АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО ОПЫТА ANALYSIS OF CLINICAL EXPERIENCE «Золотые» пропорции в контурной пластике нижних конечностей «The golden» ratio in the lower legs reshaping И.Г. МАРИНИЧЕВА1, д-р мед. наук Н.Е. МАНТУРОВА1, 2, Е.А. МАРИНИЧЕВА2 1 Институт пластической хирургии и косметологии, Москва 2 «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва I.G. MARINICHEVA1, Dr. Med. Sci. N.E. MANTUROVA1, 2, E.A. MARINICHEVA2 1 Institute of Plastic Surgery and Cosmetology, Moscow 2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow Форма ног во многих культурах занимает значительное место в понятии женской красоты и является важным элементом сексуальной привлекательности. Вместе с тем сегодня отсутствуют критерии, дающие возможность оценить форму ног и на этом основании планировать хирургическое вмешательство. Многие специалисты предпочитают использовать теорию золотого сечения для обоснования красоты человеческого тела и планирования эстетических операций. Изучены основные пропорции нижних конечностей у 113 последовательных пациентов женщин, которым выполнили увеличение голени имплантатами по эстетическим показаниям. Изучение пропорций скелета показало их достоверное отличие от золотых пропорций в меньшую сторону. Соотношение развития мягких тканей голеней достоверно отличалось в большую сторону от золотых пропорций. У 20 оперированных пациенток проверили отношение ширины медиальной и латеральной частей икроножной мышцы по методу, предложенному Cuenca-Guerra. До операции соотношение указанных частей голени 0,601±0,062 не отличалось от золотого сечения (р = 0,09), при этом их удовлетворенность своими ногами составила 23±11 баллов из 100. Увеличение медиальной части голени противоречило золотому сечению, соотношение частей голени изменилось The shape of the legs plays a significant role in the concept of female beauty and is an important element of female sexuality in many cultures. However, today there are no clear criteria that make it possible to evaluate the shape of the legs and plan surgical intervention on its basis. Many aesthetic surgeons prefer to use the Golden ratio theory to justify the beauty of the human body and to use it as a basis in planning of aesthetic surgery. The basic proportions of the lower extremities were studied in 113 consecutive female patients, who underwent calf augmentation with implants for aesthetic reasons. The study of the skeletal proportions showed their significant difference from the golden proportions to the lesser extent. The ratio of the soft tissue development of the legs significantly differed to a greater extent from the golden proportions. In 20 operated patients, the ratio of the medial to lateral parts width of the gastrocnemius muscle was checked according to the method proposed by Cuenca-Guerra. Before the surgery, the ratio of these parts of the lower leg was 0.601±0.062 and did not differ from the golden ratio (p = 0.09), while patients’ satisfaction with their legs shape was 23±11 points out of 100. The augmentation of the medial part of the lower leg contradicts the principles of the golden section, though the ratio of the lower leg parts has changed to 0.758±0.057 (p < 0.001), while Ирина Геннадьевна Мариничева Институт пластической хирургии и косметологии ул. Ольховская, 27, 105066 Москва, Россия Моб.: +7 985 2273595 SPIN-код: 8156-3275 E-mail: marinicheva-ig@mail.ru Irina Gennad’evna Marinicheva Institute of Plastic Surgery and Cosmetology ul. Ol’khovskaya, 27, 105066 Moscow, Russian Federation Mob.: +7 985 2273595 SPIN-code: 8156-3275 E-mail: marinicheva-ig@mail.ru 13 АННАЛЫ ПЛАСТИЧЕСКОЙ, РЕКОНСТРУКТИВНОЙ И ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ, № 1 2019 до 0,758±0,057 (p < 0,001), при этом удовлетворенность пациентов формой своих ног выросла до 80±8 баллов, что опровергает принцип золотого сечения. Мы не рекомендуем использовать золотое сечение для планирования и обоснования контурной пластики нижних конечностей. Ключевые слова: увеличение голени, золотое сечение. patient satisfaction with the shape of their legs has grown to 80±8 points, which proves the principle of the golden ratio to be wrong. The author does not recommend using the golden ratio for planning and justifying contour plastics of the lower extremities. Keywords: calf augmentation, golden ratio. Введение литературе. R. Ricketts популяризировал эту концепцию в лицевой хирургии [3]. На голенях идеальные пропорции были описаны P.S. Howard, согласно которым длина икроножной мышцы относится к длине голени как 1:1,618 [4]. Мексиканский хирург R. Cuenca-Guerra в наше время провел эстетический анализ 2600 фотографий и нашел, что медиальная часть голени относится к латеральной ее части как 1:1,618, а отношение диаметра лодыжки к диаметру голени также составляет 1:1,618 [5]. Однако