами усугубляется) и декомпенсированную формы (симптомы заболевания продолжаются в течение нескольких дней после прекращения менструации). Диагностика. Циклический характер появления патологических симптомов, когда ухудшение отмечается только во вторую фазу цикла и симптомы исчезают с началом менструации либо в ее первые дни, является основным моментом в постановке диагноза. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с целым рядом терапевтических, неврологических, психосоматических, аллергических, офтальмологических заболеваний, когда при необходимости проводят консультацию соответствующих специалистов. При всех клинических формах предменструального синдрома необходимо определение тестов функциональной диагностики, пролактина, эстрогенов и прогестерона в крови в обе фазы цикла. Из дополнительных методов назначают электроэнцефалографию, краниографию, измерение суточного диуреза, исследование функции почек, маммографию, исследование полей зрения, глазного дна. Лечение заболевания длительное (не менее трех менструальных циклов), сложное. Рациональная схема лечения включает: 1 Психотерапию, диету (ограничение кофе, чая, поваренной соли, жидкости, животных жиров, молока), режим труда и отдыха; 2 Общий массаж, бальнеотерапию, иглорефлексотерапию, эндоназальный электрофорез витамина В1 и центральную электроаналгезию с 5-6 дня цикла (8-10 процедур); 3 Психотропные средства, нейролептики, транквилизаторы (седуксен, рутодель, тазепам, элениум) с 10 дня цикла; 4 Антигистаминные препараты за 2 дня до ухудшения состояния и до 1 дня менструации; 5 Парлодел (бромкриптин) по 1,25 мг – 2,5 мг с 14 дня цикла 8-10 дней при гиперпролактинемии; 6 Мочегонные за 4 дня до появления симптомов заболевания; 7 Ингибиторы синтеза простагландинов (напроксен, клотам, индометацин) во II фазу цикла; 8 Поливитамины Е, С, А, В6; 9 Гестагены: норколут, прогестерон, прегнин во II фазу цикла; 10 Комбинированные эстроген-гестагенные препараты по схеме (овулен, ригевидон, марвелон, тризистон, триквилар и др.); 11 Даназол по 200-400 мг в сутки, курс лечения 6-7 месяцев; 12 Аналоги люлиберина – газерелин, бусерелин – на кус 3-6 инъекций; 13 Фитотерапия (корень валерианы, трава пустырника, сушеницы, тясячелистника, зверобоя, шалфея, листья перечной мяты, цветки ромашки, календулы, боярышника, плоды шиповника, фенхеля, кора крушины, корень солодки и т.д.). Заполнение дневника-опросника помогает оценить влияние лечения на отдельные симптомы, выявить возможные побочные эффекты и при необходимости изменить дозу препарата или перейти на другой вид лечения. Прогноз предменструального синдрома зависит от тяжести процесса, характера экстрагенитальной патологии, характера трудовой деятельности и адаптационных возможностей организма. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НИЖНЕГО ОТДЕЛА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Изучаемые вопросы: 1. Актуальность проблемы. 2. Возбудители неспецифических и специфических воспалительных заболеваний. 3. Факторы, способствующие высокой частоте воспалительных заболеваний. 4. Стадии и исходы воспалительных заболеваний. 5. Классификация воспалительных процессов по локализации. 6. Вульвит. 7. Бартолинит. 8. Кольпит. 9. Бактериальный вагиноз. 10. Эндоцервицит. Актуальность проблемы. Среди заболеваний женских половых органов воспалительные заболевания занимают первое место (60-65% гинекологических больных). Воспалительные заболевания снижают трудоспособность больной, могут привести к бесплодию, внематочной беременности, хроническим абдоминальным болям, повышают риск развития рака шейки матки, а иногда даже - стать угрозой для жизни больной. В зависимости от возбудителя различают воспалительные процессы неспецифической и специфической этиологии. Возбудители, вызывающие неспецифические воспалительные заболевания: 1 стафилококки 2 стрептококки 3 кишечная палочка 4 протей 5 ассоциации микроорганизмов (сочетание нескольких видов возбудителей) и др. Возбудители, вызывающие специфические воспалительные заболевания: 1 гонококк 2 трихомонада 3 Candida 4 туберкулезная микобактерия 5 микоплазма 6 хламидии 7 вирусы и др. Пути проникновения инфекции: лимфогенный, гематогенный, восходящий и нисходящий (по протяжению). Факторы, способствующие высокой частоте воспалительных заболеваний женских половых органов: 1 снижение сопротивляемости организма (авитаминоз, анемия, ЭГЗ); 2 аборты, роды; 3 диагностические и лечебные внутриматочные манипуляции; 4 гипофункция яичников; 5 нерациональная антибиотикотерапия; 6 воспаление соседних органов (аппендицит, проктит и др.); 7 очаги хронической инфекции в организме (хронический тонзиллит, пиелонефрит); 8 несоблюдение правил личной гигиены и гигиены половой жизни; 9 частая смена половых партнеров; 10 использование внутриматочной контрацепции; 11 применение гормональных средств и иммунодепрессантов. В развитии воспалительного процесса различают три стадии: 1. острую; 2. подострую; 3. хроническую. Исход воспалительного заболевания женских половых органов может быть следующим: 1 полное выздоровление; 2 неполное выздоровление с нарушением анатомического строения и функции органа (например, непроходимость труб); 3 переход процесса в хроническую форму с возможными обострениями; 4 разрушение ткани органа (например, гнойно-некротическое расплавление яичника или трубы – пиосальпинкс или пиовар); 5 иногда – смерть больной. Классификация воспалительных процессов по локализации: a. Воспаление наружных половых органов. b. Воспаление влагалища. c. Воспаление матки. d. Воспаление придатков матки. e. Воспаление тазовой клетчатки. f. Воспаление брюшины. g. Общее септическое заражение. Вульвит – это воспаление наружных половых органов. Этиология: 1 Общие заболевания – сахарный диабет. 2 Инфекционные гноеродные возбудители. 3 Механические, химические и термические факторы. Различают вульвиты: 1 Первичные – встречаются у девочек, у женщин пожилого и старческого возраста, в репродуктивном возрасте при гипофункции яичников. 2 Вторичные (вульвовагиниты) – возникают вследствие патологических выделений из влагалища и шейки матки. Клиника: 1 Жалобы на боли, жжение в области наружных половых органов, недомогание. 2 При осмотре наружных половых органов – гиперемия, отек, гноевидные выделения, следы расчесов, язвочки с гнойным налетом. Для выявления возбудителя необходимо произвести бактериоскопическое и бактериологическое исследование. Лечение: 1 Соблюдение правил личной гигиены. 2 Сидячие ванночки с раствором ромашки, шалфея, марганцовокислого калия и др. 3 Мази: метилурациловая, фурацилиновая, синтомициновая эмульсия. 4 При зуде – внутрь: валериану, пустырник, димедрол, супрастин и местно: 5% анестезиновую мазь. 5 В постменопаузе – гормональные крема и мази. Бартолинит – воспаление большой железы преддверия влагалища (бартолиновой). Возникает вследствие поражения микробами выводного протока железы (каналикулит), а также непосредственно железы. Клиника: a. сильная (острая, пульсирующая) боль в области половой губы; b. недомогание, повышение температуры, учащение пульса; c. при осмотре – отек и гиперемия в области половых губ, при нагноении пальпируется очаг размягчения и флюктуации. Тактика акушерки. Госпитализация в гинекологическое отделение. Принципы лечения: 1. Консервативное: постельный режим, холод на область пораженной железы, анальгетики, антигистаминные препараты, антибиотики. 2. При нагноении - оперативное лечение: вскрытие гнойника, обработка 3% раствором перекиси водорода, с целью очищения раны от гноя – дренирование (турунды с 10% раствором натрия хлорида), после очищения раны – повязка с мазью Вишневского. Вагинит (кольпит) – воспаление слизистой оболочки влагалища. Клиника: 1 бели различного характера – серозные, гноевидные, желтого или зеленого цвета, с запахом; 2 зуд и жжение во влагалище и в области наружных половых органов; 3 при осмотре в зеркалах определяются: гиперемия и отек слизистой оболочки влагалища, серозный или гнойный налет на ней, язвочки, отмечается кровоточивость слизистой. Диагностика. Для установления возбудителя проводят бактериоскопическое и бактериологическое исследование мазков. Местное лечение: 1 туалет наружных половых органов и спринцевание влагалища растворами шалфея, ромашки, фурацилина, коры дуба, хлоргексидина, хлорфиллипта и др. 2 введение тампонов, смоченных облепиховым маслом, маслом шиповника, метилурациловой, синтомициновой, ихтиоловой мазями и др. 3 распыление антибиотиков с помощью резиновой груши. 4 влагалищные свечи (по назначению врача). Общее лечение: 1 прекращение половых сношений, исключение раздражающей пищи; 2 назначение гормонотерапии при гипоэстрогении (эстрогены, прогестерон); 3 десенсибилизирующие препараты; 4 витамины (А, группы В, С, Р и др.); 5 физиотерапия (ультразвук, озокерит, грязи). Бактериальный вагиноз. В середине 80-х годов XX века появился новый термин – «бактериальный вагиноз» заменивший неспецифический вагинит. При заболевании нарушается микробиоценоз влагалища и возрастает роль условнопатогенной эндогенной микрофлоры. При этом происходит замещение нормальной микрофлоры влагалища (лактобактерий) другими микроорганизмами – бактероидами, фузобактериями, пептококками, гарднереллами и микоплазмами. Бактериальный вагиноз является фактором риска осложнений беременности и родов – может привести к развитию хориоамнионита, послеродового эндометрита, преждевременных родов, гнойно-септических осложнений у матери и ребенка в последовом периоде. Клиника. Жалобы на обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным запахом («гнилой рыбы»), особенно после полового акта или менструации. Бели могут беспокоить женщину годами, постепенно становятся густыми, тягучими, пенятся, равномерно распределяются по стенкам влагалища. Заболевание часто возникает на фоне нарушений менструального цикла и у женщин, длительно использующих внутриматочные спирали (более 5 лет). Заболевание может также протекать бессимптомно. Диагностика: 1 микроскопия мазков, окрашенных по Грамму: определяются «ключевые клетки» - зрелые эпителиальные клетки, покрытые микроорганизмами; 2 положительный аминотест: содержимое влагалища + 10% раствор гидроокиси калия – появляется запах гнилой рыбы; 3 при проведении рН-метрии выявляется повышение рН вагинального содержимого > 4,5 (можно использовать универсальную индикаторную бумагу с эталонной шкалой). Лечение. Используются препараты антианаэробного спектра действия – метронидазол и клиндамицин. Дозу определяет врач (применяют в виде оральных таблеток, влагалищных гелей (метронидазоловый), кремов (далацин), свечей (флагил)). С целью профилактики вагинального кандидоза используются комбинированные препараты, например, тержинан (вагинальные таблетки - в составе антианаэробный компонент + антибиотик-антимикотик). На II этапе лечения с целью восстановления нормального микроценоза влагалища используют эубиотики (ацилакт), которые стимулируют рост собственной лактофлоры влагалища, повышают защитные свойства влагалища. Эндоцервицит – воспаление слизистой оболочки цервикального канала. Клиника: 1 общее недомогание; 2 боли внизу живота; 3 повышение температуры тела; 4 обильные густые гнойные выделения из влагалища; 5 вторичный вульвит; 6 при осмотре в зеркалах – гиперемия и отек слизистой оболочки вокруг наружного зева шейки матки и гнойные выделения из шеечного канала, эрозия. Диагностика: 1 осмотр в зеркалах; 2 бактериоскопическое и бактериологическое исследования; 3 кольпоскопия; 4 цитологическое исследование. Принципы лечения: 1 Общее, в острой стадии заболевания: – антибиотики, сульфаниламидные препараты с учетом чувствительности к ним возбудителя заболевания; - обезболивающие средства. 2 Местное, в подострой и хронической стадии заболевания: – спринцевания раствором гидрокарбоната натрия и др. - тампоны с лекарственными эмульсиями. 3 Физиотерапевтические процедуры в хронической стадии процесса. 4 Хирургическое лечение – электрокоагуляция, криотерапия, лазеротерапия. 5 Лечение сопутствующих заболеваний – эктропиона, кольпита и др. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА Изучаемые вопросы: 1. Эндометрит. 2. Сальпингоофорит. 3. Параметрит. 4. Пельвиперитонит. 5. Перитонит. 6. Сепсис. Септический шок. 7. Профилактика воспалительных заболеваний женских половых органов. Эндометрит – воспаление слизистой оболочки тела матки, метроэндометрит – воспаление слизистого и мышечного слоя матки. Клиника острого эндометрита: 1 2 3 4 боли внизу живота, иррадиирущие в поясницу; недомогание, повышение температуры тела; обильные гнойные, иногда кровянистые выделения из половых путей; при влагалищном исследовании – матка увеличена, болезненна при пальпации; 5 в крови – лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ. Для хронического эндометрита характерно: 1 нарушение менструального цикла; 2 бесплодие; 3 тянущие, ноющие боли внизу живота; 4 бели. Диагностика основана на данных анамнеза (связь заболевания с родами, абортом, другими внутриматочными манипуляциями), клинических данных, результатах гинекологического и лабораторного исследований. С целью выявления возбудителя заболевания проводят бактериологическое и бактериоскопическое исследование мазков. Принципы лечения при остром эндометрите: 1 постельный режим; 2 холод на низ живота; 3 инфузионно-трансфузионная терапия (дезинтоксикационная); 4 антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры; 5 десенсибилизирующее средства (тавегил, диазолин, супрастин, пипольфен, дипразин, димедрол); 6 общеукрепляющие средства, витамины; 7 утеротонические препараты. В хронической стадии показаны витамины, десенсибилизирующая терапия, рассасывающая (биостимуляторы, ферменты), физиотерапия (ультразвук, индуктотермия, диадинамические токи, иглорефлексотерапия), курортное лечение (грязи). Сальпингоофорит – воспаление придатков матки (маточных труб и яичников). Сактосальпинкс – мешотчатое образование трубы, содержащее воспалительный экссудат. Пиосальпинкс – скопление гноя в маточной трубе при сальпингоофорите. Пиовар – абсцесс яичника, образуется вследствие выраженного гнойного воспаления его. Гнойный процесс маточной трубы и яичника приводит к разрушению, расплавлению тканей, формируется единый конгломерат в виде резко увеличенной трубы и яичника с гнойным содержимым – тубоовариальное образование. При разрывах тубоовариального образования воспалительный процесс распространяется на брюшину и может вызвать пельвиоперитонит. Клиника острого сальпингоофорита: 1 боли – ноющие, постоянные; при разрыве пиосальпинкса боли носят кинжальный характер; при хроническом сальпингоофорите боли постоянные, тупые, усиливающиеся при менструации, физическом напряжении, половом акте, гинекологическом исследовании; 2 бели – слизистые, серозные, гнойные; 2 зуд, раздражение в области наружных половых органов - вторичный вульвит; 3 расстройство менструального цикла – циклические и ациклические кровотечения; 4 бесплодие – эндокринное или трубное; 5 общие симптомы - повышение температуры, озноб, недомогание, головная боль, сухость во рту, тошнота, рвота; 6 объективно – определяется сухой язык, вздутие живота, болезненность и напряжение брюшных мышц при пальпации, положительный симптом Щеткина-Блюмберга; 7 при гинекологическом исследовании – гноевидные выделения из цервикального канала, болезненные смещения шейки матки, болезненность при пальпации матки, сбоку от матки пальпируются увеличенные и болезненные придатки; 8 в крови – лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Дополнительные методы исследования: 1 бактериоскопия для выявления возбудителя; 2 бакпосев выделений для выявления чувствительности флоры к антибиотикам. Принципы консервативного лечения такие же, как и при эндометрите. Однако в острой стадии заболевания могут возникнуть показания к операции: 1 при опасности прорыва абсцесса; 2 при пельвиоперитоните, не подающемся консервативному лечению; 3 при тубоовариальном воспалительном образовании. При выборе объема оперативного вмешательства учитывают анамнез, возраст, желание пациентки сохранить фертильность. Параметрит – изолированное воспаление околоматочной клетчатки. Различают передний, задний и боковой параметрит. Клиника и диагностика: 1 постоянные боли внизу живота с иррадиацией в крестец и поясницу; 2 озноб, недомогание, повышенная температура, тахикардия, сухой обложенный язык, жажда; 3 затруднение и болезненность мочеиспускания и дефекации; 4 при прорыве абсцесса в кишку – учащение дефекации, отделение слизи и гноя из кишечника; 5 при прорыве в мочевой пузырь – выделение гноя с мочой; 6 в крови – лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ; 7 при пальпации живота определяется плотный, неподвижный, болезненный инфильтрат, прилегающий к внутренней поверхности подвздошной кости; 8 при гинекологическом исследовании наблюдается смещение матки (в здоровую сторону), а сбоку от нее определяется инфильтрат, сглаживающий или выпячивающий боковой (иногда передний или задний) свод влагалища. Течение параметрита длительное, истощающее больную с периодами затихания и обострения. В результате перенесенного параметрита в клетчатке образуются рубцы, которые могут изменять положение матки и придатков матки. Принципы лечения: 1 постельный режим, щадящая диета, обильное питье; 2 холод на низ живота; 3 антибактериальная терапия; 4 десенсибилизирующая; 5 дезинтоксикационная; 6 седативная терапия. В стадии образования абсцесса в области параметрального инфильтрата показано опорожнение его через задний свод (пункция, дренирование). Пельвиоперитонит – воспаление тазовой брюшины, развивающееся как осложнение воспалительного процесса в органах малого таза. Заболевание может развиваться: 1 при сальпингоофорите; 2 при пиоваре; 3 при перекруте ножки опухоли яичника; 4 при некрозе миоматозного узла; 5 при перфорации матки; 6 после аборта, родов; 7 после операций на матке или придатках матки; 8 при аппендиците, сигмоидите, непроходимости кишечника и др. Различают острый и хронический пельвиоперитонит. При остром пельвиоперитоните отмечаются: 1 резкие боли внизу живота; 2 повышенная температура тела, тахикардия; 3 тошнота, рвота; 4 вздутие живота, задержка газов и стула; 5 болезненное мочеиспускание; 6 сухой язык, заостренные черты лица; 7 при исследовании живота – брюшная стенка не участвует в акте дыхания, напряжение брюшной стенки, болезненность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга; 8 при гинекологическом исследовании – нависание заднего свода, болезненность его при пальпации, болезненность при смещении шейки матки; матка и придатки обычно не пальпируются, так как исследование резко болезненно и передняя брюшная стенка напряжена; 9 в крови – лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличенная СОЭ. Исход заболевания: 1 отграничение процесса, переход в закрытую форму, образование спаек – благоприятное течение, состояние больной улучшается; 2 развитие разлитого перитонита – симптомы интоксикации нарастают, состояние ухудшается. Принципы лечения: 1 постельный режим, полноценная и легкоусвояемая пища; 2 инфузионно-трансфузионная и дезинтоксикационная (изотонический раствор хлорида натрия, раствор глюкозы, гемодез), белковые препараты (альбумин, аминопептид), донорская кровь, плазма; общий объем вводимой в сутки жидкости 2-3 литра; 3 антибактериальная терапия; 4 десенсибилизирующая терапия; 5 симптоматическое лечение (обезболивающие препараты, кровоостанавливающие). При отсутствии эффекта на фоне проводимой терапии или ухудшении состояния больной, появлении признаков разлитого перитонита показано срочное хирургическое вмешательство. Перитонит. В хирургической и гинекологической практике под термином «перитонит» понимают острое воспаление брюшины. Перитонит является тяжелейшим осложнением различных острых заболевания органов брюшной полости, нередко приводящим к летальному исходу. Различают 3 фазы течения перитонита: I фаза – реактивная - компенсаторные механизмы сохранены, общее состояние больной относительно удовлетворительное: больные эйфоричны, возбуждены, отмечается умеренный парез кишечника, тахикардия, в крови лейкоцитоз; II фаза – токсическая – нарастает интоксикация, больная вялая, изменяется цвет кожных покровов, рвота, перистальтика кишечника отсутствует, живот вздут, в крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов; III фаза – терминальная – отмечаются глубокие изменения: состояние больной крайне тяжелое, резкая заторможенность, адинамия, пульс аритмичный, резкая одышка, снижение артериального давления, полностью нарушена моторная функция кишки. Динамика патологических процессов при перитоните чрезвычайно быстрая: от реактивной фазы до терминальной может пройти 48-72 часа. Особенности течения перитонита у гинекологических больных: 1 возможно отсутствие ярких проявлений перитонита (местных и общих); 2 характерен упорный парез кишечника; 3 характерны общие симптомы: высокая лихорадка, поверхностное учащенное дыхание, рвота, беспокойное поведение или эйфория, тахикардия, холодный пот, изменения в крови. Лечение больной проводится в 3 этапа: предоперационная подготовка, оперативное вмешательство (удаление очага инфекции) и интенсивная терапия в послеоперационном периоде. Только ранняя диагностика, четкое использование всего арсенала средств и методов лечения, тесное взаимодействие гинекологов, хирургов и реаниматологов могут обеспечить успех при лечении перитонита. Сепсис – патологическое состояние, обусловленное непрерывным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления, характеризующееся несоответствием тяжелых общих расстройств местным изменениям и часто образованием новых очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях. Септицемия – наиболее быстротекущая форма сепсиса. Проявляется ознобом, повышением температуры тела до 40-41 °C, тахикардией, выраженной интоксикацией. В крови бурно развиваются микробы, и в организме нарастает токсинемия. Нарушается жизнедеятельность всех органов и систем (печень, почки, сердечно-сосудистая система). Септикопиемия характеризуется интоксикацией и образованием метастатических абсцессов в различных органах и тканях. При этом нередко поражается эндокард (септический эндокардит), что сопровождается явлениями сердечно-сосудистой недостаточности. Мелкие абсцессы могут возникать при септикопиемии в легких, печени, почках, селезенке, суставах, мышцах, жировой клетчатке. Инфекционно-токсический шок (септический шок) является одним из самых тяжелых осложнений гнойно-септических процессов любой локализации. Это остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный действием на организм бактериальных токсинов (эндотоксины), продуктов тканевого распада и характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ. По частоте возникновения септический шок стоит на третьем месте после геморрагического и кардиального, а по летальности – на первом. При септическом шоке погибают от 20 до 80% больных. В гинекологической практике септический шок осложняет инфицированные внебольничные аборты, ограниченный и разлитой перитонит, раневую инфекцию. Клиническая картина: 1 развитию шока предшествует высокая температура – до 39-41°С, держится 1-3 суток, а затем падает на 2-4°С до субфебрильных, нормальных или субнормальных цифр; 2 характерны повторные ознобы, проливной пот; 3 падает артериальное давление - основной симптом. Различают: 1. «Теплую» фазу шока – систолическое артериальное давление снижается до 80-90 мм рт. ст., держится от 15-30 мин до 1-2 часов; 2. «Холодную» фазу шока - отмечается более резкое и длительное падение АД – от нескольких часов до нескольких суток; 2 отмечается выраженная тахикардия до 120-140 уд/мин., шоковый индекс превышает 1,5 (N – 0,5); 2 выраженная одышка от 30 до 60 дыхательных движений в минуту (тахипноэ); 3 изменения со стороны ЦНС (часто предшествуют падению АД): эйфория, возбуждение, дезориентация, бред, галлюцинации, сменяющиеся вялостью и адинамией; 4 гиперемия и сухость кожи быстро сменяются бледность, похолоданием, липким холодным потом, появляется Herpes labialis; 5 возникает печеночная недостаточность: желтушность кожи, гемморагии, петехиальная сыпь на лице, груди, животе; 6 больные часто отмечают боли в эпигастрии и нижних отделах живота, грудной клетке, конечностях, пояснице, головную боль; 7 кровавая рвота в связи поражением желудка; 8 возникает острая почечная недостаточность (ОПН) - снижается количество выделяемой мочи (менее 30 мл) вплоть до анурии, в связи с генерализованным спазмом сосудов; 9 появляются боли в области сердца, нарастает одышка, отмечаются нарушения ритма сердца, возможны судороги и остановка сердца; 10 возможно маточное кровотечение – как проявление ДВС. Септический шок представляет смертельную опасность для больной, поэтому важна ранняя его диагностика. В связи с этим, акушерке следует вести тщательное наблюдение за женщинами с острыми проявлениями инфекции (при выраженной гипертермии, повторных ознобах, изменений со стороны ЦНС и др.), а именно: 1. измерять АД и пульс каждые 15-30 минут; 2. измерять температуру тела каждые 3 часа; 3. определять почасовой диурез (вводится постоянный катетер в мочевой пузырь); 4. взять мазок из очага поражения (выявление грамотрицательной флоры подтверждает опасность развития септического шока); 5. взять посев материала из очага поражения, мочи и крови; 6. взять клинический анализ крови (с подсчетом тромбоцитов тромбоцитопения является одним из ранних признаков септического шока); 7. по возможности исследование коагулограммы для определения наличия ДВС. Принципы лечения. Мероприятия по борьбе с шоком должны быть направлены на восстановление тканевого кровотока, коррекцию метаболических нарушений и поддержание адекватного газообмена: 1. восполнение ОЦК – введение кровезаменителей - производных декстрана (по 400-800 мл реополиглюкина/ полиглюкина) и гемодеза 400 мл, желатиноля; белковые препараты: 400 мл 5-10% раствора альбумина, 500 мл протеина, плазмы, гемотрансфузия (в присутствии врача). Общее количество жидкости в первые сутки составляет 3000-4500 до 6000 мл. Обязательно применяются сердечные средства – строфантин, корглюкон, курантил; вазоактивные средства после восполнения ОЦК; глюкокортикоиды в больших дозах – преднизолон одномоментно 60-120 мг, гидрокортизон 250-500 мг, дексаметазон 8-16 мг, повторить через 2-4 часа, коррекция ацидоза – лактосоль 500 мл, рингер-лактат и др., обеспечение адекватной оксигенации – введение кислорода вплоть до ИВЛ; 2. борьба с инфекцией – назначают 2-3 антибактериальных препарата с учетом чувствительности микрофлоры, удаляют по возможности очаг инфекции (экстирпация матки с придатками); 3. профилактика ОПН – заключается в восстановлении ОЦК, назначении диуретиков, вазодилататоров, гемодиализ; 4. лечение ОДН (острой дыхательной недостаточности) - при ЧДД выше 30 переводят на ИВЛ, кортикостероиды, кардиотерапия; 5. лечение ДВС - использование гепарина (при I стадии), теплой донорской крови, фибриногена, трасилола, гордокса и др. После выписки из стационара больная в течение 5 лет нуждается в диспансерном наблюдении с целью своевременного выявления и лечения возможных отдаленных последствий перенесенного септического шока: хронической почечной недостаточности, синдрома Шихана, диабета и др. Профилактика септических воспалительных заболеваний женских половых органов: 1 санитарно-просветительная работа о правилах личной гигиены женщины (гигиены девочки, гигиена менструации, гигиена половой жизни и т.