Анкетирование 1. Ребенок: Ф.И.О.____________________________________________________________ Дата рождения_________________________________________________________ Свидетельство о рождении (серия, номер)___________________________________________________________ Страховой медицинский полис(серия, номер) __________________________________________________________________ Домашний адрес_____________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2. Мать: Ф.И.О.____________________________________________________________ Год рождения______________________________________________________ Место работы, должность________________________________________________________ Образование, специальность __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Телефон___________________________________________________________ 3. Отец: Ф.И.О._________________________________________________________ Год рождения_______________________________________________________ Место работы, должность______________________________________________________ Образование, специальность ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Телефон_________________________________________________________ 4. Состав семьи (кто постоянно проживает с ребенком)__________________________________________________________ __________________________________________________________________ 5. Есть ли в семье другие дети, их возраст, каковы взаимоотношения с ними_____________________________________________________________ 6. К кому из членов семьи ребенок больше привязан__________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7. Часто ли болеет ребенок, какие тяжелые заболевания, травмы перенес __________________________________________________________________ 8. Основные виды игр и занятий дома______________________________________________________________ __________________________________________________________________ 9. Какие игрушки любит, кто их убирает___________________________________________________________ __________________________________________________________________ 10. Охотно ли вступает в контакты, общение (нужное подчеркнуть): — с детьми своего возраста да нет — с детьми старшего возраста да нет — с незнакомыми взрослыми да нет — с родными да нет 11. Каким Вы считаете своего ребенка (подчеркните): — спокойным; малоэмоциональным; очень эмоциональным 12. Что умеет делать ребенок самостоятельно___________________________________________________ __________________________________________________________________ 13.Хронические заболевания (нет/есть, какие именно)___________________________________________________________ __________________________________________________________________ 14. Аллергические реакции (нет/ есть, на что проявляется, какие продукты не переносит, симптомы)_________________________________________________________ __________________________________________________________________