Fahd Benslimane показал обманчивость использования золотого сечения для определения красоты лица или тела. Он также провел обширные измерения, в том числе античных скульптур, и установил, что ни в древние века, ни в наше время пропорции людей не соответствуют золотому сечению [6]. Интересно будет упомянуть, что в математике помимо золотого сечения 1:1,618, существуют еще суперзолотое сечение – 1:1,466, серебряное сечение – 1:2,414, пластическая константа – 1: 1,325 и другие, менее известные числа. Форма ног во многих культурах занимает значительное место в понятии женской красоты и является важным элементом сексуальной привлекательности. А их отклонение от эстетической нормы способно вызвать социальную дезадаптацию, личностную стигматизацию, фрустрированность и страх подвергнуться дискриминации. Современная пластическая хирургия может изменить форму ног при помощи установки имплантатов, липосакции, липофилинга и, даже, использовать методы ортопедической коррекции. Развитие эстетической хирургии ног во многом сдерживается отсутствием критериев, определяющих красоту женских ног. Автором предложен метод контурной пластики нижних конечностей, основанный на линиях выпуклостей и западений, определяющих стройность ноги в целом [1]. Однако метод сложен для восприятия, и многие специалисты предпочитают использовать теорию золотого сечения для обоснования красоты человеческого тела и планирования на этом основании эстетических операций. Первые упоминания о правиле золотого сечения обнаружены в «Началах» Эвклида при построении правильного пятиугольника, когда большая часть относится к целому при разделении так же, как меньшая часть к большей части, что равняется 0,61. Сам термин золотое сечение впервые в 1835 г. употребил Мартин Ом в «Die reine Elementar-Mathematik» [1]. Популярной эту теорию сделал Адольф Цейзинг. В своей работе «Neue Lehre von den Proportionen des menschlichen Körpers…», он поставил своей целью математически объяснить красоту. Адольф Цейзинг много ссылается на ученых эпохи Возрождения, в частности на Леонардо да Винчи. Стоит отметить, что Леонардо действительно искал и использовал пропорции в своих работах, однако, он отдавал предпочтения таким отношениям, как 1:1, 1:3, 1:4. Самым известным распространителем правила золотого сечения был Ле Корбюзье – наиболее значимый архитектор XX в. Свою систему пропорционирования он назвал «The Modulor» и даже излагал ее Альберту Эйнштейну. Великий ученый похоже ее не воспринял, но вежливо прокомментировал: «It is a scale of proportions which makes the bad difficult and the good easy» [2]. M. Ghyka и M. Seghers были первыми, кто представил золотую пропорцию в современной медицинской 14 Материал и методы Для проверки теории золотого сечения сравнили соотношение основных антропометрических показателей, которые предпочитают сторонники так называемых золотых пропорций. Обследовано 113 последовательных пациентов, поступивших в период с апреля 2015 по май 2018 гг. для эстетической коррекции формы голеней. Все женщины в возрасте от 20 до 52 лет, средний возраст 33,7±7,4 года. Длину и окружность голени измеряли сантиметровой лентой с точностью до 5 мм. Длину голени измеряли от подколенной складки до пола. Для линейных измерений фотографии пациентов «вид сзади» импортировали в программу для векторной графики, мы использовали CorelDraw. Необходимые измерения проводили в масштабе 1:1 с точностью до 1 мм. Результаты и обсуждение Пропорции скелета ног определяли как соотношения длины ноги к длине тела (см. таблицу) – LBR (leg body ratio) и длины голени к длине ноги – CLR (crus leg ratio). При среднем росте 165,9±7,6 см длина ноги от промежности до пола была 75,5±4,6 см, длина голени – 43,0±3,0 см. Среднее значение LBR и CLR достоверно «ЗОЛОТЫЕ» ПРОПОРЦИИ В КОНТУРНОЙ ПЛАСТИКЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Основные антропометрические показатели Значение Диапазон Отклонение от φ Длина ноги к длине тела, LBR 0,46±0,01 0,42–0,48 минус 0,16 Длина голени к длине ноги, CLR 0,57±0,01 0,54–0,61 минус 0,05 Длина икроножной мышцы к длине голени 0,43±0,04 0,36–0,50 минус 0,19 Окружность голени к окружности бедра до операции 0,68±0,03 0,63–0,75 плюс 0,06 Окружность голени к окружности бедра после операции 0,73±0,02 0,68–0,79 плюс 0,11 Соотношение П р и м е ч а н и е : φ – золотое сечение (0,618034…). (p < 0,001) меньше «идеальных пропорций», что ставит под сомнение их обоснованность. Однако эти отклонения успешно используются в ортопедической косметологии для обоснования необходимости удлинения костей голени. Развитие мягких тканей также не соответствовало критериям сторонников золотых пропорций. При средней длине медиальной головки икроножной мышцы 18,5±1,8 см, отношение длины икроножной мышцы a к длине голени также достоверно (p < 0,001) меньше золотых пропорций. Поскольку все пациентки обратились с целью