д.), вреде абортов; 2 диагностика воспалительных заболеваний в ранних стадиях и их своевременное лечение; 3 выявление факторов риска воспалительных заболеваний и их устранение; 4 соблюдение правил асептики и антисептики при проведении диагностических и лечебных манипуляций; 5 рациональное ведение родов и восстановление целостности промежности при разрывах; 6 санация очагов эндогенной инфекции; 7 соблюдение личной гигиены каждой женщиной (повседневной, во время менструации, при беременности, в послеродовом и послеабортном периодах). ТУБЕРКУЛЕЗ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 1. 2. 3. 4. 5. 6. Вопросы: Актуальность проблемы. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Принципы лечения. Актуальность проблемы. В структуре гинекологических заболеваний туберкулез половых органов занимает определенное место. Встречается у 0,82,2% гинекологических больных. Среди больных, страдающих бесплодием, туберкулез половых органов выявлен у 10-22%, при нарушениях менструальной функции – у 8-10%, среди воспалений внутренних половых органов – у 10-11%. Туберкулез половых органов является не самостоятельным заболеванием, а одним из проявлений туберкулезной инфекции организма. Поражение половых органов туберкулезом является вторичным процессом, первичный очаг чаще всего возникает в легких (до 90%), реже в кишечнике и брюшине, мочевых органах. Этиология. Патогенез. Микобактерии туберкулеза (палочки Коха) могут длительное время существовать в региональных лимфатических узлах и проявлять способность к распространению при снижении иммунологической резистентности организма (стрессы, хронические заболевания и др.). Проявлению клиники туберкулеза способствуют эмоциональные и физические факторы, перенапряжение, связанные с началом половой жизни, травмы тканей половых органов (при абортах и родах). Характерной особенностью туберкулеза половых органов является значительная вариабельность патологоанатомических изменений: продуктивная форма, фиброз, кальцинация, казеозный распад бугорков, рубцевание и др. Микобактерии из первичного очага заносятся в систему половых органов: 1 гематогенным путем; 2 лимфогенным путем; 3 «по продолжению» (от пораженной туберкулезной брюшины). Классификация. Поражение труб наблюдается практически у 100% женщин с данной инфекцией половых органов, туберкулез матки – у 25-30%, причем поражение шейки происходит редко – 0,8-6% случаев, яичники поражаются у 6-10% больных, туберкулез влагалища и вульвы наблюдается редко. Наиболее частое поражение ампулярных отделов маточных труб обусловлено анатомическими особенностями (извилистость, складчатость слизистой оболочки), а также характером кровоснабжения труб (богатая капиллярная сеть, анастомозы между маточной и яичниковой артериями, создающие условия для замедленного кровотока и оседания микобактерий туберкулеза). Туберкулез половых органов классифицируется по локализации патологического процесса: придатков, матки, шейки матки, влагалища, вульвы. При каждой форме заболевания в свою очередь выделяют особенности течения – хроническое, подострое, острое. Генитальный туберкулез может сочетаться с миомой матки, аденомиозом и некоторыми другими гинекологическими заболеваниями. Клиника. Первые признаки заболевания нередко возникают в период полового созревания, с началом половой жизни. У большинства больных отмечается скудная симптоматика: 1 бесплодие, чаще первичное (79-90%); 2 нарушение менструальной функции – меноррагии, олигоменорея, аменорея, альгоменорея; 2 предменструальный синдром; 3 жалобы на боли внизу живота ноющего или тянущего характера (связаны спаечным процессом в полости малого таза); 4 при поражении вульвы проявляется в виде небольших язв, расположенных на отдельных участках внутренней поверхности малых половых губ, очень болезненных; 5 при поражении влагалища проявляется в виде поверхностных язв слизистой оболочки, расположенных преимущественно в области сводов; 6 при поражении шейки матки проявляется образованием язв неправильной формы с резко очерченными подрытыми краями; 7 признаки туберкулезной интоксикации наблюдаются только у 22,9% больных (сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение температуры тела, похудание, ночной пот, ухудшение аппетита, ухудшение общего состояния, быстрая утомляемость, тахикардия, плохой сон, головная боль, головокружение). Диагностика туберкулеза половых органов. 1. Подробно собранный анамнез. При сборе анамнеза часто выявляют: 1 высокий индекс детских инфекционных заболеваний (в том числе плеврит, пневмония, бронхоаденит и др.); 2 перенесенный туберкулез другой локализации; 1 контакты с туберкулезными больными; 2 специфические изменения или их последствия в легких, костносуставной системе и др.; 3 наличие воспалительных процессов в придатках матки в пубертатном или молодом возрасте, до начала половой жизни; 4 позднее начало менархе; 5 первичная аменорея при наличии двустороннего сальпингоофорита у больной молодого возраста. 3. Объективное исследование: осмотр по системам (легкие, костная и лимфатическая системы и др.); осмотр живота (увеличение, болезненность, напряжение, наличие опухолевидных образований и свободной жидкости). 3. При гинекологическом исследовании определяются увеличенные и уплотненные придатки с неровной поверхностью при невыраженном болевом синдроме, выраженные спайки в малом тазу. Матка обычной величины или уменьшена в размере, возможно поражение вульвы, слизистой влагалища, шейки матки в виде язв. 4. При ректовагинальном исследовании в случаях распространенных форм туберкулеза половых органов определяется значительные воспалительные конгломераты, состоящие из спаянных между собой придатков, тела матки, петель кишечника, сальника, малоболезненные при осмотре. 5. Туберкулиновые пробы. Наиболее информативной является проба Коха (подкожное введение туберкулина в условиях стационара). Учитывают общую, местную и очаговую реакцию. Общая реакция возникает при любой локализации туберкулеза и характеризуется повышением температуры тела более чем на 0,5°С, учащением пульса (более 100 в 1 мин), изменениями в крови. Очаговая реакция характеризуется появлением или усилением боли внизу живота, экссудативными проявлениями в области придатков матки, возможно напряжение мышц живота. 6. Посевы отделяемого половых путей, менструальной крови на микобактерии туберкулеза – не менее трех исследований (также на фоне туберкулиновой пробы). 7. Гистеросальпингография – определяются типичные изменения матки и придатков: 1 ригидные маточные трубы, сегментированные, с дивертикулами и негомогенными тканями в дистальных отделах, туберкуломы; 2 деформация и облитерация полости матки. 8. Лапароскопия с обязательной биопсией. 9. Диагностическое исследование матки с гистологическим и микробиологическим исследованием материала производят за 2-3 дня до менструации, в период активного развития туберкулезных бугорков. 10. В аспирате из полости матки определяются клетки Лангханса. 11. Рентгенологическое исследование легких, по показаниям – желудочнокишечного тракта и мочевыводящих путей. 12. Посевы мочи на микобактерии туберкулеза. Лечение туберкулеза половых органов производится в специализированных учреждениях – стационарах, противотуберкулезном диспансере, санатории. Лечение комплексное: 1 химиотерапия (сочетание препаратов), направленная на подавление интенсивного размножения микобактерий туберкулеза в органах; 2 гигиенический режим, полноценное питание с введением витаминов; 3 симптоматическое лечение (болеутоляющие, снотворные, антианемические препараты и др.); 4 хирургическое вмешательство (показания: казеозное поражение придатков матки, пиосальпинкс, тубоовариальные воспалительные образования с плотной капсулой; наличие свищей; неэффективное консервативное лечение; значительные рубцово-спаечные изменения с нарушением функции тазовых органов; при сочетании с другими гинекологическими заболеваниями); 5 использование природных лечебных факторов (грязелечение при остаточных явлениях и др.). Всех женщин, больных туберкулезом женских половых органов ставят на диспансерный учет в туберкулезном диспансере по V группе (внелегочной туберкулез). Наблюдение длится в течение 2-х лет, в случае излечения больных снимают с диспансерного учета. СПИД/ВИЧ Изучаемые вопросы: 1. История эпидемии ВИЧ/СПИДа. 2. Законодательная база в РТ. 3. Этиология. 4. Передача от матери к ребенку. 5. Клиника. 6. Диагностика. 7. Антиретровирусная (АРВ) терапия. 8. Профилактика. ВИЧ-инфекция – длительно протекающее инфекционное заболевание, которое развивается в результате инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и характеризуется прогрессирующим поражением иммунной системы. История эпидемии ВИЧ/СПИДа. 1 1979 г. - в Нью - Йорке и Лос – Анджелесе отмечены необычные иммунные нарушения у ряда пациентов – мужчин – гомосексуалистов (генитальный герпес, рак кровеносных сосудов, пневмоцистная пневмония). 2 1982 г. – Американские федеральные центры по контролю заболеваемости (CDC) вводят в реестр новое заболевание: синдром приобретенного иммунодефицита человека – СПИД. Установлена его связь с переливанием крови, внутривенным введением наркотиков и врожденными инфекциями. Заболевание описано и стало активно изучаться. В этом же году в Великобритании зарегистрирован первый случай смерти от СПИДа. 3 1983 г. – группа под руководством доктора Люка Монтанье в Париже в институте им. Пастера выделила Т – клеточный лифотропный вирус (LAV). 4 В США группа под руководством доктора Роберта Гало в национальном институте здравоохранения выделила вирус, названный Т – лимфотропным вирусом человека, который оказался полностью идентичен выделенному во Франции. Было принято обозначение ВИЧ – вирус иммунодефицита человека. ВИЧ считается агентом, вызывающим СПИД. 5 1985 г. – в СССР выявлены первые случаи СПИДа у иностранных студентов. 6 1988 г – открыт первый Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИДом в Республике Таджикистан. 7 1 декабря объявлен Всемирным днем борьбы со СПИДом. 8 1989 г. – в больницах Элисты, Волгограда, Ростова – на - Дону заражены вирусом иммунодефицита 250 детей. Официальная причина – небрежность мед. персонала. 9 1990 г. – в Республике Таджикистан были открыты четыре областных центра по профилактике и борьбы со СПИДом. 10 1991 г. – в Республике Таджикистан зарегистрирован первый случай ВИЧ – инфекции. 11 2001 г. – в Республике Таджикистан наблюдается тенденция к росту заболеваемости. Это связано с налаживанием работы центров. 12 2002 г – в Республике Таджикистан начала работу неправительственная гуманитарная организация СПИД Фонд Восток Запад при финансовой поддержке ЮСАИД. 13 2003 г – в Республике Таджикистан 25 НПО заявили о своем желании работать в области профилактики ВИЧ/СПИДа. 14 2004 г – в Республике Таджикистан было проконсультировано более 30000 человек. 15 2006 г – в январе месяце поступают первые АРВ – препараты в Республику Таджикистан. В марте первый больной СПИДом начинает получать АРВ – терапию. Законодательная база в РТ. 1993 г – принят закон «О профилактике заболевания СПИДом в Республике Таджикистан». Издан приказ Министерства здравоохранения «О медицинском освидетельствовании на выявление заражения вирусом иммунодефицита человека в Республике Таджикистан». 1 декабря этого же года приказом Министерства здравоохранения РТ за № 475 были реорганизованы областные центры по профилактике и борьбе со СПИДом. 1997 г – постановлением правительства РТ за № 163 от 9 апреля 1997г была принята «Национальная программа профилактики и борьбы с вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита и болезней, передаваемых половым путем, в РТ на 1997 – 1998 годы». 2000 г – 30 декабря была принята «Национальная программа профилактики и борьбы с вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита и болезней, передаваемых половым путем» в РТ до 2007 года. Создан Национальный Координационный Комитет по профилактике и борьбе с вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита и болезней, передаваемых половым путем, в РТ. 13 июня приказом Министерства здравоохранения РТ за № 186 вновь были организованы областные центры по профилактике и борьбе со СПИДом. 2005 г – 10 февраля приказом № 65 Министерства здравоохранения РТ утвержден Национальный протокол по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в РТ. Принят совместный приказ Министерства здравоохранения и Министерства юстиции за № 65/11 «Об организации и проведении дозорного эпидемиологического надзора (ДЭН) за ВИЧ – инфекцией в г.г. Душанбе, Худжанде, Чкаловске и Вахдате РТ. Этиология. Источником заболевания всегда является больной человек. Эпидемически важные пути передачи: 1 Парентеральный путь (через кровь). 2 Сексуальные контакты, с проникновением в тело партнера. 3 От матери к ребенку (во время беременности, родов, кормления грудью). Жидкости организма, содержащие ВИЧ: Кровь. Семенная жидкость. Вагинальный секрет. Грудное молоко. Жидкости с низкой концентрацией вируса: o Моча. o Слюна. o Слезы. o Пот. o Фекалии. o Ушная сера. Вероятность передачи при однократном контакте: 90 -100% -при переливании крови или ее компонентов, зараженных ВИЧ. 50% - от ВИЧ инфицированной матери к новорожденному (при естественных родах, кормлении грудью). 30% - при употреблении наркотиков одним нестерильным шприцем вместе с ВИЧ инфицированным. 3% - анальный секс без презерватива. 1% - от ВИЧ инфицированной матери к новорожденному, если мать проводит профилактические мероприятия. 0,1 -0,2% - вагинальный контакт, когда один из партнеров ВИЧ – инфицированный (мужчина). 0,05 – 0,1% - вагинальный контакт, когда один из партнеров ВИЧ – инфицированный (женщина). Передача от матери к ребенку. 1.Заражение во время беременности. 2. Заражение во время родов. 3. Заражение во время грудного вскармливания. Факторы, влияющие на перинатальный путь передачи вируса от матери ребенку: 1 Материнские: уровень HIV-1 RNA, низкий счет CD4 лимфоцитов, наличие инфекции гепатита В и С, бактериального вагиноза или инфекции, передающейся половым путем, отсутствие возможности принимать АРВ-терапию во время беременности; 2 Акушерские: длительный безводный промежуток, хориоамнионит, вагинальные роды, инвазивные действия во время родов; 3 Плодовые: недоношенность. Профилактика передачи вируса от матери ребенку Риск передачи вируса от матери ребенку удается снизить до <2% благодаря: 1 эффективной АРТ; 2 в избирательных случаях кесареву сечению; 3 кормлению ребенка молочными смесями вместо кормления грудью. Сравнительная степень риска заражения для работников здравоохранения: 1 ВИЧ – 0,3% 2 Гепатит B - 3% 3 Гепатит C – 1,8%. Риск заражения при контактес поврежденной кожей (инъекция, порез, другое повреждение) составляет 0,32%; при контакте со слизистой оболочкой (рта или глаза) – 0,09%. Клиника Периоды ВИЧ - инфекции 1 Период инфицирования – период с момента опасного воздействия, но достоверный диагноз может быть поставлен только по результатам тестирования на ВИЧ, который может продолжаться около 6 месяцев. В это время риск может быть в 100 – 1000 раз выше, чем в «бессимптомном периоде». 2 Период выработки антител («период окна») или период «сероконверсии» - промежуток между инфицированием и производством достаточного для обнаружения количества антител. В среднем этот период длится 25 дней. 3 Инкубационный период – это время от момента инфицирования до момента появления острой ВИЧ- инфекции, проявляющейся клиническими симптомами. Симптоматика: 1 А: Острый ретровирусный синдром, генерализованная лимаденопатия, бессимптомное течение. 2 В: Синдромы СПИД - ассоциированного комплекса: кандидоз полости рта, дисплазия шейки матки, органические поражения, опоясывающий герпес, идиопатическая тромбоцитопения, листериоз, лейкоплакия, периферическая нейропатия. 3 С: Собственно СПИД - CD <200: кандидоз легких и пищевода, рак шейки матки, кокцидиоидоз, криптоспороидоз, цитомегаловирусная инфекция, герпетический эзофагит, ВИЧ – энцефалопатия, гистоплазмоз. Клиническая стадия I по системе ВОЗ (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004) Бессимптомное течение. Генерализованная лимфаденопатия. 1 уровень функциональных возможностей: бессимптомное течение, нормальный уровень повседневной активности. Клиническая стадия II по системе ВОЗ Потеря веса менее 10% от исходного. 1 Легкие поражения кожи и слизистых (себорейный дерматит, зудящие дерматозы, грибковые поражения ногтей, рецидивирующий афтозный стоматит, ангулярный хейлит). 2 Опоясывающий лишай, за последние 5 лет. 3 Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей (например, бактериальный синусит); 4 и/или 2 уровень функциональных возможностей: клинические проявления, нормальный уровень повседневной активности. Клиническая стадия III по системе ВОЗ Потеря веса более 10% от исходного. 1 Диарея неясной этиологии длительностью более 1 месяца. 2 Лихорадка неясной этиологии (постоянная или рецидивирующая) длительностью более 1 месяца. 3 Кандидоз полости рта (молочница). 4 Волосатая лейкоплакия рта. 5 Туберкулез легких. 6 Тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония, гнойный миозит); 7 и/или 3 уровень функциональных возможностей: в течение последнего месяца пациент проводил в постели менее 50% дневного времени. Клиническая стадия IV по системе ВОЗ ВИЧ-кахексия: потеря веса более 10% от исходного, либо хроническая (более 1 месяца); диарея неясной этиологии, либо хроническая слабость в сочетании с длительной (более 1 месяца) лихорадкой неясной этиологии. 1 Пневмоцистная пневмония. 2 Церебральный токсоплазмоз. 3 Криптоспоридиоз с диареей длительностью более 1 месяца. 4 Внелегочный криптококкоз. 5 Цитомегаловирусная инфекция с поражением любых органов, кроме печени, селезенки и лимфатических узлов (например, ретинит). 6 Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса, с поражением внутренних органов или хроническим (более 1 месяца) поражением кожи и слизистых оболочек. 7 Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия. 8 Любой диссеминированный эндемический микоз. 9 Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких. 10 Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями. 11 Сальмонеллезная септицемия (кроме Salmonella typhi). 12 Внелегочный туберкулез. 13 Лимфома. 14 Саркома Капоши. 15 ВИЧ-энцефалопатия; 16 и/или 4 уровень функциональных возможностей: в течение последнего месяца пациент проводил в постели более 50% дневного времени. Диагностика Лабораторные тесты для диагностики ВИЧ можно разделить на: I. Непрямые (устанавливающие наличие в организме человека не самого вируса, а антител к нему); II. Прямые (устанавливающие наличие в организме определенных белков, составляющих неотъемлемую часть вируса, таких как белков вирусной оболочки или вирусной РНК). Первая группа тестов – серологические: 1 Иммунноферментный анализ (ИФА или ELISA в английской транскрипции), в том числе определение антител к ВИЧ, определение р24 антигена. Позитивный результат, говорит о том, что в данной пробе обнаружены антитела к ВИЧ. Негативный результат, говорит о том, что в данной пробе не обнаружены антитела к ВИЧ. 2 Иммуноблот (ИБ): определение антител к белкам ВИЧ. Негативный результат ИБ говорит о том, что антител к ВИЧ не найдено. Если после положительного ИФА – теста ИБ показывает негативный результат, это значит, что ИФА был ложнопозитивным. Положительный результат ИБ говорит о том, что в пробе крови присутствуют специфические антитела к ВИЧ (gp 120,gp160, gp41, p24), т.е. человек сдавший кровь, ВИЧ – инфицирован. Вторая группа – молекулярные (полимеразная цепная реакция - ПЦР). С их помощью определяют качественное и количественное содержание РНК и ДНК вируса, устойчивость ВИЧ к различным лекарственным препаратам. Антиретровирусная терапия. Принципы терапии: 1. Снижение вирусной нагрузки. 2. Восстановление иммунитета. 3. Повышение качества жизни. 4. Лечебное воздействие. Существующие группы препаратов: 1 Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы • механизм действия: аналоги нуклеозидов (“подложный стройматериал”), нуждаются в активации внутри клеток. 2 Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы • механизм действия: неконкурентные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ. 3 Ингибиторы протеазы (ИП) • механизм действия: ингибирование протеазы ВИЧ. 2007 г. – более 100 человек принимает АРВ терапию на территории РТ. Комплексная профилактика направлена на предупреждение всех путей передачи ВИЧ: 1 в условиях низкой распространенности профилактика среди ключевых групп населения (напр., работников секс-бизнеса и их клиентов, потребителей инъекционных наркотиков, мужчин, занимающихся сексом с мужчинами) может оказаться эффективной мерой для удержания ВИЧ на низком уровне среди широких слоев населения; 2 в условиях высокой распространенности профилактика среди ключевых групп населения также играет важную роль, однако для того чтобы обратить эпидемию вспять, требуются широкие стратегии, направленные на все слои населения; 3 во всех странах профилактика протекает медленно, если в ответные меры не включаются такие составляющие, как обеспечение всеобщего доступа к лечению, а также меры, направленные на снижение воздействия и уязвимости. Уязвимость к ВИЧ – неспособность контролировать риск заражения для отдельного человека или для общины – имеет много аспектов, таким образом, ни одна мера вмешательства в целях профилактики не будет эффективной сама по себе. Ключевые элементы комплексной профилактики ВИЧ включают: информирование по вопросам СПИДа; стратегии, направленные на изменение поведения, особенно для молодежи и групп населения, которым грозит повышенный риск инфицирования ВИЧ, а также для людей, живущих с ВИЧ; распространение мужских и женских презервативов как средства защиты, а также пропаганду воздержания, высокого уровня безопасности (верность и снижение числа сексуальных партнеров) (ВБП); консультирование и тестирование на ВИЧ; лечение инфекций, передающихся половым путем; профилактику среди беременных женщин и профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку; снижение вреда для потребителей инъекционных наркотиков; обеспечение безопасности запасов крови; предотвращение передачи инфекции в условиях медицинских учреждений (универсальные меры предосторожности, безопасность медицинских инъекций, профилактика после контакта); стратегии среди населения и изменение законодательства и политики в целях противодействия стигме и дискриминации; снижение уязвимости через социальные, правовые и экономические изменения. Азбучные принципы ВБП комбинированной профилактики ВИЧ/СПИДа включают различные стратегии более безопасного сексуального поведения, которые могут выбирать информированные лица, имеющие возможность принимать самостоятельные решения, в различное время в своей жизни, для того чтобы снизить риск контакта с ВИЧ для самих себя и для других (Глобальная рабочая группа по профилактике ВИЧ, 2003): «В» означает воздержание — воздержание от половых контактов или более позднее начало половой жизни. Независимо от того, означает ли воздержание более позднее начало половой жизни или период воздержания на последующем этапе, доступ к информации и просвещению по вопросам альтернативной и более безопасной сексуальной практики является критическим, для того чтобы избежать инфицирования ВИЧ после начала или возобновления половой жизни. «Б» означает более высокий уровень безопасности — сохранение верности своему партнеру или уменьшение числа сексуальных партнеров. Число сексуальных партнеров в течение жизни является очень важным показателем для прогнозирования вероятности заражения ВИЧ-инфекцией. Таким образом, уменьшение числа сексуальных партнеров снижает риск заражения ВИЧ. Однако стратегии, направленные на пропаганду верности среди пар, необязательно ведут к снижению частоты инфицирования ВИЧ, если только ни один из партнеров не является ВИЧ-инфицированным или оба постоянно хранят верность. «П» означает правильное и постоянное использование презерватива — презервативы позволяют снизить риск передачи ВИЧ для сексуально активных молодых людей, пар, где один партнер инфицирован ВИЧ, работников секс-бизнеса и их клиентов и для всех тех, кто занимается сексом с партнерами, которые могли иметь контакт с ВИЧ. Исследования показали, что если у людей нет доступа к презервативам, другие стратегии профилактики во многом теряют свою потенциальную эффективность. Распространенность ВИЧ среди некоторых уязвимых групп населения Душанбе Худжанд Потребители инъекционных наркотиков (ПИНы) 18% 12% Работники коммерческого секса (РКС) 1,3% 0 Беременные 0,4% 0,5% 69.49% 70% 60% 50% 40% 30% 14.89% 20% 10% 14.52% 1.59% 0% Через переливание Половой Не известно Инъекционный Распределение ВИЧ-инфицированных в Таджикистане по путям передачи (РЦ СПИД) Постконтактная профилактика: кожа Немедленные действия: Свободное кровотечение из любой колотой раны должно быть стимулировано. Кожу вокруг затронутого места следует тщательно промыть водой с мылом, и наложить пластырь на поврежденную область. Любая кровь на коже, даже если кожа не была повреждена, должна быть тщательно смыта водой с мылом. Постконтактная профилактика: слизистая оболочка 1 После контакта с глазами, следует обильно промыть их и окружающую область водой либо раствором натрия хлорида (держа глаза открытыми). 2 Если кровь попала в рот, нужно ее выплюнуть и прополоскать после этого рот водой как минимум десять раз. В последние годы в Центральной Азии наблюдается стремительный рост числа случаев ВИЧ. Инфекция преимущественно распространяется среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). Существует высокий потенциал распространения ВИЧ среди работников коммерческого секса (РКС) и их клиентов. В ближайшие месяцы/годы, ВИЧ может достичь очень высокой степени распространенности в этой группе. Отсутствие согласованных действий может через 5-20 лет привести к развитию генерализованной эпидемии, и инфекция преимущественно будет передаваться половым путем. ТРАВМЫ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Изучаемые вопросы: 1. Классификация травм женских половых органов. 2. Этиология травм женских половых органов. 3. Клиника травм женских половых органов. 4. Диагностика. 5. Принципы лечения. Под травмой половых органов подразумевают нарушения целостности и функции гениталий, которые нередко сопровождаются психоэмоциональными реакциями. По локализации различают повреждения: 1 наружных половых органов; 2 влагалища; 3 матки; 4 мочеполовые и кишечно-половые свищи. Чаще всего встречаются повреждения в области половых губ, клитора и промежности. Гимен и влагалище травмируются реже; внутренние гениталии – исключительно редко. Этиология. Травмы женских половых органов могут возникнуть: 1 во время родов (см. лекцию «Родовой травматизм» по предмету «Акушерство»); 2 при абортах; 1 при ушибах; 2 при падениях; 3 при половом сношении. Различают травмы уличные, бытовые, спортивные, реже – химические и термические. Травмы бывают самопроизвольные и насильственные (введение инородного тела во влагалище, изнасилование). Колотые, резаные и огнестрельные раны половых органов женщины наблюдаются нечасто, они могут быть поверхностными и глубокими, проникающими в забрюшинное пространство, сочетаться с повреждениями смежных органов. При половом сношении, особенно первом, могут иметь место травмы половых губ, промежности, стенок влагалища (особенно в области заднего свода), возможно с повреждением прямой кишки, мочевого пузыря. Повреждения тела и шейки матки происходят чаще во время родов и абортов (при расширении цервикального канала расширителями Гегара, зондировании матки, кюреткой, абортцангом). Мочеполовые и кишечно-половые свищи могут возникать при патологических и оперативных родах (акушерские щипцы, амниотомия, плодоразрушающие операции), гинекологических операциях, лучевой терапии злокачественных новообразований. Клиника. Симптомы, сопровождающие повреждения гениталий: 1 наружное или внутреннее кровотечение различной силы; 2 боли в травмированной области; 3 гематома (чаще в области больших половых губ; гематомы могут прогрессивно увеличиваться, захватывая смежные органы и ткани); 4 шок; 5 острая анемия; 6 гематурия; 7 расстройство мочеиспускания; 8 непроизвольное отхождение газов и кала (при ранениях, проникающих в прямую кишку); 9 лихорадка (при нагноении гематомы, перитоните). Диагноз устанавливается: 1. в результате подробного опроса больной (или сопровождающих лиц); 2. общего обследования и гинекологического исследования; по показаниям: 3. вагиноскопии, цистоскопии, ректороманоскопии, лапароскопии; 4. ректального исследования; 5. рентгенографии полостных органов и костей таза и др. Принципы лечения. Лечение в каждом случае определяется характером повреждения и его симптомами. Раны наружных половых органов ушиваются отдельными кетгутовыми швами, прогрессирующие гематомы вскрываются для нахождения и лигирования кровоточащих сосудов. Нередко проводится тампонада кровоточащих участков. При повреждении смежных органов производится их восстановление, в отдельных случаях операции выполняются совместно акушером-гинекологом и хирургом. При подозрении на повреждение органов брюшной полости производится срочная лапаротомия (для ушивания поврежденного органа). При разрывах шейки матки производится ее ушивание или выполнение пластических операций. Лечение мочеполовых и кишечно-половых свищей оперативное – ушиваются свищевые отверстия по различным методикам. По показаниям назначаются гемостатические, обезболивающие и антианемические средства. ЭНДОМЕТРИОЗ Изучаемые вопросы: 1. Понятие об эндометриозе. 2. Этиопатогенез. 3. Классификация. 4. Клиника. 5. Эндометриоз яичников. 6. Ретроцервикальный эндометриоз. 7. Эндометриоз шейки матки и влагалища. 8. Эндометриоз матки. 9. Методы диагностики эндометриоза. 10. Принципы лечения. 11. Профилактика. Эндометриоз – это гормонозависимое заболевание, развивающееся на фоне нарушения иммунного гомеостаза, характеризующееся разрастанием ткани, сходной по своему строению и функции с эндометрием, но находящейся за пределами матки. Этиопатогенез. Существуют несколько теорий возникновения эндометриоза: 1 Имплантационная теория – согласно этой теории, причиной эндометриоза является имплантация на брюшину и органы малого таза элементов эндометрия, попадающих через маточные трубы в полость малого таза во время менструации. 2 Теория эмбрионального происхождения – согласно которой эндометриоидные гетеротопии возникают из остатков парамезонефральных протоков и зародышевого материала, из которого образуются половые органы, в том числе и ткань эндометрия (эндометриоз у детей и подростков). 3 Метапластическая теория в качестве источника эпителиального компонента эндометриоза предполагает мезотелий брюшины, подвергающийся метаплазии. 4 Дисфункция иммунной системы (Т-клеточный иммунодефицит). Считается также, что в развитии эмбриогенеза играют роль изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе: дефект фолликулогенеза, дефект овуляции, гипофункция желтого тела яичников, относительная или абсолютная гиперэстрогения, гиперпролактинемия, гиперандрогения; воспалительные процессы, наследственные факторы, ионизирующее излучение и др. Классификация. Различают экстрагенитальный и генитальный эндометриоз. К экстрагенитальным формам относятся: эндометриоз послеоперационного рубца, легких, слепой кишки, аппендикса, тонкой кишки, сальника, мочевого пузыря, мочеточника, глаз и др. Экстрагенитальный эндометриоз наблюдается в 5% случае. Генитальный эндометриоз отмечается в 95% случаев. Различают наружный (внематочный) эндометриоз – яичников (33,3%), ретроцервикальный (18,2%), влагалищный и шейки матки (9,5%) и внутренний (маточный) генитальный эндометриоз – аденомиоз (39%). Клиника зависит от локализации, длительности течения, сопутствующих заболеваний, психоэмоциональной характеристики больной. Наиболее частые симптомы эндометриоза: 1 боли – чаще в предменструальные дни и во время менструации; 2 нарушение менструального цикла – альгоменорея, меноррагии, темные кровянистые выделения до и после окончания менструации; 3 бесплодие – 31,8-74,4% случаев; 4 половые расстройства; 5 нарушение функции больного и смежных органов. Эндометриоз яичников. Поражение чаще одностороннее – от «глазков» до кист диаметром 10-15 см. Отмечается выраженный болевой синдром вплоть до развития картины острого живота. Выражены вегетативные расстройства: слабость, головокружение, рвота, нарушение функции кишечника и мочевого пузыря и др. При гинекологическом исследовании определяются болезненные опухолевидные образования овоидной формы, тугоэластической консистенции, ограничено подвижные, спаянные с маткой, наблюдается увеличение кист перед месячными. При ретроцервикальном эндометриозе отмечается поражение крестцово-маточных связок и окружающей клетчатки. Характерны резкие, стреляющие боли с иррадиацией во влагалище, прямую кишку, промежность, наружные половые органы. Боли усиливаются при половом сношении и акте дефекации; отмечается альгоменорея, предменструальный синдром. В дни месячных отмечаются метеоризм, задержка стула, нарушение мочеиспускания, примесь крови в кале. При влагалищно-ректально-брюшностеночном исследовании определяется неподвижное, плотное, болезненное образование в области заднего свода с неровными контурами. Эндометриоз шейки матки и влагалища чаще встречается после диатермокоагуляции шейки матки по поводу эрозии. Отмечаются скудные темно-кровянистые выделения перед и 3-4 дня после менструации, после полового сношения или влагалищного исследования. Боли отсутствуют. При осмотре шейки матки в зеркалах на ее поверхности видны розовые полосы или точки темно-красного цвета. Эндометриоз матки – аденомиоз – встречается в виде диффузной или узловой формы. Клиника: 1 меноррагии и метроррагии; 2 коричневатые выделения до и после месячных; 3 анемия; 4 гиперполименорея; 5 альгодисменорея; 6 ухудшение общего состояния перед месячными. При гинекологическом исследовании величина матки соответствует 5-6 или 7-8 неделям беременности. Матка неровная, асимметричная, неравномерной плотности, размер ее зависит от степени распространения эндометриоза, менструального цикла, набухания в области узлов. Методы диагностики эндометриоза: 1 кольпоскопия; 2 УЗ-исследование; 3 биопсия, диагностическое выскабливание; 4 метросальпингография; 5 гистероскопия; 6 лапароскопия («золотой стандарт» диагностики наружного эндометриоза); 7 рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта; 8 гастроскопия, ректороманоскопия, цистоскопия и др. Принципы лечения: облегчение симптомов, улучшение качества жизни, повышение фертильности, ограничение прогрессирования заболевания, отсрочка рецедивов. Существует два основных метода лечения эндометриоза: 1. консервативный: 1 гормональные препараты с целью подавления функции яичников и атрофии эндометрия (монофазные КОК, гестагены, гестрион, даназол, антагонисты и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона); 2 коррекция иммунных нарушений; 3 подавление синтеза простагландинов; 4 анальгетики, седативные, нейротропные препараты и др. 2. оперативный – удаление очагов эндометриоза. Для хирургического лечения широко используют лапароскопию для удаления, деструкции очагов наружного эндометриоза. При лапаротомии удаляют лишь видимые очаги эндометриоза, при необходимости – матку и яичники. Профилактика эндометриоза заключается: 1 в осуществлении санитарно-просветительных мероприятий, направленных на охрану здоровья девочек в пубертатном периоде; 2 в внедрении современных контрацептивных средств в целях профилактики абортов; 3 в осуществлении строгого контроля при проведении различных внутриматочных вмешательств; 4 в предупреждении травм родовых путей; 5 в своевременном и полноценном лечении различных эндокринных нарушений и воспалительных заболеваний женских половых органов. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ. ФОНОВЫЕ И ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 1. 2. 3. 4. 5. 6. Вопросы: Общие понятия. Предраковые заболевания наружных половых органов. Предраковые заболевания влагалища. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. Фоновые и предраковые заболевания эндометрия. Опухолевидные образования яичников. Опухоли (новообразования) – избыточное патологическое разрастание тканей, состоящее из качественно измененных клеток, утративших свою нормальную форму и функцию. Опухолевая клетка – это качественно измененная клетка организма, рост опухоли – результат размножения этих клеток. Опухолевидные образования женских половых органов отличаются от опухолей тем, что не являются результатом избыточного патологического роста и размножения качественно измененных клеток (например, тубоовариальное воспалительное образование, туберкулезные гранулемы, кисты яичников). Различают доброкачественные и злокачественные опухоли. Доброкачественные опухоли обычно растут медленно, имеют капсулу, не прорастают в другие ткани, а по мере роста раздвигают и сдавливают окружающие ткани, не дают метастазы. Злокачественные опухоли обычно растут быстро, не имеют капсулу, прорастают в окружающие ткани, разрушают их, обладают способностью к метастазированию. Фоновые процессы – это патологические состояния врожденного или приобретенного характера, на фоне которых возникают предраковые заболевания и рак. Предраковые заболевания – это заболевания, которые могут способствовать возникновению и развитию рака. Не всякий предрак переходит в рак. Это имеет большое практическое значение для разработки мероприятий по лечению и профилактике злокачественных опухолей. Фоновые и предраковые заболевания наружных половых органов. К фоновым процессам вульвы относят: 1 гиперпластическую дистрофию; 2 склеротический лишай; 3 смешанную дистрофию (сочетание гиперпластической дистрофии со склеротическим лишаем); 4 кондиломы; 5 невус. Остроконечные кондиломы – бородавчатые выступы на вульве или их сливающаяся поверхность. Одиночные кондиломы представлены небольшими образованиями на тонком основании, состоят из долек. Этиология – вирусная (HPV – вирус папилломы человека), часто сопутствуют гонорее, возможна малигнизация. Присоединение инфекции ведет к некрозу узлов, появлению обильных гнойных выделений с резким неприятным запахом. Лечение – смазывание резорцином и борной кислотой, криокоагуляция, электрокоагуляция, оперативное удаление. К предраковым заболеваниям наружных половых органов относятся хронические дистрофические процессы кожных покровов, слизистых оболочек и подкожно-жировой клетчатки вульвы – крауроз и лейкоплакия. Эти заболевания встречаются чаще всего в постменопаузе. В 20-50% случаев на фоне этих заболеваний возникает рак. Крауроз – заболевание, выражающееся постепенно развивающейся атрофией клитора, больших и малых половых губ и клитора, которая приводит к патологическому сморщиванию кожи и слизистой оболочки наружных половых органов. В I стадии появляются отек, гиперемия, зуд и чувство жжения в области наружных половых органов. II стадия – уплощаются большие и малые половые губы, происходит атрофия клитора, кожа становится сухой, белесоватого цвета, суживается вход во влагалище. III стадия – развивается полная атрофия и склероз наружных половых органов. На больших половых губах отсутствуют волосы, кожа и слизистые истончаются, приобретают тусклый перламутровый цвет (вид смятого перманентного листа). Лейкоплакия – представляет собой молочно-белые пятна на слизистой оболочке в области клитора, малых половых губ, промежности различного диаметра. По степени выраженности лейкоплакии различают плоскую, гипертрофическую и бородавчатую формы. Часто крауроз и лейкоплакия сочетаются, что неблагоприятно в отношении малигнизации. Эти заболевания могут протекать бессимптомно и могут обнаруживаться только на профилактических осмотрах. Часто крауроз сопровождается мучительным ночным зудом – это приводит к невротическим расстройствам, нарушению сна и трудоспособности. Диагноз ставиться на основании клинической картины. К дополнительным методам относятся кольпоскопия, проба Шиллера, биопсия, гистологическое исследование. Лечение. Крауроз и лейкоплакия имеют длительное течение, поэтому лечение требует большого терпения от больной и медработников. Необходимо проводить психотерапию, внушая больным уверенность в благополучном исходе заболевания. Лечение комплексное, общее и местное: 1 туалет наружных половых органов несколько раз в день кипяченой водой (без мыла) с добавлением гидрокарбоната натрия, настоями ромашки, коры дуба, чистотела, календулы, антисептиков (борная кислота, раствор фурацилина, 3% раствор перекиси водорода), также ванночки, влагалищные души или спринцевания; 2 рациональный режим труда и отдыха, диета молочно-растительная (острые блюда, алкоголь запрещаются); 3 гормональная терапия в инъекциях, в виде мазей, свечей (0,5% преднизолоновая мазь, гидрокортизоновая мазь, мази, содержащие эстрогены); 4 физиотерапия (электрофорез, ультразвук, гидротерапия, лазеротерапия); 5 седативные, антигистаминные и снотворные препараты; 6 иммунокорректоры (тималин, тимоген, Т-активин, левамизол); 7 в случаях отсутствия эффекта– хирургическое лечение (вульвэктомия). Предраковым заболеваниям влагалища относятся лейкоплакия и эритроплакия. Лейкоплакия влагалища – это ороговение плоского многослойного эпителия, имеет вид белесоватой пленки или бляшки, а иногда и папилломы. Эритроплакия имеет четкие границы, поверхность блестящая, яркокрасные пятна легко кровоточат при контакте. Для диагностики заболевания необходима биопсия. Методы лечения – криотерапия и хирургическое лечение. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. Развитие фоновых заболеваний связано с травмой шейки матки во время родов и абортов, гормональными нарушениями, воспалительными заболеваниями. Фоновые процессы подразделяют на: 1 гиперпластические, связанные с гормональными нарушениями (эндоцервикоз, полип, папиллома, лейкоплакия, эндометриоз); 2 воспалительного характера (истинные эрозии, острый и хронический цервицит разной этиологии); 3 посттравматические (разрывы, эктропион, рубцовые изменения, шеечно-влагалищный свищ). Эктопия (псевдоэрозия) – смещение границы цилиндрического эпителия канала шейки матки и плоского эпителия на влагалищную поверхность шейки матки. Эктопия составляет до 40% всех патологических процессов в шейке матки. Различают эктопию: врожденную и физиологическую (у новорожденных, девочек, молодых девушек); дисгормональную и посттравматическую (после абортов, родов). При осмотре в зеркалах определяется яркая гиперемия с зернистой или бархатистой поверхностью, легко травмируется и кровоточит. Проба Шиллера положительная. Эктропион – выворот и зияние части канала шейки матки во влагалище, бывает после родов при надрыве круговых мышц. Истинная эрозия шейки матки – на эктоцервиксе отсутствует участок многослойного плоского эпителия (дефект эпителиального покрова) и обнажается соединительно-тканная строма. Встречается крайне редко, легко кровоточит. Специфические жалобы отсутствуют. Проба Шиллера отрицательная. В обычных условиях заживление происходит спонтанно в течение 3-5 дней. Лейкоплакия шейки матки – ороговение и утолщение многослойного плоского эпителия шейки матки, имеет вид белого пятна, иногда плотных грубых бляшек. Раствором Люголя участки лейкоплакии не окрашиваются и остаются белыми, имеют четкий ровный или зубчатый край, ясно выделяясь на окружающем темно-коричневом фоне. Эритроплакия шейки матки – участки истонченного эпителия, сквозь который просвечивается подлежащая ткань красного цвета, неправильной формы, легко кровоточит. Полип шейки матки – это разрастание слизистой оболочки влагалищной части и (или) канала шейки матки. Полип виден в просвете шеечного канала в виде дольчатых образований красного или розового цвета. У больных могут наблюдаться бели слизистого характера, иногда - контактные кровотечения. Лечение: 1 удаление полипов откручиванием с последующей коагуляцией основания ножки; 2 клиновидное иссечение, наложение кетгутовых швов на раневую поверхность, выскабливание слизистой оболочки цервикального канала; 3 высокорасположенные полипы удаляют под контролем гистероскопа с последующим раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала и тела матки; 4 криодеструкция ложа полипа после удаления. Папиллома – сравнительно редкая форма поражения шейки матки. На влагалищной части ее определяются папилломатозные разрастания в виде розеток, внешне сходные с экзофитной формой рака. Папиллома имеет розовый или белый цвет, четко отграничена от окружающей ткани. К предраку шейки матки относят дисплазию, которая характеризуется интенсивной пролиферацией атипических клеток с нарушением нормального расположения слоев шейки матки. К причинам предрака и рака шейки матки относят: 1 травматические повреждения шейки матки после родов и абортов; 2 хронические воспалительные процессы; 3 гормональные процессы; 4 ранее начало половой жизни; 5 инфекционные заболевания половых органов (трихомониаз, хламидиоз, HPV); 6 наследственный фактор. По степени выраженности различают три основные формы дисплазии: легкую, средней тяжести и тяжелую. Степень дисплазии определяется степенью и характером поражения клеточных слоев. Специфической клинической картины не существует. У половины больных вообще отсутствуют какие-либо жалобы, а у остальных симптоматика обусловлена сопутствующими гинекологическими заболеваниями. Дисплазия при осмотре не выявляется. Диагноз может быть поставлен только в результате цитологического или гистологического исследования. Методы диагностики изменений шейки матки: 1 осмотр шейки в зеркалах; 2 бактериоскопическое и бактериологиское исследования; 3 расширенная кольпоскопия; 4 биопсия; 5 цитологическое и гистологическое исследование. Лечение бывает консервативным и оперативным. Консервативное лечение: 1 противоспалительное; 2 улучшение трофики тканей (дезинфицирующие влагалищные ванночки с растворами ромашки, фурацилина, хлоргексидина, хлорфилипта и др.; тампоны с синтомициновой эмульсией, рыбьим жиром, облепиховым маслом и др.). Оперативное лечение: 1 диатермоэлектрокоагуляция – образующийся струп отторгается к 15 дню, полное заживление происходит через 1,5-3 месяца; 2 электроконизация – иссечение патологически измененной шейки в виде конуса с вершиной, обращенной к внутреннему зеву; применяется при лечении экропиона, лейкоплакии, эритроплакии, дисплазии; 3 иссечение шейки матки при помощи углекислого лазера; 4 криохирургического метода (с использованием жидкого азота); Фоновые и предраковые заболевания эндометрия. Гиперпластические процессы эндометрия являются фоновыми заболеваниями и могут переходить в предраковые заболевания и рак эндометрия. Предраковые заболевания эндометрия обнаруживаются у 6-10% больных с различными гиперпластическими процессами. Гиперпластические процессы эндометрия наблюдаются в различные возрастные периоды жизни женщины. Наиболее часто гиперпластические процессы эндометрия встречаются у женщин 40-50 лет. К предраковым заболеваниям эндометрия относятся: 1 атипическая гиперплазия эндометрия; 2 аденоматозные полипы эндометрия; 3 железисто-кистозная гиперплазия и полипы в постменопаузе; 4 гиперпластические процессы в эндометрии у больных с нейрообменноэндокринными гипоталамическими синдромами; 5 рецидивирующие формы полипоза и железистой гиперплазии; 6 в постменопаузе - атрофия эндометрия, сопровождающаяся кровотечением. В зависимости от степени нарушения структуры клеточных элементов различаются следующие формы предраковых состояний: атипическая гиперплазия эндометрия, очаговый аденаматоз, аденоматозные полипы. Клиника предрака эндометрия: 1 ановуляция и кровотечения циклического или ациклического характера; 2 позднее наступление постменопаузы; 3 нарушение жирового и углеводного обмена, белково-образовательной функции печени, функциональной активности щитовидной железы; 4 небольшое увеличение размеров матки и ее плотная консистенция; 5 увеличение яичников с обеих сторон, их кистозное изменение. Риск развития рака эндометрия возрастает при метаболических нарушениях, экстрагенитальной патологии. Диагностика: 1 анамнез, гинекологический осмотр; 2 цитологическое исследование аспирата или смыва из матки; 3 раздельное диагностическое выскабливание матки (эндометрия и слизистой оболочки канала шейки матки) с последующим гистологическим анализом; 4 УЗИ органов малого таза; 5 тесты функциональной диагностики для определения эстрогенной насыщенности организма. Выявление фоновых заболеваний эндометрия происходит как правило, при обследовании женщин с нарушением менструальной функции при гистероскопии и раздельном диагностическом выскабливании. Лечение назначается с учетом возраста, наличия гиперпластических процессов, характера патологии, клиники. Принципы лечения: 1. Наиболее эффективным методом лечения является гормональная терапия, направленная на подавление пролиферации эндометрия или на подавление выделения гонадотропных гормонов гипофизом. Применяют чистые гестагены, эстроген-гестагенные препараты, антиагонисты гонадотропин-релизинг гормона. 2. Терапия, направленная на улучшение обменных процессов: гепатопротекторы, витамины, диета. 3. Лечение экстрагенитальной патологии. 4. Седативные препараты. 