увеличить объем голени, сравнили окружность голени с окружностью бедра. До операции окружность голени в средней трети была 31,0±1,3 см, бедра в средней трети – 45,8±5,6, соотношение их окружностей до операции составило 0,68±0,03, что достоверно (p < 0,001) превышало золотые пропорции. Соотношение после б (b) Рис. 1. Измерение частей голени по R. Cuenca-Guerra до (а) и после (б) операции Fig. 1. Calf measurement according to R. Cuenca-Guerra before (a) and after (b) the operatoin 15 Ширина результат измерения 35 линия регрессии 30 25 «золотое сечение» 55 60 65 70 75 80 85 АННАЛЫ ПЛАСТИЧЕСКОЙ, РЕКОНСТРУКТИВНОЙ И ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ, № 1голени, 2019 Ширина латеральной части мм 70 Удовлетворенность ВАШ 22,5 ± 10,7 65 60 55 50 45 40 результат измерения 35 линия регрессии 30 25 a «золотое сечение» 55 60 65 70 75 80 85 Ширина латеральной части голени, мм Ширина медиальной части голени, мм Ширина медиальной части голени, мм 70 Удовлетворенность ВАШ 80,0 ± 7,8 65 60 55 50 45 40 результат измерения 35 линия регрессии 30 25 «золотое сечение» 55 б (b) 60 65 70 75 80 85 Ширина латеральной части голени, мм Рис. 2. Попарные измерения медиальной и латеральной частей голени до (а) и после (б) операции Fig. 2. Paired measurements of medial and lateral parts of the calf before (a) and after (b) the operatoin 70 Удовлетворенность Ширина медиальной части голени, мм 65 операции еще больше, что противоречит ВАШувеличивалось 80,0 ± 7,8 золотому сечению, но пациенты получали удовлетво60 рение от выполненной операции. 55 Отдельно проверили утверждение R. Cuenca-Guerra, что50 ширина медиальной части икроножной мышцы45должна относиться к ее латеральной части как 1:1,618 или 0,618. Для этого у первых 20 пациентов, 40 измерили ширину медиальной и латеральной частей результат измерения 35 голеней, как описано R. Cuenca-Guerra. Измерения линия регрессии 30 проводили в программе CorelDraw (рис. 1), всего изу«золотое сечение» чили 25 40 конечностей до и после операции. 60 65 70 75 ширины 80 меди85 До55операции среднее значение Ширина латеральной части голени,мм, мм альной части голени было 41,0±4,8 латеральной – 69,3±6,3 мм, с соотношением частей 0,601±0,062. В 80 % случаев наблюдали асимметрию голеней, флюктуация асимметрии в среднем была 0,044 (рис. 2а). Как видно на графике линия, отражающая золотое сечение, находится в пределах доверительного интервала изучаемой парной регрессии до операции. Формально ширина медиальной части голени была меньше должного значения всего на 1,8±3,5 мм и достоверно не отличается от отношения 1:1,618 (p = 0,09). При этом в 11 случаях из 40 рассчитанное отношение превышало «золотую» пропорцию. Все пациенты были не удовлетворены формой своих ног. После контурной пластики голеней имплантатами ширина медиальной части голени была увеличена в среднем на 10,6±3,1 мм. Удовлетворенность пациентов формой своих ног после операции возросла. При этом соотношение медиальной части голени к латеральной составило 0,758±0,057 (p < 0,001), что существенно отличалось от золотого сечения (рис. 2б). Таким образом, полученные результаты опровергают теорию золотого сечения для практического использования в контурной пластике нижних конечностей. Можно утверждать, что операция выполнена вопреки теории золотого сечения. Выводы Операции по исправлению формы ног становятся все более популярными. В своей практике любой пластический хирург нуждается в объективных критериях для обоснования показаний к операции и ее объему. Однако понятие красоты субъективное и трудно поддается математическому анализу. Применение метафизических подходов, таких как золотое сечение, и игра в цифры может быть интересна в теории, но не имеет никакого практического значения. Мы не рекомендуем использовать золотое сечение для обоснования контурной пластики нижних конечностей, а предлагаем ориентироваться на другие критерии, например, использовать линию выпуклостей и западений. Литература/References 1. Markowsky G. Misconceptions about the Golden Ratio. The College Mathematics Journal. 1992;23(1):2-11. doi: 10.1080/07468342.1992.11973428. 2. Frings M. The Golden Section in Architectural Theory. Nexus Network Journal. 2002;4(1): 9-32. doi: 10.1007/s00004-001-0002-0. 3. Ricketts RM. The biologic significance of the divine proportion and Fibonacci series. Am J Orthod. 1982;81(5):351-370. doi: 10.1016/0002-9416(82)90073-2. PMID: 6960724. 16 4. Howard PS. Calf augmentation and correction of contour deformities. Clin Plast Surg. 1991;18(3):601-613. PMID: 1889170. 5. Cuenca Guerra R., Daza Flores JL., Saade Saade A.J. Calf implants. Aesthetic Plast Surg. 2009;33(4):505-513. doi: 10.1007/s00266-008-9193‑z. PMID: 18779993. 6. Benslimane F. The Benslimane’s Artistic Model for Leg Beauty. Aesthetic Plast Surg. 2012;36(4):803-812. doi: 10.1007/s00266-012-9886-1. PMID: 22535136.