5. Физиотерапия. Больные находятся на диспансерном учете не менее 5 лет. Опухолевидные образования яичников. К ним относятся кисты яичников. Кисты женских половых органов не являются истинными опухолями. Простые кисты образуются в результате накопления жидкости в ранее существовавшей полости. Увеличение размеров кисты яичника происходит не за счет размножения клеточных элементов, а в результате накопления жидкости, являющейся транссудатом плазмы крови. Кисты яичников встречаются в любом возрасте, но чаще у молодых женщин. Фолликулярная киста наиболее часто встречается среди опухолевидных процессов яичника. Причину возникновения ее связывают со снижением эстрогенной функции яичников и с воспалительным процессом. Фолликулярные кисты неактивны в отношении продукции гормонов. Нередко в одном яичнике наблюдается несколько кист, находящихся на разных стадиях развития. Клиника и диагностика: 1 неосложненная киста небольших размеров бессимптомна; 2 при бимануальном исследовании – справа или слева в области придатков матки определяется тугоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, небольших размеров, безболезненное при пальпации и смещении образование; 3 боли и чувство тяжести имеют место при перекручивании ножки кисты или сдавлении соседних органов; 4 дополнительный метод исследования – УЗИ. Лечение. Многие авторы считают, что кисты яичников можно не оперировать ввиду малой величины и бессимптомности. Однако если имеется тенденция к увеличению размеров кисты, ее надо удалять. При установлении диагноза больную следует наблюдать некоторое время (1-3 менструальных цикла) и не спешить с операцией. Паровариальная киста. Возникает из придатка яичника, располагающегося в мезосальпинксе. Обычно небольшой величины, округлой или слегка овоидной формы, с гладкой поверхность, тугоэластической консистенции. Развиваются паровариальные кисты бессимптомно и обнаруживаются случайно при гинекологическом осмотре. В редких случаях, когда киста имеет большую величину, женщину могут беспокоить боли и дизурические явления, вызванные давлением кисты на мочевой пузырь. Лечение – хирургическое – вылущивание кисты из ее ложа. Яичник и фаллопиевую трубу при операции желательно сохранить. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 1. 2. 3. 4. Вопросы: Доброкачественные опухоли наружных половых органов. Миома матки. Доброкачественные опухоли яичников. Доброкачественные опухоли маточных труб. Доброкачественные опухоли могут возникать из всех гистологических компонентов вульвы, встречаются редко, отличаются разнообразием. Фиброма – опухоль соединительнотканного характера, подвижная, плотной консистенции, с гладкой поверхность, располагается в толще большой половой губы. Фиброма растет медленно, иногда достигает больших размеров. Миома – опухоль из мышечных клеток, чаще исходит из большой половой губы. Имеет плотноэластичную консистенцию, подвижна, растет медленно. Липома возникает из жировой ткани лобка и больших половых губ. Имеет капсулу, консистенция мягкая, опухоль подвижна. Гемангиомы локализуются в коже или подкожной жировой клетчатке в виде сине-багровых образований, иногда определяется пульсация сосудов. Гломусная опухоль – ограниченное узелковое образование в области клитора, иногда полностью замещающее его. Лимфангиома – тестоватая припухлость кожи без изменения цвета и рисунка кожи. Ангиофибромы, нейрофибромы, папилломы, неврипомы, лейомиомы, гидраденомы, аденомы сальных желез вульвы не отличаются от одноименных опухолей кожи экстрагенитальной локализации. Диагностика основывается на данных объективного исследования (осмотр наружных половых органов, вульскопия, биопсия), подтверждается гистологическим исследованием удаленной опухоли. Лечение. Оперативное. Прогноз благоприятный. Своевременная правильная оценка характера опухоли, удаление опухоли с последующим морфологическим исследованием исключает развитие злокачественного процесса. Миома матки – это доброкачественная, гормонально-зависимая опухоль, развивающаяся из мышечной ткани. Миома матки является наиболее распространенным заболеванием. Миому матки выявляют у 4-11% всех женщин, у 20% женщин старше 30 лет и у 40% старше 50 лет. Миома матки появляется в результате локальной пролиферации гладкомышечных клеток. Развитие миомы матки связывают с гормональным дисбалансом, в том числе с гиперэстрогенией. Миома матки редко возникает до периода полового созревания и после менопаузы. В постменопаузе рост миоматозных узлов прекращается, они нередко подвергаются обратному развитию. Рост миомы матки ускоряется во время беременности, часто миома появляется на фоне состояний, сопровождающихся гиперэстрогенией (ановуляция, полипы и гиперплазия эндометрия). В то же время, миома матки может возникать у женщин с нормальным менструальным циклом, то есть без гормональных нарушений. Причины: 1 наследственная предрасположенность; 2 эндокринные заболевания, ожирение; 3 нарушения менструальной функции (ановуляция, секреторная недостаточность желтого тела); 4 нарушение репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание); 5 аборты, неоднократные диагностические выскабливания, воспалительные заболевания матки. Клиническая картина миомы матки зависит от возраста больной, давности заболевания, локализации миоматозных узлов, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии. Опухоль может быть одиночной, но чаще обнаруживают множественные узлы. Располагаются миоматозные узлы преимущественно (95%) в теле матки и реже (5%) в шейке матки. Различают три формы миоматозных узлов: 1 подбрюшинные (субсерозные) – растут в сторону брюшной полости; 2 межмышечные (интрамуральные) – растут из среднего слоя миометрия (в толще стенки матки); 3 подслизистые (субмукозные) - растут в сторону эндометрия (полости матки). Атипичные формы: позадишеечная, предшеечная, забрюшинная, парацервикальная, межсвязочная. Симптоматика: 1 увеличение матки в размерах, деформация ее узлами; 2 нарушения менструального цикла: длительные и обильные менструации (гиперполименорея), болезненные менструации; 3 ациклические кровотечения чаще при подслизистом расположении узлов; 4 железодефицитная анемия; 5 постоянные ноющие боли внизу живота и пояснице; 6 нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря и прямой кишки), если миоматозная матка или узел достигает размеров, соответствующих 10-12 неделям беременности и более; 7 бесплодие, невынашивание; 8 возможные осложнения миомы матки: - рождение миоматозного узла при субмукозной миоме (схваткообразные боли); - перекрут ножки субсерозного узла (резкие, схваткообразные боли внизу живота и пояснице, признаки раздражения брюшины: симптом Щеткина-Блюмберга, рвота, нарушение функции прямой кишки, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение температуры); - нарушение кровообращения (некроз) или инфицирование узла (боли, повышение температуры); - малигнизация миоматозного узла (злокачественное перерождение). Для диагностики миомы матки применяют следующие методы: 1 анамнез (изменения менструальной, половой и репродуктивной функции, наличие экстрагенительного и гинекологического заболевания, наличие миомы у близких родственников); 2 общеклинические; 2 гинекологическое исследование; 3 дополнительные: УЗИ органов малого таза; зондирование матки; гистеросальпингография; гистероскопия, лапароскопия; цитологическое исследование аспирата из полости матки и прицельная биопсия эндометрия для исключения злокачественного перерождения; кольпоскопия; гистологическое исследование соскоба эндометрия, полученного при диагностическом выскабливании и др. Дифференциальный диагноз проводят с: o маточной беременностью; o опухолью яичника; o опухолью слепой или сигмовидной кишки; o аппендикулярным абсцессом; o нефроптозом и др. Лечение: 1 консервативное: витаминотерапия (группы В, аскорбиновая кислота, витамины А и Е); седативные препараты (фитотерапия, малые нейролептики); адаптогены, иммунокорректоры (экстракт элеутерококка, метилурацил, индоментацин и др.); немедикаментозное лечение (иглорефлексотерапия, физиотерапия, лазерная и криодеструкция эндометрия и др.); гормональная терапия (гестагены, комбинированные эстрогенгестагенные препараты, андрогены); антигормоны (даназол, неместран); антагонисты релизинг-гормонов (бусерелин, золодекс, декапептил и др.); симптоматическая терапия (антианемическая, утеротонические препараты, кровоостанавливающие средства). 1 хирургическое (показания: размеры матки более 12 недель, субмукозная миома, быстрый рост опухоли, сочетание миомы с аденомиозом и опухолями яичников, анемия вследствие меноррагии, нарушение функции соседних органов и др.). Различают радикальные и консервативные операции при миоме матки. 2 Радикальные операции – надвлагалищная ампутация матки, высоая надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки. 2 Консервативные (паллиативные) операции – консервативная миомэктомия (со вскрытием и без вскрытия полости матки, энуклеация миоматозных узлов), дефундация матки, высокая ампутация матки. Доброкачественные опухоли яичников. Этиология и патогенез недостаточно изучены. Однако основное место уделяется регулирующей системе - гипоталамус-гипофиз-яичники, а также изменениям клеточного и гуморального иммунитета. Женщины с опухолями яичников нередко страдают длительным бесплодием, гормональными нарушениями, хроническими воспалительными процессами в придатках матки. Современная международная классификация опухолей яичника выделяет девять групп опухолей и в некоторых группах – по 12 подгрупп (Л.П. Василевская с соавт., 1985), что говорит о разнообразии опухолей яичника. Различают эпителиальные, соединительнотканные, гормонально-активные, герминогенные и др. опухоли яичников. Наиболее часто из доброкачественных опухолей яичников встречаются эпителиальные опухоли (цистадиномы). Цистадиномы бывают серозные, серозно-папиллярные, муцинозные. Эти опухоли часто встречаются у женщин в возрасте 40-50 лет. Серозно-папиллярная цистаденома малигнизируется в 70% случаев. Зрелая тератома (дермоидная киста - относится к герминогенным опухолям) часто встречается у девочек. На разрезе полость заполнена салом, волосами, хрящевидными и костными образованиями. Встречается в возрасте 20-40 лет. Фиброма яичника (соединительнотканная опухоль) повторяет форму яичника, диаметр 10-12 см, очень плотная. Ареноблатома (андробластома, андрома) относится к гормональноактивным опухолям яичника, чаще встречается в возрасте 25-35 лет, имеет вид гладких серовато-белесоватых узлов, чаще бывает односторонней. Клиника. Опухоли протекают бессимптомно. При больших размерах могут отмечатся следующие симптомы: 1 болезненность и тяжесть внизу живота; 2 асцит (жалобы на увеличение живота); 3 бесплодие первичное или вторичное; 4 нарушение функции соседних органов; 5 общая слабость и похудание; 6 при гормональноактивной опухоли – андроме, происходит потеря признаков женского пола (дефеминизация), наступает бесплодие, прекращение менструаций, молочные железы уплощаются, отмечается их гипотрофия. Далее происходит рост волос по мужскому типу, грубеет голос, контуры тела и лицо принимают черты мужского типа, отмечается гипертрофия клитора и др. Опухоли яичников нередко дают различные осложнения: 1 перекрут ножки кистомы; 2 злокачественное перерождение доброкачественной опухоли; 3 кровоизлияние в опухоль; 4 нагноение опухоли. Если опухоль на ножке, то может произойти ее перекрут. Перекрут ножки может быть полным или частичным. При полном перекруте резко нарушаются кровоснабжение, иннервация и питание опухоли, появляется кровоизлияние и наступает некроз. Клинически это проявляется картиной острого живота (острые боли в животе, сопровождающиеся холодным потом, тошнота и рвота, частый пульс, вздутый, болезненный при пальпации живот, резко выраженный симптом Щеткина-Блюмберга). Острый живот может развиться также вследствие разрыва опухоли (цистаденомы) с попаданием ее содержимого в брюшную полость. Диагностика опухолей яичника основывается на данных анамнеза, клинической картины, данных объективного исследования. Внедрение в практическую медицину ультразвуковой диагностики с применением влагалищных датчиков сыграло важную роль в диагностике опухолей яичников и других половых органов. Основным дополнительным методом диагностики является лапароскопия. Лечение – оперативное. Окончательный диагноз ставится на основании гистологического исследования биопсийных материалов или удаленной опухоли. Доброкачественные опухоли маточных труб – это кисты, фибромы, миомы, липомы, хондромы, лимфангиомы, папилломы. Кисты маточных труб обычно являются следствием воспалительного процесса, в результате которого облитерируются маточный и ампулярный концы трубы с накоплением в ее пространстве секрета. Это образование называется гидросальпинксом. Фибромы и миомы чаще обнаруживаются в области маточной части трубы (интерстициальной), а папилломы – в ампулярной. Папилломы могут достигать больших размеров. Диагноз устанавливается на основании гистологического исследования препарата. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 1. 2. 3. 4. 5. 6. Вопросы: Рак и саркома наружных половых органов. Рак влагалища. Рак шейки матки. Рак тела матки. Хорионэпителиома. Рак маточных труб. Рак яичников. Рак вульвы встречается в 1-5% всех злокачественных новообразований, чаще возникает у женщин пожилого возраста (старше 60 лет) на фоне крауроза или лейкоплакии в области клитора, больших и малых половых губ, большой железы преддверия влагалища. Различают узловую, экзофитную, язвенную и инфильтративные формы рака вульвы. Клиника. Зуд, жжение, боли, серозно-гнойные бели и кровяные выделения появляются довольно рано. Метастазирование идет по лимфатическим путям, поражая вначале паховые, затем наружно-подвздошные и подчревные узлы. Лимфатические узлы приобретают округлую форму, плотную консистенцию, в последующем превращаются в плотный неподвижный конгломерат. Окончательный диагноз устанавливается после вульвоскопии, прицельной биопсии и гистологического исследования. Дифференцировать рак вульвы необходимо от туберкулеза, сифилиса, мягкого шанкра. Лечение заключается в расширенной вульвэктомии (с удалением паховых, в ряде случаев тазовых лимфатических узлов) с последующей лучевой терапией. При тяжелых сопутствующих заболеваниях – лучевая терапия. Выживание больных в течение 5 лет составляет около 70%. Саркома вульвы у взрослых женщин встречается редко. Чаще наблюдается у девочек, локализуется в области клитора, половых губ. Саркома имеет вид ограниченного узла, прорастает подлежащие ткани и распадается с образованием язв. Лечение – удаление вульвы с последующей лучевой терапией. Рак влагалища. Частота – 2% всех злокачественных новообразований. Различают первичный и метастатический рак влагалища. Первичный рак влагалища встречается редко - в 2-3%. Первичный рак влагалища преимущественно встречается у рожавших женщин с послеродовыми рубцовыми изменениями влагалища. Предрасполагающим фактором в развитии рака влагалища может быть хронический цервицит, сопровождающийся длительными выделениями из шейки матки, вызывающими раздражение эпителиального покрова влагалища. Вторичный рак влагалища возникает при распространении опухоли с соседних органов, чаще всего с шейки матки. Клиника в начале заболевания носит стертый характер, в поздних стадиях появляются кровянистые выделения из половых путей и бели. При больших размерах опухоли и ее распаде появляется боль в области лона, крестца, нарушение функции соседних органов. Различают экзофитную и эндофитную формы рака влагалища. Экзофитная форма – в виде паппиломы или цветной капусты. Эндофитные опухоли в виде плотного инфильтрата с изъязвлениями быстро прорастают в глубину тканей, инфильтрируют их уже в начале заболевания. Диагностика. При влагалищном исследовании обнаруживают плотное опухолевидное образование с инфильтрацией окружающих тканей и легко кровоточащее при прикосновении. Дифференцировать рак влагалища необходимо от доброкачественных опухолей, эндометриоза, хорионэпителиомы. Проводят прицельную биопсию под контролем кольпоскопии с последующим гистологическим исследованием. Лечение. После уточнения диагноза проводится сочетанная лучевая терапия. При невозможности использовать лучевую терапию – применяют лекарственные противоопухолевые препараты. Прогноз – пятилетняя выживаемость составляет 35%. Рак шейки матки наиболее часто встречающаяся опухоль женских половых органов. Ежегодно в мире диагностируется 500 тыс. заболеваний раком шейки матки. Причины: 2 Травмы шейки матки. 3 Нейроэндокринные нарушения. 4 Аборты. 5 Воспалительные заболевания. 6 HPV – вирус папилломы человека. Возникновению рака шейки матки обычно предшествуют предопухолевые заболевания шейки, на фоне которых часто происходит развитие злокачественных процессов. Различают экзофитную, эндофитную и смешанную формы рака шейки матки. Экзофитная форма – опухоль имеет вид цветной капусты, расположенной на поверхности шейки матки, иногда больших размеров. Эндофитная форма – опухоль прорастает в толщу шейки матки, шейка увеличивается в размерах. При распаде опухоли образуется глубокая язва в виде кратера. При внутришеечной локализации процесса происходят уплотнение, гипертрофия и деформация шейки матки (бочкообразная форма), причем поверхность шейки матки при осмотре в зеркалах не изменена. Смешанный тип опухоли характеризуют черты, присущие этим двум основным формам рака. Стадии рака шейки матки: 1 Преинвазивная форма рака (интраэпителиальный рак, cancer in situ, рак 0 стадии). I стадия – опухоль поражает только влагалищную часть шейки матки. II стадия: 1 опухоль инфильтрирует параметрий с одной стороны или обеих сторон, но не переходит на стенки таза, матка ограничено подвижна; 2 опухоль инфильтрирует влагалище, не переходя на нижнюю его треть; 3 опухоль переходит с шейки матки на тело матки. III стадия: 1 опухоль инфильтрирует клетчатку таза с переходом на стенки таза, матка неподвижна; 2 опухоль инфильтрирует влагалище с переходом на нижнюю его треть; 3 имеются изолированные метастазы в лимфатические узлы. IV стадия: 1 опухоль переходит на стенку мочевого пузыря, инфильтрирует свод влагалища, слизистая влагалища неподвижна; 2 опухоль переходит на прямую кишку; 3 опухоль метастазирует в отдельные органы. Клиника. Характерные симптомы рака шейки матки: 1 ациклические кровотечения (контактные – при половом акте, влагалищном исследовании и т.д.); 2 бели с прожилками крови (появляются при повреждении лимфатических сосудов опухолью); 3 при распространении опухоли – боли в области крестца, поясницы, прямой кишки, внизу живота; боль возникает при сдавлении нервных окончаний и стволов в области малого таза, либо при присоединении воспаления; 4 при прогрессировании болезни могут возникать кровотечения (при поднятии тяжестей, половом сношении, спринцевании), угрожающие жизни; 5 при распространении процесса на мочевой пузырь и прямую кишку появляются частые позывы к мочеиспусканию, гидро- и пионефроз (при сдавлении мочеточника), запоры, слизь и кровь в стуле, кишечнопрямокишечные свищи. Методы диагностики. При сборе анамнеза обращают внимание на жалобы (бели, контактные и ациклические кровотечения) менструальную и репродуктивную функции (начало половой жизни, число беременностей и абортов), перенесенные гинекологические заболевания (дисплазия, лейкоплакия, длительно незаживающаяся псевдоэрозия на шейке матки), собирают анамнез заболевания. Осмотр шейки с помощью зеркал следует производить осторожно ввиду возможности травматизации тканей и кровотечения. Дополнительные методы исследования: кольпоскопия, проба Шиллера, биопсия, гистологическое исследование, выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки. Для определения степени распространения процесса за пределы шейки матки обязательно проводят влагалищно-ректальное исследование. При выраженных формах ракового процесса осуществляется цистоскопия, ректоскопия, рентгенологические исследования прямой кишки и мочевого пузыря. Лечение зависит от стадии заболевания. При О стадии у больных до 50 лет производят электроконизацию шейки матки или ампутацию влагалищной части шейки матки. В возрасте старше 50 лет - экстирпация матки без придатков. I стадии - лечение комбинированное (хирургическое и лучевая терапия). Операция - расширенная экстирпация матки с придатками, верхней частью влагалища, парамет ральной клетчатки, региональных лимфатических узлов (операция по Вертгейму) и лучевая терапия до и после операции. При II и III стадии – сочетанная лучевая терапия (заключается во внешнем и внутреннем облучении). IV стадия – симптоматическое лечение. Рак тела матки встречается у женщин старше 50 лет. Чаще раком тела матки страдают нерожавшие женщины с поздним наступлением менархе и менопаузы. Клиника: 7 основной симптом – ациклические маточные кровотечения в репродуктивном периоде, а также кровотечения в постменопаузе; 8 жидкие, водянистые бели; 9 выделения типа мясных помоев; 10 боли – поздний симптом заболевания; 11 чувство тяжести в нижних отделах живота; 12 нарушение функции соседних органов при распространении процесса. Диагностика. Обязательными являются цитологическое и гистологическое исследования после раздельного диагностического выскабливания слизистой цервикального канала и слизистой тела матки. Производят гистероскопию, гистероцервикографию, биопсию, лимфографию, артериографию. Лечение комплексное (хирургическое, комбинированное, сочетанная лучевая терапия и гормональное). Объем хирургического вмешательства (экстирпация матки с придатками) зависит от стадии заболевания, возраста и общего состояния больной. Хорионэпителиома – злокачественная опухоль матки, возникающая в 50% случаев после пузырного заноса. Клиника: 1 ациклические длительные, иногда профузные маточные кровотечения; 2 выделения серозно-кровянистого характера, часто с гнилостным запахом; 3 боли внизу живота; 4 вторичная анемия вследствие длительных кровотечений; 5 раннее метастазирование гематогенным путем во влагалище, печень, мозг, чаще в легкие (жалобы на кашель, мокроту с кровью); 6 в анамнезе – перенесенный пузырный занос, роды, аборты. Лечение консервативное (химиотерапия) и хирургическое (при профузных маточных кровотечениях, склонности опухоли к прорастанию, больших ее размерах). Рак маточных труб. Первичный рак маточной трубы возникает редко. Чаще он бывает вторичным в результате распространения злокачественного процесса с матки или яичника на трубу. Чаще рак развивается на фоне хронического воспалительного процесса придатков матки у женщин в возрасте 40-55 лет. Обычно поражается одна маточная труба. Клиника: 1 боли - наиболее ранний симптом; имеют схваткообразный, ноющий характер, постоянные; 2 серозные, гнойные, серозно-гнойные бели; выделение одномоментного значительного количества жидких (лимфореи), иногда кровянистых белей с одномоментным уменьшением размеров опухоли; 3 ациклические кровянистые выделения; 4 при ректовагинальном исследовании определяется одностороннее образование, располагающееся у ребра матки или в позадиматочном углублении. Опухоль имеет неправильную ретортообразную форму и неравномерную консистенцию. Постановка диагноза затруднительная. Методы диагностики: цитологическое исследование выделений из шеечного канала или полости матки (диагностическое выскабливание эндометрия), лапароскопия. Лечение комбинированное. Удаление матки с придатками с последующей лучевой и химиотерапией. Рак яичников может быть первичным, вторичным и метастатическим. Первичный рак яичников составляет 5% всех опухолей яичника и характеризуется тем, что опухоль с самого начала имеет злокачественный характер и поражает оба яичника. Нередко раку яичников предшествуют воспалительные процессы придатков матки, дисфункция яичников. Вторичный рак яичников представляет собой малигнизированную кистому (рак в кистоме). Встречается наиболее часто (80-85%) по сравнению с другими раковыми опухолями яичников. Наиболее часто встречается метастатическая опухоль Крукенберга (метастазы из желудочно-кишечного тракта) и метастазы в яичники при раке молочной железы, легкого. Клиника. В ранних стадиях рак яичника не отличается ярко выраженной симптоматикой и только при перекруте ножки опухоли или разрыве ее капсулы могут появиться острые боли в нижних отделах живота. При распространении процесса отмечается нарушение общего состояния и функций органов малого таза. Появляются слабость, потливость, похудание, быстрая утомляемость, постоянные тупые, ноющие боли внизу живота, чувство расширения живота и увеличение его размеров (асцит – возникает рано), одышка, запоры. Могут появиться ациклические маточные кровотечения. Дополнительные методы исследования: рентгенопельвиография, лапароскопия, УЗИ. Обязательно исследование желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы. Лечение комбинированное (оперативное, химиотерапия). МАСТОПАТИЯ 1. 2. 3. 4. 5. 6. Вопросы: Понятие о мастопатии. Классификация. Этиопатогенез. Клиника. Методы диагностики. Принципы лечения. Молочные железы являются частью репродуктивной системы женщины, ткани молочной железы - мишенями для стероидных гормонов яичников, пролактина, плацентарных гормонов. Мастопатия – это фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов (ВОЗ, 1984). Мастопатия - одно из самых распространенных заболеваний у женщин. Частота патологии составляет 30-43% в общей популяции и 58% среди женщин, страдающих различными гинекологическими заболеваниями (миома матки, эндометриоз, ДМК, гиперпластические процессы эндометрия и др.). Частота мастопатии достигает максимума к 45 годам. Классификация. Различают две формы мастопатии: 1 диффузную – в патологический процесс вовлекается вся железа; 2 узловую – изменения имеют локальный характер в виде единичных или нескольких узлов. Этиология и патогенез мастопатии до конца не ясны. Установлено, что в развитии заболевания важную роль играют гормональные изменения: прогестерондефицитные состояния, относительная или абсолютная гиперэстрогения, повышение уровня простагландинов. Клиника: 1 Основной жалобой больных является боль: усиливающаяся в предменструальном периоде; начинающаяся со второй половины менструального цикла; может иметь локальный характер, иррадиировать в руку или лопатку. 2 Женщины отмечают болезненные участки уплотнения в ткани молочных желез. 3 Женщины отмечают увеличенные лимфатические узлы в подмышечной области и их чувствительность при пальпации. Диагностика: 1 В анамнезе – аборты, невынашивание, бесплодие, ДМК; 2 Осмотр и пальпация молочных желез в первую неделю после менструации с последовательным исследованием четырех квадрантов железы (наружного верхнего квадранта, наружного нижнего, внутреннего нижнего, внутреннего верхнего, а также ретроальвеолярной и подмышечной области) в положении стоя, сидя и лежа на спине, обязательно проводят сдавливание околососкового поля для уточнения наличия отделяемого из соска; 3 Маммография в первую фазу цикла (5-9 день цикла) в двух проекциях на специальном рентгеновском аппарате, позволяет выявить макрокальцинаты (более 0,5 см в диаметре) и микрокальцинаты (менее 5 мм в диаметре); 4 Ультразвуковое исследование (точность диагностики макрокистозных образований – 100%); 5 Термография молочных желез – позволяет выявить очаги повышенной термической активности; 6 Пункционная биопсия с последующим цитологическим исследованием аспирата для дифференциальной диагностики с злокачественными процессами, точность диагноза рака молочной железы при пункционной биопсии – 90-100%. Женщины с фиброзно-кистозной мастопатией являются группой риска по развитию рака молочной железы. Принципы лечения: 1 Хирургическому лечению подлежат узловые формы мастопатии с последующим гистологическим исследованием удаленного препарата; 2 Консервативная терапия проводится при некоторых формах диффузной мастопатии после исключения злокачественных заболеваний молочных желез. Назначаются следующие препараты: гестагены во второй фазе цикла (норколут, прегнин, прогестерон, 17ОПК); даназол – производное этинилтестостерона; эстроген-гестагенные препараты; витаминотерапию – витамин Е (α-токоферола ацетат), А, В1,В6; тамоксифен – антиэстроген, механизм действия которого основан на конкурентном связывании с рецепторами эстрадиола в клетках молочной железы; препараты, подавляющие секрецию пролактина - бромкриптин (парлодел) – антагонист дофамина (основного регулятора синтеза пролактина в гипофизе); нестероидные противовоспалительные препараты. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1. 2. 3. 4. Вопросы: Факторы риска развития. Клиника. Диагностика. Принципы лечения. По всему миру рак молочной железы является самым распространенным видом рака у женщин. Особенно высока частота рака молочной железы в развивающихся странах, также остается высокой смертность женщин при данном заболевании. Факторы риска развития рака молочной железы: (AIHA, 2004) 1 Престарелый возраст. 2 Осложненный семейный анамнез: o заболевание отмечалось в нескольких поколениях; o заболевание у родственников I звена; o рак яичников и др. локализации в семейной родословной и др. 2 Наличие местных патологических состояний-предвестников. 2 Раннее менархе (до 12 лет). 3 Поздняя менопауза (после 55 лет). 4 Бесплодие, первое деторождение после 30 лет. 5 Воздействие радиации. 6 Ожирение II-III степени, гипертоническая болезнь, патология щитовидной железы. 7 Миома матки, эндометриоз, кисты и кистомы яичников. Клиника. Формы рака молочной железы: o узловая; o диффузная (маститоподобная, рожистоподобная, панцирная форма, инфильтративно-отечная). Стадия развития рака молочной железы определяется критериями: размер опухоли; поражение лимфатических узлов; наличие метастазов. Симптомы раннего рака (I-II степени): 1 наличие опухолевидного узла до 5 см 2 плотность узла, подвижность небольшая 3 безболезненность 4 симптом морщинистости, симптом площадки При II-III степени опухоль прорастает в соседние ткани, кожа над опухолью втягивается, молочная железа плотная, малоподвижная, увеличены регионарные лимфатические узлы, жалобы на боли. При IV степени отмечаются некрозы, язвы, кровотечения, отдаленные метастазы, резкое ухудшение самочувствия, раковая кахексия. Чаще всего рак молочной железы метастазирует в кости (25%) – ребра, таз, позвоночник, бедренная кость; в легкие (15%), в плевру (12%), надключичные лимфатические узлы (10%), в печень (8%), В ЦНС (5%) и яичник (3%). Диагностика рака молочной железы: 1. целенаправленный анамнез: характер боли в молочной железе (давящая, чувство перегрева, увеличение или уменьшение объема молочной железы); отягощенный семейный онкологический анамнез (рак молочный железы или рак яичника по материнской линии); характер менструального цикла, начало менархе, течение менопаузы; первая беременность, количество родов, длительность грудного кормления; перенесенные гинекологические операции; прием гормональных препаратов; наличие боли в костях и суставах; заболевание мастопатией. 2. при осмотре и пальпации молочной железы и лимфатических узлов определяются симметричность, изменение формы железы, наличие уплотнения (его плотность, четкость границ, спаяние с кожей), выделения из соска и следующие симптомы рака молочной железы: o симптом морщинистости; o симптом площадки; o симптом лимонной корки; o симптом втяжения и др. 1. Маммография – рентгенологическое исследование молочной железы занимает ведущее место в доклинической диагностике. Современные рентгеновские установки обладают очень высокой разрешающей способностью, позволяя выявлять опухоли размером 1-2 мм. Критериями злокачественности являются звездообразное затемнение с нечеткими границами и группированные участки микрокальцинатов – ранний признак рака. 2. УЗИ молочной железы – является ценным методом при пункционной биопсии, предоперационном маркировании при непальпируемом раке. 3. Галактография – метод рентгеновского исследования с введением контрастного вещества в протоки молочной железы – единственный метод, позволяющий с точностью до 96% выявлять различные варианты рака внутри протока. 4. Биопсия ткани молочной железы (открытая, пункционная, аспирационная). 1 Пневмокистография проводится под контролем УЗИ - пункция полости кисты. 2 Пункционная биопсия – возможно проведение не только цитологического, но и гистологического исследования (повышает точность дооперационной диагностики). 5. Исследование опухолевых маркеров в крови. 6. Сцинтиграфия костей (радиоизотопное исследование), УЗИ органов брюшной полости рентгенография легких, компьютерная томография – для оценки распространенности опухолевого процесса. Принципы лечения рака молочной железы: 1 Хирургическое лечение 2 Лучевая терапия 3 Химиотерапия 4 Антиэстрогенная терапия. Молочная железа ассоциируется с женственностью, сексуальностью и физической привлекательностью. Потеря железы при мастэктомии приводит к серьезным травмам, а зачастую – к необратимым изменениям в социальной жизни пациентки. Показатели поздней диагностики (запущенности) достигают в Республике Таджикистан 30 и более процентов. Отсюда высокая смертность и другие негативные социальные явления (суициды, распад семей). Акушерке следует активно участвовать в повышении санитарной культуры населения, вести просветительную работу на участке. Акушерка должна научить женщину самообследованию молочной железы, знать факторы риска развития рака молочной железы и уметь осматривать и пальпировать молочную железу, так как именно к ней первоначально обращаются женщины нашего региона. Показания к проведению маммографии: возраст старше 40 лет – один раз в 2 года в качестве рутинного контроля; женщинам группы высокого риска по онкологическим заболеваниям – ежегодно; больным после органосохраняющей операции – 1 раз в 6 месяцев в первые 3 года на пораженной молочной железе и 1 раз в год на противоположной молочной железе; немедленное проведение маммографии при пальпируемых узлах на молочной железе. В результате скрининговых мероприятий доля рака молочной железы ранних стадий прогрессивно увеличивается. ОРГАНИЗАЦИЯ И ЗНАЧЕНИЕ МАССОВЫХ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ ДЛЯ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ И ОПУХОЛЕВИДНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ 1. 2. 3. 4. 5. Вопросы: Основы организации медицинских осмотров. Формы осуществления профилактических гинекологических осмотров. Группы здоровья. Динамическое наблюдение гинекологических больных. Группы высокого риска развития опухолей половых органов. В профилактике злокачественных опухолей важнейшая роль принадлежит массовым профилактическим осмотрам, поэтому акушерке следует четко представлять основы их организации. Профилактическим гинекологическим осмотрам подлежит все женское население с 15 лет, осмотры проводят не реже 1 раза в год. Учет обслуживаемого (проживающего на территории, прикрепленной к лечебно-профилактическому учреждению) женского населения проводится территориальными ЦРЗ (ЖК), гинекологическими кабинетами городских и сельских участковых больниц и врачебных амбулаторий. Полицевой учет обслуживаемого женского населения обеспечивается отделением (кабинетом) профилактики, организованным в поликлиниках и поликлинических отделениях ЦРБ. Лица, подлежащие периодическим медицинским осмотрам: 1 работницы промышленного и сельскохозяйственного производства, строительства, транспорта и связи; 2 работницы коммунальных, лечебно-профилактических, детских и др. предприятий; 3 студенты вузов и учащиеся средних специальных учебных заведений; 4 подростки; 5 беременные женщины; 6 работницы учебных и дошкольных учреждений и др. Периодические гинекологические осмотры этих контингентов (кроме подростков) планируются совместно с цеховым терапевтом и проводятся комплексно с врачами других специальностей в соответствии с нормативными установками и с учетом требований ежегодной диспансеризации. При отсутствии возможности организации гинекологического осмотра врачом акушером-гинекологом, осмотр проводится акушеркой. Осмотры девочек до 15 летнего возраста проводятся по показаниям, гинекологические осмотры подростков с 15 лет (школьницы 8-10 классов, учащиеся ПТУ и средних учебных заведений) планируются совместно с врачом подросткового кабинета, являющимся ответственным за проведение диспансеризации в учебном заведении. По каждому участку (цехам) составляют план-график ежегодных гинекологических осмотров всех работающих женщин, который утверждается руководителем учреждения и согласовывается с администрацией и профсоюзной организацией предприятия. Указываются календарные сроки, число женщин, подлежащих осмотру. В проведении профилактических гинекологических осмотров участвуют все типы амбулаторно-поликлинических учреждений, оказывающие акушерскогинекологическую помощь, при этом могут быть использованы разнообразные формы их осуществления: 1. Совместно с бригадами врачей-специалистов непосредственно на предприятии, в организации, учреждении, учебном заведении. 2. При самостоятельном обращении населения в амбулаторнополиклинические учреждения с целью получения справки о состоянии здоровья, для оформления санаторно-курортной карты, направления в санаторий-профилакторий и т.д. Женщины, не прошедшие гинекологического осмотра в текущем году или не позднее 6 месяцев прошлого года, должны быть направлены в смотровой кабинет поликлиники. Дата прохождения гинекологического осмотра регистрируется в левом верхнем углу титульного листа амбулаторной карты больного. Исключение составляют лица, обратившиеся в поликлинику за экстренной помощью, в том числе с высокой температурой. 3. Активный вызов больной для ежегодной диспансеризации (по телефону, почтовой открыткой, при подворных обходах и т.д.). 4. При патронажных посещениях врачами акушерами-гинекологами и акушерками на дому хронических больных и лиц пожилого возраста. 5. При выездной форме обслуживания сельского населения с целью проведения диспансерных осмотров. Ежегодное расширение охвата профилактическими осмотрами во многом зависит от активности и качества гигиенического воспитания, культуры населения, привлечения административных органов к этой работе. Профилактическому осмотру предшествует разъяснительная работа. При проведении осмотров взрослого населения с целью раннего выявления онкологических и др. заболеваний осуществляется: 1 сбор анамнестических данных; 2 гинекологическое исследование; 3 взятие мазков из влагалища для цитологического исследования; 4 пальпация молочных желез. В лечебно-профилактических учреждениях, располагающих материальнотехническими и кадровыми ресурсами, необходимо проводить ежегодный гинекологический осмотр с большим объемом лабораторных и инструментальных исследований: скрининг теста «проба Шиллера» (возможно самостоятельно акушеркой); кольпоскопии по показаниям; бактериоскопии и бактериологическим исследованием; УЗИ. В зависимости от результатов обследования выделяют 3 группы здоровья: 1. Здорова – в анамнезе отсутствуют нарушения в становлении и последующем течении менструальной функции, отсутствуют гинекологические заболевания и жалобы; при объективном обследовании (лабораторном и клиническом) отсутствуют изменения в строении и функции органов репродуктивной системы. 2. Практически здорова – в анамнезе имеются указания на гинекологические заболевания, функциональные отклонения или аборты; жалобы на момент обследования отсутствуют, при объективном обследовании могут быть анатомические изменения, не вызывающие нарушения функции репродуктивной системы и не снижающие трудоспособности женщин. 3. Больна – могут быть (или отсутствовать) указания на гинекологические заболевания в анамнезе. Жалобы на момент обследования могут быть или отсутствовать. При объективном обследовании выявляется наличие гинекологического заболевания. Осмотр «здоровых» женщин предусматривает сохранение здоровья путем формирования здорового образа жизни. Эта группа проходит медосмотр 1 раз в год. У «практически здоровых» женщин осмотры имеют целью проведение профилактических мероприятий, ослабляющих действие факторов риска гинекологического заболевания и укрепление защитных сил организма. Эта группа проходит медосмотр 2 раза в год. Динамическое наблюдение гинекологических больных. Задачами динамического контроля «больных» женщин являются: 1 изучение и выбор возможностей устранения причин, вызывающих заболевание органов репродуктивной системы; 2 раннее выявление; 3 лечение и реабилитация. На каждую «больную» с целью контроля за состоянием здоровья и эффективностью проводимых лечебно-оздоровительных мероприятий заводится «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (ф. № 30). Динамический контроль за гинекологическими больными включает: частоту наблюдений; клинические и лабораторные методы исследования; длительность динамического наблюдения; критерии снятия с учета; показания к госпитализации при различных гинекологических заболеваниях и проводится в соответствии со «Схемами динамического наблюдения гинекологических больных». Например, при воспалительных заболеваниях шейки матки, влагалища и вульвы необходимы следующие методы исследования: 1 исследование отделяемого из влагалища, шейки матки, уретры на микрофлору, включая трихомонады, грибы, вирусы, хламидии, гонококки в динамике; 2 бактериологическое исследование отделяемого с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам; 3 анализы крови и мочи. Длительность динамического наблюдения составляет 3 месяца после выздоровления. Критерием снятия с учета являются – отсутствие воспалительных явлений и нормализация флоры влагалища. Для профилактики рака женских половых органов очень важно выявление предраковых заболеваний, правильное и своевременное их лечение, активное диспансерное наблюдение больных. Этому способствует выделение 5 групп высокого риска развития опухолей половых органов: 1 Группа I – женщины, угрожаемые по развитию рака наружных половых органов (крауроз вульвы, лейкоплакия и эритроплакия вульвы и влагалища). 2 Группа II - женщины, угрожаемые по развитию рака шейки матки (эктопия, эктропион, эритроплакия, полипы, лейкоплакия и дисплазия шейки матки). 3 Группа III - женщины угрожаемые по развитию рака тела матки: o с отягощенной онкологической наследственностью; o с поздним наступлением менопаузы; o с ожирением, сахарным диабетом и гипертонической болезнью; o с рецидивирующими маточными кровотечениями и высокими показателями эстрогенной насыщенности организма в постменопаузе; o с ановуляторными циклами; o с диэнцефальным синдромом; o с феминизирующими опухолями яичников; o со склерокистозными яичниками; o с гиперпластическими процессами эндометрия. 4 Группа IV - женщины, угрожаемые по развитию рака яичников (перенесенные операции на яичниках, кисты и хронические воспаления, дисфункция яичников, доброкачественные опухоли яичников). 5 Группа V - женщины, угрожаемые по развитию рака маточных труб (хроническое рецидивирующее воспаление придатков матки). НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ 1. 2. 3. 4. Вопросы: Понятие. Причины неотложных состояний в гинекологии. Внематочная беременность. Апоплексия яичника. Перекрут ножки опухоли. 5. Гинекологический перитонит. 6. Роль акушерки при неотложных состояниях в гинекологии. Некоторые гинекологические заболевания требуют оказания неотложной помощи, когда речь идет, прежде всего, о спасении жизни больной, поэтому неправильные или несвоевременные действия, ошибки в выборе тактики, методов и средств оказания неотложной помощи чреваты серьезными и даже трагическими последствиями. Напротив, правильно и своевременно оказанная, рационально спланированная и проведенная щадящими методами экстренная помощь способна не только спасти жизнь больной, но и сохранить ее репродуктивную функцию. Все остро возникшие заболевания, при которых имеет место клиническая картина острого живота, требуют оказания неотложной помощи. Неотложной помощи требуют следующие состояния в гинекологии: I. Сопровождающиеся острыми кровотечениями: 1. причинами внутреннего кровотечения являются: 1 прерванная внематочная беременность 2 апоплексия яичника 3 травматические поражения матки ятрогенного или криминального происхождения (чаще всего при производстве искусственного аборта и при удалении остатков плодного яйца у женщин с самопроизвольным или криминальным выкидышем, при диагностических выскабливаниях, гистероскопии, введении внутриматочных контрацептивов). 2. наружное кровотечение вызывают: 1 травмы женских половых органов 2 выкидыш 3 шеечная беременность 4 пузырный занос 5 миома матки 6 распадающаяся раковая опухоль шейки матки 7 гиперплазия эндометрия при дисфункции яичников. II. Внезапные нарушения кровообращения: 1 при перекруте ножки опухоли яичника 2 при нарушении питания субсерозного миоматозного узла. III. Гинекологический перитонит: 1 при разрыве пиосальпинкса 2 при разрыве пиовара 3 при острых воспалительных заболеваниях внутренних половых органов. Внематочная (эктопическая) беременность – беременность, при которой оплодотворенное яйцо имплантируется и развивается не в полости матки, а вне её. В зависимости от места прикрепления плодного яйца различают трубную, яичниковую, расположенную в рудиментарном роге матки и брюшную беременность. Самой частой формой патологии является трубная беременность (98-99%). Наиболее частые причины трубной беременности: нарушение функции маточной трубы в результате анатомических изменений после воспалительных заболеваний, искусственных абортов, аппендэктомии, оперативных вмешательств на органах малого таза, опухолей, эндометриоза и др. Клиника. Различают трубную беременность: 1 прогрессирующую; 2 прервавшуюся по типу трубного аборта; 3 по типу разрыва маточной трубы. При прогрессирующей трубной беременности в организме происходят изменения, характерные для нормальной беременности ранних сроков, отмечаются предположительные и вероятные признаки беременности. К сожалению, диагностируется довольно редко. Диагноз ставится обычно предположительно, большое значение имеют выявленные факторы риска. Гинекологическое исследование при ранних сроках обычно не выявляет данных, подтверждающих диагноз. За счет гиперплазии и гипертрофии мышечного слоя и превращения слизистой оболочки в децидуальную размеры матки в первые 6-7 нед. соответствуют сроку задержки менструации. Значительно проще заподозрить данную стадию заболевания, если длительность ее существования превышает 8 нед., когда обнаруживается отставание размеров матки от предполагаемого срока беременности. В то же время, прогрессирующая трубная беременность существует короткий промежуток времени: 4-6 нед., редко дольше. При подозрении на внематочную беременность пациентку немедленно госпитализируют для комплексного обследования и динамического наблюдения. При трубном аборте плодное яйцо частично или полностью отслаивается от стенок трубы и начинает изгоняется через ампулярный отдел в брюшную полость, что сопровождается приступом болей. Боли локализуются в одной из подвздошных областей с иррадиацией в прямую кишку, бедро, крестец. Боли могут сопровождаться головокружением, иногда обмороком. В брюшную полость изливается небольшое количество крови, иногда отмечается небольшое наружное кровотечение. Затем сосуды могут тромбироваться, болевой приступ – купироваться. Плодное яйцо может изгоняться неоднократно и длительное время. В промежутках между приступами больная чувствует ноющие боли, чувство давления на прямую кишку. При разрыве маточной трубы симптоматика определяется сильным внутренним кровотечением, шоком и острой анемией. Отмечаются внезапные приступы резких болей внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, крестец, бедро; кратковременная потеря сознания, головокружение, обморочное состояние. Сознание вскоре восстанавливается, больная вялая, адинамичная, с трудом отвечает на вопросы. Объективно отмечаются: резкая бледность, цианоз губ, холодный пот, частый слабого наполнения и напряжения пульс, иногда нитевидный; низкое АД. Живот резко вздут. При пальпации – резкая болезненность всего живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Для уточнения диагноза информативными методами являются: 1 определение в сыворотке крови или в моче хорионического гонадотропина (ХГ) – устанавливают факт существования беременности без уточнения ее локализации (дифференциальная диагностика с апоплексией яичника и с воспалительными процессами); 2 УЗИ – определяет отсутствие плодного яйца в полости матки, увеличение придатков, наличие жидкости в прямокишечно-маточном углублении; 3 лапароскопия (100% точность, однако метод инвазивный, имеет противопоказания, возможны осложнения); 1 пункция маточно-прямокишечного углубления брюшной полости через задний свод влагалища – получение жидкой темной крови с мелкими сгустками подтверждает наличие трубной беременности; 2 гистологическое исследование показывает отсутствие ворсин хориона при наличии децидуальных превращений слизистой оболочки и др. Лечение – требуется экстренная операция – удаление маточной трубы (тубэктомия), одновременно борьба с кровотечением и шоком. В раннем послеоперационном периоде – возмещение кровопотери. После операции реабилитационные мероприятия по восстановлению репродуктивной функции женщины: общеукрепляющая, гемостимулирующая, десенсибилизирующая, физиотерапия. Апоплексия яичника – это внезапно наступившее кровоизлияние, сопровождающееся нарушением целостности ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Заболевание чаще всего развивается в период овуляции (разрыв фолликула) или в лютеиновую фазу цикла (разрыв желтого тела). Различают: анемическую, болевую и смешанную формы. Клиника и диагностика: 1 острая боль внизу живота; 2 тошнота, рвота; 3 напряжение мышц в подвздошных областях; 4 умеренно выраженные симптомы раздражения брюшины; 5 при внутрибрюшном кровотечении наблюдается общая слабость, головокружение, холодный пот, обморочное состояние, бледность, тахикардия, пульс слабый частый, гипотония; 6 болезненность при пальпации нижних отделов живота; 7 перкуторно определяется свободная жидкость в брюшной полости (кровь); 8 при бимануальном исследовании определяются увеличенный болезненный яичник, нависание заднего или бокового свода (при значительном кровотечении); 9 анализ крови - признаки анемии (снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита); 10 УЗИ; лапароскопия. Апоплексию яичника следует дифференцировать с внематочной беременностью, сальпингоофоритом и аппендицитом. Лечение зависит от наличия и степени внутреннего кровотечения. При болевой форме – консервативная терапия в условиях стационара – покой, холод на низ живота, кровоостанавливающие (2,5% раствор дицинона по 2 мл 2 раза в сутки внутривенно или внутримышечно; 0,025% раствор адроксона по 1 мл в сутки подкожно или внутримышечно), препараты кальция (10% раствор кальция хлорида по 10 мл внутривенно), витамины. При анемической форме – хирургическое лечение – лапаротомия, ушивание или резекция яичника. Перекрут ножки опухоли. Среди опухолей на ножке различают опухоли яичника, субсерозные миоматозные узлы. Причины. Перекруту ножки опухоли способствуют резкие движения (прыжок, поворот, наклон), бурная перистальтика кишечника, беременность, роды. Перекрут ножки опухоли ведет к нарушению кровообращения в ней, в результате возникает некроз и разрыв стенки ножки. Различают полный или частичный перекрут ножки опухоли. При частичном перекруте все явления значительно менее выражены и могут исчезнуть даже без лечения. Клиника характеризуется внезапными резкими болями в животе, тошнотой, рвотой, холодным потом, иногда потерей сознания, повышением температуры. Кожные покровы бледные, пульс частый, АД снижено. Живот вздут, напряжен, возможна задержка газов и стула. Диагностика: данные анамнез (наличие опухоли), влагалищного исследования (определяется опухолевидное образование в области придатков, резкая боль при его смещении), УЗИ. Лечение – оперативное – удаление опухоли. Перитонит в гинекологической практике может возникнуть при прорыве в брюшную полость пиосальпинкса (гнойное воспаление маточной трубы), пиовара (гнойное воспаление яичника) или нагноившейся опухоли. Клиника. Разрыв абсцесса чаще происходит самопроизвольно или от физической травмы. Появляется острая режущая боль по всему животу, состояние коллапса, тошнота, рвота. При пальпации живот напряжен и резко болезнен. Общее состояние больной быстро ухудшается, черты лица заостряются, дыхание становится частым и поверхностным. Присоединяется резкое вздутие живота вследствие пареза кишечника, перистальтика вялая, газы не отходят. Лечение оперативное. Лапаротомия, удаление пораженного органа, промывание и широкое дренирование брюшной полости. Роль акушерки при неотложных состояниях в гинекологии. Задача первичной диагностики – распознать опасную ситуацию и установить необходимость срочного хирургического лечения. При остром животе прогноз ухудшается с течением времени, поэтому акушерка должна быстро госпитализировать больную в профильное учреждение, где в ближайшее время должны быть проведены необходимые диагностические и лечебные мероприятия. Даже при подозрении на острый живот больную следует немедленно госпитализировать. Акушерка должна внимательно следить за состоянием больных: жалобами, цветом кожных покровов, температурой, пульсом, АД, симптомами раздражения брюшины, выделениями, при наружном кровотечении вести ее подсчет. Неотложная доврачебная помощь: 1 создать физический и психический покой (успокоить, обеспечить тепло, опустить головной конец кровати); 2 вызвать врача или бережно транспортировать в стационар, оказывая первую доврачебную помощь; 3 наблюдать за состоянием женщины: цветом кожных покровов и слизистых оболочек, подсчитывать пульс, измерять АД, температуру, частоту дыхания, количество выделенной мочи (диурез); 4 борьба с шоком – подготовить капельницу с кровозаменителями (физраствор, лактосоль и др.) и начать инфузионную терапию для восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК); 5 регистрировать полученные данные и предпринятые действия, введенные препараты. До окончательного установления диагноза обезболивание не производят. Правильно оказанная доврачебная помощь при состояниях, требующих неотложной помощи, способствует успеху лечения. БЕСПЛОДНЫЙ БРАК Изучаемые вопросы: 1. Актуальность проблемы. 2. Понятия «бесплодие», «бесплодный брак». 3. Классификация бесплодия. 4. Женское бесплодие. Виды. 5. Диагностика женского бесплодия. 6. Мужское бесплодие. Виды. 7. Показатели спермограммы в норме. Диагностика мужского бесплодия. 8. Причины бесплодия у пары. 9. Лечение женского бесплодия. 10. Современные методы лечения бесплодия. Проблема бесплодия в браке остается актуальной. Частота бесплодных браков составляет 10-20%. С повышением уровня жизни общества увеличивается социальное значение этой проблемы. При частоте бесплодия 15% и выше возникает социально-демографическая проблема государственного масштаба (снижаются рождаемость, народонаселение и трудовые ресурсы). Бесплодие в браке – это всегда физическое, социальное и психическое неблагополучие в семье (переживания, конфликты, развод). Биологическая сторона бездетного брака заключается в преждевременном старении организма, повышенной заболеваемости. Установлено, что у нерожавших женщин частота опухолей репродуктивной системы значительно выше, чем у женщин, имеющих детей. Бесплодие – это неспособность зрелого организма к зачатию. Бесплодный брак – это отсутствие беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без предохранения при условии, что супруги находятся в детородном возрасте. Классификация бесплодия. Различают бесплодие женское и мужское, первичное, вторичное и смешанное. Женское бесплодие – это неспособность женщины к зачатию в репродуктивном возрасте. Первичное женское бесплодие – это бесплодие у женщин, живущих регулярной половой жизнью без предохранения и не имевших ни одной беременности. Вторичное женское бесплодие – беременность в прошлом наступала, но после этого отсутствует в течение 1 года регулярной половой жизни без предохранения. Абсолютное женское бесплодие – возможность беременности полностью исключена (отсутствует матка, яичники и др. аномалии развития). Причины женского бесплодия: 1 эндокринные – связаны с нарушением процесса овуляции - 35-40%; 2 трубные и перитонеальные факторы – 20-30%; 3 различные гинекологические заболевания – 15-25%; 4 необъяснимые (ВОЗ, 1980 г.) – 4,8%; 5 иммунологические; 6 психогенного генеза. 1. Ановуляция – одна из наиболее частых причин бесплодия. Хроническая ановуляция – гетерогенная группа патологических состояний, характеризующаяся нарушением циклических процессов в гипоталамогипофизарно-яичниковой системе. Клиника ановуляции разнообразна: o дисфункциональные маточные крвотечения; o олигоменорея; o аменорея; o галакторея; o гирсутизм; o вирилизация и др. Классификация причин ановуляции: 1. Анатомические дефекты репродуктивной системы (пороки развития матки, влагалища). 2. Яичниковая недостаточность (дисгенезия гонад, преждевременное истощение яичников, синдром постовариоэктомии). 3. Синдром хронической ановуляции: А) гипоталамическая форма; Б) гипофизарная форма; В) нарушение закона обратной связи (прием контрацептивов, гиперандрогения, стероидпродуцирующие опухоли, аутоиммунные болезни и др.). 4. Вторичные нарушения закона обратной связи вследствие комбинированных центральных и периферических нарушений (болезнь Иценко-Кушинга, гипо- и гипертиреоидизм, избыток секреции пролактина или СТГ, расстройства питания). 2. Трубное бесплодие обусловлено анатомо-функциональными нарушениями маточных труб. Различают две формы трубного бесплодия: 1 нарушение функции маточных труб (сократительной их активности – гипертонус, гипотонус, дискоординация). Причинами могут быть: хронический психологический стресс по поводу бесплодия, нарушение синтеза половых гормонов, простагландинов, нарушение функции надпочечников и др.; 2 органические поражения труб – непроходимость, спайки, перекрут, стерилизация, эндометриоз и др. Причиной перитонеального бесплодия является спаечный процесс в малом тазу при проходимости одной или обеих маточных труб как следствие воспалительных заболеваний в половых органах, после оперативных вмешательств на половых органах, органах малого таза и брюшной полости. 3. К гинекологическим заболеваниям, приводящим к бесплодию относятся: внутренний эндометриоз, подслизистая миома матки, полипы, гиперплазия эндометрия, воспалительные процессы различной этиологии, изменения шеечной слизи гормональной этиологии, анатомические изменения шейки матки после абортов, родов, операции. 4. Необъяснимое бесплодие – это бесплодие, причину которого применяемыми методами исследования установить не удается. 5. Иммунологическое бесплодие. У мужчин могут вырабатываться антитела к собственной сперме, у женщин – антитела к сперме мужа. 6. Бесплодие психогенного генеза. «Симптом ожидания беременности» - это чувство неполноценности, одиночества, истерические состояния в период очередной менструации. Диагностика женского бесплодия: Собирая анамнез обратить внимание на: 3 наличие хронических воспалительных заболеваний женских половых органов, тип возбудителя, характер терапии; 4 хронические заболевания других органов (тонзиллит, пиелонефрит, аппендицит); 5 течение послеабортных, послеродовых, послеоперационных периодов; 6 синдром тазовых болей; 7 боли при половом акте; 8 альгодисменорею; 9 вид контрацепции, длительность применения; 10 частоту половых сношений; 11 смену партнеров; 12 наличие белей, их характер; 13 наличие воспалительных заболеваний у партнеров; 14 оперативные вмешательства на органах малого таза; 15 частые инвазивные процедуры – ГСГ, гидротубации (спайки); 16 число и исход предыдущих беременностей (аборты, внематочная беременность, пузырный занос, число живых детей, послеродовые и послеабортные осложнения); 17 системные заболевания: диабет, туберкулез, заболевания щитовидной железы; 18 наличие выделений из молочных желез, связь их с лактацией, продолжительность; 19 производственные факторы и окружающая среда, злоупотребление алкоголем, курение; 20 наследственные заболевания (I-II степень родства); 21 менструальный анамнез; 22 половую функцию, болезненность коитуса; 23 стрессовые ситуации. Объективное исследование: 1 длина и масса тела, индекс массы тела (масса, кг/рост?, м, норма 25±0,1); 2 осмотр и пальпация молочных желез, наличие галактореи; 3 характер оволосения, его распределение; 4 оценка состояния кожи (сухая, жирная, стрии, угри); 5 обследование систем организма; 6 гинекологическое исследование; 7 рентген черепа и турецкого седла; 8 осмотр глазного дна и оценка полей зрения; 9 бактериологическое исследование; 10 тесты функциональной диагностики; 11 гистеросальпингография; 12 УЗ-биометрия роста фолликулов на 8-14 день менструального цикла; 13 гормональные исследования в динамике (ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон); 14 посткоитальные тесты на 12-14 день менструального цикла; 15 лапароскопия на 18 день менструального цикла, микробиопсия маточных труб; 16 гистероскопия; 17 биопсия эндометрия за 2-3 дня до менструации; 18 консультация эндокринолога и другие. Мужское бесплодие – неспособность зрелого мужского организма к оплодотворению. Частота мужского бесплодия - 40-50%. Различают следующие виды мужского бесплодия: 1 секреторное – обусловлено нарушением сперматогенеза; 2 экскреторное – связано с нарушением выделения спермы. Классификация причин мужского бесплодия: 1. Нарушение регуляции функции яичек. 2. Первичные нарушения в яичках. 3. Непроходимость семявыносящего протока. 4. Расстройство дополнительных половых желез. 5. Нарушение полового акта. 6. Психологические факторы. Ведущим критерием оценки мужской фертильности является оценка показателей спермограммы. Показатели спермограммы фертильных мужчин: Объем – более 1,5 мл (2-5 мл) Количество сперматозоидов – более 20·10 млн. в 1 мл (нижняя граница нормы) Подвижность – свыше 40% Нормальная морфология – свыше 50% Агглютинации - нет Количество лейкоцитов – менее 10 в поле зрения Вязкость – нормальная рН – 5,2-7,8 По результатам спермограммы можно выявить следующие виды патологии: 1 Азооспермия – отсутствие сперматозоидов в эякуляте; 2 Некроспермия – отсутствие подвижных сперматозоидов; 3 Олигоспермия – снижение концентрации сперматозоидов; 4 Аспермия – отсутствие спермы; 5 Тератозоспермия – преобладание патологически измененных сперматозоидов в эякуляте; 6 Астенозоспермия – уменьшение количества подвижных сперматозоидов в эякуляте. Диагностика мужского бесплодия: 1 Спермограмма. 2 Определение уровня ФСГ (при азооспермии), уровня пролактина (при олигоспермии). 3 Рентген гипофиза и турецкого седла. 4 Посткоитальные пробы (определение числа и подвижности сперматозоидов в цервикальной слизи). 5 Проба на проникновение сперматозоидов в цервикальную слизь (активность сперматозоидов). 6 Проба контакта спермы с цервикальной слизью (для выявления антител у партнеров). 7 Лазерная доплеровская спектроскопия – для определения скорости движения сперматозоидов. Лечение мужского бесплодия проводится у уролога, андролога и сексопатолога. Причины бесплодия у пары: 1 сексуальные нарушения; 2 психические и психосексуальные факторы; 3 иммунологическая несовместимость; 4 генетические факторы; 5 состояние здоровья. Лечение женского бесплодия. Терапия носит этиологический характер. При эндокринных расстройствах после выявления и уточнения патологии используют гормональное лечение – парлодел, кломифен, хорионический гонадотропин, пергонал, кортикостероиды (по показаниям). Схемы терапии подбирают индивидуально для каждой больной. При функциональном трубном бесплодии используют психотерапию, транквилизаторы, спазмолитики, блокаторы простагландинов и др. При органических поражениях труб прибегают к микрохирургическим пластическим операциям на маточных трубах, также используют оперативную лапароскопию с целью сальпингоовариолизиса и коагуляции эндометриоидных гетеротопий. При иммунологическом бесплодии рекомендуется использование презерватива в течение 6 месяцев и внутриматочная инсеминация, глюкокортикоидные препараты женщине, использование методов разведения спермы. К современным методам лечения бесплодия относятся - искусственное осеменение и экстракорпоральное оплодотворение. Искусственное осеменение (ИО) – это введение чужеродного генетического материала в виде спермы в половые пути женщины с целью наступления у неё беременности. В зависимости от способа введения спермы различают следующие способы ИО: 1 влагалищный 2 интрацервикальный 3 маточный 4 трансабдоминальный (в воронку маточной трубы). Различают ИО спермой мужа (ИОМ) и ИО спермой донора (ИОД). ИОМ применяют при гипоспадии уретры, импотенции, отсутствии эякуляции, олигоспермии, вагинизме. ИОД применяют при азооспермии, несовместимости супругов по резусфактору, наследственных заболеваниях у мужа, которые могут передаваться потомству. Ведутся исследования о предварительном выборе пола будущего ребенка путем разделения сперматозоидов, несущих Х и Y хромосомы. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭО) и трансплантация эмбриона (ТЭ) – это оплодотворение яйцеклетки человека в условиях in vitro культивирование ее и трансплантация эмбриона в матку. Первый ребенок родился с помощью ЭО ТЭ в августе 1978 года. Различают следующие показания к ЭО и ТЭ: Абсолютные – непроходимость и отсутствие маточных труб. Относительные – мужское бесплодие, иммунологическое бесплодие неясного генеза, безуспешные пластические операции и сальпинголизис. Абсолютным противопоказанием к ЭО является возраст женщины старше 40 лет и наличие мужского бесплодия с выраженными патологическими изменениями спермограммы. ЭО и ТЭ – сложный и дорогой метод лечения бесплодия. Успех операции зависит от многих факторов. Женщины с бесплодием представляют группу риска неблагоприятного течения и исхода беременности, родов (выкидыши, преждевременные роды, слабость родовой деятельности, кровотечение и др.). Для решения проблемы бесплодия необходимы обширные знания в области гинекологии и андрологии, знание основ физиологии, эндокринологии, иммунологии, медицинской генетики, сексопатологии, урологии и эмбриологии. Знаете ли Вы, что: Сперматозоиды проникают в полость матки после сношения через 30-40 минут. 2 Сперматозоиды сохраняют способность к передвижению в криптах шеечного канала в течение 3-5 суток. 3 Сперматозоиды после проникновения в матку и трубы сохраняют способность к оплодотворению в течение 24-48 часов. 4 После овуляции яйцеклетка сохраняет способность к оплодотворению в течение 12-24 часов. 1 ОСНОВЫ СЕКСОЛОГИИ Изучаемые вопросы: 1. Понятие о сексопатологии. 2. Основные проявления нормальной сексуальности у мужчин и женщин. 3. Копулятивный цикл женщины. 4. Формы половой жизни. 5. Функциональные сексуальные расстройства. Сексопатология – область клинической медицины, изучающая половые расстройства, их функциональные, эмоциональные, личностные, социальноадаптационные аспекты, и разрабатывающая методики их диагностики, лечения и профилактики. Сексуальная патология отличается своей спецификой. К сексуальным расстройствам относят болезненные изменения половых проявлений направленности и выраженности полового влечения, степени половой возбудимости (легкость возникновения половой доминанты, состояние порогов эрогенных зон, характеристика оргазма), а также ряда феноменов (любрикация влагалища у женщин, эрекция и эякуляция у мужчин). Разделение человеческих особей на мужчин и женщин предполагает у каждого индивидуума полное соответствие анатомического строения половых органов, мужских и женских пропорций тела (рост, соотношение ширины плеч и таза, выраженность и распределение подкожного жирового слоя и т.д.), полового самосознания (т.е. ощущение себя представителем определенного пола) и адекватную направленность полового влечения, наличие соответствующих стереотипов полового поведения. Трансвеститы – лица с навязчивым стремлением носить одежду противоположного пола. Транссексуалы – лица, стремящиеся изменить пол избавлением от физических признаков собственного пола. Гомосексуалы – лица, испытывающие половое влечение к лицам своего пола. У мужчин – уранизм, у женщин – лесбийская любовь. Гетеросексуалы – испытывают половое влечение к лицам противоположного пола. Бисексуалы – вступают в интимную связь и с мужчинами, и с женщинами. Педофилия – половое влечение к детям. Эфебофилия – половое влечение к лицам подросткового и юношеского возраста. Геронтофилия – половое влечение к лицам пожилого и старческого возраста. Зоофилия – половое влечение к животным и получение сексуального удовлетворения в контактах с ними. Основные проявления нормальной сексуальности у мужчин: 1 эрекция – увеличение полового члена в объеме по сравнению с состоянием покоя и приобретение им механической твердости, необходимой для введения во влагалище и проведения полового акта; 2 эякуляция – выделение эякулята (продуктов деятельности семенников и придаточных половых желез); 3 оргазм; 4 половое влечение (либидо). Основные проявления нормальной сексуальности у женщин: 1 эрогенная реактивность; 2 любрикация; 3 оргазм; 4 половое влечение. Эрогенные зоны – это участки, воздействие на которые вызывает половое возбуждение. Различают генитальные и экстрагенитальные эрогенные зоны (молочные железы, клитор, вход во влагалище и др.). Любрикация – увлажнение половых путей женщины под влиянием эротической стимуляции (за счет транссудации секрета через стенки влагалища в результате переполнения кровеносных сосудов). Обычно появляется через 1030 сек. и указывает на готовность половых путей женщины к интроекции полового члена. Оргазм – яркие эмоциональные переживания кульминации интимной близости, сопровождающиеся сладострастными ощущениями. В физиологическом аспекте субстратом оргазма являются ритмичные сокращения половых органов. Либидо – половое влечение. В его формировании различают следующие стадии: 1 понятийная (у девочек игры в куклы, дочки-матери); 2 романтическая (стремление нравиться, мечты о храбром «рыцаре»); 3 эротическая (интерес к эротической теме (фильмы, литература)); 4 сексуальная стадия – появление влечения к близости и способности к переживанию оргазма наступает после начала половой жизни. Копулятивный цикл женщины. Различают следующие стадии: 1. Психическая - промежуток времени от осознания женщиной желания близости до принятия решения о ее осуществлении. 2. Сенсорная – характеризуется резкой интенсификацией интимных ласк, приобретающих характер целенаправленной стимуляции эрогенных зон и вовлекающих женщину в активное взаимодействие с партнером. Это окончательное решение о неизбежности интимной близости и появление местных генитальных реакций, свидетельствующих о готовности к интроитусу. 3. Секреторная – наблюдается любрикация, гиперемия и набухание слизистой оболочки, колбообразное расширение влагалища. Стадия завершается формированием оргастической манжетки и «обжимом» полового члена. 4. Стадия оргазма – отражает конечный эффект суммации возбуждения. Завершается при полной физической разрядке и насыщении психосексуальных потребностей. 5. Постепенный спад возбуждения и обратное развитие генитальных изменений. Под половой жизнью подразумевается совокупность соматических, психических и социальных процессов, в основе которых лежит и посредством которых удовлетворяется половое влечение. Классификация форм половой жизни: А. Экстрагенитальные формы половой жизни: 1 Платоническая любовь. 2 Танцы. 3 Гейшизм (эстетизм, грация, изящество, очарование). Б. Генитальные формы половой жизни: 1 Поллюции (непроизвольные эякуляции). 2 Мастурбация (преднамеренное вызывание оргазма путем раздражения эрогенных зон). 3 Петтинг (преднамеренное получение оргазма искусственным возбуждением эрогенных зон в условиях двустороннего контакта, исключающего непосредственное соприкосновение гениталий). 4 Вестибулярный коитус (применяется с целью предотвращения нарушения девственной плевы и наступления беременности; при ослабленной эрекции у партнера; при наступлении оргазма у женщины только при интенсивном воздействии на клитор и малые половые губы (сдавление члена между vestibulum vulvae и лобком мужчины до наступления эякуляции и оргазма). 5 Coitus intra femora. 6 Coitus intra mammae. 7 Coitus per anum: 1. гетеросексуальный; 2. гомосексуальный. 1 Нормативный гетеросексуальный коитус. 2 Орогенитальные контакты (кейра, феллация…). 3 Сексуальные действия с животными. К функциональным сексуальным расстройствам относятся: 1 нарушение полового влечения (фригидность, нимфомания); 2 нарушение полового удовлетворения (аноргазмия); 3 вагинизм; 4 болезненный половой акт; 5 патологические поллюции; 6 функциональный болевой синдром при нормальном гинекологическом статусе; 7 чрезмерная мастурбация и др. Фригидность – полное отсутствие или резкое снижение полового влечения. Первичная фригидность – сексуальная неразбуженность только начавшей половую жизнь женщины. Вторичная - при снижении потенции мужа (как защитная реакция), часто признак психических заболеваний (шизофрения). У фригидных женщин отсутствуют половое возбуждение и оргазм, но они не чувствуют себя неудовлетворенными, т. к. не ощущают потребности в сексуальном удовлетворении. Нимфомания – появление гиперсексуального синдрома у женщины. Часто это симптом органических заболеваний нервной системы. Многократные половые акты не приносят облегчения. Аноргазмия – отсутствие при половом акте оргазма. Различают три степени аноргазмии: 1. либидо сохранено, удовлетворение без оргазма; 2. безразличное, равнодушное отношение к половому акту; 3. негативное отношение, отвращение к половому акту. Вагинизм – судорожное сокращение мышц влагалища и тазового дна, приведение и сжатие бедер, препятствующие проведению полового акта. Различают три степени: 1. спазм возникает при попытке иммиссии полового члена; 2. спазм возникает при прикосновении к половым органам; 3. спазм возникает при мысли о половом акте. Болезненный половой акт при нормальном гинекологическом статусе – гениталгия – это боль, зуд, тяжесть, жжение в половых органах, цисталгия, дизурия. Гениталгия может возникать до, во время, после или между копулятивными циклами. Патологические поллюции – это чрезмерночастые эротические сноведения у женщин с оргазмом или без оргазма. Возникают обычно у женщин сильной половой конституции, у которых повышено либидо и нет реализации половых отношений. Эротические сновидения до нескольких раз за ночь изнуряют женщину, бессонница, головная боль, слабость, ухудшение аппетита, астенизация. Чрезмерная мастурбация – многократное еженедельное проведение при усилении полового влечения и нарушении регулярной половой жизни, так же приводит к астенизации. Сексологическое обследование учитывает ранимость обслуживаемого контингента, носит конфиденциальный характер. Особенностями сексологической диагностики являются учет индивидуальных черт (половой конституции) и индивидуального стиля сексуального поведения. Методы лечения разнообразны: психотерапия, гипноз, медикаментозные, гормональные, физиотерапия, оперативное лечение, лучевая терапия. ДЕТСКАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ Изучаемые вопросы: 1. Этапы организации специализированной гинекологической помощи детям и подросткам. 2. Объем лечебно-профилактической помощи на I-II-III этапах. 3. Структура кабинетов по оказанию гинекологической помощи детям и подросткам. 4. Подготовка медицинских кадров, оказывающих помощь детям и подросткам. Деонтологические аспекты и вопросы коммуникации при работе с детьми и подростками. 5. Возрастные анатомо-физиологические особенности развития женских половых органов. 6. Особенности гинекологического исследования детей и подростков. 7. Роль различных факторов в нарушении развития и функции репродуктивной системы у детей и подростков. 8. Основные формы гинекологических заболеваний детского и подросткового возраста. 9. Роль акушерки в организации полового просвещения и воспитания в детских и дошкольных учреждениях и учебных заведениях. Система организации специализированной гинекологической помощи детям и подросткам включает три этапа: I этап – работа в дошкольных учреждениях, школах, средних специальных учебных заведениях; II этап – специализированные кабинеты гинекологов детского и юношеского возраста; III этап – специализированные стационарные отделения с консультативным кабинетом при них. Задачи I этапа - широкая санитарно-просветительная работа среди девочек, родителей и педагогов; профосмотры девочек и девушек, а также выделение групп риска по нарушению функций репродуктивной системы в период полового созревания с активной передачей этого контингента больных для наблюдения в кабинет гинекологии детского и юношеского возраста. Эта работа проводится педиатром, акушером-гинекологом, акушеркой. Задачи II этапа – диагностика и лечение в условиях поликлиники, направление в стационар, наблюдение после выписки из стационара, организационно-методическое руководство работой I этапа; диспансеризация больных групп риска в поликлинических условиях и активная передача их в последующем в центры репродуктивного здоровья. Задачи III этапа – диагностика и лечение в стационаре, преемственность в работе с кабинетами гинекологии детского и юношеского возраста и организационно-методическая работа (повышение квалификации, внедрение достижений науки в практику и др.). Кабинеты по оказанию гинекологической помощи детям и подросткам обычно размещены в центрах репродуктивного здоровья или в детских поликлиниках (краевых, республиканских) центров крупных городов. Для специализированного кабинета детей и подростков с гинекологическими заболеваниями отводятся две смежные комнаты, чтобы в одной из них расположить стол для врача, кушетку, игрушки для детей, во второй – гинекологическое кресло, столики и шкаф для инструментов (детские влагалищные зеркала с освещением, вагиноскопы, желобоватые зонды). В первом помещении проводится опрос больных и родителей. Перед разговором с девочкой лучше расспросить мать или других родственников о больном ребенке, а затем уже задавать дополнительные вопросы девочке. Во втором помещении проводится осмотр девочек в присутствии матери и лечебные процедуры. Стационарная помощь этому контингенту больных оказывается в гинекологических отделениях для детей и подростков, которые целесообразно организовать в крупных многопрофильных больницах, базах научноисследовательских институтов системы охраны материнства и детства, и профильных кафедр. Структура детского гинекологического отделения должна соответствовать общепринятому детскому стационару любого профиля (палаты, столовая, игровая, душевая комната и т.д.). Необходимо иметь процедурный и смотровой кабинеты. В одном из них проводятся внутривенные манипуляции, в другом – общий и гинекологический осмотр ребенка. В специализированном кабинете должен работать опытный акушергинеколог, получивший специальную подготовку, овладевший искусством сбора гинекологического анамнеза, антропометрией, вагиноскопией, кольпоцитологическими и другими методами исследования. Вместе с врачом должна работать опытная акушерка, обученная методам осмотра и опроса детей, а также имеющая навыки в проведении ряда лечебных процедур: спринцевания, введения свечей во влагалище, инстилляции лекарственных веществ и др. Возрастные анатомо-физиологические особенности развития женских половых органов. Различают следующие этапы полового развития девочки: 1 период внутриутробного развития; 2 новорожденности (первые 10 дней после рождения); 3 детства («нейтральный период») (до 6-7 лет); 4 период полового созревания (7-8 – 17-18 лет): - препубертатный (от 7-8 лет); - пубертатный период (первая фаза - 10-13 лет, вторая фаза – 14-17 лет). Период внутриутробного развития. В процессе эмбрионального развития первыми закладываются половые железы. У эмбриона на 3-4 неделе развития (4 мм длины) на внутренней поверхности первичной почки образуются закладки гонады. Половая дифференцировка индуцируется половыми хромосомами, поступившими в яйцеклетку в процессе оплодотворения. Внутренние половые органы маточные трубы, тело и шейка матки и верхняя треть влагалища формируются с 5-6 до 18 недели внутриутробного развития. Наружные половые органы с 17 недели начинают свое быстрое развитие, которое заканчивается к 24-25 неделям. Максимальное число примордиальных фолликулов, содержащих ооциты, приходится на 20-ю неделю внутриутробной жизни – 7 млн. Период новорожденности. Девочка рождается с четко дифференцированными по женскому типу наружными половыми органами. Различают следующие особенности: 1 клитор относительно велик; 2 вестибулярные железы не функционируют; 3 влагалище расположено по вертикальной оси, длиной 25-35 мм, реакция его кислая, обнаруживаются палочки Дедерлейна; 4 определяется складчатость влагалища, эндоцервикса и эндометрия; 5 матка расположена в брюшной полости, длина ее 30 мм, соотношение шейки матки и тела матки равно 3/1, матка находится в антеверзии; 6 в области наружного зева нередко имеется псевдоэрозия, цервикальный канал заполнен густой слизью; 7 в эндометрии секреторные изменения, иногда наблюдается фаза десквамации, сопровождающаяся менструальноподобными выделениями из половой щели; 8 9 маточные трубы длинные (35 мм), извитые; гистологическое строение яичников напоминает картину яичника взрослой женщины (имеются зреющие фолликулы); 10 отмечается незначительное увеличение молочных желез. Эти изменения носят транзиторный характер и связаны с влиянием материнских плацентарных эстрогенов. Период детства характеризуется медленным развитием половых органов. В возрасте 3 лет становится заметным процесс опускания в малый таз внутренних половых органов и некоторых соседних органов. Влагалище устанавливается под острым углом к вертикальной оси, длина его почти не увеличивается (40 мм), эпителиальный пласт истончается и теряет гликоген, влагалищное содержимое становится нейтральным. В первые годы жизни матка уменьшается в размерах, соотношение между шейкой и телом матки претерпевает следующую динамику: в 1 год – 2/1, в 4 года – 1,7/1, в 8 лет – 1,4/1. У девочки до 10-летнего возраста маточная артерия не имеет извилистости; мочеточник соприкасается со средней частью шейки матки, а затем, до вхождения в мочевой пузырь - с передней стенкой влагалища. В первые 6 лет, эстрогенов у девочки очень немного, содержание их не отличается от того количества, которое выделяется у мальчиков. Период полового созревания. Препубертатный период (в 7-8 лет). В гипоталамусе имеет место незначительное образование РГЛГ, выделение его носит эпизодический характер. Начинается «скачок» роста, появляются первые признаки феминизации фигуры, округляются бедра за счет увеличения и перераспределения жировой ткани, начинается формирование женского таза, увеличивается число слоев эпителия во влагалище. Первая фаза пубертатного периода (в 10-13 лет). Отмечается циркадный (суточный) ритм выбросов РГЛГ, ритмичный характер выбросов ЛГ и ФСГ, синтез эстрогенов яичниками. Увеличиваются молочные железы – телархе, во влагалище появляются лактобациллы, начинается оволосение лобка (11-12 лет) – пубархе. Процесс заканчивается наступлением менархе (первая менструация). Увеличение матки начинается в 8 лет, но особенно интенсивно она увеличивается в 10-11 лет. В 12-13 лет появляется угол между телом и шейкой матки, матка занимает физиологическое положение (anteflexio) в малом тазу и соотношение шейки и тела матки становится равным 3/1. Вторая фаза пубертатного периода (14-17 лет). Устанавливается стабильный цирхоральный (почасовой) ритм секреции РФ, увеличивается выделение ЛГ и ФСГ, что приводит к усилению синтеза эстрогенов в яичниках. Молочные железы и половое оволосение завершают развитие, последним заканчивается оволосение подмышечных впадин, которое начинается в 13 лет. Менструальный цикл приобретает овуляторный характер, происходит остановка роста в длину и окончательно формируется женский таз. Гинекологическое обследование девочки недопустимо проводить в присутствии других больных или посторонних лиц. Общее исследование девочек целесообразно проводить по методике, принятой в педиатрии и гинекологии. Исследование девочек начинается с анамнеза, включающего жалобы, анамнез жизни и анамнез заболевания. Выясняют условия быта, питания, режим дня, успеваемость, любимые занятия, поведение в коллективе, взаимоотношения со сверстниками. Выясняют, возраст наступления менархе, продолжительность первой менструации, регулярность последующих менструаций, их характер и продолжительность, обильность, болезненность. При общем осмотре необходимо особое внимание обращать на физическое развитие девочек, окраску кожных покровов и видимых слизистых, степень и порядок развития вторичных половых признаков. Специальное обследование девочек и подростков проводится в следующей последовательности: степень развития вторичных половых признаков, осмотр, пальпация и перкуссия живота. При осмотре гениталий обращают внимание на развитие наружных половых органов, состояние слизистой вульвы и девственной плевы. Особенности гинекологического исследования у детей и подростков: 1 первые 2 года: - необходима помощь кого-либо из родителей; - осмотр наружных половых органов; - осмотр девственной плевы; - использование отоскопа. 2 от 2 до 5 лет: - убеждение, что обследование не причинит боли; - принудительное обследование не приемлемо (ребенок надолго запоминает его); - осмотр наружных половых органов: спросить разрешение развести половые губы, что способствует сознательному участию ребенка в исследовании; - осмотр в колено-грудном положении; - по показаниям – ректоабдоминальное исследование; - при отказе девочки от гинекологического исследования его проводят под общей анестезией. 3 от 5 лет до подросткового возраста: - осмотр наружных половых органов; - по показаниям – осмотр влагалища и шейки матки (с использованием отоскопа); - по показаниям проводят ректоабдоминальное исследование; - при отказе от гинекологического исследования осмотр производят под общей анестезией. 4 гинекологическое исследование в подростковом возрасте: - прежде чем начать обследование, объяснить, почему оно необходимо, какие сведения дает, описать этапы; - с помощью пластмассовых моделей тазовых органов можно продемонстрировать ход исследования; - показать инструменты; - по желанию девушки во время обследования может присутствовать кто-нибудь из родителей; - присутствие матери или акушерки (медсестры) обязательно, если врачмужчина; - производят полное гинекологическое обследование. Бимануальное влагалищно-брюшностеночное исследование в детской практике, как правило, не производится, а заменяется прямокишечнобрюшностеночным исследованием. При ректо-абдоминальном исследовании определяют положение, размер, подвижность матки, соотношение между размерами тела и шейки матки, состояние придатков матки. В зависимости от характера заболевания половых органов девочки применяют следующие дополнительные методы исследования: 5 вагиноскопия; 6 зондирование влагалища и полости матки; 7 аспирационная биопсия; 8 определение гормонов и их метаболитов; 9 тесты функциональной диагностики; 10 компьютерная томография; 11 ультразвуковое сканирование; 12 бактериоскопия; 13 лапароскопия и др. Факторы, оказывающие влияние на нарушение развития и функции репродуктивной системы у детей и подростков: 1 наследственные; 2 поздние гестозы и экстрагенитальные заболевания у матери в период беременности; 2 перенесенная внутриутробно хроническая гипоксия; 3 родовая травма; 4 стрессы; 5 физические травмы; 6 переутомление; 7 неблагоприятные бытовые условия; 8 острые и хронические инфекции (глистная инвазия, тонзиллит, частые детские инфекции, туберкулезная интоксикация и др.); 9 органические и функциональные нарушения ЦНС вследствие родовых травм и асфиксии, гипо- и авитаминозы; 10 нарушение функции щитовидной железы и коры надпочечников и др. Основные формы гинекологических заболеваний детского и подросткового возраста Ювенильные кровотечения – расстройство менструального цикла у девочек периода полового созревания, проявляющиеся в виде обильных маточных кровотечений или менее обильных, но весьма длительных, циклического или ациклического характера, изнуряющих больных. Ювенильные кровотечения возникают в результате нарушения нейрогуморальной регуляции менструальной функции, когда нарушается баланс гонадотропных и яичниковых гормонов. Принципы лечения: 1. быстрейшая остановка кровотечения – создание физического и психического покоя, рациональное питание, правильный режим труда и отдыха, утеротонические средства, кровоостанавливающие, укрепляющие сосудистую стенку препараты, антианемичекие, при отсутствии эффекта – гормональный гемостаз – введение по определенной схеме эстрогенов, синтетических прогестинов, как крайняя мера – выскабливание слизистой матки; 2. нормализация менструальной функции путем применения циклической терапии (в первую фазу – эстрогены, в середине цикла – хориогонин, во вторую фазу - прогестерон), гормонотерапия гестагенами, синтетическими проогестинами и др. Преждевременное половое созревание – появление вторичных половых признаков и менструальноподобных кровянистых выделений у девочек до 8 лет (подробнее см. лекцию «Аномалии развития женских половых органов»). Задержка полового развития – отсутствие или недоразвитие вторичных половых половых признаков у девочек 13-14 лет и отсутствие менструации к возрасту 15-16 лет (смотри там же). Аменорея – отсутствие менструации в течение более чем 6 месяцев (смотри лекцию «Нарушения менструального цикла»). Альгоменорея – болезненные менструации (смотри лекцию «Альгоменорея»). Вульвовагинит – воспаление наружных половых органов и влагалища часто отмечаются у девочек. Предпосылкой для их развития являются анатомофизиологические особенности гениталий в детском возрасте – покровы вульвы и слизистая влагалища в нейтральный период рыхлые, нежные, ранимые; содержимое влагалища имеет щелочную реакцию, эпителий не содержит гликогена. В препубертатном и пубертатном возрасте вульвовагиниты у девочек возникают значительно реже, что связано с повышением эндокринной функции яичников, усилением синтеза гликогена в слизистой оболочке влагалища. Аномалии развития половых органов (смотри лекцию). Опухоли половых органов. Кисты у девочек чаще возникают в период полового созревания и могут быть обусловлены нарушением гипоталамо-гипофизарной регуляции яичников. Ретенционные опухоли (кисты) яичников не требуют оперативного лечения (если нет перекрута ножки), т.к. они самостоятельно исчезают. В детском возрасте опухоли эпителиального генеза (псевдомуцинозные и цилиоэпителиальные кистомы, рак) встречаются редко. Гранулезоклеточные опухоли (феминизирующие) у детей характеризуются признаками преждевременного полового созревания и ациклическими маточными кровотечениями. Андробластома – маскулинизирующая опухоль яичника. Дермоидные кистомы обоих яичников встречаются часто в детском возрасте и клинически проявляются в виде сдавления соседних органов или перекрута ножки кистомы. Диагностика опухолей у девочек затруднена в связи с особенностями анатомического расположения матки и придатков у них. До 4-5 лет эти органы у них располагаются в брюшной полости и опухоль может располагаться довольно высоко даже при небольших ее размерах. Характер оперативного вмешательства при опухолях яичников у девочек – щадящий. В то время, как у женщин менопаузального возраста часто ставят показания к удалению яичников при любых гинекологических операциях в брюшной полости. Одним из основных направлений профилактической работы акушерки является контроль за состоянием здоровья девочек и девушек. Акушерка ведет санитарно-просветительную работу на своем участке читая лекции, проводя беседы и семинары в ЦРЗ с будущими матерям (беременными) и отцам; в дошкольных учреждениях – с педагогами и воспитателями, с родителями; в школах – с школьниками; в средних специальных заведениях и вузах – со студентами и учащимися. Приблизительная тематика работы акушерки по половому просвещению и воспитанию в детских, дошкольных учреждениях и учебных заведениях: 1 ухода за новорожденными 2 гигиена детей и подростков 3 гигиена менструального цикла 4 современные методы контрацепции 5 гигиена половой жизни 6 профилактика ЗППП 7 СПИД 8 вред аборта 9 вред курения и алкоголя на организм подростка. Акушерка также распространяет специальную литературу, буклеты и бюллетени среди подростков и молодежи, участвует в проведении выставок, витрин, «санитарных уголков», демонстрирует специальные кинофильмы (например, в школе фильм о противозачаточных средствах), выступает в СМИ (телевидение, радио), печати и др. КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Изучаемые вопросы: 1. Значение лечебно-охранительного режима, диетотерапии. 2. Местное лечение: a. спринцевания b. влагалищные орошения c. тампоны d. ванночки e. инсуфляции. 3. Микроклизмы. 4. Лечение сыворотками и вакцинами. 5. Медикаментозное лечение: 1 антибиотики 2 сульфаниламидные средства 3 противопаразитарные 4 биогенные стимуляторы 5 десенсибилизирующие 6 витамины и их аналоги 7 ферменты 8 гормональные средства 9 кровоостанавливающие 10 обезболивающие 11 спазмолитики 12 химиотерапия. 6. Лечебная гимнастика 7. Физические методы лечения. Лечебно-охранительный режим – это комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направленных на оказание помощи, лечение и возвращение пациентов в общество в качестве полноценных членов, освоивших необходимый для сохранения здоровья образ жизни. Лечебно-охранительный режим включает: - санитарно-гигиенический и противоэпидемический режим; - мероприятия по дезинфекции предметов ухода за больными; - индивидуальный режим дня для пациента, в зависимости от тяжести состояния (строгий постельный режим, постельный режим, полупостельный режим, общий режим); - нормы медицинской этики и деонтологии; - внутрибольничный режим. Диетотерапия – это питание больного человека, обеспечивающее его физиологические потребности в пищевых веществах и терапевтически воздействующее на течение заболевания. При организации диетического питания, прежде всего, определяют: a. качественный состав пищи и ее количество; b. характер кулинарной обработки продуктов; c. режим питания. Местное лечение Влагалищные спринцевания – метод местного воздействия на слизистую оболочку влагалища, влагалищной части шейки матки и рефлекторного воздействия на матку. Цель метода – растворение и вымывание патологического секрета, дезинфекция влагалища, лекарственное воздействие на слизистую оболочку влагалища, шейку матки; рефлекторное воздействие на матку; тепловое воздействие, способствующее рассасыванию инфильтратов в клетчатке малого таза. Показания – кольпит, эндоцервицит, эрозия шейки матки, хроническое воспаление придатков матки, хронический спаечный пельвиоперитонит, параметрит в стадии рассасывания инфильтрата, субинволюция матки после аборта. Противопоказания: маточные кровотечения, острые воспалительные процессы внутренних половых органов, беременность, менструация. Влагалищные орошения и души отличаются от спринцеваний большей длительностью процедуры и количеством применяемой жидкости. Показания – эрозия шейки матки, эндоцервицит, хроническое воспаление придатков, спаечный пельвиоперитонит, инфантилизм, гипофункция яичников, бесплодие. Лечение тампонами с различными лекарственными средствами (эмульсия стрептоцида, синтомицина, рыбий жир, мазь Вишневского, облепиховое масло, масло шиповника, солкосериловая мазь, метилурациловая) для местного воздействия на слизистую оболочку влагалища или влагалищной части шейки матки. Предварительно применяют обработку влагалища для удаления патологического отделяемого с помощью спринцевания или влагалищной ванночки. Тампон вводят во влагалище на 12-24 часа. Показания – цервицит, эрозия шейки матки, кольпит, параметрит, изъязвление стенок влагалища при их выпадении. Влагалищные ванночки. Показания – кольпит, цервицит. Продолжительность ванночки 10-15 мин. Используют нитрат серебра, протаргола 2%, растворы ромашки, шалфея, зверобоя, коры дуба, хлоргексидина, хлорфилипта, ваготила, календулы, слабый раствор перманганата калия, 5% бикарбонат натрия, фурацилин 1:5 000. Инсуфляции – лечение присыпками, лечебными порошками. Инсуфляцию производят после ванночки и высушивания стенок влагалища сухим шариком. Показание – кольпит. Лекарственное вещество вводят с помощью специального порошковдувателя (или груши, при помощи стерильного ватного тампона). Микроклизмы – введение лекарственных веществ в прямую кишку. Показания - воспалительные процессы гениталий, миома матки и др. Часто используют лекарственные коктейли, например, на отваре трав с алое, плазмолом, антибиотиком. За 30-40 мин до лекарственной клизмы ставят очистительную клизму. Лечение сыворотками и вакцинами Вакцинотерапия – метод создания активного иммунитета против инфекционной болезни путем введения вакцины в организм человека. Используют вакцины, приготовленные на основе нескольких серологических вариантов возбудителя одной инфекционной болезни (поливалентные). В гинекологии вакцинотерапию применяют при гонорее женских половых органов. Пассивная иммунизация - введение сыворотки – готовых специфических антител к возбудителю данного заболевания. Используют с лечебной и профилактической целью. Профилактика анафилактической реакции. Введение сыворотки может сопровождаться различными побочными реакциями: ознобом, повышением температуры тела, сыпью, нарушением сердечной деятельности и даже шоком. Поэтому перед введением сыворотки для выявления индивидуальной реакции проводят внутрикожную пробу с разведенной сывороткой. Инъекцию производят внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья (0,1 мл разведенной сыворотки). При отрицательной внутрикожной пробе вводят неразведенную сыворотку. Аутогемотерапия – внутримышечное введение больной собственной крови. Цель – повышение неспецифической реактивности, гемостатическое действие. Чаще используется при воспалительных заболеваниях, дисфункциональных маточных кровотечениях, субинволюции матки после аборта. Медикаментозное лечение 1 Антибиотики: - Полусинтетические пенициллины: метициллина натриевая соль 6-12 г/сут, оксациллина натриевая соль 3-6 г/сут, ампициллин 2-3 г/сут, ампиокс 2-4 г/сут; - Цефалоспорины: цефалоридин до 4-6 г/сут, цефалексин до 1-2 г/сут, цефазолин 4-6 г/сут; - Тетрациклинового ряда: тетрациклин 1 г/сут, морфоциклин 0,2-0,3 г/сут, диоксициклина гидрохлорид 0,2 г/сут; - Аминогликозиды: неомицина сульфат 0,5 г/сут, мономицин до 1,5 г/сут, канамицина сульфат до 2 г/сут, гентамицина сульфат 240-400 мг/сут; - Группа левомицетина: левомицетин до 3 г/сут; - Группа римфампицина: рифамицин до 1,5 г/сут, рифампицин до 0,9 г/сут; - Антибиотики разных групп: линкомицина гидрохлорид 0,6-2,4 г/сут, ристомицина сульфат до 1млн.-1,5 млн ЕД/сут Rp.: Methicillini-natrii 1,0 D.t.d. N. 10 S. По 1 г внутримышечно каждые 6 ч. Перед введением растворить в 1,5 мл воды для инъекций. Rp.: Oxacillini-natrii 0,25 D.t.d. N. 6 S. Для внутримышечных инъекций. Перед введением растворить в 1,5 мл воды для инъекций. Rp.: Ampicillini-natrii 0,25 D.t.d. N. 6 S. Для внутримышечных инъекций. Перед введением растворить в 1,5 мл воды для инъекций. Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4% - 2 ml D.t.d. N. 10 in ampull. S. По 1 г внутримышечно каждые 6 ч. Перед введением растворить в 1,5 мл воды для инъекций. 2 Сульфаниламидные средства (сульфамонометаксин, сульфадиметоксин, сульфадимезин) Rp.: Tab. Sulfamonomethoxini 0,5 N. 20 D. S. По 1 таблетке 2 раза в день. Rp.: Tab. Sulfadimethoxini 0,5 N. 20 D. S. По 1 таблетке 2 раза в день. Rp.: Tab. Sulfadimezini 0,5 D. t. d. N. 20 in tab. S. По 1 таблетке 2 раза в день. 3 Противопаразитарные Rp.: Tab. Trichopoli 0,25 N. 20 D. S. По 1 таблетке 2 раза в день. 4 Биогенные стимуляторы – алоэ, Фибс, левамизол, метилурацил Rp.: Extr. Aloes fluidi 1 ml D.t.d. N. 15 in ampull S. По 1 мл под кожу. Rp.: Ung. Methyluracili 10% 25,0 D. S. На тампонах подводить к шейке матки. 5 Десенсибилизирующие средства (тавегил, диазолин, супрастин, пипольфен, дипразин, димедрол и др.); Rp.: Tab. Suprastini 0,25 N. 20 D. S. По 1 таблетке 2-3 раза в день. Rp.: Sol. Dimedroli 1% 1 ml D.t.d. N 6 in ampull. S. По 1 мл внутримышечно 1-2 раза в день. 6 Витамины и их аналоги – витамины группы В, А, С, Е, аскорутин, аевит, фолиевая. Rp.: Aeviti 1 ml D.t.d. N. 20 in ampull. S. По 1ампуле 1 раз в день. 7 Ферменты Rp.: Lidasi 0,2 D.t.d. N. 6 in ampull. S. Для внутримышечных инъекций. Растворить в 5 мл 0,25% раствора новокаина. 8 Гормональные средства – применение с лечебной целью природных гормонов или их синтетических аналогов. Различают: заместительную гормонотерапию – восполнение гормонов при недостаточности их в организме; стимулирующую - способствует усилению естественной продукции гормонов в организме; подавляющую – тормозящую избыточную выработку в организме того или иного гормона. Используют препараты женских и мужских половых гормонов, а также их комбинации. Rp.: Sol. Synoestroli oleosae 0,1% 1 ml D.t.d. N. 6 in ampull. S. По 1 мл внутримышечно. Rp.: Sol. Progesteroni oleosae 1% 1 ml D.t.d. N. 6 in ampull. S. По 1 мл внутримышечно. 9 Кровоостанавливающие Rp.: Tab. Vicasoli 0,015 D. S. По 1 таблетке 2 раза в день. Rp.: Sol. Vicasoli 1% 1 ml D.t.d. N. 6 in ampull. S. По 1 мл внутримышечно. 10 Утеротонические средства Rp.: Tab. Ergotali 0,001 N. 10 D. S. По 1 таблетке 2-3 раза в день. Rp.: Oxitocini 1 ml D. t.d. N. 10 in ampull. S. По 1 мл внутримышечно. 11 Обезболивающие Rp.: Sol. Promedoli 1% 1 ml D.t.d. N. 6 in ampull. S. По 1 мл подкожно. Rp.: Tab. Analgini 0,5 N. 10 D. S. По 1 таблетке 2-3 раза в день. 12 Седативные (валерана, пустырник, триоксазин) 13 Спазмолитики Rp.: Sol. Nospani 2% 1 ml D.t.d. N. 6 in ampull. S. По 2 мл внутримышечно. Rp.: Supp. cum. Papaverini hydrochloridi 0,04 N. 20 D. S. По 1 свече в прямую кишку 14 Химиотерапия (циклофосфан, метотрексат) – применяется для лечения злокачественных опухолей женских половых органов. Химиопрепараты включаются в обменные процессы раковой клетки, изменяют их и приводят к гибели этих клеток. 15 Лечебная гимнастика. Применяется как общеукрепляющее средство, а также для укрепления некоторых групп мышц (например, брюшного пресса, промежности). Показания: послеоперационный период, длительный постельный режим, опущение половых органов и другие. 16 Гинекологический массаж – заключается в механическом воздействии на матку, ее придатки, брюшину и клетчатку малого таза путем поглаживания, разминания, надавливания, растягивания. Производят массаж в положении больной на гинекологическом кресле двумя руками (как при двуручном исследовании). Показания: недоразвитие матки, рубцовые и спаечные процессы в области внутренних половых органов, бесплодие, неправильные положения матки. Противопоказания: острое и подострое воспаление органов и тканей малого таза, лихорадочное состояние, беременность или подозрение на нее, опухоли половых органов, общие инфекционные заболевания. 17 Физиотерапевтические методы лечения в гинекологии – это применение физических факторов с лечебной целью. Все физические факторы, используемые в гинекологии, можно разделить на следующие группы: 1. факторы естественные (природные) А - климатотерапевтические Б - гидротерапевтические В - бальнеотерапевтические Г - пелоиды (грязи) и пелоидоподобные вещества. 2. факторы искусственные – лечение с помощью специальных аппаратов: - физиотерапевтические А. светолечение Б. вибрационная терапия С. электролечение Д. иглоукалывание Е. гипербарическая оксигенация Ж. методы сочетанной физиофармакотерапии (наример, электрофорез лекарственных средств) - ручной массаж. Лечение природными факторами. А. Климатические факторы используются с лечебной и профилактической целью, способствуют повышению сопротивляемости организма, оказывают тонизирующее действие и улучшают функции половой системы: а. аэротерапия – лечение воздухом (прогулки, воздушные ванны); б. морские купания; в. солнечные лучи (строго дозировано, под наблюдением медсестры). Показания: хронические воспалительные заболевания половых органов, анемия, гипофункция яичников, альгодисменорея. Противопоказания: склонность к маточным кровотечениям, опухоли половых органов, декомпенсированные пороки сердца, органические заболевания ЦНС. Б. Гидротерапия – использование с лечебной целью обычной пресной воды: а. души – общие (струевой, дождевой, циркулярный) и местные (промежностный); б. ванны – общие и местные (тазовые); в. холодные - ниже 20°С; г. прохладные – 20-33°С; д. индифферентные – 34-36°С; е. теплые – 37-39°С – оказывают расслабляющее, обезболивающее действие ж. горячие – 40°С –оказывают рассасывающее действие. Показания: хронические воспалительные заболевания половых органов с болевым синдромом, воспалительные инфильтраты, климактерический синдром и др. Противопоказания: болезни сердца с декомпенсацией кровообращения, злокачественные опухоли, наклонность к маточным кровотечениям. В. Бальнеотерапия – использование в лечебных целях минеральных (сероводородных, йодобромных и др.) и родоновых вод, естественных и искусственно приготовленных. Оказывает мощное химическое воздействие на организм, дает десенсибилизирующий, обезболивающий, противовоспалительный и рассасывающий эффекты. Используются в виде влагалищных орошений и общих ванн. Показания: хронические воспалительные заболевания женских половых органов, бесплодие, гипофункция яичников, экстрагенитальные заболевания. Г. Лечение грязями (пелоидами) и пелоидоподобными веществами (парафин, озокерит, нафталан, глина). Используют иловые и органические грязи, которые оказывают десенсибилизирующее, обезболивающее, рассасывающее и противовоспалительное действия. Применяются в виде влагалищных тампонов, аппликаций в виде «трусиков». Показания: хронические воспалительные заболевания женских половых органов, бесплодие, обусловленное непроходимостью труб, гипофункцией яичников, послеоперационные инфильтраты и рубцовые изменения. Противопоказания: острые и подострые воспалительные заболевания, опухоли половых органов, туберкулез, беременность, послеродовый период. Лечение искусственными факторами. А. Светолечение – заключается в использовании видимых и невидимых лучей. Видимые и инфракрасные лучи применяют с целью теплового воздействия в поверхностных слоях облучаемых тканей, что дает кратковременный антиспастический и обезболивающий эффект. В качестве источника этих лучей используют рефлектор Минина, лампу-соллюкс, электрические накидные ванны. Показание: подострые и хронические воспалительные заболевания женских половых органов, протекающих без повышения температуры тела. Ультрафиолетовое облучение (УФ) в гинекологической практике используется как общее, так и местное. Показания к общему УФ-облучению: хронические воспалительные заболевания, снижение сопротивляемости организма, анемия, гипофункция яичников. Местное УФ-облучение применяют при лечении истинных эрозий, вульвовагинита, при медленном заживлении послеоперационных ран, швов на промежности. Б. Вибрационная терапия – использование механических колебаний различной частоты. Чаще используется ультразвук и абдоминальная декомпрессия. Ультразвуковая терапия – механические колебания, осуществляющие своеобразный микромассаж клеток и тканей, что сопровождается ощущением тепла и обеспечивает анальгезирующий эффект, способствует рассасыванию спаек и рубцов, улучшает трофику тканей и их кровоснабжение, стимулирует гормональную активность яичников. Абдоминальная декомпрессия проводится с помощью специальной камеры, которую накладывают на живот, после чего в ней создается вакуум, при этом улучшается гемодинамика в области малого таза. С. Электролечение – использование электрического тока и магнитного поля. Наиболее распространен электрофорез лекарственных средств, который заключается в одновременном воздействии на организм больной гальванического тока и вводимых с его помощью в ткани больной ионов лекарственного вещества. Лекарственный электрофорез дает различные эффекты: ионы йода, цинка способствуют рассасыванию мускулатуры, ионы магния расслабляют гладкую мускулатуру, ионы кальция характеризуются сосудосуживающим действием, снимают отек в очаге воспаления; электрофорез меди повышает выделение эстрогенов яичниками, а электрофорез йода и цинка снижает его. Показания: воспалительные заболевания женских половых органов в подострой и хронической стадии, эндометриоз, субинволюция матки после аборта и др. Д. Иглорефлексотерапия (акупунктура) – лечебный метод, основанный на раздражении специальными иглами определенных участков кожи и подлежащих тканей. Используется с целью снятия болей. Ручной массаж – метод механического воздействия на кожу, мышцы и сухожилия путем поглаживания, растирания, разминания, похлопывания и вибрации, которое производит руками медицинский работник, получивший специальную подготовку. Массаж улучшает кровообращение, ускоряет лимфоотток, активизирует обменные процессы в тканях. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Изучаемые вопросы: 1. Обследование гинекологических больных перед операцией. 2. Психопрофилактическая подготовка больной к операции. 3. Обезболивание при гинекологических операциях. 4. Обязанности операционной сестры. 5. Инструменты. 6. Основные гинекологические операции. 7. Этапы операции удаления маточной трубы. 8. Этапы надвлагалищной ампутации матки. 9. Течение послеоперационного периода. 10. Доврачебная помощь при послеоперационных осложнениях. Хирургические методы занимают большое место в лечении гинекологических больных. Велика роль и участие акушерки в процессе подготовки и проведения операции и послеоперационном уходе. Длительность предоперационного периода варьирует от нескольких минут (при экстренных операциях) до нескольких дней (при плановых операциях). В комплекс обязательных исследований входят: 1 общий анализ крови (с определением числа тромбоцитов); 2 общий анализ мочи; 3 коагулограмма крови; 4 биохимический анализ крови; 5 определение группы крови и резус-принадлежности; 6 рентгеноскопия органов грудной клетки; 7 электрокардиография; 8 кровь на RW, вирусный гепатит; 9 взятие мазков на гонорею, степень чистоты влагалищных мазков; 10 бакпосевы выделений из влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам; 11 цитологическое исследование мазков. По показаниям проводятся и другие обследования, а также консультации специалистов (терапевтов, окулиста, невропатолога и др.). Из дополнительных методов чаще используются: гистеросальпингография, УЗИ, ректороманоскопия и др. Вечером и утром перед операцией ставят очистительную клизму, вечером больная принимает гигиенический душ. Утром после клизмы больной подстригают волосяной покров на лобке и больших половых губах и проводят обработку наружных половых органов. Подготовка больных к экстренной операции сводится к минимуму: определяют группу крови и резус-принадлежность, промывают желудок, ставят очистительную клизму. При подготовке к влагалищным операциям больной проводится санирование влагалища при явлениях кольпита и III-IV степени чистоты влагалищных мазков. За 40 минут до операции проводят премедикацию (1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 2% раствора димедрола). Перед самой операцией проводится катетеризация мочевого пузыря, или ставится постоянный катетер на все время операции, так как при заполненном мочевом пузыре возможны ранение его при вскрытии брюшной полости. Необходимо снять съемные зубные протезы (при их наличии) и на каталке транспортировать больную в операционную. Акушерка осуществляет психопрофилактическую подготовку больной к операции. Цель – устранить отрицательные эмоции у больной в связи с предстоящей операцией. Страх перед хирургическим вмешательством нередко приводит к состоянию напряженности, расстройствам сна, что неблагоприятно отражается на деятельности всех органов и систем. Акушерке следует внимательно расспросить больную, что ее волнует, и постараться внушить ей уверенность в необходимости операции и благоприятном исходе ее. По назначению врача больной дают успокаивающие, снотворные средства, транквилизаторы. Способы обезболивания гинекологических операций: 1 местная анестезия; 2 перидуральная анестезия; 3 ингаляционный наркоз; 4 внутривенный наркоз; 5 интратрахеальный наркоз. Операционная сестра помимо твердого знания правил септики и антисептики, навыков стерилизации шовного материала, белья, инструментов должна хорошо знать ход операции и последовательность действий хирурга, чтобы своевременно подавать ему нужные инструменты. После мытья рук в стерильной одежде операционная сестра накрывает стол, на котором в установленной последовательности раскладывает стерильный материал и инструменты. Сестра должна знать количество инструментов в наборе. Инструменты В гинекологической практике операции осуществляются брюшностеночным либо влагалищным доступом, поэтому необходимо иметь отдельные наборы для этих видов операций. Для рассечения тканей применяют скальпели и ножницы (прямые и изогнутые) разной длины. Для захватывания тканей используют пинцеты (анатомические и хирургические, длинные и короткие), пулевые щипцы, щипцы Мюзо, окончатые щипцы. Для остановки кровотечения – зажимы Бельрот, Кохера, Микулича. Используются различные ранорасширители и крюки. Для зашивания используют изогнутые колющие и режущие иглы различных размеров с иглодержателями. Для осушения операционного поля пользуются марлевыми тампонами на корнцангах (тупфер). В наборе должны быть кишечные зажимы, металлические катетеры, наконечник с трубкой для электроотсоса, маточный зонд. В наборах для лапаротомии должно быть постоянное число инструментов, которое обязана точно знать операционная сестра. Перед зашиванием брюшины, когда происходит смена инструментов и салфеток, операционная сестра сообщает хирургу о сохранности инструментов и материала. Наиболее распространенные гинекологические операции: 1 Операции на влагалищной части шейки матки: - пластика шейки матки – восстановление шейки матки при старых боковых разрывах шейки матки; - ампутация шейки матки (конусовидное иссечение) – удаление шейки матки при гипертрофии и удлинении шейки матки; - клиновидная ампутация шейки матки – производят при эктропионе шейки матки. 2 Операции при опущении и выпадении половых органов: - передняя кольпорафия и кольпоперинеорафия; 3 Операции на придатках матки и матке - удаление маточной трубы – тубэктомия – производят при нарушенной внематочной беременности; - резекция яичника – при различных кистах, склерокистозных яичниках; - овариэктомия – удаление яичника при патологическом образовании всего яичника; - надвлагалищная ампутация матки без придатков – чаще при миоме; - надвлагалищная ампутация матки с придатками – проводят при опухолях яичника, при сочетанном поражении придатков и матки (и неизмененной шейке матки). - экстирпация матки с придатками – при раке эндометрия, при заболеваниях придатков тела и шейки матки. Этапы операции удаления маточной трубы (тубэктомии): 4 дезобработка операционного поля; 5 продольный разрез передней брюшной стенки; 6 введение ранорасширителя и ограждение кишечных петель; 7 выведение маточной трубы; 8 наложение зажимов Кохера; 9 отсечение маточной трубы, прошивание и перевязка культей; 10 туалет брюшной полости; 11 зашивание брюшной раны. Этапы надвлагалищной ампутации матки без придатков: 1 обработка операционного поля; 2 лапаротомия; 3 введение ранорасширителя и осмотр органов малого таза; 4 выведение матки в рану; 5 защита кишечника; 6 наложение зажимов, пересечение, прошивание и перевязка собственной связки яичника, маточной трубы и круглой связки; 7 рассечение пузырно-маточной складки брюшины и оттеснение мочевого 8 9 10 11 12 13 пузыря тупфером; наложение зажимов, ревизия и перевязка сосудистых пучков с обеих сторон; отсечение тела матки от шейки; наложение швов на культю шейки матки; перитонизация; туалет брюшной полости; зашивание брюшной раны. Течение послеоперационного периода После окончания операции и выведения из наркоза больные переводятся в палату интенсивной терапии (ПИТ), так как они нуждаются в особо внимательном наблюдении, уходе и нередко интенсивной терапии. В палате должна постоянно находиться медсестра, которая осуществляет уход за больными. Перед переводом больной из операционной желательно нагреть кровать с помощью грелок. На живот (область швов) кладут клеенчатый мешочек с песком, а через 2-3 часа заменяют пузырем со льдом. Больную кладут на спину, без подушки, голову поворачивают набок для профилактики западения языка и аспирации при рвоте. Медсестра должна следить за: 1 дыханием; 2 пульсом; 2 состоянием повязки; 3 выделениями из влагалища. Бледность, тахикардия, слабый пульс, снижение АД могут быть признаками внутреннего кровотечения, шока. Обо всех замеченных отклонениях в состоянии больной медсестра немедленно сообщает врачу. В последние годы рекомендуется активное ведение послеоперационного периода – раннее вставание для профилактики легочных, тромбоэмболических осложнений, улучшения перистальтики кишечника, восстановления самостоятельного мочеиспускания. Через 12 часов после операции больной помогают поворачиваться на бок, к концу первых суток – садиться, через сутки вставать. Акушерка ведет наблюдение за асептической повязкой, накладываемой на швы (сухая, промокла, отклеилась). Осложнениями со стороны операционной раны являются кровотечения и гематомы, инфильтраты, нагноения, расхождения швов. При этом больная жалуется на боль в области швов, озноб, повышение температуры. Область швов гиперемирована, отечна, пальпируется уплотнение, повязка мокнет. Доврачебная помощь при осложнениях заключается в применении пузыря со льдом на область швов и живот, мешочка с песочком на область швов. Акушерка может применять ингаляцию кислорода, кровоостанавливающие средства (кальция хлорид, викасол, внутривенно капельно5% раствор глюкозы, физраствор) и должна немедленно вызвать врача. Шок и коллапс развиваются после длительных травматичных операций, сопровождающихся большой кровопотерей. Клиника: угнетенная психика больной, апатия, малый частый пульс, бледность, холодный пот, падение АД, олигоурия, одышка. Необходимо немедленно вызвать врача. Доврачебная помощь – внутривенное введение полиглюкина, введение сердечных средств, оксигенотерапия. Тромбофлебиты – нередкое осложнение после гинекологических операций. Жалобы на боли в конечности, нога отекает, увеличивается в объеме, по ходу поверхностных вен гиперемия, уплотнение. Тромбофлебиты могут быть источниками тромбоэмболии легочной артерии. Назначается постельный режим, возвышенное положение конечности, холод на болезненные участки, антикоагулянты (по назначению врача). При западении языка, аспирации появляются затрудненное дыхание, цианоз. Необходимо повернуть голову больной на бок, поддержать нижнюю челюсть, дать кислород. Рвота в послеоперационном периоде в первые-вторые сутки может быть связана с интоксикацией после наркоза. Рвота в последующие сутки свидетельствует о перитоните, непроходимости кишечника. Если операция проводилась экстренно, то на второй день может возникнуть вздутие живота, парез кишечника. Для стимуляции перистальтики кишечника назначают прозерин подкожно, 10% - 10 мл раствор натрия хлорида внутривенно, гипертоническую клизму (5% раствор хлорида натрия 150-200 мл), газоотводную трубку. При задержке мочеиспускания следует вызвать мочеиспускание рефлекторно: подавать подогретое судно, открыть кран в умывальнике, полить теплой водой наружные половые органы, создать интимную обстановку (больную накрыть, отгородить ширмой); из лекарственных средств применяют 5-10 мл 10-20% раствора магния сульфата внутримышечно. Литература 1. Адаптированные учебные материалы проекта «ЛЕМОН» по сестринскому делу. Таджикистан. 2002. 2. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. Н. Новгород: НГМА. 2000. 172 с. 3. Акунц К.Б. Менопауза. М. 2004. 78 с. 4. Акушерство и гинекология. Руководство для врачей и студентов. Beck W. W. Jr. Перев. с англ. //Под. Ред. Савельевой Г.М., Сичинова Л.Г. М.1998. 5. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета. Под. ред. Нисвандера К., Эванса А.М. 1999. с. 364-378. 6. Андреева М.В., Гладкова Н.А., Андреева В.А. Климактерический синдром: возможности негормональной терапии. //Материалы VII Российского Форума «Мать и дитя». М. 2005. с.320-321. 7. Баранов В.Г. Руководство по клинической эндокринологии. Л. 1977. 662 с. 8. Бесплодный брак. Под ред. Пепперелла Р. И др. Пер. с англ. М. 1983. 336 с. 9. Блюментал П., Макинтош Н. Краткое руководство по репродуктивному здоровью и контрацепции. Корпорация JHPIEGO USA 1998. с. 111-116. 10. Богданова Е.А. Дисменорея у подростков. Материалы Всероссийского форума «Мать и дитя». М. 2000. с. 9-11. 11. Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. М. 1990. 543 с. 12. Василевская Л.Н. Кольпоскопия. М. 1986. 157 с. 13. Вербицкий В.С. и др. Диагностика, лечение и профилактика основных видов акушерской и гинекологической патологии. Минск. 2000. 98 с. 14. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринологической гинекологии. М. 1998. 768 с. 15. Гадоев Б.Ш., Дустов Дж.Х., Джонова Б.Ю. Курс лекций по основам сестринского дела. Душанбе. 2005. 156 с. 16. Гинекология. Под ред. Василевской Л.Н. М. 1985. 430 с. 17. Гинекология по Эмилю Новаку. Под. Ред. Берека Дж. и соав. М. 2002. 18. Гинекология: Новейший справочник. Под ред. Суслопарова Л.А. М. 2003. 19. 9-й международный конгресс по гинекологической эндокринологии. //Акушерство и гинекология. 2003. №1. с. 60-62. 20. Джонова Б.Ю. Оптимизация диагностики, профилактики и лечения климактерических расстройств в перименопаузе. Автореф. дис. канд. мед. наук. Душанбе. 2006. 20 с. 21. Додхоева М.Ф., Джонова Б.Ю. Нейроэндокринные синдромы. Учебнометодическая разработка для студентов и магистров ВУЗов. Душанбе. 2006. 26 с. 22. Дуда В.И., Дуда В.И., Дуда В.И. Гинекология. М., Минск. 2005. 23. Европейский журнал по планированию семьи Entre Nous 1998. № 40-41. 24. Загребина В.А., Торчинов М.А. Гинекология. М. 1991. 25. Закон Республики Таджикистан «Об охране здоровья населения» №419 от 15.05.1997. 26. Ибодов Х.И., Дустов Дж. Х. Сестринские диагнозы и сестринская неотложная помощь. Душанбе. 2007. с.25-27, с. 54-58. 27. Капелюшник Н.Л. Неотложная помощь при маточном кровотечении в акушерстве (методические рекомендации). Казань. 1998. 11 с. 28. Комбинированные оральные контрацептивы в лечении дисменореи у подростков. / Гедеон Рихтер в СНГ. 2002. № 3. с.24-26. 29. Конституция Республики Таджикистан.1994. Статьи 34, 35, 38. 30. Курбанова М.Х., Хушвахтова Э.Х., Толибова Л.Х. Структура миомы матки и патологии шейки матки у женщин пременопаузального возраста.// Материалы VII Российского Форума «Мать и дитя». М. 2005. с. 426-427. 31. Кустаров В.Н., Линде В.А. Патология шейки матки. СПб. 2002. 143 с. 32. Линева О.И., Двойников С.И., Гаврилова Т.А. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии. М. 2000. 414 с. 33. Лысак Л.А. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии. Ростов-наДону. 2004. 346 с. 34. Материалы международного семинара «Охрана здоровья молочной железы» (АМСЗ). Алматы. 2004. 35. Материалы семинара «Введение в психическое здоровье и ВИЧ/СПИД» (Центр по психическому здоровью и ВИЧ/СПИД). Душанбе. 2007. 36. Менделевич В.Д. Психопатология климакса. Казань. 1992. 167 с. 37. Методические разработки практических занятий по гинекологии на педиатрическом факультете. Душанбе. 1990. 72 с. 38. Мосеев Р.Н. Международные этические нормы и психология делового общения. М. 1997. 39. Попова И.Б., Минаев Н.Н. Альтернативные методы коррекции постменопаузальных изменений у женщин. Материалы VII Российского Форума «Мать и дитя». М. 2005. с.485-486. 40. Практические навыки по акушерству и гинекологии для субординаторов, интернов, врачей акушеров-гинекологов (методические указания). Душанбе. 1993. 62 с. 41. Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе. 2004, март. 42. Пшеничникова Т.Я. Бесплодие в браке. М. 1991. 43. Руководство по климактерию. Под. ред. Сметник В.П., Кулакова В.И. М. 2001. 685 с. 44. Сексопатология. Справочник. Под ред. Васильченко Г.С. М. 1990. 575с. 45. Серебров А.И. Рак вульвы. В кн. Семиотика и диагностика злокачественных опухолей. М. 1970. с. 676-679. 46. Сестринское дело. Под. Ред. Краснова А.Ф. Том 2 с. 218-263. 47. Скрининг шейки матки. Клинические рекомендации для работников первичной медицинской помощи. АМСЗ. 2004. 57 с. 48. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. Руководство для врачей. М. 2003. 49. Сметник В.П. О Российском конгрессе по гинекологической эндокринологии и менопаузе. // Consilium Modicum. 2004. c. 3-7. 50. Сметник В.П. и др. // Материалы VII Российского Форума «Мать и дитя» М. 2005. с.505. 51. Современные аспекты общественного здравоохранения. Материалы конференции молодых ученых и студентов. Душанбе. 2007. с.359-364. 52. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Избранные лекции по акушерству и гинекологии. Ростов-на-Дону. 2000. 53. Холверг-Майерт Р., Нарзуллаева Е.Н., Ходжамурадова Дж.А. Современные возможности ранней диагностики рака молочной железы. //Известия АН РТ. – 2004. №1-2 (151). с. 47-51. 54. Чеботникова Т.В., Мельниченко Г.А., Андреева Е.Н. Этнические аспекты постменопаузы и эффективность заместительной терапии половыми гормонами. // Акушерство и гинекология. 2005. № 6. с. 57-60. 55. Шевалдышев О.Н. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. – 2001. № 2. с. 25-28. 56. Luborsky J.L., Meyer P., Sowers M.F. // Hum. Reprod. 2003. Vol. 18, № 1. P. 199-206. Список сокращений 1. АКТГ - адренокортикотропный гормон 2. АРВ - антиретровирусная терапия 3. ВБП - воздержание, высокий уровень безопасности (верность) и постоянное использование презервативов 4. ВИЧ – вирус иммунодефицита человека 5. ВМС – внутриматочное средство 6. ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения 7. ГСГ - гистеросальпингография 8. ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание 9. ДМК – дисфункциональные маточные кровотечения 10. ДХС – добровольная хирургическая стерилизация 11. ДЭН – дозорный эпидемиологический надзор 12. ЗППП – заболевания, передающиеся половым путем 13. И Б – иммуноблот 14. ИВЛ – искусственная вентиляция легких 15. ИО - искусственное осеменение 16. ИОД - искусственное осеменение спермой донора 17. ИОМ - искусственное осеменение спермой мужа 18. ИФА - иммунноферментный анализ 19. КОК – комбинированные оральные контрацептивы 20. КПИ - кольпоцитологический тест 21. КС - климактерический синдром 22. ЛГ - лютеинизирующий гормон 23. ЛРФ - пролактиносвобождающий рилизинг-фактор (или люлиберин) 24. НМЦ - нарушения менструального цикла 25. ОДН – острая дыхательная недостаточность 26. ОПН – острая почечная недостаточность 27. ОЦК – объем циркулирующей крови 28. ПИН – потребители инъекционных наркотиков 29. ПИТ – палата интенсивной терапии 30. ПРЛ - пролактин (лактотропный гормон) 31. РКС – работники коммерческого секса 32. РЛФ - лютеинизирующий рилизинг-фактор 33. СОЭ - скорость оседания эритроцитов 34. СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита 35. СТГ - соматотропный гормон 36. ТТГ - тиреотропный гормон 37. ТЭ - трансплантация эмбриона 38. УЗИ – ультразвуковое исследование 39. УФ - ультрафиолетовое облучение 40. ФСГ - фолликулостимулирующий гормон 41. ФСГ-РФ - фолликулостимулирующий рилизинг-фактор (или фоллиберин) 42. ХГ - хорионический гонадотропин 43. ЦНС – центральная нервная система 44. ЦРБ – центральная районная больница 45. ЦРЗ – центр репродуктивного здоровья 46. ЧДД – частота дыхательных движений 47. ЭГЗ – экстрагенитальные заболевания 48. ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение 49. HPV – вирус папилломы человека Содержание № 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Название темы Предисловие Введение. Этика и деонтология в гинекологии. Организация амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи. Диспансеризация гинекологических больных. Симптоматика гинекологических больных. Методика обследования гинекологических больных. Методика обследования гинекологических больных (продолжение). Периоды в жизни женщины и гигиена женщины в различных возрастных периодах. Менструальный цикл и его регуляция. Нарушения менструальной функции. Аномалии положения женских половых органов. Аномалии развития женских половых органов. Аномалии развития женских половых органов (продолжение). Нейроэндокринные синдромы. Климактерический синдром. Нейроэндокринные синдромы. Предменструальный синдром. Общие сведения о воспалительных заболеваниях. Неспецифические воспалительные заболевания нижнего отдела половых органов. Неспецифические воспалительные заболевания органов малого таза. Туберкулез женских половых органов. ЗППП. ВИЧ/СПИД. Травмы женских половых органов. Эндометриоз. Опухоли и опухолевидные образования. Фоновые и предраковые заболевания женских половых органов. Доброкачественные опухоли женских половых органов. Злокачественные опухоли женских половых органов. Мастопатия. Рак молочной железы. Организация и значение массовых профилактических осмотров для раннего выявления опухолей и опухолевидных образований. Неотложные состояния в гинекологии. Стр. 28 29 30 31 32 33 34 35 Бесплодный брак. Основы сексологии. Детская гинекология. Консервативное лечение гинекологических больных. Хирургические методы лечения гинекологических больных. Литература Список сокращений Содержание Приложение 2 Алгоритм ведения женщин в перименопаузе Профилактика климактерических расстройств Детский возраст Закаливание организма, активный образ жизни Сбалансиро -ванное питание Пре- и пубертатный возраст Предупреждение и своевременное лечение ЭГ и инфекционных заболеваний Соблюдение режима труда и отдыха Алгоритм профилактики климактерических р Приложение 3